時間：2023-12-08 17:15:13
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Application effect analysis of 4 weeks health education model in the prevention and cure of chronic non-communicable diseases
ZHANG Jian-bo HUANG Wei-min CHEN Feng-juan XIE Rui-qiong LUO Wen-bo
Department of Disease Control and Prevention,the Center for Disease Control and Prevention of Dapeng New District in Shenzhen City,Shenzhen518119,China
[Abstract] Objective To investigate the application effect of 4 weeks health education model in the prevention and cure of chronic non-communicable diseases. Methods 424 patients with chronic non-communicable disease lived in Kuiyong Street were randomly divided into the observation group and the control group.The observation group was given 4 weeks health education,while the control group was given regular health education,the health education effect of the two groups was compared. Results The markedly effective rate was 53.3%,the effective rate was 34.9%,the ineffective rate was 11.8% in the observation group,while in the group,they were 32.5%,43.9%,23.6% respectively,and the markedly effective rate and the total effective rate in the two groups were significantly higher than those in the control group (P
[Key words] Chronic non-communicable diseases;Health education;effect evaluation
健康教育主要是指通過將健康知識的普及寓于教育活動中，針對易感人群的不良習(xí)慣和生活方式，進行有針對性的規(guī)范指引，行為規(guī)制和思想教育，從而提高人群疾病抵抗能力的活動。由于經(jīng)濟發(fā)展水平和人口素質(zhì)的制約，我國普通民眾健康知識較為缺乏，據(jù)不完全資料統(tǒng)計，我國具備基本健康教育知識的人口比例不到人口總數(shù)的一成。慢性非傳染性疾病由于發(fā)病較緩，并無急性癥狀和傳染性，更容易被易感人群忽視[1-3]?？拷值牢挥趶V東省深圳市，由5個社區(qū)居委會組成，本文以其為藍本研究了慢性非傳染性疾病防治健康教育模式在葵涌街道社區(qū)實施的有效性。
1 對象與方法
1.1 研究對象
以廣東省深圳市葵涌街道常駐戶籍人口為研究對象，該街道面積103.9 km2，含9個社區(qū)居委會，62個居民小組，常住人口約15萬，戶籍人口約2萬。該街道內(nèi)所有慢性非傳染性疾病患者均可納入觀察范圍，但由于人口基數(shù)龐大，采取多階抽樣方法確定溪涌、葵豐、官湖和土洋4個社區(qū)為觀察點。每個社區(qū)再按照系統(tǒng)抽樣方法隨機選取共計424例慢性非傳染性疾病患者納入觀察范圍，其中心腦血管疾病223例，營養(yǎng)代謝性疾病79例，惡性腫瘤65例，口腔疾病31例，精神類疾病26例。將所有觀察患者分為觀察組與對照組，觀察組212例，其中男125例，占58.96%，女87例，占41.04%，平均年齡（51.6±7.1）歲，平均病程（13.2±5.3）歲；對照組212例患者，男122例，占57.55%，女90例，占42.45%，平均年齡（50.8±5.6）歲，平均病程（11.6±4.8）年。
1.2 研究方法
對照組患者采用常規(guī)教育模式進行健康教育[4]，觀察組患者采用四周健康教育模式進行健康教育，具體內(nèi)容包括以下幾個方面。
1.2.1 計劃制訂首先對葵涌街道的患者實施健康教育評價，評估患者的學(xué)習(xí)愿望及需求，以患者為主體制訂健康教育計劃，根據(jù)教育理論和軍民學(xué)習(xí)的特點以及每位患者的背景和病因病況制訂健康教育實施方案[5]。一般由四周組成，第一周為宣教周，第二周為示范周，第三周為實踐周，第四周為考核周[6]。
1.2.2 健康宣教第一周主要進行慢性非傳染性疾病的知識宣教和心理干預(yù)。以問題為導(dǎo)向，講重點疾病的原理，在與患者交談中評估患者最想了解的問題，例如，健康教育有哪些優(yōu)點、如何合理膳食、如何預(yù)防和應(yīng)對并發(fā)癥、如何進行體育鍛煉、如何養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。做好不同疾病患者的心理護理，增強患者應(yīng)對疾病、戰(zhàn)勝病魔的信心[7]。
1.2.3 健康示范第二周主要進行健康教育示范。本周居家醫(yī)療護理操作均由健康教育專家示范完成，主要介紹所使用的各種醫(yī)療器械的操作流程和注意事項，健康教育專家邊做步驟邊講解，學(xué)歷高的提供書面資料；學(xué)歷低的老年人，提供操作步驟流程圖案。對患者實施健康用藥指引，針對每位患者的不同情況，開列二級預(yù)防藥物使用清單，明確列明需要服用的藥物種類、名稱、用藥時間、用藥劑量和注意事項。初次用藥在護理人員的指引下完成，主要介紹正確的無菌用藥方法。這一周還會提醒患者注意平衡飲食、體育鍛煉以及排便問題[8]。
1.2.4 健康實踐第三周由健康教育人員指導(dǎo)患者進行健康教育實踐。本周患者應(yīng)逐漸適應(yīng)自行進行居家醫(yī)療操作與護理，年紀輕、學(xué)歷高、手腳靈活的患者，只要告知操作時間安排，使其進一步熟悉操作流程，年紀大，手腳不靈活和記憶力差的患者，應(yīng)以獨立操作為主，健康教育專家在旁監(jiān)督提醒。也可讓病友相互交流經(jīng)驗，相互監(jiān)督，培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣[9]。
1.3.5 健康考核第四周，由健康教育專家開展健康教育考核，以問題為導(dǎo)向?qū)嵤┙】到逃?。健康教育中以患者為中心，以問題為先導(dǎo)展開，根據(jù)健康教育計劃和目標結(jié)合患者接受知識的能力，在解決問題的過程中進行適時提問。制訂考核表，學(xué)歷高的患者根據(jù)考核表自行評估，現(xiàn)場考核操作步驟；學(xué)歷低的患者（特別是文盲患者），由護士根據(jù)考核表一項項考核患者并幫其填好考核表，需有一名家屬在旁監(jiān)督，考核表歸檔，考核合格后結(jié)束觀察。
1.3 療效評定
觀察結(jié)束后，統(tǒng)計兩組患者的調(diào)查測驗結(jié)果，根據(jù)中央補助地方健康素養(yǎng)調(diào)查計分方式進行總體慢性病素養(yǎng)、各類別健康素養(yǎng)的計算[10]。最后得分≥80分為顯效，60分≤得分
1.4 統(tǒng)計學(xué)處理
數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P
2 結(jié)果
2.1 兩組健康教育效果的比較
觀察組中顯效、有效、無效例數(shù)占比分別為53.3%、34.9%、11.8%。觀察組的顯效率、總有效率明顯高于對照組（P
表1 兩組健康教育效果的比較[n（%）]
2.2 兩組健康教育滿意度的比較
兩組的健康教育滿意度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P
表2 兩組健康教育滿意度的比較[n（%）]
3 討論
資料與方法
