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第三條 大型儀器檢查是指：核磁共振（MRI）、CT、ECT、彩色超聲診斷儀檢查（含一次性檢查費在200元以上的其他檢查）。
第四條 職工就醫(yī)需做大型儀器檢查時，應由經治醫(yī)師提出申請，主任或副主任醫(yī)師同意并簽字后方可進行（急診者可先行檢查，后補辦手續(xù)）。
第五條 大型儀器檢查費用，在職職工個人負擔30％，退休人員負擔15％，其余由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付。企業(yè)離休人員和建國前參加工作的退休老工人，全部由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付。
第六條 特殊治療是指因病情需要采用特殊治療方法，并發(fā)生高額醫(yī)療費用的治療。主要包括：器官移植、組織移植、安裝人工器官等。
第七條 職工因病情需要進行器官移植、組織移植（如腎臟移植、骨髓移植等），須經約定醫(yī)療機構出具證明，醫(yī)療保險經辦機構批準。所需的購買器官或組織的費用，出院后使用的抗排斥藥及免疫調節(jié)劑費用，由單位和個人分擔。移植過程中的醫(yī)療費用，按照《大連市職工醫(yī)療保險暫行規(guī)定》執(zhí)行。
第八條 職工因病情需要，經約定醫(yī)療機構出具證明，醫(yī)療保險經辦機構批準，所需購買人工器官（如心臟起搏器、心臟瓣膜、人工晶體、人工喉、人工關節(jié)等）的費用，屬于國產人工器官的，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付50％，屬于進口人工器官的，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付35％，余額部分由單位和個人分擔。安裝人工器官過程中的醫(yī)療費用，按照《大連市職工醫(yī)療保險暫行規(guī)定》執(zhí)行。
第九條 各種特殊治療中涉及使用《大連市職工醫(yī)療保險費用支付和不予支付范圍》以外的藥品，其費用由單位和個人分擔。
【關鍵詞】過度醫(yī)療；醫(yī)療保險
近年來媒體頻頻曝光的天價醫(yī)療費用讓人觸目驚心。其實這種過度醫(yī)療幾乎無處不在，只不過是嚴重程度略有不同。過度醫(yī)療就是醫(yī)療行業(yè)提供的超出個體和社會醫(yī)療保健實際需求的醫(yī)療服務[1]。
1 過度醫(yī)療的特征
1.1 診療手段的使用超出疾病診療的基本需求，不符合疾病的規(guī)律與特點。
1.2 采用非“金標準”的診療手段。
1.3 費用超出與疾病對基本診療需求無關的過度消費。
1.4 超出當時個人、社會經濟承受能力和社會發(fā)展水平[2]。
2 過度醫(yī)療的表現(xiàn)
2.1 過度用藥：近年來我國藥品費用占全部衛(wèi)生支出的50%左右，而在大多數(shù)國家僅為15%～40%。我國衛(wèi)生費用的12%～37%被浪費掉了。過度用藥突出表現(xiàn)在對抗生素的濫用。在無指征或指征不明顯的情況下，大劑量、長時間應用或聯(lián)合應用多種抗生素，盲目選用昂貴的抗生素，頻繁更換抗生素，使細菌耐藥性增高，增加了院內感染的機會。一方面加劇醫(yī)療經費的消耗，另一方面延誤病人的治愈時間，加重病人的心理和經濟負擔。
2.2 過度使用高檔設備：以計算機X線、計算機體層攝影和核磁共振取代普通的X線透視和X線平片，以彩超取代黑白B超，這類現(xiàn)象在醫(yī)療界十分普遍。過度檢查不僅浪費衛(wèi)生資源，造成醫(yī)療費用上漲，同時也使醫(yī)生過度依賴儀器設備而忽視臨床思維的培養(yǎng)。
2.3 不必要的手術
2.3.1 剖宮產手術：在國內，醫(yī)生誘導手術最多的表現(xiàn)之一在于剖宮產手術。WHO認為，剖宮產手術在小醫(yī)院為10%，在大醫(yī)院為15%較為適宜[3]?？墒俏覈恍┑貐^(qū)已達50%，某些地區(qū)竟達到70%。剖宮產導致產婦損傷、并發(fā)癥和死亡的危險性比陰道分娩大得多，而且醫(yī)療費用也大大高于陰道分娩的費用。由于醫(yī)學的復雜性和不確定性，產婦及家屬的意見多是由醫(yī)院引導和暗示的。
2.3.2 濫用腹腔鏡：腹腔鏡用于多種癌瘤根治術是不安全的。因為腹腔鏡應用前的氣腹，可能會促進惡性腫瘤轉移播散。有報道指出，標本取出處切口的腫瘤細胞種植率為1%～4%[4]，所以腹腔鏡用于惡性腫瘤手術，無疑增加了病人癌瘤復發(fā)率。一些本身創(chuàng)傷很小的手術，例如，開腹闌尾切除術一般只需幾百元，大多切口只需縫2～3針，康復很快。而腹腔鏡下闌尾切除術，需要氣腹和全麻，患者需忍受全麻氣管插管的不適，還要擔心氣腹的并發(fā)癥，并且需上千元，額外增加了醫(yī)療費用。
3 過度醫(yī)療的后果
3.1 費用的增加與浪費：其數(shù)額有時相當驚人，使病人看病難、看病貴的現(xiàn)象日趨加劇，嚴重影響醫(yī)療為廣大群眾服務的方針。即便是實行醫(yī)療保險制度后，有醫(yī)保基金負責買單，但是參保人員個人也要負擔一部分費用，而且，醫(yī)?；鹨膊皇侨≈槐M用之不竭的，有限的基金完全可以用在更能體現(xiàn)其意義和價值之處。
3.2 患者機體受傷害，甚至造成殘疾或死亡。同進也損害了醫(yī)院及醫(yī)護人員的形象，給病人、家屬及社會帶來負面影響。
4 過度醫(yī)療產生的原因
4.1 醫(yī)療界片面追求經濟效益：對于公有制醫(yī)院，目前國家所給予的財政補貼非常有限，90%以上要靠醫(yī)院自己創(chuàng)收。為了保證盈利，醫(yī)院按科室收入完成情況來分配獎金和工資，這迫使醫(yī)生想方設法增加診療的項目、次數(shù)，以期獲得較好的收益。實行藥品招標后，臨床用藥檔次普遍提高，廉價藥品被冷落。藥品和設備銷售中各種明折暗扣，促使高價藥、濫用藥、超標用藥十分普遍。
4.2 醫(yī)務人員的自我保護：現(xiàn)在我國的醫(yī)療事故條例實行“舉證倒置”，就是說當發(fā)生醫(yī)療事故，患者狀告醫(yī)生的時候，不必由患者出示醫(yī)生有罪的證據(jù)，而要求醫(yī)生提供自己無罪的證明，否則即判定醫(yī)生有罪。于是，醫(yī)生為了避免漏診或者誤診，減少不必要的醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，便會要求患者做所謂的全面檢查，使自己的診斷有更多方面的充足的依據(jù)。也就是說，為了自保，無論是檢查還是開藥，醫(yī)生可能會傾向于保險第一。這樣一來，就難免會擴大檢查范圍，造成過度醫(yī)療。
4.3 患者對醫(yī)療要求過高：隨著經濟的發(fā)展和生活水平的提高，人們對醫(yī)療消費的需求也越來越高，特別是參加了醫(yī)療保險的患者，由于看病不花自己的錢或者很少花自己的錢，一旦有錯誤的醫(yī)療消費觀念，在看病的過程中就容易滋生過度醫(yī)療消費的愿望與需求。實際上，就醫(yī)并不等同于普通的消費，不能簡單地用價格來衡量診療質量的高低。應該在醫(yī)生的指導下選擇最適合自己的診療項目。
5 遏制過度醫(yī)療的措施
5.1 加快衛(wèi)生體制改制，實行醫(yī)藥分家，切斷處方與收入之間的聯(lián)系，按病種付費，引導醫(yī)生選擇療效好、價格低的藥品和診療項目，控制醫(yī)療費用的上漲。
5.2 重視臨床決策：臨床決策是指根據(jù)國內外醫(yī)學科學的最新進展，提出的臨床決策方案與傳統(tǒng)方案進行全面比較和系統(tǒng)評價，充分評價不同方案的風險及利益之后選取一個最好的方案，取其最優(yōu)者進行實踐的過程[5]?？茖W的臨床決策與過度醫(yī)療是水火不相容的兩個理念，有了臨床決策，應該就不會出現(xiàn)過度醫(yī)療。
5.3 對藥品和大型診療設備、高檔衛(wèi)材的采購進行公開招標，切斷中間途徑，從而降低醫(yī)療費用。
5.4 合理測算起付標準、個人自付比例和最高支付限額，加強參?；颊叩馁M用意識。
5.5 加強對醫(yī)療保險費用的審核力度，由熟悉醫(yī)療保險政策、責任心強的醫(yī)務人員對費用進行審核管理。
5.6 采取多種形式宣傳醫(yī)學知識，普及衛(wèi)生常識，引導患者的理性消費觀念。
【參考文獻】
[1] 李傳良.法視野下的過度醫(yī)療行為分析[J].法律與醫(yī)學雜志，2006，20(2)：37~39.
