首頁 > 優(yōu)秀范文 > 社區(qū)醫(yī)療現(xiàn)狀
時間：2024-01-27 16:14:25
序論：速發(fā)表網(wǎng)結(jié)合其深厚的文秘經(jīng)驗，特別為您篩選了11篇社區(qū)醫(yī)療現(xiàn)狀范文。如果您需要更多原創(chuàng)資料，歡迎隨時與我們的客服老師聯(lián)系，希望您能從中汲取靈感和知識！
社區(qū)醫(yī)療保險屬于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，其覆蓋對象主要是城鎮(zhèn)戶口中無法參保城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人群。相對于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險而言，社區(qū)醫(yī)療保險參保費用較低，而報銷比例及報銷總額度也較低。參保社區(qū)醫(yī)療保險后，在就醫(yī)時必須首先到社區(qū)醫(yī)院就診，社區(qū)醫(yī)院無法治療才按程序轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院，如果直接到大醫(yī)院就診，那么醫(yī)療費用不予報銷。社區(qū)居民參保后產(chǎn)生的醫(yī)療費用，實行設(shè)定起付標準/起付標準之上費用按醫(yī)院級別按比例支付，同時設(shè)定最高支付限額的方法。
而社區(qū)醫(yī)療保險服務(wù)則是指以社區(qū)為載體，以社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)為依托，為社區(qū)居民提供社區(qū)醫(yī)療服務(wù)以及醫(yī)療保險參保登記、繳費、查詢以及醫(yī)療費用報銷等服務(wù)。
二、社區(qū)醫(yī)療保險服務(wù)中存在的問題
（一）社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)硬件水平較低
醫(yī)療機構(gòu)所具備的資源主要分為設(shè)備、技術(shù)以及人才三種，目前在我國醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療資源的配置中存在著向大醫(yī)院傾斜的問題。在醫(yī)療資源的配置中，往往是大醫(yī)院豐富，中小醫(yī)院一般，而社區(qū)醫(yī)院這類基層醫(yī)院的醫(yī)療資源配置則較為貧乏。社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)在硬件設(shè)備上投入不足，很難與大醫(yī)院相比，甚至有的社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)連保證基本檢查的硬件設(shè)備都沒有，醫(yī)院的職能得不到有效發(fā)揮。[1]
（二）居民對社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)信任度不高
居民對社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的信任度不高，一方面是由于社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)工作人員的整體素質(zhì)偏低，缺乏相關(guān)的醫(yī)療知識與實踐經(jīng)驗，另一方面是由于社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)存在著醫(yī)療費用偏高的情況。[2]目前，從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)護人員，主要是學(xué)歷層次較低的?？漆t(yī)生或其他大型綜合性醫(yī)院及?？漆t(yī)院部分醫(yī)護人員分流來的，只有部分醫(yī)護人員接受過專門教育。就醫(yī)療費用而言，社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的部分檢查及藥品的費用甚至比市里中心醫(yī)院還要高。
（三）社區(qū)醫(yī)療保險資金投入不足
對于社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)而言，政府更傾向于將資金投入到大醫(yī)院的建設(shè)與發(fā)展中，忽視了社區(qū)醫(yī)院的建設(shè)與發(fā)展，這樣就造成了大醫(yī)院發(fā)展得更好，而社區(qū)醫(yī)院的建設(shè)則一直處于低水平。社區(qū)醫(yī)院由于發(fā)展資金的短缺，沒有足夠的財力進行軟硬件的建設(shè)，部分社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備落后，就醫(yī)環(huán)境較差，使其不得不自籌資金以補充政府補償?shù)牟蛔?、保障自身的發(fā)展，而“以藥養(yǎng)醫(yī)”由此也成為了社區(qū)醫(yī)院謀生獲利的重要手段，這導(dǎo)致了社區(qū)醫(yī)院在診療的過程中出現(xiàn)了與社區(qū)醫(yī)療服務(wù)目的相違背的重治輕防、過度治療等行為。
（四）醫(yī)療費用報銷比例偏低
雖然近3年來社區(qū)居民醫(yī)療保險基金支出有所增長，但受醫(yī)療費用增長較快、藥品和診療項目增加、就醫(yī)人次增加等因素的影響，社區(qū)居民對醫(yī)保報銷水平提高的感受并不明顯。[3]大多數(shù)社區(qū)居民仍然感覺住院醫(yī)療費報銷比例相對偏低，社區(qū)居民住院報銷比例為省級40%，市級50%，區(qū)級60%，對于低收入家庭來說，醫(yī)療負擔還是很重，無錢看病的問題一直困擾著他們。
三、社區(qū)醫(yī)療保險服務(wù)工作的完善路徑
（一）完善社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的硬件設(shè)施
社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)一是要積極爭取政府相關(guān)建設(shè)資金的支持，抓好醫(yī)院硬件設(shè)施建設(shè)。二是強化對硬件建設(shè)項目的全程監(jiān)督，切實保障醫(yī)院硬件建設(shè)質(zhì)量。制定健全醫(yī)院硬件建設(shè)的各項相關(guān)制度，指定專人負責項目建設(shè)具體工作，嚴格做到硬件建設(shè)資金專款專用。不定期配合社區(qū)醫(yī)療保險相關(guān)管理部門監(jiān)督檢查醫(yī)院的硬件設(shè)施配備，隨時反映醫(yī)院硬件設(shè)備中存在的問題，并予以及時的改進。三是醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)要轉(zhuǎn)變發(fā)展思路及理念，增大醫(yī)院硬件實施投入的比例，結(jié)合社區(qū)居民的醫(yī)療服務(wù)需求，積極購入檢查所需的CT機、彩超機等設(shè)備。
（二）增強對社區(qū)醫(yī)療保險服務(wù)的資金投入
1 對象與方法
1.1 調(diào)查對象
采取整群便利抽樣方法從崇州市崇陽鎮(zhèn)城北社區(qū)抽取≥12歲的人群200名，發(fā)放問卷，回收189份，應(yīng)答率為94.5%。其中男111人，女78人，年齡12~88歲。
1.2 方法
采用自行設(shè)計的問卷調(diào)查表，發(fā)給通過隨機抽樣確定的居民填寫，以自填匿名為主，文盲者由調(diào)查人員。調(diào)查設(shè)計了嚴密的質(zhì)量控制措施。調(diào)查數(shù)據(jù)采用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件進行分析。
2 結(jié) 果
2.1 一般情況
2.1.1 身體健康情況
居民認為自己身體健康狀況良好的比例占36.5%，認為一般的占22.2%;慢性疾病者占36.0%，急性疾病者占5.2%。
2.1.2 常利用的醫(yī)療機構(gòu)
75.1%的居民常利用的醫(yī)療機構(gòu)為省市級大醫(yī)院，利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)部門的僅占11.1%。
2.1.3 居民認識社區(qū)護理情況
有80.4%的居民認為社區(qū)護理的工作范疇為基本的醫(yī)療服務(wù)，如：打針、發(fā)藥等。有66.1%的居民認為社區(qū)護士不能獨立提供健康服務(wù)，認為醫(yī)生不開方護士就不可能提供任何醫(yī)療及健康服務(wù)。
2.2 社區(qū)居民自我保健情況
①絕大多數(shù)居民知道不良飲食(高脂、高鹽、過飽等飲食)、吸煙、酗酒對人體無益。②遵醫(yī)情況：有94.2%的居民在患病時會積極配合醫(yī)護人員，服從治療，接受健康指導(dǎo)。有75.7%的居民能執(zhí)行醫(yī)護人員給的健康處方，女性比男性更愿意接受健康教育處方。③目前居民的生活習(xí)慣見表1。 表1 本市居民生活習(xí)慣統(tǒng)計
2.3 健康服務(wù)需求
大部分居民希望得到社區(qū)護理，但知道表2中的健康服務(wù)項目屬于社區(qū)護理范疇的居民僅占19.6%。需要健康服務(wù)的人群比例相對很低，同時無所謂、不需要的人群還占很大比例，詳細情況見表2。 表2 居民對健康服務(wù)需求統(tǒng)計
2.4 居民對預(yù)防保健知識需求情況
①有93.7%的居民渴望了解預(yù)防疾病、促進健康的知識，而且主要是從電視上和報紙中了解，分別占74.1%和58.1%，其次是廣播(30.2%)、雜志(20.6%)。②居民希望了解的保健知識內(nèi)容以老年保健(38.1%)和婦女保健(36.0%)為主，青少年保健和中年期保健其次。③居民渴望了解的防治疾病知識種類：73.5%的居民希望了解防治心腦血管系統(tǒng)疾病的相關(guān)知識，48.1%的居民希望了解防治呼吸系統(tǒng)疾病的相關(guān)知識，主要集中在中老年人群。希望了解常見事故發(fā)生后的急救知識(燙傷、車禍等)的居民占63.5%，主要集中在青少年人群。
