時間：2023-04-06 18:48:55
序論：速發(fā)表網(wǎng)結(jié)合其深厚的文秘經(jīng)驗，特別為您篩選了11篇衛(wèi)生服務論文范文。如果您需要更多原創(chuàng)資料，歡迎隨時與我們的客服老師聯(lián)系，希望您能從中汲取靈感和知識！
選擇泰國、印度兩國衛(wèi)生服務貿(mào)易相關政府文件、統(tǒng)計數(shù)據(jù)、協(xié)會報告、文獻綜述、研究性文獻等進行研究。
1.2檢索策略
計算機檢索SCI、Proquest、PubMed和Ovid等數(shù)據(jù)庫，瀏覽兩國衛(wèi)生、經(jīng)濟貿(mào)易部門以及相關協(xié)會，世界衛(wèi)生組織（WHO）、世界貿(mào)易組織（WTO）、世界銀行（WBG）網(wǎng)站。
1.3文獻篩選
由2位研究者根據(jù)納入與排除標準獨立篩選和評價文獻，而后交叉核對，如遇分歧，討論解決，必要時由第三位研究者協(xié)助解決。
1.4資料提取與分析
按照GATS規(guī)定的衛(wèi)生服務貿(mào)易四種模式整理出每種模式下所包含的主要貿(mào)易形式，對納入文獻按不同的貿(mào)易模式進行分類，并對兩國衛(wèi)生服務貿(mào)易模式進行描述性分析。
2結(jié)果
2.1納入文獻情況
按照納入和排除標準，逐篇閱讀文題和摘要，并進一步閱讀全文，最終納入36篇文獻，文獻篩選流程。
2.2文獻分析結(jié)果
印度、泰國均是世界貿(mào)易組織（WTO）和世界衛(wèi)生組織(WHO)的正式成員。依據(jù)世界貿(mào)易組織公布的標準，服務貿(mào)易包括商業(yè)服務、通訊服務等12個大類，衛(wèi)生服務被劃入商業(yè)服務、健康與社會服務兩大類中，包括四個子類：醫(yī)療與牙科服務；護士、助產(chǎn)士等提供的服務；醫(yī)院服務和其他人群健康服務。目前，印度、泰國在衛(wèi)生服務貿(mào)易中還相對保守，僅印度對醫(yī)院服務的四種貿(mào)易模式做出了承諾,具體是：對跨境交付在市場準入和國民待遇上不作承諾；對境外消費在市場準入和國民待遇上沒有限制；而對商業(yè)存在的市場準入存在限制，允許外資在印度設立醫(yī)院，但僅限于合資的形式，且外資控股上限不超過51%。對商業(yè)存在的國民待遇則沒有限制；另外，對自然人流動在市場準入和商業(yè)存在上除水平承諾外，均不作其它承諾。泰國對衛(wèi)生服務貿(mào)易尚未做出任何承諾。
2.2.1印度衛(wèi)生服務貿(mào)易情況
模式一：1999年，印度為了提高農(nóng)村及偏遠地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療水平而實施了一項基于衛(wèi)星通信的遠程醫(yī)療網(wǎng)絡建設，這標志著印度遠程醫(yī)療的正式起步。之后印度政府出臺了許多政策措施支持遠程醫(yī)療的發(fā)展,如印度通信和信息產(chǎn)業(yè)部制定了遠程醫(yī)療系統(tǒng)的標準，衛(wèi)生和家庭福利部成立了國家遠程醫(yī)療小組。印度政府還向發(fā)展遠程醫(yī)療的機構(gòu)提供資金支持，如桑賈伊甘地醫(yī)學科學研究所在北方邦政府的支持下成立了生物醫(yī)學信息學與遠程醫(yī)療學校。另外，在南亞區(qū)域合作聯(lián)盟（SAARC）以及泛非電子網(wǎng)絡項目（Pan-Africane-NetworkProject）背景下，印度外交部積極向南亞、非洲推廣遠程醫(yī)療。目前，印度已有10家具有專長的醫(yī)院被允許向53家非洲醫(yī)院提供遠程醫(yī)療服務。阿波羅遠程醫(yī)療基金會（ATNF）在科倫坡、達卡、拉合爾等9個地區(qū)設有遠程醫(yī)療中心。截至2009年3月，阿波羅遠程醫(yī)療網(wǎng)絡已提供超過57,000人次的遠程會診；ATNF還與安娜大學聯(lián)合推出了遠程醫(yī)療相關認證課程，已經(jīng)有超過150名的學員參與。另外，印度加爾各答的鷹閣醫(yī)院向孟加拉國、尼泊爾、不丹和緬甸的患者提供會診、遠程診斷、遠程病理診斷、遠程放射診斷等服務。雖然印度在衛(wèi)生服務貿(mào)易中尚未對跨境交付做出承諾且其遠程醫(yī)療發(fā)展時間不長，但是通過醫(yī)療轉(zhuǎn)錄、遠程病理診斷以及遠程診斷等形式印度取得了非常大的收益。例如。在2000年到2005年之間，印度通過跨境交付的形式增加了211,949個就業(yè)崗位，稅收收入從2000年的2.64億美元增加到2005年的40.72億美元。
模式二：印度是醫(yī)療旅游的后起之秀，它以其優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務，相對低廉的價格以及獨具特色的傳統(tǒng)醫(yī)學（阿育吠陀醫(yī)學和悉達醫(yī)學）等優(yōu)勢正成為全球最受青睞的醫(yī)療旅游目的地之一。2002年印度政府成立了國際醫(yī)療旅游委員會和醫(yī)療旅游協(xié)會，制定了一系列法規(guī)、政策、戰(zhàn)略和計劃推廣醫(yī)療旅游。據(jù)估計，印度政府每年對私立醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療培訓補貼達1億美元。而印度參與醫(yī)療旅游的醫(yī)院絕大部分是私立醫(yī)院；為了方便全球各地的患者來印度就醫(yī)，印度政府在其網(wǎng)站上列出了提供醫(yī)療旅游服務的醫(yī)院名單，并在各醫(yī)療旅游城市（如海得拉巴、班加羅爾等）興建國際機場，提供國際直達航班；另外，印度還針對國際患者簽發(fā)醫(yī)療簽證，這種簽證可以根據(jù)患者的病情進行延期。在看到醫(yī)療旅游背后的巨大利潤之后，印度各大醫(yī)院也通過多種途徑推銷自己的服務，如與酒店業(yè)、旅游運營商合作，將往返機票費用、酒店住宿費用以及治療費等打包進行推廣；大力改善醫(yī)院基礎設施建設并從國外進口世界一流的醫(yī)療設備和儀器。雅首達（Yashoda）醫(yī)院還建有專門的直升機停機坪來空運他們的患者；除了硬件的提升外，印度的私立醫(yī)院還特別注重向患者提供人性化的服務，很多的私立醫(yī)院都設有整體醫(yī)學中心，提供瑜伽、靜心打坐以及自然療法等，另設有專門的地方供患者及其親屬祈禱；為了吸引更多的國際患者，印度的私立醫(yī)院積極尋求國際醫(yī)療認證機構(gòu)（如JCI）的認證。到目前為止，印度已有19所醫(yī)院通過JCI的評審認證，例如埃迪亞貝拉健康服務有限公司（AdityaBirlaHealthServicesLtd）、亞洲心臟研究所（AsianHeartInstitute）等。印度的一些私立醫(yī)院還與發(fā)達國家的醫(yī)院合作，轉(zhuǎn)介一些需要長時間等候的患者到印度進行治療，如莫哈里富通醫(yī)院（Mohali''''sFortisHospital）與波士頓布里格姆女子醫(yī)院（BrighamWomen''''sHospital）、馬薩諸塞州醫(yī)院（MassachusettsHospital）合作轉(zhuǎn)介美國的患者，阿波羅醫(yī)院（Apollo）、羅克蘭醫(yī)院（Rockland）與英國也有類似的合作。印度醫(yī)療旅游產(chǎn)品類別豐富，涵蓋整形美容外科、牙科、心臟內(nèi)外科、眼科、骨科、腫瘤科、耳鼻喉科、神經(jīng)外科以及印度傳統(tǒng)醫(yī)學，另外印度也被稱為試管嬰兒的搖籃，代孕服務在印度也是非常常見。這些產(chǎn)品又根據(jù)不同的情況打包設計成不同的形式供患者選擇。印度醫(yī)療旅游之所以能夠吸引全球各地的患者，除了政府的支持、市場化的運作等因素外還有一個非常重要的原因是其低廉的價格。印度聲稱能以美國20%的成本提供世界一流的醫(yī)療服務2007年印度吸引了45萬的國際患者到印度就醫(yī)，在金奈、海得拉巴、孟買和新德里的醫(yī)院，來自于鄰國和東南亞國家的患者年增長近12%。有研究顯示，在2012年印度通過醫(yī)療旅游產(chǎn)生的收入已經(jīng)超過20億美元。印度政府希望以“第三世界的價格提供第一世界的醫(yī)療質(zhì)量”將印度發(fā)展成為“安全和卓越”的醫(yī)療品牌代名詞。
模式三：印度對外商投資衛(wèi)生領域的管理相對較寬松。從2000年起，印度已經(jīng)完全允許外國資本直接投資于醫(yī)院,但要求外資股權的上限不能超過51%。在2000年至2006年之間，印度政府批準了90多個外商直接投資項目，其中醫(yī)院21所，其余大部分為診斷中心，投資總額達5300萬美元，投資方來自于英國、美國、阿聯(lián)酋、澳大利亞、加拿大、馬來西亞、新加坡等國。除了外商直接投資（FDI）外,印度醫(yī)院在實際利用外資中也存在部分非外商直接投資（non-FDI）的資金，如私募股權基金（PrivateEquityFund）、初次上市集資（IPOs）以及少量的風險投資（VentureCapital）。有研究表明，在印度醫(yī)療保健市場，由于成本高、收益率低等因素，外商直接投資少于非外商直接投資。印度不僅允許外國資本投資于本國醫(yī)療機構(gòu)，而且也向其他國家衛(wèi)生系統(tǒng)投資。例如，印度阿波羅醫(yī)院集團在許多亞洲和非洲國家以及他們的盟友國家有特許經(jīng)營權，它在阿聯(lián)酋、沙特阿拉伯、阿曼、科威特、毛里求斯、坦桑尼亞、英國、斯里蘭卡、不丹、尼日利亞、巴基斯坦和孟加拉國都建有醫(yī)院，并在哈薩克斯坦建有遠程醫(yī)療中心。
模式四：2011年，印度衛(wèi)生總費用占GDP的4%，政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的31%，也就是說政府對衛(wèi)生領域的投入僅占GDP的1.24%，而這其中絕大部分投向了私立醫(yī)療保健部門。由于收入低、缺少發(fā)展機會等原因，印度公立醫(yī)院的醫(yī)生流失嚴重。在發(fā)展中國家，印度是衛(wèi)生人力資源最缺乏的國家之一，同時也是最大醫(yī)生輸出國。在美國和英國分別有4.9%、10.9%的醫(yī)生來自印度。鑒于國內(nèi)醫(yī)生短缺以及高的流失比率，印度政府正在考慮要求去美國學習或工作的醫(yī)生提供他們將回國的證明，才給予簽發(fā)簽證。每年印度有大量的護士外流至美國、英國等發(fā)達國家，在英國注冊的印度護士從2000年的30人增加到2005年的3690人；參加美國“外國護理畢業(yè)生資格考試（CGFNS）考試”的印度護士在1996年到2006年的十年間增加了近12倍，且印度護士外流存在一定的地區(qū)聚集性，北部的新德里、南部的班加羅爾、科欽成為印度護士外流最集中地三個地區(qū)，在2005-2007年的兩年間，這三個地區(qū)流失護士數(shù)超過18,000。在印度，一些條件較好的醫(yī)院也招聘、培訓護理人員，并將他們輸送到國外。例如阿波羅集團通過它的三所護理學校向英國、美國以及澳大利亞輸送護士,馬克斯衛(wèi)生人力資源（MaxHealthStaff）、西方國際大學（WesternInternationalUniversity）、齋浦爾金色醫(yī)院（JaipurGoldenHospital）等都有類似的業(yè)務。甚至一些地方政府也參與向國外輸送護士，例如泰米爾納德邦政府成立了海外人力資源有限責任公司幫助護士到海外去尋找工作。目前，印度已經(jīng)成為繼菲律賓之外第二大護士輸出國。
