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時間：2023-07-04 09:26:02
序論：速發(fā)表網(wǎng)結(jié)合其深厚的文秘經(jīng)驗，特別為您篩選了11篇醫(yī)療保險增值服務(wù)范文。如果您需要更多原創(chuàng)資料，歡迎隨時與我們的客服老師聯(lián)系，希望您能從中汲取靈感和知識！
2012年的1億元
高端、中端、補充醫(yī)保產(chǎn)品的劃分依據(jù)為人均（件均）年保費： 12000元以上的為高端產(chǎn)品；2000元至12000元為中端產(chǎn)品；低端產(chǎn)品為2000元以下保費的，通常是補充醫(yī)療保險。
為什么說中端保險市場為空白？一組健康險的數(shù)據(jù)可以很好地說明。
2012年，我國的短期醫(yī)療保險市場的保費明細顯示，高端醫(yī)療保險市場規(guī)模10億元，中端保險市場規(guī)模1億元，補充醫(yī)療保險市場規(guī)模240億元。
數(shù)據(jù)表明，短期醫(yī)療保險市場中，低端的補充醫(yī)保占95.8%，高端醫(yī)療險占3.8%，而中端醫(yī)療險僅占不足0.4%。
波士頓咨詢公司合伙人兼董事總經(jīng)理羅英稱，國內(nèi)市場的醫(yī)療保險以壽險公司提供的大病保險產(chǎn)品為主，短期醫(yī)療保險市場又以團體補充醫(yī)療保險和高端醫(yī)療保險為主。
除了保費的劃分依據(jù)外，高中端醫(yī)療險產(chǎn)品從承保范圍和服務(wù)，以及對于險企的盈利性上，都有不同。
比如，從承保范圍和服務(wù)上，高端醫(yī)療險產(chǎn)品的保額最高為2000萬元，承保所有門診、急診住院費用，除部分高檔醫(yī)院外的所有醫(yī)院，包含部分國外就醫(yī)支出，增值服務(wù)為直付、預(yù)約、VIP病房和急診救援等。
中端產(chǎn)品的承保范圍相對高端醫(yī)療險產(chǎn)品有所縮小，例如不含高檔/外國醫(yī)院，且保額較低。
補充醫(yī)療險的承保范圍覆蓋公共醫(yī)療保險下的個人現(xiàn)金支持，僅限公共醫(yī)療保險指定醫(yī)院，大部分涵蓋門診/急診，也有一部分只涵蓋住院費用；通常輔以意外、大病和生育險及住院津貼，無增值服務(wù)。
而在盈利性上，高端醫(yī)療險產(chǎn)品的賠付率通常在60%-80%，凈利潤率為0-5%；中端產(chǎn)品的賠付率為70%-80%（保險責(zé)任含門診），或者60%-70%（保險責(zé)任不含門診），凈利潤率0-5%；補充醫(yī)療險的賠付率為70%-120%，風(fēng)險主要來自門診/急診，凈利潤率為負。
2020年的670億元
盡管目前的中端醫(yī)療保險市場處于空白狀態(tài)，但其發(fā)展?jié)摿薮蟆Ａ_英認為，這有多重原因。
首先，中端市場客戶有一定的經(jīng)濟基礎(chǔ)，對補充醫(yī)療保險的保障程度和范圍并不滿意，需要更好的服務(wù)和醫(yī)療保障。因此，國內(nèi)消費者對更好的服務(wù)、更廣的承保范圍存在日益擴大的升購買需求。同時，健康險價格仍然是主要門檻，中端保險相比高端醫(yī)療保險，價格上更能被客戶接受。另外，醫(yī)院和保險公司也希望推動收入增長，他們對此的拓展動力，也能在一定程度上促進中端保險市場的發(fā)展。
基于上述分析，羅英預(yù)測，國內(nèi)中端醫(yī)療保險市場規(guī)模將不斷增長。其中，2011-2015年，中端醫(yī)療保險市場規(guī)模預(yù)計年增長率為138%；2015-2020年，中端市場規(guī)模預(yù)計年增長將保持在60%。
具體規(guī)模上，2011年中國690億元的商業(yè)醫(yī)療險市場規(guī)模，幾乎被補充醫(yī)療保險和大病保險瓜分，二者規(guī)模分別為320億元、360億元。
到2015年以至2020年，這種情況將在一定程度上得到改變。
2015年，預(yù)計商業(yè)醫(yī)療險市場規(guī)模為1350億元，其中，中端市場規(guī)模預(yù)計為60億元，另外還包括規(guī)模20億元的高端市場，規(guī)模560億元的補充醫(yī)保，以及700億元的大病保險。而到2020年，商業(yè)醫(yī)療險市場規(guī)模預(yù)計為3330億元，其中，中端市場670億元，高端市場120億元，補充醫(yī)保市場1130億元，大病保險市場1410億元。
中端市場可再細分
中端保險市場目前幾乎屬于尚未被開發(fā)的空白地帶，對相關(guān)原因，友邦中國首席市場官張曉宇曾表達過自己的觀點，他認為，這與國內(nèi)壽險業(yè)務(wù)同質(zhì)化情況嚴(yán)重相關(guān)，產(chǎn)品創(chuàng)新多為不實，各公司之間并沒有形成充分的差異化、多元化競爭。
如信諾全球醫(yī)療險中東及亞太地區(qū)首席市場官董棟就認為，盡管中端市場是區(qū)別于高端與低端的市場細分，但中端市場還可以再進一步細分，找到能夠更精準(zhǔn)地識別這些市場客戶的細分方式，才能真正指導(dǎo)保險公司的產(chǎn)品開發(fā)設(shè)計。
而且，以往，這類高端醫(yī)療險通常只能通過團體保險計劃投保，而今，已經(jīng)有幾家公司開始對個人消費者開放了投保之門。
當(dāng)然，這扇“門”的門檻也不低。年保費通常在1萬~2萬元，甚至更高。而且，由于是純消費型的產(chǎn)品，高端醫(yī)療險的產(chǎn)品形態(tài)目前普遍都設(shè)計為一年一保的短險，且不論保障期內(nèi)是否有過理賠記錄，滿期后保費均不可返還。
保額超高 就醫(yī)范圍廣
200萬元、800萬元、1000萬元、1600萬元，2380萬元……這不是在拍賣會現(xiàn)場的競價，而是記者查詢到的高端醫(yī)療險的保額。
記者發(fā)現(xiàn)，目前高端醫(yī)療險的保額都非常高，一般動輒就是200萬元或800萬元，其中，金盛保險的高端VIP全球醫(yī)療保險的賠償限額最高可達2380萬元，為目前內(nèi)地同類保險計劃之冠，可以比肩我國香港地區(qū)的類似產(chǎn)品。
不僅保額高，高端醫(yī)療險的“高”還體現(xiàn)在它的就醫(yī)范圍廣、就醫(yī)限制少。
從地理層面看，如果選擇全球計劃，高端醫(yī)療險的被保險人可以于全球各地的合法醫(yī)療機構(gòu)就診并獲得相應(yīng)費用補償，如果選擇境內(nèi)計劃，則可以享受大眾化的普通醫(yī)療險產(chǎn)品所無法報銷的私人病房、外資醫(yī)院、特需門診等費用補償。
再者，一般大眾化的醫(yī)療險產(chǎn)品，通常無法報銷中醫(yī)診療費用，更不用談針灸、推拿、疫苗接種、精神疾病治療、物理康復(fù)治療等費用報銷，但高端醫(yī)療險允許被保險人采用各種合理的治療手段并補償之。大部分高端醫(yī)療險項目還提供牙科及生育類保險計劃供投保者選擇。
此外，高端醫(yī)療險通常允許被保險人使用非社保目錄藥品、進口藥品、進口醫(yī)療器材等，使被保險人在就醫(yī)時不用再考慮社保的束縛，專心治病。
尊貴服務(wù)“五花八門”
投保高端醫(yī)療險后，去醫(yī)院看病可以不用帶錢，因為保險公司會為被保險人提供“直付醫(yī)療”服務(wù)。而不用像普通醫(yī)療險那樣，看病時消費者先墊付費用然后找保險公司理賠。直付模式下，等于保險公司把理賠流程提前做完了，對消費者而言非常方便，且節(jié)約了時間。
除了我們可以想象的被保險人就醫(yī)方面的優(yōu)待，高端醫(yī)療險產(chǎn)品提供的其他各類保障項目，以及一些附加服務(wù)也是五花八門。比如，被保險人住院后親屬的陪房費用，被保險人去海外就醫(yī)親屬隨行陪同的交通和住宿費用，也被包含在一些高端醫(yī)療保險計劃的保障范圍之內(nèi)。又比如，被保險人出院后住家康復(fù)期間的護理費用，有些高端醫(yī)療險計劃也能實行賠付。此外，如果被保險人投保了相應(yīng)的高端保險計劃，需要出國治療，保險公司不僅可協(xié)助提供簽證方面的協(xié)助服務(wù)，一旦被保險人被拒簽，還可以獲得數(shù)萬元的拒簽補償金。
