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時(shí)間：2023-07-09 08:24:51
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進(jìn)入20世紀(jì)后，由于唯物辯證法的科學(xué)性，使數(shù)學(xué)家致力探索事物內(nèi)外在聯(lián)系和相互作用，從而在數(shù)學(xué)各分支的基礎(chǔ)研究方面取得若干成果.借助勒貝格測(cè)度及一般抽象測(cè)度的積分理論，1933年蘇聯(lián)科學(xué)家柯?tīng)柲曷宸蛱岢隽烁怕收摰墓砘Y(jié)構(gòu).可見(jiàn)概率論從產(chǎn)生之日起，就不斷積累、抽象，概括升華到理論，在實(shí)踐中去偽存真.當(dāng)成果積累到一定程度時(shí)，還進(jìn)一步追求哲學(xué)基礎(chǔ)與原始概念分析的深化與歸納邏輯的完美.概率論與科學(xué)哲學(xué)的關(guān)系本文以唯物辯證法為主要理論基礎(chǔ)，闡述概率理論與科學(xué)哲學(xué)的方法論和本體論兩方面之間的相互影響和相互促進(jìn)關(guān)系.概率哲學(xué)的方法論問(wèn)題包括類(lèi)比和歸納思維等.概率論的形成和發(fā)展需要具備歸納思維.在文藝復(fù)興以前，占主導(dǎo)地位的推理思維是演繹思維，歸納思維是不受重視的.從重演繹到重歸納是一場(chǎng)思想革命.哲學(xué)史上對(duì)其貢獻(xiàn)最大的是英國(guó)的培根，在其巨著《新工具》中大力提倡歸納法.歸納法雖然是與演繹法同時(shí)存在的邏輯方式，與演繹思維不同，歸納思維使人們更有可能把看似無(wú)序、偶然性現(xiàn)象與自然界的有序、必然性現(xiàn)象聯(lián)系起來(lái)，而概率論反映的就是從大量隨機(jī)現(xiàn)象中抽象出來(lái)的穩(wěn)定的規(guī)律性.在這種思維方式下所產(chǎn)生的研究方法使人們理想當(dāng)中的穩(wěn)定的規(guī)律性在技術(shù)上成為可能.概率哲學(xué)的本體論問(wèn)題包括必然性與偶然性、隨機(jī)現(xiàn)象和統(tǒng)計(jì)規(guī)律的客觀(guān)性等.事物的發(fā)展過(guò)程，既受必然性的支配又受偶然性的影響，認(rèn)為只要無(wú)限制地增加和控制條件，偶然性就不復(fù)存在的觀(guān)點(diǎn)是錯(cuò)誤的.概率論所研究的是隨機(jī)現(xiàn)象的統(tǒng)計(jì)規(guī)律，而概率哲學(xué)思想是揭示隱藏在偶然性?xún)?nèi)部的客觀(guān)規(guī)律.隨機(jī)性也是自然界運(yùn)行的一種模式，深入研究隨機(jī)現(xiàn)象的統(tǒng)計(jì)規(guī)律才能更好地理解世界運(yùn)行的規(guī)律，因此對(duì)概率論隨機(jī)現(xiàn)象的研究具有很大的認(rèn)識(shí)論價(jià)值.關(guān)于必然性與偶然性的界限是否存在以及隨機(jī)性本質(zhì)這個(gè)哲學(xué)基本問(wèn)題至今仍是概率哲學(xué)家的關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題之一.在哲學(xué)領(lǐng)域，構(gòu)建概率論理論體系的方法也直接影響和促進(jìn)了科學(xué)哲學(xué)本體論和方法論的發(fā)展.19世紀(jì)著名的物理學(xué)家開(kāi)爾文(Kelvin)勛爵說(shuō)過(guò):“數(shù)學(xué)是唯一有用的形而上學(xué)”，數(shù)學(xué)在哲學(xué)領(lǐng)域里所取得的成就由此可見(jiàn)一斑.由于概率論所取得的成就超乎人們想象，使哲學(xué)不得不對(duì)長(zhǎng)期以來(lái)形成的思想體系進(jìn)行重新認(rèn)識(shí)，并且借助于概率論的成果重建新的解釋體系，使科學(xué)哲學(xué)范圍得到了驚人的擴(kuò)展.因此應(yīng)當(dāng)大力倡導(dǎo)把科學(xué)哲學(xué)與概率論看作協(xié)同發(fā)展的系統(tǒng).
創(chuàng)新性思維是超越一般思維的“高級(jí)思維”，本文介紹教師如何講解概率論才能啟發(fā)學(xué)生創(chuàng)新思維.數(shù)學(xué)家賽爾伯格說(shuō)：“數(shù)學(xué)的內(nèi)容一定要重新斟酌.應(yīng)該增加一些涉及如何發(fā)現(xiàn)并令人振奮的內(nèi)容.”在備課過(guò)程中會(huì)發(fā)現(xiàn)，許多對(duì)概率論的產(chǎn)生和發(fā)展做出過(guò)突出貢獻(xiàn)的科學(xué)家都是廣泛涉獵的雜家，既是數(shù)學(xué)家又是經(jīng)濟(jì)學(xué)家，或是物理學(xué)家的都不足為奇，如拉普拉斯是數(shù)學(xué)家、天文學(xué)家和物理學(xué)家；然而，有的學(xué)者既是數(shù)學(xué)家又是哲學(xué)家，如帕斯卡除對(duì)概率論做出突出貢獻(xiàn)外，還是有名的哲學(xué)家，寫(xiě)過(guò)哲學(xué)名著《思想錄》；伯努利不但是數(shù)學(xué)家，還獲得過(guò)藝術(shù)碩士和神學(xué)碩士學(xué)位.這說(shuō)明看似是兩個(gè)文理不同的方向，事實(shí)上是緊密聯(lián)系的.各門(mén)學(xué)科都是相通的，甚至是文理科也是如此，教學(xué)中對(duì)此適時(shí)做簡(jiǎn)單介紹，引導(dǎo)學(xué)生廣泛學(xué)習(xí)，重視各個(gè)學(xué)科的融合，為創(chuàng)新思維提供參考素材.歸納思維是從大量的事物和現(xiàn)象中抽象出共性和本質(zhì)的東西.拉普拉斯說(shuō)：“分析和自然哲學(xué)中許多重大的發(fā)現(xiàn)，都?xì)w功于歸納方法.”例如，伯努利大數(shù)定律表明:大量重復(fù)做某試驗(yàn)，某隨機(jī)事件的頻率將在某數(shù)值附近波動(dòng)，且隨著試驗(yàn)次數(shù)的增加，波動(dòng)的幅度越來(lái)越小，穩(wěn)定在一個(gè)定值附近.即：設(shè)nA是n重伯努利試驗(yàn)中事件A發(fā)生的次數(shù)，p是事件A在每次試驗(yàn)中發(fā)生的概率，則對(duì)于任意正數(shù)ε>0，有（式略）這一定理不僅給出概率的統(tǒng)計(jì)定義，還推動(dòng)了概率極限理論的發(fā)展.大數(shù)定律體現(xiàn)了哲學(xué)上的必然性與偶然性的辯證統(tǒng)一.在概率論教學(xué)中應(yīng)啟發(fā)學(xué)生偶然與必然相統(tǒng)一的辨證思維和歸納思維.即以隨機(jī)數(shù)學(xué)原理解釋客觀(guān)世界存在的偶然現(xiàn)象，改變過(guò)去確定性的、唯一性的思維定勢(shì)，完善簡(jiǎn)單化、經(jīng)驗(yàn)化的思維方式，從根本上拓寬思維.在教學(xué)過(guò)程中教師還應(yīng)啟發(fā)學(xué)生主客觀(guān)相統(tǒng)一的思維.例如在介紹事件的獨(dú)立性時(shí)，除了用概念P（AB）＝P（A）P（B）外，還有條件概率P（A/B）＝P（A）也就是說(shuō)，事件B是否發(fā)生對(duì)事件A沒(méi)有影響，這是數(shù)學(xué)語(yǔ)言的客觀(guān)描述，而在實(shí)際中，我們?cè)谂袛鄡墒录欠癃?dú)立時(shí)，主要是通過(guò)主觀(guān)上判斷兩事件是否存在某種聯(lián)系，是否相互影響.在教學(xué)中突出哲學(xué)思想對(duì)科學(xué)研究的影響，及時(shí)進(jìn)行哲學(xué)反思，才會(huì)給學(xué)生更深刻的啟迪，而不是單獨(dú)開(kāi)一門(mén)數(shù)學(xué)史的課去了解.筆者認(rèn)為這是創(chuàng)新教學(xué)很重要的環(huán)節(jié)，而現(xiàn)有概率論教材往往都忽略了這一點(diǎn).
概率論的哲學(xué)思想和歸納方法對(duì)指導(dǎo)我們的生活有重要意義，學(xué)生通過(guò)了解這門(mén)課不斷演變的的思想方法對(duì)解決實(shí)際問(wèn)題的思路有了新的認(rèn)識(shí).雖然對(duì)于概率論的教學(xué)和科研工作中還存在著許多困難，但是隨著工作的不斷進(jìn)步，更為詳實(shí)的歷史描述和全面的專(zhuān)題分析還有待將來(lái)去完成：（1）概率論發(fā)展的文化、哲學(xué)方面的深入研究；（2）如何有效啟迪學(xué)生的創(chuàng)新思維，培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新意識(shí)，開(kāi)發(fā)學(xué)生的創(chuàng)新潛能的研究；（3）概率論與數(shù)理統(tǒng)計(jì)學(xué)的課程重建。
作者：李靜 單位：德州學(xué)院數(shù)學(xué)系
高等數(shù)學(xué)是高校一般專(zhuān)業(yè)的必開(kāi)的基礎(chǔ)學(xué)科，微積分是其中最主要的內(nèi)容之一。通過(guò)高等數(shù)學(xué)的學(xué)習(xí)，使學(xué)生提高自己的認(rèn)識(shí)問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力，這種能力不僅表現(xiàn)在對(duì)數(shù)學(xué)知識(shí)的記憶，更主要的是掌握數(shù)學(xué)的思維推理方法。進(jìn)行邏輯思維能力的訓(xùn)練，為其它課程奠定一個(gè)堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。
在微積分教學(xué)過(guò)程中，恰當(dāng)?shù)剡M(jìn)行哲學(xué)思想的滲透，有利于學(xué)生對(duì)微積分的理解、運(yùn)用，同時(shí)也可以培養(yǎng)學(xué)生的辯證思維能力。有利于學(xué)生健全人格的形成，促進(jìn)學(xué)生的全面發(fā)展。
微積分中的許多概念及方法都蘊(yùn)含著哲學(xué)思想。下面就幾個(gè)微積分教學(xué)中融入的哲學(xué)思想作一些粗淺的分析。
1、極限概念中的對(duì)立統(tǒng)一規(guī)律
極限是一種研究變量變化趨勢(shì)的數(shù)學(xué)方法，體現(xiàn)了辯證法思想。理解極限概念和其思想中所蘊(yùn)涵的哲學(xué)思想，對(duì)掌握高等數(shù)學(xué)有著極其重要的意義。無(wú)論是概念的引入還是概念本身，都體現(xiàn)了變與不變、過(guò)程與結(jié)果、有限與無(wú)限、近似與精確的對(duì)立統(tǒng)一。
數(shù)列極限的定義： 對(duì)于數(shù)列{an}， 當(dāng)n無(wú)限增大時(shí)，其通項(xiàng)數(shù)an 無(wú)限趨近于某個(gè)常數(shù)A，則常數(shù)A稱(chēng)為數(shù)列{an}的極限。
n不斷增大的過(guò)程中，數(shù)列中的每一項(xiàng)an 的值在不斷變化， 這個(gè)過(guò)程是動(dòng)態(tài)的， 項(xiàng)數(shù)也是有限的， 但是， 當(dāng)項(xiàng)數(shù)n 無(wú)限增大時(shí)， an 無(wú)限趨近于一個(gè)確定的常數(shù)A， 這個(gè)無(wú)限運(yùn)動(dòng)變化的結(jié)果是一個(gè)數(shù)值， 因此在極限思想中無(wú)限是有限的發(fā)展， 有限是無(wú)限的結(jié)果， 是對(duì)立統(tǒng)一的。
17 世紀(jì)法國(guó)數(shù)學(xué)家柯西首次較完整地闡述了極限概念。他用描述性語(yǔ)言給出極限概念： 當(dāng)一個(gè)變量逐次所取得的值無(wú)限趨近一個(gè)定值， 最終使變量的值和該定值之差要有多小就有多小， 這個(gè)定值就叫做所有其他值的極限值。18 世紀(jì)維爾斯特拉斯提出了極限的精確定義， 即ε-N 定義， 給微積分提供了嚴(yán)密的理論基礎(chǔ)。極限概念不斷發(fā)展完善的過(guò)程反映了哲學(xué)中否定之否定規(guī)律。否定之否定經(jīng)過(guò)一個(gè)周期的運(yùn)動(dòng)回到了起點(diǎn)， 又高于起點(diǎn)。
2、 導(dǎo)數(shù)概念中的量變質(zhì)變?cè)?/p>
