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龍巖市職工基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌。根據(jù)龍巖市職工基本醫(yī)療保險實施細則規(guī)定：用人單位按其職工工資總額的8%繳納，職工個人按本人月工資總額的2%繳納，退休人員不繳納基本醫(yī)療保險費；最低繳費年限為25年；劃入個人賬戶的具體比例是：40周歲以下（含40周歲）按本人繳費工資的2.8%（含個人繳納的2%）劃入，41周歲以上至法定退休年齡按本人繳費工資的3.1%劃入，退休人員按本人養(yǎng)老金的4%劃入。每年征收的基本醫(yī)療保險費中，劃入個人賬戶部分就占了整個收入的近50%。
以龍巖市長汀縣為例。2015年參保職工為32241人，職工基本醫(yī)療保險費收入為8689.89萬元，劃入個人賬戶為3859.06萬元，占全年基本醫(yī)療保險費收入的44.41%。一方面，造成統(tǒng)籌基金結(jié)余率低，2015年長汀縣職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收入為5082.54萬元（含利息收入251.72萬元），統(tǒng)籌基金支出為4905.06萬元，結(jié)余率為3.49%；而個人賬戶基金收入為6545.51萬元（含公務(wù)員醫(yī)療補助劃入個人賬戶部分2594.76萬元），個人賬戶支出為4881.82萬元，當期結(jié)余率為25.42%，個人賬戶結(jié)余資金沉淀過多，長汀縣個人賬戶結(jié)余資金達7001.1萬元，使用效率不高，又缺乏共濟功能。
二、問題
（一）增加財政和用人單位經(jīng)濟負擔
增加的負擔主要體現(xiàn)在個人賬戶基金收入方面，以長汀縣為例，實行職工基本醫(yī)療保險制度前，職工的門診醫(yī)療費是實行定額包干制度，在職職工根據(jù)工齡分別按每人每月2元3元4元的標準（平均約人均3元/月），退休人員按每人每月6元的標準包干使用，按月隨工資發(fā)放。長汀縣2015年參保職工為32241人，其中在職職工20559人。退休人員11682人。依此計算，2015年參保職工的門診醫(yī)療包干費用需158.12萬元，僅占職工繳費工資基數(shù)的0.19%。2015年單位繳費劃入個人賬戶基金部分為2157.73萬元，比原制度下的門診包干費用多了1999.61萬元，占了參保職工繳費工資基數(shù)的2.48%。截至2015年12月底，長汀縣個人賬戶基金結(jié)余達7000余萬元，使用效率不高，沉淀資金過多，又缺乏共濟功能，同時又增加了財政和用人單位的經(jīng)濟負擔。
（二）影響了企業(yè)的參保積極性，職工利益沒有得到有效保障
由于繳費費率過高，負擔過重，導致企業(yè)參保率低，經(jīng)過與工傷保險的參保數(shù)據(jù)對比，長汀縣2015年參加職工基本醫(yī)療保險的在職職工僅占參加工傷保險人數(shù)29401人的70.06%，尚有8842名職工游離在職工基本醫(yī)療保險大門之外，只能自行參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合，而不能享受到職工基本醫(yī)療保險的待遇，職工的合法權(quán)益未能得到保障。
（三）不利于基金的平衡運行
2015年，長汀縣職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收入為5082.54萬元（含利息收入251.72萬元），統(tǒng)籌基金支出為4905.06萬元，結(jié)余率僅為3.49%，如果剔除利息收入因素，基金將出現(xiàn)收不抵支。導致這種局面的原因主要有兩個：一是劃入個人賬戶的比重過大。2015年個人賬戶基金收入為3859.06萬元，占了全年基本醫(yī)療保險費收入8689.89萬元的44.41%；二是由于企業(yè)的參保率低，導致參保職工在職退休供養(yǎng)比過低，不利于基金的平穩(wěn)運行。2015年長汀縣參保人員在職退休供養(yǎng)比為1.73：1，遠低于全省3：1的合理水平，而基金也剛好處于收支平衡的臨界狀態(tài)。
二、建議
（一）建立單建統(tǒng)籌模式
所謂單建統(tǒng)籌模式，就是職工不享受個人賬戶待遇，只享受統(tǒng)籌基金待遇，繳費全部由用人單位支付，職工個人不需承擔繳費義務(wù)，靈活就業(yè)人員按用人單位繳費標準繳納，職工達到法定退休年齡時，繳費年限不低于最低繳費年限（25年），退休后不再繳費，也可享受職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的待遇，但不享受個人賬戶待遇。繳費標準根據(jù)參保職工前三年統(tǒng)籌基金收入、支出占在職職工年繳費工資總額的比例，來確定單建統(tǒng)籌模式的繳費費率。如長汀縣2013年基本醫(yī)療保險費統(tǒng)籌基金收入為3688.09萬元（不考慮利息收入，將利息收入用于支付商業(yè)補充保險費，下同），占在職職工年繳費工資總額為64362萬元的5.73%，統(tǒng)籌基金支出3214.02萬元（不含商業(yè)補充保險費支出，下同），占繳費工資的比例為4.99%，當年收支結(jié)余474.07萬元，結(jié)余率12.85%；2014年基本醫(yī)療保險費統(tǒng)籌基金收入為4077.01萬元，占在職職工年繳費工資總額為75814萬元的5.38%，統(tǒng)籌基金支出3990.51萬元，占繳費工資的比例為5.15%，當年收支結(jié)余86.5萬元，結(jié)余率2.12%；2015年基本醫(yī)療保險費統(tǒng)籌基金收入為4830.83萬元，占在職職工年繳費工資總額為85067萬元的5.68%，統(tǒng)籌基金支出4564.86萬元，占繳費工資的比例為5.34%，當年收支結(jié)余265.97萬元，結(jié)余率5.51%。我們可以發(fā)現(xiàn)，前三年基本醫(yī)療保險費劃入統(tǒng)籌基金的比例都在繳費工資5.5%左右，前三年統(tǒng)籌基金支出占繳費工資的比例都在繳費工資5.2%左右，基本確保了基金的收支平衡、略有結(jié)余，考慮到近三年來統(tǒng)籌基本支出占繳費工資的比例有逐漸上升的趨勢，我們可以將單建統(tǒng)籌模式的繳費費率定為6%，這樣，既減輕了企業(yè)的負擔，又確保了基金的平穩(wěn)運行。
（二）做好新舊制度的平穩(wěn)過渡
當然，從統(tǒng)賬結(jié)合到單建統(tǒng)籌，必然會影響到原來參保人員特別是退休人員的個人賬戶待遇。這就需要政府出臺相關(guān)的政策來對參保人員進行補償。
1.利用養(yǎng)老金補償方式。將參保人員進行分類，對不同的人群按不同的方法處理是比較可行的方法。一是對已經(jīng)退休的參保人員統(tǒng)一按2016年1月份的養(yǎng)老金標準，按4%的比例通過增加養(yǎng)老金的方式進行補償（未參保的退休人員不增加；二是對距離退休時間在10年內(nèi)的參保人員，在職職工個人不再繳費，而靈活就業(yè)人員只按用人單位繳費標準繳費，退休前也不進行補償，退休時按退休時養(yǎng)老金4%的比例計算的補償部分，根據(jù)退休時間距離職工基本醫(yī)療保險單建統(tǒng)籌出臺時間的年限（不滿一年按一年計），每延遲一年退休，減少補償部分的10%，依此類推，10年期滿，減至為零；三是對距離退休時間在10年以上的參保人員，在職職工個人不再繳費，而靈活就業(yè)人員只按用人單位繳費標準繳費，退休后也不再進行補償。
建筑在人類生活中發(fā)揮著極為重要的社會功能，墻體是建筑的重要結(jié)構(gòu)組成。隨著建筑施工技術(shù)的不斷創(chuàng)新和開發(fā)，人們對于建筑性能的需求愈加多元化，現(xiàn)代環(huán)保節(jié)能理念的提升，深化了人們對建筑保溫性能的追求，采用相關(guān)技術(shù)工藝材料優(yōu)化墻體保溫性能，在現(xiàn)代工民建筑施工中應(yīng)用廣泛。當前建筑施工技術(shù)條件下，運用新型裝涂保溫材料工藝加強建筑外墻外保溫，彰顯了相對明顯的效果。
1、傳統(tǒng)式建筑外墻外保溫技術(shù)的弊端
外墻保溫是運用相關(guān)隔熱保溫材料，處理建筑外墻并促使建筑內(nèi)部結(jié)構(gòu)在一定環(huán)境條件下維持溫度熱能平衡的施工方法。建筑外墻外保溫是將保溫材料設(shè)置在墻體外側(cè)，并運用相關(guān)輔材料加強墻體保溫阻熱效果的墻體施工技術(shù)工藝方式。目前，由于建筑外墻保溫通常需將相關(guān)保溫隔熱體系置于外墻外側(cè)，直接承受自然界中狂風、高溫、冰凍、酸雨等相關(guān)因素的浸潤侵蝕破壞，加上施工材料性能以及施工工藝的局限性，傳統(tǒng)式外墻外節(jié)能保溫施工技術(shù)下的保溫體系結(jié)構(gòu)極易產(chǎn)生質(zhì)量問題。注重墻體保溫節(jié)能效果與裝飾美化效果，是當前建筑墻體施工所共同探究的技術(shù)問題，但當前很多建筑外墻外保溫施工過程中，通常將外墻外保溫技術(shù)與墻體裝飾施工技術(shù)割裂施工，其程序不能有效銜接，特別是在材料的相容性、間層的親合性、性能的互補性、施工的協(xié)調(diào)性等方面還存在著許多凸顯性的問題，由此造成墻體外墻外保溫層出現(xiàn)開裂、滲水、空鼓甚至脫落等弊端，不但影響了建筑物的外觀，降低了保溫隔熱效果，甚至會嚴重損壞墻體質(zhì)量。
2、建筑外墻外保溫裝涂的技術(shù)優(yōu)勢簡述
外墻外保溫方式隔熱保溫效果較好，對墻體結(jié)構(gòu)具有保護作用，外界環(huán)境適應(yīng)性強，屬于科學高效的保溫節(jié)能體系。外墻飾面是建筑外墻保溫施工的重要環(huán)節(jié)，外墻外保溫裝涂是指利用相關(guān)保溫隔熱材料或涂料針對建筑外墻外側(cè)實施涂裝處理，起到有效避免熱橋產(chǎn)生，防寒隔熱，防護墻體受自然因素破壞，提高提高建筑室內(nèi)舒適性及其使用期限的墻體保溫技術(shù)工藝方式，外墻外保溫裝涂通常采用天然石材、鋁板磁磚、彩色玻璃等保溫隔熱材料外掛在外墻外或利用相關(guān)保溫涂料涂裝外墻形成裝飾面。外墻外保溫裝涂體系是把墻體保溫隔熱層與裝飾層統(tǒng)一融合，集保溫、防水及裝飾功能于一體，通過層間柔性聯(lián)結(jié)，達到荷載應(yīng)力均衡、美化外觀保溫節(jié)能目的的外墻外保溫施工技術(shù)體系，其基本構(gòu)造一般為混合顆粒保溫砂漿+EPS保溫板+混合顆粒保溫砂漿+抗裂抹面砂漿配合網(wǎng)格布+滲透型彈性底漆+柔性膩子+飾面涂料。
新型外墻外保溫裝涂體系將保溫隔熱與裝飾美化的功能相互融合，采用滿粘法將混合顆粒保溫砂漿與保溫板材緊密聯(lián)結(jié)，又以混合顆粒保溫砂漿做抹面層，構(gòu)成夾芯式保溫結(jié)構(gòu)層，用抗裂抹面砂漿配合網(wǎng)格布作保溫隔熱層的增強層和防護層，再以滲透型彈性封底漆做防水養(yǎng)護膜，根據(jù)由內(nèi)向外柔性漸變抗裂原理，以柔性膩子找平處理界面過渡，選擇具有高效隔熱保溫、耐候防污效果的太陽反射隔熱涂料進行涂飾面層，既增強了墻體保溫層的穩(wěn)固性、又相應(yīng)減少了保溫板材的厚度，實現(xiàn)了各層面的柔性相接，形成一個整體結(jié)構(gòu)性強、接縫處理嚴密、保溫性能高效的外墻外保溫系統(tǒng)，具有空腔密實、保溫隔熱、耐火耐候、防水防污、科學實用的綜合保溫技術(shù)體系，較大程度地避免了其它傳統(tǒng)式墻體外保溫技術(shù)的弊端。外墻外保溫裝涂體系工藝適用于民用建筑墻體保溫以及需要采暖和空調(diào)的工業(yè)建筑墻體的新建或改建。
3、建筑外墻外保溫裝涂體系的施工工藝
建筑外墻外保溫裝涂體系的施工技術(shù)相對復(fù)雜，施工前應(yīng)在明確建筑墻體結(jié)構(gòu)性能及墻體保溫效果需求的基礎(chǔ)上，強化施工人員的責任意識，優(yōu)化墻體保溫施工設(shè)計方案，嚴格控制和選擇質(zhì)量性能良好的外墻保溫材料，做好安全施工防護措施。建筑外墻外保溫裝涂體系的具體施工工藝流程為基層處理抹混合顆粒保溫砂漿鋪壓耐堿網(wǎng)格布涂刷彈性底漆批刮柔性膩子彈性外墻涂料施工養(yǎng)護監(jiān)管，具體操作方法誒下：
3.1 基層墻體處理：針對建筑墻體表面基層，首先要清除附著于墻面的灰漿、油污、浮灰等雜物，利用混凝土填堵和找平墻體基層界面，采用射釘器械鉚固膨脹螺栓，在基層墻面上根據(jù)施工要求吊彈裝涂控制線。
3.2 抹混合顆粒保溫砂漿：用保溫漿料做灰餅、沖筋、做口，抹混合顆粒保溫漿料，其厚度應(yīng)低于設(shè)計厚度20mm左右，干燥后再綁扎六角鋼絲網(wǎng)，抹二道保溫漿料找平，同時將一定尺寸規(guī)格的保溫板材滿粘揉壓于保溫砂漿中，并用保溫砂漿填實板縫，養(yǎng)護5～7d后批抹混合顆粒保溫砂漿要求批抹平整。
3.3 鋪壓玻纖網(wǎng)格布：混合顆粒保溫砂漿批抹養(yǎng)護后，抹抗裂砂漿、同時鋪設(shè)耐堿性玻纖網(wǎng)格布，將網(wǎng)格布壓入砂漿表面層下，不可反復(fù)搓壓，注意上下層及橫向搭茬控制，確保網(wǎng)格布片無皺折凹凸現(xiàn)象；待第一道抗裂砂漿初凝后，再均勻涂抹厚度為1～2mm的二道抗裂砂漿，控制其平整度，以防出現(xiàn)空鼓。
3.4 涂刷彈性底漆：網(wǎng)格布抗裂砂漿防護層初凝后，立即用絨毛滾子均勻涂刷1～2道滲透型高分子乳液防水彈性底層涂料或彈性封底漆，要求涂刷厚薄均勻、不得有遺漏，以便與柔性膩子銜接，養(yǎng)護7d后再進行飾面涂裝。
3.5 批刮柔性膩子：外墻外保溫體系保護層干燥后，分層批刮厚度1～1.5mm刮抗裂耐水柔性膩子兩遍，批刮應(yīng)橫向運行，干燥后應(yīng)進行收光處理或打磨光滑保持墻面潔凈平整，使柔性膩子與防裂砂漿共同組成墻體的防水屏障。
