時間：2022-06-01 11:45:08
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1.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費項目、名稱不規(guī)范醫(yī)保政策實行住院醫(yī)療費用后付制，并在各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院費用結(jié)算處設(shè)立政策單機(jī)版，通過其藥品、診療、服務(wù)設(shè)施三大目錄庫實現(xiàn)費用總控。當(dāng)患者完成就醫(yī)過程，出院結(jié)算時，凡不符合三大目錄庫內(nèi)容的收費項目，均被篩查出來并歸為自費內(nèi)容。這樣就使醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的諸多不規(guī)范、不符合醫(yī)保政策的收費項目暴露出來，但此時費用已然發(fā)生。患者不同意支付，相關(guān)科室不同意退款，于是矛盾、糾紛產(chǎn)生。
1.2醫(yī)保意識淡漠，服務(wù)態(tài)度不積極基本醫(yī)療保險是一項新生事物，對于它的政策、要求，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的醫(yī)保辦公室是最先、最直接的接觸部門。由此，醫(yī)院中的其他部門對“醫(yī)?！本猩?，進(jìn)而“敬而遠(yuǎn)之”。遇有醫(yī)?；颊叩奶釂枴①|(zhì)詢等不問原委一律請他們到醫(yī)保辦公室解決，造成推委現(xiàn)象的發(fā)生，矛盾隨之而來。
1.3對醫(yī)保工作重視不足，宣傳、監(jiān)督管理不利醫(yī)保是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的方向。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，他的政策開展涉及到物價、財務(wù)、計算機(jī)、藥劑、臨床及其相關(guān)輔助科室等諸多部門。由于政策宣傳不到位，監(jiān)管措施不力，各相關(guān)科室、部門間協(xié)調(diào)、溝通不足，導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)時有政策的盲點和誤區(qū)。一些科室、人員對醫(yī)保政策疏忽、不重視，以及科室、部門間相互積極配合不夠，為各種矛盾、糾紛的發(fā)生提供了空間。
綜上種種原因，如何才能使醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的醫(yī)保工作變被動為主動，即緩解醫(yī)患雙方的矛盾，又減少患者-醫(yī)院-醫(yī)保三方的經(jīng)濟(jì)損失取得共贏呢？我們不妨透過分析以下幾個具體案例，來分析糾紛的問題癥結(jié)所在，并找尋出合適的醫(yī)保工作的切入點。
2費用糾紛案例（一）與分析
2.1案例介紹1例急性腦出血患者，經(jīng)手術(shù)治療脫離生命危險，已在康復(fù)之中。其家屬在患者出院前一天為感激大夫準(zhǔn)備送錦旗，第二天出院結(jié)算時卻拒不結(jié)帳，其理由：住院期間有一部分藥品屬醫(yī)保報銷范圍外用藥，因醫(yī)生沒有告之，所以不同意支付該部分藥費。
醫(yī)生陳述：由于當(dāng)時情況緊急就先給患者用了藥，事后疏忽了同患者家屬簽定自費協(xié)議書的事。希望通過補寫證明材料來解決患者的費用報銷問題。
2.2案例分析(1)為推進(jìn)醫(yī)保政策的順利實施，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為，市醫(yī)保中心與各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)均簽定《服務(wù)協(xié)議書》。其中明確規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)向參保人員提供超出基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療服務(wù)（包括藥品、診療、服務(wù)設(shè)施等），應(yīng)事先征得參保人員或其家屬同意并簽字。(2)公費醫(yī)療、大病統(tǒng)籌時期，患者在就醫(yī)過程中如需要使用特殊、貴重藥品或材料，只要履行審批手續(xù)或由醫(yī)生開具診斷證明書就存有報銷的可能。但在醫(yī)保政策下，無論何人、何種原因凡不屬于報銷目錄庫范圍內(nèi)的藥品、診療、服務(wù)設(shè)施項目均為自費，不存在人為操作、通融的可能性。(3)醫(yī)保施行住院醫(yī)療費用“后付制”?；颊叱鲈航Y(jié)算的同時，就完成了其醫(yī)療費用的報銷。符合報銷條件，應(yīng)由醫(yī)保基金支付給患者的費用，由醫(yī)院先行墊付。不屬醫(yī)保報銷范圍的自付、自費部分，患者需全數(shù)交納現(xiàn)金給醫(yī)院。結(jié)算方式大異于公療時期的三聯(lián)單記帳或單位支票付費。所以患者對自己掏錢的這部分費用非常敏感，維權(quán)意識亦迅速提高。
2.3結(jié)論在醫(yī)保政策制約下的就醫(yī)行為中，醫(yī)生的醫(yī)保意識沒有與患者同步提高，忽視了患者及其家屬的知情權(quán)、選擇權(quán)。單純的為治病而治病，重醫(yī)術(shù)，輕算帳而較少考慮患者的經(jīng)濟(jì)承受問題，極易導(dǎo)致患者的抱怨、懷疑多于其感激和贊譽之情。
3費用糾紛案例（二）及分析
3.1案例介紹1例離休老干部手持兩張藥品底方，找到其就診醫(yī)院的醫(yī)保辦公室要求解決費用問題。理由是：其單位認(rèn)為處方不合格，不能為他支付這兩筆藥費?；颊哒J(rèn)為處方的書寫與自己無關(guān)，是醫(yī)生的行為，所以只能找醫(yī)院解決問題。
處方存在問題：一張?zhí)幏匠块_藥（超出限定量的部分需要由患者自費支付），另一張?zhí)幏郊膊≡\斷（椎管狹窄）與所開藥品（密鈣息）的“報銷”適應(yīng)證（嚴(yán)重骨質(zhì)疏松并多發(fā)骨折、癌癥骨轉(zhuǎn)移止痛、高鈣血癥）不相符（與報銷適應(yīng)證不一致的用藥由患者自費支付）。
醫(yī)生陳述：當(dāng)時該患者以自己是特殊醫(yī)療照顧人員為由，要求醫(yī)生為其超量開藥。另外醫(yī)生認(rèn)為制造出藥品的“臨床治療適應(yīng)證”與“費用報銷適應(yīng)證”兩個概念的不同完全是行政干涉醫(yī)療，是政策制約醫(yī)學(xué)發(fā)展。
3.2案例分析(1)醫(yī)保中心與各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽定的《服務(wù)協(xié)議書》中明確規(guī)定：定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治享受公費醫(yī)療人員及參加醫(yī)療費用統(tǒng)籌管理的企業(yè)離休干部，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《服務(wù)協(xié)議書》的有關(guān)條款。(2)醫(yī)保政策對于開藥量的嚴(yán)格限定，目的在于減少浪費，節(jié)約有限的醫(yī)療資源，服務(wù)于更廣泛的參保人群，杜絕公費醫(yī)療時期一人看病，全家保健的不正規(guī)現(xiàn)象。所以上至北京市醫(yī)保中心，下至患者的具體費用報銷部門，均對醫(yī)生為患者開出的處方進(jìn)行嚴(yán)格的審核，從最基礎(chǔ)點著手引導(dǎo)我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)步入一個有序的良性循環(huán)。(3)藥品的“臨床使用適應(yīng)證”與“費用報銷適應(yīng)證”是完全不同的兩個概念。通常情況下報銷適應(yīng)證是依據(jù)藥品的使用說明書范圍制定的，而往往我們的醫(yī)生在他們長期的從業(yè)經(jīng)驗中，積累了相當(dāng)一部分藥品超出其說明書使用范圍的臨床治療經(jīng)驗（亦稱“經(jīng)驗用藥”）。對于這一部分用藥，醫(yī)保政策是不支持、不予報銷的。（4）教學(xué)醫(yī)院始終以醫(yī)療、教學(xué)、科研一條線貫穿整個醫(yī)院的管理體系。在我國醫(yī)生的傳統(tǒng)觀念中，治病救人，為疑難雜癥開發(fā)出新的治療領(lǐng)域，減輕病患痛苦是醫(yī)療的全部內(nèi)容。所以醫(yī)生們認(rèn)為：一切政策的制定都應(yīng)服務(wù)于臨床需要，忽略了目前醫(yī)保政策的基本出發(fā)點是“低水平廣覆蓋”的原則。
3.3結(jié)論基本醫(yī)療保險制度在全社會廣泛推廣是必然趨勢。在醫(yī)生的頭腦中應(yīng)該有一個明確的意識：就診人群沒有級別、費別之分，唯有政策的權(quán)威性、統(tǒng)一性。國家政策和患者的“知情同意權(quán)、選擇權(quán)”兩者均不容忽視。
4費用糾紛案例（三）及分析
4.1案例介紹1例青光眼術(shù)后出院的醫(yī)?；颊?，在完成其住院費用結(jié)算月余后，又找回醫(yī)院，要求退還其手術(shù)費用。理由是：醫(yī)生為其實施的手術(shù)是可以報銷的，但費用結(jié)算清單卻顯示該部分費用為自費，是醫(yī)院結(jié)算錯誤。
經(jīng)了解，該患者患青光眼，需手術(shù)治療。醫(yī)生為其成功實施了“青光眼濾過術(shù)”。在醫(yī)保的診療目錄庫中，只有“抗青光眼類”手術(shù)。由于該患者接受的“青光眼濾過術(shù)”沒有列入醫(yī)保報銷目錄庫，所以不能通過醫(yī)保的政策單機(jī)板進(jìn)行分割結(jié)算，系統(tǒng)自動將其劃歸為自費內(nèi)容。
醫(yī)生陳述：兩種手術(shù)方式大同小異，目的一致，而且后者的手術(shù)收費標(biāo)準(zhǔn)更趨合理，應(yīng)該都給予費用報銷。
