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結(jié)論：重視護理風險管理、加強護士能力培訓，提高護理人員的綜合素質(zhì)，是減少護理不良事件發(fā)生的保障。
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.11.009
【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1671-8801（2014）11-0009-01
護理不良事件是指與護理相關(guān)的損傷，在診療護理過程中任何可能影響患者的診療結(jié)果、增加患者的痛苦和負擔并可能引發(fā)護理糾紛或事故的事件 [1]。如何減少護理差錯的發(fā)生，提升護理質(zhì)量、確?；颊甙踩殉蔀楫斀褡o理工作者的重要課題。發(fā)生護理不良事件不僅增加患者痛苦，導致其暫時或永久性的功能障礙，延長住院時間，增加醫(yī)療費用，而且也會影響護患之間的信任關(guān)系 [2]。兒科患者由于表達能力欠缺，自我保護能力低，不能很好地配合護理工作，發(fā)生不良事件的可能性更高 [3]。為了保證患兒的治療護理安全，減少護理不良事件的發(fā)生，本文對本院2012年1月至2013年12月非懲罰性自愿上報的74例兒科護理不良事件進行回顧性研究，分析不良事件發(fā)生的原因，提出防范措施。
1 資料與方法
1.1 一般資料。2012年1月至2013年12月上報兒科護理不良事件74例，其中墜床/跌倒15例，用藥錯誤14例，遺漏治療12例，液體外滲11例，化驗標本器皿使用錯誤5例，未正確執(zhí)行醫(yī)囑3例，觀察病情不及時造成嚴重后果5例，護理記錄不及時、超前記錄或錯誤4例，采血錯誤3例，臀紅2例。
1.2 方法。采用回顧性研究對我院2012年1月至2013年12月兒科上報的不良事件74例從發(fā)生原因、護理人群、發(fā)生時間段等方面進行分析。
1.3 不良事件分級標準。本研究中護理不良事件患兒損傷結(jié)局分級標準，按照中國醫(yī)院協(xié)會建立的“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)（試行）”中的分級標準，內(nèi)容如下：①隱患事件：指由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，未形成事實；②未造成后果事件：指雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給患者機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不須任何處理可完全康復；③不良事件：指在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的患者機體與功能損害；④警告事件：指非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成的永久性功能喪失。
1.4 統(tǒng)計學分析。應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用X2檢驗，P
2 結(jié)果
2.1 不良事件的級別。隱患事件15例，占20.27%；未造成后果事件45例，占60.81%；不良事件13例，占17.57%；警告事件1例，占1.35%。
2.2 不良事件發(fā)生的主要原因。見表1。
表1 74例護理不良事件發(fā)生的原因
2.3 護理不良事件當事人學歷、工作年限及發(fā)生時間分布。見表2。
表2
3 討論
3.1 護理不良事件的原因分析。本組資料顯示患兒不良事件發(fā)生率較高的為墜床/跌倒、用藥錯誤、遺漏治療、液體外滲，這與趙海玲、黃水清等的研究結(jié)果相似。由表1可見，不良事件發(fā)生的主要原因是未落實護理的相關(guān)制度、管理不到位、溝通不良，分別占43.24%、24.32%、20.27%。未落實護理的相關(guān)制度是因為護理人員日常工作中涉及最多的是在各種治療、護理過程中進行查對。由于查對項目繁多且又是重復工作，所以護理人員易產(chǎn)生疲勞、厭倦甚至認為查對是無意義的消極情緒。因此，在實際工作中，護理人員易簡化或省掉自己認為是多余的反復查對程序。管理不到位包括：制度不健全、工作流程不合理、無安全警示標識、藥品管理標識不醒目或無標識、護理人力分配不合理、陪護管理不嚴。溝通不良主要指護士缺乏良好的溝通交流能力，與患兒家長發(fā)生爭執(zhí)或口角；護士人力配備不足，護士缺乏足夠的時間對患兒進行細致的評估和溝通。溝通不良已經(jīng)成為醫(yī)院不良事件的主要原因之一。再者，小兒墜床/跌倒、給藥錯誤、液體外滲的發(fā)生率較高，與兒科病房的特殊性有關(guān)。再次，部分家長缺乏醫(yī)學常識，不遵守醫(yī)院規(guī)章制度，擅自給患兒服藥或給藥的依從性差。
3.2 護理不良事件當事人學歷、工作年限及發(fā)生時間分布特點。由表2可見，不良事件所涉及的護士77.03%的護齡在5年以內(nèi)，93.24%的學歷為中專、大專，也就是說，發(fā)生不良事件的重點人群是年輕護士、低學歷護士。年輕護士不完全具備兒科護士的素質(zhì)要求（愛心、細心、耐心、同情心），缺乏主動為患兒服務的意識，解答問題語言生硬，或不予解答，不能和家長進行有效的溝通，甚至與家長發(fā)生沖突。這與我院護理隊伍學歷結(jié)構(gòu)有關(guān)。大中專學歷護士占我院護士總數(shù)的73%，她們是護理工作的主力軍，承擔大量的臨床護理工作。這部分護士大多專業(yè)基礎差，業(yè)務素質(zhì)不高，而且工作經(jīng)驗不足，加之工作繁重導致注意力不集中和行為過失，同時由于護理風險的識別、預見能力不高，成為護理風險的高危人群。
本研究發(fā)現(xiàn)8∶00-11∶59、12∶00-15∶59和4∶00-7∶59為不良事件的高發(fā)時段。不良事件發(fā)生的時間主要集中在白班時間，這個時間段是收治患者、處理醫(yī)囑、調(diào)整治療方案最集中且最頻繁的時間段。護理人員有限，護理工作又相對繁多、集中，忙中易出錯，從而導致這個時間段易發(fā)生不良事件。4∶00-7∶59則是大夜班護士工作最繁忙的時段，此時護士開始為小患兒換尿布、喂奶、喂藥；給大多數(shù)患兒發(fā)藥、抽血、測量生命體征、書寫護理記錄等，大量的工作不能保證患兒的活動完全在護士的監(jiān)控范圍之內(nèi)，而此時也是陪護的家長身體最疲勞的階段，其注意力、精力都有所下降，因此易發(fā)生不良事件。
3.3 護理不良事件的防范對策。
3.3.1 重視護理風險管理。護理風險管理是提高護理質(zhì)量的前提。為此，護理管理者應完善相關(guān)工作制度、管理制度和考評制度，加強監(jiān)督檢查力度；制定合理的工作流程并督促護士嚴格執(zhí)行；護士大多是在無監(jiān)督下單獨完成護理工作，因此，必須增強護理人員責任意識，加強護士的慎獨精神培養(yǎng)，把護理工作的任務和職責落實到每個崗位和每個人。護士管理人員應堅持早晚查房制度，對于病區(qū)內(nèi)的每位重癥患者做到心中有數(shù)，工作安排上，做好彈性排班，合理的運用人力資源，相互協(xié)作，促成護理人員關(guān)系的協(xié)調(diào)性，發(fā)揮互補性，以便提高護理群體質(zhì)量。
[摘要] 目的 對該三級甲等綜合醫(yī)院護理不良事件原因進行深入分析，探討總結(jié)解決對策，減少和避免護理不良事件的發(fā)生。方法 采取回顧性分析，將該院2013年1—12月發(fā)生后上報的98例護理不良事件作為研究對象。分析總結(jié)護理不良事件的特點，提出解決對策。結(jié)果 98例護理不良事件發(fā)生的主要誘因包括：未認真落實護理核心制度、護理管理不夠科學化、護士資歷尚淺、評估患者存在偏差、臨床帶教工作不夠嚴謹?shù)?。結(jié)論 為減少和避免護理不良事件的發(fā)生，護理部對現(xiàn)有制度進行了改良與完善，增強新護士培訓的內(nèi)容，提高護士的整體綜合能力和水平。
[
關(guān)鍵詞 ] 護理；不良事件分析；預防對策
[中圖分類號]R472
[文獻標識碼] A
