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近年來，我國的建筑節(jié)能工作已進入全面實施階段，隨著一系列關(guān)于建筑節(jié)能的國家法規(guī)及地方標準的頒布和實施，整個建筑行業(yè)從業(yè)人員不僅從觀念上對建筑節(jié)能有了一定的重視，而且在具體工作中取得了一定成果。使建筑節(jié)能在理論研究和實踐操作上均獲得了一定效果。但是，與世界發(fā)達國家相比，還有相當大的差距。關(guān)于建筑節(jié)能，我們尚有許多工作要做。
一、決策階段的節(jié)能控制
建筑工程項目節(jié)能決策是選擇和決定節(jié)能行動方案的過程，是對擬建項目的必要性和可行性進行技術(shù)經(jīng)濟論證，對不同建設方案進行技術(shù)經(jīng)濟比較并做出判斷和決定的過程。決策階段是決定工程節(jié)能的基礎階段。直接影響著決策之后各個階段工程節(jié)能的計量與控制是否科學、合理。因此，正確決策是合理確定與控制工程節(jié)能的前提。據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，在建設項目各個階段中。節(jié)能決策階段對工程節(jié)能的影響程度高達70―90％。
建筑工程項目決策階段影響節(jié)能的主要因素有項目建設規(guī)模、建設地區(qū)、技術(shù)方案、設備選型方案、工程實施方案、環(huán)境保護措施等。這些因素也是決策階段節(jié)能控制的重點。
二、設計階段的節(jié)能控制
一般情況下。建筑工程項目節(jié)能的很大一部分取決于設計階段在進行技術(shù)設計和施工圖設計時。節(jié)能控制的主要目標是設計概算。根據(jù)施工圖紙編制施工圖預算，從而形成的工程合同價款是設計階段節(jié)能控制的限額。
(一)、積極運用價值工程原理
價值工程是一種新興的工程經(jīng)濟的方法。通過性能價格比。來體現(xiàn)研究對象的價值和對產(chǎn)品進行功能系統(tǒng)分析。一般可以通過五種基本途徑來提高價值：《資源節(jié)約與環(huán)?！?010年第三期一是通過改進設計，保證功能不變，而使實現(xiàn)功能的成本降低：二是通過改進設計 保持成本不變，即使功能有所提高：三是通過改進設計。雖然成本有所上升，但換來功能大幅度的提高：四是對于一些不重要的建筑物，在不嚴重影響使用要求的情況下。適當降低產(chǎn)品功能的某些非主要方面的指標，以換取成本較大幅度的降低： 五是通過改進設計，即提高功能。又降低成本從而使價值大幅度提高。這是最理想的途徑。也是對資源最有效的利用，這需要技術(shù)上有所突破。在管理上有所改善。
(二)、按規(guī)定合理進行招投標
在技術(shù)設計、施工圖設計時進行招標?？梢允姑總€設計階段均能通過公平競爭完成在設計中的經(jīng)濟核算。在不透明的市場中。業(yè)主通過招標召集了多家供貨商或承建商并進行擇優(yōu)選擇 也就收集了多家投標單位的價格和質(zhì)量信息。有效地了解了市場。確切地掌握了工程成本的實際情況。在招標中實行工程量清單方式，以發(fā)包方按圖紙核算的工程量為準。 以承包方自身企業(yè)技術(shù)資源為依據(jù)，進行投標報價。投標者一般會報出合理利潤的價格。期待在競爭中取勝獲利， 這樣就使工程價格趨于合理 也就實現(xiàn)了招投標對工程造價的控制作用。在評標中，采用合理最低評標價法，關(guān)鍵是將工程直接費、施工措施費、工期及質(zhì)量補償費，材料價格以及不可遇見風險費的上下限值進行算術(shù)累加 確定整個招標工程的合理價格區(qū)間，在此區(qū)間內(nèi)，確定出評標價格最低的投標。
(三)、嚴格進行限額設計
在設計階段實行限額設計。優(yōu)化設計方案，在滿足同等使用功能的前提下，采用技術(shù)先進、經(jīng)濟合理的優(yōu)化設計方案，就能有效地控制建筑工程項目節(jié)能。因此要使工程項目控制在預定的節(jié)能費用之內(nèi)，就不要過分地強調(diào)提高設計標準。只要根據(jù)其使用特點，滿足建筑物的適用性、美觀性、經(jīng)濟性、耐久性，就已經(jīng)達到要求了。一般情況下，要控制工程項目的節(jié)能總額。 要堅持初步設計總概算不得超過可行性研究報告估算，施工圖預算不得超過初步設計概算的“二限” 原則，這是節(jié)能控制的關(guān)鍵之所在。
(四)、加強設計變更的管理工作由于圖紙本身
不完善或設計深度不夠，會導致在施工階段的設計變更增加 從而引起了節(jié)能的增加。因此，在設計階段設計單位應認真做好圖紙審查工作，盡量減少圖紙中的錯、漏現(xiàn)象 使設計階段的施工圖預算更為準確。另外 因工程項目的任務范圍和設計準則變更而引起節(jié)能費用的變動問題，應在合同正式簽訂之前做出估算并進行評審。這樣更有利于工程費用的控制。
(五)、適時引入設計監(jiān)理
在設計階段，監(jiān)理工程師主要檢查施工圖是否根據(jù)已批準的初步設計進行了深化：檢查工程設計是否符合有關(guān)的規(guī)定、規(guī)范、標準，檢查在設計中采用的新材料、新技術(shù)、新工藝是否符合規(guī)范要求。并研究其可靠性、安全性、經(jīng)濟性。綜合協(xié)調(diào)各專業(yè) 避免或減少圖紙變更。
(六)、加強對設計概算和設計預算的審查
要做到使概算不超過可行性研究的建筑工程項目節(jié)能估算費用，就必須從建設規(guī)模、建設標準、配套工程、設計定員等是否符合原批準的可行性研究報告或立項批文的標準：概算編制方法、計價依據(jù)和程序是否符合現(xiàn)行規(guī)定，工程量是否正確，材料用量和價格是否正確；設備規(guī)格、數(shù)量和配置是否符合要求。是否與清單一致，設備預算價格是否真實。設備原價和運雜費的計算是否正確。非標準設備原價的計價方法是否符合規(guī)定，進口設備的各項費用和運雜費的組成及其計算程序、方法是否符合國家主管部門的規(guī)定；建筑安裝工程各項費用的計取是否符合國家或地方有關(guān)部門現(xiàn)行規(guī)定，計算程序和收費標準是否正確；審查綜合概算和總概算的編制內(nèi)容、方法是否符合現(xiàn)行規(guī)定和設計文件要求：審查工程建設其他各項費用，審查建筑工程項目的 三廢”治理，審查技術(shù)經(jīng)濟指標，審查節(jié)能經(jīng)濟效果。
(七)、造價咨詢專家提前介入在方案設計階段
應對不同的設計方案進行經(jīng)濟技術(shù)評價。比較、分析和評價設計方案的經(jīng)濟效益。從而選擇最優(yōu)的設計方案，設計中要體現(xiàn)經(jīng)濟觀點，并采取了有效的費用控制措施。
三、發(fā)包階段的節(jié)能控制
發(fā)包階段主要包括招投標和合同的簽訂等工作。編制科學嚴謹?shù)恼袠宋募?、依照相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定組織招投標并選定中標單位、簽訂完整縝密的發(fā)包合同時該階段節(jié)能控制的重點，同時還為工程結(jié)算和決算階段的節(jié)能控制奠定了基礎。
四、施工階段的節(jié)能控制
施工階段的節(jié)能控制要根據(jù)甲、乙雙方工程承包合同對承包合同價格進行費用監(jiān)控 依據(jù)施工圖預算形成的工程合同承包價是此階段節(jié)能控制的目標。要在工程項目施工階段進行節(jié)能控制，建筑工程項目控制人員就必須積極主動。開拓創(chuàng)新，積極采用先進的技術(shù)、先進的工藝、先進的現(xiàn)代管理方法及確實有效的控制措施，嚴格控制工程變更和進行工程量計算，避免因人為因素造成施工索賠事件的發(fā)生。進一步加強工程結(jié)算、決算的審核工作。
(一)、監(jiān)理的節(jié)能控制在施工階段，監(jiān)理工程師對工程費用的支付要進行監(jiān)督和管理，其中最主要的一項內(nèi)容就是對工程量計量的監(jiān)督。檢查計量時是否遵守技術(shù)規(guī)范和工程量清單中規(guī)定的計量規(guī)則和方法。檢查工程量的計量范圍，是否在與監(jiān)理機構(gòu)審簽實施的與設計圖紙相應的工程量清單、工程變更通知，設計修改通知以及合同文件規(guī)定的范圍之內(nèi)。
(二)、業(yè)主對預算修改的審查和監(jiān)測
中圖分類號 R473.6 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）28-0078-03
doi：10.14033/ki.cfmr.2016.28.042
