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時間：2023-09-11 09:18:29
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生物化學(xué)即生命的化學(xué)，是指在分子水平上研究生物體的化學(xué)本質(zhì)及生命活動過程中化學(xué)變化規(guī)律的科學(xué)。由于大部分內(nèi)容較抽象，和臨床疾病聯(lián)系較少。學(xué)生學(xué)起來覺得很難，不能將其真正融會貫通，從而使學(xué)生的學(xué)習(xí)只是為了應(yīng)付考試而死記硬背，而不是真正的去學(xué)習(xí)知識，也就失去了學(xué)習(xí)生物化學(xué)的意義和目的。目前大學(xué)的教育模式基本沿襲的是“教師—教材—學(xué)生—考試”的教學(xué)模式，潛移默化地引導(dǎo)著學(xué)生的學(xué)習(xí)方向，影響著學(xué)生的學(xué)習(xí)態(tài)度，可現(xiàn)在這種模式也越來越受到人們的質(zhì)疑。為了進一步提高醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)質(zhì)量，充分調(diào)動教師在教學(xué)中的主動性和創(chuàng)造性，和學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性、積極性，培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新精神和創(chuàng)新思維。而教學(xué)評價方式的選擇有著重要的導(dǎo)向作用。師生利用評價活動所提供的反饋信息來調(diào)整自己的教學(xué)或?qū)W習(xí)活動，因此高效的教學(xué)依賴于高質(zhì)量的評價。
形成性評價也稱稱過程性評價，是指在教學(xué)過程中進行的過程性和發(fā)展性評估，采用多種評估手段和形式，跟蹤教學(xué)過程，反饋教學(xué)信息，促進學(xué)生全面發(fā)展。特別有利于對學(xué)生自主學(xué)習(xí)的過程進行有效監(jiān)控。鑒于形成性評價在教學(xué)過程中的作用，因此，我們將其引入了七年制臨床醫(yī)學(xué)生的生物化學(xué)的教學(xué)過程中，獲得有關(guān)教學(xué)的反饋信息，為學(xué)生提供及時的信息反饋，增強學(xué)生的自主學(xué)習(xí)意識，促進其全面發(fā)展；同時有助于教師及時發(fā)現(xiàn)教學(xué)中的問題，提出改進措施，修正教學(xué)計劃，提高教學(xué)質(zhì)量。
1 生物化學(xué)理論課程考核項目構(gòu)成
課程考核由平時考核與期末考核組成。平時考核由出勤情況、互動問答、隨堂測驗、課堂提問、階段性測驗、專題討論、小論文和小組學(xué)習(xí)等組成。期末考核采用閉卷筆試的考核方式。平時考核成績占課程總成績的60%。根據(jù)專業(yè)班級情況不同，從以上常用考核項目中任選幾項或自選其它考核方式，形成性評價的成績不是由教師單方面決定，而是師生合作共同完成。期末進行的筆試屬于終結(jié)性評價，成績占課程總成績的40%。
2 形成性評價常用考核項目的實施
2.1 課堂提問
課堂提問是一種實用的評價手段。在理論課教學(xué)過程中，堅持每次課將前一節(jié)課的內(nèi)容進行課堂提問。保證每個同學(xué)本學(xué)期都有2-3次的課堂回答問題的機會。這樣既能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和獨立思考能力，同時，還有助于教師及時獲取教學(xué)信息，有效調(diào)控教學(xué)過程，從而提高課堂教學(xué)質(zhì)量。課堂提問要注意設(shè)計合適的問題，把握適當(dāng)?shù)臅r機。如講解“物質(zhì)代謝的調(diào)節(jié)和聯(lián)系”時，向?qū)W生提出問題“為什么高糖飲食會引起肥胖？”引導(dǎo)他們深入思考，啟發(fā)學(xué)生運用所學(xué)知識解決現(xiàn)實生活的問題。
2.2 階段性小測驗
測驗的范圍可以是一個章節(jié)或者一個教學(xué)模塊，我們現(xiàn)在采用的是一個教學(xué)模塊教學(xué)結(jié)束后，將需要掌握及熟悉的知識點，并突出重點和難點。以選擇題（單選為主，加入少量的多項選擇）和填空題的形式，以筆試的方式完成。并批改和記錄結(jié)果，對測驗成績進行分析，下次課抽出一定時間把測試結(jié)果及時反饋給學(xué)生，并進行點評和指導(dǎo)。通過一定數(shù)量的測驗及時了解學(xué)生對掌握所學(xué)知識的動態(tài)，對學(xué)生及時鞏固課堂知識及教師了解教學(xué)效果具有積極的意義，及時查漏補缺。
2.3 專題討論
教師根據(jù)本學(xué)期的教學(xué)重點布置一兩個專題供學(xué)生研究討論，從學(xué)生的研討情況可以考察學(xué)生學(xué)習(xí)過程的學(xué)習(xí)態(tài)度、創(chuàng)新精神、分析和解決問題的綜合學(xué)習(xí)能力。如給學(xué)生提出以下討論題目：根據(jù)你所學(xué)的知識”談?wù)勀銓D(zhuǎn)基因食品的看法”。這個論題以整個基因表達過程為解釋主線，需要學(xué)生綜合分析與總結(jié)。在這個過程中，教師要不斷關(guān)注學(xué)生的研討情況，鼓勵學(xué)生發(fā)揮主動性、表現(xiàn)自我，同時組織學(xué)生進行自我講解與評價。
2.4 撰寫小論文
由于課堂的時間有限，我們在教學(xué)過程中有選擇性的給學(xué)生出一些較為感興趣的論文題目，或?qū)W生自擬題目，內(nèi)容不限，范圍可涉及生物化學(xué)所學(xué)理論知識的各個方面，可以讓學(xué)生充分發(fā)揮自主學(xué)習(xí)的能動性。學(xué)生在撰寫論文過程中，可以上網(wǎng)或去圖書館查閱文獻、整理資料和歸納總結(jié)，同時可以結(jié)合自己已學(xué)的生物化學(xué)理論知識提出自己的觀點，寫出小論文。通過撰寫小論文，學(xué)生不僅加深了對已學(xué)知識的認識和理解，而且也增長了學(xué)生獨立獲取知識的能力，提高了學(xué)生創(chuàng)新思維能力。論文完成后教師負責(zé)仔細閱讀每篇論文并給出“等級+評語”的評價。
2.5 互動問答
在每次課結(jié)束前5～10分鐘，讓同學(xué)對本節(jié)課內(nèi)容和已學(xué)內(nèi)容不懂的知識點進行提問，并讓其他同學(xué)給出答案，對于主動回答問題和提出問題的同學(xué)老師都予以評價，作為形成性成績評定的依據(jù)之一。采用這種方式可以考察學(xué)生提出和解決問題的能力，學(xué)生的主動性、創(chuàng)造性也因此得以充分發(fā)揮。
2.6 出勤情況
學(xué)生的出勤問題是影響高校教育教學(xué)質(zhì)量的一個重要因素，學(xué)生出勤率不高，會直接影響到課堂的教學(xué)效果，除了班主任、學(xué)生干部的考勤以外，任課老師隨機的隨堂考勤，也是形成性評價中的一個方面，在評價考核體系占有一定的比例，以調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性和積極性。
2.7 期末考核
最后的生物化學(xué)理論期末成績認定=平時理論評價成績（60%）+期末理論閉卷考試成績（40%），其中理論評價成績由課堂提問成績和專題討論成績，互動問答成績，小論文成績，階段小測驗成績以及出勤情況構(gòu)成。
2.8 學(xué)生反饋情況
最后，我們對學(xué)生做了一次問卷調(diào)查，同學(xué)們都認為有很多優(yōu)點：①由一學(xué)期一次的期中期末考試改為多次的形成性評價改革很好，避免了一次考核定“終身”的弊端，減輕了學(xué)生期末復(fù)習(xí)的負擔(dān)。有利于老師及時檢查教學(xué)質(zhì)量和學(xué)生們的學(xué)習(xí)掌握情況，促進同學(xué)們課后及時復(fù)習(xí)，發(fā)展學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，對知識形成長期記憶，一定程度上避免了以往考前的臨時“抱佛腳”。有助于及時反映老師的教學(xué)質(zhì)量，便于老師調(diào)整教學(xué)策略。②形成性評價是對學(xué)生一段時間內(nèi)學(xué)習(xí)狀況的一個評價和總結(jié)，能夠讓學(xué)生認識自己在學(xué)習(xí)中的遺漏，幫助學(xué)生查遺補缺，改正學(xué)生的錯誤認識，同時可以敦促學(xué)生的平時學(xué)習(xí)，有一個更好的學(xué)習(xí)氛圍。③小論文有利于學(xué)生開放思維。同時同學(xué)們也提出了一些小建議：①多種題型考核，多開放性題目，多方向綜合考查；加強專業(yè)英文考查。②最好每一章節(jié)一次測評，更好的敦促學(xué)生的學(xué)習(xí)。③老師教學(xué)過程中突出重點，并在形成性評價中體現(xiàn)出來。④增加課堂提問、小組討論及小演講。⑤考試形式多樣化，比如采用PPT展示、論文、小組討論等。
在教學(xué)過程中我們也發(fā)現(xiàn)將形成性評價納入最終成績評定中，發(fā)現(xiàn)該班學(xué)生學(xué)習(xí)生物化學(xué)的主動性明顯提高，對知識的理解和掌握程度也有所改善。雖然形成性評價體系的具體方法仍有待進一步探索，但現(xiàn)在的醫(yī)學(xué)教育模式正在向能力培養(yǎng)方面轉(zhuǎn)變，要求老師采用形成性評價對學(xué)生的學(xué)習(xí)狀況進行評估。期望在今后的教學(xué)中，逐步完善教學(xué)評價方式，并將其應(yīng)用于更多的班級，促進學(xué)生學(xué)習(xí)的自主性，提高教學(xué)效果。
1. 前言
臨床醫(yī)學(xué)是以某一醫(yī)療方面作為研究對象，對相關(guān)的病體案例進行研究，來討論現(xiàn)在此類病例的發(fā)展狀況、發(fā)展規(guī)律和潛在發(fā)展因素。除此之外，臨床醫(yī)學(xué)還包括對臨床診斷、臨床治療、臨床預(yù)測三方面的研究。以現(xiàn)在的臨床腫瘤學(xué)為例，臨床腫瘤學(xué)中我們將腫瘤作為研究的本體，通過研究對腫瘤的相關(guān)發(fā)展程度進行預(yù)測估計，并借助現(xiàn)代藥物達到對腫瘤的控制作用，從而來造福人類。