4.2案例分析(1)“抗青光眼類手術(shù)”在1998年《北京市統(tǒng)一收費標(biāo)準(zhǔn)》中和醫(yī)療保險診療目錄庫中均為可報銷項目（351.00元/例，三甲醫(yī)院）。但2004年第13期的北京市物價信息中又單獨新批復(fù)了一項“青光眼濾過術(shù)”（基本手術(shù)費440.00元/例）。雖然它也同樣是為解決青光眼問題的手術(shù)，但因手術(shù)名稱不同，收費標(biāo)準(zhǔn)不同，它即成為一項新的診療項目。任何一項新項目得到物價部門的物價批準(zhǔn)后，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中被應(yīng)用，僅意味著可以合理地收費，但患者不能進(jìn)行費用報銷。(2)若使一個新項目既能合理收費，又能合理報銷必須履行向市醫(yī)保中心進(jìn)行“新診療項目”申報的手續(xù)。在未得到其正式批復(fù)，并將該項目列入診療目錄庫之前，這些新項目就是自費項目。(3)近年來，各醫(yī)院在經(jīng)營管理模式上都在不斷探索改革之路，科室成本核算是重要改革方式之一。由于我們現(xiàn)行的諸多診療、服務(wù)設(shè)施等項目所執(zhí)行的物價還是十幾年甚至二十年前的定價，與當(dāng)今的實際勞動力價值、新的儀器設(shè)備、實驗試劑等價格存有巨大偏差，造成諸多醫(yī)療服務(wù)項目雖然收支不平衡甚至負(fù)運轉(zhuǎn)，但又不能取消的事實。這就直接影響到了相關(guān)科室的經(jīng)濟(jì)效益，導(dǎo)致在一些醫(yī)院中向高收費項目靠攏或掛靠收費等違反物價規(guī)定的現(xiàn)象較為普遍。
4.3結(jié)論任何一項新的診療項目，在通過多方論證走向成熟，準(zhǔn)備用于臨床時，相關(guān)科室或個人首先應(yīng)有物價申報、項目申報、使其合理合法化之意識。醫(yī)生對物價原則、合理收費、醫(yī)保報銷間的相互聯(lián)系模糊不清；導(dǎo)致未與患者正確表明手術(shù)的費用報銷性質(zhì)，造成即付出勞動又未能得到相應(yīng)價值回報的事實。另者，物價問題是一個有待社會上多方面統(tǒng)籌解決的問題，不能因其有欠合理的地方，就可以忽視現(xiàn)行的物價政策。
5對策
2醫(yī)療設(shè)備管理系統(tǒng)主要模塊的設(shè)計
2.1設(shè)備檔案
設(shè)備檔案主要指的是購置入醫(yī)院的設(shè)備的基本資料，即為每一臺設(shè)備都構(gòu)建起專門的數(shù)字化個人檔案。由入院-使用-保養(yǎng)-淘汰等都要進(jìn)行跟蹤?；举Y料包括了廠家的基本信息、產(chǎn)品型號、注冊號、說明書等等。
2.2維修、保養(yǎng)數(shù)據(jù)庫
建構(gòu)此模塊目的是為了創(chuàng)立一個非動態(tài)的維修資料數(shù)據(jù)庫，包括了設(shè)備的品名、故障的情況、維修的過程與方法等等。而這些資料的來源主要是一些醫(yī)療設(shè)備維修類的書籍，并且收集醫(yī)院主要醫(yī)療設(shè)備的各類維修資料。把一些醫(yī)院在設(shè)備維修、送氣過程中所遇到的故障輸入庫。而工作人員在工作中可快速查閱維修數(shù)據(jù)庫的各類資料，為工作人員提供方便的工作手段，可快速從資料中發(fā)現(xiàn)規(guī)律的內(nèi)容，方便排除故障。
2.3設(shè)備的供需信息
主要是提供一個記錄設(shè)備的供需信息。因為在醫(yī)院的一些科室中，經(jīng)常會收到各類機(jī)器的產(chǎn)品介紹、價格單等。這些信息可能在一時用不上，但是如果日后有需求卻又找不到相關(guān)資料?；蛘撸袝r希望可將一份某類機(jī)器或是耗材各個廠家的報價及主要性能的綜合表單拿給相關(guān)部門科室或是領(lǐng)導(dǎo)參考時，或是需要采購時才想到某某產(chǎn)品的聯(lián)系方式，卻無法從找尋。由此，設(shè)備的供需信息模塊就是基于這類考慮而設(shè)想的。用戶可在平時將各類產(chǎn)品介紹和報價性能、聯(lián)系電話等輸入資料庫，需求之時即可立刻查詢。
3醫(yī)療設(shè)備管理系統(tǒng)各模塊功能
3.1總體系統(tǒng)
以XX醫(yī)院的系統(tǒng)為例，設(shè)備管理系統(tǒng)的主界面如圖1所示。一般來說，醫(yī)療設(shè)備管理系統(tǒng)要包括以下幾個方面：用戶信息修改、入庫管理、設(shè)備檢定信息管理、定期保養(yǎng)管理等方面，如圖2所示。
3.2各模塊功能說明
用戶信息修改：目前登錄用戶個人信息修改，包括密碼以及用戶名等操作。入庫管理：入庫管理比較復(fù)雜，包括了新設(shè)備的信息錄入、當(dāng)前設(shè)備的信息管理、淘汰管理等。定期保養(yǎng)信息管理：主要包括了定期的保養(yǎng)計劃、保養(yǎng)信息的錄入和查詢等。設(shè)備檢定信息管理：包括了檢定計劃、臨檢管理等內(nèi)容。
2數(shù)據(jù)庫概念結(jié)構(gòu)設(shè)計
在一個系統(tǒng)中，區(qū)分出每個實體的屬性以及實體與實體之間的聯(lián)系，弄清一系列實物的關(guān)系與關(guān)聯(lián)對于做一個系統(tǒng)來說是很有必要的。本系統(tǒng)的實體-聯(lián)系圖即E-R圖的分析如下：每個病人的病例只有一份；由于時間的獨立性注定了每個病人只有一張掛號單，反言之既每張掛號單只能屬于一個病人；每名醫(yī)師可以接診很多病人并為其開處方，但一個病人只有由一個醫(yī)師進(jìn)行診斷和開處方；每一張?zhí)幏街荒軐儆谝粋€病人同時病人在一次診斷中也只可能有一張?zhí)幏?；每個病人可以進(jìn)行多項檢查，一項檢查也可以進(jìn)行診斷多個病人；每一個病人可以有多個收費項目和收據(jù)，但一項收費項目或收據(jù)只能對應(yīng)一個病人，所以收費項目和收據(jù)是多對多關(guān)系；每份處方可以對應(yīng)多種藥品，但一種藥品可以包含在多份處方里；藥房對其他各實體的一對多的聯(lián)系。以上是對本系統(tǒng)每個實體之間的分析。
3數(shù)據(jù)庫邏輯結(jié)構(gòu)設(shè)計
醫(yī)院門診醫(yī)療管理系統(tǒng)所應(yīng)用的數(shù)據(jù)庫是SQL-2008，其原因在于SQL-2008有諸多的優(yōu)點，最主要的就是可以很大程度上保護(hù)用戶的信息，還有就是最大限度地減少管理監(jiān)視。
4PowerBuilder開發(fā)平臺的優(yōu)越型
PowerBuilder作為第四代語言的優(yōu)秀開發(fā)工具，其開發(fā)環(huán)境完全可視，功能強大、系統(tǒng)開放、語言簡潔、界面直觀。采用PowerBuilder為前端開發(fā)工具、SQLServer為后臺數(shù)據(jù)庫開發(fā)醫(yī)院門診醫(yī)療管理系統(tǒng)，具有較好的穩(wěn)定性、直觀性和實用性，可以確保在醫(yī)療人員參差不齊的計算機(jī)水平的基礎(chǔ)下簡單、快捷、方便地運用本系統(tǒng)，同時也有效地確保了各部門業(yè)務(wù)同時處理和數(shù)據(jù)共享。同時，本系統(tǒng)也可以針對不同醫(yī)院的個性化需求將系統(tǒng)的定位更加具體、細(xì)致。
一、我國醫(yī)療責(zé)任保險開辦的情況
醫(yī)療責(zé)任保險，在我國由于受到經(jīng)濟(jì)水平、法律制度、保險意識等諸多因素的影響，尚處于起步階段。上個世紀(jì)80年代末期，個別地區(qū)開辦了地方性的醫(yī)療事故責(zé)任保險。真正大規(guī)模地開展此項業(yè)務(wù)，始于2000年1月，由中國人民保險公司在全國范圍內(nèi)推出了“醫(yī)療責(zé)任保險”；之后平安、太平洋、天安等保險公司也相繼開辦了此項保險。但該保險推出已兩年多，投保并不踴躍，存在不少障礙，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員的觀點代表醫(yī)療界普遍的想法。
1.醫(yī)院地位高，敗訴幾率小
在執(zhí)行舊的《醫(yī)療事故處理辦法》的10多年間，醫(yī)療機(jī)構(gòu)一直處于強勢地位。首先，在事故鑒定方面，過去是由衛(wèi)生行政部門設(shè)置的“醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會”單獨組織鑒定，這就造成了“老子給兒子”做鑒定的局面，鑒定人員中甚至就有事故醫(yī)院的專家，鑒定結(jié)果的公正性便會大打折扣；其次，患者對醫(yī)療事故缺乏鑒別力，而且取證難。醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性和專業(yè)性使醫(yī)患雙方處于嚴(yán)重的信息不對稱狀態(tài)。醫(yī)生在診療過程中出現(xiàn)了技術(shù)性錯誤，只要不是致命的，患者一般也意識不到。就算懷疑院方有問題，也會因為拿不到相關(guān)物證而無法。讓一個外行在短時間內(nèi)掌握醫(yī)學(xué)專業(yè)知識，還要大量搜集有利于自己的證據(jù)，在病歷書寫龍飛鳳舞，而所有病情記錄、化驗結(jié)果、單證材料又都保存在醫(yī)院的情況下，患者如欲在法庭上勝訴，簡直比登天還難。難怪曾有大夫感慨道：“以前我們很少輸官司，如果輸了，也是因為醫(yī)院內(nèi)部有人向患者通風(fēng)報信?！钡谌?，司法方面也幫了醫(yī)療機(jī)構(gòu)不少忙。以往的民事訴訟都是采取“誰主張、誰舉證”的原則，醫(yī)療訴訟也不例外。醫(yī)院接觸并提供證據(jù)就比患者容易得多，當(dāng)然就更方便說服法官，也就難怪醫(yī)院無所畏懼。此外，缺乏既懂法律又懂醫(yī)學(xué)的律師幫助患者出謀劃策，也是患者勝訴難的另一原因。醫(yī)院成不了被告，即使成了被告也輸不了官司，哪還有風(fēng)險可言，投保醫(yī)療責(zé)任保險也就沒有必要了。
2002年4月1日公布實施的《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》中明確規(guī)定：因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在醫(yī)療過錯承擔(dān)舉證責(zé)任，即“舉證責(zé)任倒置”。2002年4月14日由國務(wù)院頒布，并于同年9月1日正式實施的《醫(yī)療事故處理條例》，對醫(yī)療事故的含義、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任、醫(yī)療事故的鑒定、爭議的解決方法等都做了重新界定。例如：醫(yī)療事故由三級增加到四級；明確和擴(kuò)大了患者的知情權(quán)，病人可以復(fù)印病歷；參加醫(yī)療事故鑒定的專家，由醫(yī)患雙方在處于中立地位的醫(yī)學(xué)會主持下從專家?guī)熘须S機(jī)抽取，進(jìn)行獨立、客觀的工作，使這一程序更加透明、合理；如果患者認(rèn)為醫(yī)政部門有“偏袒”嫌疑，還可以直接向人民法院提起民事訴訟。上述新法規(guī)保護(hù)了弱勢群體的利益，有助于公平、公正、公開地處理醫(yī)患糾紛與事故，使患者的權(quán)益得到更多的法律保障，這也意味著今后醫(yī)療訴訟案可能會激增，而且訴訟中患者打贏官司的可能性會相應(yīng)增加。
