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護(hù)理質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的重要組成部分，不僅關(guān)系到患者的生命與健康，同時，也關(guān)系到醫(yī)院的社會形象[1]。如何做到以患者為中心，使護(hù)理質(zhì)量持續(xù)提高，保證護(hù)理安全，護(hù)理質(zhì)量控制與規(guī)范管理是實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的有效手段。自2013年2月開始，我科將三級護(hù)理質(zhì)量控制體系運(yùn)用到病區(qū)護(hù)理管理中，對病區(qū)護(hù)理質(zhì)量和患者滿意度的提高起到了重要作用，取得了良好的效果，現(xiàn)介紹如下。
1 資料與方法
1.1一般資料 我科自2013年2月開始實(shí)施護(hù)理質(zhì)量控制管理體系。2012年2月～2013年2月我科設(shè)有床位54張，護(hù)理人員13名，均為女性；職稱分布：主管護(hù)師2名，護(hù)師5名，護(hù)士6名；學(xué)歷分布：中專2名；大專6名；本科5名； 2013年2月～2014年2月我科設(shè)有床位54張，護(hù)理人員12名，均為女性；職稱分布：主管護(hù)師1名，護(hù)師6名，護(hù)士5名。學(xué)歷分布：大專6名；本科6名；2年期間護(hù)理工作人員基本穩(wěn)定，且護(hù)理人員所占比例比較無顯著差異（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
1.2.1成立護(hù)理質(zhì)量控制體系 建立由護(hù)士長、質(zhì)控組長、質(zhì)控成員共同組成的三級護(hù)理質(zhì)量控制體系。護(hù)士長全面負(fù)責(zé)科室護(hù)理質(zhì)量管理工作，成立4個護(hù)理質(zhì)控小組，每組均有1名組長，組長由業(yè)務(wù)素質(zhì)好、工作責(zé)任心強(qiáng)的護(hù)師或以上職稱的護(hù)理人員擔(dān)任，分別負(fù)責(zé)基礎(chǔ)護(hù)理與危重患者的護(hù)理管理，護(hù)理文書質(zhì)量及護(hù)理教學(xué)培訓(xùn)工作管理，?？萍膊∨c健康教育管理，病區(qū)管理及急救藥品、物品管理；質(zhì)控小組成員根據(jù)護(hù)士的工作性質(zhì)和個人能力進(jìn)行分配。
1.2.2質(zhì)量控制內(nèi)容 嚴(yán)格按照衛(wèi)生部頒發(fā)的《等級醫(yī)院質(zhì)量評審標(biāo)準(zhǔn)》及我院護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)作為我科護(hù)理質(zhì)量控制的標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容[2]。每項(xiàng)質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)的滿分均為100分，得分越高說明護(hù)理質(zhì)量越好。質(zhì)量控制內(nèi)容共有4個組8個項(xiàng)目，包括基礎(chǔ)護(hù)理工作與危重患者的護(hù)理，護(hù)理文書質(zhì)量及護(hù)理教學(xué)培訓(xùn)工作，專科疾病護(hù)理與健康教育，病區(qū)管理工作及急救藥品、物品管理。
1.2.2培訓(xùn)質(zhì)控人員 組織質(zhì)控小組成員共同學(xué)習(xí)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容，掌握質(zhì)控方法、質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，明確工作職責(zé)。對分管的護(hù)理項(xiàng)目進(jìn)行質(zhì)量控制，做好質(zhì)量控制分析，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋，限期整改，做到持續(xù)改進(jìn)解決問題，同時發(fā)揮護(hù)士自我控制的責(zé)任心，形成人人參與質(zhì)量控制的工作氛圍。
1.2.3質(zhì)量控制方法
1.2.3.1護(hù)士長質(zhì)控 護(hù)理質(zhì)量管理必須貫穿于護(hù)理工作的全過程及各個環(huán)節(jié)[3]， 護(hù)士長將環(huán)節(jié)質(zhì)量控制作為每日質(zhì)量控制的重點(diǎn)，根據(jù)護(hù)理部管理要求及病區(qū)護(hù)理目標(biāo)，制定切實(shí)可行的年計劃，月計劃，周重點(diǎn)，日安排，掌握8項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并嚴(yán)格督查，每周根據(jù)護(hù)理工作重點(diǎn)抽查，每月組織質(zhì)控組長按質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行科室全面檢查1次。每月對護(hù)士的護(hù)理工作質(zhì)量進(jìn)行考核，并與個人績效獎金掛鉤。
1.23.2科室質(zhì)控組長質(zhì)控 科室通過競聘選出有一定臨床經(jīng)驗(yàn)、業(yè)務(wù)和管理能力強(qiáng)的護(hù)師作為質(zhì)控組長。護(hù)士長將護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)要求根據(jù)質(zhì)控組長的個人能力和優(yōu)勢進(jìn)行分配管理，要求每位質(zhì)控組長掌握所分管護(hù)理工作質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)和評分細(xì)則，對相關(guān)護(hù)理工作質(zhì)量進(jìn)行控制，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，并跟蹤復(fù)查，持續(xù)改進(jìn)，做出效果評價，質(zhì)控組長真正做到了協(xié)助護(hù)士長督促、檢查各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量，成為護(hù)士長不可缺少的得力助手。
1.2.3.3科室質(zhì)控成員質(zhì)控 護(hù)士是質(zhì)量控制的基礎(chǔ)，也是護(hù)理質(zhì)量控制的核心人員，要求每位護(hù)士從自身做起，嚴(yán)格落實(shí)崗位職責(zé)，確保工作質(zhì)量，嚴(yán)格按照護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)完成護(hù)理任務(wù)，保證做好自查自控，做到事事有人管，人人有責(zé)任，辦事有標(biāo)準(zhǔn)，做事有依據(jù)，切實(shí)把好護(hù)理質(zhì)量關(guān)，有效提高護(hù)理質(zhì)量，保證護(hù)理安全。
1.2.4進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量控制分析 科室健立護(hù)理質(zhì)量控制工作記錄本，將護(hù)理部、護(hù)士長及質(zhì)控組長及質(zhì)控成員檢查發(fā)現(xiàn)的問題匯總于質(zhì)量控制工作記錄本中，科室每月召開一次護(hù)理質(zhì)量安全分析反饋會議，將質(zhì)控結(jié)果向護(hù)士反饋，指出存在的問題，征求全體護(hù)士的建議和意見進(jìn)行分析、討論和總結(jié)，護(hù)士長對已發(fā)生的護(hù)理質(zhì)量缺陷進(jìn)行原因分析，對經(jīng)常出現(xiàn)問題的環(huán)節(jié)提出警示，針對不同時段護(hù)理工作的特點(diǎn)提出各種注意事項(xiàng)，并制定有針對性的整改措施，要求每位護(hù)士必讀，及時了解科室質(zhì)量管理動態(tài)，保障各項(xiàng)護(hù)理工作安全有序的進(jìn)行。
1.3評價方法 將護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)的各項(xiàng)指標(biāo)所得分值匯總，分值越高表明護(hù)理工作質(zhì)量越好。同時對患者的滿意程度進(jìn)行調(diào)查，了解我們的護(hù)理服務(wù)是否滿足患者的需求，滿足臨床需求。
2 結(jié)果
我科成立三級護(hù)理質(zhì)量控制體系經(jīng)過1年多的運(yùn)作，各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)和患者滿意率有了顯著提高，保證了護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理安全，并取得了較好地效果。
2.1成立護(hù)理質(zhì)量控制體系前后護(hù)理質(zhì)量得分比較 2012年護(hù)理質(zhì)量檢查得分結(jié)果（成立前）與2013年的護(hù)理質(zhì)量檢查得分結(jié)果（成立后）進(jìn)行比較。見表1。
2.2成立護(hù)理質(zhì)量質(zhì)控體系前后患者對護(hù)理工作的綜合滿意率比較 見表2。
3 結(jié)論
3.1建立科室護(hù)理質(zhì)量控制體系迅速糾正偏差，確保護(hù)理安全 通過檢查、考核與反饋，對現(xiàn)存的及潛在的問題，科室能夠及時掌握，迅速糾正偏差，避免和杜絕了護(hù)理缺陷及差錯的發(fā)生，糾正了護(hù)理事故的隱患，確保護(hù)理工作安全，所以近2年來我科無重大差錯事故發(fā)生。
3.2建立護(hù)理質(zhì)量控制體系充分發(fā)揮護(hù)理人員的主觀能動性，提升護(hù)理質(zhì)量 充分發(fā)揮護(hù)理人員的主觀能動性是提升護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵，在護(hù)理工作中一線護(hù)士是具體實(shí)施者，每天與患者近距離接觸，最容易發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作中存在的不足之處，因此，護(hù)理人員的積極性是確保護(hù)理質(zhì)量提升的重要保障[4]。建立護(hù)理質(zhì)量控制體系使質(zhì)量管理由護(hù)士長個人管理轉(zhuǎn)變?yōu)槿w人員共同參與的管理，讓每位護(hù)士承擔(dān)一定的質(zhì)控任務(wù)，充分調(diào)動護(hù)理人員工作的積極性，增強(qiáng)安全意識和管理意識，發(fā)揮主觀能動性參與質(zhì)量控制，改變過去護(hù)士被動接受檢查、消極忙于應(yīng)付的傳統(tǒng)現(xiàn)狀，主動發(fā)現(xiàn)問題，主動糾正問題。本文的實(shí)踐結(jié)果證明，建立科室護(hù)理質(zhì)量控制體系后，護(hù)理人員除按質(zhì)按量完成本職工作外，主動參與質(zhì)量控制，發(fā)現(xiàn)問題積極改進(jìn)，工作中有據(jù)可依，貫徹落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度，護(hù)理質(zhì)量檢查得分顯著提高，如表1所示。
3.3建立科室護(hù)理質(zhì)量控制體系提高患者滿意度 三級護(hù)理質(zhì)量控制在實(shí)施過程中，注重質(zhì)量的自我控制和逐級控制，規(guī)范了護(hù)士的護(hù)理行為，保證了各項(xiàng)制度及護(hù)理措施的有效落實(shí)，減少了護(hù)理糾紛。將患者對護(hù)理工作的滿意度作為護(hù)士考核的主要依據(jù)，與獎金掛鉤，促使護(hù)士加強(qiáng)責(zé)任心，時刻將患者是否滿意、是否得到最佳護(hù)理作為衡量工作質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)，工作中與患者進(jìn)行主動溝通，提供人性化服務(wù)，建立了良好的護(hù)患關(guān)系，提高了患者的滿意度。本文的實(shí)踐結(jié)果證明，建立護(hù)理質(zhì)量控制體系后，科室的患者滿意度得到了顯著的提高，如表2所示，這充分體現(xiàn)了護(hù)理質(zhì)量控制的效率和護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的明顯提升。
3.4建立科室護(hù)理質(zhì)量控制體系有利于護(hù)理管理隊(duì)伍的建設(shè) 設(shè)立質(zhì)控組長是護(hù)士長的一種授權(quán)技巧，通過授權(quán)將管理質(zhì)量由質(zhì)控組長進(jìn)行分塊管理，減輕了護(hù)士長的部分繁重事務(wù)，有利于提高工作效率，同時，也是一種發(fā)現(xiàn)和培養(yǎng)護(hù)理管理人才的有效途徑。為護(hù)理隊(duì)伍儲備了管理人才，后備人才的成長對護(hù)士長起到了鞭策、激勵的作用，使其認(rèn)識到自己所面臨的形勢和挑戰(zhàn)，促使其努力學(xué)習(xí)，積極進(jìn)取，不斷提高業(yè)務(wù)能力和管理水平。
4 結(jié)語
科室的護(hù)理質(zhì)量控制體系為我科的護(hù)理質(zhì)控提供了重要依據(jù)，指明了發(fā)展方向。提高我科的護(hù)理質(zhì)量效果顯著：實(shí)現(xiàn)了護(hù)理質(zhì)控的科學(xué)管理，將計劃、實(shí)施、檢查、處理的PDCA循環(huán)理念很好的引入了護(hù)理質(zhì)控之中，使其有了科學(xué)依據(jù)；護(hù)理質(zhì)控體系充分調(diào)動和發(fā)揮每位護(hù)士的積極性和潛能。在我科，大到醫(yī)囑執(zhí)行小到垃圾的分類清潔，都責(zé)任到人，提高了護(hù)理人員的質(zhì)量意識及管理能力，主動參與質(zhì)量和改革創(chuàng)新，提高了綜合素質(zhì)；提高了工作效率，減輕了工作壓力，激發(fā)了工作熱情和興趣，營造了積極向上的科室文化氛圍；通過建立護(hù)理質(zhì)量控制體系，我科實(shí)現(xiàn)了追求的夢想：一個溫馨的環(huán)境，一個不出錯的流程，一群滿意的患者，一支優(yōu)秀的隊(duì)伍。
參考文獻(xiàn)：
[1]黃蕓，王章琴.質(zhì)控小組在護(hù)理質(zhì)量控制中的實(shí)踐與體會[J].吉林醫(yī)學(xué)，2008，29（12）：1014-1015.