人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是當前緩解關(guān)節(jié)疼痛、恢復和改善關(guān)節(jié)功能、畸形矯正的主要治療手段，主要的適應證包括骨性關(guān)節(jié)炎、股骨頸骨折、股骨頭壞死及類風濕性關(guān)節(jié)炎等疾病，無論何種疾病只要X線片顯示有關(guān)節(jié)破壞征象即可采用髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，但術(shù)后也會出現(xiàn)肌肉萎縮、感染、髖關(guān)節(jié)脫落等并發(fā)癥[1]，為此圍術(shù)期護理干預在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中具有重要意義，本文將階段式康復護理應用于臨床中，現(xiàn)將應用效果報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2013年1月-2015年1月筆者所在醫(yī)院收治的82例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者作為研究對象，男61例，女21例，年齡55～85歲，所有患者均為擇期行單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，按照隨機分層分組法將82例患者分為觀察組和對照組，兩組患者均自愿參加本文試驗，并簽署知情同意書。觀察組46例，男34例，女12例，平均年齡（61.9±2.4）歲；致病因素：股骨頸骨折19例，類風濕性關(guān)節(jié)炎8例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎5例，股骨頭壞死11例，良性和惡性骨腫瘤3例；固定方式：非骨水泥固定35例，骨水泥固定11例；術(shù)前Harris評分12～42分，平均（31.09±2.15）分；病灶位于左側(cè)者29例，右側(cè)者27例。對照組36例，男27例，女9例，平均年齡（60.6±2.8）歲；致病因素：股骨頸骨折17例，類風濕性關(guān)節(jié)炎6例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎3例，股骨頭壞死8例，良性和惡性骨腫瘤2例；固定方式：非骨水泥固定29例，骨水泥固定7例；術(shù)前Harris評分10～43分，平均（30.84±2.38）分；病灶位于左側(cè)者19例，右側(cè)者17例。兩組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 護理方法
對照組圍術(shù)期采用常規(guī)護理干預，觀察組圍術(shù)期給予階段式康復護理干預，具體措施包括：（1）良肢位擺放干預，良肢位是為了保持肢體的良好功能而將其擺放在一種或姿勢，是從治療護理的角度出發(fā)而設計的一種臨時性，其能夠使術(shù)后關(guān)節(jié)相對穩(wěn)固，從而預防預防術(shù)后關(guān)節(jié)出現(xiàn)病變模式，促進患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能康復[2-3]。（2）早期康復干預，早期康復主要在于恢復關(guān)節(jié)功能，在康復鍛煉和治療中預防髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋超過中立位等過大禁忌動作，鍛煉方法包括踝泵部、臀肌收縮、足跟滑動、髖關(guān)節(jié)屈曲等，康復鍛煉效果較好者可逐步練習高椅坐位[4-5]。（3）鞏固康復鍛煉，根據(jù)患者切口愈合、肌力恢復及疼痛等情況，逐步增加訓練強度，期間可增加柔韌性綜合功能訓練，期間指導患者避免雙叉上樓等易導致人工關(guān)節(jié)受力過大動作，同時指導仰臥位膝關(guān)節(jié)屈曲、蝶式牽引、提踵練習、哈殼式運動及坐位曲髖等訓練[6]。（4）術(shù)后晚期康復干預，患者在術(shù)后3個月后可視情況指導患者進行交替性上下樓梯，髖關(guān)節(jié)屈曲活動度可逐步增加至90°，亦可進行單膝貼近胸壁練習，完成較好者可進行托馬斯式牽引訓練，在不引起疼痛前提下進行仰臥位直抬腿訓練，同時指導患者進行髖部伸肌、外展肌肉等抗阻訓練，逐步幫助患者恢復平衡感及日常生活能力[7-9]。
1.3 觀察指標與評價標準
觀察兩組術(shù)后髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、活動度、關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率、康復鍛煉依從性及生活質(zhì)量。（1）術(shù)后12、24周采用MX三維步態(tài)分析系統(tǒng)進行髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及活動度測定，通過骨盆傾斜角度評價髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，傾斜角越大說明髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性越高，通過運動弧度對髖關(guān)節(jié)活動度進行評價，弧度越大說明關(guān)節(jié)活動度越高[10-11]。（2）關(guān)節(jié)術(shù)后功能采用Harris標準進行評價，該評分標準分別從疼痛、日?；顒?、步態(tài)、行走輔助、行走距離、畸形、活動范圍共計7個維度進行評價，各維度及總評分越高說明關(guān)節(jié)功能恢復越佳[12]，總分在0～100分，90～100分表示關(guān)節(jié)功能優(yōu)，80～89分表示關(guān)節(jié)功能良，70～79分表示關(guān)節(jié)功能可，70分以下者表示關(guān)節(jié)功能差[13]。優(yōu)良=優(yōu)+良。（3）康復鍛煉依從性采用筆者所在醫(yī)院自制問卷表進行調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括康復鍛煉時間、鍛煉強度等，根據(jù)調(diào)查結(jié)果分為完全依從、部分依從及不依從三類。（4）生活質(zhì)量采用GQOLI-74量表進行評價，該量表共計5個維度及74個單項，每個單項分為5級，評分越高說明患者生活質(zhì)量越佳[14]。
1.4 統(tǒng)計學處理
采用SPSS 16.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，P
2 結(jié)果
2.1 兩組術(shù)后關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及活動度比較
觀察組術(shù)后髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及活動度評分均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P
2.2 兩組術(shù)后關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較
觀察組術(shù)后關(guān)節(jié)功能Harris評分及關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P
2.3 兩組康復鍛煉依從性比較
觀察組康復鍛煉完全依從率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P
2.4 兩組術(shù)后生活質(zhì)量評分比較
觀察組術(shù)后生活質(zhì)量GQOLI-74量表評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P
3 討論
髖關(guān)節(jié)置換術(shù)經(jīng)過多年的臨床實踐已趨于成熟，但術(shù)后患者關(guān)節(jié)功能恢復情況則有所差異，這種差異與圍術(shù)期的護理質(zhì)量有顯著相關(guān)性，傳統(tǒng)護理模式過多關(guān)注于手術(shù)風險，而對術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復重視不夠，此指導思路也導致臨床護理路徑中功能康復干預措施不足，而本文采用的階段式護理干預措施，則將早期康復鍛煉及鞏固康復鍛煉作為護理模式中的主要內(nèi)容，確?；颊吣軌蚩焖佟⒃缙诨謴腕y關(guān)節(jié)功能，試驗結(jié)果顯示，觀察組護理后關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及活動度均明顯優(yōu)于對照組，觀察組Harris評分及關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率均高于對照組，術(shù)后生活質(zhì)量亦明顯優(yōu)于對照組，由此說明，階段式康復護理能有效改善患者置換術(shù)后關(guān)節(jié)功能，這主要源于早期康復訓練可促進患者關(guān)節(jié)部位血液循環(huán)[15]，促進手術(shù)部位炎性物質(zhì)重新吸收，進而減少粘連、炎癥等導致的手術(shù)部位損傷[16]，而分階段康復訓練則利于促進患者髖關(guān)節(jié)功能逐步恢復，避免訓練強度不足導致的關(guān)節(jié)功能康復不佳，亦可避免訓練強度驟然增大導致的關(guān)節(jié)功能受損[17]，因此階段式康復護理利于促進患者關(guān)節(jié)功能恢復。
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中圖分類號：D267 文獻標識碼：A 文章編號：1006-0278(2011)09-020-01
一、政事不分存在的主要弊端
賓館作為自收自支企業(yè)化管理的事業(yè)單位，體制機制不活，責、權(quán)、利錯位，使賓館在改革開放進程中遠遠落后于同行業(yè)發(fā)展水平。究其原因，政事不分是賓館發(fā)展的主要瓶頸，具體表現(xiàn)在：