2.5 社區(qū)護理服務(wù)開展情況
由于社區(qū)護理人員的數(shù)量較為缺乏，現(xiàn)行的社區(qū)護理服務(wù)基本不能滿足居民的需求。護士的學(xué)歷普遍低下，且大多未經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，主要是由醫(yī)院直接轉(zhuǎn)職或護校臨床護理專業(yè)直接分配而來。因社區(qū)護理工作者對已有的待遇及福利持不滿態(tài)度，因此工作熱情不高。由于人力、物力、財力的缺乏，很少做宣傳及健康知識教育工作。工作上基本僅遵醫(yī)囑執(zhí)行基本的醫(yī)療護理服務(wù)，很少獨立進行衛(wèi)生服務(wù)工作。目前，社區(qū)工作部門沒有成型的護理模式指導(dǎo)護理工作，沒有制訂相關(guān)的制度來提高工作質(zhì)量。
3 討 論
人們已經(jīng)認識到由于抗生素與疫苗的運用，影響人類健康的各種傳染病得到了有效的控制，取而代之的是如心腦血管、惡性腫瘤等慢性疾病，而這些慢性疾病的發(fā)生、發(fā)展與每個人的生活習(xí)慣和行為方式有極大的聯(lián)系;其次，隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，人們生活水平的不斷提高，人們對自己的健康也日趨重視，故而預(yù)防重于治療的觀念正被人們普遍接受，自我保健意識不斷增強。他們渴望了解更多的有關(guān)健康保健、預(yù)防疾病等知識技能。本次調(diào)查中也顯示，絕大多數(shù)居民(93.7%)希望了解更多的有關(guān)自我保健、預(yù)防疾病的知識技能。這說明健康教育、健康促進在現(xiàn)有的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中越來越重要。社區(qū)工作人員可充分利用居民的健康教育需求的愿望，積極開展健康教育。調(diào)查結(jié)果提示居民因年齡、環(huán)境的不同，所需了解的保健知識內(nèi)容、要求也有所不同。故健康教育的宣傳要有一定的針對性，根據(jù)需求狀況，可分層次進行，有針對性的進行。
調(diào)查結(jié)果顯示居民健康知識來源主要集中在電視和報紙上，這對開展健康教育所采取的方式有一定的指導(dǎo)意義。社區(qū)服務(wù)部門應(yīng)增強居民需求的意識，積極引導(dǎo)居民，利用各種形式向居民灌輸科學(xué)健康知識。
國務(wù)院2003年6月16日頒布的《醫(yī)療廢物管理條例》中明確規(guī)定：醫(yī)療廢物是指醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在醫(yī)療、預(yù)防、保健以及其他相關(guān)活動中產(chǎn)生的具有直接或間接感染性，毒性以及其他危害性的廢物。社區(qū)門診的垃圾分為感染性廢物和損傷性廢物及部分生活垃圾。由于受地理位置、環(huán)境、設(shè)施等條件的限制，在醫(yī)療廢物規(guī)范化管理上存在一定難度和問題，往往容易被忽視。為了加強醫(yī)療廢物的安全管理, 保護環(huán)境，保護人體健康，防止疾病傳播。為此, 我們對我院8個社區(qū)門診部的醫(yī)療廢物管理情況進行了現(xiàn)場調(diào)查, 并針對發(fā)現(xiàn)的問題采取了整改措施，現(xiàn)總結(jié)如下。
1. 存在問題及現(xiàn)狀
1.1 醫(yī)療廢物未按要求分類??實施醫(yī)療廢物環(huán)境規(guī)范化管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)首先是要做到嚴格分類放置，由于門診流動人員多、少數(shù)工作人員對其危害性認識不足, 或是為圖方便，將利器、針頭損傷性廢物放入感染性廢物容器內(nèi)、感染性廢物放入生活廢物容器內(nèi)、生活廢物放入感染性廢物容器內(nèi)等，如使用過的棉球、棉簽、輸液貼膜、采血器、輸液針頭及玻璃安瓿等用物,易出現(xiàn)管理不善的情況[1]。
1.2 醫(yī)療廢物收集過程中未嚴格執(zhí)行規(guī)定護理人員偏少，管理意識差，常是忙于配藥、打針而疏于管理。清潔工為圖方便進行憑感覺估算重量,在登記本上寫上稱重時間、重量, 兩人未進行認真核實就簽名字，也常有漏簽或補簽的現(xiàn)象, 存在一定的流失隱患。
1.3??醫(yī)療廢物的包裝不規(guī)范??為了節(jié)約開支管理學(xué)論文，減少消耗，醫(yī)療廢物的包裝物或容器內(nèi)存放的醫(yī)療廢物過滿，不利于封口,同時標簽填寫不規(guī)范,不完整。利器盒不注明啟用時間，未做到定時更換。
1.4 醫(yī)療廢物暫存地點管理不規(guī)范由于個別門診部離醫(yī)院較遠, 每日產(chǎn)生的醫(yī)療廢物較少, 不能做到醫(yī)療廢物日產(chǎn)日清。通過檢查發(fā)現(xiàn)后及時予以批評, 并與經(jīng)濟處罰掛鉤, 對個別容器不清潔,檢查人員當場督促清潔工人進行消毒、清洗處理, 對醫(yī)療廢物管理中出現(xiàn)的缺陷, 及時予以指出糾正。
1.5 社區(qū)居民對醫(yī)療廢物知識匱乏由于門診人流量大、宣傳不足和缺乏相關(guān)知識,對醫(yī)療廢物的危害性缺乏足夠的認識, 多數(shù)社區(qū)居民將拔針時按壓的棉簽隨意扔在生活垃圾桶中或者將用后的醫(yī)療廢物帶回用作他用。
1.6 各種應(yīng)急預(yù)案知識了解不夠 不能正確掌握醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散、傳染病傳播或者環(huán)境污染時的應(yīng)急預(yù)案，應(yīng)加強定期學(xué)習(xí)，同時加強自我防護意識，掌握銳器損傷后的正確處理方法, 切實做好自我防護免費論文。
2. 對策
2.1 建立健全各項規(guī)章制度??成立醫(yī)療廢物管理委員會,由醫(yī)院感染管理科具體負責整體工作的組織與協(xié)調(diào), 并制定詳細的管理制度和切實可行的實施細則。各社區(qū)門診部設(shè)立醫(yī)療廢物管理小組, 由負責人任組長,做到分工明確，責任到人，加強環(huán)節(jié)和終末質(zhì)控。認真做好醫(yī)療廢物的分類、收集、封口、標識, 使用專用容器盛裝，感染性廢物3/4滿時，將塑料袋扎口并標識，損傷性廢物放于符合標準的具有不撒漏、防刺穿、有損傷性廢物標識的利器盒內(nèi)，3/4滿（48h內(nèi)）時封閉集中處置。同時由醫(yī)院專人專車負責醫(yī)療廢物的清運, 每日一次或者至少每兩日一次，做到有章可循，有法可依，真正把制度落實到工作中來。
2.2 加強溝通齊抓共管 根據(jù)檢查中存在的問題，認真查找問題的根源，提出整改方案, 同時向上級領(lǐng)導(dǎo)反映，寫出書面報告，與各相關(guān)部門及時聯(lián)系，加強溝通，相互配合,保質(zhì)保量的完成醫(yī)療廢物的收集轉(zhuǎn)運工作。
2.3 加強工作人員的專業(yè)培訓(xùn)組織全體人員認真學(xué)習(xí)有關(guān)醫(yī)療廢物的各項法律法規(guī), 進行專業(yè)技術(shù)、安全防護以及緊急處理等知識的培訓(xùn)。能做到從醫(yī)務(wù)人員到清潔員, 人人知法律，人人會應(yīng)用，提高其對醫(yī)療廢物管理工作的認識和具體操作。發(fā)現(xiàn)問題及時進行有針對性的培訓(xùn)，采取多種方式確保培訓(xùn)效果。
2.4 加強環(huán)節(jié)質(zhì)控責任到人 制定計劃，每月定期不定期的對各門診部進行檢查，從醫(yī)療廢物的分類、容器是否符合要求、收集交接登記是否按規(guī)定執(zhí)行,到醫(yī)院專人專車轉(zhuǎn)運全過程的檢查,認真對醫(yī)療廢物管理的各個環(huán)節(jié)進行細致檢查, 及時發(fā)現(xiàn)存在的問題, 并查找相關(guān)的責任人管理學(xué)論文，對存在的問題不能及時整改的相關(guān)責任人給予相應(yīng)的處罰, 提出通報批評，并有持續(xù)改進措施。
2.5 加大醫(yī)療廢物管理的投入為使各門診部醫(yī)療廢物得到更好的管理, 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)加大了投入力度,配置了專用的醫(yī)療廢物儲裝桶，配備專用稱,準確稱量該部位醫(yī)療垃圾的重量,制作了醫(yī)療廢物的警示標識及宣傳畫，宣傳有關(guān)醫(yī)療廢物的危害及相關(guān)的法律法規(guī),促進人們積極地配合醫(yī)療廢物管理。同時增加醫(yī)療廢物專用轉(zhuǎn)運車一輛, 做到日產(chǎn)日清。
2.6 全民動員共同防衛(wèi) 大力加強對公眾的宣傳教育力度, 提高社會和公眾對醫(yī)療廢物危害性的知曉率，同時做好監(jiān)督工作，使社區(qū)居民主動參與和監(jiān)督醫(yī)療廢物的規(guī)范化管理, 形成全社會共同參與醫(yī)療廢物規(guī)范化管理的良好氛圍。
通過對社區(qū)門診部醫(yī)療廢物管理現(xiàn)狀的調(diào)查，體會到醫(yī)療廢物分類管理是一項長期而艱巨的任務(wù), 對醫(yī)療廢物分類管理要持之以恒, 從它的領(lǐng)取、使用、收集、暫存、運送、上報核實等各環(huán)節(jié)抓起，才能實現(xiàn)醫(yī)療廢物管理的法制化、規(guī)范化、制度化。加強社區(qū)門診部醫(yī)療廢物的規(guī)范化管理，不僅是國家法律法規(guī)所要求的，更是防止醫(yī)療廢物擴散造成疾病傳播、污染環(huán)境和維護轄區(qū)居民健康安全所必需的[2]。
[ 1 ]劉素球，聶玉蘭，韓永毅，等. 門診公共區(qū)域醫(yī)療廢物管理存在的問題與對策[ J ]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2006, 16(5) : 552 - 553.
醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展是重大民生問題，醫(yī)療人才是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的關(guān)鍵，國家采取多種政策促進基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，政策落實不完全，改革未能做到因地制宜，貼近基層醫(yī)療現(xiàn)狀，導(dǎo)致基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展緩慢。通過深入調(diào)查得出十堰市整體衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展迅速，衛(wèi)生人才大幅度增長。但基層醫(yī)療人才還十分匱乏，高層次醫(yī)療人才流失比較嚴重。文章針對十堰地區(qū)基層醫(yī)療隊伍人才建設(shè)現(xiàn)狀發(fā)現(xiàn)問題并對問題作出研究性建議。
1人才現(xiàn)狀
1.1人才匱乏
1.1.1編制不足 據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，隨著社會的發(fā)展，人們越來越重視健康。從而對醫(yī)療質(zhì)量的要求也越來越高，醫(yī)療機構(gòu)為了適應(yīng)社會變化和滿足人們的需求大力發(fā)展人才建設(shè)。到2015年7月，整個十堰市醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位編制已經(jīng)超過《醫(yī)院編制標準》中制定的標準?！夺t(yī)院編制標準》是于1984頒布，此標準已經(jīng)不能滿足現(xiàn)代人們對醫(yī)療的需求。特別是基層醫(yī)療機構(gòu)，既缺少醫(yī)療人才也沒有足夠的編制。部分醫(yī)務(wù)工作者因無法成為編制內(nèi)人員而退出醫(yī)療事業(yè)單位從事其他行業(yè)。
1.1.2環(huán)境艱苦 基層醫(yī)療機構(gòu)的就業(yè)環(huán)境與大醫(yī)院相差甚遠，特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室。據(jù)訪談結(jié)果：47.25%的基層醫(yī)療工作者認為環(huán)境艱苦、交通不便、硬件措施不完善是基層醫(yī)療機構(gòu)人才匱乏的主要原因。在醫(yī)學(xué)生問卷調(diào)查中54.52%的醫(yī)學(xué)生不愿意到基層工作的主要原因也是工作環(huán)境差，設(shè)備陳舊等一系列導(dǎo)致在基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展前景受到限制。
1.1.3薪水不高 醫(yī)務(wù)人員的薪水由基本工資與績效構(gòu)成。由于基層醫(yī)療機構(gòu)的業(yè)績受到基層醫(yī)療水平低下和人口密度小的影響，從而導(dǎo)致醫(yī)療工作者的工資低下，績效考核缺乏科學(xué)性成為優(yōu)秀醫(yī)療人才選擇往更大的醫(yī)院工作的原因。對于基層的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)站由于國家的管理制度和資金不到位，很多都已變成“盈虧自籌”。在一些一些農(nóng)村地區(qū)，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)站的。更有一部分放下了工作，外出務(wù)工。34.32%的基層醫(yī)務(wù)人員表示工資低是人才流失的重要原因。而在校醫(yī)學(xué)生的預(yù)期平均工資為3500元左右。
1.14醫(yī)學(xué)生缺少奉獻精神 醫(yī)學(xué)生是醫(yī)療人才的后備力量，是我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基石，同時醫(yī)學(xué)畢業(yè)生也是基層醫(yī)院發(fā)展渴求的人才。而目前醫(yī)學(xué)生缺乏到基層服務(wù)的就業(yè)觀，每年招聘中縣級以下的醫(yī)療招聘單位都處于尷尬局面。據(jù)在鄖西縣衛(wèi)生局調(diào)查發(fā)現(xiàn)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的招聘近5年來都沒有達標。學(xué)校教育與基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展脫軌導(dǎo)致基層醫(yī)療人才建設(shè)難以快速發(fā)展。在免費醫(yī)學(xué)生政策下，十堰市2015年免費醫(yī)學(xué)畢業(yè)生18名，僅有12名履行合約到基層工作。醫(yī)學(xué)生的調(diào)查問卷表明：88.61%的本科醫(yī)學(xué)生不愿意回到基層工作。
1.1.5人才培養(yǎng)滯后 基層醫(yī)院一味靠引進人才來促進發(fā)展，對于人才的培養(yǎng)不夠重視。事實上，基層醫(yī)院很難引進技術(shù)人才。由于基層醫(yī)院的現(xiàn)實條件，經(jīng)過培養(yǎng)的優(yōu)秀人才很容易流失，這也就導(dǎo)致醫(yī)院不愿意花精力去培養(yǎng)人才。
1.2基層醫(yī)務(wù)工作者素質(zhì)不高 基層醫(yī)務(wù)工作者的素質(zhì)是我國基層衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量基礎(chǔ)。在十堰鄖西縣衛(wèi)生局的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員大多數(shù)都是?？粕?，本科生的數(shù)量屈指可數(shù)，更有部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院沒有本科醫(yī)生。而村衛(wèi)生室的醫(yī)務(wù)人員文化程度基本上都在中專以下，大多都是“赤腳醫(yī)生”。這就導(dǎo)致基層醫(yī)療整體素質(zhì)不能滿足如今的醫(yī)療衛(wèi)生現(xiàn)狀的要求，基層下的人們也就難以享受到較高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)工作者配備也不合理，醫(yī)生幾乎是年齡大、學(xué)歷低、 職稱低，具有高技術(shù)醫(yī)生十分少見，無證上崗現(xiàn)象比較嚴重。在這現(xiàn)實的基層醫(yī)療環(huán)境下，人們不愿到基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，醫(yī)院缺少病人，間接影響到人才的吸引和保留。
2解決對策
2.1落實政策
2.1.1以政府為主導(dǎo)，基層醫(yī)療機構(gòu)積極落實《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員培訓(xùn)暫行規(guī)定》這一政策，不斷加強人才培訓(xùn)力度，堅持按需施教、講求實效的原則。完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)技人員培訓(xùn)的監(jiān)督、檢查和評估制度，認真對培訓(xùn)基地的資格認定和評估考核。
2.1.2積極實施《關(guān)于加強農(nóng)村衛(wèi)生人才培養(yǎng)的隊伍建設(shè)的意見》。采取有效措施穩(wěn)定農(nóng)村衛(wèi)生人才隊伍，要堅持從實際出發(fā)，以業(yè)績、能力為主的原則，評價和使用農(nóng)村衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員。對長期在農(nóng)村基層工作的衛(wèi)生技術(shù)人員職稱晉升，給予適當傾斜。
2.1.3醫(yī)學(xué)院校、衛(wèi)生局、政府等相關(guān)部門共同加強《關(guān)于引導(dǎo)和鼓勵高校畢業(yè)生面向基層就業(yè)的意見》政策宣傳。開展積極有效的思想政治教育，引導(dǎo)大學(xué)生樹立正確的世界觀、人生觀和價值觀，自覺地把個人理想同國家與社會的需要緊密結(jié)合起來。加強醫(yī)學(xué)生基層就業(yè)優(yōu)惠政策實施。
2.1.4采取措施適當控制大醫(yī)院與小醫(yī)院之間人才爭奪，維持基層醫(yī)院人才數(shù)量。落實扶持政策，科學(xué)合理開展扶植，對扶持做到因地制宜。
2.2解決基層醫(yī)院自身問題
2.2.1改善醫(yī)療環(huán)境 更新鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)公共基礎(chǔ)設(shè)備，增添先進醫(yī)療設(shè)備。改善醫(yī)務(wù)工作者辦公環(huán)境和患者的住房環(huán)境。營造醫(yī)院內(nèi)部競爭氛圍，不斷發(fā)現(xiàn)人才。
2.2.2提高待遇 科學(xué)化績效考評，切實提高基層醫(yī)務(wù)工作者薪水。合理安排醫(yī)務(wù)工作者工作時間。完善基層醫(yī)療機構(gòu)的運行機制，統(tǒng)籌安排醫(yī)務(wù)工作者的工作時間與待遇問題。
2.3加強人才培養(yǎng)
2.3.1加大人才培養(yǎng)力度 在醫(yī)療人才匱乏的情況下從醫(yī)學(xué)生數(shù)量和質(zhì)量入手。擴大醫(yī)學(xué)生招生力度來增加醫(yī)療人才的數(shù)量，強化醫(yī)學(xué)實踐教育增強醫(yī)療人才能力。讓足夠數(shù)量的醫(yī)學(xué)人才來支持基層醫(yī)療隊伍建設(shè)。
2.3.2加強醫(yī)學(xué)生思想教育 醫(yī)學(xué)院校積極培養(yǎng)醫(yī)學(xué)技術(shù)和加強思想教育。培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生奉獻精神，倡導(dǎo)醫(yī)學(xué)生到服務(wù)基層服務(wù)的思想。全面提高醫(yī)學(xué)生思想覺悟，讓更多的醫(yī)學(xué)生能夠做到“從基層來，到基層去”。
人才是第一生產(chǎn)力，醫(yī)療人才是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中最重要的因素，也是醫(yī)院發(fā)展的核心。只有政府重視基層醫(yī)療人才建設(shè)，落實政策。基層醫(yī)療單位積極響應(yīng)國家政策改革，配合國家關(guān)于基層醫(yī)療隊伍人才建設(shè)的一系列措施，重視基層人才，發(fā)展基層人才，積極引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生到基層就業(yè)?；鶎俞t(yī)療隊伍建設(shè)才能落實，基層醫(yī)療服務(wù)水平才能快速提高。
參考文獻：
[1]劉玉.農(nóng)村基層醫(yī)療隊伍現(xiàn)狀分析與思考[B].2014，09.
[2]胡方.基層醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)人才發(fā)展困境與對策[J].人力資源管理，2015，02，08.
[3]楊廉潔，尚興科.醫(yī)院人才隊伍建設(shè)的思考及意見[A].2011，02.
[4]曹威.醫(yī)學(xué)生基層就業(yè)工作體系的構(gòu)建[A].
[5]周國田，李雪清，樂燕，等.醫(yī)院人才建設(shè)應(yīng)把握的幾個環(huán)節(jié).2003，06.
