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時(shí)間：2023-12-27 10:31:57
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循證醫(yī)學(xué)早在18世紀(jì)中葉就有使用及說(shuō)明，具體成文是在1992年，由加拿大教授David Sackett 提出。并且隨著人們對(duì)保健醫(yī)療的重視及醫(yī)院對(duì)藥物管理的認(rèn)識(shí)不斷增強(qiáng)，近幾年來(lái)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用也日益廣泛[1]，成為當(dāng)前國(guó)際臨床醫(yī)學(xué)的熱點(diǎn)之一。將循證醫(yī)學(xué)原理融入到醫(yī)院管理中，以此來(lái)提高患者疾病的康復(fù)率及醫(yī)院的管理水平，成為現(xiàn)今醫(yī)院管理的重要手段。循證醫(yī)學(xué)在加強(qiáng)構(gòu)建科學(xué)、合理、有效的醫(yī)藥管理規(guī)程的同時(shí)，又給醫(yī)院樹(shù)立了良好的技術(shù)管理形象，也大大提升了醫(yī)護(hù)人員的工作效率[2]。
1循證醫(yī)學(xué)的概述
循證醫(yī)學(xué)（Evidence Based Medicine，EBM）的基本概念為：慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用目前可獲取的最佳研究證據(jù)，同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)師個(gè)人的專業(yè)技能和長(zhǎng)期臨床經(jīng)驗(yàn)，并將患者的價(jià)值觀和意愿，完美地結(jié)合在一起，制定出一套具體的治療方案。循證醫(yī)學(xué)是遵循論據(jù)的醫(yī)學(xué)，其核心就是證據(jù)，要做到有據(jù)可依、有據(jù)可靠。循證醫(yī)學(xué)即要求臨床醫(yī)師結(jié)合個(gè)人的專業(yè)理論與實(shí)踐知識(shí)對(duì)醫(yī)療患者的具體醫(yī)療情況進(jìn)行分析，又要與其他專家的研究成果進(jìn)行比對(duì)，遵循醫(yī)療實(shí)踐的規(guī)律及"患者至上"的原則。循證醫(yī)學(xué)是通過(guò)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)和萃取分析或系統(tǒng)性評(píng)價(jià)來(lái)獲得大樣本的數(shù)據(jù)采樣，能有效的使醫(yī)療決策中的：臨床證據(jù)、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、患者的實(shí)際情況和意愿三者有效完美的結(jié)合在一起。
2循證醫(yī)學(xué)的基本特征
循證醫(yī)學(xué)在遵循醫(yī)學(xué)論據(jù)的條件下，其主要特征為：①將最佳臨床證據(jù)、熟練的臨床經(jīng)驗(yàn)、患者的具體情況和意愿三者緊密的結(jié)合在一起，并尋找更為有效更為安全的治療方案，并加以分析論證，讓患者獲得最佳的治療效果。②對(duì)臨床證據(jù)重視力度強(qiáng)。臨床證據(jù)作為臨床治理效果的"金型要求"，對(duì)臨床決策的可依據(jù)性起到了至關(guān)重要的作用。③以客戶滿意作為醫(yī)療服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)，來(lái)制定治療方案。節(jié)約了患者的資金也大大提高了醫(yī)療器械的綜合利用率。
3循證醫(yī)學(xué)在醫(yī)院管理中的作用
循證醫(yī)學(xué)思想在現(xiàn)今醫(yī)學(xué)中的各個(gè)領(lǐng)域都有著廣泛的應(yīng)用，是醫(yī)院管理體系的重要組成部分，具體作用如下：
3.1改善了醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生體制，提高了臨床醫(yī)生的職業(yè)素質(zhì)，使醫(yī)院呈現(xiàn)高質(zhì)量化管理的新動(dòng)向。循證醫(yī)學(xué)對(duì)每個(gè)臨床醫(yī)師都有著較高要求，提高了臨床醫(yī)生的職業(yè)素養(yǎng)，讓其更能為患者著想。
3.2改變了臨床醫(yī)生的診療行為與思維方式。中國(guó)式的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育使得基層醫(yī)生們對(duì)新知識(shí)的更新與接受十分緩慢，因而造成了現(xiàn)今臨床醫(yī)生大多存在知識(shí)老化的現(xiàn)象。循證醫(yī)學(xué)在對(duì)臨床醫(yī)生素質(zhì)的高要求下，對(duì)臨床醫(yī)生的職業(yè)操守也有準(zhǔn)確的把關(guān)，促使臨床醫(yī)生主動(dòng)探討患者病情，主動(dòng)查找病理資料，主動(dòng)整合病例分析等有利于患者病情康復(fù)的一系列措施。
3.3是醫(yī)院做到合格檢查、合理收費(fèi)；醫(yī)生做到合理用藥的良好規(guī)范形成的管理標(biāo)桿。為此，循證醫(yī)學(xué)對(duì)現(xiàn)今城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革目標(biāo)是相同的，是以醫(yī)院合理用藥、合理診斷、合理收費(fèi)、合理檢查為最終目的的管理終結(jié)點(diǎn)。
3.4形成了良好的醫(yī)患關(guān)系。循證醫(yī)學(xué)把患者放于首位，對(duì)以"疾病治療"為中心的舊觀念改換成以"患者權(quán)利"為中心的新觀念，形成了重視患者需求的良好氣氛。在循證護(hù)理的積極作用下，讓患者能做到快速了解病情、快速的解決病情與快速預(yù)后處理。
3.5減少了醫(yī)療差錯(cuò)與事故的發(fā)生，規(guī)范了醫(yī)療行為。循證醫(yī)學(xué)能對(duì)患者進(jìn)行精準(zhǔn)的、合理的、公正的病情綜合分析，并通過(guò)臨床醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)說(shuō)明，給患者提供最有效的、最省錢的治療方式。
3.6加快了醫(yī)療科學(xué)信息的發(fā)展。循證醫(yī)學(xué)是在醫(yī)院有著優(yōu)質(zhì)的信息系統(tǒng)的條件下，為醫(yī)務(wù)人員提供豐富的醫(yī)學(xué)資源庫(kù)，使醫(yī)務(wù)人員能快速、高效的獲取證據(jù)。醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行患者病情的分析與查詢時(shí)，間接地增長(zhǎng)了學(xué)術(shù)知識(shí)，為今后醫(yī)療科技的發(fā)展與創(chuàng)新做出貢獻(xiàn)。
4循證醫(yī)學(xué)在醫(yī)院管理中的實(shí)施過(guò)程
現(xiàn)今的醫(yī)院管理主要存在著：①醫(yī)院的規(guī)整制度缺乏約束力且可操作性不強(qiáng)，使有些制度不能準(zhǔn)確進(jìn)行落實(shí)。②護(hù)理人員缺編，人資受限，使護(hù)理質(zhì)量下低，患者滿意度降低。③醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及專家對(duì)醫(yī)院安全管理及醫(yī)療病患病情分析力度不夠。④醫(yī)院對(duì)醫(yī)政法律法規(guī)的培訓(xùn)和考核不到位。⑤病例書(shū)寫(xiě)欠規(guī)范。⑥做不到醫(yī)療通道無(wú)障礙等因素，對(duì)醫(yī)院管理構(gòu)成較大的威脅。因而循證醫(yī)學(xué)在醫(yī)院管理上的應(yīng)用是十分必要的。主要實(shí)施過(guò)程為：①進(jìn)行合理有效的師資培訓(xùn)，使臨床醫(yī)生掌握最新型的臨床知識(shí)，改變臨床觀念。②加強(qiáng)臨床醫(yī)生的循證醫(yī)學(xué)能力實(shí)用性，使循證醫(yī)學(xué)不只是理論知識(shí)，讓循證醫(yī)學(xué)確實(shí)落實(shí)在實(shí)體管理與醫(yī)療運(yùn)作中。③加強(qiáng)醫(yī)院硬件、軟件的建設(shè)與管理（計(jì)算機(jī)應(yīng)用程序、網(wǎng)絡(luò)查詢系統(tǒng)、醫(yī)學(xué)資源庫(kù)等）。④提出確實(shí)性高的患者病理性問(wèn)題，并在臨床的表現(xiàn)形式、發(fā)病原因、治愈后效果假設(shè)分析等因素的考慮下進(jìn)行探究。⑤針對(duì)提出的問(wèn)題作出有效分析，獲得確實(shí)證據(jù)。⑥反復(fù)試驗(yàn)獲得的證據(jù)，即進(jìn)一步確定其可靠性。⑦將臨床經(jīng)驗(yàn)與患者價(jià)值緊密結(jié)合，并應(yīng)用于自己的臨床實(shí)踐。⑧進(jìn)行反復(fù)評(píng)估測(cè)試，確立提高臨床水平的方法[3]。
5循證醫(yī)學(xué)在醫(yī)院管理中的具體表現(xiàn)形式
依據(jù)循證醫(yī)學(xué)在醫(yī)院管理中的實(shí)施過(guò)程的具體體現(xiàn)，循證醫(yī)學(xué)應(yīng)與醫(yī)院薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行有力的結(jié)合，才可達(dá)到強(qiáng)化醫(yī)院管理制度，高服務(wù)于大眾的有效目的。循證醫(yī)學(xué)在醫(yī)院管理的具體表現(xiàn)形式為：
5.1循證醫(yī)學(xué)與醫(yī)務(wù)管理結(jié)合 醫(yī)務(wù)管理是醫(yī)院重要的醫(yī)療手段，因此將循證醫(yī)學(xué)與醫(yī)務(wù)管理相切結(jié)合具有實(shí)現(xiàn)醫(yī)院高標(biāo)準(zhǔn)的重要意義。循證醫(yī)學(xué)與醫(yī)務(wù)管理有機(jī)的結(jié)合主要體現(xiàn)在：①對(duì)患者提出的疾病問(wèn)題具體分析、綜合處理。②查詢相關(guān)醫(yī)療文獻(xiàn)、病例，尋找對(duì)該患者切實(shí)實(shí)行的臨床手段。③并與專家做綜合分析，確立臨床方案。④建立臨床檔案。大幅度提升了醫(yī)務(wù)管理的效率及醫(yī)院的信譽(yù)度，使醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理的指導(dǎo)思想、工作目標(biāo)得以確立。
當(dāng)患者對(duì)病情進(jìn)行詢問(wèn)時(shí)，專家委員應(yīng)根據(jù)不同的病理制定出不同的臨床路徑，并根據(jù)醫(yī)療理論進(jìn)行專業(yè)指導(dǎo)，收集、分析臨床效果，制定出符合綜合監(jiān)測(cè)的醫(yī)務(wù)工作方案并組織實(shí)施。
5.2循證醫(yī)學(xué)與經(jīng)濟(jì)管理結(jié)合 經(jīng)濟(jì)管理是醫(yī)院宏觀醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重要手段。因此將循證醫(yī)學(xué)與經(jīng)濟(jì)管理進(jìn)行調(diào)配結(jié)合對(duì)醫(yī)院的發(fā)展與醫(yī)療衛(wèi)生體系平臺(tái)的建立、監(jiān)管有著切實(shí)的發(fā)展作用，是解決群體決策的有效工具。循證醫(yī)學(xué)與經(jīng)濟(jì)管理相結(jié)合主要體現(xiàn)在：①醫(yī)療的決策者不在是某一位臨床醫(yī)師，有可能是醫(yī)療衛(wèi)生決策的管理者、控制人員或醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃的制定者，使醫(yī)療衛(wèi)生手段對(duì)患者的落實(shí)更具體。②臨床問(wèn)題從患者個(gè)人問(wèn)題上升到一個(gè)群體的醫(yī)療衛(wèi)生體系中，使經(jīng)濟(jì)性特點(diǎn)大幅度提高。③任何關(guān)于個(gè)體的治療都必須認(rèn)真考慮其他成員的利益，建立共同的利益關(guān)系網(wǎng)，使資源獲得最大的群體利益并做到資源共享。
當(dāng)醫(yī)療醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行臨床分析時(shí)，可以依據(jù)患者的具體得病時(shí)間、病情狀況、發(fā)病次數(shù)、患者經(jīng)濟(jì)情況等詳知的情況下，與多位醫(yī)療管理者進(jìn)行綜合分析，制定出最佳、最節(jié)約資金的臨床治療手段。并根據(jù)患者的治療過(guò)程中的反應(yīng)、術(shù)后恢復(fù)情況建立共享資源平臺(tái)，因而形成良好的經(jīng)濟(jì)鏈，從根本上杜絕了醫(yī)療資源的浪費(fèi)[4]。
5.3循證醫(yī)學(xué)與藥房管理結(jié)合 不合理的用藥情況在醫(yī)院里時(shí)有發(fā)生，它使得患者對(duì)醫(yī)院產(chǎn)生了不信任，激化了醫(yī)患矛盾。造成此狀態(tài)的原因分別是：①藥房的工作人員在專業(yè)知識(shí)方面的欠缺。②沒(méi)有對(duì)濫用藥相關(guān)法規(guī)的限制，使患者得不到對(duì)咨詢問(wèn)題正確的答復(fù)。因此為結(jié)合資源配置與效益之間的合理關(guān)系，建立良好的、新型的醫(yī)患關(guān)系，循證醫(yī)學(xué)與藥房管理結(jié)合是十分重要的。
當(dāng)藥房醫(yī)生在針對(duì)患者詢問(wèn)時(shí)，應(yīng)做規(guī)范信息記錄，并根據(jù)醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)流程和管理制度來(lái)向患者說(shuō)明藥理。醫(yī)院應(yīng)對(duì)高質(zhì)量藥品的臨床作用作深入的循證，并做好詳細(xì)記錄，為后來(lái)患者的詢問(wèn)做良好的答復(fù)及論證，做到不亂開(kāi)藥，使患者不花冤枉錢。
5.4循證醫(yī)學(xué)與病房管理結(jié)合 當(dāng)下很多醫(yī)院存在掛號(hào)困難、院床緊張的情況，因此，為縮短患者住院日，提高床位周轉(zhuǎn)率，將循證醫(yī)學(xué)與病房管理相結(jié)合，對(duì)提高醫(yī)療器械的利用率有著高強(qiáng)度的管理控制作用，進(jìn)而使病房管理更科學(xué)、經(jīng)濟(jì)、有效，并間接調(diào)動(dòng)了醫(yī)務(wù)人員的積極性。
5.5循證醫(yī)學(xué)與護(hù)理管理結(jié)合 循證醫(yī)學(xué)對(duì)于提高護(hù)理管理的科學(xué)性、有效性有著積極的作用，為各個(gè)醫(yī)院各具特色的循證護(hù)理打下基礎(chǔ)。其優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在：①節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生資源。②調(diào)動(dòng)人員積極性。③促進(jìn)護(hù)理人員的知識(shí)更新。④提高護(hù)理管理的速率等方面。
5.6循證醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)教育結(jié)合 循證醫(yī)學(xué)與臨床教育的結(jié)合是以解決臨床問(wèn)題為根本出發(fā)點(diǎn)，對(duì)疾病的診斷、治療、預(yù)后提出一套新的指導(dǎo)方針，是具有實(shí)戰(zhàn)型的管理措施。循證醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)教育的有利結(jié)合對(duì)臨床醫(yī)生培養(yǎng)正確、科學(xué)的醫(yī)學(xué)觀起著決定性作用。
6結(jié)論
循證醫(yī)學(xué)在醫(yī)院的管理中起著重要的作用。循證醫(yī)學(xué)理論影響了醫(yī)院管理者對(duì)醫(yī)院的管理及對(duì)醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)督，是保障醫(yī)療衛(wèi)生體系完善、醫(yī)學(xué)知識(shí)網(wǎng)完善、醫(yī)學(xué)理論掌握、醫(yī)生醫(yī)德培養(yǎng)的關(guān)鍵措施。也有利預(yù)防了醫(yī)療糾紛、醫(yī)患矛盾的產(chǎn)生，是各大醫(yī)院在精準(zhǔn)、高效、以患者為中心的人性化與技術(shù)化平臺(tái)上合理競(jìng)爭(zhēng)的重要管理依據(jù)。
參考文獻(xiàn)：
[1]石應(yīng)康，王蘭蘭，王星月.從醫(yī)現(xiàn)代化管理看檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)未來(lái)發(fā)展[J].中國(guó)醫(yī)院.2012（07）.
