時(shí)間：2023-02-27 11:12:05
序論：速發(fā)表網(wǎng)結(jié)合其深厚的文秘經(jīng)驗(yàn)，特別為您篩選了11篇醫(yī)保管理范文。如果您需要更多原創(chuàng)資料，歡迎隨時(shí)與我們的客服老師聯(lián)系，希望您能從中汲取靈感和知識(shí)！
[DOI]10.13939/ki.zgsc.2016.35.157
隨著醫(yī)改政策的出臺(tái)，全民參加醫(yī)保的覆蓋逐步的擴(kuò)大，而人們又對(duì)看病就醫(yī)有了更高的要求，醫(yī)院墊付的醫(yī)保資金也變得越來(lái)越大。這就無(wú)形中給醫(yī)院醫(yī)保收入的確認(rèn)和賬務(wù)處理增加了難度。以往的醫(yī)療衛(wèi)生制度是一定時(shí)期下的產(chǎn)物，對(duì)于信息量龐大的現(xiàn)在再也不適用了，原有的醫(yī)院醫(yī)保會(huì)計(jì)制度不僅無(wú)法加快醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身的發(fā)展，為患者及自身提供方便。反而會(huì)壓制其生長(zhǎng)。醫(yī)院醫(yī)保會(huì)計(jì)制度自身的缺點(diǎn)和局限在實(shí)踐中逐步顯現(xiàn)。這就迫切需要我們?cè)谛箩t(yī)改形勢(shì)下不斷進(jìn)行醫(yī)保會(huì)計(jì)制度更好地創(chuàng)新。現(xiàn)階段我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革正在向縱深發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面不斷擴(kuò)大，納入醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的人數(shù)也越來(lái)越多。而醫(yī)院作為醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的主要載體，醫(yī)保管理的好壞對(duì)醫(yī)院有著重要影響，關(guān)系到醫(yī)院、患者的切身利益。醫(yī)院只有通過(guò)加強(qiáng)醫(yī)保管理，并進(jìn)行正確的會(huì)計(jì)核算才能提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，增強(qiáng)醫(yī)療消費(fèi)透明度，使醫(yī)院的管理效果出現(xiàn)明顯的進(jìn)步，并保障醫(yī)保政策在醫(yī)院的正確執(zhí)行過(guò)程中發(fā)揮積極的作用。
1 醫(yī)院醫(yī)保會(huì)計(jì)核算現(xiàn)狀
我國(guó)醫(yī)保體系的建立是從試點(diǎn)開(kāi)始，逐步推廣，因此關(guān)于醫(yī)保并沒(méi)有制度性的會(huì)計(jì)科目、核算內(nèi)容、報(bào)表式樣等供各地參考，只有《財(cái)政部人力資源社會(huì)保障部關(guān)于加強(qiáng)城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和財(cái)政補(bǔ)助資金管理有關(guān)問(wèn)題的通知》（財(cái)社〔2008〕116號(hào)）中提出了“城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金原則上參照《社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》執(zhí)行，參照《社會(huì)保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)制度》（職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)制度）核算”的指導(dǎo)性意見(jiàn)，各地只能根據(jù)自己的需要設(shè)置科目體系和報(bào)表式樣。由于沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，各醫(yī)院的具體規(guī)定會(huì)出現(xiàn)差異，醫(yī)保制度的執(zhí)行力度也就相對(duì)不足。此外，醫(yī)院現(xiàn)行的醫(yī)療保障費(fèi)用的賬務(wù)處理方法比較簡(jiǎn)單，一般為：患者住院交納預(yù)交金時(shí)借記“庫(kù)存現(xiàn)金”，貸記“預(yù)收醫(yī)療款”科目；收到醫(yī)保管理部門(mén)總額撥付的統(tǒng)籌金額時(shí)借記“銀行存款”，貸記“應(yīng)收醫(yī)療款”或“其他應(yīng)收款”；醫(yī)院確認(rèn)患者在院期間業(yè)務(wù)收入時(shí)計(jì)入“應(yīng)收在院病人醫(yī)藥費(fèi)”借方，貸記“醫(yī)療收入”；最后患者出院結(jié)算時(shí)借記“預(yù)收醫(yī)療款”“應(yīng)收醫(yī)療款”，貸記“應(yīng)收在院病人醫(yī)藥費(fèi)”，如果要補(bǔ)結(jié)算差額，則計(jì)入“庫(kù)存現(xiàn)金”借方，若為退結(jié)算差額，則計(jì)入“庫(kù)存現(xiàn)金”貸方。然而進(jìn)行這樣的賬務(wù)處理后會(huì)發(fā)現(xiàn)會(huì)計(jì)核算科目比較單一，醫(yī)療保障部門(mén)的統(tǒng)籌費(fèi)用全部在“應(yīng)收醫(yī)療款―醫(yī)療保障統(tǒng)籌款”中核算，不能準(zhǔn)確地反映出各醫(yī)療保障部門(mén)欠醫(yī)院的金額，在具體操作時(shí)容易賬目混亂，不能清晰地反映會(huì)計(jì)業(yè)務(wù)中的具體內(nèi)容和特殊情況，不便與各部門(mén)對(duì)賬，無(wú)法滿(mǎn)足醫(yī)院會(huì)計(jì)業(yè)務(wù)核算的需要。
2 醫(yī)院醫(yī)保管理存在的問(wèn)題
（1）領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)保工作重視程度不夠。一些醫(yī)院重效益輕管理，部分醫(yī)院未成立相應(yīng)的醫(yī)保管理部門(mén)，使醫(yī)保管理同醫(yī)療管理未能很好地結(jié)合，責(zé)任不明；部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保政策不熟悉、不了解，在執(zhí)行政策過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)問(wèn)題，甚至可能誤導(dǎo)患者。
（2）對(duì)持他人醫(yī)?？ǖ介T(mén)診或住院檢查治療管理不到位。一些非參保人員為了個(gè)人住院不掏醫(yī)療費(fèi)用，就通過(guò)關(guān)系以參保人員的名義辦理住院手續(xù)，讓醫(yī)療保險(xiǎn)替他們出錢(qián)。甚至還出現(xiàn)醫(yī)院與參保人員串通的情況，開(kāi)具假住院證明，通過(guò)辦理正常的醫(yī)保住院手續(xù)掛名住院，套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金。
（3）信息管理水平較低。雖然一些定點(diǎn)醫(yī)院在醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)信息網(wǎng)絡(luò)管理方面給予了必要的投入，但信息系統(tǒng)建設(shè)有待于進(jìn)一步完善。各醫(yī)院普遍缺乏對(duì)醫(yī)保相關(guān)業(yè)務(wù)的統(tǒng)計(jì)分析，不能為醫(yī)院醫(yī)保工作提供宏觀和微觀的數(shù)據(jù)支持。
3 強(qiáng)化醫(yī)保管理與會(huì)計(jì)核算的聯(lián)系
新醫(yī)改制度之后，醫(yī)院醫(yī)保會(huì)計(jì)制度發(fā)生了較大的變化，會(huì)計(jì)成本核算方面也隨之發(fā)生了變化。
（1）加強(qiáng)對(duì)財(cái)務(wù)人員的管理。加強(qiáng)財(cái)務(wù)人員醫(yī)保知識(shí)培訓(xùn)，提高醫(yī)保理論水平和財(cái)務(wù)專(zhuān)業(yè)知識(shí)。通過(guò)提高財(cái)務(wù)人員的思想素質(zhì)、業(yè)務(wù)素質(zhì)和職業(yè)道德修養(yǎng)，使財(cái)務(wù)人員樹(shù)立起良好的工作作風(fēng)，自覺(jué)維護(hù)和執(zhí)行財(cái)會(huì)法律法規(guī)，抵制各種違法、違規(guī)和違紀(jì)行為。
（2）規(guī)范醫(yī)保賬務(wù)處理流程。一是增設(shè)會(huì)計(jì)核算科目。為了提供詳細(xì)的會(huì)計(jì)信息，應(yīng)在“應(yīng)收醫(yī)療款”科目下增設(shè)明細(xì)科目。審報(bào)統(tǒng)籌金額，審核扣款；醫(yī)保保證金。業(yè)務(wù)發(fā)生時(shí)，醫(yī)院按實(shí)際墊付的統(tǒng)籌金額：借：應(yīng)收醫(yī)療款――審報(bào)統(tǒng)籌金額，貸：醫(yī)療收入。如有不合理費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)扣除時(shí)，此部分費(fèi)用應(yīng)向醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)索要相關(guān)文件，并報(bào)醫(yī)院管理層審批。有責(zé)任方時(shí)，借：其他應(yīng)收款，貸：應(yīng)收醫(yī)療款――審核扣款；不追究責(zé)任，由院方承擔(dān)時(shí)，借：醫(yī)療，藥品收入，貸：應(yīng)收醫(yī)療款――審核扣款。月末，將其轉(zhuǎn)入應(yīng)收醫(yī)療款――審報(bào)統(tǒng)籌金額。月末，應(yīng)收醫(yī)療款――審核扣款應(yīng)無(wú)余額。二是對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)預(yù)留保證金的，應(yīng)建立“醫(yī)保保證金”往來(lái)科目，每月?lián)芸顣r(shí)，將醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)際扣除的保證金從醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的往來(lái)賬中結(jié)轉(zhuǎn)至此往來(lái)賬。在下一年度醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一撥付上年保證金時(shí)，予以結(jié)轉(zhuǎn)。
（3）強(qiáng)化醫(yī)保資金管理。醫(yī)保資金是醫(yī)院主要收入來(lái)源之一，財(cái)務(wù)部門(mén)應(yīng)協(xié)同醫(yī)保部門(mén)共同強(qiáng)化醫(yī)保資金管理。不僅要配備財(cái)務(wù)管理能力強(qiáng)、業(yè)務(wù)素質(zhì)高、責(zé)任心強(qiáng)的財(cái)務(wù)人員來(lái)負(fù)責(zé)醫(yī)保結(jié)算事務(wù)，盡量提高醫(yī)保資金的匯款速度，而且應(yīng)設(shè)立專(zhuān)門(mén)報(bào)賬人員，對(duì)醫(yī)保的回款事項(xiàng)定期整理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并向相關(guān)部門(mén)反映，將滯留的資金及早收回，從而減少醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)壓力。當(dāng)醫(yī)保費(fèi)用超過(guò)總控費(fèi)用時(shí)，其實(shí)質(zhì)是無(wú)法收回的應(yīng)收醫(yī)療款，要根據(jù)現(xiàn)行《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》視為壞賬處理，在清理和核對(duì)后，報(bào)經(jīng)主管部門(mén)批準(zhǔn)，在壞賬準(zhǔn)備中沖銷(xiāo)，如果壞賬準(zhǔn)備不足，可留作下年度計(jì)提后沖銷(xiāo)。
4 規(guī)范醫(yī)保賬務(wù)處理流程
醫(yī)院財(cái)務(wù)部門(mén)對(duì)應(yīng)招收醫(yī)療款項(xiàng)要按各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、各醫(yī)保險(xiǎn)種、會(huì)計(jì)核算年度，設(shè)立二級(jí)、三級(jí)、四級(jí)明細(xì)科目，以應(yīng)對(duì)各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、各醫(yī)保險(xiǎn)種的不同結(jié)算方法，這樣便于及時(shí)更正和查詢(xún)各年度、各醫(yī)保險(xiǎn)種應(yīng)支付的費(fèi)用，避免因業(yè)務(wù)量大、時(shí)間長(zhǎng)而造成的漏賬。
5 建立健全醫(yī)院信息化建設(shè)
醫(yī)保信息化建設(shè)是一項(xiàng)持久性、系統(tǒng)性的工作，需持續(xù)加大對(duì)信息系統(tǒng)的投入合理分配給信息化建設(shè)預(yù)算資金，以保證醫(yī)院信息化系統(tǒng)平穩(wěn)正常運(yùn)行，并實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保、新農(nóng)合系統(tǒng)的無(wú)縫對(duì)接，并指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)，定期對(duì)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目、藥品字典、項(xiàng)目編碼進(jìn)行維護(hù)，及時(shí)更新因政策改變而費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)變化的項(xiàng)目。滿(mǎn)足即時(shí)結(jié)報(bào)的需要，確保即時(shí)結(jié)報(bào)的結(jié)算金額的準(zhǔn)確性，高效性，避免發(fā)生因系統(tǒng)問(wèn)題而產(chǎn)生醫(yī)保結(jié)算差額。醫(yī)院應(yīng)加快醫(yī)保管理體系的建設(shè)步伐，優(yōu)化結(jié)構(gòu)布局，強(qiáng)化醫(yī)保會(huì)計(jì)核算，提高醫(yī)保管理部門(mén)管理水平、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效率和民眾滿(mǎn)意度促使院內(nèi)各項(xiàng)工作協(xié)調(diào)發(fā)展，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)，為構(gòu)建和諧醫(yī)院，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革與發(fā)展奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。
綜上所述，隨著中國(guó)經(jīng)濟(jì)的不斷高速地發(fā)展，人們對(duì)于醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平有了新的要求。所帶來(lái)醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)也成了醫(yī)保的負(fù)擔(dān)，而數(shù)據(jù)的更新速率變快，也給醫(yī)院醫(yī)保會(huì)計(jì)核算帶來(lái)了更大的挑戰(zhàn)。各醫(yī)院應(yīng)該在新形勢(shì)的醫(yī)改下，實(shí)施新的醫(yī)院醫(yī)保會(huì)計(jì)核算，對(duì)資源進(jìn)行有效利用，使得資源利用最大化，結(jié)合先進(jìn)的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，彌補(bǔ)不足之處，有效推進(jìn)醫(yī)院更好地發(fā)展。
