首頁 > 優(yōu)秀范文 > 鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生
時(shí)間：2022-07-11 20:36:09
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1.1制訂實(shí)施方案，注重考核的科學(xué)性
組織專家研究制定了“會(huì)寧縣基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效考核實(shí)施辦法”、“會(huì)寧縣基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員績效考核指導(dǎo)意見”、“會(huì)寧縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績效考核主要指標(biāo)及分值表”、“會(huì)寧縣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)績效考核主要指標(biāo)及分值表”和“會(huì)寧縣村衛(wèi)生室績效考核主要指標(biāo)及分值表”，這一系列制度的建立分別從政策依據(jù)、目標(biāo)任務(wù)、考核組織、考核內(nèi)容、考核方法、考核程序、結(jié)果應(yīng)用和保障措施方面對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的績效考核進(jìn)行了明確規(guī)定和細(xì)化。
1.2設(shè)計(jì)測評指標(biāo)，控制考核的規(guī)范性
根據(jù)“會(huì)寧縣基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員績效考核指導(dǎo)意見”，確定了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院內(nèi)管理與建設(shè)、基本醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)、中醫(yī)藥服務(wù)和群眾評價(jià)與監(jiān)督等5個(gè)方面的考核內(nèi)容，并設(shè)計(jì)了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室2套考核指標(biāo)體系，每套指標(biāo)體系均由三級(jí)指標(biāo)構(gòu)成。同時(shí)，將基層衛(wèi)生人員按專職和兼職崗位劃分為18類崗位，并建立了相應(yīng)的人員考核指標(biāo)。
1.3設(shè)定統(tǒng)計(jì)分值，確?？己说墓?/p>
農(nóng)村基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)三級(jí)考核指標(biāo)均按權(quán)重確定，并分配分值?？己朔椒ú扇〔殚嗁Y料、財(cái)務(wù)審計(jì)、現(xiàn)場檢查、走訪調(diào)查、群眾滿意度問卷調(diào)查和召開座談會(huì)等方式。
1.4重視結(jié)果應(yīng)用，保證考核的有效性
將農(nóng)村基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的考核結(jié)果與激勵(lì)緊密銜接，保證考核的有效性，在激勵(lì)上主要采用以下三種方式：（1）物質(zhì)激勵(lì)與非物質(zhì)激勵(lì)相結(jié)合。物質(zhì)激勵(lì)上，縣財(cái)政局將基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)的70.0%按月?lián)芨?，預(yù)留30.0%，實(shí)行績效支付，考核合格兌現(xiàn)全部資金，不合格按照一定比例扣減經(jīng)費(fèi)，扣減經(jīng)費(fèi)用于獎(jiǎng)勵(lì)合格且排名靠前的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)；非物質(zhì)激勵(lì)，考核結(jié)果與員工的評優(yōu)選先晉升職稱掛鉤，對考核優(yōu)秀的機(jī)構(gòu)及負(fù)責(zé)人給予通報(bào)表揚(yáng)，得分靠后、不合格的通報(bào)批評并限期整改，連續(xù)2年考核不合格的免去負(fù)責(zé)人職務(wù)。（2）緊密銜接農(nóng)村基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的各項(xiàng)重點(diǎn)工作。在考核過程中，將績效考核工作同衛(wèi)生質(zhì)量評價(jià)、公共衛(wèi)生服務(wù)開展和新農(nóng)合工作開展等工作銜接起來，精簡了工作環(huán)節(jié)，提高了工作效率。（3）兌現(xiàn)考核結(jié)果。2010年獲獎(jiǎng)勵(lì)最多的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院獲得獎(jiǎng)勵(lì)資金達(dá)到6.8萬元，扣減資金最多的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院達(dá)到6.5萬元，有11所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院獲得省、市、縣先進(jìn)集體、38人次獲先進(jìn)個(gè)人，有17人次取消評優(yōu)選先資格、6所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院被通報(bào)批評，責(zé)令整改，1名院長被免職。
1.5建立長效機(jī)制，明確考核的導(dǎo)向性
會(huì)寧縣下發(fā)了《會(huì)寧縣基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效考核實(shí)施辦法》，成立了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效考核領(lǐng)導(dǎo)小組及其辦公室，并分別于每年的6月中旬和12月中旬，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行2次集中考核；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院于每年6月上旬、12月上旬完成轄區(qū)內(nèi)村衛(wèi)生室的績效考核工作。同時(shí)，縣上成立了由紀(jì)檢、人事、財(cái)政和衛(wèi)生等部門組成的績效考核監(jiān)督小組。
2試點(diǎn)成效
2.1增強(qiáng)了內(nèi)部質(zhì)量管理的自覺性，效率意識(shí)和機(jī)構(gòu)活力顯著改善在2010年上半年考核中，得分80分以上的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)只有3家；而得分較低或不合格的4家衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，經(jīng)積極組織整改，出現(xiàn)了后進(jìn)機(jī)構(gòu)趕超先進(jìn)機(jī)構(gòu)，工作落后人員趕超先進(jìn)人員的良好局面，使鄉(xiāng)村衛(wèi)生質(zhì)量內(nèi)部管理的自覺性得到了顯著改善。在2010年年終考核中，得分90分以上的機(jī)構(gòu)有1家，80分以上的9家，全縣30所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（包擴(kuò)2所分院）考核100%及格，績效考核工作取得了初步成效。
2.2促進(jìn)了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職能轉(zhuǎn)變和鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變在2010年上半年實(shí)施績效考核之后，會(huì)寧縣積極分析與總結(jié)績效考核結(jié)果與經(jīng)驗(yàn)，及時(shí)調(diào)整考核方案，探索形成了以基本公共衛(wèi)生服務(wù)為重點(diǎn)，兼顧基本醫(yī)療服務(wù)的考核內(nèi)容體系，通過綜合績效管理，以促進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職能和鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變。通過2010年下半年績效考核結(jié)果分析，各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)明顯地由“以醫(yī)療服務(wù)為主”逐漸向“注重公共衛(wèi)生，兼顧醫(yī)療服務(wù)”模式轉(zhuǎn)變，從而調(diào)動(dòng)了鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和人員公共衛(wèi)生服務(wù)的積極性；在2010年年終考核中，30所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公共衛(wèi)生工作成效比上半年提升了40.0%，對提高鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)水平起到了明顯的推動(dòng)作用。
2.3促進(jìn)了會(huì)寧縣鄉(xiāng)村一體化管理工作通過實(shí)施對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的績效管理，使得鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化的工作有了較大進(jìn)展，鄉(xiāng)村兩級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在運(yùn)行機(jī)制、質(zhì)量效率等方面發(fā)生了明顯變化。2.3.1行政管理得到加強(qiáng)。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對聘用村醫(yī)100%實(shí)現(xiàn)目標(biāo)責(zé)任管理，鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)和人員績效考核覆蓋率。2.3.2醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量得到明顯提高。2010年擴(kuò)大免疫規(guī)劃疫苗接種率均達(dá)到99.5%，住院分娩率達(dá)到93.9%。出、入院診斷符合率達(dá)到90.0%以上，處方書寫合格率達(dá)到92.0%，病歷書寫甲級(jí)率達(dá)到90.0%以上，兩種及以上抗生素處方從23.0%降低到了16.0%。截至3月底，已建立居民健康檔案32207戶，建檔172062人，建檔率為29.8%?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)環(huán)境、技術(shù)水平和服務(wù)能力得到較大提升，患者及時(shí)就診率達(dá)到95.0%，群眾對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)綜合滿意度達(dá)到91.0%。2.3.3隊(duì)伍素質(zhì)得到提升。2010年全縣組織疾病預(yù)防控制、婦幼保健、新農(nóng)合門診統(tǒng)籌、財(cái)務(wù)管理、居民健康檔案建檔、衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法及合理用藥等專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)3500多人次，省、市、縣進(jìn)修173人次。地產(chǎn)中藥材治療10種常見病在284個(gè)村衛(wèi)生室全面開展，一些中醫(yī)適宜技術(shù)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和60%的村得到推廣應(yīng)用。2.3.4藥品零差率銷售全面推行。降低了藥品價(jià)格從2010年6月開始，全縣30所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和284所村衛(wèi)生室全部使用基本藥物并實(shí)行零差率銷售，藥品價(jià)格平均降低了11.0%。截至目前，零差率銷售共為群眾減輕藥品費(fèi)用320多萬元。
2.4農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)的綜合滿意度上升通過績效管理使得鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)部管理意識(shí)和機(jī)構(gòu)活力明顯增強(qiáng)，就醫(yī)環(huán)境、技術(shù)水平和服務(wù)能力得到較大提升，群眾對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的綜合滿意度由56.6%提高到91.4%。
3試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)
3.1績效考核指標(biāo)體系設(shè)置要具有科學(xué)性和導(dǎo)向性績效考核指標(biāo)分類和分值設(shè)置要體現(xiàn)農(nóng)村衛(wèi)生工作的政策導(dǎo)向，體現(xiàn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的職能定位，并引導(dǎo)鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展方向。政府要加強(qiáng)對投入資金的管理，嚴(yán)格控制鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的辦院規(guī)模。適當(dāng)整合農(nóng)村衛(wèi)生資源，調(diào)整鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的功能定位，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要負(fù)責(zé)提供公共衛(wèi)生服務(wù)和常見病、多發(fā)病的診療等綜合服務(wù)，并承擔(dān)對村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)管理和技術(shù)指導(dǎo)。根據(jù)地域和人口分布情況，嚴(yán)格界定功能和任務(wù)、核定人員編制、核定收支范圍、標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)變運(yùn)行機(jī)制和嚴(yán)格控制規(guī)模[1-4]。