2.2.2泰國衛(wèi)生服務貿(mào)易情況
模式一：泰國未對跨境交付做出承諾，且目前較少以遠程醫(yī)療、遠程醫(yī)療教育等跨境交付的形式開展國際衛(wèi)生服務貿(mào)易。
模式二：泰國醫(yī)療旅游起步于1997年，是目前國際患者的主要目的地。泰國的國際患者中有約60%是工作在泰國或者鄰國，10%的患者是旅行途中患病需要治療，另外有大約30%的患者專門到泰國去接受治療。這些病人主要來自日本、美國、英國、澳大利亞等。為了促進醫(yī)療旅游的發(fā)展，泰國政府實施了一系列的政策措施。2004年，泰國制定第一個醫(yī)療旅游發(fā)展五年規(guī)劃，將醫(yī)療服務、健康保健服務、傳統(tǒng)草藥產(chǎn)業(yè)進行整合。另外泰國政府簡化了國際患者簽證手續(xù)，泰國領事館還可以為前往泰國就醫(yī)的患者提供醫(yī)療服務價格指導。泰國以卡塔爾、阿聯(lián)酋、阿曼、科威特和巴林等五個國家作為試點，將醫(yī)療旅游合法逗留期限從30天延長至90天。泰國觀光局網(wǎng)站還列出了知名醫(yī)院的詳細信息，如康明醫(yī)院（BumrungradInternational）等。泰國國家旅游局借舉辦“泰國醫(yī)療健康旅游貿(mào)易會”向國際社會推銷泰國的醫(yī)療旅游服務。除了政府的支持外，參與醫(yī)療旅游的泰國醫(yī)院也采取了很多的措施以方便國際患者，如向外國患者提供翻譯、預約、簽證服務，將官方網(wǎng)站譯成多種語言等，例如康明醫(yī)院官方網(wǎng)站可提供英語、日語、阿拉伯語等多個語種的服務。為了提高國際患者對泰國醫(yī)院的認可度，泰國醫(yī)院還積極尋求國際醫(yī)療認證機構(gòu)（如JCI）的認證，目前，泰國總共有25家（其中曼谷有12家）醫(yī)院通過了JCI的認證。事實證明，國際患者也主要在這些擁有國際水平的醫(yī)生和美國管理經(jīng)驗并取得JCI認證的醫(yī)院就醫(yī)。泰國的醫(yī)療旅游資源極其豐富。泰國SPA、外部整形、變性手術全世界聞名，加上泰國醫(yī)療服務價格合理且為患者保密等因素，受到了患者的普遍歡迎。在泰國除了能接受一流的治療以外，還能享受獨具特色的旅游項目，例如健康養(yǎng)療、修身養(yǎng)性、眾多的歷史古跡等。2011年泰國接待224萬醫(yī)療旅游游客，預計到2015年，泰國的醫(yī)療旅游將吸引700萬人次的門診病人和40萬的住院病人。2008年，醫(yī)療旅游為泰國帶來了460-560億泰銖（31泰銖≈1美元）的財政收入，約占泰國國內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）的0.4%，據(jù)估算，泰國2012年從醫(yī)療旅游取得590～1100億泰銖的財政收入。旅游業(yè)是泰國的支柱產(chǎn)業(yè)之一，而醫(yī)療旅游已成為推動旅游業(yè)發(fā)展的一個重要方面，泰國政府正致力于將泰國打造成為“亞洲醫(yī)療旅游的中心”。
模式三：泰國有超過20家醫(yī)院有外國資本的注入，這些醫(yī)院主要集中在曼谷，投資方主要來自于日本、新加坡、中國、歐洲、和美國，這些投資者主要投資于泰國私立醫(yī)院。泰國商業(yè)部規(guī)定，外國投資者向醫(yī)院的投資份額不能超過49%。據(jù)估計，泰國所有私立醫(yī)院中，外國投資僅占總投資的3%。但是，由于越來越多的國際患者前往印度，這也吸引了越來越多的國際投資者，例如迪拜投資（DubaiIstithmar）、新加坡淡馬錫控股（SingaporeTemasekHolding）等。
模式四：1987年，泰國衛(wèi)生部規(guī)定國外正規(guī)醫(yī)學院校畢業(yè)并且在泰國永久居住的外國人才能參加醫(yī)師執(zhí)業(yè)考試，該規(guī)定的實施導致在1987年至2002年的15年間僅有6名外國人在泰國取得行醫(yī)資格。目前，泰國已將外國人在泰注冊行醫(yī)的要求調(diào)整為①泰國醫(yī)務委員會的成員，②具有泰國醫(yī)務委員會認可的學位，③通過執(zhí)業(yè)考試。以期待吸引更多的外國醫(yī)生到泰國行醫(yī)，但是由于語言、文化、收入水平的差異以及職業(yè)發(fā)展受限等因素，很少有外國醫(yī)生或醫(yī)學畢業(yè)生到泰國去工作。與此形成鮮明對比的是，由于醫(yī)療保健市場全球化的加劇，泰國的優(yōu)秀醫(yī)生、護士為了追求更高的收入、更優(yōu)越的工作、生活環(huán)境每年有相當數(shù)量的泰國醫(yī)務人員流出到美國、歐洲以及澳大利亞等國。
3討論
通過對印度、泰國衛(wèi)生服務貿(mào)易政策、現(xiàn)狀的分析，發(fā)現(xiàn)兩國衛(wèi)生服務貿(mào)易雖各具特點，但也存在諸多的共同點：首先，政府部門的支持。兩國多部門的協(xié)同配合對其衛(wèi)生服務貿(mào)易的發(fā)展起到了積極的促進作用，印度衛(wèi)生服務貿(mào)易四種模式均可見政府參與；其次，低成本高質(zhì)量的服務。無論是遠程醫(yī)療還是醫(yī)療旅游，其低廉的價格以及能被患者認可的質(zhì)量是其取得成功的關鍵；第三，一系列具有比較優(yōu)勢（特色）的科目以及傳統(tǒng)醫(yī)學的積極參與。泰國、印度均有一套完整的傳統(tǒng)醫(yī)學，特別是在醫(yī)療旅游中，獨具特色的傳統(tǒng)醫(yī)療正是吸引全球游客的關鍵所在。當然，兩國在衛(wèi)生服務貿(mào)易中也存在很多共同的制約因素：比如，衛(wèi)生人力資源不足，且流失嚴重。鑒于我國衛(wèi)生服務貿(mào)易尚處于起步階段且政策制度不健全，本研究提出的建議如下。
3.1轉(zhuǎn)變政府職能，加快衛(wèi)生服務貿(mào)易法律體系建設
從印度、泰國衛(wèi)生服務貿(mào)易的發(fā)展情況來看，政府的重視與支持對一個國家的衛(wèi)生服務貿(mào)易的發(fā)展起著至關重要的作用。近年來隨著衛(wèi)生服務貿(mào)易的逐漸升溫，衛(wèi)生服務全球化、自由化進程日益加深，這必然促使國內(nèi)衛(wèi)生服務市場不斷對外開放，但這并不意味著我們要將衛(wèi)生行業(yè)全部推向市場，在這個過程中，政府角色應該逐步由“主辦者”向“監(jiān)管者”轉(zhuǎn)變，創(chuàng)造良好的衛(wèi)生服務貿(mào)易大環(huán)境，充分發(fā)揮市場的作用。適當放寬衛(wèi)生服務市場產(chǎn)權和經(jīng)驗模式的限制，激活衛(wèi)生服務市場的活力，讓市場促進衛(wèi)生領域的資源整合。目前，滯后的衛(wèi)生服務貿(mào)易法律法規(guī)已經(jīng)影響到了我國衛(wèi)生服務貿(mào)易的出口，對其進行完善已經(jīng)是必然的趨勢，《服務貿(mào)易發(fā)展“十二五”規(guī)劃綱要》明確提出要加快完善服務貿(mào)易法律法規(guī)體系，衛(wèi)生行業(yè)可以此為契機，推動我國衛(wèi)生服務貿(mào)易法律法規(guī)建設。
3.2構(gòu)建一套完整系統(tǒng)的衛(wèi)生服務貿(mào)易發(fā)展戰(zhàn)略
全球衛(wèi)生服務貿(mào)易出口的主要類型有四種，分別是：完全由政府和公立機構(gòu)執(zhí)行的出口戰(zhàn)略；公立和私立聯(lián)合推動的出口戰(zhàn)略；私立部門聯(lián)合推動的出口戰(zhàn)略；私立公司推動的出口戰(zhàn)略。目前我國還沒有形成一整套完整系統(tǒng)的衛(wèi)生服務貿(mào)易發(fā)展戰(zhàn)略，急需以我國衛(wèi)生行業(yè)為依托，各部門、各產(chǎn)業(yè)相互促進，既要注重自身技術水平、服務質(zhì)量的提高，又要綜合利用各種營銷手段。構(gòu)建一套“內(nèi)外兼修，聯(lián)合推動”的衛(wèi)生服務貿(mào)易發(fā)展戰(zhàn)略，
3.3發(fā)揮傳統(tǒng)中醫(yī)藥在衛(wèi)生服務貿(mào)易中的比較優(yōu)勢
印度、泰國衛(wèi)生服務貿(mào)易中，其傳統(tǒng)醫(yī)藥產(chǎn)生了非常大的作用，甚至已成為一個國家的代名詞，如提起SPA人們自然就聯(lián)想到泰國。加入世界貿(mào)易組織后，醫(yī)療市場逐步對外開放，來自發(fā)達國家的醫(yī)療服務提供商在競爭中擁有明顯的優(yōu)勢，比如雄厚的資本，先進的醫(yī)療技術和醫(yī)療設備以及先進的管理理念等。目前，我國衛(wèi)生服務貿(mào)易剛處以起步階段，應適當規(guī)避不具有競爭優(yōu)勢的領域，而充分發(fā)揮中醫(yī)藥等具有比較優(yōu)勢的項目在衛(wèi)生服務貿(mào)易中的作用。我國是中醫(yī)藥的發(fā)源地，中醫(yī)藥文化源遠流長，對我國衛(wèi)生服務貿(mào)易來說，中醫(yī)藥可謂得天獨厚的優(yōu)勢，改革開放以來，我國已經(jīng)在中醫(yī)藥服務貿(mào)易中取得了非常多的實踐經(jīng)驗。對此，在衛(wèi)生服務貿(mào)易中發(fā)展中醫(yī)藥服務貿(mào)易具有非常重要的戰(zhàn)略意義。
3.4重視衛(wèi)生人才建設
我國衛(wèi)生領域目前面臨一些傳統(tǒng)學科人才相對過剩，高層次專業(yè)人才相對缺乏的窘境。如何疏導某些學科相對過剩的人力資源以及如何培養(yǎng)并留住衛(wèi)生系統(tǒng)的高層次人才是衛(wèi)生系統(tǒng)可持續(xù)發(fā)展以及衛(wèi)生服務貿(mào)易必然面對的兩大課題。首先，我國的衛(wèi)生系統(tǒng)人才分布不均衡，一些地區(qū)（如農(nóng)村、偏遠地區(qū)）衛(wèi)生人力資源相對缺乏，而與之相對的則是大城市衛(wèi)生人力資源的相對過剩，對此，除了采取措施引導他們到農(nóng)村、偏遠地區(qū)工作外，還可以鼓勵其積極參與衛(wèi)生服務貿(mào)易。相對于衛(wèi)生服務貿(mào)易發(fā)展較好的其他國家，我國的衛(wèi)生人力資源出口數(shù)量還較少，面對越來越開放的市場，適度的出口衛(wèi)生人力，既有利于了解全球衛(wèi)生服務市場，也有利于培養(yǎng)具有國際競爭力的衛(wèi)生人才。其次，我國衛(wèi)生系統(tǒng)對高層次的人才需求還很大。對此，必須從培養(yǎng)人才和留住人才兩方面入手。協(xié)調(diào)國家與地方的高層次衛(wèi)生人才建設，發(fā)揮政府在高層次衛(wèi)生人才培養(yǎng)中的主導作用是我國高層次衛(wèi)生人才隊伍建設的發(fā)展方向。另外，需以我國衛(wèi)生人事制度改革為著力點創(chuàng)造能吸引人才、留住人才的衛(wèi)生系統(tǒng)大環(huán)境。