護(hù)士對護(hù)理質(zhì)量控制的了解不全面，對基礎(chǔ)質(zhì)量控制比較重視，但是就心內(nèi)科本身的情況來看，沒有正視其特殊性，對心內(nèi)科護(hù)理中的具體問題未展開深入分析，導(dǎo)致心內(nèi)科護(hù)理質(zhì)量控制中的漏洞較多。
1.2質(zhì)控目標(biāo)不明確
醫(yī)院對護(hù)理質(zhì)量的重視度較高的，但是在具體的科室控制中護(hù)士并沒有深入了解護(hù)理質(zhì)量控制的意義。就心內(nèi)科護(hù)理而言，部分護(hù)士的質(zhì)量意識不強(qiáng)，在質(zhì)控中抱著敷衍的態(tài)度，質(zhì)量控制只是為了應(yīng)付上面的檢查，自然達(dá)不到較好的效果。
1.3質(zhì)控不真實(shí)、不到位
心內(nèi)科護(hù)理中護(hù)士要注意的方面較多，患者可能出現(xiàn)的意外因素也較多，護(hù)士的任務(wù)較重，在此種情況下，護(hù)士為了提高工作效率，進(jìn)行不真實(shí)的質(zhì)控行為，各種質(zhì)控表格往往是后期補(bǔ)寫，并不能反映真實(shí)的護(hù)理情況，給護(hù)理質(zhì)控提供虛假信息。
2心內(nèi)科護(hù)理質(zhì)量控制體系的建立
護(hù)理質(zhì)量關(guān)系到患者康復(fù)，加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量控制能有效減少護(hù)理失誤，提高護(hù)理效果。護(hù)理質(zhì)量控制是臨床工作中非常重要的一項(xiàng)，要倡導(dǎo)人人參與，需要不斷規(guī)范護(hù)理質(zhì)控流程。我院心內(nèi)科針對當(dāng)前護(hù)理情況建立了有效的質(zhì)量控制體系，具體情況如下。
2.1建立心內(nèi)科質(zhì)控機(jī)構(gòu)
在心內(nèi)科成立護(hù)理質(zhì)量控制小組，組長由護(hù)士長擔(dān)任，然后對心內(nèi)科護(hù)士進(jìn)行全面分析，根據(jù)每個護(hù)士的資歷、特點(diǎn)以及能力安排質(zhì)控內(nèi)容，對每個人的質(zhì)控項(xiàng)目進(jìn)行明確，
2.2明確質(zhì)控目標(biāo)
心內(nèi)科護(hù)理質(zhì)控目標(biāo)是要對護(hù)理中的質(zhì)量缺陷及時發(fā)現(xiàn)，對存在的質(zhì)量缺陷進(jìn)行統(tǒng)計和分析，從實(shí)際出發(fā)提出有效的整改意見，從而減少護(hù)理失誤，提高護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理效率。
2.3確定質(zhì)控內(nèi)容
心內(nèi)科根據(jù)當(dāng)前護(hù)理情況，將質(zhì)控內(nèi)容確定為如下三項(xiàng)：基礎(chǔ)質(zhì)量控制、?？谱o(hù)理質(zhì)量控制以及服務(wù)對象滿意質(zhì)量控制。基礎(chǔ)質(zhì)量控制的主要內(nèi)容有：一級護(hù)理質(zhì)量、三測單和醫(yī)囑單質(zhì)量、基礎(chǔ)護(hù)理操作質(zhì)量、藥瓶管理質(zhì)量、急救物品管理質(zhì)量、病房管理質(zhì)量、標(biāo)識管理質(zhì)量、院內(nèi)感染質(zhì)量。?？谱o(hù)理質(zhì)量控制的主要內(nèi)容有：危重病人的護(hù)理質(zhì)量、儀器管理質(zhì)量、?？谱o(hù)理質(zhì)量、遵醫(yī)囑處理質(zhì)量、主班工作質(zhì)量、健康教育質(zhì)量、護(hù)理記錄質(zhì)量、給藥及觀察質(zhì)量等。服務(wù)對象滿意質(zhì)量控制主要內(nèi)容有：患者對護(hù)理的滿意度和醫(yī)生對護(hù)理的滿意度。
2.4編制護(hù)理質(zhì)控工作書
按照質(zhì)控內(nèi)容的不同，確定質(zhì)量控制的目標(biāo)和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)的檢查方法，讓每一個接受此項(xiàng)護(hù)理的護(hù)士能通過看質(zhì)控工作書就能掌握方法，較容易進(jìn)行任何質(zhì)控項(xiàng)目。下面是我院心內(nèi)科質(zhì)控中儀器管理質(zhì)控工作書
2.5制定護(hù)理質(zhì)量檢查記錄表質(zhì)控工作書能夠?yàn)橘|(zhì)量控制工作提供依據(jù)，但是要進(jìn)行有效的檢查就必須依靠檢查記錄表。護(hù)理質(zhì)量檢查記錄表中要根據(jù)質(zhì)控管理項(xiàng)目將結(jié)構(gòu)內(nèi)容列出來，尤其要確定質(zhì)控的關(guān)鍵點(diǎn)，然后結(jié)合我院護(hù)士管理手冊中的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)分值，對護(hù)理檢查結(jié)果進(jìn)行記錄。檢查人員要根據(jù)自己所管的內(nèi)容，確定合適的檢查時間，然后每月、每季度對質(zhì)控檢查結(jié)果進(jìn)行匯總，全科護(hù)士就結(jié)果進(jìn)行討論，提出有效的整改意見。
2.6質(zhì)量缺陷匯總分析
在護(hù)理質(zhì)控中有了質(zhì)控工作書可以盡快投入到工作中，有了檢查記錄表能對護(hù)理中存在的問題進(jìn)行有效的發(fā)掘，但是如何尋找檢查出錯的原因，進(jìn)行怎樣的處理呢？針對這個問題我院心內(nèi)科制定了質(zhì)量缺陷匯總表。列出造成質(zhì)量缺陷的原因，并提出了具體的處理措施。詳細(xì)情況見表2。
2.7匯總公示
擔(dān)任不同項(xiàng)目的檢查人員將檢查結(jié)果進(jìn)行總結(jié)，每周在全科進(jìn)行匯總，分析問題的原因，然后討論改進(jìn)措施。同時在全科室中就檢查結(jié)果進(jìn)行公示，輔以明確的獎罰制度，不僅能準(zhǔn)確反映質(zhì)控過程中不同項(xiàng)目存在的問題，還有利于提高護(hù)士的責(zé)任意識的上進(jìn)心，使他們在今后的工作中能更加努力、認(rèn)真、細(xì)心，避免此類錯誤的再次出現(xiàn)。
3結(jié)果
我院心內(nèi)科建立的護(hù)理質(zhì)量控制體系經(jīng)過2年的運(yùn)作，心內(nèi)科的護(hù)理質(zhì)量有了大幅度提升，護(hù)理失誤也明顯減少。系統(tǒng)化的質(zhì)控體系還有效促進(jìn)了護(hù)理人員工作技能的提高，心內(nèi)科的整體護(hù)理水平顯著提高。就我院心內(nèi)科2012年第一季度和第四季度的檢查結(jié)果進(jìn)行對比，2012年第一季度病人對護(hù)理的滿意度是86.7%，到第四季度病人對護(hù)理的滿意度為98.7%。護(hù)理質(zhì)量檢查扣分來看，在第一季度心內(nèi)科護(hù)理質(zhì)量檢查扣分為38分，到第四季度護(hù)理質(zhì)量檢查扣分降到了6分。
【中圖分類號】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）02-0348-02
門診作為醫(yī)院的窗戶，在醫(yī)院中占據(jù)著重要的地位，其直接影響醫(yī)院整體形象，并且門診是醫(yī)院先接觸患者，且患者的數(shù)量很多，范圍最廣，所以也是醫(yī)院開展醫(yī)療診治和服務(wù)保障的重點(diǎn)[1]。加強(qiáng)提高門診護(hù)理質(zhì)量是目前最為重要的一項(xiàng)內(nèi)容。本文就進(jìn)行分析我院在2012年1～所以6月門診護(hù)理中開展質(zhì)量控制體系的效果，現(xiàn)將報道如下：
1 資料和方法
1.1 一般資料 選取我院36名門診護(hù)理人員，近期人員沒有變動，年齡在23～54歲之間，平均年齡為39歲，均為女性。在學(xué)歷方面，有20名為中專，11名為大專，8名為本科；在職稱方面，16名為初級，21名大中級，1名為副高級。隨即分為兩組，對照組為2012年1月至6月沒有使用護(hù)理質(zhì)量控制體系的資料，觀察組為2012年6月至12月使用了護(hù)理質(zhì)量控制體系的資料。并隨機(jī)抽取我院門診的80例患者進(jìn)行調(diào)查，對兩組的門診護(hù)理質(zhì)量評分進(jìn)行比較。
1.2 方法 在門診護(hù)理工作中，對照組護(hù)理人員實(shí)行常規(guī)護(hù)理；觀察組護(hù)理人員實(shí)施護(hù)理質(zhì)量控制體系，該體系是由1名科護(hù)士長、1名門診質(zhì)控人員和5名護(hù)士長組成的，依據(jù)醫(yī)院有關(guān)規(guī)定，對該體系進(jìn)行組織實(shí)施并及時考核科室的護(hù)理質(zhì)量，然后將信息反饋出來，并給予督促改正。如果護(hù)理人員為新畢業(yè)或新調(diào)入的人員，應(yīng)該對她們進(jìn)行崗前培訓(xùn)和教育，使她們盡快熟悉環(huán)境并充分投入到工作中來，將緊張情緒有效消除掉。打破傳統(tǒng)護(hù)理模式，采用新模式，促進(jìn)“以疾病為中心”向“以患者為中心”轉(zhuǎn)變，適應(yīng)并滿足新醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展和要求?？谱o(hù)士長負(fù)責(zé)依據(jù)醫(yī)院及其護(hù)理部的工作目標(biāo)與計劃，并結(jié)合本科室的特點(diǎn)，將一份切實(shí)可行的工作計劃制定出來并保證其得以貫徹實(shí)施；護(hù)士長對科護(hù)士長的工作計劃進(jìn)行積極的配合并檢測和分析工作質(zhì)量；門診質(zhì)控人員回顧性分析自己每天的工作，并對分管的護(hù)理項(xiàng)目進(jìn)行認(rèn)真的檢查和完善。
1.3 觀察指標(biāo) 綜合評定門診護(hù)理人員的護(hù)理質(zhì)量和患者滿意度[2]。
1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件，用t檢驗(yàn)計量資料，用X2檢驗(yàn)計數(shù)資料，如果P
2 結(jié)果
