首頁(yè) > 優(yōu)秀范文 > 臨床思維能力的培養(yǎng)
時(shí)間：2023-12-08 17:15:13
序論：速發(fā)表網(wǎng)結(jié)合其深厚的文秘經(jīng)驗(yàn)，特別為您篩選了11篇臨床思維能力的培養(yǎng)范文。如果您需要更多原創(chuàng)資料，歡迎隨時(shí)與我們的客服老師聯(lián)系，希望您能從中汲取靈感和知識(shí)！
中圖分類號(hào)：G642 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A
在臨床婦產(chǎn)科教學(xué)中，學(xué)生對(duì)疾病基本理論知識(shí)如疾病的病史、癥狀、體征、輔助檢查、診斷、治療等掌握較好，無(wú)論是單元測(cè)驗(yàn)還是期中、期末考試，同學(xué)們對(duì)婦產(chǎn)科醫(yī)學(xué)理論知識(shí)較熟悉。但在疾病案例分析、臨床見(jiàn)習(xí)與實(shí)習(xí)接觸真實(shí)患者時(shí)卻發(fā)現(xiàn)臨床思維能力嚴(yán)重欠缺，不能夠把錯(cuò)綜復(fù)雜的臨床癥狀、體格檢查結(jié)果及輔助檢查綜合分析，更不能根據(jù)病史及患者的臨床特點(diǎn)進(jìn)行疾病的鑒別診斷，學(xué)生的臨床思維能力欠缺是擺在臨床教師教學(xué)中面臨一個(gè)較突出的問(wèn)題。為培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維，在近幾年的婦產(chǎn)科教學(xué)中，我們不但注重專題講座、醫(yī)院臨床見(jiàn)習(xí)、案例分析、病案討論、教學(xué)查房、開展臨床小組講課、健康教育等多種方式來(lái)訓(xùn)練醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力。特別是隨著現(xiàn)代信息技術(shù)的迅猛發(fā)展，在婦產(chǎn)科教學(xué)中我們充分應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)技術(shù)等計(jì)算機(jī)輔助教學(xué)手段，利用現(xiàn)代信息技術(shù)手段進(jìn)行臨床思維能力培養(yǎng)提高了學(xué)生的教學(xué)質(zhì)量。
（1）改變教學(xué)方法，臨床教師在講授每一種疾病時(shí)，將學(xué)生分成若干小組分批進(jìn)入醫(yī)院實(shí)施床邊教學(xué)，以臨床真實(shí)病例為載體，對(duì)課程標(biāo)準(zhǔn)中要求掌握的理論知識(shí)和操作技能在床邊實(shí)施教學(xué)。學(xué)生接觸真實(shí)的患者在頭腦中就有立體形象，這樣能夠很好地掌握教學(xué)內(nèi)容。對(duì)每一類疾病學(xué)完后安排學(xué)生進(jìn)入臨床見(jiàn)習(xí)，學(xué)生結(jié)合真實(shí)臨床病例，在教師指導(dǎo)下完成病人的問(wèn)診、體檢、輔助檢查和診療計(jì)劃，從而鞏固專業(yè)知識(shí)，強(qiáng)化專業(yè)技能。利用見(jiàn)習(xí)時(shí)間，臨床教師把臨床容易混淆的疾病放在一起進(jìn)行病案討論，同學(xué)們?cè)谟懻撨^(guò)程中掌握了疾病的診斷與治療。床邊教學(xué)查房、臨床見(jiàn)習(xí)及案例分析是培養(yǎng)學(xué)生臨床診斷和治療的思維能力和臨床實(shí)踐能力的有效途徑。通過(guò)對(duì)臨床典型病例的系統(tǒng)講解、示范操作、分析、總結(jié)等教學(xué)方法培養(yǎng)學(xué)生臨床基本診療能力，重點(diǎn)培養(yǎng)學(xué)生在病史采集、體格檢查、病情演變和實(shí)驗(yàn)結(jié)果分析等方面臨床綜合思維判斷能力。
（2）轉(zhuǎn)變教學(xué)模式，在傳統(tǒng)教學(xué)中我們按照疾病的病因、病理、臨床表現(xiàn)、輔助檢查等順序進(jìn)行教學(xué)。在現(xiàn)代信息技術(shù)條件下，我們將典型案例圖片導(dǎo)入教學(xué)資源庫(kù)進(jìn)行教學(xué)。圖片教學(xué)直觀性很強(qiáng)，學(xué)生容易接受。因此，在婦產(chǎn)科臨床工作過(guò)程中臨床教師不斷收集整理常見(jiàn)病與多發(fā)病的典型陽(yáng)性體征照片，超聲檢查圖片、X線影像圖片、CT影像圖片、有意義的化驗(yàn)報(bào)告單等進(jìn)行收集整理，把這些資源以照片的形式保存在婦產(chǎn)科教學(xué)資源庫(kù)中，將這些收集整理的資源導(dǎo)入婦產(chǎn)科教學(xué)網(wǎng)站，當(dāng)學(xué)習(xí)某個(gè)內(nèi)容時(shí)任課教師可到微信群或QQ群，同學(xué)們可以方便地檢索以便課前課后使用。同時(shí)，同學(xué)們可以在微信群及QQ群眾相互交流學(xué)習(xí)。例如，當(dāng)同學(xué)們學(xué)到異位妊娠這個(gè)內(nèi)容時(shí)，我們將患者的貧血貌、急性痛苦面容、宮內(nèi)妊娠與宮外妊娠的超聲圖片，血尿HCG的數(shù)值，輸卵管各個(gè)部位的妊娠圖片（包括間質(zhì)部妊娠、峽部妊娠、壺腹部妊娠、傘部妊娠）、腹腔妊娠圖片等都上傳到網(wǎng)上，同學(xué)們依據(jù)這些圖片可以很好地與黃體破裂、闌尾炎、卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)等疾病進(jìn)行鑒別，培養(yǎng)了同學(xué)們的臨床思維能力。
臨床思維是臨床醫(yī)生透過(guò)疾病現(xiàn)象揭示疾病本質(zhì)的理性認(rèn)識(shí)過(guò)程,它包括疾病診斷的確立過(guò)程和治療方案的決策過(guò)程,是臨床醫(yī)師在臨床一線工作中最重要的基本功,也是反映一個(gè)臨床醫(yī)師醫(yī)療水平高低的關(guān)鍵。作為臨床醫(yī)學(xué)?？粕?由于學(xué)制短及各方面因素等導(dǎo)致其理論知識(shí)相對(duì)不系統(tǒng)、不扎實(shí),而臨床醫(yī)學(xué)專科教育的最終目的又是培養(yǎng)主要從事農(nóng)村及基層衛(wèi)生工作的應(yīng)用型醫(yī)學(xué)?？迫瞬?因此加強(qiáng)其臨床思維能力的培養(yǎng)就顯得尤為關(guān)鍵和緊迫。下面就醫(yī)學(xué)?？粕R床思維能力的培養(yǎng),淺談一下筆者自己的看法和體會(huì)。
一、醫(yī)學(xué)?？粕M(jìn)入臨床時(shí)普遍面臨的臨床思維問(wèn)題
1.思維片面化。一些醫(yī)學(xué)生在進(jìn)行病例分析時(shí),不能全面細(xì)致的對(duì)病人的病史、查體及各種輔助檢查進(jìn)行綜合分析,在診斷疾病中滿足于原發(fā)疾病的診斷,而對(duì)伴發(fā)病、繼發(fā)病則很少思考?？紤]問(wèn)題過(guò)于局限狹窄,以偏概全,過(guò)分看重輔助檢查的結(jié)果,而忽視系統(tǒng)分析。
2.思維表面化。有些學(xué)生不能透過(guò)現(xiàn)象看本質(zhì),不能運(yùn)用臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)對(duì)各種現(xiàn)象進(jìn)行全面分析,使臨床癥狀、體征表面化。缺乏綜合判斷的能力。
3.思維簡(jiǎn)單化。一些醫(yī)學(xué)生單純依靠先進(jìn)的檢查手段,不進(jìn)行復(fù)雜的思維活動(dòng)。盲目相信某些檢查方法提供的數(shù)據(jù)或圖像,直接得出診斷,影響診斷的準(zhǔn)確性,造成誤診誤治。
4.思維靜態(tài)化。任何事物都是變化發(fā)展的,疾病也是一個(gè)發(fā)展變化的病理和病理生理過(guò)程,而有些學(xué)生只根據(jù)首次診察的資料,不進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察,就直接提出診斷。
5.思維印象化。有些醫(yī)學(xué)生憑直觀印象,對(duì)符合自己印象的病史、體征或輔查資料感興趣,對(duì)資料任意取舍。把一些支持自已論點(diǎn)的資料作為判斷疾病的主要依據(jù),而把一些不支持自己論點(diǎn)的資料任意刪去,作出片面、錯(cuò)誤的診斷。
二、加強(qiáng)醫(yī)學(xué)?？粕R床思維能力的培養(yǎng)
1.提高教師素質(zhì),嚴(yán)格考查帶教老師。高素質(zhì)的帶教老師是保證臨床醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量的關(guān)鍵?？赏ㄟ^(guò)多形式、多層次的繼續(xù)教育,建立一支高素質(zhì)的教師隊(duì)伍。作為一名優(yōu)秀的帶教老師應(yīng)該具備以下素質(zhì)和能力:(1)責(zé)任心強(qiáng)、工作積極性高;(2)具有豐富的理論知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn);(3)有運(yùn)用先進(jìn)教學(xué)方式方法的能力;(4)要深得學(xué)生的敬佩和歡迎,病人和家屬也樂(lè)于接受,等等。
2.幫助學(xué)生養(yǎng)成良好的心理狀態(tài)。臨床醫(yī)師的診治疾病的過(guò)程既是臨床思維活動(dòng)過(guò)程,也是心理活動(dòng)過(guò)程,一些不良的心理狀態(tài)肯定會(huì)影響臨床思維和診治過(guò)程。因此帶教老師要主動(dòng)的幫助學(xué)生克服一些不良的心理狀態(tài),如仿效心理、從眾心理、偏執(zhí)心理、逆反心理、求全心理、寧重勿輕心理等,以避免其臨床思維過(guò)程受影響。
3.應(yīng)用基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)(problem―based learning,PBL)。眾所周知,由于醫(yī)學(xué)?？粕鷮W(xué)時(shí)短、理論知識(shí)學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)重等,導(dǎo)致學(xué)生理論知識(shí)和實(shí)踐之間、獲得知識(shí)和發(fā)展臨床思維之間出現(xiàn)了很大的差距和問(wèn)題。PBL是以小組討論的形式,以問(wèn)題為中心,學(xué)生為主體,老師為引導(dǎo),學(xué)科整合為核心,采用提問(wèn)、討論、展示、總結(jié)的方式,不斷激發(fā)學(xué)生思考、探索、發(fā)現(xiàn)、分析和最終解決問(wèn)題的教學(xué)方法。這樣在臨床教學(xué)過(guò)程中,通過(guò)采用PBL教學(xué)法可以很好地將理論與臨床實(shí)踐相結(jié)合。使學(xué)生不斷地發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題,在思考的過(guò)程中學(xué)會(huì)理論聯(lián)系臨床實(shí)際,培養(yǎng)鍛煉臨床思維能力,同時(shí)也為今后成為以臨床問(wèn)題為主導(dǎo)的應(yīng)用型人才打下了基礎(chǔ)。
4.建立規(guī)范的臨床技能培訓(xùn)中心。構(gòu)建臨床技能中心,實(shí)現(xiàn)把“醫(yī)院”搬進(jìn)校園。以臨床技能中心為平臺(tái),開展模擬教學(xué),采用模擬技術(shù)、虛擬技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)和標(biāo)準(zhǔn)化病人(standard patient,SP)等主要教學(xué)手段,以盡可能貼近臨床真實(shí)環(huán)境和更符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的方式進(jìn)行醫(yī)學(xué)教學(xué),加強(qiáng)學(xué)生的臨床技能培養(yǎng)和建立初步的臨床思維,為進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)奠定基礎(chǔ)。
5.組織病例討論和教學(xué)查房。病人和病例是培養(yǎng)學(xué)生臨床思維最好的教材,病房是培養(yǎng)學(xué)生臨床思維最好的課堂,病例討論和教學(xué)查房是培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力最好的途徑。讓學(xué)生參加疑難病例、死亡病例的討論和教學(xué)查房,跟隨上級(jí)醫(yī)師參加會(huì)診,可使學(xué)生從中獲得豐富的理論知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn),還可使學(xué)生從老師和專家教授身上學(xué)到許多有益的思維方式和更多的臨床經(jīng)驗(yàn),吸取教訓(xùn),開闊眼界,提高學(xué)生理解、分析問(wèn)題的能力。教學(xué)查房中,帶教老師要有意識(shí)地引導(dǎo)學(xué)生從詢問(wèn)病史、體格檢查中了解癥狀和體征,根據(jù)已掌握的基礎(chǔ)知識(shí),幫助他們由此及彼,由表及里的分析病情,從而更好地把課本知識(shí)同實(shí)際病例結(jié)合起來(lái),加深對(duì)疾病的認(rèn)識(shí),在診治患者的過(guò)程中,培養(yǎng)學(xué)生分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的思維能力。
6.早期接觸臨床。近年來(lái),我校對(duì)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的傳統(tǒng)教學(xué)模式進(jìn)行了改革,變以前的“2+1”模式(2年學(xué)校理論學(xué)習(xí)+1年臨床實(shí)習(xí))為“2+1”模式(1年基礎(chǔ)課學(xué)習(xí)+1年以病房為課堂的專業(yè)課學(xué)習(xí)+1年臨床實(shí)習(xí))。這樣通過(guò)早期接觸臨床,使得醫(yī)學(xué)生從理論學(xué)習(xí)之前或過(guò)程中就能對(duì)醫(yī)學(xué)研究、醫(yī)療服務(wù),乃至醫(yī)學(xué)職業(yè)有一個(gè)全面而深刻的認(rèn)識(shí),讓學(xué)生在實(shí)踐中學(xué)習(xí)、在實(shí)踐中感悟,激發(fā)學(xué)生熱愛(ài)醫(yī)學(xué)事業(yè)、獻(xiàn)身醫(yī)學(xué)事業(yè)的精神,為日后形成良好的臨床思維能力贏得時(shí)間和奠定基礎(chǔ)。
7.客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試。客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試 (Objective Structured Clinical Examination,簡(jiǎn)稱OSCE)是M.R.Harden于l975年首次提出的客觀評(píng)價(jià)臨床能力的工具。OSCE通過(guò)模擬臨床場(chǎng)景來(lái)測(cè)試醫(yī)學(xué)生的臨床能力,是一種知識(shí)、技能和態(tài)度并重的臨床能力評(píng)估的方法?？忌ㄟ^(guò)一系列事先設(shè)計(jì)的考站進(jìn)行實(shí)踐測(cè)試,測(cè)試內(nèi)容包括:標(biāo)準(zhǔn)化病人(SP)、在醫(yī)學(xué)模擬人上實(shí)際操作、臨床資料的采集、文獻(xiàn)檢索等。通過(guò)建立這種客觀標(biāo)準(zhǔn)化的考試形式,可以引導(dǎo)學(xué)生形成合理正確的學(xué)習(xí)目的和方法,指導(dǎo)學(xué)生在臨床實(shí)踐過(guò)程中構(gòu)建臨床思維。
綜上所述,臨床思維能力的培養(yǎng)是每一個(gè)臨床醫(yī)學(xué)?？粕诶碚搶W(xué)習(xí)和臨床實(shí)習(xí)階段的重中之重,但臨床思維能力的形成絕非一朝一夕之功。所以,在其三年的學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐過(guò)程中,帶教老師要通過(guò)言傳身教幫助學(xué)生樹立正確的系統(tǒng)思維觀,全面提高學(xué)生的思維能力,讓醫(yī)學(xué)生學(xué)會(huì)思考,善于思考,盡快實(shí)現(xiàn)由學(xué)生向醫(yī)生的轉(zhuǎn)變。
參考文獻(xiàn):
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[2]華逢濤,鞏祥成,姜兆侯.臨床診斷心理學(xué)(第1版)[M].天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社,1994.226-27.