本次調(diào)查采取分階段整群抽樣方法抽取我們鎮(zhèn)4個村民居委員居民進行調(diào)查，干預(yù)前共調(diào)查居民1000人，年齡18～70歲，收回有效問卷978份；干預(yù)后對同樣人群進行調(diào)查，收回有效問卷978份。自行設(shè)計調(diào)查問卷，調(diào)查人員為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員，調(diào)查前經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)。健康干預(yù)采取發(fā)放慢性非傳染性疾病早發(fā)現(xiàn)宣傳畫、宣傳手冊、專家定期到社區(qū)講課以及制作慢性非傳染性疾病宣傳版塊的方式進行，時間為6個月。調(diào)查問卷包括基本情況、生活方式、飲食習(xí)慣、慢性非傳染性疾病相關(guān)知識知曉情況以及希望獲取慢性非傳染性疾病知識的途徑等。數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計處理并分析。
結(jié) 果
干預(yù)前后共調(diào)查978人，其中男490人，女488人；高中及以上文化216人，占22.09%，平均年齡45.38±14.76歲；18～30歲191人，30～50歲425人，≥50歲362人。干預(yù)前后被調(diào)查人群年齡、性別、學(xué)歷差異無顯著性。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)男性吸煙率66.67%（吸煙定義：平均每日吸煙≥1支，持續(xù)1年以上）；居民不鍛煉的比例為72.06%（不鍛煉的定義：少于每月1次，每次≤30分鐘）；飲食以葷為主12.75%；獲得慢性非傳染性疾病知識最主要的途徑是電視59.45%，門診醫(yī)生48.46%，雜志、報紙36.48%。
干預(yù)前后早發(fā)現(xiàn)知曉率的比較：干預(yù)后居民對常見慢性非傳染性疾病早發(fā)現(xiàn)知曉率比干預(yù)前有顯著性提高X2430.86（P＜0.01）。見表1。
干預(yù)前后不同學(xué)歷早發(fā)現(xiàn)知曉率比較：干預(yù)前后高中及以上學(xué)歷者對常見慢性非傳染性疾病早發(fā)現(xiàn)知曉率均顯著高于高中以下學(xué)歷者，見表2［X28.86（P＜0.01）］和表3［X225.69（P＜0.01）］。
干預(yù)前后不同年齡早發(fā)現(xiàn)知曉率比較：干預(yù)前常見慢性非傳染性疾病早發(fā)現(xiàn)知識知曉率3個年齡段的人群：30～50歲年齡組高于18～30歲年齡組，同時也高于≥50歲年齡組。干預(yù)后不同年齡段人群對常見慢性非傳染性疾病早發(fā)現(xiàn)知識知曉率差異無顯著性。
干預(yù)前后不同性別早發(fā)現(xiàn)知曉率比較：干預(yù)前后男性和女性對常見慢性非傳染性疾病早發(fā)現(xiàn)知識知曉率差異無顯著性。
討 論
居民慢性非傳染性疾病早發(fā)現(xiàn)知識知曉率整體較低：本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)居民對常見慢性非傳染性疾病早發(fā)現(xiàn)知曉率整體較低，干預(yù)前居民對慢性非傳染性疾病早發(fā)現(xiàn)知識的知曉率只有20.14%，所以在居民中普及慢性非傳染性疾病知識已刻不容緩。
通過健康干預(yù)慢性非傳染性疾病早發(fā)現(xiàn)知曉率有顯著提高：本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)通過發(fā)放慢性非傳染性疾病早發(fā)現(xiàn)宣傳畫、宣傳手冊、專家定期到社區(qū)咨詢、講課和展出慢性非傳染性疾病宣傳版塊等方式進行健康干預(yù)。居民對常見慢性非傳染性疾病早發(fā)現(xiàn)知曉率均有顯著提高。說明通過一些通俗易懂、易于被群眾接受的方式進行健康干預(yù)，可以大大提高群眾對與生活方式相關(guān)的慢性非傳染性疾病的科學(xué)認知水平,增強群眾自我保健意識,有效預(yù)防和控制慢性非傳染性疾病的發(fā)生、發(fā)展，以增進健康水平提高生命質(zhì)量。
對不同人群有針對性地開展健康干預(yù)：本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)干預(yù)前和干預(yù)后高學(xué)歷人群慢性非傳染性疾病早發(fā)現(xiàn)知識知曉率顯著高于低學(xué)歷人群。說明高學(xué)歷者在自身知識儲備和接受知識方面有一定優(yōu)勢；干預(yù)前不同年齡段人群對某些慢性非傳染性疾病早發(fā)現(xiàn)知曉率也有一些差異；不同性別人群對常見慢性非傳染性疾病知識差異無顯著性。在今后開展健康干預(yù)的工作中可以有針對性地對不同學(xué)歷、不同年齡段和不同性別人群開展不同形式、不同內(nèi)容的健康干預(yù)方式以更符合群眾的需求。
建立健康的生活方式任重道遠：本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)男性居民吸煙比例較高為66.67%，世界衛(wèi)生組織稱吸煙是癌癥及心腦血管疾患和呼吸系統(tǒng)阻塞性疾患的罪魁禍首,居民不鍛煉的比例為72.06%，飲食以葷為主的比例為12.75%，>90%的糖尿病，都與不良的生活方式有關(guān)，選擇適當可行的干預(yù)措施，對慢性非傳染性疾病的預(yù)防有舉足輕重的作用，許多研究表明，不健康的生活方式是引起慢性非傳染性疾病的重要因素之一。通過健康促進和健康教育改變?nèi)藗儾涣嫉纳罘绞?，可有效降低發(fā)病。
本次調(diào)查還發(fā)現(xiàn)居民最喜歡從電視、門診醫(yī)生和雜志、報紙了解慢性非傳染性疾病知識，作為門診醫(yī)生應(yīng)該把健康教育看作非常重要的工作之一，包括勸阻吸煙、合理飲食、提倡運動以及宣傳一些慢性非傳染性疾病早發(fā)現(xiàn)知識等。慢性非傳染性疾病預(yù)防不僅需要流行病學(xué)工作者和慢性非傳染性疾病預(yù)防專家的參與,更需要醫(yī)生、醫(yī)院、社會、家庭和個人的共同參與。
參考文獻
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7 陳錦治.衛(wèi)生保健.北京:科學(xué)出版社,2003.
表1 干預(yù)前后慢性非傳染性疾病早發(fā)現(xiàn)知曉率的比較
結(jié)論：聯(lián)合使用健康宣教和呼吸康復(fù)護理對慢性阻塞性肺疾病患者進行輔助治療能有效改善患者的肺功能。
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.11.272
【中圖分類號】R-1 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）11-0166-01
據(jù)國內(nèi)外的統(tǒng)計報道，一半以上的慢阻肺患者中都有著營養(yǎng)不良的情況出現(xiàn) [1]。營養(yǎng)不良常常會導(dǎo)致患者缺乏抵抗能力、免疫力下降 [2，3]。長期慢阻肺患者的急性加重期會加大氣道阻力，從而導(dǎo)致呼吸道的感染加重，甚至出現(xiàn)呼吸衰竭。我院使用了聯(lián)合使用健康宣教和呼吸康復(fù)護理治療慢性阻塞性肺疾病?，F(xiàn)報道如下。
1 材料與方法
1.1 一般資料。選擇2013年1月至2013年10月我院接診的102例慢性阻塞性肺疾病患者進行研究。其中男性患者67例，女性患者35例?；颊吣挲g為55～75歲，平均年齡為61.24±7.71歲。發(fā)病時間為2～33年，平均為8.33±2.12年。所有患者均肝腎功能均正常，也無消化道和代謝疾病。所有患者在年齡、病情等方面狀況均無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法。
1.2.1 進行健康教育：給慢性阻塞性肺疾病的患者發(fā)放慢阻肺相關(guān)的康復(fù)護理的手冊，分別從護理措的施、病理特征、康復(fù)治療以及生活注意事宜等方面對患者進行指導(dǎo)和宣傳，勸導(dǎo)吸煙患者停止吸煙，以避免病情的惡化。
1.2.2 呼吸康復(fù)護理：對慢阻肺患者進行綜合性的呼吸康復(fù)護理時，根據(jù)于X片檢查、癥狀特征、臨床檢查、病程、年齡和病史等多方面綜合考慮患者病情，選擇恰當?shù)闹委煼桨?。對過敏體質(zhì)、免疫功能低下以及心血管疾病或糖尿病等慢性疾病的患者，醫(yī)護人員需多加注意。盡量減少醫(yī)院環(huán)境中空氣的致病菌含量，提高病房內(nèi)的空氣潔凈度。吸氧的霧化罐以及濕化瓶及管道等需經(jīng)過及時更換與消毒，減小感染的危險性大，嚴格無菌操作，嚴格陪護及探視人員的出入頻率。此外，保持空氣濕度以及擴大床間距來減少患者間相互感染等。
1.3 統(tǒng)計學(xué)分析。選擇SPSS18.0進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標準差（X±S）來表示，均數(shù)的比較采用t檢驗，計量資料的比較采用X2檢驗，當P
2 結(jié)果
護理后與護理前肺功能相比較，護理后的FVC、FEV1/FVC、MMEF和PEF指標均高于護理前，二者有統(tǒng)計學(xué)差異（P
