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時間：2023-08-16 09:20:32
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隨著城市化進程不斷加快,投資熱點不斷轉(zhuǎn)移,社會人口流動和遷移變得越發(fā)頻繁,異地工作、異地安置等現(xiàn)象大量出現(xiàn)。改革開放三十年來,我國城市化率從20%左右提高到44.9%,城鎮(zhèn)人口達到5.9億。在城市化過程中形成的進城務(wù)工人員不僅壯大了城鎮(zhèn)職工的隊伍,同時也對異地就醫(yī)提出了新的要求。加上中國已進入老齡化社會,據(jù)國家統(tǒng)計局2007年抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)顯示,我國65歲及以上人口為10636萬,占全國總?cè)丝诘谋戎剡_到8.1%。老年人因旅游、探親、投靠子女等原因,也大大增加了異地求醫(yī)的需求,使異地就醫(yī)服務(wù)壓力不斷增大,異地就醫(yī)管理服務(wù)問題日益凸顯。
據(jù)統(tǒng)計,全國各統(tǒng)籌地區(qū)共有異地居住人員450萬,約占醫(yī)療保險參?？?cè)藬?shù)的3%。異地就醫(yī)住院人數(shù)約占醫(yī)保住院總?cè)藬?shù)的5%左右,在異地發(fā)生的住院醫(yī)療費用占醫(yī)療總費用的12%左右。目前,異地就醫(yī)主要分為三種情況:一是一次性的異地醫(yī)療,包括出差、旅游時的急性病治療,和病人主動轉(zhuǎn)移到外地就醫(yī)。主要引發(fā)的問題是不能及時結(jié)算醫(yī)療費用,需要個人墊付,不方便,且增加了個人負擔(dān)。二是中短期流動的、工作崗位不在參保地人員的異地醫(yī)療,包括單位在各地的派駐人員、派駐機構(gòu)在當(dāng)?shù)仄赣萌藛T,再有就是整個單位都處在流動狀態(tài),比如建筑業(yè)等。主要問題是不能參加醫(yī)療保險、或者要墊付醫(yī)療費用。三是長期異地安置退休人員的醫(yī)療。包括退休后戶口從工作地遷移到安置地的人員,也包括托靠子女無戶口遷移的人員,約占異地就醫(yī)的90%。主要問題是就醫(yī)結(jié)算不及時,不方便,個人負擔(dān)重。異地就醫(yī)的三種情況,涉及到現(xiàn)行醫(yī)療保險制度參保政策、待遇政策、基金管理、醫(yī)療服務(wù)管理政策和經(jīng)辦管理能力等各個層面,解決起來絕非易事。
我國異地就醫(yī)管理方式是逐步發(fā)展完善的過程,經(jīng)歷了從醫(yī)保部門盡力限制異地就醫(yī)的發(fā)生到考慮跨區(qū)域協(xié)作的新思路的轉(zhuǎn)變。從目前國內(nèi)各地醫(yī)保部門實施的異地就醫(yī)管理方式看,主要有三類:經(jīng)辦機構(gòu)直接管理、異地協(xié)作管理和異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算管理。異地就醫(yī)管理這種從區(qū)域封閉走向區(qū)域聯(lián)合的趨勢,反映醫(yī)保部門管理思路的開拓與發(fā)展,也反映了廣大參保人員對醫(yī)保管理服務(wù)日益增長的客觀需求,更體現(xiàn)了醫(yī)保部門管理服務(wù)理念的提升和政府服務(wù)意識的增強。
二、異地就醫(yī)管理存在的主要問題
1.宏觀衛(wèi)生醫(yī)療體制問題
(2)衛(wèi)生資源配置不平衡。衛(wèi)生資源在城鄉(xiāng)之間、城市之間的分配不均等在一定程度上使得異地就醫(yī)管理服務(wù)問題更加突出。不同城市有著不同的經(jīng)濟發(fā)展水平和不同的醫(yī)療水平,大部分人都會選擇衛(wèi)生資源豐富的大城市或者醫(yī)療水平高的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示,41%的被調(diào)查者是因為醫(yī)療技術(shù)原因到衛(wèi)生資源好的地區(qū)就醫(yī)。由于轉(zhuǎn)診而產(chǎn)生的異地就醫(yī),已成為異地就醫(yī)問題的一個重要方面。
(3)屬地化管理局限。異地就醫(yī)管理服務(wù)涉及政府不同部門、不同統(tǒng)籌地區(qū)之間的權(quán)力、責(zé)任分配,這樣的責(zé)、權(quán)分配易出現(xiàn)交叉和空白地帶。目前醫(yī)療機構(gòu)基本實行屬地化管理,屬地管理政策把參保人員的醫(yī)保關(guān)系都捆綁在參保地,導(dǎo)致各地在異地就醫(yī)的管理中政策本身很難對接,相互之間很難實現(xiàn)政策聯(lián)動。對于異地協(xié)管、異地托管等尚無明確的規(guī)定和實施細則,國家層面尚沒有跨部門的協(xié)調(diào)機構(gòu),沒有全國醫(yī)保機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)通行互認的管理、服務(wù)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn),沒有異地協(xié)查機制,也缺少針對異地就醫(yī)基金支出和協(xié)辦服務(wù)不平衡的費用調(diào)劑和平衡機制。因此,在異地管理的責(zé)任分擔(dān)、異地定點醫(yī)院的確立標(biāo)準(zhǔn)等諸多方面不能為異地患者提供順暢周到的服務(wù)。
根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，醫(yī)療保險制度改革的具體內(nèi)容包括以下幾個方面：一是建立新的籌資機制，醫(yī)療保險費由用人單位和個人共同承擔(dān)。二是基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合。三是基本醫(yī)療保險管理和服務(wù)實現(xiàn)社會化、屬地化。四是健全醫(yī)療保險基金管理和監(jiān)督機制。五是強化醫(yī)療服務(wù)管理，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)。六是妥善解決離退休人員、老、二等乙級以上革命傷殘軍人、國家公務(wù)員、下崗職工等有關(guān)人員的醫(yī)療待遇。
醫(yī)療保險制度改革的基本思路和原則是什么?
根據(jù)我國社會主義初級階段的基本國情，醫(yī)療保險制度改革的基本思路是“低水平、廣覆蓋、雙方負擔(dān)、統(tǒng)賬結(jié)合”。所謂“低水平”，就是說基本醫(yī)療保險的水平必須與初級階段的生產(chǎn)力水平相適應(yīng)，充分考慮財政和企業(yè)的實際承受能力。只能根據(jù)可能而不能根據(jù)需要來確定醫(yī)療保險的水平，只能提供財政和企業(yè)能夠承受的基本醫(yī)療保障。所謂“廣覆蓋”，就是要盡可能使所有單位和職工參加進來，這是社會保險大數(shù)法則的要求，更是建立現(xiàn)代化企業(yè)制度和市場經(jīng)濟體制的要求。沒有一定的覆蓋范圍，就實現(xiàn)不了互助共濟、均衡負擔(dān)、統(tǒng)籌調(diào)劑、分散風(fēng)險的功能。所謂“雙方負擔(dān)”，就是基本醫(yī)療保險費由職工和用人單位共同交納。這既有利于擴大醫(yī)療保險基金來源，又有利于增強職工自我保障意識和節(jié)約費用意識。所謂“統(tǒng)賬結(jié)合”，就是實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合。這樣既可以發(fā)揮個人醫(yī)療賬戶的積累作用，又可以發(fā)揮社會統(tǒng)籌基金的互濟作用，化解單位和職工大額醫(yī)療風(fēng)險。
按照這個思路，國家有關(guān)部門明確了建立基本醫(yī)療保險制度的四項原則：一是基本醫(yī)療保險水平要與初級階段的生產(chǎn)力水平相適應(yīng)；二是城鎮(zhèn)所有用人單位和職工都要參加基本醫(yī)療保險，實行屬地管理；三是基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同負擔(dān)；四是實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合。
為什么所有單位和職工都要參加醫(yī)療保險?