傳統(tǒng)的實(shí)習(xí)帶教模式只注重“傳、幫、帶”，注重護(hù)生技能的熟練程度，而忽視了護(hù)生思維能力的發(fā)展，致使護(hù)生進(jìn)入臨床后只是一個(gè)“操作工”，不能運(yùn)用動(dòng)態(tài)、整體的觀念來(lái)觀察病情，不能靈活、有效、及時(shí)地去解決問(wèn)題，不能較好地滿足患者的需求，不能客觀正確地去評(píng)價(jià)護(hù)理過(guò)程。因此在臨床護(hù)理教學(xué)中注重護(hù)生評(píng)判性思維能力的培養(yǎng)，才能使她們獲得勝任護(hù)理專業(yè)工作的能力，為護(hù)生更好地適應(yīng)將來(lái)的工作崗位打下一個(gè)良好基礎(chǔ)，在促進(jìn)學(xué)科發(fā)展的同時(shí)，促進(jìn)自身發(fā)展。
1 評(píng)判性思維的概念
評(píng)判性思維(Critical thinking)也譯為批判性思維，來(lái)源于哲學(xué)領(lǐng)域，由20世紀(jì)30年代德國(guó)法蘭克福學(xué)派提出，自20世紀(jì)80年代逐漸引入護(hù)理領(lǐng)域并受到護(hù)理界的高度重視，許多護(hù)理學(xué)家認(rèn)為[1～4]：評(píng)判性思維是衡量護(hù)理教育水平的一項(xiàng)重要指標(biāo)。評(píng)判性思維是個(gè)體在復(fù)雜情景中能靈活地應(yīng)用已有的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)對(duì)問(wèn)題的解決方法進(jìn)行選擇，在反思的基礎(chǔ)上加以分析、推理、作出合理判斷，在面臨各種復(fù)雜問(wèn)題及各種選擇的時(shí)候能夠正確取舍。國(guó)內(nèi)護(hù)理學(xué)者提出評(píng)判性思維就是對(duì)護(hù)理問(wèn)題的確立及其解決方法的有目的的、有意義的自我調(diào)控判斷過(guò)程和反思推理過(guò)程。在此過(guò)程中要求審慎廣泛的收集資料、理性思考、得出結(jié)論，但也要有高度的開放性，愿意聽取和交流不同觀點(diǎn)，使所做出的結(jié)論正確、合理。
2 評(píng)判性思維能力的培養(yǎng)
2.1 在培養(yǎng)護(hù)生的評(píng)判性思維能力前，帶教老師要先認(rèn)識(shí)到評(píng)判性思維的重要性 在帶教過(guò)程中不但要指導(dǎo)護(hù)生對(duì)基本理論知識(shí)、基本技能的學(xué)習(xí)，更重要的是還要培養(yǎng)護(hù)生的科學(xué)思維能力和實(shí)踐能力，尤其是評(píng)判性思維能力。帶教老師在教給護(hù)生“是什么”和“怎么做”的同時(shí)引導(dǎo)護(hù)生思考“為什么”和“這樣做對(duì)嗎”;指導(dǎo)護(hù)生在工作中除認(rèn)真細(xì)致以外，還應(yīng)考慮節(jié)省人力物力以提高工作效率，還要讓護(hù)生意識(shí)到護(hù)理操作規(guī)程并不是一成不變的，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展、新的儀器設(shè)備的應(yīng)用，護(hù)理操作方法還有待改進(jìn)，臨床上許多護(hù)理技術(shù)革新就是在此基礎(chǔ)上創(chuàng)造出來(lái)的。
2.2 教學(xué)實(shí)踐 我們可以利用討論、病例分析、反思寫作等方法能夠有效培養(yǎng)和提高護(hù)理專業(yè)學(xué)生的評(píng)判性思維能力。
2.2.1 討論法 在臨床教學(xué)中創(chuàng)造令護(hù)生好奇、感興趣的學(xué)習(xí)內(nèi)容和學(xué)習(xí)氣氛，鼓勵(lì)護(hù)生之間的對(duì)話和討論，有利于形成多種多樣的思考方法，不拘泥于一種對(duì)或錯(cuò)的答案。要在尊重帶教老師的主導(dǎo)地位的同時(shí)，充分發(fā)揮護(hù)生在教育過(guò)程中的主體地位，喚醒她的主體意識(shí)。在臨床教學(xué)中創(chuàng)造一種平等民主的師生關(guān)系，建立一種“我”與“你”的對(duì)話關(guān)系，鼓勵(lì)護(hù)生積極參與、思考、質(zhì)疑、爭(zhēng)論，敢于大膽提出自己的獨(dú)立見(jiàn)解，從而創(chuàng)造一種利于培養(yǎng)學(xué)生評(píng)判性思維的教學(xué)環(huán)境。在臨床教學(xué)中，要求護(hù)生評(píng)估實(shí)施結(jié)果，主動(dòng)質(zhì)疑、分析資料，進(jìn)行演繹、歸納推理，表達(dá)她們是怎樣思考的而非僅僅思考什么。
2.2.2 病例分析法 要將護(hù)理程序作為一項(xiàng)基本護(hù)理理論和技能來(lái)對(duì)待，帶教老師要結(jié)合病例，按護(hù)理程序引導(dǎo)護(hù)生分析、思考。遇到有爭(zhēng)議時(shí)，讓護(hù)生自己尋找充分的理由或證據(jù)來(lái)支持自己的觀點(diǎn)，最后由帶教老師作出點(diǎn)評(píng)。在反復(fù)運(yùn)用護(hù)理程序的過(guò)程中，構(gòu)建評(píng)判性思維過(guò)程，培養(yǎng)護(hù)生觀察、比較、分析、綜合、推理、假設(shè)、論證的能力。
2.2.3 反思寫作法 要求每個(gè)護(hù)生準(zhǔn)備一個(gè)筆記本，將自己在實(shí)習(xí)中遇到的問(wèn)題，見(jiàn)到的特殊病例的臨床表現(xiàn)、救治過(guò)程及自己的想法、感受以及解決問(wèn)題的方法等記錄在筆記本上。每周由各科護(hù)士長(zhǎng)、帶教老師督促抽查，并給予恰當(dāng)?shù)囊龑?dǎo)，重點(diǎn)指導(dǎo)護(hù)生怎樣思考問(wèn)題、尋找問(wèn)題的本質(zhì)及解決問(wèn)題的方法。通過(guò)反思寫作方式來(lái)對(duì)學(xué)習(xí)和實(shí)踐進(jìn)行總結(jié)，有利于護(hù)生積累經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)、表達(dá)自己的想法和見(jiàn)解，有助于護(hù)生在審視自己所采用的思維技能與價(jià)值取向，尤其是有利于護(hù)生的分析、推理、綜合、評(píng)價(jià)、判斷的思維技能訓(xùn)練。護(hù)生通過(guò)反思寫作這一過(guò)程增強(qiáng)了自我意識(shí)，展現(xiàn)了自己的價(jià)值觀，能促進(jìn)有意義學(xué)習(xí)和批判性思維能力的培養(yǎng)[5]。
3 體會(huì)
3.1 提高了實(shí)習(xí)護(hù)生的綜合能力 在教學(xué)活動(dòng)中采用互相提問(wèn)、共同討論的方式，創(chuàng)造一個(gè)和諧、民主、自由的學(xué)習(xí)氛圍，融洽了師生關(guān)系，調(diào)動(dòng)了護(hù)生學(xué)習(xí)主觀能動(dòng)性;通過(guò)病例分析、反思寫作法的應(yīng)用，提高了護(hù)生的語(yǔ)言表達(dá)及文字書寫能力。護(hù)生在準(zhǔn)備病例期間，需要查閱文獻(xiàn)、采集資料，一方面鞏固了課本知識(shí);另一方面也培養(yǎng)了人際溝通能力。評(píng)判性思維對(duì)護(hù)生自身各方面的發(fā)展都具有重大意義，尤其對(duì)護(hù)生的素質(zhì)提高有著重要意義，與應(yīng)試教育向素質(zhì)教育轉(zhuǎn)軌也是相適應(yīng)的。
3.2 激發(fā)了帶教老師的學(xué)習(xí)積極性 作為帶教老師自己必須要掌握了更多理論知識(shí)、技能，才能在帶教過(guò)程中準(zhǔn)確、明了地解答護(hù)生的提問(wèn)，因此也激發(fā)了帶教老師的學(xué)習(xí)積極性，達(dá)到教學(xué)相長(zhǎng)的效果，提高了帶教質(zhì)量。
參考文獻(xiàn)
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[中圖分類號(hào)] G424.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C [文章編號(hào)] 1673-7210（2013）03（b）-0156-03
在外科學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)中，對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)非常重要，為此，在2010級(jí)外科學(xué)實(shí)習(xí)的部分同學(xué)中采用了一些新的臨床帶教方法和措施，通過(guò)制訂臨床思維能力考核試題客觀的評(píng)價(jià)新的臨床帶教方法的效果；通過(guò)調(diào)查問(wèn)卷分析實(shí)習(xí)生臨床思維能力目前的現(xiàn)狀及解決的措施。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇在山東醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院泌尿外科實(shí)習(xí)的山東醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校2010級(jí)實(shí)習(xí)生40例為實(shí)驗(yàn)組，選擇同期在臨沂市中醫(yī)醫(yī)院泌尿外科實(shí)習(xí)的山東醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校2010級(jí)實(shí)習(xí)生40例為對(duì)照組。兩所醫(yī)院的泌尿外科帶教老師均按照我校畢業(yè)實(shí)習(xí)計(jì)劃執(zhí)行，教學(xué)內(nèi)容以實(shí)綱為準(zhǔn)，兩組醫(yī)院規(guī)模、科室配置、實(shí)習(xí)帶教等條件類似，兩組學(xué)生在第4學(xué)期考試成績(jī)、性別比例方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 對(duì)照組采用傳統(tǒng)帶教方法 基本的教學(xué)實(shí)施過(guò)程為學(xué)生進(jìn)入病區(qū)后，由老師進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)帶教，問(wèn)病史、查體，選擇合適的輔助檢查，提出初步診斷及治療方案，教師介紹本人的一些診治經(jīng)驗(yàn)等。
1.2.2 實(shí)驗(yàn)組采用新的外科學(xué)實(shí)習(xí)帶教方法
1.2.2.1 以學(xué)生為主體，以臨床病例為中心，結(jié)合問(wèn)題導(dǎo)向?qū)W習(xí)（PBL）進(jìn)行思維訓(xùn)練。實(shí)驗(yàn)組PBL教學(xué)過(guò)程采用PBL教學(xué)法的四段式教學(xué)：提出問(wèn)題；獲取患者資料；討論疾病情況；分析總結(jié)。步驟如下：①提出問(wèn)題：由帶教老師針對(duì)本次患者的具體情況提出3～5個(gè)問(wèn)題，問(wèn)題主要涉及疾病的病因、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、治療等。②以學(xué)生為主體，通過(guò)詢問(wèn)病史，查看相關(guān)檢查，獲取患者有價(jià)值的臨床資料。③學(xué)生3～5人為1組，圍繞帶教老師提出的問(wèn)題進(jìn)行分組討論，要求每位同學(xué)積極發(fā)言，結(jié)合查閱的相關(guān)文獻(xiàn)、資料、患者的臨床特點(diǎn)提出自己的觀點(diǎn)，形成本組的討論結(jié)果。④分析總結(jié)，教師結(jié)合各組的討論結(jié)果，點(diǎn)評(píng)各小組、點(diǎn)評(píng)討論內(nèi)容，講授本次課程內(nèi)容的難點(diǎn)、重點(diǎn)。
1.2.2.2 嚴(yán)格教學(xué)查房制度。①教學(xué)準(zhǔn)備充分，教師和學(xué)生都能熟悉患者病情，準(zhǔn)備必要的臨床影像材料，如X線片、心電圖、CT片等，全面掌握患者近期病情變化情況。②計(jì)劃目標(biāo)明確，教師重視基本理論、基本知識(shí)、基本技能的培訓(xùn)，并對(duì)教學(xué)內(nèi)容的掌握、熟悉、了解三級(jí)要求層次分明。③講授內(nèi)容清楚，重點(diǎn)、難點(diǎn)突出，結(jié)合病例綜合分析收集的資料，正確診斷、制定治療計(jì)劃，引導(dǎo)學(xué)生歸納總結(jié)學(xué)習(xí)內(nèi)容，注意臨床思維能力的培養(yǎng)。
1.2.2.3 嚴(yán)格疑難病例討論制度，科領(lǐng)導(dǎo)及帶教老師要關(guān)心重視此項(xiàng)工作，要擠出時(shí)間檢查患者，閱讀病歷，查閱相關(guān)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，鼓勵(lì)實(shí)習(xí)醫(yī)師積極發(fā)言，要求實(shí)習(xí)同學(xué)認(rèn)真做好總結(jié)。
1.2.2.4 每周1次的專題學(xué)術(shù)講座。學(xué)術(shù)講座內(nèi)容要切合本科室的實(shí)習(xí)內(nèi)容，既要符合實(shí)習(xí)生的特點(diǎn)又要聯(lián)系本次內(nèi)容的國(guó)內(nèi)外進(jìn)展，使同學(xué)們通過(guò)專題學(xué)術(shù)講座提升學(xué)習(xí)興趣，增加專業(yè)知識(shí)，開闊臨床思維空間。
1.2.2.5 以素質(zhì)為導(dǎo)向，加強(qiáng)人文教育。在臨床帶教工作中，始終貫徹、體現(xiàn)服務(wù)的精神，讓患者滿意的理念，提高學(xué)生的人文素質(zhì)。
1.2.2.6 注意理論知識(shí)和實(shí)踐訓(xùn)練的結(jié)合，注意患者病情和理論知識(shí)的結(jié)合；注意輔助檢查和臨床思維的結(jié)合，提高實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)興趣，加強(qiáng)外科基本技能操作訓(xùn)練。
1.2.3 臨床思維能力考核
1.2.3.1 考核內(nèi)容及方法 參考相關(guān)文獻(xiàn)[1-2]制定臨床思維能力考核試題，試題考察包括以下4個(gè)方面能力：①能夠針對(duì)患者的不同情況查閱相關(guān)文獻(xiàn)并找出答案和思路。②能夠針對(duì)不同的患者采取相應(yīng)的溝通方式以獲得有價(jià)值的病史資料。③能夠?qū)ν饪频某Ｒ?jiàn)疾病提出自己的診療方案。④針對(duì)某一癥狀提出有意義的鑒別診斷。
1.2.3.2 考核形式及時(shí)間 參與本次研究的實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組共計(jì)80名實(shí)習(xí)生，在實(shí)習(xí)前進(jìn)行臨床思維能力考核，實(shí)習(xí)結(jié)束后再次進(jìn)行臨床思維能力考核，對(duì)考核試題參考同一評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行量化打分。
1.2.4 實(shí)習(xí)生臨床思維能力的調(diào)查 通過(guò)本課題小組成員共同參與設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷，采取便利抽樣的方式，在上述2個(gè)醫(yī)院中進(jìn)行，調(diào)查對(duì)象包括同期實(shí)習(xí)生、臨床帶教教師、醫(yī)院科教科相關(guān)老師、護(hù)理人員（比例為2∶1∶1∶1），每個(gè)醫(yī)院調(diào)查100人；調(diào)查內(nèi)容包括醫(yī)學(xué)類實(shí)習(xí)生目前的臨床思維能力現(xiàn)狀、原因、提高醫(yī)學(xué)類實(shí)習(xí)生臨床思維能力的途徑和方法共計(jì)3個(gè)題目，每個(gè)題目下設(shè)4～10個(gè)答案選項(xiàng)，要求被調(diào)查者按照答案的確切性從10個(gè)備選答案中選取認(rèn)為最重要的3個(gè)答案。
1.3 質(zhì)量保障