唯物辯證法認(rèn)為：事物的發(fā)展總是從量變開(kāi)始，量變是質(zhì)變的必要準(zhǔn)備，質(zhì)變是量變的必然結(jié)果，質(zhì)變又為新的量變開(kāi)辟道路，使事物在新質(zhì)的基礎(chǔ)上開(kāi)始新的量變。事物的發(fā)展就是這樣由量變到質(zhì)變，又在新質(zhì)的基礎(chǔ)上開(kāi)始新的量變，如此循環(huán)，不斷前進(jìn)。因此在方法論上：我們?cè)谌魏问虑槎家獜囊稽c(diǎn)一滴的小事做起，要腳踏實(shí)地，埋頭苦干，積極做好量的積累，為實(shí)現(xiàn)事物的質(zhì)變創(chuàng)造條件；在量變已經(jīng)達(dá)到一定程度，只有改變事物原有的性質(zhì)才能向前發(fā)展時(shí)，要果斷地抓住時(shí)機(jī)，促成質(zhì)變，實(shí)現(xiàn)事物的飛躍和發(fā)展。
割線(xiàn)的極限位置――切線(xiàn)位置
三個(gè)定理層層遞進(jìn)，由特殊到一般；反過(guò)來(lái)，拉格朗日定理定理是柯西定理的特殊情形，羅爾定理又是拉格朗日定理的特殊情形。
辯證法認(rèn)為，任何概念都是在一定的條件下確定的，不同的條件可能導(dǎo)致不同的結(jié)果，所以它必須研究確定概念的不同條件和不同結(jié)果。而具體研究幾個(gè)不同條件和不同結(jié)果，也只能是運(yùn)用有限的手段，遵循形而上學(xué)的方法，一個(gè)一個(gè)去研究。
簡(jiǎn)單一點(diǎn)說(shuō)，辯證法的本質(zhì)就是指出事物在不同條件下的不同結(jié)果。
教學(xué)中，引導(dǎo)學(xué)生去發(fā)現(xiàn)三個(gè)定理的相同點(diǎn)和不同點(diǎn)以及它們之間有何聯(lián)系；從理論上再到直觀(guān)圖形上，鼓勵(lì)學(xué)生善于觀(guān)察、勤于思考、精于總結(jié)；培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力。
數(shù)學(xué)家B.Demollins說(shuō)過(guò)：“沒(méi)有數(shù)學(xué)，我們就無(wú)法看穿哲學(xué)的深度；沒(méi)有哲學(xué)，人們也無(wú)法看穿數(shù)學(xué)的深度；而若沒(méi)有兩者，人們就什么也看不透.”教師如果缺乏哲學(xué)眼光，就不能正確認(rèn)識(shí)數(shù)學(xué)，就不能正確把握數(shù)學(xué)課程的價(jià)值取向，就無(wú)法講清數(shù)學(xué)思想.數(shù)學(xué)教師在高等教學(xué)中運(yùn)用哲學(xué)思想及其基本規(guī)律，不僅可以幫助學(xué)生深人理解高等數(shù)學(xué)的思想，掌握高等數(shù)學(xué)的方法，還可以改進(jìn)學(xué)生的學(xué)習(xí)方法。
總兒言之，在高等數(shù)學(xué)教學(xué)中，只要我們用心挖掘，認(rèn)真?zhèn)湔n，正確引導(dǎo)，科學(xué)講解，就能將唯物辯證法與數(shù)學(xué)思想科學(xué)地結(jié)合起來(lái)，在傳授知識(shí)的同時(shí)，教會(huì)學(xué)生認(rèn)識(shí)問(wèn)題，分析問(wèn)題，解決問(wèn)題，，提高高職學(xué)生學(xué)習(xí)高職數(shù)學(xué)興趣，進(jìn)一步掌握本課程的基礎(chǔ)知識(shí)和基本技能，逐步使學(xué)生在實(shí)踐中增強(qiáng)邏輯思維能力和解決具體問(wèn)題的能力，提高學(xué)生的綜合素質(zhì)，達(dá)到教書(shū)育人的目的。
參考文獻(xiàn)：
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假象，是世界普遍存在的一種現(xiàn)象，它能使人產(chǎn)生錯(cuò)覺(jué)，所以懂心理學(xué)的人會(huì)以假象來(lái)大做文童。
在一個(gè)水族館里，有一項(xiàng)特別有趣的魚(yú)類(lèi)表演：在一個(gè)水槽里，裝有很多琴鍵一樣的東西，有十條魚(yú)在其間不停地穿梭。一會(huì)，訓(xùn)練師出來(lái)了，他大聲地喊著口令：向“fa”、向“l(fā)a”，這時(shí)，十條魚(yú)齊向“fa”“l(fā)a”鍵游去，并用嘴觸動(dòng)琴鍵，這是心理學(xué)的一個(gè)趣味實(shí)驗(yàn)。同樣的，會(huì)做數(shù)學(xué)題的小狗等，也是利用人所聽(tīng)不見(jiàn)的高音來(lái)達(dá)到目的的。總之，利用視力范圍和聽(tīng)力范圍不同來(lái)設(shè)置陷阱，使人產(chǎn)生假象，而驚嘆、信服于他們。
在商業(yè)方面利用假象，能有一定的利益，但是對(duì)于學(xué)習(xí)聲樂(lè)的人，特別是聲樂(lè)初學(xué)者，是很危險(xiǎn)的，因?yàn)樗麄兊母鞣N理論知識(shí)、實(shí)踐能力以及對(duì)聲音的判斷能力等都是相對(duì)欠缺的。這時(shí)期，初學(xué)者會(huì)一味地以自認(rèn)為正確的方式去演唱，并建立起一套“體系”。如果“體系”建立后，不及時(shí)糾正，他們的演唱之路有可能就會(huì)因此斷送。對(duì)于初學(xué)者來(lái)說(shuō)，最容易產(chǎn)生的假象主要有：
一、喉音就是渾厚有力的聲音
渾厚有力的聲音，是靠喉嚨的適當(dāng)下放，呼吸的正確支持而得到的；喉音，是歌唱中失去氣息支持點(diǎn)，喉腔過(guò)于撐大，喉頭的肌肉過(guò)分緊張，舌根用勁(或抬高)，喉嚨的開(kāi)啟不當(dāng)?shù)龋孤曇袅粼诤韲道?。喉音?tīng)起來(lái)會(huì)讓人感覺(jué)緊迫、生硬、有其聲而無(wú)其實(shí)、缺乏亮度、穿透力極差、無(wú)彈性不柔和。即“聲音落在嗓子眼里了”，這樣很容易使嗓子疲勞、嘶啞。
山東省陽(yáng)谷師范學(xué)校的路興國(guó)老師提出了解決方案：首先，樹(shù)立正確的音響觀(guān)念，做到用自己的耳朵辨別聲音的好壞、對(duì)錯(cuò)；其次，運(yùn)用正確的呼吸方法，找到氣息的支撐點(diǎn)，加強(qiáng)氣息的控制能力，使聲音靠前，下顎、舌根自然放松，掌握好喉嚨打開(kāi)的適度感，體會(huì)喉頭的相對(duì)穩(wěn)定，避免喉部肌肉的擠卡，使其自然、松弛，從而獲得良好的共鳴；最后，采取有針對(duì)性的選用歌曲和發(fā)聲練習(xí)。例如，多選用“舌尖”和“雙唇”著力的輔音及在口腔前半部著力的元音進(jìn)行歌唱發(fā)聲練習(xí)，把聲音部位從喉嚨里拉出來(lái)送到口蓋上去。選用彈跳音和快速音階練習(xí)，也可減少聲音在喉部停留的時(shí)間，使聲音變得明亮、靈活起來(lái)。
二、顫抖音就是顫音
顫音，是由主要音與上下方臨音快而均勻地交錯(cuò)組成，是花腔的華彩樂(lè)段經(jīng)常使用的一種表現(xiàn)技巧；而顫抖音是音的無(wú)規(guī)則抖動(dòng)現(xiàn)象，有人說(shuō)它是發(fā)聲中的痙攣病，它是常見(jiàn)但難改的發(fā)聲毛病。它的產(chǎn)生主要是因?yàn)檫^(guò)分追求音量和戲劇性的效果，而使得胸聲過(guò)重、喉腔開(kāi)得過(guò)大、氣息沖擊強(qiáng)烈或用力過(guò)猛，從而形成了顫抖音，它對(duì)聲帶危害極大。
華中師范大學(xué)的田曉寶老師的糾正方法是：控制喉頭穩(wěn)定，喉底有力地站住并打開(kāi)，從聽(tīng)覺(jué)上有意識(shí)地控制喉頭穩(wěn)定，盡可能放下呼吸，把每個(gè)音唱得平穩(wěn)柔和，甚至“直一點(diǎn)”都行，練習(xí)一段時(shí)間后，呼吸與聲音有相配合的感覺(jué)，聲音也就趨于正常了。
三、鼻音就是頭聲中的鼻腔共鳴
鼻腔共鳴是在口咽腔共鳴的基礎(chǔ)上，擴(kuò)大并豐富共鳴的必不可少的共鳴區(qū)域，鼻腔共鳴需要一定的空間，當(dāng)鼻子內(nèi)的空間被堵塞而不能讓氣息聲波通過(guò)時(shí)，沒(méi)有空間就不能產(chǎn)生共鳴，這就產(chǎn)生了鼻音，即因口腔或鼻腔受到阻礙使聲音遭到閉塞后發(fā)生的。它給人一種晦澀、悶暗、缺乏力度及明亮色彩的感覺(jué)，既不通暢又傳不遠(yuǎn)，也無(wú)表現(xiàn)魅力。
那么怎么辨別鼻音和鼻腔共鳴呢?著名的波蘭籍男高音歌唱家讓德·瑞斯克設(shè)計(jì)了一個(gè)檢驗(yàn)的方法：就是把兩個(gè)手指緊緊地堵住鼻孔，可是不要捏住鼻子，而唱出來(lái)的聲音并未有所改變，那這樣的發(fā)音就是正確的，如果音質(zhì)有所改變，這樣的發(fā)音就不正確，而這種音就是鼻音。
四、越深越多的呼吸越能唱好歌
造成這種觀(guān)念的主要原因應(yīng)該是氣息重點(diǎn)論。確實(shí)，在歌唱藝術(shù)中，對(duì)于氣息的要求和對(duì)氣息的重視程度都很高，聲樂(lè)家們經(jīng)常說(shuō)的一句話(huà)就是：“誰(shuí)掌握了呼吸，誰(shuí)也就掌握了歌唱?！钡?，正如威廉森所說(shuō)：“往往當(dāng)歌唱者想要大吸一口氣的時(shí)候，其結(jié)果則是造成肌肉的緊張。而在自然的呼吸中，氣息的供應(yīng)與氣息的需要總是平衡的?！彼裕鎻?qiáng)調(diào)氣息時(shí)，就會(huì)使胸部緊張、僵硬、堵塞、氣息不流動(dòng)、部分肌肉群也因僵持而使氣息僵硬，引起聲音動(dòng)不起來(lái)，沒(méi)有流暢感，由于胸部壓力過(guò)大，腰腹部的肌肉失去彈性，一口氣息就全泄了。
意大利著名男中音歌唱家吉諾·貝基也認(rèn)為睡覺(jué)時(shí)的呼吸(深呼吸)，就是歌唱用氣時(shí)正確的呼吸，他在每次演出前，都會(huì)在后臺(tái)反復(fù)做鍛煉橫膈膜的練習(xí)：平躺著，充分的吸氣，再慢慢地呼氣；繼續(xù)平躺著，左右腳尖不翹起，舒展地大口吸氣，上身則慢慢抬起并緩慢地呼氣；還是繼續(xù)平躺著，上身不動(dòng)，在兩腳慢慢抬起的同時(shí)徐緩地吸氣，再在兩腳慢慢放下的同時(shí)，上身慢慢抬起并呼氣，以此來(lái)體會(huì)歌唱時(shí)呼吸的感覺(jué)。
一、農(nóng)村初中寫(xiě)作教學(xué)存在的若干問(wèn)題
農(nóng)村初中指的是地處縣城以下的鄉(xiāng)鎮(zhèn)初中，由于種種原因，學(xué)生的寫(xiě)作能力和城鎮(zhèn)初中的學(xué)生相比差距越來(lái)越大。在近幾年的中考中，卷面清楚、優(yōu)秀的作文幾乎都是城鎮(zhèn)初中學(xué)生的；卷面不整潔、低分作文，甚至空白作文大部分是農(nóng)村初中學(xué)生的。差距為什么會(huì)這么大？農(nóng)村初中學(xué)生作文水平為何彷徨不前？反思寫(xiě)作教學(xué)，存在以下問(wèn)題。
1.寫(xiě)作教學(xué)缺少情景的設(shè)置。
農(nóng)村初中教師很多時(shí)候是直接命題，“叫”學(xué)生寫(xiě)作，不注重情景的設(shè)置。在脫離具體情境的寫(xiě)作環(huán)境中，學(xué)生只能是“硬”寫(xiě)，為完成老師的作業(yè)進(jìn)行“假、大、空”的拼湊，時(shí)間久了，學(xué)生就對(duì)寫(xiě)作越來(lái)越?jīng)]有興趣。
2.寫(xiě)作教學(xué)缺少寫(xiě)中指導(dǎo)。
課堂寫(xiě)作教學(xué)的流程，一般都是先寫(xiě)前指導(dǎo)，教師講授“寫(xiě)作導(dǎo)引”中的寫(xiě)作知識(shí)、“寫(xiě)作實(shí)踐”中的三個(gè)題目中的“提示”，接著讓學(xué)生開(kāi)始寫(xiě)作，然后教師課后批閱（或打一個(gè)分?jǐn)?shù)，或?qū)憥拙湓u(píng)語(yǔ)）。有的在接下來(lái)的第二次寫(xiě)作課上對(duì)學(xué)生的作文進(jìn)行概述性的講評(píng)（或表?yè)P(yáng)幾篇優(yōu)秀作文，或籠統(tǒng)指出存在的問(wèn)題）。這樣的流程看上去，教師給了學(xué)生很多指導(dǎo)，但缺少寫(xiě)作過(guò)程中的指導(dǎo)，而且寫(xiě)前指導(dǎo)、寫(xiě)后的反饋缺乏針對(duì)性。
3.寫(xiě)作教學(xué)脫離農(nóng)村生活。
葉圣陶說(shuō)：“寫(xiě)作的根源在于自身的生活，脫離生活，就無(wú)從說(shuō)起?！鞭r(nóng)村具有得天獨(dú)厚的自然資源、傳統(tǒng)文化資源、鄉(xiāng)土實(shí)踐資源。這是農(nóng)村初中寫(xiě)作教學(xué)的優(yōu)勢(shì)。很多農(nóng)村初中教師沒(méi)有指導(dǎo)學(xué)生觀(guān)察生活和感悟生活，從農(nóng)村生活中獲取作文素材。
4.寫(xiě)作教學(xué)脫離綜合性學(xué)習(xí)。
人教版實(shí)驗(yàn)教科書(shū)語(yǔ)文教材強(qiáng)調(diào)了語(yǔ)文實(shí)踐活動(dòng)的重要性，由淺入深地設(shè)計(jì)了一系列“綜合性學(xué)習(xí)”。這樣就把作文與綜合性學(xué)習(xí)整合在了一起，密切了作文與生活的聯(lián)系。但農(nóng)村初中教師很少會(huì)把“綜合性學(xué)習(xí)”和寫(xiě)作整合在一起。
