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doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.09.313文章編號:1006-1959(2010)-09-2556-02
隨著臨床流行病學、醫(yī)學統(tǒng)計學、計算機網(wǎng)絡(luò)等科學技術(shù)的快速發(fā)展,現(xiàn)代醫(yī)學模式正逐步從經(jīng)驗醫(yī)學向循證醫(yī)學轉(zhuǎn)化。目前循證醫(yī)學的具體概念已成為醫(yī)學界的主流思潮,它的開展將對臨床醫(yī)學的發(fā)展起到不可估量的促進作用。而我國循證醫(yī)學的研究成果,已成為國家衛(wèi)生決策的參考依據(jù),影響著國家的醫(yī)療實踐,衛(wèi)生決策等醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。
1.循證醫(yī)學概念
循證醫(yī)學(Evidence-Based Medicine,EBM)是證據(jù)醫(yī)學,是在個人經(jīng)驗基礎(chǔ)上,借助科學依據(jù)做出醫(yī)療決策、處置患者的過程。換言之,循證醫(yī)學就是“遵循證據(jù)的醫(yī)學”,它要求臨床工作者必須清楚各種診療手段是否有證據(jù)以及證據(jù)的力度如何,它是循證醫(yī)學的精髓所在。其核心思想是“在臨床實踐過程中,對病患的診斷和治療方案的確定都盡可能地以客觀的科學結(jié)果為依據(jù)。”[1]
循證醫(yī)學是21世紀新的臨床醫(yī)學模式,循證醫(yī)學目前在國內(nèi)還沒有系統(tǒng)的參考資料和數(shù)據(jù)。但由于計算機信息技術(shù)普及及迅速發(fā)展,這一問題得以緩解,不少網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫都提供了循證醫(yī)學資源檢索,醫(yī)學專業(yè)技術(shù)人員可通過網(wǎng)絡(luò)檢索和獲取較為全面的循證醫(yī)學信息。循證醫(yī)學的網(wǎng)絡(luò)資源包括了:循證醫(yī)學的系統(tǒng)評價數(shù)據(jù)庫、循證醫(yī)學相關(guān)的搜索引擎、循證醫(yī)學電子期刊、臨床實踐指南資源等等。[2]為促進我國循證醫(yī)學知識普及,使得衛(wèi)生決策更多地利用循證醫(yī)學的研究成果,使得更多臨床醫(yī)務(wù)工作者參與循證醫(yī)學,提高臨床診斷和治療的質(zhì)量。本文將給大家介紹具體的循證醫(yī)學相關(guān)的網(wǎng)絡(luò)資源。臨床醫(yī)務(wù)工作者可充分利用這些涉及范圍廣、更新快的循證醫(yī)學網(wǎng)絡(luò)信息。
2.循證醫(yī)學網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫
2.1循證醫(yī)學圖書館(Cochrane Library,CL)(省略):循證醫(yī)學圖書館,由
Cochrane協(xié)作網(wǎng)創(chuàng)建,它是獲取循證醫(yī)學資源的重要數(shù)據(jù)庫,這數(shù)據(jù)庫被公認為是實踐循證醫(yī)學的最好臨床證據(jù)來源。而Cochrane協(xié)作網(wǎng)是近10年來最有影響的國際學術(shù)組織之一,目的通過制作、保存、傳播和不斷更新醫(yī)療衛(wèi)生各領(lǐng)域防治措施的系統(tǒng)評價來提高醫(yī)療保健干預(yù)措施的效率,已廣泛用于臨床實踐指南的制定和政府的衛(wèi)生決策等。
Cl是光盤或者網(wǎng)絡(luò)形式的電子刊物,是Cochrane協(xié)作網(wǎng)的主要產(chǎn)品;循證醫(yī)學圖書館主要包括以下幾個數(shù)據(jù)庫:[3]
2.1.1Cochrane系統(tǒng)評價資料庫(CDSR):收集各Cochrane系統(tǒng)評價組制作的系統(tǒng)評價,包括全文和研究方案;以及為保證Cochrane系統(tǒng)評價質(zhì)量的在線和郵件反饋系統(tǒng)。此庫提供分類瀏覽和關(guān)鍵詞檢索兩種檢索方式。
2.1.2療效評價文摘庫(DARE):是經(jīng)過嚴格審核的系統(tǒng)評價摘要數(shù)據(jù)庫。它由英國國家衛(wèi)生服務(wù)部評價和傳播中心等提供高質(zhì)量的系統(tǒng)評價摘要;它只收集了評論性摘要、題目及出處,不收集全文。特點是收集的系統(tǒng)評價包括了作者對系統(tǒng)評價質(zhì)量的評價。
2.1.3臨床試驗對照數(shù)據(jù)庫(CENTRAL):該庫資料來源于各CSR小組和其他組織的專業(yè)臨床試驗資料庫以及從Medline、EMBASE上檢索出的臨床試驗報告。它收錄了全世界Cochrane協(xié)作網(wǎng)成員從相關(guān)醫(yī)學雜志、重要會議論文和各種數(shù)據(jù)庫收集到的臨床試驗報告。內(nèi)容有文獻標題、摘要和出版來源,沒有全文。
2.1.4Cochrane方法學評價庫:該庫匯集書目信息,幫助初學者查找資料,為正在進行系統(tǒng)評價人員提供新信息。2.1.5衛(wèi)生技術(shù)評價數(shù)據(jù)庫:該庫收錄全球健康技術(shù)管理評價信息,目的改進醫(yī)療保健質(zhì)量,降低醫(yī)療成本。該庫需注冊才能使用。
2.1.6NHS國家衛(wèi)生服務(wù)部經(jīng)濟學評價數(shù)據(jù)庫:此庫收錄了衛(wèi)生系統(tǒng)經(jīng)濟評估相關(guān)的文獻摘要,內(nèi)容包括治療效果和成本、治療方式等,此庫數(shù)據(jù)可協(xié)助決策人做決策,需注冊方可用。
2.2中國循證醫(yī)學中心數(shù)據(jù)庫(省略):該庫由中國循證醫(yī)學中心組織建立和更新的以中文發(fā)表的臨床干預(yù)性隨機對照試驗和診斷試驗數(shù)據(jù)庫。已收錄試驗數(shù)據(jù)2萬余條,目前該數(shù)據(jù)庫正在建設(shè)中。
2.3MD Consult(中文網(wǎng)址:省略):MD Consult數(shù)據(jù)庫被業(yè)界專家譽為最新的循證醫(yī)學數(shù)據(jù)庫。MD Consult數(shù)據(jù)庫把當今世界上領(lǐng)先的醫(yī)學信息資源整合到一個網(wǎng)上服務(wù)系統(tǒng)之中,幫助醫(yī)生更好地解決臨床醫(yī)學工作中遇到的各種問題并協(xié)助他們做出更好的治療。可以為臨床醫(yī)生在工作實踐中提供全面、權(quán)威、即時更新的參考指南,使他們始終處于醫(yī)學領(lǐng)域的最前沿。MD Consult是醫(yī)學工作者網(wǎng)上臨床醫(yī)學信息服務(wù)的最佳選擇,MD Consult引用資料包括:近30個北美臨床醫(yī)療機構(gòu)的最新權(quán)威資訊;49部著名醫(yī)學參考書;通過MEDLINE連結(jié)70種全文醫(yī)學期刊/臨床雜志、1,000種臨床實用指南、超過22,000條藥物信息、最新醫(yī)學消息等。
2.4臨床實踐指南資源:
2.4.1美國國家指南交換中心(NGC,guideline.gov/):NGC是一個循證臨床實踐指南數(shù)據(jù)庫,由AHRQ(美國衛(wèi)生健康研究與質(zhì)量機構(gòu))、AMA(美國醫(yī)學會)和AAHP(美國衛(wèi)生健康計劃協(xié)會)聯(lián)合制作。NGC提供主題檢索、分類瀏覽和指南比較,檢索者可根據(jù)個人需要選擇相應(yīng)的檢索方式。
2.4.2實踐指南國際網(wǎng)絡(luò)(省略):該實踐指南網(wǎng)絡(luò)由德國Enigma公司建立,此網(wǎng)絡(luò)提供全球范圍內(nèi)最新的信息。
2.4.3新西蘭臨床實踐指南(省略.nz):1996年,新西蘭國家衛(wèi)生委員會創(chuàng)建該指南,此數(shù)據(jù)庫詳細介紹指南的建立和評價,以及精選循證醫(yī)學教育的各種網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫、軟件和信息資源。
3.搜索引擎--Sumsearch網(wǎng)站(sumsearch.uthscsa.edu/)
Sumsearch是整合性搜索循證醫(yī)學資源的搜索引擎,使用這一搜索引擎,臨床醫(yī)生可快速檢索獲取所需要的臨床證據(jù),這給予醫(yī)務(wù)工作者臨床實踐很大的幫助。它是由德克薩斯大學衛(wèi)生科學中心研制的,可以同時檢索MEDLINE、NGC、CDSR摘要、AHRQ等多個數(shù)據(jù)庫,并且可對疾病由發(fā)病原因到預(yù)后整個過程某一環(huán)節(jié)(如疾病的診斷、治療等)進行有針對性的檢索。Sumsearch網(wǎng)站支持AND、OR、NOT等布爾邏輯運算符檢索;支持(*和?)的模糊檢索。[4]
4.電子期刊
循證醫(yī)學電子期刊的出版以及相關(guān)網(wǎng)站的建立,使得醫(yī)務(wù)工作者能簡單、快捷、方便地查詢循證醫(yī)學信息。
4.1Bandolier(jr2.ox.ac.uk/bandolier/):Bandolier是1994年由英國牛津大學創(chuàng)刊,1995年有網(wǎng)絡(luò)版Bandolier,每月一期,Bandolier提供免費全文。Bandolier可提供有關(guān)疾病,特別治療方面的科學依據(jù)給醫(yī)學專業(yè)技術(shù)人員或患者。
4.2ACP Journal Club (省略/):ACP期刊俱樂部是1991年創(chuàng)辦,雙月刊,可免費獲取全文。它定期篩選臨床方面的主要期刊,按循證醫(yī)學文獻要求查找出最佳的文章,逐一撰寫摘要并摘錄重要的臨床實踐證據(jù),并對這些文獻的臨床應(yīng)用價值進行評論。
4.3EBM Online (ebm.省略/current.dtl):EBM Online是網(wǎng)絡(luò)版的Evidence2Based Medicine期刊,可查到2000年以來的各期雜志的相關(guān)內(nèi)容,是雙月刊。這一電子期刊可幫助臨床醫(yī)生及時快速查詢病因、診斷、治療、預(yù)后的重要進展。讀者可以按主題分類進行瀏覽,可免費獲取全文。
4.4中國循證醫(yī)學雜志(省略.cn):中國循證醫(yī)學雜志是中國循證醫(yī)學中心與四川大學承辦的學術(shù)性刊物,是國內(nèi)最早的有關(guān)循證醫(yī)學的刊物。內(nèi)容包括循證醫(yī)學、臨床流行病學、衛(wèi)生技術(shù)評估的基礎(chǔ)知識及相關(guān)組織機構(gòu)的介紹、循證醫(yī)學在醫(yī)療衛(wèi)生實踐和衛(wèi)生決策中的應(yīng)用,循證醫(yī)學、臨床流行病學和衛(wèi)生技術(shù)評估的方法學研究,衛(wèi)生技術(shù)評估和衛(wèi)生改革,循證醫(yī)學術(shù)語集、循證醫(yī)學會訊及消息等等。
4.5《循證醫(yī)學》雜志(省略):《循證醫(yī)學》雜志是由廣東省循證醫(yī)學科研中心、廣東省人民醫(yī)院和中山大學附屬第三醫(yī)院主辦。這期刊立足于臨床醫(yī)學,以醫(yī)療、科教等醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員為對讀者對象,介紹循證醫(yī)學的理論、方法及相關(guān)知識等,是國內(nèi)外公開發(fā)行的醫(yī)學學術(shù)期刊。主要欄目有循證評價、循證醫(yī)學理論方法研究、循證醫(yī)學在線等。
5.結(jié)語
循證醫(yī)學是一種先進、科學、安全、有效的醫(yī)學模式,它在發(fā)達國家的普及程度遠遠高于發(fā)展中國家。學習和借鑒EMB在國外的成功經(jīng)驗有利于拓展循證醫(yī)學在發(fā)展中國家應(yīng)用范圍和深度,更有利于提高發(fā)展中國家醫(yī)療衛(wèi)生水平。開展循證醫(yī)學教育和普及推廣Cochrane Libray的使用,對提高我國臨床研究的質(zhì)量,提供更多高質(zhì)量的證據(jù)具有重要的意義。隨著EBM漸漸成為醫(yī)學主潮流,更多醫(yī)務(wù)人員積極進行循證醫(yī)學實踐,使用網(wǎng)絡(luò)循證醫(yī)學資源,將成為提高人民健康水平的強有力的工具。以上提供的循證醫(yī)學網(wǎng)絡(luò)資源,希望對醫(yī)療衛(wèi)生工作者檢索循證醫(yī)學信息有所幫助。
參考文獻
[1]張鳴明,李幼平.循證醫(yī)學的起源和基本概念.遼寧醫(yī)學雜志,2001,15(5):225-227.