本次研究所應(yīng)用新的外科學(xué)實(shí)習(xí)帶教方法，在實(shí)施前對(duì)帶教老師進(jìn)行培訓(xùn)，統(tǒng)一帶教標(biāo)準(zhǔn)。調(diào)查問(wèn)卷要求課題組全員參與設(shè)計(jì)，問(wèn)卷指標(biāo)篩選要慎重，并進(jìn)行預(yù)調(diào)查，并統(tǒng)一培訓(xùn)調(diào)查員。研究中涉及的數(shù)據(jù)均進(jìn)行統(tǒng)一核查后，EpiData3.0建立數(shù)據(jù)庫(kù)，雙人錄入。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 13.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩兩比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 兩組學(xué)生實(shí)習(xí)前后臨床思維能力考核成績(jī)比較
實(shí)習(xí)前實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組臨床思維能力考核成績(jī)[（63.33±4.72）分、（62.67±5.67）分]比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t = 0.87，P > 0.05）；實(shí)驗(yàn)組實(shí)習(xí)后臨床思維能力考核成績(jī)?yōu)椋?9.52±4.83）分，實(shí)習(xí)后優(yōu)于實(shí)習(xí)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t = 14.20，P < 0.05）；對(duì)照組實(shí)習(xí)后臨床思維能力考核成績(jī)?yōu)椋?3.25±4.69）分，實(shí)習(xí)后優(yōu)于實(shí)習(xí)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t = 9.09，P < 0.05）；實(shí)習(xí)后實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組比較，實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t = 5.53，P < 0.05）。
2.2 實(shí)習(xí)生臨床思維能力調(diào)查
本次研究共發(fā)出調(diào)查問(wèn)卷200份，回收192份，結(jié)果顯示，65.3%的調(diào)查者認(rèn)為目前臨床醫(yī)學(xué)類實(shí)習(xí)生臨床思維能力一般，27.4%的調(diào)查者認(rèn)為目前臨床醫(yī)學(xué)類實(shí)習(xí)生臨床思維能力差或者非常差。目前臨床醫(yī)學(xué)類實(shí)習(xí)生臨床思維能力現(xiàn)狀的原因的三個(gè)原因依次是現(xiàn)行的醫(yī)療制度、臨床帶教方法、實(shí)習(xí)生自身不認(rèn)真對(duì)待。提高臨床醫(yī)學(xué)類實(shí)習(xí)生臨床思維能力的途徑和方法排位前三名的依次是：改革帶教方法、加大考核力度，帶教老師重視。
3 討論
3.1 提高醫(yī)學(xué)類實(shí)習(xí)生臨床思維能力的極端重要性
臨床思維是醫(yī)生在對(duì)患者疾病的診療過(guò)程中利用所獲得的有關(guān)患者的感性材料，結(jié)合醫(yī)學(xué)理論知識(shí)，用自己的思維判斷、分析、綜合，達(dá)到正確認(rèn)識(shí)患者疾病的病因、臨床表現(xiàn)、選擇診斷方法、治療的過(guò)程的理性思維過(guò)程[3]。醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生經(jīng)過(guò)培養(yǎng)最終成為一名合格的醫(yī)師，直接面對(duì)的是患者，要戰(zhàn)勝的是疾病，雖然目前醫(yī)療科學(xué)技術(shù)日益先進(jìn)，各種先進(jìn)的檢查設(shè)備、新研發(fā)的各類藥物、創(chuàng)傷越來(lái)越小的外科手術(shù)等，但是臨床工作中見(jiàn)到的患者多是以某一個(gè)癥狀而就診，如何從這一癥狀入手，找到病因、選擇合適、正確、科學(xué)的診治方法，這就是醫(yī)師的臨床思維。臨床思維是貫穿疾病診療過(guò)程中的一條主線[4]，在患者錯(cuò)綜復(fù)雜的臨床表現(xiàn)中去偽存真，在種類繁多的診斷方法中擇需錄取，在療效各異的治療方法中按效實(shí)施。正確的臨床思維是治愈患者的前提和保證[5-6]，同樣錯(cuò)誤的臨床思維將使患者遭受不合理的檢查方法和錯(cuò)誤的治療，導(dǎo)致患者誤診誤治，作為一名醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生在基礎(chǔ)理論知識(shí)和實(shí)踐技能相結(jié)合的實(shí)習(xí)階段，一定要注重正確臨床思維能力的養(yǎng)成，這是以后作為一名合格臨床醫(yī)師的基礎(chǔ)和關(guān)鍵。隨著現(xiàn)代高科技醫(yī)療檢查技術(shù)的飛速發(fā)展，極大地促進(jìn)了醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，使許多疑難雜癥的診斷變得更加容易，但卻削弱了實(shí)習(xí)醫(yī)生的臨床思維能力[7]，這對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生的成長(zhǎng)極為不利的。實(shí)習(xí)醫(yī)生往往重視各種輔助檢查如：B超、CT、ECT、X線等，卻忽視了最基本的問(wèn)病史、查體對(duì)疾病診斷的價(jià)值，因此加強(qiáng)實(shí)習(xí)教學(xué)中學(xué)生臨床思維能力培養(yǎng)就顯得非常迫切和重要。
目前面臨的醫(yī)療環(huán)境對(duì)培養(yǎng)臨床思維能力形成了較大的負(fù)面影響[8]，首先是目前大的醫(yī)療環(huán)境，醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，患者強(qiáng)烈的自我保護(hù)意識(shí)，醫(yī)院為了減少醫(yī)療糾紛和保護(hù)自身利益，把醫(yī)療安全放在首位，這樣一些客觀因素在無(wú)形中給實(shí)習(xí)生實(shí)踐技能操作的機(jī)會(huì)、自己獨(dú)立思考患者疾病的處理方法就減少了；其次，作為醫(yī)院里的帶教老師把主要的精力都放在患者身上，在思想上就不重視對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師的培養(yǎng)，實(shí)習(xí)醫(yī)師的帶教老師多為醫(yī)院的醫(yī)師，對(duì)教學(xué)的方法、教學(xué)內(nèi)容等研究較少；再者，由于實(shí)習(xí)生面臨就業(yè)、升學(xué)等壓力導(dǎo)致實(shí)習(xí)不認(rèn)真對(duì)待實(shí)習(xí)，在目前的這種醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)學(xué)技術(shù)日新月異的情況下我們要探索一個(gè)能夠最大限度地培養(yǎng)、提高醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的帶教方法。
3.2 新的外科學(xué)實(shí)習(xí)帶教方法的特點(diǎn)
在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中外科學(xué)所占比重較大，外科學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，大部分的外科疾病都需要手術(shù)治療，外科實(shí)習(xí)以培養(yǎng)、提高醫(yī)學(xué)生的實(shí)踐動(dòng)手能力為主要目標(biāo)[9-10]，但是我們不能把外科實(shí)習(xí)醫(yī)師培養(yǎng)成只會(huì)開刀沒(méi)有臨床思維的“開刀匠”，在外科實(shí)習(xí)教學(xué)中，讓醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生利用已經(jīng)掌握的基礎(chǔ)理論知識(shí)并由此來(lái)提高臨床思維能力實(shí)習(xí)教學(xué)方法尤為關(guān)鍵[11-12]。在本次研究中新的外科學(xué)實(shí)習(xí)帶教方法的核心要求是把傳統(tǒng)帶教法中的以教師為主體變換為以學(xué)生為主體，把教師講授為中心變換為臨床病例為中心，把學(xué)生授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)方法（LBL）變換為PBL學(xué)習(xí)法，同時(shí)加強(qiáng)基本制度建設(shè)，注意營(yíng)造學(xué)術(shù)討論的氛圍，注重了技能的培養(yǎng)。這種教學(xué)方法做到了實(shí)踐、思考和知識(shí)三者的結(jié)合，顯著地提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，有助于提高學(xué)生的臨床思維能力和培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力。
3.3 對(duì)本次研究結(jié)果的分析及建議
本次研究結(jié)果顯示，臨床實(shí)習(xí)可以顯著提高醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生的臨床思維能力；新的外科學(xué)實(shí)習(xí)帶教方法優(yōu)于傳統(tǒng)帶教法。實(shí)習(xí)生臨床思維能力調(diào)查結(jié)合目前醫(yī)療現(xiàn)狀和實(shí)習(xí)學(xué)生的特點(diǎn)我們提出以下結(jié)論和建議：①目前醫(yī)學(xué)類實(shí)習(xí)生臨床思維能力普遍較低，這與現(xiàn)行的醫(yī)療環(huán)境、醫(yī)患關(guān)系、教學(xué)模式、教育環(huán)境等有關(guān)，雖然現(xiàn)行的各類考試中對(duì)臨床思維能力的考核并未引起重視，但我們對(duì)實(shí)習(xí)生的臨床思維能力培養(yǎng)一定要加強(qiáng)，不能削弱。②新的外科學(xué)實(shí)習(xí)帶教方法有利于培養(yǎng)、提高學(xué)生的臨床思維能力，但這是帶教老師思想重視、投入大部分的時(shí)間和精力，是實(shí)習(xí)生認(rèn)真對(duì)待、刻苦學(xué)習(xí)的前提，要保證新的外科學(xué)實(shí)習(xí)帶教方法的教學(xué)效果需要相關(guān)制度的建設(shè)保障。新的外科學(xué)實(shí)習(xí)帶教方法在問(wèn)題的設(shè)計(jì)、組織形式、效果評(píng)價(jià)、教學(xué)內(nèi)容等方面還需要不斷總結(jié)，結(jié)合具體情況加以完善、改進(jìn)，再加上制度的建設(shè)保障，相信這種新實(shí)習(xí)帶教方法的推廣一定會(huì)更好的提高醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力，為我們國(guó)家的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)培養(yǎng)更加優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)人才。
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臨床思維方法是醫(yī)生認(rèn)識(shí)疾病和判斷疾病過(guò)程中所采用的推理和邏輯方法，正確的臨床思維是理論和經(jīng)驗(yàn)在具體患者身上的結(jié)合。臨床見(jiàn)習(xí)作為聯(lián)系理論課與臨床實(shí)習(xí)的橋梁，在醫(yī)學(xué)生臨床思維的培養(yǎng)中有著非常重要的作用，臨床見(jiàn)習(xí)帶教方式的優(yōu)劣直接影響到醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和理論及實(shí)踐知識(shí)的掌握。隨著高科技成果在臨床上的廣泛應(yīng)用，一些醫(yī)學(xué)生認(rèn)為疾病的診斷只要有先進(jìn)的儀器設(shè)備便可迎刃而解，臨床思維已不很重要[1]。而事實(shí)上，臨床醫(yī)生的思維方法，是造成誤診的一個(gè)重要主觀因素。因此，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)實(shí)踐教學(xué)中醫(yī)學(xué)生臨床思維的培養(yǎng)。
1對(duì)象與方法
1.1對(duì)象以本院本科醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)學(xué)及麻醉學(xué)專業(yè)四年級(jí)學(xué)生（各1個(gè)班）為試驗(yàn)組，開展內(nèi)科學(xué)實(shí)踐課的教學(xué)改革；選取同年級(jí)的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)學(xué)及麻醉學(xué)專業(yè)四年級(jí)學(xué)生（各1個(gè)班）為對(duì)照組，在內(nèi)科學(xué)實(shí)踐課中只采取傳統(tǒng)的教學(xué)方法。兩組學(xué)生均學(xué)習(xí)了內(nèi)科學(xué)、診斷學(xué)、藥理學(xué)、病理學(xué)、解剖學(xué)等課程。
1.2內(nèi)科學(xué)見(jiàn)習(xí)教學(xué)改革準(zhǔn)備階段
1.2.1教學(xué)師資團(tuán)隊(duì)建設(shè)成立以內(nèi)科各?？浦魅螢閷＜业亩綄?dǎo)組，選擇具有豐富專業(yè)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)、表達(dá)能力強(qiáng)的內(nèi)科各系統(tǒng)疾病專業(yè)有中級(jí)以上職稱的醫(yī)生承擔(dān)內(nèi)科學(xué)見(jiàn)習(xí)教學(xué)任務(wù)，組建內(nèi)科學(xué)見(jiàn)習(xí)教學(xué)小組；每次上課前進(jìn)行集體備課，提高教學(xué)教師的整體水平，構(gòu)建一支高水平的師資團(tuán)隊(duì)。
1.2.2編寫內(nèi)科學(xué)實(shí)踐課教學(xué)配套教材在參照《內(nèi)科學(xué)》理論課教學(xué)教材的前提下，根據(jù)內(nèi)科學(xué)臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)的需要，編制出難度適宜、操作可行的《內(nèi)科學(xué)》實(shí)踐課教學(xué)教材。主要包括病史采集、體格檢查、內(nèi)科學(xué)常見(jiàn)輔助檢查分析、臨床操作指南及病例分析（各系統(tǒng)3～4個(gè)）等。
1.2.3購(gòu)買和自建《內(nèi)科學(xué)》教學(xué)多媒體資源根據(jù)本教學(xué)模式的需要，課題組購(gòu)買了一批高質(zhì)量的《內(nèi)科學(xué)》教學(xué)多媒體資源（視聽教材、網(wǎng)絡(luò)課件或網(wǎng)絡(luò)課程）；并發(fā)揮自身的優(yōu)勢(shì)，創(chuàng)建有特色的《內(nèi)科學(xué)》教學(xué)網(wǎng)絡(luò)資源，搭建《內(nèi)科學(xué)》實(shí)踐教學(xué)資源平臺(tái)。
1.3內(nèi)科學(xué)見(jiàn)習(xí)教學(xué)實(shí)施階段
1.3.1內(nèi)科學(xué)見(jiàn)習(xí)教學(xué)集體備課在每次內(nèi)科學(xué)見(jiàn)習(xí)教學(xué)課程一周，本教學(xué)小組全體教師舉行集體備課，先由一人試講，然后進(jìn)行討論，統(tǒng)一本次教學(xué)實(shí)踐課的教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)內(nèi)容，特別要統(tǒng)一本次課中如何提高學(xué)生的臨床思維能力。
1.3.2課前培訓(xùn)在開始實(shí)踐課的教學(xué)前對(duì)即將參加課程的試驗(yàn)組進(jìn)行課前培訓(xùn)。內(nèi)容包括：本教學(xué)模式的必要性和意義、本教學(xué)模式的方法和教學(xué)流程、在教學(xué)中學(xué)生應(yīng)該如何配合。鼓勵(lì)學(xué)生復(fù)習(xí)基礎(chǔ)課如病理生理、病理等知識(shí)，為正式開展內(nèi)科學(xué)見(jiàn)習(xí)教學(xué)改革做好準(zhǔn)備。
