首頁(yè) > 優(yōu)秀范文 > 醫(yī)院急診科門(mén)診
時(shí)間：2023-03-10 15:05:48
序論：速發(fā)表網(wǎng)結(jié)合其深厚的文秘經(jīng)驗(yàn)，特別為您篩選了11篇醫(yī)院急診科門(mén)診范文。如果您需要更多原創(chuàng)資料，歡迎隨時(shí)與我們的客服老師聯(lián)系，希望您能從中汲取靈感和知識(shí)！
隨著口腔科診療項(xiàng)目的增加，口腔診療過(guò)程中發(fā)生醫(yī)院感染的潛在危險(xiǎn)日益突出，口腔科已成為醫(yī)院感染的高位科室?？谇恢委熯^(guò)程中的污染問(wèn)題已成為醫(yī)院感染管理的一個(gè)薄弱環(huán)節(jié)，越來(lái)越受到醫(yī)務(wù)人員的關(guān)注，由于口腔診療操作人多在口內(nèi)進(jìn)行，操作中牙科器具與患者的血液、唾液、口腔組織接觸頻繁，許多經(jīng)血液傳播的疾病，如乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病等都可通過(guò)此途徑造成交叉感染，因此切斷其經(jīng)口腔器械和醫(yī)務(wù)人員手的傳播途徑，加強(qiáng)和規(guī)范診療過(guò)程小的醫(yī)院感染管理尤為重要。
1 門(mén)診口腔科的醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素
1.1 醫(yī)護(hù)人員自我防護(hù)意識(shí)不足：口腔科醫(yī)護(hù)人員如工作時(shí)著裝不規(guī)范，未嚴(yán)格進(jìn)行手的消毒，手套未做到一人一用一消毒，均可導(dǎo)致醫(yī)院感染的發(fā)生。牙科治療中高速手機(jī)、氣、水槍、超聲波潔牙機(jī)都會(huì)產(chǎn)生飛沫攜帶著病原菌進(jìn)人空氣，造成空氣污染，若易感者接觸到含有致病菌的飛沫，即有可能引起感染。
1.2 醫(yī)療器械消毒滅菌不徹底：口腔器械都為含腔器械，特別是渦輪機(jī)、快、慢速機(jī)頭、彎?rùn)C(jī)頭、直機(jī)頭等形態(tài)不規(guī)則，價(jià)格昂貴增加了消毒滅菌的難度，且種類繁多，如潔牙手柄、高速渦輪手機(jī)、根管治療器械、牙挺、鑿子、牙周潔治器，可直接被患者的血液、唾液或分泌物污染，特別是高速渦輪手機(jī)，由于手機(jī)及其附件存在著復(fù)雜的腔隙和難以探入的管道，在鉆完牙齒后會(huì)產(chǎn)生一種回吸力，將患者的血液、唾液吸進(jìn)機(jī)頭，而造成交叉感染。
1.3 醫(yī)務(wù)人員手污染：醫(yī)務(wù)人員直接與患者接觸，容易被血液、唾液等分泌物污染，增加了醫(yī)患之間交叉感染的可能性。
1.4 消毒滅菌不規(guī)范：口腔科醫(yī)療器械構(gòu)造復(fù)雜，種類繁多，消毒難度大，若消毒劑選擇不當(dāng)，消毒液濃度不合適，消毒時(shí)間達(dá)不到要求，紫外線消毒不規(guī)范，均可成為口腔科的醫(yī)院內(nèi)感染因素。
2 門(mén)診口腔科的醫(yī)院感染預(yù)防措施
2.1 診室環(huán)境的消毒和防護(hù)：診室內(nèi)配備空氣消毒設(shè)備，每天工作結(jié)束后要進(jìn)行終末消毒處理，診室的工作臺(tái)面、綜合治療椅和地面用含有效氯500mg/L的消毒液擦拭，空氣用紫外線進(jìn)行消毒。
2.2 口腔醫(yī)療器械的消毒滅菌：使用過(guò)的非一次性口腔器械要按“消毒―清洗―滅菌”的程序處理。所有耐熱的口腔科器械每次使用后分類包裝采用快速高壓蒸汽滅菌器滅菌。不耐熱器械采用2％戊二醛浸泡滅菌處理，浸泡時(shí)間規(guī)定＞10h，器械自消毒液取出后用無(wú)菌蒸餾水沖洗干凈后再使用，或者干燥處理后放置于無(wú)菌容器中備用。用于口腔內(nèi)操作的高速手機(jī)部件和低速手機(jī)部件，采用高壓蒸汽滅菌后備用。口腔檢查器材一律使用一次性物品。
2.3 口腔科醫(yī)務(wù)人員的自我防護(hù)及洗手要求：口腔科醫(yī)務(wù)人員在治療過(guò)程中必須穿工作服、戴口罩、帽子、一次性手套及配戴防護(hù)眼鏡，治療過(guò)程中避免戴污染手套去拿無(wú)菌物品，盡量使用腳控開(kāi)關(guān)調(diào)節(jié)治療椅。診治患者前后或直接接觸可能被血液、唾液、呼吸道分泌物污染的物品后必須洗手，因手套可能穿孔而致手污染，因此脫去手套后也要求洗手。肥皂和流動(dòng)水洗手能去除因接觸患者而沾染的大部分微生物，因此必須規(guī)范的洗手，防止醫(yī)源叉感染。
隨著人民生活水平日益提高，對(duì)衛(wèi)生保健的需求也大大提高，自我保健意識(shí)和對(duì)疾病及藥物的了解不斷增長(zhǎng)，患者及家屬對(duì)藥學(xué)服務(wù)的要求也不斷提高。醫(yī)院門(mén)診藥房是為患者服務(wù)的窗口［1］，服務(wù)的好壞直接影響到醫(yī)院的聲譽(yù)和經(jīng)濟(jì)效益。目前，全國(guó)醫(yī)院開(kāi)展“以患者為中心，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，著力解決看病難看病貴”的形式下，如何做好藥劑科門(mén)診藥房的管理工作，使廣大患者，尤其是那些看不起病，吃不起藥的患者能夠真正享受?chē)?guó)家實(shí)施的優(yōu)惠政策，給患者最經(jīng)濟(jì)、最有效的治療。加強(qiáng)醫(yī)院藥劑科門(mén)診的管理至關(guān)重要，筆者根據(jù)醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)狀和門(mén)診藥房的管理工作中存在的問(wèn)題進(jìn)行分析，探討其管理措施。
明確任務(wù)，改變服務(wù)理念
目前，人民生活水平日益提高，對(duì)衛(wèi)生保健的需求也大大提高，自我保健意識(shí)和對(duì)疾病及藥物的了解不斷增長(zhǎng)，這就促使醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)學(xué)習(xí)，以滿足患者及家屬的需要。門(mén)診藥房服務(wù)應(yīng)該從細(xì)微處做起，從單純的按醫(yī)生處方調(diào)劑發(fā)放藥品，逐漸過(guò)渡到進(jìn)一步改善患者生活質(zhì)量，進(jìn)一步為患者提供更優(yōu)質(zhì)的臨床藥學(xué)服務(wù)為目的。要及時(shí)更新觀念，更新知識(shí)，認(rèn)真學(xué)習(xí)藥學(xué)知識(shí)新進(jìn)展，為患者以及臨床提供正確的藥物信息和知識(shí)，提供耐心細(xì)致的服藥用法、用量，保證藥物應(yīng)用的合理、安全、經(jīng)濟(jì)、有效，最大限度的減少藥物的濫用，指導(dǎo)廣大患者合理用藥，是醫(yī)患實(shí)現(xiàn)雙贏。門(mén)診藥房作為醫(yī)院窗服務(wù)窗口，服務(wù)態(tài)度要端正，提高服務(wù)質(zhì)量，調(diào)配工作應(yīng)以準(zhǔn)確、耐心、熱情、周到為原則，讓患者感到心里暖融融的，以吸引更多的患者前來(lái)就診，提高醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)力，樹(shù)立醫(yī)院良好的形象。
加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)
目前，藥學(xué)事業(yè)發(fā)展迅速，知識(shí)更新快，而且市場(chǎng)上藥物變化大，使大量的新藥在臨床廣泛應(yīng)用，同時(shí)也發(fā)現(xiàn)了許多老藥品的新用途，以及新的適應(yīng)證和不良反應(yīng)。門(mén)診藥房工作人員要為廣大患者提供全方位的用藥服務(wù)，必須具備完善的藥學(xué)理論知識(shí)和豐富的工作經(jīng)驗(yàn)外，還必須加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，更新知識(shí)，全面掌握所調(diào)配的藥品性質(zhì)。隨著醫(yī)院藥師職能的轉(zhuǎn)變，醫(yī)、藥、護(hù)三位一體的醫(yī)療服務(wù)新模式的建立，藥師除了需要掌握扎實(shí)的藥學(xué)專業(yè)知識(shí)外，還必須熟悉有關(guān)的藥品管理法及其相關(guān)的法律、法規(guī)，如品、管理辦法等法律法規(guī)。嚴(yán)格按照管理辦法發(fā)放藥品，確保要求的正確發(fā)放和登記工作，以備檢查，確保合理合法。
合理擺放藥品，確保藥品的質(zhì)量，便于抓取
2004年，為了更好的為廣大患者服務(wù)，增進(jìn)醫(yī)患溝通，更大的方便患者取藥和咨詢，在我院領(lǐng)導(dǎo)高度重視下，將門(mén)診藥房由過(guò)去小窗口投藥方式改變成目前的開(kāi)放式大藥房。將藥品科學(xué)、規(guī)范、合理、美觀擺放。并做好標(biāo)識(shí)，每種標(biāo)示牌上都清楚地標(biāo)明了該藥品的名稱、規(guī)格、價(jià)格、產(chǎn)地、生產(chǎn)日期等。我們?cè)诠ぷ髦?，根?jù)門(mén)診藥房的布局，按照新編藥物學(xué)對(duì)藥品按針劑、口服、外用藥分類，各類藥品再按藥理學(xué)分類。這樣便于查找，提高了工作效率，減少了藥方工作人員的勞動(dòng)強(qiáng)度。對(duì)于低溫保存要求的品種嚴(yán)格存放在冰箱內(nèi)，確保藥品的安全儲(chǔ)存，防止藥效降低或消失，對(duì)鄰近失效的藥物擺放在各相應(yīng)位置的前面，減少藥品浪費(fèi)。對(duì)于品、類按“五專”進(jìn)行嚴(yán)格管理。
建立健全門(mén)診藥房的規(guī)章制度
門(mén)診藥房的管理要靠制度的約束才能達(dá)到相應(yīng)的效果，因此要加強(qiáng)制度建設(shè)，建立“崗位責(zé)任制”，完善門(mén)診藥房工作制度、藥品調(diào)劑質(zhì)量管理規(guī)范、藥品調(diào)劑標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程、門(mén)診藥房審核、調(diào)配、發(fā)藥制度藥品效期報(bào)告制度等，這樣便于量化管理，使工作人員工作有章可循，出現(xiàn)問(wèn)題有據(jù)可查，收到良好效果。
重視門(mén)診藥房藥品質(zhì)量管理
我院門(mén)診藥房于2011年3月28日及時(shí)調(diào)整了國(guó)家規(guī)定的藥品價(jià)格，保證了國(guó)家對(duì)廣大百姓優(yōu)惠政策落到實(shí)處，也體現(xiàn)了我院“立足社區(qū)，扶危濟(jì)困”辦院宗旨。為了確保藥品質(zhì)量，不讓偽劣藥品流入藥房，我們醫(yī)院積極參加政府集中招標(biāo)，嚴(yán)格供應(yīng)商的證件齊全，并出具相關(guān)質(zhì)量證明，在采購(gòu)時(shí)注意觀察藥品的有效期，確保藥品的質(zhì)量，減少浪費(fèi)。同時(shí)我們門(mén)診藥房分組負(fù)責(zé)藥架，定期查看藥品的有效期，凡遇到近效期藥品(6個(gè)月以內(nèi))要及時(shí)上報(bào)，有醫(yī)務(wù)科及藥庫(kù)協(xié)調(diào)，一是調(diào)劑到病區(qū)使用，而是對(duì)于瀕臨有效期的藥品交給藥庫(kù)推給供應(yīng)商，以免醫(yī)院受到經(jīng)濟(jì)損失。對(duì)麻醉、一、二類，明確工作責(zé)任，按“五?！边M(jìn)行嚴(yán)格管理。
強(qiáng)化門(mén)診藥房藥品經(jīng)濟(jì)管理
門(mén)診藥房作為藥劑科的經(jīng)濟(jì)核算科室，做好經(jīng)濟(jì)管理工作是非常重要的。因?yàn)殚T(mén)診藥房不僅肩負(fù)著對(duì)門(mén)診患者調(diào)配發(fā)藥，還承擔(dān)對(duì)臨床科室發(fā)放醫(yī)囑的重任(我院中成藥和中草藥合并在門(mén)診藥房)，每日做好處方統(tǒng)計(jì)、臨床醫(yī)囑統(tǒng)計(jì)、疫苗統(tǒng)計(jì)，定期盤(pán)點(diǎn)藥品，做到賬務(wù)相符，一旦發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)查找原因并匯報(bào)處理。
認(rèn)真作好門(mén)診藥房與各族患者溝通協(xié)調(diào)工作
【中圖分類號(hào)】R197 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004―7484（2013）09―0096―01
1 引起醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素
醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開(kāi)始或者入院時(shí)已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。醫(yī)院內(nèi)有各種疾病的病人，其免疫防御功能都存在不同程度的損害和缺陷。同時(shí)，病人在住院期間，又由于接受各種診斷和治療措施，如氣管插管、泌尿道插管、內(nèi)窺鏡、大手術(shù)及放射治療、化療等，有不同程度的損傷。此外，缺乏對(duì)消毒滅菌效果的有效監(jiān)測(cè)，不能有效地控制醫(yī)院感染的發(fā)生。醫(yī)院感染的傳播過(guò)程包括3個(gè)環(huán)節(jié)，即感染源、傳播途徑和易感人群，缺一不可。其中，口腔科門(mén)診就是一個(gè)醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)極大的科室。
1.1 醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院感染及其危害性認(rèn)識(shí)不足；不能?chē)?yán)格地執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)和消毒隔離制度。
1.2 飛沫對(duì)空氣的污染：牙科治療中高速手機(jī)、氣、水槍、超聲波潔牙機(jī)都會(huì)產(chǎn)生帶有細(xì)菌和血飛沫，這些攜帶著病源體和血形成氣溶膠，進(jìn)入空氣，造成空氣污染，若易感者吸入或接觸到含有致病菌的飛沫，即有可能引起局部及全身感染。
1.3 醫(yī)療器械消毒滅菌不徹底：由于口腔器械多為含腔器械，特別是渦輪機(jī)、快、慢速機(jī)頭、彎?rùn)C(jī)頭、直機(jī)頭等形態(tài)不規(guī)則等特殊結(jié)構(gòu)，增加了消毒滅菌的難度，特別是口腔科診療過(guò)程中最重要的工具高速手機(jī)和低速手機(jī)，它們夾持車(chē)針和磨頭，治療中要進(jìn)入患者口腔，接觸黏膜和組織很容易進(jìn)去細(xì)菌及血污，且非常難清理。實(shí)驗(yàn)證實(shí)，手機(jī)在口腔中停止轉(zhuǎn)動(dòng)的一瞬間，機(jī)頭部位呈現(xiàn)負(fù)壓，使口腔中的分泌物、血液、組織碎片等回吸到手機(jī)內(nèi)部，而使用消毒劑對(duì)手機(jī)進(jìn)行消毒時(shí)，只能消毒手機(jī)表面，而對(duì)手機(jī)內(nèi)部回吸物毫無(wú)影響，如果不經(jīng)高溫高壓滅菌，當(dāng)再次使用手機(jī)時(shí)，回吸物質(zhì)就可隨轉(zhuǎn)動(dòng)中噴出的水霧進(jìn)入其他患者的口中，而造成交叉感染。
2 感染途徑
2.1 吸入感染 在口腔疾病的診療操作過(guò)程中，可產(chǎn)生大量的直徑大小不等的微粒（氣溶膠），而這些微粒很容易被直接吸入肺部，甚至引起肺部感染這樣，處于抵抗力低下的各種病人，又活動(dòng)在微生物集中的環(huán)境里，時(shí)刻都有遭受醫(yī)院感染的危險(xiǎn)（包括患者和醫(yī)護(hù)人員）。
2.2 接觸感染 患者口腔中的分泌物、血液、細(xì)菌等通過(guò)未徹底滅菌的醫(yī)療器械，傳給另一患者而致感染發(fā)生。此外，污染的醫(yī)療器械不慎刺破醫(yī)護(hù)人員的手，亦可導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員感染。
3 對(duì)策
3.1 提高口腔科醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)院感染的認(rèn)識(shí) 組織口腔科醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》提高對(duì)院內(nèi)感染的認(rèn)識(shí)，并在思想上重視起來(lái)，積極做好醫(yī)院感染預(yù)防控制工作。
3.2 加強(qiáng)環(huán)境管理，作好個(gè)人防護(hù) 口腔科診室、治療室需每日開(kāi)窗通風(fēng)，保持空氣流通，室內(nèi)用紫外線照射2次/d，1 h/次。診斷桌、窗臺(tái)、地面用500 mg/L含氯消毒劑擦拭，2次/d。醫(yī)護(hù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，操作前后均做到規(guī)范洗手。為確保醫(yī)患安全，操作者應(yīng)戴一次性手套，并做到一人一用一洗手。
3.3 更新口腔器械，改善清洗、消毒、滅菌方法 手機(jī)選擇耐高溫而又耐濕的品牌，且配備足夠的周轉(zhuǎn)基數(shù)。手工清洗不能將手機(jī)內(nèi)部及回吸物清除，因此，使用后手機(jī)空轉(zhuǎn)30 s后，再清洗手機(jī)上的污垢，并使用超聲清洗消毒機(jī)在清洗過(guò)程中加入清洗劑、消毒劑或酶等，從而達(dá)到徹底清洗手機(jī)內(nèi)部的目的，清洗消毒后的手機(jī)采取全自動(dòng)注油，紙塑封包，然后再高壓蒸汽滅菌，真正做到“一人一機(jī)一高壓蒸汽滅菌”。使用過(guò)的非一次性口腔器械要按：消毒―清洗―滅菌的程序處理。
3.4 對(duì)一次性物品加強(qiáng)管理，并合理使用 口腔科檢查器械一律使用一次性物品，廠家商家必須具有中華人民共和國(guó)醫(yī)療器械注冊(cè)證、生產(chǎn)許可證、衛(wèi)生許可證，并要求提供購(gòu)進(jìn)物品相關(guān)批號(hào)的質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告。切實(shí)做到一次性物品一次使用。按照《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的要求，對(duì)醫(yī)療垃圾和生活垃圾進(jìn)行嚴(yán)格分類，對(duì)于被患者血液、體液污染的棉球、紗布及各種敷料以及注射器、手套、帽子、口罩等一次性醫(yī)療用品，均按照感染性廢物裝入黃色包裝袋中，對(duì)于針頭、探針等銳器需按損傷性廢物放入防滲漏、耐刺的銳器盒內(nèi)，在包裝袋和銳器盒外應(yīng)當(dāng)有警示標(biāo)識(shí)，并標(biāo)明科室、日期、類別，對(duì)于特殊感染患者產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)采用雙包裝袋雙扎口?？剖胰藛T與專職回收人員嚴(yán)格交接登記手續(xù)后送焚燒站統(tǒng)一焚燒，進(jìn)行無(wú)害化處理。
門(mén)診是醫(yī)院的重要窗口，兒科門(mén)診分診護(hù)士的預(yù)診、分診工作良好的表現(xiàn)直接影響醫(yī)院的聲譽(yù)、形象及經(jīng)濟(jì)效益。在基層的縣級(jí)醫(yī)療單位中比較缺乏兒科?？漆t(yī)生，而我們醫(yī)院有兒科的?？漆t(yī)生，長(zhǎng)期存在患者多、家屬多、家屬急、患兒哭鬧、就診環(huán)境差、門(mén)診醫(yī)生少等問(wèn)題；由于兒童抗病能力差，易患多種傳染病，并且起病急，病情變化快，所以要安排患兒及時(shí)、準(zhǔn)確的初檢；要給患兒創(chuàng)造良好的就診氛圍[1]。對(duì)兒科門(mén)診分診護(hù)理工作提出了較高的要求，設(shè)置兒科門(mén)診分診護(hù)理人員有利于提高門(mén)診的護(hù)理質(zhì)量，減少護(hù)理糾紛的發(fā)生，為患者提供滿意的服務(wù)起到重要的作用。
1 方法
1.1 設(shè)置兒科分診護(hù)士一名，負(fù)責(zé)兒科的分診工作。
1.2 建立和落實(shí)分診的工作制度：患者掛號(hào)前必須經(jīng)過(guò)分診，分診護(hù)士根據(jù)主訴、臨床表現(xiàn)，經(jīng)過(guò)望、問(wèn)和觸診后。按病情輕重緩急，安排就診，保證急診患者優(yōu)先就診，傳染患者及時(shí)送往傳染科就診并隔離，危重患者得到及時(shí)搶救。作好診室準(zhǔn)備工作，維持好就診秩序，診室內(nèi)保持一醫(yī)一患一陪。經(jīng)常巡視，仔細(xì)觀察候診患者病情，發(fā)現(xiàn)危重患者立即送急診室搶救，候診患者有些病情可作簡(jiǎn)單處理，重大事故，集體中毒，意外災(zāi)害集中到達(dá)及烈性傳染病時(shí)，應(yīng)通知門(mén)診部組織醫(yī)生積極搶救，同時(shí)及時(shí)報(bào)告上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)[2]。
1.3 兒科分診護(hù)士應(yīng)具備良好的素質(zhì)
1.3.1 道德素質(zhì)要求：護(hù)士應(yīng)具有高尚的醫(yī)德和良好的職業(yè)道德素質(zhì)，全心全意為患者服務(wù)，工作中要尊重患者，理解患者，從患者的病情需要為出發(fā)點(diǎn)去關(guān)心和幫助患者解決問(wèn)題，愛(ài)護(hù)患者，努力為患者排憂解難，盡最大努力滿足患者的合理要求，解除患者的痛苦。
1.3.2 業(yè)務(wù)素質(zhì)要求：兒科門(mén)診患者多、病種多、病情變化快等特點(diǎn)對(duì)門(mén)診護(hù)士的業(yè)務(wù)水平提出較高要求，應(yīng)具有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)護(hù)理基礎(chǔ)理論知識(shí)和兒科?？频淖o(hù)理知識(shí)及心理學(xué)、行為醫(yī)學(xué)、社會(huì)醫(yī)學(xué)等知識(shí)才能滿足現(xiàn)有生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的需要。
1.3.3 心理素質(zhì)的要求：護(hù)士的心理素質(zhì)是指從事護(hù)理工作的心理能力的綜合表現(xiàn)，包括護(hù)士的認(rèn)知能力、思維反應(yīng)能力、注意力、記憶力、應(yīng)變力以及情態(tài)、意志、氣質(zhì)、性格等都應(yīng)有較高的修養(yǎng)。
1.3.4 注重第一效應(yīng)的影響作用：患者最初接觸到的信息所形成的印象對(duì)醫(yī)務(wù)人員以后的行為活動(dòng)和評(píng)價(jià)有重要的影響作用，良好的第一印象是獲取患者信任的有效手段，能為后續(xù)的醫(yī)療服務(wù)打下良好的基礎(chǔ)[3]，分診護(hù)士應(yīng)給患者及家屬留下良好的第一印象。
1.3.5 具備敏銳的觀察力：門(mén)診候診患兒中常有突然發(fā)生變化，危及患兒生命的事發(fā)生，分診護(hù)士要有敏銳的觀察力及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的病情變化及時(shí)組織人員搶救；還要認(rèn)真觀察候診患者的體態(tài)、表情、語(yǔ)言等，以及時(shí)了解患者的心理活動(dòng)，進(jìn)行心理護(hù)理[4]。
1.3.6 熟練掌握和應(yīng)用溝通技巧：熟練使用非語(yǔ)言溝通和語(yǔ)言性溝通，接待患者時(shí)面帶微笑、身姿端正、聲調(diào)實(shí)中、速度舒緩、手勢(shì)引領(lǐng)、眼神要透出切和關(guān)注等都能使溝通有效，而對(duì)不同的交談對(duì)象采用不同的語(yǔ)言表達(dá)方式，應(yīng)有針對(duì)性、運(yùn)用掌握的專業(yè)知識(shí)向患者講述他們所需要了解的知識(shí)，以此增加患者的信任。
1.3.7 有掌握和宣傳政策的能力：醫(yī)療衛(wèi)生工作有一定的政策性，關(guān)系到患者的切身利益，如城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)、社會(huì)職工醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)、農(nóng)村新型合作醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)、特殊疾病報(bào)銷(xiāo)、大病的醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)、結(jié)核病的防治、預(yù)防保健等國(guó)家都有相關(guān)的規(guī)定，分診護(hù)士要掌握便于給患者講解。
2 結(jié)果
通過(guò)設(shè)置培養(yǎng)有良好素質(zhì)的兒科分診護(hù)士后，患者及家屬的滿意度從76%提高到96%，大大減少了門(mén)診糾紛的發(fā)生，未發(fā)生醫(yī)療護(hù)理差錯(cuò)事故，提高了門(mén)診的護(hù)理質(zhì)量。
在未設(shè)置兒科分診護(hù)士時(shí)和已設(shè)置兒科分診護(hù)士后分別進(jìn)行家屬滿意度調(diào)查，隨機(jī)抽查100名兒科患者家長(zhǎng)進(jìn)行護(hù)理人員服務(wù)態(tài)度、就診次序、就診環(huán)境、急重患者就診及時(shí)性等四項(xiàng)進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果詳見(jiàn)表1。
