首頁(yè) > 優(yōu)秀范文 > 衛(wèi)生法論文
時(shí)間：2023-04-25 15:39:34
序論：速發(fā)表網(wǎng)結(jié)合其深厚的文秘經(jīng)驗(yàn)，特別為您篩選了11篇衛(wèi)生法論文范文。如果您需要更多原創(chuàng)資料，歡迎隨時(shí)與我們的客服老師聯(lián)系，希望您能從中汲取靈感和知識(shí)！
1.2數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)為比較兩種教學(xué)方法的教學(xué)效果，需要對(duì)兩種教學(xué)所得的數(shù)據(jù)結(jié)果進(jìn)行分析，由于是對(duì)組間差異進(jìn)行比較，所以針對(duì)計(jì)量數(shù)據(jù)資料，統(tǒng)計(jì)分析方法選用t檢驗(yàn)法[3]；針對(duì)計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)資料，選用的統(tǒng)計(jì)分析方法為卡方檢驗(yàn)，P＜0.05，處理方式使用SPSS11.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。
二、試驗(yàn)結(jié)果
對(duì)兩組學(xué)生的教學(xué)方法滿(mǎn)意度進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果為：對(duì)照組人數(shù)為256人，實(shí)驗(yàn)組人數(shù)為256人，在激發(fā)學(xué)習(xí)興趣方面，實(shí)驗(yàn)組滿(mǎn)意者占90.6%，不滿(mǎn)意者占9.4%，對(duì)照組滿(mǎn)意者占71.9%，不滿(mǎn)意者占28.1%；在提高自學(xué)能力方面，實(shí)驗(yàn)組滿(mǎn)意者占85.9%，不滿(mǎn)意者占14.1%，對(duì)照組滿(mǎn)意者占68.8%，不滿(mǎn)意者占31.2%；在提高分析問(wèn)題的能力方面，實(shí)驗(yàn)組滿(mǎn)意者占81.3%，不滿(mǎn)意者占18.7%，對(duì)照組滿(mǎn)意者占64.1%，不滿(mǎn)意者占35.9%；在提高解決問(wèn)題能力方面，實(shí)驗(yàn)組滿(mǎn)意者占82.8%，不滿(mǎn)意者占17.2%，對(duì)照組滿(mǎn)意者占67.2%，不滿(mǎn)意者占32.8%。使用卡方檢驗(yàn)分析，差異顯著。
三、討論
3.1案例教學(xué)法的優(yōu)勢(shì)案例教學(xué)法，以實(shí)際的經(jīng)典案例為學(xué)生展現(xiàn)出了具體、生動(dòng)、直觀的衛(wèi)生法律法規(guī)現(xiàn)實(shí)，是學(xué)生對(duì)相關(guān)方面規(guī)范、概念、原理的理解更加深入和確切，提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)效率，調(diào)動(dòng)學(xué)生積極參與其中，培養(yǎng)了學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力。
3.2案例教學(xué)法在衛(wèi)生法律法規(guī)教學(xué)中的應(yīng)用在案例教學(xué)法的應(yīng)用中，需要注意案例的切入點(diǎn)，正確、合理、適時(shí)地切入案例，是案例教學(xué)實(shí)踐中的重要技巧，通過(guò)將案例與衛(wèi)生法律法規(guī)理論的結(jié)合，打破了原有的枯燥抽象的教學(xué)模式，使教學(xué)具體化，易于理解和記憶。
1953年，福建省衛(wèi)生防疫站開(kāi)始設(shè)立衛(wèi)生組（科），隨后其它市縣亦成立衛(wèi)生科（股），開(kāi)展理化檢測(cè)。省內(nèi)高校陸續(xù)開(kāi)設(shè)預(yù)防醫(yī)學(xué)、分析化學(xué)、食品分析等課程，為我省培養(yǎng)了衛(wèi)生檢驗(yàn)人才。分光光度法和薄層色譜法退出微量和痕量分析舞臺(tái)，原子吸收光譜法、原子熒光光譜法、液相色譜法和氣相色譜法等在地市級(jí)機(jī)構(gòu)得到廣泛應(yīng)用，色譜光譜與質(zhì)譜聯(lián)用技術(shù)、加速溶劑萃取法、凝膠滲透色譜法和免疫親和色譜法在省級(jí)機(jī)構(gòu)得到了應(yīng)用。ELISA等方法被用于獸藥殘留、真菌毒素等的快速篩查。2003年，衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)改革，全省各地成立了疾病預(yù)防控制中心。2000年開(kāi)始，福建省疾病預(yù)防控制中心的前身福建省衛(wèi)生防疫站參加全國(guó)食品污染物監(jiān)測(cè)網(wǎng)、食源性疾病監(jiān)測(cè)網(wǎng)的工作，并開(kāi)展治理“餐桌”污染，建設(shè)“食品藥品放心工程”。自2010年來(lái)，按照食品安全法對(duì)衛(wèi)生部門(mén)的職責(zé)要求，福建省疾病預(yù)防控制中心組織全省九地市及相關(guān)監(jiān)測(cè)縣開(kāi)展食品安全風(fēng)險(xiǎn)的常規(guī)監(jiān)測(cè)和專(zhuān)項(xiàng)監(jiān)測(cè)工作，對(duì)18大類(lèi)食品樣品中的有害元素、有機(jī)污染物、真菌毒素、農(nóng)藥殘留、食品添加劑、食品加工過(guò)程中形成的有害物質(zhì)和禁用物質(zhì)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)項(xiàng)目近百個(gè)，基本覆蓋國(guó)家食品安全風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，逐步建立了覆蓋全省的食品安全風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。
全省歷年監(jiān)測(cè)任務(wù)的完成率和數(shù)據(jù)準(zhǔn)確率均位居全國(guó)前列。針對(duì)我省食品安全風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)的突出問(wèn)題和存在的食品安全隱患，開(kāi)展了養(yǎng)殖魚(yú)孔雀石綠、硝基呋喃代謝物和氯霉素類(lèi)藥物等專(zhuān)題研究，加強(qiáng)了全省食品安全風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)專(zhuān)業(yè)隊(duì)伍能力建設(shè)，提高了業(yè)務(wù)能力。2010年來(lái)，完成淡水魚(yú)孔雀石綠、肉制品瘦肉精等食品安全監(jiān)督檢測(cè)，對(duì)奶粉三聚氰胺、食品中塑化劑、小龍蝦致橫紋肌溶解事件、長(zhǎng)樂(lè)市食用鱟食物中毒事故、福州北冬蟲(chóng)草食物中毒開(kāi)展應(yīng)急檢測(cè)。完成氰化物、毒鼠強(qiáng)、氟乙酰胺和溴敵隆等二十幾起鼠藥中毒事故的應(yīng)急檢測(cè)。福建省疾病預(yù)防控制中心作為全國(guó)首批保健食品評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)，開(kāi)展保健食品中蘆薈甙、角鯊烯和皂甙等31種功效成分的檢測(cè)，開(kāi)展了原花青素、蟲(chóng)草素、腺苷和洛伐他汀等功效成分的方法研究。開(kāi)展30 余項(xiàng)食物營(yíng)養(yǎng)成分含量的測(cè)定，承擔(dān)福建省食物營(yíng)養(yǎng)成分表的研究與制訂工作，并參加國(guó)家疾病預(yù)防控制中心牽頭組織的重點(diǎn)項(xiàng)目——中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康監(jiān)測(cè)工作。
省疾控中心作為全省疾控系統(tǒng)衛(wèi)生檢驗(yàn)工作的技術(shù)核心，發(fā)揮著業(yè)務(wù)指導(dǎo)作用，是全省唯一具有保健食品、涉水產(chǎn)品檢測(cè)評(píng)價(jià)資質(zhì)的機(jī)構(gòu)，在食品安全、保健食品營(yíng)養(yǎng)與功能、環(huán)境健康監(jiān)測(cè)和檢測(cè)等的某些方面居國(guó)內(nèi)先進(jìn)水平。專(zhuān)業(yè)人員圍繞氯丙醇、丙烯酰胺、有機(jī)錫、多氯聯(lián)苯、真菌毒素、貝類(lèi)毒素、氯丙酯、氯霉素、重金屬、洛伐他汀等污染物、非食用物質(zhì)和保健食品功效因子進(jìn)行科研立項(xiàng)，針對(duì)檢測(cè)技術(shù)等開(kāi)展研究，已承擔(dān)國(guó)家自然基金、省級(jí)和廳級(jí)課題15項(xiàng)，合作開(kāi)展國(guó)家科技支撐計(jì)劃等課題20余項(xiàng)。200篇以上，其中SCI論文10篇。食品中氯丙醇及其脂肪酸酯污染的檢測(cè)能力達(dá)到國(guó)際先進(jìn)水平，《典型食品中氯丙醇污染的檢測(cè)、評(píng)估和控制技術(shù)研究與應(yīng)用》項(xiàng)目獲得省科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)和福建醫(yī)學(xué)科技獎(jiǎng)，《二噁英、多氯聯(lián)苯和氯丙醇的痕量與超痕量檢測(cè)技術(shù)的研究》獲得中華醫(yī)學(xué)科技獎(jiǎng)二等獎(jiǎng)，《福建省食物營(yíng)養(yǎng)成分表》等7個(gè)項(xiàng)目獲得省科技進(jìn)步三等獎(jiǎng)，食品中瘦肉精檢測(cè)技術(shù)等約20個(gè)項(xiàng)目獲得地市級(jí)科技獎(jiǎng)勵(lì)。修訂了食品中三氯殺螨醇、維生素B1、N－亞硝胺、氯丙醇、黃曲霉毒素和1,3－二油酸－2－棕櫚酸甘油酯等食品安全國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)約20項(xiàng)，制訂了魚(yú)露、蜂蜜等衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)或衛(wèi)生規(guī)范7項(xiàng)。合作出版《色譜在食品安全分析中的應(yīng)用》等著作10部。全省疾控系統(tǒng)每年舉辦各類(lèi)理化檢測(cè)技術(shù)培訓(xùn)班、研討會(huì)8～10次，以加強(qiáng)檢驗(yàn)監(jiān)測(cè)專(zhuān)業(yè)隊(duì)伍能力建設(shè)。
水質(zhì)與環(huán)境理化檢驗(yàn)
水質(zhì)理化檢驗(yàn)是了解水質(zhì)衛(wèi)生狀況的主要手段之一，全省各級(jí)疾控機(jī)構(gòu)已長(zhǎng)期開(kāi)展飲用水水質(zhì)監(jiān)測(cè)、突發(fā)飲用水污染事故調(diào)查和應(yīng)急監(jiān)測(cè)等工作。飲用水安全是關(guān)系到人民健康、社會(huì)安定的民生大事。近10年來(lái)，隨著理化檢驗(yàn)技術(shù)和分析儀器的進(jìn)步，以及對(duì)水中化學(xué)致病因子危害認(rèn)識(shí)的不斷深入，WHO和世界各國(guó)修訂了水質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)。自2012年7月1日起，我國(guó)正式實(shí)施新的《生活飲用水衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》。按照此標(biāo)準(zhǔn)，飲用水監(jiān)測(cè)指標(biāo)由原來(lái)的35項(xiàng)增加到106項(xiàng)，這對(duì)全省疾控機(jī)構(gòu)的水質(zhì)檢測(cè)能力提出了更高的要求。我省自2004年開(kāi)始，開(kāi)展農(nóng)村飲用水監(jiān)測(cè)，以掌握農(nóng)村集中式和分散式供水水質(zhì)衛(wèi)生狀況，調(diào)查表明我省農(nóng)村水質(zhì)安全問(wèn)題突出，水質(zhì)合格率偏低，其主要原因是水廠的消毒設(shè)施或措施不完善，導(dǎo)致微生物指標(biāo)的合格率較低。在水質(zhì)監(jiān)測(cè)的能力方面，省級(jí)和部分設(shè)區(qū)市疾控機(jī)構(gòu)的實(shí)驗(yàn)室水質(zhì)檢測(cè)能力較強(qiáng)，檢測(cè)項(xiàng)目達(dá)到九十幾項(xiàng)，省級(jí)疾控中心的檢測(cè)能力在全國(guó)居前列，在2012年衛(wèi)生部與中華全國(guó)總工會(huì)舉辦的首屆全國(guó)衛(wèi)生監(jiān)督技能大賽的水質(zhì)檢測(cè)能力比賽中，省疾病預(yù)防控制中心的綜合成績(jī)排第五名；在CNAS多次能力驗(yàn)證如水中鉛、鎘和水中無(wú)機(jī)鹽（四項(xiàng)）等項(xiàng)目檢測(cè)中，測(cè)定結(jié)果接均值，處于全國(guó)最好水平之列；在2010年紫金礦業(yè)水污染物事故的應(yīng)急檢測(cè)中，水質(zhì)檢測(cè)項(xiàng)目（20余項(xiàng)）與國(guó)家疾控中心結(jié)果完全一致，為事件的處理提供了堅(jiān)強(qiáng)的技術(shù)支撐。然而，縣級(jí)疾控中心的檢測(cè)能力較弱。在42項(xiàng)水質(zhì)常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目中，平均每個(gè)縣僅能開(kāi)展27項(xiàng)（占64.6%）。在儀器配備方面，按全國(guó)愛(ài)衛(wèi)辦要求調(diào)查的27類(lèi)儀器設(shè)備統(tǒng)計(jì)，平均每個(gè)縣僅購(gòu)置12類(lèi)，購(gòu)置率為43.3%。培養(yǎng)箱、高壓蒸汽滅菌器、萬(wàn)分之一天平、恒溫干燥箱和酸度計(jì)平均每個(gè)縣僅有一臺(tái)以上，但其它儀器則不足一臺(tái)。在被調(diào)查的38個(gè)縣中，只有2個(gè)縣配置火焰原子吸收儀等較為先進(jìn)的儀器，縣級(jí)均未配置氣相色譜/質(zhì)譜聯(lián)用儀、等離子體發(fā)射光譜儀、等離子體質(zhì)譜儀、流動(dòng)注射分析儀和低本底αβ放射性測(cè)定儀。部分縣級(jí)機(jī)構(gòu)質(zhì)控工作待加強(qiáng)，全省38個(gè)監(jiān)測(cè)點(diǎn)所在疾控機(jī)構(gòu)中，通過(guò)計(jì)量認(rèn)證的僅占81.6%（31/38），未開(kāi)展計(jì)量認(rèn)證的占18.4%；在砷、氟化物和氯化物盲樣考核中，指標(biāo)全部合格的機(jī)構(gòu)占80.7%。
2010年起，全省全面開(kāi)展城市飲用水監(jiān)測(cè)工作，疾控機(jī)構(gòu)根據(jù)水質(zhì)衛(wèi)生監(jiān)測(cè)方案，對(duì)市縣城區(qū)市政水廠與自建水廠的出廠水、管網(wǎng)末梢水、二次供水和城市學(xué)校自備供水進(jìn)行監(jiān)測(cè)。省級(jí)機(jī)構(gòu)還開(kāi)展涉水產(chǎn)品衛(wèi)生學(xué)檢驗(yàn)與評(píng)價(jià)工作。環(huán)境因素對(duì)健康的影響日益受到人們的關(guān)注。上世紀(jì)90年代，省級(jí)疾控機(jī)構(gòu)開(kāi)展居民血、尿、頭發(fā)和胃液等人體生物樣品中有害物的監(jiān)測(cè)和暴露評(píng)估，完成了《福建人群體內(nèi)有害物質(zhì)蓄積水平的動(dòng)態(tài)》、《五氯酚對(duì)環(huán)境污染及人體健康影響》、《胃癌高發(fā)現(xiàn)場(chǎng)化學(xué)病因——微量元素與胃癌病因關(guān)系》、《福建省正常人群血清、頭發(fā)微量元素正常值》、《福州市正常人群血中鉛、鎘含量監(jiān)測(cè)》、《福州地區(qū)兒童血鉛水平監(jiān)測(cè)》和《連城鉛鋅礦鎘污染與人群影響研究》等省部級(jí)課題研究。
公共場(chǎng)所和室內(nèi)環(huán)境理化監(jiān)測(cè)
公共場(chǎng)所衛(wèi)生涉及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)的許多領(lǐng)域，包括大氣、飲用水、室內(nèi)空氣以及噪聲、采暖、采光、照明、公共用品污染等衛(wèi)生問(wèn)題。通過(guò)監(jiān)測(cè)，可制訂與實(shí)施公共場(chǎng)所衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)生要求，評(píng)估有關(guān)因素對(duì)健康的影響，并確定相關(guān)措施的有效性，以達(dá)到預(yù)防與控制疾病、保障公眾健康的目的。公共場(chǎng)所監(jiān)測(cè)包括作業(yè)場(chǎng)所、實(shí)驗(yàn)動(dòng)物環(huán)境及潔凈區(qū)等場(chǎng)所的46項(xiàng)指標(biāo)。省級(jí)疾控機(jī)構(gòu)每年監(jiān)測(cè)10家省級(jí)單位的公共場(chǎng)所衛(wèi)生，項(xiàng)目有甲醛和微生物等8項(xiàng)。還開(kāi)展醫(yī)院手術(shù)部、保健品廠、飲料廠清潔車(chē)間的潔凈度監(jiān)測(cè)工作，監(jiān)測(cè)21個(gè)理化項(xiàng)目。設(shè)區(qū)市和縣級(jí)疾控機(jī)構(gòu)也開(kāi)展公共場(chǎng)所的衛(wèi)生檢驗(yàn)、衛(wèi)生學(xué)評(píng)價(jià)。近10年來(lái)，隨著居住條件的改善，居室裝修熱的興起，裝飾材料、烹調(diào)和吸煙成為室內(nèi)空氣的主要污染，尤其建筑結(jié)構(gòu)密閉性能的改善，空調(diào)的普遍使用，使室內(nèi)空氣質(zhì)量惡化，因此，省疾控機(jī)構(gòu)和部分疾控中心開(kāi)展了新裝修住宅室內(nèi)空氣有毒有害物質(zhì)的監(jiān)測(cè)工作。
衛(wèi)生理化檢驗(yàn)存在的問(wèn)題與挑戰(zhàn)
我國(guó)環(huán)境污染形勢(shì)嚴(yán)峻、食品安全問(wèn)題凸顯，濫用非食用物質(zhì)、食品摻雜摻假現(xiàn)象還未得到根本遏制，食品安全形勢(shì)依然嚴(yán)峻，水污染事故時(shí)有發(fā)生，風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)和突發(fā)事故應(yīng)急檢驗(yàn)?zāi)芰o(wú)法滿(mǎn)足實(shí)際需求。全省衛(wèi)生理化檢驗(yàn)儀器設(shè)備和檢驗(yàn)?zāi)芰εc先進(jìn)省份尚有一定差距，一些關(guān)鍵檢測(cè)儀器仍然不足，前處理自動(dòng)化水平不高，非食用物質(zhì)排查和不明原因食物中毒快速檢測(cè)能力不足，食品中化學(xué)污染物和有害因素監(jiān)測(cè)的覆蓋面有待進(jìn)一步拓展。隨著儀器精密度和檢出能力的提高，消費(fèi)者對(duì)生物與環(huán)境介質(zhì)中健康安全指標(biāo)嚴(yán)控的渴求，國(guó)與國(guó)之間貿(mào)易保護(hù)的增加，導(dǎo)致食品中很多指標(biāo)的檢測(cè)限由mg/kg降低到μg/kg乃至ng/kg的濃度水平，這導(dǎo)致檢測(cè)過(guò)程復(fù)雜。除了丙烯酰胺、多環(huán)芳烴和真菌毒素等傳統(tǒng)食品化學(xué)污染物問(wèn)題外，當(dāng)前我國(guó)禁用化學(xué)物質(zhì)濫用情況尤為突出，這給我省食品理化檢驗(yàn)帶來(lái)較大壓力。水質(zhì)檢驗(yàn)方面，專(zhuān)用檢測(cè)儀器設(shè)備普遍偏少，分析自動(dòng)化水平不高，檢驗(yàn)項(xiàng)目離國(guó)家的規(guī)劃尚有差距，尤其是一些縣級(jí)實(shí)驗(yàn)室。水質(zhì)污染事故應(yīng)急檢測(cè)能力有待進(jìn)一步加強(qiáng)。
