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時(shí)間：2023-06-30 09:27:43
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doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2016. 07. 106
[中圖分類號(hào)] F840.684 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673 - 0194（2016）07- 0220- 02
社會(huì)保障需求隨著社會(huì)的發(fā)展日益上漲，近年來(lái)，看病難、看病貴已成為民生面臨的普遍問(wèn)題。企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，是企業(yè)人力資源管理、員工福利保障的重要內(nèi)容，與廣大職工和退休人員的切身利益相關(guān)。根據(jù)國(guó)家政策支持和鼓勵(lì)，企業(yè)在參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，自愿建立或參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，很大程度上降低了企業(yè)職工醫(yī)療費(fèi)用支出的壓力，增強(qiáng)了職工抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力，是社會(huì)進(jìn)步和企業(yè)和諧發(fā)展的需要。企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，重點(diǎn)立足于解決退休人員和患重病、大病人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過(guò)重等問(wèn)題，在保證絕大多數(shù)員工的醫(yī)療需求的前提下，進(jìn)一步滿足職工較高就醫(yī)需求，以提高職工醫(yī)療保障水平。
1 企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理存在問(wèn)題
1.1 企業(yè)管理職能未得到發(fā)揮
目前企業(yè)多以自主管理，基金自行、封閉的管理方式。在實(shí)際管理工作中，存在以下突出問(wèn)題：一是補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理理念滯后、保守；二是基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策研究不透徹，致使補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)未能發(fā)揮應(yīng)有的保障和補(bǔ)充的作用；三是補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)管理工作縱向貫通“不暢”。
1.2 企業(yè)職工補(bǔ)充醫(yī)療保障能力不均衡
已經(jīng)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的企業(yè)根據(jù)自身盈利能力、支付能力等實(shí)際情況，制定本企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則，基層單位由于人員規(guī)模、年齡結(jié)構(gòu)、工資水平、成本負(fù)擔(dān)能力等方面參差不齊，在制定基金計(jì)提比例、報(bào)銷比例、年度報(bào)銷上限等標(biāo)準(zhǔn)存在差異，導(dǎo)致基層單位之間補(bǔ)充醫(yī)療保障能力不均衡。
1.3 崗位人員配備制約管理服務(wù)水平提升
企業(yè)因人力資源所限，未配置專人負(fù)責(zé)社保管理工作，多由其他崗位人員兼任。由于非社保專業(yè)管理人員缺乏補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理經(jīng)驗(yàn)，在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策把握、工作流程規(guī)范、支付及時(shí)率、業(yè)務(wù)進(jìn)度查詢等方面無(wú)法滿足管理服務(wù)工作需求，致使廣大參保職工對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作存在不理解、不滿意情緒。
1.4 企業(yè)信息化管理水平落后
主要體現(xiàn)在：一是報(bào)銷系統(tǒng)無(wú)法滿足基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策差異化給補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷帶來(lái)的需求；二是補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)信息數(shù)據(jù)無(wú)法實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一和共享，單一的應(yīng)用功能嚴(yán)重影響業(yè)務(wù)處理工作效率。
2 內(nèi)涵及主要做法
企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)兩級(jí)一融合的一體化管理，是以“統(tǒng)一管理、分級(jí)負(fù)責(zé)”為原則，以核心業(yè)務(wù)管控能力提升為基礎(chǔ)，以規(guī)范補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理運(yùn)作為核心，以強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)防控、提升管理效率為目的，構(gòu)建總公司、分公司兩個(gè)層級(jí)、融合基本醫(yī)療政策、“信息集約管控平臺(tái)”的一體化管控模式。
2.1 構(gòu)建總公司、分公司兩級(jí)管理體系，創(chuàng)新管理架構(gòu)
2.1.1 確立“兩級(jí)”管理目標(biāo)
企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)一體化管理體系，是通過(guò)在企業(yè)內(nèi)部建立統(tǒng)一的制度體系、流程體系、標(biāo)準(zhǔn)體系等一系列的內(nèi)控體系，提升補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)管理。由總公司制定科學(xué)統(tǒng)一、適合管理運(yùn)行實(shí)際、可操作性強(qiáng)的管理制度，通過(guò)延伸管理優(yōu)勢(shì)和技術(shù)優(yōu)勢(shì)，簡(jiǎn)化管理環(huán)節(jié)，對(duì)分公司補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)垂直管理，實(shí)現(xiàn)資源的優(yōu)化配置與核心業(yè)務(wù)流程的集約管控。明確總公司對(duì)分公司的管理職責(zé)，強(qiáng)化總公司、分公司之間業(yè)務(wù)緊密銜接。
2.1.2 理順“兩級(jí)”管理職責(zé)
層級(jí)式的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理著眼于管理的制度化、規(guī)范化和效能化，是企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)一體化管理的根本環(huán)節(jié)。明確各層級(jí)單位在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理流程中的職責(zé)分工。建設(shè)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)集約化管控平臺(tái)，展現(xiàn)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理的分類、層次和邏輯，業(yè)務(wù)管理由過(guò)去的各自為政，改變?yōu)榉謱蛹?jí)管理。
2.1.3 優(yōu)化“兩級(jí)”業(yè)務(wù)流程
不同的組織層級(jí)，根據(jù)自身業(yè)務(wù)關(guān)注點(diǎn)的不同，形成不同的業(yè)務(wù)流程。優(yōu)化分公司報(bào)銷業(yè)務(wù)流程，建立報(bào)銷業(yè)務(wù)的發(fā)起、審核、審批、支付四層業(yè)務(wù)全過(guò)程管理，完善分公司報(bào)銷業(yè)務(wù)崗位與流程匹配關(guān)系。優(yōu)化總公司管控分公司管理通道，完善總公司專業(yè)管理部門崗位與流程匹配，優(yōu)化總公司政策執(zhí)行管控業(yè)務(wù)流程，明確分公司政策制定審批流程，實(shí)現(xiàn)總公司政策執(zhí)行的一體化管控。
2.2 融合基本醫(yī)療政策，創(chuàng)新提升管理方式
企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，職工個(gè)人自付部分的補(bǔ)充報(bào)銷。企業(yè)制定補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策時(shí)，應(yīng)融合基本醫(yī)療保險(xiǎn)屬地政策差異化，在保證職工利益最大化的條件下，統(tǒng)一補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度、統(tǒng)一報(bào)銷流程、統(tǒng)一操作規(guī)范。
2.2.1 建立公司級(jí)部分統(tǒng)籌管理模式
2.2.1.1 公司級(jí)統(tǒng)籌的必要性
建立公司級(jí)統(tǒng)一的住院及門診大病報(bào)銷政策，部分基金上繳總公司統(tǒng)籌使用，用來(lái)支付基層單位職工的住院及門診大病報(bào)銷費(fèi)用。該管理模式，增強(qiáng)了基層單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保障功能，提高了員工特別是大病員工的保障水平，對(duì)保障能力偏弱的單位進(jìn)行有效扶持。實(shí)現(xiàn)企業(yè)員工醫(yī)療保障水平基本平衡，營(yíng)造企業(yè)和諧氛圍。
2.2.1.2 科學(xué)制定政策，實(shí)現(xiàn)公司級(jí)統(tǒng)籌基金效用最大化
為發(fā)揮集約管理功能優(yōu)勢(shì)，促進(jìn)公司和諧發(fā)展。在全面了解屬地基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的基礎(chǔ)上，將其有效的糅合，本著兼顧公平、提升保障的原則，制定統(tǒng)一的住院及門診大病報(bào)銷比例，提高企業(yè)員工，特別是患大病員工的醫(yī)療保障水平。
制定用于測(cè)算公司級(jí)統(tǒng)籌金上繳比例以及公司統(tǒng)一住院及門診大病報(bào)銷比例的數(shù)據(jù)模型，優(yōu)先保障員工住院、門診大病，以及患重病大病員工醫(yī)療待遇，剩余基金用于補(bǔ)助員工門診醫(yī)療費(fèi)用及基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄外的費(fèi)用。每季度對(duì)各分公司住院及門診大病報(bào)銷數(shù)據(jù)做出評(píng)估，年底計(jì)算各分公司住院及門診大病費(fèi)用支出平均數(shù)，用于測(cè)算次年各分公司繳納的統(tǒng)籌金比例。
2.2.2 創(chuàng)新補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷服務(wù)方式
為適應(yīng)管理模式、經(jīng)辦方式、參與主體等一系列的變化，創(chuàng)新引入“第三方”報(bào)銷服務(wù)專業(yè)機(jī)構(gòu)，通過(guò)專業(yè)機(jī)構(gòu)的管理和服務(wù)，可有效設(shè)立防火墻，有力防范和化解企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)操作風(fēng)險(xiǎn)。第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)根據(jù)公司制度辦法的要求，配置報(bào)銷理賠及后續(xù)服務(wù)的專業(yè)團(tuán)隊(duì)，憑借其專業(yè)、靈活、多樣性和差異化定制的特點(diǎn)，為員工提供專屬化服務(wù)，使補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷管理效率和服務(wù)水平大幅提升。
2.2.3 提升素質(zhì)，打造一支具有先進(jìn)管理理念的管理隊(duì)伍
堅(jiān)持培訓(xùn)常態(tài)化、實(shí)用化，全面提升補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員隊(duì)伍素質(zhì)。一是培訓(xùn)常態(tài)化，緊緊圍繞隊(duì)伍建設(shè)這個(gè)核心，制定年度培訓(xùn)計(jì)劃，定期開展培訓(xùn)，將業(yè)務(wù)培訓(xùn)與思想教育、規(guī)范管理有機(jī)結(jié)合，改進(jìn)工作作風(fēng)，提高工作執(zhí)行力，全面提升管理隊(duì)伍素質(zhì)；二是培訓(xùn)實(shí)用化，堅(jiān)持學(xué)以致用，強(qiáng)化“在工作中學(xué)習(xí)，在學(xué)習(xí)中工作”的理念，有針對(duì)性、側(cè)重點(diǎn)的進(jìn)行培訓(xùn)。
2.3 創(chuàng)建一體化信息管控平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)管理流程與信息系統(tǒng)有力聚合
［關(guān)鍵詞］
補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)；一體化；層級(jí)式管理；信息管控
社會(huì)保障需求隨著社會(huì)的發(fā)展日益上漲，近年來(lái)，看病難、看病貴已成為民生面臨的普遍問(wèn)題。企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，是企業(yè)人力資源管理、員工福利保障的重要內(nèi)容，與廣大職工和退休人員的切身利益相關(guān)。根據(jù)國(guó)家政策支持和鼓勵(lì)，企業(yè)在參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，自愿建立或參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，很大程度上降低了企業(yè)職工醫(yī)療費(fèi)用支出的壓力，增強(qiáng)了職工抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力，是社會(huì)進(jìn)步和企業(yè)和諧發(fā)展的需要。企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，重點(diǎn)立足于解決退休人員和患重病、大病人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過(guò)重等問(wèn)題，在保證絕大多數(shù)員工的醫(yī)療需求的前提下，進(jìn)一步滿足職工較高就醫(yī)需求，以提高職工醫(yī)療保障水平。
1企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理存在問(wèn)題
1．1企業(yè)管理職能未得到發(fā)揮目前企業(yè)多以自主管理，基金自行、封閉的管理方式。在實(shí)際管理工作中，存在以下突出問(wèn)題：一是補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理理念滯后、保守；二是基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策研究不透徹，致使補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)未能發(fā)揮應(yīng)有的保障和補(bǔ)充的作用；三是補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)管理工作縱向貫通“不暢”。
1．2企業(yè)職工補(bǔ)充醫(yī)療保障能力不均衡已經(jīng)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的企業(yè)根據(jù)自身盈利能力、支付能力等實(shí)際情況，制定本企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則，基層單位由于人員規(guī)模、年齡結(jié)構(gòu)、工資水平、成本負(fù)擔(dān)能力等方面參差不齊，在制定基金計(jì)提比例、報(bào)銷比例、年度報(bào)銷上限等標(biāo)準(zhǔn)存在差異，導(dǎo)致基層單位之間補(bǔ)充醫(yī)療保障能力不均衡。
1．3崗位人員配備制約管理服務(wù)水平提升企業(yè)因人力資源所限，未配置專人負(fù)責(zé)社保管理工作，多由其他崗位人員兼任。由于非社保專業(yè)管理人員缺乏補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理經(jīng)驗(yàn)，在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策把握、工作流程規(guī)范、支付及時(shí)率、業(yè)務(wù)進(jìn)度查詢等方面無(wú)法滿足管理服務(wù)工作需求，致使廣大參保職工對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作存在不理解、不滿意情緒。
1.4企業(yè)信息化管理水平落后主要體現(xiàn)在：一是報(bào)銷系統(tǒng)無(wú)法滿足基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策差異化給補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷帶來(lái)的需求；二是補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)信息數(shù)據(jù)無(wú)法實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一和共享，單一的應(yīng)用功能嚴(yán)重影響業(yè)務(wù)處理工作效率。
2內(nèi)涵及主要做法
企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)兩級(jí)一融合的一體化管理，是以“統(tǒng)一管理、分級(jí)負(fù)責(zé)”為原則，以核心業(yè)務(wù)管控能力提升為基礎(chǔ)，以規(guī)范補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理運(yùn)作為核心，以強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)防控、提升管理效率為目的，構(gòu)建總公司、分公司兩個(gè)層級(jí)、融合基本醫(yī)療政策、“信息集約管控平臺(tái)”的一體化管控模式。
2.1構(gòu)建總公司、分公司兩級(jí)管理體系，創(chuàng)新管理架構(gòu)
2.1.1確立“兩級(jí)”管理目標(biāo)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)一體化管理體系，是通過(guò)在企業(yè)內(nèi)部建立統(tǒng)一的制度體系、流程體系、標(biāo)準(zhǔn)體系等一系列的內(nèi)控體系，提升補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)管理。由總公司制定科學(xué)統(tǒng)一、適合管理運(yùn)行實(shí)際、可操作性強(qiáng)的管理制度，通過(guò)延伸管理優(yōu)勢(shì)和技術(shù)優(yōu)勢(shì)，簡(jiǎn)化管理環(huán)節(jié)，對(duì)分公司補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)垂直管理，實(shí)現(xiàn)資源的優(yōu)化配置與核心業(yè)務(wù)流程的集約管控。明確總公司對(duì)分公司的管理職責(zé)，強(qiáng)化總公司、分公司之間業(yè)務(wù)緊密銜接。
2.1.2理順“兩級(jí)”管理職責(zé)層級(jí)式的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理著眼于管理的制度化、規(guī)范化和效能化，是企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)一體化管理的根本環(huán)節(jié)。明確各層級(jí)單位在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理流程中的職責(zé)分工。建設(shè)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)集約化管控平臺(tái)，展現(xiàn)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理的分類、層次和邏輯，業(yè)務(wù)管理由過(guò)去的各自為政，改變?yōu)榉謱蛹?jí)管理。
2.1.3優(yōu)化“兩級(jí)”業(yè)務(wù)流程不同的組織層級(jí)，根據(jù)自身業(yè)務(wù)關(guān)注點(diǎn)的不同，形成不同的業(yè)務(wù)流程。優(yōu)化分公司報(bào)銷業(yè)務(wù)流程，建立報(bào)銷業(yè)務(wù)的發(fā)起、審核、審批、支付四層業(yè)務(wù)全過(guò)程管理，完善分公司報(bào)銷業(yè)務(wù)崗位與流程匹配關(guān)系。優(yōu)化總公司管控分公司管理通道，完善總公司專業(yè)管理部門崗位與流程匹配，優(yōu)化總公司政策執(zhí)行管控業(yè)務(wù)流程，明確分公司政策制定審批流程，實(shí)現(xiàn)總公司政策執(zhí)行的一體化管控。
2.2融合基本醫(yī)療政策，創(chuàng)新提升管理方式
企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，職工個(gè)人自付部分的補(bǔ)充報(bào)銷。企業(yè)制定補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策時(shí)，應(yīng)融合基本醫(yī)療保險(xiǎn)屬地政策差異化，在保證職工利益最大化的條件下，統(tǒng)一補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度、統(tǒng)一報(bào)銷流程、統(tǒng)一操作規(guī)范。
2.2.1建立公司級(jí)部分統(tǒng)籌管理模式
2.2.1.1公司級(jí)統(tǒng)籌的必要性建立公司級(jí)統(tǒng)一的住院及門診大病報(bào)銷政策，部分基金上繳總公司統(tǒng)籌使用，用來(lái)支付基層單位職工的住院及門診大病報(bào)銷費(fèi)用。該管理模式，增強(qiáng)了基層單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保障功能，提高了員工特別是大病員工的保障水平，對(duì)保障能力偏弱的單位進(jìn)行有效扶持。實(shí)現(xiàn)企業(yè)員工醫(yī)療保障水平基本平衡，營(yíng)造企業(yè)和諧氛圍。
2.2.1.2科學(xué)制定政策，實(shí)現(xiàn)公司級(jí)統(tǒng)籌基金效用最大化為發(fā)揮集約管理功能優(yōu)勢(shì)，促進(jìn)公司和諧發(fā)展。在全面了解屬地基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的基礎(chǔ)上，將其有效的糅合，本著兼顧公平、提升保障的原則，制定統(tǒng)一的住院及門診大病報(bào)銷比例，提高企業(yè)員工，特別是患大病員工的醫(yī)療保障水平。制定用于測(cè)算公司級(jí)統(tǒng)籌金上繳比例以及公司統(tǒng)一住院及門診大病報(bào)銷比例的數(shù)據(jù)模型，優(yōu)先保障員工住院、門診大病，以及患重病大病員工醫(yī)療待遇，剩余基金用于補(bǔ)助員工門診醫(yī)療費(fèi)用及基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄外的費(fèi)用。每季度對(duì)各分公司住院及門診大病報(bào)銷數(shù)據(jù)做出評(píng)估，年底計(jì)算各分公司住院及門診大病費(fèi)用支出平均數(shù)，用于測(cè)算次年各分公司繳納的統(tǒng)籌金比例。
2.2.2創(chuàng)新補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷服務(wù)方式為適應(yīng)管理模式、經(jīng)辦方式、參與主體等一系列的變化，創(chuàng)新引入“第三方”報(bào)銷服務(wù)專業(yè)機(jī)構(gòu)，通過(guò)專業(yè)機(jī)構(gòu)的管理和服務(wù)，可有效設(shè)立防火墻，有力防范和化解企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)操作風(fēng)險(xiǎn)。第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)根據(jù)公司制度辦法的要求，配置報(bào)銷理賠及后續(xù)服務(wù)的專業(yè)團(tuán)隊(duì)，憑借其專業(yè)、靈活、多樣性和差異化定制的特點(diǎn)，為員工提供專屬化服務(wù)，使補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷管理效率和服務(wù)水平大幅提升。