[2] 周士逵，曾勇.過度醫(yī)療行為的法律研究[J].川北醫(yī)學院學報，2007，22(2)：41~43.
[3] 孫晶鑫.淺析醫(yī)療保險管理中過度醫(yī)療行為及對策探討[J].醫(yī)療保險優(yōu)秀論文集，2005.
本辦法所稱基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構（以下簡稱定點醫(yī)療機構），是指經市勞動和社會保障局認定，取得定點資格，由市和區(qū)、縣醫(yī)療保險事務經辦機構確定，并簽訂協(xié)議，為參加基本醫(yī)療保險的職工和退休人員（以下簡稱參保人員）提供醫(yī)療服務的醫(yī)療機構。
第三條 市勞動和社會保障局負責全市定點醫(yī)療機構基本醫(yī)療保險工作的管理和監(jiān)督檢查工作。區(qū)、縣勞動和社會保障局負責本轄區(qū)內定點醫(yī)療機構基本醫(yī)療保險工作的具體管理和監(jiān)督檢查工作。
市和區(qū)、縣醫(yī)療保險事務經辦機構在取得定點資格的醫(yī)療機構范圍內，根據(jù)參保人員的選擇意向統(tǒng)籌確定定點醫(yī)療機構，與定點醫(yī)療機構簽定醫(yī)療服務協(xié)議；審核、結算參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用。區(qū)、縣社會保險基金管理機構按照規(guī)定負責支付參保人員的醫(yī)療費用。
第四條 確定定點醫(yī)療機構，應方便參保人員就醫(yī)并便于管理；兼顧專科與綜合、中醫(yī)與西醫(yī)，注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務機構的作用；促進醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率；提高醫(yī)療服務質量，合理控制醫(yī)療服務成本。
第五條 本市行政區(qū)域內經市和區(qū)、縣衛(wèi)生行政部門批準并取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的非營利性醫(yī)療機構，以及經總后衛(wèi)生部批準有資格對社會開放的解放軍、武裝警察部隊所屬醫(yī)療機構，可以申請定點醫(yī)療機構資格。
經衛(wèi)生行政部門批準，為內部職工服務的醫(yī)療機構，可以申請定點醫(yī)療機構資格；取得定點資格的，可以作為定點醫(yī)療機構供本單位參保人員選擇。
第六條 定點醫(yī)療機構應符合以下條件和要求：
（一）符合本市區(qū)域醫(yī)療機構設置規(guī)劃。
（二）符合醫(yī)療機構評審標準。
（三）遵守國家及本市有關醫(yī)療服務管理的法律、法規(guī)、標準和規(guī)定；有藥品、醫(yī)用設備、醫(yī)用材料、醫(yī)療統(tǒng)計、病案、財務管理等醫(yī)療服務管理制度；有符合本市醫(yī)療質量管理標準的常見病診療常規(guī)。
（四）嚴格執(zhí)行國家及本市物價部門制定的醫(yī)療服務和藥品的價格政策、收費標準，經物價部門檢查合格。解放軍、武裝警察部隊所屬醫(yī)療機構還應取得《中國事業(yè)單位有償服務許可證》和《中國事業(yè)單位有償收費許可證》。
（五）嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險的有關政策規(guī)定，建立了與基本醫(yī)療保險相適應的內部管理制度；有根據(jù)業(yè)務量配備的專（兼）職管理人員，醫(yī)院（含社區(qū)衛(wèi)生服務中心）應成立由主管院長（主任）負責的醫(yī)療保險內部管理部門；有滿足醫(yī)療保險需要的計算機等辦公設備。
第七條 愿意承擔基本醫(yī)療保險服務的醫(yī)療機構，向所在區(qū)、縣勞動和社會保障局提出書面申請，填寫《北京市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構申請書》并提交以下材料：
（一）《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》副本及復印件。解放軍、武裝警察部隊所屬醫(yī)療機構提供《中國事業(yè)單位有償服務許可證》和《中國事業(yè)單位有償收費許可證》。
（二）醫(yī)療機構評審合格證書及復印件。
（三）經藥品監(jiān)督管理部門檢查合格的證明材料。
（四）市物價管理部門單獨批準的醫(yī)療機構收費價格證明材料（列入市物價局、市衛(wèi)生局現(xiàn)行的《北京市統(tǒng)一醫(yī)療服務收費標準》的除外）。
（五）本單位基本醫(yī)療保險管理制度、內部管理制度目錄和常見病診療常規(guī)目錄。
（六）上年度業(yè)務收支和門診、住院診療服務量（包括門診診療人次、平均每一診療人次醫(yī)療費、住院人數(shù)、出院者平均住院日，平均每一出院者住院醫(yī)療費、出院者平均每天住院醫(yī)療費等）、單病種等有關資料，以及可承擔基本醫(yī)療保險服務的能力。
（七）單價收費在200元以上的大型醫(yī)療儀器設備清單。
（八）國家和本市規(guī)定的其他有關材料。
醫(yī)療機構注冊地以外的分支機構應單獨提出申請。
第八條 區(qū)、縣勞動和社會保障局收到醫(yī)療機構的申請后，對材料齊全的，在30個工作日內進行審核，并書面征求區(qū)、縣衛(wèi)生、財政部門的意見，報市勞動和社會保障局。
第九條 市勞動和社會保障局收到區(qū)、縣勞動和社會保障局報送的審核意見和醫(yī)療機構申請材料后，30個工作日內進行審查，同時書面征求市衛(wèi)生、財政部門的意見，并作出決定。如有特殊情況，可順延30個工作日。
第十條 市勞動和社會保障局對經審查符合條件的，核發(fā)《北京市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構資格證書》（以下簡稱《資格證書》），并向社會公布，供參保人員選擇。
《資格證書》實行年檢制度，有效期為三年，期滿后重新辦理資格認定手續(xù)。
對已確定為定點醫(yī)療機構后轉為社區(qū)衛(wèi)生服務機構的，其原定點資格繼續(xù)有效。
第十一條 定點醫(yī)療機構合并，以及名稱、地址、所有制性質、法定代表人、醫(yī)療服務能力、醫(yī)院等級等發(fā)生變化，或轉變?yōu)闋I利性醫(yī)療機構的，應當自衛(wèi)生行政部門批準之日起十五日內，持衛(wèi)生行政部門批準的《醫(yī)療機構變更書》到所在區(qū)、縣勞動和社會保障局申請辦理變更手續(xù)。
第十二條 市和區(qū)、縣醫(yī)療保險事務經辦機構在取得定點資格的醫(yī)療機構范圍內，根據(jù)參保人員的意愿統(tǒng)籌確定定點醫(yī)療機構，并與定點醫(yī)療機構簽訂醫(yī)療服務協(xié)議。
第十三條 市和區(qū)、縣醫(yī)療保險事務經辦機構與定點醫(yī)療機構簽訂的醫(yī)療服務協(xié)議包括服務人群、服務范圍、服務內容、服務質量、醫(yī)療費用結算辦法、醫(yī)療費用支付標準以及醫(yī)療費用審核與控制等內容。協(xié)議有效期為一年。任何一方違反協(xié)議，另一方均有權解除協(xié)議，但須提前3個月通知對方和參保人員，并報市和區(qū)、縣勞動和社會保障局備案。
第十四條 定點醫(yī)療機構要積極做好基本醫(yī)療保險的宣傳工作，配合基本醫(yī)療保險管理部門共同做好各項管理工作。
