時間：2023-03-30 11:38:15
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1.醫(yī)院出院病歷質(zhì)量不高。
醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)撥付醫(yī)院醫(yī)保墊付資金是以審核完定點醫(yī)療機構(gòu)的出院報銷病歷為前提，因此醫(yī)院出院病歷質(zhì)量的高低直接影響醫(yī)保墊付資金的回款速度。
2.醫(yī)保辦與財務部門對賬機制不健全。
在醫(yī)保患者實時結(jié)算的過程中，涉及醫(yī)技、臨床、財務等多個部門，但是以醫(yī)保辦（全稱為醫(yī)保新農(nóng)合辦公室，下同）與財務部門的協(xié)作最為重要，財務部門負責對醫(yī)保墊付資金賬目進行記錄和核銷，醫(yī)保辦負責向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報送材料，申請墊付資金的撥付。由于雙方缺乏完善有效的對賬機制，隨著時間的推移和人員的更迭，這可能會導致財務信息的失真，不能準確及時地反映醫(yī)院醫(yī)保墊付資金的綜合信息。
3.醫(yī)保辦人員財務方面綜合素質(zhì)不高。
醫(yī)保辦財務人員主要是學會計出身，缺乏對醫(yī)保政策和理論知識的掌握；人員配備上沒有中高級職稱的財會人員，忽略了對整個醫(yī)保墊付資金的分析、管理、預算和控制，還有對時間價值上的考慮。
4.財務部門資金往來賬目不清晰。
收付實現(xiàn)制給醫(yī)院收入的確認和賬務處理增加了難度，表現(xiàn)在：一方面是時間上的差異，醫(yī)院醫(yī)保的資金墊付和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)資金的返還時間上不一致，返還時間更是存在不確定性；另一方面是金額上的差異，醫(yī)院醫(yī)保墊付資金和返還資金不一致，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)是在扣除不合理費用和預留10%的保證金等金額后，將剩余部分撥付給定點醫(yī)療機構(gòu)；還有醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)撥付資金的項目分類較細，其又將各撥款項目歸口于不同的管理科室，然而各歸口管理科室管理水平不盡相同，這也給醫(yī)院的回款速度增加了難度。
5.醫(yī)院信息化建設落后。
隨著醫(yī)保改革的逐步推進，統(tǒng)籌區(qū)域的不斷擴大，異地就醫(yī)實時結(jié)算的人群越來越多，這對醫(yī)院信息化建設的要求越來越高，但是大部分醫(yī)院對信息化建設方面的人、財、力投入重視程度不夠，軟硬件配套設備跟不上醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)信息系統(tǒng)升級的步伐，有時會造成醫(yī)院HIS系統(tǒng)和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)信息系統(tǒng)結(jié)算金額的不一致，而系統(tǒng)誤差一般都由醫(yī)院來承擔，給醫(yī)院帶來了無形的損失。
三、醫(yī)院醫(yī)保墊付資金管理對策
1.加強專業(yè)培訓。
一是通過培訓提高醫(yī)院出科病歷的質(zhì)量，確保醫(yī)療收費公平、合理、準確和有效；二是通過培訓提高財會人員的分析、管理、預算和控制等能力，提高資金周轉(zhuǎn)速度；三是通過培訓增加醫(yī)保辦人員對醫(yī)學知識和物價收費的理解，減少醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的不合理扣款。
2.建立健全醫(yī)保辦與財務部門的長效對賬機制。
建立醫(yī)保辦與財務部門的月、季度和年度財務對賬制度。醫(yī)保辦積極將當月（季度或年度）發(fā)生額、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)撥付金額和預留保證金、不合理扣款金額等與財務部門主動溝通，建立詳細的資金明細賬目，找出結(jié)算差額的原因，并就其產(chǎn)生原因進行剖析和制度完善，及時徹底解決其存在的問題，確保財務數(shù)據(jù)和醫(yī)保提供的數(shù)據(jù)完全一致；同時兩個部門相互學習，工作目標統(tǒng)一，避免賬目差錯發(fā)生，通力合作，共同提高醫(yī)院醫(yī)保墊付資金的管理水平。
3.大力推進醫(yī)院信息化建設。
醫(yī)院信息化建設不是一蹴而就的，它是一個長期復雜而系統(tǒng)的工程。醫(yī)院在編制年度預算時，需要充分考慮到醫(yī)院醫(yī)保信息化建設資金的安排，確保HIS與醫(yī)保各系統(tǒng)的安全對接，準確對接，避免系統(tǒng)系風險，并培養(yǎng)專門的醫(yī)保信息系統(tǒng)管理人員，既要落實好各項醫(yī)保政策，又要優(yōu)化醫(yī)院的各項流程。
資金是我國社會保障體系建設的重要組成資金，醫(yī)保資金主要來源于企事業(yè)單位和職工繳納的醫(yī)療保險，主要用于職工個人的醫(yī)療資金支出和均衡社會資源，幫助更有需要的人民群眾享受國家醫(yī)保福利待遇，不斷提升人民群眾的生活質(zhì)量與水平。在我國醫(yī)改逐步深入的背景下，醫(yī)保資金的管理越來越成為社會關(guān)注的熱點，將有限的資源用于人民群眾的生活需要中去，發(fā)揮醫(yī)保資金資源的有效性，使得醫(yī)保資金能夠最大限度的提升人民群眾的普遍福利待遇，是醫(yī)保資金管理的主要目標。會計管理體系的建設是醫(yī)保資金管理的重要手段與抓手，是能夠全周期提升醫(yī)保資金管理水平的主要工具。醫(yī)保資金會計管理體系建設是醫(yī)保資金管理提升的基礎，同時也將進一步促進我國醫(yī)保資金對于人民群眾的使用效率提升。
一、醫(yī)保資金會計管理體系建設的重要意義
（一）會計管理體系建設是醫(yī)保資金全周期管理的必然選擇。醫(yī)保資金在我國社會保障體系中重要的組成部分，對于人民群眾享受醫(yī)療保障待遇起著關(guān)鍵的重要作用。醫(yī)保資金也是均衡我國醫(yī)療資源，優(yōu)化配置醫(yī)療資源的重要支撐。對于醫(yī)保資金的管理，在我國的管理體系建設中往往存在很多制約因素與不確定因素，如資金的征繳問題、資金的使用效率問題等等。醫(yī)保資金的有效使用需要從全周期加強管理，并不斷提升醫(yī)保資金的管理質(zhì)量。會計管理體系建設是醫(yī)保資金全周期管理的主要抓手，通過發(fā)揮會計在經(jīng)濟活動反應與監(jiān)督職能的基礎上，以醫(yī)保資金繳納、使用、監(jiān)督等流程為管理對象，實現(xiàn)對醫(yī)保資金的全周期管理，進而優(yōu)化醫(yī)保資金的使用與配置，提高醫(yī)保資金在社會發(fā)展中的重要作用。（二）會計管理體系建設是提高醫(yī)保資金使用效率的必然選擇。醫(yī)保資金是我國在社會主義初級階段發(fā)展的社會保障體系的主要內(nèi)容，醫(yī)保資金通過對企事業(yè)單位的征繳規(guī)定與要求，將資金集中起來，并通過制度體系建設，將資金用于人民群眾，提升社會整體醫(yī)療保障水平。這其中醫(yī)保資金資源的配置是醫(yī)保資金管理的最終目標。在醫(yī)保資金的管理過程中，會計管理體系建設是醫(yī)保資金使用效率提升的必然選擇。當前，我國會計管理已由核算型向管理型轉(zhuǎn)變，并在進行著深刻的變革，管理會計已成為我國會計人員未來發(fā)展的主流方向，特別是在會計信息系統(tǒng)快速發(fā)展的情況下，建立會計管理體系，將會計的管理職能充分發(fā)揮出來，能夠?qū)︶t(yī)保資金管理質(zhì)量與效率的提升起到促進與支撐作用，是非常必要的，也是非常重要的。（三）醫(yī)保資金會計管理體系建設是提升國家治理水平的必然選擇。醫(yī)保資金在我國醫(yī)療服務質(zhì)量的提升與人民群眾福利待遇的普遍提升中發(fā)揮了重要的基礎作用，是我國國家治理水平能力質(zhì)量不斷提升的重要支撐。醫(yī)保資金的有效使用是人民群眾對國家信任與依賴的重要基礎。醫(yī)保資金會計管理體系建設是對我國醫(yī)保資金的系統(tǒng)化管理，特別是會計在對經(jīng)濟活動的全方位呈現(xiàn)和全過程監(jiān)督的作用發(fā)揮，將進一步幫助我國醫(yī)保體系建設者與管理者充分掌握醫(yī)保資金的征繳與使用情況，并在會計分析判斷中發(fā)現(xiàn)醫(yī)保資金管理中存在的主要問題，為國家不斷提升醫(yī)保資金在人民群眾中的重要作用發(fā)揮更大的效能，指導我國醫(yī)保資金管理制度，乃至國家治理層面提升，起到更大的促進作用。
二、醫(yī)保資金會計管理體系建設的主要問題
（一）醫(yī)保資金會計管理體系基礎建設仍需提升。醫(yī)保資金會計管理體系是對醫(yī)保資金全周期管理的體系，覆蓋資金的征繳、政策的制定、資金的投入、資金的劃撥等流程。在醫(yī)保資金的會計管理體系建設中，不同的區(qū)域發(fā)展并不均衡。有的區(qū)域在醫(yī)保資金會計管理體系的認識方面較為初級，會計管理仍然停留于會計核算，沒有在會計數(shù)據(jù)整理與分析上下功夫，使得醫(yī)保資金的使用效率較低。也有的區(qū)域在國家政策執(zhí)行方面沒有應用會計管理體系這一有力抓手，沒有通過會計反應與監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)政策制定中存在的主要問題，難以對國家政策制定提出有改進意義的建議，使得醫(yī)保資金使用政策的改進與提升缺乏抓手。還有的區(qū)域沒有建立會計管理體系系列制度，在醫(yī)保資金的核算與管理方面，特別是程序流程方面缺乏制度規(guī)定，造成無規(guī)可依的尷尬局面。（二）醫(yī)保資金會計管理體系有效實施仍需提升。醫(yī)保資金會計管理體系建設的重要意義在于有效實施，通過實施會計管理，促進醫(yī)保資金用到最有需要的地方，以提升資金的使用效率和人民群眾的生活質(zhì)量水平。在我國醫(yī)保資金會計管理體系建設實施中，有的區(qū)域醫(yī)保資金會計人員安于現(xiàn)狀，對于資金的管理停留于最基本的會計核算，沒有發(fā)揮會計對政策制定乃至實施的促進與決策依據(jù)作用。也有的區(qū)域在醫(yī)保資金會計管理體系實施中，沒有建立完善的信息化系統(tǒng)與平臺，在醫(yī)保資金使用方面的數(shù)據(jù)集成與分析作用發(fā)揮較弱，難以對實踐提升產(chǎn)生積極的促進作用，同時會計管理的效率相對較低，難以達到預期。（三）醫(yī)保資金會計管理體系評價改進仍需提升。醫(yī)保資金會計管理體系是一個不斷提升與改進的體系，需要依據(jù)國家發(fā)展政策導向不斷完善，以發(fā)揮醫(yī)保資金的最大效用。在醫(yī)保資金會計管理體系建設與發(fā)展中，有的區(qū)域?qū)τ跁嫻芾眢w系沒有建立評價改進機制，使得會計管理體系常年保持一個狀態(tài)發(fā)展，沒有與時俱進，難以發(fā)揮預期效果。也有的區(qū)域在會計管理體系評價中，走馬觀花，流于形式，沒有發(fā)現(xiàn)實際存在的問題，沒有對問題提出有效的實施改進意見，使得評價效果甚微。還有的區(qū)域在醫(yī)保資金會計管理體系改進提升中，缺乏決策機制建設，對于發(fā)現(xiàn)的問題，停留于紙面，沒有通過集體決策，采取正確的措施，將會計管理體系改進完善意見落實到位，使得評價機制有始無終，沒有發(fā)揮應有的效果。
