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時(shí)間：2023-08-28 09:23:29
序論：速發(fā)表網(wǎng)結(jié)合其深厚的文秘經(jīng)驗(yàn)，特別為您篩選了11篇企業(yè)經(jīng)營(yíng)哲學(xué)范文。如果您需要更多原創(chuàng)資料，歡迎隨時(shí)與我們的客服老師聯(lián)系，希望您能從中汲取靈感和知識(shí)！
1 教材分析：
企業(yè)經(jīng)營(yíng)者的素質(zhì)問題關(guān)系到一個(gè)企業(yè)在激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中能否生存和發(fā)展下去的關(guān)鍵問題。本課教材講述了三個(gè)問題：一是企業(yè)經(jīng)營(yíng)者應(yīng)具備的素質(zhì)；二是樹立企業(yè)形象和信譽(yù)對(duì)企業(yè)的重要作用；三是正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)和不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)。對(duì)于這三個(gè)問題，教材都是通過具體事例、漫畫加以說明，所以對(duì)學(xué)生來說理論難度不大。但是要使教學(xué)給學(xué)生更多的、深刻的觸動(dòng)，必須通過鮮活的實(shí)例，引發(fā)學(xué)生思考，讓他們自主探究，充分發(fā)揮其主體作用。
2 教學(xué)目標(biāo)：
2.1 知識(shí)與技能：①了解企業(yè)經(jīng)營(yíng)者必備的基本素質(zhì)，明確良好的企業(yè)信譽(yù)和企業(yè)形象對(duì)企業(yè)的重要作用，能夠區(qū)分正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)和不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)。②通過對(duì)教學(xué)案例的分析，培養(yǎng)學(xué)生提取有效信息和分析問題的能力；③讓學(xué)生學(xué)會(huì)用所學(xué)知識(shí)分析社會(huì)經(jīng)濟(jì)生活中的各種不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)行為，并會(huì)運(yùn)用法律的武器與之斗爭(zhēng)。
2.2 過程與方法：①通過海爾集團(tuán)首席執(zhí)行官?gòu)埲鹈舻难耘c行，了解作為企業(yè)經(jīng)營(yíng)者應(yīng)該具備的素質(zhì)。②把海爾成功的格言與南京冠生圓破產(chǎn)的例子做對(duì)比，分析得出企業(yè)的信譽(yù)和形象對(duì)企業(yè)的生存和發(fā)展起至關(guān)重要的作用。③通過設(shè)問討論讓學(xué)生意識(shí)到名牌對(duì)于一個(gè)企業(yè)、民族的重要性。④結(jié)合案例分析正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)和不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)，明確企業(yè)只有通過正當(dāng)?shù)母?jìng)爭(zhēng)才能發(fā)展自己，從而有利于社會(huì)。
2.3 情感、態(tài)度與價(jià)值觀：①通過學(xué)習(xí)企業(yè)經(jīng)營(yíng)者應(yīng)具備的素質(zhì)，教育學(xué)生自覺提高自身素質(zhì)，以適應(yīng)未來社會(huì)的挑戰(zhàn)。②通過學(xué)習(xí)企業(yè)信譽(yù)和形象對(duì)企業(yè)的重要性，區(qū)分正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)和不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)，培養(yǎng)學(xué)生的法律意識(shí)和道德意識(shí)。
3 教學(xué)重點(diǎn)：
企業(yè)經(jīng)營(yíng)者的素質(zhì)；企業(yè)必須重視企業(yè)的信譽(yù)和形象。
4 教學(xué)難點(diǎn)：
正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)與不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)。
5 教學(xué)方法：
5.1 案例分析法：以海爾集團(tuán)為例，培養(yǎng)學(xué)生分析問題的能力。
5.2 問題教學(xué)法：創(chuàng)設(shè)問題情景，以問題為中心展開教學(xué)活動(dòng)，培養(yǎng)學(xué)生的問題意識(shí)。
6 學(xué)法指導(dǎo)：
(1) 引導(dǎo)學(xué)生搜集成功企業(yè)家的案例，并交流各自的觀點(diǎn)，提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力。
(2) 注意聯(lián)系實(shí)際，尤其是經(jīng)濟(jì)生活中的一些現(xiàn)象，并能用所學(xué)的知識(shí)加以分析，提出自己的觀點(diǎn)。
7 教學(xué)工具：
多媒體
8 教學(xué)過程：
導(dǎo)入新課：動(dòng)漫寓言故事《領(lǐng)軍對(duì)陣》導(dǎo)入。
問題導(dǎo)引：要想在戰(zhàn)場(chǎng)上獲勝，誰的地位重要?商場(chǎng)如戰(zhàn)場(chǎng)，企業(yè)要在競(jìng)爭(zhēng)中獲勝，誰的作用重要?
教師點(diǎn)撥：在一個(gè)集體中，領(lǐng)軍人物的作用最重要。在企業(yè)當(dāng)中，也同樣如此。人們常說，一個(gè)成功的企業(yè)背后必然有一名成功的企業(yè)家。而一個(gè)蹩腳的廠長(zhǎng)，則會(huì)搞跨一個(gè)企業(yè)。今天我們就與大家共同探討企業(yè)經(jīng)營(yíng)者的素質(zhì)。
學(xué)生活動(dòng)：暢所欲言你最佩服、最欣賞的成功企業(yè)家是誰，為什么?
學(xué)生討論，教師總結(jié)：同學(xué)們說的都非常好。不論是比爾蓋茨、張瑞敏還是李嘉誠(chéng)，他們之所以能夠領(lǐng)導(dǎo)自己的企業(yè)走向成功，與他們自身的知識(shí)、才干、能力、創(chuàng)新精神等是分不開的。今天我們以海爾為例，看看張瑞敏是如何帶領(lǐng)海爾走出國(guó)門，走向世界，打出我國(guó)的海爾名牌的。
【教學(xué)案例】：張瑞敏的言與行
(1)“企業(yè)最重要的是為社會(huì)做出最大的貢獻(xiàn)。盡到社會(huì)責(zé)任后，利潤(rùn)將是一個(gè)很自然的事情。不能把利潤(rùn)作為最重要，甚至唯一的目標(biāo)，否則，可能就得不到利潤(rùn)?！蓖瑫r(shí)海爾還是2008年北京奧運(yùn)會(huì)的贊助商之一。
(2)張瑞敏砸冰箱的故事(略)
(3)“日清”工作法。即“日事日畢，日清日高”，將每項(xiàng)工作的目標(biāo)落實(shí)到每人、每天，形成“事事有人管，人人都管事”的氛圍，大到一臺(tái)設(shè)備，小到一塊玻璃，都有人負(fù)責(zé)。每天下班前要根據(jù)目標(biāo)對(duì)工作完成的情況“日清”，而日清的結(jié)果又與其本人的獎(jiǎng)罰激勵(lì)掛鉤，這樣便形成了目標(biāo)、日清、激勵(lì)三者間的閉環(huán)優(yōu)化和良性循環(huán)。
設(shè)問：案例(3)對(duì)我們學(xué)習(xí)有何啟示?案例共同體現(xiàn)了張瑞敏的什么素質(zhì)?
學(xué)生發(fā)言，教師總結(jié)：從材料中我們可以看出張瑞敏具有很強(qiáng)的社會(huì)責(zé)任感，誠(chéng)實(shí)守信，沒有為了企業(yè)的私利而損害消費(fèi)者的利益，同時(shí)具有管理企業(yè)的才能。案例中只是體現(xiàn)了企業(yè)經(jīng)營(yíng)者思想政治素質(zhì)、職業(yè)道德、業(yè)務(wù)素質(zhì)具體表現(xiàn)的某一方面，請(qǐng)同學(xué)們快速翻閱課本，看看這三個(gè)方面素質(zhì)的其他表現(xiàn)。
(1)企業(yè)經(jīng)營(yíng)者應(yīng)具備的素質(zhì)：較高的思想政治素質(zhì)(國(guó)企)、良好的職業(yè)道德、良好的業(yè)務(wù)素質(zhì)。
承轉(zhuǎn)過渡：企業(yè)要在激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中獲勝，只要經(jīng)營(yíng)者的素質(zhì)好就可以了嗎?多媒體顯示海爾成功的材料數(shù)據(jù)，海爾為什么會(huì)如此成功呢?
【教學(xué)案例】海爾格言
高標(biāo)準(zhǔn)，精細(xì)化，零缺陷；優(yōu)秀的產(chǎn)品是優(yōu)秀的人干出來的 ――海爾質(zhì)量觀
賣信譽(yù)，而不是賣產(chǎn)品、否定自我，創(chuàng)造市場(chǎng)。――海爾市場(chǎng)觀
只要您撥打一個(gè)電話，剩下的事由海爾來做。――海爾服務(wù)承諾
南京冠生圓月餅事件：幾年前，具有上百年歷史的知名企業(yè)“南京冠生圓”使用陳餡做月餅坑害消費(fèi)者的事被曝光，在國(guó)內(nèi)立刻引起軒然大波，之后，該公司其它產(chǎn)品如元宵、糕點(diǎn)等也銷不動(dòng)了。備受國(guó)內(nèi)顧客和東南亞人民寵幸的冠生圓月餅被徹底打入了“冷宮”。一年后，該公司申請(qǐng)破產(chǎn).
設(shè)問：通過以上對(duì)比說說海爾為什么會(huì)如此成功?
學(xué)生討論，教師總結(jié)：海爾之所以能取得成功就在于其注重產(chǎn)品的質(zhì)量、售后服務(wù)，注重樹立企業(yè)良好的信譽(yù)和形象。
(2)企業(yè)必須具備良好的信譽(yù)和形象
多媒體顯示：①企業(yè)的信譽(yù)、形象指什么?②企業(yè)的信譽(yù)和形象集中表現(xiàn)是什么?③企業(yè)的信譽(yù)和形象對(duì)企業(yè)的重要意義是什么?
材料：(美)可口可樂總裁曾說：即使一把火把可樂公司燒得分文不剩，公司僅憑“可口可樂”這一馳名商標(biāo)，即可在幾個(gè)月內(nèi)重新建廠投產(chǎn)，獲得新的發(fā)展。這給我們什么啟示?
學(xué)生回答，教師總結(jié)：企業(yè)的信譽(yù)和形象是企業(yè)的無形資產(chǎn)，是企業(yè)經(jīng)營(yíng)成敗的重要因素，因此，良好的信譽(yù)和形象對(duì)企業(yè)的生存競(jìng)爭(zhēng)，有著至關(guān)重要的作用。
承轉(zhuǎn)過渡：企業(yè)的信譽(yù)和形象集中表現(xiàn)在產(chǎn)品和服務(wù)的質(zhì)量上，保證優(yōu)質(zhì)的產(chǎn)品和服務(wù)才能使企業(yè)立于不敗之地。高素質(zhì)的經(jīng)營(yíng)者都十分重視產(chǎn)品的質(zhì)量和服務(wù)，都在為提高產(chǎn)品的質(zhì)量、創(chuàng)立名牌而努力。
學(xué)生活動(dòng)：①說一說你知道陜西有哪些名牌產(chǎn)品?②議一議名牌意味著什么?假如你是企業(yè)經(jīng)營(yíng)者，你如何創(chuàng)名牌?
學(xué)生討論，教師總結(jié)：同學(xué)們表現(xiàn)的都很棒!作為陜西人我們都很了解我們的名牌產(chǎn)品，我省的名牌產(chǎn)品雖然很多，但是中國(guó)名牌的就很少了，離世界名牌還有很大的差距。名牌對(duì)消費(fèi)者來說意味著質(zhì)量好、服務(wù)好，買的放心，用的舒心；對(duì)企業(yè)來說能提高其競(jìng)爭(zhēng)力，帶來巨大的經(jīng)濟(jì)效益。希望同學(xué)們今天努力，明天象張瑞敏一樣創(chuàng)我省、我國(guó)的名牌。
設(shè)問過渡：要?jiǎng)?chuàng)名牌產(chǎn)品，必須注重維護(hù)企業(yè)的信譽(yù)和形象，那么企業(yè)經(jīng)營(yíng)者如何維護(hù)企業(yè)的信譽(yù)和形象?
比較下列廣告詞有什么不同?