第十五條 定點醫(yī)療機構要執(zhí)行基本醫(yī)療保險各項規(guī)定，使用基本醫(yī)療保險專用處方、出院結算單和票據(jù)；執(zhí)行基本醫(yī)療保險的醫(yī)療費用結算辦法，對參保人員的醫(yī)療費用單獨建賬，及時、準確提供參保人員醫(yī)療費用的有關資料和統(tǒng)計報表；參加基本醫(yī)療保險《北京市基本醫(yī)療保險藥品目錄》監(jiān)測網(wǎng)；嚴格執(zhí)行本市醫(yī)療服務收費標準。
第十六條 市和區(qū)、縣醫(yī)療保險事務經辦機構應按照基本醫(yī)療保險的有關規(guī)定和與定點醫(yī)療機構簽訂的協(xié)議，按時足額與定點醫(yī)療機構結算醫(yī)療費用。
[DOI]10.13939/ki.zgsc.2016.29.101
當前，我國已初步實現(xiàn)了基本醫(yī)療保險全民覆蓋。但“重治療、輕預防”的制度設計將不利于從源頭上控制參保人的疾病風險，從而加大對醫(yī)?；鹭攧诊L險的管控難度。健康管理是一種行之有效的手段，它通過預測和分析不同群體的疾病風險因素，采取措施防治和延緩疾病的發(fā)生，進而控制醫(yī)療費用支出、改善居民健康狀況。國外從20世紀初就開始探索健康管理與醫(yī)療保險的結合，促使醫(yī)療保險由純粹的疾病經濟保障型轉型為全面的健康管理型，并取得了顯著成效。[1]因此，為了促進我國醫(yī)療保險制度的長期可持續(xù)發(fā)展，有必要引入健康管理機制。
1 必要性分析
1.1 我國人口老齡化水平和人口健康狀況
（1）人口老齡化水平。按照國際社會的標準，當國家65歲以上人數(shù)達到7%以上則意味著進入老齡化社會。根據(jù)衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒，我國65歲以上老年人口占比自2000年起就保持在7%以上，并呈現(xiàn)出逐年上漲趨勢。而諸如北京等發(fā)達城市，其老齡化程度已遠超此標準。根據(jù)北京市老齡委，北京市自2008年起65歲以上的老年人口達到13.2%，同期高于全國比例約5%。但隨著老齡化加快，醫(yī)?；鸬倪\行將會面臨較大的支付難題。這是由于退休老人不再參與醫(yī)療保險繳費，但其期望壽命增加，慢性病風險加大，使得其醫(yī)療費用支出將達到在職員工的三倍以上，進而加劇醫(yī)?；鸬氖罩Р黄胶狻?/p>
（2）人口健康狀況。近年來，我國居民的健康水平不斷提升，人均期望壽命從2000年的71.4歲逐步提升至2010年的74.83歲，2013年新生兒死亡率和孕產婦死亡率分別降至6.3‰和0.245‰，數(shù)據(jù)來源：衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒。主要健康指標已經達到發(fā)達國家健康水平。但從慢性病數(shù)據(jù)看，我國居民的慢性病患病率卻呈逐漸上漲趨勢，2013年的慢性病患病率更是達到20年前的兩倍余。可以預見未來慢性病持續(xù)時間長、費用高等特征必將加大醫(yī)療保險基金的支出負擔，也會讓居民對健康管理的潛在需求日益凸顯。
1.2 我國基本醫(yī)療保險運行狀況評估
從醫(yī)?；疬\行狀況看，我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金收入保持著較大幅度的增長，下表中城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金收入從2007―2014年增長了3.2倍，基金支出同期增長了4.1倍，且支出增速基本保持著略高于收入增速的趨勢。這是醫(yī)療費用上漲、老齡化加劇以及慢性病頻發(fā)等多方面因素共同作用的結果。未來隨著這種不平衡狀態(tài)勢的加劇，必將影響我國醫(yī)保基金的健康可持續(xù)發(fā)展。
從醫(yī)療保險的保障范圍看，目前我國醫(yī)保的支付范圍主要集中于疾病診療，缺乏對于亞健康群體的疾病前保障，不利于引導參保人在日常生活中積極關注慢性病的前期預防和康復保健。此外，這種“重治療、輕預防”的制度設計使醫(yī)?；鹬С鲩L期集中于經濟效益較低的治療領域，直接影響我國醫(yī)療保險基金的運營效率。因此，將健康管理納入基本醫(yī)療保險，不僅將從整體上改善居民的健康水平，而且有利于提高醫(yī)療保險的公平性和效率性。
2 可行性分析
2.1 政策基礎
近年來，我國政府一直在加快醫(yī)療保險改革，并越來越重視慢性病防治和醫(yī)療費用上漲等問題。例如，2005年建立健康管理師職業(yè)，豐富了我國健康管理行業(yè)的人才資源。2008年原衛(wèi)生部相關文件，《衛(wèi)生部關于規(guī)范新農村合作醫(yī)療健康體檢工作的意見》（衛(wèi)農衛(wèi)發(fā)〔2008〕55號）。允許利用新農合基金對沒有享受補償?shù)膮⒑限r民開展健康體檢。2013年國務院提出將“引導基本醫(yī)療保險參保人員充分利用基層醫(yī)療服務、康復醫(yī)療服務”。上述均體現(xiàn)出我國近年來對于發(fā)展健康管理的重視以及將健康管理理念引入醫(yī)療保險的政策方向。
2.2 現(xiàn)有健康管理模式的探索
2.2.1 對健康管理模式的探索
國內不少地區(qū)基于社區(qū)衛(wèi)生機構構建健康管理模式，如上海市實施的“4CH8社區(qū)健康管理模式” [2]、北京市“家庭醫(yī)生式服務” [3]等，將現(xiàn)代信息技術和醫(yī)療技術相結合，為居民建立健康檔案、進行健康篩查、提供慢性病干預和健康教育，對居民進行初級的健康管理。這些地區(qū)在探索中積累了較好的技術基礎和慢性病管理經驗，向居民普及了健康管理理念，但應當注意的是健康檔案的后續(xù)更新和有效利用才能保證該機制的持續(xù)運行。
2.2.2 將健康管理納入醫(yī)保的探索
2005年鎮(zhèn)江市在社區(qū)衛(wèi)生服務機構中引入慢性病管理機制，并在2006年對參保人實行規(guī)范的門診慢性病管理，這是我國醫(yī)療保險開始關注健康管理的最早探索。2008年青島市將社區(qū)糖尿病患者的初級體檢、健康教育、醫(yī)藥費等納入醫(yī)保支付范疇，減輕了糖尿病患者的經濟負擔。 2008 年北京市將“知己健康管理”納入報銷范疇，在定點醫(yī)院參加該服務的參保人每年還可以享受一定數(shù)量的報銷額度。2015年天津市鼓勵基層醫(yī)療衛(wèi)生機構為居家老年人提供醫(yī)療服務項目，將符合規(guī)定的醫(yī)療費用納入醫(yī)保支付范圍。各地區(qū)的初步探索顯示出各地政府對健康管理理念的關注，以及在構建健康管理模式中對醫(yī)療保險扮演角色的日益重視。
2.3 醫(yī)療保險的職責
從社會保障部門的職責角度看，醫(yī)保運營的健康管理模式之所以具有可行性，是因為其通過籌集和運營社保基金，承擔著社會再分配和穩(wěn)定社會的職責。為了保證醫(yī)療保險的運行效率，應承擔起管理參保人健康風險的職能。同時由于我國基本醫(yī)療保險覆蓋范圍廣，運行機制較為完善，認可度和認知度較高，依托醫(yī)療保險平臺推動居民健康管理可以成為我國構建健康管理模式的重要突破口。
2.4 醫(yī)療保險發(fā)展的經濟基礎
從基本醫(yī)療保險基金支付能力看，我國醫(yī)療保險基金一直秉持“基金平衡，略有結余”的原則，在此基礎上保持基金收入和支出的穩(wěn)定增長，尤其是累積結余率呈波動上升（見下圖），因此我國尚有部分基金結余可用來支付小額的健康管理費。
2000―2014年城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金運行情況圖
數(shù)據(jù)來源：全國社會保險基金決算。