1997年7月16日《國務院關(guān)于建立統(tǒng)一的企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險制度的決定》中規(guī)定：“基本養(yǎng)老保險實現(xiàn)收支兩條線管理，要保證?？顚Ｓ?，全部用于職工養(yǎng)者保險，嚴禁擠占挪用和鋪張浪費?；鸾Y(jié)余額，除預留相當于2個月的支付費用外，應全部購買國家債券和存入專戶，嚴格禁止投入其他金融和經(jīng)營性事業(yè)?！?/p>
由以上可以看出，根據(jù)規(guī)定養(yǎng)老保險基金只能存入銀行或購買國債以保值增值。然而，這兩種方式都無力達到保值增值的目的。首先從銀行存款來看，在1985—1995年的11年間，銀行存款一年期定期整存整取加權(quán)利率低于當年通貨膨脹率的就有7年(1985，1987，1988，1989，1993，1994，1995，詳見表1)，保值都談不上，更無法增值。然后再看國債，由于國家債券品種較少，收益率雖一般高于同期銀行存款利率約一個百分點，但因缺乏完善的二級市場反而不如銀行存款有吸引力。養(yǎng)老保險基金的運用現(xiàn)狀也說明了這一點。如1994年養(yǎng)老與失業(yè)保險基金累計結(jié)余額為376．99億元，其中購買國債僅81．98億元，占結(jié)余額的21．74％；1995年我國國債年末余額3300．3億元，而當年購買國債僅90．5億元，僅占當年基金結(jié)余額的16．58％。國債品種偏少，收益偏低是其主要原因。而且相對通貨膨脹，國債的保值能力令人懷疑。以國庫券為例，在1985—1995年的11年間，國庫券收益率超過當年零售商品價格指數(shù)的只有5年，其他6年(1985，1988，1989，1993，1994，1995)國庫券的收益率均低于物價上漲率(詳見表1)，可見養(yǎng)老保險基金用于購買國債也難以保值增值。
資料來源：根據(jù)《中國統(tǒng)計年鑒》有關(guān)數(shù)據(jù)整理得出；銀行存款利率數(shù)據(jù)來自(1)周忠明，戴文桂．實用利率知識．南京大學出版社，1992．(2)中國人民銀行計劃資金司．利率實用手冊。中國金融出版社，1997．P41—42。
注：①為消除復利與單利對計算結(jié)果的影響，本文取一年期數(shù)據(jù)，而不是看上去更高的較長期限的以單利計的數(shù)據(jù)(一年期利率復利計算后實際收益率不低于相同期限的較大數(shù)據(jù)的單利的實際收益率)。
②1990年1月1日至4月15日，年利率為11．34％，4月16日至8月21日，年利率為10.08％，8月22日至12月31日，年利率為8．64％，9．99％為其加權(quán)(以天數(shù)為其權(quán)效)平均年利率，本表括號內(nèi)數(shù)據(jù)均為加權(quán)平均年利率。
②一年期利率按復利計算得出，其中1979年取3．96％，1981年為5．04％，1982年為5．58％，1983，1984年均為5．76％。
總體分析，目前由于我國養(yǎng)老保險基金投資運用的途徑所限，基金的收益率偏低，這一方面使基金呈逐漸貶值的趨勢，另一方面使得目標替代率(我國目標替代率的確定以養(yǎng)老基金收益率等于工資增長率為假設前提)無法實現(xiàn)，從而動搖我國社會養(yǎng)老保險制度。從表1可以看出，養(yǎng)老保險基金的收益率遠低于工資增長率，個人賬戶實際積累額達不到目標積累額，如不及時調(diào)整養(yǎng)者保險基金的投資組合，提高收益率，我國的養(yǎng)老保險在不久后將陷入“被迫提高繳費率——企業(yè)不堪重負，個人無力投保——養(yǎng)老保險制度崩潰”的危機之中。
二、調(diào)整機構(gòu)：提高我國養(yǎng)老保險基金投資收益率的前提
1．調(diào)整機構(gòu)的總體構(gòu)想
從我國養(yǎng)老保險基金運用現(xiàn)狀可知，其運用途徑僅限于存入銀行和購買國債，收益率低而且由基金所有者直接運用養(yǎng)老保險基金，在生產(chǎn)關(guān)系高度發(fā)達、生產(chǎn)分工日益精細的今天已經(jīng)力不從心。故基金所有者委托基金運營者基金投資運營業(yè)務顯得十分迫切和必要。為此我們有必要引入委托一關(guān)系來分忻提高養(yǎng)老保險基金收益的切實途徑。
以前我國養(yǎng)老保險基金的運用僅限于購買國債和存入銀行，根本不需要專門的投資機構(gòu)。而將委托一關(guān)系引入養(yǎng)老保險基金投資，首先應從調(diào)整機構(gòu)入手。
鑒于我國尚不具備專門的養(yǎng)老保險基金的投資機構(gòu)，而且資本市場合適的投資工具的數(shù)量有限，養(yǎng)老保險基金營運增值的渠道亦受到限制。調(diào)整機構(gòu)不應是局部的修補，而應是全局性的變革(參見圖1)”
首先我們對我國城鎮(zhèn)養(yǎng)老保險制度改革作一簡要歷史回顧。我國是從1984年國有企業(yè)推行退休費社會統(tǒng)籌開始的。近年來這千變革取得了三次重大進展。一是1991年6月國務院了《關(guān)于企業(yè)職工養(yǎng)老保險制度改革的決定)，明確實行養(yǎng)老保險社會統(tǒng)籌，費用由國家、企業(yè)、職工個人三方負擔，基金實行部分積累。二是1995年3月國務院了《關(guān)于企業(yè)職工養(yǎng)老保險制度改革通知》，明確基年養(yǎng)老保險費用由企業(yè)和個人共同負擔，實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的制度，并逐步形成包括基本保險、企業(yè)補充保險、個人儲蓄性保險的多層次養(yǎng)老保險體系。三是1997年7月國務院的《國務院關(guān)于建立統(tǒng)一的企業(yè)職工養(yǎng)老保險制度的決定》，有效地解決了基本養(yǎng)老保險制度不統(tǒng)一和管理的分散化等問題，適應了建立社會主義市場經(jīng)濟體制的要求，適應了社會保險走向法制化相加強宏觀調(diào)控的需要。
1997年的這次統(tǒng)一改變了養(yǎng)老保險群龍治水的混亂局面，有效地解決了政了多門、管理費用高等問題。新成立的勞動與社會保障部(以下簡稱勞社部)作為全國性的社會保險管理機構(gòu)，行使著養(yǎng)老保險基金所有人的職能，亦即擔負著基金法人主體的角色。勞社部作為社會保障的最高權(quán)力機關(guān)，肩負著養(yǎng)老保險的行政管理和事業(yè)管理的雙重責任。前已述及，勞社部缺少投資專家和系統(tǒng)的投資學知識，直接投資必然要成立自己的投資機構(gòu)，加大基金的管理成本。而直接利用資本市場中的專門投資機構(gòu)，既能有效地轉(zhuǎn)移風險，也有別于節(jié)省成本。委托專門機構(gòu)投資可以增加服務的競爭性，增加管理的透明度。
這樣，養(yǎng)老保險基金投資所面臨的基本問題之一是如何選擇適當?shù)耐顿Y人?？晒B(yǎng)老保險基金法人選擇的投資機構(gòu)主要是資本市場的金融中介機構(gòu)，如銀行，保險公司，信托投資公司，證券經(jīng)紀公司等。而在我國，由于金融市場尚不發(fā)達，為有效降低養(yǎng)老保險基金的投資風險，宜運用大的銀行，保險公司等合資入股的方式組建股份制非銀行金融機構(gòu)——社會保障基金管理局(AdministrationBureauofSocialSecurityFunds／ABSSF)(以下簡稱為社基局)作為養(yǎng)老保險基金的專門投資者，該局可作為國務院直屬的與光大、中信集團并列的單位，屬于有限責任公司，完全實行企業(yè)化運作，自主經(jīng)營、自負盈虧、獨立核算。社基局實行董事會領(lǐng)導下的總經(jīng)理負責制，并可以根據(jù)各地的養(yǎng)老保險基金的規(guī)模，在全國經(jīng)濟活躍、養(yǎng)老保險基金結(jié)余較多的省設立分支機構(gòu)，直接協(xié)調(diào)該省養(yǎng)老保險基金的運作。經(jīng)濟欠活躍、養(yǎng)老保險基金規(guī)模較小的西部地區(qū)，可以考慮在西安、成都等經(jīng)濟中心城市設立分文機構(gòu)，負責幾個省的基金運作，以節(jié)省不必要的設立新機構(gòu)的開支。同時，在社基局內(nèi)設立監(jiān)事會。作為社基局的監(jiān)督機構(gòu)，監(jiān)督資金使用狀況和資金經(jīng)營狀況，但不干涉社基局的具體業(yè)務。當然因社基局的股東系大的銀行及保險公司等，經(jīng)濟實力雄厚，投資經(jīng)驗豐富，一般不會有因營運不善而破產(chǎn)之虞。
此外，為確保養(yǎng)老保險基金投資及養(yǎng)老保險各項管理工作順利進行，可以考慮成立社會保障行政監(jiān)督委員會(以下簡稱行監(jiān)會)和社會保障社會監(jiān)督委員會(以下簡稱社監(jiān)會)。行監(jiān)會由政府審計、監(jiān)察部門牽頭，有財政、銀行、勞社部等機構(gòu)的人員參加，掛靠于審計部門。社監(jiān)會由人大、工會牽頭，吸收企業(yè)代表、職工代表、民主人士和專家參加，掛靠于各級人大常委會。兩大監(jiān)督機構(gòu)的職責都是負責監(jiān)督包括養(yǎng)老保險在內(nèi)的社會保障政策制定、執(zhí)行和基金的運營。兩個監(jiān)督委員會與社基局的監(jiān)事會從內(nèi)外監(jiān)督社基局，確保養(yǎng)老保險基金保值增值和社會保障事業(yè)順利進行。
