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時(shí)間：2023-06-26 10:18:28
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隨著人民生活水平的提高，膳食結(jié)構(gòu)的改變，冠心病的發(fā)病率和死亡率正呈逐年上升的趨勢。已經(jīng)證實(shí)冠心病一般很少由單一危險(xiǎn)因素致病，所以在社區(qū)預(yù)防與控制中應(yīng)關(guān)注整體危險(xiǎn)因索的控制。導(dǎo)致冠心病的危險(xiǎn)因素很多，如超重、肥胖、精神壓力、糖尿病等，但最重要的也是最嚴(yán)重的有三種，即高膽固醇、高血壓、吸煙。
1冠心病預(yù)防與控制的兩個(gè)重點(diǎn)
1.1冠心病的預(yù)防應(yīng)從兒童時(shí)期抓起冠心病多見于40歲以上的中老年人，49歲后進(jìn)展加快，所以在冠心病的預(yù)防上人們往往進(jìn)入一個(gè)誤區(qū)：僅僅只把預(yù)防的重點(diǎn)集中在中老年人群上。實(shí)際上冠心病預(yù)防的最佳時(shí)機(jī)是兒童時(shí)期，因?yàn)楣谛牟〉牟∫蚴莿?dòng)脈粥樣硬化，這一發(fā)展過程開始于兒童階段，經(jīng)過漫長的無癥狀潛伏期，至成年時(shí)才出現(xiàn)明顯的臨床表現(xiàn)。這些病變?cè)谠缙谑强赡娴?，進(jìn)入晚期后則成為不可逆。因此，兒童時(shí)期起就可以通過合理膳食，避免肥胖；鍛煉身體，增加體質(zhì)；糾正不良的行為生活方式和預(yù)防高血壓等方法及早預(yù)防。
1.2冠心病預(yù)防應(yīng)以健康教育為首要措施醫(yī)學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展給冠心病病人的治療、康復(fù)提供了許多新的方法，但因此也往往使人們進(jìn)入另一個(gè)誤區(qū)：過分依賴藥物和醫(yī)學(xué)技術(shù)，而放棄或忽視自身的力量和作用。事實(shí)上，通過健康教育使人們具備最基本的防治知識(shí)，同時(shí)樹立起文明健康的生活方式就可大大降低冠心病的發(fā)病率和死亡率。我國心血管疾病預(yù)防專家洪昭光教授對(duì)于冠心病的預(yù)防提出了十六個(gè)字：“合理營養(yǎng)，適量運(yùn)動(dòng)，戒煙限酒，心理平衡?！蓖瑫r(shí)指出，如果堅(jiān)持這種文明健康的生活方式，就會(huì)使冠心病人減少75％。
2.1第一級(jí)預(yù)防冠心病的第一級(jí)預(yù)防主要是對(duì)非患病人群進(jìn)行危險(xiǎn)因素干預(yù)，目的是預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展。
（1）預(yù)防并控制高血壓：高血壓與冠心病的發(fā)病關(guān)系十分密切，流行病學(xué)調(diào)查研究表明，不論男性還是女性，冠心病的發(fā)病率均隨血壓水平的升高而增高。當(dāng)血壓水平大于等于160／95mmHg(21.3/12.7kPa)時(shí)，冠心病發(fā)病率較正常血壓者約高5倍，預(yù)防和控制高血壓對(duì)降低和控制冠心病的發(fā)病率有著直接的影響。（2）提倡健康的生活方式：健康的生活方式主要包括合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限灑、心理平衡。（3）預(yù)防高脂血癥：高脂血癥是冠心病的重要危險(xiǎn)因素，研究表明，血清膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白(LDL)、極低密度脂蛋白(VLDL)水平升高者及高密度脂蛋白(HLDL)水平降低者，其患冠心病的危險(xiǎn)性更大。預(yù)防血脂增高應(yīng)以飲食預(yù)防為主，注意做到：限制熱能供應(yīng)量，減少飲食中動(dòng)物脂肪和膽固醇的攝人量，提倡多吃蔬菜和水果。除飲食預(yù)防外，也可選用藥物等降脂方法。
2.2第二級(jí)預(yù)防冠心病第二級(jí)預(yù)防要求：早發(fā)現(xiàn)，早診斷，合理治療，防止癥狀發(fā)作和病情加重。
（1）科學(xué)的篩查：在一定年齡階段做心電圖檢查對(duì)冠心病的早發(fā)現(xiàn)有積極意義，如20歲時(shí)應(yīng)進(jìn)行一次心電圖檢查作為一生的基線，未做者在40歲時(shí)必須做基線心電圖，如結(jié)果正常，以后可以每5年做一次心電圖檢查，對(duì)40歲以上某些特殊人群還應(yīng)做運(yùn)動(dòng)心電圖。（2）合理治療：對(duì)冠心病病人應(yīng)堅(jiān)持合理治療、長期用藥，在醫(yī)生的指導(dǎo)下小劑量應(yīng)用阿司匹林，無禁忌證者應(yīng)用β受體阻斷藥等。（3）及時(shí)搶救：據(jù)統(tǒng)計(jì)，冠心病死亡人群中50％-60％為猝死，70％-80％死于醫(yī)院外。有效地降低冠心病的病死率，需要充分發(fā)揮家庭、社區(qū)的作用，家屬對(duì)于早期表現(xiàn)和出現(xiàn)的癥狀能及時(shí)報(bào)告和做出初步處理。社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)配備流動(dòng)救護(hù)車和基本搶救設(shè)施，以便接到病情和報(bào)告后能及時(shí)搶救。（4）正確使用降脂藥物：近年來，血脂異常與動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)系己引起普遍注意。有調(diào)查表明，膽固醇每降低10％，冠心病危險(xiǎn)性則降低15％，因此，對(duì)血脂異常的冠心病病人除進(jìn)行飲食調(diào)控外，正確應(yīng)用降脂藥物也是必要的措施。
2.3第三級(jí)預(yù)防對(duì)冠心病病人除了積極治療以控制病情外，還應(yīng)從以下兩個(gè)方面加強(qiáng)三級(jí)預(yù)防。
（1）充分調(diào)動(dòng)家庭、社區(qū)資源，為病人提供盡可能滿意的保健支持和輕松愉快的外部環(huán)境。（2）采取康復(fù)治療、支持療法、醫(yī)護(hù)咨詢等手段，控制和減少冠心病相關(guān)事件的發(fā)生。
3冠心病的現(xiàn)患管理
我國冠心病現(xiàn)癥病人社區(qū)管理至今仍不規(guī)范，應(yīng)該在冠心病現(xiàn)患登記的基礎(chǔ)上，將病人納入讓區(qū)慢性病管理日程中實(shí)施管理。冠心病現(xiàn)患管理的核心是開展健康教育，控制危險(xiǎn)因素。管理過程要求：一是針對(duì)性強(qiáng)，二是可行性高，三是易于檢查評(píng)估。具體可采取以下做法。
（1）建立登記檔案通過篩查發(fā)現(xiàn)病人井及時(shí)進(jìn)行登記，同時(shí)借助健康檔案、計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)庫等方式建立冠心病病人登記檔案。（2）三級(jí)預(yù)防同時(shí)并用，實(shí)施綜合預(yù)防與控制建立社區(qū)地段醫(yī)生與病人的保健合同，為病人實(shí)施個(gè)體化治療和保健方案。借助健康檔案和保健合同的約束，保持與病人的聯(lián)系，及時(shí)將藥物和保健知識(shí)、保健技能送達(dá)病人。通過家訪和病人定點(diǎn)定時(shí)就診，加強(qiáng)對(duì)家屬傳授護(hù)理知識(shí)，指導(dǎo)家屬進(jìn)行非住院治療。（3）健康教育和健康促進(jìn)向病人宣傳冠心病防治的最新知識(shí)，增加病人的自我保健和自我約束力，保持服務(wù)人員與病人的聯(lián)系，保證三級(jí)預(yù)防保健方案和適合于個(gè)體的治療方案的真正落實(shí)和實(shí)施。（4）相關(guān)疾病的防治對(duì)冠心病的相關(guān)疾病如高血壓、糖尿病等進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)測、預(yù)防和治療。（5）效果評(píng)估對(duì)管理效果進(jìn)行及時(shí)準(zhǔn)確的評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整原個(gè)體化治療、保健方案，使其更加具有針對(duì)性、個(gè)體性和可行性。
1 高血壓的危險(xiǎn)因素
高血壓主要為原發(fā)性高血壓，占所有高血壓病人的90%，是指病因未明，以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)的疾??；另一種是繼發(fā)性高血壓，約占總數(shù)的5-10%，是由于體內(nèi)的某些疾病引起上的。在高血壓患病人群中。90%找不到明顯病因，但流行病學(xué)證實(shí)高血壓的發(fā)生與某些危險(xiǎn)因素有關(guān)。具體如下：
1.1 遺傳因素 高血壓是多基因遺傳，在同一家族高血壓病人集中出現(xiàn)，不是因?yàn)樗麄冇泄餐纳罘绞?，主要是因?yàn)檫z傳因素存在。
1.2 體重超重及肥胖 體重超重及肥胖與高血壓有高度的相關(guān)性。有關(guān)資料顯示，超重、肥胖者高血壓患病率較體重正常者要高2-3倍。我國的人群研究結(jié)果顯示，無論單因素或多因素分析，均證明體重指數(shù)偏高是血壓升高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
1.3 不良生活方式
1.3.1 吸煙 吸煙可加速動(dòng)脈粥樣硬化，引起血壓升高。據(jù)測抽兩支煙十分鐘后由于腎上腺素和去甲腎上腺素的分泌增加，使心跳加快，收縮壓和舒張壓均升高。吸煙者易患高血壓，而且易死于蛛網(wǎng)膜下隙出血，同時(shí)尼古丁還影響降壓藥的療效。
1.3.2 酗酒 國外調(diào)查發(fā)現(xiàn)，每日飲用大量葡萄酒者，其高血壓的患病率明顯增加，飲酒，尤其是高度白酒，可以引起血壓升高，加速動(dòng)脈硬化。
1.3.3 膳食結(jié)構(gòu)不合理 膳食高鹽、低鉀、低鈣、低動(dòng)物蛋白易致高血壓的發(fā)生。我國人群食鹽量明顯高于西方國家，北方每人每天食鈉鹽12-18克，南方每人每天約為7-8克。而健康飲食是每天每人不超過6克。所以膳食中鈉的攝入量與血壓水平有顯著相關(guān)性。
1.4 社會(huì)心理因素 越來越多的證據(jù)表明，有害的社會(huì)因素增加了高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)性。年輕時(shí)的急躁和敵視態(tài)度與15年后高血壓的發(fā)病危險(xiǎn)顯著有關(guān)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，從事緊張度高的職業(yè)，如司機(jī)、售票員，其高血壓的發(fā)病率達(dá)11.30%：其次是會(huì)計(jì)、統(tǒng)計(jì)人員，其發(fā)病率達(dá)10.20%，這說明高血壓是在從事注意力集中、精神緊張又缺少體力勞動(dòng)者中易發(fā)生。
2 高血壓的預(yù)防與控制措施
2.1 高血壓的預(yù)防與控制策略 衛(wèi)生部1998年起確定每年的10月8日為全國高血壓日。世界衛(wèi)生組織提出每年的5月17日是世界高血壓日，說明高血壓的預(yù)防和控制的重要性。時(shí)至今日高血壓的患病率沒有下降，反而越來越高，為此衛(wèi)生部調(diào)整了高血壓的預(yù)防策略，提出了六個(gè)轉(zhuǎn)變：
2.1.1 由專家行為向政府行為轉(zhuǎn)變 僅靠專家行為控制高血壓效果不明顯，必須強(qiáng)調(diào)政府行為，由政府部門創(chuàng)造支持性環(huán)境并進(jìn)行必要的投入對(duì)高血壓的預(yù)防有重要意義。
