時間：2023-05-16 10:10:49
序論：速發(fā)表網(wǎng)結合其深厚的文秘經(jīng)驗，特別為您篩選了11篇肺栓塞的預防措施范文。如果您需要更多原創(chuàng)資料，歡迎隨時與我們的客服老師聯(lián)系，希望您能從中汲取靈感和知識！
[中圖分類號] R563.5，R743 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-7210（2010）11（a）-144-02
腦卒中是神經(jīng)內科常見病、多發(fā)病，是21世紀全球老年人群病死率和致殘率最高的三大疾病之一[1]。急性肺栓塞(PTE)具有高發(fā)病率、高誤診率和病死率的特點。為了減少腦卒中并發(fā)肺栓塞的發(fā)生，我們對86例腦卒中并發(fā)肺栓塞病例進行了深入的分析，現(xiàn)匯報如下：
1 資料與方法
1.1一般資料
本組病例來自我院2006年1月~2010年1月收治的86例腦卒中并發(fā)肺栓塞患者。男性56例，女性30例。年齡48~81歲，平均年齡69.2歲。所有腦卒中患者均符合全國第四屆腦血管會議制定的診斷標準。其中腦出血患者41例，腦梗死患者29例，蛛網(wǎng)膜下腔出血16例。
1.2臨床癥狀及體征
對86例腦卒中并發(fā)肺栓塞患者臨床癥狀及體征進行總結，具體見表1。
表1 臨床癥狀及體征
1.3 輔助檢查
1.3.1 心電圖檢查出現(xiàn)異常為77例，占89.53％。其中竇性心動過速61例，胸前導聯(lián)T波改變36例，S l QⅢTⅢ征21例，順鐘向轉位10例，aVR導聯(lián)出現(xiàn)終末R波18例，房性心律失常15例，右束支傳導阻滯14例，左胸導聯(lián)ST段下降8例，室性期前收縮5例，肺性P波7例。
1.3.2 彩色多普勒超聲心動圖檢查肺動脈高壓49例，右心室擴大37例，右心室運動幅度減低14例。9例發(fā)現(xiàn)上腔靜脈血栓；下肢靜脈彩超發(fā)現(xiàn)52例（60.46%）患者有深靜脈血栓形成。
1.3.3 D-二聚體測定>500 μg/L者 79例，陽性結果占91.86%；7例結果陰性。
1.3.4 螺旋CT肺動脈造影所有患者均經(jīng)螺旋CT肺動脈造影確診，血栓部位為右肺動脈20例，右上肺動脈3例，右上+右下肺動脈21例，左肺動脈5例，左上+左下肺動脈14例，右下+左下肺動脈11例，右肺動脈+左上肺動脈12例。
1.4 治療方法
明確診斷的急性肺栓塞患者進行休息、吸氧、鎮(zhèn)靜、強心、升壓、改善循環(huán)等基礎治療；同時行溶栓和抗凝，行重組人組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)治療(rt-PA組)：先予普通肝素5 000 U靜脈注射，隨即rt-PA 100 ng靜脈滴注2 h，再予普通肝素靜脈滴注72 h，期間監(jiān)測活化部分凝血活酶時間比率(APTT-ratio)為115~215，72 h后予低分子肝素5000 U皮下注射，1次/12 h，連用4 d，同時口服華法令，使凝血酶原時間比率(PT-ratio)保持在210~310，華法令口服至少6個月。
2 結果
所有病例給予積極救治，治愈和好轉80例，占總例數(shù)的93.02％；死亡6例，占總例數(shù)的6.98%，死于急性心力衰竭4例，急性心律失常2例。
3 討論
急性肺栓塞(PTE)是指內源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其分支引起的肺循環(huán)障礙的臨床和病理、生理綜合征[2]。包括肺血栓栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞、脂肪栓塞、腫瘤栓塞。具有高發(fā)病率、高誤診率和病死率的特點，據(jù)國外報道，PTE的年發(fā)病率約為0.05％。未經(jīng)治療的肺栓塞病死率為25％~30％，而得到及時診斷和治療后病死率仍達到2％~8％，嚴重影響患者的生活質量和工作能力。肺栓塞臨床表現(xiàn)多樣，癥狀和體征無特異性，可以從無癥狀到血流動力學不穩(wěn)定，甚至發(fā)生猝死，這是延誤診治的主要原因。
腦卒中神經(jīng)內科常見病、多發(fā)病，是2l世紀全球老年人群病死率和致殘率最高的三大疾病之一，具有高致殘率、高病死率的特點。隨著社會的發(fā)展，生活質量的改善，我國步入老齡化社會，腦卒中發(fā)病率明顯增高，已經(jīng)引起廣泛社會關注。由于腦卒中患者的肢體功能障礙，長期臥床，導致血液循環(huán)減慢、機體處于高凝狀態(tài)，極易導致深靜脈血栓形成，造成急性肺栓塞。
D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產生的可溶性降解產物[3]，為一個特異性的纖溶過程標志物，在血栓栓塞時血栓纖維蛋白溶解使其在血漿中濃度升高，為非特異性指標，本組病例D-二聚體陽性結果占91.86%，說明在臨床癥狀可疑急性肺栓塞，D-二聚體陽性應高度懷疑急性肺栓塞存在，但D-二聚體≤500 μg/L有助于排除急性肺栓塞。
溶栓治療是治療急性肺栓塞首要的方法，可以迅速溶解部分或全部血栓，恢復肺組織再灌注[4]，是目前臨床治療急性肺栓塞的溶栓方法。采用重組組織型纖溶酶原激活物（rt-PA），其具有纖維蛋白特異性，溶栓作用強，半衰期短，減少了出血的不良反應?？鼓委熢诩毙苑嗡ㄈ委熤姓加兄匾牡匚?，可有效防止血栓再形成和復發(fā)，需與溶栓治療并舉?？鼓齽┦走x普通肝素或華法林鈉。
對腦卒中患者應加強機械性預防措施，注意早期患肢的被動活動，對于神志清楚的腦卒中患者，協(xié)助患者早期床上主動或被動活動患肢，并逐漸增加活動量，活動循序漸進，預防下肢深靜脈血栓形成。抬高靜脈回流，消除影響靜脈回流因素。
對于缺血性腦卒中患者如無禁忌證，應給予低劑量普通肝素或低分子肝素，進行積極有效的抗凝，防止深靜脈血栓形成，避免急性肺栓塞發(fā)生[5]，但用藥前必須仔細權衡血栓和出血的風險，并配合機械性預防措施；出血性腦卒中患者如無禁忌證，應使用機械性預防措施。
總之，通過我們對本組病例進行總結分析，對于腦卒中患者應積極應用有效的抗凝藥物，防止深靜脈血栓形成，避免急性肺栓塞發(fā)生，并早期進行機械性預防措施；及早明確診斷急性肺栓塞，積極進行溶栓和抗凝，減少患者的病死率和致殘率，改善患者的生活質量。
[參考文獻]
[1]張維君,溫紹君,馬涵英,等.肺栓塞治療手冊[M]．北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:82-87.
[2]楊如璽,楊秀枝.急性肺動脈栓塞28例的診療體會[J]．第三軍醫(yī)大學學報,2005,27(12):1307-1308.
[3]程顯聲.急性肺栓塞的現(xiàn)代診斷與治療(1)[J].中國臨床醫(yī)生,2003,31(5):16-17.
【Abstract】 Objective：To analyse the risk factors for postoperative pulmonary embolism in thoracotomy patients.Method：A total of 19 cases with pulmonary embolism occurred after thoracotomy were taken as observation group，38 cases without pulmonary embolism occurred after thoracotomy at the same time were selected as control group.Single factor and multiple factors analysis of the clinical data of two groups were implemented.Result： Single factor analysis revealed that age older than 50 years，merge cardiopulmonary disease，intraoperatve blood soss>200 mL，merge DVT formation，lung cancer，postoperative bed time>3 d were associated with open thoracic postoperative pulmonary embolism，the differences were statistically significant（P50 years [OR=69.115，95%CI（2.687，69.115）]，intraoperative blood loss >200 mL[OR=27.943，95%CI（1.505，27.943）]，merge DVT formation [OR=75.908，95%CI（2.374，75.908）]，lung cancer [OR=32.282，95%CI（1.420，32.282）]，postoperative bed time>3 d [OR=17.709，95%CI（1.095，17.709）] were risk factors for thoracotomy postoperative pulmonary embolism.Conclusion：Age >50 years，intraoperative blood loss>200 mL，merge DVT formation，lung cancer and postoperative bed time >3 d are risk factors for thoracotomy postoperative pulmonary embolism.