全省水質(zhì)安全和檢驗(yàn)技術(shù)方面的科研項(xiàng)目開(kāi)展較少，在水質(zhì)檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)研制上的投入不大。隨著涉水產(chǎn)品種類(lèi)不斷增多，新的衛(wèi)生學(xué)問(wèn)題不斷出現(xiàn)。個(gè)人生活用品和藥物的廣泛使用，造成對(duì)水環(huán)境的污染。這些新的挑戰(zhàn)都要求疾控機(jī)構(gòu)開(kāi)發(fā)多殘留、超痕量有毒有害物質(zhì)檢測(cè)技術(shù)平臺(tái)，進(jìn)一步做好科研技術(shù)儲(chǔ)備。目前公共場(chǎng)所監(jiān)測(cè)的有關(guān)法律法規(guī)缺乏、不完善，法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和檢驗(yàn)方法之間不夠配套，甚至?xí)r有錯(cuò)誤。某些衛(wèi)生指標(biāo)可操作性不強(qiáng)。全省從事公共場(chǎng)所監(jiān)測(cè)的技術(shù)人才偏少、專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平不高、經(jīng)費(fèi)投入少，監(jiān)測(cè)設(shè)備偏少，購(gòu)置、更新和維修困難。這些因素影響監(jiān)測(cè)質(zhì)量和速度，在基層這些問(wèn)題更加突出。
衛(wèi)生理化檢驗(yàn)趨勢(shì)與展望
食品衛(wèi)生檢驗(yàn)學(xué)科將從食品安全與營(yíng)養(yǎng)學(xué)存在的主要問(wèn)題和監(jiān)控技術(shù)入手，配合國(guó)家和省食品安全風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)與評(píng)估規(guī)劃的要求，瞄準(zhǔn)和跟蹤國(guó)內(nèi)外先進(jìn)檢測(cè)監(jiān)測(cè)技術(shù)手段，大力加強(qiáng)食品中化學(xué)污染物、有害因素、功效成分的檢測(cè)技術(shù)與方法研究，加強(qiáng)食品安全監(jiān)測(cè)、預(yù)警與評(píng)估技術(shù)研究，提高檢測(cè)方法的通量、精確度和靈敏度等，繼續(xù)加強(qiáng)快速篩查方法的研究應(yīng)用，建立符合省情的食品安全保障技術(shù)支撐體系。
2012年7月1日起，我國(guó)新版生活飲用水國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)GB5749-2006全面實(shí)施，該標(biāo)準(zhǔn)大幅度增加了檢測(cè)指標(biāo)，由35項(xiàng)增加至106項(xiàng)，新增71項(xiàng)指標(biāo)，而且一些對(duì)健康危害較大的鉛、鎘、砷、四氯化碳、硝酸鹽氮等指標(biāo)限值更加嚴(yán)格。檢驗(yàn)方法國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)GB/T5750－2006的要求也更高，對(duì)儀器投入、自動(dòng)化和試驗(yàn)消耗品等都提出更高要求。隨著國(guó)家對(duì)飲用水保障工作的重視，經(jīng)費(fèi)投入力度的加大，實(shí)驗(yàn)設(shè)施和檢測(cè)設(shè)備的改善，人員技能和隊(duì)伍素質(zhì)的提高，飲用水檢測(cè)工作將明顯得到提升，檢測(cè)質(zhì)量再上新臺(tái)階，為飲水安全保障提供有力支撐。
今后主要工作：積極爭(zhēng)取相關(guān)部門(mén)對(duì)公共場(chǎng)所衛(wèi)生監(jiān)測(cè)工作的重視，獲得政府更多的支持和投入，做到監(jiān)測(cè)儀器數(shù)量合理、人員操作熟練、維護(hù)管理科學(xué)。要增加監(jiān)測(cè)人員的數(shù)量，加強(qiáng)培訓(xùn)，提高人員能力與素質(zhì)。配合實(shí)施《國(guó)家健康行動(dòng)計(jì)劃》，開(kāi)展對(duì)居民生活區(qū)以及公共場(chǎng)所PM2.5的監(jiān)測(cè)。加快研制現(xiàn)場(chǎng)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)儀器，建立規(guī)范、快速的監(jiān)測(cè)方法，完善和提高現(xiàn)場(chǎng)實(shí)時(shí)檢測(cè)技術(shù)，適應(yīng)現(xiàn)場(chǎng)突發(fā)事件應(yīng)急處理的需求。開(kāi)展空氣有機(jī)污染物的系統(tǒng)監(jiān)測(cè)和研究，開(kāi)展室內(nèi)環(huán)境和公共場(chǎng)所污染來(lái)源、污染物種類(lèi)、污染程度對(duì)人群健康影響的調(diào)查研究，建立污染監(jiān)測(cè)和預(yù)警系統(tǒng)。
衛(wèi)生微生物檢驗(yàn)
1概述
衛(wèi)生微生物檢驗(yàn)通過(guò)對(duì)食品、水、環(huán)境、物品及人體等載體中有益和有害微生物進(jìn)行規(guī)范的檢驗(yàn)和監(jiān)測(cè)，微生物檢驗(yàn)既集成了各種現(xiàn)代分析技術(shù)，也有自己獨(dú)特的分析方法和手段，從而形成從外部到內(nèi)部、從定性到定量、從單一指標(biāo)到綜合評(píng)價(jià)的完整的檢驗(yàn)方法技術(shù)體系。
2歷史回顧與現(xiàn)狀分析
我省食品衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生微生物檢驗(yàn)分別由原省衛(wèi)生研究所、勞動(dòng)衛(wèi)生研究所承擔(dān)，環(huán)境衛(wèi)生微生物后由省環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)站承擔(dān)，1983年，這兩項(xiàng)檢驗(yàn)工作合并到原省衛(wèi)生防疫站。各地市防疫站也組建相關(guān)科室承擔(dān)該工作。1976年～1984年間，檢驗(yàn)人員在工作環(huán)境相對(duì)簡(jiǎn)陋和信息相對(duì)閉塞的條件下，初步建立起一套適合我省情況的衛(wèi)生微生物學(xué)檢驗(yàn)方法，對(duì)霉菌和真菌毒素檢驗(yàn)研究較為深入。1984年，我國(guó)《食品衛(wèi)生法（試行）》公布后，食品衛(wèi)生微生物檢驗(yàn)學(xué)科得到重視，人員和設(shè)備等投入明顯增加，學(xué)科進(jìn)入了快速發(fā)展階段，檢測(cè)的自動(dòng)化、儀器化程度越來(lái)越高，檢驗(yàn)工作呈現(xiàn)出全面、快速、定量的發(fā)展趨勢(shì)。
1984年以來(lái)，我省微生物檢驗(yàn)工作取得較好成績(jī)，如完成1985年永安冷飲沙門(mén)氏菌中毒、1994年某大賓館群體細(xì)菌中毒和1996年某中專(zhuān)學(xué)校數(shù)百人副溶血性弧菌中毒等數(shù)次食物中毒的應(yīng)急檢驗(yàn)。2000年前后，各地檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)在人員、環(huán)境條件、儀器設(shè)備等方面有了很大改善，特別自2000年省疾控中心加入全國(guó)食品污染物監(jiān)測(cè)網(wǎng)以來(lái)，我省微生物檢驗(yàn)?zāi)芰Φ玫饺珖?guó)同行認(rèn)可；現(xiàn)代檢測(cè)設(shè)備也有所配備，如全自動(dòng)微生物鑒定儀和細(xì)菌生化快速篩選儀。各地食品微生物檢驗(yàn)技術(shù)水平不斷提升，2011年全省食品中菌落總數(shù)檢測(cè)能力驗(yàn)證通過(guò)率超過(guò)90%，高于全國(guó)平均水平。2008年開(kāi)始，多次舉辦了影響力大的全國(guó)性食品微生物檢驗(yàn)技術(shù)培訓(xùn)班，包括乳品抗生素殘留、維生素、副溶血性弧菌、創(chuàng)傷弧菌、腸道致病菌、飲用天然礦泉水和香港海鷗菌等的檢測(cè)。在食品安全國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)制修訂方面貢獻(xiàn)較大，制訂了GB4789.4－2010、GB/T4789.7－2008、GB/T4789.29－2008和GB/T4789.30－2010等標(biāo)準(zhǔn)，研制了蜂蜜中嗜滲酵母菌的檢測(cè)方法。這說(shuō)明我省食品衛(wèi)生微生物檢驗(yàn)?zāi)芰μ幱谌珖?guó)中上水平。
自2009年后，隨著《食品安全法》對(duì)衛(wèi)生部門(mén)職能的調(diào)整，食品衛(wèi)生微生物檢驗(yàn)的需求有所減少，環(huán)境衛(wèi)生微生物檢驗(yàn)的需求逐年上升。全省舉辦了生活飲用水、化妝品、飲用天然礦泉水、公共場(chǎng)所、空氣潔凈度等微生物檢驗(yàn)技術(shù)培訓(xùn)班，對(duì)GB/T5750－2006《生活飲用水標(biāo)準(zhǔn)檢驗(yàn)方法》和《化妝品衛(wèi)生規(guī)范》進(jìn)行了宣貫，基層機(jī)構(gòu)環(huán)境微生物檢驗(yàn)?zāi)芰Φ玫搅艘?guī)范。在滿(mǎn)足環(huán)境微生物檢驗(yàn)需求外，在沙溪口藍(lán)藻污染事件、天然礦泉水微生物檢驗(yàn)方法等飲用水污染事件中，我省也體現(xiàn)出較高的技術(shù)水平，所發(fā)表的文章被引用率較高。省級(jí)單位在全國(guó)能力驗(yàn)證考核中獲得滿(mǎn)意結(jié)果。開(kāi)展了實(shí)驗(yàn)室生物安全柜的監(jiān)測(cè)工作，2010年省級(jí)機(jī)構(gòu)獲得集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)衛(wèi)生清洗、監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)資質(zhì)，可開(kāi)展集中空調(diào)清洗效果的衛(wèi)生監(jiān)測(cè)。
3微生物檢驗(yàn)存在的問(wèn)題與挑戰(zhàn)
全省農(nóng)村集中式供水水質(zhì)合格率比較低，主要原因是水未經(jīng)消毒出現(xiàn)的微生物問(wèn)題，總大腸菌群和耐熱大腸菌群合格率僅為50%，縣級(jí)機(jī)構(gòu)微生物檢驗(yàn)?zāi)芰唾|(zhì)控水平亟待加強(qiáng)。雖然衛(wèi)生微生物檢驗(yàn)是基層衛(wèi)生檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)普遍開(kāi)展的項(xiàng)目，在實(shí)際工作中存在重視程度不夠的問(wèn)題，在經(jīng)費(fèi)人員等方面的投入偏少，儀器設(shè)備配置不足，自動(dòng)化程度低且更新維修難度大，與國(guó)家規(guī)劃配置要求差距不小。檢驗(yàn)人員較少、部分為兼職且業(yè)務(wù)素質(zhì)不夠高；基層技術(shù)人員教育培訓(xùn)不夠多，獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制不靈活、待遇較低，工作量較大，重復(fù)性工作多，開(kāi)展更高層次研究的機(jī)會(huì)小，專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員流動(dòng)性較大。這些都造成基層單位檢驗(yàn)?zāi)芰o(wú)法滿(mǎn)足現(xiàn)代社會(huì)快速發(fā)展的需求，對(duì)不斷發(fā)生的突發(fā)事故應(yīng)急檢測(cè)技術(shù)儲(chǔ)備不足，一些機(jī)構(gòu)疲于應(yīng)付，食源性或水源性疾病病因查明率低。
4衛(wèi)生微生物檢驗(yàn)發(fā)展趨勢(shì)與展望
衛(wèi)生微生物檢驗(yàn)是保障食品、水等健康相關(guān)產(chǎn)品安全和公共場(chǎng)所衛(wèi)生的重要支撐。要充分發(fā)揮衛(wèi)生微生物檢驗(yàn)的作用，運(yùn)用和開(kāi)發(fā)各類(lèi)檢測(cè)新技術(shù)，滿(mǎn)足食品等健康相關(guān)產(chǎn)品行業(yè)發(fā)展的需求。衛(wèi)生微生物檢驗(yàn)正朝著簡(jiǎn)便快速、實(shí)時(shí)在線(xiàn)、高靈敏度、高選擇性、高通量、自動(dòng)化、標(biāo)準(zhǔn)化和無(wú)損檢測(cè)的方向發(fā)展，以指示菌代表致病菌及其毒素存在的方法已被直接檢出致病菌或其毒素的方法所代替。發(fā)展綠色檢驗(yàn)技術(shù)，研制新型檢驗(yàn)儀器和方法已成潮流。食品微生物學(xué)重點(diǎn)運(yùn)用基因分型技術(shù)研究食源性致病菌的新型檢驗(yàn)技術(shù)，提高致病菌DNA溯源能力，應(yīng)用免疫學(xué)方法拓展生物毒素的研究領(lǐng)域。配合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)制修訂工作，及時(shí)跟蹤國(guó)際國(guó)內(nèi)檢驗(yàn)技術(shù)的發(fā)展潮流。推廣應(yīng)用核酸技術(shù)，發(fā)展實(shí)時(shí)在線(xiàn)的快速檢驗(yàn)技術(shù)，研究病原菌的精確定量和溯源技術(shù)，為病原微生物風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和食物中毒的診斷服務(wù)。食源性疾病監(jiān)控研究的重點(diǎn)是建立起多部門(mén)、多層次和從食品生產(chǎn)到銷(xiāo)售多環(huán)節(jié)的全省食品污染物監(jiān)測(cè)體系，在研究食品中危害因素與暴露水平的基礎(chǔ)上，找出食源性致病菌作用的閾值。
衛(wèi)生毒理學(xué)檢驗(yàn)與保健食品功能學(xué)評(píng)價(jià)
1概述
衛(wèi)生毒理學(xué)是研究外源化學(xué)物質(zhì)的毒性和產(chǎn)生毒性作用的條件，闡明劑量—效應(yīng)(反應(yīng))關(guān)系，為制訂衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)及防治措施提供理論依據(jù)。保健食品功能學(xué)是研究保健食品中活性（功能）組分與機(jī)體相互作用，并闡明其作用規(guī)律和機(jī)制的學(xué)科。
2歷史回顧與現(xiàn)狀分析
我省食品毒理學(xué)安全性評(píng)價(jià)工作與國(guó)內(nèi)先進(jìn)省份一樣，起步較早，始于20世紀(jì)70年代末期，經(jīng)過(guò)30多年的發(fā)展，目前能夠開(kāi)展食品安全性毒理學(xué)評(píng)價(jià)試驗(yàn)的第一、二階段全部以及第三階段部分項(xiàng)目的評(píng)價(jià)工作。我省食品毒理學(xué)學(xué)科發(fā)展偏向應(yīng)用性，目前，全省僅省疾控中心從事食品毒理學(xué)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)工作朝著更加嚴(yán)謹(jǐn)、規(guī)范的方向邁進(jìn)。省疾控中心多次參加實(shí)驗(yàn)室能力驗(yàn)證，均獲得優(yōu)秀的成績(jī)。與應(yīng)用毒理學(xué)所取得成績(jī)相比，我省在食品毒理學(xué)科研、跟蹤國(guó)內(nèi)外最新進(jìn)展方面，略有不足。健康相關(guān)產(chǎn)品的毒理學(xué)評(píng)價(jià)包括化妝品、消殺產(chǎn)品及涉水產(chǎn)品的毒理學(xué)檢驗(yàn)與評(píng)價(jià)。我省消殺產(chǎn)品的毒理學(xué)檢驗(yàn)與評(píng)價(jià)發(fā)展多年來(lái)一直穩(wěn)步發(fā)展，常開(kāi)展的項(xiàng)目有急性經(jīng)口毒性、經(jīng)皮毒性、皮膚刺激、眼刺激、陰道粘膜刺激和皮膚變態(tài)等試驗(yàn)。化妝品和涉水產(chǎn)品衛(wèi)生毒理學(xué)檢測(cè)項(xiàng)目開(kāi)展較為齊全，但社會(huì)委托樣品較少。我省依山靠海，突發(fā)公共衛(wèi)生的應(yīng)急毒理學(xué)檢測(cè)有其特殊性，有毒動(dòng)植物和微生物毒素中毒在食物中毒中占有很大的比例，近年來(lái)海洋生物毒素引起的食物中毒尤為常見(jiàn)，毒素種類(lèi)和中毒事故數(shù)量呈增加趨勢(shì)。常見(jiàn)生物毒素有河豚毒素、麻痹性貝類(lèi)毒素、腹瀉性貝類(lèi)毒素、雪卡毒素和毒蕈毒素等，中毒食物品種有河豚魚(yú)、織紋螺、貽貝和毒蘑菇等。
目前全省開(kāi)展海洋生物毒素毒理檢測(cè)的機(jī)構(gòu)僅少數(shù)幾家，但在檢測(cè)的規(guī)范化方面處于國(guó)內(nèi)先進(jìn)水平。我省保健食品功能學(xué)檢驗(yàn)始于20世紀(jì)90年代中期，為衛(wèi)生部認(rèn)定的全國(guó)首批保健食品功能學(xué)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)，能開(kāi)展免疫力增強(qiáng)功能、輔助降血脂、輔助降血糖和抗氧化等21項(xiàng)功能學(xué)的檢驗(yàn)與評(píng)價(jià)。
我省近年來(lái)加大了對(duì)衛(wèi)生毒理學(xué)、保健食品功能學(xué)科研工作的重視，在全國(guó)保健食品功能檢驗(yàn)方法的建立和完善過(guò)程中，做出不少貢獻(xiàn)。參加了國(guó)家863項(xiàng)目《功能性食品安全性評(píng)價(jià)與功能因子關(guān)鍵檢測(cè)技術(shù)》子課題、國(guó)家藥監(jiān)局《對(duì)化學(xué)性肝損傷有保護(hù)功能》、《輔助降血糖功能》等多項(xiàng)保健食品功能學(xué)檢驗(yàn)方法改進(jìn)等科研工作。注重關(guān)鍵毒理學(xué)技術(shù)的攻關(guān)，開(kāi)展了肺癌胃癌分子流行病學(xué)、血清流行病、癌癥早期篩查生物標(biāo)識(shí)技術(shù)、致癌化學(xué)物的篩查方法和遺傳毒性等方面的研究，申報(bào)了致癌物篩查評(píng)價(jià)技術(shù)的國(guó)家自然基金項(xiàng)目和省科技計(jì)劃重點(diǎn)項(xiàng)目，其中《p53、GADD45a基因表達(dá)水平在評(píng)價(jià)食品化學(xué)物致癌性中的應(yīng)用》獲得省自然科學(xué)基金立項(xiàng)，《二丁基錫對(duì)人羊膜上皮細(xì)胞凋亡的誘導(dǎo)作用及其機(jī)制研究》獲得省衛(wèi)生廳青年科研項(xiàng)目資助。在《CellBiologyandToxicology》、《衛(wèi)生研究》等雜志發(fā)表學(xué)術(shù)論文100多篇，SCI論文約10篇。
3衛(wèi)生毒理學(xué)檢驗(yàn)與保健食品功能學(xué)評(píng)價(jià)存在問(wèn)題
目前全國(guó)疾控機(jī)構(gòu)衛(wèi)生毒理學(xué)工作無(wú)歸口管理和技術(shù)指導(dǎo)部門(mén)，沒(méi)有專(zhuān)項(xiàng)工作經(jīng)費(fèi)和工作會(huì)議，缺乏溝通渠道和組織協(xié)調(diào)，培訓(xùn)交流少，業(yè)務(wù)技術(shù)提高慢。全省從事衛(wèi)生毒理學(xué)與保健食品功能學(xué)檢驗(yàn)的人員不足，學(xué)科發(fā)展不快。學(xué)科定位和發(fā)展方向不明確。衛(wèi)生毒理學(xué)檢驗(yàn)除少量突發(fā)中毒事故應(yīng)急檢測(cè)外，大部分工作都是社會(huì)第三方委托檢測(cè)，屬于市場(chǎng)調(diào)節(jié)行為，而保健食品功能學(xué)檢驗(yàn)全部為委托檢測(cè)服務(wù)，以一類(lèi)公益性機(jī)構(gòu)從事第三方檢測(cè)存在一定困難。中毒事件應(yīng)急檢測(cè)缺少統(tǒng)一的技術(shù)規(guī)范，檢測(cè)工作不夠規(guī)范。部分實(shí)驗(yàn)動(dòng)物和有證毒素標(biāo)準(zhǔn)品難以獲得。應(yīng)用毒理學(xué)技術(shù)發(fā)展緩慢，未能跟上世界范圍內(nèi)毒理學(xué)學(xué)科前沿的迅速發(fā)展，毒理學(xué)檢驗(yàn)分支學(xué)科的科研工作受到制約。2010年開(kāi)始，國(guó)家保健食品功能學(xué)評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)資質(zhì)審批機(jī)構(gòu)與檢測(cè)機(jī)構(gòu)行政主管機(jī)構(gòu)屬于兩個(gè)部門(mén)，導(dǎo)致協(xié)調(diào)溝通難度加大，對(duì)檢測(cè)工作產(chǎn)生不少影響。