此外，有調查表明每投入1元健康管理費用，每年預計可以直接減少醫(yī)療費用支出10元。從長期看，加大事前健康管理的費用投入，提高參保人的預防保健意識，加強對參保人健康狀況的全過程監(jiān)督，將有助于從根本上緩解我國基本醫(yī)療保險基金的支出壓力，促進醫(yī)療保險制度的可持續(xù)發(fā)展。
參考文獻：
第三條 診療項目是指各種醫(yī)療技術勞務項目和采用醫(yī)療儀器、設備與醫(yī)用材料進行的診斷、治療項目。
納入本市《診療項目目錄》的，應是定點醫(yī)療機構為參保人員提供的定點醫(yī)療服務范圍內的，臨床診療必需、安全有效、費用適宜的，并由物價部門制定了收費標準的診療項目。
第四條 本市《診療項目目錄》的組織制定工作由市勞動和社會保障局負責。
第五條 本市成立《診療項目目錄》評審領導小組，評審領導小組由市勞動和社會保障局、市物價局、市衛(wèi)生局、市財政局、市中醫(yī)管理局等部門組成。
市《診療項目目錄》評審領導小組，負責確定《診療項目目錄》評審專家組成員名單；對《診療項目目錄》增補和刪除的診療項目進行審定；負責《診療項目目錄》審定和實施過程中的協(xié)調工作。
第六條 《診療項目目錄》評審領導小組下設辦公室，辦公室設在市勞動和社會保障局，負責確定本市《診療項目目錄》的具體工作。
第七條 本市《診療項目目錄》實行專家評審制度，《診療項目目錄》評審領導小組辦公室負責組織專家進行評審。
第八條 本市基本醫(yī)療保險診療項目名稱采用物價部門規(guī)定的收費項目名稱。
第九條 納入本市《診療項目目錄》中的診療項目分為“甲類目錄”和“乙類目錄”?！凹最惸夸洝钡脑\療項目是臨床診療必需、安全有效、費用適宜的診療項目。
“乙類目錄”的診療項目是可供臨床診療選擇使用，效果確定，但需適當控制使用的診療項目?！耙翌惸夸洝敝械牟糠猪椖?，按照臨床適應癥、醫(yī)院級別與專科特點、醫(yī)療技術人員資格等予以限定。
第十條 本市參保人員使用《診療項目目錄》中的診療項目發(fā)生的費用按以下規(guī)定支付：
（一）使用“甲類目錄”的診療項目發(fā)生的費用按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。
（二）使用“乙類目錄”的診療項目發(fā)生的費用，先由參保人員自付一定比例，其余部分按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。
第十一條 已列入北京市物價局、衛(wèi)生局的《北京市統(tǒng)一醫(yī)療服務收費標準》（1999年）合訂本（以下簡稱《醫(yī)療服務收費標準》）的診療項目，經專家評審后列入《診療項目目錄》。
第十二條 凡本市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構開展《醫(yī)療服務收費標準》以外的診療項目，并要求列入《診療項目目錄》的，向市勞動和社會保障局提出申請，填寫《診療項目目錄》申請表，并提交以下材料：
（一）市衛(wèi)生行政部門批準使用的文件；
（二）市物價管理部門的價格批準文件；
（三）衛(wèi)生部門核發(fā)的《大型醫(yī)用設備配置許可證》、《大型醫(yī)用設備應用質量許可證》及《大型醫(yī)用設備上崗合格證》；
（四）其他有關的技術材料和證明文件。
第十三條 市勞動和社會保障局對有關材料審核后，由《診療項目目錄》評審領導小組組織專家進行評審。
第二條 本辦法適用于廣西職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“職工醫(yī)?！保⒊青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“居民醫(yī)?！保﹨⒈Ｈ藛T的就醫(yī)管理工作。
第三條 參保人員就醫(yī)實行定點醫(yī)療機構首診制和雙向轉診制。
第四條 參保人員應當在定點醫(yī)療機構就醫(yī)，在非定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付（因突發(fā)疾病就醫(yī)的除外）。
第五條 參保人員在掛號、就診、檢查、配藥、住院、結算醫(yī)療費用、申報門診特殊慢性病醫(yī)療待遇時，應當主動出示本人社會保障卡等有效證件，配合定點醫(yī)療機構相關人員的核驗。參保人員不得將本人社會保障卡等憑證出借給他人使用。
第六條 參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的門（急）診、門診特殊慢性病和住院醫(yī)療費用等，屬于基本醫(yī)療保險基金支付的，由社會保險經辦機構與定點醫(yī)療機構按服務協(xié)議約定結算；屬于個人支付的，由參保個人直接與定點醫(yī)療機構結算。
第七條 參保人員門（急）診就醫(yī)按以下規(guī)定辦理：
（一）職工醫(yī)保
1.持本人社會保障卡等有效證件到定點醫(yī)療機構就診；符合享受門診特殊慢性病醫(yī)療待遇條件的參保人員還應持本人門診特殊慢性病治療卡等有效證明就診。
2.在定點醫(yī)療機構門（急）診發(fā)生的醫(yī)療費用由個人賬戶支付，個人賬戶余額不足由個人現(xiàn)金支付。
3.在定點醫(yī)療機構發(fā)生門診特殊慢性病和門診特殊檢查、特殊治療的醫(yī)療費用按規(guī)定比例支付。
（二）居民醫(yī)保
1.持本人社會保障卡等有效證件在本人選定的門診醫(yī)療統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構就診；符合享受門診特殊慢性病醫(yī)療待遇條件的參保人員還應持本人門診特殊慢性病證明就診。
2.在本人選定的門診醫(yī)療統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構發(fā)生的門診醫(yī)療費用，由門診醫(yī)療統(tǒng)籌和個人按規(guī)定比例支付，超過門診醫(yī)療統(tǒng)籌年度限額支付以上部分的醫(yī)療費用由個人支付。在非本人選定的定點醫(yī)療機構門診發(fā)生的醫(yī)療費門診醫(yī)療統(tǒng)籌不予支付。
3.在定點醫(yī)療機構發(fā)生門診特殊慢性病的醫(yī)療費用按規(guī)定支付。
第八條 參保人員住院就醫(yī)按以下規(guī)定辦理：
（一）定點醫(yī)療機構應當嚴格執(zhí)行衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的住院治療條件標準。符合住院條件的，由定點醫(yī)療機構按規(guī)定為參保人員開具住院單，辦理住院手續(xù)。不符合住院條件住院發(fā)生的醫(yī)療費，基本醫(yī)療保險基金不予支付。
參保人員出院后14天內，不能因同一種疾病再次住院；如因病情變化確需在14天內再次住院治療的，由定點醫(yī)療機構報社會保險經辦機構備案。不經備案的，社會保險經辦機構按分解住院拒付相關費用。
（二）參保人員辦理入院手續(xù)時，應憑本人社會保障卡等有效證件、住院單辦理住院手續(xù)。本人不提供社會保障卡（遺失或損壞補辦的除外）的，其住院治療發(fā)生的醫(yī)療費用基本醫(yī)療保險基金不予支付。
（三）定點醫(yī)療機構應在24小時內將新入院參保人員的基本情況錄入醫(yī)療保險信息系統(tǒng)。
（四）參保人員住院治療期間，不得向經治醫(yī)師提出不合理的治療、用藥要求。
（五）定點醫(yī)療機構要做到合理檢查，合理用藥，對癥施治，并及時、準確、真實地向參保人員提供住院日費用清單和住院醫(yī)療費用結算清單。
（六）參保人員應當入住定點醫(yī)療機構接受系統(tǒng)治療，禁止掛空床住院。