表1 未設(shè)置與設(shè)置兒科門(mén)診護(hù)士的滿意度結(jié)果分析 調(diào)查內(nèi)容
3 討論
在基層的綜合性縣級(jí)醫(yī)院，應(yīng)該根據(jù)實(shí)際門(mén)診情況，合理使用分診護(hù)士，通過(guò)安排素質(zhì)良好的護(hù)士進(jìn)行兒科分診起到了積極的作用，受到了患者家屬的好評(píng)，減少了醫(yī)患糾紛的發(fā)生，提高了患者及家屬的滿意度。實(shí)踐證明安排專人進(jìn)行兒科分診的方法是行之有效的，加強(qiáng)了工作責(zé)任心，提高了護(hù)士的素質(zhì)，提高了護(hù)理質(zhì)量，防范了醫(yī)療糾紛的發(fā)生，起到了良好的作用。
4 參考文獻(xiàn)
[1] 龐淑敏.提高兒科門(mén)診分診質(zhì)量的做法與體會(huì)[J].齊魯護(hù)理雜志，2009，l5(8):80.
【Abstract】 Objective：To investigate the first-visit situation and influencing factors of the outpatients with depressive disorders in a psychiatric hospital，including the timely visit and the choice of a psychiatric hospital.Method：Part of the outpatients with depression disorders were selected as the research object.Questionnaire for clinical characteristics of outpatients with depression，Hamilton Depression Rating Scale and a general questionnaire were used to collect related data.Result：There were statistical differences between timely treatment group （the time from attack to visit a psychiatric clinic was less than 3 months） and non timely treatment group （the time from attack to visit a psychiatric clinic was more than 3 months） in age，marital status，educational level，family history of depression，the first diagnosis options of medical institutions，stigma and visiting willingness（P
【Key words】 Psychiatric hospitals； Depressive disorder； Clinical characteristics； Influencing factors
世界衛(wèi)生組織（WHO）研究數(shù)據(jù)顯示，全球目前約有3.5億抑郁癥患者。目前抑郁癥已經(jīng)成為全球第四大疾病，也是導(dǎo)致患者功能殘疾的主要原因[1]。在中國(guó)，社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展及城市化進(jìn)程加快等原因都可能對(duì)人們的生活方式及價(jià)值觀等造成影響，導(dǎo)致抑郁癥的患病率逐年上升。流行病學(xué)調(diào)查顯示：中國(guó)抑郁癥患者人數(shù)已達(dá)6100萬(wàn)，且呈遞增趨勢(shì)，成年人患病率約5%～10%；而這其中只有不到10%的抑郁癥患者得到了專業(yè)的救助和治療，還有相當(dāng)多的患者根本沒(méi)有意識(shí)到自己患有抑郁癥[2-3]。另一方面，少數(shù)及時(shí)就診患者中，大多數(shù)患者就診的首診醫(yī)院并非精神病?？漆t(yī)院或綜合醫(yī)院的精神科，而是選擇神經(jīng)內(nèi)科、消化內(nèi)科及婦科等科室，由于非精神科醫(yī)師對(duì)抑郁癥患者的診斷率較低，極易造成患者的漏診及誤診，最終延誤患者治療，影響患者預(yù)后[4]。因此，本研究以精神病?？漆t(yī)院的門(mén)診抑郁癥患者作為研究對(duì)象，了解患者的就診特點(diǎn)，分析影響患者及時(shí)就診和選擇首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)因素，為抑郁癥患者的臨床救治提供科學(xué)依據(jù)。
1 資料與方法
1.1 一般資料 連續(xù)性收集2013年1-12月在廣東省梅州市第三人民醫(yī)院精神科門(mén)診就診且確診的抑郁癥患者150例。根據(jù)患者發(fā)病至就診的時(shí)間分組，將發(fā)病至到精神科就診的時(shí)間≤3個(gè)月者定義為及時(shí)就診組，發(fā)病至到精神科就診時(shí)間>3個(gè)月者定義為非及時(shí)就診組；150例抑郁癥患者中，及時(shí)就診組58例，非及時(shí)就診組92例。抑郁癥的診斷參照《國(guó)際疾病分類》第10版（ICD-10）的精神與行為障礙分類中抑郁障礙（F32：抑郁發(fā)作；F33：復(fù)發(fā)性抑郁）的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）不限性別；（3）患者知情同意且自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有器質(zhì)性精神障礙及精神活性物質(zhì)所致抑郁發(fā)作；（2）嚴(yán)重的軀體疾病患者，如心、肺、腎、肝臟功能不全者。
1.2 方法 對(duì)每位確診的抑郁癥患者進(jìn)行深入訪談，訪談時(shí)間45～60 min。患者在醫(yī)生的指導(dǎo)下完成《門(mén)診抑郁癥患者就診特點(diǎn)調(diào)查問(wèn)卷》《漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Rating Scale，HAMD）》和一般情況調(diào)查表的填寫(xiě)。（1）患者一般情況包括：性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、月收入、家族史、慢性疾病史等；（2）患病及就診情況調(diào)查：首次發(fā)病年齡、發(fā)病時(shí)間、首次就診醫(yī)院、就診途徑、對(duì)疾病的認(rèn)知、對(duì)診斷結(jié)果的接受情況及患者前6位主訴等；（3）漢密爾頓抑郁量表（HAMD）：適用于有抑郁癥狀的成年病人，由17個(gè)條目組成；其中的14個(gè)條目均采用0～4分的Likert模式5級(jí)評(píng)分法，0分代表無(wú)癥狀，4分代表極重；3個(gè)條目采用0～2分3級(jí)評(píng)分法，0、1、2分分別代表無(wú)癥狀、輕～中度、重度?？偡帧?4分為嚴(yán)重抑郁，17～23分為抑郁，7～17分為抑郁傾向，
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 將患者全部數(shù)據(jù)信息錄入數(shù)據(jù)庫(kù)，應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)；多因素分析采用Logistic回歸模型。以P
2 結(jié)果
2.1 兩組患者基本情況及就診資料比較 兩組患者在年齡、婚姻狀況、文化程度、抑郁癥家族史、首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇、病恥感及就診意愿方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）。見(jiàn)表1。
2.2 兩組患者臨床特點(diǎn)比較 150例抑郁癥患者中，第一主訴為情緒癥狀者有78例（52.0%），為軀體癥狀者63例（42.0%），情緒癥狀與軀體癥狀兩者兼有者9例（6%）。及時(shí)就診組前5位的癥狀依次為：頭暈頭痛、思維遲緩、記憶力下降、失眠或睡眠有問(wèn)題、疲倦乏力。兩組患者第一主訴構(gòu)成比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）。見(jiàn)表2。
2.3 影響患者及時(shí)就診多因素Logistic回歸分析 多因素非條件Logistic逐步回歸分析結(jié)果顯示，文化程度、就診意愿是影響患者及時(shí)就診的主要因素，具體表現(xiàn)為：文化程度越高患者及時(shí)就診率也越高，主動(dòng)就診患者相對(duì)被動(dòng)就診患者更容易及時(shí)就診。見(jiàn)表3。
3 討論
抑郁癥又稱抑郁障礙，以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征。抑郁癥可造成患者社會(huì)功能降低甚至喪失，精神殘疾嚴(yán)重者可能出現(xiàn)自殺傾向。抑郁癥對(duì)患者及其家屬造成的痛苦，對(duì)社會(huì)造成的損失也是巨大的。一方面，社會(huì)對(duì)抑郁癥缺乏正確的認(rèn)識(shí)，大眾認(rèn)知偏見(jiàn)使得患者不愿到精神科就診，大量的患者得不到及時(shí)的診治，導(dǎo)致病情惡化從而出現(xiàn)自殺傾向；另一方面，由于民眾缺乏有關(guān)抑郁癥的知識(shí)，認(rèn)為抑郁癥也就是鬧情緒，不能給予應(yīng)有的理解和情感支持，對(duì)患者造成更大的心理壓力，使病情進(jìn)一步惡化。近年來(lái)，抑郁癥的發(fā)病率逐年增加，已經(jīng)成為我國(guó)重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題。
國(guó)內(nèi)外大量研究結(jié)果顯示，抑郁癥患者首次發(fā)病時(shí)多數(shù)患者往往選擇綜合醫(yī)院的神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科及消化內(nèi)科等非精神?？凭驮\[5-6]。本研究中，150例抑郁癥患者中有101例患者（67.3%）的首診醫(yī)院為綜合醫(yī)院。由于非精神科醫(yī)師對(duì)抑郁癥患者往往缺乏足夠的認(rèn)識(shí)和重視，對(duì)抑郁癥的識(shí)別率較低，易造成抑郁癥患者的漏診及延誤治療時(shí)機(jī)，反復(fù)檢查及多處轉(zhuǎn)診不僅增加了患者的醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)也增加了患者的思想負(fù)擔(dān)，不利于病情的改善[7-8]。
本研究結(jié)果顯示，患者的年齡、婚姻狀況、文化程度、抑郁癥家族史、首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇、病恥感及就診意愿等因素會(huì)影響患者及時(shí)就診，進(jìn)一步進(jìn)行患者及時(shí)就診影響因素的多因素Logistic回歸分析顯示，文化程度、就診意愿是影響患者及時(shí)就診的主要因素，具體表現(xiàn)為文化程度越高患者及時(shí)就診率也越高，主動(dòng)就診患者相對(duì)被動(dòng)就診患者更容易及時(shí)就診。本組資料中及時(shí)就診組患者中大專及以上學(xué)歷患者的比例明顯高于非及時(shí)就診組，受過(guò)高等教育的患者對(duì)抑郁癥的認(rèn)知高于未受過(guò)高等教育的患者，文化程度影響患者對(duì)抑郁障礙的認(rèn)識(shí)[9-10]。主動(dòng)就診患者往往較被動(dòng)就診者更關(guān)心自身的健康狀況，健康意識(shí)高于被動(dòng)就診者，故這部分人在發(fā)病后往往會(huì)在第一時(shí)間到?？漆t(yī)院或精神?？凭驮\，及時(shí)就診率較高[11-12]。
綜上所述，患者的年齡、婚姻狀況、文化程度、抑郁癥家族史、首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇、病恥感及就診意愿等因素對(duì)抑郁癥患者能否及時(shí)就診有較大影響。應(yīng)當(dāng)普及抑郁癥等相關(guān)精神衛(wèi)生知識(shí)，消除大眾偏見(jiàn)，藥物治療、心理治療與社會(huì)支持并用對(duì)治療和預(yù)防抑郁癥具有非常重要的作用[13-14]。同時(shí)應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)在各級(jí)綜合醫(yī)院設(shè)立精神科，加強(qiáng)對(duì)綜合醫(yī)院內(nèi)科醫(yī)師精神衛(wèi)生知識(shí)的培訓(xùn)，從而提高抑郁癥的診斷率及轉(zhuǎn)診率[15]。
參考文獻(xiàn)
[1]張明園.抑郁癥的治療率不高[J].中華精神科雜志，2014，44（1）：47-48.