1研究方法
1 ．1 問(wèn)題分解
采用循證醫(yī)學(xué)標(biāo)志性的PICOS5 要素分解本研究的研究問(wèn)題。(1)P(participants，研究對(duì)象):江西中醫(yī)藥大學(xué)2016 和2017 級(jí)中醫(yī)藥專業(yè)研究生。(2)I(intervention，教改措施):項(xiàng)目驅(qū)動(dòng)式教學(xué)法。(3)C(control，對(duì)照措施):傳統(tǒng)教學(xué)法。(4)O(outcomes，結(jié)果評(píng)價(jià)指標(biāo)):論文報(bào)告質(zhì)量、成績(jī)綜合評(píng)定。(5)S(studydesign，研究設(shè)計(jì)):縱向?qū)Ρ妊芯俊?/p>
1 ．2 研究對(duì)象
教改班為選修循證醫(yī)學(xué)課程的2017 級(jí)研究生，1 個(gè)班級(jí)共49 人。對(duì)照班為選修循證醫(yī)學(xué)課程的2016 級(jí)研究生，1 個(gè)班級(jí)共33 人。教改班和對(duì)照班的師資力量完全相同，由3 名教師主講，分別講授循證醫(yī)學(xué)概論和基本方法、文獻(xiàn)檢索與管理以及系統(tǒng)評(píng)價(jià)/meta分析制作方法3 個(gè)部分。
1 ．3 教改實(shí)施步驟
(1)學(xué)生分組。由于制作系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析需團(tuán)隊(duì)配合，故將全班分為4 ～6 人為1 組，小組成員盡量為相同或相似專業(yè)。每組通過(guò)自薦或推選方式選出1 名組長(zhǎng)，有一定科研經(jīng)歷、科研熱情較強(qiáng)者優(yōu)先。(2)項(xiàng)目擬定。研究生循證醫(yī)學(xué)課程總共32 課時(shí)。首先通過(guò)9 個(gè)課時(shí)的理論授課，讓學(xué)生熟悉、理解和夯實(shí)循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識(shí)。然后，各小組通過(guò)組內(nèi)討論擬定一個(gè)項(xiàng)目主題。項(xiàng)目擬定方式為學(xué)生自擬，教師協(xié)助確定。題目要求:① 研究問(wèn)題有創(chuàng)新性;② 具備可行性，即預(yù)期工作量適中;③ 與中醫(yī)藥專業(yè)相關(guān)，最好與組內(nèi)學(xué)生的研究方向相關(guān)。(3)項(xiàng)目實(shí)踐。系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析的核心實(shí)踐環(huán)節(jié)包括:文獻(xiàn)檢索、文獻(xiàn)篩選、數(shù)據(jù)提取、質(zhì)量評(píng)價(jià)、數(shù)據(jù)分析、論文撰寫(xiě)，對(duì)應(yīng)第10 ～32 課時(shí)理論課程。項(xiàng)目驅(qū)動(dòng)式教學(xué)要求包括:① 學(xué)生在學(xué)習(xí)理論課前需預(yù)習(xí)授課內(nèi)容，帶著項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程中所遇問(wèn)題聽(tīng)課并思考解決方案;② 教師在課堂講授時(shí)深度剖析中醫(yī)藥系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析項(xiàng)目實(shí)例《溫針灸與其他針灸方法治療原發(fā)性肥胖癥療效比較的Meta分析》，讓學(xué)生逐步結(jié)合理論熟悉實(shí)踐過(guò)程;③ 每次理論課后，學(xué)生開(kāi)始進(jìn)行當(dāng)前課程內(nèi)容對(duì)應(yīng)的項(xiàng)目實(shí)踐，由組長(zhǎng)牽頭，小組分工協(xié)作。鼓勵(lì)學(xué)生在遇到問(wèn)題時(shí)通過(guò)主動(dòng)分析、組內(nèi)討論、組間協(xié)作等方式尋找解決方案;④ 每次課程設(shè)置10 ～20min提問(wèn)時(shí)間，學(xué)生可提出實(shí)踐過(guò)程中所遇問(wèn)題，教師即時(shí)答疑解惑;⑤ 設(shè)立每周課后答疑時(shí)間，教師集中解答課堂上未完全解決的疑難問(wèn)題。上述步驟隨理論課程循環(huán)循序推進(jìn)，直至完成論文撰寫(xiě)。(4)對(duì)照班教學(xué)方法。對(duì)照班級(jí)采用傳統(tǒng)教學(xué)法，在理論課程中穿插講授相同的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析實(shí)例，并分組布置項(xiàng)目任務(wù)。但不實(shí)施項(xiàng)目驅(qū)動(dòng)式教學(xué)法，不要求學(xué)生隨理論課程推進(jìn)實(shí)踐項(xiàng)目，學(xué)生一般在課程全部結(jié)束后完成項(xiàng)目。
1 ．4 結(jié)果評(píng)價(jià)指標(biāo)
(1)論文報(bào)告質(zhì)量。用國(guó)際公認(rèn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析報(bào)告規(guī)范PRISMA(PreferredReportingI-temsforSystematicReviewsandMeta-Analyses)評(píng)定項(xiàng)目論文的撰寫(xiě)質(zhì)量。該清單包含27 個(gè)條目，去除2 個(gè)本研究不涉及的條目“計(jì)劃書(shū)發(fā)表情況的報(bào)告”和“利益沖突的報(bào)告”后剩余25 個(gè)條目，每個(gè)條目根據(jù)報(bào)告的完整性和正確性兩方面進(jìn)行評(píng)分:最低0 分，最高4 分，滿分100 分。分?jǐn)?shù)越高表明論文報(bào)告質(zhì)量越符合PRISMA規(guī)范要求，教學(xué)效果越好。(2)學(xué)生成績(jī)綜合評(píng)定。學(xué)生成績(jī)依據(jù)個(gè)人負(fù)責(zé)部分的論文報(bào)告質(zhì)量結(jié)合平時(shí)表現(xiàn)綜合評(píng)定，滿分為100 分:① 個(gè)人部分論文報(bào)告質(zhì)量:本研究要求小組內(nèi)每名學(xué)生均需主要負(fù)責(zé)項(xiàng)目中的一部分(如:文獻(xiàn)檢索、文獻(xiàn)篩選、數(shù)據(jù)提取、質(zhì)量評(píng)價(jià)、數(shù)據(jù)分析等，每個(gè)環(huán)節(jié)的實(shí)際評(píng)分根據(jù)難度系數(shù)加權(quán))，該部分相應(yīng)的報(bào)告質(zhì)量評(píng)分在綜合評(píng)定中占比60%;② 平時(shí)表現(xiàn):根據(jù)項(xiàng)目參與積極性和團(tuán)隊(duì)貢獻(xiàn)，采用教師評(píng)價(jià)、自評(píng)互評(píng)等評(píng)價(jià)方式，在綜合評(píng)定中占比40%。在該評(píng)定方法中，某篇論文整體報(bào)告質(zhì)量高并不意味著組內(nèi)某名學(xué)生的課程成績(jī)一定好，反之亦然。
1 ．5 統(tǒng)計(jì)分析
縱向?qū)Ρ确治鼋谈陌嗪蛯?duì)照班的PRISMA報(bào)告規(guī)范評(píng)價(jià)結(jié)果。本研究的結(jié)果評(píng)價(jià)指標(biāo)均為數(shù)值型資料，故采用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行組間對(duì)比;組間差異采用均數(shù)差(meandifference，MD)及95%可信區(qū)間(confidenceinterval，CI)表示。采用亞組分析檢驗(yàn)不同性別和不同專業(yè)學(xué)生(臨床醫(yī)學(xué)類vs非臨床醫(yī)學(xué)類)對(duì)成績(jī)綜合評(píng)定得分的影響。檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α=0 ．05 。統(tǒng)計(jì)分析軟件采用R3 ．6 ．0 。
2結(jié)果
2 ．1 學(xué)生基本資料
本次教改實(shí)踐歷時(shí)2 年，教改班和對(duì)照班的每個(gè)小組均完成1 篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)/meta論文的寫(xiě)作。教改班共49 人，其中男生24 人，女生25 人;臨床專業(yè)19 人，非臨床專業(yè)30 人。對(duì)照班33 人，其中男生15 人，女生18 人;臨床專業(yè)12 人，非臨床專業(yè)21 人。兩班學(xué)生的性別(P=0 ．754)和專業(yè)(P=0 ．825)構(gòu)成差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可比性較好。
2 ．2PRISMA報(bào)告質(zhì)量得分
教改班和對(duì)照班分別完成了9 篇和8 篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析論文。根據(jù)PRISMA報(bào)告規(guī)范評(píng)價(jià)，兩班論文報(bào)告質(zhì)量總分分別為(58 ．0 ±12 ．7)分和(41 ．1 ±7 ．8)分。組間比較結(jié)果顯示:教改班的論文報(bào)告質(zhì)量總分高于對(duì)照班，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)各分項(xiàng)得分的比較結(jié)果顯示:教改班的研究方法和討論與結(jié)論兩部分得分高于對(duì)照班，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;討論與結(jié)論部分教改班的研究背景和研究結(jié)果部分得分絕對(duì)值高于對(duì)照班，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;兩班標(biāo)題與摘要部分得分接近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 ．3 成績(jī)綜合評(píng)定
1．1一般資料隨機(jī)選取本市兩家級(jí)別相當(dāng)?shù)尼t(yī)院的藥房，分別作為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組藥房采用循證醫(yī)學(xué)原理進(jìn)行管理，對(duì)照組藥房采用常規(guī)管理方式進(jìn)行管理。兩個(gè)藥房的規(guī)模、患者流動(dòng)量以及藥品使用量等方面情況大致相似，同時(shí)其工作人員數(shù)量與男女比例等一般資料方面之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），表現(xiàn)出良好的可比性。
1．2方法對(duì)兩個(gè)藥房進(jìn)行為期3個(gè)月的管理實(shí)踐，對(duì)照組藥房采用常規(guī)管理方式進(jìn)行管理：僅對(duì)藥品做原始記錄并做簡(jiǎn)單的定期分析，未對(duì)藥房工作人員進(jìn)行管理。實(shí)驗(yàn)組藥房采用循證醫(yī)學(xué)原理進(jìn)行管理：①加強(qiáng)藥房原始數(shù)據(jù)記錄的管理，綜合分析數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題：對(duì)藥房管理的各項(xiàng)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行詳細(xì)的記錄與分析。原始數(shù)據(jù)主要包括：門診藥品處方分析表、門診藥房咨詢記錄表、患者滿意程度調(diào)查表、藥品記錄與差錯(cuò)分析表、退藥記錄與分析表、合理用藥調(diào)查表、不規(guī)則處方記錄與分析表、住院患者的藥房咨詢記錄與分析表、出院患者帶藥情況調(diào)查表、門診藥房糾紛記錄表。統(tǒng)一管理這些原始數(shù)據(jù)，并進(jìn)行綜合性研究分析，對(duì)其中的突出性問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)，以提出針對(duì)性的解決方案，提高藥房的工作管理水平。②制定合理的藥房管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、管理制度以及具體操作流程：按照中藥房與西藥房、住院與門診藥房等不同藥房類型，以及各個(gè)科室的用藥特點(diǎn)，由權(quán)威專家與經(jīng)驗(yàn)豐富的工作人員制定出合理的藥房工作管理的科學(xué)指標(biāo)，并在此標(biāo)準(zhǔn)則指導(dǎo)下對(duì)藥房管理工作中的各項(xiàng)不足進(jìn)行適當(dāng)改善與調(diào)整。③基于循證醫(yī)學(xué)原理解決藥房中的突出性問(wèn)題：通過(guò)對(duì)藥房的原始數(shù)據(jù)記錄以及綜合分析，發(fā)現(xiàn)藥房管理工作中存在眾多突出問(wèn)題，如用藥咨詢、退藥、用藥差錯(cuò)與藥物不良反應(yīng)等問(wèn)題。根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原理，在實(shí)際操作過(guò)程中加強(qiáng)藥房工作人員對(duì)藥品功效、用法、不良反應(yīng)等問(wèn)題熟悉指導(dǎo)，另外采用藥物信息聯(lián)網(wǎng)方式來(lái)方便藥物信息的查詢，針對(duì)老年患者等特殊人群采用針對(duì)性的講座，以提高患者對(duì)于藥物的充分認(rèn)識(shí)，并加強(qiáng)醫(yī)保政策的宣傳。
1．3觀察指標(biāo)兩個(gè)藥房進(jìn)行為期3個(gè)月的管理實(shí)踐之后，分別隨機(jī)抽取兩組藥房各80例患者，采用自制的問(wèn)卷調(diào)查表進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，使用百分制評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)分為80～100分即為優(yōu)，評(píng)分為60～80分即為良，評(píng)分為60分以下即為差。評(píng)分優(yōu)良率是指評(píng)分為優(yōu)良的例數(shù)占總例數(shù)的百分比。
1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件SPSS19．0對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理與分析，兩組藥房評(píng)分優(yōu)良率的比較采用檢驗(yàn)，P＜0．05表示兩組對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
經(jīng)過(guò)3個(gè)月的藥房管理實(shí)踐之后，分別抽取兩組藥房各80例患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。在實(shí)驗(yàn)組藥房的80例患者中，有51例患者評(píng)分為優(yōu)，占63．75％，有27例患者評(píng)分為良，占33．75％，有2例患者評(píng)分為差，占2．50％；在對(duì)照組藥房的80例患者中，有37例患者評(píng)分為優(yōu)，占46．25％，有33例患者評(píng)分為良，占41．25％，有10例患者評(píng)分為差，占12．50％。實(shí)驗(yàn)組藥房的評(píng)分優(yōu)良率為97．50％，對(duì)照組藥房的評(píng)分優(yōu)良率為87．50％，實(shí)驗(yàn)組藥房的評(píng)分優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組藥房，兩組之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。
3討論
醫(yī)院藥房是醫(yī)院的重要組成部分，藥房的工作與管理水平直接影響到患者用藥的合理性，又能反映出醫(yī)院的綜合管理水平，因此醫(yī)院藥房是展示醫(yī)院綜合實(shí)力的重要窗口。但是，大多數(shù)的基層醫(yī)院在藥房管理中存在眾多的實(shí)際問(wèn)題：①專業(yè)知識(shí)方面：醫(yī)院藥房是處方調(diào)配服務(wù)窗口，每日的工作重復(fù)單一，又有大量的新藥不斷涌進(jìn)，許多藥師無(wú)法對(duì)新藥知識(shí)進(jìn)行更新，相關(guān)人員對(duì)于藥物的更新知識(shí)以及新藥品種不能做到及時(shí)掌握，可能導(dǎo)致許多周轉(zhuǎn)藥物與處方的局限，給患者帶來(lái)眾多不便；②藥物使用與管理方面：許多基層醫(yī)院藥房缺乏相關(guān)藥品管理制度以及監(jiān)管政策，加上專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)匱乏，致使藥品濫用的情況經(jīng)常出現(xiàn)，尤其是抗菌藥物的濫用；另一方面，由于微機(jī)操作劃價(jià)收費(fèi)的方便快捷，在醫(yī)院藥房得到了廣泛使用，這樣使藥房的操作人員并非專業(yè)藥學(xué)人員，他們對(duì)大多藥品的功效與使用方法不熟悉，不能及時(shí)回答患者提出的許多藥品相關(guān)問(wèn)題，也無(wú)法及時(shí)發(fā)現(xiàn)臨床醫(yī)師可能開(kāi)錯(cuò)藥方的情況，不能進(jìn)行查漏補(bǔ)缺，給醫(yī)院的正常工作帶來(lái)困擾。
