首頁 > 優(yōu)秀范文 > 衛(wèi)生院門診醫(yī)師
時間：2023-03-14 15:18:18
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嶄新的門診樓、寬敞的病房、先進的醫(yī)療設備，與別處相比，這個位于文化名城的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院明顯要氣派許多。大金店中心衛(wèi)生院院長王占標介紹說，登封市的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院硬件設施都不錯，大金店中心衛(wèi)生院屬中等偏上，只要不是特別嚴重的病，在這里都能得到很好的治療。
多年來，登封市的醫(yī)療衛(wèi)生工作一直走在河南省前列。特別是伴隨著新醫(yī)改政策的逐漸深入，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生水平也逐步提升。心電監(jiān)護儀、救護車、X光機、心電圖機、麻醉機、血球分析儀、全自動生化分析儀，這些曾經只出現(xiàn)在城市大醫(yī)院里的醫(yī)療設備，大金店鄉(xiāng)中心衛(wèi)生院一應俱全。
然而，出人意料的是，這樣一個頗具現(xiàn)代化氣息的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，缺醫(yī)現(xiàn)象卻非常嚴重。大金店鄉(xiāng)下轄36個行政村，62000多人，算得上一個大鄉(xiāng)鎮(zhèn)，但大金店中心衛(wèi)生院的44名職工中，包括王占標在內，僅7人持有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證。
由于缺醫(yī)，大金店中心衛(wèi)生院門診室的設置明顯不夠。盡管醫(yī)生都忙得不可開交，患者排隊焦慮等待的場面還是經常出現(xiàn)。
體制缺陷，人才難留
隨著新農村建設步伐的日益加快，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生服務也得到了國家的高度重視，新醫(yī)改、新農合等惠農政策相繼出臺，并加快實施。這不僅讓億萬農民共享到改革發(fā)展的成果，也給趨于停頓的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院帶來了前所未有的發(fā)展機遇。
為提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療衛(wèi)生服務水平，近年來，登封市政府加大資金投入，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行了全面改建、擴建，還想方設法給各中心衛(wèi)生院配備了多種先進的醫(yī)療衛(wèi)生器械，以提高硬件設施。
然而，缺醫(yī)現(xiàn)象如同一個無法根除的頑疾，始終困擾著登封市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展。
就大金店中心衛(wèi)生院而言，造成醫(yī)務人員短缺的根本原因還是體制問題。按照鄭州市有關規(guī)定，大金店中心衛(wèi)生院的編制應該是63人，而現(xiàn)在，醫(yī)院44名職工中，只有7人有編制。
“編制確實太少了，沒有編制，很難留住人?！蓖跽紭私忉屨f，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的工資和待遇與城市醫(yī)院相比，肯定存在不小的差距。那些考取國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證的醫(yī)生，如果不解決編制，肯定不愿待在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。即使那些沒有取得國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證的醫(yī)生，也大多是“身在曹營心在漢”，一旦有機會，就要走人。
在大金店中心衛(wèi)生院，不僅職工的編制得不到解決，就連勞動合同的簽訂，也顯得遙不可及。究其原因，主管各方在職工工資發(fā)放上存在利益博弈。解決編制，市政府要增加經濟負擔；和職工簽訂勞動合同，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院則要增加更多額外負擔。
從事基層醫(yī)療衛(wèi)生工作幾十年的劉醫(yī)生憤憤不平地表示，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展，人才是關鍵。但由于體制的原因，造成了登封市衛(wèi)生院留不住人才的尷尬局面。年輕、能力較強的，剛有點臨床經驗就紛紛跳槽。面對這種局面，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也非常困惑，既需要人才，又不敢放手培養(yǎng)人才。
村醫(yī)老齡化，帶來新壓力
在登封，村醫(yī)老齡化也是一個制約鄉(xiāng)村醫(yī)療服務提升的重要因素。“村醫(yī)年齡在50歲～60歲的占60%左右，有的年齡甚至有七八十歲”。
隨著醫(yī)學技術的日新月異和醫(yī)療衛(wèi)生服務的日益現(xiàn)代化，上了年紀的村醫(yī)越來越跟不上社會發(fā)展的節(jié)奏，顯得力不從心。與此同時，患者對醫(yī)療衛(wèi)生服務的要求也越來越高，原始粗放的診療已難以滿足他們的需求。這樣，去鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)的村民越來越多，給原本就不堪重負的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院增加了新的壓力，致使醫(yī)生顯得更加短缺。
鄉(xiāng)村醫(yī)生年輕化，提高鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務水平，讓群眾在本村就近就醫(yī)，這本該是一個相對緩解鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院缺醫(yī)壓力的好辦法。然而，要讓年老的村醫(yī)讓位給年輕人，并不是件簡單的事情。
“他們在農村干了大半輩子，也算是為農村衛(wèi)生事業(yè)作出了貢獻，總不能一句話就不讓他們干了吧?！眲⑨t(yī)生說，政府最好能出臺相應的政策，為老村醫(yī)解決后顧之憂。
新機遇帶來的尷尬
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的缺醫(yī)現(xiàn)象，早就引起了國家的重視。2010年，為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加強農村基層醫(yī)療機構建設，解決部分地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院缺乏執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師的問題，衛(wèi)生部在部分省開展了鄉(xiāng)鎮(zhèn)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試試點?？荚嚭细裾?，限定在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院執(zhí)業(yè)，并且要保證在所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院執(zhí)業(yè)不少于5年。
2011年3月，伴隨著萌動的春潮，“鄉(xiāng)鎮(zhèn)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試”如約而至，落腳河南，為解決鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的缺醫(yī)現(xiàn)狀帶來了新的希望。