(一)賓館作為自收自支企業(yè)化管理的事業(yè)單位政事不分，法人責任主體不明，是按政府行政思路運作，還是按企業(yè)市場法則辦事，概念模糊，法人處于兩難境地。
(二)賓館法人形成機制與單位利益不直接掛鉤，不可能激勵賓館法人有強烈的責任意識和進取意識，導致賓館法人搏擊手段減弱。
(三)這種政事不分的機制，不可能促進企業(yè)法人有科學而長遠的發(fā)展思路。
(四)企業(yè)經(jīng)營決策不能按市場規(guī)則運行，企業(yè)無法抓住市場最佳機遇，推動企業(yè)發(fā)展。
因此，進行政事職能分開是政府深化行政體制改革和賓館走向市場經(jīng)濟體制經(jīng)營必然的要求和途徑。
二、賓館實行政事分開必然性、可行性、緊迫性
清江賓館是一個自收自支企業(yè)化管理的事業(yè)單位，從國家深化行政體制改革來說，政策要求政事分開；從自收白支事業(yè)單位的性質(zhì)、職能、職責來說政事不分不可能實現(xiàn)賓館科學管理與運作；從市場經(jīng)營要求來說，市場競爭法則要求政、事職能分開。在國家推行市場經(jīng)濟體制下，賓館作為自收自支企業(yè)化管理的事業(yè)單位不具備任何行政職能，從政府體制中分離出來客觀實際完全可行。同時根據(jù)市場經(jīng)濟經(jīng)營規(guī)則和從企業(yè)角度搶抓市場發(fā)展機遇，促使賓館穩(wěn)定健康發(fā)展，實行政事職能分開是賓館科學發(fā)展時代的緊迫要求，也是賓館真正走出發(fā)展思路困境的關(guān)鍵所在。
三、賓館實行政事分開的建議及對策
(1)理順政府在賓館管理方面的職能，從政府辦公室機關(guān)黨委角度講作為清江賓館的主管上級機關(guān)主要是把握前進方向，領(lǐng)導職能的主旨應是：堅持政治領(lǐng)導是重點；管理原則上主要是：對賓館國有資產(chǎn)處置的監(jiān)管，目的是保證國有資產(chǎn)不流失；經(jīng)營上主要是：放手讓賓館接受市場經(jīng)營規(guī)則洗禮；引導賓館自我發(fā)展和加強發(fā)展過程中的政策支持。
(2)進一步建立和完善適應賓館實際的管理體制和機制。賓館實行政事分開，作為領(lǐng)導機關(guān)政府辦公室應主導賓館建立完善領(lǐng)導機制，充分體現(xiàn)政府辦公室履行政治領(lǐng)導的職責。賓館黨、政、工會機制的建立與完善不能脫離政府辦黨委領(lǐng)導與指導，只有賓館領(lǐng)導機制科學確立了，賓館內(nèi)設機構(gòu)才能在有效的賓館領(lǐng)導機制指導下科學地產(chǎn)生和運作。
(3)政事分開后賓館要理清發(fā)展思路，明確經(jīng)營方針。結(jié)合賓館現(xiàn)階段發(fā)展現(xiàn)狀，賓館應按照“一業(yè)為主、創(chuàng)新經(jīng)營”的方針，堅持以“調(diào)整結(jié)構(gòu)為主線、轉(zhuǎn)換思維求發(fā)展、凝聚民心人為本、科學發(fā)展來活館”的思路?！耙粯I(yè)為主”就是以清江大廈作為賓館接待服務的主產(chǎn)業(yè)中心基地，強化功能，提升檔次，為政府經(jīng)濟發(fā)展和社會建設搭建服務平臺，尤其突出民族民俗接待與現(xiàn)代管理結(jié)合的創(chuàng)新服務。“創(chuàng)新經(jīng)營”就是在搞活主產(chǎn)業(yè)的同時，抓住市場發(fā)展機遇，充分利用賓館的地理區(qū)位優(yōu)勢，實行科學開發(fā)與布局，大力拓展賓館三產(chǎn)業(yè)發(fā)展空間，敢于打造恩施州現(xiàn)代化的大型商務信息物流平臺，實現(xiàn)賓館整體產(chǎn)業(yè)科學發(fā)展、經(jīng)營良性循環(huán)、職工穩(wěn)定就業(yè)。
第一，調(diào)整結(jié)構(gòu)為主線。一是發(fā)展思維方式的調(diào)整。按照科學發(fā)展觀遵循市場經(jīng)濟規(guī)律和國際經(jīng)濟一體化的要求來確定賓館發(fā)展方向。二是經(jīng)營空間的科學布局。對賓館清江大廈要不斷完善服務功能，達到同行業(yè)的標志性接待服務水平，在清江大廈以外的老賓館空間布局要充分放活，要搶抓機遇，通過賓館國有資產(chǎn)的創(chuàng)新開發(fā)，形成適應市場需求的可持續(xù)發(fā)展的大型商務信息物流平臺。三是就業(yè)渠道創(chuàng)新。通過經(jīng)營平臺的創(chuàng)新，形成以現(xiàn)代商務信息物流管理為中心的新的產(chǎn)業(yè)基地，使賓館徹底擺脫單一產(chǎn)業(yè)的就業(yè)束縛，實現(xiàn)員工持久穩(wěn)定的就業(yè)基礎。四是管理體制創(chuàng)新。充分發(fā)揮黨支部、工會、行政的作用，使黨的路線方針政策在賓館得以正確地落實，國有資產(chǎn)不斷發(fā)展增值，讓所有職工的權(quán)益得到保障，賓館經(jīng)濟社會建設健康穩(wěn)定發(fā)展。
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.14.027
類風濕關(guān)節(jié)炎是臨床上常見的疾病， 該疾病屬于發(fā)病率較高的自身免疫病， 患者發(fā)病后主要以關(guān)節(jié)疼痛、不可逆的骨關(guān)節(jié)破壞為典型癥狀， 影響患者正常生活和工作[1]。目前， 臨床上對于RA機制尚不完全知曉， 常規(guī)方法主要以影像學診斷為主， 該方法雖然能夠幫助患者診斷， 但是臨床誤診率或漏診率較高， 導致患者難以獲得更加準確的科學治療。近年來， 類風濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)實驗指標在類風濕關(guān)節(jié)炎患者診斷中得到應用， 且效果理想[2]。為了探討類風濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)實驗指標的臨床診斷性能及診斷效果， 選取2014年10月～2015年10月本院診治的90例類風濕關(guān)節(jié)炎患者臨床資料進行分析， 現(xiàn)報告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 選取2014年10月～2015年10月醫(yī)院診治的90例類風濕關(guān)節(jié)炎患者作為實驗組， 其中男21例， 女69例， 年齡19.4～83.5歲， 平均年齡（52.4±10.4）歲， 入選患者均符合2010年ACR/EULAR修訂的類風濕關(guān)節(jié)炎臨床診斷標準；排除合并嚴重心、肝、腎功能異常者。選取同期入院的90例健康體檢者作為對照組， 其中男22例， 女68例， 年齡20.1～85.9歲， 平均年齡（50.8±10.5）歲。研究對象及家屬對治療方法及護理措施等完全知曉， 且自愿簽署知情同意書。兩組研究對象性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 診斷方法 入院后所有研究對象均進行常規(guī)方法檢查， 采集3～5 ml靜脈血， 常溫靜置30 min后離心5 min， 離心速度為3500 r/min。同時， 采集3 ml全血， 進行SR檢測。采用電化學發(fā)光法定量測定兩組anti-CCP， 儀器為羅氏COBAS601全自動電化學發(fā)光免疫分析儀 [3]；采用免疫速率散射比濁法定量測定RF、CRP， 儀器為DIRUI CS-1300A型全自動生化分析儀；采用儀器法檢測SR。相關(guān)操作必須嚴格遵循儀器及試劑盒相關(guān)步驟進行[4]。
1. 3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P
2 結(jié)果
兩組研究對象CRP、SR指標比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；實驗組診斷后anti-CCP、RF指標顯著高于對照組， 差異有統(tǒng)計學意義（P
3 討論
類風濕關(guān)節(jié)炎是臨床上常見的疾病， 這種疾病發(fā)病率較高， 患者發(fā)病后臨床癥狀缺乏特異性， 再加上臨床上尚缺乏理想的診斷方法， 常規(guī)方法更多的以影像學診斷為主， 該方法誤診率、漏診率較高、特異性較差， 部分患者由于早期未得到有效的診斷， 從而延誤了最佳治療時機[5]。近年來， 類風濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)實驗指標在臨床類風濕關(guān)節(jié)炎患者中得到應用， 且效果理想。本次研究中， 兩組研究對象CRP、SR指標比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；實驗組診斷后anti-CCP、RF指標顯著高于對照組， 差異有統(tǒng)計學意義（P
綜上所述， 類風濕關(guān)節(jié)炎患者采用anti-CCP、RF、CRP以及SR檢測效果理想， 能夠為患者臨床診斷、治療提供參考， 值得推廣應用。
參考文獻
[1] 高志芬， 張爽， 陳曉玲.類風濕關(guān)節(jié)炎病情活動相關(guān)實驗室指標的測定與分析.檢驗醫(yī)學與臨床， 2012， 9（19）：2457-2459.
