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1.1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人帳戶的管理現(xiàn)狀
1.1.1個人帳戶記入金額除個人自己繳費的2%外,再從單位繳費中劃撥一部分,單位繳費剩余部分用于建立醫(yī)保統(tǒng)籌基金,而統(tǒng)籌基金的籌資水平又關(guān)系到報銷比例多少問題。這就是說,單位繳費劃入個人帳戶的錢與統(tǒng)籌基金報銷比例是此消彼長的關(guān)系,個人帳戶劃入比例增大就會削弱統(tǒng)籌基金的共濟保障作用。以張家口市直醫(yī)保為例,為解決統(tǒng)籌基金不足,在2006年就將個人帳戶劃入比例統(tǒng)一下調(diào)了0.5個百分點,個人帳戶劃入比例變?yōu)?.4%—2.8%;
1.1.2個人帳戶記入金額以個人自己繳費的2%為主,長期以來有相當(dāng)一部分人的個人帳戶出現(xiàn)較大結(jié)余,而另一部分人,尤其老年人和患慢特病人員個人帳戶上的資金很少,入不敷出。有錢的人不看病,沒錢的人看不起病,個人帳戶對支付門診費用起不了什么作用,造成了事實上的不平等,更加重了職工對醫(yī)保制度的不理解;
1.1.3近幾年以來,關(guān)于醫(yī)?？ㄋ①I日用品的問題屢見報端,用醫(yī)保卡換現(xiàn)金的情況也屢見不鮮,雖然社保部門嚴(yán)格禁止刷醫(yī)?？ㄙ徺I日用品,但一些醫(yī)保定點藥店仍然變著花樣打醫(yī)保卡的主意,騙保行為依然我行我素。這顯然都是個人帳戶惹的禍,不僅沒有抵制醫(yī)院的醫(yī)療費增長,而且還造成個人帳戶的更大浪費。而有的地方采取的開放式管理方式,“取消醫(yī)保對個人帳戶的限制,將個人帳戶資金放在參保人員個人名義開設(shè)的存折里,參保人員上銀行就能取出現(xiàn)金買藥或看病”的方式,更與個人帳戶的建立初衷相悖,個人帳戶名存實亡。
1.2.2個人帳戶里的沉淀資金越積越多,社保部門要像銀行一樣,不僅為職工建立個人帳戶信息,更要保證個人帳戶資金安全準(zhǔn)確,不能出錯。這就要求社保部門要建立先進(jìn)的計算機網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)進(jìn)行實時管理,做好醫(yī)保數(shù)據(jù)的異地存儲備份,定期對設(shè)備進(jìn)行維護、更新,對軟件進(jìn)行優(yōu)化、升級,這就會發(fā)生相當(dāng)高的管理成本。2007年9月西安市醫(yī)療保險基金管理中心曾發(fā)生過網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)問題,導(dǎo)致部分職工醫(yī)保卡個人帳戶資金丟失或增加,給當(dāng)?shù)貐⒈Ｂ毠聿恍〉目只?
1.2.3社保部門醫(yī)保信息系統(tǒng)與定點醫(yī)院收費系統(tǒng)需要通過接口軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)交換,醫(yī)院須設(shè)立醫(yī)保專用窗口。使用醫(yī)保卡在定點醫(yī)院門診交費,其實是通過IC卡讀卡器“讀出醫(yī)?？▊€人信息數(shù)據(jù)送往醫(yī)保系統(tǒng)確認(rèn),醫(yī)保系統(tǒng)返回個人基本信息,醫(yī)院收費系統(tǒng)據(jù)此進(jìn)行收費;醫(yī)院收費系統(tǒng)需將收費明細(xì)項目、金額傳送給醫(yī)保系統(tǒng),醫(yī)保系統(tǒng)根據(jù)醫(yī)保政策及病人的基本信息,計算出個人帳戶支付金額、個人現(xiàn)金支付金額等數(shù)據(jù),并將其返回給醫(yī)院收費系統(tǒng),醫(yī)院收費系統(tǒng)據(jù)此打印發(fā)票并寫入醫(yī)?？ā钡臄?shù)據(jù)讀寫過程,而這個數(shù)據(jù)處理過程,勢必延長醫(yī)院收費系統(tǒng)的打印發(fā)票時間,容易引起病號排長隊等候交費,造成參保人看病難的情況發(fā)生;
1.2.4醫(yī)?？▊€人帳戶的設(shè)立直接導(dǎo)致醫(yī)保定點藥店的產(chǎn)生。藥店競爭本來就比較激烈,利潤又比較低,為了爭取到定點藥店的資格,每個藥店需要先配備好系統(tǒng)、微機、打印機及網(wǎng)絡(luò)費、材料費等,白增加六七千元的負(fù)擔(dān),所以只好想方設(shè)法從醫(yī)?？ㄉ夏怖?出現(xiàn)主動配合醫(yī)?？ǔ钟腥俗兿噤N售生活用品、保健用品、醫(yī)保卡換現(xiàn)金等情況,而醫(yī)保部門對他們的監(jiān)管又力不從心。
1.2.5個人帳戶里的資金歸職工個人所有,這就要求參保職工須加強對自己醫(yī)保卡的管理,防范醫(yī)?？▊€人帳戶被冒用。然而在現(xiàn)實使用過程中,給醫(yī)?？ㄔO(shè)置密碼以后,會遇到很多問題,比如延長了患者在醫(yī)院的交費等候時間;而密碼遺忘則須出示身份證到醫(yī)保中心辦理密碼更改手續(xù),這勢必又會影響患者及時就醫(yī)就診問題。而大部分老年群體以及突發(fā)疾病等人群為使用醫(yī)?？ǚ奖?干脆不設(shè)置密碼,這大大增加了醫(yī)?？ㄟz失后個人帳戶被人冒用的風(fēng)險。
2針對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人帳戶存在問題的對策與建議
實踐證明,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人帳戶的管理現(xiàn)狀已經(jīng)與建立初衷相悖。權(quán)衡利弊,針對暴露出的問題,在不增加企業(yè)和個人負(fù)擔(dān)的情況下,筆者建議取消城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人帳戶設(shè)置。而取消城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人帳戶設(shè)置的對策,可以有以下幾個方面的好處:
(1)職工個人不繳費或發(fā)放現(xiàn)金,不僅有利于增強個人醫(yī)療消費約束意識,減少醫(yī)療資源的浪費;更有利于個人進(jìn)行了多元化理財,確保個人資產(chǎn)保值增值,從而承擔(dān)起個人的養(yǎng)老和醫(yī)療問題;
(2)若實施單建統(tǒng)籌基金不降低單位繳費比例,單位繳費全部進(jìn)入社會統(tǒng)籌基金,用于醫(yī)療保險住院病人和門診慢特病患者的報銷補助,更能體現(xiàn)統(tǒng)籌基金的共濟保障作用;而若降低單位繳費比例,則可降低企業(yè)社保費用支出,提高企業(yè)的參保積極性。張家口市直醫(yī)保對困難企業(yè)就實行單建統(tǒng)籌基金政策,單位繳費比例由實行統(tǒng)帳結(jié)合的6.5%下調(diào)為4%,大大提高了困難企業(yè)的參保率,體現(xiàn)了社會保險的廣覆蓋原則;
(3)一座中等城市一般要設(shè)立一二十所定點醫(yī)院和近百所定點藥店,取消個人帳戶后就不用再設(shè)立定點藥店,社保部門則可將有限的人力物力全部用于定點醫(yī)院的監(jiān)管上,提高定點醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量,更好地為參保職工服務(wù);
1.1一般資料本組108例新生兒黃疸干預(yù)指標(biāo),均符合2000年9月全國新生兒黃疸與感染學(xué)術(shù)會議(廣州)建議的足月兒和早產(chǎn)兒推薦干預(yù)方案[1]。108例中,男56例,女52例,足月兒66例,早產(chǎn)兒42例。3~d34例,6~d46例,10~15d28例。血清總膽紅素≥205.2mmol/L65例,≥256.5mmol/L38例,≥300mmol/L5例。隨機分為治療組56例,對照組52例。2組病例在性別、年齡、病程等方面比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義,具有可比性(P>0.05)。
1.2治療方法2組均給以對癥、支持、糾正缺氧、糾正酸中毒、保暖、有感染者抗感染等綜合治療。對照組在綜合治療基礎(chǔ)上給白蛋白1g/kg,1次/d共5d。治療組在綜合治
療基礎(chǔ)上給茵梔黃注射液(江蘇常熟雷允上制藥有限公司,批號ZZ-4717,蘇衛(wèi)藥準(zhǔn)字(1999)第168502號)每d10ml加入100g/L葡萄糖溶液中靜脈滴注,1次/d,5d為1療程。
1.3療效標(biāo)準(zhǔn)顯效:治療5d,皮膚粘膜黃染消失,血清總膽紅素正常;有效:治療5d,皮膚粘膜黃染減輕;無效:不符合上述標(biāo)準(zhǔn)。
1.4治療結(jié)果見表1。2組顯效率比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),但2組總有效率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。
2討論
新生兒黃疸,即新生兒高膽紅素血癥,是指新生兒期由于膽紅素在體內(nèi)積聚并致皮膚、鞏膜及粘膜黃染的臨床現(xiàn)象,是新生兒期、尤其是新生兒早期的常見癥狀。輕度黃疸對新生兒無害且可能有益,因為膽紅素是一種有效的抗氧化劑[2]。本但若血中間接膽紅素濃度過高,則可使基底神經(jīng)節(jié)黃染,引起膽紅素腦病,造成不可逆性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害、致死或致殘。因此,應(yīng)積極查找引起黃疸的原因并清除體內(nèi)過多的膽紅素,防止膽紅素腦病的發(fā)生。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為新生兒黃疸為“胎黃”,系由娠母感受濕熱,傳于胞胎,故面、腿、身皆如黃金色,或由于小兒臟腑嬌嫩,形氣未充,脾運不佳,濕熱內(nèi)蘊不得輸泄,以致濕熱毒邪留在體內(nèi),透發(fā)于外而面部皮膚發(fā)黃[1]。所以治療應(yīng)以利濕清熱退黃為要。茵梔黃注射液主要從茵陳、梔子、黃芩、二花中提取而來。方中茵陳利膽退黃,黃芩清熱燥濕,二花清熱解毒,梔子中含有梔子素、紅花素,黃酮類等,能減少血中膽紅素,加強膽囊收縮,促進(jìn)膽汁排泄。茵陳除濕利膽退黃,其中所含茵陳酮、β-蒎烯等,除能顯著增加膽汁分泌和利膽外,還能拮抗溶血,改善丙氨酸轉(zhuǎn)移酶及退黃等作用[3]。全方共奏利濕清熱、解毒、保肝、利膽、退黃之功能。能迅速緩解癥狀,可使血中膽紅素得以控制。有效防止膽紅素腦病的發(fā)生,達(dá)到預(yù)期的治療目的。超級秘書網(wǎng)