（七）定點醫(yī)療機構應及時為符合出院條件的參保人員辦理出院手續(xù)，無故拖延住院時間發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付。符合出院條件、參保人員拒不出院的，從定點醫(yī)療機構通知其出院之日起，停止享受基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療待遇；定點醫(yī)療機構負責將有關情況通知社會保險經辦機構。
（八）參保人員出院時，定點醫(yī)療機構不得超量開藥，不得列開檢查、化驗、治療等診療項目帶出院，否則基本醫(yī)療保險基金不予支付。
（九）社會保險經辦機構僅結算參保人員入住定點醫(yī)療機構的醫(yī)療費用，嚴禁將其他定點醫(yī)藥機構的醫(yī)療費用和入住定點醫(yī)療機構的醫(yī)療費用一并結算。
（十）符合享受門診特殊慢性病醫(yī)療待遇的參保人員住院治療期間，停止享受門診特殊慢性病醫(yī)療待遇；出院時，沒有攜帶門診特殊慢性病治療用藥的，從住院醫(yī)療費用結算次日起恢復享受門診特殊慢性病醫(yī)療待遇；攜帶門診特殊慢性病治療用藥的，根據(jù)攜帶治療用藥量的天數(shù)，確定恢復享受門診特殊慢性病醫(yī)療待遇的日期。
（十一）參保人員住院期間，停止享受門診醫(yī)療待遇；參保人員從住院醫(yī)療費用結算次日起恢復享受門診醫(yī)療待遇。
第九條 參保人員異地就醫(yī)（轉院）住院發(fā)生符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費按以下規(guī)定辦理：
（一）轉院治療。定點醫(yī)療機構因限于技術和設備條件，對難以確診和治療的參保人員，應遵循“患者安全、分級診療、逐級就近”和“先統(tǒng)籌地區(qū)內后統(tǒng)籌地區(qū)外，先自治區(qū)內后自治區(qū)外”的原則進行轉診轉院。
1.轉院的條件范圍。
（1）原就醫(yī)定點醫(yī)療機構難以確診的疾??；
（2）原就醫(yī)定點醫(yī)療機構難以治療的疾?。?/p>
（3）綜合性定點醫(yī)療機構接診后按規(guī)定需轉院轉診的傳染病、精神病等?？萍膊?；
（4）符合衛(wèi)生計生部門分級診療有關規(guī)定的疾病。
2.轉院手續(xù)。
（1）參保人員在統(tǒng)籌地區(qū)內定點醫(yī)療機構之間轉院的，不需經過社會保險經辦機構辦理備案手續(xù)，但應當在結清原住院定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用后再轉院。
（2）參保人員轉到統(tǒng)籌地區(qū)外就醫(yī)的，由統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經辦機構指定的定點醫(yī)療機構出具轉院證明，參保人員憑轉院證明到社會保險經辦機構辦理備案手續(xù)。
3.轉院時效。
（1）參保人員應當從定點醫(yī)療機構出具轉院證明之日起5個工作日內到社會保險經辦機構辦理備案手續(xù)，超過辦理轉院備案期限的，應當重新出具轉院證明。
（2）轉院治療從社會保險經辦機構辦理轉院備案之日起3個月內有效；如轉院治療超過3個月的，憑醫(yī)療機構繼續(xù)治療的疾病證明，到社會保險經辦機構重新辦理轉院備案。
4.報銷比例。經社會保U經辦機構同意轉到統(tǒng)籌地區(qū)外自治區(qū)內、自治區(qū)外住院的，在參保地住院治療報銷比例的基礎上，基金報銷比例分別降低5%、10%；未經同意轉院的，基金報銷比例分別降低15%、20%。
（二）長期跨統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)（住院）。是指參保人員長期（3個月以上）跨統(tǒng)籌地區(qū)異地就業(yè)或異地居住就醫(yī)的情形。
1.辦理備案。參保人員可選擇3家工作地或居住地的基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構作為就醫(yī)（住院）定點，并向參保地社會保險經辦機構辦理備案。
2.報銷比例。經參保地社會保險經辦機構辦理備案在統(tǒng)籌地區(qū)外自治區(qū)內、自治區(qū)外住院的，按參保地住院治療報銷比例執(zhí)行；未經備案的，基金報銷比例分別降低15%、20%。
3.符合職工基本醫(yī)療保險異地安置在廣西區(qū)域外的退休人員，經本人申請，可以將個人賬戶資金劃轉給個人，供門診就醫(yī)、購藥時使用。
（三）短期跨統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)（住院）。是指參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)異地居住、探親、旅游等不超過3個月的情形。
1.辦理備案。參保人員因急診住院的，應當在入院治療5個工作日內向社會保險經辦機構辦理備案手續(xù)。
2.報銷比例。經社會保險經辦機構備案后在統(tǒng)籌地區(qū)外自治區(qū)內、自治區(qū)外住院的，按參保地住院治療報銷比例執(zhí)行；逾期或未經備案的，基金報銷比例分別降低15%、20%。
第十條 參保人員辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)后，基本醫(yī)療保險基金原則上不再支付在參保地定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，因故在參保地急診住院治療并報社會保險經辦機構備案的除外。
第十一條 參保人員返回參保地，應及時向社會保險機構變更或取消備案，從變更或取消備案之日起恢復享受參保地基本醫(yī)療保險待遇，不再享受異地就醫(yī)（住院）基本醫(yī)療保險待遇。
第十二條 參保人員或者其他個人在就醫(yī)或購藥過程中有下列行為之一的，按《中華人民共和國社會保險法》第八十八條規(guī)定處理，并暫停社會保障卡使用和暫停享受基本醫(yī)療保險待遇1-6個月：
（一）將本人社會保障卡出借給他人使用，或者通過有償轉讓診療憑證或者結算單據(jù)，進行基本醫(yī)療保險費用結算的；
（二）冒用他人社會保障卡或者偽造、變造基本醫(yī)療保險憑證，進行基本醫(yī)療保險費用結算的；
（三）通過重復就診或者偽造、變造、涂改病史、處方、報銷憑證、賬目、醫(yī)療費用單據(jù)等方式，騙取或者超量配取藥品，進行基本醫(yī)療保險費用結算的；
（四）變賣由基本醫(yī)療保險基金結算藥品的；
（五）掛空床住院的；
第三條 區(qū)(縣)社會保險經辦機構(以下簡稱經辦機構)將收入戶中的基本醫(yī)療保險基金向區(qū)(縣)財政專戶劃轉的同時,劃分為基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶基金。
第四條 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按京財社〔1999〕1802號文件規(guī)定的程序進行繳撥。
第五條 基本醫(yī)療保險個人賬戶基金在區(qū)(縣)管理。區(qū)(縣)經辦機構繳入?yún)^(qū)(縣)財政專戶,區(qū)(縣)財政部門根據(jù)個人賬戶支出的實際需要審核撥付給區(qū)(縣)經辦機構,由區(qū)(縣)經辦機構與定點醫(yī)療機構和定點零售藥店進行結算。
