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時(shí)間：2023-06-25 09:22:09
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一級(jí)預(yù)防
中國有句古話叫“防患于未然”,這就是一級(jí)預(yù)防。在還未發(fā)病的時(shí)候就注重防病,把多種危險(xiǎn)因素控制在萌芽之中,能極大程度冠心病的患病率和死亡率。
具體的預(yù)防措施有:控制高血壓;早期發(fā)現(xiàn)和治療血質(zhì)紊亂、糖尿病;合理調(diào)配飲食,預(yù)防肥胖;戒煙限酒、控制體重;放松情緒、勞逸結(jié)合;合理安排生活;中年以后不管是否有冠心病,可以適當(dāng)?shù)胤靡恍┮鏆饣钛闹谐伤?比如養(yǎng)心氏片等。
二級(jí)預(yù)防
冠心病的二級(jí)預(yù)防是指對(duì)已患有冠心病的患者,采取有效的措施以防止動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)一步發(fā)展,針對(duì)再梗死和猝死的一些易患因素加以防范。二級(jí)預(yù)防的目的是控制冠心病的惡化和防止并發(fā)癥,使患者更好地康復(fù),并盡量延長生命,減少不穩(wěn)定型心絞痛患者急性心肌梗死的發(fā)生率。
二級(jí)預(yù)防包括非藥物措施和藥物措施兩個(gè)方面。
非藥物措施包括一級(jí)預(yù)防中的所有內(nèi)容,但由于冠心病診斷已明確,因此在程度上要求更嚴(yán)格。
藥物治療措施冠心病患者應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下長期服用一些抗血小板聚集藥物如阿司匹林、潘生丁等,或服用一些益氣活血的中成藥如養(yǎng)心氏片等。
糖尿病腎病是糖尿病的常見并發(fā)癥，而血液透析是糖尿病腎病終末期的主要治療手段［1］。糖尿病腎病尿毒癥期患者生存率普遍低于其他終末期腎臟病患者，糖尿病腎病終末期患者并發(fā)冠心病時(shí)，主要以心絞痛發(fā)作為主，并發(fā)急性心肌梗死（AMI）比較罕見［2］。筆者對(duì)本院收治的糖尿病腎病尿毒癥血液透析并發(fā)心肌梗死患者的臨床資料進(jìn)行了分析，并給予綜合治療措施，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選擇2003年2月~2011年2月在本院接受治療的糖尿病腎病終末期患者118例，符合“腎臟病診斷與治療及療效標(biāo)準(zhǔn)專題討論紀(jì)要”診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中并發(fā)急性心肌梗死21例，均符合世界衛(wèi)生組織（WHO）的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中男12例，女9例；年齡52~74歲，平均（64.21±9.02）歲；糖尿病病程為5~20年，平均（7.12±1.85）年；均有高血壓病（160~230/100~130 mm Hg，屬于三級(jí)高危型）。發(fā)生急性心肌梗死前均有感染病史，其中肺感染15例，急性胃腸炎6例。均無明顯胸痛表現(xiàn)，其中合并心源性休克6例，主要表現(xiàn)為血壓明顯下降（＜90/69 mm Hg）；心功能不全18例，主要表現(xiàn)為端坐呼吸，雙肺布滿濕音；心律失常7例，主要表現(xiàn)為室性期前收縮。
1.2 治療方法 （1）吸氧和休息。（2）鎮(zhèn)痛。有心力衰竭及興奮、煩躁、瀕死感患者給予嗎啡5 mg皮下注射或杜冷丁50~100 mg肌注。（3）溶栓治療。尿激酶100~150萬U/d靜滴，連用5 d，并使凝血時(shí)間保持在正常值的1.5~2倍。（4）抗心律失常、休克、心衰。（5）抗感染。（6）控制血壓。選用鈣通道拮抗劑或β受體阻滯劑。（7）血透。血液透析每周3次，采用碳酸氫鹽透析液，血流量200~250 ml/min，體內(nèi)肝素化。
2 結(jié)果
21例患者中1例放棄搶救自動(dòng)要求出院，死亡9例，其中3例死于心室顫動(dòng)，4例死于心衰并心源性休克，2例死于多臟器衰竭（呼吸衰竭、心衰、腎衰）；搶救成功11例。從出現(xiàn)臨床癥狀到出院或死亡時(shí)間為1~18 d，平均（5.22±3.48） d。
3 討論
糖尿病腎病尿毒癥血透患者發(fā)生AMI的可能原因及診斷：（1）糖尿病患者約半數(shù)以上有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。糖尿病患者常并發(fā)植物神經(jīng)功能異常，血管反射功能低下，血管順應(yīng)性降低，血透時(shí)常需要超濾脫水，透析過程中易引發(fā)低血壓引起心肌缺血、缺氧。因此，患者在血透時(shí)發(fā)生心臟缺血缺氧從而導(dǎo)致AMI的可能性明顯增加［3］。（2）尿毒癥患者存在高血壓、鈣磷代謝紊亂，可致血管鈣化和尿毒癥心肌病變，易并發(fā)缺血性心臟病。（3）糖尿病腎病尿毒癥期，在心肌毒素如甲狀旁腺素、中分子物質(zhì)、酚、胍基琥珀酸等以及缺氧、酸中毒等參與心肌病變的發(fā)生［4］。（4）血透穿刺血管部位疼痛，精神緊張引起心率加快，心肌耗氧量增加，因此，糖尿病腎病尿毒癥血透患者可在透析中或透析間期發(fā)生AMI，應(yīng)引起足夠的重視。（5）糖尿病腎病尿毒癥期患者營養(yǎng)不良，機(jī)體免疫功能低下，易發(fā)生低血糖及感染，使機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，交感神經(jīng)興奮，心肌耗氧量增加，加重心肌缺血。
本研究采用碳酸氫鹽透析液，透析中保持低血流量，應(yīng)用生物相容性好、預(yù)充量小、超濾率和溶質(zhì)清除率高的透析器或血濾器，采用隔日短時(shí)血液透析或隔日延長的床旁血濾治療以盡可能減少對(duì)心臟的影響。文中對(duì)糖尿病腎病尿毒癥血液透析并發(fā)心肌梗死患者的臨床資料進(jìn)行了分析，并給予綜合治療措施，取得了一定的臨床療效。總之，糖尿病腎病尿毒癥期并發(fā)急性心梗時(shí)，積極的內(nèi)科治療配合恰當(dāng)?shù)耐肝鲋委熓蔷戎纬晒Φ年P(guān)鍵。
參 考 文 獻(xiàn)
［1］ 高巖紅，陳興祥，王全華，等.1例糖尿病腎病并發(fā)心肌梗死患者在血液透析濾過中的急救護(hù)理［J］.臨床醫(yī)藥實(shí)踐，2009，18（6）：451-453.
［2］ 紀(jì)文英，鄭愛英，鄭雪瑛，等.5例糖尿病腎病行血液透析誘發(fā)無痛性心肌梗死的早期監(jiān)護(hù)［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2009，9（8）：83-84.
