時間：2023-04-06 18:49:45
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①對照組成員在急診搶救中實施常規(guī)護理措施。②實驗組成員在急診搶救過程中實施綜合護理干預：a.保持呼吸道的通暢：安置患者，一般取平臥位，頭偏向一側(cè)，清除患者口腔分泌物，必要時使用舌鉗、吸引器等輔助工具避免窒息的發(fā)生。同時給患者吸氧，一般氧流量為2~4L/min，濃度為40%。嚴重呼吸困難者，根據(jù)實際情況給患者進行氣管切開，必要時使用呼吸機。b.迅速建立液路：建立兩條以上靜脈通路，使用大號留置針，根據(jù)醫(yī)囑補充血容量，及時留取血液標本以備檢查。c.嚴密監(jiān)測患者的生命體征，嚴防休克的發(fā)生。對于顱腦外傷的患者極易發(fā)生腦疝和休克，接到患者后，護士應嚴密監(jiān)測患者的生命體征，尤其注意觀察患者瞳孔、意識、神志、面色、血壓的改變，如果患者出現(xiàn)皮膚黏膜蒼白，皮膚濕冷、表情淡漠、神志不清、血壓下降，應考慮發(fā)生了休克，此應及時報告醫(yī)師，進行抗休克治療。此外，應格外注意患者的尿量，從而對組織灌注量、血容量、腎功能狀態(tài)做出準確的判斷。d.傷口處理：首先評估傷口類型，不要隨意搬動患者，配合醫(yī)師進行CT掃描，然后進行傷口的包扎，骨折患者進行簡單的固定，有血管破裂導致持續(xù)出血可進行加壓止血，并記錄出血時間、出血量，止血時應注意間歇松緩止血帶。e.迅速完成術前準備：迅速進行藥物過敏試驗、血型交叉、留置導尿管、備皮等，并將患者送往手術室。在護送過程中應注意輕搬輕放，避免內(nèi)出血的發(fā)生。在搬運過程中，護理人員應注意導尿管、輸液管道、氧管等管道的安置，并隨時觀察患者的生命體征的改變。f.心理護理：患者面對突如其來的意外創(chuàng)傷，多數(shù)會產(chǎn)生焦慮煩躁的情緒，又加之顱腦損傷可能導致意識障礙，患者甚至出現(xiàn)譫妄等病理性的情緒，此時護理人員應及對患者的心理狀態(tài)予以評估，安慰患者，緩解其不良情緒。另外，由于患者多數(shù)是意外受傷，多數(shù)無家人的陪伴，此時護理人員應想辦法和家人取得聯(lián)系，并告知其患者正在進行治療，穩(wěn)定家屬情緒。家屬來院后，護理人員應熱情接待，向其介紹住院環(huán)境，盡量滿足需要，做好相應的工作。
1.2觀察指標
①根據(jù)受傷患者的病死率和治療后功能障礙發(fā)生率評價搶救效果。其中功能障礙包括：語言障礙、智力障礙、運動障礙。②根據(jù)患者及家屬的滿意率進行評價，滿意程度分為：非常滿意、基本滿意、不滿意。其中滿意率=（非常滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù)）/總參評人數(shù)。
1.3統(tǒng)計方法
將全部數(shù)據(jù)錄入數(shù)據(jù)庫。使用SPSS21.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量數(shù)據(jù)用t檢驗，數(shù)據(jù)比較用χ2檢驗。當P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義。
2結(jié)果
實驗組死亡發(fā)生率為2.2%，治療后障礙發(fā)生率為22.9%，明顯低于對照組的3.0%和25.4%，實驗組成員的滿意率為91.8%，明顯高于對照組的85.3%，P<0.05，對比結(jié)果有顯著差異，有相關統(tǒng)計學意義。見表1。
2、麻醉選擇及處理
采用連續(xù)硬膜外阻滯麻醉63例,局麻加硬膜外阻滯麻醉19例，局麻加靜脈麻醉12例，全麻6例，均以咪唑安定、芬太尼、依托咪酯、維庫溴銨誘導插管，接麻醉機，機控呼吸，以低濃度安氟醚吸入并間斷靜注芬太尼，維庫溴銨維持麻醉。手術處理中單純輸入濃縮紅細胞54例，單純輸入6%羥乙基淀粉（HES）28例，兩者均輸入19例。術中輸入晶體液（902±271）ml，以復方氯化鈉溶液為主，術畢尿量（208±70）ml。用麻黃素升壓27例。手術中凡收縮壓低于90mmHg者，先硬膜外備管，平臥后血壓未下降，則注入局麻藥3～5ml，視阻滯平面及血壓酌情追加。如初次注藥后,血壓下降至80mmHg以下，先在局麻下手術，待出血控制、血壓回升，再酌情向硬膜外注藥5～8ml，以滿足手術要求。對重癥休克患者經(jīng)快速補液5～7min，收縮壓仍未上升到80mmHg以上，則立即在局麻下開腹止血，待休克改善，不能耐受局麻時輔用氯胺酮完成手術。重癥休克伴有呼吸急促、煩燥不安,則選擇氣管內(nèi)插管全麻。
3、分析討論
（1）按照血壓變化，及時調(diào)整麻醉方式。宮外孕急診手術病人主要表現(xiàn)為失
血性休克。循環(huán)血量相對或絕對減少，因而麻醉前必須抓緊時間補充血容量，穩(wěn)定血壓，對病人安全渡過麻醉手術關極為重要。對病情輕、血壓無明顯下降者，宜邊補液邊麻醉，對血壓有明顯下降者宜先快速大量補液，血壓回升后再行麻醉。而對血壓下降顯著，休克體征明顯，,經(jīng)快速補液血壓回升不理想，應立即在局麻下開腹止血。切忌在未進行擴容措施的情況下盲目施行麻醉。以免造成循環(huán)進一步的抑制。
（2）規(guī)范操作又不失靈活
失血性休克分級為一級、二級時，應在充分輸液、輸血治療后低血容量已基本糾正的基礎上，選用硬膜外阻滯麻醉。實施硬膜外阻滯時應采用低濃度分次少量給藥，避免阻滯平面過高，引起呼吸抑制與血壓驟降，同時加強循環(huán)動力學指標監(jiān)測，面罩給氧，術中根據(jù)情況予以對癥處理；失血性休克分級為Ⅲ、Ⅳ級時，經(jīng)綜合治療無好轉(zhuǎn)者，繼續(xù)輸血、輸液，并做好循環(huán)、呼吸功能監(jiān)測和抗休克措施，選用氣管內(nèi)插管全麻。全麻誘導采用對循環(huán)抑制較輕的咪唑安定、芬太尼、依托咪酯，小劑量復合用藥，輔以肌松藥維庫溴銨行氣管內(nèi)插管，誘導時要嚴防嘔吐誤吸。低濃度吸入安氟醚，并復合芬太尼維持麻醉
（3）對失血過多病人要多管齊下
必要時可開放2～3條靜脈，同時注意糾正酸堿平衡失調(diào)。由于休克時外周靜脈萎陷，使穿刺困難，本組對此類病人，采用18G靜脈套管針作經(jīng)頸外靜脈緊急穿刺置管，快速輸血補液，均獲成功。此法簡便，在急診室即可施行，對重癥休克則作頸內(nèi)靜脈穿刺置管入上腔靜脈，這樣既能解決輸液又利于測定中心靜脈壓等搶救措施的進行。硬膜外麻醉由于阻滯了交感神經(jīng)節(jié)前纖維，致麻醉區(qū)域內(nèi)的血管擴張、血液淤積于血管內(nèi)造成機體有效血容量相對不足，若此作用發(fā)生在已有休克的病人身上，則可表現(xiàn)為血壓進一步下降，這是硬膜外麻醉方法應用于宮外孕手術的主要顧慮。但宮外孕患者多數(shù)年輕,器質(zhì)性病變少,機體代償能力強，有些失血已超過1000ml，但血壓仍可保持在正常范圍內(nèi)，再則宮外孕病人術前多數(shù)未禁食，甚至飽胃的情況下急診手術，而硬膜外麻醉不抑制咽喉部的保護性反射，不易引起誤吸，對呼吸道的管理較全麻安全方便。