同時，大多數(shù)高端醫(yī)療保險計劃都能提供專家會診、安排知名醫(yī)院專家醫(yī)生手術(shù)和治療、專家二次診斷、體檢等增值服務(wù)。
量力選購 留意限制性條款
波士頓衛(wèi)生信息網(wǎng)（Boston Health Net，以下簡稱BHN），成立于1995年，是波士頓市最大的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，覆蓋15個社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心、波士頓醫(yī)學(xué)中心（Boston Medical Center）和波士頓大學(xué)醫(yī)學(xué)院，提供跨機構(gòu)的信息整合、交互、共享和增值服務(wù)，已成為高使用率與高回報率的成功典范。
北美有名的醫(yī)療信息雜志ADVANCE for Health Information Executives從數(shù)百個IT項目的競選中，將美國路易斯安那鄉(xiāng)村醫(yī)療信息共享平臺（LARHIX）項目評為當(dāng)年年度醫(yī)療信息化最佳項目，ADVANCE認為LARHIX獨占鰲頭，尤其是在項目范圍、對臨床上的巨大幫助以及項目整體執(zhí)行情況方面。
構(gòu)建醫(yī)療互通平臺勢在必行
眾所周知，波士頓位于美國東北部大西洋沿岸，是世界一流的教育與科技大都市、醫(yī)療保健的中心，舉世聞名的哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院、波士頓大學(xué)醫(yī)學(xué)院等醫(yī)療機構(gòu)都位于波士頓，其卓越的醫(yī)療服務(wù)享有盛譽。波士頓衛(wèi)生信息網(wǎng)，覆蓋15個社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心、波士頓醫(yī)學(xué)中心和波士頓大學(xué)醫(yī)學(xué)院，已成為波士頓市最大的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。BHN服務(wù)對象中有66%的患者是少數(shù)民族，31%的患者能講英語以外的外國語言。
而遠在美國中南部的路易斯安那州，那里生活著十分貧困的鄉(xiāng)村居民，這些人大多很難獲得高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，有將近24%的居民生活在聯(lián)邦政府的貧困線以下，23%的居民沒有醫(yī)療保險，并且32%的居民生活在聯(lián)邦政府劃為“醫(yī)療服務(wù)落后區(qū)”的社區(qū)，相比市區(qū)每870人就有一個醫(yī)生，鄉(xiāng)村每1925人才有一個醫(yī)生。這一現(xiàn)狀造成很多鄉(xiāng)村居民在遇到大型自然災(zāi)害時，得不到很好的醫(yī)療救治。2005年的一個五級颶風(fēng)Katrina給該州造成了嚴(yán)重破壞，由于新奧爾良的醫(yī)療設(shè)施被摧毀，州立大學(xué)醫(yī)療中心成為該州唯一一個為那些沒有醫(yī)療保險的居民提供醫(yī)療服務(wù)的一級醫(yī)療服務(wù)中心，醫(yī)療資源占用率高達100%，甚至110%。因而州立大學(xué)希望能找到一種和鄉(xiāng)村醫(yī)院協(xié)作的辦法，避免不必要的病人轉(zhuǎn)診和重復(fù)檢查，縮短病人在醫(yī)療中心的等候時間。
盡管這兩個地方地理位置不同、文化有差異、經(jīng)濟發(fā)展水平有別，區(qū)域衛(wèi)生信息化卻面臨類似的問題，醫(yī)院與醫(yī)院之間沒有建立共享信息平臺，機構(gòu)之間信息不暢通，到處是信息孤島，產(chǎn)生的問題很多。諸如多個機構(gòu)多個系統(tǒng)多個數(shù)據(jù)庫；同一個病人，多個重復(fù)病歷；多個系統(tǒng)，重復(fù)查找，重復(fù)輸入；雙向轉(zhuǎn)診流程繁瑣，轉(zhuǎn)診時病歷查詢難，互認檢查無法真正實現(xiàn)；醫(yī)師工作效率低，醫(yī)療資源無法實現(xiàn)共享轉(zhuǎn)診預(yù)約流程效率很低，很多的轉(zhuǎn)診沒有完成預(yù)約導(dǎo)致醫(yī)院收入降低；居民看病難，享受政府醫(yī)療保障難，預(yù)約通常需要一周半才能確定。
共享醫(yī)療資源的總體目標(biāo)
在相同的困境下，建立醫(yī)院之間互聯(lián)互通的醫(yī)療信息共享平臺成為了勢在必行的事情。波士頓衛(wèi)生信息網(wǎng)的建立旨在為社區(qū)醫(yī)療聯(lián)合體提供跨機構(gòu)的信息整合、交互、共享和增值服務(wù)，實現(xiàn)同一個病人、同一個健康檔案，達到資源共享、服務(wù)協(xié)同，提高醫(yī)護質(zhì)量、降低醫(yī)療差錯的目的。這個區(qū)域信息共享平臺的建立，是以應(yīng)用為主并在同一平臺上能夠開發(fā)建立多種增值服務(wù)，例如雙向轉(zhuǎn)診和臨床決策支持。
路易斯安那鄉(xiāng)村醫(yī)療信息共享平臺（LARHIX），是2007年州政府決定資助建設(shè)的，由路易斯安那農(nóng)村醫(yī)院聯(lián)盟（LRHC）和州立大學(xué)共同領(lǐng)導(dǎo)而成立。意在5年內(nèi)建立覆蓋全州的“鄉(xiāng)村健康信息共享平臺”，連接其41個鄉(xiāng)村醫(yī)院與10余個州立大學(xué)醫(yī)院，實現(xiàn)醫(yī)療信息互連互通，共享病人信息，并在同一平臺上開發(fā)建立多種增值服務(wù)，例如雙向轉(zhuǎn)診和遠程會診。
流暢的互操作性的系統(tǒng)架構(gòu)
為了實現(xiàn)區(qū)域衛(wèi)生信息網(wǎng)絡(luò)中的互操作性，必須有效地在應(yīng)用級、流程級及數(shù)據(jù)級進行系統(tǒng)整合與優(yōu)化，從而將眾多的信息孤島連通，并保護原有系統(tǒng)的投資。在這樣的背景下，醫(yī)療健康信息集成規(guī)范（IHE）已成為異源異構(gòu)系統(tǒng)之間的醫(yī)療信息交互與共享的標(biāo)準(zhǔn)化的規(guī)范，提供解決互操作性問題的5個關(guān)鍵技術(shù)的框架，包括安全管理，病人主索引與醫(yī)生主索引，文檔共享，動態(tài)信息訪問以及流程管理等。
在這一過程中，應(yīng)用是基于IHE和SOA的信息共享平臺，按照面向服務(wù)的架構(gòu)SOA原則和WebService協(xié)議，BHN和LARHIX實現(xiàn)了縱向的信息交互與共享，幫助?？漆t(yī)生更加了解病人的情況而且降低了社區(qū)或鄉(xiāng)村醫(yī)生對病人的進一步跟蹤治療的難度，成為一個基于區(qū)域平臺實現(xiàn)跨部門、跨機構(gòu)的信息整合、交互、共享的典范。
結(jié)合長期以來從事大型醫(yī)療信息系統(tǒng)集成的成功經(jīng)驗，該信息共享平臺是一套以患者為中心的區(qū)域衛(wèi)生信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，通過該平臺能夠安全可靠地實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)間互聯(lián)互通、信息共享和。采用分布集中模型（又叫聯(lián)邦模型FederatedModel）和門戶技術(shù)（Portal）實現(xiàn)患者信息共享。