2.賠償金額少，風(fēng)險可自擔(dān)
在一起復(fù)雜的醫(yī)療糾紛中，患者最關(guān)心的就是最終的賠償金額問題，這也是整個醫(yī)療事故處理的核心問題。長期以來，確定醫(yī)療事故賠償標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)國務(wù)院1987年頒布的《醫(yī)療事故處理辦法》和各省市制定的《實施細(xì)則》。一般一級事故的賠償額只有3000元左右，最高也在2萬元上下。對于受害者，這一金額在當(dāng)時可能還算是一個不小的數(shù)字；對于醫(yī)院，覺得這一標(biāo)準(zhǔn)也還可以承受。一年甚至不到10萬元的賠償，卻要多交幾倍的保費給保險公司，實在劃不來，因此也就沒有風(fēng)險及保險的壓力。例如在2002年新法規(guī)公布之前，北京市有179家二級以上醫(yī)院，參加醫(yī)療責(zé)任保險的只有12家；河北省有醫(yī)院4500多家，投保率只有10％左右。有些醫(yī)院特別是甲級醫(yī)院認(rèn)為自己的事故率很低，即使發(fā)生也是小金額的賠付，院方完全可以自擔(dān)。但凡事都有“萬一”，過去無事故并不能說明未來、永久無事故，即使是三甲醫(yī)院，其從業(yè)人員也可能有“百密一疏”的時候，況且目前已有法院判賠290萬元的醫(yī)療事故（湖北龍鳳胎兒腦癱案）出現(xiàn)。
隨著我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的日益提高，以及對人的健康、生命價值認(rèn)識的改變，幾千元、幾萬元的賠款已經(jīng)完全不能滿足解決醫(yī)療糾紛的需要，特別是在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)。新《條例》中對醫(yī)療事故賠償詳細(xì)羅列了11項內(nèi)容，并首次增加了精神撫慰金的賠償，受到了患者及其家屬的普遍歡迎，但在醫(yī)學(xué)界卻掀起了軒然大波。我國的醫(yī)療機(jī)構(gòu)多數(shù)還是非盈利性單位，以后，一起事故十幾萬元、幾十萬元的賠償可能會屢見不鮮，讓肇事醫(yī)生掏腰包根本不可能，醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也會陡增，而且判賠金額的不確定性也給醫(yī)務(wù)人員帶來了沉重的精神壓力。醫(yī)院、醫(yī)生恐怕以后再也不會因為賠款少、風(fēng)險小而無動于衷，畢竟約束醫(yī)方的法規(guī)已經(jīng)開始逐步完善，患方尋求權(quán)益保護(hù)的意識已經(jīng)普遍覺醒，途徑也越發(fā)通暢。
3.風(fēng)險保障少，保險交費高
根據(jù)中國人民保險公司2000年1月實施的《醫(yī)療責(zé)任保險條款》，在一個保險年度內(nèi)，醫(yī)療事故每人最高賠償10萬元，醫(yī)療差錯每人最多承擔(dān)5000元的賠款。保險費根據(jù)醫(yī)院病床數(shù)和不同風(fēng)險崗位的醫(yī)務(wù)人員數(shù)交納。據(jù)北京一家擁有一千張左右病床的三甲醫(yī)院負(fù)責(zé)人介紹，按規(guī)定他們醫(yī)院一年要交納將近40萬元保險費給保險公司，這是很大的一筆支出，而2001年該醫(yī)院才賠了4.8萬元，這就產(chǎn)生了保險是否值當(dāng)?shù)膯栴}。從保險賠償角度看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)為10萬元的額度也很低，真要出了大事故，保險公司還是不能把全部責(zé)任承擔(dān)下來。當(dāng)然，無論是保險范圍還是收費標(biāo)準(zhǔn)，保險公司都是參考了1987年的《醫(yī)療事故處理辦法》、新產(chǎn)品初期投入的成本以及其他相關(guān)因素而制定的。
隨著新法律法規(guī)的出臺，百姓維權(quán)意識的提高，加之目前醫(yī)療事故與糾紛的日趨增多，醫(yī)療損害索賠數(shù)額的加大，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對于自身風(fēng)險的認(rèn)識有所提高，化解風(fēng)險的要求就顯得尤為迫切。為了及時配合2002年9月1日實施的新《條例》，在總結(jié)了前兩年的保險經(jīng)營情況并結(jié)合了醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員的建議和意見之后，中國人民保險公司對原有的保險條款和費率進(jìn)行了適當(dāng)?shù)男薷模庐a(chǎn)品將更加貼近市場需求。大概而論，醫(yī)療責(zé)任保險的主要內(nèi)容包括：
被保險人：依法設(shè)立、有固定場所并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)均可參加此保險。醫(yī)院投保后，其正式在職醫(yī)務(wù)人員將自動獲得保障。
保險責(zé)任：被保險的醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理工作中，因執(zhí)業(yè)過失造成患者人身損害而依法應(yīng)承擔(dān)的民事賠償責(zé)任；此外還承擔(dān)一定限額的法律訴訟費用。
責(zé)任免除：主要包括不可抗力因素造成的損失；被保險人的違規(guī)、違紀(jì)行為造成的損失；以及明顯不屬于職業(yè)責(zé)任保險應(yīng)當(dāng)保障的范疇的損失。
索賠程序：當(dāng)發(fā)生醫(yī)療事故時，患者或其家屬向醫(yī)療機(jī)構(gòu)索賠，然后由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)保險條款的約定向保險公司索賠。
賠償處理：有三種方式：（1）賠償金額可由患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險公司三方協(xié)商確定；（2）由仲裁機(jī)構(gòu)或衛(wèi)生行政部門裁定、調(diào)解確定；（3）由法院判決確定。
除此之外，醫(yī)院和醫(yī)生關(guān)心的損害賠償金額也根據(jù)新《條例》的規(guī)定有了較大提高，從而使保費水平趨于合理。
二、參加醫(yī)療責(zé)任保險的積極意義
1.轉(zhuǎn)嫁執(zhí)業(yè)風(fēng)險，減輕財務(wù)負(fù)擔(dān)
俗話說“人無完人”，即使是醫(yī)術(shù)再高明的大夫，也不能百分之百保證在從業(yè)當(dāng)中不出一絲差錯，尤其是在外科、婦產(chǎn)科等具有高風(fēng)險性科室工作的醫(yī)護(hù)人員。根據(jù)美國保險行業(yè)的統(tǒng)計，醫(yī)院的婦產(chǎn)科是比較容易引起法律訴訟的科室之一。1982年到1998年期間，美國各大醫(yī)院為此支付的保險費用增長了167％；2001年上升了12.5％。婦產(chǎn)科醫(yī)生作為被告的訴訟案，賠償額往往驚人。1999年的賠償額平均為349萬美元。由于所接觸的病情的特殊性、復(fù)雜性，醫(yī)生一旦發(fā)生疏忽，就會造成患者身體上的傷殘、疾病、死亡和精神傷害。根據(jù)我國《民法通則》119條規(guī)定：“侵害公民身體造成傷害的，應(yīng)當(dāng)賠償醫(yī)療費、因誤工減少的收入、殘疾者生活補助費等費用；造成死亡的，應(yīng)當(dāng)支付喪葬費、死者生前撫養(yǎng)的人必要的生活費等費用。”國務(wù)院2002年9月1日實施的新《條例》第51條明確了11種賠償項目及標(biāo)準(zhǔn)；第52條規(guī)定：“醫(yī)療事故賠償費用，實行一次性結(jié)算，由承擔(dān)醫(yī)療事故責(zé)任的醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付?！毙隆稐l例》大幅提高了醫(yī)療事故賠償金額，而且首次增加了對于精神損害的賠償。由此可見，參加醫(yī)療責(zé)任保險可以減輕醫(yī)院的財務(wù)負(fù)擔(dān)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)只要交一定的保險費，就可以得到十幾倍、幾十倍的風(fēng)險保障，從而保障了醫(yī)院經(jīng)營的穩(wěn)定性和營業(yè)秩序的正常進(jìn)行。
2.解除后顧之憂，提高業(yè)務(wù)水平
醫(yī)生的醫(yī)術(shù)之所以能不斷提高，主要是依靠大量的臨床實踐，只有多接觸各種各樣的病例，積累了相當(dāng)?shù)慕?jīng)驗，才能做到心中有數(shù)，手下有準(zhǔn)。特別是剛剛走上工作崗位的年輕大夫，更需要這方面的鍛煉。一名優(yōu)秀的醫(yī)生，不僅在于7年、8年基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論的認(rèn)真學(xué)習(xí)與研究，更為重要的是在活生生的患者面前，如何處理而使他們轉(zhuǎn)危為安，尤其是遇到一些疑難問題、突發(fā)事件或急診狀態(tài)。在新《條例》出臺之前，醫(yī)務(wù)人員還沒有過多的心理顧慮，只要患者前來求醫(yī)，本著救死扶傷的人道主義精神，都盡其所能地進(jìn)行救治，只要有一分的希望就會付出十分的努力。然而自從宣布實行“舉證責(zé)任倒置”，以及加大事故賠償力度后，醫(yī)務(wù)界的不少人士表現(xiàn)出了擔(dān)憂甚至恐懼的心理。因為有些醫(yī)療事故的發(fā)生并不是醫(yī)生本身的過錯，而是由于患者情況特殊所致，不進(jìn)行救治就會死亡，但進(jìn)行救治就可能出現(xiàn)意外。以后患者或其家屬可以輕易提訟，張口要求高額賠償，哪一個醫(yī)生還愿意再冒風(fēng)險接收高危病人，嘗試新式療法，醫(yī)學(xué)何以得到進(jìn)步？這種情況不得不引起人們的關(guān)注。