腦血管病的危險(xiǎn)因素
要預(yù)防腦血管的發(fā)生,就必須了解,腦血管在什么情況下在什么基礎(chǔ)上發(fā)生,我們稱這種“情況”這種“基礎(chǔ)”為腦血管病的危險(xiǎn)因素。及早發(fā)現(xiàn)并治療這些危險(xiǎn)因素,就可達(dá)到預(yù)防腦血管病發(fā)生的目的。
腦血管病的危險(xiǎn)因素分為可干預(yù)與不可干預(yù)兩種,年齡和性別是兩個(gè)不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素。隨著年齡的增長,腦卒中的危險(xiǎn)性持續(xù)增加,55歲以后每10年卒中的危險(xiǎn)性增加1 倍。
世界各國普遍存在性別之間的明顯差異,從總體看,卒中的發(fā)病率男性高于女性,男女之比約為1.1~1.5∶1。
此外,不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素還有種族和家族遺傳性。
可干預(yù)的一些主要危險(xiǎn)因素包括高血壓、心臟病、糖尿病、吸煙、酗酒、血脂異常、頸動(dòng)脈狹窄等。
高血壓病目前的研究結(jié)果表明,高血壓病是一種獨(dú)立的肯定的腦血管病危險(xiǎn)因素。高血壓既可致使出血性腦血管病發(fā)生,又可致使缺血性(腦梗死)腦血管病發(fā)生。
糖尿病糖尿病因其糖代謝的紊亂,可使體內(nèi)大中小血管硬化、狹窄、血糖度增高,從而致使缺血性腦血管病發(fā)生。
心臟病心臟病的范圍很廣,包括先天性、后天性心臟病;后天性心臟病包括:瓣膜病、冠心病、心肌病等。這些心臟病致使血流紊亂,形成發(fā)生腦血管病的栓子,經(jīng)血流導(dǎo)入腦血管發(fā)生栓塞。
高脂血癥和肥胖高脂血癥與腦血管的因果關(guān)系看法不一,但高脂血癥促使動(dòng)脈硬化,在動(dòng)脈硬化的基礎(chǔ)上進(jìn)而發(fā)生腦血管病。
吸煙和酗酒吸煙有害健康,這已是社會(huì)的共識(shí),除對(duì)呼吸系統(tǒng)等其他系統(tǒng)損害外,在腦血管病發(fā)病中也占一定的地位。飲酒對(duì)腦血管發(fā)病的作用,目前普遍的看法是酗酒肯定有害,而少量飲酒尚有一定益處,它具有擴(kuò)張血管,增加高密度脂蛋白的作用。因此我們認(rèn)為,煙最好不吸,酒可少量飲用,每日不超過100克。
暫短性腦缺血發(fā)作暫短性腦缺血發(fā)作是一過性腦供血不足而出現(xiàn)的臨床表現(xiàn),其表現(xiàn)可存在數(shù)秒、數(shù)分、數(shù)小時(shí),最長不超過24小時(shí),可以完全恢復(fù)正常。這些表現(xiàn)可以是突然發(fā)生,一只眼或雙眼視物不清模糊、口角歪斜、語言不清、不能講話或講話不流利、一側(cè)肢體麻木、一側(cè)肢體無力或癱瘓、肢體不能活動(dòng)等,這些都可能是嚴(yán)重腦血管的先兆。
腦卒中發(fā)生過腦卒中的病人與沒有發(fā)生過腦卒中的同齡“正常”人群相比,其再發(fā)生腦血管病的幾率高出五倍,也就是說發(fā)生過卒中的人更易再發(fā)。
上述這些危險(xiǎn)因素是對(duì)一般人群而言,對(duì)某些特殊人群如育齡期婦女,口服避孕藥物可誘發(fā)腦血管病。因此,口服避孕藥為腦血管病的危險(xiǎn)因素也成為共識(shí)。
腦卒中三級(jí)預(yù)防
為戰(zhàn)勝腦血管病,應(yīng)當(dāng)對(duì)不同人群分類采取針對(duì)性預(yù)防措施。
一級(jí)預(yù)防如果某個(gè)體只存在上述危險(xiǎn)因素一種或幾種,而沒有腦血管的先兆或表現(xiàn),可以把他列為一級(jí)預(yù)防對(duì)象,即積極治療存在的危險(xiǎn)因素,同時(shí)定期監(jiān)測其他危險(xiǎn)因素的發(fā)生并采取針對(duì)性措施。
二級(jí)預(yù)防個(gè)體已存在危險(xiǎn)因素且已出現(xiàn)卒中先兆,如若暫短性腦缺血性發(fā)作,應(yīng)盡早診斷治療,防止嚴(yán)重腦血管病發(fā)生。
三級(jí)預(yù)防對(duì)已患卒中的病人,早期或超早期治療,降低致殘程度,清除或治療危險(xiǎn)因素;預(yù)防腦卒中多發(fā)為三級(jí)預(yù)防。
早期治療指病人發(fā)病數(shù)小時(shí)后的急性期的治療;超早期治療是指發(fā)病后數(shù)小時(shí)以內(nèi)即實(shí)施的治療,如對(duì)缺血性卒中而言,發(fā)病后6小時(shí)以內(nèi)即開始溶栓治療。針對(duì)性治療措施的介入越早,治療效果就越好。
定期體檢、積極鍛煉
定期體檢有利于監(jiān)測病情發(fā)展,檢查越早治療效果越好,越能減輕后遺癥,恢復(fù)效果也越好。
老人往往不了解病情的嚴(yán)重性,病人子女要說服、督促老人經(jīng)常參加體檢。一旦出現(xiàn)腦血管疾病的早期癥狀,應(yīng)該馬上把病人送至醫(yī)院神經(jīng)科就診,如果延誤就會(huì)有生命危險(xiǎn)。
鑒于腦血管病發(fā)病年齡提前,45歲以上的人應(yīng)該每年進(jìn)行一次全身體檢,而有腦中風(fēng)高危因素的人35歲以上就應(yīng)該定期體檢。
積極鍛煉每天要保持一定時(shí)間的戶外活動(dòng),但要因人而異,不要盲目加大運(yùn)動(dòng)量。除非從年輕時(shí)起一直堅(jiān)持鍛煉,否則,某些“危險(xiǎn)”運(yùn)動(dòng)還是少做為好,例如劇烈的跑步、登山活動(dòng)。
曾經(jīng)有過這樣的教訓(xùn):某單位工會(huì)在重陽節(jié)組織老人登山,結(jié)果每年都有一兩個(gè)老人在登山過程中發(fā)生腦出血。推薦的保健運(yùn)動(dòng)包括:慢跑、快走、打太極拳、舞劍、打乒乓球,做這些運(yùn)動(dòng)時(shí)切記動(dòng)作盡量慢,避免過度勞累。
小貼士: 腦血管病的先兆表現(xiàn)
突然發(fā)生眩暈眩暈是腦血管病先兆中極為常見的癥狀,可發(fā)生在腦血管病前的任何時(shí)段,尤以清晨起床時(shí)發(fā)生最多。此外,在疲勞、洗澡后也易發(fā)生。特別是高血壓患者,若1~2天反復(fù)出現(xiàn)5次以上眩暈,發(fā)生腦出血或腦梗死的危險(xiǎn)性較大。
突然發(fā)生劇烈頭痛任何突然發(fā)生的劇烈頭痛;伴有抽搐發(fā)作;近期有頭部外傷史;伴有昏迷、嗜睡;頭痛的性質(zhì)、部位、分布等發(fā)生了突然的變化;因咳嗽用力而加重的頭痛;疼痛劇烈,可在夜間痛醒。如有上述情況之一,應(yīng)及早到醫(yī)院進(jìn)行檢查治療。
步態(tài)異常步履蹣跚,走路腿無力是偏癱的先兆癥狀之一。如果老年人的步態(tài)突然變化,并伴肢體麻木無力時(shí),則是發(fā)生腦血管病的先兆信號(hào)。
哈欠不斷患缺血性腦血管病者,約80%的患者發(fā)病前5~10天會(huì)出現(xiàn)哈欠連連的現(xiàn)象。
由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人口老齡化，高血壓病的發(fā)病率逐年升高。高血壓病是最常見的心血管病，發(fā)病率高，并殘癥多，病死率高。特別是高血壓晚期的靶器官損害及其合并的冠心病、腦卒中、胰島素抵抗及糖尿病是嚴(yán)重危害人民身體健康及引起死亡的重要疾病[1]。高血壓屬慢性疾病，多數(shù)病人需長期終生治療。采用藥物控制血壓，盡管能產(chǎn)生持續(xù)、可靠的降壓作用，減輕心腦血管疾病的發(fā)生和死亡，但常因藥物的副作用及長期服藥的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)而影響對(duì)高血壓的有效治療。研究表明，非藥物治療措施(改善生活方式)是一種非常有效的控制高血壓方法。
1一般資料
我科2008年06月～2009年08月間，共收治高血壓梗死患者68例，均符合高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)。男38例，女30例；平均年齡62歲。經(jīng)過治療和有效的治療護(hù)理均好轉(zhuǎn)出院。
2護(hù)理體會(huì)
1.心理護(hù)理
正確的心理護(hù)理對(duì)高血壓患者有較好的治療作用，人在長期精神緊張、壓力、焦慮或長期環(huán)境噪聲、視覺刺激下可引起高血壓。焦慮、緊張、膀胱內(nèi)充滿尿液、室溫過熱或過冷、疼痛、晝夜變化都影響血壓的變化。據(jù)研究，暴怒、激動(dòng)時(shí)，人的血壓可急升30mmHg左右。在藥物治療的同時(shí)，給予心理行為的干預(yù)，在一定程度上緩解了患者緊張、焦慮等不良心理，改善了治療效果。將支持性心理治療及行為干預(yù)應(yīng)用到對(duì)社區(qū)高血壓患者的護(hù)理中，通過影響患者的人格、應(yīng)對(duì)方式、認(rèn)知模式和情緒，增加患者對(duì)藥物及非藥物治療的依從性。
2．診療護(hù)理
2.1急癥高血壓的護(hù)理急癥高血壓包括高血壓危象、高血壓腦病及惡性高血壓，病情兇險(xiǎn)、變化極快，如不及時(shí)有效的控制血壓，常導(dǎo)致腦出血、腦梗塞、心衰、肺水腫甚至心肌梗塞等并發(fā)癥。此類患者常需快速降壓，如用硝普鈉降壓治療，但此藥若降壓過快也會(huì)引起心血管并發(fā)癥，因此，要密切觀察病情變化，特別是血壓、意識(shí)狀態(tài)的變化。例如患者出現(xiàn)頭痛加劇、惡心、嘔吐、燥動(dòng)不安、抽搐、意識(shí)障礙等，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，即予吸氧、鎮(zhèn)靜等。加強(qiáng)治療時(shí)護(hù)理：①用藥期間注意藥物濃度、滴注速度、持續(xù)血壓監(jiān)測，根據(jù)降壓療效調(diào)整硝普鈉或其它降壓藥物的用藥劑量。②觀察尿量、尿液顏色、血壓、意識(shí)狀態(tài)、心率及心律的改變，做好記錄，盡早發(fā)現(xiàn)可能的并發(fā)癥，早期對(duì)癥治療。③注意硝普鈉代謝物的蓄積中毒，靜滴6h應(yīng)更換，并避光，必要時(shí)監(jiān)測硫氰酸鹽濃度。本組患者挽救過程中，未發(fā)現(xiàn)藥物中毒及其它并發(fā)癥發(fā)生[2]。