結(jié)果表明,新生兒黃疸在綜合治療的基礎(chǔ)上,加用茵梔黃注射液,比對照組顯效快,能迅速降低血中間接膽紅素濃度,有效防止膽紅素腦病的發(fā)生,且價格低廉,藥源充足,無毒副作用,為治療本病較理想的方法,尤其適用于基層單位。
在近年來，隨著新醫(yī)改的不斷深入，我國的基層醫(yī)療機構(gòu)也逐漸開始建設(shè)與發(fā)展。同時，由于基層醫(yī)療機構(gòu)作為醫(yī)改政策推行的前沿，出現(xiàn)了不同程度的變化，為了能夠?qū)崿F(xiàn)新醫(yī)改背景下基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的可持續(xù)發(fā)展，就要對其發(fā)展中存在的成本控制問題進(jìn)行研究，并制定積極的解決措施，從而不斷完善基層醫(yī)療機構(gòu)財務(wù)管理體制，有效的提升資金使用效率。
一、新醫(yī)改背景下基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)成本控制存在的問題
首先，因為政府的財政投入對基層醫(yī)療機構(gòu)的建設(shè)有重要的影響，在建設(shè)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)時需要政府的大力支持。但是，在實際基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建設(shè)的工作中，由于政府的財政投入不足，且在區(qū)域內(nèi)存在資金分配模式不均的現(xiàn)象，這往往就對基層醫(yī)療機構(gòu)的生存與發(fā)展造成嚴(yán)重的影響，使基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在發(fā)展的積極性與生存上存在較大的問題。一些地區(qū)為了能夠保證各醫(yī)療機構(gòu)不出現(xiàn)虧損對其資金進(jìn)行分配，但是往往就會形成大鍋飯的局面，醫(yī)護人員的積極性較差，醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量較差。其次，有很大一部分的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)尚未形成系統(tǒng)的成本預(yù)算編制工作。在新醫(yī)改背景下，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在其建設(shè)發(fā)展中應(yīng)用了“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，集中管理”的財務(wù)管理機制。但是，在實際的應(yīng)用中，由于財政投入不足，且相關(guān)的工作人員與領(lǐng)導(dǎo)的成本控制意識不強，甚至在一些醫(yī)院，其財務(wù)系統(tǒng)的成本控制的工作人員是醫(yī)護人員承擔(dān)的，這就使得成本控制的相關(guān)數(shù)據(jù)的采集也存在一定的誤差，對成本控制造成影響。最后，尚未形成明確的成本核算觀念。在大多數(shù)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中進(jìn)行成本核算往往是對其實際工作中產(chǎn)生的成本和費用進(jìn)行管理與控制，但是尚未形成明確的成本核算觀念與體系。在基層醫(yī)療衛(wèi)生結(jié)構(gòu)建設(shè)發(fā)展中，科學(xué)的成本控制與核算，可以提升對已有資源的使用效率，并減少消耗，創(chuàng)造出更大的社會價值。但是，有很大一部分的基層醫(yī)療機構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)在其管理中重視收入，尚未認(rèn)識到加強成本核算與控制的重要性，尚未在其內(nèi)部構(gòu)建起合理的成本核算機制，這也使得該基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中的相關(guān)工作人員的成本控制意識比較薄弱，這往往也會造成鋪張浪費的現(xiàn)象。
二、新醫(yī)改背景下加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)成本控制的對策
（一）加強成本預(yù)算編制工作，實現(xiàn)全面預(yù)算。在新醫(yī)改背景下基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的發(fā)展中，為了能夠加強成本控制工作，需要不斷加強其成本預(yù)算編制工作，在其財務(wù)管理中能夠推行全面預(yù)算，對其建設(shè)發(fā)展中的財務(wù)活動進(jìn)行約束與管理。細(xì)化預(yù)算編制工作，推行全面預(yù)算管理。而且就目前推行的《基層醫(yī)療機構(gòu)財務(wù)管理制度》中的第七條來看，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的預(yù)算是根據(jù)其發(fā)展管理中的收入預(yù)算和支出預(yù)算構(gòu)成。為了能夠加強其成本控制，就需要管理層認(rèn)識到加強預(yù)算對成本控制的重要性，能夠根據(jù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的職責(zé)、發(fā)展建設(shè)計劃以及各項財務(wù)活動計劃，尤其是費用支出等編制合理的預(yù)算[2]。并保證制定的預(yù)算能夠在實際的工作中執(zhí)行，將預(yù)算應(yīng)用到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療活動的各個項目與環(huán)節(jié)，避免其流于形式，失去約束作用，產(chǎn)生不必要的成本。（二）加強醫(yī)院的內(nèi)部財務(wù)控制體系，加強成本核算。在新醫(yī)改背景下，根據(jù)《基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)財務(wù)制度》中相關(guān)條例，要求基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)能夠?qū)崿F(xiàn)“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、集中管理”的基本財務(wù)管理制度。因此，就可以在其財務(wù)管理時通過對某一區(qū)域內(nèi)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進(jìn)行統(tǒng)一的管理。對該區(qū)域內(nèi)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的收入、支出、固定資產(chǎn)以及流動資金進(jìn)行細(xì)化與規(guī)范。還要在其內(nèi)部建立起完善的預(yù)算執(zhí)行情況監(jiān)督部門，避免出現(xiàn)預(yù)算執(zhí)行不力的現(xiàn)象。同時還要建立起與之匹配的考核制度與獎懲制度。這樣就可以較好的保障將成本控制管理落實到實際的工作中，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中的各個科室與崗位都進(jìn)行考核與監(jiān)督。這可以促使基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)部的工作人員能夠樹立起良好的成本控制意識，并在其工作中盡可能的規(guī)避與杜絕不必要的支出。（三）積極應(yīng)用信息技術(shù)，加強對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的資產(chǎn)管理。在新醫(yī)改背景下加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的成本控制，需要不斷提升資金的使用效率。而且，就我國目前的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的實際發(fā)展情況來看，其在成本控制管理中仍舊有較大的發(fā)展空間。因此，可以通過不斷加強其流動資金的管理，保證其資金周轉(zhuǎn)的安全性與合理性對實現(xiàn)有效的成本控制管理有積極的促進(jìn)作用。因為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)往往是承擔(dān)基本的醫(yī)療服務(wù)，為了對其進(jìn)行成本控制，就可以對某一地區(qū)內(nèi)的相關(guān)醫(yī)療業(yè)務(wù)進(jìn)行規(guī)范。例如可以要求該地區(qū)的幾家公司向其提供定向的業(yè)務(wù)，這樣不僅可以使其采購等業(yè)務(wù)更加簡化，形成良好的合作關(guān)系也能更好的管理其成本，也能避免藥品、器械等出現(xiàn)囤積與過期的現(xiàn)象，降低儲備的數(shù)量，減少對資金的占用，可以將結(jié)余資金用于其他業(yè)務(wù)的發(fā)展，從而有效的降低其成本，加強成本控制。這就要求政府能夠定期對基層的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的固定資產(chǎn)進(jìn)行鑒定，并能對其財產(chǎn)內(nèi)的相關(guān)設(shè)備進(jìn)行報廢批復(fù)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在其購置相關(guān)的儀器設(shè)備的時候，還需要參考實際需要與可能產(chǎn)生的社會效益，避免盲目的投入，加強對成本的控制。（四）加強對相關(guān)財務(wù)管理人員的專業(yè)素養(yǎng)。首先就要求醫(yī)院的財務(wù)管理人員能夠不斷提升成本控制的意識，能夠認(rèn)識到加強成本控制在基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)中的重要性，醫(yī)院與相關(guān)的政府部門可以加強對醫(yī)院的財務(wù)管理工作人員的培訓(xùn)，使其專業(yè)知識得到更新與發(fā)展，使其能夠?qū)W習(xí)先進(jìn)的成本控制與管理的知識。在日常的資金管理中能夠樹立起良好的成本控制意識，并能與實際結(jié)合起來。在面對新醫(yī)改背景下出現(xiàn)的新現(xiàn)象與新問題要進(jìn)行積極的分析，從而能夠解決遇到的成本控制問題，從而提升資金的使用效率，提升基層衛(wèi)生機構(gòu)的資金管理質(zhì)量與服務(wù)質(zhì)量，更好的滿足社會的發(fā)展。