3.6 彈性外墻涂料施工：對于外墻外保溫體系的飾面涂料，可采用滾涂、刷涂或噴涂等方法，均勻涂抹2～3道太陽熱反射隔熱涂料等等淺淡色調(diào)的防水性、耐候性較好的彈性外墻乳膠漆，涂抹厚度控制在60～80μm間，顏色切忌深色。
4、結(jié)束語：
總之，建筑外墻保溫技術(shù)，是節(jié)能環(huán)保理念與建筑工藝相互結(jié)合的一種綜合性施工技術(shù)。當前施工技術(shù)條件下，采用外墻外保溫涂裝技術(shù)工藝，能夠融合墻體保溫節(jié)能技術(shù)與其裝飾美化工藝的性能優(yōu)勢于一體，充分發(fā)揮建筑墻體的保溫、節(jié)能、美觀的施工效能，對于提高建筑結(jié)構(gòu)的舒適性能尤為重要。
醫(yī)療保險是維護參保群眾身體健康的重要保障，醫(yī)療保險檔案真實記錄了參保單位和參保人員基本信息，是支付各種醫(yī)療保險待遇的重要依據(jù)，也是參保信息、待遇支付的唯一憑證。隨著經(jīng)濟社會的快速發(fā)展和人民群眾收入水平的逐步提高，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保人數(shù)逐年增加，醫(yī)保檔案管理的重要性也更加突出，管理中的許多問題和矛盾也開始暴露。如何認識醫(yī)保檔案的重要性，正確化解問題和矛盾，筆者結(jié)合工作實際，談一些個人意見和觀點，供參考。
一、醫(yī)療保險檔案的重要性
1.醫(yī)療保險檔案能夠有效推進醫(yī)療保險工作的發(fā)展。醫(yī)療保險涉及面廣，政策性強，業(yè)務(wù)管理繁雜，與之配套的醫(yī)療保險檔案作不僅真實地反映了參保單位和參保人員基本信息，而且作為社保檔案的重要組成部分，以各種不同的形式真實而客觀的記載著醫(yī)療工作的每一個環(huán)節(jié)，對已完成工作信息進行歸納總結(jié)，對新開展業(yè)務(wù)的信息資料進行收集和處理，從而讓人們正確認識和把握醫(yī)療保險工作的客觀規(guī)律。
2.醫(yī)療保險檔案為參保人員合法權(quán)益提供了保障。醫(yī)保檔案完整記錄了每個參保者保費繳納、待遇享受、記錄信息變更等情況。有些參保群眾既參加了基本醫(yī)療保險又參加了商業(yè)保險，醫(yī)療費需要兩頭報銷，但由于相關(guān)資料準備不充分，往往需要事后到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)來調(diào)閱檔案；另外，參保人員在辦理醫(yī)保退休手續(xù)時，經(jīng)常需要調(diào)閱檔案。如果我們不能準確及時提供檔案，將會影響到參保人員的切身利益。
3.醫(yī)保檔案為領(lǐng)導科學決策提供了重要依據(jù)。隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展與進步，醫(yī)療保險的政策也在不斷地調(diào)整完善，這些政策的制定、調(diào)整、完善都需要充分、完整、高質(zhì)量的資料，領(lǐng)導在決策前準確掌握了第一手資料，才能作出符合實際、切實可行的科學決策。科學、規(guī)范的醫(yī)療保險檔案包含著大量信息，能夠為領(lǐng)導提供準確的數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，掌握醫(yī)保基金的動向，有利于領(lǐng)導作出正確的決策。
二、醫(yī)療保險檔案管理存在的問題
1.領(lǐng)導重視程度不夠，從業(yè)人員業(yè)務(wù)水平不高。有些領(lǐng)導對檔案管理的知識所知甚少，對檔案承載信息的重要性認識不足，缺乏檔案意識，對檔案管理工作的支持力度不大。部分從業(yè)人員認為檔案管理對自己沒有多大的意義，對醫(yī)保檔案對參保人員的重要性認識不夠，不能專心整理業(yè)務(wù)檔案，有時甚至為了個人工作的方便，將一些檔案資料隨意存放，導致檔案丟失或者損壞。從事檔案管理的人員多數(shù)非專業(yè)出身，有的還是兼職，缺乏系統(tǒng)的檔案知識，致使檔案管理不規(guī)范，許多檔案管理新經(jīng)驗得不到及時推廣應(yīng)用。
2.檔案基礎(chǔ)設(shè)施不配套，設(shè)備投入滯后。要提高檔案管理的現(xiàn)代化水平，必須具備良好的硬件設(shè)施。由于醫(yī)療保險機構(gòu)獨立辦公時間相對較短，多數(shù)借用他單位的辦公用房，再加上“八項規(guī)定”嚴格控制辦公用房面積，導致本單位辦公用房緊張，有些單位甚至出現(xiàn)檔案管理與其他科室合并使用辦公用房，無法滿足目前醫(yī)療保險檔案管理的要求。
3.資料收集缺乏系統(tǒng)性，檔案管理不規(guī)范。在醫(yī)療保險實施的初期，由于制度不健全、管理不完善，導致原始的檔案資料從收集上就不夠全面，后來雖然逐步的規(guī)范完善，但由于一些習慣思維的影響，仍有部分資料不能按規(guī)范要求收集存檔。醫(yī)療保險檔案內(nèi)容不一、管理分類不清，導致不同地區(qū)在調(diào)案時難以一致起來，增加了參保人員的負擔。
三、對策與建議
1.加強輿論宣傳，提高各級重視程度。領(lǐng)導重視和支持是做好檔案管理工作的前提，得到了領(lǐng)導的重視和支持，才能保證這項工作的順利開展。要加強社會宣傳力度，廣泛宣傳醫(yī)療保險檔案工作的重要性，提高各級領(lǐng)導對醫(yī)療保險檔案工作的重視程度，從而不斷加大基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)投入，切實解決存在的專業(yè)人員缺乏、資金不到位、庫房緊張等現(xiàn)實問題，為提升醫(yī)療保險檔案工作創(chuàng)造有利條件。
2.抓好隊伍建設(shè)，提高檔案管理水平。通過提高待遇，積極吸引專業(yè)人員從事醫(yī)保檔案管理工作。要經(jīng)常加強業(yè)務(wù)人員的培訓，努力為檔案人員提供學習深造、交流鍛煉的機會，重點加強對信息技術(shù)、檔案保護技術(shù)學及文書學等專業(yè)知識的學習培訓。按照制度認真細致地鑒別、收集、分類、整理，實行檔案綜合管理，對各種門類、不同載體的檔案及有關(guān)資料實行統(tǒng)一管理，集中保管，始終把問題解決在檔案歸檔之前，確保案卷質(zhì)量。
3.完善硬件配套，提高信息化服務(wù)水平。傳統(tǒng)的管理模式是工作人員手工收集、整理，工作量大，效率也低下，費時費力。信息化的快速發(fā)展，對檔案工作提出了新的要求，要大力運用當代科技新成果和新手段，提高檔案管理工作的效率和水平。首先要加強檔案硬件設(shè)施建設(shè)，加大資金和技術(shù)投入，按照檔案管理提檔升級的要求，設(shè)置專門的檔案室，及時補充更新相關(guān)電子設(shè)備，為檔案管理創(chuàng)造良好的基礎(chǔ)條件。充分利用計算機和內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)在檔案管理工作中的作用，將參保單位、參保人員、醫(yī)療待遇享受等檔案信息數(shù)字化，建立完善醫(yī)保檔案信息管理系統(tǒng)，滿足個人信息查詢、醫(yī)保政策查詢和完整的辦事流程查詢等需要，實現(xiàn)醫(yī)保信息的共享，這樣既減少了檔案管理人員的工作量，提高了工作效率，也為查詢檔案人員提供了更優(yōu)質(zhì)、更快捷的服務(wù)。
參考文獻：
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通過對唐山市2004年醫(yī)療保險參保職工個人負擔醫(yī)療費用狀況的調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)影響參保職工個人負擔的因素有多方面，可采取相關(guān)措施來降低醫(yī)療保險個人負擔的比例，以促進醫(yī)療保險制度的不斷完善。
1 參保職工醫(yī)療消費情況
1.1門診患者負擔情況
2004年唐山市醫(yī)療保險參保職工門診就醫(yī)購藥個人負擔率為9%，個人負擔最高的縣（市）區(qū)為遷安市，負擔率為23%，最低的是灤縣，為0.55%。2004年市本級參保職工門診個人負擔率為13%。
1.2門診特殊疾病患者個人負擔情況
市本級門診特殊疾病患者個人負擔率為18%，負擔最高的是豐潤區(qū)37%，由于門診特殊病屬慢性病，具有病程長、治愈率低、醫(yī)療消費高、醫(yī)療費用可控程度低、道德風險高的特點，在政策制定上較為寬松，藥品不再分甲、乙類，超過起付標準部分直接報銷80%，因此總體個人負擔水平明顯低于住院患者，尤其在尿毒癥（腎移植術(shù)后排異）、癌癥、糖尿病、腦血管病后遺癥等幾種疾病上，個人負擔在15%左右，低于個人總負擔比率。從病種發(fā)病率來看，23種慢性病中，冠心病、高血壓以6‰的發(fā)病率高居榜首，腦血管病、糖尿病以5.6‰、5‰次之，中晚期癌癥以2.2‰的發(fā)病率緊隨其后。
1.3住院患者負擔情況
唐山市參保職工住院患者個人負擔率為24%，個人負擔最高的縣（市）區(qū)為古冶區(qū)，負擔率為35%，最低的是路北區(qū)，為20%。2004年市本級參保職工住院患者個人負擔率為26%。調(diào)查分析：
1.3.1次均住院費用年均上漲3.3% 2004年唐山市參保職工每一出院人次平均住院醫(yī)療費為5 049元。市本級次均住院費用幾年來呈波浪起伏狀，2004年為5 881元，4年間年均增長3.3%，較2001年絕對增長9.5%。縣區(qū)中以唐?？h最高，次均住院費用為7 552元，其他比較高的縣區(qū)有路南區(qū)6 985元，遵化市6 642元，比較低的縣區(qū)有玉田2 922元，遷西3 093元。由于縣區(qū)醫(yī)院全部為二級甲等以下醫(yī)院，次均住院醫(yī)療費應(yīng)低于市本級二級醫(yī)院水平4 805元。路南、路北、豐南、豐潤區(qū)把市區(qū)三級醫(yī)院也定為本地定點醫(yī)院，因而提高了住院醫(yī)療費水平。
1.3.2藥品費用占住院醫(yī)療總費用的比重大幅下降2004年唐山市參保住院病人藥品費用占住院醫(yī)療總費用的53.4%，其中三級醫(yī)院為52.3%，二級醫(yī)院為52.7%，一級醫(yī)院為63.7%。市本級參保住院病人藥品費用占住院醫(yī)療總費用的47%，較2003年的51.5%下降4.5%，藥品費用占住院醫(yī)療總費用的比重大幅下降，基本在50%以下，說明住院醫(yī)療總費用中醫(yī)療技術(shù)成分得到明顯體現(xiàn)，以藥養(yǎng)醫(yī)現(xiàn)象有所遏制。這一方面是由于近年來國家不斷調(diào)低政府定價藥品的最高零售價，使藥價整體水平大幅下降。另一方面也是醫(yī)保經(jīng)辦部門加大稽查力度，嚴格管理，降低乙類藥品自付比例的結(jié)果。
1.3.3參保職工自費藥負擔率大幅下降按照河北省衛(wèi)生廳要求，自費藥占藥品總費用的比例要控制在8%~15%左右，2004年市本級參保職工自費藥負擔率為3.4%，較2003年的7.2%下降3.8%，說明盡量使用《藥品目錄》內(nèi)藥品的觀念已經(jīng)深入人心，用藥管理逐步規(guī)范。
1.3.4參保職工平均住院日數(shù)下降2004年唐山市參保人員累計住院床日1 013 773 d，平均住院日15.6 d。市本級累計住院床日數(shù)481 435 d，平均住院日數(shù)18 d，較2003年22.5 d略有下降，整體上歷年均呈下降趨勢。
1.4參保職工個人負擔總體狀況
唐山市參保職工個人負擔總平均比率為21%，市本級參保職工個人負擔總平均比率23.8%。調(diào)查分析：
1.4.1個人負擔總平均比率呈逐年下降趨勢市本級2001年個人負擔總平均比例為33%，2002年為25.5%，2003年為24.4%，呈逐年下降趨勢。主要有以下幾方面原因：乙類藥品自付比例由20%降低到10%再降到5%；擴大了門診特殊疾病病種（由8類18種增加到13類29種）；藥品目錄擴大等等。
1.4.2人均醫(yī)療費增長過快①全市情況：2004年全年人均醫(yī)療費819元，其中：在職職工人均醫(yī)療費561元，退休職工人均醫(yī)療費1 310元，為在職職工人均醫(yī)療費的2.3倍。②市本級情況：2004年市本級全年人均醫(yī)療費934元，其中在職職工人均醫(yī)療費616元，退休職工人均醫(yī)療費1 380元，為在職職工人均醫(yī)療費的2.2倍。人均醫(yī)療費4年平均增長19.5%，絕對增長70.7%，而同期居民消費價格卻只增長了6.13%。
2 影響參保職工個人負擔狀況的因素
由于醫(yī)療消費市場具有很強的供方壟斷性，醫(yī)療服務(wù)供需雙方即醫(yī)療機構(gòu)與病人之間信息的不對稱，醫(yī)療消費實質(zhì)上是一種被動消費，一種信息不對稱的消費，是極易滋生道德風險的溫床。部分醫(yī)療機構(gòu)存在忽視患者利益，片面追求經(jīng)濟效益的傾向。由于醫(yī)療機構(gòu)的補償機制未能理順和“以藥養(yǎng)醫(yī)”問題未能妥善解決，多開藥、用貴藥、亂檢查、重復(fù)檢查現(xiàn)象仍比較突出，為住院患者提供過度醫(yī)療服務(wù)以獲得較多的醫(yī)?；鸬默F(xiàn)象時有發(fā)生，造成醫(yī)?；鸬牧魇А?/p>
2.1按服務(wù)項目付費引發(fā)醫(yī)療過度供給
費用結(jié)算是醫(yī)保關(guān)系中最重要、最核心的問題。目前采用較多的是定額結(jié)算、總額預(yù)付、按項目結(jié)算三種。唐山市采取的是按項目付費結(jié)算方式，這種結(jié)算方式不僅容易誘導醫(yī)院提供過度的醫(yī)療服務(wù)，而且還需要對大量的服務(wù)項目和收費賬單進行審核，工作量大，管理成本高，其弊端日漸顯現(xiàn)。
2.2藥品費用居高不下，“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象依然嚴重
2004年參保職工藥品費用占住院醫(yī)療總費用的比重雖然較上年大幅下降，但仍然占住院總費用的50%左右，居高不下，藥品費用的高比例嚴重地沖擊了醫(yī)療保險基金的平衡性，增加了社會和個人的負擔。