[文章編號] 1672-5654（2014）12（c）-0085-02
傷害事件并非由原有疾病所致，而是由于醫(yī)療護理行為造成患者死亡、住院時間延長，或離院時仍帶有某種程度的失能,即為護理不良事件。不良事件的發(fā)生將會給患者生命安全構(gòu)成嚴重威脅，臨床應給予高度重視[1]。該研究將該院在2013年1—12月期間的98例護理不良事件進行回顧性分析，探討總結(jié)解決對策，盡量減少和避免護理不良事件的發(fā)生?，F(xiàn)報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料
將該院2013年1—12月出現(xiàn)的98例護理不良事件作為研究對象。98例患者中，男性患者47例，女性患者41例；年齡范圍為28~65歲，平均年齡（41.5±5,4）歲。
1.2方法
采取回顧性分析，將該三級甲等綜合醫(yī)院2013年各科室向護理部門上交的不良事件進行研究。將不良事件按照發(fā)生的類型、護理人員工作的時間和護理人員的能級進行統(tǒng)計分析，針對不良事件的發(fā)生的時間、醫(yī)護人員資歷的關(guān)系進行了詳細的分析與總結(jié)，并提出相應的解決對策[2]。
1.3統(tǒng)計方法
數(shù)據(jù)采用spss 13.0統(tǒng)計軟件進行處理，計量資料比較采用t檢驗，用（x±s）表示；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，用n和百分率表示。
2結(jié)果
2.1護理不良事件發(fā)生的類型
從表1中不難發(fā)現(xiàn)，在所有護理不良事件中，意外拔管最為常見，其次是給藥錯誤與醫(yī)囑處理錯誤。經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)發(fā)生這類事故的主要原因包括：①患者本身肢體約束能力存在障礙；②管道固定不牢靠；③醫(yī)護人員健康指導不到位，導致患者出現(xiàn)嚴重不適，故自行拔管。
給藥錯誤事件發(fā)生的原因主要包括：①臨床醫(yī)護人員簡化核對環(huán)節(jié)或核對不到位，未認真核對床號、患者姓名、藥品名稱、藥品劑量、用藥方法等；②未向患者詳細介紹該藥物的使用劑量與方法，導致患者錯誤服藥；③監(jiān)管不當，核對制度形同虛設。
醫(yī)囑處理錯誤事件發(fā)生的原因主要包括：①執(zhí)行護士看錯或理解錯醫(yī)囑；②護理操作中未嚴格執(zhí)行操作規(guī)范；③執(zhí)行核心制度不到位，核對時遺漏和責任心不強，未能及時發(fā)現(xiàn)用藥錯誤[3]。
除上述常見護理不良事件，還有墜床、自殺等其他護理不良事件，這些大多是由于患者入院后，護士未充分了解到患者個人病情與個體差異，缺乏預見性，護士對病人所存在的高危因素評估和告知不到位。對患者異動未及時察覺，無法及時發(fā)現(xiàn)護理風險并采取有效的防范措施。在臨床實踐中護士對患者未進行全方位的評估，雖然有相關(guān)內(nèi)容的評估單但執(zhí)行過程仍然不到位，忽視了一些有價值的護理資料，是造成護理安全隱患的原因之一。
2.2不同組別護理人員不良事件分布
根據(jù)表2，分析發(fā)生事件段，發(fā)生不良事件最多是在夜間，我們護士的N班(00:00~08:00)，此時間發(fā)生了47例，可能的原因是這個時間段，護士疲倦，上班人員少，家屬和陪伴也同樣如此，這個時間段一些科室還未排護士雙崗。再看這些不良事件多發(fā)生N1級的護士，也是工作在3~5年之間的護士，這個級別的護士有一點經(jīng)驗，但?？颇芰σ膊粡姡瑥男睦韺W的角度來說有些自以為是，責任心也欠佳，個別護士上夜班白天也未休息好，這個年齡段的護士基本在談戀愛，所以到夜班工作時間時精力不夠，觀察病情時不夠細致，雖然按時間去病床旁巡視和觀察了，但對一些管理病人的細節(jié)未觀察到或忽略了，比如管道。還有在做病人和健康宣教時強調(diào)不夠，鼓勵病人參與安全的措施落實也不到位[4]。由于護士及護士長對不良事件上報的意識越來越強，所以不良事件的類型越來越多，一方面來說是好事，因為上報可以讓管理者做到防患于未然，采取一些有效的防范措施或流程進行管理。通過訪問護士和調(diào)病歷丟失事件段的錄像來看分析一科室的病歷丟失就是因為工作流程執(zhí)行不到位和手術(shù)病人的交接流程環(huán)節(jié)執(zhí)行中的問題。
3對策
3.1完善管理流程
應對已發(fā)生的護理不良事件進行深入反思，從管理制度，尤其是核心制度、工作流程等方面著手，盡量避免其他科室和同志犯同樣的錯誤。該院對原有管理制度、查對制度進行的改良與完善，要求醫(yī)護人員在執(zhí)行給藥等操作時，必須認真核對患者身份，并在用藥方式與給藥劑量方面，至少要確保經(jīng)2人核對無誤[5]。每位病人手腕上都配有腕帶，腕帶上標明了患者的姓名，床號、診斷和病案號等。對于高危人群更應增強巡視，幫助患者調(diào)整正確，密切關(guān)注患者臨床表現(xiàn)防止發(fā)生跌倒、墜床、壓瘡、燙傷等情況的發(fā)生，并及時與患者及其家屬保持有效溝通。要求護士熟記護理流程及應急預案，并對其進行考核，定期的進行抽查。
3.2加強崗前培訓
定期開展培訓課程，對新進的護士進行專業(yè)技能與職業(yè)素養(yǎng)的培訓，使護士更為熟練地掌握各項臨床護理技能，更為熟悉相關(guān)規(guī)章制度與法律法規(guī)，經(jīng)考核后符合標準后方可正式上崗。
3.3合理安排人員
經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，早間，午間與晚間護理不良事件的發(fā)生率明顯更高，這是由于這些時間段內(nèi)，值班護士多以新進護士為主，是護理安全最薄弱的環(huán)節(jié)，如何安排護士的夜班、白班、節(jié)假日值班是各個醫(yī)院的難題[6]。眾所周知，我國目前護理人力資源嚴重匱乏，因此大多數(shù)醫(yī)院的護理人員明顯不足，工作協(xié)調(diào)性不高。為此，可對緣由的護理人員工作安排進行調(diào)整，實行有彈性的排班制度，以資深護士搭配新進護士的組合為主，提高護理人力資源的有效利用率同時加強對新進護士的指導，提高工作效率，降低護理風險的同時還能避免護理不良事件的發(fā)生。
3.4建立良好的護患關(guān)系
為確保臨床護理工作得以順利開展，構(gòu)建良好的醫(yī)患關(guān)系很有必要。如果因溝通欠缺引起家屬或患者的不滿，醫(yī)護人員一定要積極主動與患者進行溝通與交流，給予患者誠摯的關(guān)懷，充分尊重患者的個人隱私，結(jié)合患者個人病情與個體差異，制定具有針對性的護理方案[7]。端正工作態(tài)度，給予患者足夠的愛心與耐心，同樣能降低護理不良事件的發(fā)生率。如果已經(jīng)發(fā)生或即將與病患發(fā)生糾紛應及時上報，使問題及時得到解決。
3.5填寫“護理不良事件報告單”
發(fā)生護理不良事件后，護理部門應對此次事件做好詳細的記錄工作，認真填寫“護理不良事件報告單”，登記好事件發(fā)生的時間、地點、經(jīng)過以及給雙方造成的后果，并開展專門的座談會，對本次護理不良事件進行全面分析，針對相關(guān)的誘因、影響因素，對現(xiàn)有管理工作模式進行改良與完善[8]。科室設置“護理不良事件和安全隱患報告”文件夾，保存檔案資料，規(guī)范整齊，方便日后查閱。各個科室要設置安全隱患和不良事件的電話，以便及時應對各種事件。
4體會
護理不良事件的發(fā)生將會給患者的生命健康與安全構(gòu)成嚴重威脅，降低護理不良事件的發(fā)生率是提高護理質(zhì)量的關(guān)鍵。經(jīng)過本次研究最終發(fā)現(xiàn)，完善護理不良事件管理制度，加強各部門監(jiān)管力度，當護理不良事件發(fā)生后，及時向相關(guān)部門進行匯報，開展工作會議進行深刻反思，提出相應的解決對策，對避免護理不良事件在此發(fā)生，定期評價效果，并不斷的完善，提高護理安全性的大有裨益[9]。
[
參考文獻]
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[4]中國醫(yī)院協(xié)會編.患者安全目標手冊[M].北京:科學技術(shù)文獻出版社，2009:81.
