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[中圖分類號]R47 [文獻標(biāo)識碼]C [文章編號]1673-7210（2007）08（c）-074-02
護理學(xué)是一門科學(xué)性很強的專業(yè)，需要通過大量的研究工作來促進其發(fā)展，完善其自成系統(tǒng)的理論體系。護理學(xué)又是一門綜合性應(yīng)用學(xué)科，需要用科學(xué)的方法來進行研究，從整體上提高學(xué)科水平。護理研究就是通過科學(xué)的方法，系統(tǒng)地研究或評價護理問題，并通過研究改進護理工作和提高對病人的護理質(zhì)量，用以直接或間接地指導(dǎo)護理實踐的過程。研究的重點大多是選擇臨床護理問題和改進護理方法等研究[1]。而護理研究離不開醫(yī)學(xué)文獻檢索，通過文獻檢索，可以學(xué)習(xí)和借鑒他人的研究成果，也可避免重復(fù)研究。
1 方法
1.1 如何利用網(wǎng)絡(luò)獲取護理研究信息資源
關(guān)于護理科研資源的獲取，國內(nèi)已有文獻報道。2002年林媛和蒲莉等以綜述的形式介紹了國外獲取護理科研資料(EBP)的一般途徑。利用因特網(wǎng)查詢信息是護理人員非常便利的信息檢索途徑。可根據(jù)護理研究的實際需要，選擇合適的方法與檢索策略來檢索臨床證據(jù)。
1.1.1 生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫如：MEDLINE、EMBASE、BIOSIS、SCI、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CBMDisc)等紛紛由光盤轉(zhuǎn)向網(wǎng)絡(luò)，使廣大護理人員可在網(wǎng)上獲取全面的醫(yī)學(xué)信息。PubMed(pubmed.gov)是獲取國外循證護理文獻的重要途徑，可直接通過關(guān)鍵詞途徑檢索。國內(nèi)的書目文獻數(shù)據(jù)庫和比較常用的生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫有中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、中文生物醫(yī)學(xué)期刊文獻數(shù)據(jù)庫CMCC、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(省略)等。
1.1.2 中國專利信息檢索系統(tǒng)(http: //jiansuo. com)，檢索查新感興趣的中國專利。提供11個檢索入口,供您選擇其中一個或多個填寫相應(yīng)的檢索式,并允許對各個檢索式的檢索結(jié)果進行復(fù)雜的邏輯運算。登陸網(wǎng)站首頁以后,出現(xiàn)的檢索屏主要由說明列、輸入框和狀態(tài)列等三部分組成。最左側(cè)為說明列,包括檢索式的說明及其相應(yīng)的聯(lián)機幫助,中間為檢索條件輸入框,最右側(cè)為狀態(tài)列,顯示檢索結(jié)果或錯誤信息[2]。
1.1.3 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫資源系統(tǒng)(http: //cbm.imicams. ac. cn)是中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所推出的中國科技信息資源共享網(wǎng)絡(luò),該檢索系統(tǒng)涵蓋美國MEDLINE數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、荷蘭醫(yī)學(xué)文摘(EM)、國際藥學(xué)文摘(IPA)等多種數(shù)據(jù)庫。
1.1.4 中國知網(wǎng)(http: //省略/index.htm)是我國第一個連續(xù)出版的大規(guī)模集成化、多功能學(xué)術(shù)期刊全文文獻檢索系統(tǒng),可以免費瀏覽中國期刊題錄數(shù)據(jù)庫及中國重要報紙題錄庫、中國專利題錄庫及中國優(yōu)秀博、碩士論文題錄庫及中國會議論文題錄庫等，付費用戶可獲全文。
1.1.5 萬方數(shù)據(jù)庫(http: // wanfangdata. com. cn)集納了1 500多種科技期刊的全文內(nèi)容。該系統(tǒng)的檢索分為簡單檢索和復(fù)雜檢索。使用簡單查詢可以輸入要查詢的關(guān)鍵詞并在選擇框內(nèi)選擇在論文、引文還是期刊名稱中查詢。利用復(fù)雜檢索能進行快速、有效的組合查詢,可以進入查詢頁面,迅速獲得最準(zhǔn)確的查詢結(jié)果。
1.省略abx.省略/)、好醫(yī)生護理中心(http: / haoyisheng. com/main/ha/home)、金衛(wèi)護理網(wǎng)(http: //nursing.省略)、美國護理學(xué)會(American Nurses Association, http: //wwwnursingworld. org/)、美國護理學(xué)院學(xué)會(Association of Colleges of Nursing,http: // aacn. nche. edu)等網(wǎng)站提供了國內(nèi)外護理教育、護理研究、相關(guān)政策法規(guī)、信息管理、護理出版物以及其他項目，旨在促進專業(yè)護理人員提高專業(yè)素質(zhì)以及社會對護理高等教育、研究以及實踐的支持。
1.3 搜索引擎
搜索引擎是網(wǎng)絡(luò)信息檢索十分重要的工具,可以檢索網(wǎng)頁、圖像、論文全文、會議論文、科技報告、圖書、專利文獻等多種類型信息資源。由于生物醫(yī)學(xué)和護理信息檢索的專業(yè)搜索引擎非常少,目前多用綜合性搜索引擎Google (省略)、百度(省略) 查找醫(yī)學(xué)信息。要查找護理文獻的全文,可直接利用這兩種搜索引擎的高級檢索功能,即可獲得檢出文獻的全文[3]。
2 討論
2.1 在進行文獻檢索時要注意的問題
要注意兩個問題：①要對所獲信息進行仔細閱讀、分析,并與其他相關(guān)資料進行比較，在確認所獲信息的科學(xué)性、可靠性等情況下方可利用。②由于現(xiàn)代科學(xué)的綜合交叉與彼此滲透，文獻的分布出現(xiàn)既集中又分散的現(xiàn)象[2]，有些與醫(yī)學(xué)相關(guān)的文獻刊登在一些綜合性期刊或相關(guān)領(lǐng)域期刊上因此要防止漏查。
2.2 網(wǎng)絡(luò)檢索的作用與意義
由于網(wǎng)絡(luò)檢索能從不同的角度和切入點來共同研究護理問題。目標(biāo)是通過聯(lián)合檢索推動護理學(xué)科的聯(lián)合與交叉；通過網(wǎng)絡(luò)快速和共享的優(yōu)勢，合理使用護理文獻的信息資源，推動高水平的研究課題及成果的產(chǎn)生，促進科學(xué)護理知識的普及，為醫(yī)療和臨床提供最佳依據(jù)，為廣大病人和可能接受醫(yī)療、護理服務(wù)的人群提供有效的參考指南。
3 結(jié)論
要認識到Internet在護理領(lǐng)域中應(yīng)用的重要性,網(wǎng)絡(luò)檢索將逐步朝著簡單化、人性化方向發(fā)展，檢索界面會越來越簡潔、友好。用戶可以方便、及時、準(zhǔn)確地獲得所需信息。加強護理人員醫(yī)學(xué)信息檢索能力的培養(yǎng)將有利于推動護理科研的發(fā)展，同時也將促進國際間護理同行的交流，縮短我國與發(fā)達國家之間護理研究及臨床護理工作水平的差距。所以，應(yīng)充分利用現(xiàn)有的條件，增強護理人員醫(yī)學(xué)信息檢索的能力。
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5 結(jié)論
病歷的打印是臨床工作的實際需要，是電子病歷的技術(shù)難點之一。在Word中，通過將頁面不打印的部分利用VBA自動隱藏，在激光打印機或噴墨打印機上實現(xiàn)了電子病歷的續(xù)打功能。
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患者術(shù)前的心理溝通
外科患者多數(shù)需手術(shù)治療，患者會產(chǎn)生懼怕疼痛，怕疾病預(yù)后不好，怕麻醉發(fā)生意外，怕手術(shù)做不好或者不徹底，因此，外科護士應(yīng)該有樂觀和開朗的性格，敏銳的觀察、思維能力，應(yīng)及時了解手術(shù)患者的心理變化，體諒患者的心情，耐心傾聽患者主訴，這樣患者會感覺非常舒服，愿意與護士溝通，對患者的問題要重視，有反饋，滿足患者合理的需求，幫助患者順利度過手術(shù)期，取得最佳治療效果。
面帶微笑接待患者是進行溝通的第一步，微笑也是一種語言，有時勝似千言萬語，可以消除彼此之間的陌生。護士本身儀表端莊，服裝整潔，合體，舉止穩(wěn)重，大方，態(tài)度和藹真誠，讓患者感到很溫和，平易近人，沒有緊張，陌生感，愿意與護士進行心靈的溝通。
運用掌握的專業(yè)知識，將專業(yè)知識和保健知識轉(zhuǎn)變?yōu)槿藗円子诮邮芎屠斫獾闹R并用通俗易懂的語言講授給患者，如疾病知識，病房環(huán)境，主管醫(yī)師，科主任，護士長及責(zé)任護士等，各種檢查、化驗前的注意事項，檢查、化驗的結(jié)果，有關(guān)手術(shù)的基本知識等，術(shù)前準(zhǔn)備的常識，這些都是溝通過程中的重要內(nèi)容。嫻熟的技巧是取得患者信任、建立和維持良好護患關(guān)系的重要環(huán)節(jié)。護士應(yīng)有扎實的專業(yè)知識，熟練地技術(shù)操作技能，同時要掌握本科室的高難度技術(shù)操作。以高度的負責(zé)精神、精湛的專業(yè)技術(shù)立足于護理工作中[3]。當(dāng)技術(shù)操作尚存在缺憾時，完善的語言性溝通和優(yōu)良的服務(wù)態(tài)度是彌補缺憾的重要手段。
術(shù)后有效交流
據(jù)資料統(tǒng)計，外科患者對術(shù)式介紹、并發(fā)癥預(yù)防、疼痛和飲食指導(dǎo)的需求比較強烈，對深呼吸有效排痰，床上活動四肢等與手術(shù)相關(guān)的適應(yīng)行為指導(dǎo)重視不夠[4]。說明外科患者比較注重與個體康復(fù)直接相關(guān)的實用性教育，而對配合手術(shù)的護理要求認識不足，應(yīng)根據(jù)不同患者的需求特點，建立健康教育模式。
術(shù)后繼續(xù)進行心理護理，告訴患者手術(shù)很順利，病灶已切除，切口疼痛是正常的，向患者宣教咳嗽排痰，早期床上活動四肢及早期下床的好處，指導(dǎo)患者學(xué)會預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的方法。
術(shù)后帶來機體生理功能破壞的患者，精神負擔(dān)較重。醫(yī)護人員要時刻注意自己的言行、態(tài)度，關(guān)心和體貼患者，鼓勵其要接受現(xiàn)實，不要把自己當(dāng)患者，要把自己當(dāng)成一個健康的人，以良好的心態(tài)面對生活，消除心理負擔(dān)。
換位思考和同情心
醫(yī)護人員應(yīng)學(xué)會換位思考，從患者的角度為患者著想，以取得患者的理解和信任。經(jīng)過換位思考，護理人員才能知道患者或患者家屬的感受，才能真正從心出發(fā)，對待患者及家屬，從而得到他們的信任。
健康教育的內(nèi)容和方式
患者需要掌握與自己疾病治療全過程及預(yù)防保健方面的知識，所以要求護士根據(jù)不同文化背景，不同職業(yè)，年齡好不同心態(tài)的患者采用恰當(dāng)?shù)臏贤ǚ绞剑Y(jié)合患者的心理，病情與患者及家屬交談，根據(jù)患者實際需要，有針對性，有計劃，循序漸進。使患者能夠理解和掌握健康教育知識，從而達到預(yù)期效果。
總之，建立良好的普外科護患關(guān)系，必須加強護患間的心理溝通，學(xué)會溝通需要天分，更需要熱情，這從書本上學(xué)不來，只能在工作中體悟。護士應(yīng)當(dāng)努力培養(yǎng)自己的語言表達能力和具有多元文化、扎實的專業(yè)知識及運用這些知識的能力。使患者在手術(shù)前后都感受到醫(yī)院對他們的關(guān)懷，減少了孤獨感、無助感，不斷進行自我控制和自我調(diào)整，最終達到增進患者身心健康的目的。
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1．三商
1．1智商