3.2農(nóng)村基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效考核一定要調(diào)動(dòng)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的工作積極性績效考核要與農(nóng)村衛(wèi)生日常管理工作相銜接。應(yīng)該按照鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的收入情況和任務(wù)完成情況，評估鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院真正所需要的投入量，按需分配。對于任務(wù)完成情況良好的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院給予全額補(bǔ)助，對于任務(wù)完成得不好，酌情縮減投入，以引導(dǎo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長樹立以完成鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的職能任務(wù)為重點(diǎn)的工作目標(biāo)，開展鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的管理。以優(yōu)質(zhì)的服務(wù)獲得社會(huì)的認(rèn)可和政府的足額投入，徹底摒棄單純追求經(jīng)濟(jì)效益的經(jīng)營管理理念，實(shí)現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的良性發(fā)展。
3.3做到考核過程與考核結(jié)果的應(yīng)用并舉在考核過程中，要將績效考核工作同衛(wèi)生質(zhì)量評價(jià)、公共衛(wèi)生服務(wù)開展、新農(nóng)合工作開展等工作銜接起來，以精簡工作環(huán)節(jié)，提高工作效率。同時(shí)加強(qiáng)對考核結(jié)果的應(yīng)用，并與衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量分析和改進(jìn)相結(jié)合，保證考核的有效性。在激勵(lì)上要采用物質(zhì)激勵(lì)與非物質(zhì)激勵(lì)相結(jié)合，考核結(jié)果與員工的評優(yōu)選先和晉升職稱掛鉤，與負(fù)責(zé)人職務(wù)掛鉤，考核結(jié)果兌現(xiàn)要公正、及時(shí)。
3.4提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)的管理水平是關(guān)鍵鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院能否實(shí)現(xiàn)職能定位，院領(lǐng)導(dǎo)的作用是關(guān)鍵。招聘鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長，要公開競爭上崗，實(shí)行院長負(fù)責(zé)制，明確其的法人代表地位，保證其相應(yīng)待遇。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)必須品德、知識(shí)和能力等兼?zhèn)?，具有高度的?zé)任感[5-6]。同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)經(jīng)營與管理方面的培訓(xùn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)自身也要加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識(shí)，認(rèn)清形勢，增強(qiáng)市場競爭意識(shí)、創(chuàng)新意識(shí)、人才意識(shí)和法制意識(shí)，樹立信心，不斷提高各方面的能力，全身心地投入經(jīng)營管理中。
4存在問題
4.1考核方法較簡易目前，會(huì)寧縣績效考核采用較為傳統(tǒng)的“打分法”，然后加權(quán)平均作為最后的成績。這種方法簡便易行，便于收集數(shù)據(jù)和客觀測量，但考核結(jié)果的信度與效度方面存在問題，對績效管理效應(yīng)的敏感性較低。
4.2考核結(jié)果導(dǎo)向作用發(fā)揮不夠一些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在進(jìn)行績效考核設(shè)計(jì)時(shí)，常常以拉開工作人員的薪資為出發(fā)點(diǎn)，而不是通過考核改善衛(wèi)生服務(wù)績效為核心。雖然，薪資差距是績效考核的激勵(lì)措施，但績效考核的基本目標(biāo)是促進(jìn)機(jī)構(gòu)的績效改善。應(yīng)繼續(xù)重視績效結(jié)果的分析與應(yīng)用，以促進(jìn)鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)的持續(xù)改善。
4.3考核結(jié)果的公平性有待提高在實(shí)施績效評價(jià)中，因考評主體的不同而造成考核結(jié)果不公平的現(xiàn)象有所存在；同時(shí)，為防止賄評現(xiàn)象的發(fā)生，從2011年起，實(shí)行績效定期評價(jià)與農(nóng)村衛(wèi)生日常督導(dǎo)等管理相結(jié)合的形式。
4.4績效考核過程管理需更嚴(yán)謹(jǐn)在農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效評價(jià)中，要關(guān)注結(jié)果應(yīng)用，也要兼顧績效評價(jià)過程；績效評價(jià)容易導(dǎo)致注重短期利益，而忽視衛(wèi)生服務(wù)能力的培養(yǎng)和發(fā)展。為此，2011年我們已經(jīng)在績效考核過程管理、復(fù)雜程度控制等方面，采取了相應(yīng)的過程管理改進(jìn)。
5改進(jìn)措施
所用數(shù)據(jù)主要來源于:2006年“河南省衛(wèi)生人力資源普查報(bào)告”;2006年河南省新農(nóng)合運(yùn)行狀況調(diào)查數(shù)據(jù);2007年《河南省統(tǒng)計(jì)年鑒》;2009年2月課題組調(diào)查數(shù)據(jù)。內(nèi)容主要包括全省城鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)、床位數(shù)、衛(wèi)生人力數(shù),重點(diǎn)關(guān)注人員與床位數(shù)據(jù);按照社會(huì)人口和經(jīng)濟(jì)水平的不同,選取具代表性的舞鋼、臨潁、平橋、尉氏、泌陽等五個(gè)樣本縣農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源配置現(xiàn)狀數(shù)據(jù)。
2研究方法
2.1文獻(xiàn)研究查詢學(xué)術(shù)期刊和報(bào)刊、雜志、圖以及國內(nèi)專家對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源現(xiàn)狀及資源配置的觀點(diǎn);部分地區(qū)對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的實(shí)踐介紹及評價(jià)。
2.2問卷調(diào)查按照社會(huì)經(jīng)濟(jì)和衛(wèi)生發(fā)展?fàn)顩r,選取具有代表性的舞鋼市、臨潁縣、信陽市平橋區(qū)、尉氏縣、泌陽縣五地作為樣本,對其農(nóng)村醫(yī)療資源現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查。
2.3專家訪談以河南省衛(wèi)生廳醫(yī)政處和河南省醫(yī)院管理協(xié)會(huì)為平臺(tái),對省內(nèi)外部分衛(wèi)生事業(yè)管理和醫(yī)院管理專家進(jìn)行訪談,聽取他們對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的看法和建議。
3結(jié)果與分析
3.1城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置差距過大我省醫(yī)療衛(wèi)生資源的分布十分不平衡,呈向城市集中狀態(tài)。2007年,我省城市擁有衛(wèi)生人員總數(shù)為210171人,縣以下為164753人,城市是農(nóng)村的1.28倍;城市每千人口擁有衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)是4.82人,縣以下1.99人,城市是農(nóng)村的2.42倍。城市人口擁有總床位數(shù)為12732張,每千人口床位數(shù)為3.69張,而縣以下人口擁有床位總數(shù)為84915張,每千農(nóng)業(yè)人口衛(wèi)生院床位數(shù)只有1.26張,城市人口擁有床位總數(shù)是農(nóng)村的1.5倍,城市每千人口擁有床位數(shù)是農(nóng)村的2.93倍。城市人均衛(wèi)生費(fèi)用是1136.40元,農(nóng)村是352.80元,城市是農(nóng)村的3.45倍。同時(shí),農(nóng)村每千人口擁有衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)均低于全國2.17、1.49的平均水平。由表1可知,河南省不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員學(xué)歷構(gòu)成懸殊,其中高學(xué)歷人員構(gòu)成比由省級(jí)到鄉(xiāng)村逐級(jí)遞減,中專及無學(xué)歷人員構(gòu)成比隨級(jí)別降低逐級(jí)升高。省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有本科以上人員比例最高為38.39%,村衛(wèi)生室最低僅為0.11%;擁有中專及無學(xué)歷人員構(gòu)成比最低僅為30.15%,村衛(wèi)生室最高為96.17%。
3.2農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療網(wǎng)內(nèi)部醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不均衡(1)床位方面:縣級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)除舞鋼外普遍超編;鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院除泌陽縣、平橋區(qū)實(shí)際開放床位略超出編制床位外,其余三地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開放床位總數(shù)均未達(dá)到編制床位數(shù),城鎮(zhèn)擁有床位數(shù)遠(yuǎn)高于農(nóng)村。(2)人員方面:縣級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)際職工人數(shù)均超出核定編制人數(shù),其中泌陽縣最為嚴(yán)重,實(shí)際職工人數(shù)是核定編制數(shù)的1.87倍。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院除泌陽縣外,其余四縣的實(shí)際職工數(shù)均未達(dá)到編制數(shù),人員總數(shù)較為缺乏。(3)業(yè)務(wù)收入與設(shè)備方面:五縣縣級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)職工人均毛收入遠(yuǎn)高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,縣級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)擁有萬元以上醫(yī)療設(shè)備數(shù)量遠(yuǎn)高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。(4)人員學(xué)歷方面:五縣農(nóng)村縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員學(xué)歷分布也不平衡。①本科學(xué)歷:縣級(jí)除臨潁外,均高于2006年全省9.87%的平均水平。而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院除平橋區(qū)外均低于2006年河南省1.42%的平均水平。鄉(xiāng)村醫(yī)生擁有本科學(xué)歷者僅平橋區(qū)1人。②專科學(xué)歷:縣級(jí)只有舞鋼、尉氏與2006年全省36.42%平均水平接近,其余三地均與省均水平相差較大。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院平橋區(qū)為23.46%,高于2006年全省19.58%的平均水平,其余均低于全省平均水平。鄉(xiāng)村醫(yī)生均低于2006年全省3.72%的平均水平。③中專及無學(xué)歷情況:縣級(jí)比例最高者泌陽縣為62.97%,與2006年全省53.91%的平均水平相比,僅舞鋼、尉氏兩地較好。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院僅平橋區(qū)低于2006年全省79.02%的平均水平。鄉(xiāng)村醫(yī)生五縣均高于2006年全省96.17%的平均水平(見表3)。(5)衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)投入情況:五縣縣級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)2008年共得到人員經(jīng)費(fèi)財(cái)政投入1377.92萬元,81家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院共得到人員經(jīng)費(fèi)投入803.3萬元,縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人均投入0.35萬元,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人均投入0.21萬元,其中臨潁縣與尉氏縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2008年未得到財(cái)政人員經(jīng)費(fèi)投入。專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)投入方面,僅舞鋼、平橋、尉氏獲得資金,資金缺額較大。