與執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證相比，鄉(xiāng)鎮(zhèn)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格證要容易考取得多。對于被執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證阻隔在外的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作人員來說，這一政策無疑給他們開辟了一條全新的、寬闊的行醫(yī)路徑。
然而，對于大金店中心衛(wèi)生院30多名工作人員來說，這個期待已久的好消息讓他們怎么也高興不起來。“與該鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院簽訂合同”的報名條件讓他們只能望洋興嘆。
說起鄉(xiāng)鎮(zhèn)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試的事，34歲的劉書淵異常郁悶。1998年，從鄭州衛(wèi)校畢業(yè)的劉書淵來到鄉(xiāng)村診所，憑借熱心的服務和良好的醫(yī)術，深得百姓認可。2008年，他又來到潁陽鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院?！皥?zhí)業(yè)醫(yī)師資格證很難考，我連續(xù)考了三年都沒有考取?！眲鴾Y嘆著氣說，“沒有資格證，無法行醫(yī)，好不容易盼到了好的制度，卻只能空歡喜一場?！?/p>
在大金店中心衛(wèi)生院和潁陽中心衛(wèi)生院，因為合同問題，幾乎沒有符合報名條件的醫(yī)生。就算在整個登封市，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院符合報名條件的醫(yī)生也是屈指可數(shù)。
困局亟待打破
據(jù)悉，登封市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院缺醫(yī)現(xiàn)象在全國絕非特例，而是普遍存在的一種社會現(xiàn)象。也正緣于此，國家才對癥下藥，開始實行鄉(xiāng)鎮(zhèn)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試。
鄉(xiāng)鎮(zhèn)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院來說，無疑是一個好舉措。以大金店衛(wèi)生院來說，44名職工中只有7人獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證，可以行醫(yī)。假如剩下的37人通過考試，能有三分之一獲得鄉(xiāng)鎮(zhèn)執(zhí)業(yè)助理資格證，就會給醫(yī)院注入一股強大的力量。
然而，當大好機遇真正來臨時，登封市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院竟然顯得無所適從?！霸谡麄€登封，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院符合報名條件的人少之又少”的狀況，讓一個實實在在的好政策成了霧中花、水中月。
【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2015）05-0088-02
一、當前基層衛(wèi)生院門診治療的特點
近些年，現(xiàn)代護理學飛速發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)學模式也逐步向生物―心理―社會醫(yī)學模式轉變，在傳統(tǒng)護理學中，實施的是功能制護理，即把任務當作核心，簡單地將護理工作劃分為各種不相關的任務。護理人員只是機械、被動地將眼前任務完成，基本不去考慮患者的實際需求，沒有對患者進行系統(tǒng)性的護理，也沒有與患者進行溝通。該模式根本不能滿足現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展需求。目前護理工作主要是把病人當做護理工作的中心，解決患者各項治病難題，滿足患者的生理需求和心理需求，是促進患者痊愈的重要護理模式。
隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展，我國基層衛(wèi)生設施得到了較大的改善，不斷加強公共衛(wèi)生，醫(yī)療服務功能也逐步在完善，加之在新型農村合作醫(yī)療模式下，治療費用在不斷降低，病人逐步增多，有效解決了百姓看病難、看病貴等難題。近些年迫于生活壓力，大部分的青年農民都進城打工，“空巢老人”和“留守兒童”已經成為各大農村普遍存在的現(xiàn)象，所以當前基層衛(wèi)生院大部分的服務對象都是老人和小孩，其所占比例高達95%以上。由于服務對象比較特殊，基層衛(wèi)生院開始重點關注心理護理。護理工作從傳統(tǒng)的心理護理逐步向“以人為本”的整體護理過渡。
二、門診病人就診時的心理狀態(tài)
（一）病人希望“一長三短”，仔細檢查
所有來衛(wèi)生院就診的病人都希望能夠盡快完成所有的治療。特別是老年患者和兒童患者，他們希望掛號、候診以及取藥的時間都不要過長，希望能夠由醫(yī)術水平較高的老醫(yī)師或者自己比較熟悉的醫(yī)生來進行診治，并且能夠得到醫(yī)生仔細的檢查和診斷。并且在進行注射等治療時，希望由中年護士來進行操作。
（二）患者內心存有較多的疑慮
在基層衛(wèi)生院中，面臨的患者99%都是來自農村的。近些年由于基層衛(wèi)生院的基礎建設越來越好，醫(yī)療水平也得到了質的飛躍。然而由于診治對象大都是老人和兒童，他們的經濟水平都較低，擔心醫(yī)生會另眼相待，不仔細進行檢查。這些患者都比較敏感，他們希望進入衛(wèi)生院后能夠得到護士的熱情接待，自己的主訴可以得到護理人員的尊重，醫(yī)護人員能夠高度重視自己的病情。
（三）兒童患者存在恐慌害怕的情緒
兒童患者來到陌生環(huán)境之后，尤其是在見到大量身穿白大褂的陌生人時，會感到高度緊張，產生恐懼心理，更甚者會啼哭不止，給治療帶來較大的困難。
（四）老年患者焦慮，性格孤僻
部分經濟條件較好而且富有文化氣息的老年慢性病患者通常比較關心的問題就是自己的疾病能否完全治好，而且會重點觀察家屬和醫(yī)護人員對自己患病的態(tài)度，擔心家人和醫(yī)護人員對自己的病情進行隱瞞。部分孤寡老年病人，由于經濟困難、社會地位較低，沒有強烈的求醫(yī)欲望，特別是來自偏遠山村的老年患者，由于長期受宿命論的影響，認為“一切都是命”，加上知識水平較低，認為死亡就是自己的歸宿，根本不關心自己的疾病狀況和預后的好壞，情緒比較悲觀，意志消沉，醫(yī)護人員提出的相關問題，他們大都是十問一答。而且在基層衛(wèi)生院中，診治對象大都都是上述情況中的后者。
三、在基層衛(wèi)生院門診治療中心理護理措施
（一）設置專家門診和問事咨詢臺
衛(wèi)生院可以安排老護士對候診進行指導，進一步解決病人的心理障礙及其他困難。還需要向咨詢的病人強調門診診療程序的重要性及嚴肅性，向其解釋還存在一些不能忽視的客觀情況。熱情接待所有的來診病人，像親人一樣對待病人，用實際言行換得病人的信任和感情，對病人在就診過程中遇到的各種疑問進行認真解答。同時對病人在就診過程中普遍存在的問題及顧慮進行解答，消除病人的疑慮。比如告訴病人“老年醫(yī)師、中年護士的經驗比較豐富而且操作比較嫻熟，年輕的醫(yī)生和護士則是心靈手巧”，告訴患者每位醫(yī)生對常見病都是具有豐富的經驗，疑難病例則需要經過會診來進行解決。嚴格遵循分配察診制度，部分患者對檢查結果存在較多的疑慮，萬分焦慮，害怕自己患上不治之癥，此時醫(yī)護人員就應該用誠懇的態(tài)度對其進行解釋，引導患者正確的認識疾病。
（二）積極解決患者的困難
醫(yī)護人員應該積極幫助患者解決實際困難，獲得患者的信任，患者就會主動配合醫(yī)生診治。農村來的老年患者大部分都是文盲，醫(yī)護人員可以根據(jù)患者的實際需求對其進行心理護理，給予患者特殊的照顧和指導，特別是沒有人來陪診的老年患者，醫(yī)護人員應該主動關心，做到體貼入微，讓患者感到溫暖，幫助這些老年患者解決各項難題，比如給老年患者帶路，指引患者去掛號、候診，帶領患者到達取藥地點等，讓患者從精神上感到安慰。關于就診的兒童患者，醫(yī)護人員可先讓患者在一旁觀看具體操作，清楚地向他們講道理，消除兒童患者的恐懼情緒。而面對需要打針的兒童患者，醫(yī)護人員需要用的態(tài)度來夸贊兒童，鼓勵他們要堅強勇敢，并且將準備打針的兒童帶到旁邊進行觀看，讓患兒親眼觀看打針究竟是怎么回事。兒童患者完全消除恐懼心理后，就會完全信任醫(yī)護人員，在診療過程中就會積極配合，能夠取得較好的效果。