（4）對失學過多重癥病人使用連續(xù)分次的麻醉方式
2急診醫(yī)學“雙軌合一”培養(yǎng)模式現(xiàn)狀及難點
2.1急診醫(yī)學的特殊性急診醫(yī)學是一門新興的、多界面的臨床醫(yī)學專業(yè)二級學科，它與臨床各?？萍让芮嘘P聯(lián)，又有自身獨特的理論體系和特殊的臨床醫(yī)療范疇。它是一個完整的醫(yī)療服務體系，包括院前急救，院內(nèi)搶救，危重病監(jiān)護（ICU）等，綜合、整體、全面是急診醫(yī)學的基本醫(yī)療觀念。急診醫(yī)學主要的特點包括：患者發(fā)病急，變化快，時間性強；疾病譜廣，病情復雜；具有先保命后治病的逆向思維模式及特殊的臨床實踐規(guī)律。作為急診醫(yī)師，工作強度大，醫(yī)療風險高，同時需要掌握更加寬泛的醫(yī)學專業(yè)知識，對醫(yī)德醫(yī)風也有更高要求，職業(yè)敏感性亦更突出，對于醫(yī)護配合及團隊協(xié)作精神的要求也更高[8]。因此，對急診住院醫(yī)師及急診醫(yī)學專業(yè)學位研究生的培訓任務更為艱巨。
2.2急診醫(yī)學“雙軌合一”培養(yǎng)模式現(xiàn)狀自2012年《教育部衛(wèi)生部關于實施卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計劃的意見》出臺，全國第一批臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生培養(yǎng)模式改革試點高校已逐步開始對臨床醫(yī)學碩士專業(yè)研究生試行規(guī)培及研究生培養(yǎng)“合一”的培養(yǎng)模式。首都醫(yī)科大學作為試點高校之一，通過整合行規(guī)培及研究生培養(yǎng)于2012年制訂了《臨床醫(yī)學專業(yè)學位碩士研究生輪轉(zhuǎn)手冊》等一系列輪轉(zhuǎn)及考核制度。根據(jù)急診醫(yī)學的特殊性，對于輪轉(zhuǎn)采取以急危重癥出現(xiàn)概率較高的臨床科室輪轉(zhuǎn)為主，兼顧其他相關?？?，臨床輪轉(zhuǎn)總時間為33個月，其中急診科（含急診危重癥監(jiān)護室）15個月，其他急診醫(yī)學相關學科17個月，機動1個月，輪轉(zhuǎn)科室涉及內(nèi)科、外科、婦科、兒科、皮科、麻醉科及院前急救等。對于輪轉(zhuǎn)的質(zhì)量，采取嚴格的考核制度：每個臨床科室輪轉(zhuǎn)結(jié)束之后均需進行嚴格的出科考試，考試合格后方可進行下一個科室的輪轉(zhuǎn)。對于研究生的理論課程，采取在輪轉(zhuǎn)的同時平行進行授課，與模擬培訓、臨床帶教和科學研究相結(jié)合，以此加深住院醫(yī)師對醫(yī)學知識的理解，增強操作能力、科研能力，提升帶教意識。到目前為止，急診醫(yī)學“雙軌合一”培養(yǎng)已經(jīng)進行了2年，在培訓內(nèi)容標準上建立了公共科目與急救醫(yī)學的培訓內(nèi)容，體現(xiàn)了專業(yè)教育與人文教育的有機結(jié)合，傳授知識、培養(yǎng)能力與提高素質(zhì)的有機結(jié)合，逐步趨于完善。
2.3急診醫(yī)學“雙軌合一”培養(yǎng)模型的難點在急診醫(yī)學“雙軌合一”培養(yǎng)模式具體實施的過程中，我們也遇到了不少難點：（1）輪轉(zhuǎn)科室先后安排的問題。輪轉(zhuǎn)主要分為急診與非急診兩大部分，對于先輪轉(zhuǎn)急診科還是先輪轉(zhuǎn)非急診科，急診輪轉(zhuǎn)15個月是分兩部分還是一氣呵成，著直接影響急診醫(yī)學研究生“雙軌合一”培養(yǎng)的質(zhì)量。（2）“雙軌合一”培養(yǎng)的目標是讓碩士研究生在畢業(yè)時達到并通過規(guī)培第一階段的臨床水平，可以獨立、正確的處理常見疾病，應用各種緊急救援醫(yī)療技術和方法來挽救病人的生命。而現(xiàn)有的社會環(huán)境及研究生培養(yǎng)模式下，研究生的科研任務繁重，這勢必會占據(jù)一部分甚至較大部分臨床輪轉(zhuǎn)的的時間，降低輪轉(zhuǎn)的質(zhì)量。（3）目前各三級醫(yī)院均設有急診科，但各醫(yī)院急診科規(guī)模并不完全一致，這就造成急診科輪轉(zhuǎn)培養(yǎng)的不一致性。例如作為北京市急診醫(yī)學規(guī)培基地之一的北京朝陽醫(yī)院急診科包括急診流水、急診觀察室、急診搶救室和急診重癥監(jiān)護室4個部分，在急診輪轉(zhuǎn)時主要在搶救室和重癥監(jiān)護室輪轉(zhuǎn)，缺少急診病房的輪轉(zhuǎn)。（4）急診科繁重的工作及特殊的上班時間，造成在研究生培養(yǎng)過程中，導師及急診帶教老師很難像在普通病房一樣面面俱到，對于疾病的學習多停留在癥狀或搶救層面，難以做到連續(xù)性和完整性。（5）急診的特殊性要求在急診實習和工作的醫(yī)師具有很好的溝通能力和判斷能力，這對于急診醫(yī)學研究生來說具有較大的壓力。以上難點，往往造成“雙軌合一”后的急診科專業(yè)學位研究生時間緊、身心雙方面壓力大等問題，從而在培訓過程中臨床能力和科研能力不能同時得到很好的提高。
2急診醫(yī)學的發(fā)展來源
隨著社會的不斷進步和醫(yī)療水平的不斷提高，急診醫(yī)學應運而生，因此急診醫(yī)學還屬于年輕學科，是社會發(fā)展的產(chǎn)物，具有很強烈的社會發(fā)展的特點。在急診醫(yī)學作為獨立學科之前，醫(yī)院當中的急診部門往往被叫做急診室，急診室只是一個部門，或者是為了專業(yè)醫(yī)師提供緊急診斷的一個場所。因此傳統(tǒng)的急診室不存在專業(yè)醫(yī)師，急診室被當做一個臨時診斷的地點，而且大多數(shù)是護理人員進行醫(yī)師的協(xié)助工作。現(xiàn)在在一些比較小型的醫(yī)療機構(gòu)或是經(jīng)濟比較不發(fā)達的地區(qū)，急診室模式仍然存在。隨著社會不斷進步，急診醫(yī)學的學科內(nèi)涵不斷充實，醫(yī)院的急診科的功能出現(xiàn)了變化。急診科脫離了臨時診治場所的角色，逐漸成為患者進行早期診療的地點。急診科由院前急救、急診搶救與急診重癥監(jiān)護病房構(gòu)成。不管是從概念，還是從規(guī)模、功能上看都發(fā)生了巨大的變化。這幾年隨著經(jīng)濟的飛躍式發(fā)展，急診醫(yī)學與其他醫(yī)學專業(yè)一起，逐漸向著專業(yè)化發(fā)展。在很多經(jīng)濟比較發(fā)達的地區(qū)逐漸產(chǎn)生將急診醫(yī)學作為專業(yè)領域的急診中心，急救服務逐漸向著大型化發(fā)展。所以，急診醫(yī)學是和社會經(jīng)濟平行發(fā)展的。