面對(duì)現(xiàn)狀，筆者認(rèn)為要提高農(nóng)村初中學(xué)生的寫(xiě)作水平，首先應(yīng)該培養(yǎng)學(xué)生的“讀者意識(shí)”。所謂“讀者意識(shí)”，是指學(xué)生在寫(xiě)作時(shí)自覺(jué)地與讀者的需要、接受水平、接受心理、審美興趣等方面進(jìn)行交流的思維活動(dòng)，是一種交流意識(shí)?！度罩屏x務(wù)教育語(yǔ)文課程標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《標(biāo)準(zhǔn)》）明確指出：“寫(xiě)作時(shí)考慮不同的目的和對(duì)象。根據(jù)表達(dá)的需要選擇恰當(dāng)?shù)谋磉_(dá)方式。合理安排內(nèi)容的先后和詳略，條理清楚地表達(dá)自己的意思?！憋@然，《標(biāo)準(zhǔn)》將培養(yǎng)學(xué)生的讀者意識(shí)納入到寫(xiě)作教學(xué)的訓(xùn)練視野，倡導(dǎo)一種在真實(shí)情景中的寫(xiě)作。
二、讀者意識(shí)訓(xùn)練推進(jìn)路徑
語(yǔ)文教育學(xué)者林一平指出：“在作文教學(xué)中我們倡導(dǎo)的‘讀者意識(shí)’是：在學(xué)生的寫(xiě)作過(guò)程中讓其以假想的讀者對(duì)閱讀對(duì)象進(jìn)行寫(xiě)作?！睂?xiě)作的本質(zhì)在于表達(dá)和交流，也可以說(shuō)是用自己的語(yǔ)言文字影響讀者。只有在寫(xiě)作過(guò)程中把讀者的因素考慮進(jìn)去，才能使作者的寫(xiě)作更深入地影響讀者，寫(xiě)作效果才能夠得到顯現(xiàn)。如果僅僅依靠幾節(jié)寫(xiě)作課，要想增強(qiáng)學(xué)生的讀者意識(shí)，提升其寫(xiě)作水平是不大現(xiàn)實(shí)的。因此，我們?cè)趯?shí)踐中采用了以下三個(gè)推進(jìn)路徑。
1.閱讀引路，自主推進(jìn)。
在閱讀教學(xué)中增強(qiáng)學(xué)生的讀者意識(shí)。學(xué)生在閱讀文本時(shí)從作者角度思考，作者為了讀者的閱讀取得效果，做了哪些努力。例如《背影》中作者通過(guò)動(dòng)詞“攀”“縮”“傾”的運(yùn)用，使讀者好像看到父親爬月臺(tái)的具體過(guò)程，使讀者與作者產(chǎn)生共鳴，體驗(yàn)到父親的拳拳愛(ài)子之心。教師引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)單元課文的寫(xiě)作共性，體驗(yàn)作者的讀者意識(shí)。
2.合作互助，互動(dòng)推進(jìn)。
在寫(xiě)作過(guò)程中，教師與學(xué)生、學(xué)生與學(xué)生合作，互動(dòng)互助解決寫(xiě)作過(guò)程中的問(wèn)題。這樣作文能力差的可以獲得即時(shí)幫助，作文能力好的也可以獲得滿(mǎn)足感。學(xué)生既是作者，又是讀者，在互助實(shí)踐過(guò)程中增強(qiáng)了讀者意識(shí)。美國(guó)明尼蘇達(dá)大學(xué)合作學(xué)習(xí)中心的約翰遜兄弟認(rèn)為：“合作學(xué)習(xí)就是在教學(xué)上運(yùn)用小組，使學(xué)生共同活動(dòng)以最大限度地促進(jìn)自己和小組成員的學(xué)習(xí)?！焙献鲗W(xué)習(xí)，引發(fā)的“腦力震蕩”，有效強(qiáng)化了表達(dá)交流效果。
3.社會(huì)生活，并行推進(jìn)。
綜合性學(xué)習(xí)活動(dòng)、社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)具有真實(shí)的寫(xiě)作對(duì)象，更容易訓(xùn)練學(xué)生的讀者意識(shí)。農(nóng)村初中學(xué)生的課外生活大多單調(diào)乏味，特別是一些留守學(xué)生。寫(xiě)作需要豐富的生活閱歷，敏銳的觀(guān)察能力。教師要通過(guò)綜合性學(xué)習(xí)活動(dòng)、社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)引導(dǎo)學(xué)生關(guān)注社會(huì)、關(guān)注生活，使學(xué)生懂得農(nóng)村的自然、傳統(tǒng)文化、鄉(xiāng)土實(shí)踐都是寫(xiě)作資源，是農(nóng)村學(xué)生的個(gè)性體驗(yàn)。
三、讀者意識(shí)訓(xùn)練的實(shí)施策略
1.創(chuàng)設(shè)語(yǔ)境，鎖定讀者。
語(yǔ)境是言語(yǔ)表達(dá)的前提。從心理過(guò)程來(lái)看，言語(yǔ)表達(dá)“是一個(gè)根據(jù)具體的言語(yǔ)環(huán)境選擇、創(chuàng)造一定的言語(yǔ)形式來(lái)表達(dá)一定的言語(yǔ)內(nèi)容的過(guò)程”。把語(yǔ)言表達(dá)的對(duì)象看做語(yǔ)境中最重要的因素。所以，教師可以引導(dǎo)學(xué)生給作文題目創(chuàng)設(shè)語(yǔ)境，鎖定讀者，培養(yǎng)讀者意識(shí)。例如八年級(jí)上冊(cè)第二單元寫(xiě)作《敘事要詳略得當(dāng)》提供了三個(gè)題目：（1）擴(kuò)寫(xiě)“童年生活中印象深刻的普通人”。（2）《曬曬我們班的“牛人”》。（3）《我的假期生活》。只有第二題提示“寫(xiě)完后小組內(nèi)交流”，指示了特定的讀者，其他兩題都沒(méi)有。學(xué)生面對(duì)題目，首先思考的是“為什么寫(xiě)”“寫(xiě)給誰(shuí)看”，假如沒(méi)有語(yǔ)境，學(xué)生就會(huì)感覺(jué)不好寫(xiě)。例如第二題，我們可以為學(xué)生創(chuàng)設(shè)語(yǔ)境，開(kāi)展一次“誰(shuí)是我們班的牛人”評(píng)比，這樣寫(xiě)作就有了真實(shí)的意義，并且學(xué)生也知道了寫(xiě)給誰(shuí)看。我們可以把第三題《我的假期生活》的讀者鎖定為“家長(zhǎng)”或“老師”或“朋友”等，面對(duì)不同的讀者，就產(chǎn)生了不同的“寫(xiě)作目的”，不同的“表達(dá)方式”。
朱自清認(rèn)為寫(xiě)作必須明確讀者對(duì)象，但實(shí)際的讀者人群畢竟是有限的，為此他主張讓學(xué)生設(shè)定“假想的讀者”。他還提出“書(shū)信”是最能激發(fā)讀者意識(shí)的載體。我們只要把題目轉(zhuǎn)換成“給某某的一封信”，學(xué)生寫(xiě)作時(shí)就有了讀者意識(shí)。例如《安妮日記》，作者因?yàn)橐蠼涣饕罄斫獾脑竿钠惹行?，就把日記本作為知心好友進(jìn)行表達(dá)交流。所以，創(chuàng)設(shè)語(yǔ)境、鎖定讀者，可以激發(fā)學(xué)生的寫(xiě)作興趣，使寫(xiě)作從被動(dòng)變成主動(dòng)，從虛假走向真實(shí)。
2.讀寫(xiě)一體，培養(yǎng)讀者。
葉圣陶指出：“不要把指導(dǎo)閱讀和指導(dǎo)作文看成是兩回事，實(shí)際上寫(xiě)作基于閱讀，把課文講好，使學(xué)生理解每篇文章的思路是怎樣發(fā)展的，語(yǔ)言是怎樣運(yùn)用的，這就是很好的作文指導(dǎo)?！睕Q定課文表達(dá)的是作者寫(xiě)作時(shí)的讀者意識(shí)。所以，我們要在閱讀中體會(huì)作者為讀者所作的努力。八年級(jí)上冊(cè)第二單元寫(xiě)作，重在引導(dǎo)學(xué)生在寫(xiě)記敘文時(shí)，根據(jù)文章所要表達(dá)的中心思想，合理安排內(nèi)容的詳略，并能運(yùn)用多種敘述、描寫(xiě)的手法進(jìn)行詳寫(xiě)和略寫(xiě)?！皩?xiě)作導(dǎo)引”呈現(xiàn)的是寫(xiě)作知識(shí)，什么是詳寫(xiě)、略寫(xiě)；怎樣詳寫(xiě)、略寫(xiě)。但知識(shí)不等于能力。學(xué)生為了完成寫(xiě)作，自然期待把課文當(dāng)成范文閱讀，教師要引導(dǎo)學(xué)生體會(huì)作者在表達(dá)上的讀者意識(shí)。例如引導(dǎo)學(xué)生歸納整理出《背影》之所以能把事件寫(xiě)得詳細(xì)是因?yàn)樽髡邚氖录h(huán)境，正面、側(cè)面展現(xiàn)，內(nèi)心感受等維度進(jìn)行寫(xiě)作。這也印證了“寫(xiě)作導(dǎo)引”中的寫(xiě)作知識(shí)。
《親愛(ài)的漢修先生》一書(shū)，是讀寫(xiě)結(jié)合成功的范例。鮑雷伊在小學(xué)二年級(jí)時(shí)讀了一本課外讀物，他很喜歡那本書(shū)的作者漢修先生，便寫(xiě)信同他聯(lián)系。通過(guò)和漢修先生的書(shū)信往來(lái)，鮑雷伊不但學(xué)會(huì)了面對(duì)生活，理解了父母無(wú)法共處的原因，體會(huì)到了父母對(duì)他的關(guān)愛(ài)，還練就了一手好文筆。教師可以鼓勵(lì)學(xué)生作為讀者和作者交流，讀寫(xiě)互促。所以，讀寫(xiě)一體，不但可以強(qiáng)化學(xué)生的讀者意識(shí)、提升寫(xiě)作水平，而且可以培養(yǎng)學(xué)生的人格。
3.自我提問(wèn)，假想讀者。
國(guó)外教材比較注重策略性知識(shí)，以下是國(guó)外某教材通過(guò)問(wèn)題設(shè)計(jì)所呈現(xiàn)的假想讀者的策略。
當(dāng)一個(gè)作者開(kāi)始計(jì)劃或起草的時(shí)候，以下一些問(wèn)題需要考慮：
（1）什么是我想與讀者交流的特定的主題？（論點(diǎn)性質(zhì)）
（2）什么是我的寫(xiě)作意圖？（支持、解釋、辯論、娛樂(lè)、分析等）
（3）誰(shuí)是我的讀者？是一般的還是特定的人群？
（4）我的讀者需要什么信息？什么是信息安排最好的形式或結(jié)構(gòu)？（敘述、議論、問(wèn)答、說(shuō)明，等）
（5）哪種視角、語(yǔ)氣和風(fēng)格是我所要?jiǎng)?chuàng)造的這種類(lèi)型的文本最合適的選擇？（第一人稱(chēng)/第三人稱(chēng)；客觀(guān)/主觀(guān)；嚴(yán)肅的、諷刺的還是詼諧的、機(jī)智的，等）
我們可以借鑒以上策略自我提問(wèn)，培養(yǎng)學(xué)生的讀者意識(shí)，使學(xué)生寫(xiě)作時(shí)努力地為讀者進(jìn)行言語(yǔ)表達(dá)。如第一題擴(kuò)寫(xiě)“童年生活中印象深刻的普通人”，學(xué)生可以自我提問(wèn)思考這些問(wèn)題。有學(xué)生就這樣回答：（1）我想和讀者交流我們要學(xué)會(huì)關(guān)愛(ài)人的主題。（2）支持自己的觀(guān)點(diǎn)。（3）一般人群。（4）我的讀者需要我把事件敘述得具體。（5）第一人稱(chēng)，客觀(guān)，樸實(shí)。
4.信息反饋，多元讀者。
原來(lái)的寫(xiě)作教學(xué)，教師是唯一的讀者，而且只能是寫(xiě)后給出一個(gè)評(píng)價(jià)，學(xué)生其實(shí)沒(méi)有得到多大幫助。現(xiàn)在基于讀者意識(shí)訓(xùn)練的寫(xiě)作實(shí)踐，讀者是多元的，在寫(xiě)作過(guò)程中，只要有需要，學(xué)生就可以得到同伴或老師或其他讀者的即時(shí)信息反饋。教師也可以提供一些反饋支架，例如建議學(xué)生考慮作文是否連貫、闡述是否具體、是否有細(xì)節(jié)描寫(xiě)等。學(xué)生可以把自己當(dāng)成讀者，考慮自己的作文該怎樣修改。這樣經(jīng)過(guò)多元讀者的不斷信息反饋，學(xué)生的文章越改越好。學(xué)生就在不斷修改實(shí)踐中學(xué)會(huì)了寫(xiě)作。
四、讀者意識(shí)訓(xùn)練的實(shí)施成效
1.樹(shù)立讀者意識(shí)，提高了學(xué)生的寫(xiě)作興趣。
樹(shù)立讀者意識(shí)后，學(xué)生寫(xiě)作有了明確的讀者，寫(xiě)作成了“傾訴”，再也不是為了分?jǐn)?shù)而寫(xiě)作，而是在抒發(fā)自己生活的積蓄，寫(xiě)作成了一種需要，一種興趣。
2.全程互動(dòng)指導(dǎo)，提高了學(xué)生的寫(xiě)作能力。
樹(shù)立讀者意識(shí)后，多元讀者為學(xué)生的提供了寫(xiě)作前、寫(xiě)作中、寫(xiě)作后的即時(shí)針對(duì)性的指導(dǎo)，思維的碰撞拓寬了寫(xiě)作思路、深化了寫(xiě)作主題。由此，學(xué)生在不斷寫(xiě)作中，提高了寫(xiě)作能力。
3.引入生活源泉，培養(yǎng)了學(xué)生的個(gè)性。
農(nóng)村廣闊的天地成了學(xué)生寫(xiě)作的源泉。學(xué)生從生活出發(fā)寫(xiě)作，可以真實(shí)地反映生活體驗(yàn)的個(gè)性差異，不斷拓展思維空間。由此，學(xué)生的個(gè)性得到了張揚(yáng)。
參考文獻(xiàn)：
[1]葉黎明.寫(xiě)作教學(xué)內(nèi)容新論[M]上海教育出版社，2012.