隨著人們健康需求的擴大，護理模式的轉(zhuǎn)變，全球衛(wèi)生保健事業(yè)的發(fā)展以及加入WTO的挑戰(zhàn)和機遇，護理工作將逐漸向國際化、市場化、特色化、護理教育高學(xué)歷化發(fā)展。護理工作的對象是群體的人，是以人為本的，所面對的問題包羅萬象，需要掌握比較廣博的知識。作為管理者的護士長就必須有扎實的專業(yè)知識，廣博的人文社會知識及管理知識。為此不但要學(xué)習(xí)管理科學(xué)和領(lǐng)導(dǎo)科學(xué)，還要學(xué)習(xí)行為科學(xué)、運籌學(xué)、公共關(guān)系學(xué)、人際關(guān)系學(xué)等。通過學(xué)習(xí)這些知識，開拓視野，觸類旁通，解決各種不同類型的問題。而低智商者是無法做到這點的。
1．2情商
護士長要善于溝通，也就是要有協(xié)調(diào)能力和較強的表達能力，以及統(tǒng)籌全局的思維能力。要立足于全面和整體，協(xié)調(diào)處理好各方面的人際關(guān)系，建立良好的護護、醫(yī)護、護患關(guān)系及與兄弟科室、輔助科室、后勤供應(yīng)、器械維修等系統(tǒng)的關(guān)系。在解決問題時尋找使各部分相互協(xié)調(diào)配合的最佳方式，這樣才能提高效率，取到事半功倍的效果。特別是在當(dāng)今社會，人們的法制觀念增強，醫(yī)患間往往為一件小事需要護士長費盡心機才能協(xié)調(diào)；而剛協(xié)調(diào)好的一件事，又因醫(yī)護人員一句不注意的話而再起風(fēng)波，甚至發(fā)展成醫(yī)療糾紛。因此，護士長除了有長期做協(xié)調(diào)工作的思想準(zhǔn)備外，還必須有不為困難所動的堅韌意志。
1．3膽商
也就是要有謀略。商品經(jīng)濟的發(fā)展，社會辦醫(yī)熱潮的興起，加上企事業(yè)單位公費醫(yī)療改革，醫(yī)療價格調(diào)整等因素，醫(yī)療衛(wèi)生市場競爭13益激烈。尤其是我國加入WTO后，醫(yī)院原有的管理體制受到嚴(yán)重沖擊，醫(yī)院管理也應(yīng)注重經(jīng)濟、注重成本核算和醫(yī)院的公共形象，研究醫(yī)院如何占領(lǐng)更多的市場份額。為此作為護士長必須具有一定的謀略，要有競爭意識和經(jīng)營意識。一方面精打細算，進行成本核算，盡可能降低衛(wèi)生資源等無謂的消耗和浪費；另一方面要以合理的收費來吸引病人，杜絕亂開藥、亂收費等現(xiàn)象，努力提高醫(yī)院的聲譽，從而提高社會效益和經(jīng)濟效益。一句話就是盡力做到(病人、員工、醫(yī)院)“三盈”，甚至是“多盈”。
2．四種能力
2．1創(chuàng)新能力
創(chuàng)新是管理的永恒主題，是社會進步的主要動力，創(chuàng)新可在知識上創(chuàng)新、技術(shù)上創(chuàng)新、應(yīng)用上創(chuàng)新和傳播上創(chuàng)新。當(dāng)今社會已是知識經(jīng)濟時代。我們正面臨知識總量、人才素質(zhì)和科技實力的大較量，人們的觀念、生活及生產(chǎn)工作方式都將發(fā)生巨變。這就給護理工作提出了更高的要求。護理行業(yè)應(yīng)當(dāng)審時度勢，把握機遇，以全體人群為對象，以市場需求為導(dǎo)向，以城鎮(zhèn)社區(qū)為陣地，以護士素質(zhì)為保證，積極開拓創(chuàng)新護理服務(wù)市場。護理管理工作者要在思想上、管理意識上、服務(wù)理念上不斷創(chuàng)新，要建立新的機制。只有具備了創(chuàng)新意識，才能提出創(chuàng)造性的建議，才能帶領(lǐng)全體護理人員進行創(chuàng)造性的工作。
2．2應(yīng)變能力：
護士長要具有隨機應(yīng)變的能力和敏銳的洞察能力。醫(yī)院是個社會化的活動場所，突發(fā)事件層出不窮，隨機現(xiàn)象普遍存在。這就要求護士長在各項工作活動中，一方面要堅持科學(xué)理論指導(dǎo)，另一方面對新事物、新問題要有敏銳的感知能力，掌握事物發(fā)展的新動向，隨機應(yīng)變，靈活處置。
2．3公關(guān)能力
醫(yī)院管理還要注重公共管理，常言道：“做官先學(xué)會做人”。護士長在醫(yī)院中處于多層次、多方位、多角度、多類型的人際關(guān)系之中，護理工作的復(fù)雜性、廣泛性、社會性，決定了護士長在整個醫(yī)療工作人際關(guān)系中的中心位置，扮演著舉足輕重的角色。人際關(guān)系是一種互動的關(guān)系，是一種人與人之間的相互影響和相互制約。護士長必須有公關(guān)意識，并具有一定的公關(guān)知識，可以根據(jù)不同的場合、不同的對象，正確使用語調(diào)、表情、措詞，以取得與病人及醫(yī)院內(nèi)方方面面人員的溝通。此外，護士長還應(yīng)有容人之心，要能容人之長、容人之短、容人之功、容人之過等等，“容人之道”是護士長事業(yè)成功的必備條件。
2．4組織管理能力
一、醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生媒介素養(yǎng)狀況
1.醫(yī)學(xué)生的媒體使用主要是為了滿足休閑娛樂需要申正付等人對安徽四所高等醫(yī)學(xué)院校的在校醫(yī)學(xué)生進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)生上網(wǎng)的主要目的是休閑娛樂、放松身心和聊天，醫(yī)學(xué)生在滿足自身休閑娛樂需要的同時，媒介對他們的“精神麻醉”所帶來的作用也不可小覷。2.媒體負面形象對醫(yī)學(xué)生的消極影響較重作為今后治病救人的“天使”，醫(yī)生需要在大學(xué)時代不斷形成時代擔(dān)當(dāng)?shù)呢?zé)任感、樂于奉獻的歷史感、建構(gòu)和諧醫(yī)患關(guān)系的使命感。然而當(dāng)下媒體對醫(yī)患矛盾的不實報道以及報道之后缺乏事后正能量的宣傳和教育，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生對今后的醫(yī)生職業(yè)產(chǎn)生恐懼感?！坝捎谙嚓P(guān)教育的缺失，其網(wǎng)絡(luò)媒介素養(yǎng)儲備已經(jīng)滯后于網(wǎng)絡(luò)媒介的普及和發(fā)展速度，不僅會造成網(wǎng)絡(luò)媒介的負面作用凸顯，也會使作為‘社會公器’的網(wǎng)絡(luò)媒介的社會形象持續(xù)走低。”這呼喚高等醫(yī)學(xué)教育重視醫(yī)學(xué)生的媒介素養(yǎng)問題，讓學(xué)生擁有明辨是非、增強社會理性的能力。3.頻繁接觸新媒體，但缺乏倫理道德訴求調(diào)查顯示，每天上網(wǎng)1個小時以上的醫(yī)學(xué)生占90%左右，網(wǎng)絡(luò)論壇、網(wǎng)絡(luò)通訊、網(wǎng)絡(luò)游戲、收發(fā)郵件等都體現(xiàn)出醫(yī)學(xué)生對網(wǎng)絡(luò)媒體的強烈認同。但有些情況使人擔(dān)憂，曾有通宵上網(wǎng)玩游戲的經(jīng)歷的醫(yī)學(xué)生占52%，承認自己有網(wǎng)癮的占16%;另外學(xué)生受到不良信息的干擾也非常大，甚至將網(wǎng)上的不良行為帶到網(wǎng)下，觸碰社會道德底線，違公德，人生目標(biāo)模糊，喪志。
二、確立實踐支點，構(gòu)建教師科研、學(xué)生實踐、教學(xué)改革的立體教育模式
川北醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院人文素質(zhì)教研室從事媒體研究的教師多名，都具有碩士研究生以上學(xué)歷，其中一位老師擁有在國內(nèi)著名大學(xué)從事傳播學(xué)博士后的研究經(jīng)歷，可以說，教研室從事媒介素養(yǎng)教育的師資力量滿足了需求。不過，凝聚教師隊伍、強化師資力量又是基礎(chǔ)，更重要的是打造好師資隊伍之后，是從事科研還是從事教學(xué)改革的問題困擾著很多教師。事實上，從事科研與從事教學(xué)改革兩者之間并非矛盾的，而是相輔相成的，如果處理得恰到好處，會實現(xiàn)教學(xué)相長的意外效果。僅就當(dāng)下教學(xué)實際和未來發(fā)展趨勢而言，教學(xué)相長一詞其實包括兩個層面的意思:一是傳統(tǒng)的教與學(xué)之間的相互促進作用;二是科研與教學(xué)之間的相互補充與互動。我們在積極推動師生互動的過程中實現(xiàn)了將科研轉(zhuǎn)換于教學(xué)、將教學(xué)改革服務(wù)于科研，中間環(huán)節(jié)就是實踐。實踐是紐帶，是連接不同方面的環(huán)節(jié)，通過師生的共同實踐，以學(xué)生為基點，帶動科研和教學(xué)，從而將成果反哺于學(xué)生。具體做法如下:1.將教師科研作為服務(wù)醫(yī)學(xué)生教育教學(xué)的重要依托和支撐為了培養(yǎng)學(xué)生的實踐能力以及不唯書、不唯上的精神，教師成立多個指導(dǎo)小組，協(xié)助學(xué)生進行獨立問卷調(diào)查，并在教師的指導(dǎo)下形成研究成果。例如，調(diào)查報告《新媒體對大學(xué)生人際交往行為的影響:基于四川南充市的調(diào)查》主要調(diào)查了新媒體下當(dāng)代大學(xué)的人際交往行為，通過采用鄭日昌等人編制的《人際關(guān)系綜合診斷量表》來測量、了解大學(xué)的人際交往行為的發(fā)展現(xiàn)狀和一般影響因素;客觀地用4個維度因子來評價大學(xué)生的交往困惑，為進一步促進高校大學(xué)生健康成長，建立健康的交往行為提供科學(xué)的依據(jù)。這一成果不僅是學(xué)生了解自身媒介素養(yǎng)的過程，而且作為科研的重要組成部分，該篇論文的調(diào)查數(shù)據(jù)被樊九思的碩士論文《新媒體環(huán)境下大學(xué)生學(xué)習(xí)生活習(xí)慣研究》所引用。教師只有了解學(xué)生的媒體狀況，尤其是運用新媒體的行為和心理，才能夠準(zhǔn)確把握傳統(tǒng)教學(xué)內(nèi)容與新媒體傳播新知識之間的關(guān)系，從而較為精準(zhǔn)地開辟出醫(yī)學(xué)生媒介素養(yǎng)教育的新路徑來。2.以學(xué)生為主體，帶領(lǐng)學(xué)生深入基層進行媒介素養(yǎng)的調(diào)查實踐活動這些調(diào)查是將教師的科研課題分解為學(xué)生科研題目，由學(xué)生完成，目的在于在科研過程中積極實踐，在實踐中了解中國基層社會的媒介素養(yǎng)狀況，從而訓(xùn)練學(xué)生的媒介創(chuàng)新意識與實踐能力。本次系列調(diào)查是以川北醫(yī)學(xué)院2016年度開放性實驗項目“四川基層健康傳播現(xiàn)狀的調(diào)查實訓(xùn)”為依托，搭建實踐平臺，大膽放手，形成以學(xué)生為主體的調(diào)查隊伍。學(xué)生在實踐調(diào)查過程中，思考媒介素養(yǎng)問題，形成了系列調(diào)查報告以及科研論文。諸如《中國甘肅網(wǎng)的健康傳播狀況調(diào)查》(《社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志》2015年第22期)、《西昌市藥品廣告對購藥行為影響的調(diào)查》(《中國醫(yī)藥導(dǎo)報》2015年第12期)、《四川省二甲以上醫(yī)院官方微博的宣傳管理的調(diào)查分析》(《中外企業(yè)家》2015年第23期)、《醫(yī)藥廣告健康知識傳播研究:基于華西都市報的調(diào)查》(《社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志》2015年第23期)、《醫(yī)院官方微博宣傳現(xiàn)狀調(diào)查:以四川省二甲以上醫(yī)院為例》(《生物技術(shù)世界》2015年第8期)。這些具體成果均是將科研與教改相結(jié)合，教師設(shè)計題目和調(diào)查思路，學(xué)生全程參與，全面主導(dǎo)和參與數(shù)據(jù)調(diào)查、社會實踐以及書本知識向社會服務(wù)方面的轉(zhuǎn)化。實踐證明，學(xué)生立足教師科研，對社會問題進行調(diào)查研究，這是行之有效的媒介素養(yǎng)教育方式，可以從理論與實踐兩個層面提升學(xué)生的媒介素養(yǎng)。上文提及了當(dāng)下醫(yī)學(xué)生媒介素養(yǎng)主要以傳統(tǒng)教育方式進行，依賴于課堂的知識灌輸和間接感受，缺少親身體驗和感悟。但學(xué)生的實踐彌補了這一不足，將課堂延伸到了課下，學(xué)生帶著疑惑，以實踐方式調(diào)查基層老百姓的媒介素養(yǎng)狀況。醫(yī)學(xué)生不僅親身感受了媒介素養(yǎng)的重要性，而且通過基層老百姓的接觸反觀自身的媒介素養(yǎng)狀況，從而實現(xiàn)了學(xué)生動態(tài)學(xué)習(xí)的效果。同時也讓學(xué)生認識到，媒介不僅僅具有滿足自身需要的特質(zhì)，而且更重要的是要借助媒介改變周圍的人乃至社會?？