【Key words】 Thoracotomy； Pulmonary embolism； Risk factors
First-author’s address：Chongzuo People’s Hospital，Chongzuo 532200，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.13.030
例1 男，52歲，因左股骨骨干骨折行手術鋼板固定。術中順利，于縫皮時，患者突發(fā)心跳呼吸驟停，立即行氣管插管人工呼吸、胸外心臟按壓。數(shù)分鐘后心跳、自主呼吸恢復，但血壓為50/0mmHg。在不間斷心肺復蘇的同時將病人轉入ICU，繼續(xù)行心肺復蘇，給予多巴胺、間羥胺升壓藥靜點。收縮壓最高升至70mmHg、舒張壓始終為0。心跳呼吸恢復又停止反復3次。因患者平素健康，否認高血壓、冠心病史。結合患者術前患肢固定、腫脹明顯，考慮肺栓塞可能性大。緊急行床旁心臟超聲檢查，示右心室擴張，右室流出道直徑40mm、右室內徑26mm，肺動脈壓5.8kPa。經(jīng)患者家屬同意，決定予溶栓治療。用尿激酶12萬U、鹽水200ml持續(xù)泵入，20min后血壓逐漸升至90/50mmHg。1.5h12萬U尿激酶泵完，血壓穩(wěn)定在100/70mmHg，未再發(fā)生心跳呼吸停止。
例2女，46歲，于晨起床活動時，突發(fā)暈厥，被急救車送來我院。當時心跳呼吸已停止。立即建立人工氣道，呼吸機輔助通氣、胸外心臟按壓。常規(guī)心肺復蘇20min無效。詢問病史，患者半個月前因下肢深靜脈血栓，在我院血管外科行局部溶栓治療。癥狀緩解后出院。否認高血壓、心臟病史?？紤]肺栓塞致心跳呼吸驟停。取得患者家屬同意，立即予尿激酶120萬U、鹽水100ml靜點，同時繼續(xù)人工心肺復蘇。15min后恢復自主心跳，予升壓藥靜點，血壓逐漸回升。1h內溶栓藥靜點完畢，患者血壓平穩(wěn)，心肺復蘇成功。
討論：肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism，PTE）是一常見病，且病殘率和病死率均很高，越來越受到重視。統(tǒng)計資料表明[1]，急性PTE中約11%死于發(fā)病后1h以內。如按肺栓塞診斷標準確診后再溶栓治療，絕大部分患者得不到有效治療。因此，在第二屆全國肺栓塞―深靜脈血栓形成學術會議中提出：癥狀出現(xiàn)后1h發(fā)生猝死的PTE患者，若經(jīng)過常規(guī)心肺復蘇效果不理想，而且在臨床上往往難以判定心跳驟停的原因，病情不允許做確診的相關檢查，可以在征得家屬知情同意的情況下行緊急溶栓治療。例1患者因發(fā)生在手術當中，雖然考慮到肺栓塞，但為了謹慎起見，還是等心臟超聲檢查證實后才給予溶栓治療。期間耽擱1個多小時，盡管心肺復蘇成功。因此，前反復心跳呼吸停止、血壓偏低、導致乏氧性腦病。例2病人因有明確下肢深靜脈血栓史，在心肺復蘇的同時果斷地給予溶栓治療取得滿意的效果。我們從中體會到：（1）提高肺栓塞致辭心跳呼吸驟停的認識。（2）原因不明的心跳呼吸驟停病人經(jīng)常規(guī)心肺復蘇效果不理想，尤其有靜脈血栓栓塞癥高危因素的病人應不失時機地給予溶栓治療。（3）肺栓塞好病率高的科室、急診室應常規(guī)準備溶洞栓藥物。（4）溶栓治療前一定要征得患者家屬知情同意。（5）對存在發(fā)生DVT-PTE危險因素的病例，宜根據(jù)臨床情況采用相應的預防措施。主要方法為：1機械預防措施，包括加壓彈力襪、下肢間歇序貫加壓充氣泵和腔靜脈濾器；2藥物預防措施，包括皮下注射小劑量肝素、低分子肝素和口服華法林。
[中圖分類號] R64 [文獻標識碼] B [文章編號] 1674-4721（2013）05（c）-0133-02
肺栓塞是以各種栓子阻塞肺動脈為發(fā)病原因的一組臨床綜合征的總稱。其起病急、發(fā)展迅速、危險性大[1]。其中，肺血栓栓塞為最常見，嚴重威脅患者的生命。近年來其發(fā)病率有明顯增加的趨勢，且易誤診或漏診，病死率高[2]。因此，提高對肺栓塞的診療水平十分重要。本科2012年成功救治1例脛腓骨骨折術后并發(fā)急性肺栓塞的危重患者，現(xiàn)將搶救與護理體會報道如下：
1 臨床資料
患者，男，67歲，因“傷后右小腿腫脹疼痛、流血、功能受限24 h”，于2012年4月15日2200以“右脛腓骨骨折”收入本科治療?；颊咭庾R清，精神差，發(fā)育營養(yǎng)好。查體右下肢可觸及反?；顒蛹肮遣粮?，末梢血運及感覺良好，余肢體無異常，心肺陰性。拍片示右脛腓骨骨折。入院后給予患肢支具架外固定并抬高患肢，抗感染消腫治療，給與低分子肝素鈣5000單位皮下注射每日2次抗凝治療。完善術前檢查。并于4月20日上午800在常規(guī)準備下去手術室進行硬膜外麻醉后行右脛腓骨骨折切開復位內固定術。于1215安全返回病房，手術順利，術中出血不多，術后血壓107/70 mm Hg，心率92/min，呼吸22/min，術后右下肢抬高制動，給予預防感染、消腫、止痛、補液營養(yǎng)支持、低分子肝素鈣抗凝等治療。
患者于4月24日術后第4天早上在床上解大便后約4～5 min出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短、大汗，此時約827。立即給予高流量吸氧、心電監(jiān)測，心率120/min、血壓70/50 mm Hg，隨即建立多個靜脈通道快速補液，給予升壓藥，0.9%NS 500 mL多巴胺100 mg、間羥胺50 mg靜滴，地塞米松5 mg靜推，考慮肺栓塞，急查D-二聚體、血氣分析，D-二聚體30.4 μg/mL、SO2 94%、PCO2 45.6 mm Hg、PO2 80 mm Hg，請內科主任會診，診斷為急性肺栓塞、休克。隨即患者全身發(fā)紺、呼吸困難、急促、呼吸約40/min、體溫35.5℃，精神緊張、煩躁、頸靜脈怒張，患者隨時有生命危險，給予患者保暖，給予二羥丙茶堿（商品名：喘定）0.5 g靜脈推注平喘，肺栓塞溶栓治療。