新醫(yī)改在我國社會發(fā)展的過程中為醫(yī)院發(fā)展帶來機遇的同時也帶來了一定的挑戰(zhàn)，對醫(yī)院的資金管理、成本控制都提出了更加詳細(xì)與具體的要求。在醫(yī)院的資金管理中，成本控制是管理的重點與中心，為了能夠更好的促進(jìn)醫(yī)院的發(fā)展，需要根據(jù)新醫(yī)改政策的變化與醫(yī)院的發(fā)展需要，及時的對成本控制工作進(jìn)行改進(jìn)與調(diào)整。這樣才能促使醫(yī)院更好的適應(yīng)時代的變化與發(fā)展。醫(yī)院也要不斷加強醫(yī)院的成本控制意識與成本控制工作管理技能培訓(xùn)，從而不斷提升醫(yī)院的成本控制質(zhì)量，促使醫(yī)院實現(xiàn)其社會效益的同時也能實現(xiàn)其經(jīng)濟效益。
作者:陳穎 單位:北碚區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)會計核算管理中心
中圖分類號：C912.81 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A
文章編號：1674-4144（2012）-06-47（4）
聊城地處魯西，南濱濟水（今黃河），北臨御河（今衛(wèi)運河）。元代開鑿的大運河會通河段穿城而過，溝通了濟水和御河，給聊城帶來了數(shù)百年的繁華和富庶，聊城的運河文化也隨著運河的開通而走過了一段從繁榮到衰落的發(fā)展過程。而光岳樓和山陜會館作為聊城標(biāo)志性的古建筑，在某種意義上可以看作是聊城運河文化發(fā)展的標(biāo)本。
1大運河與聊城城市發(fā)展
聊城歷史悠久，戰(zhàn)國時期著名的魯仲連射書救聊城的故事就發(fā)生在這里，自秦漢至宋金時期，聊城也一直是州郡治所。但就實際情況而言，聊城僅是地域性的政治中心城市，其經(jīng)濟文化發(fā)展水平及城市影響力亦相當(dāng)有限。且聊城地處黃河下游，因河患數(shù)次遷址，宋淳化三年（992年）遷至孝武渡西（今址），熙寧三年（1070年）才修筑土城，城市的規(guī)模也只有一平方公里。
元朝定都北京，為了把江南地區(qū)生產(chǎn)的糧食、絲織品、瓷器等運往北京，于至元二十六年開鑿了南起安山北至臨清的會通河，避免了中途盤駁之勞，大大提高了運輸效率。會通河從聊城繞城而過，使得聊城的地位陡然提升，原因在于聊城段運河連接了濟水和御河兩大河流，且聊城地處河段的中間位置，其重要性不言而喻，即所謂“漕挽之咽喉，天都之肘腋”，[1]“戰(zhàn)守必資之處”。[2]但元朝時運河河道初開，岸狹水淺，不任重載，故元代會通河每歲漕運不過數(shù)十萬石，其對地方經(jīng)濟文化的拉動作用也就十分有限。
洪武初年守御指揮僉事陳鏞把聊城土城改建為磚城，洪武七年（1374年）又為了“嚴(yán)更漏而窺敵望遠(yuǎn)”，[3]用修城余木在城中央建造了高達(dá)33米的光岳樓。重修后的城市布局方正嚴(yán)謹(jǐn)，城墻邊長一公里，城中央為制高點光岳樓，往外分別是四口、四門、四關(guān)，街道布局呈棋盤狀，府治、縣衙、衛(wèi)所、府學(xué)、縣學(xué)、考院等依例布置其間。這時的聊城城高池深，易守難攻，仍然是一座典型的“城”而非“市”。 （圖1，圖2）
但永樂以后運河的年漕運量已達(dá)三四百萬石，且為了鼓勵漕運，嘉靖（1522－1566）年間曾準(zhǔn)許每條漕船攜帶貨物二成，自由在沿途販賣；并允許漕船沿途招攬貨源，代客運輸酒、布、竹木等大宗貨物，往來貿(mào)易，運河沿岸的諸多城市因此迅速崛起。至康乾時期，聊城“廛市煙火之相望，又不下十萬戶”。[4]此時的會通河上帆檣林立，商賈云集，而其中又以山西、陜西商人為主，“東郡商賈云集，西商十居七八”。這些商鋪大多散布在運河兩岸，逐漸成為了一個獨立于古城之外的新城，其街道和建筑多隨坡就勢，依河而建，布局極其隨意，與古城區(qū)的嚴(yán)謹(jǐn)形成了鮮明的對比。同時各地客商紛紛在運河沿岸建立會館，當(dāng)時有山陜、江西、武林、蘇州、贛江等會館，其中始建于清乾隆八年（1743年）的山陜會館是規(guī)模最大、建筑最精致的，也是唯一保存下來的會館建筑。
中國早期的城市“政治及軍事因素的決定性更強。經(jīng)濟功能有時是附加的，有時是后來追加的”。[5]而光岳樓和山陜會館正分別是這兩種功能的產(chǎn)物，其代表意義不言而喻。
2市民文化的發(fā)展和繁榮
經(jīng)過明朝和清初二三百年的發(fā)展，聊城的手工業(yè)和商業(yè)已達(dá)到極盛，大量脫離土地的城市居民的出現(xiàn)，極大的推動著運河沿岸市民文化的發(fā)展。他們的文化生活需求與農(nóng)民或士人都有著很大的不同，他們不善清談，而長于行事；他們行以利涉，卻是見利思義，誠信戒欺；他們平日不喜吟詩作賦，卻雅愛聽?wèi)虺?。山陜會館精工細(xì)作的戲樓，是他們經(jīng)常光顧的地方，原來只在勾欄瓦舍演出的戲曲已登堂入室，同治元年（1862年）八月初一至初五，東昌萬慶班在此演出了滿堂福、雙富貴、萬壽亭、忠義圖等三十多個劇目，可見當(dāng)時活動之盛。
此外，會館建筑的木、石、磚雕及彩繪的題材多取自神話傳說與小說戲曲故事，世俗化傾向十分明顯。如獻(xiàn)殿四根檐柱上鑲有三塊木質(zhì)透雕額枋，中間一塊刻有老子和八仙人物，左邊刻有“神仙傳”故事，右邊刻有“行孝圖”，額枋的上方還繪有六幅《西游記》故事工筆畫。這些都是當(dāng)時市民文化繁榮的旁證。
3士與商的分野和溝通
在傳統(tǒng)的士、農(nóng)、工、商序列中，士與商分別處于首尾兩端，二者的身份和社會地位乃至興趣、愛好都有著很大的區(qū)別。
光岳樓本是為了“嚴(yán)更漏而窺敵望遠(yuǎn)”興建的更鼓樓，但自建成以后，其軍事功能少有機會得以體現(xiàn)，卻日漸成為一處景觀建筑，成為士人們的舞臺。士人們在這里把酒臨風(fēng)，登高抒懷，吟詩作賦。所表達(dá)的要么是對古圣先賢的追慕，要么是對于人生的感慨和理想抱負(fù)的抒發(fā)。對其的管理和使用也一直由官府和士人掌握，維修均由士人出身的知府倡修，大小官員、士大夫多參與其事。同時由于士人們不事鬼神，在光岳樓上除了供奉魯班外，只有文昌帝君，體現(xiàn)了士人們祈求功名的心態(tài)。（圖3，圖4）
山陜會館則是山陜兩省商人聯(lián)系鄉(xiāng)誼、會聚公議、祭祀神靈、聚歲演戲及各種慶典活動的場所。至今在會館夾樓的墻壁上還保存有清道光二十五年（1845）到民國八年（1919），山西、山東各地的戲曲班社和教育部的易俗社演出過的120多個京劇、山西梆子、河北梆子等劇種的傳統(tǒng)劇目。對其的管理和使用也是由山陜商人負(fù)責(zé)，建設(shè)和維修均由兩省商人集資進(jìn)行。而其供奉的神靈則相對較多，既有作為山陜同鄉(xiāng)的關(guān)圣帝君及陪侍的關(guān)平和周倉，也有文昌火神、財神趙公明和水神，這體現(xiàn)了商人們濃重的鄉(xiāng)土意識和求財、求福的思想。
但士與商之間也并非老死不相往來，在某種程度上他們彼此需要，相互聯(lián)系。一方面士人缺乏經(jīng)濟資源，在很多事情上不免需要商人的資助。如光岳樓的歷次維修所需經(jīng)費也多取之于社會，除去主事者和當(dāng)?shù)厥棵竦木杩钔?，商人的捐款也必不可少，即所謂“太守、明府以下及西商之懋遷于吾郡者皆捐金有加”。[6]這些甚至可能是主要來源，如民國二十八年重修時收入共計3355.8元， 其中純信堂捐675.8元，懿壽堂捐1000元，樓底商戶捐100元，商人捐款超過半數(shù)。另一方面是商人們雖然瞧不起一身窮酸、百無一用的書生，①但在重農(nóng)抑商的社會大環(huán)境下，商人也必須結(jié)交士人，其文化品味也逐漸向士人靠攏，如會館內(nèi)雕刻、繪畫、楹聯(lián)，都稱得上美輪美奐的藝術(shù)精品，體現(xiàn)了商人們不同流俗的藝術(shù)眼光。而且商人們雖“行以利涉”，②但他們同樣供奉文昌帝君，期望子弟能博取功名，只是對他們而言，不僅只有學(xué)而優(yōu)則仕一條路而已。
4社會審美觀的嬗變
光岳樓和山陜會館的興建，其間雖僅隔短短的三百余年，但兩座建筑在用料、色彩、建筑手法等方面都有著明顯的差異，清晰的折射出那個時代人們審美觀所發(fā)生的深刻變化。
光岳樓建于明初，是宋元建筑向明清建筑過渡的典范，但除卻清代曾經(jīng)改動過的地方，就其基本建筑特點而言，還是宋元建筑的因素居多。其在用料上多順其自然，32根直達(dá)三層的金柱僅是略加修整，仍可以看到略有彎曲的自然形態(tài)；斗拱體量碩大，配置疏朗；多數(shù)建筑構(gòu)件不加雕飾，自然天成；在色彩的搭配上，只用藍(lán)、綠、紅三色，青磚、紅墻、灰瓦，簡單而不草率。整個建筑給人以質(zhì)樸、莊嚴(yán)的美感，與嚴(yán)謹(jǐn)整肅的古城格局相得益彰。
山陜會館建于康乾盛世，此時封建文化迎來了最后一個，就建筑技術(shù)而言，已臻于完美，制作精細(xì)，無以復(fù)加。會館的興建歷時六十余年，耗銀60465.69兩。其用材講究，斗拱纖麗細(xì)密，戲樓、大殿等建筑的藻井、梁檁等部位通體彩繪，山門、戲樓、大殿屋頂使用黃綠二色琉璃瓦。同時會館建筑大量使用磚、石、木雕構(gòu)件，現(xiàn)存石雕方檐柱三十根，浮雕、透雕的精密木質(zhì)額枋四十二方，作為柱礎(chǔ)的石雕獅子、大象、麒麟等十六座，照壁、折壁人物、花鳥、山水等石刻畫十三幅。這些作品取材豐富、構(gòu)思巧妙、刀法精湛、玲瓏剔透，凸現(xiàn)出形象的立體感和空間氣氛，給人以身臨其境的審美感受。所有這些都給整個建筑群涂上了一層奢華、秾麗的色彩，與光岳樓的質(zhì)樸、莊嚴(yán)形成了強烈的對比。
咸豐五年（1855），黃河在銅瓦廂決口，奪大清河（濟水）入海，運河被攔腰斬斷。雖然聊城運河的部分河段斷斷續(xù)續(xù)一直通航至上世紀(jì)五十年代，但運量和繁華程度遠(yuǎn)不如以前，聊城的運河文化也步入了低谷。
注釋：
①山陜會館關(guān)帝殿外柱楹聯(lián)：“非必殺身成仁，問我輩誰全節(jié)義；漫說通經(jīng)致用，笑書生空讀春秋。”
②山陜會館財神殿內(nèi)檐柱楹聯(lián)：“德北阜財，萃萬國物化天寶；行以利涉，慶一時海晏河清?！?/p>
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[3]（明）梁璽．修東昌樓記[M]．出版者不詳.
