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2護理學與人文學科的內(nèi)在聯(lián)系
2.1護理學科的人文內(nèi)核
醫(yī)學是：“研究人類生命過程以及同疾病做斗爭的一門科學體系”。醫(yī)學從本質(zhì)上講是人學。醫(yī)學技術的目的是解除患者的痛苦，在為患者尋求治療和緩解病痛方案的同時，也必須注重對待患者的態(tài)度和行為方式。通過對患者的安慰、同情、關心等方式給予患者情感的關照。特別是護士工作與病人打交道的時間最長，對于病人術前術后的整個階段全程參與，對病人的順利康復起到非常重要的作用。所以醫(yī)學被認為是最具人文精神的學科，護士是最具人情味的職業(yè)。中國自古就有“醫(yī)乃仁術”的經(jīng)典命題，自從有了人類的存在，也就有了醫(yī)療活動。人類對于自身的探索，對于健康的追求是無止境的。醫(yī)學、文學、哲學等學科相互交織，相互影響與滲透?！搬t(yī)者易也，醫(yī)者意也，醫(yī)者藝也，術仁乃醫(yī)”。我國古代的醫(yī)家認為醫(yī)學其實是一種哲學思辯、關照生命的藝術。醫(yī)學是自然科學和人文社會科學的綜合體現(xiàn)。重視人文知識的學習、重視人文精神的培養(yǎng)已經(jīng)成為醫(yī)學生必須具備的優(yōu)良品質(zhì)。
2.2護理學與人文科學研究對象的統(tǒng)一
醫(yī)學與人文科學的主要研究對象都是人。醫(yī)療技術使人們的身體沒有病痛并且時時充滿活力，而人文科學可以讓人的精神境界保持健康，時時對人生充滿希望。特別是護理專業(yè)的學生，以后成為護士，給予病人的人文關懷，很可能影響著病人對于自身康復的信心和對于疾病的看法。所以護士要加強人文類學科的學習，給予病人人文關懷，如：尊重患者的生命價值，了解患者的文化背景，尊重患者的個性需要，建立協(xié)調(diào)的護患關系等等，這些都需要人文學科的學習，人文精神的培養(yǎng)，而不僅僅是醫(yī)療技術層面所能解決的。
3護理專業(yè)人文課程設置建議
基于前文的分析，在醫(yī)學類護理院校進行人文課程的合理設置是非常重要的。當然很多醫(yī)學類的大中專院校近年來都意識到這一點，也做了相應的課程安排，但在課程開設和課時數(shù)上還是不夠重視，現(xiàn)對于護理教育人文課程設置提出自己一點意見和建議。
3.1必須明確課程培養(yǎng)目標
現(xiàn)階段我國的護理教育比較重視學生的職業(yè)技能的培養(yǎng)，而忽視了學生人文素質(zhì)的培養(yǎng)。所以我們必須要首先明確我們所設置的護理專業(yè)課程的培養(yǎng)目標是什么？我們的培養(yǎng)目標不是“工具性”的人才，而是具有人文關懷的，具有整體護理理念的專業(yè)人才。近年來，隨著醫(yī)學技術的高速發(fā)展，人們對于醫(yī)學類人才的要求已經(jīng)不是以往的有醫(yī)生看病，有護士換藥就行的粗放型需求了，病人需要的是更多更為具體的人文關懷，甚至是心理輔質(zhì)的治療。一個合格的護士不僅僅要求具有專業(yè)的醫(yī)療知識技能，還必須具有整體護理的概念。合格的護士除了對于病人疾病的關注外，還應當加強對病人本身的關注，這包括如：病人所處的環(huán)境、病人術前術后的心理狀態(tài)、病人的疾病史及其他的物理因素等等對于疾病康復的影響。整體護理的觀念核心是以人為中心，以人為本。整體護理的目標是根據(jù)人的生理，心理、精神等多方面的需要，提供適合病人的最佳護理方案。護士已經(jīng)不單單是護理技術的操作者，更是擁有著豐富的文化知識的病人健康指導者。這些都要求我們的醫(yī)學人文課程的設置要更加的合理化，能夠全面提高學生的人文素養(yǎng)。
3.2優(yōu)化課程設置
3.2.1課程設置合理
在明確了教育目標后，進一步要做的就是合理的規(guī)劃人文課程的設置，形成核心體系，與醫(yī)學類課程相得益彰，互為補充。在我國，醫(yī)學類的院校大多不是綜合性的大學，而是獨立的醫(yī)學類院校，護理專業(yè)在醫(yī)學類院校中也屬于比較新的專業(yè)。所以在醫(yī)學類院校固有的課程設置里往往會忽略人文課程的設置。即使有設置一些人文類的課程，但是往往表現(xiàn)為與專業(yè)課程的協(xié)調(diào)性比較差、課程結構隨意性比較大、課時數(shù)少、課程體系整體失衡的現(xiàn)象比較嚴重。面對這種現(xiàn)狀，要結合自身醫(yī)學院校的特點和護理專業(yè)的特色，文化類課程的老師和醫(yī)學類專業(yè)課的老師一起來合理的規(guī)劃護理專業(yè)人文課程的培養(yǎng)方案和設計。使得人文課程設置與醫(yī)學專業(yè)類課程緊密結合，互相影響。注重將人文課程與原有的醫(yī)學專業(yè)課程有機結合，加強學科間在邏輯和結構上的有機聯(lián)系，構建一個統(tǒng)一的跨學科的課程體系。