應用注射用阿替普酶15 mg于1～2 min內靜推完，注射用阿替普酶85 mg持續(xù)2 h靜滴，用藥后患者胸悶、氣促、呼吸困難、發(fā)紺逐步緩解，血壓也逐漸上升，950時血壓160/110 mm Hg，脈搏125/min，呼吸28/min，休克糾正，發(fā)紺消失，停用升壓藥，聽診雙肺呼吸音粗，左肺底可聞及濕音，給予速尿20 mg靜推，5%GNS 250 mL、硝酸甘油20 mg緩慢靜滴，每分鐘不超過10滴，用藥后患者精神狀態(tài)好轉，血壓平穩(wěn)，溶栓成功，休克糾正?；颊呷詿┰?，于1030給予地西泮10 mg靜推，效果不佳，給予氯丙嗪25 mg肌肉注射，5%小蘇打250 mL靜滴，于1200生命體征較平穩(wěn)，脈搏102/min、呼吸24/min、血壓102/69 mm Hg、SO2 99%。1330時脈搏99/min、血壓105/65 mm Hg。告知患者絕對臥床。病情逐漸平穩(wěn)。3 d后呼吸平穩(wěn)，血氣分析各項指標正常，繼續(xù)吸氧、抗凝、抗感染對癥治療。于17 d后治愈出院。定期返院復查凝血功能，出院后前兩周每周復查2次凝血四項，2周后每周復查1次。
2 護理方法
2.1 用藥護理
按醫(yī)囑正確給與抗凝及溶栓劑，同時備好急救藥品和物品，嚴格配制藥物，單獨靜脈通道給藥。避免與其他藥物混合，用藥劑量要準確，使用輸液泵輸入，正確控制單位時間內進入患者體內的藥物量，不得用酸性液體稀釋，以免藥效下降，且溶解后容易失活，應現(xiàn)配現(xiàn)用。避免浪費。監(jiān)測藥物療效和不良反應，密切觀察呼吸、心率、血壓變化，觀察有無胸疼、呼吸困難，有無咳嗽、咳血、氣促加重等癥狀。并做好記錄。警惕和防止發(fā)生新的血栓栓塞。并注意觀察并發(fā)癥，有無牙齦出血、皮膚黏膜出血，觀察大小便顏色，有無頭痛、嘔吐、瞳孔的變化，警惕腦出血的發(fā)生。必要時做好輸血準備，一旦發(fā)生異常及時處理[3-4]。
2.2 一般護理
給患者創(chuàng)造安靜舒適的休養(yǎng)環(huán)境，室內定時開窗通風。絕對臥床休息，不可過度屈曲下肢，有效制動，不能做雙下肢用力的動作及按摩雙下肢，防止活動促使靜脈血栓脫落再次發(fā)生肺栓塞。要避免腹壓增加的因素造成血栓脫落，保持大便通暢，避免用力。指導患者進食清淡易消化的低脂低鹽粗纖維飲食，多飲水。做好皮膚護理。定時翻身拍背，局部按摩，翻身時避免拖、拉、推等動作。保持床鋪清潔干燥，平整無皺褶。防止壓瘡。飲食一般給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，增強機體抵抗力。多飲水，多食粗纖維食物，防止便秘。
2.3 心理護理
骨折術后并發(fā)肺栓塞，病情嚴重，發(fā)病突然，患者心情緊張、煩躁、恐懼。護士應主動關心患者，與患者溝通，給患者講解肺栓塞發(fā)生發(fā)展原因及其有關知識，介紹治療成功的病例，消除其顧慮及擔憂，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣，積極配合治療。并對治療過程中出現(xiàn)的病情變化給予正確的解釋和處理。
3 討論
該患者發(fā)生肺栓塞主要與下列因素有關：（1）患者術后長期臥床，肢體活動減少，靜脈回流緩慢，促使血管內血栓形成。（2）患者是高齡人，血液黏稠度增高，血液處于高凝狀態(tài)，是形成血栓的一個重要因素，靜脈血栓脫落造成肺栓塞[5-6]。
由于肺栓塞栓子大小的不同所表現(xiàn)出的臨床癥狀也不同。如患者出現(xiàn)無原因的呼吸困難、發(fā)紺、咳嗽、胸痛、胸悶、胸前區(qū)有少許出血點，肺部X線炎癥改變的上呼吸道感染，應考慮有肺栓塞的可能。肺動脈栓塞栓子70%來源于下肢深靜脈血栓形成，預防下肢深靜脈血栓形成是避免或減少肺栓塞發(fā)生的有效措施。通過此例患者筆者得到的經(jīng)驗教訓是：手術前后要對患者進行健康宣教，講明功能鍛煉的重要性，鼓勵患者早期進行床上活動，按摩肢體以促進血液循環(huán)，加強踝膝關節(jié)、股四頭肌的鍛煉。術前檢查下肢深靜脈情況。做深靜脈彩超進行確診和嚴重程度評估，術中應減少對血管的刺激，術后應采取相應預防措施，預防下肢深靜脈血栓形成。肺栓塞患者要絕對臥床休息2周，血栓形成部位要制動，減少不必要的搬動和翻身，避免劇烈活動，嚴禁熱敷、針灸、按摩、防止栓子脫落造成新的肺栓塞。飲食要清淡、低鹽、低脂，多吃新鮮蔬菜和水果，保持大便通暢。進食宜少量多餐、定時定量，避免飲食過飽，囑患者戒煙、戒酒[7-8]。
肺栓塞患者發(fā)病急驟，如搶救不及時，病情可迅速惡化而死亡。確診為肺栓塞的患者，護士要嚴密觀察病情，如果發(fā)現(xiàn)患者突然呼吸急促、發(fā)紺、出汗和煩躁不安時，應立即報告醫(yī)生，給予高流量吸氧，4～6 L/min，通過監(jiān)護儀嚴密觀察患者心率、心律、呼吸、血壓、血氧飽和度的變化，建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予抗凝和溶栓治療。 由于肺栓塞面積不同，臨床表現(xiàn)也不同，輕者可無明顯癥狀，重者可突然死亡。通過這例急性肺栓塞的臨床觀察，筆者認為，對易發(fā)生肺栓塞患者要保持高度的警惕性，采取有效的預防措施，肺栓塞發(fā)生后，護理人員要在緊急、多變、紛繁的搶救工作中，把握有條不紊、先后有序的搶救節(jié)奏，有效的溶栓治療，是搶救急性肺栓塞成功的關鍵所在。
[參考文獻]
[1] 劉美蓮，趙菲，邵松玲. 肺栓塞病人的急救與護理[J]. 護理研究，2008，21（7）：1896-1897.
[2] 鮑蓮花，張曼秀，卓惠長. 肺血栓栓塞臨床病理分析與護理[J]. 護理研究，2009，23（2B）：402-403.
[3] 趙蘭英，秦俊明. 急性肺栓塞病人的監(jiān)護[J]. 護理研究，2004，18（9）：1630-1631.
[4] 朱穎. 肺血栓栓塞病人護理[J]. 當代護士，2002，（3）：21-22.
[5] 胡成華. 肺血管堵塞警惕肺栓塞和肺梗死的發(fā)生[J]. 中國實用內科雜志，2000，20（3）：133-135.
[6] 張維君. 肺動脈栓54例臨床分析[J]. 中華胸心血管外科雜志，2000，14（3）：148.
