時(shí)間：2023-04-06 18:48:40
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我院是一所三級甲等綜合醫(yī)院，醫(yī)院床位編制1200張，有臨床醫(yī)技科室42個(gè)，其中2012年接收住院患者27865例，2013年接收住院患者28937例，護(hù)理單元30個(gè)，護(hù)理人員552名，護(hù)士年齡20～54歲，平均(31.45±6.72)歲。職稱分布:主任護(hù)師8名、副主任護(hù)師51名、主管護(hù)師124名、護(hù)師165名、護(hù)士204名;學(xué)歷分布:本科98名、?？?65名、中專189名。
1.2方法
1.2．1護(hù)理分層方法:
我院護(hù)理管理崗位按照三級管理崗位設(shè)置(護(hù)理部主任-科護(hù)士長-護(hù)士長)，依據(jù)樓建華及溫賢秀等的分層管理辦法，結(jié)合我院實(shí)際情況，并查閱有關(guān)資料、征詢專家意見，將臨床護(hù)理人員按職稱、學(xué)歷、工齡、業(yè)務(wù)能力等設(shè)置為N0-N45個(gè)層級，并分層使用。各層級最基本的要求是:N0為護(hù)理專業(yè)中專及以上學(xué)歷，注冊護(hù)士或護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試合格者，要求工作1年以內(nèi);N1:為護(hù)理專業(yè)中專及以上學(xué)歷，注冊護(hù)士，有從事特殊護(hù)理崗位如ICU、急診、血液凈化、手術(shù)室、產(chǎn)科等相應(yīng)準(zhǔn)入資格，從事臨床護(hù)理工作1年以上，護(hù)士1-5年、護(hù)師1-3年;N2:為護(hù)理專業(yè)中專及以上學(xué)歷，注冊護(hù)士，應(yīng)聘護(hù)師、護(hù)士技術(shù)職稱，護(hù)師從事臨床護(hù)理技術(shù)工作3年以上;護(hù)士工作5年以上，具有從事特殊護(hù)理崗位如ICU、急診、血液凈化、手術(shù)室、產(chǎn)科等的準(zhǔn)入資格。N3:為護(hù)理大專及以上學(xué)歷，注冊護(hù)士，聘任主管護(hù)師技術(shù)職稱，或?qū)？谱o(hù)士崗位，從事相應(yīng)臨床護(hù)理技術(shù)工作5年以上;N4:為護(hù)理大專及以上學(xué)歷，注冊護(hù)士，聘任副主任護(hù)師及以上技術(shù)職稱，從事相應(yīng)臨床護(hù)理技術(shù)工作10年以上。
1.2．2層級護(hù)理分工:
按層級護(hù)理進(jìn)行不同層級的工作，低層級護(hù)士主要從事生活護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理工作;中層級護(hù)士在做好并指導(dǎo)低層護(hù)士工作的基礎(chǔ)上執(zhí)行專科護(hù)理和評估患者健康狀態(tài);高層級護(hù)士從事臨床新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、解決疑難、危重癥患者護(hù)理問題，并做好護(hù)理教學(xué)、科研工作。
1.2．3護(hù)理質(zhì)量考核方法:
護(hù)理人員不僅分級工作，同時(shí)護(hù)理管理機(jī)構(gòu)對不同層級人員設(shè)有不同職責(zé)、素質(zhì)、知識(shí)及能力要求，而且按層級管理需要分別給予理論及技能培訓(xùn)，同時(shí)根據(jù)四川省三級醫(yī)院管理要求，結(jié)合衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》，制定了嚴(yán)格的層級工作護(hù)理質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)。實(shí)施三級護(hù)理管理責(zé)任，對護(hù)理工作進(jìn)行過程及結(jié)果的定期與不定期的質(zhì)量檢查、指導(dǎo)、考核，然后匯總分析，并持續(xù)改進(jìn)。
1.2．4效果評價(jià):
對比分析分層管理前(2012年)、后(2013年)護(hù)理工作質(zhì)量、患者滿意度及護(hù)理投訴及不良事發(fā)生情況。①采用我院自行設(shè)計(jì)的護(hù)理質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)從基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理質(zhì)量、危重患者護(hù)理質(zhì)量、急救物品管理質(zhì)量、病房管理、優(yōu)質(zhì)護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理文件書寫及院感管理等進(jìn)行綜合評價(jià)，每個(gè)維度100分;②護(hù)理滿意度:用我院自行設(shè)計(jì)的“患者對護(hù)理工作滿意度問卷調(diào)查”進(jìn)行護(hù)理滿意度隨機(jī)調(diào)查。③統(tǒng)計(jì)層級管理前、后護(hù)理投訴及護(hù)理不良事件發(fā)生率。
1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:
采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用檢驗(yàn)。
2結(jié)果
2.1層級管理前后護(hù)理質(zhì)量情況:
分層管理后測評8項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)均明顯比分層管理前提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。
2.2護(hù)理滿意度比較:
分層管理前(2012年)隨機(jī)進(jìn)行患者護(hù)理滿意度調(diào)查879人次，滿意人數(shù)823，滿意率為93.63%，分層管理后(2013年)隨機(jī)調(diào)查護(hù)理滿意度942人次，滿意人數(shù)為915人，滿意率97.13%，管理前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(=12.84，P＜0.01)。
2.3護(hù)理投訴及護(hù)理不良事件發(fā)生情況:
護(hù)理分層管理后從表2可以看出，護(hù)理投訴及不良事件發(fā)生率明顯比分層前減少，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。
3討論
3.1護(hù)理層級管理的意義:
由于護(hù)理工作繁雜，且人力資源缺乏，傳統(tǒng)的護(hù)理管理已無法滿足現(xiàn)代護(hù)理質(zhì)量的需求，同樣也未能實(shí)現(xiàn)護(hù)理人力資源的科學(xué)管理，而采用護(hù)理人員分層管理能促進(jìn)護(hù)理專業(yè)發(fā)展，發(fā)揮護(hù)士的工作積極性，它優(yōu)化了護(hù)理人力資源，在保證護(hù)理人員活力及創(chuàng)造力的基礎(chǔ)上，同時(shí)保障了為患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。
3.2層級管理能提高護(hù)理質(zhì)量:
護(hù)理質(zhì)量是醫(yī)院質(zhì)量的重要組成部分，也是護(hù)理管理的核心和關(guān)鍵。我院層級管理充分利用護(hù)理資源，采取科學(xué)管理方法及流程，組成護(hù)理工作管理平臺(tái)，堅(jiān)持以專業(yè)崗位需求，培養(yǎng)一崗多人、一人多能的實(shí)用人才，并進(jìn)行層級崗位管理質(zhì)量監(jiān)督、評價(jià)，進(jìn)行激勵(lì)及持續(xù)改進(jìn)。從表1看出，分層管理后護(hù)理質(zhì)量都明顯提高(P＜0.01)。其原因可能與以下因素有關(guān):①層級管理層次清晰、責(zé)任明確，可以讓每個(gè)護(hù)士找準(zhǔn)自己的位置，加強(qiáng)自律，層層質(zhì)量控制，保證了護(hù)理安全，培養(yǎng)了護(hù)理人員管理能力，彌補(bǔ)了護(hù)理管理人員精力有限的缺陷;②實(shí)現(xiàn)人才和合適崗位相結(jié)合，做到人盡其才，才盡其用，避免了傳統(tǒng)的吃大鍋飯或不同能力、不同職稱干同一工作，致使出現(xiàn)很多不合理、不公平現(xiàn)象;③分層和定期考核、評估，建立了競爭機(jī)制，促進(jìn)護(hù)士不斷提高自我業(yè)務(wù)能力，從而使護(hù)理工作有序發(fā)展;④高層級護(hù)士對低年資護(hù)士起到模范的傳、幫、帶作用，增強(qiáng)了凝聚力，構(gòu)建了護(hù)理和諧團(tuán)隊(duì)。
3.3層級管理明顯提高護(hù)理工作滿意度:
患者對護(hù)理工作滿意度能反映護(hù)理工作質(zhì)量，它是衡量醫(yī)院質(zhì)量管理的金標(biāo)準(zhǔn)，是判斷醫(yī)院工作得失成敗的最重要指標(biāo)。通過層級管理后，護(hù)士業(yè)務(wù)能力增強(qiáng)，責(zé)任明確，更能積極了解所管患者的治療、護(hù)理、生活情況，主動(dòng)溝通、交流，從而提高了患者對護(hù)理工作的滿意率。
3.4層級管理減少了護(hù)理投訴及不良事件的發(fā)生:
層級管理后護(hù)理投訴及不良事件明顯減少(P＜0.01)。由于層級管理的力度及范圍被強(qiáng)化了，護(hù)理管理人人參與，充分發(fā)揮了各級人員的潛力，調(diào)動(dòng)護(hù)理人員的積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)造性，為患者提供了有效、經(jīng)濟(jì)、高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)，護(hù)患關(guān)系融洽，因此護(hù)理投訴明顯比層級管理前減少;同時(shí)由于層級管理責(zé)任落實(shí)，質(zhì)控到位，有預(yù)見的對各科室潛在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別、分析、評估和處理，從而有效降低了護(hù)理不良事件的發(fā)生。