一、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療現(xiàn)狀及存在問題
(一)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是隨著現(xiàn)代醫(yī)療需求而產(chǎn)生的一種全新的衛(wèi)生服務(wù)模式，在推行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險試點的過程中
由于參保人員大多為老人、小孩、并軌轉(zhuǎn)制企業(yè)的弱勢群體、失業(yè)或無業(yè)人員，因此社區(qū)醫(yī)療服務(wù)便上升為人們關(guān)注的焦點。但是眼下大多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)仍然不能滿足居民的各種需求，呈現(xiàn)處“叫好不叫座”的尷尬場面。究其原因，有以下幾點：
第一，較多的患者對社區(qū)醫(yī)療服務(wù)能力缺乏信心。勝利街道居委會的xx主任告訴我們，居民們普遍認(rèn)為社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的醫(yī)生醫(yī)術(shù)不高，設(shè)備簡陋，生怕在社區(qū)就診“小病拖成大病，感冒治成肺炎”。尤其對全科醫(yī)生持懷疑態(tài)度。
第二，社區(qū)醫(yī)院的硬件水平堪憂。其中有不少用藥遭到患者非議。園林街道人大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站孟大夫稱，雖然現(xiàn)在社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療藥品范圍放開了許多，但還是沒法滿足患者要求，好多就診的大爺、大嬸們都要兩頭跑：在大醫(yī)院就診、看完病、拿著針劑藥品到社區(qū)醫(yī)院點滴。有些疾病需要作CT、彩超、X光片的。社區(qū)醫(yī)院不具備這些設(shè)備、患者只能先在大醫(yī)院就診。這也是大多數(shù)歲數(shù)比較大的患者怕麻煩不來社區(qū)醫(yī)院看病的重要原因。
第三，調(diào)研還發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)在社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生的定位非?；\統(tǒng)，大多是預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育、計劃生育，沒有對公共服務(wù)、社會管理、疾病治療和疾病防止加以區(qū)別，沒有細(xì)致考慮各地醫(yī)療資源現(xiàn)狀，發(fā)揮作用不夠、機械地按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)劃分社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)。
(二)社區(qū)醫(yī)保管理平臺建設(shè)滯后
職工的醫(yī)療保險平臺是單位，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的組織實施網(wǎng)絡(luò)則可以依賴社區(qū)。實際上，每一個街道、社區(qū)都已建立了勞動和社會保障站；但是省市一級勞動和社會保障部門不負(fù)責(zé)具體操作；社會保險部門又不能隔著鍋臺指導(dǎo)街道、社區(qū)的社會保險、醫(yī)療保險這一塊業(yè)務(wù)，這樣街道社區(qū)機構(gòu)等于是聾子的耳朵——擺設(shè)。雖然，國家召開了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作會議，也有規(guī)劃。但是社會保險法規(guī)、醫(yī)療保障政策還不完善、需要細(xì)化，社會保險機構(gòu)、醫(yī)療保障難以操作、街道社區(qū)無法律依據(jù)，對參加養(yǎng)老保險、登記繳費、審核、監(jiān)察、責(zé)任的追究沒有章程、缺乏措施、政策法律建設(shè)不健全，難以震懾和阻止違法行為、處罰乏力，難以維護城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障合法權(quán)益。人員編制、經(jīng)費保障、監(jiān)察辦案機構(gòu)等等存在很多問題，嚴(yán)重地影響了社會保險、醫(yī)療保障的工作效益。街道社區(qū)醫(yī)療保障管理平臺目前是硬件不硬、軟件太軟。
二、街道社區(qū)醫(yī)療保險工作的對策思考．
城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險試點的推開，是醫(yī)療保險制度改革邁向全民醫(yī)保、完善目標(biāo)關(guān)鍵性的一步。但勿庸諱言、建立符合中國國情的醫(yī)療保險制度，加緊實施城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險擴面專項行動，按照“低費率、保大病、保當(dāng)期的構(gòu)思、根據(jù)城鎮(zhèn)居民的特點和醫(yī)療需求、以及街道社區(qū)的承受能力，合理確定繳費基數(shù)和繳費比例，在開展養(yǎng)老保險擴面的基礎(chǔ)上，同步推進(jìn)居民醫(yī)療保險擴面行動，避免城鎮(zhèn)居民因大病造成的養(yǎng)老和健康風(fēng)險，為城鎮(zhèn)居民穩(wěn)定構(gòu)筑雙保險機制。
(一)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保試點基本原則
第一是低水平起步原則。從我國經(jīng)濟社會發(fā)展水平的實際國情出發(fā)，根據(jù)各方承受能力，合理確定籌資水平，保障標(biāo)準(zhǔn)。重點保障城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的住院和門診的大病醫(yī)療需求，同時鼓勵有條件的地區(qū)逐步試行醫(yī)療費用統(tǒng)籌。隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展逐步提高醫(yī)療保障水平，擴大醫(yī)療保險的受益面，確保醫(yī)療保險的長足發(fā)展。
第二是確保自愿原則。國務(wù)院決定2007年在有條件的省市、選定2—3個城市啟動試點，明確確定地方進(jìn)行試點的自愿性，充分尊重地方的積極性和主動性。廣泛宣傳和重點宣傳相結(jié)合，城鎮(zhèn)居民可自愿繳費、參加醫(yī)療保險，充分尊重群眾的意愿和選擇，政府作為后盾、建立財政輔助制度、引導(dǎo)和幫助居民參加醫(yī)療保險。
第三，屬地化管理原則。明確國家、省、市、縣的責(zé)任，國家確定基本原則和主要政策，地方確定具體辦法。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行屬地化管理。統(tǒng)籌層次原則上參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的規(guī)定，以有利于發(fā)揮現(xiàn)有管理體系的優(yōu)勢。社會保險機構(gòu)醫(yī)療保險的工作職能，貼近基層、和諧社會，從長遠(yuǎn)考慮要積極探索適合城鎮(zhèn)居民特點的醫(yī)療保險辦法，大力實施“低費率、保大病”的政策，鼓勵居民參加醫(yī)療保險進(jìn)而社會保險，將城鎮(zhèn)居民完全納入社會保障范圍。
第四，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)原則。堅持以人為本，做好醫(yī)療保障相關(guān)工作基本政策、基本標(biāo)準(zhǔn)和管理措施等的銜接，保證城鎮(zhèn)居民保險試點的順利進(jìn)行和醫(yī)療保障各類制度的協(xié)調(diào)推進(jìn)。
(二)構(gòu)筑預(yù)警、監(jiān)管、處理三大網(wǎng)絡(luò)體系
1．建立欠費監(jiān)控預(yù)警網(wǎng)絡(luò)體系。建立居民參保繳費監(jiān)控預(yù)警體系，由街道(鎮(zhèn))、村、社區(qū)、勞動或社會保障管理服務(wù)機關(guān)對欠費居民實行直接監(jiān)控，每月對轄區(qū)居民繳納保費情況進(jìn)排查，督促參保居民按時足額繳納社會保險費或醫(yī)療保險費。
2．按經(jīng)濟情況對參保居民建立分類監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)體系。對老、幼、轉(zhuǎn)制、合并病殘居民家庭的經(jīng)濟收入進(jìn)行深入細(xì)致、客觀的綜合性等級排隊評價；對經(jīng)濟收入比較穩(wěn)定家庭居民的繳費情況進(jìn)行重點監(jiān)控，存在欠費的要限期補交、不按規(guī)定繳費的要降低其信用等級。
3．完善參保關(guān)系監(jiān)察、爭議調(diào)處網(wǎng)絡(luò)體系。健全完善市、(縣)鎮(zhèn)、街道、社區(qū)社會保險管理服務(wù)機構(gòu)專兼職人員到位，實現(xiàn)定人、定崗、定責(zé)，條件好的可以聘請為社會保險聯(lián)絡(luò)員、成立街道(社區(qū))調(diào)解組織，形成四級監(jiān)控、爭議調(diào)處網(wǎng)絡(luò)，實行網(wǎng)絡(luò)式管理，隨時掌握轄區(qū)內(nèi)的舉報投訴、爭議情況，維護參保居民合法權(quán)益，把問題解決在基層及萌芽狀態(tài)。對參保當(dāng)事人及時、滿意答復(fù)，確保不出現(xiàn)惡性有爭議案件或群體性突發(fā)事件。