3.3農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)內(nèi)部有限的醫(yī)療資源過于分散受現(xiàn)行體制條塊分割的影響,我省現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生資源分散于各個(gè)行業(yè)、各級(jí)政府部門、事業(yè)單位中,既有橫向的不同部門分散,也有縱向不同層級(jí)的部門分散。農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源首先是縱向醫(yī)療資源分散:縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室名義上是三級(jí)醫(yī)療網(wǎng),應(yīng)互相協(xié)作,分級(jí)收治病人;實(shí)際上各自獨(dú)立,既不存在醫(yī)務(wù)人員的雙向流動(dòng),也沒有病人的雙向轉(zhuǎn)診,且均收治常見病、多發(fā)病病人,形成三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)市場競爭的局面,區(qū)域內(nèi)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)重復(fù)購買醫(yī)療設(shè)備,造成資源浪費(fèi)。
3.4農(nóng)村縣鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能適應(yīng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度要求2008年我省有7249.07萬農(nóng)民參加新農(nóng)合,參合率在90%以上,按照政策設(shè)計(jì),新農(nóng)合報(bào)銷比例由鄉(xiāng)鎮(zhèn)往上逐級(jí)遞減以引導(dǎo)農(nóng)民利用基層衛(wèi)生醫(yī)療資源。但是,根據(jù)田慶豐等[2]調(diào)查發(fā)現(xiàn),新農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)施后,與實(shí)施前及未實(shí)施縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)相比,門診病人由村衛(wèi)生室和縣醫(yī)院流向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,部分住院病人流向市級(jí)以上醫(yī)院;農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療網(wǎng)中高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)收益比低級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)收益大,新農(nóng)合促使較大部分住院病人流出三級(jí)醫(yī)療網(wǎng),農(nóng)村現(xiàn)有三級(jí)醫(yī)療網(wǎng)資源缺乏與分散的現(xiàn)狀影響新農(nóng)合制度效用的發(fā)揮。
4討論與建議
4.1明確政府責(zé)任,加大政府投入,保障基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)按照2009年3月《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出“按照分級(jí)負(fù)擔(dān)的原則合理劃分中央和地方各級(jí)政府衛(wèi)生投入責(zé)任,地方政府承擔(dān)主要責(zé)任,中央政府主要對公共衛(wèi)生、城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障以及有關(guān)公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)等給予補(bǔ)助,加大中央、省級(jí)財(cái)政對困難地區(qū)的專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付力度”的要求,河南省各級(jí)政府應(yīng)加大對衛(wèi)生事業(yè)尤其是對農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的投入,把農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)納入社會(huì)發(fā)展總體規(guī)劃之中,并積極爭取國家和省級(jí)政府在政策上、財(cái)政投入上的大力支持,健全農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò),改善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的診療環(huán)境[3],為農(nóng)村居民提供安全、可及、有效、價(jià)廉的醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù),最大程度上滿足農(nóng)村居民對基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的需求。
4.2加強(qiáng)對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的宏觀規(guī)劃和調(diào)整如何使農(nóng)村現(xiàn)有的衛(wèi)生資源發(fā)揮最大的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益,比單純強(qiáng)調(diào)加大醫(yī)療衛(wèi)生投入更加重要和實(shí)際。政府應(yīng)站在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的整體高度,加強(qiáng)對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源的宏觀調(diào)控和監(jiān)管力度,重新規(guī)劃農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能定位,對現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生資源進(jìn)行優(yōu)化組合,避免設(shè)備重復(fù)購置和無序競爭。充分利用新型農(nóng)村合作醫(yī)療對農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的機(jī)遇,從解決農(nóng)村居民“看病難、看病貴”和服務(wù)農(nóng)村居民健康的落腳點(diǎn)出發(fā),引導(dǎo)農(nóng)民形成健康合理的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求觀念,實(shí)現(xiàn)病人的合理分流,避免城市資源過度利用和農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源的浪費(fèi),提高農(nóng)村衛(wèi)生資源的利用效率,促進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。
2重慶市北碚區(qū)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生現(xiàn)狀及問題
2.1新農(nóng)合發(fā)展及現(xiàn)狀
2007年,北碚區(qū)開始開展了新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作。參合農(nóng)民人數(shù)為29.4625萬人(其中一般農(nóng)戶28.6891萬人,五保戶、低保戶、優(yōu)撫對象合計(jì)7734人),農(nóng)民參合率達(dá)84.47%。全區(qū)籌集到位新農(nóng)合基金1355.414萬元,其中,農(nóng)民自籌294.625萬元,區(qū)財(cái)政補(bǔ)助294.789萬元,市財(cái)政補(bǔ)助295萬元,中央財(cái)政補(bǔ)助471萬(按應(yīng)補(bǔ)助資金的80%預(yù)撥,余額第二年初撥付。全額撥付后,全區(qū)總基金額為1473.664萬元)。2007年3-12月,全區(qū)共有165326人次得到補(bǔ)償,使用新農(nóng)合基金803.85萬元,占籌資總額的56.11%。其中,住院補(bǔ)償10713人次,使用新農(nóng)合基金652.16萬元,人均補(bǔ)償608.76元;門診補(bǔ)償154613人次,使用新農(nóng)合基金150.98萬元,人均補(bǔ)償9.79元。今年全區(qū)門診體檢支出基金157.50萬元;住院二次補(bǔ)償支出基金40萬元。補(bǔ)償達(dá)最高限額10000元的有6人,5000元以上的有51人。以上共支出基金1001.35萬元,占籌資總額的67.95%。2008年,為了提高參合農(nóng)民醫(yī)療保障水平,中央和地方各級(jí)政府對新農(nóng)合基金的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)從40/人?年增加至80/人?年。全區(qū)調(diào)整了新農(nóng)合補(bǔ)償方案,采取提高補(bǔ)償比例和封頂線、降低起付線、擴(kuò)大基本用藥目錄、將部分原自費(fèi)診療項(xiàng)目納入可補(bǔ)償范圍等措施,進(jìn)一步保障農(nóng)民群眾的受益度。2008年1-12月,全區(qū)共有252681人次獲得新農(nóng)合補(bǔ)償,使用新農(nóng)合基金2400萬元,占今年籌資總額的86.39%,其中,住院補(bǔ)償19502人次,使用新農(nóng)合基金2090萬元,人均補(bǔ)償1071.68元,比去年的人均608.76元增加了76.04%;門診補(bǔ)償233179人次,使用新農(nóng)合基金310萬元,人均補(bǔ)償13.29元,比去年的人均9.79元增加了35.75%。1-12月,全區(qū)共使用基金2400萬元,而全區(qū)農(nóng)民自籌資金為294.87萬元,也就是說,國家2100余萬元的公共財(cái)政資金已實(shí)實(shí)在在用到了全區(qū)農(nóng)民身上;今年實(shí)施新補(bǔ)償方案后,農(nóng)民人均住院補(bǔ)償額增加了近400元,增加率為76.04%,農(nóng)民受益度得到極大提高。隨著農(nóng)民受益增加,農(nóng)民對新農(nóng)合的滿意度也不斷提高。區(qū)新農(nóng)合管理中心對152位農(nóng)民進(jìn)行隨機(jī)調(diào)查結(jié)果顯示,農(nóng)民對新農(nóng)合的滿意度已達(dá)到100%。2009年,區(qū)參合農(nóng)民人數(shù)達(dá)31.67萬人,參合率首次突破了90%大關(guān),達(dá)到了95.52%。全區(qū)15個(gè)鎮(zhèn)街參合率均達(dá)到了90%以上。全年共有371482人次獲得新農(nóng)合補(bǔ)償,受益率為117.27%。使用新農(nóng)合基金3265.84萬元,基金使用率為103.10%。其中,住院補(bǔ)償26993人次,住院率為8.52%,使用新農(nóng)合基金2706.62萬元,人均補(bǔ)償1002.71元。區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院實(shí)際補(bǔ)償比例為46%,較去年同期的43%提高了3個(gè)百分點(diǎn),超過了《健康重慶》規(guī)定的40%的指標(biāo)。門診補(bǔ)償344489人次,使用新農(nóng)合基金559.22萬元,人均補(bǔ)償16.23元,較去年同期的15.74元提高了3.75%。補(bǔ)償上萬元的有83人,與去年相比有了大幅度的增加。在區(qū)新農(nóng)合管理中心隨機(jī)調(diào)查中,所調(diào)查的參合農(nóng)民對新農(nóng)合政策的滿意度達(dá)100%。區(qū)12個(gè)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中,已有5個(gè)鎮(zhèn)衛(wèi)生院完成建設(shè),另外7個(gè)鎮(zhèn)衛(wèi)生院正在建設(shè)中。標(biāo)準(zhǔn)化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的建成,極大地改善了農(nóng)村衛(wèi)生的基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備。