自2000年6月泰州市實(shí)行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，我院緊抓機(jī)遇，8年來(lái)不斷總結(jié)工作經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)醫(yī)保管理，將醫(yī)保費(fèi)用控制在適當(dāng)?shù)姆秶?，同時(shí)降低個(gè)人自付比例，使患者合理享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，我院做法有以下幾點(diǎn)。
1 加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳，使醫(yī)保政策深入人心
做好醫(yī)務(wù)人員、參?；颊叩尼t(yī)保宣傳工作，使其理解醫(yī)保改革的深遠(yuǎn)意義，了解醫(yī)保的相關(guān)政策。根據(jù)市醫(yī)療保險(xiǎn)的文件精神，結(jié)合本院的實(shí)際先后制定了相應(yīng)的規(guī)章制度，規(guī)范醫(yī)保患者就診、住院、治療、結(jié)算的全過(guò)程，減少工作中的失誤，保證了各項(xiàng)醫(yī)保政策在我院的貫徹落實(shí)。
醫(yī)院先后印發(fā)了《泰州市醫(yī)療保險(xiǎn)政策匯編》、《泰州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基本藥品目錄》、《關(guān)于參保病人就診管理辦法的通知》、《關(guān)于醫(yī)保病人費(fèi)用結(jié)算的考核方案》等到每一位醫(yī)務(wù)人員，方便臨床醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策。
2 科學(xué)化管理，適度醫(yī)療，控制費(fèi)用增長(zhǎng)
2.1 規(guī)范醫(yī)療行為，因病施治，合理控制醫(yī)療費(fèi)用。一流的技術(shù)，優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，舒適的環(huán)境，合理的收費(fèi)是我們追求的目標(biāo)。只有努力實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，才能在激烈的醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中立于不敗之地。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的管控是醫(yī)院醫(yī)保管理工作的關(guān)鍵[3]。要求臨床醫(yī)生嚴(yán)格遵循“因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)”原則，在治療前告知患者所用藥物的價(jià)格、自付比例，降低藥品比例，減少資源浪費(fèi)，控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)。采用分科定額管理辦法，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用的合理利用。根據(jù)市醫(yī)保中心制定的醫(yī)療費(fèi)用基數(shù)，下放到每個(gè)病區(qū)，制定每個(gè)病區(qū)醫(yī)保費(fèi)用均值考核表，具體方法是以各病區(qū)前2年人均住院費(fèi)用為基礎(chǔ)值，適當(dāng)上浮一個(gè)統(tǒng)一的幅度，以后根據(jù)科室的發(fā)展情況，每年進(jìn)行一定幅度的上下浮動(dòng)。每月統(tǒng)計(jì)各病區(qū)的費(fèi)用均值并進(jìn)行考核，對(duì)超標(biāo)的科室扣罰獎(jiǎng)金。
經(jīng)過(guò)全院職工的努力，有效地控制了醫(yī)療費(fèi)用，近2年平均住院費(fèi)用及個(gè)人自付費(fèi)用均明顯下降。2005年比2004年下降0.6%，2006年比2005年下降0.6%，2007年比2006年下降7.1%。
2.2 實(shí)行惠民減免制度：對(duì)家庭經(jīng)濟(jì)困難的醫(yī)?；颊?，我院實(shí)行惠民減免，凡下崗職工、特困人員、雙擁優(yōu)撫對(duì)象均可憑相關(guān)證件入住惠民病房，個(gè)人自費(fèi)部分減免25%，2006~2007年共減免2 812人次，減免費(fèi)用130萬(wàn)元，切實(shí)減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，真正讓群眾看得起病，解決了參?；颊摺翱床‰y、看病貴”的問(wèn)題。
3 建立定期反饋制度
3.1 建立醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算定期反饋制度：醫(yī)院醫(yī)保辦定期向全院各科室反饋醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算情況，經(jīng)常與臨床科主任及護(hù)士長(zhǎng)溝通，反饋科室醫(yī)保工作存在的問(wèn)題，提出整改辦法，同時(shí)聽(tīng)取臨床一線對(duì)醫(yī)保管理的意見(jiàn)和建議。
3.2 網(wǎng)上監(jiān)控，減少醫(yī)保中心扣款：醫(yī)保辦工作人員每天網(wǎng)上監(jiān)控患者費(fèi)用明細(xì)，對(duì)住院的醫(yī)保患者提供每日清單，列出醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用及個(gè)人自付費(fèi)用，同時(shí)深入科室查閱病歷，發(fā)現(xiàn)可疑不規(guī)范收費(fèi)項(xiàng)目或醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)不全及時(shí)通知管床醫(yī)生和護(hù)士站，以減少醫(yī)保中心的扣款。
醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施8年來(lái)，醫(yī)院已較好地順應(yīng)了醫(yī)改的需要，醫(yī)院加大對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的管理力度，不斷提高服務(wù)質(zhì)量，適度醫(yī)療，控制醫(yī)保費(fèi)用，減少醫(yī)療浪費(fèi)，構(gòu)筑了一個(gè)和諧的醫(yī)、保、患關(guān)系。
參考文獻(xiàn)：
[1] 劉 鍵，高東宸.醫(yī)療保障制度對(duì)醫(yī)院的影響與對(duì)策[J].中華醫(yī)院管理雜志，2001，17（5）：279.
一、醫(yī)保管理中遇見(jiàn)哪些管理難點(diǎn)
（1）醫(yī)保政策的宣傳、執(zhí)行。醫(yī)務(wù)人員是臨床治療一
線,也是醫(yī)保政策的落實(shí)者,執(zhí)行者。面對(duì)醫(yī)保政策的擴(kuò)面,首先醫(yī)保類(lèi)別多樣,醫(yī)保政策各不一致,政策性強(qiáng)。醫(yī)務(wù)人員要跟據(jù)不同類(lèi)別的患者,參照不同的藥品目錄、診療目錄、服務(wù)設(shè)施目錄治療,要及時(shí)對(duì)各自的三項(xiàng)目錄進(jìn)行掌握?qǐng)?zhí)行。如果執(zhí)行混亂,往往會(huì)造成不屬于該類(lèi)別患者報(bào)銷(xiāo)范圍,醫(yī)務(wù)人員誤以為屬于告知患者應(yīng)用,結(jié)果未能報(bào)銷(xiāo),造成醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)糾紛。如果醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為違反醫(yī)保政策規(guī)定,醫(yī)院還要受到醫(yī)保經(jīng)辦部門(mén)處罰。
（2）醫(yī)保統(tǒng)籌基金超支問(wèn)題。由于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌
基金按人頭定額支付醫(yī)院,限定了對(duì)醫(yī)院支付的限額。醫(yī)院收到的實(shí)際醫(yī)保統(tǒng)籌基金,不夠醫(yī)院對(duì)醫(yī)?；颊邔?shí)際報(bào)銷(xiāo)的支付。尤其在各種因素下醫(yī)療費(fèi)用普遍上漲,同時(shí)國(guó)家對(duì)醫(yī)保政策調(diào)整,不斷提高參保者待遇,提高報(bào)銷(xiāo)比例,醫(yī)院墊付統(tǒng)籌基金超定額支出增加。面對(duì)統(tǒng)籌基金超支實(shí)質(zhì)是醫(yī)院純利潤(rùn)的損失,每年這是一筆很大資金,要醫(yī)院自己承擔(dān),對(duì)醫(yī)院發(fā)展有著至關(guān)重要作用。
（3）醫(yī)保統(tǒng)籌基金審核扣款拒付。醫(yī)保實(shí)行第三方付
費(fèi),由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付的統(tǒng)籌金必須經(jīng)過(guò)審核,審核又過(guò)于機(jī)械而臨床情況復(fù)雜?；颊叩闹委熜枰獋€(gè)性化,導(dǎo)致醫(yī)院工作中的實(shí)際情況與政策存在相矛盾。同時(shí),醫(yī)?；颊咦陨硇袨檫`規(guī),對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行隱瞞,例如白天進(jìn)行治療晚間擅自回家住宿,無(wú)視醫(yī)務(wù)人員叮囑不許離院,這就行成違規(guī)即“掛床住院”。
（4）醫(yī)保管理與服務(wù)難度加大。醫(yī)保管理涉及面廣,政策性強(qiáng),差異性大,醫(yī)保經(jīng)辦部門(mén)對(duì)醫(yī)院的限制多,審核嚴(yán)格,醫(yī)院若違反醫(yī)保規(guī)定,輕則遭到通報(bào)批評(píng),扣除違規(guī)費(fèi)用,重則取消相關(guān)責(zé)任醫(yī)師的醫(yī)保處方權(quán),取消醫(yī)院的醫(yī)保定點(diǎn)資格。定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保管理部門(mén)不但要宣傳和執(zhí)行醫(yī)保政策、管理醫(yī)療費(fèi)用,還要熟悉醫(yī)療規(guī)范、管理醫(yī)療行為、化解醫(yī)療糾紛,管理難度明顯加大。
我院就醫(yī)的醫(yī)保患者為職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、省直醫(yī)保、省直離休醫(yī)保、鐵路系統(tǒng)醫(yī)保、異地轉(zhuǎn)診醫(yī)保、新農(nóng)合等,服務(wù)類(lèi)別多。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室是“醫(yī)、保、患”三方利益的集合地,也是三方矛盾的集中發(fā)生地?！叭襻t(yī)?！焙蠖c(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)管理難度更大。
二.如何來(lái)解決難點(diǎn)
（1）開(kāi)展臨床醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保政策培訓(xùn)。面對(duì)醫(yī)保政策
性強(qiáng),涉及范圍廣,我院編制了適用臨床醫(yī)保操作手冊(cè),開(kāi)展醫(yī)保政策培訓(xùn)。首先在全院大會(huì)對(duì)各臨床科室主任、副主任、護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí),然后要求在本科室進(jìn)行科務(wù)會(huì)或?qū)W習(xí)時(shí)間傳授全科人員學(xué)習(xí)。建立醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員培訓(xùn)制度,醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員負(fù)責(zé)對(duì)本科室醫(yī)保政策講解和學(xué)習(xí)。各科報(bào)一名醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員,定期組織全院醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員進(jìn)行培訓(xùn)。在培訓(xùn)方法上,堅(jiān)持聽(tīng)課、討論和檢查、考核相結(jié)合;在培訓(xùn)要求上,堅(jiān)持落實(shí)醫(yī)保政策和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量相結(jié)合。針對(duì)有特殊問(wèn)題科室由醫(yī)保辦深入病房進(jìn)行逐一講解。
（2）控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。定點(diǎn)醫(yī)院統(tǒng)籌基金超
支根源是患者醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。只有將醫(yī)療費(fèi)控制在醫(yī)保統(tǒng)籌金支付的定額內(nèi),才能減少醫(yī)院統(tǒng)籌金超支。所以,可采取在保證正常治療的前提下,1.降低繁雜的檢查費(fèi)用,其中一些檢查屬于可有可無(wú)的,可以省略或合并;2.降低藥費(fèi),采用最經(jīng)濟(jì)有效的藥物按階梯用藥.3.降低住院費(fèi),盡量縮短治療時(shí)間、住院時(shí)間[1]。同時(shí)開(kāi)展臨床路徑應(yīng)用研究,臨床路徑的實(shí)施能夠比較好地規(guī)范醫(yī)療行為,縮短平均住院日,降低醫(yī)療費(fèi)用,并能保證醫(yī)療質(zhì)量,提高病人滿(mǎn)意度[2]。
（6）規(guī)范醫(yī)保醫(yī)療和收費(fèi)行為。醫(yī)?；颊叩臋z查、用藥、治療服務(wù)及收費(fèi)均有嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn),醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者必須做到合理檢查、合理用藥、合理治療。醫(yī)保經(jīng)辦部門(mén)對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)院因超治療范圍、使用數(shù)量超標(biāo)、重復(fù)收費(fèi)、分解住院、醫(yī)保目錄對(duì)應(yīng)錯(cuò)誤等所產(chǎn)生的費(fèi)用一律扣罰。定點(diǎn)醫(yī)院必須不斷規(guī)范醫(yī)療行為,嚴(yán)格執(zhí)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),減少統(tǒng)籌基金扣款。實(shí)施獎(jiǎng)懲分明,采取對(duì)相應(yīng)違規(guī)罰款落實(shí)責(zé)任臨床科室,起到警示作用,對(duì)遵守醫(yī)保規(guī)定醫(yī)保管理好的臨床科室進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)促進(jìn)不斷進(jìn)步。
（7）提高醫(yī)保管理執(zhí)行力,加強(qiáng)服務(wù)理念與創(chuàng)新。醫(yī)保管理政策性強(qiáng),涉及范圍廣,在面對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生制度的改革過(guò)程中,定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保管理肯定會(huì)出現(xiàn)一些難點(diǎn)問(wèn)題,必須及時(shí)尋找解決辦法和方案去落實(shí)執(zhí)行,好的辦法和方案執(zhí)行不到位是等于沒(méi)有執(zhí)行。完善醫(yī)?；颊呔歪t(yī)流程,提供方便的醫(yī)療服務(wù),加強(qiáng)醫(yī)保服務(wù)意識(shí),進(jìn)一步提高醫(yī)?；颊叻?wù)質(zhì)量管理。面對(duì)全民醫(yī)保的普及,定點(diǎn)醫(yī)院的發(fā)展,醫(yī)院醫(yī)保辦將起著至關(guān)重要的作用。
中圖分類(lèi)號(hào)：R193 文獻(xiàn)識(shí)別碼：A 文章編號(hào)：1001-828X（2015）013-0000-01