2.2.3提升素質(zhì)，打造一支具有先進(jìn)管理理念的管理隊(duì)伍堅(jiān)持培訓(xùn)常態(tài)化、實(shí)用化，全面提升補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員隊(duì)伍素質(zhì)。一是培訓(xùn)常態(tài)化，緊緊圍繞隊(duì)伍建設(shè)這個(gè)核心，制定年度培訓(xùn)計(jì)劃，定期開展培訓(xùn)，將業(yè)務(wù)培訓(xùn)與思想教育、規(guī)范管理有機(jī)結(jié)合，改進(jìn)工作作風(fēng)，提高工作執(zhí)行力，全面提升管理隊(duì)伍素質(zhì)；二是培訓(xùn)實(shí)用化，堅(jiān)持學(xué)以致用，強(qiáng)化“在工作中學(xué)習(xí),在學(xué)習(xí)中工作”的理念，有針對(duì)性、側(cè)重點(diǎn)的進(jìn)行培訓(xùn)。
2.3創(chuàng)建一體化信息管控平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)管理流程與信息系統(tǒng)有力聚合隨著企業(yè)信息化技術(shù)的發(fā)展，創(chuàng)建集參保人員信息管理、基金計(jì)提、統(tǒng)籌金上繳、基金結(jié)轉(zhuǎn)、統(tǒng)籌金管理、報(bào)銷進(jìn)度情況查詢、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策查詢等功能于一體的補(bǔ)充醫(yī)療信息化管控系統(tǒng)平臺(tái)。實(shí)現(xiàn)企業(yè)對(duì)基層單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理實(shí)時(shí)監(jiān)控，員工可自行發(fā)起報(bào)銷流程，形成“自助式”員工醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷模式。通過(guò)狀態(tài)觸發(fā)功能將補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)流程與員工管理、薪酬管理等人資其他專業(yè)業(yè)務(wù)流程有效銜接，形成人資各專業(yè)業(yè)務(wù)流程的閉環(huán)管理。
2大病醫(yī)療保險(xiǎn)的屬性
針對(duì)大病醫(yī)療保險(xiǎn)的屬性，目前有兩種觀點(diǎn):一是認(rèn)為大病醫(yī)療保險(xiǎn)是一種在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度之上的補(bǔ)充保險(xiǎn)。［3］補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是泛指對(duì)某一主體醫(yī)療保險(xiǎn)的各種補(bǔ)充形式。［4］對(duì)城鄉(xiāng)居民而言，無(wú)論參與城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合等社會(huì)保險(xiǎn)，都可視為其主體保險(xiǎn)，在此基礎(chǔ)之上自愿參與的其他補(bǔ)償形式，都可被納入補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)范疇。它既可以是非營(yíng)利性的醫(yī)療保險(xiǎn)組織形式，如社會(huì)性醫(yī)療保險(xiǎn)、企業(yè)(行業(yè))互助醫(yī)療保險(xiǎn);也可以是營(yíng)利性的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)不僅是滿足城鎮(zhèn)職工對(duì)不同層次醫(yī)療服務(wù)需求的重要籌資機(jī)制，而且也是提高醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)與控制道德?lián)p害的平衡機(jī)制。主體醫(yī)療保險(xiǎn)著重于關(guān)注衛(wèi)生服務(wù)的公平性，而補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)強(qiáng)調(diào)衛(wèi)生服務(wù)的效率。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)該體現(xiàn)自愿性與選擇性原則，更多地依賴于市場(chǎng)機(jī)制，通過(guò)需方選擇與市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，達(dá)到其最有效率地提高衛(wèi)生服務(wù)可及性的目標(biāo)。因此，城鎮(zhèn)職工的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)大病保險(xiǎn)更符合補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的性質(zhì)。另一種觀點(diǎn)認(rèn)為，近年來(lái)實(shí)行的大病醫(yī)療保險(xiǎn)是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的延伸。［5］在新農(nóng)合制度和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度下開展的大病保險(xiǎn)，從性質(zhì)來(lái)看，由政府部門制定大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷范圍、最低補(bǔ)償比例以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策要求，并通過(guò)政府招標(biāo)選定承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。從建立基礎(chǔ)看，從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金，而不是參保者自愿投保，以合同契約形式形成保險(xiǎn)基金。從參保對(duì)象看，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人都必須辦理大病保險(xiǎn)，而不是參保者自愿投保并愿意履行合同條款即可。從資金來(lái)源看，大病補(bǔ)充保險(xiǎn)的資金大部分來(lái)自國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)，而不同于一般補(bǔ)充保險(xiǎn)的個(gè)人或單位。從上述特點(diǎn)看，在新農(nóng)合制度和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度下開展的大病保險(xiǎn)應(yīng)屬于國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的重要組成部分。
3不同模式大病保險(xiǎn)的政策要點(diǎn)
不同類型大病保險(xiǎn)在實(shí)施主體、對(duì)大病的判斷標(biāo)準(zhǔn)以及具體操作等方面均不相同(表1)。具體表現(xiàn)在:一是保障的主體范圍不同。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)覆蓋全體城鄉(xiāng)居民，而新農(nóng)合大病保障僅限于參合的農(nóng)村居民，商業(yè)大病保險(xiǎn)針對(duì)是自愿選擇該險(xiǎn)種的參保人;二是對(duì)大病的判斷標(biāo)準(zhǔn)不同，新農(nóng)合大病保障是以病種作為切入點(diǎn)，從流行病學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)的專業(yè)角度出發(fā)，選擇患病率高、費(fèi)用高的疾病，通過(guò)實(shí)行按病種付費(fèi)和提高報(bào)銷比例的方式實(shí)現(xiàn)費(fèi)用控制，而城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)均以發(fā)生大額醫(yī)療費(fèi)用為基礎(chǔ);三是報(bào)銷的具體比例和實(shí)施時(shí)機(jī)不同。新農(nóng)合大病保障先判斷患者病癥是否符合大病條件，如符合直接進(jìn)入新農(nóng)合大病保障政策，按照定額或限額支付，報(bào)銷比例不低于70%，剩余部分患者自付;城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)需要參保人先按照所參加的基本醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種的各項(xiàng)政策進(jìn)行補(bǔ)償，超過(guò)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)的部分，再由大病保險(xiǎn)按照不低于50%的比例給予補(bǔ)償。不同大病保險(xiǎn)間的聯(lián)系主要表現(xiàn)在不同制度的銜接上。如在已開展大病保險(xiǎn)試點(diǎn)的地區(qū)，優(yōu)先將20種重大疾病納入大病保險(xiǎn)范圍，對(duì)自付部分超過(guò)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)的部分，再按照政策規(guī)定給予不低于50%的補(bǔ)償，有效實(shí)現(xiàn)對(duì)大病風(fēng)險(xiǎn)的分擔(dān)。
4大病醫(yī)療保險(xiǎn)的管理經(jīng)辦
我國(guó)現(xiàn)有的大病醫(yī)療保險(xiǎn)，尤其是具有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)屬性的大病保險(xiǎn)主要有兩種經(jīng)辦模式:一是由基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接經(jīng)辦大病醫(yī)療保險(xiǎn);另一種是由商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦大病醫(yī)療保險(xiǎn)。政府基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可確?；鸢踩?，也有利于基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的有效延續(xù)。而商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)擁有專業(yè)化的組織機(jī)構(gòu)，在精算定價(jià)、服務(wù)網(wǎng)絡(luò)方面具有專業(yè)優(yōu)勢(shì)，可建立單獨(dú)財(cái)務(wù)核算體系，提供業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、信息技術(shù)等支持。而從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)看，不同類型經(jīng)辦機(jī)構(gòu)均可以承辦補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。有的是政府直接舉辦，如新加坡的健保雙全計(jì)劃和增值健保雙全計(jì)劃，由中央公積金局承辦［6］;有的是非營(yíng)利機(jī)構(gòu)舉辦，如澳大利亞、法國(guó)等國(guó)家均有大量非營(yíng)利的社會(huì)合作團(tuán)體、互助會(huì)以及互濟(jì)基金會(huì)等非營(yíng)利性的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，提供全民醫(yī)療保障制度未覆蓋的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目［7］;還有很多國(guó)家的補(bǔ)充保險(xiǎn)直接由商業(yè)保險(xiǎn)公司舉辦，如英國(guó)、德國(guó)均有商業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)辦補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)［8］。值得注意的是，大病醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦選擇與對(duì)大病醫(yī)療保險(xiǎn)性質(zhì)和未來(lái)發(fā)展走向的認(rèn)定有緊密聯(lián)系。如果認(rèn)為大病醫(yī)療保險(xiǎn)是基本醫(yī)療保障制度的延伸，其籌資與支付方式與社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)并無(wú)實(shí)質(zhì)性區(qū)別，從確?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金安全的角度出發(fā)，更傾向于選擇政府的基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。但也有觀點(diǎn)認(rèn)為，目前的大病醫(yī)療保險(xiǎn)并沒(méi)有體現(xiàn)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的自愿性與選擇性，如果附加醫(yī)療保險(xiǎn)基金不能與基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金獨(dú)立核算，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的風(fēng)險(xiǎn)控制能力將會(huì)降低，從而難以保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支平衡，因此建議由商業(yè)機(jī)構(gòu)獨(dú)立經(jīng)營(yíng)管理。無(wú)論是由哪個(gè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行經(jīng)辦管理，實(shí)際保費(fèi)都要取決于社會(huì)保障部門與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的、費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)、增長(zhǎng)趨勢(shì)等技術(shù)指標(biāo)的具體界定商討。為控制管理成本、提高保障效率，目前許多地方仍選擇由政府的基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接管理大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金。
根據(jù)實(shí)際情況,我國(guó)的多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系應(yīng)包括以下三個(gè)層次:
1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)。這是多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系的基礎(chǔ),也是國(guó)家醫(yī)療政策的重要組成部分,屬于法定性質(zhì)的政府行為,以強(qiáng)制性實(shí)施為主,財(cái)源主要來(lái)自強(qiáng)制籌集的保險(xiǎn)費(fèi)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持“低水平,廣覆蓋”的原則,強(qiáng)調(diào)“公平優(yōu)先、兼顧效率”,只承擔(dān)基本醫(yī)療的保障職責(zé),即限于提供適應(yīng)絕大多數(shù)參保職工必要醫(yī)療需求的、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)采用成熟的和適宜技術(shù)所能提供的、醫(yī)療保險(xiǎn)基金有能力支付費(fèi)用的醫(yī)療服務(wù)。
2.補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。這是完整的醫(yī)療保險(xiǎn)體系的不可缺少的組成部分,是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上,在經(jīng)濟(jì)效益許可的條件下,由企業(yè)(行業(yè))為職工、職工為個(gè)人自愿出資組成補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金,為彌補(bǔ)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平不足以支付巨額醫(yī)療費(fèi)而建立的補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)形式。在我國(guó)現(xiàn)階段,應(yīng)抓緊建立的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)形式有:一是“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)保的是基本醫(yī)療,但是超過(guò)最高支付限額的病例又是客觀存在的,盡管其發(fā)生的概率較低,但費(fèi)用很大,致使單位和個(gè)人均難以承受。對(duì)于這些“超大病”的醫(yī)療問(wèn)題,既不能一推了之,更不應(yīng)該把這個(gè)包袱再推給用人單位,最佳的解決辦法應(yīng)是面向統(tǒng)籌地區(qū)建立“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),主要用于解決基本醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用,減輕重病職工負(fù)擔(dān),保障其基本生活;二是“大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)采用統(tǒng)帳結(jié)合方式實(shí)施,其中社會(huì)統(tǒng)籌基金要確定起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額,起付標(biāo)準(zhǔn)以上和最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用,以統(tǒng)籌基金支付為主,但個(gè)人同樣要負(fù)擔(dān)相應(yīng)比重。盡管相對(duì)統(tǒng)籌支付而言個(gè)人負(fù)擔(dān)比例較小,但由于醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)較大,對(duì)于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來(lái)說(shuō),還是困難重重。為了減輕重病職工負(fù)擔(dān),保障其基本生活,企業(yè)(行業(yè))在有條件的情況下,有必要建立職工大病專項(xiàng)金,實(shí)行統(tǒng)籌使用,對(duì)困難者予以資助。
3.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。這是多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系中較為規(guī)范、起補(bǔ)缺和提高作用的層次,是被保險(xiǎn)人在投保后,在保險(xiǎn)期內(nèi)因疾病、生育或身體受到傷害時(shí),由保險(xiǎn)人給付保險(xiǎn)金的一種保險(xiǎn)。在這一領(lǐng)域由人們自由選擇,堅(jiān)持“效率優(yōu)先、兼顧公平”的原則。隨著基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立,當(dāng)前應(yīng)重點(diǎn)突出主要的險(xiǎn)種有:(1)特種疾病保險(xiǎn)。針對(duì)一些風(fēng)險(xiǎn)容易預(yù)測(cè)、發(fā)生率較低,但疾病費(fèi)用較大的疾病而設(shè)計(jì)的險(xiǎn)種,主要目的是為了在發(fā)生災(zāi)難性病癥時(shí)保障投保者的治療,以免由于經(jīng)濟(jì)原因使治療受到影響。比如腫瘤、心腦血管意外病癥。(2)康復(fù)保健醫(yī)療保險(xiǎn)。主要為滿足一些高收入人群或團(tuán)體超出基本醫(yī)療需求以上的高水平的和特殊保健的醫(yī)療需求而設(shè)計(jì)的險(xiǎn)種。如有些病房的設(shè)施將比較豪華,相應(yīng)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)也高,基本醫(yī)療保險(xiǎn)不可能承擔(dān)這部分費(fèi)用,部分高收入人群就可通過(guò)參加康復(fù)保健醫(yī)療保險(xiǎn)得到相應(yīng)的待遇。
二、建立合理的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用籌措機(jī)制
基本醫(yī)療保險(xiǎn)必須堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則,考慮在社會(huì)主義初級(jí)階段,職工的收入水平并不高,財(cái)政收入極為有限,企業(yè)效益大多數(shù)處于較低水平的現(xiàn)狀,本著“最基本的籌資水平、最基本的醫(yī)療服務(wù)”的理念,由用人單位和職工雙方按工資的一定比例共同負(fù)擔(dān)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合,基本醫(yī)療保險(xiǎn)金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶構(gòu)成。職工個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),全部計(jì)入個(gè)人帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分為兩部分,一部分用于建立統(tǒng)籌基金,一部分劃入個(gè)人帳戶,具體劃入比例根據(jù)個(gè)人帳戶支付范圍和職工年齡因素確定。
補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)由國(guó)家給予政策,鼓勵(lì)用人單位和個(gè)人積累,資金組合方式可以靈活多樣,可個(gè)人參保,可由用人單位與個(gè)人各付一部分保險(xiǎn)金,有條件的單位也可全部由用人單位為職工投保,并以此作為穩(wěn)定職工、吸引人才的有力措施。在此,除了為保證國(guó)家公務(wù)管理的正常運(yùn)行,由財(cái)政為國(guó)家公務(wù)員提供一定的醫(yī)療補(bǔ)助外,國(guó)家不為其他任何社會(huì)成員支付保險(xiǎn)費(fèi),但可通過(guò)有關(guān)政策鼓勵(lì)用人單位和個(gè)人參與保險(xiǎn)。其鼓勵(lì)政策至少有兩條:個(gè)人用于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的收入免交個(gè)人所得稅;用人單位用于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用,可在稅前列支。
三、建立科學(xué)的醫(yī)療費(fèi)用支付方式
醫(yī)療保險(xiǎn)難搞,難就難在醫(yī)療費(fèi)用的支出控制。醫(yī)療消費(fèi)具有即時(shí)性、難預(yù)測(cè)性、道德風(fēng)險(xiǎn)大的特點(diǎn)。一些試點(diǎn)城市的社會(huì)統(tǒng)籌基金大量超支,都與缺乏有效的醫(yī)療費(fèi)用制約有很大關(guān)系。實(shí)踐證明,建立科學(xué)的醫(yī)療費(fèi)用支付方式是醫(yī)療保險(xiǎn)健康發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。
1.制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用藥、診療和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)代的醫(yī)療科學(xué)技術(shù)發(fā)展很快,幾乎天天都有新藥、新的診療手段出現(xiàn)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)只能根據(jù)保證基本醫(yī)療需求和與醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌措水平相適應(yīng)來(lái)確定用藥、診療和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的范圍和給付標(biāo)準(zhǔn)。
在選擇基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品和診療項(xiàng)目的具體方法上,國(guó)際最近流行用經(jīng)濟(jì)學(xué)的評(píng)價(jià)方法,綜合考慮和比較藥品或治療技術(shù)的成本效果。比如,甲藥單價(jià)很貴,但很快就能見效,病人不久就能康復(fù)、上班;乙藥單價(jià)很便宜,卻在較長(zhǎng)時(shí)間的服用后有效,自己工作受影響。如果僅僅看單價(jià)成本,乙藥看起來(lái)屬于“基本醫(yī)療”,但在對(duì)甲、乙兩種藥物的成本效果進(jìn)行認(rèn)真、細(xì)致的比較之后,甲藥就可能進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷范圍。所以,基本醫(yī)療保險(xiǎn)的界定是醫(yī)療技術(shù)問(wèn)題,但更是經(jīng)濟(jì)學(xué)上的問(wèn)題,可以預(yù)計(jì),成本效果的評(píng)價(jià)方法和思想理念將影響未來(lái)基本醫(yī)療的界定和選擇。
2.實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)“板塊式”的統(tǒng)帳結(jié)合方式。即個(gè)人帳戶和統(tǒng)籌基金之間割斷關(guān)系,實(shí)行獨(dú)立分別運(yùn)作,分別核算,風(fēng)險(xiǎn)各自負(fù)責(zé)。個(gè)人帳戶管小病,主要用于門診醫(yī)療服務(wù)和統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的住院醫(yī)療服務(wù),個(gè)人帳戶用完后,全部自負(fù)。統(tǒng)籌基金管大病,主要用于起付標(biāo)準(zhǔn)與最高支付限額之間的住院和門急診大病醫(yī)療服務(wù),個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一定比例。“板塊式”帳戶運(yùn)作方式首先在小病上設(shè)立個(gè)人帳戶,加強(qiáng)了個(gè)人對(duì)小病的自我保障責(zé)任;其次,由于次數(shù)頻、難控制的小病費(fèi)用進(jìn)不了統(tǒng)籌基金,減少了統(tǒng)籌基金透支的可能性,統(tǒng)籌基金集中解決大病,加強(qiáng)了抵抗大病風(fēng)險(xiǎn)的能力;再次,大病的醫(yī)療服務(wù)、藥品消費(fèi)具有較強(qiáng)的“資產(chǎn)
