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時(shí)間：2023-07-13 09:24:40
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省公司層面統(tǒng)一制定企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療政策，由省公司內(nèi)部經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自主運(yùn)作、完全封閉運(yùn)行的企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療業(yè)務(wù)管理模式。該模式適用于已建立或擬建立省級(jí)公司全統(tǒng)籌管理模式，省公司內(nèi)部經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)經(jīng)辦能力達(dá)到要求，并已建立或有條件省級(jí)統(tǒng)一企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)信息化平臺(tái)的單位。該模式能在省公司范圍內(nèi)統(tǒng)籌平衡使用企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金，充分提高基金的利用率，充分發(fā)揮省公司統(tǒng)籌抗風(fēng)險(xiǎn)、調(diào)劑和支付能力強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)。
管理模式二：省級(jí)公司全統(tǒng)籌+全委托管理
省公司層面統(tǒng)一制定企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療政策，通過(guò)法定合理的程序，對(duì)符合資質(zhì)的外部經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行篩選，委托一家或幾家外部經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的全部業(yè)務(wù)經(jīng)辦，并由省公司進(jìn)行監(jiān)督檢查考核等的企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療業(yè)務(wù)管理模式。該模式適用于已建立或擬建立省級(jí)公司全統(tǒng)籌管理模式，省公司內(nèi)部經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不具備業(yè)務(wù)經(jīng)辦能力，省內(nèi)外部經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能夠提供符合要求服務(wù)的公司。該模式可以充分發(fā)揮外部經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的專業(yè)化管理和運(yùn)作，轉(zhuǎn)移企業(yè)運(yùn)作風(fēng)險(xiǎn)，提高運(yùn)作效率，降低企業(yè)管理人力成本。
管理模式三：省級(jí)公司全統(tǒng)籌+（自主管理+部分委托）管理
省公司層面統(tǒng)一制定企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療政策，由省公司內(nèi)部經(jīng)辦機(jī)構(gòu)來(lái)自主運(yùn)作部分企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，同時(shí)參照管理模式二，委托一家或幾家外部經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)部分企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)，并由省公司進(jìn)行監(jiān)督檢查考核等的企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療業(yè)務(wù)管理模式。該模式適用于已建立或擬建立省級(jí)公司全統(tǒng)籌管理模式，省公司內(nèi)部經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)經(jīng)辦能力有所欠缺，省內(nèi)外部經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能夠提供符合要求服務(wù)的公司。該模式除了具有上述管理模式一、二的各方面特點(diǎn)外，還具有相當(dāng)?shù)撵`活性，可根據(jù)省公司內(nèi)外各方面情況，靈活調(diào)整公司內(nèi)部經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與外部經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的具體業(yè)務(wù)經(jīng)辦范圍。
管理模式四：省級(jí)公司部分統(tǒng)籌+自主運(yùn)作管理
省公司將制定企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療政策的部分權(quán)限下放至市、縣參保單位，省公司內(nèi)部經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)部分業(yè)務(wù)經(jīng)辦或者不負(fù)責(zé)具體業(yè)務(wù)經(jīng)辦，市、縣參保單位內(nèi)部經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)全部或者部分業(yè)務(wù)經(jīng)辦，自主運(yùn)作，完全封閉運(yùn)行的企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療業(yè)務(wù)管理模式。該模式適用于已建立或擬建立省級(jí)公司部分統(tǒng)籌管理模式，省公司或市、縣參保單位內(nèi)部經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)經(jīng)辦能力達(dá)到要求，組織體系健全，人員配置完備的公司。該模式能有效提高企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)作效率，減輕省公司的管理壓力，同時(shí)充分發(fā)揮市、縣參保單位的主觀能動(dòng)性，對(duì)于某些具有屬地特征的項(xiàng)目及病種具有更有效用。
相對(duì)歐美國(guó)家，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)起步較晚，各企業(yè)不斷探索找尋適合自己的補(bǔ)充醫(yī)療模式，主要綜合考慮企業(yè)資金情況、人員數(shù)量、年齡結(jié)構(gòu)等實(shí)際情況。目前主要存在自主管理模式、商業(yè)保險(xiǎn)公司模式、地方政府主導(dǎo)模式和第三方委托管理模式四種。大型國(guó)有企業(yè)大多實(shí)行企業(yè)自主管理模式，或是選擇第三方管理模式，在提高職工醫(yī)療待遇、享受專業(yè)化醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)提升企業(yè)醫(yī)療管理水平。企業(yè)人員結(jié)構(gòu)年輕、人員數(shù)量少、醫(yī)療費(fèi)用少或管理機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)單的企業(yè)，大多參加地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)或選擇商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，從而有效控制企業(yè)整體醫(yī)療成本。
二、大型國(guó)有企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療管理現(xiàn)狀
目前大型國(guó)有企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌管理模式大致分為“省級(jí)公司統(tǒng)籌”、“省級(jí)公司部分統(tǒng)籌”兩種。“省級(jí)公司統(tǒng)籌”的特點(diǎn)為統(tǒng)一基金運(yùn)行管理，統(tǒng)一委托或經(jīng)辦業(yè)務(wù)，優(yōu)點(diǎn)為統(tǒng)一征繳、支付能力強(qiáng)、資金安全?！笆〖?jí)公司部分統(tǒng)籌”的特點(diǎn)為政策相對(duì)統(tǒng)一、業(yè)務(wù)企業(yè)自行經(jīng)辦，優(yōu)點(diǎn)為基層單位靈活度較大，資金安全性高，有利于總體費(fèi)用控制。在“省級(jí)公司統(tǒng)籌”和“省級(jí)公司部分統(tǒng)籌”兩種管理模式下，又分為“自主運(yùn)作”、“第三方委托”、“自主運(yùn)作與第三方委托混合”三種運(yùn)作方式。“自主運(yùn)作”是指企業(yè)醫(yī)保管理部門設(shè)專戶管理，單獨(dú)管理，優(yōu)點(diǎn)為自主性較強(qiáng)，簡(jiǎn)便易行，管理費(fèi)用低。“第三方委托”是指由企業(yè)制定補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法，將補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)交由第三方管理機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理，優(yōu)點(diǎn)為降低企業(yè)管理人力成本，轉(zhuǎn)移企業(yè)運(yùn)作風(fēng)險(xiǎn)，提高運(yùn)作效率?！白灾鞴芾砗偷谌轿谢旌稀笔侵钙髽I(yè)和第三方管理機(jī)構(gòu)共同管理補(bǔ)充醫(yī)療資金，企業(yè)自留一部分資金，用于醫(yī)療費(fèi)用支出，其余基金委托第三方管理機(jī)構(gòu)管理運(yùn)作，優(yōu)點(diǎn)為緩解企業(yè)部分壓力，保留部分自主性，有利于醫(yī)療費(fèi)用合理支出。
三、典型管理及運(yùn)作模式研究
中圖分類號(hào)：F272 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A
企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是我國(guó)多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系的重要組成部分，其主要形式有：（1）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)舉辦；（2）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦；（3）大集團(tuán)、大企業(yè)自辦。下面就一些企業(yè)自辦的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在運(yùn)行中存在的問(wèn)題進(jìn)行分析。
一、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的制度建設(shè)
根據(jù)國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào)文件精神，企業(yè)出臺(tái)了《建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，各基層單位根據(jù)指導(dǎo)意見(jiàn)，建立本單位企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則。主要內(nèi)容包括補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施對(duì)象、基金籌集及管理、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付項(xiàng)目、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇、報(bào)銷流程等。由于各單位的歷史情況、人員結(jié)構(gòu)、經(jīng)濟(jì)效益、屬地政策等因素不同，其實(shí)施細(xì)則各有不同。
二、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行中的主要問(wèn)題
（一）醫(yī)療保障水平、支出結(jié)構(gòu)不均衡，統(tǒng)籌能力不強(qiáng)。
