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時間：2023-08-14 09:24:34
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在社會醫(yī)療保障體系中，商業(yè)醫(yī)療保險是對社會醫(yī)療保險的補充。但在目前，商業(yè)補充醫(yī)療保險市場還處在初級階段，遠未發(fā)揮出商業(yè)補充醫(yī)療保險在社會醫(yī)療保障體系中應(yīng)有的作用，主要面臨的問題是被保險人的帶病投保，掛床住院，醫(yī)療方的不規(guī)范診療，小病大治，所以各家經(jīng)營健康險的保險公司為了控制賠付率，在理賠實際操作中，通過嚴格的調(diào)查并充分引用相關(guān)的依據(jù)把不予賠付的項目和內(nèi)容一一列明。
其實，許多保險公司都會很好的把握理賠的原則性，對于拒賠的項目和內(nèi)容也都言之有據(jù)，但在一些時候，客戶并不能完全接受保險公司的理賠結(jié)果，雖然保險公司向客戶出示了不予理賠的依據(jù)，但客戶還是認為保險公司的做法太不盡人情，合理但不合情。所以既要讓客戶滿意，又要對公司負責，這是最困擾理賠工作人員的問題之一，這個問題說到底就是如何做到理賠的原則性和靈活性的統(tǒng)一，原則是靈活的基礎(chǔ)，而靈活又要以放棄一部份原則為代價，如何把握好這個度，對讓公司與客戶做到雙贏是至關(guān)重要的。
一、正確認識商業(yè)醫(yī)療保險的風險
經(jīng)營商業(yè)醫(yī)療保險的風險主要是疾病風險和道德風險，前者是正常的風險，是厘訂健康險費率的精算基礎(chǔ)，通常保險公司在開發(fā)保險產(chǎn)品時還會根據(jù)自己的經(jīng)驗在此基礎(chǔ)上加上一定的系數(shù)對該風險做一個前瞻性的技術(shù)處理，所以在一定時期內(nèi)，發(fā)病風險相對穩(wěn)定，保險公司是能夠承受的，對于這樣一個風險的防范主要是前期制定條款和厘訂費率時需要做的。而道德風險則是不正常的風險，該項風險管控的好壞將直接影響到保險公司的賠付率，進而決定商業(yè)醫(yī)療保險是否能健康地發(fā)展，所以道德風險才是保險理賠時應(yīng)重點防范的。
各家保險公司對健康險賠付率的規(guī)定大同小異，大多以70％是危險值，50％以下是健康值為標準，但這并不意味著賠付率越低越好，因為正常情況下，賠付率主要是由疾病風險決定的，是一個肯定要存在的數(shù)值，如果單純追求低賠付率，可能會使理賠服務(wù)打折，使客戶對賠付的滿意度下降，對公司的誠信產(chǎn)生懷疑，進而可能影響到公司的新契約保費，所以各家公司都提出一個標準，那就是既不濫賠，也不惜賠。
二、理賠服務(wù)的目的是實現(xiàn)公司價值最大化
各家保險公司的健康險條款有許多限制性規(guī)定，特別是保險責任部份，其實這樣做的初衷并不是保險公司想方設(shè)法的要給客戶少賠或不賠找理由，而是為了防范有人去鉆條款的空子從而引發(fā)較大的道德風險。保險公司的健康險條款的所有規(guī)定并不能對所有賠案都提供天衣無縫的依據(jù)，所以對于一些有爭議個案的賠付考慮的出發(fā)點應(yīng)當是首先審查該次醫(yī)療行為的合理性和必要性，也就是對其道德風險做一個評定，如果不存在或道德風險極小，那么這個風險就是在保險公司的精算基礎(chǔ)之內(nèi)，是完全可以承受的，保險公司接下來應(yīng)當做的就是對條款規(guī)定的盲區(qū)或有爭議的地方做出讓客戶滿意的人性化賠付決定，這樣，一個在原則性前提下的靈活性既不會給公司帶來風險又會讓客戶感到理賠服務(wù)的滿意。
也許有人會擔心，過多的強調(diào)人性化理賠是不是會給公司帶來風險，其實大可不必，因為第一，對部份客戶或部份項目的賠付進行靈活性處理，并不等于放棄原則。第二，條款的很多規(guī)定也已對保險公司的風險進行了有效的管控和防范，比如，費用型商業(yè)醫(yī)療保險分項賠付和分項限額的規(guī)定就是對某一個賠付項目的最大風險做了科學的限定，即使有時候靈活性掌握不準，可能就某一個項目的賠付會使公司多付出一些有限的理賠款，但是，保險業(yè)屬服務(wù)行業(yè)，在強調(diào)誠信服務(wù)與追求品質(zhì)的今天，客戶滿意是保險公司經(jīng)營的重要條件，況且一次讓客戶滿意的理賠服務(wù)給保險公司帶來的社會效益以及隨之而來的經(jīng)濟效益要遠遠大于公司在一次賠付中所做出的額外的付出，并且這種付出不是要保險公司每例案件都去做的。
實際上對理賠服務(wù)中原則性與靈活性的掌控與把握是全方位、多角度的。一般來講，投保時間較短就出險者，其逆選擇可能性大；津貼型醫(yī)療險的經(jīng)營風險大于費用型醫(yī)療險；投保檔次高的險種其道德風險也相對要高；低收入階層可能比高收入階層發(fā)生理賠的頻率更高。也就是說對于投保檔次不是很高而收入?yún)s不錯并且從未發(fā)生過理賠的老客戶這一綜合條件，越是符合者其道德風險也越??；反之，才是理賠時重點審查的對象。另外，就某一時期的賠付狀況而言，如果賠付率較高，可以對同期的賠案，特別是涉及賠付金額較大的案件嚴格把關(guān)；如果賠付率較低，則應(yīng)該創(chuàng)造一個較為寬松的理賠環(huán)境，特別是對于一些簡單明確的小額賠案不應(yīng)成為這一時期理賠爭議的內(nèi)容。其實這樣做并不是沒有原則的表現(xiàn)，而恰恰是在原則的基礎(chǔ)上很好的體現(xiàn)了靈活性。
沒有建立完整的管理體系由于財產(chǎn)保險費用支出在公司總成本支出中相對額度較小，有的公司重視不足，沒有制訂財產(chǎn)保險管理制度，沒有建立完整的保險管理體系，保險管理比較粗放，部門職責不明確，沒有統(tǒng)一規(guī)范的業(yè)務(wù)流程。沒有相應(yīng)獎懲機制，經(jīng)辦人員積極性不高。
1.2保險內(nèi)部市場管理不規(guī)范
有的公司在選擇保險公司時比較隨意，沒有建立準入機制和淘汰機制，缺乏服務(wù)質(zhì)量評價機制。存在一些實力弱、信譽差、服務(wù)質(zhì)量差的保險公司也能參與公司保險業(yè)務(wù)的現(xiàn)象，因此剝?nèi)趿四切﹥?yōu)質(zhì)保險公司的積極性。
1.3保險費率較高
由于有的公司沒有形成內(nèi)部保險業(yè)務(wù)競爭機制，保險費率一般簡單沿用往年費率，各保險公司沒有降低費率的積極性，與通過招投標確定的費率比，通常比較高，不利于投保人降低保險費用支出。
1.4財產(chǎn)投保范圍針對性不足
缺乏風險管理公司不周的財產(chǎn)在生產(chǎn)經(jīng)營中的重要性存在差異，具有不同的風險程度，有的財產(chǎn)容易出保險事故，有的財產(chǎn)基本上不會發(fā)生保險事故。大部分的公司沒有進行財產(chǎn)風險管理，沒有對公司財產(chǎn)建立風險檔案，進行相關(guān)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析工作，只是籠統(tǒng)地對所有財產(chǎn)進行投保。如果保險費用預算不足，投保比例低，出險后，由于保險公司按比例賠付，因此獲取的賠償額也會很低，財產(chǎn)安全系數(shù)不高。
1.5保險經(jīng)辦人員保險業(yè)務(wù)知識缺乏、理賠經(jīng)驗不足
絕大多數(shù)的公司沒有保險專業(yè)的員工，也很少組織保險經(jīng)辦人員開展工作經(jīng)驗交流、業(yè)務(wù)知識學習，因此經(jīng)辦人員普遍業(yè)務(wù)知識缺乏、經(jīng)驗不足，不利于有效)開展投保、理賠服務(wù)。比如，有的經(jīng)辦人員誤認為投保越多理賠會越多，出現(xiàn)超額投保以致浪費保險費的現(xiàn)象。也有的經(jīng)辦人員對保險責任范圍了解不夠，該報案的沒報案，不能理賠的卻報了案。
1.6沒有建立理賠臺帳有的公司報案后
沒有相應(yīng)建立理賠臺帳，何時報案，損失金額是多少，理賠進程怎么樣，理賠金額是多少，款項是否到位及到位時間等等，沒有臺帳記錄，不利于及時、足額理賠。
1.7不重視減災(zāi)防損管理工作
有的公司只知道事前投保、出了事故理賠，不重視如何在保險公司的專業(yè)技能、經(jīng)驗支持下，做好減災(zāi)防損工作，防患于未然，最大限度地保障公司財產(chǎn)安全，降低財產(chǎn)風險。
2加強企業(yè)財產(chǎn)保險管理的途徑
a.加強財產(chǎn)保險管理制度化建設(shè)
組織精兵強將，制訂適合本公司實際的財產(chǎn)保險管理制度，明確各業(yè)務(wù)單位在財產(chǎn)保險管理工作中的職責，規(guī)范業(yè)務(wù)流程，做到有章可循，有制有依。明確獎懲，按理賠收入的一定比例獎勵經(jīng)辦人員，充分調(diào)動經(jīng)辦人員工作積極性。
b.規(guī)范內(nèi)部保險市場