工作流程管理模塊能夠?qū)⑥D(zhuǎn)診的流程自動化，包括預(yù)約、保險公司申請核對、專家選擇、病人信息采集、醫(yī)生報告采集、與自動通知病人與醫(yī)生。通過構(gòu)建基于SOA統(tǒng)一的WebService協(xié)議、接口和數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換，以服務(wù)架構(gòu)包裝現(xiàn)有系統(tǒng)及功能，解決“互認”、“互操作”、“統(tǒng)一的規(guī)范”，保證了數(shù)據(jù)的一致性，高效快速地實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療機構(gòu)信息共享。醫(yī)療信息交互遵守了HL7、CCD/CDA、DICOM、CCOW、IHEPSA、IHEXDSI、IHEXDS-LAB、IHEXDS-SD、IHEPIX/
PDQ等衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。
良好的社會效益及經(jīng)濟效益
波士頓衛(wèi)生信息網(wǎng)已成為高使用率與高回報率的成功典范。該系統(tǒng)在波士頓醫(yī)療中心使用以來，從社區(qū)轉(zhuǎn)診的患者人數(shù)已成倍的增加，社區(qū)上轉(zhuǎn)申請數(shù)目在開始的兩個月里增加了一倍。其投資回報主要體現(xiàn)在轉(zhuǎn)診增加人數(shù)與工作流程成本降低兩方面。這對醫(yī)院的收入是非常大的增加。另外，由于轉(zhuǎn)診的自動化流程控制與數(shù)據(jù)采集，工作效率大大提高。這樣，每年可增加六百多萬美元的收入并減少近一百萬的支出。
與波士頓衛(wèi)生信息網(wǎng)相同的是，路易斯安那州鄉(xiāng)村醫(yī)療信息交換項目也得到了廣泛的認可。北美醫(yī)療IT行業(yè)權(quán)威的《ADVANCE for Health Information Executives》雜志一年一度的優(yōu)秀項目評選結(jié)果揭曉，路易斯安那州鄉(xiāng)村醫(yī)療信息交換項目（LARHIX）奪魁。
有沒有社保將待遇不同
這不，為了符合保監(jiān)會的要求，更好地為廣大客戶提供細分化的產(chǎn)品。2007年新年伊始，平安人壽、太平洋安泰人壽、合眾人壽三家公司率先推出全新的附加醫(yī)療險系列產(chǎn)品，客戶可根據(jù)自己是否享有社會醫(yī)療保險或公費醫(yī)療，選購不同的產(chǎn)品。
平安2007年新醫(yī)療險產(chǎn)品就按照客戶是否擁有社會醫(yī)療保險或公費醫(yī)療，分別設(shè)計了住院費用醫(yī)療保險(A)(針對無社保者)和住院費用醫(yī)療保險(B)(針對有社保者)兩款產(chǎn)品。由于B款產(chǎn)品保障對象的風(fēng)險因素較低些，所以B款比A款總體費率大約低10％。
平安人壽上海分公司培訓(xùn)部資深人士蔣士華告訴記者，在各項費用約定的最高賠付限額上，這兩款產(chǎn)品是完全相同的；但在具體的補償比例待遇上，這兩款產(chǎn)品卻有所差異，具體來看，A款只能獲得約定范圍內(nèi)各項費用的80％，而B款的補償比例可以達到約定范圍的100％。同時，如果一個沒有社會保障的客戶考慮B款的費率較低(為A款的90％)，希望選擇B款產(chǎn)品，在核保上也是被允許的，他的補償比例只能達到65％，這也就體現(xiàn)了有無社保差異化待遇原則。
太平洋安泰人壽也對住院醫(yī)療保險產(chǎn)品全面升級。在安泰“附加住院補償醫(yī)療保險”中，公司根據(jù)被保險人每次住院治療時以下情形確定當(dāng)時的給付比例：對于年滿十八周歲的被保險人，若未以社會基本醫(yī)療保險且未以公費醫(yī)療身份住院，則在扣除可依法律及政府的規(guī)定得到的補償后，或扣除可從其他福利計劃或任何醫(yī)療保險計劃中得到的補償后，公司給付剩余部分的70％；若被保險人未年滿十八周歲或者以社會基本醫(yī)療保險或公費醫(yī)療身份住院，則在扣除可依法律及政府的規(guī)定得到的補償后，或扣除可從其他福利計劃或任何醫(yī)療保險計劃中得到的補償后，公司給付剩余部分的90％。
而在太平洋安泰舊版的“附加住院補償醫(yī)療保險”中，不論被保險人住院治療時是否有社會醫(yī)保，公司均按85％的比例進行賠償。
合眾人壽則以客戶是否參加社保為標(biāo)準(zhǔn)，合眾個人綜合意外醫(yī)療“如意”保障計劃(適合無社?？蛻?和合眾個人綜合意外醫(yī)療“順心”保障計劃(適合社?？蛻?，為“有社?！比巳汉汀盁o社保”人群量身定做不同的保障計劃，更有針對性地滿足了客戶的實際保險需求。針對已經(jīng)參加社會醫(yī)療保險的客戶推出的“順心計劃”，住院不限次數(shù)，費用不分項目，分段報銷，越報越高；針對沒有參加社會醫(yī)療保險的客戶推出的“如意計劃”，能為客戶提供意外醫(yī)療費、住院床位費、藥費、手術(shù)費以及檢查費等多項醫(yī)療費用保障。
“保證續(xù)?！笨朔f版的“硬傷”
此外，原來各家公司的短期醫(yī)療險是一年一續(xù)保，需要對客戶年年核保。如果客戶某一年身體健康狀況不太理想就可能失去保障，也就是客戶可能在最需要保險的時候失去保障，保險的功能與意義無法彰顯。這次升級版醫(yī)療險紛紛增設(shè)“保證續(xù)?！惫δ?，克服了原來這類產(chǎn)品的“硬傷”。
如平安2007年新的附加醫(yī)療險雖然仍為一年期險種，但卻提供一項新的承諾――五年保證續(xù)保。五年保證續(xù)保醫(yī)療險的出現(xiàn)較好避免了客戶健康時有保障，生病時反而失去保障的尷尬局面?？蛻魪耐侗ｉ_始，五年內(nèi)無論健康狀況好壞都會一直擁有醫(yī)療保障。五年期滿，公司再根據(jù)客戶情況，決定客戶是否可以進入下一個保證續(xù)保期。
太平洋安泰此次新推的兩款附加險合同也增加了五年的保證續(xù)保期間。也就是說，被保險人連續(xù)投保(包括續(xù)保)每滿五年，才需經(jīng)公司重新審核并同意繼續(xù)承保，只要續(xù)保時被保險人年齡沒有超過六十五周歲，那么續(xù)保期間就可以再延續(xù)五年。在保證續(xù)保期間內(nèi)，公司將不會因為被保險人的健康狀況或理賠情況而拒絕投保人的續(xù)保要求、或?qū)Ρ槐ｋU人個別作加費或約定除外責(zé)任的處理。
新版醫(yī)療險更多增值和優(yōu)惠
除了以上兩大特色，目前率先推出升級版醫(yī)療險的這幾家公司還設(shè)置了更多的增值服務(wù)和優(yōu)惠內(nèi)容。
如社會醫(yī)療保險對于規(guī)定的自費項目是不予報銷的，但在實際治療中，許多自費藥品和自費診療項目又是患者治療所必需的。因此，許多客戶的這部分醫(yī)療費用得不到有效補償。合眾人壽此次推出的針對有社保基礎(chǔ)人群的“順心”計劃的“住院醫(yī)療保障”部分，就考慮到這方面的因素，規(guī)定被保險人只要在合眾人壽認可的醫(yī)療機構(gòu)住院治療，對于每次住院實際支出的合理的自費藥品及診療費用，在理賠時將按合同所附“住院期間自費藥品和自費診療項目醫(yī)療保險金給付比例表”所列的賠付比例給付保險金。
平安則考慮到客戶身份可能發(fā)生的變化，平安新醫(yī)療險還貼心設(shè)置了轉(zhuǎn)換條款?？蛻糍徺I平安住院費用醫(yī)療險后，如果被保險人身份發(fā)生轉(zhuǎn)換，即享有社會醫(yī)療保險或公費醫(yī)療保障的狀態(tài)發(fā)生改變，那么客戶可轉(zhuǎn)換醫(yī)療險合同。
國內(nèi)游:別忘記買份意外險
日前,家住東城區(qū)的李先生在旅行社報團,打算全家人一起來個“后奧運”6天游,在填完旅行社的相關(guān)合約后,工作人員提醒他和家人最好自費購買旅游意外險。對此李先生頗為不解:“旅行社明明已經(jīng)給游客投保了,自己為什么還要買額外險種?”