4衛(wèi)生毒理學(xué)與保健食品功能學(xué)發(fā)展趨勢(shì)與展望
毒理學(xué)試驗(yàn)方法朝著人源細(xì)胞、特定器官替代法方向發(fā)展，研究更靈敏可靠的評(píng)價(jià)方法、指標(biāo)以及篩選敏感動(dòng)物、器官和組織已成主流。保健食品功能學(xué)試驗(yàn)方法將向指標(biāo)客觀、定量、更加注重人體試驗(yàn)方向發(fā)展。衛(wèi)生毒理學(xué)發(fā)展趨勢(shì)是分化與綜合相結(jié)合、微觀研究與宏觀研究相結(jié)合、從整體動(dòng)物實(shí)驗(yàn)到替代試驗(yàn)、從傳統(tǒng)毒理學(xué)到系統(tǒng)毒理學(xué)、從環(huán)境基因組學(xué)到環(huán)境表觀基因組學(xué)、從描述毒理學(xué)到預(yù)測(cè)毒理學(xué)。我省衛(wèi)生毒理學(xué)科研究新方向包括開(kāi)展病理常規(guī)指標(biāo)量化、化學(xué)毒物聯(lián)合毒作用研究，建立毒性病理學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)檢查程序和診斷方法，提高檢驗(yàn)結(jié)果的可比性，研究人源細(xì)胞、特定器官替代法的毒理學(xué)新方法。保健食品功能學(xué)發(fā)展在立足于科學(xué)試驗(yàn)的基礎(chǔ)上，以中國(guó)傳統(tǒng)養(yǎng)生保健理論和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論為指導(dǎo)，以滿(mǎn)足群眾保健需求、增進(jìn)人體健康為目的。功能的定位將更加注重調(diào)節(jié)機(jī)體功能，降低疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素，針對(duì)特定人群，不以治療疾病為目的。功能的設(shè)立更注重科學(xué)性、適用性、針對(duì)性。功能評(píng)價(jià)方法和判斷標(biāo)準(zhǔn)將更加科學(xué)、公認(rèn)、可行。我省將重點(diǎn)開(kāi)展藥食同源植物安全性毒理學(xué)研究、新資源食品的安全性毒理學(xué)研究，推廣應(yīng)用GLP規(guī)范，研究新型吸入染毒裝置，開(kāi)展實(shí)驗(yàn)動(dòng)物生理生化正常值范圍的研究。開(kāi)展人體試食試驗(yàn)規(guī)范化、動(dòng)物試驗(yàn)條件控制、樣品前處理的科學(xué)性及規(guī)范化、生物毒素毒力檢測(cè)方法的國(guó)產(chǎn)化和規(guī)范化、重大公共衛(wèi)生事件應(yīng)急檢驗(yàn)經(jīng)驗(yàn)探索及毒理學(xué)安全性評(píng)價(jià)等研究，開(kāi)展對(duì)我省影響較大的公共衛(wèi)生危險(xiǎn)因素的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作。引進(jìn)基因芯片、基因測(cè)序、基因擴(kuò)增、分子雜交、單細(xì)胞凝膠電泳、圖譜圖像分析、轉(zhuǎn)基因和基因敲除技術(shù)。
質(zhì)量控制
1概述
衛(wèi)生檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)為衛(wèi)生執(zhí)法、疾病控制和健康相關(guān)產(chǎn)品服務(wù)，因此衛(wèi)生檢測(cè)的生命在于檢測(cè)的質(zhì)量和可靠性。隨著社會(huì)各界法律意識(shí)的增強(qiáng)，檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)間競(jìng)爭(zhēng)的加劇，社會(huì)對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的公正性、準(zhǔn)確性、服務(wù)效率均提出了更高要求。因此實(shí)施規(guī)范化的質(zhì)量管理體系在近年來(lái)得到很大重視。通過(guò)對(duì)人員、環(huán)境、設(shè)備、物資、信息等技術(shù)資源加以管理和控制，使抽樣、樣品保存、前處理、檢測(cè)和數(shù)據(jù)處理等檢測(cè)的全過(guò)程處于受控狀態(tài)，確保最終結(jié)果的可信度和準(zhǔn)確性，加強(qiáng)全過(guò)程的質(zhì)量管理與控制，并持續(xù)改進(jìn)，使檢驗(yàn)工作制度化、規(guī)范化和科學(xué)化。
2歷史回顧與現(xiàn)狀分析
全省衛(wèi)生檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室共91家，61家獲得實(shí)驗(yàn)室資質(zhì)認(rèn)定（計(jì)量認(rèn)證），廈門(mén)、南平、泉州和三明等9家機(jī)構(gòu)獲得國(guó)家實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可（CNAS）。原省衛(wèi)生防疫站于1994年成立了質(zhì)管辦，負(fù)責(zé)計(jì)量認(rèn)證等質(zhì)量管理工作，1996年獲得省級(jí)計(jì)量認(rèn)證，2005年獲得國(guó)家實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可，2010年通過(guò)國(guó)家級(jí)計(jì)量認(rèn)證，2012年獲得食品檢測(cè)機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定。至2011年底，省疾控中心共參加CNAS的35次能力驗(yàn)證活動(dòng)，涉及食品、化妝品、水及涉水產(chǎn)品等，參數(shù)80多項(xiàng)，滿(mǎn)意率為96.3%。還參加國(guó)家藥監(jiān)局、中國(guó)疾控中心等機(jī)構(gòu)組織的質(zhì)控考核。食品中黃曲霉毒素（4種）、氯丙醇、氯丙醇脂肪酸酯和氯霉素的國(guó)際比對(duì)考核，均獲得“滿(mǎn)意”的結(jié)果；省疾控中心多年通過(guò)世界衛(wèi)生組織（WHO）、認(rèn)監(jiān)委和中國(guó)疾控中心食源性致病菌質(zhì)控考核和能力驗(yàn)證，參加美國(guó)ERA水中菌落總數(shù)國(guó)際比對(duì),結(jié)果為“滿(mǎn)意”。質(zhì)量控制工作的重要性逐步得到提升，已被各地衛(wèi)生行政部門(mén)擺上重要議程。為提高衛(wèi)生檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理水平，省疾控中心多次舉辦疾控系統(tǒng)質(zhì)量管理培訓(xùn)班，同時(shí)組織開(kāi)展實(shí)驗(yàn)室間水質(zhì)和食品檢測(cè)的比對(duì)工作，包括鉛、鐵、錳、氟、亞硝酸鹽氮、二氧化硫、菌落總數(shù)、霉菌、酵母、致病菌和金黃色葡萄球菌等項(xiàng)目。省疾控中心組織了全省食品檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)的沙門(mén)氏菌和志賀氏菌考核，2011年起作為微生物領(lǐng)域能力驗(yàn)證提供者單位，組織全省108家食品檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)（疾控、質(zhì)檢、農(nóng)檢、藥檢等系統(tǒng)）參加了菌落總數(shù)實(shí)驗(yàn)室間比對(duì)。廈門(mén)、龍巖、三明等部分地市疾控機(jī)構(gòu)針對(duì)轄區(qū)內(nèi)機(jī)構(gòu)開(kāi)展了外部質(zhì)量控制活動(dòng)。實(shí)驗(yàn)室除了外部質(zhì)量控制活動(dòng)，每年均制定內(nèi)部質(zhì)控計(jì)劃，在理化檢驗(yàn)中采用加標(biāo)回收率、平行試驗(yàn)、空白對(duì)照、實(shí)驗(yàn)室間比對(duì)復(fù)測(cè)、陽(yáng)性樣品重復(fù)測(cè)試等多種方式；在微生物檢驗(yàn)中通過(guò)培養(yǎng)基質(zhì)控、關(guān)鍵試劑驗(yàn)收、陰陽(yáng)對(duì)照等多種方式確保檢測(cè)結(jié)果數(shù)據(jù)的可靠性和準(zhǔn)確性。按照《食品安全法》的要求，配合國(guó)家制定了全省食品安全風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)質(zhì)量控制方案。
3質(zhì)量控制存在的問(wèn)題與挑戰(zhàn)
①開(kāi)展能力驗(yàn)證、實(shí)驗(yàn)室比對(duì)和內(nèi)部質(zhì)量控制等質(zhì)控工作的經(jīng)費(fèi)缺乏來(lái)源。②檢驗(yàn)人員質(zhì)量意識(shí)還不夠強(qiáng)，質(zhì)量控制工作不夠規(guī)范，未能充分考慮從采樣到檢驗(yàn)以及報(bào)告出具的全過(guò)程質(zhì)量控制，質(zhì)控措施的針對(duì)性不夠強(qiáng)。③體系文件規(guī)定與實(shí)際檢驗(yàn)操作協(xié)調(diào)性不夠強(qiáng)，甚至脫節(jié)。④與質(zhì)控工作相關(guān)的有關(guān)部門(mén)之間溝通協(xié)調(diào)不夠暢通，物資保障不及時(shí)。⑤缺乏激勵(lì)機(jī)制，檢驗(yàn)部門(mén)和人員參加外部質(zhì)量控制的積極性不高，甚至有抵觸情緒。⑥質(zhì)量控制活動(dòng)覆蓋的項(xiàng)目不夠廣，未覆蓋到子領(lǐng)域，公共場(chǎng)所監(jiān)測(cè)、有機(jī)污染物的能力驗(yàn)證活動(dòng)少。⑦對(duì)能力驗(yàn)證結(jié)果的分析總結(jié)不夠，尤其是出現(xiàn)可疑或不滿(mǎn)意結(jié)果時(shí)，對(duì)原因分析的深度不夠。⑧年度質(zhì)控計(jì)劃落實(shí)不徹底，質(zhì)量監(jiān)督員和內(nèi)審員在本部門(mén)檢驗(yàn)質(zhì)控中發(fā)揮的作用不夠。
4質(zhì)量控制的發(fā)展趨勢(shì)與展望
當(dāng)前質(zhì)量管理工作有了很大的發(fā)展，但無(wú)論是較之實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量保證的需求、政府對(duì)實(shí)驗(yàn)室監(jiān)督管理的需求、還是對(duì)于新領(lǐng)域檢測(cè)技術(shù)的需求都還有一定的距離，需要進(jìn)一步完善實(shí)驗(yàn)室管理制度，如引進(jìn)智能化糾錯(cuò)程序。利用統(tǒng)計(jì)技術(shù)對(duì)檢驗(yàn)過(guò)程進(jìn)行連續(xù)監(jiān)控，對(duì)輸出質(zhì)量的穩(wěn)定性進(jìn)行分析，對(duì)過(guò)程發(fā)展趨勢(shì)進(jìn)行預(yù)測(cè)等。針對(duì)重要的、薄弱的檢測(cè)項(xiàng)目，有計(jì)劃地組織、參加國(guó)內(nèi)外的檢測(cè)比對(duì)和能力驗(yàn)證，選擇性參加國(guó)際性比對(duì)活動(dòng)。能力驗(yàn)證的產(chǎn)品將由單一的食品、水質(zhì)擴(kuò)大到衛(wèi)生檢驗(yàn)的各個(gè)領(lǐng)域，如公共場(chǎng)所、室內(nèi)環(huán)境和集中空調(diào)清洗相關(guān)衛(wèi)生指標(biāo)或者標(biāo)志物。注重實(shí)驗(yàn)室日常規(guī)范化的管理和開(kāi)展內(nèi)部質(zhì)量控制活動(dòng)，把外部質(zhì)控所用的技術(shù)措施應(yīng)用于日常檢測(cè)，減少質(zhì)控給檢驗(yàn)帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。努力提高實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制水平，根據(jù)工作需要定期組織開(kāi)展全省性實(shí)驗(yàn)室能力驗(yàn)證與比對(duì)活動(dòng)，鼓勵(lì)參加國(guó)際性質(zhì)控比對(duì)活動(dòng)和獲得國(guó)家實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可，推動(dòng)縣級(jí)實(shí)驗(yàn)室通過(guò)計(jì)量認(rèn)證。規(guī)范檢驗(yàn)檢測(cè)工作，規(guī)范檢驗(yàn)人員行為，提高檢測(cè)質(zhì)量，保證各項(xiàng)檢驗(yàn)出證工作的科學(xué)性、準(zhǔn)確性和及時(shí)性。促進(jìn)質(zhì)量控制考核工作標(biāo)準(zhǔn)化、常規(guī)化，以平常的心態(tài)同等對(duì)待質(zhì)控考核和日常檢測(cè)工作，對(duì)于能力驗(yàn)證結(jié)果不滿(mǎn)意時(shí)，應(yīng)查找原因，并采取措施。學(xué)習(xí)質(zhì)量控制先進(jìn)技術(shù)，建立適合我省衛(wèi)生檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室間比對(duì)樣品制備的管理體系，滿(mǎn)足質(zhì)控考核需求。要注重采樣、樣品流轉(zhuǎn)、前處理、樣品檢驗(yàn)、數(shù)據(jù)處理、數(shù)據(jù)審核、檢驗(yàn)報(bào)告等全過(guò)程的質(zhì)量控制。
福建省衛(wèi)生檢驗(yàn)學(xué)科面臨的挑戰(zhàn)
1經(jīng)費(fèi)投入少、儀器設(shè)備不足
政府對(duì)衛(wèi)生檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室的投入明顯不如其它系統(tǒng)同類(lèi)檢測(cè)機(jī)構(gòu)，公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)中用于衛(wèi)生檢驗(yàn)的比例也較低，缺少專(zhuān)項(xiàng)工作經(jīng)費(fèi)。檢驗(yàn)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)滯后，有償檢測(cè)服務(wù)收入低，不少項(xiàng)目是賠本檢驗(yàn)。由于經(jīng)費(fèi)不足，導(dǎo)致各級(jí)疾控機(jī)構(gòu)開(kāi)展檢驗(yàn)技術(shù)儲(chǔ)備、人員培訓(xùn)和質(zhì)量控制等工作均有困難?！肮び破涫?，必先利其器”，儀器設(shè)備是開(kāi)展衛(wèi)生檢驗(yàn)的重要保障，全省各級(jí)疾控中心都存在不同程度的儀器設(shè)備老化、不足和缺乏的現(xiàn)象，省級(jí)機(jī)構(gòu)雖然接近國(guó)家基本的設(shè)備配置要求，但近一半市縣級(jí)機(jī)構(gòu)達(dá)不到國(guó)家要求，這已成為阻礙和制約全省衛(wèi)生檢驗(yàn)工作開(kāi)展的主要因素。氣相色譜儀、蛋白質(zhì)分析儀和全自動(dòng)微生物鑒定藥敏分析系統(tǒng)等儀器使用時(shí)間長(zhǎng)、老化現(xiàn)象嚴(yán)重。旋轉(zhuǎn)蒸發(fā)儀、冷凍高速離心機(jī)和超低溫冰箱等常用前處理設(shè)備數(shù)量不足，使實(shí)驗(yàn)室難于應(yīng)付日益繁重的常規(guī)檢測(cè)和突發(fā)事件應(yīng)急檢測(cè)。省級(jí)疾控中心缺乏低本底α、β測(cè)量?jī)x、隱孢子蟲(chóng)和賈第鞭毛蟲(chóng)快速檢測(cè)設(shè)備（Filta-Maxxpress）和實(shí)時(shí)熒光定量PCR檢測(cè)儀等必要的儀器設(shè)備，使得水質(zhì)全分析檢測(cè)能力達(dá)不到106項(xiàng)的要求。用于非法添加物檢驗(yàn)檢測(cè)的高端儀器設(shè)備仍為空白。
2人才隊(duì)伍素質(zhì)有待提高
檢驗(yàn)人員數(shù)量不夠、結(jié)構(gòu)不盡合理、培訓(xùn)機(jī)會(huì)少，人員業(yè)務(wù)綜合素質(zhì)難以滿(mǎn)足快速發(fā)展的檢驗(yàn)市場(chǎng)需求和國(guó)家對(duì)檢驗(yàn)工作的要求。人員在開(kāi)展新項(xiàng)目和掌握新設(shè)備方面面臨困難。人員年齡比例不夠合理，有的機(jī)構(gòu)高齡職工比例較高，而有的機(jī)構(gòu)則青年人員比例偏高。學(xué)科帶頭人、高水平領(lǐng)軍人物少；團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識(shí)不強(qiáng)，論文水平和質(zhì)量待加強(qiáng)。對(duì)檢測(cè)中帶有規(guī)律性的東西挖掘不夠。
3對(duì)衛(wèi)生檢驗(yàn)學(xué)科認(rèn)識(shí)不夠
現(xiàn)代衛(wèi)生檢驗(yàn)對(duì)儀器設(shè)備、物資和人員投入要求越來(lái)越高。衛(wèi)生檢驗(yàn)工作如未科學(xué)合理安排和管理，將可能是投入多、產(chǎn)出少，這影響到?jīng)Q策層在經(jīng)費(fèi)、人員等方面的再投入。實(shí)驗(yàn)室建設(shè)上，存在重硬件投入，輕軟件建設(shè)和管理，儀器設(shè)備使用和維護(hù)管理不到位，部門(mén)間條塊分割嚴(yán)重，資源共享利用難。部分設(shè)備利用率偏低，甚至長(zhǎng)期閑置，產(chǎn)出低下，進(jìn)而影響到設(shè)備的維修與更新。設(shè)備維修更新經(jīng)費(fèi)不足，大型儀器設(shè)備投入后，缺乏后期維修經(jīng)費(fèi)來(lái)源。在檢測(cè)能力建設(shè)上缺乏統(tǒng)一規(guī)劃，未充分考慮地區(qū)和需求的差異，應(yīng)建設(shè)區(qū)域性實(shí)驗(yàn)室，分工發(fā)展各自?xún)?yōu)勢(shì)的檢測(cè)領(lǐng)域和項(xiàng)目。
4學(xué)科發(fā)展不平衡，新技術(shù)、新方法應(yīng)用不夠
檢驗(yàn)人員多滿(mǎn)足于簡(jiǎn)單按照國(guó)家檢驗(yàn)規(guī)范或標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢驗(yàn)，方法驗(yàn)證等研究工作開(kāi)展少，對(duì)新技術(shù)、新方法的研究和使用不夠。食品衛(wèi)生檢驗(yàn)研究較多，而公共場(chǎng)所監(jiān)測(cè)、飲用水檢測(cè)等方面的技術(shù)研究較少。衛(wèi)生檢驗(yàn)人員科研創(chuàng)新精神與大學(xué)、研究所等機(jī)構(gòu)相比有較大差距，科研立項(xiàng)少，論文深度不夠，衛(wèi)生檢驗(yàn)學(xué)科建設(shè)重視不夠。綜上所述，就我省衛(wèi)生檢驗(yàn)總體能力而言，不論是儀器設(shè)備、質(zhì)量控制水平、檢驗(yàn)項(xiàng)目，還是專(zhuān)業(yè)技術(shù)隊(duì)伍，都難以滿(mǎn)足我省公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的需求，有待進(jìn)一步改善和提高。
福建省衛(wèi)生檢驗(yàn)學(xué)科的主要任務(wù)和對(duì)策措施
要繼續(xù)堅(jiān)持預(yù)防為主、科學(xué)防治的工作方針，以人為本，服務(wù)于疾控工作的大局，全力滿(mǎn)足社會(huì)需求。深化改革，實(shí)現(xiàn)疾控資源的科學(xué)合理配置與利用，建立功能完善、技術(shù)先進(jìn)、服務(wù)便捷高效，與中國(guó)特色社會(huì)主義相適應(yīng)的省內(nèi)一流、全國(guó)先進(jìn)的衛(wèi)生檢測(cè)機(jī)構(gòu)和工作機(jī)制，為全省人民的健康服務(wù)，為海峽西岸經(jīng)濟(jì)區(qū)建設(shè)保駕護(hù)航。發(fā)展思路要正確定位、機(jī)制要?jiǎng)?chuàng)新，衛(wèi)生檢驗(yàn)部門(mén)本質(zhì)上還是檢驗(yàn)服務(wù)機(jī)構(gòu)，在業(yè)務(wù)開(kāi)展、服務(wù)、管理等方面應(yīng)考慮社會(huì)第三方中介組織的特點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)檢測(cè)的公正、準(zhǔn)確、及時(shí)、科學(xué)、高效。多探索多研究，逐步形成適合衛(wèi)生檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)持續(xù)發(fā)展的制度和工作模式。