梢哉f，學(xué)生實踐活動的這一支點解決了醫(yī)學(xué)生如何提升媒介素養(yǎng)的教育問題，也解決了醫(yī)學(xué)生如何在課堂上學(xué)習(xí)媒介素養(yǎng)知識的問題，以及教師教改與科研的矛盾。3.改革和完善醫(yī)學(xué)課程體系，加強健康傳播的課堂教學(xué)以上成果均是學(xué)生全程參與完成的，在調(diào)查中學(xué)生充分考察了媒體與老百姓健康素養(yǎng)的關(guān)系，從而加深了對課堂知識的理解，彌補了醫(yī)學(xué)教育對健康傳播的某種程度的忽視。健康傳播對課堂教學(xué)而言，它是能夠有效地將醫(yī)學(xué)知識教育與媒介素養(yǎng)教育實現(xiàn)最佳結(jié)合的一門學(xué)科，同時這門學(xué)科也適應(yīng)了醫(yī)學(xué)教育模式由生物醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)向社會醫(yī)學(xué)的內(nèi)在需要。然而，縱觀醫(yī)學(xué)課程教育體系，健康傳播在某種程度上“缺席”了。護理學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)都沒有將健康傳播學(xué)科納入體系之中，側(cè)重點依然強調(diào)媒介對健康知識的傳遞作用，沒有看到媒介對健康傳播的作用。為了彌補這一缺憾，人文素質(zhì)教研室積極申報川北醫(yī)學(xué)院開放性實驗項目“四川省基層健康傳播現(xiàn)狀的調(diào)查實訓(xùn)”，進一步為學(xué)生搭建實踐平臺，開辟第二課堂，吸納各個專業(yè)學(xué)生參與進來。目前衛(wèi)生事業(yè)管理專業(yè)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè)、麻醉學(xué)專業(yè)、口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)、預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)、護理學(xué)專業(yè)、臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生共計86人參與進來，培訓(xùn)人數(shù)達174人次，開設(shè)《健康傳播的今生與來世》學(xué)術(shù)講座2場次。另外，以人文素質(zhì)教研室為主體，聯(lián)合預(yù)防醫(yī)學(xué)系和護理系，面向全校各專業(yè)擬開設(shè)健康傳播學(xué)課程的公選課，讓學(xué)生獲得健康傳播的理論學(xué)習(xí)和思考。
三、醫(yī)學(xué)生媒介素養(yǎng)教育展望
在學(xué)生與教師之間尋找實踐基點，將教師科研、學(xué)生實踐與教學(xué)改革三者融合起來，以學(xué)生的媒介實踐為支點，帶動科研與教改，本文稱之為“一體兩翼”:“一體”就是學(xué)生的媒介實踐，科研與教改分別是“兩翼”，這是川北醫(yī)學(xué)院實踐活動提煉出來的有益嘗試。這種嘗試彌補了傳統(tǒng)媒介素養(yǎng)教育的單一模式。一方面，將教學(xué)改革與學(xué)生實踐雙向結(jié)合、深度融合。教改不是教師一人行為，而是與學(xué)生雙向互動，最終提升教學(xué)效果的活動;教師科研同樣可以從學(xué)生實踐中獲得新材料;學(xué)生素養(yǎng)在教學(xué)與科研的反哺中獲得提升，并且轉(zhuǎn)化為實踐能力。另一方面，以點帶面，拓展教學(xué)成果的收益面。本文提出的科研、教改與教學(xué)實現(xiàn)的互融互動效果是學(xué)生和教師集體勞動的結(jié)晶。通過以上措施，學(xué)生的媒介素養(yǎng)教育有了依托，教改活動有了實質(zhì)基礎(chǔ)，科研也獲得了實踐養(yǎng)分。尤其學(xué)生在實踐過程中，不再消極被動接受教育，而是以主人翁姿態(tài)思考和實踐媒體素養(yǎng)。例如，口腔醫(yī)學(xué)系學(xué)生聶娟、樊琴、郭晏汝等將其實踐成果《四川省二甲以上醫(yī)院官方微博的宣傳管理的調(diào)查分析》《醫(yī)院官方微博宣傳現(xiàn)狀調(diào)查》兩篇調(diào)查報告上報參與第十四屆四川省大學(xué)生“挑戰(zhàn)杯”比賽，獲得二等獎的好成績，實踐活動得到了新的延續(xù)。臨床醫(yī)學(xué)系學(xué)生高兵、羅陽、李淑婷等以《成都市社區(qū)居民健康素養(yǎng)與健康傳播的關(guān)聯(lián)性分析:以慢性病為例》為題，積極參加“青年中國行”2016年度的暑期社會調(diào)研實踐活動比賽。學(xué)生獲得更大實踐平臺的愿望自發(fā)而生。盡管我們進行了嘗試性探索，醫(yī)學(xué)生的媒介素養(yǎng)在互動過程中也實現(xiàn)了理想的教育目標(biāo)，然而也存在很多不足。例如，除了健康傳播之外，還應(yīng)該多挖掘能夠擔(dān)負起醫(yī)學(xué)知識教育與媒介素養(yǎng)教育重任的課程或知識載體，從而建立多元化的媒介素養(yǎng)教育實踐形式。又如，如何在醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)階段，將媒介素養(yǎng)教育的實踐活動貫穿始終，改變媒介實踐活動中大一、大二學(xué)生偏多，大三、大四學(xué)生偏少的狀況，使媒介素養(yǎng)教育長期化。再如，需要開拓多種方式將學(xué)生的調(diào)查實踐成果進行轉(zhuǎn)化。一是向科研成果轉(zhuǎn)化;二是為社區(qū)乃至政府制定政策提供參考;三是積極協(xié)助參與社會成果的轉(zhuǎn)化，服務(wù)百姓;四是將學(xué)生的成果通過多種形式在校園進行宣傳，提升學(xué)生的自豪感、價值存在感。醫(yī)學(xué)生的媒介素養(yǎng)教育是一個永遠在路上而沒有終點的工程，我們的努力和探索也沒有終點。
參考文獻:
【中圖分類號】R197.323【文獻標(biāo)識碼】C【文章編號】1672-3783(2012)02-0429-02
急診科是搶救急、危、重癥病人的重要場所，不僅承擔(dān)著急救轉(zhuǎn)運任務(wù)，還要負責(zé)來診的各種急危重癥病人的診療、搶救以及留院觀察工作；也是醫(yī)院的前沿窗口和醫(yī)院工作的縮影，直接反應(yīng)了醫(yī)院的醫(yī)療護理水平。急診護理是涉及各類急性創(chuàng)傷及危重病人的搶救與護理工作的特殊專業(yè)，以急、忙、亂，工作強度高，易感染性、多學(xué)科性、暴力事件多為特點[1]，具有高風(fēng)險性、高應(yīng)激性、無規(guī)律性、不穩(wěn)定性，護理工作緊張繁重。由于急診的工作環(huán)境復(fù)雜多變、危重病人多、應(yīng)激頻率高、工作量大、病人對護士要求高，造成急診護士過大的工作壓力和高度的精神緊張，已對急診服務(wù)產(chǎn)生一定影響。因此，準(zhǔn)確了解急診護士的壓力狀況，提高急診護士應(yīng)對壓力的能力，改善急診護士的身心健康狀況，是提高急救護理質(zhì)量的根本保證，也是加強急診護理建設(shè)的一個重要課題。
1急診護士工作壓力源分析
急診護士的工作壓力源是多方面的，國內(nèi)研究者對急診護士的工作壓力源進行了深入的研究，取得了比較豐富的成果。吳欣娟[2]對急診科、外科、ICU和手術(shù)室的382名臨床護士的研究表明，護士的主要壓力有：工作量太大、社會地位太低和福利待遇差。周英華[3]通過對梅州市88名急診護士工作壓力調(diào)查顯示，排在第一、二位的壓力源分別是“工作量及時間分配問題”和“護理專業(yè)及工作問題”。王雅芳[4]認為，超負荷的工作狀態(tài)和長期緊張的腦力勞動、復(fù)雜的人際關(guān)系和多變的人際沖突、高期望的個人價值和不相稱的社會地位是急診護理人員最主要的應(yīng)激源?？导t宇等[5]認為，急診護士的主要壓力源有：工作的特殊性，如工作緊張、繁重，節(jié)奏快，工作環(huán)境相對封閉，工作無規(guī)律等；潛在的職業(yè)風(fēng)險，如在不可能知曉患者有否傳染病的情況下隨時為其實施各種搶救治療，甚至接觸其傷口及血液、分泌物、排泄物等；工作的高風(fēng)險性及復(fù)雜的人際關(guān)系。劉兆娥[6]對濟南市五家三級甲等醫(yī)院210名急診科護士的調(diào)查顯示，急診科護士排在前十位的工作壓力源是：經(jīng)常倒班、工作量太大、工資及其他的福利待遇低、護理工作的社會地位太低、晉升機會太少、上班的護士數(shù)量少、繼續(xù)深造的機會太少、擔(dān)心差錯事故、病人家屬不禮貌、病區(qū)擁擠。苗金麗等[7]的研究表明，急診護士的工作壓力主要來源是：工作環(huán)境、工作性質(zhì)、經(jīng)常值夜班、人際沖突、與其他病區(qū)護士的落差感、潛在危險。謝曉華[1，8]的調(diào)查顯示，怕出差錯、護患關(guān)系、緊張的工作環(huán)境、管理者批評、工作量巨大，是急診護士工作的主要壓力源。
從眾多研究成果中可以看出，急診護士的壓力源主要是工作性質(zhì)、工作環(huán)境、人際關(guān)系、潛在危險。本人在對自己所在急診科護士的訪談中也證實了這個結(jié)論。
2急診護士工作壓力分析
2.1工作性質(zhì)：急診護士主要面對的患者是急診病人，而急診病人病種復(fù)雜、發(fā)病快、變化快，來診時間、來診數(shù)量以及危重程度都無法預(yù)測，導(dǎo)致急診護士必須時刻準(zhǔn)備應(yīng)對突如其來的事件，經(jīng)常處于應(yīng)急狀態(tài)；急診護士要經(jīng)常面對垂死和死亡現(xiàn)象，這對護士造成極大的心理影響，有學(xué)者認為[9]：垂死和死亡現(xiàn)象作為一刺激因素除造成護士的直接心理壓力外，還會產(chǎn)生繼發(fā)影響，使護士產(chǎn)生恐懼感，惟恐自己的任何差錯會導(dǎo)致患者的死亡，在這種心理狀態(tài)下更易出現(xiàn)失誤；另外，長期倒夜班、飲食無規(guī)律及睡眠紊亂，也導(dǎo)致急診護士長期處于應(yīng)激狀態(tài)，使身心疲勞得不到有效調(diào)整。
2.2工作環(huán)境：有調(diào)查顯示[10]：急診科環(huán)境明顯擁擠，布局不盡合理，綠色通道沒有明顯標(biāo)志，區(qū)域劃分不清，為護士的安全方面考慮不周到。由于歷史原因，許多醫(yī)院急診科狹小，結(jié)構(gòu)不合理，而急診就診病人逐年上升，每個病人有多個家屬陪同，病人的增加與醫(yī)院環(huán)境不相適應(yīng)，造成多數(shù)急診科擁擠、臟、乩、差的現(xiàn)象[11]。這些都增加了護士的心理壓力。
2.3人際關(guān)系：隨著護理模式的轉(zhuǎn)變及醫(yī)療體制的改革，患者對急診服務(wù)的要求越來越高[12]，而急診科繁忙工作使許多急診護士忙于具體操作，沒有足夠的時間與病人及其家屬進行有效的溝通，使得病人及其家屬認為急診護士服務(wù)態(tài)度不好；急診病人及其家屬由于疾病的突然發(fā)生或加重而處于應(yīng)激狀態(tài)，這種應(yīng)激狀態(tài)會影響行為及情緒，導(dǎo)致對急診護士態(tài)度不良；急診病人及其家屬在診治過程中的不滿意，容易遷怒于急診護士；醫(yī)護間在急救過程中發(fā)生分歧時，醫(yī)生往往對護士尊重不夠，導(dǎo)致急診護士自尊心受損，產(chǎn)生心理壓力。急診護士面對的人際關(guān)系錯綜復(fù)雜，如果處理不當(dāng)，就會陷入人際沖突的困境[13]。
2.4潛在危險：急診護士必須在不明病情的情況下服務(wù)于病人，對有傳染性的病人，急診護士有被感染的危險；同時外傷患者出血等，操作中也有被感染的危險。近年來職業(yè)暴露及職業(yè)風(fēng)險性增加，非典、HIV、手足口病、甲型流感等特殊疾病加重了職業(yè)風(fēng)險，國內(nèi)對特殊職業(yè)的保護尚未完善，醫(yī)療制度及相關(guān)職業(yè)的缺乏，加劇了急診護士的職業(yè)風(fēng)險性。急診病人及其家屬發(fā)現(xiàn)病情危重，感到急躁、焦慮、恐懼，希望能立刻急救的心情與現(xiàn)實有差別，常遷怒于急診護士而發(fā)生摩擦，急診病人家屬責(zé)罵甚至毆打急診護士，對急診護士造成傷害。在急救中經(jīng)?？梢砸姷接袛骋獾牟∪?，如醉酒、吸毒、精神障礙的病人，此類病人情緒不穩(wěn)，易怒易躁，自私偏執(zhí)，以我為中心，對醫(yī)護人員不信任，對急診護士具有很大攻擊。
3急診護士工作壓力大所帶來的負面影響