案例教學(xué)和傳統(tǒng)的教學(xué)方式有很大的不同。在教學(xué)內(nèi)容上，傳統(tǒng)教學(xué)多采用灌輸法，將所有的內(nèi)容強灌入學(xué)生的思想之中，讓學(xué)生死記硬背。而案例教學(xué)則根據(jù)教學(xué)的要求，將學(xué)生引入一定的情景之中，讓學(xué)生通過獨立思考、集體協(xié)作，完成教學(xué)任務(wù)。
2. 相關(guān)資料
2.1 準備工作
對相關(guān)的案例教學(xué)內(nèi)容進行充分的準備。在教學(xué)之前老師對相關(guān)的教學(xué)內(nèi)容進行主要的備課，把所有的教學(xué)理論知識規(guī)定在一定的案例教學(xué)模式之中。為方便教學(xué)工作的開展，也可以做出教學(xué)模式效果模型，在實際工作中完善模型。教學(xué)結(jié)束后讓學(xué)生進行自由討論，將各個知識點進行統(tǒng)一的交流、理解，對所有的教學(xué)知識進行系統(tǒng)的梳理、記憶。
2.2 方法
選取學(xué)生作為研究對象，將各個學(xué)生未接受案例教學(xué)的成績統(tǒng)計記錄，錄入數(shù)據(jù)庫。然后，對學(xué)生采用案例教學(xué)和傳統(tǒng)教學(xué)相結(jié)合的教育方法進行教育。對學(xué)生的日常教學(xué)進行提問及評分，記錄每日的教學(xué)情況。每周進行一次理論考試，將考試的成績錄入數(shù)據(jù)庫。對所有的案例教學(xué)成績進行匯總、分析。最后，對所有的學(xué)生進行問卷調(diào)查，統(tǒng)計學(xué)生對案例教學(xué)的意見和建議。
2.3 結(jié)果
對于案例教學(xué)的成果，我們對其進行了統(tǒng)計分析。根據(jù)我們測試的結(jié)果，在被調(diào)查的學(xué)生之中，大多數(shù)學(xué)生的教學(xué)成績在案例教學(xué)之后較原來有顯著提高。有85.82%的學(xué)生認為在臨床理論教學(xué)中運用案例教學(xué)法有積極的作用。學(xué)生認為案例教學(xué)充分提高了他們的學(xué)習(xí)興趣，從內(nèi)心不再排斥臨床醫(yī)學(xué)理論知識。80.97%的學(xué)生認為案例教學(xué)幫助他們更好地記憶相關(guān)的理論知識，在臨床醫(yī)學(xué)理論的學(xué)習(xí)中起到了非常重要的作用。還有70.52%的學(xué)生認為案例教學(xué)提高了他們主動獲取知識的能力。
案例教學(xué)將學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性充分激發(fā)出來，讓學(xué)生自覺地學(xué)習(xí)，這樣不僅僅將老師教學(xué)的成效顯著改善，也加快了教學(xué)的進程，在學(xué)生的日常學(xué)習(xí)中具有非常積極的意義。
3 傳統(tǒng)教學(xué)的缺陷
傳統(tǒng)教學(xué)的內(nèi)容較為死板?，F(xiàn)在的臨床理論教學(xué)中有大量的化學(xué)、生物方面的知識，這些知識的理論性較強、內(nèi)容的格式較為單一。很多學(xué)生對這些知識頭痛不已。
傳統(tǒng)教學(xué)的內(nèi)容較為空洞?，F(xiàn)在的臨床醫(yī)學(xué)的學(xué)生大都缺少實踐，對很多的理論名詞和一些空間層次要求比較嚴格的臨床過程比較生疏。他們很難正確的將所有的知識串聯(lián)在一起，形成一個有機的整體。
傳統(tǒng)教學(xué)的內(nèi)容比較平面化?，F(xiàn)在的很多醫(yī)學(xué)知識都是在實踐中總結(jié)出來的，這多與空間有關(guān)。而現(xiàn)在的傳統(tǒng)教學(xué)體系過于平面化，沒有豐富的空間給學(xué)生去聯(lián)想[2]。
4 討論
我國當(dāng)前十分提倡案例教學(xué)。醫(yī)學(xué)臨床理論課教學(xué)中采用案例教學(xué)法早已屢見不鮮。例如在生物化學(xué)醫(yī)學(xué)教學(xué)中使用案例教學(xué)法來解決學(xué)生對傳統(tǒng)教學(xué)產(chǎn)生的畏懼問題，在婦科診療中采取案例教學(xué)法將一系列復(fù)雜的婦科問題轉(zhuǎn)化成淺顯易懂的比喻，在研究腫瘤臨床理論時，運用案例教學(xué)，將所有的平面空間立體化等。
案例教學(xué)的教學(xué)目標為：讓學(xué)生構(gòu)建正確的知識框架，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)能力，拓寬教學(xué)的內(nèi)容，讓學(xué)生學(xué)會互幫互助，團結(jié)協(xié)作。這里的教學(xué)知識指的是在臨床醫(yī)學(xué)理論中的專業(yè)知識，包括案例教學(xué)中的互動問題。而提高學(xué)生的能力則包括學(xué)生的動手實踐能力、自我反思能力、自我學(xué)習(xí)能力、分析解決問題的能力等[3]。
案例教學(xué)將教學(xué)的主體由老師向?qū)W生轉(zhuǎn)變，真正的讓學(xué)生成為教學(xué)的先驅(qū)，開始自我學(xué)習(xí)，使教學(xué)的角色發(fā)生了根本的轉(zhuǎn)變，有利于更好地實現(xiàn)教學(xué)目標。案例教學(xué)最成功的一點在于它的課堂互動。這種教學(xué)方式能將學(xué)生的所有疑問充分解決，但老師應(yīng)當(dāng)加強對學(xué)生的管理。在案例教學(xué)中，學(xué)生的積極性能被充分調(diào)動，但是也不乏學(xué)生不愿意主動學(xué)習(xí)。這些，就要求老師切實做好監(jiān)督工作，督促學(xué)生學(xué)習(xí)。
醫(yī)學(xué)臨床理論課教學(xué)中采用案例教學(xué)法，將傳統(tǒng)的壟斷模式打破。這種方法的效果較單一的傳統(tǒng)教學(xué)更具有可實行性，可以把所有的學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性充分調(diào)動起來，讓學(xué)生真正的去自主學(xué)習(xí)，真正的體驗臨床醫(yī)學(xué)理論研究的奧秘。
【參考文獻】
［1］衛(wèi)愛武. 案例教學(xué)在中醫(yī)婦科學(xué)臨床教學(xué)中的應(yīng)用[J]. 河南科技，2011 （3）：25-26.
2調(diào)整培養(yǎng)方案
作為臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)重要的專業(yè)基礎(chǔ)課，在我國重點醫(yī)學(xué)院校本科培養(yǎng)計劃中，一般將本課程安排在大二下學(xué)期。這樣安排的目的是因為這學(xué)期的學(xué)生剛剛學(xué)習(xí)完醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程，如本門課所要用到的《生理學(xué)》、《生物化學(xué)》等，對這些的基礎(chǔ)知識仍較熟悉，這樣的安排使學(xué)生掌握本課程的知識相對容易；另外主講教師可以減少在講授過程中對以上所學(xué)知識的回顧，從而提高了教學(xué)效率。但是這樣的安排也有一定的弊端：這個時期學(xué)生還未接觸《病理學(xué)》、《診斷學(xué)》、《內(nèi)科學(xué)》等基礎(chǔ)課和專業(yè)課，對具體疾病及其相關(guān)知識非常陌生，甚至一無所知，導(dǎo)致了學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中感到非常困難，很多知識點不能理解，這也是學(xué)生感覺《病理生理學(xué)》非常難學(xué)的重要原因，嚴重影響了學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情和課堂教學(xué)效果。根據(jù)以上的分析，筆者在培養(yǎng)計劃制定上進行了創(chuàng)新性變化：從我校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)2009級起將《病理生理學(xué)》的課程安排在大三上學(xué)期開設(shè)。經(jīng)過3年教學(xué)實踐，通過隨機對臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)570名本科學(xué)生進行問卷，結(jié)果表明：有一半以上學(xué)生表示在學(xué)習(xí)《病理生理學(xué)》的同時學(xué)習(xí)其他專業(yè)基礎(chǔ)課和專業(yè)課，對理解本課程中疾病的病理生理過程及發(fā)病機制有很大幫助，同時對其他課程的學(xué)習(xí)也有巨大的理論指導(dǎo)意義，并讓大部分的學(xué)生都認識到了學(xué)習(xí)《病理生理學(xué)》的必要性和重要性。顯然，對培養(yǎng)計劃的調(diào)整是適應(yīng)該課程特點、符合學(xué)生認識及學(xué)習(xí)規(guī)律的，增加了學(xué)生學(xué)習(xí)本課程的積極主動性，有助于提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和教學(xué)效果。
3改革教學(xué)內(nèi)容
3．1與其他課程緊密聯(lián)系、有機融合
由于《病理生理學(xué)》涉及內(nèi)容多、縱向內(nèi)容深、外延廣，讓學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中感到比較吃力。在教學(xué)過程中如果能夠突出和強調(diào)本課程與其他專業(yè)課的聯(lián)系與融合，這樣可使各課程之間不再是離散的，而是形成了一個有機的整體，可以幫助學(xué)生搭建對各專業(yè)課學(xué)習(xí)的整體框架，使學(xué)生在不知不覺中把不同課程的知識融會貫通，能夠讓學(xué)生更加理解《病理生理學(xué)》在臨床上的理論指導(dǎo)意義和應(yīng)用價值。在學(xué)生的反饋信息中，明確地表明這種學(xué)習(xí)方式極大地提高了他們的學(xué)習(xí)熱情，授課教師也發(fā)現(xiàn)學(xué)生的學(xué)習(xí)主動性明顯增強，更容易帶著問題來理解本課程，從而優(yōu)化了教學(xué)效果。