1增加投入、改善儀器設(shè)備和設(shè)施條件
當(dāng)今檢測(cè)水平和效率已經(jīng)越來(lái)越依賴(lài)于先進(jìn)可靠的儀器設(shè)備，各級(jí)疾控機(jī)構(gòu)衛(wèi)檢經(jīng)費(fèi)都存在較大缺口，儀器設(shè)備更新、維修費(fèi)用不足，基層食品安全檢驗(yàn)工作下滑嚴(yán)重。政府部門(mén)要落實(shí)工作經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制，切實(shí)增加投入，提高檢驗(yàn)人員待遇，改善儀器裝備和設(shè)施條件。
2加強(qiáng)檢測(cè)人才隊(duì)伍建設(shè)，培養(yǎng)高素質(zhì)人才
衛(wèi)生檢驗(yàn)工作的技術(shù)性較強(qiáng)，人才是衛(wèi)生檢驗(yàn)學(xué)發(fā)展的關(guān)鍵。要培養(yǎng)和建設(shè)一支學(xué)歷層次高、檢驗(yàn)技術(shù)過(guò)硬、管理能力強(qiáng)，具有事業(yè)心、責(zé)任感、使命感、職業(yè)道德高尚的檢驗(yàn)隊(duì)伍是保證學(xué)科持續(xù)發(fā)展不可缺少的前提條件。要提早做好檢驗(yàn)人才隊(duì)伍建設(shè)的規(guī)劃，重點(diǎn)著眼于中青年專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的支持培養(yǎng)，鼓勵(lì)在崗學(xué)習(xí)，強(qiáng)化學(xué)科帶頭人作用和發(fā)揮老專(zhuān)家的傳幫帶作用。要立足于已有人才隊(duì)伍，同時(shí)有重點(diǎn)地培養(yǎng)領(lǐng)軍人物，鼓勵(lì)課題研究和科研協(xié)作。爭(zhēng)取優(yōu)惠政策和提高優(yōu)厚待遇吸引高學(xué)歷、高素質(zhì)人才和留學(xué)歸國(guó)人員從事衛(wèi)檢工作。
3研究公共衛(wèi)生應(yīng)急處置、公共衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)與評(píng)估亟需檢驗(yàn)技術(shù)
積極開(kāi)展食品安全、飲用水關(guān)鍵指標(biāo)檢測(cè)方法研究，應(yīng)用先進(jìn)檢測(cè)技術(shù)，做好技術(shù)儲(chǔ)備，為全省食品安全風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)評(píng)估、飲用水監(jiān)測(cè)和突發(fā)中毒事故應(yīng)急檢驗(yàn)服務(wù)。針對(duì)我省典型公共衛(wèi)生問(wèn)題，開(kāi)展自主檢測(cè)技術(shù)的開(kāi)發(fā)，如貝類(lèi)毒素、蘑菇毒素、劇毒鼠藥和易被誤用的劇毒中藥材和野生植物的檢測(cè)技術(shù)。開(kāi)發(fā)適合于現(xiàn)場(chǎng)快速檢測(cè)的便攜式儀器或技術(shù)，滿(mǎn)足衛(wèi)生監(jiān)管監(jiān)測(cè)工作的需要。加強(qiáng)對(duì)農(nóng)藥與獸藥殘留、食品添加劑、環(huán)境持久性有毒污染物、生物毒素、違禁化學(xué)品和食源性疾病的監(jiān)測(cè)與溯源技術(shù)及設(shè)備的研究。
4開(kāi)展標(biāo)準(zhǔn)制（修）訂，為衛(wèi)生執(zhí)法服務(wù)
積極參加國(guó)家、行業(yè)和地方食品安全、飲用水等標(biāo)準(zhǔn)的制（修）訂，使已有成熟、較為先進(jìn)的技術(shù)轉(zhuǎn)化為國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，牽頭制（修）訂食品安全國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)及衛(wèi)生規(guī)范。鼓勵(lì)參加其他機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)制訂活動(dòng)，通過(guò)方法驗(yàn)證、比對(duì)等形式，來(lái)做好先進(jìn)實(shí)用技術(shù)的儲(chǔ)備工作，走出加快檢驗(yàn)?zāi)芰ㄔO(shè)的新路。
5加強(qiáng)技術(shù)交流，促進(jìn)機(jī)構(gòu)間的合作協(xié)作
衛(wèi)生事業(yè)作為一項(xiàng)社會(huì)公益事業(yè)，它所包括的疾病預(yù)防控制、婦幼保健等屬于典型的公共產(chǎn)品，農(nóng)村和城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、中醫(yī)藥服務(wù)、城市大醫(yī)院的疑難疾病診治服務(wù)等具有比較強(qiáng)的正外部性，社會(huì)效益明顯，屬于準(zhǔn)公共產(chǎn)品。公共管理理論告訴我們，純公共產(chǎn)品由于“搭便車(chē)問(wèn)題”的存在，人人都不想出錢(qián)生產(chǎn)卻想坐享其成；準(zhǔn)公共產(chǎn)品的正外部效益可以繞過(guò)價(jià)格機(jī)制直接增進(jìn)他人的利益，但并未因此得到報(bào)酬，導(dǎo)致準(zhǔn)公共產(chǎn)品如果由私人生產(chǎn)將遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于社會(huì)所需要的數(shù)量。由此可見(jiàn)，僅僅依靠市場(chǎng)機(jī)制無(wú)法實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生資源的最優(yōu)配置，必將大大降低社會(huì)公共福利水平。必然導(dǎo)致布局不合理，降低服務(wù)可及性、干預(yù)重點(diǎn)和技術(shù)路線(xiàn)選擇走向高端，降低衛(wèi)生投入績(jī)效以及服務(wù)價(jià)格攀升等一系列問(wèn)題；在需求層面，服務(wù)需求逐步演變?yōu)樗饺讼M(fèi)品，則必然帶來(lái)部分社會(huì)成員無(wú)力求醫(yī)的問(wèn)題，并會(huì)帶來(lái)諸多社會(huì)矛盾，全社會(huì)的健康風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)進(jìn)一步加大。中國(guó)公立醫(yī)院的改革脫不開(kāi)中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的大環(huán)境，衛(wèi)生事業(yè)都必須堅(jiān)持公益性質(zhì)，這是衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的內(nèi)在規(guī)律，是不以人的意志為轉(zhuǎn)移的，醫(yī)改的總體走向決定著公立醫(yī)院平衡在政府與市場(chǎng)之間改革的具體措施。
但公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在堅(jiān)持公益性質(zhì)，堅(jiān)持政府主導(dǎo)，堅(jiān)持公平優(yōu)先的同時(shí)，當(dāng)然不能是坐吃山空的機(jī)構(gòu)，更不能是花財(cái)掙錢(qián)的機(jī)器。公立醫(yī)院不賺錢(qián)，即便是不虧損，那如何發(fā)展，財(cái)政投入的錢(qián)就這樣一直維持現(xiàn)有的規(guī)模嗎？醫(yī)生同其他行業(yè)一樣，上有老下有小，職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)很大，也要享受改革開(kāi)放的成果，也要有合理的收入，這就成了醫(yī)院的成本。醫(yī)療服務(wù)還有其他的物質(zhì)性的成本。公立醫(yī)院不賺錢(qián)，至少意味著收入加財(cái)政補(bǔ)貼與成本相等?！俺杀?收入+財(cái)政補(bǔ)貼”的這個(gè)公式有三個(gè)變量，其中收入這個(gè)變量，是與公眾利益相關(guān)的。收入低于成本，要把公式兩邊做平，要么就增加財(cái)政補(bǔ)貼，要么把成本降低。我們搞了幾十年的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療，就是這種思路：財(cái)政補(bǔ)貼也補(bǔ)了，醫(yī)生的工資水平也通過(guò)參照公務(wù)員管理的價(jià)格也控制了，藥品價(jià)格也一降再降，似乎我們應(yīng)當(dāng)感到受益了（醫(yī)院少收了），但是沒(méi)有，那只能是醫(yī)院收高了。在這樣的機(jī)制下，成本是可以人為搞大的，比如管理不善、浪費(fèi)、效率不高等，這個(gè)收入可能讓老百姓難以負(fù)擔(dān)。不賺錢(qián)的機(jī)構(gòu)，可能是效率極低、浪費(fèi)很大的機(jī)構(gòu)。
公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)不賺錢(qián)，似乎與堅(jiān)持公益性質(zhì)，堅(jiān)持政府主導(dǎo)，堅(jiān)持公平優(yōu)先沒(méi)有必然的聯(lián)系。那醫(yī)院的公益性體現(xiàn)在哪呢？最近，比爾·蓋茨退休拿著畢生賺得的近4000億搞慈善去了，如果中國(guó)只有4000萬(wàn)的窮人，每人可以分到1000元。這1000元可以花多久？他搞了個(gè)賺錢(qián)的慈善基金，這與慈善不矛盾：4000億與相對(duì)于廣大的慈善需求存在巨大的差距。市場(chǎng)機(jī)制不可回避，是經(jīng)濟(jì)的固有屬性，是本身存在的。面對(duì)目前公益性淡薄的公立醫(yī)院，如何處理宏觀公益性與微觀趨利現(xiàn)象的矛盾是公立醫(yī)院改革亟待解決的難題。使公益與趨利和諧共存，公立醫(yī)院要正確地創(chuàng)新改革，關(guān)鍵是要正確對(duì)待公益性和趨利性。公立醫(yī)院的出資人是政府，政府沒(méi)有趨利性，它要求的回報(bào)是人民的滿(mǎn)意度最大。公立醫(yī)院法人及職工有趨利性，他要求個(gè)人利益回報(bào)，追求職工利益最大。這就需要進(jìn)行制度改革和機(jī)制創(chuàng)新，也是當(dāng)前公立醫(yī)院改制改造面臨的迫切任務(wù)。
我們現(xiàn)在的公立醫(yī)院絕大多數(shù)是擴(kuò)張型醫(yī)院，政府應(yīng)創(chuàng)辦節(jié)約型醫(yī)院，對(duì)公立醫(yī)院實(shí)行總額預(yù)算控制，即實(shí)行核定收支、收支掛鉤、超收上繳、差額補(bǔ)助。在核定收入之內(nèi)的結(jié)余政府并不要求上繳，超收才上繳，所以此舉并不是恢復(fù)大鍋飯、鼓勵(lì)懶人，而是要解決讓公益性和趨利性和諧發(fā)展的問(wèn)題。醫(yī)院可以在此基礎(chǔ)上追求結(jié)余最大化，比如實(shí)行以循證醫(yī)學(xué)為理論基礎(chǔ)的臨床路徑管理和單病種付費(fèi)制，在總收入不提高的情況下，降低總支出，增加結(jié)余，患者的人均醫(yī)療花費(fèi)同時(shí)也減少了，達(dá)到共贏的效果。一個(gè)服務(wù)或者商品在公平的市場(chǎng)價(jià)格下，如果公眾可以低于這個(gè)價(jià)格能夠獲得，公眾就受益了，而能夠保證這種獲益的機(jī)制才能稱(chēng)其為具有公益性。至于這是否是合理的價(jià)格，就由那個(gè)為他報(bào)銷(xiāo)的地方和醫(yī)院去談吧。因?yàn)闉樗麍?bào)銷(xiāo)的地方有時(shí)間、有精力去和醫(yī)院談判，也不存在什么“信息不對(duì)稱(chēng)”，就一定能談出一個(gè)公平的價(jià)格。公立醫(yī)院還是要賺錢(qián)的，如果硬要有個(gè)公益的標(biāo)志的話(huà)，把賺來(lái)的錢(qián)別分掉而是用來(lái)發(fā)展，這就是公益了。因此，我們可以這樣說(shuō)，公立醫(yī)院不以營(yíng)利為目的，但要以盈利為前提。
選取2009年12月在上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院眩暈門(mén)診就診的BPPV患者30例及2015年1月就診的BPPV患者30例，分別納入2009年患者組及2015年患者組。納入本研究的標(biāo)準(zhǔn)：①短暫的眩暈病史；②Dix-Hallpike試驗(yàn)及滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)可以觀察到典型的位置性眼震。③排除其他原因繼發(fā)的BPPV。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有其他前庭疾病如梅尼埃病、突發(fā)性聾、前庭神經(jīng)炎；②理解能力欠佳或不能配合者；③有嚴(yán)重頸椎病、心功能不全和運(yùn)動(dòng)障礙者。
1.2治療方法。
診斷明確的患者初次就診時(shí)給予手法 復(fù)位或復(fù)位椅復(fù)位。連續(xù)復(fù)位3次，具體方法參見(jiàn)2006年貴陽(yáng)會(huì)議提出的BPPV診治指南。
1.3療效評(píng)價(jià)及隨訪(fǎng)。
患者初診時(shí)記錄其基本信息，初診時(shí)填寫(xiě)調(diào)查問(wèn)卷，內(nèi)容包括：性別、年齡、側(cè)別、發(fā)病誘因、病程、首次治療后好轉(zhuǎn)時(shí)間、殘留癥狀、復(fù)位次數(shù)、有無(wú)復(fù)發(fā)、眩暈持續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀、有無(wú)基礎(chǔ)疾病（糖尿病、高血壓）、首次就診的醫(yī)院、首次就診的科室、所做檢查、就診次數(shù)、治療方法（口服藥物、靜脈輸液、手法復(fù)位、物理治療）、既往治療費(fèi)用等。復(fù)診前2天電話(huà)隨訪(fǎng)患者眩暈變化情況，并囑咐按時(shí)復(fù)診，復(fù)診行位置試驗(yàn)檢查有無(wú)眼球震顫，第1次復(fù)診痊愈者則結(jié)束治療，第1次復(fù)診未痊愈者則預(yù)約1周后復(fù)診，直至痊愈。療效評(píng)價(jià)：①眩暈和位置性眼震完全消失為痊愈；②有效：眩暈和（或）位置性眼震減輕，但未消失；③無(wú)效：眩暈和位置性眼震無(wú)變化，加劇或轉(zhuǎn)為其他類(lèi)型的BPPV。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。
應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析，組間兩兩比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用行列表資料χ2檢驗(yàn)；療效評(píng)價(jià)為等級(jí)資料，采用列表資料χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1治療效果評(píng)估。
2009年患者組手法復(fù)位后首次治療的總有效率為83.3%，2015年患者組手法復(fù)位后首次治療的有效率為90.0%。2009年患者組BPPV確診的平均就診次數(shù)為（7.8±2.5）次，平均治療花費(fèi)5041.8元；2015年患者組BPPV確診的平均就診次數(shù)為（2.2±1.1）次，平均治療花費(fèi)419.5元；患者就診科室為骨科、神經(jīng)內(nèi)科、急診科、中醫(yī)科、耳鼻咽喉科；所做檢查多為頭顱CT、頭部MRI、頸椎CT、頸椎MRI和頸部血管超聲等。
2.2治療相關(guān)費(fèi)用。
復(fù)位費(fèi)用2009年患者組平均為（220.5±27.2）元，2015年患者組平均（180.4±17.1）元；藥品費(fèi)用2009年患者組（1380.5±48.3）元，明顯高于2015年患者組（43.2±3.3）元，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=15.677，P＜0.05）；檢查費(fèi)用2009年患者組（3162.3±489.6）元，明顯高于2015年患者組（162.4±22.5）元，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.987，P＜0.05）；檢驗(yàn)費(fèi)用2009年患者組為（278.5±77.9）元，高于2015年患者組（33.5±9.4）元，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.342，P＜0.05）。就診次數(shù)2009年患者組為（7.8±2.5）次，明顯高于2015年患者組（2.2±1.1）次，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.371，P＜0.05）。
我們認(rèn)為《條例》囊括的突發(fā)公共衛(wèi)生事件范圍應(yīng)當(dāng)更加廣泛，《條例》第二條規(guī)定：本條例所稱(chēng)突發(fā)公共衛(wèi)生事件（以下簡(jiǎn)稱(chēng)突發(fā)事件），是指突然發(fā)生，造成或者可能造成社會(huì)公眾健康嚴(yán)重?fù)p害的重大傳染病疫情，群體性不明原因疾病、重大食物和職業(yè)中毒以及其他嚴(yán)重影響公眾健康的事件。從這一規(guī)定我們可以看出《條例》未將地震、水災(zāi)、核污染及其他災(zāi)害事故的醫(yī)療問(wèn)題包括進(jìn)去。
大家知道傳染病、食物中毒、職業(yè)中毒需醫(yī)療急救，地震、水災(zāi)及其他災(zāi)害事故同樣需要醫(yī)療急救。我國(guó)現(xiàn)行的《中華人民共和國(guó)防震減災(zāi)法》中對(duì)醫(yī)療急救問(wèn)題僅用一條一筆代過(guò)，其醫(yī)療應(yīng)急措施的規(guī)定不具有操作性。衛(wèi)生部95年頒布的《災(zāi)害事故醫(yī)療救援工作管理辦法》僅是一個(gè)部門(mén)規(guī)章，難以全面系統(tǒng)的規(guī)定突發(fā)事件救助工作及各部門(mén)的協(xié)調(diào)。事實(shí)上，不管是傳染病的防治，還是災(zāi)害的救助，醫(yī)療衛(wèi)生工作在其中都占有重要的位置，因此《條例》規(guī)定的公共衛(wèi)生事件未將災(zāi)害事故涵蓋進(jìn)來(lái)是一個(gè)缺憾。
更進(jìn)一步講，傳染病防治、自然災(zāi)害等不僅需要醫(yī)療救助，還需公安、公交、交通、能源等各部門(mén)的系統(tǒng)協(xié)調(diào)，有些突發(fā)事件特別是恐怖事件還有可能危及國(guó)家安全，所以我們認(rèn)為《條例》不僅應(yīng)涵蓋更多的需救助的事件，還應(yīng)考慮其他突發(fā)災(zāi)害的可能。因此，國(guó)家應(yīng)將所有突發(fā)事件而不僅僅是突發(fā)公共衛(wèi)生事件立法，以備不時(shí)之需。
二．預(yù)警制度規(guī)定欠缺
1、預(yù)警機(jī)構(gòu)
《條例》規(guī)定“突發(fā)事件發(fā)生后，國(guó)務(wù)院設(shè)立全國(guó)突發(fā)事件應(yīng)急處理指揮部，……”，“突發(fā)事件發(fā)生后，省、自治區(qū)、直轄市政府成立地方突發(fā)事件應(yīng)急處理指揮部……”，
《條例》第十四條第二款規(guī)定：縣級(jí)以上各級(jí)人民政府衛(wèi)生行政主管部門(mén)，應(yīng)當(dāng)指定機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)開(kāi)展突發(fā)事件的日常監(jiān)測(cè)，并確保監(jiān)測(cè)與預(yù)警系統(tǒng)的正常運(yùn)行。