職工基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍涵蓋所有企業(yè)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及職工。按照各類企業(yè)的劃分，包括國有企業(yè)、集體企業(yè)、股份合作企業(yè)、聯(lián)營企業(yè)、有限責(zé)任公司、私營企業(yè)和港澳臺投資企業(yè)及外商投資企業(yè)。為擴大覆蓋面，也可將個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員納入進來。中央和省屬機關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位及職工都要參加所在地的基本醫(yī)療保險，執(zhí)行當(dāng)?shù)亟y(tǒng)一政策和標(biāo)準(zhǔn)。
國家規(guī)定所有單位和職工都要參加基本醫(yī)療保險，是保護勞動者的基本權(quán)益，體現(xiàn)了社會保險的強制性。原有的公費醫(yī)療制度僅覆蓋機關(guān)、事業(yè)單位人員，原有的勞保醫(yī)療制度僅覆蓋國有企業(yè)職工，不能保證非國有單位職工的基本醫(yī)療水平，不利于多種經(jīng)濟成分的共同發(fā)展。醫(yī)療保險可以均衡企業(yè)負擔(dān)，創(chuàng)造公平競爭的社會環(huán)境，可以統(tǒng)籌調(diào)劑基金，共同防范風(fēng)險。
中圖分類號：C913.7 文獻標(biāo)志碼：A 文章編號：1000―8772（2013）01-0227-01
伴隨著中國51.3%的城鎮(zhèn)化率…，大批農(nóng)村人口洶向城鎮(zhèn)。出現(xiàn)了農(nóng)村進城務(wù)工人員，簡稱農(nóng)民工，指在城市第二三產(chǎn)業(yè)從業(yè)且具有農(nóng)業(yè)戶口的外來人員。目前，我國現(xiàn)有農(nóng)民工2.5278億，占6.57億農(nóng)村總?cè)丝诘?8.47%，占13.47億全國人口的18.7%。如此龐大的農(nóng)民工群體已不容忽視，關(guān)心農(nóng)民工醫(yī)療問題，實現(xiàn)基本醫(yī)療服務(wù)均等化是保證城市發(fā)展的根本。
我國有兩大覆蓋農(nóng)民工的醫(yī)保計劃農(nóng)村醫(yī)療保險（新農(nóng)合）和城鎮(zhèn)醫(yī)療保險。農(nóng)村醫(yī)療主要指新型農(nóng)村合作醫(yī)療，即“新農(nóng)合”，由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。城鎮(zhèn)醫(yī)療保險包括城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和專門為農(nóng)民工設(shè)計的醫(yī)療保險。專門為農(nóng)民工設(shè)計的醫(yī)療保險包括大病醫(yī)療保險（以北京、南京、珠海、重慶、為例以保大病為主，費率較低不設(shè)個人賬戶）和綜合保險（以上海、成都為列，提供住院醫(yī)療、工傷意外保障和老年保障計劃）。以上幾種準(zhǔn)公共產(chǎn)品醫(yī)療保險模式，究竟哪種最適合農(nóng)民工？
一、細分農(nóng)民工群體尋找難就醫(yī)途徑
（一）季節(jié)性農(nóng)民工。雙重身份的“農(nóng)民+農(nóng)民工”農(nóng)忙時回去種地，農(nóng)閑時外出打短工賺錢，一般在戶籍地附近做工。他們大多認為，“與其拿錢繳社會保險，不如增加點工資實惠。”沒必要強制企業(yè)為這群人提供城鎮(zhèn)醫(yī)療，企業(yè)傷除外。這群人可在原籍參加“新農(nóng)合”，醫(yī)療費用由新農(nóng)合買單。
（二）常駐型農(nóng)民工。預(yù)常駐城市的農(nóng)民工大多已參加城鎮(zhèn)醫(yī)療。常駐型農(nóng)民工有三類：第―類是即參加城鎮(zhèn)醫(yī)療保險又參加“新農(nóng)合”重復(fù)參保的。這類群體應(yīng)被強制實行“二選一”；第二類在就職單位無法參加城鎮(zhèn)醫(yī)療保險的?？赏ㄟ^立法強制政府、企業(yè)、個人三方事自由職業(yè)的，可根據(jù)各地情況將其納入城鎮(zhèn)醫(yī)療保險體系。
（三）候鳥型農(nóng)民工。一般以身體健康的中青年為主，像候鳥一樣遷徙，放棄農(nóng)活外出打工賺錢，流動性最強，穩(wěn)定性最差，不斷轉(zhuǎn)換工作和城市，醫(yī)保轉(zhuǎn)移接續(xù)問題是他們最大的問題?？山梃b2010年1月1日開始實施的《城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險關(guān)系轉(zhuǎn)移暫行辦法》經(jīng)驗，在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險領(lǐng)域也可以制定出類似的辦法，以解決農(nóng)民工等群體的醫(yī)療保險問題。
二、農(nóng)民工就醫(yī)路徑優(yōu)化
企業(yè)補充醫(yī)療保險的建立
基本醫(yī)療保險制度改革是一項政策性強、涉及面廣、技術(shù)難度大、與廣大職工息息相關(guān)的工作，加上醫(yī)療保險制度改革中有些政策和機制目前仍不完善，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和藥品生產(chǎn)流通領(lǐng)域體制改革滯后的原因，考慮到醫(yī)療保險制度改革可能給部分職工帶來的個人負擔(dān)加重的矛盾，分解、分散職工因患病所承擔(dān)的經(jīng)濟風(fēng)險，為穩(wěn)定職工隊伍，減弱職工對醫(yī)療改革的心理障礙，有利于基本醫(yī)療保險制度的順利推進，因此在2005年參加屬地基本醫(yī)療保險時，路局同步實施了由企業(yè)內(nèi)部自行管理的企業(yè)補充醫(yī)療保險。建立企業(yè)補充醫(yī)療保險既是樹立以人為本，構(gòu)建和諧企業(yè)的需要，也是企業(yè)改革的現(xiàn)實需求，對企業(yè)長遠發(fā)展是非常必要的。
企業(yè)補充醫(yī)療保險方案科學(xué)合理的制定，應(yīng)把握以下幾點：
與基本醫(yī)療保險政策的銜接。企業(yè)補充醫(yī)療保險是在基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上建立的，結(jié)合本企業(yè)的特點及實際情況設(shè)計方案，在制定每一項具體細則時都要考慮到能否與基本醫(yī)療保險銜接的問題，同時，還要注意企業(yè)內(nèi)不同地區(qū)間的平衡。這就要求對各地區(qū)基本醫(yī)療保險政策進行詳細分析，找出其共同點及不同點，確保制定的政策既嚴(yán)密又有可操作性。
向弱勢群體傾斜?；踞t(yī)療保險屬地化管理以后，醫(yī)療待遇下降最大的是退休人員和即將退休的人員，再就是慢性病和大病人員，這部分人群是最需要企業(yè)給予補助的弱勢群體。因此，在制定政策時應(yīng)向弱勢群體給予適當(dāng)傾斜。
資金的合理使用。企業(yè)補充醫(yī)療保險資金必須集中統(tǒng)籌使用，單獨建帳管理，不設(shè)立個人帳戶。要使有限的基金發(fā)揮最大作用，要保證基金的合理分配及運行方式，這就需要對每項細則的支出進行科學(xué)的測算，量入為出，從而保證企業(yè)補充醫(yī)療保險制度能夠平穩(wěn)運行。
企業(yè)補充醫(yī)療保險制度的完善
每一項政策在執(zhí)行過程中都有一個逐步完善的過程，隨著基本醫(yī)療保險政策的不斷調(diào)整、完善，企業(yè)補充醫(yī)療保險制度在實踐過程中也需要不斷探索和完善。
完善個人自付比例。個人自付比例是控制醫(yī)療費用不合理上漲設(shè)置的防火墻，企業(yè)補充醫(yī)療保險方案制訂應(yīng)考慮到職工人數(shù)、退休占比、平均年齡等基礎(chǔ)信息的變化，及個人帳戶平均水平及基本醫(yī)療保險政策的調(diào)整，確定合理的個人負擔(dān)水平。應(yīng)體現(xiàn)合理負擔(dān)原則，這樣既有利于規(guī)避道德風(fēng)險，抑制不合理費用支出，同時也有利于提高參保人員的保障意識。按照企業(yè)補充醫(yī)療保險基金“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則，完善各類人員個人自付比例，避免出現(xiàn)過度醫(yī)療。
設(shè)立封頂線。企業(yè)補充醫(yī)療保險基金是路局集中統(tǒng)籌，相對統(tǒng)籌面較小，基金承受能力有限，為減少基金的風(fēng)險程度，維持企業(yè)補充醫(yī)療保險可持續(xù)發(fā)展。企業(yè)補充醫(yī)療保險應(yīng)設(shè)立最高封頂限額，不能一包到底，封頂線上的醫(yī)療費用由工會醫(yī)療互助保障金分擔(dān)，同時應(yīng)鼓勵個人參加多種保險，逐步轉(zhuǎn)變職工一切靠企業(yè)的觀念，增強自我保護意識，使職工的疾病風(fēng)險得到多層次的分擔(dān)。