藥房是醫(yī)院集管理、技術(shù)、服務(wù)功能于一體的一個(gè)綜合性科室，不僅要保證在工作中為患者提供優(yōu)質(zhì)、合格的藥品供應(yīng)服務(wù)，還應(yīng)該保證患者在用藥治療過(guò)程中的安全性和有效性[1]。任何工作方面的差錯(cuò)都有可能導(dǎo)致藥房的調(diào)劑工作出現(xiàn)問(wèn)題，從而對(duì)患者用藥治療的效果造成嚴(yán)重影響，對(duì)患者身體健康和生命安全都會(huì)產(chǎn)生較為嚴(yán)重的威脅。循證醫(yī)學(xué)即臨床上所說(shuō)的實(shí)證醫(yī)學(xué)，針對(duì)臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行準(zhǔn)確分析與研究，然后根據(jù)專業(yè)技能、臨床工作經(jīng)驗(yàn)、實(shí)際病情，制定有效的治療方案，該項(xiàng)管理模式的核心思想為“慎重、準(zhǔn)確、明智”[2]。本次對(duì)應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)原理對(duì)醫(yī)院的藥房工作實(shí)施管理的臨床效果進(jìn)行研究，現(xiàn)匯報(bào)如下。
1資料和方法
1.1一般資料：在2014年4月～2016年4月選擇我院收治的接受藥物治療的患者處方94例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組47例。對(duì)照組中男性27例，女性20例；體重42～86kg，平均體重（53.7±8.3）kg；年齡24～81歲，平均年齡（40.2±6.1）歲；發(fā)病至入院接受治療時(shí)間1～9d，平均發(fā)病時(shí)間（3.5±0.9）d；觀察組中男性29例，女性18例；體重45～83kg，平均體重（53.2±8.0）kg；年齡23～85歲，平均年齡（40.8±6.4）歲；發(fā)病至入院接受治療時(shí)間1～8d，平均發(fā)病時(shí)間（3.2±0.6）d。觀察組與對(duì)照組上述指標(biāo)比較無(wú)明顯差異（P0.05），具有可比性。
1.2方法：采用常規(guī)藥房管理模式對(duì)對(duì)照組實(shí)施藥房管理；采用循證醫(yī)學(xué)原理對(duì)觀察組實(shí)施藥房管理，具體內(nèi)容包括：①加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院藥房管理信息的登記工作管理：主要內(nèi)容應(yīng)該包括門診藥品處方詳細(xì)分析表、藥房咨詢記錄表、患者滿意度調(diào)查、藥品記錄、藥事工作差錯(cuò)分析表、退藥情況記錄、不規(guī)則處方記錄、住院患者咨詢記錄、出院患者帶藥情況、門診藥房糾紛事件的詳細(xì)記錄。對(duì)上述這些數(shù)據(jù)實(shí)施統(tǒng)一的整理和系統(tǒng)分析，保證在工作中能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)管理中存在的一些問(wèn)題，并能夠及時(shí)運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的基本原理發(fā)現(xiàn)規(guī)律，提出解決方案，使管理水平提高；②進(jìn)一步建立健全藥房管理工作規(guī)章制度，制定考核標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)藥房類型和各科室的具體差異，由權(quán)威的專家與臨床工作經(jīng)驗(yàn)較為豐富的藥房管理員，制定藥房管理制度，并設(shè)定嚴(yán)格的考核標(biāo)準(zhǔn)，使操作流程能夠得到規(guī)范，對(duì)藥房工作過(guò)程中存在的一些缺陷應(yīng)該進(jìn)行及時(shí)有效的改善；③在循證醫(yī)學(xué)基本原理的具體指導(dǎo)下對(duì)突出的問(wèn)題進(jìn)行集中處理：通過(guò)對(duì)藥房工作中的一些原始數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，保證能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)退藥、藥物咨詢、不良反應(yīng)、方法偏差等一系列實(shí)際問(wèn)題，以循證醫(yī)學(xué)原理為依據(jù)，在管理過(guò)程中對(duì)工作人員進(jìn)行系統(tǒng)的培訓(xùn)，主要內(nèi)容應(yīng)該包括熟悉藥物有效成分、功效、用法、不良反應(yīng)等。定期組織老年人聽(tīng)藥物教育講座，改善誤食藥等問(wèn)題，并宣傳醫(yī)保政策，使其能夠有充分了解。
1.3觀察指標(biāo)：選擇兩組在醫(yī)院接受治療期間出現(xiàn)的用藥不良事件例數(shù)、對(duì)藥房管理服務(wù)模式的滿意度、藥房管理計(jì)劃實(shí)施總時(shí)間作為觀察指標(biāo)。
1.4滿意度評(píng)價(jià)方法：在患者治療結(jié)束離院當(dāng)天，以不記名打分方式了解藥房管理工作滿意度，100分為滿分。80分以上為滿意，80分以下為基本滿意，60分以下為不滿意[3]。1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均經(jīng)SPSS18.0軟件進(jìn)行處理，P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。計(jì)量資料用（x±s）表示，并實(shí)施t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料則實(shí)施X2檢驗(yàn)。
2結(jié)果
2.1在醫(yī)院接受治療期間出現(xiàn)的用藥不良事件例數(shù)：對(duì)照組在醫(yī)院接受治療期間共有8例用藥不良事件發(fā)生，發(fā)生率達(dá)到17.0%；觀察組在醫(yī)院接受治療期間共有1例用藥不良事件發(fā)生，發(fā)生率達(dá)到2.2%。組間差異顯著（P0.05）。
2.2對(duì)藥房管理服務(wù)模式的滿意度：對(duì)照組對(duì)藥房管理服務(wù)模式的滿意度為78.7%；觀察組對(duì)藥房管理服務(wù)模式的滿意度為93.7%。組間比較差異顯著（P0.05）。
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2012.08.700 文章編號(hào)：1004-7484（2012）-08-2983-02
隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，在ICU病房擁有?？谱o(hù)士成為了學(xué)科發(fā)展的趨勢(shì)和必要。貴州省在全國(guó)范圍內(nèi)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展較為落后，ICU病房的建立起步較晚[1]，尤其是地級(jí)市或基層醫(yī)院經(jīng)濟(jì)、人力諸多局限，不能保證大部分護(hù)士同時(shí)進(jìn)入?？谱o(hù)士培訓(xùn)基地參加培訓(xùn)獲取執(zhí)業(yè)資質(zhì)，我科嘗試?yán)脤？谱o(hù)士加業(yè)務(wù)尖子進(jìn)行護(hù)士專業(yè)能力培訓(xùn)，強(qiáng)化培訓(xùn)半年時(shí)間，最終全科護(hù)士綜合能力得到明顯提高?，F(xiàn)將體會(huì)報(bào)告如下。
1 培訓(xùn)對(duì)象
2011年3-9月，對(duì)科室的41名護(hù)士進(jìn)行專業(yè)能力培訓(xùn)。本組護(hù)士工作年限為1-30年；學(xué)歷：本科9名，大專28名，中專4名；職稱：主管護(hù)師8名，護(hù)師14名，護(hù)士17名，輪轉(zhuǎn)見(jiàn)習(xí)護(hù)士2名；其中?？谱o(hù)士5名。
2 培訓(xùn)內(nèi)容
以貴州省三級(jí)醫(yī)院檢查標(biāo)準(zhǔn)中重癥醫(yī)學(xué)科的護(hù)士素質(zhì)要求制定培訓(xùn)目標(biāo)。培訓(xùn)重點(diǎn)為ICU護(hù)士必須掌握的?？浦R(shí)和三基知識(shí)強(qiáng)化、各種職責(zé)、應(yīng)急預(yù)案、制度等。?？评碚摪ㄎＶ夭∪说难醑煛獾拦芾?、酸堿及電解質(zhì)失衡、院感控制、?？萍膊〉闹匕Y監(jiān)護(hù)等。我們將理論培訓(xùn)教材：王麗華主編的《ICU?？谱o(hù)士資格認(rèn)證培訓(xùn)教材》[2]，邱海波、黃英姿主編的《ICU監(jiān)測(cè)與治療技術(shù)》[3]中涉及到的基礎(chǔ)理論和技能結(jié)合我科常見(jiàn)病、已開(kāi)展的診療項(xiàng)目、科內(nèi)的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行節(jié)選、綜合的理論匯總。實(shí)踐安排內(nèi)容有：各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理的規(guī)范性操作，重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士的常用專科操作、急救儀器使用、搶救技術(shù)、病人選擇性的臨床觀察等，旨在提高重癥醫(yī)學(xué)科群體護(hù)士的綜合能力。
3 培訓(xùn)方式
3.1 培訓(xùn)師資 由科室現(xiàn)有的五名?？谱o(hù)士及兩名業(yè)務(wù)尖子成立培訓(xùn)組，?？谱o(hù)士均在貴州省重癥醫(yī)學(xué)專科護(hù)士基地受訓(xùn)并取得資質(zhì)。組長(zhǎng)為?？谱o(hù)士，副護(hù)士長(zhǎng)，培訓(xùn)組成員在26-29歲之間。培訓(xùn)小組討論樹(shù)立“專業(yè)、道德”的護(hù)士作為培養(yǎng)目標(biāo)，據(jù)目標(biāo)制定培訓(xùn)計(jì)劃和內(nèi)容，小組成員根據(jù)自身優(yōu)勢(shì)安排具體負(fù)責(zé)范圍，理論授課主要由?？谱o(hù)士承擔(dān)，業(yè)務(wù)尖子主要負(fù)責(zé)基礎(chǔ)護(hù)理操作培訓(xùn)，小組長(zhǎng)負(fù)責(zé)操作及理論授課時(shí)間的統(tǒng)籌安排，并根據(jù)每項(xiàng)技術(shù)過(guò)關(guān)進(jìn)度動(dòng)態(tài)調(diào)整培訓(xùn)時(shí)間。
3.2 培訓(xùn)時(shí)間安排及考核方法 運(yùn)用理論與實(shí)踐交叉的培訓(xùn)模式[4]，每周二、三、四下午為理論授課和指導(dǎo)操作演練時(shí)間。每周一至周五早晨為操作考核時(shí)間。操作考核的項(xiàng)目有：新版CPR技術(shù)、電除顫技術(shù)、呼吸機(jī)管路連接及使用、呼吸囊使用等等。每月底進(jìn)行一次綜合理論考試。理論及技能考核由師資和學(xué)員從“未知、了解、部分掌握、掌握”四個(gè)等級(jí)的雙重評(píng)判進(jìn)行綜合判斷，臨床綜合能力評(píng)價(jià)由培訓(xùn)組員按照“完全不能應(yīng)變、能處理簡(jiǎn)單問(wèn)題的簡(jiǎn)單應(yīng)變、能處理常規(guī)問(wèn)題的普通應(yīng)變及具備綜合處理能力的靈活應(yīng)變”四級(jí)構(gòu)成。
3.3 具體培訓(xùn)方法
3.3.1 每周理論培訓(xùn)時(shí)間結(jié)束后采取提問(wèn)的方式當(dāng)場(chǎng)鞏固學(xué)習(xí)效果，提問(wèn)又分搶答、集體補(bǔ)充回答、個(gè)人作答式。
3.3.2 操作培訓(xùn)項(xiàng)目分組交替進(jìn)行，分為有病患實(shí)踐的操作和模型操作，在病患身上的操作控制要點(diǎn)為按需進(jìn)行，不給其增加額外的傷害，如吸痰操作時(shí)護(hù)士未遵守?zé)o菌操作規(guī)程培訓(xùn)老師立即制止指出錯(cuò)誤更換病人重新考核。于培訓(xùn)一周內(nèi)考核，周考后作為日常抽查項(xiàng)目。
3.3.3 理論考核的出題范圍為“三基”基礎(chǔ)理論、當(dāng)月操作及日常理論授課涉及的所有理論性內(nèi)容。
3.3.4 訓(xùn)練發(fā)散式思維，預(yù)見(jiàn)性護(hù)理問(wèn)題，提高護(hù)士綜合處理突發(fā)事件的能力。發(fā)散式思維是創(chuàng)造性思維的核心，是指沿著各種不同的方向思考，追求多樣性解答的思維方式[5]。鍛煉發(fā)散式思維能使護(hù)士從更多層面考慮病人的病情，預(yù)測(cè)可能發(fā)生的變化從而提前提出護(hù)理干預(yù)。我們通過(guò)5-8人小組式、選擇性病人護(hù)理小查房鍛煉護(hù)士該項(xiàng)能力。
3.3.5 強(qiáng)調(diào)對(duì)病人的人文關(guān)懷和心理護(hù)理，注重溝通能力培養(yǎng)。此項(xiàng)培訓(xùn)由小組成員搜集整理資料，結(jié)合本院收治病患多為縣、鄉(xiāng)級(jí)病人，文化素質(zhì)普遍偏低的實(shí)際情況，再通過(guò)群體討論的方式找到適合病人的一般溝通方式和程序。
4 結(jié)果
本組護(hù)士培訓(xùn)后，理論、技能成績(jī)、臨床綜合能力較培訓(xùn)前有明顯提高，表1為41名護(hù)士培訓(xùn)前后對(duì)比：
5 結(jié)論
重癥醫(yī)學(xué)科利用現(xiàn)有資源自我培訓(xùn)可以提高科內(nèi)護(hù)士的綜合素質(zhì)。
6 討論
目前重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士最佳的培訓(xùn)方式是在?？谱o(hù)士基地經(jīng)受專業(yè)培訓(xùn)，由此具備?？谱o(hù)士的核心能力[6]。但在基層醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科發(fā)展普遍較晚，護(hù)士對(duì)重癥醫(yī)學(xué)的理論及技能知曉度低，大多缺乏綜合搶救病人的應(yīng)變能力，而科室在運(yùn)行中分次派遣護(hù)士進(jìn)入專科培訓(xùn)基地接受培訓(xùn)，不能在短時(shí)間內(nèi)提高群體護(hù)士的綜合能力。在護(hù)士基本素質(zhì)普遍不能滿足科室需要、規(guī)范化培訓(xùn)條件又受限制的情況下，利用現(xiàn)有資源對(duì)科內(nèi)護(hù)士進(jìn)行理論、技能、實(shí)踐應(yīng)用的綜合培訓(xùn)，并引入發(fā)散式思維拓展護(hù)士單一的思維局限，能夠提高重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士的綜合素質(zhì)。但培訓(xùn)效果與領(lǐng)導(dǎo)層面的支持和師生基本素質(zhì)密切相關(guān)：本組培訓(xùn)中由科室副護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，具有帶領(lǐng)作用和授權(quán)?？谱o(hù)士、全員培訓(xùn)觀，使得?？谱o(hù)士有展示能力的培訓(xùn)舞臺(tái)。當(dāng)然，培訓(xùn)的前提也必須是科室具有一部分合格的?？谱o(hù)士。此外，在高低年資搭配的本組受訓(xùn)護(hù)士中，低年資護(hù)士體現(xiàn)接受能力快而高年資護(hù)士在綜合處理病人上占優(yōu)勢(shì)的特點(diǎn)，她們的不足剛好可以進(jìn)行互通，為下一階段人才梯隊(duì)的有序形成，規(guī)范化培養(yǎng)打下基礎(chǔ)。但在本次培訓(xùn)中我們也發(fā)現(xiàn)，由于科內(nèi)專科護(hù)士及業(yè)務(wù)尖子普遍年齡偏輕，存在教學(xué)能力上的不足，培訓(xùn)他人的機(jī)會(huì)幾乎也可以當(dāng)做對(duì)自己的自身培訓(xùn)；由于本科未很好開(kāi)展護(hù)理科研，培訓(xùn)上也成為我們的空缺；團(tuán)隊(duì)協(xié)作方面，還有賴于通過(guò)加強(qiáng)護(hù)士自身心理素質(zhì)的培養(yǎng)及業(yè)務(wù)素質(zhì)的進(jìn)一步提高來(lái)增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力；在對(duì)培訓(xùn)效果的評(píng)估上，因?yàn)閷儆谔剿髦械呐嘤?xùn)方向，尚缺乏更客觀的統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)來(lái)進(jìn)行驗(yàn)證。
參考文獻(xiàn)
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[3] 邱海波，黃英姿，主編.ICU監(jiān)測(cè)與治療技術(shù)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2009：10.