2010年,原歸屬區(qū)衛(wèi)生局管理的新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和歸屬原區(qū)勞動(dòng)局管理的新城合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行了整合,統(tǒng)一歸并到區(qū)人力資源和社會(huì)保障局管理。區(qū)城鄉(xiāng)居民(含大學(xué)生)的參保人數(shù)為438454人,共籌集到居民醫(yī)?；?含各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助)6452.79萬元,其中,農(nóng)村居民參保人數(shù)306170人、城鎮(zhèn)居民參保人數(shù)110495人、大學(xué)生參保人數(shù)為21789人。居民醫(yī)保參保率為92.83%,實(shí)現(xiàn)了在去年91.09%基礎(chǔ)上的穩(wěn)步提升。2010年,全區(qū)共有440944人次獲得居民醫(yī)保報(bào)銷,受益率為100.57%,使用基金6037.62萬元(含藥品零差率補(bǔ)助333.32萬元),基金使用率為93.57%,基金支出較去年的4769萬元增加了1268.62萬元,增長率為26.6%。其中,住院補(bǔ)償41921人次,使用基金4986.81萬元,人均補(bǔ)償1197.57元,較去年同期的1002.71元增長了19.4%;門診補(bǔ)償399023人次,使用基金717.49萬元,人均補(bǔ)償17.98元,較去年同期的17.44元增長了3.1%。區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院報(bào)銷比例為46%,較去年同期的37%增長了9個(gè)百分點(diǎn),增幅達(dá)24.32%。從以上對比數(shù)據(jù)可看出,全區(qū)參保居民的受益度在逐年提高。隨著參保居民收益度的逐年提高,全區(qū)參保居民對居民醫(yī)保政策的滿意度連續(xù)3年保持在100%的高水平上。新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn),于2007年啟動(dòng),經(jīng)4年努力,參合率從2007年的85%提高到目前的95%以上,實(shí)現(xiàn)穩(wěn)步提高、深入人心。參合農(nóng)民受益度不斷提高,2007年-2010年,全區(qū)參合農(nóng)民住院實(shí)際補(bǔ)償比例逐年提高,較大程度緩解了農(nóng)民“看病貴”的問題。2008年7月,全區(qū)在全市率先試點(diǎn)建立村衛(wèi)生室新農(nóng)合信息管理系統(tǒng),目前已覆蓋90個(gè)村衛(wèi)生室,進(jìn)一步提高了工作效率,確保新農(nóng)合基金安全、有效運(yùn)行。
2.2村民家庭收入及醫(yī)療費(fèi)用比
本數(shù)據(jù)從北碚地區(qū)12個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)中抽選了三圣鎮(zhèn)、歇馬鎮(zhèn)、澄江鎮(zhèn)、靜觀鎮(zhèn)、施家梁鎮(zhèn)、金刀峽鎮(zhèn)14個(gè)行政村的260戶農(nóng)村居民進(jìn)行了入戶問卷調(diào)查。對被調(diào)查農(nóng)村居民的公共衛(wèi)生服務(wù)需求情況、衛(wèi)生健康知識(shí)水平作了了解。在村民家庭收入及醫(yī)療費(fèi)用調(diào)查中,村民醫(yī)療費(fèi)用分布情況如下表1:表中數(shù)據(jù)可看出,約10%的家庭年收入的50%以上用于醫(yī)療費(fèi)用,而這些家庭都是低收入家庭,低收入家庭醫(yī)療費(fèi)用占年人均收入比例較高?？梢钥闯?低收入水平農(nóng)民健康狀況較差,醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重,農(nóng)村醫(yī)療保障應(yīng)著重對低收入人群的補(bǔ)償。目前農(nóng)村醫(yī)療保障制度平均對待高低收入家庭,存在相對的不合理性。
2.3農(nóng)村醫(yī)療點(diǎn)分布及就醫(yī)便利問題
在就醫(yī)是否便利的問題中,有1.34%的村民認(rèn)為非常便利,70.9%的村民認(rèn)為方便,只有6.3%的村民認(rèn)為不方便。家距最近醫(yī)療點(diǎn)的不足一公里占56.1%,在2-3公里的占25.1%,在5公里以上的占19.8%。調(diào)查結(jié)果說明北碚區(qū)農(nóng)村衛(wèi)生實(shí)力較強(qiáng),衛(wèi)生醫(yī)療資源分布合理。村民就醫(yī)情況調(diào)查中,村民一般選擇的醫(yī)療點(diǎn)分布情況如表2,從表中可以判斷多數(shù)(近70%)村民愿意到鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院和找村醫(yī)看病,選擇上述醫(yī)療單位的主要原因首先是價(jià)格低,其次因?yàn)榫嚯x近,就醫(yī)方便?？梢娋用窬歪t(yī)一般選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院,其原因主要基于價(jià)格低和便利,但居民生病后最希望選擇市、區(qū)醫(yī)院的比例占45%,原因主要是因?yàn)榧夹g(shù)較好。村民多數(shù)認(rèn)為(72.2%)醫(yī)療費(fèi)用高是對醫(yī)療機(jī)構(gòu)最不滿意的地方。因此,選擇醫(yī)院的主要影響因素是醫(yī)療費(fèi)用問題而不是醫(yī)療水平問題。加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院建設(shè),提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量與醫(yī)療水平,才能使農(nóng)村醫(yī)療保障真正落到實(shí)處。
2.4農(nóng)村衛(wèi)生教育情況
2.4.1婦幼保健知識(shí)調(diào)查從調(diào)查結(jié)果來看,67.5%村民的極度缺乏婦幼保健知識(shí)。
1.1對象采用多階段分層整群隨機(jī)抽樣方法，按黑龍江省綜合經(jīng)濟(jì)水平〔3〕，在全省經(jīng)濟(jì)水平低、中、高3類地區(qū)共抽取9個(gè)縣為樣本縣，每類地區(qū)3個(gè)樣本縣，再在每個(gè)縣中隨機(jī)抽取3個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)隨機(jī)抽取3個(gè)自然村，每村隨機(jī)抽取30戶家庭。以戶為抽樣單位，以經(jīng)?；蚓镁颖镜亍?歲農(nóng)村居民為調(diào)查對象。共發(fā)放問卷9741份，收回有效問卷9740份，有效率為99.99%。年齡最大為92歲，最小為7歲，7歲～為194人，24歲～為3803人，41歲～為4216人，58歲～為1417人，75歲～92歲為110人，平均年齡為(45.04±13.08)歲。其中男性為5313人，占54.55%，女性為4427人，占45.45%。男女性別比例為1.20:1。
1.2方法由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的專業(yè)人員，以戶為單位，使用統(tǒng)一的調(diào)查問卷入戶進(jìn)行面對面調(diào)查和記錄，對年齡較小的調(diào)查對象(7～15歲)通過詢問本人和監(jiān)護(hù)人方式調(diào)查，調(diào)查數(shù)據(jù)均納入統(tǒng)計(jì)分析中。調(diào)查表采用“第4次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查家庭健康調(diào)查表”和衛(wèi)生部專家組統(tǒng)一設(shè)計(jì)的“新型合作醫(yī)療實(shí)施情況調(diào)查表”〔4〕相關(guān)條目，主要涉及個(gè)人及家庭的基本情況、是否參加新農(nóng)合和衛(wèi)生服務(wù)需求利用情況3個(gè)方面共43個(gè)條目，其中個(gè)人及家庭的基本情況包括了年齡、性別、家庭收入等17個(gè)條目，衛(wèi)生服務(wù)需求利用情況包括了2周患病、就診、治療和住院等方面的25個(gè)條目。對農(nóng)村居民2周患病未就診、1年內(nèi)醫(yī)生診斷應(yīng)住院而未住院排名前3位的主要原因給出7個(gè)選項(xiàng)，要求調(diào)查對象按主次程度選出排前3位的未就診原因。
1.3統(tǒng)計(jì)分析采用EpiData2.0軟件建立數(shù)據(jù)庫，對調(diào)查問卷資料進(jìn)行雙錄入，應(yīng)用SAS8.1軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。
2結(jié)果
2.1黑龍江農(nóng)民參合率情況新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合率達(dá)94.52%，高于第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的結(jié)果93.00%〔5〕，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，其中9個(gè)樣本縣中，參合率最高的縣達(dá)到97.64%(1033/1058)，最低的縣為88.28%(972/1101)，男、女性參合率分別為95.12%(5052/5308)和93.78%(4150/4425)。
2.2黑龍江農(nóng)民2周患病率及1年內(nèi)因受傷住院率黑龍江農(nóng)村居民2周總患病率為13.53%(1317/9740)，低于第4次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查全國水平(17.7%)〔5〕。在9個(gè)調(diào)查縣中，2周總患病率最高的肇源縣為16.29%(175/899)，其次是明水縣為15.18%(156/872)，最低樺南縣為10.87(136/1115)，不同縣農(nóng)民2周患病率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=21.505，P＜0.05)。2周患病率在7～15歲年齡組中最高為21.74%(5/23)，其次55～歲組為21.86%(331/1183)，15～25歲組最低為4.10%(5/122)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=247.320，P＜0.05)。調(diào)查人群中1年內(nèi)受傷住院人數(shù)為150人，住院率為1.55%(150/9740)，不同年齡、縣(區(qū))農(nóng)民1年內(nèi)因受傷住院率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。
隨著信息化建設(shè)的推進(jìn)，網(wǎng)絡(luò)逐步進(jìn)入農(nóng)村，為農(nóng)村提供遠(yuǎn)程醫(yī)療衛(wèi)生信息服務(wù)成為可能，但當(dāng)前網(wǎng)絡(luò)化醫(yī)療衛(wèi)生信息參差不齊、信息資源分散、適用性不強(qiáng)等因素也造成了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展滯后、農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生信息資源嚴(yán)重不足、農(nóng)民信息利用程度不高等問題，從而制約了農(nóng)村網(wǎng)絡(luò)化醫(yī)療衛(wèi)生信息服務(wù)的發(fā)展。因此，通過規(guī)范的分類編碼對醫(yī)療衛(wèi)生信息資源進(jìn)行有效整合以及提高醫(yī)療衛(wèi)生信息的適用性，是解決當(dāng)前農(nóng)村網(wǎng)絡(luò)化醫(yī)療衛(wèi)生信息服務(wù)水平落后的有效措施。
2基于網(wǎng)絡(luò)的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生信息需求分析
眾所周知，農(nóng)村地區(qū)醫(yī)護(hù)人員少，醫(yī)療水平不高，農(nóng)村居民自身對醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)知識(shí)認(rèn)知水平低，因此，通過網(wǎng)絡(luò)化手段極大地方便農(nóng)民了解醫(yī)療衛(wèi)生常識(shí)，提高農(nóng)民的防病意識(shí)、早期治療疾病的能力，需要以簡單、通俗的疾病、防病信息傳遞給農(nóng)戶；此外，在農(nóng)村，廣大農(nóng)民最關(guān)注的醫(yī)療衛(wèi)生信息主要包括以下內(nèi)容：一是醫(yī)療衛(wèi)生知識(shí)類信息，即醫(yī)療衛(wèi)生基本常識(shí)、臨床表現(xiàn)及診斷、病因病理、防治常識(shí)、衛(wèi)生保健等；二是醫(yī)療衛(wèi)生政務(wù)類信息，即醫(yī)療資訊、法律法規(guī)等方面；三是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)類信息，即各醫(yī)療單位醫(yī)療項(xiàng)目、醫(yī)務(wù)專家、就醫(yī)指南等[1]，通過以上相關(guān)信息查詢，滿足廣大農(nóng)民防病、看病、治病方面的信息需求。另外，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行的是直接縱向管理體制，應(yīng)與基層各市（縣）政府衛(wèi)生管理網(wǎng)合作，并讓社會(huì)各醫(yī)療衛(wèi)生部門加盟，構(gòu)建基于網(wǎng)絡(luò)的綜合性農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生信息服務(wù)平臺(tái)，這就迫切需要有一套規(guī)范的醫(yī)療衛(wèi)生信息分類編碼體系支撐，才能使綜合平臺(tái)的信息資源有效整合，實(shí)現(xiàn)各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信息資源的共建共享。
3基于網(wǎng)絡(luò)的醫(yī)療衛(wèi)生信息分類編碼對策