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護理不良事件是指在護理過程中發(fā)生的、不在計劃中的、未預計到的或通常不希望發(fā)生的事件，包括患者在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護理意外事件[1-2]。歸因就是尋找已經(jīng)產(chǎn)生某種行為的原因，通過分析過程來尋找可能歸屬的某一原因。用歸因理論對護理不良事件進行分析，有助于護理管理者及時發(fā)現(xiàn)護理不良事件的原因所在，進行干預，制定制度，修改流程，進行人員培訓等，防止或減少類似事件的再次發(fā)生。
1 資料與方法
1.1一般資料 統(tǒng)計我院2010年1月～2012年1月護理系統(tǒng)上報的護理不良事件 49 例，按不良事件不同類別分類統(tǒng)計，進行資料整理。
1.2方法 采用回顧性調(diào)查方法，對 49 例不良事件進行回顧性分析，利用根本原因分析法，對護理不良事件發(fā)生的原因進行分析。
1.3統(tǒng)計學方法 一般描述性統(tǒng)計及百分率。
2 結(jié)果
見表1。
3 歸因分析
3.1制度執(zhí)行方面 ①不嚴格執(zhí)行護理操作查對制度，如：護士接液體、肌注、皮試、發(fā)口服藥、抽血標本、輸血未核對床頭卡，未嚴格遵循雙人核對制度，將相鄰兩個床位液體掛錯、打錯針、發(fā)錯藥及抽錯標本；錯誤執(zhí)行侵入性導尿操作、誤拔除引流管；②醫(yī)囑查對制度執(zhí)行不嚴，如：執(zhí)行治療護士未認真查對醫(yī)囑的準確性，機械執(zhí)行醫(yī)囑，藥物劑量用法不符合常規(guī)不核查詢問；醫(yī)生漏開皮試醫(yī)囑，執(zhí)行護士給藥前未詢問過敏史；③未認真向患者履行告知義務，如：患者入院后未詳細向患者講解需配合和注意的事項，并按要求簽署相關(guān)知情同意書，使患者不能及時了解和掌握相關(guān)知識及配合技巧，延誤重要檢查或手術(shù)。安全告知欠詳細，患者入院后未對患者及家屬進行安全告知，如熱水袋使用安全、防盜安全、防跌倒安全等，對老年、活動障礙、視力缺損、精神失常等患者未與家屬溝通，告知潛在的風險并加強專人陪護，及早對該類患者采取特殊預防措施，從而導致高?；颊郀C傷、墜床、跌倒、失竊等事件發(fā)生；④交接班制度執(zhí)行不嚴，年輕護士只注重危重患者的床頭交接班，而對長期臥床老年患者皮膚未交接及觀察；上下班護士未對高危患者進行皮膚交接，當班護士疏于翻身護理造成壓瘡。對意識障礙患者護士未對患者入院情況、意識狀態(tài)進行交班并采取防護措施及加強巡視，導致患者墜床。對精神失常等高危患者無交接記錄并加強巡視，患者走失數(shù)小時后才發(fā)現(xiàn)；⑤報告制度執(zhí)行不嚴，護理不良事件發(fā)生后，部分科室護士及護士長害怕承擔責任，有瞞報現(xiàn)象。
3.2工作流程、規(guī)范執(zhí)行方面 ①安全運送方面：患者外出檢查前未充分評估病情，在運送中出現(xiàn)心跳呼吸驟停；需吸氧患者外出檢查，無攜帶氧氣袋，在運送途中出現(xiàn)病情變化；多管道患者外出檢查，責任護士不陪同由護工自行處理管道，搬運不當致管道脫落、反折堵塞或引流液反流感染；②技術(shù)操作規(guī)范執(zhí)行方面：無按規(guī)范掛患者安全警示標識，如靜脈滴注化療、高濃度藥物無防外滲標識，滴注過程無巡視，液體外滲不及時發(fā)現(xiàn)；男性患者插尿管后，操作護士未將包皮復位，導致包皮嵌頓；患者插尿管時管道插入深度不夠，導致尿管氣囊卡在尿道膜部，患者無尿引出才發(fā)現(xiàn)；執(zhí)行注射操作后直接將針頭回套針帽致針刺傷；③特殊護理技術(shù)護理流程規(guī)范執(zhí)行方面：對留置深靜脈導管患者，未使用術(shù)后評估單評估置管術(shù)后導管的情況，無記錄導管放置時間，超過正常放置時間導致感染；對導管固定不牢致導管脫出。
3.3環(huán)境安全管理方面 防盜安全、防跌倒安全告知欠詳細，無評估存在高危因素，住院環(huán)境維護不當，衛(wèi)生間無安全防護措施。
3.4儀器設備完備性方面 急救車內(nèi)急救物品損壞，影響搶救效率，如備用喉鏡燈泡不亮、負壓吸引裝置漏氣、簡易呼吸器單向閥失靈。手術(shù)器械缺失，術(shù)后未認真核對精密手術(shù)器械配件的完整性。
4 防范對策
4.1建立非懲罰性護理不良事件上報體系 非懲罰呈報屬安全文化范疇，指在不良反應發(fā)生后，不是懲罰犯錯者，而是尋找導致不良事件發(fā)生的原因，改進相應流程，達到從經(jīng)驗中學習和分析危險因素及事態(tài)發(fā)生發(fā)展的趨勢[3]，主動上報是實現(xiàn)改進的前提，需要護士轉(zhuǎn)變理念，認識到上報是為了避免同類不良事件再次發(fā)生，對護理安全有預警作用，能有效避免護理不良事件發(fā)生。
4.2增強護理核心工作制度執(zhí)行力，保證護理安全 強化護理工作制度的落實，細化護理工作指引，分析不良事件發(fā)生的原因，因不嚴格遵守護理工作制度造成不良事件的有15例，占總數(shù)的30.6%，其中查對、告知、交接班制度的執(zhí)行落實是保證患者安全的關(guān)鍵制度。①通過層級管理，發(fā)揮科室質(zhì)控小組的質(zhì)管作用，由護理部-護士長-上級護士-責任護士逐級對核心制度的落實重點監(jiān)控，各護理單元根據(jù)本科室實際情況，細化每個制度流程指引，使護士在工作過程中逐步規(guī)范化，減少不良事件的發(fā)生；②改革護理排班模式，實行護理連續(xù)性工作排班制，通過護士層級管理模式，實行每班護理組長帶班工作制，規(guī)范交接班程序，護理組長負責對病區(qū)特殊、危重、手術(shù)、潛在高危風險等患者的床邊交接，通過上級護士預見性的指導，為年輕護士提供了成長的平臺，為患者提供了安全保障；③制定《入院告知書》，將物品保管、陪護探視、衛(wèi)生、收費、膳食、設施使用、診療配合等住院注意事項作文字的介紹，對告知理解后患者及家屬簽名確認，而且在每層住院摟層走廊都制作《住院須知》溫馨提示宣傳版，使患者及家屬能理解住院的規(guī)則和注意事項，確保醫(yī)療安全。
4.3流程再造，加強關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理 ① 建立與完善各種?？谱o理單，如建立《輸血安全護理單》、《壓瘡風險評估護理單》、《跌倒護理單》、《危重轉(zhuǎn)運評估及防護落實單》、《藥物外滲護理單》、《深靜脈導管置入術(shù)后維護單》等，為日常觀察病情、實施護理措施提供依據(jù)，通過連續(xù)不斷的觀察、評估，及早發(fā)現(xiàn)存在和潛在的問題，采取防范措施；②建立《手術(shù)安全核對單》、《術(shù)前準備單》，術(shù)前術(shù)后除常規(guī)核對手術(shù)患者的基本信息，還要求手術(shù)醫(yī)生及巡回護士共同核對手術(shù)器械的數(shù)目，查手術(shù)器械的完整性，并術(shù)前術(shù)后簽名確認；③ 制作安全標識牌，根據(jù)病情需要在患者床尾放置不同的安全警示標識。
4.4注重住院環(huán)境設施的改建，在衛(wèi)生間內(nèi)加裝冷熱水標識；在全院各病區(qū)加裝監(jiān)控系統(tǒng)，強化保安職責，加強探視管理與安全巡視。
4.5加強支持中心的管理和培訓，組織全院護工進行安全運送知識及技能的學習，規(guī)范安全運送流程，并每月進行相關(guān)知識的考核。
4.6各科室根據(jù)存在的缺陷，注重實證分析，識別護理工作中可能出現(xiàn)的護理風險，根據(jù)《臨床護理技術(shù)規(guī)范》，使用?？谱o理單，建立?？谱o理工作指引，重組工作程序。
4.7有研究提示，不良事件發(fā)生的主要護士層級為低年資護士。建立長效的培訓機制是重點，各?？圃O計有目標、有組織、有系統(tǒng)的規(guī)范化培訓內(nèi)容，注重護士繼續(xù)教育制度的落實。對新調(diào)入人員、通科培訓新護士，建立一對一的導師培訓制[4]，并在日常護理工作中加強督導。
5 結(jié)論