2.1.2 由醫(yī)療科研為主向預(yù)防為主的轉(zhuǎn)變 單純發(fā)展醫(yī)療技術(shù)方法不但不能從根本上解決問題，而且醫(yī)療費(fèi)用很高，因此開展群體預(yù)防才是根本措施。
2.1.3 由城市為主向城鄉(xiāng)并舉轉(zhuǎn)變 農(nóng)民知識(shí)相對(duì)不足和自我保健意識(shí)缺乏，使得農(nóng)村高血壓的發(fā)生率明顯高于城市，因此防治任務(wù)也很艱巨，所以必須城鄉(xiāng)并舉，分類指導(dǎo)。
2.1.4 由高層向基層轉(zhuǎn)變 基層衛(wèi)生系統(tǒng)既存在治療水平不高，又存在重治輕防的思想，因此強(qiáng)調(diào)高血壓的防治必須面對(duì)基層、面對(duì)社區(qū)、面向鄉(xiāng)村、面向人群，充分發(fā)揮和利用三級(jí)衛(wèi)生保健網(wǎng)絡(luò)，充分發(fā)揮基層醫(yī)務(wù)工作者的積極性。
2.1.5 由專業(yè)行為向群眾運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)變 調(diào)動(dòng)人們關(guān)心自己、爭取健康的積極性，并采納健康的生活方式等。
2.1.6 由衛(wèi)生部門向全社會(huì)轉(zhuǎn)變 調(diào)動(dòng)全社會(huì)的積極性，結(jié)成高血壓防治的統(tǒng)一戰(zhàn)線。
2.2 高血壓社區(qū)預(yù)防與控制的主要目標(biāo) 高血壓的社區(qū)預(yù)防與控制的主要目標(biāo)是對(duì)健康人群通過健康促進(jìn)和健康教育，防治高血壓的發(fā)生；對(duì)高危人群通過危險(xiǎn)因素干預(yù)，降低和控制高血壓水平；對(duì)患病個(gè)體通過現(xiàn)患管理，提高知曉率、治療率和控制率。
2.3 高血壓的三級(jí)預(yù)防
2.3.1 一級(jí)預(yù)防 高血壓的第一級(jí)預(yù)防的主要對(duì)象是健康人群，主要措施是避免和控制危險(xiǎn)因素。
2.3.1.1 健康教育 向社區(qū)居民傳播健康知識(shí)，轉(zhuǎn)變居民的健康觀念和行為生活方式對(duì)高血壓的預(yù)防有非常重要的作用，基層衛(wèi)生組織在社區(qū)范圍內(nèi)開展廣泛、持久的健康教育是一種投資小，效益高的預(yù)防措施。
2.3.1.2 控制體重 超重和肥胖是高血壓的重要危險(xiǎn)因素，因此，控制體重是預(yù)防高血壓的有效措施之一。
2.3.1.3 改變不良的行為生活方式 人們一些不良的行為生活方式與高血壓有著直接或間接的關(guān)系。如吸煙和酗酒和高血壓的發(fā)生關(guān)系十分密切，因此戒煙和限酒對(duì)預(yù)防高血壓有著重要作用。
2.3.1.4 合理膳食 合理的飲食結(jié)構(gòu)有助于保持血壓平穩(wěn)，合理的飲食是指高纖維、高維生素、低鈉鹽、低脂肪飲食。
2.3.1.5 加強(qiáng)體育鍛煉 適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，堅(jiān)持長期有氧運(yùn)動(dòng)可使血壓下降。
2.3.1.6 保持心理健康 及時(shí)調(diào)整情緒，適當(dāng)休閑放松，保持健康心理對(duì)高血壓的預(yù)防很重要。
2.3.2 二級(jí)預(yù)防 高血壓的二級(jí)預(yù)防的主要對(duì)象是高危人群，主要措施是早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。
2.3.2.1 規(guī)范化篩查 高血壓篩查最簡單的方法是測量血壓，通過對(duì)社區(qū)人群進(jìn)行規(guī)范化篩查有利于高血壓的早發(fā)現(xiàn)和早診斷，以便早治療。高壓壓規(guī)范化篩查的要求包括：A.對(duì)工具的要求，必須定期對(duì)血壓計(jì)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)校正。B.醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真按標(biāo)準(zhǔn)材料及技術(shù)使用血壓計(jì)和規(guī)范化操作。C.按新的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定讀數(shù)和記錄測量值。在測量過程中，如發(fā)現(xiàn)可疑高血壓者，應(yīng)建議在不同日重新測量三次血壓，以進(jìn)一步確診。
2.3.2.2 合理治療 早期發(fā)現(xiàn)高血壓后要及早合理治療，同時(shí)教育病人積極配合治療，防止隨意中斷治療和停藥，以減少復(fù)發(fā)和加重病情。
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.07.089
【中圖分類號(hào)】R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1671-8801（2013）07-0088-02
高血壓是臨床常見病、多發(fā)病，需要終身治療，這要求我們要在治療過程中加強(qiáng)對(duì)危險(xiǎn)因素的控制，做到早診早治、規(guī)范管理，將三級(jí)預(yù)防貫穿在治療全過程中。有研究表明，以藥物治療、非藥物治療及健康教育為指導(dǎo)的社區(qū)干預(yù)措施能有效控制高血壓患者的腦卒中發(fā)生率及死亡率。我院在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上對(duì)社區(qū)高血壓患者實(shí)施了分級(jí)管理及預(yù)防措施，取得了較為理想的效果，現(xiàn)做報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料。擇于2009年1月～2011年1月在我社區(qū)就診的原發(fā)性高血壓患者90例，設(shè)為觀察組，男54例，女36例，年齡46～71歲，平均55.2±3.6歲；將既往未進(jìn)行分級(jí)管理，接受一般治療且資料詳細(xì)的90例患者設(shè)為對(duì)照組，男55例，女35例，年齡44～70歲，平均54.1±4.3歲；兩組患者均臨床資料完整，性別、年齡等一般資料無明顯差異（P>0.05），具可比性。
1.2 干預(yù)方法。兩組患者均給予各項(xiàng)必要的輔助檢查，包括血脂、血糖監(jiān)測，常規(guī)心電圖，血壓測量等，借助既往的各項(xiàng)檢查資料結(jié)果對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估。觀察組患者在此基礎(chǔ)上給予高血壓分級(jí)管理，措施如下：①1級(jí)管理，1級(jí)高血壓無其他危險(xiǎn)因素的患者，每隔3個(gè)月隨訪1次，了解病情控制情況，以非藥物干預(yù)及健康教育為主，若3～6個(gè)月后無效，則進(jìn)行藥物治療。②2級(jí)管理，1級(jí)高血壓且伴有1～2個(gè)危險(xiǎn)因素的患者，及2級(jí)高血壓伴有2個(gè)或以下危險(xiǎn)因素的患者，每2個(gè)月隨訪1次，以用藥指導(dǎo)及健康教育為重點(diǎn)，根據(jù)患者情況有針對(duì)性的進(jìn)行用藥及干預(yù)指導(dǎo)；③3級(jí)管理，1級(jí)高血壓且伴有3個(gè)及3個(gè)以上危險(xiǎn)因素的高血壓患者，2級(jí)高血壓且伴有3個(gè)及3個(gè)以上危險(xiǎn)因素的高血壓患者，3級(jí)高血壓患者，每月隨訪1次，了解病情控制情況，加強(qiáng)規(guī)律降壓治療，主要觀察藥物療效及不良反應(yīng)，預(yù)警并評(píng)價(jià)靶器官損害情況，有針對(duì)性的給予行為指導(dǎo)及健康教育，將血壓降至理想水平。
1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)患者全年血壓控制情況，將血壓控制效果分為顯效、有效及無效三個(gè)等級(jí)：①顯效，全年至少有9個(gè)月血壓（收縮壓/舒張壓）在140/90mmHg以下。②有效，全年有6～9個(gè)月血壓在140/90mmHg以下。③無效，全年有6個(gè)月或以下血壓在140/90mmHg以下。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。所有數(shù)據(jù)均使用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件包分析處理，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，以X2進(jìn)行檢驗(yàn)，組間差異以P
2 結(jié)果
觀察組顯效35例，總有效率87.7%（79/90），對(duì)照組顯效11例，總有效率64.4%（58/90），組間差異顯著，具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
表1 兩組患者治療效果比較[n（%）]
注：與對(duì)照組相比，*P
3 討論
高血壓病是諸多心、腦、腎病的重要原因，近年來，隨著生活水平的提高，高血壓的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，成為影響人們健康的全球性疾病。一般認(rèn)為，降低心血管意外及死亡的危險(xiǎn)是防治高血壓的關(guān)鍵。在病因方面，通常認(rèn)為生活習(xí)慣、飲食習(xí)慣是影響高血壓發(fā)病的重要因素。因此，在給予高血壓患者針對(duì)性的治療時(shí)，要明確告知患者高脂血癥、吸煙酗酒是高血壓的危險(xiǎn)因素。
高血壓是一種復(fù)雜慢性疾病，發(fā)病初期可以沒有任何癥狀，但一旦出現(xiàn)癥狀，則表示已經(jīng)對(duì)靶器官造成了一定程度的損傷，或出現(xiàn)各種并發(fā)癥，后果難以預(yù)料。在老年人中，高血壓與心腦血管疾病所致的死亡率具有顯著的相關(guān)性。因此，有必要盡快采取干預(yù)措施，將血壓控制在正常范圍內(nèi)，防止高血壓心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生。
從我國當(dāng)前的情況來看，高血壓病的知曉與服藥情況，及控制效果都不理想。有研究表明，社區(qū)綜合干預(yù)是針對(duì)高血壓高危病人、高血壓患者的有效措施。其中，健康教育是十分簡單有效的方法，其主要形式是通過各種媒體進(jìn)行高血壓防治知識(shí)的傳播，或印制、發(fā)放宣傳冊(cè)，舉辦講座，或一對(duì)一宣教等。也有研究認(rèn)為，社區(qū)護(hù)理干預(yù)能有效控制高血壓患者腦卒中的發(fā)生率與病死率。
在本次研究中，實(shí)施分級(jí)管理及預(yù)防措施的觀察組顯效35例，總有效率87.7%（79/90），而未采取以上措施的對(duì)照組顯效11例，總有效率64.4%（58/90），組間差異顯著，具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
參考文獻(xiàn)
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一、一級(jí)預(yù)防
冠心病的一級(jí)預(yù)防—即對(duì)危險(xiǎn)因素的干預(yù)。公認(rèn)的冠心病危險(xiǎn)因素包括：男性，有過早患冠心病的家族史、吸煙、高血壓、高密度脂蛋白膽固醇(HDL－C)濃度經(jīng)重復(fù)測定仍
1.血壓升高、高膽固醇血癥和吸煙被認(rèn)為是冠心病最主要的三個(gè)危險(xiǎn)因素。目前強(qiáng)調(diào)在抗高血壓治療時(shí)需同時(shí)注意控制其它危險(xiǎn)因素，因?yàn)檠獕荷咭装橛懈哐⒏哐?、纖維蛋白原升高以及心電圖不正常。