本文作者：徐書屏工作單位：青島市市北區(qū)延安路街道丹東路社區(qū)衛(wèi)生服務中心
調(diào)配處方時應按處方逐方、依次操作，認真查對藥品規(guī)格，數(shù)量，標簽，看有效期。調(diào)配完畢，經(jīng)審核無誤后，調(diào)配員在處方上簽字或蓋章，交給處方審核員審核。發(fā)藥時，應認真核對患者姓名、藥劑數(shù)量，同時向患者說明用法、用量、注意事項等。同時，最好將藥品說明書一同交給患者，并囑認真閱讀。因為藥品說明書的內(nèi)容比較全面，包括藥品通用名稱、成份、性狀、適應證或者功能主治、規(guī)格、用法用量、不良反應、禁忌、注意事項、貯藏、生產(chǎn)日期、產(chǎn)品批號、有效期、批準文號、生產(chǎn)企業(yè)等內(nèi)容。大多數(shù)患者或家屬都是非醫(yī)藥專業(yè)人士，對醫(yī)藥知識存在一定的局限性，因此，藥師在配方發(fā)藥時，對劑量的交待應盡量避免使用專業(yè)術語，如藥物規(guī)格，計量單位(g、mg、ml)應直接交待清楚服幾片、幾包，或量杯上的幾個小格，以便患者及家屬理解。這樣可以避免患者使用劑量不正確而影響藥物的療效，或產(chǎn)生毒性。適當?shù)慕o藥時間間隔是維持血藥濃度穩(wěn)定、保證藥物無毒而有效的必要條件。給藥時間間隔太長，不能維持有效的血藥濃度;間隔過短可能會使藥物在體內(nèi)過量，甚至引起中毒。根據(jù)藥物在體內(nèi)的代謝規(guī)律，以藥物血漿半衰期為時間間隔恒速恒量給藥，4～6個半衰期后血藥濃度可達穩(wěn)態(tài)。在實際應用中，大多數(shù)藥物給藥是3～4次/d，即每8h或每6h服用1次，而非每日三餐后各服1次。在體內(nèi)消除慢的藥物，可每日服用2次或1次，即每12或24h服用1次。
在體內(nèi)容易蓄積的藥物如洋地黃類藥物，則間隔時間需要更長，或者采用間歇給藥。退熱藥物必須交待清楚在發(fā)熱“38.5℃”以上才能服用，因為發(fā)熱是機體防御功能的一種表現(xiàn)。并且告訴患者或家屬2次服藥間隔時間為6h以上，以及1d最多的服藥次數(shù)，避免因急于退熱而短時間內(nèi)重復用藥，引起嚴重的不良反應。應特別注意的是抗生素的用藥時間，只有達到有效的血藥濃度，才能有效的殺滅或抑制細菌。有的短效抗生素每24h一般需要用藥2～3次，但在臨床治療中有的只用1次，或雖然用了2次，但是間隔的時間太短。大家都知道，抗生素的藥效有賴于其有效血藥濃度，如達不到有效的血藥濃度，不但不能徹底殺滅細菌，反而會使細菌產(chǎn)生耐藥性。此外，良好的窗口服務，態(tài)度和藹，語言文明，豐富的專業(yè)知識，耐心細致解答患者的問題，是提高患者依從性的基礎。
社區(qū)藥學人員，往往要身兼數(shù)職，工作面廣，面對日益繁多的工作，要努力克服工作壓力，從自身出發(fā)，不斷復習舊知識，鉆研新知識，提高醫(yī)德修養(yǎng)，體現(xiàn)藥學人員的社會價值。對工作中遇到的困難要及時向領導說明，便于工作良性發(fā)展。
作者：周向紅 薛美琴 單位：同濟大學經(jīng)濟與管理學院公共管理系
本文在梳理以上分析理論和工具的文獻研究的基礎上，借鑒聯(lián)合國兒童基金會3A評估步驟(充分性評估、可行性評估、可能性評估)［5］，并結(jié)合水和環(huán)境衛(wèi)生服務在中國農(nóng)村的供給情況，重點對以下問題進行探討和分析:(1)水和環(huán)境衛(wèi)生服務是否容易獲得?主要從時間成本進行評判，包括取水時間為往返廁所耗費時間等。(2)水和環(huán)境衛(wèi)生服務使用情況如何?主要從設施、服務的質(zhì)量以及可持續(xù)性方面進行評價，涉及問題有飲用水的質(zhì)量、廁所的質(zhì)量、以及能否長期使用。(3)水和環(huán)境衛(wèi)生服務能否覆蓋目標人群使用。尤其是婦女和兒童等。(4)水和環(huán)境衛(wèi)生服務能否產(chǎn)生預期效果?著重從經(jīng)濟、社會、生活質(zhì)量，以及人的尊嚴等方面進行評估。陜北黃土高原梁峁丘陵溝壑區(qū)。近年來，該地在各級政府、國際組織的指導和幫助下一直致力改變?nèi)∷y、環(huán)境衛(wèi)生差的狀況。2005－2007年間志丹縣改廁受益人口28975人、解決飲水人口7540人、全縣衛(wèi)生飲水的普及率達到52．6%，居民生活飲用水4項指標合格率100%。課題組于2009年10－12月隨機選取了4個改水改廁項目村———保安鎮(zhèn)張溝門村和沙道子村，順寧鎮(zhèn)百草臺行政村和保娃溝門村進行了入戶訪談和問卷調(diào)查。問卷和訪談內(nèi)容包括改水改廁前后情況，村民對于改水改廁的滿意度情況等。課題組共發(fā)放問卷200份，獲取有效問卷192份，問卷樣本符合正態(tài)分布，問卷對比數(shù)據(jù)均通過卡方檢驗。訪談采用結(jié)構(gòu)式訪談的形式，共訪談當?shù)卮迕?人，其中衛(wèi)生室醫(yī)生2人，小學教師2人，家庭婦女1人，學生1人，村干部1人。
水和環(huán)境衛(wèi)生服務的獲取改水以前，志丹縣當?shù)剞r(nóng)村的飲用水及生活用水主要是井水以及河水，取水不便，很多農(nóng)戶家庭需要花上大量時間挑水以滿足日常飲水及用水需要。改水項目的實施為當?shù)剞r(nóng)戶取水用水提供了便利，69．1%的問卷調(diào)查家庭在改水后，家中有了自來水;不少農(nóng)戶家庭有了自家獨立的水井;一些村深水井打造，用水情況有了很大改善。根據(jù)陜西志丹縣4個改水改廁項目村的問卷統(tǒng)計，改水后，取水時間在10min以內(nèi)的家庭達到了72．9%，而取水時間在40min以上的家庭僅為0．8%，改水使村民取水時間大為縮短。改廁以前，志丹當?shù)剞r(nóng)戶家庭使用的廁所主要是簡陋的茅廁或是露天的糞坑，70．2%被調(diào)查者的家中無獨立的廁所。改廁后，被調(diào)查者家庭自家有獨立廁所的家庭也占到了83．4%，使用無害化衛(wèi)生廁所的比例達到了72．0%。在訪談以及觀察中，課題組成員也了解和觀察到，無害化廁所一般都建于房屋的旁邊，用廁的便利度相較于以前也大大增加。46．4%被調(diào)查者在改水以前往返廁所需的時間在1min以內(nèi)，15．6%的被調(diào)查者在5min以上，改廁后，往返廁所在1min內(nèi)的比例增加到了59．4%，而需要5min以上的比例降低到了8．3%。因此，水和環(huán)境衛(wèi)生改善工作基本達到預期目的，大大提升了當?shù)鼐用袢粘Ｉa(chǎn)生活的品質(zhì)。水和環(huán)境衛(wèi)生服務使用情況42．4%和38．2%的問卷調(diào)查家庭認為“與5年前相比，所在區(qū)域的安全飲用水”有“明顯改善”和“有一定改善”，改水后，衛(wèi)生飲水普及，水質(zhì)改善，這些都是改水受益家庭所深切體會的。在通有自來水的家庭，或是房屋附近有水井的家庭，取水用水都比較方便。但是通過村民訪談，一些村民也反應，雖然取水便利了，飲用水的水質(zhì)有所保障，但是一些飲用水還存在異味，需要更好地監(jiān)測。43．1%和41．5%的被調(diào)查者認為“與5年前相比，所在區(qū)域的廁所狀況”有“明顯改善”和“有一定改善”。改廁后有頂、有墻、有門、有便池、有糞便處理設施的無害化廁所代替了以前的簡陋的茅廁和茅坑。在改廁以前，當?shù)卮迕耦檻]最多的雨天和夜間用廁不便、污水泛濫、臭味彌漫、不小心會掉下茅坑等問題在無害化廁所建立后都基本得到緩解或解決。使用沼氣式廁所的家庭一般使用沼氣作為做飯的燃料，給生活也帶來了便捷。不過，調(diào)查中也發(fā)現(xiàn)由于生活習慣等原因，一些村民建成的衛(wèi)生廁所未得到很好利用。三聯(lián)式廁所維護也需要一定的技術和成本，這些都妨礙了水和環(huán)境衛(wèi)生設施的后續(xù)使用，在一定程度上造成了前期資金的浪費。目標人群的使用在問卷調(diào)查中，39．47%和48．68%的被調(diào)查婦女“非常滿意”和“比較滿意”改水后飲用水狀況，30．26%和48．68%的婦女“非常滿意”和“比較滿意”改廁后廁所環(huán)境衛(wèi)生條件，比例遠遠高于“不滿意”的情況，問卷調(diào)查的女性對于飲用水和改廁的滿意度達到了88．16%和78．95%，比男性對改水和改廁的滿意度86．84%和77．88%還要高。同時，3．8%的被調(diào)查者認為改水之后“孩子上學方便”，21．80%的被調(diào)查者認為改廁之后“孩子上學比較方便”。在家庭婦女、教師、學生的訪談中了解到，水和環(huán)境的改善，對于家庭婦女，家務勞動變得輕松，用廁隱秘性得到保障;對于孩子，學校飲用水、廁所衛(wèi)生方面也有了很大改善。從問卷調(diào)查以及訪談來看，當?shù)卮迕瘛D女、兒童對于水和環(huán)境衛(wèi)生的改善都是相當滿意的。村容村貌。絕大多數(shù)村民認為改水改廁后，村容村貌得到很好改善。61．8%和27．2%的被調(diào)查者“非常贊同”和“比較贊同”。改水改廁項目實施后，村容村貌變得更好了，7．3%被調(diào)查者“不太贊同”這一觀點，而“不贊同”和“很不贊同”的比例僅僅有3．6%。自豪感。在進一步的問卷調(diào)查中，79．4%的被調(diào)查者在改水改廁后對于自己的村莊“更加喜歡了”，37．6%和45．5%被調(diào)查者認為在改水、改廁后，親朋好友對自家附近環(huán)境給予“很高”和“較高”的評價。環(huán)境衛(wèi)生的改善也促進了村民對家園的認可。腸道疾病控制和預防。29．3%和55．0%的被調(diào)查農(nóng)戶認為改水改廁后，自己及家人的腸道疾病有“明顯減少”和“有所減少”。在問卷和訪談當?shù)氐男l(wèi)生室的醫(yī)生中也了解到，改水改廁項目的實施，安全飲用水的普及以及糞便處理的無害化，使水質(zhì)和衛(wèi)生條件有了明顯改善，從而使得以飲水傳播和蚊蟲傳播為主的腸道類疾病的發(fā)生率大大下降。衛(wèi)生觀念及習慣。在調(diào)查自己和周邊的人衛(wèi)生習慣改善方面，38．