核心制度和工作規(guī)范的落實是保證護理安全的屏障，加強安全管理，重視管理制度和操作技術(shù)流程方面的改進，建立?？萍夹g(shù)指引，強化年輕護士的學習和培訓，提高護士整體的風險意識水平和綜合素質(zhì)是降低不良事件發(fā)生率的根本途徑[5]。我院從2011年起根據(jù)不良事件原因及時采取相應對策后，不良事件發(fā)生率逐年下降，從2010年的23起逐步下降到2012年的11起，護士對不良事件風險防范意識明顯提高，護理工作滿意度由2010年的92.3%上升到97.6%，護理質(zhì)量上升。
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人口老齡化已經(jīng)成為21世紀全社會關(guān)注的熱點。老年患者往往是各類疾病的高危人群。老年患者多病情復雜、自理能力缺失、反應遲鈍，因此老年患者的治療護理更為復雜。由于護士與患者接觸最密切，各類醫(yī)囑及治療手段主要通過護士來完成，要求護士在護理過程中要規(guī)范、勤查、周到、細心，警惕各類風險事件。
1 臨床資料
2010年2-11月，選擇150名老年患者為護理對象，男89例（59.3%），女61例（40.6%），年齡60～69歲51例，70～79歲72例，80及80歲以上27例。
2 管理方法
2.1 患者安全管理
2.1.1 患者入院評估 （1）一般健康狀況：如患者的基本信息、健康史、生活自理能力[1]。（2）心理狀況：評定患者的焦慮、抑郁狀態(tài)。（3）護理安全狀況：制定安全評估表，內(nèi)容包括患者一般狀態(tài)、疾病診斷、治療措施、既往史、精神狀態(tài)、現(xiàn)存危機程度、潛在危機程度、陪護知識掌握情況等10個項目，危險指數(shù)分成3級，患者安全評分>9分為A級，4～9分為B級，
2.1.2 高危機程度患者床頭懸掛跌倒風險警示標識，指導患者、家屬、陪護預防跌倒的方法及注意事項，并且向有跌倒危險的患者及家屬進行防跌倒健康知識宣教，使患者及家屬不僅從思想上也要在行動上引起重視并提高防范意識。同時簽署防跌倒雙簽同意書，同時列為交班的內(nèi)容，班班交接。加強基礎護理，協(xié)助沐浴、進餐、床上洗頭及二便護理。加強肌肉功能鍛煉，增加巡視次數(shù)，做好安全護理，協(xié)助患者床下活動。
2.1.3 構(gòu)建安全住院環(huán)境 患者入院時介紹病區(qū)環(huán)境及病房安全設施，病房過道保持通暢，不可堆積雜物，病房內(nèi)設施盡量避免對患者行走造成障礙，不得不使用接線板時，接線板放在適宜的地方，確保行人道通暢無障礙物，病室、浴室燈光需明亮，地板保持干燥，患者拖鞋必須防滑，走廊、浴室、坐便器旁安置扶手，每班檢查床檔是否穩(wěn)定，患者座椅、床腳剎車是否完好，把患者需要的物品放置在方便取用的地方，給予患者合身的衣物，地面潮濕時有防滑倒的警示牌。
2.2 健全護理工作制度，規(guī)范護理職業(yè)行為
2.2.1 實行護理雙核對制度 護理人員處理醫(yī)囑、加藥、發(fā)藥、治療等，均由2名護士進行全程核對（即操作前、操作中、操作后），確認無誤后方可執(zhí)行。
2.2.2 實行護理責任制度 每名護士負責6～8例患者，從入院至出院全部由責任護士負責，優(yōu)點是責任護士掌握患者的全部診療計劃，增加診療過程中的安全系數(shù)。
2.2.3 實行雙人值班制 護士在工作中既相互配合，又起到相互監(jiān)督的效果。減少護理不良事件的發(fā)生。
2.2.4 根據(jù)病房的工作量，實行彈性排班制度，每天進行工作量統(tǒng)計，由專人負責，工作量增高超負荷時向護理部申請人員配備，在特殊時間段如晨間5～7時，晚間6～8時增加人員配備。真正按照患者的需求安排護理人力資源是降低護理風險，減少不良事件發(fā)生的有效途徑[3]。
2.3 加強對護理人員進行評估與溝通方面的培訓，特別是加強年輕護士的培訓，有計劃地設計培訓內(nèi)容，并在日常護理工作中加強監(jiān)查與指導。提高評估與溝通技巧，在實際工作中使護理人員能把握時機進行交流、溝通、宣教，采取疏通、支持、安慰、幫助、鼓勵等措施，充分體現(xiàn)個體化。提升護理服務水平，減少因評估不足或溝通不良而引起的不良事件。
2.4 加強護理安全知識培訓，使護理人員掌握安全護理知識，從而規(guī)避護理風險，如糖尿病患者外出時要注意防止低血糖暈厥，空腹檢查時不宜等待過長時間；高血壓患者要注意防范因性低血壓而造成的跌倒。發(fā)生便秘時及時處理，以免誘發(fā)心力衰竭甚至心跳驟停。
2.5 護理質(zhì)量控制與質(zhì)量改進，成立質(zhì)控小組，設置護理質(zhì)控專員，每日按照既定的標準檢查、監(jiān)督各項護理工作的實施，定期點評護理質(zhì)量，分析原因，定期討論，采取持續(xù)性改進措施。并將評測的結(jié)果列入科室工作的考核項目。
3 結(jié)果
實施護理管理后本組住院患者未發(fā)生墜床、導管脫落、燙傷等不良事件。9例院外帶入壓瘡有2例治愈，7例好轉(zhuǎn)?；颊邔ψ襻t(yī)行為有良好的表現(xiàn)，能夠按醫(yī)囑按時服藥、進食及功能鍛煉?；颊叩慕箲]、抑郁心理減輕，患者滿意度呈明顯上升。
4 討論
老年患者由于生理功能逐漸減退，并且常常伴有多種基礎疾病，加上免疫功能下降、自理能力降低或自理缺陷等因素，更容易發(fā)生護理不良事件。本病房護理不良事件以壓瘡、燙傷、墜床、跌倒、輸液外滲及漏服藥物多見，由此可見加強護理管理尤為重要。護理不良事件發(fā)生率的高低從客觀上也反映了醫(yī)院的護理質(zhì)量及護理管理水平。因此健全護理工作制度，規(guī)范護理職業(yè)行為是保證護理安全的屏障。正確評估患者的具體情況，并協(xié)助滿足其需求，也是護理人員工作的重要職責[4]。加強安全管理，構(gòu)建安全的住院環(huán)境，強化年輕護士的學習和培訓，提高整體的風險意識和綜合素質(zhì)，成立護理質(zhì)量控制小組，層層把關(guān)，責任到人，定期討論分析并持續(xù)改進，實行雙人核對，合理配備護理人員，真正按患者需求實行彈性排班是降低護理不良事件發(fā)生率的有效途徑[5]。
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關(guān)鍵詞 ：優(yōu)質(zhì)護理服務；護理不良事件；管理
護理不良事件是指與護理相關(guān)的損傷，在診療過程中任何可能影響患者的診療結(jié)果，增加患者痛苦和負擔并可能引發(fā)護理糾紛或事故的事件。我院為了貫徹落實衛(wèi)生部2010年全國護理工作會議精神和廣東省衛(wèi)生廳關(guān)于“創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)護理服務示范工程”活動實施的要求，婦科從2011年6月起成為醫(yī)院的“優(yōu)質(zhì)護理服務示范工程”試點病區(qū)之一，開展優(yōu)質(zhì)護理服務，不僅提高了患者的滿意度和護理質(zhì)量，還大大地降低了婦科護理不良事件的發(fā)生率。本文通過回顧2011年6月~2012年5月如何開展優(yōu)質(zhì)護理服務，探討優(yōu)質(zhì)護理服務對婦科護理不良事件的影響?，F(xiàn)報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料2010年6月~2012年5月我院婦科護士共26人，均為女性。年齡20~44歲。學歷：中專10人，大專12人，本科4人。職稱：主任護師1人，副主任護師2人，主管護師3人，護師6人，護士15人。2010年6月~2011年5月實施優(yōu)質(zhì)護理服務前的2009件護理事件中護理不良事件56件，2011年6月~2012年5月實施優(yōu)質(zhì)護理服務后的2353件護理事件中護理不良事件29件。
1.2方法
1.2.1加強護理隊伍建設，合理利用人力資源開展優(yōu)質(zhì)護理服務，增加護士配比，依據(jù)崗位職責、工作量和專業(yè)技術(shù)要求等要素實施彈性護士人力調(diào)配，了解護理人員的不足，確保高質(zhì)量完成臨床護理工作。