據(jù)介紹,由旅行社購買的旅行社責(zé)任保險只承擔(dān)因旅行社的疏忽或過失造成的游客的人身傷亡和財產(chǎn)損失補償,只是轉(zhuǎn)嫁了旅行社的責(zé)任風(fēng)險,而游客在旅行途中因自身過失造成的傷害和損失,只能由游客自己承擔(dān)。對此,保險業(yè)專家認為,購買一份意外險很有必要。
在意外險的選擇上,也頗有講究,若游玩的項目包括:探險游,如到大峽谷、洞穴獵奇探險,到沙漠、草原旅游等;生態(tài)游,如到野生動物園觀看動物,到野生植物園內(nèi)野炊、露營等;驚險游,如進行水流湍急的漂流、懸崖峭壁的攀援等,最好購買旅游人身意外傷害險。此外,一般意外險的保費較高,適合“有錢又有閑”的旅游愛好者,若是想對自己進行長時間、范圍廣的保障,適合購買一般意外險,或者直接投保包含意外傷害的壽險。
境外游:根據(jù)目的地選擇保險
保險業(yè)專家介紹,出境游的游客要根據(jù)目的地來選擇保險。
根據(jù)《申根協(xié)定》,從2004年6月起,如果出游目的地是奧地利、意大利、荷蘭、比利時、丹麥、法國、德國、希臘、芬蘭、葡萄牙、西班牙和瑞典等《申根協(xié)定》簽訂國家,所有的短期簽證申請者都必須在遞交簽證申請材料時購買境外醫(yī)療保險,證明可承擔(dān)國外住院費用及遣返費用。去歐盟各國,辦理旅游醫(yī)療保險已成為簽發(fā)“申根簽證”的基本前提。此后,俄羅斯、白俄羅斯等國家也開始仿效歐盟的做法,因此,購買境外醫(yī)療保險已逐漸成為市民出境時必須履行的手續(xù)。據(jù)了解,醫(yī)療保險金額不得低于3萬歐元,保險期限不得少于一個月,最長為一年。
此外,境外緊急救援保險也成為許多出境游旅客的選擇。境外緊急救援保險是指當(dāng)我國公民在中國境外旅行途中遭受意外事故或者患突發(fā)性疾病時,保險公司境外授權(quán)機構(gòu)根據(jù)合作協(xié)議對客戶實行緊急援助服務(wù)的一種保險。境外救援服務(wù)包括緊急救援醫(yī)療轉(zhuǎn)送、住院治療、病情好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)運回國、遺體轉(zhuǎn)運回國和安葬、安排親屬處理后事、協(xié)助未滿16歲的兒童回國等,另有家屬探病、代尋并轉(zhuǎn)送行李、法律援助、翻譯服務(wù)、兒童陪護等增值服務(wù)。專家建議出境游的游客最好選擇有境外緊急求援服務(wù)的保險產(chǎn)品。這樣,一旦發(fā)生意外事故,投保人可通過保險公司的緊急求援系統(tǒng)先行展開“自救”。
UnitedHealth主要談到了可及性的問題，保險公司發(fā)現(xiàn)雇主更愿意通過遠程問診來為員工提供可及性的醫(yī)療服務(wù)，而非主要是為了控費，這與市場目前的想象有著一定的出入。根據(jù)UnitedHealth分享的數(shù)據(jù)，超過50%的使用者是看呼吸道疾病，剩余的各個?？贫疾怀^10%，典型用戶是31歲的女性。這說明遠程問診主要還是以解決感冒發(fā)燒等小病為主，女性比男性更愿意使用這類服務(wù)，與去年蘭德公司調(diào)研的Teladoc的情況基本相似。
而根據(jù)Doctor on Demand和American Well的分享，雇主并不愿意直接采購遠程問診，但一旦遠程問診被整合進保險產(chǎn)品之后，雇主更愿意采納。這表明至少有很大一部分雇主對遠程問診產(chǎn)品本身的有效性是存疑的，特別是能否為他們節(jié)約醫(yī)療費用方面。這與第一點是呼應(yīng)的，雇主更關(guān)心可及性而非控費，畢竟缺勤而造成的損失要遠大于醫(yī)療費用的控制。因此，遠程問診的可及性可以降低員工的缺勤率可能才是雇主考慮的核心因素。
不過這一點與Teladoc的發(fā)展趨勢具有一定的內(nèi)在矛盾，Teladoc收取雇主會員費，但員工的遠程問診使用率卻非常低，這總體上對雇主的價值并不高，但依舊獲得了高速的發(fā)展。這主要是因為美國有很大一部分雇主采取自保，即自我采購服務(wù)來為員工提供保障。比起購買包含門診的商保來說，遠程問診確實能為雇主節(jié)約一部分醫(yī)療開支，因此Teladoc的模式還是獲得了高速的發(fā)展。
從遠程問診的新趨勢來看，其整體的輔角色越發(fā)明顯。由于購買包含門診的商保仍為主流，而自保的企業(yè)用戶市場規(guī)模是可測的。因此，對于Teladoc這樣的公司來說，未來的增長是有著明顯的天花板的。而對于以含門診的商保為主要保障的雇主來說，遠程問診只是他們用來為員工提供可及性的手段，更多的是為了解決員工的缺勤率而設(shè)定，與保險公司控費的意愿度并不是完全匹配。因此，遠程問診在未來將更多的被整合進保險產(chǎn)品中，而無法單列成一個企業(yè)的采購項目。
醫(yī)改方案提出,三年內(nèi)中央將重點支持2000所左右縣級醫(yī)院建設(shè),還將完成2.9萬所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和1.1萬個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的建設(shè)。而配合這一系列的醫(yī)改政策,東軟也對基層醫(yī)院的信息化建設(shè)的實施下了大工夫。
東軟在醫(yī)療領(lǐng)域有著多年的積累,這次借助新醫(yī)改政策的,東軟正式推出了其基于健康檔案的、覆蓋醫(yī)藥衛(wèi)生信息化全過程的系列解決方案。據(jù)東軟高級副總裁兼首席運營官盧朝霞介紹,該系列的解決方案包括社區(qū)衛(wèi)生解決方案,區(qū)域衛(wèi)生解決方案、數(shù)字醫(yī)院解決方案、新農(nóng)合解決方案、公共衛(wèi)生解決方案、基礎(chǔ)藥物及管理解決方案、醫(yī)療保險解決方案,而這一系列的解決方案有一個重要特點就是其應(yīng)用偏向基層醫(yī)院。
據(jù)了解,東軟醫(yī)療目前已成功開發(fā)了適合中國國情的電子病歷以及遠程會診系統(tǒng)等醫(yī)院信息化軟件。在介紹該系統(tǒng)的時候,盧朝霞談到:“目前,中國的基層醫(yī)院的醫(yī)療力量較為薄弱,針對這一現(xiàn)實,東軟推出了遠程醫(yī)療解決方案,可以有效地提升基層分療的能力,讓到基層醫(yī)院就診的病人也能看好病。”
另外,東軟根據(jù)區(qū)域中心醫(yī)院、區(qū)縣中心醫(yī)院以及社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的功能和定位,分別推出有針對性的醫(yī)院信息化解決方案、影像中心解決方案和醫(yī)療設(shè)備包。例如,針對鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院,東軟推出了針對X線、超聲機、儀電產(chǎn)品等的低端設(shè)備,而針對縣級醫(yī)院,東軟則提供了針對CT、彩超、核磁共振、X線等醫(yī)療設(shè)備。
此外,東軟根據(jù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)等基層醫(yī)院的特點,推出鄉(xiāng)鎮(zhèn)版、社區(qū)版的醫(yī)療信息化系統(tǒng)。更值得一提的是東軟的基礎(chǔ)藥物管理系統(tǒng),該系統(tǒng)可以對基礎(chǔ)藥物的招標(biāo)、配送和使用實行全過程的監(jiān)督,讓老百姓真正享受到藥物降價的實惠。