臨床將急性胰腺炎分為輕癥急性胰腺炎（MAP）和重癥急性胰腺炎（SAP）。其不僅是胰腺局部炎癥病變，而且是涉及多器官的全身性疾病，其發(fā)病急、進展快，臨床過程兇險，不易控制，并發(fā)癥多，發(fā)病率呈逐年增高趨勢，病死率高達20％-30％[1]。20世紀70年代初到80年代末，一直采用早期手術治療，據(jù)統(tǒng)計，在治療急性胰腺炎的過程中，在從發(fā)病2周內施行手術的患者，常需再次或多次手術，病死率高達40％[1]。近幾年來不斷探索，使本病在保守治療上有較大進展，其病死率已明顯下降，現(xiàn)將保守治療的護理體會總結如下：
1 臨床資料
我科自2004-2008年共收治急性胰腺炎70例，男38例，女32例。年齡22-65歲，發(fā)病原因為：明顯系統(tǒng)疾病35例飲酒后25例，暴飲暴食后發(fā)病10例，合并糖尿病17例?；颊哐宓矸勖?、尿淀粉酶均高于正常值。CT檢查示發(fā)現(xiàn)胰腺周圍滲出46例，胰腺壞死24例，合并并發(fā)癥22例，經保守治療均治愈出院。
2 病情觀察
2.1監(jiān)測生命體征
密切監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度變化。準確記錄24小時出入量及睡、電解質平衡狀況，給予持續(xù)低流量吸氧，以改善全身器官的缺氧狀態(tài)。若發(fā)現(xiàn)病人突然煩躁不安、面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細弱、血壓下降、少尿或無尿時提示發(fā)生休克，應立即通知醫(yī)生并準備搶救物品進行搶救。
2.2觀察腹痛性質、范圍、持續(xù)時間
護理人員應密切觀察腹痛性質、范圍、持續(xù)時間，腹脹情況，如腹痛加劇，明顯腹脹，腹肌緊張等情況，應立即報告醫(yī)生。
2.3胃腸減壓期間保持吸引通暢
其可減少胰分泌素和膽囊收縮素-促胰酶素的分泌，減少胰腺外分泌，并減輕胃潴留和腹脹[2]。勿使胃管扭曲受壓，發(fā)生阻塞可用生理鹽水沖洗；若胃管內注入藥物，注藥后需夾管半小時-1小時；注意胃液的性質、量，保持胃管的通常和有效的負壓，若出現(xiàn)大量的咖啡色液體，應及時匯報醫(yī)生。長期留置胃管，可造成鼻咽部疼痛不適，可給予霧化吸入，以緩解不適。置鼻胃管后應妥善固定，防止滑脫移位、扭曲。每次鼻飼前及交接班時，注意該鼻胃管外端的長度及固定，每天口腔護理2次。鼻腔滴石蠟油每天2次。
2.4監(jiān)理中心靜脈通路
建立至少兩條靜脈通路，在護理過程中要加強巡視，觀察靜脈輸液及輸液泵泵入情況，確保各項治療及時、有效。
2.5其它方面
發(fā)現(xiàn)患者有嘔血、黑便，應按上消化道出血護理。發(fā)現(xiàn)患者有弛張熱，腹痛加劇，提示有胰腺膿腫、腹膜炎等；如出現(xiàn)呼吸困難逐漸加重，少尿、血BUN升高，提示急性呼吸窘迫綜合征和急性腎功能衰竭，應立即給予抗感染、機械通氣、腹膜透析、激素應用或氣管切開等緊急處理和護理。
3 用藥觀察
急性胰腺炎治療時間長，用藥復雜，且一些新的藥物不斷應用于臨床。例如近年來出現(xiàn)的生長抑素的廣泛應用，以及生長抑素與生長激素的聯(lián)合應用等，這就臨床護理提出新的挑戰(zhàn)，故需定期組織護理人員學習新藥物的用法，用途、注意事項、用藥后的反應等，使得各種藥物發(fā)揮最佳的療效。
抑制胰腺分泌生長抑素類藥物（如善寧或施他寧）用微量泵持續(xù)泵入，確保達到勻速、持續(xù)靜脈給藥。應用過程中應觀察微量泵是否運轉正常，保證藥物按時泵入。此藥能引起惡心嘔吐、眩暈、面部潮紅，給藥時應單獨開放一條靜脈通路，妥善固定，保護，以防止藥物外滲及管路堵塞。改用善寧皮下注射后，強調嚴格按時間給藥；同時使用質子泵抑制劑，如奧美拉唑。胰酶抑制劑；烏司他丁是從尿中提取的精制糖蛋白，有抑制蛋白酶、纖溶酶、透明質酸酶、淀粉酶、脂肪酶等的作用，還能抑制炎性介質、溶酶體膜的釋放，具有穩(wěn)定溶酶體膜，清除氧自由基等作用，臨床應用對輕型和重型胰腺炎都有較好療效，不良反應少。常用的奧曲肽、施他寧應用時應做到現(xiàn)用現(xiàn)配，及時準確供給，確保藥物的有效峰值[2][3]。
對合并糖尿病的患者應用胰島素的同時應觀察血糖的變化，血糖穩(wěn)定對血溶量的維持極為重要，高血糖不僅導致高滲利尿，而且增加感染的機率。低血糖則容易引起血糖昏迷。故應觀察患者有無心慌、出汗等情況，及早發(fā)現(xiàn)低血糖反應，特別是夜間患者休息時要加強巡視。
4 護理
4.1心理護理
急性胰腺炎病人易焦慮不安，很難忍受較長時間禁食，精神萎靡，加之缺乏相關醫(yī)學知識極易產生恐懼心理，部分病人由于經濟負擔重而出現(xiàn)抑郁心理。因此護士應因人施護，進行個體化的護理服務，向病人及家屬講明本病的病因、病理、治療經過，充分與病人交流，進行心理安慰，消除病人的緊張心理，使其積極配合治療，提高療效，縮短病程。
4.2營養(yǎng)支持
腸內營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)被認為是營養(yǎng)支持的兩大支柱。腸外營養(yǎng)曾一度被人們認為是萬能的營養(yǎng)良方。[4]但隨著近年來臨床實踐和研究的深入，其缺點和弊端也逐漸被人們所認識。與此同時，腸內營養(yǎng)的長處和優(yōu)勢逐漸顯現(xiàn)出來。
腸內營養(yǎng)在外科中的應用價值進一步受到重視。
腸內營養(yǎng)的優(yōu)點：簡便、安全、經濟（其費用僅為腸外營養(yǎng)的1/3）、高效，營養(yǎng)素的吸收和利用更符合生理功能，能促進腸道功能恢復，有利于腸道結構和功能的完整性，防止細菌移位，比腸外營養(yǎng)更能促進腸粘膜屏障功能損害的恢復，并發(fā)癥較腸外營養(yǎng)少且輕，不要特殊的設備及檢測條件，易管理。
腸內營養(yǎng)輸注過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥為腹脹、腹瀉和反流，主要原因為不當?shù)臓I養(yǎng)液溫度與輸注速度，控制營養(yǎng)液溫度及調節(jié)輸入速度后即可緩解，營養(yǎng)液溫度以37-40℃為宜，注意保持營養(yǎng)液新鮮。腸內營養(yǎng)開始宜少量生理鹽水或葡萄糖液，如無明顯反應，則輸注營養(yǎng)液，最好采用輸液泵控制速度，由慢到快，逐漸增加腸內營養(yǎng)液的量。鼻飼時以座位為佳，或床頭抬高30-45度。觀察患者腸內營養(yǎng)后營養(yǎng)狀況改善情況，正確記錄24小時出入量，觀察患者有無口渴，皮膚粘膜彈性及尿量的變化，測患者體重、電解質、蛋白總量及血尿淀粉酶的變化，以便及時調整營養(yǎng)液成分和量。待患者病情穩(wěn)定，營養(yǎng)狀況改善后停用腸內營養(yǎng)，患者開始自行進餐，逐漸由流質過渡到半流質。
4.3康復宣教
有效的健康宣教起著重要的作用，將健康宣教貫穿于治療護理胰腺炎的整個過程中是至關重要的。
禁食期間，向患者講解禁食的重要性；胃腸減壓期間，向患者講解其重要性，使其了解胃腸減壓是治療疾病的重要措施之一。
教會病人及家屬正確保護胃管的方法。用藥過程中告知其用藥的作用及反應。
4.4加強患者的出院指導
4.4.1告知患者飲酒與胰腺炎的關系，強調戒酒的重要性；
4.4.2幫助患者及家屬正確認識胰腺炎易復發(fā)的特性，強調預防的重要性。
4.4.3積極治療膽道結石，消除誘發(fā)因素；告知患者低脂飲食的重要性，患者進入恢復期后飲食從無渣清淡流質開始，逐漸增加蛋白質和少量脂肪，以少量多餐，使之逐步適應，避免冷食、辛辣、高脂、刺激性的食品。
4.4.4注意休息，避免勞累、情緒激動和緊張；出現(xiàn)癥狀及時就診。
參考文獻：
[1]林海，邱軍，艾龍，等，重癥胰腺炎非手術治療78例的體會[3]、現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2004，20（1）：984-5.