（三）向患者詳細介紹藥物療效
大部分的患者在取得藥物之后都會對藥物的具體效果產生擔心的情緒，此時護理人員就應該積極配合醫(yī)生，在一定程度上向患者解釋所用的藥物。比如使用阿托品之后可能會產生口干、面紅、心慌等副作用，醫(yī)護人員應該囑咐患者無需害怕，可以適當飲用一些水。還有一部分病人沒有達到住院條件卻主動要求住院，醫(yī)護人員應該仔細向患者解釋不住院的必要性，告訴患者回家之后需要注意的各事項以及隨診的具體時間，并在起居、體育鍛煉、飲食和營養(yǎng)方面對其進行指導，同時向病人宣傳在家中需要常備的藥物及病情觀察的方法和病情惡化時的搶救手段等方面的知識，讓病人安心回家，這樣患者及時在家中舊病復發(fā)，也能夠從容應對。
參考文獻：
溫州作為沿海開放城市之一，經濟發(fā)展迅速。而衛(wèi)生資源配置顯示出巨大的城鄉(xiāng)差異，衛(wèi)生人力、基本建設和設備等資源分布極不平衡。社區(qū)衛(wèi)生服務處在全面推進階段，正在逐步完成鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院向社區(qū)衛(wèi)生服務中心轉型。絕大部分高精尖的醫(yī)療設備和高水平的衛(wèi)生技術人員分布在城區(qū)內的大醫(yī)院，而有大量醫(yī)療衛(wèi)生服務需求的縣、鄉(xiāng)、社區(qū)或邊遠地區(qū)只分布著較少的水平較低的衛(wèi)生資源。
2008年，溫州市結合本市社區(qū)衛(wèi)生服務工作實際，啟動了公立醫(yī)院支援社區(qū)衛(wèi)生服務工作，各公立大醫(yī)院在市衛(wèi)生主管部門的領導和協(xié)調下與社區(qū)衛(wèi)生服務中心簽訂了長期支援合作協(xié)議。在實踐過程中，溫州市積極探索公立大醫(yī)院支援農村衛(wèi)生服務的有效路徑，發(fā)揮大醫(yī)院優(yōu)勢、因地制宜，逐漸形成了一套可行性較強、效果較明顯的公立醫(yī)院支援農村社區(qū)衛(wèi)生的方式，讓農民群眾在家門口也能得到優(yōu)質的醫(yī)療服務。
新農村建設中引入公立醫(yī)院支援體系的實踐
基層衛(wèi)生人才的培養(yǎng)
簽訂人才培養(yǎng)合作協(xié)議，實施教育培訓工程。公立醫(yī)院在衛(wèi)生主管部門的領導和協(xié)調下，與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心簽訂人才培養(yǎng)合作協(xié)議，以解決基層衛(wèi)生機構人才缺乏問題[3]。(2)實施“A＋B”導師指導制，實行醫(yī)師對口幫扶。選派思想作風好、業(yè)務水平高、管理能力強的相應專業(yè)人員與基層醫(yī)生進行結對。為每位需要幫扶的醫(yī)生配備A、B兩位導師，確保在臨床工作中遇到問題時能隨時、及時得到指導。(3)規(guī)范臨床實踐基地建設，推動全科醫(yī)師規(guī)范化培訓工作。充分發(fā)揮在醫(yī)療、教學、學科等方面的優(yōu)勢，強化臨床實踐基地建設，按照《浙江省全科醫(yī)師和臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓臨床培訓基地基本要求》為社區(qū)衛(wèi)生服務人員提供良好的實踐基地。
醫(yī)療業(yè)務指導
(1)門診預約、集中診療、專病專治，規(guī)范常見病慢性病的診治。根據(jù)農村疾病分布的特征和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院收治常見病、慢性病的特點，醫(yī)院提出了專門用于農村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的“新型門診預約系統(tǒng)”，既將醫(yī)院門診預約電話告知鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，衛(wèi)生院接診人員一旦發(fā)現(xiàn)診斷明確、病情不重的常見病、慢性病病例，即可拔打預約電話幫助病人預約專家，待病人預約到一定數(shù)量后，公立醫(yī)院再派專家下鄉(xiāng)。如樂清北白象鎮(zhèn)有大量的糖尿病患者，泰順縣雅陽鎮(zhèn)高血壓患者比較多，醫(yī)院組織內分泌、心內科多位專家組成的衛(wèi)生支農小分隊，前往集中診治。并針對當?shù)氐膶嶋H情況為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院制訂常見病的診治規(guī)范。(2)統(tǒng)籌安排，改善硬件設施，開展遠程指導。公立醫(yī)院支援農村衛(wèi)生服務工作應進行統(tǒng)籌安排，配備專人負責此項工作。如安排醫(yī)院多名業(yè)務副院長分別負責結對工作，每組配備1位有醫(yī)學背景的職能科室科長負責具體事宜。根據(jù)各衛(wèi)生院急需設備的申報情況，為每所衛(wèi)生院爭取社會善款10萬元，用于購買醫(yī)療儀器。為方便聯(lián)系，為每所衛(wèi)生院各配置了加入虛擬網的10只手機，分發(fā)給結對幫扶的醫(yī)師，基層醫(yī)師若在臨床工作遇到問題和困難可隨時聯(lián)系結對醫(yī)師，以實現(xiàn)遠程實時指導。(3)發(fā)揮信息和技術優(yōu)勢，實現(xiàn)影像遠程會診。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院安裝PACS系統(tǒng)（即醫(yī)學影像的存儲和傳輸系統(tǒng)），通過網絡技術實現(xiàn)了影像遠程會診，有效解決了基層醫(yī)院缺乏高年資放射診斷人員，疑難病例得不到較準確診斷的問題，最大化地利用了公立醫(yī)院的專家資源對基層衛(wèi)生院影像檢查進行有效診斷和審核確認，大大提高了基層衛(wèi)生院的影像診斷水平。(4)幫助建章立制，提高醫(yī)療服務水平和群眾認可度。針對農村基層衛(wèi)生院普遍存在著管理紊亂、規(guī)章制度不健全、崗位職責不明確、工作流程不規(guī)范等問題，公立醫(yī)院一方面派出專業(yè)技術人員為衛(wèi)生院檢修醫(yī)療設備，幫衛(wèi)生院建立設備操作規(guī)程、應急處理和維修技術文檔，避免由于設備操作不當帶來的醫(yī)療事故和設備損壞。另一方面，派管理人員幫助衛(wèi)生院建章立制，建立健全各項技術規(guī)范和工作制度。同時，幫助制定醫(yī)護人員工作手冊和考核標準。(5)組織醫(yī)療下鄉(xiāng)和醫(yī)學生暑期醫(yī)療服務團，送技術送健康到農村。一年中醫(yī)院共有18支醫(yī)療隊陸續(xù)前往結對衛(wèi)生院開展幫扶工作，派出專家100余人次，開展健康學術講座10余次，聽課人數(shù)達600余人次，協(xié)助開展各類門診小手術10余次，共有3000余名基層百姓從中受益。向結對的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院派出專家定期坐診，通過讓衛(wèi)生院醫(yī)務人員在旁跟診，使他們獲得了向專家學習的機會。同時，作為一家教學醫(yī)院，還充分利用暑期時間，緊密結合醫(yī)學生的特長，選派專家?guī)ьI醫(yī)學生前往結對鄉(xiāng)鎮(zhèn)聯(lián)合當?shù)匦l(wèi)生院，開展諸如“服務新農村，建設新家園”等暑期大學生社會實踐醫(yī)療服務團活動，了解當?shù)氐尼t(yī)療衛(wèi)生現(xiàn)狀及群眾健康情況，將醫(yī)療健康送到農民家門口，為農民送醫(yī)送藥送技術。
實施雙向轉診制度，密切協(xié)作
二、主要指標
（一）新型農村合作醫(yī)療。全縣新農合參合率穩(wěn)定在95%以上、人均籌資達到340元左右，住院費用人均可報比列提高5個百分點。
（二）醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。年底完成鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院門診綜合樓鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診綜合樓等11個項目建設任務。