2.3醫(yī)患雙方道德風險引發(fā)醫(yī)保基金流失的黑洞
由于醫(yī)改涉及到國家、用人單位和職工個人以及醫(yī)療機構(gòu)等方面利益的調(diào)整和分配，基本醫(yī)療保險制度和機制還處在初始階段，必然會產(chǎn)生一系列新情況和新矛盾，而醫(yī)患雙方的道德風險在醫(yī)療保險領(lǐng)域發(fā)生頻率最高、分布最廣、造成損失最大、最難以有效地規(guī)避，主要表現(xiàn)為：一是醫(yī)囑外記賬，二是治療與病情不符，三是亂記費、多記費，四是以藥易藥變通記賬，把自費項目變通為統(tǒng)籌基金支付項目，如有的醫(yī)院把住院床位費分解記賬。
2.4制度因素使個人負擔率難以再降
醫(yī)療保險政策規(guī)定，乙類藥品要先自負5%，特殊檢查特殊治療要先自負20%，然后在職職工再自負15%，退休職工再自負12%。這樣算下來，參保職工最終個人要負擔32%或29.6%，而像一次性醫(yī)用材料、體內(nèi)置放的材料、CT、MRI等特檢特治在住院患者尤其是大病患者的費用中要占相當?shù)谋壤?。外地轉(zhuǎn)院、異地安置、急診在非定點醫(yī)院住院參保職工住院費用要先自負醫(yī)保范圍內(nèi)費用的20%，個人負擔明顯加重，一般在50%左右，高出普通住院患者一半以上。部分縣區(qū)沒有實行公務(wù)員醫(yī)療補助或?qū)嵭辛说I資比例過低，也影響了個人醫(yī)療保險待遇，因此制度因素使個人負擔率難以再降。
3 降低醫(yī)療保險個人負擔的措施
3.1優(yōu)化結(jié)算辦法，發(fā)揮核算機制
建立“按服務(wù)項目付費、病種定額、按實結(jié)算”等多種結(jié)算辦法并舉的復(fù)合結(jié)算機制，實行立體化的費用結(jié)算，充分發(fā)揮結(jié)算辦法的杠桿作用，做到因醫(yī)院而宜、因病種而宜、因管理而宜、因服務(wù)而宜，進一步融合醫(yī)保關(guān)系，解決醫(yī)、患、保三方面的矛盾，使醫(yī)療管理更加理性化、服務(wù)化，從源頭上遏制不合理費用的流失。
3.2對定點醫(yī)療機構(gòu)實行分級分類管理
推行定點醫(yī)療機構(gòu)分級管理和“兩定點”信譽等級制度，即對定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行醫(yī)保政策、費用管理等情況進行綜合評價打分，按照不同類別的定點機構(gòu)、定點藥店執(zhí)行醫(yī)療保險政策情況，確定A、B、C信譽等級，給予相應(yīng)政策，采取不同管理辦法，暢通醫(yī)療保險定點進出渠道，保證醫(yī)保定點準入和退出機制更加科學，激勵“兩定點”加強管理，提高服務(wù)質(zhì)量。
3.3強化指標控制，建立醫(yī)保費用預(yù)警預(yù)報監(jiān)控制度
強化指標控制就是建立一系列質(zhì)量與費用控制指標體系，質(zhì)量指標包括大型設(shè)備診斷陽性率、入出院診斷符合率、術(shù)前術(shù)后診斷符合率，手術(shù)傷口一級愈合率、患者平均住院日數(shù)、術(shù)前占用病床日數(shù)、門診搶救成功率等。費用指標主要包括“三率”指標及輔助考核指標，“三率”指標即強化醫(yī)療服務(wù)管理的三項指標：個人負擔總平均比率、基本醫(yī)療保險藥品目錄內(nèi)藥品備藥率、自費藥負擔率。輔助考核指標包括參保職工住院率、次均住院費用、次均門診費用、手術(shù)患者人次數(shù)、特檢特治占總醫(yī)療費用比例、人均住院費年增長率等等。
預(yù)警預(yù)報監(jiān)控制度就是通過醫(yī)保信息系統(tǒng)的統(tǒng)計分析功能，對參保人員發(fā)生的住院、單病種、門診特殊病費用及違規(guī)項目、醫(yī)療消費等指標進行重點監(jiān)控，并采取文字通報、上網(wǎng)等形式定期公布。對各項指標增長較快，問題較多的定點醫(yī)療機構(gòu)采取向主管領(lǐng)導發(fā)出《預(yù)警告知書》的形式，促使定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)現(xiàn)問題，查找原因，加強醫(yī)療保險費用的管理。
3.4加強政策引導，推進“三改并舉”
藥品價格管理改革應(yīng)和藥品生產(chǎn)流通體制改革結(jié)合起來，與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革、醫(yī)療衛(wèi)生體制改革同步推進，盡可能建立比較完善的醫(yī)藥競爭體系和規(guī)則，降低藥品價格，讓利于民；完善區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，建立大醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)組織的“雙向轉(zhuǎn)診”制度，使門診病人大量地向社區(qū)分流，降低醫(yī)療成本；規(guī)范醫(yī)療保險病人出入院標準，把康復(fù)治療和護理由大醫(yī)院向社區(qū)轉(zhuǎn)移，降低平均住院天數(shù)，減少醫(yī)療費用；建立醫(yī)療新技術(shù)準入制度，防止過度利用和濫用新技術(shù)。
1引言
目前，高校教職工的健康狀況問題是國家和社會關(guān)注的重點問題之一。隨著我國高等教育改革的不斷推進，高校的競爭不斷加劇，高校教職工的各種壓力越來越大。高校教職工一方面要從事教學工作，長期伏案備課和上課;另一方面要從事科研工作，寫文章、搞科研，這些都要進行強度較大的腦力勞動。此外，各種社會人際關(guān)系的交流以及應(yīng)酬，家庭上的瑣事，都會影響他們的健康狀況。由于事務(wù)繁忙，他們往往缺乏或者忽略了身體的鍛煉，又不太重視養(yǎng)生的方法，長此以往，身體的生理機能就會慢慢下降，患病的概率就會增加，這無疑會增大教職的經(jīng)濟壓力。目前，大多數(shù)教職工僅僅參保了國家規(guī)定的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，職工基本醫(yī)療保險雖然有一定保障，但由于其是國家層面規(guī)定的強制保險，保障的范圍和程度都是最基本的，一旦醫(yī)療費用超出基金規(guī)定的最高支付限額，超出部分仍然需要教職工自己承擔。那么，高校教職工現(xiàn)階段健康狀況究竟如何?怎樣有效分散教職工健康風險?國內(nèi)對于高校教職工健康狀況問題的研究較多，但基本上是根據(jù)各個學校的體檢報告，描述統(tǒng)計出多發(fā)疾病的種類以及比例，并討論性別、年齡或吸煙史對于這些疾病的影響，最后對于如何改善身體健康提出建議。如陳鐵梅，馬直勉，胡焱，張卉(2011)對比分析哈爾濱某高校的體檢結(jié)果，得出高校教職工常見疾病檢出情況存在著明顯的職業(yè)特點以及常見疾病中高血壓、高脂血癥及脂肪肝的發(fā)病率均呈現(xiàn)男性高于女性的特點，因而健康體檢對于高校教師健康保健指導有積極意義。辛青，于巍紅(2011)認為很多慢性病與年齡或性別有一定關(guān)系，都隨著年齡的升高而增長，但升高的趨勢男女有別，總體來看各科基本增長速度均加快，發(fā)病向年輕化趨勢發(fā)展，應(yīng)將高校教工疾病管理的重點放在改善不良生活行為和習慣上。目前的論文研究主要存在兩個不足:第一，大多數(shù)的論文統(tǒng)計方法過于簡單，單單從卡方檢驗進行分析并不全面;第二，大多數(shù)論文在分析多發(fā)疾病、影響因素的基礎(chǔ)上，對于對策建議這塊比較籠統(tǒng)和單一，在對高校教職工健康狀況進行分析后，很少根據(jù)在高校這個特定區(qū)域研究以保險形式分散教職工健康風險。而本文正是在比較某高校常見慢性疾病以及慢性疾病發(fā)展成為重癥疾病后的基礎(chǔ)上，針對不同身體健康狀況的教職工還應(yīng)有怎樣的補充醫(yī)療保險(重大疾病保險和住院及門診醫(yī)療保險)。
2某高校教職工健康狀況基本分析
2.1數(shù)據(jù)來源
本次進行統(tǒng)計分析的數(shù)據(jù)來源于云南省某高校2012年、2013年教職工體檢報告，其中2012年實際體檢人數(shù)為803人，男性為387人，女性為416人;2013年實際體檢人數(shù)為807人，男性為374人，女性為433人。體檢的主要內(nèi)容包括血壓血脂、心電圖、肝腎功能、B超(膽腎結(jié)石、脂肪肝)、腫瘤篩查。
2.2統(tǒng)計與分析
將所有的體檢報告數(shù)據(jù)錄入Excel建立數(shù)據(jù)庫，共對11項指標進行統(tǒng)計，包括健康狀況、高血壓、心電圖異常、肝功能、腎功能、高血脂、膽結(jié)石、腫瘤、輕度脂肪肝、重度脂肪肝和腎結(jié)石，其中健康狀況是每個人整體的健康狀況，只要剩余10項有一項指標有異常，那就記該人的健康狀況為1，如若10項疾病內(nèi)容都顯示正常，則記為0。剩余10項疾病內(nèi)容，每項疾病內(nèi)容只要是醫(yī)生診斷有該方面疾病，還是指標顯示異常的，就記為1。同時按年齡進行分組統(tǒng)計(20～29歲為第一組;30～39歲為第二組;40～49歲為第三組;50歲以上為第四組)。導入完成后，將體檢結(jié)果數(shù)據(jù)進行錄入。輸入的數(shù)據(jù)用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計分析，主要采用χ2檢驗(P＜0.05有統(tǒng)計學意義)以及Logistic回歸，分析云南省某高校2012年、2013年教職工基本健康狀況，以及高發(fā)疾病在性別、各年齡段的分布情況，除此之外，還有不同性別、不同年齡段對高發(fā)疾病患病率的影響。
2.3分析結(jié)果
經(jīng)過數(shù)據(jù)的統(tǒng)計，我們首先對2012年和2013年云南省某高校教職工的整體健康狀況做一個對比分析，具體見表1。王翔，等:高校教職工健康狀況及醫(yī)療保險保障探析金融創(chuàng)新從表1可以看出，云南省某高校教職工的健康狀況不容樂觀，2013年有超過一半的教職工至少有一項體檢內(nèi)容的指標出現(xiàn)異常，這一比率比2012年超出了近25%。從具體疾病來看，2013年異常率最高的就是高血脂，達到43.74%，其次依次是腎功能異常、脂肪肝和心電圖異常，這四項的異常人數(shù)都超過了100人，與2012年相比，腎功能異常和心電圖異常的異常比率大幅上升，增長幅度都超過了10%，需要引起重視。從上面的結(jié)論可以看出學校教職工整體健康狀況并不好，從性別和年齡角度分析其分布情況見表2和表3。從表1可以看出，云南省某高校教職工的健康狀況不容樂觀，2013年有超過一半的教職工至少有一項體檢內(nèi)容的指標出現(xiàn)異常，這一比率比2012年超出了近25%。從具體疾病來看，2013年異常率最高的就是高血脂，達到43.74%，其次依次是腎功能異常、脂肪肝和心電圖異常，這四項的異常人數(shù)都超過了100人，與2012年相比，腎功能異常和心電圖異常的異常比率大幅上升，增長幅度都超過了10%，需要引起重視。從上面的結(jié)論可以看出學校教職工整體健康狀況并不好，從性別和年齡角度分析其分布情況見表2和表3。從表2和表3可以看出，無論是性別角度，還是各個年齡段，2013年的異常比率都超過了2012年，而且在性別上呈現(xiàn)出男性患病率大于女性，在年齡上呈現(xiàn)出年齡越大，患病率越高的趨勢。通過卡方檢驗(對于年齡在20～29歲的教職工，自變量年齡中定義為0;年齡在30～39歲定義為1;年齡為40～49歲定義為2;年齡大于50歲定義為3)和邏輯回歸模型分析(在自變量性別中，把男性定義為0，女性定義為1;在因變量健康狀態(tài)中，把無異常定義為0，異常定義為1)得到了證實，具體見表4。從卡方檢驗結(jié)果來看，性別和年齡的Sig.=0.000＜0.05，故可認為性別和年齡都與教職工的健康狀態(tài)相關(guān)，但要分析年齡、性別是呈負相關(guān)還是正相關(guān)，還需要進一步運用邏輯回歸模型進行分析。見表5。從邏輯回歸結(jié)果來看，自變量性別和年齡的Sig.=0.000＜0.05，也可認為自變量性別和年齡都與教職工的健康狀態(tài)相關(guān)，同時自變量年齡的系數(shù)B為正數(shù)，表示年齡與因變量為1的概率正相關(guān)，故可以得出年齡越大發(fā)病率越高的結(jié)論;自變量性別的系數(shù)B為負數(shù)，表示性別為1的概率與因變量為1的概率負相關(guān)，故可以得出女性的發(fā)病率低于男性的發(fā)病率。同時，根據(jù)表2，從增長幅度來看，性別角度上男性和女性患病率增長幅度基本上是一致的，都達到了31%，而從各個年齡段來看，20～29歲年齡段的增長幅度最快，達到了30%，這表明高校教職工患病有年輕化的趨勢。而對四類高發(fā)慢性疾病進行分析，除了年齡對腎功能異常的發(fā)生不具有顯著關(guān)系之外，所有的多發(fā)慢性疾病都呈現(xiàn)出男性發(fā)病率大于女性發(fā)病率，年齡越大發(fā)病率越高的趨勢。
3高校教職工醫(yī)療保險保障分析