1.2.2建立前瞻性和患者安全為本的護理質(zhì)量管理體系，加強風險管理在科室建立質(zhì)控網(wǎng)絡，確保管床責任護士、護理組長和護長的“自控”與“監(jiān)察”結(jié)合起來。通過三級護理查房、床邊交接班，落實護理工作核心制度，高級責任護士評估高危患者、高危技術(shù)或操作、高危崗位。按臨床護理規(guī)范標準，使用身份標識（手腕帶），規(guī)范防墜床、燙傷、壓瘡、各種管道等護理服務標識，完善使用高危藥物掛“防滲漏”警示標識和“非靜脈”針劑等標識。規(guī)范、醒目的護理標識對護理人員起提醒警示作用,有助于降低護理風險，設置標識有助于提高護士工作警惕性,從而防止護理差錯的發(fā)生，并對護士進行安全教育，加強護理工作中的風險意識。護理管理者采取多種形式，組織全科護士學習《醫(yī)療優(yōu)質(zhì)護理服務處理條例》、醫(yī)療事故案例分析及有關(guān)法律法規(guī)。通過強化護士的風險意識及法制觀念，對防范此類護理不良事件的發(fā)生起到了重要作用［1］。
1.2.3建立健全有關(guān)規(guī)章制度在省、院規(guī)范的基礎上，結(jié)合婦科的具體情況，健全婦科臨床護理工作規(guī)章制度、疾病護理常規(guī)和臨床護理質(zhì)量評價和考核標準。如：實施雙人核對制度，護士擺藥、加藥、接液體等必須由2人進行核對, 要求護士在輸血以及給藥之前，至少使用2種以上的方法對患者的身份進行識別，減少因錯誤執(zhí)行醫(yī)囑而引起的護理不良事件。
1.2.4改革臨床護理模式，實施床邊包干責任制明確責任，切實落實基礎護理職責，改善護理服務。采用APN連續(xù)性排班方法，實行全程、連續(xù)、無縫隙護理，實施管床責任制，建立護患之間“我的患者、我的護士”責任關(guān)系，加強護患之間的溝通，增加了患者對護士的信任，減少因溝通不良而引起的護理不良事件發(fā)生。
1.2.5制定培訓計劃,加強學習,提高護士隊伍的專業(yè)技術(shù)能力開展優(yōu)質(zhì)護理服務以來，婦科對護士分層級進行理論和技術(shù)的培訓，規(guī)范護士的操作規(guī)程，提高護士的專業(yè)水平。
1.2.6完善臨床護理質(zhì)量管理，持續(xù)改進質(zhì)量，鼓勵主動報告護理不良事件開展優(yōu)質(zhì)護理服務以來，醫(yī)院鼓勵護理人員主動上報不良事件，要求不良事件發(fā)生后第一時間上報情況，以采取相應的補救措施。護理部每月在全院護士長例會進行講評，科室每月在科務會上總結(jié)分析護理不良事件發(fā)生原因及薄弱環(huán)節(jié)，落實整改措施，持續(xù)改進，減少針刺傷、跌倒等不良事件的發(fā)生。
1.3評價方法比較實施前后不良事件和護理服務滿意情況。（1）將實施優(yōu)質(zhì)護理服務前后的護理不良事件進行對比分析。（2）優(yōu)質(zhì)護理服務滿意情況。住院患者對優(yōu)質(zhì)護理服務滿意度調(diào)查表包括四部分內(nèi)容：一是健康教育滿意度，包括入院教育、疾病相關(guān)知識教育、檢查及用藥指導、圍手術(shù)期教育、康復指導、出院指導6項；二是基礎護理滿意度，包括生活護理和疾病護理；三是護理技術(shù)操作滿意度，包括肌內(nèi)注射、抽血等技術(shù)操作；四是對護理服務的滿意度。每部分10個選項，每項10分，每份問卷滿分100分，患者根據(jù)實際情況對每項予評價，得分>90分為患者對護理工作滿意。每月抽取60例出院患者進行問卷調(diào)查，實施優(yōu)質(zhì)護理服務前后一年各發(fā)放調(diào)查問卷720份，回收問卷各720份，回收率100%。
1.4統(tǒng)計學處理采用spss 13.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料比較采用兩獨立樣本的χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。
2結(jié)果（表1、表2）
3討論
實施優(yōu)質(zhì)護理服務，有效地減少因人力不足引起的執(zhí)行治療、護理不及時而發(fā)生的糾紛及護理不良事件。建立前瞻性和病人安全為本的護理質(zhì)量管理體系，進一步加強風險管理，從而有效地減少藥物外滲的發(fā)生。建立健全有關(guān)規(guī)章制度，如通過實施雙人核對制度后，用藥錯誤得到有效控制。核心制度的嚴格落實和患者參與安全管理能有效降低護理不良事件的發(fā)生［2］。護理規(guī)章制度和操作規(guī)范是護士進行護理工作的標準和準則，更是防范不良事件的關(guān)鍵環(huán)節(jié)［3］，對此，實施優(yōu)質(zhì)護理服務，建立健全相關(guān)核心制度和工作規(guī)范，有效約束護士護理行為，規(guī)避不良護理事件的發(fā)生。表1顯示，實施前后護理不良事件明顯減少，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。
實施優(yōu)質(zhì)護理服務，改革臨床護理模式，實施床邊包干責任制，實行全程、連續(xù)、無縫隙護理，減少燙傷、跌倒的發(fā)生，患者滿意度明顯提高。在創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)護理服務中，“夯實基礎護理，提供滿意服務”是主題，加強基礎護理服務有助于提高住院患者對護理工作的滿意度［4］。做好健康教育，相關(guān)研究表明，患者對疾病和健康知識的需求越來越高［5］，隨著患者健康知識的增加，滿意度也會隨之提高。通過規(guī)范化、流程化、標準化的護理安全管理，不但有效提高了護理質(zhì)量，也讓患者親身體會到自身的安全被重視，增加患者對護理工作滿意度，增加患者對醫(yī)院的信任度［6］。
總之，我們?yōu)榛颊咛峁盎颊邼M意，社會滿意，政府滿意”的優(yōu)質(zhì)護理服務，將“以患者為中心”的護理理念和人文關(guān)懷融入到對患者的護理服務中，在提供基礎護理服務和專業(yè)技術(shù)服務的同時，加強與患者的溝通交流，為患者提供人性化護理服務，以質(zhì)量為核心，以管理為重心，加強安全防范意識，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度，強化各級管理者的檢查督導，鼓勵護理人員主動地上報不良事件，查找引起不良事件的原因，從根本上防止類似不良事件再次發(fā)生，完善護理操作流程，落實各項安全責任制，提高專業(yè)技術(shù)水平，就能最大限度地減少安全隱患和護理不良事件，避免和減少糾紛、差錯的發(fā)生，構(gòu)建和諧、溫馨的護患環(huán)境。
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精神疾病的特殊性和復雜性決定了精神科護理工作的高風險性。，護理不良事件管理顯得尤為重要。為了提高護理質(zhì)量，減少不良事件的發(fā)生，確保病人及職工安全，我院于2010年1月開始推行非處罰性不良事件報告制度，一是降低了護理不良事件漏報率，二是了解了不良事件發(fā)生的真正原因。建立有效的病人安全事件主動報告制度和程序、不良事件通報系統(tǒng)是護理不良事件管理改革的方向，2009年衛(wèi)生部“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”考核標準明確提出：護理部要建立護理不良事件主動報告制度，對給藥差錯、跌倒、壓瘡管路滑脫、意外事件等重點安全指標有監(jiān)測、分析及及反饋
護理不良事件的定義：凡病人在住院期間發(fā)生跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其它與病人安全相關(guān)的、非正常的護理意外事件，均屬于護理不良事件。
護理不良事件的現(xiàn)狀：精神科臨床護理是高風險職業(yè)[1]，由于服務對象的特殊性，意外發(fā)生的不可預測性[2]，不良事件時常出現(xiàn)，控制不良事件的發(fā)生是護理質(zhì)量管理的重要任務之一，如何減少和控制不良事件是護理管理者需要進行積極探索和解決的問題。