嚴(yán)格審核制度。加強企業(yè)補充醫(yī)療保險審核，完善審核流程，實行車間-站段-社保中心分別負責(zé)錄入-復(fù)核提交-復(fù)審，層層把關(guān)。設(shè)立交叉初審復(fù)核、高額費用集體審核制度。嚴(yán)格票據(jù)管理，控制超范圍、超劑量、超時間、超療程用藥以及過度治療現(xiàn)象。嚴(yán)厲杜絕開大處方藥、做大檢查，開假證明、冒名頂替等弄虛作假作為。
完善補充醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)。企業(yè)補充醫(yī)療保險信息系統(tǒng)建設(shè)是做好日常工作的保障，隨著企業(yè)補充醫(yī)療保險制度不斷完善，補充醫(yī)保的工作量也逐年加大，僅2011年報銷2萬余人次，審核發(fā)票20多萬張，這樣的工作量沒有功能完善的信息系統(tǒng)做支撐無法完成。必須高度重視補醫(yī)系統(tǒng)建設(shè)，不斷完善各功能模塊，充實個人基本信息。使醫(yī)療費用的支付更加客觀、標(biāo)準(zhǔn)、透明，減少人為因素的干擾。
企業(yè)補充醫(yī)療保險運行中應(yīng)注意的幾個問題
協(xié)調(diào)好與工會互助醫(yī)療關(guān)系。建立企業(yè)補充醫(yī)療保險制度的同時，應(yīng)積極與由工會開展的大病救助、互助醫(yī)療等做好對接，特別對一些癌癥、器官移植、血液透析等重大疾病職工，僅靠補充醫(yī)療保險是不夠的，要完善企業(yè)醫(yī)療保障體系，使職工的疾病風(fēng)險得到多層次的分擔(dān)。
2.制度設(shè)定與現(xiàn)實脫節(jié)，低保對象難以界定?，F(xiàn)行制度規(guī)定，低保對象確定的依據(jù)是家庭人均純收入。審計發(fā)現(xiàn)，對申請低保的家庭進行審核時，更多地是結(jié)合家庭特征、生活狀況和走訪鄰居等形式進行調(diào)查審定，造成制度規(guī)定和操作執(zhí)行之間脫節(jié)。就出現(xiàn)了當(dāng)著個體老板、開著豪華轎車、住著高檔商品房的家庭享受低保的現(xiàn)象；經(jīng)濟欠發(fā)達的某國定貧困縣，全縣18～60歲的城鎮(zhèn)居民中，參加醫(yī)療保險11373人，就有7518人屬于低保對象，占到參保人數(shù)的66%。
3.統(tǒng)籌級次低、增值手段單一?！渡鐣ｋU法》規(guī)定，社保基金應(yīng)存入銀行、購買國債、委托國家社?；鹄硎聲M行投資。從審計發(fā)現(xiàn)，某市各項社保基金幾乎全部存入各類金融機構(gòu)，極少量的購買國債，無一委托國家社?；鹄硎聲M行投資。加之統(tǒng)籌級次低，無法形成大量基金積累，分散于各級財政、社保經(jīng)辦機構(gòu)，社?；鹪鲋德实?。
結(jié)合社會保障管理現(xiàn)狀，分析問題產(chǎn)生的機制性原因
1“.五險”不合一，形成重復(fù)參保、虛報冒領(lǐng)。從目前社會保障管理體制看，處于多頭管理。沒有建立統(tǒng)一的個人終身（以身份證號為唯一代號）參保號，使得各行其事，部門之間未能建立溝通聯(lián)動機制，使得出現(xiàn)重復(fù)參保、虛報冒領(lǐng)等問題。
2.信息化管理步伐較慢。某市本級醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育、勞保統(tǒng)籌均為手工賬?；鹭攧?wù)人員有很大一部分屬非財會專業(yè)人員。
3.信息資源不共享。公安人口信息、家庭信息，工商企業(yè)注冊信息，稅務(wù)納稅信息、民政低保信息，殘疾人持證信息，房管購房信息，車輛管理信息等資源不能共享。
就目前現(xiàn)狀，應(yīng)從以下方面采取漸進式改進和探索
（一）提高統(tǒng)籌級次，打破條塊管理，加快“五險”合一步伐各級制定切實、可行的統(tǒng)籌級次提高長遠和近期規(guī)劃。如近期實現(xiàn)企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險全國統(tǒng)籌；城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，企業(yè)職工失業(yè)、工傷保險省級統(tǒng)籌；生育保險、機關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老保險、城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療市級統(tǒng)籌；取締建筑行業(yè)勞保統(tǒng)籌基金，禁止壟斷行業(yè)、企業(yè)封閉運行社會保險，將老農(nóng)保、失地農(nóng)民養(yǎng)老盡快過渡到城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險中來。無論國家級，還是省級、市級統(tǒng)籌經(jīng)辦機構(gòu)必須設(shè)在縣區(qū)，實行“一廳式”辦公、申報、審核、繳費，由銀行直接進入財政專戶管理，實現(xiàn)中、省、市、縣各級納入屬地繳費，達到真正意義的收支“兩條線”。逐步做實個人賬戶。
（二）建立大社保，整合資源配置，實現(xiàn)統(tǒng)一制度下的全民社會保障體制將現(xiàn)存的不同部門、不同行業(yè)管理的社會保險、社會福利、社會救助等管理職能統(tǒng)一在同一職能部門下管理，消除現(xiàn)有的制度之間打架、下位法與上位法相抵觸的尷尬局面。在統(tǒng)一制度的框架下，完成全民人人終身享有唯一社會保障號，確保無論是國家公務(wù)人員、企業(yè)職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民在所有社會保險之間順利轉(zhuǎn)移、過渡、銜接，避免重復(fù)參保、虛報冒領(lǐng)現(xiàn)象，防范在社保、衛(wèi)生、殘聯(lián)、計生等不同部門享受同一福利待遇，提高監(jiān)督水平，杜絕低保戶開著豪華車、住著高檔房、辦著經(jīng)濟實體等現(xiàn)象的出現(xiàn)。達到全民人人享受公平、合理、公正的社會保障，實現(xiàn)社會保障全覆蓋。
一、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療現(xiàn)狀及存在問題
(一)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是隨著現(xiàn)代醫(yī)療需求而產(chǎn)生的一種全新的衛(wèi)生服務(wù)模式，在推行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險試點的過程中
由于參保人員大多為老人、小孩、并軌轉(zhuǎn)制企業(yè)的弱勢群體、失業(yè)或無業(yè)人員，因此社區(qū)醫(yī)療服務(wù)便上升為人們關(guān)注的焦點。但是眼下大多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)仍然不能滿足居民的各種需求，呈現(xiàn)處“叫好不叫座”的尷尬場面。究其原因，有以下幾點：
第一，較多的患者對社區(qū)醫(yī)療服務(wù)能力缺乏信心。勝利街道居委會的xx主任告訴我們，居民們普遍認為社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的醫(yī)生醫(yī)術(shù)不高，設(shè)備簡陋，生怕在社區(qū)就診“小病拖成大病，感冒治成肺炎”。尤其對全科醫(yī)生持懷疑態(tài)度。
第二，社區(qū)醫(yī)院的硬件水平堪憂。其中有不少用藥遭到患者非議。園林街道人大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站孟大夫稱，雖然現(xiàn)在社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療藥品范圍放開了許多，但還是沒法滿足患者要求，好多就診的大爺、大嬸們都要兩頭跑：在大醫(yī)院就診、看完病、拿著針劑藥品到社區(qū)醫(yī)院點滴。有些疾病需要作CT、彩超、X光片的。社區(qū)醫(yī)院不具備這些設(shè)備、患者只能先在大醫(yī)院就診。這也是大多數(shù)歲數(shù)比較大的患者怕麻煩不來社區(qū)醫(yī)院看病的重要原因。