專用性“,醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)把管理的重點(diǎn)放在費(fèi)用高又較易監(jiān)控的大病部分,集中力量抓主要問(wèn)題,有利于提高統(tǒng)籌基金的管理效果。
對(duì)于超過(guò)最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用,已不再屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的范疇,應(yīng)通過(guò)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)或社會(huì)醫(yī)療救助等途徑解決?；踞t(yī)療保險(xiǎn)的封頂額應(yīng)是“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的起付額,即超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的封頂額后才進(jìn)入“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。
3.選擇按病種付費(fèi)的結(jié)算辦法。目前國(guó)內(nèi)普遍采用的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間“按服務(wù)收費(fèi)”的償付方式,在客觀上促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)以過(guò)度使用醫(yī)療資源的方式,而不是以最有效的方式提供服務(wù)?！鞍床》N付費(fèi)”是根據(jù)每一種疾病或病程所需全部服務(wù)進(jìn)行事先定價(jià)后,按此標(biāo)準(zhǔn)支付給醫(yī)療服務(wù)提供者。美國(guó)的預(yù)付制和德國(guó)的按點(diǎn)數(shù)付費(fèi),在本質(zhì)上都屬于“按病種付費(fèi)”方式。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,對(duì)同一疾病的治療有了越來(lái)越多的治療方案,其費(fèi)用的差別也越來(lái)越大。醫(yī)療實(shí)踐的發(fā)展迫切需要通過(guò)技術(shù)經(jīng)濟(jì)分析科學(xué)測(cè)算每一病種的標(biāo)準(zhǔn)化診斷、標(biāo)準(zhǔn)化治療、標(biāo)準(zhǔn)化藥品的費(fèi)用,在眾多的治療方案中,選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨?并作為醫(yī)保機(jī)構(gòu)費(fèi)用償付的依據(jù)?！鞍床》N付費(fèi)”方式,可有效地限制醫(yī)生在決策中的“獨(dú)斷專行”,避免提供過(guò)度服務(wù)。
四、建立政事分開的醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制
根據(jù)實(shí)際情況，我國(guó)的多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系應(yīng)包括以下三個(gè)層次：
1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)。這是多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系的基礎(chǔ)，也是國(guó)家醫(yī)療政策的重要組成部分，屬于法定性質(zhì)的政府行為，以強(qiáng)制性實(shí)施為主，財(cái)源主要來(lái)自強(qiáng)制籌集的保險(xiǎn)費(fèi)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持“低水平，廣覆蓋”的原則，強(qiáng)調(diào)“公平優(yōu)先、兼顧效率”，只承擔(dān)基本醫(yī)療的保障職責(zé)，即限于提供適應(yīng)絕大多數(shù)參保職工必要醫(yī)療需求的、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)采用成熟的和適宜技術(shù)所能提供的、醫(yī)療保險(xiǎn)基金有能力支付費(fèi)用的醫(yī)療服務(wù)。
2.補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。這是完整的醫(yī)療保險(xiǎn)體系的不可缺少的組成部分，是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，在經(jīng)濟(jì)效益許可的條件下，由企業(yè)（行業(yè)）為職工、職工為個(gè)人自愿出資組成補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金，為彌補(bǔ)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平不足以支付巨額醫(yī)療費(fèi)而建立的補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)形式。在我國(guó)現(xiàn)階段，應(yīng)抓緊建立的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)形式有：一是“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)保的是基本醫(yī)療，但是超過(guò)最高支付限額的病例又是客觀存在的，盡管其發(fā)生的概率較低，但費(fèi)用很大，致使單位和個(gè)人均難以承受。對(duì)于這些“超大病”的醫(yī)療問(wèn)題，既不能一推了之，更不應(yīng)該把這個(gè)包袱再推給用人單位，最佳的解決辦法應(yīng)是面向統(tǒng)籌地區(qū)建立“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，主要用于解決基本醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用，減輕重病職工負(fù)擔(dān)，保障其基本生活；二是“大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)采用統(tǒng)帳結(jié)合方式實(shí)施，其中社會(huì)統(tǒng)籌基金要確定起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，起付標(biāo)準(zhǔn)以上和最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，以統(tǒng)籌基金支付為主，但個(gè)人同樣要負(fù)擔(dān)相應(yīng)比重。盡管相對(duì)統(tǒng)籌支付而言個(gè)人負(fù)擔(dān)比例較小，但由于醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)較大，對(duì)于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來(lái)說(shuō)，還是困難重重。為了減輕重病職工負(fù)擔(dān)，保障其基本生活，企業(yè)（行業(yè)）在有條件的情況下，有必要建立職工大病專項(xiàng)金，實(shí)行統(tǒng)籌使用，對(duì)困難者予以資助。
3.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。這是多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系中較為規(guī)范、起補(bǔ)缺和提高作用的層次，是被保險(xiǎn)人在投保后，在保險(xiǎn)期內(nèi)因疾病、生育或身體受到傷害時(shí)，由保險(xiǎn)人給付保險(xiǎn)金的一種保險(xiǎn)。在這一領(lǐng)域由人們自由選擇，堅(jiān)持“效率優(yōu)先、兼顧公平”的原則。隨著基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立，當(dāng)前應(yīng)重點(diǎn)突出主要的險(xiǎn)種有：（1）特種疾病保險(xiǎn)。針對(duì)一些風(fēng)險(xiǎn)容易預(yù)測(cè)、發(fā)生率較低，但疾病費(fèi)用較大的疾病而設(shè)計(jì)的險(xiǎn)種，主要目的是為了在發(fā)生災(zāi)難性病癥時(shí)保障投保者的治療，以免由于經(jīng)濟(jì)原因使治療受到影響。比如腫瘤、心腦血管意外病癥。（2）康復(fù)保健醫(yī)療保險(xiǎn)。主要為滿足一些高收入人群或團(tuán)體超出基本醫(yī)療需求以上的高水平的和特殊保健的醫(yī)療需求而設(shè)計(jì)的險(xiǎn)種。如有些病房的設(shè)施將比較豪華，相應(yīng)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)也高，基本醫(yī)療保險(xiǎn)不可能承擔(dān)這部分費(fèi)用，部分高收入人群就可通過(guò)參加康復(fù)保健醫(yī)療保險(xiǎn)得到相應(yīng)的待遇。
二、建立合理的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用籌措機(jī)制
基本醫(yī)療保險(xiǎn)必須堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則，考慮在社會(huì)主義初級(jí)階段，職工的收入水平并不高，財(cái)政收入極為有限，企業(yè)效益大多數(shù)處于較低水平的現(xiàn)狀，本著“最基本的籌資水平、最基本的醫(yī)療服務(wù)”的理念，由用人單位和職工雙方按工資的一定比例共同負(fù)擔(dān)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合，基本醫(yī)療保險(xiǎn)金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶構(gòu)成。職工個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部計(jì)入個(gè)人帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個(gè)人帳戶，具體劃入比例根據(jù)個(gè)人帳戶支付范圍和職工年齡因素確定。
補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)由國(guó)家給予政策，鼓勵(lì)用人單位和個(gè)人積累，資金組合方式可以靈活多樣，可個(gè)人參保，可由用人單位與個(gè)人各付一部分保險(xiǎn)金，有條件的單位也可全部由用人單位為職工投保，并以此作為穩(wěn)定職工、吸引人才的有力措施。在此，除了為保證國(guó)家公務(wù)管理的正常運(yùn)行，由財(cái)政為國(guó)家公務(wù)員提供一定的醫(yī)療補(bǔ)助外，國(guó)家不為其他任何社會(huì)成員支付保險(xiǎn)費(fèi)，但可通過(guò)有關(guān)政策鼓勵(lì)用人單位和個(gè)人參與保險(xiǎn)。其鼓勵(lì)政策至少有兩條：個(gè)人用于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的收入免交個(gè)人所得稅；用人單位用于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用，可在稅前列支。
三、建立科學(xué)的醫(yī)療費(fèi)用支付方式
醫(yī)療保險(xiǎn)難搞，難就難在醫(yī)療費(fèi)用的支出控制。醫(yī)療消費(fèi)具有即時(shí)性、難預(yù)測(cè)性、道德風(fēng)險(xiǎn)大的特點(diǎn)。一些試點(diǎn)城市的社會(huì)統(tǒng)籌基金大量超支，都與缺乏有效的醫(yī)療費(fèi)用制約有很大關(guān)系。實(shí)踐證明，建立科學(xué)的醫(yī)療費(fèi)用支付方式是醫(yī)療保險(xiǎn)健康發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。
1.制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用藥、診療和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)代的醫(yī)療科學(xué)技術(shù)發(fā)展很快，幾乎天天都有新藥、新的診療手段出現(xiàn)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)只能根據(jù)保證基本醫(yī)療需求和與醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌措水平相適應(yīng)來(lái)確定用藥、診療和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的范圍和給付標(biāo)準(zhǔn)。
在選擇基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品和診療項(xiàng)目的具體方法上，國(guó)際最近流行用經(jīng)濟(jì)學(xué)的評(píng)價(jià)方法，綜合考慮和比較藥品或治療技術(shù)的成本效果。比如，甲藥單價(jià)很貴，但很快就能見效，病人不久就能康復(fù)、上班；乙藥單價(jià)很便宜，卻在較長(zhǎng)時(shí)間的服用后有效，自己工作受影響。如果僅僅看單價(jià)成本，乙藥看起來(lái)屬于“基本醫(yī)療”，但在對(duì)甲、乙兩種藥物的成本效果進(jìn)行認(rèn)真、細(xì)致的比較之后，甲藥就可能進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷范圍。所以，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的界定是醫(yī)療技術(shù)問(wèn)題，但更是經(jīng)濟(jì)學(xué)上的問(wèn)題，可以預(yù)計(jì)，成本效果的評(píng)價(jià)方法和思想理念將影響未來(lái)基本醫(yī)療的界定和選擇。
2.實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)“板塊式”的統(tǒng)帳結(jié)合方式。即個(gè)人帳戶和統(tǒng)籌基金之間割斷關(guān)系，實(shí)行獨(dú)立分別運(yùn)作，分別核算，風(fēng)險(xiǎn)各自負(fù)責(zé)。個(gè)人帳戶管小病，主要用于門診醫(yī)療服務(wù)和統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的住院醫(yī)療服務(wù)，個(gè)人帳戶用完后，全部自負(fù)。統(tǒng)籌基金管大病，主要用于起付標(biāo)準(zhǔn)與最高支付限額之間的住院和門急診大病醫(yī)療服務(wù)，個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一定比例?！鞍鍓K式”帳戶運(yùn)作方式首先在小病上設(shè)立個(gè)人帳戶，加強(qiáng)了個(gè)人對(duì)小病的自我保障責(zé)任；其次，由于次數(shù)頻、難控制的小病費(fèi)用進(jìn)不了統(tǒng)籌基金，減少了統(tǒng)籌基金透支的可能性，統(tǒng)籌基金集中解決大病，加強(qiáng)了抵抗大病風(fēng)險(xiǎn)的能力；再次，大病的醫(yī)療服務(wù)、藥品消費(fèi)具有較強(qiáng)的“資產(chǎn)專用性“，醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)把管理的重點(diǎn)放在費(fèi)用高又較易監(jiān)控的大病部分，集中力量抓主要問(wèn)題，有利于提高統(tǒng)籌基金的管理效果。
對(duì)于超過(guò)最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，已不再屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的范疇，應(yīng)通過(guò)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)或社會(huì)醫(yī)療救助等途徑解決?；踞t(yī)療保險(xiǎn)的封頂額應(yīng)是“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的起付額，即超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的封頂額后才進(jìn)入“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。
3.選擇按病種付費(fèi)的結(jié)算辦法。目前國(guó)內(nèi)普遍采用的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間“按服務(wù)收費(fèi)”的償付方式，在客觀上促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)以過(guò)度使用醫(yī)療資源的方式，而不是以最有效的方式提供服務(wù)?！鞍床》N付費(fèi)”是根據(jù)每一種疾病或病程所需全部服務(wù)進(jìn)行事先定價(jià)后，按此標(biāo)準(zhǔn)支付給醫(yī)療服務(wù)提供者。美國(guó)的預(yù)付制和德國(guó)的按點(diǎn)數(shù)付費(fèi)，在本質(zhì)上都屬于“按病種付費(fèi)”方式。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，對(duì)同一疾病的治療有了越來(lái)越多的治療方案，其費(fèi)用的差別也越來(lái)越大。醫(yī)療實(shí)踐的發(fā)展迫切需要通過(guò)技術(shù)經(jīng)濟(jì)分析科學(xué)測(cè)算每一病種的標(biāo)準(zhǔn)化診斷、標(biāo)準(zhǔn)化治療、標(biāo)準(zhǔn)化藥品的費(fèi)用，在眾多的治療方案中，選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨?，并作為醫(yī)保機(jī)構(gòu)費(fèi)用償付的依據(jù)。“按病種付費(fèi)”方式，可有效地限制醫(yī)生在決策中的“獨(dú)斷專行”，避免提供過(guò)度服務(wù)。
四、建立政事分開的醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制
2001年，北京市政府頒布了《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》（北京市人民政府第68號(hào)令），標(biāo)志著北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的正式實(shí)施，并允許各單位將繳費(fèi)基數(shù)的4%列入成本為職工建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。回顧北京市補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)過(guò)程，可以劃分為三個(gè)階段：
第一階段：2002年，市場(chǎng)拓荒階段
北京市政府頒布了《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》，為補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)產(chǎn)生了巨大的市場(chǎng)空間。各大保險(xiǎn)公司面臨這一新市場(chǎng)，怦然心動(dòng)，迅速介入該市場(chǎng)。同時(shí)，由于《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》剛頒布，各單位對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)了解不多，通過(guò)北京社保局和保險(xiǎn)公司的大力宣傳，少數(shù)效益好的單位開始投保補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，各家保險(xiǎn)公司在2002年補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)效益一般都較好，這主要有以下幾個(gè)原因：
1、2002年開始開辦此業(yè)務(wù)，各保險(xiǎn)公司主要與北京市各城區(qū)社保局進(jìn)行合作，對(duì)客戶的爭(zhēng)取主要是通過(guò)城區(qū)社保局完成，而較少直接爭(zhēng)奪，在一定程度上避免價(jià)格戰(zhàn)。
2、在這一階段，由于大客戶決策時(shí)間較長(zhǎng)，承保較少，承保客戶多以中小客戶為主，承保價(jià)格較高。
3、由于從以前的公費(fèi)醫(yī)療體制向社會(huì)化管理的方向改革，某些人員出于對(duì)未來(lái)政策的不明朗而產(chǎn)生囤積藥品現(xiàn)象，在一定程度上降低2002年補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付率。
4、由于醫(yī)療保險(xiǎn)在起步階段有一段“朦朧期”。在這一階段，被保險(xiǎn)人處于懵懵懂懂的狀態(tài)，普遍對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)缺乏了解，因此可能出現(xiàn)“患病不就醫(yī)”、不正當(dāng)就醫(yī)行為較少，甚至“就醫(yī)而不申請(qǐng)理賠”的現(xiàn)象，表面上賠付率低，但此時(shí)賠付率是“虛低”。
5，由于理賠滯后，北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)從每年的1月1日至12月31日，保險(xiǎn)年度和會(huì)計(jì)年度吻合，大量未決賠款發(fā)生在第二年度，導(dǎo)致保險(xiǎn)公司在2001年終結(jié)算時(shí)，賬面賠付率較低。
第二階段：2003年-2005年，搶占市場(chǎng)階段
各保險(xiǎn)公司被2002年補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)良好發(fā)展勢(shì)頭所麻痹，大力搶占市場(chǎng)，在這一階段，主要有以下幾個(gè)特征：
1、各大保險(xiǎn)公司由于2002年經(jīng)營(yíng)狀況良好（并未意識(shí)到賠付率“虛低”和人量的未決賠款），紛紛加大對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的開拓，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)明顯激烈。2002年各公司承保方案保障范圍較小，一般只承保起付線以上責(zé)任。但到了2003年和2004年，承保方案保障范圍擴(kuò)大，特別是增加了小額門診部分的責(zé)任，使風(fēng)險(xiǎn)大大增加。
2、一些大企業(yè)逐漸加入補(bǔ)充保險(xiǎn)。大企業(yè)由于自身人數(shù)多，公司每年醫(yī)療費(fèi)支出較為穩(wěn)定，其投保補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)多采取竟標(biāo)形式且對(duì)以往醫(yī)療費(fèi)用情況較為了解，而保險(xiǎn)公司一方面麻痹于自己的“成功經(jīng)驗(yàn)”，一方面迫于競(jìng)爭(zhēng)的需要“血拼價(jià)格”，為此付出沉重代價(jià)。各大保險(xiǎn)公司皆有虧損數(shù)百萬(wàn)元的大客戶。
3、各大公司由于經(jīng)營(yíng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)驗(yàn)不足，定價(jià)欠科學(xué)，特別是平均年齡較大的群體，定價(jià)明顯偏低，造成較大的虧損。
4、由于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)大面積開展，被保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)責(zé)任和理賠流程逐漸熟悉，出現(xiàn)廠集中就醫(yī)和不止當(dāng)行為增多的現(xiàn)象。
5、各大公司為了搶奪市場(chǎng)，紛紛出臺(tái)對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)有利的費(fèi)用政策，側(cè)重于對(duì)、IL務(wù)量的考核，而對(duì)賠付率考核較少。各公司為了完成任務(wù)指標(biāo)低價(jià)承保，結(jié)果是保費(fèi)越多，虧損越大，完成任務(wù)卻巨額虧損。
第三階段：從2006年開始，總體回歸理性階段
經(jīng)過(guò)前兩個(gè)階段的實(shí)踐，經(jīng)營(yíng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)多年業(yè)務(wù)的公司進(jìn)人了一個(gè)調(diào)整時(shí)期，發(fā)展理性化，不再唯規(guī)模導(dǎo)向，摒棄劣質(zhì)客戶，更加正確看待規(guī)模與效益的關(guān)系。但由于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付的滯后性，消化補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的包袱將至少需要…—至兩年時(shí)間。但問(wèn)進(jìn)，新加入的一些市場(chǎng)主體，又在采用“價(jià)格戰(zhàn)”形式奪取市場(chǎng)。