3.1身心健康狀況差：壓力會對急診護士造成個體身心不健康，可誘發(fā)相關(guān)疾病，如高血壓、冠心病、心肌梗塞、胃潰瘍、糖尿病、甲狀腺功能亢進性精神病、頭痛等[14]。林桂蓮等[15]通過對30名急診科護士心理、生理健康的調(diào)查可見，急診科護士無論心理還是生理健康水平都明顯低于普通科室護士，其中在心理健康方面強迫癥狀、焦慮較突出，而在生理健康方面月經(jīng)異常、疲勞綜合征、睡眠障礙較為突出。麻潔等[16]對106名急診護士調(diào)查發(fā)現(xiàn)，急診科護士睡眠紊亂、慢性胃炎、下肢靜脈曲張等疾病的發(fā)生率遠遠高于其他科室；計月紅等[17]的調(diào)查結(jié)果顯示，急診護士神經(jīng)衰弱、期前收縮、心肌缺血、冠心病等發(fā)病率高于其他科室護士。
3.2生活質(zhì)量下降：壓力還會對急診護士的生活質(zhì)量造成影響。劉兆娥[6]的研究結(jié)果顯示，急診護士生活質(zhì)量與工作壓力之間存在顯著負相關(guān)關(guān)系。急診護士生活質(zhì)量比較低，主要原因是急診護士相對其他職業(yè)人群來說，缺乏社會支持、經(jīng)濟收入較少、與付出不成正比、職業(yè)防護較差、慢性職業(yè)病多、風(fēng)險大、參加社會娛樂活動和業(yè)余知識學(xué)習(xí)以及得到科研和晉升的機會較少，且較少受到尊重。
持續(xù)壓力對急診護士所造成的影響是多方面的，除了導(dǎo)致身心健康狀況差和生活質(zhì)量下降之外，還會導(dǎo)致記憶力衰退、注意力不集中等，無論是哪方面的影響，都會對救護質(zhì)量產(chǎn)生影響。
4改善急診護士工作壓力的對策探討
4.1改善工作環(huán)境：良好的環(huán)境能使急診病人及其家屬增強信心、感受到溫暖，有利于緩和急診病人及其家屬的情緒；良好的工作環(huán)境有利于急救工作的有序進行，有利于提升急診服務(wù)水平。因此，應(yīng)該為急診科創(chuàng)造一個利于工作、便于搶救、診治、護理、布局合理、標(biāo)志醒目的工作環(huán)境，避免搶救室暴露于公眾之下，以防止病人家屬目睹搶救后因不理解而出現(xiàn)過激行為；避免混亂，并將各種噪音降到最低，以免影響健康和情緒，減少護患沖突，以利于保證救護質(zhì)量。
4.2加強培訓(xùn)和輔導(dǎo)：急診護士的工作涉及面廣，病情復(fù)雜，變化快，這就要求急診護士必須知識面廣；隨著醫(yī)療模式的發(fā)展，護理工作逐漸從單純的執(zhí)行醫(yī)囑轉(zhuǎn)移到為病人提供生理、心理、社會、文化的全面照顧的“人性化服務(wù)”，要求急診護士必須學(xué)習(xí)更多的知識。另一方面，急診護士經(jīng)常要面對各種情況帶來的心理壓力，要幫助急診護士學(xué)會自我監(jiān)測與自我調(diào)節(jié)，要教會急診護士感受自身心理、情緒等的變化，并能通過恰當(dāng)?shù)耐緩竭M行宣泄與調(diào)節(jié)，確保自己的身心健康。
4.3提高護患溝通技巧：服務(wù)質(zhì)量很大程度上取決于是否會說話，因少講一句話或語言不得當(dāng)可使整個服務(wù)質(zhì)量降低一個大的檔次[18]。在急診護理工作中，很多沖突的發(fā)生是與護患溝通障礙有著直接或間接的關(guān)系的。因此，提高急診護士的護患溝通技巧，建立良好的護患關(guān)系，可以提高急診服務(wù)質(zhì)量，同時，也能減輕急診護士的心理壓力。
4.4加強風(fēng)險管理：急診科既是社會醫(yī)療供需矛盾的緩沖區(qū)，又是社會醫(yī)療供需矛盾的集中體現(xiàn)區(qū)[19]，是醫(yī)院工作的最前線，面對的病人具有突發(fā)性、危急性、復(fù)雜性、不確定性等特點，工作任務(wù)繁重，應(yīng)激性強，同時又承擔(dān)較高的風(fēng)險。而急診護士作為整個護理過程的實施者，由于各種原因經(jīng)常出現(xiàn)護理風(fēng)險。護理風(fēng)險是指病人在接受護理過程中可能發(fā)生的一切不安全事件[19]，經(jīng)常體現(xiàn)在護理糾紛和護患沖突上。因此，要緩和急診護士的工作壓力，降低急診護理風(fēng)險，必須采取切實可行的風(fēng)險管理方法和措施，如增強急診護士的法律觀念、加強急診護士業(yè)務(wù)培訓(xùn)、強化急診護士的服務(wù)意識、健全各種規(guī)章制度并嚴(yán)格執(zhí)行等，將導(dǎo)致護理風(fēng)險的因素減至最少，使急診護理成為提升急診服務(wù)質(zhì)量的保證。
4.5領(lǐng)導(dǎo)支持：有學(xué)者認為，提高管理者的支持是影響個人工作滿意感和心理健康的最有效方式[20]。急診科護理工作的性質(zhì)和特點決定了急診護士的工作壓力大。在持續(xù)高壓力的工作狀態(tài)下，在工作中難免出現(xiàn)一點失誤。而當(dāng)護士真的在工作中出現(xiàn)失誤時，領(lǐng)導(dǎo)不應(yīng)該一味的批評，而忽視正確的心理引導(dǎo)。當(dāng)護士處于某種困境時，領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)能及時發(fā)現(xiàn)并在力所能及的范圍內(nèi)盡心盡力給予幫助和支持。領(lǐng)導(dǎo)能給護士足夠的支持，有利于護士緩解工作壓力，使護士建立工作的最佳身心狀態(tài)，激發(fā)護士持續(xù)工作的熱情，以便更好的投入到工作中，從而提高護理質(zhì)量。
4.6適時娛樂休閑：由于工作性質(zhì)和特點等原因，急診科護士長期承受比較高的工作壓力，緩解急診護士的工作壓力是提高急診護理質(zhì)量的重要保證。緩解工作壓力的方法有多種，其中適時進行娛樂休閑活動，不失是一種有效的方法。大家都有這樣的體驗，當(dāng)身心比較疲憊時，去打一場球、或者去唱一場卡拉OK、或者外出旅游，都會覺得深心比較舒暢。同時，通過適時娛樂休閑活動，讓平時難得見上幾面的朋友、同事聚集在一起，聊聊天，談?wù)劰ぷ黧w會，既可以給自己減減壓，也可以增進朋友、同事之間的感情。有研究顯示[21]，適時娛樂休閑后，急診護士的工作壓力顯著低于娛樂休閑前，急診護士護理差錯缺陷發(fā)生率顯著低于娛樂休閑前。
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中圖分類號：G251 文獻標(biāo)識碼：A 文章編號：1007-3973（2013）003-191-02
隨著互聯(lián)網(wǎng)的迅速普及，人們的工作、生活模式發(fā)生了翻天地覆地變化，醫(yī)學(xué)的發(fā)展也是日新月益，新學(xué)科、交叉學(xué)科也迅速增加，各種醫(yī)學(xué)信息成爆炸性增長。醫(yī)務(wù)人員若不能及時獲取最新地、準(zhǔn)確地醫(yī)學(xué)信息，極大地影響著對患者診斷和治療。受傳統(tǒng)圖書館館藏的限制，時效性的滯后遠遠不能適應(yīng)互聯(lián)網(wǎng)帶來的革命。作為以知識服務(wù)工作為核心的圖書館應(yīng)該在E時代與時俱進，發(fā)揮出應(yīng)有的作用。如何適應(yīng)新時代的要求，創(chuàng)新服務(wù)理念，更新服務(wù)內(nèi)容，提高服務(wù)效能，已成為醫(yī)院圖書館讀者服務(wù)工作必須解決的問題。
1 信息化帶來的改變
1.1 服務(wù)理念的創(chuàng)新
在傳統(tǒng)圖書館工作中，長期處于“重藏輕用”的封閉式管理，服務(wù)內(nèi)容單調(diào)，手段落后，時效滯后，導(dǎo)致圖書館寶貴的館藏得不到充分利用，導(dǎo)致讀書經(jīng)常找不到自己所需要的書籍，查不到需要的的信息，相當(dāng)多的書籍和文獻得不到充分利用，造成資源浪費。而網(wǎng)絡(luò)時代的來臨使圖書館必需轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，讓“以人為本”成為圖書館工作的宗旨。
1.2 讀者服務(wù)模式的變化
傳統(tǒng)圖書館讀者服務(wù)主要是利用圖書館館藏及一些便利條件，幫助讀者利用館藏文獻并從中獲取知識、掌握信息。服務(wù)模式主要是1-N，服務(wù)半徑為館內(nèi)。而網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下，服務(wù)模式可以是N-1，也可是N-N，服務(wù)半徑可以是無窮大。所謂N-1是指個人可利用的資源多樣化，有紙質(zhì)期刊、光盤數(shù)據(jù)庫、中，外文全文數(shù)據(jù)庫等等。而N-N是指多個相似信息需求的醫(yī)務(wù)人員利用多種信息資源。而服務(wù)半徑更是無需考慮的問題，傳統(tǒng)圖書館只能利本館或附近圖書館的館藏；而網(wǎng)絡(luò)時代只需下載或拷貝，便利不言而喻。
1.3 工作方式轉(zhuǎn)換
對傳統(tǒng)圖書館來說，主要工作是圍繞館藏的采編、流通工作，讀者服務(wù)是面對面的完成。隨著互聯(lián)網(wǎng)的普及，網(wǎng)絡(luò)服務(wù)手段的完善，網(wǎng)絡(luò)的便利性時效性使得到館人數(shù)逐漸減少，而網(wǎng)絡(luò)用戶逐漸增加，讀者服務(wù)由面對面到到遠程交互。
2 網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下醫(yī)院圖書館讀者服務(wù)方式
2.1 信息推送服務(wù)
所謂信息推送，就是“web廣播”，是通過一定的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)或協(xié)議，在互聯(lián)網(wǎng)上通過定期傳送用戶需要的信息來減少信息過載的一項新技術(shù)。推送技術(shù)通過自動傳送信息給用戶，來減少用于網(wǎng)絡(luò)上搜索的時間。它根據(jù)用戶的興趣來搜索、過濾信息，并將其定期推給用戶，幫助用戶高效率地發(fā)掘有價值的信息。從技術(shù)而言，信息推送是一項以數(shù)據(jù)挖掘、自然語言處理以及互聯(lián)網(wǎng)等多門技術(shù)為基礎(chǔ)的綜合性方向。將合適的信息推送給合適的人，是一項極具挑戰(zhàn)的工作。這個過程需要對信息作充分的分析，并對人的興趣、行為做細致的刻畫，并對兩者進行有效匹配。作為醫(yī)院圖書館可借助推送軟件系統(tǒng)，事先征集各個科室醫(yī)護人員的信息需求，經(jīng)過計算機系統(tǒng)以及人工分析、篩選、分類、排序等，按照用戶的特定需求，在適當(dāng)時候，將有關(guān)的信息傳遞給用戶。
2.2 信息專題服務(wù)
需求背景與需求的提出專題信息服務(wù)是基層專業(yè)圖書館的一項重要任務(wù)，根據(jù)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員專題信息服務(wù)的目的，醫(yī)院專業(yè)圖書館針對科研任務(wù)展開的專題信息服務(wù)工作主要分為下述幾種類型：立項調(diào)研專題；研究進展跟蹤調(diào)研專題；遠景規(guī)劃調(diào)研專題；科研成果評審查新；開題調(diào)研；標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范制定調(diào)研；發(fā)表學(xué)術(shù)論文認證；專題信息參考等。做好專題信息服務(wù)工作，可使廣大醫(yī)務(wù)人員及時了解和跟蹤國內(nèi)外最新的科研發(fā)展動態(tài)，避免了科研立項工作在低水平上的重復(fù)，在項目研制和課題進行過程中少走彎路，并為科技成果的評審和推廣工作提供客觀的文獻情報依據(jù)。該服務(wù)包含兩個方面：（1）對網(wǎng)上某個專題的資源進行識別、篩選、過濾控制、描述、評價。（2）組織目錄式信息，提供源站點。
這里有必要介紹一下網(wǎng)上幾個權(quán)威的數(shù)據(jù)庫：外文的如PubMed。PubMed收錄的有MEDLINE、PreMedline、Publisher、Supplied、citation 綜合分子生物數(shù)據(jù)庫的鏈接和與接入服務(wù)，其中MEDLINE是NLM最重要的書目文摘數(shù)據(jù)庫，內(nèi)容涉及臨床醫(yī)學(xué)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、護理學(xué)、牙科學(xué)、獸醫(yī)學(xué)、藥理學(xué)、環(huán)境和公共衛(wèi)生等專業(yè)。收錄自1966年以來全世界包括美國在內(nèi)的70個國家和地區(qū)的近5000種生物醫(yī)學(xué)期刊。PreMedline是一個臨時性的生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫，于1996年8月創(chuàng)立。它收錄未經(jīng)標(biāo)引的生物醫(yī)學(xué)期刊的新記錄，并且每日更新。提供基本的書目信息，如題名、著者、文摘。