表1 患者護理前后的肺功能的比較
3 討論
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.01.718文章編號：1004-7484（2014）-01-0593-02
隨著社會經(jīng)濟高速發(fā)展和人民生活水平的不斷提高，慢性病對居民健康的影響日趨嚴重，已成為重要的公共衛(wèi)生問題，慢性病是影響勞動力的主要疾病，是居民醫(yī)療費用增加以及因病致貧、因病返貧的主要因素，對勞動力和社會經(jīng)濟造成巨大損失。從基層著手做好慢性病防制工作，有效預(yù)防控制慢性病已迫在眉睫。
1東至縣慢性病防制措施
1.1認清形勢，更新觀念首先要認識到慢性病發(fā)生與流行是富裕了的人們?nèi)狈︻A(yù)防與保健知識，進而受到不健康潮流的誤導(dǎo)而采取不良的生活行為方式而產(chǎn)生的惡果。其次要轉(zhuǎn)變預(yù)防觀念，充分認識慢性病對人類的危害性，把慢性病作為新型流行性疾病進行預(yù)防。象預(yù)防傳染病一樣，用流行病學(xué)的方法研究慢性病發(fā)生、發(fā)展的規(guī)律及其影響因素，探討病因，以制定防制策略，控制和減少慢性病的發(fā)生。
1.2加強領(lǐng)導(dǎo)堅持改革，加強慢性病防治的機構(gòu)建設(shè)；慢性病防治是一項巨大的社會系統(tǒng)工程，沒有行政領(lǐng)導(dǎo)的觀念更新和高度重視，沒有堅強有力的組織機構(gòu)，沒有整個社會的積極參與，單靠衛(wèi)生部門少數(shù)醫(yī)務(wù)人員孤軍奮戰(zhàn)，則控制慢性病只能是一種美好的空想。
1.3改變和避免不良的生活方式和行為建立良好的健康的生活方式和行為，從而達到預(yù)防慢性病，增進健康的目的。不良的生活方式和行為主要包括吸煙、飲酒、不合理的膳食、鈉攝入過多、鉀攝入過低、精神緊張、體力活動少等等。其中最為重要的是吸煙和不合理的膳食。
當今世界已把吸煙同癌癥、艾滋病一起列為危害人類健康的三大敵人。我國是一個吸煙的“超級大國”，被動吸煙也相當嚴重，尤其令人憂慮的是，青少年吸煙率日漸增高。到2025年，預(yù)計我國每年將有200萬人因吸煙而過早死亡。
不平衡的膳食是慢性病的病因之一。WHO專家委員會指出：“在很多國家，腦血管疾患、心血管疾患、惡性腫瘤、糖尿病、胃腸功能障礙、骨關(guān)節(jié)疾病等非傳染性疾病與膳食中動物性食品過多，純糖多，復(fù)合碳水化合物少，膳食纖維少有關(guān)。我國營養(yǎng)學(xué)家根據(jù)全國各地的調(diào)查，并參考國外的經(jīng)驗，提出了一個膳食中各類食物的供給量（按一年計），即：糧食130kg，肉24kg，蔬菜120kg，薯類36kg，水果18kg，糖6kg，魚貝類12kg，食用油6kg，奶類18kg，蛋類12kg.保持上述比例，是我國人民防治慢性病的有效途徑之一。
1.4以健康教育為主導(dǎo)措施，以降低危險因素為目標的干預(yù)策略：這是國內(nèi)外公認的一條低投入、高效益的戰(zhàn)略決策。
健康教育是一項通過傳播媒介來提高人們的健康知識水平和自我保健能力，并激勵人們采取有益于健康的行為和生活方式，避免危險因素，進而達到增進健康的目標的教育活動。它強調(diào)的核心問題是行為問題。首要的問題是把健康知識教給群眾。事實說明，人們的健康知識越多，其健康意識也越濃，健康需求也越迫切和強烈。健康知識對社會、家庭和個人的健康問題可以產(chǎn)生相當大的力量，這種力量對于預(yù)防和控制疾病顯然是一種極為重要的衛(wèi)生資源和有力武器。
健康教育既重視健康知識的傳播，又強調(diào)行為的改變。健康知識的傳播是改變行為的基礎(chǔ)和前提，而改變不健康行為和培養(yǎng)建立有益于健康的行為，則是健康知識傳播的延伸和發(fā)展；把健康知識變成廣大群眾的自覺行動，則是健康教育的落腳點和追求的目標。
1.5依靠三級醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)在我縣，醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)已遍布各鄉(xiāng)鎮(zhèn)，三級醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)在防治疾病、保障人民健康上發(fā)揮了巨大作用。在慢性病防治中，無論是一級預(yù)防、二級預(yù)防還是三級預(yù)防都必須緊緊依靠三級網(wǎng)絡(luò)，發(fā)揮其在健康教育、基線調(diào)查、干預(yù)措施的實施、信息管理、治療、康復(fù)等多方面的作用。
2東至縣慢性病防制存在的問題
2.1重視不足長期以來，一談起傳染病，人人都覺得可怕，但談到慢性病，似乎覺得于己無關(guān)，孰不知，慢性病已在悄悄的接近每個人，嚴重威脅著每個人的身體健康和生存質(zhì)量。但目前，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)甚至疾控中心都沒有設(shè)置單獨的慢病科，從事慢性病防制的人員多數(shù)兼職。
慢性病是指不構(gòu)成傳染、具有長期積累形成疾病形態(tài)損害的疾病的總稱。老年是人生中一個重要的時期，老年慢性病主要包括高血壓、糖尿病、冠心病、慢性支氣管炎等，隨著生活水平的不斷提高，以及醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，人們的壽命越來越長，2015年我國老年人口將超過2億，使我國步入老齡化社會。［1］老年慢性病由于生理因素以及器官的老化，造成種種慢性病，嚴重危害著老年人的身體健康，因而必須加強對老年人的護理。為了探討社區(qū)護理干預(yù)對老年慢性病的護理效果，本文選取2007年1月至2012年1月我站管轄的老年慢性病患者840例進行研究，結(jié)果報告如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料 資料來源于2007年1月至2012年1月我站管轄的老年慢性病患者840例，隨機分成觀察組和對照組兩組，每組420例，觀察組采用綜合護理干預(yù)，男性241例，女性179例，年齡在60-81歲之間，平均年齡為（68.5±2.1）歲；對照組采用常規(guī)護理，男性231例，女性189例，年齡在61-82歲之間，平均年齡為（67.9±2.0）歲。其中高血壓患者352例，糖尿病患者233例，冠心病患者175例，慢性支氣管炎45例，其它35例。兩組患者在年齡。性別、疾病類型等一般資料上無顯著差異，不存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。
1.2 護理方法 對照組采用常規(guī)護理；觀察組采用綜合護理干預(yù)，包括心理護理、健康教育、飲食護理、康復(fù)護理等綜合措施。
1.3 觀察項目?、俳】抵R掌握情況采用健康知識調(diào)查問卷，滿分為100分，健康知識包括高血壓、冠心病、糖尿病等疾病的知識，如疾病判斷標準和依據(jù)、疾病的禁忌事項等［2］；②血壓和空腹血糖水平，血壓包括收縮壓和舒張壓，正常為收縮壓≤18.6kPa、舒張壓≤12.0kPa，血糖水平為空腹血糖，正常為3.6-6.1mmol/L；③日常生活能力評分采用芝加哥伊州大學(xué)的日常生活能力量表（activities of daily living，簡稱ADL），共計20個項目，采用4級評分法（完全自理、有些困難、需要幫助、全靠別人幫助），每個項目4分，總分＜20分為日程生活功能障礙。［3］
1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用X2檢驗，P＜0.05表明存在統(tǒng)計學(xué)意義。
2 結(jié)果
兩組患者在護理后健康知識掌握情況比護理前明顯提高，血壓和血糖水平得到有效控制，生活質(zhì)量評分明顯提高，存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組護理效果顯著高于對照組，存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果見表1。
3 討論
我國即將步入老齡化社會，老年慢性病也即將成為社會面臨的一個重要問題。老年慢性病由于病程較長、后期治療較多，就需要社區(qū)對老年慢性病患者進行有效的護理。［4］通過本研究發(fā)現(xiàn)，社區(qū)護理干預(yù)能夠?qū)夏曷圆∑鸬搅己玫淖o理效果，它主要包括心理護理、健康教育、飲食護理、康復(fù)護理等措施，通過加強與老年人的溝通，對老年人進行健康知識宣傳和教育［5］，對老年人的飲食進行指導(dǎo)，對存在活動障礙的患者進行康復(fù)護理，對老年人生活質(zhì)量的提高有著姣好的效果。
參考文獻
［1］ 劉小芬，陳軼君，盧興優(yōu).糖尿病患者生活方式社區(qū)護理干預(yù)及效果研究［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2007，4（5）：12.