作者簡(jiǎn)介：溫義媛（1981-），女，江西贛州人，贛南師范學(xué)院講師，研究方向?yàn)榇髮W(xué)生心理健康與衛(wèi)生;殷驥（1963-），男，江西信豐人，贛州廣播電視大學(xué)教授，研究方向?yàn)橹袊?guó)遠(yuǎn)程教育;常春英（1986-），女，黑龍江齊齊哈爾人，江西應(yīng)用技術(shù)職業(yè)學(xué)院講師，研究方向?yàn)榇髮W(xué)生心理健康與衛(wèi)生;唐宏（1972-），女，江西安遠(yuǎn)人，贛南醫(yī)學(xué)院教授，碩士生導(dǎo)師，研究方向?yàn)榇髮W(xué)生心理健康與衛(wèi)生;吳F（1983-），女，北京師范大學(xué)在讀博士。
基金項(xiàng)目：江西省教育科學(xué)“十二五”規(guī)劃重點(diǎn)課題“學(xué)業(yè)不良大學(xué)生注意機(jī)制與注意品質(zhì)培養(yǎng)研究”（編號(hào)：11ZD044），主持人：溫義媛。
中圖分類號(hào)：G715 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1001-7518（2015）32-0024-05
高職院校學(xué)生因成績(jī)不良而降級(jí)或退學(xué)的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，學(xué)業(yè)不良引發(fā)的問(wèn)題也有日趨嚴(yán)重的傾向。研究也發(fā)現(xiàn)，當(dāng)代大學(xué)生存在顯性和隱性學(xué)業(yè)不良現(xiàn)象，顯性與隱性學(xué)業(yè)不良給學(xué)生自己、學(xué)校、家庭乃至社會(huì)都容易產(chǎn)生一定程度的危害[1]。許多高職生在學(xué)習(xí)上總是容易出現(xiàn)“記不住”、“學(xué)不通”、“用不了”等現(xiàn)象，這可能與注意品質(zhì)有關(guān)，倪向利對(duì)高職不同專業(yè)學(xué)生注意分配進(jìn)行調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，因許多專業(yè)領(lǐng)域的發(fā)展，科技含量與復(fù)雜勞動(dòng)所占比例提升，對(duì)勞動(dòng)者的注意品質(zhì)也有了更高要求[2]。而且，隨著新媒體的發(fā)展和深入，外界各類信息大量充斥，高職生能否有效地抑制與學(xué)習(xí)無(wú)關(guān)信息，與選擇性注意有重大相關(guān)，相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究顯示，學(xué)業(yè)不良的高職生對(duì)無(wú)關(guān)刺激的抗干擾能力弱，對(duì)目標(biāo)刺激注視效率低[3]。因此，本研究擬從注意能力訓(xùn)練角度來(lái)改善高職生的學(xué)業(yè)情況和注意品質(zhì)，為學(xué)業(yè)不良學(xué)生的轉(zhuǎn)化工作提供新思路。
一、研究設(shè)計(jì)及內(nèi)容
（一）訓(xùn)練目標(biāo)
針對(duì)學(xué)業(yè)不良大學(xué)生的注意能力訓(xùn)練和開(kāi)發(fā)，激發(fā)學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)，調(diào)整注意習(xí)慣和生活習(xí)慣，改善注意品質(zhì)，提高自我調(diào)節(jié)學(xué)習(xí)技巧和方法，促使實(shí)現(xiàn)學(xué)業(yè)提升的目的。
（二）訓(xùn)練設(shè)計(jì)
注意雙加工理論指出：人的認(rèn)知加工具有自動(dòng)化加工和意識(shí)控制加工兩種類型。其中，自動(dòng)化加工不需要注意力的參與，而意識(shí)控制加工則在注意的有效參與下才能完成，但意識(shí)控制加工經(jīng)過(guò)訓(xùn)練有素后有可能轉(zhuǎn)化為自動(dòng)化加工形式[4]。因此，針對(duì)學(xué)業(yè)不良大學(xué)生先采取“支架作用”（scaffolding），根據(jù)其現(xiàn)有的學(xué)業(yè)表現(xiàn)，提供一定支持與引導(dǎo)，隨著學(xué)習(xí)者訓(xùn)練程度的加深，知識(shí)與技能不斷完善后，意識(shí)控制加工水平轉(zhuǎn)換成自動(dòng)化加工后，可以將“支架”逐漸拆除，學(xué)生習(xí)得良好的注意策略，并能將習(xí)得的注意策略有效地在實(shí)際學(xué)習(xí)過(guò)程中進(jìn)行運(yùn)用，從而改善學(xué)業(yè)情況和注意的品質(zhì)（見(jiàn)圖1）。
圖1 學(xué)業(yè)不良大學(xué)生注意力訓(xùn)練設(shè)計(jì)模式流程圖
（三）各模塊解讀
1.支架構(gòu)建。支架構(gòu)建包括支架團(tuán)隊(duì)建設(shè)和受訓(xùn)成員測(cè)評(píng)體系構(gòu)建，其中，教師輔導(dǎo)團(tuán)隊(duì)由心理輔導(dǎo)教師、輔導(dǎo)員和心理學(xué)專業(yè)研究生組成，學(xué)生互助團(tuán)隊(duì)由學(xué)業(yè)成績(jī)優(yōu)秀、中等且希望參加注意能力訓(xùn)練以提高學(xué)業(yè)者組成。受訓(xùn)成員包括學(xué)生互助團(tuán)隊(duì)成員（實(shí)驗(yàn)控制組）和學(xué)業(yè)不良成員（實(shí)驗(yàn)被試組），受訓(xùn)成員測(cè)評(píng)體系包括對(duì)參訓(xùn)成員的注意力狀況、氣質(zhì)類型、成績(jī)現(xiàn)狀、問(wèn)題表現(xiàn)、問(wèn)題性質(zhì)、嚴(yán)重程度、參訓(xùn)期待等進(jìn)行評(píng)估。
2.訓(xùn)練強(qiáng)化。訓(xùn)練強(qiáng)化包括策略學(xué)習(xí)、合作學(xué)習(xí)和行為塑造三方面。（1）策略學(xué)習(xí)。包括態(tài)度策略、學(xué)業(yè)環(huán)境優(yōu)化策略、注意穩(wěn)定訓(xùn)練策略、注意目標(biāo)訓(xùn)練策略。
第一，態(tài)度策略。學(xué)習(xí)態(tài)度是指學(xué)習(xí)者對(duì)學(xué)習(xí)的認(rèn)知、情感及決定自己行為傾向的心理狀態(tài)。它通?？梢詮膶W(xué)習(xí)者對(duì)待學(xué)習(xí)的注意狀況、情感狀況和意志狀態(tài)等方面加以判斷和說(shuō)明。在一般情況下，學(xué)業(yè)優(yōu)秀者的學(xué)習(xí)態(tài)度三個(gè)維度是相對(duì)統(tǒng)一和協(xié)調(diào)的，他們認(rèn)識(shí)到所學(xué)內(nèi)容的重要性和必要性，并喜愛(ài)所學(xué)內(nèi)容，進(jìn)而愿意努力學(xué)習(xí)所學(xué)內(nèi)容，且可以做到學(xué)習(xí)過(guò)程中排除一定的干擾，堅(jiān)持學(xué)習(xí)，因此，他們能將注意力始終以較高、較穩(wěn)定的水平維持在所學(xué)內(nèi)容上，從而學(xué)業(yè)有所成就。學(xué)業(yè)不良者則在這三個(gè)維度上常常出現(xiàn)不統(tǒng)一和失調(diào)現(xiàn)象，如對(duì)專業(yè)學(xué)習(xí)缺乏興趣，導(dǎo)致對(duì)專業(yè)學(xué)習(xí)的認(rèn)知和學(xué)習(xí)行為出現(xiàn)失調(diào)。研究顯示，情感維度是態(tài)度的核心、是學(xué)習(xí)的核心，有積極學(xué)習(xí)態(tài)度的人，能將注意力高水平地維持在學(xué)習(xí)中。因此，態(tài)度策略學(xué)習(xí)模塊中輔導(dǎo)人員需協(xié)助參訓(xùn)成員了解自己學(xué)習(xí)態(tài)度三個(gè)維度的狀況，并找出不協(xié)調(diào)的部分，進(jìn)行重構(gòu)，找到統(tǒng)一協(xié)調(diào)的方式。
第二，學(xué)業(yè)環(huán)境優(yōu)化策略。良好的學(xué)業(yè)環(huán)境有利于學(xué)生將注意力集中在學(xué)習(xí)上。心理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，人們?cè)谳^熟悉的環(huán)境容易感受到更多的安全感，減少因環(huán)境不熟悉帶來(lái)的情緒不穩(wěn)定和注意分散現(xiàn)象。本實(shí)驗(yàn)組被試中94.5%的學(xué)業(yè)不良大學(xué)生較少固定環(huán)境和時(shí)間學(xué)習(xí)，但調(diào)查學(xué)業(yè)優(yōu)秀大學(xué)生則100%相對(duì)固定學(xué)習(xí)地點(diǎn)和時(shí)間，85.7%的學(xué)業(yè)優(yōu)秀大學(xué)生有固定學(xué)習(xí)同伴，100%的學(xué)業(yè)不良大學(xué)生無(wú)固定學(xué)習(xí)同伴。因此，學(xué)業(yè)環(huán)境優(yōu)化策略學(xué)習(xí)模塊中輔導(dǎo)人員要求所有參訓(xùn)成員將學(xué)習(xí)地點(diǎn)、時(shí)間和學(xué)習(xí)同伴進(jìn)行固定，并結(jié)合實(shí)際情況，允許2周時(shí)間的調(diào)整磨合期，期間，輔導(dǎo)人員可以協(xié)助成員完成。
第三，注意穩(wěn)定訓(xùn)練策略。研究顯示，注意穩(wěn)定性可以有效地預(yù)測(cè)學(xué)生學(xué)業(yè)成績(jī)。注意的穩(wěn)定性是指注意較長(zhǎng)時(shí)注意保持在某一對(duì)象或活動(dòng)上的時(shí)間久暫性特性。與之相反的狀態(tài)是注意分散，又稱為“分心”。在互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代，很多學(xué)生已經(jīng)被各類郵件、短信、網(wǎng)頁(yè)、聊天等新媒體培養(yǎng)出時(shí)時(shí)刷屏的習(xí)慣，極容易影響到大學(xué)生的學(xué)習(xí)注意穩(wěn)定性。周華發(fā)研究發(fā)現(xiàn)，學(xué)生隨著年級(jí)的增加，自控策略和學(xué)習(xí)注意穩(wěn)定性都呈下降趨勢(shì)。本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，學(xué)業(yè)不良學(xué)生100%過(guò)度使用新媒體，新媒體對(duì)其學(xué)業(yè)成績(jī)不良有直接和重要影響。因此，注意穩(wěn)定訓(xùn)練模塊通過(guò)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練（以乒乓球和羽毛球?yàn)橹鳎?、朗讀訓(xùn)練、聽(tīng)覺(jué)訓(xùn)練、游戲訓(xùn)練、自控訓(xùn)練、情緒訓(xùn)練、復(fù)述策略訓(xùn)練來(lái)改善成員的注意穩(wěn)定性，從而達(dá)到提高學(xué)業(yè)的目的。
表1 學(xué)業(yè)不良大學(xué)生訓(xùn)練前后在學(xué)習(xí)自控力上的
差異比較（X±SD）
學(xué)習(xí)注意力穩(wěn)定性的高低是學(xué)生課內(nèi)課外學(xué)習(xí)效果的重要影響因素之一[7]，從表2可以看出，學(xué)業(yè)不良大學(xué)生在注意力訓(xùn)練之后，學(xué)習(xí)注意力穩(wěn)定性有顯著提高，且閱讀注意、外顯注意和注意控制感三個(gè)維度有顯著差異。訪談結(jié)果了解到，成員參訓(xùn)后，課堂上和自習(xí)時(shí)說(shuō)閑話、玩手機(jī)、走神、發(fā)呆和睡覺(jué)等外顯注意低的表現(xiàn)減少了;能較長(zhǎng)時(shí)間閱讀與學(xué)習(xí)有關(guān)的書(shū)籍和堅(jiān)持完成作業(yè)，積極參與實(shí)踐活動(dòng);發(fā)現(xiàn)學(xué)習(xí)走神時(shí)和學(xué)習(xí)不感興趣的課程時(shí)，會(huì)想辦法集中注意力，而不是選擇回避和放棄學(xué)習(xí)。
表2 學(xué)業(yè)不良大學(xué)生訓(xùn)練前后在學(xué)習(xí)注意穩(wěn)定性上的
差異比較（X±SD）
（二）教師同學(xué)綜合評(píng)價(jià)
教師和同學(xué)普遍反映，通過(guò)參與注意力能力訓(xùn)練的學(xué)業(yè)不良大學(xué)生的學(xué)習(xí)風(fēng)氣有重大改善，上課出勤率顯著提高，上課變得更加認(rèn)真、愿意做筆記，課堂主動(dòng)性增強(qiáng)了，能及時(shí)完成作業(yè);心態(tài)變得更加積極、學(xué)習(xí)目標(biāo)更加明確了;計(jì)劃性顯著增強(qiáng);與周圍同學(xué)的交流增多，對(duì)班級(jí)活動(dòng)的參與度和關(guān)心度也大大提高，甚至主動(dòng)幫助其他同學(xué)解決困難等等。
（三）學(xué)業(yè)不良大學(xué)生參與訓(xùn)練前后平均學(xué)習(xí)成績(jī)績(jī)點(diǎn)比較
表3 學(xué)業(yè)不良大學(xué)生訓(xùn)練前后在平均學(xué)習(xí)成績(jī)績(jī)點(diǎn)上的差異比較（X±SD）
從表3可以看出：學(xué)業(yè)不良大學(xué)生參加訓(xùn)練前后平均學(xué)習(xí)成績(jī)績(jī)點(diǎn)差異極其顯著（p
四、討論
“生而知之者上也;學(xué)而知之者次也，困而學(xué)之，又其次也;困而不學(xué)，名斯為下矣?！睆墓胖两駥W(xué)業(yè)不良問(wèn)題就一直是社會(huì)各界關(guān)注的問(wèn)題，而學(xué)生學(xué)業(yè)不良已是我國(guó)高等教育發(fā)展大眾化背景下急需解決的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，高職院校學(xué)業(yè)不良現(xiàn)象尤為突出和嚴(yán)重。高職院校要求學(xué)生學(xué)習(xí)獨(dú)立性強(qiáng)、學(xué)習(xí)專業(yè)性強(qiáng)、學(xué)習(xí)實(shí)踐性強(qiáng)、學(xué)習(xí)創(chuàng)造性強(qiáng)的學(xué)習(xí)特點(diǎn)，讓較多高職生在進(jìn)入大學(xué)后，難以適應(yīng)高職學(xué)習(xí)生活，人們普遍認(rèn)為這與他們的主觀努力有關(guān)，但很少有人將注意的焦點(diǎn)放在改善他們的注意品質(zhì)上。通過(guò)本實(shí)驗(yàn)的研究證實(shí)，對(duì)高職院校學(xué)業(yè)不良學(xué)生進(jìn)行注意力訓(xùn)練能有效提高他們的學(xué)習(xí)自控水平和學(xué)習(xí)注意的穩(wěn)定性，他們的學(xué)業(yè)成績(jī)也有顯著的提高，可見(jiàn)，學(xué)業(yè)不良學(xué)生的學(xué)業(yè)成績(jī)有暫時(shí)性、可逆性、具體性和社會(huì)性的特點(diǎn)，要想改善他們的學(xué)業(yè)成績(jī)，也可以從注意力訓(xùn)練角度進(jìn)行完善。
此外，在研究中發(fā)現(xiàn)：（1）通過(guò)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、朗讀訓(xùn)練、聽(tīng)覺(jué)訓(xùn)練、游戲訓(xùn)練、自控訓(xùn)練、情緒訓(xùn)練、復(fù)述策略訓(xùn)練可以有效改善學(xué)業(yè)不良大學(xué)生的注意穩(wěn)定性。（2）通過(guò)線索策略訓(xùn)練、劃線策略訓(xùn)練、前導(dǎo)組織策略訓(xùn)練、時(shí)間管理策略訓(xùn)練等可以提高學(xué)業(yè)不良大學(xué)生的注意分配和注意轉(zhuǎn)移能力。（3）合作學(xué)習(xí)可以提高學(xué)業(yè)不良學(xué)生的自我效能感和責(zé)任感，讓成員對(duì)自己完成某項(xiàng)學(xué)習(xí)任務(wù)的行為變得更加自信;合作學(xué)習(xí)中成員互相鼓勵(lì)和互相監(jiān)督，對(duì)成員良好注意習(xí)慣和學(xué)習(xí)習(xí)慣的養(yǎng)成有重要影響作用;合作學(xué)習(xí)的初期和中期必須要有指導(dǎo)老師進(jìn)行管理和指導(dǎo)，有利于合作學(xué)習(xí)小組的有序進(jìn)行和小組成員的融洽。（4）在注意力訓(xùn)練中采用團(tuán)體心理輔導(dǎo)的形式，有利于成員認(rèn)識(shí)自己、善待自我，認(rèn)識(shí)他人，欣賞他人;有利于培養(yǎng)成員合作的能力，學(xué)習(xí)合作的社會(huì)技巧;有利于成員能在固定時(shí)間、固定場(chǎng)所進(jìn)行注意力訓(xùn)練和集中反饋等;有利于指導(dǎo)老師觀察學(xué)生的變化，及時(shí)給予必要的幫助和指導(dǎo)。
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[中圖分類號(hào)] R473.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C [文章編號(hào)] 1673-7210（2013）09（b）-0132-03