觀察組比對照組的門診護(hù)理質(zhì)量評分高，兩者相比具有統(tǒng)計學(xué)差異（P
3 討論
近年來，隨著醫(yī)療科技的不斷進(jìn)步，醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施得到了不斷的完善。同時，隨著社會的快速發(fā)展，人們的法律意識也不斷增強(qiáng)，對健康服務(wù)質(zhì)量提出了越來越高的要求，護(hù)理糾紛呈不斷增長的態(tài)勢。在醫(yī)院門診護(hù)理中運(yùn)用護(hù)理質(zhì)量體系，不僅能夠優(yōu)化門診護(hù)理程序，提高護(hù)理人員的護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理水平，同時護(hù)理質(zhì)量體系的運(yùn)用還能夠改變護(hù)理人員的工作態(tài)度和護(hù)護(hù)理理念，提高護(hù)理人員的專業(yè)知識水平，從而能夠有效調(diào)動護(hù)理人員工作的積極性[4-5]。我院通過在2012年1～6月實(shí)施護(hù)理質(zhì)量控制體系可以得知，護(hù)理質(zhì)量評分不僅具有很大的提高，而且患者的滿意度也呈現(xiàn)出上升的趨勢，對降低護(hù)患之間的糾紛，減少護(hù)理差錯也具有重要的作用。總之，護(hù)理質(zhì)量控制體系在門診護(hù)理中的應(yīng)用，是時展的需要，它可以使護(hù)理工作的開展規(guī)范化，并對護(hù)理流程進(jìn)行有效的優(yōu)化，從而促進(jìn)護(hù)理糾紛的極大減少和整體護(hù)理質(zhì)量的顯著提高，值得在臨床廣為推廣。
參考文獻(xiàn)：
[1] 沈?qū)殬s.護(hù)理質(zhì)量控制體系在門診護(hù)理過程中的應(yīng)用效果[J].國際護(hù)理學(xué)雜志，2012（5）：120-122.
結(jié)果：比較護(hù)理質(zhì)量控制體系應(yīng)用前后患者對護(hù)理服務(wù)的滿意度及護(hù)理質(zhì)量，與實(shí)施前相比，門診科室護(hù)理滿意度及護(hù)理質(zhì)量2011年93.52%較2010年90.78%有了較大的提高（P
結(jié)論：合理將護(hù)理質(zhì)量控制體系引入門診科室，有利于提升醫(yī)院窗口的形象，是護(hù)理質(zhì)量以及病人滿意度的上升的有效路徑。
關(guān)鍵詞：門診護(hù)理護(hù)理質(zhì)量控制體系護(hù)理質(zhì)量
【中圖分類號】R47【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1008-1879（2012）12-0284-02
護(hù)理工作作為臨床工作中的重要一環(huán)，其護(hù)理工作質(zhì)量的高低，不僅僅關(guān)乎到病人就診期間的健康安全，同時，也關(guān)系到門診這個醫(yī)院窗口在百姓中的形象和地位。
1資料與方法
1.1一般資料。以我院門診科室的護(hù)理管理工作作為研究方向，將門診護(hù)理質(zhì)量作為研究目標(biāo)，將我院實(shí)施護(hù)理質(zhì)量控制體系工作前后的一般護(hù)理管理數(shù)據(jù)進(jìn)行了總結(jié)分析，主要的觀察目標(biāo)中包括：門診治療中患者護(hù)理滿意度、護(hù)理人員的業(yè)務(wù)技能熟練程度、門診護(hù)患糾紛發(fā)生率、門診護(hù)理總量等客觀指標(biāo)。
1.2方法。
1.2.1建立完善的護(hù)理質(zhì)量控制。由醫(yī)院門診護(hù)理部建立相關(guān)的質(zhì)控小組，即：護(hù)理管理、緊急事件護(hù)理、消毒隔離、急救物品、健康宣教等。每一個質(zhì)控小組均設(shè)有組長、副組長及相關(guān)的組員。每個月都進(jìn)行定期及不定期的門診護(hù)理質(zhì)量檢查，詳細(xì)認(rèn)真地記錄檢查結(jié)果，然后由門診護(hù)理部進(jìn)行總結(jié)分析，再將分析后的結(jié)果反饋給各個質(zhì)控小組，由組長及副組長組織組員自我評價，提出建議，改進(jìn)工作。
1.2.2完善護(hù)理人員的管理考核。根據(jù)門診質(zhì)量管理方法，對門診護(hù)理工作中的質(zhì)量管理目標(biāo)、質(zhì)量控制要求進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整，更加明確護(hù)理工作目的。質(zhì)量目標(biāo)由以下四個方面組成：工作規(guī)范、工作質(zhì)量、患者滿意度及臨床帶教。并根據(jù)醫(yī)院管理工作條例進(jìn)行定期考核。特別是將護(hù)患關(guān)系的滿意度，以及醫(yī)學(xué)“三基”考試合格率作為核心重點(diǎn)進(jìn)行考核，對于門診護(hù)理工作中出院一年內(nèi)多次出現(xiàn)護(hù)患糾紛的，或“三基”考核多次不合格的護(hù)理人員，強(qiáng)制進(jìn)行離崗培訓(xùn)，直到其考核合格才能重新上崗。
1.3測評方法。
1.3.1門診患者滿意度調(diào)查。研究2年來我院門診就診病人的滿意度，采用問卷調(diào)查的方式。具體的調(diào)查內(nèi)容由門診護(hù)理部采樣，其內(nèi)容主要包括4個方面和10個問題：分為就診指導(dǎo)、服務(wù)態(tài)度、門診環(huán)境、總體評價等內(nèi)容。調(diào)查分為3個等級：良好、一般、不滿意，每個問題10分，總分100分，良好為10分，一般為7分，不滿意為0分，并將得分為良好（10分）的問卷作為患者護(hù)理工作程度的認(rèn)可。由門診護(hù)理部每月組織采樣，向門診各科室病人發(fā)放調(diào)查問卷，并耐心講解調(diào)查的目的、內(nèi)容及填寫方式。所有的調(diào)查問卷均由就診患者當(dāng)場填寫并回收。2年來，門診護(hù)理部共發(fā)放調(diào)查問卷1500份，門診的各科室均有涉及，平均發(fā)放。2010年護(hù)理部共回收有效問卷1421份，有效回收率94.73%；2011年共回收有效調(diào)查問卷1466份，有效回收率97.73%。
1.3.2護(hù)理人員工作質(zhì)量評價。使用我院護(hù)理部專門設(shè)計的日常護(hù)理工作質(zhì)量評價表，對比引入護(hù)理質(zhì)量控制體系，加強(qiáng)護(hù)理工作管理后，護(hù)理質(zhì)量程度的提高情況。
1.4統(tǒng)計學(xué)處理。使用SPSS17.0統(tǒng)計處理軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間對比采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料組間對比采用卡方檢驗(yàn)，以P
2結(jié)果
經(jīng)過2年來護(hù)理質(zhì)量控制體系在門診護(hù)理中的運(yùn)用，全體門診護(hù)理人員嚴(yán)格認(rèn)真地執(zhí)行了工作規(guī)章和制度，較高地保證了門診護(hù)理質(zhì)量各方面的銜接控制和各方向之間的連續(xù)性，并將得到的回饋結(jié)果以書面數(shù)據(jù)的形式呈現(xiàn)。護(hù)理質(zhì)量的上升，質(zhì)量目標(biāo)的完成。主要體現(xiàn)在以下2個方面：
2.1患者門診就診的滿意度上升。2011年患者門診就診的認(rèn)可比例較2010年有了較顯著的提高，具體見表1。
2.2護(hù)理質(zhì)量提高。2011年門診護(hù)理人員在服務(wù)態(tài)度、專業(yè)水平、履行職責(zé)、消毒安全、急救設(shè)施、綠色通道、門診環(huán)境、制度實(shí)施、事項(xiàng)介紹、優(yōu)質(zhì)服務(wù)10個方面的成績評比較2010年有較大程度的提升，具體見表2。
3討論
護(hù)理質(zhì)量是護(hù)理管理的核心。質(zhì)量評估表將門診就診患者的護(hù)理質(zhì)量檢測標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了分解、細(xì)化，并將門診護(hù)理人員執(zhí)行的工作進(jìn)行列表和整理，方便護(hù)理人員貫徹實(shí)施，從而主動參與患者的護(hù)理質(zhì)量控制，提高了對患者的護(hù)理管理水平。只有在增進(jìn)護(hù)理人員的責(zé)任意識，做到業(yè)務(wù)中自檢、自查，才能保證護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。對實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)的具體問題，應(yīng)該當(dāng)初解決、糾正，對護(hù)理工作中存在的疑難問題給予指導(dǎo)建議，以上措施的實(shí)施有利于提高門診患者的護(hù)理質(zhì)量。
1資料與方法
1.1一般資料
選取我院骨科于2016年5月~2018年5月收治的1850例骨科疾病患者，排除患有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者、入院時意識不清楚者。選取2016年5月~2017年5月收治者為對照組共880例，其中男580例、女300例，年齡5~89（40.86±4.28）歲；原發(fā)?。后y關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎447例，股骨頭缺血性壞死237例，股骨頸骨折196例。2017年6月執(zhí)行醫(yī)護(hù)一體化模式配合護(hù)理質(zhì)量管理五級控制體系后者為執(zhí)行組共970例，其中男590例、女280例，年齡9~98（45.35±3.89）歲；原發(fā)病：髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎475例，股骨頭缺血性壞死219例，股骨頸骨折186例。兩組患者性別、年齡、原發(fā)病等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P0.05），具有可比性。