[2]吳嫻波.因特網(wǎng)循證醫(yī)學信息資源的分布與檢索.醫(yī)學信息學,2005,18(10):1293.
關(guān)鍵詞：
臨床醫(yī)學；預(yù)防醫(yī)學；循證醫(yī)學；實驗課程
0引言
臨床醫(yī)學作為一個應(yīng)用學科，對學生要求很高,不僅需要掌握“醫(yī)學基礎(chǔ)”、臨床各科以及“醫(yī)學輔助診斷”的課程，還需要掌握“預(yù)防醫(yī)學”的課程，包括“醫(yī)學統(tǒng)計學”“臨床流行病學”“營養(yǎng)與食品衛(wèi)生”“環(huán)境衛(wèi)生”和“職業(yè)衛(wèi)生”等課程。預(yù)防醫(yī)學的課程旨在培養(yǎng)臨床醫(yī)學專業(yè)學生樹立疾病三級預(yù)防觀念，且醫(yī)學統(tǒng)計學和流行病學方面的知識為學生們在大學和以后工作中從事科研設(shè)計和數(shù)據(jù)分析打下了堅實的理論基礎(chǔ)。然而與這些預(yù)防醫(yī)學課程配套的實驗課也非常重要，實驗教學不僅可以培養(yǎng)學生理論聯(lián)系實踐的能力，還可以提高學生實踐、動手和創(chuàng)新能力。傳統(tǒng)的實驗教學模式及實驗課程體系存在把重點放在具體實驗操作步驟和結(jié)果的獲得上，而忽視了實驗結(jié)果的總結(jié)和利用，不利于培養(yǎng)學生發(fā)現(xiàn)問題、解決問題和探索研究問題的能力，會導(dǎo)致學生今后學習、工作積極性差［1-2］。循證醫(yī)學作為一門新興的學科，是一門遵循科學證據(jù)的醫(yī)學，通過總結(jié)他人的成果，發(fā)現(xiàn)問題，同時也為制訂科學的預(yù)防對策和措施提供依據(jù)，從而達到預(yù)防疾病、促進健康和提高生命質(zhì)量的目的。循證醫(yī)學的形成和發(fā)展對臨床醫(yī)學學生通過預(yù)防醫(yī)學實驗課程的學習，開展科學研究以及數(shù)據(jù)處理產(chǎn)生了十分重大的影響［3］。
1循證醫(yī)學教學模式在“醫(yī)學統(tǒng)計學實驗”課程中的應(yīng)用
在以往的“醫(yī)學統(tǒng)計學實驗”課中，教師都是重理論輕實踐，找一些課后習題讓學生計算，鞏固理論知識。學生按照教師規(guī)定好的實驗步驟，計算好數(shù)據(jù)，不關(guān)心自己做的結(jié)果有何意義，更沒有運用循證醫(yī)學的思維去總結(jié)數(shù)據(jù)、發(fā)現(xiàn)問題。這樣的大學生缺乏總結(jié)能力，做事只看結(jié)果，對結(jié)果怎樣，以后需要如何改進并不清楚。臨床醫(yī)學系學生最終要走向臨床工作崗位，會遇到很多病人，而這些病人中有很多癥狀相似，重復(fù)看病，不會總結(jié)數(shù)據(jù)，不僅費時費力，而且會增加醫(yī)生的負擔，浪費醫(yī)療資源。國內(nèi)外醫(yī)學上很多著名的發(fā)現(xiàn)，都是基于醫(yī)院的醫(yī)生會總結(jié)，總結(jié)后再加工。醫(yī)學上前人實踐累積的數(shù)據(jù)和經(jīng)驗很重要，因此重復(fù)記憶是必需的，但是一味強調(diào)死記硬背，照本宣科的缺陷也顯而易見。要學會適時總結(jié)，及時發(fā)現(xiàn)不足，進行自身改進?！搬t(yī)學統(tǒng)計學實驗”課就是教大家如何收集、整理和分析數(shù)據(jù)。應(yīng)用循證醫(yī)學可以將數(shù)據(jù)進行再加工，從中及時總結(jié)。發(fā)現(xiàn)問題，培養(yǎng)學生用循證醫(yī)學的方法看問題。循證醫(yī)學的統(tǒng)計軟件REVIEWMANAGER也應(yīng)該在“醫(yī)學統(tǒng)計學實驗”課程中進行介紹，讓學生懂得如何進行循證醫(yī)學分析，使方法學和實際運用相結(jié)合。
2循證醫(yī)學教學模式在“臨床流行病學實驗”課程中的應(yīng)用
在臨床流行病的實驗課上存在著給學生講解一個案例，讓學生計算相關(guān)的指標，掌握一些指標的計算方法。至于為什么要按照這樣的實驗方案進行實驗、利用所得的實驗數(shù)據(jù)怎樣系統(tǒng)的論證相關(guān)專業(yè)理論知識等問題，很多大學生都缺乏思考。因此，大學生的創(chuàng)造能力和潛在的自學能力得不到充分的發(fā)揮，從而影響其學習興趣。尤其是循證醫(yī)學的思想并沒有融會貫通到各種流行病學方法中，造成學生看問題單一片面，不會總結(jié)，無法通過已有的證據(jù)總結(jié)新的問題。但是，隨著科技的發(fā)展，當某一項結(jié)果用各種流行病學方法得出很多的結(jié)果，那么就提出了新的問題，如：同一個因素與疾病的關(guān)系；采用的流行病學方法不同，為何結(jié)果不同；這些方法間有何差異；在臨床工作中到底如何取舍這些結(jié)果。傳統(tǒng)的醫(yī)學模式由于缺乏總結(jié)這些結(jié)果，比較這些結(jié)果的差異性，不能科學合理地解答這些結(jié)果是否適用當前的病人，教師只能根據(jù)經(jīng)驗和書本來講授，其結(jié)論往往缺乏科學性。
3循證醫(yī)學教學模式在“營養(yǎng)與食品衛(wèi)生實驗”課程中的應(yīng)用
“營養(yǎng)與食品衛(wèi)生學”的實驗課程目標是要求學生掌握基本的實驗操作技能，能根據(jù)我國居民的膳食結(jié)構(gòu)、生產(chǎn)、生活實踐，利用掌握的知識來進行指導(dǎo)合理營養(yǎng)，預(yù)防營養(yǎng)相關(guān)疾病，并且保證食品的衛(wèi)生安全。然而，在目前的實驗課中存在簡單教學生配餐的原理和食品中有害物質(zhì)的檢測，基本不讓學生發(fā)問。這樣學生只會被動接受，但是營養(yǎng)和食品問題是存在爭議的，標準也是時刻在改變的，應(yīng)該用循證醫(yī)學的觀點看問題，及時總結(jié)更新自己知識。循證營養(yǎng)被定義為：“系統(tǒng)收集來的現(xiàn)有最佳證據(jù)，在制定營養(yǎng)政策和營養(yǎng)實踐中的應(yīng)用”。循證營養(yǎng)的重要意義在于為其提供了一個客觀的框架，在這一框架下，所有可獲得的證據(jù)都被收集和評價，從而幫助制定營養(yǎng)政策與建議，并且有可能為那些存在爭議的營養(yǎng)問題提供決定性的證據(jù)。在“營養(yǎng)和食品衛(wèi)生學”的實驗課上，食譜編制和各類食物衛(wèi)生檢測是重點實驗課內(nèi)容，但是既往的食譜編制是否正確，是否需要調(diào)整，有沒有證據(jù)去證明確實需要改進。如：三鹿奶粉事件以及阜陽奶粉事件對于奶制品衛(wèi)生問題的檢測，現(xiàn)有的三聚氰胺檢測的證據(jù)到底準確性如何？奶企業(yè)是否已經(jīng)不添加三聚氰胺，而去添加目前人們忽略的二聚氰胺。由于方法的缺陷，檢測不出，及時總結(jié)可以發(fā)現(xiàn)目前檢測方法的不足，并為新的檢測方法提供依據(jù)。將循證醫(yī)學應(yīng)用到“營養(yǎng)與食品衛(wèi)生學”的實驗課上，可以讓臨床專業(yè)的學生樹立起時刻更新知識理念，改進一成不變的思想。
4循證醫(yī)學教學模式在“環(huán)境衛(wèi)生實驗”課程中的應(yīng)用
現(xiàn)有的“環(huán)境衛(wèi)生學實驗”課程內(nèi)容在設(shè)置過程中，很多實驗都是一些在實驗室內(nèi)進行的模擬實驗、驗證分析或形成物質(zhì)檢測等；對實際存在的現(xiàn)場實驗內(nèi)容設(shè)置很少，這就造成了大學生在實驗檢測對象現(xiàn)場的環(huán)境基本資料等方面的獲取能力培養(yǎng)受限［4-5］。在以往的“預(yù)防醫(yī)學實驗”教學過程中，教學內(nèi)容主要以單一性、驗證性實驗為主，導(dǎo)致學生所學的實驗內(nèi)容與畢業(yè)后所從事的實際工作脫節(jié)，實驗操作技能訓練與實際工作聯(lián)系不夠，造成臨床專業(yè)學生對環(huán)境衛(wèi)生學實驗課極不重視。循證醫(yī)學在“預(yù)防醫(yī)學實驗”課中的運用就能解決這個問題。在環(huán)境衛(wèi)生學實驗課大氣采樣過程中，可以讓學生去不同地點采樣，將每個地點采樣的結(jié)果作為一個證據(jù)，收集整理證據(jù)，最后總結(jié)比較不同地點空氣污染狀況的差別，發(fā)現(xiàn)問題，為具有爭議的相關(guān)問題提供依據(jù)。例如在“水中溶解氧的測定”和“漂白粉中有效氯含量、水中余氯量和需氯量的測定”兩個實驗中都用到了碘量法，滴定操作是否正確直接影響結(jié)果的準確性，二者使用碘量法差別在哪里，作用是什么？讓學生總結(jié)發(fā)問，才可以讓學生更好地進步，提高學生的分析能力和應(yīng)對復(fù)雜多樣的公共衛(wèi)生事件的能力，有效地促進了“預(yù)防醫(yī)學實驗”教學效果，提高了學生的學習針對性、實效性。
5循證醫(yī)學教學模式在“職業(yè)衛(wèi)生實驗”課程中的應(yīng)用
職業(yè)衛(wèi)生和職業(yè)醫(yī)學的研究對象，非常明顯地區(qū)別于其他醫(yī)學專業(yè)。其主要以職業(yè)人群及其作業(yè)環(huán)境為研究對象。在以往的“職業(yè)衛(wèi)生”和“職業(yè)醫(yī)學實驗”教學中，重結(jié)果、重演示，輕設(shè)計、輕培養(yǎng)，僅僅在實驗室內(nèi)對傳統(tǒng)檢測項且按已有的方法開展驗證性實驗，得到預(yù)想的實驗數(shù)據(jù)，無法真正發(fā)揮學生的主動性、創(chuàng)造性。這種教學方法越來越滿足不了職業(yè)衛(wèi)生和職業(yè)醫(yī)學專業(yè)的發(fā)展要求。如：開展勞動現(xiàn)場空氣質(zhì)量檢測、按國際標準進行氣象條件測定、大氣中SO2濃度測定、空氣中鉛濃度測定、空氣中粉塵濃度測定、粉塵分散度測定等項目，并且強調(diào)一定要走出校門，選擇合適的現(xiàn)場，對生產(chǎn)過程中存在的化學性、物理性及生物性有害因素，勞動過程中存在的職業(yè)緊張因素及工效學因素，生產(chǎn)環(huán)境中存在的有害因素等，開展實驗。運用循證醫(yī)學的觀點就可以很好讓臨床專業(yè)學生去發(fā)現(xiàn)和收集很多職業(yè)衛(wèi)生和職業(yè)醫(yī)學實驗課上的數(shù)據(jù)與其他數(shù)據(jù)的區(qū)別，分析整合這些數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)相同廠房可能由于暴露地點不一樣，不同地區(qū)職業(yè)有害因素的差別，從而更好地發(fā)現(xiàn)問題，解決問題。循證醫(yī)學的方法在“臨床專業(yè)預(yù)防醫(yī)學實驗”課程的各個部分都可以很好的應(yīng)用。通過循證醫(yī)學思想在學生中的廣泛普及，學生可以掌握提出需要解決的臨床問題、尋找科研證據(jù)、解決問題和進行證據(jù)評價的必要技能學生不僅掌握了學習內(nèi)容，又增強了自主學習能力。在學習的過程中，循證醫(yī)學的理念真正得到了灌輸，并且能夠?qū)⒀C醫(yī)學的理念應(yīng)用于解決臨床問題，有利于學生獨立思考問題，理論聯(lián)系實際靈活運用知識［6］。