（三）公共衛(wèi)生服務。人均經費標準提高到30元，適齡兒童疫苗接種率達到95%以上、婚檢率達90%以上、葉酸增補服用率超過90%、新生兒篩查率達到90%、完成改廁任務1000座、電子建檔達80%以上。高血壓、糖尿病、重性精神病人等慢性病規(guī)范化管理率90%以上。
（四）醫(yī)療服務質量。患者平均醫(yī)療費用降低5-8%、住院病歷和門診病歷書寫率達到100%、常規(guī)用藥門診病人抗生素使用率嚴格控制在20%、住院病人控制在60%。
三、工作措施
（一）健全創(chuàng)新新型農村合作醫(yī)療制度。強化農村重大疾病治療的臨床路徑規(guī)范化管理和單病種定額包干費用控制。鞏固完善新農合鄉(xiāng)鎮(zhèn)就醫(yī)起付線外全報銷制度和省、市級醫(yī)院住院費用即時結報。做好農村居民重大疾病醫(yī)療保障與大病保險的有效銜接。
（二）全面提高醫(yī)療服務質量管理能力。繼續(xù)組織開展“醫(yī)療質量萬里行”、“三好一滿意”等活動。逐步建立分級治療、雙向轉診、急慢分治的機制。深入開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動，加強醫(yī)療機構藥事管理，推進合理用藥和臨床藥師制度。積極開展“平安醫(yī)院”示范單位創(chuàng)建活動，暢通投訴和協(xié)調渠道，逐步推行醫(yī)療責任保險。
（三）鞏固完善基本藥物制度和基層運行新機制。嚴格政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構全部配備使用、零差率銷售基本藥物政策。完善基本藥物制度監(jiān)測評價和使用管理辦法，加強基層醫(yī)療機構和醫(yī)務人員用藥行為監(jiān)管。全面推進鄉(xiāng)村一體化管理，加大對基層衛(wèi)生人員的考核力度，完善激勵辦法，合理拉開差距，形成“多勞多得，優(yōu)績優(yōu)酬”的分配新機制。
（四）扎實做好各項公共衛(wèi)生工作。完善考核機制，強化經費與經費撥付掛鉤的績效考核。抓好艾滋病、結核病、麻疹、霍亂等重大傳染病防控。深入開展衛(wèi)生應急大練兵、大比武活動，做好突發(fā)公共衛(wèi)生事件緊急醫(yī)學救援的準備和處置工作。繼續(xù)開展創(chuàng)建省級衛(wèi)生縣城，加強農村改廁工作。以降低孕產婦和嬰兒死亡率為重點，提升5歲以下兒童系統(tǒng)管理率和孕產婦系統(tǒng)管理率。強化產前篩查和新生兒疾病篩查，提高出生缺陷綜合防控能力。
（五）加強食品安全協(xié)調和衛(wèi)生監(jiān)督工作。理順食品衛(wèi)生監(jiān)督職能，繼續(xù)加強職業(yè)衛(wèi)生、放射衛(wèi)生、公共場所衛(wèi)生、飲用水衛(wèi)生和學校衛(wèi)生等各項衛(wèi)生監(jiān)督工作。加強醫(yī)療衛(wèi)生機構依法執(zhí)業(yè)和傳染病防治監(jiān)督管理，加大打擊非法行醫(yī)和非法采供血工作力度。
（六）加快中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展。扎實推進基層中醫(yī)藥服務能力建設，力爭70%以上的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、60%以上的村衛(wèi)生室能夠提供中醫(yī)藥服務。推進中醫(yī)“治末病”工程，組織常見疾病高危人群中醫(yī)預防保健服務技術與膏方、敷貼等中醫(yī)適宜技術的推廣使用。
（七）加強衛(wèi)生人才和衛(wèi)生科技工作。組織實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)工作。推廣全科醫(yī)生團隊服務，推進簽約服務基層首診、雙向轉診試點。推動鄉(xiāng)村醫(yī)生向執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師轉化。大力推行縣管鄉(xiāng)用的人才柔性流動政策。
（一）扎實開展干部作風整頓，推進衛(wèi)生工作再上新臺階。
根據(jù)縣委的工作安排，衛(wèi)生系統(tǒng)從今年元月至五月，開展了為期半年的干部作風整頓工作，整頓的范圍在局機關中層以上干部和各衛(wèi)生單位的主要領導，不折不扣的完成了學習提高、查找問題、整改提高三個階段整頓要求。召開專題學習，征求意見，交心談心等各種會議20多次，每人完成讀書筆記3000字，心得體會文章2篇以上；查找問題和群眾意見11條，并一一作了解答，對存在的問題認真整改，特別是對醫(yī)療服務、醫(yī)療價格方面的問題作了清查，要求各單位提出整改措施，限期整改。4月26日，召開了部分黨代表、人大、政協(xié)代表、服務對象參加的座談會，滿意度測評為100%。
（二）認真開展“十大惠民行動”工作
我系統(tǒng)涉及“惠民行動”工作共有5項內容，即日5個標準化村衛(wèi)生室建設、新建一個社區(qū)衛(wèi)生服務站、29個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設、縣醫(yī)院門診大樓建設、實施新型農村合作醫(yī)療。衛(wèi)生局對此項工作十分重視，專門召開辦公會議會排部署，目前進展順利，整個任務完成60%以上。
1、25個標準化村衛(wèi)生室建設情況。今年，全縣計劃新建交個，改建16個村衛(wèi)生室，達到標準化村衛(wèi)生室要求。目前，新建已完成品率個村，改擴建已完成11個村，其余12個村正在建設中。資金投入15萬左右。
2、**社區(qū)衛(wèi)生服務站。已落實醫(yī)護人員7人，其中副主任醫(yī)師2人，全科主治醫(yī)師1人，主管護師3人，藥技士2人。市上配套了9萬元的議器設備。選址在玉津鎮(zhèn)斗姆街（老一中宿舍樓下），面積410平方米，正在協(xié)商租用協(xié)議，近期可望解決。
3、29個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設情況。截止5月20日，我縣29個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設項目，已完成工程建設的90%以上，全部完工的25個，正在裝修的3個，土建工程1個。其中，已投入運行的有玉津、下渡、紀家、新盛、伏龍、玉屏、敖家、南陽、壽保、定文、岷東、定文、馬廟、塘壩、泉水等14個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，其余11個正在辦理相關手續(xù)，5月底前全部搬遷，開始投入使用。5月中旬，省衛(wèi)生廳督查組來我縣調查該項目進展情況，得到了省廳的充分肯定，認為我縣項目建設進度快，質量好，操作規(guī)范，在全省都是最好的，準備在全省通報表彰。
4、縣醫(yī)院門診大樓建設情況。繼去年11月完成主體工程后，現(xiàn)進入裝修工程階段。目前已完成主體外墻裝飾，水、電安裝，完成裝飾工程量的55%左右，完成總投資1500萬元，預計7月底前全面峻工，向國慶獻禮。
5、新型農村合作醫(yī)療制度實施情況。本著提高我縣農村居民健康水平，關注農民健康保障的精神，縣委、縣政府高度重視在我縣實施新型農村合作醫(yī)療制度的試點工作，專門召開政府常務會研究“新農合”的實施計劃，把此項工作列入**年為民辦實事之一。全縣上下各級領導全體動員，開展廣泛宣傳活動，逐村逐戶開展宣傳動員工作。由于全縣領導重視、工作到位、措施得力，致使我縣農民參合率較高，參合農民41.2944萬人，參合率87.12%，超額完成省、市下達任務。目前，縣上配套的經費和農民參合經費全部到位，計578.1萬元，上級配套資金到位768.1萬元，從今年元月起正式開始向農民報銷醫(yī)療費用以來，共報銷醫(yī)療費用96.7萬元。新農合制度的實施，有力地解決了農民基本醫(yī)療問題，特別是農民大病住院的經濟壓力得以緩解，使廣大農民的真心得到了實惠，深受廣大農民歡迎。
（三）突出重點、強化公衛(wèi)、全面推進各項衛(wèi)生工作。
衛(wèi)生工作涉及面大，任務重，關系到千家萬戶的生命安全和身體健康，關系到社會穩(wěn)定的大局。因此，我們在工作上抓重、抓大事、強化公共衛(wèi)生，全面推進衛(wèi)生事業(yè)。
1、疾病控制工作：