1.2護(hù)理方法
對照組按照優(yōu)質(zhì)護(hù)理醫(yī)護(hù)一體化為患者提供護(hù)理，如醫(yī)護(hù)人員要為患者提供良好的治療環(huán)境，告知其在手術(shù)前后需要注意的事項(xiàng)；在治療過程中給予患者心理支持和認(rèn)知護(hù)理，并對其進(jìn)行出院指導(dǎo)[4-7]。執(zhí)行組則按ERAS護(hù)理優(yōu)化整合最新的護(hù)理理念，以整體護(hù)理為基礎(chǔ)，以循證護(hù)理為依據(jù)，以護(hù)理干預(yù)為措施，實(shí)施臨床護(hù)理路徑，建立ERAS護(hù)理程序，控制和減輕疾病的病理生理反應(yīng)，從而達(dá)到加速患者康復(fù)的目的。護(hù)理是ERAS的重要組成部分，ERAS調(diào)整護(hù)理工作重點(diǎn)，兩者相輔相成，ERAS護(hù)理管理框架即護(hù)理質(zhì)量管理五級控制體系：①架構(gòu)與內(nèi)容。一級（患者及家屬）：倡導(dǎo)合作，以提高患者健康素養(yǎng)為目標(biāo)；二級（責(zé)任護(hù)士）：強(qiáng)化基礎(chǔ)，以貼近患者為核心，在責(zé)任組長指導(dǎo)下完成；三級（責(zé)任組長）：提升能力，以?？谱o(hù)理能力為保障，在護(hù)士長指導(dǎo)下完成；四級（護(hù)士長）：抓住關(guān)鍵，以教練型管理為方法，在護(hù)理部、科護(hù)士長指導(dǎo)下完成；五級（護(hù)理部）：重視執(zhí)行，以前瞻性設(shè)計為原則，在主管院領(lǐng)導(dǎo)指導(dǎo)下完成。強(qiáng)調(diào)配合護(hù)理質(zhì)量管理五級控制體系中患者及家屬參與，形成更加完整的體系。具體操作方法如下：①患者入科后由責(zé)任護(hù)士（二級質(zhì)量）進(jìn)行入科宣教、基礎(chǔ)護(hù)理、各項(xiàng)標(biāo)本的采集；②責(zé)任組長（三級質(zhì)量）醫(yī)護(hù)一體化聯(lián)合查房落實(shí)患者治療措施是否到位，指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士完成基礎(chǔ)護(hù)理；③護(hù)士長（四級）一日五點(diǎn)督查：新入患者、病重病危、手術(shù)患者、老年患者及特殊患者情況；④患者及家屬（一級質(zhì)量）在住院期間，積極配合醫(yī)護(hù)診療計劃，倡導(dǎo)患者家屬知曉疾病知識，尤其出院后延續(xù)康復(fù)的要點(diǎn)；⑤護(hù)理部派各片區(qū)科護(hù)士長進(jìn)行質(zhì)量督查，尤其重點(diǎn)科室、重點(diǎn)時段、節(jié)假日期間，重點(diǎn)督查治療完成情況、基礎(chǔ)護(hù)理、危重患者治療護(hù)理落實(shí)情況，及時反饋整改。
1.3觀察指標(biāo)
①收集兩組住院患者滿意度調(diào)查數(shù)據(jù)，共分為滿意、一般、不滿意3個等級；②比較兩組患者的住院時間；③記錄兩組患者治療期間的并發(fā)癥（壓瘡、脂肪栓塞綜合征、應(yīng)激性潰瘍、下肢深靜脈血栓等）發(fā)生情況，并進(jìn)行統(tǒng)計分析。
1.4統(tǒng)計方法
計量資料以均值加減標(biāo)準(zhǔn)差（xˉ±s）表示，兩組間均值比較采用兩獨(dú)立樣本t/t′檢驗(yàn)。無序計數(shù)資料兩組構(gòu)成比和百分率比較，以頻數(shù)（f）、構(gòu)成比（P）表示，采用Pearsonχ2檢驗(yàn)；均由SPSS20.0進(jìn)行統(tǒng)計。兩樣本等級資料比較，采用Ridit檢驗(yàn)，結(jié)果以平均Ridit值（Rˉ）表示；由DPS7.05進(jìn)行統(tǒng)計。α=0.05。
2結(jié)果
2.1住院滿意度
執(zhí)行組滿意率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P0.05）。
2.2住院時間
執(zhí)行組住院時間為18.90±1.11天，顯著短于對照組的23.08±1.07天，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P0.05）。
2.3并發(fā)癥
1 注重入科指導(dǎo)
護(hù)生入科指導(dǎo)即每輪實(shí)習(xí)護(hù)士第一次進(jìn)入科室時所做的介紹工作，它直接影響著護(hù)生在本科室實(shí)習(xí)的情緒、效果、質(zhì)量，使護(hù)生在本科室實(shí)習(xí)期間迅速進(jìn)入并保持最佳狀態(tài)，取得良好實(shí)習(xí)效果，同時提高護(hù)理安全，降低護(hù)理風(fēng)險[1]。入科指導(dǎo)的作用相當(dāng)于大班課教學(xué)的“緒論”。每輪護(hù)生入科實(shí)習(xí)時，由護(hù)士長或教學(xué)組長進(jìn)行入科指導(dǎo)，內(nèi)容包括：科室簡介，規(guī)章制度，環(huán)境安全防護(hù)等。入科指導(dǎo)應(yīng)簡明扼要，時間以30～40分鐘為宜。
2 靈活多樣的護(hù)理教學(xué)查房
護(hù)理教學(xué)查房作為一種提高護(hù)理實(shí)習(xí)帶教質(zhì)量的有效方法已經(jīng)廣泛應(yīng)用。查房的方式直接影響查房的質(zhì)量。查房的吸引力不強(qiáng)，不能激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣[2]，勢必影響查房的效果。因此，教學(xué)查房應(yīng)擺脫傳統(tǒng)“填鴨式”教育的束縛，采取靈活多樣的形式，將講授法、案例分析、“以問題為基礎(chǔ)”的學(xué)習(xí)、示范法、模擬訓(xùn)練等方法加以綜合應(yīng)用，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，從而提高學(xué)習(xí)的積極性、主動性、參與性。
3 改革評價方式
傳統(tǒng)的考試已經(jīng)不適應(yīng)現(xiàn)代教學(xué)的需要。結(jié)合實(shí)際，我 們對實(shí)習(xí)護(hù)生采取分層次、分階段、多種考核方式相結(jié)合進(jìn) 行評價。例如：實(shí)習(xí)初期，我們注重工作程序、基本制度的考 核；實(shí)習(xí)中期注重護(hù)理基礎(chǔ)知識、基本技術(shù)操作的考核；實(shí) 習(xí)后期加強(qiáng)對護(hù)患溝通、護(hù)理文書的考核。考核的方式也以 晨會提問、實(shí)際工作、出科考核(筆試加操作考核)、護(hù)理安 全、護(hù)患溝通等方式對實(shí)習(xí)生進(jìn)行一個比較全面的評價。
[中圖分類號] G642.0[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B[文章編號] 1674-4721（2014）05（a）-0123-03
Value analysis of improving the control management system of teaching quality for clinical nursing teaching
CHEN Hai-zhu GUO Xiu-hua
Nursing Research Group of Health School of Lianzhou in Guangdong Province,Lianzhou 513400,China
[Abstract] Objective To discuss the role of perfect control management system of teaching quality for clinical nursing teaching. Methods 98 nursing students of our school were randomly divided into the tradition group (n=47) and the perfect group (n=51).The tradition group was given the traditional control management system of teaching quality while the perfect group was given the perfect control management system of teaching quality,a questionnaire survey and a examination of the theoretical knowledge and clinical skills were conducted in the two groups,and the results were compared and analyzed. Results The qualified rate and excellent rate of the examination of theoretical knowledge and clinical skills in the perfect group were significantly higher than those in the traditional group, and the satisfaction degree for teaching method in the perfect group was significantly higher than that in the traditional group (P＜0.01). Conclusion Improving the control management system of teaching quality can significantly improve the quality of clinical nursing teaching and the comprehensive quality of nursing students,and also produces a positive promoting effect in improving the quality of nursing teaching.