(三)建立執(zhí)法、維權(quán)機制。
1．加強與工會、民政、工商、稅務(wù)、公檢法、銀行等部門的互動、建立聯(lián)合執(zhí)法機制，形各部門齊抓共管的工作局面，特別是對惡意欠費群眾，嚴(yán)重違反醫(yī)療保障法規(guī)的團體、機構(gòu)，加大聯(lián)合處罰力度，取消其信貸款、社保、民政，勞保優(yōu)惠政策享受資格等，該強制執(zhí)行的從速處理，該依法處理的決不手軟，并在新聞媒體上、社區(qū)街道及時曝光，使一些違反醫(yī)療保障法規(guī)的機構(gòu)或居民受到嚴(yán)重處罰。
2．建立突發(fā)性應(yīng)急機制。專門編制醫(yī)療保障關(guān)系專項應(yīng)急預(yù)案、有效應(yīng)對因醫(yī)療保障關(guān)系、醫(yī)患矛盾而引發(fā)的突發(fā)性，明確應(yīng)急的工作組織體系、機構(gòu)設(shè)置、人員分工預(yù)警機制、信息、應(yīng)急保障等內(nèi)容、全面提升事件處理的應(yīng)急反應(yīng)能力，將突發(fā)造成的損失降到最低點。
3．完善醫(yī)療保障應(yīng)急周轉(zhuǎn)金機制。建立市、縣、鎮(zhèn)三級應(yīng)急周轉(zhuǎn)金制度，對短期內(nèi)無法按正常途徑解決醫(yī)療保險基金影響醫(yī)療保險聲譽的，先由街道、社區(qū)專項資金墊付，當(dāng)街道社區(qū)無力支付時，啟動市、縣級應(yīng)急周轉(zhuǎn)金，確保社會秩序持續(xù)穩(wěn)定。
(四)強化基礎(chǔ)設(shè)施，提高服務(wù)能力
據(jù)美國物理學(xué)家組織網(wǎng)，7月7日（北京時間）報道，以色列魏茨曼科學(xué)研究所開發(fā)出一種新的生物分子計算機，可以自動檢測出許多不同類型的分子。這一成就標(biāo)志著生物分子計算機研究與發(fā)展邁出的重要一步，預(yù)計在未來把探測能力和生物醫(yī)療知識結(jié)合起來，用以診斷疾病、控制藥物釋放，實現(xiàn)診斷治療一體化。研究在近期《納米快報》上。生物分子計算機是一種生物分子組裝成納米計算機的設(shè)備，，將其植入人體能自動掃描身體信號、檢測生理指標(biāo)、診斷疾病并控制藥物釋放等。但研究人員指出，要實現(xiàn)這個愿景，必須克服許多障礙。
研究小組此前曾演示過一種二態(tài)系統(tǒng)（two-state system）生物分子計算機，由DNA（脫氧核糖核酸）和一種限制酶制成，能根據(jù)mRNA（信使RNA）的表達(dá)水平和變異來探測疾病指標(biāo)，但每一步計算只能檢測一種疾病指標(biāo)。在新研究中，他們擴大了計算機的能力，根據(jù)的miRNA（小分子RNA），蛋白質(zhì)，小分子如ATP，而其他指標(biāo)來檢測多種疾病。這種方法比以前更簡單，而且只需檢測更少的成分，便能更敏銳地發(fā)現(xiàn)疾病指標(biāo)。研究人員解釋說，，探測幾種疾病信號的組合，比單純探測一種信號更有用，能更精確地診斷疾病，比較不同疾病之間的差別。比如甲狀腺癌有甲狀腺球蛋白和降血鈣激素這兩種指標(biāo)，就比僅用一種指標(biāo)作出的診斷要準(zhǔn)確得多。 “根據(jù)我們的設(shè)想，納米計算機可以徜徉在人體，及早期檢測疾病。他們可以檢測疾病的指標(biāo)，疾病的診斷，并能激活藥物分子實施治療。也可以將它們送入血管、植入某個器官或組織細(xì)胞內(nèi)部，用作預(yù)防護理。”論文作者之一賓雅明•吉爾說。然而，生物分子計算機在生物活體技術(shù)、程序控制藥物釋放方面還有許多挑戰(zhàn)，他表示：“最大的挑戰(zhàn)是如何在活體環(huán)境中，如血管或細(xì)胞質(zhì)里操作這些設(shè)備。目前我們正在開發(fā)更簡單的、不需要限制酶或者能依靠細(xì)胞自身運作的機器。”
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【正文快照】：
盆腔炎性疾病后遺癥是婦科常見病,多發(fā)病,其臨床表現(xiàn)為下腹部疼痛,痛連腰骶,可伴有低熱起伏,易疲勞,勞累則復(fù)發(fā),帶下增多,月經(jīng)失調(diào),不孕等。中醫(yī)古籍無此病名,可散見于“帶下病”、“痛經(jīng)”、“月經(jīng)失調(diào)”、“無子”、“腹痛”、“腰痛”等病證中[1]。有關(guān)資料報道其發(fā)病率有
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【參考文獻(xiàn)】
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據(jù)有關(guān)資料顯示，德國在推行森林康養(yǎng)項目后，國家醫(yī)療費用總支出減少30%。根據(jù)這一國際健康潮流，2016年5月6日，國家林業(yè)局印發(fā)《林業(yè)發(fā)展“十三五”規(guī)劃》。《規(guī)劃》提出要大力推進(jìn)森林體驗和康養(yǎng)，發(fā)展集旅游、醫(yī)療、康養(yǎng)、教育、文化、扶貧于一體的林業(yè)綜合服務(wù)業(yè)，強調(diào)重點發(fā)展森林旅游休閑康養(yǎng)產(chǎn)業(yè)。
近年來，森林康養(yǎng)的理念已被很多人所接受，并在國內(nèi)引起廣泛關(guān)注，特別是當(dāng)前我國經(jīng)濟新常態(tài)下，森林康養(yǎng)釋放出誘人的市場空間和巨大的商業(yè)機會，各地勢必競相開始探索建立森林康養(yǎng)基地，大力發(fā)展森林康養(yǎng)產(chǎn)業(yè)。但是，森林康養(yǎng)畢竟是一個新事物，其療法機理和產(chǎn)業(yè)模式既是一個市場問題，又是一個理論問題，為避免開發(fā)不當(dāng)給森林生態(tài)環(huán)境造成破壞性影響，建議加強森林康養(yǎng)的科學(xué)性研究，構(gòu)建森林康養(yǎng)產(chǎn)業(yè)發(fā)展的市場理論指導(dǎo)體系。
其一，透析國際森林康養(yǎng)旅游發(fā)展的經(jīng)驗。日本、韓國和歐洲等發(fā)達(dá)國家早已開啟了森林與健康的研究與實踐，在森林公園散步或者進(jìn)行“森林浴”在許多國家越來越受到大眾歡迎。數(shù)據(jù)統(tǒng)計表明，德國有40%的人每月都要去林區(qū)游憩一次。迄今，德國已建立了350處森林康養(yǎng)基地，每個森林康養(yǎng)基地都配備專門執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)生和理療師。
截至2011年底，日本林野廳已構(gòu)建了“醫(yī)療福祉型森林”“療養(yǎng)保養(yǎng)型森林”和“預(yù)防生活習(xí)慣病森林”3種森林康養(yǎng)基地48處，還有300余處森林在申請認(rèn)證過程中。目前，日本把15%的國土面積劃為森林公園，每年約有8億人次去林區(qū)游憩、沐浴。因此，應(yīng)加強國際交流和合作，尤其通過對德國、日本等發(fā)達(dá)國家的“森林浴”“森林康養(yǎng)”項目的研究，積極借鑒其先進(jìn)經(jīng)驗，揚長避短，探索建立一個符合中國國情的森林康養(yǎng)產(chǎn)業(yè)發(fā)展新模式。
其二，探索森林開發(fā)與保護的平衡機制。森林物種豐富、生態(tài)系統(tǒng)類型多樣，具有涵養(yǎng)水源、調(diào)節(jié)徑流和保護環(huán)境的重要作用。國家明確提出，在保持林場生態(tài)系統(tǒng)完整性和穩(wěn)定性的前提下，鼓勵社會資本、林場職工發(fā)展特色產(chǎn)業(yè)，有效盤活森林資源。
我國森林旅游發(fā)展也面臨粗放發(fā)展等一系列問題，重開發(fā)輕保護的弊端凸顯。如何平衡生態(tài)效益和社會效益，如何做好開發(fā)與保護的平衡，成為迫切需要破解的難題。需要指出的是，在看到森林康養(yǎng)旅游發(fā)展迅猛的同時，也應(yīng)看到森林康養(yǎng)旅游業(yè)對生態(tài)可能帶來的潛在影響。
其三，探究森林康養(yǎng)旅游的作用機理。森林康養(yǎng)主要針對與精神壓力有關(guān)的疾病，它利用了森林和林產(chǎn)品帶來的緩解生理或心理緊張的效果。芬多精（植物殺菌素）在森林康養(yǎng)中發(fā)揮著重要作用，目前針對芬多精的研究取得了顯著進(jìn)展。日本學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，針葉林中的芬多精主要是單萜類化合物，包括α-蒎烯、莰烯和β-蒎烯，在日本扁柏和柳杉林中α-蒎烯含量特別高，而在赤松林中α-松油烯則為主要組成成分。
森林康養(yǎng)旅游的可持續(xù)發(fā)展，依賴于因地制宜建立康養(yǎng)基地，在我國仍需要探究森林康養(yǎng)旅游的機理。例如，何種樹種益于減少人體產(chǎn)生應(yīng)激激素、增強副交感神經(jīng)活動（控制平靜期生理活動）；何種森林成分利于減弱交感神經(jīng)活動、降低血壓和心跳數(shù)、緩和心理緊張，何種森林與旅游體驗互動可以增加人體活力、提高免疫力、增加抗癌蛋白質(zhì)數(shù)量等。