一是加強了艾滋病、結核病防治工作。利于3·24結防日開展結核病防治宣傳，在城鄉(xiāng)巡回宣傳三天，發(fā)放資料2萬余份，宣傳畫、標語536幅，咨詢、義診4500人次。培訓各類醫(yī)務人員3次，參訓240人次。上半年在篩查可疑肺結核1450余人，查出病人212人。在15所學校開展艾滋教育宣傳活動，接受教育15097人；接受宣傳教育——行為改變交流材料的目標人群數(shù)為1410人，其中吸毒者598人，暗523人，性病患者270人，HIV感染者17人，其它人群750人。干預注射吸毒者576人，累計人次9180人次；提供咨詢服務點11個，關懷支持小組10個，需要“關懷和支持服務”的艾滋感染者30人。
二是傳染病管理工作：開展重點傳染病防治培訓500余人。重點監(jiān)測了腹瀉病人，防治霍亂發(fā)生，今年上半年無重大疫情發(fā)生，乙類傳染病5種332例，發(fā)病率為58.55/十萬，無死亡，與去年同期相比下降15.3%；丙類傳染病5種156例。
三是計免接種率仍保持較搞水平?？ń槊?、糖丸、三聯(lián)、麻苗四種疫苗接種共計11459人次，接種率均在95%左右。二類疫苗接種乙肝480人，甲肝375人，風疹210人，麻風腮200人，狂苗400人，乙腦1500人。
2、衛(wèi)生監(jiān)督工作
一是集中開展春季學校衛(wèi)生安全執(zhí)法檢查，對全縣所有中、小學、幼兒園開展食品安全、飲用水安全、傳染病管理等方面的專項檢查，下達監(jiān)督意見書12份，處罰1家，罰款1800元。
二是職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督進一步深入，實行崗前，在崗職工體檢810人，建立職工健康檔案2515人。
三是加強食品衛(wèi)生監(jiān)督管理，保障食品安全。對食品流通環(huán)節(jié)、餐飲業(yè)、食堂等經營場所開展經常性衛(wèi)生檢查，對農村的群體性聚餐加強管理，培訓鄉(xiāng)村廚師25人。今年上半年無一例食物中毒事件發(fā)生。
四是繼續(xù)開展打擊非法行醫(yī)活動，取締非法行醫(yī)、游醫(yī)5家，處罰藥店行醫(yī)1家，處罰超范圍行醫(yī)1家。
3、認真組織第十九個愛國衛(wèi)生月活動。
今年4月，是第十九個愛國衛(wèi)生宣傳月，我縣做到了精心組織、廣泛宣傳、全民參與、專項整治、科學滅害。在活動中，群眾受教育面達60%以上，清理垃圾約77噸，疏通溝渠14000多米，投入鼠藥1588公斤，滅蚊蠅投放65萬平方米。評此推薦市先進集體12個、縣先進單位42個、先進個人38名。
4、積極爭取衛(wèi)生項目，加快我縣衛(wèi)生發(fā)展。一是爭取了婦幼保健院改擴建項目，爭取上級資金60萬元，此項目正在報批之中。二是爭取省、市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設備投入項目，已落實市財政資金20萬元；省財政資金約312萬，現(xiàn)在正積極爭取，力爭今年投入我縣衛(wèi)生院。三是爭取了艾滋病—結核病雙重感染防治項目，資金50多萬。四是縣醫(yī)院、中醫(yī)院在國家開展銀行的中長期貸款項目基本落實，資金總額1300萬元。
二、工作中存在的問題
（一）維護社會穩(wěn)定的壓力仍然較大。衛(wèi)生系統(tǒng)的穩(wěn)定壓力主要來自于三個方面：一是醫(yī)療安全風險比較突出，醫(yī)療糾紛經常發(fā)生，花在化解醫(yī)療糾紛上的精力很多，影響了正常的工作秩序。二是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設完成后，在搬遷的過程中與業(yè)主的矛盾有尖銳化，如玉屏、壽保、塘壩等。三是工改后，部分單位的調資問題還沒有解決。:
（二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建成后，內部設施、設備比較缺乏，沒有比較先進的診療設備。衛(wèi)生局正在積極做這方面的努力，如與中國醫(yī)師協(xié)會協(xié)商，爭取市上設備配置資金，爭取省上提前按排設備配置計劃等。
另外，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理不規(guī)范也是當前必須重點解決的問題，包括人事、業(yè)務、財務、公共衛(wèi)生管理等。
（三）部分項目建設、“十大惠民行動”工作推進較慢。一是25個標準化村衛(wèi)生室建設，個別中心衛(wèi)生院對此不夠重視，沒有下去認真落實部署。二是縣醫(yī)院門診大樓裝修進度應當加快，否則無法如期完成峻工任務。
（四）新型農村合作醫(yī)療實施后，宣傳、監(jiān)管的力度還不大，有的村很遲才把報銷冊子發(fā)下去，有的農民對政策精神還了解不夠。我縣1—5月份向農民報銷藥費才100多萬，按要求，醫(yī)療住院費資金報銷比例要達到70%以上，資金沉淀量還較大。
三、下半年的主要工作
一是繼續(xù)鞏固干部作風整頓的成果，抓好衛(wèi)生干部隊伍建設。下半年要開展衛(wèi)生單位干部換屆后試用期情況的考評，對班子正式確定。
二是繼續(xù)抓好鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院搬遷后的管理工作，加強對人員、資產、動行、財務等方面的監(jiān)管，完善《犍為縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的管理意見》，并抓好實施。
三是不折不扣完成“十大惠民行動”的任務，特別是加快縣醫(yī)院門診大樓建設速度，加快25個標準化衛(wèi)生室的建設速度。
四是搞好新型農村合作醫(yī)療制度實施工作，加強資金監(jiān)管、投放和使用。開展一次調研活動，了解農民和基層單位對“新農合”的意見，對存在的問題及時解決。
五是繼續(xù)搞好項目爭取工作，全面完成縣委、政府下達的爭取資金任務。
二、基本原則
1、保障門診基本醫(yī)療，滿足參合農民常見病、多發(fā)病的診治需求。
2、以鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療機構的門診服務為主體，引導病人就近就醫(yī)。
3、普通門診統(tǒng)籌與慢性病門診統(tǒng)籌同步推進，擴大門診受益面。
4、對醫(yī)療機構實行“金額包干、超支不補”、對病人實行“按比例補償封頂”的方式，雙向控制門診費用的不合理增長，力求基金平衡。
三、資金來源、用途及管理
新農合基金在提取風險金以后，按20%的比例用作門診統(tǒng)籌資金。
門診統(tǒng)籌資金只能用于參合病人在定點醫(yī)療機構發(fā)生的普通門診費用和慢性病門診費用的補償。
門診統(tǒng)籌資金由縣級經辦機構統(tǒng)一管理。
四、門診費用的補償與結算程序
參合門診病人須持《合作醫(yī)療就診證》（慢性病患者持《慢性病就診證》）等有效證件在縣（市、區(qū)）內定點醫(yī)療機構就診。
普通門診：由定點醫(yī)療機構當場為就診病人墊付應該補償?shù)拈T診醫(yī)藥費用，墊付的費用由醫(yī)療機構與新農合經辦機構結算（在實行鄉(xiāng)村衛(wèi)生組織一體化管理的鄉(xiāng)鎮(zhèn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可以代表村衛(wèi)生室結算）；定點醫(yī)療機構須提供“門診補償?shù)怯泤R總表”、“收費發(fā)票（或電腦打印的收費清單）”、“復式處方（結算聯(lián)）”等材料向經辦機構申報資金。
慢性病?？崎T診：由病人自付全部醫(yī)藥費用，然后憑門診收費發(fā)票或電腦費用清單或專用處方，攜《慢性病就診證》到新農合經辦機構申請報銷。
五、門診費用的補償比例與額度
普通門診費用補償不設起付線。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（含一級醫(yī)院）單次門診費用補償比例為20%，村衛(wèi)生室單次門診費用補償比例為25%，縣醫(yī)院單次門診費用補償比例為15%；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（含一級醫(yī)院）、縣醫(yī)院單次門診補償封頂額10元，村衛(wèi)生室單次門診補償封頂額8元。參合農民的年門診補償次數(shù)，戶均不得超過8次。