從上述規(guī)定，我們可以看出公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急處理平時(shí)沒(méi)有常設(shè)機(jī)構(gòu)，只有在事件發(fā)生后才成立指揮部，日常的監(jiān)測(cè)由縣級(jí)以上政府指定機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。問(wèn)題在于各地方政府指定什么機(jī)構(gòu)來(lái)負(fù)責(zé)日常監(jiān)控，是某級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)、還是某醫(yī)療機(jī)構(gòu)或是某疾病控制中心？《條例》沒(méi)有統(tǒng)一規(guī)定。既然沒(méi)有統(tǒng)一規(guī)定會(huì)不會(huì)出現(xiàn)不同地區(qū)規(guī)定不同的機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)日常監(jiān)測(cè)？若出現(xiàn)這種情況各監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)的協(xié)調(diào)就會(huì)出現(xiàn)
問(wèn)題。
從另一個(gè)角度講，正常情況下各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和疾病控制中心是突發(fā)公共衛(wèi)生事件的最直接觀察者，但在特殊情況下普通百姓也可能并可以成為突發(fā)公共衛(wèi)生事件的報(bào)告人。尤其是地方政府隱瞞時(shí)，受害人、受害人家屬和普通百姓可以舉報(bào)，但向誰(shuí)舉報(bào)、受理機(jī)構(gòu)的名稱(chēng)和電話(huà)如何讓百姓知曉？因此突發(fā)公共衛(wèi)生事件的日常監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)應(yīng)全國(guó)統(tǒng)一，《條例》這方面的規(guī)定不夠詳盡且有可能出現(xiàn)不同地區(qū)由不同部門(mén)負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)的情況，這就更不利于突發(fā)公共衛(wèi)生事件的預(yù)警、
協(xié)調(diào)和處理，因此《條例》在這方面需進(jìn)一步改進(jìn)。
2、預(yù)警網(wǎng)絡(luò)
《條例》關(guān)于預(yù)警體制的建立也需進(jìn)一步完善，從公共衛(wèi)生和流行病學(xué)的角度，公共衛(wèi)生突發(fā)事件的監(jiān)測(cè)系統(tǒng)應(yīng)以疾病防疫控制為主線(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充的四級(jí)網(wǎng)絡(luò)，社區(qū)及各醫(yī)療機(jī)構(gòu)是突發(fā)公共衛(wèi)生事件的神經(jīng)末梢，區(qū)縣是關(guān)鍵，市級(jí)應(yīng)擔(dān)負(fù)起主要責(zé)任，省自治區(qū)直轄市及國(guó)務(wù)院是突發(fā)公共衛(wèi)生事件的處理決策者和指導(dǎo)者。這一網(wǎng)絡(luò)的建立是公共衛(wèi)生突發(fā)事件得以迅速控制的關(guān)鍵，《條例》只規(guī)定了事件發(fā)生后指揮部的分級(jí)建立和責(zé)職，卻未對(duì)日常監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的建立做出
規(guī)定。
3、預(yù)警反饋
《條例》規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)及疾病監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)的報(bào)告義務(wù)，但在規(guī)定受政府的反饋機(jī)制時(shí)稍顯欠缺。
《條例》第二十二條規(guī)定：接到報(bào)告的地方人們政府，衛(wèi)生行政主管部門(mén)依照本條例報(bào)告的同時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即組織力量對(duì)報(bào)告事項(xiàng)核實(shí)、確證，采取必要的控制措施，并及時(shí)報(bào)告調(diào)查情況。
“并及時(shí)報(bào)告調(diào)查情況”是向上級(jí)報(bào)告還是向下反饋，《條例》規(guī)定不夠明確。本次SARS流行之初，廣東省從2002年底就出現(xiàn)大面積的感染，廣大一線(xiàn)醫(yī)務(wù)工作者向有關(guān)部門(mén)反應(yīng)后長(zhǎng)期得不到疫情的方向性指導(dǎo)，最終導(dǎo)致疫情蔓延，因此我們認(rèn)為報(bào)告制度不僅應(yīng)包括向上的報(bào)告，還應(yīng)包括對(duì)一線(xiàn)工作人員的信息反饋，而且這種信息反饋不應(yīng)當(dāng)是向社會(huì)公示的大眾信息，應(yīng)當(dāng)是有專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)性的信息反饋。
三、醫(yī)療急救制度的規(guī)定欠缺
無(wú)可否認(rèn)，在日常生活中，尤其在突發(fā)事件中政府的高效運(yùn)轉(zhuǎn)無(wú)疑會(huì)起到很好的作用，但也不應(yīng)否認(rèn)良好的制度本身就可以高效地運(yùn)轉(zhuǎn)，無(wú)需太多外力的介入。
本《條例》大量規(guī)定了政府部門(mén)的職責(zé)，但對(duì)于突發(fā)公共衛(wèi)生事件處理過(guò)程中醫(yī)療急救問(wèn)題規(guī)定卻較少。北京市這次SARS流行過(guò)程中出現(xiàn)了首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制與定點(diǎn)醫(yī)院治療的矛盾，很多非定點(diǎn)、非專(zhuān)業(yè)醫(yī)院依首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制收治病人后，由于不具備起碼的防護(hù)設(shè)施急需將病人轉(zhuǎn)出，但什么時(shí)間轉(zhuǎn)、怎么轉(zhuǎn)都無(wú)先例。在已收治SARS病人的醫(yī)院中，有的醫(yī)院建筑設(shè)施的布局根本不宜治療傳染病人，結(jié)果造成大面積的院內(nèi)交叉感染。《條例》在制訂時(shí)仍未考慮首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制與專(zhuān)科醫(yī)院收治這一矛盾，未列明轉(zhuǎn)診的時(shí)限、辦法等，十分令人遺憾。
特別需要指出的是，在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中若發(fā)生了傳染病事件及時(shí)將病人轉(zhuǎn)診也是對(duì)其他病人權(quán)益的保障。本次SARS治療中非定點(diǎn)醫(yī)院中SARS病人不能及時(shí)轉(zhuǎn)走導(dǎo)致全市很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法正常工作，一些非SARS病人的疾病因此延誤了治療。從這一角度也說(shuō)明了傳染性疾病發(fā)生后定點(diǎn)收治的必要性，以保證其他病人的權(quán)利《條例》。
其實(shí)這一問(wèn)題在更深層次上是我國(guó)醫(yī)療體制問(wèn)題，是醫(yī)療區(qū)域規(guī)劃設(shè)置不合理造成的。我國(guó)醫(yī)療體制存在很多問(wèn)題，其中一個(gè)現(xiàn)象就是大醫(yī)院病人人滿(mǎn)為患而社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療資源處于半閑置狀態(tài)。正常的醫(yī)療資源配置應(yīng)呈金字塔式，病人求醫(yī)應(yīng)首先到社區(qū)醫(yī)療服務(wù)部門(mén)，經(jīng)初步診療有進(jìn)一步檢查治療必要時(shí)才由社區(qū)醫(yī)生將病人轉(zhuǎn)更高一級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這樣才能充分發(fā)揮各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職能，緩解二級(jí)以上醫(yī)院的壓力，保證醫(yī)療資源的合理配置。
如果我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制和區(qū)域配置合理的話(huà)，就不會(huì)出現(xiàn)大醫(yī)院全部都接診發(fā)熱病人，而普通病人無(wú)處求醫(yī)這種狀態(tài)，通過(guò)這次SARS事件，我們應(yīng)當(dāng)反思我們的醫(yī)療體制并加以逐步改善。
四．醫(yī)療授權(quán)問(wèn)題
為了防止傳染病流行，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在處理突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)應(yīng)被授予更大權(quán)限。若證實(shí)突發(fā)公共衛(wèi)生事件是傳染病，應(yīng)允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)在病人死亡后查找家屬一定時(shí)間無(wú)果的情況下強(qiáng)行火化尸體。
本次SARS流行之初，表現(xiàn)了很強(qiáng)的家庭式傳播，有些患者死亡時(shí)其家屬也發(fā)病住院治療了。由于找不到家屬，尸體不能火化，增加了尸體存放的時(shí)間，不利于傳染的控制。
如果今后出現(xiàn)根本找不到家屬的情況是不是也堅(jiān)持要家屬簽字這種手續(xù)呢？若這樣的話(huà)，交叉?zhèn)鞑サ暮蠊l(shuí)來(lái)承擔(dān)？因此，我們認(rèn)為如果突發(fā)公共衛(wèi)生事件是傳染病事件，應(yīng)授權(quán)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在特殊情況下履行備案手續(xù)后強(qiáng)行火化尸體的權(quán)限。同樣的道理，死亡病人遺物的處理也應(yīng)給醫(yī)院更大的授權(quán)。我們非常主張保護(hù)人、包括病人的各種權(quán)利，但傳染性疾病是一個(gè)特殊問(wèn)題，患傳染病死亡的患者其遺物仍可能存留細(xì)菌或病毒，不予以處理就有可能造成新的疾病傳播，我們認(rèn)為應(yīng)授權(quán)醫(yī)院在查找家屬無(wú)果的情況下，登記病人物品后將經(jīng)濟(jì)價(jià)值不高的物品火化，貴重物品消毒后暫存。
在突發(fā)公共衛(wèi)生的傳染病事件中，如果某傳染性疾病病因不明，某死亡患者的解剖又具有十分重要的意義的話(huà)，應(yīng)授權(quán)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有強(qiáng)行解剖的權(quán)利，當(dāng)然這應(yīng)當(dāng)是在做了大量工作家屬仍不同意之后的最后手段。
五．資格準(zhǔn)入規(guī)定欠缺
突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生后，廣大醫(yī)務(wù)人員積極救治病人，與此同時(shí)醫(yī)學(xué)科研人員則會(huì)開(kāi)展相應(yīng)的科研活動(dòng)以協(xié)助一線(xiàn)醫(yī)務(wù)人員共同戰(zhàn)勝疾病。但是不是所有的科研機(jī)構(gòu)都能開(kāi)展菌種的取樣、血清的取得呢？若一些不具備條件和科研水平的科研人員在工作過(guò)程中過(guò)失造成菌種感染、丟失怎么辦？甚至有可能有人借科研之名取得菌種后惡意傳播怎么辦？如何從制度上防止這類(lèi)事件的發(fā)生？
我們認(rèn)為應(yīng)建立突發(fā)公共衛(wèi)生事件科研資格準(zhǔn)入制度，即只有一定資格的科研機(jī)構(gòu)才能對(duì)突發(fā)事件、特別是突發(fā)傳染病事件進(jìn)行菌種取得、血清提取等工作。
這次SARS流行衛(wèi)生部規(guī)定只有國(guó)家三級(jí)實(shí)驗(yàn)才可進(jìn)行科研活動(dòng)，但這一規(guī)定沒(méi)有落實(shí)到本《條例》中令人遺憾。
六．醫(yī)務(wù)人員權(quán)益保障欠缺
突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生后，醫(yī)務(wù)人員無(wú)疑處在工作的最前沿，這是其職責(zé)決定的，是應(yīng)當(dāng)?shù)?。但是在工作中醫(yī)務(wù)人員的權(quán)益如何保障《條例》沒(méi)有明確規(guī)定：如醫(yī)務(wù)人員的安全保障、醫(yī)療防護(hù)措施的保障、休息的權(quán)利等。我們不能在治療傷痛的同時(shí)造成新的傷痛，這種社會(huì)成本的付出是值得思考的，也是應(yīng)當(dāng)避免的，本《條例》對(duì)此未做任何規(guī)定，是令人遺憾。
1引言
問(wèn)題發(fā)現(xiàn)是指在解決一個(gè)已清晰呈現(xiàn)的問(wèn)題之前經(jīng)歷的所有活動(dòng)、過(guò)程和事件，它是人類(lèi)探究未知世界的第一步，也是開(kāi)展認(rèn)知活動(dòng)、創(chuàng)造性活動(dòng)和解決問(wèn)題的起點(diǎn)(Csikszentmihalyi＆Getzels，1970)。作為一種復(fù)雜的思維活動(dòng)，問(wèn)題發(fā)現(xiàn)能力的重要性得到了學(xué)界的認(rèn)同(Einstein＆Infeld，1938)，但是在實(shí)驗(yàn)研究方面，比起一些與它聯(lián)系密切的領(lǐng)域如“創(chuàng)造性”、“問(wèn)題解決”等，該領(lǐng)域的研究非常缺乏，在理論與方法上都有待更深入地探索。許多學(xué)者都試圖對(duì)問(wèn)題發(fā)現(xiàn)過(guò)程進(jìn)行觀察、測(cè)量與分析，尋找其中的規(guī)律與特征，但由于問(wèn)題發(fā)現(xiàn)過(guò)程本身的復(fù)雜性、隱蔽性、潛伏性與開(kāi)放性等特點(diǎn)，給研究的深入帶來(lái)了很大的困難與挑戰(zhàn)。已有研究大多考察了問(wèn)題發(fā)現(xiàn)的外部表現(xiàn)(韓琴，胡衛(wèi)平，2005;肖浩宇，張慶林，史慧穎，2006)、影響因素(Lee＆Cho，2007)、評(píng)價(jià)方法(Ramirez，2002)及實(shí)踐應(yīng)用(Gautier＆Solomon，2005;Hofstein，Navon，Kipnis，＆Mamlok-Naaman，2005)等，極少能夠深入到問(wèn)題發(fā)現(xiàn)者的內(nèi)部思維過(guò)程，揭示問(wèn)題發(fā)現(xiàn)的認(rèn)知機(jī)制與規(guī)律。對(duì)知識(shí)狀態(tài)和思維操作轉(zhuǎn)化過(guò)程的深入研究有助于揭示問(wèn)題發(fā)現(xiàn)的內(nèi)部認(rèn)知機(jī)制，而問(wèn)題行為圖則是一種能夠把內(nèi)部思維序列外顯化和精細(xì)分析的有效工具。問(wèn)題行為圖是Newell和Simon(1972)提出的一種對(duì)問(wèn)題解決過(guò)程的口語(yǔ)報(bào)告資料進(jìn)行分析的技術(shù)，問(wèn)題行為圖由知識(shí)狀態(tài)和思維操作兩個(gè)成分組成，在圖形繪制中按照時(shí)間先后順序?qū)⑺季S過(guò)程中所進(jìn)行的各種知識(shí)轉(zhuǎn)化和思維操作序列直觀呈現(xiàn)，便于區(qū)分哪些是思考內(nèi)容，哪些是思考方式，以清晰地把握個(gè)體思維的發(fā)生、發(fā)展與變化過(guò)程。雖然，已有研究多把問(wèn)題行為圖技術(shù)運(yùn)用于問(wèn)題解決領(lǐng)域，但其對(duì)內(nèi)部認(rèn)知過(guò)程的序列分析原理是同樣適用于問(wèn)題發(fā)現(xiàn)領(lǐng)域的。在本研究中，擬借鑒問(wèn)題行為圖這種經(jīng)典的研究技術(shù)，對(duì)問(wèn)題發(fā)現(xiàn)思維過(guò)程做深入考察。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的心理實(shí)質(zhì)是個(gè)體覺(jué)察到現(xiàn)有的某一狀態(tài)與預(yù)想的目標(biāo)狀態(tài)之間存在差距(Hayes，1981)，這個(gè)差距可能是明顯的，也可能是隱藏的，前者代表了矛盾式問(wèn)題情境，后者則代表了潛藏式問(wèn)題情境。Dillon(1982)指出，矛盾式和潛藏式問(wèn)題是現(xiàn)實(shí)中最典型的兩類(lèi)問(wèn)題發(fā)現(xiàn)活動(dòng)，矛盾式情境本身包含缺陷、不調(diào)和或矛盾事物等問(wèn)題事件，問(wèn)題發(fā)現(xiàn)的任務(wù)就是找出這些已經(jīng)存在的矛盾、錯(cuò)誤、不足等問(wèn)題，比如偵探斷案的情境;而潛藏式情境本身不存在錯(cuò)誤和矛盾，需要個(gè)體在不具有任何現(xiàn)成問(wèn)題的情境中去發(fā)現(xiàn)和挖掘潛藏的問(wèn)題事件，比如牛頓發(fā)現(xiàn)萬(wàn)有引力的情境。Dillon還指出，兩類(lèi)問(wèn)題發(fā)現(xiàn)涉及不同的認(rèn)知過(guò)程，由于矛盾式情境中存在著明顯的矛盾事件，個(gè)體要做的僅僅是去知覺(jué)(perceives)、認(rèn)知(recognize)與辨識(shí)(identify)問(wèn)題;而在潛藏式情境中，問(wèn)題是潛在的，個(gè)體必須去創(chuàng)造(create)、建構(gòu)(construct)和發(fā)明(invent)問(wèn)題。許育彰(1999)認(rèn)為，矛盾式情境體現(xiàn)的是聚合式問(wèn)題發(fā)現(xiàn)能力，而潛藏式情境體現(xiàn)的則是發(fā)散式問(wèn)題發(fā)現(xiàn)能力。Shepardson和Pizzini(1991)提出，前者需要個(gè)體回憶信息，后者則需要個(gè)體以新的方式來(lái)假設(shè)、推測(cè)、概括、創(chuàng)造和評(píng)價(jià)以超越已有信息?；诖耍狙芯空J(rèn)為，個(gè)體在兩類(lèi)問(wèn)題發(fā)現(xiàn)情境中的知識(shí)狀態(tài)運(yùn)用與思維操作過(guò)程可能存在差異，認(rèn)知過(guò)程各有其重點(diǎn)，但已有研究對(duì)此缺乏實(shí)證分析。此外在對(duì)認(rèn)知過(guò)程，尤其是對(duì)問(wèn)題的研究中，一個(gè)重要的范式是專(zhuān)家與新手的對(duì)比研究。比如林沂升(2003)探討了研究生與小學(xué)生科學(xué)問(wèn)題發(fā)現(xiàn)的思維模式差異，發(fā)現(xiàn)研究生在思維方式的多樣化和復(fù)雜性上遠(yuǎn)高于小學(xué)生。李廣洲、程萍和任紅艷(2002)對(duì)比了教學(xué)專(zhuān)家和新手解決中學(xué)化學(xué)平衡問(wèn)題的思維過(guò)程，并把其差異歸結(jié)于知識(shí)結(jié)構(gòu)化程度和反省認(rèn)知水平的不同。這種對(duì)比研究能夠反映出問(wèn)題發(fā)現(xiàn)過(guò)程的認(rèn)知差異情況，有助于探索問(wèn)題發(fā)現(xiàn)的認(rèn)知加工機(jī)制。因此，本研究也擬借鑒專(zhuān)家－新手對(duì)比研究范式，通過(guò)比較能力強(qiáng)和弱兩類(lèi)被試的表現(xiàn)，探索兩者在問(wèn)題行為圖上的使用異同及其原因。本研究假設(shè)，被試在潛藏情境中需要更多結(jié)合已有知識(shí)積累去深度加工信息以發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，因此對(duì)內(nèi)部信息和縱向思維的使用多于矛盾情境;矛盾情境的問(wèn)題發(fā)現(xiàn)更依賴(lài)于個(gè)體對(duì)情境內(nèi)容本身的認(rèn)知與加工，因此被試會(huì)更多地使用情境信息;高能力被試更擅長(zhǎng)于將橫向與縱向思維進(jìn)行綜合和融匯，因此對(duì)縱橫交錯(cuò)型問(wèn)題行為圖的使用多于低能力組。綜上，本研究擬在矛盾式與潛藏式兩類(lèi)問(wèn)題情境中，用實(shí)驗(yàn)的方法探討高低能力大學(xué)生在問(wèn)題發(fā)現(xiàn)過(guò)程中知識(shí)狀態(tài)、思維操作和問(wèn)題行為圖的使用異同，并分析其原因。研究有助于深入探索問(wèn)題發(fā)現(xiàn)的認(rèn)知過(guò)程和心理成分，為建構(gòu)科學(xué)的問(wèn)題發(fā)現(xiàn)認(rèn)知模型奠定基礎(chǔ)。