從以上對當(dāng)前網(wǎng)絡(luò)環(huán)境醫(yī)療衛(wèi)生信息現(xiàn)狀以及信息需求分析，并結(jié)合筆者所在單位的《種養(yǎng)業(yè)信息分類與代碼》研究方法和參考國家相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生信息分類標(biāo)準(zhǔn)，綜合網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療衛(wèi)生信息資源管理、共享和的需要，采用多層級(jí)碼結(jié)構(gòu)對基于網(wǎng)絡(luò)的醫(yī)療衛(wèi)生信息進(jìn)行分類與編碼，按照多維度、交叉性方式，將數(shù)據(jù)集主分類框架與復(fù)分類表組合使用，醫(yī)療衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)集分類與編碼中的每一個(gè)類目都圍繞特定的主題，表達(dá)一定主題知識(shí)的內(nèi)涵和外延，對數(shù)據(jù)集進(jìn)行分類的規(guī)則，使其能夠容納大量醫(yī)療衛(wèi)生信息的最小單元--數(shù)據(jù)集，從而成為網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下醫(yī)療衛(wèi)生信息化管理的有效工具。
4具體研究方法
本研究規(guī)定了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生信息的分類原則和編碼方法以及分類與代碼表。信息編碼范圍包括內(nèi)科疾病、外科疾病、五官科疾病、婦產(chǎn)科疾病、男科疾病、兒科疾病、皮膚病及性病、腫瘤疾病、心理疾病及其相關(guān)信息[2]。主要適用于基于網(wǎng)絡(luò)的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生信息管理與信息交換。
4.1分類編碼基本原則
4.1.1唯一性
在醫(yī)療衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)集編碼體系中，每一個(gè)類目僅有一個(gè)代碼，一個(gè)代碼只表示一個(gè)主題概念。
4.1.2匹配性
代碼結(jié)構(gòu)與分類體系相匹配。
4.1.3可擴(kuò)充性
代碼留有適當(dāng)?shù)暮髠淙萘?，以便適應(yīng)不斷擴(kuò)充的需要。4.1.4簡潔性代碼結(jié)構(gòu)簡單明了，合理控制代碼長度，以便節(jié)省機(jī)器存儲(chǔ)空間和減少代碼的差錯(cuò)率。
4.1.5區(qū)段性
在醫(yī)療衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)集編碼體系設(shè)置若干區(qū)段，每個(gè)區(qū)段表達(dá)不同的類目屬性，實(shí)現(xiàn)不同維度檢索。
4.2分類編碼設(shè)計(jì)規(guī)則
依照《中國圖書館分類法第四版》、《中國公共衛(wèi)生信息分類與基本數(shù)據(jù)集》、《一級(jí)綜合醫(yī)院設(shè)置規(guī)范》、《病理學(xué)》、中華康網(wǎng)、中國導(dǎo)醫(yī)網(wǎng)、中國醫(yī)學(xué)網(wǎng)、39健康網(wǎng)等資料，并結(jié)合中山大學(xué)第一附屬醫(yī)院、廣東省人民醫(yī)院、廣州華僑醫(yī)院等各大醫(yī)院科室，綜合網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療衛(wèi)生信息資源管理、共享和地需要和綜合現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生信息分類的特點(diǎn)，同時(shí)考慮農(nóng)村實(shí)際需求進(jìn)行分類，主要設(shè)計(jì)為兩類架構(gòu)，一類是主分類編碼架構(gòu)，一類是復(fù)分類編碼架構(gòu)。給予數(shù)據(jù)集主分類碼和復(fù)分類碼，進(jìn)行分段編碼標(biāo)識(shí)，最終形成一套規(guī)范的信息分類與代碼表[3]。
4.3分類與編碼方法
4.3.1分類設(shè)置與層級(jí)結(jié)構(gòu)采用多層級(jí)分類結(jié)構(gòu)，將醫(yī)療衛(wèi)生信息分類設(shè)為四個(gè)層級(jí)，因此，分類代碼表即由1－4個(gè)層級(jí)代碼組成復(fù)合代碼，各個(gè)層級(jí)分別命名為大類、中類、小類和屬性類，整體編碼是字母數(shù)字混合碼，同位類目位數(shù)一致，其中大類為1位英文字母（A-Z）。其它3層類采用數(shù)字編碼，用6位阿拉伯?dāng)?shù)字表示，每層代碼為01-99。各層級(jí)按從屬關(guān)系逐級(jí)順序編碼[4]。4.3.2代碼結(jié)構(gòu)4.3.3分類代碼設(shè)計(jì)4個(gè)層級(jí)與4個(gè)類別劃分相匹配，即第一層對應(yīng)大類，第二層對應(yīng)中類，第三層對類小類，第四層對應(yīng)屬性類（見表1），其中：第一層（大類）：參照中圖法對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的分類，并考慮目前在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生信息的實(shí)際需求，分為內(nèi)科疾病、外科疾病、五官科疾病、婦產(chǎn)科疾病、男科疾病、兒科疾病、皮膚病及性病、腫瘤疾病、心理疾病及相關(guān)信息；第二層（中類）：根據(jù)大類中各類疾病所包含的內(nèi)容和范圍，按照疾病類型再進(jìn)行劃分；第三層（小類）：在第二層類的基礎(chǔ)上，按照疾病類型再進(jìn)一步劃分；第四層（屬性類）：在第三層類的疾病基礎(chǔ)上，表達(dá)該疾病知識(shí)的內(nèi)涵和外延。
4.4代碼表結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)
醫(yī)療衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)集分類與編碼標(biāo)準(zhǔn)的主分類與代碼以表格的形式列出，表格從左到右由代碼欄（包括大類、中類、小類三層代碼，第四層屬性類代碼以表格的形式單獨(dú)羅列，也叫復(fù)分類表，主要是為了避免屬性類的重復(fù)）、編碼對象名稱欄（在代碼表中稱“類別名稱”）組成，代碼表也可根據(jù)實(shí)際需要適當(dāng)增減欄目[5]。4.4.1主分類與代碼表農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生信息主分類與代碼見表2。4.4.2復(fù)分類代碼表醫(yī)療衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)集分類與編碼標(biāo)準(zhǔn)的復(fù)分類表給出數(shù)據(jù)集內(nèi)容標(biāo)識(shí)屬性的廣度，以表格形式列出，表格從左到右由屬性代碼欄、編碼屬性名稱欄（簡稱“屬性欄”）、注釋欄組成，如表3所示：屬性分類主要是依據(jù)基于網(wǎng)絡(luò)環(huán)境的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生信息需求而設(shè)置，其中：（1）醫(yī)衛(wèi)資訊方便農(nóng)村居民了解醫(yī)務(wù)情況、醫(yī)療動(dòng)態(tài)信息；（2）基本常識(shí)讓居民了解生活中疾病小知識(shí)，解決日常遇到的小問題；（3）臨床表現(xiàn)及診斷、病因病理為居民看病對癥下藥，不亂投醫(yī)問藥現(xiàn)象；（4）防治常識(shí)、衛(wèi)生保健使農(nóng)村居民了解相關(guān)的衛(wèi)生保健基礎(chǔ)知識(shí)，掌握預(yù)防疾病知識(shí)、衛(wèi)生清潔、傳染病預(yù)防和營養(yǎng)膳食等技能；（5）醫(yī)療政務(wù)、法律法規(guī)信息可提高農(nóng)村居民的認(rèn)識(shí)，以法規(guī)、制度維護(hù)自己的權(quán)益；（6）醫(yī)療機(jī)構(gòu)、就醫(yī)指南可為農(nóng)民看病、治病提供信息導(dǎo)航的作用。
4.5分類代碼表使用示例
1.1問題總結(jié)借助中國知網(wǎng)（CNKI）期刊及碩博論文庫，對1992-2010年在《中國醫(yī)院管理雜志》、《中華醫(yī)院管理》、《中國衛(wèi)生事業(yè)管理》、《衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究》等相關(guān)專業(yè)期刊發(fā)表的文章及公開發(fā)表的碩博論文，課題組選取了涉及到我國農(nóng)村三級(jí)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)問題的文章及論文共80篇，進(jìn)行了分析、歸納整理。農(nóng)村三級(jí)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)作為為農(nóng)村提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的有機(jī)系統(tǒng)，共同承擔(dān)著預(yù)防保健、緊急救治、健康教育等一系列重要任務(wù)，然而在發(fā)展的過程中，卻出現(xiàn)了整體關(guān)系不協(xié)調(diào)（文獻(xiàn)提及率50%），衛(wèi)生資源配備不合理（文獻(xiàn)提及率41.3%），新農(nóng)合制度不完善（文獻(xiàn)提及率25%），功能定位不清楚（文獻(xiàn)提及率20%）等一系列問題，嚴(yán)重制約著三級(jí)網(wǎng)絡(luò)整體功能的發(fā)揮。
1.2問題分析三級(jí)網(wǎng)絡(luò)缺乏有效的縱向聯(lián)系，是整體關(guān)系不協(xié)調(diào)的重要表現(xiàn)。三級(jí)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)運(yùn)行中，縣級(jí)醫(yī)院忽視對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的指導(dǎo)監(jiān)督，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院又缺乏對村衛(wèi)生室的指導(dǎo)?？h級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室三者之間協(xié)調(diào)關(guān)系己名存實(shí)亡，存在無序競爭。當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生結(jié)構(gòu)、布局不合理，衛(wèi)生資源缺乏與局部浪費(fèi)并存?，F(xiàn)有的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源配置極不合理，是文獻(xiàn)反映較為突出的問題。醫(yī)院的營利傾向?qū)е箩t(yī)院為爭奪病源而“同室操戈”，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間相互搶奪病源而成為競爭關(guān)系，使衛(wèi)生行政部門當(dāng)初設(shè)計(jì)的不同等級(jí)醫(yī)院分管不同的病人以及雙向轉(zhuǎn)診制度形同虛設(shè)[2]。
2農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)實(shí)證調(diào)查問題總結(jié)及分析
2.1問題總結(jié)為進(jìn)一步了解三級(jí)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)存在的問題,2010年4-8月,選擇山東省4個(gè)地市8個(gè)縣市進(jìn)行走訪，并開展了針對衛(wèi)生局（100份）、縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（125份）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（120份）、村衛(wèi)生室（130份）三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及村民（500份）的問卷調(diào)查。有關(guān)農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)整體問題的調(diào)查主要有以下結(jié)果（表1）：關(guān)于網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)整體協(xié)調(diào)性，33.3%的衛(wèi)生局受調(diào)查人員認(rèn)為三級(jí)網(wǎng)絡(luò)存在問題，高達(dá)94.7%的縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)受調(diào)查人員認(rèn)為存在問題，94.5%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院受訪者認(rèn)為存在問題，90%的村衛(wèi)生室人員認(rèn)為存在問題；對三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)隸屬關(guān)系沒有理順問題的調(diào)查,衛(wèi)生局同意率16.7%,縣級(jí)醫(yī)院同意率29.7%,而43.4%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院受訪者認(rèn)為以上問題十分嚴(yán)重。另外，衛(wèi)生局（同意率41.7%）和縣級(jí)醫(yī)院（同意率63.2%）的多數(shù)受訪者認(rèn)為三者在理論上存在協(xié)調(diào)關(guān)系但現(xiàn)實(shí)中協(xié)調(diào)效果不佳，甚至有68.4%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的受訪者認(rèn)為這一問題影響嚴(yán)重。且三者之間關(guān)系的公眾認(rèn)知度低。具體而言,在對村民的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，46.3%的村民不知道村衛(wèi)生室與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是何關(guān)系，60.3%不知道村衛(wèi)生室與縣級(jí)醫(yī)院是何關(guān)系，54%不知道鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與縣級(jí)醫(yī)院是何關(guān)系。