3急診醫(yī)學的發(fā)展模式
3．1逐漸進行專業(yè)化發(fā)展
隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，各個專業(yè)越來越細化，很多專業(yè)醫(yī)師的理論和臨床經(jīng)驗都逐漸專一化，很多學者都專攻一個病癥。但是患者是整體化的，隨著年齡的增長，老年人會出現(xiàn)多種慢性病，也會出現(xiàn)慢性疾病突然急性發(fā)作的可能，也可能老年人在患有某種慢性病的情況下又得了急性病，因此各個系統(tǒng)的疾病可能會在一個病體上出現(xiàn)交叉，這樣專攻一個學科的醫(yī)生是不能解決所有問題的，需要專門的能夠兼顧多種疾病的醫(yī)生進行診療，這就是急診科醫(yī)生需要具備的素質(zhì)。急診醫(yī)學的綜合性很強，是一個具有時間維度的概念，包含的醫(yī)療知識覆蓋多個學科，如果不能專業(yè)化，那么醫(yī)療水平很難出現(xiàn)提升。因此，急診醫(yī)學會向著專業(yè)化模式進行發(fā)展。因此當前很多比較大型的醫(yī)院當中，應該進行急診外科與急診內(nèi)科專業(yè)組的設置，對于每個學科都應該配備專業(yè)的醫(yī)師。這樣，急診醫(yī)師整體道德專業(yè)知識結(jié)構(gòu)才會完善化。而且，當前應該對于急診專業(yè)的覆蓋面進行拓寬，例如中毒中心、胸痛中心、燒傷燙傷救治中心等等。對于專業(yè)領域的拓寬，會使得急診醫(yī)學能夠縱向深入發(fā)展，學科能夠更加地綜合化，學科知識更加專業(yè)化，進而能夠使得急診醫(yī)學整體得到質(zhì)的飛躍。因此，急診醫(yī)學的專業(yè)化發(fā)展模式包括兩方面，第一是急診醫(yī)學的專業(yè)化和其他學科看齊，第二是急診醫(yī)學內(nèi)部進行專業(yè)化發(fā)展，逐漸進行分科化發(fā)展。對于急診醫(yī)學這一綜合學科來說，急診醫(yī)學的專業(yè)化發(fā)展模式必將推動學科的快速發(fā)展。
3．2快速診斷模式的發(fā)展
因為急診科的任務具有突發(fā)性和隨機性，進行病人的診療也具有很強的機動性和應急性，需要醫(yī)護人員和病人進行協(xié)作，在很短的時間內(nèi)要求專業(yè)醫(yī)師能夠進行快速診療，因此，快速診療模式是急診醫(yī)學發(fā)展的必然趨勢。急診醫(yī)學的急診二字已經(jīng)能夠表明急診醫(yī)學當中快速診療是關鍵。但是，在進行急診的過程當中，進行正確的診斷是快速診斷的前提，也是進行急救成功的根本所在。因此，在進行急診的過程當中，要將快速診斷的正確率提高，例如急診科的急救人員要進行專業(yè)水平的訓練，得到一批專業(yè)人才，這些人員要具有熟練的設備操作經(jīng)驗和臨床診療經(jīng)驗，并且急診科要做到全天出診。對于急診科的專業(yè)人才要加強相關理論的學習，特別是對于疑難病與罕見病的診療，建立合理、快速、高效的急診實驗室檢查系統(tǒng)，這樣能夠便于對急診的思維進行培訓，對于誤診學進行研究。對于死亡病例與急診誤診病例進行討論，使得急診醫(yī)師的診斷經(jīng)驗得到豐富，對于?？茣\與診療制度進行完善，將急診工作人員的工作量、獎罰制度與崗位責任制度進行完善。
2.搶救及護理措施
2.1.弄清中毒原因，及時進行徹底有效地洗胃。神志清醒又能配合者，在醫(yī)護人員監(jiān)護下進行口服洗胃至水清；神志不清、昏迷或不能合作者，必須進行插管洗胃至水清。病情嚴重者，還要及時給家屬下《病危通知書》。
2.2.開通靜脈管道，靜脈快滴20%甘露醇250毫升，靜推速尿20毫克，以脫水、利尿，有利于防止腦水腫，減少毒素的吸收，并要注意適當補充電解質(zhì)，維持內(nèi)環(huán)境的平衡，保持生命體征平穩(wěn)。
2.3.對癥使用保護胃黏膜，以及保護肝、腎的藥物，抑制克感敏對胃、肝、腎的損傷。同時應該注意密切監(jiān)測肝腎功能。
2.4.對昏迷、神志不清、神志恍惚、小便失禁者，進行留置尿管，以便記錄液體的出入量。
2.5.密切觀察病情變化，注意觀察病人的血壓、脈搏、呼吸、意識及瞳孔，注意觀察嘔吐物及大小便的性狀、顏色、數(shù)量，必要時留取送檢，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。
2.6.配合化驗、心電圖等相關科室，做好各項檢查。
2.7.對于這些女性青少年學生，進行心理護理非常重要。在治療期間，給予她們呵護關愛，耐心說理開導，使其配合治療。病情好轉(zhuǎn)后，與她們談心交流，使其看到光明的前途，以后不再做傻事。
3.預防措施
3.1.呼吁全社會都應當重視加強青少年的心理健康教育。
3.2.各級各類學校，都應當真正提倡黨和國家提出的全面的素質(zhì)教育，別用一兩次的考試分數(shù)，把學生壓得喘不過氣來。
3.3.學生家長要根據(jù)自己孩子的智商情況制訂措施和標準，不要盲目地揠苗助長，把孩子逼上絕路。
3.4.作為學生本人，應當自覺地培養(yǎng)良好的心理素質(zhì)，改掉不恰當?shù)娜涡院秃脧娖⑿裕瑢W之間友好相處。在學習方面，要勤奮努力，發(fā)揮最大潛能，無愧于社會、學校、家庭對自己的教育和培養(yǎng)。
2理論教學模式的改變
2．1引入案例式教學法
傳統(tǒng)的教學形式是“灌輸式”或“填鴨式”的被動教育，學生只能靠死記硬背，這樣不但容易遺忘，也不能激發(fā)學習興趣，更不利于臨床思維的培養(yǎng)。由于在學習急診醫(yī)學時學生積累了部分臨床知識，因此在急診醫(yī)學理論教學中可嘗試采用案例式教學法。案例教學法是根據(jù)教學目的和培養(yǎng)目標的要求，教師在教學過程中以案例為基本素材，把學生帶入具體的問題情境中進行分析問題和解決問題，以培養(yǎng)學生運用理論知識并形成技能、技巧的一種方法。以急診常見的眩暈教學為例，教學大綱要求學生熟悉眩暈病因、發(fā)病機制，掌握眩暈的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療。我們可以選取一例典型眩暈病例，告訴學生患者的主訴、年齡、發(fā)病時間，實驗室檢查情況及既往病史等信息，要求學生根據(jù)這些信息作出診斷，制定治療策略，評估預后發(fā)展。通過對典型病例的分析和討論，培養(yǎng)學生運用所學知識分析、解決問題的能力。教師在授課過程中進行引導，授課結(jié)束前針對本節(jié)課的重點、難點內(nèi)容加以概括，以進一步促進學生對所學知識的掌握。
2．2多媒體和網(wǎng)絡技術在教學中的應用