基金的籌集以各單位上年度職工工資總額為標(biāo)準(zhǔn)提取，使用范圍涵蓋本單位在職和退休、退職人員。隨著社會(huì)進(jìn)入老齡化，醫(yī)療消費(fèi)水平也日漸提高，尤其是退休職工人數(shù)較多的基層單位，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇多向老職工傾斜，用于退休職工的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷資金占總支出的70%以上，影響了在職職工的醫(yī)療消費(fèi)需求，各單位的支出結(jié)構(gòu)存在不均衡，進(jìn)而影響保障水平。
（二）補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保障標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，影響員工穩(wěn)定和人力資源的合理配置。
由于各基層單位的歷史情況、人員結(jié)構(gòu)、經(jīng)濟(jì)效益、屬地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平等因素，造成員工的補(bǔ)充醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，保障水平高低不一，在企業(yè)內(nèi)部形成員工之間的攀比，在一定程度上影響職工隊(duì)伍的和諧穩(wěn)定，也影響企業(yè)人力資源的優(yōu)化配置與有序流動(dòng)。
（三）企業(yè)制定的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)指導(dǎo)意見(jiàn)的醫(yī)療保障水平略顯不足。
從各基層單位按照企業(yè)總部的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)指導(dǎo)意見(jiàn)制定的實(shí)施細(xì)則實(shí)際運(yùn)作來(lái)看，參保職工住院醫(yī)療費(fèi)自付部份的報(bào)銷比例不高，例如“發(fā)生的超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院起付線以上，最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，扣除按基本醫(yī)療保險(xiǎn)及各種附加保險(xiǎn)的規(guī)定報(bào)銷部分，其自付部份在職職工由企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)金報(bào)銷5O%-70%”，個(gè)人會(huì)負(fù)擔(dān)自付部份的30%以上。同時(shí)，指導(dǎo)意見(jiàn)中缺乏單獨(dú)針對(duì)癌癥等重大疾病的保障項(xiàng)目。由此，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)不能完全彌補(bǔ)基本醫(yī)療保險(xiǎn)從企業(yè)自建自管到屬地化管理帶來(lái)的醫(yī)療保障水平降低的需要，出現(xiàn)了基金支出不足與醫(yī)療保障不到位的矛盾。
（四）補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金逐年累計(jì)結(jié)余掛帳風(fēng)險(xiǎn)。
各基層單位為確保補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金合理使用，以保障職工重大疾病時(shí)的支付能力，每年補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金計(jì)提數(shù)的使用上均有結(jié)余，有的單位累計(jì)結(jié)余多達(dá)幾百萬(wàn)，這部分結(jié)余逐年累計(jì)進(jìn)入下一年基金，在財(cái)務(wù)掛帳。對(duì)于一個(gè)大型企業(yè)集團(tuán)而言，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金余額可達(dá)幾千萬(wàn)元。隨著財(cái)務(wù)管理的進(jìn)一步規(guī)范，長(zhǎng)期掛在帳上且逐年累計(jì)增加的這部分基金存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。
（五）工作人員不專業(yè)，管理水平不足，服務(wù)質(zhì)效不高。
由于全部在職、退休職工都可以享受門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷，各基層單位即使一年一次或一年兩次集中報(bào)銷門診費(fèi)用，工作量也相當(dāng)大。同時(shí)，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付的項(xiàng)目必須符合基本醫(yī)療用藥目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目?jī)?nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，一般來(lái)說(shuō)，企業(yè)的保險(xiǎn)工作人員不具備相應(yīng)的專業(yè)知識(shí)，對(duì)職工的相關(guān)問(wèn)題不能有效解答，對(duì)票據(jù)的審核可能不到位，也就不能更好的服務(wù)員工，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理職工審核中難免會(huì)出現(xiàn)不符合規(guī)定的報(bào)銷項(xiàng)目。這些都將給企業(yè)帶來(lái)一定的風(fēng)險(xiǎn)。
三、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理對(duì)策思考
（一）企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度辦法標(biāo)準(zhǔn)化。
在企業(yè)內(nèi)制定和執(zhí)行統(tǒng)一的制度和辦法，突出補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的保障功能定位，做到各基層單位職工享受的醫(yī)療保障水平基本平衡，弱化職工的攀比心理，營(yíng)造企業(yè)和諧穩(wěn)定氛圍，一定程度上也利于職工的合理流動(dòng)，統(tǒng)一的政策和標(biāo)準(zhǔn)也有利于企業(yè)總部管理規(guī)范和各單位執(zhí)行高效、服務(wù)到位。
（二）企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理集約化。
加強(qiáng)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)隊(duì)伍建設(shè)，引進(jìn)和建立集中統(tǒng)一的信息處理平臺(tái)，做到企業(yè)集中管理和統(tǒng)籌使用補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金。各基層單位定期計(jì)提和上繳資金企業(yè)總部，總部根據(jù)統(tǒng)一政策集中審核撥付大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，通過(guò)對(duì)資金集中管控、信息集中處理，切實(shí)增強(qiáng)企業(yè)全局范圍內(nèi)統(tǒng)籌調(diào)劑能力和在線監(jiān)控能力，降低財(cái)務(wù)和政策風(fēng)險(xiǎn)，形成補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的基金集約化管理模式。
（三）企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷業(yè)務(wù)專業(yè)化。
引進(jìn)專業(yè)機(jī)構(gòu)，搭建補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)小額醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷支付的集中審核報(bào)銷專業(yè)化平臺(tái)，讓員工享受規(guī)范、高效的專業(yè)服務(wù)。企業(yè)總部社保機(jī)構(gòu)集中力量抓制度、抓管理、管資金，降低管理成本，規(guī)避財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。
第三條 本補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)費(fèi)每人每年24元，由市職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心于每年7月1日一次性從參保職工個(gè)人醫(yī)療帳戶中提取18元，從社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金中提取6元。
市職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心根據(jù)當(dāng)月參保職工人數(shù)，按每人每月2元的標(biāo)準(zhǔn)向商業(yè)保險(xiǎn)公司繳交本月補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第四條 參保職工發(fā)生超社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付最高限額40000元以上的醫(yī)療費(fèi)用，由商業(yè)保險(xiǎn)公司賠付90％，個(gè)人自付10％。每人每年度由商業(yè)保險(xiǎn)公司賠付的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用最高限額為15萬(wàn)元。
補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算年度與職工醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算年度一致。
第五條 新參加醫(yī)療保險(xiǎn)的職工，由職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心自其參保當(dāng)月起提取補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，當(dāng)月起享受補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第六條 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付范圍執(zhí)行《廈門市職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍暫行規(guī)定》，經(jīng)市職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心批準(zhǔn)的特殊用藥、特殊治療的費(fèi)用，由商業(yè)保險(xiǎn)公司審核賠付。
第七條 參保職工醫(yī)療費(fèi)用超年度社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付最高限額后，仍憑IC卡就醫(yī)購(gòu)藥，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用紀(jì)錄在IC卡上，由本人墊付，醫(yī)療終結(jié)時(shí)由參保職工直接憑醫(yī)療費(fèi)用申請(qǐng)書、疾病證明、醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)和IC卡到商業(yè)保險(xiǎn)公司索賠。商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)及時(shí)核定賠付數(shù)額，并在核定后10日內(nèi)作出賠付。
參保職工本人墊付的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用數(shù)額超過(guò)1萬(wàn)元以上或墊付確有困難的，可向商業(yè)保險(xiǎn)公司申請(qǐng)預(yù)結(jié)。
第八條 本辦法實(shí)施三年后，市職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心可根據(jù)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行狀況，經(jīng)與商業(yè)保險(xiǎn)公司協(xié)商，對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付標(biāo)準(zhǔn)、賠付最高限額提出調(diào)整意見(jiàn)，經(jīng)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。