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學(xué)生回答，教師總結(jié)，指導(dǎo)學(xué)生看書填寫下列表格。
多媒體顯示：①動(dòng)機(jī)和出發(fā)點(diǎn)采取的手段法律后果與社會(huì)效果；②正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)；③不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)。
課堂小結(jié)：今天我們共同探討了有關(guān)企業(yè)經(jīng)營(yíng)者的話題。作為一個(gè)成功的企業(yè)經(jīng)營(yíng)者，一要具備良好的思想政治素質(zhì)、職業(yè)道德素質(zhì)和業(yè)務(wù)素質(zhì)；二是注意樹立企業(yè)的信譽(yù)和形象，積極開展正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)，反對(duì)和抵制不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)。今天的我們就是未來的經(jīng)營(yíng)者，大家要努力學(xué)習(xí)，有志于經(jīng)營(yíng)企業(yè)的同學(xué)，要把自己塑造成合格的企業(yè)經(jīng)營(yíng)者。
教學(xué)反思：本節(jié)課的教學(xué)設(shè)計(jì)遵循新課程的教學(xué)理念，注意教學(xué)策略的設(shè)計(jì)和組織，通過案例分析法和問題教學(xué)法等靈活的教學(xué)方式，引導(dǎo)學(xué)生積極思考、分析和討論，其中滲透德育思想，充分發(fā)揮了學(xué)生的主體作用，讓學(xué)生深刻地理解了企業(yè)如何才能在激烈的競(jìng)爭(zhēng)中立于不敗之地。
那是一個(gè)極度干旱的季節(jié)，在非洲草原許多動(dòng)物因?yàn)槿鄙偎褪澄锒廊チ恕Ｉ钤谶@里的鬣狗和狼也面臨同樣的問題。狼群外出捕獵統(tǒng)一由狼王指揮，而鬣狗卻是一窩蜂地往前沖，鬣狗仗著數(shù)量眾多，常常從獵豹和獅子的嘴里搶奪食物。由于狼和鬣狗都屬犬科動(dòng)物，所以能夠相處在同一片區(qū)域，甚至共同捕獵。可是在食物短缺的季節(jié)里，狼和鬣狗也會(huì)發(fā)生沖突。這次，為了爭(zhēng)奪被獅子吃剩的一頭野牛的殘骸，一群狼和一群鬣狗發(fā)生了沖突。盡管鬣狗死傷慘重，但由于數(shù)量比狼多得多，很多狼也被鬣狗咬死了，最后，只剩下一只狼王與5只鬣狗對(duì)峙。
顯然，狼王與鬣狗力量相差懸殊，何況狼王還在混戰(zhàn)中被咬傷了一條后腿。那條拖拉在地上的后腿，是狼王無法擺脫的負(fù)擔(dān)。面對(duì)步步緊逼的鬣狗，狼王突然回頭一口咬斷了自己的傷腿，然后向離自己最近的那只鬣狗猛撲過去，以迅雷不及掩耳之勢(shì)咬斷了它的喉嚨。其他4只鬣狗被狼王的舉動(dòng)嚇呆了，都站在原地不敢向前。更加吃驚的莫過于躲在草叢里扛著攝像機(jī)的丹尼斯。終于，4只鬣狗拖著疲憊的身體一步一搖地離開了怒目而視的狼王。狼王得救了。
當(dāng)危險(xiǎn)來臨時(shí)，狼王能毅然咬斷后腿，讓自己毫無牽累地應(yīng)付強(qiáng)敵，這值得人類學(xué)習(xí)。人生中，拖我們后腿的東西很多，那就是患得患失、瞻前顧后、驚慌失措……如果舍棄不了蠅頭微利，就無法獲取大的成功；如果承受不了砍去無法救治的后腿的痛苦，那么就有失去生命的危險(xiǎn)！對(duì)于我們經(jīng)營(yíng)企業(yè)來講道理同樣如此；學(xué)會(huì)取舍，才能脫離困境。在渠道變革的今天，在產(chǎn)品同質(zhì)化嚴(yán)重的今天，許多廠家胡亂上馬，盲目跟風(fēng)，結(jié)果是產(chǎn)品質(zhì)量沒有別人的好，知名度沒有別人高，資源整合先機(jī)沒有占得，結(jié)果是銷售做得不慍不火，投入的錢一時(shí)收不回來，本想吃得一塊好雞肉，結(jié)果卻夾到一塊雞肋；食之無味、棄之可惜！往往因此而陷入到取舍之間的迷茫；也因此付出了巨大的機(jī)會(huì)成本，甚至是企業(yè)的覆滅！所以在這里勸告一些跟風(fēng)的廠家，跟隨策略必須技高一籌才可以在市場(chǎng)表現(xiàn)掙得平起平坐，技高二籌才可勝出；如果不能做得技高一籌，則要學(xué)學(xué)斷腿求生的本領(lǐng)?？v觀目前中國(guó)大量的中小企業(yè)，普遍面臨的是資金流的問題。所以在投資和選擇項(xiàng)目上面更加不能夠盲目；因?yàn)樵谫Y金緊張的情況下面，一旦項(xiàng)目選擇錯(cuò)誤，等于像買股票一樣，被套牢在該項(xiàng)目上面，人也往往在這個(gè)時(shí)候，最不懂取舍，所以也就越陷越深。所以投資的前提是要充分調(diào)研和論證，進(jìn)行可行性分析后進(jìn)行進(jìn)入；分析和論證要時(shí)刻保持“現(xiàn)在進(jìn)行時(shí)”，因?yàn)闀r(shí)間和空間的變化會(huì)改變歷史的一切！刻舟求劍的做法是永遠(yuǎn)也求不到劍的；另外項(xiàng)目進(jìn)入后要結(jié)合項(xiàng)目的實(shí)際情況來進(jìn)行評(píng)估，因?yàn)檎l也不能夠保證項(xiàng)目的選擇百分之百的準(zhǔn)確；所以通過與實(shí)際情況進(jìn)行對(duì)照進(jìn)行評(píng)估來降低風(fēng)險(xiǎn)，一旦項(xiàng)目的切入有誤，通過評(píng)估后可以進(jìn)行及時(shí)的斷腿求生，這樣做雖然亡羊補(bǔ)牢，但為時(shí)不晚；等到你已經(jīng)沒有能力求生的時(shí)候再來斷腿，則斷腿就沒有意義了；以上的兩步都是教科書上的投資程式，不要認(rèn)為程式是死的，其實(shí)程式是一套固定的模式，但是同樣也可以把程式用活，程式中蘊(yùn)含有大智慧，當(dāng)你在投資失誤的時(shí)候，運(yùn)用程式來進(jìn)行評(píng)估分析，則你可以擺脫那種患得患失、瞻前顧后、驚慌失措的情緒化，你不會(huì)在取舍之間迷失，程式的結(jié)果最終會(huì)導(dǎo)向你該取還是該舍！這就是企業(yè)經(jīng)營(yíng)的理性化！企業(yè)越大，經(jīng)營(yíng)的理性就越多，企業(yè)越小，經(jīng)營(yíng)的感性也越多；但是在企業(yè)經(jīng)營(yíng)過程中，理性雖然會(huì)使得企業(yè)的管理流程化和標(biāo)準(zhǔn)化，但也會(huì)導(dǎo)致教條和單板，感性雖然會(huì)使得企業(yè)經(jīng)營(yíng)靈活多變，但會(huì)導(dǎo)致散漫和無政府狀態(tài)，會(huì)增加企業(yè)的經(jīng)營(yíng)的盲目性；而感性與理性的辯證統(tǒng)一，在于企業(yè)老板的靈活把握；我這里有一點(diǎn)感悟，在決定企業(yè)的生死存亡的時(shí)候，在對(duì)企業(yè)有重大影響的時(shí)候一定要理性面對(duì)和決策；在企業(yè)討論問題的時(shí)候，在理性的范圍內(nèi)可以適當(dāng)?shù)母行詮氖拢坏眠`背原則和公司的管理規(guī)定。感性和理性一切皆在經(jīng)營(yíng)中感悟和把握！
結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組對(duì)導(dǎo)管知識(shí)的掌握達(dá)標(biāo)率高于對(duì)照組，導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生率小于對(duì)照組，2組對(duì)比有顯著性差異（P
結(jié)論：應(yīng)用臨床路徑對(duì)長(zhǎng)期頸內(nèi)靜脈置管患者實(shí)施健康教育，提高了患者對(duì)導(dǎo)管知識(shí)的掌握情況，減少了導(dǎo)管并發(fā)癥的發(fā)生，是一種值得推廣的方法。
關(guān)鍵詞：健康教育 臨床路徑 長(zhǎng)期頸內(nèi)靜脈置管
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.08.301
【中圖分類號(hào)】R-1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1671-8801（2013）08-0267-01
健康教育路徑（Health Education Approach）是為滿足病人在疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸過程中對(duì)健康教育的要求而制定的一種臨床路徑，是依靠標(biāo)準(zhǔn)健康教育計(jì)劃，為某一類特殊特殊疾病或正在執(zhí)行某種特殊治療的病人制定的健康教育路線表或表格[1]。血液透析患者的血管通路是進(jìn)行長(zhǎng)期血液透析的基本保證[2]。隨著終末期腎病患者老齡化合疾病譜的不斷變化，因各種原因部分患者無法建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，長(zhǎng)期頸內(nèi)靜脈置管已成為重要的選擇。為探討長(zhǎng)期頸內(nèi)靜脈置管患者最有效的健康教育方式，本科自2010年8月至2011年3月對(duì)62例行長(zhǎng)期頸內(nèi)靜脈置管的患者應(yīng)用健康教育路徑實(shí)施健康教育，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料。本科自2010年8月至2011年3月共有62例行長(zhǎng)期頸內(nèi)靜脈置管的患者，女23例，男39例，年齡48-82歲，采取隨機(jī)方法分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組，各31例，兩組患者年齡、性別、文化程度、病情經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無顯著意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法與步驟。
1.2.1 實(shí)驗(yàn)組采用臨床路徑進(jìn)行健康教育，應(yīng)用健康教育路徑表實(shí)施教育；對(duì)照組采用傳統(tǒng)的健康教育方法，即常規(guī)的隨機(jī)口頭宣教法及書面健康教育資料。
1.2.2 制定健康教育路徑及培訓(xùn)?？剖页闪⒔】到逃窂叫〗M，由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)，全科護(hù)士及?？漆t(yī)生參與，根據(jù)置長(zhǎng)期頸內(nèi)靜脈管不同階段知識(shí)的需求與存在的問題制定健康教育路徑表（見表1）。組織全科護(hù)士系統(tǒng)學(xué)習(xí)并考核長(zhǎng)期頸內(nèi)靜脈置管的相關(guān)知識(shí)及健康教育路徑表的內(nèi)容，力求每位護(hù)士都要掌握。
1.2.3 健康教育路徑的實(shí)施。對(duì)實(shí)驗(yàn)組患者建立健康教育路徑表，并將其放入病歷中。每日當(dāng)班護(hù)士嚴(yán)格按照路徑表中的時(shí)間、內(nèi)容進(jìn)行施教并記錄，已執(zhí)行的在執(zhí)行欄內(nèi)簽字。護(hù)士長(zhǎng)及健康教育小組組長(zhǎng)每周定期檢查2次路徑表執(zhí)行情況，并抽查患者及家屬掌握知識(shí)的情況和現(xiàn)場(chǎng)考核護(hù)士的教育方式，即對(duì)護(hù)患進(jìn)行雙向考核，然后在考核欄內(nèi)簽字并記錄效果評(píng)價(jià)。效果不佳者則對(duì)患者及家屬進(jìn)行強(qiáng)化教育，直至達(dá)到最終目標(biāo)。
1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)。評(píng)估患者及家屬對(duì)導(dǎo)管知識(shí)的掌握情況及導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生的情況，比較2組患者下述2項(xiàng)指標(biāo)的差異。
1.3.1 健康教育達(dá)標(biāo)率。按本科制定的標(biāo)準(zhǔn)，患者能復(fù)述或示范健康教育內(nèi)容≥85%為達(dá)標(biāo)，
1.3.2 回顧性分析近8個(gè)月中62例置管患者導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生情況的差異。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。使用SPSS13.0軟件，采用皮爾遜X2檢驗(yàn)，P
2 結(jié)果
2.1 2組患者健康教育達(dá)標(biāo)率比較（見表2）。
2.2 2組患者導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生情況。實(shí)驗(yàn)組導(dǎo)管出口感染1例，導(dǎo)管內(nèi)血栓形成1例，發(fā)生率6.452%；對(duì)照組導(dǎo)管出口感染3例，隧道感染2例，導(dǎo)管內(nèi)血栓形成3例，發(fā)生率25.806%，2組數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，0.01
3 討論
3.1 應(yīng)用健康教育路徑，提高了健康教育質(zhì)量。健康教育是長(zhǎng)期頸內(nèi)靜脈置管的重要內(nèi)容，護(hù)士通過應(yīng)用路徑表，落實(shí)了患者從置管前到使用后全面、全程、反復(fù)的教育和評(píng)價(jià)，不但促進(jìn)了患者及家屬對(duì)健康教育知識(shí)的掌握、運(yùn)用，同時(shí)可使患者進(jìn)一步明確自己的護(hù)理目標(biāo)，調(diào)動(dòng)了患者的主觀能動(dòng)性，從“幫助患者解決問題”到“教會(huì)患者如何自己解決問題”，使得導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。
3.2 應(yīng)用健康教育路徑，提升了工作效率。臨床路徑表是護(hù)理行為的指南，長(zhǎng)期頸內(nèi)靜脈置管健康教育路徑表具有集教育計(jì)劃、實(shí)施記錄及效果評(píng)價(jià)為一體的功能，其計(jì)劃功能可以對(duì)護(hù)士工作起指導(dǎo)作用，而實(shí)施記錄和效果評(píng)價(jià)記錄方法有非常簡(jiǎn)單省時(shí)，可以起到防止遺漏，減少書寫內(nèi)容的時(shí)間的作用，避免了傳統(tǒng)健康教育工作中的盲目性、重復(fù)性、低效性等弊端，簡(jiǎn)化了工作流程，大幅提高了工作效率。
3.3 應(yīng)用健康教育路徑，有利于護(hù)士綜合素質(zhì)的提高。在健康教育路徑表的指導(dǎo)下，當(dāng)班護(hù)士必須每天對(duì)患者的教育進(jìn)展和效果進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行教育，這就要求護(hù)士要知識(shí)全面，工作積極主動(dòng)。因此，應(yīng)用健康教育路徑也促進(jìn)護(hù)理人員不斷學(xué)習(xí)以提高自身的綜合素質(zhì)來適應(yīng)工作的需要。
3.4 應(yīng)用健康教育路徑，有利于護(hù)士長(zhǎng)對(duì)此項(xiàng)工作的管理。健康教育路徑對(duì)健康教育的實(shí)施進(jìn)行了統(tǒng)一的規(guī)范與要求，便于護(hù)士長(zhǎng)抓落實(shí)、查效果、糾正問題與不足，同時(shí)避免了低年資護(hù)士因業(yè)務(wù)水平、工作經(jīng)驗(yàn)不足造成低效性教育，有利于護(hù)士長(zhǎng)對(duì)此項(xiàng)工作的管理。
[中圖分類號(hào)] R459.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2014）11（a）-0156-03
Application progress of L-carnitine in patients with hemodialysis and their peripheral neuropathy
YANG Wen1 ZHANG Hong1 GU Guiqin2 DU Wentao3
1.Hemodialysis Room， Yuhuangding Hospital of Yantai City， Shandong Province， Yantai 264000， China； 2.Department of Endocrinology， Yuhuangding Hospital of Yantai City， Shandong Province， Yantai 264000， China； 3.Department of Medical， Zhifu Hospital of Yantai City， Shandong Province， Yantai 264000， China
[Abstract] Literature from January 2005 to June 2014 nearly 10 years of clinical application of L-carnitine treatment-related diseases are comprehensively analyzed. Especially for clinical application in patients with peripheral neuropathy hemodialysis to collate， the clinical application of L-carnitine injection experience in the relevant field is summarized and the L-carnitine injection in hemodialysis patients and peripheral neuropathy have the exact effect combined with the project. L-carnitine alone or in combination with other drugs in hemodialysis patients and their clinical treatment of peripheral neuropathy has a broad application value and prospects.