高血壓性腦出血是高血壓病的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)病急，進(jìn)展快，病情兇險(xiǎn)，病死率和致殘率很高[1]。高血壓性腦出血的發(fā)病年齡多在50～60歲，但是，30～40歲的高血壓患者也可患此病。高血壓性腦出血患者發(fā)病時(shí)先有突發(fā)性頭痛、頭暈、惡心嘔吐、血壓增高等癥狀，數(shù)分鐘內(nèi)會(huì)陷入昏迷，造成意識(shí)障礙。高血壓性腦出血的常見(jiàn)病因是高血壓和動(dòng)脈硬化在積極治療的基礎(chǔ)上，如果采取及時(shí)有效的護(hù)理措施，對(duì)高血壓腦出血患者的預(yù)后有積極的影響，減少并發(fā)癥和病死率[2]。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取某三甲醫(yī)院干部病房2009年10月～2011年9月高血壓性腦出血術(shù)后合并意識(shí)障礙患者262例，其中男164例，女98例；年齡最大79歲，最小35歲，平均（54±5）歲；入院時(shí)平均收縮壓為（200.63±5.69）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），舒張壓為（125.62±10.39）mm Hg；GCS平均分為（7.88±0.33）分。根據(jù)護(hù)理方法的不同分為觀察組131例與對(duì)照組131例。兩組患者的性別、年齡、入院血壓情況、GCS評(píng)分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。
1.2 護(hù)理方法
對(duì)照組按傳統(tǒng)的護(hù)理方法進(jìn)行護(hù)理，就是沿用目前神經(jīng)內(nèi)科的臨床護(hù)理模式，主要包括日常生活護(hù)理、并發(fā)癥護(hù)理、一般基礎(chǔ)護(hù)理、飲食護(hù)理等。而觀察組患者采用積極的循證護(hù)理。其步驟如下：
1.2.1 確定問(wèn)題
為高血壓性腦出血術(shù)后合并意識(shí)障礙患者提出護(hù)理診斷，分析這些護(hù)理診斷的原因，提出相應(yīng)的有效護(hù)理措施。對(duì)觀察中的患者在提出護(hù)理診斷，確定呼吸道無(wú)效、體溫過(guò)高、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)者（低于機(jī)體需要量，有感染的危險(xiǎn)相對(duì)較多）。
1.2.2 資料查詢
利用互聯(lián)網(wǎng)檢索中國(guó)知網(wǎng)原始文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)及計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)檢索有關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)資料進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)，并將所取得的證據(jù)和護(hù)理專業(yè)技能、臨床經(jīng)驗(yàn)及患者的愿望與需求相結(jié)合，制定并開(kāi)始實(shí)施護(hù)理措施。
1.2.3 循證護(hù)理過(guò)程
1.2.3.1 清理呼吸道無(wú)效 循證：高血壓性腦出血術(shù)后合并意識(shí)障礙的患者，由于患者意識(shí)不清，需要長(zhǎng)期臥床休息，咳嗽能力下降，不能有效地排除過(guò)多的分泌物造成肺部感染；術(shù)后麻醉作用或顱內(nèi)壓增高會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生嘔吐，容易引起意識(shí)障礙患者發(fā)生誤吸。護(hù)理干預(yù)：協(xié)助患者采取有效，全麻未醒患者采取去枕平臥頭偏向一側(cè)，術(shù)后恢復(fù)期患者采取側(cè)臥位，每2小時(shí)給予翻身1次，并及時(shí)叩背，叩背順序是由下向上，由外向內(nèi)，并鼓勵(lì)患者咳嗽。深昏迷患者給予吸痰，必要時(shí)行氣管插管術(shù)或氣管切開(kāi)術(shù)。保持室內(nèi)空氣于適宜的溫度和濕度，濕化氣道，避免呼吸道分泌物黏稠、不易排出。遵醫(yī)囑合理使用抗生素預(yù)防呼吸道感染。
1.2.3.2 體溫過(guò)高 循證：在高血壓性腦出血患者中，發(fā)熱是影響預(yù)后的一個(gè)獨(dú)立因素[3]。護(hù)理干預(yù)：對(duì)于術(shù)后3 d內(nèi)體溫超過(guò)37.5℃的患者給予每4小時(shí)監(jiān)測(cè)1次體溫的護(hù)理，并判斷發(fā)熱程度與病情變化的關(guān)系。體溫在37.1～37.5℃之間的患者，一般無(wú)需特殊處理，給予患者多飲溫開(kāi)水，加強(qiáng)蓋被；當(dāng)患者體溫≥37.6℃時(shí)給予降溫療法，如酒精擦浴，冰毯、冰帽等物理方法的降溫，或遵醫(yī)囑給予藥物降溫及采取冬眠療法，以降低患者體溫，減少耗氧量。降溫期間注意患者體液的補(bǔ)充，避免因降溫時(shí)大量體液流失導(dǎo)致患者發(fā)生脫水或虛脫。降溫期間15～30 min測(cè)體溫1次，避免降溫過(guò)快發(fā)生寒戰(zhàn)，每1小時(shí)降溫1℃左右為宜。加強(qiáng)口、鼻護(hù)理，口腔護(hù)理每天2次。給予患者持續(xù)低流量吸氧，減輕腦細(xì)胞的損傷，以保障血氧飽和度。
1.2.3.3 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量 循證：高血壓性腦出血術(shù)后合并意識(shí)障礙的患者急性期應(yīng)防止顱內(nèi)壓增高引起嘔吐導(dǎo)致患者窒息，同時(shí)，由于腦出血的患者會(huì)并發(fā)應(yīng)激性的消化性潰瘍導(dǎo)致消化道出血，給予胃腸減壓術(shù)，所以要給予患者禁食水的護(hù)理，以及高熱引起體液流失等因素導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量。護(hù)理干預(yù)：急性期禁食水的患者，給予腸外營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充，靜脈輸液，因腦手術(shù)后均有腦水腫反應(yīng)，故應(yīng)適當(dāng)控制輸液量，成人每日以1500～2000 mL為宜?；謴?fù)期患者可給予鼻飼流食，流質(zhì)食物要求低脂、低鹽、高蛋白、高維生素，每天4～5次，200～300 mL/次，溫度控制在38～40℃。定期評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，如體重、氮平衡、血漿蛋白、血糖、電解質(zhì)等，以便及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)素供給量和配方。每日2次口腔護(hù)理。
1.2.3.4 有感染的危險(xiǎn) 循證：高血壓性腦出血術(shù)后合并意識(shí)障礙的患者，術(shù)區(qū)敷料的完整、清潔，存在顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)；留置導(dǎo)尿管，存在尿路感染的危險(xiǎn)；自主排痰能力減低，存在肺部感染的危險(xiǎn)等。要求臨床護(hù)理人員具有預(yù)見(jiàn)性思維，及時(shí)有效的排除感染的危險(xiǎn)。護(hù)理干預(yù)：每半小時(shí)觀察1次術(shù)區(qū)敷料，保持敷料完整、清潔、干燥，協(xié)助醫(yī)生定時(shí)為患者更換敷料，操作過(guò)程要求嚴(yán)格無(wú)菌操作。留置導(dǎo)尿的患者每日定時(shí)給予會(huì)陰護(hù)理2次，保持尿道口及導(dǎo)尿管清潔，遵醫(yī)囑定時(shí)為患者進(jìn)行膀胱沖洗。及時(shí)清除患者呼吸道分泌物，定時(shí)翻身叩背，預(yù)防肺部感染。遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素。
1.3 觀察指標(biāo)
①使用護(hù)理過(guò)程評(píng)價(jià)量表（MPOC-56）評(píng)估患者和（或）對(duì)所接受的護(hù)理服務(wù)的滿意程度，共56個(gè)條目，涉及5個(gè)維度，其中授權(quán)與合作（EP）16個(gè)條目、協(xié)調(diào)與全面的護(hù)理（CCC）為17個(gè)條目、提供基本信息（PGI）9個(gè)條目、尊重與支持性護(hù)理（RSC）9個(gè)條目、提供與患者有關(guān)的特殊信息（PSI）5個(gè)條目。②觀察兩組患者的預(yù)后情況，包括二次手術(shù)、死亡情況與住院時(shí)間[3]。③采用本院自擬的生活質(zhì)量評(píng)定量表對(duì)患者護(hù)理后的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，分為生理健康、心理健康、社會(huì)健康三個(gè)子量表，分?jǐn)?shù)越高，生活質(zhì)量越好[4]。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 18.0對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 兩組護(hù)理滿意度對(duì)比
經(jīng)過(guò)觀察，護(hù)理后觀察組MPOC-56各維度得分與總得分均顯著高于對(duì)照組（P < 0.05）。見(jiàn)表1。
2.2 兩組預(yù)后情況對(duì)比
經(jīng)過(guò)觀察，觀察組再次手術(shù)率與病死率都明顯低于對(duì)照組（P < 0.05），同時(shí)觀察組患者的住院天數(shù)較對(duì)照組明顯縮短（P < 0.05）。見(jiàn)表2。
2.3 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較
經(jīng)過(guò)觀察，護(hù)理后觀察組的生活質(zhì)量三個(gè)維度得分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表3。
3 討論
眾所周知，腦出血后20～30 min即形成血腫，6～7 h后，血腫周圍開(kāi)始出現(xiàn)血清滲出及腦水腫。隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，將繼發(fā)各種并發(fā)癥，進(jìn)一步加重腦損害，危及生命。而意識(shí)障礙輕者神志恍惚，昏睡、叫醒后又很快入睡；重者突然昏迷。
隨著社會(huì)的進(jìn)步和生活水平的提高，人們的健康意識(shí)和對(duì)健康知識(shí)的需求越來(lái)越強(qiáng)烈。循證護(hù)理使護(hù)理工作的科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性得到充分體現(xiàn)。循證護(hù)理的核心思想是護(hù)理人員深思熟慮地、明智地、認(rèn)真地運(yùn)用當(dāng)前所獲得的最好的研究證據(jù)，同時(shí)結(jié)合護(hù)理人員本身多年的臨床經(jīng)驗(yàn)和的專業(yè)技能、患者的價(jià)值和愿望，從而制訂出適合患者個(gè)體需要的完整的護(hù)理方案[5-6]。具體來(lái)說(shuō)，遵循的證據(jù)是護(hù)士技能、患者需求、科研結(jié)果三者有機(jī)結(jié)合。遵循的核心是以經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)護(hù)理向以科學(xué)為依據(jù)有證可循的現(xiàn)代護(hù)理發(fā)展[7-9]。經(jīng)過(guò)觀察，護(hù)理后觀察組的MPOC-56各維度得分與總得分均顯著高于對(duì)照組（P < 0.05）。說(shuō)明循證護(hù)理能更好地滿足患者的需求，為患者所接納[10]。同時(shí)對(duì)高血壓性腦出血術(shù)后合并意識(shí)障礙的患者運(yùn)用循證護(hù)理，可較好地實(shí)施護(hù)理措施，降低病死率，改善患者的生存質(zhì)量，優(yōu)于神經(jīng)外科常規(guī)護(hù)理[11-13]。本文觀察組再次手術(shù)率與病死率都明顯低于對(duì)照組（P < 0.05），同時(shí)觀察組患者的住院天數(shù)較對(duì)照組明顯縮短（P < 0.05）。護(hù)理后觀察組的生活質(zhì)量三個(gè)維度得分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。
總之，應(yīng)用循證護(hù)理知識(shí)指導(dǎo)高血壓性腦出血術(shù)后合并意識(shí)障礙護(hù)理實(shí)踐工作，確保了工作效率和工作質(zhì)量，從而提高患者治愈率。
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本文以我科54名護(hù)理人員進(jìn)行研究。其中有 護(hù)士 16人，護(hù)師32人，主管護(hù)師5人，副主任1人。 在這些護(hù)理人員中有10名護(hù)士是2013年7月新入 科室的。其中護(hù)理人員都在大專及以上學(xué)歷。年齡 在23?38歲之間，平均年齡（29. 4±2. 4)歲。工作 年限：年以下的護(hù)理人員8名，?5年的護(hù)理人員 21名，?8年的護(hù)理人員有16名，9年以上的護(hù)理 人員9名。所有進(jìn)行研究的護(hù)理人員都進(jìn)行溝通交 流，同意加入研究中并配合調(diào)查統(tǒng)計(jì)工作。將我科 室護(hù)理人員隨機(jī)分成6組，每組9名護(hù)理人員。每一 組成員性別、年齡、職稱以及學(xué)歷沒(méi)有較大的差異 (P>0. 05)，研究具有可行性。
2 方法
2.1 以組為單位開(kāi)展視頻拍攝每個(gè)組由不同年資不同職稱護(hù)士老少搭配。護(hù) 士長(zhǎng)針對(duì)科室的情況，制定安排操作項(xiàng)目，每月由一 組人員負(fù)責(zé)1?2項(xiàng)的相關(guān)內(nèi)容的視頻拍攝。由組 長(zhǎng)組織，每月月初組織小組成員利用休息時(shí)間進(jìn)行 相關(guān)操作項(xiàng)目的練習(xí)，護(hù)士長(zhǎng)審核后然后進(jìn)行拍攝， 將視頻發(fā)至科室公共郵箱，供全科人員學(xué)習(xí)觀看后 自行安排練習(xí)，每月月底進(jìn)行操作考核。
2.2 評(píng)價(jià)方法對(duì)重癥醫(yī)學(xué)科的患者的護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理滿意度 以及護(hù)士的心理狀況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。根據(jù)以往臨床 實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)以及相關(guān)文獻(xiàn)介紹由科室管理者自行設(shè)計(jì) 調(diào)查統(tǒng)計(jì)表，統(tǒng)計(jì)表的內(nèi)容包括護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理滿意 度。其中護(hù)理質(zhì)量100分為滿分，分值越高表示護(hù) 理質(zhì)量越好?；颊咦o(hù)理滿意情況根據(jù)自行設(shè)計(jì)的調(diào) 查表分值的不同劃分為不滿意、一般滿意、滿意3 種，滿意度=(滿意+ —般滿意)總例數(shù)X10 0%。 此外通過(guò)心理狀況調(diào)查表對(duì)新入科的護(hù)士進(jìn)行心理 狀況的調(diào)查，通過(guò)分值的高低評(píng)判護(hù)士的心理狀況 的優(yōu)良[3]。心理狀況評(píng)分越低表示護(hù)士的心理狀態(tài) 越好，所帶有的不良情緒越少。
2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17. 0統(tǒng)計(jì)學(xué)處理軟件，對(duì)統(tǒng)計(jì)結(jié)果 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用z檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行檢 驗(yàn)，P<0. 05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
3 結(jié)果
3.1實(shí)施前后護(hù)理人員護(hù)理質(zhì)量情況比較我院將以組為單位拍攝視頻操作教學(xué)片應(yīng)用到 護(hù)理培訓(xùn)中，取得了較為理想的效果。通過(guò)以組為 單位進(jìn)行拍攝操作教學(xué)片，我院重癥醫(yī)學(xué)科的醫(yī)護(hù) 配合有效性明顯提高，醫(yī)生對(duì)護(hù)士的配合度明顯提 高護(hù)理質(zhì)量有所提高。分組分層級(jí)管理模式實(shí)施后 較實(shí)施之前護(hù)理質(zhì)量得到了明顯的提高（P<0. 05)。 見(jiàn)表1。
3.2 分組分層級(jí)管理模式實(shí)施前后患者滿意度 情況實(shí)施之前患者的護(hù)理滿意度為91. 1%，實(shí)施之 后護(hù)理滿意度為96.7%。實(shí)施前后患者對(duì)護(hù)理人員 的滿意度差異顯著（P〈0.05)。見(jiàn)表2。
3.3 實(shí)施前后護(hù)理人員心理狀況比較分組分層級(jí)管理模式實(shí)施后護(hù)理人員的心理狀 況得到了明顯的改善，有助于護(hù)理人員心理狀態(tài)的 調(diào)整。心理后狀況評(píng)分降低，差異顯著具有統(tǒng)計(jì)學(xué) 意義（P〈0. 05)。實(shí)施之前護(hù)理人員心理狀況評(píng)分 為（64. 5±1. 26)分，實(shí)施后護(hù)理人員心理狀況評(píng)分 為（37. 36±1. 63)分。
以組為單位拍攝視頻操作教學(xué)片在我院重癥醫(yī) 學(xué)科護(hù)理培訓(xùn)中具有十分顯著的效果，不僅能夠有 效地提高患者的護(hù)理質(zhì)量護(hù)理滿意度，還能夠在很 大的程度上提高護(hù)理人員的心理狀況。在我院重癥 醫(yī)學(xué)科護(hù)理中采用分組分層級(jí)管理模式，具有十分 重要的現(xiàn)實(shí)意義。