下肢深靜脈血栓形成（DVT）是指血液在深靜脈內不正常地凝結、阻塞管腔，導致靜脈回流障礙。DVT是股骨頭置換術后患者可能發(fā)生的嚴重并發(fā)癥之一，發(fā)生DVT后若未得到及時診治可導致患肢致殘，嚴重者血栓脫落可并發(fā)致命的肺栓塞，成為術后危重患者致殘和死亡的原因之一。相關研究結果顯示[1]，給予股骨頭置換術患者相關預防措施以及合理護理措施，可顯著提高患者預后生存質量，減少肺栓塞等相關并發(fā)癥發(fā)生。我科2008年7月～2012年9月共施行手術312例，發(fā)生DVT 8例，現(xiàn)將其預防措施及護理體會報道如下。
1 一般資料
本組8例（男5例、女3例），年齡48～82歲，中位年齡65歲；高血壓腦出血6例，腦血管畸形出血、重型顱腦損傷各1例。所有患者均符合我國新修訂外科常見疾病診斷標準[2]。血栓發(fā)生于左側癱瘓肢體5例，右側癱瘓肢體2例，左側健側肢體1例。其中1例為術后臥床2a，1例心率緩慢45～60次/min；偏癱下肢股靜脈穿刺置管2例。臨床表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛、皮溫升高。本組8例經(jīng)及早發(fā)現(xiàn)、及時診治及精心護理后均痊愈出院，無1例發(fā)生肺栓塞。所有患者既往史、創(chuàng)傷史等一般情況無顯著差異（P>0.05），具有可比性。
2 預防措施
2.1增加活動 術后清醒患者可指導和鼓勵其適當在床上活動，包括深呼吸、下肢的主動活動，如膝、踝、趾關節(jié)的伸屈、舉腿活動。對意識障礙者，必須定時給予翻身，改變，作適當?shù)南轮粍踊顒?，并?h按摩患肢1次，以促使患肢血液循環(huán)、肌肉松弛。
2.2減少血液凝滯 避免膝下墊硬枕、過度屈髖。適當抬高下肢，以利于下肢靜脈回流。
2.3保護靜脈 長期輸液者避免在同一部位同一靜脈反復穿刺，盡量使用靜脈留置針，尤其在使用甘露醇等刺激性藥物時注意保護靜脈，避免藥液滲出血管外。盡量避免下肢靜脈穿刺，尤其是癱瘓側肢體的靜脈置管，熱敷穿刺處2次/d。
3 血栓形成后的護理對策
3.1一般護理 ①早期發(fā)現(xiàn)：臨床工作中若發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)不明原因的肢體腫脹和疼痛時，應警惕下肢深靜脈血栓形成的可能，給予及時處理；②心理護理：主動與患者及其家屬溝通，講解下肢深靜脈血栓發(fā)生的過程及治療效果，解除患者的心理負擔，使患者保持穩(wěn)定的情緒，以良好的心態(tài)積極配合治療；③每日測量并記錄雙下肢同一部位的周徑，并與以前的測量值比較，判斷療效。如患肢周徑不斷增加，說明靜脈回流受阻，應及時處理；④每4h觀察一次患肢皮膚溫度、色澤、水腫、彈性及肢端動脈搏動情況并記錄。若患肢顏色加深、溫度升高說明出現(xiàn)感染，應及時通知醫(yī)生，積極處理；⑤采集血液標本時，應嚴禁在患側股靜脈穿刺，注意保護患側足背淺靜脈及下肢淺靜脈，禁忌輸注溶栓、抗凝藥以外的藥物如抗生素等刺激性較強的藥物；⑥加強皮膚護理：由于患肢血液循環(huán)差易導致褥瘡，臨床應加強基礎護理，每2h翻身拍背，保持床單位整潔，皮膚清潔。
3.2抗凝療法及溶栓的護理[3～6] ①每日定時檢查血小板、凝血時間或凝血酶原時間，以調節(jié)藥物劑量；②注意出血并發(fā)癥的觀察。出血是溶栓抗凝治療最常見的副作用，觀察有無加重腦出血或其它出血傾向，如神志、瞳孔等。應每15～30 min巡視患者1次，觀察瞳孔大小及對光反射情況；觀察意識是否清楚，有無煩躁、嗜睡或昏迷；觀察有無呼吸、脈搏減慢或血壓升高；觀察有無劇烈頭疼或噴射狀的嘔吐等顱內壓升高的表現(xiàn)；觀察胃液、尿液、大便的顏色；同時還要注意牙齦及皮膚粘膜、眼結膜、注射部位的出血情況。如出血加重應及時處理。
3.3功能鍛煉 患肢腫脹明顯減輕、疼痛消失后讓患者下床活動，先站立然后慢慢行走，增加肌肉收縮，加速靜脈血液回流。運動應循序漸進，不可操之過急，以活動后不感疲勞為度。
4 討論
結合本組資料，作者認為引起本組DVT的原因可能有：①手術：DVT多發(fā)生于手術或創(chuàng)傷后[7]，本組8例均于手術后發(fā)生DVT；②肢體癱瘓及長期臥床：高血壓腦出血患者常伴有意識障礙、偏癱等而長期臥床，患者肢體活動減少，造成血液回流影響。本組7/8例發(fā)生于癱瘓肢體，說明癱瘓肢體是DVT的重要誘因；③高齡：高齡患者常合并多系統(tǒng)、多器官的生理退變和（或）器質性病變，血液處于高凝狀態(tài)；④止血、脫水劑的應用：腦出血患者為了止血、減低顱內壓而使用止血芳酸、甘露醇等對血管刺激的藥物，易使管壁粗糙；加上脫水劑的應用易造成機體水分大量丟失，血液處于濃縮狀態(tài)，加重了血液高凝狀態(tài)；⑤心率慢：本組1例心率緩慢45～60次/min。造成血流緩慢，血液淤積；⑥解剖結構的差異：本組病例血栓多發(fā)生于左側肢體，可能與左髂靜脈行徑較長，右髂總動脈和左髂內動脈跨越其上，使左髂靜脈受壓有關[8]。本研究結果顯示，本組8例經(jīng)及早發(fā)現(xiàn)、及時診治及精心護理后均痊愈出院，無1例發(fā)生肺栓塞。術后給予合理預后措施和護理措施，可顯著提高患者預后質量，減少肺栓塞等并發(fā)癥發(fā)生。
綜上所述，積極治療和及時落實護理措施，同時進行預防宣教，可有效地防止DVT的發(fā)生，減少肺栓塞等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生活質量，值得臨床推廣應用。
參考文獻：
[1]蔡柏薔.提高對深靜脈血栓形成的認識[J].中華內科雜志，2000，39：509-510.
[2]葉舜賓.外科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1993：544.
[3]郭桂芳，姚蘭.外科護理學[M].北京：北京醫(yī)科大學出版社，2002：270.
[4]施桌婭.人工關節(jié)置換術后下肢深靜脈栓塞的預防及護理[J].中醫(yī)正骨，2008，5：71-72.
[5]金妍英，徐國紅.關節(jié)置換術后下肢深靜脈血栓形成的臨床分析及護理[J].全科醫(yī)生臨床與教育，2007，3：259.
肺栓塞是一種比較常見的多發(fā)性疾病，由于其臨床癥狀不典型、病因復雜，容易造成極高的誤診、漏診率，因而病死率較高。有關調查結果表明，肺栓塞疾病是肺血管疾病的主要病癥之一。因此，對肺栓塞患者進行早期的診斷與治療，以及后期的護理干預十分重 要[1]。臨床護士更應當充分了解肺栓塞疾病的危險因素與臨床特征，提升對該疾病的識別能力，并通過精心的干預措施為患者生命安全提供保障。我院對2010年1月～2013年7月收治的58例確診肺栓塞患者的臨床資料展開回顧性分析，探討肺栓塞的危險因素及臨床特征。
1資料與方法
1.1一般資料 將我院2010年1月～2013年7月收治的58例確診肺栓塞患者作為研究對象，其中男38例，女20例，年齡26～82歲，平均（57±7.8）歲；住院過程中死亡2例，住院病死率為3.4%。所有患者均符合《急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識》診斷標準：①MRI或電子CT/螺旋CT發(fā)現(xiàn)肺動脈內存在血栓；②核素肺通氣掃描檢查或無法進行通氣顯像時只能單純進行灌注掃描，并發(fā)展肺灌注存在缺損，與患者通氣不匹配，基本可確診；③通過超聲心動圖監(jiān)測出肺動脈內血栓；④肺動脈造影發(fā)現(xiàn)肺動脈內血栓。