引進(jìn)國際通行的醫(yī)療責(zé)任保險，讓醫(yī)生放開手腳去救治病人，這才是一條必由之路。在這個實踐性很強的行業(yè)，如果醫(yī)務(wù)人員整天擔(dān)心出事故、患者或家屬會鬧事、法院會重判，為了保護(hù)自己，他們會自然而然選擇保守做法，“大病小治、重病輕治”，最終受害的還是無辜的患者。因此給醫(yī)生吃“定心丸”，不僅可以排除其雜念，激勵他們增強醫(yī)療安全意識，勇于知難而上、改革創(chuàng)新，提高業(yè)務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的不斷發(fā)展，而且可以增強患者的信心，積極配合醫(yī)生進(jìn)行治療，早日康復(fù)，畢竟醫(yī)患雙方的目的是一致的。
3.減少醫(yī)患糾紛，增強公眾形象
醫(yī)療糾紛已經(jīng)成為消費者投訴的10大熱點之一，因為輕者它妨礙了百姓的正常生活，重者則剝奪了公民的寶貴生命。醫(yī)療糾紛的大量涌現(xiàn)，不得不讓人們感到焦慮，特別是糾紛案逐漸升級，甚至出現(xiàn)命案。典型的例子就是2001年7月10日湖南中醫(yī)學(xué)院附一醫(yī)院的血液病專家王萬林，被他親手醫(yī)治的患者，在治療達(dá)不到預(yù)期效果的情況下，殘忍地殺害了。盡管醫(yī)患矛盾在醫(yī)院里一直存在，但演變?yōu)闅⑷耸录?，是醫(yī)生們無法想象和接受的，它為迫切解決醫(yī)患糾紛和保護(hù)醫(yī)生生命安全敲響了警鐘。
據(jù)國外的保險同行介紹，他們的醫(yī)生和患者也會有摩擦，但情節(jié)很輕，更達(dá)不到使用暴力的程度，因為患者來醫(yī)院的目的是尋求救治而不是尋釁滋事。目前國外保險業(yè)已經(jīng)很完善，醫(yī)院買醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任保險，醫(yī)生買醫(yī)務(wù)人員職業(yè)責(zé)任保險，患者買醫(yī)療、住院意外事故保險。一旦出現(xiàn)問題，彼此都有默契，如果達(dá)不成共識，就找各自的保險公司，按程度分擔(dān)責(zé)任。大吵大鬧、拳腳相加于事無補，反而會更加耗時耗財。
（一）常規(guī)運行支持保障：目標(biāo)是保證醫(yī)、教、研、管和后勤部門自身的高效運轉(zhuǎn)；保障其業(yè)務(wù)發(fā)展供應(yīng)需要；保障其設(shè)備設(shè)施、硬件軟件、環(huán)境的安全和處于正常的工作和待命狀態(tài)；保障環(huán)境處于科學(xué)、合理的狀態(tài)下，使工作人員和病人及家屬體驗到舒適；在運行支持保障過程中達(dá)到有效、安全的同時還要經(jīng)濟(jì)節(jié)約和引導(dǎo)一線人員注意經(jīng)濟(jì)節(jié)約。要實現(xiàn)這個目標(biāo)，就必須把支持保障的所有工作以動作管理為基礎(chǔ)進(jìn)行分析，標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化、規(guī)范化；將服務(wù)轉(zhuǎn)化成可量化、可分割、可衡量、可評估、可完善的科學(xué)化體系。
（二）科學(xué)地執(zhí)行新任務(wù)：包括新設(shè)備物資的采購和安裝、建筑的新建與改擴(kuò)建、創(chuàng)新性任務(wù)的研究執(zhí)行等。設(shè)備物資的采購需要進(jìn)行科學(xué)的規(guī)劃和論證。如設(shè)備的購買，不是無條件地滿足一線的需求；二是要考慮設(shè)備服務(wù)對象的需求、使用效率、價格、運行成本、維修成本、物價標(biāo)準(zhǔn)與社保支付，以及學(xué)科發(fā)展等因素。
（三）應(yīng)急事件的應(yīng)對與處置：醫(yī)院的安全是一個整合管理體系，將醫(yī)療質(zhì)量管理體系、環(huán)境安全管理體系和職業(yè)安全健康管理體系結(jié)合起來，充分調(diào)動醫(yī)院內(nèi)部各部門和系統(tǒng)與醫(yī)院外部各相關(guān)部門和系統(tǒng)進(jìn)行有效配合，實現(xiàn)醫(yī)院安全的綜合控制。醫(yī)院安全體系建立后，就要求培訓(xùn)全員樹立居安思危的理念。全員在格子的崗位上自覺地樹立各種可能發(fā)生的危害、危險、災(zāi)難事件發(fā)生后的應(yīng)對方式，建立應(yīng)急管理體系并演練。
二、醫(yī)院后勤支持保障體系的建立
醫(yī)院后勤支持保障三個主要方面：常規(guī)的運行支持保障工作、科學(xué)地執(zhí)行新任務(wù)、應(yīng)急性事件的處置都是包含于系統(tǒng)之中的，必須在運行之初就進(jìn)行規(guī)劃，結(jié)合到整個系統(tǒng)的工作過程中去；并進(jìn)行研究，保證與醫(yī)院大系統(tǒng)之間達(dá)到最優(yōu)的平衡，在這種平衡中已全面考慮了系統(tǒng)的性能特點、所需要提供的各種該資源、系統(tǒng)的效能、系統(tǒng)的支持保障目標(biāo)與品質(zhì)以及總的全生命周期的費用。醫(yī)院后勤是一個系統(tǒng)，管理該系統(tǒng)從計劃的全生命周期的保障工程觀點出發(fā)應(yīng)考慮到以下幾個方面：
（一）規(guī)劃設(shè)計功能流程規(guī)范：包括醫(yī)院整體規(guī)劃與設(shè)計、醫(yī)院門診建設(shè)設(shè)計與規(guī)劃、設(shè)備設(shè)施及改造的論證。
（二）維護(hù)、保養(yǎng)、維修規(guī)劃：維修包括為保持或恢復(fù)一個設(shè)備設(shè)施的可使用狀態(tài)所必需的全部活動。維修可以分為排除故障維修和預(yù)防維修兩類。
（三）供應(yīng)保障：醫(yī)院后勤的供應(yīng)保障包括：醫(yī)療器械、修理零件、辦公用品、特殊供應(yīng)以及有關(guān)的用品。是為保障醫(yī)院正常醫(yī)療、教學(xué)、科研活動，維護(hù)設(shè)備設(shè)施正常地運行、保持信息網(wǎng)絡(luò)的通常以及其他輔助保障業(yè)務(wù)的樹立開展所必需的物資基礎(chǔ)。供應(yīng)保障還包括提供文件資料、采購工作、倉儲管理、物資配送，以及開展供應(yīng)保障業(yè)務(wù)所需要的人員。
（四）測試與保障設(shè)備、設(shè)施：后勤保障人員裝備的配置情況直接反應(yīng)其保障水平。
（五）物流、儲存于搬運規(guī)范：指標(biāo)準(zhǔn)的物流管理、庫房管理規(guī)范和運輸規(guī)范以及操作的標(biāo)準(zhǔn)化。
（六）基礎(chǔ)數(shù)據(jù)與技術(shù)資料：基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的收集是后勤管理科學(xué)化的最關(guān)鍵的一步。
（七）人員與培訓(xùn)：工作人員的繼續(xù)教育是能力、技術(shù)、文化、團(tuán)隊精神等提高的最好的方式。特別是團(tuán)隊成員的交流、溝通，信息的分享，相互的認(rèn)同與激勵等，使員工的潛能得以釋放，才能增加績效。
（八）信息化與循證管理：信息化平臺的建立是后勤支持保障得以標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化實施的基礎(chǔ)和關(guān)鍵。循證管理就是在管理時遵守科學(xué)依據(jù)，利用更合理、更深入的邏輯，充分援引事實，然后選擇正確的處理方法。
三、醫(yī)院支持保障團(tuán)隊文化建立
要建立一支優(yōu)秀的醫(yī)院后勤支持保障團(tuán)隊，首先就應(yīng)從這個團(tuán)隊的精、氣、神抓起。尊重他們，認(rèn)同他們，激勵他們，讓他們釋放出潛能。能量的大小不是以文化程度的高低為評價標(biāo)準(zhǔn)的，而是以溝通性、團(tuán)隊性、創(chuàng)新性、科學(xué)性、意志力、內(nèi)省力、執(zhí)行力、自信心、責(zé)任心、價值感等為標(biāo)準(zhǔn)的。
（一）對后勤員工及后勤崗位的認(rèn)同：后勤重要性體現(xiàn)的第一位便是后勤員工的重要。要讓員工知道他們的重要性和他們崗位的不可缺少性。
（二）員工的自我認(rèn)同：鼓勵員工帶著解決問題的方案上報，形成一種員工敢于面對問題的文化氛圍。
（三）團(tuán)隊學(xué)習(xí)能力與自我反思能力：建立團(tuán)隊內(nèi)部互相學(xué)習(xí)制度，成員之間要開誠布公，提高成員相互的自尊心并建立能主動溝通的基礎(chǔ)。要有開放的心態(tài)，建立部門、個人反思的習(xí)慣。
四、醫(yī)院后勤從管理到服務(wù)管理的轉(zhuǎn)變
二、新時期社會醫(yī)療保險管理模式的有益嘗試
1.精簡管理部門，實行權(quán)力集中的管理模式
為了避免由于社會醫(yī)療保險的管理層過于龐大而導(dǎo)致的醫(yī)療保險信息不對稱，醫(yī)療保險資源浪費以及重復(fù)獲取醫(yī)療保險補助等弊端的出現(xiàn)，新時期以來，我國改革了社會醫(yī)療保險管理制度，根據(jù)不同級別的社會醫(yī)療保險區(qū)域，指定相應(yīng)級別的衛(wèi)生局或者其他衛(wèi)生行政部門作為社會醫(yī)療保險管理部門。伴隨著這種管理權(quán)力的集中，我國社會醫(yī)療保險在險種上也實現(xiàn)了集中，將原先分散在不同管理部門之下的社會醫(yī)療保險進(jìn)行歸攏，統(tǒng)一安排在衛(wèi)生局及其他衛(wèi)生行政部門設(shè)置的社會醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)的管轄范圍之中。其中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新農(nóng)村合作醫(yī)療保險以及困難群體醫(yī)療救助是險種合一工作中的絕對主體性部分。通過這種權(quán)力集中的方式，實現(xiàn)了對社會醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)的“瘦身”。強化了對社會醫(yī)療保險管理工作的整體性和宏觀性，實現(xiàn)了對社會醫(yī)療保險資源的科學(xué)分配和結(jié)構(gòu)的不斷優(yōu)化。
2.委托管理的管理模式