1.3.3課前要求將學(xué)生分成6～8人一組，每次課前一周先告訴學(xué)生本次課程的內(nèi)容、需要操作的內(nèi)容及需要討論的案例。并根據(jù)本次課的內(nèi)容提出數(shù)個(gè)問(wèn)題，要求學(xué)生課前先預(yù)習(xí)相關(guān)的材料，小組長(zhǎng)組織組員查閱期刊和網(wǎng)絡(luò)資源，進(jìn)行自學(xué)和小組協(xié)作性學(xué)習(xí)。在每次實(shí)踐課程中，要求每組推舉一個(gè)成員來(lái)匯報(bào)對(duì)問(wèn)題的學(xué)習(xí)情況。
1.3.4床邊實(shí)踐教學(xué)以病例為中心，培養(yǎng)學(xué)生如何采集病史并抓住主要癥狀，對(duì)學(xué)生提問(wèn)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)漏的地方進(jìn)行糾正；培養(yǎng)學(xué)生如何進(jìn)行規(guī)范性的體格檢查從而獲得陽(yáng)性體征，對(duì)操作遺漏或不規(guī)范的地方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)并示范性教學(xué)；培養(yǎng)學(xué)生如何通過(guò)癥狀體征和必要的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果得出可能的診斷，培養(yǎng)學(xué)生分析產(chǎn)生癥狀的可能病因，結(jié)合內(nèi)科學(xué)理論知識(shí)，幫助學(xué)生從癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果幾方面結(jié)合進(jìn)行疾病診斷的能力；同時(shí)還應(yīng)培養(yǎng)學(xué)生如何與患者溝通，強(qiáng)調(diào)職業(yè)道德與人文關(guān)懷。要求學(xué)生床邊匯報(bào)病史，并提出初步診斷、鑒別診斷及初步的診療計(jì)劃或診療中遇到的問(wèn)題及進(jìn)一步的處理措施等。不足之處由其他學(xué)生補(bǔ)充，老師最后進(jìn)行總結(jié)，指出優(yōu)缺點(diǎn)。
1.3.5模擬診療教師組織學(xué)生進(jìn)行角色扮演，分配式教學(xué)，由學(xué)生分組分角色進(jìn)行醫(yī)患交流，并對(duì)病史及體格檢查情況進(jìn)行匯報(bào)。設(shè)置醫(yī)生查房，向家屬交代病情及醫(yī)生病例討論等情景模式，讓學(xué)生扮演不同的角色，自然地融入到學(xué)習(xí)的環(huán)境中去，從而使原本枯燥乏味的教學(xué)變得生動(dòng)有趣，令學(xué)生在掌握基本內(nèi)科學(xué)理論知識(shí)和技能的同時(shí)又學(xué)會(huì)了針對(duì)內(nèi)科學(xué)常見(jiàn)病例進(jìn)行思考、交流和表達(dá)。
1.3.6總結(jié)教師進(jìn)行提問(wèn)，與學(xué)生進(jìn)行討論并總結(jié)（總結(jié)病史、診療情況），整個(gè)過(guò)程教師結(jié)合病例穿插復(fù)習(xí)病理、病生等基礎(chǔ)知識(shí)，部分內(nèi)容運(yùn)用多媒體配合進(jìn)行教學(xué)及總結(jié)，加深學(xué)生對(duì)所學(xué)病例的臨床知識(shí)和專業(yè)能力的理解，同時(shí)學(xué)生的口頭表達(dá)能力也得到了有效的鍛煉。
1.4效果反饋與評(píng)價(jià)、總結(jié)階段
1.4.1在本教學(xué)模式開展的中期和結(jié)束后分別向?qū)W生和教師發(fā)放《內(nèi)科學(xué)見(jiàn)習(xí)實(shí)踐課教學(xué)改革質(zhì)量問(wèn)卷》和舉辦教學(xué)情況座談會(huì)，并根據(jù)師生的意見(jiàn)調(diào)整教學(xué)內(nèi)容及改進(jìn)教學(xué)方法，修正和完善教學(xué)模式，對(duì)學(xué)生反映好、教學(xué)效果顯著的教師、教學(xué)方法進(jìn)行推廣。
1.4.2課程結(jié)束后，用問(wèn)卷形式和臨床操作成績(jī)和筆試考試成績(jī)等指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)教學(xué)效果，并統(tǒng)計(jì)分析試驗(yàn)組和對(duì)照組間的教學(xué)效果的差異性。
1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1學(xué)生對(duì)教學(xué)效果的評(píng)價(jià)為了評(píng)估教學(xué)效果，在學(xué)生的內(nèi)科學(xué)課程結(jié)束時(shí)，舉行學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)，發(fā)放授課質(zhì)量評(píng)估表和問(wèn)卷調(diào)查表，反饋對(duì)本次內(nèi)科學(xué)臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)模式的意見(jiàn)與建議。共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷60份，回收60份，問(wèn)卷回收率100%。結(jié)果顯示，這種以提高臨床思維能力為出發(fā)點(diǎn)的內(nèi)科學(xué)臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)模式深受歡迎，教學(xué)過(guò)程中融合了床邊實(shí)踐教學(xué)及模擬診療等實(shí)踐方法，經(jīng)過(guò)強(qiáng)化訓(xùn)練后，學(xué)生能從多方位把理論知識(shí)應(yīng)用于實(shí)踐，其對(duì)知識(shí)的運(yùn)用程度、對(duì)疾病的診斷能力、自學(xué)能力及學(xué)習(xí)積極性等都明顯提高，臨床思維能力也較前提高。70.00%的學(xué)生認(rèn)為通過(guò)培訓(xùn)以后對(duì)疾病的診斷能力得到提高，另外80.00%的學(xué)生認(rèn)為經(jīng)過(guò)系統(tǒng)學(xué)習(xí)后疾病的治療能力提高了，認(rèn)為臨床思維得到明顯提高的學(xué)生占58.33%，認(rèn)為臨床思維有提高的學(xué)生占19.17%，學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性及興趣、自學(xué)能力和對(duì)知識(shí)的記憶能力在得到提高的同時(shí)，學(xué)生們（75.00%）普遍認(rèn)為自身發(fā)現(xiàn)問(wèn)題解決問(wèn)題的能力也得到了提高。但同時(shí)還有小部分醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)比較差的學(xué)生認(rèn)為這種教學(xué)模式對(duì)其提高不大，而且由于本教學(xué)模式要求學(xué)生課前預(yù)習(xí)、復(fù)習(xí)及討論，31.67%的學(xué)生認(rèn)為學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)增加，對(duì)以往所學(xué)知識(shí)的運(yùn)用無(wú)明顯提升，對(duì)疾病的診療及發(fā)現(xiàn)問(wèn)題解決問(wèn)題的能力無(wú)明顯提高。但從總體效果判斷，該教學(xué)模式達(dá)到了提高學(xué)生臨床思維能力的教學(xué)目的。見(jiàn)表1。
2.2教學(xué)改革對(duì)學(xué)生學(xué)期末成績(jī)的影響在內(nèi)科學(xué)見(jiàn)習(xí)課程結(jié)束后，對(duì)試驗(yàn)組和對(duì)照組兩組學(xué)生進(jìn)行臨床操作考試和理論考試（包括病例分析題）評(píng)價(jià)教學(xué)效果，并統(tǒng)計(jì)分析試驗(yàn)組和對(duì)照組間教學(xué)效果的差異性。數(shù)據(jù)表明，對(duì)照組學(xué)生操作考試平均成績(jī)?yōu)椋?8.49±7.53）分，試驗(yàn)組操作考試平均成績(jī)?yōu)椋?1.20±6.59）分，試驗(yàn)組操作考試成績(jī)優(yōu)于對(duì)照組（P=0.039）；對(duì)照組學(xué)生理論考試平均成績(jī)?yōu)椋?4.03±7.99）分，試驗(yàn)組理論考試平均成績(jī)?yōu)椋?6.75±7.23）分，試驗(yàn)組理論考試成績(jī)明顯高于對(duì)照組（P=0.040）；對(duì)照組和試驗(yàn)組的不及格率分別為8.5%、3.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。
3討論
隨著科學(xué)得發(fā)展，許多特異性強(qiáng)、敏感度高、新的檢查方法不斷應(yīng)用于臨床，為臨床醫(yī)生在臨床上診治患者帶來(lái)了很大的幫助，但部分醫(yī)生過(guò)分依賴影像學(xué)檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查，忽視基本功的培訓(xùn)，不利于臨床思維能力的提高。醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)是一個(gè)綜合問(wèn)題，造成醫(yī)學(xué)生臨床思維能力欠缺的原因也是多方面的，既有學(xué)生主觀學(xué)習(xí)方面的原因，也有教師客觀授教方面的原因[2]，概括起來(lái)，主要包括以下幾個(gè)方面：（1）基本思維能力的欠缺是根本原因。據(jù)福建醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院的一項(xiàng)研究表明，醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)前對(duì)臨床思維能力的培訓(xùn)認(rèn)知不足，僅16.93%的學(xué)生認(rèn)為非常需要，實(shí)習(xí)后認(rèn)為非常需要培訓(xùn)的學(xué)生比例提高到55.03%[3]。由于學(xué)生實(shí)習(xí)前對(duì)臨床思維能力認(rèn)識(shí)不足，因此在基礎(chǔ)學(xué)習(xí)階段對(duì)思維學(xué)習(xí)和訓(xùn)練不重視，很難有較強(qiáng)的臨床思維能力。這既有學(xué)生的原因也包括教師的原因，教師在教授基礎(chǔ)課時(shí)只注重專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)的教育，沒(méi)有向?qū)W生灌輸加強(qiáng)思維鍛煉對(duì)于以后提高臨床思維的重要意義。（2）臨床實(shí)踐中思維能力培養(yǎng)不足是直接原因，如教學(xué)方法的陳舊、臨床帶教老師的自身素質(zhì)、實(shí)習(xí)生的不重視等。另外，目前不少醫(yī)學(xué)院校的帶教方式除了少部分時(shí)間的病例示教外，大部分時(shí)間為病歷書寫和討論，教師所講內(nèi)容主要為教科書內(nèi)容，雖然能明顯提高學(xué)生對(duì)書本知識(shí)的理解，但因?yàn)槿狈?shí)踐，學(xué)生仍較少參與，積極性不高，制約了教學(xué)質(zhì)量的進(jìn)一步提高[4]。
醫(yī)學(xué)生良好臨床思維能力的形成是一個(gè)綜合的過(guò)程，要形成正確的臨床診斷，提高臨床思維能力，除掌握醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)、收集正確的臨床資料外，還須拓寬自己的知識(shí)面，積極投身于實(shí)踐，在實(shí)踐中學(xué)會(huì)分析解決問(wèn)題。《內(nèi)科學(xué)》教學(xué)的任務(wù)是通過(guò)教學(xué)使學(xué)生掌握內(nèi)科常見(jiàn)病、多發(fā)病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷和防治的基本知識(shí)、基本理論和實(shí)踐技能。所以，在內(nèi)科學(xué)實(shí)踐教學(xué)中將醫(yī)學(xué)理論和臨床實(shí)踐有機(jī)地結(jié)合起來(lái)，采用多種教學(xué)方式，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力具有重要意義[5-8]?，F(xiàn)在，內(nèi)科系統(tǒng)各臨床科室、腫瘤科、外科及婦兒等科都很重視醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)，并且嘗試用各種不同的方法提高教學(xué)效果[9-12]。
中圖分類號(hào)：G642 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1672-0059(2011)06-0093-04
當(dāng)代美國(guó)德裔藝術(shù)心理學(xué)家魯?shù)婪?阿恩海姆在《視覺(jué)思維》一書中首先提出了視覺(jué)思維這一概念，他認(rèn)為“所謂視知覺(jué)，也就是視覺(jué)思維”，視覺(jué)思維具有思維的一切本領(lǐng)。這種本領(lǐng)不是指人們?cè)谟^看外物時(shí)高級(jí)的理性作用參與到了低級(jí)的感覺(jué)之中，而是說(shuō)視知覺(jué)本身并非低級(jí)，它本身已經(jīng)具備了思維功能，具備了認(rèn)識(shí)能力和理解能力。
后來(lái)，美國(guó)心理學(xué)家麥金對(duì)這個(gè)概念作了進(jìn)一步發(fā)展，將其表述為觀看、想象和構(gòu)繪三者的相互作用，并據(jù)此對(duì)學(xué)生的創(chuàng)造性思維進(jìn)行有效訓(xùn)練。首先，由于視覺(jué)思維的運(yùn)作單元和思維工具是視覺(jué)意象，主體在頭腦中完全可以對(duì)視覺(jué)意象進(jìn)行“自由地再生和組合”。其次，由于視覺(jué)思維是在主體與客體間直接的交流中進(jìn)行的，主體完全有可能在對(duì)客體的直接感受和體驗(yàn)過(guò)程中，利用頭腦里積累的知識(shí)經(jīng)驗(yàn)獲得更多思考和頓悟的機(jī)會(huì)。所以，視覺(jué)思維從一開始就與創(chuàng)造性思維的研究直接相關(guān)，視覺(jué)思維對(duì)創(chuàng)造能力的培養(yǎng)有著非常大的作用。
視覺(jué)思維是一種不同于言語(yǔ)思維或邏輯思維的富于創(chuàng)造性的思維。其創(chuàng)造性或創(chuàng)新功能主要表現(xiàn)在三個(gè)方面：一是它具有源于直接感知的探索性；二是它具有運(yùn)用視覺(jué)意象操作而利于發(fā)揮想象作用的靈活性；三是它具有便于產(chǎn)生頓悟或誘導(dǎo)直覺(jué)，也即喚醒主體的“無(wú)意識(shí)心理”的現(xiàn)實(shí)性。
在臨床醫(yī)學(xué)教育中培養(yǎng)視覺(jué)思維能力將有助于醫(yī)學(xué)生創(chuàng)造能力的開發(fā)。本文就臨床醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)視覺(jué)思維能力的策略與方法作進(jìn)一步討論。
1 建立醫(yī)學(xué)意象庫(kù)
1.1臨床醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)中視覺(jué)意象的分類
臨床醫(yī)學(xué)視覺(jué)意象是進(jìn)行臨床醫(yī)學(xué)思維的基本元素。只有當(dāng)我們的頭腦中有了豐富的臨床醫(yī)學(xué)視覺(jué)意象時(shí)，我們?cè)趯W(xué)習(xí)新的臨床醫(yī)學(xué)概念和規(guī)律、解決臨床醫(yī)學(xué)問(wèn)題時(shí)，頭腦中才會(huì)產(chǎn)生連續(xù)的、清晰的臨床醫(yī)學(xué)情境。因此，引導(dǎo)、幫助學(xué)生建立豐富的臨床醫(yī)學(xué)視覺(jué)意象庫(kù)就顯得非常重要。我們知道，臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)本身就是非常豐富的，而且已經(jīng)按照不同的領(lǐng)域有了明晰的分類，比如解剖學(xué)、病理學(xué)、藥理學(xué)等，我們建立臨床醫(yī)學(xué)視覺(jué)意象庫(kù)的時(shí)候，將從另一個(gè)角度來(lái)進(jìn)行分類，把f臨床醫(yī)學(xué)視覺(jué)意象分為臨床醫(yī)學(xué)時(shí)空意象、臨床醫(yī)學(xué)情景意象、臨床醫(yī)學(xué)模型意象和臨床醫(yī)學(xué)圖形意象。