健全完善醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)工作的有序進(jìn)行的主要目的是為了有效的控制醫(yī)療所需費(fèi)用與統(tǒng)籌基金的收支發(fā)展與平衡，保證優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)行為，使病患的基本醫(yī)療得到有效的保障，為社會(huì)的公共管理及整體服務(wù)水平得到提升。醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施是對(duì)舊醫(yī)療體系的完善，從醫(yī)院、病患、社會(huì)等幾個(gè)方面出發(fā)，保障各方利益，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定。
一、醫(yī)療保險(xiǎn)體制組織的建立及各環(huán)節(jié)的管理
在各個(gè)醫(yī)院對(duì)醫(yī)保的管理中，主要是完善其組織。醫(yī)院要在根據(jù)自身發(fā)展情況的基礎(chǔ)上，成立專(zhuān)門(mén)醫(yī)保管理辦公室，主要負(fù)責(zé)本醫(yī)院內(nèi)醫(yī)保工作正常有序的進(jìn)行。醫(yī)院要設(shè)立專(zhuān)門(mén)的醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員，加強(qiáng)對(duì)各科室醫(yī)保工作的管理，制定相應(yīng)的管理規(guī)定，要求全醫(yī)院的各個(gè)醫(yī)護(hù)工作人員嚴(yán)格按照醫(yī)院的組織管理制度來(lái)進(jìn)行。
醫(yī)院中的各個(gè)工作是相互聯(lián)系的，醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)工作與行政管理工作中的各個(gè)管理環(huán)節(jié)是相互貫通的，醫(yī)保工作是現(xiàn)階段醫(yī)院管理的重要環(huán)節(jié)，醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員要對(duì)醫(yī)保管理工作起到足夠的重視，從規(guī)范制度體系方面入手，加強(qiáng)各個(gè)環(huán)節(jié)的管理。醫(yī)院的醫(yī)?？埔獓?yán)格遵循院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)及上級(jí)醫(yī)保管理工作中的各項(xiàng)規(guī)定，保證醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)制度的有序進(jìn)行，與醫(yī)保工作密切相關(guān)的各個(gè)部門(mén)也要積極的予以配合，數(shù)據(jù)庫(kù)的維護(hù)以及醫(yī)患信息的及時(shí)更新都要做到準(zhǔn)確無(wú)誤，避免多收費(fèi)或者是少收費(fèi)的現(xiàn)象發(fā)生，對(duì)于醫(yī)院自費(fèi)等項(xiàng)目的使用需要進(jìn)行嚴(yán)密的控制掌握，財(cái)務(wù)科要與醫(yī)?？茀f(xié)調(diào)配合，保證參保人員的身份確認(rèn)及費(fèi)用繳納準(zhǔn)確無(wú)誤。
二、資源的合理整合與信息平臺(tái)的建立
醫(yī)療保險(xiǎn)的支付是以病案中實(shí)際的醫(yī)療費(fèi)用作為依據(jù)的，者其中主要包括患者住院的診斷及手術(shù)操作名稱(chēng)、住院天數(shù)及其他所需的數(shù)據(jù)信息?；颊咴卺t(yī)院的診療信息都會(huì)存在檔案中，病案主要記錄病患在醫(yī)院治療期間的相關(guān)信息、檔案，這些信息的完整性與真實(shí)性是醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)時(shí)的主要依據(jù)。病案的作用主要體現(xiàn)其在醫(yī)保監(jiān)督審核中的作用，醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)病患資源進(jìn)行有效的整合是資源的有效管理，醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為付費(fèi)方主要承擔(dān)著監(jiān)督醫(yī)療費(fèi)用合理使用的責(zé)任，以此來(lái)防止不合理、不公正的資源浪費(fèi)現(xiàn)象出現(xiàn)。當(dāng)參保單位和參保人對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療收費(fèi)或者是醫(yī)療質(zhì)量存在異議時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要在對(duì)參保人員資料重新進(jìn)行審核及審查住院情況的基礎(chǔ)，協(xié)調(diào)病患與醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)的關(guān)系，保障病患的利益及促進(jìn)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的提升。
作為醫(yī)保的主要載體，病案與醫(yī)保的關(guān)系是緊密相連、不可分割的，病案的管理人員要時(shí)刻遵循醫(yī)療保障制度的相關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格做好檔案管理工作，要在適應(yīng)保險(xiǎn)改革的基礎(chǔ)上，合理的利益病患檔案的相關(guān)信息，使病案在醫(yī)保中的價(jià)值得以體現(xiàn)，促進(jìn)醫(yī)院工作運(yùn)行效率及管理體制、管理水平的提高。醫(yī)院信息平臺(tái)的建立為醫(yī)保管理工作提供了便利的條件并未醫(yī)院進(jìn)行科學(xué)化、規(guī)范化的管理提供了有效的信息保障，準(zhǔn)確的信息為醫(yī)院會(huì)診及突發(fā)性傳染性疾病的控制也起到了有效的保障作用。
三、新形勢(shì)下做好醫(yī)保工作的方法
1.新形勢(shì)下的新觀念、新工作方法
復(fù)雜性、多樣化的醫(yī)保政策在諸多的醫(yī)院中均有體現(xiàn)，這對(duì)醫(yī)保工作的有序進(jìn)行提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，如何更好的適應(yīng)新形勢(shì)下醫(yī)院工作的進(jìn)行，這就需要醫(yī)保工作人員要及時(shí)更新服務(wù)理念及管理模式理念，新的理念能為臨床的醫(yī)療的服務(wù)提供準(zhǔn)確的、可靠的信息保障。加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保工作的有序進(jìn)行的另一個(gè)重要途徑就是要做好對(duì)醫(yī)院中醫(yī)保管理人員做好相應(yīng)的培訓(xùn)工作，確定每個(gè)人的工作職責(zé)及工作內(nèi)容，制定解決日常工作問(wèn)題的方案途徑及突發(fā)事件的方案途徑，要求醫(yī)保管理人員要樹(shù)立起服務(wù)意識(shí)，競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)保管理工作的質(zhì)量建設(shè)，針對(duì)不同的部門(mén)制定不同的培訓(xùn)方案，針對(duì)制定的培訓(xùn)方案進(jìn)行有效的培訓(xùn)。
2.提升有效服務(wù)質(zhì)量
醫(yī)院針對(duì)前來(lái)會(huì)診的患者，制定出相應(yīng)的流程，及時(shí)更新及公布患者關(guān)心的醫(yī)保項(xiàng)目收費(fèi)價(jià)格及收費(fèi)活動(dòng)類(lèi)別，對(duì)于住院的患者要提供每日醫(yī)療消費(fèi)清單，使患者明明白白消費(fèi)，確保醫(yī)保管理工作的有效進(jìn)行。健全的網(wǎng)絡(luò)信息是醫(yī)保管理工作的基礎(chǔ)，醫(yī)保信息的建立健全是確保各項(xiàng)政策落實(shí)到位的關(guān)鍵，提高醫(yī)保管理人員的政策水平進(jìn)一步建立和完善醫(yī)保管理信息系統(tǒng)。醫(yī)院的綜合管理信息平臺(tái)要對(duì)信息及時(shí)進(jìn)行更新和完善，及時(shí)將醫(yī)保制度與國(guó)家的各項(xiàng)政策體制結(jié)合在一起，為參保人員謀福利，促進(jìn)醫(yī)院效益的提升與發(fā)展。
3.職能與政策的履行
我國(guó)當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)面臨的重要問(wèn)題是政策性不完善，低水平、覆蓋面積廣的狀況使得醫(yī)療費(fèi)用成為醫(yī)患的負(fù)擔(dān)。提高醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量，有效的降低醫(yī)療成本所需費(fèi)用，解決這些問(wèn)題的關(guān)鍵在于轉(zhuǎn)變醫(yī)護(hù)人員的觀念及保證各項(xiàng)政策的有效實(shí)施。醫(yī)院的管理工作尤其是醫(yī)保的管理工作是一項(xiàng)政策性極強(qiáng)的工作，醫(yī)保工作的有序進(jìn)行與醫(yī)院各個(gè)部門(mén)的工作相融合。醫(yī)院要保證各項(xiàng)工作的正常進(jìn)行需要加強(qiáng)醫(yī)院管理工作，分辨形式，轉(zhuǎn)變管理人員的觀念，加強(qiáng)管理，重在落實(shí)。 加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保工作的內(nèi)部管理體系建設(shè)，減少管理人員違法操作的現(xiàn)象發(fā)生，最大限度的節(jié)省人力、物力、財(cái)力的損耗，使更多的資源投入到醫(yī)保建設(shè)工作中，保障國(guó)家各項(xiàng)規(guī)定的有序進(jìn)行，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)、更加高效且更加便利的服務(wù)，在激烈的醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中發(fā)揮更大的優(yōu)勢(shì)。
四、結(jié)語(yǔ)
醫(yī)療改革制度的不斷深入和發(fā)展，使得醫(yī)保管理工作成為一項(xiàng)重要且復(fù)雜的工作，醫(yī)院的醫(yī)療制度改革需要醫(yī)保管理工作響應(yīng)政策的要求，促進(jìn)改革工作的有序進(jìn)行。面對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)日益激烈的競(jìng)爭(zhēng)，醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院要加強(qiáng)內(nèi)部人員管理，強(qiáng)化制度等方面的建設(shè)，促進(jìn)醫(yī)院工作的高效發(fā)展，在新的醫(yī)療改革環(huán)境中能更好的適應(yīng)新的市場(chǎng)發(fā)展需求。
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【中圖分類(lèi)號(hào)】R197.31 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1006-1959(2009)08-0035-01
我國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度原則上實(shí)行屬地管理,但隨著國(guó)內(nèi)勞動(dòng)力的轉(zhuǎn)移,城鎮(zhèn)離、退休人員養(yǎng)老居住的地域轉(zhuǎn)移,醫(yī)療保險(xiǎn)異地居住和就醫(yī)人員數(shù)量越來(lái)越多,醫(yī)保異地就醫(yī)的管理問(wèn)題日益突出,異地就醫(yī)已成為各地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)問(wèn)題。
1 異地就醫(yī)存在的主要問(wèn)題及原因分析
1.1 醫(yī)保欺詐行為:
目前衛(wèi)生部門(mén)尚未實(shí)行實(shí)名制就醫(yī),也就是說(shuō)醫(yī)院提供病歷資料時(shí)并沒(méi)有核對(duì)患者有關(guān)身份證件,這為異地醫(yī)療欺詐提供可能。由于現(xiàn)行醫(yī)保政策和報(bào)銷(xiāo)方式,使得醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為容易發(fā)生在異地醫(yī)療這個(gè)環(huán)節(jié)上,雖然我市暫時(shí)沒(méi)發(fā)現(xiàn)這方面的個(gè)案,但其他地方已陸續(xù)有報(bào)道,一些醫(yī)院受經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng),利用異地管理不夠完善的缺陷,對(duì)少數(shù)素質(zhì)不高的參保人員虛開(kāi)各種“就醫(yī)”票據(jù)和不實(shí)藥費(fèi)現(xiàn)象熟視無(wú)睹甚至默許,慫恿、這些行為未能受到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政主管部門(mén)和社保制約,異地社保機(jī)構(gòu)難以發(fā)現(xiàn),難以核查,無(wú)法處罰相關(guān)醫(yī)院,種種原因?qū)е缕墼p行為容易在這個(gè)管理薄弱環(huán)節(jié)上出現(xiàn),從而導(dǎo)致醫(yī)?；鸬牧魇?目前辦理市外轉(zhuǎn)診的手續(xù)比較嚴(yán)格,而長(zhǎng)住異地就醫(yī)手續(xù)相對(duì)就容易得多,自己申報(bào),一旦備案,馬上可以到自己想去的醫(yī)院就醫(yī)。
1.2 醫(yī)療費(fèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)過(guò)重:
據(jù)我市統(tǒng)計(jì),參保人員在異地住院個(gè)人負(fù)擔(dān)比例比統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)高約10個(gè)百分點(diǎn)。其主要原因是醫(yī)保范圍外的自付費(fèi)用較高,尤其是目錄外的藥品使用較多,這與各地藥品目錄不同有直接關(guān)系。尤其是異地次均住院醫(yī)療費(fèi)用普遍比統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)高,長(zhǎng)住外地人員次均住院費(fèi)用比統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)高出約40%,轉(zhuǎn)診到外地住院的平均住院費(fèi)用約為統(tǒng)籌內(nèi)的5倍多。除病情輕重因素外,還有些人盲目選擇大醫(yī)院作為定點(diǎn)醫(yī)院,不同地區(qū)醫(yī)療消費(fèi)水平也存在較大差異,內(nèi)地人員到經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的沿海地區(qū)居住,其醫(yī)療負(fù)擔(dān)較重。此外,醫(yī)院對(duì)異地參保人員住院未納入醫(yī)?？己斯芾?過(guò)度醫(yī)療消費(fèi)及不合理收費(fèi)等現(xiàn)象較為普遍,使醫(yī)療費(fèi)用虛高。
1.3 服務(wù)管理難度大:
醫(yī)療保險(xiǎn)啟動(dòng)時(shí)實(shí)行的是屬地管理,并且主要是縣級(jí)范圍內(nèi)實(shí)行醫(yī)療?；I。由于醫(yī)療條件的限制等原因使異地就醫(yī)進(jìn)行監(jiān)管,費(fèi)時(shí)費(fèi)力費(fèi)錢(qián)或被拒絕,達(dá)不到反欺詐的目的。據(jù)了解,在全國(guó)范圍內(nèi),近年來(lái)陸續(xù)查出了一些“騙?！笔录?有的涉案金額達(dá)到了10萬(wàn)元以上。醫(yī)保部門(mén)也因參保人員迅速增長(zhǎng),經(jīng)辦能力面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn),異地居住人員登記、繳費(fèi)及醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)等業(yè)務(wù)受理、代辦機(jī)構(gòu)還未建立,異地居住人員要正常享受醫(yī)保待遇存在很多困難。同時(shí),醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在對(duì)異地就醫(yī)的審核、調(diào)查過(guò)程中,也受到人力和資源問(wèn)題影響而難以實(shí)現(xiàn)。