在縣外以及縣內非定點醫(yī)療機構就診的門診費用一般不予補償。
慢性病應由專家鑒定或先期病歷核查認定。不設起付線，費用累計計算，半年或一年結報一次。按30%的比例（名義補償比）進行補償，全年累計封頂線（補償所得）為2000元。
六、門診費用補償范圍
1、《*省新型農村合作醫(yī)療藥品目錄（20*年版）》內的藥品費用。
2、注射費、清創(chuàng)縫合及外科換藥費、針灸及拔火罐費用等常規(guī)治療費用。
3、X線、心電圖、B超、化驗等常規(guī)檢查費用(僅限于縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構)。
慢性病專科門診費用補償范圍不受上述第2、第3條限制。
七、門診定點資格和醫(yī)療規(guī)范的管理
1、門診統(tǒng)籌定點資格的管理。由醫(yī)療機構自愿申報、縣新農合管理經辦機構考核評估、縣衛(wèi)生行政部門審批發(fā)證，確定醫(yī)療機構的門診統(tǒng)籌定點資格。符合鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務一體化管理的村衛(wèi)生室可優(yōu)先考慮定點資格。同時由縣合作醫(yī)療管理經辦機構與定點醫(yī)療機構簽訂門診服務協(xié)議。
2、門診醫(yī)療規(guī)范的管理。門診定點醫(yī)療機構須使用縣（市、區(qū)）衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一制作的門診登記本、門診補償?shù)怯洷?、合作醫(yī)療門診專用雙聯(lián)處方和專用三聯(lián)收據(jù)（或發(fā)票）。得到補償?shù)拈T診患者在門診補償?shù)怯洷砘驅Ｓ锰幏缴虾灻?，并留下住址和?lián)系電話號碼。
八、門診費用控制與支付方式
1、我縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療機構的次均門診醫(yī)藥費用控制為：縣醫(yī)院70元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院45元，村衛(wèi)生室25元。
2、門診費用支付方式，以“總額預算、分期支付、績效考核”（PFP）的方式，向定點醫(yī)療機構支付門診統(tǒng)籌費用，嚴禁定點醫(yī)療機構以分解處方的方式增加門診人次、以開大處方的辦法提高單次門診費用。
3、縣、鄉(xiāng)定點醫(yī)療機構應安排專人承擔本院門診費用的結報服務工作。鄉(xiāng)鎮(zhèn)必須安排專職人員對村衛(wèi)生室門診費用的結報憑據(jù)進行初次審核和檢查，并建立門診費用補償臺帳。
九、門診統(tǒng)籌的監(jiān)督管理
二、強服務轉作風。堅持“以病人為中心”的服務理念，把用心、溫馨、貼心的優(yōu)質服務貫穿于醫(yī)療服務的全過程。一是實行科主任和醫(yī)師包科室包樓層、醫(yī)護人員包病房包病人負責制。倡導文明用語，杜絕生、冷、硬、頂、推現(xiàn)象，真正做到了尊重病人、關愛病人。二是實施了就診“一卡通”及門診電子處方、掛號、劃價、收費一條龍。設立了導診咨詢臺，有效解決了群眾看病掛號、候診、交費取藥時間長，診療時間短的“三長一短”問題。三是公開服務標準和承諾，積極推行“五明白、五知道、五放心”?！拔迕靼住?，即：讓患者明白自己所患的疾病、做何種檢查項目、治療方法、注意事項、大致醫(yī)藥費用；“五知道”，即：讓患者知道診療程序和主管醫(yī)生、手術應履行的手續(xù)、診治項目和價格、醫(yī)療投訴程序、服務承諾；“五放心”，即：患者對醫(yī)院檢查、治療、用藥、收費、服務放心，嚴格執(zhí)行價格公示制、查詢制、費用清單制，使群眾充分享有知情權、選擇權和監(jiān)督權。四是積極開展患者滿意度調查和出院患者回訪。今年以來，共向各單位、部門及廣大患者群眾發(fā)放征求意見建議函和調查問卷1300余份，征求到意見建議120多條，根據(jù)征求到的意見和建議，有針對性地改進服務，群眾滿意率達到了98%。
大醫(yī)院人滿為患，衛(wèi)生院門可羅雀，這是我國醫(yī)療資源配置不均衡的真實寫照。近幾年，我國醫(yī)療需求呈井噴式爆發(fā)，各大醫(yī)院門急診人次屢創(chuàng)新高?！翱垂蕦m，登長城，上協(xié)和”，甚至成為很多人的夢想。為此，城市大醫(yī)院始終處于“戰(zhàn)時狀態(tài)”，醫(yī)務人員長期加班加點，疲勞作戰(zhàn)，幾乎沒有喘息之機，更談不上休假，因勞累而猝死的悲劇頻頻發(fā)生。不少專家出一天門診，竟然要看近百個病人，不敢喝水，不能吃飯，不上廁所，依然無法滿足患者的需求。有人稱，大醫(yī)院醫(yī)生只要像正常人一樣，上班“朝九晚五”，一周休息兩天，整個醫(yī)療體系就會崩潰。這雖是戲言，卻也反映了大醫(yī)院超負荷運轉的現(xiàn)狀。
既然大醫(yī)院如此擁擠不堪，老百姓看病為啥不首選基層？這正是我國醫(yī)療體制的“軟肋”。由于基層全科醫(yī)生嚴重不足，居民健康“守門人”基本處于“失守”狀態(tài)，導致基層首診和分級診療制度難以建立。很多居民不信任基層醫(yī)生，害怕誤診漏診，所以“有病亂投醫(yī)”，盲目涌向大醫(yī)院。這種無序流動不僅給患者帶來了不便，也浪費了有限的醫(yī)療資源。而在多數(shù)發(fā)達國家，每個居民都有自己的“家庭醫(yī)生”。生病之后，首先給“家庭醫(yī)生”打電話，“家庭醫(yī)生”根據(jù)病情輕重決定到診所還是去醫(yī)院。這些“家庭醫(yī)生”都是經過規(guī)范化培訓的全科醫(yī)生，具有豐富的診療經驗，深得社區(qū)居民信任。全科醫(yī)生成為國家醫(yī)療體系的“塔基”。例如，英國90 010的門急診由全科醫(yī)生首診，其中90%的病例沒有轉診，由全科醫(yī)生完成治療。這意味著，絕大多數(shù)居民是在家門口診所看病的，少數(shù)危急重癥患者才上大醫(yī)院。
當前，我國醫(yī)改的“瓶頸”不是缺錢，而是缺人，尤其是缺乏高素質的全科醫(yī)生。在歐美發(fā)達國家，全科醫(yī)生一般占醫(yī)師總數(shù)的50%左右，而我國全科醫(yī)生僅占醫(yī)師總數(shù)的5010，患者無論大病小病都往大醫(yī)院跑。按照醫(yī)改目標，到2020年我國要初步建立起全科醫(yī)生制度，基本實現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬名居民有2-3名合格的全科醫(yī)生。也就是說，至少需要30萬-40萬名全科醫(yī)生。但是，2013年我國執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師為279.5萬人，其中全科醫(yī)師14.6萬人，平均每萬名居民僅有1名全科醫(yī)師。人才缺口，何其大也！
解題 如何破解“看病難看病貴”這一難題，恐怕離不開體制改革，也唯有此，才能使醫(yī)院、醫(yī)生、患者和醫(yī)療企業(yè)實現(xiàn)共贏。
一邊是病人對醫(yī)療水平的無限追求，另一邊是高水平醫(yī)生培養(yǎng)和成長難度大、周期長;一邊是病人不惜代價尋求高質量的醫(yī)療服務，另一邊是病人抱怨掛專家號難，看病貴;一邊是大醫(yī)院人滿為患，另一邊是小醫(yī)院門可羅雀;一邊是醫(yī)務人員嚴重不足，另一邊是醫(yī)學生就業(yè)率低，改行的不少;一邊是醫(yī)生嚴重超負荷工作，另一邊是醫(yī)生收入水平偏低。
種種矛盾現(xiàn)象說明供求關系嚴重不平衡，醫(yī)療服務價格、醫(yī)生價值沒有得到體現(xiàn)。被扭曲了的醫(yī)療服務價格確定機制，催生了全盤扭曲的醫(yī)療服務和醫(yī)生收入分配機制，病人花了高價買不來應有的服務，醫(yī)生出力卻不討好。
為何“看病難、看病貴”
看病“難”、看病“貴”、服務“差”，其根源可以概括為三方面。
一是不合理的醫(yī)生資源分布機制，讓病人跟著醫(yī)生“往上走”，造成看病難。雖然國家十分強調分級診療，但基層醫(yī)生水平確實難如人意，病人寧愿少報銷、多跑路，也要去上級醫(yī)院。雖然國家強調加強基層的醫(yī)療服務能力，然而，由于體制、機制、編制、工資和個人事業(yè)前途的迥然不同，有經驗、有能力的醫(yī)生“往上走”，基層又不利于培養(yǎng)新醫(yī)生。
二是不合理的價格確定機制，讓藥品、耗材價格虛高，處方過大，造成看病貴?？此坪侠砗戏ǖ乃幤贰⒑牟恼袠瞬少徶贫?，其背后隱藏著巨大的利益輸送。