7%和37．0%的被調(diào)查者認為“有明顯改善”，55．5%和56．1%的被調(diào)查者認為“有所改善”，5．8%和6．9%的被調(diào)查者認為“和以前一樣”，而“比以前差”和“比以前差很多”的比例均為0%。這說明，絕大多數(shù)當?shù)卮迕駥τ诟乃膸椖康膶嵤τ谄湫l(wèi)生習慣改善的促進持肯定的態(tài)度。但在問卷調(diào)查和訪談的過程中，也了解到當?shù)卮迕褚恍┞浜蟮男l(wèi)生觀念和不良習慣，仍普遍存在，如:有相當一部分村民還是習慣于喝生水，如廁后洗手的習慣并未完全養(yǎng)成。經(jīng)濟促進。32．8%和42．9%的被調(diào)查者認為環(huán)境衛(wèi)生的改善對經(jīng)濟促進“影響很大”和“有一定影響”。對于改水、改廁后，收入是否有明顯好轉(zhuǎn)，30．2%的被調(diào)查者認為“有明顯好轉(zhuǎn)”，56．6%認為“有好轉(zhuǎn)”，而“比以前差”和“比以前差很多”的比例都為0%。對于改水改廁后村里投資增加的情況，19．8%的被調(diào)查者認為“有很大增加”，27．8%認為“有一定增加”，9．6%認為“增加很小”，25．1%認為“沒有變化”，17．6%選擇了“不清楚”。在調(diào)查及訪談中了解到，雖然一些村的蔬菜大棚經(jīng)濟、旅游業(yè)、蓄養(yǎng)業(yè)的發(fā)展與改水改廁帶來的環(huán)境衛(wèi)生的改善有著密切的聯(lián)系，但是村民對于改水改廁對經(jīng)濟促進作用及帶來的機遇的認識并不十分清晰。
農(nóng)村改水改廁推進使農(nóng)民對于水和環(huán)境衛(wèi)生的服務更容易獲取，水質(zhì)和廁所衛(wèi)生狀況得到良好的改善，婦女兒童等焦點人群對于水和環(huán)境衛(wèi)生服務的使用的滿意度提升。同時，水和環(huán)境衛(wèi)生服務提供也產(chǎn)生了良好的經(jīng)濟和社會效益，隨著人們生活水平提高、農(nóng)村經(jīng)濟的發(fā)展以及水和環(huán)境衛(wèi)生的現(xiàn)狀不斷改善，農(nóng)民對于水和環(huán)境衛(wèi)生服務的需求也越來越大。不過，問卷調(diào)查和訪談也暴露出一些問題，如改水改廁維護工作、農(nóng)民意識等方面。結(jié)合問卷調(diào)查數(shù)據(jù)以及相關材料，課題組認為志丹在今后的改水改廁項目的推進的過程中，還應注意以下幾方面:其一，改水改廁是一個長期的過程。政府應在繼續(xù)推進改水改廁項目的同時，強調(diào)部門之間聯(lián)動、精簡服務供給環(huán)節(jié)、推進飲用水監(jiān)測體系的建設、加強改水改廁工程基礎設施的管理和維護工作，使有限的資金發(fā)揮更大的效率。其二，加強衛(wèi)生宣傳與教育促進。作為農(nóng)村公共服務的重要組成———水和環(huán)境衛(wèi)生，在改善過程中不僅能直接減少與水有關的疾病、減少勞動交易時間。各級政府應采取多種方法鼓勵群眾更積極主動參與到改水改廁項目中，使改水改廁項目成為轉(zhuǎn)變農(nóng)民健康認知、促進農(nóng)民公共參與、轉(zhuǎn)變生活方式、提高生活質(zhì)量、緩解貧困的重要途徑。
1．2統(tǒng)計學方法采用SPSS13．0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理與分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，P＜0．05認為差異有統(tǒng)計學意義。
2結(jié)果
2．1實施醫(yī)院感染管理前后對待院感的態(tài)度情況比較實施醫(yī)院感染管理工作后認為由于感染管理工作非常重要和不重要的人數(shù)和實施前相比有顯著差異，且差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05），而認為重要的人數(shù)在實施管理前后差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），見表1．
2．2實施醫(yī)院感染管理前后院感得分情況比較實施醫(yī)院感染管理后社區(qū)衛(wèi)生服務中心工作人員在管理與監(jiān)測、消毒滅菌、抗菌藥物使用、醫(yī)療廢物管理、隔離技術、手衛(wèi)生、傳染病院感防控、無菌物品管理和職業(yè)防護等方面的得分和實施前相比有顯著差異，且差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05），見表2．
2新型社區(qū)藥學服務模式
2．1調(diào)劑時的藥學服務藥師接收患者的處方并進行調(diào)配發(fā)藥時，需要清晰知道自己的責任。交待清楚服藥時間，如助眠藥需睡前服用，抗酸類藥物在飯前0．5h服用，對胃腸道刺激性較強的藥物飯后服用，個別藥品如復合維生素應與早飯同服，磷霉素氨丁三醇散應空腹頓服，中西藥間隔0．5h服用等;交待清楚服藥劑量和方法，老年患者及孕婦兒童用藥劑量需準確無誤，混懸劑需搖勻使用，某些藥物需要首次加倍如替硝唑片，硝酸甘油需舌下含服;告知藥物的相互作用及不良反應，如利塞膦酸鈉不宜與阿司匹林或非甾體抗炎藥同服，抗感冒藥中有催眠成分，鐵劑可引起黑色便等;告知飲食對藥物吸收的影響，服用阿司匹林期間禁止飲酒;服用鐵劑治療缺鐵性貧血時，茶葉中的鞣酸不利于鐵劑的吸收而影響藥效;告知藥品儲藏知識。如胰島素系列應2～8℃冷藏，鹽酸左氧氟沙星注射液需避光保存等。
2．2指導合理用藥藥物作為特殊商品，如何安全、有效、合理用藥已成為社會關注的熱點。社區(qū)藥學服務人群多數(shù)為自購藥者，若選擇藥物不當，忽視不良反應和注意事項，看不懂說明書，或盲目聽從廣告宣傳，追求保健。針對患者使用藥品時遇到疑問和問題的調(diào)查中，有26．7%的患者表示經(jīng)常遇到，50．5%表示偶爾遇到。由此可見，多數(shù)人群都需要藥師的正確指導和合理引導。社區(qū)藥師可通過開展用藥咨詢講座，開辟社區(qū)用藥咨詢宣傳欄，創(chuàng)建社區(qū)用藥咨詢網(wǎng)絡，定期更新藥品信息，如新藥的介紹、老藥新用、不良反應、相互作用等，向社區(qū)居民宣傳合理用藥的知識，促進患者安全合理用藥。我院聯(lián)手潘家園社區(qū)衛(wèi)生服務中心，推出“北京市朝陽區(qū)潘家園社區(qū)衛(wèi)生服務中心藥學服務聯(lián)系卡”，卡面注明藥師聯(lián)系方式，方便隨時指導患者用藥，提高患者用藥的依從性。此外，我院還通過印發(fā)用藥知識宣傳頁的方式，幫助患者解答日常生活中經(jīng)常會遇到的問題，如對老年人慎用藥的總結(jié)、糖尿病防治的誤區(qū)、高血壓藥物種類及其如何選擇、兒童慎用藥等，使患者在家里也可以閱讀到對他們病情有幫助且科學的用藥知識。
2．3開展藥品不良反應監(jiān)測工作在藥物的治療過程中，為了增加療效，需要聯(lián)合用藥。調(diào)查結(jié)果表明，老年人同時使用2種以上藥物的比例達53．3%，5種及以上藥物的比例為15．8%，且有52．6%的患者表示有過因用藥產(chǎn)生不適的經(jīng)歷。有調(diào)查表明，同時使用5種以上藥物，發(fā)生藥物相互作用的潛在風險可增加50%以上。若多藥相互作用使藥物在體內(nèi)的吸收增加，即協(xié)同作用，易引起不良反應，須減量使用，反之亦然。如碳酸鈣與含鋁抗酸藥物同服，鋁的吸收增加，而與四環(huán)素合用，二者吸收均減弱;如骨化三醇，對于老年性骨質(zhì)疏松癥，能增加鈣的吸收，但如與噻唑類利尿藥合用則增加高鈣血癥的危險。社區(qū)醫(yī)院藥師可開展藥品不良反應監(jiān)測工作。首先，藥師應向患者介紹什么是藥品不良反應及基本特征，詳細講解不良反應的癥狀、后果及應急處理辦法。在患者了解不良反應后，發(fā)放藥品不良反應調(diào)查報告表，追蹤患者用藥情況，收集藥品不良反應的原始數(shù)據(jù)。藥師經(jīng)過整理、分析后，向社區(qū)醫(yī)院不良反應監(jiān)測委員會匯報，并再次進行分析、評判，實現(xiàn)信息互動的同時，可促使醫(yī)生提高對藥品不良反應的重視，也可充分展示社區(qū)醫(yī)院藥師的才能。
2．4抗菌藥物的監(jiān)測與評估近年來，國家相關部門對合理使用抗菌藥物極其重視，針對合理使用抗菌藥物頒布了相應的法規(guī)文件，但濫用現(xiàn)象仍然存在，主要體現(xiàn)在不合理的預防性用藥、重復性用藥、抗菌藥物使用劑量不準確、盲目更換抗菌藥物類別等。根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則》，社區(qū)醫(yī)院也應定期開展抗菌藥物使用監(jiān)測，落實抗菌藥物點評制度，分析院內(nèi)抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用合理性;通過抗菌藥物使用趨勢的分析，針對出現(xiàn)使用量急劇增長，頻繁超劑量超適應證使用，頻繁發(fā)生嚴重不良反應等情況，應及時采取有效干預措施。
2．5建立藥歷，加強回訪藥師應查閱患者的病歷、用藥記錄，為社區(qū)患者建立藥歷，記錄相關藥物治療信息，包括患者的資料、既往病史、藥物過敏史、家族遺傳史，每次用藥品種、劑量、療程及不良反應等，通過藥歷對患者用藥進行合理干預，實現(xiàn)患者治療的全程式藥物服務。定期回訪調(diào)查，主要向患者及其家屬講解假藥、劣藥的識別;藥物名稱識別，如同一種藥物的化學名相同，但會有不同的商品名、不同的劑型及規(guī)格，以避免重復用藥;解答患者的疑問，如口服液有出現(xiàn)渾濁可否服用等常見問題，并提醒患者應定期清理家中小藥箱，及時清理過期變質(zhì)藥品。
3提高社區(qū)藥學服務水平
3．1加強專業(yè)知識學習藥師直接面對的是患者，應在具有扎實的藥學知識的基礎上，還要學習臨床醫(yī)學、臨床藥學及生物學方面的知識，以提高自身的專業(yè)素質(zhì)，改善自身的知識結(jié)構(gòu)，以便指導患者安全、合理、有效地使用藥物。
3．2加強溝通與交流藥學服務以患者為中心，要主動進行服務，對患者進行全面的關心和關懷。實施藥學服務，藥師有義務預防和解決與藥物有關的問題，信任則是患者依從藥物治療的基礎，藥師需要具備與患者交流的技巧和能力，關心和理解患者的痛苦，提高患者對藥師的信任度。通過藥師的溝通，可以避免由于醫(yī)患之間缺少必要的溝通造成的不信任，這也是藥學服務能夠取得成功的基礎。
3．3加強與臨床醫(yī)師、護士的合作社區(qū)藥學服務的開展離不開與醫(yī)師、護士的密切合作。藥師主動與醫(yī)師溝通，及時把處方點評結(jié)果告知臨床醫(yī)師，便于其采取相應的措施;藥師主動與護士溝通，了解患者的病情變化，及時應對藥品不良反應;社區(qū)藥學服務是多方合作參與的過程，藥師與醫(yī)師、護士的結(jié)合能夠更好的作出藥物治療決策，以取得最佳的治療效果。