2 完善異地就醫(yī)管理的幾點(diǎn)建議
2.1 規(guī)范登記審批管理,把好異地就醫(yī)入口關(guān):
事先登記是防范醫(yī)保欺詐行為的有效手段,醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要提前做好異地就醫(yī)登記工作。對(duì)長(zhǎng)期異地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要提前做好異地就醫(yī)登記工作。對(duì)長(zhǎng)期異地居住人員要先在居住地選擇定點(diǎn)醫(yī)院,其中應(yīng)有一家社區(qū)醫(yī)院或二級(jí)醫(yī)院。市外轉(zhuǎn)診或臨時(shí)外出急診住院也要及時(shí)登記,住院三日內(nèi)電話通知醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu),并將相關(guān)信息錄入微機(jī),作為辦理異地醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)的重要依據(jù)。
2.2 建立一體化協(xié)管機(jī)制,實(shí)現(xiàn)有監(jiān)管的異地醫(yī)療:
國(guó)家可將異地人員醫(yī)療納入各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理職責(zé)范圍,各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以協(xié)議方式要求定點(diǎn)醫(yī)院對(duì)異地醫(yī)保人員按醫(yī)保規(guī)定管理,不合理檢查用藥也按協(xié)議處理。各地可為長(zhǎng)期異地居住的參保人員辦理統(tǒng)一的“醫(yī)保異地醫(yī)療卡” ,醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)院對(duì)持卡人視同本地醫(yī)保人員一樣管理,重點(diǎn)對(duì)住院事實(shí)進(jìn)行確認(rèn),為參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)住院醫(yī)療費(fèi)用提供必要的憑據(jù)和手續(xù)。同時(shí)建立各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間協(xié)查、違規(guī)處理反饋機(jī)制。
2.3 統(tǒng)一醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn),減輕異地就醫(yī)個(gè)人負(fù)擔(dān):
參保人員在同等繳費(fèi)情況下,應(yīng)享有同等醫(yī)保待遇。首先,對(duì)異地就醫(yī)應(yīng)執(zhí)行統(tǒng)一藥品目錄,各地可以國(guó)家制定的藥品目錄作為異地醫(yī)療醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn),這樣各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員就有了統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),從而減少因藥品目錄不一致造成自費(fèi)藥品使用過(guò)多,增加病人負(fù)擔(dān)的現(xiàn)象。其次,應(yīng)合理確定異地住院報(bào)銷(xiāo)比例。很多地方一直在執(zhí)行異地住院先自費(fèi)10%,再按本地住院報(bào)銷(xiāo)比例計(jì)算醫(yī)保待遇的政策。同樣繳費(fèi)而享受待遇不一,這對(duì)異地居住人員有失公平。
2.4 建立健全服務(wù)網(wǎng)絡(luò),方便異地人員享受醫(yī)保待遇:
街道辦事處和社區(qū)居委會(huì)應(yīng)承擔(dān)社區(qū)居民管理責(zé)任,成為異地居住人員托管主體。醫(yī)保部門(mén)也要在社區(qū)建立社保服務(wù)平臺(tái),逐步完善社保中心、社保辦事處、社區(qū)工作站三級(jí)服務(wù)網(wǎng)絡(luò),方便社區(qū)居民辦理社保事務(wù)。對(duì)異地居住人員還可建立個(gè)人銀行賬號(hào),直接將個(gè)人醫(yī)保賬戶(hù)資金和住院報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用轉(zhuǎn)入個(gè)人賬戶(hù),讓異地人員及時(shí)享受到醫(yī)保待遇。
最后,建立全國(guó)異地就醫(yī)反欺詐管理模式也是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理制度改革的需要。從事后監(jiān)督向?qū)崟r(shí)監(jiān)督轉(zhuǎn)化,從單純著力于控制費(fèi)用向方便參保人員、促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革,提高社會(huì)化服務(wù)發(fā)展。
參考文獻(xiàn)
[1] 李子坤.建立異地就醫(yī)反欺詐管理模式淺析[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn).2008,31(2):49-51
現(xiàn)階段我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革正在向縱深發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面不斷擴(kuò)大，納入醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的人數(shù)也越來(lái)越多。而醫(yī)院作為醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的主要載體，醫(yī)保管理的好壞對(duì)醫(yī)院有著重要影響，關(guān)系到醫(yī)院、患者的切身利益。醫(yī)院只有通過(guò)加強(qiáng)醫(yī)保管理，并進(jìn)行正確的會(huì)計(jì)核算才能提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，增強(qiáng)醫(yī)療消費(fèi)透明度，使醫(yī)院的管理效果出現(xiàn)明顯的進(jìn)步，并保障醫(yī)保政策在醫(yī)院的正確執(zhí)行過(guò)程中發(fā)揮積極的作用。
一、醫(yī)院醫(yī)保會(huì)計(jì)核算現(xiàn)狀
我國(guó)醫(yī)保體系的建立是從試點(diǎn)開(kāi)始，逐步推廣，因此關(guān)于醫(yī)保并沒(méi)有制度性的會(huì)計(jì)科目、核算內(nèi)容、報(bào)表式樣等供各地參考，只有《財(cái)政部人力資源社會(huì)保障部關(guān)于加強(qiáng)城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和財(cái)政補(bǔ)助資金管理有關(guān)問(wèn)題的通知》(財(cái)社[2008]116號(hào))中提出了“城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金原則上參照《社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》執(zhí)行，參照《社會(huì)保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)制度》(職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)制度)核算”的指導(dǎo)性意見(jiàn)，各地只能根據(jù)自己的需要設(shè)置科目體系和報(bào)表式樣。由于沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，各醫(yī)院的具體規(guī)定會(huì)出現(xiàn)差異，醫(yī)保制度的執(zhí)行力度也就相對(duì)不足。此外，醫(yī)院現(xiàn)行的醫(yī)療保障費(fèi)用的賬務(wù)處理方法比較簡(jiǎn)單，一般為：患者住院交納預(yù)交金時(shí)借記“庫(kù)存現(xiàn)金”，貸記“預(yù)收醫(yī)療款”科目；收到醫(yī)保管理部門(mén)總額撥付的統(tǒng)籌金額時(shí)借記“銀行存款”，貸記“應(yīng)收醫(yī)療款”或“其他應(yīng)收款”；醫(yī)院確認(rèn)患者在院期間業(yè)務(wù)收入時(shí)計(jì)入“應(yīng)收在院病人醫(yī)藥費(fèi)”借方，貸記“事業(yè)收入”，根據(jù)具體業(yè)務(wù)分別計(jì)入其二級(jí)科目，如“醫(yī)療收入”、“藥品收入”、“藥事服務(wù)費(fèi)收入”等；最后患者出院結(jié)算時(shí)借記“預(yù)收醫(yī)療款”、“應(yīng)收醫(yī)療款”，貸記“應(yīng)收在院病人醫(yī)藥費(fèi)”，如果要補(bǔ)結(jié)算差額，則計(jì)入“庫(kù)存現(xiàn)金”借方，若為退結(jié)算差額，則計(jì)入“庫(kù)存現(xiàn)金”貸方。然而進(jìn)行這樣的賬務(wù)處理后會(huì)發(fā)現(xiàn)會(huì)計(jì)核算科目比較單一，醫(yī)療保障部門(mén)的統(tǒng)籌費(fèi)用全部在“應(yīng)收醫(yī)療款—醫(yī)療保障統(tǒng)籌款”中核算，不能準(zhǔn)確地反映出各醫(yī)療保障部門(mén)欠醫(yī)院的金額，在具體操作時(shí)容易賬目混亂，不能清晰地反映會(huì)計(jì)業(yè)務(wù)中的具體內(nèi)容和特殊情況，不便與各部門(mén)對(duì)賬，無(wú)法滿(mǎn)足醫(yī)院會(huì)計(jì)業(yè)務(wù)核算的需要。
二、醫(yī)院醫(yī)保管理存在的問(wèn)題
1.領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)保工作重視程度不夠。一些醫(yī)院重效益輕管理，部分醫(yī)院未成立相應(yīng)的醫(yī)保管理部門(mén)，使醫(yī)保管理同醫(yī)療管理未能很好地結(jié)合，責(zé)任不明；部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保政策不熟悉、不了解，在執(zhí)行政策過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)問(wèn)題，甚至可能誤導(dǎo)患者。
2.對(duì)持他人醫(yī)?？ǖ介T(mén)診或住院檢查治療管理不到位。一些非參保人員為了個(gè)人住院不掏醫(yī)療費(fèi)用，就通過(guò)關(guān)系以參保人員的名義辦理住院手續(xù)，讓醫(yī)療保險(xiǎn)替他們出錢(qián)。甚至還出現(xiàn)醫(yī)院與參保人員串通的情況，開(kāi)具假住院證明，通過(guò)辦理正常的醫(yī)保住院手續(xù)掛名住院，套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金。
3.信息管理水平較低。雖然一些定點(diǎn)醫(yī)院在醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)信息網(wǎng)絡(luò)管理方面給予了必要的投入，但信息系統(tǒng)建設(shè)有待于進(jìn)一步完善。各醫(yī)院普遍缺乏對(duì)醫(yī)保相關(guān)業(yè)務(wù)的統(tǒng)計(jì)分析，不能為醫(yī)院醫(yī)保工作提供宏觀和微觀的數(shù)據(jù)支持。 三、醫(yī)院醫(yī)保管理與醫(yī)保會(huì)計(jì)核算的關(guān)系
1.醫(yī)保會(huì)計(jì)核算在醫(yī)保管理中的重要性。醫(yī)療保障制度是社會(huì)保障體系的核心組成部分，也是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的重要內(nèi)容，而醫(yī)保費(fèi)用的會(huì)計(jì)核算對(duì)醫(yī)保管理有著重要的影響，起著舉足輕重的作用。在醫(yī)療保障制度逐步完善的今天，醫(yī)院應(yīng)逐步加強(qiáng)并完善醫(yī)保會(huì)計(jì)核算的流程與方法，滿(mǎn)足醫(yī)院在財(cái)務(wù)管理方面的需求，確保醫(yī)療基金的收支平衡，促進(jìn)醫(yī)院社會(huì)效益、經(jīng)濟(jì)效益的雙豐收。
2.醫(yī)保會(huì)計(jì)核算在醫(yī)保管理中的局限性。當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)核算基礎(chǔ)為收付實(shí)現(xiàn)制，收入和費(fèi)用的歸屬期間與現(xiàn)金收支行為的發(fā)生聯(lián)系緊密，能客觀真實(shí)地記錄現(xiàn)金流量，反映醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)際的結(jié)余。但是以此為基礎(chǔ)的醫(yī)保會(huì)計(jì)核算也存在一些缺陷，難以準(zhǔn)確反映當(dāng)期損益。首先收付實(shí)現(xiàn)制所提供的財(cái)務(wù)信息不完整，僅按照醫(yī)療保險(xiǎn)基金的進(jìn)出情況核算基金收入、支出，無(wú)法反映基金收支和當(dāng)期損益的全貌；收入只核算實(shí)際繳納數(shù)額，不核算欠繳數(shù)，單從賬面上看，無(wú)法獲取應(yīng)收未收基金的信息，難以保證應(yīng)收盡收；醫(yī)療保險(xiǎn)基金形成的隱性資產(chǎn)和隱性負(fù)債不能在會(huì)計(jì)賬簿和資產(chǎn)負(fù)債表中得到反映，其財(cái)務(wù)狀況不能真實(shí)有效地反映，增加醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)。其次，收付實(shí)現(xiàn)制不能全面揭示醫(yī)療保險(xiǎn)基金的真實(shí)信息。如支出只反映實(shí)際付款支出，不包括已發(fā)生未結(jié)算及已結(jié)算但未付款的支出，這種核算方式會(huì)導(dǎo)致低估當(dāng)期支出，虛增可供支配的醫(yī)療保險(xiǎn)基金，無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)估當(dāng)期結(jié)余，既造成信息誤導(dǎo)，影響基金收支的真實(shí)性，同時(shí)也給人為調(diào)節(jié)收支留下了操作空間。
四、強(qiáng)化醫(yī)保管理與會(huì)計(jì)核算的策略
1.加強(qiáng)對(duì)財(cái)務(wù)人員的管理。加強(qiáng)財(cái)務(wù)人員醫(yī)保知識(shí)培訓(xùn)，提高醫(yī)保理論水平和財(cái)務(wù)專(zhuān)業(yè)知識(shí)。通過(guò)提高財(cái)務(wù)人員的思想素質(zhì)、業(yè)務(wù)素質(zhì)和職業(yè)道德修養(yǎng)，使財(cái)務(wù)人員樹(shù)立起良好的工作作風(fēng)，自覺(jué)維護(hù)和執(zhí)行財(cái)會(huì)法律法規(guī)，抵制各種違法、違規(guī)和違紀(jì)行為。
關(guān)鍵詞：醫(yī)保；病案；審核；管理
Key words： health insurance；medical record；audit；management
中圖分類(lèi)號(hào)：R197.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-4311（2012）30-0300-02
0 引言