建立準入機制，對承接保險業(yè)務(wù)的保險公司實力、信譽、服務(wù)質(zhì)量、地域優(yōu)勢、經(jīng)驗和業(yè)績提出要求。建立保險公司服務(wù)評價機制，由被保單位、管理部門相關(guān)人員定期對保險公司的理賠及時性、誠信狀況、廉潔情況等指標進行評價，淘汰那些實力弱、信譽差、服務(wù)質(zhì)量差的保險公司。
c.引進保險競爭機制，實行招投標，最大幅度地降低保險費率
目前，保險公司的數(shù)量多，市場競爭非常激烈，為投保人引進保險競爭機制、實行招投標創(chuàng)造了有利條件。通過與兄弟單位進行費用對標，掌握本公司保險費率水平與兄弟企業(yè)的差距，為招標費率提供參考。通過組織招投標，可以大幅度地降低保險費率。
d.強化公司財產(chǎn)特性分析，實施選擇性投保
將公司財產(chǎn)按其在生產(chǎn)經(jīng)營中的重要性、風險程度分為三類，對很重要且易出險的A類財產(chǎn)予以足額投保，對重要且偶爾出險的B類財產(chǎn)增大投保比例，對不重要且基本上不出險的C類財產(chǎn)少投或不投。這樣，將有限的保險費用用在了刀刃上，能大幅度提高保險費使用效率。
e.努力提高保險經(jīng)辦人員業(yè)務(wù)素質(zhì)
通過采取邀請保險經(jīng)紀公司、保險公司專家講課，內(nèi)部經(jīng)驗交流，保險制度學習、去兄弟單位對標學習等方法，提高保險經(jīng)辦人員業(yè)務(wù)素質(zhì)。
f.建立保險理賠臺帳
財產(chǎn)所屬單位發(fā)生保險事故后，及時向保險公司和財產(chǎn)管理部門報案，財產(chǎn)管理部門據(jù)此建立保險理賠臺帳。同時，會計人員收集事故信息，建立保險臺帳，并負責按時與資產(chǎn)管理部門、保險公司的臺帳進行比對，防止瞞報、漏報案件現(xiàn)象的發(fā)生。理賠臺帳的內(nèi)容包括:財產(chǎn)所屬單位、事故內(nèi)容、報案時間、損失金額、理賠進程、理賠金額、到帳時間等內(nèi)容，確保每個案件均能及時、足額理賠，也為保險公司服務(wù)評價、公司風險管理提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。
標準化經(jīng)過不斷地發(fā)展，已經(jīng)從最開始的機器工業(yè)領(lǐng)域向其他行業(yè)領(lǐng)域發(fā)展，尤其是現(xiàn)代服務(wù)行業(yè)。而人壽險理賠服務(wù)作為現(xiàn)代服務(wù)行業(yè)的重要組成部分，首當其沖應(yīng)該進行人壽險理賠服務(wù)標準化管理。目前理賠服務(wù)已經(jīng)發(fā)展成為保險企業(yè)在市場中競爭的主要因素，核心競爭力對標準化的要求更加的迫切，因此，“新國十條”在政府、行業(yè)、監(jiān)管三個角度提出了加快發(fā)展現(xiàn)代保險服務(wù)業(yè)的原則和舉措，處處體現(xiàn)著全面深化改革的新思維，對人壽險理賠服務(wù)進行標準化的管理對保險行業(yè)具有重大意義。
一、人壽險理賠服務(wù)標準化管理的重要意義
標準化的管理可以幫助保險企業(yè)解決理賠服務(wù)管理中的問題，首先，標準化有利于保險企業(yè)提高理賠服務(wù)的質(zhì)量及其他產(chǎn)品的質(zhì)量，提高企業(yè)在保險行業(yè)的競爭力，其次，標準化有利于加快保險新產(chǎn)品的開發(fā)和運行，形成企業(yè)優(yōu)勢，節(jié)省企業(yè)成本；最后，標準化有利于提高企業(yè)的現(xiàn)代服務(wù)管理水平，建立現(xiàn)代企業(yè)制度，標準化的管理還能提高工作效率，讓人壽險理賠管理工作高效正常運作。總而言之，促進人壽險理賠的標準化的管理不管是對人壽險理賠還是從人壽保險公司的發(fā)展出發(fā)都是有利的，對其發(fā)展具有重大意義。
二、如何建立和加強人壽險理賠服務(wù)標準化管理
第一，優(yōu)化報案受理服務(wù)，注重對基礎(chǔ)信息的及時、準確收集。根據(jù)理賠服務(wù)的通知的內(nèi)容來看，加強人壽險理賠服務(wù)標準化管理的首要任務(wù)就優(yōu)化報案受理服務(wù)。要求保險公司應(yīng)當建立全天候接報案服務(wù)制度，確保一天二十四小時都做到報案途徑暢通。同時保險公司應(yīng)加大對理賠服務(wù)的宣傳力度，在營業(yè)網(wǎng)點和官方網(wǎng)站向社會公示統(tǒng)一報案電話，提示和引導消費者出險后及時報案。接到報案后要及時向報案人取得聯(lián)系，告知理賠查勘人員的姓名和聯(lián)系方式、核對報案信息、核實查勘地點和出險結(jié)過，固定相關(guān)證據(jù)資料，并向報案人告知理賠流程和索賠須知。
第二，簡化減免理賠單證。保險公司應(yīng)在符合風險管控及監(jiān)管要求的前提下，最大限度簡化理賠索賠資料，除索賠申請類、身份證明類、責任認定及金額確定證明類、支付信息類材料外，不得要求保戶提供其他資料。這么做不僅可以優(yōu)化報案受理服務(wù)，減少浪費不必要的時間，也可以最加程度的提高理賠效率。建立和加強人壽險理賠服務(wù)標準化管理工作的開展，要安排專業(yè)人員進行操作培訓和考核，做到能入能出，留住那些是具備高素質(zhì)的，技術(shù)過硬具有較高水平人員。
第三，加快理賠響應(yīng)時效。保險公司應(yīng)多措并舉加快理賠時效，對于小額簡易理賠自消費者必須達到在消費者提交索賠申請、交齊相關(guān)資料之日起3日內(nèi)結(jié)案比例不低于80%的基本要求。同時對于小額簡易理賠，保險公司的平均索賠支付周期不得超過5天。要保證這項工作能夠達到這些要求，就需要企業(yè)對理賠進行標準化管理，培養(yǎng)基層工作人員的整體素質(zhì)，企業(yè)要定期對人壽險理賠服務(wù)標準化管理的相關(guān)人員做好技術(shù)培訓，再合適的時間、適當?shù)碾A段要做好人才的定期培訓。促進人們對理賠服務(wù)標準化管理重要性的理解，積極鼓勵各層級機構(gòu)組織人員進行培訓，派遣相關(guān)專家進行對員工進行講座知識培訓，加強相關(guān)人員對人壽險理賠服務(wù)標準化管理的理解和重視。
第四，探索理賠信息處理標準化處理方式和手段。運用互聯(lián)網(wǎng)+等手段，建立理賠分析大數(shù)據(jù)平臺，實現(xiàn)承保和理賠信息與社保、醫(yī)保信息數(shù)據(jù)庫對接。建立壽險核保拒保、理賠案件數(shù)據(jù)庫的共享查詢平臺，為各保險公司的核保人員和理賠人員提供必要信息，為整個行業(yè)降低運行風險發(fā)揮積極作用，為降低客戶的道德風險和減少保險公司不必要支出倡導良好的環(huán)境，從而控制或降低商業(yè)醫(yī)療保險的總體費率。優(yōu)化理賠處理標準化，提高理賠處理的公平、公正、公開，杜絕人情理賠、行政干擾理賠結(jié)論，惜賠等的不正?，F(xiàn)象，同時加強簡易案件的簡易流程再造，運用如互聯(lián)網(wǎng)，微信等新媒體手段，溶入保險的索賠和理賠處理，對理賠服務(wù)履于新生命。
第五、建議理賠服務(wù)標準化考核體系。運用客戶索賠周期、5日結(jié)案率、理賠時效、賠款到賬時間等理賠服務(wù)環(huán)節(jié)的關(guān)鍵節(jié)點處理時間，每個時間節(jié)時給予一定的權(quán)重，形成理賠服務(wù)標準化考核數(shù)據(jù)化模式，科學公正的評判保險公司對于客戶理賠服務(wù)滿意度的指標情況。
雖然我國的保險行業(yè)在近十幾年的發(fā)展情況下已經(jīng)取得一定的成就，但實勢不斷在發(fā)生變化，先前的人壽險理賠管理方式已經(jīng)不再能夠滿足當前保險行業(yè)業(yè)務(wù)發(fā)展的需要了，人壽險理賠管理面臨著巨大的挑戰(zhàn)，隨著市場經(jīng)濟的發(fā)展，保險行業(yè)的競爭不斷增強，信息化的發(fā)展讓一切都更加透明化，保險行業(yè)不管是內(nèi)部還是外部的監(jiān)管都有所加強，保險行業(yè)的各項工作都發(fā)生了巨大改變，比如保險有了新的業(yè)務(wù)、新的產(chǎn)品和新的管理方式，這些改變都要求著人壽險理賠服務(wù)可以進入標準化的管理，需要創(chuàng)新管理方式，找到適應(yīng)當今人壽險理賠管理的新方式，促進保險行業(yè)業(yè)務(wù)的發(fā)展。
三、結(jié)語
理賠服務(wù)標準化是保險公司經(jīng)營風險控制的必然之路，我國保險企業(yè)發(fā)展剛不久，許多保險企業(yè)不管是理賠服務(wù)的意識理念還是理賠服務(wù)的管理都和消費者的需求存在很大的差距，如果可以抓住標準化發(fā)展的契機，找到一條符合理賠管理的道路，將大大提高市場競爭力。
參考文獻
[1]李志勇.提升保險理賠服務(wù)能力的若干思考[J].山西財經(jīng)大學學報.2011（S2）.