［2］ 茹梅，楊淑靜.社區(qū)老年慢性病護理干預(yù)效果觀察［J］.中國醫(yī)藥指南，2010（3）：400-401.
Influence factors， coping strategies and the intervention effect in senile chronic diseases
Abstract Objective To explore the influence factors， coping strategies and the intervention effect in senile chronic diseases. Methods This study recruited 200 cases with senile chronic diseases admitted in our community. All patients were random divided into two groups（control group and observation group），each 100 cases. The control group only implement telephone pays a return visit， observation group implement comprehensive intervention measures. Results 1）No significant difference of two groups patients with general data comparable （P>0.05）; 2） For 200 cases of senile chronic diseases patients， lifestyle and behavior factors accounted for 64.5%， environmental factors （18%）， health （17.5%）， age factors accounted for 20%; 3） No significant difference of the two groups before intervention （χ2=0.052、0.053、0.114，P>0.05）; after the intervention， observation group showed a significant reduction in the rate of smoking， drinking， hypomotility（χ2=5.905、4.443、6.991，P<0.05）， and compared with control group was statistically difference （χ2=4.986、3.887、6.441，P<0.05）; 4）In observation group， health knowledge lectures participation rate is significantly higher than the control group（χ2=19.172、22.604、11.501，P<0.05）.5） Before the intervention， two groups have no statistical differences （χ2=0.533、0.526、0.147、0.152，P>0.05）; in observation group BMI < 18.5， 18.5-18.5 and BMI > 30.0 proportion was significantly lower than the control group（χ2=8.151、19.334、11.556，P<0.05）.Conclusion For elderly patients with chronic diseases， a social， family， individual level intervention also cannot little， need comprehensive implementation and fully carried out.
Keywords Influence factors;Coping strategies;Intervention effect;Senile chronic diseases
慢性病已成為21世紀危害人們健康的主要問題[1-2]，在我國，慢性病患病率持續(xù)上升，給家庭、社區(qū)和整個社會帶來巨大的負面經(jīng)濟影響[3]。但是慢性病和殘疾的不利后果是可以通過健康投資和促進而得到預(yù)防和延遲的。因此，本研究旨在了解老年慢性病影響因素，探討有效的應(yīng)對策略及干預(yù)效果，為老年慢性病患者的合理管理及早日康復(fù)提供科學(xué)的依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 收集我社區(qū)200例老年慢性病患者，隨機分為對照組及觀察組，每組100例，所有患者排除其它器官嚴重疾病及精神疾病。兩組患者一般資料無統(tǒng)計學(xué)差異，具有可比性（P>0.05）。所有患者均簽署知情同意書。
1.2 方法 分析老年慢性病患者的影響因素，對照組僅實施電話回訪并進行記錄，觀察組實施有效干預(yù)措施，內(nèi)容簡述：1）社區(qū)干預(yù)：第一，社區(qū)衛(wèi)生人員根據(jù)老年慢性病患者的學(xué)習(xí)興趣以及需求制訂健康教育計劃，在輕松愉快的交談氣氛中，由淺入深地緩慢講授慢性病的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后等知識，增強老年慢性病患者的自我護理知識和技術(shù);第二，社區(qū)管理人員在社區(qū)的宣傳欄上進行宣傳，內(nèi)容側(cè)重于宏觀衛(wèi)生知識、季節(jié)性常見疾病的預(yù)防、慢性病的康復(fù)方法，以達到普及衛(wèi)生科學(xué)知識，樹立正確的衛(wèi)生觀念的目的;第三，傳授心理健康知識，讓病人了解心理健康的科學(xué)性，主動避免不健康的心理狀態(tài)。也可以遵循病人心理發(fā)展規(guī)律，幫助他們認識自我，指導(dǎo)其改變不良行為，消除困擾，適應(yīng)環(huán)境。第四，社區(qū)衛(wèi)生人員針對老年慢性病患者健康知識的水平及技巧的掌握程度，對他們進行宣傳示范，技術(shù)性指導(dǎo)，并教會其操作，使之掌握一定的自我保健能力和家庭護理常識，防范于未然，并可以有效地防止并發(fā)癥的發(fā)生。第五，不斷改善社區(qū)環(huán)境，減少對老年人活動的限制，如增加有利于老年殘疾人行走的通道，以及平坦寬闊的人行道等。與此同時，可以組建老年人舞蹈協(xié)會，建立來年人活動室等。2）家庭干預(yù)：第一，在社區(qū)定期家庭活動，如對老年病患者進行精神撫慰、進行家庭文娛活動，開展健康知識比賽，開展護理標兵評選等，可以避免老年病患者的寂寞感和失落感，增強他們的生活信心，還可以使家庭照料者獲得必要的成就感。第二，在家庭病床中，社區(qū)衛(wèi)生人員定期為老年慢性病患者測量血壓、血糖、脈搏、呼吸，也可以開展有關(guān)疾病及預(yù)防并發(fā)癥相關(guān)知識的健康教育，還可以指導(dǎo)老人正確服藥、觀察藥物療效及不良反應(yīng)，進行有關(guān)飲食、運動、控制體重、睡眠等生活方式的指導(dǎo)，提供社會交往的機會，給予心理、康復(fù)、治療方面的支持等服務(wù)。3）自我監(jiān)督：拋棄一些錯誤的健康觀念，漸漸養(yǎng)成科學(xué)的健康觀念，如養(yǎng)成積極的生活態(tài)度，處事樂觀，多參加有益的社會、社區(qū)公益活動;按時休息，保證良好睡眠;經(jīng)常鍛煉身體，保持體重適中，身體勻稱，站立時頭、肩、臀位置協(xié)調(diào)。老年慢性病患者應(yīng)增強養(yǎng)成良好生活習(xí)慣的自覺性。在眾多的風(fēng)險因素中，對于吸煙的老年病患者，更要提高認識，主動戒煙。作為老年慢性病患者來講，在適當運動的基礎(chǔ)上，應(yīng)采取合理地膳食結(jié)構(gòu)，如把水果調(diào)整到飯前吃;保持中國傳統(tǒng)膳食高纖維和食物多樣化的特點;減少食鹽、肉類、油脂類的攝入量;加大水果、奶、谷物以及薯類的攝入量，這樣能增強慢性病的有效預(yù)防和治療。
1.3 療效評價 觀察指標包括吸煙、飲酒、運動情況分析，參加各類健康知識講座情況，體重指數(shù)情況。體重指數(shù)分級標準為：1）<18.5：過輕;2）18.5-22.9：正常;3）23.0-29.9：過胖;4）>30.0：癡肥。