3．2與臨床專業(yè)知識密切聯(lián)系
《病理生理學(xué)》內(nèi)容非常豐富，單純依靠60學(xué)時的理論課教學(xué)是無法全面講解所有基本病理過程的，更無法要求所有學(xué)生完全掌握全部的知識點。因此對課程內(nèi)容進行了優(yōu)化和整合，將理論課教學(xué)與臨床病例密切結(jié)合起來：盡量做到每個基本病理過程的講授過程是與臨床病例分析同步的，每個系統(tǒng)病理教學(xué)過程是與病例討論同時進行的，讓學(xué)生感到知識點不再枯燥難懂，而是愿意跟著授課教師一起分析每一個臨床病例，從臨床病例中學(xué)習(xí)本課程的知識點，最大程度上調(diào)動了學(xué)生主動學(xué)習(xí)的積極性。
4教學(xué)方法探索
4．1PBL教學(xué)法的應(yīng)用
臨床醫(yī)學(xué)生今后從事的是與人打交道的具有很強專業(yè)性的職業(yè)，更加要求對其進行知識、能力和素質(zhì)并重的培養(yǎng)，因此學(xué)習(xí)能力和全面素質(zhì)的提高尤為重要，這也是當(dāng)今高等醫(yī)學(xué)教育的要求。傳統(tǒng)教學(xué)模式是非常被動的學(xué)習(xí)模式，記筆記、看筆記、背筆記是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)三部曲。但是現(xiàn)代教育的目的是讓學(xué)生學(xué)會自己思考，所以傳統(tǒng)的以老師為主體的教學(xué)模式已逐漸落伍。需要結(jié)合《病理生理學(xué)》課程的特點，對于基本概念和機制的學(xué)習(xí)以老師引導(dǎo)為主，但也必須認識到學(xué)生是教育的主體，應(yīng)大膽放手讓學(xué)生思考問題，從問題中學(xué)習(xí)知識。PBL教學(xué)法是較為先進的現(xiàn)代教學(xué)方法，它將理論與實踐融會貫通，從本質(zhì)上讓學(xué)生成為學(xué)習(xí)的主體，能夠引導(dǎo)學(xué)生以《病理生理學(xué)》基本理論為基礎(chǔ)，圍繞臨床病例應(yīng)用所學(xué)理論展開對病例的討論，讓學(xué)生從被動學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)化為主動學(xué)習(xí)，由自發(fā)學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)化為自覺學(xué)習(xí)，最終具備終身自覺學(xué)習(xí)的能力，為生存和職業(yè)生涯打下基礎(chǔ)。實踐結(jié)果表明，PBL教學(xué)法不僅轉(zhuǎn)變了死氣沉沉的課堂氣氛，提高了學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力，而且培養(yǎng)了學(xué)生靈活運用所學(xué)知識的能力，從而為終身學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)打下較好的根基，這種教學(xué)方法也獲得大部分學(xué)生的認同。
中圖分類號：G642 文獻標識碼：A 文章編號：1672-3791（2016）08（b）-0000-00
臨床病理討論課顧名思義是通過在具體課堂教學(xué)中結(jié)合典型的真實的臨床案例，讓學(xué)生針對這一病癥以及這一臨床案例進行相應(yīng)的談?wù)?，教師通過將探討的問題不斷的深化，來引導(dǎo)學(xué)生逐步掌握該臨床案例的發(fā)病機理，發(fā)病狀態(tài)以及治療方向等，在該過程中能夠?qū)嶋H的提升學(xué)生的分析能力、思考能力、探索能力、自主學(xué)習(xí)能力等。在病理教學(xué)中實際的融合臨床病理討論課，對于提升病理教學(xué)的質(zhì)量以及提升學(xué)生對于病理知識的掌握程度有相應(yīng)的促進效果，為明確化臨床病理討論課應(yīng)用于病理教學(xué)的觀念正確性，需要對臨床病理討論課在病理教學(xué)中的應(yīng)用價值意義探討分析。
1.臨床病理討論課在病理教學(xué)中應(yīng)用的必要性分析
隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展的不斷進步，對于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中各科的教學(xué)要求以及教學(xué)目標規(guī)定也就相應(yīng)的提高，病理學(xué)就是其中一種學(xué)科，病理學(xué)是醫(yī)學(xué)中較為重要的組成部分之一，針對病理學(xué)教學(xué)提出的主要教學(xué)要求以及教學(xué)目標為學(xué)生全面的掌握以及理解病理學(xué)理論知識，學(xué)生擁有豐富熟練的臨床經(jīng)驗，學(xué)生能夠活用病理學(xué)知識，學(xué)生病理學(xué)學(xué)習(xí)主動性高，學(xué)生應(yīng)對突發(fā)事件以及對于實際場景病理判斷能力強等。通過調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，病理學(xué)教學(xué)現(xiàn)狀與該目標相距甚遠，存在的主要問題就是病理學(xué)教學(xué)方式、教學(xué)模式傳統(tǒng)，以理論教學(xué)為主，對于學(xué)生臨床能力不重視，師資力量薄弱，師生關(guān)系僵硬，導(dǎo)致學(xué)生學(xué)習(xí)興趣低，學(xué)習(xí)能力一般，病理知識學(xué)習(xí)較為表面，臨床經(jīng)驗不足，實際應(yīng)對能力弱，沒有探索精神以及沒有自主學(xué)習(xí)意識，病理學(xué)教學(xué)無法取得進一步發(fā)展提升[1]。病理學(xué)教學(xué)成果不明顯，這對于醫(yī)學(xué)的發(fā)展而言十分不利，需要采取相應(yīng)的措施改變這一局勢，通過對現(xiàn)今病理教學(xué)存在的主要問題分析，能夠確定病理教學(xué)中最需要更正的問題就是紙上談兵，采取的具體改進對策是引進臨床病理討論課這一教學(xué)模式，臨床病理討論課重視臨床能力以及臨床案例教學(xué)和實際的接觸，能夠?qū)嶋H的將抽象的知識具體化，降低學(xué)生學(xué)習(xí)的難度，臨床病理討論課在病理教學(xué)中的應(yīng)用步驟為選出臨床案例，提出相應(yīng)問題，學(xué)生討論，分析解決問題，解剖實例展示，總結(jié)知識，這樣教學(xué)步驟之間的銜接緊湊化，教學(xué)的效率質(zhì)量得到實際提升，學(xué)生對于病理知識的掌握更為全面化，同時臨床經(jīng)驗也能夠在一定程度上得到積累。由此可見，臨床病理討論課應(yīng)用于病理教學(xué)中是十分有必要的。
2.臨床病理討論課在病理教學(xué)中的應(yīng)用意義探究
臨床病理討論課在病理教學(xué)中的應(yīng)用仍舊十分局限，范圍十分有限，主要原因是各大院校沒有實際的了解以及體會到臨床病理討論課的作用，對于病理教學(xué)的實際促進作用，為改變各大院校對于臨床病理討論課的認識，就需要實際的分析列舉出臨床病理討論課在病理教學(xué)中的應(yīng)用意義，進而引起各大院校的注意，對此重視，加強研究以及應(yīng)用力度，讓臨床病理討論課的作用得到全面的發(fā)揮[2]。
2.1.臨床病理討論課改進病理教學(xué)模式以及教學(xué)方式
臨床病理討論課的引入沖擊了傳統(tǒng)的病理教學(xué)模式，病理教學(xué)模式以及教學(xué)方式得到實際的提升改進，具體表現(xiàn)為臨床病理討論課的引入，增加了學(xué)生的臨床學(xué)習(xí)內(nèi)容，增加了學(xué)生臨床接觸的機會，病理教學(xué)模式往理論結(jié)合實際的方向發(fā)展，理論實際結(jié)合教學(xué)模式是一種科學(xué)的、合理的、適合現(xiàn)今病理教學(xué)需求的教學(xué)模式，在該基礎(chǔ)上的教學(xué)方式也往多樣化的方向發(fā)展，如臨床病理討論課是采取小組討論方式，師生辯論方式，實際情景討論方式，實驗解剖討論方式等，該種教學(xué)模式以及教學(xué)方式能夠較大限度的活躍課堂氛圍，調(diào)動學(xué)生的思考積極性，在該環(huán)境下學(xué)習(xí)能夠?qū)嶋H快速有效的提升病理教學(xué)的質(zhì)量[3]。
2.2.臨床病理討論課促進學(xué)生能力全面化提升
臨床病理討論課在病理教學(xué)中的應(yīng)用意義還包括全面提升學(xué)生的能力以及綜合素質(zhì)，首先通過病理討論課引入實際的病理案例，讓學(xué)生更為深入的了解病癥、病理、并發(fā)癥等，同時提供解剖接觸機會，這樣能夠抓住學(xué)生對于新奇事物好奇的心理，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，以及對于病理知識的興趣，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)動力，對于病癥的探究以及對于病癥的了解逐漸往主動化的方向發(fā)展，同時通過增加實踐經(jīng)驗提高學(xué)生的動手能力，讓學(xué)生對于知識的認知從抽象往具體化方向發(fā)展，對于知識的認知深刻度得到進一步的提升，學(xué)生在此過程中還能夠接觸到相應(yīng)的設(shè)備以及相應(yīng)的操作流程，這對于病理診斷的進一步發(fā)展有實際的促進作用，臨床病理討論課在病理教學(xué)過程中還能夠發(fā)揮將相關(guān)課程知識進行聯(lián)系的作用，這樣能夠鍛煉學(xué)生的知識聯(lián)系能力，鍛煉學(xué)生知識綜合性學(xué)習(xí)能力，學(xué)生在該過程中隨著學(xué)習(xí)的能力逐步提升，學(xué)習(xí)的興趣以及自信心都得到進一步的提升，學(xué)生的主動學(xué)習(xí)能力以及學(xué)生的探索能力也會得到相應(yīng)的發(fā)展。在臨床病理討論過程中要求學(xué)生具備基本的知識以及自我的理解，在該過程中學(xué)生為在課堂上表現(xiàn)不落后，會主動的搜索資料，在該過程中學(xué)生能夠逐步積累知識，能夠為學(xué)生今后進行臨床工作奠定基礎(chǔ)[4]。
2.3.臨床病理討論課促進師生共同進步