中圖分類號：R544.1 文獻標識碼：B 文章編號：1009_816X(2007)03_0 200_02
〔編者按〕 目前我國各級醫(yī)院(包括社區(qū)醫(yī)院)門診及住院的高血壓患 者服藥率已達70%～80%，2～3級醫(yī)院血壓達標率可達60%以上，社區(qū)醫(yī)院也能達到30%以上。人群管理較好的社區(qū)醫(yī)院血壓達標率已接近2、3級醫(yī)院，甚至超過3級醫(yī)院。這充分顯示了 社區(qū)醫(yī)院不僅有能力管理好來就診的高血壓患者，而且逐漸成為我國高血壓社區(qū)防治的守門 人和主力軍。同時也充分表明了在現(xiàn)有的醫(yī)療條件下，高血壓社區(qū)防治的專業(yè)技術(shù)已相當成 熟。本文作者報告的12家社區(qū)醫(yī)院高血壓患者的服藥率達到93%，血壓達標率也達到了52%， 影響患者治療依從性的主要因素并不是醫(yī)療費用問題，而是患者對疾病認識不足。只要將高 血壓社區(qū)防治重心前移，實行社區(qū)全人群管理，喚醒更多未就診的患者，提高他們的治療依 從性，一定能有效地遏制高血壓病。
控制高血壓，降壓要達標。對于高血壓患者，遵醫(yī)治療是控制高血壓，預(yù)防并發(fā)癥的關(guān)鍵。 為了解杭州市社區(qū)已知高血壓患者遵醫(yī)治療情況，我們對本市6個區(qū)(縣、市)12家街道社區(qū) 衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)科就診的601例高血壓患者進行了相關(guān)情況的流行病學(xué)調(diào)查?，F(xiàn)將結(jié)果 報告如下。
1 材料與方法
1.1 調(diào)查對象：采用分層整群隨機抽樣方法，隨機抽取6個區(qū)(縣、市)各2家街道社區(qū)衛(wèi)生 服務(wù)中心，每家醫(yī)院各連續(xù)調(diào)查50例前來該院內(nèi)科門診就診的所在社區(qū)的高血壓患者。
1.2 調(diào)查內(nèi)容及方法：調(diào)查人員均經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)的內(nèi)科醫(yī)生。調(diào)查表由杭州市心腦血管病防 治辦公室統(tǒng)一設(shè)計，內(nèi)容包括被調(diào)查者一般情況、高血壓病史、高血壓家族史、高血壓服藥 史、經(jīng)濟狀況、非藥物治療和用藥相關(guān)情況等，血壓測量一律使用經(jīng)校正后的水銀柱式血壓 計，按mmHg記錄，每人連續(xù)測量2次，取其平均值。
1.3 診斷標準：高血壓按WHO診斷，SBP≥140mmHg／和或DBP≥90mmHg，或有高血壓史，但 2周內(nèi)服降壓藥血壓正常者都診斷為高血壓。
1.4 統(tǒng)計分析方法：所有數(shù)據(jù)輸入Excel 2000電子表格進行統(tǒng)計分析。高血壓控制率按服 藥后血壓控制在SBP＜140mmHg／和或DBP＜90mmHg計算。
2 結(jié)果
2.1 遵醫(yī)服藥情況：本次調(diào)查的601名已知高血壓患者中，男性297例(49.42%)；女性304 例(50.58%)。平均年齡63.26歲。有478名遵醫(yī)規(guī)律服藥，占78.53%；82名間隙服藥，占1 3.64%；另有41人沒有服藥，占6.82%。
2.2 血壓控制情況：調(diào)查結(jié)果顯示，規(guī)律服藥與間隙服藥的血壓控制率分別為60.46%和3 0.49%。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理兩者存在顯著性差異(χ2=25.53，P＜0.001)，見表1。
2.3 間隙服藥與不服藥主要原因分析：調(diào)查結(jié)果表明，有75.61%的間隙服藥者和58.54% 的不服藥者為癥狀好轉(zhuǎn)或癥狀不明顯；有19.51%的間隙服藥者和29.27%的不服藥者為雖有 癥狀，但不夠重視；另有4.88%的間隙服藥者和12.19%的不服藥者因醫(yī)療費用承受能力 所致，見表2。
3 討論
大規(guī)模的臨床研究已經(jīng)證明，用抗高血壓藥物進行降壓治療可以明顯減少心血管疾病發(fā)病率 和死亡率與改善生活質(zhì)量［1］，但關(guān)鍵在患者是否遵醫(yī)治療。
本次調(diào)查的601例已知高血壓患者中有478例能按醫(yī)囑規(guī)律服藥，占79.53%，但有82例未能 按 醫(yī)囑而間隙服藥，占13.64%；尚有41人沒有服藥，占6.82%。在間隙服藥的高血壓患者中 有95.12%是由于服藥后癥狀好轉(zhuǎn)或雖有癥狀，但對高血壓危害不夠重視，因醫(yī)療費用承受 能力所致只占4.88%；在不服抗高血壓藥物的已知高血壓患者中有87.81%是由于癥狀不明 顯或雖有癥狀，但對高血壓危害不夠重視，而真正因醫(yī)療費用承受能力也只占12.19%。本 文結(jié)果顯示，遵醫(yī)規(guī)律服藥與間隙服藥對于血壓控制有明顯差異，而血壓控制好壞對于心腦 血管病等并發(fā)癥的發(fā)生有很大關(guān)系。因此如何通過健康教育普及高血壓防治知識，使廣大居 民了解高血壓對人類健康的危害，在注重健康的生活方式的同時，必須遵醫(yī)規(guī)律服藥治療， 對于控制高血壓，減少心血管病的發(fā)生非常重要。
實踐證明高血壓需要定期復(fù)查，除少數(shù)早期發(fā)現(xiàn)，病情輕微，能遵循科學(xué)的生活方式，注重 良好的飲食習(xí)慣，加強體育鍛煉等方法進行非藥物治療外，絕大多數(shù)的高血壓病人需要長期 服藥治療，將血壓維持在正常水平。降壓藥物對于心、腦、腎等靶器官的保護作用主要基于 降 壓［2］，間隙服藥往往造成血壓上下波動，服藥時血壓得到較好控制，停藥后一段 時間血壓又出現(xiàn)返彈，不僅造成心腦腎等靶器官的損害，而且會增加治療難度。科學(xué)的方法 是在醫(yī)生指導(dǎo)下，根據(jù)病情、季節(jié)、工作情況調(diào)整抗高血壓藥物用量。
1 我國社區(qū)護理的意義
社區(qū)護理作為我國社區(qū)居民福利水平提高的一大關(guān)鍵性方面， 一直以來都是我國政府的工作重心。廣大社區(qū)設(shè)施距離人民生活近， 對傳染性或者其他類型疾病的及時發(fā)現(xiàn)控制， 維護社會穩(wěn)定安全有著重要意義。廣大社區(qū)護理人員以社區(qū)人群作為主要的護理對象， 以優(yōu)良的專業(yè)知識來促進和維護社區(qū)內(nèi)家庭人群的健康。其通過實行家庭護理、康復(fù)指導(dǎo)、患者及健康日的營養(yǎng)指導(dǎo)、婦幼及老年人保健和心理咨詢等形式達到提高全體居民健康水平和生活質(zhì)量的目的， 這對于我國社區(qū)居民的生活有著不可或缺的重要意義[1]。
2 我國社區(qū)護理的現(xiàn)狀及不足
相比較國外基礎(chǔ)設(shè)施社區(qū)醫(yī)療護理工作， 我國社區(qū)護理工作起步較晚， 受到我國社會經(jīng)濟的限制， 本身存在著一系列的先天不足， 因此我國當前階段社區(qū)護理工作現(xiàn)狀不容樂觀， 仍存在著一系列問題。我國社區(qū)護理工作的不足主要表現(xiàn)在以下幾點。
2. 1 我國社區(qū)護理工作不夠全面 伴隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展， 人們對于健康的定義也不再是傳統(tǒng)的身體健康， 更包含了心理行為等多方面健康， 需要的治療手段也從最初的簡單門診部醫(yī)療設(shè)備發(fā)展到現(xiàn)代生物治療設(shè)備等現(xiàn)代化設(shè)備。相比我國傳統(tǒng)的簡單醫(yī)療設(shè)施， 現(xiàn)階段的醫(yī)療設(shè)施更先進也更昂貴， 我國很多社區(qū)護理工作中沒有或者只有很少的醫(yī)療設(shè)備也導(dǎo)致了我國醫(yī)療護理工作中面對某些疾病無法解決。
2. 2 我國社區(qū)護理工作者缺乏對自己職業(yè)應(yīng)有的職業(yè)重視感 根據(jù)管理學(xué)中工作定義， 要做好一份工作必須要從內(nèi)心重視這份工作， 由于我國社區(qū)醫(yī)療護理工作起步較晚， 導(dǎo)致了我國大多數(shù)醫(yī)療工作者都是從醫(yī)院或者其他醫(yī)療部門轉(zhuǎn)職而來， 從而缺乏足夠系統(tǒng)的社區(qū)護理教育。因而我國社區(qū)護理工作人員在進行日常社區(qū)護理工作中往往抱著之前的工作態(tài)度， 認為社區(qū)護理工作只是一份簡單的工作， 沒有重視或者很少重視， 沒有意識到社區(qū)廣告對于國家人民的重要性， 這是對于自己工作不負責任的表現(xiàn)， 也是對國家和人民不負責任的表現(xiàn)。
2. 3 我國社區(qū)護理工作者專業(yè)技能有待提高 由于我國社區(qū)護理工作者多是從醫(yī)療醫(yī)院等部門轉(zhuǎn)職而來， 并沒有系統(tǒng)的接受過社區(qū)護理教育， 在進行護理工作的同時針對新的醫(yī)療對象， 難免產(chǎn)生專業(yè)知識技能上的不足， 甚至部分社區(qū)醫(yī)療護理工作者存在著知識觀念陳舊、不思進取、素質(zhì)偏低的問題， 這都極大程度地降低了我國社區(qū)醫(yī)療護理工作的工作有效性， 是亟需改變的問題。
3 我國現(xiàn)階段社區(qū)護理工問題的應(yīng)對策略
社區(qū)醫(yī)療護理工作開展晚， 導(dǎo)致了我國社區(qū)護理工作與國外同期社區(qū)護理工作存在著較大的差距， 現(xiàn)階段通過對我國社區(qū)護理工作根源的探究， 從而得到以下幾條應(yīng)對策略。
3. 1 加強社區(qū)護理宣傳， 提高社區(qū)護理工作人員技能知識水平 針對我國社區(qū)護理工作人員并非本身社區(qū)護理專業(yè)人員的現(xiàn)狀， 可以通過全科醫(yī)學(xué)教學(xué)“充電”的形式， 在廣大社區(qū)醫(yī)療護理人員當中進行全范圍基礎(chǔ)常見醫(yī)學(xué)知識的培訓(xùn)， 加強其學(xué)習(xí)公共衛(wèi)生有關(guān)的社會醫(yī)學(xué)、心理學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)等方面的知識， 并開展定期對社區(qū)醫(yī)療護理人員專業(yè)技能的考核考試， 在加強“充電”的過程中， 真實地提高廣大社區(qū)醫(yī)療護理工作人員的業(yè)務(wù)工作水平， 從而更好地保障社區(qū)居民的健康福利。
3. 2 提高社區(qū)護理配給資金， 實現(xiàn)社區(qū)護理醫(yī)療設(shè)施的現(xiàn)代化 我國現(xiàn)階段提高廣大社區(qū)醫(yī)療護理工作， 除了要求工作人員本身發(fā)揮自己的主動性和能動性以外， 還需要社區(qū)醫(yī)療護理上級單位領(lǐng)導(dǎo)加大對社區(qū)護理配給工作的資金分配， 盡量地提高社區(qū)醫(yī)療工作者的醫(yī)療設(shè)施水平， 從而建立堅實的醫(yī)療后盾， 切實的保障社區(qū)居民的醫(yī)療健康福利。
3. 3 我國社區(qū)醫(yī)療護理工作者要培養(yǎng)出自己專業(yè)的工作特色 社區(qū)醫(yī)療護理工作同醫(yī)院醫(yī)療診斷工作不同， 它有著比醫(yī)院更方便、優(yōu)惠、快捷的優(yōu)勢， 但是目前很多社區(qū)醫(yī)療護理工作卻呈現(xiàn)出疲于應(yīng)付的局面， 沒有做到大病重病專業(yè)護理， 小病輕病寬泛護理。很多對待社區(qū)患者大小病采取一視同仁的醫(yī)診， 造成了無法形成社區(qū)醫(yī)療護理工作獨有的特色， 要在現(xiàn)階段下建設(shè)具有特色的社區(qū)醫(yī)療護理工作就需要廣大護理人員， 根據(jù)社區(qū)的具體情況進行調(diào)查， 開展適宜的服務(wù)模式， 例如：家庭式服務(wù)、?？铺厣?wù)、程序化健康教育、心理治療等等， 以此來從整體上提高我國醫(yī)療護理工作者的工作水平， 更好的服務(wù)社區(qū)居民群眾。
3、居民衛(wèi)生服務(wù)需求與利用的影響因素分析
4、農(nóng)村居民門診服務(wù)利用對比研究
5、居民不同疾病醫(yī)療費用研究
6、居民消化性潰瘍危險因素研究
7、社區(qū)老年人慢性病及其相關(guān)因素分析
8、社區(qū)老年人健康狀況及衛(wèi)生服務(wù)需求調(diào)查
9、社區(qū)居民社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求、利用與影響因素分析
10、社區(qū)居民社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意度及需求意愿的調(diào)查分析
11、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)存在的問題與對策研究
12、社區(qū)健康檔案存在的問題及對策研究
13、社區(qū)慢性病管理狀況研究
14、社區(qū)慢性病健康教育現(xiàn)狀調(diào)查
15、社區(qū)居民高血壓危險因素分析
16、社區(qū)居民冠心病危險因素分析