中文的有：（1）中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫是由中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所于1994年研制開發(fā)的綜合性中文醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫，收錄1978年以來1600余種中國生物醫(yī)學(xué)期刊，以及匯編、會議論文的文獻記錄，總計超過400萬條記錄，年增長量約35萬條。學(xué)科涉及基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、中醫(yī)學(xué)以及中藥學(xué)等生物醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的各個方面，是目前國內(nèi)醫(yī)學(xué)文獻的重要檢索工具。
（2）萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)擁有220多種中文獨家醫(yī)學(xué)期刊全文、1000多種中文醫(yī)學(xué)期刊全文、4100多種國外醫(yī)學(xué)期刊文摘（全文以電子郵件原文傳遞方式獲得，核心期刊全部收齊），其中包括中華醫(yī)學(xué)會、中國醫(yī)師協(xié)會等獨家合作期刊220余種；中文期刊論文近360萬篇，外文期刊論文455萬余篇。
該網(wǎng)是醫(yī)生獲得中華醫(yī)學(xué)會123種頂級醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)期刊、中國醫(yī)師協(xié)會等的眾多高品質(zhì)期刊電子版全文的唯一途徑，已經(jīng)成為國內(nèi)醫(yī)生查閱文獻資料的必查和首選網(wǎng)站，也是制藥企業(yè)和醫(yī)院進行品牌展示和學(xué)術(shù)推廣的主要網(wǎng)絡(luò)媒體新平臺。
萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)將重點拓展面向三類用戶的個性化、專業(yè)化業(yè)務(wù)：1）針對醫(yī)院的科研需求，提供科研支持、成果管理、學(xué)術(shù)推廣、醫(yī)患教育四個方面的信息服務(wù)；2）針對藥企推出學(xué)術(shù)推廣卡、學(xué)術(shù)專題、學(xué)術(shù)監(jiān)測等信息服務(wù)；3）針對傳統(tǒng)出版單位的數(shù)字化轉(zhuǎn)型需求提供服務(wù)。
（3）中國知網(wǎng)通過與期刊界、出版界及各內(nèi)容提供商達成合作，已經(jīng)發(fā)展成為集期刊雜志、博士論文、碩士論文、會議論文、報紙、工具書、年鑒、專利、標(biāo)準(zhǔn)、國學(xué)、海外文獻資源為一體的、具體國際領(lǐng)先水平的網(wǎng)絡(luò)出版平臺。中心網(wǎng)站的日更新文獻量達5萬篇以上。
基于海量的內(nèi)容資源地增值服務(wù)平臺，任何人、任何機構(gòu)都可以在中國知網(wǎng)建立自己個人數(shù)字圖書館，定制自己需要的內(nèi)容。越來越多的讀者將中國知網(wǎng)作為日常工作和學(xué)習(xí)的平臺。
（4）維普資訊公司推出的《中文科技期刊數(shù)據(jù)庫》（全文版）（簡稱中刊庫），是一個功能強大的中文科技期刊檢索系統(tǒng)。數(shù)據(jù)庫收錄了1989年至今的8000余種中文科技期刊，涵蓋自然科學(xué)、工程技術(shù)、農(nóng)業(yè)科學(xué)、醫(yī)藥衛(wèi)生、經(jīng)濟管理、教育科學(xué)和圖書情報等七大專輯。
2.3 加強數(shù)字資源建設(shè)，優(yōu)化館藏信息資源結(jié)構(gòu)
對于傳統(tǒng)圖書館而言，任何一個圖書館由于人力、物力、環(huán)境等方面的限制，館藏資源都有各自的局限。而互聯(lián)網(wǎng)海量的資源給醫(yī)務(wù)人員帶來便利的同時，也帶來很多麻煩。如資源不完備、不穩(wěn)定、不連續(xù)，同時也有大量的垃圾信息。因此，作為醫(yī)院的圖書館在文獻資源建設(shè)方面應(yīng)挖掘潛力，加強數(shù)字資源的收藏，如商業(yè)化的數(shù)據(jù)庫，網(wǎng)絡(luò)免費資源等等。具體做法如下：（1）編制圖書管理書目，內(nèi)容包括：總號分類、作者、書次號、書名、出版時間、價格、到館時間等，能快速地進行書目檢索、報道到館新書。（2）編制期刊管理目錄。包括：郵發(fā)代號、刊名、期刊數(shù)、架號、年份、缺期、價格，能快速進行期刊目錄檢索，瀏覽期刊館藏，提高期刊館藏資源利用率。
2.4 通過購買“中國知網(wǎng)”醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫，提供中文醫(yī)學(xué)文獻服務(wù)
在醫(yī)院局域網(wǎng)上，登錄數(shù)據(jù)庫網(wǎng)頁上，通過作者、刊名、關(guān)鍵詞等等檢索到自己所需的文獻。
2.5 傳統(tǒng)的文獻資源建設(shè)
在當(dāng)今數(shù)字化信息越來越多，越來越普及的情況下，圖書館應(yīng)適應(yīng)形式，加強數(shù)字資源建設(shè)，同時也不能放棄傳統(tǒng)的文獻資源建設(shè)。兩者相互促進，互相補充。醫(yī)院圖書館館藏主要為醫(yī)療、科研提供服務(wù)、方向，基于經(jīng)費、館藏的限制，在大量的國內(nèi)外各種相關(guān)醫(yī)學(xué)文獻資資源面前，要反復(fù)比較、篩選，加強醫(yī)院特色學(xué)科和有關(guān)基礎(chǔ)學(xué)科的收藏，相應(yīng)增加前沿學(xué)科、邊緣學(xué)科的資料收集，適當(dāng)收藏預(yù)防、保健、康復(fù)等科普文獻以及醫(yī)院管理方面的核心期刊，最大限度滿足各類讀者要求，形成醫(yī)院圖書館獨特的館藏結(jié)構(gòu)與文獻特色。作為一所腫瘤?？漆t(yī)院，從建館起我館就一直加大對國內(nèi)外腫瘤醫(yī)學(xué)文獻資源的收藏，保證文獻資源的完整性和連續(xù)性。
參考文獻：
中圖分類號：G642.0 文獻標(biāo)志碼：A 文章編號：1674-9324（2014）51-0036-03
我國高校普遍開設(shè)的思想政治理論課，是傳播和貫徹黨的指導(dǎo)思想和執(zhí)政理念的主平臺，是指導(dǎo)大學(xué)生樹立科學(xué)的世界觀、人生觀和價值觀的主渠道，主要包括《基本原理概論》、《思想和中國特色社會主義理論體系概論》、《中國近現(xiàn)代史綱要》、《思想道德修養(yǎng)與法律基礎(chǔ)》、《形勢與政策》等課程。廣東醫(yī)學(xué)院是一所五年制醫(yī)學(xué)本科院校，經(jīng)過半個多世紀(jì)的發(fā)展，已初步形成了較為合理的專業(yè)結(jié)構(gòu)，目前設(shè)有臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)檢驗、醫(yī)學(xué)影像學(xué)、口腔醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、生物醫(yī)學(xué)工程、信息管理與信息系統(tǒng)、護理學(xué)、藥學(xué)、公共事業(yè)管理、法醫(yī)學(xué)、英語、應(yīng)用心理學(xué)、勞動與社會保障、麻醉學(xué)、中藥學(xué)等16個本科專業(yè)。按照2011年4月國務(wù)院學(xué)位委員會、教育部公布的《學(xué)位授予和人才培養(yǎng)學(xué)科目錄（2011年）》，學(xué)校所設(shè)專業(yè)涵蓋醫(yī)學(xué)、理學(xué)、管理學(xué)、工學(xué)、文學(xué)5大學(xué)科門類。對于廣東醫(yī)學(xué)院來說，思想政治理論課開展因“?！笔┙?，具有一定的理論依據(jù)和客觀需求，但也存在一些現(xiàn)實困難，需要采取相應(yīng)的措施。
一、思想政治理論課因“?！笔┙痰睦碚撘罁?jù)
因材施教是因“專”施教的理論基礎(chǔ)。世界上沒有兩片相同的樹葉。不論在哪一所學(xué)校，學(xué)生的個性差異是客觀存在的，也是不可避免的。面對這樣的個性差異，教師要從中找出方法，對各類學(xué)生實施不同的教育教學(xué)，真正貫徹因材施教的理念?！耙虿氖┙獭币辉~源于宋代朱熹對《論語》的注解：“夫子教人，各因其材?！彼^因材施教，是指在教學(xué)過程中，從學(xué)生的實際情況、個別差異與個性特點出發(fā)，采用不同的教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)方法，開展有差別的教學(xué)，以發(fā)揮學(xué)生的長處，彌補學(xué)生的不足，激發(fā)學(xué)習(xí)的興趣，樹立學(xué)習(xí)的信心，從而促進學(xué)生全面發(fā)展。在實際運用中，因材施教包括因“性”施教（根據(jù)學(xué)生性別施教），因“齡”施教（根據(jù)學(xué)生年齡階段施教），因“能”施教（因能力的個別差異而教），因“格”施教（因性格差異而教），以及因“?！笔┙蹋ǜ鶕?jù)學(xué)生專業(yè)施教），等。
因“?！笔┙淌且虿氖┙痰木唧w運用。所謂因“?！笔┙蹋侵父鶕?jù)不同專業(yè)學(xué)生的知識基礎(chǔ)、培養(yǎng)目標(biāo)和興趣愛好，選擇不同的教學(xué)內(nèi)容，采用不同的教學(xué)方法，實施不同的考核方式。因此，因“?！笔┙滩粌H要考慮學(xué)生的知識背景和知識結(jié)構(gòu)，而且要考慮專業(yè)培養(yǎng)目標(biāo)和課程體系，然后根據(jù)專業(yè)特色有針對性地開展教學(xué)。
二、思想政治理論課因“專”施教的客觀需求
不同專業(yè)學(xué)生的相關(guān)知識基礎(chǔ)不同。從生源來看，廣東醫(yī)學(xué)院的考生有文科生，也有理科生。由于學(xué)生在高中時期文理分科，多數(shù)理科學(xué)生在高中時對文科專業(yè)重視不夠，對人文學(xué)科缺乏正確認識，由此導(dǎo)致文科與理工科專業(yè)的學(xué)生在相關(guān)基礎(chǔ)知識的儲備上存在很大差異。即使同為理科學(xué)生，因為各省的中考和高考政策并不相同，有的省考歷史，有的省不考歷史，所以來自不同省份的理科學(xué)生知識基礎(chǔ)也有差別?？傊?，不同專業(yè)學(xué)生具有不同的相關(guān)知識基礎(chǔ)，需要在思想政治理論課教學(xué)中因“專”施教。
不同專業(yè)學(xué)生的教學(xué)目標(biāo)不同。思想政治理論課的教學(xué)目標(biāo)分為總體目標(biāo)和分目標(biāo)（知識、能力、素質(zhì)）?？傮w目標(biāo)都是一樣，那就是提高學(xué)生的理論素養(yǎng)，使之成為德智體美全面發(fā)展的中國特色社會主義事業(yè)的建設(shè)者和接班人；分目標(biāo)因各專業(yè)的培養(yǎng)目標(biāo)和學(xué)生特點不同而有所側(cè)重。對廣東醫(yī)學(xué)院思想政治理論課教學(xué)的分目標(biāo)而言，醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生應(yīng)該在思想政治理論課尤其是《思想道德修養(yǎng)與法律基礎(chǔ)》教學(xué)中，深入講解醫(yī)生職業(yè)道德和醫(yī)學(xué)法律知識，指導(dǎo)學(xué)生培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人文精神的職業(yè)獻身精神。文學(xué)和管理學(xué)專業(yè)的學(xué)生考研的比較多，思想政治理論課授課教師應(yīng)該在考察歷年考研試題的基礎(chǔ)上，進行有針對性的“問題式教學(xué)”，以重點問題統(tǒng)領(lǐng)課堂教學(xué)，通過闡述重點問題，剖析理論本質(zhì)，培養(yǎng)學(xué)生分析問題的能力，這樣既可以培養(yǎng)學(xué)生理論素養(yǎng)，又有助于提高學(xué)生考研政治成績。英語專業(yè)的人才需要具備較高的閱讀和翻譯能力，廣東醫(yī)學(xué)院可以在思想政治理論課教學(xué)中以英語的形式，呈現(xiàn)與該課程相關(guān)的一些重大基本觀點，讓學(xué)生進行分組翻譯或討論，或者布置學(xué)生翻閱英文版的基本原理經(jīng)典著作，然后用英文寫讀書筆記或者進行演說。