[Key words] Control management of teaching quality;Clinical nursing teaching;Value analysis
隨著醫(yī)院臨床護(hù)理工作需求的不斷增大以及醫(yī)學(xué)模式的不斷轉(zhuǎn)變，護(hù)理教育工作的要求也越來越高。臨床護(hù)理教學(xué)是護(hù)理教育中的重要組成部分，具有很強(qiáng)的實(shí)踐性，是護(hù)生實(shí)現(xiàn)理論與實(shí)踐相結(jié)合的重要環(huán)節(jié)，是提高醫(yī)護(hù)工作者的臨床實(shí)踐能力、分析問題能力和創(chuàng)造性思維能力的重要途徑[1]。為了切實(shí)配合我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入以及患者日益增強(qiáng)的自我保護(hù)意識，提高臨床護(hù)理教學(xué)質(zhì)量的需求迫在眉睫，而建立完善的臨床護(hù)理教學(xué)質(zhì)量控制管理體系具有十分重要的意義[2]。本研究主要探討了完善教學(xué)質(zhì)量控制管理體系對臨床護(hù)理教學(xué)的作用和價值。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本研究對象為我校2個2011級護(hù)理教學(xué)班，共98人，其中女性92人，男性6人，年齡16～20歲，平均18.4歲，所有學(xué)生均為全國初中統(tǒng)招生。將所有學(xué)生隨機(jī)分成兩組，分別實(shí)施傳統(tǒng)的教學(xué)質(zhì)量控制管理體系（傳統(tǒng)組）和完善的教學(xué)質(zhì)量控制管理體系（完善組），其中傳統(tǒng)組47人，完善組51人。兩組學(xué)生接受的護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)學(xué)時及授課老師等方面均相同，具有可比性。
1.2 方法
傳統(tǒng)組實(shí)施傳統(tǒng)的教學(xué)質(zhì)量控制管理體系，完善組實(shí)施完善的教學(xué)質(zhì)量控制管理體系。本研究時間為2012年9月至2013年6月，于學(xué)期結(jié)束之前（6月底）對兩組學(xué)生進(jìn)行考核和評價。
1.2.1 完善組
1.2.1.1 完善教學(xué)組織管理機(jī)構(gòu)、強(qiáng)化護(hù)生學(xué)習(xí)紀(jì)律安排1名副校長和1名教務(wù)科主任管理護(hù)理教學(xué)工作，配備兩名具有中級技術(shù)職稱以上的護(hù)理人員分管臨床護(hù)理理論教學(xué)和臨床護(hù)理實(shí)踐教學(xué)，形成完善的教學(xué)質(zhì)量控制管理體系，做到層層落實(shí)、環(huán)環(huán)相扣，確保教學(xué)計劃的順利進(jìn)行。加強(qiáng)對護(hù)生的紀(jì)律檢查，制作考勤登記表，詳細(xì)記錄護(hù)生每天的出勤。
1.2.1.2 根據(jù)教學(xué)大綱制訂教學(xué)計劃根據(jù)教學(xué)大綱科學(xué)合理的制訂教學(xué)目標(biāo)和教學(xué)計劃，確保教學(xué)能夠有計劃、有重點(diǎn)、有內(nèi)容的實(shí)施，減少重復(fù)性和盲目性。
1.2.1.3 強(qiáng)學(xué)校護(hù)理實(shí)驗(yàn)室的開放與管理實(shí)驗(yàn)室實(shí)施全天開放，所有設(shè)備資源都采取開放性，學(xué)生可在課外自主選擇實(shí)驗(yàn)時間，選擇有威信、有能力且責(zé)任心強(qiáng)的學(xué)生擔(dān)任小組長，積極配合老師和管理員的工作，協(xié)助完成實(shí)驗(yàn)室日常環(huán)境的維護(hù)，從而提高護(hù)生臨床獨(dú)立操作能力和應(yīng)變能力。
1.2.1.4 成立教學(xué)質(zhì)量檢查小組檢查小組主要由副校長、教務(wù)科主任和教研組長、授課教師組成，小組成員嚴(yán)格按照教學(xué)大綱和教學(xué)要求每月對護(hù)生的理論學(xué)習(xí)、實(shí)際操作以及帶教老師的教學(xué)質(zhì)量和教學(xué)進(jìn)展進(jìn)行檢查，并給出一定的評定結(jié)果。
1.2.1.5 實(shí)行評教評學(xué)雙向評估制度帶教老師從職業(yè)素質(zhì)與儀表、靈活運(yùn)用知識的能力、解決突發(fā)問題的能力、操作技能以及出勤率5個方面對護(hù)生進(jìn)行評價；同時護(hù)生對帶教老師的工作態(tài)度、教學(xué)水平、教學(xué)能力和解決護(hù)生提問幾個方面評價老師。通過雙向評估，護(hù)生能夠認(rèn)識到自身存在的問題，及時自我修正，自我提高；同時也能發(fā)現(xiàn)帶教老師教學(xué)管理中存在的不足，及時修正方法并落實(shí)。
1.2.1.6 培養(yǎng)高水平的教師隊(duì)伍每季度對帶教老師進(jìn)行1次?？评碚摽己撕妥o(hù)理技術(shù)操作考核，對帶教老師進(jìn)行系統(tǒng)的規(guī)范化培訓(xùn)，提高其專業(yè)理論、臨床操作技能和帶教工作能力，從而提高教學(xué)質(zhì)量。
1.2.1.7 加強(qiáng)護(hù)生的人文知識教育隨著人們自我保健意識的不斷增強(qiáng)，這就對護(hù)理工作者提出了更高的要求，要達(dá)到科技與人文的結(jié)合與統(tǒng)一，因此，加強(qiáng)護(hù)生人文素質(zhì)的教育和培養(yǎng)是當(dāng)務(wù)之急，把培養(yǎng)具有健康的心理素質(zhì)、健全人格和獻(xiàn)身事業(yè)、全心全意為人民服務(wù)崇高精神的護(hù)理工作者作為教育系統(tǒng)的一項(xiàng)基本任務(wù)。
1.2.2 傳統(tǒng)組
授課老師根據(jù)學(xué)校教務(wù)處擬定的教學(xué)任務(wù)和教學(xué)安排有條不紊地對護(hù)生進(jìn)行授課，護(hù)生按照老師的要求按部就班地完成理論知識的學(xué)習(xí)，每章知識完結(jié)時，老師按照課程內(nèi)容布置相關(guān)的課后作業(yè)和思考題；臨床護(hù)理實(shí)踐教學(xué)部分則主要由實(shí)驗(yàn)授課教師和實(shí)驗(yàn)管理員共同管理完成，所有實(shí)驗(yàn)物品由實(shí)驗(yàn)室管理員負(fù)責(zé)管理，實(shí)驗(yàn)授課老師上課前準(zhǔn)備好每項(xiàng)操作練習(xí)的實(shí)驗(yàn)用品，下課前由老師負(fù)責(zé)清點(diǎn)實(shí)驗(yàn)用品的種類和數(shù)量，確保用品完好及數(shù)量無誤后交由管理員，老師設(shè)計實(shí)驗(yàn)方案并由老師演示實(shí)驗(yàn)操作，之后由學(xué)生模仿練習(xí)。
1.3 評價方法
1.3.1 考核方式主要包括理論知識的掌握和臨床操作技能兩個方面，各100分，≥60分為合格，≥90分為優(yōu)秀。
1.3.2 學(xué)生評價對兩種教學(xué)方法的滿意度進(jìn)行問卷調(diào)查，自行設(shè)計問卷，同時發(fā)放給傳統(tǒng)組和完善組。問卷內(nèi)容包括教學(xué)管理模式、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法、教師態(tài)度、完成教學(xué)計劃程度共5個問題，每個問題分“滿意”和“不滿意”，共發(fā)放問卷98份，回收有效問卷98份。
1.4 統(tǒng)計學(xué)處理
數(shù)據(jù)采用SPSS 11.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 兩組學(xué)生理論知識和臨床操作技能考核成績的比較
完善組學(xué)生理論知識和臨床操作技能考核成績的合格率、優(yōu)良率均高于傳統(tǒng)組（P＜0.01）（表1）。
表1 兩組學(xué)生理論知識和臨床操作技能考核成績的比較[n（%）]
與傳統(tǒng)組比較，*P＜0.01
2.2 兩種教學(xué)方法滿意度問卷調(diào)查結(jié)果的比較
完善組學(xué)生對教學(xué)管理模式、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法、教師態(tài)度，完成教學(xué)計劃程度的滿意度均高于傳統(tǒng)組（P＜0.01）（表2）。
表2 兩種教學(xué)方法滿意度問卷調(diào)查結(jié)果的比較[n（%）]
與傳統(tǒng)組比較，*P＜0.01
3 討論
隨著我國經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，人們的自我保健意識不斷增強(qiáng)，這就對護(hù)理工作者提出了更高的要求，衛(wèi)生學(xué)校是培養(yǎng)優(yōu)秀護(hù)生人才的搖籃，是為國家醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸送護(hù)士的重要渠道[3-4]。
臨床護(hù)理教學(xué)是護(hù)理教育中的重要組成部分，其質(zhì)量直接影響護(hù)生臨床實(shí)踐以及職業(yè)道德的培養(yǎng)[5-7]，因此，提高臨床護(hù)理教學(xué)質(zhì)量的需求迫在眉睫，建立完善的臨床護(hù)理教學(xué)質(zhì)量控制管理體系也就具有十分重要的意義[8-9]。
本研究主要通過完善教學(xué)組織管理機(jī)構(gòu)、制訂教學(xué)計劃、成立質(zhì)檢小組、實(shí)行雙向評估、加強(qiáng)護(hù)理實(shí)驗(yàn)室的開放與管理、提高師資水平以及營造良好的教學(xué)環(huán)境等措施來完善教學(xué)質(zhì)量控制管理體系，通過與傳統(tǒng)教學(xué)質(zhì)量管理體系對比，探討了完善教學(xué)質(zhì)量控制管理體系對臨床護(hù)理教學(xué)的作用和價值，本研究結(jié)果顯示，完善組護(hù)生理論知識的合格率為98.04%，優(yōu)秀率為88.24%，臨床操作技能的合格率為100.00%，優(yōu)秀率為92.16%，均明顯高于傳統(tǒng)組的74.47%、 51.06%、89.36%、55.32%；問卷調(diào)查結(jié)果也顯示完善組對本組教學(xué)方法的滿意度明顯高于傳統(tǒng)組，表明完善教學(xué)質(zhì)量控制管理體系能夠提高臨床護(hù)理教學(xué)質(zhì)量、提高護(hù)生的綜合素質(zhì)，能夠?yàn)樽鎳尼t(yī)療事業(yè)培育出一支支高水平、高素質(zhì)的護(hù)理人才隊(duì)伍。
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中圖分類號：TV73 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A
一、電氣控制系統(tǒng)簡介