養(yǎng)老保險基金事關(guān)全國企業(yè)職工衣食住行，國家政策理當扶植，可以考慮效仿農(nóng)業(yè)發(fā)展銀行的操作，成為社會保險銀行(BankofSocialSecurity／BOSS)(以下簡稱社保行)，作為支撐全國社會保障事業(yè)的專門性政策銀行，并按照人民銀行的機構(gòu)設置在上海、廣州、西安、南京、天津、成都、武漢、濟南、沈陽等地設立分行。養(yǎng)老保險基金用于存款的部分可存入該銀行，并給予養(yǎng)老保險基金較優(yōu)惠的利率，并按復利計息，對養(yǎng)老保險基金存款給予保值貼補，社保行在無力支付貼補額時可由財政彌補虧損。養(yǎng)者保險基金收益率較高時，可從其超過當年通貨膨脹率的部分中按一定比例提取養(yǎng)老保險投資風險準備金，該準備金存入社保行并享有優(yōu)惠利率。中國人民銀行對社保行運用養(yǎng)老保險基金存款發(fā)放貸款的利息收入，應該減免營業(yè)稅，為社保行給予養(yǎng)老保險基金優(yōu)惠利率提供實際支持。用養(yǎng)老保險基金購買國債，雖然其回報率一般高于銀行存款，但在通貨膨脹盛行的今天，至少應對這一部分國債給予保值貼補?？梢钥紤]由社保行發(fā)行特種國債，專門由社基局用養(yǎng)老保險基金認購，并給予較高收益率。出現(xiàn)意料之外的高通貨膨脹時，給予保值貼補，確保養(yǎng)老保險基金保值。社保行的利潤可用于支持與養(yǎng)老保險密切相關(guān)的事業(yè)，如社基局的辦公設備的添置等。
2．委托一的博弈分析
基金所面臨的最大問題是如何保證這些投資機構(gòu)能夠按照基金所有人的投資意愿或策略行事，這里牽涉到委托一關(guān)系中的幾個基本問題。一般認為，存在信息不對稱的委托人和人之間要達成對雙方有約束力且有效的合同，需滿足以下三個基本條件：(1)人以行動效用最大化原則選擇具體的操作行動，即所謂激勵相容條件；(2)在具有“自然”干涉的情況下，人履行合同責任后所獲收益不能低于某個預定收益額，是為參與條件；(3)在人執(zhí)行這個合同后，委托人所獲收益最大化，采用其他合同都不能使委托人的收益超過或等于執(zhí)行該合同所取得的效用，是為收益最大化條件。
但是，在委托一合同不完善時，有四個難以克服的困難，使勞社部與社基局的委托一存在潛在的風險。一是利益不相同。社基局為了追求自身利益最大化，有時會采取短期行為或過于冒險的行為。二是責任不對等。人掌握著養(yǎng)老保險基金的經(jīng)營權(quán)，但只承擔有限盈虧責任，作為委托人的勞社部失去了基金的經(jīng)營權(quán)，卻最終承擔盈虧責任。這種責任的不對等，使得人可能不負責任地決策。第三是信息不對稱。由于人的信息優(yōu)勢，以及獲取信息的邊際成本是遞增的，掌握基金經(jīng)營權(quán)的社基局既有動機又有可能欺騙委托人(勞社部)，而且委托人還很難監(jiān)督和約束人。第四是契約不完全。在不完全的合同下，人總有空子可鉆。強化委托人對人的激勵機制，將使人經(jīng)過收益成本比較后，自覺地按照委托人的意愿行事。假設委托人的目標函數(shù)為Y＝Y(jié)(x)；人的目標函數(shù)為：X=X(a，W)，a為人的決策變量，可代表他的努力程度。W為不受委托人、人控制的外生隨機變量。這意味著人的經(jīng)營好壞由其努力程度和外界不確定因素共同決定。1996年諾貝爾經(jīng)濟學獎得主莫里斯(Mirrless)指出：如果W具有一定的邊界，即W對x的影響是在一個可觀測的區(qū)間里，即便信息不對稱，委托人可以通過事前的警告或鼓勵，使人不會選擇較低的努力水平，并且使委托人、人均獲得滿意的收益水平。
資本市場不發(fā)達時，市場上可供選擇的投資工具少，而且風險不易分散和轉(zhuǎn)移，此時政府多采取嚴格的控制措施，對養(yǎng)老保險基金的運用規(guī)定途徑及比例。如果資本市場是發(fā)達的，人主要將養(yǎng)老保險基金采取三種投資方式：一是通過某些形式的延期年金政策向保險合同支付保險費，即將養(yǎng)老保險基金用于購買壽險保單。二是把基金會成員的繳費轉(zhuǎn)移進某種資產(chǎn)的組合，這叫做“分離基金”。三是與其他的基金結(jié)合投資于一個單獨的資產(chǎn)組合，這叫作“共同基金”。事實上，成功的人會尋求以上三種投資形式的一定比例的組合。
假定社基局通過權(quán)衡比較，能夠選擇其中最為有利的一種投資方式，又假設養(yǎng)老保險基金僅存入銀行和購買國饋會貶值，凈收益為-10，設自然的狀態(tài)有好與不好兩種，由于我國宏觀經(jīng)濟定勢良好，好的狀態(tài)出現(xiàn)的概率為0．8；設社基局在經(jīng)營養(yǎng)老保險基金以外，無論如何努力工作所能獲得的最大收益為40、而努力工作需要支付20的成本，其凈收益為20。在委托一關(guān)系中，基金所有人與運營人有比例分成(為分析方便，本文暫以五五分成為例)和固定收益兩種利益分配方式。其支付矩陣如圖2：
比例(五五)分成
注：①運營人的收益分布是努力程度與自然的函數(shù)。為分析方便，本文忽賂了努力程度一般的情形，假設運營人只有努力和不努力兩種策略，努力指運營人殫思竭慮，并總能實現(xiàn)最優(yōu)投資組合策賂；不努力指運營人仍將基金存入銀行和購買國債。兩種情況下，運營人付出的勞動分別為20和5。為簡化問題，設基金收益在“好，努力”的搭配下為100，“不好，不努力”時為-50，其他兩種情形(好，不努力；不好，努力)時均為0。并假設所有人將養(yǎng)老保險基金委托給人后，不從事盈利性的活動，基金收益來自于運營人投資所得。運營人不努力時因合同約束，無暇從事其他盈利活動。
②30＝50-20，20為運營人努力工作的成本。
③-15＝(-10)+(-5)，其中-10表示養(yǎng)老保險基金僅用于銀行存款和購買國債時的實際收益，因本文主要研究委托的情形，故在基金不委托專門機構(gòu)投資而僅用于銀行存款和購買國債時，省略了“自然”好與不好的差異。5表示運用養(yǎng)老保險基金于以上兩種方式時所進行管理等付出的勞動。
④40＝60-20，經(jīng)濟環(huán)境好時努力工作收益為100，運營人支付給所有人40以外的60扣除努力工作的成本20即得到40。
⑤-60=0-40-20，40為運營人支付給所有人的固定額，20為運營人努力工作的成本。
可以看出，在圖2中的比例分成或固定收益的利益分配方式下，無論自然出現(xiàn)好或不好的情形，只要運營人接受了委托一合同，運營人努力總是好于不努力，即不努力戰(zhàn)略相對于努力而言是可剔除的嚴格劣戰(zhàn)略。在固定收益方式下，所有人的收益40大于-15，故“委托，努力”是精練貝葉斯納什均衡點。在比例分成方式下，由于運營人會選擇努力工作，所有人的預期收益＝0．8*50+O．2*0＝40。而且50，0也都大于-15，我們可以做以下結(jié)論：無論采取何沖利益分配方式，“委托，努力”是所有人和運營人的必然選擇。我們進一步研究可以發(fā)現(xiàn)，在以上兩鐘情形下，運營人的預期收益(指凈收益)均為20。然而運營人從事養(yǎng)老保險基金運營以外的工作最多也能獲得20的凈收益，理性的運營人不一定會接受委托一合同。而且越是風險厭惡的運營人更可能拒絕這一合同。
明智的所有人可以將五五比例分成改為四六比例分成，以提高運營人的預期收益，而所有人仍將獲得遠遠高于自己經(jīng)營(不委托)時的收益?？梢钥紤]將所有人的固定收益下調(diào)為35，使運營人預期收益增加為25。理論上可以進行—九比例分成或?qū)⑺腥斯潭ㄊ找嫦抡{(diào)為5或更低，也可以五五比例分成或?qū)⑺腥斯潭ㄊ找娑?0。
從當前制度設計上看，我國初步形成了較全面的多層次的醫(yī)療保險體系，構(gòu)建了較完備的醫(yī)療保障框架，低保群體“看病難、看病貴”問題得到一定程度的緩解。碩士論文，醫(yī)療保障。但在實踐過程中，低保群體最容易滑入醫(yī)療“貧困陷阱”，“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象也是屢見不鮮。碩士論文，醫(yī)療保障。
一、低保群體醫(yī)療保險的基本狀況及分析
現(xiàn)以豐城市原始調(diào)研數(shù)據(jù)為依據(jù)，分析我國低保群體的基本狀況及低保群體醫(yī)療保障體系中存在的問題。
1.調(diào)查基本情況與初步分析
我們共調(diào)查了豐城市100戶低保家庭，城市和農(nóng)村各50戶。（1）年齡結(jié)構(gòu)：低保群體多數(shù)是中老年人，60歲以上高達38%。說明低保群體老齡化問題相當嚴重，給國家?guī)淼捅＞葷屠先斯B(yǎng)的雙重壓力。碩士論文，醫(yī)療保障。碩士論文，醫(yī)療保障。（2）致貧原因：致使他們成為低保戶的原因，主要是常年性的低收入；其次是其他原因，如家庭主勞動力早逝、下崗、家園遭受自然災害等；然后是多年重病和傷殘。（3）月人均收入：低保戶的月人均收入主要在100至300元之間，其中大部分來自政府發(fā)放的低保金及子女給予的贍養(yǎng)費。然而，這只能維持他們的基本生活，若遇到疾病風險，他們將陷入巨大困境，甚至失去基本的生活保障。（4）年人均醫(yī)療費用：在100戶被調(diào)查低保戶中，有一半以上的被調(diào)查者的年平均醫(yī)療費用在500元左右，超過四分之一的被調(diào)查者的年平均醫(yī)療費用超過1000元，其中有三戶超過5000元以上。
2.存在的問題：（1）醫(yī)療費用報銷比例低，難以解決低保群體“看病貴”的問題。在調(diào)查的100戶中，平均每年的醫(yī)療費用支出在1000元左右，而這些醫(yī)療費用支出是在城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險、新農(nóng)合和城鄉(xiāng)療救助報銷之外的。據(jù)被調(diào)查的低保戶反映，其醫(yī)療費用的報銷比例在40%～60%之間。對于大部分的低保戶來說，這部分報銷之外的醫(yī)療費用是一個沉重的負擔，占其生活總支出的35%以上。（2）報銷范圍過小，只能在定點醫(yī)院才能報銷。報銷醫(yī)療費用的范圍僅僅局限于國家規(guī)定的醫(yī)藥目錄，很多疾病的相關(guān)治療藥物被排除在報銷范圍之外。低保戶普遍反映不住院就不能報銷醫(yī)療費用，而住院各項醫(yī)療費用又比外面一些診所貴，即使報銷了一些費用也不劃算。在豐城，定點醫(yī)院偏少，僅有豐城市人民醫(yī)院、豐城市中醫(yī)院以及豐城市紅十字會醫(yī)院三家是醫(yī)療保險定點醫(yī)院，對于地理位置相對偏僻的地方，特別是農(nóng)村地區(qū)來說，“看病難”問題十分突出。碩士論文，醫(yī)療保障。（3）報銷手續(xù)過于繁雜，報銷花費時間過長。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，低保戶對現(xiàn)行醫(yī)療保險體制不滿意的一個主要原因是手續(xù)太多、程序太繁，他們希望政府能簡化手續(xù)，減少程序。比如，豐城市的醫(yī)療救助首先要向居(村)委會申請，然后通過鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣市民政以及醫(yī)保、新農(nóng)合等相關(guān)部門的審核，手續(xù)繁瑣，審批時間長達一個多月。
二、政府為低保群體采購商業(yè)醫(yī)保的政策設計