1臨床資料
患者，男，43歲，因反復(fù)乏力頭痛2年、咳嗽1個(gè)月、呼吸困難3天于2005年1月26日從他院急診入我院EICU。入院體檢：體溫36.2℃，脈搏50次/min，呼吸32次/min，血壓129/85mmHg（升壓藥維持下的血壓）。神志不清，全身明顯水腫。血?dú)夥治觯涸谖胙鯘舛龋‵iO2）60%時(shí)，氧飽和度78%，PO245mmHg，PCO272mmHg；白細(xì)胞7.52×109/L,嗜中性粒細(xì)胞91.5%；血糖3.0mmol/L；血鈉120mmol/L；大便潛血陽性；頭顱磁共振成像提示垂體瘤；X線胸片提示雙肺斑片狀陰影。診斷：垂體瘤、垂體危象、肺部感染、ARDS、急性胃黏膜病并出血。治療：氣管切開，呼吸機(jī)輔助呼吸，給予PEEP10cmH2O，并逐步調(diào)節(jié)PEEP水平；地塞米松、甲狀腺素片行激素替代療法；升壓藥維持血壓；抗菌止血、營養(yǎng)支持?；颊哂?月26日病情穩(wěn)定出院。
2護(hù)理體會(huì)
2.1采用恰當(dāng)?shù)暮粑Ｊ?/p>
我們立即行氣管切開，呼吸機(jī)應(yīng)用，采用控制（AC）+呼吸末正壓（PEEP）的通氣方式，初始PEEP為10cmH2O，并根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果逐步調(diào)節(jié)PEEP水平。早期應(yīng)用一定水平的PEEP可使呼氣末肺泡膨脹，增加功能殘氣量，利于氧合［1］。
2.2氣道護(hù)理
2.2.1合理濕化
大量研究證明，持續(xù)濕化法優(yōu)于傳統(tǒng)的間斷推注法［2］。生理情況下，人體24h呼吸道不顯性失水約250ml，我們用2%碳酸氫鈉以5～15ml/h的速度通過輸液器持續(xù)氣管套管內(nèi)滴入，使用呼吸機(jī)時(shí)濕化氣體溫度保持在32℃～34℃,保證250～300ml/d的濕化量。而且用2%碳酸氫鈉作為濕化液可改變氣道pH值，有效預(yù)防真菌感染。
2.2.2適時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢
適時(shí)吸痰是保持呼吸道通暢，確保機(jī)械通氣治療效果的關(guān)鍵［3］。密切觀察與患者呼吸相關(guān)的情況，通過觀察患者痰鳴音、咳嗽情況以及呼吸機(jī)壓力、氧飽和度情況按需吸痰。
2.2.3嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作
保持氣管切開處敷料清潔干燥，口、鼻腔護(hù)理每日2～3次，同時(shí)觀察口腔黏膜有無異常。
2.3生命體征的監(jiān)測
心電監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測血壓、心律、心率、血氧飽和度，為醫(yī)生治療方案提供及時(shí)、準(zhǔn)確的信息。特別在使用PEEP模式過程中，由于胸內(nèi)壓增高，回心血量減少，可以引起血壓下降，使用初期更要密切觀察血壓情況，在撤升壓藥過程中，每次減量，心電監(jiān)護(hù)調(diào)節(jié)為每5min測1次血壓，持續(xù)30min，血壓平穩(wěn)調(diào)節(jié)為每小時(shí)測壓1次。
2.4代謝紊亂癥候群的護(hù)理
準(zhǔn)確記錄出入量，每日總結(jié)一次，遵醫(yī)囑及時(shí)抽取或留置標(biāo)本送檢。及時(shí)發(fā)現(xiàn)水、電解質(zhì)失衡。密切觀察神志變化，皮膚顏色及溫、濕度，及早發(fā)現(xiàn)低血糖早期癥狀，及時(shí)處理。
2.5營養(yǎng)支持
原發(fā)病的影響加上機(jī)械通氣，患者處于高代謝狀態(tài)，應(yīng)盡早加強(qiáng)營養(yǎng)支持，以避免發(fā)生呼吸肌疲勞和免疫功能減退［1］。入院后第2天給予插鼻胃管，能全力通過輸液器持續(xù)胃管內(nèi)滴注，并用加溫器使?fàn)I養(yǎng)液的溫度保持在35℃～40℃。第1天500ml，50ml/h，10h滴完。第2天500ml，80ml/h，第3天1000ml，80ml/h，12.5h滴完。遵循從少到多，由慢至快和由稀至濃的原則，使腸道能更好地適應(yīng)。合適的溫度和速度能有效預(yù)防腹脹腹瀉［4］。
2.6心理護(hù)理
機(jī)械通氣患者最常見的心理反應(yīng)是急躁、孤獨(dú)、無安全感等［5］。清醒后由于氣管切開無法說話，而監(jiān)護(hù)室不能有家屬陪伴，我們用書寫方法以及簡單手語與患者交流，及時(shí)掌握患者心態(tài)，告知病情進(jìn)展，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。
通過精心護(hù)理，患者于2月7日撤除呼吸機(jī)，2月14日停用多巴胺等血管活性藥物后生命體征平穩(wěn)，復(fù)查大便潛血和痰細(xì)菌培養(yǎng)均轉(zhuǎn)陰，于2月26日出院。
【參考文獻(xiàn)】
1陸蓉.成人呼吸窘迫綜合征的急救護(hù)理13例.實(shí)用護(hù)理雜志,2002,18(2):22-23.
2蘆良花,孫明明,孟祥.氣管切開兩種氣道濕化效果比較.護(hù)士進(jìn)修雜志,2000,15(5):336-337.
一、管理要體現(xiàn)以人為本的原則
管理學(xué)的首項(xiàng)內(nèi)容是人的管理，護(hù)理管理也不例外，護(hù)理管理所指的人有護(hù)士、患者、家屬、醫(yī)生和護(hù)士長本人。
1.1關(guān)心和尊重護(hù)士現(xiàn)在兒科患者大多數(shù)是獨(dú)生子女，家長都視為掌上明珠倍加愛護(hù)，一個(gè)小孩就有兩個(gè)甚至四五個(gè)家屬圍著，對頭皮靜脈穿刺的要求高，同時(shí)這些父母年青氣盛脾氣大，護(hù)士如果不能“一針見血”，常常遭到家長的責(zé)怪和投訴甚至謾罵，“一針打不上”就否定你的一切。而且兒科患兒病情變化快，小孩自我表達(dá)能力和認(rèn)知能力差，觀察護(hù)理較成人有一定難度。因此兒科護(hù)士在工作中要承擔(dān)很大的心理壓力，很多護(hù)士都不安心兒科工作，所以護(hù)士長在工作中既要對護(hù)士嚴(yán)格要求，督促其按要求完成各項(xiàng)護(hù)理工作；又要關(guān)心護(hù)士，尊重護(hù)士，理解護(hù)士，在關(guān)鍵問題上勇于為護(hù)士承擔(dān)責(zé)任和風(fēng)險(xiǎn)，有錯(cuò)誤應(yīng)在事后單獨(dú)批評，維護(hù)護(hù)士的自尊心；如果護(hù)士在生活上有什么困難，護(hù)士長應(yīng)盡量創(chuàng)造條件給予幫助，關(guān)心體貼他們，使他們感受到集體的溫暖，安心在兒科工作。
1.2建立良好的護(hù)患關(guān)系護(hù)理過程在一定意義上說是護(hù)士對病人的管理過程，而管理過程一個(gè)不容忽視的問題就是護(hù)患關(guān)系，現(xiàn)在都是獨(dú)生子女，孩子有病家長格外著急，對護(hù)理的要求很高。為此我科安排2個(gè)責(zé)任心強(qiáng)，靜脈穿刺技術(shù)過硬，有溝通技巧的護(hù)士做責(zé)任組長，專門上白班，負(fù)責(zé)新入院患兒的接診、治療與護(hù)理，要求她們做到接診熱情，健康宣教全面，治療護(hù)理及時(shí)，給家屬留下良好的第一印象。并負(fù)責(zé)科內(nèi)危重患兒的一切護(hù)理工作和所管轄組內(nèi)病人的健康宣教，讓家屬了解病情與治療。同時(shí)每個(gè)病房都有專門的責(zé)任護(hù)士，除做好健康宣教外，還要利用一切機(jī)會(huì)多接觸患兒、跟他們玩耍，以消除他們的陌生感與恐懼感，并且病人多時(shí)護(hù)士實(shí)行彈性排班，如增加中班與夜班工作人員以保證治療護(hù)理工作的及時(shí)，減少護(hù)患矛盾。
1.3加強(qiáng)醫(yī)護(hù)合作創(chuàng)造良好的工作氛圍兒科由于患兒年齡小，病情變化快，醫(yī)護(hù)合作顯得尤為重要，但在合作的過程中難免產(chǎn)生一些分歧和磨擦。如：醫(yī)生對護(hù)士的要求是正確執(zhí)行醫(yī)囑，仔細(xì)觀察和及時(shí)反映病情，而護(hù)士卻要全方位地護(hù)理患兒，進(jìn)行健康宣教、解答有關(guān)疑問、解決護(hù)理問題、做好護(hù)理記錄等，工作繁忙。有些醫(yī)生很不理解，認(rèn)為護(hù)士不務(wù)正業(yè)瞎忙碌，使護(hù)士的工作得不到尊重，而有的醫(yī)生工作缺少計(jì)劃性，早上忙于寫病情記錄，造成查房不及時(shí)、醫(yī)囑不及時(shí)、臨時(shí)醫(yī)囑過多，造成護(hù)理工作忙亂，護(hù)士對醫(yī)生有意見等等，對于這些矛盾，護(hù)士長首先從護(hù)理上查找原因，若主要責(zé)任在護(hù)士應(yīng)批評幫助護(hù)士，并向醫(yī)生解釋道歉，責(zé)任在醫(yī)生應(yīng)不卑不亢地給予策略解決，護(hù)士切忌同醫(yī)生發(fā)生正面沖突。本著平等、尊重、團(tuán)結(jié)的原則創(chuàng)造良好的工作氛圍。
1.4護(hù)士長要樹立自身的威信
1.4.1護(hù)士長要有良好的品德歷史上許多事例表明，道德頹廢的人不會(huì)有人信任，品行高潔、大公無私、正派公道的護(hù)士長才能得到護(hù)士的信賴，可見樹威之道修德為先。護(hù)士長的思想品德和行為舉止對護(hù)理管理的成效、人心的向背都產(chǎn)生重大影響，高尚的思想品德和威望，是無聲的命令、無形的力量，是護(hù)理人員效法的楷模。
1.4.2以身作則，身先士卒古人云“己不正何以正人”，護(hù)士長在工作中要身先士卒，對自己高標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)要求，要求護(hù)士做到的，自己首先要做好，要求護(hù)士不做的，自己堅(jiān)決不做。但身先士卒的同時(shí)又不能“一手包攬”，“苦干”式的領(lǐng)導(dǎo)者已被現(xiàn)代管理所淘汰，一個(gè)出色的護(hù)士長是要合理使用激勵(lì)機(jī)制，調(diào)動(dòng)大家的積極性，讓每個(gè)護(hù)士做好自己的本職工作。常見的激勵(lì)方法有獎(jiǎng)勵(lì)激勵(lì)、感情激勵(lì)、目標(biāo)激勵(lì)及行為激勵(lì)。