其四，論證森林康養(yǎng)旅游實證效果。森林康養(yǎng)的效果初步被國外醫(yī)學(xué)專家證實，但森林康養(yǎng)旅游的實證效果仍需進(jìn)一步論證。國外研究初步證實了森林相關(guān)臨床實驗在改善精神病治療（含情緒失常兒童）、酗酒者以及具有其他臨床心理健康問題之人行為的價值；嗅覺森林環(huán)境因子——芬多精能使人心理處于放松狀態(tài)，并且通過NK細(xì)胞能消滅腫瘤細(xì)胞，推斷森林浴可能具有預(yù)防癌癥發(fā)生及發(fā)展的效應(yīng)；森林環(huán)境要素會帶來生理效應(yīng)，研究表明植物精氣的生理功效有鎮(zhèn)痛、驅(qū)蟲、抗菌、抗腫瘤、促進(jìn)膽汁分泌、解毒、降血壓、松弛神經(jīng)、消除緊張，使注意力集中等作用。未來研究要多方論證森林在增進(jìn)健康、預(yù)防疾病等方面的作用及其機制，并制定森林康養(yǎng)的生理評價體系、森林康養(yǎng)的設(shè)計技法等，論證森林康養(yǎng)對提高人體抗癌能力、免疫力的實證效果，為森林康養(yǎng)旅游的開發(fā)方式和推廣形式提供參考。
其五，加強森林康養(yǎng)旅游政策法規(guī)研究。森林康養(yǎng)是大健康產(chǎn)業(yè)的重要組成部分，其特點是多元組合，涉及文化、歷史、地理、生態(tài)及多種產(chǎn)業(yè)業(yè)態(tài)。韓國于1982年提出建設(shè)自然休養(yǎng)林，2005年制定了《森林文化·休養(yǎng)法》，并成立了國立自然休養(yǎng)林管理所，2008年把森林休養(yǎng)列為全體國民的福祉。2010年，韓國國民會議對《森林文化及休閑活動法》進(jìn)行修正，修正法中引入對人類健康定義。
我國“森林康養(yǎng)旅游”涉及林業(yè)、旅游、醫(yī)療、體育和養(yǎng)生等產(chǎn)業(yè)，法律法規(guī)也亟待完善與創(chuàng)新。建議以國家法律法規(guī)形式確定森林康養(yǎng)旅游為大健康產(chǎn)業(yè)重要組成部分，明確森林康養(yǎng)旅游為國民福祉。此外，要加強對森林康養(yǎng)旅游保護性開發(fā)，確定森林康養(yǎng)旅游為林業(yè)經(jīng)營轉(zhuǎn)型的目標(biāo)，進(jìn)一步加強森林旅游環(huán)境的評價和管理，以法律、法規(guī)的形式體現(xiàn)對森林康養(yǎng)旅游領(lǐng)域的重視。
[中圖分類號]G650 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1009-5349（2014）11-0076-01
教育的根本目的是育人。國學(xué)大師梁啟超說得好：”教育是教人學(xué)做人――學(xué)做‘現(xiàn)代’的人?！瘪R克思也持這種觀點，教育的目的是人的全面發(fā)展。廣義的教育是指能夠增進(jìn)人的知識與技能，影響人們思想和體質(zhì)的活動。狹義的教育即學(xué)校教育?！吨杏埂飞险f：“天命之謂性，率性之謂道，修道之謂教?！泵献诱f：“得天下英才而教之，三樂也?！?/p>
我國改革開放以來，教育事業(yè)尤其是高等教育事業(yè)發(fā)展迅猛，但是，問題很多，積弊已久。最突出的問題是，高校發(fā)展過快、太濫，教學(xué)質(zhì)量難以保證。從思想觀念上，“唯文憑論”“教育產(chǎn)業(yè)化”猖獗，貽害無窮。據(jù)報載，我國目前擁有大學(xué)本科以上學(xué)歷的人口超過兩億人，每年招收的博士生數(shù)量世界第一，堪稱文憑。高校盲目擴張，“合并風(fēng)”“改名風(fēng)”“升格風(fēng)”（學(xué)院升大學(xué)、專升本）日盛，幾股風(fēng)吹走了高校應(yīng)有的學(xué)術(shù)空氣、嚴(yán)謹(jǐn)風(fēng)氣、求實風(fēng)氣，本該幽靜、典雅、樸實的校園變成了喧囂、浮躁、熱鬧的名利場。教師學(xué)術(shù)造假、道德失范，學(xué)生投毒殺人、抑郁跳樓等有悖大學(xué)稱謂的現(xiàn)象屢見不鮮。教育家朱家新先生認(rèn)為：“教師是一個冒險甚至是危險的職業(yè)，偉人和罪人都可能在他的手中形成，因此，教師必須如履薄冰，盡最大努力讓自己和自己的學(xué)生走向崇高?！备叩冉逃饕袃纱蟊锥耍?/p>
首先，高校行政化、官本位十分嚴(yán)重，行政機構(gòu)過多、過濫，機構(gòu)重疊，職責(zé)不清，行政人員過多，人浮于事、扯皮推諉、效率低下，浪費了大量教育經(jīng)費，行政成本過高。有著名高校竟有十幾位校長助理。有人調(diào)侃：校長一走廊，處長一禮堂，科長一操場。還有人戲言：社會上有的，大學(xué)都有，除了監(jiān)獄和火葬場。
護理風(fēng)險管理是指醫(yī)院有組織有系統(tǒng)地消除或減少護理風(fēng)險的危害和經(jīng)濟損失,通過對護理風(fēng)險的分析,尋求對護理風(fēng)險的防范措施,盡可能減少護理風(fēng)險的發(fā)生。醫(yī)療風(fēng)險無處不在,輸液過程中的護理風(fēng)險在一定程度上占有很大的比例。隨著醫(yī)療技術(shù)的迅猛發(fā)展,多種輸液工具如留置針,經(jīng)外周中心靜脈置管,鎖骨下置管,輸液港等新技術(shù)在臨床上已得到普遍應(yīng)用。大部分護理人員卻對多種輸液工具的適應(yīng)癥掌握不全面,操作不規(guī)范,對各種藥物的用藥途徑不了解,造成輸液安全不能得到有效的控制。因此原有的護理管理模式以遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能適應(yīng)臨床護理工作的需要。成立靜脈輸液小組勢在必行,其目的是加強輸液安全管理,提高護理人員風(fēng)險管理的防范意識,提高輸液質(zhì)量,使輸液治療程序化、規(guī)范化,發(fā)現(xiàn)并解決臨床輸液中的疑難問題,做到預(yù)防為主,減少輸液風(fēng)險發(fā)生率。
1方法和步驟
1.1靜脈輸液小組的人員構(gòu)成 小組成員共14名,組長由護理部副主任擔(dān)任,經(jīng)外周靜脈中心靜脈置管的專職護士長擔(dān)任副組長,科室護士長擔(dān)任小組成員,均為主管護師以上職稱。
1.2培訓(xùn)方法 由護理部制定培訓(xùn)計劃,定期對靜脈輸液小組成員進(jìn)行護理風(fēng)險防范意識的教育,了解靜脈輸液過程中存在的危險因素,進(jìn)行靜脈治療理論知識與技術(shù)操作的培訓(xùn)考核,內(nèi)容包括相關(guān)靜脈輸液的基礎(chǔ)知識;各種藥物的PH值、滲透壓、配伍禁忌;應(yīng)用化療藥物的注意事項;化療藥物外滲的處理;輸液性靜脈炎的預(yù)防;靜脈留置針的規(guī)范使用;PICC置管、維護及并發(fā)癥的處理;CVC的日常維護;各種敷貼的選擇及應(yīng)用。安排小組成員到上級醫(yī)院參觀學(xué)習(xí),交流經(jīng)驗。定期邀請專家到院授課等多種形式,提高小組成員的專業(yè)知識。
制定明確的靜脈輸液小組職責(zé):負(fù)責(zé)全院靜脈輸液隊伍的管理建設(shè),制定并完善靜脈治療相關(guān)流程、操作標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)準(zhǔn)入制度,建立靜脈輸液不良事件上報制度,組織醫(yī)院疑難靜脈輸液病歷討論,對院內(nèi)院外疑難靜脈輸液病歷進(jìn)行護理會診,解決臨床靜脈輸液中的疑難問題,定期進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)督檢查,通過以上措施做到預(yù)防輸液過程中存在的不安全事件,降低護理風(fēng)險。
1.3選擇2010年1月至2010年6月份在我院腫瘤科住院的472例患者作為對照組,所有患者均行化療,而且為初次行第一療程的化療,多次化療者排除,無靜脈輸液小組參與;選擇2011年1月至2011年6月份患者534例作為試驗組,所有患者均行化療,而且為初次行第一療程的化療,多次化療者排除,由靜脈輸液小組進(jìn)行輸液管理。觀察接受化療藥物的病人輸液途徑的變化,靜脈炎,輸液外滲發(fā)生情況。
1.4另外選擇2010年1月至2010年6月份在我院腫瘤科住院的104例患者作為對照組,所有患者均采用PICC進(jìn)行化療,無靜脈輸液小組參與;選擇2011年1月至2011年6月份患者78例作為試驗組,所有患者均采用PICC進(jìn)行化療,由靜脈輸液小組進(jìn)行輸液管理。將兩者進(jìn)行比較,觀察PICC留置情況。
2結(jié)果
2.1普通化療患者輸液途徑比較,結(jié)果發(fā)現(xiàn)由靜脈輸液小組對輸液進(jìn)行管理,輸液途徑可采用技術(shù)性高,留置時間長的輸液方式,各項比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義,p<0.05,見表1
表1 靜脈輸液小組成立前后化療藥物輸液途徑比較
輸液途徑 對照組 占總?cè)藬?shù)% 試驗組 占總?cè)藬?shù)%
CVC 10 2.1 36 6.7
PICC 105 22.2 234 43.8
留置針 126 26.7 183 34.3
鋼針 231 48.9 81 15.2
合計 472 99.9 534 100
2.2普通化療患者靜脈炎、輸液外滲發(fā)生率比較,結(jié)果發(fā)現(xiàn)由靜脈輸液小組對輸液進(jìn)行管理,靜脈炎、藥物外滲發(fā)生率明顯降低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義,p<0.05,見表2.