[論文摘要]由于保險業(yè)經(jīng)營的特殊性,使得誠信對于保險業(yè)來說十分重要。我國保險業(yè)的誠信問題一直以來都引起專家學者的普遍關(guān)注,誠信問題關(guān)系著我國保險業(yè)的健康發(fā)展。誠信問題的存在有其原因,因此需要分析其存在的原因,進而找出完善我國保險業(yè)誠信建設(shè)的對策。
2006年6月26日,國務(wù)院頒布了《國務(wù)院關(guān)于保險業(yè)改革發(fā)展的若干意見》。該意見的頒布,標志著國家對保險業(yè)發(fā)展的關(guān)心與支持,同時也說明了保險業(yè)在我國經(jīng)濟和社會發(fā)展中的作用越來越重要。
保險業(yè)作為我國金融領(lǐng)域的三大支柱行業(yè)之一,是我國市場經(jīng)濟的重要組成部分,因此它的發(fā)展好壞,直接關(guān)系到我國經(jīng)濟和社會的發(fā)展。而目前我國市場經(jīng)濟發(fā)展面臨的一個突出的問題就是誠信體系建設(shè)問題。保險作為一種服務(wù),它的有形載體是一張保險合同,投保人或被保險人拿到的只是“一張紙”,而不象其它的商品一樣具有實實在在的物品,在一定意義上來說,保險公司的經(jīng)營是以信用為基礎(chǔ),以法律為保障的一種承諾。因此相對于其它的商品來說保險具有無形性、長期性和透明度低等特點。也正是因為保險經(jīng)營的特殊性,意味著它是最能體現(xiàn)誠信,同時也時最依賴誠信的行業(yè)。但是在我國保險發(fā)展的過程中,誠信問題越發(fā)引起業(yè)內(nèi)外人士的注意,并成為人們關(guān)注的焦點。
一、保險業(yè)誠信問題存在的原因
保險誠信問題的出現(xiàn),最主要的原因來自于人們對于保險的不信任。而人們對于保險不信任首先是從人們接觸保險開始的。從保險公司的業(yè)務(wù)流程來看,主要是保險人的展業(yè)、簽定保險合同后的保單有效期以及理賠期三個階段。在這三個階段中,又以展業(yè)和理賠最容易產(chǎn)生不誠信現(xiàn)象。
(一)保險人的展業(yè)期
保險人尤其是個人人的展業(yè)是人們接觸保險產(chǎn)品的第一步。通過展業(yè)這一階段,保險人向客戶介紹保險公司的產(chǎn)品和各種保險服務(wù),并盡力去促成保險產(chǎn)品的交易。由于個人人的工作業(yè)績與個人的傭金有著緊密的正相關(guān)關(guān)系,所以在這個過程中,不誠信現(xiàn)象容易產(chǎn)生。產(chǎn)生的原因主要有:
1.保險人的專業(yè)素質(zhì)不高。
保險合同條款涉及許多的專業(yè)知識和專業(yè)術(shù)語,一般人很難看明白,而我國的保險人只是經(jīng)過短短的幾個星期的培訓之后,就上崗進行展業(yè),他們往往對合同條款不是很熟悉,因此也很難向客戶
2.某些人的道德素質(zhì)不高。
在展業(yè)的過程中,存在著誤導客戶的行為,有的過分擴大保險產(chǎn)品的功能;有的承諾不能實現(xiàn)的投資回報;有的只講收益,對風險避而不談;有的人為了獲得更多的傭金,在推銷保險產(chǎn)品時沒有從消費者的實際需要出發(fā),而是推銷一些不適合消費者的產(chǎn)品,并且在推銷過程中,隱瞞保險與保險合同有關(guān)的重要情況,比如保險合同的除外責任等,欺騙投保人、被保險人甚至受益人;
3.有的保險人存在著讓投保人或被保險人填寫不屬實資料的情形。
在投保人或被保險人同意投保后,需要填寫投保書,投保里的內(nèi)容需要投保人或被保險人根據(jù)事實來填寫,同時這也是保險公司決定是否承擔保險責任的依據(jù)。如果保險公司的核保部門通過審核發(fā)現(xiàn)此保戶不符合承保的條件,從而不給予承保,那么人的努力將會白費,而人也將拿不到傭金。因此在這種情況下,人就會讓投保人或被保險人隱瞞一些對于保險公司來說非常重要的事實或引導投保人或被保險人填寫虛假的資料。在保險公司同意承保后,一旦發(fā)生保險事故,就會產(chǎn)生保險公司和投保人或被保險人之間的各種糾紛。
(二)保單有效期
對于壽險產(chǎn)品來說,它的有效期大多超過一年,有的長達數(shù)十年。在這么長的時間里,投保人或被保險人的生活比如家庭住址等方面往往可能會發(fā)生一些變化,而這些方面可能不會引起他們的注意,若保險人聯(lián)系不到他們,因此會出現(xiàn)因為不能按時交納保險費使得保單無效等情況。同時由于保險人的淘汰率比較高,一旦經(jīng)手的人被淘汰,這些保單就會成為孤兒保單,即使有新的人來接手,他們也會因傭金的關(guān)系不把精力放在這些保單上,而是去開拓新的保險客戶資源。
(三)理賠期
理賠是保險公司在接到投保人或被保險人發(fā)生保險事故的通知后,對自身應(yīng)該承擔的保險責任的范圍以及如何進行賠償?shù)倪^程。理賠是最容易產(chǎn)生雙方糾紛的環(huán)節(jié)。投保人或被保險人從自己的角度出發(fā)往往希望保險公司能夠多賠償;保險公司從自身角度出發(fā),希望能夠盡量少賠償,于是就有了賠與不賠,多賠還是少賠的問題。另外保險公司一般都會促使理賠部門盡量減少理賠的支出,這樣產(chǎn)生的一個消極影響就是本應(yīng)該得到賠償?shù)目赡懿毁r,本該多得到賠償?shù)耐侗Ｈ嘶虮槐ｋU人沒有能夠得到充足的賠償,從而使得保險不能充分發(fā)揮它的保障投保人或被保險人利益的作用。此外,投保人或被保險人在索賠過程中對索賠的流程以及需要準備的材料不是很熟悉,因此索賠程序比較麻煩,再加上保險公司的理賠花費時間長,服務(wù)質(zhì)量也不是很高,使得投保人或被保險人產(chǎn)生索賠難的認識。
二、加強保險業(yè)誠信建設(shè)的對策
(一)加強對保險人的管理
第一,要提高保險人的專業(yè)以及業(yè)務(wù)水平,使人具備扎實的保險基礎(chǔ)知識,能夠為客戶提供專業(yè)的保險服務(wù)咨詢。因此為了提高他們的專業(yè)以及業(yè)務(wù)水平,必須提高人的上崗持證率。只有人的持證率的提高,才能進一步促使他們的專業(yè)和業(yè)務(wù)水平的上升。
第二,要提高保險人的職業(yè)道素質(zhì)。為了提高保險人的職業(yè)道德素質(zhì),保險公司在引進人的時候,應(yīng)嚴把質(zhì)量關(guān),應(yīng)把那些業(yè)務(wù)能力強、思想素質(zhì)高的人吸納進公司來。
第三,明確保險人的社會地位。目前我國的保險銷售模式,決定了保險人尤其是個人人的地位。他們與保險公司簽定的是委托合同,因此不是保險公司的正式員工,因而不能享有和正式員工一樣的福利待遇,這也就造成了很多保險人對工作的不敬業(yè),以致為了獲得自身的經(jīng)濟利益而損害公司利益。為了解決這個問題,保險公司對保險人應(yīng)該進行分流管理。將那些職業(yè)道德素質(zhì)差、業(yè)務(wù)能力弱的人淘汰;將那些職業(yè)道德素質(zhì)高、業(yè)務(wù)能力強的保險人吸納到保險公司里,使之成為保險公司的正式員工;剩下的人使之成為保險公司的員工。
第四,構(gòu)建保險人信用數(shù)據(jù)庫,進而加強保險人的信用機制建設(shè)。投保人或者被保險人可以通過進入這個數(shù)據(jù)庫,了解各個人的信用情況,從而選擇自己可以值得信賴的保險人。同時要將那些不合格的人實行黑名單制,在數(shù)據(jù)庫中充分的顯現(xiàn)出來,真正做到信息的共享和透明。
(二)加強保險公司的理賠制度建設(shè)
理賠將意味保險公司現(xiàn)金的支出,這是保險公司都不想看到的,同時也是不可避免的。因此保險公司首先要正視理賠的意義和重要性。理賠在一方面意味著保險公司現(xiàn)金的流出,尤其是遇到巨災(zāi)理賠時,但與此同時,保險公司應(yīng)該意識到在理賠的同時,這也是檢驗公司是否能夠履行承諾的重要環(huán)節(jié)。如果理賠處理的恰當、及時和合理,可以使投保人或被保險人對保險公司更加信任,他們不僅會繼續(xù)和公司合作,而且會給公司帶來更多的潛在客戶資源,無形之中給公司做了廣告宣傳。其次,保險公司要提高理賠服務(wù)的質(zhì)量和效率。把理賠程序簡單化、通俗化,使投保人或被保險人不再覺得索賠難。
(三)大力加強保險誠信文化培育并積極倡導誠信理念
保險行業(yè)協(xié)會等組織應(yīng)繼續(xù)大力加強保險誠信教育,普及信用知識,使保險人、保險人等市場行為人充分認識到誠信對它們的重要性。并使誠信文化建設(shè)逐漸成為保險公司企業(yè)文化建設(shè)的重要組成部分。
(四)強化保監(jiān)會的信用監(jiān)管職能
保監(jiān)會應(yīng)充分發(fā)揮其政府的監(jiān)督管理職能,通過監(jiān)管,加強法律法規(guī)的執(zhí)法力度,使保險行為主體有法可依,能夠自覺的去實現(xiàn)誠信行為;同時對守信者要給予獎勵,對失信者加大它們的失信成本,以保障保險市場的有序運作。
[參考文獻]
[1]孫蓉、王朝明.中國保險業(yè)誠信制度的構(gòu)建———基于經(jīng)濟學與倫理學的視野的分析[J].天府新論,2006,(1):72-75.
2006年6月26日,國務(wù)院頒布了《國務(wù)院關(guān)于保險業(yè)改革發(fā)展的若干意見》。該意見的頒布,標志著國家對保險業(yè)發(fā)展的關(guān)心與支持,同時也說明了保險業(yè)在我國經(jīng)濟和社會發(fā)展中的作用越來越重要。
保險業(yè)作為我國金融領(lǐng)域的三大支柱行業(yè)之一,是我國市場經(jīng)濟的重要組成部分,因此它的發(fā)展好壞,直接關(guān)系到我國經(jīng)濟和社會的發(fā)展。而目前我國市場經(jīng)濟發(fā)展面臨的一個突出的問題就是誠信體系建設(shè)問題。保險作為一種服務(wù),它的有形載體是一張保險合同,投保人或被保險人拿到的只是“一張紙”,而不象其它的商品一樣具有實實在在的物品,在一定意義上來說,保險公司的經(jīng)營是以信用為基礎(chǔ),以法律為保障的一種承諾。因此相對于其它的商品來說保險具有無形性、長期性和透明度低等特點。也正是因為保險經(jīng)營的特殊性,意味著它是最能體現(xiàn)誠信,同時也時最依賴誠信的行業(yè)。但是在我國保險發(fā)展的過程中,誠信問題越發(fā)引起業(yè)內(nèi)外人士的注意,并成為人們關(guān)注的焦點。
一、保險業(yè)誠信問題存在的原因
保險誠信問題的出現(xiàn),最主要的原因來自于人們對于保險的不信任。而人們對于保險不信任首先是從人們接觸保險開始的。從保險公司的業(yè)務(wù)流程來看,主要是保險人的展業(yè)、簽定保險合同后的保單有效期以及理賠期三個階段。在這三個階段中,又以展業(yè)和理賠最容易產(chǎn)生不誠信現(xiàn)象。
(一)保險人的展業(yè)期
保險人尤其是個人人的展業(yè)是人們接觸保險產(chǎn)品的第一步。通過展業(yè)這一階段,保險人向客戶介紹保險公司的產(chǎn)品和各種保險服務(wù),并盡力去促成保險產(chǎn)品的交易。由于個人人的工作業(yè)績與個人的傭金有著緊密的正相關(guān)關(guān)系,所以在這個過程中,不誠信現(xiàn)象容易產(chǎn)生。產(chǎn)生的原因主要有:
1.保險人的專業(yè)素質(zhì)不高。
保險合同條款涉及許多的專業(yè)知識和專業(yè)術(shù)語,一般人很難看明白,而我國的保險人只是經(jīng)過短短的幾個星期的培訓之后,就上崗進行展業(yè),他們往往對合同條款不是很熟悉,因此也很難向客戶解釋清楚,嚴重的會引起客戶的誤解,這在保險合同糾紛中也很常見。
2.某些人的道德素質(zhì)不高。
在展業(yè)的過程中,存在著誤導客戶的行為,有的過分擴大保險產(chǎn)品的功能;有的承諾不能實現(xiàn)的投資回報;有的只講收益,對風險避而不談;有的人為了獲得更多的傭金,在推銷保險產(chǎn)品時沒有從消費者的實際需要出發(fā),而是推銷一些不適合消費者的產(chǎn)品,并且在推銷過程中,隱瞞保險與保險合同有關(guān)的重要情況,比如保險合同的除外責任等,欺騙投保人、被保險人甚至受益人;
3.有的保險人存在著讓投保人或被保險人填寫不屬實資料的情形。