不同專業(yè)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣不同。廣東醫(yī)學(xué)院的文學(xué)、管理學(xué)專業(yè)學(xué)生屬于文科生源，已經(jīng)經(jīng)過高中政治和歷史課程的系統(tǒng)強化學(xué)習(xí)，基本概念明確，基本線索清楚，知識面相對較寬，學(xué)習(xí)興趣濃，因此在思想政治理論課教學(xué)中不必對基礎(chǔ)知識花費太多時間，而應(yīng)側(cè)重理論的深化和規(guī)律的總結(jié)，每次課都要設(shè)計一些他們不熟悉的“新”內(nèi)容，以刺激他們的學(xué)習(xí)興趣。廣東醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)、理學(xué)和工學(xué)專業(yè)的學(xué)生屬于理科生源，由于高中階段政治和歷史學(xué)習(xí)比較松散，特別是沒有經(jīng)過任何強化學(xué)習(xí)，知識基礎(chǔ)相對薄弱，知識面較窄，因此興奮點較低，在思想政治理論課教學(xué)中應(yīng)側(cè)重基礎(chǔ)知識教學(xué)，講清基本概念和基本理論，這樣既可彌補基礎(chǔ)知識的欠缺，又可以為理論提升打造基礎(chǔ)。
三、思想政治理論課因“專”施教的制約因素
高校思想政治理論課處于“名高實低”的尷尬地位。目前，與其他高校一樣，廣東醫(yī)學(xué)院思想政治理論課處于尷尬地位：一方面，黨和國家非常重視高校思想政治理論課，中央有關(guān)加強和改進思想政治教育的一系列指示，特別是“05方案”的頒布實施和中央理論研究和建設(shè)工程重點教材的編寫出版，為加強和改進思想政治教育提供了基本制度和教材保障。另一方面，由于各種因素，廣東醫(yī)學(xué)院的思想政治理論課得不到學(xué)校和學(xué)生的重視，很多課程安排在晚上上課，而學(xué)生經(jīng)常在晚上召開學(xué)生社團會議或舉辦校園文化活動，導(dǎo)致上課出勤率大大降低；思想政治理論課采用大班教學(xué)，一個教室里坐200多個學(xué)生，教學(xué)效果大打折扣。這種“名高實低”的尷尬處境，使廣東醫(yī)學(xué)院思想政治理論課教師在工作中難以獲得認同感和成就感，離中央提出的讓思想政治理論課真正成為學(xué)生“真心喜愛”、“終生受益”、“畢生難忘”的優(yōu)秀課程的要求，還存在一定距離。
高校存在不合理的考核評價體系。高校教師普遍面臨一個十分現(xiàn)實的問題，即職稱評聘。職稱與工資多寡、福利待遇高低直接掛鉤，所以職稱成了左右高校教師的指揮棒。而職稱評聘的一個重要標(biāo)準(zhǔn)是科研成果，盡管教學(xué)效果也在考慮之列，但所占比重微乎其微。廣東醫(yī)學(xué)院也會評選“教學(xué)名師”，開展“教學(xué)比武”，并給予一定的物質(zhì)獎勵，但這些稱號的評價標(biāo)準(zhǔn)最終依然難以擺脫科研成果這個“不倒翁”。與其他高校一樣，廣東醫(yī)學(xué)院這種評價體系，導(dǎo)致廣大教師不得不花費大量時間寫論文、報課題，以應(yīng)付職稱評定和工作考核，而真正用于備課的時間并不多。
因“?！笔┙虒處焸€人能力是一種挑戰(zhàn)。學(xué)校思想政治理論課進行因“?！笔┙蹋蠼處煵粌H具備扎實的專業(yè)功底，而且要有較高的組織調(diào)控和隨機應(yīng)變能力，能夠針對不同專業(yè)的學(xué)生，施以不同層次的教學(xué)，設(shè)計不同的問題和作業(yè)，并對學(xué)生的疑問及時進行解答。在廣東醫(yī)學(xué)院，如何劃分學(xué)生，如何安排教學(xué)的層次，如何進行不同的評價，都要靠教師來把握，這對教師個人能力是一種挑戰(zhàn)。如果教師的專業(yè)能力和調(diào)控能力有限，就很難有效開展因“?！笔┙?。
四、思想政治理論課因“?！笔┙痰膶嵺`路徑
根據(jù)專業(yè)調(diào)整教學(xué)內(nèi)容。依據(jù)廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)生文化基礎(chǔ)現(xiàn)狀和專業(yè)特點，結(jié)合專業(yè)特色和就業(yè)要求，對思想政治理論課教學(xué)現(xiàn)有內(nèi)容或精簡，或更新，既注重“精”，又體現(xiàn)“管用”，讓其更加貼近實際、貼近生活、貼近學(xué)生。廣東醫(yī)學(xué)院恩想政治理論課的教學(xué)內(nèi)容必須依據(jù)統(tǒng)編教材，在切實貫徹中央精神和基本要求的同時，針對不同的學(xué)科專業(yè)，設(shè)計不同的教學(xué)案例和流程，使之符合學(xué)生的知識結(jié)構(gòu)和興趣愛好，增加教學(xué)的有效性；要依據(jù)不同專業(yè)學(xué)生人文素質(zhì)基礎(chǔ)的不同，從文科類專業(yè)到理科類專業(yè)，難度依次降低，克服過去“大一統(tǒng)”教學(xué)模式的缺陷。具體說來，對于那些基礎(chǔ)較好的文科專業(yè)學(xué)生，在完成介紹性知識的基礎(chǔ)上，對學(xué)術(shù)前沿問題進行擴展，拓寬課程知識面，提高學(xué)科理論性和知識性，培養(yǎng)嚴(yán)密的邏輯性和思辨性，提高思想政治理論水平；而對于政治和歷史基礎(chǔ)相對較差的醫(yī)學(xué)、理學(xué)和工學(xué)專業(yè)學(xué)生，在教學(xué)中要明確教學(xué)重點和教學(xué)難點，強調(diào)學(xué)生對重點知識和重點框架的把握，提高學(xué)生分析問題的能力。
根據(jù)專業(yè)創(chuàng)新教學(xué)方法。任何教學(xué)法都是特定環(huán)境的產(chǎn)物，在給不同專業(yè)不同學(xué)習(xí)基礎(chǔ)的學(xué)生上課時，一定要針對學(xué)生的具體情況進行教學(xué)，視學(xué)生的實際情況調(diào)整教學(xué)方法，以喜聞樂見的方式呈現(xiàn)教學(xué)內(nèi)容，使學(xué)生在愉快的學(xué)習(xí)中自覺接受教育。株洲工學(xué)院有一位老師承擔(dān)了藝術(shù)類專業(yè)學(xué)生《思想概論》課程教學(xué)，這位老師從藝術(shù)類學(xué)生的實際特點出發(fā)，一改常有的照本宣科教學(xué)方式，把生平事跡和奇聞趣事甚至嗜好等內(nèi)容，融入到課堂教學(xué)中。一代偉人巨大的人格魅力、引人入勝的生平事跡，大大激發(fā)了學(xué)生的興趣。學(xué)生聽得津津有味，到課率和課堂紀(jì)律大為改觀，教學(xué)效果顯著改善。由此可見，廣東醫(yī)學(xué)院思想政治理論課應(yīng)結(jié)合學(xué)生專業(yè)特色，有的放矢地開展課堂討論、案例教學(xué)和演講辯論等實踐教學(xué)活動。尤其是對醫(yī)學(xué)、理學(xué)和工學(xué)學(xué)生，要運用更多的案例教學(xué)法和實踐教學(xué)法，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣；利用圖片、音頻、視頻資料等教學(xué)資源吸引學(xué)生，提高教學(xué)效果。
根據(jù)專業(yè)變革考核方式。對學(xué)生的考核評價不是目的，而是手段，旨在督促和引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)，提高教學(xué)質(zhì)量。由于不同專業(yè)對思想政治理論課的教學(xué)目標(biāo)有所不同，教學(xué)內(nèi)容有所側(cè)重，因此考核要體現(xiàn)專業(yè)差別。廣東醫(yī)學(xué)院思想政治理論課考核可以堅持開放性原則，采取學(xué)生自評、小組互評、教師評價等方式；堅持過程性與終結(jié)性相結(jié)合的考核原則，課程考核分為平時考核、自學(xué)情況考核、實踐教學(xué)考核、期末考試四大部分，不同專業(yè)各部分所占比例不同。期末考試以材料分析題為主，主要考核學(xué)生運用理論分析問題的能力；從不同專業(yè)中尋找與思想教育課程相關(guān)的內(nèi)容和材料作為命題點，從而制訂適應(yīng)不同專業(yè)特征的考卷。
結(jié)語：
綜上所述，因材施教是因“?！笔┙痰睦碚摶A(chǔ)，因“?！笔┙淌且虿氖┙痰木唧w運用。廣東醫(yī)學(xué)院思想政治理論課因“專”施教的客觀需求在于不同專業(yè)學(xué)生的相關(guān)知識基礎(chǔ)、教學(xué)目標(biāo)和學(xué)習(xí)興趣均不同。然而，由于高校思想政治理論課處于“名高實低”的尷尬地位，存在不合理的考核評價體系，因“?！笔┙虒處焸€人能力是一種挑戰(zhàn)，因此與其他高校一樣，廣東醫(yī)學(xué)院思想政治理論課因“?！笔┙檀嬖诂F(xiàn)實困難。開展思想政治理論課因“?！笔┙?，廣東醫(yī)學(xué)院需要根據(jù)專業(yè)調(diào)整教學(xué)內(nèi)容，創(chuàng)新教學(xué)方法，變革考核方式。
參考文獻：
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中圖分類號:R730.59 文獻標(biāo)識碼：A 文章編號：1000-6729(2010）012-0897-06
doi:10.3969/j.issn.1000-6729.2010.12.省略
【Abstract】 Objective:To estimate the use of the Distress Thermometer(DT)for cancer patients in China,and to make a description of psychological distress prevalence of Chinese cancer patients and explore main factors related to distress.Methods:The Chinese version of distress thermometer(DT)and problem list were used to screen psychological distress in 4815 new in-patients with cancer in Beijing Cancer Hospital.Descriptive statistics were adopted to analyze the distress prevalence and main factors causing distress in Chinese cancer patient.Some socio-demographic and medical statuses of these patients provided by the statistics office in the hospital such as age,gender,cancer site and job were analyzed to explore their influence on distress prevalence and the predictors of significant distress.Results:The total prevalence of significant distress was 24.2%.The top ten factors related to distress were worry,fatigue,sleep,pain,economy,memory loss/ concentration difficulty,nervousness,eating,nausea,and tingling in hands/feet.Among all the cancer patients,13.5% had distress caused by emotional problems.of logistic regression analysis suggested that female was a risk factor for psychological distress(OR=1.459).Conclusion:The Distress Thermometer has significant application value in clinical oncology because of its rapidity in screening for distress level and causes of cancer patients.It is worth being used nationwide in cancer patients after its reliability and validity test.