2研究方法
2.1實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)采用2(問(wèn)題情境)×2(組別)的混合設(shè)計(jì)。其中，問(wèn)題情境為組內(nèi)因素，分為矛盾式情境和潛藏式情境兩個(gè)水平;組別為組間因素，分為高問(wèn)題發(fā)現(xiàn)能力組和低問(wèn)題發(fā)現(xiàn)能力組兩個(gè)水平。因變量是問(wèn)題發(fā)現(xiàn)中的知識(shí)狀態(tài)、思維操作以及問(wèn)題行為圖的使用情況。2.2被試在預(yù)備研究中，采用團(tuán)體實(shí)驗(yàn)對(duì)620名大學(xué)生(男302人，女318人，平均年齡20.82歲)問(wèn)題發(fā)現(xiàn)能力的基本狀況進(jìn)行考察。從團(tuán)體實(shí)驗(yàn)得分較高(高問(wèn)題發(fā)現(xiàn)能力組，以下簡(jiǎn)稱(chēng)高能力組)和較低(低問(wèn)題發(fā)現(xiàn)能力組，以下簡(jiǎn)稱(chēng)低能力組)的前后20%大學(xué)生中，隨機(jī)各挑選出10名參與本實(shí)驗(yàn)。大學(xué)生來(lái)自華南理工大學(xué)、暨南大學(xué)、華南師范大學(xué)、廣東技術(shù)師范學(xué)院等四所高校。20名大學(xué)生中，男女各半;最大年齡22歲，最小年齡19歲，平均年齡20.4歲。2.3材料與儀器在材料設(shè)置上，參考了邵惠靖(2001)和林沂升(2003)的設(shè)計(jì)。從網(wǎng)絡(luò)中收集數(shù)十篇候選材料，根據(jù)專(zhuān)家建議結(jié)合本研究的特點(diǎn)篩選并整理出矛盾式與潛藏式情境備選材料各5段。請(qǐng)20名大學(xué)生從難度、啟發(fā)性和熟悉性等三個(gè)方面對(duì)材料進(jìn)行5點(diǎn)評(píng)分，選擇分?jǐn)?shù)適中的材料作為正式實(shí)驗(yàn)材料，以提高研究的區(qū)分度。團(tuán)體實(shí)驗(yàn)中，矛盾式情境材料為一個(gè)“斷電盜竊事件”，其中存在多處錯(cuò)誤與漏洞;潛藏式情境材料介紹一件“善解人意”的襯衫，材料本身沒(méi)有任何現(xiàn)成的矛盾和錯(cuò)誤(見(jiàn)附錄1)。兩段材料的難度(M1=3.15，M2=3.25;t(1，19)=－0.623，p>0.05)、啟發(fā)性(M1=3.30，M2=3.40;t(1，19)=－0.525，p>0.05)和熟悉性(M1=3.35，M2=3.30;t(1，19)=0.252，p>0.05)適中，且不存在差異，團(tuán)體實(shí)驗(yàn)材料沒(méi)有在字?jǐn)?shù)上作控制?；趩?wèn)題總數(shù)量、核心問(wèn)題比率、變通性、深刻性、精致性、新穎性和矛盾問(wèn)題擊中率(僅在矛盾式情境)等7個(gè)指標(biāo)，對(duì)大學(xué)生問(wèn)題發(fā)現(xiàn)能力做出評(píng)價(jià)，將這7個(gè)指標(biāo)上的得分轉(zhuǎn)化為標(biāo)準(zhǔn)分后求和即為總評(píng)分，并依據(jù)此選擇個(gè)別實(shí)驗(yàn)的被試。個(gè)別實(shí)驗(yàn)則在矛盾式與潛藏式情境中，分別選取了一個(gè)“郵件車(chē)廂搶劫案”和一段“58歲上大學(xué)”的新聞(見(jiàn)附錄2)作為實(shí)驗(yàn)材料。兩段材料在難度(M1=3.00，M2=2.90;t(1，19)=0.809，p>0.05)、啟發(fā)性(M1=3.40，M2=3.55;t(1，19)=－1.000，p>0.05)與熟悉性(M1=3.20，M2=3.35;t(1，19)=－0.567，p>0.05)上得分均為中等，且沒(méi)有差異。個(gè)別實(shí)驗(yàn)的兩段材料均分為四個(gè)段落，包含10句話(huà)，477個(gè)字。此外，本研究需要對(duì)思維過(guò)程作詳細(xì)分析，因此采用出聲思維的方法，要求大學(xué)生在問(wèn)題發(fā)現(xiàn)中“大聲說(shuō)出”自己的思考過(guò)程。為了便于呈現(xiàn)材料并用錄音記錄下出聲思維內(nèi)容，實(shí)驗(yàn)在帶麥克風(fēng)的電腦上進(jìn)行。2.4程序采用個(gè)別實(shí)驗(yàn)的方式。主試首先記錄被試的組別、姓名、性別、年級(jí)、年齡和學(xué)校等信息，然后向被試出示統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)并開(kāi)始實(shí)驗(yàn)。為確保實(shí)驗(yàn)效果，主試由心理學(xué)專(zhuān)業(yè)的碩士研究生擔(dān)任，并在事前對(duì)其進(jìn)行培訓(xùn)。為排除主試個(gè)人因素對(duì)實(shí)驗(yàn)的干擾，對(duì)主試在實(shí)驗(yàn)中的行為做了書(shū)面上嚴(yán)格的規(guī)范。實(shí)驗(yàn)分為訓(xùn)練和正式實(shí)驗(yàn)兩個(gè)階段。訓(xùn)練階段用于幫助被試熟悉實(shí)驗(yàn)流程并習(xí)慣于做出聲思維，要求大學(xué)生針對(duì)一段訓(xùn)練材料，說(shuō)出所發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題(至少三個(gè))，并同時(shí)進(jìn)行出聲思維報(bào)告。在正式實(shí)驗(yàn)階段，則要求被試針對(duì)“郵件車(chē)廂搶劫案”和“58歲上大學(xué)”這兩段材料分別說(shuō)出發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題并進(jìn)行出聲思維，實(shí)驗(yàn)沒(méi)有時(shí)間限制。為避免順序效應(yīng)，每個(gè)組別的大學(xué)生各隨機(jī)分配一半先參加矛盾式情境實(shí)驗(yàn)，另一半先參加潛藏式情境實(shí)驗(yàn)。2.5出聲思維報(bào)告編碼由于問(wèn)題行為圖主要從知識(shí)狀態(tài)與思維操作兩個(gè)方面作分析，因此編碼也涉及這兩個(gè)維度。2.5.1知識(shí)狀態(tài)編碼從兩個(gè)維度對(duì)知識(shí)狀態(tài)進(jìn)行編碼。(1)基于加工性質(zhì)的差異，參考Gagné和Driscoll(1988)的知識(shí)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，把知識(shí)編碼為陳述性知識(shí)、程序性知識(shí)和策略性知識(shí)。陳述性知識(shí)指關(guān)于“是什么”的知識(shí)，包括各種事實(shí)、概念和原理等(編碼a，在問(wèn)題行為圖中用虛線(xiàn)框表示)，本研究中表現(xiàn)為陳述一個(gè)現(xiàn)象或引用一段事實(shí)等;程序性知識(shí)指關(guān)于“怎么做”的知識(shí)，包括如何從事并完成各種活動(dòng)的行為或操作步驟等(編碼b，實(shí)線(xiàn)框表示)，本研究中表現(xiàn)為闡述動(dòng)態(tài)行為、辦事程序等;策略性知識(shí)指關(guān)于如何感知、如何記憶、如何思維等元認(rèn)知方面的知識(shí)(編碼c，雙線(xiàn)條框表示)，本研究中表現(xiàn)為對(duì)自我的認(rèn)知、體驗(yàn)和調(diào)控等。(2)基于信息來(lái)源，參考Hoover和Feldhusen(1994)提出的問(wèn)題發(fā)現(xiàn)過(guò)程的信息處理包括問(wèn)題情境中的數(shù)據(jù)、經(jīng)驗(yàn)或信息，個(gè)體已有的知識(shí)基礎(chǔ)以及兩者的聯(lián)結(jié)與整合的觀點(diǎn)，把知識(shí)編碼為情境信息、內(nèi)部信息和推斷信息。情境信息指情境材料中提供的原始信息(編碼A，方形表示)，本研究中表現(xiàn)為對(duì)材料內(nèi)容的直接引用和復(fù)述;內(nèi)部信息指被試頭腦中存儲(chǔ)的信息(編碼B，圓形表示)，本研究中表現(xiàn)為回憶自身已有的知識(shí);推斷信息指被試通過(guò)思維活動(dòng)對(duì)情境信息和內(nèi)部信息進(jìn)行加工之后得出的新信息(編碼C，三角形表示)，本研究中表現(xiàn)為結(jié)合自身知識(shí)對(duì)情境信息進(jìn)行理解、加工和整合。2.5.2思維操作編碼由于需要考察各個(gè)知識(shí)狀態(tài)之間的思維關(guān)聯(lián)和轉(zhuǎn)換情況，因此，從知識(shí)狀態(tài)之間的相互關(guān)系角度進(jìn)行思維操作編碼，參考Newell和Simon(1972)提出的問(wèn)題行為圖繪制遵循橫向操作從左到右，縱向操作自上而下排列的原則，結(jié)合學(xué)者們對(duì)問(wèn)題發(fā)現(xiàn)中元認(rèn)知思維意義的肯定(Hoover＆Feldhusen，1994;謝居盛，2003;林育秀，2004)，將思維操作分為四類(lèi)。(1)獨(dú)立思維，指相鄰知識(shí)狀態(tài)之間是相對(duì)分離、沒(méi)有關(guān)聯(lián)的(編碼Ⅰ，在問(wèn)題行為圖中沒(méi)有連線(xiàn)進(jìn)行連接)，本研究中表現(xiàn)為分別闡述兩個(gè)獨(dú)立的內(nèi)容;(2)橫向思維，指兩個(gè)知識(shí)狀態(tài)之間是一種平行并列的關(guān)系(編碼Ⅱ，橫向箭頭連接)，本研究中表現(xiàn)為闡述內(nèi)容之間有水平擴(kuò)展的關(guān)聯(lián);(3)縱向思維，指前后兩個(gè)知識(shí)狀態(tài)之間是一種深入和遞進(jìn)關(guān)系(編碼Ⅲ，縱向箭頭連接)，本研究中表現(xiàn)為闡述內(nèi)容之間有上下位關(guān)聯(lián);(4)元認(rèn)知思維，指思維過(guò)程中所引出的知識(shí)狀態(tài)是針對(duì)被試自身思維活動(dòng)的評(píng)價(jià)、監(jiān)控和調(diào)節(jié)(編碼Ⅳ，雙線(xiàn)箭頭連接)，本研究中表現(xiàn)為闡述策略性知識(shí)。對(duì)知識(shí)狀態(tài)和思維操作的編碼是基于大學(xué)生的出聲思維報(bào)告。將實(shí)驗(yàn)錄音轉(zhuǎn)譯為書(shū)面文字后，以“問(wèn)題”為單位對(duì)文字進(jìn)行“斷句”和“分段”，每個(gè)分段都要表達(dá)一個(gè)獨(dú)立的意義和主題。之后，再以“分段”為單位進(jìn)行編碼。例如對(duì)于矛盾式情境的一段出聲思維報(bào)告:“歹徒一進(jìn)門(mén)就將他打倒，那他怎么還有那么多時(shí)間去觀察歹徒的眼睛顏色?”。首先將該段報(bào)告以逗號(hào)為間隔，分解為兩個(gè)獨(dú)立分段，然后對(duì)每一個(gè)分段都單獨(dú)編碼。第1個(gè)分段“歹徒一進(jìn)門(mén)就將他打倒”，是針對(duì)情境內(nèi)容的復(fù)述，因此在知識(shí)狀態(tài)維度編碼為陳述性知識(shí)和情境信息;第2個(gè)分段“那他怎么還有那么多時(shí)間去觀察歹徒的眼睛顏色?”是
3研究結(jié)果
運(yùn)用SPSS14.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析處理。3.1問(wèn)題發(fā)現(xiàn)中知識(shí)狀態(tài)的差異比較根據(jù)編碼方案，分別統(tǒng)計(jì)能力高與低兩類(lèi)大學(xué)生，以及潛藏式與矛盾式兩類(lèi)情境中知識(shí)狀態(tài)的使用頻次，結(jié)果如表1所示。以大學(xué)生的組別和問(wèn)題情境為自變量，各類(lèi)知識(shí)狀態(tài)的使用頻次為因變量進(jìn)行重復(fù)測(cè)量方差分析，結(jié)果顯示，在矛盾式情境中，大學(xué)生使用情境信息的頻次高于潛藏式情境(F(1，18)=5.76，p
4討論
4.1問(wèn)題發(fā)現(xiàn)中知識(shí)狀態(tài)的使用情況知識(shí)對(duì)問(wèn)題發(fā)現(xiàn)具有重要影響。Lakatos(1976)指出，問(wèn)題的出現(xiàn)往往與個(gè)體的背景知識(shí)相關(guān)。Mumford，Roni和Redmond(1994)也提出，問(wèn)題的形成與知識(shí)基礎(chǔ)密切關(guān)聯(lián)。研究結(jié)果顯示，在情境信息的使用上，矛盾情境高于潛藏情境，這與本研究的設(shè)想一致。在矛盾情境中，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題主要是通過(guò)知覺(jué)、認(rèn)知、辨識(shí)等找出情境中的錯(cuò)誤與矛盾(Dillon，1982)，需要個(gè)體對(duì)情境本身進(jìn)行細(xì)致充分地理解與分析，因此會(huì)更多使用情境信息。而在內(nèi)部信息的使用上，潛藏式情境顯著高于矛盾式情境，這也符合本研究的設(shè)想。Hoover和Feldhusen(1990)指出，潛藏式問(wèn)題發(fā)現(xiàn)需要個(gè)體將額外的新信息整合到已有知識(shí)系統(tǒng)中。在潛藏式情境中，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題不但需要個(gè)體利用情境信息，還需要更多調(diào)用頭腦中已有的知識(shí)來(lái)幫助理解情境，深入加工和整合信息以挖掘、揭示出潛在的問(wèn)題線(xiàn)索，因此會(huì)比矛盾式情境更多地使用到內(nèi)部信息。這個(gè)結(jié)果既反映出問(wèn)題發(fā)現(xiàn)過(guò)程對(duì)知識(shí)和信息的依賴(lài)，同時(shí)也揭示出不同類(lèi)型問(wèn)題對(duì)知識(shí)需求度的差異，矛盾式問(wèn)題的發(fā)現(xiàn)更需要個(gè)體對(duì)外部情境信息作出客觀分析與判斷，而潛藏式問(wèn)題的發(fā)現(xiàn)則對(duì)個(gè)體自身知識(shí)基礎(chǔ)的要求更高，后者也印證了一個(gè)現(xiàn)象:在某個(gè)領(lǐng)域能夠創(chuàng)造性發(fā)現(xiàn)有價(jià)值問(wèn)題的人必定是該領(lǐng)域的專(zhuān)家。高低能力組被試知識(shí)狀態(tài)的使用頻次不存在差異。本研究對(duì)知識(shí)狀態(tài)的考察主要涉及知識(shí)的分類(lèi)，而非知識(shí)內(nèi)容本身，即并非考察知識(shí)本身的豐富程度，而是考察了知識(shí)類(lèi)別的出現(xiàn)情況。因此，個(gè)體自身知識(shí)積累的數(shù)量和質(zhì)量并沒(méi)有對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果產(chǎn)生影響。知識(shí)狀態(tài)在類(lèi)別上的表現(xiàn)，更多地反映出個(gè)體信息加工過(guò)程的某些本質(zhì)特征與規(guī)律，具有共通性和普遍性的特點(diǎn)，因此在高低能力被試中沒(méi)有出現(xiàn)差異。各類(lèi)知識(shí)狀態(tài)的使用頻次存在顯著差異。從知識(shí)加工角度，使用率由高到低依次是程序性知識(shí)、陳述性知識(shí)和策略性知識(shí)。Marbach-Ad和Sokolove(2000)指出，問(wèn)題發(fā)現(xiàn)過(guò)程需要個(gè)人理解當(dāng)前主題并將知識(shí)元素連接起來(lái)。Miyake和Norman(1979)認(rèn)為，發(fā)現(xiàn)有意義的問(wèn)題意味著一個(gè)知識(shí)結(jié)構(gòu)的形成。問(wèn)題發(fā)現(xiàn)中，需要不斷對(duì)知識(shí)進(jìn)行整合、推理、重組等動(dòng)態(tài)地加工，而不僅僅是靜態(tài)地復(fù)述，因此會(huì)較多運(yùn)用到體現(xiàn)動(dòng)態(tài)過(guò)程性的程序性知識(shí)。而策略性知識(shí)主要起到對(duì)問(wèn)題發(fā)現(xiàn)過(guò)程進(jìn)行監(jiān)督、控制和調(diào)節(jié)的元認(rèn)知作用，相對(duì)運(yùn)用得較少一些。從知識(shí)來(lái)源角度，使用率由高到低依次是推斷信息、情境信息和內(nèi)部信息。推斷信息是指?jìng)€(gè)體基于情境信息和頭腦中已有的內(nèi)部信息進(jìn)行關(guān)聯(lián)、歸納、演繹等從而得到的新信息。Hoover和Feldhusen(1994)提出，在問(wèn)題發(fā)現(xiàn)過(guò)程中個(gè)體需要獲取知識(shí)或信息，將其整合于已有知識(shí)體系之中，并在知識(shí)基礎(chǔ)之間建立聯(lián)結(jié)。推斷信息是建立在對(duì)情境信息與內(nèi)部信息整合、加工基礎(chǔ)上的，它的使用頻率高說(shuō)明在問(wèn)題發(fā)現(xiàn)過(guò)程中，知識(shí)是處于一種不斷轉(zhuǎn)化、發(fā)展和演變地動(dòng)態(tài)過(guò)程中，只有對(duì)知識(shí)和信息進(jìn)行持續(xù)地加工，才能完成問(wèn)題發(fā)現(xiàn)任務(wù)。4.2問(wèn)題發(fā)現(xiàn)中思維操作的使用情況Dillon(1988)指出，問(wèn)題是個(gè)體思維的模擬。本研究顯示，在橫向思維的使用上，矛盾式情境高于潛藏式情境。矛盾式問(wèn)題發(fā)現(xiàn)，主要依賴(lài)于個(gè)體對(duì)情境信息的分析、推理和判斷，其焦點(diǎn)是找出矛盾與錯(cuò)誤。在這個(gè)過(guò)程中，需要將情境中的各種信息進(jìn)行反復(fù)地比較和推敲，因此會(huì)更多地出現(xiàn)能夠?qū)⒅R(shí)進(jìn)行聯(lián)結(jié)、對(duì)比和整合的橫向思維。在縱向思維的使用上，潛藏式情境顯著高于矛盾式情境。在潛藏式情境中，由于問(wèn)題更具有隱蔽性，需要進(jìn)一步地發(fā)掘，因此必須利用縱向思維對(duì)信息進(jìn)行更深入地探索和精細(xì)地加工，才能夠發(fā)現(xiàn)潛藏問(wèn)題。Allen和Rott(1969)的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，科學(xué)家們把縱向聚合式思維評(píng)價(jià)為問(wèn)題發(fā)現(xiàn)中最經(jīng)常使用的思維操作。Subotnik(1988)對(duì)西屋科學(xué)天才研究獎(jiǎng)獲獎(jiǎng)?wù)叩难芯匡@示，縱向聚合式思維對(duì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的作用大于橫向發(fā)散式思維。縱向思維的運(yùn)用可以提高思考的深度，有助于挖掘潛在的問(wèn)題線(xiàn)索，這對(duì)于潛藏式問(wèn)題發(fā)現(xiàn)是非常重要的。高低能力組被試思維操作的使用頻次不存在差異，其原因可能與在知識(shí)狀態(tài)使用上的差異不顯著相似。即思維操作的類(lèi)別，反映出個(gè)體問(wèn)題發(fā)現(xiàn)的基本認(rèn)知過(guò)程和思維規(guī)律，具有普遍性特征。從使用頻率來(lái)看，縱向與橫向思維明顯高于元認(rèn)知與獨(dú)立思維。這說(shuō)明，問(wèn)題發(fā)現(xiàn)過(guò)程主要依靠橫向思維的延展和縱向思維的深入，縱橫交錯(cuò)，在深度和廣度空間同時(shí)獲取問(wèn)題線(xiàn)索。4.3問(wèn)題發(fā)現(xiàn)中知識(shí)與思維的加工效率本研究值得關(guān)注的一個(gè)結(jié)果是，單從各類(lèi)知識(shí)和思維操作的數(shù)量來(lái)看，高低能力組之間差異不顯著。那么，高能力者在認(rèn)知過(guò)程中的優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在何處呢?為此，本研究對(duì)知識(shí)與思維加工的具體過(guò)程作了分析，發(fā)現(xiàn)兩組被試在加工效率上存在差異。