參考文獻：
［1］殷朝陽，鐘才高，易露芮.預(yù)防醫(yī)學教育存在的問題及對策探討［J］.湖南醫(yī)科大學學報（社會科學版），2007（2）：229-230．
［2］韓知峽，甘仲霖，熊煒，等.臨床專業(yè)預(yù)防醫(yī)學教學改革探討［J］.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學雜志，2009（10）：1868-1872．
［3］李幼平.循證醫(yī)學［M］.2版.北京：高等教育出版社，2009．
［4］李萬偉，李曉紅，賀圣文，等．《環(huán)境衛(wèi)生學》課堂教學內(nèi)容改革的探索［J］.教育教學論壇，2014（45）：120-123．
同時在市場經(jīng)濟的沖擊下，很多的醫(yī)務(wù)工作者因為商業(yè)利益的誘惑作出違背職業(yè)道德的事情，在對患者進行治療時存在著隨意的行為，嚴重的不負責，在醫(yī)療保健資源的利用上，出現(xiàn)了利用不足、濫用、誤用等現(xiàn)象，使衛(wèi)生資源上供給和需求之間的矛盾逐漸的擴大化，怎么樣才能既使醫(yī)療質(zhì)量得以提高，又使醫(yī)療質(zhì)量得以保證，使臨床醫(yī)學更合理化、科學化的發(fā)展，使有效的資源得以充分的利用。隨著醫(yī)學的不斷發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生費用逐漸的上漲，我們該如何控制上漲的速度是現(xiàn)在面對的一大問題。在這樣的情況下，我們應(yīng)嚴格的評價醫(yī)療效益和醫(yī)療價格，對那些驗證不合格的醫(yī)療設(shè)施以及沒有驗證的醫(yī)療設(shè)施予以限制以及淘汰，與此同時對醫(yī)務(wù)人員良好、科學的醫(yī)療實踐予以相對的培養(yǎng)，這是現(xiàn)在臨床醫(yī)學面對問題的最好解決措施。
二、在臨床醫(yī)學教育中引入循證醫(yī)學思想
1．循證醫(yī)學在臨床醫(yī)學教育中的意義。循證醫(yī)學是一種新的思維方法，它不僅僅為臨床的實踐與臨床的研究提供了科學的方法論，也為教學的實踐提供新的方法與理念。循證思想促進了醫(yī)學教育方式和臨床醫(yī)學教育觀念的轉(zhuǎn)變。對于老師而言，能夠快速的為學生解決困難，傳授相應(yīng)的知識；使老師的基礎(chǔ)技能、基礎(chǔ)知識以及老師的專業(yè)基礎(chǔ)理論都予以相對的提高；讓老師們對自己所教學的學科以及這門學科的前沿信息、發(fā)展趨勢、予以更詳細的了解；使教學的知識結(jié)構(gòu)予以了優(yōu)化，也使教學的質(zhì)量予以了相對的提高。對于學生而言，學生可以在圖書館或網(wǎng)上尋找科學的資料以及文獻來對自己所遇到的問題予以解決，在遇到問題時不僅僅是只有請教老師這一種方法，讓學生在主動的狀態(tài)上予以學習，調(diào)動學生學習的積極性，也加快了學生學習知識的速度，讓學生了解的知識面更加的寬廣。
2．轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的臨床教育觀念。系統(tǒng)評價是論證強度最高的證據(jù)。它是在世界的范圍中所篩選出來的，能為以后醫(yī)學生的實習以及臨床予以最好的幫助。循證醫(yī)學在臨床的教育中這幾個觀念應(yīng)予以更新：第一、在原來的傳統(tǒng)教學中，對學生傳播的都是臨床的知識，而現(xiàn)在，把這種傳播方式轉(zhuǎn)變?yōu)榻虒W學習。第二、從原來的死學轉(zhuǎn)為現(xiàn)在的活學。第三、在原來的教學中，學生都是被動的接受老師所傳授的知識，而現(xiàn)在轉(zhuǎn)變?yōu)閷W生自己主動去學習。第四、在原來的教學中，學生學習的知識都是短期的，屬于短期充電，而現(xiàn)在進行的終身教育，就是讓學生一直進行知識的積累，擴展學生的知識面。終身教育的教育制度，使學生的自主學習能力得以提高，使學生的潛在特長得以挖掘，并讓學生的良好品質(zhì)予以形成，促進了學生的全面發(fā)展。
3．在臨床中對循證醫(yī)學思想予以實踐。現(xiàn)如今，很多國家對醫(yī)學教學的課程都進行改變，對自我教育式循證醫(yī)學課程予以強調(diào)，若要想成為一名終身的自我教育者，就必須對以下幾個步驟予以明確的了解。
3．1詳細具體的了解患者的病史、體形特征以及各種輔助檢查，之后對患者的病情進行診斷，并對患者進行治療時和治療后可能會出現(xiàn)的問題予以及時的提出。
【關(guān)鍵詞】循證醫(yī)學；骨科；教學；臨床；應(yīng)用
循證醫(yī)學是近年來國際臨床醫(yī)學領(lǐng)域迅速興起的一門新學科。它的出現(xiàn)使臨床醫(yī)學研究和臨床實踐發(fā)生了巨大的變化，由經(jīng)驗醫(yī)學向循證醫(yī)學的轉(zhuǎn)變是21世紀臨床醫(yī)學的一場深刻革命，也是臨床醫(yī)學發(fā)展的必然趨勢。它以翔實的臨床科學研究資料為最佳的臨床依據(jù)，從而負責、明確、明智地利用現(xiàn)有最好證據(jù)來決定每個患者的治療[1]。目前循證醫(yī)學在我國臨床領(lǐng)域中廣泛興起，它在骨科領(lǐng)域的應(yīng)用也隨著骨科的發(fā)展有著廣闊的發(fā)展空間[2]。
1、循證醫(yī)學應(yīng)用于骨科醫(yī)學的背景
循證醫(yī)學的物理結(jié)構(gòu)是Cochrane協(xié)作網(wǎng)，協(xié)作網(wǎng)是一個國際性、非贏利的學術(shù)團體，旨在通過制作、保存、傳播和更新系統(tǒng)評價，提高醫(yī)療保健干預(yù)措施的效率幫助人們制定遵循證據(jù)的醫(yī)療決策；為循證醫(yī)學提供研究依據(jù)，使循證醫(yī)學變成現(xiàn)實[3]。
循證醫(yī)學以解決臨床問題為出發(fā)點、尋找并評價所有的臨床證據(jù)、綜合分析得出結(jié)果以指導(dǎo)疾病的診斷、治療和預(yù)后，從而使臨床醫(yī)療決策更加科學化。牛津大學骨科專家提出了典型的循證醫(yī)學模式的4個步驟，包括：a、根據(jù)臨床處理病人時遇到的情況提出明確的臨床問題；b、檢索含有相關(guān)臨床資料的文獻；c、準確評價證據(jù)的合理性和實用性；d、將有用的成果應(yīng)用于臨床實踐。
2、循證醫(yī)學應(yīng)用于骨科臨床實踐的應(yīng)用
循證醫(yī)學應(yīng)用于骨科學的目的是為了解決骨科醫(yī)療實踐中的難題，從而促進骨科學的發(fā)展。大致歸納為以下幾個方面：a、弄清疾病的病因及發(fā)病的危險因素；b、提高疾病早期的正確診斷率；c、幫助臨床醫(yī)生為病人選擇最真實、可靠、實用的治療措施，同時指導(dǎo)合理用藥，避免藥物的不良反應(yīng)；d、充分利用對病人預(yù)后有利的因素， 改善患者預(yù)后和提高生存質(zhì)量；e、 應(yīng)用最佳的研究證據(jù)于衛(wèi)生管理，促進管理決策的科學化[4]。
3、在骨科臨床教學中的作用
在循證醫(yī)學指導(dǎo)下的臨床教學強調(diào)對一個問題的綜合思考和決策，這種教學模式的出發(fā)點是提出問題，并需要尋找一個有指導(dǎo)意義的答案。循證醫(yī)學的基本步驟如下：提出問題查尋證據(jù)分級評價證據(jù)篩選證據(jù)應(yīng)用證據(jù)。首先根據(jù)一個病例提出診斷或治療方面需要解決的具體問題，讓學生去查找和回顧問題的歷史記錄，綜合教科書和文獻得出結(jié)論，按照循證醫(yī)學的原則將結(jié)論進行分級， 分析結(jié)論的可靠性和參考價值，建議采用最好的有循證醫(yī)學根據(jù)的結(jié)論來指導(dǎo)該病例的診斷和治療。在資料收集過程中，可以發(fā)現(xiàn)對某一問題的不同看法，從而使學生認識到存在的問題，有利于激發(fā)他們探索的興趣，培養(yǎng)創(chuàng)新性思維和工作能力。在骨科臨床教學中，與其他學科一樣，新知識新技術(shù)是醫(yī)學生和年輕醫(yī)生十分關(guān)心的內(nèi)容，但是如何學習和掌握新知識新技術(shù)成為教和學面臨的突出問題[5]。
循證醫(yī)學的出現(xiàn)推動了醫(yī)學的科學化進程，為現(xiàn)代醫(yī)學教育提供了一種新的教學模式。在骨科臨床教學中應(yīng)該引入循證醫(yī)學，使醫(yī)學生和年輕醫(yī)生認識經(jīng)驗醫(yī)學的缺點和循證醫(yī)學的價值，通過應(yīng)用循證醫(yī)學的原理和方法指導(dǎo)臨床教學和工作，才能幫助學生不斷發(fā)現(xiàn)新問題，為培養(yǎng)科學嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度和創(chuàng)新性能力奠定基礎(chǔ)。
4、循證醫(yī)學在骨科臨床實踐的應(yīng)用
循證醫(yī)學已廣泛應(yīng)用于醫(yī)療衛(wèi)生各個方面，包括外科、兒科、婦產(chǎn)科、臨床護理等，同樣的，循證醫(yī)學也應(yīng)用于骨科臨床實踐。為更好地指導(dǎo)骨關(guān)節(jié)疾患臨床康復(fù)干預(yù)方法的選擇，美國物理治療學會會組建了“費城專門小組”對下背痛、膝痛、頸痛和肩痛等常見骨關(guān)節(jié)疼痛性疾患的康復(fù)干預(yù)方法進行了專門的循證醫(yī)學研究，以建立循證醫(yī)學臨床實踐指南。其間，無論是研究方法、還是研究結(jié)果，均對國內(nèi)相關(guān)醫(yī)務(wù)工作者有所借鑒和提高。有研究發(fā)現(xiàn)，骨科康復(fù)醫(yī)學與循證醫(yī)學相結(jié)合，有助于骨科康復(fù)的決策指南，有助于指導(dǎo)骨科康復(fù)臨床，有助于指導(dǎo)骨科康復(fù)科學研究，有助于骨科康復(fù)醫(yī)學教育。有學者還對類風濕性關(guān)節(jié)炎的康復(fù)用藥進行循證醫(yī)學綜述，并根據(jù)循證醫(yī)學的相關(guān)思路，提出了臨床用藥方案，對于骨科康復(fù)的臨床治療有一定的指導(dǎo)作用。