在投保人或被保險人同意投保后,需要填寫投保書,投保書里的內(nèi)容需要投保人或被保險人根據(jù)事實來填寫,同時這也是保險公司決定是否承擔保險責任的依據(jù)。如果保險公司的核保部門通過審核發(fā)現(xiàn)此保戶不符合承保的條件,從而不給予承保,那么人的努力將會白費,而人也將拿不到傭金。因此在這種情況下,人就會讓投保人或被保險人隱瞞一些對于保險公司來說非常重要的事實或引導投保人或被保險人填寫虛假的資料。在保險公司同意承保后,一旦發(fā)生保險事故,就會產(chǎn)生保險公司和投保人或被保險人之間的各種糾紛。
(二)保單有效期
對于壽險產(chǎn)品來說,它的有效期大多超過一年,有的長達數(shù)十年。在這么長的時間里,投保人或被保險人的生活比如家庭住址等方面往往可能會發(fā)生一些變化,而這些方面可能不會引起他們的注意,若保險人聯(lián)系不到他們,因此會出現(xiàn)因為不能按時交納保險費使得保單無效等情況。同時由于保險人的淘汰率比較高,一旦經(jīng)手的人被淘汰,這些保單就會成為孤兒保單,即使有新的人來接手,他們也會因傭金的關(guān)系不把精力放在這些保單上,而是去開拓新的保險客戶資源。
(三)理賠期
理賠是保險公司在接到投保人或被保險人發(fā)生保險事故的通知后,對自身應(yīng)該承擔的保險責任的范圍以及如何進行賠償?shù)倪^程。理賠是最容易產(chǎn)生雙方糾紛的環(huán)節(jié)。投保人或被保險人從自己的角度出發(fā)往往希望保險公司能夠多賠償;保險公司從自身角度出發(fā),希望能夠盡量少賠償,于是就有了賠與不賠,多賠還是少賠的問題。另外保險公司一般都會促使理賠部門盡量減少理賠的支出,這樣產(chǎn)生的一個消極影響就是本應(yīng)該得到賠償?shù)目赡懿毁r,本該多得到賠償?shù)耐侗Ｈ嘶虮槐ｋU人沒有能夠得到充足的賠償,從而使得保險不能充分發(fā)揮它的保障投保人或被保險人利益的作用。此外,投保人或被保險人在索賠過程中對索賠的流程以及需要準備的材料不是很熟悉,因此索賠程序比較麻煩,再加上保險公司的理賠花費時間長,服務(wù)質(zhì)量也不是很高,使得投保人或被保險人產(chǎn)生索賠難的認識。
二、加強保險業(yè)誠信建設(shè)的對策
(一)加強對保險人的管理
第一,要提高保險人的專業(yè)以及業(yè)務(wù)水平,使人具備扎實的保險基礎(chǔ)知識,能夠為客戶提供專業(yè)的保險服務(wù)咨詢。因此為了提高他們的專業(yè)以及業(yè)務(wù)水平,必須提高人的上崗持證率。只有人的持證率的提高,才能進一步促使他們的專業(yè)和業(yè)務(wù)水平的上升。
第二,要提高保險人的職業(yè)道德素質(zhì)。為了提高保險人的職業(yè)道德素質(zhì),保險公司在引進人的時候,應(yīng)嚴把質(zhì)量關(guān),應(yīng)把那些業(yè)務(wù)能力強、思想素質(zhì)高的人吸納進公司來。
第三,明確保險人的社會地位。目前我國的保險銷售模式,決定了保險人尤其是個人人的地位。他們與保險公司簽定的是委托合同,因此不是保險公司的正式員工,因而不能享有和正式員工一樣的福利待遇,這也就造成了很多保險人對工作的不敬業(yè),以致為了獲得自身的經(jīng)濟利益而損害公司利益。為了解決這個問題,保險公司對保險人應(yīng)該進行分流管理。將那些職業(yè)道德素質(zhì)差、業(yè)務(wù)能力弱的人淘汰;將那些職業(yè)道德素質(zhì)高、業(yè)務(wù)能力強的保險人吸納到保險公司里,使之成為保險公司的正式員工;剩下的人使之成為保險公司的員工。
2006年6月26日,國務(wù)院頒布了《國務(wù)院關(guān)于保險業(yè)改革發(fā)展的若干意見》。該意見的頒布,標志著國家對保險業(yè)發(fā)展的關(guān)心與支持,同時也說明了保險業(yè)在我國 經(jīng)濟 和社會發(fā)展中的作用越來越重要。
保險業(yè)作為我國 金融 領(lǐng)域的三大支柱行業(yè)之一,是我國市場經(jīng)濟的重要組成部分,因此它的發(fā)展好壞,直接關(guān)系到我國經(jīng)濟和社會的發(fā)展。而目前我國市場經(jīng)濟發(fā)展面臨的一個突出的問題就是誠信體系建設(shè)問題。保險作為一種服務(wù),它的有形載體是一張保險合同,投保人或被保險人拿到的只是“一張紙”,而不象其它的商品一樣具有實實在在的物品,在一定意義上來說,保險公司的經(jīng)營是以信用為基礎(chǔ),以 法律 為保障的一種承諾。因此相對于其它的商品來說保險具有無形性、長期性和透明度低等特點。也正是因為保險經(jīng)營的特殊性,意味著它是最能體現(xiàn)誠信,同時也時最依賴誠信的行業(yè)。但是在我國保險發(fā)展的過程中,誠信問題越發(fā)引起業(yè)內(nèi)外人士的注意,并成為人們關(guān)注的焦點。
一、保險業(yè)誠信問題存在的原因
保險誠信問題的出現(xiàn),最主要的原因來自于人們對于保險的不信任。而人們對于保險不信任首先是從人們接觸保險開始的。從保險公司的業(yè)務(wù)流程來看,主要是保險人的展業(yè)、簽定保險合同后的保單有效期以及理賠期三個階段。在這三個階段中,又以展業(yè)和理賠最容易產(chǎn)生不誠信現(xiàn)象。
(一)保險人的展業(yè)期
保險人尤其是個人人的展業(yè)是人們接觸保險產(chǎn)品的第一步。通過展業(yè)這一階段,保險人向客戶介紹保險公司的產(chǎn)品和各種保險服務(wù),并盡力去促成保險產(chǎn)品的交易。由于個人人的工作業(yè)績與個人的傭金有著緊密的正相關(guān)關(guān)系,所以在這個過程中,不誠信現(xiàn)象容易產(chǎn)生。產(chǎn)生的原因主要有:
1.保險人的專業(yè)素質(zhì)不高。
保險合同條款涉及許多的專業(yè)知識和專業(yè)術(shù)語,一般人很難看明白,而我國的保險人只是經(jīng)過短短的幾個星期的培訓之后,就上崗進行展業(yè),他們往往對合同條款不是很熟悉,因此也很難向客戶解釋清楚,嚴重的會引起客戶的誤解,這在保險合同糾紛中也很常見。
2.某些人的道德素質(zhì)不高。
在展業(yè)的過程中,存在著誤導客戶的行為,有的過分擴大保險產(chǎn)品的功能;有的承諾不能實現(xiàn)的投資回報;有的只講收益,對風險避而不談;有的人為了獲得更多的傭金,在推銷保險產(chǎn)品時沒有從消費者的實際需要出發(fā),而是推銷一些不適合消費者的產(chǎn)品,并且在推銷過程中,隱瞞保險與保險合同有關(guān)的重要情況,比如保險合同的除外責任等,欺騙投保人、被保險人甚至受益人;
3.有的保險人存在著讓投保人或被保險人填寫不屬實資料的情形。
在投保人或被保險人同意投保后,需要填寫投保書,投保書里的內(nèi)容需要投保人或被保險人根據(jù)事實來填寫,同時這也是保險公司決定是否承擔保險責任的依據(jù)。如果保險公司的核保部門通過審核發(fā)現(xiàn)此保戶不符合承保的條件,從而不給予承保,那么人的努力將會白費,而人也將拿不到傭金。因此在這種情況下,人就會讓投保人或被保險人隱瞞一些對于保險公司來說非常重要的事實或引導投保人或被保險人填寫虛假的資料。在保險公司同意承保后,一旦發(fā)生保險事故,就會產(chǎn)生保險公司和投保人或被保險人之間的各種糾紛。
(二)保單有效期
對于壽險產(chǎn)品來說,它的有效期大多超過一年,有的長達數(shù)十年。在這么長的時間里,投保人或被保險人的生活比如家庭住址等方面往往可能會發(fā)生一些變化,而這些方面可能不會引起他們的注意,若保險人聯(lián)系不到他們,因此會出現(xiàn)因為不能按時交納保險費使得保單無效等情況。同時由于保險人的淘汰率比較高,一旦經(jīng)手的人被淘汰,這些保單就會成為孤兒保單,即使有新的人來接手,他們也會因傭金的關(guān)系不把精力放在這些保單上,而是去開拓新的保險客戶資源。
(三)理賠期
理賠是保險公司在接到投保人或被保險人發(fā)生保險事故的通知后,對自身應(yīng)該承擔的保險責任的范圍以及如何進行賠償?shù)倪^程。理賠是最容易產(chǎn)生雙方糾紛的環(huán)節(jié)。投保人或被保險人從自己的角度出發(fā)往往希望保險公司能夠多賠償;保險公司從自身角度出發(fā),希望能夠盡量少賠償,于是就有了賠與不賠,多賠還是少賠的問題。另外保險公司一般都會促使理賠部門盡量減少理賠的支出,這樣產(chǎn)生的一個消極影響就是本應(yīng)該得到賠償?shù)目赡懿毁r,本該多得到賠償?shù)耐侗Ｈ嘶虮槐ｋU人沒有能夠得到充足的賠償,從而使得保險不能充分發(fā)揮它的保障投保人或被保險人利益的作用。此外,投保人或被保險人在索賠過程中對索賠的流程以及需要準備的材料不是很熟悉,因此索賠程序比較麻煩,再加上保險公司的理賠花費時間長,服務(wù)質(zhì)量也不是很高,使得投保人或被保險人產(chǎn)生索賠難的認識。
二、加強保險業(yè)誠信建設(shè)的對策
(一)加強對保險人的管理
第一,要提高保險人的專業(yè)以及業(yè)務(wù)水平,使人具備扎實的保險基礎(chǔ)知識,能夠為客戶提供專業(yè)的保險服務(wù)咨詢。因此為了提高他們的專業(yè)以及業(yè)務(wù)水平,必須提高人的上崗持證率。只有人的持證率的提高,才能進一步促使他們的專業(yè)和業(yè)務(wù)水平的上升。
第二,要提高保險人的職業(yè)道德素質(zhì)。為了提高保險人的職業(yè)道德素質(zhì),保險公司在引進人的時候,應(yīng)嚴把質(zhì)量關(guān),應(yīng)把那些業(yè)務(wù)能力強、思想素質(zhì)高的人吸納進公司來。
第三,明確保險人的社會地位。目前我國的保險銷售模式,決定了保險人尤其是個人人的地位。他們與保險公司簽定的是委托合同,因此不是保險公司的正式員工,因而不能享有和正式員工一樣的福利待遇,這也就造成了很多保險人對工作的不敬業(yè),以致為了獲得自身的 經(jīng)濟 利益而損害公司利益。為了解決這個問題,保險公司對保險人應(yīng)該進行分流管理。將那些職業(yè)道德素質(zhì)差、業(yè)務(wù)能力弱的人淘汰;將那些職業(yè)道德素質(zhì)高、業(yè)務(wù)能力強的保險人吸納到保險公司里,使之成為保險公司的正式員工;剩下的人使之成為保險公司的員工。
第四,構(gòu)建保險人信用數(shù)據(jù)庫,進而加強保險人的信用機制建設(shè)。投保人或者被保險人可以通過進入這個數(shù)據(jù)庫,了解各個人的信用情況,從而選擇自己可以值得信賴的保險人。同時要將那些不合格的人實行黑名單制,在數(shù)據(jù)庫中充分的顯現(xiàn)出來,真正做到信息的共享和透明。
(二)加強保險公司的理賠制度建設(shè)
理賠將意味保險公司現(xiàn)金的支出,這是保險公司都不想看到的,同時也是不可避免的。因此保險公司首先要正視理賠的意義和重要性。理賠在一方面意味著保險公司現(xiàn)金的流出,尤其是遇到巨災(zāi)理賠時,但與此同時,保險公司應(yīng)該意識到在理賠的同時,這也是檢驗公司是否能夠履行承諾的重要環(huán)節(jié)。如果理賠處理的恰當、及時和合理,可以使投保人或被保險人對保險公司更加信任,他們不僅會繼續(xù)和公司合作,而且會給公司帶來更多的潛在客戶資源,無形之中給公司做了廣告宣傳。其次,保險公司要提高理賠服務(wù)的質(zhì)量和效率。把理賠程序簡單化、通俗化,使投保人或被保險人不再覺得索賠難。
(三)大力加強保險誠信文化培育并積極倡導誠信理念
保險行業(yè)協(xié)會等組織應(yīng)繼續(xù)大力加強保險誠信 教育 ,普及信用知識,使保險人、保險人等市場行為人充分認識到誠信對它們的重要性。并使誠信文化建設(shè)逐漸成為保險公司 企業(yè) 文化建設(shè)的重要組成部分。
(四)強化保監(jiān)會的信用監(jiān)管職能
保監(jiān)會應(yīng)充分發(fā)揮其政府的監(jiān)督管理職能,通過監(jiān)管,加強 法律 法規(guī)的執(zhí)法力度,使保險行為主體有法可依,能夠自覺的去實現(xiàn)誠信行為;同時對守信者要給予獎勵,對失信者加大它們的失信成本,以保障保險市場的有序運作。
[ 參考 文獻 ]
[1]孫蓉、王朝明. 中國 保險業(yè)誠信制度的構(gòu)建———基于經(jīng)濟學與倫 理學 的視野的分析[j].天府新論,2006,(1):72-75.