對于高校教職工健康風險保障，應(yīng)重點關(guān)注的商業(yè)醫(yī)療保險有兩類:重大疾病保險和住院及門診醫(yī)療保險重大疾病保險。目前我國大型保險公司已開發(fā)的重大疾病險，每個險種對于重大疾病的具體內(nèi)容規(guī)定大體是一致的:包括惡性腫瘤、心肌梗塞、動脈搭橋、腎衰竭、重癥肝炎等，這些重癥疾病的醫(yī)療費用非常高。住院及門診醫(yī)療保險主要是對基本醫(yī)療保險不予支付費用或支付比例較少的藥品和項目，進行額外的賠付，而其保障的藥品或疾病，也主要是根據(jù)基本醫(yī)療保險的藥品目錄、診療項目范圍來確定的，對于本文分析的某高校教職工的常見疾病自然也包括在內(nèi)，常見慢性疾病往往需要藥物的治療，而且服藥的時間比較長，而這些藥物也需要個人自己承擔一部分，部分特效藥個人自付比例也比較高，長此以往經(jīng)濟壓力較大。結(jié)合本文中云南省某高校教職工的身體健康狀況，我們認為絕大部分教職工的身體健康狀況都存在隱患，指標都偏離于正常范圍，但患嚴重疾病的比例不高，經(jīng)過藥物的治療都能得到控制，而所需藥物基本可報，個人負擔的較少。但教職工常見的高血脂、心電圖異常、腎功能異常和脂肪肝在藥物治療的同時必須在生活和飲食上進行控制。因此，即使校方大力宣傳健康知識，制定健康教育方案，教職工身體健康狀況的下降趨勢并不會立刻被遏制，因此有必要建議購買商業(yè)醫(yī)療保險。本文將教職工分為未患病和已患病人群，對于未患病人群，鑒于統(tǒng)計結(jié)果顯示隨著年齡的增大，患病率也不斷增大的趨勢，建議購買住院及門診醫(yī)療保險，來保障教職工由于年齡增大以及不規(guī)律生活導致得各類慢性疾病的風險。一旦在保險發(fā)生效力期間，確診某項慢性疾病，產(chǎn)生了門診或住院費用，以及藥物費用，對于基本醫(yī)療保險中個人負擔的部分，商業(yè)住院及門診醫(yī)療門診保險也會賠付一部分。按照某大型保險公司的門診及住院醫(yī)療保險，我們以某位40歲教職工為例，在交納7165元保費后，一年內(nèi)發(fā)生保險合同規(guī)定的各項疾病的，保險公司給付比例按照重點醫(yī)院和中國大陸二級以上公立醫(yī)院80%賠付，特殊門診腎透析、放療化療20萬元/年①，總的保險金額高達200萬元/年。對于已患病人群，就必須結(jié)合自身慢性疾病的情況，為防范隨著年齡增長或生活不規(guī)律引起疾病惡化，建議購買重大疾病保險。各種檢查指標異常或疾病早期不引起重視，可能會引發(fā)惡性腫瘤、心腦血管重疾、腎衰竭、肝硬化等，這些重大疾病不僅難以治愈，而且所需的費用非常大，動脈搭橋手術(shù)費用在6萬元左右，而腎衰竭后必須進行腎透析，一年個人承擔費用也超過6萬元，而且一次透析意味著要持續(xù)透析，甚至是終身透析。而由于統(tǒng)籌疾病設(shè)有最高支付上限，超過最高支付上限由個人自己承擔，因此患有重大疾病對于教職工的經(jīng)濟壓力非常大，基本醫(yī)療保險完全無法保障。按照某大型保險公司的重大疾病保險，我們以某30歲男性教職工為例，8年內(nèi)月繳500元，在20年內(nèi)若患保障范圍以內(nèi)的疾病，一次性賠付10萬元，如若20年后仍然存活，則將獲得保費的105%。同時需要注意的是，由于49歲以上個人進行投保時，保險公司需要進行身體檢查，程序比較復(fù)雜，且根據(jù)上文的體檢數(shù)據(jù)，50歲以上患病率高達84%，保險公司不一定愿意承保，因此對于50歲以上，且已患某項慢性疾病的教職工，很難通過購買商業(yè)保險進行保障。
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一、C醫(yī)藥公司現(xiàn)狀介紹
W醫(yī)藥公司，成立于1993年，公司前身系某衛(wèi)生服務(wù)開發(fā)公司，由2002年改制為W醫(yī)藥公司。2010年公司引入新的經(jīng)營團隊，使企業(yè)經(jīng)營機制得以全面改觀。公司以不斷提高服務(wù)質(zhì)量，提升核心競爭力為企業(yè)奮斗的目標，努力打造成具有自身特色的醫(yī)藥物流企業(yè)。
公司主要經(jīng)營生物制品、抗生素、化學藥制劑、生化藥品、中成藥及部分Ⅱ、Ⅲ類醫(yī)療器械產(chǎn)品。公司于2014年3月通過了新版GsP認證，擁有符合GsP要求的倉儲條件。公司的經(jīng)營宗旨即，質(zhì)量方針：質(zhì)量為先，規(guī)范經(jīng)營；質(zhì)量目標：品質(zhì)安全，優(yōu)化管理。公司銷售網(wǎng)絡(luò)覆蓋舟山市各區(qū)縣，已建立健全了全市所有小島衛(wèi)生院的配送網(wǎng)。
公司現(xiàn)有零售藥店3家：舟山新城W售藥店（舟山醫(yī)院門口）；舟山北門W零售藥店（舟山婦幼保健院門口）；舟山東門W零售藥店（舟山市中醫(yī)院門口）。
公司自2010年進入規(guī)模化經(jīng)營后，經(jīng)過幾年的發(fā)展，2015年銷售額達到3.47|元，超越舟山市存德醫(yī)藥公司，在舟山市五家醫(yī)藥公司中位居第二（普陀醫(yī)藥藥材有限公司3.72億）。
2015年公司的重點工作是積極應(yīng)對浙江省新一輪藥品招標工作，其中的招商勾標工作尤為出色：新增外資企業(yè)12家，新增大型國企5家，新增首營企業(yè)85家，新增首營品種550個，實際新增品種280個；新開發(fā)醫(yī)療機構(gòu)：普陀區(qū)分布于各小島的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院6家，嵊泗縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院5家。
醫(yī)用耗材的配送平臺已經(jīng)開始正常運轉(zhuǎn)，主要產(chǎn)品強生醫(yī)用縫合線已覆蓋全市所有大醫(yī)院。
北門藥店通過了GSP換證檢查；三家零售藥店的藥品結(jié)構(gòu)正在調(diào)整中，三月份起主動降低零售價2%，受到了市社保的肯定，社保資金全額到位。
目前公司經(jīng)營中存在的問題有，藥品斷貨缺貨現(xiàn)象多見；崗位技能培訓不到位，各部門協(xié)調(diào)銜接不夠流暢；政策變化快，相關(guān)信息不夠通暢；人員少、工作量大，致有些工作不夠細致；大病保險藥品目錄少于預(yù)期等。
二、中國醫(yī)藥行業(yè)現(xiàn)狀分析
進入21世紀，人類社會進入新的發(fā)展階段，人們對各種產(chǎn)品的需求不斷增加，醫(yī)藥行業(yè)也進入了高端技術(shù)時代，藥品行業(yè)不斷創(chuàng)新，出現(xiàn)了高端藥品行業(yè)競爭激烈的狀況。目前由于高端藥物市場基本被外資企業(yè)占據(jù)，在生物制藥上中國目前只能走仿制的道路，但無法在技術(shù)上和歐美一些國家抗衡，現(xiàn)在我國唯一的希望就是寄托于中藥的創(chuàng)新。但由于中藥基礎(chǔ)研究投入長期不足，致其創(chuàng)新能力匱乏，結(jié)構(gòu)發(fā)展失衡，且資源遭到嚴重破壞，中藥材基地布局不合理，監(jiān)管主體缺乏，資源保護責權(quán)不明等問題嚴重影響著我國醫(yī)藥行業(yè)的發(fā)展。
當前我國明確了打造創(chuàng)新型經(jīng)濟的大方向，不管是醫(yī)藥還是其他產(chǎn)業(yè)，都要做科技創(chuàng)新和全球品牌化的產(chǎn)品。近年來國家也加大了對醫(yī)藥創(chuàng)新的支持力度，以企業(yè)為主體的創(chuàng)新體系不斷加強，創(chuàng)新成果數(shù)量也不斷的增加，在質(zhì)量方面也有了一定程度的提高。
自2015年6月1日起，國家發(fā)改委雖取消了除品和第一類的政府定價，但各省（區(qū)市）衛(wèi)計委組織的省級藥品集中招標采購，尤其是“帶量采購，價格聯(lián)動”方案，使藥品價格呈現(xiàn)明顯下降趨勢。
隨著公立醫(yī)院醫(yī)改的不斷推進，基層醫(yī)療市場包括城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)村級醫(yī)療機構(gòu)，已成為繼醫(yī)院終端和零售終端之后的第三大藥品銷售“終端”。
中國醫(yī)藥行業(yè)近幾年也有非常好的發(fā)展趨勢，并呈現(xiàn)出一些行業(yè)特點：1.新藥品種研發(fā)逐步提高。2.新修訂的GMP穩(wěn)步實施，藥物質(zhì)量標準不斷提高。3.兼并重組比較活躍。4.制劑國際化呈現(xiàn)良好趨勢。
從藥品品種研發(fā)逐步提高方面來看，研發(fā)數(shù)量不斷增多，各類仿制藥品相類似藥效藥品不斷開發(fā)生產(chǎn)出來，為重大疾病治療和較低醫(yī)療成本提供支持，并且開發(fā)出質(zhì)量可控度較高的品種，而從醫(yī)療器械方面來看，國產(chǎn)大型醫(yī)療設(shè)備的獲批上市，可降低醫(yī)療機構(gòu)采購成本，使醫(yī)藥業(yè)不斷良好地發(fā)展。
近幾年來，各項政策措施不斷推動發(fā)展，新修訂的藥品GMP穩(wěn)定地實施，使我國無菌藥品質(zhì)量保障能力和風險控制水平不斷加強，促進藥品質(zhì)量水平提升。
此外，許多優(yōu)勢企業(yè)開始占兼并重組，提高資源配置效率，特別是一些上市公司借助資本市場融資來并購實現(xiàn)快速良好地發(fā)展。
最后一點，我國藥品制劑國際化正呈現(xiàn)著良好的趨勢，制劑出口從承接國際市場代工為主向發(fā)展自主產(chǎn)品轉(zhuǎn)變，國內(nèi)企業(yè)開發(fā)出適合自身特點的路徑，使我國生物制品發(fā)展水平不斷上升，與國際接軌等。
綜上所述，由于醫(yī)藥行業(yè)有著高投入、高回報、高風險、研發(fā)周期長的發(fā)展特點，這就促使了我國醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展必須要實現(xiàn)的三大集聚：向園區(qū)集聚、向?qū)I(yè)智力密集區(qū)集聚、向經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)集聚。醫(yī)藥行業(yè)被稱為永不衰落的朝陽產(chǎn)業(yè)，未來醫(yī)藥行業(yè)的總體發(fā)展趨勢非常明確，人口老齡化、城市化、健康意識的增強以及疾病譜的不斷擴大促使醫(yī)藥需求持續(xù)增長；生物科技的發(fā)展使得供給從技術(shù)上能夠保證醫(yī)藥創(chuàng)新研發(fā)，滿足醫(yī)藥需求；而政府對醫(yī)療投入的不斷加大提供了滿足需求的資金。那么現(xiàn)階段將成為中國醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展的關(guān)鍵時期，也將是行業(yè)大有可為的戰(zhàn)略機遇期。
而站在W醫(yī)藥公司的角度來看，衛(wèi)W醫(yī)藥公司作為一家醫(yī)藥流通公司，并無自主研發(fā)生產(chǎn)藥品的能力，故W醫(yī)藥公司想要取得更好地發(fā)展則需要拓寬業(yè)務(wù)渠道，提升業(yè)務(wù)能力，開拓更多的業(yè)務(wù)，即不斷加寬，加深已有業(yè)務(wù)的發(fā)展，并展望創(chuàng)造新的業(yè)務(wù)。
故由此可看出W醫(yī)藥公司在如今良好的發(fā)展大環(huán)境下應(yīng)仍能有所作為，把握住優(yōu)勢領(lǐng)先的層面，根據(jù)所出現(xiàn)的問題做出有針對性的改變，不斷進行發(fā)展壯大。
三、W醫(yī)藥公司產(chǎn)品市場分析
（一）各個產(chǎn)品市場情況
W醫(yī)藥公司主營化學藥制劑與中成藥類，稍微涉及醫(yī)藥器械及生物制品。而在舟山市本地，W醫(yī)藥公司占有相當?shù)氖袌龇蓊~：在主營的藥品批發(fā)方面，在各大醫(yī)院及醫(yī)療機構(gòu)占據(jù)著27%的市場份額，產(chǎn)品的市場地位相對較高。但同時也存在許多競爭對手，如舟山市普陀醫(yī)藥藥材有限公司（基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)市場份額大占32%），舟山存德醫(yī)藥公司（藥品零售市場份額大占23%），浙江大生醫(yī)藥有限公司，寧波醫(yī)藥股份有限公司，浙江華東醫(yī)藥股份有限公司，浙江英特醫(yī)藥股份有限公司等，后4家外地企業(yè)在舟山市的市場份額則以高端藥品為主。
另外，眾所周知的是在行業(yè)中，銷售成本相對較高，庫存成本比較低，而W醫(yī)藥公司作為醫(yī)藥流通企業(yè)，所獲取的利潤就是中間轉(zhuǎn)手差價，并A.W醫(yī)藥公司主要成本在于銷售成本，故現(xiàn)在銷售方面仍有很大的發(fā)展空間，未來發(fā)展可以著重于此。
（二）產(chǎn)品競爭所處行業(yè)地位
公司銷售的重點是在大醫(yī)院，占59.7%多（20774萬元/34774萬元），鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院僅占6.3%的份額（2208萬元/34774萬元）：而藥品零售占比13.7%，但增幅大。并且，W醫(yī)藥公司在舟山普陀兩家大醫(yī)院中已占有相當大的市場份額。
而分析W醫(yī)藥公司與其他公司相比具備一些優(yōu)勢的原因，W醫(yī)藥公司是舟山市本地企業(yè)，公司經(jīng)營團隊在各醫(yī)療機構(gòu)及相關(guān)政府部門都具有良好的人脈基礎(chǔ)，故在同樣的條件下合作機會大，次數(shù)多，相應(yīng)的市場份額就較多。而如浙江華東醫(yī)藥股份有限公司，浙江英特醫(yī)藥股份有限公司等大公司，公司地址并不在舟山市，故其直接占據(jù)的市場份額并不高，但這些大公司進貨渠道多，貨源足，W醫(yī)藥公司或是其他公司也需從這些公司進貨，其實際的市場份額當高于報表。但W醫(yī)藥公司等公司亦能從中獲取相對比這些大公司小些的利潤，故從此中可以看出W醫(yī)藥公司產(chǎn)品在舟山市本地占據(jù)市場一定份額，但并不是很大一部分：即W醫(yī)藥公司需保持在本地醫(yī)藥公司中的領(lǐng)先地位，也需思索另外提升競爭力的對策，占據(jù)更多的市場份額，以獲取更多的利潤。
（三）主要競爭對手市場情況，分析優(yōu)勢劣勢