17、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員現(xiàn)狀及培訓(xùn)需求調(diào)查
18、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作運行狀況及發(fā)展方向研究
19、社區(qū)慢性病患者管理狀況及醫(yī)療保健服務(wù)分析
20、醫(yī)生職業(yè)緊張與生命質(zhì)量狀況研究
21、新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點縣農(nóng)民出院原因分析
22、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度資金運行狀況調(diào)查研究
23、新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點縣農(nóng)民衛(wèi)生服務(wù)需求的變化
24、新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施前后住院衛(wèi)生利用變化研究
25、新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點縣農(nóng)民對其認知度的調(diào)查研究
26、新型農(nóng)村合作醫(yī)療對農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)的影響
27、農(nóng)村居民醫(yī)療費用現(xiàn)狀與住院醫(yī)療費補償比測算研究
28、居民住院衛(wèi)生服務(wù)利用的對比研究
29、艾滋病患者服藥依從性影響因素的研究
30、艾滋病高發(fā)地區(qū)對居民生活的影響
31、艾滋病患者社會支持的現(xiàn)況分析
32、體質(zhì)指數(shù)(bmi)與血糖血脂及血壓的關(guān)系
33、我國人群ii型糖尿病流行病學(xué)研究概況
34、營養(yǎng)攝入對ii型糖尿病影響的調(diào)查研究
35、運動與血壓血脂血糖的流行病學(xué)研究
36、高血壓與肥胖因素關(guān)系研究
37、高血壓與行為危險因素相關(guān)性研究
38、高血壓與精神因素相關(guān)性研究
39、關(guān)于如何進一步降低居民醫(yī)療費用的思考
一、基本醫(yī)療保險視角下雙向轉(zhuǎn)診的實施現(xiàn)狀分析
（1）杭州市基本醫(yī)療保險實施現(xiàn)狀。2009年12月，《杭州市基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌暫行辦法》頒布，提到了關(guān)于統(tǒng)一醫(yī)療保險政策問題。2011年杭州啟動城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療計劃合并共稱為“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險”。
（2）杭州市雙向轉(zhuǎn)診實施現(xiàn)狀現(xiàn)狀。杭州市雙向轉(zhuǎn)診以“職能部門”和“專家顧問團”為基礎(chǔ)，確定轉(zhuǎn)診流程“職能部門”由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和上級大型醫(yī)院指定人員組成，負責雙向轉(zhuǎn)診的具體業(yè)務(wù)銜接。實施的總體情況如下： 12家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2008年轉(zhuǎn)診總體情況：門診總?cè)舜?60383，下轉(zhuǎn)上9068例，占5.65%，上轉(zhuǎn)下46例，占0.03%。表明在現(xiàn)行的轉(zhuǎn)診中，一般是以下向上轉(zhuǎn)診為主。
二、數(shù)據(jù)分析
（一）患者定量分析
（1）患者的選取
本次調(diào)查共選取濱江區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、下城區(qū)御蹕社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、浙二醫(yī)、邵逸夫醫(yī)院150名患者進行了問卷調(diào)查，回收有效問卷146份，其中男性82人，占56.2%，女性64人，占43.8%。
（2）雙向轉(zhuǎn)診的決定權(quán)
在對雙向轉(zhuǎn)診的決定權(quán)的認識上，57.5%的患者認為雙向轉(zhuǎn)診的決定權(quán)應(yīng)該屬于醫(yī)生，而 22.6%的患者則認為雙向轉(zhuǎn)診的決定權(quán)在醫(yī)療保險機構(gòu)，只有19.9%的患者認為雙向轉(zhuǎn)診的決定權(quán)在自己。
（3）醫(yī)療保險的傾斜對患者
從表中和圖中數(shù)據(jù)比較可以看出，醫(yī)療保險報銷比例的傾斜會促使一部分患者首先選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診，其比例為35.5%。說明現(xiàn)有的醫(yī)療保險報銷比例對促進雙向轉(zhuǎn)診的力度還有待加強。
（4）患者不愿意下轉(zhuǎn)的原因分析
從圖3可以看出，患者不愿意下轉(zhuǎn)的原因主要是不信任社區(qū)醫(yī)療水平以及認為轉(zhuǎn)診手續(xù)麻煩，分別占56.2%和51.5%。認為醫(yī)療保險報銷比例相差小也占了較大的比例，為37.7%。而社區(qū)沒有開展家庭病床對轉(zhuǎn)診影響不大。
（二）醫(yī)生定量分析
（1）醫(yī)生的選取
本次調(diào)查共選取濱江區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、下城區(qū)御蹕社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、浙二醫(yī)、邵逸夫醫(yī)院75名醫(yī)生進行了問卷調(diào)查，回收有效問卷69份，其中男性42人，占60.9%，女性27人，占39.1%，社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生33人，占47.8%，綜合醫(yī)院醫(yī)生36人，占52.2%。
在目前雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)診路徑的暢通程度上，超過55%的醫(yī)生認為目前的轉(zhuǎn)診渠道不是很通暢。說明轉(zhuǎn)診中間的過陳紅光有待加強。
（2）醫(yī)療保險對雙向轉(zhuǎn)診影響程度分析
認為基本醫(yī)療保險對雙向轉(zhuǎn)診影響程度非常強的占11.59%，比較強的占30.43%，一般的占37.68%，不強的占20.29%。由此可知，基本醫(yī)療保險對雙向轉(zhuǎn)診的作用比較強，但還有存在著提升空間。
（3）雙向轉(zhuǎn)診運行不暢的原因分析
從圖4可以看出，超過70%的醫(yī)生認為缺乏明確的轉(zhuǎn)診標準和患者對社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)不信任是雙向轉(zhuǎn)診運行不暢最主要的原因?；踞t(yī)療保險的支持力度不夠和患者對雙向轉(zhuǎn)診缺乏了解也是雙向轉(zhuǎn)診運行不暢的重要原因。
三、研究主要發(fā)現(xiàn)
（一）基本醫(yī)療保險和雙向轉(zhuǎn)診的結(jié)合具有重要意義
1、降低醫(yī)療費用，節(jié)約醫(yī)保資金。實行雙向轉(zhuǎn)診，可以降低職工基本醫(yī)療保險的費用支出，促進醫(yī)療保障制度改革的順利進行。
2、優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，促進病人合理分流，從而形成“小病在社區(qū)，大病進醫(yī)院”的格局。
3、加強醫(yī)療機構(gòu)合作，提高醫(yī)療資源利用效率。任何一所醫(yī)療機構(gòu)都不可能單靠本身來滿足居民全部的衛(wèi)生需求，必須經(jīng)過轉(zhuǎn)診來加強醫(yī)療上的協(xié)作。
（二）基本醫(yī)療保險和雙向轉(zhuǎn)診的結(jié)合存在的問題
1、目前，納入醫(yī)療保險報銷范圍的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項目的較少。這一定程度上阻礙了一部分病人下轉(zhuǎn)到社區(qū)治療，制約了雙向轉(zhuǎn)診的開展。
2、基本醫(yī)療保險只是簡單地規(guī)定報銷比例的差異，并沒有對雙向轉(zhuǎn)診制度進行程序或者規(guī)范的制度的設(shè)計，造成無法正常轉(zhuǎn)診，或只是形式上的轉(zhuǎn)診。
3、患者缺乏對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的信任在本次調(diào)研中，56.2%患者因為不信任社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)不愿意在此進行首診或者下轉(zhuǎn)。
4、基本醫(yī)療保險制度的引導(dǎo)力度不夠，對參保人缺乏約束。由于醫(yī)療服務(wù)的信息不對稱，患者往往選擇大醫(yī)院。
四、政策建議
（一）完善基本醫(yī)療保險制度，改革醫(yī)療保險的支付方式。擴大納入基本醫(yī)療保險支付范圍的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項目。將更多富有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)特色的服務(wù)項目，例如家庭病床、康復(fù)醫(yī)療、上門診療等納入基本醫(yī)療保險的支付范圍。通過拉開社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和綜合醫(yī)院的報銷比例，降低起付線，引導(dǎo)參保人選擇社區(qū)首診，并實行其他優(yōu)惠政策，盡量減少轉(zhuǎn)診方手續(xù)，為患者提供方便。
（二）健全社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，提高基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)能力。提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的素質(zhì)，增加必要的輔助檢查和治療的硬件設(shè)施，提高基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)水平。另醫(yī)療保險部門通過定點醫(yī)療就診的方式，改造或淘汰不滿足條件的定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，促進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)發(fā)展。
（三）基本醫(yī)療保險制度加大對患者的約束力和引導(dǎo)力度。應(yīng)通過媒體的宣傳、健康加大基本醫(yī)療保險制度對參保人的約束和引導(dǎo)力度，使得參保人在各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不是隨意流動，而是根據(jù)患者病情的需要，在醫(yī)生的指導(dǎo)下進行合理而有序的流動。
參考文獻：
[1]劉梅，陳金華，彭曉明.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)與醫(yī)院實施雙向轉(zhuǎn)診的意義及建議[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2004，
1 社區(qū)護理概述
1.1 社區(qū)護理的含義與作用
社區(qū)護理是由護理學(xué)和公共衛(wèi)生學(xué)理論綜合而成，用以促進和維護人群的健康，以居民健康為中心是當今社區(qū)護理工作的主要精髓。作為一種能適應(yīng)生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式發(fā)展需要的新型護理模式，它增添了新的護理工作內(nèi)容，擴大了護理工作職責，實現(xiàn)以護理疾病為中心向以人群整體健康為中心的轉(zhuǎn)變，它使服務(wù)從醫(yī)院走向社會、走向家庭,變封閉式服務(wù)為開放式服務(wù)。社區(qū)護理在我國目前不斷發(fā)展完善的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)上發(fā)揮著舉足輕重的作用，同時也是社會醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的必然趨勢。
1.2 社區(qū)護理現(xiàn)狀