第三，調(diào)研還發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)在社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生的定位非常籠統(tǒng)，大多是預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育、計劃生育，沒有對公共服務(wù)、社會管理、疾病治療和疾病防止加以區(qū)別，沒有細致考慮各地醫(yī)療資源現(xiàn)狀，發(fā)揮作用不夠、機械地按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)劃分社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)。
(二)社區(qū)醫(yī)保管理平臺建設(shè)滯后
職工的醫(yī)療保險平臺是單位，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的組織實施網(wǎng)絡(luò)則可以依賴社區(qū)。實際上，每一個街道、社區(qū)都已建立了勞動和社會保障站；但是省市一級勞動和社會保障部門不負責(zé)具體操作；社會保險部門又不能隔著鍋臺指導(dǎo)街道、社區(qū)的社會保險、醫(yī)療保險這一塊業(yè)務(wù)，這樣街道社區(qū)機構(gòu)等于是聾子的耳朵——擺設(shè)。雖然，國家召開了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作會議，也有規(guī)劃。但是社會保險法規(guī)、醫(yī)療保障政策還不完善、需要細化，社會保險機構(gòu)、醫(yī)療保障難以操作、街道社區(qū)無法律依據(jù)，對參加養(yǎng)老保險、登記繳費、審核、監(jiān)察、責(zé)任的追究沒有章程、缺乏措施、政策法律建設(shè)不健全，難以震懾和阻止違法行為、處罰乏力，難以維護城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障合法權(quán)益。人員編制、經(jīng)費保障、監(jiān)察辦案機構(gòu)等等存在很多問題，嚴(yán)重地影響了社會保險、醫(yī)療保障的工作效益。街道社區(qū)醫(yī)療保障管理平臺目前是硬件不硬、軟件太軟。
二、街道社區(qū)醫(yī)療保險工作的對策思考．
城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險試點的推開，是醫(yī)療保險制度改革邁向全民醫(yī)保、完善目標(biāo)關(guān)鍵性的一步。但勿庸諱言、建立符合中國國情的醫(yī)療保險制度，加緊實施城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險擴面專項行動，按照“低費率、保大病、保當(dāng)期的構(gòu)思、根據(jù)城鎮(zhèn)居民的特點和醫(yī)療需求、以及街道社區(qū)的承受能力，合理確定繳費基數(shù)和繳費比例，在開展養(yǎng)老保險擴面的基礎(chǔ)上，同步推進居民醫(yī)療保險擴面行動，避免城鎮(zhèn)居民因大病造成的養(yǎng)老和健康風(fēng)險，為城鎮(zhèn)居民穩(wěn)定構(gòu)筑雙保險機制。
(一)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保試點基本原則
第一是低水平起步原則。從我國經(jīng)濟社會發(fā)展水平的實際國情出發(fā)，根據(jù)各方承受能力，合理確定籌資水平，保障標(biāo)準(zhǔn)。重點保障城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的住院和門診的大病醫(yī)療需求，同時鼓勵有條件的地區(qū)逐步試行醫(yī)療費用統(tǒng)籌。隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展逐步提高醫(yī)療保障水平，擴大醫(yī)療保險的受益面，確保醫(yī)療保險的長足發(fā)展。
第二是確保自愿原則。國務(wù)院決定2007年在有條件的省市、選定2—3個城市啟動試點，明確確定地方進行試點的自愿性，充分尊重地方的積極性和主動性。廣泛宣傳和重點宣傳相結(jié)合，城鎮(zhèn)居民可自愿繳費、參加醫(yī)療保險，充分尊重群眾的意愿和選擇，政府作為后盾、建立財政輔助制度、引導(dǎo)和幫助居民參加醫(yī)療保險。
第三，屬地化管理原則。明確國家、省、市、縣的責(zé)任，國家確定基本原則和主要政策，地方確定具體辦法。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行屬地化管理。統(tǒng)籌層次原則上參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的規(guī)定，以有利于發(fā)揮現(xiàn)有管理體系的優(yōu)勢。社會保險機構(gòu)醫(yī)療保險的工作職能，貼近基層、和諧社會，從長遠考慮要積極探索適合城鎮(zhèn)居民特點的醫(yī)療保險辦法，大力實施“低費率、保大病”的政策，鼓勵居民參加醫(yī)療保險進而社會保險，將城鎮(zhèn)居民完全納入社會保障范圍。
第四，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)原則。堅持以人為本，做好醫(yī)療保障相關(guān)工作基本政策、基本標(biāo)準(zhǔn)和管理措施等的銜接，保證城鎮(zhèn)居民保險試點的順利進行和醫(yī)療保障各類制度的協(xié)調(diào)推進。
(二)構(gòu)筑預(yù)警、監(jiān)管、處理三大網(wǎng)絡(luò)體系
1．建立欠費監(jiān)控預(yù)警網(wǎng)絡(luò)體系。建立居民參保繳費監(jiān)控預(yù)警體系，由街道(鎮(zhèn))、村、社區(qū)、勞動或社會保障管理服務(wù)機關(guān)對欠費居民實行直接監(jiān)控，每月對轄區(qū)居民繳納保費情況進排查，督促參保居民按時足額繳納社會保險費或醫(yī)療保險費。
2．按經(jīng)濟情況對參保居民建立分類監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)體系。對老、幼、轉(zhuǎn)制、合并病殘居民家庭的經(jīng)濟收入進行深入細致、客觀的綜合性等級排隊評價；對經(jīng)濟收入比較穩(wěn)定家庭居民的繳費情況進行重點監(jiān)控，存在欠費的要限期補交、不按規(guī)定繳費的要降低其信用等級。
3．完善參保關(guān)系監(jiān)察、爭議調(diào)處網(wǎng)絡(luò)體系。健全完善市、(縣)鎮(zhèn)、街道、社區(qū)社會保險管理服務(wù)機構(gòu)專兼職人員到位，實現(xiàn)定人、定崗、定責(zé)，條件好的可以聘請為社會保險聯(lián)絡(luò)員、成立街道(社區(qū))調(diào)解組織，形成四級監(jiān)控、爭議調(diào)處網(wǎng)絡(luò)，實行網(wǎng)絡(luò)式管理，隨時掌握轄區(qū)內(nèi)的舉報投訴、爭議情況，維護參保居民合法權(quán)益，把問題解決在基層及萌芽狀態(tài)。對參保當(dāng)事人及時、滿意答復(fù)，確保不出現(xiàn)惡性有爭議案件或群體性突發(fā)事件。
(三)建立執(zhí)法、維權(quán)機制。
1．加強與工會、民政、工商、稅務(wù)、公檢法、銀行等部門的互動、建立聯(lián)合執(zhí)法機制，形各部門齊抓共管的工作局面，特別是對惡意欠費群眾，嚴(yán)重違反醫(yī)療保障法規(guī)的團體、機構(gòu)，加大聯(lián)合處罰力度，取消其信貸款、社保、民政，勞保優(yōu)惠政策享受資格等，該強制執(zhí)行的從速處理，該依法處理的決不手軟，并在新聞媒體上、社區(qū)街道及時曝光，使一些違反醫(yī)療保障法規(guī)的機構(gòu)或居民受到嚴(yán)重處罰。
2．建立突發(fā)性應(yīng)急機制。專門編制醫(yī)療保障關(guān)系專項應(yīng)急預(yù)案、有效應(yīng)對因醫(yī)療保障關(guān)系、醫(yī)患矛盾而引發(fā)的突發(fā)性群體事件，明確應(yīng)急的工作組織體系、機構(gòu)設(shè)置、人員分工預(yù)警機制、信息、應(yīng)急保障等內(nèi)容、全面提升事件處理的應(yīng)急反應(yīng)能力，將突發(fā)群體事件造成的損失降到最低點。
3．完善醫(yī)療保障應(yīng)急周轉(zhuǎn)金機制。建立市、縣、鎮(zhèn)三級應(yīng)急周轉(zhuǎn)金制度，對短期內(nèi)無法按正常途徑解決醫(yī)療保險基金影響醫(yī)療保險聲譽的，先由街道、社區(qū)專項資金墊付，當(dāng)街道社區(qū)無力支付時，啟動市、縣級應(yīng)急周轉(zhuǎn)金，確保社會秩序持續(xù)穩(wěn)定。
(四)強化基礎(chǔ)設(shè)施，提高服務(wù)能力