2.2高血壓合并胰島素抵抗的護(hù)理流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)高血壓病是一代謝疾病，多合并肥胖、高血脂、高尿酸、高血糖、高胰島素血癥及胰島素抵抗，其核心是胰島素抵抗。對(duì)于高血壓的診治、護(hù)理有指導(dǎo)意義巧。因此治療上應(yīng)該檢測血尿酸、血胰島素、血糖、血脂，評(píng)價(jià)胰島素抵抗程度，選用可提高胰島素敏感性制劑，如ACEI，有高血糖者宜用二甲雙胍，以上藥物都有較好的降低胰島素抵抗的作用。護(hù)理上密切觀察血糖變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)無癥狀的低血糖，指導(dǎo)患者血糖控制不宜過低過快。強(qiáng)調(diào)飲食指導(dǎo)，每日碳水化合物以半斤為宜，減輕體重，適量運(yùn)動(dòng)。
2.3降壓藥物合理給藥的護(hù)理，正常人血壓24h呈動(dòng)態(tài)變化，清晨即刻升高，6～10點(diǎn)為第一高峰，之后漸下降，至下午17～20點(diǎn)出現(xiàn)第二高峰，午夜降至最低。部分高血壓患者晝夜節(jié)律變化呈非杓形改變，因此降壓藥的選用應(yīng)以長效、能24h穩(wěn)定降壓為宜。對(duì)于減輕靶器官損害至關(guān)重要。短效藥物，藥物半衰期短，降壓幅度變化大，容易引起靶器官損害，增加心腦血管事件的發(fā)生率，應(yīng)盡量避免。護(hù)理上根據(jù)血壓變化特點(diǎn)及藥物降壓的T／P比值(谷-峰比)或患者血壓測定結(jié)果指導(dǎo)用藥，說服患者充分合作，定時(shí)定量長期服藥，更必須按醫(yī)生定期檢查并調(diào)整藥物的藥量。動(dòng)態(tài)血壓的應(yīng)用，家庭電子血壓計(jì)的廣泛應(yīng)用對(duì)于指導(dǎo)服藥及給藥時(shí)問十分重要，應(yīng)指導(dǎo)教會(huì)患者及家屬正確測量血壓方法，每日定時(shí)測量血壓及調(diào)整藥物的藥量。一般以清晨給藥為宜，若清晨血壓很高，下午及傍晚不高，則提倡晚上服長效藥或者在原服長效制劑的基礎(chǔ)上于清晨加服一次短效制劑。部分患者服用小劑量阿斯匹林，有益的二、三級(jí)心腦血管病預(yù)防作用[3]。
總之，高血壓是危害健康的常見疾病，應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)和治療，護(hù)理上加強(qiáng)宣教力度，提高患者知識(shí)水平和自我保健及自護(hù)能力，從而提高生活質(zhì)量，降低病殘率及死亡率。
參考文獻(xiàn)
由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人口老齡化，高血壓病的發(fā)病率逐年升高。高血壓病是最常見的心血管病，發(fā)病率高，并殘癥多，病死率高。特別是高血壓晚期的靶器官損害及其合并的冠心病、腦卒中、胰島素抵抗及糖尿病是嚴(yán)重危害人民身體健康 及引起死亡的重要疾病[1]。高血壓屬慢性疾病，多數(shù)病人需長期終生治療。采用藥物控制血壓，盡管能產(chǎn)生持續(xù)、可靠的降壓作用，減輕心腦血管疾病的發(fā)生和死亡，但常因藥物的副作用及長期服藥的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)而影響對(duì)高血壓的有效治療。研究表明，非藥物治療措施(改善生活方式)是一種非常有效的控制高血壓方法。
1 一般資料
我科2008年06月～2009年08月間，共收治高血壓梗死患者68例，均符合高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)。男38例，女30例；平均年齡 62 歲。經(jīng)過治療和有效的治療護(hù)理均好轉(zhuǎn)出院。
2 護(hù)理體會(huì)
1.心理護(hù)理
正確的心理護(hù)理對(duì)高血壓患者有較好的治療作用，人在長期精神緊張、壓力、焦慮或長期環(huán)境噪聲、視覺刺激下可引起高血壓。焦慮、緊張、膀胱內(nèi)充滿尿液、室溫過熱或過冷、疼痛、晝夜變化都影響血壓 的變化。據(jù)研究，暴怒、激動(dòng)時(shí)，人的血壓可急升30mmHg左右。在藥物治療的同時(shí)，給予心理行為的干預(yù)，在一定程度上緩解了患者緊張、焦慮等不良心理，改善了治療效果。將支持性心理治療及行為干預(yù)應(yīng)用到對(duì)社區(qū)高血壓患者的護(hù)理中，通過影響患者的人格、應(yīng)對(duì)方式、認(rèn)知模式和情緒，增加患者對(duì)藥物及非藥物治療的依從性。
2．診療護(hù)理
2.1 急癥高血壓的護(hù)理急癥高血壓包括高血壓危象、高血壓腦病及惡性高血壓，病情兇險(xiǎn)、變化極快，如不及時(shí)有 效的控制血壓，常導(dǎo)致腦出血、腦梗塞、心衰、肺水腫甚至心 肌梗塞等并發(fā)癥。此類患者常需快速降壓，如用硝普鈉降壓 治療，但此藥若降壓過快也會(huì)引起心血管并發(fā)癥，因此，要密切觀察病情變化，特別是血壓、意識(shí)狀態(tài)的變化。例如患者出現(xiàn)頭痛加劇、惡心、嘔吐、燥動(dòng)不安、抽搐、意識(shí)障礙等，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，即予吸氧、鎮(zhèn)靜等。加強(qiáng)治療時(shí)護(hù)理：①用藥期間注意藥物濃度、滴注速度、持續(xù)血壓監(jiān)測，根據(jù)降壓療效 調(diào)整硝普鈉或其它降壓藥物的用藥劑量。②觀察尿量、尿液顏色、血壓、意識(shí)狀態(tài)、心率及心律的改變，做好記錄，盡早發(fā)現(xiàn)可能的并發(fā)癥，早期對(duì)癥治療。③注意硝普鈉代謝物的蓄積中毒，靜滴6h應(yīng)更換，并避光，必要時(shí)監(jiān)測硫氰酸鹽濃度。 本組患者挽救過程中，未發(fā)現(xiàn)藥物中毒及其它并發(fā)癥發(fā)生[2]。
2.2 高血壓合并胰島素抵抗的護(hù)理流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)高血壓病是一代謝疾病，多合并肥胖、高血脂、高尿酸、高血 糖、高胰島素血癥及胰島素抵抗，其核心是胰島素抵抗。對(duì)于高血壓的診治、護(hù)理有指導(dǎo)意義巧。因此治療上應(yīng)該檢測血尿酸、血胰島素、血糖、血脂，評(píng)價(jià)胰島素抵抗程度，選用可提高胰島素敏感性制劑，如ACEI，有高血糖者宜用二甲雙胍，以上藥物都有較好的降低胰島素抵抗的作用。護(hù)理上密切觀察血糖變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)無癥狀的低血糖，指導(dǎo)患者血糖控制不宜過低過快。強(qiáng)調(diào)飲食指導(dǎo)，每日碳水化合物以半斤為宜，減輕體重，適量運(yùn)動(dòng)。
2.3 降壓藥物合理給藥的護(hù)理，正常人血壓24h呈動(dòng)態(tài)變化，清晨即刻升高，6～10點(diǎn)為第一高峰，之后漸下降，至下午17～20點(diǎn)出現(xiàn)第二高峰，午夜降至最低。部分高血壓患者晝夜節(jié)律變化呈非杓形改變，因此降壓藥的選用應(yīng)以長效、能24h穩(wěn)定降壓為宜。對(duì)于減輕靶器官損害至關(guān)重要。短效藥物，藥物半衰期短，降壓幅度變化大，容易引起靶器官損害，增加心腦血管事件的發(fā)生率，應(yīng)盡量避免。護(hù)理上根據(jù)血壓變化特點(diǎn)及藥物降壓的T／P比值(谷-峰比)或患者血壓測定結(jié)果指導(dǎo)用藥，說服患者充分合作，定時(shí)定量長期服藥，更必須按醫(yī)生定期檢查并調(diào)整藥物的藥量。動(dòng)態(tài)血壓的應(yīng)用，家庭電子血壓計(jì)的廣泛應(yīng)用對(duì)于指導(dǎo)服藥及給藥時(shí)問十分重要，應(yīng)指導(dǎo)教會(huì)患者及家屬正確測量血壓方法，每日定時(shí)測量血壓及調(diào)整藥物的藥量。一般以清晨給藥為宜，若清晨血壓很高，下午及傍晚不高，則提倡晚上服長效藥或者在原服長效制劑的基礎(chǔ)上于清晨加服一次短效制劑。部分患者服用小劑量阿斯匹林，有益的二、三級(jí)心腦血管病預(yù)防作用[3]。
總之，高血壓是危害健康的常見疾病，應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)和治療，護(hù)理上加強(qiáng)宣教力度，提高患者知識(shí)水平和自我保健及自護(hù)能力，從而提高生活質(zhì)量，降低病殘率及死亡率。
參 考 文 獻(xiàn)