我國現(xiàn)階段的社區(qū)護理主要以預(yù)防為主。在農(nóng)村主要的預(yù)防系統(tǒng)是縣醫(yī)院、鄉(xiāng)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生所三級網(wǎng)，其中少數(shù)護士直接參與兒童的預(yù)防免疫工作。在城市主要依靠市醫(yī)院、區(qū)醫(yī)院、街道衛(wèi)生所三級網(wǎng)展開，醫(yī)院設(shè)有預(yù)防保健科，具體負責轄區(qū)內(nèi)的預(yù)防保健工作。有的醫(yī)院開設(shè)通過電話、電視、網(wǎng)絡(luò)等熱線咨詢和診治，服務(wù)形式多種多樣。還有的醫(yī)院定期在街頭義務(wù)為人群進行咨詢和診治、舉辦知識講座、成立病友俱樂部等。盡管如此，隨著人口的老齡化、醫(yī)療費用的大幅度增長、傳統(tǒng)家庭結(jié)構(gòu)的變化，人們對健康需求的不斷提高等，簡、便、廉的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)大受歡迎。當前的社區(qū)護理服務(wù)遠遠不能滿足于人們的需求，社區(qū)護理工作需要不斷完善和改進以滿足居民的需求。
2 社區(qū)護理中的問題
2.1 社區(qū)護理機構(gòu)不健全，管理體制不完善
我國的社區(qū)護理大多由醫(yī)院的護理部在醫(yī)院門診或防?？苹蚩祻?fù)科設(shè)立一個點，安排幾名護士做社區(qū)護理工作，尚無專門的機構(gòu)，政府也沒有專門的撥款。然而，社區(qū)護理是融預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)為一體的綜合性和連續(xù)，社區(qū)護理服務(wù)對象層次多、服務(wù)內(nèi)容廣泛、工作形式多樣，因此，必須建立完善的社區(qū)護理機構(gòu)和管理體制，更好地滿足社區(qū)居民的需求。
2.2 護理人員缺乏社區(qū)護理的理念
我國的護理工作與發(fā)達國家相比尚有一定差距，主要表現(xiàn)在護理人員觀念還未從以疾病為中心向以患者為中心，以院內(nèi)護理向社區(qū)家庭護理方向轉(zhuǎn)變。護理專業(yè)價值和專業(yè)信念的熟悉上還存在一定的差距，因而缺乏自覺性、責任心和緊迫感。
2.3 資金缺乏、資源配備不足
由于缺乏經(jīng)費，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)普遍存在補償不足的問題。限于經(jīng)濟條件的限制，護理工作中也存在很多問題，如缺少必要的醫(yī)療設(shè)備，缺乏交通工具和通訊工具等，這些都是影響社區(qū)護理發(fā)展的重要因素。雖然國家近幾年也提出要發(fā)展社區(qū)護理，但卻很少將社區(qū)護理的發(fā)展納入經(jīng)費預(yù)算。同時由于在我國大部分城市居民所享受的公費醫(yī)療和定點醫(yī)院的限制，居民不愿自費接受社區(qū)護理，而在農(nóng)村,農(nóng)民由于收入低,更不愿支付這筆費用,大部分的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站沒有發(fā)揮防病治病的作用。
2.4 社區(qū)護理人員綜合素質(zhì)偏低、高級專業(yè)人才缺乏
社區(qū)護理是對個人和家庭提供連續(xù)性、綜合性的醫(yī)療保健服務(wù)，它涉及相關(guān)的多學(xué)科的醫(yī)療、護理、保健知識，社區(qū)居民需要的是懂社區(qū)護理專業(yè)知識的全科護理人員。而目前從事社區(qū)護理工作的護士學(xué)歷較低，以中專學(xué)歷為主，現(xiàn)有的知識結(jié)構(gòu)和技能存在明顯的缺陷和不足，難以滿足社區(qū)居民的需要，提高社區(qū)護理從業(yè)人員的綜合素質(zhì)、引進高級專業(yè)人才，亟待解決。
3 采取的措施
3.1 加大政府對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的監(jiān)管力度
要完善社區(qū)護理的運行體制及管理體制，加大政府對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的監(jiān)管。建立相對獨立的社區(qū)護理服務(wù)機構(gòu)和管理機構(gòu)，制定嚴格的管理制度及措施，使社區(qū)工作規(guī)范化、標準化、系統(tǒng)化。同時注意改善社區(qū)護理人員的工作環(huán)境，提高社區(qū)護理工作的質(zhì)量和效率，不斷完善社區(qū)護士的職業(yè)資格準入、社區(qū)護士行為規(guī)范、操作標準及社區(qū)護理服務(wù)質(zhì)量等方面的制度和法規(guī)。加大政府對社區(qū)預(yù)防保健(如預(yù)防接種)、疾病防治(如強烈性傳染病預(yù)防)、老人、婦女及兒童保健、職業(yè)病和地方病的預(yù)防等方面的經(jīng)濟資助。
3.2 轉(zhuǎn)變觀念
更新觀念，做到服務(wù)功能從醫(yī)療護理服務(wù)向健康促進、疾病預(yù)防、基本醫(yī)療和身心康復(fù)轉(zhuǎn)變，服務(wù)對象從為患者服務(wù)向為群體(家庭、社區(qū))服務(wù)轉(zhuǎn)變以及才培養(yǎng)、崗位培訓(xùn)從臨床護理向社會醫(yī)學(xué)、心理學(xué)、行為醫(yī)學(xué)等邊緣新興學(xué)科轉(zhuǎn)變和工作方式從院內(nèi)護理向院外、社區(qū)、家庭服務(wù)轉(zhuǎn)變。
3.3 完善補償機制，加大政府財政投入
要健全醫(yī)療保險制度，為護理工作走進家庭奠定堅實的基礎(chǔ)。將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與基本醫(yī)療保險制度銜接，是社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展的必然選擇。國家應(yīng)該加大資金投入，輔以政策扶持，在醫(yī)療保險體制改革中注意制定相應(yīng)的社會福利制度及社區(qū)服務(wù)費用負擔政策，來保證社區(qū)護理工作正常運行。
3.4 提高社區(qū)護理人員的專業(yè)素質(zhì)
要加強人員培訓(xùn)，定期組織醫(yī)護人員學(xué)習(xí)社區(qū)醫(yī)學(xué)知識、社區(qū)護理學(xué)知識，不斷提高社區(qū)服務(wù)中心醫(yī)護人員的整體素質(zhì)，大力培養(yǎng)有綜合性知識的全科醫(yī)護人員，鼓勵高校畢業(yè)生來社區(qū)工作，積極推動醫(yī)院與社區(qū)、社區(qū)與社區(qū)之間人才交流，發(fā)揮退休醫(yī)護人員的余熱，讓他們積極參與到社區(qū)護理與服務(wù)中去。充分調(diào)動各級護理人員的積極性，積極引進高級人才，組織服務(wù)中心的人員參觀學(xué)習(xí)其它地區(qū)醫(yī)院和社區(qū)的管理模式，制定社區(qū)護理崗位培訓(xùn)大綱，通過短期培訓(xùn)班和成人繼續(xù)教育等多種形式，提高護士知識水平和整體素質(zhì)，服務(wù)社區(qū)居民。
4 總結(jié)
社區(qū)護理是新世紀護理發(fā)展的方向。隨著社區(qū)護理的深入開展，社區(qū)護理工作人員要總結(jié)經(jīng)驗，在社區(qū)護理的內(nèi)容、方法、技術(shù)、管理以及人才培養(yǎng)等方面進行更深入的研究，讓社區(qū)居民認可，更好地為社區(qū)服務(wù)，推動社區(qū)護理工作的發(fā)展。
[中圖分類號] R197.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）11（a）-0144-04
“雙向轉(zhuǎn)診”是“小病進社區(qū)，大病進醫(yī)院”，使基本醫(yī)療服務(wù)逐步下沉社區(qū)，危重病、疑難病的救治到大中型醫(yī)院的醫(yī)療改革措施之一[1]。雙向轉(zhuǎn)診是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)與綜合醫(yī)院的雙向互動，也是影響我國城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)健康業(yè)持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵問題之一[2]。近年來，即落實“雙向轉(zhuǎn)診”制度以來，各地收到了一些效果，如一些醫(yī)院集團化運作后，與托管醫(yī)院間的“雙向轉(zhuǎn)診”做得較好，受到了廣大患者的歡迎。但大部分從實際運行情況看并不盡如人意，主要表現(xiàn)為轉(zhuǎn)上容易轉(zhuǎn)下難、無序轉(zhuǎn)診和被動轉(zhuǎn)診等。但是托管醫(yī)院必竟是少數(shù)，特別是主城區(qū)的社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)之間的“雙向轉(zhuǎn)診”制度的落實還存在許多問題。本文對我國雙向轉(zhuǎn)診的運行現(xiàn)狀及存在問題進行了分析，從而找出原因，并根據(jù)當前實際情況提出對策，對我國雙向轉(zhuǎn)診的實施、合理利用l生資源起到指導(dǎo)作用，為促進我國衛(wèi)生事業(yè)做出應(yīng)有的貢獻。
1 雙向轉(zhuǎn)診
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的工作重點是從事預(yù)防、保健、健康教育、計劃生育和常見病、多發(fā)病、慢性病的治療和康復(fù)。綜合醫(yī)院?？漆t(yī)生主要從事危重癥、疑難病癥的診療，并結(jié)合臨床開展教學(xué)、科研工作。開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)與上級醫(yī)療機構(gòu)的雙向轉(zhuǎn)診工作，對于深化城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和建立城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度起到積極作用。同時有利于理順社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)與醫(yī)院之間的關(guān)系，充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)合理利用衛(wèi)生資源，做到小病在社區(qū)、大病進醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)，努力滿足廣大人民群眾基本的衛(wèi)生需求。按照區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃及城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點機構(gòu)管理規(guī)定，結(jié)合患者需求，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)與上級醫(yī)院、?？漆t(yī)院建立雙向轉(zhuǎn)診關(guān)系，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)對疑難重癥患者要及時轉(zhuǎn)往綜合醫(yī)院就診[3]。
2 雙向轉(zhuǎn)診制度的運行現(xiàn)狀與問題
2.1 雙向轉(zhuǎn)診制度不健全不完善
現(xiàn)階段轉(zhuǎn)入綜合性醫(yī)院的患者明顯高于轉(zhuǎn)出患者，實際上不是雙向轉(zhuǎn)診，而是單向轉(zhuǎn)診。綜合性醫(yī)院各?？频恼{(diào)查也說明社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)來得多，而綜合性醫(yī)院轉(zhuǎn)到社區(qū)的少。這種情況的出現(xiàn)，主要是雙向轉(zhuǎn)診制度不健全不完善。主要表現(xiàn)為：①相關(guān)部門制訂的雙向轉(zhuǎn)診配套政策不健全不完善，轉(zhuǎn)診程序不明確；②政策落實不到位，我國早在2006年就提出了雙向轉(zhuǎn)診制度，但由于醫(yī)療水平的差異、人為因素以及經(jīng)濟利益因素等，雙向轉(zhuǎn)診制度未能順利地開展、實施；③醫(yī)療資源布局不盡合理[4-5]，大醫(yī)院的醫(yī)療資源過剩，而基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療資源緊缺，導(dǎo)致過多患者流入大醫(yī)院，使大醫(yī)院承擔了過多的診療任務(wù)，包括常見病、多發(fā)病等本可以在基層機構(gòu)解決的問題；④沒有政府主導(dǎo)的綜合性醫(yī)院分片負責社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診制度，增加了社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診的難度；⑤對社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診的人力與技術(shù)投入不足，社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)對開設(shè)病區(qū)與病區(qū)管理存在顧慮[6]；⑥對綜合性醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診考核考評力度有限。