2.降低血清膽固醇實(shí)驗(yàn)表明，只有維持較長時(shí)間的理想膽固醇水平，才能達(dá)到預(yù)防冠心病的發(fā)病或不加重冠心病的目的。建議主要通過非藥物途徑在人群中預(yù)防血脂升高。首先，應(yīng)廣泛開展衛(wèi)生宣傳。血清總膽固醇水平與冠心病有極顯著的相關(guān)性。當(dāng)總膽固醇在5.2～6.21毫摩/升(200～239毫克/分升)或(和)LDL－C為3.4～4.1毫摩/升(130～159毫克/分升)時(shí)，可采取非藥物的干預(yù)，總膽固醇≥6.24毫摩/升(240毫克/分升)的高膽固醇血癥者，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下采取藥物和非藥物兩種降脂措施。
3.宣傳戒煙和勸阻不吸煙應(yīng)采取各種措施向無煙社會(huì)邁進(jìn)，例如，禁止青少年吸煙，提倡中年人戒煙，勸告老年人少吸或吸低毒煙等。
4.減肥 主要是減少熱量的攝入和增加運(yùn)動(dòng)量，超重和肥胖者應(yīng)減少熱量。但通過極低的熱量攝入或完全饑餓以達(dá)到迅速減重的方法，是不可取的。
此外，因?yàn)楣跔顒?dòng)脈粥樣硬化始于兒童及青少年時(shí)期，故冠心病的預(yù)防應(yīng)從兒童開始。重點(diǎn)應(yīng)注意不使兒童過胖，預(yù)防血壓升高及阻止兒童成為煙民。
一級(jí)預(yù)防在國外尤其在美國已經(jīng)取得較好的效益。國外已經(jīng)有十多個(gè)國家冠心病的發(fā)病率明顯下降。一級(jí)預(yù)防的主要措施有：
（1）不宜吸煙。
（2）加強(qiáng)體力活動(dòng)鍛煉。
（3）減膽固醇的攝入。
（4）定期復(fù)查血壓，一旦升高時(shí)進(jìn)行防治。
（5）定期檢查血脂，一旦升高進(jìn)行處理。
（6）保持適宜體重，防止體胖及超重。
二、二級(jí)預(yù)防
二級(jí)預(yù)防是指對(duì)已經(jīng)患者冠心病的患者所采取的預(yù)防措施，防止病情發(fā)展和病情突變；預(yù)防心肌梗死及預(yù)防猝死。主要措施有以下各方面。
1.宣教群眾
對(duì)于冠心病有正確認(rèn)識(shí)，既要定期復(fù)查，不能麻痹大意，又不能焦慮不安，增加思想與精神上的負(fù)擔(dān)。無禁忌證時(shí)，務(wù)必采取“ABC”療法。A即服用阿司匹林，B即用β受體阻滯劑；C為降低高脂血癥。
2.改變飲食習(xí)慣
見冠心病的治療中飲食治療。
3.加強(qiáng)體力活動(dòng)鍛煉
根據(jù)自己的習(xí)慣和愛好，選擇適合自己的體力活動(dòng)。體力活動(dòng)鍛煉以不引起癥狀為限。防止超負(fù)荷強(qiáng)力體力活動(dòng)，否則會(huì)引起冠脈痙攣、心絞痛發(fā)作，甚至AMI。
4.戒煙，防止過量酗酒。
5.防治高血壓
將血壓控制在滿意水平（根據(jù)年齡決定），年輕人將血壓控制在正常范圍＜17.3/11.3kPa(
6.防治血脂增高
通過控制動(dòng)物脂肪及膽固醇的攝入，體力活動(dòng)及藥物治療，將膽固醇控制在常數(shù)170加年齡的范圍內(nèi)，三酰甘油升高者注意減少糖類入量，控制血糖在8.3mmil/L（150mg%以內(nèi)）。有效的降脂藥物為他汀類與貝特類。 轉(zhuǎn)貼于
7.防止突破（冠心病事件）。
三、三級(jí)預(yù)防
冠心病有意想不到的突變，為此在入洗澡間，上飛機(jī)長途旅行，趕火車過天橋時(shí)，盡量舌下含化一片硝酸甘油片，另外避免過份喜、怒、哀、樂等興奮交感神經(jīng)的活動(dòng)。
對(duì)心絞痛發(fā)作或AMI所采用的預(yù)防措施，主要為：
（1）有癥狀的冠心病，堅(jiān)持用藥，最好消除心絞痛發(fā)作，應(yīng)用β受體阻滯，降低血黏度及防止冠狀動(dòng)脈痙攣，預(yù)防心肌梗死及猝死。不論心絞痛發(fā)作、急性心肌梗死或預(yù)防猝死，β受體阻滯劑應(yīng)用越早越好。有些頑固性心絞痛，須用β受體阻滯劑將患者的心率降低到能耐受的最低限度（即不引起乏力、胸悶、頭暈與血壓下降為限。雖然心率不到60次/min，或保持在50～60次/min，只要無自覺癥狀，提示可以耐受）。國內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)證明，β受體阻滯劑可以減少心絞痛發(fā)作，減少冠心病的猝死25%～45%；急性心肌梗死及早應(yīng)用有助于縮小急性心肌梗死的梗死范圍達(dá)50%以上，再梗率下降35%～40%，猝死率減少20%～40%。
（2）定期健康檢查，定期復(fù)查心電圖，掌握病情變化。我國國家“八五”攻關(guān)課題－急性心肌梗死的二級(jí)預(yù)防證明，不僅急性心肌梗死的發(fā)生可以通過二級(jí)預(yù)防減少急性心肌梗死的發(fā)生率（服用小劑量腸溶性阿司匹林），而且急性心肌梗死的泵衰、猝死及再梗死的并發(fā)率也是可以減少的。北京7家醫(yī)院對(duì)1106例急性心肌梗死，服用腸溶性阿司匹林50mg/d，β受體阻滯劑阿替洛爾、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑依那普利，隨診18.8個(gè)月，心臟性猝死24例（2.2%），心衰死亡6例（0.5%），再梗死36例（3.3%），心臟事件總計(jì)66例（6.0%）。猝死率以‰/月計(jì)算，對(duì)照組、阿替洛爾組、依那普利組分別為1.7、0.55、1.16。阿洛爾組猝死率減少67.8%。再梗死率三組間無差別，分別為3%～4%。治療組的左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）自身增加重，對(duì)照組為0.2%，阿替洛爾組為2.4%，依那普利為4.6%。提示左室功能下降的患者療效更明顯。
國外報(bào)道，阿替洛爾使陽性的晚電位80%變?yōu)殛幮裕幻劳新鍫柲苁?3.9%變?yōu)殛幮浴?/p>
參 考 文 獻(xiàn)
【關(guān)鍵詞】：預(yù)防醫(yī)學(xué)；預(yù)防醫(yī)學(xué)道德；道德
當(dāng)前，人們吃的比以前更好了，但是得現(xiàn)代病的人，如糖尿病、高血脂、高血壓的人比以前更多了。年輕人中得病人數(shù)不斷攀升，肥胖人數(shù)比以前增多。而現(xiàn)在的人們更加希望自己活得健康長壽，這就由此引出了預(yù)防疾病即預(yù)防醫(yī)學(xué)的問題。
1. 預(yù)防醫(yī)學(xué)發(fā)展史
預(yù)防醫(yī)學(xué)的形成和發(fā)展經(jīng)歷了漫長的歷史過程。我國古代醫(yī)書《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂”、“夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶臨渴而穿井，斗而鑄錐不亦晚乎”的記述。唐代醫(yī)學(xué)家孫思邈在《千金要方》中更明確了“上醫(yī)治未病之病，中醫(yī)治欲病之病，下醫(yī)治已病之病”。希臘醫(yī)學(xué)家希波克拉底在《空氣、水和土壤》一書中，明確闡述了環(huán)境因素與健康的關(guān)系，奠定了預(yù)防醫(yī)學(xué)的思想基礎(chǔ)。
第二次世界大戰(zhàn)后，科技發(fā)展使得嬰幼兒、兒童死亡率降低，人口壽命延長，社會(huì)出現(xiàn)老齡化趨勢。伴隨著技術(shù)進(jìn)步和全球一體化的進(jìn)程，世界各國面臨著一系列國際衛(wèi)生問題，迫切要求加強(qiáng)國際間合作，預(yù)防醫(yī)學(xué)的發(fā)展也進(jìn)入一個(gè)更高的目標(biāo)。
2. 三級(jí)預(yù)防
隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，預(yù)防醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)也在相互滲透和互相促進(jìn)。預(yù)防的概念已融入疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的全過程。針對(duì)致病因素，疾病前期及發(fā)病期進(jìn)行的預(yù)防措施稱為三級(jí)預(yù)防，三級(jí)預(yù)防是預(yù)防醫(yī)學(xué)工作的基本原則與核心策略。
2.1 第一級(jí)預(yù)防
第一級(jí)預(yù)防又稱病因預(yù)防。即在發(fā)病前，針對(duì)致病因素所采取的根本性預(yù)防措施。包括建立健全全社會(huì)經(jīng)濟(jì)、文化等方面的宏觀措施，針對(duì)環(huán)境的保護(hù)和治理措施，以及針對(duì)個(gè)體的健康和特殊防護(hù)措施等。第一級(jí)預(yù)防是投入少、效率高，最積極的社會(huì)預(yù)防措施，也是預(yù)防醫(yī)學(xué)最重要的奮斗目標(biāo)。
2.2 第二級(jí)預(yù)防
第二級(jí)預(yù)防又稱疾病前期預(yù)防。即在疾病的臨床前期做好早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療的“三早”預(yù)防措施、慢性疾病多是致病因素經(jīng)過長期作用引起的，而且疾病的發(fā)展過程較長，可通過普查、篩檢、定期健康檢查、高危人群重點(diǎn)項(xiàng)目檢查，以及設(shè)立?？崎T診等辦法做到早期發(fā)現(xiàn)疾病。
2.3 第三級(jí)預(yù)防
第三級(jí)預(yù)防又稱發(fā)病期預(yù)防。是針對(duì)已明確診斷的病人，采取的適時(shí)、有效的處置，以防止病情惡化，促進(jìn)功能恢復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥和傷殘。對(duì)已喪失勞動(dòng)能力者則通過康復(fù)醫(yī)療措施，使之能參加社會(huì)活動(dòng)并延長壽命。
3. 預(yù)防醫(yī)學(xué)道德
由預(yù)防醫(yī)學(xué)自然就引出了預(yù)防醫(yī)學(xué)道德的問題。預(yù)防醫(yī)學(xué)道德是探討在預(yù)防醫(yī)學(xué)工作中來調(diào)節(jié)預(yù)防醫(yī)學(xué)工作者與人群、社會(huì)、自然環(huán)境之間的關(guān)系，以及預(yù)防醫(yī)學(xué)工作者之間關(guān)系的行為規(guī)范或準(zhǔn)則。它通常包括道德認(rèn)識(shí)的提高、道德情感的培養(yǎng)、道德意識(shí)的鍛煉、道德信念的樹立、道德習(xí)慣的養(yǎng)成等。
3.1 道德認(rèn)識(shí)的提高
醫(yī)學(xué)道德情感是指醫(yī)學(xué)工作者對(duì)醫(yī)學(xué)事業(yè)所產(chǎn)生的愛慕、憎恨、喜好或厭惡的內(nèi)心體驗(yàn)和自然流露。道德意志更難獲得，作為一種履行道德義務(wù)的過程中克服困難和障礙的決定和毅力，它對(duì)于保障醫(yī)生的道德品質(zhì)而言至關(guān)重要。除了意志，還有一種更為“高尚”的東西，那就是道德信念，或者說一種對(duì)醫(yī)學(xué)事業(yè)堅(jiān)定不移的信仰和追求。它是推動(dòng)醫(yī)學(xué)工作者產(chǎn)生醫(yī)學(xué)道德行為的動(dòng)力。醫(yī)學(xué)道德習(xí)慣的養(yǎng)成并非一日之功，一旦習(xí)慣養(yǎng)成，它應(yīng)該也是不容易被改變的。
3.2 道德修養(yǎng)的提高