臨床病理討論課還能夠增加師生的互動機會，增加師生之間的交流，緩解師生之間的僵硬關(guān)系，因此，臨床病理討論課在病理教學(xué)應(yīng)用過程中不僅提升學(xué)生學(xué)習(xí)能力、學(xué)習(xí)質(zhì)量，還能夠?qū)嶋H的降低教師的教學(xué)負擔(dān)，激發(fā)教師的教學(xué)熱情，教師在于學(xué)生交流過程中也能夠逐步發(fā)現(xiàn)病理教學(xué)的改進方向，教師在臨床案例查找過程中也會發(fā)現(xiàn)自我的不足之處，進行資料的查詢，豐富自我的知識量，教師的綜合素質(zhì)得到實際的提升，教師的教學(xué)能力以及教師的教學(xué)儲備量也得到實際的提升豐富。
結(jié)束語：
臨床病理討論課在病理教學(xué)中的應(yīng)用意義較為明顯，對于病理教學(xué)的發(fā)展有實際的促進作用，臨床病理討論課能夠全面的提升教學(xué)方式、教學(xué)質(zhì)量、學(xué)生學(xué)習(xí)能力、學(xué)生學(xué)習(xí)質(zhì)量以及教師的教學(xué)能力教學(xué)素質(zhì)，這對于病理教學(xué)突破性發(fā)展有實際的促進作用，病理教學(xué)的提升對于醫(yī)學(xué)的發(fā)展有側(cè)面的影響。
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2 增強臨床藥師的效價意識 20世紀80年代以前,藥物療效及安全性評價多以經(jīng)驗和推論為基礎(chǔ),即根據(jù)某一藥物對某些臨床指標的作用(通常不包括預(yù)后指標),如血壓、血液流變學(xué)指標、血液生化指標或某些臨床癥狀、體征的改善來推斷其對某些疾病的療效。如治療高血壓的短效鈣拮抗劑硝苯地平,臨床觀察能有效降低血壓,又無明顯的腎毒性,大多數(shù)患者也能耐受,因而被認為是一種安全有效的降壓藥。但自1995年以來,隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展,有學(xué)者從大規(guī)模、多中心、隨機對照試驗中,發(fā)現(xiàn)硝苯地平雖能有效降壓,但也可能促使心臟缺血事件發(fā)生,心肌梗死危險性和冠心病的死亡率增加,且劑量越大,這種危險性越大。至于藥物的經(jīng)濟學(xué)與有效性評價就少有人顧及了。循證理論的問世,為臨床藥師進行藥品效價評估提供了有力的理論支持。循證模式在對藥物進行科學(xué)評價時,多采用以預(yù)后指標為終點的多中心、大規(guī)模、前瞻性的隨機對照試驗,且盡可能對臨床研究資料進行系統(tǒng)評價,增強了用藥的可信度和準確度。
2.1 安全性與有效性評價 循證藥學(xué)對藥物的療效及安全性研究證據(jù)有一套嚴格的分級和評價體系,療效評價注重終點指標和生存質(zhì)量,其原理和方法已得到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的廣泛接受和認可。臨床藥師可選擇性或綜合性利用循證分析手段從臨床有效性、安全性、衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)、倫理學(xué)等方面綜合評價醫(yī)療干預(yù)措施的臨床療效和安全性。
2.1.1 回顧性調(diào)查研究 采用集群抽樣(cluster sampling)與分層隨機抽樣(stratified random sampling)相結(jié)合的方式,選擇公開發(fā)行的醫(yī)藥期刊、書籍、會議論文、報刊文摘、實驗報告中相關(guān)的藥物毒性、不良反應(yīng)、配伍禁忌、飲食宜忌、中毒解救等文獻進行系統(tǒng)全面收集整理,按劑量過大、違反配伍禁忌、誤用偽品、質(zhì)量不過關(guān)、分類方法進行分類,建立數(shù)據(jù)庫,進一步進行系統(tǒng)Meta分析提供依據(jù)。
2.1.2 薈萃分析(meta-analysis) 根據(jù)循證藥學(xué)的原則,對回顧性調(diào)查研究收集到的數(shù)據(jù)資料進行篩選、甄別與認定,通過進行系統(tǒng)Meta分析,總結(jié)分析藥物不良反應(yīng)的發(fā)生原因、解救的方法、臨床救治的合理性、有效性,并把分析得出的結(jié)果進行多因素統(tǒng)計學(xué)處理,根據(jù)分析的結(jié)果與因素之間的依存關(guān)系,建立回歸方程,根據(jù)實際情況進行多元線性回歸、多元逐步回歸、Logistic回歸分析,通過數(shù)理分析,研究不良反應(yīng)和藥品之間的因果關(guān)系,探討各個因素對結(jié)果作用的大小和方向,分析不良反應(yīng)的發(fā)生原因及作用機制。此外,客觀分析評價目前常用藥品的安全性及有效性評價方法,總結(jié)分析其優(yōu)點和不足,提出改進方案。
2.1.3 實驗驗證 對于不良反應(yīng)出現(xiàn)頻率高的藥物進行實驗驗證,找出不良反應(yīng)發(fā)生的原因,重新評價其療效與安全性。從體外相互作用、理化反應(yīng)、指紋圖譜、主要藥效學(xué)、毒理學(xué)、藥物代謝動力學(xué)等方面分析,再進行實驗研究。經(jīng)循證藥學(xué)嚴格評價確證其臨床療效后,充分運用基因組、蛋白質(zhì)組、生物信息學(xué)等現(xiàn)代先進科技手段,探討藥物的整合作用,同時可以進一步優(yōu)化配方,研發(fā)更安全、更有效的新型藥物。
2.1.4 前瞻性臨床試驗 藥物臨床試驗是指為了評價藥物的療效和安全性,在人體(患者或健康志愿者)進行的藥物的系統(tǒng)性研究,以證實和揭示試驗用藥物的作用及不良反應(yīng)等。臨床流行病學(xué)認為,大樣本、多中心、隨機對照的前瞻性臨床試驗(randomized conrolled tria,l RCT)是評價一種治療措施的最佳方法,也是該療法有效性和安全性最可靠的依據(jù)。臨床試驗是新藥研究開發(fā)的必經(jīng)階段,對評價新藥的療效和安全性起著無可替代的作用,其研究資料和結(jié)果是藥品監(jiān)督管理部門進行新藥審批的重要內(nèi)容和關(guān)鍵依據(jù)。
2.2 經(jīng)濟學(xué)與有效性評價 藥物經(jīng)濟學(xué)不僅關(guān)注藥物治療的效果,同時也關(guān)注藥物治療的成本,其核心思想是為患者提供成本-效果好的治療藥物。常用的研究方法有最小成本分析法、成本-效果分析法、成本-效益分析法和成本-效用分析法。藥物經(jīng)濟學(xué)在國外已有20多年的發(fā)展歷史,但在我國尚處于起步階段。鑒于藥物經(jīng)濟學(xué)在藥品費用控制中的獨特作用,眾多學(xué)者在衛(wèi)生政策制定者已對其產(chǎn)生了濃厚的興趣, 部分研究人員也已在從事這方面的研究工作。目前,民生問題是社會關(guān)注熱點問題之一,尤重醫(yī)療成本問題。循證醫(yī)藥學(xué)理論不僅重視藥品安全性與有效性的權(quán)衡,也重視藥品經(jīng)濟學(xué)與有效性的權(quán)衡。
胸外科學(xué)是一門重要的三級學(xué)科。教學(xué)過程中既要學(xué)生掌握大量的理論知識，又要掌握基本臨床技能，有較強的動手能力，同時又要注意各學(xué)科之間的交叉。在傳統(tǒng)的教學(xué)中，理論知識與臨床實踐結(jié)合不緊密，很多學(xué)生認為這門課枯燥，難度大，難以掌握，為了應(yīng)付考試，往往死記硬背，而在臨床實踐中，難以與所學(xué)知識相結(jié)合，容易出現(xiàn)高分低能得情況。要培養(yǎng)高素質(zhì)的學(xué)生， 必須更新教學(xué)法和教學(xué)內(nèi)容，在保證學(xué)生掌握基本理論、基本知識、基本技能的基礎(chǔ)上， 注意加強基礎(chǔ)與臨床的銜接。循證醫(yī)學(xué)即遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)領(lǐng)域新興的臨床醫(yī)學(xué)模式，循證醫(yī)學(xué)倡導(dǎo)以“最可靠的證據(jù)”來指導(dǎo)臨床醫(yī)療實踐，其目的足為患者提供現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實的最理想的醫(yī)療服務(wù)。本文擬探討將循證醫(yī)學(xué)理論運用到胸外科臨床帶教課程設(shè)計中，以提高醫(yī)學(xué)院學(xué)生的循證醫(yī)學(xué)水平。
1 循證醫(yī)學(xué)的概念
循證醫(yī)學(xué)要求在臨床實踐中整合最好的研究證據(jù)，臨床專業(yè)知識，患者價值觀，從而形成最適合的診療措施，以獲得最佳的臨床結(jié)果和生活質(zhì)量[1]。循證醫(yī)學(xué)的核心是，任何醫(yī)療決策的確定都應(yīng)基于臨床科學(xué)研究所獲得的客觀證據(jù)。也就是說，臨床醫(yī)生所做出的任何有關(guān)疾病的診斷和治療決定，醫(yī)學(xué)專家們所制定的各種診療指南，政府部門制定的各項衛(wèi)生決策，都要依據(jù)現(xiàn)有的最可靠的科學(xué)證據(jù)進行。
循證醫(yī)學(xué)的實質(zhì)是一個新式高效的終身學(xué)習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)模式[2]。這就對醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)提出了更高的要求，如與患者和同行間溝通、交流的能力，從計算機上獲取信息的能力，將基礎(chǔ)科學(xué)應(yīng)用于醫(yī)學(xué)實踐的能力，在處理疾病時會考慮社會有關(guān)因素的能力，學(xué)會在工作中考慮醫(yī)學(xué)倫理和專業(yè)精神相結(jié)合的能力，具備衡量所獲得信息正確性的循證醫(yī)學(xué)的能力，感知自我能力和心理狀況的能力[3]。
2 胸外科臨床培養(yǎng)帶教中體現(xiàn)循證醫(yī)學(xué)理念