北京補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)經(jīng)歷三階段，保險(xiǎn)公司缺乏經(jīng)營(yíng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)，摸索著前進(jìn)，外部環(huán)境也不理想，為此付出沉重代價(jià)。其中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)值得認(rèn)真思考。
北京市補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)大面積虧損的原因
一、外部因素
1、社保因素
（1）作為與基本醫(yī)療保險(xiǎn)完全對(duì)接的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，將直接受到基本醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療管理規(guī)定變化而導(dǎo)致的政策性風(fēng)險(xiǎn)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)所規(guī)定的藥品范圍、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施和支付標(biāo)準(zhǔn)變化都對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付情況產(chǎn)生影響。近年來(lái)，北京市勞動(dòng)和社會(huì)保障局不斷增加新的藥品、擴(kuò)大診療項(xiàng)目，雖然也提高社保的支付標(biāo)準(zhǔn)，但從整體而言，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)逐年加大。
（2）由于北京市的基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)于住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行出院社保分割，而對(duì)門診費(fèi)用則由參保人自己累積，超過(guò)起付線（在職2000元、退休1300元）通過(guò)單位到社保局進(jìn)行報(bào)銷，這導(dǎo)致有大批量的門診起付線以下的費(fèi)用和社保分割后的住院、門診費(fèi)用到下一年度才到保險(xiǎn)公司進(jìn)行報(bào)銷，在下一年度發(fā)生的賠款占總賠款的比例一般高于30%.在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)開辦初期，由于保險(xiǎn)公司對(duì)未決賠款估計(jì)不足，導(dǎo)致續(xù)保保費(fèi)往往偏低，甚至出現(xiàn)最終賠付率高于100%而在續(xù)保時(shí)降價(jià)的事情。
（3）由于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與社保完全對(duì)接，對(duì)于既往癥、先天性疾病和慢性病等保前疾病都給予報(bào)銷，所以對(duì)于平均年齡較大和退休占比高的群體，保前疾病占總賠款比重較大。
（4）社保局與各家醫(yī)院間沒(méi)有直接的利益關(guān)系，雖然前者有監(jiān)督管理后者的權(quán)利，但無(wú)論是監(jiān)管手段還是監(jiān)管力度都非常有限，無(wú)法從根本上遏制某些醫(yī)院為追求經(jīng)濟(jì)效益而濫開藥、濫收費(fèi)的現(xiàn)象。由于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與社保完全對(duì)接，且作為第三方，無(wú)法對(duì)醫(yī)院進(jìn)行強(qiáng)有力的監(jiān)督和管理，對(duì)社保的分割單只能照單賠付，加大了經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。
2、醫(yī)院因素
（1）我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行的是“醫(yī)藥合業(yè)制度”，醫(yī)院既擁有處方權(quán)，又擁有藥品專賣權(quán)，醫(yī)藥合營(yíng)強(qiáng)化了醫(yī)院藥房的壟斷地位，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制不到位的情況下，易產(chǎn)生“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象，賣藥已經(jīng)成為某些醫(yī)院獲利的重要途徑。在藥品流通體制不規(guī)范的情況下，又易產(chǎn)生藥品“虛高定價(jià)”和“回扣促銷”等尋租行為，這反過(guò)來(lái)又推動(dòng)了“以藥養(yǎng)醫(yī)”之風(fēng)的盛行。近年來(lái)，由于國(guó)家對(duì)藥品價(jià)格高度關(guān)注并對(duì)藥品高價(jià)進(jìn)行打壓，“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象有所緩解，但“以檢查費(fèi)養(yǎng)醫(yī)”和“以診療費(fèi)養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象卻大行其道。
（2）由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)處于信息優(yōu)勢(shì)地位，存在著誘導(dǎo)服務(wù)的內(nèi)在沖動(dòng)。在目前的經(jīng)營(yíng)模式下，保險(xiǎn)公司沒(méi)有與醫(yī)療服務(wù)提供者形成“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益分享”的機(jī)制。醫(yī)院為了實(shí)現(xiàn)自身利益最大化，往往給病人多開藥、開好藥，盡量延長(zhǎng)病人的住院時(shí)間，給病人作不必要的檢查或治療，致使醫(yī)療費(fèi)用支出大大超過(guò)實(shí)際需要，而這些費(fèi)用一部分轉(zhuǎn)嫁給保險(xiǎn)公司承擔(dān)。而保險(xiǎn)公司作為商業(yè)性的金融機(jī)構(gòu)，既沒(méi)有對(duì)醫(yī)院進(jìn)行行政監(jiān)管的權(quán)利，自然成為最直接的受害者。
3、參保企業(yè)因素
一些客戶，特別是一些大客戶，往往在承保首年以低于其經(jīng)驗(yàn)醫(yī)療費(fèi)用找到承保公司，然后通過(guò)隱瞞理賠數(shù)據(jù)等方式，在續(xù)保時(shí)公開招標(biāo)，利用市場(chǎng)激烈競(jìng)爭(zhēng)的情況，以低價(jià)格作為其投保的最主要條件。由于保險(xiǎn)公司自身經(jīng)營(yíng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)驗(yàn)不足，再加上客戶的“道德風(fēng)險(xiǎn)”因素，保險(xiǎn)公司為此付出巨大代價(jià)。在北京市，每家保險(xiǎn)公司都有虧損數(shù)百萬(wàn)的大客戶。
4、被保險(xiǎn)人因素
（1）中國(guó)醫(yī)改以前盛行的職工醫(yī)療保障制度，是在20世紀(jì)50年代逐步建立起來(lái)的，它是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代的產(chǎn)物。在這種傳統(tǒng)的公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度下，養(yǎng)成了職工醫(yī)療“大鍋飯”的思想，職工費(fèi)用節(jié)約意識(shí)的淡薄，直接助長(zhǎng)了醫(yī)療開支的上漲。
（2）由于外在約束機(jī)制較少，對(duì)被保險(xiǎn)人而言，“一個(gè)看病，全家吃藥”的情況時(shí)有發(fā)生，尤其是那些以前一直享受公費(fèi)醫(yī)療的被保險(xiǎn)人，有事沒(méi)事看病吃藥更是成為一種習(xí)慣，由于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的高度關(guān)聯(lián)性，因而來(lái)自基本醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)又會(huì)轉(zhuǎn)嫁給補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，這對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的經(jīng)營(yíng)是頗為不利的。
二、自身因素
1、倉(cāng)促上馬，各方面準(zhǔn)備不足
2001年，北京市政府頒布了《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》，標(biāo)志著北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的正式實(shí)施，并制定了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法。各大保險(xiǎn)公司面臨這一新的市場(chǎng)，為迅速搶占市場(chǎng)，倉(cāng)促上馬，各方面準(zhǔn)備不足，比如，信息系統(tǒng)。在國(guó)外，專業(yè)健康險(xiǎn)公司都有一套完善的專業(yè)系統(tǒng)平臺(tái)，能在該系統(tǒng)上實(shí)現(xiàn)核保、核賠、數(shù)據(jù)分析等諸多強(qiáng)大功能。而在系統(tǒng)設(shè)備上，國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)公司直到目前，健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)還主要依靠壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)系統(tǒng)進(jìn)行管理，相關(guān)數(shù)據(jù)也按照壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行記錄和管理，導(dǎo)致無(wú)法實(shí)現(xiàn)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的專業(yè)核保理賠功能，也無(wú)法記錄統(tǒng)計(jì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)迫切需要的各項(xiàng)醫(yī)療資料。可以說(shuō)，沒(méi)有健康保險(xiǎn)的專業(yè)電腦系統(tǒng)平臺(tái)，健康保險(xiǎn)的專業(yè)化經(jīng)營(yíng)無(wú)從談起。
2、保險(xiǎn)公司尚未掌握補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的賠付規(guī)律，費(fèi)率厘定不夠科學(xué)合理
與其它大多數(shù)險(xiǎn)種不同，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)率取決于諸多因素，主要包括投保人群、職業(yè)類別、性別系數(shù)、平均年齡、員工年齡分布、退休在職比例、免賠額、賠付范圍、賠付比例等，具有很大的靈活性和不確定性；而參保企業(yè)歷年的醫(yī)療費(fèi)用支出狀況，以及不同性質(zhì)企業(yè)的醫(yī)療保險(xiǎn)賠付規(guī)律也是重要的參考依據(jù)。保險(xiǎn)公司由于經(jīng)營(yíng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的時(shí)間短，普遍缺少必要的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，很難厘定出科學(xué)合理而又廣泛適用的費(fèi)率，而同時(shí)，對(duì)定價(jià)影響因子中年齡影響估計(jì)不足。在諸多影響定價(jià)因素中，年齡是一個(gè)非常重要的影響因素，從人均醫(yī)療費(fèi)用支出來(lái)看，老年人口的支出遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)中青年人，根據(jù)對(duì)北京某單位的一個(gè)分析，可以看出，年齡對(duì)索賠金額影響非常大，平均年齡在70歲-80歲的人群每個(gè)理賠金額是平均年齡在30歲以下人群的近10倍。保險(xiǎn)公司由于經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)不足，往往低估年齡對(duì)定價(jià)的影響，導(dǎo)致平均年齡大和退休年齡占比高的群體收費(fèi)較低，造成各保險(xiǎn)公司的重大虧損。
3、“大客戶戰(zhàn)略”的失誤
承保企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是很好的提高保費(fèi)規(guī)模、拓展客戶群體、繼續(xù)挖掘其他險(xiǎn)種的途徑。特別是一些大中型企業(yè)，除了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)外，往往還有巨額的意外傷害保險(xiǎn)和補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)需求，更是成為各家壽險(xiǎn)公司競(jìng)相追逐的目標(biāo)。為了爭(zhēng)奪或者留住寶貴的客戶資源，保險(xiǎn)公司不惜一再降低保費(fèi)，導(dǎo)致惡性競(jìng)爭(zhēng)。而補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)是一個(gè)嚴(yán)重信息不對(duì)稱市場(chǎng)，大客戶對(duì)其既往賠付情況相當(dāng)了解，且其本身議價(jià)能力強(qiáng)，保險(xiǎn)公司往往處于劣勢(shì)局面。以某客戶為例，在2004年以前，其實(shí)行“自?！?，每年公司為醫(yī)療費(fèi)支付金額達(dá)400多萬(wàn)元，2004年該公司通過(guò)競(jìng)標(biāo)投保補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，并暗示保險(xiǎn)公司只要承保補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，其后該公司將選擇同一保險(xiǎn)公司承保員工補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)，該客戶最后承保的價(jià)格為300多萬(wàn)元，而該客戶2004年度理賠金額達(dá)到500多萬(wàn)元，賠付率接近200%，而其暗示的員工補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)至今未有眉目。
4、對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)律認(rèn)識(shí)不足
由于保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)間較短，對(duì)其內(nèi)在規(guī)律掌握不足。舉例說(shuō)明：由于2002年補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付情況相當(dāng)好，各保險(xiǎn)公司沒(méi)有意識(shí)到經(jīng)營(yíng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的潛在巨大風(fēng)險(xiǎn)，為了以更好和更靈活的政策應(yīng)對(duì)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，一些保險(xiǎn)公司將一定的定價(jià)權(quán)限下放到各營(yíng)業(yè)部，營(yíng)業(yè)部門為了完成業(yè)務(wù)指標(biāo)，紛紛用足價(jià)格下降空間，雖然使業(yè)務(wù)發(fā)展得到促進(jìn)，但也為隨之帶來(lái)的高賠付率付出沉重代價(jià)。
5、保險(xiǎn)公司的政策對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的影響
（1）考核政策的影響。這幾年，各公司的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)考核政策多有較大調(diào)整，從規(guī)模導(dǎo)向向利潤(rùn)導(dǎo)向轉(zhuǎn)變。在規(guī)模導(dǎo)向時(shí)，業(yè)務(wù)費(fèi)用是根據(jù)業(yè)務(wù)規(guī)模進(jìn)行比例提取，而對(duì)利潤(rùn)考核較少，一些公司為了完成任務(wù)指標(biāo)，不惜實(shí)行價(jià)格戰(zhàn)，結(jié)果分公司完成任務(wù)也賺取費(fèi)用，卻給總公司留下巨大包袱。而在利潤(rùn)導(dǎo)向時(shí)，這一情況有了很大改善。
（2）業(yè)務(wù)指標(biāo)的影響。我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)總體還處于“規(guī)模沖動(dòng)期”，各公司往往給分公司下達(dá)健康險(xiǎn)的業(yè)務(wù)指標(biāo)，各公司為了完成任務(wù)指標(biāo)，往往降低核保核賠和定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果是保費(fèi)越多，虧損越大，完成任務(wù)卻大額虧損。
外部環(huán)境是一種系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)。從近期看，保險(xiǎn)公司應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)功修煉。
（一）樹立科學(xué)發(fā)展觀
發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)必須要樹立科學(xué)正確的發(fā)展觀，要謀求有效益的發(fā)展。一方面，要克服以保費(fèi)論英雄、貪大求快、不顧風(fēng)險(xiǎn)的盲目發(fā)展觀，旨目上規(guī)模，不考慮經(jīng)濟(jì)效益；另一方面，也要摒棄過(guò)度擔(dān)心風(fēng)險(xiǎn)，一虧俱停，不問(wèn)青紅皂白、主觀臆斷的“一刀切”發(fā)展觀，使業(yè)務(wù)出現(xiàn)大起大落。考慮到目前中國(guó)經(jīng)營(yíng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的外部市場(chǎng)環(huán)境不理想，保險(xiǎn)公司應(yīng)以謹(jǐn)慎、穩(wěn)妥、循序漸進(jìn)的方式發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，而不宜采取激進(jìn)的發(fā)展戰(zhàn)略，同時(shí)，總公司不給分公司過(guò)高的業(yè)務(wù)壓力。
（二）加強(qiáng)對(duì)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的分析
補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)需要大量的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、嚴(yán)密的精算分析支持。經(jīng)營(yíng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)有一段時(shí)間的公司應(yīng)加緊對(duì)歷史數(shù)據(jù)的分析，為定價(jià)和續(xù)保提供支持；而對(duì)于新公司，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)自己數(shù)據(jù)的整理和分析，并注意收集同業(yè)公司的價(jià)格信息，而不能靠“拍腦袋”經(jīng)營(yíng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。
（三）加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管控
補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)管控應(yīng)融入銷售、承保、保全、理賠、日常管理等環(huán)節(jié)之中，通過(guò)全方面的風(fēng)險(xiǎn)管控，降低賠付率，提高經(jīng)營(yíng)效益。但最重要應(yīng)加強(qiáng)承保和理賠的風(fēng)險(xiǎn)管控。
l、對(duì)于承保環(huán)節(jié)，保險(xiǎn)公司應(yīng)實(shí)行集中報(bào)價(jià)，逐單審核，嚴(yán)把人口關(guān)，堅(jiān)決不參與市場(chǎng)惡性競(jìng)爭(zhēng)。
2、對(duì)于理賠環(huán)節(jié)，保險(xiǎn)公司應(yīng)實(shí)行集中理賠，加強(qiáng)對(duì)理賠人員的培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行保險(xiǎn)條款及特別約定中對(duì)理賠事項(xiàng)的相關(guān)規(guī)定。
（四）對(duì)客戶的選擇
1、通過(guò)對(duì)客戶資源進(jìn)行分析，可以將投保補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)客戶分為理性客戶，從眾客戶和不受歡迎客戶。理性客戶堅(jiān)持雙方互惠互利，本著公平合作，長(zhǎng)期雙贏的理念來(lái)投保補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。此類企業(yè)要求醫(yī)療服務(wù)的外包、員工的滿意，人力資源管理的便捷和服務(wù)的附加值，對(duì)價(jià)格敏感度差，對(duì)服務(wù)品質(zhì)要求高。從眾客戶通過(guò)近幾年的保險(xiǎn)獲得了保障，基本接受補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的理念，談判比較容易接受。但是，由于目前市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)激烈，他們將保險(xiǎn)公司的賠付率90%左右視為其心理價(jià)格，如果保險(xiǎn)公司賠付率較低，他們會(huì)交涉降價(jià)問(wèn)題，使價(jià)格降為其期望區(qū)間才可以承保。不受歡迎客戶利用了目前市場(chǎng)激烈競(jìng)爭(zhēng)和保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)不足的現(xiàn)狀，四處詢價(jià)，經(jīng)常隱瞞其真實(shí)歷史理賠情況，以低價(jià)格作為其投保的最重要條件，較少考慮服務(wù)質(zhì)量。保險(xiǎn)公司應(yīng)盡量選擇理性客戶，根據(jù)客戶綜合效益適當(dāng)選擇從眾客戶，遠(yuǎn)離不受歡迎客戶。
2、鑒于目前不利的外部環(huán)境和市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)情況，保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)以平均年齡較小、規(guī)模適中的中小客戶為主，此類客戶議價(jià)能力較弱，客戶關(guān)系維系較容易，容易以較為理想的價(jià)格承保。而對(duì)大客戶、特別是平均年齡較大的企業(yè)，由于其議價(jià)能力強(qiáng)，多以競(jìng)標(biāo)方式投保，承保價(jià)格一般較低，經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)較大，應(yīng)謹(jǐn)慎承保。
3、從人均醫(yī)療費(fèi)用支出來(lái)看，老年人口的支出遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)中青年人，而且老年群體重大疾病和慢性病患病率大于高于年青群體，現(xiàn)存風(fēng)險(xiǎn)和潛在風(fēng)險(xiǎn)都較大，對(duì)于平均年齡較大群體，建議謹(jǐn)慎投保。
（五）建立與賠付率掛鉤的銷售政策
為鼓勵(lì)業(yè)務(wù)員從源頭控制投保單位業(yè)務(wù)質(zhì)量，積極參與客戶的醫(yī)務(wù)管理，保持和提高客戶續(xù)保價(jià)格，充分發(fā)揮業(yè)務(wù)員控制風(fēng)險(xiǎn)的主觀能動(dòng)作用，建議對(duì)業(yè)務(wù)員的風(fēng)險(xiǎn)管控工作給予獎(jiǎng)勵(lì)。對(duì)于經(jīng)過(guò)公司審核同意的價(jià)格和條件進(jìn)行承保的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，承保后，給予業(yè)務(wù)員的傭金為該筆業(yè)務(wù)保費(fèi)的一定百分比，對(duì)于保險(xiǎn)年度理賠結(jié)束后，賠付率控制在一定范圍內(nèi)的業(yè)務(wù)，給予業(yè)務(wù)員一定的獎(jiǎng)勵(lì)。
（六）從承保方案上控制風(fēng)險(xiǎn)
在現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生體制下，容易誘發(fā)被保險(xiǎn)人發(fā)生道德風(fēng)險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司可以從承保方案設(shè)計(jì)上控制風(fēng)險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司應(yīng)根據(jù)客戶需求、風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)、年齡分布、行業(yè)類別等方面為客戶設(shè)計(jì)保險(xiǎn)方案，而不僅僅是根據(jù)客戶的需求進(jìn)行報(bào)價(jià)，如對(duì)于平均年齡較大的群體，盡量設(shè)置較高的門診和住院起付線，賠付比例應(yīng)盡量不高于85%.