W醫(yī)藥公司有許多競爭對手，如舟山市普陀醫(yī)藥藥材有限公司，其市場分布較為合理，大醫(yī)院市場僅占40%多，明顯少于W醫(yī)藥公司的近60%，特別是其基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)市場份額較大，2015年占有32%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)市場；舟山存德醫(yī)藥公司主營業(yè)務(wù)在大醫(yī)院的份額呈逐年下降趨勢，但其在藥品零售市場上仍占有近23%的份額；浙江大生醫(yī)藥有限公司，寧波醫(yī)藥股份有限公司，浙江華東醫(yī)藥股份有限公司，浙江英特醫(yī)藥股份有限公司等4家外地企業(yè)在舟山市的市場份額則以高端藥品為主。
普陀醫(yī)藥藥材有限公司是W醫(yī)藥公司目前在舟山的主要競爭對手，2015年實現(xiàn)了銷售總額3.72億（含零售）的好業(yè)績。其經(jīng)營團隊業(yè)務(wù)熟，人脈好，其基藥的銷售網(wǎng)絡(luò)延續(xù)著原普陀區(qū)醫(yī)藥公司的團隊，特別是在普陀區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)各小島上尤為實出，經(jīng)過近20年的經(jīng)營已經(jīng)相當成熟。但近期其控股公司海事集團資金鏈出現(xiàn)問題，給公司日常業(yè)務(wù)帶來一定的負面影響。
舟山市存德醫(yī)藥公司是舟山市級醫(yī)藥公司，原是舟山市的龍頭企業(yè)，但自改制以來，經(jīng)營團隊變化頻繁，近來的主要負責人又非醫(yī)藥行業(yè)出身，加上控股公司萬事達公司的主營業(yè)務(wù)是房地產(chǎn)業(yè)，集團上層對利潤相對較低的醫(yī)藥業(yè)較為輕視，致公司業(yè)績持續(xù)下滑。
國藥控股舟山公司雖是國企下屬企業(yè)，擁有國企的很多優(yōu)勢，但其經(jīng)營團隊原是從普陀醫(yī)藥公司分化出來的一批中層，近來與集團公司下派的負責日常業(yè)務(wù)的經(jīng)理問的矛盾多發(fā)，已有多人離開了該公司，其業(yè)務(wù)除舟山醫(yī)院和普陀醫(yī)院兩家大醫(yī)院外，一直未能與別家公司競爭。
而域外企業(yè)如浙江英特，華東醫(yī)藥，寧波醫(yī)藥股份及浙江大生等公司受地域的影響，因其配送成本高，配送時限長等不利因素的影響，除享有大部分的高端藥品配送權(quán)而在幾家大醫(yī)院占有一些市場份額外，在基層醫(yī)院尚無明顯優(yōu)勢。
四、衛(wèi)W醫(yī)藥公司SWOT分析
優(yōu)勢：W醫(yī)藥公司是舟山市本地企業(yè)，公司經(jīng)營團隊在各醫(yī)療機構(gòu)及相關(guān)政府部門具有良好的人脈基礎(chǔ)；大醫(yī)院的市場份額已相當大；公司資金運轉(zhuǎn)較為正常，流動資金相對比較充足；醫(yī)藥企業(yè)形象良好；具備能夠較好完成招標藥品的配送能力；醫(yī)用耗材的配送工作也已步入正軌；在全市主要的大醫(yī)院周圍都設(shè)有自己的經(jīng)醫(yī)保部門認可的零售藥店；銷售網(wǎng)絡(luò)遍及全市各區(qū)縣。總的來說，企業(yè)內(nèi)部有利因素多，具有良好有利的競爭態(tài)勢；且有充足的財政來源；擁有良好的企業(yè)形象；產(chǎn)品質(zhì)量優(yōu)；占據(jù)一定的市場份額；具有成本優(yōu)勢等。
劣勢：因公司地處海島，目前市場主要局限于舟山本地，而舟山雖為副省級城市，常住人口僅100多萬，市場規(guī)模??；公司本屆經(jīng)營團隊起步稍晚，基層市場占有率明顯低于普陀醫(yī)藥藥材公司，零售市場則遜于舟山存德醫(yī)藥公司；普陀區(qū)和嵊泗縣的多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)村級衛(wèi)生機構(gòu)，都分布在遠離舟山本島的偏僻小島上，配送和售后服務(wù)成本都高于平常；受行業(yè)發(fā)展的局限，且大多數(shù)高端產(chǎn)品都為二次轉(zhuǎn)手經(jīng)營，相對于大公司，w醫(yī)藥公司所獲取的利潤較少?？偟膩碚f，存在一些企業(yè)內(nèi)部劣勢因素，起步較晚，取貨渠道較少，獲取利潤相對較少等。
機會：行業(yè)發(fā)展大環(huán)境尚屬良好，有意向與W醫(yī)藥公司合作的大型企業(yè)已拋出橄欖枝：公立醫(yī)院改革帶來的機會是基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)市場將是一個新的增長點；“非禁即入”必將促進社會辦醫(yī)，私營醫(yī)院也將是一新市場；大病醫(yī)保全面實施，給零售藥品帶來一塊“大蛋糕?？偟膩碚f，企業(yè)外部有利因素多，大環(huán)境良好，有許多擁有合作意向的合作伙伴，擴大開拓進貨渠道等。
威脅：藥品招標政策變化快，應(yīng)對稍不及時就會影響銷售；市外多家大型醫(yī)藥企業(yè)正加大對舟山市場的關(guān)注度；中標藥品二次議價；“史上最嚴限抗令”舟山6月1日實施，必將影響在大醫(yī)院的銷售?？偟膩碚f，存在一些威脅方面的企業(yè)外部因素，行業(yè)政策變化，競爭對手因素等。
五、提升W醫(yī)藥公司競爭力對策
改變原先的經(jīng)營理念，積極尋找與大型醫(yī)藥企業(yè)的合作，以保持公司在舟山市場的既有競爭力，同時也可擴大高端藥品的經(jīng)營品種，尤其是公司所欠缺的外企原研產(chǎn)品，這些原研產(chǎn)品都是各大醫(yī)院的當家藥品，在其業(yè)務(wù)收入中占有很大的比重；與大型醫(yī)藥企業(yè)的合作，當以增加注冊資金為必需條件，為公司擴大經(jīng)營提供資金上的保證。同時也可嘗試與醫(yī)療機構(gòu)的合作，尤其是資金得到財政支撐的社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，隨著醫(yī)改的推進，基層醫(yī)院將會有一個新的發(fā)展機會。如利用現(xiàn)階段地方財政并不寬裕的現(xiàn)狀，以為社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院增加冷藏藥品設(shè)備提供資金擔保的方式，擴大公司在基層的市場份額。
采購部門應(yīng)加大與外企和國內(nèi)大型制藥企業(yè)商務(wù)部門的聯(lián)系，盡可能多的爭取高端藥品和高毛利產(chǎn)品在舟山的配送權(quán)。
銷售部門可建立激勵機制，以擴大高毛利品種的市場份額為重點；同時也應(yīng)積極的走出去，尤其是分散在小島上的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村級衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)點，趁其他公司尚未重點投入的時候，盡早的擴大基層的市場份額。
一、相關(guān)概念的界定
（一） 下崗職工的涵義
根據(jù)國際統(tǒng)計局和勞動保障部的統(tǒng)一規(guī)定：下崗職工是指在原企業(yè)已沒有工作崗位，沒有與原企業(yè)解除勞動關(guān)系，有就業(yè)要求，尚未就業(yè)的人員。失業(yè)人員與下崗職工的主要區(qū)別是：失業(yè)人員已于企業(yè)解除勞動關(guān)系，檔案已轉(zhuǎn)入戶口所在地街道、鎮(zhèn)勞動和社會保障部門。而下崗職工雖然無業(yè)，但未與與企業(yè)解除勞動關(guān)系。
（二）醫(yī)療保障的涵義
醫(yī)療衛(wèi)生問題包括兩個方面：一是誰來提供醫(yī)療服務(wù)，是醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)問題；二是誰來支付醫(yī)療費用，是醫(yī)療保障問題。醫(yī)療保障制度既是社會保障體系的重要組成部分，即民眾的安全網(wǎng)、社會的穩(wěn)定器；又作為醫(yī)療費用的主要支付方，是醫(yī)藥衛(wèi)生體系的重要組成部分，因而也是醫(yī)改的重要領(lǐng)域之一。醫(yī)療保障的主要目標是合理組織財政資源，滿足與經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)的醫(yī)療資金需求，簡言之，就是“有錢看病”。
二、下崗職工醫(yī)療保障問題的現(xiàn)狀及原因分析
（一） 下崗職工醫(yī)療保障問題的現(xiàn)狀
當前進入中老年期的下崗職工，由于收入低或無收入，再加上住房、患病、子女教育等問題，下崗職工的生活非常困難，尤其是對于重大疾病的無奈和無助嚴重威脅和困擾著他們的生產(chǎn)生活。這一年齡段的下崗職工是醫(yī)學診斷中肺結(jié)核、糖尿病、骨瘤、心臟病等重大疾病的“多發(fā)病”期。很多不幸患病的下崗職工只能強忍著病痛的折磨，實在忍受不了也是能花盡可能少的錢買幾粒藥應(yīng)付了事。由于生活困頓，他們中大多數(shù)人沒有能力參加醫(yī)療保險。
（二）下崗職工醫(yī)療保障原因分析
1、下崗職工醫(yī)療保障問題的政策分析
以上海市發(fā)起的“4050”工程（女性40歲以上，男性50歲以上的下崗失業(yè)人員）為例，就是一項旨在促進下崗職工群體再就業(yè)的一項重要措施。主要是為1999年前后因企業(yè)改制等歷史遺留問題造成的下崗、失業(yè)等4050人員進行特殊扶持。另一方面，上海市還開發(fā)公益性崗位并簽訂就業(yè)援助協(xié)議，以增加“4050”人員就業(yè)，通過實施和落實這些措施，上海市已經(jīng)幫助3萬多名就業(yè)困難的“4050”人員實現(xiàn)了再就業(yè)，一定程度上保障了這些人員的收入，也從源頭上解決了他們醫(yī)療保障方面面對的困境。
2、下崗職工醫(yī)療保障問題的社會分析
在社會層面，除了2007年批準設(shè)立的壹基金，目前我國還基本沒有社會募集的獨立的非政府醫(yī)療救助基金，這在某些程度上也限制了社會資金對于社會醫(yī)療保障事業(yè)的支持熱情和支持渠道。很多情況下，下崗職工等特別困難的群體在面對醫(yī)療保障問題時，通常只有受到媒體關(guān)注的個例會引發(fā)社會效應(yīng)，從而動員社會各界幫助解決他們的實際困難。但是作為一個群體，還是缺乏長效機制和運行規(guī)范的。
3、下崗職工醫(yī)療保障問題的企業(yè)分析
在原先的國有企業(yè)改制后，職工與企業(yè)正式解除勞動關(guān)系，就不再與原單位有聯(lián)系。這些被分流的原企業(yè)的“下崗職工”在職業(yè)身份上就轉(zhuǎn)變?yōu)椤笆I(yè)人員”，目前，這些群體通常都面臨社會保險關(guān)系的續(xù)接問題，這在很大程度上也造成了下崗職工無法享受基本醫(yī)療保障的重要原因。還有很多時候，原先的企業(yè)在改制時，不能夠按照國家的相關(guān)規(guī)定，及時、足額的給予下崗職工群體以一定的經(jīng)濟補償，這就更加加重了他們的生活負擔，也使得他們的醫(yī)療保障狀況更加惡化。
4、下崗職工醫(yī)療保障問題的員工自身分析
由于下崗職工群體大多數(shù)集中在四十至六十歲之間，由于教育不足等原因，這些群體往往缺乏適應(yīng)現(xiàn)代社會競爭的知識結(jié)構(gòu)，同時他們的年齡也限制了他們成功再就業(yè)的機會，而創(chuàng)業(yè)對于很多下崗職工而言，又缺乏足夠的資金和經(jīng)驗支持，這就造成了他們無收入或者收入極低，在滿足基本的生活保障需求之后，醫(yī)療方面的支出自然所剩無幾。
三、下崗職工醫(yī)療保障問題的對策研究
（一）下崗職工醫(yī)療保障問題的政策對策
第一，在政府責任層面，明確政府責任，落實醫(yī)療優(yōu)惠政策：由政府牽頭，加大政策落實的督查力度，同時設(shè)立監(jiān)督投訴熱線，方便廣大群眾對于違反政策規(guī)定的各種行為進行有效的監(jiān)督和舉報；
其次，在醫(yī)療監(jiān)管層面，強化公立醫(yī)院公共服務(wù)職能，嚴格控制醫(yī)療費用增加，增加政府對公共醫(yī)療衛(wèi)生的投入和監(jiān)督，對于醫(yī)院日常藥品、醫(yī)療服務(wù)物價收費標準進行公示，改變目前公立醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)、片面創(chuàng)收的運行機制。
然后，在醫(yī)療監(jiān)管層面，建立國家基本藥物制度，保證人民和群眾基本用藥；整頓和規(guī)范藥品生產(chǎn)和流通秩序，根據(jù)國家、社會以及個人的承受能力和安全、有效、價廉的原則，加強藥品價格監(jiān)管，要嚴格執(zhí)行國家物價政策，下調(diào)常用藥品、醫(yī)療服務(wù)和功能檢查的收費價格，保證群眾基本用藥。
（二）下崗職工醫(yī)療保障問題的社會對策
首先，在服務(wù)意識層面，要意識到下崗職工面臨的看病難、看病貴等醫(yī)療保障的窘境，并不是他們主觀意愿導致的現(xiàn)象，社會不能嫌棄甚至唾棄這一群體的困頓現(xiàn)狀，社會必須承認這些下崗職工作于我國社會經(jīng)濟的高速發(fā)展做出過自己的歷史貢獻，盡可能地幫助他們解決醫(yī)療保障等問題。
其次，在資金扶持層面，要簡化環(huán)節(jié)，加強監(jiān)管，充分利用社會各個渠道的資金，一方面可以作為社會資金參與幫助政府完善醫(yī)療救助等社會保障體系，另一方面，在條件允許的情況下，也可以利用社會資金直接創(chuàng)立獨立的醫(yī)療救助基金等非政府公益組織，作為對政府醫(yī)療保障體系的有益補充。
最后，在體制創(chuàng)新層面，要充分利用和挖掘社區(qū)資源，探索新的以社區(qū)為單位的醫(yī)療服務(wù)體系，積極開展居民互助，同時推廣社區(qū)醫(yī)生等創(chuàng)新的服務(wù)模式。
（三）下崗職工醫(yī)療保障問題的企業(yè)對策
首先，必須規(guī)范企業(yè)行為，增加企業(yè)資金使用的透明度，切實按照國家有關(guān)規(guī)定，落實和保證下崗職工醫(yī)療保障專項資金的使用情況。