[2]王圣海，逄淑濤，王冠軍，等.青島市城鄉(xiāng)居民抑郁癥患病率及其影響因素調(diào)查[J].精神醫(yī)學(xué)雜志，2011，24（6）：417-426.
[3]段衛(wèi)東，劉鐵榜，胡赤怡，等.2005年深圳市抑郁障礙患病率的現(xiàn)況調(diào)查[J].中華精神科雜志，2010，43（4）：211-216.
[4]高賽男，沈新華，徐炯炯.抑郁癥患者的首次就診模式選擇及臨床特點(diǎn)研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2012，15（20）：2274-2276.
[5]李果，姜榮環(huán)，郭成軍，等.綜合醫(yī)院心內(nèi)科門(mén)診患者抑郁和焦慮障礙患病率調(diào)查[J].中華心血管病雜志，2014，42（12）：1035-1038.
[6]壽涓，祝珠，劉春輝，等.上海市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心60歲以上就診人群抑郁狀況調(diào)查[J].中華全科醫(yī)師雜志，2014，13（4）：265-269.
[7]彭晶，孔令軍，朱水華，等.青少年抑郁癥發(fā)病因素與家庭治療的研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11（24）：120-122.
[8]梁閩，趙路平.文拉法辛與西酞普蘭治療首發(fā)抑郁癥對(duì)照研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（1）：130-131.
[9]宋文英，屈洪黨.蚌埠地區(qū)398例大學(xué)生抑郁焦慮患者就診療效分析[J].中國(guó)學(xué)校衛(wèi)生，2012，33（12）：1423-1425.
[10]晏桂萍，朱志霧，丁寒春.舍曲林聯(lián)合丁螺環(huán)酮與舍曲林單藥治療抑郁癥的對(duì)照研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（12）：10-12.
[11]王萍，汪作為，蔣學(xué)萍.抑郁癥患者首次至精神科首次就診的特征[J].臨床精神醫(yī)學(xué)雜志，2011，21（5）：331-332.
[12]唐霞，于明忠，張曉霞，等.慢性原發(fā)性頭痛伴發(fā)抑郁癥的臨床研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（16）：27-29.
[13]趙芳全.度洛西汀與帕羅西汀治療老年期抑郁癥臨床對(duì)照研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（28）：31-32.
婦產(chǎn)科門(mén)診手術(shù)室屬醫(yī)院環(huán)境分類中Ⅱ類區(qū)域，門(mén)診手術(shù)涉及面廣，就診患者人數(shù)多、流動(dòng)量大，因前來(lái)就診的患者多未接受過(guò)艾滋病、肝炎等傳染性疾病的檢查，使得傳染病患者與普通患者交互混雜，醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[1-2]。此外，由于婦產(chǎn)科門(mén)診手術(shù)量大，醫(yī)護(hù)人員工作繁重，手術(shù)及護(hù)理過(guò)程中稍有松懈也會(huì)增加醫(yī)院感染的幾率。婦產(chǎn)科手術(shù)室作為醫(yī)院感染的高?？剖抑唬訌?qiáng)其醫(yī)院感染的控制具有重要意義[3]。針對(duì)此，我院近年來(lái)開(kāi)始在婦產(chǎn)科門(mén)診手術(shù)室中加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理與控制，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。
1資料與方法
1.1一般資料 選取我院婦產(chǎn)科2015年1月～9月收治的150例門(mén)診手術(shù)患者作為對(duì)照組，選取2015年10月～2016年4月收治的150例門(mén)診手術(shù)患者作為觀察組。觀察組年齡18～74歲，平均（38.2±8.6）歲；手術(shù)類型：剖宮產(chǎn)57例，子宮切除術(shù)34例，子宮肌瘤剔除術(shù)27例，卵巢腫瘤摘除術(shù)23例，異位妊娠手術(shù)9例。對(duì)照組年齡18～73歲，平均（37.5±7.6）歲；手術(shù)類型：剖宮產(chǎn)61例，子宮切除術(shù)33例，子宮肌瘤剔除術(shù)29例，卵巢腫瘤摘除術(shù)20例，異位妊娠手術(shù)7例。兩組患者資料對(duì)比無(wú)明顯差異（P>0.05），具有可比性。
1.2方法 對(duì)照組患者在常規(guī)護(hù)理模式下接受手術(shù)治療及護(hù)理，觀察組則在護(hù)理過(guò)程中加強(qiáng)醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)管理，具體如下：①加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員院感防控知識(shí)培訓(xùn)與意識(shí)培養(yǎng)：對(duì)婦產(chǎn)科門(mén)診手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，所有人員均需考核通過(guò)方能上崗，對(duì)在崗人員則應(yīng)定期考核，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)于醫(yī)院感染的防控意識(shí)與技能。②加強(qiáng)環(huán)境消毒：空氣消毒至少3次/d，術(shù)前30min進(jìn)行1次空氣消毒，要求接臺(tái)手術(shù)間隙至少進(jìn)行10 min自然通風(fēng)，早晚以紫外線燈照射消毒30 min，以1000 mg/L含氯消毒劑濕式拖地3次/d，物體表面則以500mg/L含氯消毒劑進(jìn)行擦拭。定期監(jiān)測(cè)空氣、物體表面以及醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生。③加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)：醫(yī)療廢棄品由專門(mén)的清潔人員處理，合理進(jìn)行收集、分類與存放。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)正確穿戴工作服、口罩、帽子、手套等，避免引起接觸性感染。④設(shè)置主臺(tái)護(hù)士責(zé)任制度，在具體的手術(shù)過(guò)程中，由主臺(tái)護(hù)士監(jiān)督管理手術(shù)室內(nèi)的醫(yī)務(wù)人員，確保嚴(yán)格執(zhí)行洗手消毒規(guī)則及其他規(guī)章制度，監(jiān)督醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格無(wú)菌操作，無(wú)菌物品即開(kāi)即用，及時(shí)回收手術(shù)器械，擦拭干凈血跡、分泌物等。嚴(yán)格控制手術(shù)室內(nèi)人數(shù)，減少人員進(jìn)出數(shù)量及次數(shù)。⑤手術(shù)器械與其他手術(shù)用品需嚴(yán)格進(jìn)行高壓蒸汽滅菌或給予環(huán)氧乙烷定期緹。⑥圍手術(shù)期加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育與心理干預(yù)，確?；颊弑３至己玫男膽B(tài)，積極配合治療。
1.3觀察指標(biāo) ①消毒情況檢查：分別抽檢風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)施前后醫(yī)護(hù)人員的手、物體表面及空氣消毒合格情況，計(jì)算消毒合格率，其中手衛(wèi)生合格標(biāo)準(zhǔn)為細(xì)菌菌落總數(shù)低于5 cfu/m2，物體表面衛(wèi)生合格標(biāo)準(zhǔn)為細(xì)菌菌落總數(shù)低于5 cfu/m2，空氣消毒合格標(biāo)準(zhǔn)為細(xì)菌菌落總數(shù)低于200 cfu/m2。②醫(yī)院感染：統(tǒng)計(jì)兩組患者醫(yī)院感染發(fā)生率。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采取統(tǒng)計(jì)軟件SPSS19.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采取χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采取t檢驗(yàn)，以P
2結(jié)果
2.1風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)施前后消毒合格率比較 風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)施后醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生、物體表面、空氣消毒合格率分別為96.88%、97.87%、92.09%，較實(shí)施前相比均明顯上升（P
2.2 兩組患者醫(yī)院感染發(fā)生率對(duì)比 觀察組醫(yī)院感染發(fā)生率為0%，與對(duì)照組的2.67%相比有明顯下降（P
3討論
手術(shù)目前是婦產(chǎn)科疾病治療以及產(chǎn)婦分娩的重要途徑，但手術(shù)屬于一種創(chuàng)傷性操作，易引起醫(yī)院感染，從而影響醫(yī)療質(zhì)量[4-5]。針對(duì)此，我科在對(duì)婦產(chǎn)科門(mén)診手術(shù)室護(hù)理工作中存在的易引起醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，并制定出了綜合的醫(yī)院感染防控措施，主要的風(fēng)險(xiǎn)管理措施包括加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員院感防控知識(shí)培訓(xùn)、加強(qiáng)環(huán)境消毒、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)防護(hù)、設(shè)置主臺(tái)護(hù)士責(zé)任制度、手術(shù)器械與非一次性用品的消毒滅菌、圍手術(shù)期加強(qiáng)對(duì)患者的護(hù)理干預(yù)。以上措施旨在提高婦產(chǎn)科門(mén)診手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員對(duì)于院感防控重要性的認(rèn)識(shí)，并提高其醫(yī)院感染防控的意識(shí)，增強(qiáng)責(zé)任感，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員日常護(hù)理工作的監(jiān)督，嚴(yán)格規(guī)范各項(xiàng)無(wú)菌操作，對(duì)可能引起醫(yī)院感染的環(huán)節(jié)做到嚴(yán)格把控，有利于預(yù)防或減少醫(yī)院感染的發(fā)生[6]。醫(yī)護(hù)人員除了自身加強(qiáng)消毒隔離措施以外，還需加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育與心理指導(dǎo)，旨在改善患者圍手術(shù)期的心理狀態(tài)，避免因不良心理增加醫(yī)院感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7]。
本研究結(jié)果顯示，在實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理后，醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生、物體表面、空氣消毒合格率分別為96.88%、97.87%、92.09%，較實(shí)施前相比均明顯上升（P
綜上所述，加強(qiáng)對(duì)婦產(chǎn)科門(mén)診手術(shù)室的風(fēng)險(xiǎn)管理可有效提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)院感染防控意識(shí)，從而減少醫(yī)院感染的發(fā)生。
參考文獻(xiàn)：
[1]林雪，趙華，張小麗，等.婦產(chǎn)科門(mén)診手術(shù)室醫(yī)院感染控制分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23（16）：3961-3962.