下面，舉一列說(shuō)明。矛盾式情境中，高低能力組的各一位被試都發(fā)現(xiàn)了同一個(gè)問(wèn)題，即“怎么認(rèn)出劫匪是英國(guó)人?”。低能力組被試的口語(yǔ)報(bào)告是這樣的:“1.當(dāng)事人說(shuō)進(jìn)來(lái)的是一個(gè)胖子，一個(gè)瘦子，而且還蒙著面具，———2.那么就是，有而且蒙著面具，———3.瘦子，嗯，不用說(shuō)了，也蒙著面具，———4.那么當(dāng)事人怎樣認(rèn)出他們是英國(guó)人?”分析上述報(bào)告可以看出，在思維的前3步，被試都在描述情境提供的信息，2和3都只是對(duì)1的簡(jiǎn)單和低水平地重復(fù)，這3個(gè)步驟完全可以只用1步就完成。以上說(shuō)明，這位低能力組被試傾向于反復(fù)多次對(duì)同一個(gè)內(nèi)容進(jìn)行表征和描述，多次重復(fù)加工一個(gè)顯而易見(jiàn)的事實(shí)，加工效率比較低。而對(duì)于同一個(gè)問(wèn)題，高能力組被試的描述是:“1.佩雷怎么辨認(rèn)出是英國(guó)人的?———2.是通過(guò)口音嗎?———3.是通過(guò)長(zhǎng)相嗎?———4.佩雷怎么通過(guò)帶著面具的人臉判斷出是英國(guó)人的?———5.怎么通過(guò)火車(chē)聲大聽(tīng)不清楚的聲音，判定出是英國(guó)口音?”在被試的五步思維活動(dòng)中，每一個(gè)步驟都是非常有針對(duì)性的。首先進(jìn)行了整體上的質(zhì)疑(第1步);然后通過(guò)發(fā)散思維描述出兩種可能性(2、3步);之后再分別針對(duì)兩種可能性，結(jié)合材料中的信息給出了進(jìn)一步地質(zhì)疑(4、5步)。在這些步驟之間，邏輯思維清晰、嚴(yán)密，每一步的思維進(jìn)程都是必須和有效的。而在兩組被試發(fā)現(xiàn)的另一些共同問(wèn)題上，也存在類(lèi)似的情況。基于上述分析可知，量化的研究有時(shí)難以完整展現(xiàn)出被試認(rèn)知過(guò)程的全部狀況。對(duì)于問(wèn)題發(fā)現(xiàn)這類(lèi)復(fù)雜的思維活動(dòng)過(guò)程，定量研究與定性分析相結(jié)合可能會(huì)更加合理。4.4問(wèn)題發(fā)現(xiàn)中問(wèn)題行為圖的使用情況在七類(lèi)問(wèn)題行為圖中，獨(dú)立操作型、橫向平行型、橫向歸納型和縱向深入型都是線(xiàn)性思維模式，相對(duì)來(lái)說(shuō)比較簡(jiǎn)單。但縱向深入型可以體現(xiàn)思維的深度，因此相對(duì)更占優(yōu)一些。單維監(jiān)控型本質(zhì)上也屬于線(xiàn)性思維模式，只是有元認(rèn)知思維介入其中。比較復(fù)雜的是縱橫交錯(cuò)型和縱橫監(jiān)控型，它們都同時(shí)涉及了橫向思維和縱向思維，體現(xiàn)出思維在廣度和深度兩個(gè)方面的發(fā)展，而后者更有元認(rèn)知思維的參與。矛盾式情境中，個(gè)體對(duì)橫向平行型和橫向歸納型行為圖的使用高于潛藏式情境，這可能是由于矛盾式情境中問(wèn)題是已經(jīng)明顯存在的，需要對(duì)情境信息作對(duì)比、分析、判斷以找出其問(wèn)題所在，因此橫向聯(lián)結(jié)類(lèi)的行為圖出現(xiàn)頻次較高。潛藏式情境中，個(gè)體對(duì)縱橫交錯(cuò)型行為圖的使用高于矛盾式情境。潛藏式情境的問(wèn)題需要挖掘，不但需要個(gè)體對(duì)信息進(jìn)行關(guān)聯(lián)與整合，更需要結(jié)合自身已有的知識(shí)作縱向地深入探索，去發(fā)掘和創(chuàng)造新的問(wèn)題，因此更多地用到縱橫交錯(cuò)型行為圖。高低能力組被試對(duì)各類(lèi)問(wèn)題行為圖的使用頻次不存在差異。在構(gòu)成問(wèn)題行為圖的兩個(gè)基本要素，知識(shí)狀態(tài)和思維操作上組別差異均不顯著，而兩者組合形成的各類(lèi)行為圖也不存在差異，這與本研究的設(shè)想不同。在已有采用專(zhuān)家－新手對(duì)比研究范式的考察中，均在兩者身上不同程度地發(fā)現(xiàn)了差異。本研究中，差異的不顯著可能是由于考察的指標(biāo)均屬于認(rèn)知本質(zhì)層面，反映出認(rèn)知過(guò)程抽象化后的本質(zhì)成分，說(shuō)明個(gè)體問(wèn)題發(fā)現(xiàn)的認(rèn)知過(guò)程和心理成分具有共同性。在問(wèn)題發(fā)現(xiàn)中高低能力被試的差異可能并不在于認(rèn)知的過(guò)程和結(jié)構(gòu)，而在于認(rèn)知的具體內(nèi)容，對(duì)于這種差異性，將來(lái)還需要借助更敏感的指標(biāo)或技術(shù)進(jìn)行研究。各類(lèi)問(wèn)題行為圖的使用頻次存在差異。Arlin(1976)指出，各類(lèi)結(jié)構(gòu)化信息間的復(fù)雜關(guān)系與交流而構(gòu)成的系統(tǒng)性思維與問(wèn)題發(fā)現(xiàn)之間存在聯(lián)系。本研究中，這種復(fù)雜關(guān)系展示出的是縱橫交錯(cuò)型、橫向平行型與縱向深入型等體現(xiàn)思維關(guān)聯(lián)、擴(kuò)展的行為圖使用頻率較高。橫向思維指思維在廣度空間上的搜索和擴(kuò)展，有助于幫助個(gè)體廣泛搜尋各種潛在的問(wèn)題線(xiàn)索，避免信息的疏忽與遺漏;縱向思維指思維在深度空間上的深化和延伸，有助于個(gè)體針對(duì)其中的某個(gè)具體線(xiàn)索展開(kāi)深入詳細(xì)地分析和考察，對(duì)問(wèn)題的科學(xué)性、價(jià)值性和可行性作出分析與判斷。兩類(lèi)思維的綜合使用和融會(huì)貫通構(gòu)成了縱橫交錯(cuò)型的模式，促進(jìn)問(wèn)題的產(chǎn)生和發(fā)現(xiàn)。本研究顯示，運(yùn)用橫向和縱向兩種思維模式，以及兩者的相互交織，是最常見(jiàn)的問(wèn)題行為圖?？梢哉f(shuō)，問(wèn)題發(fā)現(xiàn)過(guò)程就是在廣度和深度這兩維空間上同時(shí)對(duì)問(wèn)題線(xiàn)索進(jìn)行搜尋和操作的過(guò)程。綜上，本研究采用問(wèn)題行為圖技術(shù)考察潛藏式與矛盾式兩類(lèi)典型問(wèn)題發(fā)現(xiàn)任務(wù)的認(rèn)知過(guò)程，結(jié)果顯示在知識(shí)狀態(tài)、思維操作和問(wèn)題行為圖的使用上，兩類(lèi)任務(wù)均表現(xiàn)出各自顯著的差異性特征，反映出兩者可能涉及不同的認(rèn)知過(guò)程和模式，用實(shí)驗(yàn)映證了學(xué)者(如Dillon，1988;許育彰，1999)對(duì)此的看法。而高低能力組被試在上述指標(biāo)上均沒(méi)有表現(xiàn)出差異，可能與指標(biāo)反映認(rèn)知本質(zhì)特征而非具體認(rèn)知內(nèi)容有關(guān)，說(shuō)明不同能力個(gè)體其問(wèn)題發(fā)現(xiàn)的基本過(guò)程與規(guī)律具有共通性，但今后還需借助更敏感的指標(biāo)或技術(shù)作能力差異分析。本研究對(duì)問(wèn)題發(fā)現(xiàn)心理成分和認(rèn)知過(guò)程的探索，為進(jìn)一步認(rèn)識(shí)問(wèn)題發(fā)現(xiàn)的本質(zhì)規(guī)律，建構(gòu)科學(xué)的問(wèn)題發(fā)現(xiàn)認(rèn)知模型奠定了基礎(chǔ)。
衛(wèi)生部門(mén)貫徹可持續(xù)發(fā)展戰(zhàn)略，是堅(jiān)持以人為本，落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀的具體行動(dòng)，是一種最有效利用資源和保護(hù)環(huán)境的模式，其核心是對(duì)衛(wèi)生資源的高效利用和循環(huán)利用，衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展以提高衛(wèi)生資源利用效率為基礎(chǔ)，實(shí)現(xiàn)人與自然的和諧，推進(jìn)節(jié)約型社會(huì)的建設(shè)，具有以下五方面的現(xiàn)實(shí)意義。
1．是為了落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)性發(fā)展的必然要求，是提前基本實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生事業(yè)現(xiàn)代化的戰(zhàn)略選擇。結(jié)合當(dāng)前如何解決“看病難、看病貴”問(wèn)題，在發(fā)展中引入可持續(xù)發(fā)展的概念，提高衛(wèi)生資源利用率，建立資源節(jié)約型、環(huán)境友好型醫(yī)療衛(wèi)生。
2．是建設(shè)小康社會(huì)的客觀需要。衛(wèi)生事業(yè)的良好發(fā)展是我國(guó)全面建設(shè)小康社會(huì)的目標(biāo)之一，衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展能和諧醫(yī)患關(guān)系，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與社會(huì)生活、社會(huì)經(jīng)濟(jì)的科學(xué)、健康、和諧發(fā)展，切實(shí)改善環(huán)境質(zhì)量，推進(jìn)環(huán)境友好型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)。
3．是提高衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)濟(jì)效益的重要措施，是增強(qiáng)衛(wèi)生行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)力的重要途徑。能合理配置、有效提高我國(guó)衛(wèi)生資源利用率，解決衛(wèi)生資源相對(duì)匱乏，緩解資源瓶頸制約，降低辦醫(yī)成本，增加就診人數(shù)，可以提高經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益，使衛(wèi)生單位的競(jìng)爭(zhēng)力得到增強(qiáng)。
4．是防治污染、保護(hù)環(huán)境的重要途徑。衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展過(guò)程中，必然會(huì)產(chǎn)生污染物，從源頭上治污，減少污染物的排放，是保護(hù)環(huán)境的主要措施。
5．是人類(lèi)健康的需要。衛(wèi)生事業(yè)應(yīng)以積極促進(jìn)人民健康，預(yù)防疾病的發(fā)生，減少藥物治療，尤其減少抗生素的使用為行業(yè)特點(diǎn)。
二、采取措施穩(wěn)步推進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展1．完善醫(yī)療單位服務(wù)功能，實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生資源的重新整合，創(chuàng)建“綠色醫(yī)院”、“綠色機(jī)關(guān)”，打造資源節(jié)約型單位，全面提升醫(yī)療衛(wèi)生單位的整體綜合實(shí)力。立足實(shí)際落實(shí)“綠色醫(yī)院”、“綠色機(jī)關(guān)”標(biāo)準(zhǔn)，圍繞“環(huán)境、技術(shù)、質(zhì)量、服務(wù)”指導(dǎo)方針，按“凈化、綠化、美化、亮化”要求，加快創(chuàng)建步伐，增加綠化面積，增加花草樹(shù)木品種等，確保單位環(huán)境整潔優(yōu)美。切實(shí)提高對(duì)建設(shè)節(jié)約型單位重要性的認(rèn)識(shí)，加快結(jié)構(gòu)調(diào)整，推進(jìn)技術(shù)進(jìn)步，完善政策措施，逐步形成節(jié)約型的消耗管理模式，增強(qiáng)全員勤儉節(jié)約意識(shí)和綠色環(huán)保觀念，堅(jiān)持從現(xiàn)在做起，從點(diǎn)滴做起，養(yǎng)成勤儉節(jié)約的好習(xí)慣。加大對(duì)可持續(xù)發(fā)展戰(zhàn)略的宣傳，加強(qiáng)節(jié)能降耗，減少材料消耗，加強(qiáng)廢棄物回用，加強(qiáng)水資源保護(hù)和節(jié)約；進(jìn)行科學(xué)規(guī)劃、環(huán)保建設(shè)、垃圾分類(lèi)回收、生物、醫(yī)藥垃圾安全處置、采取節(jié)水措施、太陽(yáng)能利用等；加大對(duì)醫(yī)院服務(wù)流程再造，對(duì)一些布局不太合理的就醫(yī)程序，重新設(shè)計(jì)，改善診療環(huán)境。對(duì)新建的門(mén)急診大樓、數(shù)字化醫(yī)院做到布局合理、功能配套、環(huán)境優(yōu)雅、快捷舒適，為廣大人民群眾提供了質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的服務(wù)。認(rèn)真組織落實(shí)相應(yīng)的政策和措施，及時(shí)掌握動(dòng)態(tài)，密切協(xié)調(diào)配合，切實(shí)把衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展工作抓出成效，努力打造現(xiàn)代化環(huán)保型醫(yī)療衛(wèi)生單位。
嚴(yán)格控制行政成本，采取有效措施節(jié)約水、電、氣、油等資源，減少辦公經(jīng)費(fèi)、差旅費(fèi)等開(kāi)支。切實(shí)做到“五個(gè)一”。即：節(jié)約每一度電，辦公室場(chǎng)所盡量采用自然光，杜絕長(zhǎng)明燈，倡導(dǎo)綠色照明，空調(diào)不低于26。C，適當(dāng)減少電梯運(yùn)行；推廣使用太陽(yáng)能供熱水、供電設(shè)施，控制使用電話(huà)，降低耗能；節(jié)約每一滴水，避免長(zhǎng)流水現(xiàn)象，提倡水的重復(fù)利用，養(yǎng)成人走關(guān)水的良好習(xí)慣；節(jié)約每一張紙，提倡使用電子政務(wù)，辦公用品重復(fù)使用，鼓勵(lì)回收?qǐng)?bào)廢辦公用品；減少行政報(bào)刊的訂閱任務(wù)，推廣網(wǎng)上查看，按需訂閱，減少浪費(fèi)。節(jié)約每一滴油，加強(qiáng)公車(chē)管理，合理安排公務(wù)用車(chē)，科學(xué)核定單車(chē)油耗定額；節(jié)約每一分錢(qián)，精簡(jiǎn)會(huì)議，從簡(jiǎn)接待，減少“白色污染”和一次性制品使用；盡量節(jié)約人力物力資源。2．充分發(fā)揮衛(wèi)生行政職能，加大對(duì)衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的宣傳和督查工作。要以營(yíng)造和諧的生產(chǎn)環(huán)境為重點(diǎn)，加強(qiáng)對(duì)廠礦企業(yè)的衛(wèi)生行政監(jiān)督檢查，同時(shí)加強(qiáng)食品衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生、學(xué)校衛(wèi)生、職業(yè)衛(wèi)生、醫(yī)療消毒、傳染病防治、計(jì)劃免疫等監(jiān)管。
監(jiān)督和指導(dǎo)餐飲業(yè)、賓招業(yè)限制并逐步禁止使用“一次性”。用品，如一次性筷子、不可降解餐盒、塑料購(gòu)物袋，嚴(yán)格消毒殺菌標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)對(duì)食品安全知識(shí)的宣傳，樹(shù)立環(huán)保意識(shí)，減少白色污染。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療廢水和醫(yī)療廢物的處理和監(jiān)管工作，落實(shí)醫(yī)療廢物管理制度，科學(xué)處置和改進(jìn)完善醫(yī)療廢水廢物處理流程，做到全程監(jiān)控，特別要重視對(duì)社區(qū)健康服務(wù)中心醫(yī)療廢物、廢水的處置。加強(qiáng)對(duì)藥品容器的回收利用。加強(qiáng)抗生素使用的監(jiān)管力度，高度關(guān)注藥物與人體平衡的問(wèn)題，建立臨床藥師和處方點(diǎn)評(píng)制度，倡導(dǎo)合理用藥，杜絕濫用抗生素，減少耐藥性的發(fā)生。提倡使用節(jié)能環(huán)保型建筑材料，推廣使用清潔能源。3．要大力推進(jìn)管理體制創(chuàng)新，探索建立有利于可持續(xù)發(fā)展的衛(wèi)生政策體系，使循環(huán)利用衛(wèi)生資源和保護(hù)生態(tài)環(huán)境的行為受到激勵(lì)。要堅(jiān)持開(kāi)發(fā)與節(jié)約并舉，把節(jié)約放在首位，適度推廣運(yùn)用先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)，在提高醫(yī)療技術(shù)水平的同時(shí)充分考慮老百姓經(jīng)濟(jì)承受能力，逐步構(gòu)建合理
扶貧開(kāi)發(fā)工作與農(nóng)村低保工作是相互銜接，相互補(bǔ)充的，只有合理配置二者的社會(huì)資源，做到人盡其才、物盡其用，充分發(fā)揮兩方面的優(yōu)勢(shì)，才能充分發(fā)揮扶貧開(kāi)發(fā)工作和農(nóng)村低保制度的作用。但是，由于這兩項(xiàng)工作分別屬于性質(zhì)不同的兩個(gè)部門(mén)實(shí)施，又因部門(mén)之間統(tǒng)計(jì)口徑不同，實(shí)施辦法和方式不同，故而二者在實(shí)施的過(guò)程中必然存在一些問(wèn)題。
1、扶貧開(kāi)發(fā)扶持與農(nóng)村低保對(duì)象識(shí)別機(jī)制有待進(jìn)一步完善。在扶貧開(kāi)發(fā)扶持和農(nóng)村低保對(duì)象識(shí)別過(guò)程中，扶貧、民政部門(mén)由于受工作經(jīng)費(fèi)缺乏、工作人員素質(zhì)參差不齊及統(tǒng)計(jì)口徑不一等影響，很難百分之百準(zhǔn)確確定扶貧、低保對(duì)象，難免會(huì)出現(xiàn)該扶貧而沒(méi)有扶貧、該低保救濟(jì)而沒(méi)有享受低保救濟(jì)的現(xiàn)象。
2、現(xiàn)有低保資金有限，不能達(dá)到“應(yīng)保盡?！?。如我縣屬?lài)?guó)家扶貧開(kāi)發(fā)工作重點(diǎn)縣，縣財(cái)政困難，拿不出更多的配套資金落實(shí)農(nóng)村低保，致使低保標(biāo)準(zhǔn)低。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2008年全縣有貧困人口32041人，占總?cè)丝诘?.96％；納入農(nóng)村低保的貧困人口只有18830人，占貧困人口的58.7％，還有41.3％的貧困人口未享受農(nóng)村低保。另外，低保補(bǔ)差也較低，2008年我縣農(nóng)村低保人均補(bǔ)差只有52.7元。
3、扶貧開(kāi)發(fā)與低保政策的實(shí)施，滋長(zhǎng)了部分貧困戶(hù)懶惰之風(fēng)。新階段的扶貧開(kāi)發(fā)工作和現(xiàn)行的農(nóng)村低保政策，覆蓋面廣，滋長(zhǎng)了部分人的懶惰習(xí)慣。如有些貧困戶(hù)，自定為低保戶(hù)以后，每個(gè)月都往銀行跑，看政府是否把錢(qián)存入折子，一旦進(jìn)賬則取出消費(fèi)一空。此舉一方面反映出貧困戶(hù)確實(shí)貧困，家里的大部分開(kāi)支寄希望于低保金；從另外一方面反映出部分貧困戶(hù)“等靠要”思想嚴(yán)重，對(duì)發(fā)展生產(chǎn)存在畏難情緒，邁不開(kāi)步子。
二、加強(qiáng)扶貧開(kāi)發(fā)與農(nóng)村低保相互銜接的對(duì)策建議
低保維持生存，扶貧促進(jìn)發(fā)展，兩者相輔相成、互為補(bǔ)充、并行不悖、功能各異，不能互相替代，是今后我國(guó)完善扶貧戰(zhàn)略不可缺少的兩個(gè)重要組成部分。農(nóng)村低保是消除絕對(duì)貧困現(xiàn)象“兜底性”的制度安排，而扶貧開(kāi)發(fā)則是實(shí)現(xiàn)脫貧致富的必由之路。因此，只有把開(kāi)發(fā)式扶貧方針與實(shí)現(xiàn)農(nóng)村最低生活保障制度有效銜接起來(lái)，才能解決農(nóng)村貧困人口脫貧致富的問(wèn)題，促進(jìn)農(nóng)村社會(huì)經(jīng)濟(jì)又好又快發(fā)展。