多媒體技術隨著計算機軟件和硬件的迅速發(fā)展，以及計算機網(wǎng)絡的普及，已經(jīng)廣泛滲透社會的各個領域。根據(jù)急診醫(yī)學的教學特點，可將多媒體和網(wǎng)絡技術應用于急診醫(yī)學教學中。醫(yī)學視聽教育能將復雜、抽象的知識直觀、生動地展現(xiàn)出來，給學生全面、直觀的視聽感受，促進學生主動思考。例如，制作氣管插管的Flas，可直觀反映氣管插管的過程、易發(fā)生誤插的原因及避免措施，給學生留下深刻記憶。將臨床操作的網(wǎng)絡視頻鏈接到幻燈片中，在講到相關內(nèi)容時可直接點擊鏈接播放視頻，讓學生對所學內(nèi)容有身臨其境的體會。建立急診醫(yī)學網(wǎng)絡課程，將課件、視頻、練習題等放入網(wǎng)絡中，并設有留言信箱，學生可隨時請教學習中遇到的問題，教師定期給予解答。這樣能使學生的學習突破時空的限制，增加師生互動的機會。多媒體和網(wǎng)絡技術不僅豐富了臨床課程的教學手段，更重要的是激發(fā)了學生的學習積極性，變被動枯燥的學習為積極主動的學習。
3改革教學模式，培養(yǎng)臨床實踐能力
急診醫(yī)學是實踐性很強的學科，通過理論學習學生掌握了部分急診醫(yī)學知識，有了初步的認識，但這仍然處于感性階段。只有通過臨床實踐，才能促使他們將理論和實踐聯(lián)系起來，將感性認識提高到理性認識。急診醫(yī)生應以自身成長經(jīng)歷引導學生，不僅使其掌握熟練的臨床實踐技能，還要能處理好錯綜復雜的各種矛盾，提高學生綜合素質(zhì)。
3．1實踐教學的規(guī)范管理
實習生由專門老師管理，包括實習生接納、分組、出勤檢查、出科考核等，督促實習生嚴格遵守科室各項規(guī)章制度，按時查房、規(guī)范書寫病歷、參與病例討論、參加教學和科研講座等。帶教老師輪流定期為實習生開展臨床知識講座，介紹規(guī)范的操作過程，如心肺復蘇、氣管插管、深靜脈穿刺、呼吸機的應用等，學生產(chǎn)生的疑問可通過老師的解答和實際操作過程的觀察得到解決。結(jié)合臨床給學生介紹急診醫(yī)學國內(nèi)外最新發(fā)展動態(tài)、科研熱點、新技術、新方法等知識，鼓勵學生通過各種途徑查閱文獻資料，從中獲取知識和靈感，培養(yǎng)科研思維能力，開拓視野，為今后成為一名集科研、醫(yī)療技術于一身的綜合型高素質(zhì)急診醫(yī)生打下基礎。
3．2加強實踐操作能力的培養(yǎng)
急診患者多發(fā)病急、危重、病情變化快，搶救時病人家屬情緒激動，若讓實習生操作，因操作不夠熟練，可能耽誤病情，也易引起醫(yī)療矛盾。因此，在實踐能力培養(yǎng)中引入模擬教學和標準化病人的教學方式可有效提高學生臨床實踐能力，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。在模擬教學中，利用模擬人組織學生參加急救演練、熟悉各種急救流程和模擬訓練急救技能。掌握氣管插管、心肺復蘇術、電擊除顫及建立中心靜脈通路等急診操作技術，并有教師逐一進行考核。在進一步的臨床實踐操作過程中，教師指導學生在患者身上進行實際操作，使學生熟練掌握氣管插管、洗胃、心肺復蘇術、電擊除顫等急救技術，促進學生動手能力的提高。標準化病人(standardizedpatients，SP)，是指那些經(jīng)過標準化、系統(tǒng)化培訓后能準確表現(xiàn)病人實際臨床癥狀的正常人或病人。帶教老師具有一定的臨床經(jīng)驗，熟知應考核學生哪方面的知識，因此帶教老師是最好的SP的扮演者。教師課前收集病歷資料及準備模擬內(nèi)容，實踐活動中學生扮演值班醫(yī)生，教師扮演病人。學生通過語言交流獲得病人的主訴、病史等資料，提出體格檢查的重點及意義，并推論可能的陽性體征，并依據(jù)檢查結(jié)果得出診斷、鑒別診斷及治療原則。在模擬過程結(jié)束后，教師對學生在病史采集、診斷、治療中存在的問題加以糾正。這有利于培養(yǎng)學生語言表達能力、人際溝通能力、獨立思考能力及在未來的臨床工作中解決實際問題的能力，使學生在學習中獲得成就感，激發(fā)學生的學習熱情。
3．3加強法律意識和自我保護意識的培養(yǎng)
急診工作是風險性較大的工作，極易引發(fā)各種醫(yī)療糾紛，甚至引起法律訴訟，因此應培養(yǎng)學生的法律意識，提高自我保護能力。加強法律、法規(guī)知識培訓，向?qū)W生普及法律及相關醫(yī)療法規(guī)知識，增強防范意識;加強醫(yī)德醫(yī)風建設，學生在實習中要學會傾聽患者對病史的敘述，尊重患者隱私，掌握與患者溝通的技巧以取得信任;加強紀律觀念，明確實習生的法律身份與責任，嚴格執(zhí)行請示報告制度，明確自己的職責范圍;加強證據(jù)意識，讓學生參與實際醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛的分析活動中，通過具體事例，讓學生生動、形象、具體地認識到證據(jù)對于自我保護的強大作用。同時，加強對學生醫(yī)療文書的書寫管理，使學生認識到病歷書寫的法律性和重要性，增強規(guī)范意識。帶教老師應將法律意識和自我保護意識貫穿臨床實習教學的全過程，提高學生防范和處理醫(yī)療糾紛的能力。
2實驗診斷具體方法
2.1實驗診斷前的準備工作
首先實驗診斷技術人員必須提高自己的知識水平，不斷學習，鉆研專業(yè)技能，經(jīng)常去醫(yī)院了解醫(yī)學發(fā)展動態(tài)，以便使教學與臨床實踐緊密結(jié)合，從而獲得更多、更新的知識。其次，上課前要熟悉每個實驗的目的、要求、試劑配制、用具的準備、提前預示，以掌握實驗診斷的全過程和預計可能出現(xiàn)的問題。例如，微生物基礎實驗課中如果標本制作的結(jié)構(gòu)不清楚、不典型、染色模糊、有人工假象，那么學生觀察起來則很吃力，不能獨立找到所要了解和掌握的結(jié)構(gòu)內(nèi)容。還有在進行細菌生化鑒定方面實驗時，如果沒有進行預示，不知道細菌培養(yǎng)生長的情況如何，實驗診斷中出現(xiàn)的問題就很難給學生解釋，這就必然影響學生的實驗情緒，影響實驗診斷結(jié)果。因此實驗診斷前的準備工作至關重要。
2.2運用實驗診斷教學方案
傳統(tǒng)的教學模式往往是教師牽著學生的鼻子走，多以“滿堂灌”方式指導進行實驗，故導致學生有依賴心理，不動腦思考，對實驗診斷過程及結(jié)果不甚明傳統(tǒng)的教學模式往往是教師牽著學生的鼻子走，多以“滿堂灌”方式指導學生進行實驗，故導致學生有依賴心理，不動腦思考，對實驗診斷過程及結(jié)果不甚明了，從而使整個實驗課效果不理想。近年來，我們在教學中開展了綜合性實驗診斷教學，即學生獨立設計和完成一次實驗，教師只提供必要的器材和試劑，提出實驗診斷技術要求和操作事項。
2.3做好實驗診斷的考核方法
以往實驗成績的考核，過分依賴報告的優(yōu)劣，導致學生不注重實驗過程，片面追求實驗結(jié)果的正確性和實驗報告的篇幅與整潔程度，嚴重制約了對學生綜合素質(zhì)的培養(yǎng)，導致學生對實驗課的不重視，不當回事。近幾年我們將實驗課獨立出來，成為單獨的一門課后，學生普遍重視起來，提高了他們對實驗的重視程度，調(diào)動了他們學習的積極性，保證了成績評定的客觀和公正、提高了實驗的教學效果。
3展望
2仿真技術的研究進展