其次，還要增加職工監(jiān)督渠道，確保職工發(fā)言權(quán)，即企業(yè)要開放一些渠道，讓下職工充分參與到涉及其自身醫(yī)療保障利益問題的流程中去，確保他們自身的監(jiān)督權(quán)和發(fā)言權(quán)得到保障。
（四）下崗職工醫(yī)療保障問題的員工自身對策
當然，下崗職工醫(yī)療保障的困境也與其自身有著密不可分的關(guān)系。他們必須清楚認識到自己的處境，在主觀意識上，不能自怨自艾，自暴自棄，要學會利用法律等手段維護自身利益，同時也不能有完全依賴政府、依賴社會、依賴他人的想法，要自強自立，爭取能夠成功再就業(yè)，從而擺脫無收入的困頓局面。（作者單位：南京航空航天大學人文與社會科學學院）
參考文獻
縱觀2012、2013年股票市場，A股市場持續(xù)低迷，年漲幅只有2%，A股上市公司業(yè)績相比2011年整體業(yè)績幾乎是“原地踏步”，滬市有110家公司出現(xiàn)虧損，占總數(shù)的11.53%?！岸灸z囊”、“塑化劑”、“地溝油”等等一系列事件引起的市場混亂，讓持有相關(guān)公司股票的投資者權(quán)益受損。據(jù)中國證券投資者保護基金有限公司公布的《2012年中國證券投資者綜合調(diào)查報告》顯示，2012年盈利的投資者占調(diào)查總數(shù)的28.38%，虧損的占71.62%。令廣大投資者欣慰的是，投資者權(quán)益保護這一問題被越來越多的人關(guān)注，并初步取得一定成效。近幾年，證監(jiān)會開始將投資者權(quán)益保護作為工作的重中之重，從源頭上保護投資者利益，一方面不斷制定新的法律法規(guī)來規(guī)范市場，另一方面加強市場參與者的監(jiān)管力度，特別對違法違規(guī)行為堅持零容忍的態(tài)度，堅決予以查處。致力于投資者保護的專門機構(gòu)中國證監(jiān)會投資者保護局已經(jīng)于2011年11月底正式成立，投保局主要負責證券期貨市場投資者保護工作的統(tǒng)籌規(guī)劃、組織指導、監(jiān)督檢查、考核評估。
為了了解我國上市公司投資者的護狀況，筆者精心設(shè)計了調(diào)查問卷，并開通了中國股票投資者財務(wù)權(quán)益保護網(wǎng)（ivfip.com，2013年3月7日開通），通過騰訊微博、新浪微博等多家網(wǎng)絡(luò)媒體公開該網(wǎng)站，面向全國股票投資者進行問卷調(diào)查。同時打印紙質(zhì)調(diào)查問卷（內(nèi)容與網(wǎng)絡(luò)版相同）派專人發(fā)放并收回。問卷涉及的內(nèi)容包括投資者的性別、年齡、入市時間、收入狀況等，問卷的類型有多選和單選，其中多選6個，單選51個。
截止到2015年9月20日，網(wǎng)站瀏覽量達到2000多人次。一共收回問卷737份，有效問卷624份。其中，網(wǎng)絡(luò)調(diào)查問卷537份，有效問卷451份，有效率為83.99%。收回紙質(zhì)調(diào)查問卷200份，有效問卷173份，有效率為88.5%。
二、調(diào)查結(jié)論
筆者經(jīng)過對調(diào)查問卷的數(shù)據(jù)的整理和統(tǒng)計分析得出以下結(jié)論：
（一）參加股票投資的以男性為主，年齡一般在30歲到51之間，學歷普遍較高。
表1 投資者的性別、年齡描述性統(tǒng)計量表
通過表5可以繪出以下餅形圖：
圖1 我國股民學歷水平分布餅形圖
從表1可以看出：我國上市公司投資者中男性居多，占61.54%，女性僅占38.46%。筆者認為產(chǎn)生這種情況的原因應(yīng)該是：股票投資的風險比較大，而男性投資者更愿意冒較大風險，他們認為高風險往往能帶來高回報。而女性往往以家庭為重，比較害怕投資失敗，所以投資于比股票風險小的項目如購買債券、基金等。另外也不難看出我國的股票投資者年齡主要集中在30歲以上，占86.05%，30歲以下僅占13.95%。這與實際情況完全吻合的，因為股票投資需要資金，而30歲以上的人往往事業(yè)和收入都比較穩(wěn)定，這就為股票投資奠定了經(jīng)濟基礎(chǔ)。從圖3-1可以看出我國股民70%左右本科及以上學歷，本結(jié)果可能與全國實際情況不一定相符，與本次選取的樣本有關(guān)，因為本樣本主要來自網(wǎng)絡(luò)，能主動在網(wǎng)上接受調(diào)查者往往學歷較高。
男性比女性投資收益高，長期投資比短期投資收益高，入市時間長的投資者收益高，學歷高者收益水平高。
表2 投資者的2014年股票收益水平按照性別分類表
表3 投資者的2014年股票收益水平按照投資習慣分類表
表4 投資者2014年股票收益水平按照入市時間分析表
表5 投資者2014年股票收益水平按照學歷分類表
根據(jù)表2簡單計算可得男性盈利百分比為22.91%（143/624），女性盈利百分比僅為9.78%（61/624），所以可以看出男性比女性在股票投資中收益水平要高。從表3可以看出我國股票投資者的投資習慣：34.62%（差不多三分之一）的人喜歡短期投資，即買入后很快賣出，57.19%（差不多三分之二）的人喜歡長期或較長期投資，即買入后等待一段或較長時間才賣出。從盈利水平看：短期投資盈利百分比為4.65%（29/624），而長期投資盈利百分比為25.80%（（53+108）/624）。這說明長期投資盈利的可能性比短期投資大得多。從表4看出我國股票投資者的入市時間有長有短，而且比例也比較接近，比例分別為24.83%（1年以下），23.72%（2～5年），23.08%（6～10年），28.37%（10年以上）。但是從收益水平差看，入市時間長者往往盈利的比例大，即7.89%，20.94%，43.06%，54.24%。這說明入市時間越長，投資賠錢的可能性越小，而賺錢的可能性越大。根據(jù)理論假設(shè)：學歷越高，股票投資賺錢的可能性越大。我們實際調(diào)查的結(jié)果完全證實了這一點。從表5看出專科及以下學歷投資盈利的百分比為14.2%，本科學歷投資盈利的百分比為33.33%，而碩士及以上學歷者投資盈利的百分比為51.06%。說明高學歷可能高收益，這一點不難理解，高學歷者往往有一定技術(shù)或投資技巧，掌握的信息資源比低學歷者多，這也是高智商和高智力在股票投資中發(fā)揮作用的一個表現(xiàn)。
（二）對2015年預(yù)期收益普遍不看好，股民投資滿意度不高，認為中國股市存在大量違規(guī)操作，制度不夠完善，2013年股市仍然會持續(xù)震蕩。
表6 投資者的性別、投資滿意度描述性統(tǒng)計量表
從表6的統(tǒng)計結(jié)果可以看出男性在總樣本中的投資滿意度為22.27%，女性投資滿意度為32.38%，總體滿意度為54.65%。說明我國股民投資滿意度不高。通過簡單計算，可以看出在男性樣本中男性投資滿意度為46.18%（（49+46+44）/301），在女性樣本中女性投資滿意度為62.54%（（67+72+63）/323）。通過以上數(shù)據(jù)不難發(fā)現(xiàn)女性投資滿意度比男性高，筆者認為原因可能：一是女性投資者在投資中比較容易滿足，二是女性投資者的預(yù)期收益水平比男性低。樣本顯示：有75.51%的股民認為中國股市存在大量違規(guī)操作，64.05%的股民認為我國投資制度不夠完善，普遍（73.79%）認為2013年我國股市仍然會持續(xù)震蕩，一半以上（57.33%）對2013年預(yù)期收益不看好。筆者認為以上結(jié)果均可能受到2014年股民投資收益水平的
影響。
（三）大多數(shù)股民風險意識差，不了解如何保護自己的合法權(quán)益，也不知道自己有哪些合法權(quán)益。當自己合法權(quán)益受到侵害時，大多數(shù)股民不知道如何維權(quán)。
股票投資是屬于高風險投資，入市前應(yīng)該有充分的認識。可以肯定的是入市前對股市有充分認識和了解的投資者投資時會更理智和更成熟。調(diào)查結(jié)果顯示：只有58.79%的投資者對風險有充分認識，沒有充分認識者占41.21%，說明我國投資者大多數(shù)還是比較理智的，但相當一部分人對股票投資還缺乏一定的風險意識，需要宣傳和引導。
通過問卷計算分析：56.21%的股民不了解如何保護自己的合法權(quán)益，64.33%的股民不知道自己有呢些合法權(quán)益。45.07%的股民覺得應(yīng)該聽過向公司撥打投訴電話來維權(quán)，12.15%的股民認為應(yīng)該向客戶經(jīng)理反映來維權(quán)，僅23.43%的股民認為一個通過向監(jiān)管部門反映來維護自己的合法權(quán)益。這就需要我國相關(guān)部門應(yīng)該加大宣傳力度，加強投資者合法權(quán)益的教育。
三、對策建議
根據(jù)調(diào)查結(jié)果的結(jié)論及分析，為了更好地保護投資者的合法財務(wù)權(quán)益，筆者分別從政府、有關(guān)部門、上市公司、投資者的角度提出了以下對策建議：
（一）政府應(yīng)該建立嚴格的外部行業(yè)監(jiān)管，完善信用評級制度
證監(jiān)會是依法對全國證券市場實行集中監(jiān)督管理的合法監(jiān)管機構(gòu)，該監(jiān)管機構(gòu)應(yīng)即時跟蹤并總結(jié)證券市場經(jīng)濟活動的動態(tài)情況，掌握時事信息，為進一步建立健全《公司法》、《證券法》等法律體系提供相應(yīng)的修正意見。同時還應(yīng)該向美國證券交易委員會（SEC）借鑒經(jīng)驗，重視證券評級，進一步完善我國的信用評級體制，真正為投資者投資決策提供參考價值。
（二）政府和有關(guān)部門應(yīng)該加大投資者保護的宣傳教育
投資者教育是一項經(jīng)常性、基礎(chǔ)性、長期性的工作，是一個復(fù)雜的系統(tǒng)工程，要求越來越高，挑戰(zhàn)越來越大。保護投資者合法權(quán)益，需要各界的共同參與和大力支持。應(yīng)該創(chuàng)建多元化的投資者宣傳教育形式。如主題活動、媒體宣傳、戶外宣傳、網(wǎng)上宣傳、等多元教育形式，多渠道、多角度地覆蓋不同類型的投資者。
（三）上市公司應(yīng)該加大信息披露并不斷提高信息披露質(zhì)量
投資者經(jīng)常利用上市公司披露的信息來進行投資決策的，所以上市公司應(yīng)該盡可能多向投資者披露企業(yè)的重要信息，同時必須提高審計報告中會計信息的質(zhì)量，確保會計信息資料的正確性和真實性。審計報告中列示的公司財務(wù)指標是廣大投資者進行投資決策的關(guān)鍵。披露的信息質(zhì)量越高，對投資者決策越有用，并且能很大程度上提高投資者財務(wù)權(quán)益的保護程度;相反，如果上市公司信息披露不真實或不合規(guī)，可能給投資者帶來不可估量的經(jīng)濟損失。
（四）投資者應(yīng)該加強自身修養(yǎng)，與證券機構(gòu)訂立合同契約書
首先，投資者應(yīng)加強自身學習提高自身修養(yǎng)。我國中小投資者普遍存在的投機意識濃、投資理念存在偏差、投資決策不科學等固有因素，嚴重阻礙了投資者合法權(quán)益的有效保護，從而縱容了大股東和內(nèi)部管理者掠奪中小投資者的行為頻繁發(fā)生。為此投資者應(yīng)該對相關(guān)證券知識和法律法規(guī)有一定的掌握，要熟悉自身的合法權(quán)益，當權(quán)益受到侵害時懂得如何依法保護自己的合法權(quán)益。其次，要求訂立合同契約書。投資者應(yīng)當從自身利益點出發(fā)，要求證券公司與其訂立各項能充分保護自身合法財務(wù)權(quán)益的書面契約，以確保投資者可以通過法律途徑維護自身的利益。
（五）投資者應(yīng)該樹立長期、理性、價值投資的理念
［Abstract］ ObjectiveTo explore the effect of hyperinsulin on the maturation ofmonocyte_derived dendritic cells (DC).MethodsHuman monocytes were purifed usi ng successive adherence method, after 5 days' culture in RPMI1640 medium contain ing granulocyte_macrophage colony stimulating factor （GM_CSF，100ng/ml） and in terleukin_4（IL_4，100ng/ml）. Immature DC were then incubated with various conc entrations (0, 10, 100nmol/L) insulin for 48 hours. Immunophenotypic expressionof CD40, CD80 and CD83 was detected using flow cytometry. Mature DC secretions o f IL_12, IL_10 and TNF_α were measured by ELISA. The utralmicro structure of de ndritic cells was observed by microscope.ResultsHyperinsulin promoted CD40, CD 80 and CD83 expression and enhanced to excrete cytokine secretions of IL_12 andTNF_α significantly and decreased the excrete cytokines IL_10 secretion in heal thy human.ConclusionsHyperinsulin contributed to atherosclerosis via stimulati ng immune maturation of mature DC，which may be one of its mechanisms of AS.