在進(jìn)行簡化管理部門，實行權(quán)利集中的過程中，各級衛(wèi)生局以及其他衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)的角色往往面臨著難以避免的尷尬和矛盾。作為我國醫(yī)療體系和行業(yè)的主要負(fù)責(zé)部門，其需要考慮我國醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展和繁榮，對醫(yī)療服務(wù)體系的水平和營收等情況有一個清晰的認(rèn)知和積極的促進(jìn)。但由于其同時肩負(fù)社會醫(yī)療保險管理重任，為了保障公民獲得切實的醫(yī)療保險服務(wù)，必須對醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)收費水平進(jìn)行全程監(jiān)督和考核。為了避免這種角色的矛盾和沖突影響社會醫(yī)療保險管理工作的有效性，我國社會醫(yī)療保險管理工作實行了委托管理的新型管理模式，從當(dāng)前較為成功的試點地區(qū)管理經(jīng)驗來看，這種委托管理模式的實行是通過簽訂保險合同、委托合同、醫(yī)療基金管理等方式來實現(xiàn)的。
3.社會醫(yī)療保險中的道德因素管理
我國社會醫(yī)療保險在本質(zhì)上是屬于社會保障制度的一部分，不帶有盈利性質(zhì)。但是，我國社會醫(yī)療保險體系由醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險機(jī)構(gòu)、被保險人等三方共同組成。而醫(yī)療保險的形式是以金錢作為載體的。所以，我國醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)在實際醫(yī)療保險的管理工作中，注重和加強了對利益相關(guān)三方的道德風(fēng)險的管理，強化了對其的參保率的審核工作以及道德品格的評估工作。
1.2建立一支高素質(zhì)的專、兼職檔案管理員
目前兼職檔案員隊伍常不穩(wěn)定，行政人員實行輪崗制，人員一年半載就會更換。應(yīng)向各級領(lǐng)導(dǎo)宣傳檔案工作法規(guī)，提高員工的法規(guī)、責(zé)任意識。在人手方面予以支持。綜合檔案室要及時了解人員調(diào)動情況，并對新同志進(jìn)行檔案管理培訓(xùn)，每年邀請檔案局老師對全院兼職檔案員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，鼓勵檔案員參加繼續(xù)教育學(xué)習(xí)和外出理論研討交流。職能部門是醫(yī)院管理的主要部門、日常事務(wù)煩瑣，人員少、工作忙，希望把原始材料全部提交綜合檔案室，就不用再管了。檔案員需要不厭其煩地上門指導(dǎo)，有計劃重點幫助整理，從分類、裝訂、整理各個環(huán)節(jié)進(jìn)行指導(dǎo)。1.3業(yè)務(wù)檔案的收集、整理、歸檔
醫(yī)療業(yè)務(wù)檔案的收集和整理，需要制定《醫(yī)療業(yè)務(wù)檔案歸檔制度》，參照文書檔案整理規(guī)則，按照年度－問題分類。(1)醫(yī)務(wù)管理主要有：醫(yī)療制度的落實、進(jìn)修管理、會診協(xié)議和記錄、病例討論制度及記錄、學(xué)術(shù)委員會記錄、技術(shù)水平年度考核資料、醫(yī)療隊衛(wèi)生支農(nóng)工作匯總、下鄉(xiāng)證明、臨床醫(yī)療質(zhì)量與工作效率年度報表、健康教育宣教資料、傳染病報告記錄、醫(yī)院內(nèi)感染管理措施、監(jiān)測記錄、執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊管理，以及藥劑、檢驗、病理、麻醉、放射的管理。質(zhì)量控制管理主要有：醫(yī)療事故爭議登記報告處理、醫(yī)療安全報告措施效果評價，安全教育內(nèi)容會議記錄、服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控組織、病歷書寫質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及監(jiān)控考核方法、年及季度監(jiān)控匯總。護(hù)理管理制度落實檢查記錄、護(hù)理查房記錄、護(hù)理教學(xué)培訓(xùn)記錄、護(hù)士技術(shù)操作考核評價記錄、護(hù)理書寫質(zhì)量考核。(2)專業(yè)技術(shù)人員業(yè)務(wù)檔案的收集整理：為全面反映員工的專業(yè)技能和業(yè)務(wù)素質(zhì)，對每一位專業(yè)技術(shù)人員建立業(yè)務(wù)檔案。一人一卷，按照姓名拼音排序建立人名索引。事先向各部門說明要提供的材料范圍，讓他們平時有意識地積累資料。向多部門收集，需要較好的溝通協(xié)調(diào)能力。各部門提供的材料較瑣碎且數(shù)量大，每年由各部門派人一起整理。專業(yè)技術(shù)人員的業(yè)務(wù)檔案包括四方面主要內(nèi)容：①基礎(chǔ)材料：個人基本情況，包括個人簡歷、工作經(jīng)歷；有關(guān)學(xué)歷、學(xué)位證明、證書；從事專項技術(shù)工作的年限證明材料；參加各種專業(yè)培訓(xùn)學(xué)習(xí)的證明、證書、鑒定、成績單；參加支農(nóng)和衛(wèi)生下鄉(xiāng)等醫(yī)療工作情況。②從事衛(wèi)生技術(shù)工作的成果材料：著作專題研究報告；學(xué)術(shù)論文；專業(yè)技術(shù)新成果鑒定書；其他具有備案價值的各種技術(shù)工作成績的證明。③專業(yè)技術(shù)任職、技術(shù)資格評聘材料：專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格申請表、申報表、考評表、審批表、證書復(fù)印件、聘任合同、任命書。④其他材料：三基考核材料、先進(jìn)工作者證書、獎狀；對外合作攻關(guān)成果材料；參加專業(yè)學(xué)會的證明；工作失誤差錯材料。(3)完善的病歷檔案：病歷檔案對醫(yī)院有著特殊意義，它是醫(yī)療工作的全面記錄，客觀地反映了疾病診斷、治療及其轉(zhuǎn)歸的全過程。病歷檔案是醫(yī)療活動信息的主要載體，教學(xué)的極佳教案，科研的良好素材，而且也是評價醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平、管理水平的依據(jù)，同時又是在發(fā)生醫(yī)療糾紛時醫(yī)院舉證的重要依據(jù)。特別是近年來，病歷檔案在刑事訴訟、金融保險等服務(wù)方面發(fā)揮了主要作用。病歷檔案保管完好，能及時地收集、整理、歸檔、利用，并且與醫(yī)院管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)接口，使用方便，為臨床研究發(fā)揮了很大的作用。
1.4重視利用，加強編研為臨床服務(wù)
根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)管理的需要，檔案管理人員在各部門調(diào)研溝通的基礎(chǔ)上，編輯出：《醫(yī)院管理制度匯編》、《各部門崗位職責(zé)和人員職責(zé)》、《基礎(chǔ)數(shù)據(jù)匯編》、《病歷書寫指南》、《常用藥物手冊》、《醫(yī)學(xué)論文匯編》、《疾病病種索引》等十余種匯編材料，為醫(yī)務(wù)人員在平時工作參考提供方便。其中《病歷書寫指南》、《常用藥物手冊》對每位醫(yī)生來說都非常重要。
由于醫(yī)療信息化建設(shè)逐漸推進(jìn)，我國的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險檔案已經(jīng)初步的完成信息化。然而，在信息化的過程中卻出現(xiàn)一個問題，即我國沒有形成規(guī)范化的信息化檔案格式，不同的省、市，甚至不同的醫(yī)院都依自己的需要建立信息化檔案。不規(guī)范的信息化檔案建立的方式給未來整合信息化檔案資源帶來很多問題。比如如果兩份格式不同的醫(yī)療保險檔案資料要整合在一起，就有可能會出現(xiàn)丟失數(shù)據(jù)的問題。
1.2操作化尚未實現(xiàn)
相關(guān)的部門領(lǐng)導(dǎo)有時對檔案管理的認(rèn)知出現(xiàn)問題。他們認(rèn)為要做好檔案管理就只需要被動的收集和整理資料，這些工作不需要有很大的技術(shù)性，于是他們將不能勝任第一線的工作人員調(diào)到檔案管理辦公室讓他們繼續(xù)發(fā)揮余熱。然而隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和社會節(jié)奏的加快，人們對檔案管理的質(zhì)量要求越來越高，人們要求檔案管理人員能夠主動了解如何才能做好檔案管理工作、如何才能收集到更多檔案資料、如何才能使檔案被更有效的利用。以醫(yī)療保險檔案信息化建設(shè)來說，人們要求醫(yī)療保險檔案的工作人員要熟悉網(wǎng)絡(luò)，以信息化的思路看待醫(yī)療保險檔案建設(shè)的問題；要求他們熟悉計算機(jī)操作，能夠準(zhǔn)確的錄入檔案資料；能夠從醫(yī)療保險檔案的數(shù)據(jù)中提煉出更多的有用信息等。
1.3共享化尚未進(jìn)行
醫(yī)療保險檔案資料是帶有隱私性質(zhì)的檔案資料，在未經(jīng)持有人允許的情況下，接觸檔案的人不能泄露醫(yī)療保險檔案的資料。然而隨著我國信息化建設(shè)的推進(jìn)，信息安全的不足也成為人們憂慮的問題。如果不能給予醫(yī)療保險檔案共享平臺一個安全的保障，那么醫(yī)療保險檔案共享化就難以持續(xù)。
2做好醫(yī)療保險檔案信息化建設(shè)的對策
2.1完善信息化檔案的標(biāo)準(zhǔn)
要讓醫(yī)療保險檔案信息化實現(xiàn)，就要在全國的范圍內(nèi)統(tǒng)一一個科學(xué)的醫(yī)療保險檔案建立標(biāo)準(zhǔn)備，它必須要能準(zhǔn)確的記錄持有人的姓名、性別、年齡、身份證號、參保的方式等等一系列信息，這些信息使用的字段必須是標(biāo)準(zhǔn)的、錄入的格式必須是統(tǒng)一的、使用的標(biāo)簽必須是科學(xué)的。如果不能做好這一系列的基礎(chǔ)建設(shè)工作，那么醫(yī)療保險信息化建設(shè)的根基會非常薄弱。要確保這個環(huán)節(jié)能夠順利進(jìn)行，我國相關(guān)的部門要統(tǒng)一建設(shè)意見，督促執(zhí)行過程、嚴(yán)格審核結(jié)果。