1.4.3護(hù)士長要有豐富的專業(yè)知識(shí)，過硬的技術(shù)，開拓創(chuàng)新的意識(shí)兒科病種繁多，?？菩圆粡?qiáng)，有些疾病在?？谱o(hù)理書上都找不到護(hù)理依據(jù)，需要在臨床上摸索，這就要求護(hù)士長在認(rèn)真鉆研業(yè)務(wù)、不斷進(jìn)取、掌握兒科疾病相關(guān)知識(shí)等方面走在護(hù)士的前面。在技術(shù)操作方面護(hù)士長也要有過硬的本領(lǐng)，護(hù)士們懂的，護(hù)士長要精，護(hù)士們不懂的護(hù)士長應(yīng)熟，護(hù)士頭皮靜脈穿刺不成功時(shí)，護(hù)士長能“一針見血”……，只有這樣才能得到護(hù)士們的尊重。
1.4.4正確用人，平易近人任何一個(gè)護(hù)士長都是從普通護(hù)士中走來，雖然工作職責(zé)不同，但在人格上是平等的，護(hù)士長用人要公平合理，任人為賢，發(fā)揮每個(gè)護(hù)士的專長，努力為他們創(chuàng)造實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值的空間。
二、靈活使用管理策略，加強(qiáng)病房管理
2.1圍繞以病人為中心的原則在病房制定并推行“首問負(fù)責(zé)制”“首問負(fù)責(zé)制”包括兩方面的內(nèi)容，一方面護(hù)士要主動(dòng)開口問：您找誰，有事嗎?需要幫助嗎?第二方面是患兒家長有什么疑問，如果問到哪位護(hù)士，那位護(hù)士馬上負(fù)責(zé)解決，不推給其他護(hù)士，即使護(hù)士解決不了的醫(yī)療問題也必須由護(hù)士傳達(dá)給醫(yī)生，避免家屬傳達(dá)不清或家長認(rèn)為護(hù)士是在有意推委等情況發(fā)生。
2.2根據(jù)兒科特點(diǎn)創(chuàng)造人性化環(huán)境為了減輕患兒對醫(yī)院陌生環(huán)境的恐懼心理，在病房創(chuàng)造家庭式的溫馨環(huán)境。我們在病房透視窗上張貼兒童喜歡的利用靜電吸附的塑料卡通唐老鴨、米老鼠等圖案；在病房走廊的墻壁上張貼色澤鮮艷的育兒知識(shí)并配有好看的卡通圖畫；在護(hù)士站大廳的天花板上掛上風(fēng)鈴；在每個(gè)病房里掛有色彩鮮艷圖文并茂的育兒小冊子，病房內(nèi)有各種溫馨提示卡。鼓勵(lì)家長為患兒買玩具，護(hù)患雙方共同努力創(chuàng)造良好的康復(fù)環(huán)境。
2.3嚴(yán)格控制交叉感染兒科是控制交叉感染的重點(diǎn)科室。針對這種情況，我科變過去被動(dòng)應(yīng)付檢查為現(xiàn)在主動(dòng)迎接檢查，采取日提醒、調(diào)、月檢查等方法，讓每位護(hù)士熟練掌握無菌操作原則和消毒隔離制度。積極推廣一次性物品，廠家為我科特制的各種型號的小兒胃管、小兒肛管、小兒吸氧管、小兒吸痰管及一次性中單已經(jīng)得到普遍使用，一次性物品既方便了護(hù)士操作又受到了家長的普遍歡迎。對不能一次使用的物品如氧氣表、負(fù)壓表、霧化器、呼吸機(jī)管道、吸引器裝置等均做嚴(yán)格消毒處理，防止交叉感染的發(fā)生，病房定期用紫外線照射消毒，收住腸炎病人的病房每天用消佳凈消毒液拖地一次。
2.4加強(qiáng)病區(qū)經(jīng)濟(jì)管理兒科由于病人多、周轉(zhuǎn)快、臨時(shí)處置多、工作忙亂瑣碎等特點(diǎn)，一直存在光干活不收費(fèi)現(xiàn)象。針對這種情況，專門規(guī)定了誰處置病人誰負(fù)責(zé)收費(fèi)，早上查對醫(yī)囑時(shí)由唱醫(yī)囑者檢查。同時(shí)護(hù)士長每周查架上病歷2次、責(zé)任班下午負(fù)責(zé)長期醫(yī)囑處置的收費(fèi)、過醫(yī)囑者負(fù)責(zé)檢查醫(yī)生的醫(yī)囑是否按收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)要求書寫及有無漏寫醫(yī)囑，有漏收費(fèi)現(xiàn)象的及時(shí)向當(dāng)事人反饋并與其二次分配掛鉤。兒科耗材大盈利小，所以一定要做好增收節(jié)支，嚴(yán)抓經(jīng)濟(jì)管理。
三、正確對待護(hù)理糾紛
3.1兒科護(hù)理糾紛的原因①采血輸液沒有做到“一針見血”；②頭皮靜脈穿刺成功后固定不良，造成液體外滲或針頭脫出；③工作不到位，遺漏液體；④拔針后針眼壓迫不好而出血；⑤患兒皮膚嬌嫩，液體外滲，致局部出現(xiàn)紅腫、水泡；⑥護(hù)士忙著搶救重病人或處置新病人而沒有立即為某位患兒處置；⑦病人多，治療、護(hù)理不能及時(shí)；⑧各種處置、操作未告知家屬目的、注意事項(xiàng)。⑨解釋不耐煩、態(tài)度生硬；⑩給小孩鎮(zhèn)靜后送門診未能及時(shí)安排檢查。
3.2糾紛的防范措施①加強(qiáng)“三基”訓(xùn)練，提高自身技術(shù)水平；②護(hù)士實(shí)行彈性排班，護(hù)理人員根據(jù)年齡大小、技術(shù)水平高低、責(zé)任心強(qiáng)弱搭配、優(yōu)勢互補(bǔ)，解決了8h外護(hù)理人員少、技術(shù)力量薄弱的問題；③強(qiáng)化法律意識(shí)，進(jìn)行責(zé)任心教育，認(rèn)真做好每一項(xiàng)護(hù)理操作，如實(shí)記錄護(hù)理文檔，在保護(hù)患兒的同時(shí)保護(hù)自己；④嚴(yán)格查對制度，每位患兒每日輸注的液體(包括臨時(shí)液體)都要認(rèn)真查對，藥名、劑量、配制人、每瓶液體的輸注時(shí)間及操作護(hù)士都要有記錄，責(zé)任到人；⑤嚴(yán)格執(zhí)行告知制度，每項(xiàng)操作和處置都要告知目的和注意事項(xiàng)；⑥須送檢查時(shí)應(yīng)提前與相應(yīng)科室聯(lián)系，小兒鎮(zhèn)靜后及時(shí)送檢查；⑦執(zhí)行糾紛預(yù)警制度，對有糾紛傾向的患兒，除向主任、護(hù)士長匯報(bào)外，當(dāng)班護(hù)士要做好交接班，將信息迅速傳遞給各班，使各班謹(jǐn)慎對待，防止事態(tài)惡化。
3.3護(hù)士長的應(yīng)對策略護(hù)士長首先對護(hù)理糾紛早發(fā)現(xiàn)、早介入、早處理，對有情緒不滿或過激行為早制止，及時(shí)阻斷其惡性發(fā)展。對待糾紛要做到三宜三不宜，即宜見不宜避，宜勸不宜激，宜散不宜聚。其次要臨危不亂處變不驚，以良好的心理狀態(tài)面對患兒家長，心平氣和，滿腔熱情地接待，耐心傾聽申訴和反映，讓他們把心里話說出來，如確實(shí)是我們工作不到要向家屬陪禮道歉。對采取非法手段大打出手、聚眾鬧事、無理糾纏等通過院方付諸法律的方法解決。
【參考文獻(xiàn)]】
將我院婦產(chǎn)科2012年4月—10月期間手術(shù)患者100例納入到本次研究當(dāng)中，平均年齡（43.1±13.9）歲，手術(shù)種類：剖宮產(chǎn)40例，子宮肌瘤切除30例，盆腔清掃術(shù)20例，宮頸糜爛切除患者10例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①簽署知情同意書；②患者依從性好，能夠配合醫(yī)護(hù)人員完成治療和護(hù)理工作，配合后期隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有嚴(yán)重影響治療效果疾病的患者，如嚴(yán)重心肺系統(tǒng)疾病、孕婦和哺乳期婦女、腫瘤患者等；②對本次研究持懷疑態(tài)度或者非自愿參加本次研究者。所有患者按照隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組和對照組，每組患者50例，確保2組患者在年齡、疾病種類、病情輕重、手術(shù)類型、生活習(xí)慣、家族史以及既往史上均衡可比。
1.2方法
給予對照組患者以常規(guī)護(hù)理措施，觀察組患者以綜合性護(hù)理干預(yù)措施。綜合干預(yù)主要包括：①術(shù)前綜合護(hù)理干預(yù)。婦產(chǎn)科護(hù)理工作人員應(yīng)該時(shí)刻保持良好工作狀態(tài)，當(dāng)科室通知即將進(jìn)行手術(shù)時(shí)，應(yīng)該提前深入到患者病房中，對手術(shù)患者的基本情況進(jìn)行相關(guān)了解，觀察體會(huì)患者的心理狀態(tài)以及對于自身疾病的認(rèn)知范圍，如果發(fā)現(xiàn)患者對于即將到來的手術(shù)具有較大的恐懼和焦慮心理，應(yīng)該予以及時(shí)緩解。具體緩解措施包括：對其病情進(jìn)行耐心講解，告知患者我們具有優(yōu)良的醫(yī)護(hù)人員以及良好的手術(shù)室環(huán)境，可以保證患者的手術(shù)達(dá)到最大程度的成功率。如果有需要，還可以進(jìn)行適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)，幫助患者盡快適應(yīng)醫(yī)院的生活條件，建立相互之間的信任和配合，最終使患者具備良好的精神狀態(tài)來迎接即將到來的手術(shù)治療。如時(shí)間充裕，護(hù)理人員還可以指導(dǎo)患者練習(xí)床上排尿、深呼吸以及相應(yīng)恢復(fù)運(yùn)動(dòng)等，以幫助患者做好術(shù)后恢復(fù)的準(zhǔn)備工作。②術(shù)中綜合護(hù)理干預(yù)。在患者進(jìn)入手術(shù)室之前，手術(shù)室護(hù)士應(yīng)該提前將手術(shù)室的溫度和濕度調(diào)節(jié)到最適宜人體的狀態(tài)，進(jìn)而使得患者在手術(shù)過程中保持最佳生理狀態(tài)。手術(shù)過程中，配合醫(yī)生進(jìn)行相關(guān)手術(shù)護(hù)理工作，并且根據(jù)術(shù)前對于患者身體狀況以及心理狀態(tài)的評估結(jié)果對其進(jìn)行個(gè)體化的護(hù)理措施。特別是對于那些對手術(shù)具有恐懼心理的患者，應(yīng)該在手術(shù)過程中予以鼓勵(lì)，耐心解答患者對于手術(shù)進(jìn)行過程中的各種問題，使得患者能夠漸漸放松身體，以最佳的生理和心理狀態(tài)配合手術(shù)的進(jìn)行。③手術(shù)室護(hù)士在患者手術(shù)結(jié)束之后應(yīng)該認(rèn)真填術(shù)記錄單,并且按照醫(yī)生指示對患者傷口進(jìn)行常規(guī)處理。術(shù)后多人在搬動(dòng)患者要注意動(dòng)作必須輕柔,將患者安全護(hù)送回病房后與責(zé)任護(hù)士進(jìn)行交接。告知患者家屬以及責(zé)任護(hù)士患者的手術(shù)情況以及需要注意的事項(xiàng)，指導(dǎo)患者飲食以及術(shù)后運(yùn)動(dòng)狀況。工作交接完成之后，定時(shí)巡視病房，主動(dòng)與患者，進(jìn)行交流，對于那些術(shù)后精神狀態(tài)不佳或者情緒低落患者，應(yīng)該及時(shí)給予心理疏導(dǎo)和一定的人文關(guān)懷，加強(qiáng)其對后續(xù)病情的認(rèn)識(shí)，使得患者以積極的心態(tài)來面對疾病，爭取早日康復(fù)出院。