[Key words] L-carnitine； Hemodialysis； Peripheral neuropathy
左卡尼汀（L-carnitine）又稱左旋肉堿，化學(xué)名L-3-羥-4-三甲氨基丁酸，是哺乳動(dòng)物能量代謝中必需的體內(nèi)天然物質(zhì)，其主要功能是促進(jìn)脂類代謝。左卡尼汀能協(xié)助細(xì)胞中的長(zhǎng)鏈脂肪酰輔酶A進(jìn)入線粒體基質(zhì)內(nèi)進(jìn)行β氧化而產(chǎn)生能量[1]。作為一種類維生素類物質(zhì)，左卡尼汀是脂肪酸代謝的必需輔助因子，其本身對(duì)治療尿毒癥及糖尿病引起的周圍神經(jīng)病變有很好的療效，能改善神經(jīng)細(xì)胞的能量代謝，促進(jìn)損傷神經(jīng)的修復(fù)，從而改善感覺神經(jīng)的傳導(dǎo)功能。同時(shí)左卡尼汀可改善長(zhǎng)期血透患者因繼發(fā)肉堿缺乏產(chǎn)生的一系列并發(fā)癥狀，如長(zhǎng)期血液透析導(dǎo)致的心肌病、骨骼肌病、心律失常、高脂血癥、低血壓和透析中肌痙攣等。在治療心血管疾病、肝臟疾病、腎臟疾病、糖尿病并發(fā)癥、突發(fā)性聾、慢性阻塞性肺疾病、減輕腫瘤化療藥物所致神經(jīng)毒性和血液學(xué)毒性等方面都有較好療效[2]，特別適合尿毒癥血液透析患者。
通過查閱2005年1月～2014年6月近10年來相關(guān)文獻(xiàn)資料并加以分析總結(jié)，結(jié)果表明在血液透析患者或維持性血液透析（MHD）伴隨周圍神經(jīng)病變的患者應(yīng)用左卡尼汀后，在緩解血透并發(fā)癥的癥狀、提高患者生存質(zhì)量方面療效非常顯著。
1 左卡尼汀治療周圍神經(jīng)病變的效果
糖尿病患者的周圍神經(jīng)病變發(fā)病率可高達(dá)90%，王宏利等[3]將100例2型糖尿病周圍神經(jīng)病變的患者隨機(jī)分為對(duì)照組（甲鈷胺，500 μg，tid）和實(shí)驗(yàn)組（左卡尼汀，1000 mg，tid），服藥16周后，左卡尼汀組患者密歇根神經(jīng)病變篩查量表評(píng)分及視覺對(duì)等評(píng)分均有明顯改善，定量感覺檢查顯示熱感覺和熱痛覺較治療前有明顯改善（均P < 0.05），提示左卡尼汀對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)病變尤其對(duì)疼痛具有有效的治療作用。Anders等[4]通過對(duì)1257例糖尿病周圍神經(jīng)病患者（口服左卡尼汀500 mg或1000 mg，tid）共13個(gè)月的觀察，并比較腓腸神經(jīng)活檢、肌電圖、振動(dòng)閾值和量表評(píng)分等結(jié)果得出結(jié)論：無論是500 mg還是1000 mg劑量，服用左卡尼汀后均有神經(jīng)纖維數(shù)量和再生纖維數(shù)目的明顯增加，振動(dòng)覺的改善，并有效減輕疼痛癥。馮玉等[5]將78例糖尿病痛性神經(jīng)病變患者測(cè)定治療后正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（MNCV）和感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度（SNCV）與治療前比較，顯著加快，且與對(duì)照組比較，差異也有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.01）。提示左卡尼汀聯(lián)合胰激肽原酶治療痛性糖尿病神經(jīng)病變，能明顯改善患者的疼痛癥狀以及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度，效果顯著，對(duì)糖尿病痛性神經(jīng)病變治療具有臨床應(yīng)用價(jià)值。
在MHD患者周圍神經(jīng)病變患者中應(yīng)用左卡尼汀，山東煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院血透室及煙臺(tái)芝罘醫(yī)院血透室對(duì)312例慢性腎功能不全規(guī)律性血液透析患者（60例診斷為不安腿綜合征）應(yīng)用維生素B12聯(lián)合左卡尼汀每次透析下肌肉注射，于聯(lián)合用藥治療前、治療后4周、治療后8周時(shí)檢測(cè)雙下肢震動(dòng)感覺閾值。結(jié)果發(fā)現(xiàn)8周后患者腿部不適、蟻行感、夜間腿部不安等臨床癥狀明顯改善，雙下肢震動(dòng)感覺閾值檢測(cè)指標(biāo)也有相應(yīng)變化，提示左卡尼汀聯(lián)合維生素B12注射液對(duì)慢性腎功能不全血液透析患者雙下肢震動(dòng)感覺閾值的臨床治療效果顯著，該項(xiàng)目顯示左卡尼汀在MHD周圍神經(jīng)病變患者中同樣有著確切療效[6]。
2 左卡尼汀改善血液透析其他并發(fā)癥的療效
對(duì)血液透析伴血脂異常及微炎癥狀態(tài)患者，趙向陽等[7]選取30例MHD患者（透析齡>12個(gè)月）作為研究對(duì)象，血液透析后給予1 g左卡尼汀每周3次，1年后患者的血脂及血清C反應(yīng)蛋白（CRP）水平較治療前有明顯變化（P < 0.05）。結(jié)論提示左卡尼汀可以有效改善血液透析患者微炎癥狀態(tài)及血脂水平。左卡尼汀有抗炎和抗氧化的作用，降低血CRP濃度及改善機(jī)體微炎癥狀態(tài)，激活糖皮質(zhì)激素受體，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫系統(tǒng)。喻業(yè)安等[8]選擇MHD（透析齡>12個(gè)月）患者68例，應(yīng)用左卡尼汀3個(gè)月后發(fā)現(xiàn)左卡尼汀可以降低MHD患者血清超敏C反應(yīng)蛋白、白介素-6、白介素-8、腫瘤壞死因子-α、脂蛋白a濃度，同時(shí)明顯改善機(jī)體微炎癥狀態(tài)。
對(duì)血液透析患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的改善，張海燕等[9]應(yīng)用左卡尼汀3個(gè)月后發(fā)現(xiàn)患者的血白蛋白（P < 0.05）和血紅蛋白（P < 0.01）較治療前明顯升高；血漿丙二醛（MDA）的平均值均較治療前明顯下降（P < 0.01）；谷胱甘肽過氧化物酶（GSHPx）、超氧化物歧化酶平均值較治療前明顯上升（P < 0.01）。提示左卡尼汀可明顯改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，同時(shí)氧化應(yīng)激狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)。劉紅英等[10]通過《中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫》和《中文生物醫(yī)學(xué)期刊文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫》查閱1994年1月～2006年10月國(guó)內(nèi)發(fā)表的有關(guān)左卡尼汀治療的MHD患者的營(yíng)養(yǎng)狀況相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行定量綜合分析，MHD患者應(yīng)用左卡尼汀，可以明顯改善MHD患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提高生活質(zhì)量。張智敏等[11]觀察了40多例MHD患者應(yīng)用左卡尼汀后依據(jù)患者血清蛋白、血紅蛋白、身體指數(shù)等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)得出同樣的結(jié)論。
心血管及低血壓等方面，付文靜等[12]選取19例穩(wěn)定血液透析患者，于每次血液透析后靜脈注射左卡尼汀1.0 g，療程24周，維持使用原透析方案，采用自身治療前后對(duì)比，觀察患者透析前血壓、透析中最低血壓的變化和透析相關(guān)低血壓的發(fā)生情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)19例患者在治療12周后血壓情況明顯改善并達(dá)到穩(wěn)態(tài)，透析相關(guān)低血壓發(fā)生率明顯降低，提示左卡尼汀有助于穩(wěn)定心血管狀態(tài)，減少透析低血壓的發(fā)生。
在血液透析患者頑固性低血壓的治療方面，包括老年血液透析患者，左卡尼汀注射液同樣也得到很多血透醫(yī)師的認(rèn)可。陳玉錦等[13]和李俊生等[14]的研究表明，左卡尼汀可明顯改善血透患者低血壓狀態(tài)，在干體重及超濾量不變的情況下，可提高血透患者的平均動(dòng)脈壓，降低低血壓發(fā)生率，充分肯定了左卡尼汀在血液透析患者中防治低血壓的臨床療效。
左卡尼汀對(duì)MHD患者心功能的影響，雖沒有明確論述，但鑒于左卡尼汀在臨床發(fā)現(xiàn)對(duì)心功能不全，尤其是舒張期心力衰竭的治療中[15]明顯改善心臟舒張功能和預(yù)后；應(yīng)用左卡尼汀可降低血清N-端腦利鈉肽前體水平[16]，說明左卡尼汀能夠改善心力衰竭患者心肌細(xì)胞能量代謝，有效改善心功能。臨床應(yīng)用左卡尼汀單用或與它藥聯(lián)合對(duì)病毒性心肌炎[17-19]、冠心病[20]、缺血性心臟病[21]、心絞痛[22]等方面均有明顯療效，這與左卡尼汀的藥理作用有關(guān)。左卡尼汀可以使堆積的酯酰CoA進(jìn)入到線粒體內(nèi)，使心肌氧化磷酸化順利進(jìn)行，從而使缺血心肌從糖酵解轉(zhuǎn)向脂肪酸氧化，促進(jìn)心肌細(xì)胞代謝，同時(shí)改善脂代謝，促進(jìn)冠狀動(dòng)脈微循環(huán)血管內(nèi)皮舒張因子釋放，增加心肌的血液灌注[23]。提示左卡尼汀對(duì)MHD患者心功能改善在臨床上有著同樣的治療效果。此外，在MHD過程中，補(bǔ)充左卡尼汀能夠治療腎性貧血、促進(jìn)肺的通氣，提高患者的生活質(zhì)量[24]。
應(yīng)用左卡尼汀后血液透析患者的透析充分性指標(biāo)kt/V、血紅蛋白、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)等均明顯改善，可明顯改善患者透析中的并發(fā)癥，增加MHD患者血液透析的耐受性[25]。
3 左卡尼汀聯(lián)合血液透析治療周圍神經(jīng)病變效果。
趙璐杰等[26]將84例合并尿毒癥性周圍神經(jīng)病變的血液透析患者隨機(jī)分為常規(guī)血液透析對(duì)照組（HD，30例）、血液透析濾過治療組（HDF，27例）、左卡尼汀聯(lián)合血液透析治療組（L-CN+HD，27例）。經(jīng)過8周的充分透析治療后，L-CN+HD、HDF組治療后肢端疼痛、感覺障礙、麻木感及不寧腿綜合征等臨床癥狀分別與對(duì)照組比較明顯改善（P < 0.05）；L-CN+HD組、HDF組治療后各感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度與治療前比較有明顯加快（P < 0.05）。提示尿毒癥性周圍神經(jīng)病變患者在常規(guī)血液透析治療的同時(shí)聯(lián)合左卡尼汀能有效地改善其周圍神經(jīng)病變。同樣結(jié)論的文獻(xiàn)也在國(guó)外Nature雜志子刊Nat Rev Neurol發(fā)表的《慢性腎臟疾病的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥》一文中發(fā)表，Krishnan等[27]在慢性腎臟病患者中應(yīng)用左卡尼汀治療神經(jīng)系統(tǒng)病變的療效給予了高度肯定。
4 討論
周圍神經(jīng)病變是尿毒癥及糖尿病常見的并發(fā)癥之一，臨床表現(xiàn)為感覺障礙，肌力減退，營(yíng)養(yǎng)不良性肌萎縮，腱反射的減退以及血管運(yùn)動(dòng)癥狀等。其發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，目前證實(shí)跟毒性物質(zhì)潴留并損傷周圍神經(jīng)有關(guān)。足夠量的游離左卡尼汀可以使堆積的脂酰輔酶進(jìn)入線粒體內(nèi)，減少其對(duì)腺嘌呤核苷酸轉(zhuǎn)換酶的抑制，使氧化磷酸化得以順利進(jìn)行，改善神經(jīng)細(xì)胞的能量代謝，促進(jìn)損傷神經(jīng)的修復(fù)，從而改善感覺神經(jīng)的傳導(dǎo)功能，達(dá)到治療周圍神經(jīng)病變的目的。
MHD患者由于反復(fù)、長(zhǎng)期的微生物、內(nèi)毒素、各種化學(xué)物質(zhì)、補(bǔ)體和免疫復(fù)合物等的刺激，普遍存在微炎癥狀態(tài)，炎癥可能引起血管重塑，誘發(fā)心血管事件的發(fā)生。左卡尼汀有抗炎和抗氧化的作用，降低血CRP濃度及微炎癥狀態(tài)，激活糖皮質(zhì)激素受體，調(diào)節(jié)糖皮質(zhì)激素敏感性基因，從而調(diào)節(jié)機(jī)體免疫系統(tǒng)。因此，在利用血液透析治療周圍神經(jīng)病變的同時(shí)聯(lián)合運(yùn)用左卡尼汀，能取得更好的療效。