［Key words］ Insulin; Dendriti cells; Immunity; Atherosclerosis
目前，越來越多的證據(jù)認為動脈粥樣硬化(atherosclerosis,AS)從發(fā)生發(fā)展到轉(zhuǎn)歸就是一 個慢性炎癥過程，其本質(zhì)為免疫反應(yīng)介導的慢性血管炎癥病變［1，2］。免疫炎癥反 應(yīng)的發(fā)生和放大需要抗原遞呈，而樹突狀細胞(Dendritic cells，DCs)是機體功能最強的專 職抗原遞呈細胞。早年研究顯示在動脈粥樣硬化早期斑塊中發(fā)現(xiàn)的樹突狀細胞明顯低于晚期 斑塊中發(fā)現(xiàn)的樹突狀細胞，脆性斑塊中樹突狀細胞明顯多于穩(wěn)定斑塊中樹突狀細胞［3 ］，這些發(fā)現(xiàn)表明樹突狀細胞與動脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展有關(guān)。進而發(fā)現(xiàn)頸動脈脆性斑塊中 有超過70％的樹突狀細胞表達活化標志物如CD83等［4］。胰島素抵抗是動脈粥樣硬 化風險相關(guān)的一個重要環(huán)節(jié)和過程，炎癥反應(yīng)是動脈粥樣硬化和胰島素抵抗的共同發(fā)病基礎(chǔ) 。本實驗旨在通過分離培養(yǎng)正常人DCs,使用高濃度胰島素加以干預(yù)，通過測定DCs表型(CD40 、CD80、CD83)和檢測分泌的細胞因子(1L_12、IL_10、TNF_α），探討高濃度胰 島素對DCs分化、成熟的影響。
1 材料與方法
1.1 實驗材料：
1.1.1 對象：抽取健康志愿者的外周靜脈血40ml。所有對象均排除急慢性炎性疾病， 未用激素及免疫抑制劑。
1.1.2 主要試劑：PBS和RPMI1640培養(yǎng)基購自美國GIBCO公司產(chǎn)品：特級無支原體無熱 源胎牛血清購自美國BD公司產(chǎn)品；人淋巴細胞分離液購自天津市TBD生物技術(shù)有限公司產(chǎn)品 ；青霉素、鏈霉素購自華北制藥有限公司產(chǎn)品：細胞因子rhGM_CSF、rhIL_4、TNF_α均為英國PEPRO Tech公司產(chǎn)品；CD83、CD40單抗、CD40二抗、CD80購自美國BD公司：IL_12、IL_10 、TNF_α購自上海森雄科技實業(yè)有限公司。
1.2 方法：
1.2.1 細胞培養(yǎng)：細胞培養(yǎng)方法詳見文獻報道［5］。第5日收集細胞，調(diào)整細胞 濃度1.0×106／ml,置于24孔板中，加入培養(yǎng)液1ml，分別加入胰島素0ng/ml、10ng/ml和 100ng/ml繼續(xù)置37℃、5%CO2孵箱培養(yǎng)48小時后，收集細胞和上清液，細胞流式細胞儀檢 測DC表型，上清液-70℃冰箱保存，留作ELISA法檢測分泌的細胞因子IL_12、IL_10和TNF_α 。
1.2.2 流式細胞儀檢測DC細胞免疫表型：采用直接免疫瑩光染色法，在流式細胞儀上檢 測分析。收集DC,用PBS液清洗2次，將細胞轉(zhuǎn)移至流式管，用200ul的PBS重懸，調(diào)整細胞濃 度1×106，各管分別加入CD45_FITC，CD83_FITC,CD80_FITC，MHCII_PE,CD40單抗各2ul， 各管加入50ul懸液，設(shè)立空白對照組2ul,4℃避光孵育20分鐘。CD40單抗管加入CD40二抗_F ITC,4℃避光孵育20分鐘。用PBS洗細胞2次，去除未結(jié)合的抗體，最后用500ulPBS重懸。至 少 分析2×104個細胞。染色陽性的細胞含量（％）＝陽性波形面積／總波形面積之和×100 。cellQuest軟件分析并作圖。
1.2.3 細胞因子檢測：用ELISA法檢測細胞培養(yǎng)上清中IL_12、IL_10、TNF_α的含量。
1.3 統(tǒng)計學分析：采用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，所有數(shù)據(jù)均以x－±s表示，組間比較采用方差分析。P＜0.05為差異有 統(tǒng)計學意義。
2 結(jié)果
2.1 鏡下DC的形態(tài)：在倒置顯微鏡下觀察，細胞瑞色染色，發(fā)現(xiàn)單核細胞未見分葉， 細胞純度較高。培養(yǎng)第2～3天即可觀察到胞質(zhì)有毛刺，以 后成簇聚集成集落生長，疏松貼壁，呈半懸浮生長，見圖1。第5天，集落逐漸增大，之后有 部分衰老壞死，懸浮到培養(yǎng)基的表層。成熟樹突狀細胞形態(tài)見圖2。
2.2 流式細胞術(shù)檢測DC的表型：見表1。
3 討論
樹突狀細胞廣泛分布于外周淋巴組織，最大限度地捕捉抗原，是啟動、調(diào)控和維持免疫的重 要環(huán)節(jié)，決定免疫反應(yīng)的最終走向。人外周循環(huán)存在兩種不同的DC亞型，即髓樣DC和淋巴樣DC。DC從前體到不成熟再到成熟的發(fā)育過程中，其形態(tài)和表型不斷發(fā)生變化，這使得鑒定困難。我們認為要結(jié)合其形態(tài)、表型及功能三方面來鑒定DC。首先，要每天在 倒置顯微鏡下觀察細胞的形態(tài)，典型的DC細胞呈胞體拉長、具有樹突狀突起外形。其次，從 表型上鑒定。DC表達豐富的免疫分子，特別是高表達MHC_II分子（HLA_DR）、CD1a、共刺激 分子(CD80/B7_1、CD86/B7_2、CD40)和細胞間黏附分子。目前國內(nèi)外鑒定DC通常采用CD1a和 CD83,并以后者作為成熟的標記，但尚未找到一種適合所有DC特異性的表面標志物。本實驗聯(lián)合檢測CD40、CD80和CD83，能充分說明成熟樹突狀細胞的免疫表達，從功能上鑒定 。我們從外周血分離培育后獲得髓樣DC，在DC產(chǎn)生許多促炎因子中，檢測炎癥因子IL_12和TNF_α，以及抑炎因子IL_10的分泌，均表明炎癥因子有一定的表達量。
胰島素的生理濃度為1nmol/L,本文以超生理濃度胰島素（10、100nmol/L)干預(yù)正常人DC、 發(fā)現(xiàn)胰島素濃度分別為10nmol/L和100nmol/L組的DC表面標志CD40、CD80和CD83的陽性表達 率較不含胰島素的陰性對照紀的CD40、CD80和CD83陽性表達率明顯升高（P
本實驗還發(fā)現(xiàn)，胰島素對DC表面標志物CD40、CD80和CD83的表達、細胞因子IL_12和TNF_α 。 分泌的促進作用隨著胰島素濃度的升高而升高(P＜0.01)；而DC分泌的IL_10則隨著胰 島素濃度的升高而下降（P
本實驗是從體外單一因素離體研究，研究角度也僅從免疫炎癥出發(fā)，作為體內(nèi)功能最強的抗 原提呈細胞，DC介導的免疫機制可能參與AS的發(fā)病，但AS時DC是如何被激活的？具體過程如 何？高濃度胰島素在體內(nèi)狀況 下對DC的影響及其機制等尚需要更深入的研究。
參考文獻
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醫(yī)院供應(yīng)室提供著全院醫(yī)療用品的回收、清潔、包裝、滅菌、儲存、發(fā)放等工作，是醫(yī)院工作的重要組成部分。供應(yīng)室工作人員是醫(yī)源性感染的高危人群，她們在工作中接觸的是被患者體液，血液污染的物品、化學消毒劑、高溫環(huán)境和機械噪聲等。這些因素均給供應(yīng)室工作醫(yī)務(wù)人員的健康帶來一定危害[1]。因此，加強職業(yè)暴露的自我防護意識以達到減少危害保護健康的目的就顯得格外重要。
1 供應(yīng)室職業(yè)暴露的危險因素
1.1 物理因素
1.1.1 紫外線損傷 紫外線能引起微生物細胞內(nèi)成分的化學變化，使其遭到破壞而死亡。紫外線在通過空氣時，使空氣的氧電離產(chǎn)生臭氧，因其具有強大的氧化作用，從而具有強大的殺菌作用。供應(yīng)室每日常規(guī)紫外線照射1 h以上，用于空氣及物體表面消毒，雖然盡量安排在工作間隙，但因工作需要難免時常拿取物品，紫外線對皮膚、黏膜可引起炎性反應(yīng)，對人體造成不同程度的傷害，紫外線消毒后供應(yīng)室高濃度臭氧也可引起人體中毒反應(yīng)。
1.1.2 噪音危害 供應(yīng)室噪音主要來源于滅菌設(shè)備、清洗設(shè)備以及大量不銹鋼器械在處理過程中相互碰撞產(chǎn)生的噪音。長期在噪音環(huán)境下工作會引起疲勞、煩躁、頭痛、頭暈、聽力下降等不良影響，導致焦慮、耳鳴、血壓增高、失眠等癥狀。
1.1.3 高溫環(huán)境 供應(yīng)室工作人員每天處在高溫、高濕的環(huán)境中，脈動真空壓力蒸汽滅菌器滅菌工作時最高溫度達132℃—134℃，燙傷現(xiàn)象時有發(fā)生，發(fā)生在開啟鍋門時操作不當，不小心碰到鍋壁及消毒物架而導致的燙傷。另外，洗滌工作也是供應(yīng)室工作程序一個重要環(huán)節(jié)，即使在寒冷的冬春季節(jié)也要完成洗滌。因此寒冷，潮濕也是危害供應(yīng)室工作人員的健康因素之一。
1.2 生物因素
職業(yè)感染有關(guān)的病原微生物主要包括HIV、HBV、HCV等經(jīng)血液傳播的病毒，感染的危險與接觸時間有關(guān)，由于供應(yīng)室護士工作的特殊性，所有接觸病人血液、體液的器械全部要經(jīng)過供應(yīng)室護士清洗、消毒等系列程序，手術(shù)器械包括各種穿刺針、刀片等尖銳器械，供應(yīng)室護士受傷的風險隨時存在，如果接觸了患有HIV、HBV、HCV病人的手術(shù)器械、換藥碗時，其職業(yè)暴露發(fā)生率更高。
1.3 化學因素：戊二醛、84消毒液、洗潔精等都具有強烈的刺激性和腐蝕性，對人體的皮膚、黏膜、呼吸道、神經(jīng)系統(tǒng)均有不同程度的損害，長期接觸可引起接觸性皮炎，支氣管哮喘，對人的眼睛有刺激作用，可引起視力模糊不清、視力下降。
2 防護措施
供應(yīng)室工作人員必須掌握相關(guān)防護措施，牢記普通預(yù)防原則即把所有的病人視為具有傳染性，在處理任何沾有血液、體液的器具時，均要視為有傳染性，經(jīng)常學習醫(yī)院感染相關(guān)知識提高理論水平，學習有關(guān)經(jīng)血液傳播性疾病的傳播途徑，危害預(yù)防措施，提高自我防護意識，學習損傷后急救處理方法。
2.1 物理性危險因素的防護
高壓蒸汽滅菌要由培訓合格的消毒員負責，熟悉消毒鍋的性能，定專人管理、定期保養(yǎng)、及時維修。使用過程中嚴格執(zhí)行操作程序，開門時不要面對鍋門，應(yīng)站在門后或門旁，以防鍋內(nèi)涌出的熱氣燙傷。夏季出鍋時要戴套袖、手套，避免皮膚直接接觸高溫物品。為將噪聲降至最低，可在高壓蒸汽滅菌鍋前安裝隔音板。
紫外線照射臭氧消毒時，盡量安排在中午下班人少時，消毒過程中如必須進入房間，應(yīng)關(guān)上紫外線燈。消毒結(jié)束后至少過30 min才能進入。供應(yīng)室各房間應(yīng)有通風設(shè)備，并經(jīng)常開窗通風。供應(yīng)室護士要具有良好的身體素質(zhì)，合理安排工作，注意節(jié)力原則，工作中可變換身體姿勢，活動僵直的肢體，工作結(jié)束后可做頸、背、腰的保健操或局部按摩，并注意加強營養(yǎng)，勞逸結(jié)合，以便更好的工作和保持自我健康。
2.2 化學因素的防護措施 首先要求掌握常用化學毒劑的性質(zhì)，配制方法，毒性及注意事項，配制和使用化學消毒劑時，應(yīng)戴口罩，乳膠手套，必要時戴防護鏡，配置時要注意方法正確，例如，配置過氧乙酸時，應(yīng)將稱量好的酸倒入水中，切不能把水倒入酸中，以防液體飛濺燒傷，濃度要準確，根據(jù)各種化學制劑的特點，采取相應(yīng)的措施，配制和使用過程要小心謹慎，防止漏濺，如不慎濺污立即用流水沖洗，濺入眼內(nèi)需連續(xù)沖15 min，衣服如浸濕立即脫去衣服，必要時就診，環(huán)氧乙烷滅菌室要通風良好，工作環(huán)境中允許濃度2 mg/m3[2]。儲存瓶口必須蓋嚴，儲存于無光照、無震動的地方，環(huán)境溫度低于40 ℃，搬動時要輕拿輕放，經(jīng)常檢查滅菌柜有無漏氣，嚴格操作規(guī)程，防止燒傷和爆炸事故。
2.3 生物有害因素的防護
所有回收物品皆須按傳染性物品處理[3]，由專人浸泡、清潔、消毒，并做好記錄，嚴禁回收包亂放以免交叉污染。手套破了及時更換，在回收診療包或清洗包裝銳利器械時應(yīng)當特別注意，防止被刺傷，被刺傷時要馬上進行傷口處理，立即用碘伏擦洗傷口；輕輕擠壓出損傷處血液，用肥皂液和流動水沖洗，消毒、包扎，并上報醫(yī)院感染管理科和醫(yī)院領(lǐng)導。72 h內(nèi)作HIV、HBV等的基礎(chǔ)水平檢查；可疑暴露于HBV感染血液、體液時，注射抗乙肝病毒高價抗體和乙肝疫苗；可疑暴露于HCV感染血液、體液時，盡快于暴露后作HCV抗體檢查；可疑暴露于HIV感染血液、體液時，短時間內(nèi)口服大劑量AZT（疊氮脫氧核苷），盡快于暴露后檢測HIV抗體，然后周期性復(fù)查[4]。建立刺傷登記制度，并定期跟蹤檢查。
3 小結(jié)
通過對供應(yīng)室護士職業(yè)暴露防護的研究，使護士熟練掌握供應(yīng)室職業(yè)暴露防護管理標準，熟悉護士職業(yè)暴露認識及處理程序，提高了自身防護意識，制定及完善供應(yīng)室護士職業(yè)暴露防護的條例，最大限度減少了供應(yīng)室護士職業(yè)暴露發(fā)生率，為供應(yīng)室護士自身健康提供了有效的保障。
參考文獻
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【摘要】2014年8月，國務(wù)院了保險業(yè)的“新國十條”，指出應(yīng)鼓勵政府通過多種方式購買保險服務(wù)，促進社會保險與商業(yè)保險的融合發(fā)展。烏魯木齊市政府為了完善醫(yī)療保險體系，開展了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險與商業(yè)保險融合的試點工作，取得了良好的效果。本文主要從醫(yī)院監(jiān)督機制、基金運行機制、服務(wù)機制三個方面對兩險融合的發(fā)展現(xiàn)狀進行了實地調(diào)研，調(diào)研過程中發(fā)現(xiàn)存在商業(yè)保險公司“保本微利”目標難實現(xiàn)、商業(yè)醫(yī)療保險市場混亂、商業(yè)保險公司自主性不強、居民保險意識偏低等問題，阻礙了兩險的進一步融合發(fā)展。為了促進兩險的融合發(fā)展，從政府和保險公司兩個方面提出了幾點保障措施。
關(guān)鍵詞 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險；商業(yè)保險；烏魯木齊
【作者簡介】李磊陽，新疆財經(jīng)大學金融學院碩士研究生，研究方向：區(qū)域金融、貨幣政策。
一、烏魯木齊市兩險融合發(fā)展現(xiàn)狀