表2 靜脈輸液小組成立前后靜脈炎、藥物外滲發(fā)生率比較
組別 靜脈炎、藥物外滲例數(shù) 占總?cè)藬?shù)百分比(%)
對照組 125 26.65
試驗組 65 12.32
2.3 PICC情況比較:將采用PICC行化療的患者分別進(jìn)行比較,結(jié)果發(fā)現(xiàn)由靜脈輸液小組進(jìn)行管理的試驗組PICC的留置時間明顯延長,非計劃性拔管率下降,差異有統(tǒng)計學(xué)意義,p<0.05,見表3
表3 PICC非計劃性拔管率、導(dǎo)管留置時間比較
組別 導(dǎo)管平均留置時間d 非計劃性拔管例數(shù) 占總數(shù)百分比(%)
對照組 126±8 8 7.69
試驗組 212±26 6 2.56
3討論
靜脈輸液是最常見的護理工作內(nèi)容之一,目前各級醫(yī)院普遍存在靜脈輸液多,工作量大,因靜脈輸液引起醫(yī)療糾紛增加的現(xiàn)象[1]。有報道顯示,靜脈輸液是發(fā)生護患糾紛最多的治療環(huán)節(jié)[2]。本試驗結(jié)果顯示,輸液小組成立前,輸液質(zhì)量差,輸液并發(fā)癥多,考慮原因為輸液小組成立前護理人員輸液知識相對缺乏,操作不規(guī)范,特殊藥物的給藥途徑不了解,出現(xiàn)靜脈炎、藥物外滲,甚至局部皮膚壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥,給病人造成不必要的痛苦。有 研究指出,靜脈輸液小組可參與改善腦出血病人的預(yù)后情況[3]。本研究顯示,靜脈輸液小組成立后,各項指標(biāo)明顯改善,與既往研究相符,主要因為護理人員能夠熟練掌握各種輸液工具的優(yōu)缺點及高度危險藥物的藥理特征,正確評估患者的治療、給藥、輸液工具的選擇是否合理,專職護理人員進(jìn)行PICC置管,對護理過程中的更換敷料、輸液局部和整體情況的觀察、導(dǎo)管維護進(jìn)行全程質(zhì)量監(jiān)控,識別早期并發(fā)癥,采取合理的干預(yù)措施,規(guī)避不必要的護理風(fēng)險。通過在輸液治療過程中發(fā)生的不良事件的上報,對治療過程中疑難問題、護理難點及時與靜脈輸液小組成員進(jìn)行溝通,共同探討解決方案,使我院靜脈輸液治療的不良事件明顯減少,患者滿意度明顯提高。
靜脈輸液小組的建立,明確了小組的管理職責(zé), 提高臨床靜脈輸液的品質(zhì)和內(nèi)涵,給臨床提供了專業(yè)性指導(dǎo)和支持,使護理人員的風(fēng)險意識逐步提高,全院靜脈輸液操作達(dá)到高度的統(tǒng)一和規(guī)范,輸液途徑選擇的安全系數(shù)明顯提高,護理風(fēng)險發(fā)生率明顯下降,是確保靜脈輸液安全的有效手段。
參考文獻(xiàn)
[1] 蔡德芳,桂鴻斌,李江濤.靜脈輸液引發(fā)糾紛相關(guān)因素分析與對
關(guān)鍵詞:診療決策,價值觀,個體化,經(jīng)驗醫(yī)學(xué),循證醫(yī)學(xué)
Abstract:ThedecisionmakingofdiagnosisandtreatmentmustbemadenotonlybasedontheEvidencebasedmedicine,Experiencedmedicineandtheprincipleofindividualization,butalsounderstandandrespectthevalueofthepatientcompletely,andtomakethepatient’strendofvalueatthesamepacewiththeobjectiveruleofmedi2cine.Tochasethebestbenefitofpatients,butthebenefitsofthesocietywouldnotbeaffected.
KeyWords:decisionmakingofdiagnosisandtreatment,value,individualization,experiencedmedicine,evidencebasedmedicine
隨著醫(yī)學(xué)人文水平的發(fā)展和患者自利意識的提高,醫(yī)師在疾病的診療決策過程中不僅僅依據(jù)單純的醫(yī)學(xué)規(guī)律,而且要融入患者的價值觀,但在實踐過程中如何具體實施,這還是一個值得深入探討的問題,我們將個人的一點淺薄認(rèn)識提出來供大家參考。
1診療決策應(yīng)當(dāng)充分融合患者的價值觀
1.1患者的價值觀與醫(yī)師的價值觀
患者的價值觀與醫(yī)師的價值觀是趨同的,但又存有差異。醫(yī)護人員往往認(rèn)為,醫(yī)學(xué)對疾病的現(xiàn)象和治療的解釋要比患者自己的看法更加科學(xué)和真實,一切都應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)學(xué)的原則行事。然而不同的價值觀念使得不同的患者對其責(zé)任和醫(yī)療取舍的決定可完全不同。有人認(rèn)為生命是第一重要的,而某些人卻重視生命的質(zhì)量,只要活得精彩就行,而不苛求長久;有些人在決策時看重獨立和自我,而有些人則非常需要家庭的參與和互相的依靠與支持;另外,文化和宗教在患者的價值趨向上對疾病的診療取舍也產(chǎn)生很重要的影響。例如:一位患者對于“生命的神圣”非常在意,感到不可有違生命的來去,因此,那就會在很大程度上影響他是否會采納維持生命的治療。一些信奉上帝的基督教徒,也會因堅信“精神潔凈”而同樣拒絕輸血治療。
1.2理解患者的信念
人們在經(jīng)歷疾病之后,會獲得一些教益,知道什么是值得的、什么是不值得的。但在此之前,不同的文化背景和對健康理解的差異卻使得不同的患者對醫(yī)療職業(yè)的看法有所不同,而這些元素決定和構(gòu)成了患者本身、他的疾病經(jīng)過和他對醫(yī)師的期望高低,因此,醫(yī)師在將那些有關(guān)的醫(yī)學(xué)知識以及對治療有促進(jìn)作用的理論和方法加載給患者之前,必須要首先辨別和理解一下患者自己原本已經(jīng)存在的那些觀點和看法。例如:一位胃食道部位疼痛和“燒心”的患者基于對血壓與阿司匹林之間有非常邏輯的觀點,認(rèn)為高血壓是由于血液太黏稠,而阿司匹林可以稀釋血液,因此,服用阿司匹林就可以預(yù)防高血壓,所以,他目前血壓正常是得益于數(shù)年堅持服用阿司匹林的結(jié)果。他的這個觀點顯然來自于不全面的醫(yī)學(xué)信息,醫(yī)師要解決這個問題,首先要向患者解釋血壓高低與血液黏稠是兩個不同的概念,在人體中是兩個不同的生理體系;接下來要告訴患者,他已經(jīng)患上了胃炎和消化性潰瘍,不適合再應(yīng)用阿司匹林。
1.3在交流中評價患者的判斷能力
尤其是當(dāng)患者拒絕了在醫(yī)師看來是很有益的醫(yī)療建議時,美國健康倫理委員會建議醫(yī)師應(yīng)當(dāng)通過下面四條內(nèi)容來評價患者的判斷能力是否完全具備:(1)患者必須能夠參與交流并做出選擇;(2)患者必須能夠明白所做出的醫(yī)療決定;(3)患者必須接受并滿意選出的結(jié)果。這表明患者清楚地知道選擇不同的治療會出現(xiàn)不同的結(jié)果;(4)患者必須能夠邏輯地評價有關(guān)信息和比較不同的選擇。
在這里,區(qū)分邏輯和正確是十分重要的,一個患者由于其健康觀點和價值觀與大多數(shù)人不一樣,并以此為依據(jù)可能會得出一個非常邏輯的決定,但這個決定從我們的觀點來看卻是明顯錯誤的,例如:基督教的觀念相信疾病是虛幻的,是能夠通過學(xué)習(xí)和祈禱來改正的。故而教徒們會邏輯地得出這樣的結(jié)論,醫(yī)學(xué)治療并不是他們最感興趣的。
2患者的價值取向應(yīng)當(dāng)遵從醫(yī)學(xué)客觀規(guī)律
2.1要避免患者自限的盲目過度