英國使用Cochrane評價制定骨質(zhì)疏松處理方法的國家指南。在荷蘭，Cochrane協(xié)作網(wǎng)已協(xié)助制定了有關(guān)處理踝關(guān)節(jié)扭傷的多學科指南。因此骨科康復(fù)應(yīng)以Cochrane協(xié)作網(wǎng)為依據(jù)，建立有關(guān)骨折術(shù)后康復(fù)、退行性骨關(guān)節(jié)病康復(fù)、運動創(chuàng)傷康復(fù)等一系列臨床行之有效的骨科康復(fù)決策。循證醫(yī)學對骨科康復(fù)臨床具有十分重要的現(xiàn)實指導(dǎo)意義。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是一個高成本效益手術(shù)，但全國各地術(shù)后后果差別各異，有關(guān)病人是否適于接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的標準、手術(shù)方法、何種價格的髖關(guān)節(jié)假肢、術(shù)后康復(fù)訓練方法、購買者和供應(yīng)商應(yīng)該促進哪些術(shù)后長期隨訪表現(xiàn)最佳的假肢的應(yīng)用等問題國內(nèi)學者各說不一。如果我們依據(jù)循證醫(yī)學的原理，整理、收集全世界有關(guān)臨床研究，那么這些問題就迎刃而解了。我們應(yīng)把循證醫(yī)學作為指導(dǎo)骨科臨床與康復(fù)科研究中有關(guān)正確選題、確定正確研究方法、評估方式的重要依據(jù)[6]。
5、小結(jié)
循證醫(yī)學的興起預(yù)示著臨床醫(yī)學發(fā)展到了一個新的歷史時期。在循證醫(yī)學這一新的醫(yī)學模式提出以后，我國骨科同仁應(yīng)遵循循證醫(yī)學的思維方法，搜集、整理證據(jù)，并進行系統(tǒng)評價，調(diào)整臨床診療原則以指導(dǎo)臨床實踐。循證醫(yī)學在中國發(fā)展的短短10多年就顯示出其強大的生命力，它的出現(xiàn)為臨床的研究和實踐提供了更廣闊的視野。循證醫(yī)學是臨床醫(yī)學發(fā)展的必然趨勢，其在骨科臨床的應(yīng)用同樣具有廣闊的發(fā)展空間，前景良好。
循證醫(yī)學強調(diào)以現(xiàn)有最好研究依據(jù)來確定患者的治療措施。最好的研究依據(jù)不單指已獲得的研究結(jié)果，而且亦應(yīng)包括如何利用新技術(shù)、新方法、新概念來研究更有價值的依據(jù)。這就要求我們必須隨時掌握骨科康復(fù)最新研究動態(tài)，開展新的有意義的研究工作，也是對循證醫(yī)學的不斷補充和完善。
參考文獻
[1]李中萬， 莊 洪， 徐友蘭. 循證護理在骨科臨床中的應(yīng)用[J] . 實用骨科雜志， 2002， 8（5）： 364.
[2]鄭漫艷. 循證護理臨床帶教中的應(yīng)用[ J]. 護理研究， 2004， 18（11B）： 2059- 2060.
[3]Retsas A. Barriers to using research evidence in nursing practice[J]. J Adv nut s， 2000， 31（3）： 599- 606.
我國已經(jīng)進入老齡化社會，是世界上老齡化速度較快的國家之一。預(yù)測到2050年中國老年人口將達到4.37億，占全球老年人口的20%。將成為世界上老齡化最快、老齡人口最多的國家[1]。老年醫(yī)學是研究人類壽命、衰老，探尋延緩衰老與關(guān)注老年性疾病的防治與老年人群衛(wèi)生保健，提高老年人身心健康的綜合性學科[2]。隨著時展，老年醫(yī)學教學不僅需要具備精湛的專業(yè)技術(shù)、出色的教學能力，同時也需要具備循證醫(yī)學教學思維。循證醫(yī)學是在上個世紀90年代，首先由加拿大DavidSackett教授等提出的，是在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)問題，明智、準確、慎重的尋找現(xiàn)有的最好證據(jù)，結(jié)合臨床醫(yī)生專業(yè)技能與經(jīng)驗，充分考慮患者意愿與價值，正確應(yīng)用研究結(jié)果指導(dǎo)臨床，提供疾病的診療和預(yù)防方案[3]。
1循證醫(yī)學與老年醫(yī)學發(fā)展密切相關(guān)
循證醫(yī)學是有別于傳統(tǒng)臨床醫(yī)學的以臨床醫(yī)生對患者的個人診療意見為主的模式，循證醫(yī)學強調(diào)的是新的臨床診療決策模式，其更加注重對一個臨床問題的最佳研究證據(jù)總結(jié)，可以是臨床隨機對照試驗、雙盲\單盲試驗、交叉對照試驗、隊列研究等等，結(jié)合臨床試驗結(jié)果，審慎的制定臨床決策。傳統(tǒng)醫(yī)學是經(jīng)驗教學，對疾病理論知識掌握理解來診治病患，通過教師課堂授課，學生課堂學習與考試，經(jīng)典教材閱讀與掌握，來學習臨床醫(yī)學。而循證醫(yī)學更加強調(diào)醫(yī)療決策的主體應(yīng)該建立在大量的臨床數(shù)據(jù)、科學的研究證據(jù)之上，可以是橫斷面調(diào)查研究數(shù)據(jù)，可以是隨機對照試驗數(shù)據(jù)，也可以是回顧性研究等等的數(shù)據(jù)，總之是有據(jù)可查，有據(jù)可循，以科學的視角評價臨床數(shù)據(jù)從而得出的臨床決策結(jié)論[4]。隨著時代的發(fā)展，科技的進步，信息時代的來臨，大數(shù)據(jù)、遠程醫(yī)療、云計算等等都為循證醫(yī)學儲備大量的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，為科學的闡明問題提供可能。老年醫(yī)學是研究人類壽命、衰老，探尋延緩衰老與關(guān)注老年性疾病的防治與老年人群衛(wèi)生保健，提高老年人身心健康的綜合性學科。老年醫(yī)學強調(diào)把患者作為一個整體進行綜合評估，制定個體化治療方案，以患者為中心的全人管理模式，最大程度地維持和恢復(fù)老年患者的功能狀態(tài)，提高患者生活質(zhì)量。近年來，老年醫(yī)學的發(fā)展得益于循證醫(yī)學的大力發(fā)展。為老年醫(yī)學的發(fā)展、提高、推廣提供科學保障[5-6]。
2循證醫(yī)學教學思維應(yīng)用于老年醫(yī)學教學中的方式
2.1教師的循證醫(yī)學教學思維的建立
循證醫(yī)學教學思維應(yīng)用于老年醫(yī)學，首先是要在教學環(huán)節(jié)中的教師群體中得到重視與推廣。通過循證醫(yī)學科研培訓、專業(yè)知識學習、授課經(jīng)驗交流，讓廣大授課教師具有雄厚的循證醫(yī)學理論知識與實踐經(jīng)驗，才能在教學中游刃有余的應(yīng)用循證醫(yī)學教學思維授課，傳道授業(yè)解惑。為提高學生學習老年醫(yī)學教學效果提供可能。教師的循證醫(yī)學教學思維與專業(yè)水平及授課技巧是決定學生學習效果的主要因素。因此教師的循證醫(yī)學教學思維建立至關(guān)重要。教師的循證醫(yī)學教學思維的建立已經(jīng)有研究及文獻報道，建議從確定臨床實踐問題，檢索文獻，評價文獻，應(yīng)用最佳證據(jù)，檢驗臨床決策五步執(zhí)行，并取得了一定的成果，這為探索提高教師循證醫(yī)學教學思維提供了有益的思路[7]。
2.2學生的循證醫(yī)學學習方式建立
對學生循證醫(yī)學學習方式進行培養(yǎng)建立是另一個重要的環(huán)節(jié)，學生是教學過程中的主體，直接決定教學效果的成敗，教學的好壞，以后的發(fā)展方向，都直接或間接與學生的循證醫(yī)學學習方式建立相關(guān)。教學相長，學生的循證醫(yī)學學習方式建立可以讓學生更多的參與，可考慮先采用試點工作，或討論式授課，讓學生先儲備掌握必備的循證醫(yī)學基本概念，了解循證醫(yī)學在臨床實踐中的基本步驟[8]，激發(fā)學生學習興趣，培養(yǎng)學生學習的積極主動性，深化培養(yǎng)科研興趣，建立敏銳的洞察力，觀察力，發(fā)現(xiàn)臨床問題，解決問題入手，加強循證醫(yī)學思維訓練，提高自學能力，具有一定的知識儲備，尋找研究熱點，學術(shù)前沿，能更好的、更快的發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，盡快的進入臨床工作，更好的把握臨床思維，是與臨床工作相輔相成的進展[9]。
2.3循證醫(yī)學教學思維在教育管理體系中的建立
循證醫(yī)學的教學思維應(yīng)用于老年醫(yī)學的教育教學中，還需要一個重要環(huán)節(jié)，就是教育管理體系的建立，教育管理體系是教學環(huán)節(jié)中的承載者，有著為教學活動助力的作用，需要教學教育工作者、管理者共同協(xié)同努力將整個教育體系規(guī)范完善，若想將循證醫(yī)學教學思維應(yīng)用于老年醫(yī)學教學中，這一環(huán)節(jié)必不可少，需要大家為之努力，規(guī)范循證醫(yī)學教學思維應(yīng)用于老年醫(yī)學的具體工作流程與規(guī)范，如授課教師需懂得文獻檢索，循證醫(yī)學基本理論，并將其與教學重點結(jié)合，啟發(fā)、引導(dǎo)學生，具體工作的時間、地點、教學效果評估方法等。學生的循證醫(yī)學學習方式建立，需要明確考核方式、方法，評價結(jié)果的用途等。這些有助于更好的將循證醫(yī)學教學思維應(yīng)用于老年醫(yī)學教學體系中。
3小結(jié)
循證醫(yī)學教學思維在老年醫(yī)學教學中的應(yīng)用，適合老年醫(yī)學的教學特點，符合當前醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的現(xiàn)狀，能夠更有力的培養(yǎng)醫(yī)學生學習老年醫(yī)學，掌握老年醫(yī)學學科前沿，為培養(yǎng)優(yōu)秀的老年醫(yī)學人才提供有力的保障?？赏ㄟ^教師循證醫(yī)學教學思維的建立、學生循證醫(yī)學學習方式的建立、循證醫(yī)學教學思維在教育管理體系中的建立3個方面努力，將循證醫(yī)學教學思維真正應(yīng)用于老年醫(yī)學教學中，為培養(yǎng)思維敏捷、與時俱進的優(yōu)秀醫(yī)學人才具有重要的現(xiàn)實意義。
參考文獻
[1]WorldHealthOrganization.Goodhealthaddslifetoyears:GlobalbriefforWorldHealthDay2012[J].GenevaWorldHealthOrganization，2012，April：1.