[2]鐘水蓮.手術(shù)室護(hù)理管理與婦產(chǎn)科手術(shù)患者術(shù)后感染相關(guān)性分析[J].長(zhǎng)江大學(xué)學(xué)報(bào)（自科版），2014，11（33）：161-181.
[3]李世紅，王蘇榮，孟琴，等.綜合控制對(duì)婦科手術(shù)患者醫(yī)院感染的影響[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2015，25（10）：2362-2366.
[4]朱莉莉，周喬芳.婦科門(mén)診手術(shù)室醫(yī)院感染的預(yù)防與控制[J].中國(guó)醫(yī)刊，2014，49（6）：99-101.
[5]蔡大芬，陳紅，效小莉，等.婦科手術(shù)后發(fā)生醫(yī)院感染的相關(guān)因素分析[J].中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志（電子版），2014，10（4）：516-520.
臨床資料
各病種的年均發(fā)病率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性意義（P＞0.05），呼吸系統(tǒng)疾病以冬春季節(jié)發(fā)病率相對(duì)較高，其余各類疾病在全年中不同時(shí)段發(fā)病率無(wú)大的區(qū)別。門(mén)診就診患兒中絕大部分為呼吸系統(tǒng)疾病，占全部病例的>80%，其中包含了上呼吸道感染、咽-扁桃體炎、急性支氣管炎、兒童社區(qū)獲得性肺炎等。主要原因?yàn)闅夂颉⒌乩硪蛩厮?，高寒缺氧，?duì)兒童這一特殊人群而言，較成人有著更大的影響。因兒童各器官尚未發(fā)育完善，尤其是低齡的嬰幼兒患者，對(duì)缺氧的耐受性更差，一旦發(fā)生呼吸系統(tǒng)感染，則癥狀相對(duì)平原地區(qū)患兒明顯，且進(jìn)展較快，需要積極加以救治，防止病情加重或遷延不愈。
占第2位的是消化系統(tǒng)疾病（819/10395），所占比例＜10%，主要包括功能性胃腸疾病、腸道感染（細(xì)菌性和病毒性腸炎為主）等?；純罕憩F(xiàn)為嘔吐、腹瀉、腹痛、便秘等消化道癥狀，多數(shù)無(wú)脫水，少數(shù)伴有輕至中度脫水，給予調(diào)節(jié)胃腸功能藥物和止瀉、對(duì)癥治療后病情很快好轉(zhuǎn)，部分患兒需靜脈補(bǔ)液，糾正電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡。泌尿系統(tǒng)疾?。?9人次）主要以下尿道感染為主，間有個(gè)別腎炎、腎病及無(wú)癥狀肉眼血尿患兒。
其他病例（418/10395）是指一些少見(jiàn)或散發(fā)的病種，如先天性疾病（包括先天性心臟病、腦發(fā)育不良、先天性凝血因子Ⅳ缺乏癥、蛛網(wǎng)膜囊腫等），過(guò)敏性疾?。ò裾睢⑦^(guò)敏性紫癜、過(guò)敏性皮炎等），營(yíng)養(yǎng)不良性疾?。òǖ外}血癥、小兒佝僂病、維生素缺乏癥、缺鐵性貧血等），炎癥性疾?。谞钕傺?、肛周膿腫、甲溝炎、外陰炎等），寄生蟲(chóng)病，疝（腹股溝斜疝、臍疝、腹壁疝）等，以上病種綜合起來(lái)占第3位，約4%。
具體統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，見(jiàn)表1。
討 論
呼吸系統(tǒng)疾病在城市的死亡率占第3位，而在農(nóng)村則占首位。呼吸系統(tǒng)感染主要原因?yàn)闅夂?、地理因素所致，高寒缺氧，?duì)兒童這一特殊人群而言，較成人有更大影響。因兒童各器官尚未發(fā)育完善，尤其是低齡嬰幼兒，對(duì)缺氧耐受性更差，一旦發(fā)生呼吸系統(tǒng)感染，則癥狀相對(duì)平原地區(qū)患兒明顯，且進(jìn)展較快，需要積極加以救治，防止病情加重或遷延不愈。
因近些年來(lái)國(guó)家兒童基礎(chǔ)免疫計(jì)劃的執(zhí)行，加之人民群眾對(duì)健康知識(shí)認(rèn)識(shí)的不斷提高，生活經(jīng)濟(jì)條件的逐漸好轉(zhuǎn)，大多數(shù)兒童均能按時(shí)按序進(jìn)行預(yù)防接種，故傳染?。?9/10 395）發(fā)病率逐年下降，散發(fā)傳染病病種主要有水痘、風(fēng)疹、腮腺炎、細(xì)菌性痢疾、手足口病等，經(jīng)過(guò)相應(yīng)隔離治療后亦很快痊愈。
[中圖分類號(hào)] R197.32 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B [文章編號(hào)]1674-4721(2010)07(a)-204-02
Practice research of implementing outpatient service toward specialization in the comprehensive second-class hospital
QIAN Ming, SHEN Lianghong, ZENG Yipeng
(The Nanhui Central Hospital of Pudong New District&Nanhui Branch Hospital of the Affiliated Huashan Hospital of Fudan University,Shanghai 201300,China)
[Abstract]Take medical clinics for example, by the implementation of out-patient specialist services ,gradually guide patientsgo to medical specialist clinic see a doctor,and then evaluate the mumber of the out-patients andthe lerve of patient`s satisfaction,and then to know what`s the role of medical specialist clinic in releasing the difficulties in seeing a doctor.Implementation of outpatient specialist after specialist outpatient services,hospital get faster growth patients number, higher patient satisfaction.Patients feel more convenient to see a doctor, They get warm reception and the fine treatment, the service is also better than before.
[Key words] General clinic;General special clinic;Comprehensive hospital
本院是上海郊區(qū)的一家綜合性二級(jí)甲等醫(yī)院。本院一直沿用以“一級(jí)專業(yè)”來(lái)劃分診療科室,如開(kāi)設(shè)了內(nèi)科、外科、婦科、兒科、骨科等綜合性門(mén)診,其特點(diǎn)是各科室相對(duì)獨(dú)立。部分科室雖開(kāi)設(shè)了二級(jí)?？崎T(mén)診,如開(kāi)設(shè)了內(nèi)分泌科、心血管科、神經(jīng)內(nèi)科、泌尿外科、骨科門(mén)診等二級(jí)診室,不同?？圃谕辉\區(qū)按不同時(shí)間輪流開(kāi)放,很難保證就診患者及時(shí)獲得相應(yīng)服務(wù),多數(shù)患者以一級(jí)科室(如內(nèi)科、外科等)診療為主。
2009年,醫(yī)院門(mén)診量開(kāi)始不斷增加,盡管醫(yī)院在門(mén)診服務(wù)上投入了很大的人力、物力,但由于受傳統(tǒng)門(mén)診服務(wù)流程的影響,門(mén)診“三長(zhǎng)一短”(即掛號(hào)時(shí)間長(zhǎng)、候診時(shí)間長(zhǎng)、檢查處置取藥時(shí)間長(zhǎng)、診療時(shí)間短)現(xiàn)象凸顯出來(lái)[1]。如何全面準(zhǔn)確地解決門(mén)診患者 “看病難”的問(wèn)題,實(shí)現(xiàn)以“患者 ”為本,促進(jìn)醫(yī)院門(mén)診工作全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)地發(fā)展,本院開(kāi)始在門(mén)診實(shí)施?？苹?wù)。本文以內(nèi)科門(mén)診?？苹癁槔?對(duì)醫(yī)院實(shí)施門(mén)診專科化的實(shí)踐效果進(jìn)行分析。
1 內(nèi)科門(mén)診專科化實(shí)施方法
2009年以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、解決門(mén)診患者就醫(yī)難為目標(biāo),正式在全院范圍內(nèi)推行門(mén)診?？苹?內(nèi)科門(mén)診采取了以下措施:
1.1 將二級(jí)?？崎T(mén)診納為一級(jí)?？平y(tǒng)一管理
成立獨(dú)立的內(nèi)科?？崎T(mén)診診區(qū),增設(shè)心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌科、消化內(nèi)科、腎內(nèi)科、呼吸內(nèi)科等二級(jí)?？崎T(mén)診,在保留傳統(tǒng)普通內(nèi)科門(mén)診基礎(chǔ)上,逐步過(guò)渡到二級(jí)?？崎T(mén)診服務(wù),使患者有機(jī)會(huì)直接選擇二級(jí)?？品?wù)。
1.2 利用病房資源加強(qiáng)門(mén)診?？苹芾?/p>
由于內(nèi)科門(mén)診人員相對(duì)固定,門(mén)診高峰期,患者較擁擠,排隊(duì)時(shí)間較長(zhǎng)。通過(guò)高峰期病房醫(yī)務(wù)人員支援門(mén)診模式解決門(mén)診醫(yī)師人員不足,加強(qiáng)門(mén)診?？萍夹g(shù)診療能力,緩解患者候診時(shí)間長(zhǎng),?？凭驮\不到位情況。
1.3 ?？茖＜议T(mén)診分樓層分診區(qū)設(shè)置
在不同樓層開(kāi)設(shè)獨(dú)立的專家門(mén)診、?？崎T(mén)診診區(qū),在不同樓層分診區(qū)掛號(hào)就診,排除擁堵現(xiàn)象。通過(guò)區(qū)域資源整合,引進(jìn)三級(jí)醫(yī)院專家來(lái)院參與門(mén)診工作,解決患者的特殊疑難問(wèn)題,減少患者轉(zhuǎn)診三級(jí)醫(yī)院壓力,緩解患者就醫(yī)難狀況。
1.4利用電子叫號(hào)系統(tǒng)優(yōu)化服務(wù)模式
利用電子叫號(hào)系統(tǒng),保證患者有序候診,做到“一醫(yī)一患”就診模式,改善患者就醫(yī)環(huán)境。
2 內(nèi)科門(mén)診?？苹髮?shí)施效果分析
2.1 普通內(nèi)科及內(nèi)科專科門(mén)診量變化情況分析
自2009年實(shí)施門(mén)診?？苹?wù)來(lái),內(nèi)科門(mén)診經(jīng)歷了從綜合性醫(yī)院普通內(nèi)科門(mén)診向“專科專家”門(mén)診的細(xì)化、優(yōu)化過(guò)程。不斷優(yōu)化的門(mén)診服務(wù),使得科室與患者均從中獲利,實(shí)現(xiàn)了雙贏。各專科在門(mén)診服務(wù)過(guò)程中以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量來(lái)更多地吸引患者,患者也在?？苹T(mén)診服務(wù)中得到了更好的診療,各內(nèi)科?？崎T(mén)診業(yè)務(wù)量出現(xiàn)了較快的增長(zhǎng)。結(jié)果見(jiàn)表1、2。