1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用Windows SPSS 16.0軟件處理數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)均以“率”表示并行χ2檢驗，檢驗水準a=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 一般資料 對照組包括男59例，女41例;年齡61-82歲之間，平均年齡為73.29±13.56歲，原發(fā)病主要包括高血壓44例、糖尿病22例、心血管系統(tǒng)疾病50例、呼吸系統(tǒng)疾病72例、消化系統(tǒng)疾病62例;觀察組包括男60例，女40例;年齡60-85歲之間，平均年齡為72.47±15.08歲，原發(fā)病主要包括高血壓50例、糖尿病18例、心血管系統(tǒng)疾病48例、呼吸系統(tǒng)疾病68例、消化系統(tǒng)疾病70例;所有患者排除其它器官嚴重疾病及精神疾病。兩組患者一般資料無統(tǒng)計學(xué)差異，具有可比性（P>0.05）。
2.2 影響因素 生活方式和行為因素占64.5%、環(huán)境因素占18%、醫(yī)療衛(wèi)生因素占17.5%、年齡因素占20%。
表1 我社區(qū)200例老年慢性病患者影響因素[例（%）]
影響因素
例數(shù)
百分率（%）
生活方式
和行為因素
風(fēng)俗習(xí)慣
21
10.5
64.5
吸煙
33
16.5
飲酒
35
17.5
體育鍛煉
40
20.0
環(huán)境因素
36
18
年齡>70歲
40
20
醫(yī)療衛(wèi)生因素
35
17.5
2.3 吸煙、飲酒、運動情況 兩組干預(yù)前均無顯著差異（χ2=0.052、0.053、0.114，P>0.05）;干預(yù)后，觀察組的吸煙率、飲酒率、不運動率顯著下降（χ2，5.905、4.443、6.991，P<0.05），與對照組有統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=4.986、3.887、6.441，P<0.05）。
表2 兩組吸煙、飲酒、運動情況[例（%）]
組別
時間
例數(shù)
吸煙
飲酒
不運動
對照組
干預(yù)前
100
16（16）
13（13）
21（21）
觀察組
干預(yù)前
100
17（17）
12（12）
19（19）
χ2
0.052
0.053
0.114
P
>0.05
>0.05
>0.05
對照組
干預(yù)后
100
15（15）
11（11）
18（18）
觀察組
干預(yù)后
100
5（5）*
3（3）*
5（5）*
χ2
4.986
3.887
6.441
P
<0.05
<0.05
<0.05
2.4 參加各類健康知識講座情況 觀察組參加老年病知識、科學(xué)飲食與鍛煉、護理與康復(fù)等健康知識講座者所占比率顯著高于對照組（χ2=19.172、22.604、11.501，P<0.05）。表3 兩組參加各類健康知識講座情況[例（%）]
組別
例數(shù)
老年病知識
科學(xué)飲食與鍛煉
護理與康復(fù)
對照組
100
32（32）
21（21）
38（38）
觀察組
100
77（77）*
73（73）*
65（65）*
χ2
19.172
22.604
11.501
P
<0.05
<0.05
<0.05
2.5 體重指數(shù)情況 干預(yù)前，兩組無統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=0.533、0.526、0.147、0.152，P>0.05）;干預(yù)后，觀察組體重過輕（BMI<18.5）者、18.5-22.9者及癡肥（BMI>30.0）者所占比率顯著低于對照組（χ2=8.151、19.334、11.556，P<0.05）。
表3 兩組體重指數(shù)[例（%）]
組別
時間
例數(shù)
<18.5
18.5-22.9
23.0-29.9
>30.0
對照組
干預(yù)前
100
23（23）
25（25）
22（22）
30（30）
觀察組
干預(yù)前
100
24（24）
24（24）
20（20）
32（32）
χ2
0.533
0.526
0.147
0.152
P
>0.05
>0.05
>0.05
>0.05
對照組
干預(yù)后
100
22（22）
26（26）
20（20）
32（32）
觀察組
干預(yù)后
100
5（5）*
69（69）*
19（19）
7（7）*
χ2
8.151
19.334
0.452
11.556
P
<0.05
<0.05
>0.05
<0.05
3 討論
綜合各種文獻回顧，本文采用Dever的分類，將健康影響因素分為四種：1）生活方式和行為因素，包括風(fēng)俗習(xí)慣、日常行為方式（吸煙/飲酒等嗜好，體育鍛煉等）;2）醫(yī)療衛(wèi)生因素，包括資源的供給、分配、利用情況;3）環(huán)境因素：本文主要考慮社會經(jīng)濟環(huán)境，而不考慮氣候等自然環(huán)境;4）遺傳生物學(xué)因素：這一部分內(nèi)容本文不涉及。5）年齡因素。后三者為不可控因素。根據(jù)這四種因素分類，本文針對我社區(qū)200例老年慢性病患者，調(diào)查了慢性病影響因素，如表1所示，生活方式和行為因素占64.5%、環(huán)境因素占18%、醫(yī)療衛(wèi)生因素占17.5%、年齡因素占20%。
我國，未富先老的趨勢使得養(yǎng)老形勢不容樂觀。因此，激發(fā)老人自助自立健康意識，調(diào)動老人內(nèi)在的健康潛能，對于控制慢性病，延長老年生活的獨立期有著極為重要的意義，也可緩解當前老年護理資源的不足。
溯源于自助自立思想的“賦權(quán)增能”理念正逐步成為健康促進和慢性病自我管理的主要范式，可以期為激發(fā)老年慢性病人健康的內(nèi)在動力和促進老年護理實踐提供借鑒和啟示。
信息化基礎(chǔ)的慢性病“三位一體”管理模式
趙燕萍、方紅等（上海市閔行區(qū)疾病預(yù)防控制中心）
應(yīng)用信息化基礎(chǔ)的慢性病“三位一體”管理模式后，慢性病的管理數(shù)量明顯增長，隨訪方式轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床預(yù)防的充分結(jié)合，心腦血管疾病的發(fā)病率降低，糖尿病前期、糖尿病和常見腫瘤的早發(fā)現(xiàn)率提高。
據(jù)此，倡導(dǎo)信息化基礎(chǔ)的慢性病“三位一體”綜合管理模式，有助于形成慢性病預(yù)防—診治—康復(fù)無縫隙的全程干預(yù)和有針對性的人群分類管理，實現(xiàn)慢性病早發(fā)現(xiàn)，降低遠期發(fā)病率，減少并發(fā)癥。
健康教育處方在糖尿病治療中的應(yīng)用與效果
陳雪芹、王俊霞（河北省贊皇縣醫(yī)院）
將糖尿病患者120例分為觀察組和對照組各60例。對照組僅給予常規(guī)治療及健康教育，觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上實施健康教育處方。比較兩組出院時健康教育知識知曉情況和血糖控制情況，發(fā)現(xiàn)兩組出院時健康教育知識知曉情況和血糖控制情況均優(yōu)于入院時，且觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
因此，應(yīng)用健康教育處方可提高糖尿病患者健康知識的知曉率，有利于血糖的控制，對糖尿病治療具有積極的意義。
保健責任人服務(wù)制在社區(qū)健康管理中的作用
【關(guān)鍵詞】健康教育;慢性病;宣傳;體會
【中圖分類號】R193 【文獻標識碼】A 【文章編號】1005-0515（2011）09-0125-02
1 常見慢性病的發(fā)病與死亡情況
根據(jù)丹陽市各醫(yī)療單位上報卡片和監(jiān)督、監(jiān)測、調(diào)查結(jié)果，2002～2006年間，共查出慢性非傳染性疾病新發(fā)病例31526例。其中腦卒中1218例，4年共死亡2685例，年平均發(fā)病率為498.75/10萬，年平均死亡率為132.39/10萬；高血壓新發(fā)病例1952例，4年共死亡200例，年平均發(fā)病率為360.84/10萬，年平均死亡率為15.89/10萬；冠心病新發(fā)病例2750例，4年共死亡652例，年平均發(fā)病率為232.25/10萬，年平均死亡率為56.73/10萬；惡性腫瘤新發(fā)病例為2031例，4年共死亡1108例，年平均發(fā)病率為165.13/10萬，年平均死亡率94.63/10萬；糖尿病新發(fā)病例821例，4年共死亡253例，年平均發(fā)病率71.58/10萬，年平均死亡率18.74/10萬。在危險因素中，男性吸煙率56.25%，女性28.63%。從我市調(diào)查的結(jié)果表明，死亡順位：腦卒中占第一位，惡性腫瘤占第二位，冠心病占第三位，慢性病的發(fā)病率和死亡率正日趨上升。