[2] 黃宇， 王濤， 戴淑惠， 等.類風濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)實驗室指標的診斷性能評價.國際檢驗醫(yī)學雜志， 2014， 35（24）：3345-3349.
[3] 夏文娟， 劉月秋， 叢玲， 等.抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（Anti-CCP）與類風濕因子（RF）在類風濕性關(guān)節(jié)炎診斷中的探討. 中外醫(yī)療， 2011， 4（22）：9-10.
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電力需求側(cè)管理簡稱為DSM，主要指的是利用有效措施，保障用戶合理用電，促進電力資源利用效率的有效提升，優(yōu)化電力資源配置，達到環(huán)保和降低成本的目的。電力需求側(cè)管理的主要內(nèi)容涵蓋了節(jié)能宣傳、電力使用、用戶需求等幾個方面，管理目的是通過加強用戶引導，促進電力能源節(jié)約，減少浪費，最終促進電力資源利用效率的顯著提升。
1電力需求側(cè)管理的重要意義
電力需求側(cè)管理項目具有非常高的綜合效益，除了可以顯著提升電力公司的效益之外，對于實現(xiàn)電力市場的有效控制也有一定的益處。電力需求側(cè)管理的實施可以降低電網(wǎng)公司的成本，促進資源節(jié)約的有效實現(xiàn)，還可以促進用戶合理用電。另外，項目實施還可以降低電網(wǎng)負荷，為穩(wěn)定供電提供保障，帶動電網(wǎng)設備運維成本的降低；促進電力資源的合理配置，促進電力市場的健康發(fā)展。由于電力需求側(cè)管理可以促進用戶節(jié)約用電，因此，能夠?qū)﹄娔苡昧看蠡蛘吖芰Σ蛔愕牡貐^(qū)提供一定的支援，滿足當?shù)氐膶嶋H用電需求，維護社會經(jīng)濟發(fā)展的正常秩序。
2 面向智能電網(wǎng)的電力需求側(cè)管理規(guī)劃分析
電力需求側(cè)管理規(guī)劃本質(zhì)上也就是電力需求和節(jié)能宣傳等項目的實施規(guī)劃。節(jié)能環(huán)保宣傳難度比較低，因此，本文不再做過多敘述，重點探討電力資源項目和電網(wǎng)需求項目的規(guī)劃。這兩個項目在實施過程中不僅需要專業(yè)技術(shù)提供支撐，還必須進行大量的資金投入，并且實施起來比較麻煩，難度相對較大。電力資源項目在具體規(guī)劃時，一般來講需要經(jīng)過三個環(huán)節(jié)，才能形成一套具有較高可行性的方案。三個規(guī)劃階段是：
2.1潛力分析
這個階段的主要任務是搜集盡可能全面的信息和數(shù)據(jù)，并進行合理的分析和評定，只有這樣才能真正實現(xiàn)對于項目潛力的全面分析和科學評估。通過上述過程，可以幫助明確電力資源項目的實施目標，還能夠?qū)崿F(xiàn)對于后期成本和效益的科學預估?？傮w而言，通過進行信息收集和分析，可以實現(xiàn)對于規(guī)劃區(qū)域用電情況的有效估測。
2.2入選企業(yè)和技術(shù)篩選
在前期的資料收集和分析之后，就可以基本明確入選企業(yè)以及技術(shù)措施。因此，這一環(huán)節(jié)的篩選應以其潛力和成本、資源效益為參照，進行評定結(jié)果的科學分析，篩選的企業(yè)應具有較大的潛力和較高的技術(shù)。對于這個環(huán)節(jié)來講，需要引起注意的是企業(yè)成本效益的綜合評定應結(jié)合用戶、企業(yè)和社會影響等方面合理進行，確保評測結(jié)果的科學性。
2.3方案確定
方案確定是電力資源項目規(guī)劃的最后一個環(huán)節(jié)，在信息收集、分析和合理篩選的基礎上，電力資源項目已經(jīng)基本成型，方案確定環(huán)節(jié)的主要任務是依據(jù)前期的信息分析結(jié)果和篩選結(jié)果，本著節(jié)能原則，開展項目經(jīng)濟效益和環(huán)境效益、技術(shù)等的科學計算，待得出結(jié)果之后，就可以定下實施方案。
電網(wǎng)需求管理項目規(guī)劃與電力資源項目規(guī)劃具有一定的相似性，同樣需要經(jīng)過潛力分析和方案確定階段，但是，也存在一定的差異性：電網(wǎng)需求管理項目規(guī)劃不僅過程復雜、內(nèi)容多，其實施目的也不局限于簡單的節(jié)能，而是要兼顧節(jié)能和安全、負荷等。電網(wǎng)需求管理項目規(guī)劃的兩個階段包括：① 需求和潛力分析。分析電網(wǎng)需求的目的，是尋求能夠?qū)崿F(xiàn)用戶引導、促進實現(xiàn)用電方式轉(zhuǎn)變的有效策略，通過影響個別用戶的用電情況，以點帶面，進而影響整個電網(wǎng)系統(tǒng)。電網(wǎng)需求機理的研究分析可以采用的方法有多智能體模擬法等，即將其看做進化系統(tǒng)，通過智能分散過程，實現(xiàn)對于用電行為的科學模擬，促進經(jīng)濟效益的提升。② 確定方案。這個環(huán)節(jié)的實質(zhì)是分析電網(wǎng)需求管理項目的外部效益，其中包括節(jié)能效益和安全效益等多方面的內(nèi)容。因此，效益分析應將其要素和評估模型等作為切入點，綜合進行效益評價，確定實施方案。
3 面向智能電網(wǎng)的電力需求側(cè)管理實施探討
從我國目前的情況來說，電力需求側(cè)管理項目具有很大的特殊性，其雖然屬于公共物品性質(zhì)，但是現(xiàn)實卻是其被劃入了私人物品投資范疇。所以，鑒于其具有的特殊性，在其實施時，政府必須重視主導功能的發(fā)揮，通過制定有效的政策和完善相關(guān)法規(guī)，為其順利實現(xiàn)創(chuàng)造有利條件，促進其有效實現(xiàn)，提升電力效益。節(jié)能效益的實現(xiàn)離不開電力資源管理，需要通過合理制定和保障實施才能順利實現(xiàn)。同時，政府對于項目實施的影響力十分重要，政府作為其中的主導，除了要在政策上進行扶持、財政上給予照顧之外，還應對相關(guān)企業(yè)順利實現(xiàn)貸款提供幫助，必要時應作為擔?；蛘哌M行資金支持。另一方面，政府也是整個項目實施的重要監(jiān)督者，應注重監(jiān)督作用的發(fā)揮。與此同時，政府和電力企業(yè)、相關(guān)銀行等都為項目實施提供了資金幫助，是項目得以順利實施的重要保障。同時，電力需求側(cè)管理項目的實施，在一定程度上會造成電網(wǎng)公司利益的降低，因此，實施時應盡量贏得電網(wǎng)公司的配合，使其支持項目實施，確保項目的科學性，促進健康發(fā)展。最后，電力需求側(cè)管理項目的順利實施，可以帶來很大益處，不僅能夠促進電力能源公司經(jīng)濟效益的提升，對其健康發(fā)展也有著非常積極的意義，是推動我國電力事業(yè)穩(wěn)定發(fā)展的重要舉措。
4 結(jié)語
當今時代背景下，我國的經(jīng)濟發(fā)展十分迅速，智能電網(wǎng)建設正在穩(wěn)步開展，電力需求側(cè)管理顯得格外重要。電力需求側(cè)管理不僅能夠提升相關(guān)企業(yè)的經(jīng)濟效益，促進其健康穩(wěn)定發(fā)展，還可以顯著提高其社會環(huán)保效益，對于提升電力服務質(zhì)量有著極為重要的現(xiàn)實意義，對于我國電力事業(yè)的健康發(fā)展貢獻極大。
參考文獻：
首屆世界智能大會6月28日至6月30日在天津舉行。6月29日，馬云、李彥宏、柳傳志等行業(yè)大咖分享了對于人工智能等最新科技的觀點。同時，在開幕式演講中，全國政協(xié)副主席、科技部部長萬鋼透露，最近新一代人工智能發(fā)展規(guī)劃已編制完成，該規(guī)劃對直到2030年的中國人工智能產(chǎn)業(yè)進行系統(tǒng)部署，包括與此相關(guān)的人工智能重大科技項目。規(guī)劃將于近日向全社會公布。
點評：公開信息顯示，目前我國人工智能已上升到國家戰(zhàn)略，并于今年3月首次寫入政府工作報告。據(jù)預測，2020年全球人工智能市場規(guī)模將超過1000億美元，年均增速約為20%，我國人工智能市場規(guī)模也將達到百億美元量級，年均增速超過50%，行業(yè)發(fā)展前景極為廣闊。近幾年，智能制造被不斷的提及，而隨著互聯(lián)網(wǎng)、智能科技與傳統(tǒng)行業(yè)融合創(chuàng)新發(fā)展，智能科技更是在除制造業(yè)外的，教育、醫(yī)療、農(nóng)業(yè)等各個領(lǐng)域發(fā)揮重要功效。在此基礎上，世界智能大會旨在打造世界級先進智能科技成果平臺、創(chuàng)新合作平臺、產(chǎn)業(yè)聚集平臺和投融資對接平臺，展現(xiàn)全球領(lǐng)先的前沿科技新成果。此次大會的專題活動覆蓋了深度學習、智能制造、人工智能、智能駕駛、智慧安防等多領(lǐng)域。近期A股市場上，受世界智能大會舉行的利好影響，A股市場人工智能概念板塊表現(xiàn)活躍，關(guān)注標的股：科大訊飛、恒生電子、東方網(wǎng)力、佳都科技、工大高新等。