另一方面，血液透析患者存在明顯的卡尼汀缺乏，這種缺乏與血液透析時(shí)間長(zhǎng)短密切相關(guān)，血液透析時(shí)間越長(zhǎng)，血漿游離卡尼?。‵C）濃度越低。一次血液透析血漿FC濃度可下降70%。長(zhǎng)期血液透析患者因繼發(fā)FC缺乏會(huì)產(chǎn)生一系列并發(fā)癥狀，如心肌病、骨骼肌病、心律失常、高脂血癥、低血壓和透析中肌痙攣等。因此，晚期尿毒癥患者或伴周圍神經(jīng)病變需長(zhǎng)期血液透析的患者補(bǔ)充左卡尼汀，如果MHD患者未行腎移植，血液透析的同時(shí)補(bǔ)充左卡尼汀對(duì)提高自主神經(jīng)、周圍神經(jīng)系統(tǒng)病變及尿毒癥性腦病患者的血液透析耐受性和提高M(jìn)HD患者生存質(zhì)量都是有必要的[28-30]。
隨著左卡尼汀應(yīng)用的領(lǐng)域越來越廣，相信左卡尼汀無論是單藥還是聯(lián)合用藥，都將會(huì)有更多的臨床應(yīng)用領(lǐng)域，發(fā)現(xiàn)更多的臨床應(yīng)用范圍和治療效果。血液透析患者同樣也會(huì)受益。
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Application of long-term deep vein catheterization in patients receiving hemodialysis ZHOU Wei-hua.Dialysis Center, the First Hospital ofShangqiu City, Henan 476000, China
【Abstract】 Objective To evaluate the effects of long- term deep vein catheterization as permanent hemodialysis access. Methods Catheterization was performed in patients by the standard seldinger technique, that a guidewire was inserted into a deep central vein, following by the insertion of the cuffed catheter through a peel- away sheath. The duration and various outcomes of catheterization were evaluated.Results Among the 30 patients with long- term deep vein catheterization, catheters in 28 patients were inserted through internal jugular veins and 2 patients through femoral veins. The average duration of catheterization was 7.5 months, the longest duration in a patient was 35.5 months. Catheterization was terminated in 5 patients,within who two due to uncontrollable infections, and two patients pulled outthe catheter by himself due to emotional restlessness. The remaining 25 patients were still under catheterization by the end of the study. Conclusions Long- term deep vein catheterization has long effective duration and low rate of embolism and infection. It can meet the relative needs for hemodialysis, therefore it should be extensively applied as a hemodialysis access．
【Key words】Long- term deep vein catheterization; Hemodialysis ; Hemodialysis access
慢性腎功能衰竭是臨床常見病、多發(fā)病, 晚期通常需要行血液透析治療以維持生命, 而穩(wěn)定、可靠的血液透析通路是維持性血液透析治療進(jìn)行的基本前提, 其最理想的透析通路為自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。目前隨著老年患者數(shù)量的上升及糖尿病腎病造成的慢性腎功能衰竭的比例增高, 或因病情、自身血管條件的限制而無法行自體血管造瘺手術(shù)或動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)失敗。臨時(shí)性中心靜脈穿刺插管因保留時(shí)間較短且并發(fā)癥較多, 不適用于長(zhǎng)期留置。應(yīng)用帶滌綸環(huán)的長(zhǎng)期深靜脈雙腔留置導(dǎo)管作為血液透析通路, 臨床應(yīng)用效果滿意, 現(xiàn)報(bào)告如下。
1 臨床資料
1．1 研究對(duì)象 本院血液凈化中心從2005 年1月至2007年12月共有30例患者行長(zhǎng)期留置導(dǎo)管術(shù), 其中男20 例, 女10例; 年齡36～79 歲, 平均58．6 歲, 其中原發(fā)病為糖尿病腎病12例,慢性腎小球腎炎12例, 高血壓腎動(dòng)脈硬化5例,梗阻性腎病1例。所有患者均為自身血管條件差, 無法行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)或多次動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)失敗和畏懼反復(fù)血管穿刺的患者。
1．2 導(dǎo)管和插管方法 帶滌綸環(huán)的雙腔留置導(dǎo)管分別由Quinton和Gambro公司提供,27例患者為右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管, 1 例為左側(cè)頸內(nèi)靜脈置管, 2 例為右股靜脈置管。局部常規(guī)用碘伏消毒, 用2%利多卡因2～5 ml 作局部浸潤(rùn)麻醉后, 直接用穿刺針刺入, 邊進(jìn)針邊回抽, 適當(dāng)保持負(fù)壓, 當(dāng)刺入靜脈有突破感覺后, 可見暗紫色靜脈回血, 證實(shí)針尖已刺入頸內(nèi)靜脈, 從穿刺針引入導(dǎo)絲, 使其順利通過。預(yù)備好皮下隧道, 采用撕脫型擴(kuò)張導(dǎo)管法置入雙腔導(dǎo)管, 置管后快速抽吸動(dòng)靜脈端, 確定通暢無阻后固定導(dǎo)管, 用肝素或肝素鹽水封管后待用, 留置導(dǎo)管手術(shù)一般在血液透析前1 d施行, 術(shù)后常規(guī)攝胸片檢查確定導(dǎo)管位置。本組所有患者手術(shù)過程均順利, 未出現(xiàn)局部出血、血腫及周圍組織損傷等并發(fā)癥。
1．3 導(dǎo)管使用 常規(guī)消毒雙腔導(dǎo)管的動(dòng)、靜脈端接頭, 除去肝素帽, 先抽出保留在管內(nèi)的肝素和部分殘留血液, 有時(shí)可能抽出少許凝血塊, 用生理鹽水反復(fù)抽吸動(dòng)、靜脈端暢通后, 接上透析管路,進(jìn)行常規(guī)血液透析; 透析結(jié)束時(shí)動(dòng)、靜脈端導(dǎo)管內(nèi)分別注入純肝素或肝素鹽水封管, 并以一次性肝素帽封口, 以防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成, 每次行血液透析時(shí)應(yīng)注意導(dǎo)管出口和接頭端的消毒。
1．4 并發(fā)癥的處理 動(dòng)脈端血流不暢或?qū)Ч軆?nèi)血栓形成時(shí), 采用尿激酶5～10萬U加入生理鹽水或肝素鈉3 ml 注入導(dǎo)管內(nèi), 保留30～60 min后, 回抽出血凝塊, 此方法可反復(fù)進(jìn)行; 也可采用尿激酶25萬U加生理鹽水250 ml 靜脈滴注進(jìn)行溶栓。導(dǎo)管感染時(shí), 采血培養(yǎng)加藥敏, 并靜脈滴注敏感抗生素7～14 d, 一般從留置導(dǎo)管動(dòng)脈端或靜脈端注入, 和/或透析結(jié)束時(shí)用抗生素( 慶大霉素或頭孢拉定) 加肝素封管。
1．5 導(dǎo)管拔除 局麻下在Cuff 表面皮膚切開一小口，分離出皮下的粘連滌綸套, 在套的遠(yuǎn)心端切斷, 分別從切口處拔出近心段, 從出口處拔出遠(yuǎn)心段。
2 結(jié)果
2．1 置管手術(shù)情況 30例患者中, 29例一次性穿刺置管成功, 血液透析時(shí)血流量達(dá)250～300 ml /min, 其中1例因行右頸內(nèi)靜脈臨時(shí)置管血液透析治療2 個(gè)月后, 導(dǎo)管動(dòng)脈端阻塞, 拔管后常規(guī)彩色多普勒檢查提示右頸內(nèi)靜脈血管壁塌陷, 血流量低, 改行右側(cè)股靜脈置管。頸內(nèi)靜脈置管留置時(shí)間最長(zhǎng)已達(dá)35．5 個(gè)月, 拔管原因:3例因患者煩躁而自行拔出, 另2例因?qū)Ч芊磸?fù)多次感染, 應(yīng)用抗生素治療無效后而拔管。
2．2 置管并發(fā)癥 本組5 例發(fā)生導(dǎo)管內(nèi)感染, 給予抗生素治療,3例感染得到控制; 2例因動(dòng)脈端血流不暢或?qū)Ч軆?nèi)血栓形成者經(jīng)溶栓處理后均可繼續(xù)透析。本組穿刺組未發(fā)生大出血、周圍組織損傷或空氣栓塞等并發(fā)癥, 拔管后無靜脈閉鎖、斷裂、內(nèi)膜脫出、大出血等情況發(fā)生。
2．3 透析充分性評(píng)價(jià) 雙腔導(dǎo)管作為血液透析通路, 存在血液局部循環(huán)問題, 因此評(píng)價(jià)透析充分性非常重要。本組以患者臨床癥狀的改善和患者的血常規(guī)( 血紅蛋白) 的變化為間接指標(biāo)。同時(shí)觀察以尿素清除指數(shù)Kt /V 值為客觀指標(biāo), 評(píng)價(jià)其透析效果。經(jīng)檢查30例患者透析后尿素氮下降率為48%～70%，血紅蛋白平均為(108．0 ±10．5)g/L,能夠滿足尿毒癥患者長(zhǎng)期行維持性血液透析治療的需要。
3 討論
1953年Seldinger在動(dòng)脈造影時(shí)，采用通過導(dǎo)絲經(jīng)皮插入導(dǎo)管的方法，后被稱為Seldinger技術(shù) [1]。慢性腎功能衰竭患者行維持性血液透析治療時(shí),必須建立永久性血管通路, 自體性動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺是最理想的選擇, 但有些患者特別是糖尿病患者、老年患者、血管硬化患者, 其自身血管條件差, 或動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺術(shù)失敗, 而植入人造血管價(jià)格昂貴, 且容易發(fā)生內(nèi)瘺的栓塞、盜血綜合征、假性動(dòng)脈瘤等并發(fā)癥; 特別是嚴(yán)重的心血管疾病患者, 動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺會(huì)加重心力衰竭( 增加回心血量) [2] ; 長(zhǎng)期深靜脈置管是較理想的選擇。為了使中心靜脈導(dǎo)管能長(zhǎng)期使用, 80 年代后期發(fā)明了一種帶Cuff 的雙腔導(dǎo)管,由硅膠或聚氨基甲酸酯等制成,質(zhì)地較臨時(shí)性導(dǎo)管更加柔軟、光滑, 在美國(guó)透析人群中, 使用永久性靜脈置管術(shù)患者已占14%～17%[3]。通常置于頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈,Cuff 置于皮下,與皮下組織粘合牢固, 使導(dǎo)管不易脫出, 而且能夠有效地防止皮下隧道感染, 使導(dǎo)管留置時(shí)間延長(zhǎng), 有報(bào)道最長(zhǎng)時(shí)間已達(dá)5 年以上。Dupont等[4]總結(jié)126例尿毒癥患者, 行Permcath 雙腔導(dǎo)管為血管通路共147 例次, 平均留置時(shí)間為4．75 個(gè)月, 而本組頸內(nèi)靜脈置管患者, 最長(zhǎng)時(shí)間達(dá)35．5 個(gè)月, 平均留置導(dǎo)管時(shí)間為7．5 個(gè)月, 與文獻(xiàn)報(bào)道相似[4]。