諸多醫(yī)改亮點引人關(guān)注
北京醫(yī)改凸顯了實實在在地解決問題、實實在在地惠民利民、實實在在地推進體制機制創(chuàng)新的特點?！斗桨浮穱@“讓群眾看得上病、看得好病、看得起病、盡量不得病，少得病”，除了安排數(shù)十項惠民利民具體措施以外，多處體現(xiàn)出以體制機制創(chuàng)新推動北京醫(yī)改工作的政策設(shè)計，這充分體現(xiàn)了北京市委市政府下大力氣解決群眾看病就醫(yī)實際困難的信心和決心，特別是將促進健康作為北京醫(yī)改的主要目標(biāo)之一，凸顯了北京醫(yī)療衛(wèi)生工作理念的重大轉(zhuǎn)變。北京市發(fā)改委體改處處長、北京市醫(yī)改辦綜合組組長于海永表示。
《方案》有諸多亮點。比如，《方案》提出，要進一步提高醫(yī)療保障水平。提高城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的統(tǒng)籌基金最高支付限額，職工基本醫(yī)療保險由17萬元提高到30萬元，城鎮(zhèn)無醫(yī)療保障老年人大病醫(yī)療保險和無業(yè)居民醫(yī)療保險由7萬元提高到15萬元；城鎮(zhèn)職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例達到80％以上等多項具體惠民利民舉措。同時，《方案》提出，要整合基本醫(yī)療保障制度體系。整合城鎮(zhèn)無保障老年人、無業(yè)居民、學(xué)生兒童醫(yī)療保障制度；整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與新農(nóng)合；將所有區(qū)縣享受公費醫(yī)療人員納入職工基本醫(yī)療保險體系。
《方案》提出，要全面推進社會保障卡工程。全市所有醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)全部開通使用社保卡，參保人員持卡就醫(yī)，即時結(jié)算；公共衛(wèi)生服務(wù)惠及全部常住人口。在全面實施國家基本和重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目的基礎(chǔ)上，增加11項公共衛(wèi)生服務(wù)項目，主要是針對老人、婦女、兒童等群體的項目；基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目全部免費向城鄉(xiāng)居民提供。
《方案》明確要大力發(fā)展中醫(yī)中藥。在政府舉辦的二級以上綜合醫(yī)院都要設(shè)立中醫(yī)臨床科室和中藥房；發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢，篩選出一批有效方劑、院內(nèi)制劑和中成藥品種，開展“十病十方”中藥研發(fā)；恢復(fù)中醫(yī)“簡、便、驗、廉”傳統(tǒng)制劑；發(fā)揮中醫(yī)養(yǎng)生保健、亞健康干預(yù)和慢病控制“治未病”的作用。
《方案》表示，要更加注重吸引社會資本。鼓勵社會資本舉辦各級各類醫(yī)療機構(gòu)，參與公立醫(yī)療機構(gòu)重組改制；對社會資本舉辦的醫(yī)療機構(gòu)，在服務(wù)準(zhǔn)入、醫(yī)保定點、人才引進、職稱評定、科研立項、監(jiān)督管理等方面與公立醫(yī)療機構(gòu)一視同仁，對符合規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)收入免征營業(yè)稅，并按照國家及本市有關(guān)規(guī)定享受土地、稅收等其他方面的優(yōu)惠政策。對社會辦醫(yī)療機構(gòu)提供的公共衛(wèi)生等服務(wù)，政府采取購買服務(wù)的方式予以補償。創(chuàng)新體制機制深入推進醫(yī)改
《方案》提出，要建立首都醫(yī)藥衛(wèi)生管理協(xié)調(diào)機制，探索公立醫(yī)院分類改革。按照屬地化和全行業(yè)管理的要求，建立首都醫(yī)療衛(wèi)生管理協(xié)調(diào)機制；按照政事分開、管辦分開的要求，設(shè)立市醫(yī)院管理機構(gòu)，進行醫(yī)保付費方式改革，積極探索按病種付費、按人頭付費、總額預(yù)付等多種付費方式；按照公益性、準(zhǔn)公益性和經(jīng)營性三個方向，實行不同的人事制度、投入機制、運行模式和考核評價制；探索醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)等。
于海永說，國家醫(yī)改意見中明確提出“建立協(xié)調(diào)統(tǒng)一的醫(yī)藥衛(wèi)生管理體制。實施屬地化和全行業(yè)管理”。目前，北京地區(qū)醫(yī)療資源豐富，但配置現(xiàn)狀和管理體制較為復(fù)雜，分屬于衛(wèi)生部、教育部(高校)、部隊、企業(yè)和市屬及區(qū)縣等不同管理機構(gòu)管理(號稱“八路大軍”)，如在京三級醫(yī)院有70多家，北京市屬才22家，不足1/3。為更好地落實“屬地化和全行業(yè)管理”的要求，協(xié)調(diào)北京醫(yī)療衛(wèi)生資源，統(tǒng)籌推進北京地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和改革，《方案》提出“建立首都醫(yī)藥衛(wèi)生管理協(xié)調(diào)機制”，主要有五項職能：“統(tǒng)一規(guī)劃北京地區(qū)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展；優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置；加強信息溝通和資源共享；提高突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處理和重大突發(fā)事件緊急救援能力；協(xié)調(diào)推進北京地區(qū)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革”。
《方案》提出，要設(shè)立市醫(yī)院管理機構(gòu)。按照“政事分開、管辦分開”的要求，“設(shè)立由市衛(wèi)生局管理的市醫(yī)院管理機構(gòu)，負責(zé)市屬公立醫(yī)院國有資產(chǎn)管理和監(jiān)督、醫(yī)院主要負責(zé)人的聘任，指導(dǎo)所屬醫(yī)院管理體制和運行機制改革。”目前，該方案正在由市編辦牽頭進行研究。
同時，《方案》提出，要加大對醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的政府投入力度。兩年投入不低于337億元。重點投向基本醫(yī)保、公共衛(wèi)生、基層、公立醫(yī)院等領(lǐng)域。
推進醫(yī)療資源整合優(yōu)化配置
優(yōu)化醫(yī)療資源配置是《方案》的亮點之一，《方案》具體如何推進醫(yī)療資源優(yōu)化配置?
于海永說，目前，本市醫(yī)療衛(wèi)生資源總量豐富，但存在結(jié)構(gòu)性失衡等現(xiàn)象。具體表現(xiàn)在優(yōu)質(zhì)資源供需矛盾突出，一般資源存在閑置浪費現(xiàn)象，遠郊區(qū)縣優(yōu)質(zhì)資源供給不足。截至2008年，城八區(qū)集中了全市58％的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、68％的床位數(shù)，90％的三級醫(yī)院，十個郊區(qū)縣僅擁有6家三級醫(yī)院。與城八區(qū)相比，不僅十個遠郊區(qū)縣優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源非常缺乏，而且公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)技術(shù)水平低，能力不足，醫(yī)療服務(wù)的供需矛盾比較突出。