三是不合理的醫(yī)院分配和考核機制，讓醫(yī)生的行為明顯趨利，不為病人著想，造成了服務差。
上林醫(yī)改破解“難、貴、差”難題
廣西上林縣于2014年開始實施醫(yī)療衛(wèi)生服務縣鄉(xiāng)一體化管理改革，做到“三不變，三統(tǒng)一”，即機構位置和行政編制不變，以確保改革穩(wěn)定推進;鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔的公共服務職能和業(yè)務不變，以確保鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的公益和公立性質;收費標準不變，以確保群眾利益。縣醫(yī)院對縣鄉(xiāng)兩級人員統(tǒng)一調配，業(yè)務統(tǒng)一管理，財務統(tǒng)籌安排。強調向基層傾斜，強化公共服務職能，全員競聘上崗，績效考核，全面提升衛(wèi)生院的服務能力和水平，提高全縣醫(yī)療資源分配效率。
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院同時增掛縣醫(yī)院分院牌子。在管理上，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院既相對獨立，又接受縣醫(yī)院的統(tǒng)一領導?？h醫(yī)院向每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院派遣一名主任醫(yī)生，要求每周坐診不少于一天，為期一年，到期輪流。同時，縣醫(yī)院向每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院派遣一名主治醫(yī)生和一名護士，全日制蹲點，為期四個月，到期輪換，負責帶領和提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療和護理水平，實現(xiàn)醫(yī)療和護理服務的規(guī)范化、標準化。同時，下派醫(yī)生的工資由縣醫(yī)院統(tǒng)一發(fā)放，并增加交通補貼。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)生輪流有計劃地到縣醫(yī)院跟班接受培訓?？h鄉(xiāng)兩級的編制統(tǒng)籌使用，統(tǒng)一由縣醫(yī)院招收畢業(yè)生，然后一進行培養(yǎng)使用。
上林縣的醫(yī)改模式達到了縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、群眾、醫(yī)保“四贏”的效果。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提升了醫(yī)療服務能力，解決了“看不了病”的問題;縣醫(yī)院提升了效率，小病不出鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，解決了縣醫(yī)院“一床難求”的問題;看病群眾得到實惠，不出鄉(xiāng)鎮(zhèn)就能得到縣醫(yī)院水平的診療，又可按照鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的標準收費。
以普通闌尾炎手術為例，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要3500元，縣醫(yī)院需要5000元，市醫(yī)院為8000元。由于報銷比例不同，自己承擔部分分別是350元、1500元、4000元，相差4倍、11倍，這還沒有計算交通和陪護成本。由此可見，解決看病難、看病貴，體制改革是關鍵。
城市醫(yī)院改革探路
城市如何解決看病難？同樣需要過體制改革?？梢越梃b縣以下建立醫(yī)共體的成功做法，以城市為單位，將各個社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務中心分別與各個市級醫(yī)院實行“三不變、三統(tǒng)一”的一體化管理，建立醫(yī)共體，讓上下兩級醫(yī)生合理流動，按需分配。同時，所有公立醫(yī)院不再對外直接掛專家號，一律只掛普通號。并將專家分成兩部分，主任醫(yī)師留在市級醫(yī)院，所有副主任醫(yī)師，全部輪流分配到相應的社區(qū)醫(yī)療服務中心，形成前臺有若干個門診醫(yī)生出診，后臺有專家支撐的分級診療體制。初診或普通疾病，門診醫(yī)生直接診斷醫(yī)治，對于特殊病例或反透湊锏囊贍巡±，則由首診門診醫(yī)生向專家報告，申請專家會診，專家則先聽取門診醫(yī)生的初步判斷，再詢問和查看病人的病情，形成診斷意見。這樣，醫(yī)療機構內部就形成了分級診療。
通過醫(yī)療服務重心下移，診療資源下沉，引導病人在基層醫(yī)療機構首診，形成真正的分級診療。同時上下兩級醫(yī)療機構內部的一體化管理，有利于實現(xiàn)雙向轉診，結果互證。
如何解決城市看病貴？關鍵是要解決藥品價格虛高?？梢蕴剿麽t(yī)保局主導的藥品、耗材價格談判制度，抑制價格虛高。醫(yī)療服務價格需要特殊的管理機制，形成“買賣”雙方的約束機制。醫(yī)保局作為參加醫(yī)保人員的代表，是醫(yī)療服務最大客戶，可以利用其龐大的醫(yī)保資源，與醫(yī)療服務機構展開平等的談判。一方面對進入醫(yī)保的藥物和耗材，通過與企業(yè)一對一的談判，確定報銷的藥品價格。另一方面，通過與醫(yī)療機構（或醫(yī)療主管部門）的談判，確定醫(yī)療服務的合理價格，通過醫(yī)保付費保證醫(yī)療服務機構獲得正當合理收益。讓藥品的價格控制在生產企業(yè)生產成本加合理利潤的水平上，這是解決看病貴的主要舉措，也為解決其他復雜問題奠定基礎。醫(yī)院內部的藥品采購方法需要改變，應該在醫(yī)保局公布的醫(yī)保準入藥品目錄中，直接向生產企業(yè)采購，消除中間環(huán)節(jié)。同時實行“醫(yī)生選擇，院長決策，部門均衡采購”，讓所有有處方權的醫(yī)生選擇某種藥物的生產廠家，院長決策后，由部門按醫(yī)院所選幾家廠商，均衡采購。
如何解決醫(yī)療服務差的難題？這需要改進公立醫(yī)院的分配和考核管理辦法。公立醫(yī)院的經費應該主要來源于醫(yī)保支付和財政提供的公共經費，醫(yī)院經營狀況、管理水平高低只對醫(yī)院管理層進行考核。醫(yī)生工資類似于公務員陽光工資，維持在合理水平，且不同醫(yī)院、不同部門之間沒有太大差異，僅與醫(yī)生水平、工作量、工作環(huán)境和患者滿意程度有關，與處方、醫(yī)院效益完全脫鉤。公立醫(yī)院院長以及醫(yī)院管理層的工資，則建立績效考核機制，實行年薪制。從而形成“管理層對醫(yī)院發(fā)展負責”，“醫(yī)生對病人負責”的機制。
1、擴大醫(yī)保覆蓋面和提高補償標準。一是提高合療參合率。2010年參合率已達94.4%，同比增長2.8%。同時要積極探索合療基金征費的長效機制，確保合療基金征費長效管理和有序銜接。積極實施門診報費制度，擴大參合群眾補償面，確保參合率穩(wěn)定在92%以上。二是提高城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保率。三是擴大城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍。四是逐步提高城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和合療政策范圍內的住院費用報銷比例，逐步提高門診統(tǒng)籌報銷額度。五是進一步完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，有效使用救助資金，簡化醫(yī)療救助資金報銷審批發(fā)放程序，資助城鄉(xiāng)低保家庭成員、五保戶參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；蛐罗r合，逐步提高對經濟困難家庭成員自負醫(yī)療費用的補助標準。