1 資料與方法
1.1 一般資料
全部80例均為本院中醫(yī)科門診患者，按隨機數(shù)字表法分為2組。治療組39例，男21例，女18例；年齡26～74歲，平均（48.12±10.09）歲；病程3～25年，平均6.1年。對照組41例，男23例，女18例；年齡25～73歲，平均（47.86±9.96）歲；病程2～23年，平均5.8年。2組病例一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。
1.2 病例選擇標準
①參照《病毒性肝炎防治方案》［2］確診為慢性乙型肝炎肝纖維化；②肝炎活動度［2］：為輕度或中度慢性肝炎；③肝功能損害程度為輕度或中度［2］；④丙氨酸氨基轉移酶（ALT）＜400 U/L，血清總膽紅素(TBiL)在正常限2～3倍；⑤無明顯自發(fā)性出血傾向，無食管靜脈曲張，病情穩(wěn)定；⑥治療前3個月未使用過抗病毒或其他抗肝纖維化藥物。
1.3 治療方法
1.3.1 對照組
予常規(guī)西藥治療，維生素C 0.1 g，每日3次；復合維生素B 2片，每日3次；肝泰樂0.1 g，每日3次。
1.3.2 治療組
在對照組治療基礎上加用保肝湯。藥物組成：金錢草15 g，蒲公英15 g，金銀花15 g，水紅花子15 g，小薊15 g，白茅根30 g，牡丹皮12 g，生地黃12 g，百合15 g，沙參15 g，何首烏15 g，白芍藥15 g，山茱萸15 g，黃芪15 g，丹參15 g，車前子（包煎）、車前草各15 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，每日2次口服。
1.3.3 療程
2組均3個月為1個療程，1個療程后統(tǒng)計療效。
1.4 觀察指標
觀察2組治療前后的癥狀、體征（包括肝區(qū)疼痛、乏力、納差、腹脹等）的改善情況，并于治療前后測定ALT、天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）、TBiL等的變化情況。
1.5 療效標準［2］
顯效：臨床癥狀消失或基本消失，體征改善，實驗室指標恢復正?；蚪咏?；有效：臨床癥狀、體征改善，實驗室指標有明顯改善（1/2以上）；無效：臨床癥狀雖減輕，但體征和實驗室指標無改善。
2 結 果
2.1 2組臨床療效比較
見表1。表1 2組臨床療效比較例（略）
由表1可見，2組顯效率、總有效率比較差異均有統(tǒng)計學意義（P
2.2 2組治療前后ALT、AST、TBiL的變化情況比較
見表2。表2 2組治療前后ALT、AST、TBiL的變化情況比較（略）
由表2可見，2組治療后ALT、AST及TBiL均下降（P＜0.05），且治療組AST、TBiL改善情況優(yōu)于對照組（P＜0.05）。
3 討 論
慢性乙型肝炎是臨床常見病、多發(fā)病。病理研究證實，慢性肝炎肝纖維化的發(fā)生率為59.36%［3］。肝纖維化屬中醫(yī)學脅痛、積聚、黃疸等范疇。中醫(yī)學認為，肝主藏血，體陰而用陽。在慢性乙型肝炎病程中，常因濕熱疫毒久伏血分，化熱傷津，或久用苦寒、辛香溫燥等藥，血中陰液被耗；陰虛又致內熱，陰血日虧，漸致氣陰兩虛。氣虛則血行無力，陰虛則血行稠滯不暢，以致陰虛血瘀，瘀熱互結，肝絡瘀阻。由于濕熱毒邪久留，造成正虛、血瘀不斷加重，濕熱不解，瘀滯不去，形成濕、毒、熱、瘀、虛互結。因此，肝纖維化的病機是熱毒瘀結，氣陰兩虛。治宜扶正固本，活血通絡，解毒化濕。保肝湯方中金錢草甘苦微寒，清肝膽濕熱；黃芪補氣升陽，益氣扶正，利水消腫，可防止逐瘀過久過猛傷正氣；蒲公英苦甘寒，清熱解毒，消腫散結，且利水；水紅花子咸辛苦微寒，功擅消瘀破積、健脾利水，為治療腹中痞塊、鼓脹的要藥；丹參養(yǎng)血補血，且涼血活血，對腫大變硬的痞塊有軟縮作用；白茅根性寒，清血分熱而涼血，且能利尿導熱下行；車前子、車前草甘寒滑利，最適于肝經郁熱小便不利者；蒲公英、水紅花子、丹參、金銀花、小薊、車前子、車前草、白茅根聯(lián)合涼血解毒利濕，使毒熱從尿利；生地黃、牡丹皮涼血，《本草正義》云“丹皮涼血，清肝最妙”；沙參、百合、白芍藥、何首烏、山茱萸滋肝陰，養(yǎng)肝血，使肝體柔化，木得水涵，免于枯萎。諸藥合用，共奏清熱利濕解毒、涼血活血化瘀、補虛扶正祛邪、調節(jié)免疫之功，從而達到逆轉、阻止或延緩肝硬化進程，改善病情等目的。保肝湯治療慢性乙型肝炎肝維化取得較好療效。
【參考文獻】
急性胰腺炎（AP）是消化系統(tǒng)中最常見的多發(fā)嚴重急性病之一。AP發(fā)病突然，進展迅速，由于蛋白分解和全身高消耗性的代謝亢進，常會伴有系統(tǒng)性炎癥反應、功能代謝混亂、多器官功能障礙或衰竭、低清蛋白血癥以及胰腺的膿腫或壞死等。AP的死亡率較高，雖然進行手術可較快地治愈，但是對于有身體狀況差或著對手術有禁忌的患者，進行手術極有可能增加其死亡率。隨著相關保守治療技術日益完善，更多的AP患者選擇了保守治療。
1 資料與方法
1.1 一般資料 研究對象為2011年2月6月收治的AP患者，共52例，且均在發(fā)病后24h以內就診。男38例，女14例。年齡38到65歲，平均53.7歲。致病緣由：酗酒10例，高脂血癥18例，膽源性24例。標準：病情明確、無嚴重肺、心、腎、肝等疾病，病情穩(wěn)定，神志清醒無MODS和ARDS等嚴重并發(fā)癥。
1.2 方法 所有患者都給予白蛋白輸注、胃腸蠕動促進、消化液分泌抑制、血漿補充抗炎、胃腸減壓、營養(yǎng)支持和靜脈輸液等治療，且治療期間配合密切的護理。具體如下：①治療期間需嚴密觀察患者的血白細胞（WBC）、心率（HR）、肌酐（Cr）、血壓（BP）和血尿素氮（BUN）等相關指標和表情、意識以及瞳孔等情況，另外還需要及時監(jiān)測血尿淀粉酶的變動情況，按時進行血氣分析和心臟彩色多普勒心功能檢測等檢查。及時監(jiān)測中心靜脈壓，在早期15-30min時監(jiān)測一次。當血壓趨向平穩(wěn)后，每1-2h監(jiān)測一次。依據(jù)尿量、血流動力學、CVP和BP的相關變化，評估出有效血容量，從而預防器官功能衰竭，必要時，采取補充血漿、水以及電解質等。②根據(jù)病情或治療的需要，來預留造瘺管腹腔、胃管、胰床沖洗管、尿管和吸氧管等。這就要求護士必須熟悉各類導管的性能、特點、使用方式以及維護方式，按要求固定各種導管，防止管道堵塞現(xiàn)象的發(fā)生。當出現(xiàn)異常情況時，應及時向醫(yī)師反饋。③并發(fā)癥的護理包括感染和出血。仔細觀察患者嘔吐物和大小便的顏色，觀察是否有血絲出現(xiàn)，且定期做便血和痰液培養(yǎng)檢查，從而更早發(fā)現(xiàn)征兆，及時就診。一旦出血，必須及時有效采取輸血和輸液等措施，相關工作必須配合醫(yī)師展開。另外，患者治療時，大多食欲低下，這會導致其免疫功能下降，所以必要時還要給予適當營養(yǎng)輸入，且做好保暖防寒措施。④仔細及時關注患者臨床表現(xiàn)和掌握其心理特點，需從細節(jié)方面揣摩出患者的心理變化，并從患者的性別、年齡、性格特征、生活經歷等方面來加強與患者的交流，要用客觀通俗的語言向患者闡述治療的過程，用積極飽滿的熱情和態(tài)度鼓勵患者接受治療，從而幫助患者增加信心，提高治療效果。也可在護理時，通過手勢和眼神等方式來暗示和鼓勵患者，從而改善患者焦躁不安的特點，加強與患者的配合。
2 結果
護理前后兩周的APACHE-Ⅱ量表評分統(tǒng)計數(shù)據(jù)如表1所示，從中可以看出患者的CPS趨向于良好，而且無顯著性差異（p>0.05），總分和APS方面都有明顯改變（p
3 討論