護理不良事件的管理：護理管理特別是精神科護理管理的正確與否是關(guān)系到醫(yī)院護理質(zhì)量、意外事件發(fā)生的關(guān)鍵。精神病患者意外事件的發(fā)生是醫(yī)療糾紛的重點，意外的發(fā)生使患者喪失了生命的健康權(quán)，給患者家屬造成了嚴重的心靈痛苦，給醫(yī)院和護士本人造成了嚴重的經(jīng)濟負擔和心理負擔，給所有精神科護士造成了極大的壓力。護理管理者應根據(jù)中華人民共和國護士管理條例為醫(yī)院護理工作準確定位，保障護士在護理工作中不發(fā)生“缺位”和“越位”現(xiàn)象，發(fā)揮護士的工作潛力，提高工作效率，保證工作質(zhì)量，將護理差錯和意外降至最低。
管理措施：
一、改革傳統(tǒng)文化，重視對系統(tǒng)的改進而非對個人的懲罰。醫(yī)務人員、醫(yī)療機構(gòu)因為害怕受批評處罰、害怕曝光等，只得報告那些不得不報的事件，大部分的隱患被隱藏，就像一座座冰山隱藏在海水下面不易被發(fā)現(xiàn)，致使目前醫(yī)療護理不良事件報告數(shù)量與實際發(fā)生數(shù)量相差甚遠。有資料顯示，約有75%以上的醫(yī)療傷害事故來自醫(yī)院運作系統(tǒng)錯誤或制度的缺失，25%是來自醫(yī)護人員個人不足所致。一旦發(fā)生不良事件即使是醫(yī)護人員確實違反了法律法規(guī)、 部門規(guī)章和診療常規(guī)，造成病人人身傷害，也不應僅僅是對醫(yī)護人員進行懲戒。而是應當更多的從制度上去分析、識別發(fā)生的原因，制定出相應的防范措施，探討深層次上存在的問題，要降低錯誤必須從系統(tǒng)的糾正入手，從而才能避免類似情況的再發(fā)生。
二、運用系統(tǒng)認識觀處理護理不良事件。醫(yī)療護理是一種高風險職業(yè)，病人安全問題涉及的相關(guān)因素很多，有的安全問題是病人或家屬的不遵醫(yī)、不配合行為所致，如病人跌倒、絕對臥床的病人執(zhí)意下床活動而發(fā)生的意外等，諸如這樣的不良事件即使醫(yī)護人員努力工作也不能防止全部的失誤，有時培訓也不能全部杜絕。病人參與也是預防錯誤的有效手段，要鼓勵病人在有不尋常情況發(fā)生時提出問題，加強健康宣教。
三、建立自愿通報系統(tǒng)。美國某醫(yī)院 在實施這種新的報告制度后，第一年的錯誤報告率增加了60%。這樣使原來一些隱藏在冰山一角下面的錯誤浮出水面，便于進行分析和改進。1、護理部成立護理缺陷管理及不良事件鑒定小組。2、制定相關(guān)的工作制度和工作職責。3、定期進行討論分析，即使僅有幾例報告就可以組織小組成員及時討論分析，及時反饋不良事件信息，共享錯誤，以引起所有醫(yī)護人員的注意，避免再犯同樣的錯誤。
四、加強護理會診，掌握多科知識；加強病人告知包括入院、安全等告知內(nèi)容；強化護士培訓，尤其是工作1―5年的人群，以提高他們的法律意識、應急處理能力、抵御風險的能力。
加強不良事件的管理對病人的安全至關(guān)重要，各級護理管理者要加強重視，對護理不良事件早發(fā)現(xiàn)、早干預、早預防、早警示，雖然醫(yī)療機構(gòu)不能把錯誤減少到零，但是應該努力達到對病人造成傷害的錯誤降低到零的目標。
隨著優(yōu)質(zhì)護理服務的深入開展，無論是醫(yī)院還是社會都對護理工作提出了更高的要求，而避免護理差錯、杜絕不良事件是體現(xiàn)護理工作質(zhì)量的重要標準。所以，護理工作質(zhì)量的評價結(jié)果與護理不良事件的發(fā)生有著直接的關(guān)系，因此醫(yī)院的護理管理者就把減少和杜絕不良事件作為工作的重點之一。那么在人員緊張、工作強度大的情況下，如何避免護理不良事件，以及如何處理護理不良事件？結(jié)合自己多年的工作經(jīng)歷，與大家共同探討。
我認為護理不良事件的發(fā)生與以下幾個因素有關(guān)：
①工作中沒有嚴格要求自己，責任意識不強，缺乏責任感，工作不細心、不仔細。如交接班不認真，用完的氧氣瓶忘記掛空牌，給下一班使用時造成很多麻煩，增加了工作負擔。
②憑印象行事，查對制度不嚴格執(zhí)行。
③工作時精力不集中，邊工作邊聊天，結(jié)果造成一些失誤。
④情緒不穩(wěn)定，缺乏自我調(diào)節(jié)心理平衡能力，易造成工作中的小錯誤。
⑤工作能力差，業(yè)務水平低，只知道單純執(zhí)行醫(yī)囑，對一些常用藥的作用及用法沒有掌握，盲目執(zhí)行，從而出現(xiàn)差錯，巡視病房時有問題發(fā)現(xiàn)不了。
⑥其他原因：如設施不全，條件不具備等。
分析了護理不良事件發(fā)生的原因，接下來談一下如何防范與處理。也就是說當事件發(fā)生以后，我們首先應當及時找出問題發(fā)生的根本原因，把損害降到最低程度，積極采取補救措施，而不是先去追究誰的責任，因為有很多時候不是人為因素，尤其是在基層醫(yī)院，各項設施、儀器設備等條件的原因也不少見，因此，發(fā)生護理不良事件后，要及時如實上報，以便管理者了解事情的緣由，做到心中有數(shù)，制定相應的應對措施。
①工作中加強思想職業(yè)道德教育，讓護理人員深刻認識到護理工作的意義，熱愛本職工作，樹立高度的責任心，有院興我榮的主人翁思想，愛崗敬業(yè)，為人民群眾的健康貢獻自己的力量。
②認真執(zhí)行床頭交接：交接班的時候，要認真交清接清，采取的治療措施、注意事項都跟下一班交接清楚。
③完善本班工作：本班的各項工作全部完成，決不能推托，否則就會出現(xiàn)意外和糾紛。
④不忘書面交接：床頭交接固然重要，但書面報告也必不可少，重點病人詳細記錄，特別危重病人、要記錄清楚，不僅是對自己的提醒，也是留給下一班人員的重要信息。
⑤加強巡視病房：認真執(zhí)行并查對醫(yī)囑，避免執(zhí)行不正確以及漏執(zhí)行的情況，巡視病房，對病人病情做到心中有數(shù)，對情緒不穩(wěn)定的患者及病情危重的病人出現(xiàn)異常能及時發(fā)現(xiàn)，及時處理。
⑥平時工作中護理人員要不斷加強業(yè)務知識學習，豐富自己的理論知識，并更好地應用于實踐中，不能認為用藥只是醫(yī)生的事，我們護士只管執(zhí)行好醫(yī)囑就行了，這種想法是錯誤的，我認為護士不僅是醫(yī)囑的執(zhí)行者，也是醫(yī)囑的監(jiān)督者，發(fā)現(xiàn)有疑問或不正確的醫(yī)囑有義務也有責任指出，所以只有掌握豐富的業(yè)務知識，才能及時發(fā)現(xiàn)并改正，相應的熟悉藥理知識，才能更好地觀察用藥后的反應。
⑦和諧的護患關(guān)系很重要，也是各項護理工作順利進行的保障，只有建立了和諧的護患關(guān)系，才能取得患者的信任，相互間才能有效交流、溝通和理解，從而減少了不良事件的發(fā)生。
⑧工作中護理人員應保持良好的心態(tài)，因為護理人員大都是女同志，在單位要認真工作，而護理工作既繁忙又瑣碎，在家還要擔負家務、照顧老人和孩子，所以各方面壓力較大，有時難免情緒急躁，影響到工作，令病人不滿意，所以護理人員要學會自我調(diào)節(jié)，自我減壓，在工作中保持積極的樂觀心態(tài)，才能有利于工作的進行，才能減少不良事件的發(fā)生。
⑨建立不良事件討論登記制度：
一旦發(fā)生了不良事件，應在積極補救處理完后，及時組織科內(nèi)護理人員進行討論分析，找原因，總結(jié)經(jīng)驗教訓，警示大家，認真仔細工作，制定預防措施，預防類似事情發(fā)生。
臨床資料
2009年1～12月共發(fā)生65例護理不良事件，其中安全隱患類20例，差錯類44例，事故類1例。2010年1～12月共發(fā)生32例護理不良事件，其中安全隱患類12例，差錯類20例，事故類0例。
常見原因
工作責任心不強：責任心不強是歷年來差錯發(fā)生率最高一類，工作態(tài)度不嚴謹不認真，上班時松松垮垮，不負責任，觀察巡視不到位，匯報不及時，查對不嚴密，是護理缺陷發(fā)生的主要原因。
工作經(jīng)驗不足：護理缺陷往往發(fā)生年資低的護士、護生及新上崗人員。
工作安排不合理：護理缺陷往往發(fā)生在工作忙、人員少；交接班時、節(jié)假日、夜班時。
操作規(guī)程不規(guī)范：護理缺陷往往發(fā)生在簡化操作流程，憑主觀經(jīng)驗估計行事，不能嚴格執(zhí)行各項制度，不能嚴格執(zhí)行操作原則及常規(guī)。
管理及防范措施