1.模式借鑒：（1）江蘇江陰模式：自01年起江陰的農(nóng)村醫(yī)保就由太平洋保險公司江陰支行管理，實行27元保費，2萬元補償?shù)姆桨?，太?？梢詮尼t(yī)保基金中提取10%的管理費，征繳、管理、監(jiān)督三權(quán)分立。（2）河南新鄉(xiāng)模式：自04年起河南新鄉(xiāng)的新農(nóng)合作就委托中國人壽保險公司新鄉(xiāng)分公司管理，當時國壽提取的管理費為保費的1%，07年為2%。2008年新鄉(xiāng)開始將城鎮(zhèn)居民和職工基本醫(yī)保委托給壽保公司經(jīng)辦或部分經(jīng)辦。
2.政策設計及建議：（1）政府通過招標方式引入商保競爭機制，與實力雄厚，專業(yè)化水平高的保險公司合作，將低保群體的醫(yī)療保險循序漸進地委托給商保公司管理，由商保公司根據(jù)各地的實際情況采集原始數(shù)據(jù)并通過精算確定保費率及補償額。（2）實行“征、管、監(jiān)”分離制度，政府負責醫(yī)保方案制定和出臺相關(guān)政策等工作；民政部門負責資金籌集，向保險公司支付保費和監(jiān)督等工作；保險公司以第三方管理者的身份，受托承辦低保群體醫(yī)保運行管理中的報銷，結(jié)算和審核等工作。（3）政府規(guī)定保險公司可以從醫(yī)?；鹬刑崛?%—10%的管理費用，具體比例由各地根據(jù)實際情況確定。（4）政府將低保群體的醫(yī)?；饎潛艿奖ｋU公司專項賬戶，采用信托方式運作，實現(xiàn)醫(yī)?；鸷驼渌Y金的有效隔離。保險公司按照收支兩條線統(tǒng)一管理，實現(xiàn)專項資金和分公司其他費用分開核算。
三、政府為低保群體采購商業(yè)醫(yī)保的政策論證
1.政策成本分析：09年我國低?？?cè)藬?shù)為7107萬人，根據(jù)豐城市的調(diào)查數(shù)據(jù)，低保戶期望的醫(yī)療費用報銷比例為80%，每人平均每年醫(yī)療費用支出約為1000元，則
總成本：71.07億元
低保戶期望報銷額：56.856億元（71.07×80%）。
其中：城鎮(zhèn)基本醫(yī)保和新農(nóng)合負擔額：28.428億元（56.856×50%）（50%為全國平均水平）
其他補充，如城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等負擔額：17.0568億元（56.856×30%）
商業(yè)醫(yī)保負擔額：11.3712億元（56.856×20%）
即政府實行為低保群體采購商業(yè)醫(yī)保的政策，共需籌集資金11.3712億元，此即為其政策成本。
2.政府財政可承受性分析
低保戶自繳保費：0.94547億元（城市2347.7萬人×20元/人=0.46954億元；農(nóng)村4759.3萬人×10元/人=0.47593億元）。
政府因引入為低保群體采購商業(yè)醫(yī)保政策后，可以精簡政府機構(gòu)，減少工作人員，節(jié)省財政經(jīng)費：按河南新鄉(xiāng)模式，工作人員由544人減少到50人，財政經(jīng)費由千萬以上較少到不過150萬元，可測算節(jié)省額至少有2億元。
政府因引入為低保群體采購商業(yè)醫(yī)保政策后，可以降低不合理的醫(yī)療費用支出：按江蘇江陰模式，不合理的醫(yī)療費用從一般水平的30％下降到了15％，可以測算節(jié)省額至少有1千萬元。
其他，如社會慈善捐助：1億元。碩士論文，醫(yī)療保障。
則政府財政還需負擔7.32573億元。
可設計，中央財政負擔60%：4.395438億元；地方財政（省級）負擔40%：2.930292億元。
《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009—2011年）》測算2009—2011年各級政府投入8500億元。因而政府因引入為低保群體采購商業(yè)醫(yī)保政策后由政府財政負擔的7.32573億元，可以得到確實保障。
參考文獻:
1強化各級地方政府對醫(yī)保的責任是提高醫(yī)保水平的基礎
為了實現(xiàn)醫(yī)改的目標，經(jīng)初步測算，2009年～2011年各級政府需要投入8500億元，其中中央政府投入3318億元。按照這一要求，各級地方政府需要投入5182億元，占總投入的60．96％。因此，需要加大地方政府的投入。資金投入的保證，是維護醫(yī)療服務公益性的制度和物質(zhì)基礎。為了全民醫(yī)保目標的實現(xiàn)，首先，必須強化地方政府對醫(yī)保的投入責任。新醫(yī)改方案在加快推進基本醫(yī)療保障制度建設方面，提出了擴大基本醫(yī)療保障覆蓋面、提高基本醫(yī)療保障水平、完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度等目標，并明確指出：到2010年，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合參保率需提高到90％以上。如果地方政府投入不到位，到2011年，基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民的目標就不能實現(xiàn)。所以，必須強化地方政府的財政投入責任。將地方政府財政投人落實情況納入地方政府的政績考察范嗣，醫(yī)保資金不能按時足額到位者，應追究地方政府責任。其次，強化對醫(yī)保資金運行的監(jiān)管。加大政府投入是全民醫(yī)保的重要保障，但是，如果不加強監(jiān)管，投入的再多，也不能使百姓受益。因此，應對醫(yī)保資金使用過程進行全面監(jiān)管，明確醫(yī)保資金的投入數(shù)額、使用去向、落實情況，確保醫(yī)保資金不被挪用或貪污。
2醫(yī)保投入既要因地制宜，又要體現(xiàn)公平性
新醫(yī)改方案提出了“全民醫(yī)保”的目標，但必須面對地區(qū)問發(fā)展不平衡的現(xiàn)實。中國地域廣大，各地經(jīng)濟發(fā)展水平和居民收入差距大，實現(xiàn)全民醫(yī)保難度很大，在全國建立起統(tǒng)一的、城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保險制度更不可能在短期內(nèi)實現(xiàn)，只有因地制宜，分步驟、分階段逐步推進，才能與我國的經(jīng)濟發(fā)展水平相匹配。
首先，醫(yī)保投人要因地制宜。在有限的醫(yī)療資源里，應優(yōu)先保證偏遠農(nóng)村和經(jīng)濟落后地區(qū)。對于貧困地區(qū)，應加大中央財政的支持力度，同時監(jiān)督地方政府優(yōu)先保證醫(yī)保投入，這樣，才能保證貧困地區(qū)的群眾也能有醫(yī)療保障，實現(xiàn)醫(yī)保的公平性。
其次，醫(yī)保資金統(tǒng)籌標準要因地制宜。2009年7月23日，國務院辦公廳下發(fā)《醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革2009年工作安排》，要求將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的統(tǒng)籌基金最高支付限額原則上分別提高到當?shù)芈毠つ昶骄べY、居民可支配收入和農(nóng)民人均純收入的6倍左右。提高支付限額有助于提高醫(yī)保水平，但全國統(tǒng)一的比例實際上使經(jīng)濟發(fā)展水平低的地區(qū)和農(nóng)村地區(qū)居民所能享受的醫(yī)保待遇低于經(jīng)濟發(fā)展水平高的地區(qū)和大城市，使本來就不均衡的地區(qū)和城鄉(xiāng)間的醫(yī)療待遇更加懸殊。因此，應該結(jié)合各地的平均工資和城鄉(xiāng)差異制定不同的參照倍率，讓農(nóng)村地區(qū)和平均收入較低的地區(qū)提高的倍率更大一些，讓大城市和平均收入較高的地區(qū)提高的倍率稍小一些。
第三，醫(yī)保制度既要因地制宜，又要逐步實現(xiàn)三種醫(yī)保的統(tǒng)一。我國現(xiàn)有的種基本醫(yī)保制度，在制度設計上分別以城鄉(xiāng)不同人群為覆蓋對象，各相應險種政策不一，在保障待遇上差距較大。這種分散化的醫(yī)保體系，造成了不同醫(yī)療保障制度之間的不銜接，增加了醫(yī)保制度的管理費用，也造成了嚴重的不公平。為了使新醫(yī)改方案設計的全民醫(yī)保早13實現(xiàn)，應根據(jù)各地不同情況，因地制宜，逐步解決不同制度間的銜接、合并問題，逐步建立城鄉(xiāng)居民一體化的醫(yī)療保障制度。城鄉(xiāng)經(jīng)濟差距不太大的地區(qū)應該優(yōu)先考慮將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度合并，然后逐漸與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度接軌；城鄉(xiāng)條件差距大的地區(qū)，首先要認真考慮不同制度間的銜接問題，待條件成熟后，再將不同制度合并。
3加強醫(yī)保機構(gòu)自身能力建設是提高醫(yī)保水平的關(guān)鍵
新醫(yī)改方案對醫(yī)保報銷上限的提高，意味著醫(yī)保水平的提高。但是，醫(yī)療保障本身改變的是醫(yī)療費用的分攤方式，并不具備降低醫(yī)療費用的功能，如果對醫(yī)療機構(gòu)缺少有效的監(jiān)督，有限的醫(yī)保資金必將不能應對醫(yī)藥費用的增長。伴隨城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度建設，經(jīng)辦機構(gòu)能力不足的問題日趨明顯，如何進一步加強醫(yī)保機構(gòu)的能力建設，是醫(yī)保水平能否提高的關(guān)鍵。首先，要加強醫(yī)療保險專業(yè)人才的引進，實現(xiàn)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)管理的科學化、制度化、規(guī)范化。其次，加強醫(yī)保工作人員管理，加強工作指導和業(yè)務培訓，不斷提高業(yè)務素質(zhì)和能力。第三，改善服務態(tài)度，加強對醫(yī)保的宣傳，像商業(yè)保險那樣，上門服務，使醫(yī)保對象充分了解政策，以此應對逆向選擇。第四，要探索建立醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)、藥品供應商的談判機制，使之足以控制和規(guī)范醫(yī)生的醫(yī)療行為和藥品供應商的行為，發(fā)揮醫(yī)療保障對醫(yī)療服務和藥品費用的制約作用。
4發(fā)揮醫(yī)保的就醫(yī)引導功能，引導居民到基層醫(yī)院就醫(yī)
有評論認為，姑且不論歸口的實際操作難度(醫(yī)保歸人力資源和社會保障部管，藥價歸國家發(fā)改委管，醫(yī)院歸衛(wèi)生部管)，只就這種設計本身就頗為可疑。既然是讓醫(yī)療的供需兩方(醫(yī)保機構(gòu)和醫(yī)院)博弈，那么統(tǒng)統(tǒng)歸于一個婆婆門下怎么會合適?