第九條 參加廈門市外來(lái)從業(yè)人員住院醫(yī)療保險(xiǎn)，連續(xù)參保滿五年以上的人員，其超過(guò)最高限額40000元的醫(yī)療費(fèi)用執(zhí)行本辦法，其補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按本辦法從外來(lái)從業(yè)人員住院醫(yī)療保險(xiǎn)基金中提取。
第十條 用人單位不按規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，可暫停其在職職工享受補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第三條城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金以州直統(tǒng)籌為單位，州直執(zhí)行統(tǒng)一政策，基金統(tǒng)一征收、支付、調(diào)劑和管理使用。
第四條按照《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》（國(guó)務(wù)院〔1999〕259號(hào)令）規(guī)定，機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、各類企業(yè)、民辦非企業(yè)單位及其職工、城鎮(zhèn)個(gè)體靈活就業(yè)人員的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由用人單位或個(gè)人按月或其它規(guī)定方式足額向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納。
第五條用人單位應(yīng)在統(tǒng)籌年度內(nèi)向職工公布醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳納情況，接受職代會(huì)、工會(huì)的監(jiān)督，確保職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)利不受侵犯。
第六條城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行州直統(tǒng)籌，州直屬各縣市不再設(shè)立基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)財(cái)政專戶，由各縣市社會(huì)保險(xiǎn)管理局于每月26日前將收入戶資金上解州社會(huì)保險(xiǎn)管理局基本醫(yī)療保險(xiǎn)收入戶。對(duì)縣市支付醫(yī)療費(fèi)用所需資金，由縣市社會(huì)保險(xiǎn)管理局審核后報(bào)至州社會(huì)保險(xiǎn)管理局核撥，州社會(huì)保險(xiǎn)管理局可先撥1個(gè)月周轉(zhuǎn)金，從次月起按上月實(shí)際發(fā)生數(shù)核撥。實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的統(tǒng)一征收、統(tǒng)一調(diào)劑使用，同時(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)基金中個(gè)人帳戶仍由縣市管理。各縣市仍按原規(guī)定按時(shí)向州社會(huì)保險(xiǎn)管理局報(bào)送會(huì)計(jì)、統(tǒng)計(jì)報(bào)表，但不得向外界提供縣市收支和結(jié)余方面的任何數(shù)據(jù)。
第七條各縣市社會(huì)保險(xiǎn)管理局要加大醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征繳力度，確保應(yīng)保盡保，應(yīng)收盡收，在支付醫(yī)療保險(xiǎn)基金時(shí)，應(yīng)在當(dāng)期基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳率達(dá)到96%的前提下，向州社會(huì)保險(xiǎn)管理局申報(bào)核撥。
第八條自本辦法執(zhí)行之日起，各縣市根據(jù)歷年欠費(fèi)情況制定還款計(jì)劃，并與社會(huì)保險(xiǎn)管理局簽訂還款協(xié)議，原則上3年內(nèi)完成基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的清欠工作。未按計(jì)劃與協(xié)議執(zhí)行的縣市，將不予核撥基本醫(yī)療保險(xiǎn)金，并暫停門診特殊慢性病醫(yī)療費(fèi)支付工作。各縣市財(cái)政專戶資金全額上解至州基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶。
第九條統(tǒng)一實(shí)施門診特殊慢性病病種管理，全面推行大額醫(yī)療補(bǔ)助金制度，逐步實(shí)施公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充性基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，以建立多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系。
第十條公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助仍由縣市管理。
第十一條基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶，由當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)管理局負(fù)責(zé)管理，并依法接受勞動(dòng)保障、財(cái)政、審計(jì)等有關(guān)部門的監(jiān)督檢查。
第十二條社會(huì)保險(xiǎn)管理局要加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的管理工作，并及時(shí)向當(dāng)?shù)貏趧?dòng)保障行政部門報(bào)送醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行和基金收支情況。
第十三條對(duì)不按時(shí)足額繳費(fèi)的單位，除于次月起停止其職工的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇外，依照《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》由勞動(dòng)保障行政部門責(zé)令限期繳納，逾期仍不繳納，除補(bǔ)繳欠繳數(shù)額外，從欠費(fèi)之日起，按日加收2‰的滯納金，滯納金納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金。
引言
近年來(lái)，我國(guó)大力推行醫(yī)療改革舉措，進(jìn)一步擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍，而醫(yī)院也成為開展醫(yī)療保險(xiǎn)工作的重要場(chǎng)所[1]。完善的信息系統(tǒng)不僅能夠確保醫(yī)院各個(gè)醫(yī)療項(xiàng)目有序運(yùn)營(yíng)，還能夠提高患者的滿意程度。為了進(jìn)一步研究醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的效果，筆者隨機(jī)選取2019年1-12月在醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理中使用數(shù)據(jù)信息的醫(yī)護(hù)工作者共計(jì)200名研究主體，現(xiàn)將研究過(guò)程與研究結(jié)果分析如下。
1基線資料與方法
1.1基線資料
選取2019年1-12月在醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理中使用數(shù)據(jù)信息的醫(yī)護(hù)工作者共計(jì)200名，其中男性工作者98名，女性工作者102名，年齡25~55歲，平均年齡（40.34±3.47）歲，其中醫(yī)師102名，護(hù)理工作者98名。同時(shí)，選擇同一時(shí)期在筆者所在單位接受住院治療的醫(yī)?；颊吖灿?jì)150例，其中男性患者77例，女性患者73例，年齡18~76歲，平均年齡（47.62±2.74）歲。全部患者與醫(yī)護(hù)工作者均知曉此次研究，并簽署《知情同意書》，都經(jīng)過(guò)筆者所在單位的倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。
1.2方法
1.2.1運(yùn)用數(shù)據(jù)，優(yōu)化統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)注重收集醫(yī)療業(yè)務(wù)的各項(xiàng)信息數(shù)據(jù)，構(gòu)建院內(nèi)“診療-數(shù)據(jù)”一體化聯(lián)網(wǎng)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)端與醫(yī)院端的數(shù)據(jù)庫(kù)機(jī)融合，統(tǒng)一保存患者零散的檢查、化驗(yàn)、收費(fèi)、醫(yī)囑、用藥以及影像等信息資源，使其傳輸至醫(yī)療保險(xiǎn)管理系統(tǒng)中[2]。注重統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)環(huán)節(jié)，合理應(yīng)用數(shù)據(jù)分析軟件，對(duì)其展開信智能信息化分析，收集數(shù)據(jù)信息資源，再對(duì)其進(jìn)行整合、匯總與統(tǒng)計(jì)。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)做好相應(yīng)的拒付數(shù)據(jù)篩查工作，每日合理審核即日就診的HIS數(shù)據(jù)信息，對(duì)拒付原因進(jìn)行分析，確立相關(guān)負(fù)責(zé)單位、個(gè)人，再實(shí)施費(fèi)用落實(shí)，如果系統(tǒng)存在錯(cuò)誤，需要在第一時(shí)間返回有關(guān)負(fù)責(zé)科室。
1.2.2構(gòu)建完善的醫(yī)療保險(xiǎn)考核機(jī)制在總額預(yù)付機(jī)制基礎(chǔ)上，從數(shù)據(jù)入手對(duì)院內(nèi)各個(gè)科室的真實(shí)數(shù)據(jù)加以管理，把拒付費(fèi)用、病理組合、藥占比重等指數(shù)納入醫(yī)療保險(xiǎn)考核指標(biāo)中，構(gòu)建完善的醫(yī)療保險(xiǎn)考核機(jī)制，以期為運(yùn)用指標(biāo)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)考核數(shù)據(jù)提供必要的參考依據(jù)。
1.2.3實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，加強(qiáng)部門合作對(duì)醫(yī)院內(nèi)門診部、住院部以及藥品部3方交流溝通加以重視，核查各個(gè)醫(yī)療費(fèi)用，規(guī)范數(shù)據(jù)錄入程序，同時(shí)做好病歷表補(bǔ)充工作，為實(shí)施結(jié)算程序做好鋪墊[3]。例如，醫(yī)療保險(xiǎn)收到拒付數(shù)據(jù)后，對(duì)其展開整理歸納，同時(shí)將其發(fā)送至數(shù)據(jù)信息平臺(tái)上，藥劑部由門診辦、物價(jià)辦展開合理收費(fèi)，有效管理拒付費(fèi)用，再通過(guò)臨床科室把數(shù)據(jù)填補(bǔ)至病理首頁(yè)，統(tǒng)計(jì)部門將進(jìn)行錄入，然后由醫(yī)務(wù)部門、住院部門統(tǒng)一結(jié)算數(shù)據(jù)信息。
1.3觀察標(biāo)準(zhǔn)
結(jié)合筆者所在單位自行制定的醫(yī)療保險(xiǎn)政策問(wèn)卷調(diào)查量表，對(duì)醫(yī)護(hù)工作者的醫(yī)療保險(xiǎn)政策知曉程度展開評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容主要以醫(yī)療保險(xiǎn)政策、醫(yī)療保險(xiǎn)宣教、收費(fèi)問(wèn)題、拒付問(wèn)題處理以及醫(yī)療保險(xiǎn)指標(biāo)等方面為主，每項(xiàng)以100分為標(biāo)準(zhǔn)，分?jǐn)?shù)越高則說(shuō)明醫(yī)護(hù)工作者的知曉水平越高。同時(shí)，對(duì)334例住院醫(yī)?；颊哒归_滿意度調(diào)查，結(jié)合咨詢問(wèn)卷調(diào)查量表評(píng)估患者滿意情況，評(píng)估內(nèi)容主要以醫(yī)療保險(xiǎn)政策、收費(fèi)問(wèn)題、醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)調(diào)等方面為主，100分為標(biāo)準(zhǔn)，十分滿意大于90分，一般滿意小于89分且大于75分，不滿意小于75分。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析