1.1.1臨床醫(yī)學(xué)時(shí)空意象。生理現(xiàn)象、病理現(xiàn)象、生理過(guò)程、病理過(guò)程總是在一定的時(shí)空中發(fā)生，也就是說(shuō)總要涉及人體結(jié)構(gòu)中各個(gè)生理器官在某時(shí)刻的空間位置并隨著時(shí)間變化，這種在學(xué)生頭腦中形成的有關(guān)臨床醫(yī)學(xué)問(wèn)題的時(shí)空形象就叫做時(shí)空醫(yī)學(xué)意象。
1.1.2臨床醫(yī)學(xué)情景意象。生理器官、病理現(xiàn)象、病理狀態(tài)，都是客觀、具體、生動(dòng)的，這樣每一個(gè)臨床醫(yī)學(xué)情景都可以形成一個(gè)意象，我們把這種具有生動(dòng)具體性的臨床醫(yī)學(xué)情景稱為臨床醫(yī)學(xué)情景意象。
1.1.3臨床醫(yī)學(xué)模型意象。在臨床醫(yī)學(xué)中，為了得出明確的臨床醫(yī)學(xué)概念或規(guī)律，常在臨床醫(yī)學(xué)問(wèn)題的研究中，抓住問(wèn)題的主要特征，忽略次要因素，建立有關(guān)問(wèn)題的一個(gè)清晰簡(jiǎn)潔的理想化模型，即臨床醫(yī)學(xué)模型。我們頭腦中對(duì)這種臨床醫(yī)學(xué)問(wèn)題的新形象就叫做臨床模型意象。
1.1.4臨床醫(yī)學(xué)圖形意象。在臨床醫(yī)學(xué)中，從醫(yī)學(xué)概念、規(guī)律的學(xué)習(xí)，到臨床醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的分析，到臨床問(wèn)題的解決，作草圖或示意圖、列表格、畫曲線圖是經(jīng)常運(yùn)用的方法。利用這些圖形，學(xué)生可以進(jìn)行分析、得出結(jié)論，從而更好地理解臨床醫(yī)學(xué)概念、規(guī)律和解決臨床醫(yī)學(xué)問(wèn)題。面對(duì)這些圖形，學(xué)生經(jīng)過(guò)觀察、想象、構(gòu)繪，最終內(nèi)化為他們大腦中的臨床醫(yī)學(xué)圖形意象。
1.2建立醫(yī)學(xué)意象庫(kù)的策略與方法
1.2.1積極創(chuàng)設(shè)觀察的情境，豐富視覺(jué)意象貯備。視覺(jué)意象是視覺(jué)思維的“細(xì)胞”，視覺(jué)意象的積累是視覺(jué)思維的基礎(chǔ)。在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中應(yīng)盡可能多讓學(xué)生感受到各種具體疾病發(fā)生發(fā)展的“真實(shí)”過(guò)程，豐富學(xué)生的視覺(jué)意象貯備。
1.2.2增強(qiáng)特色記憶，強(qiáng)化醫(yī)學(xué)意象。記憶是學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)，沒(méi)有記憶談不上學(xué)習(xí)。教學(xué)中須讓學(xué)生明白每一個(gè)醫(yī)學(xué)概念、規(guī)律的特點(diǎn)以及它是怎樣抽象出來(lái)的。同時(shí)要培養(yǎng)學(xué)生掌握如下記憶技巧：抓住特征重點(diǎn)記，相似視覺(jué)意象對(duì)比記，關(guān)聯(lián)意象聯(lián)系記。
1.2.3重視圖像表述，強(qiáng)化視知覺(jué)的理。用圖像對(duì)臨床醫(yī)學(xué)概念、規(guī)律進(jìn)行表述是訓(xùn)練學(xué)生視覺(jué)理解力的一種基礎(chǔ)方法，也是培養(yǎng)學(xué)生多層次視覺(jué)思維的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，因此應(yīng)著重做好以下三點(diǎn)：(1)養(yǎng)成用圖像表述的習(xí)慣；(2)讀懂圖像；(3)靈活運(yùn)用圖像法說(shuō)明醫(yī)學(xué)概念和診療過(guò)程。
1.2.4注重臨床醫(yī)學(xué)過(guò)程分析，培養(yǎng)視覺(jué)思維習(xí)慣。視覺(jué)思維能力的培養(yǎng)應(yīng)從培養(yǎng)學(xué)生視覺(jué)思維習(xí)慣著手，在講解醫(yī)學(xué)規(guī)律時(shí)，要重視靜態(tài)圖的描繪。
1.2.5讓學(xué)生身臨其境。讓學(xué)生親身體驗(yàn)各種醫(yī)學(xué)情境，各種感知覺(jué)并用，是建立臨床醫(yī)學(xué)意象庫(kù)的最佳方式。
在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中，教師不但要有意通過(guò)各種手段豐富學(xué)生的視覺(jué)意象庫(kù)，還要定期“激活”這些意象，增強(qiáng)學(xué)生已有意象的活性，才有可能真正提高他們的視覺(jué)思維能力。
2 構(gòu)建臨床醫(yī)學(xué)視覺(jué)思維方式
2.1臨床醫(yī)學(xué)視覺(jué)思維方式分類
2.1.1網(wǎng)絡(luò)型醫(yī)學(xué)視覺(jué)思維方式。網(wǎng)絡(luò)型醫(yī)學(xué)視覺(jué)思維方式就是從整體出發(fā)，全方位、多視角、多層次去看待醫(yī)研對(duì)象的思維方式。這種思維方式具有如下特點(diǎn)：一是系統(tǒng)性。它把每一個(gè)醫(yī)研對(duì)象都看成是一個(gè)系統(tǒng)，而每一個(gè)系統(tǒng)就是一個(gè)網(wǎng)絡(luò)，系統(tǒng)內(nèi)部的各要素就如各網(wǎng)點(diǎn)。而系統(tǒng)與它所處的環(huán)境又構(gòu)成更高一級(jí)的系統(tǒng)，即組成更大的網(wǎng)絡(luò)。如人體本身是一個(gè)系統(tǒng)--網(wǎng)絡(luò)，而它又與家庭、社會(huì)生物圈等組成更大的系統(tǒng)--網(wǎng)絡(luò)。二是交錯(cuò)性。系統(tǒng)與系統(tǒng)之間、系統(tǒng)內(nèi)部各要素之間，即網(wǎng)點(diǎn)之間都是相互聯(lián)系、相互交織、縱橫交錯(cuò)的復(fù)雜的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。三是互動(dòng)性。網(wǎng)點(diǎn)之間、網(wǎng)點(diǎn)與大網(wǎng)絡(luò)之間是互相影響、相互制約、互相作用的。在醫(yī)學(xué)診治和研究中，運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)型思維方式，就能夠從整體出發(fā)，注意分析和正確協(xié)調(diào)處理部分與部分、部分與整體之間的關(guān)系，達(dá)到整體的最優(yōu)化結(jié)果。
2.1.2前導(dǎo)型醫(yī)學(xué)視覺(jué)思維方式。所謂前導(dǎo)型視覺(jué)醫(yī)學(xué)思維方式，是指在觀察、分析醫(yī)研對(duì)象時(shí)，要立足現(xiàn)在，面向未來(lái)，注重醫(yī)研對(duì)象的發(fā)展及其動(dòng)態(tài)變化。這種視覺(jué)思維方式，把醫(yī)研對(duì)象看成一個(gè)動(dòng)態(tài)發(fā)展的過(guò)程，對(duì)未來(lái)的多種可能性有足夠的分析和準(zhǔn)備，注意在對(duì)象變化之前采取行動(dòng)。
2.1.3創(chuàng)新性醫(yī)學(xué)視覺(jué)思維方式。創(chuàng)新視覺(jué)思維具有這樣的特點(diǎn)：一是思維的發(fā)散性，即依據(jù)一定的思維原點(diǎn)，注意從正向、反向、逆向、平面、立體、縱向、橫向等盡可能多的途徑進(jìn)行思考，從而探求盡可能多的
答案或解決方案。二是思維的新奇性。它是指在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，要注意發(fā)現(xiàn)和探求反?，F(xiàn)象，繁中求簡(jiǎn)，簡(jiǎn)中求繁；合中求分，分中求合；同中求異，異中求同；長(zhǎng)中見(jiàn)短，短中見(jiàn)長(zhǎng)；正中見(jiàn)反，反中見(jiàn)正。三是思維的辯證整合性。這是指超越事物原有的系統(tǒng)，突破原有的限制，把思維的觸覺(jué)從本系統(tǒng)拓展到其他系統(tǒng)，從不同體系、不同領(lǐng)域、多維視覺(jué)尋找最佳結(jié)合點(diǎn)，從更高層次、更廣闊的背景和關(guān)系中去認(rèn)識(shí)醫(yī)研對(duì)象，由此及彼、由彼及此、由一到多、由多到一。
2.1.4循證醫(yī)學(xué)視覺(jué)思維方式。循證醫(yī)學(xué)是遵循現(xiàn)代最佳醫(yī)學(xué)研究的證據(jù)(成果)，將其應(yīng)用于臨床對(duì)患者進(jìn)行科學(xué)診治決策的一門學(xué)問(wèn)。采用循證醫(yī)學(xué)思維方式必須遵循下面幾點(diǎn)：證據(jù)的來(lái)源強(qiáng)調(diào)臨床的人體實(shí)驗(yàn)結(jié)果；證據(jù)的收集強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)和全面；療效的指導(dǎo)強(qiáng)調(diào)終點(diǎn)指標(biāo)即患者的生存質(zhì)量和最終結(jié)局；治療的依據(jù)強(qiáng)調(diào)當(dāng)前能夠得到的最好臨床依據(jù)；醫(yī)療模式強(qiáng)調(diào)以患者為中心。
2.2視覺(jué)思維方式的引導(dǎo)策略與方法
2.2.1眼、手、腦三位一體
臨床醫(yī)學(xué)視覺(jué)思維的培養(yǎng)和訓(xùn)練，需要實(shí)現(xiàn)眼、腦、手三位一體的協(xié)作與配合：眼的訓(xùn)練在于培養(yǎng)視覺(jué)的認(rèn)識(shí)能力、辨別能力、判斷能力以及接受信息的能力和對(duì)事物特征的把握能力，即培養(yǎng)學(xué)生的視覺(jué)思維能力；手的訓(xùn)練在于培養(yǎng)對(duì)技能尤其是信息技術(shù)支撐下技能的掌握能力、適應(yīng)能力以及對(duì)視覺(jué)信息的傳達(dá)能力，即培養(yǎng)學(xué)生的操作能力；腦的訓(xùn)練在于培養(yǎng)對(duì)事物的分析、理解和富于理智的認(rèn)識(shí)能力，即培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新思維能力。從視覺(jué)要素的角度來(lái)看，是培養(yǎng)對(duì)臨床醫(yī)學(xué)形態(tài)的準(zhǔn)確描繪能力，對(duì)人體生理結(jié)構(gòu)、病理結(jié)構(gòu)的分析能力，以及對(duì)臨床醫(yī)學(xué)形態(tài)解構(gòu)與重構(gòu)的組織能力。
2.2.2觀看、想象、構(gòu)繪三位一體
美國(guó)心理學(xué)家麥金指出，“視覺(jué)思維借助三種視覺(jué)表象進(jìn)行”：其一是“人們看到”的表象；其二是“我們用心靈之窗所想象的”；其三則是“我們的構(gòu)繪，隨意畫成的東西或繪畫作品”嘲。在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中，要培養(yǎng)學(xué)生細(xì)心觀察、積累醫(yī)學(xué)表象，學(xué)習(xí)應(yīng)用醫(yī)學(xué)意象思維展開想象，能對(duì)所學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)在腦海里播放“心靈電影”，使所學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)歷歷在目，能利用各種表達(dá)工具將醫(yī)學(xué)表象表達(dá)出來(lái)。
2.2.3視覺(jué)思維與言語(yǔ)思維的協(xié)調(diào)
在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)過(guò)程中，要引導(dǎo)學(xué)生將所擅長(zhǎng)的語(yǔ)言思維移植到視覺(jué)思維當(dāng)中，利用語(yǔ)言思維的成熟性為視覺(jué)思維服務(wù)。例如，手術(shù)操作的教學(xué)過(guò)程當(dāng)中，通過(guò)一些詞匯、一段文字對(duì)畫面進(jìn)行較為完整的描述后，再將其一一轉(zhuǎn)換為相應(yīng)的畫面或者錄像。隨著外科視覺(jué)想象能力的加強(qiáng)，可以慢慢跳躍這一輔助手段。
其次，可以給學(xué)生提供一個(gè)較為清晰明確的視覺(jué)目標(biāo)。外科手術(shù)的實(shí)施不是某幾個(gè)元素的簡(jiǎn)單拼湊，它需要建立在理解元素之間的相互關(guān)系之上，依靠想象力將他們彼此集合成一個(gè)有機(jī)的整體。如果學(xué)生有了一個(gè)比較明確的視覺(jué)目標(biāo)，他們會(huì)在一定程度上充分挖掘現(xiàn)有方案的潛力，努力使畫面的效果朝著預(yù)定目標(biāo)前進(jìn)。這種嘗試性的挖掘活動(dòng)帶有明顯的目的性，對(duì)于學(xué)生而言是非常有益的。
2.2.4靜態(tài)思維與動(dòng)態(tài)思維的結(jié)合
靜態(tài)思維是以靜為主的思維過(guò)程，是趨于定型化、穩(wěn)定性的思維。它要求我們從固定的概念出發(fā)，-，循著固定的思維程序來(lái)進(jìn)行。人體各組織、器官的形態(tài)、結(jié)構(gòu)、特性及代謝變化都是以“靜態(tài)”的物質(zhì)為基礎(chǔ)和前提的。在教學(xué)中，我們首先需要從靜態(tài)思維開始，把定義、結(jié)構(gòu)、分類等規(guī)范化、設(shè)計(jì)化。為增加直觀性、可見(jiàn)性，還需要靈活應(yīng)用模型、標(biāo)本、投影、表格乃至多媒體等直觀式、比較式教法，使知識(shí)形象化、具體化，目的是從靜態(tài)開始啟發(fā)學(xué)生的正確思維，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高觀察問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力。
動(dòng)態(tài)思維是以動(dòng)為主的思維，是運(yùn)動(dòng)的、調(diào)整性的、不斷優(yōu)化的思維活動(dòng)。它要求思維者根據(jù)不斷變化的條件、環(huán)境來(lái)改變自己的思維方向、程序，從本質(zhì)上認(rèn)識(shí)、分析、掌握事物的內(nèi)在聯(lián)系和必然規(guī)律。人體是完整的有機(jī)體，人體內(nèi)的物質(zhì)是不斷運(yùn)動(dòng)、變化、更新的，并和年齡、性別、環(huán)境等密切相關(guān)，即人體是不斷地進(jìn)行新陳代謝并高度完善的自控系統(tǒng)。我們必須以變化的、運(yùn)動(dòng)的思維形式綜合認(rèn)識(shí)、全面分析。因此，在教學(xué)實(shí)踐中，我們必須抓住“動(dòng)”的核心，去引導(dǎo)學(xué)生積極的正確思維。如體內(nèi)物質(zhì)的反應(yīng)大都是動(dòng)態(tài)的可逆反應(yīng)，在一定的條件下可達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡。條件一旦改變，原來(lái)的平衡必將發(fā)生移動(dòng)，在新的條件下又要實(shí)現(xiàn)新的平衡。所以，我們不能孤立靜止地看待某一個(gè)問(wèn)題，否則就無(wú)法認(rèn)識(shí)人體，更談不上醫(yī)治疾病。
靜態(tài)思維和動(dòng)態(tài)思維的結(jié)合是醫(yī)學(xué)教學(xué)的關(guān)鍵。靜態(tài)思維和動(dòng)態(tài)思維是對(duì)立的統(tǒng)一，兩者既對(duì)立又相成，在同一思維過(guò)程中互補(bǔ)互促。靜中有動(dòng)，動(dòng)中有靜。只有動(dòng)靜結(jié)合，才能使我們的思維更具體、更完善，這是搞好醫(yī)學(xué)教學(xué)的關(guān)鍵。如人體的各個(gè)組織、器官或各個(gè)分子，它們各自的結(jié)構(gòu)不同、性質(zhì)不一、功能各異，但物質(zhì)之間又是不斷轉(zhuǎn)化、不斷變化的，所以其性質(zhì)、功能又是可以改變的。因此，只有將兩者有機(jī)地結(jié)合起來(lái)，全面認(rèn)識(shí)，綜合分析，才能正確掌握身體內(nèi)部各物質(zhì)的內(nèi)在反應(yīng)規(guī)律。既要靜態(tài)認(rèn)識(shí)，又要?jiǎng)討B(tài)分析，兩者的完美結(jié)合才是正確、有效的科學(xué)思維方式。
2.2.5鼓勵(lì)視覺(jué)化的表達(dá)