3.2.2充分調(diào)動學生積極性
要充分調(diào)動學生的學習積極性和主動性。通過老師的講解使他們更清晰理解人文學科與今后臨床護理實踐工作的聯(lián)系，讓他們認識到人文課程的設置不是增加他們的負擔，而是為了日后他們能更好的做好護理工作打下堅實的基礎。在設置護理專業(yè)人文類課程時，要尊重學生的年齡特點與興趣愛好，有的放矢的開設人文類的必修課程與選修課程、講座及相關活動鼓勵與引導學生積極參與。例如開設“護理應用文寫作”、“護士人文修養(yǎng)”等必修課程。開設“文學欣賞”、“社會心理學”等選修課程；開展社交禮儀、心理健康、演講與口才等講座；以及合唱、話劇等社團組織，讓學生參與進來拓寬他們的人文視野，培養(yǎng)他們的審美情趣。學校的人文教育還應從課內(nèi)擴展到課外。如：營造學校濃厚的人文環(huán)境，豐富校園的文化生活，邀請社會知名人士為學生進行人文學術類的講座等等。
1.2方法重點強調(diào)預防，通過綜合評估骨科術后病人，確定高危人群，預見性地從飲食、、功能鍛煉等多方面采取系統(tǒng)的護理干預措施。
1.3結果本組117例患者，術后僅4例發(fā)生下肢靜脈血栓，發(fā)生率僅為3.4％，低于國內(nèi)外報道骨折術后DVT的發(fā)生率，效果顯著。
2護理干預
2.1相關知識宣教DVT的發(fā)生往往是由于認識不足和缺乏必要的防治措施而導致的，因此對患者及家屬進行DVT相關知識的宣教顯得尤為重要，用通俗易懂的方法講解為何骨科術后病人易并發(fā)DVT，讓病人及家屬對本病有足夠的重視，灌輸預防為主的理念，為后續(xù)開展的護理干預措施取得病人的配合打好基礎。
2.2確定高危人群對骨科術后病人的情況進行綜合分析評估，將高齡、肥胖、激素替代治療、惡性腫瘤、吸煙、糖尿病、心功能不全，既往有靜脈血栓史、手術為骨科大手術、創(chuàng)傷嚴重、脊髓損傷的患者作為極高危的重點預防對象。對高危病人，不宜采用下肢靜脈輸液，盡量避免靜脈注射對血管有刺激性的藥物，避免在同一靜脈進行多次穿刺，減少對血管內(nèi)膜的損傷以預防血栓。
2.3干預術后2h可改變一次病人的，使之重力有所傾斜，以改善受壓側(cè)肢體血液循環(huán)，既可預防肺部感染，又可減輕下肢靜脈壓力，有利于靜脈回流，是預防DVT的常規(guī)護理干預措施。術后注意保持患肢正確，患肢應高于心臟平面約20～30cm，膝關節(jié)屈曲15°，使髂骨靜脈呈松弛不受壓狀態(tài)；下肢靜脈血栓的好發(fā)部位在比目魚肌的靜脈竇內(nèi)，因此，為了防止小腿肌肉的長時間受壓，可在足關節(jié)下方置4cm厚的小沙袋，使小腿腹部離開床面，以利小腿靜脈回流，減輕患肢腫脹。
2.4飲食干預飲食對DVT的預防起著重要作用，誘發(fā)DVT的重要原因是血液粘度增高，因此積極主動配合低鹽、低脂、低膽固醇飲食可改善血管壁的通透性，減輕組織水腫，降低血液粘稠度；同時保證每日水分的攝入，能起到降低血液粘稠度和預防大便干燥的雙重效果，避免因便秘而腹內(nèi)壓增高，影響下肢靜脈回流；骨科病人以男性比例大，由于香煙中的尼古丁刺激靜脈血管收縮痙攣，因此干預戒煙落實情況，可降低骨科術后病人DVT的總體發(fā)病率。
2.5功能鍛煉干預術后早期功能鍛煉是預防DVT最積極有效的方法之一，通過鍛煉能有效加速肌肉泵的作用，促進下肢靜脈竇的血液向心回流，改善局部組織代謝的內(nèi)環(huán)境，增加內(nèi)源性纖維蛋白溶解活性。因此24小時與患者密切接觸的護士，針對不同個體制定不同的活動計劃，加強患者肢體主動與被動活動，是預防DVT的關鍵。方法包括主動肌肉關節(jié)活動、被動肌肉按摩、使用彈力繃帶等等。麻醉清醒后即可指導患者進行踝關節(jié)背伸跖屈活動，使小腿肌群及股四頭肌有節(jié)律的等長收縮運動，促使靜脈回流；老人、小孩或?qū)μ弁摧^敏感的患者功能鍛煉依從性差，可指導其家屬使用向心性按摩手法，即用手掌面、掌根部貼緊皮膚從肢體遠端自下往上、向心方向進行按摩，每日3～4次，每次按摩約30min，功能鍛煉的基本原則是主動鍛煉為主，被動鍛煉為輔，以病人可以耐受的個性化原則。
3小結
下肢深靜脈血栓形成(DVT)的發(fā)病率有逐年增加的趨勢，其發(fā)生的主要原因為凝血機制活化后所導致的血液高凝狀態(tài)。骨科術后病人要臥床并限制患肢的活動，靜脈血流淤滯和靜脈膜的損傷，易并發(fā)下肢深靜脈血栓形成，因此對患者實施健康宣教，使其認識到預防DVT的重要性并掌握相關的預防方法，如飲食、等配合，加強術前評估，確定高危人群并重點預防，術后功能鍛煉越早，越能有效預防DVT的發(fā)生。臨床護理實踐表明，積極、系統(tǒng)的預防護理干預措施，可以有效降低骨科術后病人DVT的總體發(fā)病率。