2、建立城鄉(xiāng)居民健康檔案和管理系統(tǒng)。在城區(qū)以社區(qū)為單位建立居民健康檔案，常住居民健康檔案建檔率達到45％。在農村以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位建立居民健康檔案，常住居民健康檔案建檔率達到30％。加強居民健康檔案計算機管理工作，并逐步統(tǒng)一全縣信息標準和交換平臺，制定城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、新型農村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險“三網統(tǒng)一”方案。
3、實施基本公共衛(wèi)生服務項目。一是為65歲以上老人免費做1次健康檢查，此項工作正在開展之中。二是為15歲以下人群免費補種乙肝疫苗，為12歲以下兒童補種乙腦疫苗。三是對三歲以下嬰幼兒免費做生長發(fā)育健康檢查。四是對農村孕婦免費做產前檢查、補服葉酸預防出生缺陷，實施免費住院分娩。五是普及健康知識。開設縣電視臺健康頻道，加強健康知識宣傳教育。
4、完善基本醫(yī)療保險制度。由縣人勞局、縣衛(wèi)生局負責，縣財政局配合，認真做好城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、新農合市級統(tǒng)籌的相關準備工作。參保人員在統(tǒng)籌區(qū)域內自主選擇定點醫(yī)療機構就醫(yī)，簡化縣外就醫(yī)的轉診手續(xù)。逐步建立異地就醫(yī)結算機制，探索異地安置退休人員就地就醫(yī)，就地結算辦法。
5、加快推進衛(wèi)生服務體系建設。認真實施基層衛(wèi)生服務體系建設規(guī)劃，繼續(xù)抓好鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診樓、醫(yī)技樓、住院樓建設，認真抓好全縣標準化村衛(wèi)生室建設任務，確保194個行政村全面達標。
6、加強基層醫(yī)務人員培訓。積極組織鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院專業(yè)技術人員和在崗村醫(yī)參加業(yè)務培訓。完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人才培養(yǎng)機制，制定培訓計劃，落實人員進修、在職繼續(xù)醫(yī)學教育。實行縣醫(yī)院、縣中醫(yī)院、婦幼保健院免費培訓鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進修人員的制度。推行村醫(yī)定期輪訓制度。制定優(yōu)惠政策，鼓勵退休醫(yī)生到鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村衛(wèi)生室工作。制定并實施定向培養(yǎng)全科醫(yī)生和招聘執(zhí)業(yè)醫(yī)師計劃。完善縣級醫(yī)院對口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生工作制度，每個縣直醫(yī)療衛(wèi)生單位對口支援1—2個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，建立長期對口協(xié)作關系。采取到城市大醫(yī)院進修、參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓等方式，提高醫(yī)務人員工作能力和水平。繼續(xù)落實縣醫(yī)院、中醫(yī)院和婦幼保健院及疾控中心醫(yī)生晉升中高級職稱需到基層服務一年以上的政策。
7、逐步完善基層公共衛(wèi)生服務體系。認真實施疾病控制、衛(wèi)生監(jiān)督、婦幼保健、計劃生育服務等公共衛(wèi)生機構標準化建設。加大公共衛(wèi)生服務經費投入。要整合鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生技術力量，按要求完成鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和計生服務站資源技術整合，提高服務能力。
8、適時啟動公立醫(yī)院改革試點工作。選擇公立醫(yī)院進行前期調研，適時啟動試點工作。完善全縣區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，明確轄區(qū)內公立醫(yī)院的設置數(shù)量、布局、床位規(guī)模、大型醫(yī)療設備配置和主要功能。允許社會力量辦醫(yī)，彌補公共衛(wèi)生資源不足。
1 臨床資料
患者男性，9歲，家住長灘鎮(zhèn)連豐村公所九隊。1998年9月12日，家人疑患者有癲癇病，到本村衛(wèi)生室就診，醫(yī)生按家屬要求給予患者抗癲癇藥（癲癇寧）；9月18日出現(xiàn)全身性皮疹，9月19日出現(xiàn)高熱達40 ℃，9月20~21日到鄉(xiāng)衛(wèi)生院就診并住院，按過敏性藥疹治療無效；9月22日到欽州市第二人民醫(yī)院就診，以過敏性藥疹入院。患者既往及家族無過敏史。入院體查：T 37.8 ℃，BP 105/75 mm Hg。急性病容，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神清；雙眼水腫，分泌物多，結膜充血，耳廓水腫，唇周皸裂潰爛，口腔黏膜糜爛；全身皮膚可見大小不等、形狀不規(guī)則的紅色斑、丘疹，以面、頸、胸、腹部為多，間有淺潰瘍和水皰，無痛癢；心、肺、腹檢查無異常。實驗室檢查：血常規(guī)及生化均正常。9月28日由市二醫(yī)院取檢皮膚分泌物培養(yǎng)出炭疽桿菌，確診為皮膚炭疽?；颊叽_診前按過敏性藥疹治療，確診后治療措施：按傳染病隔離患者；病原治療首選青霉素；對癥治療和局部處理。間隔5 d，經2次皮膚分泌物病原培養(yǎng)陰性，于10月9日痊愈出院。
2 流行病學調查
病家獨戶居住于一小山丘上。經獸醫(yī)部門現(xiàn)場調查鑒定：病家所飼養(yǎng)的兩頭豬健康；該自然村無家畜炭疽流行?；颊卟∏耙恢痹谛Ｉ蠈W，無外出史及可疑的接觸史。經疾病預防控制中心現(xiàn)場調查證實：患者所在班級、學校及自然村，均無明確或可疑的傳染線索。
3 防疫措施
9月28日，欽北區(qū)疾病預防控制中心接到疫情報告后，立即派員赴疫點進行流行病學調查，制訂防疫措施。劃定病家為疫區(qū)，并實行嚴格的封鎖管理；用20%漂白粉澄清液對病家進行了嚴格的終末消毒，包括患者用過的物品、排泄物污染的場所、畜欄等；對病家密切接觸者進行醫(yī)學觀察12天，至10月12日，無二代患者及病畜發(fā)生便解除封鎖；因地制宜，開展衛(wèi)生宣傳教育，提高群眾的自我保健意識。
4 討論
4.1 誤診原因分析 炭疽病中以皮膚炭疽最多見，占98%，發(fā)病以夏秋季為多，人普遍易感。病變多在于手、面、頸、肩等外露部位，具有黑痂、淺潰瘍、周圍水腫、疼痛不顯著的特點［1］。但病初皮疹僅表現(xiàn)為紅色斑、丘疹，極易與其他皮疹相混淆。本例患者自鄉(xiāng)衛(wèi)生院到市第二人民醫(yī)院確診止，被誤診誤治長達9天。誤診原因：（1）思路狹窄，對病情缺乏全面的分析和綜合的判斷。因患兒的皮疹是在服他藥后才出現(xiàn)的，這顯然是一個偶合的假象，加上患兒血常規(guī)、生化檢查均正常，無淋巴結腫大，使臨床醫(yī)生思維被局限，這是導致本例誤診最主要的原因；（2）無顯著的流行病學特征，使臨床醫(yī)師放松警惕性，忽視早期病原學的診斷；（3）對本病認識不足，缺乏臨床診斷經驗。炭疽病在欽州市極為罕見，已有10多年無病例發(fā)生。本病例從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院到市第二人民醫(yī)院門診皮膚科醫(yī)師的會診，均未能抓住患者皮疹的一些特點，作出早期正確的診斷，因此誤診，不但錯過了患者最佳的治療時機，還增加了患者的痛苦和經濟負擔。
4.2 傳染源 由于本例無明確或可疑的傳染源，因此，估計傳播途徑如下兩種可能性最大：由父母趕圩直接或間接接觸病源，然后傳播給患者；患者在校被間接傳播感染。
4.3 治療 由于及時對疫點進行封鎖及消毒，對患者實行隔離治療，對病家密切接觸者進行醫(yī)學觀察等一系列嚴格的防疫措施，使疫情得到了有效的控制，無續(xù)發(fā)患者發(fā)生，說明“早、嚴、實”的防疫措施，具有現(xiàn)實的重要意義。
4.4 防止誤診的措施 加深本病知識的學習，熟悉掌握其早期臨床特點；要樹立唯物辯證的觀點，拓寬視野，擺脫思維定勢的束縛，變經驗思維為理性思維。