糖尿病的分型與診斷標(biāo)準(zhǔn)目前糖尿病分為1型糖尿病、2型糖尿病、特殊類型糖尿病和妊娠糖尿病4種類型，由于社區(qū)最常見的是2型糖尿病，所以我們著重介紹2型糖尿病的社區(qū)防治與公共衛(wèi)生工作。糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有糖尿病癥狀伴有任何時(shí)間血糖≥11.1 mmol/L或空腹血糖≥7.0 mmol/L或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)2小時(shí)血糖≥11.1 mmol/L；②如果無典型糖尿病癥狀，至少2次空腹血糖≥7.0 mmol/L或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)2小時(shí)血糖≥11.1 mmol/L。
2型糖尿病的危險(xiǎn)因素 ①遺傳易感性；②體力活動(dòng)減少及(或)能量攝入增多；③肥胖(總體脂增多或腹內(nèi)體脂相對(duì)或者絕對(duì)增多)；④胎兒及新生兒期營養(yǎng)不良；⑤中老年；⑥吸煙、藥物及應(yīng)激反應(yīng)。
糖尿病的社區(qū)預(yù)防
一級(jí)預(yù)防 糖尿病的一級(jí)預(yù)防是預(yù)防糖尿病的發(fā)生，包括在一般人群中宣傳糖尿病的防治知識(shí)，如宣傳糖尿病的定義、癥狀、體征、常見的并發(fā)癥以及危險(xiǎn)因素，提倡健康的行為，如合理飲食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡；在重點(diǎn)人群中開展糖尿病篩查，一旦發(fā)現(xiàn)有糖耐量受損(IGT)或空腹血糖受損(IFG)，應(yīng)及早實(shí)行干預(yù)，以降低糖尿病的發(fā)病率。
二級(jí)預(yù)防 糖尿病的二級(jí)預(yù)防就是對(duì)已經(jīng)診斷的糖尿病患者預(yù)防糖尿病并發(fā)癥，主要是慢性并發(fā)癥。防治糖尿病并發(fā)癥的關(guān)鍵是盡可能地控制好患者的血糖、血壓、糾正血脂紊亂和肥胖、戒煙等導(dǎo)致并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。對(duì)2型糖尿病患者進(jìn)行糖尿病并發(fā)癥以及相關(guān)疾病的篩查，了解患者有無糖尿病并發(fā)癥以及有關(guān)的疾病或代謝紊亂，如高血壓、血脂紊亂或心腦血管疾病等，以加強(qiáng)相關(guān)的治療措施，全面達(dá)到治療的目標(biāo)。
三級(jí)預(yù)防 糖尿病的三級(jí)預(yù)防就是減少糖尿病的殘廢率和死亡率，改善糖尿病患者的生活質(zhì)量。DCCT試驗(yàn)和UKPDS試驗(yàn)均已證實(shí)，嚴(yán)格地控制好血糖可以降低糖尿病患者的病死率和殘廢率。通過有效治療，慢性并發(fā)癥的發(fā)展在早期是可以控制或逆轉(zhuǎn)的。需要特別強(qiáng)調(diào)的是，糖尿病各種并發(fā)癥的發(fā)病機(jī)制有許多相似之處，因而，并發(fā)癥的預(yù)防和治療也有些共同的原則。這些基本原則包括盡可能使血糖降至正?；蚪咏＃刂坪醚獕?、血脂，提倡健康的生活方式，選擇科學(xué)的治療方法，定期隨訪。
糖尿病的監(jiān)測與治療 對(duì)于社區(qū)的糖尿病病人需要定期進(jìn)行監(jiān)測，監(jiān)測項(xiàng)目除了血糖外，還有糖化血紅蛋白、血壓、體重指數(shù)、血脂等項(xiàng)目。治療應(yīng)包括健康教育、營養(yǎng)治療、運(yùn)動(dòng)治療、藥物治療、自我監(jiān)測5個(gè)方面。
糖尿病社區(qū)防治的基本流程
準(zhǔn)備工作，建立組織機(jī)構(gòu)和社區(qū)動(dòng)員：在當(dāng)?shù)丶膊】刂浦行牡闹笇?dǎo)下，充分利用當(dāng)?shù)刭Y源和加強(qiáng)多部門的合作，建立社區(qū)糖尿病防治網(wǎng)絡(luò)和管理隊(duì)伍。在此基礎(chǔ)上，在社區(qū)進(jìn)行宣傳和動(dòng)員，取得社區(qū)居民的認(rèn)可，創(chuàng)造良好的社區(qū)支持性環(huán)境。
制定社區(qū)防治工作計(jì)劃，落實(shí)實(shí)施計(jì)劃。
通過社區(qū)診斷，確定危險(xiǎn)因素和高危人群、患病人群等。
開展以高危人群干預(yù)為中心的綜合預(yù)防。
通過機(jī)會(huì)篩查、重點(diǎn)人群篩查如＞35歲居民免費(fèi)測血糖、現(xiàn)場調(diào)查等找出社區(qū)糖尿病的高危人群。對(duì)高危人群在健康教育的基礎(chǔ)上進(jìn)行非藥物治療，即采取健康的生活方式，包括減輕精神壓力、保持平衡心理、控制體重、減少食鹽攝入量、注意補(bǔ)充鉀和鈣、多吃蔬菜水果、避免過量飲酒，同時(shí)要適量運(yùn)動(dòng)、不吸煙等。對(duì)篩查中發(fā)現(xiàn)的糖尿病病人則納入規(guī)范化病人管理。
開展以規(guī)范管理糖尿病患者為中心的系統(tǒng)管理。管理中包括藥物治療和非藥物治療的綜合干預(yù)。
以上內(nèi)容可總結(jié)為以下的流程圖。見圖1。
社區(qū)常見慢性病的篩查
篩查是應(yīng)用快速測試、體格檢查或?qū)嶒?yàn)室檢查等方法主動(dòng)從外表健康的人群中早期發(fā)現(xiàn)未被識(shí)別的可疑病人或高危個(gè)體的一項(xiàng)預(yù)防措施。
篩查的分類與方法社區(qū)篩查的疾病應(yīng)是當(dāng)?shù)厝巳旱闹卮蠊残l(wèi)生問題，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)某病的高危人群，以減緩發(fā)病。按篩查對(duì)象的范圍分為整體篩查和選擇性篩查。目前社區(qū)常用后者，選擇性篩查是將重點(diǎn)集中在高危人群組(如篩查慢性疾病選擇＞40歲的人群)，最大限度地發(fā)現(xiàn)那些無臨床癥狀的病例。
確定篩查的疾病和高危因素首先根據(jù)社區(qū)診斷的資料確定需要進(jìn)行篩查的疾病，在根據(jù)篩查的疾病種類確定相應(yīng)的高危人群進(jìn)行篩查。比如具有以下≥1項(xiàng)的危險(xiǎn)因素者，即可視為高血壓高危人群：①收縮壓介于120～139 mm Hg之間或舒張壓介于80～89 mm Hg之間；②超重或肥胖(BMI≥24)；③高血壓家族史；④長期過量飲酒；⑤長期膳食高鹽。
篩查的記錄和分析 對(duì)所有篩查人員的資料進(jìn)行記錄，做好在計(jì)算機(jī)上建立數(shù)據(jù)庫，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以指導(dǎo)社區(qū)干預(yù)工作的開展。
筆者于2008年9月至2009年3月對(duì)武漢經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)軍山街黃陵社區(qū)高血壓患者進(jìn)行調(diào)查和分析。本調(diào)查以200例有明確診斷的高血壓患者為干預(yù)對(duì)象。其中男112例,女88例。合并有2 種及以上并發(fā)癥者位36例,占18%,平均血壓160/96 mm Hg最高收縮壓194 mm Hg,最高舒張壓120 mm Hg。
2 干預(yù)方法
2.1 建立健康檔案 由社區(qū)醫(yī)生為患者建立健康檔案室進(jìn)行社區(qū)干預(yù)的第一步。通過建立健康檔案,對(duì)干預(yù)人群進(jìn)行登記,包括姓名,性別,年齡,病史,病程癥狀,體征,降壓用藥情況,生活習(xí)慣,運(yùn)動(dòng)情況,并發(fā)癥等,對(duì)預(yù)者測量血壓,身高,體重,計(jì)算體重指數(shù),并自行設(shè)計(jì)調(diào)查表,調(diào)查或者治療依從性,對(duì)高血壓病及危險(xiǎn)因素的認(rèn)知程度和生活方式,干預(yù)6個(gè)月后進(jìn)行對(duì)照。隨機(jī)地將自愿者分為干預(yù)組(接受高血壓自我管理及醫(yī)生定期隨訪)和對(duì)照組(日常的三級(jí)管理服務(wù))。通過比較干預(yù)前后各項(xiàng)指標(biāo)的變化來了解干預(yù)效果。所有調(diào)查結(jié)果均輸入EpiData,并運(yùn)用SPSS 11.5工具軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。
2.2 開展健康教育 健康教育的內(nèi)容針對(duì)高血壓的危險(xiǎn)因素(肥胖,不合理飲食過量飲酒,精神緊張,運(yùn)動(dòng)少等),臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥,高血壓的治療及護(hù)理知識(shí),用藥,血壓監(jiān)測,預(yù)后等。在不同場合,用不同的媒體和方式進(jìn)行宣傳,強(qiáng)化科學(xué)知識(shí),普及實(shí)用技能。如通過舉行醫(yī)學(xué)知識(shí)講座,定期作出宣傳板報(bào),贈(zèng)送宣傳畫頁或小冊,組織看錄像,在家訪或診療過程中進(jìn)行健康指導(dǎo),組織高血壓患者之家進(jìn)行自我教育,通過成員之間的交流,相互支持來調(diào)整原有的不良生活方式,增進(jìn)患者的相關(guān)知識(shí)。