1.2方法 對58例患者的年齡、性別、原發(fā)疾病、吸煙史以及危險因素等進行統(tǒng)計與分析，依據(jù)《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南》（草案）進行危險因素評定[2]。將存在手術、創(chuàng)傷、孕產婦、心肺疾病患者，以及無法解釋的呼吸急促、呼吸困難、胸痛或咯血等任何因素引起的血液高凝、內皮損傷患者視作高危人群，并對其采取全面監(jiān)護與評估，同時采取預見性的護理干預措施。
1.3統(tǒng)計學方法 采用描述性統(tǒng)計方法進行統(tǒng)計分析與處理。
2結果
58例肺栓塞患者均接受螺旋CT肺動脈造影檢查，發(fā)生肺栓塞的部位為：左下肺14例，右下肺28例，雙肺16例；58例肺栓塞患者均存在的不同的危險因素與臨床特征：妊娠及分娩2例（3.4%），心肺疾患11例（19.0%），心肺疾患伴高齡12例（20.7%），創(chuàng)傷和手術16例（27.6%），深靜脈血栓（DVT）8例（13.8%），創(chuàng)傷和手術伴DVT 3例（5.2%），長期吸煙伴腫瘤4例（6.9%），心肺疾患伴DCT 2例（3.4%）；患者臨床表現(xiàn)不具有特異性，主要臨床癥狀有呼吸困難與氣促47例（81.0%），心悸27例（46.6%），胸痛26例（44.8%），下肢腫脹24例（41.4%），煩躁不安、頻死感、惶恐16例（27.6%）、咳嗽19例（32.6%），咯血6例（10.3%）等；體征狀況主要有發(fā)熱26例（44.8%），呼吸急促41例（70.7%），心動過速24例（41.4%），肺部濕性音26例（44.9%）、低血壓及休克13例（22.4%）等。對患者采取早期的治理與精心的護理措施后，患者臨床癥狀普遍消失或減輕，動脈血氧分壓上升>75%，ECT或CT顯像缺損肺段或肺動脈段血栓減少>75%，愈后良好47例，占81.0%，死亡2例，占3.4%；其他患者的病情緩解雖然沒有達到預期標準，但病情也得到一定緩解。
3討論
肺栓塞患者常見的危險因素有手術與創(chuàng)傷、心肺疾患、高齡、DVT、長期吸煙、妊娠及分娩等[3]。由于創(chuàng)傷面積較大，患者臥床時間較長，從而導致下肢靜脈回流，造成血液循環(huán)凝滯，使凝血因素在激活后不受到抗凝物抑制而形成纖維蛋白，最終出現(xiàn)血栓。血栓在二次手術、改變等刺激下脫落，并隨著血流進入肺動脈，從而造成肺栓塞[4]；肺心病等心肺疾患能夠增大肺動脈壓力與右心負荷，從而造成靜脈回流受阻，產生體循環(huán)淤血。此外，由于患者缺氧，活動受限，減緩血流速度，從而在經(jīng)脈系統(tǒng)中逐漸形成血栓；高齡患者的心肺功能與抵抗力較差，加上糖尿病、冠心病、高血壓等因素的共同影響，促使血液粘稠度上升，長期下來逐漸導致肺栓塞；DCT出現(xiàn)后患者會產生肢體疼痛、腫脹的臨床癥狀，進一步加重血液瘀滯[5]。此外，惡性腫瘤、長期吸煙等均為肺栓塞患者常見的危險因素。
本次研究中，我院針對肺栓塞的危險因素，采取相應的護理對策，主要從以下幾個方面進行：對患者病情變化進行密切觀察，盡早明確診斷；對高危人群進行健康宣傳，提高患者對肺栓塞的全面認識；對各種危險因素可能造成的肺栓塞進行前期的預防措施，并積極采用抗凝治療，消除患者臨床癥狀及危險因素?？偠灾?，充分認識肺栓塞患者的危險因素及臨床特征，并采取早期的護理干預，能有效預防肺栓塞疾病的發(fā)生以及獲得救治的最佳時機，從而降低病死率。
參考文獻：
[1]馬建軍，陳剛，崔月，等.不同面積肺栓塞患者的危險因素及臨床指標相關性研究[J].新疆醫(yī)學，2009，11：7-13.
[2]汪錚，陳孝謙，李秀.肺栓塞患者危險因素及臨床特征分析[J].臨床肺科雜志，2013，02：255-257.
[中圖分類號]R68 [文獻標識碼]C [文章編號]1673-7210（2008）08（a）-190-02
深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)是骨折的并發(fā)癥之一，一旦發(fā)生DVT，輕者早期造成肢體腫脹、疼痛、功能障礙，晚期則遺留下肢深靜脈瓣膜功能不全和深靜脈血栓后遺癥(PTS)，嚴重者靜脈血栓還可進入肺循環(huán)發(fā)生肺動脈栓塞(PTE)，危及生命。Samama的統(tǒng)計資料發(fā)現(xiàn)，DVT中PTE高達39%～41%，PTS發(fā)生率為20%～50%。國內也有學者報道了髖、膝關節(jié)置換術和髖部骨折內固定術后DVT發(fā)生率可達42.2%，因此，骨科大手術后DVT形成的預防非常重要。我院2000年5月~2006年5月共行較大手術230例，其中，髖臼骨折10例，髖關節(jié)置換126例，粗隆間骨折94例，全部病例聯(lián)合采用基本預防措施+機械預防措施+藥物干預，效果良好。
1資料與方法
1.1 一般資料
病例總數(shù)230例，年齡16～78歲，其中，髖臼骨折10例，髖關節(jié)置換126例，粗隆間骨折94例。合并其他部位骨折者20例。
1.2 預防原則及方法
1.2.1基本措施在四肢或盆腔鄰近靜脈周圍的操作應輕巧、精細，避免損傷靜脈內膜。術后抬高患肢時，不要在窩或小腿下單獨墊枕，以免影響小腿深靜脈回流。鼓勵患者盡早開始經(jīng)常的足和趾的主動活動，并多作深呼吸及咳嗽動作。盡可能早期下床活動。
1.2.2機械預防措施按摩下肢并可穿逐級加壓彈力襪(GCS)。
1.2.3藥物方法術后當晚開始應用維生素K拮抗劑（華法令），用藥劑量需要作監(jiān)測，使國際標準化比值(INR)維持在2.0~2.5，勿超過3.0，直至術后4周，對術前準備時間較長者先用低分子肝素，但手術時應盡量避免硬膜外麻醉。如果患者出血風險較高而禁忌抗凝時，則采用機械性措施預防血栓。
2 結果
有2例髖臼骨折，5例全髖關節(jié)置換，8例粗隆間骨折合并其他部位骨折于術后1~3周內因臥床時間長，未堅持有效鍛煉和用抗凝祛聚藥，出現(xiàn)患肢腫脹不退，彩超及造影證實并發(fā)DVT，2例出現(xiàn)胸悶，氣短，螺旋CT確診肺栓塞（PTE）。分別給予抗凝、溶栓、切開取栓、放置下腔靜脈濾網(wǎng)后好轉。其余未發(fā)現(xiàn)臨床癥狀，4周后常規(guī)彩色多普勒超聲DVT檢測，均為陰性。本組病例DVT發(fā)生率6.52%，遠低于文獻報道。
3 討論
3.1 骨科大手術后DVT高發(fā)機制
DVT形成的機制理論主體仍然是1856年Virchow提出血流緩慢、血管壁損傷、高凝狀態(tài)。首先，骨科手術前后需長期臥床、如肢體處置不當使血管扭曲、受壓、以及肢體制動、骨碎片壓迫血管、關節(jié)腫脹活動受限等特點，造成血液回流緩慢、停滯，產生渦流而誘發(fā)血栓形成；其次，術中操作可能損傷血管內皮細胞，是引發(fā)血栓的另一機制；第三，創(chuàng)傷、手術等引起機體應急反應，凝血因子合成增加，炎癥因子釋放損傷血管內皮，引發(fā)血栓；另外，骨折患者年齡偏高或合并糖尿病、高血脂、原發(fā)性高凝狀態(tài)、妊娠、口服避孕藥、以及中心靜脈插管、并發(fā)炎癥等，患DVT的危險性增加?？傊c其他科疾病相比，骨科大手術更易誘發(fā)血栓，國外報道髖部手術并發(fā)深靜脈血栓發(fā)生率為36%～60%，另一調查顯示，不同種類手術靜脈血栓發(fā)生率為：腹部14%～33%，胸部26%～65%，婦產科14%～27%，前列腺手術21%～51%，心臟手術1.5%～2.5%，而骨關節(jié)尤其是髖部和下肢手術為48%～54%。本文回顧總結了我院近6年共230例較大型手術的DVT發(fā)生率為6.52%，其原因一是有效的綜合預防措施阻止了血栓的發(fā)生與發(fā)展，降低了臨床發(fā)病率；二是4周后未做長期跟蹤調查，是否有停藥后再發(fā)生DVT的病例未能納入統(tǒng)計中。