系統(tǒng)生物學要使用定量分析來研究生命系統(tǒng)。起因于處理大量數(shù)據(jù)的需要。學者通過計算機仿真技術，利用定量分析來處理臨床問題，產(chǎn)生了名叫系統(tǒng)醫(yī)藥學的新學科?；瘜W工程師長期參與生物學和生物醫(yī)學的定量分析。Peppas和Langer認為在20世紀60年代早期化學工程師就參與生物醫(yī)藥工程。Bailey和同事研究出一種控制新陳代謝的手段，這種手段不僅可用于生物制造技術，也可用于其他生物問題。2005年，Solis和Stephanopoulos指出了納米級的系統(tǒng)工程需要解決的問題。2006年，Doyle和Stelling回顧了用計算機仿真技術去分析代謝網(wǎng)絡的一些重要的成果。2009年，Eissing、Chaves和Allgower利用仿真模型來分析細胞死亡。近年來，有許多論文概述了計算機工程師和化學工程師在醫(yī)療系統(tǒng)中的作用。對化學工程師，尤其是工藝系統(tǒng)工程師來說，免疫系統(tǒng)是一個采用仿真技術的復雜系統(tǒng)，化學工程師能夠研究免疫系統(tǒng)和病毒之間的相互作用。2004-2005年，Deem開發(fā)了一種運用計算機仿真技術研究了病毒和疫苗造成的免疫反應的定量模型。Chakraborty在2003年用仿真技術研究了免疫系統(tǒng)的細胞間的通信，以及免疫反應。2006年，Joly和Pinto認為HIV-1發(fā)病機理的數(shù)學模型優(yōu)化了藥物治療的方法。這種方法會導致藥物設計和配方設計的改進。Yin在2007年提議把病毒當作一種產(chǎn)品，研究病毒生長和傳播時需要考慮時空的影響?？梢灶A見，將來人們會用生理學模型和計算機技術設計出最佳藥物配方。為了有效地進行仿真，需要根據(jù)生物具體的特性建立多種生理學計算模型。幾年前，學者啟動生理組計劃（PhysiomeProject），旨在尋找人和其他真核生物的計算模型。迄今為止，該計劃主要關注使用CellML標準的細胞電生理學的數(shù)學模型。CellML標準是一種使用細胞進程模型的生物物理學模型標準。另外SBML標準是一種能夠辨識生物進程的計算機可讀標準。最近，一個名為虛擬生理人的項目進一步促進了歐洲學者研究生物醫(yī)學的建模和仿真。學者開發(fā)了一些數(shù)據(jù)庫去存儲生物模型。細胞模型系統(tǒng)和生物模型數(shù)據(jù)庫是其中兩個重要的數(shù)據(jù)庫，兩個數(shù)據(jù)庫都建議使用CellML標準和SBML標準。學者可使用這兩個數(shù)據(jù)庫來探索復雜的生命系統(tǒng)。生物模型在藥物的使用方面有重要作用，這不僅是一個通用手段，而且對癌癥治療和眼病治療也有特殊的貢獻。2002年，Cstete和Doyle提出一種生物反饋系統(tǒng)的逆向工程分析原理。2003年，Tyson、Chen和Novak回顧一些生物控制模塊的設計原則。
3簡單系統(tǒng)的建模
2001年，Hangos和Cameron強調(diào)明確建立模型的目的，模型是在對現(xiàn)象總結(jié)的基礎上，用計算機能夠接受的方式反映規(guī)律，建模是下一步仿真計算的基礎。對復雜系統(tǒng)來說建模十分必要。復雜系統(tǒng)不可能設計出含所有現(xiàn)象的實驗，因為部分量不可測量，并且?guī)讉€現(xiàn)象間很難找到相互關系。盡管學者已經(jīng)在測量基因與代謝領域取得巨大進展，但仍有許多生物量無法測量，即便能夠測量出一些，測量的準確性也不夠高。下面的例子是倫敦大學研究得到的一種模型，該模型模擬了血流改變時動脈壁內(nèi)皮細胞的反應。血流改變刺激細胞產(chǎn)生化學信號，而這些化學信號拉長了內(nèi)皮細胞，在某些條件下，巨噬細胞在動脈壁上增加了，最后導致動脈粥樣硬化。動脈粥樣硬化斑塊的位置與血流改變的區(qū)域息息相關。并造成影響。學者研究出兩個模型來探索這種影響。模型一是細胞表面的血液模型，首先把細胞表面分解成許多不同的小三角形區(qū)域（0.4um），這個模型可以看成一個斯托克斯公式的邊界積分表達式，通過該模型可以研究在血流作用下細胞的受力情況。模型二研究了力對細胞骨架的影響，細胞骨架保持細胞形狀，可以使用開爾文體模型研究這個問題，它是由1個緩沖器和2個平行的彈簧構(gòu)成的黏性彈性系統(tǒng)，開爾文體代表一種將機械力轉(zhuǎn)化成生化信號的細胞成分，這種生化信號會導致Src激酶的活化，Src激酶會調(diào)節(jié)Rho激酶和GTP酶（Rac和Rho），而Rho激酶和GTP酶可以控制細胞結(jié)構(gòu)和形態(tài)。簡單的展示了該過程。此模型可以解釋很多現(xiàn)象，但仍然有一些問題解釋不了，例如當涉及體內(nèi)細胞間的通信時，該模型不適用。研究人員建立復雜的仿真模型，這些模型涉及化學和機械領域，可以使用這些模型來進一步研究各種生理學和臨床醫(yī)學現(xiàn)象。
4復雜系統(tǒng)的建模
生命系統(tǒng)具有很強的魯棒性，生命系統(tǒng)和多反饋的魯棒性系統(tǒng)相似。建模時要識別模型中的薄弱區(qū)域，在該薄弱區(qū)域模型可能不夠準確，需要用模型進行預測，這要求修改模型。在復雜模型中，特別要注意內(nèi)部參數(shù)不能測量的區(qū)域，當處理涉及復雜生理問題時，這些區(qū)域變得很重要。原料中包括必要成分A，A和其它成分一起加到反應器。在該反應器上，一些原料反應生成副產(chǎn)物B。在這個過程中，在一定范圍內(nèi)控制成分A的數(shù)量很重要。在反應器上，A在催化劑C的催化下生成B，B在催化劑D的催化下生成A。A的數(shù)量決定CSTR產(chǎn)生C或者D的數(shù)量。如果A加入很多，將會產(chǎn)生C催化正反應。如果A加入的很少，將產(chǎn)生D催化逆反應。與此同時，膜反應器過濾掉廢物。這個簡單的工藝流程初步反映了血液中葡萄糖調(diào)節(jié)機制。葡萄糖由腸道進入血液，并供給其它所有的器官。葡萄糖維持在一定濃度很重要，因為維持在一定濃度可以確保人類各種機能的良好反應，這種調(diào)節(jié)過程稱為葡萄糖穩(wěn)態(tài)。如果葡萄糖糖濃度高，胰腺產(chǎn)生胰島素，指示肝臟把葡萄糖轉(zhuǎn)化成糖原，如果血液中的葡萄糖濃度低，胰腺產(chǎn)生胰高血糖素，將糖原轉(zhuǎn)化回葡萄糖。肝細胞還將血液中廢品送入膽汁，并通過膽管過濾并排泄。這是一個涉及多個器官的復雜系統(tǒng)，探索該系統(tǒng)需要考慮許多器官間的聯(lián)系，葡萄糖穩(wěn)態(tài)系統(tǒng)可以用7個模型表示。
1）.胰高血糖素受體模型
通過胰高血糖素模擬肝細胞表面受體的活化，受體活化產(chǎn)生三磷酸肌醇。該模型由5個微分方程構(gòu)成，分別描述受體的各種狀態(tài)、G蛋白的活化和三磷酸肌醇的產(chǎn)生。
2）.鈣模型