筆者認為，大部制管理體系的好處不僅在于管理的便利，同時也在于責任的明晰，在管辦分開的前提下，大衛(wèi)生部除了要監(jiān)管醫(yī)衛(wèi)領(lǐng)域的行業(yè)準入等外，還應該對醫(yī)保機構(gòu)運行、醫(yī)保費用管理負有責任，制定醫(yī)保政策，管理醫(yī)保費用，并與管辦分開后的醫(yī)院進行購買醫(yī)療服務時的付費協(xié)商。但值得注意的是，醫(yī)保的設計一直以來是個世界性難題，歐美發(fā)達國家也沒有找到完美的解決辦法，對于中國醫(yī)療環(huán)境而言，大部門體制將是中國政府改革的趨向，人們的健康問題未來勢必由一個綜合部門統(tǒng)一管理。那么，醫(yī)療保險歸衛(wèi)生部門管理應在情理之中。
(特約評論專家 李 玲)
醫(yī)?；ネ胺Q惠民舉措
從12月1日起，滬杭兩地正式實施委托結(jié)報對方參保人員醫(yī)療費用的做法。這意味著，凡在當?shù)貐⒓俞t(yī)保的人士，可以持當?shù)氐尼t(yī)?？ㄔ趦傻鼐歪t(yī)報銷醫(yī)療費。
滬杭兩地實施“醫(yī)?；ネā钡南⒅鴮嵶屓烁吲d。隨著經(jīng)濟活動交流日益廣泛，人們因各種原因流動越來越頻繁，已經(jīng)在當?shù)貐⒓恿酸t(yī)保的人士如果在外地臨時患病或到外地就醫(yī)，就會因為“醫(yī)保不通”而帶來醫(yī)療費用無法隨時報銷的麻煩，甚至影響及時就醫(yī)。實現(xiàn)了“醫(yī)?；ネā保@個難題就解決了。“醫(yī)?；ネā笨胺Q一項實實在在的惠民舉措，滬杭兩地政府有關(guān)部門，在這方面先行了一步，值得稱贊。
筆者認為，盡管各地醫(yī)療保險在收費和支付的標準上不盡相同，但都實行實賬結(jié)算方式，零星購藥，可隨時隨地刷卡，住院就醫(yī)按既定標準即時結(jié)算報銷。異地互通，只要網(wǎng)絡互聯(lián)，委托承辦即可，與國家商業(yè)銀行異地結(jié)轉(zhuǎn)大同小異。在目前現(xiàn)代化水平高度發(fā)展的情況下，實現(xiàn)異地聯(lián)網(wǎng)已非難事，即便全國聯(lián)網(wǎng)也是容易辦到的。關(guān)鍵是要投入一部分資金，用于軟硬件配置和網(wǎng)絡工程建設。實現(xiàn)“醫(yī)?；ネā笔且豁楋@見的可以收到立竿見影效果的“民生工程”、“民心工程”，同時完全符合當前中央“拉動內(nèi)需”、“構(gòu)建和諧”的精神，各地政府為此做些投入值得。
(評論員 石 飛)
基層醫(yī)生職稱評定宜與工作掛鉤
搬入新辦公樓后積極為各科室安裝網(wǎng)線、電話線，提供質(zhì)優(yōu)價廉的辦公家具和電腦，組織全所固定資產(chǎn)的登記、報廢申報工作。對防火、防盜等安全工作做到警鐘常鳴，凡重要節(jié)假日都有布置、有值班、有檢查;同時，積極配合鄭州市消協(xié)進行每年一次的防火、防盜知識講座，為大家創(chuàng)造了一個安穩(wěn)、舒適、干凈、整潔的辦公環(huán)境。
(二)在完善制度方面：
為提升本所和企業(yè)集團kt250.com的管理水平，完善了各種規(guī)章制度，修訂了《安全、消防制度》、《崗位紀律規(guī)定》等一系列管理制度，使本所和企業(yè)集團步入管理制度化、規(guī)范化的現(xiàn)代管理模式。
(三)在科研服務方面：
組織、協(xié)調(diào)國家部委、省科技廳、省院合作、院專項資金等科研項目的招標、申報、總結(jié)等工作;組織院、所優(yōu)秀科研成果、論文的獎勵工作;規(guī)劃和承辦梨試驗站等工作會議和學術(shù)交流活動;負責本所種質(zhì)資源庫管理和知識產(chǎn)權(quán)保護的工作，共累計整理、收集多份種質(zhì)資源。
(四)在檔案整理方面：
為使本所和企業(yè)集團各類檔案、文件資料的管理，做到不遺失，查閱方便、迅速。健全了檔案管理制度，嚴格按照上級規(guī)定整理文件、資料，收到上級文件后先進行登記，經(jīng)請示領(lǐng)導批閱后，及時裝訂、存檔，真正做到了手續(xù)程序化，累計接受上級文件余份，移交院里檔案余件。
(五)在開發(fā)服務方面：
組織、協(xié)調(diào)科普、扶貧、新農(nóng)村示范基地建設等示范推廣項目的招標、申報、總結(jié)等工作;今年我所共承擔科普項目項，扶貧項目項，新農(nóng)村示范基地建設項目項;在我所領(lǐng)導的支持和同事們的共同努力下，今年我所被河南省科學技術(shù)協(xié)會評為河南省農(nóng)村科普工作先進集體;在我院展覽廳籌建中，組織、上報關(guān)于園藝成就的文字、圖片、實物共計份。
(六)在人事醫(yī)保方面：
工資和醫(yī)保是關(guān)系到全所每位職工的切身利益，為了工資和醫(yī)保數(shù)據(jù)的準確性，累計多次到省人事廳和省醫(yī)保中心核對數(shù)據(jù)，完成了全所職工的工資晉升、新參加工作人員的
醫(yī)療保險基金是根據(jù)國家的有關(guān)法律、法規(guī)和政策的規(guī)定，為實施社會保障而建立起來的專項專用資金。醫(yī)療保險基金是社會保障基金中最重要的組成部分，在整個社會保險制度中占有重要地位。醫(yī)療保險制度的改革，是對過去公費、勞保醫(yī)療制度的創(chuàng)新和機制轉(zhuǎn)換，是改變過去國家和企業(yè)包攬職工醫(yī)療費為單位和個人共同繳費，增加了個人自我保障責任，實現(xiàn)了權(quán)利與義務的統(tǒng)一；由過去國家承擔無限責任改為保障職工基本醫(yī)療，實現(xiàn)福利保障到社會保障有限責任的轉(zhuǎn)變，采取了醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌調(diào)劑，共同防范風險的方式運作。從招遠市醫(yī)療保險制度改革四年多的實踐看，能否保證基金的安全，是新舊體制平穩(wěn)過渡的關(guān)鍵。隨著經(jīng)濟結(jié)構(gòu)調(diào)整和企業(yè)改制、破產(chǎn)等改革力度的進一步加大，醫(yī)療保險擴面工作任重道遠，基金運行的社會性、可靠性及風險意識必須加強。否則，我們剛剛起步的醫(yī)療保險制度改革工作就會前功盡棄。
對醫(yī)療保險基金運行風險的分析
醫(yī)療保險基金穩(wěn)定的資金來源和科學的管理手段，對實現(xiàn)基金的安全、完整和保值增值，保證參保職工醫(yī)療保險待遇支付，有十分重要的意義，當前，在醫(yī)療保險制度改革中，用人單位和廣大參保職工對已經(jīng)建立了新的醫(yī)療保險制度在思想認識上存在著嚴重的誤區(qū)，普遍缺乏費用意識和基金的風險意識，有限的籌資水平與參保職工就醫(yī)的無限費用矛盾逐步顯現(xiàn)。
目前，我們的醫(yī)療保險政策和制度還不夠完善，缺乏醫(yī)療消費“需方患者”的費用分擔機制，監(jiān)察手段不夠，對不規(guī)范的就醫(yī)行為監(jiān)管不力，造成了大量資金流失，給基金支付帶來了壓力。醫(yī)療保險制度改革初期，多數(shù)參保職工費用意識差，缺乏自我保護意識，尤其是在認識上的誤區(qū)短時間內(nèi)是無法解決的。一些單位把基本醫(yī)療保險理解為醫(yī)療消費的全部，抱著過去“公費醫(yī)療”、“勞保醫(yī)療”的觀念不放，一旦報銷費用達不到個人要求，就會采取消極行為，甚至醫(yī)患合謀騙取醫(yī)療保險基金。再加上一些定點醫(yī)療機構(gòu)管理水平低，仍然采用落后的手工處方和計算機二次錄入的形式，給不規(guī)范的就醫(yī)行為開了綠燈，造成了資金的流失。論文大全。
從醫(yī)療保險制度改革幾年多的實踐看，有一些企業(yè)繳費意識差，欠費現(xiàn)象時有發(fā)生，或是對基本醫(yī)療保險的現(xiàn)收現(xiàn)付制認識不足，權(quán)利和義務分不清，不是先盡義務后享受，而是不盡義務也享受或少盡義務多享受；短期行為，缺乏長遠打算，有病參保無病觀望，政府又缺乏強制手段，造成參保人群不大，基金積累不雄厚，抗風險能力差。
中央和省屬單位執(zhí)行屬地管理原則性不強，影響了醫(yī)療保險統(tǒng)籌地區(qū)的擴面和社會醫(yī)療保險大數(shù)法則難以體現(xiàn)，互助互濟優(yōu)勢難以發(fā)揮。
我國加入世貿(mào)組織后，經(jīng)濟發(fā)展面臨的國際環(huán)境更加嚴峻，改制和破產(chǎn)企業(yè)增多、特別是困難企業(yè)職工的醫(yī)保問題日益突出。這些問題只靠短期內(nèi)積累的一部分資金去解決是遠遠不夠的。
對抵御醫(yī)療保險基金風險的幾點建議
醫(yī)療保險基金供給的“有限性”和參保職工醫(yī)療需求的相對“無限性”是一對突出的矛盾，必須建立醫(yī)療消費地費用分擔機制，控制不規(guī)范的就醫(yī)行為，堅持有多少錢辦多少事的原則。如果保障待遇過高，就會刺激醫(yī)療消費需求，造成基金支付的壓力；如果保障待遇過低，就會造成基金結(jié)余太多，不利于改革的深入。確定一個適當?shù)谋Ｕ纤?，不斷提高管理層次，是使基金安全運行的可靠保證。
加強基金支出控制?；踞t(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務設施標準等“三個目錄”的建立，是基本醫(yī)療保險基金收支平衡的保證。所以，醫(yī)保管理必須以“三個目標”為核心。醫(yī)療保險部門要通過與各定點醫(yī)療機構(gòu)的配合，加強對醫(yī)務人員醫(yī)療保險政策方面的培訓，強調(diào)醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行國家規(guī)定的“三個目錄”，以此向參保人員提供服務。在使用目錄以外的藥品、診療和服務項目時要事先征得參保人員同意，教育醫(yī)務人員自覺遵守醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定。利用各種宣傳手段及時將有關(guān)醫(yī)保政策公諸于眾，讓參保人員了解就醫(yī)的有關(guān)權(quán)利和義務。論文大全。同時醫(yī)療保險部門，要加大醫(yī)療費支付的審核力度，要求參保人員報銷醫(yī)藥費時提供必要的手續(xù)，按規(guī)定比例核定、嚴格控制就醫(yī)行為，做到費用與病情相符。保證醫(yī)患保三方共同遵守醫(yī)保政策規(guī)定，使參保人員醫(yī)療費用負擔控制在合理的范圍內(nèi)，使醫(yī)療保險基金實現(xiàn)“收支平衡”，減少人為因素，消除風險。