對(duì)于醫(yī)學(xué)工作者而言，光有教育當(dāng)然是不夠的，還需要有道德修養(yǎng)。如果說教育是道德品質(zhì)形成的外在力量，那么道德修養(yǎng)可謂是一種內(nèi)在支撐。道德修養(yǎng)第一層“大公無私”，在這種人心中，患者利益至上，大眾的健康至上，而個(gè)人利益永遠(yuǎn)沒有位置。第二層次并不否認(rèn)個(gè)人利益的位置，但是優(yōu)先考慮患者的利益，因此被稱為“先公后私”。道德其實(shí)本身就是一種實(shí)踐，是一種“實(shí)踐智慧”，通過不斷的實(shí)踐，一種恰當(dāng)?shù)男摒B(yǎng)才能被培育。一方面，醫(yī)務(wù)工作者只有在為患者服務(wù)時(shí)，尤其是在處理
與人、人與社會(huì)的利益關(guān)系的過程中，才能認(rèn)識(shí)到哪些行為是符合道德的，哪些行為又是違反醫(yī)學(xué)道德的，因而培育自我道德修養(yǎng)。另一方面，醫(yī)學(xué)與社會(huì)的發(fā)展實(shí)際上不斷提出新的道德問題，可以說醫(yī)學(xué)實(shí)踐本身也是不斷推動(dòng)著醫(yī)學(xué)道德的發(fā)展與變化，因此，通過實(shí)踐活動(dòng)來提高自己的道德修養(yǎng)也是醫(yī)學(xué)本身的發(fā)展要求。
3.3 道德監(jiān)督
除了道德教育、自我修養(yǎng)之外，道德監(jiān)督對(duì)于醫(yī)務(wù)工作道德品質(zhì)的培育同樣具有重要作用。因?yàn)榈赖赂械男纬膳c外在“輿論”的制約具有密不可分的關(guān)系。醫(yī)學(xué)道德評(píng)價(jià)是指在醫(yī)學(xué)道德活動(dòng)中，人們依據(jù)道德原則、規(guī)范而對(duì)醫(yī)療行為作出是非、善惡的價(jià)值判斷。它通常分為自我評(píng)價(jià)和社會(huì)評(píng)價(jià)。自我評(píng)價(jià)是醫(yī)務(wù)人員對(duì)自己進(jìn)行的評(píng)價(jià)，而社會(huì)評(píng)價(jià)是指“他人”—包括同行、上級(jí)、患者以及社會(huì)上的其他人—對(duì)醫(yī)務(wù)工作者所進(jìn)行的評(píng)價(jià)。自我評(píng)價(jià)一般通過內(nèi)心信念來實(shí)現(xiàn)，屬于醫(yī)學(xué)道德自律；社會(huì)評(píng)價(jià)一般通過社會(huì)輿論和傳統(tǒng)習(xí)俗來完成，屬于醫(yī)學(xué)道德的他律。通過社會(huì)性的評(píng)價(jià)，醫(yī)學(xué)道德的善惡標(biāo)準(zhǔn)與是非準(zhǔn)則會(huì)更為深刻地傳達(dá)給醫(yī)務(wù)人員，道德與不道德的界限也變得生動(dòng)起來。在今天這樣的信息時(shí)代，傳播方式的高度發(fā)達(dá)已經(jīng)讓社會(huì)輿論成了一個(gè)顯微鏡，使得任何引人注目的話題都無法逃脫公眾的視野。社會(huì)輿論在醫(yī)學(xué)道德中的評(píng)價(jià)作用，往往也成了大夫們反省自我的助推器。
總之預(yù)防醫(yī)學(xué)和預(yù)防醫(yī)學(xué)道德是緊密聯(lián)系的，它們是互為輔助的關(guān)系。對(duì)這兩者的研究討論對(duì)醫(yī)務(wù)工作者都具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。
參考文獻(xiàn)
[1] 周海嬰.預(yù)防醫(yī)學(xué)[m]第四軍醫(yī)大學(xué)出版社，2007，8.
可能很多人對(duì)冠心病這個(gè)名詞早已耳熟能詳，冠心病是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的簡稱。什么是冠狀動(dòng)脈呢？如果把心臟比作人體的汽車發(fā)動(dòng)機(jī)，那么冠狀動(dòng)脈就是發(fā)動(dòng)機(jī)的油路。油路如果不通暢，汽車便無法正常工作；如果油路堵塞，汽車可能會(huì)熄火。冠狀動(dòng)脈是供養(yǎng)心臟所需營養(yǎng)物質(zhì)的血管，它直徑稍粗，然后逐漸分支變細(xì)，成網(wǎng)狀網(wǎng)絡(luò)在心臟表面，因?yàn)樾螤畹姆植枷褚豁敾使?，因此得名冠狀?dòng)脈。如果冠狀動(dòng)脈管腔內(nèi)發(fā)生動(dòng)脈硬化的斑塊，并逐漸累積在冠狀動(dòng)脈的內(nèi)壁，久而久之就會(huì)越積越多，使冠狀動(dòng)脈管腔嚴(yán)重狹窄甚至閉塞，就好比自來水管道內(nèi)生銹，使得水流不暢。冠狀動(dòng)脈發(fā)生狹窄，會(huì)導(dǎo)致心臟的供血減少，心臟不能正常工作，產(chǎn)生一系列的缺血性表現(xiàn)。比如像心絞痛、心肌梗塞、甚至猝死。所以冠心病也叫 “缺血性心臟病”。
冠心病是最兇險(xiǎn)的死因
據(jù)統(tǒng)計(jì)，冠心病等心血管疾病在我國城鎮(zhèn)居民疾病死因中位居榜首。隨著人民生活水平的提高，冠心病的發(fā)病率和死亡率呈逐年上升趨勢，那么冠心病的臨床表現(xiàn)有哪些呢？
冠心病的表現(xiàn)多種多樣，較常見的有心絞痛和心肌梗死。心絞痛是各類冠心病中最常見的一種表現(xiàn)，是指短時(shí)間內(nèi)暫時(shí)性的心肌缺血造成的一系列癥狀，比如像胸部或胸部附近出現(xiàn)的一些不適癥狀；心肌梗死是指冠狀動(dòng)脈完全堵塞，導(dǎo)致心肌壞死，是一種嚴(yán)重的心絞痛類型。表現(xiàn)為劇烈的胸痛，而且持續(xù)疼痛時(shí)間較長，一般長過半小時(shí)。
冠心病另外一種表現(xiàn)形式是猝死，這是冠心病最為嚴(yán)重的一種類型。是指在心臟發(fā)病后一小時(shí)內(nèi)，心臟突然停止跳動(dòng)，導(dǎo)致病人死亡。猝死的病情十分兇險(xiǎn)，讓人防不勝防，往往來不及搶救，所以應(yīng)警惕猝死的發(fā)生。
心臟病的年輕化
當(dāng)冠心病不發(fā)作的時(shí)候，幾乎沒什么癥狀，一旦發(fā)作，病情十分兇險(xiǎn)，對(duì)待冠心病不能掉以輕心。
當(dāng)冠心病的病情嚴(yán)重時(shí)，患者的生活質(zhì)量隨之低下，任何輕微的體力勞動(dòng)都無法進(jìn)行。走路、吃飯、上廁所，甚至連說話、刷牙、漱口等簡單的生活行為也會(huì)引起疼痛，給自己和家人帶來極大的不便。更可怕的是有些病人冠心病發(fā)作前沒有任何先兆，突然發(fā)病就導(dǎo)致死亡，這種事件也屢見不鮮，并已呈現(xiàn)年輕化的趨勢。
目前冠心病的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，據(jù)1998年我國政府的統(tǒng)計(jì)，每年因死于心腦血管疾病患者高達(dá)260萬，也可以說每12秒鐘就有一個(gè)人死于心血管疾病，數(shù)字相當(dāng)驚人。有數(shù)據(jù)顯示：2000~2002年因心肌梗死而死亡的人在所有死因中從第5位越升至第1位，稱為名副其實(shí)的健康頭號(hào)殺手。
如今，我國60歲以下患有冠心病的人群已越來越多。北京大學(xué)第三醫(yī)院內(nèi)科教授陳明哲形象地說：“心臟病在我國至少年輕了15歲?！?/p>
冠心病已經(jīng)不僅僅是老年人得的病。近年來中青年人發(fā)病率也開始逐漸增多，甚至十幾歲的中學(xué)生發(fā)生心肌梗塞、冠心病的也大有人在。其實(shí)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化早在18歲以前的青少年時(shí)期就出現(xiàn)了，在1953年美國的醫(yī)學(xué)雜志曾有報(bào)道：在對(duì)300例朝鮮戰(zhàn)場陣亡的平均年齡僅僅只有22歲的美國士兵的尸體解剖后發(fā)現(xiàn)，竟然有高達(dá)77%的人有動(dòng)脈粥樣硬化，而且40%的人已經(jīng)發(fā)生比較嚴(yán)重的狹窄，這些士兵生前活蹦亂跳，沒有任何癥狀，更沒有心絞痛和心梗的癥狀。
看懂“易病”信號(hào)
高血壓、高血脂、高血糖、抽煙、肥胖、缺乏運(yùn)動(dòng)、精神緊張、焦慮等都是導(dǎo)致冠心病的危險(xiǎn)因素，通過控制危險(xiǎn)因素，冠心病是可以有效預(yù)防、控制和治療的。下面簡單介紹一下高血壓、高血脂、高血糖以及抽煙這四個(gè)最重要的危險(xiǎn)因素：
1. 高血壓是我國的常見病、多發(fā)病，我國已有1.6億高血壓患者。很多患者對(duì)于高血壓的治療有誤區(qū)。高血壓是一種需要長期乃至終生服藥的疾病，隨著季節(jié)的變化血壓會(huì)波動(dòng)，偏低的時(shí)候，可以在醫(yī)生的指導(dǎo)下科學(xué)的聯(lián)合用藥，調(diào)整服藥量，但是不能停藥。有的高血壓患者可能血壓已經(jīng)很高了，因?yàn)闆]有頭暈等癥狀，便不服藥；或者有些病人已經(jīng)開始吃藥了，待血壓正常以后擅自停藥；另外，有些患者過于頻繁的換藥，覺得這種藥沒效果就自行換另外一種藥，其實(shí)任何藥物都有一定的起效時(shí)間，換藥一定要經(jīng)過醫(yī)生同意，不能擅自頻繁換藥。
高血壓還有一個(gè)非藥物療法，生活方式改變非常重要。一定程度上高血壓的產(chǎn)生與攝入過多的鹽有關(guān)。營養(yǎng)學(xué)家建議，我國每人每天鹽攝入量不應(yīng)該超過6g，形象的說就是盛滿一個(gè)啤酒瓶瓶蓋的食鹽大約有2g，一天攝入鹽的總量不要超過三蓋。
2．高血脂的患者也一定要注意飲食習(xí)慣，避免高脂飲食（如動(dòng)物內(nèi)臟、雞蛋黃都屬于高脂食品），高血脂作為冠心病的高危因素之一，冠心病病人也應(yīng)盡量少吃或者不吃。
3. 戒煙限酒非常重要。
4. 加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，適量運(yùn)動(dòng)。適量運(yùn)動(dòng)就是根據(jù)病人的病情輕重、年齡等量力而行的運(yùn)動(dòng)。讓病人運(yùn)動(dòng)以后不至于心臟難受，有點(diǎn)累但不難受，醫(yī)學(xué)上叫做有氧運(yùn)動(dòng)，所以病人根據(jù)自己情況來決定。
總而言之，用幾個(gè)字來概括：“管住嘴、邁開腿、不抽煙、好心情”，將有助于提高非藥物療法的整體
效果。
治療的三把利劍
治療冠心病的方法主要有三種，俗稱“三把利劍”―― “藥物、搭橋、介入”。
首先談?wù)勊幬镏委?。藥物治療是冠心病最基本的治療，通過藥物來降低心肌的氧消耗量來減輕、緩解癥狀，然而單純用藥雖然有效，但不能使堵的血管疏通，對(duì)嚴(yán)重的心絞痛效果不是十分理想。
第二種就是外科搭橋術(shù)。是指開胸之后，在狹窄的血管處用自身的血管搭橋，血流繞過狹窄從新搭的橋上流過。這種方法可以有效的緩解癥狀，提高病人的生活質(zhì)量，改善愈后。但是，做心外科手術(shù)需要開胸和全身麻醉，手術(shù)創(chuàng)傷比較大，病人的恢復(fù)時(shí)間也比較長，對(duì)其它一些臟器也有損傷，比如肺功能、腦功能、腎功能有損害的病人做搭橋手術(shù)會(huì)有相對(duì)的禁忌，所以外科搭橋術(shù)有一定的局限性。
第三種療法是介入療法。介入治療既不同于藥物治療，也不同于外科搭橋術(shù)，它是近年興起的新型治療方法。它是由從人體外周血管（比如橈動(dòng)脈，或者大腿根部的股動(dòng)脈）經(jīng)皮穿刺，穿上一種帶有特殊裝置的導(dǎo)管，沿著血管到達(dá)心臟旁邊的冠狀動(dòng)脈內(nèi)進(jìn)行氣囊擴(kuò)張，利用球囊擴(kuò)張的機(jī)械性擠壓作用將狹窄或阻塞的冠狀動(dòng)脈擴(kuò)開。如果擴(kuò)開之后，有的病人出現(xiàn)塌陷而彈性回縮，我們還可以往里面放一個(gè)金屬支架，把它撐起來，防止塌陷，所以，球囊擴(kuò)張或是支架，都是為了疏通管腔，特別是放入支架后，治療效果非常好。但是金屬支架也有它的不足之處，比如放置金屬支架后，有的患者的支架內(nèi)還會(huì)發(fā)生內(nèi)膜增生，發(fā)生再次狹窄，冠狀動(dòng)脈再次堵塞，冠心病復(fù)發(fā)。近年來發(fā)明了一種新的方法：在基礎(chǔ)支架上面涂上一層防止血管增生的藥，防止血管再堵塞。自藥物支架問世以來，冠心病病人血管再堵的概率大大降低，臨床效果令人滿意。介入療法和藥物支架相比，療效確切，和外科相比，創(chuàng)傷小，不需要開胸。所以，它已經(jīng)成為目前臨床上治療冠心病的一種最重要、最有效的方法。