1 麻醉學(xué)實(shí)習(xí)生的傳統(tǒng)帶教模式
臨床實(shí)習(xí)是在理論課完成后進(jìn)行的，學(xué)生對(duì)于常見(jiàn)的臨床理論問(wèn)題都有一定的認(rèn)識(shí)，但是臨床的思維還沒(méi)有形成。怎樣才能把學(xué)生已經(jīng)具有的比較樸素和原有的知識(shí)轉(zhuǎn)化為真正的技能，是擺在臨床教學(xué)工作者面前的一大問(wèn)題。麻醉專業(yè)是實(shí)踐操作性很強(qiáng)的一個(gè)專業(yè)，傳統(tǒng)的臨床麻醉實(shí)習(xí)模式已日益顯示出不能適應(yīng)現(xiàn)代教育要求的弊端，主要表現(xiàn)為: （1）填鴨式的教學(xué)方法，實(shí)習(xí)生對(duì)于麻醉學(xué)內(nèi)容一知半解，雖然經(jīng)過(guò)理論課的教學(xué)，但許多同學(xué)對(duì)一些基本概念仍很模糊，缺乏創(chuàng)新及獨(dú)立思考的能力；（2）傳統(tǒng)的麻醉臨床實(shí)習(xí)帶教是以帶教醫(yī)師為中心，主要通過(guò)帶教老師術(shù)前訪視并由帶教老師制定麻醉方案獲得知識(shí)，通過(guò)臨床操作獲得一些技能，很少有人質(zhì)疑帶教老師的麻醉方案的正確性；（3）教學(xué)內(nèi)容不能跟上社會(huì)和醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展速度，影響學(xué)生掌握最新專業(yè)知識(shí)；（4）醫(yī)學(xué)生進(jìn)入醫(yī)學(xué)院校后，到大學(xué)三年級(jí)還沒(méi)有真正接觸病人，直到第四年學(xué)習(xí)臨床課專業(yè)和第五年臨床實(shí)習(xí)時(shí)，才真正接觸病人，因而造成基礎(chǔ)課與臨床教學(xué)內(nèi)容不能有機(jī)結(jié)合在一起，很難將理論和實(shí)際有機(jī)地聯(lián)系起來(lái)。傳統(tǒng)教學(xué)方法沒(méi)有體現(xiàn)素質(zhì)教育和創(chuàng)新能力與實(shí)踐能力的培養(yǎng)，沒(méi)有給學(xué)生充分的思維、研究、探索的空間，養(yǎng)成了醫(yī)學(xué)生接受現(xiàn)成知識(shí)，處處被動(dòng)服從的習(xí)慣。致使許多醫(yī)學(xué)本科生、碩土基礎(chǔ)理論和基本技能的訓(xùn)練較好，自我吸收和更新知識(shí)的意識(shí)不強(qiáng)，創(chuàng)新精神和創(chuàng)造能力不足。學(xué)生通過(guò)怎樣的途徑、獲取什么樣的知識(shí)和能力，這一問(wèn)題近年來(lái)已引起醫(yī)學(xué)教育者的廣泛關(guān)注。
2 循證醫(yī)學(xué)引入麻醉實(shí)習(xí)教學(xué)中的重要意義
循證醫(yī)學(xué)(Evidence-Based Medicine，EBM)是一種新興的醫(yī)學(xué)教育模式，是全新的臨床理念，其定義為“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最佳研究證據(jù)，結(jié)合臨床醫(yī)生專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮病人的價(jià)值和愿望，將三者完美地結(jié)合，制定病人的治療措施”[2~3]。其核心思想是:任何醫(yī)療決策的確定都應(yīng)基于客觀的臨床科學(xué)研究依據(jù)。EBM在臨床實(shí)踐具體包括5個(gè)步驟[4]:（1）提出明確的臨床問(wèn)題；（2）系統(tǒng)檢索相關(guān)文獻(xiàn)，全面收集證據(jù)；（3）嚴(yán)格評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量，找出當(dāng)前最佳證據(jù);（4）應(yīng)用最佳證據(jù)，指導(dǎo)臨床實(shí)踐；（5）后效評(píng)價(jià)循證實(shí)踐及其結(jié)果。這種被稱為“21世紀(jì)臨床新思維”醫(yī)學(xué)模式不僅使臨床醫(yī)學(xué)的研究和思路發(fā)生了巨大的轉(zhuǎn)變，也對(duì)臨床醫(yī)學(xué)教育產(chǎn)生了強(qiáng)烈的沖擊[5]。
利用EBM的理論指導(dǎo)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)， 改變教師以理論知識(shí)加個(gè)人經(jīng)驗(yàn)為指導(dǎo)的傳統(tǒng)模式， 轉(zhuǎn)而用真實(shí)、可靠、科學(xué)的信息――即我們所要遵循的“證據(jù)”作為臨床決策的基礎(chǔ)，從而培養(yǎng)單純依靠個(gè)人“直覺(jué)”和“經(jīng)驗(yàn)”開(kāi)展臨床教學(xué)。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展和現(xiàn)代診療設(shè)備的進(jìn)步，麻醉已日益成為現(xiàn)代化醫(yī)院日常醫(yī)療工作不可缺少的組成部分。與此相適應(yīng)，麻醉學(xué)不論在基礎(chǔ)理論研究方面，還是在臨床實(shí)踐方面，以至于為麻醉工作直接服務(wù)的新型麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀的開(kāi)發(fā)和研制方面都已取得了長(zhǎng)足的進(jìn)展，近年來(lái)麻醉專業(yè)的迅猛發(fā)展，以及臨床醫(yī)學(xué)各科對(duì)麻醉需求的增加，使麻醉科的工作內(nèi)容已不再僅僅局限在手術(shù)室，麻醉學(xué)向圍術(shù)期醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)變，既是時(shí)代的需要，也是麻醉學(xué)發(fā)展必然。麻醉學(xué)專業(yè)的本科生在實(shí)習(xí)階段所表現(xiàn)出的綜合能力培養(yǎng)與臨床醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生相比有一定的特殊性，比較強(qiáng)調(diào)動(dòng)手能力和應(yīng)激處理能力，實(shí)踐所需的醫(yī)學(xué)知識(shí)也較為復(fù)雜，不僅包括麻醉鎮(zhèn)痛，還涉及整個(gè)手術(shù)期的準(zhǔn)備和治療，維護(hù)病人的生理功能，為病人安全度過(guò)手術(shù)提供保障；同時(shí)，要掌握復(fù)蘇急救知識(shí)和技術(shù)，能夠處理危重急癥病人的循環(huán)、呼吸功能衰竭，也要求熟練掌握一些基本技術(shù)操作，具備動(dòng)手能力，因此，加強(qiáng)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力，也是我們的一項(xiàng)重要任務(wù)。EBM進(jìn)入麻醉教學(xué)領(lǐng)域是現(xiàn)代麻醉學(xué)發(fā)展的一個(gè)方向。用EBM理念來(lái)指導(dǎo)麻醉專業(yè)本科生的臨床實(shí)習(xí)，培養(yǎng)積極性與主動(dòng)性及創(chuàng)新的臨床思維。讓學(xué)生學(xué)會(huì)用所掌握的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索方法、計(jì)算機(jī)能力及外語(yǔ)能力來(lái)收集文獻(xiàn)資料，用EBM的理念來(lái)正確評(píng)價(jià)資料的正確性、重要性。使學(xué)生掌握系統(tǒng)分析處理問(wèn)題以及處理臨床問(wèn)題的能力，培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)能力。EBM在提高臨床診治水平、更新醫(yī)學(xué)教育理念和內(nèi)容等方面發(fā)揮著日益重要和廣泛的作用。
3 EBM在麻醉專業(yè)本科生臨床實(shí)習(xí)帶教中的應(yīng)用
3.1 轉(zhuǎn)變教師的思想觀念、提高教師的綜合素質(zhì)：帶教老師，應(yīng)盡快轉(zhuǎn)變觀念， 把實(shí)習(xí)帶教作為一項(xiàng)重要、神圣的份內(nèi)工作， 具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和過(guò)硬的臨床操作技能，教學(xué)意識(shí)強(qiáng)，熱心教學(xué)，還善于言傳身教，利用有效的教學(xué)方式以取得最佳的教學(xué)效果、豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和掌握查新、閱讀文獻(xiàn)的技能，從根本上自覺(jué)學(xué)習(xí)并實(shí)踐EBM，逐漸實(shí)現(xiàn)由經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)向EBM的醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變。通過(guò)循證，為病人提供最佳治療方案。充分體現(xiàn)敬業(yè)精神，把以病人為中心的思想貫穿教學(xué)始終，教書(shū)育人，展示教師的榜樣作用。教師根據(jù)循到的證據(jù)，與教科書(shū)有機(jī)結(jié)合，不斷充實(shí)教學(xué)內(nèi)容， 使學(xué)生能夠在自己的引導(dǎo)下，盡快地掌握臨床工作特點(diǎn)，學(xué)會(huì)臨床工作的思維方式。培養(yǎng)學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)的濃厚的興趣和高尚的醫(yī)德，啟發(fā)學(xué)生設(shè)身處地替病人著想，真心為病人服務(wù)，贏得病人的信任，得到準(zhǔn)確的臨床資料，根據(jù)病人的實(shí)際情況制定出準(zhǔn)確、合理的治療方案。
3.2 傳統(tǒng)帶教方法與以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)法相結(jié)合提高學(xué)生的臨床思維能力：以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)法(Problem Based Learning，PBL)于1969年由美國(guó)神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在加拿大多倫多的麥克馬斯特大學(xué)首創(chuàng)[6]，目前已成為國(guó)際上流行的一種教學(xué)方法。PBL教學(xué)以學(xué)生為主體，教師為主導(dǎo)，目標(biāo)明確，讓學(xué)生自己利用各種資源解決問(wèn)題。PBL強(qiáng)調(diào)把學(xué)習(xí)設(shè)置于復(fù)雜的、有意義的問(wèn)題情境中，通過(guò)讓學(xué)習(xí)者合作解決真實(shí)性問(wèn)題，來(lái)學(xué)習(xí)隱含于問(wèn)題背后的科學(xué)知識(shí)，形成解決問(wèn)題的技能，培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)的能力。這種模式的典型教學(xué)過(guò)程是:學(xué)生以小組為單位，解決實(shí)際問(wèn)題 ，要查找資料獲取知識(shí)， 歸結(jié)成學(xué)習(xí)議題然后小組交流并討論問(wèn)題解答，直到問(wèn)題得到解決。它的局限性在于教學(xué)法所需師資、教學(xué)設(shè)備較多，也存在一些風(fēng)險(xiǎn)，如學(xué)生將基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)改為臨床問(wèn)題式討論，可能漏掉了一些內(nèi)容，而且PBL教學(xué)需要一定環(huán)境，良好的風(fēng)氣，大量的教學(xué)設(shè)備，以及訓(xùn)練有素的教師隊(duì)伍，是不能普及的重要原因。傳統(tǒng)實(shí)習(xí)以教師為主體，由教師帶領(lǐng)學(xué)生術(shù)前訪視，查看病人及體格檢查，再由教師分析病例，制定麻醉計(jì)劃，或有時(shí)教師提問(wèn)，學(xué)生回答，學(xué)習(xí)方式被動(dòng)。由于臨床工作是一個(gè)理論與實(shí)際緊密結(jié)合的工作，這使得傳統(tǒng)的教學(xué)方法與PBL教學(xué)方法結(jié)合成為可能。在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中，我們讓一批經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床教師帶教，師資力量充足，讓學(xué)生從實(shí)際病歷著手，按照EBM在臨床實(shí)踐中的實(shí)施方法，使學(xué)生領(lǐng)悟EBM的精髓，學(xué)生既系統(tǒng)地全面地學(xué)習(xí)了理論知識(shí)，又培養(yǎng)了獨(dú)立思考及解決問(wèn)題的能力，學(xué)生設(shè)計(jì)的問(wèn)題會(huì)更周密，回答問(wèn)題更具科學(xué)性，并提高自己的臨床能力。
帶教老師在麻醉前要求學(xué)生應(yīng)首先掌握麻醉前訪視所需要采集的資料。如了解病情，收集病史，確定病人一般狀態(tài)，評(píng)估麻醉風(fēng)險(xiǎn)等，帶教老師應(yīng)指導(dǎo)學(xué)生采集需要特別注意的問(wèn)題。如體檢背部皮膚情況、脊柱有無(wú)畸形等，血常規(guī)、凝血功能全套等輔助檢查結(jié)果，術(shù)前使用抗凝藥等用藥情況，了解病人的過(guò)去史、手術(shù)麻醉外傷史等。使學(xué)生學(xué)會(huì)根據(jù)病人的病史、體征、輔助檢查結(jié)果結(jié)合病人的綜合情況進(jìn)行ASA分級(jí)、選擇合適的麻醉方法并制定麻醉計(jì)劃及需要解決的臨床問(wèn)題;然后查詢相關(guān)的文獻(xiàn)資料，找到解決的最佳證據(jù);進(jìn)一步評(píng)價(jià)研究證據(jù)的真實(shí)性和適用性，并結(jié)合病人的具體情況，恰當(dāng)運(yùn)用所獲得證據(jù)來(lái)實(shí)施麻醉方案;最后觀察麻醉效果，評(píng)價(jià)診療過(guò)程的經(jīng)驗(yàn)。例如關(guān)于麻醉方案的制定問(wèn)題，一個(gè)肝內(nèi)膽管結(jié)石的病人擬行膽總管探查的手術(shù)，應(yīng)選擇什么樣的麻醉方式，單純硬膜外阻滯能否滿足手術(shù)的需要，術(shù)中手術(shù)方式的變更會(huì)有哪種可能性？麻醉中會(huì)出現(xiàn)什么樣的并發(fā)癥，并發(fā)癥引起的可能原因是什么？診斷的依據(jù)是什么?明確診斷后，應(yīng)采取什么樣的措施來(lái)如何處理？帶教老師通過(guò)這個(gè)過(guò)程讓學(xué)生進(jìn)行基礎(chǔ)知識(shí)和臨床診療方面的思考，同時(shí)要求學(xué)生查閱相關(guān)資料，鼓勵(lì)學(xué)生利用教科書(shū)、圖書(shū)館的雜志書(shū)刊、因特網(wǎng)等查詢最新的醫(yī)學(xué)信息，然后組織大家討論，互相補(bǔ)充，制定麻醉計(jì)劃。老師根據(jù)實(shí)習(xí)生的麻醉計(jì)劃給予補(bǔ)充及糾正錯(cuò)誤。在麻醉期間，讓學(xué)生根據(jù)病人的麻醉出現(xiàn)的情況等疑問(wèn)提出自己的問(wèn)題，老師給予回答。術(shù)后，實(shí)習(xí)生寫(xiě)麻醉小結(jié)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。使學(xué)生舉一反三學(xué)會(huì)分析和處理臨床工作中可能面臨的問(wèn)題，并逐漸形成臨床思維方法和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)乃季S方式，使學(xué)習(xí)由被動(dòng)轉(zhuǎn)為主動(dòng)。
3.3 開(kāi)展模擬操作訓(xùn)練，提高實(shí)踐操作基本技能：臨床麻醉工作不僅要有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)還要有一定的臨床操作技能，如椎管內(nèi)麻醉的操作、氣管插管技術(shù)、深靜脈穿刺技術(shù)、動(dòng)脈穿刺技術(shù)及漂浮導(dǎo)管技術(shù)，還有心肺復(fù)蘇術(shù)等。這就是麻醉專業(yè)實(shí)習(xí)要求的特殊性。在麻醉科實(shí)習(xí)的模式是一對(duì)一手帶教模式，讓學(xué)生從了解到熟悉再到掌握，老師嚴(yán)把關(guān)，到學(xué)生比較熟悉的時(shí)候讓其操作，放手不放眼，對(duì)病人的每一項(xiàng)用藥和處理，學(xué)生必須征求帶教老師的同意才能實(shí)施，以確保病人安全。但學(xué)生的操作技能還會(huì)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足，針對(duì)這一問(wèn)題，有必要對(duì)現(xiàn)行的診實(shí)習(xí)模式進(jìn)行改革。（1）教師在操作的過(guò)程中仔細(xì)示范，學(xué)生對(duì)教師的操作是模仿學(xué)習(xí)的過(guò)程，教師的操作必須規(guī)范，一步步給學(xué)生示范及講解清晰；（2）通過(guò)放教學(xué)錄像、教學(xué)圖示進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)示范，統(tǒng)一手法，規(guī)范動(dòng)作，讓學(xué)生對(duì)每一個(gè)動(dòng)作手法都進(jìn)行認(rèn)真練習(xí)和領(lǐng)會(huì)。（3）教師對(duì)學(xué)生的操作要明察秋毫，對(duì)學(xué)生在操作中容易出現(xiàn)的問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)講解和糾正學(xué)生，在一開(kāi)始就掌握正確的操作手法。（4）麻醉學(xué)專業(yè)必需開(kāi)展模擬操作訓(xùn)練，在模擬逼真的環(huán)境下訓(xùn)練臨床操作技能。使學(xué)生熟悉基本麻醉的操作過(guò)程，當(dāng)在病人身上正式操作時(shí)就顯得容易多了，大大減少了麻醉操作過(guò)程并發(fā)癥發(fā)生，避免對(duì)病人造成不必要的創(chuàng)傷。