2.2問題分析農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的整體性差，其提供的整體功能部分缺失或者職能履行不到位，尤其村民對三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的滿意度評價(jià)不高。著眼于三級(jí)網(wǎng)絡(luò)整體性來看，存在以上問題的主要原因包括：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室所擔(dān)負(fù)的職責(zé)與擁有資源不匹配；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對于功能定位執(zhí)行不到位；對各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行缺乏有效監(jiān)督管理；患者信息不能共享等。
3農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)優(yōu)化的對策
3.1提升縣級(jí)衛(wèi)生主管部門的管理效力縣級(jí)衛(wèi)生局作為農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)的主管部門，其效率與能力影響并決定著其效率。政府對醫(yī)療服務(wù)市場進(jìn)行規(guī)制的目標(biāo)是力圖控制醫(yī)療費(fèi)用、實(shí)現(xiàn)公平和可及性以及保證服務(wù)質(zhì)量,不同目標(biāo)之間可能存在一定矛盾,所以需要規(guī)制部門根據(jù)不同時(shí)期、不同階段所面臨的主要問題進(jìn)行權(quán)衡,決定優(yōu)先實(shí)現(xiàn)何種目標(biāo)[3]。在調(diào)查中，多方都對衛(wèi)生主管部門的管理效率評價(jià)提出了更高的期望，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對“系統(tǒng)整體管理與監(jiān)督不到位”問題的認(rèn)同率較高。這都對衛(wèi)生主管部門的管理能力與效率提出了更高的要求。為此，衛(wèi)生局就管理效力在以下幾方面應(yīng)該提高或改善，措施包括：加強(qiáng)農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的規(guī)劃,內(nèi)容應(yīng)該包括對各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量與規(guī)模、投資額度、相互之間關(guān)系方面制訂規(guī)劃；細(xì)化管理細(xì)則，對三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完善監(jiān)控與管理制度,實(shí)施整體目標(biāo)導(dǎo)向的考核；強(qiáng)化農(nóng)民的監(jiān)督權(quán)，通過引入農(nóng)民參與監(jiān)管來促進(jìn)三級(jí)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)效率的提高；引入第三方機(jī)構(gòu)的力量提升監(jiān)督力度。
3.2建立利益相關(guān)者多方協(xié)商機(jī)制，優(yōu)化網(wǎng)絡(luò)整體效率借鑒利益相關(guān)者理論，衛(wèi)生主管部門組織構(gòu)建農(nóng)村三級(jí)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)利益相關(guān)者參與監(jiān)督協(xié)商機(jī)制。農(nóng)村三級(jí)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)相關(guān)利益者主要包括縣市級(jí)政府、衛(wèi)生局、農(nóng)村居民、縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、縣新農(nóng)合保險(xiǎn)事業(yè)處等。衛(wèi)生局轉(zhuǎn)換角色，由管理者單一角色細(xì)化為協(xié)調(diào)者、管理者、規(guī)劃者。在這種設(shè)想下，以衛(wèi)生主管部門為主導(dǎo)，成立三級(jí)網(wǎng)管理委員會(huì)（圖2），吸引多方參與，形成一個(gè)利益相關(guān)者參與的多方議事解決問題的機(jī)構(gòu)，同時(shí)協(xié)商構(gòu)想細(xì)化形成一系列運(yùn)行制度。關(guān)于三級(jí)網(wǎng)絡(luò)管理委員會(huì)的組建與運(yùn)行構(gòu)想包括：首先，職能定位于代表多方意見與權(quán)力成為衛(wèi)生主管部門的參謀助手；其次，權(quán)力賦予范圍在于建議與監(jiān)督權(quán)為主；再次，其目標(biāo)在于三級(jí)網(wǎng)絡(luò)效率的提升；最后，最大的改進(jìn)在于設(shè)立兼顧三級(jí)網(wǎng)絡(luò)多方利益的協(xié)商機(jī)制。
3.3實(shí)施三級(jí)遞階控制的網(wǎng)絡(luò)控制保證其整體性目前，三級(jí)網(wǎng)絡(luò)更多表現(xiàn)為整體性外在形式，而其運(yùn)行中整體性表現(xiàn)令人擔(dān)憂。對村民的調(diào)查顯示高達(dá)62.6%的村民沒有感受到三級(jí)網(wǎng)絡(luò)是一個(gè)整體。根據(jù)系統(tǒng)協(xié)調(diào)理論應(yīng)科學(xué)設(shè)立三級(jí)局控機(jī)構(gòu)，設(shè)計(jì)實(shí)施縣級(jí)衛(wèi)生局總控、縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一級(jí)局部控制、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院二級(jí)局控的控制層級(jí)，形成三級(jí)遞階控制的一體化控制結(jié)構(gòu)。（1）縣級(jí)衛(wèi)生局著眼于三級(jí)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的整體性，必須明確與實(shí)施總控管理職責(zé)。（2）縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)擔(dān)負(fù)起對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的指導(dǎo)與管理職能，建立三層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)利益一致的機(jī)制。（3）明確界定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的三級(jí)局部控制職能，尤其擔(dān)負(fù)對所屬區(qū)域村衛(wèi)生室的管理職能。（4）衛(wèi)生主管部門等組成的三級(jí)網(wǎng)管理委員會(huì)成為充分吸收各方意見，兼顧多方利益之后的總協(xié)調(diào)控制機(jī)構(gòu)的“總參謀部”，將會(huì)大大提升衛(wèi)生主管部門的管理效力。
村衛(wèi)生室一般診療費(fèi)僅實(shí)用納入鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化治理、施行國家基本藥物制度并執(zhí)行零差率銷售的村（居）委會(huì)辦衛(wèi)生室。
二、一般診療費(fèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及補(bǔ)貼方案
將村衛(wèi)生室原有的掛號(hào)費(fèi)、診查（療）費(fèi)、打針費(fèi)(含靜脈輸液費(fèi),不含藥品資料費(fèi))以及藥事服務(wù)成本兼并為一般診療費(fèi)。一般診療費(fèi)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人次5元，其中，由新型鄉(xiāng)村協(xié)作醫(yī)療基金補(bǔ)貼4元，參合農(nóng)民個(gè)人擔(dān)負(fù)1元。詳細(xì)補(bǔ)償方案由市合管辦制定執(zhí)行。收取的一般診療費(fèi)必需向患者供應(yīng)單子。
對已兼并到一般診療費(fèi)中的原收費(fèi)項(xiàng)目，不得再另行收費(fèi)或變相收費(fèi)。關(guān)于未參與新型鄉(xiāng)村協(xié)作醫(yī)療或市外的患者就診，其一般診療費(fèi)悉數(shù)由個(gè)人自付。
三、村衛(wèi)生室一般診療費(fèi)新標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行時(shí)間及政策聯(lián)接
新農(nóng)合基金付出一般診療費(fèi)從2012年10月31日8時(shí)起正式執(zhí)行。
中圖分類號(hào)：R197.62
文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B
文章編號(hào)：1672－4208(2012)06－0067－02
隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入，一體化衛(wèi)生所的功能不斷強(qiáng)化，由最初的看“小病小傷”轉(zhuǎn)變?yōu)椤搬t(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、健康咨詢、計(jì)劃生育指導(dǎo)”六位一體的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能。一體化衛(wèi)生所是做好農(nóng)村衛(wèi)生工作的基礎(chǔ)，是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度(簡稱新農(nóng)合)運(yùn)行的載體和平臺(tái)。青州市加強(qiáng)了鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理，對促進(jìn)新農(nóng)合制度的健康、可持續(xù)發(fā)展起了重要作用。
1 基本情況
青州市轄8個(gè)鎮(zhèn)、4個(gè)街道，1052個(gè)行政村(居委會(huì))，總?cè)丝?1萬，其中農(nóng)業(yè)人口近70萬，2011年度參合人數(shù)69.94萬人，參合率近100％。確定了新農(nóng)合網(wǎng)絡(luò)直報(bào)村級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)632處，每千名參合農(nóng)民擁有近1個(gè)，滿足了參合農(nóng)民小病不出村的就醫(yī)需求和享受到公共衛(wèi)生服務(wù)。2010年全市共有51.42萬人在衛(wèi)生所享受到了新農(nóng)合報(bào)銷補(bǔ)償待遇，受益率為73.52％，一體化衛(wèi)生所在提高參合農(nóng)民受益率方面起了重要作用。
2 主要做法
2.1加強(qiáng)硬件建設(shè) 一體化衛(wèi)生所面積要求在80平方米以上，診斷室、治療室、觀察室、藥房、值班室五室分開，配備血壓計(jì)、聽診器、吸痰器、體重計(jì)、氧氣筒、血糖儀、血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀等34臺(tái)件診療設(shè)備，居民健康檔案櫥、微機(jī)、打印機(jī)等也配備齊全。
2.2網(wǎng)絡(luò)聯(lián)網(wǎng)報(bào)銷 為適應(yīng)新農(nóng)合即時(shí)結(jié)報(bào)的需要，將微機(jī)聯(lián)網(wǎng)報(bào)銷作為新農(nóng)合定點(diǎn)的必備條件，所有定點(diǎn)衛(wèi)生所全部與市合管辦聯(lián)網(wǎng)，經(jīng)過衛(wèi)生局層層培訓(xùn)后，鄉(xiāng)村醫(yī)生能夠熟練操作微機(jī)為參合農(nóng)民報(bào)銷補(bǔ)償，參合農(nóng)民就診結(jié)算后能夠即時(shí)得到報(bào)銷補(bǔ)償。市合管辦也能通過網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)對全市村衛(wèi)生所的報(bào)銷補(bǔ)償情況進(jìn)行適時(shí)監(jiān)督。
2.3三制、四統(tǒng)一管理 對一體化衛(wèi)生所實(shí)行“三制、四統(tǒng)一管理”。三制，即聘任制、工資制、養(yǎng)老保險(xiǎn)制。鄉(xiāng)村醫(yī)生經(jīng)考試考核后實(shí)行全員聘任，動(dòng)態(tài)管理；對鄉(xiāng)村醫(yī)生按工齡、職稱、從業(yè)年限、業(yè)務(wù)量等方面核定工資，按月發(fā)放；分期分批為鄉(xiāng)村醫(yī)生辦理商業(yè)保險(xiǎn)，做到老有所養(yǎng)。四統(tǒng)一，即行政、業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、藥品實(shí)行統(tǒng)一管理。衛(wèi)生所的法人代表為衛(wèi)生院院長，實(shí)行院長領(lǐng)導(dǎo)下的所長負(fù)責(zé)制。衛(wèi)生所必須認(rèn)真完成衛(wèi)生院安排的各項(xiàng)業(yè)務(wù)工作，衛(wèi)生院負(fù)責(zé)衛(wèi)生所的醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務(wù)的業(yè)務(wù)培訓(xùn)、指導(dǎo)和考核。衛(wèi)生所業(yè)務(wù)收入全部上繳衛(wèi)生院，衛(wèi)生院成立單獨(dú)的衛(wèi)生所財(cái)務(wù)核算機(jī)構(gòu)，對業(yè)務(wù)收入、公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)進(jìn)行統(tǒng)籌核算后發(fā)放給衛(wèi)生所。作為鄉(xiāng)村醫(yī)生的工資。衛(wèi)生所使用的所有藥品全部通過衛(wèi)生局統(tǒng)一招標(biāo)采購，由衛(wèi)生院統(tǒng)一配送，衛(wèi)生所設(shè)專柜專人管理，定期或不定期盤點(diǎn)，按要求統(tǒng)一管理。