進一步完善和強化醫(yī)療服務管理。建立定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的競爭準入和退出機制，改變目前總量偏少，結(jié)構(gòu)上不合理現(xiàn)象。要從促進充分競爭、完善醫(yī)療服務功能體系，降低醫(yī)療服務成本，方便廣大參保人員就醫(yī)選擇為出發(fā)點，把符合條件的醫(yī)療機構(gòu)納入定點范圍；醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要根據(jù)目標管理的要求，細化各項醫(yī)療服務和費用定額指標，明確費用結(jié)算依據(jù)，將各項管理指標和措施細化到定點管理協(xié)議中，以協(xié)議為依據(jù)，規(guī)范醫(yī)療服務和經(jīng)辦管理行為；加強監(jiān)督檢查，使醫(yī)療服務監(jiān)督制度化，充分利用信息管理網(wǎng)絡進行動態(tài)監(jiān)控，建立健全順暢的參保人員投訴反饋系統(tǒng)，發(fā)揮全社會的作用，
確?；鸩涣魇?。
推行“三項制度改革”，早日實行醫(yī)藥分離。在醫(yī)療保險制度運作中，要真正解決“醫(yī)藥合謀”的問題，最有效的辦法是實行醫(yī)藥分離，這將使參保職工得到更多的利益。醫(yī)藥分離能徹底割斷藥品銷售與醫(yī)療機構(gòu)之間的利益關(guān)系。如果醫(yī)療單位斷絕了藥品銷售收入，必然會把主要精力集中到提高醫(yī)療水平、拓寬服務項目上，那么受益的將是廣大參保職工。醫(yī)療保險機構(gòu)就會實現(xiàn)用有限的資金為廣大參保職工購買到最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。所以，實行醫(yī)藥分離，勢在必行。
加強計算機網(wǎng)絡建設，建立健全醫(yī)療保險基金監(jiān)測預警系統(tǒng)，確保基金的安全運行。醫(yī)療保險管理十分復雜，是一個龐大的系統(tǒng)工程，靠傳統(tǒng)的手工操作已經(jīng)無法完成。所以，必須實現(xiàn)管理手段現(xiàn)代化，建立計算機預警、監(jiān)控系統(tǒng)，實行對醫(yī)療行為的全程管理，實現(xiàn)職工自由就醫(yī)、監(jiān)控系統(tǒng)，實行對醫(yī)療行為的全程管理，實現(xiàn)職工自由就醫(yī)、政策調(diào)整一致、費用計算準確、醫(yī)院結(jié)算快捷的程序化規(guī)范管理，防止個人行為的隨意性，保證執(zhí)行政策的嚴肅性。
改變出資方式，解決好困難企業(yè)職工醫(yī)療保險問題。目前，大批困難企業(yè)和過去改制企業(yè)職工的參保問題日漸突出。按現(xiàn)行的醫(yī)療保險政策，沒有錢解決不了問題，但搞“一刀切”也不利于問題的解決。如何著眼于整體提高保障能力，拓寬籌資渠道，是擺在我們面前的一個十分重要的問題。沒有困難企業(yè)職工的參保，醫(yī)療保險系統(tǒng)是不完整的。論文大全。鑒于目前情況，單憑醫(yī)療保險部門是不可能奏效的。政府可否出一部分資金，變過去兩方出資為三方出資，妥善解決這部分人員的后顧之憂，以保證醫(yī)?；鸬陌踩\行。
將遠程醫(yī)療服務項目納入基本醫(yī)療保險制度中，能夠解決實際生活中職工醫(yī)療遠程化中存在的問題，促進國家醫(yī)療保險政策與人民群眾生活實際相結(jié)合，具有深遠的意義。
一、職工醫(yī)療保險遠程化相關(guān)概念
(一)職工醫(yī)療保險職工醫(yī)療保險，是一項對職工的基本社會保障制度，是在政府政策實施下，企業(yè)為了補償勞動者因疾病風險造成的經(jīng)濟損失而建立起來的。企業(yè)或單位可以建設個人與單位就醫(yī)保險基金，也就是說，當參保的職員在患病就診時所產(chǎn)生的醫(yī)療費用，然后由指定的醫(yī)療保險機構(gòu)對職員進行相應金額的經(jīng)濟補償。換一句話來說，依法對職工實施職工醫(yī)療保險，是通過法律、法規(guī)強制推行的社會保障制度。一般來說，實行社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金與個人醫(yī)療帳戶相結(jié)合的基本模式，屬于社會保險的一個基本險項?；踞t(yī)療保險制度的建立和實施集聚了單位和社會成員的經(jīng)濟力量，再加上政府的資助，可以使患病的社會成員從社會獲得必要的物資幫助，減輕醫(yī)療費用負擔，防止患病“因病致貧”。
(二)遠程醫(yī)療保險
遠程醫(yī)療，指的是通過網(wǎng)絡科技，如是計算機技術(shù)，或者遙測、遙控等遠程技術(shù)為載體，最大限度地挖掘出大醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)療中心的相關(guān)技術(shù)與優(yōu)勢，如一些先進的醫(yī)療技術(shù)以及具有優(yōu)勢的醫(yī)療設備，這些技術(shù)可以遠程操控，在一些醫(yī)療基礎設施以及就醫(yī)條件相對差的邊遠地區(qū)，進行醫(yī)療服務。遠程醫(yī)療保險醫(yī)療健康行業(yè)的一個重要組成部分，以價值為基礎的醫(yī)療健康作為一種產(chǎn)生額外收入的方式，降低成本，提高職工滿意度。在過去的十年中，醫(yī)療健康中一個最大的變化是遠程醫(yī)療正在經(jīng)歷快速增長，并且在許多行業(yè)中得到了廣泛應用。而職工遠程醫(yī)療則是指針對于職工建立起的一套服務項目體系。
二、職工醫(yī)療保險遠程化存在的問題
(一)遠程醫(yī)療報銷不足
遠程醫(yī)療實施的主要障礙就是醫(yī)療報銷不足，醫(yī)療報銷不足主要原因在于遠程醫(yī)療會診按每小時或每次計費，其報銷流程中，經(jīng)常出現(xiàn)適用范圍不明確、醫(yī)務人員的積極性不高、與分級診療脫節(jié)以及醫(yī)保支持力度不夠等。這些問題最終導致的結(jié)果就是職工醫(yī)療保險保險不足。
(二)職工醫(yī)療保障覆蓋面不夠廣
目前來看，職工醫(yī)療保障覆蓋面不夠廣，尤其從目前企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險的覆蓋面來看，其覆蓋面較窄。而從遠程醫(yī)療保險這方面來看，我國在這方面有很度欠缺之處。以網(wǎng)絡為主要平臺的遠程醫(yī)療技術(shù)并不成熟，而且也沒有得到廣泛的應用。首先，我國擁有醫(yī)院信息系統(tǒng)的醫(yī)院并不是很多，根本不能滿足廣大人民群眾的就醫(yī)要求。其次，就該系統(tǒng)本身還存在諸多瑕疵有待改進。再來，各個醫(yī)院對于系統(tǒng)所運行的標準沒有一個明確的界定，進而導致了，各個醫(yī)院之間以及一些社會上的相關(guān)部門彼此隔離開來，無法構(gòu)成一個有機的整體。除此之外，還存在一個更為嚴重的問題。由于資金不能及時的分配到位，導致該體系不但無法繼續(xù)向前發(fā)展，反而會出現(xiàn)止步不前的現(xiàn)象。相比之下，在發(fā)達國家，它們的遠程醫(yī)療、在線醫(yī)療早已憑借著信息技術(shù)的發(fā)展而得以壯大，并且日趨成熟，而我國尚處于起步階段。職工遠程醫(yī)療服務包括不應該緊緊局限于一般遠程醫(yī)療服務，也應該提供一些特殊遠程醫(yī)療服務，為了滿足不同病患的多種需要。綜上所述，以促進企業(yè)員工自身醫(yī)療保障的滿意度以及遠程醫(yī)療事業(yè)得以發(fā)展，應該擴大職工醫(yī)療保障覆蓋面。
(三)看病貴和看病難
職工醫(yī)療保險的問題也就越來越明顯，看病貴和看病難的問題都成了職工醫(yī)療保險工作進行的阻礙。社會大眾都在呼吁國家出臺新的，進一步自醫(yī)保制度誕生以來，醫(yī)保資金如何歸集，如何使用，如何避免浪費。例如，有些參保人刷醫(yī)?？▍s刷出電冰箱，造成大量醫(yī)保資金浪費；有的醫(yī)院因醫(yī)?；鸩荒芗皶r足額結(jié)付，不愿接收醫(yī)保病人；有的大病職工醫(yī)保費用不夠用、又無力自掏腰包，甚至因病致貧返貧，這是在全國許多城市普遍存在的問題。
三、職工醫(yī)療保險遠程化解決方案
(一)提升醫(yī)療報銷比率
隨著目前遠程醫(yī)療不斷發(fā)展變化，許多醫(yī)療機構(gòu)已經(jīng)意識到了遠程醫(yī)療能節(jié)約成本、提高職工滿意度。從企業(yè)機構(gòu)以及政府來講，應該將繼續(xù)擴大遠程醫(yī)療的覆蓋面作為首要工作任務。報銷是遠程醫(yī)療實施的主要障礙，所以針對遠程醫(yī)療服務制定完備的新的法律。為此，遠程醫(yī)療服務供應商應該接受探索支付模型超越費用的服務償還機制。另外，根據(jù)機構(gòu)之間的合同，提供一些職工愿意支付的方便的、有價值的服務。遠程醫(yī)療企業(yè)為職工提供遠程醫(yī)療費用的報銷，例如，可以增加虛擬遠程診治，讓自費的職工客戶能夠享增值服務。只有提升醫(yī)療報銷比率，職工醫(yī)療保險遠程化才能夠順利推進工作。
(二)擴大醫(yī)療保障覆蓋面
擴大醫(yī)療保障覆蓋面，就需要堅持吸收國外優(yōu)秀的科研成果，結(jié)合國內(nèi)實際情況，完善醫(yī)療保障制度。在政府方面，應該提倡更多的醫(yī)療保險機構(gòu)和醫(yī)療保險計劃遠程醫(yī)療服務的覆蓋面。尤其，應該大力引進一些先進的遠程技術(shù)，來推進職工社會基本保障。在最近的十幾年以來，很多醫(yī)院開始啟動網(wǎng)絡信息技術(shù)，來改善醫(yī)療服務。比如，利用計算機、微電子技術(shù)以及通訊等信息技術(shù)，不僅更加科學精密而且還運用于遠距離的醫(yī)療衛(wèi)生服務。例如現(xiàn)在，很多國家的遠程醫(yī)療服務技術(shù)十分成熟，可以采用遠程系統(tǒng)來對病患進行異地專家會診、異地外科手術(shù)、心電監(jiān)護、家庭護理等諸多方面。而且，也應該擴大職工遠程醫(yī)療保障范圍，豐富類目，清晰明了。所以，可以通過以遠程醫(yī)療信息系統(tǒng)，來構(gòu)建職工醫(yī)療保障服務功能。在信息高度發(fā)展的現(xiàn)今，應該將計算機應用技術(shù)與醫(yī)療體系相結(jié)合，這樣的技術(shù)革新可以大大改善我國醫(yī)療保障制度，并且促進我國衛(wèi)生保險行業(yè)革新發(fā)展。
(三)解決看病貴和看病難