電氣主回路：油壓裝置主回路采用傳統(tǒng)的Y―Δ轉(zhuǎn)換及降壓起動方式，三相電機(jī)功率為37kW?？刂葡到y(tǒng)：采用可編程控制器為核心，配置擴(kuò)展I/O接口，人機(jī)界面采用profibus串口通訊，以壓力、液位等自動化元器件為反饋環(huán)節(jié)構(gòu)成完整的閉環(huán)控制系統(tǒng)?？刂品绞剑鹤詣舆\(yùn)行、手動運(yùn)行、主備/切換，動作流程包括手/自動打油、補(bǔ)氣，雙機(jī)切換、雙機(jī)協(xié)作、運(yùn)行超時判斷等。
二、動作流程簡介
1 油泵自動打壓過程
PLC檢測到壓油槽油壓下降至主泵啟動值時，打開卸荷閥，空載啟動主泵電機(jī)進(jìn)入星形運(yùn)行，延時6s進(jìn)入三角形運(yùn)行，10s后關(guān)閉卸荷閥，電機(jī)加載運(yùn)行，油泵開始打油，當(dāng)PLC檢測到壓油槽油壓上升至額定值時，打開卸荷閥卸荷，空載后發(fā)停泵令油泵停止運(yùn)行，打壓流程結(jié)束。
2 雙機(jī)協(xié)作動作過程
主油泵啟動打壓過程中油壓繼續(xù)下降至備用泵啟動值時，PLC開出動作備用泵啟動打油，此時雙機(jī)協(xié)作，PLC檢測到壓油槽油壓上升至額定值時，卸荷停泵，打壓流程結(jié)束。如果PLC檢測到主泵運(yùn)行中出現(xiàn)故障，啟動備用泵運(yùn)行，直至壓油槽油壓上升至額定值時卸荷停泵。
3 自動補(bǔ)氣過程
PLC檢測到壓油槽油位出現(xiàn)一次過高信號時，會閉鎖油泵打油流程，PLC接收到下一個壓油槽壓力下降至補(bǔ)氣閥動作值時，自動打開壓油槽補(bǔ)氣閥補(bǔ)氣，壓油槽壓力上升至額定壓力值時，自動關(guān)閉補(bǔ)氣閥，補(bǔ)氣流程結(jié)束。PLC檢測到壓油槽油位出現(xiàn)一次過低信號，閉鎖自動補(bǔ)氣流程，PLC接收到下一個壓油槽壓力下降至主泵動作值時，進(jìn)入油泵打油流程。
三、設(shè)備在運(yùn)行中存在的問題及分析
1 動力回路故障分析
星三角轉(zhuǎn)換配合問題分析：原電氣主回路星形運(yùn)行是利用三角形主接觸器KM2輔助常閉觸頭來實(shí)現(xiàn)，電機(jī)星形啟動運(yùn)行延時時間到后，三角形主接觸器KM2勵磁，KM2主觸頭閉合，輔助常閉觸頭斷開，使電機(jī)轉(zhuǎn)入三角形運(yùn)行。電氣設(shè)備頻繁運(yùn)行后，KM2輔助常閉觸頭機(jī)械疲勞，機(jī)構(gòu)在線圈失磁復(fù)歸時不夠利索，造成在接觸器主觸頭返回時拉弧嚴(yán)重，弧光未完全熄滅，此時三角形接觸器先接通主回路，形成弧光短路。主回路接觸器頻繁切換動作，長時間運(yùn)行會使主觸頭接觸電阻增大，引起觸頭拉弧、發(fā)熱甚至粘連等故障。
為此，應(yīng)對主回路進(jìn)行改進(jìn)，將星形和三角形接觸器采用兩個獨(dú)立接觸器控制。
2 控制回路運(yùn)行分析
根據(jù)Y―Δ轉(zhuǎn)換方式及油泵空載啟動要求，油泵卸荷閥加載延時時間T1應(yīng)大于Y―Δ轉(zhuǎn)換延時時間T2，即T1> T2。油泵卸荷閥加載延時時間在PLC內(nèi)設(shè)為10s，Y―Δ轉(zhuǎn)換時間是由油泵主回路接觸器所附帶機(jī)械延時時間繼電器決定，定為6s。油泵主回路接觸器長期動作導(dǎo)致機(jī)械延時時間繼電器受到震動或發(fā)生故障，使時間整定值偏移或拒動，一旦轉(zhuǎn)換時間大于卸荷閥加載延時時間，會使Y―Δ轉(zhuǎn)換未完成油泵電機(jī)轉(zhuǎn)速未達(dá)到額定而卸荷閥先動作使電機(jī)加載，造成電機(jī)瞬間過載過流，導(dǎo)致過載繼電器動作或主回路空開跳閘。
四、提出解決對策及改進(jìn)建議
1 加強(qiáng)管理，提升設(shè)備運(yùn)行維護(hù)水平
定期檢查油泵動作流程是否正確，檢查油泵電機(jī)主回路接觸器主觸頭是否良好，如有電弧燒傷應(yīng)及時處理觸頭或更換接觸器，檢查機(jī)械油路是否有堵塞，定期切換過濾裝置更換濾芯，確保設(shè)備安全運(yùn)行。
2 完善控制系統(tǒng)，提高設(shè)備運(yùn)行可靠性
因機(jī)械延時時間繼電器在運(yùn)行中存在不穩(wěn)定因素，如果時間配合出錯將導(dǎo)致油泵電機(jī)帶載啟動，損壞設(shè)備?？捎肞LC內(nèi)部軟時間繼電器延時來取代機(jī)械延時時間繼電器，PLC內(nèi)部軟時間繼電器計時可靠、穩(wěn)定，可有效避免上述問題。改進(jìn)后的PLC梯形圖、Y―Δ啟動與卸荷閥動作時序圖分別如圖1、圖2所示：
3 改進(jìn)Y―Δ轉(zhuǎn)換系統(tǒng)功率執(zhí)行單元，實(shí)現(xiàn)電機(jī)啟動過程平穩(wěn)過渡，提高廠用電供電質(zhì)量和利用率。
隨著目前各高校辦學(xué)規(guī)模的不斷擴(kuò)大，各高校多媒體教室的數(shù)量也越來越多，教學(xué)樓建設(shè)也越來越分散，使得日常維護(hù)管理工作異常繁重。因此，如何利用現(xiàn)代教育技術(shù)手段對大量的多媒體教室進(jìn)行遠(yuǎn)程控制、管理、維護(hù)已成為目前一項(xiàng)重要的研究課題。筆者從事教育技術(shù)工作多年，由于學(xué)校要對教學(xué)樓多媒體教室進(jìn)行改造，我也參與其中從事了一些工作，引發(fā)了筆者對多媒體教室建設(shè)、使用、管理的一些思考。
1 多媒體教室管理現(xiàn)狀
目前，高校多媒體教室建設(shè)大致可分為三個階段[1]：早期建設(shè)階段（90年代中后期）、升級擴(kuò)增階段（2000年之后）、快速發(fā)展階段（2003年至今），而快速發(fā)展階段至今，也基本可以分為兩類：本地控制型和遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)中央控制型。本地控制型，大多為早期建設(shè)的多媒體教室，多數(shù)采用由本地中央控制系統(tǒng)統(tǒng)一控制投影機(jī)、計算機(jī)、擴(kuò)音設(shè)備的開關(guān)，投影幕布升降等。遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)中央控制系統(tǒng)通過校園網(wǎng)，應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)中控來實(shí)現(xiàn)多媒體維護(hù)人員對各校區(qū)各多媒體教室設(shè)備的集中控制和管理。
本文以南京工業(yè)大學(xué)為例，132間的多媒體教室分布在三個校區(qū)各個教學(xué)樓之中。近年來，我們逐步建設(shè)使用遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)中央控制型的多媒體教室。遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)中央控制和管理，不僅極大的方便了教師的使用，又極大的減輕了多媒體管理人員的維護(hù)難度，提高了管理效率。目前，有些高校在多媒體教學(xué)系統(tǒng)的建設(shè)中應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)中控已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了多媒體教學(xué)系統(tǒng)本地控制與遠(yuǎn)程控制的結(jié)合，并可通過網(wǎng)絡(luò)對各多媒體教室的教學(xué)設(shè)備進(jìn)行遠(yuǎn)程監(jiān)測、遠(yuǎn)程診斷、遠(yuǎn)程維護(hù)及遠(yuǎn)程協(xié)助，在多媒體教學(xué)系統(tǒng)的教室管理、設(shè)備管理及故障處理等方面占有了一定的優(yōu)勢[2]。
2 多媒體教室遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)中央控制系統(tǒng)的功能結(jié)構(gòu)
整個多媒體教室遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)中央控制系統(tǒng)是由總控服務(wù)器、校園網(wǎng)、各多媒體教學(xué)設(shè)備三部分組成。遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)中央控制系統(tǒng)其實(shí)就是通過總控服務(wù)器對各個教室中的教學(xué)設(shè)備進(jìn)行遠(yuǎn)程控制，實(shí)時監(jiān)控管理，方便維護(hù)人員第一時間發(fā)現(xiàn)故障及時維修。各多媒體教室中設(shè)備一般較多，主要由網(wǎng)絡(luò)中央控制器、電源控制模塊、計算機(jī)、投影機(jī)及其幕布、移頻擴(kuò)音系統(tǒng)等設(shè)備組成。教師通過講臺控制面板選擇性的開啟計算機(jī)、投影、移頻擴(kuò)音等設(shè)備，多媒體教室維護(hù)人員也可以遠(yuǎn)程喚醒教室內(nèi)的教學(xué)設(shè)備，從而實(shí)現(xiàn)對多媒體教室教學(xué)設(shè)備的網(wǎng)絡(luò)化管理。
3 遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)中央控制系統(tǒng)的主要功能與設(shè)備管理
遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)中央控制器是多媒體教室管理系統(tǒng)的核心部分，它是多媒體教學(xué)設(shè)備與總控服務(wù)器相互連接的橋梁。我們選用了中慶網(wǎng)絡(luò)中控以及控制面板，它具有音、視頻輸入/輸出接口；VGA輸入/輸出接口；有可編程的RS-232和RS-485接口；有電源短路、延時電源開關(guān)等。使用時總控服務(wù)器發(fā)出操作指令，通過局域網(wǎng)下達(dá)給網(wǎng)絡(luò)中央控制器，由網(wǎng)絡(luò)中控來完成電源供電、計算機(jī)啟動與關(guān)閉、投影機(jī)的開關(guān)、投影幕布的升降，以及多媒體各種設(shè)備數(shù)據(jù)狀態(tài)的回傳等工作。遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)中央控制系統(tǒng)的主要功能如下：
3.1 電源控制功能
多媒體教室是學(xué)校進(jìn)行現(xiàn)代化教學(xué)的設(shè)施，擔(dān)負(fù)著全校師生日常多媒體教學(xué)的重要任務(wù)。對于教學(xué)設(shè)備而言，電源又是不可缺少的重要部分?？偪胤?wù)器或者教師IC卡通過給網(wǎng)絡(luò)中央控制器開機(jī)信號，此時網(wǎng)絡(luò)中控為電源觸發(fā)器提供為+5V電流用以激發(fā)或者關(guān)閉多媒體教學(xué)設(shè)備所需要的220V電壓。我們提供一路電源輸入，六路電源輸出，可以通過操作面板分別控制教學(xué)設(shè)備的電源通斷，使用方便可靠。
3.2 信號控制功能
網(wǎng)絡(luò)中央控制器提供了兩路VGA輸入與輸出，二路音頻輸出，三路視頻出入，一路視頻輸出，完全滿足正常教學(xué)的全部需要，通過講臺桌面的控制面板能對所有信號源進(jìn)行有效切換。