1.3VAS評分標(biāo)準(zhǔn)
應(yīng)用視覺模擬評分法（visualanaloguescale，VAS）對本次研究中進(jìn)行婦科手術(shù)患者的疼痛進(jìn)行分級判定。所謂VAS就是給患者劃有刻度紙張，上面標(biāo)有刻度0cm~10cm，告知患者0代表無疼痛感，10代表極重度疼痛感，患者可根據(jù)自身情況作出相應(yīng)判斷。觀察2組患者術(shù)后6，12，24h的切口疼痛情況。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1術(shù)后不同時(shí)間切口疼痛評分比較。
2.2觀察組的護(hù)理滿意度得分為（94.11±3.12）分，對照組為（86.35±4.19）分，觀察組高于對照組（t=6.21，P<0.05）。上述結(jié)果表明，對婦產(chǎn)科行手術(shù)患者進(jìn)行綜合護(hù)理具有重要的臨床價(jià)值。
例1：王某、男、46歲，神志不清，呈半昏迷狀態(tài)，左側(cè)上下肢偏癱，雙側(cè)瞳孔縮小，不等大（右＜左），壓眶反射右比左明顯，光反射遲鈍，口內(nèi)有白色泡沫樣分泌物，頸有輕度抵抗，腦脊液呈血性，腦壓2.45Kpa，門診以腦溢血收入我科。經(jīng)治療2天，病情較為好轉(zhuǎn)，神志清，但因患者不聽勸告，下床后引發(fā)病情加重。致使再次出血，呈深昏迷狀態(tài)，眶壓反射右側(cè)遲鈍，瞳孔右＞左，血壓24/17.3Kpa，發(fā)現(xiàn)情況后，我們及時(shí)與醫(yī)生取得聯(lián)系，報(bào)告了詳細(xì)病情，采取相應(yīng)的搶救措施。
二、加強(qiáng)心里護(hù)理，避免引起患者易激動(dòng)的誘因，不要使患者思想緊張和太悲觀，讓病人鼓起勇氣和疾病作斗爭，倘若稍加忽視，就會(huì)給病人帶來不良的后果。
例2：高某、女、74歲，患者入院前，神志清，自述頭痛、頭脹、惡心、嘔吐、煩躁，繼而昏迷，有時(shí)說胡話，躁動(dòng)，嘔吐為胃內(nèi)容物，頸強(qiáng)直，瞳孔不等大，右＞左，光反射遲鈍，T36.2℃、P118次/分、BP26.7/15.2Kpa，化驗(yàn)血液，血紅細(xì)胞24×109/c、中性0.86、淋巴0.11、單核0.03，腦脊液均為血性，腦壓＞4.9Kpa，以蛛網(wǎng)膜下腔出血收入我科治療。對其病人采用臥床休息、降血壓止血對癥處理，經(jīng)三天治療及護(hù)理，病情好轉(zhuǎn)，神志清，瞳孔等園，對光反射靈敏，T、P、R、BP均為正常，可少量流質(zhì)，余無不適感，當(dāng)晚6Pm,患者與其家屬談話，致病人心情不愉快，次日凌晨5Am不明原因嘔吐2次，每次量約30ml，當(dāng)時(shí)T40.5℃、R23次/分、BP24/11.5Kpa,瞳孔不等大，右＞左，對光反射遲鈍，考慮是蛛網(wǎng)膜下腔再次出血合并上消化道出血，又繼續(xù)用降壓、止血等藥物搶救。以上病人有不同程度的昏迷及意識(shí)障礙，我們做到以下護(hù)理：
1、由于病情嚴(yán)重，血壓、呼吸等生命體征都不穩(wěn)定，瞳孔時(shí)大時(shí)小，經(jīng)常變化，因此我們15-30分鐘測量一次T、P、R、P，并注意瞳孔的變化，體溫高于39℃以上患者給予頭部冷敷，酒精擦浴，物理降溫后仍高，可實(shí)行人工冬眠降溫，可降低腦內(nèi)基礎(chǔ)代謝率，使腦內(nèi)需氧量減少，從而減少腦缺血，也可降低顱內(nèi)壓，增加大腦的保護(hù)性抑制。
2、密切觀察病情，注意觀察病人的意識(shí)、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸等方面的變化，如有變化及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，可減少病人的病痛，杜絕一切不良后果的發(fā)生。如：患者李某、男、48歲，神志模糊，表情淡漠，面色潮紅，瞳孔等園，對光反射遲鈍，眼球活動(dòng)尚可，頭部向左側(cè)歪，呈強(qiáng)迫頭位，左側(cè)肢體偏癱，腦脊液為血性，腦壓為1.47Kpa、中性0.90、淋巴0.08,診斷為腦溢血收入住院，按腦溢血治療原則進(jìn)行處理治療。在入院第八天病人瞳孔縮小為1mm，向右斜視，煩躁，右上肢亂動(dòng)，自述右側(cè)部頭痛，用拳擊頭，疑有顱內(nèi)水腫，檢查腦脊液呈均勻暗紅色，腦壓4.9kpa以上，加大甘露醇的用量，次晨0Am,瞳孔左＜右，光反射遲鈍，BP24/13.8kpa、2Am、瞳孔散大6mm等大，BP29.3/17.3kpa，而且呼吸脈搏不成比例，R21次/分、P112次/分，但神志清，我們和醫(yī)生聯(lián)系，采用了20%的甘露醇250ml,快速靜點(diǎn)，降顱壓、利尿，8分鐘后癥狀消失，即安靜入眤，11分鐘瞳孔恢復(fù)到3mm,等大等園，血壓45分鐘后正常，杜絕了再次出血及腦疝的發(fā)生。同時(shí)靜脈滴速控制在30-40滴/分，否則，滴速過快，可加重腦水腫，使腦壓回升。
三、對于有不同程度腦缺氧的顱內(nèi)壓增高病人，給予氧氣吸入，改善腦缺氧是非常重要的，同時(shí)注意保持鼻管通暢，病人呼吸道有分泌物時(shí)，立即用吸痰器抽出痰液，以免影響肺部換氣功能，而加重腦缺氧。如腦水腫，要注意有無并發(fā)癥的出現(xiàn)，消化道出血是高血壓顱壓增高患者嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，如患者李某，在住院期間嘔吐胃內(nèi)容物，呈咖啡色液物，我們從多方面進(jìn)行處理及觀察：1、首先觀察血壓、脈搏及呼吸、大便；2、注意上呼吸道出血的情況，判斷出血量、性質(zhì)、顏色及周身變化;3、禁食：4、給予止血藥物。
四、對病人劇烈頭痛、惡心、嘔吐、煩躁時(shí)，囑咐病人不要亂動(dòng)，避免腦出血及腦疝發(fā)生，并給予鎮(zhèn)靜劑，了解詳細(xì)病情，協(xié)助醫(yī)生明確診斷，使病人早日康復(fù)。
如：患者王某、女、22歲，T、P、R、BP均正常，神志清楚，主述頭痛，以右側(cè)前頂部為主，嘔吐不甚劇烈，為胃內(nèi)容物，右上腹下垂，以腦干病變收住院。入院十天內(nèi)，患者出現(xiàn)兩次抽搐約4分鐘至10分鐘，可自行緩解，抽搐時(shí)暫時(shí)意識(shí)喪失，雙拳緊握，報(bào)告醫(yī)生及時(shí)采取了鎮(zhèn)靜、抗驚厥。繼而出現(xiàn)頭痛、煩躁、不能進(jìn)食，有時(shí)伴有嘔吐，BP18.7/14.7kpa、腦壓1.86kpa、面癱、右側(cè)鼻唇溝變淺，嘴向左歪，在嚴(yán)密觀察病情的同時(shí)，我們又把詳細(xì)的病情變化與醫(yī)生取得聯(lián)系報(bào)告，并采取搶救措施，確診為顱內(nèi)腫病，但病人在入院前，曾到其他醫(yī)院診治并排除此病，可是我們根據(jù)病情，做全面檢查，大膽考慮為顱內(nèi)腫病，轉(zhuǎn)北京確診后，進(jìn)行了手術(shù)，使病人轉(zhuǎn)危為安。
五、降顱壓，病人如煩躁不安、頭痛劇烈、惡心、嘔吐、瞳孔散大及不等大癥狀者，可用降顱壓，大量維生素C等治療，用20%的甘露醇，快速靜點(diǎn)，一般10-20分鐘點(diǎn)完。但我們注意在靜脈點(diǎn)滴液體過程中觀察周身情況，有無發(fā)熱、發(fā)冷、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐及全身不適等情況，如出現(xiàn)上述癥狀，可立即停止液體，進(jìn)行搶救，有腦出血者可用止血藥。:
1.3實(shí)驗(yàn)程序制作ECS綜合模擬病人測量正常生命體征指標(biāo)（由電腦顯示，將與學(xué)生測定值做比較，讓學(xué)生練習(xí)各種生命指標(biāo)的測定方法）讓ECS綜合模擬人進(jìn)入疾病狀態(tài)（如休克、心跳呼吸驟停）學(xué)生對疾病進(jìn)行判斷學(xué)生進(jìn)行急救及實(shí)施護(hù)理措施（如輸液、保持呼吸道通暢、進(jìn)行人工呼吸、胸外心臟按壓、除顫、給藥等）搶救結(jié)果觀察進(jìn)行評價(jià)．
1.4預(yù)期結(jié)果以心肺復(fù)蘇術(shù)為例，呼吸變化：ECS綜合模擬病人停止呼吸逐漸恢復(fù)自主呼吸（ECS綜合模擬病人發(fā)出呼吸聲音；胸廓隨著呼吸起伏）；循環(huán)變化：心跳停止（大動(dòng)脈搏動(dòng)消失）心臟復(fù)跳（出現(xiàn)大動(dòng)脈搏動(dòng)）；其他指標(biāo)隨著搶救發(fā)生改變（血壓回升等）；若搶救不及時(shí)或搶救方法不準(zhǔn)確，模擬病人可因搶救無效而進(jìn)入死亡狀態(tài)．
1.5急救及護(hù)理技術(shù)包括心肺復(fù)蘇技術(shù)、各種損傷搶救技術(shù)、氣管插管、呼吸機(jī)的使用、除顫器的使用、輸液及用藥、血壓測定等．
2實(shí)驗(yàn)結(jié)果與評價(jià)
2.1實(shí)施搶救措施認(rèn)真觀察并記錄ECS綜合模擬人在正常狀態(tài)及各種危重疾病狀態(tài)下的血壓、脈搏、呼吸、體溫等生命體征及其他生理指標(biāo)，準(zhǔn)確判斷并及時(shí)進(jìn)行搶救，觀察、記錄搶救成功后的生命體征及其他生理指標(biāo)變化．