6月份信貸增量以及M2同比增速等成為市場關(guān)注的焦點。對此，機構(gòu)普遍認為，6月份新增信貸增量或超萬億元，M2同比增速或繼續(xù)回落將至9%。華泰證券首席宏觀研究員李超認為，5月份信貸增量維持不變的情況下，社融出現(xiàn)了邊際減緩跡象。監(jiān)管趨于嚴格的背景下，銀行的表外業(yè)務回歸表內(nèi)將會是未來一大趨勢，同時居民按揭韌性強，融資利率繼續(xù)上行大背景下，銀行也樂于擴張表內(nèi)業(yè)務。6月份這一趨勢將會繼續(xù)延續(xù)，預計6月份的新增貸款在12000億元左右，與之對應的社融新增則在13000億元左右，整個社會融資更多的依賴銀行表內(nèi)貸款。當然，也有部分機構(gòu)較為悲觀。交通銀行金融研究中心近日的報告稱，總體來看，居民房貸的回落以及金融機構(gòu)主動調(diào)降跨季前資產(chǎn)增速，將很大程度主導6月份貸款增量回落。
關(guān)鍵詞： 節(jié)能；生態(tài)濕地；景觀設計；雨水利用
Key words： energy-saving；ecological wetland；landscape design；utilization of rainwater
中圖分類號：TU986 文獻標識碼：A 文章編號：1006-4311（2015）05-0139-02
1 概述
1.1 生態(tài)濕地的理解 濕地的定義有多種，目前《濕地公約》定義的濕地是指，天然或人工、長久或暫時性的沼澤地、泥炭地或水域地帶、靜止或流動、淡水、半咸水、咸水體，包括低潮時水深不超過6米的水域[1]。狹義的定義通常把濕地視為生態(tài)交錯帶，是陸地和水域之間的過渡區(qū)域 [2]。
1.2 居住區(qū)濕地的分類 居住區(qū)濕地主要有三種形式。第一種是依靠天然的水體，完全保留自然景觀的形式；第二種是把天然水體引入居住區(qū)，將人為的創(chuàng)造濕地景觀的形式；第三種是人工開挖水體，建造的人工濕地景觀。無論是那種水體來源方式形成的濕地，都應與所處地域的生態(tài)、文化等環(huán)境相融合，在充分尊重原地形地貌的基礎上，因地制宜的加以開發(fā)利用。對于依靠自然水體的濕地景觀應盡可能保持其自然形態(tài)，以保護原有動植物的生存環(huán)境，合理安排水循環(huán)及排污系統(tǒng)。
1.3 濕地的景觀功能 居住區(qū)濕地景觀具有良好的水體景觀效果，又具有生態(tài)節(jié)能的功能?？梢栽谀M天然濕地生態(tài)基礎上，通過藝術(shù)手法合理配置造景要素再現(xiàn)或模擬天然的濕地景觀。居住區(qū)濕地景觀是融合諸多造景要素的居住區(qū)綠色生態(tài)空間，具有生態(tài)、觀賞、游憩等多種功能。
2 目前居住區(qū)水景存在的問題
2.1 居住區(qū)水景的優(yōu)勢 居住區(qū)濕地景觀多數(shù)能夠充分利用原有自然水系，采用了多種不同的水生植物，以植物軟化生硬駁岸線，豐富了水體植物景觀層次，并達到一定的景觀效果。另一方面，利用人工濕地形式凈化水質(zhì)，在水體重放養(yǎng)各種水生動物，如魚類和貝殼類，增加景觀的趣味性和生物多樣性。
2.2 居住區(qū)水景現(xiàn)存問題 根據(jù)調(diào)查，目前多數(shù)居住區(qū)水景追求形式而忽視生態(tài)凈化功能，硬質(zhì)河床基底，用混凝土等硬質(zhì)手法處理底層和駁岸，阻斷了水體的自然循環(huán)，造成水體水質(zhì)惡化，有些甚至變成死水污物聚集，再者，有的居住區(qū)忽視對雨水的運用，人工濕地運用比較少，沒有做到節(jié)能減排。最后，設計中對水生植物的物種多樣性認識不足，不能很合理的選擇具有凈化水體功能的植物，另外，水景植物種類不豐富，配置仍顯單調(diào)，植被駁岸過渡僵硬，缺乏自然感，尤其是在立面設計和季相變化方面尤為突出。
2.3 解決方法 營造濕地景觀時應按照自然的水理， 采用生態(tài)的方式收集利用雨水，使水系循環(huán)起來，確保水體的流動性。再者，加大運用人工濕地形式，構(gòu)建水體循環(huán)系統(tǒng)，防止水景中出現(xiàn)大面積停滯水域，避免水體富營養(yǎng)化，滋生大量的細菌和藻類，使水質(zhì)變差、發(fā)臭等。
3 居住區(qū)生態(tài)濕地景觀設計
3.1 結(jié)構(gòu)設計 一般說來在居住區(qū)內(nèi)的人工濕地系統(tǒng)，其結(jié)構(gòu)包括防滲層、基質(zhì)層、植物層、水體層等。防滲層的設計，常見的人工襯里有瀝青、合成丁基橡膠和塑料膜?；|(zhì)填料設計，一般有土壤、礫石、砂、沸石、碎瓦片、灰渣和含鐵質(zhì)或含鈣的填料等。進出水系統(tǒng)設計，要注意避免水位高差產(chǎn)生的水壓力影響。另外，河床中水面浸沒植物根系的深度應盡量均勻，濕地的長寬比L/W通常采用1s1，河床深度一般根據(jù)所栽種水生濕地植物的種類及根系的生長深度來確定。
3.2 雨水利用設計
1 資料與方法
1.1 一般資料 選取2013年12月至2014 年12月在我院治療的RA患者40例，均符合美國風濕病協(xié)會1987年的診斷標準[3]。其中男性12例，女性28例，年齡24-51歲，平均年齡38.4±11.9歲。所有患者均采用包括非甾體類抗炎藥和金制劑在內(nèi)的綜合治療。
1.2心理護理
患者在常規(guī)護理基礎上，由經(jīng)過專門的醫(yī)護人員，充分了解患者的心理變化和存在問題后，采用一對一的方式進行綜合心理行為干預治療，為期6個月。主要內(nèi)容包括：向患者介紹病情、治療方法、藥物可能并發(fā)癥及如何配合治療；說明各種精神心理因素產(chǎn)生的原因及其對疾病、生活等方面的影響，促使患者保持樂觀情緒；每個月定期隨訪復查，了解患者出現(xiàn)的心理問題，針對性的進行心理疏導，使患者以理性信念面對現(xiàn)實生活，增強自我評價及自我接納意識，擺脫悲觀消極情緒。
1.3 自我效能評價
心理治療前及治療后，采用一般自我效能量表（general self-efficacy scale，GSES）進行評估。該量表共10個條目，各項目均為1～4分，具有良好的信度和效度[4-5]。得分指標=（量表實際得分/該量表的可能最高分）×100 。得分越高表示自我效能水平越高。
1.4 統(tǒng)計學方法
應用SPSS 12.0軟件處理數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示，采用配對t檢驗進行治療前后比較。P
2 結(jié)果
2.1 RA患者存在的心理障礙：
本組患者均存在有不同程度的心理問題，包括：（1）抑郁34例，主要表現(xiàn)為情緒低落、懶散、不愿活動、對病情預后持悲觀、失望。（2）焦慮32例，主要表現(xiàn)為緊張、焦急、憂慮、擔心等復雜情緒反應。（3）恐懼10例，主要表現(xiàn)為對害怕病情進展而產(chǎn)生的緊張狀態(tài)。（4）不堅持功能鍛煉8例：因?qū)μ弁吹哪褪艹潭扔胁町?、對疾病的認識不夠，一些患者在疼痛狀態(tài)下不愿意堅持功能鍛煉。
2.2 心理治療前后自我效能比較：
心理治療6個月后自我效能量表評估結(jié)果顯示，心理治療后患者的自我效能總分明顯高于治療前（7.90±1.48 vs 6.44±1.12，P
3 討論
RA是一種免疫性疾病，治療上無特殊藥物，病程長、病情復雜、致殘率高，患者容易產(chǎn)生恐懼、焦慮、抑郁、悲觀失望等心理問題。這些心理問題不僅嚴重影響患者的生活質(zhì)量，而且會對患者的免疫系統(tǒng)造成影響，進而加重RA病情[6]。本研究發(fā)現(xiàn)，RA患者均存在不同程度的心理問題?；颊叩男睦須v程最初反應為震驚，不接受事實；隨后是期待，希望有醫(yī)術(shù)高明的醫(yī)生或靈丹妙藥可以治愈自己的疾病；到最后是屈服和接受。RA的治療目的是控制病情的發(fā)展和對關(guān)節(jié)的損害程度，更重要的是為了改善患者生活質(zhì)量。因此糾正患者的心理障礙極為重要。
中圖分類號：R681.8 文獻標識碼：B 文章編號：2095-5200（2016）05-026-03
DOI：10.11876/mimt201605010