《方案》提出“通過對口支援、土地置換、資源重組、辦分院、整體搬遷或合作建設(shè)區(qū)域醫(yī)療中心等方式，繼續(xù)推進城區(qū)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向郊區(qū)縣擴展”?！案鶕?jù)具體情況，將部分二級醫(yī)院轉(zhuǎn)為區(qū)域醫(yī)療中心、特色?？漆t(yī)院、老年病醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或劃歸三級醫(yī)院”，促進二級醫(yī)院轉(zhuǎn)型，進一步提高現(xiàn)有醫(yī)療資源的配置和利用效率?！凹訌姸壱陨暇C合醫(yī)院兒科設(shè)置，加快兒童醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)”，有效緩解兒童看病就醫(yī)實際困難?！斗桨浮访鞔_，要提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力。在所有政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實施基本藥物制度，包括307種國家基本藥物在內(nèi)的519種藥品全部實行零差率銷售；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實行“收支兩條線”管理；參加職工基本醫(yī)療保險的人員到社區(qū)就診，醫(yī)療費用報銷比例提高到90％；開展社區(qū)“24小時全天候服務(wù)”試點工作，延長門診服務(wù)時間到20點，提供24小時急診服務(wù)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團隊提供24小時健康咨詢服務(wù)；職稱評審政策向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)專業(yè)技術(shù)人員傾斜等措施，切實加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力；建立“分級就診、雙向轉(zhuǎn)診、康復(fù)在社區(qū)”的醫(yī)療服務(wù)格局，引導(dǎo)有序就診。
共同參與抓好落實
醫(yī)保病人跨省異地就醫(yī)無法即時結(jié)算，是長期困擾各地醫(yī)保機構(gòu)和參保人的難題。
2009年，廣州開始嘗試開拓跨省異地就醫(yī)。由于各地醫(yī)保政策、參保水平、報銷范圍等都有很大不同，推進異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算格外困難。2011年6月，經(jīng)多方努力，廣州市與湖南、海南、云南3個省級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，及福州、南昌、長沙、南寧、成都等泛珠三角省會城市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，簽訂了《泛珠三角區(qū)域部分省及省會城市社會醫(yī)療保險異地就醫(yī)合作框架協(xié)議》，共同探索實施泛珠三角區(qū)域醫(yī)療保險參保人異地就醫(yī)即時結(jié)算工作。
在北京，醫(yī)保參保的患者到河北燕郊的燕達醫(yī)院住院、急診或生育，可以回北京報銷?！爸两袢晕磳崿F(xiàn)異地醫(yī)保即時報銷?！贬t(yī)院相關(guān)負責(zé)人介紹說，“在京參?；颊邅硌嘟伎床『?，僅報銷流程一般得走三四個月，最快也需要一個月左右。這還不包括報銷前復(fù)雜的異地安置手續(xù)辦理時間。”
王德君老大爺今年68歲，來自東北。2011年，王大爺?shù)膬鹤釉诒本┵I了新房，把他接了過來。
考慮到年歲已高，王大爺早早就給自己辦好了異地醫(yī)保手續(xù)?！跋绒k暫住證，然后到所在區(qū)里醫(yī)保中心、街道還有指定的3家醫(yī)院都蓋齊章，再回遼寧老家請醫(yī)保中心蓋章，把這些章集齊了，就把異地醫(yī)保的手續(xù)辦好了。這樣，我們在北京住院就不需要轉(zhuǎn)診證明了?！?/p>
不過，王德君直到真生病住院才發(fā)現(xiàn)，這一套繁瑣的程序也只是省下來一份轉(zhuǎn)診證明。真要報銷的時候，一點麻煩也沒少：住院之后，首先得跟老家的醫(yī)保中心報告，“是什么病、在哪家醫(yī)院看的，都得說清，還得具體到病床號?！?/p>
出院后，攢齊了各種單據(jù)，還是得回老家報銷?！斑@也就罷了，關(guān)鍵還不能當(dāng)時報，讓我3周以后再去領(lǐng)報銷的錢?！蓖醯戮苡魫?，老家的房子雖然還在，但久不住人，他只好悻悻然地返回了北京。3個星期后，王德君放棄了親自回去的打算，請老家的弟弟幫忙辦理。“我弟弟過去了，結(jié)果沒我的身份證，還不行，只好又把身份證快遞過去?！?/p>
這套報銷程序走下來，王德君直感嘆：“住院難，出院了醫(yī)保結(jié)算，更難。”
需提高統(tǒng)籌層次，推動信息共享
促成異地醫(yī)保結(jié)算，目前面臨哪些現(xiàn)實挑戰(zhàn)？
中國社會科學(xué)院法學(xué)所長期研究社會保障的副研究員董文勇認為，醫(yī)保異地實時結(jié)算的確契合了很多人的實際需求。不過，要真正實現(xiàn)醫(yī)保異地實時結(jié)算，當(dāng)前面臨的最大障礙就是各地醫(yī)保統(tǒng)籌層次較低。
由于各統(tǒng)籌地區(qū)“三個目錄”（基本醫(yī)療保險藥品目錄、基本醫(yī)療保險診療項目目錄和基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目1均不相同，因此對不同地區(qū)的患者按照不同的標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，這給異地就醫(yī)實時結(jié)算帶來很大困難。
“假設(shè)醫(yī)?；鸢纯h級統(tǒng)籌來進行計算，則每一種醫(yī)療保險制度都可能有幾千個不同的醫(yī)療保險方案。醫(yī)保起付線、自付比例、封頂額度等，都不相同，每一種醫(yī)療保險制度都面對非常龐大的數(shù)據(jù)處理和操作核算等工作。這是對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保機構(gòu)管理能力的極大挑戰(zhàn)?！倍挠抡f。
第二個問題，就是如何實現(xiàn)全國的信息化聯(lián)網(wǎng)。目前，我國還沒有建立統(tǒng)一的醫(yī)保異地就醫(yī)信息技術(shù)規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)，各地只能依據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r自行開發(fā)，普遍缺乏統(tǒng)一的設(shè)計思想和長遠規(guī)劃，造成各統(tǒng)籌區(qū)域間的網(wǎng)絡(luò)信息不聯(lián)通，數(shù)據(jù)資源無法共享，客觀上制約了異地醫(yī)保結(jié)算的實現(xiàn)。
在廣州，異地就醫(yī)和醫(yī)保結(jié)算也面臨一些現(xiàn)實困難。
據(jù)介紹，異地就醫(yī)是病人與醫(yī)院直接結(jié)算，但醫(yī)院與病人所在的醫(yī)?；疬€是記賬管理。如果結(jié)算周期拉長，會對就醫(yī)醫(yī)院造成壓力。同時，各地基金規(guī)模、支付能力參差不齊，外出就醫(yī)人數(shù)眾多，必定大幅增加醫(yī)療支出，讓一些支付能力偏弱的地區(qū)增加支付壓力。再加上各地醫(yī)保政策、參保水平、報銷范的固有差異，要達到異地就醫(yī)直接支付的良性運轉(zhuǎn)，還需要假以時日、慢慢磨合。
應(yīng)實行屬地監(jiān)管，強化分級診療
國家人社部提出了推進全國醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)“三步走”思路：一是實行市級統(tǒng)籌，二是解決省內(nèi)異地就醫(yī)的問題，三是解決跨省異地就醫(yī)的問題。
從現(xiàn)階段的實踐情況看，由于各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平及醫(yī)療資源配置差異性很大，實現(xiàn)最終目標(biāo)還有較長的路要走。因此，近期目標(biāo)應(yīng)當(dāng)是考慮先打破省級統(tǒng)籌區(qū)域管理的界限，積極探索以跨省異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算為主、其他各種結(jié)算辦法相結(jié)合的異地就醫(yī)結(jié)算模式。遠期目標(biāo)則應(yīng)當(dāng)是統(tǒng)一全國藥品目錄、診療目錄和服務(wù)設(shè)施目錄，實現(xiàn)異地就醫(yī)全國聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。
董文勇建議，要盡快實現(xiàn)醫(yī)保省級統(tǒng)籌，實現(xiàn)參保人員標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一?！疤岣呓y(tǒng)籌層次，既是保障醫(yī)保公平性的需要，也是完善醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)機制的重要條件?！彼J為，目前城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險是兩個制度、兩套經(jīng)辦機構(gòu)。要圍繞醫(yī)保制度的根本宗旨，合理配置醫(yī)療資源，盡可能就近滿足群眾的醫(yī)療服務(wù)需求，解決基本醫(yī)療負擔(dān)。