由于胰腺受到了嚴重損傷后，會促使凝血功能發(fā)生改變，并發(fā)生腹腔出血和潰瘍出血，隨著長時間的治療，休克以及ARDS的發(fā)生機率也會相應的增加。所以這就顯示出指標監(jiān)測工作尤其重要，除了嚴格檢測體溫、血壓脈搏、意識、心律和呼吸等指標外，還要考慮到患者體內由于內毒素和移位，腹腔和胰周感染和腸黏膜屏障功能受損的機率會加大，因而要預防腸黏膜萎縮，及時進行營養(yǎng)支持，保護腸道黏膜屏障功能，避免十二指腸相、頭相、胰腺胃相的分泌，降低毒素和細菌的移位，避免膿毒血癥和感染。當膿毒血癥出現(xiàn)時，應馬上輸入蛋白質、吸氧、合理使用升壓藥、補充血漿和電解質等相關措施，當ARDS出現(xiàn)時，需應保持呼吸道暢通，及時清出呼吸道分泌物，還可按實際情況用呼吸機輔助呼吸。此外，患者在治療時產生的沮喪、抑郁和焦慮等消極情緒，也會影響病情的好轉，所以在做好嚴密監(jiān)測和基礎護理的基礎上，還有必要給患者進行心理疏導，這樣可幫助患者緩解消極情緒，提高治愈率［2］。AP病情復雜多變，相關專家認為，凡是有下列癥狀之一者都應該考慮是SAP患者的可能：①全腹膜炎和麻痹性腸梗阻表現(xiàn)者；②有血尿淀粉酶或高淀粉酶腹水突然降低者；③血鈣降低到2mmol／L以下、白細胞>18×109／L、血糖>11.2mmol／L者；④有休克癥狀者。從目前的臨床體會來講，治療時應結合各個方面資料來綜合評估，以便進行方案調整。本組患者護理前后兩周的APACHE-Ⅱ量表評分數(shù)據(jù)有明顯的改善，除2例患者死亡外，其他患者都順利康復。所以我們認為：多方面的護理干預和嚴密的指標檢測，可以有效地治愈AP疾病。
第三條 本市《藥品目錄》的組織制定工作由市勞動和社會保障局負責。
第四條 本市成立《藥品目錄》評審領導小組，評審領導小組由市勞動和社會保障局、市衛(wèi)生局、市藥品監(jiān)督管理局、市財政局、市物價局和市中醫(yī)管理局等部門組成。
市《藥品目錄》評審領導小組負責確定《藥品目錄》遴選專家組和專家咨詢小組成員名單；對《藥品目錄》增補和刪除的藥品進行審定；負責《藥品目錄》評審和實施過程中的協(xié)調工作。
第五條 市《藥品目錄》評審領導小組下設辦公室，辦公室設在市勞動和社會保障局，負責組織制定本市《藥品目錄》的具體工作。
評審領導小組辦公室負責在本市范圍內選擇臨床醫(yī)學和藥學專家，組成藥品遴選專家組，負責遴選藥品；聘請臨床醫(yī)學、藥學、藥品經濟學和醫(yī)療保險、衛(wèi)生管理等方面的專家，組成專家咨詢小組，負責對領導小組辦公室的工作提出專業(yè)咨詢和建議。
第六條 本市《藥品目錄》包括西藥、中成藥（含民族藥，下同）、中藥飲片（含民族藥，下同）。醫(yī)院制劑列入本市《藥品目錄》。
西藥、中成藥和醫(yī)院制劑列基本醫(yī)療保險基金準予支付的藥品目錄；中藥飲片列基本醫(yī)療保險基金不予支付的藥品目錄。
第七條 列入本市《藥品目錄》的藥品，應是臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、能夠保證供應，并具備下列條件之一的藥品：
（一）《中華人民共和國藥典》（現(xiàn)行版）收載的藥品；
（二）符合國家藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)標準的藥品；
（三）國家藥品監(jiān)督管理部門批準正式進口的藥品；
（四）《北京市藥品標準》（現(xiàn)行版）收載的藥品；
（五）《中國醫(yī)院制劑規(guī)范》（現(xiàn)行版）和《北京市醫(yī)療單位制劑規(guī)程》（現(xiàn)行版）收載的醫(yī)院制劑；
（六）符合市藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)標準的醫(yī)院制劑。
第八條 以下藥品不能列入本市《藥品目錄》：
（一）主要起營養(yǎng)滋補作用的藥品；
（二）部分可以入藥的動物及動物臟器，干（水）果類；
（三）用中藥材和中藥飲片炮制的各類酒制劑；
（四）各類藥品中的果味制劑，口服泡騰劑；
（五）血液制品、蛋白類制品（特殊適應癥與急救、搶救除外）；
（六）勞動和社會保障部以及本市規(guī)定基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他藥品。
第九條 列入本市《藥品目錄》的西藥采用通用名，中成藥采用國家藥典或部頒標準規(guī)定的正式品名，并標明劑型。中藥飲片采用藥典名。醫(yī)院制劑采用醫(yī)院制劑規(guī)范名稱。
第十條 《藥品目錄》中的西藥和中成藥分為“甲類目錄”和“乙類目錄”。
“甲類目錄”的藥品應是臨床治療必需、使用廣泛、療效好、同類藥品中價格低的藥品。
“乙類目錄”的藥品應是可供臨床治療選擇使用、療效好、同類藥品中比“甲類目錄”藥品價格略高的藥品。
第十一條 “甲類目錄”由國家統(tǒng)一制定，本市不做調整，列入本市《藥品目錄》?！耙翌惸夸洝庇蓢抑贫ǎ臼懈鶕?jù)經濟發(fā)展水平、醫(yī)療需求和用藥習慣，按照國家有關規(guī)定和要求適當進行調整。
本市對“乙類目錄”中易濫用、毒副作用較大的藥品，按臨床適應癥、醫(yī)療機構等級、醫(yī)生專業(yè)技術職務、科別等予以限定。
第十二條 本市基本醫(yī)療保險參保人員使用列入《藥品目錄》中的藥品，所發(fā)生的費用按以下規(guī)定支付：
（一）使用“甲類目錄”中的西藥和中成藥發(fā)生的費用，按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付；使用“乙類目錄”中的西藥和中成藥所發(fā)生的費用，由參保人員按一定比例自付，其余部分按本市基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。
（二）使用中藥飲片發(fā)生的費用，除按規(guī)定基本醫(yī)療保險基金不予支付的藥品外，其余部分按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。
（三）使用醫(yī)院制劑發(fā)生的費用，規(guī)定應由個人部分負擔的，先由參保人員按規(guī)定個人自付；規(guī)定限量使用的藥品，按規(guī)定的使用限量支付；其余部分按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。
第十三條 參保人員急救、搶救期間所需藥品的種類和數(shù)量范圍適當放寬，列入《藥品目錄》。
使用列入“甲類目錄”的急救、搶救藥品發(fā)生的費用按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付；使用列入“乙類目錄”的急救、搶救藥品發(fā)生的費用，先由參保人員自付一定比例，其余部分按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。
第十四條 本市“乙類目錄”的西藥、中成藥和中藥飲片的評審實行專家遴選制度。由《藥品目錄》評審領導小組辦公室組織藥品遴選專家組從符合本辦法第七條規(guī)定的藥品中遴選。
第十五條 醫(yī)院制劑的評審實行申報制度。基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構，可以申請對醫(yī)院制劑進行評審。醫(yī)院制劑由其配制單位向所在區(qū)（縣）勞動和社會保障局提出申請，填寫《北京市基本醫(yī)療保險醫(yī)院制劑目錄申請表》，并提供以下材料：
（一）《醫(yī)院制劑許可證》的副本及復印件；
（二）市藥品監(jiān)督管理部門批準配制制劑的文件及復印件；
（三）其他有關的證明文件和技術資料。
第十六條 區(qū)（縣）勞動和社會保障局對申請和有關材料進行審核后報市勞動和社會保障局，由市《藥品目錄》評審領導小組組織審定。
第十七條 本市《藥品目錄》原則上兩年調整一次，一年增補一次。
根據(jù)每年國家《藥品目錄》的增補情況，增補進入國家“甲類目錄”的藥品，列入本市“甲類目錄”；增補進入國家“乙類目錄”的藥品，經評審領導小組組織評審后，確定是否進入本市的“乙類目錄”。
第十八條 列入本市《藥品目錄》中的藥品，有下列情況之一的，市《藥品目錄》評審領導小組從《藥品目錄》中予以刪除：
（一）國家和省級藥品監(jiān)督管理部門撤消批準文號的；
（二）國家藥品監(jiān)督管理部門吊銷《進口藥品注冊證》的；
（三）國家和各地藥品監(jiān)督管理部門禁止生產、銷售和使用的；
（四）經主管部門查實，在生產、銷售過程中有違法行為的；
（五）在評審過程中有弄虛作假行為的。
第十九條 本市對列入《藥品目錄》中的西藥、中成藥進行登記。凡通用名列入“甲類目錄”或“乙類目錄”的藥品，由藥品生產企業(yè)委托本市的藥品批發(fā)經營企業(yè)到市勞動和社會保障局辦理登記手續(xù)。