膝關(guān)節(jié)病變占據(jù)骨關(guān)節(jié)病很大比例[1]，膝關(guān)節(jié)病變嚴重者須實施全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)進行徹底根治性治療。由于膝關(guān)節(jié)周圍血管豐富，關(guān)節(jié)置換對膝關(guān)節(jié)及其周圍組織的外科破壞較大，出血量大，術(shù)中采用止血帶止血，不但可減少患者失血，也能為手術(shù)醫(yī)師提供清晰的術(shù)野及相對干燥的截骨面。然而，研究指出[2]，止血帶可誘發(fā)術(shù)后水腫、組織缺血性損傷，且對術(shù)中髕骨軌跡定位產(chǎn)生顯著干擾，部分患者還可誘發(fā)下肢深靜脈血栓。因此，臨床在嘗試優(yōu)化該術(shù)式的止血帶使用方法 [3-4]。我院近年來即開展了此項研究，觀察全程應用止血帶及半程應用止血帶的綜合臨床效果，以期指導臨床應用。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本次研究已在我院倫理委員會報批備案，正式授權(quán)開展。106例患者均為我院2011年9月―2014年12月住院并初次擬接受單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)者。入選患者均排除凝血障礙、貧血、糖尿病、心腦血管疾病、血液系統(tǒng)疾病、周圍神經(jīng)/血管病變、惡性腫瘤惡性腫瘤、既往血栓病史或下肢感染史等不適宜納入本次研究的情況。所有患者均得到了臨床知情權(quán)保障，自愿參與，簽署了知情同意書。患者依照隨機數(shù)字表法分為研究組和對照組，每組53人。兩組一般資料對比如表1所示，具有可比性。
1.2 治療方法
全部手術(shù)在1.5h內(nèi)完成，術(shù)中止血帶壓力設定為患者（自身收縮壓+100）mmHg。研究組給予半程止血帶止血，即在截骨前采用止血帶止血，待手術(shù)完畢無菌敷料加壓包扎后即松解。對照組給予全程止血帶止血，即做皮膚切口之前即給予止血帶止血，待手術(shù)完畢無菌敷料加壓包扎后即松解。術(shù)后12 h均常規(guī)日1次口服利伐沙班，每次10mg?；颊咝g(shù)后將患肢抬至心臟平面以上，常規(guī)恢復訓練。
1.3 觀察指標
1.3.1 兩組綜合失血情況評價：①對比兩組的預計失血量，以臨床常用的Gross公式[5]實時測算，對圍手術(shù)期含隱性失血量的失血總量進行預算。②術(shù)中失血量：即吸引器瓶內(nèi)收集血液量與術(shù)中所用紗布的凈增重之和。③術(shù)后引流量：常規(guī)留置引流管的48h期間，統(tǒng)計總引流量。④測定兩組術(shù)后24h的血紅蛋白水平及血細胞比容。⑤術(shù)后24h復查血常規(guī)，血紅蛋白低于90g/L者需輸血，統(tǒng)計兩組輸血率。
1.3.2 兩組術(shù)后疼痛、腫脹及膝關(guān)節(jié)功能恢復情況對比：對比兩組術(shù)后1d及7d的大腿及膝關(guān)節(jié)疼痛程度，以臨床常用的疼痛視覺模擬評分法（VAS）進行評估。術(shù)前及術(shù)后1、3、7 d對大腿周徑進行測量，若周徑增長即判定大腿腫脹，對比兩組術(shù)后當日、3d及7d的大腿腫脹率。統(tǒng)計患者自術(shù)后到能實現(xiàn)直腿抬高及屈膝90度所需時間。
1.3.3 深靜脈血栓篩查：兩組術(shù)后1、3、7d均進行雙下肢彩色多普勒超聲檢查[6]，以觀察深靜脈血栓發(fā)生情況，統(tǒng)計發(fā)生率。
1.4 統(tǒng)計學方法
本次臨床數(shù)據(jù)以SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，t檢驗，計數(shù)資料進行卡方檢驗，P
2 結(jié)果
2.1 兩組綜合失血情況對比
研究組術(shù)中失血量顯著高于對照組（P0.05）。
2.2 兩組術(shù)后功能恢復及血栓發(fā)生率對比
研究組術(shù)后當日及術(shù)后7d大腿疼痛VAS評分顯著低于對照組，直腿抬高及屈膝90度時間均顯著快于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，兩組術(shù)后當日及術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評分、術(shù)后大腿腫脹率差異無統(tǒng)計學意義。見表3。研究組隱匿性下肢深靜脈血栓者14例、發(fā)生率26.42%；對照組隱匿性下肢深靜脈血栓者18例，發(fā)生率33.96%。兩組相比差異無統(tǒng)計學意義。
3 討論
數(shù)據(jù)表明，若不應用止血帶，術(shù)中出血量最大；全程應用止血帶，術(shù)中出血量最?。话氤虘弥寡獛?，出血量介于這二者之間[7-8]。半程應用止血帶雖然術(shù)中出血量顯著高于全程應用，但是二者實際出血量差可控制在100mL以內(nèi)，這是一個可以接受的臨床預期[9]，
而半程應用止血帶對術(shù)后疼痛和腫脹的正面作用與100mL的出血量增加相比，更具有臨床價值。全程應用止血帶雖然術(shù)中失血量顯著降低，但是術(shù)后引流量卻顯著高于半程止血的患者[10]，因此，其圍手術(shù)期總失血量并未因此減少。另有觀點認為，初次實施全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)時患者其術(shù)野解剖層次非常清晰，發(fā)生噴射性出血的概率很低，即使不應用止血帶，其術(shù)中失血量增幅也在可接受范圍，且可以術(shù)后輸血作為彌補，比半程止血對術(shù)后疼痛腫脹的預防效果更好[11]。筆者認為，使用止血帶可以查找和干預術(shù)野內(nèi)出血點，不用止血帶，一旦出血點被遺漏，術(shù)后引流量會非常大，導致術(shù)后引流時間延長，圍手術(shù)期出血量會顯著增加，更會增加引流切口感染的風險，這反而會增加患者的痛苦，因此不應用止血帶是不可取的臨床策略。
全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中實施止血帶止血，術(shù)后可誘發(fā)缺血-再灌注損傷[12]，進而引發(fā)術(shù)后疼痛和腫脹，同時可刺激術(shù)后的應激性出血。本次研究中，研究組術(shù)后大腿疼痛VAS評分顯著低于對照組，說明半程止血帶的應用能夠顯著避免術(shù)后的大腿疼痛。兩組膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評分差異無統(tǒng)計學意義，系因為兩組術(shù)式相同，對膝關(guān)節(jié)周圍的組織破壞相同，這與止血帶的應用并無顯著直接關(guān)系。兩組大腿腫脹率整體上差異無統(tǒng)計學意義，與其他報道[13]不同，可能由于各中心技術(shù)成熟度差異，術(shù)中對組織的不必要破壞較少、術(shù)后護理干預及消腫藥物應用及時有關(guān)。而兩組直腿抬高和屈膝90度的動作實現(xiàn)時間有顯著差異，說明半程使用止血帶能夠顯著促進患者早期膝關(guān)節(jié)功能的恢復。
止血帶應用后誘發(fā)下肢深靜脈血栓形成是本領(lǐng)域十分關(guān)切的問題，而本次研究中，兩組均無癥狀性深靜脈血栓出現(xiàn)，只有隱匿性深靜脈血栓發(fā)生，說明降低止血帶應用時間無法遏制下肢深靜脈血栓的發(fā)生風險。
參 考 文 獻
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[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）04（b）-0113-03