嚴格護理質(zhì)量管理：護理部成立護理缺陷鑒定小組，護理部主任為組長，負責全院護理不良事件定性及處理，各病區(qū)護士長為成員，參加全院護理不良事件討論分析，提出防范措施，鑒定小組制定出嚴密地制度，每護理單元都有護理不良事件登記簿，對護理不良事件做到及時登記，一式二份，一份報護理部，一份科室存留，每月統(tǒng)計一次，每季度進行分析、鑒定；并決定處理意見。兩年來未有漏報現(xiàn)象。
加強管理職能，提高管理效率：護理管理者除對日常的護理工作進行檢查、指導、督促把好質(zhì)量關(guān)外，更重要制定出護理不良事件防范措施，對一切可能引起差錯的病房布局、護理用具、工作流程都要警覺性加以改革。如病室布局要合理、操作方便、床頭牌要放在醒目地方，對特殊檢查、治療、護理要有特殊標志，對藥物過敏者床頭牌、病歷都要有醒目標記；對使用約束帶、熱水袋、冰袋防護檔，長期臥床者要在記事板上記錄清楚，并使用巡視記錄；對分級護理、飲食標志要明顯可辨；對出入院流程、操作流程、各項護理常規(guī)、制度要制作卡片熟記、隨身攜帶。
提高護理不良事件防范意識：搞好醫(yī)療安全，歸根到底是解決好對人的管理問題，是做好人的工作，提高人的醫(yī)療安全意識，我院護理部每季度進行安全教育一次，請外院專家來我院講座，請法院專家來院進行案例分析，本院認真學習醫(yī)療事故處理條例，學習護理不良事件防范措施并進行考試。應用實例對護理人員進行教育，讓當事人講缺陷經(jīng)過，講險些發(fā)生的事例，做到舉一反三，吸取教訓。讓護理人員人人知道缺陷的內(nèi)容，不僅是打錯針發(fā)錯藥，凡是涉及患者檢查、治療護理等全過程中任何一項工作不到位都視為不良事件。將不良事件進行分為安全隱患類、差錯類、事故類。如醫(yī)囑處理未簽字，觀察記錄不及時，治療不及時，巡視不到位，空腹抽血未禁食等。通過反復學習，提高護理人員對不良事件的防范意識。
中圖分類號：C93- 0 文獻標識碼：A
護理不良事件是指與護理相關(guān)的傷害，即在護理過程中發(fā)生的、不在計劃中的、未預計到的或通常不希望發(fā)生的事件，包括患者在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯誤、壓瘡、墜床或窒息、燙傷及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護理意外事件[1]。護理不良事件共分四級。護理不良事件給患者的身心造成了不同程度的損害，具體表現(xiàn)為延長治療時間甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛。為充分體現(xiàn)《醫(yī)療事故處理條例》的內(nèi)涵，減少差錯、事故此類命名給護理人員造成的心理負擔與壓力，科學合理對待護理缺陷，現(xiàn)以護理不良事件來進行表述[2]。PDCA為管理學中常用的方法，即依據(jù)計劃、執(zhí)行、檢查以及處理四個階段實施循環(huán)管理。有研究顯示，將PDCA管理模式應用于醫(yī)院的護理安全管理，有助于減少護理不良事件的發(fā)生[4]。為進一步提高護理質(zhì)量，溧陽市中醫(yī)醫(yī)院自2016年1月開始將PDCA管理模式應用于不良事件的管理中，取得了較為滿意的效果，現(xiàn)將結(jié)果綜述如下。
1.資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析2016年1月-2016年12月溧陽市中醫(yī)醫(yī)院上報的42例o理不良事件，應用PDCA管理模式，通過計劃、執(zhí)行、檢查、處理四個階段，對護理不良事件進行科學精細管理和動態(tài)監(jiān)管，統(tǒng)計比較實施前后對護理不良事件發(fā)生率的影響。醫(yī)院共有護士長17人，年齡24-41歲，平均（28.5±3.4）歲。開展PDCA管理模式期間，護士長人員未發(fā)生較大的變動，2016年總護理人次18768次，護理不良事件42例，不良事件發(fā)生率為2.23‰。
1.2 方法
針對護理不良事件建立了以護理部、護士長、護士構(gòu)成的三級質(zhì)量控制網(wǎng)絡體系，按四個階段八個步驟對不良事件實施PDCA管理模式。四個階段分別為計劃、執(zhí)行、檢查、處理。八個步驟為：充分了解事件經(jīng)過；找出問題所在；分析問題，列出各種主次因素；針對各種因素，逐一制定防范措施；執(zhí)行制定的防范措施；檢查防范措施落實的效果；對有效的措施標準化；將未解決的問題轉(zhuǎn)入下一個PDCA循環(huán)中。
1.2.1 計劃
護理部針對不良事件組織召開護理討論會，將護理不良事件經(jīng)過還原，查找不良事件發(fā)生的各種因素，針對各種因素制定相應的防范改進措施。經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)護士的人文素養(yǎng)、專業(yè)技能、慎獨精神及責任心等基本素質(zhì)是決定護理質(zhì)量的主要因素，護理質(zhì)量在一定程度上是護士基本素質(zhì)的體現(xiàn)。然而護士的基本素質(zhì)與護理管理的科學性與有效性直接相關(guān)。
1.2.2 實施
第一，改變以往“重形式、重結(jié)果，輕落實、輕過程”護理管理模式。第二，針對每個事件從節(jié)點、制度、流程等方面落實具有可操作性的改進措施，并監(jiān)管其具體實施。實施前與護士長進行有效的溝通，確保改進措施落地有聲。第三，組織全院護士對當月事件具體整改措施的學習、培訓與考核，并按照計劃完成改進內(nèi)容。第四，制定應急預案，對于突發(fā)意外事件，按應急預案的流程實施，并定期組織演練，使臨床護士熟練掌握，在實際工作中能及時正確地應對突發(fā)事件，減輕突發(fā)事件造成的不良后果。
1.2.3 檢查
對實施護理安全防范措施的效果進行重點檢查：一是系統(tǒng)缺陷檢查。每周對現(xiàn)有護理安全管理制度的落實過程進行現(xiàn)場跟蹤檢查，及時發(fā)現(xiàn)現(xiàn)有制度在臨床執(zhí)行過程中存在的不足之處。二是個體檢查。重點督查對象為新入院三年內(nèi)護士或轉(zhuǎn)科三月內(nèi)的護士，主要檢查內(nèi)容為對各項安全管理制度的落實及臨床?？浦R和技能的掌握情況。
1.2.4 處理
處理階段是PDCA 循環(huán)的關(guān)鍵階段，是對PDCA管理工作的總結(jié)與反思，將未解決的問題納入下一輪的PDCA循環(huán)中，以達到持續(xù)改進的目的。當月護理部對各個病區(qū)上月上報的護理不良事件的整改情況進行跟蹤，對未整改的事件進行分析、查找原因，提出糾正和預防措施。同時每季度對不良事件進行全院范圍內(nèi)的匯總、分析，并組織召開護理管理部門的會議，分析其原因，對一些長期得不到解決的問題從實施、流程及制度等方面進行分析，找到問題所在的關(guān)鍵并進行有效的處理[2]。
1.3 評價方法
采用醫(yī)院護理部自行設計的護理不良事件表單，匯總護理不良事件分類及分級情況，統(tǒng)計其發(fā)生率。
1.4 統(tǒng)計學方法
統(tǒng)計學分析用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析，樣本間比較采用χ2檢驗。P
1.資料來源
源自于我院護理不良事件安全管理領導小組印發(fā)的2012年、2013年護理不良事件分類統(tǒng)計表，2012年～2013年各護理部累計發(fā)生護理不良事件153例。
2.方法
采用回顧性總結(jié)分析方法，分類統(tǒng)計護理不良事件的類別，計算百分率，分析護理不良事件發(fā)生的原因。
3.分類結(jié)果
（1）按類型分類：153例護理不良事件中，患者自行調(diào)節(jié)輸液速度27例，占比17.65%；護患交流障礙，告知不足25例，占比16.34%；護理記錄缺陷（缺項、漏項、與醫(yī)療記錄不一致）21例，占比13.73%；交接班清點物品時只簽字，不清點19例，占比12.42%；配液后無簽名、日期、時間13例，占比8.5%；遺漏醫(yī)囑或執(zhí)行醫(yī)囑不及時（給藥時間拖后或提前超過2小時者）12例，占比7.84%；給藥對象識別錯誤（輸或換錯液）8例，占比5.23%；給藥劑量或方式錯誤、鎮(zhèn)靜藥服藥到口6例，占比3.92%；跌倒6例，占比3.92%；墜床5例，占比3.27%；泄漏患者隱私4例，占比2.61%；配液時將配液時間寫錯，與實際時間不符4例，占比2.61%；靜脈液體外滲外漏-多巴胺2例，占比1.31%；在急癥搶救時發(fā)生設備問題為1例，占比0.65%。