參考文獻
在優(yōu)化流程過程中，應以護理人員和患者為中心，設計簡便、快捷的患者服務程序和自主、高效、追求卓越的護理人力資源管理模式。
2.以流程為中心
以提高護理質(zhì)量為核心，打破、縮減不必要的環(huán)節(jié)，重建完整、髙效的工作新流程，使護理品質(zhì)不斷向更高的目標邁進，最終達到護理質(zhì)量的持續(xù)改進。
3.以價值為導向
優(yōu)化護理流程的最終目的是降低醫(yī)院運行成本，提高護理工作效率，提升護理質(zhì)量，達到零缺陷的管理目標。
二、優(yōu)化護理工作流程的現(xiàn)實意義
（一）醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的需要
衛(wèi)生部《關于改進公立醫(yī)院服務管理方便群眾看病就醫(yī)的若干意見》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕14號）及《關于印發(fā)“三好一滿意”活動2011年工作任務分解量化指標的通知》分別指出“優(yōu)化門診流程，增加便民措施；改善住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務流程，提高服務水平"和"改善服務態(tài)度，優(yōu)化服務流程，不斷提升服務水平，努力做到服務好”。
（二）護理工作模式轉(zhuǎn)變的需要
優(yōu)質(zhì)護理工作中推行責任制整體護理模式，要求責任護士對患者全面負責，提供連續(xù)護理服務；護士分床包干患者，落實護理工作職責；分層級使用護士，體現(xiàn)崗位能級對應。為了有效落實及保證優(yōu)質(zhì)護理服務的內(nèi)涵質(zhì)量，護理排班方式等管理方法也隨之改變，導致過去的工作流程已不適應現(xiàn)有的工作方法。
三、優(yōu)質(zhì)護理工作流程優(yōu)化的具體實施
（一）優(yōu)質(zhì)護理流程優(yōu)化的步驟
1.調(diào)研評估階段
護理部根據(jù)衛(wèi)生部《住院患者基礎護理服務項目》要求，委流程組組長選擇有代表性的護理單元中的護理骨干組成優(yōu)質(zhì)護理流程優(yōu)化管理、組，對護理工作流程進行深入的調(diào)研及評估。根據(jù)評估結果，梳理不利于現(xiàn)行工模式的、繁瑣的、重復的護理工作環(huán)節(jié)。
2.實踐設計階段
流程小組成員以優(yōu)質(zhì)護理服務要求為導向，以評估階段的果為依據(jù)，結合國內(nèi)外護理流程管理的先進經(jīng)驗，通過流程小組成員反復研討，在衛(wèi)生部提出的《基礎護理服務工作規(guī)范》《常用臨床護理技術服務規(guī)范》的基礎上增加了《?？谱o理技術操作規(guī)范》和《護理管理規(guī)范》，并編制了相應的操作指南和質(zhì)量考核標準。
3.實施完善階段
將設計制定的各種護理工作流程圖打印成冊，通過護理部組織全院性集中講課和演練、科室護士長現(xiàn)場督導點評、個人學習理解等多形式全方位地實施落實，使各層級護理人員在短時間內(nèi)將自己職責范圍內(nèi)的流程掌握并有效應用，尤其是工作中常用及重要的流程，如患者出人院流程、各種常規(guī)護理技術操作流程、搶救儀器保管使用流程、危重患者搶救流程、患者健康教育流程及疾病的護理臨床路徑等。
（二）護理工作優(yōu)化流程的實際應用
1.全面貫徹優(yōu)質(zhì)護理服務理念
通過開展全院性優(yōu)化護理工作流程活動,各護理單元根據(jù)專科特點，以患者需求為導向，積極主動想辦法，出點子，努力尋求改善護理服務的工作流程和方法。全院護理單元修訂各項護理工作流程共計300余項，提高了工作效率和護理服務質(zhì)量。
2.加強醫(yī)護間的協(xié)同作用
隨著新醫(yī)改政策的出臺，社會醫(yī)療保險實施單病種總額付費結算方式，醫(yī)療服務中陸續(xù)開展臨床路徑，這些變化對護理工作的流程優(yōu)化提出了新的挑戰(zhàn)。結合新的醫(yī)改政策及醫(yī)療工作模式，大膽開拓,設計了與其相匹配的護理工作臨床路徑，圍繞醫(yī)療目標為患者提供了無縫隙的護理服務，有效提高了醫(yī)療護理質(zhì)量，縮短了患者的住院時間，降低了患者的住院費用，不僅贏得了患者、護士的好評，更受到了醫(yī)療團隊的高度肯定和贊揚。
3.優(yōu)化流程應用的質(zhì)量保證
通過培訓指導及納人質(zhì)量控制管理，使護理人員充分認識到規(guī)范化操作能有效保證患者安全及提高自身專業(yè)地位。護理流程優(yōu)化還應隨著社會與患者需求的變化、學科發(fā)展的要求等進行不斷改進與調(diào)整，從而達到用最短的護理時間和最少的中間環(huán)節(jié)取得最滿意的護理質(zhì)量和最佳的護理效果的目的。