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理、尤其是西方文化強調(diào)患者的自,由醫(yī)師提供醫(yī)療建議給患者,患者在被告知了解后自行決定同意治療或放棄治療。醫(yī)療人員與患者已成為醫(yī)療照顧提供者與醫(yī)療消費者的關(guān)系,為了尊重患者的自,醫(yī)療人員在為患者提供醫(yī)療活動前,必須先向患者說明診療措施的目的以及可能的后果,然后征求患者自己的意見,傾聽并尊重患者的決定,除非患者的決定超越了法律所容許的范圍或有悖于公序良俗,否則不得加以干涉。然而,這種民權(quán)思想的高漲,再加上目前醫(yī)患關(guān)系緊張的情況下,不少患者質(zhì)疑和不信任醫(yī)生所提供的信息和治療,這便會使得他們的自我判斷和決策有失偏頗。另外,患者是否能夠就由醫(yī)師的解釋來全面了解其目前之病況、是否真正了解其決策的意義及相關(guān)信息,仍有諸多不確定性。2007年11月北京朝陽醫(yī)院分院發(fā)生了一起人倫悲劇,湖南籍男子因拒簽妻子的剖腹產(chǎn)同意書,眼睜睜看著懷孕九個月的妻子死亡,一尸兩命。罹患嚴(yán)重肺炎的妻子被丈夫送到北京市朝陽醫(yī)院就診,由于其病情嚴(yán)重,必須立即剖腹取出胎兒,但是丈夫拒絕簽署同意書。這起案例在中國引發(fā)了大眾的震驚與輿論的關(guān)注,更讓醫(yī)學(xué)人文社會學(xué)家們深思難表。
2.2要防止醫(yī)師過度尊重患者的看法而造成治療不足自,二則也同時也為了保護自己,其所作的最后診療決策往往是傾向患者的決定,如果因一味地順從患者的意志而導(dǎo)致最佳的診療決策未能實施,這是否也違背了醫(yī)療的仁愛原則呢?曾幾何時,“防御醫(yī)學(xué)”(預(yù)防醫(yī)療糾紛)又讓醫(yī)師們增添了新的含義?而且在行當(dāng)里大書特書。可是,我們在批評醫(yī)師的同時,社會如何去做才能讓醫(yī)師們心無旁騖地去堅持其醫(yī)療仁愛原則呢?這恐怕更值得我們深思。
2.3患者的自限與醫(yī)師仁愛原則的沖突調(diào)和患者強調(diào)應(yīng)有的自主、知情同意、或拒絕治療等權(quán)利,而醫(yī)療專業(yè)人員在其專業(yè)職責(zé)上亦有自主與醫(yī)療權(quán),并且有仁愛、不傷害、公益等基本責(zé)任與美德。仁愛原則是基于醫(yī)療人員為增進(jìn)患者福祉、減少對其傷害所執(zhí)行的德行?；诖嗽瓌t,有時候醫(yī)療人員會一心為了醫(yī)學(xué)仁愛而干預(yù)甚至違背患者的意愿去執(zhí)行其認(rèn)為對患者有利的醫(yī)療活動,此情況即產(chǎn)生了仁愛與自主間的沖突。例如:一位年輕的乳腺癌女患者,由于無法忍受手術(shù)所造成的身體形象改變而拒絕接受手術(shù)。對此患者而言,其價值觀認(rèn)為身體的完整性與美麗較其生命更為重要。因此,醫(yī)療人員認(rèn)為的可拯救患者寶貴生命的切除術(shù)卻并不被患者所接受。此時,醫(yī)療人員應(yīng)依據(jù)各種不同的價值觀,將醫(yī)療活動對患者的益處與可能造成的傷害,做優(yōu)先級的考慮,選擇患者可接受的但療效要確切的治療方案。
2.4走向共同的價值觀
目前我們必須得承認(rèn),讓醫(yī)患雙方的價值觀走向一致還僅僅是一個理想的期望,尤其是在醫(yī)療產(chǎn)業(yè)化、醫(yī)師看病講究績效的今天。但是,從醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的追求來講,讓醫(yī)患雙方的價值觀走向一致才是和諧醫(yī)患關(guān)系的最佳體現(xiàn),應(yīng)當(dāng)是醫(yī)學(xué)社會追求的最佳目標(biāo)。
3患者家屬的決策權(quán)不得損傷患者的最佳利益
傳統(tǒng)的醫(yī)事父權(quán)以及家屬父權(quán)深植的結(jié)果,使得醫(yī)師與家屬已然成為目前醫(yī)療決策的中心。這樣一種對患者自利不重視的態(tài)度,在醫(yī)學(xué)人文如此快速發(fā)展的未來可能會產(chǎn)生更大的沖突?；颊呓邮茚t(yī)療時,家屬決定權(quán)的過度擴張,在中國是個特殊的現(xiàn)象。在目前實際的醫(yī)療現(xiàn)狀里,由于現(xiàn)行的社會認(rèn)知廣泛地賦予了家屬對患者醫(yī)療行為的決策權(quán),而往往阻撓了患者本身自主參與到醫(yī)療決策中的機會。
應(yīng)當(dāng)說,傳統(tǒng)家庭的觀念、家屬是患者的主要照顧者和經(jīng)濟支付者、以及家屬是醫(yī)療糾紛的主要發(fā)動者這四個因素是造成家屬決策權(quán)過度膨脹的緣由。從醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基礎(chǔ)上講,家屬的決策權(quán)應(yīng)僅僅是一種在尊重患者自的前提之下的補充,必須當(dāng)患者欠缺決策能力時,家屬決策權(quán)始得介入。但是,家屬不可以否決患者的最終決定。亦即是,醫(yī)師可以將患者的醫(yī)療信息告知患者家屬,但是,是否同意接受醫(yī)療行為,應(yīng)該尊重患者本人的決定;家屬在患者為其醫(yī)療做決策時,應(yīng)該以患者的最佳利益為考慮出發(fā)點,做出符合患者最佳利益的醫(yī)療決定。
同時,醫(yī)師也不應(yīng)該與家屬“串通”起來、封鎖消息或者阻止患者去做他們自己愿意的事情。但在患者欠缺決策能力時,如何保護患者的利益更值得我們深思。例如:一新生兒因臍帶繞頸導(dǎo)致大腦缺氧,生命完全可以得到保證,但家長卻認(rèn)為孩子可能會因此而造成智力減退,在將來與其他孩子的競爭中起跑線上落后,故最終無奈放棄了這個生命。
4患者的自不得威脅到社會的整體利益
4.1社會和醫(yī)學(xué)對某些烈性傳染病有強制性處理權(quán)
由于較強傳染性的傳染患者會危及到社會他人的生命健康,因此,無論其本人如何認(rèn)為,醫(yī)學(xué)都有權(quán)進(jìn)行強制性的診療決策的實施。2003年的非典事件使人記憶深刻,但被限制自由的恐懼仍使得其中人充耳不聞、難以接受,甚至出現(xiàn)公安人員不得不介入的情況。
4.2醫(yī)學(xué)對某些遺傳性疾病有干預(yù)權(quán)
某些遺傳性疾病由于存在著明顯的垂直傳播,這違背人類優(yōu)生優(yōu)育的生育原則,理應(yīng)不能以患者的個人意志為轉(zhuǎn)移,醫(yī)學(xué)應(yīng)該具有其特殊干涉權(quán),患者應(yīng)當(dāng)理性接受。
4.3急診情況下醫(yī)師有優(yōu)先決策權(quán)
醫(yī)學(xué)的古老核心總是仁愛的,并被一個牢固的保護主義所覆蓋,此模式對緊急事件是最適合。帕森斯指出在急診室的情況下,醫(yī)師必須對患者的需要做出迅速的決定時,患者的拒絕或協(xié)商的選擇很快就會遭到拋棄。也就是當(dāng)一位患者到達(dá)急診室時,關(guān)于照護的決定幾乎是沒有時間對話,在這里患者棄權(quán)的模式總是假設(shè)生命應(yīng)該被保護的,即使有部分的患者反抗,判斷有關(guān)患者能力的證明時間經(jīng)常是不存在的,在這樣的情勢里擁護生命的“錯誤”總是適當(dāng)?shù)摹?/p>
4.4要避免過度治療和無效治療,以免浪費有限的醫(yī)療資源
對于晚期癌癥患者,抗癌治療的作用可以延長部分患者的生存時間,但是對于病期很晚的患者則難以延長生存。終末期癌癥患者延長生存只是奢望。然而,盡管如此,由于生命無價,臨床上“不惜一切代價,盡力搶救”,似乎成為規(guī)矩。生命無價,但醫(yī)療作用有限,醫(yī)療資源更是有限。WHO在2007年的癌癥控制策略中提出,確?？拱┲委熤挥糜诳色@益階段,讓人們坦然正視晚期癌癥治療療效有限的現(xiàn)實,同時警示晚期癌癥治療決策需謹(jǐn)慎權(quán)衡利弊,避免資源浪費。認(rèn)識到確保抗癌治療只用于可獲益階段,接下來的問題是,臨床如何判斷抗癌治療不再獲益?除抗癌治療外,如何讓晚期癌癥患者活得更長更好?
總之,作為臨床醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵環(huán)節(jié),診療決策的過程被賦予了越來越多的考慮因素,有些值得醫(yī)師學(xué)習(xí)與提高,有些則需要社會的變革支持。