模擬由三磷酸肌醇活化產(chǎn)生的鈣信號通路。該模型由2個微分方程構(gòu)成，分別涉及細胞質(zhì)和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中鈣濃度。鈣模型的前提是Hill方程。
3）.環(huán)磷酸腺苷模型
模擬受體的活化和環(huán)磷酸腺苷的產(chǎn)生。該模型由5個微分方程構(gòu)成，分別關于環(huán)磷酸腺苷的濃度、S-腺苷甲硫氨酸（SAM）的濃度、受體的比例、不活動的比例以及核定位蛋白激酶A的比例。模型遵守Hill方程。
4）.胰島素模型
模擬肝臟對于胰島素的反應，該模型由1個描述糖原合成酶激酶（GSK）活化的微分方程構(gòu)成。
5）.血液模型
模擬葡萄糖在血液、肝臟和胰腺之間的運輸，該模型由1個描述血液中葡萄糖濃度的微分方程構(gòu)成。
6）.糖原分解模型
模擬控制糖原分解與合成的4個因素，葡萄糖及6磷酸葡萄糖的控制、鈣離子的控制、環(huán)磷酸腺苷的控制、胰島素的控制。該模型是一個模糊邏輯模型，該模型描述糖原合成酶（Sta，控制糖原合成速率）及糖原磷酸化酶（Pho，控制糖原分解速率）的活性水平。該模型由4個微分方程構(gòu)成，分別關于糖原磷酸化酶（Pho）、糖原合成酶（Sta）、糖原和細胞內(nèi)的葡萄糖。
7）.胰腺模型
模擬胰高血糖素或胰島素的釋放。該模型由2個微分方程構(gòu)成，分別關于胰島素和胰高血糖素的血液濃度。每一個微分方程都要遵循Hill方程。上述7個模型共同構(gòu)成葡萄糖的調(diào)控模型，需要軟件管理系統(tǒng)來協(xié)調(diào)它們。Saffrey等人在2007年描述一種模型管理系統(tǒng)。該管理系統(tǒng)用來存儲模型和數(shù)據(jù)。在該系統(tǒng)中，上述的7個模型互相聯(lián)系，共同模擬出葡萄糖穩(wěn)態(tài)系統(tǒng)。Hetherington等人詳細描述這個葡萄糖穩(wěn)態(tài)系統(tǒng)的模型。
5完善和應用模型
建立模型以后，需要進一步完善。可以選擇各種不同的實驗者，將實驗者分成多個小組，分別觀察和記錄他們的數(shù)據(jù)，根據(jù)這些數(shù)據(jù)完善和調(diào)整模型，甚至改變模型，最終確定適合不同人的具體的模型。通過這些具體的模型可以預測未來的變化情況，為了達到某些目的也可以設計一些干預措施。在其他領域中，學者已經(jīng)充分研究了基于模型工程的設計方法，利用這些設計方法可以達到一些想要的結(jié)果，雖然這些設計方法還不成熟，需要進一步完善，但值得借鑒。在生命科學中，要特別注意干預措施也可能會導致一些危害。這些干預措施包括環(huán)境干預、藥理學干預或基因干預。環(huán)境干預通過物理或化學因素，藥理學干預主要通過臨床干預。在上一部分描述的復合模型中，廣泛的使用了計算機輔助過程工程技術，和優(yōu)化技術尋找最佳解決方案，如糖尿病患者的最佳胰島素劑量；使用隨機技術尋找高敏感度模型的解決方案；使用區(qū)間方法確定能夠接受的最壞情況。上述方法和模型已經(jīng)被用來預防一些疾病。如糖尿病患者很可能患非酒精性脂肪肝（NAFLD），利用上述方法可以提出一些措施，有效地避免Ⅱ型糖尿病患者患非酒精性脂肪肝（NAFLD）。基于模型的方法（例如優(yōu)化、隨機分析、間隔方法）將促進生物學和醫(yī)學的發(fā)展，并且隨著生物學和醫(yī)學的發(fā)展，這些方法將更完善。要在生物學和醫(yī)學領域中很好地使用這些方法和模型，必須要掌握生命科學的知識和計算機的知識，單個的研究者常常不具有這兩個領域的知識，因此合作很重要。那些希望從事相關研究工作的學者必須合作，例如通過短期或長期項目，建立一個促進合作的機制。
2方法
因疾病期及性質(zhì)不同采用不同的治療方案。
2.1葡萄胎的排除
采取陰道分泌物和鉗刮吸宮手術，病理報告完全性葡萄胎110例，17例部分葡萄胎，17例的殘留少量滋養(yǎng)細胞病理報告病例，5例惡變。
2.2血清hCG的監(jiān)測
葡萄胎排出后每周作HcG放免定量測定，3個月內(nèi)每半個月1次，定量測定放電，如持續(xù)一個星期，直至正常，術后1年，然后半秒鐘，為2年。
2.3滋養(yǎng)ceu腫瘤（1）化療
氟尿嘧啶+KSM的聯(lián)合治療15例，用藥5一Fu25—28mg／kg•d，l或SM6-8∥kg•d，8d為一療程，間隔3周。
2.4手術
作為輔助治療
3結(jié)果
在127例妊娠滋養(yǎng)細胞疾病患者中，小于30歲90人，占70．8％，69％發(fā)生在20～30歲生育年齡段。40歲以上者有37例，妊娠滋養(yǎng)細胞疾病患者占同期同年齡段孕產(chǎn)婦的比例為14．58％。因此，40歲以上高齡孕婦各類妊娠滋養(yǎng)細胞疾病的發(fā)病率應是最高的。全部患者完全緩解率為81．9％；其中I期和Ⅱ期患者單純化療完全緩解為100％；II期和Ⅲ期患者化療聯(lián)合手術治療為89．1％。127例患者中有9例失訪；其中有3例為治療效果不佳自動出院；余病例在隨訪期間有2例復發(fā)，均為耐藥病例，可能存在未發(fā)現(xiàn)的隱匿性轉(zhuǎn)移灶。
4討論
細胞遺傳學研究發(fā)現(xiàn)，完全性葡萄胎通常是二倍體核型，其中很大部份為46XX，且染色體核基因均為父源性；而部分性葡萄胎核型大部份為三倍體，多由一個卵子與兩個同時受精而成。已證明不論是完全性還是部份性葡萄胎。多余的父源基因物質(zhì)是造成滋養(yǎng)細胞增生的主要原因。妊娠性滋養(yǎng)細胞腫瘤是一種罕見的惡性腫瘤，但對化療藥物十分敏感，特別是在增殖期的s期，在病理檢查中滋養(yǎng)細胞腫瘤的病灶周圍血運豐富，易于受到藥物的殺傷，由于滋養(yǎng)細胞腫瘤的腫瘤細胞倍增時間短，DNA合成極為活躍，故抗代謝藥物是化療方案的重要組成部份。對滋養(yǎng)細胞腫瘤治療愈早治療效果愈好，有報道其治愈率可達80％一90％。自證實化學藥物對滋養(yǎng)細胞惡性腫瘤有特效以來,妊娠滋養(yǎng)細胞疾病報告率在不同的國家，約有5％至30％，中國14.5％，有高危因素，惡性轉(zhuǎn)化率顯著提高。預防性化療適應癥：（1）年齡>40歲的病人;（2）檢查時，子宮顯著高于停經(jīng)前;（3）血HCG>10MIU/ml;（4）葡萄胎為小顆粒;（五）咳血史;（6）刮宮后超過2個月的血HCG的持續(xù)正常，（7）隨訪困難的。
4.1年齡與發(fā)病、惡變的關系
葡萄胎可發(fā)生于任何生育年齡，有學者分析認為：葡萄胎的發(fā)生率隨生育年齡的增加而增加，但近年來在國內(nèi)由于計劃生育，在生育一次后，絕大數(shù)采取了避孕措施，今后發(fā)病年齡將更集中于20一30歲。但高齡患者，其妊娠絕對數(shù)少，但就葡萄胎與妊娠比例而言，則發(fā)生機會較多，且惡變率亦高。本組>40歲者占27．8％，<40歲者占13．8％。兩者相比(JP<O．01)有統(tǒng)計學意義。
4.2葡萄胎子宮增大與惡變關系