2.2實(shí)驗(yàn)評價(jià)實(shí)驗(yàn)評價(jià)分為對學(xué)生實(shí)踐能力的評價(jià)及實(shí)驗(yàn)教學(xué)效果的評價(jià)．學(xué)生實(shí)踐能力的評價(jià)包括對相關(guān)知識(shí)、技能、態(tài)度，搶救及時(shí)性、操作準(zhǔn)確性、實(shí)驗(yàn)報(bào)告完整性及創(chuàng)意性程度的評價(jià)．學(xué)生根據(jù)搶救過程及觀察記錄結(jié)果分析搶救措施的效果，完成實(shí)驗(yàn)報(bào)告，教師根據(jù)實(shí)驗(yàn)過程及實(shí)驗(yàn)報(bào)告內(nèi)容進(jìn)行評價(jià)．實(shí)驗(yàn)教學(xué)效果的評價(jià)包括對實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的合理性及目標(biāo)達(dá)成度的評價(jià)等．
1臨床資料
本組病例28例，男27例，女1例，年齡18~62歲，平均37.8歲。原因：擠壓傷4例，脛腓骨粉碎性骨折23例，因脛骨結(jié)節(jié)骨折在外院門診小夾板固定不當(dāng)發(fā)生筋膜室1例。受傷至確診時(shí)間2~24h，平均13h。
2結(jié)果
本組28例小腿骨筋膜室綜合征患者均行切開減壓術(shù)，23例因脛腓骨骨折同時(shí)行髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)，28例創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)均呈陽性，無一例深部感染及骨髓炎。20例患者一期縫合愈合良好，該組患者術(shù)后7~11天縫合；7例患者減張縫合二期植皮愈合，該組患者術(shù)后10~21天縫合，上述27例患者膝、踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，1例患者（即小夾板固定的患者）因廣泛肌肉神經(jīng)壞死經(jīng)反復(fù)清創(chuàng)換藥，2個(gè)月后傷口植皮才愈合，該患者膝、踝關(guān)節(jié)及趾間關(guān)節(jié)功能喪失，足部感覺缺失需扶拐行走。
3護(hù)理
3.1術(shù)前護(hù)理入院后仔細(xì)詢問病史及癥狀并詳細(xì)檢查。局部觀察的方法包括：望、觸、動(dòng)、量。望：患肢有無腫脹、淤斑及張力性水皰，足部是否存在紅腫、青紫及大理石花紋；觸：小腿皮膚張力，足部皮溫，足背部、足底部感覺，足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈搏動(dòng)是否減弱或消失；動(dòng)：足趾有無被動(dòng)牽拉痛；量：測量小腿周徑，每30min1次，觀察腫脹是否加重。全身觀察：嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征及尿液，尤其是尿液的量、顏色。
在無骨筋膜綜合征出現(xiàn)之前，應(yīng)抬高患肢，小腿部間斷冷敷以減輕出血、腫脹及疼痛。同時(shí)，使用A-V泵輔助治療促進(jìn)血液循環(huán)，以利于消腫。入院后詳細(xì)告知患者與小腿骨筋膜室綜合征相關(guān)的癥狀和體征，如出現(xiàn)變化立即告知醫(yī)生、護(hù)士。入院后禁用強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥，一旦可疑骨筋膜室綜合征，應(yīng)完善各項(xiàng)術(shù)前檢查及化驗(yàn)，做好患者的心理護(hù)理及解釋工作，讓患者以最佳的心理狀態(tài)接受手術(shù)治療。
3.2術(shù)后護(hù)理骨筋膜室綜合征診斷一旦確診，即行切開減壓術(shù)［1］。術(shù)后還應(yīng)密切觀察患肢的血運(yùn)、感覺、活動(dòng)及皮膚溫度、疼痛及腫脹情況，如仍有疼痛、麻木、發(fā)紺且進(jìn)行性加重，應(yīng)考慮減壓不徹底，及時(shí)通知醫(yī)生及早處理；根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用甘露醇、七葉皂甙鈉等消腫藥物，并繼續(xù)使用A-V泵輔助治療促進(jìn)血液循環(huán)，以利消腫；術(shù)后因切口大、深筋膜開放，傷口滲液較多，每日需換藥1~2次，應(yīng)準(zhǔn)確記錄引流液的量、性質(zhì)、顏色及氣味；術(shù)后1周內(nèi)每日檢查血常規(guī)、急診生化觀察有無感染、貧血及電解質(zhì)紊亂，并給予對癥治療；每周2次傷口分泌物的細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，以選擇敏感的抗生素來控制傷口感染；做好一般護(hù)理，保持病室空氣新鮮，每日用紫外線照射消毒2次，每次30min，注意保護(hù)患者的眼睛和皮膚。防止褥瘡、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生。
針對患者普遍存在焦慮、恐懼、壓抑、對預(yù)后顧慮重重等心理，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)心理護(hù)理，應(yīng)多與患者交談，給予安慰，介紹同種疾病的治愈情況，使患者對疾病及治療、護(hù)理有所了解，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心；同時(shí)做好家屬工作，配合醫(yī)護(hù)人員給患者多方面的心理支持，使患者處于最佳的心理狀態(tài)，提高治療和護(hù)理效果。
4討論
4.1熟悉小腿骨筋膜室的解剖和臨床表現(xiàn)有利于護(hù)理和診斷小腿骨筋膜室綜合征是骨科的急重癥，要求早期診斷、早期治療，否則會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果。本組1例患者就是因?yàn)楫?dāng)?shù)蒯t(yī)院延誤診斷致小腿肌肉神經(jīng)廣泛壞死、患肢嚴(yán)重功能障礙。熟悉小腿骨筋膜室的解剖為準(zhǔn)確判斷發(fā)生骨筋膜室綜合征的部位提供了重要依據(jù)，使護(hù)士觀察和護(hù)理更具有針對性。小腿骨筋膜室由前室、側(cè)室、深后室、淺后室四室組成，其中前室有趾長伸肌、長伸肌、脛前肌、脛前動(dòng)、靜脈及腓深神經(jīng)等；側(cè)室有腓骨長短肌、腓動(dòng)、靜脈等通過；深后室有脛后肌、趾長屈肌，長屈肌、脛后動(dòng)、靜脈及脛神經(jīng)等；淺后室內(nèi)有小腿三頭肌等。如前室壓力過高，足背內(nèi)側(cè)麻木、痛覺減退、被動(dòng)牽拉足趾跖屈可誘發(fā)疼痛加重；側(cè)室壓力過高，足內(nèi)翻可誘發(fā)疼痛加重；淺后室壓力過高，踝關(guān)節(jié)背伸可誘發(fā)疼痛加重；深后室壓力過高，被動(dòng)牽拉足趾背伸可誘發(fā)疼痛加重。小腿骨折或擠壓傷后出現(xiàn)小腿腫脹嚴(yán)重、劇烈疼痛、被動(dòng)牽拉痛、局部出現(xiàn)麻木、青紫或大理石花紋即可診斷為小腿骨筋膜室綜合征。
4.2小腿骨筋膜室綜合征切開減壓術(shù)后護(hù)理小腿骨筋膜室綜合征切開減壓術(shù)后病情仍然很嚴(yán)重，護(hù)理工作十分重要。應(yīng)監(jiān)測患者的生命體征，并做好記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生；如術(shù)前癥狀無好轉(zhuǎn)或加重則有減壓不徹底的可能，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。術(shù)后1周內(nèi)每日復(fù)查血常規(guī)及急診生化以監(jiān)測有無感染、貧血及電解質(zhì)紊亂，注意傷口滲液的量、顏色、性質(zhì)和氣味的變化并定期分泌物培養(yǎng)及藥敏檢查，遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液、抗感染及必要的營養(yǎng)支持；除應(yīng)用消腫藥外術(shù)后6h還可輔以A-V泵輔助治療促進(jìn)血液循環(huán)，以利腫脹消退，防止深靜脈血栓的形成。氣壓式足底動(dòng)-靜脈泵（即A-V泵）原理是模擬人走路或勞作時(shí)足底所承受的壓力，而加快下肢靜脈血流，促進(jìn)組織水腫吸收，減輕肢體腫脹，并使疼痛得到緩解及時(shí)有效的預(yù)防靜脈血栓形成［2］。指導(dǎo)患者早期正確地進(jìn)行功能鍛煉，最大限度地恢復(fù)肢體的功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生。做好患者及家屬的心理護(hù)理，多與患者交談使患者處于最佳的心理狀態(tài)，提高治療和護(hù)理效果。
4.3骨筋膜室綜合征的預(yù)防措施小腿傷后48h內(nèi)，早期可給予局部間斷冷敷，可在不同的部位交替進(jìn)行，每處15~20min/次，以減輕局部組織充血或出血從而減輕骨筋膜室內(nèi)壓力，從而緩解腫脹和疼痛；一旦可疑小腿骨筋膜室綜合征應(yīng)立即松解所有外固定物如石膏、繃帶等，以免骨筋膜室內(nèi)壓力增高誘發(fā)骨筋膜室綜合征；小腿骨折后或術(shù)后可靜脈輸入甘露醇、七葉皂甙鈉來提高血液的滲透壓，促使組織脫水來減輕組織水腫，改善血液循環(huán)，輸液時(shí)宜選擇較粗靜脈且勿使藥液露出血管外，以免發(fā)生組織壞死，但腎功能不全及妊娠患者禁用；傷后或術(shù)后可應(yīng)用A-V泵以增加下肢血液回流，防止靜脈血栓、減輕腫脹、減輕疼痛。
總之，針對性的嚴(yán)密觀察和護(hù)理是小腿骨筋膜室綜合征早期診斷、早期治療和康復(fù)的重要環(huán)節(jié)。
近年來，低分子肝素作為冠心病急性冠脈綜合征規(guī)范治療的一部分，在臨床上已廣泛應(yīng)用［1，2］。治療過程中的護(hù)理問題，也逐漸引起人們的重視，包括正確的注射方法、病情觀察、療效判斷、不良反應(yīng)等。我科應(yīng)用低分子肝素治療急性冠脈綜合征，期間配合積極的健康教育和人性化護(hù)理，取得滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。