2.2培養(yǎng)現(xiàn)代化管理的人才
醫(yī)療保險檔案建設(shè)能不能順利進(jìn)行，與執(zhí)行該建設(shè)的一線工作人員的素質(zhì)有很大的關(guān)系，為了讓醫(yī)療保險檔案信息化建設(shè)能順利的推進(jìn)，相關(guān)部門的領(lǐng)導(dǎo)必須拋棄陳舊的觀念，用現(xiàn)代化信檔案管理的方式看待醫(yī)療保險檔案建設(shè)的工作。為了確保一線工作人員的素質(zhì)，相關(guān)部門的管理人要從招聘、培訓(xùn)、考核這三個方面確保人才的素質(zhì)。即人力資源管理部門要招聘具有現(xiàn)代化管理經(jīng)驗、具有較大發(fā)展?jié)摿Φ臋n案人員；錄取適當(dāng)?shù)娜诉x以后，人力資源部門要定期為工作人員培訓(xùn)，讓他們能擁有現(xiàn)代化的管理意識和管理手段；人力資源部門要擬訂合理的指標(biāo)考核工作人員的成績，讓他們的成績與經(jīng)濟(jì)收入掛勾。
2.3做好安全化平臺的建設(shè)
雖然信息化和共享化即意味著要做好檔案安全工作會比較困難，可是利用先進(jìn)的科學(xué)技術(shù)，依然能夠提高醫(yī)療保險檔案的保密性。比如醫(yī)療保險檔案建設(shè)部門要使用先進(jìn)的網(wǎng)絡(luò)技術(shù)杜絕有人入侵信息檔案建設(shè)的平臺；要求醫(yī)療保險檔案持有人牢記調(diào)閱醫(yī)療保險檔案的密碼，并用多重驗證的方式確保其機(jī)密性。
部分康復(fù)醫(yī)療檔案管理者還存在缺乏專業(yè)素質(zhì)和檔案管理能力的實際現(xiàn)象，造成康復(fù)醫(yī)療檔案制作、利用過程中出現(xiàn)各類隱患?？祻?fù)醫(yī)療檔案信息的增加和傳統(tǒng)檔案管理工作也出現(xiàn)結(jié)構(gòu)矛盾，一些康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)甚至出現(xiàn)縮短保存期限、擅自銷毀康復(fù)醫(yī)療檔案的問題，給康復(fù)醫(yī)療檔案管理帶來基礎(chǔ)性的影響。
1.2康復(fù)醫(yī)療檔案質(zhì)量不高
康復(fù)醫(yī)療檔案的質(zhì)量與管理工作的效率和質(zhì)量密不可分，當(dāng)前康復(fù)醫(yī)療檔案的形成過程中存在著嚴(yán)重的質(zhì)量問題，例如：康復(fù)醫(yī)療檔案的書寫質(zhì)量不高，缺少必要的環(huán)節(jié)和部分，造成康復(fù)醫(yī)療檔案信息的不完整和不準(zhǔn)確，給康復(fù)醫(yī)療檔案管理帶來嚴(yán)重的基礎(chǔ)性影響。還有些康復(fù)醫(yī)療人員在制作檔案過程中不能根據(jù)相關(guān)的要求進(jìn)行工作，出現(xiàn)字跡潦草、語言使用不規(guī)范、專業(yè)名詞錯誤，大大地影響了康復(fù)醫(yī)療檔案的正規(guī)性，導(dǎo)致康復(fù)醫(yī)療檔案的法律效力降低，難于確保康復(fù)醫(yī)療檔案管理工作的質(zhì)量。
1.3康復(fù)醫(yī)療檔案管理規(guī)范化不高
規(guī)范化是康復(fù)醫(yī)療檔案管理工作開展的前提，而當(dāng)前康復(fù)醫(yī)療檔案管理工作存在各自為戰(zhàn)的實際問題，部門分割和行業(yè)封閉現(xiàn)象明顯，使康復(fù)醫(yī)療檔案管理失去規(guī)范化的引導(dǎo)，出現(xiàn)康復(fù)醫(yī)療檔案管理工作信息交換不足、康復(fù)醫(yī)療檔案管理工作目光狹小的問題，既不能全面發(fā)揮康復(fù)醫(yī)療檔案的重要價值，也不能為康復(fù)醫(yī)療的現(xiàn)代化和信息化建設(shè)提供基礎(chǔ)。
2康復(fù)醫(yī)療檔案管理智能化的發(fā)展對策
2.1提高對康復(fù)醫(yī)療檔案管理的重視
康復(fù)醫(yī)療的領(lǐng)導(dǎo)者要對檔案管理工作有超前的意識，要敢于打破陳舊觀念的束縛，給予康復(fù)醫(yī)療檔案管理更多的指導(dǎo)，使康復(fù)醫(yī)療檔案管理從傳統(tǒng)管理向現(xiàn)代化的智能化管理邁進(jìn)。
2.2加強康復(fù)醫(yī)療檔案的專業(yè)建設(shè)
康復(fù)醫(yī)療組織應(yīng)該成立康復(fù)醫(yī)療檔案室和信息科，要重點組織康復(fù)醫(yī)療檔案工作人員進(jìn)行檔案學(xué)、信息學(xué)和計算機(jī)技術(shù)的全面學(xué)習(xí)，以適應(yīng)康復(fù)醫(yī)療檔案管理智能化的發(fā)展方向。
2.3提高康復(fù)醫(yī)療檔案基礎(chǔ)環(huán)節(jié)質(zhì)量
要建立康復(fù)醫(yī)療檔案質(zhì)量獎評考核制度，嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，嚴(yán)格診療規(guī)程，材料形成過程既要實事求是，又要符合規(guī)范，要常檢查，常反饋，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時糾正。
【正文】
中圖分類號：F840.64文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A文章編號：1006-0448(2000)01-0050-04
一
現(xiàn)行公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度一方面缺乏對醫(yī)院和個人的有效約束機(jī)制，造成醫(yī)療資源的大量浪費，國家和企業(yè)負(fù)擔(dān)加重；另一方面，又沒有覆蓋到非公有制單位的職工，使非公有制職工無法享受到醫(yī)療保險待遇，滿足不了社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制建立的需要。這些制度本身所存在的缺陷，使得公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度難以為繼，到了非改不可的程度。那么，到底用什么樣的制度來替代50年代建立起來的單一的、高保障、低覆蓋的公費醫(yī)療制度和勞保醫(yī)療制度呢？是用另一項單一的醫(yī)療保險制度來代替，還是用一個多層次醫(yī)療保障制度體系來代替？很顯然，建立多層次的城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體系應(yīng)該是醫(yī)療保險改革的唯一出路。
首先，建立多層次的醫(yī)療保障體系是提高醫(yī)療資源使用效率，滿足城鎮(zhèn)職工不同層次的醫(yī)療保險需求的保證。隨著人們生活水平的提高，健康意識的增強，人們對醫(yī)療的需求也逐漸增多。不僅有治療疾病的需要，而且有強身健體、購買各種保健營養(yǎng)藥品的需要。因此，必須建立多層次的醫(yī)療保障制度來滿足人們不同的醫(yī)療需要。如果企圖由一項醫(yī)療保險制度來滿足包括保健在內(nèi)的所有醫(yī)療需求，一方面過高的醫(yī)療費用政府和企業(yè)無法承擔(dān)，另一方面加大了醫(yī)療費用控制和管理的難度，更易造成醫(yī)療資源的嚴(yán)重浪費，使得有的人醫(yī)療消費滿足過度，有些人的疾病又得不到治療的現(xiàn)象更為突出。這不僅不能消除公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療的弊端，反而使其“雪上加霜”，更無法適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟(jì)的要求。這與醫(yī)療保險改革的方向是相背離的。另一方面，由于人的健康狀況各不相同，患病的概率也各不一樣，有些患大病、重病的人確實需要花費大量的醫(yī)療費用；有的人群更容易患病，如退休職工。如果強行用一種單一的保障水平低的制度來代替另一種保障程度高的制度，勢必會導(dǎo)致一些有客觀需要的人群的醫(yī)療得不到保障，給醫(yī)療保險體制轉(zhuǎn)換帶來困難。老年人由于身體不斷衰老，抵抗力下降，除了生病的概率大之外，一旦得了病，病情多比較重，所需的醫(yī)療費用也較高。大多數(shù)老年人都是因疾病在醫(yī)療搶救無效的情況下辭世的。因此，老年人身體狀況，決定其醫(yī)療需求更加迫切、廣泛和特殊。這些都要求我們應(yīng)針對老年人口這一特殊的醫(yī)療消費群體給予更多的關(guān)注，提供多層次的適合他們特點的醫(yī)療保障措施。對于現(xiàn)在的退休職工來說，還不僅僅如此，由于在傳統(tǒng)醫(yī)療保險體制中，政府或企業(yè)把職工醫(yī)療的費用都包下來了，因而，發(fā)給職工的工資中就不包括這部分資金，同時職工也沒有為自己將來看病積攢醫(yī)療費的意識。如今要在這種無積累、無準(zhǔn)備的情況下過渡到新的醫(yī)療保險制度，他們在經(jīng)濟(jì)上和心理上都很難適應(yīng)。因此必須根據(jù)各個群體的客觀需要建立多層次的醫(yī)療保障制度，即用一個多層次的醫(yī)療保障體系來代替單一的“全包型”的醫(yī)療保險制度。
其次，建立多層次的醫(yī)療保障體系是由醫(yī)療需求本身難預(yù)測、高風(fēng)險的特點決定的。與其他需求相比，醫(yī)療需求更具有事前的不確定性。人們對自己何時患病是難以預(yù)測的，不可能像購買其他商品那樣，對購買時間、數(shù)量、品種都可以事先作出安排。但是一旦疾病發(fā)生，患者就無法加以選擇，哪個時候看病、作哪些檢查、吃哪些藥、進(jìn)行怎樣的治療都只能由醫(yī)生根據(jù)病情來確定。這些特點使得醫(yī)療保險的提供既有必要，又帶有很大的風(fēng)險。由于人們對疾病一般無法預(yù)測，在平時身體好的時候很少想到自己會生病，在自己年富力強的時候人們也很難自覺地為滿足自己將來年老的醫(yī)療需求而儲備足夠的資金。這就需要外力的推動，一方面，強化人們對疾病的認(rèn)識，另一方面，在醫(yī)療資金上給予幫助。醫(yī)療保險制度的建立，正是將人們不自覺的醫(yī)療資金籌集行為用制度的形式規(guī)范起來，同時，企業(yè)和社會也承擔(dān)起相應(yīng)的職責(zé)。此外，也正是醫(yī)療需求事先的不確定性和事后的無法選擇性，使醫(yī)療保險風(fēng)險尤其是老年人的醫(yī)療保險風(fēng)險巨大。任何一種單一的保險制度都無法承擔(dān)這一風(fēng)險。因此，為了分散醫(yī)療保險的風(fēng)險，也只能建立多層次的醫(yī)療保障體系。