移動增值服務(wù)的創(chuàng)新
一直以來,東軟對電信領(lǐng)域業(yè)務(wù)的宣傳不多,而實際上,其在電信領(lǐng)域的員工已經(jīng)達到2000多人,而在兩年前,東軟已經(jīng)完成了針對3G而進行的業(yè)務(wù)線調(diào)整。
關(guān)鍵詞：商業(yè)保險；醫(yī)療機構(gòu)；合作模式；社會管理
商業(yè)保險的保險保障、資金融通、社會管理三大功能是商業(yè)保險持續(xù)發(fā)展的根本。商業(yè)保險的保險保障的業(yè)務(wù)特征和資金融通的金融屬性已經(jīng)得到了社會廣泛認可，并發(fā)揮著愈來愈重要的作用，但社會管理功能的體現(xiàn)還不充分。近年來，社會醫(yī)療體系全面構(gòu)建，商業(yè)醫(yī)療保險、責(zé)任保險快速發(fā)展，促進了商業(yè)保險和醫(yī)療機構(gòu)的深度合作，商業(yè)保險社會管理功能得到進一步發(fā)揮，推動社會醫(yī)療體系健康發(fā)展。
一、商業(yè)保險推進社會醫(yī)療體系建設(shè)的需求和環(huán)境
（一）商業(yè)醫(yī)療和責(zé)任保險的快速發(fā)展
隨著人民生活水平的提高，老百姓對身體健康和醫(yī)療服務(wù)的要求明顯提升，商業(yè)醫(yī)療保險和交通事故責(zé)任保險迅速發(fā)展，成為人民群眾需求最直接的保險類型，對保險消費者、保險公司和醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生了深入的影響。一方面，高責(zé)任、高賠付使保險公司面對著巨大成本和壓力。另一方面，高事故、高費用使得商業(yè)保險公司與投保患者身擔(dān)重負。商業(yè)保險公司迫切需要尋求一種可行方式，方便業(yè)務(wù)開展，促進賠付支出合理化。
（二）商業(yè)保險和醫(yī)療機構(gòu)的合作機制缺失
從保險業(yè)務(wù)核保到理賠環(huán)節(jié)，商業(yè)保險公司需要醫(yī)院方配合調(diào)查的事項種類繁多，保險的補償機制也需要醫(yī)院對疾病診療費用的合理化管控；商業(yè)醫(yī)療機構(gòu)自主經(jīng)營、自負盈虧的經(jīng)營機制變化增加了其對疾病診療、健康體檢業(yè)務(wù)的承接需求，保險公司與醫(yī)院的合作更加緊密。但實際操作中，保險公司與醫(yī)院單獨合作的模式給醫(yī)院帶來的經(jīng)濟效益十分有限，也無法在合作協(xié)議中體現(xiàn)保險公司對醫(yī)院配合調(diào)查和醫(yī)療費用控制的話語權(quán)。商業(yè)保險公司迫切需要通過合作增加對醫(yī)療機構(gòu)的約束力，降低經(jīng)營風(fēng)險。
二、商業(yè)保險推進社會醫(yī)療體系建設(shè)的模式選擇
2012年6月，中國保監(jiān)會在《關(guān)于貫徹落實的通知》中要求保險業(yè)大力發(fā)展商業(yè)健康保險，積極服務(wù)國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，更提出探索保險公司興辦醫(yī)療機構(gòu)、參與公立醫(yī)院改制充足的可行性和有效途徑，延長健康保險產(chǎn)業(yè)鏈的建議。但在目前，保險公司尤其是保險分支機構(gòu)興辦、投資醫(yī)療機構(gòu)的情況還比較少，條件成熟的保險機構(gòu)也不多，保險公司必須首先探索出一條與醫(yī)療機構(gòu)合作管理的新模式，適應(yīng)當(dāng)前發(fā)展。
醫(yī)保行業(yè)合作管理是目前商業(yè)保險公司與醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)合作的一種較為成功的模式。通過保險業(yè)協(xié)會與醫(yī)療機構(gòu)建立合作關(guān)系，共同組織，合作管理，專項作業(yè)，通過保險行業(yè)監(jiān)督實現(xiàn)醫(yī)療診治管理規(guī)范，通過醫(yī)療機構(gòu)配合實現(xiàn)保險理賠服務(wù)的高效便捷，有效降低商業(yè)保險行業(yè)經(jīng)營成本和管理風(fēng)險，進一步增強了商業(yè)醫(yī)療保險對社會醫(yī)療保障體系的輔助和補充功能，建立商業(yè)保險公司與醫(yī)療機構(gòu)共贏的合作模式，為社會大眾提供更好的保險和醫(yī)療服務(wù)，為商業(yè)保險發(fā)揮社會管理功能提供新的思路。
三、醫(yī)保合作管理模式的實踐與成效
寧夏保險業(yè)于2005年成立了寧夏回族自治區(qū)保險行業(yè)協(xié)會醫(yī)保合作管理專業(yè)委員會（以下簡稱寧夏醫(yī)管會），通過強化對醫(yī)療相關(guān)險種的風(fēng)險管控協(xié)作，搭建了保險業(yè)與醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)、衛(wèi)生行政部門、社會醫(yī)療保險機構(gòu)的交流與合作渠道。寧夏保險業(yè)醫(yī)保合作管理工作動手早，模式好，見效快，為實現(xiàn)醫(yī)保合作目標(biāo)提供了可以借鑒的經(jīng)驗。
（一）寧夏醫(yī)保合作管理的工作模式
1.設(shè)立專業(yè)機構(gòu)，建立醫(yī)保合作管理的組織保障
一是建立醫(yī)保合作管理專業(yè)委員會。寧夏保監(jiān)局組織引導(dǎo)寧夏保險行業(yè)協(xié)會于2005年8月正式設(shè)立寧夏醫(yī)管會，專門負責(zé)醫(yī)保合作管理，集合全區(qū)16家產(chǎn)、壽險公司，各公司分管運營工作的負責(zé)人和核心理賠業(yè)務(wù)人員擔(dān)任委員。二是完善醫(yī)保合作管理的組織架構(gòu)。寧夏醫(yī)管會內(nèi)部實行功能性項目執(zhí)行小組制管理，建立了由委員決策會議為決策組織、由主任委員辦公室負責(zé)監(jiān)督執(zhí)行的三級六項執(zhí)行小組架構(gòu)，明確規(guī)定組織構(gòu)成、職責(zé)及工作規(guī)程。三是建設(shè)醫(yī)保合作管理的管控體系。通過建立內(nèi)務(wù)管理制度，制定醫(yī)管會管理暫行辦法、信息聯(lián)絡(luò)管理辦法等內(nèi)務(wù)管理辦法，確定準(zhǔn)入退出流程及運行規(guī)則，明確成員單位及委員權(quán)利義務(wù)，確保醫(yī)保合作管理體系順暢運行。
2.確定合作模式，制定醫(yī)保合作管理的工作措施