國務院2003年6月16日頒布的《醫(yī)療廢物管理條例》中明確規(guī)定：醫(yī)療廢物是指醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在醫(yī)療、預防、保健以及其他相關活動中產(chǎn)生的具有直接或間接感染性，毒性以及其他危害性的廢物。社區(qū)門診的垃圾分為感染性廢物和損傷性廢物及部分生活垃圾。由于受地理位置、環(huán)境、設施等條件的限制，在醫(yī)療廢物規(guī)范化管理上存在一定難度和問題，往往容易被忽視。為了加強醫(yī)療廢物的安全管理, 保護環(huán)境，保護人體健康，防止疾病傳播。為此, 我們對我院8個社區(qū)門診部的醫(yī)療廢物管理情況進行了現(xiàn)場調(diào)查, 并針對發(fā)現(xiàn)的問題采取了整改措施，現(xiàn)總結(jié)如下。
1. 存在問題及現(xiàn)狀
1.1 醫(yī)療廢物未按要求分類??實施醫(yī)療廢物環(huán)境規(guī)范化管理的關鍵環(huán)節(jié)首先是要做到嚴格分類放置，由于門診流動人員多、少數(shù)工作人員對其危害性認識不足, 或是為圖方便，將利器、針頭損傷性廢物放入感染性廢物容器內(nèi)、感染性廢物放入生活廢物容器內(nèi)、生活廢物放入感染性廢物容器內(nèi)等，如使用過的棉球、棉簽、輸液貼膜、采血器、輸液針頭及玻璃安瓿等用物,易出現(xiàn)管理不善的情況[1]。
1.2 醫(yī)療廢物收集過程中未嚴格執(zhí)行規(guī)定護理人員偏少，管理意識差，常是忙于配藥、打針而疏于管理。清潔工為圖方便進行憑感覺估算重量,在登記本上寫上稱重時間、重量, 兩人未進行認真核實就簽名字，也常有漏簽或補簽的現(xiàn)象, 存在一定的流失隱患。
1.3??醫(yī)療廢物的包裝不規(guī)范??為了節(jié)約開支管理學論文，減少消耗，醫(yī)療廢物的包裝物或容器內(nèi)存放的醫(yī)療廢物過滿，不利于封口,同時標簽填寫不規(guī)范,不完整。利器盒不注明啟用時間，未做到定時更換。
1.4 醫(yī)療廢物暫存地點管理不規(guī)范由于個別門診部離醫(yī)院較遠, 每日產(chǎn)生的醫(yī)療廢物較少, 不能做到醫(yī)療廢物日產(chǎn)日清。通過檢查發(fā)現(xiàn)后及時予以批評, 并與經(jīng)濟處罰掛鉤, 對個別容器不清潔,檢查人員當場督促清潔工人進行消毒、清洗處理, 對醫(yī)療廢物管理中出現(xiàn)的缺陷, 及時予以指出糾正。
1.5 社區(qū)居民對醫(yī)療廢物知識匱乏由于門診人流量大、宣傳不足和缺乏相關知識,對醫(yī)療廢物的危害性缺乏足夠的認識, 多數(shù)社區(qū)居民將拔針時按壓的棉簽隨意扔在生活垃圾桶中或者將用后的醫(yī)療廢物帶回用作他用。
1.6 各種應急預案知識了解不夠 不能正確掌握醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散、傳染病傳播或者環(huán)境污染時的應急預案，應加強定期學習，同時加強自我防護意識，掌握銳器損傷后的正確處理方法, 切實做好自我防護免費論文。
2. 對策
2.1 建立健全各項規(guī)章制度??成立醫(yī)療廢物管理委員會,由醫(yī)院感染管理科具體負責整體工作的組織與協(xié)調(diào), 并制定詳細的管理制度和切實可行的實施細則。各社區(qū)門診部設立醫(yī)療廢物管理小組, 由負責人任組長,做到分工明確，責任到人，加強環(huán)節(jié)和終末質(zhì)控。認真做好醫(yī)療廢物的分類、收集、封口、標識, 使用專用容器盛裝，感染性廢物3/4滿時，將塑料袋扎口并標識，損傷性廢物放于符合標準的具有不撒漏、防刺穿、有損傷性廢物標識的利器盒內(nèi)，3/4滿（48h內(nèi)）時封閉集中處置。同時由醫(yī)院專人專車負責醫(yī)療廢物的清運, 每日一次或者至少每兩日一次，做到有章可循，有法可依，真正把制度落實到工作中來。
2.2 加強溝通齊抓共管 根據(jù)檢查中存在的問題，認真查找問題的根源，提出整改方案, 同時向上級領導反映，寫出書面報告，與各相關部門及時聯(lián)系，加強溝通，相互配合,保質(zhì)保量的完成醫(yī)療廢物的收集轉(zhuǎn)運工作。
2.3 加強工作人員的專業(yè)培訓組織全體人員認真學習有關醫(yī)療廢物的各項法律法規(guī), 進行專業(yè)技術、安全防護以及緊急處理等知識的培訓。能做到從醫(yī)務人員到清潔員, 人人知法律，人人會應用，提高其對醫(yī)療廢物管理工作的認識和具體操作。發(fā)現(xiàn)問題及時進行有針對性的培訓，采取多種方式確保培訓效果。
2.4 加強環(huán)節(jié)質(zhì)控責任到人 制定計劃，每月定期不定期的對各門診部進行檢查，從醫(yī)療廢物的分類、容器是否符合要求、收集交接登記是否按規(guī)定執(zhí)行,到醫(yī)院專人專車轉(zhuǎn)運全過程的檢查,認真對醫(yī)療廢物管理的各個環(huán)節(jié)進行細致檢查, 及時發(fā)現(xiàn)存在的問題, 并查找相關的責任人管理學論文，對存在的問題不能及時整改的相關責任人給予相應的處罰, 提出通報批評，并有持續(xù)改進措施。
2.5 加大醫(yī)療廢物管理的投入為使各門診部醫(yī)療廢物得到更好的管理, 醫(yī)院領導加大了投入力度,配置了專用的醫(yī)療廢物儲裝桶，配備專用稱,準確稱量該部位醫(yī)療垃圾的重量,制作了醫(yī)療廢物的警示標識及宣傳畫，宣傳有關醫(yī)療廢物的危害及相關的法律法規(guī),促進人們積極地配合醫(yī)療廢物管理。同時增加醫(yī)療廢物專用轉(zhuǎn)運車一輛, 做到日產(chǎn)日清。
2.6 全民動員共同防衛(wèi) 大力加強對公眾的宣傳教育力度, 提高社會和公眾對醫(yī)療廢物危害性的知曉率，同時做好監(jiān)督工作，使社區(qū)居民主動參與和監(jiān)督醫(yī)療廢物的規(guī)范化管理, 形成全社會共同參與醫(yī)療廢物規(guī)范化管理的良好氛圍。
通過對社區(qū)門診部醫(yī)療廢物管理現(xiàn)狀的調(diào)查，體會到醫(yī)療廢物分類管理是一項長期而艱巨的任務, 對醫(yī)療廢物分類管理要持之以恒, 從它的領取、使用、收集、暫存、運送、上報核實等各環(huán)節(jié)抓起，才能實現(xiàn)醫(yī)療廢物管理的法制化、規(guī)范化、制度化。加強社區(qū)門診部醫(yī)療廢物的規(guī)范化管理，不僅是國家法律法規(guī)所要求的，更是防止醫(yī)療廢物擴散造成疾病傳播、污染環(huán)境和維護轄區(qū)居民健康安全所必需的[2]。
[ 1 ]劉素球，聶玉蘭，韓永毅，等. 門診公共區(qū)域醫(yī)療廢物管理存在的問題與對策[ J ]. 中華醫(yī)院感染學雜志, 2006, 16(5) : 552 - 553.