最近，建立多層次的醫(yī)療保障體系也是社會醫(yī)療保險本身的性質(zhì)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平?jīng)Q定的。社會醫(yī)療保險不僅具有強制性，而且具有普遍性，即要對符合條件的所有人口普遍實行醫(yī)療保險。同時，由于目前我國還處于社會主義初級階段，社會生產(chǎn)力水平不高，綜合經(jīng)濟(jì)實力不強，各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展、居民收入也不平衡，不少企業(yè)效益欠佳，職工收入偏低，企業(yè)改革和政府機(jī)構(gòu)改革還在不斷深化，我們還不具備向所有城鎮(zhèn)勞動者提供完全醫(yī)療保障的能力。也就是說，在目前生產(chǎn)力水平不太發(fā)達(dá)的情況下，我國的社會醫(yī)療保險只能解決大多數(shù)人普遍出現(xiàn)的疾患，保障大多數(shù)人的基本醫(yī)療。而對發(fā)生概率相對較小的疾病，以及特殊人群的不同層次的醫(yī)療需要，社會醫(yī)療保險是無法解決的，只能通過其它醫(yī)療保險途徑來解決。這樣既能調(diào)動其他保險主體的積極性，又能減輕政府的壓力，同時還可以滿足人們在基本醫(yī)療保險之外的其他醫(yī)療需求。
二
建立多層次的醫(yī)療保障體系是與我國政府醫(yī)療保險改革思路相吻合的。1998年12月國務(wù)院頒布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》。雖然在《決定》中沒有明確提出建立多層次醫(yī)療保障體系，但仔細(xì)分析可以看出，《決定》所涉及的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度是城鎮(zhèn)多層次醫(yī)療保障體系的主要組成部分。建立除基本醫(yī)療保障之外的其它的醫(yī)療保障制度實際上是落實《決定》的配套措施。如果沒有其他醫(yī)療保障制度的配合，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度是很難建立和有效地運作的。同時，城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保障也是不健全和不完備的。
1998年12月國務(wù)院頒發(fā)的《決定》是在總結(jié)1994年國務(wù)院4部委下發(fā)的《關(guān)于職工醫(yī)療制度改革的試點意見》（即九江、鎮(zhèn)江試點方案），1996年國務(wù)院4部委下發(fā)的《關(guān)于職工醫(yī)療保障制度改革擴(kuò)大試點意見》（即50多個城市的擴(kuò)大試點方案）的經(jīng)驗，考慮我國經(jīng)濟(jì)不太發(fā)達(dá)的國情的基礎(chǔ)上形成的。1998年新的醫(yī)改方案的基本走向是：社會醫(yī)療保險只保障職工的基本醫(yī)療，即使在基本醫(yī)療中也強調(diào)了個人的責(zé)任，至于其它的醫(yī)療需求只能由另外的醫(yī)療保障制度來滿足。據(jù)此，在方案設(shè)計上，它一方面沿襲了前兩個試點方案中“個人賬戶與社會統(tǒng)籌”相結(jié)合的基本改革框架，建立了由單位和個人共同負(fù)擔(dān)的籌資機(jī)制。另一方面，更進(jìn)一步強調(diào)“低水平，廣覆蓋”的原則，強調(diào)社會醫(yī)療保險的有限責(zé)任。這主要體現(xiàn)在以下幾個方面：
1.降低了醫(yī)療保險金的籌集比例。根據(jù)目前企業(yè)效益不佳的現(xiàn)狀，為了減輕企業(yè)的負(fù)擔(dān)，新方案的籌資比例與1994年九江、鎮(zhèn)江兩個試點城市的醫(yī)改方案相比明顯降低?！皟山痹圏c時的籌資比例是工資總額的11%（其中個人交納1%），而新方案將籌資比例降到了8%（其中個人交納2%）。這意味著醫(yī)療費用的支付標(biāo)準(zhǔn)要相應(yīng)降低，基本醫(yī)療保險的保障水平也要相應(yīng)降低，個人負(fù)擔(dān)比例提高。
2.嚴(yán)格劃定了“個人賬戶”與“社會統(tǒng)籌”的支出范圍。在近幾年的醫(yī)療改革試點中，各地探索了多種“個人賬戶與社會統(tǒng)籌相結(jié)合”（簡稱“統(tǒng)賬結(jié)合”）的模式。其中，最有特色的是“直通式”、“兩立式”?！爸蓖ㄊ健笔侵覆环执笮〔『烷T診住院，醫(yī)療費用都先從個人賬戶支付，個人賬戶用后，超支到一定數(shù)額（比如個人年工資的5%），再由社會統(tǒng)籌基金報銷，但個人仍須自負(fù)一部分。這種“三段相通”的運作模式，保障水平較高，但激勵和約束作用發(fā)揮不夠，不利于統(tǒng)籌基金的平衡?！皟闪⑹健笔侵笇€人賬戶和統(tǒng)籌基金完全劃斷，劃定各自的支出范圍。個人賬戶主要支付小額醫(yī)療費用和門診醫(yī)療費用，超額自負(fù)；統(tǒng)籌基金主要支付大額醫(yī)療費用和住院醫(yī)療費用，個人仍要自負(fù)一定比例。這種方案增加了個人責(zé)任，約束力也明顯增強。1994年九江、鎮(zhèn)江醫(yī)療保險試點時采用的是“直通式”，但最后使得兩地的統(tǒng)籌基金難以平衡。所以，在國務(wù)院1998年頒布的《決定》中規(guī)定：“統(tǒng)籌基金和個人賬戶要劃定各自的支付范圍，分別核算，不得相互擠占”。這實際上表明，新的醫(yī)改方案采用的是“兩立式”。這種模式一方面有利于個人醫(yī)療賬戶的合理使用，減輕了統(tǒng)籌基金的支付壓力，但另一方面，不可否認(rèn)對于一些身體素質(zhì)較差、大病小病不斷的人來說，醫(yī)療費用自負(fù)的比重就較大，如果沒有其他的醫(yī)療保險制度的支持，個人恐怕很難負(fù)擔(dān)。3.提高了進(jìn)入“統(tǒng)籌基金”的門檻。1998年新方案除劃定了個人賬戶和社會統(tǒng)籌的支出范圍，明確指出了統(tǒng)籌基金主要支付大額醫(yī)療費用和住院醫(yī)療費用之外，還規(guī)定了“統(tǒng)籌基金”的起付標(biāo)準(zhǔn)。即職工生了大病，符合“統(tǒng)籌基金”支付范圍的，如果醫(yī)療費用沒有超過個人年工資的10%，須自己負(fù)擔(dān)，只有超過年工資10%的部分才能按比例在“統(tǒng)籌基金”中報銷。1994、1996年醫(yī)療改革試點方案也規(guī)定了進(jìn)入“統(tǒng)籌基金”起付標(biāo)準(zhǔn)，但主要是在“直通式”模式下運作，且起付標(biāo)準(zhǔn)超過職工年工資的5%。無疑，也進(jìn)一步加大了個人支付的力度。這也是1998年醫(yī)療保險改革方案“低水平”的一種體現(xiàn)。
4.設(shè)立了“統(tǒng)籌基金”的“封頂線”。與“兩江”醫(yī)療試點沒有“封頂線”不同，《決定》增加了“統(tǒng)籌基金”對最高支付限額的控制，規(guī)定最高支付額為當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右，并且明確指出“超過最高支付限額的醫(yī)療費用，可以通過商業(yè)醫(yī)療保險等途徑解決”。根據(jù)全國40多個城市的抽樣調(diào)查表明，這一“封頂線”大約為2～3萬元。這樣一個數(shù)額對于一些治療費用高達(dá)幾十萬元的大病來說是杯水車薪，超過“封頂線”的部分只能通過其他保障機(jī)制來彌補。在醫(yī)療費用超過“封頂線”的人員中，老年人口的比重是最大的。雖然《決定》明確指出：“退休人員參加基本醫(yī)療保險，個人不交納基本醫(yī)療保險費。對退休人員個人賬戶的計入金額和個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費的比例給予適當(dāng)照顧?！钡@對于減輕退休人員的醫(yī)療負(fù)擔(dān)的作用仍是有限的。
綜上所述，1998年以“低水平、廣覆蓋”為主要原則的基本醫(yī)療保險方案，是從保障全體城鎮(zhèn)勞動者的基本醫(yī)療需求的角度制定的，它沒有更多的考慮患病機(jī)率高的特殊群體。這一制度實施的前提就是要建立多層次醫(yī)療保障制度予以補充。否則，一方面會導(dǎo)致一些特殊群體的醫(yī)療水平下降，造成部分人群“有病不能醫(yī)”的嚴(yán)重后果；另一方面，如果這些特殊群體沒有其他的醫(yī)療費用來源，最終政府還是要在基本醫(yī)療保險中通過開“小口子”的辦法來解決他們的醫(yī)療問題。此外，患者可能采取諸如支用其他家庭成員個人賬戶上的錢等手段來沖擊基本醫(yī)療保險制度。這些無疑都會給基本醫(yī)療保險帶來壓力，影響基本醫(yī)療保險制度的實施。
三
那么，多層次的職工醫(yī)療保障體系到底由哪些部分組成？它們又如何構(gòu)成一個有機(jī)的整體呢？我們認(rèn)為根據(jù)目前我國的生產(chǎn)力發(fā)展水平，醫(yī)療保險體系應(yīng)該由基本醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險、職工大病補充醫(yī)療保險、互助醫(yī)療基金、老年人口醫(yī)療專項基金等5個層次組成。這5個層次構(gòu)筑了多道防線：其中基本醫(yī)療保險的個人賬戶，構(gòu)成了職工醫(yī)療的第一道防線，職工平時有一些小病痛可通過個人賬戶解決。當(dāng)發(fā)生了大病，屬于統(tǒng)籌基金的支付范圍，并達(dá)到統(tǒng)籌基金支付起點但低于最高限額時，則由社會統(tǒng)籌基金承擔(dān)大部分醫(yī)療費用，社會統(tǒng)籌基金則構(gòu)成了第二道防線。當(dāng)職工得了重病，醫(yī)療費用超出了“封頂線”，那么大病保險就成了第三道防線。商業(yè)醫(yī)療保險、互助醫(yī)療基金則主要作為那些長期患病、患重病職工醫(yī)療資金的重要補充來源。此外，對于那些高齡退休職工的醫(yī)療，則可以通過老年人口醫(yī)療專項基金來加以幫助。這便形成了以基本醫(yī)療保險為基礎(chǔ)，職工大病補充醫(yī)療保險為延伸，商業(yè)醫(yī)療保險、互助醫(yī)療基金、老人醫(yī)療專項基金為補充的“五位一體”的職工醫(yī)療保險體系。為了使各項制度順利建立并真正發(fā)揮作用，達(dá)到預(yù)期的整體效果，應(yīng)做好如下幾個方面的工作：