3.3 多媒體教學(xué)設(shè)備遠(yuǎn)程監(jiān)控功能
遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)中央控制器作為整個系統(tǒng)的核心，提供三路RS-232總線通訊接口與總控服務(wù)器相連接，接收遠(yuǎn)程計算機(jī)或者控制面板所發(fā)出的操作命令。其遠(yuǎn)程監(jiān)控的主要功能包括，遠(yuǎn)程控制各個教室多媒體講臺的電源管理、投影機(jī)、電動幕、計算機(jī)、移頻音響等設(shè)備。多媒體維護(hù)人員可對多媒體教室進(jìn)行遠(yuǎn)程的開啟，讓教師上課之前，設(shè)備就已經(jīng)進(jìn)入的待命的狀態(tài)。
4 結(jié)語
經(jīng)過兩年時間的逐步建設(shè)，遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)中央控制系統(tǒng)運(yùn)行狀況良好，極大方便了教師與學(xué)生，更好地保障了多媒體教學(xué)設(shè)備的使用。在教學(xué)過程中，該系統(tǒng)可以實(shí)時監(jiān)控所有教學(xué)設(shè)備，及時解決教師遇到的任何問題，這樣不僅節(jié)約了上課時間，而且還保障了整個教學(xué)過程的完整。
[參考文獻(xiàn)]
[關(guān)鍵詞]公司治理結(jié)構(gòu)；內(nèi)部會計控制
1999年，黨的十五屆四中全會提出了建立和完善現(xiàn)代企業(yè)制度的新目標(biāo)、實(shí)行規(guī)范的公司制改革，其核心是要求公司的股東會、董事會、監(jiān)事會和經(jīng)理層各負(fù)其責(zé)，形成運(yùn)轉(zhuǎn)協(xié)調(diào)、有效制衡的公司法人治理結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)公司的科學(xué)管理。從我國企業(yè)改革進(jìn)程中明顯可以看出，發(fā)展社會主義市場經(jīng)濟(jì)必須走公司治理之路。而建立內(nèi)部會計控制是優(yōu)化公司治理的必然要求和重要組成部分。隨著一系列文件的相繼和施行，標(biāo)志著我國內(nèi)部會計控制規(guī)范化、法制化的開始，也標(biāo)志著我國公司治理措施的進(jìn)一步完善。
一、公司治理結(jié)構(gòu)與內(nèi)部會計控制
公司治理結(jié)構(gòu)，是現(xiàn)代企業(yè)制度中最重要的架構(gòu)，是現(xiàn)代公司制的核心?，F(xiàn)代企業(yè)制度區(qū)別于傳統(tǒng)企業(yè)的根本點(diǎn)在于所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)的分離，在這種分離的基礎(chǔ)上，經(jīng)營者有可能利用私人信息的優(yōu)勢謀取個人利益，由于所有者和經(jīng)營者之間信息的不對稱，導(dǎo)致各相關(guān)利益主體的地位及其所擁有的信息量的不同，最終決定了契約各方的不對等，這種不對等使公司的治理結(jié)構(gòu)研究提上了議事日程。公司治理結(jié)構(gòu)涉及各相關(guān)利益方，各相關(guān)利益方之間存在著不完備和不對等的契約。作為所有者的股東，保留了諸如選擇董事和審計師、兼并和發(fā)行新股等剩余控制權(quán)，除此之外，將契約控制權(quán)的絕對部分授予了董事會；董事會保留了雇傭和解雇首席執(zhí)行官、重大投資等戰(zhàn)略性的控制權(quán)，將管理權(quán)授予了公司的經(jīng)營者；經(jīng)營者的經(jīng)營產(chǎn)生了委托一問題。公司治理要解決的就是在這種多邊契約存在的情況下，以效率和公平為基礎(chǔ)，對各相關(guān)利益方的責(zé)、權(quán)、利進(jìn)行相互制衡的一種制度安排與設(shè)計。
內(nèi)部會計控制是企業(yè)內(nèi)部控制的重要組成部分，它是指單位為提高會計信息質(zhì)量；保護(hù)資產(chǎn)的安全、完整；確保有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章制度的貫徹執(zhí)行而制定實(shí)施的一系列控制方法、措施和程序。近幾年隨著改革的不斷深入，我國企業(yè)開始實(shí)行現(xiàn)代企業(yè)制度改造，企業(yè)內(nèi)部會計控制制度也不斷完善，相應(yīng)的法規(guī)也不斷出臺，內(nèi)部會計控制的目標(biāo)擴(kuò)展為三項(xiàng)基本目標(biāo)，即：規(guī)范單位會計行為，保證會計資料真實(shí)、完整；堵塞漏洞、消除隱患，防止并及時發(fā)現(xiàn)、糾正錯誤及舞弊行為，保護(hù)單位資產(chǎn)的安全、完整；確保國家有關(guān)法律、法規(guī)和單位內(nèi)部規(guī)章、制度的貫徹執(zhí)行。企業(yè)內(nèi)部會計控制依賴于企業(yè)現(xiàn)有的社會政治、經(jīng)濟(jì)、法律、教育、文化等因素，而公司治理結(jié)構(gòu)正是這些宏觀因素作用的結(jié)果，構(gòu)成了企業(yè)內(nèi)部會計控制的基礎(chǔ)和依據(jù)。
二、公司治理結(jié)構(gòu)下建立和健全內(nèi)部會計控制的必要性
首先，健全有效的內(nèi)部會計控制有利于中小股東的利益，能夠解決股權(quán)高度集中和所有者缺位問題。由于歷史的因素和所有制結(jié)構(gòu)的影響，我國股權(quán)結(jié)構(gòu)高度集中，國有股、法人股占總股本比例高達(dá)65％以上，出現(xiàn)“一股獨(dú)大”、“一股獨(dú)尊”的局面，目前，國有股減持方案已經(jīng)暫停，使得這一局面在短期內(nèi)無法得到解決，按照公司治理結(jié)構(gòu)要求，股東大會是企業(yè)的最高權(quán)力機(jī)構(gòu)，在一些重大事項(xiàng)上擁有控制權(quán)。實(shí)際上，股東大會及董事會常常被大股東控制和操縱，眾多的中小股東很難通過股東大會或董事會參與對企業(yè)的控制，這樣目前的公司治理結(jié)構(gòu)就出現(xiàn)“形備而實(shí)不至”的現(xiàn)象，由于我國企業(yè)所有者缺位現(xiàn)象嚴(yán)重，內(nèi)部人控制問題突出，經(jīng)營者可以憑借國有股和法人股的優(yōu)勢，做出有利于自身利益的決策。有效的內(nèi)部會計控制可以規(guī)范單位會計行為，保證會計資料真實(shí)、完整。這樣眾多的中小股東可以信賴企業(yè)的會計信息，他們可以通過買賣股票，淘汰惡意侵害他們利益的公司，實(shí)施對公司的間接控制。
其次，有效的內(nèi)部會計控制有利于所有者和經(jīng)營者權(quán)力的制衡?，F(xiàn)代企業(yè)制度的本質(zhì)特征是企業(yè)所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)的分離、并形成特定的委托關(guān)系，這樣在實(shí)踐中出現(xiàn)了所謂“所有者會計”和“經(jīng)營者會計”情況。對于企業(yè)所有者來說，他們期望獲得真實(shí)的會計信息，并據(jù)此客觀評價企業(yè)的經(jīng)營成果、正確估計其財務(wù)狀況以進(jìn)行未來投資決策：他們還希望能夠控制會計政策使其向維護(hù)所有者利益方面傾斜，而對于經(jīng)營者來說，則可能因其不會過多地關(guān)心企業(yè)長遠(yuǎn)發(fā)展而采取與所有者相反的會計政策，因?yàn)樵诙鄶?shù)情況下他們會更看重短期經(jīng)營效益給自己帶來的利益，這種短期利益驅(qū)動體現(xiàn)在會計上則為張揚(yáng)或夸大受托經(jīng)營成果，掩蓋決策失誤和經(jīng)營損失，侵占或者損害所有者利益，企業(yè)經(jīng)營者成了現(xiàn)實(shí)的會計控制主體，直接控制著會計信息的生成和利用，而所有者對經(jīng)營者的控制則主要是通過由經(jīng)營者所提供的財務(wù)會計信息來實(shí)現(xiàn)的。健全有效的內(nèi)部會計控制使真實(shí)、公允的信息的產(chǎn)生成為可能，有利于雙方權(quán)力與信息的制衡。
第三，健全有效的內(nèi)部會計控制有利于董事會有效行使控制權(quán)。在所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)相分離的情況下，董事會接受股東大會委托行使對公司的控制權(quán)和決策權(quán)。例如，董事會有權(quán)選聘和激勵主要經(jīng)理人員：對全體股東負(fù)責(zé)和向股東報告公司的經(jīng)營狀況，確保公司的管理行為符合國家法規(guī)：進(jìn)行戰(zhàn)略決策：制定政策和制度；履行監(jiān)督職責(zé)等。董事會對股東的誠信，主要表現(xiàn)在向股東們報告具有可靠性和相關(guān)性的會計信息。所以必須首先建立標(biāo)準(zhǔn)、高效的內(nèi)部會計控制系統(tǒng)，建立相應(yīng)的信息質(zhì)量監(jiān)督保障體系。這是董事會行使控制權(quán)的保證。董事會要維護(hù)股東權(quán)益，實(shí)現(xiàn)公司經(jīng)營業(yè)績最大化。這一目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，有賴于重大問題決策的正確性和對經(jīng)理人員行為的制約。所以，在制定內(nèi)部會計控制政策和程序時，應(yīng)該考慮到董事會行使控制權(quán)的效果。第四，健全有效的內(nèi)部會計控制有利于保障債權(quán)人、職工、客戶和供應(yīng)商等利益關(guān)系方的利益。債權(quán)人、政府、職工、客戶、供應(yīng)商等利益相關(guān)方在不同程度上都參與了公司治理。這些利害相關(guān)者在參與公司治理過程中都不能離開會計系統(tǒng)的信息支持。各利益相關(guān)方可以核實(shí)財務(wù)成果，對不良后果采取措施。例如，債權(quán)人通過限制性貸款協(xié)議，對借款企業(yè)實(shí)施監(jiān)控權(quán)力，這種權(quán)力的行使依賴于真實(shí)、可靠的會計信息。當(dāng)企業(yè)違背貸款協(xié)議，或經(jīng)營不善時，債權(quán)人就會采取干預(yù)措施?？梢姡骼骊P(guān)系方在參與公司治理時必須依靠健全的內(nèi)部會計控制。
三、公司治理結(jié)構(gòu)下內(nèi)部會計控制的構(gòu)建
(一)內(nèi)部會計控制構(gòu)建的依據(jù)
內(nèi)部會計控制的構(gòu)建，應(yīng)該根據(jù)國家法律、法規(guī)、內(nèi)部會計控制理論體系以及企業(yè)的實(shí)際情況。具體的法律依據(jù)
為《會計法》、《審計法》、《公司法》、《企業(yè)會計準(zhǔn)則》、《企業(yè)會計制度》、《企業(yè)財務(wù)通則》以及財政部的四個內(nèi)部會計控制規(guī)范等文件，這些法律、法規(guī)大多是最近出臺或者修改過的，充分體現(xiàn)了我國企業(yè)公司治理的要求。