循證臨床決策需要醫(yī)患雙方權(quán)衡治療方案的利弊，醫(yī)生必須了解治療方案的利弊，各種直接或間接的證據(jù)，患者希望決策的方式等。因此要強調(diào)學(xué)生要查房的重要性，掌握患者的第一手資料。首先，要與患者交流，真實地體會臨床醫(yī)生的神圣與責(zé)任。其次，查房前認真閱讀病歷，仔細了解患者病史，熟悉患者各種相關(guān)檢查，仔細為患者做好體檢，以便及早發(fā)現(xiàn)問題，修正診斷，制定科學(xué)合理的手術(shù)方案。在查房過程中，提出明確的臨床問題，并應(yīng)勤于思考，善于在臨床實踐中認真觀察、發(fā)現(xiàn)問題和提出問題，選擇急需解決的問題。高等教育最主要的任務(wù)是幫助學(xué)生學(xué)會學(xué)習(xí)，不僅學(xué)習(xí)新的知識，而且學(xué)會提出問題，并進行獨立思考，使他們獲得終身學(xué)習(xí)的能力。要指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生在學(xué)科實習(xí)中要進行探索性、研究性的學(xué)習(xí)[4]。
胸外科解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，相應(yīng)并發(fā)癥多，不能把胸外科手術(shù)看做簡單的基本操作，而是要進行科學(xué)的臨床思維，查房也是是加強醫(yī)患溝通，減少醫(yī)患矛盾，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的重要途徑[5]。
3 尋求“最佳”證據(jù)，制定“有據(jù)可循”、“有法可依” 的手術(shù)治療方案
循證醫(yī)學(xué)強調(diào)獲取可靠的科學(xué)證據(jù)。在決定手術(shù)方案時，由于胸外科疾病多病情復(fù)雜，有時可能缺乏經(jīng)實踐證明切實可行的醫(yī)療原則，治療指南，應(yīng)強調(diào)可靠的科學(xué)證據(jù)，即“最佳證據(jù)”，真正做到“有據(jù)可循”。要根據(jù)各種文獻，找出可靠的根據(jù)。要正確處理好最佳證據(jù)同現(xiàn)行的法律法規(guī)的關(guān)系， 從而為患者提供最合理合法的醫(yī)療服務(wù)。帶教醫(yī)生既要傳授給學(xué)生臨床經(jīng)驗，也要幫助學(xué)生建立臨床思維，并培養(yǎng)其過硬的心理素質(zhì)。
4 培養(yǎng)學(xué)生終身學(xué)習(xí)的理念
高質(zhì)量的證據(jù)、高素質(zhì)的醫(yī)生和患者的參與是實踐循證醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵高質(zhì)量的臨床證據(jù)是實踐循證醫(yī)學(xué)的物質(zhì)基礎(chǔ)，而臨床醫(yī)生是實踐循證醫(yī)學(xué)的主體。新的醫(yī)學(xué)模式要求臨床醫(yī)生具備：①較高的理論水平及專業(yè)知識和技能；②一定的臨床流行病學(xué)、統(tǒng)計學(xué)和衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)基礎(chǔ)；③較強的協(xié)作和交流能力；④專業(yè)技術(shù)的繼續(xù)發(fā)展和提高。因為醫(yī)學(xué)研究非?；钴S，很少永恒不變的“真理”?，F(xiàn)代臨床醫(yī)生應(yīng)終身學(xué)習(xí)，隨時更新知識，跟蹤本領(lǐng)域最新研究進展，才能保證為患者提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。而層出不窮的臨床科學(xué)證據(jù)，只有為臨床醫(yī)務(wù)工作者所熟知和應(yīng)用，才能對診治產(chǎn)生有利影響。因此，要引導(dǎo)學(xué)生把精力放在學(xué)習(xí)上，利用實習(xí)階段打牢醫(yī)學(xué)實踐基礎(chǔ)。并在考試中加大實踐內(nèi)容，以此來鞏固臨床實習(xí)內(nèi)容。
5 尊重患者權(quán)益
患者的參與醫(yī)生的任何診治決策的實施，都必須通過病人的接受和合作，才會取得相應(yīng)的效果，如果病人不廣合作和接受是不可能奏效的。循證醫(yī)學(xué)的實施是要求醫(yī)生充分地關(guān)心愛護病人，尊重病人的人權(quán)和正當(dāng)權(quán)益，與患者建立起平等友好的合作關(guān)系，才能保證有效的診治措施取得病人的高度依從性，從而產(chǎn)生最佳效果。在臨床課程設(shè)計中，一定要灌輸這種理念。比如在選擇胸外科手術(shù)方案時，告訴患者各種方案的利弊，把選擇的權(quán)利交給患者，在保證醫(yī)療安全的前提下，一定要從患者的利益出發(fā)，兼顧患者的意愿及經(jīng)濟承受能力，做出最讓患者滿意的方案。
總之，在胸外科課程的設(shè)計中，一定要引入循證醫(yī)學(xué)教學(xué)理念，讓學(xué)生積極主動學(xué)習(xí)，不僅要鞏固理論知識，也要提高臨床技能，培養(yǎng)學(xué)生臨床思維的方式，并養(yǎng)成終身學(xué)習(xí)的習(xí)慣。
參考文獻
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【中圖分類號】R-4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）05-0807-02
【Abstract】Models of team-based learning （TBL） combined with lecture-based learning （LBL） were applied in teaching medical intervention of Medical Psychology Programin for clinical medical five-year system students， the results suggested that the models could not only arouse medical students’ interest in learning psychological intervention， but also develop their exploratory thinking and team cooperation spirit.
【Keywords】TBL；LBL；Medical Psychology；Psychological intervention； Teaching
在普通綜合性大學(xué)的醫(yī)學(xué)院，五年制臨床醫(yī)學(xué)生面臨著課程多，每門課程的學(xué)習(xí)時間少的現(xiàn)實問題，因此，部分學(xué)院會減少《醫(yī)學(xué)心理學(xué)》總課時數(shù)，需要36學(xué)時以上的人民衛(wèi)生出版社出版的“十一五”規(guī)劃五年制教材往往被壓縮到26甚至24學(xué)時，心理干預(yù)各論這一章節(jié)也從8學(xué)時以上被壓縮到4學(xué)時，如何在這么短的時間內(nèi)既調(diào)動學(xué)生對該章節(jié)的學(xué)習(xí)興趣，又能充分講授該章節(jié)的內(nèi)容，還能培養(yǎng)學(xué)生的思維和臨床能力，成了部分教師教學(xué)的難點。本學(xué)院的心理學(xué)教研室教師經(jīng)過多次的探索，認為以團隊為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（Team-Based Learning，TBL）結(jié)合以授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（Lecture-Based Learning，LBL）[1]這一模式適合這一特殊情況的教學(xué)，且具有教好的教學(xué)效果。
1 教學(xué)模式的開展
1.1 準備階段：教學(xué)一共分為兩個階段，第一階段為兩學(xué)時的教師講授，第二階段為兩學(xué)時的學(xué)生討論。由于該章內(nèi)容較多，故在課前需要一定的準備工作：（1）設(shè)計問題：對該章精神分析療法、行為療法、認知療法等十三節(jié)內(nèi)容中的每一節(jié)均設(shè)計2-3個問題，問題涉及每種治療方法的原理、治療過程以及原理和過程之間的聯(lián)系；（2）自主學(xué)習(xí)：把事先設(shè)計的30余個問題作為作業(yè)形式布置下去，作業(yè)布置的時間是課前兩周，建議學(xué)生以書面形式完成，答案可以從書上、圖書館及網(wǎng)絡(luò)上去尋找，并說明這些問題及答案是第二次課分組討論的主要內(nèi)容。告訴學(xué)生作業(yè)的答案只有最好、最系統(tǒng)、最具創(chuàng)新性之分，沒有最正確之分；（3）分組：將每班學(xué)生分為3個組，每組10名左右，每組選1-2位負責(zé)人，主要負責(zé)收集事先布置的作業(yè)的答案、主持和記錄第二次課討論的內(nèi)容。
1.2 LBL階段：LBL階段由教師完成，主要系統(tǒng)講述各種心理治療的理論與方法。建議LBL 階段以案例為基礎(chǔ)，圍繞案例精講每一種治療的原理和方法及其聯(lián)系，由于時間有限，有關(guān)每一種心理療法的歷史、人物和最新進展應(yīng)布置給學(xué)生作為家庭作業(yè)去閱讀或?qū)ふ掖鸢浮?/p>
1.3 TBL階段：TBL階段為在教師的督導(dǎo)下由學(xué)生完成。盡管TBL階段討論的問題在LBL階段教師已精講過，但為了培養(yǎng)學(xué)生挑戰(zhàn)權(quán)威、獨立思維的習(xí)慣，討論前應(yīng)說明教師的講授及書上權(quán)威人物提出的每一種心理治療理論及技能也有其缺陷，學(xué)生應(yīng)在理解教師講授的內(nèi)容和書上的內(nèi)容的基礎(chǔ)上提出自己的見解，以促進學(xué)生盡快走出絕對性認知階段，促使其認知模式向遷移性認知、獨立性認知和環(huán)境性認知階段發(fā)展[4]。在具體操作中，每個學(xué)習(xí)小組圍繞一些特定的心理治療問題，從各個學(xué)科和不同方向共同探討學(xué)習(xí)，對每種心理療法的理論和技能展開廣泛的討論，總結(jié)理論與方法之間的聯(lián)系，提出對每種心理療法可能存在的缺陷及可能有效的改進方法，并探討每種心理療法的聯(lián)系與異同，從而達到構(gòu)建主義學(xué)習(xí)理論中學(xué)習(xí)對“情境”、“協(xié)作”、“會話”、“意義建構(gòu)”的四大要求[2]。討論結(jié)束后教師針對各小組的學(xué)習(xí)成果、匯報表現(xiàn)、問題解答等方面進行總結(jié)與評價，主要點評學(xué)生觀點的創(chuàng)造性與系統(tǒng)性，而不是過多點評知識點的正確與否。