1對象與方法
1.1對象
隨機(jī)選擇2004年6月～2004年12月住院患者70例，男42例，女28例；年齡42～74歲，平均56.4歲?；颊哂盟幥安檠“?、出凝血時(shí)間及凝血酶原時(shí)間均在正常范圍，無嚴(yán)重的凝血障礙，近期無活動(dòng)性出血、手術(shù)或外傷史。
1.2方法
70例患者在給予常規(guī)治療（包括擴(kuò)冠、調(diào)脂、阿司匹林抗凝等）的基礎(chǔ)上，給予腹部皮下注射低分子肝素，1次/12h，7～10天為一療程，共注射1140例次。腹部皮下注射方法：選擇臍周圍U狀區(qū)域，用左手拇指和食指捏起皮膚，形成隆起的皺褶，右手持注射器緊貼皮膚，垂直進(jìn)針，抽吸無回血，緩慢注射完畢，以原進(jìn)針角度快速拔針。
1.3觀察指標(biāo)
通過常規(guī)心電圖檢查和實(shí)驗(yàn)室檢測，觀察以下指標(biāo)：（1）心絞痛發(fā)作頻率、程度及持續(xù)時(shí)間。（2）心電圖ST-T改變。（3）有無猝死及心臟事件的發(fā)生。（4）活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）。（5）出血并發(fā)癥及其他不良反應(yīng)。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。
2結(jié)果
2.1療效
住院期間所有病例均未發(fā)生猝死及其他嚴(yán)重的心臟事件，治療前后各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較，見表1。表1治療前后各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較（略）
2.2不良反應(yīng)
62例次注射部位出現(xiàn)不同程度的淤斑；5例次注射局部有皮下硬結(jié)，并伴有壓痛感；1例次注射部位針眼處出血；4例患者皮膚黏膜出現(xiàn)淤斑；2例患者大便潛血陽性；2例患者有牙齦出血；未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血、消化道出血等嚴(yán)重出血現(xiàn)象，未出現(xiàn)過敏反應(yīng)。
3護(hù)理
3.1注射前護(hù)理
詢問患者近期有無手術(shù)外傷史、消化道潰瘍等，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。低分子肝素費(fèi)用高，腹部皮下注射部位特殊，患者易產(chǎn)生疑慮和緊張情緒。根據(jù)患者的心理狀況，及時(shí)給予耐心細(xì)致的解釋工作，講解低分子肝素的抗凝效果及腹部皮下注射的必要性。腹部皮下血管、淋巴管豐富，易于吸收［3］，使藥物發(fā)揮更好的作用。腹壁臍周皮下脂肪層較厚，組織疏松，對藥物吸收滲透作用好，同時(shí)不易誤入肌層引起出血［4］。大部分患者聽了我們的講述，非常樂于接受此項(xiàng)治療，取得滿意效果。
3.2注射時(shí)護(hù)理
操作時(shí)密切觀察患者的感受，盡可能少暴露患者，同時(shí)觀察上次注射部位的情況。注射時(shí)容易忽視的問題：（1）一次性預(yù)灌制劑（法安明、速碧林、海普寧）注射前不排氣，第一確保藥液使用完全，劑量準(zhǔn)確，保證藥效；第二可以有效減少注射部位出現(xiàn)淤斑。研究表明：針尖及針柄外附著藥液，注射時(shí)隨針頭帶入針眼刺激皮膚，可致針眼處血管出血，形成皮膚淤斑［5］。同樣道理，如果不是一次性預(yù)灌制劑，例如：臨床上常用的博普青，需用1ml注射器和針頭吸盡安瓿內(nèi)藥液，再吸入約0.07ml空氣，并將空氣全部彈至活塞端，注射完畢注射器內(nèi)少量空氣進(jìn)入針頭腔內(nèi)，起封堵藥液外流的作用，這樣不使藥液得到充分利用，而且避免了拔針時(shí)殘余藥液對組織的刺激［5］，減少局部淤斑。因?yàn)樽⑸淦鞯募搬橆^內(nèi)殘留量為0.07～0.08ml［6］，因此，這樣做是安全的。（2）操作輕穩(wěn)，避免用力過猛，損傷毛細(xì)血管，保證垂直進(jìn)針，垂直拔針，減少組織損傷。（3）注射完畢，不用干棉簽按壓，以避免人為因素造成損傷，引起血管壁破裂出血［7］。臨床觀察，按壓力度越大，時(shí)間越長，出血的可能性越大。這一點(diǎn)應(yīng)與患者其他部位注射、輸液、抽血后延長按壓時(shí)間相區(qū)別。（4）左右交替，嚴(yán)格執(zhí)行12h注射1次，以保證藥效的持續(xù)穩(wěn)定，因?yàn)槠は伦⑸涞头肿痈嗡兀↙MWH）后2～5h達(dá)到藥效高峰，8～12h抗Xa因子活性下降［8］。
3.3注射后護(hù)理
操作后囑患者避免熱敷，按摩注射部位，嚴(yán)密觀察有無出血傾向，教會(huì)患者重視并進(jìn)行自我監(jiān)護(hù)，包括觀察皮膚、黏膜、牙齦有無出血傾向，注意觀察尿液、大便顏色，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系。經(jīng)常巡視病房，傾聽患者的主訴，掌握患者的情緒變化及心理反應(yīng)，密切觀察患者的病情變化及藥效，分析心絞痛發(fā)作的誘因及特點(diǎn)，觀察心絞痛發(fā)作的程度和次數(shù)以及心電圖ST-T改變，給患者高度的信任及安全感。
4討論
低分子肝素與普通肝素比較其抗凝血因子Xa活性增強(qiáng)，而抗凝血因子Ⅱa活性減弱，理論上引起出血的危險(xiǎn)性明顯下降。臨床上無需相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢測，易放松對可能發(fā)生的出血合并癥的警惕性，忽視對患者的臨床觀察。本研究中，共有8例（11.4%）患者出現(xiàn)注射部位以外的出血，均出現(xiàn)在用藥后7～9天。提醒護(hù)理人員在用藥期間及每次注射前均應(yīng)詳細(xì)檢查患者的局部情況，詢問患者尿液、大便顏色、有無牙齦出血等情況，及早發(fā)現(xiàn)出血征象。注射部位出血共68例次（5.96%），主要是由于部分護(hù)理人員對藥物的性能不熟悉，或沒有掌握正確的操作方法引起。2例患出現(xiàn)注射部位較大面積淤血和皮下硬結(jié)是由于患者腹脹時(shí)，按揉、熱敷腹部引起出血，提醒護(hù)理人員要認(rèn)真細(xì)致地做好宣教工作，使患者明白各項(xiàng)要求的意義，提高患者的遵醫(yī)行為。3例患者出現(xiàn)皮下硬結(jié)，是由于患者消瘦，注射時(shí)誤入肌層引起。提醒我們要加強(qiáng)全員培訓(xùn)，提高護(hù)理操作技術(shù)。然而，低分子肝素為抗凝藥，損傷小血管后易引起出血，臨床上在操作規(guī)范的情況下，偶爾可見注射部位出血現(xiàn)象，考慮為注射時(shí)損傷小血管所致，囑患者不要緊張，并給予積極的對癥處理。
低分子肝素治療急性冠脈綜合征，常因注射部位出現(xiàn)不同程度的出血，引起患者的緊張、不滿，甚至投訴，從而影響治療效果。我科改進(jìn)了注射方法，提出了防范出血的措施，并嚴(yán)密觀察藥效及不良反應(yīng)，及時(shí)給患者講解有關(guān)知識(shí)及注意事項(xiàng)，加強(qiáng)與患者的溝通交流，得到了患者的信任和支持，提高了護(hù)理質(zhì)量。
【參考文獻(xiàn)】
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血?dú)庑?、胸?nèi)巨大腫瘤、單肺麻醉后、肺大泡切除術(shù)后、部分肺葉切除術(shù)后等，可使肺功能受到影響，引起肺萎陷或肺不張。筆者對不同程度肺萎陷、不同部位肺不張患者65例，采取相應(yīng)的護(hù)理對策，取得良好效果，對影響肺復(fù)張的相關(guān)因素進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。
一、資料與方法
1.1一般資料自2004年8月～2006年2月收治肺萎陷43例，肺不張22例，均經(jīng)CT或胸片證實(shí)。其中男46例，女19例，年齡15～85歲，平均57歲。導(dǎo)致肺萎陷的原因：利器傷28例，胸內(nèi)巨大腫瘤5例，自發(fā)性氣胸10例；導(dǎo)致肺不張的原因：單肺麻醉術(shù)后6例，肺大泡切除術(shù)后3例，部分肺葉切除術(shù)后13例。
1.2相關(guān)因素
1.2.1術(shù)后疼痛術(shù)后疼痛的相關(guān)因素：①管道的刺激。胸外科術(shù)后置多根管道，胸腔閉式引流管是引起術(shù)后疼痛的主要原因之一，疼痛發(fā)生較早。②麻醉及手術(shù)因素。術(shù)后疼痛的發(fā)生程度及持續(xù)時(shí)間與麻醉方法、用藥種類及劑量有關(guān)；與手術(shù)種類、手術(shù)創(chuàng)傷程度及部位有關(guān)。絕大多數(shù)患者因術(shù)后疼痛不敢咳嗽及變換甚至不敢深呼吸，以至于肺及氣管內(nèi)痰液及分泌物不能排出，影響肺復(fù)張。
1.2.2社會(huì)心理因素個(gè)人情緒、人格特點(diǎn)、對疼痛的敏感程度及耐受力、既往經(jīng)驗(yàn)、注意力集中與分散，以及環(huán)境變化、社會(huì)文化背景、性別、年齡等因素，均可影響個(gè)體對護(hù)理的依從性。如缺乏克服困難的自信心，對促進(jìn)肺復(fù)張非常不利。
1.2.3引流管引流不暢胸腔閉式引流管堵塞或位置不當(dāng)，導(dǎo)致引流不暢，胸腔內(nèi)積液或積氣不能及時(shí)排出，胸腔內(nèi)壓力增大，肺被壓縮，胸內(nèi)負(fù)壓降低或消失，肺內(nèi)氣體交換體積減少，不利于肺復(fù)張。
1.2.4炎癥及感染組織和末梢神經(jīng)損傷后，物理切割因素、生物因素（如細(xì)菌、病毒等），可引起炎癥。肺內(nèi)或氣管內(nèi)痰液及積液引流不暢，是引起肺部感染的主要原因，炎癥及感染使肺順應(yīng)性下降，不能有效進(jìn)行氣體交換，造成分泌物更加增多的惡性循環(huán)，影響肺復(fù)張。
1.2.5肌松藥及的作用手術(shù)患者多因應(yīng)用肌松藥及，使呼吸肌麻痹或無力，導(dǎo)致咳嗽無力，排痰困難。加上有些患者知識(shí)缺乏，意志薄弱，思想上不重視排痰，咳痰自信心不足或缺乏，使肺不張加重。
二、護(hù)理對策