[2]RajahMN，BastianettoS，Bromley-BritsK，etal.Biologicalchangesassociatedwithhealthyversuspathologicalaging:Asymposiumreview[J].AqeinqResRev，2009，8（2）:140-146.
[3]夏曉東，章義利，徐永安，等.呼吸內(nèi)科臨床教學中循證醫(yī)學教育模式的運用[J].繼續(xù)醫(yī)學教育，2011，25（1）：40-42．
[4]馮艷銘，夏曉燕，王公平.循證醫(yī)學模式在臨床教學中的探索[J].繼續(xù)醫(yī)學教育，2011，25（2）：51-53.
[5]彭曉霞.循證醫(yī)學的實踐模式與學習資源[J].中華全科醫(yī)師雜志，2012，11（7）：477-479.
[6]卡比努爾，周曉輝，帕力達.循證醫(yī)學在老年醫(yī)學教學中的應(yīng)用[J].科學時代，2012（6）:128-129.
[7]姚陽，周傳偉.循證醫(yī)學在老年醫(yī)學和康復(fù)醫(yī)學臨床教學實踐中的應(yīng)用初探[J].泰州職業(yè)技術(shù)學院學報，2008，8（6）：124-126.
提升醫(yī)學教學質(zhì)量，摒棄傳統(tǒng)方式中一些錯誤的方式，將使診治水平獲得提升。眾所周知，當引用沒有被證實的研究結(jié)果，有可能導(dǎo)致誤診誤治，阻礙已被證實的治療方法的推廣。循證醫(yī)學觀念被提出來之后，需要重視臨床教學，重視證據(jù)的收集。因此，要求醫(yī)護人員需在制定醫(yī)療方案基礎(chǔ)上，認真、仔細，保障決策的正確性。在進行教學過程中，幫助學生提升技能水平，從而實現(xiàn)共贏。我國傳統(tǒng)醫(yī)學過分依賴自我經(jīng)驗，這容易導(dǎo)致診治過程中出現(xiàn)問題。在以往失敗的案例中，要吸收教訓，完善自我，不斷推動科學快速發(fā)展。這個過程雖然是漫長的，但是卻是肝膽醫(yī)學的發(fā)展方向。可以通過在教學中，充分準確的運用循證醫(yī)學方法，建立小組，針對不同臨床問題進行分析，查找證據(jù)，這樣能保障肝膽外科朝著正確的方向發(fā)展。當肝膽醫(yī)學引入了循證醫(yī)學之后，就能培養(yǎng)學生良好的學習氛圍，為肝膽學科奠定人才基礎(chǔ)。
2探析循證醫(yī)學與肝膽外科學
傳統(tǒng)肝膽外科的教學模式多采用灌輸式的教學方法，將個人經(jīng)驗、教材內(nèi)容、專業(yè)技能基于授課形式將其轉(zhuǎn)播出去。它的目的是實現(xiàn)知識傳輸、經(jīng)驗、技能傳授。現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展速度非?？欤珻T、MRI、PET-CT的更新日新月異。新的治理方式不斷涌現(xiàn)，新的外科技術(shù)被大量應(yīng)用于診治中，這有助于患者的健康。然而，技術(shù)的使用帶來了諸多不確定性，將會使得肝膽外科診治過程中存在很多臨床問題。舉幾個例子：大肝癌是否可以使用肝移植進行治療？分子靶向治療藥物的適用人群是哪些？直徑大于5cm的肝血管瘤一定要切除嗎？等。我國的肝膽外科學水平與國際水平之間仍存在一定的距離，面對這些錯綜復(fù)雜的新問題，我們不能完全依賴個人經(jīng)驗和書本知識，而應(yīng)該鼓勵中青年醫(yī)師走出去，拿進來，將國外先進的理念，按照循證醫(yī)學的原則進行檢驗。對于證實可靠、有效、易行的診治方式要通過傳幫帶開展起來，這是應(yīng)該是我國肝膽醫(yī)學發(fā)展的新趨勢。
3循證醫(yī)學在肝膽外科學教學中的實踐
3.1提出問題
在臨床實踐中要多加觀察，觀察周邊的同事對患者處理過程，明確最終的處理結(jié)果。自己多思考，及時發(fā)現(xiàn)問題。根據(jù)問題展開研究，在一個中心點上做好研究發(fā)散。在這個環(huán)節(jié)中，需要具備兩個前提條件。一是要求學生大量閱讀肝膽外科相關(guān)書籍，分析專業(yè)文獻，了解該行業(yè)有競爭的焦點問題。二是需要教師、教授一同努力，積極引導(dǎo)學生，幫助學習能力差的學生。學生從學校里畢業(yè)，自身積累的經(jīng)驗比較少，不會有太多專業(yè)性強的知識。
3.2尋找最佳依據(jù)
計算機和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)高速發(fā)展，方便了人們的生活和工作，使得“證據(jù)為基礎(chǔ)的醫(yī)學”變得相對簡單。眾所周知，循證醫(yī)學的關(guān)鍵在于尋找有效的依據(jù)，探究醫(yī)學手術(shù)步驟。而這些探究的總結(jié)，最后形成價值醫(yī)學文獻。文獻資源主要包含提出研究問題、觀察性研究、臨床性總結(jié)以及前瞻性分析等等。醫(yī)學研究活動，依賴文獻，對文獻的檢索能夠獲得最佳的研究成果。雖然文獻的內(nèi)容和結(jié)論可能不一致，判斷的準確性也很難把握，但是可以作為參考依據(jù)。進行可信度判斷時，注意倚重“薈萃”和“隨機臨床試驗”分析的結(jié)果，因為它們代表了最高等級的循證醫(yī)學依據(jù)，有著重要意義。
3.3評價
根據(jù)最新的研究依據(jù)指導(dǎo)臨床實踐，并及時分析實踐的結(jié)果。分析中會發(fā)現(xiàn)自己的結(jié)果和別人的研究結(jié)果比較差異性不大，則需要進一步做好論證鞏固和后續(xù)推廣。如果發(fā)現(xiàn)結(jié)果不一致，需進一步查找原因，找到自身的錯誤或者別人的觀點。在肝膽外科中，有很多的問題還需要進一步深究，本文將基于實例介紹循證醫(yī)學在該學科教學中的應(yīng)用。原發(fā)性的肝癌首選治療方法是肝切除術(shù)。然而在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，大肝癌行肝切除術(shù)后易于復(fù)發(fā)。大肝癌患者，手術(shù)前需進行肝動脈造影，經(jīng)常會發(fā)現(xiàn)大肝癌肝內(nèi)微小病灶。因此，有學者認為，大肝癌肝切除前應(yīng)常規(guī)進行術(shù)前經(jīng)肝動脈化療栓塞（TACE），然后再行肝切除術(shù)治療，這能在一定程度上保障患者手術(shù)效果，以便提升患者手術(shù)成功率。那么，對于可切除的大肝癌時究竟是直接切除還是行術(shù)前TACE后再切除？研究者開始對問題的疑惑進行醫(yī)學探究，尋求獲得答案。為了科學的應(yīng)對該問題，將肝切除術(shù)、肝癌、TACE作為關(guān)鍵詞，開始收集資料。資料顯示支持術(shù)前TACE的文獻主要有2篇，循證醫(yī)學證據(jù)等級為IV級，結(jié)論為：肝切除術(shù)前實施TACE，能夠延長患者術(shù)后的生存時間。同時，不建議術(shù)前TACE的文獻有9篇，證據(jù)等級都是Ⅱ級。這些文獻的結(jié)論認為術(shù)前TACE并不能使患者生存質(zhì)量提高，甚至加重患者身心健康，加重了手術(shù)難度?？傊?，通過文獻分析得知，對于可切除的大肝癌，首選直接行肝切除術(shù)治療，術(shù)前TACE不推薦。
EvidenceBased Medicine and Influence on Point Selection and Prescription in Acupuncture and Moxibustion
Huang Jinbo,Jin Rui(Guangzhou University of TCM,Guangdong 510405)
[Abstract] Purpose To introduce basic principles and methods of evidencebased medicine.Methods Point selection and prescription of acupuncture and moxibustion were used as samples to introduce basic principles and methods of evidencebased medicine and its effect on point selection and prescription of acupuncture and moxibustion.Results and Conclusion Point selection and prescription of acupuncture and moxibustion must have reliable clinical medicinal evidence,and at the same time,combine clinical experience with knowledge of basical medicine to direct medical practice.