本次研究所得數(shù)據(jù)均采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析處理，采用百分比（%）表示計(jì)數(shù)資料，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x—±s）表示計(jì)量資料，進(jìn)行行t檢驗(yàn)。若檢驗(yàn)結(jié)果為P0.05，則說(shuō)明組間差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1對(duì)比數(shù)據(jù)信息應(yīng)用前后醫(yī)護(hù)工作者醫(yī)療保險(xiǎn)知曉情況
在醫(yī)療保險(xiǎn)政策、醫(yī)療保險(xiǎn)宣教、收費(fèi)問(wèn)題、拒付問(wèn)題處理以及醫(yī)療保險(xiǎn)指標(biāo)方面，使用后明顯好于使用前，組間對(duì)比P＜0.05，證實(shí)存在差異性，如表1所示。
2.2對(duì)比數(shù)據(jù)信息應(yīng)用前后患者的滿意度情況
采用數(shù)據(jù)信息后，患者滿意度也從數(shù)據(jù)信息應(yīng)用前的68.66%上升至86.66%，組間對(duì)比P＜0.05，證實(shí)存在差異性，如表2所示。
3討論
2醫(yī)療管理模塊
根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療管理的相關(guān)政策和業(yè)務(wù)發(fā)展的需求,對(duì)參保人員和根據(jù)相關(guān)規(guī)定享受特診待遇的人員進(jìn)行醫(yī)療管理、對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)老賬戶進(jìn)行管理。主要功能有變更審理、IC卡管理、老賬戶的繼承轉(zhuǎn)移、數(shù)據(jù)傳輸、待遇審核、醫(yī)療費(fèi)用償付以及查詢統(tǒng)計(jì)等等。針對(duì)具體的醫(yī)療特點(diǎn),設(shè)置人員醫(yī)療證、病歷本、IC卡的辦理、封鎖、換發(fā)等一系列操作。根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)政策,對(duì)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷和對(duì)醫(yī)療單位進(jìn)行月償付、年決算管理,年初給付醫(yī)療預(yù)付金,對(duì)個(gè)人墊付部分則可以根據(jù)相關(guān)政策進(jìn)行提起那支取或者年末一次性支付。對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)老賬戶進(jìn)行繼承或者轉(zhuǎn)移操作,對(duì)特診人員進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷沖減,與醫(yī)療單位進(jìn)行變更、封鎖以及就診數(shù)據(jù)的數(shù)據(jù)交換,根據(jù)醫(yī)療服務(wù)的要求,隨時(shí)檢索出用于服務(wù)檢查或者其它方面要求的相關(guān)信息和統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。
3補(bǔ)充醫(yī)療管理
根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療管理的相關(guān)政策和業(yè)務(wù)發(fā)展的需求,在職員工住院醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)償付限額時(shí),補(bǔ)充醫(yī)療個(gè)人負(fù)擔(dān)部分也可以用于沖減醫(yī)療老賬戶。因此,補(bǔ)充醫(yī)療管理的功能包括變動(dòng)審理、應(yīng)繳核定、保費(fèi)實(shí)繳、數(shù)據(jù)傳輸以及相關(guān)查詢統(tǒng)計(jì)功能。
4失業(yè)保險(xiǎn)管理
根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療管理的相關(guān)政策和業(yè)務(wù)發(fā)展的需求,對(duì)因失業(yè)而暫時(shí)中斷生活來(lái)源的勞動(dòng)者提供物質(zhì)幫助的制度。失業(yè)保險(xiǎn)管理模塊的功能主要有變更管理、應(yīng)繳核定、保費(fèi)實(shí)繳、數(shù)據(jù)傳輸以及相關(guān)查詢統(tǒng)計(jì)功能。
5代收代繳險(xiǎn)種管理
根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療管理的相關(guān)政策和業(yè)務(wù)發(fā)展的需求,代收代繳險(xiǎn)種包括養(yǎng)老保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)等。代收代繳險(xiǎn)種管理模塊的功能主要有變更管理、應(yīng)繳核定、保費(fèi)實(shí)繳、數(shù)據(jù)傳輸以及相關(guān)查詢統(tǒng)計(jì)功能。
6系統(tǒng)維護(hù)
系統(tǒng)維護(hù)功能主要是變動(dòng)接收審理包括變動(dòng)手工接收、審理、企業(yè)基數(shù)的上報(bào)和調(diào)整以及相關(guān)變動(dòng)信息的調(diào)整、變動(dòng)報(bào)盤接收、各個(gè)險(xiǎn)種與上月增減變化情況檢索、接收社會(huì)保險(xiǎn)年度的個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)、企業(yè)生成各項(xiàng)繳費(fèi)表格、接收處理基本醫(yī)療就診數(shù)據(jù)、各個(gè)險(xiǎn)種實(shí)繳維護(hù)、用戶管理以及各項(xiàng)參數(shù)的維護(hù)功能?？梢哉f(shuō)系統(tǒng)維護(hù)是整個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)管理系統(tǒng)的基礎(chǔ),沒(méi)有這一模塊的變動(dòng)審理、數(shù)據(jù)接收等操作,其他例如待遇變動(dòng)、應(yīng)繳、撥付的核定就會(huì)因?yàn)槿鄙傧鄳?yīng)的數(shù)據(jù)信息,而無(wú)法正常的開展下去。
7輔助功能
商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理是社會(huì)保障制度健全發(fā)展的科學(xué)安排，在兩者合作過(guò)程中應(yīng)堅(jiān)持政府主導(dǎo)，明確權(quán)責(zé)，分工合理，保障醫(yī)保業(yè)務(wù)規(guī)范運(yùn)作，確保各項(xiàng)醫(yī)保工作持續(xù)健康發(fā)展。并在實(shí)踐中不斷完善服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)保工作效率，加大醫(yī)療服務(wù)及醫(yī)保經(jīng)費(fèi)的使用監(jiān)管工作，促進(jìn)參保者醫(yī)療待遇得到全面提升并得以及時(shí)的補(bǔ)償，確保參保者的醫(yī)療保障權(quán)益的實(shí)現(xiàn)。遼寧省2014年1月起實(shí)施大病醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，全面開啟了商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的新局面?；谶|寧省醫(yī)保工作現(xiàn)狀及未來(lái)醫(yī)保發(fā)展的趨勢(shì)，商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理應(yīng)在保證基金安全運(yùn)行和有效監(jiān)管的前提下，運(yùn)用合理高效的運(yùn)行機(jī)制，確保兩者的和諧健康發(fā)展，本文就從商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的業(yè)務(wù)工作展開，分析商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)管理社會(huì)醫(yī)保的運(yùn)行機(jī)制。
1商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的權(quán)責(zé)分工
保險(xiǎn)公司與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合作過(guò)程中，政府與保險(xiǎn)公司應(yīng)明確各自的責(zé)任與分工，在醫(yī)保體制管理中政府其主導(dǎo)作用，政府的主要職能是醫(yī)保制度的建立與規(guī)劃，在政策，法律法規(guī)層面上總體規(guī)劃社會(huì)醫(yī)保的總體要求及制度安排，并制定商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，在政策上扶持管理社會(huì)醫(yī)保的商業(yè)保險(xiǎn)公司發(fā)展，在業(yè)務(wù)上協(xié)助商業(yè)保險(xiǎn)公司完善醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作并監(jiān)督其實(shí)施效果，引導(dǎo)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的持續(xù)健康發(fā)展。保險(xiǎn)公司在參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理中應(yīng)本著保本微利的原則經(jīng)營(yíng)社會(huì)醫(yī)保。實(shí)務(wù)中負(fù)責(zé)醫(yī)保的具體業(yè)務(wù)操作。制定業(yè)務(wù)操作流程及實(shí)施細(xì)則，負(fù)責(zé)建立參保人檔案，保費(fèi)的收取及醫(yī)保待遇的支付，負(fù)責(zé)根據(jù)每年醫(yī)保收支狀況反饋醫(yī)保基金的使用情況，以使政府部門及時(shí)調(diào)控醫(yī)保資金的籌資標(biāo)準(zhǔn)，負(fù)責(zé)監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)使用醫(yī)保經(jīng)費(fèi)的合理性，提高醫(yī)?；鸬挠行Ю寐?。
2完善招標(biāo)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范招標(biāo)工作
根據(jù)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》遼寧省各市積極利用市場(chǎng)機(jī)制和保險(xiǎn)公司的專業(yè)優(yōu)勢(shì)通過(guò)招標(biāo)方式向保險(xiǎn)公司購(gòu)買大病保險(xiǎn)和委托經(jīng)辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，為確保專業(yè)能力強(qiáng)的保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理與經(jīng)營(yíng)，在招標(biāo)選擇保險(xiǎn)公司的過(guò)程中，政府作為主導(dǎo)力量應(yīng)積極作為，向有意參選保險(xiǎn)公司提供參保人數(shù)，籌資水平，風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率，賠付率等真實(shí)的數(shù)據(jù)資料，以利于保險(xiǎn)公司在費(fèi)率厘定，起付標(biāo)準(zhǔn)，賠付限額和風(fēng)險(xiǎn)的分擔(dān)等方面有客觀的數(shù)理基礎(chǔ)為參考。確保保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)在可控制范圍。其次招標(biāo)工作全程清晰透明，應(yīng)堅(jiān)持使公民的醫(yī)保權(quán)益最大化原則，以民生為導(dǎo)向，嚴(yán)格制定招標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)對(duì)招標(biāo)中介機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，確保專業(yè)實(shí)力強(qiáng)，資源優(yōu)勢(shì)明顯的保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。作為競(jìng)標(biāo)一方的保險(xiǎn)公司應(yīng)積極與政府部門溝通信息，掌握標(biāo)的的風(fēng)險(xiǎn)狀況，獲得真實(shí)可靠的數(shù)據(jù)資料，科學(xué)預(yù)測(cè)擔(dān)負(fù)的風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任。其次可與政府部門談判爭(zhēng)取擴(kuò)大經(jīng)營(yíng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的范圍，比如可將職工的生育險(xiǎn)與工傷險(xiǎn)的服務(wù)項(xiàng)目同大病醫(yī)療險(xiǎn)業(yè)務(wù)打包招標(biāo)，這樣既有利于保險(xiǎn)公司規(guī)模效益的實(shí)現(xiàn)，又有利于保險(xiǎn)公司為創(chuàng)新產(chǎn)品積累經(jīng)驗(yàn)并可以拓展保險(xiǎn)公司的客戶資源，促進(jìn)公司相關(guān)業(yè)務(wù)開展，多方共進(jìn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。