2.4加強(qiáng)培訓(xùn)和人才培養(yǎng) 鄉(xiāng)村醫(yī)生是農(nóng)村衛(wèi)生保健工作的重要承擔(dān)者，在鞏固和發(fā)展農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生和新農(nóng)合制度方面起重要的作用。通過在職培訓(xùn)、遠(yuǎn)程教育、定向培養(yǎng)等方式加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生業(yè)務(wù)培訓(xùn)和后備人才的培養(yǎng)，形成梯隊(duì)式服務(wù)人才，確保農(nóng)村衛(wèi)生和新農(nóng)合制度的順利實(shí)施。
3 取得成效
通過加強(qiáng)鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理，理順了農(nóng)村衛(wèi)生管理體制，公共衛(wèi)生服務(wù)得到順利開展，醫(yī)療行為明顯規(guī)范，鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍逐漸穩(wěn)定，新農(nóng)合制度得到健康發(fā)展。
3.1積極協(xié)助政府宣傳發(fā)動(dòng)，穩(wěn)定參合率 青州市2003年被山東省政府確定為首批7個(gè)新農(nóng)合試點(diǎn)市之一，試點(diǎn)初期，由于受傳統(tǒng)合作醫(yī)療的影響，農(nóng)民對新農(nóng)合制度不了解，認(rèn)可程度不高，資金籌集有很大阻力。當(dāng)時(shí)衛(wèi)生所發(fā)揮了最貼近于農(nóng)民和在農(nóng)民中威信高的優(yōu)勢，積極配合政府進(jìn)行宣傳發(fā)動(dòng)，提高農(nóng)民認(rèn)識(shí)，引導(dǎo)農(nóng)民參合，鄉(xiāng)村醫(yī)生及其親屬率先垂范帶頭參加，使得參合率由2003年試點(diǎn)之初的61％逐步提高到2007年度的近100％，并一直保持至今。
隨著患者法律觀念、經(jīng)濟(jì)意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)的不斷增強(qiáng)，醫(yī)療服務(wù)引發(fā)的糾紛呈上升趨勢。鄉(xiāng)村醫(yī)生在從醫(yī)過程中也要直接面對這樣的狀況，因而，如何保護(hù)醫(yī)患雙方的利益也成為醫(yī)學(xué)成人教育不可缺少的一環(huán)。然而未來的鄉(xiāng)村醫(yī)生在校學(xué)習(xí)期間由于受傳統(tǒng)的成人教學(xué)模式的影響，接受安全教育甚少，這與醫(yī)療市場明顯脫節(jié)。所以成人醫(yī)學(xué)教育必須加強(qiáng)對未來鄉(xiāng)村醫(yī)生的醫(yī)療安全教育，讓其逐漸形成明確的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)觀念和養(yǎng)成良好的職業(yè)素養(yǎng)，為未來安全行醫(yī)，更好的為鄉(xiāng)村群眾服務(wù)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。
1.要加強(qiáng)未來鄉(xiāng)村醫(yī)生的法制教育
未來的鄉(xiāng)村醫(yī)生雖然都是來自鄉(xiāng)村第一線，具有一定的從醫(yī)經(jīng)歷，但確存在著懂法不多，職業(yè)法律意識(shí)淡薄的傾向。這種傾向勢必會(huì)造成今后行醫(yī)中的忽視客觀環(huán)境條件，忽視法律、法規(guī)，從而造成一些不必要的醫(yī)療糾紛。所有有必要對他們進(jìn)行法制教育。
1.1 加強(qiáng)入學(xué)時(shí)的法制教育
他們是一個(gè)特殊的群體，大都是土生土長，為了彌補(bǔ)不足而進(jìn)入醫(yī)學(xué)院校進(jìn)行再教育，所以他們?nèi)雽W(xué)的態(tài)度非常明確，就是努力學(xué)習(xí)醫(yī)療專業(yè)技術(shù)。而至于醫(yī)療安全意識(shí)、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)那是少之又少。這樣的狀況極容易導(dǎo)致他們將來行醫(yī)中忽視或無視行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)的存在，而造成嚴(yán)重的后果。為了避免后患，在他們一入學(xué)時(shí)就加進(jìn)法律教育的內(nèi)容，重點(diǎn)是與醫(yī)療安全相關(guān)法律法規(guī)，以增強(qiáng)他們依法行醫(yī)和醫(yī)療安全意識(shí)。
1.2 開展法制教育活動(dòng)
通過開展各種法制教育活動(dòng)來強(qiáng)化他們的法律觀念，使他們懂得在未來的行醫(yī)中必須依法行醫(yī)?？梢詮囊韵聨讉€(gè)方面開展活動(dòng)：請醫(yī)學(xué)法律專家走進(jìn)課堂，給未來的醫(yī)學(xué)生講述因醫(yī)療操作違規(guī)而形成的法律訴訟案件，以加強(qiáng)醫(yī)療安全防范意識(shí)，讓他們懂得如何尊重、保護(hù)患者；利用板報(bào)宣傳全國范圍內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療糾紛案件，重大的違反醫(yī)療法規(guī)事件，時(shí)刻警醒他們?nèi)绾螒?yīng)用法律意識(shí)保護(hù)自己；組織討論，有針對性地就一些醫(yī)療事故案例作分析討論，加深未來鄉(xiāng)村醫(yī)生對醫(yī)療安全內(nèi)容理解，以預(yù)防和減少將來因違規(guī)而造成的醫(yī)療事故，更重要的是要提高他們將來的工作責(zé)任心和愛心。
1.3 將法制教育融入醫(yī)學(xué)教育過程中
作為醫(yī)學(xué)成人教育工作者面對當(dāng)今紛繁復(fù)雜的醫(yī)療糾紛和高額的醫(yī)療賠償不能僅僅仃留在過去的思維定勢上，只是注重專業(yè)知識(shí)和專業(yè)技能的傳授，要將法制教育潛移默化于醫(yī)學(xué)教學(xué)過程中，結(jié)合臨床案例，有目的、有重點(diǎn)地傳授相關(guān)的衛(wèi)生法律法規(guī)、醫(yī)療操作規(guī)范和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范等方面的知識(shí)，這樣可以起到非常明顯的效果。目的是為了減少未來的醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的發(fā)生。
2.要加強(qiáng)職業(yè)道德的教育
我國農(nóng)村居民對衛(wèi)生服務(wù)需求的日益增長，要求鄉(xiāng)村醫(yī)生不但要具有較好的專業(yè)技能，而且要具有良好的醫(yī)德。隨著社會(huì)主義新農(nóng)村建設(shè)的深人開展和農(nóng)民素質(zhì)的不斷提高，鄉(xiāng)村醫(yī)生的醫(yī)德應(yīng)該具有更深厚的理性內(nèi)涵，如對生命和健康的理解，對患者主體性的認(rèn)識(shí)，對疾病與心理、社會(huì)的關(guān)系的了解等。所以醫(yī)學(xué)教育工作者為了使未來的鄉(xiāng)村醫(yī)生能夠踐行醫(yī)德義務(wù)，必須有計(jì)劃、有步驟地進(jìn)行對他進(jìn)行系統(tǒng)的道德教育。
2.1 將醫(yī)德教育課程作為必修課程來開設(shè)
“醫(yī)德教育，當(dāng)先授醫(yī)德”，[1]而目前的成人類醫(yī)學(xué)教育只是把醫(yī)學(xué)理論和醫(yī)學(xué)技能作為必修課，而對醫(yī)德教育相對重視程度不夠。雖然大多鄉(xiāng)村醫(yī)生生長在農(nóng)村，是農(nóng)村文化的傳承者和發(fā)展者，但他們的專業(yè)思想還不十分牢固，從醫(yī)的責(zé)任感和使命感還沒有完全建立。所以必須把它作為主干課程來開設(shè)，它可以使未來的鄉(xiāng)村醫(yī)生系統(tǒng)地接受專業(yè)思想教育。明白“德為醫(yī)之本”，學(xué)醫(yī)不只是學(xué)醫(yī)術(shù)，更是學(xué)醫(yī)德的道理。
2.2 在專業(yè)課教學(xué)中滲透醫(yī)德教育
醫(yī)學(xué)是關(guān)于生命的科學(xué)，利用專業(yè)課教學(xué)全方位的滲透醫(yī)德內(nèi)容，具有其它教育方式所無法代替的作用。教師認(rèn)真尋找與專業(yè)課知識(shí)相關(guān)或隱含于其中的教育結(jié)合點(diǎn)，巧妙實(shí)施醫(yī)德教育，授醫(yī)學(xué)之業(yè)，傳醫(yī)德之道，能夠幫助未來的鄉(xiāng)村醫(yī)生準(zhǔn)確理解醫(yī)德中所倡導(dǎo)的“義、仁、禮、和、公”。在解剖課中介紹前人捐獻(xiàn)遺體的崇高行為，培養(yǎng)未來的鄉(xiāng)村醫(yī)生獻(xiàn)身醫(yī)學(xué)的決心；在實(shí)驗(yàn)課中，培養(yǎng)他們對實(shí)驗(yàn)課中的動(dòng)物的仁愛之心；在臨床教學(xué)中結(jié)合病例分析培養(yǎng)教育他們一視同仁、精益求精，認(rèn)真負(fù)責(zé)，踐行“性命相托”等等。專業(yè)教學(xué)與醫(yī)德教育有機(jī)融合，容易使醫(yī)德教育“入耳、入心、入腦”，使他們樹立起救死扶傷、廉潔清正、樂于奉獻(xiàn)的思想道德品格和忠于職守的全心全意為農(nóng)民弟兄服務(wù)的敬業(yè)精神。
2.3 典型示范引路
典型示范導(dǎo)向是醫(yī)德教育行之有效的方法?！暗赂哚t(yī)粹”的典范歷來為從醫(yī)者們所敬仰，用他們的品格行為來滋養(yǎng)和灌溉未來鄉(xiāng)村醫(yī)生，將會(huì)大的影響他們的醫(yī)德行為。扁鵲、張仲景、李時(shí)珍、王清任等古代名醫(yī)，留下的不僅是醫(yī)術(shù)，其崇高的醫(yī)學(xué)思想對我們影響至深。當(dāng)今時(shí)代涌現(xiàn)出一大批專家教授等醫(yī)德典范，思想和行為十分真切、具體、感人，對我們未來的鄉(xiāng)村醫(yī)生更具感染力，易于他們仿效和踐行。
3.要加強(qiáng)未來鄉(xiāng)村醫(yī)生的病歷規(guī)范書寫教育
目前有相當(dāng)多的鄉(xiāng)村醫(yī)生不太注重為病人書寫病歷。他們認(rèn)為鄉(xiāng)醫(yī)看的大多數(shù)都是“小病小痛”，病人都是鄉(xiāng)鄰鄉(xiāng)里，只要自己非常清楚對方患了什么病、有什么癥狀和體征，自己作為他的“家庭醫(yī)生”，給他用過什么藥物，心里都清楚就行了，所以認(rèn)為沒有必要書寫病歷，甚至認(rèn)為書寫病歷是“多此一舉”。針對這種現(xiàn)狀，在他們接受醫(yī)學(xué)成人教育期間，就要補(bǔ)上規(guī)范書寫病歷這一課?？衫靡?yàn)椴v書寫不規(guī)范而引起的醫(yī)療糾紛案件回放形式，教育他們醫(yī)學(xué)無小事，不按臨床程序書寫病歷，輕則忘記病人以前（幾天產(chǎn)、幾個(gè)月前甚至幾年前）的臨床癥狀、體征、診斷和用藥等情況（因?yàn)閮H憑記憶不可靠），而使本次診療缺乏依據(jù)；重則容易出現(xiàn)前后不連慣，甚至造成誤診、誤治；嚴(yán)重時(shí)甚至危及生命。而且，一旦出現(xiàn)醫(yī)療意外或差錯(cuò)事故，將無法證明自己的用藥情況，當(dāng)然無法為自己開脫，因?yàn)椤夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定醫(yī)生必須舉證證明自己無過錯(cuò)，病歷則是為自己證明的主要依據(jù)。因此按要求書寫病歷，也是行醫(yī)中自我保護(hù)的需要。此外，病歷還是臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)和醫(yī)學(xué)科研的原始資料，必須保存起來。
衛(wèi)生部要求從2011年3月1日起實(shí)施修訂完善后的《病歷書寫基本規(guī)范》。這為醫(yī)學(xué)教育工作者提供了重要的教學(xué)依據(jù)。可采取講座或情景模擬的教學(xué)形式，將《病歷書寫基本規(guī)范》的條文內(nèi)涵準(zhǔn)確地傳授給未來的鄉(xiāng)村醫(yī)生。教學(xué)中多舉病歷書寫范文。要讓他們形象、直觀的接受，最終能夠準(zhǔn)確書寫病歷。要讓他們充分的意識(shí)到平時(shí)注意規(guī)范操作，堅(jiān)持書寫門診病歷，既能對自己的工作進(jìn)行小結(jié)，又能鍛煉嚴(yán)密的臨床思維，開闊視野，長此以往，一定能提高自己的臨床診療技能。
隨著經(jīng)濟(jì)市場的開放，大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的經(jīng)營意識(shí)濃，醫(yī)療質(zhì)量意識(shí)淡薄，人員素質(zhì)不高，設(shè)備落后，加之管理措施缺乏，致使醫(yī)療質(zhì)量不高。為此，應(yīng)加強(qiáng)全員醫(yī)療質(zhì)量意識(shí)的教育，強(qiáng)化管理手段，完善制度，推行全面醫(yī)療質(zhì)量管理等多種活動(dòng)，提高醫(yī)療質(zhì)量。
質(zhì)量存在的問題