人們往往擔心醫(yī)療理賠過程繁瑣、時間長，其實醫(yī)療保險理賠并不麻煩，只要理賠資料齊全，一般情況下都能得到快速理賠，最快可以在幾個小時內(nèi)辦結(jié)。如太平人壽理賠服務(wù)非常周到，不僅有“自動理賠”系統(tǒng)確保理賠時效，并可協(xié)助客戶收集理賠資料，確保在第一時間完成理賠流程。
另一個擔憂是，本身有健康問題的人，是否會被醫(yī)療保險“拒之門外”？據(jù)太平人壽專家介紹，健康問題有時可能會成為保戶獲得保險保單的“絆腳石”，但通過“加費”等方式，就可以繞過這塊“石頭”，獲得寶貴的保險保障。
針對不同的投保情況，保險公司對“非健康體”的核保結(jié)果包括以標準費率承保、加費承保、列為除外責任，甚至拒保。如果“非健康體”的生活方式或者承保風險可以被估測，保險公司可能會同意加費承保。如果投保后，“非健康體”患上保險責任約定的已獲知疾病以外的其他疾病，同時無責任免除情形的，保險公司一般會正常進行理賠。
案 例
湖北十堰趙女士1歲的孩子小波一個月內(nèi)兩次住院，太平人壽兩次快速理賠，補償其住院治療費用。專業(yè)高效的理賠服務(wù)讓趙女士非常認可。
據(jù)悉，趙女士在2009年11月為小波投保了太平人壽“福祿雙至”保險，附加健康險，保額共計10萬元。2010年2月7日，小波因支氣管炎生病住院。在保險人的幫助下，趙女士收集好相關(guān)理賠資料，并于2月19日通過人向太平人壽提出理賠申請。經(jīng)過太平人壽理賠人員的調(diào)查核實，2月22日給付理賠款1700余元。
小波于2月12日因支氣管炎再次住院。2月20日，趙女士再次委托人向太平人壽報案，并于2月24日向太平人壽遞交了小波第二次住院理賠資料。3月1日，太平人壽完成整個理賠，再次理賠1500余元。
從案例中可以看出，保戶出險后，應(yīng)第一時間向保險公司報案，這樣可以讓保險公司盡早介入，盡快作出理賠決定，提高保險公司的理賠速度，盡早緩解保戶的醫(yī)療費用壓力。
案 例
2010年10月，北京保戶李先生因急性心肌梗塞獲太平人壽理賠50萬余元。與一般的保戶不同，李先生在投保時由于有些健康問題，因此他是通過增加保費的方式來完成投保的。在他患上重疾后，幸有這份“加費”保單，為他和家人提供了最大的保障。
李先生是太平人壽客戶，今年42歲。2008年7月，李先生想投保太平人壽“卓越人生”綜合保障計劃。在填寫投保書時，根據(jù)“如實告知”的要求，李先生告知太平人壽，自己有些健康問題——患有輕微的高血壓。經(jīng)過體檢，太平人壽確認他所言屬實，但并未拒絕承保。雖然他有這樣的健康問題，根據(jù)相關(guān)投保規(guī)則，李先生仍可以通過“加費”投保，即相比完全健康的被保險人，李先生每年增加一些保費即可獲得保單。“卓越人生”是太平人壽的高端險種，保障面廣、保險金額高，保費相對較高。包括“加費”在內(nèi)，李先生每年的保費將達3萬余元，但作為家中“頂梁柱”的李先生深知保險的重要性，還是毫不猶豫地投了保。
未曾想，兩年后的今天，這份“加費”獲得的保單真的成為李先生危難之中的一張“護身符”。2010年8月，李先生因為連日勞累，突然感到胸骨疼痛、呼吸急促，于是他前往醫(yī)院進行檢查。經(jīng)醫(yī)院確診，李先生患有“急性心肌梗塞”，并住院治療。出院后，李先生向太平人壽提出理賠申請。太平人壽確認李先生本次患病在重大疾病險種保障范圍之內(nèi)，并給予全額理賠，理賠金額超過50萬元。
基本理賠流程
醫(yī)療保險出險后，建議保戶及時聯(lián)系人（保險營銷員）或者撥打保險公司客服電話進行咨詢。一般來說，為了保證理賠時效，應(yīng)在出險后三天內(nèi)向保險公司報案。其次，大部分醫(yī)療保險一般只保醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，在治療過程中，被保險人要提醒醫(yī)生盡可能使用醫(yī)保范圍內(nèi)的藥品、醫(yī)療器械等，以確保相關(guān)費用得到理賠。特別要注意的是，所有門診發(fā)票必須要有對應(yīng)的病歷和明細清單，同時應(yīng)保留好出院小結(jié)、相關(guān)檢查報告單、住院原始發(fā)票和費用總清單等。
客戶治療結(jié)束后，請在法定申請時效內(nèi)（索賠時效一般為兩年）提交理賠申請材料。但為了保護自己的權(quán)益，避免部分理賠材料失效或散失，建議還是在第一時間向保險公司報案，并提交齊全的理賠申請材料，完成理賠。如果自己收集理賠資料確有困難，也可以請保險人或保險公司的理賠人員協(xié)助。
（湯巾整理）
提到買保險，很多人很不屑。在很多老百姓看來，當保險公司請求你買保險的時候，可以毫不夸張的說你甚至比上帝還親切，但等到問題真的發(fā)生了，你去要求索賠的時候，保險公司會找出很多所謂正當?shù)睦碛?，要么說你的情況不具備理賠的條件即是拒絕理賠，要么就是答應(yīng)理賠但是想方設(shè)法理賠很少的一部分，這就是目前我們中國大部分老百姓對保險的感受和態(tài)度，雖然這種對保險的說法有點過于片面或者說是有點認識上的扭曲，但至少它在一定程度上反映了我國保險業(yè)存在的問題，簡單的說就是"買保險容易，理賠難"的問題。人們買保險的目的就是能夠?qū)ξ磥聿豢深A測的風險起到一定的保障防范作用，其實我認為更多的是得到一種心理的寄托，畢竟風險出現(xiàn)的概率不是很大，但如果說保險公司在風險出現(xiàn)的時候他們不能給予快捷合理的理賠，那人們的心理肯定會受到一定的創(chuàng)傷和打擊，也許他們的損失數(shù)額不是很大，但是我認為他們的創(chuàng)傷更多的就像是被曾經(jīng)信任的人欺騙了他們，一種上當受騙的感覺，試想一下他們還會再次購買保險嗎？中國的保險業(yè)要真是這樣那還會有前途嗎？要想使中國老百姓的觀念改變，使他們覺得買保險就好像是找到一個可以信賴的朋友。我認為最重要的一點就是要完善保險理賠機制和效率。文章就是基于已經(jīng)充分認識保險理賠的重要性，通過界定保險理賠的概念及其保險理賠工作的原則，結(jié)合我國當前保險理賠的問題和存在的原因，從而最終提出提高我國保險效率的應(yīng)對策略。為中國保險公司在面對已經(jīng)全面開放的保險市場，國外保險公司進入的激烈競爭態(tài)勢的情況下提出一點參考意見。
一、保險理賠的概念及其理賠工作的原則
保險理賠是指在接受被保險人的索賠請求并進行現(xiàn)場查勘與取證的基礎(chǔ)上，展開保險責任的審定、賠款理算，最終達致賠付損失的決定或因損失不屬保險責任而拒絕賠償。保險理賠工作從接受被保險人的損失通知開始，經(jīng)過現(xiàn)場查勘、責任審定、賠款計算，最后向保險人（或收益人）支付或給付款項，是一項比較復雜而又繁重的工作。保險工作必須遵循一定的原則。
首先要樹立為生產(chǎn)服務(wù)，為群眾服務(wù)的知道思想。雖然很多人聽起來也許覺得空話，但它必須作為保險經(jīng)營與管理的重要原則和知道思想。當發(fā)生災(zāi)害事故后，保險人要急被保險人之急，千方百計避免擴大損失，盡量減輕因災(zāi)害事故造成的影響，及時支付賠款，幫助企業(yè)或個人及早恢復生產(chǎn)或重建家園，以保證生產(chǎn)、經(jīng)營的持續(xù)進行和人民生活的安定。
其次要重合同、守信用、依法辦事。保險人是否履行合同，就看其是否嚴格履行經(jīng)濟補償義務(wù)。因此，保險方在處理陪案時，必須加強法制觀念，嚴格按條款辦事，該賠的一定要賠，而且要賠足；不屬于保險責任范圍的損失， 不濫賠，同時還要向被保險人講明道理。要依法辦事，堅持重合同、守信用，只有這樣，才能樹立保險的信譽，擴大保險的積極影響。
最后要堅持實事求是，貫徹"八"字理賠原則。即"主動、迅速、準確、合理"，是保險工作者在長期的工作實踐中總結(jié)出的經(jīng)驗，是理賠工作的基本要求。"主動"就是要求保險理賠人員對出險的案件，要積極、主動地進行調(diào)查和現(xiàn)場查勘，掌握出險的 情況，進行事故分析，確定保險責任。"迅速"就是要抓緊處理賠案，對賠案查的準，辦的快，賠的及時。"準確"就是要求保險理賠人員從查勘、定損以至賠款計算，都要做到準確無誤，不錯賠，不濫賠。"合理"就是要求賠償工作中，本著實事求是的精神，堅持按條款辦事，在許多情況下，要結(jié)合具體安慶進行準確定性，必要時還要結(jié)合實際情況有一定的靈活性。理賠工作的"八字"原則是辨證的統(tǒng)一體，不可偏廢，如果片面追求速度，不深入調(diào)查了解。當然，如果只追求正確、合理、忽視速度，不講效率，雖然賠款計算準確，但卻耽誤了恢復生產(chǎn)和安定生活的時間，也是不可取的?？偟囊髴?yīng)該從生產(chǎn)出發(fā)，為保戶著想，又要講效益。
二、 當前我國保險理賠中的問題及原因
（一）風險意識淡薄，風險管理滯后。近幾年來，國內(nèi)保險市場過于強調(diào)業(yè)務(wù)導向，自上而下重業(yè)務(wù)、輕管理的意識相當濃厚。一是重業(yè)務(wù)收入指標，忽視理賠指標考核；二是媒體直傳營銷的事跡多，介紹理賠控制、風險管理的先進事跡偏少；三是以業(yè)務(wù)多少、保費收入大小論英雄。由于受風險認識能力和認識水平的影響，對風險控制及管理沒有形成一套嚴格、科學的約束機制和具體的量化考核辦法，導致業(yè)務(wù)推著管理走，風險管理責任難以落實，風險管理工作相對滯后