1、建立健全貧困識(shí)別機(jī)制。實(shí)現(xiàn)扶貧開(kāi)發(fā)與農(nóng)村低保兩項(xiàng)制度有效銜接，首先要設(shè)計(jì)一套統(tǒng)一的貧困識(shí)別辦法，確定哪些是低保戶(hù)、哪些是扶貧開(kāi)發(fā)工作對(duì)象、哪些是低保與扶貧交叉扶持對(duì)象；然后通過(guò)政策銜接、程序銜接、措施銜接等，分門(mén)別類(lèi)地強(qiáng)化各項(xiàng)扶持措施。如低保標(biāo)準(zhǔn)低的，差口部分由扶貧資金解決；低保指標(biāo)有限，指標(biāo)外的靠扶貧資金解決；有勞動(dòng)能力的貧困人口不能靠低保，而要靠扶貧開(kāi)發(fā)來(lái)幫助其發(fā)展生產(chǎn)、改善環(huán)境、擺脫貧困、走向富裕。
2、農(nóng)村低保制度的建立應(yīng)穩(wěn)步漸進(jìn)、逐步完善。最低生活保障制度，是一種有限的普遍享受的政策。因此，最低保障標(biāo)準(zhǔn)的確定，既要能保障農(nóng)村貧困人口的最低生活，又要防止因保障標(biāo)準(zhǔn)過(guò)高而養(yǎng)成懶漢的傾向。因此，農(nóng)村低保制度的建立和實(shí)施，必須是有計(jì)劃的、漸進(jìn)的，盲目推進(jìn)或過(guò)快推進(jìn)，均可能產(chǎn)生較大的負(fù)面影響。
3、適時(shí)調(diào)整扶貧開(kāi)發(fā)政策措施。在全面實(shí)施低保這一新形勢(shì)下，要按照與時(shí)俱進(jìn)的要求，適時(shí)調(diào)整扶貧開(kāi)發(fā)政策措施，使之與農(nóng)村最低生活保障制度相銜接。
1、巧抓關(guān)注“點(diǎn)”。從作文教學(xué)實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，學(xué)生把“自己有了感想馬上寫(xiě)”作為作文成功的第一要素，由此，我們的教學(xué)要讓學(xué)生“以我手寫(xiě)我心”，“用我文抒我情”，一定要注意學(xué)生在關(guān)注什么。如果抓得巧，就會(huì)“一石擊破水中天”，使學(xué)生迸發(fā)出智慧的火花，產(chǎn)生強(qiáng)烈的創(chuàng)作欲望，創(chuàng)作出理想的作品。如各種有意義的節(jié)日，像母親節(jié)，學(xué)生暢親情，抒母愛(ài)，贊母親，神采飛揚(yáng)，欲罷不能。我抓住這一“關(guān)注點(diǎn)”創(chuàng)設(shè)情景，讓學(xué)生寫(xiě)各種暢想，學(xué)生的創(chuàng)作熱情異常高漲，寫(xiě)出的文章真摯感人。再如國(guó)內(nèi)外發(fā)生的重大時(shí)事，如伊拉克戰(zhàn)爭(zhēng)、奧運(yùn)會(huì)等，學(xué)生議論紛紛，各抒己見(jiàn)，到了不吐不快的地步，這時(shí)讓他們寫(xiě)作只不過(guò)是情感的自然流瀉。
2、把握感情“點(diǎn)”。學(xué)生寫(xiě)成功作文時(shí)，大都伴有強(qiáng)烈的感情，有強(qiáng)烈的表達(dá)欲望，因此在作文教學(xué)中我注重啟發(fā)引導(dǎo)，創(chuàng)設(shè)寫(xiě)作欲望的情感氛圍，把學(xué)生帶入創(chuàng)作的情景中，讓他們體驗(yàn)、感悟生活，使之熱切地投入到寫(xiě)作之中。如在教師節(jié)，用詩(shī)向?qū)W生傾訴對(duì)教育的忠誠(chéng)、對(duì)學(xué)生的摯愛(ài)，學(xué)生被深深的感動(dòng)了。我及時(shí)抓住這一“感情點(diǎn)”，讓學(xué)生寫(xiě)謳歌老師的文章，學(xué)生個(gè)個(gè)充滿(mǎn)激情，創(chuàng)作的油然而生。
3、采集精彩“點(diǎn)”。中學(xué)生十分關(guān)注生活，喜歡聯(lián)想，并迸發(fā)出智慧的火花，點(diǎn)燃寫(xiě)作的欲望。為此我經(jīng)常把學(xué)生放入生活中讓他們?nèi)グl(fā)現(xiàn)生活的美，去領(lǐng)悟生活的情，去體驗(yàn)生活的理。寫(xiě)作的范圍，一下擴(kuò)展了若干倍。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期觀察，學(xué)生不僅學(xué)會(huì)了從生活中獲取素材，而且也學(xué)會(huì)了用自己的眼光去觀察生活，分析社會(huì)。這不但開(kāi)闊了學(xué)生的視野，也使學(xué)生思想變得更敏銳、更深刻，促進(jìn)了學(xué)生作文的創(chuàng)新。
二、及時(shí)引導(dǎo)，激活思維。
1、細(xì)點(diǎn)撥。從寫(xiě)作實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，大部份學(xué)生喜歡老師指導(dǎo)作文，因?yàn)槌踔猩形葱纬瑟?dú)立創(chuàng)作能力，尤其是審題，構(gòu)思、立意、組材的技巧都需要老師引導(dǎo)入門(mén)。因此，教師及時(shí)點(diǎn)撥，才能使學(xué)生作文向更高層次邁進(jìn)。
對(duì)于小學(xué)生學(xué)習(xí)數(shù)學(xué)興趣的激發(fā)、智力能力的發(fā)展，特別是創(chuàng)造性思維的發(fā)展，顯然是尤其重要的。而發(fā)散思維卻正好反映了創(chuàng)造性思維“盡快聯(lián)想，盡多作出假設(shè)和提出多種解決問(wèn)題方案”的特點(diǎn)，因而成為創(chuàng)造性思維的一種主要形式。在小學(xué)數(shù)學(xué)教學(xué)的過(guò)程中，在培養(yǎng)學(xué)生初步的邏輯思維能力的同時(shí)，也要有意識(shí)地培養(yǎng)學(xué)生的發(fā)散思維能力。
一、在誘導(dǎo)樂(lè)于求異的心理傾向中，培養(yǎng)學(xué)生的發(fā)散思維能力
贊可夫說(shuō)過(guò)：“凡是沒(méi)有發(fā)自?xún)?nèi)心求知欲和興趣的東西，是很容易從記憶中揮發(fā)掉的”。贊可夫這句話(huà)說(shuō)明了發(fā)散思維能力的形成，需要以樂(lè)于求異的心理傾向作為一種重要的內(nèi)驅(qū)力。教師妥善于選擇具體題例，創(chuàng)設(shè)問(wèn)題情境，精細(xì)地誘導(dǎo)學(xué)生的求異意識(shí)。對(duì)于學(xué)生在思維過(guò)程中時(shí)不時(shí)地出現(xiàn)的求異因素要及時(shí)予以肯定和熱情表?yè)P(yáng)，使學(xué)生真切體驗(yàn)到自己求異成果的價(jià)值。對(duì)于學(xué)生欲尋異解而不能時(shí)，教師則要細(xì)心點(diǎn)撥，潛心誘導(dǎo)，幫助他們獲得成功，使學(xué)生漸漸生成自覺(jué)的求異意識(shí)，并日漸發(fā)展為穩(wěn)定的心理傾向，在面臨具體問(wèn)題時(shí)，就會(huì)能動(dòng)地作出“還有另解嗎?”“試試看，再?gòu)牧硪粋€(gè)角度分析一下!”的求異思考。
二、在誘導(dǎo)變通中，培養(yǎng)學(xué)生的發(fā)散思維能力
變通，是發(fā)散思維的顯著標(biāo)志。要對(duì)問(wèn)題實(shí)行變通，只有在擺脫習(xí)慣性思考方式的束縛，不受固定模式的制約以后才能實(shí)現(xiàn)。因此，在學(xué)生較好地掌握了一般方法后，要注意誘導(dǎo)學(xué)生離開(kāi)原有思維軌道，從多方面思考問(wèn)題，進(jìn)行思維變通。當(dāng)學(xué)生思維閉塞時(shí)，教師要善于調(diào)度原型幫助學(xué)生接通與有關(guān)舊知識(shí)和解題經(jīng)驗(yàn)的聯(lián)系，作出轉(zhuǎn)換、假設(shè)、化歸、逆反等變通，產(chǎn)生多種解決問(wèn)題的設(shè)想。
三、在鼓勵(lì)獨(dú)創(chuàng)中，培養(yǎng)學(xué)生的發(fā)散思維能力
在分析和解決問(wèn)題的過(guò)程中，學(xué)生能別出心裁地提出新異的想法和解法，這是思維獨(dú)創(chuàng)性的表現(xiàn)。盡管小學(xué)生的獨(dú)創(chuàng)從總體上看是處于低層次的，但它卻蘊(yùn)育著未來(lái)的大發(fā)明、大創(chuàng)造，教師應(yīng)滿(mǎn)腔熱情地鼓勵(lì)他們別出心裁地思考問(wèn)題，大膽地提出與眾不同的意見(jiàn)與質(zhì)疑，獨(dú)辟蹊徑地解決問(wèn)題，這樣才能使學(xué)生思維從求異、發(fā)散向創(chuàng)新推進(jìn)。如解答“某玩具廠生產(chǎn)一批兒童玩具，原計(jì)劃每天生產(chǎn)60件，7天完成任務(wù)，實(shí)際只用6天就全部完成了。實(shí)際每天比原計(jì)劃多生產(chǎn)多少件玩具?”一題時(shí)，照常規(guī)解法，先求出總?cè)蝿?wù)有多少件，實(shí)際每天生產(chǎn)多少件，然后求出實(shí)際每天比原計(jì)劃多生產(chǎn)多少件，列式為60X7÷6-60=10(件)。
而有一個(gè)學(xué)生卻說(shuō)：“只須60÷6就行了”。他理由是：“這一天的任務(wù)要在6天內(nèi)完成所以要多做10件?！睆乃幕卮鹬?，可以看出他的思路是跳躍的，省略了許多分析的步驟。他是這樣想的：7天任務(wù)6天完成，時(shí)間提前了1天，自然這一天的任務(wù)(60件)也必須分配在6天內(nèi)完成，所以，同樣得60÷6=10，就是實(shí)際每天比計(jì)劃多做的件數(shù)了。毫無(wú)疑問(wèn)，這種獨(dú)創(chuàng)性應(yīng)該給予鼓勵(lì)。獨(dú)創(chuàng)往往蘊(yùn)含于求異與發(fā)散之中，經(jīng)常誘導(dǎo)學(xué)生思維發(fā)散，才有可能出現(xiàn)超出常規(guī)的獨(dú)創(chuàng);反之，獨(dú)創(chuàng)性又豐富了發(fā)散思維，促使思維不斷地向橫向與縱向發(fā)散。
四、在多種形式的訓(xùn)練中，培養(yǎng)學(xué)生的發(fā)散思維能力
在小學(xué)數(shù)學(xué)教學(xué)過(guò)程中，教師可結(jié)合教學(xué)內(nèi)容和學(xué)生的實(shí)際情況，采取多種形式的訓(xùn)練，培養(yǎng)學(xué)生思維的敏捷性和靈活性，以達(dá)到誘導(dǎo)學(xué)生思維發(fā)散，培養(yǎng)發(fā)散思維能力的目的。
1.一題多變。對(duì)題中的條件、問(wèn)題、情節(jié)作各種擴(kuò)縮、順逆、對(duì)比或敘述形式的變化，讓學(xué)生在各種變化了的情境中，從各種不同角度認(rèn)識(shí)數(shù)量關(guān)系。
2.一圖多問(wèn)。引導(dǎo)學(xué)生觀察同一事物時(shí)，要從不同的角度、不同的方面仔細(xì)地觀察，認(rèn)識(shí)事物，理解知識(shí)，這樣既能提高學(xué)生思維的靈活性，又能培養(yǎng)學(xué)生的發(fā)散思維能力。
二、法院對(duì)本案的審理情況來(lái)源:（）
廣東某區(qū)法院經(jīng)審理后認(rèn)為，本案中，被告經(jīng)原告申請(qǐng)，作出了在原保險(xiǎn)合同的基礎(chǔ)上同意加保中國(guó)境內(nèi)險(xiǎn)及變更部分保險(xiǎn)金額的批單，這應(yīng)視為原告與被告對(duì)此達(dá)成了協(xié)議。此協(xié)議的達(dá)成是原告與被告的真實(shí)意思表示，未違反法律、法規(guī)的禁止性規(guī)定。此后，被告對(duì)被保險(xiǎn)車(chē)輛在廣東省境外所發(fā)生的交通事故進(jìn)行了“車(chē)輛保險(xiǎn)勘查”及“保險(xiǎn)肇事車(chē)輛定損”，對(duì)被保險(xiǎn)人進(jìn)行了部分理賠。這表明被告實(shí)際上也確認(rèn)了與原告達(dá)成的有關(guān)加保中國(guó)境內(nèi)險(xiǎn)及增加相應(yīng)保險(xiǎn)金額的約定，將原告發(fā)生的上述交通事故列入了保險(xiǎn)責(zé)任事故的范疇。據(jù)此，應(yīng)認(rèn)定原、被告之間有關(guān)“粵B.J6101小汽車(chē)中國(guó)境內(nèi)險(xiǎn)”的保險(xiǎn)關(guān)系成立且發(fā)生法律效力。被告在合同約定的保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)，應(yīng)對(duì)原告及被保險(xiǎn)人由此遭受的實(shí)際損失進(jìn)行賠付。由于原、被告之間的保險(xiǎn)合同關(guān)系中被保險(xiǎn)人因事故發(fā)生造成一級(jí)傷殘，其發(fā)生的治療、護(hù)理費(fèi)用將超出合同約定的保險(xiǎn)金額50萬(wàn)元，原告訴請(qǐng)要求被告按合同約定的保險(xiǎn)金額50萬(wàn)元賠付應(yīng)予以準(zhǔn)許。被告應(yīng)將尚未賠付給原告的保險(xiǎn)金34萬(wàn)元繼續(xù)支付給原告。依照《中華人民共和國(guó)合同法》第107條，《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第12條、第23條的規(guī)定，判決：被告深圳分公司應(yīng)在本判決生效之日起10日內(nèi)向原告周某賠付保險(xiǎn)金34萬(wàn)元。逾期則按中國(guó)人民銀行規(guī)定同期流動(dòng)資金貸款利率，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)7610元由被告承擔(dān)。宣判后，深圳分公司不服，上“訴人向被上訴人出具書(shū)面批單之前，原保險(xiǎn)合同尚未變更；上訴人于2001年5月8日即在被上訴人發(fā)生交通事故后向被上訴人出具的機(jī)動(dòng)車(chē)輛保險(xiǎn)批單無(wú)效；上訴人對(duì)發(fā)生交通事故的車(chē)輛進(jìn)行了車(chē)輛保險(xiǎn)勘查及保險(xiǎn)肇事車(chē)輛定損以及向被上訴人支付16萬(wàn)元補(bǔ)助金的行為并不表明上訴人對(duì)向被上訴人出具批單的確認(rèn)，將上訴人向被上訴人支付16萬(wàn)元補(bǔ)助金視為上訴人就被上訴人發(fā)生的交通事故進(jìn)行賠償?shù)男袨槭清e(cuò)誤的”等理由向深圳市中級(jí)人民法院提出上訴，請(qǐng)求撤銷(xiāo)一審判決，改判駁回被上訴人的訴訟請(qǐng)求。
廣東某市中級(jí)人民法院二審認(rèn)為，被上訴人在其提出投?！俺丝妥浑U(xiǎn)”申請(qǐng)、上訴人作出保險(xiǎn)承諾前，其已經(jīng)發(fā)生了交通事故，依《保險(xiǎn)法》上訴人不可能對(duì)其進(jìn)行保險(xiǎn)。而上訴人仍愿意對(duì)被上訴人作出賠付，其已不是依保險(xiǎn)行為而為的賠償，而是基于被上訴人是其員工，基于照顧的考慮而為的補(bǔ)償。上訴人“內(nèi)部工作簽報(bào)”及“會(huì)議記錄”盡管未向被上訴人明示，但卻反映其不愿給被上訴人50萬(wàn)元，而愿意在20萬(wàn)元范圍內(nèi)對(duì)被上訴人予以照顧的意思表示。考慮到上訴人該行為具有困難救助的性質(zhì)，且已向被上訴人給付了156536元，二審法院依法確認(rèn)上訴人還需向被上訴人給付43464元。一審判決對(duì)該案認(rèn)定事實(shí)清楚，程序合法，但適用法律錯(cuò)誤，二審予以糾正。根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第2條、第9條、《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第153條第1款第(2)項(xiàng)之規(guī)定，判決：一、撤銷(xiāo)深圳市福田區(qū)人民法院(2003)深福法民二初字第1451號(hào)民事判決；二、上訴人于本判決生效之日起10日內(nèi)給付被上訴人43464元；三、駁回上訴人、被上訴人其他訴訟請(qǐng)求。本案一、二審案件受理費(fèi)人民幣15220元，由上訴人負(fù)擔(dān)7610元，被上訴人負(fù)擔(dān)7610元。
三、本案評(píng)析
本案是一起典型的保險(xiǎn)合同糾紛案例。在本案中，周某與被告之間就粵B.J6101小汽車(chē)的車(chē)輛保險(xiǎn)合同關(guān)系是否已經(jīng)變更是最具爭(zhēng)議的問(wèn)題，而這無(wú)疑涉及保險(xiǎn)合同法領(lǐng)域的基本知識(shí)及原則。來(lái)源:（）
(一)周某與被告之間車(chē)輛保險(xiǎn)合同關(guān)系是否成立
有人認(rèn)為，原告周某在投保時(shí)沒(méi)有實(shí)際交納保險(xiǎn)費(fèi)，原、被告之間的車(chē)輛保險(xiǎn)合同關(guān)系不發(fā)生法律效力。
本文不同意這種意見(jiàn)。保險(xiǎn)合同往往都有一個(gè)從訂立、生效到履行的發(fā)展過(guò)程。保險(xiǎn)合同的成立和生效是兩個(gè)不同的階段，只有先成立，才有可能生效。保險(xiǎn)合同的成立是一種事實(shí)判斷，根據(jù)《保險(xiǎn)法》第13條規(guī)定，投保人提出保險(xiǎn)要求，經(jīng)保險(xiǎn)人同意承保，并就合同的條款達(dá)成協(xié)議，保險(xiǎn)合同成立；保險(xiǎn)合同的生效是一種法律判斷，是法律用特定的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)已存在的保險(xiǎn)合同進(jìn)行的一種價(jià)值判斷，標(biāo)志著國(guó)家法律承認(rèn)并保護(hù)保險(xiǎn)合同成立這一事實(shí)，使當(dāng)事人雙方受其約束。保險(xiǎn)合同生效的一般要件，也即民法通則以及合同法所作出的相關(guān)規(guī)定。然而，《保險(xiǎn)法》也規(guī)定了保險(xiǎn)合同的特別生效要件，也即《保險(xiǎn)法》第12條規(guī)定的投保人對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的應(yīng)當(dāng)具有保險(xiǎn)利益；第55條規(guī)定投保人不得為無(wú)民事行為能力人投保以死亡為給付保險(xiǎn)金條件的人身保險(xiǎn)，保險(xiǎn)人也不得承保；第56條規(guī)定以死亡為給付保險(xiǎn)金條件的合同，未經(jīng)被保險(xiǎn)人書(shū)面同意并認(rèn)可保險(xiǎn)金額的，合同無(wú)效；等等。保險(xiǎn)合同的雙方當(dāng)事人還可以約定生效要件，包括約定保險(xiǎn)合同的形式、約定生效的條件或者期限。比如，約定保險(xiǎn)合同于投保人交付第一期保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)生效、保險(xiǎn)合同于保險(xiǎn)人簽發(fā)保單時(shí)生效等。但如果當(dāng)事人在保險(xiǎn)合同中沒(méi)有約定將交付保險(xiǎn)費(fèi)作為生效要件，則它就不能成為保險(xiǎn)合同的生效要件，而只能是投保人履行保險(xiǎn)合同的表現(xiàn)。正如《保險(xiǎn)法》第14條規(guī)定，保險(xiǎn)合同成立后，投保人按照約定交付保險(xiǎn)費(fèi)。因此，交付保險(xiǎn)費(fèi)是投保人的合同義務(wù)，而合同義務(wù)的前提就是存在有效的合同。一般情況下，保險(xiǎn)合同沒(méi)有生效，也就不存在履行按照合同約定交付保險(xiǎn)費(fèi)之義務(wù)。保險(xiǎn)實(shí)務(wù)中，分期交納保險(xiǎn)費(fèi)是極為常見(jiàn)的。如果因?yàn)橥侗Ｈ说氖韬?，遲延交納保險(xiǎn)費(fèi)，因此而認(rèn)定保險(xiǎn)合同無(wú)效是不妥當(dāng)?shù)?。本案中，就粵B.J6101小汽車(chē)投保與承保顯然是周某與被告的共同意思表示，被告因?yàn)橹苣呈瞧鋯挝宦殕T，在周某未實(shí)際交納保險(xiǎn)費(fèi)的情況下就向其開(kāi)具保險(xiǎn)費(fèi)收款發(fā)票，實(shí)質(zhì)是保險(xiǎn)人的一種不規(guī)范的經(jīng)營(yíng)行為，但不能因此認(rèn)為保險(xiǎn)合同不成立、不生效。
(二)周某與被告之間就粵B.J6101小汽車(chē)的車(chē)輛保險(xiǎn)合同關(guān)系是否已經(jīng)變更