2.1加強(qiáng)心理護(hù)理恰當(dāng)?shù)叵蚧颊呓忉尣∏榧笆中g(shù)、置管、排痰等的重要性，護(hù)理人員主動(dòng)以“親人角色”理解患者，融洽護(hù)患關(guān)系，同時(shí)介紹我院其他患者成功的經(jīng)驗(yàn)，使其增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，消除緊張、顧慮、恐懼心理，保持良好的心態(tài)，盡量少用鎮(zhèn)靜劑、肌松藥、麻醉劑。
2.2加強(qiáng)呼吸道管理保持病室溫度20℃，相對濕度60%～70%，注意保暖，防止呼吸道感染，手術(shù)患者，術(shù)后24h內(nèi)患者易出現(xiàn)呼吸淺速、不規(guī)則，咳嗽無力，排痰不暢，應(yīng)于麻醉清醒后開始，鼓勵(lì)患者咳嗽及深呼吸，每2h深呼吸10～20次，術(shù)后4h取半臥位，保持呼吸道通暢，可將一根結(jié)實(shí)的帶子系在患者床尾欄桿上，讓患者坐起時(shí)用手拉緊帶子，以減輕坐起時(shí)胸、腹部用力造成的疼痛。協(xié)助翻身叩背，幫助咯痰，護(hù)理人員站在患者健側(cè)后方，用同側(cè)手臂扶住患者的肩膀，或用一只手掌保護(hù)切口，減輕疼痛，另一只手半握呈杯狀，腕部彎曲，由下而上輕輕拍打胸壁或背部，避開傷口，拍打時(shí)用腕力和關(guān)節(jié)力，力量適中，既要對肺部產(chǎn)生震動(dòng)，又不使患者疼痛加重，每次拍打3～5min，同時(shí)讓患者把痰咳出，以利于及早肺復(fù)張。效果不明顯者，亦可用拇指或食指在患者吸氣末按壓胸骨上窩處氣管，并同時(shí)橫向滑動(dòng)刺激氣管引起咳嗽反射，促進(jìn)排痰。對痰液粘稠不易咳出者，于術(shù)后4h給予超聲霧化吸入1次/6h，20min/次，霧化吸入液使用α-糜蛋白酶4000u、慶大霉素8萬u、地塞米松5mg、加蒸餾水100ml，起濕化氣道、消炎、解痙的作用?；颊呖人詿o力、呼吸道分泌物較多粘稠或咳痰困難時(shí)，聽診肺部有明顯痰鳴音，血SaO2低于90%時(shí)提示呼吸道內(nèi)有較多分泌物阻塞，應(yīng)及時(shí)鼻導(dǎo)管吸痰，吸痰壓力設(shè)置在10～16kPa，每次吸痰時(shí)間最好在10s左右完成，不宜超過15s，避免在氣管內(nèi)反復(fù)上下提插或深部停留，在吸痰前后應(yīng)給予3～5min的高流量吸氧（4～6L/min）或面罩給氧。不正確的吸痰方法導(dǎo)致氣管粘膜損傷，加重肺泡萎陷及低氧血癥。必要時(shí)術(shù)后機(jī)械輔助通氣，IPPV和PEEP可增加肺泡和間質(zhì)的壓力，減少靜水壓差，使萎陷的肺泡再擴(kuò)張。另外采用纖維支氣管鏡吸痰法是治療肺不張非常有效的方法。
2.3胸腔閉式引流術(shù)后護(hù)理肺萎陷的患者絕大多數(shù)施行胸腔閉式引流術(shù)，術(shù)后要嚴(yán)密觀察患者每小時(shí)胸腔引流量、色與性質(zhì)或氣體排出情況，以及血壓變化，引流瓶液面應(yīng)低于引流管出口平面60cm，長管在液面下3～4cm，固定要牢固，各接頭連接緊密，防止脫落，用調(diào)節(jié)夾控制胸內(nèi)壓在-(0.78～0.59)kPa，每小時(shí)擠壓引流管1次，防止血塊堵塞及打折，觀察水柱是否隨呼吸波動(dòng)，認(rèn)真記錄引流量，保持引流管通暢，每天更換引流瓶內(nèi)液體，嚴(yán)格無菌技術(shù)。自置管術(shù)后第1天即可讓患者吹氣球，1次/2h，以患者不感覺疲勞為宜，置管術(shù)后第1天鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，可用一根繃帶綁緊胸腔閉式引流瓶，繃帶足夠長，使瓶始終保持在膝關(guān)節(jié)以下，讓患者或家屬手提閉式引流瓶，護(hù)理人員始終在場指導(dǎo)并事先準(zhǔn)備好兩把止血鉗，以防引流裝置脫管時(shí)緊急處理。肺復(fù)張后拔出引流管，老年人可延長2～3天才拔出，以利漏口愈合。
2.4預(yù)防控制肺部感染胸腔閉式引流是一項(xiàng)侵入性操作，由于切口疼痛，患者不敢咳嗽排痰及深呼吸，極易發(fā)生肺部感染，應(yīng)嚴(yán)格無菌觀念，從各個(gè)環(huán)節(jié)預(yù)防院內(nèi)感染。尤其在吸痰及胸腔造口換藥時(shí)；控制探視人員，每天紫外線消毒病房1次，30min/次，根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果，使用敏感抗生素。吸煙患者勸其戒煙，減少術(shù)后呼吸道分泌物。保持病房空氣清新，避免受涼，囑患者深呼吸及腹式呼吸，鍛煉肺功能，增加肺活量，進(jìn)行有效咳嗽、咯痰；練習(xí)床上使用大小便器，介紹帶有引流管時(shí)翻身方法及注意事項(xiàng)。按需吸痰，吸痰前，應(yīng)先聽診雙肺呼吸音，對痰鳴音重或呼吸音低，呼吸道分泌物多者，應(yīng)馬上吸痰，即使患者煩躁也必須先清理呼吸道分泌物；但如患者雙肺呼吸音清，又不急于拔管，不必反復(fù)吸痰，避免由于頻繁吸痰增加導(dǎo)管對局部氣管的刺激和損傷，以及細(xì)菌侵入下呼吸道，造成氣道分泌物增多而增加感染機(jī)會(huì)，肺部感染的危險(xiǎn)性隨吸痰次數(shù)的增加而增加。
2.5疼痛的控制疼痛及其應(yīng)激反應(yīng)是造成并發(fā)癥的關(guān)鍵因素，所以有效地控制疼痛對改善預(yù)后有顯著意義。麻醉性鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用，最常用的有嗎啡、杜冷??；胸壁手術(shù)和肋間切口的胸腔手術(shù)可采用肋間神經(jīng)阻滯；硬膜外鎮(zhèn)痛和患者自控鎮(zhèn)痛法（PAC）等。護(hù)理上應(yīng)加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，向患者介紹一些鎮(zhèn)痛知識(shí)，教會(huì)患者一些緩解疼痛的方法，如聽音樂、放松療法等，鼓勵(lì)患者盡可能控制，提高機(jī)體耐受力，減少鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用，在鎮(zhèn)痛過程中隨時(shí)觀察鎮(zhèn)痛效果及藥物不良反應(yīng)。
2.6日常生活指導(dǎo)指導(dǎo)患者搞好個(gè)人生活衛(wèi)生，給予高蛋白、高維生素、高纖維素、易消化飲食，預(yù)防便秘，鼓勵(lì)患者多飲水，每次30～50ml，每10～20min飲水1次，以增加體內(nèi)水分，防止氣道干燥及痰液粘稠加重肺部感染。
【參考文獻(xiàn)】
［1］于淑娥，李建萍.胸外科病人術(shù)后疼痛的相關(guān)因素、鎮(zhèn)痛及護(hù)理［J］.實(shí)用護(hù)理雜志，2001，17（12）：33.
采用隨機(jī)平行對照方法方法，在蕪湖市婦幼保健院兒科選擇住院患者100例。
1.2倫理審查
遵照赫爾辛基宣言及“涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法(試行)”，方案獲得蕪湖市婦幼保健院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并全過程跟蹤。
1.3隨機(jī)分組
納入病例按病志號抽簽方法簡單隨機(jī)分兩組。
1.4納入標(biāo)準(zhǔn)
①日齡≤28d。②監(jiān)護(hù)人(母親)知情同意，簽署知情同意書。
1.5排除標(biāo)準(zhǔn)
①對多種藥物過敏。②已接受相關(guān)治療并可能影響效應(yīng)觀測指標(biāo)。③伴有可能影響效應(yīng)指標(biāo)觀測、判斷的其他生理或病理狀況。④嚴(yán)重心、肝、腎損害影響藥物代謝。⑤病情危篤。如樣本選擇時(shí)正接受藥物治療，經(jīng)洗脫期后符合納入標(biāo)準(zhǔn)，不視為排除病例。
1.6退出標(biāo)準(zhǔn)
①不符合納入條件，納入錯(cuò)誤。②資料不全無法判定療效、安全性。③嚴(yán)重不良反應(yīng)、并發(fā)癥，特殊生理變化等，難以繼續(xù)治療。(不良反應(yīng)者納入不良反映統(tǒng)計(jì))④使用影響療效藥物。退出/脫落病例按退出/脫落時(shí)療效納入療效判定。
1.7護(hù)理方法
均連續(xù)護(hù)理14d為1療程；常規(guī)新生兒護(hù)理。
1.7.1對照組
室內(nèi)照明或自然光線等照光治療，保持屈曲和襁褓包裹常規(guī)護(hù)理。
1.7.2治療組
綜合疼痛干預(yù)護(hù)理措施。靜脈采血腳后跟穿刺法，每次穿刺深度及力度一致，采血前放置安慰，進(jìn)行非營養(yǎng)性吸吮，撫觸以緩解疼痛，致痛前口服12%~24%蔗糖水2mL。采用中醫(yī)四診合參、辨證施治,添加輔食，預(yù)防注射及喂養(yǎng)。母乳喂養(yǎng)為主，以增強(qiáng)機(jī)體免疫力，護(hù)理過程中適當(dāng)少量葡萄糖液作為輔食，避免因缺少母乳而出現(xiàn)低血糖；營造良好的護(hù)理氛圍，從新生兒的需求出發(fā)開展護(hù)理工作，選拔經(jīng)驗(yàn)豐富、技術(shù)熟練、責(zé)任心強(qiáng)的護(hù)理人員對新生兒進(jìn)行連續(xù)觀察，確保新生兒獲得全面、細(xì)致的照顧；在新生兒進(jìn)食1h后進(jìn)行撫觸護(hù)理，使用指揉法按摩頭部與背部，擠捏法按摩四肢，實(shí)施撫觸護(hù)理的過程中，可以讓新生兒家長在旁觀摩，學(xué)習(xí)；每天對新生兒沐浴室、病房等進(jìn)行消毒，控制環(huán)境溫度與濕度，避免感染；常規(guī)護(hù)理同對照組。
1.8觀測指標(biāo)
臨床癥狀、心率、血氧飽和度、疼痛分度、不良反應(yīng)。
1.9療效判定
連續(xù)護(hù)理2療程(28d)，判定療效。疼痛分度通過觀察新生兒的面部肌群活動(dòng)，總結(jié)分?jǐn)?shù)。參照《綜合疼痛干預(yù)在新生兒護(hù)理中的應(yīng)用效果》。輕度疼痛：＜5分；中度疼痛：5~7分；重度疼痛：＞7分。
1.10統(tǒng)計(jì)分析
采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較用單因素方差分析和t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。