作為冠心病病人到底該采取哪種方法治療，我們會(huì)根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)，全身情況，冠狀動(dòng)脈的造影結(jié)果綜合考慮，為病人選擇一個(gè)最佳的治療方案。
健康的生活方式，早期發(fā)現(xiàn)和正規(guī)治療是預(yù)防和治療冠心病的有效方法，那么冠心病的病人為什么要終生治療呢？剛才提到，不論藥物、外科搭橋手術(shù)、還是介入治療，解決的只是血管病變的局部問題，對(duì)整個(gè)血管病變, 這三種方法無論哪一種都無法改變動(dòng)脈硬化整體的病變和發(fā)展。所以，在術(shù)后要做好長期甚至是終生的預(yù)防，防止病變?cè)俅伟l(fā)作。我們應(yīng)該積極采取各種預(yù)防措施，防止過早發(fā)生動(dòng)脈硬化，或即使發(fā)生了動(dòng)脈硬化，也要延緩它進(jìn)展的速度。
已病防變，警惕“發(fā)病信號(hào)”
預(yù)防冠心病一定要有一定的投入，要做到投資血管就像投資養(yǎng)老金一樣。對(duì)血管投資，使我們擁有一顆健康的心臟就相當(dāng)于給自己投資了一大筆養(yǎng)老金，您投資的越早，時(shí)間越長，收益越大，您的心臟就越健康，就會(huì)長壽。
下面談?wù)劰谛牟〉娜?jí)預(yù)防：第一是還沒得冠心病的時(shí)候；第二是已經(jīng)得了冠心病的時(shí)候；第三是反復(fù)發(fā)作心絞痛或心肌梗死的時(shí)候。在這三個(gè)階段采取強(qiáng)有力的治療措施，就是冠心病的三級(jí)預(yù)防。冠心病的三級(jí)預(yù)防，就像壘起的三道強(qiáng)大的防御冠心病的防洪堤，可以有效控制冠心病，降低冠心病的發(fā)病率和因冠心病造成的死亡人數(shù)。
冠心病的一級(jí)預(yù)防：主要針對(duì)還未患冠心病的人，通過努力消除與冠心病發(fā)生有關(guān)的可控制的一些危險(xiǎn)因素，比如高血壓、高血脂、高血糖和抽煙等。未病先防，通過預(yù)防危險(xiǎn)因素防止患病，叫做一級(jí)預(yù)防。由于冠狀動(dòng)脈硬化病變，在兒童和青少年時(shí)期就有可能發(fā)生，所以預(yù)防應(yīng)該從青少年甚至娃娃抓起。
冠心病的二級(jí)預(yù)防：主要針對(duì)已經(jīng)患有冠心病的病人，目的是使病人能早期診斷、早期合理治療，預(yù)防病情加重或復(fù)發(fā)，避免心?；蜮赖陌l(fā)生。通過合理檢查、早期診斷、早期治療，防止冠心病加重，這叫做二級(jí)預(yù)防。
冠心病的三級(jí)預(yù)防：主要針對(duì)病情嚴(yán)重或反復(fù)發(fā)作的冠心病病人，通過手術(shù)等合理治療，防止病情繼續(xù)惡化，提高患者的生活質(zhì)量，延長壽命。如果把冠心病的預(yù)防比作一條河，河流的上游就好比還沒有得冠心病，但已經(jīng)受到各種危險(xiǎn)因素的威脅的群體，而它的下游則是已經(jīng)發(fā)生心肌梗死、心率衰竭、甚至死亡的病人。以往我們只重視下游治理，對(duì)上游忽略，對(duì)各種預(yù)防措施不夠重視，認(rèn)為冠心病離自己很遠(yuǎn)，這種錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)必須糾正。應(yīng)該將預(yù)防重點(diǎn)從下游轉(zhuǎn)移到上游，這就是指將預(yù)防冠心病的重點(diǎn)從二級(jí)、三級(jí)預(yù)防轉(zhuǎn)移到一級(jí)預(yù)防，控制危險(xiǎn)因素，有效避免動(dòng)脈硬化的發(fā)生，從而避免心肌梗死，避免心衰、死亡的發(fā)生，取得事半功倍的效果。
心梗急救的黃金6個(gè)小時(shí)
心絞痛和心肌梗死作為冠心病的兩種常見類型，如果我們的家人冠心病發(fā)作，我們?cè)趺崔k呢？
1.保持鎮(zhèn)靜，不要驚慌。情緒緊張會(huì)造成病人的耗氧量增加，加重心絞痛，心絞痛發(fā)生要保持鎮(zhèn)靜，不論在什么場合。
2.立即停止正在進(jìn)行的活動(dòng)，原地休息，立即找出急救藥。如果有硝酸甘油，一定要立即在舌下含1~2片，舌下含服起效迅速， 1~3分鐘很快就會(huì)使癥狀得到緩解；如果還沒有緩解，可以間隔5分鐘以后再次含服1片，連服3次；如果連服3次都不見效，有可能心肌梗死發(fā)作，在立即去醫(yī)院的同時(shí)需要用一些其它方法來緩解癥狀。比如家里如有氧氣設(shè)備，可以給病人立即吸氧，有效緩解癥狀。另外，要提醒的是，如果病人當(dāng)時(shí)在室內(nèi)，一定要把室內(nèi)的窗戶打開通風(fēng)透氣，保持有足夠的氧氣供應(yīng)，也可以有效緩解病人的癥狀。
【關(guān)鍵詞】社區(qū);慢性病;健康促進(jìn);生活方式;三級(jí)預(yù)防
早在20世紀(jì)50年代,世界各國的疾病病譜已經(jīng)發(fā)生了重大的變化,主要疾病逐漸由過去的生物因素引起的傳染病,轉(zhuǎn)變?yōu)榉巧镄砸蛩鼗蛏镆蛩剌^少的慢性非傳染性疾病。新華網(wǎng)北京2009年2月27日專電(記者吳晶晶、周婷玉)衛(wèi)生部27日公布的第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果顯示,2008年,我國居民慢性病患病率為20%,以此推算,全國有醫(yī)生明確診斷的慢性病病例數(shù)達(dá)到2.6億。這說明由生活方式和心理因素導(dǎo)致的疾病--慢性非傳染性疾病已成為影響人們健康和危及生命的主要原因。
1 慢性病的概念及其研究范圍
慢性病又稱慢性非傳染性疾病,指以生活方式、環(huán)境危險(xiǎn)因素為主引起的一類病程較長、病因復(fù)雜且有些尚未被確認(rèn)的疾病總稱。慢性病是一種長期性的狀況,表現(xiàn)為正常生理的功能逐漸地、進(jìn)行性地減退,需要治療和護(hù)理。就我國而言,慢性病的研究和防治主要包括腫瘤、心腦血管病、慢性阻塞性肺疾病、精神疾病、糖尿病、職業(yè)性疾病、營養(yǎng)代謝性疾病等。
2 導(dǎo)致慢性病的各種危險(xiǎn)因素
慢性病的病因十分復(fù)雜,數(shù)目多,范圍廣,暴露方式形形,交織作用縱橫交錯(cuò),只有了解慢性病的病因,才能深入探討致病機(jī)制,提出針對(duì)性防治措施。慢性病的危險(xiǎn)因素有上百種,甚至更多,但常見的有10多種,最主要危險(xiǎn)因素有不合理的膳食、吸煙、體力活動(dòng)不足、病原體感染、遺傳和基因、職業(yè)暴露、環(huán)境污染和精神心理因素等。
2.1 吸煙 吸煙至少可以引起20多種疾病,如心腦血管疾病、肺癌、食管癌、膀胱癌、胃癌、唇癌、口腔癌、咽喉癌、胰腺癌、慢性阻塞性疾病,甚至新生兒低體體重等。WHO統(tǒng)計(jì),2000年全世界吸煙引起的死亡約490萬人,占總死亡的8.8%。
2.2 飲酒 過度飲酒與很多癌癥、肝臟疾病、心血管疾病有關(guān)。大量飲酒的人群中,肝癌的死亡率增加50%,中度嚴(yán)重飲酒者中,高血壓的患病率遠(yuǎn)高于正常人群;酗酒還可以增加腦出血的危險(xiǎn)性。
2.3膳食因素和肥胖癥 慢性病的發(fā)生與膳食方式及結(jié)構(gòu)關(guān)系密切,與膳食有關(guān)的血脂水平,肥胖也有很大關(guān)系,與發(fā)病有關(guān)膳食因素主要有脂類維生素與纖維素等。如WHO 2002年估計(jì)高膽固醇每年引起約440萬死亡,占死亡總數(shù)的7.9%。膳食中的微量元素、食鹽、食物的加工與烹飪及進(jìn)食方式等,也與慢性病的發(fā)生有關(guān)。
2.4缺少體力活動(dòng) 由于現(xiàn)代交通工具的不斷更新,工作和生活條件改善,缺乏體力活動(dòng)是慢性病發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素,與冠心病、多種癌癥、骨質(zhì)疏松等有關(guān)。
2.5 病原體感染 病原體感染與慢性病的關(guān)系也很密切,如研究發(fā)現(xiàn)有15%～20%癌癥與病原體感染,特別是病毒感染有關(guān)。幽門螺旋桿菌在胃部的慢性感染引起胃潰瘍,也是胃癌的主要危險(xiǎn)因素。乙肝與丙肝病毒慢性感染是肝癌的主要危險(xiǎn)因素。
2.6遺傳與基因 幾乎所有慢性病的發(fā)病均有遺傳因素的參與,已經(jīng)有很多研究證實(shí),家族史是癌癥、心腦血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、精神疾病的重要危險(xiǎn)因素。分子流行病學(xué)、遺傳流行病學(xué)和人類基因流行病學(xué)對(duì)慢性病的很多易感基因或相關(guān)基因進(jìn)行了比較深入的研究。
2.7多種危險(xiǎn)因素的綜合作用 慢性病的發(fā)生與流行往往是多個(gè)危險(xiǎn)因素綜合作用的結(jié)果,因此,研究多個(gè)危險(xiǎn)因素間的相互作用,研究它們對(duì)疾病發(fā)生的協(xié)同作用與方式十分重要。不僅能了解疾病的危險(xiǎn)因素及其之間的作用,而且能為正確制定疾病的預(yù)防策略和綜合措施提供理論依據(jù)。
3 慢性病的預(yù)防措施
許多慢性病的危險(xiǎn)因素是相同的,并且與人們的生活行為方式密切相關(guān),如果采取相應(yīng)的干預(yù)措施,可以大大降低慢性病的發(fā)病率和死亡率,減少慢性病帶來的危害和損失。我國對(duì)慢性病的預(yù)防和控制采取以一級(jí)預(yù)防為主的三級(jí)預(yù)防策略以及以健康促進(jìn)為主導(dǎo)的慢性病社區(qū)綜合防治策略。
3.1 一級(jí)預(yù)防 又稱病因預(yù)防,在疾病尚未發(fā)生時(shí)針對(duì)病因所采取的措施。即“防病于未然”。一級(jí)預(yù)防是預(yù)防控制和消滅疾病的根本措施,它包括健康促進(jìn)和健康保護(hù)兩方面內(nèi)容。健康促進(jìn)是通過創(chuàng)造能夠促進(jìn)健康的環(huán)境,使人們避免或減少機(jī)體對(duì)病因的暴露,改變機(jī)體的易感性,使機(jī)體免于發(fā)病,降低發(fā)病率,主要包括健康教育、自我保健、環(huán)境保護(hù)和監(jiān)測等。健康保護(hù)是對(duì)易感人群實(shí)行特殊保護(hù)措施;避免疾病的發(fā)生,如礦工采用濕式作業(yè)來減少塵肺的發(fā)生,控制吸煙來預(yù)防肺癌,接種乙肝疫苗宋預(yù)防乙型肝炎等。目前我國的一級(jí)預(yù)防已取得了初步成效。
【中圖分類號(hào)】R183.3【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1007-8517(2010)08-060-2
1紐曼健康系統(tǒng)模式