2 健康教育的方法
2.1 “慢性病防治是一個涉及個人行為和社會環(huán)境多方面的復(fù)雜活動，而個人行為的改變只有綜合干預(yù)才能實現(xiàn)和持久。其中組織機構(gòu)建設(shè)是社區(qū)綜合干預(yù)的重要組成部分，也是健康促進得以成功的基本保證?！睘榇?，全市健康教育所為一級教育網(wǎng)的基礎(chǔ)上，成立了以愛衛(wèi)辦、疾控中心為主的二級健康教育網(wǎng)，組建了以各醫(yī)療單位和居委會為主的三級健康教育網(wǎng)的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。市疾控中心設(shè)立健康教育科，制定與各部門相互協(xié)調(diào)與合作的制度。健康教育網(wǎng)絡(luò)中工作人員分級負責、層層包干，在全市形成了有組織、有領(lǐng)導(dǎo)的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。
2.2 抓好三個培訓(xùn)。2002～2006年市疾控中心每年定期召開“各醫(yī)療單位、居委會主管健康教育工作人員”會議、“社區(qū)重點人群”慢性病防治衛(wèi)生知識會議。內(nèi)容以《健康知識問答》，《中國慢性病預(yù)防與控制》知識為主，同時不斷強化人們的健康意識，讓人們明白健康教育不是一般的衛(wèi)生宣傳和衛(wèi)生知識的普及，它是搞好慢性病防治工作的重大戰(zhàn)略措施。培訓(xùn)結(jié)束，對所參加人員進行考試，提高衛(wèi)生知識的知曉率。
2.3 健全三個宣傳陣地。充分發(fā)揮疾控中心衛(wèi)生宣傳的主導(dǎo)作用。定期向社會宣傳各種衛(wèi)生防病及保健知識，以增強全市人民的健康意識；要求各醫(yī)療單位在門診、病區(qū)定期向就醫(yī)患者及家屬出宣傳板、設(shè)健康咨詢，主管單位隨機檢查指導(dǎo)；另外要求各居委會內(nèi)定期出宣傳板，針對不同人群進行衛(wèi)生防病及健康知識教育。
2.4 加強多種形式的健康教育。“慢性病控制是一個涉及個人行為和社會環(huán)境多方面的復(fù)雜活動，采取多種形式的健康教育方式是控制慢性病的必要手段”。4年來，市疾控中心在抓好“三個培訓(xùn)”、“三個陣地”的基礎(chǔ)上，開展居民慢性病危險因素調(diào)查，利用電視、《丹陽日報》、專欄、宣傳畫、宣傳單、衛(wèi)生知識手冊、健康咨詢、重點人群講座等多種形式向群眾進行慢性病防病及保健知識教育，以降低其發(fā)病率，強化人們的防病意識。
3 應(yīng)用的結(jié)果
3.1 培訓(xùn)情況統(tǒng)計。本市2002～2006年共舉辦“各醫(yī)療單位慢性病防治衛(wèi)生知識培訓(xùn)班”5期，培訓(xùn)700人次；舉辦“各居委會居民慢性病防治衛(wèi)生知識培訓(xùn)班”4期，培訓(xùn)458人次，舉辦轄區(qū)“重點人群慢性病防治衛(wèi)生知識培訓(xùn)班”6期，培訓(xùn)1500人次。截至2006年底為止，慢性病防治衛(wèi)生知識知曉率為95.08%。
3.2 宣傳陣地情況統(tǒng)計。全市各醫(yī)療單位4年來共向出健康宣傳欄12期，全市醫(yī)療單位共有宣傳板200塊，共出2400期，全市街道辦事處共有宣傳板40塊，共出480期。
3.3 多種方式的宣傳情況統(tǒng)計。4年來，新聞報紙、電視共發(fā)稿28篇，播放慢性病衛(wèi)生防病知識宣傳錄像12場，開展健康咨詢27次，開展講座9場，發(fā)放宣傳畫1582張，宣傳單17008份，宣傳手冊8564本。4 效果評價
健康教育工作必須有明確的目標和效果評價。 市疾控中心在導(dǎo)墅鎮(zhèn)電機廠3250人口內(nèi)進行乳腺癌的健康教育，利用考試方式將培訓(xùn)前后進行教育比較，發(fā)現(xiàn)教育后自檢技術(shù)提高了62.72%。市健康教育科負責同志經(jīng)常走訪各健康教育網(wǎng)點，隨機抽樣不斷了解群眾衛(wèi)生知識的掌握情況和衛(wèi)生意識的改變程度。
5 體會
5.1 提高病人住院適應(yīng)能力和自我保健能力。這種教育確實為醫(yī)院縮短住院日，減少醫(yī)療糾紛，降低保健治療費用起到積極的作用。在骨折病例中，因病種復(fù)雜多樣，各種骨折的預(yù)后不相同，教育要根據(jù)不同的特點采取對癥教育。例如，股骨頸骨折的病人，術(shù)前要加強心理護理，術(shù)后協(xié)助病人進行患肢功能鍛煉。如內(nèi)固定術(shù)要術(shù)后3個月扶拐下地活動。而脊髓損傷的病人，大多伴有肢體癱瘓和感覺麻木，心理上存在著不同程度的障礙，伴隨著是家屬的終身照顧和護理，所以要把有關(guān)知識同時授予病人和家屬。
5.2 提高醫(yī)護人員的健康教育能力和業(yè)務(wù)水平。醫(yī)護人員只有在業(yè)務(wù)理論知識方面不斷加強，才能及時、全面地做好病人的健康教育工作，才能正確指導(dǎo)病人的康復(fù)。只有這樣才能提高護士觀察問題和解決問題的能力，提高醫(yī)護人員的語言表達能力，在對病人的教育過程中，其實也是醫(yī)護人員學(xué)習(xí)的過程。
5.3 開展健康普查，建立高危人群和慢性病患者健康檔案。通過對全市居民進行健康普查，篩檢出高危人群和慢性病患者，建立高危人群和慢性病患者健康檔案，納入慢性病管理。根據(jù)不同的服務(wù)需求，制訂社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)計劃，通過采取相應(yīng)的干預(yù)措施，達到預(yù)防和消除各種疾病發(fā)生的目的。全科醫(yī)生對早期慢性病患者通過定期的上門訪視。
5.4 提高群眾性健康意識，積極動員全社會參與。開展各種類型的保健活動，如倡導(dǎo)良好的生活方式和生活習(xí)慣，改善生活環(huán)境，提高自我保健能力，保持心理和生理健康等。對全社區(qū)人群進行健康教育，普及健康知識，增強社區(qū)居民對健康的理解，使之積極參加社區(qū)居民健康教育活動。針對慢病患者及并發(fā)癥和后遺癥患者進行康復(fù)活動，減輕并發(fā)癥及后遺癥的癥狀和體征，防止病情的進一步惡化，促進患者早日恢復(fù)健康。
隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展、生活行為方式的改變，農(nóng)村居民的健康模式發(fā)生了明顯的改變。從人口學(xué)來看，生育率以及死亡率的逐年下降，人口期望壽命增加，社會人口老齡化現(xiàn)象明顯；從流行病學(xué)來看，傳染病發(fā)病率及死亡率下降，但以心腦血管疾病、糖尿病、腫瘤、精神疾病、慢性阻塞性肺病等慢性非傳染性疾病發(fā)病率、致殘率、死亡率卻有上升趨勢，并成為當前比較突出的公共衛(wèi)生問題。而且慢性病已經(jīng)成為影響農(nóng)村居民的一個重要健康因素，不僅降低了人們的生活質(zhì)量，而且使平均醫(yī)療費用逐年上升，成為家庭里主要的費用支出。而如今倡導(dǎo)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)正好有利于解決這個問題，尤其是慢性病的隨訪工作能有利于慢性病患者病情的控制和穩(wěn)定，減少并發(fā)癥的發(fā)生，進一步保障農(nóng)村居民的身心健康。