[Key words] EvidenceBased Medicine;Point Combination;AcupunctureMoxibustion;Point Selection
循證醫(yī)學(evidencebased medicine,EBM),又譯為實證醫(yī)學。其定義為:一種要求臨床醫(yī)生了解支持其臨床實踐的證據(jù)以及這些證據(jù)的可靠程度的醫(yī)療實踐模式。循證醫(yī)學強調(diào)應(yīng)以臨床證據(jù)為基礎(chǔ),而這一證據(jù)的取得完全依賴于以科學的方法對現(xiàn)有臨床資料進行收集和分析以及在此基礎(chǔ)上形成的系統(tǒng)性評述[1]。用通俗的話來解釋就是,醫(yī)生作出臨床決策時不能單純依靠個人的經(jīng)驗、權(quán)威的觀點或僅從病理生理學、藥理學等角度來推理,而是要從文獻中尋找最有力的證據(jù),并把這些證據(jù)用于具體病人的診斷、治療和預(yù)后判斷。所謂的證據(jù)就是指設(shè)計合理、測量準確、結(jié)論可靠、發(fā)表在醫(yī)學專業(yè)雜志上的文獻,包括研究病因、診斷、治療及預(yù)后等方面的文章(隨機雙盲對照試驗、薈萃分析及系統(tǒng)綜述)。因此,循證醫(yī)學也就是用臨床流行病學的原理和方法分析評價臨床醫(yī)學文獻,并用于指導(dǎo)日常臨床醫(yī)療實踐的過程。其特點是系統(tǒng)、全面而且有定量的概念。循證醫(yī)學與傳統(tǒng)醫(yī)學有重要的區(qū)別,傳統(tǒng)醫(yī)學以個人經(jīng)驗為主,醫(yī)生根據(jù)自己的實踐經(jīng)驗、高年資醫(yī)師的指導(dǎo)、教科書和醫(yī)學期刊上零散的研究報告為依據(jù)來處理病人。這種實踐的結(jié)果是:一些真正有效的療法因不為公眾所了解而長期未被臨床采用,一些實際無效甚至有害的療法因從理論上推斷可能有效而在長期、廣泛的使用。循證醫(yī)學的實踐既重視個人臨床經(jīng)驗又強調(diào)采用現(xiàn)有的最好的研究依據(jù),一位優(yōu)秀的臨床醫(yī)生應(yīng)該既具有豐富的臨床經(jīng)驗,又能依據(jù)現(xiàn)有的最好的科學依據(jù)來指導(dǎo)臨床,二者缺一不可[2]。近10年來,循證醫(yī)學已日益引起國外學者的關(guān)注,并有專門的教科書出版,因特網(wǎng)上更有不少循證醫(yī)學的網(wǎng)站提供教學材料。在針灸治療學領(lǐng)域,治療某種疾病往往有多種組穴配方,并且醫(yī)者從各種角度都推論出它們“應(yīng)該”有某種療效,但是不經(jīng)過嚴格的隨機對照臨床實驗很難確定某個或某組穴位是否真正有臨床效果。因此,本文擬以針灸臨床治療的選穴配方為例,簡要介紹循證醫(yī)學的基本原理和方法及其對針灸選穴配方的影響。
1 循證醫(yī)學的基本原理和方法
檢索文獻,這是第一步,也就是尋找證據(jù)。根據(jù)單位的具體條件可采取光盤檢索、上網(wǎng)檢索或手工檢索有關(guān)雜志。
分析文獻,這是第二步,也就是評價證據(jù)的可靠性。找到了數(shù)篇某個或某組穴位治療某種疾病的文章后,應(yīng)當提出以下問題:
(1)病人是否為隨機分組是實驗設(shè)計的基本要求。如果不是隨機而是任意分組的話,治療效果的差別可能會受治療措施以外的其它因素的影響。已有的資料表明,非隨機分組實驗得出的療效往往大于隨機分組實驗得出的療效,其可靠程度大為減弱。在醫(yī)學史上有許多非隨機分組試驗認為有效的療法不能被隨機分組臨床實驗所證實的例子。
(2)病人計算方法是否正確。在研究發(fā)現(xiàn),依從性不好的病人預(yù)后比依從性好的病人預(yù)后差。如果從某一組中排除了依從性不好的病人,則可能使該組療效人為的提高。因此,病人一旦被隨機分組,不管其是否接受了治療,都應(yīng)作為目標治療人群分析,即包括分組后的所有病人來分析。
(3)病人的隨訪情況。好的文章應(yīng)如實描述失訪病人數(shù)、失訪原因及其入選時的基礎(chǔ)資料。你可以假設(shè)失訪的病人全部無效、全部有效,然后重新計算各組的療效,如果總的結(jié)果不變,則說明失訪的病人數(shù)不算太多,結(jié)論可靠,否則結(jié)論不可靠。
(4)臨床試驗是否雙盲試驗。病人及研究者對新療法的樂觀或悲觀態(tài)度使得在報告和判斷療效時發(fā)生偏差。所以最好采用雙盲性,當然針灸的選穴配方與服用藥物不同,很難做到嚴格意義上的雙盲。
(5)各組的基礎(chǔ)資料是否相似。如果樣本不太大,單純隨機并不能保證各組的情況完全平衡。當發(fā)現(xiàn)影響療效的指標在各組間差別過大時,可以根據(jù)統(tǒng)計學方法進行校正。如果校正后仍能得出相同的結(jié)果,則結(jié)論可靠。否則,結(jié)論不可靠。
(6)除觀察的治療方法外各組的其它治療是否相同。各種一般或基礎(chǔ)治療都可能影響療效,所以文章應(yīng)注明各組的其它治療情況。
(7)治療效果有多大。除了解差別是否達到統(tǒng)計學顯著性(即P
(8)治療效果的精確性。這要看有效率或差值的95%可信區(qū)間,95%可信區(qū)間越小,結(jié)果越精確。如果文章未報告可信區(qū)間,可用標準誤來計算或根據(jù)原始數(shù)據(jù)計算。如果差值95%可信區(qū)間的下限值仍有臨床意義,則結(jié)果有臨床價值。
(9)文章的研究結(jié)果能否用于某個病人。如果你的病人與文章中的病人入選標準相符,而且沒有排除標準,則其結(jié)果適合您的病人。要特別注意對療效有重要影響的指標是否與你的病人相同,如中風患者血液流變學、血脂等的改變。
(10)臨床有意義的指標是否包括在臨床轉(zhuǎn)歸分析內(nèi)。對某些指標有效不等于臨床有效。如治療中風后遺癥與對照組相比,治療組某些血液流變學指標有改善(達到統(tǒng)計學上的顯著性),并不能認為這種方法對中風后遺癥有效,還應(yīng)該說明這種方法對病人的神經(jīng)功能缺損評分和日常生活指數(shù)有無影響,才能證明臨床真正有效。
2 循證醫(yī)學與針灸取穴
關(guān)于針灸的臨床治療,歷代醫(yī)著中載有大量的治療方法,選穴配方各不相同,尤其是近年來隨著針灸臨床治療的迅猛發(fā)展,針灸治療病種的不斷擴大,臨床工作者在遵循古典醫(yī)著針灸處方的基礎(chǔ)上,結(jié)合個人的經(jīng)驗體會又創(chuàng)立了多種針灸方法和選穴配方。目前對于同一種疾病的治療,在運用針刺療法時,往往有多種的穴位選擇,無論是單穴應(yīng)用還是組穴配方,相關(guān)的文獻報道往往豐富多彩,但作為臨床醫(yī)生卻常常莫衷一是,不知該采用何種治療方法,哪一種方法是真正臨床有效的。所以作為臨床針灸醫(yī)生有必要認真學習和掌握循證醫(yī)學的基本原理和方法,用來指導(dǎo)自己的臨床實踐,循證醫(yī)學正是一種從醫(yī)學研究文獻中獲取系統(tǒng)信息用來指導(dǎo)臨床決策的科學的方法論。廣州中醫(yī)藥大學博士生導(dǎo)師靳瑞教授積多年臨床經(jīng)驗創(chuàng)立的靳三針療法,其取穴簡單,療效確切而深受臨床醫(yī)生的歡迎并為廣大患者所接受。三針處方均來源于臨床實踐,并且經(jīng)過數(shù)十位博士、碩士長期的臨床和動物實驗研究,證明其有確切的療效,如顳三針治療中風后遺癥,智三針治療精神發(fā)育遲滯,腦三針治療運動功能障礙,肩三針治療肩周炎,鼻三針治療過敏性鼻炎等。相關(guān)的研究均經(jīng)過嚴格的實驗設(shè)計,其成果見諸于有關(guān)文獻,經(jīng)得起理論和實踐的檢驗,是值得臨床推廣應(yīng)用的針灸處方。當然必須指出的是,循證醫(yī)學強調(diào)臨床醫(yī)學的實踐和診療,醫(yī)護決策必須建立在醫(yī)生優(yōu)良的臨床知識、經(jīng)驗、技能與從系統(tǒng)研究中獲取的最佳的臨床證據(jù)完善的綜合基礎(chǔ)上。在大力提倡生物心理社會醫(yī)學模式的今天,臨床醫(yī)學的許多問題還很難用隨機雙盲對照試驗取得“證據(jù)”。同時,注重治療方案的個體化原則也是臨床醫(yī)療實踐的基本原則,因此循證醫(yī)學不能排斥臨床經(jīng)驗和基礎(chǔ)醫(yī)學知識,而是要把它們和最可靠的臨床醫(yī)學證據(jù)結(jié)合起來指導(dǎo)臨床。
3 參考文獻
1.1一般資料
選取2014年進入腫瘤科實習38名臨床腫瘤相關(guān)專業(yè)醫(yī)學生作為研究對象，隨機分為循證組和常規(guī)組，均為19名。循證組，男12名，女7名，年齡24～27歲，平均（26.1±1.1）歲；常規(guī)組：男14名，女5名，年齡25～27歲，平均（26.5±1.3）歲。兩組實習學生的年齡、性別、學習基礎(chǔ)等一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。
1.2方法
常規(guī)組采取傳統(tǒng)教學模式，包括臨床查房、技能實踐及經(jīng)驗教授等方式，并進行腫瘤內(nèi)相關(guān)的專題講座和典型病例討論及講解。循證組是在臨床教學中應(yīng)用循證醫(yī)學教學模式。先對學生進行循證醫(yī)學知識專題培訓，并組織專題討論，讓學生從思想上認識到經(jīng)驗醫(yī)學的缺陷和循證醫(yī)學的優(yōu)勢。培訓學生如何進行證據(jù)的收集，例如如何利用現(xiàn)有萬方、中國知網(wǎng)、PubMed，medline等數(shù)據(jù)庫進行文獻檢索；教會他們?nèi)绾握_閱讀、分析，評價醫(yī)學文獻，獲取最佳證據(jù)。具體實施循證醫(yī)學教學實踐的方法是通過“病例式學習”來進行教學。具體流程可以歸納為以下5個步驟：
（1）針對患者臨床診治過程中遇到的問題，提出并分析問題解決的辦法，是否可以用傳統(tǒng)理論知識和臨床經(jīng)驗來解決。
（2）查閱相關(guān)文獻，利用互聯(lián)網(wǎng)及多種文獻數(shù)據(jù)庫檢索與問題相關(guān)的文獻和指南，用于分析評價。
（3）對文獻進行評價、分析、歸納，根據(jù)證據(jù)的分級評分標準對文獻做出具體分析評價，獲取最佳證據(jù)，分析證據(jù)的可靠性，真實性及適用性等，確定證據(jù)是否可以幫助解決所提出的臨床問題。
（4）應(yīng)用最佳證據(jù)，指導(dǎo)臨床實踐，針對患者的問題制定最佳診治方案。