教師應(yīng)鼓勵(lì)學(xué)生運(yùn)用視覺(jué)化的形式來(lái)表達(dá)自己對(duì)教學(xué)信息的理解。視覺(jué)化的表達(dá)能夠調(diào)動(dòng)視覺(jué)、知覺(jué)，促進(jìn)手眼協(xié)調(diào)和創(chuàng)造性的表達(dá)，使認(rèn)知的直接性在現(xiàn)實(shí)世界中得到實(shí)現(xiàn)。視覺(jué)化筆記和繪畫是教學(xué)中常用的兩種視覺(jué)化表達(dá)方式。
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2011.04.058
臨床思維能力是運(yùn)用理論知識(shí)對(duì)患者癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)等資料進(jìn)行綜合的分析，作出診斷和鑒別診斷的能力。臨床思維能力是醫(yī)師的核心能力，是醫(yī)學(xué)教育的重中之重［1］。病理學(xué)的任務(wù)是探討疾病的病因、發(fā)病機(jī)制，患病機(jī)體在疾病過(guò)程中形態(tài)結(jié)構(gòu)、功能和代謝方面的變化以及疾病的轉(zhuǎn)歸和結(jié)局，從而認(rèn)識(shí)和掌握疾病發(fā)生發(fā)展的規(guī)律，闡明其本質(zhì)，為疾病的診治和預(yù)防提供科學(xué)的理論基礎(chǔ)。病理學(xué)是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的橋梁學(xué)科［2］。學(xué)習(xí)病理學(xué)是醫(yī)學(xué)生接觸臨床知識(shí)的第一步，在病理學(xué)的學(xué)習(xí)過(guò)程中，不僅學(xué)習(xí)疾病的病因病理形態(tài)改變，而且要領(lǐng)會(huì)相關(guān)的癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)等表現(xiàn)，學(xué)習(xí)病理學(xué)除了對(duì)疾病本質(zhì)的認(rèn)識(shí)外，也是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生診斷疾病的思維形成過(guò)程。因此，病理學(xué)的教學(xué)過(guò)程必須重視學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)?，F(xiàn)就病理學(xué)實(shí)驗(yàn)課教學(xué)中如何培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力探討如下。
重視教師能力的培養(yǎng)，提高教師的專業(yè)素質(zhì)能力是知識(shí)和技能在實(shí)踐中的綜合體現(xiàn)［3］。教師的教育教學(xué)能力是提高教學(xué)質(zhì)量的根本保證，病理學(xué)是醫(yī)學(xué)教育中的主干課程，是醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)向臨床學(xué)科過(guò)渡的關(guān)鍵階段，其內(nèi)容涉及諸多基礎(chǔ)和臨床學(xué)科的知識(shí)，教師的教學(xué)能力關(guān)乎教學(xué)的質(zhì)量和效果，這就要求病理學(xué)教師除了具備扎實(shí)專業(yè)理論知識(shí)，還應(yīng)具有豐富的解剖學(xué)、生理學(xué)、組織胚胎學(xué)、微生物與免疫學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)等基礎(chǔ)與臨床學(xué)科的知識(shí)。同時(shí)，在教學(xué)實(shí)踐中教師還應(yīng)不斷改進(jìn)和提高教學(xué)方法，根據(jù)不同的教學(xué)內(nèi)容和專業(yè)特點(diǎn),靈活應(yīng)用不同的教學(xué)方法、教學(xué)手段、組織和實(shí)施教學(xué)的能力。多年來(lái)，我院病理學(xué)教研室教師除承擔(dān)病理學(xué)的教學(xué)，還承擔(dān)直屬附屬醫(yī)院臨床病理診斷、尸體解剖的工作。這給教師理論聯(lián)系實(shí)際，在臨床病理診斷工作中提高專業(yè)理論水平，豐富臨床知識(shí)提供很好的條件。對(duì)青年教師的培養(yǎng)，除了參加崗前教育理論學(xué)習(xí)和教師資格考試，取得教師資格證外，還要求考取執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證；通過(guò)取材、包埋、切片、染色、病理讀片和尸體解剖的工作實(shí)踐，較快形成自己的職業(yè)定位和專業(yè)知識(shí)體系，提高實(shí)際操作能力，拓展和豐富了臨床知識(shí)。在教學(xué)上，安排高年資教師對(duì)青年教師進(jìn)行傳、幫、帶，通過(guò)試講、聽課、集體備課、書寫教案和教學(xué)課件制作等多種形式培養(yǎng)其教育教學(xué)能力，鼓勵(lì)青年教師參加各種義診、醫(yī)院文化活動(dòng)和申報(bào)教學(xué)科研課題，培養(yǎng)和提高自身醫(yī)德、師德和科研能力。
重視實(shí)驗(yàn)課教學(xué)，改革教學(xué)方法病理學(xué)是實(shí)踐性很強(qiáng)的醫(yī)學(xué)學(xué)科，實(shí)驗(yàn)教學(xué)是病理學(xué)教學(xué)的重要內(nèi)容，傳統(tǒng)的病理實(shí)驗(yàn)課教學(xué)往往是學(xué)生按教師的要求對(duì)病變的組織標(biāo)本進(jìn)行大體和顯微鏡下觀察、認(rèn)識(shí)疾病的病變，學(xué)生處于被動(dòng)接受知識(shí)的地位，師生交流互動(dòng)少，學(xué)習(xí)主動(dòng)性和自覺(jué)性不強(qiáng)，不利于拓展學(xué)生的思維空間和臨床思維能力的培養(yǎng)。為此，我們?cè)诓±韺?shí)驗(yàn)課教學(xué)中根據(jù)不同專業(yè)層次，引入病例教學(xué)和臨床病理討論的教學(xué)模式，依據(jù)教學(xué)內(nèi)容和疾病的特點(diǎn)，設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單的病例，學(xué)生根據(jù)臨床癥狀、體征、影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室資料，觀察標(biāo)本和組織學(xué)改變，在嘗試疾病診斷的過(guò)程中，學(xué)生是帶著探索和求知的欲望，變被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)學(xué)習(xí)的過(guò)程。通過(guò)師生之間、同學(xué)之間的平等的討論分析，教師引導(dǎo)學(xué)生應(yīng)用學(xué)過(guò)的理論知識(shí)和所觀察到的病變，形成對(duì)疾病的診斷和鑒別診斷，既活躍課堂氣氛、密切師生關(guān)系，也使病理知識(shí)與臨床知識(shí)緊密聯(lián)系，加深對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，培養(yǎng)了醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力。病例教學(xué)法的引入，使教師的作用以灌輸為主轉(zhuǎn)變?yōu)橐龑?dǎo)為主講述為輔，變學(xué)生的被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)研究，是對(duì)傳統(tǒng)病理教學(xué)的補(bǔ)充。醫(yī)學(xué)教育的實(shí)踐證明，病例教學(xué)是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的關(guān)鍵［4］。在實(shí)驗(yàn)課教學(xué)的安排中，我們還分階段安排2至3次臨床病例討論，選擇討論的病例必須是學(xué)生所學(xué)過(guò)的病理知識(shí)，符合展開討論的死亡尸體解剖病例，一般以涵蓋兩個(gè)系統(tǒng)疾病為宜，討論前教師先介紹病例資料，包括發(fā)病的癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、影像學(xué)以及疾病發(fā)展變化、治療經(jīng)過(guò)和解剖肉眼所見(jiàn)、鏡下病理變化等，接著將學(xué)生分成若干小組，每組4～5名學(xué)生進(jìn)行討論，各組學(xué)生提出各自的分析和診斷，最后教師進(jìn)行引導(dǎo)分析。在討論過(guò)程中教師既鼓勵(lì)學(xué)生要有獨(dú)立的見(jiàn)解，又要善于對(duì)問(wèn)題進(jìn)行正確引導(dǎo)，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行縝密的思考和邏輯性討論，對(duì)討論的問(wèn)題進(jìn)行概括總結(jié)，使學(xué)生對(duì)病理知識(shí)、臨床知識(shí)以及實(shí)驗(yàn)室檢查等知識(shí)的認(rèn)知系統(tǒng)化，有利于培養(yǎng)和提高醫(yī)學(xué)生分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力，培養(yǎng)正確的臨床思維方式。通過(guò)臨床病理討論還有利于提高學(xué)生的自學(xué)能力、語(yǔ)言表達(dá)能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神和促進(jìn)教師教學(xué)能力和教學(xué)水平提高［5］。
開放實(shí)驗(yàn)室，加強(qiáng)課后輔導(dǎo)人類對(duì)事物的認(rèn)知、記憶和思維的形成往往需要反復(fù)的實(shí)踐經(jīng)歷。對(duì)于醫(yī)學(xué)生來(lái)說(shuō)，病理實(shí)驗(yàn)教學(xué)是他們第一次直觀認(rèn)識(shí)人體病變的器官和組織，鑒于實(shí)驗(yàn)課的內(nèi)容和時(shí)間所限，很難將每一種疾病的病變特點(diǎn)化為長(zhǎng)久的記憶，因此，開放實(shí)驗(yàn)室，讓學(xué)生有機(jī)會(huì)復(fù)習(xí)、觀察大體標(biāo)本和切片標(biāo)本，加深理解和記憶，密切病理知識(shí)與臨床知識(shí)的聯(lián)系，有利于培養(yǎng)臨床思維能力的形成。同時(shí)，教師進(jìn)行課后的輔導(dǎo)答疑，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正學(xué)生某些認(rèn)識(shí)的偏差，加強(qiáng)師生交流溝通，及時(shí)掌握教學(xué)反饋的信息，有利于教師改進(jìn)教學(xué)方法，提高教學(xué)質(zhì)量。
總之，病理學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的重要手段［6］。加強(qiáng)和改革病理實(shí)驗(yàn)教學(xué)，改進(jìn)實(shí)驗(yàn)教學(xué)方法，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力，為臨床醫(yī)學(xué)各學(xué)科的學(xué)習(xí)打下良好基礎(chǔ)，是病理學(xué)教學(xué)的目標(biāo)，也是適應(yīng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的要求。多年來(lái)，病理學(xué)教研室將病例教學(xué)法、臨床病理討論引入病理實(shí)驗(yàn)教學(xué)，讓醫(yī)學(xué)生提早進(jìn)入臨床角色，激發(fā)了學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，不但提高學(xué)生的素質(zhì)，也有利于提高教師的專業(yè)素質(zhì)。
參考文獻(xiàn)
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“以器官系統(tǒng)為中心”的教學(xué)模式要求從單一器官或系統(tǒng)的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理、病理與病理生理、藥理直至臨床治療原則的縱向?qū)W習(xí)。我們根據(jù)以培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力為主導(dǎo)，以疾病為基礎(chǔ)的原則，從腎臟的解剖結(jié)構(gòu)到組織學(xué)超微結(jié)構(gòu)，從腎臟功能與調(diào)節(jié)到腎臟疾病病理學(xué)與病理生理特征，直至臨床用藥及基本治療原則，對(duì)教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行了有機(jī)整合，避免了學(xué)生在學(xué)習(xí)疾病病理形態(tài)時(shí)忘記了正常解剖、組織結(jié)構(gòu)的煩惱，老師也不必在課堂上占用較多時(shí)間重復(fù)和回顧學(xué)生學(xué)過(guò)的知識(shí)，解決了教學(xué)過(guò)程中的脫節(jié)現(xiàn)象，使學(xué)生的知識(shí)更加系統(tǒng)連貫，提高了教學(xué)效率和教學(xué)效果[2]。
2 教學(xué)團(tuán)隊(duì)重組
打破原有的以教研室為單位的教學(xué)隊(duì)伍組成，由治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶W(xué)科帶頭人擔(dān)任模塊負(fù)責(zé)人[3]，在各相關(guān)學(xué)院、教研室中選取教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富、學(xué)識(shí)淵博、教學(xué)效果好的教師擔(dān)任教改班的泌尿模塊教學(xué)任務(wù)，副教授及以上職稱占比80%以上，確保教學(xué)任務(wù)順利完成。
3 教學(xué)方式多元化
在泌尿系統(tǒng)解剖與組織結(jié)構(gòu)、病理形態(tài)學(xué)課程中采用理論實(shí)驗(yàn)一體化教學(xué)模式，使理論知識(shí)及時(shí)與實(shí)踐結(jié)合，培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和自主性，并借助我校網(wǎng)絡(luò)教育平臺(tái)，營(yíng)造多向的、自主性的教學(xué)環(huán)境。在機(jī)能實(shí)驗(yàn)中采用“利尿?qū)嶒?yàn)” 及“影響尿液的因素”綜合性實(shí)驗(yàn)，使學(xué)生不僅能夠掌握膀胱導(dǎo)尿、輸尿管導(dǎo)尿的基本方法，提高了學(xué)生實(shí)踐操作能力，而且能夠熟悉靜脈注射生理鹽水、葡萄糖、去甲腎上腺素、速尿和垂體后葉素等因素對(duì)尿量的影響及其機(jī)制等基本理論。在教學(xué)過(guò)程中引入PBL教學(xué)，通過(guò)案例的逐級(jí)分析和總結(jié)，模擬臨床的實(shí)踐過(guò)程，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，從醫(yī)學(xué)常識(shí)及專業(yè)知識(shí)到醫(yī)學(xué)倫理等各層面培養(yǎng)醫(yī)學(xué)專業(yè)人才素養(yǎng)。
4 教學(xué)實(shí)踐中遇到的挑戰(zhàn)與對(duì)策
（1）教學(xué)材料的缺乏是我們遇到的首要難題。教學(xué)團(tuán)隊(duì)本著實(shí)用性和早臨床的原則組織撰寫了《泌尿系統(tǒng)功能與疾病基礎(chǔ)》，教學(xué)材料保證了知識(shí)的連貫性，本著以啟發(fā)學(xué)生的臨床思維能力為主導(dǎo)的理念，編輯典型案例，融入到教材中，強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)與臨床的結(jié)合，培養(yǎng)學(xué)生分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力。
（2）集?w備課制度的貫徹和落實(shí)。教學(xué)人員分屬于不同教研室，模塊負(fù)責(zé)人需要協(xié)調(diào)解決集體備課工作。開課前以說(shuō)課的形式進(jìn)行，組織各專業(yè)老師對(duì)自己的授課PPT進(jìn)行演示，聽取意見(jiàn)和建議，并進(jìn)一步改進(jìn)。對(duì)課程進(jìn)度和可能遇到的問(wèn)題如動(dòng)物實(shí)驗(yàn)所需動(dòng)物等提前準(zhǔn)備或做出說(shuō)明，保障課程的順利開展。