目前衛(wèi)生院的經(jīng)營意識(shí)增強(qiáng)，質(zhì)量觀念淡薄。改革開放以來，諸多因素使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院處于“大病看不了，小病看不到”。為了解決“生存”問題，衛(wèi)生院只有想方設(shè)法提高經(jīng)營效果，最普通的方法是吃藥品銷售的“回扣”，一些同志片面的認(rèn)為醫(yī)療質(zhì)量管理已失去意義，覺得“病人少，管不管均可”。
醫(yī)療質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)不全，措施乏力。按照一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的要求，衛(wèi)生院應(yīng)建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理的組織機(jī)構(gòu)，并明確專人負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。多數(shù)衛(wèi)生院雖有人管，但院長沒有賦予其相應(yīng)的管理權(quán)力，加之大多數(shù)不懂得質(zhì)量管理，如何管理如何進(jìn)行，又缺乏醫(yī)療質(zhì)量管理具體措施，質(zhì)量管理不規(guī)范。
衛(wèi)技人員整體素質(zhì)亟待提高。長期以來，衛(wèi)生技術(shù)人員多數(shù)缺乏必要的在職教育，業(yè)務(wù)知識(shí)老化，質(zhì)量意識(shí)淡化，嚴(yán)重影響醫(yī)療質(zhì)量，甚至釀成差錯(cuò)事故。
醫(yī)療備件簡陋，儀器設(shè)備陳舊，業(yè)務(wù)技術(shù)落后。當(dāng)前衛(wèi)生院醫(yī)療儀器設(shè)備陳舊、缺乏，有的衛(wèi)生院甚至沒有一臺(tái)高級(jí)顯微鏡，生化檢驗(yàn)、心電超聲等檢查手段尚未全面普及。
衛(wèi)生工作經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償渠道不暢。各級(jí)政府都明確提出要加大對農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的投入，但是真正落實(shí)到衛(wèi)生院的經(jīng)費(fèi)就很少。這樣衛(wèi)生院就要竭盡全力找生存之路，還要完成大量的預(yù)防保健任務(wù)。在此情況下，質(zhì)量管理其難度更大。
提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量的對策
加強(qiáng)全員質(zhì)量意識(shí)教育，樹立新型“質(zhì)量-效益”觀。衛(wèi)生局要結(jié)合本地實(shí)際，加強(qiáng)全體醫(yī)務(wù)人員，特別是衛(wèi)生院長的質(zhì)量意識(shí)教育，使廣大職工充分認(rèn)識(shí)到醫(yī)療質(zhì)量是“生存之源，發(fā)展之本”，提高醫(yī)療質(zhì)量就是獲得社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益，失去醫(yī)療服務(wù)的高質(zhì)量，衛(wèi)生院就難以生存。衛(wèi)生院長要把醫(yī)療質(zhì)量管理作為頭等大事，“以質(zhì)量求生存，向管理要效益”。
健全質(zhì)量保證體系，強(qiáng)化質(zhì)量管理措施。為加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理工作，業(yè)務(wù)院長要配合好醫(yī)療組長和護(hù)士長，院長就賦予他們與職責(zé)相應(yīng)的質(zhì)量管理權(quán)限，根據(jù)需要還可以成立相關(guān)的管理組織，如“醫(yī)療管理小組”、“處方質(zhì)量審查小組”、“病歷質(zhì)量評審小組”、“醫(yī)技科室質(zhì)量檢控小組”等，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決。
1研究對象與研究方法
1.1研究對象。本研究根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平采用分層抽樣的方法，選取承德市8個(gè)縣（承德縣、圍場縣、隆化縣、興隆縣、灤平縣、豐寧縣、寬城縣、平泉縣）的22所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為研究對象。
1.2研究方法。本研究主要采用了定量與定性相結(jié)合的研究方法，通過對承德市8個(gè)縣的22所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本情況、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財(cái)務(wù)狀況進(jìn)行調(diào)查，了解新農(nóng)合條件下的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財(cái)務(wù)情況，并運(yùn)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。
2研究結(jié)果
據(jù)調(diào)查，本市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院收人主要包括三種類型，即上級(jí)補(bǔ)助、財(cái)政補(bǔ)助、業(yè)務(wù)收入和其他收入。其中，上級(jí)補(bǔ)助收入即為從上級(jí)單位和主管部門獲得的非財(cái)政補(bǔ)助收入;財(cái)政補(bǔ)助由縣級(jí)財(cái)政補(bǔ)助提供，主要用于基本建設(shè)、在職和離退休職工補(bǔ)助等;業(yè)務(wù)收人即鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的實(shí)際醫(yī)療收入和藥品收入;其他收人即為預(yù)防保健收入、一體化藥品調(diào)撥收入等。本市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的支出可以從兩個(gè)方面進(jìn)行分類，從服務(wù)內(nèi)容上看，可以分為財(cái)政專項(xiàng)支出、藥品支出、醫(yī)療支出和其他支出;從用途上來看，可以分為固定資產(chǎn)投資、經(jīng)常性支出和維修費(fèi)等其他資本性支出。
2.1總收入。
新農(nóng)合制度制定并在本市正式實(shí)施之后，本市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的總收入在不斷上升，并在2010～2014年間出現(xiàn)了大幅增長，同時(shí)新農(nóng)合制度在鄉(xiāng)鎮(zhèn)的覆蓋面積也逐步擴(kuò)大，說明二者是成正比關(guān)系，隨著新農(nóng)合制度的實(shí)施范圍的擴(kuò)展，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財(cái)政總收入也在不斷增加。
（1）業(yè)務(wù)收入。
據(jù)調(diào)查顯示，2009～2014年，本市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的業(yè)務(wù)收入呈不斷上升的趨勢，2014年業(yè)務(wù)收人接近于2009年的3倍，新農(nóng)合實(shí)施并未改變鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的收人結(jié)構(gòu)，其中藥品收入在業(yè)務(wù)收人中所占的比重一直是最高的，并已經(jīng)達(dá)到61.65%的比例。
（2）新農(nóng)合制度下鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院業(yè)務(wù)收入變化。
本市在全面實(shí)施新農(nóng)合之后，全部業(yè)務(wù)收入指標(biāo)都有了較為明顯的提高，在新農(nóng)合實(shí)施之前，本市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院業(yè)務(wù)收入均數(shù)為180（萬元），其中醫(yī)療收入占44.3%，藥品收入占55.7%，新農(nóng)合實(shí)施之后，本市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院業(yè)務(wù)收入均數(shù)為379.5（萬元），其中醫(yī)療收入占47.2%，藥品收入占52.8%。說明新農(nóng)合實(shí)施前后對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院收入結(jié)構(gòu)的影響并不大，但是使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的總收入出現(xiàn)了明顯的增長。
2.2總支出。
調(diào)查顯示，從支出的用途上來看，經(jīng)常性支出比例最大，2014年本市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的經(jīng)常性支出占鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院總支出的平均比例為89.0%，這些支出主要用于商品和服務(wù)支出、人員支出以及對個(gè)人和家庭的補(bǔ)助等，固定資產(chǎn)投資與維修費(fèi)等其他資本性支出分別占8.0%和3.0%。從支出的服務(wù)內(nèi)容上來看，主要為醫(yī)療支出和藥品支出，分別占鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院總支出的43.5%和51.7%，而財(cái)政專項(xiàng)支出與其他支出分別只占0.6%和4.2%。
本市22個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在新農(nóng)合實(shí)施前后總支出的年平均增長率均數(shù)發(fā)生了明顯變化，并且新農(nóng)合實(shí)施后鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院總支出的年增長率比實(shí)施前要高。新農(nóng)合實(shí)施后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院總收人、總支出的增長幅度均大于實(shí)施前，資源利用率在整體上有了很大提高，各年度資金結(jié)余率呈整體下降趨勢。
3新農(nóng)合制度對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財(cái)務(wù)的影響
新農(nóng)合是國家及政府針對農(nóng)村看病難、看病貴問題實(shí)施的一項(xiàng)重要策略，在新農(nóng)合制度下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務(wù)價(jià)格相對更低一些，農(nóng)民可以在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院獲得較高的醫(yī)療補(bǔ)償，有些費(fèi)用甚至有90%由國家和其他社會(huì)機(jī)構(gòu)來承擔(dān)，因此農(nóng)民更愿意在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診。
通過本研究我們發(fā)現(xiàn)，在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實(shí)施前后，本市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院盡管業(yè)務(wù)收入增加了，新農(nóng)合實(shí)施后鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院總收人的年增長率比實(shí)施前要高，說明鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院總收入的增長幅度大于實(shí)施前。同時(shí)，新農(nóng)合實(shí)施后鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院總支出的增長幅度大于實(shí)施前，這說明新農(nóng)合實(shí)施后鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的資源在得到了有效地利用和調(diào)動(dòng)。但是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的收入結(jié)構(gòu)并未隨著新農(nóng)合的實(shí)施而發(fā)生明顯變化，而這種結(jié)構(gòu)明顯不合理，并突出表現(xiàn)在藥品收入與醫(yī)療收入的高比重中，藥品收入所占比例高說明醫(yī)療收入即門診收人和住院收人比重低，說明鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療技術(shù)水平帶來的效益所占比重小。
結(jié)論：
綜上所述，本研究針對于當(dāng)前得到國家支持，農(nóng)民肯定的新農(nóng)合制度在農(nóng)村醫(yī)療中的實(shí)施，對承德市8個(gè)縣的22個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財(cái)務(wù)情況進(jìn)行調(diào)查，通過比較分析發(fā)現(xiàn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的總收入與總支出都隨著新農(nóng)合制度的實(shí)施而出現(xiàn)明顯上升的趨勢，但是在收入結(jié)構(gòu)上卻未對其帶來明顯變化，為進(jìn)一步推動(dòng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，造福更多的農(nóng)民百姓，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院還應(yīng)不斷提升自身醫(yī)療水平，調(diào)整其收入結(jié)構(gòu)。
參考文獻(xiàn)：