3保險(xiǎn)公司經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理流程的優(yōu)化
3.1業(yè)務(wù)操作
保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)應(yīng)與社保機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)共享數(shù)據(jù)信息，形式上可采取合署辦公共同完成公民的醫(yī)保管理工作，但應(yīng)確保信息的封閉性，以保護(hù)參保人的個(gè)人隱私。同時(shí)保險(xiǎn)公司還應(yīng)建立相關(guān)的數(shù)據(jù)服務(wù)平臺(tái)及計(jì)算機(jī)管理軟件的開發(fā)保障信息的銜接與即時(shí)轉(zhuǎn)換，可與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立一站式的網(wǎng)上即時(shí)結(jié)算服務(wù)系統(tǒng)，建立異地結(jié)算平臺(tái)，方便參保人及時(shí)得到醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷。
3.2風(fēng)險(xiǎn)的管控
風(fēng)險(xiǎn)管控是保險(xiǎn)公司能否持續(xù)性經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的重要保障技術(shù)，保險(xiǎn)公司應(yīng)建立對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理制度及可行性措施，嚴(yán)格控制不合理醫(yī)療費(fèi)用支出，在所經(jīng)辦的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金方面應(yīng)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)商建立風(fēng)險(xiǎn)的比例分?jǐn)倷C(jī)制與費(fèi)率聯(lián)動(dòng)調(diào)整機(jī)制，確保保險(xiǎn)公司在可控制風(fēng)險(xiǎn)范圍內(nèi)經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)保業(yè)務(wù)。
3.3研發(fā)相關(guān)延伸與補(bǔ)充產(chǎn)品
由于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)建立的特點(diǎn)是廣覆蓋，低水平，醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)較低，因此商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)獲得的利潤(rùn)較低，保險(xiǎn)公司除了與政府部門協(xié)商獲得更大范圍的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理和政策支持外，還應(yīng)該積極運(yùn)用經(jīng)營(yíng)管理社會(huì)醫(yī)保時(shí)積累的豐富經(jīng)驗(yàn)，掌握疾病的風(fēng)險(xiǎn)狀況，熟悉社保的保障范圍，保障程度及參保者與醫(yī)療服務(wù)供給者的相關(guān)信息，保險(xiǎn)公司通過(guò)這些數(shù)據(jù)資料能更準(zhǔn)確的測(cè)算健康險(xiǎn)及重疾險(xiǎn)的費(fèi)率，研發(fā)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接或補(bǔ)充產(chǎn)品，創(chuàng)新公司的健康險(xiǎn)及重疾險(xiǎn)產(chǎn)品，如住院補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)，門診保險(xiǎn)，住院津貼保險(xiǎn)，護(hù)理保險(xiǎn)及重大疾病保險(xiǎn)。充分開發(fā)多樣性的產(chǎn)品，在險(xiǎn)種，保障范圍，保障額度等方面滿足客戶對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的多層次需求。
3.4保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的績(jī)效評(píng)估指標(biāo)建立
保險(xiǎn)公司參與經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理的效果影響社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展前景，為使保險(xiǎn)公司在參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制中穩(wěn)定運(yùn)行，應(yīng)通過(guò)建立科學(xué)合理的績(jī)效評(píng)估指標(biāo)予以考核，評(píng)估指標(biāo)的建立應(yīng)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系保持統(tǒng)一的參照口徑，同時(shí)評(píng)估指標(biāo)應(yīng)具有易操作性，便于計(jì)算，并有參考價(jià)值?；谝陨弦?，我們把保險(xiǎn)公司管理社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的效率提升、醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)管控與服務(wù)質(zhì)量的提高作為三類一級(jí)指標(biāo)。
（1）效率的提升指標(biāo)下設(shè)子項(xiàng)目考核指標(biāo)包括居民的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用增長(zhǎng)速度，速度下降說(shuō)明效率提升；醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例，報(bào)銷比例提高說(shuō)明效率提升；醫(yī)療保險(xiǎn)的人均管理費(fèi)用，通過(guò)投入與產(chǎn)出的比值進(jìn)行考核。
（2）風(fēng)險(xiǎn)管控指標(biāo)下可分別從患者的同類病人均住院費(fèi)用變動(dòng)以及保險(xiǎn)公司支付保額/保險(xiǎn)費(fèi)的比值趨向均衡來(lái)衡量，若比值趨于1則說(shuō)明支付總保額與收入總保費(fèi)基本平衡，符合商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的保本微利原則。
（3）服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)的考核主要通過(guò)調(diào)查參保人員的滿意度評(píng)價(jià)來(lái)進(jìn)行。對(duì)于考核分值高應(yīng)予以基金或政策獎(jiǎng)勵(lì)，以激勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)公司更好完成社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。
參考文獻(xiàn)
隨著醫(yī)療事業(yè)的改革及發(fā)展，醫(yī)療保障技術(shù)逐漸成為社會(huì)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行及制度革新的基本要求，通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)管理問(wèn)題的建立，可以有效完善社會(huì)的核心發(fā)展，并實(shí)現(xiàn)制度成果的充分體現(xiàn)。通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的確立及完善，可以促進(jìn)社會(huì)的穩(wěn)步發(fā)展。但是，在醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)制度構(gòu)建的過(guò)程中，仍然存在著很多制約性的問(wèn)題。因此，在現(xiàn)階段社會(huì)運(yùn)行及發(fā)展的過(guò)程中，應(yīng)該在促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度優(yōu)化運(yùn)行的基礎(chǔ)上，保證勞動(dòng)者的身心健康，從而為醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度的構(gòu)建提供創(chuàng)新性的依據(jù)。
一、醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理問(wèn)題的現(xiàn)狀分析
（一）醫(yī)?；颊邔?duì)醫(yī)療需求的過(guò)度
在現(xiàn)階段醫(yī)院體系運(yùn)行及發(fā)展的過(guò)程中，存在著醫(yī)?；颊邔?duì)醫(yī)療需求過(guò)度的現(xiàn)象，其具體內(nèi)容體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：第一，在一些地方性醫(yī)保政策制度構(gòu)建的過(guò)程中，存在著醫(yī)?；颊咴谄胀ㄩT診中不能接受報(bào)銷或者報(bào)銷比例非常低的現(xiàn)象，而且，需要在住院治療的過(guò)程中，根據(jù)選擇的醫(yī)療項(xiàng)目進(jìn)行醫(yī)保問(wèn)題的分析。但是，對(duì)于一些醫(yī)?；颊叨?，為了滿足醫(yī)保申請(qǐng)需求，會(huì)強(qiáng)烈要求住院治療，便于享受醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇，這一現(xiàn)象的出現(xiàn)也就為醫(yī)保管理造成了制約性的影響。第二，對(duì)于一些慢性病以及多發(fā)病的患者而言，在其接受治療的過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)反復(fù)治療的現(xiàn)象。他們一旦入院就會(huì)要求長(zhǎng)期住院治療，并進(jìn)行全身的徹底檢查，導(dǎo)致醫(yī)院的資源出現(xiàn)了嚴(yán)重浪費(fèi)的現(xiàn)象。
（二）醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的限制性