海寧市為了提高居民健康水平，逐步滿足農(nóng)村居民群眾對健康服務(wù)的基本需求，在2008年就在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站全面實行疾病預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育、計劃生育等“六位一體”社區(qū)衛(wèi)生工作。而作為這一系列社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重點是需要全面開展慢性病隨訪管理，及時了解轄區(qū)內(nèi)慢性病患者的基本情況，并對每一例慢性病患者進行追蹤管理。由于慢性病患者平均年齡偏大，且農(nóng)村居民家庭住址分散，衛(wèi)生知識缺乏，慢病防范意識較差，對自己的健康要求不高，醫(yī)從性不強。要切實解決農(nóng)村慢性病管理問題，關(guān)鍵就是要找到合理且高效的隨訪模式，這對于慢性病的隨訪工作的完成變得尤為重要。就以斜橋鎮(zhèn)為例，到2010年底共有高血壓、糖尿病、腫瘤、心腦疾病等慢性病人6，631例，到2011年底為9，755例，比上年增長47.1%，到今年9月份增加到了11，120例，如果每例每年隨訪4次，那就意味著責任醫(yī)生要上門44，480人次，這還不包括2級高血壓每年6次、3級每年12次等其他要求。目前，斜橋中心衛(wèi)生院現(xiàn)有注冊鄉(xiāng)村醫(yī)生26人，社區(qū)助理醫(yī)師4人，他們承擔著整個斜橋鎮(zhèn)社區(qū)基本醫(yī)療、健康人群危險因素監(jiān)測、婦幼衛(wèi)生保健、疾病預(yù)防控制、健康教育、慢性病隨訪等等一系列的工作。由于慢性病隨訪需要醫(yī)生和患者面對面的交流，所以社區(qū)責任醫(yī)生只能在晚上進行上門隨訪工作，相對又增加了工作難度和強度。而現(xiàn)在慢性病患者的思想觀念還停留在怎么治病上，對于慢病的規(guī)范全程治療和隨訪工作卻不是很重視。社區(qū)責任醫(yī)生上門服務(wù)時，還得不到慢性病患者的理解，有的甚至還會說：“你來給我量血壓，說我高血壓，還要我終身服藥，我是很難做到”、“我工作很忙，沒時間來量血壓”……
聽著老百姓的借口，看著越來越多的慢性病患者需要去管理，所以能讓老百姓接受的隨訪模式就顯得尤為重要。也為了更好的做好慢性病管理工作，讓斜橋鎮(zhèn)的老百姓真正的得到健康保障，做到防治結(jié)合，防大于治，達到治未病的目的，我們已經(jīng)開始嘗試做以下幾塊工作：
1、加強公共衛(wèi)生資金投入，完善設(shè)備、人才資源配備
信息化是現(xiàn)代化醫(yī)療不可缺少的，在公共衛(wèi)生服務(wù)中同樣變得重要。斜橋中心衛(wèi)生院今年通過政府招標平臺購買了20臺視頻機，分別安裝在村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，完善了中心--社區(qū)一體化信息平臺。由中心統(tǒng)一設(shè)置信息及控制時間段，為農(nóng)村居民在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站隨訪時提供良好視聽宣教環(huán)境。隨著城鄉(xiāng)一體化信息體系的普及，老齡化、低學(xué)歷的社區(qū)責任醫(yī)生已經(jīng)不能適應(yīng)快速的電腦信息化工作，而且社區(qū)責任醫(yī)生嚴重配置不足，社區(qū)責任醫(yī)生在承擔慢性病隨訪工作的同時還必須進行基本醫(yī)療、藥品管理等工作，致使慢性病服務(wù)的質(zhì)量與數(shù)量上大打折扣，使“加強慢性病管理，把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點放到社區(qū)”僅僅停留在形式上。為充實社區(qū)責任醫(yī)生隊伍，衛(wèi)生院今年特新招聘了7名年輕的社區(qū)責任醫(yī)生，以老帶新，為社區(qū)衛(wèi)生工作注入新鮮血液，為今后完善公共衛(wèi)生工作打下扎實基礎(chǔ)。
2、加強慢性病管理的系統(tǒng)化、制度化，形成衛(wèi)生服務(wù)中心、站、組的集中式團隊隨訪服務(wù)模式
由衛(wèi)生院慢性病管理科負責整個鎮(zhèn)慢性病的系統(tǒng)管理、全程指導(dǎo)，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站責任醫(yī)生負責慢性病患者的危險因素監(jiān)測、隨訪以及合理治療。由村責任醫(yī)生根據(jù)隨訪要求制定隨訪時間安排表，通知村衛(wèi)生聯(lián)絡(luò)員及各小組衛(wèi)生專管員聯(lián)系慢性病患者（每次約15-20人），定時、定點提供上門隨訪服務(wù)，同時發(fā)放健康教育宣傳資料；對未能及時來進行監(jiān)測的慢性病患者，社區(qū)責任醫(yī)生會填寫溫馨提示卡的形式來提醒其及時來社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站進行監(jiān)測。對于臥床在家的患者，我們就采用上門隨訪服務(wù)?，F(xiàn)在社區(qū)責任醫(yī)生在年齡上處于青黃不接的時候，剛從大專院校出來的年輕人不知道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的特殊性，而老百姓對老的社區(qū)責任醫(yī)生有一種信任感，對年輕人有一種不放心。通過組織團隊服務(wù)后，在高年資的社區(qū)責任醫(yī)生的帶領(lǐng)下，可以盡快讓村民與年輕的社區(qū)責任醫(yī)生熟悉起來，讓慢性病患者放心的讓年輕的責任醫(yī)生為自己的疾病“量體裁衣”，也避免不在轄區(qū)內(nèi)居住的責任醫(yī)生獨自上門因不熟悉路而找不到患者家。
斜橋鎮(zhèn)2012年3月啟動新農(nóng)村慢性病集中式隨訪試點工作，歷時3個月，取得初步成效，新農(nóng)社區(qū)轄區(qū)居民人口共3，309人，2011年底有高血壓病人405例，至2012年6月底有448例，發(fā)現(xiàn)率為13.5%，上升1.3%，2011年底糖尿病人65例，至2012年6月底有72例，發(fā)現(xiàn)率為2.18%，上升0.22%。通過試點工作的團隊服務(wù)后，一次隨訪到位率由原來的低于80%上升到90%以上，同時上門隨訪時間大大縮短，由原先將近1個月才能完成一個隨訪周期縮短到只要10天就能結(jié)束，大大提高了工作效率。
3、在集中式隨訪中強化健康教育網(wǎng)絡(luò)，發(fā)揮健康教育宣傳團隊的作用
目前海寧市斜橋鎮(zhèn)擁有六萬多人口，高血壓、糖尿病、腫瘤、心腦疾病等慢性病人已過萬人，慢性病患者及高危人群對健康知識的需求不斷增加。作為醫(yī)療機構(gòu)，我們有責任有義務(wù)發(fā)揮優(yōu)勢，加強對轄區(qū)內(nèi)農(nóng)村居民的宣傳教育，以滿足農(nóng)村居民對健康知識的需求，增強農(nóng)村居民的健康意識和自我保健能力，倡導(dǎo)有益健康的行為生活方式。
今年3月海寧市斜橋鎮(zhèn)同時成立了健康教育宣傳團隊，下設(shè)5個宣傳小組，劃分管轄村，由各小組長與村社區(qū)責任醫(yī)生、村及組衛(wèi)生聯(lián)絡(luò)員直接聯(lián)系，在開展集中式隨訪時針對慢性病患者、老年人，通過舉辦健康知識講座、發(fā)放自制宣傳資料等途徑，開展面對面健康教育宣傳，引導(dǎo)慢性病患者及高危人群學(xué)習(xí)和掌握與自己疾病有相關(guān)性的健康知識和必要的健康技能，促進健康意識的提高和健康行為的形成。
4、通過隨訪模式的改變，提高患者自我管理意識
大部分的慢性病患者只需要在家堅持服藥治療，不需住院，但由于缺少慢性病相關(guān)危險因素的知識，平時又對自己的健康狀況不重視，對社區(qū)責任醫(yī)生的醫(yī)囑不上心，不能進行自我管理、自我調(diào)節(jié)，使慢性病患者服藥率、控制率均偏低，直到出現(xiàn)影響生活的并發(fā)癥才開始著急。所以慢性病管理往往需要患者自己提高重視程度，通過醫(yī)生的通過集中式隨訪，讓慢性病患者聚在一起，相互交流患病、治病的經(jīng)歷，平時自我管理的經(jīng)驗以及自我管理對軀體恢復(fù)健康帶來的好處。往往同伴教育會比醫(yī)生的宣教顯得有效。社區(qū)責任醫(yī)生通過多次的集中式隨訪后，挑出在當?shù)赜幸欢ㄍ?、有一定表達能力、自己有很好的自我管理經(jīng)驗的慢性病患者來協(xié)助社區(qū)責任醫(yī)生對其他患者的隨訪管理。
通過隨訪方式的改變，慢性病患者接受隨訪的主動性增加了，社區(qū)責任醫(yī)生工作熱情也明顯的增加了，感覺到自己的投入也得到了很好的回報。由于這個隨訪模式剛剛啟動，目前只是覺得隨訪比例增加了，農(nóng)村居民患者的生活方式行為略有改變，有些患者通過我們多次的宣教，也積極加入我們的自我管理小組活動。
慢性病管理是一個任重而道遠的工作，需要患者和社區(qū)責任醫(yī)生的積極配合。而慢性病隨訪工作也是現(xiàn)在公共衛(wèi)生工作中的一個難點，模式不是一成不變的，我們需要在今后的工作中不斷地去探索。
參考文獻
(一）總目標
建立一種有效的以社區(qū)（行政村）為基礎(chǔ)的慢性病患者自我管理模式，更好的發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的主體作用；充分調(diào)動患者積極性，提高自我管理能力，及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，延緩慢性病并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展，提高慢性病患者的生命和生活質(zhì)量。