從表1的結(jié)果可以看出,實(shí)施門(mén)診專科化后,除第3季度心內(nèi)科、消化內(nèi)科門(mén)診量有下降外,各內(nèi)科門(mén)診量全年均能保持穩(wěn)步增長(zhǎng)。普通內(nèi)科門(mén)診量在第1、2季度受到專科門(mén)診分流的影響,門(mén)診量有下降趨勢(shì),但在第3、4季度也開(kāi)始逐步增加。
表2結(jié)果顯示:2009年與2008年比較,內(nèi)科專科門(mén)診量有較大幅上升,相比之下,普通內(nèi)科門(mén)診量總體有明顯下降。提示普通內(nèi)科門(mén)診患者更多通過(guò)?？崎T(mén)診來(lái)尋求得到更好的診療。
2.2 普通內(nèi)科與內(nèi)科?？崎T(mén)診患者滿意度測(cè)評(píng)結(jié)果分析
2009年度,通過(guò)第三方不定期季度測(cè)評(píng)、月測(cè)評(píng)方式分別在普通內(nèi)科門(mén)診診區(qū)、內(nèi)科?？崎T(mén)診診區(qū),針對(duì)400例患者發(fā)放問(wèn)卷進(jìn)行滿意度測(cè)評(píng),其中,普通內(nèi)科門(mén)診回收問(wèn)卷198份,內(nèi)科專科門(mén)診回收192份。通過(guò)對(duì)患者滿意度進(jìn)行測(cè)評(píng),結(jié)果顯示,實(shí)施門(mén)診?？苹?更多患者認(rèn)為候診時(shí)間較前縮短,就診目的明確,因此就診較普通門(mén)診更加方便。同時(shí)內(nèi)科專科醫(yī)生檢查認(rèn)真、解說(shuō)詳細(xì)、交待服法等方面均能讓患者感到滿意;內(nèi)科?？崎T(mén)診醫(yī)生在治療方案、服務(wù)態(tài)度等方面要優(yōu)于普通內(nèi)科門(mén)診(P
3 討論
本院傳統(tǒng)門(mén)診“就醫(yī)難”主要表現(xiàn):患者就醫(yī)多集中在上午,一級(jí)專科門(mén)診量較大,“三長(zhǎng)一短”問(wèn)題突出。盡管醫(yī)院在門(mén)診服務(wù)上投入了很大的人力、物力來(lái)改善,但由于不斷增加的門(mén)診量和受傳統(tǒng)門(mén)診服務(wù)流程的束縛,門(mén)診“三長(zhǎng)一短”現(xiàn)象仍然難以很好解決。本院傳統(tǒng)就診流程由“社區(qū)―?？啤蹦Ｊ睫D(zhuǎn)變更成“社區(qū)-普通內(nèi)科-二級(jí)?？啤?增加了患者來(lái)院解決實(shí)際問(wèn)題難度。有調(diào)查顯示:?？凭C合性醫(yī)院的門(mén)診病種中,社區(qū)常見(jiàn)病種的比例明顯加大,說(shuō)明了在病源流向上有明顯的不合理現(xiàn)象[2]。目前“小病進(jìn)社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院”的政策體制,也將引導(dǎo)更多患者步入綜合性二級(jí)醫(yī)院尋求專科醫(yī)療服務(wù)。但門(mén)診專科化不僅是醫(yī)院解決患者就醫(yī)難的需求,也是國(guó)家醫(yī)改政策實(shí)施的需求。
本文調(diào)查顯示,本院通過(guò)推行門(mén)診專科化管理后,各?？崎T(mén)診量有持續(xù)較大幅度的上升,并保持了患者就醫(yī)滿意度,解決了患者的部分“就醫(yī)難”。門(mén)診?？苹环矫孀畲蟪潭鹊貪M足廣大患者的就診需求;另一方面滿足了醫(yī)院專科發(fā)展的需要。根據(jù)各專科發(fā)展和人員配制情況,各?？埔蔡剿髁烁鼮槿诵曰拈T(mén)診?？苹?wù)流程,以進(jìn)一步解決患者就醫(yī)難題。目前有報(bào)道可以通過(guò)中心化管理模式來(lái)促進(jìn)門(mén)診?？苹⑿畔⒒?、網(wǎng)絡(luò)化和一站式服務(wù)管理[3]。本院部分科室也開(kāi)始試點(diǎn)了中心化的一站式服務(wù)管理,如內(nèi)分泌科與外科甲狀腺組成立在每周一下午同時(shí)開(kāi)設(shè)甲狀腺專病門(mén)診,通過(guò)B超、同位素檢測(cè)、甲狀腺細(xì)針穿刺病理檢測(cè)等多學(xué)科協(xié)作為患者提供一站式服務(wù)管理。通過(guò)中心化管理實(shí)行專病化門(mén)診運(yùn)作,成立?？茖２」リP(guān)小組,集中某一時(shí)間對(duì)專病進(jìn)行診治,可以引導(dǎo)上午過(guò)多的就診患者轉(zhuǎn)向?qū)２￠T(mén)診[4]。通過(guò)實(shí)行預(yù)約、初診、專科、專病、專家分診區(qū)掛號(hào);復(fù)診患者實(shí)行預(yù)約制;實(shí)行提前掛號(hào)、預(yù)約就診等,減少了患者門(mén)診排隊(duì)候診時(shí)間。
推行門(mén)診?？苹轻t(yī)院門(mén)診服務(wù)的一個(gè)重要組成部分,也是當(dāng)前本院一項(xiàng)比較重要的任務(wù)。根據(jù)醫(yī)院發(fā)展的要求,應(yīng)進(jìn)一步創(chuàng)新服務(wù)模式和服務(wù)理念,簡(jiǎn)化就診流程,科學(xué)合理配置醫(yī)療資源,以患者為中心,重建面向患者的就診流程。
[參考文獻(xiàn)]
[1]蘇義,劉俊麟,王媛,等.以人為本的現(xiàn)代化門(mén)診模式構(gòu)想[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào),2006,19(1):74-75,78.
[2]王梅.社區(qū)醫(yī)院與?？苹C合醫(yī)院服務(wù)市場(chǎng)需求特征比較[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),1996,6(15):59-64.
[中圖分類號(hào)] R473.72[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C [文章編號(hào)]1673-7210(2010)01(a)-114-02
手足口病主要由腸道病毒引起,本病毒傳染性強(qiáng),傳播途徑廣,傳播快,流行強(qiáng)度大,在短期內(nèi)可造成大流行[1]。自2009年4月初以來(lái),手足口病在我鎮(zhèn)流行。我院高度重視,開(kāi)設(shè)手足口病專科門(mén)診,做好院內(nèi)感染的防控措施,取得良好效果,現(xiàn)報(bào)道如下:
1資料與方法
2009年4~7月,到我院就診的門(mén)診患兒共 1 662 人,其中,男 966 人,女 696人,平均年齡 3.2 歲。我院開(kāi)設(shè)手足口病預(yù)檢分診處和手足口病?？崎T(mén)診,對(duì)患者進(jìn)行集中診治。診治過(guò)程中嚴(yán)格做好消毒隔離措施,防止院內(nèi)感染。
2結(jié)果
1 662例患兒康復(fù)良好,未出現(xiàn)院內(nèi)感染。
3討論
3.1流行病學(xué)
3.1.1傳染源:患者是主要傳染源,病后1 周內(nèi)傳染性最強(qiáng),皰疹液中含大量病毒,破潰時(shí)病毒溢出;病后數(shù)周,仍可從糞便中排出病毒。
3.1.2傳播途徑,消化道:糞-口傳播;呼吸道:咽喉分泌物及唾液、口鼻分泌物中帶有高濃度病毒,通過(guò)空氣或接觸途徑傳播;密切接觸:可通過(guò)唾液、皰疹液、糞便等污染的手、毛巾、手絹、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、內(nèi)衣等傳播;如接觸被病毒污染的水源,亦可經(jīng)水感染;醫(yī)院感染亦是造成傳播的原因之一。
3.1.3易感人群:普遍易感,顯性∶隱性=1∶100;患者多為學(xué)齡前兒童,尤其是3歲以下嬰幼兒。
3.2腸道病毒的理化特性
手足口病是由腸道病毒(以柯薩奇A群16,EV71型多見(jiàn))引起的急性傳染病。腸道病毒的理化特性有:56℃以上高溫會(huì)失去活性;乙醚不能滅活;耐酸:在pH 3.5仍然穩(wěn)定;75%酒精、5%來(lái)蘇對(duì)腸道病毒沒(méi)有作用;對(duì)去氯膽酸鹽等不敏感;對(duì)紫外線及干燥敏感;甲醛、含氯消毒劑、酚類化學(xué)消毒劑可抑制其活性;腸病毒可對(duì)抗一般的清潔劑;有效氯為1 000～3 000 mg/L的含氯消毒劑可殺滅腸病毒,常用作物品及環(huán)境消毒。
3.3院內(nèi)感染防控措施
3.3.1設(shè)立手足口病預(yù)檢分診、專辟分診臺(tái)接診,對(duì)疑似手足口病患兒,直接引導(dǎo)到專門(mén)診療室,減少在候診廳的停留和與其他患兒交叉感染的機(jī)會(huì)。
3.3.2設(shè)立手足口病?？崎T(mén)診,?？崎T(mén)診布局合理,遠(yuǎn)離普通門(mén)診,有專門(mén)通道,設(shè)有診室、化驗(yàn)室、X光室、衛(wèi)生間、治療室、輸液室、污物處置室等。
3.3.3盡量避免與其他患兒密切接觸,在醫(yī)院就診后盡快離開(kāi)醫(yī)院,醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格掌握和合理實(shí)施留觀、出觀、住院、出院的指征,盡可能減少醫(yī)院暴露的時(shí)間。
3.3.4根據(jù)患者的門(mén)診量,配備足夠的體溫計(jì),體溫計(jì)使用含氯消毒劑消毒;聽(tīng)診器每天上午、下午用1 000 mg/L含氯消毒劑擦拭消毒,為手足口病患兒診治后要消毒。醫(yī)務(wù)人員診療臺(tái)、診床、鼠標(biāo)、床頭柜等用1 000 mg/L含氯消毒劑消毒。就診和留觀場(chǎng)所應(yīng)保障有效的通風(fēng),避免擁擠,通風(fēng)效果不良時(shí),人工方式使空氣對(duì)流。診室工作結(jié)束后使用紫外線燈進(jìn)行空氣消毒60 min。
3.3.5候診及就診區(qū)地面用濕式清潔方式,有效氯500 mg/L消毒劑拖地,2次/d;廁所每天上午、下午分別用1 000 mg/L含氯消毒劑消毒;病患的糞便放置1 000 mg/L含氯消毒劑作用30 min后可以直接倒入廁所,排入污水系統(tǒng);廁所每天用含有效氯為1 000 mg/L的消毒劑刷洗消毒至少2次。有糞便等排泄物污染地面時(shí),用3 000 mg/L的含氯消毒劑覆蓋作用60 min后清理。
3.3.6醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施,醫(yī)護(hù)人員在為患者執(zhí)行每項(xiàng)操作前、診療護(hù)理每個(gè)患者后,均應(yīng)嚴(yán)格洗手或手消毒,防止自己的手成為傳播媒介導(dǎo)致交叉感染。必要時(shí)應(yīng)戴口罩、穿隔離衣。
3.3.7加強(qiáng)對(duì)護(hù)工、衛(wèi)生保潔員的培訓(xùn)、指導(dǎo)和監(jiān)督:要求護(hù)工掌握手衛(wèi)生指征和方法、潔污觀念、消毒劑的正確配制、不同診療用物的清潔消毒方法、衛(wèi)生工具的正確使用、不同物品的消毒方法、大小便的處理、防護(hù)用品的正確使用。
3.3.8患兒、家長(zhǎng)和陪護(hù)的衛(wèi)生宣教經(jīng)常洗手,尤其是進(jìn)食前和大小便后,不喝生水、不吃生冷食物,奶瓶、奶嘴、餐具使用前后應(yīng)充分清洗;每日對(duì)玩具(盡量不帶到病室)、個(gè)人衛(wèi)生用具等物品進(jìn)行清洗、消毒;避免患兒與其他患兒密切接觸;看護(hù)人接觸兒童前、替幼童更換尿布、處理糞便后均要洗手,并妥善處理污物;輕癥患兒不必住院,宜居家治療、休息,以減少交叉感染。教育患兒不能隨地大小便。大小便時(shí)應(yīng)用容器裝盛。打噴嚏或咳嗽時(shí)應(yīng)用紙巾遮蓋口鼻,用過(guò)的紙巾應(yīng)丟棄到有蓋垃圾桶內(nèi),避免飛沫污染他人;接觸呼吸道分泌物后(如打噴嚏后)應(yīng)立即洗手。
[參考文獻(xiàn)]
[1]黃瀛.手足口病醫(yī)院內(nèi)感染防控的護(hù)理措施體會(huì)[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2008,12(8):8634.