[Abstract] Objective To investigate effects of different anesthesia methods on postoperative cognitive dysfunction （POCD） in elderly patients undergoing total hip arthroplasty. Methods Eighty elderly patients undergoing total hip arthroplasty were randomly divided into combined spinal-epidural anesthesia group （group E） and General anesthesia group （group G）.MAP and HR were observed at the time of entering the OR （T0），anesthesia beginning （T1），surgery beginning （T2），30 min after the surgery beginning （T3） and surgery ending （T4）.Cognitive function was assessed on 1 day before operation and on 3 days after operation using mini mental state examination （MMSE）.The incidence of POCD and adverse reaction in two groups were compared. Results There were no significant difference in blood pressure and heart rate between two groups （P>0.05）.MMSE scores showed no difference on 1 day before operation （P>0.05）.MMSE scores on 3 days after operation （24.7±0.5），（20.6±0.6） scores points were obviously lower than that on 1 day before operation （28.3±0.4），（28.2±0.5） scores points in both group E and group G，the difference was significant （P
[Key words] Method of anesthesia；Aged；Total hip arthroplasty；Postoperative cognitive dysfunction
人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是髖關(guān)節(jié)終末期病變的常見對癥治療方法，術(shù)后易引發(fā)深靜脈血栓、脫位、人工髖臼松動、術(shù)后認知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction， POCD）等并發(fā)癥，具有一定的危險性，在老年群體中應用較廣泛[1]。POCD屬于中樞神經(jīng)系統(tǒng)類并發(fā)癥，研究價值較高，其發(fā)生發(fā)展與老年患者術(shù)后生存率、預后效果及生活質(zhì)量等密切相關(guān)[2]。因此，如何有效預防POCD的發(fā)生以提高手術(shù)的成功率已成為近些年來臨床醫(yī)務人員的首選研究課題。在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，詳細評估患者個體差異后予以不同麻醉方式，其早期POCD的發(fā)生率也各有不同，認為兩者之間可能有一定的相關(guān)性。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2013年10月～2014年9月在我院骨科擇期行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)80例患者，其中男性45例，女性35例；年齡60～79歲，體重55～80 kg；ASA為Ⅱ～Ⅲ級。排除標準：認知功能障礙、過度緊張，神經(jīng)、精神疾患，溝通障礙，有其他嚴重基礎疾病，血液性疾病，器質(zhì)性病變，長期服用鎮(zhèn)靜催眠藥物、身體虛弱不宜手術(shù)者或?qū)λ幬飮乐剡^敏者?；颊唠S機分為兩組，腰硬聯(lián)合麻醉組（E組）和全身麻醉組（G組），每組40例。
E組中，平均年齡（70.3±11.6）歲，體重指數(shù)（21.9±2.6）kg/m2，ASAⅠ/Ⅱ級患者有26/14例；G組中，平均年齡（69.4±12.2）歲，體重指數(shù)（21.3±3.1）kg/m2，ASAⅠ/Ⅱ級患者28/12例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（t=0.34，0.94， 0.67，P>0.05）。
1.2 麻醉方法
所有患者術(shù)前均無其他用藥，進入手術(shù)室后，E組患者于L3～4或L2～3間隙行腰硬聯(lián)合麻醉方式，注意術(shù)中時刻保持平面在T10以下，調(diào)節(jié)氧氣流量為2～4 L/min。G組患者先行麻醉誘導，藥物劑量應根據(jù)體重大小而定，具體藥物及劑量如下：丙泊酚（AstraZeneca S.P.A，批準文號H20100648，規(guī)格：50 ml∶1 g）1.5～2.0 mg/kg、芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H42022132，規(guī)格：1 ml∶0.05 g）2～3 μg/kg、咪達唑侖（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20065729，規(guī)格：1 ml∶5 mg/支）0.05 mg/kg、苯磺順阿曲銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20060869，規(guī)格：10 mg/支）0.15 mg/kg，麻醉過程中醫(yī)護人員應密切監(jiān)測患者的血壓、血氧飽和度、呼吸、脈搏等情況，確保各項指標均在安全范圍內(nèi)；術(shù)中應持續(xù)吸入七氟醚（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準字H20070172，規(guī)格：120 ml/瓶），靶控輸注瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg?min），于手術(shù)結(jié)束前10 min左右停用。手術(shù)結(jié)束后，待患者意識清醒方可拔除氣管導管，將其推送至麻醉恢復室繼續(xù)密切觀察。
1.3 觀察指標
對比分析兩組患者的MAP及HR情況。監(jiān)測時間分別為入室時（T0）、麻醉開始時（T1）、手術(shù)開始時（T2）、手術(shù)開始30 min后（T3）、手術(shù)結(jié)束時（T4）；采用簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）對受檢者術(shù)后認知功能進行評估，比較兩組患者麻醉前1 d、術(shù)后3 d的MMSE評分情況：最高評分30分，分數(shù)在27～30分為正常，分數(shù)
1.4 統(tǒng)計分析
數(shù)據(jù)采用 SPSS 17.0 軟件學軟件分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P
2 結(jié)果
2.1 兩組患者不同時間點MAP和HR的比較
兩組患者血壓、心率組間相比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表1）。
2.2 兩組患者MMSE評分情況的比較
兩組患者術(shù)前1 d MMSE評分無明顯差異（t=0.99，P>0.05），且術(shù)后3 d的MMSE評分均明顯低于術(shù)前1 d（t=35.56、61.54，P
2.3 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較
E組患者不良反應發(fā)生率明顯低于G組，統(tǒng)計學上有意義（χ2=4.01，P
3 討論
腰硬聯(lián)合麻醉是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)常見的麻醉方式，但由于老年患者機體各項功能處于衰退狀態(tài)，作用能力減弱，常伴有凝血功能障礙等，因此，臨床中一部分患者開始采用氣管插管全身麻醉的方式[3]。氣管內(nèi)插管全身麻醉安全性較高，可持續(xù)供氧，有效緩解了手術(shù)過程中易引起的不良刺激，同時也能減輕患者的痛苦。兩種麻醉方案各有優(yōu)缺點，如何進行選擇需根據(jù)個體差異而定。1995年，Lancet雜志首次報道稱老年患者術(shù)中行全身麻醉后易出現(xiàn)認知功能障礙，引起了人們的重視[4]。