美國護(hù)理理論家貝蒂?紐曼提出的健康系統(tǒng)模式是用整體觀、系統(tǒng)觀,以綜合的、動(dòng)態(tài)的觀點(diǎn)思考和探討壓力對(duì)個(gè)體的影響,以及個(gè)體在壓力源的刺激下調(diào)節(jié)反應(yīng)和重建平衡的能力的護(hù)理模式。利用紐曼的健康系統(tǒng)模式能對(duì)臨床很多種疾病患者進(jìn)行護(hù)理。在個(gè)體與環(huán)境相互作用中,護(hù)理對(duì)象的人是一個(gè)由生理、心理、社會(huì)、文化生長發(fā)育和精神5個(gè)變量組成的一個(gè)整體。護(hù)理的主要任務(wù)是通過有目的針對(duì)型的進(jìn)行干預(yù),使護(hù)理對(duì)象保持或達(dá)到最適宜的系統(tǒng)健康狀態(tài)。同時(shí)護(hù)理對(duì)象作為人的一個(gè)系統(tǒng)可以被描述為一個(gè)中心核,中心核是一個(gè)基礎(chǔ)結(jié)構(gòu),是生理、心理、社會(huì)文化、成長和精神5種變量是基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)的組成部分。外面被一些與核同心的環(huán)所圍繞。同心環(huán)表示保護(hù)基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)的3種機(jī)制:最外層是彈性防御線,其功能是保持機(jī)體正常和穩(wěn)定狀態(tài),防止壓力源的入侵。第2層是正常防御線,維持系統(tǒng)健康狀態(tài)。最內(nèi)層是抵抗線,其主要功能是保護(hù)基本結(jié)構(gòu)。紐曼的健康系統(tǒng)模式中護(hù)理程序包括3個(gè)步驟:護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)和護(hù)理結(jié)果。護(hù)理診斷包括對(duì)護(hù)理對(duì)象的生理、心理、社會(huì)文化、成長和精神方面的情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)的評(píng)估、分類、評(píng)價(jià),確定問題。護(hù)理目標(biāo)包括制定護(hù)理對(duì)象系統(tǒng)所期望的結(jié)果及為達(dá)到這些目標(biāo)應(yīng)采取的護(hù)理措施。護(hù)理結(jié)果包括實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理措施及評(píng)價(jià)是否達(dá)到預(yù)訂的目標(biāo)。而紐曼強(qiáng)調(diào)護(hù)理措施需通過3種方式即一級(jí)預(yù)防、二級(jí)預(yù)防和三級(jí)預(yù)防的原則來規(guī)劃和組織護(hù)理活動(dòng)。一級(jí)預(yù)防的措施主要是保持系統(tǒng)的穩(wěn)定,以增進(jìn)健康。二級(jí)預(yù)防的措施主要是獲得系統(tǒng)的穩(wěn)定,以減輕或消除反應(yīng),促使系統(tǒng)恢復(fù)到健康狀態(tài)。三級(jí)預(yù)防主要是維持系統(tǒng)的穩(wěn)定。
2甲型HlNl流感患者
甲型HlNl流感患者是一種由新型呼吸道傳染病毒甲型HlNl流感病毒感染,而表現(xiàn)為流感樣癥狀:發(fā)熱、咳嗽、咯痰、咽痛、流涕、鼻塞、頭痛、全身酸痛、乏力等為主要癥狀的臨床綜合癥。
3紐曼健康系統(tǒng)模式在甲型H1N1流感患者中的應(yīng)用分析
3.1護(hù)理評(píng)估與診斷
3.1.1生理:有體溫改變的危險(xiǎn),體溫過高或體溫調(diào)節(jié)無效;有體液失衡的危險(xiǎn),與高熱機(jī)體消耗增加有關(guān);營養(yǎng)失調(diào),與營養(yǎng)補(bǔ)充不及時(shí)有關(guān);睡眠型態(tài)系亂,與焦慮,抑郁有關(guān);頭痛,與體溫升高有關(guān);咳嗽,與止咳無效有關(guān);不舒適,與感染引起的疾病有關(guān)。
3.1.2心理:焦慮、恐懼、否認(rèn),與對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足有關(guān):自卑,與被受歧視有關(guān);抑郁、憤怒、孤獨(dú),與被隔離有關(guān);角色適應(yīng)不良,與突然被轉(zhuǎn)入疾病狀態(tài)有關(guān)。
3.1.3社會(huì)文化:社交隔離,與缺乏家庭成員和朋友的經(jīng)常探視有關(guān),知識(shí)缺乏,與缺乏對(duì)相關(guān)疾病知識(shí)的了解及護(hù)士對(duì)疾病知識(shí)的宣教不足有關(guān)。
3.1.4成長:發(fā)展受限,與疾病被隔離而耽誤學(xué)習(xí),工作有關(guān)。
3.1.5精神:精神困擾,與被疾病纏繞有關(guān)。
3.2護(hù)理目標(biāo)紐曼健康系統(tǒng)模式強(qiáng)調(diào)護(hù)理活動(dòng)的主要功能是控制壓力源或增強(qiáng)人體的各種防衛(wèi)系統(tǒng)的功能,以幫助服務(wù)對(duì)象保持,恢復(fù),維持服務(wù)系統(tǒng)的平衡與穩(wěn)定,獲得最佳的健康狀態(tài)。在甲型H1N1流感患者中可采用三個(gè)級(jí)別的預(yù)防措施以保持系統(tǒng)的穩(wěn)定性。
3.2.1一級(jí)預(yù)防當(dāng)護(hù)理對(duì)象系統(tǒng)沒有對(duì)壓力源產(chǎn)生反應(yīng)時(shí),護(hù)理人員通過控制或改變壓力源實(shí)施護(hù)理。在甲型HINl流感病毒流行時(shí),減少或避免與壓力源的接觸:衛(wèi)生防疫部門應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)疾病疫區(qū)的監(jiān)控,公共場所的定期消毒,已染病毒的人群進(jìn)行隔離,積極檢測,診治,控制疾病的進(jìn)一步傳播。調(diào)動(dòng)相關(guān)醫(yī)療部門普遍加強(qiáng)群眾的健康衛(wèi)生知識(shí)宣傳。要求人們盡量少到公共場所人口集聚的地方,防止或減少與甲型HINl流感病毒的接觸;鞏固彈性防線:健康規(guī)律的飲食,充足的睡眠,積極的情緒有利于提高機(jī)體的防御能力,增強(qiáng)對(duì)流感病毒的抵抗力;降低壓力源的入侵強(qiáng)度:護(hù)士加強(qiáng)有關(guān)公共衛(wèi)生宣教活動(dòng),促進(jìn)人們對(duì)疾病的認(rèn)識(shí),包括疾病的傳染源,傳播途徑,易感人群,加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院的清潔消毒。
3.2.2二級(jí)預(yù)防當(dāng)壓力源已經(jīng)穿過正常防御線后,人的動(dòng)態(tài)平衡遭到了破壞,出現(xiàn)癥狀或體征。護(hù)理的重點(diǎn)是早期發(fā)現(xiàn),早期隔離,早期治療。護(hù)士應(yīng)在宣教疾病相關(guān)知識(shí)時(shí)要教會(huì)人們學(xué)會(huì)自己測量體溫,是否在正常的范圍之內(nèi),并隨時(shí)監(jiān)測自己的體溫動(dòng)態(tài)變化情況,在甲型HINl流感病毒感染時(shí)患者可出現(xiàn)體溫過高,應(yīng)遵醫(yī)囑給予解熱鎮(zhèn)痛藥物降溫或用冰袋,溫水,酒精擦浴等方法給予患者迅速降溫到適宜狀態(tài);針對(duì)體液失衡,及時(shí)補(bǔ)充水分,電解質(zhì)糾正體液失衡的危險(xiǎn);營養(yǎng)失調(diào),給予高蛋白,高維生素的食物補(bǔ)充營養(yǎng)不足的情況;睡眠型態(tài)系亂,給患者提供安靜舒適的睡眠環(huán)境:不舒適的患者,提供舒適的臥位:實(shí)施心理護(hù)理,減輕患者的焦慮,抑郁等消極的心理狀態(tài),增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心;運(yùn)用支持療法,調(diào)動(dòng)患者的社會(huì)支持系統(tǒng),緩解患者心理的孤獨(dú),悲觀,角色適應(yīng)不良,精神困擾的現(xiàn)象。
3.2.3三級(jí)預(yù)防當(dāng)人體的基本結(jié)構(gòu)遭到破壞時(shí),護(hù)理的重點(diǎn)是幫助服務(wù)對(duì)象恢復(fù)及重建功能,減少后遺癥,并防止壓力源的進(jìn)一步損害。當(dāng)流感病毒感染并合并其他的潛在并發(fā)癥時(shí)應(yīng)積極的治療當(dāng)前危機(jī)生命的癥狀或體征,以防止病毒在體內(nèi)迅速大量的復(fù)制,擴(kuò)散,增強(qiáng)了病毒的侵襲力,削弱人體的抵抗力,應(yīng)實(shí)施強(qiáng)力抗病毒治療,恢復(fù)病人的健康狀況,接近或達(dá)到平衡的狀態(tài)。
3.3護(hù)理結(jié)果是護(hù)士對(duì)上述干預(yù)措施的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)并驗(yàn)證干預(yù)有效性的過程,它包括個(gè)體內(nèi)外及人際間的壓力源是否發(fā)生了變化,壓力源的大小及先后順序是否發(fā)生了改變,機(jī)體的健康狀態(tài)是否得到了恢復(fù),防御功能是否得到增強(qiáng)等。通過對(duì)甲型H1N1流感患者的護(hù)理,感染患者體溫是否降到適宜狀態(tài),水電解質(zhì)失衡是否得到了糾正,營養(yǎng)是否充足,睡眠是否充分,感覺是否舒適,患者的焦慮,抑郁等消極的心理狀態(tài)是否減輕等護(hù)理對(duì)象系統(tǒng)穩(wěn)定的期望目標(biāo)是否實(shí)現(xiàn)。
4總結(jié)
紐曼健康系統(tǒng)模式對(duì)整個(gè)臨床護(hù)理工作提供了理論依據(jù)和護(hù)理框架。她的一,二,三級(jí)預(yù)防模式在傳染病的防止,治療和康復(fù)中應(yīng)用非常有意義,通過三中不同水平的預(yù)防措施對(duì)服務(wù)對(duì)象進(jìn)行干預(yù)來接近或達(dá)到整個(gè)系統(tǒng)的穩(wěn)定性,實(shí)現(xiàn)能量的平衡狀態(tài)。通過對(duì)人體內(nèi)外界及人際的壓力源進(jìn)行預(yù)防和控制,減少壓力源的入侵機(jī)會(huì),入侵強(qiáng)度,鞏固彈性防線和正常防線從而使機(jī)體達(dá)到生理、心理、社會(huì)文化、成長和精神方面的平衡,維護(hù)機(jī)體整體性,系統(tǒng)性的穩(wěn)定狀態(tài)。
參考文獻(xiàn)
隨著醫(yī)學(xué)模式的改變，我國的疾病譜也正在發(fā)生變化，高血壓等多種慢性非傳染性疾病已日益成為嚴(yán)重威脅人民健康的疾病。為了解城鄉(xiāng)居民高血壓的發(fā)生率及其分布特征，探討高血壓的影響因素，為制定相應(yīng)的高血壓預(yù)防措施提供科學(xué)依據(jù)。
1資料與方法
1.1一般資料 在江西省撫州市臨川區(qū)抽取樣本850名，其中城區(qū)人口150人，農(nóng)村人口700人。利用OFFICE2000的EXCEL程序隨機(jī)抽取，采用多階段隨機(jī)抽樣的方法。
1.2研究內(nèi)容 ①描述城鄉(xiāng)居民高血壓的影響因素。②提出在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)開展高血壓綜合防治的措施。
1.3研究工具 研究工具包括兩部分：采用中國疾控中心慢病中心設(shè)計(jì)編制的調(diào)查問卷和體格測量表。
1.4數(shù)據(jù)處理方法 將問卷調(diào)查及體檢的資料經(jīng)過核對(duì)、整理并錄入，利用OFFICE2000的EXCEL程序及SPSS11.5軟件包作為數(shù)據(jù)分析工具。
2結(jié)果
2.1單因素Logistic回歸分析 將所選取的年齡、性別、文化程度、職業(yè)、婚姻狀況、飲酒量、干農(nóng)活、工作勞動(dòng)強(qiáng)度、交通方式、炒菜用油、水果、禽類及其制品、水或海洋產(chǎn)品、蛋類及其制品、乳及乳制品、腌熏食品、血脂、糖尿病、身體狀況、1年以內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用、居住建筑面積、體重指數(shù)、腰圍及臀圍等24項(xiàng)因素進(jìn)行單因素Logistic回歸分析，無效假設(shè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05，見表1。