頸內(nèi)靜脈永久性置管術(shù)的主要并發(fā)癥: 一是導(dǎo)管內(nèi)血栓形成, 正常血液透析結(jié)束時(shí), 以純肝素封管, 是防止凝血的重要處理措施, 當(dāng)血流不暢或血栓形成時(shí),用肝素加尿激酶封管, 可達(dá)到溶栓和防止血栓形成的作用; 本組2 例導(dǎo)管內(nèi)血栓形成者經(jīng)溶栓后均可繼續(xù)進(jìn)行血液透析。二是感染, 感染是透析患者最主要和最常見的并發(fā)癥之一, 同時(shí)也是透析患者僅次于心血管并發(fā)癥的第2位死因,死亡率為15%～38%[5] , 而血管通路相關(guān)的感染占透析患者所有菌血癥的48%～73%[6]。當(dāng)出現(xiàn)導(dǎo)管隧道口感染時(shí), 局部應(yīng)用抗生素軟膏(莫匹羅星) 和/或局部低功率激光擴(kuò)束照射; 導(dǎo)管內(nèi)發(fā)生感染時(shí), 其早期特點(diǎn)是血液透析治療開始的1～2 h 出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱等全身感染癥狀, 應(yīng)及時(shí)作導(dǎo)管內(nèi)血培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn), 并根據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感抗生素管腔內(nèi)靜脈滴注7～14 d; 同時(shí)在血液透析結(jié)束時(shí), 用純肝素加抗生素封管, 可完全控制感染。本組4 例9 次發(fā)生導(dǎo)管內(nèi)感染, 給予純肝素加頭孢拉定封管取得了很好的療效; 置管時(shí)將Cuff 放置于正確位置是防止Cuff 脫出和隧道感染的關(guān)鍵; 透析時(shí)嚴(yán)格無菌操作和接頭部位的消毒是防止管腔內(nèi)感染的重要環(huán)節(jié)。本組通過觀察患者臨床癥狀改善、血常規(guī)( 血紅蛋白) 及血液透析后尿素氮下降率(Kt /V) , 證明長(zhǎng)期深靜脈置管, 只要加強(qiáng)護(hù)理, 可長(zhǎng)期使用?？傊? 對(duì)于需要長(zhǎng)期行維持性血液透析治療的糖尿病腎病患者、老年患者及多次行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)失敗和畏懼反復(fù)血管穿刺的患者, 長(zhǎng)期深靜脈留置雙腔導(dǎo)管不失為一種經(jīng)濟(jì)、安全、有效且快速建立透析血管通路的方法, 值得推廣應(yīng)用。
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結(jié)果：實(shí)施健康教育路徑對(duì)誘導(dǎo)期透析患者的依從性影響存在顯著差異（P
結(jié)論：實(shí)施健康教育路徑明顯提高了誘導(dǎo)期透析患者依從性。
關(guān)鍵詞：健康教育臨床路徑血液透析依從性
【中圖分類號(hào)】R4【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1671-8801（2013）11-0028-02
采用健康教育路徑，可以保證健康教育內(nèi)容全面、深入，避免護(hù)士因?qū)W歷、經(jīng)驗(yàn)、知識(shí)水平等差異造成健康教育內(nèi)容的遺漏。
1資料與方法
1.1研究對(duì)象。本文研究2012年1月-2013年1月期間，在我血液凈化中心誘導(dǎo)透析3周以內(nèi)的患者66例，病情穩(wěn)定，無智力障礙。其中男性40例，女性26例，年齡18～77歲，中位年齡40歲，血管通路狀況：靜脈置管58例、內(nèi)瘺4例、動(dòng)脈穿刺4例。文化程度：文盲4例、初中以下22例、高中29例、大學(xué)以上11例。原發(fā)病：慢性腎炎17例，高血壓腎病20例，糖尿病腎病28例，痛風(fēng)性腎病1例。隨機(jī)分2組。兩組患者在年齡、文化程度、性別方面，無差異，具有可比性。
1.2研究方法。
1.2.1個(gè)案調(diào)查：由責(zé)任護(hù)士發(fā)放問卷調(diào)查表，詳細(xì)了解病情，透析和治療情況，調(diào)查病人對(duì)透析方案、飲食控制、用藥、心理、血管通路維護(hù)的依從性。評(píng)估患者對(duì)相關(guān)知識(shí)的需求。
1.2.2健康教育臨床路徑的制定：查閱文獻(xiàn)，參照國(guó)內(nèi)外血液透析相關(guān)健康教育的最新文獻(xiàn)，結(jié)合誘導(dǎo)期透析患者特點(diǎn)和具體需求制定血透患者的健康教育路徑。
1.2.3評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[1]。①未按時(shí)透析次數(shù)達(dá)10%以上為透析方案不依從；②二次透析間期體重超過干體重2.5kg為飲食控制不依從；③未按時(shí)按量服藥，出現(xiàn)未被藥物控制的臨床癥狀為藥物不依從；④血管通路護(hù)理不當(dāng)為血管通路保護(hù)不依從；⑤發(fā)放心理問卷調(diào)查表，評(píng)估心理依從性。
1.2.4健康教育路徑[2]（見表1）。
2結(jié)果
誘導(dǎo)期患者不依從現(xiàn)象普遍存在，心理是否依從對(duì)其它方面的依從性有很大的影響，健康教育路經(jīng)中反復(fù)進(jìn)行心理疏導(dǎo)很有必要性；實(shí)施健康教育臨床路經(jīng)后文化水平低的依從性好；實(shí)施健康教育臨床路徑比隨機(jī)健康教育病人的依從性好
（P
3討論
3.1心理依從性決定其他依從性。有調(diào)查表示42%誘導(dǎo)期血透患者處于不同程度的焦慮、抑郁狀態(tài)[4]。通過常規(guī)健康教育和健康教育路徑的實(shí)施，通過在實(shí)施健康教育前后發(fā)放相同的調(diào)查表發(fā)現(xiàn)患者的心理依從性都有所改善，實(shí)施路徑的患者改善狀況優(yōu)于前者。通過本調(diào)查發(fā)現(xiàn)心理依從的患者其他發(fā)面依從性都符合要求。
3.2實(shí)施健康教育路徑病人依從性優(yōu)于常規(guī)健康教育病人的依從性。通過表2發(fā)現(xiàn)實(shí)施路徑教育患者依從性優(yōu)于教育常規(guī)的患者的依從性，由于健康教育路徑中對(duì)患者的情況及時(shí)進(jìn)行有效評(píng)價(jià)，對(duì)一些健康知識(shí)反復(fù)教育。護(hù)士操作中遵循這個(gè)路徑，沒有遺漏。另外因?yàn)槁窂奖硎歉S患者病歷的，不同護(hù)士教育時(shí)都能了解前面患者接受教育的情況[5]。
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骨折不愈合、骨不連是臨床上比較常見的問題，傳統(tǒng)植骨方法療效肯定，但需要切開手術(shù)，手術(shù)有一定難度，創(chuàng)傷大，患者痛苦，并發(fā)癥多，且患者經(jīng)濟(jì)費(fèi)用高。我科2002年6月～2006年6月采用經(jīng)皮自體骨髓移植加服三七土元膠囊治療四肢骨折不愈合，取得了顯著療效。為了進(jìn)一步探討其作用機(jī)制，筆者觀察了四肢骨折不愈合患者治療前后血液流變學(xué)的變化，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 100例患者均為我院住院病例，隨機(jī)分為兩組。觀察組60例，男37例，女23例，年齡15～78歲，平均41.5歲；病程6～24個(gè)月，平均11.5個(gè)月。骨折不愈合部位：肱骨14例，腕舟骨17例，股骨10例，脛骨19例。對(duì)照組40例，男23例，女17例，年齡16～77歲，平均40.7歲；病程5～24個(gè)月，平均11個(gè)月。骨折不愈合部位：肱骨9例，腕舟骨11例，股骨7例，脛骨13例。兩組間性別、年齡、病程及治療前病情差異無顯著性（P＞0.05），具有可比性。
1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 骨折不愈合是指骨折修復(fù)的自然過程已完全停止，如不經(jīng)治療，改變骨折部位的局部條件，則不能形成骨連接。臨床表現(xiàn)為患肢持續(xù)性疼痛、不穩(wěn)定、使用無力。檢查時(shí)肢體有異?；顒?dòng)或假關(guān)節(jié)。局部可有水腫及壓痛。X線片表現(xiàn)為骨端硬化，骨髓腔封閉，有時(shí)兩骨折端形成杵臼狀假關(guān)節(jié)。有時(shí)骨折端萎縮疏松，骨端間隙增大。
1.3 治療方法
1.3.1 觀察組 經(jīng)皮自體骨髓移植術(shù)加服三七土元膠囊治療：（1）經(jīng)皮自體骨髓移植術(shù)：嚴(yán)格無菌操作，備2枚骨穿針，穿刺部位深者用硬膜外穿刺針，采用局部麻醉。首先在X線電視透視下將1枚骨穿針或硬膜外穿刺針準(zhǔn)確穿入骨不連部位，并用針尖輕輕剝離骨不連部位的瘢痕組織，以利于骨髓的均勻滲入，保留該穿刺針。用另一枚骨穿針連接注射器在髂前上棘穿刺，抽取紅骨髓，抽取后即刻連接骨不連部位的穿刺針，將骨髓緩慢注入骨不連部位。注射時(shí)因阻力較大，需加壓注射。一般腕舟骨不連注射10 ml，注射1次即可。四肢長(zhǎng)骨骨不連每次注射30 ml，骨髓注射后局部稍加壓包扎，并選用合適的固定。隔4周注射1次，共治療3次。
（2）口服三七土元膠囊：自制［批準(zhǔn)文號(hào)：鄂藥制字（2001）第GZ08－019號(hào)］，每粒含廣三七0.3 g，土鱉蟲0.2 g。服用方法：術(shù)后第二天開始口服，每次5粒，每日3次，連續(xù)服3個(gè)月后評(píng)定療效。
1.3.2 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)手術(shù)治療。手術(shù)切開骨折部位，咬除硬化骨及骨端間軟組織造成新的骨斷面并打通髓腔，取自體髂骨植入缺損部位，然后分別給予適當(dāng)?shù)膬?nèi)固定。
1.4 結(jié)果
1.4.1 檢測(cè)方法 患者治療前和治療結(jié)束后均于清晨空腹取5 ml靜脈血放于烘干的肝素抗凝試管中，使用BZS-300型血液流變檢測(cè)儀進(jìn)行測(cè)定、觀察全血黏度（mPa·s）、血漿黏度（mPa·s）、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、紅細(xì)胞變形指數(shù)。結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，數(shù)據(jù)以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)方法。
1.4.2 兩組治療前后血液流變學(xué)變化的比較 見表1?？梢姡委熐坝^察組與對(duì)照組各項(xiàng)血液流變學(xué)指標(biāo)比較，差異均無顯著性（P>0.05），兩組具有可比性。治療后觀察組各項(xiàng)指標(biāo)與治療前比較，差異均有非常顯著性（P<0.01）；對(duì)照組僅全血黏度低切有顯著改善（P<0.05）。治療后兩組各項(xiàng)血液流變學(xué)指標(biāo)比較，可見患者全血黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)均呈下降趨勢(shì)，紅細(xì)胞變形指數(shù)均呈上升趨勢(shì)，但觀察組變化幅度更顯著（P<0.05）。表明經(jīng)皮自體骨髓移植加服三七土元膠囊在改善四肢骨折不愈合患者的血液循環(huán)方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)治療。
表1 兩組治療前后血液流變學(xué)變化的比較 （略）
2 討論
骨折損傷氣血，致血脈離經(jīng)妄行，惡血留滯，形成血瘀，導(dǎo)致氣血運(yùn)行失常，瘀積不散。骨折逾期不能連接，主要是由于“血不和則骨不能接”，“瘀不去則骨不能連”。骨折后在血液流變學(xué)方面表現(xiàn)為血液呈濃、黏、聚、凝狀態(tài)，影響組織血流灌注，甚至形成血栓而影響骨折愈合［1］。血液流變學(xué)指標(biāo)中，血漿黏度及全血黏度可以反映血液黏性和濃稠性，紅細(xì)胞變形指數(shù)可反映血液的凝固性，當(dāng)變形指數(shù)下降時(shí)，血液黏度增加，呈高凝狀態(tài)，血流緩慢［2］。實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果表明，兔骨折后的瘀血程度可用血液流變學(xué)指標(biāo)來反映，表現(xiàn)在血液濃、黏、聚、凝性顯著提高，從而影響血液的正常流動(dòng)，影響組織的血液灌流，甚至形成下肢深靜脈血栓，影響微循環(huán)［3］。