2.3 進(jìn)行行為和心理干預(yù) 通過改變患者的不良生活方式和心理狀態(tài),實(shí)現(xiàn)對(duì)高血壓危險(xiǎn)因素的控制。比如對(duì)患者進(jìn)行安全用藥指導(dǎo):詳細(xì)介紹藥物的治療作用和堅(jiān)持用藥的重要性,不要隨意減藥量或是停藥,換藥。告知用藥期間的各項(xiàng)注意事項(xiàng),注意觀察療效和用藥的不良反應(yīng);幫助患者建立合理的膳食模式:選擇清淡易消化,低鹽低脂低膽固醇飲食,戒煙,限酒,適當(dāng)飲用牛奶,補(bǔ)充鈣及其他微量元素,維生素等;生活起居指導(dǎo):保持足夠睡眠,勞逸結(jié)合,適當(dāng)參加體力勞動(dòng)和體育鍛煉;心理干預(yù):對(duì)長期存在精神緊張,焦慮,煩躁等不良情緒的患者,針對(duì)具體情況給予解釋,安慰鼓勵(lì)等方式進(jìn)行心理干預(yù),以減輕和消除其異常的心理反應(yīng)和致病性的心理因素,保持樂觀愉快的心態(tài),提高生活質(zhì)量。
3 社區(qū)干預(yù)的效果評(píng)價(jià)
3.1 對(duì)高血壓知識(shí)的知曉率提高 實(shí)現(xiàn)以高血壓健康教育為主的社區(qū)干預(yù)后的患者對(duì)高血壓的危險(xiǎn)因素如高鹽高脂飲食,吸煙,肥胖,飲酒和精神緊張等,血壓的正常范圍,高血壓的癥狀,并發(fā)癥,治療措施等基本知識(shí)知曉率明顯提高。60%的患者了解血壓的正常范圍;74%的患者知曉臨床癥狀,82%的患者能說出所用藥物的名稱與用法。這說明社區(qū)干預(yù)有利于消除誤解,使患者擁有正確的知識(shí)和觀點(diǎn)。
3.2 行為的變化 通過社區(qū)干預(yù),高血壓患者采用限鹽飲食的比例由原來的45%上升到76%,參加體育鍛煉的比例由原來的54%上升到83%,戒煙的比例由原來的30%上升到54%,定期測量血壓的比例由原來的34%上升到78%,服藥的依從性也有顯著提高,腦卒中,高血壓心臟病等并發(fā)癥的發(fā)病率,死亡率均下降。
1.1 研究對(duì)象 根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)招募高血壓患者749 例，其中管理組（金山衛(wèi)社區(qū)）549 例和對(duì)照組（呂巷社區(qū)）200 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：新發(fā)現(xiàn)的或納入社區(qū)管理不超過2年的原發(fā)性高血壓患者，其診斷符合 2005版《中國高血壓防治指南》[2]（簡稱“指南”），至少有一個(gè)可改變的心血管病危險(xiǎn)因素[體質(zhì)指數(shù)（BMI）、腹圍、血脂或吸煙]，按指南標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)為中危或高危的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓（SBP）高于 180 mm Hg、舒張壓（DBP）高于 110 mm Hg 的患者；分級(jí)為低?；驑O高危的患者；血清肌酐升高（男性>133 μmol/L，女性>124 μmol/L），尿常規(guī)蛋白≥（+）；伴有嚴(yán)重的心腦血管并發(fā)癥的患者；需住院的患者；有心血管、肝、腎、肺的嚴(yán)重疾病[3]。
1.2方法 兩組患者的基線管理情況和治療情況相似，具有可比性，兩個(gè)社區(qū)相距較遠(yuǎn)，可以有效避免地域沾染，實(shí)施過程均不主動(dòng)更改兩組患者的治療方案。對(duì)照組采用現(xiàn)行的管理辦法，開展第0（基線）、3、6、9、12（末期）個(gè)月共 5 次隨訪，無其他干預(yù)措施。管理組采用細(xì)節(jié)管理方案：（業(yè)務(wù)培訓(xùn)，由上海市疾病預(yù)防控制中心組織理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)豐富的專家對(duì)參與項(xiàng)目的健康管理專員和社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行有側(cè)重點(diǎn)的業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)；（2）設(shè)立 2 名健康管理專員，負(fù)責(zé)制定項(xiàng)目計(jì)劃，組織和協(xié)調(diào)項(xiàng)目工作，在醫(yī)患之間起橋梁作用；（3）隨訪管理，對(duì)管理組和對(duì)照組患者均開展5次隨訪，即第 0（基線）、3、6、9、12（末期）個(gè)月隨訪；（4）干預(yù)活動(dòng)，①為患者制訂有針對(duì)性的治療方案；②開展有針對(duì)性的健康教育講座 37 場，受教育患者 2 228 人次；③開展 5輪高血壓自我管理活動(dòng)：以 15～20 名患者為 1 個(gè)小組，以講座和患者互動(dòng)等形式，定期開展飲食、運(yùn)動(dòng)、控?zé)煛⒁?guī)則服藥和自我效能等內(nèi)容干預(yù)，患者在醫(yī)師的指導(dǎo)下制定階段控制目標(biāo)，患者覆蓋率≥80%；④為患者發(fā)放高血壓宣傳資料 6 200 份；（5）信息管理，開發(fā)高血壓疾病細(xì)節(jié)管理軟件系統(tǒng)，將高血壓診療、隨訪和干預(yù)活動(dòng)的信息錄入軟件系統(tǒng)。
1.3 觀察指標(biāo)及其定義 檢查指標(biāo)：體格檢查（血壓、體重、腰圍等）、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查（尿常規(guī)、血糖、血脂）；健康知識(shí)行為指標(biāo)：健康知識(shí)的知曉情況和健康行為的發(fā)生情況；滿意度指標(biāo)；經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)。危險(xiǎn)因素指吸煙、少動(dòng)、高鹽等行為因素；并發(fā)癥指心腦血管疾病；正確行為指藥物和非藥物等治療行為。
1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn) 高血壓和血脂的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù) 2005版《中國高血壓防治指南》[3]；超重和肥胖的定義依據(jù)《中國成人超重和肥胖癥預(yù)防與控制指南（節(jié)錄）》[4]；吸煙：調(diào)查前3個(gè)月平均每天吸煙不少于 1 支；飲酒：調(diào)查前 3 個(gè)月平均每月飲酒≥2 次。
1.5 質(zhì)量控制 采用三級(jí)質(zhì)控法，即市疾病預(yù)防控制中心負(fù)責(zé)督促進(jìn)度、現(xiàn)場抽查和數(shù)據(jù)復(fù)核；區(qū)疾病預(yù)防控制中心負(fù)責(zé)現(xiàn)場指導(dǎo)和質(zhì)控、數(shù)據(jù)質(zhì)控，包括健康體檢、干預(yù)活動(dòng)、問卷填寫、信息錄入等；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成立質(zhì)控小組進(jìn)行自查，確保數(shù)據(jù)的可靠性和準(zhǔn)確性。
1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 從項(xiàng)目軟件系統(tǒng)導(dǎo)出信息，在Excel中對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)整理后符合正態(tài)分布的計(jì)量資料進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行 χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn) α=0.05。
2結(jié)果
2.1一般人口學(xué)資料 基線患者 749 名，管理組 549名，其中男性 218 名（39.71%），女性 331 名（60.29%），平均年齡（56.33±11.21）歲；對(duì)照組 200 名，其中男性96 名（48.00%），女性 104 名（52.53%），平均年齡（61.72±8.85） 歲。完成 12 個(gè)月隨訪管理的末期患者742 名，其中管理組 545 名，對(duì)照組 198 名。
2.2 管理組與對(duì)照組干預(yù)前后血壓、BMI、腰圍和血脂的比較 兩組基線指標(biāo)除高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）外，其余指標(biāo)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)末期管理組 SBP 和 DBP 分別較基線下降 3.94 和 1.72mmHg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），腰圍、LDL-C 較基線下降，HDL-C 較基線上升，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；干預(yù)末期對(duì)照組腰圍、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、LDL-C 較基線上升，HDL-C較基線下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表 1。