（七）加大服務(wù)投入，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)
保險(xiǎn)公司應(yīng)為高端客戶提供個(gè)性化的重點(diǎn)服務(wù)，為大眾客戶提供標(biāo)準(zhǔn)化的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。保險(xiǎn)公司應(yīng)針對(duì)高端客戶對(duì)價(jià)格不太敏感，但對(duì)服務(wù)品質(zhì)要求很高的特點(diǎn)，加大服務(wù)投入，為高端客戶提供更多附加值服務(wù)，比如為其安排年度體檢、疫苗注射、協(xié)助建立醫(yī)療室、提供小藥箱等，以進(jìn)一步提高客戶忠誠(chéng)度，盡量避免價(jià)格戰(zhàn)。
（八）實(shí)行第三方管理模式
（一）以統(tǒng)賬結(jié)合方式參加*市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位及其職工；
（二）有雇工的個(gè)體工商戶及其雇工；
（三）以統(tǒng)賬結(jié)合方式參加*市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)體參保人員。
本市行政區(qū)域內(nèi)的下列人員可自愿參加大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)：
（一）以住院統(tǒng)籌方式參加*市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員；
（二）參加*市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員；
（三）未參加*市基本醫(yī)療保險(xiǎn)，但在本辦法實(shí)施前按規(guī)定參加《*市住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法三》（成辦發(fā)〔20*〕123號(hào)）且連續(xù)不間斷繳費(fèi)的人員。
第二條（目的依據(jù)）
為減輕參保人員的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，根據(jù)國(guó)務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)〔*〕44號(hào)）和醫(yī)療保險(xiǎn)政策的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合*市實(shí)際，制定本辦法。
第三條（基本原則）
大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)資金實(shí)行“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則。
第四條（部門職責(zé)）
市勞動(dòng)保障部門負(fù)責(zé)全市大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)管理工作；區(qū)（市）縣勞動(dòng)保障部門負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)的大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)管理工作。
市和區(qū)（市）縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依照各自職責(zé)負(fù)責(zé)辦理大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。
第五條（統(tǒng)籌模式）
大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)資金實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一管理辦法。
第六條（繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)）
參加大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)按下列標(biāo)準(zhǔn)和方式繳納保險(xiǎn)費(fèi)：
（一）以統(tǒng)賬結(jié)合方式參加*市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的1%繳納保險(xiǎn)費(fèi)，由單位在繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)一并繳納。
（二）有雇工的個(gè)體工商戶，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的1%繳納保險(xiǎn)費(fèi)，由雇主在繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)一并繳納。
（三）以統(tǒng)賬結(jié)合方式參加*市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)體參保人員按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的1%繳納保險(xiǎn)費(fèi)，由個(gè)人在繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)一并繳納。
（四）以住院統(tǒng)籌方式參加*市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，以上一年度*市職工平均工資的80%為繳費(fèi)基數(shù)，繳費(fèi)費(fèi)率為1%，由個(gè)人按年度繳納。
（五）參加*市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，以上一年度*市職工平均工資的80%為繳費(fèi)基數(shù)，繳費(fèi)費(fèi)率為1%，由個(gè)人按年度繳納。
（六）未參加*市基本醫(yī)療保險(xiǎn)，但在本辦法實(shí)施前已參加《*市住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法三》（成辦發(fā)〔20*〕123號(hào)）的人員，以上一年度*市職工平均工資的100%為繳費(fèi)基數(shù)，繳費(fèi)費(fèi)率為1%，由個(gè)人按年度繳納。
（七）已達(dá)到法定退休年齡辦理退休手續(xù)后，不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)且繼續(xù)享受統(tǒng)帳結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的退休人員，不再繳納大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)費(fèi)。
符合《*市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》（市政府令第155號(hào)）規(guī)定資助條件參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的低保人員、殘疾人分別由民政部門和殘聯(lián)資助參保。
第七條（支付范圍）
大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)資金為參保人員支付住院醫(yī)療費(fèi)用、門診特殊疾病費(fèi)用、門診搶救無(wú)效死亡發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用、家庭病床費(fèi)用中的下列費(fèi)用：
（一）符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的個(gè)人自付費(fèi)用；
（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上且符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的費(fèi)用。
肝臟移植術(shù)、心臟移植術(shù)等疾病的住院醫(yī)療費(fèi)用納入大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)資金支付范圍，具體報(bào)銷項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)由市勞動(dòng)保障部門另行制定。
第八條（支付標(biāo)準(zhǔn)）
參加大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)人員發(fā)生的符合本辦法第七條第一款規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，按下列標(biāo)準(zhǔn)支付：
城鎮(zhèn)職工參保人員的支付標(biāo)準(zhǔn)為：〔一次性住院費(fèi)用總額（除單價(jià)在10000元及以上的特殊醫(yī)用材料的個(gè)人首先自付費(fèi)用）－全自費(fèi)－基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付額〕×75%；
城鄉(xiāng)居民參保人員的支付標(biāo)準(zhǔn)為：〔一次性住院費(fèi)用總額（除單價(jià)在10000元及以上的特殊醫(yī)用材料的個(gè)人首先自付費(fèi)用）－全自費(fèi)－按城鄉(xiāng)居民第三檔繳費(fèi)計(jì)算的基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付額〕×75%；
未參加*市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的支付標(biāo)準(zhǔn)為：〔一次性住院費(fèi)用總額（除單價(jià)在10000元及以上的特殊醫(yī)用材料的個(gè)人首先自付費(fèi)用）－全自費(fèi)－按本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算的統(tǒng)籌基金支付額〕×75%。
使用植入人體材料和人體器官等特殊醫(yī)用材料單價(jià)在10000元及以上的，個(gè)人首先自付部分按50%納入支付。
第九條（最高支付限額）
一個(gè)自然年度內(nèi)大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)資金為個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)累計(jì)不超過(guò)40萬(wàn)元。
第十條（待遇起始時(shí)間）
按本辦法第二條第一款參保的人員其大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)待遇與基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇享受時(shí)間一致，其中第二條第一款中的個(gè)體參保人員連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月不滿12個(gè)月突發(fā)重大疾病，經(jīng)本人申報(bào)、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實(shí)，其大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)待遇按本辦法規(guī)定支付。
按本辦法第二條第二款第（一）、（二）項(xiàng)參保的人員，初次參保并足額繳費(fèi)起6個(gè)月以后，所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用予以享受大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)待遇，中斷4個(gè)月以后再繳費(fèi)視為初次參保。
按本辦法第二條第二款第（三）項(xiàng)參保的人員在《*市住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法三》（成辦發(fā)〔20*〕123號(hào)）到期后的3個(gè)月以內(nèi)參保，初次享受大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)待遇無(wú)等待期限。
第十一條（結(jié)算管理）
參保人員的大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)費(fèi)用與基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同時(shí)結(jié)算，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付的大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)費(fèi)用與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理結(jié)算；未能在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算的，由住院人員先墊支，出院后憑相關(guān)資料到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理結(jié)算。
醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)公司辦理結(jié)算業(yè)務(wù)。受委托辦理結(jié)算業(yè)務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，確定雙方的權(quán)利和義務(wù)。服務(wù)協(xié)議的內(nèi)容包括：服務(wù)對(duì)象、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)規(guī)范，有關(guān)費(fèi)用結(jié)算辦法及違約責(zé)任等。
第十二條（資金管理）
大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)資金由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦部門負(fù)責(zé)管理。勞動(dòng)保障部門、財(cái)政部門、審計(jì)部門對(duì)大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)資金實(shí)行監(jiān)督管理。
第十三條（政策調(diào)整）
本辦法實(shí)施過(guò)程中大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)資金的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、支付范圍和待遇標(biāo)準(zhǔn)，由市勞動(dòng)保障部門根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平，資金收支結(jié)余情況，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)幅度以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算支付辦法發(fā)生變化等因素適時(shí)調(diào)整。
第十四條（新老政策銜接）
本辦法實(shí)施之日起原《*市住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法一》（成辦發(fā)〔20*〕121號(hào)）、《*市住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法二》（成辦發(fā)〔20*〕122號(hào)）、《*市住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法三》（成辦發(fā)〔20*〕123號(hào)）停止征收。本辦法實(shí)施前已購(gòu)買原補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，在保險(xiǎn)有效期內(nèi)可繼續(xù)按原辦法規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)享受，報(bào)銷次序?yàn)椋夯踞t(yī)療保險(xiǎn)、大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)、原補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，報(bào)銷之和不能超過(guò)一次性住院費(fèi)用總額。原補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)余資金全部并入大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)資金。
第十五條（實(shí)施細(xì)則）
市勞動(dòng)保障局應(yīng)根據(jù)本辦法的規(guī)定制定實(shí)施細(xì)則，報(bào)市政府備案。
第十六條（術(shù)語(yǔ)解釋）
本辦法中下列用語(yǔ)的含義：
（一）本辦法所稱“統(tǒng)賬結(jié)合”，是指單位和職工（雇主和雇工）分別按照6.5%和2%的費(fèi)率，個(gè)體參保人員按照8.5%的費(fèi)率繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)并建立個(gè)人賬戶。
（二）本辦法所稱“住院統(tǒng)籌”，是指?jìng)€(gè)體參保人員選擇按上一年度*市職工平均工資的100%為繳費(fèi)基數(shù)，按照4%的費(fèi)率繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，不建立個(gè)人賬戶。
（三）本辦法所稱“符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍”，是指參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用中符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍標(biāo)準(zhǔn)。
（四）本辦法所稱“個(gè)人自付”，是指參保人員符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍，在基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金按規(guī)定的比例支付后個(gè)人負(fù)擔(dān)部分和按比例首先由個(gè)人支付的部分。
2001年，北京市政府頒布了《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》（北京市人民政府第68號(hào)令），標(biāo)志著北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的正式實(shí)施，并允許各單位將繳費(fèi)基數(shù)的4%列入成本為職工建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)?；仡櫛本┦醒a(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)過(guò)程，可以劃分為三個(gè)階段：
第一階段：2002年，市場(chǎng)拓荒階段
北京市政府頒布了《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》，為補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)產(chǎn)生了巨大的市場(chǎng)空間。各大保險(xiǎn)公司面臨這一新市場(chǎng)，怦然心動(dòng)，迅速介入該市場(chǎng)。同時(shí)，由于《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》剛頒布，各單位對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)了解不多，通過(guò)北京社保局和保險(xiǎn)公司的大力宣傳，少數(shù)效益好的單位開始投保補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，各家保險(xiǎn)公司在2002年補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)效益一般都較好，這主要有以下幾個(gè)原因：
1、2002年開始開辦此業(yè)務(wù)，各保險(xiǎn)公司主要與北京市各城區(qū)社保局進(jìn)行合作，對(duì)客戶的爭(zhēng)取主要是通過(guò)城區(qū)社保局完成，而較少直接爭(zhēng)奪，在一定程度上避免價(jià)格戰(zhàn)。
2、在這一階段，由于大客戶決策時(shí)間較長(zhǎng)，承保較少，承?？蛻舳嘁灾行】蛻魹橹?，承保價(jià)格較高。
3、由于從以前的公費(fèi)醫(yī)療體制向社會(huì)化管理的方向改革，某些人員出于對(duì)未來(lái)政策的不明朗而產(chǎn)生囤積藥品現(xiàn)象，在一定程度上降低2002年補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付率。
4、由于醫(yī)療保險(xiǎn)在起步階段有一段“朦朧期”。在這一階段，被保險(xiǎn)人處于懵懵懂懂的狀態(tài)，普遍對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)缺乏了解，因此可能出現(xiàn)“患病不就醫(yī)”、不正當(dāng)就醫(yī)行為較少，甚至“就醫(yī)而不申請(qǐng)理賠”的現(xiàn)象，表面上賠付率低，但此時(shí)賠付率是“虛低”。
5，由于理賠滯后，北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)從每年的1月1日至12月31日，保險(xiǎn)年度和會(huì)計(jì)年度吻合，大量未決賠款發(fā)生在第二年度，導(dǎo)致保險(xiǎn)公司在2001年終結(jié)算時(shí)，賬面賠付率較低。
第二階段：2003年-2005年，搶占市場(chǎng)階段
各保險(xiǎn)公司被2002年補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)良好發(fā)展勢(shì)頭所麻痹，大力搶占市場(chǎng)，在這一階段，主要有以下幾個(gè)特征：
1、各大保險(xiǎn)公司由于2002年經(jīng)營(yíng)狀況良好（并未意識(shí)到賠付率“虛低”和人量的未決賠款），紛紛加大對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的開拓，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)明顯激烈。2002年各公司承保方案保障范圍較小，一般只承保起付線以上責(zé)任。但到了2003年和2004年，承保方案保障范圍擴(kuò)大，特別是增加了小額門診部分的責(zé)任，使風(fēng)險(xiǎn)大大增加。
2、一些大企業(yè)逐漸加入補(bǔ)充保險(xiǎn)。大企業(yè)由于自身人數(shù)多，公司每年醫(yī)療費(fèi)支出較為穩(wěn)定，其投保補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)多采取竟標(biāo)形式且對(duì)以往醫(yī)療費(fèi)用情況較為了解，而保險(xiǎn)公司一方面麻痹于自己的“成功經(jīng)驗(yàn)”，一方面迫于競(jìng)爭(zhēng)的需要“血拼價(jià)格”，為此付出沉重代價(jià)。各大保險(xiǎn)公司皆有虧損數(shù)百萬(wàn)元的大客戶。
3、各大公司由于經(jīng)營(yíng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)驗(yàn)不足，定價(jià)欠科學(xué)，特別是平均年齡較大的群體，定價(jià)明顯偏低，造成較大的虧損。
4、由于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)大面積開展，被保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)責(zé)任和理賠流程逐漸熟悉，出現(xiàn)廠集中就醫(yī)和不止當(dāng)行為增多的現(xiàn)象。
5、各大公司為了搶奪市場(chǎng)，紛紛出臺(tái)對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)有利的費(fèi)用政策，側(cè)重于對(duì)、IL務(wù)量的考核，而對(duì)賠付率考核較少。各公司為了完成任務(wù)指標(biāo)低價(jià)承保，結(jié)果是保費(fèi)越多，虧損越大，完成任務(wù)卻巨額虧損。
第三階段：從2006年開始，總體回歸理性階段
經(jīng)過(guò)前兩個(gè)階段的實(shí)踐，經(jīng)營(yíng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)多年業(yè)務(wù)的公司進(jìn)人了一個(gè)調(diào)整時(shí)期，發(fā)展理性化，不再唯規(guī)模導(dǎo)向，摒棄劣質(zhì)客戶，更加正確看待規(guī)模與效益的關(guān)系。但由于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付的滯后性，消化補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的包袱將至少需要…—至兩年時(shí)間。但問(wèn)進(jìn)，新加入的一些市場(chǎng)主體，又在采用“價(jià)格戰(zhàn)”形式奪取市場(chǎng)。