1.各地應(yīng)在充分調(diào)查研究的基礎(chǔ)上制定基本醫(yī)療保險方案。與前幾個醫(yī)療保險改革方案不同，1998年的方案根據(jù)我國幅員遼闊、各地經(jīng)濟(jì)狀況差別較大的特點，只是提出基本醫(yī)療保險改革的宏觀控制標(biāo)準(zhǔn)，具體方案還有賴于各地根據(jù)自己的實際情況自行制定。比如，《決定》規(guī)定除個人繳費全部記入醫(yī)療保險個人賬戶外，還要從單位繳費中按30%左右的比例劃入個人賬戶。但這只是一個平均數(shù)、一個控制數(shù)。各地在確定個人賬戶比例時，必須根據(jù)參保人員的類別和年齡結(jié)構(gòu)來確定劃入比例，年齡越大，劃入個人賬戶的比例應(yīng)越高。又如，《決定》規(guī)定了統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高限額分別為當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右和當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右，而這些比例在各地到底是多少金額還必須進(jìn)行具體測算。再如，《決定》沒有對進(jìn)入統(tǒng)籌基金后個人自付的比例加以規(guī)定。個人如何支付、支付多少還要由各地具體確定。在方案中類似的問題還有很多。所以，進(jìn)行充分的調(diào)查、科學(xué)的測算便成為各地基本醫(yī)療保險方案制定乃至實施的基礎(chǔ)性工作。否則，會影響基本醫(yī)療改革的效果，動搖多層次醫(yī)療保險體系的基礎(chǔ)。在調(diào)查測算中，必須注意范圍的廣泛性、項目的完備性、方法的科學(xué)性、數(shù)據(jù)的可靠性。
2.醫(yī)療保險配套措施的改革要跟上。各地的基本醫(yī)療改革方案正常的運作，多層次醫(yī)療保險體系的建立，不僅取決于方案本身，還取決于與之相關(guān)的配套措施的改革。為了落實基本醫(yī)療保險改革方案，積極推進(jìn)多層次的醫(yī)療保險體系的建立，首先，要改革現(xiàn)行的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，相應(yīng)地建立多層次的醫(yī)療機(jī)構(gòu)體制。一是國家集中財力辦好社會保障型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，使其成為醫(yī)療保險的主要載體，承擔(dān)起讓“人人享有基本醫(yī)療”的職責(zé)。二是商業(yè)經(jīng)營型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，滿足人們更高層次的醫(yī)療保險需求。三是進(jìn)行股份制型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的試點，形成醫(yī)療服務(wù)的競爭機(jī)制。其次，應(yīng)實施醫(yī)、藥經(jīng)營分離制度。實行醫(yī)院出處方、藥店售藥品、患者直接購藥的制度，使醫(yī)藥經(jīng)營走向?qū)I(yè)化。醫(yī)藥經(jīng)營的分離，最終將減少目前因追求藥品留成利益造成的用藥過度現(xiàn)象，控制道德風(fēng)險，減輕患者和醫(yī)療保險的壓力。再次，要理順醫(yī)藥價格體制。藥品費、醫(yī)療費，既與每個患者息息相關(guān)，又與政府的財政密切相連，是醫(yī)療保險制度運行的關(guān)鍵。因此，加強對他們的管理極為重要。但是鑒于我國對藥品的價格已放開的現(xiàn)實，要對全部藥品價格和醫(yī)療收費進(jìn)行統(tǒng)一管理，既不可能，也無必要。理順醫(yī)藥價格體制主要是要區(qū)別“基本”和“享受”兩種需求，對基本醫(yī)療服務(wù)項目及藥品要統(tǒng)一定價和統(tǒng)一管理，對醫(yī)療技術(shù)的勞務(wù)價格可適當(dāng)?shù)靥岣摺?/p>
1概況
本院從巡檢制度制訂以來，也經(jīng)過了很多個階段，逐漸做到完善。
第一個階段：所有的大型儀器列出清單，確定使用科室的使用負(fù)責(zé)人，巡檢單分配給維修工程師，進(jìn)行巡檢、記錄，每月匯總、保存。這種過程比較簡單，應(yīng)付檢查沒有問題，但是真正說起到作用，還是值得商榷，工程師會在多次巡檢后由于所做的工作過于繁瑣而找不到重點方向最后變?yōu)槔泄?，到場一問，簽名了事，?dǎo)致機(jī)器保養(yǎng)得不到保障，影響貴重的大型儀器使用壽命。
第二個階段：把握重點，根據(jù)維修費用，找出容易損壞的大型儀器。重點部分也是因各個醫(yī)院不同情況而變化的，但是ICU、急診科、手術(shù)室等科室肯定是重中之重，而且關(guān)注的重點也很需要和臨床溝通。比如說ICU，原來巡檢工程師一進(jìn)去，護(hù)士們提出來的主要問題一般是某幾個氣口不通暢，有幾個吸引閥門不靈活，監(jiān)護(hù)床的輪子不等，真正意義上的大型儀器如呼吸機(jī)、中心監(jiān)護(hù)系統(tǒng)她們倒反而不太關(guān)心，這時候就需要工程師多和她們溝通，讓她們把日常大型儀器的維護(hù)做到位。比如說呼吸機(jī)的簡單自檢，每日檢查呼吸機(jī)的運轉(zhuǎn)情況（使用時），每日檢查主回路呼出、霧化濾菌器有無閉塞和破裂，檢查濾水器是否存在凝水、污染，若有，必須要清到干并清潔，機(jī)器每250h須清洗空氣過濾器［1］。當(dāng)然工程師可以查看使用記錄來確定清洗時間，但是由護(hù)士來把關(guān)肯定最好。在美國，一臺呼吸機(jī)的使用壽命約為10萬小時，而在國內(nèi)，一臺呼吸機(jī)使用1～2萬小時，甚至幾千小時就報廢的現(xiàn)象非常普遍。醫(yī)療設(shè)備使用不充分和過早報廢，其實也是造成老百姓看病費用居高不下的一個重要原因［2］。另外，還有檢驗科的生化、血球計數(shù)儀、血氣分析儀，以及手術(shù)室的內(nèi)鏡系統(tǒng)等，進(jìn)行重點巡檢，記錄詳細(xì)，并和臨床配合，保證日常保養(yǎng)、月保養(yǎng)和大保養(yǎng)。
第三個階段：也就是目前本院實行的巡檢制度。把每臺大型儀器需要做保養(yǎng)維護(hù)的內(nèi)容列一清單，了解哪些可以由科室使用人員操作，哪些是必須工程師到場進(jìn)行維護(hù)、保養(yǎng)，然后和科室使用人員溝通，日常的普通維護(hù)保養(yǎng)交給科室使用人去做，月保養(yǎng)或者更大的維護(hù)保養(yǎng)由設(shè)備科工程師來執(zhí)行，這樣能保證工作效率，也解決了工程師由于工作量過大造成的敷衍了事。比如說本院手術(shù)室，由于大型儀器在這里比較集中，并且這些設(shè)備的使用維護(hù)直接關(guān)系到病人手術(shù)效果，本院特別派遣了一個以前從事麻醉工作的工程師專職巡檢，每天在手術(shù)室上班，事無巨細(xì)，小到氧氣口檢查，大到麻醉機(jī)保養(yǎng)，每天都有巡檢工作，日保養(yǎng)，月保養(yǎng)，年保養(yǎng)，及時發(fā)現(xiàn)隱患，保證手術(shù)室各種儀器能處于最佳狀態(tài)。雖說多支出了一個人手，但是能因此減少醫(yī)療糾紛，而且增加大型設(shè)備的使用壽命。同時，本院設(shè)備科和所有大型設(shè)備的原廠家保持聯(lián)系，從而平時能夠獲得保養(yǎng)維護(hù)機(jī)器的技術(shù)支持，緊要關(guān)頭能夠得到“隨叫隨到、手到病除”的緊急故障維修服務(wù)響應(yīng)。有效的維護(hù)管理可以降低醫(yī)療設(shè)備故障率，提高醫(yī)患安全，縮短停機(jī)時間，延長醫(yī)療設(shè)備使用壽命。然而，很多醫(yī)院對設(shè)備根本就不維護(hù)，直到設(shè)備用壞了才迫不得已去維修，結(jié)果小故障變成了大故障，花了更多的錢，還影響了機(jī)器的壽命，并且在使用時出現(xiàn)的故障很容易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛，醫(yī)院的損失就更大了。2討論
當(dāng)前的醫(yī)療糾紛很大一部分是由于醫(yī)療設(shè)備原因引起的，或醫(yī)療設(shè)備故障延誤了對病人的搶救，或儀器數(shù)據(jù)不正確影響了疾病的診斷。完善醫(yī)療設(shè)備巡檢制度，是保證醫(yī)療設(shè)備完好正常使用的重要方面。在醫(yī)療設(shè)備巡檢制度實施和不斷完善過程中，作者認(rèn)識到有幾點非常重要。首先，醫(yī)療設(shè)備使用前檢查屬于臨床日常操作規(guī)范之一，由操作人員完成，如呼吸機(jī)、麻醉機(jī)和高頻電刀等用前檢查備機(jī)，只有確認(rèn)設(shè)備功能正常，才能給病人使用。定期檢測是對醫(yī)療設(shè)備定期進(jìn)行的維護(hù)、保養(yǎng)以及理化性能或功能的測試驗證，需要借助于專門的檢測儀器，由臨床工程師完成并保存檢測記錄和粘貼檢測標(biāo)識，或者是進(jìn)行詳細(xì)記錄［3］。另外，對少量大型設(shè)備進(jìn)行保修，同廠家簽署保修合同也是必要的，尤其是醫(yī)院與廠家有對等的談判能力的條件下，合理地選擇保修廠家和保修時機(jī)，成本可能比自修低，修理時間也可縮短。并且原廠家具備例行巡檢維護(hù)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)能力，可以帶動醫(yī)院自身的巡檢工程師的技術(shù)力量。同時，在巡檢過程中，要著重對使用年限較長的大型設(shè)備做重要檢測，通常這些設(shè)備的隱患占據(jù)比較大的成分，隨著使用年限不斷增長，設(shè)備的元器件進(jìn)一步老化，造成設(shè)備技術(shù)性能的下降，是醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的因素。當(dāng)然，是否報廢這些超期服役的設(shè)備是另外一種議題，但在醫(yī)療設(shè)備報廢之前仍必須做到重點檢測。
把握好以上幾點，如果能落到實處，能有效的防止或減少由醫(yī)療設(shè)備所引起的醫(yī)療糾紛，且能更好的使用大型儀器，減少醫(yī)院支出［4］。
【參考文獻(xiàn)】
1廖火平.醫(yī)院中心供氣的建設(shè)與維護(hù).醫(yī)療裝備，2001，14（5）：32～34.