2.3管理組與對(duì)照組干預(yù)前后高血壓相關(guān)危險(xiǎn)因素的比較 對(duì) 7 個(gè)高血壓危險(xiǎn)因素指標(biāo)進(jìn)行比較，管理組末期血脂異常率上升，其余各指標(biāo)比率均較基線下降，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；對(duì)照組血脂異常率上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其余各指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表 2。
2.4管理組與對(duì)照組干預(yù)前后高血壓知識(shí)知曉率的比較 管理組患者末期的高血壓知識(shí)知曉率均高于基線，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），對(duì)照組除高血壓標(biāo)準(zhǔn)的知曉率末期高于基線外，其余指標(biāo)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表 3。
2.5 管理組與對(duì)照組干預(yù)前后高血壓相關(guān)行為的比較 管理組服藥規(guī)范性和采取非藥物治療措施的比例較基線上升，對(duì)照組增加蔬菜攝入、在意服藥的比例較基線下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，P<0.01），其余指標(biāo)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表 4。
2.6管理組與對(duì)照組干預(yù)前后的滿意度比較 將患者對(duì)醫(yī)生的滿意度由非常不滿意到非常滿意分為 5 個(gè)級(jí)別，分別賦值 1、2、3、4、5 分。管理組的 3 個(gè)滿意度指標(biāo)得分均較基線上升，其中“認(rèn)為醫(yī)生對(duì)自己病情的了解”評(píng)分的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；對(duì)照組各滿意度指標(biāo)得分的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表 5。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取我院2011年1月至2013年6月收治的82例剖腹產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦，年齡20～37歲，平均年齡（32.5±1.4）歲；產(chǎn)婦未合并妊娠期高血壓、精神疾病、肝臟等疾病；依從性良好；均知情并同意此次研究；按照就診時(shí)間順序分為觀察組和參考組，各41例，兩組產(chǎn)婦年齡等一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可參與研究進(jìn)行對(duì)比（P
1.2 方法
參考組采取常規(guī)方法。手術(shù)前做好準(zhǔn)備工作，采用常規(guī)方法實(shí)施剖腹產(chǎn)手術(shù)。
觀察組實(shí)施臨床路徑。（1）制定疾病治療進(jìn)度表。入院后由責(zé)任醫(yī)師對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估，制定治療方案，做好相關(guān)輔助檢查及用藥，會(huì)診明確確定診斷結(jié)果。（2）成立治療小組，制定臨床路徑手術(shù)表單。由責(zé)任醫(yī)師牽頭成立治療小組，并制定完善的手術(shù)方案；與患者及家屬進(jìn)行溝通，交流病情，確認(rèn)手術(shù)方案；制定臨床路徑表單。（3）明確醫(yī)護(hù)職責(zé)。責(zé)任主治醫(yī)生必須要明確自身的責(zé)任，決定患者進(jìn)入或推出臨床路徑，并與手術(shù)科室配合執(zhí)行臨床路徑的相關(guān)項(xiàng)目，包括手術(shù)過程中觀察產(chǎn)婦麻醉情況、手術(shù)情況及生命體征，觀察術(shù)后切口情況，做好防感染措施。同時(shí)若路徑中有方法改變時(shí)要與相關(guān)人員研究討論確定。責(zé)任護(hù)士需做好術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中手術(shù)配合和術(shù)后治療護(hù)理工作。（4）制定規(guī)范化醫(yī)囑。術(shù)后，醫(yī)護(hù)人員要根據(jù)產(chǎn)婦實(shí)際情況，對(duì)產(chǎn)婦制定針對(duì)性全面醫(yī)囑，如用藥，衛(wèi)生清潔，治療方法，飲食起居，確保產(chǎn)婦術(shù)后可安全、健康康復(fù)，指導(dǎo)產(chǎn)婦哺乳，并注意側(cè)臥位，避免出現(xiàn)溢奶現(xiàn)象（5）做好出院工作。依規(guī)范化醫(yī)囑在出院時(shí)做好相關(guān)醫(yī)囑，做好手術(shù)滿意度調(diào)查工作，及時(shí)完善病情及出院記錄。
1.3 觀察指標(biāo)
觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥（如：產(chǎn)褥病率，產(chǎn)后出血，切口延期愈合，胎兒窘迫，新生兒窒息，新生兒黃疸等）及治療滿意度。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
此次研究中將所得出來的數(shù)據(jù)采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)P
2 結(jié)果
2.1 兩組產(chǎn)婦手術(shù)時(shí)間對(duì)比 觀察組手術(shù)時(shí)間（54.6±4.8）min，參考組手術(shù)時(shí)間（67.4±8.2）min；兩組間對(duì)比，差異顯著（P
2.2 兩組術(shù)中并發(fā)癥及治療滿意度對(duì)比 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于參考組，差異顯著（P
3 討論
在剖腹產(chǎn)手術(shù)中實(shí)施臨床路徑，需明確手術(shù)室醫(yī)生責(zé)任，參與臨床路徑，并要明確醫(yī)療相關(guān)措施；明確臨床路徑治療目標(biāo)，并要觀察臨床路徑計(jì)劃和執(zhí)行。因此在剖腹產(chǎn)手術(shù)中實(shí)施臨床路徑，首先需要明確產(chǎn)婦實(shí)際狀況，分析產(chǎn)婦是否合并其他病癥，如高血壓等，并要提出相應(yīng)的治療措施和處理措施，避免在剖腹產(chǎn)中出現(xiàn)意外情況。其次通過制定臨床路徑，可有效規(guī)范治療方法，避免術(shù)中出現(xiàn)意外情況。同時(shí)也要制定術(shù)后產(chǎn)婦的以后治療措施和護(hù)理措施，要求醫(yī)生正確指導(dǎo)產(chǎn)婦以正確的姿勢、進(jìn)行嬰兒喂奶，并注意側(cè)臥位，避免出現(xiàn)溢奶現(xiàn)象。并要積極鍛煉鍛煉子宮收縮功能，關(guān)注陰道流血情況。另外，要密切觀察新生兒生命體征，觀察新生兒呼吸情況，保證臍部衛(wèi)生，防止出現(xiàn)感染情況，并關(guān)注新生兒吸吮情況，睡眠是否良好等情況。
在此次研究中，觀察組采取臨床路徑實(shí)施手術(shù)治療，參考組采取常規(guī)方法實(shí)施手術(shù)治療，統(tǒng)計(jì)相關(guān)觀察指標(biāo)，觀察組手術(shù)時(shí)間（54.6±4.8）min，參考組手術(shù)時(shí)間（67.4±8.2）min；兩組間差異顯著（P
參考文獻(xiàn)
[1]吳慶蓉，范德慶，錢敏等. 計(jì)劃性剖宮產(chǎn)臨床路徑在三級(jí)醫(yī)院的應(yīng)用[J].重慶醫(yī)學(xué)，2012，41（10）：2970-2971 .
可能很多人對(duì)冠心病這個(gè)名詞早已耳熟能詳，冠心病是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的簡稱。什么是冠狀動(dòng)脈呢？如果把心臟比作人體的汽車發(fā)動(dòng)機(jī)，那么冠狀動(dòng)脈就是發(fā)動(dòng)機(jī)的油路。油路如果不通暢，汽車便無法正常工作；如果油路堵塞，汽車可能會(huì)熄火。冠狀動(dòng)脈是供養(yǎng)心臟所需營養(yǎng)物質(zhì)的血管，它直徑稍粗，然后逐漸分支變細(xì)，成網(wǎng)狀網(wǎng)絡(luò)在心臟表面，因?yàn)樾螤畹姆植枷褚豁敾使?，因此得名冠狀?dòng)脈。如果冠狀動(dòng)脈管腔內(nèi)發(fā)生動(dòng)脈硬化的斑塊，并逐漸累積在冠狀動(dòng)脈的內(nèi)壁，久而久之就會(huì)越積越多，使冠狀動(dòng)脈管腔嚴(yán)重狹窄甚至閉塞，就好比自來水管道內(nèi)生銹，使得水流不暢。冠狀動(dòng)脈發(fā)生狹窄，會(huì)導(dǎo)致心臟的供血減少，心臟不能正常工作，產(chǎn)生一系列的缺血性表現(xiàn)。比如像心絞痛、心肌梗塞、甚至猝死。所以冠心病也叫 “缺血性心臟病”。
冠心病是最兇險(xiǎn)的死因
據(jù)統(tǒng)計(jì)，冠心病等心血管疾病在我國城鎮(zhèn)居民疾病死因中位居榜首。隨著人民生活水平的提高，冠心病的發(fā)病率和死亡率呈逐年上升趨勢，那么冠心病的臨床表現(xiàn)有哪些呢？