（三）護理工作優(yōu)化流程取得的成效
1.提高護理質(zhì)量，保障患者安全
在護理管理層的高度重視和引導之下，通過全面實施護理工作流程優(yōu)化，各級護理人員充分認識到流程優(yōu)化在為患者搽供優(yōu)質(zhì)護理服務中的必要性和重要性，認真踐行規(guī)范的護理服務，尤其是在護理安全預警與排查方面執(zhí)行了快速可行的流程規(guī)范，從而有效地減少了護理差錯事故的發(fā)生，提高了護理工作質(zhì)量，確保了患者的安全。
2.提高護理工作效率
優(yōu)化護理工作流程，減少了護士不必要的工作時間，把時間還給了護士。同時，醫(yī)院信息系統(tǒng)的開發(fā)，也使得護士能夠更加快捷、便利地依照流程執(zhí)行規(guī)范，從而提高了護理工作效率，讓護士有更多的時間在床旁為患者服務。
隨著經(jīng)濟和社會發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生條件的不斷進步，人口預期壽命不斷提高，同時計劃生育政策的實施使生育率大幅下降，導致中國從1999年末就進入老齡化社會。老年社會的護理需求日益緊迫。
1老年護理保險制度建立的必要性
家庭養(yǎng)老難以為繼，而設施養(yǎng)老不僅不符合中國人“養(yǎng)兒防老”的傳統(tǒng)觀念，且嚴重不足。至2006年末，上海共有養(yǎng)老機構560家，床位6．98萬張。設施養(yǎng)老供求之間存在較大矛盾，只能以社會化的居家養(yǎng)老方式應對未來更為嚴重的老齡化趨勢。即使在發(fā)達國家，也以居家養(yǎng)老為主，90％以上的老人仍然生活在家庭之中，美國95％的老人過著家庭生活，英國只有占2％的老人住在養(yǎng)老院里，因此，我國探尋社會化的居家養(yǎng)老模式就成為一種必然。發(fā)達國家在以居家養(yǎng)老為主的同時，也建立相應的服務機構，提供老年人所需各種服務，進行社區(qū)照顧，這種家庭與社區(qū)結合的模式可以作為我國養(yǎng)老模式的借鑒。
目前我國社會化的居家養(yǎng)老存在兩個主要問題：一是老年護理服務提供不足；二是護理費用負擔沉重。據(jù)老齡辦13前的《我國城市居家養(yǎng)老服務研究》顯示，居家養(yǎng)老服務需求滿足率卻只有15．9％，其中家政服務滿足率為22．61％，護理服務則僅為8．3％。居家護理不足，導致老年人及家人常以醫(yī)院護理代替居家護理，符合出院指征但是拒絕出院的情況經(jīng)常發(fā)生，理由就是出院后無人照料。僅以上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金為例，其所負擔的上海城鎮(zhèn)在職職工和退休職工的醫(yī)療費用比為1：3．5，醫(yī)改實施前為1：2。對2001年_2o07年醫(yī)保支付范圍內(nèi)醫(yī)療費用分析可知，在職職工與退休職工的門診次均費用無顯著差別，而住院次均費用有顯著差別。老年人醫(yī)療費用高，既是生命周期規(guī)律的必然，也有可能是由于缺少其他護理途徑而過度住院，造成醫(yī)?；鸬睦速M。由于醫(yī)療護理和生活護理往往并無明確的邊界，導致監(jiān)管困難，而過度監(jiān)管又會造成社會矛盾，因此，為控制過度住院的費用必須另辟蹊徑。
在老年護理保險推出以前，各國無論社會保險還是商業(yè)保險均不負擔護理費用，參保人為轉(zhuǎn)移護理費用而過度住院，出現(xiàn)制度缺陷下的投機行為。投保疾病保險或養(yǎng)老保險之類保險的老年人將醫(yī)院當作護理場所，大量老年人長期的住院費用加劇了各國醫(yī)療保險支出。為規(guī)避道德風險，社會醫(yī)療保險和商業(yè)保險經(jīng)營者也希望建立專門的老年護理保險。對此，美國、德國、日本等國家紛紛建立老年護理保險，通過護理保險將解決老年人的生活護理問題，既提高老年人的生活質(zhì)量，同時也節(jié)約醫(yī)療保險基金。
相同的背景和需求，啟示我國建立老年護理保險既有必要也很可行。護理保險是指借助國家或社會力量，對需要照顧的老年人提供相應的生活護理服務。與養(yǎng)老退休金從經(jīng)濟上保障老年人的生活不同，護理保險是集治療、護理、生活于一體的一種保障方式，通過對老年人的身心護理，使其度過愉快的晚年。通過建立護理保險制度，把護理問題納入社會保障制度體系，依靠全社會的力量來解決有護理需求的人員，特別是老年人的護理問題。由于國情和傳統(tǒng)不同，各國實施的方法也各具特點，大致有以下四種類型：(1)單獨作為法定的護理保險制度，這以德國、以色列等國為代表；(2)作為醫(yī)療保險制度的一部分，這以荷蘭等國為代表；(3)實施基本以實物給付的護理服務制度，這以丹麥等國為代表；(4)實行以公費負擔的護理津貼制度，這以英國、澳大利亞等國為代表。以上(1)、(2)都具法定地位；(3)是以法律作后盾(生活支援法等)，稅收作財源(居民稅)；(4)是以嚴格的給付條件為基礎，屬于老人社會福利的組成部分。有代表性的是美國、德國和日本。