[2]董蓓菲.語(yǔ)文教育心理學(xué)[M].上海教育出版社，2006.
一
“高深學(xué)問(wèn)”貫穿于《高等教育哲學(xué)》一書(shū)的始終，并圍繞“高深學(xué)問(wèn)”形成一種嚴(yán)密的邏輯體系。布魯貝克立足于“高深學(xué)問(wèn)”這一基點(diǎn)，提出：“在二十世紀(jì)，大學(xué)確立它的地位的主要途徑有兩種，即存在著兩種主要的高等教育哲學(xué)，一種哲學(xué)主要是以認(rèn)識(shí)論為基礎(chǔ)。另一種哲學(xué)則以政治論為基礎(chǔ)?！睆?qiáng)調(diào)認(rèn)識(shí)論的人趨向于把“閑逸的好奇”精神追求知識(shí)作為目的。然而，這種對(duì)知識(shí)的探究不僅是閑逸的好奇了，只有越來(lái)越精確地知識(shí)驗(yàn)證才能使人們得到滿(mǎn)足。高深學(xué)問(wèn)忠實(shí)于真理，不僅要求絕對(duì)忠實(shí)于客觀(guān)事實(shí)，而且要盡量做到理論簡(jiǎn)潔、解釋有力、概念文雅、邏輯嚴(yán)密。真理能夠站得住腳的標(biāo)準(zhǔn)是它的客觀(guān)性或獨(dú)立性、學(xué)術(shù)的客觀(guān)性或獨(dú)立性來(lái)自于德國(guó)大學(xué)所稱(chēng)的價(jià)值自由，教授們依據(jù)這一原則力求得出“不受價(jià)值影響”的結(jié)論，盡力排除所有的感彩［1］。強(qiáng)調(diào)政治論的人則認(rèn)為探求深?yuàn)W的知識(shí)不僅出于閑逸的好奇，而且因?yàn)樗鼘?duì)國(guó)家有著深遠(yuǎn)的影響，即政治論哲學(xué)強(qiáng)調(diào)“政治目標(biāo)”和“為國(guó)家服務(wù)”，這兩種哲學(xué)在高等教育發(fā)展過(guò)程中沖突不斷，或此消彼長(zhǎng)或“并駕齊驅(qū)”［2］。
二
盡管這兩種教育哲學(xué)觀(guān)在對(duì)高等教育的認(rèn)識(shí)上大相徑庭，但有一個(gè)共同特點(diǎn)，忽視高等教育對(duì)人的全面發(fā)展的培養(yǎng)作用，遠(yuǎn)離了教育最根本的對(duì)象――人，尤其是人的精神價(jià)值和道德領(lǐng)域。這不可避免地淡化了長(zhǎng)遠(yuǎn)的責(zé)任意識(shí)。這種對(duì)人的忽視，并不是說(shuō)高等教育完全不重視人，而是說(shuō)它所重視的是“經(jīng)濟(jì)人”、“政治人”，卻不是“完整的人”和“全面發(fā)展的人”。高等教育要超越社會(huì)現(xiàn)實(shí)文化，為現(xiàn)代化進(jìn)行價(jià)值定向，根本的還是取決于高等教育能否超越自身，追尋被工具理性文化所遮蔽的本質(zhì)和本體價(jià)值，使高等教育真正是屬于人的教育，是使人成為真正的人、完美的人的教育［3］。
高等教育何以存在？人是生命存在物，但人的生命存在和動(dòng)物的生命存在是不同的。馬克思認(rèn)為：“動(dòng)物和它的生命活動(dòng)是直接同一的。人則使自己的生命活動(dòng)本身變成自己意志和意識(shí)的對(duì)象?！保?］“人是一種雙重生命的存在，既具有自然生命，又具有超自然的價(jià)值生命，是自然生命與價(jià)值生命的統(tǒng)一體?！比说膬r(jià)值生命的獲得，不能通過(guò)基因遺傳，而是通過(guò)社會(huì)遺傳、文化遺傳。而社會(huì)、文化的遺傳是由教育特別是高等教育來(lái)完成的?？档略谄渲鳌墩摻逃分袑?xiě)道：“動(dòng)物終身為本能所支配，只有人是需要教育的生物，而人因?yàn)榻逃蔀槿耍l(fā)展人，人的目的是‘做人’?！比说倪@種生命特性在高等教育階段表現(xiàn)得尤為突出。高等教育的主體是有一定思想，并已形成一定價(jià)值觀(guān)的人，高等教育給予他們的將是一種和他們未來(lái)生活一體的、內(nèi)在的東西，是在普通教育基礎(chǔ)上的對(duì)生命的一種更高程度和層次的提高，是生命的一種升華，是獲得超自然價(jià)值生命的最主要，也是最重要的形式。所以，高等教育的幾點(diǎn)只在于生命本身，因生命而發(fā)生，生命才是高等教育的“家”。高等教育當(dāng)以人的生命為基點(diǎn)來(lái)展開(kāi)，任何偏離這個(gè)基點(diǎn)的教育，都不是真正的教育或是多教育的異化。
高等教育因人的生命而發(fā)生，離開(kāi)了生命及其活動(dòng)，就沒(méi)有了教育。人在教育特別是高等教育中，體現(xiàn)自己的生命，完善自己的生命。因此，高等教育的目的就是要充分理解生命的內(nèi)涵，尊重生命的邏輯，傾聽(tīng)生命的律動(dòng)，不斷地創(chuàng)造條件，促進(jìn)生命的發(fā)展，提升生命的意義，增大生命的價(jià)值，創(chuàng)造新的精神生命。高等教育關(guān)注的就是人的這種自我創(chuàng)生的超越性發(fā)展，是以人的生命存在的“應(yīng)然”為理由的不斷超越的過(guò)程，是生命自組織的過(guò)程。作為人的生命存在的高等教育從各個(gè)方面充分印證和展示了人的生命特性。所以，只有把追求自由、幸福、公平和生命質(zhì)量的不斷提高作為出發(fā)點(diǎn)和歸宿，才是高等教育存在的理由和發(fā)展的動(dòng)力［5］。
三
理解高等教育，不能離開(kāi)生命，不能離開(kāi)人。高等教育對(duì)人的發(fā)展起著很重要的作用。因此，高等教育立足于人生命的視角，才能稱(chēng)得上是真正的教育。人的生命特性和教育的關(guān)系決定了高等教育的存在基礎(chǔ)［6］。
存在主義是二十世紀(jì)西方人本主義哲學(xué)思潮中最有影響力的一個(gè)流派。存在主義高等教育哲學(xué)關(guān)注人的存在、人的價(jià)值、人的尊嚴(yán)，注重現(xiàn)實(shí)人生。存在主義教育觀(guān)強(qiáng)調(diào)教育要以人為本，以關(guān)注人的存在為邏輯起點(diǎn)；強(qiáng)調(diào)人的自我實(shí)現(xiàn)，強(qiáng)調(diào)學(xué)生在教育的幫助指導(dǎo)下自由、有選擇、負(fù)責(zé)任地成為自由的人，以實(shí)現(xiàn)自我。其代表人物有海德格爾、雅斯貝爾斯、波爾諾夫、尼采、薩特等。雅斯貝爾斯認(rèn)為，人的存在時(shí)一切存在的出發(fā)點(diǎn)。他說(shuō)：“所謂教育，不過(guò)是對(duì)人的主體間靈肉的交流活動(dòng)，包括知識(shí)內(nèi)容的傳授、生命內(nèi)涵的領(lǐng)悟、意志行為的規(guī)范，并通過(guò)文化傳遞功能，將文化遺產(chǎn)教給下一代，使他們自由地生成，并啟迪其自由天性?！蔽鞣礁叩冉逃兄凭玫淖杂山逃ú┭沤逃﹤鹘y(tǒng)，不少西方高等教育思想家也精辟地闡發(fā)過(guò)大學(xué)教育的人文理念。
教育作為培養(yǎng)人的活動(dòng)，它既是人的生命存在的一種方式，又服務(wù)于人的生命存在，生命存在既是教育的出發(fā)點(diǎn)又是教育的歸屬。因此，教育以人的生命存在為核心。教育的本體是人的生命存在。高等教育作為教育的一種類(lèi)型，是從后者的不斷發(fā)展過(guò)程中分離出來(lái)的，中西方早期的教育并無(wú)初等、中等、高等教育之分，教育的目的也包括了高等教育的目的，高等教育也是為了人生命的存在，這種生命存在表現(xiàn)為人的自由、自在、自為的和諧發(fā)展。這是人本主義哲學(xué)的主要思想，這種思想也深刻地影響了高等教育的存在和發(fā)展。高等教育本體論探究高等教育存在和發(fā)展的問(wèn)題，是一種哲學(xué)的表達(dá)。它關(guān)注人的存在、人的價(jià)值、人的尊嚴(yán)，因而注重實(shí)現(xiàn)人生的人本論哲學(xué)史高等教育哲學(xué)的另一種重要形式。
高等教育哲學(xué)的人本論思想并沒(méi)有因?yàn)檎握摶蛘J(rèn)識(shí)論的彰顯而湮滅。它作為一種重要的高等教育哲學(xué)觀(guān)仍然深刻地影響到西方高等教育的實(shí)踐。從亞里士多德的自由人的教育，到紐曼的自由教育觀(guān)，再到《耶魯報(bào)告》的自由教育思想，都閃耀著人本論的光輝。從美國(guó)二十世紀(jì)二三十年代、四十至六十年代、六十年代末到八十年中后期這三次通識(shí)教育運(yùn)動(dòng)來(lái)看,人本論思想對(duì)于西方高等教育的影響是十分巨大的。在美國(guó),“大學(xué)本科的教育則始終相信應(yīng)該以培養(yǎng)具有廣闊的文化意識(shí)與修養(yǎng)的人才為目的”。盡管通識(shí)教育與自由教育存在著不同之處,通識(shí)教育的發(fā)展更加起伏曲折,但是通識(shí)教育已經(jīng)成為美國(guó)大學(xué)本科教育的重要內(nèi)容,是二十世紀(jì)美國(guó)本科教育改革的主題。因此,忽視人本論的高等教育哲學(xué)觀(guān)對(duì)于西方高等教育的影響和作用是有很大局限性的［6］。
四
高等教育的最終目的是對(duì)人的關(guān)懷和塑造，促進(jìn)人的全面和諧發(fā)展。人的全面發(fā)展才能真正實(shí)現(xiàn)探索高深學(xué)問(wèn)、促進(jìn)政治文明、提高經(jīng)濟(jì)效益的高等教育功能。這就意味著必須自覺(jué)地重新思考和認(rèn)識(shí)高頓成教育價(jià)值觀(guān)上可能有的偏頗和片面化，平衡地看待經(jīng)濟(jì)成就、民主和公民意識(shí)、生活的自主豁達(dá)等重要的人生目標(biāo)，力求使自己平衡全面地獲得所有這些人生意義的取向。因此，現(xiàn)代高等教育哲學(xué)應(yīng)“以人為本”，即不僅要始終關(guān)注當(dāng)代大學(xué)生當(dāng)下生存與發(fā)展的需要，而且要關(guān)注其未來(lái)發(fā)展?jié)摿?。在“全面發(fā)展”的基礎(chǔ)上，做到“人文見(jiàn)長(zhǎng)”，亦即培養(yǎng)的學(xué)生，既要有謀生技能，又要具備良好的人文素養(yǎng)，懂得何以為人，為何而生?？傊軐W(xué)為學(xué)，現(xiàn)實(shí)為實(shí)，哲學(xué)與現(xiàn)實(shí)總存在差距，教育則是解決二者難題的方法。只有當(dāng)魅力的教育與智慧的人結(jié)合時(shí)，教育才會(huì)更具魅力，人才會(huì)更加智慧。教育，尤其是高等教育，不是將人具體地塑造成某種工具，而是使人成為存在的人、不斷發(fā)展和超越的人。高等教育要引導(dǎo)人走出自我中心和欲望的藩籬，將他們的興趣引向更寬廣的社會(huì)、生活和創(chuàng)造的領(lǐng)域。因此，高等教育哲學(xué)應(yīng)“以人為本”［8］。
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[中圖分類(lèi)號(hào)] R459.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）02（b）-0020-03
急性腦血管意外（腦卒中）是指各種原因引起的急性腦血液循環(huán)障礙，包括出血和缺血，引起急性或亞急性腦損害癥狀，是急診科常見(jiàn)的急危重癥，極易導(dǎo)致患者死亡或遺留后遺癥。目前與心臟病、惡性腫瘤構(gòu)成人類(lèi)三大致死疾病[1]。因此，正確、完善的實(shí)施院前急救，對(duì)急性腦血管意外患者具有重要的意義。而在院前急救實(shí)際搬運(yùn)與轉(zhuǎn)送途中，如何保持急性腦血管意外患者頭部制動(dòng)尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[2-6]。本研究收集了本急救中心2012年1～12月救治的68例急性腦血管意外患者，在院前急救中采用傳統(tǒng)治療結(jié)合頸托和采用傳統(tǒng)治療兩種不同模式的救治情況。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取本中心接診的68例急性腦血管意外患者為研究對(duì)象，因患者突發(fā)頭痛、嘔吐、偏癱、偏身感覺(jué)障礙、失語(yǔ)、言語(yǔ)不清、流涎、意識(shí)障礙、暈倒、抽搐、大小便失禁等癥狀而要求出診。觀(guān)察組35例，男19例，女16例，年齡48～100歲，平均（68.2±11.3）歲；既往病史：高血壓合并冠心病16例，高血壓病8例，冠心病5例，糖尿病6例；急救時(shí)間（指接觸患者至到達(dá)醫(yī)院的時(shí)間）為（29.9±8.3） min。對(duì)照組33例，男18例，女15例，年齡53～99歲，平均（66.9±11.5）歲；既往病史：高血壓合并冠心病15例，高血壓病8例，冠心病5例，糖尿病5例；急救時(shí)間為（31.4±2.5） min。兩組患者的年齡、性別、既往史及急救時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