（5）通過臨床實踐觀察診治方案對患者的療效，對臨床決策進行檢驗和再評估，分析患者是否從診治方案中獲益，以提高診治水平。在循證醫(yī)學教學中的問題不是事先設(shè)定的，而是在指導(dǎo)學生臨床實習中隨時遇到的，需要制定診療計劃，并與患者及其家屬隨時溝通；這些問題往往就是醫(yī)患雙方關(guān)注，學生在實習中普遍關(guān)心的問題，而這些問題在教科書上可能未曾提及或只是簡單提及；選擇這些有爭議目前尚未統(tǒng)一認識的問題，這樣有利于使學生深刻認識到進行文獻評價的實用性和重要性，啟發(fā)學生學習的積極性和主觀能動性。例如，針對某晚期乳腺癌患者，多種一線治療失敗，對于其后續(xù)治療策略，應(yīng)采取什么二線治療方案？通過圖書館數(shù)據(jù)庫或循證醫(yī)學期刊查找證據(jù)并分析資料，同時需要嚴格準確評估患者的病情，不同病情（其病理類型、免疫組化分型、既往治療失敗藥物、目前受累及轉(zhuǎn)移部位）的患者其臨床治療方案差別較大，根據(jù)患者的身體情況、經(jīng)濟情況、意愿，然后給予患者的最佳治療方案；注意觀察患者療效，分析該患者是否收益。通過引入循證醫(yī)學理念，對肺癌一線治療失敗后治療方案選擇進行教學，不僅有益于學生掌握獲取新知識、新技術(shù)的方法，還可以培養(yǎng)學生提出、分析和解決臨床問題的能力，使他們及早建立良好的臨床思維模式。
1.3教學效果評估
在實習完成后，通過腫瘤科相關(guān)理論知識測試和臨床實踐技能的考核來評估學生的教學效果。腫瘤科相關(guān)理論知識測試內(nèi)容為教學大綱的常見腫瘤（肺癌、乳腺癌、肝癌、胃癌等），試卷是隨機抽取題庫；臨床實踐技能考核內(nèi)容主要有常見腫瘤的問診、體格檢查、病例書寫、臨床操作以及病例討論5方面，該項考核盡量實現(xiàn)標注化和規(guī)范化。實習結(jié)束對所有學生以無記名問卷方式進行問卷調(diào)查。問卷調(diào)查：學習興趣的激發(fā)、學習效率的提升、對重點內(nèi)容的掌握、理論實踐結(jié)合能力的提升、自學能力的提高、醫(yī)患溝通能力提高共六項內(nèi)容。問卷回收率100%。
1.4統(tǒng)計方法
應(yīng)用SPSS13.0軟件對統(tǒng)計資料進行統(tǒng)計分析，再應(yīng)用χ2對計數(shù)資料檢驗，P＜0.05，表示差異有統(tǒng)計意義。
2結(jié)果
2.1兩組學生學習成績對比
循證組實習學生的腫瘤科理論知識掌握情況及臨床技能掌握情況均優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。
2.2兩組學生調(diào)查情況對比
通過問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，循證組對激發(fā)學習興趣、理論結(jié)合實踐能力、提高學生自我學習能力和醫(yī)患溝通能力等方面正面影響均優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。
循證醫(yī)學（Evidence-basedMedicine，EBM）是在上世紀90年代由加拿大臨床流行病學專家DavidSacker提出，意為“遵循證據(jù)的醫(yī)學”，是一種全新的醫(yī)學觀和醫(yī)學方法學，是以醫(yī)學研究證據(jù)作為臨床決策基礎(chǔ)的科學。循證醫(yī)學理念倡導(dǎo)在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)問題、尋找證據(jù)、分析證據(jù)及應(yīng)用分析結(jié)果指導(dǎo)疾病診療過程。循證醫(yī)學的思想核心在于任何醫(yī)療決策的制定都應(yīng)當以科學的系統(tǒng)評價的臨床證據(jù)為前提，用科學的系統(tǒng)的醫(yī)學證據(jù)來給患者制定最佳治療方案。而不能單憑醫(yī)師個人的臨床經(jīng)驗或依據(jù)個別文獻上的研究報告來處理患者。這樣不但可以豐富醫(yī)生的理論水平，還可以提高醫(yī)生的臨床實踐水平，提高醫(yī)生患者的診治能力水平，改進患者的治療及預(yù)后，提高患者的滿意度，對于構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系具有重要意義。
隨著醫(yī)學研究的進展，醫(yī)學知識更新很快，有些疾病隨著反復(fù)臨床實踐證明既往大家認為的發(fā)病機制和治療模式可能出現(xiàn)顛覆性改變，然而這些新知識往往在醫(yī)學教科書上可能還沒有體現(xiàn)出來，因為醫(yī)學教科書編寫有其時間限制的局限性，其內(nèi)容往往相對滯后，因此剛進入臨床實習的醫(yī)生很難獲取。進入臨床實習之后往往發(fā)現(xiàn)臨床上具體到患者實際問題的時候，發(fā)現(xiàn)其從教科書上獲取的知識和臨床具體實踐往往不相符，這就要求實習醫(yī)生要豐富醫(yī)學知識的來源，學會獨立思考問題方法，形成不斷自我更新的學習能力。傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學教學模式是采用單純主動灌輸?shù)姆绞街攸c傳授教科書上的內(nèi)容，學生的學習一般是被動性，師生之間的互動性較差，學生的積極性不高，因此傳統(tǒng)教學盡管能夠使學生的基本醫(yī)學理論知識較好，但是其獨立思考問題的能力和學生的創(chuàng)新思維能不足。然而醫(yī)學是從本質(zhì)上來說是一種實踐科學，實踐的過程中需要總結(jié)經(jīng)驗，歸納，系統(tǒng)評價，形成理論，然后再應(yīng)用實踐，然后再觀察，再評價等等周而復(fù)始的過程。這個過程中需要臨床醫(yī)生具有善于發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力，有時候需要突破傳統(tǒng)的理論體系，需要具有很強創(chuàng)新能力，然而這些能力的獲得傳統(tǒng)醫(yī)學教學模式給予的較少，因此改變傳統(tǒng)的教學模式顯得非常必要和重要，在此背景之下引入循證醫(yī)學的理念進行臨床教學改革意義重大和非常緊迫。循證醫(yī)學教學模式能培養(yǎng)醫(yī)生掌握臨床科研方法，利用現(xiàn)代信息技術(shù)手段不斷學習和掌握醫(yī)學證據(jù)。借助科學方法正確評價和使用證據(jù)，從而培養(yǎng)獨立思考和自我更新的能力。它能夠彌補傳統(tǒng)教學模式的不足，其優(yōu)勢主要體現(xiàn)在以下方面：一方面從教師層面來說，從單純的傳授知識轉(zhuǎn)變?yōu)槿绾谓虝W習，徹底改變了傳統(tǒng)的填鴨式教學模式。
整個教學過程體現(xiàn)為學生為主體，老師起到主導(dǎo)作用，重在培養(yǎng)醫(yī)生學習能力，將教會醫(yī)生主動學習的方法與途徑，使年輕實習醫(yī)生從知識的被動接受者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W習的設(shè)計者和主動參與者。另一方面從實習醫(yī)生層面來說可以從機械學習轉(zhuǎn)變?yōu)樽顑?yōu)化學習，從被動接受轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃忧笏?。此外，對二者來說也是一個雙贏的過程，通過循證醫(yī)學教學模式老師可以進一步了解本專業(yè)醫(yī)學進展，提高自身的臨床醫(yī)療水平，學生可以獲取教科書以外的專業(yè)知識，彌補了理論和實踐的脫節(jié)。
2在腎內(nèi)科臨床教學中實施循證醫(yī)學
如何在腎內(nèi)科臨床教學中引入循證醫(yī)學理念，首先在實習學生進入腎內(nèi)科臨床后我們專門組織副教授以上職稱的業(yè)務(wù)骨干老師，對學生進行循證醫(yī)學知識專題培訓，讓學生充分了解熟悉循證醫(yī)學的概念及其核心理念思想。培訓學生如何進行證據(jù)的收集，例如如何利用現(xiàn)有互聯(lián)網(wǎng)，萬方，中國知網(wǎng)，PubMed，medline等等數(shù)據(jù)庫進行文獻檢索。再教會他們?nèi)绾握_閱讀、分析，評價醫(yī)學文獻，獲取最佳證據(jù)，這些培訓有利于循證醫(yī)學在教學中的實施。具體實施循證醫(yī)學教學實踐的方法是通過“病例式學習”來進行教學。具體流程可以歸納為以下5個程序：（1）針對患者臨床診治過程中遇到的問題，提出并分析問題解決的辦法，是否可以用傳統(tǒng)理論知識和臨床經(jīng)驗來解決。（2）查閱相關(guān)文獻，利用互聯(lián)網(wǎng)及多種文獻數(shù)據(jù)庫檢索與問題相關(guān)的文獻和指南，用于分析評價。（3）對文獻進行評價、分析、歸納，根據(jù)證據(jù)的分級評分標準對文獻做出具體分析評價，獲取最佳證據(jù)，分析證據(jù)的可靠性，真實性及適用性等，確定證據(jù)是否可以幫助解決所提出的臨床問題。（4）應(yīng)用最佳證據(jù)，指導(dǎo)臨床實踐，針對患者的問題制定最佳診治方案。（5）通過臨床實踐觀察診治方案對患者的療效，對臨床決策進行檢驗和再評估，分析患者是否從診治方案中獲益，以提高診治水平。通過舉例說明循證醫(yī)學在腎內(nèi)科臨床教學中的實踐，如以IgA腎病的治療為例，2012年KDIGO指南要求針對IgA腎病的治療，首先要評估IgA腎病的進展性危險因素，如患者的血壓，血尿的嚴重程度，蛋白尿水平，腎臟病理的嚴重程度分級等；其次治療上以降蛋白尿和降壓為主。當尿蛋白＞1g/d時，推薦使用ACEI或ARB治療，目標血壓＜130/80mmHg；若尿蛋白在0.5～1g/d[兒童在0.5～1g/（d•1.73m2）]，建議使用ACEI或ARB治療，目標血壓＜125/75mmHg；當ACEI或ARB治療3～6個月且蛋白尿仍持續(xù)＞1.0g/d時，患者應(yīng)接受6個月的糖皮質(zhì)激素治療。因此對IgA腎病的治療，不同的臨床表現(xiàn)其治療方案不一樣。針對一個具體的IgA腎病患者如何給其制定最佳治療方案，我們先讓實習同學帶著問題檢索相關(guān)醫(yī)學文獻及IgA腎病的診治最新指南，并進行分析學習文獻和指南解讀，然后根據(jù)最新指南來制定患者最佳治療決策。根據(jù)KDIGO指南要求首先需要嚴格準確評估患者的病情，然后再決定患者的最佳治療方案，不同病情的患者其臨床治療方案差別較大，牽涉到患者是否需要應(yīng)用激素及免疫抑制劑這類副作用比較大的藥物，以避免過度藥物治療給患者帶來藥物副作用和治療不積極導(dǎo)致患者的腎功能進行性惡化，另外在治療的過程中我們要積極觀察隨訪，隨時根據(jù)病情變化如蛋白尿及血壓的改善情況，再根據(jù)指南來修正治療方案，這樣患者才能獲益最大化。通過實習同學參與這樣整個患者治療方案的制定和實施過程，實習醫(yī)生可以通過閱讀大量文獻，通過對指南的解讀從而對IgA腎病診斷和治療有了一個充分的認識和理解。建立這種“病例學習”的思維方式不僅可使學生收集、處理、分析和利用信息的能力得到加強，極大地調(diào)動學習的積極性和主動性，且教育學生通過自我學習，提高自身的醫(yī)療水平，即使其走上工作崗位，也能夠通過不斷的主動學習，進一步更新醫(yī)學知識，成為一名終身的自我學習者。
關(guān)鍵詞：循證醫(yī)學；醫(yī)院感染；意義