醫(yī)院醫(yī)療體系主要服務(wù)于醫(yī)療服務(wù)機(jī)制，但是，在醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)優(yōu)化中存在著醫(yī)療服務(wù)過(guò)度的現(xiàn)象，其具體內(nèi)容體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：首先，在一些醫(yī)院運(yùn)行的過(guò)程中，存在著小病“大治”、輕病“重治”的現(xiàn)象。對(duì)于我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度而言，主要采用了按“病種定額”的制度撥付方式，所以，對(duì)于一些病情較弱的患者會(huì)采用價(jià)格較高的治理方式，使有效獲得額定結(jié)余的費(fèi)用支出，這種現(xiàn)象的出現(xiàn)會(huì)嚴(yán)重影響科室的收入。其次，對(duì)于一些醫(yī)院而言，在治療醫(yī)?；颊叩倪^(guò)程中，需要對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行系統(tǒng)性的統(tǒng)籌，但是，在醫(yī)保系統(tǒng)基金安排的過(guò)程中，存在著定額給付的醫(yī)院運(yùn)行理念，有效采取嚴(yán)格管理的制度機(jī)制。由于在醫(yī)療保險(xiǎn)制度機(jī)制構(gòu)建中，更為嚴(yán)重的會(huì)過(guò)度進(jìn)行醫(yī)療填補(bǔ)，有效降低了醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理系統(tǒng)的資源浪費(fèi)現(xiàn)象。
二、醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度的優(yōu)化建議
（一）完善醫(yī)保管理制度的管理機(jī)制
在醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度構(gòu)建的過(guò)程中，應(yīng)該做到以下幾點(diǎn)內(nèi)容：第一，有效完善醫(yī)保管理的組織機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保管理制度規(guī)范的有序性，并根據(jù)工作職責(zé)以及工作任務(wù)的定崗執(zhí)行，進(jìn)行醫(yī)保管理制度明確分工。醫(yī)院中的醫(yī)保辦應(yīng)該認(rèn)真學(xué)習(xí)各項(xiàng)醫(yī)保政策制度，保證患者政策咨詢的合理性，而且也應(yīng)該認(rèn)證落實(shí)醫(yī)保制度機(jī)制，通過(guò)對(duì)社會(huì)中各個(gè)醫(yī)保服務(wù)體系的支持，完善醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的規(guī)范性發(fā)展。因此，在醫(yī)療保險(xiǎn)制度完善的過(guò)程中，其具體管理系統(tǒng)的構(gòu)建可以通過(guò)圖一所示。第二，科學(xué)完善規(guī)章制度管理機(jī)制，規(guī)范醫(yī)保制度的服務(wù)性。在醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度確定中，應(yīng)該實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療與傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)的有效結(jié)合，保證醫(yī)保管理制度的補(bǔ)充及完善。對(duì)于醫(yī)院而言，在保險(xiǎn)制度構(gòu)建中，也應(yīng)該研究出高效的醫(yī)保服務(wù)管理模式，保證質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化的系統(tǒng)考核。
（二）實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的合理宣傳
伴隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的構(gòu)建，醫(yī)院體系所面臨的患者大多數(shù)是醫(yī)保患者，所以，在現(xiàn)階段醫(yī)療保險(xiǎn)制度構(gòu)建及明確的過(guò)程中，應(yīng)該不斷完善并加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保政策培訓(xùn)，并通過(guò)積極的醫(yī)保政策宣傳，構(gòu)建系統(tǒng)的醫(yī)保政策宣傳制度。第一，醫(yī)院中的醫(yī)保經(jīng)辦人員應(yīng)該及時(shí)掌握新醫(yī)保的動(dòng)態(tài)發(fā)展體系，及時(shí)向醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行醫(yī)保工作的匯報(bào)，結(jié)合醫(yī)院自身發(fā)展的實(shí)際，構(gòu)建最優(yōu)化的制度服務(wù)體系。第二，有效提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保政策的重視程度，構(gòu)建宣傳制度機(jī)制，并在此基礎(chǔ)上保證醫(yī)保工作制度構(gòu)建的順利進(jìn)行。對(duì)于醫(yī)院的相關(guān)人員而言，應(yīng)該每年定期舉辦醫(yī)保政策宣傳班，及時(shí)優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)流程，改善醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保管理制度的有序有效進(jìn)行。
三、結(jié)束語(yǔ)
總而言之，在現(xiàn)階段醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)制度構(gòu)建的過(guò)程中，應(yīng)該針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的基本規(guī)定進(jìn)行醫(yī)保活動(dòng)的管理，適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行管理對(duì)策的設(shè)計(jì)，全面增強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的服務(wù)理念，促進(jìn)健康性醫(yī)療管理系統(tǒng)的設(shè)計(jì)及優(yōu)化。對(duì)于醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)制而言，應(yīng)該在制度管理中構(gòu)建科學(xué)化的管理措施，將醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行細(xì)化分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院保險(xiǎn)經(jīng)濟(jì)的全新增長(zhǎng)點(diǎn)，從而為醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)制度的確立構(gòu)建系統(tǒng)化的技術(shù)指導(dǎo)。
參考文獻(xiàn)
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醫(yī)療保險(xiǎn)制度構(gòu)成和承載方式
法國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)是其12種社會(huì)保險(xiǎn)之一。它主要分為三種主要保險(xiǎn)制度。第一種是基本保障制度，由醫(yī)療保險(xiǎn)組織起草。據(jù)2009年底的統(tǒng)計(jì)，基本保障制度所惠及的人數(shù)已經(jīng)接近5700萬(wàn)人，相當(dāng)于法國(guó)總?cè)丝诘?9%?；颈Ｕ现贫戎饕獙?duì)抗五類風(fēng)險(xiǎn)，即疾病、生育、傷殘、死亡、工傷或者其他職業(yè)病。它是改善人口健康狀況的一種有力管理手段，能在加強(qiáng)健康保障系統(tǒng)工作效率的同時(shí)，調(diào)整健康及醫(yī)療的支出改革。
第二種是農(nóng)村特保制度，由法國(guó)農(nóng)業(yè)社會(huì)互助組織管理中心起草，輻射所有農(nóng)業(yè)及礦業(yè)勞動(dòng)者。
第三種是個(gè)體醫(yī)療保障制度，覆蓋藝術(shù)家、商人及其他自由職業(yè)者。
此外，還存在針對(duì)特殊行業(yè)、特別工種的醫(yī)療保障制度，如法國(guó)國(guó)家鐵路公司的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。如此一來(lái)，法國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度基本覆蓋了全民。
法國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)作機(jī)制同其他類型的保險(xiǎn)一樣，建立在如何應(yīng)對(duì)疾病治療引發(fā)的經(jīng)濟(jì)及財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)之上，還同時(shí)承擔(dān)著社會(huì)財(cái)富包括政府支出的分配任務(wù)。
醫(yī)療保險(xiǎn)可以有兩種不同的承載形式。
其一，醫(yī)療保險(xiǎn)涉及經(jīng)濟(jì)支援保險(xiǎn)。社會(huì)個(gè)體由于面臨風(fēng)險(xiǎn)而得到保險(xiǎn)，比如事故或者疾?。灰约皞€(gè)體需要照料關(guān)懷而得到保險(xiǎn)，包括醫(yī)療藥品的支出成本、醫(yī)療護(hù)理、健康體檢等。這兩項(xiàng)將根據(jù)法國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率表進(jìn)行補(bǔ)償。
其二，醫(yī)療保險(xiǎn)組織構(gòu)建了一張關(guān)懷網(wǎng)絡(luò)。醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)會(huì)聯(lián)系相關(guān)的藥品供應(yīng)商及醫(yī)生，通過(guò)訂購(gòu)一系列的醫(yī)療服務(wù)，對(duì)網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的會(huì)員進(jìn)行健康關(guān)懷，或者將所購(gòu)買的藥品賣給需要的人群。在這種組織形式下，最極端的形式就是被保險(xiǎn)者沒(méi)有自己選擇醫(yī)生的權(quán)利，但是他們享受免費(fèi)的診療或者獲得全額補(bǔ)償。
公共醫(yī)療保險(xiǎn)體系制度可以由國(guó)家承擔(dān)，也可以由相關(guān)的私人機(jī)構(gòu)承擔(dān)。醫(yī)療保險(xiǎn)的組織形態(tài)完全自由。醫(yī)療保險(xiǎn)的受益人在參與公共保險(xiǎn)的同時(shí)，可通過(guò)保險(xiǎn)公司或者互助組織選擇購(gòu)買私立保險(xiǎn)。
保險(xiǎn)的基本原則和內(nèi)容
法國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度包含兩種補(bǔ)助形式，一是與疾病相關(guān)醫(yī)療開支的部分及全部補(bǔ)償，即非現(xiàn)金補(bǔ)償；二是因停止工作造成階段性工資損失而進(jìn)行的現(xiàn)金補(bǔ)償。值得一提的是，法國(guó)疾病醫(yī)療保險(xiǎn)還包括殘疾撫恤金。
法國(guó)政府20世紀(jì)七八十年代制定了醫(yī)院收費(fèi)、自由醫(yī)師酬金、醫(yī)保藥品范圍和價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院收費(fèi)、自由醫(yī)師酬金由疾病基金會(huì)與代表醫(yī)師的勞動(dòng)工會(huì)間簽約確定；由醫(yī)療保險(xiǎn)支付的醫(yī)療服務(wù)、藥品范圍及其價(jià)格，由中央政府衛(wèi)生健康經(jīng)濟(jì)委員會(huì)與藥廠和行業(yè)協(xié)會(huì)協(xié)商后統(tǒng)一確定，并不定期調(diào)整；醫(yī)保范圍外的藥品遵循市場(chǎng)自由定價(jià)，由個(gè)人自付。
法國(guó)的醫(yī)生可分為兩類。第一類醫(yī)生是普通全科醫(yī)生和一般?？漆t(yī)生。第二類醫(yī)生是有名望的?？漆t(yī)生。他們可自由選擇工作地點(diǎn)，擁有提供醫(yī)療服務(wù)數(shù)量的自由權(quán)利，其報(bào)酬來(lái)源于對(duì)患者的服務(wù)次數(shù)和按服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)。
因?yàn)獒t(yī)療資源非常豐富，法國(guó)的一些地方甚至出現(xiàn)自由執(zhí)業(yè)醫(yī)生和醫(yī)院過(guò)剩的現(xiàn)象，這也給患者提供了更多選擇機(jī)會(huì)。
在法國(guó)，患者可以自由選擇醫(yī)生。不過(guò)88.7%的參保患者在生病后還是會(huì)首選第一類醫(yī)生。