2.2 綜合性醫(yī)院的困惑
綜合性醫(yī)院目前大多自發(fā)地與縣（區(qū)）醫(yī)院合作，開展雙向轉(zhuǎn)診工作，但實際工作也是只轉(zhuǎn)上不轉(zhuǎn)下。相關(guān)調(diào)查顯示，從社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)入的患者是轉(zhuǎn)出的10倍以上，城區(qū)社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的雙向轉(zhuǎn)診工作開展得更少[7]。綜合性醫(yī)院想努力把雙向轉(zhuǎn)診工作做好，但也有困惑，特別是醫(yī)護人員十分困惑，一是病床緊張無法為社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診患者預(yù)留床位；二是轉(zhuǎn)到社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的患者病情無法統(tǒng)一評估，因為社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)接收患者的能力差異大[8]；三是轉(zhuǎn)到社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的患者病情與治療方案的追蹤難度大；四是患者與家屬不配合，大多不愿意轉(zhuǎn)到社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)治療；五是醫(yī)療環(huán)境差，制約了綜合性醫(yī)療轉(zhuǎn)到社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的轉(zhuǎn)診工作。
2.3 社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的難點
目前社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的硬件條件很好，有開設(shè)病區(qū)進行康復(fù)治療的條件，但實際情況是開設(shè)病區(qū)的社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)并不多，有的寧可租借給綜合醫(yī)院也不愿自己開設(shè)病房，給“雙向轉(zhuǎn)診”工作帶來了難度[9]。從調(diào)查的情況看社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的確存在困難，一是病房管理的技術(shù)力量與后勤支持薄弱，不能滿足各類患者的需求：二是患者因為綜合性醫(yī)院無床位而無法轉(zhuǎn)入，救護車轉(zhuǎn)達送患者等候時間長；三是患者在綜合醫(yī)院的治療方案受到設(shè)備和藥品的局限而無法完全實施[10]；四是社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)護人員積極性不高，患者轉(zhuǎn)出就好，轉(zhuǎn)入無積極性，與目前社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的分配管理體制有關(guān)；五是醫(yī)患關(guān)系緊張，多看患者意味著風(fēng)險也增加，弄不好收入不增加，出了醫(yī)療糾紛還要賠錢，多一事不如少一事；六是社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)護人員數(shù)量少，醫(yī)療技術(shù)水平偏低，醫(yī)生對社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療水平存疑，患者也不愿意轉(zhuǎn)往基層醫(yī)療機構(gòu)，甚至社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)護人員對自身的技術(shù)水平也不自信，而不敢接診從醫(yī)院轉(zhuǎn)診過來的患者。
2.4 患者轉(zhuǎn)到社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的意愿低
筆者調(diào)查了50例住院患者，愿意轉(zhuǎn)回社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的只有3例，占6%；調(diào)查了100例急診患者，愿意回社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)治療的患者只有2人，占2%；住院患者愿意轉(zhuǎn)回社區(qū)的比例略高，但只有占6%。分析原因關(guān)鍵是患者和家屬對雙向轉(zhuǎn)診制度的不理解，特別是綜合性醫(yī)院轉(zhuǎn)到社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)不理解?；颊吲c家屬的就診習(xí)慣不能改變，喜歡往綜合性醫(yī)院擠，其實疾病在綜合性醫(yī)院診斷明確，治療后病情穩(wěn)定的患者完全可在社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)治療。宣傳不到位，新聞媒體、醫(yī)療機構(gòu)、公益廣告很少見雙向轉(zhuǎn)診的宣傳。醫(yī)護人員雙向轉(zhuǎn)診制度的解釋不到位[11-14]，甚至一些醫(yī)生也未能完全掌握雙向轉(zhuǎn)診制度的流程和方法，而多數(shù)患者并不了解雙向轉(zhuǎn)診制度，導(dǎo)致溝通障礙。
2.5 轉(zhuǎn)診車輛的不足與費用的增加
雙向轉(zhuǎn)診制度落實的必要措施之一就是要有安全在效的轉(zhuǎn)送交通工具。目前各醫(yī)療機構(gòu)沒有救護車，因此無法直接轉(zhuǎn)送患者，要通過120急救中心統(tǒng)一調(diào)度后才能轉(zhuǎn)送，而目前我市120急救車輛不足，僅能完成急救任務(wù)的配置，而且急救醫(yī)護人員嚴重不足，不能完成雙向轉(zhuǎn)診任務(wù)，給雙向轉(zhuǎn)診工作帶來了困難。因為120急救車的調(diào)度首先安排急救任務(wù)出車，轉(zhuǎn)送任務(wù)安排在急救任務(wù)完成后，因此出現(xiàn)轉(zhuǎn)送患者排長隊的情況，少則排隊2～3個小時，多則排隊近10個小時，影響了雙向轉(zhuǎn)診工作的落實。同時雙向轉(zhuǎn)診的救護車轉(zhuǎn)送增加了患者的費用，患者至少要付起步價150元，雖然可醫(yī)保報銷，但大多數(shù)患者不愿意出錢，制約了雙向轉(zhuǎn)診工作的開展。
3 改進措施
3.1 加強雙向轉(zhuǎn)診制度落實與考評
雙向轉(zhuǎn)診制度已經(jīng)實施了7年多，有一定的效果，但離國家醫(yī)療改革的要求還很遠，關(guān)鍵在于政府主導(dǎo)的力度有限。因此，做好這項工作，必須是政府部門主導(dǎo)，而不是醫(yī)療機構(gòu)自發(fā)的行動。建議：①加強醫(yī)療資源的優(yōu)化配置，改變目前優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源太集中的現(xiàn)狀；②制訂和完善雙向轉(zhuǎn)診的配套制度，使雙向轉(zhuǎn)診更具有操作性；③綜合性醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)實行分片包干制；④加大投入，加強對社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)護人員的技術(shù)培訓(xùn)，特別是病房管理、病情的觀察與治療等；⑤加強對綜合醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診工作的考評與考核，統(tǒng)計轉(zhuǎn)到社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的患者數(shù)，并與政府財政撥款掛鉤。
3.2 增強綜合醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診意識
要改變目前只轉(zhuǎn)上不轉(zhuǎn)下的單向轉(zhuǎn)診的局面，除了政府主導(dǎo)外，綜合醫(yī)院增強雙向轉(zhuǎn)診的意識十分重要。①加強綜合性醫(yī)院的公益性建設(shè)，改變患者多就是收入多的狀況，要把醫(yī)療資源讓給更重要的患者[15]；②與社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)對接，留好社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)入患者的床位，不要產(chǎn)生社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的患者無法轉(zhuǎn)綜合性醫(yī)院的局面，這些預(yù)留床位的經(jīng)濟損失政府可以進行補貼；③加強對對口包干社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)護人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，使醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)護人員能夠勝任病房管理工作[16]；④建立綜合醫(yī)院與社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診信息平臺，及時了解轉(zhuǎn)到社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的患者的病情與治療方案，讓市民放心轉(zhuǎn)入社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)，也可對醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)護人員進行指導(dǎo)[18]；⑤加強對住院患者，特別是慢性患者的宣傳引導(dǎo)，使患者與家屬解除轉(zhuǎn)入社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的顧慮。
3.3 提高社區(qū)醫(yī)療機接診能力
針對目前社區(qū)只轉(zhuǎn)出無轉(zhuǎn)入的單向轉(zhuǎn)診情況，提高社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的接診能力是關(guān)鍵。①提高社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)護人員的工作積極性。由于分配體制的制約，不愿多看病的現(xiàn)象普遍存在，各級管理部門要加強調(diào)查研究，找出原因，制訂出能夠調(diào)動醫(yī)護人員積極性的政策[19-22]。②優(yōu)化雙向轉(zhuǎn)診的流程，對綜合性醫(yī)院進行對接，并進行患者信息共享。③加強對社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)護人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，使醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)護人員能夠勝任病房管理工作和患者的病情觀察與治療工作。④增加社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的藥品品種與治療設(shè)備，使患者的治療方案基本與綜合性醫(yī)院接軌，使患者治療方案很好地延續(xù)，有利于患者的康復(fù)。⑤改善就醫(yī)環(huán)境，改善醫(yī)患關(guān)系，在提高自身業(yè)務(wù)能力與服務(wù)能意識的同時，保護醫(yī)護人員的安全[23]。⑥改善社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)護人員待遇，調(diào)動積極性。
3.4 轉(zhuǎn)變患者的就診習(xí)慣