2 實施體會
TBL以設(shè)計好的問題為導(dǎo)向，避免了以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（Problem-Based Learning，PBL）中問題過于分散，且TBL注重基礎(chǔ)與臨床知識的結(jié)合。因此，自2002年美國教育學(xué)家Michaelsen在PBL基礎(chǔ)上創(chuàng)立TBL以來，該模式在西方醫(yī)學(xué)教育中逐漸被推廣運用。實施TBL的教師必須是一個有關(guān)討論內(nèi)容方面的專家，但并不需要在團隊工作程序中有指導(dǎo)一次成功TBL會議的經(jīng)驗和專門技能。另外，學(xué)生在團隊工作中也不需要任何特別訓(xùn)練，因為在此過程中他們學(xué)會了如何協(xié)作和使工作富有成效[1]。
我們教研室教師這幾年把TBL與LBL結(jié)合起來，并應(yīng)用于《醫(yī)學(xué)心理學(xué)》的教學(xué)中，總的感受是該結(jié)合模式具有一定的優(yōu)勢，因為像我們這種普通院校的臨床專業(yè)多為五年制，課程繁多，《醫(yī)學(xué)心理學(xué)》被認為是一些邊緣課程，課時因而被大加壓縮，這導(dǎo)致教師在每一章節(jié)教學(xué)時都感覺時間緊張，特別是在教授心理干預(yù)各論時，因為該章有十三節(jié)，描述了十三種心理干預(yù)方法，而課時僅為四學(xué)時，因此講授該章時時間更為緊張。LBL結(jié)合TBL模式則能解決因完全運用PBL或TBL教學(xué)時教學(xué)時數(shù)大量增加的問題，解決目前五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)部分課程時數(shù)過少的問題，又能調(diào)動醫(yī)學(xué)生的主觀能動性，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)效率與學(xué)習(xí)能力。另外心理干預(yù)這一章節(jié)內(nèi)容介于醫(yī)學(xué)心理學(xué)理論與臨床技能之間，TBL結(jié)合LBL能培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生初步的臨床探索技能，提高以后進入臨床時所需的臨床思維能力和自學(xué)能力。
總之，LBL結(jié)合TBL不僅因節(jié)省課時而適合于部分五年制臨床醫(yī)學(xué)課程的教學(xué)，還因該模式在教學(xué)中一改傳統(tǒng)的“填鴨式”授課方式，將枯燥的學(xué)習(xí)變成一項充滿趣味和挑戰(zhàn)的科學(xué)探索過程而適合在高等院校的教學(xué)過程中推廣應(yīng)用，該模式極大地激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣與動機，營造了開放、自由、包容、合作的學(xué)習(xí)氛圍，最重要的是，這種教學(xué)模式促進了學(xué)生認知性學(xué)習(xí)思維的轉(zhuǎn)變和發(fā)展，讓學(xué)生逐步接受書本或教師的某些知識是不確定的觀點，讓學(xué)生明白，權(quán)威并不是全知的，知識不再視為是確定的[3]，這可能會極大地提高學(xué)生的創(chuàng)新性思維和相對性思維能力。
參考文獻：
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【關(guān)鍵詞】：臨床醫(yī)學(xué) 量子物理學(xué) 科學(xué)哲學(xué) 交叉學(xué)科 科學(xué)難題
臨床醫(yī)學(xué)，作為一門交叉學(xué)科，其理論瓶頸間接反映了作為其后盾的自然科學(xué)基礎(chǔ)理論所存在的重大缺陷。對于一種治療胃潰瘍的新藥問世，它能夠帶給人類的成就感還遠不足以掩蓋眾多病因不明的疾病所造成的傷痛與不安。即便人們對醫(yī)學(xué)前景盲目樂觀，也必須做出最壞的打算：在超級細菌泛濫成災(zāi)或大規(guī)模流行病席卷全球、死狀猙獰的尸體堆滿病理解剖室卻死因不明時，我們不會發(fā)生這樣的悔恨：今天的一切結(jié)果完全歸咎于最初的臨床醫(yī)學(xué)！
鑒于醫(yī)學(xué)理論本身的紛繁復(fù)雜，本文僅從以下三個片段進行簡要論述。
一、對臨床醫(yī)學(xué)本身的病史回顧
臨床醫(yī)學(xué)就是現(xiàn)代西方醫(yī)學(xué)的同義詞，其全部理論基礎(chǔ)源自啟蒙運動以來的自然科學(xué)結(jié)晶及理性主義在逐漸占據(jù)歷史主導(dǎo)地位過程中不斷斗爭的必然結(jié)果。臨床醫(yī)學(xué)不僅在諸多領(lǐng)域贏得了話語權(quán)，也以其典型的工具主義巧妙的回避了來自各種本體論的詰難：醫(yī)生只負責(zé)治病救人，當(dāng)這種行為在社會中起到一定的積極作用時，我們認為臨床醫(yī)學(xué)是成功的。醫(yī)生不需要知道疾病的真正病因是什么（甚至這種病因是無法被追溯或還原的）。醫(yī)生只需要知道這個疾病的癥狀，檢驗結(jié)果的異常及相應(yīng)的治療方式。
臨床醫(yī)學(xué)的進步，很大程度上是工具主義與形而上學(xué)的分道揚鑣，是偶適真理替代歸納論證，是唯理主義與神學(xué)的毅然決裂。
表面上看來，此種實用主義的確在一定程度上解決了那些宗教時代的巫醫(yī)所不能解決的問題：對于癲癇的病因，我們摒棄了惡靈附身的解釋，選擇相信大腦功能性異常放電的假說。顯而易見的事實卻是：這種病因假說并不能真正指導(dǎo)我們進行病因治療，因為絕大多數(shù)臨床治療都只是對癥治療。更具諷刺意味的是，雖然病因假說往往比治療手段還要豐富多樣，但使用價值幾乎為零，僅僅作為一種填補理論空白尷尬的自我圓說。例如：當(dāng)對癌癥病因的假說類型超過對癌癥的治療方式，“方法論”和實踐之間存在嚴重的不對稱，假說背后沒有相對應(yīng)可操作性的實踐檢驗作為理論支撐，那么從邏輯實證主義的角度斷定，這些假說是毫無意義的認識論空談乃至胡說。類似于理論物理學(xué)界為了發(fā)展超弦理論而制造出大量既不能被證實，也不能對實驗結(jié)果進行預(yù)言的數(shù)學(xué)模型，如同理論泡沫般占據(jù)并消耗著實驗資源，這便是當(dāng)代物理學(xué)危機。因此，臨床醫(yī)學(xué)的理論瓶頸仍然和其他自然科學(xué)殊途同歸：臨床醫(yī)學(xué)的局限，就是自然科學(xué)的局限。
二、泛經(jīng)驗主義下的惡性循環(huán)。
臨床醫(yī)學(xué)是一門高度不確定的邊緣學(xué)科，主張并堅持經(jīng)驗主義可獲得更多確定性事實和認識論的強化。但這種經(jīng)驗主義往往扼殺了其他可能性，將效果論包裝在社會權(quán)威中進行盲目夸大。即便是各大報刊媒體推薦的名醫(yī)，也不能解釋癲癇真正的病因。醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)就是這樣一個目的：醫(yī)生并沒有獲得任何有關(guān)病因探究的指引或靈感，只是不斷在前輩的帶領(lǐng)之下重復(fù)執(zhí)行那些經(jīng)驗性、常規(guī)性的操作，直到技能變成一種條件反射。當(dāng)看到病人突發(fā)抽搐時，醫(yī)生立刻會想到癲癇和卡馬西平（一種治療癲癇的藥物）。
總之，醫(yī)生的成功是制度的成功，是經(jīng)驗主義的奏效，而不是醫(yī)術(shù)高明的表現(xiàn)，更不是他對疾病有某種先進的認識論。例如：高居重點醫(yī)院的“名醫(yī)”在脫離醫(yī)院強大制度和環(huán)境支撐后將無法行醫(yī)，相比一些非法行醫(yī)的江湖醫(yī)生，這些昔日的“專家”甚至處理不了一個普通的小兒感冒，因為這些“名醫(yī)”的經(jīng)驗并不是通行的法則，在突如其來的變故之下，很難保證他們還能正襟危坐的從容應(yīng)對。其次，經(jīng)驗主義的盛行往往給教條主義的滋生提供了溫床。醫(yī)界的一個公共笑話：醫(yī)生一邊查閱資料一邊給病人診斷，按圖索驥般的頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳。換言之，經(jīng)驗主義所產(chǎn)生的實用價值并不能說明它是完備的。相反，一旦經(jīng)驗主義成了思維定式，對于新問題和特殊問題的處理將會出現(xiàn)偏差甚至釀成大錯！
三、基礎(chǔ)理論的反饋抑制。
當(dāng)新理論取代舊理論的同時，也像宗教信條般深深植入人們的觀念。故，嘗試并努力改變基礎(chǔ)理論是十分艱巨甚至危險的任務(wù)，不敢越雷池一步有時反而成
為崇尚科學(xué)的辯護詞和明哲保身的做法。其結(jié)果是：醫(yī)學(xué)乃至整個自然科學(xué)基礎(chǔ)領(lǐng)域在近30年的發(fā)展幾乎處于止步不前的狀態(tài)。我們不再會看到類似“相對論”誕生和“DNA雙螺旋結(jié)構(gòu)”的發(fā)現(xiàn)等突破性、里程碑式的成果，取而代之的是諸如“某粒子加速器速度提高了10倍”等技術(shù)性細節(jié)的提升和改進。
雖然基礎(chǔ)領(lǐng)域的改變可以改變整個人類的認識論并重組知識的結(jié)構(gòu)，技術(shù)領(lǐng)域的改變只對某個局限的范圍產(chǎn)生作用或影響，但當(dāng)今絕大多數(shù)科學(xué)工作者還是會選擇做一個低風(fēng)險高收獲的機會主義和功利主義者。
基礎(chǔ)領(lǐng)域大量人才流失，學(xué)術(shù)氛圍一潭死水，學(xué)術(shù)壟斷、政治化、形式化等作為制約科學(xué)發(fā)展的外部因素依舊不容小覷：這既是科學(xué)進步的阻力，也是固步自封、安于現(xiàn)狀的始作俑者。
綜上所述，在自然科學(xué)基礎(chǔ)領(lǐng)域的若干重大問題尚未解決之前，臨床醫(yī)學(xué)很難有實質(zhì)性的革新。21世紀的人類正面臨諸多前所未有的科學(xué)挑戰(zhàn)，在沿用舊理論屢屢遭遇瓶頸之時，是否考慮去質(zhì)疑基礎(chǔ)理論本身？科學(xué)精神就是懷疑一切的態(tài)度。當(dāng)這些堅如磐石的舊科學(xué)基礎(chǔ)保持著百年不變唯我獨尊的姿態(tài)時，我們是否有足夠的勇氣和決心重新構(gòu)建另一座理論豐碑來領(lǐng)航并發(fā)掘科學(xué)的新大陸呢？筆者和大家拭目以待。