【Key words】 psychological distress,cancer patient,distress thermometer(DT),cross-sectional studies
“心理痛苦”被定義為：由多種原因引起的情緒體驗，包括心理的（認知、行為、情感）社會的和/或精神本質(zhì)上的體驗，這些體驗可能會干擾患者應(yīng)對癌癥、軀體癥狀及抗癌治療的效果［1］。心理痛苦可表現(xiàn)脆弱、悲傷、害怕等正常的情緒反應(yīng)，也可出現(xiàn)嚴(yán)重表現(xiàn)，如抑郁、焦慮、恐懼、社會孤立感、存在和精神危機［1］。癌癥患者的心理痛苦在癌癥治療過程中常常被忽略，國內(nèi)外很多大樣本的研究已經(jīng)證實，癌癥患者的心理痛苦很常見并且會帶來很多負面的影響，比如影響生存質(zhì)量、疼痛、對治療的依從性和滿意度等［2］。美國國立綜合癌癥網(wǎng)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）推薦使用心理痛苦溫度計（Distress Thermometer，DT）作為快速識別心理痛苦的篩查工具以來，其在世界各國的腫瘤臨床得到了廣泛應(yīng)用。該網(wǎng)站文獻中既有在不同癌癥類型患者中應(yīng)用的描述［2-7］，也有在某種特定癌癥類型患者中使用的研究［8-9］。
由Roth醫(yī)生等首次制定的DT是一個從0（無痛苦）~10（極度痛苦）的單一條目量表，用于篩查患者的心理痛苦［10］。NCCN推薦使用此量表作為痛苦管理臨床實踐指南中的重要篩查工具時，增加了一個包含34個條目的“問題列表（Problem List,PL）”（包括：實際問題、交往問題、情緒問題、身體問題、信仰/宗教問題5個分目錄）。國外文獻中對DT在癌癥患者中使用的效度研究有很多報道。其中，Jacobsen等證實以醫(yī)院焦慮抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS）和簡要癥狀目錄（Brief Symptoms Inventory-18,BSI-18）為參照結(jié)果顯示，DT臨界值取4分時敏感度和特異性為0.77和0.68，曲線下面積分別是與HADS對照為0.80，與BSI-18對照為0.78，其他研究得到相似結(jié)果［3,11-13］。國內(nèi)的相關(guān)研究顯示，以HADS為參照，曲線下面積為0.80，P＜0.001；臨界值取4分時敏感度和特異性分別是0.80和0.70［14］ 。本研究使用中文版“心理痛苦溫度計”和“問題列表”（見附錄）對北京腫瘤醫(yī)院首次住院并確診為惡性腫瘤的患者進行篩查，對顯著心理痛苦患病情況進行統(tǒng)計和分析。
1 對象與方法
1.1 對象
采取方便取樣的方法，對北京腫瘤醫(yī)院2007年9月1日到2008年1月3日間首次住院治療并且經(jīng)病理確診為惡性腫瘤的4815例患者進行問卷篩查，收回有效問卷4815份，其中男性2534人，女性2281人，年齡10~95歲，平均（55±13）歲。排名前5位的類型分別是肺癌（22.2%），乳腺癌（14.7），大腸癌（結(jié)腸癌與直腸癌總和）（12.9%），胃癌（8.2%），淋巴瘤（6.4%）。
1.2 工具
心理痛苦溫度計（DT），為一個單項條目的心理痛苦自評工具，包括從0~10之間11個尺度（0-無痛苦；10-極度痛苦），指導(dǎo)患者在最符合他/她近一周所經(jīng)歷的平均痛苦水平的數(shù)字上做出標(biāo)記。國外對心理痛苦溫度計的測量學(xué)評估顯示將分界點定為4分能夠得到最好的敏感度和特異性［3.11-13］。NCCN根據(jù)不同國家的報道對最初的指南進行了修改將推薦的分界點修訂為4分，即心理痛苦溫度計得分≥4分的患者需要轉(zhuǎn)診到專業(yè)的心理學(xué)專家和精神科接受進一步的評估和治療。本研究中以DT ≥4分者為顯著心理痛苦。心理痛苦溫度計還包括一項問題列表（problem list,PL）。該問題列表涵蓋了癌癥患者患病后遇到的各種問題，被分成了5個目錄：實際問題、家庭問題、情感問題、靈性/宗教擔(dān)憂和軀體癥狀。中文版由北京腫瘤醫(yī)院唐麗麗等多位精神科和心理學(xué)專家進行翻譯并根據(jù)我國癌癥患者和腫瘤臨床的實際情況進行了相應(yīng)校對，問題列表也分為5個目錄共包括40個問題。
1.3研究步驟
請各科室護士長協(xié)助選擇科室內(nèi)的責(zé)任護士，由專業(yè)心理社會腫瘤學(xué)家對其進行指導(dǎo)語培訓(xùn)，由經(jīng)過培訓(xùn)并合格的護士向患者發(fā)放問卷，經(jīng)患者及家屬同意，請患者自填問卷。視力較差、文化程度較低的患者，由負責(zé)的護士閱讀來協(xié)助患者自主做出選擇。將所填問卷收回后，由專業(yè)的心理學(xué)工作者對得分≥4分的患者進行心理訪談，以了解患者的詳細情況和所需要的幫助并給予初步心理指導(dǎo)。從北京腫瘤醫(yī)院住院統(tǒng)計室搜集并記錄入組本次研究患者的部分人口社會學(xué)資料。
1.4 統(tǒng)計方法
使用SPSS11.5軟件包對數(shù)據(jù)進行處理，通過相關(guān)分析及回歸分析探討各項人口社會學(xué)因素對心理痛苦的影響。
2 結(jié) 果
2.1心理痛苦發(fā)生情況和問題列表
4815名受試中出現(xiàn)顯著心理痛苦的人數(shù)為1165人，檢出率為24.2%。但由于心理痛苦溫度計在我國癌癥患者中使用的分界點仍未確定，本次研究比較我國癌癥患者心理痛苦溫度計得分情況，即從0~10每個得分出現(xiàn)的癌癥患者人數(shù)。
家的對比，結(jié)果顯示我國癌癥患者DT得分與美國和英國癌癥患者DT得分相比明顯向左側(cè)的低分?jǐn)?shù)偏倚。在入組本次研究的所有癌癥患者中，由情緒問題引起心理痛苦的患者比例為13.5%（圖2）。引起患者心理痛苦的各種因素中主要的10個因素分別為（根據(jù)描述頻率從高到低）：擔(dān)憂，疲乏，睡眠，疼痛，經(jīng)濟問題，記憶/注意力下降，緊張，進食問題，惡心以及手腳麻木，其中擔(dān)憂、睡眠、記憶力下降/注意力無法集中3個問題屬于情緒問題列表（圖3）。
2.2 癌癥患者出現(xiàn)心理痛苦的相關(guān)因素
2.2.1 年齡與發(fā)生心理痛苦的相關(guān)分析
以10歲為一個階段，將研究對象的年齡劃分為9個等級，與DT分值進行Spearman相關(guān)分析，結(jié)果顯示兩者無統(tǒng)計學(xué)意義相關(guān)（r=-0.19,P=0.188）。
2.2.2 不同癌癥類型患者出現(xiàn)心理痛苦的比較
對不同癌癥類型患者DT在4分及以上者進行比較，結(jié)果顯示，顯著心理痛苦發(fā)生率最高為胰腺癌（31.9%），最低為食道癌（13.5%），兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=46.358,P＜0.001）。
2.2.3癌癥患者出現(xiàn)心理痛苦的多因素分析
以顯著心理痛苦發(fā)生率為因變量，將性別、年齡、癌癥類型作為自變量，進行二分類Logistics回歸分析，進入標(biāo)準(zhǔn)為P0.1。結(jié)果顯示：性別作為自變量具有統(tǒng)計學(xué)意義；根據(jù)模型發(fā)現(xiàn)：女性是顯著心理痛苦發(fā)生的危險因素(OR=1.459,P＜0.01)；年齡和癌癥類型等變量無統(tǒng)計學(xué)意義。
3 討 論
心理社會腫瘤學(xué)目前在國內(nèi)尚處于起步階段，癌癥患者心理痛苦的研究較少，本次研究是國內(nèi)首次使用NCCN指南中推薦的DT對臨床癌癥患者進行大樣本的篩查，結(jié)果顯示癌癥患者顯著心理痛苦（DT≥4分）的檢出率為24.2%，與國外研究數(shù)據(jù)如美國Zabora等研究結(jié)果（35.1%）［15］ 及加拿大Carlson等研究結(jié)果（37.8%）［16］相比較低。各個國家不同人群心理痛苦檢出率的不同可能與樣本的選擇、篩查和診斷工具以及文化差異等有關(guān)。目前國人對“心理”及“心理問題”等詞語仍然存在抵觸情緒，尤其癌癥患者不想被診斷為癌癥后還要負擔(dān)另一種疾病，也稱之為“病恥感（stigma）” ［17］ ；心理痛苦雖然比之前的詞匯更容易接受，但仍有不少患者選擇低分甚至是0分來掩飾真實的內(nèi)心感受，這可能是導(dǎo)致我國癌癥患者顯著心理痛苦檢出率較其他國家低且DT分布較其他國家向左側(cè)偏移的文化因素。
本次研究對PL的分析顯示患者描述頻率最高的3類問題分別是：擔(dān)憂，疲乏和睡眠問題。Carlson等的研究結(jié)果顯示，加拿大湯姆貝克癌癥中心的癌癥患者描述頻率最高的3類問題分別是：疲乏、疼痛和情緒問題［16］。擔(dān)憂在我國癌癥患者中最常見，疾病引起的軀體問題以及實際生活中的問題都會引起患者各種各樣的擔(dān)憂；疲乏在本次研究和Carlson等的研究中描述頻率都很高并且未對疲乏進行處理的患者占有較大比例；睡眠問題無論在門診還是在住院癌癥患者中也很常見，進一步的訪談發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者的睡眠問題是由適應(yīng)障礙以及焦慮和抑郁情緒引起。由情緒問題引起的心理痛苦患者比例為13.5%，表明這部分患者需要接受心理治療甚至是精神科藥物治療，而其他原因引起的心理痛苦需要相應(yīng)的科室工作人員給予幫助。PL在日常工作中能指導(dǎo)臨床醫(yī)生針對患者出現(xiàn)的不同的問題進行有效的處理，并在需要的時候?qū)⒒颊呒皶r轉(zhuǎn)診到合適的部門。
女性個性特征會影響面對癌癥時的應(yīng)對方式。癌癥患者應(yīng)對策略的研究顯示男性比女性更多采取應(yīng)對和回避的方式［18］，應(yīng)對和回避都是面對應(yīng)激事件時的積極應(yīng)對方式，能有效減輕患者的心理壓力。而女性患者多采取消極的應(yīng)對方式［19-20］，有研究發(fā)現(xiàn)這種應(yīng)對方式與抑郁的發(fā)生成正相關(guān)［21］。
盡管有文獻報道癌癥患者心理痛苦發(fā)生與年齡呈微弱的負相關(guān)關(guān)系［15］，但不同的研究并未得出一致的結(jié)論。本次研究年齡與心理痛苦之間不存在相關(guān)。不同癌癥類型患者心理痛苦檢出率存在差異，但并不能成為獨立的危險因素。疾病的進展程度及所處的階段直接影響患者生存質(zhì)量及心理狀況。本次研究未對這些因素進行統(tǒng)計和分析，不能排除其對研究結(jié)果的影響。
研究發(fā)現(xiàn)，DT是一項快速、簡便的心理痛苦篩查工具，大多數(shù)患者很容易接受并且3分鐘之內(nèi)可以完成填寫；既能及時關(guān)注癌癥患者的心理狀況，又不會給臨床工作帶來更多的負擔(dān)，因此DT在我國腫瘤臨床中有很大的應(yīng)用價值。