2.2多因素Logistic回歸分析 將調(diào)整后仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的變量引入多因素非條件Logistic回歸模型，采用最大似然比逐步后退法篩選變量，引入和剔除變量的顯著性水平分別為0.05、0.1。結(jié)果顯示，進(jìn)入方程的變量有6個(gè)：體重指數(shù)、婚姻狀況、年齡、蛋類及其制品、性別及1年以內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，見表2。
3討論
3.1高血壓病因至今未明，目前認(rèn)為是在一定的遺傳易患性基礎(chǔ)上由多種后天因素綜合作用所致。影響原發(fā)性高血壓發(fā)病較重要的因素有遺傳、體質(zhì)指數(shù)、高鹽飲食、精神及神經(jīng)作用等[1-6]。
3.2經(jīng)單因素Logistic回歸分析顯示：年齡、文化程度、職業(yè)、婚姻狀況、工作勞動(dòng)強(qiáng)度、交通方式、水產(chǎn)品或海鮮、1年以內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用、居住建筑面積、體重指數(shù)、腰圍及臀圍十二項(xiàng)調(diào)查因素與高血壓有關(guān)。其中文化程度、工作勞動(dòng)強(qiáng)度、交通方式及居住建筑面積四項(xiàng)調(diào)查因素與該地區(qū)高血壓的患病率成負(fù)相關(guān)，將騎自行車、駕駛機(jī)動(dòng)車輛和乘坐機(jī)動(dòng)車輛分別與步行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)騎自行車、駕駛機(jī)動(dòng)車輛和乘坐機(jī)動(dòng)車輛的人群高血壓患病率均高于步行的人群，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；居住建筑面積越大的人群高血壓患病率越低。
1年以內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用、體重指數(shù)、腰圍及臀圍八項(xiàng)調(diào)查因素與高血壓的患病率成正相關(guān)，為危險(xiǎn)因素，職業(yè)以工人為基準(zhǔn)，將從事商業(yè)或服務(wù)行業(yè)人群、知識(shí)分子離退休人群及未就業(yè)人群與工人進(jìn)行比較，結(jié)果顯示離退休與未就業(yè)人群高血壓患病率高于工人，婚姻狀況以有過離婚或喪偶人群的高血壓患病率高于沒有過離婚或喪偶的人群，吃水產(chǎn)品或海鮮的頻率越低的人群高血壓患病率越高，1年內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用越高的人群高血壓患病率越高，體重指數(shù)越大的人群高血壓患病率越高，腰圍和臀圍越大的人群高血壓患病率越高。
3.3經(jīng)多因素非條件Logistic回歸分析結(jié)果顯示 體重指數(shù)、婚姻狀況、年齡、蛋類及其制品、性別及1年以內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用六個(gè)變量與高血壓的患病率呈正相關(guān)，即體重指數(shù)大的人群、婚姻狀況差的人群、年齡偏大的人群、吃蛋類及其制品的頻率較高的人群及1年內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用較高的人群高血壓的患病率較高，男性的高血壓患病率較女性高。
3.4研究表明原發(fā)性高血壓是遺傳因素與生活習(xí)慣、環(huán)境等后天因素綜合作用的結(jié)果，因此高血壓的危險(xiǎn)因素分為可干預(yù)的和不可干預(yù)的兩種，其中可干預(yù)的危險(xiǎn)因素中有體重指數(shù)、婚姻狀況、文化程度和不良的生活方式等人為造成的因素，不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素包括年齡、性別和遺傳因素等不能人為改變的因素。在對(duì)高血壓施行干預(yù)措施過程中只能對(duì)可干預(yù)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行三級(jí)預(yù)防措施[7]。
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中圖分類號(hào)：R161 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1005-0515（2011）4-338-02
《2007年中國心血管病年報(bào)》公布數(shù)據(jù)顯示，目前我國每年新發(fā)卒中200萬人，死亡100多萬人，現(xiàn)患卒中700萬人，每年新發(fā)心肌梗死50萬人，現(xiàn)患心肌梗死200萬人。每年全國心血管病死亡人數(shù)達(dá)300萬人，每死亡3人就有1人是死于心血管疾病。每年用于心血管病的直接醫(yī)療費(fèi)用已達(dá)1300億元，于1993年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)比較醫(yī)療費(fèi)用增加了約6倍。1998年WHO全球健康報(bào)告顯示,如果不加以控制,到2030年我國冠心病患病率將比2000年增加3.7倍。
在致殘致死的心血管疾病中，75%以上是動(dòng)脈粥樣硬化性疾病。2004年全球52個(gè)國家（包括中國）參與的Interheart研究發(fā)現(xiàn)，8種已知的可控的心血管危險(xiǎn)因素預(yù)測個(gè)體未來發(fā)生心肌梗死危險(xiǎn)的把握為90%，包括：高膽固醇血癥，吸煙、糖尿病、高血壓、腹型肥胖、缺乏運(yùn)動(dòng)、飲食缺少蔬菜水果和精神緊張。
有效控制致病因素，將延緩或阻止動(dòng)脈粥樣硬化病變發(fā)展成臨床心血管疾病，減少心腦血管事件，降低致殘率和致死率，改善人群健康水平。美國自20世紀(jì)40年代起冠心病死亡率持續(xù)升高，此后大家重視預(yù)防，主要控制膽固醇、降壓、戒煙；到2000年冠心病死亡率下降了50%，其中危險(xiǎn)因素控制的貢獻(xiàn)率最大，對(duì)死亡率下降的貢獻(xiàn)率分別為24%、20%和12%。二級(jí)預(yù)防和康復(fù)的貢獻(xiàn)為11%，三級(jí)預(yù)防為9%，血運(yùn)重建僅為5%。歐美發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗(yàn)提示，一級(jí)預(yù)防對(duì)降低冠心病發(fā)病率和死亡率至關(guān)重要。20世紀(jì)末以來，國際上各種心血管疾病防治指南均強(qiáng)調(diào)；心血管疾病一級(jí)預(yù)防的重要性。心血管一級(jí)預(yù)防，指疾病尚未發(fā)生或疾病處于亞臨床階段是采取預(yù)防措施，控制或減少心血管疾病危險(xiǎn)因素，預(yù)防心血管事件，減少群體發(fā)病率。
目前認(rèn)為，從心血管疾病防治角度看，首要目標(biāo)仍然是已明確的傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素。而這些危險(xiǎn)因素大部分是不健康的生活和行為方式導(dǎo)致的。在美國，不健康個(gè)人行為與生活方式占總死因中的48.9%，我國占37.3%。WHO在1992年一次調(diào)查中指出：每個(gè)人的健康與壽命60%取決于行為與生活方式，然而每個(gè)人行為和方式的形成與家庭密切相關(guān)的。
家庭在心血管疾病一級(jí)預(yù)防有獨(dú)特的特點(diǎn)及功能。與社會(huì)團(tuán)體相比，一個(gè)家庭常表現(xiàn)自己的特點(diǎn)：①家庭由于其成員在遺傳、發(fā)展、情感聯(lián)系等方面的共同性，常表現(xiàn)出類似的特征；②家庭關(guān)系基本上是一種終身關(guān)系，在性質(zhì)上主要是一種情感聯(lián)系，家庭成員之間有一致的溝通模式彼此互相支持，它比其他社會(huì)團(tuán)體更重視關(guān)系、愛護(hù)等感情。家庭功能：國外學(xué)者把患者、家庭和衛(wèi)生保健系統(tǒng)地描述為“治療三角”三者間互相影響制約，當(dāng)家庭成員支持提升的治療方案時(shí)，不僅有助于對(duì)疾病進(jìn)行早防早治， 而且有助于發(fā)揮衛(wèi)生保健系統(tǒng)的最大效能，使人人享有初級(jí)衛(wèi)生保健得到更好的落實(shí)。
不健康的生活方式包括膳食不平衡（缺少蔬菜水果、肉類和優(yōu)質(zhì)量過高、食鹽攝入過多、大量飲酒）、缺乏運(yùn)動(dòng)、吸煙和精神緊張，不僅是超重肥胖、高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥等慢性病的重要危險(xiǎn)因素，還可以直接導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能損傷、炎癥和氧化應(yīng)激加強(qiáng)、粗精血栓形成等。因此，生活方式的干預(yù)是所有預(yù)防措施的基石。然而人們習(xí)慣于家庭生活的人際關(guān)系和最基本的生活經(jīng)歷都發(fā)生在家庭，日常生活飲食起居需要家庭，是警醒心血管疾病一級(jí)預(yù)防的最好場所。
在心血管疾病的飲食平衡、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、戒煙和體重控制中，家庭中的成員往往具有相似的生活習(xí)慣和行為方式，由于受模仿和從眾心理的影響，一些不良的生活習(xí)慣和行為方式也常成為家庭成員的“通病”，明顯影響家庭成員的健康，家人的合作與監(jiān)督是最關(guān)鍵的因素。在心理平衡中，家庭成員的感情交流最為直接、頻繁，深厚。會(huì)彼此理解關(guān)懷與支持。有危險(xiǎn)因素[年齡（男＞45歲，女＞55歲）、早發(fā)冠心病家族史、高膽固醇或低HDL-C血癥、吸煙、糖尿病、高血壓、肥胖]的個(gè)體，家庭成員對(duì)該人群應(yīng)更積極干預(yù)。
家庭成員掌握心血管健康而正確的指示，在思想、道德、行為和生活方式等諸多方面成為彼此的楷模，這些健康行為，在家庭成員的相互影響下，習(xí)慣成為自然。家庭能及早發(fā)現(xiàn)心血管疾病健康問題，如疾病的先兆和病人不良的生活方式及行為，能積極正確地做出健康干預(yù)反應(yīng)，是衛(wèi)生保健系統(tǒng)中不容忽視的一部分。家庭成員健康不僅對(duì)自己重要而且是關(guān)系家庭幸福社會(huì)和諧的重要因素；促進(jìn)家庭社會(huì)和諧，提高健康水平和生活質(zhì)量。
參考文獻(xiàn)
【關(guān)鍵詞】 宮頸癌;人瘤病毒;預(yù)防
[Abstract] Cervical cancer is the second common tumor malignant next to breast cancer among the worldwide women. Human papilloma virus(HPV) is closely related to the occurrence of cervical cancer. It is encouraging to note that the emergence of HPV vaccines on cervical cancer prevention is a breakthrough，so that the prevention of cervical cancer become a reality. This article has made a review on the prevention of cervical cancer progress.