（3）PBL案例準(zhǔn)備。泌尿系統(tǒng)模塊教學(xué)中所選PBL案例均出自濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，以綜合性腎臟疾病為原型，經(jīng)臨床醫(yī)生初步編輯，再由教學(xué)團(tuán)隊(duì)帶教老師審定和再加工，改編成適合學(xué)生使用的病案。不僅從癥狀分析、疾病發(fā)生發(fā)展、體格檢查、化驗(yàn)檢查及其他輔助診斷手段、基本治療原則等多方面具有廣泛議題，鍛煉學(xué)生臨床發(fā)散思維，還要做到有趣味、有情節(jié)、有挑戰(zhàn)性。
臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生從教室走進(jìn)病房，從系統(tǒng)的理論學(xué)習(xí)進(jìn)入臨床實(shí)踐，從學(xué)校步入社會(huì)，在實(shí)習(xí)階段初步了解許多知識(shí)，其中包括臨床思維能力的培養(yǎng)，這對(duì)以后學(xué)生走上工作崗位的能力以及是否成才有著重要的意義。在具體的臨床帶教中，我們發(fā)現(xiàn)實(shí)習(xí)醫(yī)生在臨床思維方面存在一些問(wèn)題和不足，就如何培養(yǎng)實(shí)習(xí)醫(yī)生的臨床思維能力現(xiàn)探討如下：
1 實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床思維中存在的問(wèn)題
1.1臨床思維的懶惰性
現(xiàn)在的大學(xué)生平時(shí)在家里幾乎所有的事情都是由父母親的安排的，許多難題都由家人考慮，所以許多學(xué)生養(yǎng)成了懶于思考的壞習(xí)慣；在具體的臨床實(shí)踐中，許多實(shí)習(xí)醫(yī)生懶于去思考，表現(xiàn)在平時(shí)的帶教中，老師提出問(wèn)題時(shí)，本來(lái)一些基本的問(wèn)題經(jīng)過(guò)思考是可以回答的，但一些學(xué)生不假思索就回答“不知道”或者回答的很外行。在某次教學(xué)查房中，針對(duì)一名發(fā)熱病人，帶教老師問(wèn)一個(gè)學(xué)生發(fā)熱說(shuō)明什么問(wèn)題，他答道：“說(shuō)明病人體溫高”，這樣的回答是臨床思維懶惰的典型表現(xiàn)，其實(shí)發(fā)熱最常見(jiàn)的原因是各種感染。現(xiàn)在由于醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，有了許多先進(jìn)的設(shè)備，這也造成部分實(shí)習(xí)學(xué)生忽視臨床實(shí)踐，過(guò)分依賴如計(jì)算機(jī)斷層掃描、磁共振成像、血液生化分析等日新月異的高科技設(shè)備。
1.2臨床思維的被動(dòng)性
我國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校教學(xué)工作中傳統(tǒng)的、灌輸式教學(xué)雖然能短時(shí)間內(nèi)增加知識(shí)，但隨著時(shí)間飛逝而很快忘記。在實(shí)習(xí)的整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中學(xué)生還是處在一種被動(dòng)的狀態(tài)，每天都是在教師的指示下做抄抄寫寫的工作。平時(shí)老師的理論傳授只是“填鴨”式和義務(wù)式。老師給學(xué)生布置任務(wù)，學(xué)生被動(dòng)地執(zhí)行，很少問(wèn)“為什么”，在臨床病例的處理中學(xué)生沒(méi)有自己的見(jiàn)解，老師說(shuō)什么就是什么，老師似乎成為絕對(duì)和必然的正確者。如平常交班中，值班實(shí)習(xí)醫(yī)生交班時(shí)提到某病人腹痛，經(jīng)解痙止痛藥后癥狀緩解；某病人昨晚出現(xiàn)高熱。有時(shí)問(wèn)學(xué)生出現(xiàn)腹痛或高熱的原因，學(xué)生僅僅回答是老師沒(méi)有解釋，而不是自己去考慮，自己去翻書查資料，這種被動(dòng)的思維必然造成學(xué)無(wú)所成，知識(shí)膚淺，一些問(wèn)題永遠(yuǎn)不知道為什么。所以在平時(shí)的臨床實(shí)踐中學(xué)生的思維是過(guò)分依賴于老師的被動(dòng)思維。
1.3 臨床思維的混亂性
在臨床實(shí)習(xí)中，部分學(xué)生思考問(wèn)題雜亂無(wú)章，缺乏條理和邏輯性，對(duì)一個(gè)問(wèn)題的回答邏輯性、層次性不夠，僅僅是零星和松散的片面。如有些學(xué)生對(duì)新收病人問(wèn)病史時(shí)，一會(huì)問(wèn)誘因、一會(huì)問(wèn)一般情況、一時(shí)會(huì)主要癥狀，沒(méi)有條理性，極易遺漏。在對(duì)某個(gè)診斷稍為困難病人考慮什么病診斷可能性大時(shí)臨床思維極為紊亂，覺(jué)得這個(gè)病可能，哪個(gè)病又可能，不能找出―個(gè)最有可能的疾病，干脆以“某某待查”作為診斷了之。
2 實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床思維的培養(yǎng)
針對(duì)實(shí)生醫(yī)生臨床思維的一些現(xiàn)象，臨床老師在臨床帶教中，應(yīng)著重培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力，我們應(yīng)從以下幾方面來(lái)培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力。
2.1讓學(xué)生主動(dòng)思考
對(duì)臨床的一些具體問(wèn)題不要一開始就將想法告訴學(xué)生，叫他們這樣做那樣做，而是要問(wèn)他們對(duì)這個(gè)問(wèn)題的想法，在學(xué)生考慮有問(wèn)題時(shí)老師可以給適當(dāng)?shù)奶崾?。如接診病人要先讓學(xué)生問(wèn)病史和體檢，要他們做出初步診斷和處理意見(jiàn)，著重培養(yǎng)學(xué)生的診斷思路，首先了解原發(fā)病是什么，全身情況如何，處理的原則和具體措施是什么。只有這樣一步一步地、有條理地思考，才能作出科學(xué)的診斷，學(xué)生的思維能力才能得到加強(qiáng)，也只有這樣才能培養(yǎng)出有創(chuàng)造思維能力的學(xué)生。
2.2多進(jìn)行各種病例討論，培養(yǎng)學(xué)生的綜合思維能力
一個(gè)復(fù)雜的病例，往往包括許多復(fù)雜的問(wèn)題，同時(shí)討論可以培養(yǎng)學(xué)生的綜合思維和分析能力。要求學(xué)生在病例討論前，對(duì)病例特點(diǎn)、診斷、鑒別診斷、進(jìn)一步要做的輔助檢查、初步的處理等作好書面準(zhǔn)備。討論時(shí)，要求每個(gè)學(xué)生對(duì)上述幾點(diǎn)提出自己的見(jiàn)解，然后討論，討論的主體是學(xué)生，老師給予適當(dāng)?shù)奶崾竞妥詈蟮目偨Y(jié)。隨著多次病例討論的進(jìn)行，學(xué)生綜合的思維能力，邏輯思維能力肯定會(huì)有明顯提高，當(dāng)在臨床上真正遇到復(fù)雜的病例時(shí)處理起來(lái)就會(huì)有條不紊，正確合理，達(dá)到理想的效果。
2.3開展以“問(wèn)題為中心”的臨床教學(xué)，培養(yǎng)學(xué)生勤思考的好習(xí)慣
在平時(shí)的查房過(guò)程中主張老師每天給學(xué)生提一至二個(gè)問(wèn)題，學(xué)生也每天向老師問(wèn)一至二個(gè)問(wèn)題，這樣給學(xué)生充分思考問(wèn)題的時(shí)間，日積月累學(xué)生所學(xué)的東西就會(huì)越來(lái)越多，記憶亦就深刻，在以后的工作中會(huì)形成良好的思維習(xí)慣。
2.4臨床思維亦要求教與學(xué)的互動(dòng)
要培養(yǎng)有良好思維習(xí)慣、有創(chuàng)造思維能力的實(shí)習(xí)醫(yī)生，當(dāng)然要求有同樣良好思維習(xí)慣、有創(chuàng)造思維能力的老師，既然教與學(xué)是互動(dòng)的教學(xué)，臨床思維也是教師與學(xué)生互動(dòng)的臨床思維，老師對(duì)一些問(wèn)題的想法可以告訴學(xué)生，學(xué)生也可以將自己的一些看法和老師互動(dòng)，老師可以問(wèn)學(xué)生為什么，學(xué)生理所當(dāng)然也可以問(wèn)老師，要將兩者的思維相結(jié)合，才能在思維上有所突破，才能產(chǎn)生最好的教學(xué)效果。
兒科臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生臨床思維能力培養(yǎng)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是兒科學(xué)基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)踐相結(jié)合的“橋梁”[1]，也是一個(gè)醫(yī)生成長(zhǎng)不可或缺的重要階段。在兒科臨床帶教中應(yīng)通過(guò)加強(qiáng)醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生人文醫(yī)學(xué)技能的提高，促進(jìn)良好醫(yī)患關(guān)系的形成；通過(guò)強(qiáng)化臨床思維和臨床技術(shù)操作能力培訓(xùn)，培養(yǎng)學(xué)生分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力，為培養(yǎng)合格醫(yī)學(xué)人才奠定基礎(chǔ)。
1 加強(qiáng)醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生的醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)
兒科是整個(gè)臨床醫(yī)療實(shí)踐中必不可少的重要組成部分，并具有其特殊性。兒童的生長(zhǎng)發(fā)育是個(gè)連續(xù)不斷的動(dòng)態(tài)過(guò)程，每個(gè)年齡階段的小兒的生理、病理、免疫和心理特點(diǎn)都不相同，兒科臨床工作主要與小孩打交道，兒科曾有“啞科”之說(shuō)，再加上小兒的認(rèn)知能力有限，年齡小的患兒多不會(huì)敘述其病情及感受，而年長(zhǎng)兒有時(shí)因?yàn)榕麓蜥?、吃藥常常有意隱瞞病情，且嬰幼兒在體格檢查時(shí)常常不合作。因此，兒科臨床診療工作要求醫(yī)生必須具有高度的責(zé)任心，在工作中要求做到細(xì)心、耐心和愛(ài)心。兒科實(shí)習(xí)醫(yī)生在臨床實(shí)踐中將不可避免地與患兒接觸，患兒與其家屬的配合是實(shí)習(xí)醫(yī)生順利完成實(shí)習(xí)工作的保證。實(shí)習(xí)醫(yī)生應(yīng)具備良好的醫(yī)患溝通能力，才能掌握患兒的心理，取得患兒的信賴，讓患兒主動(dòng)配合，達(dá)到治療疾病的目的。要提高實(shí)習(xí)醫(yī)生醫(yī)患溝通能力，首先需要設(shè)立相關(guān)課程加強(qiáng)與醫(yī)師職業(yè)有關(guān)的人文科學(xué)、社會(huì)科學(xué)及相關(guān)的法律法規(guī)教育。人文科學(xué)教育的目的主要是提高學(xué)生人文素養(yǎng)，引導(dǎo)實(shí)習(xí)生如何做人，要由傳統(tǒng)的以“病”為中心轉(zhuǎn)向以“人”為中心。在兒科的醫(yī)療工作中應(yīng)當(dāng)尊重患兒的人格，保障患兒的根本利益，具有愛(ài)心和同情心，比如在兒科進(jìn)行病史詢問(wèn)和體格檢查時(shí)一定要充分體現(xiàn)醫(yī)生對(duì)病人的人文關(guān)懷，與患兒.和家屬溝通時(shí)應(yīng)態(tài)度和藹可親，語(yǔ)言通俗易懂，接觸患兒先拿一小玩具或甚至聽診器充當(dāng)玩具和小孩子逗樂(lè)，打消孩子的疑慮、防備心理，避免患兒哭鬧，取得家長(zhǎng)信任后再開始詢問(wèn)病史或體格檢查， 耐心傾聽家屬的傾訴，從家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人提供的信息中發(fā)現(xiàn)對(duì)病情診斷有用的線索，不要中途打斷話題，給家屬必要的尊重，舒緩他們的情緒，獲得他們的信任和配合，尤其不能用暗示的言語(yǔ)或語(yǔ)氣來(lái)誘導(dǎo)家長(zhǎng)主觀期望的回答，這樣會(huì)給診斷造成困難。為增加患兒的安全感，檢查時(shí)應(yīng)盡量讓孩子與親人在一起，嬰幼兒可坐或躺在家長(zhǎng)的懷里檢查，檢查者順應(yīng)患兒的。檢查的順序不應(yīng)象成人一樣從頭到腳，可根據(jù)患兒當(dāng)時(shí)的情況靈活掌握。由于嬰幼兒注意力集中時(shí)間短，因此在體格檢查時(shí)應(yīng)特別記住以下要點(diǎn)：安靜時(shí)應(yīng)先進(jìn)行心、肺聽診檢查，因?yàn)樾穆?、呼吸次?shù)、心臟雜音和肺部啰音等易受小兒哭鬧影響，一般在患兒開始接受檢查時(shí)進(jìn)行；對(duì)患兒有刺激而患兒不易接受的部位最后查，如口腔、咽部等。檢查時(shí)態(tài)度和藹，動(dòng)作輕柔，冬天時(shí)雙手及所用聽診器要先溫暖后再接觸患兒。檢查過(guò)程中既要全面仔細(xì)，又要注意保暖，不要過(guò)多暴露身體部位以免著涼。對(duì)年長(zhǎng)兒還要照顧他（她）們的害羞心理和自尊心。對(duì)急癥或危重?fù)尵炔±?，?yīng)先重點(diǎn)檢查生命體征或與疾病有關(guān)的部位，全面的體檢最好在病情稍穩(wěn)定后進(jìn)行，也可邊搶救邊檢查。小兒免疫功能差，為防止交叉感染，檢查前后均應(yīng)清洗雙手，使用一次性或消毒后的壓舌板；檢查者的工作衣和聽診器要勤消毒。兒科實(shí)習(xí)生不僅要掌握患者的病情，還應(yīng)將可能影響診療進(jìn)程的情況及時(shí)與患者和家屬溝通，杜絕醫(yī)療糾紛。醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生在進(jìn)入臨床時(shí)都滿懷期望地想從病人身上將書本上所學(xué)的理性認(rèn)識(shí)變成感性認(rèn)識(shí)，但是這個(gè)過(guò)程如果沒(méi)有病人的配合是永遠(yuǎn)辦不到的，所以每一個(gè)醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生都應(yīng)該學(xué)會(huì)感謝病人給自己提供了機(jī)會(huì)，在實(shí)習(xí)時(shí)應(yīng)多換位思考，理解家屬，與其產(chǎn)生共鳴，有利于醫(yī)患溝通。
2 培養(yǎng)兒科醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生的臨床思維和臨床技術(shù)操作能力
2.1學(xué)會(huì)觀察分析，培養(yǎng)兒科臨床思維能力
兒科學(xué)范圍涉及系統(tǒng)多、疾病廣，?？铺攸c(diǎn)明顯。小兒并非成人簡(jiǎn)單的縮影，在疾病的種類（如嬰幼兒患先天性疾病、感染性疾病較成人為多）、臨床表現(xiàn)（小嬰兒表現(xiàn)常不典型）等方面都具有特殊性。我們?cè)谥笇?dǎo)實(shí)習(xí)生進(jìn)行臨床病例分析時(shí)應(yīng)充分調(diào)動(dòng)學(xué)生主觀能動(dòng)性。典型病例的選擇和問(wèn)題的設(shè)置帶教老師都應(yīng)事先做好精心的安排，并使實(shí)習(xí)生面對(duì)真實(shí)病人，研究病因、臨床表現(xiàn)、診斷、治療。使實(shí)習(xí)生們由原來(lái)的被動(dòng)學(xué)習(xí)變?yōu)橹鲃?dòng)去研究、去探索。例如，針對(duì)小兒肺炎的病例討論，首先讓實(shí)習(xí)生復(fù)習(xí)課堂理論知識(shí)，多方面收集有關(guān)資料，明確小兒肺炎的病因、發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)；再讓實(shí)習(xí)生到臨床查看典型肺炎患兒，由實(shí)習(xí)生獨(dú)立完成病史采集和體格檢查，直觀地掌握由于肺炎導(dǎo)致典型的臨床表現(xiàn)，并根據(jù)臨床表現(xiàn)提出初步診斷，制訂出合理的治療方案，使書本上的理論知識(shí)與臨床病例有機(jī)結(jié)合。由于兒科專業(yè)臨床教學(xué)的特點(diǎn)，帶教老師往往扮演著病人與學(xué)生之間聯(lián)系紐帶的角色，病房一旦有典型病例，帶教老師則盡可能在第一時(shí)間讓實(shí)習(xí)生從病史詢問(wèn)、臨床表現(xiàn)、體格檢查等方面進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)觀摩，并與實(shí)習(xí)生一起分析輔助檢查結(jié)果，提出初步診斷，制定相應(yīng)的治療方案。這種直接面對(duì)病人的臨床帶教模式會(huì)讓學(xué)生對(duì)帶教內(nèi)容產(chǎn)生深刻的印象，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，有助于學(xué)生系統(tǒng)全面地掌握老師課堂上所講的有關(guān)理論知識(shí)。因此，在帶教過(guò)程中不僅要給實(shí)習(xí)生傳授知識(shí)與技能，更重要的是要培養(yǎng)實(shí)習(xí)生分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力，使他們經(jīng)過(guò)反復(fù)的臨床實(shí)踐和不斷的分析、歸納和總結(jié)，提高自身的臨床思維能力。