骨折延遲愈合、不愈合是骨折治療中常見問題。傳統(tǒng)植骨加內(nèi)固定的治療方法單一，療效不甚理想。近年來有學(xué)者的臨床研究表明［4，5］，骨髓內(nèi)含有大量的基質(zhì)干細(xì)胞及混合祖母細(xì)胞，這些細(xì)胞具有分化為成骨細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、脂肪細(xì)胞及網(wǎng)狀細(xì)胞的能力，可向骨折處提供成骨細(xì)胞、間葉細(xì)胞和細(xì)胞誘導(dǎo)因子，促進(jìn)骨的生長(zhǎng)和愈合。筆者采用經(jīng)皮自體骨髓移植加服三七土元膠囊治療四肢骨折不愈合，其中三七土元膠囊可加強(qiáng)祛瘀生新，接骨續(xù)損。觀察結(jié)果表明，該方法能使患者全血黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)明顯下降，紅細(xì)胞變形指數(shù)明顯上升，使患者血液流變學(xué)指標(biāo)向正平衡方向逆轉(zhuǎn)，通過改善局部血液供應(yīng)，加速血液循環(huán)，改善血管壁的通透性，從而促進(jìn)骨折愈合。
［參考文獻(xiàn)］
1 Histosugi M，Niwa M，Takatsu A.Reologic changes in venous blood during prolonged sitting.Throm Res，2000，100（5）:409.
1 姜志遠(yuǎn).血液流變學(xué)檢驗(yàn)指標(biāo)間相關(guān)性的實(shí)驗(yàn)探討.中國(guó)血液流變學(xué)雜志，1996，6（1）:32.
關(guān)鍵詞 雜合式血液凈化治療 腎性骨病 護(hù)理 長(zhǎng)期血液透析
The clinical application and nursing experience of heterozygous type blood purification therapy on ROD in patients with long?term hemodialysis
Chen Xuemei
The people's hospital in Jintan City，Jiangsu Province，213200
Abstract Objective：To investigate effect of mineral and bone metabolism related factors，curative effect and nursing points of heterozygous type blood purification in the treatment of patients with Long-term regular dialysis.Methods：To select 30 cases of hemodialysis patients were randomly divided into two groups，the treatment group（heterozygous type blood purification therapy in 15 cases），the control group（15 cases of hemodialysis）.To observe the changs of minerals and parathyroid hormone（iPTH）and related factors after 6 months.Results：The minerals and parathyroid hormone of the treatment group decreased significantly，minerals and parathyroid hormone indexes of the control group did not change obviously compared with the previous.Difference between the two groups（P
Abstract Heterozygoustype blood purification therapy；Renal osteodystrophy；Nursing；Long-term hemodialysis
慢性腎衰竭尿毒癥期腎性骨病發(fā)生率甚高，終末期腎衰和維持性血液透析患者的發(fā)生率為90%～100%。慢性腎功能衰竭（CRF）的骨病癥狀，通常發(fā)生于疾病的晚期，但骨組織學(xué)的變化可以很早出現(xiàn)，有以下表現(xiàn)：骨吸收增加，纖維性骨炎，骨改建活躍、骨生成亢進(jìn)；未鈣化的骨樣組織增多，骨硬化，骨質(zhì)疏松，鋁的沉著。腎性骨?。≧OD）曾被稱為“腎性營(yíng)養(yǎng)不良”，主要表現(xiàn)為繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（簡(jiǎn)稱甲旁亢SHPT）[1]。甲狀旁腺激素（iPTH）是評(píng)價(jià)腎性骨病的主要指標(biāo)，對(duì)于非常高的iPTH水平（一般>800pg/ml），伴嚴(yán)重的高鈣血癥、進(jìn)行性的甲狀旁腺骨痛、藥物及透析治療無法緩解的皮膚瘙癢、不能解釋的有癥狀的肌病，建議行甲狀旁腺的手術(shù)治療，但目前國(guó)內(nèi)針對(duì)透析人群進(jìn)行過甲狀旁腺手術(shù)的患者僅2%，低于歐美、澳洲及日本等國(guó)家，開展不普遍[2]。我科開展雜合式血液凈化治療長(zhǎng)期透析患者并發(fā)腎性骨病，觀察臨床應(yīng)用療效及護(hù)理體會(huì)，現(xiàn)報(bào)告如下。
資料與方法
全組30例患者（iPTH水平均>500pg/ml），隨機(jī)分為治療組（雜合式血液凈化治療組）和對(duì)照組（單純血液透析治療組），患者信息如下，見表1。
30例均為慢性腎功能不全尿毒癥期行長(zhǎng)期規(guī)律性透析患者，透析頻率3次/周，透析時(shí)間4小時(shí)，透析超濾量0.5～3.0kg/次。
方法：所有入選患者平時(shí)均口服骨化三醇（羅蓋全）0.25～0.5mg/次，每晚服食，每餐中嚼服碳酸鈣600mg，3次/日，血液透析均采用含鈣1.5mmol/L碳酸氫鹽透析液。治療組（雜合式血液凈化治療組）每周規(guī)律血液凈化治療方案為血液透析2次/周，血液透析濾過1次/周，血液灌流串聯(lián)血液透析1次/4周，每次血液灌流串聯(lián)血液透析治療時(shí)間2～2.5小時(shí)，其中1例患者因?qū)ρ獮V器過敏，放棄血液透析濾過治療1次/周，改為血液灌流串聯(lián)血液透析1次/2周。灌流器為愛爾一次性血液灌流器HA-130型，血液透析器為REXEED-13L，血液透析濾過器為APS-15U。血液透析串聯(lián)血液灌流治療時(shí)血流量200～230ml/分，血液透析治療時(shí)血流量230～300ml/分，血液透析濾過治療時(shí)血流量210～260ml/分，置換液流量40～68ml/分。對(duì)照組（單純血液透析治療組）規(guī)律性血液透析3次/周，血流量230～300ml/分，血液透析器為REXEED-13L。上述各項(xiàng)血液凈化治療方案的操作均按衛(wèi)生部頒發(fā)的“血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010）”執(zhí)行。
護(hù) 理
一般護(hù)理：①嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，防止感染：在雜合式血液凈化治療中，由于連接的管路較多，這就增加了污染的概率。所以治療過程中應(yīng)該嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，與動(dòng)、靜脈連接的管道應(yīng)該進(jìn)行嚴(yán)格的消毒，連接處應(yīng)該覆蓋無菌紗布，將連接管道的位置固定好，使得管道連接緊密，保持通暢，防止折疊，保證血路密閉無菌。②嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓的變化：雜合式治療時(shí)，由于體外循環(huán)的血容量較大，可能會(huì)導(dǎo)致血壓發(fā)生不同程度的下降。開始治療時(shí)，血流量應(yīng)該控制在150ml/分，然后對(duì)血壓及脈搏進(jìn)行觀察，如果血壓及脈搏平穩(wěn)，10分鐘內(nèi)可以提高到200ml/分鐘，甚至可以達(dá)到200～3000ml/分。如果在治療過程中出現(xiàn)血壓下降，可將泵速減慢或停止超濾，給予補(bǔ)液治療，必要時(shí)可以給予升壓藥起到升壓的作用。③加強(qiáng)巡視，防止凝血：在治療過程中，觀察了解透析器和灌流器的情況，如其中的血液顏色加深，跨膜壓及靜脈壓升高到發(fā)出報(bào)警時(shí)，應(yīng)該排查濾器是否發(fā)生凝血。嚴(yán)密觀察機(jī)器的轉(zhuǎn)動(dòng)，預(yù)先給予灌流器充電應(yīng)該保證充分，以免造成血液停滯，引起凝血的發(fā)生。每30～60分鐘進(jìn)行生命體征及各項(xiàng)監(jiān)測(cè)參數(shù)的觀察并記錄，同時(shí)觀察患者穿刺部位有無血腫、外滲，如果有異常情況發(fā)生，應(yīng)該立即給予對(duì)癥處理，以確保治療的順利進(jìn)行。④觀察有無出血和滲血：HP/HD治療時(shí)，為了防止發(fā)生凝血，增加了肝素的用量，另外樹脂對(duì)血小板和纖維蛋白具有吸附作用，可導(dǎo)致發(fā)生不同程度的出血傾向。所以在治療結(jié)束后，根據(jù)不同患者的情況，如必要時(shí)可加用等量的魚精蛋白中和肝素，在24小時(shí)內(nèi)避免進(jìn)行肌肉注射和靜脈穿刺。
心理護(hù)理：長(zhǎng)期透析會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)骨痛、皮膚瘙癢等，因此患者比較容易出現(xiàn)煩躁、焦慮、悲觀等情緒問題，加上患者不了解血液灌流治療，從而產(chǎn)生緊張和恐懼。護(hù)士應(yīng)該根據(jù)患者的不同情況，針對(duì)性地給予心理護(hù)理，耐心向患者介紹血液灌流治療的目的及主要方法，讓患者能夠有一個(gè)正確的認(rèn)識(shí)，從而幫助患者消除恐懼，順利完成治療。
飲食護(hù)理：①適當(dāng)增加膳食中鈣的攝入，提高鈣的吸收率，根據(jù)血鈣的多少來補(bǔ)充鈣，建議保證1100±22.3mg/日的鈣質(zhì)。常見富含鈣的食品有奶制品、豆制品、部分海產(chǎn)品、蔬菜、水果等。促進(jìn)鈣吸收的因素：維生素C（新鮮蔬菜、水果）、維生素D和維生素A（蛋黃、動(dòng)物肝臟、黃紅色蔬菜）、科學(xué)的烹調(diào)（谷類中的植酸和蔬菜中所含的草酸會(huì)與鈣結(jié)合成不溶性鈣鹽而影響鈣的吸收，因此它們不宜與含鈣的食品一起烹飪；蔬菜可先用沸水焯一下，使草酸先溶于水）。②盡量少用鉛制品盛放或烹飪食物。③避免過量飲酒。④用藥指導(dǎo)：鈣劑最好在進(jìn)餐時(shí)服用，能更有效地結(jié)合磷，口服時(shí)與堿性藥物（如碳酸鈣）間隔30分鐘，以免影響鈣的吸收。
皮膚護(hù)理：①皮膚瘙癢程度分級(jí)：重度皮膚瘙癢：白天、夜間均瘙癢，夜間明顯，影響睡眠，皮膚有抓痕；中度皮膚瘙癢：白天、夜間均有皮膚瘙癢，程度較輕，不影響睡眠，無明顯抓痕；輕度皮膚瘙癢：白天無瘙癢，夜間偶有瘙癢，睡眠正常，無皮膚抓痕[3，4]。②預(yù)防皮膚感染，避免抓破或磨破皮膚引起損傷，避免堿性肥皂清洗，外出時(shí)做好防曬，防止強(qiáng)光照射。③鼓勵(lì)患者多參加社交及與工作、娛樂相關(guān)的活動(dòng)。分散其注意力，實(shí)現(xiàn)自我，減輕瘙癢及病痛帶來的痛苦。
防跌倒：①制定跌倒、墜床應(yīng)急預(yù)案；②階段性對(duì)骨痛、骨關(guān)節(jié)畸形患者進(jìn)行評(píng)估；③囑患者及家屬結(jié)束治療離床時(shí)動(dòng)作要緩慢，由臥位坐位站位行走逐漸進(jìn)行改變，每一個(gè)動(dòng)作后可暫停片刻。
結(jié) 果
6個(gè)月后觀察治療組15例雜合式血液凈化治療患者皮膚瘙癢、骨痛等臨床癥狀明顯緩解，血清磷、iPTH水平明顯下降，（P0.05）。因?yàn)?0例患者均口服骨化三醇、碳酸鈣，故兩組患者血清鈣均明顯上升，并維持在正常范圍，將兩組患者相關(guān)因子比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
討 論
腎性骨病是慢性腎功能衰竭常見并發(fā)癥，與鈣磷代謝紊亂、活性維生素D3缺乏、甲狀旁腺代謝異常、鋁中毒等多因素有關(guān)。進(jìn)入透析階段，腎性骨病逐漸加重，隨著患者生存時(shí)間延長(zhǎng)，成為影響患者生活質(zhì)量的主要原因之一，受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的高度重視[5]。
慢性腎功能衰竭透析患者的腸鈣吸收功能明顯減低，主要原因?yàn)槟I小球?qū)α诪V過率的下降和腎臟1，25-（OH）2D3生成的減少，而血磷濃度的上升又將進(jìn)一步使低血鈣加劇。血中鈣離子減少可刺激iPTH分泌增多，從而導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，使骨組織發(fā)生大量吸收，由此造成的血鈣繼發(fā)上升則可能引起異位鈣化和骨化。iPTH是由甲狀腺主細(xì)胞分泌的含84個(gè)氨基酸殘基組成的多肽類激素，相對(duì)分子量約為9500道爾頓，屬于中大分子毒素。低通量透析器通常只能以彌散清除分子量