2.應急狀態(tài)下的醫(yī)學護理實踐與探討
3.近五年中國大陸文獻中美國醫(yī)學護理的現(xiàn)狀
4.高職醫(yī)學護理生生活事件與心理健康的關系研究
5.醫(yī)學護理教育的創(chuàng)新思維培養(yǎng)
6.醫(yī)學護理觀下的化學教學
7.高血壓病人的醫(yī)學護理方法研究
8.醫(yī)學護理專業(yè)畢業(yè)論文改革的研究與實踐
9.醫(yī)學護理中無菌技術的使用技巧探析
10.探究應急狀態(tài)下的醫(yī)學護理實踐
11.分析高血壓患者的醫(yī)學護理方法
12.《運動醫(yī)學護理》教學模式的構(gòu)建與實施
13.綜合性醫(yī)學護理對脊髓損傷患者并發(fā)癥的影響
14.應急狀態(tài)下醫(yī)學護理實踐探討
15.脊髓損傷運動員營養(yǎng)與醫(yī)學護理需求
16.應急狀態(tài)下醫(yī)學護理工作的實踐
17.醫(yī)學護理中無菌技術的使用技巧探析
18.對現(xiàn)代醫(yī)院臨床醫(yī)學護理工作的初步探討
19.高職院校醫(yī)學護理專業(yè)“概念圖”教學模式的探索
20.大型綜合性醫(yī)院外科系運用循證醫(yī)學護理理論控制感染管理體會
21.淺析醫(yī)學護理教育中的素質(zhì)教育
22.論新時期醫(yī)學護理工作存在的問題與解決對策
23.本科生導師制在醫(yī)學護理領域的研究進展
24.綜合性醫(yī)學護理對脊髓栓系綜合征患者并發(fā)癥的影響
25.高職醫(yī)學護理專業(yè)教學方法的改革
26.醫(yī)學護理專業(yè)開展計算機教學的探討
27.醫(yī)學影像科室的護理管理探討
28.生理驅(qū)動ECS仿真系統(tǒng)在急診醫(yī)學護理教學的應用
29.采用三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)評價重癥醫(yī)學科護理質(zhì)量
30.醫(yī)學護理論文的撰寫
31.醫(yī)學護理人員的人文素質(zhì)教育
32.某市護理人員繼續(xù)醫(yī)學教育需求和科研意向調(diào)查分析
33.淺談臨床醫(yī)學肝膽的外科醫(yī)學護理的研究方法
34.延安職業(yè)技術學院醫(yī)學護理系
35.高職高專醫(yī)學護理專業(yè)學生實習存在問題原因分析及對策
36.高等醫(yī)學護理教育之我見
37.醫(yī)學護理專業(yè)大學生在兒童期受虐待情況回顧調(diào)查分析
38.中職醫(yī)學護理模擬教育及現(xiàn)代護理技能訓練中心建設探討
39.醫(yī)學護理專業(yè)學生生物安全防護知識調(diào)查分析
40.探討新形勢下醫(yī)學護理教學模式的重建
41.論醫(yī)學護理專業(yè)女生運動動機的特點與培養(yǎng)
42.在醫(yī)學護理專業(yè)開展ESP教學的可行性研究
43.護理專業(yè)醫(yī)學微生物學實驗中無菌觀念培養(yǎng)的嘗試
44.蒙醫(yī)護理與西醫(yī)護理醫(yī)學護理理念的分析與研究
45.改變醫(yī)學護理觀念,突出禮儀發(fā)展
46.災難醫(yī)學護理教育研究
47.淺談醫(yī)學護理專業(yè)第一堂見習課的重要性
48.生物心理社會醫(yī)學護理建設
49.臨床醫(yī)學上的外科護理新技術研究
50.PBL模式在醫(yī)學四年制護理專業(yè)細胞生物學教學中的應用
51.優(yōu)化護理專業(yè)教師的知識結(jié)構(gòu)是現(xiàn)代醫(yī)學護理模式的需要
52.醫(yī)學護理學的進展(綜述)
53.論醫(yī)學護理?？粕木蜆I(yè)心理指導探析
54.論護理學在救援醫(yī)學中的地位和作用
55.現(xiàn)代醫(yī)學護理中溝通技巧的重要性
56.對涉外醫(yī)學護理學生人體解剖學教學工作的探討
57.淺談醫(yī)學護理職業(yè)高中教師的人格魅力與教學方法
58.分組分層級管理模式在我院重癥醫(yī)學科護理管理中的應用
59.淺談醫(yī)學護理教育的發(fā)展
60.Internet醫(yī)學護理資源簡介
61.學習醫(yī)學護理雜志 提高護士專業(yè)水平
62.怎樣撰寫醫(yī)學論文(連載) 怎樣寫醫(yī)學護理論文
63.對高職護理專業(yè)基礎醫(yī)學課程教學改革的思考
64.高職護理專業(yè)基礎醫(yī)學課程整合教學實踐
65.重癥醫(yī)學科護理信息系統(tǒng)應用實踐
66.淺談加強醫(yī)學護理教育中的素質(zhì)教育
67.提高醫(yī)學護理實踐能力的探索
68.遼寧省臨床護理人員循證醫(yī)學實踐現(xiàn)狀的調(diào)查
69.貴州省首屆重癥醫(yī)學護理論壇會議論文研究分析
70.INTERNET上的醫(yī)學護理資源
71.醫(yī)學護理心理學在婦科手術患者中的應用
72.醫(yī)學護理職業(yè)學院學生心理健康教育研究
73.老年醫(yī)學護理專家:是浪費還是必要?
74.關于醫(yī)學護理專業(yè)教師培養(yǎng)的點滴體會
75.試論轉(zhuǎn)化醫(yī)學在護理學發(fā)展中的應用
76.基于循證醫(yī)學的頸椎病康復護理方法及體會
77.美學在現(xiàn)代醫(yī)學護理中的作用
78.心肌梗死的醫(yī)學護理與心理護理
79.實習前臨床醫(yī)學生與護理學生患者安全知識調(diào)查與比較分析
80.國外醫(yī)學護理學分冊稿約
81.高血壓性腦溢血病人的醫(yī)學護理常識
82.重癥醫(yī)學科護理安全工作環(huán)境的創(chuàng)建及效果
83.臨床醫(yī)學護理對責任護士的素質(zhì)要求
84.品管圈在重癥醫(yī)學科護理安全管理中的應用
85.從醫(yī)學護理模式的轉(zhuǎn)變談護理教育改革
86.持續(xù)質(zhì)量改進在重癥醫(yī)學護理中的應用
87.把握醫(yī)學整體觀促進護理管理
88.基于第二課堂的護理醫(yī)學生職業(yè)素養(yǎng)培養(yǎng)模式、作用機制與認知評價研究
89.淺議醫(yī)學護理學繼續(xù)教育的必要性
90.護理專業(yè)基礎醫(yī)學課程設置與教學調(diào)查分析
91.康復醫(yī)學護理
92.醫(yī)學護理女生青春期生理健康知識調(diào)查
93.衛(wèi)生Ⅷ項目醫(yī)學護理培訓班學習情況的調(diào)查
94.有“血”有“肉”帶心跳,醫(yī)學護理模型人出世
95.醫(yī)學護理專業(yè)醫(yī)用化學教學改革初探
96.康復醫(yī)學護理
97.蕪湖市某醫(yī)學院校護理專業(yè)學生專業(yè)認同與學習動機的相關性研究