北京補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)經(jīng)歷三階段，保險(xiǎn)公司缺乏經(jīng)營(yíng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)，摸索著前進(jìn)，外部環(huán)境也不理想，為此付出沉重代價(jià)。其中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)值得認(rèn)真思考。
北京市補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)大面積虧損的原因
一、外部因素
1、社保因素
（1）作為與基本醫(yī)療保險(xiǎn)完全對(duì)接的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，將直接受到基本醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療管理規(guī)定變化而導(dǎo)致的政策性風(fēng)險(xiǎn)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)所規(guī)定的藥品范圍、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施和支付標(biāo)準(zhǔn)變化都對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付情況產(chǎn)生影響。近年來(lái)，北京市勞動(dòng)和社會(huì)保障局不斷增加新的藥品、擴(kuò)大診療項(xiàng)目，雖然也提高社保的支付標(biāo)準(zhǔn)，但從整體而言，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)逐年加大。
（2）由于北京市的基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)于住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行出院社保分割，而對(duì)門診費(fèi)用則由參保人自己累積，超過(guò)起付線（在職2000元、退休1300元）通過(guò)單位到社保局進(jìn)行報(bào)銷，這導(dǎo)致有大批量的門診起付線以下的費(fèi)用和社保分割后的住院、門診費(fèi)用到下一年度才到保險(xiǎn)公司進(jìn)行報(bào)銷，在下一年度發(fā)生的賠款占總賠款的比例一般高于30%.在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)開辦初期，由于保險(xiǎn)公司對(duì)未決賠款估計(jì)不足，導(dǎo)致續(xù)保保費(fèi)往往偏低，甚至出現(xiàn)最終賠付率高于100%而在續(xù)保時(shí)降價(jià)的事情。
（3）由于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與社保完全對(duì)接，對(duì)于既往癥、先天性疾病和慢性病等保前疾病都給予報(bào)銷，所以對(duì)于平均年齡較大和退休占比高的群體，保前疾病占總賠款比重較大。
（4）社保局與各家醫(yī)院間沒(méi)有直接的利益關(guān)系，雖然前者有監(jiān)督管理后者的權(quán)利，但無(wú)論是監(jiān)管手段還是監(jiān)管力度都非常有限，無(wú)法從根本上遏制某些醫(yī)院為追求經(jīng)濟(jì)效益而濫開藥、濫收費(fèi)的現(xiàn)象。由于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與社保完全對(duì)接，且作為第三方，無(wú)法對(duì)醫(yī)院進(jìn)行強(qiáng)有力的監(jiān)督和管理，對(duì)社保的分割單只能照單賠付，加大了經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。
2、醫(yī)院因素
（1）我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行的是“醫(yī)藥合業(yè)制度”，醫(yī)院既擁有處方權(quán)，又擁有藥品專賣權(quán)，醫(yī)藥合營(yíng)強(qiáng)化了醫(yī)院藥房的壟斷地位，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制不到位的情況下，易產(chǎn)生“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象，賣藥已經(jīng)成為某些醫(yī)院獲利的重要途徑。在藥品流通體制不規(guī)范的情況下，又易產(chǎn)生藥品“虛高定價(jià)”和“回扣促銷”等尋租行為，這反過(guò)來(lái)又推動(dòng)了“以藥養(yǎng)醫(yī)”之風(fēng)的盛行。近年來(lái)，由于國(guó)家對(duì)藥品價(jià)格高度關(guān)注并對(duì)藥品高價(jià)進(jìn)行打壓，“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象有所緩解，但“以檢查費(fèi)養(yǎng)醫(yī)”和“以診療費(fèi)養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象卻大行其道。
（2）由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)處于信息優(yōu)勢(shì)地位，存在著誘導(dǎo)服務(wù)的內(nèi)在沖動(dòng)。在目前的經(jīng)營(yíng)模式下，保險(xiǎn)公司沒(méi)有與醫(yī)療服務(wù)提供者形成“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益分享”的機(jī)制。醫(yī)院為了實(shí)現(xiàn)自身利益最大化，往往給病人多開藥、開好藥，盡量延長(zhǎng)病人的住院時(shí)間，給病人作不必要的檢查或治療，致使醫(yī)療費(fèi)用支出大大超過(guò)實(shí)際需要，而這些費(fèi)用一部分轉(zhuǎn)嫁給保險(xiǎn)公司承擔(dān)。而保險(xiǎn)公司作為商業(yè)性的金融機(jī)構(gòu)，既沒(méi)有對(duì)醫(yī)院進(jìn)行行政監(jiān)管的權(quán)利，自然成為最直接的受害者。
3、參保企業(yè)因素
一些客戶，特別是一些大客戶，往往在承保首年以低于其經(jīng)驗(yàn)醫(yī)療費(fèi)用找到承保公司，然后通過(guò)隱瞞理賠數(shù)據(jù)等方式，在續(xù)保時(shí)公開招標(biāo)，利用市場(chǎng)激烈競(jìng)爭(zhēng)的情況，以低價(jià)格作為其投保的最主要條件。由于保險(xiǎn)公司自身經(jīng)營(yíng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)驗(yàn)不足，再加上客戶的“道德風(fēng)險(xiǎn)”因素，保險(xiǎn)公司為此付出巨大代價(jià)。在北京市，每家保險(xiǎn)公司都有虧損數(shù)百萬(wàn)的大客戶。
4、被保險(xiǎn)人因素
（1）中國(guó)醫(yī)改以前盛行的職工醫(yī)療保障制度，是在20世紀(jì)50年代逐步建立起來(lái)的，它是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代的產(chǎn)物。在這種傳統(tǒng)的公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度下，養(yǎng)成了職工醫(yī)療“大鍋飯”的思想，職工費(fèi)用節(jié)約意識(shí)的淡薄，直接助長(zhǎng)了醫(yī)療開支的上漲。
（2）由于外在約束機(jī)制較少，對(duì)被保險(xiǎn)人而言，“一個(gè)看病，全家吃藥”的情況時(shí)有發(fā)生，尤其是那些以前一直享受公費(fèi)醫(yī)療的被保險(xiǎn)人，有事沒(méi)事看病吃藥更是成為一種習(xí)慣，由于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的高度關(guān)聯(lián)性，因而來(lái)自基本醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)又會(huì)轉(zhuǎn)嫁給補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，這對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的經(jīng)營(yíng)是頗為不利的。
二、自身因素
1、倉(cāng)促上馬，各方面準(zhǔn)備不足
2001年，北京市政府頒布了《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》，標(biāo)志著北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的正式實(shí)施，并制定了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法。各大保險(xiǎn)公司面臨這一新的市場(chǎng)，為迅速搶占市場(chǎng)，倉(cāng)促上馬，各方面準(zhǔn)備不足，比如，信息系統(tǒng)。在國(guó)外，專業(yè)健康險(xiǎn)公司都有一套完善的專業(yè)系統(tǒng)平臺(tái)，能在該系統(tǒng)上實(shí)現(xiàn)核保、核賠、數(shù)據(jù)分析等諸多強(qiáng)大功能。而在系統(tǒng)設(shè)備上，國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)公司直到目前，健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)還主要依靠壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)系統(tǒng)進(jìn)行管理，相關(guān)數(shù)據(jù)也按照壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行記錄和管理，導(dǎo)致無(wú)法實(shí)現(xiàn)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的專業(yè)核保理賠功能，也無(wú)法記錄統(tǒng)計(jì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)迫切需要的各項(xiàng)醫(yī)療資料?？梢哉f(shuō)，沒(méi)有健康保險(xiǎn)的專業(yè)電腦系統(tǒng)平臺(tái)，健康保險(xiǎn)的專業(yè)化經(jīng)營(yíng)無(wú)從談起。
2、保險(xiǎn)公司尚未掌握補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的賠付規(guī)律，費(fèi)率厘定不夠科學(xué)合理
與其它大多數(shù)險(xiǎn)種不同，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)率取決于諸多因素，主要包括投保人群、職業(yè)類別、性別系數(shù)、平均年齡、員工年齡分布、退休在職比例、免賠額、賠付范圍、賠付比例等，具有很大的靈活性和不確定性；而參保企業(yè)歷年的醫(yī)療費(fèi)用支出狀況，以及不同性質(zhì)企業(yè)的醫(yī)療保險(xiǎn)賠付規(guī)律也是重要的參考依據(jù)。保險(xiǎn)公司由于經(jīng)營(yíng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的時(shí)間短，普遍缺少必要的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，很難厘定出科學(xué)合理而又廣泛適用的費(fèi)率，而同時(shí)，對(duì)定價(jià)影響因子中年齡影響估計(jì)不足。在諸多影響定價(jià)因素中，年齡是一個(gè)非常重要的影響因素，從人均醫(yī)療費(fèi)用支出來(lái)看，老年人口的支出遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)中青年人，根據(jù)對(duì)北京某單位的一個(gè)分析，可以看出，年齡對(duì)索賠金額影響非常大，平均年齡在70歲-80歲的人群每個(gè)理賠金額是平均年齡在30歲以下人群的近10倍。保險(xiǎn)公司由于經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)不足，往往低估年齡對(duì)定價(jià)的影響，導(dǎo)致平均年齡大和退休年齡占比高的群體收費(fèi)較低，造成各保險(xiǎn)公司的重大虧損。
3、“大客戶戰(zhàn)略”的失誤
承保企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是很好的提高保費(fèi)規(guī)模、拓展客戶群體、繼續(xù)挖掘其他險(xiǎn)種的途徑。特別是一些大中型企業(yè)，除了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)外，往往還有巨額的意外傷害保險(xiǎn)和補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)需求，更是成為各家壽險(xiǎn)公司競(jìng)相追逐的目標(biāo)。為了爭(zhēng)奪或者留住寶貴的客戶資源，保險(xiǎn)公司不惜一再降低保費(fèi)，導(dǎo)致惡性競(jìng)爭(zhēng)。而補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)是一個(gè)嚴(yán)重信息不對(duì)稱市場(chǎng)，大客戶對(duì)其既往賠付情況相當(dāng)了解，且其本身議價(jià)能力強(qiáng)，保險(xiǎn)公司往往處于劣勢(shì)局面。以某客戶為例，在2004年以前，其實(shí)行“自保”，每年公司為醫(yī)療費(fèi)支付金額達(dá)400多萬(wàn)元，2004年該公司通過(guò)競(jìng)標(biāo)投保補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，并暗示保險(xiǎn)公司只要承保補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，其后該公司將選擇同一保險(xiǎn)公司承保員工補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)，該客戶最后承保的價(jià)格為300多萬(wàn)元，而該客戶2004年度理賠金額達(dá)到500多萬(wàn)元，賠付率接近200%，而其暗示的員工補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)至今未有眉目。
4、對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)律認(rèn)識(shí)不足
由于保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)間較短，對(duì)其內(nèi)在規(guī)律掌握不足。舉例說(shuō)明：由于2002年補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付情況相當(dāng)好，各保險(xiǎn)公司沒(méi)有意識(shí)到經(jīng)營(yíng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的潛在巨大風(fēng)險(xiǎn)，為了以更好和更靈活的政策應(yīng)對(duì)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，一些保險(xiǎn)公司將一定的定價(jià)權(quán)限下放到各營(yíng)業(yè)部，營(yíng)業(yè)部門為了完成業(yè)務(wù)指標(biāo)，紛紛用足價(jià)格下降空間，雖然使業(yè)務(wù)發(fā)展得到促進(jìn)，但也為隨之帶來(lái)的高賠付率付出沉重代價(jià)。
5、保險(xiǎn)公司的政策對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的影響
（1）考核政策的影響。這幾年，各公司的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)考核政策多有較大調(diào)整，從規(guī)模導(dǎo)向向利潤(rùn)導(dǎo)向轉(zhuǎn)變。在規(guī)模導(dǎo)向時(shí)，業(yè)務(wù)費(fèi)用是根據(jù)業(yè)務(wù)規(guī)模進(jìn)行比例提取，而對(duì)利潤(rùn)考核較少，一些公司為了完成任務(wù)指標(biāo)，不惜實(shí)行價(jià)格戰(zhàn)，結(jié)果分公司完成任務(wù)也賺取費(fèi)用，卻給總公司留下巨大包袱。而在利潤(rùn)導(dǎo)向時(shí)，這一情況有了很大改善。
（2）業(yè)務(wù)指標(biāo)的影響。我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)總體還處于“規(guī)模沖動(dòng)期”，各公司往往給分公司下達(dá)健康險(xiǎn)的業(yè)務(wù)指標(biāo)，各公司為了完成任務(wù)指標(biāo)，往往降低核保核賠和定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果是保費(fèi)越多，虧損越大，完成任務(wù)卻大額虧損。
外部環(huán)境是一種系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)。從近期看，保險(xiǎn)公司應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)功修煉。
（一）樹立科學(xué)發(fā)展觀
發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)必須要樹立科學(xué)正確的發(fā)展觀，要謀求有效益的發(fā)展。一方面，要克服以保費(fèi)論英雄、貪大求快、不顧風(fēng)險(xiǎn)的盲目發(fā)展觀，旨目上規(guī)模，不考慮經(jīng)濟(jì)效益；另一方面，也要摒棄過(guò)度擔(dān)心風(fēng)險(xiǎn)，一虧俱停，不問(wèn)青紅皂白、主觀臆斷的“一刀切”發(fā)展觀，使業(yè)務(wù)出現(xiàn)大起大落。考慮到目前中國(guó)經(jīng)營(yíng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的外部市場(chǎng)環(huán)境不理想，保險(xiǎn)公司應(yīng)以謹(jǐn)慎、穩(wěn)妥、循序漸進(jìn)的方式發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，而不宜采取激進(jìn)的發(fā)展戰(zhàn)略，同時(shí)，總公司不給分公司過(guò)高的業(yè)務(wù)壓力。
（二）加強(qiáng)對(duì)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的分析
補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)需要大量的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、嚴(yán)密的精算分析支持。經(jīng)營(yíng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)有一段時(shí)間的公司應(yīng)加緊對(duì)歷史數(shù)據(jù)的分析，為定價(jià)和續(xù)保提供支持；而對(duì)于新公司，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)自己數(shù)據(jù)的整理和分析，并注意收集同業(yè)公司的價(jià)格信息，而不能靠“拍腦袋”經(jīng)營(yíng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。
（三）加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管控
補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)管控應(yīng)融入銷售、承保、保全、理賠、日常管理等環(huán)節(jié)之中，通過(guò)全方面的風(fēng)險(xiǎn)管控，降低賠付率，提高經(jīng)營(yíng)效益。但最重要應(yīng)加強(qiáng)承保和理賠的風(fēng)險(xiǎn)管控。
l、對(duì)于承保環(huán)節(jié)，保險(xiǎn)公司應(yīng)實(shí)行集中報(bào)價(jià)，逐單審核，嚴(yán)把人口關(guān)，堅(jiān)決不參與市場(chǎng)惡性競(jìng)爭(zhēng)。
2、對(duì)于理賠環(huán)節(jié)，保險(xiǎn)公司應(yīng)實(shí)行集中理賠，加強(qiáng)對(duì)理賠人員的培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行保險(xiǎn)條款及特別約定中對(duì)理賠事項(xiàng)的相關(guān)規(guī)定。
（四）對(duì)客戶的選擇
1、通過(guò)對(duì)客戶資源進(jìn)行分析，可以將投保補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)客戶分為理性客戶，從眾客戶和不受歡迎客戶。理性客戶堅(jiān)持雙方互惠互利，本著公平合作，長(zhǎng)期雙贏的理念來(lái)投保補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。此類企業(yè)要求醫(yī)療服務(wù)的外包、員工的滿意，人力資源管理的便捷和服務(wù)的附加值，對(duì)價(jià)格敏感度差，對(duì)服務(wù)品質(zhì)要求高。從眾客戶通過(guò)近幾年的保險(xiǎn)獲得了保障，基本接受補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的理念，談判比較容易接受。但是，由于目前市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)激烈，他們將保險(xiǎn)公司的賠付率90%左右視為其心理價(jià)格，如果保險(xiǎn)公司賠付率較低，他們會(huì)交涉降價(jià)問(wèn)題，使價(jià)格降為其期望區(qū)間才可以承保。不受歡迎客戶利用了目前市場(chǎng)激烈競(jìng)爭(zhēng)和保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)不足的現(xiàn)狀，四處詢價(jià)，經(jīng)常隱瞞其真實(shí)歷史理賠情況，以低價(jià)格作為其投保的最重要條件，較少考慮服務(wù)質(zhì)量。保險(xiǎn)公司應(yīng)盡量選擇理性客戶，根據(jù)客戶綜合效益適當(dāng)選擇從眾客戶，遠(yuǎn)離不受歡迎客戶。
2、鑒于目前不利的外部環(huán)境和市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)情況，保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)以平均年齡較小、規(guī)模適中的中小客戶為主，此類客戶議價(jià)能力較弱，客戶關(guān)系維系較容易，容易以較為理想的價(jià)格承保。而對(duì)大客戶、特別是平均年齡較大的企業(yè)，由于其議價(jià)能力強(qiáng)，多以競(jìng)標(biāo)方式投保，承保價(jià)格一般較低，經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)較大，應(yīng)謹(jǐn)慎承保。
3、從人均醫(yī)療費(fèi)用支出來(lái)看，老年人口的支出遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)中青年人，而且老年群體重大疾病和慢性病患病率大于高于年青群體，現(xiàn)存風(fēng)險(xiǎn)和潛在風(fēng)險(xiǎn)都較大，對(duì)于平均年齡較大群體，建議謹(jǐn)慎投保。
（五）建立與賠付率掛鉤的銷售政策
為鼓勵(lì)業(yè)務(wù)員從源頭控制投保單位業(yè)務(wù)質(zhì)量，積極參與客戶的醫(yī)務(wù)管理，保持和提高客戶續(xù)保價(jià)格，充分發(fā)揮業(yè)務(wù)員控制風(fēng)險(xiǎn)的主觀能動(dòng)作用，建議對(duì)業(yè)務(wù)員的風(fēng)險(xiǎn)管控工作給予獎(jiǎng)勵(lì)。對(duì)于經(jīng)過(guò)公司審核同意的價(jià)格和條件進(jìn)行承保的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，承保后，給予業(yè)務(wù)員的傭金為該筆業(yè)務(wù)保費(fèi)的一定百分比，對(duì)于保險(xiǎn)年度理賠結(jié)束后，賠付率控制在一定范圍內(nèi)的業(yè)務(wù)，給予業(yè)務(wù)員一定的獎(jiǎng)勵(lì)。
（六）從承保方案上控制風(fēng)險(xiǎn)
在現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生體制下，容易誘發(fā)被保險(xiǎn)人發(fā)生道德風(fēng)險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司可以從承保方案設(shè)計(jì)上控制風(fēng)險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司應(yīng)根據(jù)客戶需求、風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)、年齡分布、行業(yè)類別等方面為客戶設(shè)計(jì)保險(xiǎn)方案，而不僅僅是根據(jù)客戶的需求進(jìn)行報(bào)價(jià)，如對(duì)于平均年齡較大的群體，盡量設(shè)置較高的門診和住院起付線，賠付比例應(yīng)盡量不高于85%.