3．4重視藥學信息服務藥學信息服務的重點是解決臨床使用藥物預防、治療疾病時對藥物相關知識的需求，最終解決患者用藥過程中遇到的疑問，確?；颊吆侠?、安全用藥。提供全面的藥學信息服務是社區(qū)藥師的職責之一，并必將會越來越重要。藥學信息服務包括患者接診前、就診中及用藥后的全過程，真正做到以患者為中心，提供患者所需要的信息服務。
3．5開展藥學經(jīng)濟學藥學經(jīng)濟學是為了使患者達到較好的治療效果，但同時所需的藥費盡可能減少，以幫助患者減輕不必要的經(jīng)濟負擔，還可避免了藥物的濫用、誤用，造成醫(yī)藥資源的無形浪費，甚至引起藥源性疾病。在美國，社區(qū)藥師提供的藥學服務已包括成本－效益分析，可每年節(jié)省大量、不必要的藥費開支，也減少了很多藥源性問題的發(fā)生。
2在我國發(fā)展居家護理的必要性
我國人口呈現(xiàn)出老齡化、高齡化的態(tài)勢。與此同時，隨著獨生子女家庭的增多，“四二一”模式已經(jīng)非常普遍，獨生子女婚后要同時照顧老人和孩子，負擔很重，導致家庭護理功能下降。三級醫(yī)院雖然有明顯的技術優(yōu)勢，但由于病房床位緊張和高昂的醫(yī)療費用，使很多老年慢性疾病患者不能很好地享受到有效和有限的醫(yī)療資源。加之醫(yī)療報銷制度的改革和有些家庭因經(jīng)濟困難對醫(yī)院住院的費用難以支付，有些老年病、慢性病患者希望能在家庭中得到治療和護理。因此實施老年患者居家護理，為其提供安全而熟悉的環(huán)境，更有助于老年患者的身心健康，減輕其經(jīng)濟負擔和家庭壓力［2］。
3在我國發(fā)展居家護理的建議
3．1加大政府對于居家護理的政策支持：在英國和日本，政府在居家護理服務發(fā)揮著主導作用，特別是在居家護理資金方面給予大力支持，使得居家護理隊伍得以壯大，居家護理模式漸趨完善?！吨袊o理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011—2015年）》中明確提出，需進一步完善醫(yī)療服務體系，開展長期護理服務模式，逐步建立和完善“以居家為基礎、社區(qū)為依托”的長期居家護理服務體系。表明我國政府已開始重視居家護理的發(fā)展。
3．2建立健全我國的居家護理的相關法律體系：可借鑒美國、德國和日本等發(fā)達國家的經(jīng)驗，形成和完善長期護理保險制度，解決人口老齡化帶來的護理需求和社會問題。建立居家護理服務相關的規(guī)范和相關法律政策。包括居家護理服務功能與執(zhí)業(yè)范圍、機構(gòu)設置與執(zhí)業(yè)登記、人員配備與管理、執(zhí)業(yè)規(guī)則與業(yè)務管理、執(zhí)業(yè)監(jiān)管等，在保護患者權益的同時保障護士安全，保證居家護理服務順利進行［9］。
3．3規(guī)范居家護理管理，健全制度：所有居家護理服務人員必須經(jīng)過嚴格的培訓后持證上崗，以保證居家護理的服務質(zhì)量，保證患者的生命安全。健全居家護理各項制度，如訪視制度、入戶安全制度、查對制度、交接班制度（與患者或家屬）、消毒制度、護理文件書寫制度、查房制度、考核評價制度等［10］。
3．4成立由醫(yī)院與社區(qū)共同組成的居家服務互助指導小組：從大中型公立醫(yī)院選拔具有5年以上豐富臨床經(jīng)驗的醫(yī)生、營養(yǎng)師、康復師和護士及社區(qū)醫(yī)生、護士組成居家護理服務團隊，為出院患者提供居家護理服務。并由大醫(yī)院醫(yī)護人員對社區(qū)醫(yī)護人員進行關鍵技術指導。大中型公立醫(yī)院與基層社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)共建居家護理的優(yōu)勢在于可為社區(qū)居民提供延續(xù)性、便捷性、實效性的護理服務。既有利于醫(yī)護人員及時了解出院患者的身體狀況，及時調(diào)整護理方案。也使居民足不出戶就可以享受到專業(yè)的護理服務，既節(jié)省了時間，節(jié)約了醫(yī)療費用，也減輕了家屬的負擔。同時還可縮短患者平均住院日，提高病床周轉(zhuǎn)率，幫助患者監(jiān)測疾病相關指標，提高患者出院后對治療護理的依從性，減少疾病的復發(fā)，提高患者的生活質(zhì)量，提供高品質(zhì)服務以滿足居民日益增長的基本醫(yī)療服務需求，節(jié)約國家醫(yī)療資源［11］。
3．5重視對居家護理人才的培養(yǎng)：各級護理院校應借鑒國外經(jīng)驗，開設居家護理、老年護理學等必修課程，培養(yǎng)出更多高素質(zhì)的居家護理人才。政府還應通過提高社區(qū)居家護理人員的工資待遇，減輕其工作壓力等措施，吸引更多的護理學生選擇社區(qū)居家護理。同時要加強對現(xiàn)有護理人員的培訓，通過正規(guī)、系統(tǒng)的護理培訓，使居家護理人員具有豐富的知識和精湛的技術，以及良好的心理素質(zhì)和溝通能力，使其能為居民提供更好的居家護理服務。
3．6合理調(diào)整居家護理收費價格：合理的居家護理收費是保證“居家護理”可持續(xù)發(fā)展的關鍵?？山梃b德國的經(jīng)驗，根據(jù)每天需要護理的時間來劃分護理的等級標準，根據(jù)護理等級確定護理費用。同時，為充分調(diào)動居家護理服務人員積極性，可適當提高居家護理的收費價格。政府應充分發(fā)揮主導作用，加大資金投入，建立居家護理的合理經(jīng)濟補償機制，拉開居家護理與醫(yī)療機構(gòu)護理的自費承擔比例，讓更多老人接受居家護理［12］。
3．7對居家護理效果進行監(jiān)督評價：可通過電話隨訪和問卷調(diào)查等形式，由居家護理人員和患者實行互評機制，并將評價結(jié)果納入居家護理報酬的支付考核范圍，以提高居家護理人員的積極性和服務水平。
二、改進建議
（一）引入市場機制，大力推行政府購買服務，實行居民身份證管理的資金支付模式
具體的設想是，改變目前按公共衛(wèi)生服務機構(gòu)所在轄區(qū)人口分配資金的方式，在一定行政區(qū)域內(nèi)，比如區(qū)市，待條件成熟時擴大到全省，打破轄區(qū)限制，讓居民自主選擇基本公共衛(wèi)生服務機構(gòu)，采取刷身份證的方式選擇服務項目。衛(wèi)生、財政部門按照居民在基本公共衛(wèi)生服務資金管理系統(tǒng)中刷卡的項目和次數(shù)，經(jīng)審核后按標準據(jù)實撥付項目補助資金。這樣，將享受基本公共衛(wèi)生服務項目的選擇權交給廣大居民，一是方便了廣大居民，滿足了常住和流動人口對基本公共衛(wèi)生服務的需求，民眾可以擇優(yōu)自主地選擇服務機實務構(gòu)。二是有效約束了基層衛(wèi)生服務機構(gòu)虛報服務人次、降低服務標準的現(xiàn)象，倒逼基層衛(wèi)生服務機構(gòu)只有做好服務才能掙錢養(yǎng)人。三是增強了基層衛(wèi)生服務機構(gòu)之間的競爭，體現(xiàn)了優(yōu)勝劣汰的市場法則，有利于促進其不斷改進工作，提高服務質(zhì)量和水平，政府、居民、公共衛(wèi)生服務機構(gòu)之間的信息也更加透明。四是相對于實行居民健康卡、發(fā)放代金券等方式，此方式能充分利用居民身份證的現(xiàn)實性和信息的唯一性，可簡化手續(xù)，節(jié)約不必要的管理費用，降低制度運行成本，避免重復建立健康檔案、服務虛假等問題。
（二）改進和完善資金管理使用辦法，規(guī)范補助資金的使用
按照體現(xiàn)正確導向、兼顧工作實際需要原則，制定可行的資金管理使用辦法。具體改革建議是，將基本公共衛(wèi)生服務資金劃分為三個部分：一是個體服務項目經(jīng)費。包括預防接種管理、兒童健康管理、孕產(chǎn)婦健康管理、老年人健康管理、高血壓患者健康管理、糖尿病患者健康管理、重性精神疾病管理和中醫(yī)保健等。衛(wèi)生、財政部門應制定各項服務標準、服務成本，同時根據(jù)系統(tǒng)記錄的信息，結(jié)合績效考核情況，將資金直接撥付到承擔基本公共衛(wèi)生服務的基層單位。二是群體服務項目經(jīng)費。包括健康教育宣傳、預防保健信息管理、傳染病等突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管等事項。由衛(wèi)生部門會同財政部門組織績效考核，根據(jù)考核結(jié)果撥付補助資金。三是必需的公用經(jīng)費。包括耗材支出、基層衛(wèi)生機構(gòu)考核獎勵、人員支出、開展基本公共衛(wèi)生服務所必需的設備購置以及補充部分績效考核工作經(jīng)費等。要明確劃分項目資金使用比例，嚴格執(zhí)行政府采購和財政集中支付制度，規(guī)范資金使用。關于三方面資金比例的確定，要確保個體服務項目經(jīng)費占大頭，以體現(xiàn)多勞多得的正確導向，激勵基層衛(wèi)生服務機構(gòu)間開展服務競爭，促進衛(wèi)生部門多服務、服好務。
（三）加快信息化網(wǎng)絡平臺建設，實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生健康管理與醫(yī)療保險、新農(nóng)合、城居保信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通、信息共享
在一定轄區(qū)范圍內(nèi)建立基本公共衛(wèi)生服務信息管理平臺，實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務系統(tǒng)資源共享。在此基礎上，逐步實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務信息系統(tǒng)與醫(yī)療保險、新農(nóng)合、城居保信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通、信息共享。
（四）加大宣傳力度，提高民眾知曉率
檢查發(fā)現(xiàn)，受種種條件的制約，地方衛(wèi)生部門和基層衛(wèi)生服務機構(gòu)對基本公共衛(wèi)生服務的有關內(nèi)容和常識的宣傳不到位，民眾知曉率低。建議省級衛(wèi)生部門充分發(fā)揮省級各種新聞媒體影響面寬、影響力大的優(yōu)勢，加大對基本公共衛(wèi)生服務內(nèi)容的宣傳力度，上下聯(lián)動，形成合力，提高廣大民眾對基本公共衛(wèi)生服務常識的了解程度。這樣，既可以減輕基層宣傳工作壓力，有利于基層基本公共衛(wèi)生服務工作的開展，也有利于廣大群眾更好地享受基本公共衛(wèi)生服務。