3.2 骨科手術后DVT的預防原則
去除阻止血液回流的因素，促進靜脈回流?；敬胧航獬o脈受壓因素，術中細致操作，縮短手術時間，盡早進行有效的大范圍、大幅度的主動肢體功能活動，堅持深呼吸，抬高患肢，保持大小便通暢，盡早下床活動等；機械預防措施：如間隙加壓充氣裝置、彈力襪、按摩傷肢等機械措施促進靜脈回流。其中基本措施是重中之重，而機械措施較少采用。在措施上始終把基礎措施放在首位，一定要堅持綜合預防，積極預防骨折端及骨碎片對靜脈的損傷，盡量減輕手術副損傷；預防性抗凝、祛聚藥物應用保持血液低凝狀態(tài)?；敬胧┦乔疤?，藥物不可或缺，防治中既要全面，又要有重點，對特高危病例要重點預防，只有這樣才能起到有效的預防作用。骨科手術前后有效預防DVT的措施也有效地預防肺栓塞等并發(fā)癥，提高了治療效果，保證了質量，降低了治療成本，減輕了患者痛苦。
[參考文獻]
[1]Samama MM．A silent killer: exploring the burden of VTE in medical patients．In： VTE Experts Meeting[J]．Belgium，2004：51-76．
[2]Geerts WH，Heit JA，Clagett GP，et al.Prevention of venous thromboembolism［J］.Chest，2001，119 (1 Suppl): 132s-175s．
[3]張強．外科手術后下肢深靜脈血栓的預防和治療［J］．中國實用外科雜志，2001，21：155-160．
[4]邱貴興，戴戎，楊慶明，等．預防骨科大手術后靜脈血栓形成的專家建議[J]．中國臨床醫(yī)生，2006，34(2): 3133．
深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)是骨折的并發(fā)癥之一，一旦發(fā)生DVT，輕者早期造成肢體腫脹、疼痛、功能障礙，晚期遺留下肢深靜脈瓣膜功能不全和深靜脈血栓后遺癥(PTS)，嚴重者靜脈血栓可進入肺循環(huán)發(fā)生肺動脈栓塞(PTE)，危及生命。Samama[1]的統(tǒng)計資料發(fā)現(xiàn):DVT中PTE高達39%~41%，PTS發(fā)生率20%~50%。宋琳琳等報告了147例髖、膝關節(jié)置換術和髖部骨折內固定術后DVT發(fā)生率為42．2%(62/147例)，故DVT形成的預防顯得格外重要?？偨Y本院從2000年5月至2006年5月共行較大手術230例，其中髖臼骨折10例，髖關節(jié)置換126例，粗隆間骨折94例，全部病例聯(lián)合采用基本預防措施+機械預防措施+藥物干預，效果良好。
1 臨床資料
1．1 一般資料 病例總數(shù)230例，年齡16~78歲，其中髖臼骨折10例，髖關節(jié)置換126例，粗隆間骨折94例。其中合并其他部位骨折20例。
1．2 預防原則及方法
1．2．1 基本措施 ①在四肢或盆腔鄰近靜脈周圍的操作應輕巧、精細,避免靜脈內膜損傷;②術后抬高患肢時,不要在窩或小腿下單獨墊枕,以免影響小腿深靜脈血液回流;③鼓勵患者盡早開始經(jīng)常的足和趾的主動活動,并多作深呼吸及咳嗽動作;④盡可能早期下床活動。
1．2．2 機械預防措施 按摩下肢并可穿逐級加壓彈力襪(GCS)。
1．2．3 藥物方法 術后當晚開始應用維生素 K 拮抗劑(華法林),用藥劑量需要作監(jiān)測,使國際標準化比值(INR)維持在 2．0~2．5,勿超過3．0，直至術后4周，對術前準備時間較長者先用低分子肝素，但手術時應盡量避免硬膜外麻醉。如果患者出血風險較高而禁忌抗凝時,則采用機械性措施預防血栓。
2 結果
有2例髖臼骨折，5例全髖關節(jié)置換，8例粗隆間骨折合并其他部位骨折于術后1~3周內因臥床時間長，未堅持有效鍛煉和用抗凝祛聚藥，出現(xiàn)患肢腫脹不退，彩超及造影證實并發(fā)DVT，2例出現(xiàn)胸悶，氣短，螺旋CT確診肺栓塞(PTE)。分別給予抗凝、溶栓、切開取栓、放置下腔靜脈濾網(wǎng)后好轉。其余未發(fā)現(xiàn)臨床癥狀，4周后常規(guī)彩色多普勒超聲DVT檢測，均為陰性。本組病例DVT發(fā)生率6.52%，遠低于報道組。
3 討論
3．1 骨科大手術后DVT高發(fā)機制 DVT形成的機制，理論主體仍然是1856年Virchow提出血流緩慢、血管壁損傷、高凝狀態(tài)。骨科手術前后需長期臥床、如肢體處置不當使血管扭曲、受壓、以及肢體制動、骨碎片壓迫血管、關節(jié)腫脹活動受限等特點，造成血液回流緩慢、停滯，產生渦流而誘發(fā)血栓形成；其次，術中操作可能損傷血管內皮細胞，是引發(fā)血栓的另一機制；第三，創(chuàng)傷、手術等引起機體應急反應，凝血因子合成增加，炎癥因子釋放損傷血管內皮，引發(fā)血栓；第四，骨折患者年齡偏高或合并糖尿病、高血脂、原發(fā)性高凝狀態(tài)、妊娠、口服避孕藥以及中心靜脈插管、并發(fā)炎癥等，患DVT的危險性增加?？傊c其他科疾病相比，骨科大手術更易誘發(fā)血栓，國外報道髖部手術并發(fā)深靜脈血栓36%~60%，另一國外調查顯示不同種類手術靜脈血栓發(fā)生率為:腹部14%~33%，胸部26%~65%，婦產科14%~27%，前列腺手術21%~51%，心臟手術1．5%~2．5%，而骨關節(jié)尤其是髖部和下肢手術為48%~54%；本研究回顧總結了近6年共230例較大型手術，發(fā)生率6.52%，其原因一是有效的綜合預防措施避免了血栓的發(fā)生與發(fā)展，降低了臨床發(fā)病率，二是4周后未做長期跟蹤調查，是否有停藥后再發(fā)生DVT的病例未能納入統(tǒng)計中。
3．2 骨科手術后DVT的預防原則 去除阻礙血液回流的因素，促進靜脈回流?；敬胧?解除靜脈受壓因素，術中細致操作，縮短手術時間，盡早進行有效的大范圍、大幅度的主動肢體功能活動，堅持深呼吸，抬高患肢，保持大小便通暢，盡早下床活動等。機械預防措施:如間隙加壓充氣裝置、彈力襪、按摩傷肢等機械措施促進靜脈回流。其中基本措施是重中之重，而機械措施較少采用；積極預防骨折端及骨碎片對靜脈的損傷，盡量減輕手術副損傷；預防性抗凝、祛聚藥物應用保持血液低凝狀態(tài)。在措施上始終把基礎措施放在首位，一定要堅持綜合預防，不可偏頗?；敬胧┦乔疤?，藥物不可或缺，防治中既要全面，又要有重點，對特高危病例要重點預防，只有這樣才能起到有效的預防作用。骨科手術前后有效預防DVT的措施也有效地預防肺栓塞等并發(fā)癥，提高治療效果，保證手術質量，降低治療成本，減輕患者痛苦。
參考文獻
［1］ Samama MM．A silent killer:exploring the burden of VTE in medical patients．In:VTE Experts Meeting．Belgium，2004:5176.