美國以商業(yè)性的老年護理保險為主，一般采用現(xiàn)金直接給付護理費用。目前美國老年護理保險與醫(yī)療保險一樣，有向“管理式看護”方向發(fā)展的趨勢，許多保險公司介入護理服務市場，將保險服務與護理服務結合起來使得實物護理服務的給付增加。德國建立了單獨的老年護理保險制度，實行護理保險跟隨醫(yī)療保險的原則，所有參加法定醫(yī)療保險的人員都必須參加護理保險。護理保險提供在宅和住院兩類護理，并承擔一些相關的其它費用。日本實施強制性的護理保險，65歲以上人員保險費從養(yǎng)老金中直接扣除，4O～64歲人員在繳納醫(yī)療保險費時繳納護理保險費。護理保險采取實物給付為主，現(xiàn)金給付為輔，按照專門機構認定的等級提供相應的護理服務…。
2上海建立老年護理保險試點的設想
上海進入老齡化社會比全國平均水平更為提前，且呈現(xiàn)出高齡化、發(fā)展迅速等特點。根據(jù)市統(tǒng)計局2005年1％人口抽樣調(diào)查，常住人口中0～14歲的人口為158萬人，占總?cè)丝诘?．9％；15～64歲的人口為1408萬人，占79．1％；65歲及以上的人口為212萬人，占11．9％。據(jù)上海市老年人口和老齡事業(yè)檢測統(tǒng)計信息的數(shù)據(jù)，至2006年末，全市15～59歲勞動年齡人口的老年撫養(yǎng)系數(shù)為28．1％。雖然尚處于社會經(jīng)濟可承受的范圍之內(nèi)，但對未來的挑戰(zhàn)不容忽視。
為解決高齡老人的養(yǎng)老問題，上海打造“9073”服務格局，即90％家庭養(yǎng)老、7％居家養(yǎng)老、3％機構養(yǎng)老。2008年起居家養(yǎng)老的對象從主要面對6O歲以上、生活自理困難并有低保的老人，放寬到8O周歲以上、獨居或純老家庭的本市城鎮(zhèn)戶籍、月養(yǎng)老金低于全市城鎮(zhèn)企業(yè)月平均養(yǎng)老金的老人，經(jīng)過評估給與養(yǎng)老服務補貼和養(yǎng)老服務專項護理補貼。但相比城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險退休參保人員，符合目前居家養(yǎng)老申請的老人只占相當小比例，且有相當大部分人群并不重疊。因此，為從根本上解決目前退休職工普遍存在的居家養(yǎng)老問題，有必要進行老年護理保險試點，探索符合上海情況的老年護理保險制度。
2．1制度設計原則
上海從2001年起實行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革，已形成城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療三大制度，實現(xiàn)了對戶籍人口的制度全覆蓋。醫(yī)療保險基本覆蓋戶籍人口，可以實行護理保險跟隨醫(yī)療保險制度，使護理保險成為繼醫(yī)療保險、養(yǎng)老保險、工傷保險、失業(yè)保險、生育保險后的第六大險種。護理保險可以先從城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人員開始試行，首先覆蓋6O歲以上人員，同時服務有特殊需要的60歲以下。護理保險試點成熟后，向城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和農(nóng)村合作醫(yī)療保險的參保人群擴展，逐步將全部醫(yī)療保險參保人群納入護理保險中。
2．2主管部門
老年護理保險制度涉及到醫(yī)療、衛(wèi)生、社會保障、民政等部門，在試行時可以由醫(yī)療保險機構主管，以城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人員為原始參保數(shù)據(jù)。條件成熟后由社會保障機構統(tǒng)一管理，參保人員由城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人員、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保人員和新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保人員構成。
2．3資金籌集模式