雜合式血液凈化治療是結(jié)合血液透析濾過、血液透析、血液灌流三者優(yōu)點(diǎn)，血液透析濾過（HDF）結(jié)合了血液透析（HD）和血液濾過（HF）的優(yōu)點(diǎn)，通過彌散高效清除小分子物質(zhì)和通過對(duì)流高效清除中分子物質(zhì)，與HD相比有更穩(wěn)定的血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，患者有較好的耐受性，有利于腎性骨病的控制，還能改善患者的抗氧化能力。血液灌流因其大孔的高分子聚合樹脂及活性炭均具有強(qiáng)大的吸附作用，可以對(duì)分子量大、脂溶性以及與脂蛋白結(jié)合率高的物質(zhì)進(jìn)行清除。三者的結(jié)合，可以有效的將體內(nèi)蓄積的毒素排出體外。治療組患者在采用雜合式血液凈化治療6個(gè)月后，檢測(cè)全段iPTH水平下降非常明顯，而且患者的全身癥狀如骨痛、皮膚瘙癢等也明顯緩解。
隨著血液凈化技術(shù)的迅速發(fā)展，透析患者的壽命得以顯著延長(zhǎng)，腎性骨病成為影響患者生活質(zhì)量的重要并發(fā)癥之一。在目前國(guó)內(nèi)針對(duì)透析人群進(jìn)行甲狀旁腺手術(shù)開展不普遍的前提下，我科開展的雜合式血液凈化治療腎性骨病的臨床療效理想，改善了礦物質(zhì)代謝紊亂、體內(nèi)磷潴留，降低了iPTH水平，加上系統(tǒng)的、完善的護(hù)理，減少了該類患者心血管事件的發(fā)生率，提高了生活質(zhì)量。
參考文獻(xiàn)
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慢性阻塞性肺疾病(COPD)患病率和病死率都很高。研究表明，白細(xì)胞介素-8(IL-8)在COPD急性加重期(AECOPD)的形成和發(fā)展中起著重要作用[1，2]。血必凈注射液是近年來研制的一種中成藥。本研究通過前瞻性隨機(jī)對(duì)照方法，探討血必凈注射液對(duì)AECOPD患者血清炎性因子IL-8水平的影響，為血必凈注射液在AECOPD中的應(yīng)用提供理論依據(jù)。
1 研究對(duì)象與方法
1.1 研究對(duì)象及診斷標(biāo)準(zhǔn)：選擇我院收治的55例中重度AECOPD患者，均符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）》[3]制定的診斷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。隨機(jī)分為對(duì)照組(26例)和治療組(29例)。對(duì)照組男14例，女12例，平均年齡(58.12±10.58)歲，平均體重指數(shù)(19.23±2.23)Kg/m2，吸煙指數(shù)中位數(shù)310.4支/年，COPD病程中位數(shù)13.5年，COPD分級(jí)中度16例，重度10例。治療組男15例，女14例，平均年齡(60.25±11.23)歲，平均體重指數(shù)(19.35+3.04)Kg/m2，吸煙指數(shù)中位數(shù) 320.5支/年，COPD病程中位數(shù)14.6年，COPD分級(jí)中度18例，重度11例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，兩組患者上述基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
1.2 治療方法：對(duì)照組予以常規(guī)治療，包括吸氧、解痙、化痰，同時(shí)根據(jù)病情選用抗生素。治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用血必凈注射液(天津紅日藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn))50ml加入生理鹽水100ml中靜脈滴注，每日2次，連用7天。
1.3 觀察指標(biāo)：在治療前和治療7天后測(cè)定患者的肺功能、CRP和IL-8。FEV1預(yù)測(cè)值采用鄭勁平等研究的適合于中國(guó)人的正常預(yù)計(jì)值[4]。IL-8測(cè)定方法：于清晨空腹采靜脈血，分離血清，-80℃凍存待用，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測(cè)定血清IL-8水平，試劑由晶美生物工程公司提供。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS15.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組之間以及同一組內(nèi)治療前后的比較采用t檢驗(yàn)，P
2 結(jié)果
2.1 兩組患者治療前后血清IL-8，CRP以及肺功能比較（表1）
治療7天后治療組血清IL-8(P
表1 兩組患者治療前后血清IL-8，CRP以及肺功能變化比較
注：與本組治療前比較，* P
2.2 血清IL-8，CRP與肺功能的相關(guān)系分析
[Abstract]Objective To explore the influence of early nursing intervention on the incidence of complications of arteriovenous fistula in maintenance hemodialysis patients.Methods Clinical data of 140 cases with maintenance hemodialysis treated in our hospital from January 2015 to January 2017 were selected and they were randomly divided into control group and experimental group，the control group received the routine therapy and nursing，the experimental group received early nursing intervention.The incidence of complications and long-term quality of life were compared between the two groups.Results The incidence of complication rate of the experimental group was 11.43%，and that of the control group was 54.29%. The complication rate of the experimental group was lower than that of the control group，and the difference was statistically significant （P
[Key words]Early nursing intervention；Maintenance hemodialysis；Arteriovenous fistula；Complication
?S著近年來臨床醫(yī)療水平的逐步提高，血液透析也在多種疾病的臨床治療中得到了廣泛的應(yīng)用，有助于患者生存時(shí)間的延長(zhǎng)以及生存質(zhì)量的提高。維持性血液透析治療的核心在于保持血管通路。只有血管通路的完整性得以保證，才能夠保證充分的透析，進(jìn)而改善患者的生存質(zhì)量。但是，現(xiàn)階段臨床常用的透析方法均為血管通路動(dòng)靜脈瘺透析，而血液凈化護(hù)理質(zhì)量管理的主要問題就在于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功，在具體的臨床實(shí)踐過程中，受到多種因素的影響，患者容易出現(xiàn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能喪失問題，所以，加強(qiáng)血液凈化護(hù)理工作，對(duì)患者生活質(zhì)量的提高和并發(fā)癥發(fā)生率的降低具有積極意義[1-3]。本研究對(duì)早期護(hù)理干預(yù)對(duì)維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率的影響進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇我院2015年1月～2017年1月收治的140例維持性血液透析患者的臨床資料，其中，76例男性，64例女性；年齡46～72歲，平均（56.3±15.3）歲；80例慢性腎小球腎炎，45例糖尿病腎病，15例高血壓腎病。全部觀察對(duì)象均接受維持性血液透析治療，對(duì)研究過程完全知情，并報(bào)備醫(yī)院倫理委員會(huì)。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字原則和患者入院時(shí)間將其分為對(duì)照組、實(shí)驗(yàn)組。對(duì)照組70例，男性38例，女性32例；平均年齡（55.8±12.2）歲；40例慢性腎小球腎炎，23例糖尿病腎病，7例高血壓腎病。實(shí)驗(yàn)組70例，男性38例，女性32例；平均年齡（57.2±13.3）歲；40例慢性腎小球腎炎，22例糖尿病腎病，8例高血壓腎病。兩組患者的一般資料治療情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
對(duì)照組患者按照常規(guī)方法治療和護(hù)理，主要包括心理護(hù)理、生活護(hù)理、藥物護(hù)理以及病情監(jiān)測(cè)等。
實(shí)驗(yàn)組患者在上述治療和護(hù)理措施基礎(chǔ)上，接受早期護(hù)理干預(yù)，具體措施包括以下幾個(gè)方面。①感染護(hù)理：維持性血液透析患者通常存在免疫力低下、營(yíng)養(yǎng)不良以及低蛋白血癥等問題，這就會(huì)大大提高患者的感染發(fā)生率，此時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)感染護(hù)理工作，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)支持治療。完成內(nèi)瘺手術(shù)后，注意吻合口的護(hù)理，并指導(dǎo)患者掌握感染的自我防護(hù)方法。②血栓護(hù)理：血栓是透析后發(fā)生率較高的并發(fā)癥類型，因?yàn)榫S持性血液透析患者自身血液粘稠度較高，血管彈性較低，受到各類基礎(chǔ)疾病的影響，其容易出現(xiàn)吻合口狹窄以及血栓問題。此時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)關(guān)注患者內(nèi)瘺吻合情況，嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥。③出血護(hù)理：患者完成內(nèi)瘺手術(shù)后，其靜脈逐步動(dòng)脈化，因而壓力有所升高，一旦透析治療過程中抗凝藥物應(yīng)用不當(dāng)，則極容易發(fā)生出血癥狀，所以，護(hù)理人員應(yīng)早期對(duì)其開展護(hù)理，關(guān)注進(jìn)針部位和穿刺部位的血栓和出血風(fēng)險(xiǎn)，不能定點(diǎn)穿刺。④內(nèi)瘺護(hù)理：血液標(biāo)本采集過程中要避開內(nèi)瘺部位，不能揉搓，及時(shí)按壓針眼。穿刺過程中，護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)與患者交流，使其積極配合穿刺，保證一次穿刺的成功率。同時(shí)，內(nèi)瘺部位皮膚應(yīng)保證清潔、完整、干燥，醫(yī)學(xué)研究結(jié)果證實(shí)，豐富的穿刺技術(shù)經(jīng)驗(yàn)有助于內(nèi)瘺應(yīng)用時(shí)間的延長(zhǎng)。
1.3 觀察指標(biāo)
①分析兩組護(hù)理后，出血、感染、血栓形成、動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張、內(nèi)瘤鼻塞等并發(fā)癥的發(fā)生情況。②分析兩組護(hù)理前后，生理功能、生理職能、軀體疼痛、社會(huì)功能、情感職能、精力、精神健康和總體健康等遠(yuǎn)期生存質(zhì)量評(píng)定指標(biāo)結(jié)果[4-6]。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析
采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 17.00分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P
2 結(jié)果
2.1 兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較