一是選擇定點醫(yī)院，統(tǒng)一合作標(biāo)準(zhǔn)。寧夏醫(yī)管會集中組織對全區(qū)132家醫(yī)院進行考察，確定商業(yè)保險定點醫(yī)院，每年對醫(yī)保雙方合作情況展開評估，調(diào)整定點醫(yī)院名單，及時清除不符合醫(yī)保合作要求的醫(yī)療機構(gòu)，考察和審議新申請加入的醫(yī)療機構(gòu)，審議合格的及時補充。二是簽訂合作協(xié)議，促進合規(guī)經(jīng)營。統(tǒng)一制定商業(yè)保險公司與醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)合作協(xié)議，組織保險業(yè)與醫(yī)療服務(wù)、傷殘鑒定行業(yè)集中簽署，明確雙方的權(quán)利義務(wù)。三是統(tǒng)籌資源利用，聯(lián)合對外管理。四是建立信息平臺，促進行業(yè)交流。建立醫(yī)保合作管理信息平臺，定期收集醫(yī)療機構(gòu)診療信息，按月通報定點醫(yī)院診療服務(wù)行為；建立季度聯(lián)席會議制度，追蹤工作落實情況，及時調(diào)整工作方法。五是規(guī)范調(diào)查流程，提高合作效率。建立保險調(diào)查人備案管理模式，成員單位指定專人負責(zé)醫(yī)療相關(guān)的保險調(diào)查，寧夏醫(yī)管會統(tǒng)一制作保險調(diào)查人證件，統(tǒng)一備案管理。
3.加大管理力度，實現(xiàn)醫(yī)保合作管理的目標(biāo)任務(wù)
一是建立重大違規(guī)診療案件定期反饋制度，彌補管理缺口。各成員單位及時報告不合理診療事項，在理賠結(jié)案案件中，篩選不合理診療行為的典型案件，按月反饋定點醫(yī)院，及時溝通處理意見。二是建立定點醫(yī)院機構(gòu)和個人的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，樹立優(yōu)秀典型。建立醫(yī)療質(zhì)量管理、配合程度、病案檢索服務(wù)三項考評標(biāo)準(zhǔn)。三是建立成員單位快速聯(lián)動反應(yīng)機制，提升服務(wù)水平。對群體性、特大和重大保險事故案件，及時通報案件信息，集中服務(wù)，減少環(huán)節(jié)，快速處理。四是建立醫(yī)?；优嘤?xùn)和聯(lián)合服務(wù)機制，擴大服務(wù)范圍。定期組織醫(yī)護人員保險知識培訓(xùn)，通過設(shè)置“商業(yè)保險客戶理賠指南”展板，播放“理賠報案溫馨提醒”，延伸對保險消費者的服務(wù)范圍。
（二）醫(yī)保合作管理實現(xiàn)的社會效益
1.實現(xiàn)醫(yī)、保、患共同規(guī)范。當(dāng)前，大部分的商業(yè)醫(yī)療保險實行按比例賠付，并在保險合同規(guī)定了賠付的藥品和診療手段范圍，醫(yī)療價格水平和醫(yī)療檔案管理是患者和保險公司共同關(guān)注的重點；衛(wèi)生管理部門的監(jiān)督檢查，醫(yī)療機構(gòu)尤其是非公醫(yī)療機構(gòu)的市場競爭，也促進了醫(yī)療機構(gòu)對規(guī)范診療的內(nèi)部需要。醫(yī)保合作管理可以通過保險業(yè)監(jiān)督實現(xiàn)過度醫(yī)療控制和醫(yī)療檔案規(guī)范，可以通過醫(yī)療機構(gòu)配合實現(xiàn)定點醫(yī)療救治和及時理賠服務(wù)，極大的滿足了保險消費者乃至更多患者的需求。通過醫(yī)保合作管理，寧夏地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)環(huán)境和保險服務(wù)質(zhì)量顯著提升，醫(yī)院的大處方、大檢查等不良醫(yī)療行為得到有效糾正，消費者掛床、逆選擇等虛假醫(yī)療和保險投機行為得到控制，保險公司拒賠、惜賠現(xiàn)象得到根治，有效減少了醫(yī)患糾紛和醫(yī)保糾紛。
2.實現(xiàn)醫(yī)、保、患共同受益。醫(yī)院診療費用管理得到明顯改善是醫(yī)保合作管理的最直接成果。通過理賠案件的審核控制，促進定點醫(yī)院診療費用的合理化，使得醫(yī)院管理更加規(guī)范，老百姓醫(yī)療得到實惠，保險公司成本有效控制
3.實現(xiàn)醫(yī)、保服務(wù)共同提升。一是通過保險公司對體檢醫(yī)院和定點醫(yī)院的審核篩選，形成了醫(yī)療機構(gòu)的良性競爭模式，
有效推動醫(yī)療機構(gòu)診治管理規(guī)范，為患者提供了更加專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)。二是通過合作管理，為保險客戶信息收集提供專門通道，簡化了調(diào)查手續(xù)，提高了核保和理賠工作效率，通過統(tǒng)一管理，也提升了調(diào)查人的專業(yè)化程度和職業(yè)化服務(wù)能力，降低保險公司管理成本，提升保險消費者滿意度。三是從數(shù)據(jù)收集、過程調(diào)查、風(fēng)險控制等方面不斷完善醫(yī)保雙方內(nèi)部管理、夯實醫(yī)保工作基礎(chǔ)，為患者咨詢、公司調(diào)查和醫(yī)療改進提供保障，有效提升了醫(yī)、保雙方的內(nèi)部控制能力，降低經(jīng)營風(fēng)險。四是通過定期信息通報和經(jīng)驗交流制度，建立了保險公司與醫(yī)療機構(gòu)對不合理診療案件反饋和重大案件的信息共享平臺，有效提升醫(yī)保合作服務(wù)水平。
4.商業(yè)保險行業(yè)影響力顯著擴大。一是提升了保險行業(yè)在醫(yī)保合作中的地位，形成了保險公司與醫(yī)療機構(gòu)制衡協(xié)作的形勢。合作管理集合了保險公司的業(yè)務(wù)優(yōu)勢，借助特約體檢醫(yī)院的設(shè)立和對定點醫(yī)院的評價管理，實現(xiàn)了保險公司與醫(yī)療機構(gòu)平等合作、制衡規(guī)范的權(quán)利。二是通過醫(yī)療定點醫(yī)院的宣傳和更多合作活動的舉行，加大了保險行業(yè)的宣傳力度，更多非定點醫(yī)療機構(gòu)申請加入，各醫(yī)療機構(gòu)對保險公司和商業(yè)保險客戶的重視程度明顯加強。
四、醫(yī)保合作管理模式的應(yīng)用和發(fā)展
總體來看，醫(yī)保合作管理模式的應(yīng)用和發(fā)展需要考慮以下幾個方面。
（一）堅持市場化方向，擴大醫(yī)保合作的深度和廣度
一是積極開發(fā)適宜需求的保險產(chǎn)品。人民群眾對身體健康和醫(yī)療服務(wù)的需求提升，為商業(yè)保險提供了巨大的發(fā)展機遇。借助醫(yī)院的信息平臺，研究分析醫(yī)療患者的保險需求，積極開發(fā)適宜老百姓需求的保險產(chǎn)品，可以在最大程度上實現(xiàn)商業(yè)保險對社會保障的補充功能，提升保險消費者的保險保障水平。
二是積極開發(fā)保險增值服務(wù)項目。努力尋求保險公司與醫(yī)療機構(gòu)之間相互支持、相互影響的合作事項，以保險增值服務(wù)項目提高醫(yī)療機構(gòu)合作配合的主動性，從而繼續(xù)提升醫(yī)療保險服務(wù)水平，加大對醫(yī)療診治費用的制約作用，鞏固和加深醫(yī)、保、患三方共贏的局面。
（二）形成行業(yè)合力，提升保險消費者滿意度
一是搭建壽險特約體檢管理平臺。各家壽險公司為防范風(fēng)險及提供專業(yè)體檢服務(wù)，均需要與醫(yī)療機構(gòu)簽署特約體檢醫(yī)院合作協(xié)議，解決這一問題可借助醫(yī)保合作管理平臺，整合行業(yè)資源，統(tǒng)一評估分析，實現(xiàn)壽險特約體檢聯(lián)合管理，提升保險行業(yè)體檢服務(wù)水平。