參加護理保險暫不增加目前醫(yī)療保險繳費比例，而從個人醫(yī)療保險帳戶資金中劃撥，并從目前結余的工傷保險中劃撥一定比例資金，以增加基金利用率。目前上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金結構不合理．個人帳戶沉淀，嚴重削弱了基金統(tǒng)籌能力。個人賬戶由兩部分組成，個人按工資水平2％繳納部分和單位繳費部分。為了改變個人賬戶資金沉淀的結構，可以從個人賬戶資金中劃撥一部分，如1．5％作為護理保險基金，則有17．5億。以2007年末城鎮(zhèn)職工參保人員為基數(shù)，按照12％的退休人員需要護理、月平均護理費用800元、護理保險平均支付比例50％計算，護理保險基金年支出需17．6億。從職工醫(yī)療保險個人賬戶中劃撥的資金基本與護理保險的支出資金相等，而工傷保險中劃撥的資金可以作為風險保障資金。
2．4服務范圍
初步考慮護理保險提供的服務范圍包括為設施養(yǎng)老和居家養(yǎng)老的老人提供的醫(yī)療護理、生活護理服務項目。為了鼓勵居家養(yǎng)老，應把家庭護理，設施養(yǎng)老中的生活護理、醫(yī)療護理全部納入護理保險中。倡導社會化的居家養(yǎng)老模式，以社區(qū)為依托為有需要的老人提供保險服務。
2．5保險支付
護理保險的支付可以采用目前醫(yī)療保險的支付形式，確立由醫(yī)院、養(yǎng)老院、護理機構、社區(qū)等組成的定點機構，由護理保險按照一定比例支付向定點機構比例購買護理服務。其中生活護理可以借鑒目前社區(qū)提供的居家養(yǎng)老服務形式，以社區(qū)為依托，由助老服務人員上門進行護理服務，護理保險通過社區(qū)向助老人員支付費用。同時為鼓勵家庭成員照顧，向家庭成員和義工購買護理服務。為防止道德風險，鼓勵義工服務，向家庭成員和義工購買的服務不直接支付現(xiàn)金，而是以“時間儲蓄”的形式，為將來個人及直系親屬接受護理時抵沖護理時間。
2．1制度設計原則
上海從2001年起實行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革，已形成城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療三大制度，實現(xiàn)了對戶籍人口的制度全覆蓋。醫(yī)療保險基本覆蓋戶籍人口，可以實行護理保險跟隨醫(yī)療保險制度，使護理保險成為繼醫(yī)療保險、養(yǎng)老保險、工傷保險、失業(yè)保險、生育保險后的第六大險種。護理保險可以先從城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人員開始試行，首先覆蓋6O歲以上人員，同時服務有特殊需要的60歲以下。護理保險試點成熟后，向城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和農(nóng)村合作醫(yī)療保險的參保人群擴展，逐步將全部醫(yī)療保險參保人群納入護理保險中。
2．2主管部門
老年護理保險制度涉及到醫(yī)療、衛(wèi)生、社會保障、民政等部門，在試行時可以由醫(yī)療保險機構主管，以城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人員為原始參保數(shù)據(jù)。條件成熟后由社會保障機構統(tǒng)一管理，參保人員由城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人員、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保人員和新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保人員構成。
2．3資金籌集模式
參加護理保險暫不增加目前醫(yī)療保險繳費比例，而從個人醫(yī)療保險帳戶資金中劃撥，并從目前結余的工傷保險中劃撥一定比例資金，以增加基金利用率。目前上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鸾Y構不合理．個人帳戶沉淀，嚴重削弱了基金統(tǒng)籌能力。個人賬戶由兩部分組成，個人按工資水平2％繳納部分和單位繳費部分。為了改變個人賬戶資金沉淀的結構，可以從個人賬戶資金中劃撥一部分，如1．5％作為護理保險基金，則有17．5億。以2007年末城鎮(zhèn)職工參保人員為基數(shù)，按照12％的退休人員需要護理、月平均護理費用800元、護理保險平均支付比例50％計算，護理保險基金年支出需17．6億。從職工醫(yī)療保險個人賬戶中劃撥的資金基本與護理保險的支出資金相等，而工傷保險中劃撥的資金可以作為風險保障資金。
2．4服務范圍
初步考慮護理保險提供的服務范圍包括為設施養(yǎng)老和居家養(yǎng)老的老人提供的醫(yī)療護理、生活護理服務項目。為了鼓勵居家養(yǎng)老，應把家庭護理，設施養(yǎng)老中的生活護理、醫(yī)療護理全部納入護理保險中。倡導社會化的居家養(yǎng)老模式，以社區(qū)為依托為有需要的老人提供保險服務。