不得不提的是，法國(guó)的藥品消費(fèi)位居歐洲之最。在90%以上的就診中，醫(yī)生都會(huì)開藥，年人均消費(fèi)50盒以上的藥品。參保人一般個(gè)人自付30%的醫(yī)療費(fèi)用，有的藥品要自付65%，其余費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)地方管理處與自由執(zhí)業(yè)醫(yī)生或醫(yī)院按月結(jié)算。
一般醫(yī)療補(bǔ)償金將在患者使用健康保險(xiǎn)卡就醫(yī)后的五日內(nèi)，通過(guò)銀行轉(zhuǎn)賬，將資金劃轉(zhuǎn)至被保險(xiǎn)人及權(quán)利所有人的賬戶內(nèi)。但針對(duì)住院治療的患者或者與醫(yī)療保險(xiǎn)支付中心簽訂協(xié)議的醫(yī)生、藥劑師，可以采取第三方發(fā)放醫(yī)療補(bǔ)助。被保險(xiǎn)人只能針對(duì)沒(méi)有得到社會(huì)保障補(bǔ)償部分的醫(yī)療支出進(jìn)行申請(qǐng)補(bǔ)償。該部分費(fèi)用將由第三方直接劃轉(zhuǎn)至醫(yī)生或者藥店賬戶。
除了醫(yī)療補(bǔ)助，在職人員在病假期間可以領(lǐng)取原工資50%的生活津貼，產(chǎn)假、工傷獲全額補(bǔ)貼。經(jīng)濟(jì)困難人員還可以適當(dāng)提高補(bǔ)貼比例。
三大管理體系
法國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體制采取“政府決策，民間運(yùn)作，垂直管理”的模式。醫(yī)療保險(xiǎn)決策由中央政府提交議會(huì)批準(zhǔn)，法令通過(guò)后頒布實(shí)施。中央和地方醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為政府的受托人，按照與政府簽訂的協(xié)議具體實(shí)施政策規(guī)定，經(jīng)辦社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。
法國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制主要分為基金征收體系、醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系和醫(yī)療保險(xiǎn)支付體系。
法國(guó)基本社會(huì)保險(xiǎn)是混合籌資體系。疾病醫(yī)療保險(xiǎn)在垂直管理模式下，實(shí)行基金“收支兩條線”?；鹩蓢?guó)家社會(huì)保險(xiǎn)基金征收中央管理處，及下屬的地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)金征收辦公室統(tǒng)一征收。社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收又稱社會(huì)保險(xiǎn)金的分?jǐn)偂€(gè)人基于工資收入水平分?jǐn)傄话闵鐣?huì)保險(xiǎn)金，雇主依法每三個(gè)月主動(dòng)繳納一次社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。逾期未繳納的人員，地方社會(huì)保險(xiǎn)金征收辦公室先電話提醒，兩周后仍未繳的發(fā)書面警告，對(duì)拒不繳納的有權(quán)直接用其賬戶或財(cái)產(chǎn)強(qiáng)制抵費(fèi)。
醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系是由國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)管理結(jié)算中心及下屬的醫(yī)療保險(xiǎn)地方管理處組成。它是法國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的領(lǐng)導(dǎo)和核心部門，在醫(yī)療保險(xiǎn)中起著重要作用。
顧問(wèn)醫(yī)生是法國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)地方管理處中一個(gè)特殊的角色。其直接隸屬于中央管理機(jī)構(gòu)，在地方社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中獨(dú)立行使控制管理和調(diào)控職能。其控制管理包括對(duì)失業(yè)、殘障、工傷等的保險(xiǎn)金賠付、過(guò)度醫(yī)療服務(wù)等濫用行為的控制，及對(duì)醫(yī)療服務(wù)契約雙方的執(zhí)行情況進(jìn)行分析。其調(diào)控職責(zé)主要體現(xiàn)在通過(guò)加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的交流來(lái)控制和規(guī)范醫(yī)療行為，清算衛(wèi)生事業(yè)管理經(jīng)費(fèi)；協(xié)調(diào)醫(yī)藥公司與醫(yī)保的關(guān)系。
顧問(wèn)醫(yī)生還有權(quán)檢查患者的實(shí)際健康狀況，縮短和取消休假；對(duì)發(fā)放殘疾補(bǔ)助金的患者進(jìn)行殘疾程度的鑒定；檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)的真實(shí)性和必要性，拒絕支付虛假病情的治療費(fèi)用等。
醫(yī)療保險(xiǎn)支付體系由國(guó)家和地方醫(yī)療（養(yǎng)老）保險(xiǎn)結(jié)算中心組成，主要是直接支付經(jīng)審核合格的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。
法國(guó)個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用的77%由基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付，其余的12.5%由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付，1.5%由國(guó)家救濟(jì)補(bǔ)助，9%由家庭及個(gè)人承擔(dān)。
振興計(jì)劃抵御危機(jī)
社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)的籌措完全受社會(huì)保險(xiǎn)資金管理辦法的制約，當(dāng)然該項(xiàng)法案對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)資金的籌措也起到了保障作用。每年，議會(huì)根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)資金管理辦法所確定的預(yù)算支出進(jìn)行投票，進(jìn)而確定每年醫(yī)療保險(xiǎn)支付的主要目標(biāo)。
近年來(lái)，法國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)的預(yù)算赤字已經(jīng)出現(xiàn)急劇惡化的趨勢(shì)，赤字從2008年的440億歐元發(fā)展到2010年的1160億歐元。2009年，金融危機(jī)的影響及社?；鹄U納總量的下降，對(duì)整個(gè)預(yù)算赤字的影響更是雪上加霜。在此背景下，法國(guó)健康衛(wèi)生部與預(yù)算部已達(dá)成較為一致的協(xié)議，即控制醫(yī)療衛(wèi)生的財(cái)政支出，并于2015年實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶的收支平衡。
醫(yī)療保險(xiǎn)戒備委員會(huì)是由議會(huì)負(fù)責(zé)的致力于醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)支出改革的機(jī)構(gòu)。其主要職責(zé)是解決如何在遵循議會(huì)衛(wèi)生預(yù)算的前提下，改變政府及社會(huì)保險(xiǎn)賬戶與預(yù)算不協(xié)調(diào)的問(wèn)題。
法國(guó)各屆政府采取的措施，無(wú)一例外都是在確保衛(wèi)生健康藍(lán)圖不變的背景下，探索如何在短期內(nèi)重建預(yù)算平衡。所有這些醫(yī)療衛(wèi)生制度的計(jì)劃與改革的目標(biāo)都存在局限性，無(wú)非一是針對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的費(fèi)用支出，二是增加有關(guān)此類項(xiàng)目的資金籌措力度。
針對(duì)增加醫(yī)療衛(wèi)生資金籌措的方案，有如下四個(gè)方面：通過(guò)擴(kuò)大社會(huì)繳費(fèi)基數(shù)及重塑資金籌措體系，包括完善醫(yī)療津貼、家庭補(bǔ)助津貼及工作補(bǔ)貼，增設(shè)社會(huì)基礎(chǔ)交費(fèi)項(xiàng)目等；在失業(yè)率不斷提高的背景之下，協(xié)調(diào)處理自主繳費(fèi)比例；將養(yǎng)老金賬戶中更多的收入結(jié)存至社會(huì)保險(xiǎn)賬戶，以便用于將來(lái)的養(yǎng)老支出；改善政府資金籌措方式，設(shè)立社會(huì)保險(xiǎn)資金籌措管理辦法。
對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)組織而言，如何做好風(fēng)險(xiǎn)抵御對(duì)策才是他們的工作核心。為此，法國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)在2004年經(jīng)過(guò)一次變革，并將其抵御危機(jī)的規(guī)劃與行動(dòng)進(jìn)行了新闡釋：發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生預(yù)防工作；醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)建立信息共享平臺(tái)，尤其是加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)受益者和醫(yī)生之間的溝通；控制醫(yī)療資源減少，或限制不必要的支出；建立醫(yī)療服務(wù)尤其是提供保健服務(wù)的相關(guān)組織；正確引導(dǎo)及控制醫(yī)療服務(wù)體系。
公共補(bǔ)充性醫(yī)療保障
基礎(chǔ)疾病保險(xiǎn)制度不能報(bào)銷的部分是患者醫(yī)療費(fèi)的自理部分，額度隨補(bǔ)助金類型、保健產(chǎn)品的不同而不同。法國(guó)建立了補(bǔ)充性社會(huì)保障，以此抵御健康風(fēng)險(xiǎn)。如果缺失補(bǔ)充性社會(huì)保障，將直接導(dǎo)致其受保人放棄保健。
居民放棄保健的意愿和收入水平成反比。收入越低，放棄保健的意愿就越大，家庭受補(bǔ)充性制度保護(hù)的程度就越小。求助于保健體系的程度取決于投保者收入剩余的負(fù)擔(dān)程度，即他們需要直接從收入中繳付的金額，而不是由第三人繳付的金額。
1999年7月27日，法國(guó)通過(guò)的普遍醫(yī)療保障法案是一個(gè)補(bǔ)充性疾病保險(xiǎn)制度。它面向所有月收入低于606歐元的人，取代了省級(jí)免費(fèi)醫(yī)療救濟(jì)。受保者在支付費(fèi)用后，便可以免費(fèi)享受一攬子保健措施。
普遍醫(yī)療保障包括醫(yī)療費(fèi)自理部分、醫(yī)院包干費(fèi)、假牙和眼科基本價(jià)格的有限超出部分。根據(jù)憲法對(duì)最低收入人群保健的保護(hù)原則，這些享受普遍醫(yī)療保障的人不能享受醫(yī)療費(fèi)豁免。
普遍醫(yī)療保障的建立，使受保人放棄保健的可能性明顯降低。
為了獲得這一體系中的補(bǔ)充性補(bǔ)助金，受益者可以自由向四個(gè)機(jī)構(gòu)求助，分別是基礎(chǔ)性疾病風(fēng)險(xiǎn)組織、互助機(jī)構(gòu)、互濟(jì)機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)公司。
截至2006年底，普遍醫(yī)療保障基金的受益者共有490萬(wàn)人。在這個(gè)補(bǔ)充性醫(yī)療制度服務(wù)途徑的選擇上，88%的人選擇疾病保險(xiǎn)互助會(huì)，12%的人選擇互助機(jī)構(gòu)或者保險(xiǎn)公司。
1現(xiàn)狀與問(wèn)題