二是建立統(tǒng)一的行業(yè)理賠服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。人身保險公司醫(yī)療保險產(chǎn)品種類多，理賠標(biāo)準(zhǔn)差異大。在理賠程序、疾病確認、診療限制和自費藥品名錄的設(shè)置方面各自為陣，極易引發(fā)保險消費者不滿。在保險行業(yè)與醫(yī)療機構(gòu)的深入合作后，需要逐步建立統(tǒng)一的理賠服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，對同一理賠事項執(zhí)行相同的理賠程序和確認尺度，加強行業(yè)信息交流，提升服務(wù)水平。
二、對策與建議
健康是人類共同的追求，疾病是卻是人類不可避免的風(fēng)險。為了減輕疾病帶來的費用負擔(dān)，增強抵御重大疾病風(fēng)險的能力，必須建立健全多層次的醫(yī)療保障體系。為此，國家發(fā)展和改革委、衛(wèi)生部、財政部、人社部、民政部、保險監(jiān)督管理委員會等六部委共同了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》，明確針對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保（合）人大病負擔(dān)重的情況，引入市場機制，建立大病保險制度，減輕城鄉(xiāng)居民的大病負擔(dān)。
一、 城鄉(xiāng)居民大病保險采取商業(yè)保險機構(gòu)承辦有利有弊
商業(yè)保險公司經(jīng)辦大病保險的利主要有四個方面：第一，大病保險的保費來源于社保資金的直接劃轉(zhuǎn)，保險公司不需要展業(yè)成本，即可以得到大量的保費來分散風(fēng)險，符合商業(yè)保險公司經(jīng)營的大數(shù)法則，有利于商業(yè)保險公司降低風(fēng)險、穩(wěn)健經(jīng)營。第二，經(jīng)辦大病保險可以使商業(yè)保險機構(gòu)得到居民、職工的信息，有利于商業(yè)保險公司在經(jīng)營大病保險之外拓展健康險業(yè)務(wù)，加大健康保險產(chǎn)品和服務(wù)的提供力度。
第三，經(jīng)辦社保的商保公司可以通過保費、人員的增加來擴大公司規(guī)模，擴大商業(yè)健康險公司的市場空間。社會保險由政府主導(dǎo)、強制參保，具有廣覆蓋的特點，眾多的參保者會給商業(yè)保險帶來巨大的市場空間。第四，大病保險是大勢所趨，國家和政府大力支持，因此經(jīng)辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)可以獲得制度支持，也有利于保險的觀念更加深入人心。政府的公信力、行政的推動力會促進商業(yè)保險公司的發(fā)展壯大，并使商業(yè)保險公司獲得政策優(yōu)勢。
但是，大病保險的經(jīng)營對于商業(yè)保險公司來說是一把“雙刃劍”，給商保機構(gòu)帶來利的同時也帶來了不利的方面。主要表現(xiàn)在以下幾個方面：第一、社保部門選擇合作的經(jīng)營機構(gòu)時采取的方式是招標(biāo)，為了中標(biāo)，保險機構(gòu)必須壓低投標(biāo)價格。這樣，就必然會給商業(yè)保險機構(gòu)帶來一種風(fēng)險――巨額的賠付大于保費收入，即賠付率可能大于100%。商保公司中標(biāo)后，會形成一種壟斷，阻斷了其他市場主體的進入路徑，不利于競爭機制作用的發(fā)揮，也并不能為參保者提供更多的選擇。第二、商業(yè)保險機構(gòu)中標(biāo)后，必須為經(jīng)營大病保險投入大量的前期成本。前期投入的成本也使得商業(yè)保險公司面臨巨大的經(jīng)營壓力。
第三、大病保險奉行的是非盈利性的“保本微利”的原則，這與商業(yè)保險公司以盈利為主要目的的經(jīng)營原則存在出入。利潤最大化是企業(yè)生存發(fā)展的動力，長期而言，大病保險利潤空間不足，商保機構(gòu)缺乏持續(xù)經(jīng)營的動力。第四、集中精力經(jīng)營大病保險業(yè)務(wù)會扭曲商保公司的經(jīng)營模式，擠壓其他權(quán)利義務(wù)對等的健康險產(chǎn)品的生存空間，若不加以控制，可能商保公司會成為專營社會保險的機構(gòu)，扮演著“人”的角色，對商保公司的發(fā)展不利，限制商業(yè)保險公司的競爭和自主性。第五、利用有限的基本醫(yī)療保險基金結(jié)余購買大病保險難以長久。利用城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合基金中的結(jié)余向商業(yè)保險公司購買大病保險，基金不足之地可在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合年度提高籌資時統(tǒng)籌解決資金來源。但基本醫(yī)保結(jié)余部分隨著社會需求的提高和老齡化的加劇，醫(yī)療費用支出每年也在快速的增長之中，僅依靠現(xiàn)有基金結(jié)余，難以支撐大病保險所需。一旦保費基金失去了來源，對保險公司是滅頂之災(zāi)。
二、對策與建議
有鑒于此，筆者認為，要想在現(xiàn)有的資源下實現(xiàn)更好的社會效益，商保機構(gòu)必須進行制度創(chuàng)新，商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)該充分發(fā)揮自身優(yōu)勢，克服相關(guān)弊端，做到以下幾點：
第一，加強與社保部門、醫(yī)療機構(gòu)等多方面的合作，正確處理好政府與市場的關(guān)系，建立聯(lián)合辦公機制。根據(jù)大病保險的風(fēng)險特點，保險公司應(yīng)通過與政府醫(yī)保部門建立聯(lián)合辦公平臺，借助政府的力量，搭建全流程的醫(yī)療風(fēng)險控制機制。在做好傳統(tǒng)的事后報銷審核服務(wù)的基礎(chǔ)上，將風(fēng)險控制節(jié)點前移，通過加大對不合理醫(yī)療行為和不合理醫(yī)療費用的監(jiān)控力度，保障參保群眾得到合理治療。
第二，加強醫(yī)療風(fēng)險管控，實施病前健康管理。全流程的醫(yī)療風(fēng)險控制機制包括“病前健康管理、病中診療監(jiān)控、病后賠付核恕比個部分。其中，病前健康管理是很重要的一步。病前健康管理是將健康保險的風(fēng)險控制延伸到包括事前預(yù)防在內(nèi)的全過程健康管理，從而達到降低疾病風(fēng)險，提高被保險人健康水平的目的。病前健康管理服務(wù)不僅可以有效化解大病保險業(yè)務(wù)的經(jīng)營風(fēng)險，還可以提高全民的保健意識，充分發(fā)揮健康保險的社會管理職能。保險公司可以從管理服務(wù)角度出發(fā)，形成專屬的增值服務(wù)工作的人員隊伍，幫助被保險人群提升健康水平、加強引導(dǎo)預(yù)防疾病、注重飲食健康等，改變?nèi)藗児逃械闹刂委熭p保健的觀念，從根源發(fā)揮公司的服務(wù)作用，樹立保險公司的多元化服務(wù)理念。從而，從源頭上降低醫(yī)療風(fēng)險，從而使商業(yè)保險公司經(jīng)營更加穩(wěn)健。