冠心病的表現(xiàn)多種多樣，較常見的有心絞痛和心肌梗死。心絞痛是各類冠心病中最常見的一種表現(xiàn)，是指短時(shí)間內(nèi)暫時(shí)性的心肌缺血造成的一系列癥狀，比如像胸部或胸部附近出現(xiàn)的一些不適癥狀；心肌梗死是指冠狀動(dòng)脈完全堵塞，導(dǎo)致心肌壞死，是一種嚴(yán)重的心絞痛類型。表現(xiàn)為劇烈的胸痛，而且持續(xù)疼痛時(shí)間較長，一般長過半小時(shí)。
冠心病另外一種表現(xiàn)形式是猝死，這是冠心病最為嚴(yán)重的一種類型。是指在心臟發(fā)病后一小時(shí)內(nèi)，心臟突然停止跳動(dòng)，導(dǎo)致病人死亡。猝死的病情十分兇險(xiǎn)，讓人防不勝防，往往來不及搶救，所以應(yīng)警惕猝死的發(fā)生。
心臟病的年輕化
當(dāng)冠心病不發(fā)作的時(shí)候，幾乎沒什么癥狀，一旦發(fā)作，病情十分兇險(xiǎn)，對(duì)待冠心病不能掉以輕心。
當(dāng)冠心病的病情嚴(yán)重時(shí)，患者的生活質(zhì)量隨之低下，任何輕微的體力勞動(dòng)都無法進(jìn)行。走路、吃飯、上廁所，甚至連說話、刷牙、漱口等簡單的生活行為也會(huì)引起疼痛，給自己和家人帶來極大的不便。更可怕的是有些病人冠心病發(fā)作前沒有任何先兆，突然發(fā)病就導(dǎo)致死亡，這種事件也屢見不鮮，并已呈現(xiàn)年輕化的趨勢。
目前冠心病的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，據(jù)1998年我國政府的統(tǒng)計(jì)，每年因死于心腦血管疾病患者高達(dá)260萬，也可以說每12秒鐘就有一個(gè)人死于心血管疾病，數(shù)字相當(dāng)驚人。有數(shù)據(jù)顯示：2000~2002年因心肌梗死而死亡的人在所有死因中從第5位越升至第1位，稱為名副其實(shí)的健康頭號(hào)殺手。
如今，我國60歲以下患有冠心病的人群已越來越多。北京大學(xué)第三醫(yī)院內(nèi)科教授陳明哲形象地說：“心臟病在我國至少年輕了15歲?！?/p>
冠心病已經(jīng)不僅僅是老年人得的病。近年來中青年人發(fā)病率也開始逐漸增多，甚至十幾歲的中學(xué)生發(fā)生心肌梗塞、冠心病的也大有人在。其實(shí)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化早在18歲以前的青少年時(shí)期就出現(xiàn)了，在1953年美國的醫(yī)學(xué)雜志曾有報(bào)道：在對(duì)300例朝鮮戰(zhàn)場陣亡的平均年齡僅僅只有22歲的美國士兵的尸體解剖后發(fā)現(xiàn)，竟然有高達(dá)77%的人有動(dòng)脈粥樣硬化，而且40%的人已經(jīng)發(fā)生比較嚴(yán)重的狹窄，這些士兵生前活蹦亂跳，沒有任何癥狀，更沒有心絞痛和心梗的癥狀。
看懂“易病”信號(hào)
高血壓、高血脂、高血糖、抽煙、肥胖、缺乏運(yùn)動(dòng)、精神緊張、焦慮等都是導(dǎo)致冠心病的危險(xiǎn)因素，通過控制危險(xiǎn)因素，冠心病是可以有效預(yù)防、控制和治療的。下面簡單介紹一下高血壓、高血脂、高血糖以及抽煙這四個(gè)最重要的危險(xiǎn)因素：
1. 高血壓是我國的常見病、多發(fā)病，我國已有1.6億高血壓患者。很多患者對(duì)于高血壓的治療有誤區(qū)。高血壓是一種需要長期乃至終生服藥的疾病，隨著季節(jié)的變化血壓會(huì)波動(dòng)，偏低的時(shí)候，可以在醫(yī)生的指導(dǎo)下科學(xué)的聯(lián)合用藥，調(diào)整服藥量，但是不能停藥。有的高血壓患者可能血壓已經(jīng)很高了，因?yàn)闆]有頭暈等癥狀，便不服藥；或者有些病人已經(jīng)開始吃藥了，待血壓正常以后擅自停藥；另外，有些患者過于頻繁的換藥，覺得這種藥沒效果就自行換另外一種藥，其實(shí)任何藥物都有一定的起效時(shí)間，換藥一定要經(jīng)過醫(yī)生同意，不能擅自頻繁換藥。
高血壓還有一個(gè)非藥物療法，生活方式改變非常重要。一定程度上高血壓的產(chǎn)生與攝入過多的鹽有關(guān)。營養(yǎng)學(xué)家建議，我國每人每天鹽攝入量不應(yīng)該超過6g，形象的說就是盛滿一個(gè)啤酒瓶瓶蓋的食鹽大約有2g，一天攝入鹽的總量不要超過三蓋。
2．高血脂的患者也一定要注意飲食習(xí)慣，避免高脂飲食（如動(dòng)物內(nèi)臟、雞蛋黃都屬于高脂食品），高血脂作為冠心病的高危因素之一，冠心病病人也應(yīng)盡量少吃或者不吃。
3. 戒煙限酒非常重要。
4. 加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，適量運(yùn)動(dòng)。適量運(yùn)動(dòng)就是根據(jù)病人的病情輕重、年齡等量力而行的運(yùn)動(dòng)。讓病人運(yùn)動(dòng)以后不至于心臟難受，有點(diǎn)累但不難受，醫(yī)學(xué)上叫做有氧運(yùn)動(dòng)，所以病人根據(jù)自己情況來決定。
總而言之，用幾個(gè)字來概括：“管住嘴、邁開腿、不抽煙、好心情”，將有助于提高非藥物療法的整體
效果。
治療的三把利劍
治療冠心病的方法主要有三種，俗稱“三把利劍”―― “藥物、搭橋、介入”。
首先談?wù)勊幬镏委?。藥物治療是冠心病最基本的治療，通過藥物來降低心肌的氧消耗量來減輕、緩解癥狀，然而單純用藥雖然有效，但不能使堵的血管疏通，對(duì)嚴(yán)重的心絞痛效果不是十分理想。
第二種就是外科搭橋術(shù)。是指開胸之后，在狹窄的血管處用自身的血管搭橋，血流繞過狹窄從新搭的橋上流過。這種方法可以有效的緩解癥狀，提高病人的生活質(zhì)量，改善愈后。但是，做心外科手術(shù)需要開胸和全身麻醉，手術(shù)創(chuàng)傷比較大，病人的恢復(fù)時(shí)間也比較長，對(duì)其它一些臟器也有損傷，比如肺功能、腦功能、腎功能有損害的病人做搭橋手術(shù)會(huì)有相對(duì)的禁忌，所以外科搭橋術(shù)有一定的局限性。
第三種療法是介入療法。介入治療既不同于藥物治療，也不同于外科搭橋術(shù)，它是近年興起的新型治療方法。它是由從人體外周血管（比如橈動(dòng)脈，或者大腿根部的股動(dòng)脈）經(jīng)皮穿刺，穿上一種帶有特殊裝置的導(dǎo)管，沿著血管到達(dá)心臟旁邊的冠狀動(dòng)脈內(nèi)進(jìn)行氣囊擴(kuò)張，利用球囊擴(kuò)張的機(jī)械性擠壓作用將狹窄或阻塞的冠狀動(dòng)脈擴(kuò)開。如果擴(kuò)開之后，有的病人出現(xiàn)塌陷而彈性回縮，我們還可以往里面放一個(gè)金屬支架，把它撐起來，防止塌陷，所以，球囊擴(kuò)張或是支架，都是為了疏通管腔，特別是放入支架后，治療效果非常好。但是金屬支架也有它的不足之處，比如放置金屬支架后，有的患者的支架內(nèi)還會(huì)發(fā)生內(nèi)膜增生，發(fā)生再次狹窄，冠狀動(dòng)脈再次堵塞，冠心病復(fù)發(fā)。近年來發(fā)明了一種新的方法：在基礎(chǔ)支架上面涂上一層防止血管增生的藥，防止血管再堵塞。自藥物支架問世以來，冠心病病人血管再堵的概率大大降低，臨床效果令人滿意。介入療法和藥物支架相比，療效確切，和外科相比，創(chuàng)傷小，不需要開胸。所以，它已經(jīng)成為目前臨床上治療冠心病的一種最重要、最有效的方法。
作為冠心病病人到底該采取哪種方法治療，我們會(huì)根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)，全身情況，冠狀動(dòng)脈的造影結(jié)果綜合考慮，為病人選擇一個(gè)最佳的治療方案。
健康的生活方式，早期發(fā)現(xiàn)和正規(guī)治療是預(yù)防和治療冠心病的有效方法，那么冠心病的病人為什么要終生治療呢？剛才提到，不論藥物、外科搭橋手術(shù)、還是介入治療，解決的只是血管病變的局部問題，對(duì)整個(gè)血管病變, 這三種方法無論哪一種都無法改變動(dòng)脈硬化整體的病變和發(fā)展。所以，在術(shù)后要做好長期甚至是終生的預(yù)防，防止病變再次發(fā)作。我們應(yīng)該積極采取各種預(yù)防措施，防止過早發(fā)生動(dòng)脈硬化，或即使發(fā)生了動(dòng)脈硬化，也要延緩它進(jìn)展的速度。
已病防變，警惕“發(fā)病信號(hào)”
預(yù)防冠心病一定要有一定的投入，要做到投資血管就像投資養(yǎng)老金一樣。對(duì)血管投資，使我們擁有一顆健康的心臟就相當(dāng)于給自己投資了一大筆養(yǎng)老金，您投資的越早，時(shí)間越長，收益越大，您的心臟就越健康，就會(huì)長壽。
下面談?wù)劰谛牟〉娜?jí)預(yù)防：第一是還沒得冠心病的時(shí)候；第二是已經(jīng)得了冠心病的時(shí)候；第三是反復(fù)發(fā)作心絞痛或心肌梗死的時(shí)候。在這三個(gè)階段采取強(qiáng)有力的治療措施，就是冠心病的三級(jí)預(yù)防。冠心病的三級(jí)預(yù)防，就像壘起的三道強(qiáng)大的防御冠心病的防洪堤，可以有效控制冠心病，降低冠心病的發(fā)病率和因冠心病造成的死亡人數(shù)。
冠心病的一級(jí)預(yù)防：主要針對(duì)還未患冠心病的人，通過努力消除與冠心病發(fā)生有關(guān)的可控制的一些危險(xiǎn)因素，比如高血壓、高血脂、高血糖和抽煙等。未病先防，通過預(yù)防危險(xiǎn)因素防止患病，叫做一級(jí)預(yù)防。由于冠狀動(dòng)脈硬化病變，在兒童和青少年時(shí)期就有可能發(fā)生，所以預(yù)防應(yīng)該從青少年甚至娃娃抓起。