4.3 麻醉專業(yè)實(shí)習(xí)醫(yī)師臨床基本功考核形式注重多樣化，促進(jìn)學(xué)生綜合素的提高：進(jìn)行操作考核，根據(jù)其麻醉前看病人、麻醉前準(zhǔn)備、無(wú)菌觀念、麻醉操作熟練度、圍麻醉期管理病人、回答教師提問(wèn)情況及術(shù)后隨訪病人、書(shū)寫(xiě)麻醉小結(jié)的情況對(duì)學(xué)生實(shí)習(xí)成績(jī)進(jìn)行綜合評(píng)分，指出學(xué)生的錯(cuò)誤和不足之處，讓其改正并在今后進(jìn)行彌補(bǔ)。實(shí)習(xí)內(nèi)容和實(shí)習(xí)教學(xué)方法的改進(jìn)，需要相應(yīng)的考核方式與之配套效果較好。
麻醉專業(yè)是一個(gè)綜合性很強(qiáng)的學(xué)科，它要求以學(xué)生必須具有靈活準(zhǔn)確、條理清晰、重點(diǎn)突出地采集病史的能力、進(jìn)行準(zhǔn)確的體格檢查和作出檢體診斷的能力、根據(jù)病情選擇最佳、最經(jīng)濟(jì)麻醉方式的能力、善于與病人及其家屬溝通，消除病人及其家屬的恐懼心理，調(diào)動(dòng)病人合作的能力、具備處理一般急診及進(jìn)行心肺復(fù)蘇的能力、熟練使用麻醉設(shè)備及處理一般設(shè)備障礙的能力、具備終身學(xué)習(xí)與主動(dòng)獲取信息的能力和審慎科學(xué)的闡釋臨床所見(jiàn)并獨(dú)立從事醫(yī)療研究的能力、術(shù)后鎮(zhèn)痛的能力[7]。麻醉學(xué)這門實(shí)踐性科學(xué)決定了醫(yī)學(xué)生要加大技能考核的比重，而在考核完成后，教師不僅給學(xué)生們講解在考核中的出現(xiàn)問(wèn)題，還手把手地指導(dǎo)學(xué)生們反復(fù)練習(xí)。技能考核既是對(duì)麻醉學(xué)知識(shí)、技能檢驗(yàn)，又是一次再學(xué)習(xí)。同時(shí)要注重學(xué)生能力的培養(yǎng)，增加思維性內(nèi)容的考核，以麻醉計(jì)劃書(shū)代替?zhèn)鹘y(tǒng)的出科理論考試，實(shí)習(xí)結(jié)束前每個(gè)學(xué)生完成一個(gè)自選病例(病例相同)的麻醉前計(jì)劃書(shū)，在此基礎(chǔ)上，實(shí)習(xí)小組共同查閱資料、整理、歸納出一套系統(tǒng)的麻醉計(jì)劃方案、麻醉過(guò)程中可能碰到的問(wèn)題，以及如何處理，并制作成電腦多媒體幻燈片，推選出一名學(xué)生代表在教研室作報(bào)告，全體學(xué)生當(dāng)場(chǎng)接受教師的提問(wèn)并答辯。通過(guò)這一改革，學(xué)生變被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)探索，不僅能夠理論聯(lián)系實(shí)際，牢固掌握所學(xué)知識(shí)，而且拓寬了知識(shí)面，熟悉了醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的查閱同時(shí)也鍛煉了表達(dá)能力，從而達(dá)到培養(yǎng)學(xué)生證思維能力和終身自我學(xué)習(xí)的能力，以及提高了臨床綜合技能。
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1.1循證醫(yī)學(xué)興起的背景
循證醫(yī)學(xué)的興起決非偶然,它有其重要的經(jīng)濟(jì)社會(huì)背景。(1)健康問(wèn)題的轉(zhuǎn)移:20世紀(jì)中葉以來(lái),隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展和醫(yī)學(xué)的進(jìn)步,傳染性疾病的發(fā)病率下降,與心理和社會(huì)因素有關(guān)的疾病顯著增加,健康問(wèn)題已從傳染病和營(yíng)養(yǎng)缺乏病轉(zhuǎn)變?yōu)槟[瘤、心腦血管疾病和糖尿病等多因素疾病。健康問(wèn)題的轉(zhuǎn)移使疾病控制行業(yè)和醫(yī)療保障制度面臨新的挑戰(zhàn)。(2)醫(yī)療費(fèi)用迅速增長(zhǎng)帶來(lái)了嚴(yán)重的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)問(wèn)題。例如,1965~1975年間,英國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用支出的增長(zhǎng)速度是GDP的2倍,使英國(guó)的福利型衛(wèi)生服務(wù)制度面臨挑戰(zhàn)。這個(gè)時(shí)期,世界其他國(guó)家也都面臨著控制醫(yī)療費(fèi)增長(zhǎng)的問(wèn)題,后面將要提到的英國(guó)阿爾希•科克倫關(guān)于健康服務(wù)如何既有療效又有效益的研究,就是對(duì)這種背景的一個(gè)側(cè)面的反映。(3)制藥業(yè)的迅速發(fā)展,有的沒(méi)有經(jīng)過(guò)臨床嚴(yán)格驗(yàn)證的產(chǎn)品進(jìn)入醫(yī)療市場(chǎng),給醫(yī)生的醫(yī)療決策和用藥帶來(lái)了困難。(4)最具說(shuō)服力的臨床證據(jù)的出現(xiàn)[2]。以前對(duì)藥物的評(píng)價(jià)和選擇,多半是依據(jù)對(duì)某些臨床指標(biāo)的作用來(lái)推斷其治療作用的。大樣本的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)及Meta分析的結(jié)果,讓人們大吃一驚。很多從理論上認(rèn)為有效的治療措施,被臨床試驗(yàn)證明實(shí)際無(wú)效甚至有害,如恩卡尼和氟卡尼,以往的藥理實(shí)驗(yàn)表明能降低急性心肌梗死病人室性心律失常的發(fā)生率,1988年歐美多中心合作進(jìn)行的“心律失常抑制試驗(yàn)”結(jié)果表明,服藥組病死率(4.5%)明顯高于安慰劑對(duì)照組(1.2%)。
1.2循證醫(yī)學(xué)興起的歷史條件
在上述背景下,循證醫(yī)學(xué)也具備了興起的歷史條件。(1)大規(guī)模的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)研究迅速發(fā)展,作為一種臨床科研方法和標(biāo)準(zhǔn)被廣泛接受。據(jù)統(tǒng)計(jì),全世界1992年心血管病大規(guī)模臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)200余項(xiàng),到1998年增加到2300多項(xiàng)。這些研究為循證醫(yī)學(xué)的興起提供了大量宏觀證據(jù)。(2)Meta分析被引入臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)及觀察性的流行病學(xué)研究[2]。20世紀(jì)80年代以后,Meta分析取得了一大批成果,這些成果作為可靠的證據(jù)使循證醫(yī)學(xué)有證可循,從而促進(jìn)了循證醫(yī)學(xué)的興起。(3)計(jì)算機(jī)與網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展及國(guó)際Cochrane協(xié)作網(wǎng)和世界各國(guó)Cochrane中心網(wǎng)的建立和發(fā)展,為臨床醫(yī)生快速地從光盤(pán)數(shù)據(jù)庫(kù)及網(wǎng)絡(luò)中獲取循證醫(yī)學(xué)證據(jù)提供了現(xiàn)代化技術(shù)手段,有力地推動(dòng)了循證醫(yī)學(xué)的興起和發(fā)展。
1.3科克倫的創(chuàng)新性研究與循證醫(yī)學(xué)的興起
循證醫(yī)學(xué)的開(kāi)創(chuàng)性研究是與英國(guó)著名流行病學(xué)家和內(nèi)科醫(yī)生阿爾希•科克倫(ArchieCochrane,1909—1988)的名字相聯(lián)系的,1972年,他出版了《療效與效益:健康服務(wù)中的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)》專著,明確提出:“由于資源終將有限,因此應(yīng)該使用已被恰當(dāng)證明有明顯效果的醫(yī)療保健措施”,并強(qiáng)調(diào)“應(yīng)用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證據(jù)之所以重要,因?yàn)樗绕渌魏巫C據(jù)來(lái)源更為可靠[3]?！贬t(yī)療保健有關(guān)人員應(yīng)收集所有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià),為臨床治療提供當(dāng)前最好的證據(jù)?？瓶藗惖膭?chuàng)新性研究,對(duì)健康服務(wù)領(lǐng)域存在的如何達(dá)到既有療效,又有效益的爭(zhēng)論產(chǎn)生了積極的影響。1979年,科克倫又提出:“應(yīng)根據(jù)特定病種/療法將所有相關(guān)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)聯(lián)合起來(lái)進(jìn)行綜合分析,并隨著新臨床試驗(yàn)的出現(xiàn)不斷更新,從而得到更為可靠的結(jié)論?！笨瓶藗惖倪@些觀點(diǎn)很快得到了醫(yī)學(xué)界的認(rèn)同,科克倫也被公認(rèn)為循證醫(yī)學(xué)的先驅(qū),他的姓氏Cochrane成了循證醫(yī)學(xué)的同義詞。20世紀(jì)80年代初,在加拿大漢密爾頓的Mc-Master大學(xué),以臨床流行病學(xué)創(chuàng)始人之一薩克特為首的一批臨床流行病學(xué)家,率先以住院醫(yī)師為對(duì)象舉辦了循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)班,效果很好。1992年起,相繼在美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志(JAMA)上發(fā)表了系列的全面闡述“循證醫(yī)學(xué)”的文獻(xiàn),隨后又出版了一批有關(guān)循證醫(yī)學(xué)的著作,受到臨床醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注,促進(jìn)了循證醫(yī)學(xué)的興起[3]。1995年,美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)和英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志聯(lián)合創(chuàng)辦了《循證醫(yī)學(xué)》雜志。從1992年成立“英國(guó)Cochrane中心”以來(lái),全世界的循證醫(yī)學(xué)中心包括中國(guó)Cochrane中心在內(nèi)已發(fā)展到13個(gè)?！把C醫(yī)學(xué)協(xié)作網(wǎng)”和“Cochrane中心”的建立和發(fā)展,循證醫(yī)學(xué)研究成果的擴(kuò)大和應(yīng)用,有力地促進(jìn)了臨床醫(yī)學(xué)從經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式向循證醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)變,促進(jìn)了循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展。
2循證醫(yī)學(xué)的思維模式及其與傳統(tǒng)模式的區(qū)別
2.1循證醫(yī)學(xué)思維模式的基本特征
2•1•1循證醫(yī)學(xué)以患者的預(yù)后為終點(diǎn)指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)治療方式的有效性和安全性[4]。循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)各種治療措施對(duì)預(yù)后的影響,包括了有效壽命、總死亡率、疾病重要事件、生活質(zhì)量及成本———效益比等多方面的指標(biāo)。而傳統(tǒng)醫(yī)療模式評(píng)價(jià)治療對(duì)病人預(yù)后的影響,關(guān)注的主要指標(biāo)為中間指標(biāo),如實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的改變或影像學(xué)結(jié)果。例如降壓藥心痛定,傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式的研究證明它能有效降低血壓,對(duì)肝、腎臟器沒(méi)有不良作用。而循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)表明,心痛定雖然能有效降低血壓,但可增加心肌梗死的危險(xiǎn),劑量越高,風(fēng)險(xiǎn)的增加越明顯。造成這種差別,是因?yàn)閭鹘y(tǒng)醫(yī)學(xué)模式只評(píng)價(jià)了藥物降壓的效果及副作用,循證醫(yī)學(xué)模式評(píng)價(jià)的是患者使用該藥物后對(duì)生存與死亡及心臟病發(fā)作的影響,評(píng)價(jià)的終點(diǎn)指標(biāo)不同。
2•1•2循證醫(yī)學(xué)對(duì)臨床藥物的評(píng)價(jià)研究是大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[5]。大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)需要對(duì)成千上萬(wàn)的病人進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)幾年的追蹤觀察,幾十甚至上百家醫(yī)院參與研究。通過(guò)RCT設(shè)計(jì)方案得到的研究結(jié)論更可靠、更具有說(shuō)服力。使臨床醫(yī)生有證可循。而傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式對(duì)藥物療效的研究,注重動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的推論,而進(jìn)入臨床療效觀察時(shí),其病例樣本數(shù)往往有限。
2•1•3循證醫(yī)學(xué)實(shí)質(zhì)上是臨床實(shí)踐的新思維模式,是一門方法學(xué)。從學(xué)科內(nèi)容上看,主要包括判定臨床醫(yī)學(xué)決策的方法,獲取臨床醫(yī)學(xué)信息的方法和醫(yī)學(xué)可靠性評(píng)價(jià)的方法[6]。從循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐結(jié)構(gòu)來(lái)看,主要由以循證醫(yī)學(xué)思想指導(dǎo)臨床實(shí)踐的醫(yī)生、最佳的研究證據(jù)及體現(xiàn)病人自身價(jià)值和愿望的治療方案構(gòu)成。在循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐中,醫(yī)生既是證據(jù)的提供者,又是證據(jù)的使用者。這兩個(gè)角色都要求醫(yī)生必須掌握臨床科研方法學(xué)。這樣才能既恰當(dāng)?shù)卦u(píng)價(jià)別人的研究成果,又能為別人提供可靠的證據(jù)。所以,循證醫(yī)學(xué)是以方法學(xué)為基礎(chǔ)的臨床實(shí)踐新思維模式。
2.2循證醫(yī)學(xué)模式與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式的區(qū)別
循證醫(yī)學(xué)的興起和發(fā)展固然是由它優(yōu)于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式的特點(diǎn)決定的。但它的出現(xiàn)決不意味著取代傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式,而是兩種模式互相依存、互相補(bǔ)充、共同發(fā)展。它們之間的區(qū)別是相對(duì)的,主要表現(xiàn)在:(1)臨床證據(jù)的來(lái)源不同:傳統(tǒng)模式用以動(dòng)物實(shí)驗(yàn)為主要研究手段的病理生理學(xué)成果解釋疾病的發(fā)病機(jī)制和生化指標(biāo)等,并用這些指標(biāo)評(píng)價(jià)臨床療效。循證醫(yī)學(xué)模式認(rèn)為掌握疾病的發(fā)病機(jī)制和觀察各種臨床指標(biāo)的變化是必要的,但更強(qiáng)調(diào)來(lái)自臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)及Meta分析的最佳證據(jù)。(2)評(píng)價(jià)結(jié)果的指標(biāo)不同:即終點(diǎn)指標(biāo)的不同。(3)對(duì)臨床醫(yī)生的要求不同:傳統(tǒng)模式主要是以醫(yī)生的知識(shí)、技能和臨床經(jīng)驗(yàn)積累為臨床實(shí)踐基礎(chǔ)。循證醫(yī)學(xué)除此以外,還強(qiáng)調(diào)掌握臨床科研方法,強(qiáng)調(diào)利用現(xiàn)代信息技術(shù)手段不斷學(xué)習(xí)和掌握醫(yī)學(xué)證據(jù),利用科學(xué)方法正確評(píng)價(jià)和使用證據(jù)。(4)臨床決策依據(jù)不同:傳統(tǒng)模式重視專業(yè)知識(shí)和個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn),循證醫(yī)學(xué)模式既重視臨床經(jīng)驗(yàn),又特別強(qiáng)調(diào)利用最好的臨床研究證據(jù)。認(rèn)為“有權(quán)威的醫(yī)學(xué)”是專業(yè)知識(shí)、臨床經(jīng)驗(yàn)和最佳證據(jù)的結(jié)合。(5)治療方案的選擇不同:傳統(tǒng)模式以疾病和醫(yī)生為中心,病人不參與治療方案的選擇。循證醫(yī)學(xué)模式強(qiáng)調(diào)以病人為中心,考慮病人自己的愿望和選擇。(6)衛(wèi)生資源配置和利用不同:傳統(tǒng)模式很少考慮成本———效益問(wèn)題,循證醫(yī)學(xué)則將“成本—效益分析”作為臨床決策的一個(gè)重要證據(jù)。