循證醫(yī)學是一門遵循科學證據(jù)的醫(yī)學。任何治療方案和醫(yī)院預(yù)防感染的措施都應(yīng)根據(jù)客觀的臨床科學研究。從而達到預(yù)防疾病、促進健康和提高生命質(zhì)量的目的。循證醫(yī)學在臨床實踐上的應(yīng)用是指臨床醫(yī)生對具體病人查證用癥的過程。循證醫(yī)學應(yīng)用到醫(yī)院感染控制中，具體做一下幾點：
1循證醫(yī)學現(xiàn)狀
（1）提出問題：找出醫(yī)院感染控制工作中存在的問題。分析探討關(guān)于病房、手術(shù)室等在實踐中存在問題，觀察現(xiàn)行的工作狀況 ，找出醫(yī)院感染控制工作中急需解決的問題，要注重采集資料的真實性和可靠性。
（2）獲得最佳臨床證據(jù)：通過最新臨床科研成果及應(yīng)用文獻檢索系統(tǒng)和網(wǎng)上電子圖書館檢索系統(tǒng)[2]，如世界公認的最具權(quán)威的生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫醫(yī)學文獻分析檢索系統(tǒng)、國家級醫(yī)學信息研究中心及專門的循證醫(yī)學網(wǎng)站等。根據(jù)提出問題中包含的關(guān)鍵詞或類似的關(guān)鍵詞進行檢索，并找出與問題相關(guān)的資料。
（3）評價證據(jù)：現(xiàn)在最具說服力的臨床證據(jù)是大樣本的對照試驗(RCT)。將研究對象隨機分組，對各組實施不同的方法行干預(yù)，得出結(jié)果，進行系統(tǒng)的評價和薈萃分析。在研究對象的數(shù)量相當大的候，可以不用考慮已知和未知的混合因素對各組的影響，具有可比性。循證醫(yī)學的證據(jù)質(zhì)量是分級的，而決策的制定與證據(jù)的級別有很大關(guān)聯(lián)。指導(dǎo)臨床決策的證據(jù)質(zhì)量是由臨床數(shù)據(jù)的質(zhì)量以及這些數(shù)據(jù)的臨床“導(dǎo)向性”綜合確定的。盡管證據(jù)分級系統(tǒng)之間有差異，但其目的相同都使臨床研究信息的應(yīng)用者明確哪些研究更有可能是最有效的。
（4）應(yīng)用證據(jù)：一般根據(jù)隨機試驗得出的結(jié)果與實踐結(jié)合對醫(yī)院工作的情況進行具體地分析與評價，并制定出符合衛(wèi)生部消毒技術(shù)規(guī)范要求的操作流程，達到對醫(yī)院感染的控制。
（5）后效評估： 將實施具體操作流程后產(chǎn)生的效果進行評估，去其糟粕，避免資源浪費，使醫(yī)院感染管理水平得到進一步的提高。
2循證醫(yī)學應(yīng)用于醫(yī)院感染的意義
（1）通過實施循證醫(yī)學，可以取得真實可靠的證據(jù)，可提前制定切實有效地預(yù)防決策，做好醫(yī)院感染發(fā)生的預(yù)防。
（2）提高醫(yī)護人員對醫(yī)院感染的認識，提高重視程度，指導(dǎo)醫(yī)院各部門醫(yī)院感染控制工作。同時降低醫(yī)護人員被感染的風險。醫(yī)院感染已嚴重危害患者、醫(yī)務(wù)人員的健康，同時還會帶來不穩(wěn)定社會因素。引起醫(yī)院感染的因素很多，而手衛(wèi)生則是控制醫(yī)院感染散發(fā)和暴發(fā)的非常重要的因素之一。醫(yī)護人員對患者的診治和護理離不開雙手。目前手衛(wèi)生存在以下問題：①勤洗手可避免感染；②帶手套不能避免感染；③使用手巾等擦手，可導(dǎo)致再次感染。為改善手衛(wèi)生存在的問題，防止因洗手原因而造成醫(yī)院感染。 因此，首先查找原因，改變醫(yī)護人員一些傳統(tǒng)的洗手方法，采用國際通用的六步手清洗的方法，達到降低醫(yī)院感染發(fā)生的目的。
（3） 通過獲得的最佳證據(jù)，制定可行性措施，以最低成本創(chuàng)造最大效益。
（4）推進醫(yī)院感染學的理論研究，發(fā)表更多高質(zhì)量的醫(yī)院感染論著和成果，促進醫(yī)院感染學的快速發(fā)展。
3討論
循證醫(yī)學的概念是由加拿大麥克馬斯特大學DavidL .Sacktt 教授于1992 年正式提出[3]。循證醫(yī)學為醫(yī)院感染控制工作提供一種新的模式，對醫(yī)院感染控制工作進行系統(tǒng)的表述，并與實踐經(jīng)驗結(jié)合起來，為醫(yī)院感染控制工作的決策提供真實有效的證據(jù)，并對改善效果進行論證。醫(yī)院感染控制工作就是以患者為中心，預(yù)防與控制醫(yī)院感染。注重實施過程， 以科學的方法建立醫(yī)院控制感染的操作流程，避免再次污染。禽流感和嚴重急性呼吸綜合征的暴發(fā)已給人們敲響警鐘。醫(yī)院感染越來越嚴重，管理難度加大，醫(yī)院感染給患者在身體和經(jīng)濟上帶來極大的損害，浪費了有限的衛(wèi)生資源。社會各界對醫(yī)院感染控制工作的重視程度和對醫(yī)院感染控制工作的期望和要求越來越高。醫(yī)院感染控制事業(yè)改革和發(fā)展外有壓力，內(nèi)有動力力，壓力大于動力。各級醫(yī)院感染控制機構(gòu)面臨著如何利用短缺的衛(wèi)生資源向社會提供最佳服務(wù)的問題。而只有根據(jù)科學證據(jù)制定的決策才能實現(xiàn)這一目標。因此，無論從宏觀和微觀上講，實施循證疾病控制決策是十分必要和緊迫的。
參考文獻
[1]吳修榮，孫伯英，龔華東.醫(yī)院感染控制流程建立與循證醫(yī)學的應(yīng)用[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2008，18(6):805-808
關(guān)鍵詞：循證醫(yī)學；醫(yī)院感染；意義
循證醫(yī)學是一門遵循科學證據(jù)的醫(yī)學。任何治療方案和醫(yī)院預(yù)防感染的措施都應(yīng)根據(jù)客觀的臨床科學研究。從而達到預(yù)防疾病、促進健康和提高生命質(zhì)量的目的。循證醫(yī)學在臨床實踐上的應(yīng)用是指臨床醫(yī)生對具體病人查證用癥的過程。循證醫(yī)學應(yīng)用到醫(yī)院感染控制中，具體做一下幾點：
1循證醫(yī)學現(xiàn)狀
（1）提出問題：找出醫(yī)院感染控制工作中存在的問題。分析探討關(guān)于病房、手術(shù)室等在實踐中存在問題,觀察現(xiàn)行的工作狀況 ,找出醫(yī)院感染控制工作中急需解決的問題，要注重采集資料的真實性和可靠性。
（2）獲得最佳臨床證據(jù)：通過最新臨床科研成果及應(yīng)用文獻檢索系統(tǒng)和網(wǎng)上電子圖書館檢索系統(tǒng)[2],如世界公認的最具權(quán)威的生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫醫(yī)學文獻分析檢索系統(tǒng)、國家級醫(yī)學信息研究中心及專門的循證醫(yī)學網(wǎng)站等。根據(jù)提出問題中包含的關(guān)鍵詞或類似的關(guān)鍵詞進行檢索,并找出與問題相關(guān)的資料。
（3）評價證據(jù)：現(xiàn)在最具說服力的臨床證據(jù)是大樣本的對照試驗(rct)。將研究對象隨機分組，對各組實施不同的方法行干預(yù)，得出結(jié)果，進行系統(tǒng)的評價和薈萃分析。在研究對象的數(shù)量相當大的候，可以不用考慮已知和未知的混合因素對各組的影響，具有可比性。循證醫(yī)學的證據(jù)質(zhì)量是分級的，而決策的制定與證據(jù)的級別有很大關(guān)聯(lián)。指導(dǎo)臨床決策的證據(jù)質(zhì)量是由臨床數(shù)據(jù)的質(zhì)量以及這些數(shù)據(jù)的臨床“導(dǎo)向性”綜合確定的。盡管證據(jù)分級系統(tǒng)之間有差異，但其目的相同都使臨床研究信息的應(yīng)用者明確哪些研究更有可能是最有效的。
（4）應(yīng)用證據(jù)：一般根據(jù)隨機試驗得出的結(jié)果與實踐結(jié)合對醫(yī)院工作的情況進行具體地分析與評價,并制定出符合衛(wèi)生部消毒技術(shù)規(guī)范要求的操作流程,達到對醫(yī)院感染的控制。
（5）后效評估： 將實施具體操作流程后產(chǎn)生的效果進行評估,去其糟粕，避免資源浪費,使醫(yī)院感染管理水平得到進一步的提高。
2循證醫(yī)學應(yīng)用于醫(yī)院感染的意義
（1）通過實施循證醫(yī)學，可以取得真實可靠的證據(jù)，可提前制定切實有效地預(yù)防決策，做好醫(yī)院感染發(fā)生的預(yù)防。
（2）提高醫(yī)護人員對醫(yī)院感染的認識，提高重視程度，指導(dǎo)醫(yī)院各部門醫(yī)院感染控制工作。同時降低醫(yī)護人員被感染的風險。醫(yī)院感染已嚴重危害患者、醫(yī)務(wù)人員的健康，同時還會帶來不穩(wěn)定社會因素。引起醫(yī)院感染的因素很多,而手衛(wèi)生則是控制醫(yī)院感染散發(fā)和暴發(fā)的非常重要的因素之一。醫(yī)護人員對患者的診治和護理離不開雙手。目前手衛(wèi)生存在以下問題：①勤洗手可避免感染；②帶手套不能避免感染；③使用手巾等擦手，可導(dǎo)致再次感染。為改善手衛(wèi)生存在的問題,防止因洗手原因而造成醫(yī)院感染。 因此,首先查找原因,改變醫(yī)護人員一些傳統(tǒng)的洗手方法,采用國際通用的六步手清洗的方法,達到降低醫(yī)院感染發(fā)生的目的。
（3） 通過獲得的最佳證據(jù)，制定可行性措施，以最低成本創(chuàng)造最大效益。
（4）推進醫(yī)院感染學的理論研究，發(fā)表更多高質(zhì)量的醫(yī)院感染論著和成果，促進醫(yī)院感染學的快速發(fā)展。
3討論
循證醫(yī)學的概念是由加拿大麥克馬斯特大學davidl .sacktt 教授于1992 年正式提出[3]。循證醫(yī)學為醫(yī)院感染控制工作提供一種新的模式，對醫(yī)院感染控制工作進行系統(tǒng)的表述，并與實踐經(jīng)驗結(jié)合起來，為醫(yī)院感染控制工作的決策提供真實有效的證據(jù)，并對改善效果進行論證。醫(yī)院感染控制工作就是以患者為中心,預(yù)防與控制醫(yī)院感染。注重實施過程, 以科學的方法建立醫(yī)院控制感染的操作流程,避免再次污染。禽流感和嚴重急性呼吸綜合征的暴發(fā)已給人們敲響警鐘。醫(yī)院感染越來越嚴重，管理難度加大，醫(yī)院感染給患者在身體和經(jīng)濟上帶來極大的損害，浪費了有限的衛(wèi)生資源。社會各界對醫(yī)院感染控制工作的重視程度和對醫(yī)院感染控制工作的期望和要求越來越高。醫(yī)院感染控制事業(yè)改革和發(fā)展外有壓力，內(nèi)有動力力，壓力大于動力。各級醫(yī)院感染控制機構(gòu)面臨著如何利用短缺的衛(wèi)生資源向社會提供最佳服務(wù)的問題。而只有根據(jù)科學證據(jù)制定的決策才能實現(xiàn)這一目標。因此，無論從宏觀和微觀上講，實施循證疾病控制決策是十分必要和緊迫的。
參考文獻：
[1]吳修榮,孫伯英,龔華東.醫(yī)院感染控制流程建立與循證醫(yī)學的應(yīng)用[j].中華醫(yī)院感染學雜志,2008,18(6):805-808