2.2 加強(qiáng)訓(xùn)練，培養(yǎng)和提高臨床技術(shù)操作的能力
兒科是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，無(wú)論診斷還是治療都有許多技術(shù)操作。對(duì)進(jìn)入兒科實(shí)習(xí)的學(xué)生鼓勵(lì)并安排他們參加各種實(shí)踐活動(dòng)，首先應(yīng)規(guī)范病歷書寫，學(xué)會(huì)進(jìn)行正常人體體格檢查。病歷書寫是實(shí)習(xí)生進(jìn)入臨床后的第一課，也是臨床基本功，更是對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床思維能力的考核，通過(guò)采集病史和歸納病例特點(diǎn)，可培養(yǎng)實(shí)習(xí)生的概括能力，邏輯思維能力和文字表達(dá)能力等，它能夠有效反映實(shí)習(xí)醫(yī)生的臨床思維活動(dòng)[2]。因此，在臨床實(shí)習(xí)帶教中，教師應(yīng)教導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)生重視病歷書寫，病歷既是明確診斷和制定治療方案的依據(jù)，又可為醫(yī)學(xué)科研提供重要資料，在碰到醫(yī)患糾紛時(shí)，病歷便成為一種法律文書，即解決醫(yī)患糾紛的重要法律依據(jù)。所以，實(shí)習(xí)醫(yī)生必須以實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度，嚴(yán)肅、認(rèn)真書寫病歷。收集病史和體格檢查是從患者直接獲得的第一手資料，是醫(yī)生進(jìn)行臨床思維的根據(jù)[3]。在實(shí)習(xí)生詢問(wèn)病史前帶教老師首先應(yīng)將兒科病史采集和體格檢查的一些特殊要求告訴實(shí)習(xí)生，實(shí)習(xí)生在進(jìn)行病史詢問(wèn)和體格檢查時(shí)，帶教老師不能對(duì)學(xué)生的操作聽之任之，而要時(shí)刻關(guān)注學(xué)生的實(shí)習(xí)進(jìn)程，及時(shí)做出指導(dǎo)，老師主要是觀察學(xué)生詢問(wèn)病史的系統(tǒng)性、體格檢查方法的正確與否。帶教教師要有足夠的耐心，運(yùn)用提示、暗示、糾正、引導(dǎo)等多種手段來(lái)幫助實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生學(xué)會(huì)正確的病史采集方法和體格檢查。通過(guò)收集病史，實(shí)習(xí)醫(yī)生對(duì)病情已有初步了解，進(jìn)一步通過(guò)查體尋找陽(yáng)性體征，可使診斷更加接近實(shí)際病情。臨床帶教教師應(yīng)幫助實(shí)習(xí)醫(yī)生掌握對(duì)患者的主要癥狀和陽(yáng)性體征分析方法，然后就患兒的臨床特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)歸納，從而得出初步診斷和治療方案。病歷完成后帶教老師要及時(shí)批改并糾正病歷書寫中存在的問(wèn)題，以便進(jìn)一步提高實(shí)習(xí)生病歷書寫的質(zhì)量。
其次，對(duì)于一些兒科常見(jiàn)的操作如胸腔穿刺術(shù)、腹腔穿刺術(shù)、腰椎穿刺術(shù)、骨髓穿刺術(shù)、安置胃管、灌腸、吸氧、吸痰等也要求實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)和掌握。在臨床實(shí)踐中，學(xué)生應(yīng)做到勤觀察、勤動(dòng)手，不斷提高臨床技術(shù)操作的能力。實(shí)習(xí)生入科后如有臨床操作，則盡可能第一時(shí)間讓學(xué)生進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)觀摩，掌握各種操作的正確步驟和方法，并樹立良好的無(wú)菌觀念。實(shí)習(xí)生入科一段時(shí)間后如有上述臨床操作應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)學(xué)生自己親自動(dòng)手操作，當(dāng)然帶教老師必須在旁邊指導(dǎo)，如有問(wèn)題及時(shí)指出，做到“放手不放眼”，只有通過(guò)學(xué)生親自動(dòng)手操作才能讓其真正掌握這些臨床技能。
3 培養(yǎng)醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生自我調(diào)整能力
作為實(shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)入臨床后，應(yīng)盡快在心理上完成由學(xué)生到醫(yī)生角色的轉(zhuǎn)變，應(yīng)處處以醫(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格要求自己，除嚴(yán)格遵守醫(yī)院的規(guī)章制度外，還應(yīng)在查房時(shí)做到態(tài)度認(rèn)真，語(yǔ)言溫和，表情自然，服飾整潔大方，以贏得患兒和家屬的信任和尊重。在兒科臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中，實(shí)習(xí)生每天面對(duì)的是14歲以下的不同年齡段的患兒，而這些患兒的家長(zhǎng)通常具有不同文化程度和性格特征，不可避免地會(huì)遇到各種沖突和矛盾，如診療操作不順利、與患者溝通失敗或被誤解時(shí)，要正確地面對(duì)，正確、客觀地評(píng)價(jià)自我，要學(xué)會(huì)與各種年齡段的患兒和不同文化程度的患兒家長(zhǎng)相處，應(yīng)教育實(shí)習(xí)生培養(yǎng)自我調(diào)節(jié)能力，在工作中不斷認(rèn)識(shí)自我，調(diào)整和改善與他人的關(guān)系，培養(yǎng)良好的社會(huì)適應(yīng)能力。
總之，兒科臨床實(shí)習(xí)是從兒科理論到兒科臨床實(shí)踐的重要過(guò)渡時(shí)期，是醫(yī)學(xué)生成長(zhǎng)為合格醫(yī)師的重要階段，在實(shí)習(xí)期間只有加強(qiáng)實(shí)習(xí)生良好的醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)，加強(qiáng)實(shí)習(xí)生臨床思維能力的培養(yǎng)，注重提高實(shí)習(xí)生臨床技術(shù)操作能力，才能提高醫(yī)學(xué)生的崗位能力和社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)力，為社會(huì)輸送合格的醫(yī)學(xué)人才。
參考文獻(xiàn)：
【關(guān)鍵詞】診斷學(xué) 教學(xué)改革 臨床思維
職業(yè)教育既要傳授知識(shí)又要教會(huì)學(xué)生的工作能力。但在傳統(tǒng)的教育觀念中我們?nèi)匀话凑照n本章節(jié)教學(xué)，未能很好的與學(xué)生未來(lái)的工作相結(jié)合，導(dǎo)致現(xiàn)在的大學(xué)生就業(yè)難，企業(yè)要找到合適的人才也難。為了避免大學(xué)生畢業(yè)就面臨失業(yè)的現(xiàn)象，結(jié)合臨床調(diào)整了診斷學(xué)教學(xué)方法，以主訴為中心教學(xué)生如何完成一個(gè)疾病的診斷。
1.診斷學(xué)教學(xué)改革的必要性
1.1 師資觀念陳舊，缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)。教師教育觀念的轉(zhuǎn)變與教學(xué)方式的變革直接影響教育質(zhì)量的提高?，F(xiàn)實(shí)生活中相當(dāng)一部分教師面對(duì)新的教育形勢(shì)，由于各種因素的影像，仍然以舊的觀念，舊的思維駕馭自己的教學(xué)過(guò)程[1]。新時(shí)期的教學(xué)對(duì)廣大教師提出新的要求，要為學(xué)生未來(lái)的就業(yè)、執(zhí)業(yè)奠定基礎(chǔ)。要提高質(zhì)量，就必須轉(zhuǎn)變教育觀念，因而變革教學(xué)方式也就成為教師面臨的一項(xiàng)緊迫而艱巨的任務(wù)。診斷學(xué)的教學(xué)是醫(yī)學(xué)生的核心課程，是基礎(chǔ)課與臨床課的橋梁課程。如何提高診斷學(xué)教學(xué)質(zhì)量就顯得尤為重要。
1.2 教材的編寫不能適應(yīng)臨床。教材是教學(xué)的基本依據(jù)和基礎(chǔ)資源。然而，在高等職業(yè)教育事業(yè)迅猛發(fā)展的背景下，高職教材建設(shè)的步伐卻明顯滯后，仍然存在許多問(wèn)題，造成相當(dāng)數(shù)量專業(yè)的學(xué)生缺乏實(shí)用的教材的局面?，F(xiàn)行高職教材卻內(nèi)容陳舊，不能及時(shí)反映新知識(shí)、新技術(shù)、明顯滯后于臨床對(duì)人才的需求，造成與高職院校人才培養(yǎng)目標(biāo)的錯(cuò)位[2]。
傳統(tǒng)教材重視知識(shí)點(diǎn)，忽視能力培養(yǎng)，尤其是不能與職業(yè)核心能力培養(yǎng)相結(jié)合。所編寫的教材不適應(yīng)新的教學(xué)方式和方法，只適用于傳統(tǒng)的教學(xué)方法，導(dǎo)致新的教學(xué)方式、方法無(wú)法實(shí)施。因此，打破傳統(tǒng)的教育觀念，擺脫教材編寫的格局和內(nèi)容的限制，以就業(yè)為導(dǎo)向，以工作能力培養(yǎng)為目的改革高職教育，培養(yǎng)適合臨床需要的一線人才。
1.3 學(xué)生學(xué)習(xí)思維受到限制。激烈的升學(xué)競(jìng)爭(zhēng)，使我國(guó)現(xiàn)行的基礎(chǔ)教育存在應(yīng)試教育，片面追求考試成績(jī)，并圍繞考試來(lái)構(gòu)建教學(xué)體系，安排教學(xué)內(nèi)容。阻礙了學(xué)生的發(fā)展。導(dǎo)致學(xué)生只會(huì)解題，缺乏解決問(wèn)題的能力、推理的能力以及總結(jié)能力等。因而很多學(xué)生進(jìn)入大學(xué)很難適應(yīng)大學(xué)的教育、教學(xué)方式。傳統(tǒng)的教學(xué)觀念、方式方法如果不進(jìn)行改革，將使當(dāng)前教育不能適應(yīng)社會(huì)發(fā)展的需要，培養(yǎng)的學(xué)生不能適應(yīng)未來(lái)的崗位。在診斷學(xué)教學(xué)過(guò)程中，我們要以培養(yǎng)學(xué)生臨床思維為目標(biāo)。否則，將會(huì)影響學(xué)生成為合格的醫(yī)生。
2.診斷學(xué)教學(xué)改革的措施
2.1 圍繞主訴編寫教程。傳統(tǒng)的教材按照癥狀、體格檢查、 心電圖檢查、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等內(nèi)容排列章節(jié)。導(dǎo)致教師在教學(xué)過(guò)程中按照固有的順序完成教學(xué)，傳統(tǒng)的診斷學(xué)教學(xué)過(guò)程重視知識(shí)的傳授，忽視了診斷學(xué)培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維的思考。經(jīng)過(guò)幾年的教學(xué)探索，以主訴為中心展開診斷學(xué)教學(xué)方式的改革，首先以癥狀學(xué)內(nèi)容收集典型的主訴，然后按照臨床就診的程序進(jìn)行問(wèn)診內(nèi)容的講解，教會(huì)學(xué)生掌握病人的臨床表現(xiàn)、讓學(xué)生懂得應(yīng)與那些疾病進(jìn)行鑒別。根據(jù)主訴、現(xiàn)病史再講解相應(yīng)部位的體格檢查。發(fā)現(xiàn)異常體征再讓學(xué)生思考通過(guò)什么檢查來(lái)驗(yàn)證，在這個(gè)過(guò)程中傳授了臨床檢查的方法和陽(yáng)性結(jié)果。最后根據(jù)收集的診斷依據(jù)提出診斷，列出治療方案和用藥。經(jīng)過(guò)實(shí)踐使診斷學(xué)教學(xué)貼近臨床，既為學(xué)生講解了疾病又為學(xué)生傳授了治療用藥，提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。通過(guò)診斷學(xué)的學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變學(xué)生以往的知識(shí)點(diǎn)的記憶、背誦的學(xué)習(xí)習(xí)慣。培養(yǎng)了學(xué)生的臨床思維，使學(xué)生學(xué)會(huì)思考，改變了以往的傳統(tǒng)的學(xué)習(xí)方式。
2.2 完善教師臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)。教師是學(xué)校的主體，提高職業(yè)學(xué)校教育質(zhì)量，必須依靠教師。為確保學(xué)校教師隊(duì)伍能適應(yīng)職業(yè)教育不斷發(fā)展和專業(yè)建設(shè)的需要，首先要培養(yǎng)一大批“雙師型”的教師。他們不僅具有豐富的理論知識(shí)和常規(guī)教學(xué)的能力，而且還應(yīng)該具有嫻熟的操作技能和崗位實(shí)踐能力，這是保障教學(xué)的首要前提。為更好地與醫(yī)院接軌，培養(yǎng)“雙師型”教師適應(yīng)職業(yè)教育。學(xué)校要建立有效的培訓(xùn)機(jī)制，根據(jù)學(xué)科教學(xué)安排1個(gè)學(xué)期承擔(dān)教學(xué)任務(wù)，1個(gè)學(xué)期有計(jì)劃地安排教師到醫(yī)院進(jìn)行頂崗工作或?qū)嵺`鍛煉，提高廣大教師特別是中青年教師的專業(yè)技能和實(shí)踐能力。
2.3 學(xué)生早接觸臨床鞏固診斷學(xué)知識(shí)。早期接觸臨床實(shí)踐活動(dòng)既是專業(yè)教育的一部分，更是思想教育重要陣地，是學(xué)生牢固樹立專業(yè)思想和一心為醫(yī)衛(wèi)事業(yè)奮斗終生志愿的重要途徑之一。
組織學(xué)生利用寒暑假自行聯(lián)系家鄉(xiāng)所在地縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或醫(yī)療衛(wèi)生單位，按照不同專業(yè)的教學(xué)要求觀摩學(xué)習(xí)并參與一定的臨床醫(yī)療活動(dòng)。了解各臨床科室常見(jiàn)多發(fā)病種、診療程序、常用檢查及藥物名稱、醫(yī)療技術(shù)進(jìn)展等；了解患者就醫(yī)過(guò)程，熟悉醫(yī)生診療程序，通過(guò)基層衛(wèi)生實(shí)踐，不僅極大地開闊了學(xué)生視野，培養(yǎng)了學(xué)生正確的職業(yè)價(jià)值觀和良好的群體健康意識(shí)，強(qiáng)化診斷學(xué)臨床思維能力的鍛煉。
3.啟示
職業(yè)教育要以就業(yè)為導(dǎo)向，要教會(huì)學(xué)生謀生、謀道的能力。改變現(xiàn)在大學(xué)生找不著工作，企業(yè)找不到合適的人才現(xiàn)象。通過(guò)診斷學(xué)的教學(xué)改革，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維、解決問(wèn)題、處理問(wèn)題的能力，貼近臨床工作，為社會(huì)培養(yǎng)更多合格的醫(yī)學(xué)人才，為人類的健康做一點(diǎn)貢獻(xiàn)。
參考文獻(xiàn)