【關鍵詞】肺栓塞；早期診斷；預防；治療
【中圖分類號】R563.5 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）08-0543-02
1創(chuàng)傷骨科肺栓塞疾病簡介
肺栓塞指的是肺動脈以及其分支由于種種原因而進入了一些異物而導致的一系列病理生理的改變，常見的異物包括少見的新生細胞、血栓、氣泡、脂肪滴和一些靜脈注射的藥物顆粒等等，肺栓塞的發(fā)病和易患因素是息息相關的。在國外，肺栓塞的發(fā)病率和死亡率都十分高；在我國，盡管沒有確切的流行病學資料給予相關的支持，但是不能否認的是，在某些心血管疾病和骨科疾病中，肺栓塞的并發(fā)率也是十分高的。
當患者做完骨科手術后，極易發(fā)生下肢靜脈血栓，尤其是需要長期臥床的患者。正是由于下肢靜脈血栓的發(fā)生，容易引發(fā)肺栓塞，如果發(fā)生肺栓塞的面積過大，則會危及到患者的生命。由此可見，患者做完骨科手術后并發(fā)肺栓塞的早期診斷和及時的治療是十分重要的，這對于降低患者的病死率有著重要的意義。
2 創(chuàng)傷骨科肺栓塞的早期診斷
診斷肺栓塞可以依據(jù)相關的癥狀、胸片、肺部掃描等等，其中最主要的依據(jù)就是肺部掃描。但是從科學理論上來講，肺部掃描還不具備足夠的科學性和準確性，更為精確的其實是肺血管造影。但是由于肺血管造影的費用較高，所以一般患者還是會選擇價格相對較低的肺部掃描。
在臨床上遇到以下幾種情況時，相關的醫(yī)生應夠要對患者進行重點的檢查：一，患者突然出現(xiàn)原因不明的呼吸困難、胸痛、胸悶、咳血、暈厥、心悸甚至休克等臨床癥狀；二，患者血氣分析發(fā)現(xiàn)氧分壓一直下降或者是氧分壓保持低于60mmHg不再上升；三，患者心電圖顯示：SⅠ，QⅢ，TⅢ；四，患者D-二聚體高于500微克/升；五，患者凝血功能相關指標異常；六，肺動脈造影：患者的肺動脈高壓或者肺動脈及分支不顯影、出現(xiàn)血栓影等；七，肺部掃描：患者右室高負荷。
3 創(chuàng)傷骨科肺栓塞的預防和治療
3.1創(chuàng)傷骨科肺栓塞的預防
創(chuàng)傷骨科并發(fā)肺栓塞的預防手段主要分為下列三種情況：一，基礎預防。在所有骨科患者入院的早期就對其進行指導相鄰肢體等長收縮；在進行完骨科手術后，進行早期CPM鍛煉，目的在于增加纖維蛋白溶解；避免患者大劑量使用止血藥，目的是防止患者出現(xiàn)血液高凝狀態(tài)；二，機械性預防。對于年紀較輕的患者，如果其只是單純的下肢骨折手術或者脊柱及髓部手術，可以采用機械性預防措施，幫助其促進靜脈的回流。通常采用的是間歇性下肢充氣壓力泵，其原理主要是通過可以充氣的氣囊進行間歇性的充氣，使患者的下肢以及足底靜脈受壓，以此達到增加靜脈回流、減少血液淤帶的目的。機械性預防與藥物預防比較，其具有無出血等并發(fā)癥以及無需實驗室檢測等優(yōu)點。并且機械性預防中采用的充氣式氣囊的方法對于腰麻或者使用硬膜外止痛泵的患者更加適用；三，藥物預防。對于一些高血壓、冠心病、高脂血癥、糖尿病等高凝狀態(tài)的患者，其栓子形成綜合因子非常的活躍，這是促使患者栓子形成的主要因素。對于上述這類情況的患者建議使用低分子肝素藥物進行預防。采用低分子肝素進行預防的原理主要是因為其具有激活抗凝血酶，能夠阻止促凝血酶原激酶的釋放功能。一般是在患者術前的12-24小時進行皮下注射，一共要使用1-2周。防治肺栓塞最好的辦法其實就是預防，在實踐中總結出，尤其是對于那些長期臥床的骨科患者，最好是給予其皮下注射低分子量肝素，這樣可以更好的預防創(chuàng)傷骨科并發(fā)肺栓塞的發(fā)生。
3.2創(chuàng)傷骨科肺栓塞的治療
對于急性肺栓塞患者進行治療的手段主要有抗凝治療、溶栓治療、接入治療以及外科手術治療等。對于大塊肺栓塞的患者，即超過2個肺葉血管的患者，如果患者沒有溶栓的禁忌，應該對其進行積極的溶栓治療。尿激酶和重組組織型纖溶酶原激活劑是兩種最常用的溶栓藥物。這兩種藥物相比，溶栓的效果并沒有明顯的區(qū)別，但是也有資料表明重組組織型纖溶酶原激活劑比尿激酶在使用上的安全性高。溶栓治療中最重要的并發(fā)癥就是出血，所以在溶栓結束后必須要測定部分凝血活酶的時間，然后以此判斷何時開始使用肝素抗凝治療。對于創(chuàng)傷骨科肺栓塞的治療方法的選擇，必須要掌握好患者的禁忌證和適應證，然后選擇合適的治療方式。
4 總結
綜上所述，肺栓塞是骨科最常見的并發(fā)癥之一，其具有起病急、發(fā)病率高和病死率高的特點。由于在骨科患者中常會出現(xiàn)肺栓塞被漏診的情況，所以肺栓塞也被稱作“多發(fā)而少見”的疾病。正是因為其常被漏診或者不能夠得到及時的診斷，導致患者不能得到及時的治療而耽誤了病情，后果十分嚴重。由此可見，創(chuàng)傷骨科肺栓塞一定要做到盡早診斷和及時治療，在治療過程中，要針對患者的不同情況，選擇合適的治療方式，使更多的患者免于這種疾病的危害，降低肺栓塞的病死率。
參考文獻
[1]高峰，吳蔚，王彬.骨科術后深靜脈血栓形成及肺栓塞的預防[J].中國骨傷，2004，17（12）：61-62
【中圖分類號】R3【文獻標識碼】B【文章編號】1671-8801（2013）02-0295-02
肺栓塞（Pulmonary Embolism，PE）是內源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其所屬分支而引起肺循環(huán)障礙的臨床病理生理綜合癥，孕產婦肺栓塞較同齡非孕婦女發(fā)病率高5倍。術后肺栓塞主要是因骨盆和下肢深靜脈血栓造成的，本病發(fā)病率高，誤診率高，病死率可達20%-30%，正確及時診治后病死率可降至2%-8%。主要急救手段為對癥治療、抗凝、溶栓，必要時手術治療。現(xiàn)將我院1例剖宮產術后肺栓塞病例報道如下。
1臨床資料
典型病例：患者23歲，因“妊娠38周，雙下肢浮腫半月”入院，初產婦，半月前雙下肢出現(xiàn)浮腫，入院時血壓150/100mmhg，心肺肝脾腎體檢正常，全身浮腫（++），B超提示正常，心電圖正常。入院查尿蛋白質（3+），診斷為子癇前期（重度），給予解痙降壓治療。于第二日九點行剖宮產術。手術順利，術后安返病房。術后第一天患者生命體征平穩(wěn)，未訴特殊不適，術后48小時病人突然呼吸困難伴面色青紫，口唇紫紺，測血壓70/40mmhg，呼吸10次/min心率50次/min，血氧飽和度50%，給予面罩吸氧，立即強心升壓，30分鐘后心率漸上升至70次/分，血壓上升至90/60mmHg。心電圖示竇性心律，低電壓，查D-二聚體高達6.11mg/L，床旁胸片示兩肺門影濃，右肺內帶可見絮片狀陰影，多科會診為剖宮產術后肺栓塞，90分鐘后給予尿激酶溶栓，20小時后因病情重轉至綜合醫(yī)院ICU進一步治療，2天后終因二次肺栓塞和多臟器功能衰竭死亡。
2討論
肺栓塞相對于剖宮產其他并發(fā)癥如產后出血、子宮腹壁切口感染、羊水栓塞、DIC等發(fā)病率低，但病死率高，有20%-30%發(fā)生猝死，若早期發(fā)現(xiàn)確診，經(jīng)過充分治療后病死率可降至2%-8%，提高對肺栓塞的認識，正確、及時、有效的護理預防措施可減少肺栓塞的發(fā)生，加強早期臨床癥狀的觀察，早期診斷和及時治療對恢復心肺功能，降低死亡率至關重要。
2.1肺栓塞的高危因素：高凝狀態(tài)、靜脈血流瘀滯和血管損傷是經(jīng)典三聯(lián)好發(fā)因素，另外還有術后臥床增多，活動減少，合并妊娠期高血壓疾病等均為靜脈血栓形成的危險因素[1]。