2．5保險支付
護理保險的支付可以采用目前醫(yī)療保險的支付形式，確立由醫(yī)院、養(yǎng)老院、護理機構、社區(qū)等組成的定點機構，由護理保險按照一定比例支付向定點機構比例購買護理服務。其中生活護理可以借鑒目前社區(qū)提供的居家養(yǎng)老服務形式，以社區(qū)為依托，由助老服務人員上門進行護理服務，護理保險通過社區(qū)向助老人員支付費用。同時為鼓勵家庭成員照顧，向家庭成員和義工購買護理服務。為防止道德風險，鼓勵義工服務，向家庭成員和義工購買的服務不直接支付現(xiàn)金，而是以“時間儲蓄”的形式，為將來個人及直系親屬接受護理時抵沖護理時間。
2．6給付條件
為了合理利用有限的資源，需要按照對參保對象的評估情況設立不同等級的給付比例和時限。評估必須堅持公平、公開，可以由醫(yī)療保險機構牽頭在醫(yī)院設立專門評估部門，并有一定的社區(qū)工作者參加。每～年或兩年重新進行一次評估，以使護理等級適應實際情況?？梢詤⒄杖毡灸Ｊ剑?5歲申請護理的參保人必須在限定的情況種類中。65歲以上參保人申請護理時，經(jīng)過專業(yè)機構評估護理等級?？梢蕴接憣DL作為確定護理級別主要依據(jù)的可行性，制定科學合理的護理等級評估標準。護理保險按評估等級支付相應護理費用，并確定一定的自負比例。
2．7相關措施
護理保險不僅涉及到保險費用給付，更重要的是護理水平的提高和護理服務質(zhì)量的提升，這就需要增加護理人員包括專業(yè)和非專業(yè)、增加護理培訓，以滿足護理需求。護理保險所籌措的資金使用分為三部分：一是支付專業(yè)護理機構護理費用；二是支付以社區(qū)服務為代表的非專業(yè)護理機構服務費用；三是購買其他護理服務。通過資金使用的導向作用，增加社會對護理服務的投入。超級秘書網(wǎng)
一、小城鎮(zhèn)戶籍制度改革進程回顧
農(nóng)村改革后大量的農(nóng)民進城謀生。因此1984年國務院發(fā)出《國務院關于農(nóng)民進入集鎮(zhèn)落戶問題的通知》，允許農(nóng)民自理口糧到縣城以下的集鎮(zhèn)入戶居住，發(fā)給《自理口糧戶口簿》。這是對50年代以來戶口管理體制的一個重大突破。自理口糧對農(nóng)民的吸引力不大，1990年全國自理口糧人口428萬人，1993年只上升到470萬人[1]，出現(xiàn)這種情況的原因可能是小城鎮(zhèn)的經(jīng)濟缺乏活力。以1993年為例，在自理口糧就業(yè)人口中，從事工業(yè)的占26.7%、商業(yè)的占23.2%、服務業(yè)的占17.7%、建筑業(yè)的占10.7%、交通運輸業(yè)的占6.1%、其他的占15.6%，從這個結構可以看出為小城鎮(zhèn)自身經(jīng)濟服務的就業(yè)人口占半數(shù)以上。讓農(nóng)民自理口糧到城鎮(zhèn)，而小城鎮(zhèn)給農(nóng)民的機會有限，因此吸引力也有限。
1992年公安部出臺的《關于實行當?shù)赜行С擎?zhèn)居民戶口制度的通知》，決定實行當?shù)赜行С擎?zhèn)戶口制度，范圍是小城鎮(zhèn)、經(jīng)濟特區(qū)、經(jīng)濟開發(fā)區(qū)等，對象是外商親屬、投資者、被征地的農(nóng)民。在這一基礎上，1992年山東省政府出臺了“山東省地方城鎮(zhèn)戶口”政策，其他大部分地方采取的是“藍印戶口”這種更加機動的戶籍政策。藍印戶口是一種介于正式戶口與暫住戶口之間的戶籍，因使用的印章為藍色而得名。擁有藍印戶口的人基本上可以享受正式戶口的利益，但是要經(jīng)過若干年后才能夠轉(zhuǎn)變?yōu)檎綉艨?。最早采用藍印戶口的以中小城市居多，在一些地方的小城鎮(zhèn)也實行藍印戶口。藍印戶口的條件和價值與城鎮(zhèn)的地位是緊密聯(lián)系在一起的，城鎮(zhèn)地位越高，得到藍印戶口的條件也越高。
1997年在全國近400個小城鎮(zhèn)進行戶籍改革試點。從1998年開始，各地逐步開放小城鎮(zhèn)戶籍。在這方面，中西部地區(qū)開放的步伐邁得比較大。例如1998年貴州省在10個小城鎮(zhèn)進行試點，在貴州省公安廳的《小城鎮(zhèn)戶籍改革試點方案》中規(guī)定，在小城鎮(zhèn)中有合法穩(wěn)定的非農(nóng)職業(yè)或者穩(wěn)定的生活來源，有合法的固定居所后居住滿兩年，就可以辦理小城鎮(zhèn)的常住戶口，并且不允許收取城鎮(zhèn)增容費。