（2）按時間分類：星期一發(fā)生16起，占比10.46%；星期二發(fā)生17起，占比11.11%；星期三發(fā)生33起，占比21.57%；星期四發(fā)生29起，占比18.95%；星期五發(fā)生21起，占比13.73%；星期六發(fā)生25起，占比16.34%；星期日發(fā)生12起，占比7.84%。
（3）按班次分類：上午班（8：00～15：00）24起，占比15.68%；下午班（15：00～20：00）42起，占比27.46%；夜班（20：00～8：00）87起，占比56.86%。
（4）按護理人員分類：涉及165名護士，其中，實習護士11名，占比6.67%，護士109名，占比66.06%，護師33名，占比20%；副主管護師12名，占比7.27%。除11名實習護士外，154名護士工作年限：5年以下（含5年）有87名，占比56.49%；6年至10年有40名，占比25.97%；11年至15年有17名，占比11.04%；16年至20年有6名，占比3.9%；20年以上有4名，占比2.6%。
二、發(fā)生護理不良事件的原因
1.主觀原因
（1）護理安全防范意識薄弱。未能正確認識到護理工作的高風險屬性，有著一定的僥幸心理，操作規(guī)范落實不到位，觀察也不夠仔細，對于醫(yī)囑未嚴格有效的執(zhí)行。
（2）責任心有所缺失。個別護理人員存在值夜班睡覺的現(xiàn)象，有的巡視病房不及時，有的工作時思想不集中，不能做到愛崗敬業(yè)，影響到護理工作效果。
（3）存在消極倦怠心理。護理工作容不得有一絲松懈，長期的高壓狀態(tài)造成護士始終保持精神高度緊張，過分應激易引發(fā)崩潰心理，致使護士處于亞健康狀態(tài)。
2.客觀原因
（1）年輕護士缺乏護理經(jīng)驗。新上崗護士對于護理業(yè)務掌握不精通，而科室因為人力緊張急于安排單獨操作。一些年輕護士經(jīng)驗缺乏，對部分藥物在不同途徑的治療目的和效果不能完全了解，對發(fā)生的病情變化不能及時加以判斷并做出迅速反應，進而造成事故發(fā)生。
（2）人員短缺致使護理工作任務繁重。護士人手緊張，有的還承擔著其他工作。護士單位時間內(nèi)常規(guī)處置過多，在嚴格執(zhí)行各項護理規(guī)章制度及操作規(guī)范方面有一定難度，易造成不良事件發(fā)生。
（3）監(jiān)管存在盲區(qū)和死角。護理部定期督導力度不夠。護士長精力主要用于日常事務工作，不能仔細檢查環(huán)節(jié)質(zhì)量，事前控制不到位，沒有把不良事件消滅在萌芽狀態(tài)。
三、防范護理不良事件的幾點建議
1.嚴格執(zhí)行護理工作相關(guān)規(guī)章制度。嚴格遵守醫(yī)囑“三查七對”制度，有疑問的必須問清查明后再行實施。實行分級護理，根據(jù)患者病情變化，分別采取加防護欄、應用安全約束帶或床檔、懸掛安全警示卡等不同護理措施，提醒護理人員時刻保持警醒，避免意外發(fā)生。
2.加大護理安全教育力度。護理部要加強對護士的安全教育，定期組織分析護理不良事件案例，引導護士從中汲取經(jīng)驗教訓。對于護理過程中易疏忽的環(huán)節(jié)和藥物，一定要逐個環(huán)節(jié)、逐個藥物落實安全警示措施，形成人人重視護理安全，有效預防不良事件的良好氛圍。
ICU是集中救治危重病人的場所，特點是病人病情危重，復雜多變，而護士長期處于高度緊張的狀態(tài)下，在工作中容易發(fā)生不良事件。因此了解ICU 護理不良事件的常見種類，分析發(fā)生的原因，對提高ICU護士風險防范意識，保障病人醫(yī)療護理安全，將起到積極作用。本文對我科2011年8月至2013年6月收治的281例病人在ICU出現(xiàn)的護理不良事件進行分析并提出防范措施，現(xiàn)報告如下。
1 臨床資料
回顧性分析2011年8月～2013年6月我科收治的281例ICU病人的臨床資料。其中腦出血148例，占52.66%；嚴重顱腦損傷83例，占29.53%；呼吸衰竭37例，占13.16%；腦梗塞8例，占2.84%， 腦血管畸形3例，占1.06%；多臟器功能衰竭2例，占0.71%。平均住ICU時間為4.35天。
2 常見護理不良事件及原因
2.1 窒息 ICU病人多為昏迷病人，無力咳痰，氣管插管或氣管切開患者濕化不夠、吸痰不及時、痰痂堵塞、嘔吐物誤吸等均可能引起窒息[1]。在281例患者中有4例出現(xiàn)氣管插管伴堵塞，經(jīng)加強濕化及吸痰，未造成窒息。
2.2 院內(nèi)感染 在281例患者中，2例出現(xiàn)顱內(nèi)感染，8例出現(xiàn)肺部感染，4例出現(xiàn)尿路感染，院內(nèi)感染發(fā)生率為4.98%。常見原因為：危重病人全身免疫力低下，侵入性操作多，醫(yī)務人員無菌觀念不強，消毒隔離制度不落實或方法不妥。
2.3 非計劃性拔管 常見原因：病人意識不清、躁動無約束措施；管道固定不妥，連接不緊密。本組281例患者中，有2例自拔氣管插管，3例自拔胃管，1例自拔腦室引流管，3例自拔導尿管，非計劃性拔管占3.20%。以氣管導管滑脫的風險性最大[2]，由于導管滑脫后情況緊急，大部分病人需要再次插管，并有缺氧煩躁表現(xiàn)，再次插管增加病人痛苦，增加醫(yī)療費用。。
2.4不嚴格執(zhí)行醫(yī)囑 表現(xiàn)在盲目執(zhí)行錯誤醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯抄漏抄醫(yī)囑。對醫(yī)囑執(zhí)行的時間不嚴格，甚至擅自用藥。
3 防范措施
3.1患者嘔吐時頭偏一側(cè)，及時清除嘔吐物，床邊備好吸引器及吸引用物，氣管插管及氣管切開患者要充分濕化氣道，防止痰液結(jié)痂，翻身時給予叩背，使痰液松動易吸出。鼻飼時，將床頭抬高30°減少返流和誤吸[3]。鼻飼后保持該30～60min，再恢復原以防意外。
3.2每日定時通風換氣及空氣消毒，保持室內(nèi)溫度22～24℃，相對濕度50%～60%。嚴格控制非工作人員出入ICU，認真執(zhí)行消毒隔離制度，進行護理操作時要嚴格遵守操作程序，防止醫(yī)院感染。
3.3向清醒患者講明各導管的必要性和重要性，取得患者的配合，酌情使用約束帶，對意識不清躁動不安的患者，及時報告醫(yī)生，合理使用鎮(zhèn)靜劑；檢查氣管插管的位置、深度、固定方法是否合適，并做好交接班記錄。腦室引流管除固定牢固外，在頭部加帶網(wǎng)罩。留置胃管病人除用常規(guī)方法固定外，另外用一條細帶子在鼻子前打結(jié)后固定于腦后。雙腔尿管在膀胱沖洗時要避免刺破囊腔使囊液減少而致尿管脫出，定期檢查及增添囊液。
3.4正確執(zhí)行醫(yī)囑 護士在執(zhí)行醫(yī)囑時必須2人核對，對有疑問的醫(yī)囑要詢問醫(yī)生確認無誤后再執(zhí)行，認真做好三查七對，在搶救病人執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，要復述一遍確認無誤后方可執(zhí)行。搶救結(jié)束后要督促醫(yī)生及時補開醫(yī)囑，非搶救時不能執(zhí)行口頭醫(yī)囑。
3.5加強專業(yè)知識學習，熟練操作技能 良好的護理技能和扎實的理論基礎是防范護理不良事件的基礎和保證。ICU護士要不斷學習護理新知識、新技能，充實和更新知識內(nèi)容，擴展知識面。
3.6積極鼓勵護士主動報告護理不良事件，及時組織討論分析不良事件發(fā)生的原因，總結(jié)經(jīng)驗教訓，不斷改進工作，提高護理質(zhì)量。
護士在促進疾病康復中起著重要作用，保證護理安全、預防護理不良事件的發(fā)生應成為每一個護士自覺行為。護士應不斷加強護理理論學習，善于觀察分析和總結(jié)護理經(jīng)驗，消除護理不良事件的隱患，全面提高護士整體素質(zhì)，促進人類健康事業(yè)的發(fā)展。
參考文獻：