(2)科學性:對于通過調(diào)研得到的社區(qū)衛(wèi)生服務績效管理業(yè)務流程進行必要的優(yōu)化，使其符合科學管理、信息系統(tǒng)開發(fā)和技術發(fā)展潮流的要求。
(3)動態(tài)性:業(yè)務數(shù)據(jù)和模型都不是一成不變的，系統(tǒng)應能夠隨著社區(qū)衛(wèi)生服務業(yè)務的變化而調(diào)整，且應該留有與電子健康檔案系統(tǒng)、區(qū)域衛(wèi)生信息平臺等外部系統(tǒng)互通的接口，成為社區(qū)信息管理系統(tǒng)的有機組成部分。
(4)以用戶需求為導向:業(yè)務模型的構(gòu)建必須以用戶的基本需求為導向，有實用價值和適用性。
2社區(qū)衛(wèi)生服務績效管理信息系統(tǒng)功能設計
本研究在文獻查閱、現(xiàn)場調(diào)研及專家咨詢的基礎上設計了社區(qū)衛(wèi)生服務績效管理信息系統(tǒng)，主要包括績效計劃、績效考核、績效評估、績效反饋、結(jié)果應用、模型庫管理及系統(tǒng)管理。
3社區(qū)衛(wèi)生服務績效管理信息系統(tǒng)功能詳解
3.1績效計劃
績效計劃功能是績效管理系統(tǒng)的起點，該模塊可以反映衛(wèi)生管理部門當年的工作重點和發(fā)展方向，引導轄區(qū)內(nèi)各社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)按照相關政策朝著共同的目標發(fā)展。該模塊包括績效計劃類型、計劃錄入、計劃調(diào)整、計劃查詢及計劃分析五個模塊，按照考核周期的不同分為年計劃、季計劃、月計劃及重點計劃。
3.2績效考核
績效考核功能是績效管理系統(tǒng)的核心，用于對社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)運行情況進行考核與評分，應具有數(shù)據(jù)審核、自動評分及績效查詢等功能。
(1)數(shù)據(jù)審核:系統(tǒng)會對采集數(shù)據(jù)的準確性和科學性進行自動審核，審核規(guī)則包括記錄完整性、記錄重復性、數(shù)據(jù)類型、數(shù)據(jù)項閾值及數(shù)據(jù)邏輯等方面的校驗;
(2)自動評分:系統(tǒng)可以通過輸入的調(diào)查信息或從其他業(yè)務系統(tǒng)接口自動獲取數(shù)據(jù)，按照事先設定的考核指標體系，計算出被評價單位的綜合得分，并顯示出每個機構(gòu)的最好和最差項目，并按照綜合得分的高低和慢性疾病患者健康管理率、老年人健康管理率、雙向轉(zhuǎn)診率及群眾滿意度等重點指標對同類機構(gòu)進行排序;
(3)績效查詢:績效查詢可按時間、指標進行查詢，可通過曲線圖、餅狀圖、柱狀圖等多種表現(xiàn)形式來呈現(xiàn)。同時系統(tǒng)也提供自定義查詢方式，滿足用戶多樣化的需求。
3.3績效評估
績效評估功能用以發(fā)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務管理中存在的問題，挖掘出深層次的管理問題，督促行政部門和社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的管理者尋找解決問題的方法，最終達到改善績效的目的。該部分包括績效標準評分、績效預警及統(tǒng)計分析。
(1)績效標準評分功能采集和存儲了一定范圍內(nèi)的績效數(shù)據(jù)，可以計算、分析該地區(qū)一定時期內(nèi)的績效基準，為制定績效管理標準提供循證支持;
(2)統(tǒng)計分析功能主要包括排序匯總、歷史數(shù)據(jù)縱向比較、機構(gòu)之間橫向比較、指標偏離分析及報表生成等;
(3)績效預警功能主要是根據(jù)績效指標的各月完成值來計算各指標的完成情況，并按時間過半、目標過半的原則對年度目標執(zhí)行情況進行預警，可用“紅”“黃”“綠”燈進行直接表示，其中紅燈表示指標未按期完成，黃燈用于警告管理人員已接近截止時間，綠燈表示指標已按期完成。
3.4績效反饋
績效反饋功能可以支持衛(wèi)生管理部門和其轄區(qū)內(nèi)各社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)之間進行有效的溝通，方便上級及時了解社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的發(fā)展情況和存在問題，主要包括結(jié)果反饋和交流互動兩個子模塊。
(1)結(jié)果反饋，包括月度、季度及年度考核結(jié)果，支持實時動態(tài)反饋方式，即各類考核結(jié)果生效后，自動反饋到相關機構(gòu);
(2)交流互動，便于社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)將發(fā)展過程中存在的問題和基層的想法上傳給上級管理機構(gòu)，以實現(xiàn)有效溝通。
3.5結(jié)果應用
結(jié)果應用功能以業(yè)務數(shù)據(jù)、績效得分及績效反饋等方面的信息為基礎，使各種信息資源得到最優(yōu)分配和充分利用，從而最大限度地滿足社區(qū)衛(wèi)生服務的需求。結(jié)果應用功能具體包括經(jīng)費測算、查詢分析及圖形顯示。
(1)經(jīng)費測算，可以提取機構(gòu)的基本情況數(shù)據(jù)、績效得分數(shù)據(jù)及業(yè)務數(shù)據(jù)等，借助經(jīng)費測算模型得出經(jīng)費撥付額度，并進行成本效益分析。
(2)查詢分析，上級部門及機構(gòu)管理者能夠通過該模塊來查詢機構(gòu)基本情況、人員基本情況、工作量及服務質(zhì)量等的一系列考核指標。
3.6模型庫管理
3.6.1考核方案知識庫
考核方案知識庫的功能模塊主要包括指標管理、體系管理、方案測算及體系生成。
(1)指標管理，主要實現(xiàn)指標維護功能，包括對考核方案知識庫里的指標進行增加、刪除、修改及查詢等操作;
(2)體系管理，主要是針對指標體系進行增加、刪除、修改及查詢等操作，其中增加指標體系包括指標抽取、指標權重計算和方法集的構(gòu)建三個步驟;
(3)方案測算，通過導入歷史數(shù)據(jù)計算出不同地區(qū)同一時間，或不同時間同一地區(qū)的績效得分，測試方案的代表性和區(qū)分度;
(4)體系生成，指標庫提供核心指標、備選指標及擴展指標，適應具體考核方案的變化，每次績效考核的考核指標、指標體系及各指標的權重都可靈活定義，即通過項目改變、權重系數(shù)改變等方法，以考核方案庫中事先設定的指標體系為模板，根據(jù)使用者的需求組合成多種新的指標體系和相應的調(diào)查表。
3.6.2評分基準庫
目前，大多數(shù)績效考核指標的得分是按經(jīng)驗進行設置的，缺乏數(shù)據(jù)的支撐，因此設計評分基準庫的主要目的是為績效考核樹立一個標桿?？冃Э己嗽u分基準庫包括歷史數(shù)據(jù)庫和預測模型。
(1)歷史數(shù)據(jù)庫，歷年的相關數(shù)據(jù)資料是制定評分標準的依據(jù)，將其存放在歷史數(shù)據(jù)庫中，以供分析利用。數(shù)據(jù)的存放應根據(jù)績效考核指標區(qū)分維度，根據(jù)不同指標維度的特點對收集的資料進行量化處理，各個維度的數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)應保持統(tǒng)一，能夠?qū)崿F(xiàn)分類檢索且容易訪問。數(shù)據(jù)庫應保持持續(xù)更新，為評分基準的制定提供最新的依據(jù)。
(2)預測模型，運用時間序列預測方法建立評分標準。通過創(chuàng)建計算程序，從數(shù)據(jù)庫中抽取出各個指標的歷史數(shù)據(jù)，運用適當?shù)臅r間序列預測方法對其進行分析計算，得到指標評分的基準，同時可對歷史數(shù)據(jù)的變化趨勢給予可視化展示，為管理者決策提供信息支持。
3.6.3經(jīng)費測算模型庫
經(jīng)費測算模型庫的主要目的是結(jié)合績效考核結(jié)果，預測轄區(qū)內(nèi)各社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的運行成本，為衛(wèi)生行政部門向轄區(qū)內(nèi)各社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)撥付經(jīng)費提供支持。經(jīng)費測算模型庫主要劃分為三部分，即公共參數(shù)設置、經(jīng)費撥付測算及統(tǒng)計分析。
(1)公共參數(shù)設置，根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展需要錄入統(tǒng)一的參數(shù)，主要包括年度擬撥付總額，機構(gòu)管理、公共衛(wèi)生及基本醫(yī)療的比例系數(shù)、難度系數(shù)、質(zhì)量系數(shù)，標準公共衛(wèi)生服務項目，標準基本醫(yī)療服務項目等。
(2)經(jīng)費撥付測算，根據(jù)選取的測算模型及計算方法測算各社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的經(jīng)費情況。
(3)統(tǒng)計分析，查詢歷史經(jīng)費測算指標和數(shù)據(jù)，并以圖形方式與歷史經(jīng)費測算數(shù)據(jù)進行對比分析。
3.7系統(tǒng)管理
3.7.1數(shù)據(jù)采集
數(shù)據(jù)采集可以支持在線數(shù)據(jù)采集、本地數(shù)據(jù)上傳及軟件接口數(shù)據(jù)導入三種數(shù)據(jù)獲取方式，對其他非在線數(shù)據(jù)可通過系統(tǒng)界面進行人工錄入或通過其他軟件導入。數(shù)據(jù)可分為基本數(shù)據(jù)和績效數(shù)據(jù)，其中基本數(shù)據(jù)指社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的基本屬性數(shù)據(jù)，如服務區(qū)面積、服務人口數(shù)、年齡結(jié)構(gòu)及固定資產(chǎn)等;績效數(shù)據(jù)指能反映社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)工作業(yè)績的數(shù)據(jù)，包括公共衛(wèi)生數(shù)據(jù)和基本醫(yī)療服務數(shù)據(jù)。
3.7.2用戶管理
用戶管理包括權限管理、角色管理和組管理3個子模塊。