2012年8月，烏魯木齊市社會保險管理局與中國人民健康保險股份有限公司新疆分公司、中華聯(lián)合財產(chǎn)保險股份有限公司烏魯木齊分公司簽訂了《烏魯木齊市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療救助保險管理協(xié)議》，正式將城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療救助保險委托商業(yè)保險機構(gòu)管理運行。
1.兩險融合醫(yī)院監(jiān)督機制。大額醫(yī)療保險委托商業(yè)保險管理的目的是為了加強對定點醫(yī)院機構(gòu)的監(jiān)督和約束。根據(jù)《管理協(xié)議》規(guī)定，受托的兩家商業(yè)保險公司將建立專業(yè)服務(wù)隊伍，代表市社會保險管理局對定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療保險政策執(zhí)行情況進行實地監(jiān)督，對三級定點醫(yī)療機構(gòu)派駐2名醫(yī)保監(jiān)督員，二級以下定點醫(yī)療機構(gòu)按責任區(qū)包干巡查，將以往對醫(yī)院用藥、患者報銷等事后監(jiān)督改為事前、事中監(jiān)督。
2.兩險融合基金運行機制。市政府為了引導商業(yè)保險公司提高效率，保證基金的安全，采取了給予商業(yè)保險機構(gòu)完成既定任務(wù)的收益允諾方式，人社局將實際征繳的大額醫(yī)療救助保險金按一定比例（第一年按實際征繳的95%撥付，第二年按94%撥付，第三年按92%撥付，第四年以及以后年度統(tǒng)一按90%撥付），按月劃轉(zhuǎn)給乙方，剩余部分作為風險調(diào)節(jié)金。商業(yè)保險公司可以根據(jù)賠付率的高低提取一定比例的資金用于公司的承辦費用，剩余部分直接進入風險保障基金，直接轉(zhuǎn)入下年使用，切實實現(xiàn)了商業(yè)公司在承辦政府服務(wù)時“保本微利”的目標。此外，多部門還成立了社會保險基金監(jiān)督委員會，市審計局、財政局、市政府法制辦等單位將參與城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療救助保險委托商業(yè)保險機構(gòu)管理工作，最大程度上保證基金運行安全。
3.兩險融合服務(wù)機制。近年來，商業(yè)保險公司積極發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，不斷創(chuàng)新服務(wù)方式，通過多種途徑參與自治區(qū)多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)。在城鎮(zhèn)職工商業(yè)補充醫(yī)療保險方面，兩家保險公司與當?shù)厣绫＞址e極合作，利用社保平臺，共同經(jīng)營城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險。一是通過保險公司服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，為烏魯木齊市城鎮(zhèn)職工參保人員提供專業(yè)化服務(wù)。二是借助商業(yè)保險公司較為成熟的醫(yī)療保險管理經(jīng)驗，集合較為完善的服務(wù)體系及在基金測算、風險管理等方面的專業(yè)優(yōu)勢，在當?shù)厣绫４髲d設(shè)立服務(wù)窗口并配有專門服務(wù)人員，提供承保、保全、理賠、保險咨詢等便民服務(wù)。在開展城鎮(zhèn)職工商業(yè)補充醫(yī)療保險方面，兩家商業(yè)保險公司具有很大的自主權(quán)，從業(yè)務(wù)開展到最后的理賠服務(wù)都是保險公司獨立運作，但是為了充分體現(xiàn)商業(yè)補充醫(yī)療保險對居民的保障作用，防止商業(yè)保險公司在開辦過程中追求“暴利”的行為出現(xiàn)，商業(yè)保險公司每年必須將年度報告交由政府部門審閱，政府部門對商業(yè)保險的繳費標準和報銷比例進行審批，從而確保商業(yè)保險公司的“保本微利”和高質(zhì)量服務(wù)。
目前，烏魯木齊城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療救助保險參保人數(shù)已達到111萬人，這些職工可以通過政府與商業(yè)保險公司的合作在就醫(yī)產(chǎn)生疑惑、咨詢、理賠等方面得到更快的服務(wù)，并在一定程度上保障了醫(yī)保基金的可持續(xù)、平穩(wěn)運行。
二、烏魯木齊市兩險融合發(fā)展中存在的問題自2004年以來，社保經(jīng)辦機構(gòu)與商業(yè)保險機構(gòu)通過近10年的合作，取得了顯著成效同時也暴露了一定的問題，在一定程度上影響了合作的深入。
1.“保本微利”目標難實現(xiàn)。商業(yè)保險主要承保的是大額醫(yī)療保險和補充保險，由于大額保險的特殊性，沒有經(jīng)驗數(shù)據(jù)，無法準確定價，常常采取低價入市，再根據(jù)實際賠付情況進行調(diào)整的策略，這樣就使商業(yè)保險公司面臨先期較大的賠付壓力，常常是賠本賺吆喝。雖然通過與政府的合作促進了其他保險業(yè)務(wù)的發(fā)展，但那畢竟是間接的，以贏利為目的的保險公司不可能長期在該業(yè)務(wù)上承受巨大的虧損壓力。而未來是否一定贏利也存在很大的不確定性，對政策的依賴、無法獨立經(jīng)營，進一步加劇了這種不確定性。部分保險公司不愿涉足這塊業(yè)務(wù)，認為政府是在“扔包袱”，也說明一些保險公司對與政府合作過程中的微利性是持悲觀態(tài)度的?！氨１疚⒗钡哪繕穗y以實現(xiàn)，一方面使想?yún)⑴c社會保險的商業(yè)保險公司望而卻步，另一方面使正在與政府合作的商業(yè)保險公司在創(chuàng)新方面的積極性大受挫，降低了保險的服務(wù)質(zhì)量。
2.商業(yè)醫(yī)療保險市場混亂。在2004年，自治區(qū)人民政府同意中國人民健康保險股份有限公司新疆分公司和中華聯(lián)合財產(chǎn)保險公司新疆分公司，在烏魯木齊試辦商業(yè)補充醫(yī)療保險。在商業(yè)補充醫(yī)療保險近10年的發(fā)展過程中，市場其他競爭者都在設(shè)法爭奪這一新興市場份額，競爭者研發(fā)同類型的團體險，通過壓價競爭等方式，給兩家以“保本微利”為目標、受政府監(jiān)管的保險公司帶來一定的沖擊。
由于保險市場監(jiān)督尚未完善，其他競爭者在銷售團體險時，為了以價取勝，在保險條款上往往偷換概念，或者打擦邊球。如在醫(yī)療機構(gòu)報銷方面，商業(yè)補充醫(yī)療保險是與社會保險相對接的，只要社會保險可報銷的醫(yī)療機構(gòu)，商業(yè)保險公司同樣可報銷。但是對于銷售團體險的競爭者來說，往往會指定特定的可報銷醫(yī)療機構(gòu)，其余機構(gòu)則無法報銷。此外，其他競爭者在銷售保險時往往選取一些資質(zhì)好的公司，而將資質(zhì)不好的公司拒之門外，而商業(yè)補充醫(yī)療保險為了履行其社會責任，不論資質(zhì)好壞，都必須承保，這在一定程度上增加了基金風險。隨著保險公司保險產(chǎn)品的不斷創(chuàng)新，更多的類似保險產(chǎn)品層出不窮，導致商業(yè)醫(yī)療保險魚龍混雜，投保機構(gòu)往往在價格導向的驅(qū)使下，錯誤選擇一些保障程度低的保險產(chǎn)品。商業(yè)醫(yī)療保險市場的混亂給想與政府合作且愿意履行自身社會責任的保險公司的運營帶來一定的困難，也給投保機構(gòu)帶來了一定的傷害。
3.商業(yè)保險公司自主性不強。首先，商業(yè)保險公司承辦大額醫(yī)療保險一個突出的特點是不能完全獨立經(jīng)營，在很大程度上依賴于相關(guān)政策。如中華聯(lián)合和中國人保在承保的城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療救助保險、城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療補充保險中的費率、保險費及保險責任等都是由政府制定，兩家保險公司的自主靈活度受到一定的限制。由于資金缺口不斷增大，往往導致一些醫(yī)保定點醫(yī)院因長時間得不到保險公司的賠付而停止墊付費用，參保的重癥病人為此叫苦不迭。其次，由于大額醫(yī)療保險是在基本醫(yī)療保險基礎(chǔ)上的補充，發(fā)生在基本醫(yī)療保險階段的（如轉(zhuǎn)外就醫(yī)）審批條件和權(quán)力均由醫(yī)保中心制定和控制，保險公司無法主動掌控，這大大削弱了保險公司的自主性，增加了保險公司經(jīng)營大額保險的風險。最后，為了加強對醫(yī)院的監(jiān)督，防止醫(yī)院逆向選擇的發(fā)生，按照商業(yè)保險公司與政府的合作協(xié)議，商業(yè)保險公司派醫(yī)保代表在醫(yī)院進行實時監(jiān)督，醫(yī)保監(jiān)督員的入駐會在一定程度上擠壓醫(yī)院的利益，這樣常常會引起醫(yī)院的抵觸，并且醫(yī)保監(jiān)督員在監(jiān)督過程中出現(xiàn)的問題交由政府部門，由政府部門判定審核并采取相應(yīng)的措施，在這一過程中，保險公司陷入只能發(fā)現(xiàn)問題，卻不能自主解決問題的怪圈，在對醫(yī)院的后續(xù)控制方面缺少一定的自主權(quán)，增加了基金運營的風險，同時也增加了商業(yè)保險公司運營大額保險的難度。
4.居民保險意識偏低。隨著經(jīng)濟社會的快速發(fā)展，保險業(yè)獲得了很大的發(fā)展，人們的保險意識也在不斷提高和深化，但是相比全國而言，烏市的保險業(yè)呈現(xiàn)出城鄉(xiāng)之間極不均衡的局面，居民的保險意識還處于偏低的狀態(tài)。如在商業(yè)保險公司承辦城鎮(zhèn)居民自愿參保的大額醫(yī)療補充保險過程中，由于居民的保險意識比較低，參保人員只有30萬人左右，很多居民只享受到基本醫(yī)療保險，而沒有享受到大額醫(yī)療補充保險。另外，商業(yè)保險在審核過程中，當出現(xiàn)商業(yè)保險公司對一些自費用藥等情況不承保時，由于居民對保險條款等不理解，會出現(xiàn)居民對保險公司惡意相向，在一定程度上損害了保險公司的聲譽，給保險公司持續(xù)運營帶來了一定的困難。
三、促進兩險融合的保障措施
從國內(nèi)外社會醫(yī)療保障體系改革進程中可以看出，健全、高效的社會醫(yī)療保障體系應(yīng)由個人、政府和商業(yè)醫(yī)療保險機構(gòu)三者共同承擔。特別是2014年8月“新國十條”的頒布，提出了要把商業(yè)保險建成社會保障體系的重要支柱，鼓勵政府通過多種方式購買保險。在國家政策的大力支持下，為促進烏市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險更深層次的合作，結(jié)合“新國十條”相關(guān)內(nèi)容，從政府、商業(yè)保險公司兩個方面提出了幾點促進兩險融合的意見。
1.政府方面。政府在促進社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險融合發(fā)展時，應(yīng)明確劃分政府與商業(yè)保險公司的職能。在堅持政府主導的原則下，充分發(fā)揮參與各方的優(yōu)勢，共同促進社會醫(yī)療保障體系的建立和完善。政府為綜合平衡好個人、社會、保險公司、醫(yī)療機構(gòu)各方的利益，可以從以下幾方面來把握好宏觀全局。
首先，政府應(yīng)結(jié)合“新國十條”和國家相關(guān)法律規(guī)定，積極構(gòu)建社會保障的法規(guī)體系。通過法規(guī)體系確定合作的商業(yè)保險公司的社會地位，保護好合作雙方的權(quán)利和義務(wù)，營造良好的市場發(fā)展環(huán)境。其次，政府可以通過統(tǒng)一采購等方式規(guī)范定點醫(yī)院的藥品性能、質(zhì)量和指標，對不同的病種規(guī)定一定范圍的用藥費用，從而減少患者的醫(yī)藥費用，降低保險公司和政府的賠付壓力。再次，為了提高商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保障體系建設(shè)的積極性，提供更好的服務(wù)，政府應(yīng)該給予合作的商業(yè)保險公司一定的優(yōu)惠政策，如降低基本醫(yī)療保險費率、制定優(yōu)惠稅收政策和給予一定的財政補貼等，從而擴充商業(yè)保險參與社會醫(yī)療保險的參與渠道。最后，為了能夠保護保險消費者的利益，防范金融風險的發(fā)生，政府應(yīng)積極推進監(jiān)管體系和監(jiān)管能力的現(xiàn)代化改革。在加強監(jiān)管過程中，堅持維護公平與促進效率、功能監(jiān)管與機構(gòu)監(jiān)管、宏觀審慎與微觀審慎、原則監(jiān)管與規(guī)則監(jiān)管相統(tǒng)一，建立健全風險監(jiān)測預(yù)警機制，完善風險應(yīng)急預(yù)案，優(yōu)化風險處置流程和制度，提高風險處置能力，從而保障保險基金的安全。
2.保險公司方面。在國家相關(guān)政策支持和社保與商保融合的大趨勢下，商業(yè)保險公司應(yīng)積極發(fā)揮自身的優(yōu)勢，努力拓展商業(yè)保險公司參與社會保險的渠道，有效參與資本市場的運作。為了促進商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險體系的深度，商業(yè)醫(yī)療保險公司可在以下幾個方面來提高醫(yī)療保險經(jīng)營的專業(yè)化程度。首先，商業(yè)保險公司可以通過合資、吸引外資等方式來引進保險外資企業(yè)在醫(yī)療保險方面的專業(yè)技術(shù)和經(jīng)驗，實現(xiàn)最直接的專業(yè)對接，從而提升自身的專業(yè)化水平。其次，商業(yè)保險公司應(yīng)積極運用大數(shù)據(jù)、云計算、網(wǎng)絡(luò)等新技術(shù)，加強對醫(yī)療保險數(shù)據(jù)的積累和研究，制定符合市場需求的醫(yī)療保險，減少商業(yè)保險公司的運營風險，在確保“保本微利”目標的同時，可以根據(jù)積累的數(shù)據(jù)開展其他相似的的業(yè)務(wù)，擴充商業(yè)保險公司更廣的發(fā)展渠道。最后，商業(yè)保險公司應(yīng)加強人才建設(shè)、專業(yè)經(jīng)營的能力。商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)需要精算、核保核賠、健康管理等方面的專業(yè)人才共同來完成，商業(yè)保險公司可以通過與醫(yī)學類、財經(jīng)類等高校聯(lián)合辦學，從外部有步驟地培養(yǎng)和引進一批綜合性專業(yè)人才。此外，商業(yè)保險公司也可以在行業(yè)內(nèi)部制定相應(yīng)的人才培養(yǎng)計劃，在實踐中從公司內(nèi)部培養(yǎng)專業(yè)人才。
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