（二）利益機制的影響。隨著保險市場化進程的加快，保險業(yè)競爭加劇，保險理賠風險呈現(xiàn)出多元化特征：一是保險公司在處理理賠案件時，為了穩(wěn)定自己的市場份額，對投保人提出的無理要求有姑息的成分，對不該賠款的采取酌情賠款、同情賠款，這種行為助長了一些投保人不正常的投保心理和索賠心態(tài)；二是實行工效掛鉤，導致基層保險公司和業(yè)務(wù)人員不顧風險質(zhì)量，盲目拉保，盲目承保；三是一部分素質(zhì)不高的保險公司職員或人自律意識差，或內(nèi)外勾結(jié)，損害保險公司利益。
（三）理賠人員素質(zhì)不高，理賠專業(yè)人才缺乏。保險理賠是一項專業(yè)性極強的工作，不僅保險標的涉及面廣，而且標的風險的成因十分復雜。這就要求保險理賠人員，特別是估損、定損、索賠單證審核、賠款計算等方面的人員，應(yīng)具有相應(yīng)的專業(yè)知識、豐富的理賠經(jīng)驗、較強的辨?zhèn)文芰Α６F(xiàn)有的理賠人員，大多數(shù)并不具有這些知識和能力，致使在理賠過程中"心有余而力不足"，辦事效率低下，對道德風險的防范既缺乏信心，又缺乏強有力的手段。每當出現(xiàn)復雜案件時，往往難以做出準確判斷。
（四）外部環(huán)境的影響。我國保險業(yè)發(fā)展的時間不長，保險在社會中的地位不高，人們對保險的認識還停留在淺表層，從而在外部環(huán)境方面還存在許多不利于保險業(yè)發(fā)展的因素。一是每當遇到影響面廣、損失程度大的索賠案件，政府都會出面"調(diào)解"，甚至強行保險公司賠款。而保險公司身處一方，在許多方面受制于人，不得不按政府的行為辦事，保險業(yè)往往成為化解矛盾、穩(wěn)定秩序的犧牲品。二是在市場競爭壓力下，保險公司在處理理賠案時比較多地考慮外部效應(yīng)及影響，放棄保險原則和保險準則，助長了一些人的僥幸心理，增加了理賠風險。
三、 提高保險效率的應(yīng)對策略
（一）嚴格理賠程序，把好最后關(guān)口。保險理賠工作是保險關(guān)系中投保人與保險人利益的直接體現(xiàn)，是維系保險關(guān)系的重要條件，無論對投保人還是保險人都很敏感。因此，在處理理賠案中除必須堅持公平、合理、準確、及時原則外，還應(yīng)做到：第一，實行交叉審核制度，嚴格單證審核；第二，對每一筆賠款實行投保人、人認定制度，在未證實投保人與人真實關(guān)系之前，不得以任何方式向人給付保險金；第三，重大保險金賠付實行集中查勘，集中定損、估損，集中會診制度；第四，對參與管理工作的一線人員應(yīng)嚴格紀律，明確責任，增強理賠人員的責任心，提高理賠人員的自律意識；第五，搞好調(diào)查取證工作，全面、及時、準確、系統(tǒng)地掌握標的出險的真實情況。
（二）加快保險公估機構(gòu)的培育和發(fā)展。將目前由政府或行政部門承擔的有關(guān)事項剝離出來，由公估機構(gòu)專門行使標的出險檢驗、估損，杜絕人情定損、關(guān)系定損。如在機動車輛保險中，交警只負責事故責任的認定與裁決，由公估機構(gòu)對損失情況進行查驗，對于人身險的賠付，應(yīng)由指定的專門醫(yī)院或經(jīng)保險公司認可的醫(yī)院出具證明。保險公司應(yīng)與協(xié)作醫(yī)療機構(gòu)簽訂責任書，以約束醫(yī)療機構(gòu)的行為，避免濫用職權(quán)，謀取私利，增加理賠風險。
（三）提高理賠人員素質(zhì)，增強實戰(zhàn)能力。隨著科學技術(shù)的發(fā)展，保險理賠風險因素的高技術(shù)化及隱蔽化趨勢越來越強，理賠工作難度越來越大，對理賠人員素質(zhì)要求也越來越高，這就需要保險理賠人員不斷提高自身應(yīng)付各種理賠風險的能力：一是具有應(yīng)付各種突發(fā)事故的能力；二是具有從復雜的理賠案中去偽存真，由表及里的分析問題能力；三是具有明察秋毫的洞察能力；四是具有掌握識別各種欺、詐、騙手段及運用現(xiàn)代科學技術(shù)處理理賠案的
能力；五是具有強烈的責任心、使命感，運用法律武器保護保險公司利益的能力。
（四）加強理賠工作的監(jiān)督管理。保險業(yè)，特別是壽險業(yè)是高風險行業(yè)，強化員工的內(nèi)防意識至關(guān)重要。然而，現(xiàn)實中人們對此缺乏足夠的認識。一是思想工作不夠深入，對職工的思想狀況和個人行為了解不夠，使一些事故隱患長期潛伏，不能及時發(fā)現(xiàn)。二是偏重"能力效應(yīng)"，以保費論英雄。三是內(nèi)部員工相互監(jiān)督不夠，使一些有問題的員工更加有恃無恐。四是執(zhí)行規(guī)章不嚴，對違章違紀人員的處理存在捂、蓋現(xiàn)象。因此，保險公司應(yīng)按照《公司法》的有關(guān)規(guī)定，逐步完善內(nèi)控制度，明確核賠、理賠責任。對復核員、核賠員、會計、出納應(yīng)分開設(shè)置，避免混崗。強化各環(huán)節(jié)的責、權(quán)、利制衡要素，嚴格實行校賠、理賠責任追究制度，有效地建立起理賠風險管理新機制。
（五）政府應(yīng)依法行政，依法管理。保險公司是根據(jù)《公司法》及國家有關(guān)規(guī)定，并經(jīng)批準設(shè)立的專門經(jīng)營保險業(yè)務(wù)的企業(yè)，具有相對獨立的法人經(jīng)營自主權(quán)。各級政府和國家有關(guān)部門應(yīng)充分認識保險在本地經(jīng)濟、社會發(fā)展中的地位和作用，并支持保險公司的合法經(jīng)營及理賠決定，避免經(jīng)濟行為"行政化"、保險行為"財政化"、保險賠款"救濟化"。保監(jiān)會應(yīng)依法實施保險監(jiān)管，不得濫用職權(quán)干涉保險公司的正當活動，維護保險人的合法權(quán)益。
參考文獻
一、保險核保與理賠的概念
1.核保的定義：核保一般是指保險核保，保險核保是指保險人對投保申請進行審核，決定是否接受承保這一風險，并在接受承保風險的情況下，確定保險費率的過程。在核保過程中，核保人員會按標的物的不同風險類別給予不同的費率，保證業(yè)務(wù)質(zhì)量，保證保險經(jīng)營的穩(wěn)定性。核保是承保業(yè)務(wù)中的核心業(yè)務(wù)，而承保部分又是保險公司控制風險、提高保險資產(chǎn)質(zhì)量最為關(guān)鍵的一個步驟。
2.理賠的定義：理賠是指在保險標的發(fā)生保險事故而使被保險人財產(chǎn)受到損失或人身生命受到損害時，或保單約定的其它保險事故出現(xiàn)而需要給付保險金時，保險公司根據(jù)合同規(guī)定，履行賠償或給付責任的行為，是直接體現(xiàn)保險職能和履行保險責任的工作。
二、保險核保與理賠的關(guān)系
（一）核保與理賠的簡單區(qū)別
1.定義的區(qū)別：如上所訴―核保主要是審核過程；理賠主要是賠付過程。
2.核保與理賠具體內(nèi)容有所差異。核保在于鑒定保險標的，做出是否退保和是否增加費率以及是否符合理賠標準的決定，在承保部分尤為重要，對風險的審核甚是謹慎；理賠中間也穿插了是否通過理賠的過程，但對于保險標的價值的評估和保險責任的判定更為重要，還有資金的流出問題，考慮的方面更全面些。
（二）核保與理賠的緊密聯(lián)系
1.核保為理賠提供依據(jù)
理賠是受理報案、現(xiàn)場勘察、責任判定、損失核定以及賠案善制、賠款支付的過程，核心是審核保險責任和核定保險賠償額度和事項。而核保就是這樣一個具有專業(yè)性、針對性的關(guān)鍵步驟。要想保證公司賠得準確、快速、合理，讓客戶滿意，這就主要取決于核保的質(zhì)量。所以，沒有核保這一關(guān)卡，理賠就缺少了讓人信服的理由。
2.理賠促進核保的完善
保險理賠可以對核保和風險管理的質(zhì)量進行檢查，發(fā)現(xiàn)保險條款、保險費率的制定和防災(zāi)減損工作中存在的問題和漏洞，為提高核保工作質(zhì)量、改進承保條件、完善風險管理提供依據(jù)。
3.理賠過程中包含核保
理賠的主要過程是事故的發(fā)生-出險報案-事故查勘-損失確認-提交索賠材料-賠款計算和審核-協(xié)助追償-領(lǐng)取賠款。其中就有“審核”這一步。當然核保不僅僅在理賠時才進行，但理賠過程中不可缺少核保這一環(huán)節(jié)。所以，核保與理賠是不可孤立考慮的。
4.不合理的核保制約理賠的有效性
用機動車輛核保的制約性為例。機動車輛保險作為龍頭險種在財產(chǎn)保險公司中占有舉足輕重的地位，其業(yè)務(wù)量之大、涉及面之廣、出險率之高，均居各險種之首，也是社會感受保險職能最深，投保意識最強烈的險種之一。為什么歷年來機動車險出險率、賠付率居高不下？保戶意見多多？根本原因是承保質(zhì)量低，對保險車輛的實際狀況掌握不夠，核保把關(guān)不嚴，造成“病從口人”。所以我國現(xiàn)狀的核保在一些方面制約著理賠的發(fā)展。核保與理賠亟待共同完善。
5.核保與理賠都是保險公司的關(guān)鍵環(huán)節(jié)
“核保”與“理賠”每天都在發(fā)生，保險公司現(xiàn)金流主要通過“核?！迸c“理賠”兩個環(huán)節(jié)進行運作，核保理賠工作正處在保險企業(yè)“收”和“支”兩個大動脈的重要關(guān)口上，把握著公司的動脈?？偟膩碚f，核保理賠在保險企業(yè)風險控制能力、盈利能力的提高和企業(yè)信譽的建立等方面起著關(guān)鍵作用。