其次，董文勇建議盡快推進信息的聯(lián)網(wǎng)互通。各地的醫(yī)保信息互通，是實現(xiàn)跨省異地醫(yī)保的必要前提。希望盡快推進制度的整合，運用信息化手段，將各地醫(yī)保信息、數(shù)據(jù)聯(lián)網(wǎng)，加快建立完善統(tǒng)一的信息平臺。
第三，董文勇建議還要實行醫(yī)保屬地監(jiān)管。醫(yī)保基金的監(jiān)管，本來就是醫(yī)保的一大難點，而跨省異地就醫(yī)，又進一步增加了醫(yī)保基金的監(jiān)管難度。建議實行包括醫(yī)保監(jiān)管在內(nèi)的醫(yī)保屬地化管理，克服跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)的監(jiān)管不便，避免醫(yī)?；鸬睦速M。
一、目前我國醫(yī)療保險基金的運行
（1）對基本醫(yī)療保險基金運營的管理。目前，我國的醫(yī)療保險基金根據(jù)屬地化管理的原則進行管理。將地級以上行政區(qū)設(shè)為一個單位，在同一個單位內(nèi)，實行統(tǒng)一的管理政策、統(tǒng)一對醫(yī)療基金進行籌集、管理和使用。政府的勞動保障部門及其所屬的社會保險管理機構(gòu)在日常的工作中，具體負責(zé)醫(yī)療保險政策的制訂、解釋，醫(yī)療保險待遇的審核撥付等，地方財政稅務(wù)部門負責(zé)醫(yī)療保險費用的征繳工作，醫(yī)療保險嚴(yán)格執(zhí)行“收支兩條線”管理。
（2）基本醫(yī)療保險基金的收入。我國根據(jù)“以支定收、收支平衡、略有結(jié)余”的基本保障原則對基本醫(yī)療保險基金進行籌集。這種籌集方式不但實現(xiàn)了社會的公平與效率，還達到了社會同舟共濟。統(tǒng)籌基金和個人賬戶基金構(gòu)成了我們的基本醫(yī)療保險基金。醫(yī)療保險機構(gòu)根據(jù)參保人員的繳費工資或上一年省平工資核定繳費基數(shù)，按照一定的比例收繳基本的醫(yī)療保險費用來用作統(tǒng)籌基金和個人醫(yī)療賬戶的基金。
（3）基本醫(yī)療保險基金的支付。個人賬戶資金屬于個人財產(chǎn)，主要用于門診醫(yī)療服務(wù)和統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的住院醫(yī)療服務(wù)，個人賬戶用完后，全部自負。統(tǒng)籌基金主要用于起付標(biāo)準(zhǔn)與最高支付限額之間的住院和門急診大病醫(yī)療服務(wù)，個人也要負擔(dān)一定比例。
（4）我國醫(yī)療保險發(fā)展的總體趨勢。近些年來，我國醫(yī)療保險的發(fā)展是快速的，保險層次多元化，結(jié)算方式多樣化。例如，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保已實現(xiàn)從住院醫(yī)療到門診統(tǒng)籌開放；浙江省從2012年開始通過“省一卡通”平臺建設(shè)，已實現(xiàn)省級聯(lián)網(wǎng)結(jié)算；付費方式從“按服務(wù)收費”的方式向“按病種付費”的方式轉(zhuǎn)變；定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算方式從“預(yù)留保證金”方式向“總額預(yù)算控制”方式轉(zhuǎn)變。今年，醫(yī)療保險如何實現(xiàn)全國“醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)”也在兩會中被當(dāng)作關(guān)注的焦點，相信是不久的未來發(fā)展的總趨勢。
二、目前我國醫(yī)療保險基金運行模式存在的主要問題
（1）政府導(dǎo)向，造成效率低下，公平性差。國家在對醫(yī)療衛(wèi)生體制進行改革時，對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)定位不準(zhǔn)確，忽視其準(zhǔn)公共產(chǎn)品的性質(zhì)。各級政府在醫(yī)療保險基金上，對自己的來源、流向的方式及數(shù)量缺乏相應(yīng)的明確的規(guī)定，造成權(quán)責(zé)沒有明顯的界限，在管理上比較混亂。
（2）企業(yè)改革后的工資制度對醫(yī)療保險基金的籌集產(chǎn)生阻礙。首先，籌資的公平性比較差?；饠?shù)額是根據(jù)工資數(shù)額的多少來確定的，工資多的人能夠享受到更好的醫(yī)療服務(wù)，而醫(yī)療支出的負擔(dān)卻越小。其次，由于目前我國企業(yè)的性質(zhì)種類很多，所以職工的實際工資數(shù)不容易確定，這不但給醫(yī)療保障的征繳工作造成了一定的難度，還容易出現(xiàn)參保單位隱瞞職工一部分工資的情況。由于很多小企業(yè)發(fā)展并不是很穩(wěn)定，所以容易造成醫(yī)療保險基金的不穩(wěn)定。
（3）在基金運用方面，缺乏對醫(yī)、患、保三方的有效約束。由于我國醫(yī)療保險機構(gòu)按照醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的服務(wù)項目對醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)進行付費，醫(yī)生很容易決定患者使用哪些醫(yī)療服務(wù)項目，使得醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)出于主動地位，容易造成醫(yī)療費用的不合理支出，造成醫(yī)療資源的浪費。
三、對我國醫(yī)療保險基金運行模式改革的建議
（1）對定點醫(yī)療機構(gòu)付費方式進行改革。對定點醫(yī)療機構(gòu)付費方式的改革，我們要遵循保障基本、建立機制、加強管理、因地制宜等基本原則。要以建立完善基金預(yù)算管理為基礎(chǔ)。根據(jù)基金收支預(yù)算進行總額控制，各個地區(qū)的不同醫(yī)療機構(gòu)要根據(jù)自己的類別特點積極探索總額預(yù)付的方法，及時準(zhǔn)確的對各種費用進行總結(jié)匯報。對于門診醫(yī)療費用的支付，要積極對以按照人頭進行付費為主的付費方式進行探索。根據(jù)各地區(qū)的不同特點，制定科學(xué)合理的付費標(biāo)準(zhǔn)。
（2）醫(yī)療信息平臺的建設(shè)。信息技術(shù)的不斷發(fā)展為醫(yī)療信息的共享創(chuàng)造了很好的技術(shù)平臺。雖然現(xiàn)在很多醫(yī)院都經(jīng)過一系列的數(shù)據(jù)積累，但其在格式上卻有些差別。要想建立一個可以全國共享的醫(yī)療信息平臺，就應(yīng)該首先確定一個統(tǒng)一的全國標(biāo)準(zhǔn)，讓各地的醫(yī)療機構(gòu)都按照這個統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)進行數(shù)據(jù)的錄入，為醫(yī)療信息的共享進一步創(chuàng)造一個可行性條件。
（3）醫(yī)療保障監(jiān)督與監(jiān)控的加強。醫(yī)療保障監(jiān)督與監(jiān)控的加強，除了要加大立法制度，加強對欺詐騙保行為的處罰力度，還要實行一些加強醫(yī)療保障監(jiān)督與管理的措施，例如，對醫(yī)療保險的結(jié)算實時進行監(jiān)控，使患者的就醫(yī)過程實現(xiàn)“半透明”化。進行宣傳教育，改善醫(yī)患關(guān)系，促進醫(yī)患的和諧相處。
（4）加強政府在我國職工醫(yī)療保險中的責(zé)任。政府不但應(yīng)該明確各方的關(guān)系、責(zé)任和義務(wù)，規(guī)范各方的行為，還應(yīng)該加強對醫(yī)療保障事業(yè)財力方面的支持。這樣才能夠更好的保障全體居民的身體健康。不斷健全醫(yī)療保障方面的法律法規(guī)，加強法制建設(shè)，規(guī)范醫(yī)療保險基金的運用，保障醫(yī)療保險制度的有序運行，使我國的醫(yī)療保險事業(yè)更加健康的發(fā)展。
（5）不斷完善醫(yī)療保險基金的征繳工作。首先應(yīng)該不斷擴大醫(yī)療保險的覆蓋面積，使更多的人能夠參與到社會醫(yī)療保障中來。其次應(yīng)該通過對各類所有制企業(yè)和靈活就業(yè)人員進行有效的引導(dǎo)，使其積極參與到社會保障中來，從而不斷拓展繳費的層面。
1.健全工會組織機構(gòu)，建立屬地化管理的工會組織
按《工會法》、《企業(yè)工會工作條例》的相關(guān)要求，結(jié)合公司的實際情況，公司所屬分、子公司、項目部成立工會組織23個、工會主席23人，下設(shè)分會或工會小組，工會會員人數(shù)3800余人。工會組織建立后，由所屬各單位工會履行管理職責(zé)，理順了工會組織的隸屬關(guān)系，保證了工會工作及時、連續(xù)推進，公司工會榮獲湖北省“省級模范職工之家”榮譽稱號。