[2]翟永玲,張艷艷.小兒手足口病護(hù)理體會(huì)[J].齊魯護(hù)理雜志,2005,4(11):339.
[3]李琳琴.108例手足口病患兒的護(hù)理體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2008,5(3):135.
組織全科護(hù)理人員共同規(guī)范科內(nèi)各項(xiàng)護(hù)理工作流程，并將其分成相對(duì)獨(dú)立的工作項(xiàng)目，根據(jù)“勞動(dòng)時(shí)間、勞動(dòng)強(qiáng)度、壓力大小，技術(shù)含量”等全面衡量每一個(gè)護(hù)理工作應(yīng)得得分值數(shù)，在全科達(dá)成共識(shí)，并確定不同量化分值。
急診科護(hù)士工作量化指標(biāo)及評(píng)分細(xì)則
工作量表：如：姓名、班次、肌肉注射×2、成人靜脈輸液×3、小兒頭皮輸液×6、肌肉注射×1、皮試×1、接液×1、拔針×1，加藥×1、吸氧×1、縣內(nèi)出診×20等等。
1.1根據(jù)每項(xiàng)工作的難易以及完成的優(yōu)劣程度按質(zhì)量計(jì)分，使每個(gè)環(huán)節(jié)職責(zé)分明，評(píng)分過(guò)程容易操作。
1.2突出急診科護(hù)理工作的薄弱環(huán)節(jié)和難點(diǎn)，拉開(kāi)計(jì)分檔次，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣，獎(jiǎng)勤罰懶，既便于管理，又能確保急診護(hù)理質(zhì)量。
1.3我們還根據(jù)薄弱環(huán)節(jié)制定了加分或減分標(biāo)準(zhǔn)。例如：服務(wù)態(tài)度滿意率測(cè)定達(dá)90%以上加3%，參加院部完成考核成績(jī)優(yōu)秀者加2%，及時(shí)完成本班護(hù)理工作加3%，靜脈穿刺不成功，重復(fù)穿刺給予相應(yīng)扣分，大夜班每夜班加2%，根據(jù)考核標(biāo)準(zhǔn)每月進(jìn)行考評(píng)一次，科內(nèi)建立監(jiān)督機(jī)制，選出質(zhì)控人員和記分員各一名，由她們每天對(duì)各人的工作量進(jìn)行核對(duì)和總結(jié)，方法：根據(jù)每天輸液卡上簽名、重打牌號(hào)及簽名、出診呼叫登記記錄等等為依據(jù)，能及時(shí)真實(shí)反映出其工作量登記的真實(shí)性，這樣有力的督促了每一位護(hù)士如實(shí)填寫(xiě)考核表，結(jié)合院部制定的獎(jiǎng)罰細(xì)則進(jìn)行加分、扣分。
1.4加分、扣分方法：工作數(shù)量量化考核在全員參與的基礎(chǔ)上，確定工作數(shù)量量化項(xiàng)目，經(jīng)過(guò)測(cè)定，確定每項(xiàng)計(jì)分分值，每日由當(dāng)事人公開(kāi)填寫(xiě)項(xiàng)目分值×數(shù)量，并累計(jì)總分，月底匯總，護(hù)士長(zhǎng)定時(shí)或不定時(shí)地對(duì)工作量填寫(xiě)的真實(shí)性進(jìn)行抽查，若發(fā)現(xiàn)有造假現(xiàn)象，一經(jīng)查實(shí)每次扣30分，2次以上扣除當(dāng)月績(jī)效分。
1.5工作質(zhì)量量化考核采用倒扣分方法，扣分以醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量、感染管理檢查，每月綜合目標(biāo)檢查反饋、科內(nèi)護(hù)理質(zhì)量檢查、護(hù)士長(zhǎng)平時(shí)及定時(shí)檢查考核為依據(jù)，感管科檢查扣分，感管科抽樣不合格扣責(zé)任者5分，輸液外滲一次扣3分，造成局部組織壞死扣20分，液體滴速未按病情調(diào)節(jié)發(fā)現(xiàn)一次扣10分，不按操作規(guī)程每發(fā)現(xiàn)一次扣5分，自己工作范圍內(nèi)不完成任務(wù)每次扣20分。
1.6服務(wù)質(zhì)量量化考核：收到病人表?yè)P(yáng)信或錦旗加40分，不耐心解釋致病人或家屬糾紛，爭(zhēng)吵扣20分，脫崗扣20分，儀表不符合要求扣5分，收到批評(píng)信、病人投訴、問(wèn)卷調(diào)查收到批評(píng)者扣40分。
1.7理論、操作考試成績(jī)優(yōu)秀者加20分，杜絕嚴(yán)重差錯(cuò)或事故者每次加6分，集體工作（活動(dòng)）參加者每次0 30分，論文在省級(jí)以上正規(guī)雜志發(fā)表每篇加20分，晨會(huì)提問(wèn)未作準(zhǔn)備不能回答扣10分，回答不全扣5分，無(wú)辜不參加院科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每次扣20分，工作質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量及其他方面的考核均由護(hù)士長(zhǎng)平時(shí)記錄，月底匯總，公開(kāi)結(jié)果，使每人心中有數(shù)，并在各自的績(jī)效考核表上簽名，最后護(hù)長(zhǎng)簽名交由財(cái)務(wù)科統(tǒng)一計(jì)算績(jī)效工資。
2 體會(huì)
1.1 一般資料
自2009年3月至2011年2月，澳門(mén)鏡湖醫(yī)院急診科于搶救房對(duì)15例不同病因引致的嚴(yán)重緩慢型心律失?；颊邔?shí)施緊急臨時(shí)心臟起搏術(shù)。其中男性9例，女性6例；年齡49～87歲，（69.2±13.7）歲。病因中重度房室傳導(dǎo)阻滯10例（10/15），病竇1例（1/15），急性心肌梗死致重度心動(dòng)過(guò)緩3例（3/15），重度頭面部外傷伴竇性心動(dòng)過(guò)緩，用以術(shù)中保護(hù)1例（1/15）。15例起搏電極導(dǎo)管置入途徑均為右頸內(nèi)靜脈。
文中術(shù)者均為急診科?？漆t(yī)生，年資4年至16年。其中年資為4年者操作例數(shù)11例，年資13～16年者操作例數(shù)4例。詳細(xì)資料見(jiàn)表1。
1.2 操作方法
患者取平臥位，接床旁體表心電監(jiān)護(hù)儀，以肢體Ⅱ?qū)?lián)監(jiān)護(hù)。步驟：（1）選取右頸內(nèi)靜脈，以生理鹽水預(yù)沖鞘管，采用Seldinger法穿刺技術(shù)，置人6 F鞘管，于鞘管之側(cè)孔回抽血液，確認(rèn)鞘管位于右頸內(nèi)靜脈。（2）用5 F漂浮電極導(dǎo)管，檢查電極導(dǎo)管氣囊有否漏氣。（3）將電極導(dǎo)管尾端正負(fù)極接頭與臨時(shí)心臟起搏器脈沖發(fā)生器（medtronic single chamber temporary pacemaker）正負(fù)極相連接。（4）沿鞘管送入5 F漂浮電極導(dǎo)，當(dāng)置入電極導(dǎo)管約20 cm后向球囊內(nèi)注入1.25 ml空氣。（5）開(kāi)啟起搏脈沖發(fā)生器，起搏器參數(shù)預(yù)設(shè)定：VVI模式、起搏電壓：5 mV、靈敏度：3 mV、起搏頻率以60～80 次/min。起搏頻率設(shè)定為超過(guò)自身頻率10～20 次/min，最低起搏頻率不低于60 次/min。（6）緩慢推送電極導(dǎo)管，并密切觀察心電監(jiān)護(hù)儀，至體表心電監(jiān)護(hù)儀Ⅱ?qū)?lián)出現(xiàn)起搏信號(hào)并見(jiàn)寬大QRS波形（心室起搏）后，氣囊放氣。隨即觀察，若寬QRS波主波方向向上，則提示電極位于右心室流出道，可緩慢退出電極導(dǎo)管；若寬QRS主波向下，提示導(dǎo)管送達(dá)右心室尖，再緩慢送入電極導(dǎo)管1～2 cm，至心電監(jiān)護(hù)顯示穩(wěn)定的心室起搏波形。（7）固定鞘管、電極導(dǎo)管及心臟起搏器脈沖發(fā)生器。（8）術(shù)后行床旁胸片確認(rèn)電極位置，記錄放置起搏導(dǎo)管所需時(shí)間。觀察裝置緊急臨時(shí)心內(nèi)起搏器操作過(guò)程中有否出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x±s ）表示。所用統(tǒng)計(jì)軟件為SPSS 18.0。
2 結(jié)果
14例緊急心內(nèi)起搏成功，1例失敗。裝置緊急臨時(shí)心內(nèi)起搏器時(shí)間（14.0±6.1） min。成功起搏后患者癥狀迅速改善，神志狀況好轉(zhuǎn)，血流動(dòng)力學(xué)轉(zhuǎn)平穩(wěn)。經(jīng)X線檢查確認(rèn)，14例患者導(dǎo)管位置合適。1例因穿刺置管出現(xiàn)氣胸并發(fā)癥，電極置入右側(cè)胸腔致起搏失敗。操作過(guò)程中無(wú)出現(xiàn)術(shù)區(qū)血腫、電極導(dǎo)管所致心律失常、心內(nèi)膜穿孔、心包填塞、導(dǎo)管扭結(jié)等并發(fā)癥。
3 討論
床邊緊急臨時(shí)心臟起搏是目前對(duì)嚴(yán)重緩慢型心律失常患者的主要搶救措施之一[1]。嚴(yán)重緩慢型心律失常患者的猝死風(fēng)險(xiǎn)高，及時(shí)有效的人工心臟起搏是最可靠的治療方法[1—2]。緊急臨時(shí)心臟起搏方法有多種，主要分為經(jīng)皮起搏及心內(nèi)膜起搏。經(jīng)皮起搏優(yōu)點(diǎn)為：（1）設(shè)備易獲得，目前多數(shù)雙相除顫監(jiān)護(hù)儀均配備此功能；（2）操作容易，無(wú)創(chuàng)傷，只需于體表貼上電極貼。但其缺點(diǎn)為效果不確切，可因多種因素影響不能有效起搏[3]，且轉(zhuǎn)運(yùn)患者及行影像學(xué)檢查（如胸部CT）時(shí)電極貼有脫落風(fēng)險(xiǎn)，若不及時(shí)發(fā)覺(jué)，將出現(xiàn)嚴(yán)重后果。本院曾有1例患者行胸部CT檢查時(shí)，電極貼被撕掉，造成患者心臟停搏。相反，經(jīng)靜脈安裝臨時(shí)心臟起搏器行心內(nèi)膜起搏效果最為確切[4—5]。既往常用的是普通電極導(dǎo)管經(jīng)靜脈行心內(nèi)膜起搏，一般需在導(dǎo)管室透視下進(jìn)行操作，定位準(zhǔn)確，起搏效果確切，但床邊操作不易準(zhǔn)確到位[5]。床邊緊急臨時(shí)心臟起搏最適用于病情危重、不宜搬動(dòng)而又需緊急起搏的患者。在實(shí)際臨床工作中，相當(dāng)多的患者由于疾病危重或條件限制，或需輔以其他治療，設(shè)備不能搬動(dòng)，須迅速在床旁進(jìn)行心臟臨時(shí)起搏。本組病例中2例于心肺復(fù)蘇術(shù)過(guò)程實(shí)行臨時(shí)起搏；3例為慢性腎衰并發(fā)高鉀血癥及急性左心衰患者，需于搶救室行緊急透析治療；2例急性心肌梗死患者必須緊急起搏穩(wěn)定心率，避免行介入治療過(guò)程中出現(xiàn)心臟停搏。1例為重度頭面部外傷伴嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩患者，放置臨時(shí)心臟起搏器以術(shù)中保護(hù)。近年有學(xué)者建議應(yīng)用漂浮電極導(dǎo)管在床旁置入[6]，因其與普通電極導(dǎo)管相比，漂浮電極導(dǎo)管無(wú)需等待放射科準(zhǔn)備和配合X線透視指導(dǎo)，明顯縮短了術(shù)前準(zhǔn)備等待時(shí)間，具有省時(shí)、迅速、簡(jiǎn)單易行的優(yōu)點(diǎn)[7]。