（七）加大服務(wù)投入，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)
保險(xiǎn)公司應(yīng)為高端客戶提供個(gè)性化的重點(diǎn)服務(wù)，為大眾客戶提供標(biāo)準(zhǔn)化的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。保險(xiǎn)公司應(yīng)針對(duì)高端客戶對(duì)價(jià)格不太敏感，但對(duì)服務(wù)品質(zhì)要求很高的特點(diǎn)，加大服務(wù)投入，為高端客戶提供更多附加值服務(wù)，比如為其安排年度體檢、疫苗注射、協(xié)助建立醫(yī)療室、提供小藥箱等，以進(jìn)一步提高客戶忠誠(chéng)度，盡量避免價(jià)格戰(zhàn)。
（八）實(shí)行第三方管理模式
我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革已經(jīng)取得了重要的進(jìn)展,在制度層面上已經(jīng)初步形成了以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體,以多種形式補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)為補(bǔ)充,以城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度為底線的多層次醫(yī)療保障體系的基本框架。但就高校而言,其醫(yī)療保障體系仍處于轉(zhuǎn)型期,部分高校的事業(yè)編制人員參加了所在省市的基本醫(yī)療保險(xiǎn),部分高校依然實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療,地區(qū)差異較大。本文提出的發(fā)展高校保障型補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)體系主要是針對(duì)已經(jīng)參加所在地城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的高校。
我國(guó)建立的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是國(guó)家強(qiáng)制實(shí)施的社會(huì)保險(xiǎn)制度,目的是保障在職職工和退休職工的基本醫(yī)療需求,它的基本原則是“低水平、廣覆蓋”,也就是說(shuō)基本醫(yī)療保險(xiǎn)只能提供低水平、責(zé)任有限、普遍享受的醫(yī)療保障,難以解決不同收入者的不同保障需求[1]。因此同步發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),有利于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的順利實(shí)施,有利于提高城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保障水平,從而促進(jìn)社會(huì)的穩(wěn)定與發(fā)展,對(duì)于高校吸引和穩(wěn)定人才、保障教職工的健康,減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),構(gòu)建和諧校園也有重要的作用。
一、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的幾種形式
補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),顧名思義,首先具有補(bǔ)充性,在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上,限定適當(dāng)?shù)母采w范圍,以補(bǔ)充基本醫(yī)療保險(xiǎn)的不足,填補(bǔ)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的空白,以減輕或消除個(gè)人享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)自付醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)[2]。與基本醫(yī)療保險(xiǎn)不同,補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)不是國(guó)家強(qiáng)制實(shí)施的,而是用人單位和個(gè)人自愿參加的。在實(shí)踐中,主要有以下幾種補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)模式:公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、商業(yè)保險(xiǎn)公司的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、高校按照某一原則籌集資金自行管理的自保形式保險(xiǎn)、工會(huì)等社會(huì)團(tuán)體經(jīng)辦的職工互助保險(xiǎn)等,這幾種補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)模式各有其優(yōu)勢(shì)和局限性。
1.公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助。參照統(tǒng)籌地區(qū)公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助辦法,按照人均工資向社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)繳納一定比例的公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)用,由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)其進(jìn)行操作管理,對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)中個(gè)人自付部分按比例補(bǔ)助。
優(yōu)勢(shì):公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助在國(guó)家公務(wù)員系統(tǒng)已運(yùn)行多年,醫(yī)療補(bǔ)助待遇隨基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策進(jìn)行調(diào)整,政策成熟,穩(wěn)定性好,且涵蓋工傷和生育保險(xiǎn)。
局限性:參加公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助需要按照人均工資的4%(以江蘇省徐州市為例)繳納醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi),相當(dāng)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)(9%)的一半左右,且隨基本醫(yī)療保險(xiǎn)基數(shù)逐年上調(diào),對(duì)參保單位(非公務(wù)員管理或非參照公務(wù)員管理的事業(yè)單位)經(jīng)濟(jì)壓力較大,在異地就醫(yī)補(bǔ)助方面有欠缺。統(tǒng)籌地區(qū)執(zhí)行同一補(bǔ)助政策,不能根據(jù)各單位的實(shí)際情況制訂保險(xiǎn)賠償條款,缺乏個(gè)性和靈活性。
2.商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)。通過(guò)談判向商業(yè)保險(xiǎn)公司支付定額的保險(xiǎn)費(fèi),由商業(yè)保險(xiǎn)公司來(lái)操作管理的補(bǔ)充保險(xiǎn)。
優(yōu)勢(shì):商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)靈活便利,自由選擇性強(qiáng),能夠滿足不同人群、不同層次的醫(yī)療保障需求。
局限性:我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)起步較晚,保險(xiǎn)公司在醫(yī)療保險(xiǎn)方面的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)普遍缺乏,風(fēng)險(xiǎn)管理和控制水平較低。
3.職工互助保險(xiǎn)。是由工會(huì)等社會(huì)團(tuán)體經(jīng)辦的,按照自愿原則,個(gè)人繳費(fèi)形成基金。如參加人發(fā)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)之外的醫(yī)療費(fèi)用,由互助醫(yī)療組織按基金操作規(guī)定予以補(bǔ)助。
優(yōu)勢(shì):一定程度上提高職工醫(yī)療保障水平,不受職工流動(dòng)的影響,只要在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的覆蓋范圍內(nèi)就不會(huì)受到影響,因?yàn)榻?jīng)辦機(jī)構(gòu)是獨(dú)立于各單位的。
局限性:對(duì)參加人員有一定要求,比如:工會(huì)承辦的需要是工會(huì)會(huì)員,退休職工不能參加。醫(yī)療補(bǔ)助種類較單一,補(bǔ)助金額較少。
4.直接為其教職工支付或報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用。高校直接承擔(dān)起保險(xiǎn)公司或醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的職能,參照商業(yè)保險(xiǎn)或公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等政策制定自已的報(bào)銷規(guī)則,為職工個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償。
優(yōu)勢(shì):可以根據(jù)單位的具體情況制定政策,形式靈活。
局限性:既是保險(xiǎn)人,又是支付人,缺乏專業(yè)知識(shí)和人員,無(wú)法實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的專業(yè)化監(jiān)督管理和有效制約,無(wú)法有效監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu),實(shí)際產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用將有膨脹趨勢(shì)。
二、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)于高校的特殊意義
1.緩解退休教職工經(jīng)濟(jì)壓力。隨著人口老齡化,高校中退休職工人數(shù)增長(zhǎng)較快。自1993年工改以來(lái),退休人員收入增長(zhǎng)較快,但總體收入偏低。以我校為例,截止到2009年11月,我校退休人員月平均收入為2653元。且隨著年齡的增長(zhǎng),其醫(yī)療需求逐漸增加,而醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和成本逐年攀升,僅靠基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障顯然不足。因此在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的學(xué)校,退休教職工對(duì)醫(yī)保待遇意見較大,通常是教代會(huì)和的主要內(nèi)容。
2.填補(bǔ)基本醫(yī)療保險(xiǎn)未覆蓋的保障內(nèi)容。高校屬于財(cái)政全額撥款的事業(yè)單位,根據(jù)人力資源與社會(huì)保障部的文件精神,暫不參加統(tǒng)籌地區(qū)的工傷保險(xiǎn)。其工作人員因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病有關(guān)費(fèi)用,由單位自行支付。另外,生育保險(xiǎn)也未涵蓋在基本醫(yī)療保險(xiǎn)之內(nèi),需要用人單位單獨(dú)繳納。高校為保障其教職工的工傷及生育待遇,此項(xiàng)費(fèi)用或者由學(xué)校直接支付,或?yàn)橐?guī)避可能的風(fēng)險(xiǎn)采用補(bǔ)棄醫(yī)療保險(xiǎn)的形式加以解決。
3.緩解不同地區(qū)醫(yī)療待遇的差距過(guò)大。醫(yī)療保障雖然不屬于能夠調(diào)動(dòng)職工積極性的激勵(lì)因素,卻是增加職工滿意度的重要保健因素。各地事業(yè)單位由于推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革的力度不統(tǒng)一,目前北京、南京等地的高校仍然沿用公費(fèi)醫(yī)療的體制,實(shí)報(bào)實(shí)銷,醫(yī)療待遇較高;上海等社會(huì)保險(xiǎn)推行力度較大的地方已經(jīng)實(shí)行了基本醫(yī)療保險(xiǎn),個(gè)人需要承擔(dān)一定比例的醫(yī)療費(fèi)用。不同地區(qū)的不同政策造成高校教職工享受的醫(yī)療待遇差距較大,不同地區(qū)的高校教職工之間易于進(jìn)行福利待遇的比較。因此作為隱性待遇的重要組成部分,醫(yī)療保障對(duì)于人才隊(duì)伍建設(shè)有著重要的作用,成為人才引進(jìn)及穩(wěn)定的重要因素。
上述原因客觀上要求高校在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上,參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),提高教職工的醫(yī)療待遇。
三、中國(guó)礦業(yè)大學(xué)及周邊高校參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)踐
中國(guó)礦業(yè)大學(xué)地處江蘇省徐州市,由于學(xué)校醫(yī)療費(fèi)支出壓力過(guò)大,加之地方政府推行參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的力度較大,在徐高校于2001年參加徐州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)。為了解決教職工的門急診看病用藥報(bào)銷問(wèn)題,也為退休教職工和低收入人群解除后顧之憂,2003年本校與當(dāng)?shù)匾患疑虡I(yè)保險(xiǎn)公司簽訂了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議。最初兩年參保效果較好,教職工滿意度較高。近幾年,由于醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲,退休教職工人數(shù)及年齡逐年增加,使得保險(xiǎn)公司的盈利空間越來(lái)越小(見下表),為此保險(xiǎn)公司曾多次提出提高保費(fèi)或變更賠償條款,由于學(xué)校經(jīng)費(fèi)有限,最終選擇了變更賠償條款,這在一定程度上使教職工享受的醫(yī)療待遇逐漸縮水,教職工尤其是退休教職工意見較大。
徐州市另外三所省屬高校,也面臨著參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)后辦理補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的同樣問(wèn)題。其中兩所高校與我校類似,經(jīng)過(guò)談判與商業(yè)保險(xiǎn)公司簽訂了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議,經(jīng)過(guò)幾年的運(yùn)作,一所高校因保險(xiǎn)公司要求提高保費(fèi)、教職工意見較大,已停止辦理,轉(zhuǎn)由學(xué)校醫(yī)保部門自行運(yùn)作;另一所高校仍在堅(jiān)持,希望在小幅增加保費(fèi)的情況下,繼續(xù)參加商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)。另一所學(xué)校參加了徐州市公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助,由于沒(méi)有與商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)的可比性,保險(xiǎn)條款由徐州醫(yī)保中心制訂,全市統(tǒng)一,教職工意見較小。
四、高校補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展策略
1.構(gòu)建符合高校教職工特點(diǎn)的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案。高校應(yīng)該認(rèn)識(shí)到補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)作為一種福利對(duì)于吸引和穩(wěn)定人才、保障人才健康的功能,發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)的優(yōu)勢(shì),在保險(xiǎn)方案設(shè)計(jì)中與保險(xiǎn)公司談判,確定相應(yīng)的費(fèi)率及服務(wù)范圍和質(zhì)量,規(guī)劃符合高校教職工特點(diǎn)的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案,形成完整的符合高校教職工特點(diǎn)的健康保障體系,而不只扮演支付保險(xiǎn)金的角色[3]。
另外從既往工作中可以看出,高校在職和退休職工由于收入、年齡差異對(duì)醫(yī)療保障的需求也大不相同,因此能否根據(jù)兩類人群的不同需求提供多樣化的產(chǎn)品和個(gè),是高校參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)需要重點(diǎn)思考的問(wèn)題。同時(shí)對(duì)于商業(yè)保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō),提供多樣化的產(chǎn)品和服務(wù)也是吸引客戶,避免客戶流失,維護(hù)資金平衡,促進(jìn)其發(fā)展的重要手段。
2.做好參保前后的溝通工作?；踞t(yī)療保險(xiǎn)加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是高校等事業(yè)單位醫(yī)療體制改革的必然趨勢(shì),和公費(fèi)醫(yī)療體制相比,個(gè)人需負(fù)擔(dān)一定的醫(yī)療費(fèi)用,高校應(yīng)對(duì)教職工特別是退休教職工做好政策解釋工作,不能總向公費(fèi)醫(yī)療看齊。為增加工作的透明度和教職工的滿意度,對(duì)于參加何種形式的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),事前事后要充分聽取教職工的意見及反饋。如參加商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),建立合理參保流程,比如招標(biāo)采購(gòu)等形式,排除暗箱操作。同時(shí)高校要作為教職工的團(tuán)體人來(lái)尋求更加專業(yè)化的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu),還可以適當(dāng)聯(lián)合同類型高校增加對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司的談判力量。
3.發(fā)揮其“補(bǔ)充”作用。無(wú)論采用何種形式的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),補(bǔ)充性原則必須堅(jiān)持,在基本醫(yī)療保險(xiǎn)無(wú)法觸及和覆蓋面上多做研究,但要避免出現(xiàn)提供過(guò)度醫(yī)療保障的現(xiàn)象。政府應(yīng)制定法律法規(guī)對(duì)事業(yè)單位購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的行為進(jìn)行管理,并加強(qiáng)監(jiān)督審計(jì),嚴(yán)禁已享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助或公費(fèi)醫(yī)療的事業(yè)單位用公款為職工購(gòu)買意外傷害險(xiǎn)以外的商業(yè)保險(xiǎn)[4],保證高校補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)健康運(yùn)行。
總之,高校的醫(yī)療保障涉及到廣大教職工的切身利益,將基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)有效銜接,對(duì)于高校建立更加科學(xué)和完善的多層次醫(yī)療保障體系,對(duì)于推進(jìn)高校的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革,推動(dòng)高等教育的發(fā)展大有裨益。
參考文獻(xiàn):
[1] 毛圣昌.發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的形式探討[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理, 2002,(4):218-220.