(1)權限管理，對不同用戶設置系統(tǒng)資源(功能菜單項、按鈕及輸入控件等)的使用或訪問權限。用戶可以擁有一定范圍的權限，分為領導用戶、專家用戶、工作人員用戶等。
(2)角色管理，對擁有相似權限的用戶進行分類管理，定義角色的概念，如系統(tǒng)管理員、超級管理員、用戶及訪客等角色。
(3)組管理，為更好地管理用戶，對用戶進行分組歸類，實行多級指標配置，分級用戶授權。如一級指標包括基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生及機構(gòu)管理;二級指標是一級指標的分項指標;三級指標是績效考核的操作指標。系統(tǒng)根據(jù)用戶權限的不同實行分級授權，專家用戶可對一、二、三級指標進行調(diào)整和修改操作，而工作人員只能對三級指標進行修改操作。
一、服務營銷的基本概念
在服務營銷文獻的研究中,Fisk等(1993)對1992年以前的服務營銷文獻進行了回顧,發(fā)現(xiàn)1986年以來,服務營銷的實證和理論研究的嚴密性不斷提高,服務營銷研究的主題主要包括:
(1)服務質(zhì)量:關注企業(yè)中全面質(zhì)量管理及顧客滿意度,并為評估服務質(zhì)量設計模型和測量工具。
(2)服務接觸/服務經(jīng)驗:研究的重點是顧客與服務企業(yè)雇員之間的相互作用。
(3)服務設計:研究成果以服務藍圖和服務路徑圖為主。
(4)顧客保留和關系營銷:關注企業(yè)如何吸引并保留顧客。
(5)內(nèi)部營銷:將雇員視作顧客的觀點。
服務營銷理念的基本屬性如下:
(1)服務營銷是一種關系營銷。營銷的核心概念即交換,就是企業(yè)內(nèi)部關系及外部各子系統(tǒng)、環(huán)境的關系。培養(yǎng)其親和感、歸屬感,滿足其高層需求以期建立長期穩(wěn)定的良好關系。
(2)服務營銷是一種參與營銷。企業(yè)要參與顧客消費,顧客參與企業(yè)的若干經(jīng)營環(huán)節(jié)或自我選擇、自我服務。
(3)服務營銷也是文化營銷。服務精神強調(diào)了人性化、文化性特點,必然要求有一種強大的服務理念為內(nèi)核的企業(yè)文化作統(tǒng)領和底蘊,以形成良好的企業(yè)形象,品牌形象。
二、醫(yī)療服務在醫(yī)院的實際應用
醫(yī)療是一種特殊的服務行業(yè),所提供的產(chǎn)品就是滿足社會民眾不同層次需求的健康和醫(yī)療服務。隨著我國醫(yī)療資本市場的對外開放及醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)權結(jié)構(gòu)的深刻變革,新一輪的醫(yī)療行業(yè)競爭將愈演愈烈。今天,人民群眾對健康和醫(yī)療的需求,無論從觀念上、物質(zhì)和精神層面上都有了新的內(nèi)涵。
1.醫(yī)療服務的主要特征
(1)醫(yī)療服務的無形性。無形性即:病人在購買治療服務之前,無法肯定他們能得到什么樣的服務。這一特點決定:其一,無法在客人消費之前直觀地展示服務產(chǎn)品,以及使用價值,這就加大了商家與其潛在顧客進行有效溝通的難度;其二,顧客在購買產(chǎn)品之前既無法看到,也不能試用,無法預期其消費效果,不能預計其成本與效益,從而加大了顧客的購買風險。
(2)醫(yī)療服務的直接性。醫(yī)療服務的直接性即服務的生產(chǎn)與消費是同步進行的,醫(yī)務人員提供服務的時候也是顧客在消費服務的時刻。因此,醫(yī)療服務活動、醫(yī)務人員、患者三者的協(xié)調(diào)配合是提高醫(yī)療產(chǎn)品質(zhì)量的重要條件。而醫(yī)務人員與患者的即時產(chǎn)生和即時消費受客觀條件、醫(yī)務人員和患者的生理,以及心理等方面的影響,因此,即時生產(chǎn)和即時消費的產(chǎn)品質(zhì)量具有不穩(wěn)定性,從而加大了患者的消費風險。服務人員應樹立服務營銷觀念,在服務過程中,盡量降低患者的消費風險,提高醫(yī)療單位的聲譽。
(3)醫(yī)療服務的差異性。把服務當作產(chǎn)品是建立在顧客觀念的基礎上的,但由于在同一時間、地點,不同的客人有不同的需求,而在不同時間、地點,同一客人的需求側(cè)重點不同,服務產(chǎn)品與賓客需求之間的關系也并不是一成不變的;另外,服務人員也會由于個人的情緒、意外情況、即時需求等不能提供同一標準的規(guī)范化服務。
2.醫(yī)療服務的營銷理念
(1)切實貫徹以患者為中心的營銷理念。患者營銷理念是以“患者的需求都是不同的”、“產(chǎn)品或服務最終要滿足顧客的需求”為理論基礎,以顧客的消費心理、行為日益成熟,日益多元化、差異化、個性化為市場基礎的營銷模式。奉行人性化醫(yī)療服務也是現(xiàn)代化醫(yī)院管理的基本理念,對醫(yī)院來說就醫(yī)環(huán)境、診療流程、醫(yī)患接觸和溝通交流,均應充分體現(xiàn)人性化的氛圍。醫(yī)務人員的行為儀表、周到熱情的生活關懷、親切溫馨的語言交流和精神安慰,以及醫(yī)院內(nèi)部衛(wèi)生環(huán)境、診室病室的色調(diào)、光線等都應充分體現(xiàn)一種人文的呵護和人性的關愛。讓患者感受到一種踏實的歸屬感,使患病的軀體在這種人文的環(huán)境中得到休養(yǎng)生息;另一方面應著重體現(xiàn)在對患者人身權利及人格的充分尊重與平等。首先病人及家屬應該具有對病情、診療措施及方式的知情權、選擇權,通過建立醫(yī)護人員與病者之間的信息通道,讓病人及家屬分享對疾病診療方面的信息。人性化服務亦包含個性化服務和心理護理,注重每一患者情緒變化和情感需求;應該是具體的和面面俱到的服務,針對不同個體突出人格人性特點進行情感關懷。如何探究病人心理特性及個體差異,在此基礎上因人施教,解除病人的心理障礙及負擔,是心理護理要研究和解決的問題。
(2)樹立內(nèi)部營銷服務的觀念。單位內(nèi)部人員都必須把自己視為其他同事的顧客(例如海爾下道工序是上道工序的客戶一樣)。如果員工沒有把彼此當成顧客,并且沒有像團隊一樣有效率地合作來協(xié)助滿足彼此的需要,內(nèi)部品質(zhì)和服務都會受傷害,而外部顧客最后也將蒙受其害。因此,內(nèi)部顧客觀念常常被用來對企業(yè)員工推銷服務理念與正確的價值觀。一流的企業(yè)往往借助內(nèi)部顧客觀念使“顧客至上”深入員工心里,理所當然地視之為自己的職責。
(3)提供知識化的服務。醫(yī)院應該是知識技術密集型的服務行業(yè)。醫(yī)院在對患者醫(yī)療服務過程中,如何營造知識服務環(huán)境是現(xiàn)代醫(yī)院面臨的一個課題。首先知識服務是社會和廣大患者的需求;此外知識服務也是醫(yī)院參與醫(yī)療市場競爭,完善服務功能所必備的條件,同時知識服務還是現(xiàn)代醫(yī)院社會公益價值的體現(xiàn)。所以有遠見的醫(yī)院管理者應將醫(yī)院內(nèi)的知識服務融于醫(yī)療服務的內(nèi)涵之中,并貫穿整個醫(yī)療服務的始終,以知識服務為載體;彰顯醫(yī)院人文和科學知識的風采?；颊咴诨疾∑陂g渴望獲得防病治病知識,通過人性化、個性化健康知識傳播,實現(xiàn)醫(yī)方與患方的深刻溝通和互動,達到患者與醫(yī)務人員在診療過程中的默契合作。有利于患者身心的康復并建立真誠的友誼和信任,也為醫(yī)院贏得了永久的忠誠客戶。
(4)注重服務的有形展示。醫(yī)院應該注重醫(yī)療服務的有形宣傳,給患者一個更加放心的有形環(huán)境,促進醫(yī)患交流。例如可以通過發(fā)放健康教育知識手冊、建立門診及病區(qū)信息宣傳欄、創(chuàng)辦醫(yī)院特色報紙宣傳醫(yī)院政策和提供疾病預防知識、應用閉路電視播放疾病防治專題講座及醫(yī)學科普宣傳專題片、根據(jù)不同地區(qū)的疾病譜分類及慢性病流行特點定期進行面對患者及家屬的疾病專題及健康教育講座等方式給患者一個更加立體、形象的醫(yī)院。中國其他服務行業(yè)也推行有形展示,如海爾空調(diào)安裝人員自帶鞋套、無塵安裝、安裝完畢10分鐘內(nèi)必定有電話回訪等等這些服務的有形展示都給顧客留下了深刻的印象。
三、挑戰(zhàn)與措施
加快醫(yī)療服務業(yè)發(fā)展,提高醫(yī)療服務業(yè)在國民經(jīng)濟中的地位,是中國政府近年來十分專注的國計民生問題。但此間國內(nèi)專家研究卻表明,10多年來,我國醫(yī)療服務業(yè)的增長卻不符合上述導向和預期,明顯低于同等發(fā)展水平的國家,更低于美國等西方高度發(fā)達國家60%～75%的一般標準。
1.挑戰(zhàn)
中國加入WTO后,境外醫(yī)療服務大鱷也紛紛涉足大陸市場搶占先機。并且,我國將在加入WTO后,會逐步放開一些醫(yī)療服務市場。同時,對外商設立合營、合資醫(yī)院的數(shù)量、地域、股權等限制也將有所寬松,這無疑將會對我國醫(yī)療服務業(yè)產(chǎn)生巨大的挑戰(zhàn)。其主要體現(xiàn)在以下幾個方面:
(1)服務營銷理念的挑戰(zhàn)。
(2)服務營銷規(guī)模的挑戰(zhàn)。
(3)服務營銷創(chuàng)新方面的挑戰(zhàn)。
2.措施
雖然外資企業(yè)在中國開展醫(yī)療服務營銷具有相當大的優(yōu)勢,但他們的營銷理念、營銷方式及模式等的本土化,則還需一段時日,這為我國醫(yī)療服務業(yè)迎頭趕上提供了機會。我國各級醫(yī)院要迎接挑戰(zhàn),化挑戰(zhàn)為機遇,可以采取下列對策:
(1)樹立顧客滿意和關系營銷觀念。
(2)加強服務產(chǎn)品創(chuàng)新。①創(chuàng)造服務新需求。②開發(fā)服務新產(chǎn)品。
(3)實施差異化策略。差異化策略的實質(zhì)是創(chuàng)造出一種能被感覺到的獨特服務,實現(xiàn)差異化有許多形式,主要包括醫(yī)院品牌形象、顧客服務、服務產(chǎn)品等。
(4)實施內(nèi)部營銷。為成功地開展內(nèi)部營銷活動,醫(yī)院應做好下列工作:①認真挑選并訓練醫(yī)務人員。②不斷了解內(nèi)部顧客的實際需要,關心他們的個人發(fā)展,以提高醫(yī)院的凝聚力。③服務行為一致化。④建立高效的績效評估系統(tǒng)和獎勵系統(tǒng),強化激勵機制,教育和激勵員工不斷提高服務水平。
(5)增加服務的有形性,實施服務的實體化策略。通過創(chuàng)造良好的服務環(huán)境和氣氛,建立顧客對企業(yè)形象和服務質(zhì)量的認識,使顧客感到興奮和驚喜,從而提高顧客對服務的滿意度。
參考文獻:
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近年來，我國餐飲業(yè)整體衛(wèi)生狀況雖然得到不斷改善，但實際問題依然突出，其中餐飲服務員的衛(wèi)生問題應給予充分的重視。加強餐飲服務員的衛(wèi)生管理工作是把住“病從口入”關的重要一環(huán)。有許多傳染病，如傷寒、痢疾、病毒性肝炎、結(jié)核病和某些寄生蟲病等，往往通過不健康的服務員污染食品而引起。因此，餐飲服務員衛(wèi)生工作的好壞，直接影響進餐者的身體健康，必須采取措施控制餐飲服務員的衛(wèi)生。