核保與理賠的關(guān)系是很密切的，兩者都不可或缺。保險核保和理賠的發(fā)展會推動中國保險業(yè)迎來一個新的階段。隨著我國保險制度的不斷完善，核保與理賠的共同作用將會越來越突出。
三、對我國現(xiàn)階段核保與理賠問題的建議
1.公司內(nèi)部建立定期考試制度，將考試成績與獎金掛鉤，強制核保和理賠人員學習。加強核保與理賠人員之間的交流，定時總結(jié)核保與理賠的差錯，對核保和理賠人員的薄弱項目進行反復培訓，以免反復犯錯?？梢杂残砸?guī)定培訓時間，聘請專業(yè)核保師和理賠講師定期授課。選擇有醫(yī)學背景和工程等其它專業(yè)知識的人員充實核保和理賠崗位以完成保險工作。
2.深入研究、開發(fā)核保技術(shù)，建立承保標準，根據(jù)現(xiàn)有損失數(shù)據(jù)，重新測算保險費，建立風險評估量化模型等。加強理賠環(huán)節(jié)的監(jiān)督，做到有記錄、有效率地服務(wù)被保險人。
當前財產(chǎn)保險公司在進行成本核算的過程中，成本核算方法的不當造成財產(chǎn)保險公司的成本支出得不到有效的控制。財產(chǎn)保險公司主要是對分險種的成本費用以及損益的核算方法存在不足。首先是財產(chǎn)保險公司的成本核算只是對直接變動費用進行核算，而對于間接費用的核算缺乏有效的追蹤和管理，造成成本核算的結(jié)果缺乏科學性。其次是財產(chǎn)保險公司對營業(yè)費用的管理和分類存在不完善的地方，沒有實施詳盡的賬務(wù)細則處理。財產(chǎn)保險公司在業(yè)務(wù)成本支出方面采用的分險種核算的方案，是一種粗糙的核算方法，雖然能夠?qū)δ骋浑U種的成本情況進行掌握，但是缺乏對財產(chǎn)保險公司不同險種的成本對比分析。通過成本對比分析能夠有效的掌握公司的成本情況并加以控制。最后，保險公司在險種的營業(yè)費用方面的分配缺乏科學性，這不利于財產(chǎn)保險公司的業(yè)務(wù)成本支出的有效控制。
2.缺乏成本約束和成本考核激勵機制
財險公司在成本管理活動中，缺乏有效的成本約束和成本考核激勵機制，這造成財產(chǎn)保險公司的成本管理效率欠佳，造成業(yè)務(wù)成本控制機制難以落實。在財產(chǎn)保險公司的經(jīng)營管理活動中，由于財產(chǎn)保險公司尚未建立完善的成本管理制度和內(nèi)部控制制度，財產(chǎn)保險公司的業(yè)務(wù)成本核算和業(yè)務(wù)成本管理得不到有效的監(jiān)督和約束，財產(chǎn)保險公司在成本支出和成本核算方面存在一些漏洞，得不到有效的控制，增加了公司的成本支出。另外，由于缺乏有效的成本考核激勵機制，財產(chǎn)保險公司的管理人員和業(yè)務(wù)人員在營銷和銷售的過程中，缺乏有效的成本觀念，員工缺乏開展成本控制的激勵機制，使得員工在工作的過程中不注重業(yè)務(wù)成本的控制，加大了財產(chǎn)保險公司經(jīng)營管理的成本，影響公司的整體競爭優(yōu)勢。
二、財產(chǎn)保險公司業(yè)務(wù)成本管理的措施建議
1.強化財險業(yè)務(wù)成本控制意識
財產(chǎn)保險公司重視市場開拓和保費增長而忽視了業(yè)務(wù)成本管理的不良現(xiàn)象影響到財險公司的長遠健康發(fā)展，因此，財產(chǎn)保險公司必須強化業(yè)務(wù)成本管理，從公司的高層到基層員工，加強業(yè)務(wù)成本控制意識。保險公司的管理者不僅應(yīng)該認識到市場開拓和業(yè)績增長的重要性，更應(yīng)該注重業(yè)務(wù)成本管理的作用。將精力投入到保險服務(wù)業(yè)務(wù)的開展，而忽視了內(nèi)部管理的強化和業(yè)務(wù)成本的控制，這反映了財產(chǎn)保險公司的服務(wù)管理效益的缺陷，影響企業(yè)的高速平穩(wěn)發(fā)展，造成財產(chǎn)保險公司的風險隱患。因此，財產(chǎn)保險公司應(yīng)該重視成本管理，公司高層應(yīng)該著手制定財產(chǎn)保險的成本管理策略，堅持業(yè)務(wù)增長和業(yè)務(wù)成本控制的結(jié)合，加強對成本預算管理，制定和實施科學的成本管理計劃。公司的員工應(yīng)該切實的落實公司所制定和實施的成本管理戰(zhàn)略，提高業(yè)務(wù)增長過程中的業(yè)務(wù)成本控制，促進財產(chǎn)保險公司的經(jīng)濟效益和社會效益目標的有效實現(xiàn)。
2.完善業(yè)務(wù)流程管理，有效控制業(yè)務(wù)成本
為了有效的控制財產(chǎn)保險公司的業(yè)務(wù)成本，必須重視對業(yè)務(wù)流程的管理。財產(chǎn)保險的理賠支出是財產(chǎn)保險公司業(yè)務(wù)成本量最大的項目支出，因此，為了提高財產(chǎn)保險公司的經(jīng)濟效益，必須重視對理賠支付環(huán)節(jié)的成本控制。有效的控制理賠量是促進保險公司業(yè)務(wù)績效提升的關(guān)鍵所在?？刂曝敭a(chǎn)保險的理賠量應(yīng)該從以下幾個方面著手：首先是對承保質(zhì)量的把控。提高承保質(zhì)量，能夠防止公司遭受蒙騙和騙保，給公司帶來不必要的損失。因此，在財險業(yè)務(wù)的開展中，不要盲目的為了追求市場業(yè)務(wù)拓展而忽視了對承保業(yè)務(wù)質(zhì)量的完善。保險業(yè)務(wù)人員在公司的過程中，應(yīng)該重視對承保質(zhì)量的控制，完善承保流程管理，切實有效的降低財產(chǎn)保險公司的承保風險，促進財險保險公司的業(yè)務(wù)成本的有效控制。其次是加強對理賠環(huán)節(jié)的控制。把握好理賠環(huán)節(jié)，控制災(zāi)害事故，防止出現(xiàn)錯賠、騙保情況的發(fā)生。保險公司應(yīng)該重視對保險風險的深入的分析和調(diào)查，建立完善的理賠流程，加強保險監(jiān)督檢查工作。在進行理賠案件處理的過程中，應(yīng)該依據(jù)現(xiàn)場勘查結(jié)果，對案件進行科學細致的分析，切實履行審批制度，合法、合理的控制財產(chǎn)保險的支付成本，促進財產(chǎn)保險業(yè)務(wù)成本的控制。
3.加強財務(wù)管理，明確各項費用開支
財產(chǎn)保險公司的各項業(yè)務(wù)費用的開支中，營業(yè)費和手續(xù)費等支出占據(jù)了很大比重，而且公司的理賠支出存在許多不確定性因素，因此，為了有效的控制業(yè)務(wù)成本，必須重視完善財務(wù)管理活動，控制各項費用的支出。首先，保險公司應(yīng)該建立完善的財務(wù)管理制度，實施費用支出計劃，規(guī)范企業(yè)財務(wù)管理活動中各項費用支出的標準和范圍，促進財務(wù)管理制度的有效落實。另外，應(yīng)該加強對財產(chǎn)保險公司的費用的預算管理與控制，制定完善的預算計劃并執(zhí)行，加強對費用審批制度的完善和履行，促進費用管理得到有效的控制。另外，應(yīng)該加強對各項保費的手續(xù)費的提取比例的控制，加強對財產(chǎn)保險的各項管理成本費用的控制。公司應(yīng)當依照業(yè)務(wù)險種的特點、拓展領(lǐng)域以及操作難易程度實施合理的手續(xù)費提取比例，加強對各項營業(yè)費用的監(jiān)督與控制，促進財產(chǎn)保險公司業(yè)務(wù)成本管理的有效落實。
4.改善公司成本費用管理的方法
為了進一步提高公司業(yè)務(wù)成本管理水平，必須加強成本費用管理工作，在企業(yè)經(jīng)營業(yè)績不受影響的前提下有效的降低業(yè)務(wù)成本。首先是確定明確的業(yè)務(wù)成本管理目標，對公司業(yè)務(wù)成本費用管理實施預算計劃。其次，實施業(yè)務(wù)成本費用考核辦法。明確和擴大年度經(jīng)營目標的考核范圍，將業(yè)務(wù)成本費用指標納入到考核范圍當中，從而有效的提高成本費用的控制力度。另外，降低財產(chǎn)保險公司的業(yè)務(wù)成本費用的方法還有：開發(fā)新的財產(chǎn)保險險種，改善保險險種的結(jié)構(gòu)，將一些處于虧損狀態(tài)的險種業(yè)務(wù)切除，擴大盈利性的險種業(yè)務(wù)。降低保險的賠付水平。在保險賠付過程中，應(yīng)該在不影響公司形象和不損害客戶利益的條件下，提高對賠付案件的審核力度。再次，改善保險理賠的鑒定手段，利用高科技手段，提高事故勘察和監(jiān)測的效率。最后，應(yīng)該加強對保險銷售人員和保險理賠人員的專業(yè)培訓，促進保險業(yè)務(wù)人員素質(zhì)的提升。
關(guān)鍵詞 保險 客戶服務(wù) 工作職能 構(gòu)建體系
近年來，隨著居民可支配收入增加和保險市場主體增多，消費者的保險意識、維權(quán)意識和法制意識不斷增強，呈現(xiàn)出客戶談判能力越來越高、忠誠度越來越低；服務(wù)要求越來越高，滿意度越來越低；維權(quán)意識越來越高，容忍度越來越低的跡象。在這種新形勢下，客戶服務(wù)工作的重要性日趨突出，如何通過客戶服務(wù)工作創(chuàng)造新的競爭優(yōu)勢成為各保險公司認真思考和研究的重要問題。
一、認清形勢，明確客戶服務(wù)工作面臨的嚴峻挑戰(zhàn)