傳統(tǒng)的觀念下市民患病后只轉(zhuǎn)上不轉(zhuǎn)下，形成了單向轉(zhuǎn)診的現(xiàn)狀。當患者診斷明確，病情穩(wěn)定后，社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)完全有能力對疾病進行治療與觀察。要改變這一現(xiàn)狀，轉(zhuǎn)變患者的就診習(xí)慣十分重要[24]。一是管理部門要采取有效措施，使患者的就診觀念發(fā)生轉(zhuǎn)變。具體建議：①加快推進分級診療工作的開展與落實，使患者的就診首先想到的是社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)[25]；②加大醫(yī)療保險人群的管理，社區(qū)就診自費部分可以免費，省級醫(yī)院就診增加自費比例；③加大市民卡就診管理，市民卡首先要到社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)激活方可到市級醫(yī)院就診，省級醫(yī)院就診就必須到市級醫(yī)院激活后方可就診[26]。二是加強雙向轉(zhuǎn)診宣傳。具體建議為：①新聞媒體要宣傳雙向轉(zhuǎn)診工作；②社區(qū)要利用宣傳欄等方式進行宣傳；③醫(yī)療機構(gòu)要加強對患者的引導(dǎo)與宣教，針對不同患者采用不同方式，加強其對雙向轉(zhuǎn)診制度的認知。同時，可以引導(dǎo)醫(yī)生進入社區(qū)，了解社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)中全科醫(yī)生的工作，從而更好地開展雙向轉(zhuǎn)診工作。
3.5 建立免費轉(zhuǎn)診機制
要做好雙向轉(zhuǎn)診工作，轉(zhuǎn)診時必須要用車輛，目前這一工作由120急救中心來完成。120的急救任務(wù)本來就很重，還要完成雙向轉(zhuǎn)診的轉(zhuǎn)運任務(wù)十分困難。再者雙向轉(zhuǎn)診的轉(zhuǎn)診用車都要收取費用，病情較重的患者由社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)到綜合性醫(yī)院，患者與家屬往往能接受費用，等病情穩(wěn)定后綜合性醫(yī)院要轉(zhuǎn)到社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的患者與家屬就難以接受費用，所以工作較難開展[27]。因此，建議建立免費轉(zhuǎn)診機制。①一家綜合性醫(yī)院與若干家社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)組織成一個雙向轉(zhuǎn)診單元，配備救車輛與醫(yī)護人員，負責單元內(nèi)的免費雙向轉(zhuǎn)診工作；②增加120急救中心的車輛與專業(yè)人員，專設(shè)雙向轉(zhuǎn)診車輛與專業(yè)人員，為雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)[28]；③在對雙向轉(zhuǎn)診工作的調(diào)查基礎(chǔ)上，對雙向轉(zhuǎn)診工作量大的醫(yī)療機構(gòu)配置車輛與專業(yè)人員。
4 小結(jié)
2007年4月1日起，我國全面推行大醫(yī)院和社區(qū)（鄉(xiāng)村）醫(yī)療機構(gòu)之間的雙向轉(zhuǎn)診制度，其旨在實現(xiàn)大病進醫(yī)院、小病在社區(qū)的合理分流，這種模式是促進醫(yī)療資源合理流動、促進社區(qū)（鄉(xiāng)村）衛(wèi)生發(fā)展、緩解居民“看病難”的理想模式。但是，經(jīng)過多年的運作，各地大醫(yī)院看病難、社區(qū)（鄉(xiāng)村）衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)服務(wù)量萎縮的基本F狀沒有根本改變。期望通過雙向轉(zhuǎn)診，實現(xiàn)醫(yī)院、社區(qū)和患者“三贏”的結(jié)果遠未達到，仍有許多問題亟待解決。通過加強信息的溝通必須加大對雙向轉(zhuǎn)診的宣傳教育，實現(xiàn)衛(wèi)生資源合理配置和重組，形成層次分明、功能定位準確、各負其責、各行其是、有機聯(lián)系、相互配合的社會衛(wèi)生服務(wù)體系。并在政府有關(guān)部門的協(xié)調(diào)下，各地大力扶持基層醫(yī)療機構(gòu)，幫助社區(qū)（鄉(xiāng)村）醫(yī)療機構(gòu)與當?shù)爻鞘写筢t(yī)院建立不同形式的幫扶關(guān)系，為基層醫(yī)療機構(gòu)遇到疑難重癥往上轉(zhuǎn)院開啟綠燈，解決基層醫(yī)療機構(gòu)處置疑難重癥的后顧之憂。
值得提出的是，人們往往將雙向轉(zhuǎn)診狹義的定義為危重病或需手術(shù)患者上轉(zhuǎn)大醫(yī)院、康復(fù)或術(shù)后返回社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的過程，其實這僅僅是雙向轉(zhuǎn)診的一小部分，這種上轉(zhuǎn)就診也是自然現(xiàn)象，不需要政府部門倡導(dǎo)，而需要引導(dǎo)的是占大醫(yī)院門診量50%以上的常見病、多發(fā)病、慢性病在社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)就診，只有廣義上的雙向轉(zhuǎn)診實行，才能真正解決廣大患者的“就醫(yī)難”問題，但這里還會牽涉到許多方方面面的問題，今后還需要政府和社會各界更多的扶持、醫(yī)院和基層衛(wèi)生機構(gòu)更多的協(xié)調(diào)與努力以及廣大患者支持配合。
雙向轉(zhuǎn)診制度是我國醫(yī)療衛(wèi)生改革的必然趨勢，其不僅能夠解決社區(qū)居民常見病、多發(fā)病的診療問題，引導(dǎo)患者合理、有效地從醫(yī)院分流至社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)，減輕醫(yī)院的診療負擔，還可以改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，同時有利于逐步改善社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療水平，改善就醫(yī)環(huán)境，從而促使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)健康發(fā)展。相信隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展和政策制度的逐步完善，雙向轉(zhuǎn)診制度將有著廣闊的發(fā)展前景。
[參考文獻]
[1] 匡莉.基于全科醫(yī)療的“社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診責任制”政策框架及要素[J].中國衛(wèi)生政策研究，2015，8（2）：19-26.
[2] 漢業(yè)旭，姚崢，徐立新，等.大型綜合醫(yī)院對口支援社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的實踐[J].中國醫(yī)院，2014，18（12）：37-38.
[3] 付小玻.轉(zhuǎn)診參與方對雙向轉(zhuǎn)診管理及其影響因素看法的調(diào)查研究[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2015，31（23）：168-169.
[4] 李東霞，杜雪平，李放.醫(yī)患雙方對雙向轉(zhuǎn)診管理及其影響因素看法的調(diào)查分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2013，16（36）：3590-3593.
[5] 秦永方.縣級公立醫(yī)院人事薪酬制度與績效管理新模式[J].中國醫(yī)院，2015，19（11）：32-34.
[6] 何露洋，姚嵐，洪陽，等.全科醫(yī)生試點城市改革方案比較[J].醫(yī)學(xué)與社會，2015，28（4）：50-54.
[7] 李冰.對社區(qū)與醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診醫(yī)療模式的思考[J].中國社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學(xué)專業(yè)，2011，13（11）：293.
[8] 段其義，尹青，何曉娟，等.三甲醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心雙向轉(zhuǎn)診制度運行過程中的問題及對策分析[J].四川生理科學(xué)雜志，2013，35（1）：31-33.
[9] 黃培，易利華.博弈論視角下雙向轉(zhuǎn)診路徑選擇研究[J].中國初級衛(wèi)生保健，2013，27（11）：3-5.
[10] 李舒丹.構(gòu)建公立醫(yī)院職能部門績效考核體系的思考[J].中國醫(yī)院，2014，18（12）：63-64.
[11] 劉曉溪，陳玉文，畢開順.借鑒英國醫(yī)療服務(wù)體系破解我國實施雙向轉(zhuǎn)診制度難題[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2013， 16（31）：22.
[12] 趙光斌，杜光會，林敏.制約雙向轉(zhuǎn)診制度實施因素研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2013，16（31）：35.
[13] 雷光和.以基本醫(yī)療保險為視角的雙向轉(zhuǎn)診激勵與約束機制構(gòu)建研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2013，16（21）：100.
[14] 王凌峰，李兆友.基于冰山角分析法的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)雙向轉(zhuǎn)診問題分析[J]. 中國全科醫(yī)學(xué)，2013，16（1）：121.
[15] 尹繼明，蘇黛絲，李偉明，等.構(gòu)建顧問醫(yī)師模式推動區(qū)域新農(nóng)合雙向轉(zhuǎn)診守門人體制建設(shè)的調(diào)查研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15（25）：130.
[16] 劉桓.我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)雙向轉(zhuǎn)診發(fā)展與改善-基于江蘇省無錫市與美國俄亥俄州哥倫布市的對比[J].現(xiàn)代商貿(mào)工業(yè)，2013（15）：37-38.
[17] 王軻，葉青.雙向轉(zhuǎn)診工作的現(xiàn)狀原因及對策――以T市區(qū)為例[J].醫(yī)學(xué)與法學(xué)，2013，5（5）：72-75.
[18] 田柯，許崇偉，廖敬樂，等.托管式醫(yī)院集團雙向轉(zhuǎn)診及其積極意義初步探究[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2011，11（1）：108-110.
[19] 吳婭萍，秦玉明.濰坊市城區(qū)雙向轉(zhuǎn)診制度實施情況及政策建議[J].衛(wèi)生軟科學(xué)，2012，26（2）：86-88.
[20] 任曉慧，孫紅偉，周琪，等.建立適合中國國情的高效雙向轉(zhuǎn)診機制[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進展，2013（29）：5785-5788.
[21] 臧芝紅，廉爽.談基于國際視角下的我國醫(yī)聯(lián)體發(fā)展[J].醫(yī)院管理雜志，2014，21（2）：117-119.
[22] 吳韜，周斌，趙列賓，等.從患者就醫(yī)行為及認知看醫(yī)療聯(lián)合體[J].中華醫(yī)院管理雜志，2012，28（7）：551-552.
[23] 沙悅，曲朝英，黃曉明，等.北京市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)工作人員對雙向轉(zhuǎn)診和自我認識的調(diào)查[J].中華全科醫(yī)師雜志，2013，12（6）：466-469.
[24] 許志紅，周侃，張玲，等.三級醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診的實踐與體會[J].臨床醫(yī)藥實踐，2013，22（1）：72-74.
[25] 嚴春澤，杜雪平.復(fù)興醫(yī)院與月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的雙向轉(zhuǎn)診模式介紹[J].中華全科醫(yī)師雜志，2012，11（3）：185-186.
[26] 劉艷平.社區(qū)l生服務(wù)中心與綜合性醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診的意義[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2011，9（2）：249-250.
[2] 張燦燦.積極穩(wěn)妥推進新型農(nóng)村合作醫(yī)療，健康報，2004-11-08.
[3] 肖慶利.淺談農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生改革幾點意見；中華人民共和國國家發(fā)展和改革委員會，2006-12-08.