在急救人員迅速達(dá)到現(xiàn)場(chǎng)初步做出急性腦血管意外的診斷后，兩組患者均給予以下對(duì)癥治療。①保持呼吸道通暢：對(duì)口腔及鼻腔的分泌物進(jìn)行及時(shí)清除，開(kāi)放氣道，昏迷患者將其頭偏向一側(cè)，吸入氧氣，舌后墜經(jīng)改變頭部位置仍不能解除者，放置口咽通氣道，必要時(shí)給予氣管插管，簡(jiǎn)易呼吸氣囊輔助呼吸[7]。②保持合理舒適的：對(duì)神志清楚者，若患者自覺(jué)舒適，采取半臥位，利于腦部靜脈血回流；昏迷患者取平臥位，頭偏向一側(cè)，避免誤吸；懷疑腦出血者，頭部可抬高至30°。③中性治療：脫水、降低顱內(nèi)壓。④管理血壓：患者舒張壓>120 mm Hg，收縮壓>220 mm Hg時(shí)，選用緩和降壓藥[8]。⑤對(duì)癥處理：明顯煩躁不安或持續(xù)抽搐者選擇10 mg地西泮肌內(nèi)注射，病情重者可將藥物靜脈緩慢推注[9]。⑥監(jiān)測(cè)血糖變化：應(yīng)用配備的血糖儀監(jiān)測(cè)，除了排除低血糖或高血糖引起的昏迷外，還能監(jiān)測(cè)血糖變化。觀(guān)察組在上述傳統(tǒng)治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用頸托制動(dòng)。
1.3 療效判斷
呼吸、心率、血壓、血氧飽和度明顯改善為顯效；呼吸、心率、血壓、血氧飽和度略微改善為有效；無(wú)改善為無(wú)效；癥狀加重為惡化。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
所得數(shù)據(jù)用SPSS 11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P
2 結(jié)果
2.1 兩組患者臨床療效的比較
觀(guān)察組患者的總有效率為74.3%；對(duì)照組患者的總有效率為57.5%，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.63，P=0.022）（表1）。
表1 兩組臨床療效的比較（n）
與對(duì)照組比較，*P
2.2 兩組患者呼吸、心率、血壓、血氧變化的比較
治療前觀(guān)察組與對(duì)照組的呼吸、心率、收縮壓、舒張壓及血氧飽和度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；而上急救車(chē)時(shí)觀(guān)察組與對(duì)照組的呼吸、心率、收縮壓、舒張壓及血氧飽和度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
2.3 安全性
對(duì)照組中有2例（6%）患者病情出現(xiàn)惡化，均在搬運(yùn)途中出現(xiàn)呼吸抑制給予緊急氣管插管。觀(guān)察組中無(wú)一例惡化。
3 討論
院前急救是現(xiàn)代急救醫(yī)療服務(wù)體系（EMSS）的重要組成部分，是指患者到達(dá)醫(yī)院前的醫(yī)療急救和快速轉(zhuǎn)運(yùn)，是城市社會(huì)保障系統(tǒng)的重要組成部分[10]?？焖俣行У脑呵凹本裙ぷ?，對(duì)挽救患者生命、降低醫(yī)院前期患者的死亡率和傷殘率至關(guān)重要[11]。院前急救醫(yī)師出車(chē)接診急性腦血管意外患者時(shí)，在傳統(tǒng)治療的基礎(chǔ)上給予頸托固定是一種初步嘗試，在現(xiàn)將有關(guān)使用情況討論如下。
3.1 有利于急性腦血管意外患者的搬運(yùn)
院前急救醫(yī)師出車(chē)接診急性腦血管意外患者時(shí)，經(jīng)常遇到從樓梯搬運(yùn)及救護(hù)車(chē)轉(zhuǎn)送過(guò)程中出現(xiàn)搖晃、顛簸、震動(dòng)、傾斜等情況或者出現(xiàn)患者躁動(dòng)掙扎、不配合治療等情況，無(wú)法做到良好的頭部制動(dòng)，尤其是從家中樓梯搬運(yùn)至急救車(chē)上時(shí)，往往會(huì)加重病情，甚至出現(xiàn)呼吸抑制。對(duì)照組中有2例患者病情出現(xiàn)惡化，均是在搬運(yùn)過(guò)程中出現(xiàn)。另外，急救車(chē)轉(zhuǎn)運(yùn)途中沒(méi)有良好的制動(dòng)，同樣也會(huì)干擾急救醫(yī)師的救治和影響療效。
3.2 有利于改善急性腦血管意外患者的病情
傳統(tǒng)觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為對(duì)腦卒中患者原則上應(yīng)盡量減少搬動(dòng)，危重患者應(yīng)就地?fù)尵?，早期搬?dòng)可使出血加重誘發(fā)腦疝形成[12]。院前急救醫(yī)師在接診急性腦血管意外患者時(shí)，應(yīng)采取有效的救護(hù)措施維持患者生命體征穩(wěn)定。本研究中，觀(guān)察組在傳統(tǒng)治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用頸托，結(jié)果顯示，觀(guān)察組的總有效率（74.3%）高于對(duì)照組的總有效率（57.5%）；且兩組在呼吸、心率、血壓、血氧飽和度改善上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
3.3 有利于實(shí)際操作
本急救中心日常配置3名急救工作人員，即院前急救醫(yī)師、駕駛員、擔(dān)架員各1名。并常規(guī)配置軟布擔(dān)架搬運(yùn)。院前救治中往往存在搬運(yùn)人手不足、患者較重、樓層高樓道窄、隨身攜帶的醫(yī)藥箱及其他醫(yī)療器械較重等情況，每次接診急性腦血管意外的患者根本無(wú)法真正做到頭部制動(dòng)。在目前尚無(wú)其他頭部固定裝置的情況下，嘗試觀(guān)察組患者在傳統(tǒng)治療的基礎(chǔ)上給予頸托固定，取得了良好的效果。頸托是頸椎病輔助治療器具，能起到制動(dòng)和保護(hù)頸椎的作用，有利于患者的搬運(yùn)及轉(zhuǎn)送，更便于實(shí)際操作。在工作中能因地制宜地應(yīng)用身邊的器材，不失為一種好方法。
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一、研究對(duì)象及方法
1.1研究對(duì)象
河南省南陽(yáng)市體育運(yùn)動(dòng)學(xué)校賽艇隊(duì)及南陽(yáng)中學(xué)賽艇聯(lián)盟賽艇隊(duì)。
1.2研究方法
觀(guān)察法、實(shí)踐法、分析法及經(jīng)驗(yàn)總結(jié)法。
二、賽艇測(cè)功儀在初學(xué)訓(xùn)練者中的應(yīng)用
2.1賽艇初學(xué)訓(xùn)練者在測(cè)功儀上的基本動(dòng)作要領(lǐng)
作為賽艇項(xiàng)目的初學(xué)者，一定要正確掌握的賽艇測(cè)功儀基本動(dòng)作要領(lǐng)。它的技術(shù)動(dòng)作包括下面幾個(gè)階段：①抓握階段，手握在靠近飛輪的位置，在身體前側(cè)最遠(yuǎn)的地方，手臂放松伸直，前臂，手腕和雙手在一條直線(xiàn)上，在開(kāi)始劃動(dòng)前，你不得不卷起整個(gè)身體，準(zhǔn)備開(kāi)始。小腿脛骨盡量垂直于地面，大腿盡量貼近身體，保持一個(gè)舒服的姿勢(shì)。②劃動(dòng)階段，動(dòng)作從抓握階段過(guò)度到最近的位置，雙腿發(fā)力推動(dòng)身體，并且上身保持抓握階段角度不變，雙腿繼續(xù)推進(jìn)身體，手臂保持伸直，手臂拉手把過(guò)膝蓋，然后快速用力把手把拉至靠近胸部的位置，直至動(dòng)作完成，腿伸直（膝蓋不鎖定），前臂水平。③完成階段，身體微微后仰，腿伸直，屈臂，手拉手把至身體胃部，前臂手腕在一條水平線(xiàn)上；④復(fù)原階段，伸展手臂，手臂放松并全部伸直，身體開(kāi)始慢慢的向前還原身體，直到小腿脛骨垂直地面。大腿盡量貼近身體。手臂放松伸直，前臂、手腕和雙手在一條直線(xiàn)上，作好下一次的拉動(dòng)的準(zhǔn)備。
2.2賽艇初學(xué)者運(yùn)用賽艇測(cè)功儀進(jìn)行技術(shù)動(dòng)作分解訓(xùn)練
為了使初學(xué)者能更快的掌握賽艇技術(shù)，我們運(yùn)用測(cè)功儀把賽艇的基本動(dòng)作進(jìn)行分解訓(xùn)練，讓他們熟悉整個(gè)動(dòng)作的正確順序步驟組成以及每個(gè)動(dòng)作的正確定位。
2.2.1坐姿出手拉
手握著把手平拉在胸以下，手臂支撐，不要架肩，大腿蹬直，做直臂拉訓(xùn)練，每組100次3組，為了完整訓(xùn)練打基礎(chǔ)，以免后期動(dòng)作變形。
坐姿不要塌腰也不要挺胸，保持正常脊柱排列就可以，不要太用力的握把手，只要保持足夠的握力避免把手脫落就好，握得太緊會(huì)帶來(lái)手掌磨損、前臂酸痛以及掌心出汗等問(wèn)題。
2.2.2屈髖回原
賽艇是一項(xiàng)全身肌肉都參與的運(yùn)動(dòng)，不管你的上下肢有多么強(qiáng)壯，你的穩(wěn)定核心和動(dòng)力核心都需要支撐，在整個(gè)動(dòng)作中，髖的啟動(dòng)是非常重要的，所以當(dāng)你在做賽艇訓(xùn)練，沒(méi)有很好的屈髖回原，你的力是散的，并且發(fā)力的時(shí)候會(huì)松腰，長(zhǎng)期下來(lái)會(huì)出現(xiàn)腰肌勞損或者腰間盤(pán)突出。
回原是賽艇運(yùn)動(dòng)員的專(zhuān)業(yè)名詞，其實(shí)就是屈髖，想象一下我們做直腿硬拉的那種感覺(jué)，你的整個(gè)身體保持一致，由髖關(guān)節(jié)做一個(gè)屈髖動(dòng)作，測(cè)功儀也是一樣，所以賽艇運(yùn)動(dòng)員的力量訓(xùn)練，必不可少的就是硬拉。高效劃船的時(shí)候，你就會(huì)很自然的走髖帶動(dòng)滑座往前走，而不是滑座先跑。每組100次三組。
2.2.3收滑座
關(guān)于滑座的啟動(dòng)，一定不是滑座帶動(dòng)身體先走。做完屈髖練習(xí)，身體保持屈髖動(dòng)作，手臂伸直，肩放松，脊柱排列依舊保持一條線(xiàn)，身體帶動(dòng)滑座往前收，滑座往前收到最好發(fā)力的位置，在往前收的過(guò)程中，有的人小腿肌肉會(huì)很緊張，踝關(guān)節(jié)韌帶太差，需要提前做泡沫抽的松解訓(xùn)練，不然滑座收不上去，再收滑座的時(shí)候，雙腿不要內(nèi)扣也不要外八，保持雙腿做下蹲的感覺(jué)，雙腳和腿的位置在一條線(xiàn)上，把力放在足弓上，發(fā)力的時(shí)候也是一樣，所以賽艇運(yùn)動(dòng)員除了硬拉，更多的訓(xùn)練就是深蹲。
2.2.4蹬腿屈臂拉
這是最關(guān)鍵的一步，當(dāng)你出手回原走滑座練好之后，就到了最關(guān)鍵的一步那就是發(fā)力，做蹬腿訓(xùn)練，其實(shí)開(kāi)始就結(jié)束，結(jié)束就是開(kāi)始，收滑座的這個(gè)過(guò)程就是發(fā)力蹬腿的過(guò)程，所以你的收滑座過(guò)程就決定了你的發(fā)力好不好，發(fā)力肩背固定好，不要背先往后靠了，發(fā)力是一個(gè)整體，還是同樣要注意一個(gè)問(wèn)題就是不要讓滑座帶著身體跑，一直都在強(qiáng)調(diào)這個(gè)問(wèn)題，力從足弓到蹬腿，背靠，直臂拉一定是完整的一步到位。
三、賽艇測(cè)功儀動(dòng)作中常見(jiàn)的錯(cuò)誤及解決辦法
3.1上半身收滑座收到位的時(shí)候，背先發(fā)力，而不是一步到位的蹬腿背靠屈臂。為了避免錯(cuò)誤發(fā)生，應(yīng)告訴運(yùn)動(dòng)員一定要在發(fā)力的時(shí)候固定好身體。
3.2拉槳開(kāi)始，屁股往后頂，先溜動(dòng)滑座。
應(yīng)該全程保持核心收緊，這很重要，再向后的滑動(dòng)中背部角度應(yīng)該保持不變，始終需要用腿驅(qū)動(dòng)?？梢宰屽e(cuò)誤者在訓(xùn)練中做一些杠鈴硬拉動(dòng)作，想一想硬拉時(shí)候的身體感覺(jué)。
3.3在腿部驅(qū)動(dòng)的過(guò)程中，過(guò)早的彎曲手臂向后拉。在這個(gè)過(guò)程中一定要保持手臂伸直，記住腿部更占主動(dòng)，而不是手臂。
1 針對(duì)病人不同心態(tài)有的放矢實(shí)施教育，建立良好的護(hù)患關(guān)系，了解病人的心理狀態(tài)，取得病人的信任，共同建立一種指導(dǎo)—合作—共同參與型的護(hù)患關(guān)系，使病人樂(lè)于接受護(hù)士傳遞的信息并深信不疑