由于企業(yè)實(shí)際情況不同，因此，在構(gòu)建企業(yè)的內(nèi)部會計控制系統(tǒng)時，除了依據(jù)統(tǒng)一的法律、法規(guī)以外，每個企業(yè)還應(yīng)該根據(jù)各自的業(yè)務(wù)流程、組織機(jī)構(gòu)特點(diǎn)、控制目標(biāo)以及控制功能的充分發(fā)揮建立起適合本企業(yè)的內(nèi)部會計控制。
(二)內(nèi)部會計控制系統(tǒng)設(shè)計、執(zhí)行與監(jiān)督機(jī)構(gòu)
內(nèi)部會計控制系統(tǒng)的設(shè)計、執(zhí)行與監(jiān)督機(jī)構(gòu)的安排和運(yùn)行效果非常重要，它直接決定了內(nèi)部會計控制的成效。
由于公司治理結(jié)構(gòu)的層次性，現(xiàn)代企業(yè)應(yīng)建立相互制衡、多層次的內(nèi)部會計控制體制，這樣才能使各項(xiàng)控制措施有制度化、程序化的保證。多層次的現(xiàn)代企業(yè)內(nèi)部會計控制是通過明確各方關(guān)系人的權(quán)利和責(zé)任實(shí)現(xiàn)的，使得每個群體或個人的行為都處在他人的監(jiān)督和控制之下，避免出現(xiàn)內(nèi)部會計控制的“真空地帶”，而使控制流于形式。企業(yè)內(nèi)部會計控制系統(tǒng)的設(shè)計工作應(yīng)該由具有豐富的會計和管理經(jīng)驗(yàn)、對企業(yè)情況非常熟悉并且具有相對獨(dú)立性的人或者機(jī)構(gòu)來承擔(dān)，并廣泛征求各機(jī)構(gòu)意見。
——般說來，在內(nèi)部會計控制的設(shè)計與執(zhí)行方面，會計機(jī)構(gòu)起了非常重要的作用。它經(jīng)常擔(dān)當(dāng)企業(yè)內(nèi)部會計控制政策和程序的設(shè)計任務(wù)。因此，會計機(jī)構(gòu)在企業(yè)內(nèi)部會計控制系統(tǒng)中的地位舉足輕重。會計機(jī)構(gòu)的獨(dú)立性是影響內(nèi)部會計控制系統(tǒng)職能發(fā)揮的重要因素，是企業(yè)進(jìn)行公司治理時應(yīng)該注意解決的問題。
為了確保企業(yè)內(nèi)部會計控制制度被有效執(zhí)行，企業(yè)應(yīng)設(shè)置內(nèi)部審計機(jī)構(gòu)或內(nèi)部控制自我評估系統(tǒng)，加強(qiáng)對本企業(yè)內(nèi)部會計控制的監(jiān)督和評估，及時發(fā)現(xiàn)內(nèi)部控制中的漏洞和隱患，修正或改進(jìn)控制政策，提高會計信息質(zhì)量，以期更好地完成內(nèi)部控制目標(biāo)。
(三)內(nèi)部會計控制報告
腹腔鏡手術(shù)是一門近年來發(fā)展起來的微創(chuàng)方法，它切口小，肌肉損傷少，美觀，是現(xiàn)代微創(chuàng)技術(shù)的一部分。腹腔鏡的開展有效提高了診斷水平，減少了開腹手術(shù)，已經(jīng)被臨床醫(yī)生及患者廣泛接受[1]。它在泌尿系手術(shù)中的應(yīng)用也越來越廣泛[2]。但隨著社會發(fā)展，患者對外科手術(shù)的期望和要求也在不斷提高。他們希望有更微創(chuàng)、更不影響他們術(shù)后美容的手術(shù)方式來治療他們的疾病。單孔腹腔鏡手術(shù)是近幾年出現(xiàn)的一種腹腔鏡手術(shù)方式，已經(jīng)在國內(nèi)外的臨床開始探索性應(yīng)用。單孔腹腔鏡手術(shù)指通過一個皮膚切口完成的手術(shù)操作。其目標(biāo)是減少患者的術(shù)后疼痛、縮短恢復(fù)時間并改善術(shù)后美容效果。單孔腹腔鏡手術(shù)在手術(shù)步驟和手術(shù)結(jié)果方面與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)應(yīng)該是相同的。它們之間不同的是操作通道方面單孔與多孔的差異、器械操作方式的差異以及術(shù)后疼痛控制和美容效果的差異。臨床應(yīng)用結(jié)果顯示單孔腹腔鏡手術(shù)以其瘢痕隱蔽、出血少、疼痛較輕、滿足美容要求等優(yōu)點(diǎn)，迅速發(fā) 展[3]。我科自開展單孔腹腔鏡手術(shù)以來，術(shù)后均恢復(fù)良好，患者順利康復(fù)，現(xiàn)分享護(hù)理體會如下。
1資料與方法
1.1一般資料 2012年4月～2014年12月我科共行經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)20例。其中，腎上腺腫瘤切除術(shù)4例，男性1例，女性3例，年齡26～50歲；腎切除術(shù)2例，均為男性、腎臟良性病變，年齡35～53歲；輸尿管切開取石術(shù)5例，男性2例，女性3例，年齡28～45周歲；腎囊腫去頂減壓術(shù)11例，男性7例，女性4例，年齡17～58歲；精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)2例，年齡15～32歲，所有患者既往均無腹部手術(shù)史。
1.2方法 術(shù)前準(zhǔn)備同常規(guī)開腹手術(shù)，用全麻插管麻醉，精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)患者取平臥位，余皆為健側(cè)臥位，人工氣腹壓力設(shè)定為10～12 mmHg，緊鄰臍孔邊緣做長約1.5 cm左右的弧形皮膚切口，方向視病灶位置而改變。穿刺針穿入腹腔建立氣腹，于弧形切口處穿入單孔手術(shù)Trocar，接氣腹，Trocar正中的操作孔進(jìn)入5 mm腹腔鏡，余2個操作孔進(jìn)入手術(shù)器械、分離鉗及剪刀等多角度可旋轉(zhuǎn)器械。腎切除后予組織粉碎器粉碎后將標(biāo)本取出。20例經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)均獲成功，術(shù)后均無明顯出血、腹腔感染、切口感染等并發(fā)癥。術(shù)后復(fù)查切口愈合良好，手術(shù)切口瘢痕隱蔽，手術(shù)療效及美容效果十分理想。
2護(hù)理
2.1術(shù)前護(hù)理
2.1.1心理護(hù)理 隨著社會的快速發(fā)展，患者對常規(guī)腔鏡技術(shù)有了基本的認(rèn)識，但對于新近出現(xiàn)的經(jīng)臍單孔腹腔鏡仍有疑慮，患者對手術(shù)風(fēng)險及預(yù)后的擔(dān)心，會產(chǎn)生焦慮、緊張等負(fù)面情緒，甚至是失眠。這對護(hù)理工作提出了新的要求，因此我們護(hù)士首先尊重患者的知情權(quán)，針對患者對手術(shù)的不可知性，準(zhǔn)備好圖片、文字介紹、錄像等各種資料，讓患者了解手術(shù)，介紹相同手術(shù)方式，手術(shù)成功案例及病友，消除緊張情緒，根據(jù)患者具體情況，了解患者的心理問題，采取具體應(yīng)對措施，以消除患者對手術(shù)的恐懼焦慮心理，達(dá)到最佳手術(shù)狀態(tài)。如失眠患者可給予藥物幫助睡眠，也可采用耳穴壓豆和穴位按摩等中醫(yī)操作幫助患者入睡。
2.1.2常規(guī)護(hù)理 遵醫(yī)囑完善術(shù)前相關(guān)準(zhǔn)備：常規(guī)備皮，范圍在中上腹，臍部應(yīng)徹底清洗干凈，避免因清潔不徹底造成切口感染，我們用液體石蠟軟化污垢-肥皂水清潔-聚維酮碘消毒的方法進(jìn)行臍孔部皮膚準(zhǔn)備；常規(guī)檢查，如行血生化、凝血功能、肝腎功能及心電圖、胸片等檢查；腸道準(zhǔn)備，術(shù)前常規(guī)禁食10～12 h，禁水4～6 h，防止術(shù)中、術(shù)后嘔吐導(dǎo)致誤吸；術(shù)前晚指導(dǎo)患者修剪指甲及胡須，使用有抗菌功效的肥皂洗澡；更換清潔手術(shù)衣褲；晨間降壓藥常規(guī)服用；針對有基礎(chǔ)疾病的患者予以針對性的指導(dǎo)，如肺功能查的患者，囑其術(shù)前戒煙，指導(dǎo)患者深呼吸及有效咳嗽，痰液粘稠者給予霧化吸入等。
2.2術(shù)后護(hù)理
2.2.1密切觀察生命體征 全麻術(shù)后取去枕平臥位6 h，頭偏向一側(cè)，6 h后取半臥位，同時嚴(yán)密觀察患者生命體征的變化、如出現(xiàn)心率過快、血壓下降等情況，應(yīng)密切觀察傷口敷料及引流液的顏色、性質(zhì)和量，警惕術(shù)后出血的可能，發(fā)現(xiàn)問題及時報告醫(yī)生。6 h后鼓勵并協(xié)助患者主動或被動活動，并遵醫(yī)囑予以氣壓治療24～48 h，避免下肢深靜脈血栓的形成。
2.2.2引流管的護(hù)理 單孔腹腔鏡同傳統(tǒng)腹腔鏡一樣，術(shù)后常規(guī)給予低流量吸氧6 h，如肺功能不佳，有痰的患者，于術(shù)后6 h行霧化吸入，2次/d，同時結(jié)合胸部物理治療：如拍背，縮唇呼吸，指導(dǎo)有效咳嗽。此外，密切觀察傷口引流管及留置導(dǎo)尿管引流液色、質(zhì)、量情況，妥善固定各引流管，保持通暢，每小時定時擠壓引流管，保留導(dǎo)尿管需2次/d會陰護(hù)理，進(jìn)食后多飲水，定期更換引流袋，防止尿路感染的發(fā)生。
2.2.3疼痛的護(hù)理 單孔腹腔鏡手術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，切口小，疼痛輕，通過取舒適或心理安慰可緩解患者的緊張情緒，提高耐受力，以減輕疼痛。腹痛嚴(yán)重時尤其是腎切除和腎部分切除患者應(yīng)鑒別疼痛性質(zhì)，在排除腹腔內(nèi)出血等并發(fā)癥后，可遵醫(yī)囑給予止痛藥物。
2.2.4飲食護(hù)理 禁食期間，給予患者口腔護(hù)理每日兩次，或者使用抑菌漱口液，保持口腔清潔；為促進(jìn)患者術(shù)后腸道功能早日恢復(fù)，預(yù)防便秘，指導(dǎo)患者早期床上活動，并予以穴位按摩（足三里、三陰交、氣海穴，大腸腧）或予中藥行氣散足底熱熨治療；腸道通氣后指導(dǎo)患者進(jìn)食流質(zhì)，如無惡心、嘔吐等不適癥狀，過渡到半流質(zhì)及普食，加強(qiáng)營養(yǎng)，適當(dāng)增加蔬菜及高纖維的攝取，保持大便通暢。
3總結(jié)
經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)最大的優(yōu)點(diǎn)是能有效減輕患者術(shù)后的疼痛感、加快術(shù)后恢復(fù)、減低感染風(fēng)險，降低并發(fā)癥，已在國際上被稱為現(xiàn)階段最具可行性的"無疤痕"技術(shù)[6]，從而實(shí)現(xiàn)了微創(chuàng)與美容的完美結(jié)合，得到了患者普遍的認(rèn)可，有著廣闊的應(yīng)用前景。然而，新技術(shù)給于護(hù)理工作帶來新的機(jī)遇與新的挑戰(zhàn)，這也對護(hù)理工作提出了更高的要求，規(guī)范細(xì)致的護(hù)理、通俗易懂的健康教育對于保證手術(shù)安全、減少術(shù)后并發(fā)癥、促進(jìn)患者康復(fù)具有至關(guān)重要的意義。
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