病案是醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為過(guò)程的客觀記錄和文字見(jiàn)證，是醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平的反應(yīng)，是臨床醫(yī)療、教學(xué)、科研、法律等不可缺少的醫(yī)學(xué)基本資料[1]，同時(shí)也是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)、醫(yī)療保險(xiǎn)賠付參考的主要依據(jù)。隨著我國(guó)醫(yī)療保障體系的不斷改革與完善，醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋率越來(lái)越廣泛[2]。病案作為醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)的憑證，完整的記錄了參保人員病情的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸情況，是參保人員住院過(guò)程的有利書(shū)證。病案內(nèi)容記載的及時(shí)性、真實(shí)性、完整性直接影響著患者報(bào)銷(xiāo)、醫(yī)院墊付資金到位、醫(yī)保拒付金額。為了確?！搬t(yī)、保、患”三方利益，醫(yī)院在病案管理中的醫(yī)保病歷審核尤為重要?，F(xiàn)就我院醫(yī)保病歷審核中存在的問(wèn)題總結(jié)如下。
1 醫(yī)保病歷審核存在的問(wèn)題
1.1 病人個(gè)人信息填寫(xiě)有誤 門(mén)診醫(yī)師在開(kāi)具住院?jiǎn)螘r(shí)未認(rèn)真審驗(yàn)醫(yī)保證，將病人個(gè)人信息填寫(xiě)有誤，姓名出現(xiàn)同音字，出生年月有誤，造成病案信息與住院?jiǎn)尾灰恢?，病案記載前后不一致等；職業(yè)出現(xiàn)“農(nóng)民”。
1.2 病種不符合住院條件 科室為了追求經(jīng)濟(jì)效益，將應(yīng)在門(mén)診治療、在門(mén)診治療即可治愈、住院后單純體格檢查而無(wú)正規(guī)治療者收住院，如上呼吸道感染、急性腸炎、急性胃炎、單純高血壓、單純腰腿疼而做理療項(xiàng)目等病種。
1.3 編造病歷、協(xié)助病人騙保 醫(yī)師通過(guò)涂改、篡改、偽造病歷，協(xié)助病人將醫(yī)保中心不予支付的病種如打架斗毆、酗酒、自殺、自殘、交通肇事、醫(yī)療事故、工傷、生育等納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范疇。
1.4 電子病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范 我院實(shí)行電子病歷，由于各臨床科室按照本科室專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)儲(chǔ)存了很多病種的電子模版，書(shū)寫(xiě)電子病歷時(shí)出現(xiàn)：
1.4.1 錯(cuò)誤復(fù)制現(xiàn)象嚴(yán)重，如張冠李戴、性別錯(cuò)誤、男性有月經(jīng)史、女性有男性生殖器描述、病變部位錯(cuò)誤、左右不分，上下肢不分、診斷前后矛盾、診斷與病歷記錄不符、記錄時(shí)間顛倒、病情無(wú)變化（病程記錄、輔助檢查申請(qǐng)）等，均系粘貼病歷后未仔細(xì)查看所致。
1.4.2 各級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容記錄基本雷同，沒(méi)有體現(xiàn)出上級(jí)醫(yī)師在診療過(guò)程中所起的指導(dǎo)作用及代表本專(zhuān)業(yè)學(xué)術(shù)前沿的內(nèi)容。
1.4.3 “預(yù)出院”病歷完成不及時(shí)?！邦A(yù)出院”病歷未及時(shí)完成，病歷審核人員無(wú)法查看住院病種尤其是意外傷害患者受傷時(shí)間、地點(diǎn)、原因，報(bào)銷(xiāo)險(xiǎn)種無(wú)法確定；無(wú)病程記錄，無(wú)法確定限制藥的應(yīng)用條件及大型檢查記錄情況；無(wú)手術(shù)記錄，無(wú)法確定術(shù)中用藥情況、所用器械及一次性耗材及手術(shù)收費(fèi)項(xiàng)目。
1.4.4 病歷中各種簽名不及時(shí)或漏簽名，包括上級(jí)醫(yī)師、術(shù)前、麻醉前、輸血前、歸檔病歷等無(wú)手工簽名、確認(rèn)。
1.4.5 病程記錄內(nèi)容不及時(shí)完成?，F(xiàn)病史、首次病程記錄、會(huì)診記錄、搶救記錄不全；主要癥狀和體征的變化未描述；新出現(xiàn)的癥狀、體征和并發(fā)癥未記錄；重要醫(yī)囑的更改及原因未寫(xiě)明；診療、操作情況未記錄；臨時(shí)處理的依據(jù)、方法和效果無(wú)記錄；嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)、處理措施及效果不記錄；有關(guān)病史的補(bǔ)充資料未記錄；補(bǔ)充診斷或修正診斷缺乏依據(jù)或不記錄或記錄不及時(shí)；合理用藥方面如超劑量、超療程、超范圍用藥未說(shuō)明原因；對(duì)異常輔助檢查結(jié)果不重視、不分析、不處理、不復(fù)查，如：低血鉀、高血鉀、高血糖、高白細(xì)胞等，心電圖、X線、病理報(bào)告、大型設(shè)備檢查報(bào)告；診斷不完整、不規(guī)范、不正確，尤其對(duì)非本科疾病；出院記錄不及時(shí)完成，無(wú)法查看疾病轉(zhuǎn)歸。
1.5 病程記錄不符合醫(yī)保政策要求
1.5.1 未按醫(yī)保要求填寫(xiě)各種協(xié)議書(shū) 未及時(shí)填寫(xiě)醫(yī)保協(xié)議書(shū)并交至病人；應(yīng)用自費(fèi)藥品、自費(fèi)項(xiàng)目、超限價(jià)一次性材料、乙類(lèi)藥品、特檢特治需病人按比例先自費(fèi)部分未向病人交代自費(fèi)并簽字；超千元特檢特治、應(yīng)用蛋白、血液制品未填寫(xiě)審批單等。
1.5.2 超限制范圍用藥 醫(yī)師應(yīng)用2010版《河北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》《備注》中有限制條件的藥品，符合限制條件但未寫(xiě)明應(yīng)用原因及上級(jí)醫(yī)師簽字。如應(yīng)用第三代頭孢類(lèi)抗生素如頭孢哌酮他唑巴坦限敗血癥，病程中無(wú)敗血癥的相關(guān)癥狀、體征的記錄；第四代頭孢類(lèi)抗生素如頭孢吡肟限重度感染，沒(méi)有記錄重度感染的癥狀、體征；碳青霉烯類(lèi)藥物，如美羅培南限其他抗生素治療無(wú)效的重度感染，未記錄應(yīng)用其他抗生素應(yīng)用情況；水溶性維生素、多種維生素限配合腸外營(yíng)養(yǎng)用，病人不是在Ⅰ級(jí)護(hù)理、禁食情況下應(yīng)用；復(fù)方氨基酸（18AA-Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ）限有重度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者，病人不是應(yīng)用在Ⅰ級(jí)護(hù)理、禁食、體弱或老年患者；白蛋白限搶救及工傷保險(xiǎn)，病人病情不符合搶救條件；不符合限制條件但家屬要求應(yīng)用未向病人交代自費(fèi)并簽字；二線藥品應(yīng)用應(yīng)在一線藥無(wú)效或有明顯副作用才能應(yīng)用，病程未記錄一線藥品應(yīng)用情況。
1.5.3 輔助檢查不符合醫(yī)保政策要求 輔助檢查未寫(xiě)明檢查原因及結(jié)果分析；如內(nèi)科病人檢查腰椎核磁，必須有腰部癥狀及體征并請(qǐng)骨科醫(yī)師會(huì)診，書(shū)寫(xiě)會(huì)診意見(jiàn)，病程中有記錄；重復(fù)檢查、如內(nèi)科病人檢查住院免疫，并復(fù)查；僅X線檢查就能診斷的病人而進(jìn)一步做CT、核磁；過(guò)度檢查如單純糖尿病進(jìn)行全身各器官檢查，單純腦部供血不足進(jìn)行頭顱CT；核磁、腦血管造影及頸部彩超、造影等。
1.5.4 項(xiàng)目串換 將非醫(yī)保項(xiàng)目串換成醫(yī)保項(xiàng)目如將超標(biāo)床位費(fèi)串換成吸氧或多參數(shù)檢測(cè)或?qū)⑨t(yī)保不能報(bào)銷(xiāo)的理療項(xiàng)目如按摩理療等串換成醫(yī)保支付的針灸等項(xiàng)目。
1.5 醫(yī)囑、收費(fèi)、費(fèi)用明細(xì)不一致 存在多收、少收、漏收情況。醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)不規(guī)范如吸氧應(yīng)注明是普通吸氧還是加壓吸氧，加壓吸氧必須在手術(shù)及呼吸機(jī)使用時(shí)才允許收費(fèi)；病程記錄記載內(nèi)容與護(hù)士記錄單不一致；有醫(yī)囑、收費(fèi)，無(wú)輔助檢查報(bào)告單；有收費(fèi)、輔助檢查報(bào)告單，無(wú)醫(yī)囑；醫(yī)囑藥品數(shù)量、治療項(xiàng)目、費(fèi)用明細(xì)不一致；理療項(xiàng)目與實(shí)際操作記錄不符；超劑量、超規(guī)定出院帶藥；手術(shù)記錄不全，收費(fèi)項(xiàng)目不合理，不以主要手術(shù)為收費(fèi)依據(jù)，分解收費(fèi)，手術(shù)項(xiàng)目中涵蓋的一次性耗材另收費(fèi)。退費(fèi)不及時(shí)：因特殊原因某些治療和檢查等未做而需要退費(fèi)時(shí)，由于醫(yī)務(wù)人員工作較忙而遺忘或退費(fèi)人員未及時(shí)退費(fèi)，造成多記費(fèi)；提前錄入備用藥品及物品，某些檢查、治療、手術(shù)需提前備用某些藥品及物品，醫(yī)務(wù)人員事先未向病人說(shuō)明，在病人尚未使用或用了也不知曉的情況，使病人誤認(rèn)為多收費(fèi)。
1.6 結(jié)算等待時(shí)間過(guò)長(zhǎng) 病人預(yù)出院登記后科室未對(duì)發(fā)生的費(fèi)用及時(shí)核對(duì)，病歷未按醫(yī)保相關(guān)政策要求及時(shí)進(jìn)行完善，造成主管醫(yī)師、上級(jí)醫(yī)師未及時(shí)簽字，醫(yī)?？茖徍巳藛T需要反復(fù)與科室溝通，造成病人不能及時(shí)辦理出院即報(bào)。
2 措施
2.1 健全組織，各司其責(zé) 醫(yī)院醫(yī)?？瞥檎{(diào)高年資從事臨床一線的護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士組成病歷審核人員，制定崗位職責(zé)，負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)保病歷進(jìn)行全面審核。
2.2 建立督導(dǎo)、考核機(jī)制 病歷審核人員每周下科室二次對(duì)醫(yī)保運(yùn)行病歷進(jìn)行抽檢，抽檢率達(dá)50%。對(duì)住院病種、醫(yī)保限制藥、血液制品應(yīng)用條件及申請(qǐng)、特檢特制申請(qǐng)、自費(fèi)協(xié)議書(shū)、醫(yī)保協(xié)議書(shū)等按醫(yī)保政策要求進(jìn)行逐項(xiàng)檢查，檢查結(jié)果納入每月醫(yī)?？己酥小?/p>
2.3 多科室協(xié)作 協(xié)同醫(yī)務(wù)科出臺(tái)電子病歷管理辦法，規(guī)范電子病歷書(shū)寫(xiě)。
2.4 認(rèn)真審核出院病歷 臨床科室對(duì)出院病人實(shí)行“預(yù)出院登記”，即將出院病人提前一天掛在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)上，病歷審核人員查看“預(yù)出院登記”欄，從電子病歷中對(duì)以下幾方面對(duì)預(yù)出院病歷進(jìn)行審核。
2.3.1 嚴(yán)把住院病種關(guān) 首先查看住院病種是否符合住院條件；如病種界定有困難，及時(shí)與主管醫(yī)師、醫(yī)保中心溝通；如因意外傷害住院者，病歷中必須寫(xiě)明受傷時(shí)間、地點(diǎn)、原因，原因不明了及時(shí)與醫(yī)師了解受傷原因。
2.3.2 查看職業(yè) 職工醫(yī)保病人職業(yè)不得出現(xiàn)“農(nóng)民”，居民（包括學(xué)生）一律為“居民”。因醫(yī)保中心規(guī)定如職業(yè)出現(xiàn)“農(nóng)民”，整筆不予支付。
2.3.3 審閱電子病歷 對(duì)電子病歷普遍存在的問(wèn)題進(jìn)行逐項(xiàng)審核，尤其是與醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)關(guān)系密切的內(nèi)容重點(diǎn)審核。如受傷時(shí)間、地點(diǎn)、原因、部位、手術(shù)記錄描述、上級(jí)醫(yī)師簽字等。
2.3.4 病程記錄符合醫(yī)保政策規(guī)定 對(duì)新開(kāi)展的項(xiàng)目、手術(shù)，醫(yī)保不予支付項(xiàng)目等情況，以及使用甲乙類(lèi)藥物，特檢特治需要病人先按規(guī)定自付，然后進(jìn)入統(tǒng)籌的，必須告知病人并簽字；使用二線藥、限制藥符合限制條件，病程中有使用原因及上級(jí)醫(yī)師簽字；如不符合限制條件，患者要求應(yīng)用，在自費(fèi)協(xié)議書(shū)上簽字；使用不予支付的自費(fèi)藥品、診療項(xiàng)目、超限價(jià)一次性材料在自費(fèi)協(xié)議書(shū)上簽字；大型輔助檢查病程中有檢查原因及結(jié)果分析，無(wú)超范圍檢查；手術(shù)項(xiàng)目收費(fèi)有理有據(jù)，手術(shù)記錄齊全，手術(shù)應(yīng)用耗材所貼標(biāo)簽與實(shí)際相符；費(fèi)用明細(xì)清單、醫(yī)囑、收費(fèi)一致；報(bào)告單齊全；無(wú)超劑量、違規(guī)出院帶藥；無(wú)將非醫(yī)保項(xiàng)目串換成醫(yī)保項(xiàng)目。如發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)與科室溝通，查漏補(bǔ)缺。對(duì)醫(yī)保中心每月抽檢的病歷（抽檢率達(dá)40%），再次發(fā)放臨床科室審核，醫(yī)?？茖徍巳藛T最后把關(guān)，做到萬(wàn)無(wú)一失。運(yùn)用掌握的醫(yī)學(xué)知識(shí)和政策內(nèi)容，對(duì)各項(xiàng)收費(fèi)條目，做到心中有數(shù)，對(duì)醫(yī)保中心抽檢后提出疑異者，醫(yī)保科認(rèn)真對(duì)待，逐項(xiàng)核實(shí)，積極與醫(yī)保中心溝通，據(jù)理力爭(zhēng)。
3 結(jié)果
通過(guò)醫(yī)?？茖?duì)醫(yī)保病歷審核，使醫(yī)保病歷書(shū)寫(xiě)逐漸規(guī)范，記錄內(nèi)容詳盡，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策要求；規(guī)范醫(yī)療行為，規(guī)避醫(yī)療隱患及風(fēng)險(xiǎn)。從2010年至今我院實(shí)現(xiàn)醫(yī)保中心抽檢病歷不合理費(fèi)用“零”扣款；未出現(xiàn)一例因病種不符整筆扣款；未出現(xiàn)一例因病案中病程記錄不全影響病人出院即報(bào)；未出現(xiàn)一例醫(yī)患糾紛。
4 討論
醫(yī)院作為醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施的中間環(huán)節(jié)和載體，病歷質(zhì)量的好壞直接影響醫(yī)院的醫(yī)療安全，而醫(yī)療安全直接影響著醫(yī)院的聲譽(yù)。醫(yī)保病歷質(zhì)量直接影響著醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益和醫(yī)?；鸬陌踩ｋm然醫(yī)保管理工作政策性強(qiáng)、涉及范圍廣，在醫(yī)療活動(dòng)中涉及科室多，但只要做到醫(yī)保政策宣傳到位，注重管理細(xì)節(jié)，工作嚴(yán)謹(jǐn)，溝通到位，也能做到“醫(yī)、保、患”三方收益，達(dá)到和諧狀態(tài)。
參考文獻(xiàn)：
我國(guó)醫(yī)保體系的建立是從試點(diǎn)開(kāi)始，逐步推廣，因此關(guān)于醫(yī)保并沒(méi)有制度性的會(huì)計(jì)科目、核算內(nèi)容、報(bào)表式樣等供各地參考，只有《財(cái)政部人力資源社會(huì)保障部關(guān)于加強(qiáng)城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和財(cái)政補(bǔ)助資金管理有關(guān)問(wèn)題的通知》（財(cái)社[2008]116號(hào)）中提出了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金原則上參照《社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》執(zhí)行，參照《社會(huì)保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)制度》（職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)制度）核算的指導(dǎo)性意見(jiàn)，各地只能根據(jù)自己的需要設(shè)置科目體系和報(bào)表式樣。由于沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，各醫(yī)院的具體規(guī)定會(huì)出現(xiàn)差異，醫(yī)保制度的執(zhí)行力度也就相對(duì)不同。此外，醫(yī)院現(xiàn)行的醫(yī)療保障費(fèi)用的賬務(wù)處理方法比較簡(jiǎn)單，醫(yī)療保障部門(mén)的統(tǒng)籌費(fèi)用全部在應(yīng)收醫(yī)療款――醫(yī)療保障統(tǒng)籌款中核算，不能準(zhǔn)確地反映出各醫(yī)療保障部門(mén)欠醫(yī)院的金額，在具體操作時(shí)容易賬目混亂，不能清晰地反映會(huì)計(jì)業(yè)務(wù)中的具體內(nèi)容和特殊情況，不便與各部門(mén)對(duì)賬，無(wú)法滿(mǎn)足醫(yī)院會(huì)計(jì)業(yè)務(wù)核算的需要。