解決看病貴和看病難就應該規(guī)范管理、防止項目濫用、確保基金安全。也就是要應該做到以下幾個方面。一是納入基本醫(yī)療保險基金支付的遠程醫(yī)療服務項目，應在全省統(tǒng)一的遠程醫(yī)療專網(wǎng)下，通過省級遠程醫(yī)療平臺開展。二是定點醫(yī)療機構(gòu)提請遠程會診前應首先實施院內(nèi)會診，遠程會診服務項目僅限于住院支付，原則上每個住院周期支付一次費用。三是參保職工或家屬單方面要求提請的遠程會診不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。四是各地要結(jié)合醫(yī)療服務價格項目規(guī)范，認真做好項目對應及信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫更新、醫(yī)療費用結(jié)算等工作，務必做好及時結(jié)付醫(yī)?；鸬墓ぷ鳌Ｍ瑫r，還要加強對遠程醫(yī)療服務項目的監(jiān)管和費用審核，規(guī)范醫(yī)療服務行為，維護醫(yī)?；鸢踩\行。然而，有時候還存在著職工醫(yī)療保險隱性債務，隱性債務也就是評價社會保險基金負債規(guī)模的重要指標。例如，據(jù)調(diào)最新的查數(shù)據(jù)顯示，如果在醫(yī)保制度當中使用“遞推”法，該方法可以有效地計算參加醫(yī)保改革的人群，能夠在一定程度上彌補目前正在面臨的醫(yī)療保險資金的缺口，并且，可以有效地緩解新舊醫(yī)療保險制度下形成的隱性債務對醫(yī)?；鸬膲毫?，一定程度上可以解決隱性債務的措施。所以，也應該加強醫(yī)療機構(gòu)之間的遠程會診、遠程醫(yī)學教育及其醫(yī)護協(xié)作。綜上所述，提高職工醫(yī)療報銷效率、擴大職工醫(yī)療保險保障覆蓋面、解決看病難的貴的問題是破不急待的。另外，解決職工醫(yī)療保險遠程控制中的問題，也可以通過多方合作的方式進行，來解決職工看病存在的各方面難題，那么也就從而推動信息化醫(yī)療保障發(fā)展，進而提升社會整體醫(yī)療服務水平。
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【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險制度;發(fā)展趨勢
隨著我國醫(yī)療保險制度的改革以及相關(guān)法律的頒布施行,我國的醫(yī)療保障體系較以前有了很大改觀,許多方面得到不斷完善。我浙江省溫州市自2000年10月實施醫(yī)療保險制度以來,經(jīng)過八年的努力,取得了快速的發(fā)展。一是建立了溫州市醫(yī)療保險的基本框架;二是逐步擴大醫(yī)療保險覆蓋面;三是醫(yī)保基金收支總體平衡,為醫(yī)療保險事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展打下了良好的基礎?，F(xiàn)對本地區(qū)醫(yī)療保險基金運行情況進行回顧及今后發(fā)展趨勢作出如下報告:
1基本情況
我溫州市區(qū)醫(yī)療保險工作按照省、市的政策要求,圍繞擴面、基金管理、醫(yī)?；说戎攸c工作,以構(gòu)建和諧醫(yī)保、服務參保人員為目標,突出重點、狠抓落實,確保醫(yī)保經(jīng)辦工作平穩(wěn)進行。自2000年10月至2008年6月底,市區(qū)基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金累計總收入287496萬元,其中征繳收入113615萬元,利息收入8603萬元,一次性預繳收入164174萬元,財政補貼1104萬元。至2008年6月底,市區(qū)基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金累計總支出131775萬元。平均每年增幅35.48%。至2008年6月底,市區(qū)基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金累計結(jié)余155721萬元,其中一次性繳費結(jié)余122660萬元,占結(jié)余總額的78.8%,實際結(jié)余33061萬元,占結(jié)余總額的21.2%。統(tǒng)籌基金實際累計結(jié)余金額33061萬元,人均累計結(jié)余金額810元,按08年上半年月平均支出為3823萬元,基金的備付能力為9個月。
2具體做法
為確保溫州市區(qū)醫(yī)療保險工作平穩(wěn)運行,我地區(qū)按照省、市的政策要求,結(jié)合實際制定了實施方案和操作規(guī)程,具體可歸納為五點:即查、促、籌、審、包。查:即做好基線調(diào)查。促:即制度保障,督促落實?；I:即籌集醫(yī)療的運轉(zhuǎn)基金。審:加強醫(yī)療費用審核稽核工作。包:加強醫(yī)療費包干制。
3取得的成效
3.1參保積極,運行機制平穩(wěn):①經(jīng)過八年的歷程探索出有效的籌資體制和辦法,擴大了醫(yī)療制度的基層覆蓋面,截止2008年6月底,參保人數(shù)為409496人,其中退休107313人,離休1401人,二等乙級傷殘108人。平均每年增幅12.46%。②經(jīng)辦機構(gòu)全面啟動,展開醫(yī)療基金審核工作,對各級醫(yī)院進行網(wǎng)絡互聯(lián),隨時掌握參保病人就診、用藥、監(jiān)控基金的使用、結(jié)余等情況。
3.2醫(yī)療費負擔減輕:我們對2007年溫州市區(qū)醫(yī)保住院病人醫(yī)療費用進行了分析,參保住院病人的醫(yī)療費用自己負擔比例大幅度降低,醫(yī)保使病人真正享受到參保帶來的益處。
3.3強化資金監(jiān)管,提高使用效率:至2008年6月底,市區(qū)基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金累計總支出131775萬元。平均每年增幅35.48%。為保證基金運作安全,①各部門不定期對醫(yī)療基金進行監(jiān)督檢查,審計部門年終對該項基金的使用情況進行審計;②對醫(yī)療基金建立專戶管理,封閉運行,切實堵絕了基金的抽逃、挪用和擠占。每日核定支出金額,按出具的報表,直接撥付定點醫(yī)療機構(gòu),真正做到了“籌錢不管錢、管錢不用錢、用錢不見錢”。③嚴格審核參保人員的病歷、用藥范圍、費用清單及病人真實身份等,嚴防醫(yī)?；鸬拿邦I(lǐng)虛報,有效防止資金的低效使用。
4存在問題及建議
4.1結(jié)算方法單一:目前我市除精神病按病種付費外,其余醫(yī)保結(jié)算都是按項目付費,過度醫(yī)療現(xiàn)象普遍存在。下階段,我們應做好醫(yī)療費用分析工作,研究探索新的結(jié)算方式,適時推進按病種付費、定額包干、總量控制等結(jié)算方式,以優(yōu)化醫(yī)療費用結(jié)算。
4.2擬設置專職稽核科,加強對醫(yī)保基金的監(jiān)督管理:稽核管理人員是控制不合理醫(yī)療費用安全網(wǎng)的“守護神”,要建設一支思想好,作風硬,業(yè)務精的稽核管理隊伍。可實現(xiàn)醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)數(shù)據(jù)庫的網(wǎng)絡對接,直接在網(wǎng)上辦理審核手續(xù),簡化中間環(huán)節(jié),防止違規(guī)操作。
4.3加強定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保網(wǎng)絡建設:定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理人員是我們醫(yī)保管理工作的“候補隊員”。定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理力量可以彌補醫(yī)保管理機構(gòu)的稽核管理力量的不足,可以在醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)院、醫(yī)務人員、參保人員之間起到橋梁的作用,是醫(yī)療服務管理的延伸和補充。
5發(fā)展趨勢
5.1醫(yī)療基金管理需要廣泛參與:目前醫(yī)療制度是政府主導型,政府不僅管規(guī)劃、管融資,還直接管操作、同時監(jiān)督。這在試點的初期可能難以避免,但是,如果不從現(xiàn)在開始就重視參保人員民主參與的問題,不注意將參保人員參與決策和監(jiān)督作為試點的重要方向,那么,新型醫(yī)療制度即使設計管理得再好也難持續(xù)。
財務風險是醫(yī)院不能償還到期債務而面臨的風險。醫(yī)院在財務活動中，由于各種難以預料或無法控制因素的作用使實際收益與預計收益相背離而存在著蒙受損失的可能性，面對瞬息萬變的醫(yī)療市場競爭環(huán)境和隨之而來的財務風險，應加強醫(yī)院財務風險管理。
（一）正確識別經(jīng)營風險，增加抗風險能力
醫(yī)院財務人員必須正確識別、了解醫(yī)院內(nèi)外經(jīng)營風險，把握資金市場的發(fā)展及變化規(guī)律，遵循風險與收益平衡原則，處理好資金市場與財務風險、風險投資與風險報酬的內(nèi)在聯(lián)系，運用財務杠桿的調(diào)節(jié)功能，建立科學的財務風險管理機制，開展有效的風險預警、監(jiān)控、評價、分析、處理等工作，不斷優(yōu)化資本結(jié)構(gòu)，降低籌資成本，加快資金周轉(zhuǎn)，加強財務監(jiān)督控制，實現(xiàn)國有資產(chǎn)的保值增值，防止資產(chǎn)流失，增加醫(yī)院抗風險能力。
（二）注重財務信息的收集和分析，增強財務預警能力
醫(yī)院財務部門要根據(jù)醫(yī)療、藥品、器械、材料等價格和現(xiàn)金流量變化趨勢的預測，提出合理建議，為醫(yī)院投融資決策提供依據(jù)，增強醫(yī)院投資、籌資、用資、收益等決策的科學性和可行性。財務人員不僅要對未來的風險進行分析，還要對風險信號進行檢測，對所發(fā)現(xiàn)的異常情況，如對庫存藥品或材料激增、各類資金比例關(guān)系失衡、業(yè)務量下降、成本上升等，應及時向醫(yī)院有關(guān)領(lǐng)導反饋，以便采取措施，防止造成不良后果。
（三）嚴格控制資產(chǎn)負債率，防范財務風險
根據(jù)負債警戒線確定自有資金和借入資金的合理比例，通過財務杠桿適度負債經(jīng)營，優(yōu)化資金結(jié)構(gòu)，節(jié)約資金成本，并注意資金籌集與使用的平衡，既要取得收益，又要防范財務風險，避免因經(jīng)營性現(xiàn)金流量不足以抵償現(xiàn)有到期債務而陷入財務危機。如果負債率過高，舉債過多，一旦投資收益率下降，利息負擔過重，形成“財務懸崖”就會威脅醫(yī)院財務的安全。
（四）強化項目投資決策，降低投資風險系數(shù)
醫(yī)院為適應醫(yī)療市場需求，擴大醫(yī)療服務范圍，爭取效益最大化，經(jīng)常需要投資新項目，更新醫(yī)療設備，對外開展醫(yī)療合作項目投資，投資決策已成為財務管理的一項重要內(nèi)容。醫(yī)院項目投資前要進行財務可行性分析，對投入成本及其可能產(chǎn)生的社會效益、經(jīng)濟效益、市場份額、項目回收期進行可行性論證，建立投資分析、論證、報批制度，避免投資的盲目性，降低投資風險，減少投資損失，確保投資的安全性和收益性。項目投資財務可行性分析要引入貨幣時間價值和現(xiàn)金流量概念，考慮因時間差存在的投資運營風險，使用投資決策的分析方法，如凈現(xiàn)值法（NPV）、現(xiàn)值指數(shù)法（PVI）、內(nèi)含報酬率法（IRR）和等年值法等折現(xiàn)現(xiàn)金流量法，以及投資回收期法、投資報酬率法等非折現(xiàn)現(xiàn)金流量法進行分析，評價和選擇最佳投資方案，獲取投資風險價值，利用風險投資收益補償.