由于患者主觀(guān)感受疾病的危害越高時(shí)，采取遵醫(yī)行為的可能性越大，所以護(hù)士要了解患者對(duì)高血壓病的態(tài)度和信念，清楚患者的想法和影響病人治療的因素，有針對(duì)性的幫助患者充分認(rèn)識(shí)到治療的目的和意義，以及遵醫(yī)服藥的重要性，調(diào)動(dòng)患者自身的積極性，從而提高其依從性。
1.1 我行我素、滿(mǎn)不在乎型。存在此種想法的病人多數(shù)年紀(jì)較輕，平均年齡在三十五歲左右，平素身體健康，癥狀較輕微，不影響生活?yuàn)蕵?lè)。認(rèn)為醫(yī)護(hù)人員是危言聳聽(tīng)，夸大其詞，對(duì)服藥控制血壓及疾病發(fā)展沒(méi)有充分的認(rèn)識(shí)，此種病人潛在的危險(xiǎn)更大，極易發(fā)生心、腦、腎等多種臟器的并發(fā)癥。對(duì)這種病人要講解高血壓的發(fā)生、發(fā)展及對(duì)健康的危害，引起病人的足夠重視。年輕病人對(duì)知識(shí)的理解接受能力較好，可以向他們?cè)敿?xì)講解心臟血管的解剖生理在身體中的重要作用，使病人迅速改變觀(guān)念，主動(dòng)接受治療。
1.2 自暴自棄、精神頹廢型。平素身體健康的人，一旦發(fā)現(xiàn)自己得了這種終身性疾病，認(rèn)為自己的一生沒(méi)指望了，整天唉聲嘆氣，郁郁寡歡，對(duì)治療預(yù)防不積極。此時(shí)要提醒他們對(duì)父母，對(duì)社會(huì)的責(zé)任和義務(wù)，并介紹病愈病例，鼓勵(lì)他們互相交流感受，使他們對(duì)治療、預(yù)后充滿(mǎn)信心。
1.3 焦慮恐懼型。病人過(guò)于注意自身疾病，感到自己患了不治之癥，每天小心翼翼，這類(lèi)病人多數(shù)在四十五歲左右，身兼多重角色，思想負(fù)擔(dān)重，顧慮重重。對(duì)這類(lèi)病人，首先要做好親屬的思想工作，請(qǐng)他們積極配合，共同關(guān)心開(kāi)導(dǎo)病人，使他們感受到溫暖與被尊重，介紹經(jīng)過(guò)按時(shí)服藥、適量運(yùn)動(dòng)、飲食控制等積極治療后癥狀消失，血壓控制理想的病人，通過(guò)真實(shí)病例增強(qiáng)他們戰(zhàn)勝疾病的信心。
1.4 工作狂型。這類(lèi)病人多是人到中年，事業(yè)有成，對(duì)工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，對(duì)自己的身體滿(mǎn)不在乎，即使出現(xiàn)癥狀也不休息，經(jīng)常忘記吃藥。對(duì)這類(lèi)病人要指導(dǎo)親屬督促其吃藥、休息，反復(fù)講解，實(shí)例舉證，只有保護(hù)好自己的身體，才可以更多更好的工作。這些病人多數(shù)在領(lǐng)導(dǎo)崗位，要注意教育方式、語(yǔ)氣、態(tài)度等，做到既達(dá)到教育目的又提高護(hù)理滿(mǎn)意度。
2 根據(jù)患者生活情況和個(gè)性化的原則，尋求對(duì)患者最佳的藥物和劑量，醫(yī)護(hù)合作，共同加強(qiáng)用藥指導(dǎo)
中青年患者大都有一定的醫(yī)學(xué)保健知識(shí)，在服藥過(guò)程中常自我診斷，當(dāng)情況好轉(zhuǎn)時(shí)就擅自停藥或減少劑量，這樣會(huì)大大影響治療效果，有時(shí)甚至?xí)黾涌顾幮曰虍a(chǎn)生藥物不良反應(yīng)。故醫(yī)護(hù)人員應(yīng)通俗、簡(jiǎn)明、肯定的說(shuō)明各個(gè)藥物的服用時(shí)間、用法、用量及可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)，藥物的停止時(shí)間等，要告知患者高血壓病人的血壓多數(shù)靠藥物維持，且多需終生服藥，在無(wú)檢測(cè)血壓的情況下，切勿擅自停止治療，以免發(fā)生嚴(yán)重的心、腦、血管并發(fā)癥。
3 豐富健康教育內(nèi)容，使病人樂(lè)于接受。
高血壓患者要保持平和心境，避免生氣，激動(dòng)和過(guò)于勞累。做好健康教育，要同時(shí)調(diào)動(dòng)患者家屬的積極參與，使患者自覺(jué)地采取有利于健康的行為，提高對(duì)自身疾病的認(rèn)識(shí)，正確理解治療方案，打消顧慮，并取得家屬配合，支持和監(jiān)督患者依存性接受治療，同時(shí)要告知患者和家屬不能隨意聽(tīng)信廣告、宣傳和一些所謂新藥，避免服藥后產(chǎn)生不良影響，同時(shí)要指導(dǎo)患者合理的飲食、生活起居和各種功能訓(xùn)練，幫患者謹(jǐn)遵醫(yī)囑規(guī)范性用藥，達(dá)到各種藥物治療的最佳時(shí)限，保證院外中青年患者的用藥安全。
4 全程教育模式
由于高血壓藥物治療是一個(gè)長(zhǎng)期甚至終身過(guò)程，健康教育要延續(xù)到病人的生命全過(guò)程。所以醫(yī)護(hù)人員必須與患者建立良好的關(guān)系，患者入院時(shí)要幫助患者熟悉環(huán)境，穩(wěn)定情緒，是他們有安全感、信任感，從而建立平等、朋友般的護(hù)患關(guān)系，并留下病人的詳細(xì)通訊地址、電話(huà)，為預(yù)防聯(lián)系不到病人，還要留下聯(lián)系人的詳細(xì)地址、電話(huà)，出院時(shí)給予詳細(xì)的書(shū)面指導(dǎo)，出院后定期電話(huà)指導(dǎo)，必要時(shí)家訪(fǎng)，可定于出院后一，三，六個(gè)月，以后每半年一次，解答患者出院后出現(xiàn)的問(wèn)題，定期詢(xún)問(wèn)服藥和血壓控制的情況。這樣不僅提高了健康教育效果和患者的服藥依從性，也增加了病人對(duì)醫(yī)院的信任，擴(kuò)大了醫(yī)院的知名度。
服藥依從性是評(píng)價(jià)患者是否按照醫(yī)囑進(jìn)行治療的一項(xiàng)重要指標(biāo)，它的高低直接影響高血壓患者的治愈率和控制率。[2]因此，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者服藥依從性的認(rèn)識(shí)和教育有著重要的意義。在臨床工作中護(hù)士不應(yīng)過(guò)分強(qiáng)調(diào)患者如何去做，而應(yīng)重視通過(guò)醫(yī)患、護(hù)患之間的互動(dòng)關(guān)系調(diào)動(dòng)病人的主動(dòng)性，最終提高患者的血壓控制率，提高患者的生存質(zhì)量。
總之，通過(guò)對(duì)出院中青年高血壓患者的不同心理狀態(tài)的分析，并針對(duì)性進(jìn)行健康教育，提高了患者服藥的依存性，從而幫助病人樹(shù)立正確的態(tài)度，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，最大程度地提高病人的生活質(zhì)量。
中圖分類(lèi)號(hào) R824.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2013）34-0019-02
高鈉血癥是顱腦創(chuàng)傷及腦出血患者常見(jiàn)的一種繼發(fā)病變，可對(duì)患者的預(yù)后造成嚴(yán)重的不良影響，有效的治療對(duì)于降低該類(lèi)患者的死亡率具有重要意義，其中不少的研究顯示，CRRT治療在改善顱腦創(chuàng)傷及腦出血繼發(fā)嚴(yán)重高鈉血癥患者的預(yù)后方面具有重要作用[1-2]。筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，CRRT在治療重型顱腦損傷方面的效果似乎并不如意，而在腦出血患者的相關(guān)搶救治療中卻有相對(duì)較好的效果。本研究將對(duì)CRRT治療顱腦創(chuàng)傷及腦出血繼發(fā)嚴(yán)重高鈉血癥患者預(yù)后的差異性影響進(jìn)行探討，以期為該類(lèi)患者臨床治療決策的制定提供一些支持，現(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析筆者所在醫(yī)院2007年1月-2011年8月因顱腦創(chuàng)傷（n=36）以及腦出血（n=17）繼發(fā)嚴(yán)重高鈉血癥而行CRRT治療患者的臨床資料。按照實(shí)用內(nèi)科學(xué)第11版，血液實(shí)驗(yàn)室檢查提示血鈉濃度大于145 mmol/L者為高鈉血癥。兩組患者除腦部疾患外，均無(wú)合并顱外器官、臟器疾病。其中顱腦損傷組患者男20例，女16例；年齡18～62歲，平均（39.2±3.8）歲；均為嚴(yán)重顱腦損傷患者，入院初始GCS評(píng)分3～5分15例，6～8分21例；CRRT干預(yù)前血鈉濃度為161.2～173.2 mmol/L，平均（164.3±6.8）mmol/L。腦出血者組患者男9例，女8例；年齡39～65歲，平均（45.3±5.3）歲；丘腦出血10例，基底節(jié)出血7例，合并破入腦室者13例；入院GCS評(píng)分3～5分7例，6～8分10例；CRRT干預(yù)前血鈉濃度160.8～171.4 mmol/L，平均（163.3±8.1）mmol/L。
兩組患者經(jīng)CRRT治療后血鈉濃度均控制于正常范圍，顱腦損傷組136.3～141.1 mmol/L，平均（135.3±1.2）mmol/L；腦出血組134.38～143.6 mmol/L，平均（135.7±1.1）mmol/L。兩組患者年齡、性別、入院初始GCS評(píng)分及CRRT治療前后血鈉濃度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.385，P=0.721，P>0.05；字2=0.002，P=0.963，P>0.05；Mann-Whitney U=304.500，P=0.973，P>0.05；治療前t=0.335，治療前P=0.634，P>0.05；治療后t=0.513，治療后P=0.754，P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 治療方法 兩組患者在明確高鈉血癥后均給予限制鈉鹽攝入，停用高滲脫水劑并靜脈應(yīng)用5%葡萄糖靜脈滴注，必要時(shí)加用胰島素控制血糖，同時(shí)留置胃管，予注入溫開(kāi)水處理，經(jīng)上述處理血鈉濃度下降不理想者均床邊性CRRT替代治療，本組患者均為頑固性高鈉血癥患者，均予實(shí)施CRRT治療。
1.2.2 預(yù)后評(píng)估方法 采用GOS預(yù)后評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行評(píng)估。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)或U檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用字2檢驗(yàn)，P
2 結(jié)果
隨訪(fǎng)3個(gè)月中，顱腦創(chuàng)傷組患者中GOS評(píng)分5分2例，4分6例，3分7例，2分例7，1分14例，腦出血組患者中GOS評(píng)分5分1例，4分例4，3分7例，2分4例，1分1例。兩組GOS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Mann-Whitney U=204.500， P=0.046，P
3 討論
3.1 高鈉血癥與腦損害
高鈉血癥是腦組織遭受傷害后常見(jiàn)的一種繼發(fā)病變，有研究指出高鈉血癥是顱內(nèi)高壓患者病情判斷和預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]，病程中繼發(fā)高鈉血癥的患者預(yù)后往往不良。其機(jī)制可能與下丘腦-垂體-腎上腺軸的損害相關(guān)，后者可通過(guò)損害滲透壓感受器釋放相關(guān)激素如醛固酮等途徑導(dǎo)致機(jī)體水鈉代謝失衡，并最終導(dǎo)致高鈉血癥，而高鈉血癥則可通過(guò)影響細(xì)胞膜上的Na+-K+泵功能，對(duì)患者病情康復(fù)造成嚴(yán)重影響[4]。
3.2 CRRT與腦損害
CRRT作為一種新技術(shù)已較廣泛應(yīng)用于臨床中，基于其具有較好解決水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂等問(wèn)題的優(yōu)勢(shì)，多用于危重患者的搶救中，可取得較好的效果。有研究指出，CRRT在顱腦損傷后急性腎衰竭患者的治療中可起到改善心功能、促進(jìn)腎功能恢復(fù)、清除炎性細(xì)胞因子、減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓、減輕全身炎癥反應(yīng)綜合征、提高生存率等的作用[5]。李建萌等[6]則對(duì)傳統(tǒng)保守以及CRRT治療顱腦損傷術(shù)后合并高鈉血癥患者的療效進(jìn)行比較，結(jié)果顯示應(yīng)用CRRT治療對(duì)患者血鈉的控制具有更明顯的效果.而有研究則顯示，CRRT治療可于72 h內(nèi)穩(wěn)步將重型顱腦損傷患者血鈉濃度由治療前的（176.7±12.5）mmol/L降至（140.0±9.5）mmol/L，進(jìn)一步顯示了該療法在腦損害繼發(fā)高鈉血癥患者血鈉控制中的強(qiáng)大作用。