2結(jié)果
2.1基線資料
納入樣本100例均為蕪湖市婦幼保健院兒科2013年2月至2013年10月住院患者，兩組人口學(xué)資料及臨床特征具有均衡性(P＞0.05)。
2.2退出病例
觀察期間無退出病例。
2.3脫落病例
觀察期間無脫落病例。
2.4心率、血氧飽和度
連續(xù)護(hù)理2療程(28d)，心率、血氧飽和度治療組改善優(yōu)于對照組(P＜0.01)。
2.5疼痛分度
連續(xù)護(hù)理2療程(28d)，疼痛分度治療組改善優(yōu)于對照組(P＜0.01)。
2.6不良反應(yīng)
觀察過程中兩組均無嚴(yán)重不良反應(yīng)
3討論
無論是正常生產(chǎn)還是早產(chǎn)兒，出生后即具有感受疼痛能力，雖然其神經(jīng)組織還未發(fā)育成熟，但也足以感知疼痛。足底采血、注射、氣管插管等各種致痛性操作均能夠引起疼痛，對于先天體質(zhì)較差的新生兒，更換尿布等日常行為也可帶來疼痛刺激，反復(fù)的疼痛刺激使身體感受器越來越敏感，引起過敏反應(yīng)。體檢等也會(huì)成為一種疼痛刺激。新生兒沒有交流能力，無法表達(dá)疼痛刺激，只能以哭叫、動(dòng)作等表現(xiàn)出來，長期以往，易被忽視。持續(xù)疼痛刺激可能引起腦血流再分布，帶來明顯的生理反應(yīng)和激素、代謝水平變化，長期持續(xù)疼痛刺激還會(huì)導(dǎo)致新生兒日后出現(xiàn)認(rèn)知行為障礙等問題。如何減緩新生兒疼痛以及降低疼痛對新生兒的影響成為了近年來廣泛關(guān)注的問題。新生兒的疼痛等級無法做出準(zhǔn)確詳細(xì)地評估，只能間接的通過新生兒的面部肌群表現(xiàn)和各項(xiàng)生理指標(biāo)評估，筆者在研究中采用的新生兒面部編碼系統(tǒng)是目前臨床上應(yīng)用較為廣泛。新生兒綜合疼痛干預(yù)表現(xiàn)有五個(gè)方面：①藥物干預(yù)：阿片類藥物、嗎啡是最常見的鎮(zhèn)痛藥物，適用于中、重度新生兒疼痛。②改善環(huán)境：降低環(huán)境噪音水平，調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度、光線水平，播放能夠降低疼痛壓力的音樂。③治療：使新生兒保持屈曲和襁褓包裹。④撫觸：用按摩、擁抱等無痛性皮膚接觸消除其恐懼害怕等不良情緒。⑤吸吮：放置安慰，使新生兒進(jìn)行非營養(yǎng)性吸吮。其中非藥物干預(yù)在臨床中應(yīng)用最為廣泛。本次研究發(fā)現(xiàn)綜合疼痛干預(yù)使新生兒的疼痛得到了有效緩解，降低了并發(fā)癥，使得新生兒的康復(fù)質(zhì)量大大提高。
從自愿報(bào)名參加專業(yè)英語培訓(xùn)的護(hù)理人員中進(jìn)行選拔。選拔標(biāo)準(zhǔn)：①通過國家教育部高教司組織的全國大學(xué)英語四、六級考試；②學(xué)歷為本科及以上；③具有一定的英語口語交流能力；④參加醫(yī)院組織的統(tǒng)一英語考試，成績>80分。最終選取160名護(hù)理人員作為培訓(xùn)對象。其中男性6名，女性154名；年齡20~39（25.34±3.46）歲；學(xué)歷：本科150名，碩士10名。
1.2方法
專業(yè)英語培訓(xùn)活動(dòng)包括集中授課、分組情境模擬演練、英語授課比賽、護(hù)理英文學(xué)術(shù)報(bào)告等多種形式，為期9個(gè)月。
1.2.1集中授課和情境模擬演練
每月進(jìn)行4次集中授課，共8個(gè)學(xué)時(shí)，第4周的2個(gè)學(xué)時(shí)為特定情境的床邊演練。①集中授課：由我院編譯組教師擔(dān)任集中授課的教師，這些教師均兼任某大學(xué)的研究生英語授課，英語水平為專業(yè)8級以上。集中授課分為理論與臨床實(shí)踐兩部分，分別選擇《新概念英語2》和《護(hù)理專業(yè)英語-視聽說分冊》作為培訓(xùn)教材。其中《新概念英語2》為中英文雙語編寫，附有英漢對照詞匯表、課文注釋及簡短的練習(xí)講解內(nèi)容，為學(xué)習(xí)者提供一個(gè)完整的英語學(xué)習(xí)體系，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生眼、耳、口各感覺器官的功能，將知識(shí)性與趣味性融為一體；《護(hù)理專業(yè)英語-視聽說分冊》教材則以臨床需求為導(dǎo)向，分為不同場景，在特定的情境中開展視、聽、說教學(xué)活動(dòng)，鍛煉護(hù)士專業(yè)英語的臨床應(yīng)用能力。②分組情境模擬演練：每單元后設(shè)置角色扮演、故事復(fù)述、情境問答、專題討論等練習(xí)形式。教師講授完理論內(nèi)容后，共同觀看錄像，然后以小組形式進(jìn)行情境模擬演練。共分為16組，每組10名護(hù)士。情境模擬演練結(jié)束后，教師給予點(diǎn)評和更正。
1.2.2英語授課比賽
英語授課比賽采取幻燈片授課的形式，分為初賽和決賽兩個(gè)階段。每個(gè)小組的護(hù)理人員分別在小組內(nèi)進(jìn)行初賽選拔，每個(gè)小組選拔出1名優(yōu)秀護(hù)理人員，共16名護(hù)理人員參加了由護(hù)理部組織的英語授課決賽。在比賽前，邀請編譯組專家對參賽選手進(jìn)行指導(dǎo)。最終有4名護(hù)理人員獲得英語授課比賽一等獎(jiǎng)。通過英語授課比賽活動(dòng)，不僅提高了護(hù)理人員的授課能力，而且為臨床教學(xué)和外語交流儲(chǔ)備了人才。
1.2.3護(hù)理英文學(xué)術(shù)報(bào)告
護(hù)理部、科教處組織安排護(hù)理人員書寫相關(guān)專業(yè)學(xué)術(shù)報(bào)告，然后組織英語專家團(tuán)隊(duì)對上交的護(hù)理英文學(xué)術(shù)報(bào)告進(jìn)行指導(dǎo)及篩查，選取部分護(hù)理人員作護(hù)理英文學(xué)術(shù)報(bào)告，每半年組織1次，每次3h。學(xué)術(shù)報(bào)告的重點(diǎn)是新技術(shù)和本專業(yè)最新發(fā)展趨勢，以幫助護(hù)理人員增強(qiáng)對本專業(yè)前沿知識(shí)的了解。通過舉辦護(hù)理英文學(xué)術(shù)報(bào)告可提高護(hù)理人員學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)英語的內(nèi)在和外在動(dòng)機(jī)，提高其在醫(yī)學(xué)專業(yè)領(lǐng)域?qū)嶋H應(yīng)用英語的能力。
1.3效果評價(jià)
在培訓(xùn)前后進(jìn)行英語筆試和英語口語考核，并統(tǒng)計(jì)SCI篇數(shù)。①英語筆試考核：滿分100分，以歷年同等學(xué)歷申請碩士學(xué)位英語考試試題為筆試內(nèi)容，題型包括選擇題、閱讀理解及詞義轉(zhuǎn)換、英譯漢、完型填空、作文書寫。②英語口語考核：滿分100分。聘請山東大學(xué)3名外籍英語教師、我院編譯組2名英語專業(yè)教師和有過出國進(jìn)修經(jīng)歷的2名博士生作為評委，通過對預(yù)先設(shè)計(jì)的相關(guān)問題提問，考查聽說能力，然后通過對抽簽選中的護(hù)理情境對話進(jìn)行現(xiàn)場翻譯，考查理解能力和口語表達(dá)能力。③SCI篇數(shù)：統(tǒng)計(jì)2012年1~9月和2013年1~9月160名護(hù)理人員發(fā)表的SCI文章篇數(shù)，包括已被錄用還未刊出的文章。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入和分析。采用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差描述培訓(xùn)前后護(hù)理人員英語筆試和口語考核成績，采用t檢驗(yàn)比較培訓(xùn)前后護(hù)理人員考核成績的差異。
2結(jié)果
培訓(xùn)后護(hù)理人員專業(yè)英語筆試和口語成績均高于培訓(xùn)前（P<0.01）；培訓(xùn)前共發(fā)表SCI文章7篇，培訓(xùn)后12篇。
3討論
為提高在職護(hù)士的英語臨床應(yīng)用能力和實(shí)踐能力，針對臨床護(hù)士的需求，在護(hù)理部的組織下，對160名臨床護(hù)理人員開展多種形式的專業(yè)英語培訓(xùn)活動(dòng)。由表1可見，培訓(xùn)后護(hù)理人員的英語口語成績比培訓(xùn)前平均高出21.4分，英語筆試成績比培訓(xùn)前平均高出12.6分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），說明通過集中授課、分組情境模擬演練、英語授課比賽、護(hù)理英文學(xué)術(shù)報(bào)告等培訓(xùn)活動(dòng)，有效提高了臨床護(hù)士的英語口語表達(dá)與書寫能力。多形式的專業(yè)英語培訓(xùn)活動(dòng)為臨床護(hù)士營造了濃厚的英語學(xué)習(xí)氛圍，并提供了一個(gè)提高英語口語表達(dá)能力的平臺(tái)。傳統(tǒng)的護(hù)理英語教學(xué)大多采用教師講、學(xué)員聽的被動(dòng)學(xué)習(xí)方式，其弊端是造就了一大批高分的“啞巴英語”。本次英語培訓(xùn)活動(dòng)注重教學(xué)形式的多樣化、教學(xué)方法的靈活性和教學(xué)內(nèi)容的實(shí)用性，活動(dòng)場地體現(xiàn)了臨床護(hù)士的實(shí)際需求，活動(dòng)主題貼近臨床護(hù)士的工作和生活；活動(dòng)以對話形式開展，突出語言的功能性，達(dá)到理論與實(shí)踐的有效結(jié)合，從而提高了培訓(xùn)效果。此外，通過舉辦英語授課比賽、進(jìn)行臨床護(hù)理案例英文學(xué)術(shù)報(bào)告，可激發(fā)護(hù)士的學(xué)習(xí)興趣，促使護(hù)士主動(dòng)思考與臨床密切相關(guān)的問題，積極檢索和閱讀相關(guān)文獻(xiàn)，了解護(hù)理新進(jìn)展，不但有效提高了臨床護(hù)士的英語口語表達(dá)能力，而且促使了護(hù)理人員撰寫和發(fā)表SCI論文。