有學者[5]認為，對于老年患者來說，腰硬聯(lián)合麻醉如果能控制好平面則可成功穿刺，是一種相對比較安全的麻醉方案，但該種麻醉方式術(shù)前應行X線、CT及其他影像學檢查，需準確描點定位穿刺間隙后方可實施，操作復雜，對實施人員的技術(shù)水平要求極高。對于手術(shù)置換時間較長、有凝血功能障礙、術(shù)中出血量大的患者，臨床上應優(yōu)先考慮氣管內(nèi)插管全身麻醉方式[6]。全身麻醉后，術(shù)者可任意調(diào)節(jié)患者的手術(shù)，更有利于手術(shù)的實施，可充分發(fā)揮其生理調(diào)控功能[7]。POCD是老年患者術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，常表現(xiàn)為社交、認知、記憶等能力受損、精神錯亂、焦慮、人格改變等，嚴重影響了老年患者的術(shù)后恢復效果及生存質(zhì)量[8-9]，因此，如何有效預防及降低老年患者術(shù)后POCD的發(fā)生已成為當前臨床醫(yī)務人員著重關(guān)注的課題之一。目前POCD發(fā)生的主要誘因尚未明確，年齡、麻醉方式、手術(shù)方式、炎癥等均可影響POCD的發(fā)生率[10-11]，其中，物及麻醉方案的選擇是否影響POCD的發(fā)生尚未有定論。因此，本研究擬在探究對老年患者行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期認知功能障礙的發(fā)生率可能與采用的不同麻醉方式有一定的相關(guān)性。
本次研究中使用MMSE信度較佳，常作為評估患者術(shù)后認知功能的有效指標，在臨床中應用廣泛。有報道[12]表明，MMSE系統(tǒng)在評估POCD方面敏感性達92.5%，特異性為79.1%，其評分結(jié)果與癡呆患者CT的腦萎縮程度呈正相關(guān)。本研究觀察結(jié)果表明，腰硬聯(lián)合麻醉及全身麻醉術(shù)后MMSE均降低，兩種麻醉方式均可引發(fā)患者術(shù)后認知功能障礙，但腰硬聯(lián)合麻醉術(shù)后早期POCD發(fā)生率明顯低于全身麻醉。這一結(jié)果可能與兩種麻醉方式所用藥物、藥物靶點及作用機制不同有關(guān)[13]。目前臨床上行全身麻醉時多使用異丙酚及咪達唑侖，該兩種藥物已經(jīng)證實可通過不同機制對患者術(shù)后學習、記憶、行為等認知功能造成不同程度的影響[14-15]。另外，本研究結(jié)果表明，腰硬聯(lián)合麻醉患者術(shù)后惡心嘔吐（PONV）發(fā)生率明顯低于全身麻醉者，這可能與靜吸復合麻醉中吸入刺激呼吸道、氣管插管操作興奮咽喉反射等有關(guān)。
綜上所述，與全身麻醉相比，腰硬聯(lián)合麻醉應用于老年患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可有效減少術(shù)后認知功能障礙的發(fā)生。本研究僅對術(shù)前1 d及術(shù)后3 d患者的認知功能評分進行闡述，更為確切的機制與結(jié)論仍需臨床進一步觀察研究。
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[Abstract] Objective To analyze the correlation between the social function level of patients with remitted schizophrenia and family support and coping style. Methods The clinical data of 54 cases of patients with remitted schizophrenia admitted and treated in our hospital from April 2013 to April 2015 were retrospectively analyzed， and the correlation between the social function level of patients with remitted schizophrenia and family support and coping style was counted and analyzed by the corresponding questionnaire survey. Results The social function level of all patients were lower， the proportion of mental disability was 67.27%， the family support scale score， negative coping score and normal score were respectively （6.57±2.04） marks， （29.41±4.11） marks and （20.32±6.07） marks， and the differences had statistical significance by comparison， P
[Key words] Remitted schizophrenia； Social function level； Family support； Coping style
精神分裂癥具有較高的致殘率，且很可能導致患者終身患病無法治愈，不僅會對患者的精神層面造成嚴重危害，而且會直接影響到患者的社會生活能力。針對精神分裂癥患者的患病特征，研究過程中主要針對患者家庭方面的支持程度以及應對方式進行探討，并分析家庭監(jiān)護對患者的社會功能水平形成的影響?；诖耍撐膶υ撛?013年4月―2015年4月收治的54例緩解期精神分裂癥患者實行分析觀察，現(xiàn)報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
方便選擇該院2013年4月―2015年4月收治的54例緩解期精神分裂癥患者的臨床資料實行回顧性分析，全部患者均符合該院緩解期精神分裂癥的臨床診斷標準，無嚴重的器質(zhì)性疾病或者智能障礙等情況；此次研究經(jīng)過倫理委員會的批準，且全部患者及其家屬均了解、同意此次研究。其中男性31例，女性23例；年齡17～54歲，平均（29.64±7.18）歲；婚姻狀況：已婚30例，未婚24例；病程：2～11年，平均（5.54±1.28）年；城市居民17例，農(nóng)村居民37例。
1.2 方法
①利用世界衛(wèi)生組織殘疾評定量表對全部患者的社會功能水平進行評定，量表中一共包含6個內(nèi)容，36個條目，內(nèi)容為社會參與、理解與交流、自我照顧、與人相處、軀體移動還有日常生活；條目中最高分為5分，最低分為1分，分數(shù)越低，說明患者的社會功能水平越高；當總分超過52分則判定為精神殘疾。②利用家庭支持量表對全部患者的家庭支持程度進行評價，量表中有9各個條目，是為1分，否為0分，評估內(nèi)容主要有情感交流、信息接收還有精神層面等，最高分為9分，分數(shù)高，說明患者獲得的家庭支持程度越高。③利用特質(zhì)應對方式問卷對全部患者所獲得的應對方式進行評價，評價內(nèi)容主要包括患者的個性特征還有身心健康等方面，并分成兩個部分的量表，即積極應對和消極應對；兩個分量表的最高分均為50分，10個條目中最高分為5分，最低分為1分，量表的總分分數(shù)越高，說明該應對方式越為明顯；同時，還要將兩個量表的分數(shù)與常模進行比較。④調(diào)查方法與過程：請專業(yè)的調(diào)查員完成此次問卷評分和量表的發(fā)放；調(diào)查過程中需要耐心向患者解釋調(diào)查的目的和原因，并充分獲得患者以及患者家屬的完全知情和同意；此次問卷發(fā)放份數(shù)為55份，回收有效問卷54份，問卷的回收率為98.18%。
1.4 統(tǒng)計方法
采用統(tǒng)計學SPSS13.0軟件對數(shù)據(jù)統(tǒng)計學處理，用（x±s）表示計量資料，采用t檢驗，用χ2檢驗計數(shù)資料，P
2 結(jié)果
2.1 分析全部患者的社會功能狀況
根據(jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)可知，全部患者中總分超過52分的患者有37例，精神殘疾的比重為67.27%。
2.2 分析全部患者的家庭支持程度
根據(jù)家庭支持量表的評分結(jié)果，對全部患者的家庭支持程度進行評價，此次研究中全部患者的家庭支持量表評分為（6.57±2.04）分。
2.3 分析全部患者的應對方式與常模的比較
此次研究中國，全部患者的社會功能水平與消極應對方式呈正相關(guān)的關(guān)系，且與積極應對方式的對比上，差異有統(tǒng)計學意義（P