本研究結(jié)果顯示，對(duì)于顱腦創(chuàng)傷及腦出血繼發(fā)嚴(yán)重高鈉血癥患者，CRRT可較好地將血鈉濃度控制在正常范圍，但在對(duì)兩組患者的預(yù)后進(jìn)行隨訪(fǎng)比較后，筆者發(fā)現(xiàn)，腦出血患者的預(yù)后要優(yōu)于顱腦損傷患者，似乎提示CRRT在腦出血繼發(fā)嚴(yán)重高鈉血癥患者的治療中具有更高的應(yīng)用價(jià)值，筆者猜測(cè)該結(jié)果可能與高鈉血癥對(duì)不同機(jī)制作用下的腦損害的差異性影響有關(guān)，至于其潛在機(jī)制則有待進(jìn)一步研究。
參考文獻(xiàn)
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【關(guān)鍵詞】 腎綜合征出血熱; IL6; TNFα; 流式細(xì)胞術(shù); 免疫酶技術(shù)
［Abstract］AIM: To establish a flow microbeads assay (FMA) to examine the level of hemorrhagic fever with renal syndrome virus (HFRS V.) specific IgM， IgG and cytokines in HFRS patients. METHODS: Serum samples from 28 cases of HFRS and 20 healthy controls were studied. Serum levels of antiHFRS V. antibodies were qualified and inflammatory cytokines IL6 and TNFα were quantified by FMA. The results were compared with the results by ELISA. RESULTS: FMA showed that the positivity rates for antiHFRS V. IgM and IgG were 92.85% and 71.43%， respectively. None was detected positive in healthy control group. The serum level of IL6 and TNFα in HFRS group were (532.62±397.19) ng/L and (392.68±177.68)ng/L， respectively， which were significantly higher than that in healthy control group (38.77±20.32 ng/L and 15.91±6.91 ng/L， P
［Keywords］hemorrhagic fever with renal syndrome; IL6; TNFα; Flow cytometry; immunoenzyme technology
腎綜合征出血熱（hemorrhagic fever with renal syndrome， HFRS）是由HFRS病毒引起的自然疫源性急性病毒性傳染病。臨床上， 檢測(cè)特異性IgM、 IgG和細(xì)胞因子的方法仍以ELISA法為主， 該技術(shù)是以包被在酶板上的抗原(或抗體)與標(biāo)本中的抗體（或抗原）反應(yīng)， 形成抗原抗體復(fù)合物， 再用酶標(biāo)二抗和酶底物顯色， 通過(guò)酶標(biāo)儀檢測(cè)。該方法的靈敏度存在缺陷， 并且是一種非均相法檢測(cè)， 必需將未結(jié)合的抗體和酶標(biāo)二抗分離出去后才能進(jìn)行讀數(shù)， 因而增加了操作時(shí)間、 操作步驟和系統(tǒng)誤差。
流式微球載體技術(shù) (flow microbeads assay， FMA) 是利用流式細(xì)胞術(shù)（FCM）和高聚分子微球載體技術(shù)檢測(cè)可溶性生物分子的新技術(shù)。原理是在聚苯乙烯微球上進(jìn)行抗原抗體反應(yīng)， 用熒光物質(zhì)標(biāo)記的二抗為示蹤劑， 通過(guò)流式細(xì)胞儀進(jìn)行檢測(cè)。該方法靈敏度高， 可作均相法分析， 減少了操作步驟和時(shí)間。我們采用FMA檢測(cè)HFRS患者血清異性IgM、 IgG及細(xì)胞因子含量， 并與ELISA方法進(jìn)行了比較。
1 材料和方法
1.1 材料
陜西省疾病預(yù)防控制中心病毒研究室提供的HFRS患者血清28例， 其中男18例， 女10例， 年齡17～52歲， 平均年齡30.6歲。FACSCalibur流式細(xì)胞儀、熒光校準(zhǔn)微球（Flow check）購(gòu)自美國(guó)BD公司。FMA 試劑盒由比利時(shí)魯汶大學(xué)醫(yī)學(xué)院饋贈(zèng)。HFRS病毒抗體定性檢測(cè)試劑盒主要成分包括: 基因工程重組漢灘病毒抗原包被聚苯乙烯微球， 熒光素（FITC）標(biāo)記羊抗人IgM和IgG， 陰性對(duì)照血清和陽(yáng)性對(duì)照血清。人IL6和TNFα試劑盒主要成分包括: 鼠抗人IL6或TNFα抗體包被聚苯乙烯微球， 熒光素（FITC）標(biāo)記鼠抗人IL6和TNFα抗體， 不同濃度梯度的IL6和TNFα標(biāo)準(zhǔn)品。腎綜合征出血熱病毒 IgM、 IgG檢測(cè)試劑盒購(gòu)自北方生物技術(shù)研究所， IL6、TNFα生物素親和素酶聯(lián)免疫技術(shù)法檢測(cè)試劑盒購(gòu)自晶美生物工程有限公司。
1.2 方法
1.2.1 FMA檢測(cè)血清特異性抗體
（1）血樣采集: 空腹抽取HFRS病人和健康人靜脈血2 mL， 分離血清，-20℃保存。（2）檢驗(yàn)方法: ①管1空白對(duì)照: 只加微球載體。管2零標(biāo)準(zhǔn)管: 加微球載體和標(biāo)記抗體。管3 陰性對(duì)照。管4 陽(yáng)性對(duì)照。管5此管開(kāi)始為待測(cè)樣本管。②加微球載體: 各管加樣本稀釋液100 μL。所有管加微球載體10μL/管 ， 輕柔震蕩混勻。③加待測(cè)樣本: 管3加陰性對(duì)照10μL、 管4加陽(yáng)性對(duì)照10μL。待測(cè)樣本管加待側(cè)樣本10μL， 輕柔震蕩混勻， 置2～8℃孵育 20 min。④清洗離心: 加PBS 4 mL/管， 3 000 g離心6 min。棄上清， 存留管底微球沉淀約100 μL。⑤標(biāo)記從管2開(kāi)始， 各管加標(biāo)記抗體10μL， 震蕩混勻， 置2～8℃ 、 避光20 min。⑥分析每管加PBS 0.4 mL， 輕柔震蕩混勻后上流式細(xì)胞儀分析: 上機(jī)檢測(cè)前， 用熒光校準(zhǔn)微球校正流式細(xì)胞儀光路和流路， 使變異系數(shù)值（CV）在2.0之內(nèi)。依次上樣， 計(jì)數(shù)>500， 得到每個(gè)測(cè)定樣本熒光強(qiáng)度。（3）結(jié)果判定: ① 臨界值（cutoff值）計(jì)算: 臨界值=陰性對(duì)照熒光強(qiáng)度值×2.1。②陽(yáng)/陰性結(jié)果判定: 測(cè)定樣本熒光強(qiáng)度值≥臨界值為抗體陽(yáng)性。測(cè)定樣本熒光強(qiáng)度值
1.2.2 FMA檢測(cè)血清IL6和TNFα的含量
設(shè)置空白對(duì)照: 只加微球載體。零標(biāo)準(zhǔn)管: 加微球載體和標(biāo)記抗體和標(biāo)準(zhǔn)品管。標(biāo)準(zhǔn)品管最終濃度分別為800、 400、 200、 100、 50 ng/L， 用Weitongcount制作標(biāo)準(zhǔn)曲線(xiàn)。操作步驟詳見(jiàn)產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)。
1.2.3 ELISA法檢測(cè)血清特異性抗體及IL6和TNFα的含量
按照試劑盒說(shuō)明操作。血清IgM和IgG檢測(cè)結(jié)果判斷采用目測(cè)法， 根據(jù)顯色深淺判陽(yáng)性或陰性。IL6和TNFα檢測(cè)結(jié)果: 在酶標(biāo)儀上檢測(cè)吸光度值， 用CurveExpert1.3統(tǒng)計(jì)軟件， 繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線(xiàn)， 并計(jì)算標(biāo)本中細(xì)胞因子含量， 其IL6和TNFα濃度以ng/L表示。
1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析
應(yīng)用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。IgM、IgG、IL6和TNFα的表達(dá)水平， 符合正態(tài)分布以x±s表示。兩組樣本間均數(shù)的比較， 采用t檢驗(yàn); IgM和IgG陽(yáng)性率比較采用χ2檢驗(yàn); 將IL6和TNFα做相關(guān)分析， 計(jì)算相關(guān)系數(shù)（r）和P值， P
2 結(jié)果
2.1 FMA與ELISA方法檢測(cè)血清特異性抗體
結(jié)果見(jiàn)表1、 2。經(jīng)χ2檢驗(yàn)， 兩種方法的陽(yáng)性率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.33， P>0.05）， 兩種方法符合率IgM和IgG均為11/14=78.6% ， 兩種方法高度相關(guān)。FMA檢測(cè)血清抗體結(jié)果見(jiàn)圖1， 其中IgM兩組比較P
2.2 FMA與ELISA方法檢測(cè)血清IL6和TNFα的含量
ELISA法結(jié)果見(jiàn)表3， FMA法結(jié)果見(jiàn)表4， 圖2?；颊吆徒】等吮容^P0.05）; IL6 的r值為0.215， P值為0.461（P>0.05）， 兩種方法比較均無(wú)相關(guān)關(guān)系， 提示二者無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表3 ELISA方法檢測(cè)血清 IL6和TNFα的含量（略）表4 流式微球載體法檢測(cè)血清 IL6和TNFα的含量（略）
3 討論
研究表明， 人群感染HFRS病毒后僅少數(shù)人發(fā)病， 大部分人呈隱性感染狀態(tài)， 患者感染后抗體出現(xiàn)早， 發(fā)熱1～2 d即可檢測(cè)出lgM抗體， 第7～10天達(dá)高峰; 第5～7天可檢測(cè)出lgG抗體， 第14～20天達(dá)高峰。
在不同的抗體成份中， 對(duì)機(jī)體起免疫保護(hù)作用的主要是由漢灘病毒G1和G2糖蛋白刺激產(chǎn)生的中和抗體和血凝抑制抗體。細(xì)胞免疫在對(duì)HFRS病毒感染的免疫保護(hù)中同樣起重要作用。一些細(xì)胞因子的水平在HFRS的不同病期也有明顯變化［1］。
ELISA法常被用于IgM、IgG及細(xì)胞因子等檢測(cè)， 但因所需樣品量大、精確度小、費(fèi)時(shí)等， 并且一次只能檢測(cè)一種成分， 這些都限制了方法的檢測(cè)范圍與前景。傳統(tǒng)的FCM因只能檢測(cè)顆粒性物質(zhì)， 因而限制了流式細(xì)胞術(shù)的使用。FMA法有機(jī)地整合了有色微球、激光技術(shù)、流體力學(xué)、高速數(shù)字信號(hào)處理器和計(jì)算機(jī)運(yùn)算法則， 在各種應(yīng)用中的檢測(cè)結(jié)果與傳統(tǒng)的ELISA基本一致， 但有著ELISA無(wú)法比擬的優(yōu)越性: ①通量大; ②標(biāo)本利用率高; ③特異性強(qiáng); ④敏感度高， 動(dòng)力學(xué)范圍寬; ⑤液相反應(yīng); ⑥節(jié)約人力資源; ⑦重復(fù)性好。此外， 吳煦等采用流式免疫微球芯片技術(shù)分析特異性血小板自身抗體及其他物質(zhì)， 與微孔板改進(jìn)抗原捕獲ELISA（MACE）進(jìn)行比較， 兩種試驗(yàn)結(jié)果高度相關(guān)［2］、穩(wěn)定性和重復(fù)性較好［3］、精確度較ELISA 要好， 能同時(shí)進(jìn)行多個(gè)成分的分析［4］。