冠心病的二級(jí)預(yù)防：主要針對(duì)已經(jīng)患有冠心病的病人，目的是使病人能早期診斷、早期合理治療，預(yù)防病情加重或復(fù)發(fā)，避免心?；蜮赖陌l(fā)生。通過合理檢查、早期診斷、早期治療，防止冠心病加重，這叫做二級(jí)預(yù)防。
冠心病的三級(jí)預(yù)防：主要針對(duì)病情嚴(yán)重或反復(fù)發(fā)作的冠心病病人，通過手術(shù)等合理治療，防止病情繼續(xù)惡化，提高患者的生活質(zhì)量，延長壽命。如果把冠心病的預(yù)防比作一條河，河流的上游就好比還沒有得冠心病，但已經(jīng)受到各種危險(xiǎn)因素的威脅的群體，而它的下游則是已經(jīng)發(fā)生心肌梗死、心率衰竭、甚至死亡的病人。以往我們只重視下游治理，對(duì)上游忽略，對(duì)各種預(yù)防措施不夠重視，認(rèn)為冠心病離自己很遠(yuǎn)，這種錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)必須糾正。應(yīng)該將預(yù)防重點(diǎn)從下游轉(zhuǎn)移到上游，這就是指將預(yù)防冠心病的重點(diǎn)從二級(jí)、三級(jí)預(yù)防轉(zhuǎn)移到一級(jí)預(yù)防，控制危險(xiǎn)因素，有效避免動(dòng)脈硬化的發(fā)生，從而避免心肌梗死，避免心衰、死亡的發(fā)生，取得事半功倍的效果。
心梗急救的黃金6個(gè)小時(shí)
心絞痛和心肌梗死作為冠心病的兩種常見類型，如果我們的家人冠心病發(fā)作，我們怎么辦呢？
1.保持鎮(zhèn)靜，不要驚慌。情緒緊張會(huì)造成病人的耗氧量增加，加重心絞痛，心絞痛發(fā)生要保持鎮(zhèn)靜，不論在什么場合。
2.立即停止正在進(jìn)行的活動(dòng)，原地休息，立即找出急救藥。如果有硝酸甘油，一定要立即在舌下含1~2片，舌下含服起效迅速， 1~3分鐘很快就會(huì)使癥狀得到緩解；如果還沒有緩解，可以間隔5分鐘以后再次含服1片，連服3次；如果連服3次都不見效，有可能心肌梗死發(fā)作，在立即去醫(yī)院的同時(shí)需要用一些其它方法來緩解癥狀。比如家里如有氧氣設(shè)備，可以給病人立即吸氧，有效緩解癥狀。另外，要提醒的是，如果病人當(dāng)時(shí)在室內(nèi)，一定要把室內(nèi)的窗戶打開通風(fēng)透氣，保持有足夠的氧氣供應(yīng)，也可以有效緩解病人的癥狀。
結(jié)果：30例患者平均治療23d，存活29例，其中日常生活能自理18例，死亡1例。
結(jié)論：急性腦梗塞早期阿替普酶靜脈溶栓治療期間，嚴(yán)密觀察病情變化及護(hù)理，注意溶栓藥物在一小時(shí)內(nèi)的藥效和補(bǔ)液量及速度的調(diào)整，減少各種醫(yī)源性誘發(fā)心力衰竭的機(jī)會(huì)，有助于降低心腦梗塞患者的致殘率、致死率。
關(guān)鍵詞：急性腦梗塞 阿替普酶 觀察與護(hù)理
【中圖分類號(hào)】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1008-1879（2012）11-0247-02
急性腦梗死最重要的治療措施是盡早再通血管、挽救缺血半暗帶，從而改善臨床預(yù)后。而溶栓療法是當(dāng)今治療急性腦梗死最有前途和最有希望的方法之一，可迅速恢復(fù)梗死區(qū)的腦血流、改善患者的神經(jīng)功能， 2010年6月-2012年8月，我科對(duì)收治的30例急性腦梗塞患者早期給予阿替普酶靜脈溶栓治療的療效觀察與護(hù)理，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下：
1 臨床資料
本組30例患者，男17例，女13例，年齡25～68歲；原有高血壓病史16例，糖尿病史9例， 高脂血癥史5例。主要臨床表現(xiàn)：偏癱 17例；偏癱并失語11例；意識(shí)障礙2例。癱瘓肢體肌力在三級(jí)以下，時(shí)間在4.5小時(shí)以內(nèi)。
2 護(hù)理體會(huì)
2.1 嚴(yán)密觀察神志變化。動(dòng)態(tài)評(píng)估病人神志變化是預(yù)見病人病情的主要指標(biāo)，應(yīng)通過對(duì)病人的語言反應(yīng)、疼痛刺激反應(yīng)、瞳孔對(duì)光反應(yīng)、吞咽反射、角膜反射及肢體功能活動(dòng)情況來判斷溶栓情況，一旦病人發(fā)生意識(shí)障礙或意識(shí)障礙加重，說明溶栓出現(xiàn)顱內(nèi)出血的跡象，應(yīng)立即通知醫(yī)生并積極配合急救。
2.2 監(jiān)測生命體征及心功能變化。急性腦梗塞病人大多有高血壓、冠心病繼發(fā)的房顫史，血壓波動(dòng)較大，心臟功能多有損害。腦梗塞發(fā)生后可影響心臟及血壓的變化，故在護(hù)理中應(yīng)密切監(jiān)測心臟功能、血壓的變化，全程心電監(jiān)護(hù)，血壓控制在180/100mmhg以內(nèi)，注意心率、心律、心電圖變化。溶栓治療時(shí)一小時(shí)以內(nèi)應(yīng)床旁專護(hù)，隨時(shí)進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估，如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，應(yīng)立即停用溶栓藥物并行腦CT檢查。記24h出入量，減少醫(yī)源性誘發(fā)心力衰竭，同時(shí)準(zhǔn)備好搶救儀器及藥物，一旦發(fā)生嚴(yán)重心律失常，立即通知醫(yī)生并積極配合急救。
2.3 預(yù)防深靜脈血栓形成（DVT）。鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)、抬高下肢 偏癱肢體合理擺放肢體功能位，加強(qiáng)肢體被動(dòng)功能鍛煉。盡量避免下肢（尤其是癱瘓側(cè)）靜脈輸液?？陕?lián)合加壓治療（長筒襪或交替式壓迫裝置）和藥物預(yù)防DVA的形成。在抗凝、溶栓治療過程中，還要注意觀察有無肢體壞疽。本組中1例右下肢動(dòng)脈栓塞者出現(xiàn)肢體壞疽，治療35天后死亡。
2.4 并發(fā)癥觀察。蜘網(wǎng)膜下腔出血（SAH）；繼發(fā)性腦出血；血尿、牙齦、粘膜、胃腸道出血等全身出血；再次卒中（包括血管壁斑塊脫落形成栓塞）。一旦發(fā)現(xiàn)有出血跡象，立即停止溶栓治療。
2.5 藥物治療護(hù)理。①應(yīng)用藥物時(shí)，應(yīng)在發(fā)病4.5h以內(nèi)（rtPA），腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期大面積腦梗死影像學(xué)改變[1]。②注意補(bǔ)液量及速度的調(diào)整，rtPA0.9mg/kg（最大劑量為90mg）靜脈滴注，其中10%在最初1min內(nèi)靜脈推注，其余在1h內(nèi)用微量泵持續(xù)泵入[2]，觀察藥物的不良反應(yīng)。③應(yīng)用擴(kuò)血管藥物時(shí)滴速應(yīng)在每分鐘30-40滴，并注意血壓的變化。溶栓和抗凝藥要嚴(yán)格掌握劑量并觀察有無出血傾向。顱內(nèi)高壓者給予20 %甘露醇或與速尿針交替使用。④患側(cè)肢體肌力達(dá)3度肌力時(shí)，應(yīng)停止溶栓治療，并通知醫(yī)生。
2.6 基礎(chǔ)護(hù)理要點(diǎn)。①臥床休息，病房床單位設(shè)置舒適、安靜、整潔、加床欄保護(hù)，防止墜床。做好皮膚護(hù)理，觀察皮下有無出血情況，偏癱患者預(yù)防褥瘡。②吸氧，保持呼吸道通暢，加強(qiáng)肺部護(hù)理，避免頭頸部過度扭曲、呼吸不暢、激動(dòng)、用力、發(fā)熱、癲癇等引起顱內(nèi)高壓的因素。避免用力咳嗽、拍背，防止栓子再次脫落。③飲食護(hù)理。清醒者第一次進(jìn)食前常規(guī)進(jìn)行吞咽功能評(píng)估，對(duì)吞咽困難、飲水嗆咳或昏迷的病人予留置胃管，進(jìn)食時(shí)可稍抬高床頭。④保持二便通暢，避免用力排便。
2.7 心理護(hù)理。大多患者急性起病，病情危重，患者及家屬均無思想準(zhǔn)備，大多存在緊張焦慮情緒，渴望得到最大的關(guān)注、最及時(shí)有效的治療和護(hù)理，而且心腦卒中并存預(yù)后較差，致殘率較高，尤其伴有失語的患者極容易產(chǎn)生失望、急躁的心理。因此，護(hù)理人員要以高度的責(zé)任感和同情心，多巡視病房，采取不同的溝通方式，如手勢、寫字、指圖畫等，多關(guān)心患者和安慰家屬，耐心地解釋疾病知識(shí)和藥物作用，消除其顧慮，幫助他們建立康復(fù)信心，積極配合治療。
3 討論
急性腦梗塞尤其急性期是最危險(xiǎn)的時(shí)期，溶栓治療是目前最重要的恢復(fù)和改善腦血流循環(huán)的重要措施，在選擇rtPA溶栓時(shí)，時(shí)間就是生命，越早越好，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)同力協(xié)作，從根本上消除對(duì)病人最有利的搶救時(shí)機(jī)的延誤，達(dá)到事半功倍的效果。1995年，《新英格蘭雜志》發(fā)表了組織型纖溶酶活劑（rt-PA）可用于3h內(nèi)腦梗死治療的研究結(jié)果后，對(duì)腦梗死的治療進(jìn)入了一個(gè)“時(shí)間就是大腦”的新時(shí)代[3]。在救治過程中應(yīng)重視心理護(hù)理，穩(wěn)定病人情緒，建立卒中單元，如藥物治療、肢體康復(fù)、語言訓(xùn)練、心理康復(fù)、健康教育等組成一種綜合治療系統(tǒng)，明顯降低急性腦梗塞患者的病死率和殘疾率。
參考文獻(xiàn)