2.2肺栓塞的臨床表現(xiàn)：早期肺栓塞的癥狀和體征并沒有特異性。臨床上可以見到的癥狀：如呼吸費力、急促、胸悶、心慌、脈快、低血壓、心衰、咳血、暈厥、心電圖改變、肺部陰影等，由于栓子的大小、多少不同而臨床表現(xiàn)差異顯著。小范圍的肺血管栓塞可能只有暫時的呼吸困難，而大范圍的肺栓塞病人可以在數(shù)分鐘至數(shù)小時內突然死亡。
2.3肺栓塞的輔助檢查。
2.3.1胸片?？梢姺尾粡埡托厍环e液，肺門有塊狀或彌散的陰影，但30%的肺栓塞病人胸片正常[2]。
2.3.2心電圖檢查。肺栓塞患者心電圖缺乏足夠的特異性，典型的肺栓塞心電圖為右心室負荷加重的表現(xiàn)，通常顯示心動過速，在大面積的肺栓塞時可顯示“S1、Q3、T3”圖形。
2.3.3D-二聚體。肺栓塞時D-二聚體異常升高，常>20mg/L，甚至達80mg/L以上。
2.3.4螺旋CT增強掃描。有條件者可選作螺旋CT增強掃描，肺栓塞時可見斑片狀高密度影，增強后可見肺動脈段充盈缺損，這是近年來發(fā)展起來的影像學新技術，采用特殊技術進行CT肺動脈造影（CTPA），對肺栓塞的診斷有決定意義。CT肺動脈造影陽性率高達80%～90%，其最大優(yōu)點為無創(chuàng)、診斷率高，對急癥更有價值，目前已代替常規(guī)的肺動脈造影。
2.3.5肺動脈造影?？娠@示血管腔內充盈缺損，肺動脈截斷現(xiàn)象，某一區(qū)域血流減少。
2.4肺栓塞的急救。需要多科協(xié)作，除吸氧、止痛、糾正休克和心力衰竭以及舒張支氣管等對癥治療措施外，特殊治療包括抗凝、溶栓和手術治療[1]。
2.4.1抗凝治療。其目的是預防血栓擴展及再栓塞。一旦明確診斷，應立即開始肝素治療。對高度懷疑肺栓塞者在放射診斷報告未出來以前，即應根據(jù)經(jīng)驗注入首劑肝素，遲疑將招致嚴重后果。也可選用低分子肝素，它是一種新型抗凝藥物，在治療及預防血栓形成中已逐漸取代肝素，它既可避免一些肝素引起的并發(fā)癥，如出血、血小板減少、骨質疏松等，又不影響出凝血時間。
2.4.2溶栓治療。首選尿激酶，在給藥前半小時先肌內注射異丙嗪25mg，靜脈滴注地塞米松2.5～5mg，以預防副反應（出血、寒戰(zhàn)、發(fā)熱等）。治療結束后可繼續(xù)靜脈滴注低分子右旋糖酐，以防血栓再形成。但在溶栓過程中，可誘發(fā)產科出血，主要是子宮腔、子宮切口和腹壁切口出血，注意監(jiān)測凝血功能和出血量。
2.5預防。肺栓塞病死率高達20%～40%，1/3病例可發(fā)生猝死，故重在預防。有高危因素的孕產婦如高凝狀態(tài)、靜脈淤滯、血管損傷、體型肥胖、高齡的孕產婦，尤其是有下肢深靜脈血栓形成者，推薦早期下床。如果術后1-2天早期活動下肢，可以減少血栓的形成。我們作為醫(yī)生，“早下床”掛在嘴邊容易，如果病人說疼，拒絕呢？可以耐心一點，做到：告訴病人他的風險；了解他為什么不想下床；給與“安慰劑”或最低級別的止疼藥（如，芬必得），然后鼓勵病人。對既往有栓塞病史的孕產婦，應在孕早期、中期給予肝素治療，使體內凝血活酶時間延長1.5倍，以防止肺栓塞的發(fā)生。對下肢深靜脈血栓所致肺栓塞者，為預防再次脫落引起肺栓塞復發(fā)，可經(jīng)右頸動脈穿刺，植入下腔靜脈血栓濾器，但濾器處血栓形成發(fā)生率高達16%，因此術后需長期抗凝治療。參考文獻
1 臨床資料
1.1 一般資料 本組病例共22例(28膝),其中男5例(6膝),女17例(22膝)。男:女為1:3.4,年齡65～82歲,平均70.5歲。骨性關節(jié)炎20例(24膝),類風濕性關節(jié)炎2例(4膝)。
1.2 預防措施 (1)藥物預防:術后6h，術后24h，術后7～10d,每日1次行腹壁皮下注射低分子肝素鈉(克塞)0.4ml。(2)機械性預防:術后當日開始應用足底和小腿靜脈泵,每4h 1次,連續(xù)7d;術后6h開始股四頭肌和小腿肌肉的舒縮鍛煉;術后第3天開始行膝關節(jié)主動曲伸鍛煉，坐輪椅或拄雙拐下地功能鍛煉。
1.3 結果 本組病例中,1例術后3d出現(xiàn)小腿腫脹,經(jīng)多普勒(Doppler)超聲檢查證實為腓腸肌靜脈叢內血栓(遠端血栓)。未見股部周圍靜脈血栓(近端血栓)。無一例發(fā)生PE死亡。
2 討論
肺栓塞是人工關節(jié)置換術后最常見的致死原因。肺栓塞的栓子90%來自于下肢和腹腔的靜脈［4］。近端DVT與肺栓塞有很強的相關性,遠端DVT如果繼續(xù)向近端發(fā)展,可能會進一步造成肺栓塞或慢性靜脈功能不全［5］。DVT還會延長患者住院時間,增加住院費用,康復進程也會受到影響。近端DVT還會造成下肢長期腫脹甚至潰瘍。因此,人工關節(jié)置換術后DVT的積極預防、早期診斷和及時治療十分必要。DVT發(fā)生的主要原因為凝血機制活化后所導致的血液高凝狀態(tài)，靜脈血流的淤滯和靜脈內膜的損傷［6］。人工膝關節(jié)置換術后深靜脈血栓高發(fā)生率與下列因素有關:(1)膝關節(jié)病損,下肢運動明顯減少,手術應用氣囊止血帶,長時間屈膝位操作,術后局部腫脹以及肢體活動進一步減少等引起下肢靜脈血流淤滯。(2)骨水泥熱聚合反應,手術操作損傷局部血管內皮細胞,激活多種與凝血機制有關的組織因子。(3)術后抗凝血酶Ⅲ降低,內源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)受到抑制。因而,圍手術期內如何避免以上三大病因是預防DVT形成的關鍵。低分子肝素鈉的應用是近年來預防DVT的一大發(fā)展,它與普通肝素相比抑制血小板的功能降低,使出血的副作用減少。因而,應用低分子量肝素在抑制血栓形成的同時并不增加出血的發(fā)生率。無需反復進行凝血時間(APTT)檢查,并可明顯減低DVT發(fā)生率［3］。本組病例術后經(jīng)臨床觀察切口引流量無明顯增加。所以,將其作為預防DVT的常規(guī)用藥。應用足底和下肢靜脈泵,主要通過可充氣的氣囊間歇性的充氣,使下肢和足底靜脈受壓,從而增加靜脈回流,減少血液淤滯。另外,這種靜脈泵也能增加血漿纖維蛋白的溶解作用,防止血栓形成［7］,降低DVT發(fā)生率。我們從2002年5月開始對所有TKR患者均采用了低分子肝素鈉+足底和下肢靜脈泵,并行早期活動和功能鍛煉等綜合方法預防DVT,效果滿意,僅1例患者出現(xiàn)有癥狀的DVT。另外,術后沒有常規(guī)進行Doppler超聲檢查,而無癥狀DVT的發(fā)生則不得而知。隨著TKR技術在我國的不斷普及,術后DVT形成及其帶來的嚴重后果日益突出。經(jīng)臨床觀察我們認為:(1)術后預防DVT的發(fā)生,提高每位臨床醫(yī)生的認識是關鍵。(2)在積極預防的同時術后應常規(guī)定期進行Doppler超聲檢查,以便及早發(fā)現(xiàn)DVT,使其得到早期治療,防止致死性PE發(fā)生。
【參考文獻】
1 卡納爾.坎貝爾.骨科手術學(美).第九版.濟南:山東科學技術出版社,2001，266-267.
2 呂厚山,徐斌.人工關節(jié)置換術后下肢深靜脈血栓形成.中華骨科雜志，1999，19(2)：155.
3 楊剛,呂厚山,高健,等.低分子肝素預防人工髖、膝關節(jié)置換術后下肢深靜脈血栓形成的研究.中華外科雜志,2000,38(1):25-26.
4 Wang LM , Wei L. Pulmonary embolism and deep veint hrombosis . Beijing : People’s Medical Publishing House ,2001， 13.