作為民爆行業(yè)的領(lǐng)軍企業(yè)，公司積極開拓市場，生產(chǎn)基地遍布全國各地。通過收購、重組等方式擁有了湖北昌泰、湖南二化、重慶萬州、重慶力能、四川攀枝花、山東泰山等六家炸藥生產(chǎn)廠及10余家民爆流通企業(yè)，這些企業(yè)的員工多數(shù)來自當(dāng)?shù)?，大部分員工在加入公司之前就已經(jīng)是當(dāng)?shù)毓T。結(jié)合公司的實際情況，工會積極探索新形勢、新情況下工會組織建設(shè)的新課題，經(jīng)過研究和探討，提出建立屬地化管理的工會組織，在與當(dāng)?shù)卣托袠I(yè)部門保持良好合作的前提下，公司工會完成了工會組織關(guān)系的接轉(zhuǎn)工作和屬地化管理工作，做到工會組織的全覆蓋，為職工切實享受到應(yīng)有的權(quán)益提供了保障。重組、收購企業(yè)工會屬地化管理給公司工會帶來了三大變化：一是打破了過去條條塊塊工會組織互不相關(guān)的被動局面；二是理順了工會組織的隸屬關(guān)系；三是壯大了區(qū)屬地域性的工會組織。
2.工會屬地化管理使職工重新找到“家”的感覺
“哪里有職工，哪里就有工會組織”，讓職工找到“娘家”，讓工會真正成為“職工之家”是公司工會開展工作的目標(biāo)。公司大大小小在建施工項目有20多個，分布在全國各地，自然環(huán)境非常艱苦，隨著項目的完工和工作的需要，職工調(diào)動頻繁。由于企業(yè)性質(zhì)和工作環(huán)境所致，員工輾轉(zhuǎn)全國各地，遠離父母妻兒，經(jīng)受著長期離多聚少、窮山惡水工作環(huán)境的考驗，特別是近幾年引進的大批大學(xué)生，更是面臨著擇偶和成家難的問題，而且這些大學(xué)生大多已經(jīng)是公司的生產(chǎn)、管理、技術(shù)骨干。面對公司領(lǐng)導(dǎo)的重托、員工的期盼，各級工會組織以創(chuàng)建和諧企業(yè)為目標(biāo)，把關(guān)心解決職工困難工作作為貫徹以人為本科學(xué)發(fā)展、落實“民心工程”、“人才工程”的高度上來認識。有制度做保障，更有人性化的管理，在外營點職工休息休假、集中休假時間和往返路費的報銷上予以政策上的傾斜；職工的紅白喜事和生病，工會給予慰問；對困難職工進行幫扶；有家人到外營點探親，工會出面熱情接待；以留住人才、培養(yǎng)人才，穩(wěn)定職工隊伍為己任，真情實意地為青年職工服務(wù)，關(guān)心和解決單身青年職工婚戀問題，筑愛鋪路、牽線搭橋，并取得了一定成績。這些舉措讓職工深切感受到企業(yè)和工會組織的溫暖，有了家的感覺，極大地增強了員工的歸屬感，為推進公司持續(xù)健康發(fā)展做出了積極的努力。
3.以制度為保障，維護職工合法權(quán)益
為企業(yè)分憂，為職工解難是工會義不容辭的責(zé)任，為維護職工利益，解決職工的后顧之憂，促進員企和諧，公司工會先后出臺了“職工慰問幫扶管理辦法”、“單身青年職工婚戀工作實施方案”等，全面建立了領(lǐng)導(dǎo)干部對口幫扶困難職工的長效機制，今年工作會上，總經(jīng)理工作報告更是指出要深入踐行強企富民為職工辦好事，為職工辦好八件實事好事：一是出臺最低工資發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)，確保各類津貼發(fā)放到位，保持職工收入適度協(xié)調(diào)增長，切實落實好向一線職工、關(guān)鍵崗位傾斜的政策。二是配合集團公司推行和落實基本醫(yī)療保險屬地化，實現(xiàn)部分職工參加武漢宜昌兩地職工醫(yī)療保險，并可在兩地指定醫(yī)院就醫(yī)。三是進一步完善幫扶機制，加大幫困扶貧、金秋助學(xué)等活動力度，切實做到不讓一個貧困職工看不起病，不讓一個困難職工子女上不起學(xué)。四是大力開展單身青年職工聯(lián)誼活動，建立紅娘隊伍，完善網(wǎng)絡(luò)交友平臺，完善獎勵機制，繼續(xù)幫助單身青年職工解決婚戀問題。五是確保廉租房租金補貼發(fā)放到位，對公司所屬職工應(yīng)保盡保，減輕困難職工租房經(jīng)濟負擔(dān)。六是加大各子分公司易普力文化設(shè)施建設(shè)的投入，豐富職工業(yè)余生活，廣泛開展群眾性文體活動。七是繼續(xù)關(guān)心待崗職工、單親家庭、工亡家庭、零就業(yè)家庭生活，采取得力措施，為他們創(chuàng)造就業(yè)機會。八是啟動推進集團公司經(jīng)濟適用房區(qū)域化進程，為公司所屬職工進入集團公司武漢、宜昌、新疆、四川等區(qū)域經(jīng)濟適用房爭取條件。這些政策的出臺和實施，進一步密切了黨群、干群關(guān)系，促進了企業(yè)穩(wěn)定和諧發(fā)展。
4.著力培育共同價值觀，推動文化融合
隨著國家民爆行業(yè)改革步伐的深入，公司緊緊抓住民爆行業(yè)第一輪重組機遇，先后并購重組了5家民爆企業(yè)，完善了公司的產(chǎn)業(yè)鏈條，大大加快了易普力打造行業(yè)龍頭企業(yè)的步伐。為推進企業(yè)文化融合，公司工會始終把實現(xiàn)價值認同、達成價值共識擺在突出位置，致力于用以易普力精神統(tǒng)一員工思想，用豐碑文化熏陶、培育員工。公司主要領(lǐng)導(dǎo)親臨現(xiàn)場座談，先后對重組企業(yè)的干部職工進行了企業(yè)文化宣貫，定期安排公司其他領(lǐng)導(dǎo)帶隊到并購重組企業(yè)進行溝通交流，對于并購重組后組建的新公司，派駐少數(shù)領(lǐng)導(dǎo)班子干部和技術(shù)管理骨干進入企業(yè)，他們不僅要承擔(dān)具體的管理工作，更重要的是要成為傳播公司文化的“種子”，成為踐行企業(yè)文化的示范先行者，與此同時，易普力定期組織并購重組企業(yè)干部到本部相關(guān)崗位對口掛職鍛煉，使其在學(xué)習(xí)專業(yè)技能和先進經(jīng)驗的同時，親身體驗和感受易普力文化，加深對易普力價值理念的理解和認同，公司還先后編印下發(fā)了企業(yè)文化核心理念手冊以及宣貫課件，在公司網(wǎng)站上開辟企業(yè)文化板塊，出版紙質(zhì)刊物《葛洲壩易普力通訊》，并將《踐行易普力文化先進人物故事集》發(fā)行到每個班組，公司工會通過新春團拜會、春節(jié)晚會、兩節(jié)送溫暖等活動將易普力大家庭的溫暖送到了每個職工及家屬，通過這些舉措，搭建了并購重組企業(yè)員工對易普力最便捷、最直觀的了解溝通平臺，極大的增加了并購重組企業(yè)員工對易普力文化理念的認同，使他們產(chǎn)生強烈的歸屬感。
5.以活動和宣傳為載體，鞏固融合成果
1、 思想政治方面
積極要求進步，認真學(xué)習(xí)黨的各項方針政策，樹立和堅持正確的世界觀、人生觀、價值觀。按時參加后保黨支部組織的各項政治活動和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。
2、職工年度體檢
職工年度體檢于2016年9月份開始，12月份順利完成，參檢地點為愛康國賓體檢機構(gòu)。團檢分別安排地面員工在9月5日—9日，退休員工為9-12月自行前往體檢，個別體檢未去人員也多次與所在部門溝通了解情況，并與體檢機構(gòu)聯(lián)系好，時間延長到12月底。市場部及天津營業(yè)部也在此期間完成體檢。此次統(tǒng)計地面人員體檢申報1834人，實際到檢1380人，體檢完成率達到75%左右；今年根據(jù)員工的年齡及常見病增加了體檢項目（甲功五項、糖化血紅蛋白、退休女員工TCT，男員工PSA),體檢費暫未結(jié)算。
3、婦科疾病排查
今年安排了已婚及未婚女性的婦科體檢，做好婦科疾病早期篩查。參檢地點為愛康國賓體檢機構(gòu)。團檢安排在11月2日起至12月底。此次體檢統(tǒng)計人數(shù)241人，實際到檢人68人，體檢完成率達到25%。
4、醫(yī)療費用報銷
2016年日常社保手工報銷及公司醫(yī)療費補充報銷共計544人次。其中社保手工報銷生育費用124人、住院及門診手工報銷83人；公司住院補充報銷地面員工54人、空勤人員35人、子女補充報銷41人、特殊疾病醫(yī)療費報銷2人。補充報銷地面員工共45人（97378.81元）；空勤人員共98人（223630.28元）；退休人員共62人（106423.24元）。每月做到及時將醫(yī)療費送至朝陽社保中心上傳報銷，有問題及時與本人溝通，盡量做到不漏報、不錯報。2016年公司員工門診醫(yī)療補充報銷也于12月份順利完成。
5、醫(yī)療機構(gòu)營業(yè)執(zhí)照年審
2016年10月份完成了醫(yī)療執(zhí)業(yè)許可證的年審工作；
6、繼續(xù)教育培訓(xùn)及醫(yī)師執(zhí)業(yè)考核
協(xié)助完成了醫(yī)務(wù)室室醫(yī)生11人、護士3人、公共衛(wèi)生1人的繼續(xù)教育培訓(xùn)工作，及醫(yī)師年度考核網(wǎng)上信息錄入與考核工作。