3循證醫(yī)學(xué)基本思想和方法
3.1循證醫(yī)學(xué)的基本思想
相對(duì)于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式,循證醫(yī)學(xué)是一種臨床實(shí)踐的新思維模式,其基本思想是:對(duì)患者的醫(yī)療保健措施的決策要誠(chéng)實(shí)、盡責(zé)、明確、不含糊、明智、果斷地利用當(dāng)前的最佳證據(jù)[2]。促使以經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)模式向以科學(xué)為依據(jù)的、有據(jù)可循的現(xiàn)代模式發(fā)展。這一思想體現(xiàn)在以下方面:(1)任何醫(yī)療決策的確定,都要基于臨床科研所取得的最佳證據(jù),即臨床醫(yī)生確定治療方案和專家確定治療指南,都應(yīng)依據(jù)現(xiàn)有的最佳證據(jù)進(jìn)行;(2)證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)的基石,其主要來(lái)源是醫(yī)學(xué)期刊的研究報(bào)告,特別是臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)研究成果,以及對(duì)這些研究的Meta分析;(3)運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)思想指導(dǎo)臨床實(shí)踐,最關(guān)鍵的內(nèi)容是根據(jù)臨床所面臨的問(wèn)題進(jìn)行系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索,了解相關(guān)問(wèn)題研究的進(jìn)展,對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行科學(xué)評(píng)價(jià)以獲得最佳證據(jù)。
3.2循證醫(yī)學(xué)的基本方法
3.2.1判定臨床醫(yī)學(xué)決策的方法
(1)發(fā)現(xiàn)臨床所面臨的問(wèn)題和了解解決問(wèn)題所需要的信息:按照循證醫(yī)學(xué)模式,臨床醫(yī)生既作為研究者去提供證據(jù),又作為應(yīng)用者去使用證據(jù)。無(wú)論是提供證據(jù)還是使用證據(jù),首先都要提出需要回答的問(wèn)題,這是實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的第一步,它關(guān)系到證據(jù)研究的質(zhì)量和是否有重要的臨床意義。用可靠的方法回答問(wèn)題,如系統(tǒng)評(píng)價(jià),它可以解決諸如病因?qū)W和危險(xiǎn)因素研究,治療手段的有效性研究、診斷方法評(píng)價(jià)、預(yù)后估計(jì)等問(wèn)題。系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)果就是循證醫(yī)學(xué)的所謂證據(jù)。
(2)臨床決策分析評(píng)價(jià):是根據(jù)國(guó)內(nèi)外研究的最新進(jìn)展,將提出的新方案與傳統(tǒng)方案進(jìn)行全面比較和系統(tǒng)評(píng)價(jià),通過(guò)定量分析取其最優(yōu)者進(jìn)行實(shí)踐的過(guò)程。它是減少臨床不確定性的重要方法。臨床決策過(guò)程中有三個(gè)最重要的階段:一是循證階段,包括收集資料信息和選擇最佳證據(jù);二是擬定決策方案的科研設(shè)計(jì)階段;三是對(duì)決策方案進(jìn)行評(píng)價(jià)的決策階段。
(3)成本—效果分析:分析成本消耗后得到的效果。如延長(zhǎng)患者生命的具體時(shí)間,避免發(fā)病或死亡的數(shù)字等,一般用成本效果比和增量比兩種方法表示。通過(guò)分析達(dá)到以盡可能少的投入來(lái)滿足患者對(duì)醫(yī)療保健的需求,使有限的衛(wèi)生資源得到合理的配置和利用。
3.2.2獲取醫(yī)學(xué)信息的方法
2循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的背景
循證醫(yī)學(xué)的中心思想是要求依證據(jù)辦事,要求的是最新的、公認(rèn)的證據(jù)。循證醫(yī)學(xué)所以能夠興起并引起世界醫(yī)學(xué)界的矚目,主要是基于以下原因:
2.1信息的爆炸和醫(yī)學(xué)科學(xué)的飛速發(fā)展。以醫(yī)學(xué)為例,新知識(shí)以每年6.7%的速率在遞增,臨床醫(yī)生掌握的水平直接影響著醫(yī)療水平。據(jù)統(tǒng)計(jì),全世界已擁有生物醫(yī)學(xué)雜志約25000余種,每年發(fā)表的論著約200余萬(wàn)篇,如此浩瀚的文獻(xiàn),任何人要想都去閱讀是不大現(xiàn)實(shí)的。循證醫(yī)學(xué)就是將各種醫(yī)學(xué)信息資料通過(guò)專家的評(píng)價(jià),去粗取精、去偽存真,將有價(jià)值的、公認(rèn)的精華部分輸入計(jì)算機(jī),作為能夠說(shuō)明問(wèn)題、解釋各種疾病的最佳的科學(xué)證據(jù),去指導(dǎo)醫(yī)學(xué)實(shí)踐。使用者只要將問(wèn)題輸入計(jì)算機(jī)進(jìn)行檢索,便能從循證醫(yī)學(xué)中心的國(guó)際互聯(lián)網(wǎng)上(科克倫中心)得到最新、最佳的科學(xué)證據(jù),使醫(yī)學(xué)工作者隨時(shí)隨地都能獲得最新的信息資料,始終站在醫(yī)療、科研、教學(xué)的最前沿。
2.2不同地區(qū)對(duì)疾病治療方法有差異。研究發(fā)現(xiàn),對(duì)同樣的病情,不同地區(qū)和不同國(guó)家采用的治療方法有一定的甚至是很大的差異,不同的治療方法所產(chǎn)生的療效和所需的醫(yī)療費(fèi)用懸殊也很大,使人們對(duì)這些治療方法的科學(xué)性產(chǎn)生了懷疑。不規(guī)范的治療方法使醫(yī)療費(fèi)用急速地增長(zhǎng),加重了患者與政府的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此,對(duì)醫(yī)療行為和措施進(jìn)行科學(xué)的規(guī)范,是可以避免這種現(xiàn)象的。然而,這種規(guī)范化的過(guò)程需要有最新的科學(xué)證據(jù),能夠讓醫(yī)學(xué)界都能公認(rèn)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。循證醫(yī)學(xué)的思路就是用計(jì)算機(jī)收集最新信息資料,經(jīng)過(guò)相關(guān)專業(yè)的專家(如信息科學(xué)專家、統(tǒng)計(jì)學(xué)專家、各種醫(yī)學(xué)專家等)評(píng)價(jià),作為科學(xué)證據(jù)對(duì)醫(yī)療行為和措施進(jìn)行規(guī)范,使患者得到應(yīng)有的合理的治療。同時(shí)政府根據(jù)其提供的科學(xué)證據(jù)制定醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償政策和保險(xiǎn)范圍,能合理高效地使用衛(wèi)生資源,抑制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)度增長(zhǎng)。
2.3以人為本的觀念的轉(zhuǎn)變。循證醫(yī)學(xué)順應(yīng)時(shí)代要求,將傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)以“疾病”為中心轉(zhuǎn)移到以“患者”為中心的理念上。體現(xiàn)在對(duì)疾病療效的評(píng)價(jià)上,從以往只注重儀器檢查和化驗(yàn)結(jié)果等“中間指標(biāo)”轉(zhuǎn)移到患者的臨床指標(biāo),如病死率、生活自理能力、生命質(zhì)量等“終點(diǎn)指標(biāo)”上。在醫(yī)患關(guān)系上由過(guò)去單純醫(yī)生說(shuō)了算轉(zhuǎn)變到患者具有知情權(quán)及選擇權(quán),患者對(duì)治療方法具有選擇和決策的權(quán)利。
3循證醫(yī)學(xué)的意義
3.1對(duì)證據(jù)的要求能促進(jìn)臨床醫(yī)療、科研和教學(xué)工作更加規(guī)范化、系統(tǒng)化、科學(xué)化,避免亂醫(yī)亂治,一方、一藥和各種檢查的簡(jiǎn)單重復(fù),減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)。
3.2能促進(jìn)醫(yī)務(wù)工作者不斷地學(xué)習(xí)新知識(shí)、新技術(shù)、新方法,學(xué)術(shù)上自我更新,緊跟科學(xué)技術(shù)發(fā)展水平的時(shí)代腳步,永遠(yuǎn)站在新知識(shí)的制高點(diǎn)上。
3.3提供最佳的科學(xué)證據(jù),有利于衛(wèi)生管理部門決策的科學(xué)化,減少醫(yī)療糾紛。
3.4提供的科學(xué)信息有利于患者自己檢索,從而參與醫(yī)療決策及選擇最佳治療方案,保障自身權(quán)益。
4循證醫(yī)學(xué)與中醫(yī)辨證論治
我們認(rèn)為,循證醫(yī)學(xué)與中醫(yī)辨證論治是一致的,它們都來(lái)源于實(shí)踐,又應(yīng)用到實(shí)踐中去。循證醫(yī)學(xué)要求用現(xiàn)有最好的證據(jù)來(lái)指導(dǎo)臨床實(shí)踐,為每個(gè)患者作出最佳的治療選擇。而中醫(yī)學(xué)的整體觀念和辨證論治正是這種最佳方案的實(shí)施和應(yīng)用,它與循證醫(yī)學(xué)有著許多共同點(diǎn)。
4.1中醫(yī)學(xué)在發(fā)展過(guò)程中十分重視在獲取臨床證據(jù)的基礎(chǔ)上,運(yùn)用中醫(yī)理論進(jìn)行辨證論治。所謂辨證是癥狀和體征的綜合,就是運(yùn)用四診(望、聞、問(wèn)、切)去收集患者的資料,通過(guò)分析、綜合、概括、判斷,按照中醫(yī)的理論及中醫(yī)的自身規(guī)律,確定中醫(yī)的病、癥、證進(jìn)行辨證施治。中醫(yī)把人看成完整的整體,認(rèn)為一切疾病的產(chǎn)生都是陰陽(yáng)平衡的失調(diào)。調(diào)整陰陽(yáng),以平為期,是中醫(yī)治療疾病的基本原則。在辨證的基礎(chǔ)上確定治療方案,其思路和循證醫(yī)學(xué)完全吻合,即收集臨床資料(四診)評(píng)價(jià)(辨證)確定最佳證據(jù)(證型)指導(dǎo)臨床實(shí)踐(論治)。所以,中醫(yī)治病是有證、有法、有方、有藥,其靈活性是證變、法變、方變、藥變,可見(jiàn)證據(jù)對(duì)中醫(yī)醫(yī)療實(shí)踐的重要性。
4.2中醫(yī)學(xué)歷史悠久,內(nèi)容豐富,中醫(yī)工作者十分重視歷代醫(yī)家文獻(xiàn)著作、著名醫(yī)家的寶貴經(jīng)驗(yàn)及名老中醫(yī)的治療心得,對(duì)中醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)的收集、整理與研究就是繼承,應(yīng)用現(xiàn)代科技手段去研究中醫(yī)中藥便是創(chuàng)新與發(fā)展。這與循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)從醫(yī)學(xué)研究文獻(xiàn)所獲取的系統(tǒng)信息指導(dǎo)臨床決策具有很大的相同之處。
4.3循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)“以人為本”的理念與中醫(yī)學(xué)的整體觀的思維邏輯方式幾乎是一致的。中醫(yī)學(xué)對(duì)療效的評(píng)價(jià)依據(jù)是患者的臨床反應(yīng),這與循證醫(yī)學(xué)所用的“終點(diǎn)指標(biāo)”是一致的。中醫(yī)學(xué)的發(fā)展史和循證醫(yī)學(xué)的興起,其目的均是在尋找證據(jù),尋找科學(xué)的、最新的證據(jù)。其目的同樣在于提高診療水平,改善人民的健康狀況,延長(zhǎng)人類壽命。
5從循證醫(yī)學(xué)看中醫(yī)辨證論治的不足如前所述,循證醫(yī)學(xué)要求采用的證據(jù)是最新的、最佳的、科學(xué)的證據(jù),是醫(yī)學(xué)科學(xué)研究中最新的成果。依此來(lái)看中醫(yī)的辨證論治,尚有許多不足之處,應(yīng)當(dāng)發(fā)展與深化。
5.1中醫(yī)獲取臨床信息的方法是宏觀的,相對(duì)落后。中醫(yī)以“望、聞、問(wèn)、切”四診獲取臨床信息資料,中醫(yī)的四診在當(dāng)時(shí)的歷史條件下是先進(jìn)的,但是在飛速發(fā)展的信息時(shí)代,四診所收集的病理信息,不再是簡(jiǎn)單的神、圣、功、巧了。另外,由于患者的自我感覺(jué)和表述能力以及醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)不同,對(duì)同一種病情所獲取的這些原始資料常有所不同,從而影響到證據(jù)的建立(辨證)。如何將中醫(yī)的四診與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢測(cè)與分析手段結(jié)合起來(lái)進(jìn)行辨證,這是發(fā)展中醫(yī)辨證論治的重要內(nèi)容。有人倡導(dǎo)宏觀辨證與微觀辨證相結(jié)合,臨床檢驗(yàn)指標(biāo)與辨證相結(jié)合,促進(jìn)了中醫(yī)學(xué)的發(fā)展。
5.2中醫(yī)證型需要進(jìn)一步豐富內(nèi)涵。中醫(yī)從陰、陽(yáng)、表、里、寒、熱、虛、實(shí)8個(gè)方面來(lái)分析疾病,即所謂八綱辨證,臟腑是辨證的核心,結(jié)合衛(wèi)氣、營(yíng)血、三焦、病因病機(jī)、氣血津液、經(jīng)絡(luò)及六經(jīng)等辨證方法確定中醫(yī)的病名及證型,來(lái)指導(dǎo)治療方法與用藥。雖然符合中醫(yī)的自身規(guī)律,但是由于四診缺少客觀化,辨證不夠規(guī)范化;還由于每個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)與認(rèn)識(shí)的差異,所得到的證型(證據(jù))不同,則治療方法也不同,缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),這是中醫(yī)發(fā)展和改革的重要內(nèi)容。怎樣將現(xiàn)代檢測(cè)指標(biāo)和實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)與中醫(yī)的辨證論治融為一體,西為中用,雖然任重而道遠(yuǎn),但是中西醫(yī)結(jié)合是中醫(yī)發(fā)展的必然趨勢(shì)。
5.3對(duì)證據(jù)缺乏科學(xué)的評(píng)價(jià)體系。由于中醫(yī)對(duì)證據(jù)的采集和分析多是從宏觀入手,主觀因素較多,對(duì)疾病的命名一般以主要癥狀為依據(jù),缺乏系統(tǒng)性,從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度看缺乏嚴(yán)密的科學(xué)性,不能全面反映疾病的本質(zhì)和全過(guò)程,從而影響療效的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),這就是中醫(yī)療效重復(fù)性差的原因所在。
6用循證醫(yī)學(xué)的模式發(fā)展中醫(yī)的辨證論治
20世紀(jì)中期以后,人類疾病譜發(fā)生了重大的變化,以多因素疾病如心腦血管病、糖尿病和惡性腫瘤為主,西醫(yī)的單病因、單環(huán)節(jié)的診療方式越來(lái)越顯示出局限性。中醫(yī)的整體觀在預(yù)防疾病,治療某些慢性病、老年病、功能性疾病、惡性腫瘤無(wú)手術(shù)指征時(shí)的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)越來(lái)越明顯。標(biāo)準(zhǔn)化中醫(yī)的成果要想為國(guó)際社會(huì)所接受和認(rèn)可,只有走中西醫(yī)結(jié)合之路。隨著循證醫(yī)學(xué)在全世界范圍的廣泛開(kāi)展,我們有理由相信,走中西醫(yī)結(jié)合的道路,借助循證醫(yī)學(xué)為橋梁,實(shí)現(xiàn)中醫(yī)的現(xiàn)代化是完全有可能的。