實(shí)驗(yàn)組護(hù)理后的并發(fā)癥發(fā)生率為11.43%，明顯低于對(duì)照組的54.29%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
2.2 兩組遠(yuǎn)期生存質(zhì)量評(píng)分的比較
兩組患者護(hù)理前的生理功能、生理職能、軀體疼痛、社會(huì)功能、情感職能、精力、精神健康和總體健康等遠(yuǎn)期生存質(zhì)量評(píng)分與對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），實(shí)驗(yàn)組患者的上述各項(xiàng)指標(biāo)結(jié)果均明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
3 討論
隨著人們生活節(jié)奏的加快以及社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平的逐步提高，各類腎臟疾病的發(fā)生率也呈上升趨勢(shì)，若腎臟疾病在發(fā)展過程中未得到有效的控制和治療，在腎移植手術(shù)后以及腎源極度缺乏的情況下，相關(guān)的并發(fā)癥問題也仍然得到了臨床醫(yī)師的廣泛關(guān)注，維持性血液透析治療是一種較有效提高患者生存質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間的方法[7-9]。
[中圖分類號(hào)] R563 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）26-0057-03
創(chuàng)傷所致的急性肺損傷（acute lung injury，ALI）是由嚴(yán)重創(chuàng)傷直接或間接引起肺泡-毛細(xì)血管損傷為主的臨床綜合征，進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合癥（acute respiratory distress syndrome，ARDS），病死率高，且目前缺乏有效的治療手段。研究表明，大量炎癥介質(zhì)的釋放是ALI發(fā)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，其中包括“晚期炎癥介質(zhì)”——高遷移率族蛋白B1（high mobility group box-1 protein，HMGB1）[1]。在創(chuàng)傷患者中發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷早期HMGB1即明顯升高，且其血清水平與預(yù)后密切相關(guān)，如膿毒癥、多器官功能衰竭、ARDS的發(fā)生等[2]。血必凈作為一種中藥材復(fù)合制劑，具有活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)、清熱解毒、菌毒并治等功效，同時(shí)能有效拮抗內(nèi)源性炎癥介質(zhì)的失控性分泌，對(duì)膿毒癥、中毒及嚴(yán)重?zé)齽?chuàng)傷等均具有較好的療效。收集送至本院的創(chuàng)傷性ALI患者，觀察血必凈注射液對(duì)其血清HMGB1的影響及臨床療效評(píng)估，為其臨床應(yīng)用提供參考。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2009年3月～2011年9月我院急診外科及ICU收治的ALI患者50例為研究對(duì)象，其中男29例，女21例；年齡18～63歲，平均37.8歲；致傷原因?yàn)閴嬄鋫?5例、車禍傷23例、鈍器傷5例、其他傷7例；全部病例均符合ALI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：①急性起??；②存在誘發(fā)ARDS的危險(xiǎn)因素；③氧合指數(shù)（動(dòng)脈血氧分壓/吸入氧濃度，PaO2/FiO2）≤40 kPa（300 mm Hg）；④肺部X線片或CT均顯示雙肺彌漫性浸潤(rùn)；⑤肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）≦18 mm Hg或無心源性肺水腫的臨床證據(jù)；將患者隨機(jī)分為常規(guī)治療組（25例）和血必凈治療組（25例），根據(jù)急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation， APACHE-Ⅱ）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者疾病危重度進(jìn)行評(píng)分，兩組臨床資料在年齡、性別構(gòu)成、APACHE-Ⅱ評(píng)分等相關(guān)因素的比較中差別均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見表1。
1.2 方法
各組患者均于診斷ALI后24 h內(nèi)用肝素抗凝管抽取靜脈血5 mL，室溫放置2 h，以1 000 r/min離心10 min，分離血清，存于-80℃冰箱備用。同時(shí)收集10例健康成人標(biāo)本作為正常健康組；同時(shí)記錄各組病例生命體征、完成血常規(guī)、血?dú)夥治觥⒏文I功能電解質(zhì)等檢測(cè)。所有患者予以常規(guī)治療，包括積極處理原發(fā)灶、循環(huán)和呼吸支持、氧療、止血、聯(lián)合激素和抗生素抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持、手術(shù)及對(duì)癥治療等；血必凈治療組則在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用血必凈注射液100 mL靜脈滴注，Q12 h，連用7 d后，連續(xù)檢測(cè)血?dú)夥治?，紀(jì)錄各組患者預(yù)后，包括ARDS發(fā)生率、病死率。
1.3 血清HMGB1水平的檢測(cè)
采用人HMGB1酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）試劑盒（日本Shino-Test公司）檢測(cè)，嚴(yán)格按照說明書操作，分別計(jì)算出標(biāo)準(zhǔn)曲線和回歸方程，將樣品吸光度值代入標(biāo)準(zhǔn)曲線計(jì)算出HMGB1水平。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，應(yīng)用SPSS 12.0軟件對(duì)資料進(jìn)行分析，兩組間定量資料比較采用單因素方差分析，定性資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。
2 結(jié)果
2.1 血清HMGB1水平的比較
兩組患者創(chuàng)傷性ALI發(fā)生后，其血清HMGB1較正常健康人顯著升高。血必凈治療組與常規(guī)治療組患者在治療前血清HMGB1水平均無明顯差異（F=0.938，P=0.346），但治療后HMGB1水平較治療前均有所下降（常規(guī)組：F=37.22，P
2.2 血?dú)夥治霰容^
見表3。血必凈組和常規(guī)組患者在治療前血?dú)夥治龅膒H值和氧合指數(shù)均無顯著差異；治療后其pH值較治療前下降（常規(guī)組：F=7.18，P=0.018；血必凈組：F=7.25，P=0.021），氧合指數(shù)提升（常規(guī)組：F=5.13，P=0.04；血必凈組：F=4.875，P=0.044），且血必凈組患者更為明顯（F=6.33，P=0.023）。
2.3 ARDS發(fā)生率及病死率比較
血必凈治療組與常規(guī)治療組在ARDS發(fā)生率及死亡率的比較上均無明顯差異（ARDS發(fā)生率比較：χ2=2.122，P=0.145；病死率比較：χ2=1.754，P=0.185），見表4。
3 討論
創(chuàng)傷性急性肺損傷是由嚴(yán)重創(chuàng)傷直接或間接造成肺泡-毛細(xì)血管損傷，引起急性肺間質(zhì)水腫，廣泛的肺微血管內(nèi)皮損傷、微血栓形成等病理改變，從而造成急性、進(jìn)行性、缺氧性呼吸功能障礙，進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致ARDS的發(fā)生，其發(fā)展迅速，且死亡率極高，但目前對(duì)于其中的機(jī)制尚未完全闡明。研究表明，除創(chuàng)傷直接損傷因素外，創(chuàng)傷后炎癥因子大量釋放入血導(dǎo)致失控性炎癥反應(yīng)的發(fā)生亦為ALI發(fā)生的一個(gè)重要原因之一。
HMGB1是一種含量豐富、存在于細(xì)胞核內(nèi)的非組蛋白，其在細(xì)胞核內(nèi)與DNA緊密結(jié)合，具有調(diào)控DNA穩(wěn)定、復(fù)制、轉(zhuǎn)錄以及翻譯等功能。研究發(fā)現(xiàn)，核內(nèi)HMGB1可通過單核/巨噬細(xì)胞等免疫炎癥細(xì)胞主動(dòng)分泌和壞死或受損細(xì)胞被動(dòng)釋放等方式分泌至細(xì)胞外，且其具有多種胞外作用如促進(jìn)細(xì)胞分化、觸發(fā)與調(diào)節(jié)炎癥、組織損傷以及免疫調(diào)控作用等[4]。Wang[5]等利用內(nèi)毒素體外刺激巨噬細(xì)胞發(fā)現(xiàn)HMGB1與腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor， TNF）、白細(xì)胞介素-1（interleukin-1， IL-1）等早期炎癥因子相比較，具有釋放延遲、作用時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)，而且針對(duì)HMGB1進(jìn)行干預(yù)可有效降低膿毒癥大鼠晚期死亡率，即使在膿毒癥發(fā)生后延遲給藥亦是如此[6]，因而被稱之為“晚期炎癥介質(zhì)”。另有研究顯示，嚴(yán)重創(chuàng)傷患者外周血中HMGB1早期即開始升高，且其升高水平與創(chuàng)傷嚴(yán)重程度正相關(guān)。Cohen[7]等證實(shí)嚴(yán)重外傷患者外周血HMGB1水平早期（30 min）就開始明顯升高，且與損傷的嚴(yán)重程度、組織低灌注、凝血功能紊亂和纖溶亢進(jìn)、補(bǔ)體系統(tǒng)的活化、ARDS的發(fā)生相關(guān)。歐陽軍[8]等收集臨床創(chuàng)傷性ALI患者后，檢測(cè)其血清HMGB1水平，發(fā)現(xiàn)ALI患者血清HMGB1明顯升高，與并發(fā)MODS密切相關(guān)。我們的研究也證實(shí)創(chuàng)傷性ALI發(fā)生后24 h內(nèi)，血清HMGB1開始顯著升高，提示有效降低創(chuàng)傷患者外周血HMGB1水平可能為一種創(chuàng)傷性ALI的有效治療手段。
血必凈注射液是一種主要成分為紅花、川芎、赤芍、丹參、當(dāng)歸等活血化瘀藥物組成的中草藥提取制劑。大量的基礎(chǔ)研究和臨床實(shí)踐證實(shí)，血必凈具有拮抗內(nèi)毒素、下調(diào)炎癥因子、調(diào)節(jié)免疫、增加血小板和纖維蛋白原含量等作用，保護(hù)和修復(fù)機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)下受損的器官。資料顯示，膿毒癥大鼠給予小劑量血必凈治療可以降低病死率，而且血必凈可顯著降低膿毒癥大鼠組織TNF-α水平，有效防止膿毒癥的發(fā)展[9]。張旃[10]等證實(shí)血必凈可以有效緩解慢性阻塞性肺疾病急性加重期全身炎癥反應(yīng)綜合癥患者的臨床癥狀，縮短住院時(shí)間，降低病死率。孫元瑩[11]等也發(fā)現(xiàn)血必凈能有效降低內(nèi)毒素所致急性肺損傷大鼠TNF-α的表達(dá)，降低其病死率。刁云峰[12]等應(yīng)用血必凈注射液治療重型顱腦損傷后肺部感染患者發(fā)現(xiàn)血必凈能夠降低患者血漿IL-6、TNF-α水平，提示血必凈能有效降低炎癥因子的分泌。我們?cè)趯?shí)驗(yàn)中也發(fā)現(xiàn)血必凈治療7 d后能顯著降低創(chuàng)傷性ALI患者的外周血HMGB1水平，且較常規(guī)治療組更為明顯，而且亦能改善ALI患者的pH值和氧合指數(shù)，改善缺氧狀態(tài)。然而與既往研究不同，在我們的實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)血必凈治療并未降低創(chuàng)傷性ALI患者的死亡率和ARDS發(fā)生率，具體原因尚不清楚，可能是與我們收集的樣本量偏少有關(guān)，在以后的研究中我們將采取加大樣本量等措施，進(jìn)一步分析其中原因。
綜上所述，我們認(rèn)為創(chuàng)傷性ALI患者早期血清HMGB1水平即開始升高，且血必凈能有效降低HMGB1水平，減輕炎癥反應(yīng)程度，同時(shí)能改善通氣，緩解呼吸窘迫，有利于患者的恢復(fù)。
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