我們將FMA應(yīng)用到HFRS患者血清異性IgM、IgG及細(xì)胞因子含量的檢測(cè)， 采用間接免疫熒光FMA定量檢測(cè)人血清中HFRS病毒抗體IgM和IgG; 采用雙抗體夾心免疫熒光FMA定量檢測(cè)人IL6和TNFα， 檢測(cè)結(jié)果與ELISA法進(jìn)行比較， FMA檢測(cè)HFRS患者抗HFRS病毒IgM和IgG的陽(yáng)性率分別為92.85%和71.43%， 健康對(duì)照組的抗體陽(yáng)性率（假陽(yáng)性率）為0; HFRS患者血清IL6和TNFα的含量分別為（532.62±397.19）ng/L和（392.68±177.68）ng/L， 明顯高于健康對(duì)照組（38.77±20.32） ng/L（P
在我們檢測(cè)的患者中， 兩種方法檢測(cè)IgM的檢出時(shí)間均為發(fā)病第2天， 高峰均出現(xiàn)在發(fā)病第4～7天， IgG檢出時(shí)間均為發(fā)病第4天， 高峰均出現(xiàn)在發(fā)病第7～14天， 而這與以往的研究結(jié)果不完全相同。兩種方法不同的是FMA法檢測(cè)IgM、IgG可以定量， 而ELISA法不行。兩種方法檢測(cè)血清IL6和TNFα的含量比較， IL6顯著增高時(shí)間均為發(fā)病第4天， 高峰均出現(xiàn)在發(fā)病第4～7天， TNFα顯著增高時(shí)間均為發(fā)病第2天， 高峰均出現(xiàn)在發(fā)病第2～4天， 且IL6和TNFα的濃度呈正相關(guān)。這與江振友等［5］實(shí)驗(yàn)結(jié)果趨勢(shì)相同。細(xì)胞因子在HFRS發(fā)病機(jī)制中所起的重要作用在國(guó)內(nèi)外研究中多有論述。但采用FMA法于以上指標(biāo)的檢測(cè)尚未見(jiàn)報(bào)道。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果HFRS患者血清中IL6和TNFα含量較健康對(duì)照組明顯升高， 推測(cè)HFRS患者發(fā)熱、 出血和腎臟損害等病理表現(xiàn)與細(xì)胞因子大量產(chǎn)生密切相關(guān)。
綜上所述， 利用FMA對(duì)HFRS病人血清異性IgM、IgG及細(xì)胞因子含量的檢測(cè)， 克服了以往ELISA法檢測(cè)技術(shù)的缺陷， 提高了HFRS檢測(cè)的準(zhǔn)確度和重復(fù)性， 該方法可以更好的用于臨床， 推動(dòng)HFRS檢測(cè)的研究與應(yīng)用。并在HFRS發(fā)病機(jī)制的探討、 診斷及預(yù)后評(píng)價(jià)中有一定意義。
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[摘要] 目的 探討中醫(yī)扶正培本對(duì)白血病化療患者扶正減毒作用的臨床效果。方法 選取我院收治的52例初治急性白血病化療患者按隨機(jī)化原則分為2組。對(duì)照組26例單純給予化療藥物治療，觀(guān)察組26在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予參芪扶正注射液中醫(yī)扶正培本治療，對(duì)比兩組患者治療期間周?chē)蟆⑸钯|(zhì)量及化療毒性反應(yīng)等進(jìn)行比較分析。結(jié)果 觀(guān)察組患者治療后1療程臨床完全緩解率84.6%，明顯高于對(duì)照組的61.5%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀(guān)察組患者臨床治療后未緩解的15.4%，明顯的小于對(duì)照組的38.5%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀(guān)察組患者治療期間出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)的10.0%、骨髓抑制的15.0%、肝功損害的10.0%、腎功損害的5.0%，明顯小于對(duì)照組的胃腸道反應(yīng)25.0%、骨髓抑制的30.0%、肝功損害的20.0%、腎功損害的20.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 中醫(yī)扶正培本治療對(duì)白血病化療患者具有良好的扶正減毒效果，明顯改善了患者化療期間的成活質(zhì)量，有效降低了化療期間化療藥物毒副作用的發(fā)生情況，提高了臨床治療效果及有效率，值得我們臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。
[
關(guān)鍵詞 ] 白血病；化療；中醫(yī)；臨床效果
[中圖分類(lèi)號(hào)] R273 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2014）08（c）-0038-03
白血病屬于血液系統(tǒng)的一種常見(jiàn)的惡性腫瘤，具有較高的臨床致死率，據(jù)統(tǒng)計(jì)我國(guó)白血病的發(fā)病率為約為3/10 萬(wàn)，死亡率也排名惡性腫瘤中的前列。目前臨床上對(duì)于確診白血病的患者多采用規(guī)律、聯(lián)合的藥物化療治療。有效的化療可以可減少白血病細(xì)胞，恢復(fù)正常的造血功能。但是臨床上化療期間，大部分患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的藥物毒副作用，對(duì)患者的造血系統(tǒng)、胃腸道、肝、腎等臟器造成不同程度的損害[1-2]。嚴(yán)重影響了白血病患者的正常治療，近年我院采用中醫(yī)扶正培本治療初治急性白血病化療患者扶正減毒作用取得了良好的臨床效果，現(xiàn)文章報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1一般資料
選取我院2013年1~6月間救治于我院的52例初治急性白血病化療患者的臨床資料為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)化分組原則，均分為兩組，每組26例。其中單純給予化療藥物治療的26例為對(duì)照組，其中男15例，女11例，年齡33~57歲，平均（39.3±4.6）歲，病程2~21個(gè)月，平均（10.2±2.5）個(gè)月；在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用中醫(yī)扶正培本治療的20例患者為觀(guān)察組，其中男14例，女12例，年齡35~58歲，平均（50.1±4.9）歲，病程2~24個(gè)月，平均（11.2±2.7）個(gè)月。兩組患者在性別、年齡、病程等一般資料上比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
1.2 方法
全部患者白血病診斷明確，根據(jù)目前臨床上常用的治療方案進(jìn)行化療，急性淋巴細(xì)胞性白血病用VDCP方案，急性非淋巴細(xì)胞性白血?。ǔ齅3外）用DA方案[3]。對(duì)照組：本組26例患者根據(jù)其病理類(lèi)型選擇合適的化療方案。觀(guān)察組：本組26例患者在對(duì)照組的化療基礎(chǔ)上加用參芪扶正注射液中藥扶正減毒治療。中醫(yī)扶正減毒治療方案：給予參芪扶正注射液靜脈滴注進(jìn)行治療，參芪扶正注射液250 mL/d，靜脈滴入，從化療第1天開(kāi)始至化療結(jié)束前連續(xù)應(yīng)用治療。根據(jù)患者化療期間毒副反應(yīng)的類(lèi)型以及毒性副作用的嚴(yán)重程度，對(duì)癥調(diào)整中醫(yī)藥物的類(lèi)型和劑量。
1.3 觀(guān)察指標(biāo)
全部患者治療期間抽血檢查患者周?chē)笞兓闆r，根據(jù)患者血相變化及臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比兩組患者的治療效果，并評(píng)價(jià)兩組患者生活質(zhì)量的差異以及化療期間毒副作用的發(fā)生率。
療效標(biāo)準(zhǔn)[4]：①完全緩解：臨床上沒(méi)有白血病浸潤(rùn)的癥狀和體征。血象:血紅蛋白男性>100g/L或女性>90g/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值>1.5×109/L，血小板計(jì)數(shù)>100×109/L，外周血白細(xì)胞分類(lèi)中無(wú)白血病細(xì)胞；②持續(xù)完全緩解：從治療后完全緩解之日起計(jì)算，期間白血病未復(fù)發(fā)達(dá)3~5年；③臨床治愈：指在完全緩解基礎(chǔ)上停止化療5年或無(wú)病生存達(dá)10年者；④未緩解：骨髓象、血象及臨床癥狀3項(xiàng)均未達(dá)到上述完緩解標(biāo)準(zhǔn)者。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析
采用 spss 17.0軟件對(duì)兩組所得的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，一般資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）的形式表示，計(jì)量資料采用 t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1兩組患者統(tǒng)計(jì)資料比較情況
觀(guān)察組患者治療后1療程臨床完全緩解率84.6%，明顯高于對(duì)照組的61.5%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀(guān)察組患者臨床治療后未緩解的15.4%，明顯的小于對(duì)照組的38.5%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表1。
2.2兩組患者化療期間毒副作用統(tǒng)計(jì)資料比較情況
觀(guān)察組患者治療期間出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)的10.0%、骨髓抑制的15.0%、肝功損害的10.0%、腎功損害的5.0%，明顯小于對(duì)照組的胃腸道反應(yīng)25.0%、骨髓抑制的30.0%、肝功損害的20.0%、腎功損害的20.0%、15.0%、40.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。
3 討論
白血病作為常見(jiàn)的血液系統(tǒng)惡性腫瘤，在中醫(yī)中認(rèn)為白血病的病變部位在腎臟與脾臟，因此中醫(yī)中認(rèn)為精髓虧乏、氣血雙虧是白血病發(fā)病的主要病機(jī)，同時(shí)認(rèn)為化療藥物屬于“熱毒之邪”，因此化療期間在化療藥物進(jìn)入體內(nèi)后易傷陰耗氣、損精灼液，導(dǎo)致化療患者臟腑功能失調(diào)，嚴(yán)重影響著患者的氣血生化之源，使患者出現(xiàn)氣陰兩虧的癥狀[5]。因此，目前中醫(yī)治療初治急性白血病化療患者的主要治療方案為補(bǔ)腎益髓、益氣養(yǎng)血，已達(dá)到有效的治療白血病和減輕化療毒副反應(yīng)的基本治則[6]。參芪扶正注射液選用黃芪、黨參，經(jīng)過(guò)處理后制備而成的靜脈型中藥輸液劑。具有補(bǔ)氣、養(yǎng)血的治療功效。對(duì)氣虛證的腫瘤患者，采用扶正固本、活血化瘀的治療方案具有較好的臨床效果。
本文研究中，我們對(duì)于化療中的患者加用參芪扶正注射液以及補(bǔ)腎益髓方等中藥進(jìn)行治療，其中聯(lián)合中藥治療的觀(guān)察組患者其經(jīng)1療程治療后臨床完全緩解率84.6%，明顯高于對(duì)照組的61.5%，且未緩解率明顯低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），該結(jié)果充分表明聯(lián)合中藥治療白血病療效明顯優(yōu)于僅使用西藥；另外，觀(guān)察組患者治療期間化療藥物對(duì)患者造成的胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、肝功損害及腎功損害等毒副作用發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），該結(jié)果進(jìn)一步表明，對(duì)急性白血病化療患者聯(lián)合中藥治療，對(duì)其西藥的化療時(shí)產(chǎn)生的毒副反應(yīng)具有一定的扶正減毒作用，本研究結(jié)果與郭素麗[7]等使用中藥聯(lián)合TA化療方案治療急性白血病結(jié)果一致。
綜上所述，中醫(yī)扶正培本治療對(duì)初治急性白血病化療患者具有良好的扶正減毒效果，明顯改善了患者化療期間的成活質(zhì)量，有效降低了化療期間化療藥物毒副作用的發(fā)生情況，提高了臨床治療效果及有效率，值得我們臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。
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