一、餐飲服務員存在的主要衛(wèi)生問題
（一）餐飲服務員的個人衛(wèi)生問題
有的服務員不及時洗澡，身上的汗味很難聞，特別是在夏季，客人聞到后產(chǎn)生反感，從而影響了服務質(zhì)量。有的男服務員為了趕時髦，留長發(fā)或其他“標新立異”的怪發(fā)型，甚至將頭發(fā)染色，我們常聽到的關于有消費者在食品中發(fā)現(xiàn)頭發(fā)的此類投訴，很可能是因為服務員不小心將脫落的頭發(fā)掉入食品中，從而直接影響食品衛(wèi)生。有的服務員用香味很濃的護膚品護膚，在旁為客人服務的時候很容易引起客人的反感。有的服務員留著長長的指甲，其實手指甲內(nèi)有許多致病菌，而且指甲很長很臟，在為客人上菜、斟酒時會讓客人很反感。有的女服務員涂抹指甲油，而指甲油容易掉，若客人看見手指涂有指甲油會產(chǎn)生聯(lián)想，認為菜中也會有掉下的指甲油。有的服務員上班期間佩戴戒指、手鐲、手鏈、手表、耳環(huán)等有可能影響食品衛(wèi)生和服務操作的飾物。有的將抹布或圍裙搭在肩上或夾在腋下，甚至用圍裙代替毛巾擦手或擦汗。有的服務員穿著工作衣隨意外出、上洗手間，易攜帶致病菌。
（二）餐飲服務員服務過程中的衛(wèi)生問題
有的服務員不清洗雙手就直接擺臺。在擺放餐具、酒具時，用手直接抓拿，甚至將手指伸入杯碗內(nèi)夾拿，讓手印留在了器具內(nèi)側(cè)，從而影響了餐飲器具的美觀和衛(wèi)生。在一些小型餐飲店里，常見到服務員上菜時不用托盤而直接用手端送菜盤和湯碗，甚至出現(xiàn)手指接觸碗口內(nèi)側(cè)，進而接觸菜肴及湯汁的現(xiàn)象。有的服務員在上菜時不注意衛(wèi)生，對著菜肴大聲說話，甚至對著菜肴咳嗽和打噴嚏，這樣很可能造成口腔、呼吸道飛沫對菜肴的污染。有的服務員在服務過程中不重視筷勺的使用衛(wèi)生，沒有適當增設公勺和公筷，由此帶來一人單筷所引發(fā)的餐飲衛(wèi)生問題，可能導致疾病的傳播。
（三）餐飲企業(yè)對服務員的衛(wèi)生管理問題
盡管國家法律規(guī)定，餐飲服務員必須持健康證上崗，但有些餐飲企業(yè)尤其是小型餐飲企業(yè)還存在某些不規(guī)范之處，聘用沒有健康證的人做服務員，主要是來自農(nóng)村富余勞動力和外來務工人員。有些餐飲企業(yè)為了省事，沒有定期對服務員進行有關食品衛(wèi)生法的宣傳教育和衛(wèi)生知識培訓以及法制、職業(yè)道德教育等，以致有的服務員根本沒有意識到講衛(wèi)生的重要性，在進行服務時，也無視各項操作衛(wèi)生制度，使食品安全衛(wèi)生缺乏必要的保障。
二、餐飲服務員衛(wèi)生問題的控制措施
（一）培養(yǎng)良好的個人衛(wèi)生習慣
1．服務員的身體和儀態(tài)衛(wèi)生。服務員應當做到“五勤”，即勤洗澡、勤理發(fā)，勤刮胡須、勤刷牙、勤剪指甲。要求有條件的服務員每天洗澡，冬天也要每隔一兩天就洗澡，應該在工作前洗，以保證服務時身體無異味。頭發(fā)應經(jīng)常清洗和梳理，保證頭上無異味，無頭屑。要求男服務員一般兩周左右理一次發(fā)，不留怪發(fā)型，長發(fā)不過耳，不留大鬢角，上班前梳理整齊。女服務員不留披肩長發(fā)，亦不能留怪發(fā)型，宜留短發(fā)，或在工作時將頭發(fā)盤起，必要時可戴上發(fā)網(wǎng)。男服務員每天刮一次胡須，保持面部干凈整潔。服務員要養(yǎng)成早晨、晚上刷牙的習慣，餐后要漱口。美麗潔白的牙齒，會給客人留下良好的印象。勤剪指甲是養(yǎng)成良好衛(wèi)生習慣的起碼要求，服務員每星期要剪一至兩次指甲，女服務員不允許涂抹指甲油。勤洗手，保持手部的清潔，這樣可以減少疾病的傳播。此外，餐飲服務員在崗位上應精神飽滿，態(tài)度熱情。要做到“七不”和“兩個注意”?！捌卟弧奔丛诳腿嗣媲安惶投?，不剔牙，不抓頭皮，不打哈欠，不摳鼻子，不吃食品，不嚼口香糖?！皟蓚€注意”即服務前注意不食韭菜、大蒜和大蔥等有強烈氣味的食品；在賓客面前咳嗽、打噴嚏須轉(zhuǎn)身，并掩住口鼻。上班期間不得佩戴任何有可能影響食品衛(wèi)生和服務操作的飾物。
2．服務員的著裝衛(wèi)生。餐飲服務員必須按照規(guī)定著裝，對工作服要經(jīng)常清洗和熨燙，保持工作服的整潔衛(wèi)生。男服務員西服褲的長度要適中，上衣平整清潔，紐扣齊全，襯衣要勤洗勤換，保證領子袖口無污漬。領帶扎結(jié)規(guī)范，長度適當，左胸前宜佩戴胸卡，腳穿指定的皮鞋，鞋面清潔光亮。女服務員著裝應大方得體，工作服的上衣應大小合身，裙子應長短適宜，清潔平整，宜配穿長筒全肉色絲襪，整體上給人一種和諧的美感。每位餐飲服務員至少要有兩套工作服。
（二）規(guī)范服務衛(wèi)生
服務員養(yǎng)成良好的衛(wèi)生操作習慣，既體現(xiàn)了對客人的禮貌，也是服務素質(zhì)高的表現(xiàn)。
1．規(guī)范擺臺衛(wèi)生。臺面是宴席的構(gòu)成要素，擺臺衛(wèi)生是宴席衛(wèi)生的重要內(nèi)容，而餐飲具的衛(wèi)生是擺臺衛(wèi)生的基礎。正式擺臺前，首先必須對所用的餐飲具進行必要的衛(wèi)生檢查。餐用具有破損的，如餐盤有裂縫、破邊的，玻璃杯有破口等，要立即挑揀出來，不可繼續(xù)使用，以保證安全。服務員擺臺前必須清洗雙手，保證雙手的清潔衛(wèi)生。餐具、酒具應用托盤托拿，在不分菜的餐桌上必須擺設公用筷和公用勺，以保證進食的衛(wèi)生。
2．規(guī)范餐前服務衛(wèi)生。進餐前，當客人到齊后，服務員應給每位客人送上一條餐巾，以給客人保持手、臉的衛(wèi)生，這是餐前服務衛(wèi)生必不可少的內(nèi)容。所送餐巾要用盤具盛裝，遞送時用餐鉗夾取。
知識經(jīng)濟時代，知識和信息逐漸成為社會經(jīng)濟發(fā)展的關鍵性因素，財富的積累、經(jīng)濟的增長、社會的進步、個人的發(fā)展都要以知識和信息為基礎。其特點是社會經(jīng)濟發(fā)展快速多變，社會經(jīng)濟日益信息化，知識和人力資本成為經(jīng)濟發(fā)展首要推動力，信息技術的普及使得人們的工作、生活方式不斷變化等。人們社會生活水平的整體提高，對于服務水平也提出了更高的要求。圖書館的個性化服務是適應時代的要求而產(chǎn)生的，圖書館個性化信息服務是指通過網(wǎng)絡等信息技術手段，針對個體用戶需求，開展針對其用戶特性的信息服務來滿足用戶的服務。網(wǎng)絡時代的到來，為信息的個性化服務提供了可能，如何深化個性化信息服務已成為圖書館理論界和實際部門的一個重大課題，也是廣大圖書館用戶所關注的熱點問題之一。本文將對知識管理與圖書館個性化信息服務這個問題進行一些探討。
1圖書館知識管理的特征
1．1從管理對象看由“管載體”向“管內(nèi)容”過渡是圖書館的永恒主題。但在不同歷史階段有其不同的特質(zhì)。在古代文獻典籍即為知識管理對象，如東漢劉向、劉歆父子奉命收集文獻材料與文獻資源而編撰的七錄、七略等均屬知識管理范疇。但傳統(tǒng)圖書館從對象上看，實質(zhì)上是一種整體性的、宏觀性的知識管理；現(xiàn)在，隨著高新技術的迅猛發(fā)展及現(xiàn)代信息技術的廣泛應用，圖書館不僅應當提供尋找書籍的簡單服務，還應有能力向用戶直接提供具體的知識單元信息服務——實現(xiàn)對知識的增值服務。這種從管載體向管理具體知識單元的嬗變，便構(gòu)成知識經(jīng)濟條件下圖書館知識管理的終極目標之趨向。
1．2從管理理念看強調(diào)“以人為本”，注重對隱性知識管理，提高人的創(chuàng)新能力。人現(xiàn)象的知識；關于自然規(guī)律和原理方面的科學理論；關于技能和訣竅方面的知識；知道是誰知道怎么做的人力資源知識。隱性知識沒有引起人們的足夠的重視，隨著知識創(chuàng)新價值的提升，隱性知識與創(chuàng)新之間的內(nèi)在相關性逐漸引起重視。圖書館知識管理的核心就是要創(chuàng)造一種隱性知識與顯性知識互動的機制與平臺，通過隱性知識的表述轉(zhuǎn)化成不斷積累和共享的知識庫，使館員通過共享這個知識庫來不斷地學習和成長，從而普遍地提高利用現(xiàn)代信息技術發(fā)掘信息與知識資源的能力。“提高最需要的人在最需要的時間得到其最需要的知識與信息的效率和能力”，顯然，實施隱性知識的管理就必須應堅持以人為本的原則。
圖書館引進知識作為檢索點的信息服務是十分重要的因此，智力產(chǎn)業(yè)必將成為21世紀極具生命力的產(chǎn)業(yè)，也是圖書館今后的努力方向，給圖書館帶來的創(chuàng)造價值的潛力將是十分巨大的。
以一個圖書館的使用者角度來看，現(xiàn)在的圖書館還不能滿足讀者的需求，經(jīng)常有讀者檢索不到他的需求，圖書館數(shù)據(jù)還不完備，圖書館究竟應該提供什么樣的知識才是最好的?舉個例子，若圖書館能提供經(jīng)濟發(fā)展所迫切急需的知識，那么就算使用者在使用圖書館時必須付費，也必定有人愿意使用。如何能滿足讀者的需求成為圖書館管理者首先應解決的問題。
2圖書館實施知識管理的措施與個性化服務
知識經(jīng)濟的發(fā)展，要求我們對知識管理的同時，針對每個用戶進行個性化服務，這是時代的選擇。作為公益性機構(gòu)的圖書館，需要從以下幾方面進行管理：
2．1構(gòu)建新的組織架構(gòu)圖書館實行知識管理，首先必須對其傳統(tǒng)的組織結(jié)構(gòu)進行改進。傳統(tǒng)的組織結(jié)構(gòu)是一種“金字塔”型的等級鏈結(jié)構(gòu)，其特點是管理上突出剛性，但缺少靈活性。上下的信息溝通，依此等級鏈逐級傳遞，這種信息交流的方式容易造成信息失真甚至阻塞。在競爭環(huán)境中，市場瞬息萬變，這種“金字塔”式的組織結(jié)構(gòu)，顯然缺乏應變的速度和效率。為了保證信息交流暢通無阻，避免信息的失真，充分利用圖書館的知識資源，增強圖書館的競爭力，并有效地實行知識管理，圖書館要打破傳統(tǒng)的組織結(jié)構(gòu)，建立柔性的、靈活的知識型組織體系——扁平型組織結(jié)構(gòu)。
2．2建設共享的知識文化在知識管理中，一個非常重要的特點就是強調(diào)知識的共享。在知識經(jīng)濟時代，知識的共享能夠最大限度的發(fā)揮知識的社會效益，同時使交流的雙方獲益。當然，共享并不排斥給予知識提供者一定程度的補償，即要在激勵系統(tǒng)的建設中充分體現(xiàn)和尊重知識的價值。但作為組織的整體來講，這樣不但每個員工的知識能不斷得到更新，而且整個組織的知識水平也會得到有效的提升，從而提高了組織的創(chuàng)新能力，對外界環(huán)境的應變能力隨之也增強了。