本次研究也存在很多不足，由于是大規(guī)模的臨床調(diào)查，對研究對象的人口社會學(xué)特征記錄不夠詳細，對婚姻狀況、收入和社會保險，疾病TNM分期、預(yù)后，患者身體狀況等數(shù)據(jù)未做完整記錄，無法分析這些因素對心理痛苦的影響。國外文獻報道了疾病分期及身體狀況對DT得分的影響，但未得到統(tǒng)一的結(jié)果。Shim等對韓國癌癥患者研究顯示DT得分與年齡、性別、婚姻狀況，癌癥類型、分期、診斷時間、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況無關(guān)［11］；Zabora等研究發(fā)現(xiàn)未婚、肺癌患者心理痛苦檢出率較高［15］。以后的研究工作中會針對這些不足之處作出相應(yīng)的改善，以期對心理痛苦及相關(guān)因素進行更加深入的分析。另外，我科室正在進行DT在中國癌癥患者中應(yīng)用的信度和效度研究，從而為DT在國內(nèi)的推廣使用提供測量學(xué)上的依據(jù)，進一步推動DT在中國腫瘤臨床的應(yīng)用。
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1 服藥依從性的定義及意義
服藥依從性是指病人對醫(yī)囑的服從或遵守，是指病人求醫(yī)后其行為與臨床醫(yī)囑的符合程度，為遵循醫(yī)囑的行為活動〔1〕，亦有學(xué)者將其定義為“指一個人所選擇的行為與臨床醫(yī)療處方的一致性評價，是按照醫(yī)囑進行治療的一項重要指標(biāo)”〔2〕或“病人服藥行為與醫(yī)囑的一致性”〔3〕。若病人的服藥依從性欠佳，必定難以達到預(yù)期的治療效果。因此服藥依從性是評價病人是否按照醫(yī)囑積極進行治療的一項指標(biāo)，它的高低直接影響疾病的治療率和控制率。有關(guān)文獻指出用藥種類越多，療程越長，服藥依從性越低〔1，4，5〕，而為鞏固治療效果、預(yù)防復(fù)發(fā)，心肌梗死病人出院后的用藥恰恰具有用藥種類多、療程長的特點。且大量調(diào)查結(jié)果顯示心肌梗死多發(fā)生于老年人群〔6～8〕，該人群由于記憶力減退、自理能力降低，較其他年齡段更容易出現(xiàn)漏服等不當(dāng)行為。因此研究老年心肌梗死病人出院后的服藥依從性，具有非常重要的臨床意義。
2 老年心肌梗死病人服藥依從性的評價
有學(xué)者指出病人依從性的評價指標(biāo)可分為5大類：①健康結(jié)局，如血壓、生存率、復(fù)發(fā)率等；②直接指標(biāo)，如血、尿中的藥物濃度或血糖、血脂等；③間接指標(biāo)，如藥物清點和補充藥物記錄等；④病人或他人的主觀評價；⑤醫(yī)療機構(gòu)使用情況，如門診預(yù)約情況以及是否按時復(fù)診等〔9〕。其中前4種是評價服藥依從性的常用方法，但如何才能選用更可靠、簡便的具體指標(biāo)，一直以來都是相關(guān)學(xué)者努力探索的目標(biāo)。
2.1 健康結(jié)局
病人的依從性差可嚴(yán)重降低治療效果，該領(lǐng)域老年心肌梗死病人可選用的指標(biāo)包括血壓、復(fù)發(fā)率、生存率，其中后二者要求較長的追蹤時間，故限制了應(yīng)用范圍。而血壓雖然是一個常見的生理指標(biāo)，但若要保證結(jié)果的可靠，必須選用正確的測量方法。
2.1.1 診室血壓
是診斷高血壓、進行分級和治療高血壓的金標(biāo)準(zhǔn)方法。但有3個主要的原因使其測量變得不可信：常因操作不規(guī)范，使所測血壓值誤差很大；血壓本身具有變異性和“白大衣效應(yīng)”〔10〕。
2.1.2 動態(tài)血壓監(jiān)測
具有測量結(jié)果連續(xù)全面、避免白大衣效應(yīng)的優(yōu)點，較準(zhǔn)確，為目前臨床評價藥物療效的常用方法；但由于其價格昂貴、且可影響正常生活（有噪音，可能會影響睡眠）〔10〕，限制了臨床應(yīng)用。
2.1.3 家庭自測血壓
可使用電子血壓計及傳統(tǒng)血壓計進行檢測。但總體來說電子血壓計的精確度低于傳統(tǒng)血壓計，且有關(guān)調(diào)查結(jié)果顯示高血壓病人血壓計持有率僅占15.6%〔11〕。而為保證結(jié)果的準(zhǔn)確性，應(yīng)教會病人傳統(tǒng)血壓計的正確使用方法，其具體操作要點可見多個自測血壓的國際指南〔12，13〕。
一般正常人血壓波動呈長柄“勺”型，凌晨2～3時處于血壓低谷，清晨起床后血壓急劇上升，約8～9時達第一高峰，下午16～18時為第二高峰。故建議家庭監(jiān)測高血壓病人病情時，這2次血壓高峰期為最佳測量血壓時間，若在血壓高峰時不能使血壓降到正常范圍，易發(fā)生各種并發(fā)癥〔14～16〕。每次測量間隔2 min，連續(xù)測量3次取平均值記錄〔15，17，18〕。
2.2 直接指標(biāo)
是檢測依從性的基本方法，準(zhǔn)確性較高。但在臨床上應(yīng)用并不普遍，主要與檢測方法復(fù)雜、所需費用較高、病人不易接受等有關(guān)〔19〕。老年心肌梗死病人往往同時服用多種藥物，較難通過測定體液（主要是血液）中的某一種藥物及代謝產(chǎn)物來反映其服藥依從性，因此可測量血液中的相關(guān)生化指標(biāo)如血脂、血糖等。
2.2.1 血脂
1997年的“血脂異常防治建議”〔20〕指出，血脂的測定項目應(yīng)包括總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDLC）及低密度脂蛋白膽固醇（LDLC）。應(yīng)于使用調(diào)脂藥物治療開始后6 w復(fù)查，如能達到要求，逐步改為每6～12個月復(fù)查1次；如開始治療3～6個月復(fù)查血脂仍未達到要求則調(diào)整劑量或藥物種類3～6個月后復(fù)查，達到要求后延長為每6～12個月復(fù)查一次，未達到要求則考慮再調(diào)整。而受檢者的準(zhǔn)備及取血具體方案〔20〕為：①空腹12 h（可少量飲水）后取前臂靜脈血；②取血前應(yīng)有2 w時間保持平時的飲食習(xí)慣，近期內(nèi)無急性病、外傷、手術(shù)等意外情況；③取血前24 h內(nèi)不飲酒，不做劇烈運動；④靜坐5 min后取血。血標(biāo)本的處理方法〔20～22〕則為：①血標(biāo)本應(yīng)盡快送實驗室，室溫下靜置30～45 min后離心，即時吸出血清，在密閉的小試管中保存；②血清放在4℃冰箱中，4項測定值在3 d內(nèi)穩(wěn)定；③測定TC與TG采用氧化酶法，HDLC及LDLC用直接法。
2.2.2 血糖
判斷糖尿病控制情況的金標(biāo)準(zhǔn)是糖化血紅蛋白（HbA1C）〔23，24〕。因此，血糖的控制值有條件的地區(qū)以HbA1C為準(zhǔn)，沒有能力測定HbA1C的地區(qū)可用點血糖做參照。由于紅細胞在血循環(huán)中的壽命約為120 d，因此HbA1C測定可反映取血前8～12 w血糖的總水平，故此糖尿病病人應(yīng)每2～3個月定期復(fù)查HbA1C以了解糖尿病病情控制程度〔25〕。因HbA1C與抽血時間、是否空腹等因素?zé)o關(guān)〔26，27〕，故病人無需空腹，以肝素抗凝管采集靜脈血2 ml即可。HbA1C的測定方法有層析法（微柱層析法和高壓液相層析法）、比色法、等電聚焦電泳法和放射免疫法等，其中以陽離子交換樹脂微柱層析法應(yīng)用較廣泛〔28〕，而高壓液相層析法則是最準(zhǔn)確、最具有應(yīng)用價值的金標(biāo)準(zhǔn)方法〔29，30〕。
2.3 間接指標(biāo)
最常用的是藥物計數(shù)法，即醫(yī)護人員在對研究對象進行定期隨訪時，應(yīng)用以下公式比較病人藥瓶中實際剩下的藥片數(shù)和應(yīng)該剩余的藥片數(shù)（可以從處方和用藥時程推算出），以衡量病人的服藥依從性：依從性（％）＝（NDP-NME）／NDP×100％（NDP為處方或醫(yī)囑規(guī)定的用藥劑量，NME為病人服藥的失誤劑量）〔19〕。亦有使用電子藥瓶來進行藥品計數(shù)的研究報道〔31〕，但由于電子藥瓶價格昂貴，目前在我國不適合廣泛開展。
這種方法較主觀匯報方法可能更為客觀和準(zhǔn)確，但其局限性在于無法證實服藥方法是否正確。不僅如此，不同的心肌梗死病人由于病情及主診醫(yī)生的不同，其接受的用藥方案亦可能千差萬別并隨時進行調(diào)整，如果采用這種方法，要求調(diào)查員熟知每位病人的處方藥量、服用方法以及每次給藥的日期，調(diào)查工作量會很大且較容易出現(xiàn)差錯。
2.4 病人或他人的主觀評價
Pineiro等〔32〕曾對6種服藥依從性的間接評價方法進行比較，包括自我報告（selfreport interview）、藥片計數(shù)（pills counter）、醫(yī)生的評價（doctor′s judgement）、高血壓控制程度（hypertension control）、病人隨診情況（attendance at appointment）、疾病有關(guān)情況（information about the illness），結(jié)果表明“自我報告”的特異性、陽性預(yù)測價值都是最高的。但在使用該類主觀評價的方法時，應(yīng)注意詢問的方式、方法和技巧，以獲得真實的結(jié)果。
國內(nèi)有多位學(xué)者〔33～35〕采用自行設(shè)計的問卷詢問病人或由病人填寫用藥情況報告，主要包括詢問病人是否按醫(yī)囑定時服藥、是否能按醫(yī)囑要求的次數(shù)服藥、是否能按醫(yī)囑要求的量服藥以及是否能按醫(yī)囑要求長期堅持服藥，但問題的設(shè)計容易使病人產(chǎn)生抵觸心理，從而拒絕回答或不給出真實的答案〔36〕。
Morisky等〔37〕曾設(shè)計了4條服藥依從性量表(Fouritem Medication Adherence Scale)，并在400名高血壓病人中進行了為期42個月的有關(guān)研究，結(jié)果表明該量表得分能夠較好地反映血壓控制情況，其靈敏度為0.81，特異度為0.44，陽性預(yù)測值為0.75，證實其在測量服藥依從性方面較為可靠。近來，Morisky等〔38〕在該量表的基礎(chǔ)上進一步設(shè)計而成8條服藥依從性量表(Eightitem Medication Adherence Scale)，并在1 367名高血壓病人中進行了信效度的檢測。結(jié)果顯示該量表較可靠（α=0.83），且其得分與被測者的血壓控制情況、知識、態(tài)度、治療滿意度、社會支持、應(yīng)對方式、壓力、藥療方案的復(fù)雜性均密切相關(guān)（P＜0.05），表明其具有較好的靈敏度、特異度、預(yù)測效度以及同時效度。
綜上所述，老年心肌梗死病人的服藥依從性可直接影響其預(yù)后、治療效果，應(yīng)引起臨床工作者的高度重視。其評價方法主要有健康結(jié)局、直接指標(biāo)、間接指標(biāo)以及病人或他人的主觀評價四大類，在臨床中應(yīng)根據(jù)實際情況選擇合適的方法，既要考慮其科學(xué)性，亦要注意其可行性，以便對老年心肌梗死病人的服藥依從性做出正確的評價，為進一步提出和評價有針對性的干預(yù)措施提供理論基礎(chǔ)。 參考文獻
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