二、醫(yī)院醫(yī)保管理存在的問(wèn)題
（1）領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)保工作重視程度不夠。一些醫(yī)院重效益輕管理，部分醫(yī)院未成立相應(yīng)的醫(yī)保管理部門(mén)，使醫(yī)保管理同醫(yī)療管理未能很好地結(jié)合，責(zé)任不明；部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保政策不熟悉、不了解，在執(zhí)行政策過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)問(wèn)題，甚至可能誤導(dǎo)患者。
（2）對(duì)持他人醫(yī)?？ǖ介T(mén)診或住院檢查治療管理不到位。一些非參保人員為了個(gè)人住院不掏醫(yī)療費(fèi)用，就通過(guò)關(guān)系以參保人員的名義辦理住院手續(xù)，甚至還出現(xiàn)醫(yī)院與參保人員串通的情況，開(kāi)具假住院證明，通過(guò)辦理正常的醫(yī)保住院手續(xù)掛名住院，套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金。
（3）信息管理水平較低。雖然一些定點(diǎn)醫(yī)院在醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)信息網(wǎng)絡(luò)管理方面進(jìn)行了必要的投入，但信息系統(tǒng)建設(shè)有待于進(jìn)一步完善。各醫(yī)院普遍缺乏對(duì)醫(yī)保相關(guān)業(yè)務(wù)的統(tǒng)計(jì)分析，不能為醫(yī)院醫(yī)保工作提供宏觀和微觀的數(shù)據(jù)支持。
三、加強(qiáng)醫(yī)保管理與會(huì)計(jì)核算的對(duì)策
（1）管理部門(mén)要高度重視。醫(yī)院的管理者要高度重視醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作，將這項(xiàng)工作與醫(yī)院的重點(diǎn)工作、中心工作放在同等重要的位置，同部署、同安排。要緊緊把握上級(jí)醫(yī)療管理部門(mén)各項(xiàng)有關(guān)醫(yī)保工作的規(guī)章制度，及時(shí)調(diào)整管理方法，確保醫(yī)院的醫(yī)保管理工作不脫節(jié)。要認(rèn)真分析醫(yī)院工作實(shí)際，對(duì)制度執(zhí)行過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題要認(rèn)真分析，屬于制度制定方面的問(wèn)題要盡快反饋給主管部門(mén)，為政策的調(diào)整提供參考，屬于醫(yī)院管理的問(wèn)題，要根據(jù)相關(guān)要求調(diào)整到位。
（2）建立健全相關(guān)制度。醫(yī)保制度與會(huì)計(jì)核算既有相同一致的方面，同時(shí)，也存在一些不一致的方面。要結(jié)合工作實(shí)際，對(duì)醫(yī)保管理制度和會(huì)計(jì)核算制度進(jìn)行優(yōu)化，實(shí)現(xiàn)兩項(xiàng)制度協(xié)調(diào)一致，使兩項(xiàng)工作同時(shí)提高，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)醫(yī)院工作質(zhì)量的提高。要優(yōu)化崗位設(shè)置，按照權(quán)責(zé)統(tǒng)一、管理統(tǒng)一的原則，對(duì)涉及醫(yī)保管理和會(huì)計(jì)核算的崗位進(jìn)行合理調(diào)配，確保各項(xiàng)制度得到執(zhí)行，確保執(zhí)行的結(jié)果符合相關(guān)制度的要求。要加強(qiáng)制度考核，醫(yī)保和會(huì)計(jì)部門(mén)要建立嚴(yán)格的考核，不僅要考核制度制定的嚴(yán)謹(jǐn)性和可行性，同時(shí)，對(duì)制度執(zhí)行的各個(gè)環(huán)節(jié)也要進(jìn)行考核，特別是對(duì)各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)的考核要嚴(yán)之又嚴(yán)，確保各項(xiàng)資金的安全。
中圖分類(lèi)號(hào)：F253.7文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： A
現(xiàn)階段我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革正在向縱深發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面不斷擴(kuò)大，納入醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的人數(shù)也越來(lái)越多。而醫(yī)院作為醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的主要載體，醫(yī)保管理的好壞對(duì)醫(yī)院有著重要影響，關(guān)系到醫(yī)院、患者的切身利益。醫(yī)院只有通過(guò)加強(qiáng)醫(yī)保管理，并進(jìn)行正確的會(huì)計(jì)核算才能提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，增強(qiáng)醫(yī)療消費(fèi)透明度，使醫(yī)院的管理效果出現(xiàn)明顯的進(jìn)步，并保障醫(yī)保政策在醫(yī)院的正確執(zhí)行過(guò)程中發(fā)揮積極的作用。
一、醫(yī)院醫(yī)保會(huì)計(jì)核算現(xiàn)狀
我國(guó)醫(yī)保體系的建立是從試點(diǎn)開(kāi)始，逐步推廣，因此關(guān)于醫(yī)保并沒(méi)有制度性的會(huì)計(jì)科目、核算內(nèi)容、報(bào)表式樣等供各地參考，只有《財(cái)政部人力資源社會(huì)保障部關(guān)于加強(qiáng)城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和財(cái)政補(bǔ)助資金管理有關(guān)問(wèn)題的通知》(財(cái)社[2008]116號(hào))中提出了“城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金原則上參照《社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》執(zhí)行，參照《社會(huì)保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)制度》(職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)制度)核算”的指導(dǎo)性意見(jiàn)，各地只能根據(jù)自己的需要設(shè)置科目體系和報(bào)表式樣。由于沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，各醫(yī)院的具體規(guī)定會(huì)出現(xiàn)差異，醫(yī)保制度的執(zhí)行力度也就相對(duì)不足。此外，醫(yī)院現(xiàn)行的醫(yī)療保障費(fèi)用的賬務(wù)處理方法比較簡(jiǎn)單，一般為：患者住院交納預(yù)交金時(shí)借記“庫(kù)存現(xiàn)金”，貸記“預(yù)收醫(yī)療款”科目；收到醫(yī)保管理部門(mén)總額撥付的統(tǒng)籌金額時(shí)借記“銀行存款”，貸記“應(yīng)收醫(yī)療款”或“其他應(yīng)收款”；醫(yī)院確認(rèn)患者在院期間業(yè)務(wù)收入時(shí)計(jì)入“應(yīng)收在院病人醫(yī)藥費(fèi)”借方，貸記“事業(yè)收入”，根據(jù)具體業(yè)務(wù)分別計(jì)入其二級(jí)科目，如“醫(yī)療收入”、“藥品收入”、“藥事服務(wù)費(fèi)收入”等；最后患者出院結(jié)算時(shí)借記“預(yù)收醫(yī)療款”、“應(yīng)收醫(yī)療款”，貸記“應(yīng)收在院病人醫(yī)藥費(fèi)”，如果要補(bǔ)結(jié)算差額，則計(jì)入“庫(kù)存現(xiàn)金”借方，若為退結(jié)算差額，則計(jì)入“庫(kù)存現(xiàn)金”貸方。然而進(jìn)行這樣的賬務(wù)處理后會(huì)發(fā)現(xiàn)會(huì)計(jì)核算科目比較單一，醫(yī)療保障部門(mén)的統(tǒng)籌費(fèi)用全部在“應(yīng)收醫(yī)療款—醫(yī)療保障統(tǒng)籌款”中核算，不能準(zhǔn)確地反映出各醫(yī)療保障部門(mén)欠醫(yī)院的金額，在具體操作時(shí)容易賬目混亂，不能清晰地反映會(huì)計(jì)業(yè)務(wù)中的具體內(nèi)容和特殊情況，不便與各部門(mén)對(duì)賬，無(wú)法滿(mǎn)足醫(yī)院會(huì)計(jì)業(yè)務(wù)核算的需要。
二、醫(yī)院醫(yī)保管理存在的問(wèn)題
1.領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)保工作重視程度不夠。一些醫(yī)院重效益輕管理，部分醫(yī)院未成立相應(yīng)的醫(yī)保管理部門(mén)，使醫(yī)保管理同醫(yī)療管理未能很好地結(jié)合，責(zé)任不明；部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保政策不熟悉、不了解，在執(zhí)行政策過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)問(wèn)題，甚至可能誤導(dǎo)患者。
2.對(duì)持他人醫(yī)?？ǖ介T(mén)診或住院檢查治療管理不到位。一些非參保人員為了個(gè)人住院不掏醫(yī)療費(fèi)用，就通過(guò)關(guān)系以參保人員的名義辦理住院手續(xù)，讓醫(yī)療保險(xiǎn)替他們出錢(qián)。甚至還出現(xiàn)醫(yī)院與參保人員串通的情況，開(kāi)具假住院證明，通過(guò)辦理正常的醫(yī)保住院手續(xù)掛名住院，套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金。 3.信息管理水平較低。雖然一些定點(diǎn)醫(yī)院在醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)信息網(wǎng)絡(luò)管理方面給予了必要的投入，但信息系統(tǒng)建設(shè)有待于進(jìn)一步完善。各醫(yī)院普遍缺乏對(duì)醫(yī)保相關(guān)業(yè)務(wù)的統(tǒng)計(jì)分析，不能為醫(yī)院醫(yī)保工作提供宏觀和微觀的數(shù)據(jù)支持。
三、醫(yī)院醫(yī)保管理與醫(yī)保會(huì)計(jì)核算的關(guān)系
1.醫(yī)保會(huì)計(jì)核算在醫(yī)保管理中的重要性。醫(yī)療保障制度是社會(huì)保障體系的核心組成部分，也是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的重要內(nèi)容，而醫(yī)保費(fèi)用的會(huì)計(jì)核算對(duì)醫(yī)保管理有著重要的影響，起著舉足輕重的作用。在醫(yī)療保障制度逐步完善的今天，醫(yī)院應(yīng)逐步加強(qiáng)并完善醫(yī)保會(huì)計(jì)核算的流程與方法，滿(mǎn)足醫(yī)院在財(cái)務(wù)管理方面的需求，確保醫(yī)療基金的收支平衡，促進(jìn)醫(yī)院社會(huì)效益、經(jīng)濟(jì)效益的雙豐收。
2.醫(yī)保會(huì)計(jì)核算在醫(yī)保管理中的局限性。當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)核算基礎(chǔ)為收付實(shí)現(xiàn)制，收入和費(fèi)用的歸屬期間與現(xiàn)金收支行為的發(fā)生聯(lián)系緊密，能客觀真實(shí)地記錄現(xiàn)金流量，反映醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)際的結(jié)余。但是以此為基礎(chǔ)的醫(yī)保會(huì)計(jì)核算也存在一些缺陷，難以準(zhǔn)確反映當(dāng)期損益。首先收付實(shí)現(xiàn)制所提供的財(cái)務(wù)信息不完整，僅按照醫(yī)療保險(xiǎn)基金的進(jìn)出情況核算基金收入、支出，無(wú)法反映基金收支和當(dāng)期損益的全貌；收入只核算實(shí)際繳納數(shù)額，不核算欠繳數(shù)，單從賬面上看，無(wú)法獲取應(yīng)收未收基金的信息，難以保證應(yīng)收盡收；醫(yī)療保險(xiǎn)基金形成的隱性資產(chǎn)和隱性負(fù)債不能在會(huì)計(jì)賬簿和資產(chǎn)負(fù)債表中得到反映，其財(cái)務(wù)狀況不能真實(shí)有效地反映，增加醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)。其次，收付實(shí)現(xiàn)制不能全面揭示醫(yī)療保險(xiǎn)基金的真實(shí)信息。如支出只反映實(shí)際付款支出，不包括已發(fā)生未結(jié)算及已結(jié)算但未付款的支出，這種核算方式會(huì)導(dǎo)致低估當(dāng)期支出，虛增可供支配的醫(yī)療保險(xiǎn)基金，無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)估當(dāng)期結(jié)余，既造成信息誤導(dǎo)，影響基金收支的真實(shí)性，同時(shí)也給人為調(diào)節(jié)收支留下了操作空間。
四、強(qiáng)化醫(yī)保管理與會(huì)計(jì)核算的策略
1.加強(qiáng)對(duì)財(cái)務(wù)人員的管理。加強(qiáng)財(cái)務(wù)人員醫(yī)保知識(shí)培訓(xùn)，提高醫(yī)保理論水平和財(cái)務(wù)專(zhuān)業(yè)知識(shí)。通過(guò)提高財(cái)務(wù)人員的思想素質(zhì)、業(yè)務(wù)素質(zhì)和職業(yè)道德修養(yǎng)，使財(cái)務(wù)人員樹(shù)立起良好的工作作風(fēng)，自覺(jué)維護(hù)和執(zhí)行財(cái)會(huì)法律法規(guī)，抵制各種違法、違規(guī)和違紀(jì)行為。
【Abstract】 Objective To strengthen and develop the management of medical care in hospital.Methods Highly emphasizing on implementation of medical care, ensuring the integrity of medical care Framework, and improving the medical care System. Results Enhancement of the general competency, build-up of the brand image, and increase of economic efficiency for the hospital.Conclusion The core of medical care implementation is to reinforce internal control of the hospital.