[Key words] cervical cancer;human papilloma virus;prevention
子宮頸癌是常見的婦科惡性腫瘤之一，發(fā)病率在女性惡性腫瘤中居第二位，僅次于乳腺癌。近年來由于人瘤病毒(HPV)感染人群的增加，導(dǎo)致宮頸癌發(fā)病率呈現(xiàn)逐漸上升趨勢[1]。據(jù)世界范圍統(tǒng)計(jì)，每年估計(jì)有46.6萬的子宮頸癌新發(fā)病例，其中中國估計(jì)有近10萬新發(fā)病例，約占世界新發(fā)病例總數(shù)的1/5，并且每年約有3萬名婦女死于子宮頸癌[2]。經(jīng)研究已發(fā)現(xiàn)，宮頸癌前病變發(fā)展為宮頸癌有一個(gè)時(shí)間較長并可逆轉(zhuǎn)的癌前病變時(shí)期[3]，這就給宮頸癌的干預(yù)和治療提供了大好的時(shí)機(jī)。HPV病毒的發(fā)現(xiàn)，及隨后豪森又闡明了HPV病毒與宮頸癌之間的因果關(guān)系，從而使宮頸癌的預(yù)防成為現(xiàn)實(shí)[4]。本文主要是就宮頸癌的預(yù)防現(xiàn)狀和前景作一綜述。
1 一級(jí)預(yù)防
即病因預(yù)防。主要對(duì)一般人群消除或降低致癌因素，防止癌癥的發(fā)生。這是最積極最有效的預(yù)防措施，措施如下。(1) 針對(duì)機(jī)體、環(huán)境及社會(huì)各種致病因素的預(yù)防措施：如增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，戒除不良嗜好;對(duì)生物因素、物理因素、化學(xué)因素做好預(yù)防工作;對(duì)遺傳致病因素以及心理致病因素作好預(yù)防工作。不良的心理因素可以引起許多疾病，如高血壓、冠心病、癌癥、哮喘、潰瘍病等大多與心理因素有關(guān)。(2)研究已證明了HPV 感染是子宮頸癌發(fā)生的必要條件[5]， 99.7%的子宮頸癌都可檢測到高危HPV DNA。目前已經(jīng)能鑒定的狀瘤病毒至少有150 多個(gè)亞型。正式確認(rèn)與子宮頸癌相關(guān)的高危型HPV有13種：16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66;可能對(duì)人類有致癌性的有4 種，即5、6、8、11。大約有70%的宮頸癌與16、18、6、11型病毒感染有關(guān)[6]。2006年，默克公司的四價(jià)HPV疫苗，可以預(yù)防16、18、6、11型HPV的感染，在經(jīng)歷長達(dá)十多年的臨床研究后，終獲美國FDA批準(zhǔn)上市。美國婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)(ACOG)鼓勵(lì)9到26歲女性全部注射疫苗。2010年4月份《柳葉刀》雜志發(fā)表的臨床結(jié)果顯示，葛蘭素史克公司的二價(jià)疫苗能夠100%地有效抵御與HPV16 和HPV18相關(guān)的癌前病變。同年在我國香港應(yīng)用。在中國內(nèi)地，雖然HPV 疫苗還在三期臨床試驗(yàn)階段，但適齡女性大范圍疫苗接種已指日可待。它將對(duì)預(yù)防宮頸癌、外陰癌、生殖器疣及陰道內(nèi)瘤變等有著不可估量的作用[7]。
2 二級(jí)預(yù)防
即臨床前期預(yù)防。主要是對(duì)宮頸癌的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，它是在疾病初期采取的預(yù)防措施。其措施主要是通過各種篩查方法，對(duì)普遍人群進(jìn)行篩查。
2.1 經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)
經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)療水平相對(duì)發(fā)達(dá)，可采用HPV檢測和液基細(xì)胞學(xué)相組合，該方案雖然成本較高，但篩查技術(shù)先進(jìn)，漏診率較低，為最佳篩查方案。HPV靈敏度和特異度分別達(dá)到87%和94%;以雜交捕獲二代試驗(yàn)(hc2)為代表的HPV- DNA 檢測法，其識(shí)別高度病變的子宮頸癌的靈敏度和特異度分別為95%和85%，可用于粗篩高風(fēng)險(xiǎn)人群。將薄層液基細(xì)胞學(xué)和hc2 相結(jié)合，可顯著提高識(shí)別子宮頸癌高度病變的靈敏度和特異度，大大降低假陰性率，98%以上的早期子宮頸癌的病人都可篩查出來[2]。
2.2 中等發(fā)達(dá)地區(qū)
可采用傳統(tǒng)巴氏涂片或簡易HPV檢測，為一般篩查方案。巴氏涂片適用于細(xì)胞學(xué)技術(shù)隊(duì)伍較好的地區(qū);巴氏涂片的敏感性為55.4%，特異性為96.8%[8]。簡易HPV檢測，假陰性率為10%，假陽性率為16%，在識(shí)別子宮頸癌與高度病變的敏感度和特異度方面比較令人滿意，接近發(fā)達(dá)國家和地區(qū)普遍使用的hc2 技術(shù)，而費(fèi)用只是它的1/10。
2.3 經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)
僅用肉眼觀察來篩查，即用一定濃度的醋酸(VIA)或碘涂抹宮頸使其染色(VILI)后進(jìn)行觀察。VIA的敏感性為79%(95%可信區(qū)間，73%～85%)，特異性分別為85%(95%可信區(qū)間，81%～89%)，VILI的敏感性比其平均高出10個(gè)百分點(diǎn)，特異性與其一致[9]。
WHO建議[10]:年齡在25～65歲的發(fā)生過性生活的女性都應(yīng)該接受宮頸癌的篩查，由于從早期癌前病變(CIN)發(fā)展至浸潤癌需要10～15年的時(shí)間，所以如果女性在一生中只能進(jìn)行一次篩查，最好的時(shí)間是35～45歲之間。早期診斷，早期治療，5年存活率可達(dá)95% 以上，而不及時(shí)發(fā)現(xiàn)，晚期治療5年存活率不到25%。因此，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療非常重要。
對(duì)于篩查出有病變的人群[11]，根據(jù)其病變的程度不同，分別采取相應(yīng)的干預(yù)措施。低度病變的患者，可以隨訪;高度病變的患者，可以選擇LEEP或者冷刀錐切術(shù);原位癌的患者，可以選擇LEEP 或者冷刀錐切或者全子宮切除術(shù)。妊娠期一般不主張治療;免疫抑制的患者，同時(shí)要積極治療原發(fā)病。
3 三級(jí)預(yù)防
即臨床期預(yù)防，也稱康復(fù)性預(yù)防，是對(duì)疾病進(jìn)入后期階段的預(yù)防措施，此時(shí)機(jī)體對(duì)疾病已失去調(diào)節(jié)代償能力，將出現(xiàn)傷殘或死亡的結(jié)局。也就是對(duì)現(xiàn)期腫瘤病人，積極治療，防止疾病進(jìn)一步惡化和各種傷殘，預(yù)防并發(fā)癥，防止復(fù)發(fā)，即把問題的嚴(yán)重程度壓縮到最低限度，最大程度提高生活質(zhì)量、生存率和康復(fù)率。此時(shí)應(yīng)采取對(duì)癥治療，減少痛苦，延長生命，并實(shí)施各種康復(fù)工作，力求病而不殘，殘而不廢，促進(jìn)康復(fù)。
4 結(jié)語
宮頸癌三級(jí)預(yù)防是一個(gè)系統(tǒng)工程。由于HPV 疫苗的出現(xiàn)，對(duì)于宮頸癌預(yù)防來說，是一個(gè)突破性的進(jìn)展。宮頸癌也由此可能成為人類通過注射疫苗、篩查和早診早治來預(yù)防，并被消除的第一個(gè)惡性腫瘤。但是人們?cè)谛老驳耐瑫r(shí)，仍面臨著許多挑戰(zhàn)：(1)HPV 的接種年齡以及加強(qiáng)免疫時(shí)間的選擇;(2)需要廉價(jià)和熱穩(wěn)定的HPV 疫苗;(3)需要更有效的能同時(shí)誘導(dǎo)體液和細(xì)胞免疫的疫苗等等。在現(xiàn)階段，對(duì)絕大多數(shù)婦女來說，定期獲得宮頸癌篩查是當(dāng)今亟待解決的問題，也是最有效的控制宮頸癌的途徑。應(yīng)根據(jù)宮頸癌的發(fā)病及經(jīng)濟(jì)狀況，將多種篩查技術(shù)相結(jié)合，充分發(fā)揮篩查的作用，最大限度地降低宮頸癌對(duì)婦女生命和健康的影響，防治結(jié)合，降低宮頸癌發(fā)病率，提高治愈率，確保廣大婦女的身體健康和生命安全。
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