在做好參保人員基本醫(yī)療保障的同時(shí)，考慮到封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生的概率低、人數(shù)少、風(fēng)險(xiǎn)可控，可通過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)公司參與的方式，解決基本醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金（以下簡(jiǎn)稱“統(tǒng)籌基金”）封頂線以上醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的問(wèn)題?；谶@種考慮，廈門城鄉(xiāng)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的具體模式是：將社會(huì)保險(xiǎn)部門作為一個(gè)投保人，以參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)居民作為被保險(xiǎn)人，統(tǒng)一向商業(yè)保險(xiǎn)公司投保補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，當(dāng)參保居民發(fā)生超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付。在一個(gè)社保年度內(nèi)（即每年7月1日至次年的6月30日），每份城鄉(xiāng)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)全年保費(fèi)僅10元，參保居民無(wú)需額外再支付一筆保險(xiǎn)費(fèi)，均由統(tǒng)籌基金支付。同時(shí)，向全市所有的商業(yè)保險(xiǎn)公司公開招投標(biāo)的方式購(gòu)買產(chǎn)品服務(wù)，類似政府采購(gòu)的制度創(chuàng)新，實(shí)現(xiàn)了以較為低廉的價(jià)格獲得較為優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)保障的基本目標(biāo)。
二、覆蓋范圍：城鄉(xiāng)所有居民
2007年1月，廈門市啟動(dòng)城鎮(zhèn)居民和未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)制度。2008年7月，將由衛(wèi)生部門主管的新型農(nóng)村合作醫(yī)療移交給勞動(dòng)保障部門主管和經(jīng)辦，建立了農(nóng)村居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。2009年7月，又將大學(xué)生納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌范圍之內(nèi)。至此，廈門建立了覆蓋城鄉(xiāng)所有人員的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。2010年7月，廈門市委、市政府出臺(tái)《關(guān)于完善城鄉(xiāng)一體化基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)的意見》，進(jìn)一步完善了社會(huì)醫(yī)療保障體系，并在全國(guó)率先建立了城鄉(xiāng)一體化的居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，所有參保居民全部納入投保范圍，連同原先建立的職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在廈門的全覆蓋，享受補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)達(dá)到兩百六十多萬(wàn)人。
三、保障層次：走在全國(guó)前列
作為對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的重要補(bǔ)充，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)全面提高了參保人員的醫(yī)療保障水平。2010年7月建立城鄉(xiāng)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)之時(shí)，每年保費(fèi)僅10元，均由社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金封頂線10萬(wàn)元以上的醫(yī)療費(fèi)用，商業(yè)保險(xiǎn)公司賠付70%，個(gè)人自付30%，商業(yè)保險(xiǎn)公司賠付的最高限額為11萬(wàn)元，這樣基本醫(yī)療保險(xiǎn)加上補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，城鄉(xiāng)居民綜合醫(yī)療保障水平可以達(dá)到21萬(wàn)元。2012年7月，廈門又提高了城鄉(xiāng)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷限額，由原來(lái)的11萬(wàn)元提高到21萬(wàn)元，調(diào)整后，在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)綜合保障水平達(dá)到31萬(wàn)元，為本市城鎮(zhèn)居民上年度可支配收入的9.2倍、農(nóng)村居民上年度可支配收入的26倍，均超過(guò)國(guó)家規(guī)定城鎮(zhèn)居民的6倍、農(nóng)村居民的8倍。同時(shí)，提高城鄉(xiāng)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷比例，由原來(lái)的70%提高為75%。據(jù)統(tǒng)計(jì)，廈門市城鄉(xiāng)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)建立兩年來(lái)，共有137位參保居民享受了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，其中集美大學(xué)一位參保學(xué)生，因患大病，2011年至今共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用33.58萬(wàn)元，通過(guò)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金報(bào)銷了10萬(wàn)元，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷了11萬(wàn)元，扣除非醫(yī)保基金支付項(xiàng)目，報(bào)銷比例達(dá)70%左右，極大減輕了參?；颊呒彝サ拇蟛♂t(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)，有效化解了因病致貧、因病返貧的風(fēng)險(xiǎn)，充分發(fā)揮了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的保障作用。
四、結(jié)算方式：即時(shí)刷卡結(jié)算方便快捷
一般情況下，商業(yè)保險(xiǎn)理賠的結(jié)算方式是投保人先墊付發(fā)生的費(fèi)用，后到商業(yè)保險(xiǎn)公司報(bào)銷。廈門的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，依托先進(jìn)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，為參保人員提供了方便快捷的結(jié)算方式，具體做法是：參保居民發(fā)生超過(guò)統(tǒng)籌基金、由商業(yè)保險(xiǎn)公司支付的醫(yī)療費(fèi)用，直接在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)刷卡結(jié)算，醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)先墊付，承保的商業(yè)保險(xiǎn)公司審核后再與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。通過(guò)這種即時(shí)結(jié)算的方式，既方便了參保人員及時(shí)、足額索賠，又解決了參保人員墊付醫(yī)療費(fèi)和來(lái)回奔波報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)的問(wèn)題。
二、城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合的主要約束
將城鄉(xiāng)三種醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合為統(tǒng)一的城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，實(shí)現(xiàn)全民社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)均等化是一個(gè)巨大的系統(tǒng)工程。由于中國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展不平衡，三種醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合無(wú)疑存在一系列制約因素。筆者現(xiàn)進(jìn)行可能存在的主要制約因素予以分析，以有助于制定有針對(duì)性的政策措施。
（1）經(jīng)濟(jì)貧困地方政府的財(cái)政約束。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，根據(jù)不同人群，不同地區(qū)地方政府給予不同比例補(bǔ)助，新農(nóng)合中地方政府也給予不同比例的補(bǔ)助。當(dāng)前，各地區(qū)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)所需的經(jīng)費(fèi)主要來(lái)源于地方財(cái)政，上級(jí)政府的撥款金額相對(duì)較少。這導(dǎo)致各地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和財(cái)政收入狀況決定了當(dāng)?shù)氐幕踞t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的實(shí)際供給水平，尤其給經(jīng)濟(jì)貧困地區(qū)地方財(cái)政帶來(lái)嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。財(cái)政轉(zhuǎn)移支付制度的不完善使得城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間的經(jīng)濟(jì)實(shí)力存在著顯著差距，經(jīng)濟(jì)實(shí)力強(qiáng)的省份和地區(qū)能夠有更多的財(cái)力投入到醫(yī)保領(lǐng)域中，而經(jīng)濟(jì)相對(duì)貧困的西部地區(qū)、民族貧困地區(qū)和農(nóng)村地區(qū)，沒(méi)有足夠的財(cái)政資金投入醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)。所以，城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合過(guò)程在一定程度上受經(jīng)濟(jì)貧困地方政府的財(cái)政約束。
（2）經(jīng)濟(jì)困難群體個(gè)人保險(xiǎn)費(fèi)問(wèn)題。中國(guó)現(xiàn)有的三種城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度都需要個(gè)人繳納一定比例的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。個(gè)別地方根據(jù)參保人所繳納的不同繳費(fèi)檔次，實(shí)行不同的財(cái)政補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)，并且個(gè)人繳費(fèi)檔次越高，政府財(cái)政補(bǔ)貼越多。這在一定程度上忽視了經(jīng)濟(jì)困難群體的個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)能力，甚至有些家庭經(jīng)濟(jì)條件特別困難的人，他們甚至連基本的溫飽問(wèn)題都不能得以解決，更談及不到繳納醫(yī)療保險(xiǎn)。經(jīng)濟(jì)困難的群體由于營(yíng)養(yǎng)狀況差，生活條件惡劣，衛(wèi)生醫(yī)療知識(shí)缺乏，所以患病的可能性增大。這些人一旦生病，由于負(fù)擔(dān)不起醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，不能得到及時(shí)治療，容易將小病拖大病，最后花費(fèi)高額的醫(yī)療費(fèi)用，從而導(dǎo)致在困難群眾中因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象不斷發(fā)生。所以，在城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)整合中如何根據(jù)經(jīng)濟(jì)困難群體的貧困程度制定個(gè)人保險(xiǎn)費(fèi)用的繳納比例，財(cái)政補(bǔ)貼的標(biāo)準(zhǔn)如何界定都是必須面對(duì)的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。
（3）戶籍制度的阻礙。由于歷史原因，長(zhǎng)期以來(lái)形成的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，一元是由市民構(gòu)成的城市社會(huì)，另一元是由農(nóng)民構(gòu)成的農(nóng)村社會(huì)[4]。這種二元社會(huì)結(jié)構(gòu)是以二元戶籍制度為核心，包括就業(yè)制度、二元福利保障制度、二元醫(yī)療衛(wèi)生制度和二元公共事業(yè)投入制度等在內(nèi)的一系列社會(huì)制度體系。醫(yī)療保險(xiǎn)制度的城鄉(xiāng)分割不利于公民基本健康權(quán)利的實(shí)現(xiàn)，由于戶籍制度引起的身份差異，在城市打工的農(nóng)民由于戶籍制度問(wèn)題不能享受和城市居民同等的醫(yī)保待遇。目前以戶口性質(zhì)和就業(yè)來(lái)最終確定居民參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)還是新農(nóng)合的做法，容易造成許多矛盾，促成制度的不公平。隨著城鄉(xiāng)一體化進(jìn)程的不斷加快及就業(yè)結(jié)構(gòu)的優(yōu)化升級(jí)，使得城鄉(xiāng)居民的身份界定日漸模糊，但如何真正打破城鄉(xiāng)二元戶籍制度對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合的阻礙，真正實(shí)現(xiàn)全民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，也成為城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合的重要問(wèn)題。
三、城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合路徑與策略
鄭功成認(rèn)為應(yīng)從整合城鄉(xiāng)制度入手建立公平普惠的全民醫(yī)療保險(xiǎn)[5]；申曙光認(rèn)為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度和城職醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合應(yīng)走一條漸進(jìn)式的改革與發(fā)展之路，應(yīng)根據(jù)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度差異所導(dǎo)致問(wèn)題的影響程度以及問(wèn)題的輕重緩急，優(yōu)先解決眼前急需解決的問(wèn)題，再逐步實(shí)現(xiàn)制度的完全統(tǒng)一[6]；王紅漫認(rèn)為在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同地區(qū)，應(yīng)將三種醫(yī)療保險(xiǎn)制度轉(zhuǎn)化為統(tǒng)一制度下的三種醫(yī)療保障水平，允許居民自由選擇，建立開放型醫(yī)療保險(xiǎn)可提高百姓滿意度[7]；秦立建、蔣中一認(rèn)為將新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行合并是實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障統(tǒng)籌的基礎(chǔ)[8]。《中國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展報(bào)告》一書中對(duì)如何整合三大醫(yī)療保險(xiǎn)制度提出了兩大思路。一是先將新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)整合為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，再與職工醫(yī)療保險(xiǎn)整合為全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度；二是先將城鎮(zhèn)地區(qū)的職工醫(yī)療保險(xiǎn)和居民醫(yī)療保險(xiǎn)以家庭為單位整合為城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，隨著城鎮(zhèn)化的推進(jìn)，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)參加人口增加，新農(nóng)合參加人口減少，待城鎮(zhèn)化完成之時(shí)再考慮建立統(tǒng)一的全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度。報(bào)告也指出，這種整合路徑必須正視城鄉(xiāng)之間的差距，“整合進(jìn)度不能操之過(guò)急”，采用“分步走”的戰(zhàn)略整合醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制，是現(xiàn)實(shí)和有效的途徑。因此，城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的整合將是一個(gè)循序漸進(jìn)的過(guò)程。
1.建立貧困地區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政資金轉(zhuǎn)移
支付和經(jīng)濟(jì)困難群體醫(yī)療保險(xiǎn)資助機(jī)制短時(shí)間要改變受地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平程度的影響而產(chǎn)生的各地區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)供給不均衡現(xiàn)狀，不能單存依靠貧困地區(qū)自身經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的緩慢提升，必須加大中央政府對(duì)貧困地區(qū)政府財(cái)政轉(zhuǎn)移支付力度，逐漸增強(qiáng)貧困地區(qū)政府財(cái)力與事權(quán)的匹配度。根據(jù)中央與地方政府財(cái)政收入水平確定貧困地區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政轉(zhuǎn)移支付資金的負(fù)擔(dān)比例。合理劃分貧困地區(qū)地方政府在基本醫(yī)療保障方面的財(cái)政職責(zé)。同時(shí)，對(duì)貧困地區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政轉(zhuǎn)移支付必須依靠制度化的程序才能得以規(guī)范實(shí)現(xiàn)，透明、高效的財(cái)政轉(zhuǎn)移支付程序是防范財(cái)政轉(zhuǎn)移支付過(guò)程中權(quán)力濫用和資源浪費(fèi)的重要保障。此外，對(duì)于經(jīng)濟(jì)困難群眾來(lái)說(shuō)，建立困難群體醫(yī)療保險(xiǎn)資助機(jī)制，保障困難群眾能夠享受到基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。政府應(yīng)安排專項(xiàng)救助資金，對(duì)城鄉(xiāng)困難群眾的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用給予補(bǔ)助。各地區(qū)充分動(dòng)員和發(fā)動(dòng)社會(huì)各界力量，通過(guò)慈善和社會(huì)捐助等多渠道籌集醫(yī)療救助資金。財(cái)政部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療救助資金管理和使用情況的監(jiān)督與檢查，落實(shí)安排救助資金，確保救助資金的利用效率。
2．成立城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合專門機(jī)構(gòu)
城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)在參保政策、籌資政策、保障水平等方面都與其他兩種醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在很大差異，所以很少有地區(qū)將三種醫(yī)療保險(xiǎn)制度完全并軌，必須正視城鄉(xiāng)之間客觀存在的差距，采取循序漸進(jìn)的方式進(jìn)行整合，整合醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制是現(xiàn)實(shí)和有效的途徑。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)都是由勞動(dòng)和社會(huì)保障部進(jìn)行管理，而新型農(nóng)村合作醫(yī)療主要是由衛(wèi)生部管理，在制度的并軌中必然會(huì)遇到誰(shuí)來(lái)管理的問(wèn)題，因此為使三種制度順利合并，需要成立一個(gè)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)三種醫(yī)療保障制度的并軌工作，這個(gè)工作可以由勞動(dòng)與社會(huì)保障部專門成立一個(gè)專門部門來(lái)管理，主要負(fù)責(zé)制定三種醫(yī)療保險(xiǎn)制度的整體并軌規(guī)劃，解決在并軌過(guò)程中遇到的各種問(wèn)題，監(jiān)督并軌工作的順利進(jìn)行[9]。在并軌規(guī)劃中，主要任務(wù)是要計(jì)劃出具體的時(shí)間段需要完成的工作，如第1～3年之內(nèi)，完成城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與新農(nóng)合的合并工作，在第1～4年內(nèi)，完成城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)與其他兩種醫(yī)療保險(xiǎn)的的合并工作，逐漸實(shí)現(xiàn)縣級(jí)、市級(jí)、省級(jí)的醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌，最終實(shí)現(xiàn)全國(guó)統(tǒng)籌，建立全民社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
3．整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度信息系統(tǒng)
現(xiàn)存三種醫(yī)療保險(xiǎn)制度是按城鄉(xiāng)、就業(yè)與非就業(yè)劃分的，因此在并軌后要一視同仁即不分身份差異，例如近幾年熱議的取消戶籍制度，取消城鄉(xiāng)間的身份差異，雖然在一些大城市開始試點(diǎn)，但在全國(guó)實(shí)施還需要一定的過(guò)程。因此，可以借鑒美國(guó)社會(huì)保障改革的經(jīng)驗(yàn)，建立完善統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，采用社會(huì)保障號(hào)，參保人可以根據(jù)自己的參保號(hào)及有身份信息在全國(guó)任何地區(qū)都可以使用，每個(gè)參保人都擁有一張參?？?，作用相當(dāng)于身份證一樣，看病就醫(yī)時(shí)可以刷卡。所以城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)信息制度整合主要從兩個(gè)方面著手：一方面，為實(shí)現(xiàn)社會(huì)保障卡的通用，必須運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)，借助現(xiàn)代信息化技術(shù)的優(yōu)勢(shì)，將并軌后的各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)全部聯(lián)網(wǎng)，這樣才能使參保人走到任何地方，只要采取刷社會(huì)保障卡或輸入社會(huì)保障號(hào)就可以查到就醫(yī)、報(bào)銷等個(gè)人全部醫(yī)療保險(xiǎn)信息；另一方面，加快醫(yī)療保險(xiǎn)信息化建設(shè)步伐，逐漸建立覆蓋全國(guó)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)，加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管，逐步實(shí)現(xiàn)與電子病歷系統(tǒng)、居民健康檔案等對(duì)接，實(shí)行醫(yī)療救助和商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦一站式服務(wù)，逐步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算制度，方便群眾就近就醫(yī)。
4．合理分配醫(yī)療衛(wèi)生資源
中國(guó)現(xiàn)存看病難、大醫(yī)院掛號(hào)難、排隊(duì)難等現(xiàn)象不是因?yàn)槿狈︶t(yī)療資源的匱乏引起的，而是醫(yī)療資源分配的不合理、不平等造成的。受政府投入及體制等因素的制約，城鄉(xiāng)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不均衡，醫(yī)療衛(wèi)生資源分配不公平，尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院數(shù)量少、醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平低、醫(yī)療設(shè)備陳舊使得農(nóng)民的基本醫(yī)療服務(wù)得不到滿足，而縣級(jí)以上的醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生資源則相對(duì)集中。因此，必須合理分配城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源，促進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理流動(dòng)。首先，政府應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療公共衛(wèi)生資源的宏觀調(diào)控和監(jiān)管職能，不斷加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)，改變城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源配置不均衡狀態(tài)。其次，完善城鄉(xiāng)衛(wèi)生人員資源配置機(jī)制，促進(jìn)城鄉(xiāng)衛(wèi)生人員數(shù)量的均衡，鼓勵(lì)一些業(yè)務(wù)水平拔尖的醫(yī)生和優(yōu)秀大學(xué)生到基層醫(yī)院、小醫(yī)院工作[10]。此外，城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)充分發(fā)揮其擁有的優(yōu)質(zhì)資源的作用，建立城鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療衛(wèi)生資源整合、技術(shù)逐漸指導(dǎo)的城鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口關(guān)系。最后，加大對(duì)農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源的分配力度，加強(qiáng)對(duì)農(nóng)村醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，提高農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人員的待遇水平，提升基層醫(yī)院、小醫(yī)院的醫(yī)療水平。城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理分配，有利于促進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度整理，建立全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