【Key words】 Hospital; Medical care management; Medical care development
華北煤炭醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院是唐山地區(qū)唯一的省級(jí)醫(yī)院,是集醫(yī)、教、研于一體的國(guó)家三級(jí)甲等醫(yī)院,是首批醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院,在群眾中享有很高的聲譽(yù)。在探索醫(yī)院發(fā)展道路過(guò)程中,主動(dòng)適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)改革大局,轉(zhuǎn)變觀念,增強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)意識(shí),結(jié)合 “構(gòu)建和諧醫(yī)院”的實(shí)施方案,建立了一套完整的醫(yī)保管理體系,實(shí)現(xiàn)了社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的雙贏。
1 方法
唐山市醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行模式為市縣兩級(jí)統(tǒng)籌。本院在成為市本級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院之后,相繼同唐山市管轄區(qū)內(nèi)的18家縣(市)區(qū)級(jí)醫(yī)保單位簽定了就醫(yī)協(xié)議,8家醫(yī)保單位同我院進(jìn)行聯(lián)網(wǎng),醫(yī)?；颊叩木歪t(yī)人次也有飛速的增長(zhǎng),2008年醫(yī)?；颊唛T(mén)診就醫(yī)達(dá)到了11萬(wàn)余人(次);住院就醫(yī)達(dá)到了11145余人(次)。
本院建立了一個(gè)以市醫(yī)保管理為中心,豐南、豐潤(rùn)、樂(lè)亭、南堡、古冶、唐海等聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保單位參照市醫(yī)保管理,兼顧各家政策特點(diǎn)的管理模式,形成了統(tǒng)籌兼顧、突出重點(diǎn)的管理方法,探索了一條以一家醫(yī)療單位為載體、服務(wù)市縣兩級(jí)參保職工的醫(yī)療保險(xiǎn)管理之路。
1.1 高度重視是做好醫(yī)保工作的思想前提 隨著醫(yī)療保險(xiǎn)工作的不斷深入,醫(yī)療保險(xiǎn)逐漸成為醫(yī)院補(bǔ)償?shù)闹髑?。這種形勢(shì)下,醫(yī)院面臨的既是機(jī)遇,也是挑戰(zhàn),本院領(lǐng)導(dǎo)班子高度重視醫(yī)保工作,多次組織召開(kāi)全院職工參加的醫(yī)保工作專(zhuān)題會(huì)議,并且把會(huì)議內(nèi)容印制成冊(cè),發(fā)放到每位職工手中,使全院職工提高了對(duì)醫(yī)保工作的認(rèn)識(shí),轉(zhuǎn)變了觀念,認(rèn)清了形勢(shì),增強(qiáng)了自覺(jué)做好醫(yī)保工作的自覺(jué)意識(shí),為做好醫(yī)保工作樹(shù)立了良好的思想前提[1]。
1.2 健全機(jī)構(gòu)是做好醫(yī)保工作的客觀保障 健全的機(jī)構(gòu)是保障醫(yī)保工作順利開(kāi)展的立足點(diǎn),為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)保工作齊抓共管、上下聯(lián)動(dòng)的局面,從以下三方面入手健全了機(jī)構(gòu)。一是建立領(lǐng)導(dǎo)體系,成立了由院長(zhǎng)任組長(zhǎng)、主管院長(zhǎng)任副組長(zhǎng)、各科室主任(科長(zhǎng))為成員、醫(yī)?？曝?fù)責(zé)組織實(shí)施的醫(yī)療保險(xiǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組;二是強(qiáng)化醫(yī)?？苾?nèi)部建設(shè),抽調(diào)精兵強(qiáng)將成立了醫(yī)保科,把財(cái)會(huì)、醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、計(jì)算機(jī)等專(zhuān)業(yè)人員充實(shí)到醫(yī)?？浦?使醫(yī)保隊(duì)伍實(shí)現(xiàn)了專(zhuān)業(yè)化、年輕化、高素質(zhì);三是把機(jī)構(gòu)建設(shè)延伸到科室、病區(qū),規(guī)定科室、病區(qū)要明確一名工作人員為醫(yī)保專(zhuān)管員,負(fù)責(zé)本科室醫(yī)保工作,作為本科室與醫(yī)?？坡?lián)系的紐帶,使全院上下形成了由院領(lǐng)導(dǎo)到至各科室、病區(qū)的完整的管理人員體系。
1.3 完善制度是做好醫(yī)保工作的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)
1.3.1 建立培訓(xùn)制度 首先制定了并堅(jiān)持了每季度一次的全院各科室主任、醫(yī)保專(zhuān)管員參加的醫(yī)保政策、制度學(xué)習(xí)制度,集中學(xué)習(xí)醫(yī)保政策、制度規(guī)定;其次印制了《醫(yī)療保險(xiǎn)指南》、《醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策問(wèn)答》、《醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策補(bǔ)充規(guī)定》的小冊(cè)子,下發(fā)到各科室、病區(qū),使廣大醫(yī)務(wù)人員可以隨時(shí)學(xué)習(xí)醫(yī)保知識(shí)。
1.3.2 確立職責(zé)分工制度 對(duì)財(cái)務(wù)科、信息科、門(mén)診部、住院部、病區(qū)等直接醫(yī)保服務(wù)部門(mén),以質(zhì)量體系認(rèn)證文件的形式規(guī)定負(fù)責(zé)人的工作職責(zé),制成宣傳牌上墻公布,同時(shí),明確了醫(yī)?？崎L(zhǎng)、結(jié)算人員、醫(yī)保審批人員、信息人員、醫(yī)保專(zhuān)管員、醫(yī)保質(zhì)檢人員、住院處人員、收款人員等人員職責(zé)。
1.3.3 對(duì)醫(yī)保數(shù)據(jù)實(shí)行量化分析 醫(yī)保科每月對(duì)醫(yī)保收入、醫(yī)保就醫(yī)人次及患者日均、人均費(fèi)用、醫(yī)保與非醫(yī)保患者費(fèi)用對(duì)比等數(shù)據(jù)的變化情況進(jìn)行科學(xué)地量化分析,找出提高或降低的原因,結(jié)合醫(yī)?；颊叻答佇畔⒓案骺剖以卺t(yī)保工作中出現(xiàn)的問(wèn)題,由醫(yī)?？茀R總后直接向院長(zhǎng)和主管院長(zhǎng)匯報(bào),院領(lǐng)導(dǎo)在第一時(shí)間了解和掌握醫(yī)保工作信息及醫(yī)?；颊呔歪t(yī)的動(dòng)態(tài)情況后,對(duì)醫(yī)保工作中出現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)加以解決。
1.4 內(nèi)部管理是做好醫(yī)保工作的核心
1.4.1 市本級(jí)醫(yī)保管理 市本級(jí)醫(yī)保由于就醫(yī)患者多、工作量大,成為醫(yī)院醫(yī)保工作的重中之重。
實(shí)行患者住院的全程監(jiān)控?；颊咿k理入院手續(xù),跟蹤核實(shí)患者的身份、病情,嚴(yán)防冒名頂替和不符合病情的住院治療。治療過(guò)程中,我們對(duì)特檢特治項(xiàng)目的審核批準(zhǔn)嚴(yán)把第一道關(guān),查看是否符合病情和要求;對(duì)用藥及時(shí)監(jiān)督,嚴(yán)防不合理用藥;建立自費(fèi)項(xiàng)目管理制度,醫(yī)?；颊吒鶕?jù)實(shí)際病情需用自費(fèi)藥品、自費(fèi)檢查項(xiàng)目、自費(fèi)治療時(shí)醫(yī)生必須向患者明示,患者同意,并本人簽字。實(shí)行對(duì)住院費(fèi)用網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控。對(duì)于患者住院的費(fèi)用,每天通過(guò)醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行核實(shí),發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)到病區(qū)查閱病歷,對(duì)不合理的費(fèi)用、病歷記載不全、記賬不合理等現(xiàn)象,及時(shí)糾正。
1.4.2 做好各縣(市)區(qū)醫(yī)保管理工作。各縣(市)區(qū)醫(yī)保管理工作具有點(diǎn)多、線長(zhǎng)、面廣以及分散性等特點(diǎn),無(wú)形中增加了管理的難度。針對(duì)上述情況,參照市本級(jí)住院患者管理辦法,制定了適合各縣(市)區(qū)醫(yī)保的管理辦法。
按區(qū)域分別管理。在門(mén)診按各縣(市)區(qū)醫(yī)保分別設(shè)置收費(fèi)窗口,按各縣(市)區(qū)醫(yī)保單位名稱(chēng)刻成章下發(fā)到住院部和各病區(qū),住院部辦理住院手續(xù)時(shí)在病歷袋和住院首頁(yè)加蓋醫(yī)保類(lèi)別章,患者住院后各病區(qū)再依據(jù)住院患者的醫(yī)保類(lèi)別,在“住院患者卡片”和“床頭卡”上加蓋類(lèi)別章,以便區(qū)分住院患者所屬醫(yī)保單位,按各醫(yī)保單位的不同要求及規(guī)定進(jìn)行分別管理。印發(fā)相關(guān)政策。把各縣(市)區(qū)醫(yī)保政策有關(guān)規(guī)定印發(fā)到各臨床及醫(yī)技科室。協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)。由院領(lǐng)導(dǎo)牽頭,各部門(mén)協(xié)同合作、交叉監(jiān)督,醫(yī)?？?、物價(jià)科、醫(yī)政科、護(hù)理部等部門(mén)實(shí)行相關(guān)工作檢查結(jié)果的相互通報(bào)制度,成功的解決了單個(gè)科室負(fù)責(zé)醫(yī)保工作不全面不深入的問(wèn)題。
2 體會(huì)
2.1 健全的管理體系對(duì)于醫(yī)院本身的作用[2]。
2.1.1 醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面的不斷擴(kuò)大,參保職工逐年增長(zhǎng),醫(yī)保形成的醫(yī)療市場(chǎng)也隨之?dāng)U大,各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的競(jìng)爭(zhēng)同時(shí)日漸激烈。這種形勢(shì)下,健全內(nèi)部管理可以提高醫(yī)院的綜合競(jìng)爭(zhēng)能力,樹(shù)立醫(yī)院品牌形象,促進(jìn)經(jīng)濟(jì)效益的增長(zhǎng)。
2.1.2 健全的管理體系可以合理配置院內(nèi)醫(yī)療資源,提高醫(yī)療質(zhì)量、工作效率、降低成本,營(yíng)造優(yōu)良的就醫(yī)環(huán)境,從而實(shí)現(xiàn)“優(yōu)質(zhì)、高效、低耗”的目標(biāo)。
2.1.3 健全的管理體系可以促進(jìn)責(zé)任機(jī)制、激勵(lì)機(jī)制、約束機(jī)制、競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的形成,為構(gòu)建和諧醫(yī)院創(chuàng)造先決條件,使醫(yī)院各項(xiàng)工作協(xié)調(diào)發(fā)展,穩(wěn)步推進(jìn),走上可持續(xù)發(fā)展之路。
2.2 健全的管理體系對(duì)于醫(yī)保管理部門(mén)的作用。
2.2.1 定點(diǎn)醫(yī)院形成了健全的內(nèi)部管理體系,必然會(huì)最大限度減少違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生,使醫(yī)保管理部門(mén)管理難度降低,節(jié)約人力、物力消耗,可以把更多的精力投入到醫(yī)保擴(kuò)面、完善政策中去[3]。
2.2.2 醫(yī)院違規(guī)減少之后,必然會(huì)最大程度減少基金浪費(fèi),確保基金合理使用、安全運(yùn)行,使醫(yī)保工作健康發(fā)展,從而保障全體參保職工的利益。
2.2.3 醫(yī)保管理部門(mén)將醫(yī)院健全管理體系過(guò)程中創(chuàng)造的管理經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行推廣,能夠提高整個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)的定點(diǎn)管理的水平,提升醫(yī)保工作整體管理水平。
2.3 健全的管理體系對(duì)于參保職工的作用。
2.3.1 可以有效的降低參保職工個(gè)人負(fù)擔(dān)率、藥品自費(fèi)率等指標(biāo),減輕參保職工經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),切實(shí)保障參保職工的利益。
2.3.2 可以提升醫(yī)院整體服務(wù)水平,使參保職工享受到更加優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)。
2.3.3 可以使各定點(diǎn)醫(yī)院之間形成良好的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境,促進(jìn)所有定點(diǎn)醫(yī)院的管理水平、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提高,參保職工選擇醫(yī)院的空間必然會(huì)隨之增大,最大限度的滿(mǎn)足不同經(jīng)濟(jì)能力、醫(yī)療需求的參保職工就醫(yī)需要。
當(dāng)前,醫(yī)保工作由于開(kāi)展時(shí)間短、政策不完善、體制不健全等因素形成的醫(yī)、保、患三者之間的矛盾還將是一個(gè)時(shí)期內(nèi)困擾醫(yī)療保險(xiǎn)制度的難題[4]。醫(yī)院形成了健全的內(nèi)部管理體系,就能夠促使院內(nèi)各項(xiàng)工作協(xié)調(diào)發(fā)展,進(jìn)而促進(jìn)醫(yī)保管理部門(mén)管理水平提高,參保職工獲得的必然是優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)。因此,化解醫(yī)、保、患三者之間矛盾的重點(diǎn)是細(xì)化醫(yī)院內(nèi)部管理制度,加強(qiáng)醫(yī)院管理體系建設(shè)步伐。也只有這樣,才能構(gòu)建和諧醫(yī)院,創(chuàng)造人文管理環(huán)境,為醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。
參 考 文 獻(xiàn)
[1] 趙紅梅,金英子,詹碧華,等.醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在和諧醫(yī)患關(guān)系中的作用分析.中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué),2007,6(20).