1.1國(guó)家現(xiàn)狀：在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)條件下建立起來(lái)的公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度，在當(dāng)時(shí)歷史條件下，曾解決了廣大職工看病就醫(yī)的一些基本問(wèn)題可謂功不可沒(méi)，但這種由國(guó)家和單位大包大攬的“免費(fèi)醫(yī)療”制度，隨著社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的逐步確立，其弊端日趨顯露，各級(jí)財(cái)政和企事業(yè)單位不堪重負(fù)，醫(yī)療資源浪費(fèi)現(xiàn)象日益嚴(yán)重，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快，覆蓋面窄、拖欠職工醫(yī)療費(fèi)用等問(wèn)題日趨嚴(yán)重，已逐步成為影響社會(huì)穩(wěn)定的一大因素，因此這種福利型的醫(yī)療保障制度難以為繼，非改不可的地步，再者參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作是國(guó)家強(qiáng)制實(shí)施的社會(huì)保障制度，新制度只提供基本的醫(yī)療保險(xiǎn)，并不是覆蓋所有的費(fèi)用，所以享受幾十年的免費(fèi)醫(yī)療的職工難以接受自己要花錢看病這個(gè)“殘酷”的現(xiàn)實(shí)明顯的流露出對(duì)過(guò)去醫(yī)療制定的留戀及對(duì)新制度的不滿。
1.1.1個(gè)人承擔(dān)的比例太大，保障水平較過(guò)去有所下降：參保人員住院“門檻費(fèi)”（起付線）過(guò)高，個(gè)人賬戶比例過(guò)少，國(guó)務(wù)院國(guó)發(fā)【1998】44號(hào)文件規(guī)定，職工住院個(gè)人起付標(biāo)準(zhǔn)，原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10%（700元），在一個(gè)參保年度內(nèi)多次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)按初次起付標(biāo)準(zhǔn)的20%遞減，實(shí)際執(zhí)行中醫(yī)院、企業(yè)、職工普遍反映這一標(biāo)準(zhǔn)過(guò)高，加之治療過(guò)程中自負(fù)項(xiàng)目多，超出參保職工的個(gè)人支付能力。
1.1.2重管理：輕服務(wù) 基金過(guò)多沉淀于醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門，個(gè)人醫(yī)療賬戶反饋比例低，醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過(guò)重，國(guó)家規(guī)定用人單位繳費(fèi)（工資總額的6%）的30%劃入個(gè)人賬戶，即個(gè)人工資總額的1.8%，吉林市劃分的比例是45周歲以下，46周歲以上兩個(gè)檔次，分別以個(gè)人繳費(fèi)工資額的2.3%（含個(gè)人繳費(fèi)）和2.5%（含個(gè)人繳費(fèi)）計(jì)入個(gè)人賬戶。退休人員按本人退休費(fèi)的3.4%計(jì)入個(gè)人賬戶，個(gè)人不繳費(fèi)，以47歲的參保職工為例，其月工資為3000元，一年僅800元，尚不足一次重感冒的治療費(fèi)用。
1.1.3大病界定不科學(xué)：定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)低 每年住院上限為4萬(wàn)元，即使其余費(fèi)用由商業(yè)保險(xiǎn)部門承擔(dān)一定的比例，但個(gè)人還是承受相當(dāng)比例的費(fèi)用。
1.1.4慢性病申請(qǐng)手續(xù)繁瑣：吉林市規(guī)定的慢性病病種有：肺心病、肺結(jié)核、高血壓病二期、三期 、冠心病、風(fēng)濕性心臟病、腦血管疾病、消化性潰瘍等。如申請(qǐng)辦理慢性病的患者，需提供住院診斷及各項(xiàng)檢查作為依據(jù)，這樣無(wú)形中增加了參醫(yī)者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對(duì)于異地患者（如北京市），申請(qǐng)辦理慢病（如糖尿病或高血壓），也需要提供住院診斷才能審批，像這樣的慢病在北京是不可能住進(jìn)醫(yī)院的，患者本身患病卻不能享受此待遇，這就要求醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門出臺(tái)相應(yīng)的政策，以滿足不同情況的患者需求。
1.2高?，F(xiàn)狀 （學(xué)生醫(yī)保）
1.2.1教職工醫(yī)保情況除外：由于學(xué)校為省屬學(xué)校，靠省里財(cái)政撥款和學(xué)費(fèi)收入，保證學(xué)校教學(xué)、科研和工資支付，而學(xué)校向醫(yī)保管理部門繳納統(tǒng)籌費(fèi)用逐年遞增，但是學(xué)校收入不增加，每年繳費(fèi)約700余萬(wàn)元，給學(xué)校帶來(lái)了很大的經(jīng)濟(jì)壓力，造成繳費(fèi)滯后，致使資金不能及時(shí)轉(zhuǎn)入到個(gè)人賬戶，影響退休職工和慢病患者治療并產(chǎn)生矛盾。由于學(xué)校近3年內(nèi)還款任務(wù)繁重，更增大繳費(fèi)難度。校只好為降低繳納統(tǒng)籌基金，在每年核算基數(shù)時(shí)，以求降低核定基數(shù)，即降低申報(bào)工資額，必然導(dǎo)致減少了對(duì)個(gè)人賬戶的轉(zhuǎn)入比例。影響教職工享受醫(yī)療保險(xiǎn)的權(quán)利和保障。
2對(duì)策與建議
為了緩解退休教職工的經(jīng)濟(jì)壓力。不斷提升醫(yī)保對(duì)教職工保障作用，學(xué)校如何采取對(duì)策，就顯得十分必要，隨著人口老齡化，高校中退休職工人數(shù)增長(zhǎng)較快，但總體收入低，且醫(yī)療費(fèi)用逐年增長(zhǎng)，而醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和成本逐年上升，僅靠基本醫(yī)療保險(xiǎn)顯然不足，因此，我們本著為參保教職工提供基本醫(yī)療保障的原則，對(duì)離休干部、工傷人員和特殊照顧人員實(shí)行了相應(yīng)的醫(yī)療保障管理辦法，并建立和實(shí)施了大病互助基金和公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助制度，初步形成了以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體的多層次醫(yī)療保障體系，為參保教職工提供了重要的補(bǔ)充醫(yī)療保障方式，主要有以下幾種補(bǔ)充形式：
2.1參照公務(wù)員醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助。參照統(tǒng)籌地區(qū)公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助辦法，按照人均工資向醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)繳納一定比例的醫(yī)療費(fèi)用，由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)其進(jìn)行操作管理，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)中個(gè)人自付部分按比例補(bǔ)助。
2.2商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)。通過(guò)向商業(yè)保險(xiǎn)公司支付定額的保險(xiǎn)費(fèi)，在醫(yī)療保險(xiǎn)由商業(yè)保險(xiǎn)公司來(lái)操作管理的補(bǔ)充保險(xiǎn)。
2.3職工互助的保險(xiǎn)。是由工會(huì)牽頭經(jīng)辦的本著自愿的原則，個(gè)人繳費(fèi)向商業(yè)保險(xiǎn)公司參保，如參保人發(fā)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)之外的醫(yī)療費(fèi)用，由商業(yè)保險(xiǎn)公司按基本操作程序和相關(guān)規(guī)定予以補(bǔ)助。
2.4學(xué)校自籌資金，負(fù)擔(dān)特殊保健對(duì)象。學(xué)校根據(jù)實(shí)際情況選擇指定的醫(yī)院，向其支付一定的費(fèi)用，對(duì)工傷人員及享受待遇的保健對(duì)象，按國(guó)家的政策承擔(dān)一定的醫(yī)療費(fèi)用。
2.5建議醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門完善制度。加強(qiáng)監(jiān)督為有效發(fā)揮渠道的作用保證醫(yī)保工作的健康發(fā)展，不斷完善和健全有效的監(jiān)督機(jī)制，本著對(duì)參保者的高度負(fù)責(zé)的態(tài)度，醫(yī)保工作應(yīng)該接受社會(huì)監(jiān)督，省市醫(yī)保上級(jí)主管部門應(yīng)制定明確的管理規(guī)定，特別是轉(zhuǎn)診、異地慢病 的申請(qǐng)政策有待改革、建議在不同城市委派具有三甲以上的醫(yī)院對(duì)慢性疾病的診斷。
2.6降低參?；颊咦≡簜€(gè)人自付比例。減輕參保教職工醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，一是適當(dāng)提高參保職工個(gè)人賬戶的劃轉(zhuǎn)比例，個(gè)人繳費(fèi)的2%以外，學(xué)校繳費(fèi)的基數(shù)應(yīng)盡量保證按職工的實(shí)際工資收入計(jì)算，也可按年齡分多幾個(gè)檔次，如35歲以下的職工劃入工資的0.5%（加上個(gè)人的2%就等于2.5%）；36-45歲的劃入1%；46歲至退休前劃入1.5%，退休人員按上年職工月平均工資的4%劃入。
3管理與服務(wù)
3.1做好醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳與咨詢，包括醫(yī)保相關(guān)政策、管理規(guī)定、待遇水平、經(jīng)辦程序咨詢，結(jié)合學(xué)校具體情況，起草學(xué)校醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的具體規(guī)定，并組織實(shí)施。
3.2建立教職工醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)字化管理平臺(tái)。設(shè)計(jì)展開數(shù)字化管理平臺(tái)。設(shè)計(jì)發(fā)展數(shù)字化管理軟件，并與學(xué)校其他信息庫(kù)共享，及時(shí)更新。匯總上報(bào)全校人員增減變動(dòng)情況表，辦理新增人員醫(yī)療保險(xiǎn)和個(gè)人賬戶轉(zhuǎn)移，核算全校參保人員的年繳費(fèi)基數(shù)，上報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心，實(shí)現(xiàn)科學(xué)化、信息化、規(guī)范化管理。作為學(xué)校繳納本年度醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的依據(jù)，也為教職工醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳、服務(wù)提供便捷的管理手段。
3.3服務(wù)措施。辦理門診特殊疾病、大病及慢病申請(qǐng)、異地醫(yī)療關(guān)系申請(qǐng)等，費(fèi)用報(bào)銷，領(lǐng)取、發(fā)放個(gè)人報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)，辦理特殊情況人員藥費(fèi)報(bào)銷等工作。學(xué)校設(shè)立醫(yī)?？啤⒏鱾€(gè)校區(qū)設(shè)專管員負(fù)責(zé)參保人員的醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷及相關(guān)事宜的辦理工作。
3.4做到管理信息化、服務(wù)人性化。醫(yī)療保障雖然不屬于調(diào)動(dòng)職工積極性的激勵(lì)因素，卻是增加職工滿意度的重要因素，因此做好醫(yī)療保險(xiǎn)管理與服務(wù)工作作為一種福利，對(duì)于吸收和穩(wěn)定人才、保障人才健康的功能，規(guī)劃符合高校特點(diǎn)的健康體系的同時(shí)，做到周到細(xì)致的服務(wù)，認(rèn)真學(xué)習(xí)，嚴(yán)格把握政策，滿足不同層次各級(jí)保健對(duì)象的需求，確保工作的進(jìn)度和工作質(zhì)量。
3.5管理與服務(wù)。高校的醫(yī)療保障涉及到廣大職工的切身利益，做好職工的醫(yī)療保險(xiǎn)工作，對(duì)于高校建立更加科學(xué)和完善的多層次醫(yī)療保障體系，對(duì)于推進(jìn)高校的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，推動(dòng)高等教育的發(fā)展大有裨益。
參考文獻(xiàn)