（五）加強資金管理，提高資金使用效率
醫(yī)院開展業(yè)務的過程，就是資金運動的過程，資金是醫(yī)院業(yè)務活動得以持續(xù)運行的基本保證，如何對資金的籌集、投放、使用、分配和收回進行有效監(jiān)督管理便成為醫(yī)院經(jīng)營管理的重要內(nèi)容。醫(yī)院作為獨立經(jīng)濟實體，資金收付量大而且頻繁，為此，醫(yī)院要健全資金管理體系，在財務收支上要實施嚴格的財務監(jiān)控制度，強化內(nèi)部約束機制，合理安排資金調(diào)度，確保重點項目資金需求，提高資金使用效率和效益。醫(yī)院要挖掘內(nèi)部資金潛力，狠抓資金回籠，調(diào)整材料物資和藥品庫存結(jié)構(gòu)，壓縮存貨資金占用，增強支付能力。醫(yī)院要注重市場信息的收集和反饋工作，盡可能地作到及早發(fā)現(xiàn)問題，及早處理；要強化信息反饋力度，并根據(jù)市場信息的變化，及時調(diào)整本單位的經(jīng)營策略金投入的不足，不斷開展醫(yī)療新技術(shù)和新業(yè)務，降低醫(yī)療風險損失。
二、加強醫(yī)保運行管理
鎮(zhèn)江市作為最早的醫(yī)保試點城市，已實現(xiàn)全民醫(yī)保，包含的醫(yī)保制度有“統(tǒng)帳結(jié)合醫(yī)?！薄ⅰ熬用襻t(yī)?！?、“特殊人群醫(yī)?！比N形式，每種保險形式都有相對應的考核辦法，醫(yī)院資金結(jié)算中醫(yī)保份額越來越大，往往占到醫(yī)院經(jīng)濟總量的70%-80%，醫(yī)保運作如何對醫(yī)院的生存與發(fā)展至關(guān)重要。對此，醫(yī)院實行醫(yī)保運作的過程化管理：
（一）制定方案，進行事前控制
鎮(zhèn)江醫(yī)保結(jié)算中心對二級以上定點醫(yī)院，實行“總額預算、彈性決算和部分疾病按病種付費相結(jié)合”的復合式結(jié)算方式，在總額費用、人均費用、藥品比例、彈性決算間形成互相關(guān)聯(lián)的勾稽關(guān)系，在實際運作中各指標執(zhí)行往往會顧此失彼，因此，事前控制顯得尤為重要。年初，財經(jīng)部根據(jù)市醫(yī)保結(jié)算中心下達的預算指標，進行分解，制定方案，事前控制。各科室指標計算公式：
（1）病區(qū)平均每出院人次費用指標=下達結(jié)算指標/醫(yī)院上期出院人均費用*該病區(qū)上期每出院人次費用
（2）病區(qū)檢查治療費指標=該病區(qū)上期平均檢查治療費/該病區(qū)上期平均出院病人人次費用*該病區(qū)平均每出院人次費用指標
（3）病區(qū)藥品費用指標=該病區(qū)上期平均出院病人藥品費用/該病區(qū)上期每出院人次費用*該病區(qū)平均每出院人次費用指標
（4）病區(qū)每出院病人平均住院日指標=病區(qū)平均每出院人次費用指標/該病區(qū)出院病人平均住院床日指標
（5）病區(qū)每出院平均住院日指標（根據(jù)上期限實際住院天數(shù)，剔除不合理因素確定）
（6）病區(qū)手術(shù)室費用指標=病區(qū)上期平均每手術(shù)費用/該病區(qū)平均每出院人次費用*該病區(qū)平均每出院人次費用指標
指標測算完成后，按照診治三合理原則，結(jié)合各科室歷史狀況、發(fā)展趨勢， 討論分析指標的可行性和合理性，并對指標進行修正，將確定好的指標納入到《科室綜合目標責任狀》中，以文件的形式下發(fā)放給各病區(qū)科室，并簽訂協(xié)議。通過，績效分配形式予以落實。
（二）密切合作，進行事中控制
1、加大信息系統(tǒng)建設，實時監(jiān)控
積極發(fā)揮醫(yī)院HIS系統(tǒng)的功能，采用多層次、多角度相結(jié)合的考核方式；強化對各項醫(yī)保考核指標執(zhí)行情況的控制，時刻掌握全院及各臨床科室醫(yī)保的運行動態(tài)，并對存在的問題進行適時調(diào)整。同時，財經(jīng)部十分注重與各臨床科室之間的溝通與交流，通過與科主任的共同分析和探討，幫助各臨床科室執(zhí)行好各項醫(yī)保考核指標。每隔10天檢查醫(yī)保政策的貫徹落實情況，以保證醫(yī)保工作的有序規(guī)范運行。
2、完善醫(yī)保制度管理，規(guī)范運作
由于，市醫(yī)保結(jié)算中心每月按患者住院清單、處方進行審核，如有不規(guī)范行為按一定比例予以處罰。對此，醫(yī)院建立了醫(yī)保運行情況定期通報制度、門診處方質(zhì)控制度、病歷審核抽查制度、參保費用報銷審核制度、轉(zhuǎn)卡審批制度、獎懲制度、公示通報制度、參保病人轉(zhuǎn)診審批制度、參保人員病歷記錄規(guī)范和保存制度等針對性制度規(guī)范。通過，醫(yī)務部、藥劑科、財經(jīng)部定期聯(lián)合檢查，規(guī)范了臨床各科的醫(yī)保行為。醫(yī)院處方評價小組、醫(yī)改督查小組定期或不定期對“IC卡”的把關(guān)情況、門診處方及門診病歷書寫規(guī)范化等情況進行抽查，并將檢查結(jié)果在院內(nèi)進行公示，納入科室綜合考核分數(shù)。醫(yī)院醫(yī)保管理考核組定期組織有關(guān)人員對醫(yī)保各項指標的執(zhí)行情況進行評估、分析，提出整改意見，為醫(yī)院及時調(diào)整醫(yī)改運行方案提供可靠依據(jù)。
（三）嚴格考核，進行事后控制
將醫(yī)保各項考核指標，通過與個人績效掛鉤，確保醫(yī)保政策執(zhí)行到位。所有的考核指標均按照醫(yī)保規(guī)定，予以反映，從源頭上控制醫(yī)生的筆，減少開大處方、過度醫(yī)療現(xiàn)象，激勵科室合理診治。針對臨床各科執(zhí)行醫(yī)保指標的實際情況，采取月度考核與季度考核相結(jié)合方式，給科室自我調(diào)整的空間。但醫(yī)?？己艘宦砂茨瓿踔笜藬?shù)嚴格執(zhí)行，改變一般執(zhí)行時“鞭子高高舉起，輕輕落下的現(xiàn)狀” 加強管控，狠抓落實。同時，醫(yī)院每季度召開一次醫(yī)保運行分析會，對全院和各科室的各項醫(yī)保指標執(zhí)行情況進行分析，總結(jié)經(jīng)驗，找出差距，提出改進措施，促進醫(yī)保工作的良性運轉(zhuǎn)。（如圖1所示）
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圖1 院科二級醫(yī)保管理流程圖
三、實施全面綜合預算管理
預算管理是醫(yī)院財務運營的薄弱環(huán)節(jié)，編制預算要么流于形勢，要么缺乏必要的科學依據(jù)，而全面綜合預算管理是一種集戰(zhàn)略、綜合、全員、指導、約束和效益等多種屬性于一體的管理方法，是經(jīng)過實踐的能把組織關(guān)鍵問題融合于一個體系中的管理控制方法之一，對醫(yī)院提升整體管理水準至關(guān)重要，以下是我院實施全面綜合預算管理的具體做法：
（一）實施體系
全面綜合預算管理體系是全面預算管理過程中相互療養(yǎng)院的因素構(gòu)成的一個有機整體，是一個復雜的系統(tǒng)工程，一般由預算編制、預算執(zhí)行、預算監(jiān)督、預算調(diào)控四個環(huán)節(jié)組成。
1、預算編制
預算編制首先要構(gòu)建組織構(gòu)架。醫(yī)院全面綜合預算管理組織由預算管理委員會、預算管理辦公室、預算責任中心三個層面組成：
預算管理委員會是管理預算事務的最高權(quán)力機構(gòu)，由院長任主任，各分管副院長任副主任，包括財務、人事、總務、資產(chǎn)、信息等各相關(guān)部門負責人。
預算管理辦公室是預算管理委員會的常設機構(gòu)，負責各預算責任部門提供的預算草案的初步審查、日常預算事項的處理、處理、協(xié)調(diào)，確保預算機制的有效運作。
預算責任中心是醫(yī)院內(nèi)部具有一定權(quán)限，并承擔相應經(jīng)濟責任的內(nèi)部單位，是責、權(quán)、利相結(jié)合的中心，包含臨床科室、職能部門等各類組織。
預算編制的流程為：
醫(yī)院將全年目標根據(jù)歷史數(shù)據(jù)、科室現(xiàn)狀通過“三下二上”流程分解到各責任中心，適當引入談判協(xié)商機制，樹立科室運行目標，并將科室運行與醫(yī)院戰(zhàn)略目標有機結(jié)合，真正使醫(yī)院預算從基層層層匯總，自下而上編制，增強了預算編制的科學性、減少以往編制預算的盲目性，從而，使預算執(zhí)行落到了實處。對費用支出也一改過去“用了算”為“算了用”。使醫(yī)院有限的經(jīng)濟資源使用計劃性得到加強，便于發(fā)揮更大的綜合效益。
國內(nèi)醫(yī)院現(xiàn)有的預算編制流程，大多依靠手工完成，由于缺乏大量可靠的數(shù)據(jù)支撐，預算編制往往是“拍腦袋”，存在科學性欠佳，主觀性強的特點。醫(yī)院與南京凱唱公司在成本管理系統(tǒng)基礎上，進一步開發(fā)預算管理系統(tǒng)，通過軟件程序，分部門、分項目、分步驟反映出預算編制流程，全院預算已實現(xiàn)按科室、按收支明細編制，通過，數(shù)據(jù)在院科之間的傳遞交流，使預算編制有據(jù)可依，自下而上體現(xiàn)了，誰花錢、誰預算、誰控制、誰負責的原則，提高預算編制的科學性、可信度。同時，將人員需求、設備購置、科研課題、滿意度、論文篇數(shù)等項目一并納入，形成綜合預算管理系統(tǒng)，如設備購置時，將設備運行效率與預算數(shù)比較結(jié)果作為購置排序的重要指標，真正讓預算管理成為提升醫(yī)院管理實力的重要抓手。
2、預算執(zhí)行
預算執(zhí)行是按預算管理要求，就預算管理責任中心的目標在實現(xiàn)過程中所進行的核算，我院在預算管理系統(tǒng)中，嵌入網(wǎng)上審批程序，將內(nèi)部控制、預算執(zhí)行、會計處理有機結(jié)合，將醫(yī)院經(jīng)濟運行由結(jié)果管理轉(zhuǎn)向預算管理。首先，規(guī)范報銷單據(jù)式樣、費用摘要明細，其次，將預算指標數(shù)列入網(wǎng)上審批程序，使費用提請人員、費用審批人員一目了然，對部分費用也做到事前控制。同時，將網(wǎng)上審批程序與會計記帳進行對接，免去重復錄入，提高工作效率。同時，網(wǎng)上審批設立預警功能，如各責任中心的支出接近指標數(shù)，用醒目標志予以反映，便于各責任中心自主控制。流程圖如圖2所示。
3、預算監(jiān)督
預算管理辦公室，根據(jù)預算指標對各責任中心各類預算事項的執(zhí)行進度、執(zhí)行差異及實際運行數(shù)據(jù)對預算目標的影響等信息，定期不定期地開展預算監(jiān)督，糾正各責任中心的預算偏離行為，如在設備購置時，將設備運行效率、效益與預算指標對比作為下年購置設備的重要依據(jù)。此外，通過預算管理系統(tǒng)的子系統(tǒng)醫(yī)院運營分析系統(tǒng)，如實反映科室的保本工作量，直觀地體現(xiàn)科室運行效率，使各考核科室對自身運作有著清醒認識，（如圖3所示）
4、預算調(diào)整
醫(yī)院正式下達的預算指標，一般不予調(diào)整。如遇特殊情況對收支影響較大的，確需調(diào)整的，由各責任中心出具書面報告，詳細說明調(diào)整理由，預算管理辦公室提出調(diào)整初步建議，統(tǒng)一提交到預算管理委員會審議，對未納入預算管理的特殊重大項目支出，須經(jīng)醫(yī)院最高決策機構(gòu)審議通過。
（二）實施體會
1、突出全面性
我院實施全面綜合預算管理，充分體現(xiàn)了全面預算管理的理念，核心在于“全面”二字，具有全員、全程、全額的特點?！叭珕T”是指預算過程的全員發(fā)動，將“預算目標”層層分解，讓每一個參與者建立起成本、效益意識；“全額”是指預算管理的總體性，不僅包含財務預算、還包含經(jīng)營預算、資本支出預算、人才資源預算、科研項目預算等全院的方方面面，具有高度的綜合性；“全程”是指預算管理的過程化，通過預算編制、執(zhí)行、監(jiān)督等流程，使預算目標得到落實，將科室目標融入醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略中，同時有利于醫(yī)院健全內(nèi)部控制體系。
2、重視基礎性
全面預算編制需要大量來自于醫(yī)院內(nèi)部與外部各類信息，只有強化醫(yī)院各個方面的基礎工作，如各科配置水電表，氧氣計量表，以完善醫(yī)院對各種信息的收集、整理和分析，為實施全面預算管理水平奠定基礎。
3、體現(xiàn)科技性