第三，利用自身雄厚的資本、靈活的投資方式、覆蓋全國的經(jīng)營網(wǎng)點等優(yōu)勢，提供更加豐富的健康險產(chǎn)品，發(fā)揮商業(yè)保險公司在健康險產(chǎn)品開發(fā)、健康管理服務(wù)、保險市場的開拓和經(jīng)營方面的優(yōu)勢，提供大病保險尚未涵蓋的護理保險、疾病保險等保險保障。同時，保險公司在與政府部門合作合作的過程中，逐步轉(zhuǎn)變政府的想法，使其了解保險公司的經(jīng)營規(guī)律，適當(dāng)放寬對保險公司的限制，使保險公司擁有更多的自。力爭在政府力爭在政府政策的扶持下，使商業(yè)健康保險開辟出自身獨立的市場。（作者單位：中央財經(jīng)大學(xué)保險學(xué)院）
參考文獻：
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所以，像我這樣養(yǎng)成刷卡習(xí)慣的持卡人來說，如果一時兜里忘記帶現(xiàn)金，就湊合著去能刷卡的地方打發(fā)一天的口糧。但是，如果坐到出租車?yán)?，才發(fā)現(xiàn)錢包里沒有足夠現(xiàn)金，又沒有帶儲蓄卡，那就慘了，特別是2008年8月1日出租車才可以刷一卡通之前。
一想著北京市政交通一卡通可以刷卡支付，而且最關(guān)鍵的是知道自己一卡通里有50多元錢，就采取了一卡通刷卡支付?？墒撬緳C總擔(dān)心刷上沒有，盡管發(fā)票都打印出來了，但他還是不放心，我解釋了一百遍他才稍微放心一點，后來才知道我是他刷卡的第一個顧客。再后來，就是8月1日了，才知道這天出租車才可以刷一卡通。實感幸運――刷卡通過了。
當(dāng)時就想信用卡怎么不能支付呢，這沒用的東西氣死我了！其實讓信用卡能刷出租車的技術(shù)實現(xiàn)很簡單，在北京這類大都市也極具優(yōu)勢，希望這種卡早點出現(xiàn)！
技術(shù)
1. 通過藍牙變信用卡
近日，國外的一家名為Pipline數(shù)據(jù)的公司了一款專門針對美國通信運營商Sprint公司手機產(chǎn)品以及Nextel全國網(wǎng)絡(luò)開發(fā)的名為“AirCharge Bluetooth”的軟件系統(tǒng)。通過該軟件，Sprint Nextel手機用戶只需要使用手機的藍牙功能便可以實現(xiàn)手機代替信用卡消費支付的功能。目前已經(jīng)證實，由Sprint定制的摩托羅拉i335、i580、i605、i615、i870、i880、Deluxe ic902、V9m，三洋的SCP-7050、PRO-200、PRO-700能夠完美支持AirCharge，通過藍牙實現(xiàn)普通手機向“信用手機”的轉(zhuǎn)變。
Sprint Nextel手機用戶只要在手機處于網(wǎng)絡(luò)覆蓋的情況下，無論在何時、何地，都可以打開AirCharge并通過藍牙連接完成傳統(tǒng)信用卡的消費支付功能。而且每部手機的AirCharge都可以做到多卡管理，省去了使用者不少麻煩。商家們也可以通過安裝AirCharge信用系統(tǒng)輕松完成與消費者之間的收賬或者與其他商家的支付、轉(zhuǎn)賬過程，不僅可以省下一筆維持傳統(tǒng)信用卡終端機和網(wǎng)絡(luò)使用的開支，還可以簡便交易程序，提高交易效率。
2. 手把的背面, 用信用卡刷過就可以打電話
新卡
花旗+八達通 全港首張八達通信用卡
花旗銀行和八達通有限公司合作推出全新「八達通Citibank信用卡，這是當(dāng)前首張擁有八達通功能的信用卡。結(jié)合信用卡及非接觸式智能卡功能，同時提供Citibank的現(xiàn)金回贈及現(xiàn)有八達通日日賞計劃獎賞，讓客戶盡用其所有獎賞。
另外，花旗昨宣布將于第三季推出Citibank流動理財服務(wù)。首階段服務(wù)包括香港證券買賣、股票即時報價、轉(zhuǎn)賬至香港的第三者戶口或全球花旗戶口、以花旗戶口或信用卡戶口查詢交易紀(jì)錄及繳付賬單、開立或更新外幣或港幣定存、市場及投資信息等，更多服務(wù)將于次階段推出。八達通卡大小與一般信用卡相同，內(nèi)置智能卡片記錄信息，充值后的八達通卡可作為電子貨幣進行多種消費。八達通卡自97年起投入使用，最初僅用于地鐵等少數(shù)幾種交通工具的繳費。后來使用范圍逐步擴展，吃飯、購物、停車…… 八達通卡真正成為了“八達通”。
市場
臺灣：為狗狗制作信用卡
魔鬼辭典
永久積分
在卡片有效期內(nèi)常年有效，到期續(xù)卡后積分可累計使用。目前大部分銀行都采用永久積分制度，為的是吸引持卡人更長久地使用此張信用卡；如招商銀行信用卡，推出“夢想加油站”永久積分計劃。它的創(chuàng)新之處在于：除了每次消費刷卡都可以獲得積分外，除非卡片失效，持卡人所獲得的積分永久由持卡人所有；由此持卡人可以用積分來兌換大量精美禮品，把持卡人心中的夢想變成現(xiàn)實。
信用卡共享額度
國內(nèi)很多銀行的信用卡信用額度是共享的，所謂“共享額度”是指，同一個持卡人持有的所有信用卡使用一個共同的額度。比如某人持有招商銀行5張信用卡，信用額度為人民幣1萬元，那么這5張信用卡共同使用這個1萬元的信用額度，當(dāng)持卡人使用A卡刷卡消費2000元后，持卡人使用B卡還能消費8000元。
24小時全球免費航空意外保險
免費航空意外險是航空聯(lián)名信用卡隨卡附帶的免費服務(wù)。信用卡等級不同，獲得的免費保險額也不一樣，白金卡保險金額高達人民幣500萬元，金卡保險金額高達人民幣100萬元，普通卡保險金額高達人民幣50萬元，某些銀行的信用卡航空意外保險，同行配偶及子女齊享保障。
24小時全球免費客服熱線
信用卡持卡人根據(jù)信用卡含有的VISA、萬事達卡等國際信用卡組織的支付網(wǎng)絡(luò)，而獲得的一站式便捷服務(wù)。如需享受機票預(yù)訂、律師咨詢、道路救援等增值服務(wù)，無須辛苦背誦各服務(wù)提供商的聯(lián)系電話，只需撥打VISA、萬事達卡等國際組織24小時客戶服務(wù)熱線，即可輕松享受周全、便捷的服務(wù)。
信用卡買一贈多
持卡人申請一張信用卡，后來在持卡人沒有主動申請情況下，銀行又接二連三發(fā)不同款式信用卡過來，與其他同行信用卡共用一個額度；這給持卡人增加了安全風(fēng)險，也造成了浪費，因為這些卡片大多成了睡眠卡。
刷卡屏障
短時間里信用卡刷卡次數(shù)過多，銀行為防止信用卡被竊后多次冒用現(xiàn)象的發(fā)生，在受理程序時設(shè)置了短時間多次刷卡的屏障設(shè)置；這時需由收銀員致電銀行授權(quán)中心進行“人工授權(quán)”。因此，在同一家店刷卡消費時，建議先選好所有要購買的商品再一次性結(jié)賬刷卡，最好不要在同一家店連續(xù)多次刷卡，這樣有可能造成收單銀行拒絕您的交易。
24小時免費意外入院醫(yī)療保險
各家銀行發(fā)行的信用卡一般都帶有免費的保險服務(wù)，但卡片不同，保險的種類也會不一樣，如廣發(fā)真情卡，為女性提供旅游險、購物險等四類免費保險，而光大炎黃卡則提供24小時免費意外入院醫(yī)療保險，提供覆蓋全國31個省市超過200家醫(yī)院緊急救援，享有高達人民幣5000元的意外入院醫(yī)療保險；一些銀行的高端信用卡――白金卡也會提供此類免費醫(yī)療保險服務(wù)。
藍卡
是指“零信用額度、先存款、后消費”, 是準(zhǔn)貸記卡，該類信用卡不能透支。存款沒利息，提現(xiàn)還要收取每筆一定金額的手續(xù)費；中信藍卡就是一張準(zhǔn)貸記卡，是對不想擁有高額度和沒有通過審核的客戶發(fā)放的一張信用卡。這張卡的使用方式是：先存款后消費，在客戶使用一段時間后，銀行會根據(jù)客戶的使用情況，給予一個相應(yīng)的額度（工行的豬卡也是這樣的）。
鉆石卡