經(jīng)靜脈放置電極導(dǎo)管主要有三個(gè)途徑，頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈及股靜脈[8]。右頸內(nèi)靜脈經(jīng)無(wú)名靜脈、上腔靜脈、和右心房幾乎成一直線，沒(méi)有彎曲，因而到達(dá)右心室的距離最短。漂浮電極導(dǎo)管置入靜脈后，氣囊可以順血流方向漂浮運(yùn)動(dòng)，一般不會(huì)誤入其他靜脈，電極較容易到達(dá)右心室。除右頸內(nèi)靜脈，可選擇經(jīng)股靜脈或鎖骨下靜脈置入，但由于股靜脈距離心臟遠(yuǎn)，沿途血管分支多，較難在沒(méi)有X線透視的配合下將電極置入右心室，且易引起下肢靜脈血栓形成和局部感染。而鎖骨下靜脈穿刺出現(xiàn)氣胸和出血等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高[9]，有時(shí)鎖骨和第一肋骨之間隙過(guò)窄，鞘管難以通過(guò)；有時(shí)鞘管過(guò)深，臨時(shí)起搏電極不向心臟方向，而向頸內(nèi)靜脈方向?；诨颊咧霉芡緩降慕馄侍卣骱徒Y(jié)合作者經(jīng)驗(yàn)最豐富的技能特點(diǎn)，本文的病例均選擇右頸內(nèi)靜脈置入起搏電極導(dǎo)管。置入電極導(dǎo)管深度為：（31.14 ±3.74） cm，1例擴(kuò)張型心肌病患者因心室明顯擴(kuò)張，置管深度達(dá)38 cm。
在體表心電監(jiān)護(hù)下置入電極，識(shí)別心腔內(nèi)心電標(biāo)記是電極到位成功的關(guān)鍵。作者選取肢體導(dǎo)聯(lián)Ⅱ?qū)?lián)，當(dāng)監(jiān)護(hù)見(jiàn)起搏信號(hào)后出現(xiàn)寬大QRS波形，即為心室起搏波。此時(shí)若寬QRS主波向上，提示電極位于右心室流出道，可緩慢退出電極導(dǎo)管；若寬QRS主波向下，提示導(dǎo)管已送達(dá)右心室尖，再緩慢送入電極導(dǎo)管1～2 cm，至心電監(jiān)護(hù)顯穩(wěn)定心室起搏波形即可。本文病例均是通過(guò)確認(rèn)QRS波形特征初步判斷導(dǎo)管位置及起搏是否成功。故只要經(jīng)適當(dāng)培訓(xùn)， 熟悉心室起搏波形，注意QRS波的主波方向，則操作過(guò)程簡(jiǎn)單易行。
療效及安全性，本組病例中有2例死亡。1例為急性心肌梗死并心源性休克死亡；另1例為心肺復(fù)蘇術(shù)后并多器官功能衰竭死亡；4例病因分別為心肺復(fù)蘇術(shù)后、慢性缺血性心臟病、急性心肌梗死及慢性腎衰伴高鉀血癥患者，隨后需放置永久性心臟起搏器；其余9例患者經(jīng)治療原發(fā)病后，均可拔除臨時(shí)起搏器，康復(fù)出院。
人員要求，根據(jù)我國(guó)衛(wèi)生部《心血管疾病介入診療技術(shù)管理規(guī)范》，行心血管疾病介入診療技術(shù)人員需有3年以上的心血管內(nèi)科或心外科的臨床診療工作經(jīng)驗(yàn)，并具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。但此規(guī)范不包括以搶救為目的的臨時(shí)起搏術(shù)[10]。本文中術(shù)者為工作4年或以上之急診?？漆t(yī)生。急診工作中有較多深靜脈置管操作機(jī)會(huì)，工作達(dá)4年或以上之急診?？漆t(yī)生一般已對(duì)深靜脈穿刺置管十分熟練，于這基礎(chǔ)上經(jīng)適當(dāng)培訓(xùn)后即能有效行床旁緊急臨時(shí)起搏器置入。筆者經(jīng)過(guò)此24個(gè)月的實(shí)行，成功率高。認(rèn)為可更進(jìn)一步的推廣訓(xùn)練。
心肺復(fù)蘇術(shù)、氣管插管、深靜脈穿刺、胸腔閉式引流等是急診科醫(yī)生必須掌握的技能。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，文獻(xiàn)報(bào)道床旁緊急心臟起搏治療嚴(yán)重緩慢心律失常伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)患者療效肯定[11—12]。故作者認(rèn)為現(xiàn)今急診科醫(yī)生應(yīng)掌握床旁緊急置入臨時(shí)心臟起搏術(shù)，以滿足搶救危重患者的需求。本文中第1例患者因穿刺過(guò)程中出現(xiàn)氣胸未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，電極導(dǎo)管置入右側(cè)胸腔，起搏失敗，后經(jīng)X線檢查確認(rèn)。分析失敗原因?yàn)橹萌肭使芎笪从谇使苤畟?cè)孔回抽血液，確認(rèn)鞘管位于右頸內(nèi)靜脈，電極導(dǎo)管置入胸腔內(nèi)，監(jiān)護(hù)上雖可見(jiàn)起搏訊號(hào)，但無(wú)心室起搏波形（寬QRS波）。其后患者轉(zhuǎn)至導(dǎo)管室于透視下置入臨時(shí)心臟起搏器，氣胸則經(jīng)保守治療后完全吸收。
目前，應(yīng)用漂浮電極導(dǎo)管行床旁緊急心臟臨時(shí)起搏已成為急診科醫(yī)生搶救危重患者必不可少的醫(yī)療技術(shù)[13]。其操作過(guò)程創(chuàng)傷小，無(wú)需X線透視引導(dǎo)，對(duì)設(shè)備條件要求簡(jiǎn)單，不需搬動(dòng)危重患者，急診科醫(yī)生經(jīng)培訓(xùn)后可一個(gè)人完成全部操作。實(shí)施過(guò)程時(shí)間短，起搏迅速、療效肯定。只要嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，并發(fā)癥發(fā)生率低，適用于臨床嚴(yán)重緩慢心律失常的現(xiàn)場(chǎng)搶救、轉(zhuǎn)運(yùn)治療，亦可用于合并緩慢心律失常外科手術(shù)患者的術(shù)中保護(hù)[14]。經(jīng)過(guò)2年的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為經(jīng)右頸內(nèi)靜脈放置漂浮電極臨時(shí)心臟起搏器是最佳的選擇，建議應(yīng)對(duì)急診科醫(yī)生作為常規(guī)技術(shù)培訓(xùn)，以及在急診科推廣應(yīng)用。
參考文獻(xiàn)
[1]Gammage MD. Temporary cardiac pacing [J]. Heart， 2000， 83（6）： 715—720.
[2] Greenberg HM. Bradycardia at onset of sudden death： potential mechanisms[J]. Ann N Y Acad Sci，1984， 427： 241—252.
[3] Bocka JJ. External pacemakers [EB]. Emedicine， 2010—12—23.
[4] Abate E， Kusumoto FM， Goldschlager NF. Cardiac Pacing for the Clinician[M]. USA： Springer Science Business Media， LLC， 2008： 317—320.
[5] Sovari AA. Transvenous cardiac pacing [EB]. Emedicine， 2012—01—12.
[6] 張海澄， 李學(xué)斌， 郭繼鴻. 球囊漂浮電極導(dǎo)管床旁臨時(shí)心臟起搏術(shù)[J]. 中華心律失常學(xué)雜志， 2003， 7（4）： 247—249.
[7] Meister SG， Banka VS， Chadda KD， et al. A balloon tipped catheter for obtaining his bundle electrograms without fluoroscopy[J]. Circulation， 1974， 49（1）：42—46.
[8]竇麗. 床旁臨時(shí)心臟起搏器入路及電極選擇[J]. 內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志， 2007， 39（1）： 85—86.
[9] McGee DC， Gould MK. Preventing complications of central venous catheterization[J]. N Engl J Med， 2003， 348（12）：1123—1133.
[10]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.（2007）222號(hào).心血管疾病介入診療技術(shù)管理規(guī)范[S].北京：中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部，2007.
[11] Laczika K， Thalhammer F， Locker G， et al. Safe and efficient emergency transvenous ventricular pacing via the right supraclavicular route[J]. Anesth Analg， 2000， 90（4）： 784—789.
[12] Harrigan RA， Chan TC， Moonblatt S， et al. Temporary trans—venous pacemaker placement in the Emergency Department [J]. J Emerg Med， 2007， 32（1）：105—111.
[13]劉利峰， 夏鵠， 劉先華， 等. 2008年全國(guó)內(nèi)科急危重病醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)研討會(huì)論文集[C]. 深圳： 中華醫(yī)學(xué)會(huì)繼續(xù)教育分會(huì)， 2008：21—22.
[14]謝秀樂(lè)， 涂立剛， 蔡倫安， 等. 圍手術(shù)期臨時(shí)心臟起搏器的應(yīng)用[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生， 2007，23（8）： 1149—1150.
（收稿日期：2012—04—18）
DOI：10.3760/cma.j.issn.1671—0282.2012.09.031
作者單位：澳門(mén)，澳門(mén)鏡湖醫(yī)院急診科