(二）具體指標
1、完成活動的自我管理小組逐年增加。
2、2013年，湖塘鎮(zhèn)、雪堰鎮(zhèn)、遙觀鎮(zhèn)、湟里鎮(zhèn)、奔牛鎮(zhèn)、鄭陸鎮(zhèn)患者自我管理小組覆蓋率達50%及以上，其他鎮(zhèn)（街道）自我管理小組覆蓋率達30%及以上。
自我管理小組覆蓋率=開展自我管理小組活動的社區(qū)數(shù)/轄區(qū)社區(qū)總數(shù)*100%
二、工作內(nèi)容與要求
1、各鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院（醫(yī)院）根據(jù)各村衛(wèi)生室（站）慢性病患者隨訪管理工作開展情況結(jié)合該村（社區(qū)）慢性病患者對健康知識的需求，建立高血壓和/或糖尿病患者自我管理小組，每個小組15人左右。
2、開展活動有固定的地點，可選擇村衛(wèi)生室和村委。有黑板、掛圖、宣傳資料、血壓計、腰圍尺等基本的配備，確定專業(yè)的指導(dǎo)醫(yī)生，擬定培訓(xùn)知識和技能等。
3、慢性病患者自我管理小組每2個月開展活動1次?；顒忧肮蓟顒觾?nèi)容和時間安排?；顒咏Y(jié)束前，每人制定1項實施自我管理的簡單行動計劃，下一次活動時介紹行動計劃實施情況及存在問題。通過相互交流討論，結(jié)合醫(yī)務(wù)人員服務(wù)，使自我管理措施逐步得到實施。
4、自我管理小組活動應(yīng)教學(xué)相長、寓教于樂、以教促行，盡量做到既有知識培訓(xùn)又有理解交流，既有組員互動又有醫(yī)生點評。小組活動時間每次不少于60分鐘，組員平均出勤率不低于80%。
5、自我管理小組活動應(yīng)建立臺賬，包括人員簽到名單、活動記錄、宣傳資料、活動現(xiàn)場海報、照片或錄像等資料。
三、實施步驟
1、統(tǒng)一認識
建立社區(qū)慢性病自我管理小組是慢性病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建的重點工作，也是一項群眾性的健康行動，契入點離不開群眾，對形成全民參與的控制疾病模式，提高健康知識普及率，養(yǎng)成健康的生活方式和行為有重大意義。各村（居）委會要認真做好組織協(xié)調(diào)工作，發(fā)揮相關(guān)單位的積極性，統(tǒng)一認識，整合資源，共同推進。
2、組織培訓(xùn)
區(qū)疾控中心負責對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展師資培訓(xùn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對自我管理小組組長進行培訓(xùn)；培訓(xùn)內(nèi)容包括高血壓、糖尿病自我管理的基礎(chǔ)知識、基本技能（指導(dǎo)手冊、指南）等。
3、組建隊伍
村（居）委會在社區(qū)公開區(qū)域張貼公告，發(fā)邀請函（見附件1），接受報名，推薦組長。并對組員的基本信息進行登記（見附件2）。
4、開展小組活動
活動形式采取互動交流或座談方式，激發(fā)組員參與的主動性和積極性，活動前進行基線問卷調(diào)查，6次課程結(jié)束后開展終期問卷調(diào)查（見附件3），評價患者行為危險因素改變，血壓、血糖控制等情況，慢性病自我防治知識和技能提高。
5、總結(jié)
做好活動記錄（見附件4），及時上報活動開展情況，進行經(jīng)驗交流，以求慢性病管理工作更好的開展和提升。
四、職責分工
各鎮(zhèn)政府、街道辦、村（居）委會：負責轄區(qū)慢性病患者自我管理的組織、發(fā)動工作，在活動場所、活動經(jīng)費等方面給予支持，推動本地慢性病患者自我管理小組開展活動。
區(qū)衛(wèi)生局：負責全區(qū)慢性病自我管理工作的組織、協(xié)調(diào)和監(jiān)督。
區(qū)疾控中心：負責對全區(qū)各鎮(zhèn)（街道）開展慢性病自我管理工作的相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)指導(dǎo)、效果監(jiān)測及評估。
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.27.297
慢性非傳染性疾病(慢性病)是指以高血壓、糖尿病、高血脂等為代表的一組疾病，具有病程長、病因復(fù)雜、健康損害和社會危害嚴重等特點［1］。有調(diào)查顯示，我國慢性病死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的比例已由2000年的80.9%上升到2010年的86.5%，數(shù)量將近1600萬人［2］。本文的目的就是了解60歲以上老人慢性病危險因素，發(fā)現(xiàn)存在的主要問題，為針對老年人慢性病健康促進和健康教育工作的深入有效開展，提出合理建議。
資料與方法
采用多階段分層系統(tǒng)抽樣的方法，根據(jù)本地區(qū)的經(jīng)濟情況將克拉瑪依市分成三個片區(qū)市區(qū)、白堿灘區(qū)、烏爾禾農(nóng)牧區(qū)三類地區(qū)；按照三類地區(qū)的人口比例將總樣本量分配到三類地區(qū)，從中抽取350人納入調(diào)查。其中男200例，女150例；年齡60～81歲，平均66.85±12.45歲；學(xué)歷：中學(xué)及以下文化190人，高中文化100人，大專44人，本科及以上文化16人。
調(diào)查方法：采用本院調(diào)查表對本組患者進行調(diào)查，調(diào)查表包括患者性別、年齡、職業(yè)、文化程度、婚姻、曾患疾病類型、飲酒行為、吸煙行為、體重等條目。本次調(diào)查發(fā)放調(diào)查問卷350份，收回有效問卷350份，回收有效率100.0%。
統(tǒng)計學(xué)處理：采用SPSS19.0建立數(shù)據(jù)庫并對數(shù)據(jù)進行分析，單因素采用秩和檢驗等，多因素采用多重線性回歸分析，P＜0.05代表差異有顯著性。
結(jié)果
慢性病情況：經(jīng)過調(diào)查，350人發(fā)現(xiàn)慢性病患者300人，發(fā)病率85.7%，其中高血壓182人，糖尿病65人，高血脂40例，其他13人。
單因素分析：本文單因素分析篩選有意義的變量為吸煙、飲酒、有慢性疾病史和超體重。見表1。
多因素分析：以單因素分析有顯著意義的指標為自變量，多重線性回歸分析顯示飲酒、慢性疾病史與超體重為主要危險因素(P＜0.05)。見表2。
討論
隨著我國老年人慢性病患病率和死亡率的不斷上升，慢性病的衛(wèi)生服務(wù)需求和昂貴的醫(yī)療費用已成為沉重的家庭和社會負擔［3］。長期不健康的膳食結(jié)構(gòu)，吸煙，缺乏體力活動，過度飲酒等是導(dǎo)致慢性病的主要行為和生活方式危險因素［4］。本地區(qū)老年慢性病相關(guān)危險因素流行水平較高，主要表現(xiàn)在居民普遍缺乏慢性病防治知識，吸煙飲酒率高，蔬菜水果攝入不足，這就導(dǎo)致了本地區(qū)居民超重及肥胖、高血壓、血脂異常、糖尿病的患病率處于較高水平。本文結(jié)果顯示，單因素分析篩選危險因素包括吸煙、飲酒、有慢性疾病史和超體重。多重線性回歸分析顯示飲酒、慢性疾病史與超體重為主要危險因素(P＜0.05)。
在預(yù)防干預(yù)中，首先本地區(qū)應(yīng)建立良好的健康保健機制，采取積極有效的防治措施，繼續(xù)做好每年一次的健康查體工作，普及健康知識，以病種劃分健康教育人群，系統(tǒng)地進行健康知識宣傳教育，建立完善的跟蹤服務(wù)系統(tǒng)，有針對性地進行健康干預(yù)［5］。指導(dǎo)和促進居民掌握科學(xué)的飲食方法，蔬菜、水果中含有豐富的維生素、礦物質(zhì)和膳食纖維，如鉀離子和葉酸等，因此多食蔬菜、水果除了能夠滿足人體的營養(yǎng)需求外，還能夠降低患慢性病的危險因素。
總之，本地區(qū)老年人慢性病的發(fā)病率比較高，多為高血壓，主要危險因素為飲酒、慢性疾病史與超體重，為此要根據(jù)不同上述危險因素進行合理的干預(yù)。
參考文獻
1胡建平,饒克勤,錢軍程,等.中國慢性非傳染性疾病經(jīng)濟負擔研究［J］.中國慢性病預(yù)防與控制,2007,15(3):189-193.
2馬冠生,孔靈芝.中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查報告之九-2002行為和生活方式［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:223-224.