中國進入WTO后保險公司如雨后春筍般涌現(xiàn)，政府部門對保險企業(yè)監(jiān)管措施加強，廣大客戶對保險企業(yè)監(jiān)督力度加大，客戶服務(wù)的深度和廣度不斷被拓寬。消費者對目前保險公司的客戶服務(wù)較為不滿的問題包括保險后續(xù)服務(wù)不到位、處理投訴不及時、購買保險前后服務(wù)態(tài)度差別大、保險條款不合理等。而保險公司長期在傳統(tǒng)的管理理念制約和束縛下，產(chǎn)生重效益輕服務(wù)，重產(chǎn)品輕客戶，在服務(wù)作風中的形式主義、短期行為、突擊行動等，顯然已無法滿足社會和客戶需求。
客戶服務(wù)意識不強。有的保險公司一味追求發(fā)展速度和市場份額，忽視了經(jīng)營效益、客戶服務(wù)，淡化了對投保人和被保險人應(yīng)盡的社會責任，社會滿意度不高。
客戶服務(wù)方式和手段較粗放。服務(wù)方式局限于傳統(tǒng)式、功能性、基礎(chǔ)性的服務(wù)，日常提供的只是與保單有關(guān)的服務(wù)，只有當客戶繳費和出險時才能享受到，保險公司和客戶雙方的售后聯(lián)系溝通很少。
保險產(chǎn)品創(chuàng)新力和推廣力不夠。客戶購買保險的目的是以少量的保費支出獲得不可預測風險的轉(zhuǎn)嫁，從而滿足轉(zhuǎn)嫁風險的需求。近年來，我國城鎮(zhèn)居民的收入水平不斷提高，保險品種已不能滿足人民日益增長的需求，而另一方面，保險公司長年集中精力銷售車險和企業(yè)財產(chǎn)險產(chǎn)品，部分創(chuàng)新產(chǎn)品沒有得到很好的宣傳和推廣，產(chǎn)品信息渠道不順暢。
理賠服務(wù)的質(zhì)量和效率不高。查勘、定損、核損、提交單證、理算、核賠、劃款等環(huán)節(jié)間流轉(zhuǎn)速度較慢，理賠程序繁雜，理賠投訴回復較慢，理賠周期長，損害被保險人的切身利益，造成車險理賠投訴增多，影響了保險行業(yè)的社會形象，造成公眾對行業(yè)信任度和滿意度降低。
保險條款不夠嚴謹。部分客戶遇到保險事故后，對條款的理解經(jīng)常與理賠人員產(chǎn)生差異，引起爭議和糾紛，甚至有些業(yè)務(wù)員在展業(yè)中存在誤導行為，極大地損害了行業(yè)形象，造成保單的失效率、退保率和投訴率居高不下。
保險專業(yè)客戶服務(wù)機構(gòu)不健全。多數(shù)保險企業(yè)在一線隊伍中沒有配備客戶服務(wù)機構(gòu)，只由銷售人員兼任，而銷售人員的工作重心是銷售和業(yè)績，使客戶服務(wù)工作難以在企業(yè)與客戶間搭建良好的運作橋梁。
二、找準定位，確定客戶服務(wù)工作職能
客戶服務(wù)的價值是無法用市場和財務(wù)價值來具體衡量的，所以一般來說，比較難獲得保險企業(yè)的重視與支持，客戶服務(wù)機構(gòu)要想真正提升自身價值，不僅僅要提升服務(wù)質(zhì)量，還要提升更多的服務(wù)方式，滿足客戶多渠道取得保險服務(wù)需求，提升客戶服務(wù)自身價值，增強保險企業(yè)核心競爭力。
（一）對外服務(wù)功能
一是傳播保險知識。保險公司通過媒體、一線業(yè)務(wù)員、客戶服務(wù)熱線、網(wǎng)絡(luò)等立體服務(wù)溝通平臺，為消費者提供各種保險產(chǎn)品信息，增強民眾保險意識和日常風險管控意識，尤其在客戶購買保險之前，保險公司可通過各種渠道將市場情況、保險產(chǎn)品、保險條款內(nèi)容等有關(guān)信息準確傳遞給消費者，幫助客戶識別風險、選擇風險防范措施。還要耐心指導客戶填寫保險單，切實維護客戶利益，體現(xiàn)客戶的真實意愿。
二是提供咨詢與投訴服務(wù)。保險企業(yè)的客戶服務(wù)機構(gòu)必須致力成為一個服務(wù)專業(yè)、內(nèi)容豐富、知識精準的知識載體，通過客戶服務(wù)專線、網(wǎng)絡(luò)、意見箱等多種渠道接受咨詢和投訴，準確解答客戶疑問，及時、公正處理客戶投訴。當保險企業(yè)通過電話、網(wǎng)絡(luò)享受客戶服務(wù)專員對客戶提供專業(yè)、愉快的服務(wù)體驗時，容易使企業(yè)獲得客戶的了解和支持，贏得客戶的忠誠度和口碑，使客戶服務(wù)的價值得到充分體現(xiàn)。
三是提供理賠服務(wù)?？蛻舫鲭U后容易彷徨失措，心理波動較大，保險公司應(yīng)堅持“主動、迅速、準確、合理”的原則，安撫客戶心理，做好客戶接報案、查勘、定損等各項工作，全力協(xié)助客戶盡快恢復正常的生產(chǎn)經(jīng)營和生活秩序，積極向客戶提供防災(zāi)防損服務(wù)，營造良好社會口碑。
四是提供增值服務(wù)。為特定群體客戶或潛在客戶提供與保險保障沒有直接關(guān)系的延伸，即保單以外的服務(wù)。
五是市場調(diào)查功能。利用主動撥出電話、收集一線業(yè)務(wù)員意見、網(wǎng)絡(luò)、手機等載體，調(diào)查并了解客戶對現(xiàn)在和未來的保險需求和期望，認真整理和改進，提高服務(wù)水平，豐富保險企業(yè)客戶服務(wù)內(nèi)涵。
（二）對內(nèi)管理職能
一是通過多種方式，收集并建立CRM系統(tǒng)的信息采集工作，對客戶相關(guān)信息進行綜合管理，為客戶有的放矢地提供差異。
二是企業(yè)內(nèi)部要構(gòu)建起內(nèi)部服務(wù)質(zhì)量評估體系，對企業(yè)內(nèi)部上下級的服務(wù)狀況、服務(wù)滿意度、執(zhí)行效率、服務(wù)質(zhì)量等進行系統(tǒng)評估，為深化保險服務(wù)作出依據(jù)。
三、統(tǒng)籌兼顧，提升保險公司客戶服務(wù)質(zhì)量
（一）構(gòu)建可靠的客戶服務(wù)制度
首先要有明確可行的責任制度，所有與客戶服務(wù)工作相關(guān)的部門都要有明確其部門的職責范圍、員工崗位職責和保證各項客戶服務(wù)工作順暢運作的部門間聯(lián)系制度和傳遞程序，對涉及客戶利益的經(jīng)常性重點項目，要出臺各環(huán)節(jié)服務(wù)承諾時限，使責任制度做到定性定量相結(jié)合，達到可操作、可落實、可考核，真正使客戶服務(wù)工作始于客戶需求，終于客戶滿意。其次，要有明確的考核標準，要像安全生產(chǎn)事故考核那樣，明確客戶服務(wù)工作差錯、障礙、事故標準，既要考核經(jīng)濟損失，又要考核其信譽損失，要明確考核責任單位，考核工作內(nèi)容，考核工作方式，使考核不流于形式，務(wù)求時效。再次，要有可行有效的激勵措施，要采取通報公示、行政手段、經(jīng)濟手段等多種措施，使企業(yè)內(nèi)部獎罰分明，切實督促廣大員工重視客戶服務(wù)工作。
（二）加強教育宣導，增強服務(wù)意識
保險公司要把保護廣大被保險人利益作為出發(fā)點和落腳點，切實加強對員工的教育引導，細化服務(wù)內(nèi)容，明確服務(wù)標準，加強服務(wù)基礎(chǔ)設(shè)施和資源配置，在接報案、咨詢、投訴等客戶接觸端口實現(xiàn)標準化服務(wù)，建立服務(wù)質(zhì)量監(jiān)測考評機制，推進保險公司形象標準化、服務(wù)標準化、流程標準化和操作標準化建設(shè)、積極向社會和客戶公開服務(wù)承諾，并嚴禁誤導性、虛假性宣傳，把投保人和被保險人的滿意度作為衡量工作成效的根本標準，努力維護好、實現(xiàn)好投保人和被保險人的合法利益，努力構(gòu)建和諧共融的局面。
（三）完善產(chǎn)品體系，努力適應(yīng)客戶的需求和偏好
當前，隨著我國市場化程度提高，社會保障體制改革，家庭結(jié)構(gòu)改變，人口趨向老齡化，必然產(chǎn)生新的風險和新的保險需求。保險公司應(yīng)該與社會經(jīng)濟建設(shè)、和諧社會建設(shè)緊密結(jié)合，與國家狠抓生產(chǎn)安全緊密結(jié)合，在各個方面開展積極研究探索，力求獲得突破。
（四）努力提升服務(wù)便捷度
除了在業(yè)務(wù)柜臺和展業(yè)人員處進行銷售活動外，可以通過中介、網(wǎng)絡(luò)、電話、銀行、郵局、便利店等渠道積極開展銷售活動；除了進行現(xiàn)金支付之外，可以通過網(wǎng)上支付、銀行劃付、各商家儲值卡等嘗試實踐，提升便民服務(wù)效率。要加強咨詢、投訴環(huán)節(jié)管理，建立咨詢、投訴處理監(jiān)督機制，通過提高各環(huán)節(jié)的責任意識，提升咨詢、投訴處理速度。
（五）高度重視理賠服務(wù)
保險公司要努力實現(xiàn)從方便內(nèi)部管理向方便客戶轉(zhuǎn)變，要改進理賠程序，優(yōu)化理賠流程，簡化理賠手續(xù)，推行服務(wù)承諾、服務(wù)公約和服務(wù)規(guī)范，提升服務(wù)效率。理賠部門和理賠人員要積極換位思考。設(shè)身處地為客戶著想，想方設(shè)法簡化程序，縮短理賠周期，方便客戶。要強化接報案、調(diào)度、查勘、定損、報價、核損、理算、核賠、支付等各個環(huán)節(jié)的規(guī)范化、標準化操作，加強對各環(huán)節(jié)操作時限的日常管控手段和后臺監(jiān)督，在確保理賠質(zhì)量的基礎(chǔ)上，全面提升理賠效率和服務(wù)水平。要定期溝通，及時向客戶和業(yè)務(wù)員通報理賠進度情況。結(jié)案后，對已決賠案要及時進行回訪，提高客戶的風險管理意識和水平。
（六）努力為重要客戶提供增值服務(wù)