【中圖分類(lèi)號(hào)】R197 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A【文章編號(hào)】1002-3763（2014）09-0013-01 我市自實(shí)施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度起，經(jīng)過(guò)幾年多的艱苦探索，從整體上看不斷探索改進(jìn)，改革進(jìn)展順利，基金運(yùn)行平穩(wěn)，保障作用明顯，群眾基本滿(mǎn)意。然而，其中還是存在很多問(wèn)題，其中最突出的就是醫(yī)保運(yùn)行中管理難問(wèn)題。本文從管理、服務(wù)以及系統(tǒng)三個(gè)方面分析當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)工作中常見(jiàn)問(wèn)題以及提出的相關(guān)對(duì)策。
1 醫(yī)保管理存在的問(wèn)題
1.1 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為比較突出
1.1.1 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的創(chuàng)收模式與醫(yī)保管理相悖：各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)受經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使，采取醫(yī)療費(fèi)收入與科室、醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)濟(jì)利益直接掛鉤的做法，促使醫(yī)務(wù)人員隨意降低入院標(biāo)準(zhǔn)，造成“小病大養(yǎng)”甚至是“無(wú)病住院”的現(xiàn)象。
1.1.2 醫(yī)療擴(kuò)張性消費(fèi)狀況嚴(yán)重：超常使用大型設(shè)備檢查、貴重醫(yī)用材料日漸增長(zhǎng)，大處方、隨意開(kāi)與病情不相關(guān)的藥和檢查等現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。
1.2 參?；颊哚t(yī)療消費(fèi)需求存在誤區(qū)，造成就醫(yī)行為不規(guī)模
1.2.1 醫(yī)療期望值過(guò)高造成盲目消費(fèi)：由于缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)，治療心切，往往提出一些不合理的醫(yī)療需求，認(rèn)為越大型的檢查越準(zhǔn)確越放心、越貴的藥療效越好，造成醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)與浪費(fèi)。
1.2.2 主觀惡意消費(fèi)騙取醫(yī)?；鸬男袨闀r(shí)有發(fā)生，如掛床住院、非參?；颊咦≡菏褂脜⒈；颊咝彰忝懊斕孀≡?、買(mǎi)通醫(yī)務(wù)人員將使用的自費(fèi)藥串換成醫(yī)保目錄藥等。
2 對(duì)策
2.1 強(qiáng)化管理制度，完善健全管理體系
2.1.1 建立醫(yī)院醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人組成、分管副院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)保辦主任主管，并賦予相應(yīng)職能。醫(yī)院醫(yī)保管理辦公室與醫(yī)務(wù)處、門(mén)診辦公室、財(cái)務(wù)處、藥學(xué)部、及信息處等人員相互配合，各個(gè)部門(mén)人員明確分工，相互配合，密切協(xié)同。醫(yī)院要嚴(yán)格制定醫(yī)保辦公室工作制度并規(guī)定相關(guān)人員的工作職責(zé)，合理布置安排醫(yī)保辦公室的工作。
2.1.2 對(duì)醫(yī)保信息平臺(tái)進(jìn)行監(jiān)控與完善：醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室全程動(dòng)態(tài)監(jiān)控醫(yī)保住院及門(mén)診、門(mén)診特需項(xiàng)目參保病人的治療、檢查及費(fèi)用控制情況。每天查閱全院醫(yī)保病人在院的費(fèi)用明細(xì)。不合理費(fèi)用要及時(shí)下病區(qū)了解病情。對(duì)嚴(yán)重超定額的病例進(jìn)行抽查。
2.1.3 開(kāi)展合理用藥，加強(qiáng)抗生素類(lèi)藥物的監(jiān)控：每月由臨床藥師嚴(yán)格監(jiān)控門(mén)診和住院醫(yī)?；颊叩挠盟幥闆r，并將結(jié)果在每月的醫(yī)療質(zhì)量點(diǎn)評(píng)會(huì)上由院長(zhǎng)向全院的科主任和護(hù)士長(zhǎng)公布。
2.2.4 認(rèn)真核對(duì)病人身份：參保人員就診時(shí)，應(yīng)核對(duì)醫(yī)保卡及醫(yī)保證歷本。遇就診患者與醫(yī)保證歷本身份不符合時(shí)，告知患者不能以醫(yī)保證歷本上身份開(kāi)藥、診療，嚴(yán)格把關(guān)，遏制冒用或借用醫(yī)保身份開(kāi)藥、診療等違規(guī)行為；對(duì)工傷、整容、鑲牙等類(lèi)病人不能享受醫(yī)保、合作醫(yī)療政策待遇，對(duì)車(chē)禍、打架斗毆不能確認(rèn)外傷性質(zhì)、原因的不得使用醫(yī)療保險(xiǎn)卡直接辦理住院登記，門(mén)急、診醫(yī)生如實(shí)記錄病史，嚴(yán)禁弄虛作假。
2.2.5 嚴(yán)格掌握醫(yī)療保險(xiǎn)病人的入、出院標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)禁分解門(mén)診處方開(kāi)藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門(mén)診治療、檢查的病人作住院處理，住院病歷內(nèi)容必須規(guī)范完整，如發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)囑中只有藥物醫(yī)囑或只有檢查、檢驗(yàn)醫(yī)囑的情況引起醫(yī)保的拒付款，全額由科室、診療組和相關(guān)責(zé)任醫(yī)生負(fù)責(zé)。
2.2.6 嚴(yán)格按照《處方管理辦法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行：每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)5種藥品（西藥和中成藥可分別開(kāi)具處方），門(mén)診每次配藥量，一般疾病不超過(guò)七日量，慢性疾病不超過(guò)半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開(kāi)第二瓶藥，否則醫(yī)保做超量處理。嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)癥，住院患者出院時(shí)需鞏固治療帶藥，參照上述執(zhí)行。
2.2.7 嚴(yán)格按規(guī)定審批：醫(yī)療保險(xiǎn)限制藥品，在符合醫(yī)保限制規(guī)定的條件下，同時(shí)須經(jīng)過(guò)醫(yī)院審批同意方可進(jìn)醫(yī)保使用。否則，一律自費(fèi)使用，并做好病人告知工作。
2.2 增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，提高服務(wù)質(zhì)量 在醫(yī)療保險(xiǎn)體系的醫(yī)、患、保三方中，醫(yī)院是連接保方與需方的橋梁。充分發(fā)揮好這個(gè)橋梁作用，就需要醫(yī)保人員不斷增強(qiáng)其服務(wù)意識(shí)。
2.2.1 一方面要突出醫(yī)院特色做好門(mén)診工作，另一方面要對(duì)重點(diǎn)科室進(jìn)行重點(diǎn)宣傳。用印發(fā)宣傳冊(cè)、增設(shè)宣傳欄等方法，介紹相關(guān)疾病、治療特色及治療效果。在門(mén)診大廳可設(shè)置醒目的“門(mén)診就醫(yī)流程”，“醫(yī)?；颊咦≡喉氈?、“特病門(mén)診患者就醫(yī)指南”、“醫(yī)保政策咨詢(xún)服務(wù)臺(tái)”等。利用院報(bào)、宣傳欄、電子屏幕等形式進(jìn)行宣傳，使患者進(jìn)一步了解和掌握醫(yī)保政策和知識(shí)，增強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療收費(fèi)的透明度，讓患者在就醫(yī)過(guò)程中明白、放心、滿(mǎn)意。
2.2.2 加強(qiáng)醫(yī)療環(huán)境建設(shè)，醫(yī)院要從硬件設(shè)施建設(shè)抓起，合理分配資金對(duì)醫(yī)療設(shè)備的科學(xué)配置進(jìn)行大力支持。以為患者提供一個(gè)舒適、溫馨、方便的就診環(huán)境為最終目標(biāo)。就診大廳里可以設(shè)置導(dǎo)診大屏幕，并在休息等待處添置綠色植物給患者一個(gè)平穩(wěn)舒適的氛圍，導(dǎo)診醫(yī)護(hù)人員應(yīng)盡責(zé)提供咨詢(xún)服務(wù)與健康知識(shí)的解答。讓患者在視覺(jué)和身心上都得到一個(gè)貼心舒適的服務(wù)。
2.2.3 建設(shè)完整健全的住院病人醫(yī)囑處理電子系統(tǒng)，以減少患者不必要的費(fèi)用支出負(fù)擔(dān)。信息化的辦公管理為醫(yī)院的醫(yī)保管理提供了有效的控制手段。建設(shè)完善系統(tǒng)住院病人醫(yī)囑處理電子系統(tǒng)，使患者的醫(yī)療費(fèi)用計(jì)算準(zhǔn)確及時(shí)，同時(shí)強(qiáng)化住院病人費(fèi)用管理。堵塞了大量因管理不善造成的藥品丟失和浪費(fèi)、檢驗(yàn)檢查的漏費(fèi)和搭車(chē)開(kāi)藥等問(wèn)題。
醫(yī)療保險(xiǎn)管理在基層醫(yī)院出現(xiàn)的問(wèn)題并非罕見(jiàn)，而是一個(gè)普遍性的問(wèn)題。需要解決這些問(wèn)題，肅清醫(yī)療保險(xiǎn)管理環(huán)境，保障醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)在基層醫(yī)院的切實(shí)實(shí)施與執(zhí)行，維護(hù)最廣大醫(yī)療保險(xiǎn)參保者的根本利益，就需要廣大醫(yī)療保險(xiǎn)的基層管理者從管理措施、服務(wù)體系和系統(tǒng)建設(shè)等幾個(gè)方面進(jìn)行充分的完善與改革。
參考文獻(xiàn)
[1] 龍燕，孔繁杰.醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革在基層醫(yī)院的實(shí)例分析[J].北方藥學(xué)，2011，08（11）：57-58，54.