【參考文獻】：
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【中圖分類號】G64 【文獻標識碼】B 【文章編號】2095-3089（2014）27-0012-01
隨著我國經(jīng)濟的不斷發(fā)展，醫(yī)學(xué)領(lǐng)域也取得了長足的進步，人類年齡增加的同時，其病變原因和死因也在發(fā)生著改變。胃腸外科是抗擊腫瘤的主陣地之一，但臨床研究和臨床實踐之間的隔閡卻逐漸擴，缺少基礎(chǔ)成果轉(zhuǎn)化為臨床技術(shù)的方法[1]。轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的興起使基礎(chǔ)研究與臨床醫(yī)學(xué)緊密的結(jié)合至一起，其中再融入病例討論教學(xué)，在臨床教學(xué)中有著明顯的成果。為此，本文特選取我院2010-2013年普通外科實習(xí)醫(yī)師共60名采取轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)理念結(jié)合病例討論教學(xué)模式，分析其實踐可行性，現(xiàn)報告如下：
1.資料和方法
1.1 一般資料
選取我院2010-2013年普通外科實習(xí)醫(yī)師共60名，拆信封法隨機將其分成實驗組（30名）和對照組（30名）。其中男性38名（實驗組21名，對照組17名），女性22名（實驗組9名，對照組13名）。兩組學(xué)生年齡，性別兩組患者的年齡，性別等進行對比無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
實驗班：給予實驗班學(xué)生采取轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)理念結(jié)合病例討論教學(xué)模式。首先編寫病例討論教學(xué)法案例。實施病例討論教學(xué)法的第一步就是選擇恰當(dāng)?shù)呐R床病例，由于教學(xué)對象是學(xué)生，所以所選擇的病例不能太過偏難和復(fù)雜，病例臨床表現(xiàn)要和醫(yī)學(xué)理論相符。選取臨床來源的病例并按照醫(yī)學(xué)原理對其修改，在修改中成為標準化病例。制作圖文并茂的PPT課件，診斷和治療是開展教學(xué)的重點，教師應(yīng)在其基礎(chǔ)上預(yù)留一定的時間讓學(xué)生討論和思考。例如某女性22歲，8小時前被木塊擊中腹部，6小時來腹痛腹脹逐漸加重入院。查體：頭頸心肺未見異常，腹式呼吸減弱，臍周可見挫傷痕跡，全腹均有壓痛，腸鳴音甚弱，聽不清。上述病情應(yīng)選擇哪一種診斷和治療方法，有無手術(shù)治療的必要性。其次編寫轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)教學(xué)大綱。根據(jù)課堂教學(xué)單元設(shè)計轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)教學(xué)內(nèi)容。具體步驟為：①圍繞腸胃外科提出問題，指出教學(xué)空白點。②指導(dǎo)學(xué)生進行獨立探索。③個人提煉，以4人為小組依據(jù)教學(xué)內(nèi)容探討交流。④總結(jié)提高。例如指導(dǎo)胃癌化療轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)教學(xué)，了解腫瘤的組織和分子分型，選擇合適的化療時機和化療方案。第三統(tǒng)一培訓(xùn)實施轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)結(jié)合病例討論教學(xué)的胃腸外科教師，初步形成統(tǒng)一的教學(xué)思想和操作方法，預(yù)想各種可能會在教學(xué)過程中出現(xiàn)的問題，盡可能完善教學(xué)過程。第四采用醫(yī)院定制的臨床統(tǒng)一考試題庫對學(xué)生進行考核，對比兩組學(xué)生成績。
對照班：給予對照班傳統(tǒng)教學(xué)法。以多媒體為主導(dǎo)，理論和PPT課件相結(jié)合的教學(xué)方式。
1.3 統(tǒng)計學(xué)分析
本次檢驗結(jié)果采用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件，學(xué)生成績和相關(guān)問卷調(diào)查指標用%表示，用X2檢驗，如果P
2.結(jié)果
2.1 兩組學(xué)生平均成績對比
實驗班學(xué)生平均成績?yōu)?2.252分，對照班學(xué)生平均成績?yōu)?3.151分，實驗班學(xué)生平均成績高于對照組，兩組差異對比具有明顯統(tǒng)計學(xué)意義（P
表1 兩組學(xué)生平均成績對比
注：與對照班相比，P
2.2 調(diào)查問題指標對比
實驗組30名學(xué)生中，有26名學(xué)生認為能增加探索臨床問題的興趣，占86.66%，有24名學(xué)生認為能提升從臨床實踐中提煉科研思路的能力，占80%。有25名學(xué)生認為能促進獨立思考和自主學(xué)習(xí)，占83%，有22名學(xué)生認為能增加學(xué)習(xí)的深度和廣度，占73%。與對照班學(xué)生17/30，56.67%、13/30，43.3%、15/30，50%，12/30，占40%調(diào)查比例相比，兩組差異對比具有明顯統(tǒng)計學(xué)意義（P
3.討論
轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)最早在美國當(dāng)?shù)啬畴s志上提出，其定義是從實驗室的研究發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)化為臨床使用的診療技術(shù)。主要目的是為了加快基礎(chǔ)研究成果轉(zhuǎn)化臨床實踐應(yīng)用的腳步。胃腸外科是普通外科的主要陣地，它包含胰腺癌、胃癌等在內(nèi)的消化系惡性腫瘤。目前腫瘤學(xué)領(lǐng)域明顯存在理論基礎(chǔ)和臨床脫節(jié)的現(xiàn)象[2]。轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)作為連接基礎(chǔ)和臨床的橋梁，如在臨床教學(xué)中將轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)理念結(jié)合病例兩者結(jié)合，能更好的解釋復(fù)雜的臨床現(xiàn)象。胃腸外科臨床教學(xué)的特點則是需要在傳統(tǒng)教學(xué)的基礎(chǔ)上加以改進其中的不足，提出新的思路和方法，重點強調(diào)臨床與科研的各取所需，進而實現(xiàn)實驗室與臨床的雙向轉(zhuǎn)化。本文實驗組采用的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)理念與病例討論相結(jié)合，重于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的人文精神，其中以臨床問題為出發(fā)點，提出分子層面分型，有助于選擇特異性方案，提高治療效果和效益。同時引導(dǎo)學(xué)生以全新的科研思路面對病例，提高轉(zhuǎn)化研究意識。本文所研究的120名醫(yī)學(xué)生中，采用轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)理念結(jié)合病例討論的60名學(xué)生學(xué)習(xí)平均成績明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)法學(xué)生，調(diào)查問題指標中不管是興趣、個人能力提升等都高于傳統(tǒng)教學(xué)法學(xué)生，兩組差異對比具有明顯統(tǒng)計學(xué)意義（P
綜上所述，轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)理念結(jié)合病歷討論教學(xué)模式克服了傳統(tǒng)教學(xué)模式的不足，適合當(dāng)下臨床所需，同時也適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教學(xué)的要求，教學(xué)效果明顯，值得在胃腸外科臨床教學(xué)中應(yīng)用和推廣。
2加深綜合控制護理管理過程
加深醫(yī)療護理的綜合治療過程，防止引流管過程的有效控制，改善綜合性肝膽疼痛，造成異位囊腫。逐步的減少引流管的引流速度，保證合理的控制過程，提高患者整體的防護意識管理，加強患者的有效溝通。提高護理的風(fēng)險意識控制管理，加深安全性教育過程控制，采用合理的培訓(xùn)過程，完善綜合性的護理人員安全意識控制，抱枕護理人員較高的安全防范過程，實現(xiàn)醫(yī)療設(shè)備的有效化管理，加強具有安全性的相關(guān)因素的控制，從而保證了臨床型合理護理的綜合過程控制，完成肝膽護理控制，加強護理工作人員的責(zé)任感，提高護理人員的整體嚴格流程控制，完善護理人員的控制導(dǎo)管的技術(shù)應(yīng)用。通過對臨床醫(yī)學(xué)肝膽的外科護理控制，改善肝膽患者在身心上負擔(dān)，逐步完成治療過程中的心情治療，完成相關(guān)的臨床性治療過程，以便于醫(yī)生進行安全化的治療過程控制，保證肝膽治療過程的成功性。對護理過程中的相關(guān)內(nèi)容進行規(guī)范控制，保證患者的病情管理，記錄要保證真實性、有效性、客觀性和合理準確性。實現(xiàn)醫(yī)療設(shè)備的有效化管理，加強具有安全性的相關(guān)因素的控制，從而保證了臨床型合理護理的綜合過程控制，完成肝膽護理控制，加強護理工作人員的責(zé)任感。肝膽病人的有效護理可以保證合理的醫(yī)學(xué)外科技術(shù)，合理的糾正護理過程控制，實現(xiàn)綜合性的臨床護理，保證合理化的臨床醫(yī)學(xué)過程。提高自身的綜合技術(shù)水平，優(yōu)質(zhì)安全化護理過程質(zhì)量控制，保證最低范圍的醫(yī)患糾紛，防止產(chǎn)生誤會問題，讓患者更加滿意與自我價值管理。逐步的轉(zhuǎn)換護理的觀念，完善綜合性新型的操作控制，改善患者的自尊心，實現(xiàn)綜合性的多治療方法的合理的臨床過程控制管理，保證相關(guān)手術(shù)過程的合理性，加深綜合性護理過程控制，改善相關(guān)設(shè)備的應(yīng)用效果，改善臨床醫(yī)療護理者與患者之間的關(guān)系的有效控制[3]。
在中醫(yī)理論中《黃帝內(nèi)經(jīng)》已明確認識到，“脈”是血液運行的通道，血是脈管中流動的紅色液體，而心是推動血液在脈內(nèi)運行的動力器官，心、血、脈共同組成了人體內(nèi)的血液循環(huán)系統(tǒng)。這與西醫(yī)的血液循環(huán)系統(tǒng)概念是一致的，同時我們發(fā)現(xiàn)中醫(yī)所說的血脈生理病理功能等同于西醫(yī)循環(huán)系統(tǒng)的生理病理功能。所以用中醫(yī)的血脈理論指導(dǎo)心血管病的臨床治療是切實可行的。那么中醫(yī)的血脈理論是什么呢？筆者認為：血脈理論是指血、脈的結(jié)構(gòu)，血能在脈內(nèi)正常運行的條件，血脈的生理功能，血脈的病變的病因，血脈病變導(dǎo)致的臟腑功能失常的機制及其治療方法等的理論體系。
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血脈的含義
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血的含義
血是脈管中流動的紅色液體，是人體的重要組成部分?！鹅`樞·決氣》篇云：“中焦受氣取汁，變化而赤是謂血”。
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脈的含義
(1)脈是《內(nèi)經(jīng)》經(jīng)絡(luò)學(xué)說中“心脈血液循環(huán)系統(tǒng)”的重要組成部分?！秲?nèi)經(jīng)》以“經(jīng)絡(luò)”代替了“十一脈”的概念，而“脈”代表經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的含義逐漸退化并向容納血液的脈管轉(zhuǎn)移?？记蟆秲?nèi)經(jīng)》，“脈”在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中一個十分清楚而且重要的含義是血脈，即血管。《靈樞·本臟》篇曰：“經(jīng)脈者，行血氣而營陰陽”?！鹅`樞·決氣》“壅遏營氣，令無所避，是謂脈”。(2)《內(nèi)經(jīng)》還將“脈”視為一個獨立的實體臟器——“奇恒之腑”。《素問·五臟別論》中記載:“腦、髓、骨、脈、膽、女子胞，……皆藏于陰而象于地，故藏而不瀉，名曰奇恒之府”，可見脈與其它5個臟器一樣皆為獨立的實體臟器。
由上可見，《內(nèi)經(jīng)》中“脈”之概念具有雙重含義：一是經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)運行血液為主的通道；二是屬于一個獨立實體臟器［13］。
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生理
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血的生理特性
血液生成之后，注于脈中，運行于周身，起滋潤濡養(yǎng)作用。《靈樞·營衛(wèi)生會》篇云：“其清者為營，濁者為衛(wèi)，營行脈中，衛(wèi)行脈外，營周不休，五十而復(fù)大會，陰陽相貫，如環(huán)無端?！泵鞔_指出血液在體內(nèi)是循環(huán)運行的。
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脈的生理特性
(1)“脈”之結(jié)構(gòu):①“心主身之血脈”，全身的血液都在“脈”中運行，完成一個循環(huán)過程。②《內(nèi)經(jīng)》已經(jīng)觀察到脈分為“動脈”和另外一種不同的脈管，血出而射是指動脈血，久留不瀉顏色黑濁則是指靜脈血而言。(2)“脈”之功能：①運行血液；②滲灌濡養(yǎng)；③營養(yǎng)代謝；④津血互換。在《內(nèi)經(jīng)》后，“脈”已經(jīng)由代表經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的概念向容納血液的脈管轉(zhuǎn)移，其形態(tài)學(xué)特點中空有腔、與心肺相連、動靜脈有別，生理學(xué)特點“藏精氣而不瀉”，保持血液量和質(zhì)的相對恒定，運動狀態(tài)為伴隨心臟搏動而發(fā)生舒縮運動，功能特點為運行血液至全身臟腑組織并發(fā)揮營養(yǎng)代謝作用，可見中醫(yī)所說之“脈”與西醫(yī)學(xué)之“血管”已基本一致［46］。
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血脈之間的關(guān)系
由脈及血的生理特性發(fā)現(xiàn)兩者存在有雙向流動性?！端貑枴に臅r刺逆從論》說：“經(jīng)滿氣溢，入孫絡(luò)受血，皮膚充實。”相反，布散于臟腑組織、皮毛肌腠的血氣，又能滲入孫脈，注入經(jīng)脈。故《靈樞·癰疽》說：“中焦出氣如露，上注豁谷而滲孫脈……血和則孫脈先滿，溢乃注于絡(luò)脈，皆盈乃注于經(jīng)脈?！彪p向流動是完成其重要生理功能的前提，諸如滲灌血氣、互滲津血、貫通營衛(wèi)、保證經(jīng)氣環(huán)流等功能，均與之密切相關(guān)。
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心與血脈之間的關(guān)系
脈為心之體，血為心之用，心主血脈的功能是二者互動、互用的體現(xiàn)?！端貑枴ち?jié)臟象論》又說“：心者，其充在血脈”?！端貑枴っ}要精微論》又說：“夫脈者，血之府也”。可見，心脈、心血互為體用；心之體為脈，心之用為血，二者是“心主血脈”行使正常功能的決定因素。血液及其生命活性物質(zhì)的動態(tài)平衡、信息轉(zhuǎn)換、能量互動均有賴于心脈本體器官的主宰、轉(zhuǎn)運和調(diào)節(jié)。故《素問·痿論》曰’“心主身之血脈”，而為“君主之官”。正如《靈樞·本藏》所說“人之氣血精神者，所以奉生而周于性命者也”，“故血和則經(jīng)脈流利，營復(fù)陰陽”［79］。
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病理
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血的病理
一為血的生成不足或耗傷太過，血的濡養(yǎng)功能減退，從而形成血虛；二是指血液運行遲緩，澀滯不暢，甚則血液瘀滯不行的病理變化；三是血的循環(huán)運行失常，主要是指妄行和血瘀，妄行系指感受熱邪或氣機逆亂導(dǎo)致的出血。
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脈的病理
脈絡(luò)之絡(luò)的病變主要指脈絡(luò)結(jié)構(gòu)的損傷及舒縮功能障礙及其對血液運行的影響。脈氣郁滯或虛氣留滯是指六外侵，七情過極，痰瘀阻滯或久病耗損引起的氣輸布運行障礙，升降出入之氣機失常。絡(luò)氣郁滯或虛氣留滯是絡(luò)脈病變由功能性病變向器質(zhì)性病變發(fā)展的早期階段。脈絡(luò)絀急是指感受外邪、情志過極、過勞等各種原因引起的脈絡(luò)收引、攣縮、痙攣狀態(tài)。脈絡(luò)絀急可在脈絡(luò)瘀阻的基礎(chǔ)上發(fā)生，也可單獨為患，脈絡(luò)絀急則進一步加重脈絡(luò)瘀阻，脈絡(luò)瘀阻則更易引起脈絡(luò)絀急。脈絡(luò)瘀塞是指由各種因素引起的脈絡(luò)完全性阻絕或閉塞，可引起所在區(qū)域臟腑組織急性缺血或慢性缺血的病理改變，臟腑肢體失于血之滲灌濡養(yǎng)而見各種臨床疾病，如真心痛(急性心梗)、中風(fēng)(動脈硬化性腦梗死)及脫疽(動脈硬化閉塞癥)等。
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血脈互相影響
脈絡(luò)有氣血之分，氣屬陽主乎功能，血屬陰主乎形質(zhì)。初病中脈，以邪氣阻絡(luò)，氣機不暢為主；病久不愈，痰瘀互結(jié)，漸成痼結(jié)，則氣病及血。瘀阻脈絡(luò)引起血運受阻，臟腑組織供血供氧不足，血液也可因脈絡(luò)的完全性堵塞或閉塞導(dǎo)致絡(luò)中血運阻絕不通，可引起所在區(qū)域臟腑組織急性缺血或慢性缺血的病理改變。
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血脈與臟腑之間
臟與血脈相通，脈中氣血的運行有賴于臟氣的推動。五臟貯藏精氣，化生氣血，氣血運行于血脈之中，以脈為載體，通過血脈滋養(yǎng)臟腑組織。一旦絡(luò)脈痹阻，脈道不通，則脈中氣血為五臟提供的營養(yǎng)就會減少，五臟失養(yǎng)，功能減弱，精氣血化生乏源，從而可導(dǎo)致五臟精氣血的進一步虛衰。一旦心肺之氣或五臟之氣虛衰，推動乏力，則絡(luò)中氣血最易痹阻而為滯氣、瘀血和痰濁。此外，臟虛精氣化源不足，絡(luò)中氣血津液不充，運行不利，亦可因虛致實而為絡(luò)痹。故《素問·痹論》說：“病久入深，營衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時疏，故不通”。
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血脈理論的臨床意義
血脈疾病為遍布全身的“血脈病”，結(jié)合西醫(yī)學(xué)主要體現(xiàn)在循環(huán)系統(tǒng)疾病如冠心病、心律失常、心功能不全、高血壓、血脂異常、腦血管病等，有著共同的發(fā)病機制和病機演變規(guī)律。主要因六外侵，七情過極，痰瘀阻滯或久病耗損引起的氣輸布運行障礙，升降出入之氣機失常，病久不愈，痰瘀互結(jié)，漸成痼結(jié)，則氣病及血，導(dǎo)致血脈疾病。正如《靈樞·本藏》所說“人之氣血精神者，所以奉生而周于性命者也”，“血和則經(jīng)脈流利，營復(fù)陰陽”，是以“心者君主之官”、主血脈、為“五臟六腑之大主”也。故血脈系統(tǒng)解釋了心腦血管疾病的發(fā)病機制，指導(dǎo)心腦血管疾病的辨證論治，為心腦血管疾病的中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究奠定基礎(chǔ)［1014］。
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