2000年中央和國務院出臺了《關于促進小城鎮(zhèn)健康發(fā)展的若干意見》，規(guī)定對縣級市市區(qū)及以下的城鎮(zhèn)，只要有合法固定住所、穩(wěn)定職業(yè)或生活來源的農(nóng)民，均可根據(jù)本人意愿轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)戶口。在這一政策的推動下，各地對小城鎮(zhèn)戶籍的開放速度也相應加速。2001年國務院批轉(zhuǎn)公安部《關于推進小城鎮(zhèn)戶籍管理制度改革的意見》，對小城鎮(zhèn)的戶籍改革進一步放寬，至此絕大多數(shù)小城鎮(zhèn)的戶籍基本上對農(nóng)民開放了。
在開放小城鎮(zhèn)戶籍這場改革中，對開放戶籍促進城鎮(zhèn)化寄予了太多的希望。其實從1997年開始小城鎮(zhèn)的戶籍試點改革到現(xiàn)在，小城鎮(zhèn)對農(nóng)民的吸引力并沒有明顯的增強，沒有出現(xiàn)大量農(nóng)民遷入小城鎮(zhèn)的情況。例如1999年在安徽渦陽縣竟然要把城鎮(zhèn)戶籍以每個600元的價格攤派出售[2]。河南省小城鎮(zhèn)的戶籍開放后，對農(nóng)民的吸引力不大，在一些改革試點小城鎮(zhèn)竟然沒有一個人申報[3]。為什么小城鎮(zhèn)的戶籍改革沒有引起大的反響，這從小城鎮(zhèn)人口狀況可以得到有益的啟示。
二、小城鎮(zhèn)人口狀況
關于小城鎮(zhèn)的人口統(tǒng)計比較混亂，不同的資料來源有出入。資料不一致的一個重要原因是統(tǒng)計口徑問題，按照中國的戶籍管理制度，一個鎮(zhèn)人口的身份至少有兩種類型，農(nóng)業(yè)人口與非農(nóng)業(yè)人口，在一些鎮(zhèn)中則可能還有“自理口糧人口”、“藍印戶口”、“地方城鎮(zhèn)戶口”等等。按照戶口所在地又可以劃分成本地人和外來人口，而外來人口中又可以劃分為辦理了暫住手續(xù)與沒有辦理的兩類。按行政區(qū)劃來劃分鎮(zhèn)人口，時常會產(chǎn)生誤導。因為大多數(shù)小城鎮(zhèn)的管轄范圍都比較大，包含了大量的農(nóng)村，容易夸大小城鎮(zhèn)的人口規(guī)模。目前小城鎮(zhèn)的范圍界定也有待完善，因為在一些地方，隨著小城鎮(zhèn)的發(fā)展、城鎮(zhèn)人口規(guī)模的擴大、農(nóng)村工業(yè)的發(fā)展，鎮(zhèn)與周邊農(nóng)村在地理上已經(jīng)連成一片，如果用原來的行政區(qū)域來計算小城鎮(zhèn)的人口規(guī)模則容易縮小其實際的人口數(shù)量。鑒于上述情況，在本文中對小城鎮(zhèn)人口的描述分析存在一定的局限，只能是一種概況性的介紹。
表1與表2是來自不同資料的全國性小城鎮(zhèn)人口資料，表1是歷史性的回顧，表2是時間剖面的狀況。表2的資料并不完整，缺了接近2000個鎮(zhèn)的數(shù)據(jù)，占當年全部城鎮(zhèn)數(shù)量的10%。如果比較兩張表的數(shù)據(jù)，可以看出兩者之間在平均人口規(guī)模上有比較大的差異，而在平均非農(nóng)業(yè)人口規(guī)模上的差異比較小，導致這種差異的原因是統(tǒng)計范圍的不同，前者是用鎮(zhèn)行政區(qū)劃統(tǒng)計，因此規(guī)模偏大，后者用建成區(qū)，因此規(guī)模偏小。由于農(nóng)業(yè)人口大部分居住在鎮(zhèn)的建成區(qū)外，用行政區(qū)與建成區(qū)不同口徑統(tǒng)計導致的差距比較大。又因為非農(nóng)業(yè)人口主要集中在鎮(zhèn)的建成區(qū)內(nèi)，所以用行政區(qū)與建成區(qū)不同口徑統(tǒng)計導致的差距相對比較小。上述的兩個資料都有缺陷，但是相比之下用建成區(qū)統(tǒng)計的資料更加符合實際情況。
[2]《中國人口統(tǒng)計年鑒》（2000年），中國統(tǒng)計出版社，2000年.
[3]《中國人口年鑒》(1985)，中國社會科學出版社，1985年.
根據(jù)表2中的數(shù)據(jù)，從60年代初期開始到改革開放前的20年間，全國小城鎮(zhèn)在數(shù)量和人口規(guī)模上長期處于停滯狀態(tài)。改革開放以后，小城鎮(zhèn)的數(shù)量從1980年不足3000增長到1999年接近2萬個，平均每年增長率為10.5%；人口規(guī)模從5693萬增加到37637萬，平均每年增長率也為10.5%。雖然近年來小城鎮(zhèn)有較大的發(fā)展，但是分析一下卻可以看出小城鎮(zhèn)發(fā)展有兩個問題。第一個是作為小城鎮(zhèn)主體的非農(nóng)業(yè)人口，從1980年到1999年的平均年增長率只有2.8%，扣除了人口的自然增長因素，小城鎮(zhèn)的非農(nóng)業(yè)人口遷移增長率實際上是很低的。第二個是在1980年平均每個小城鎮(zhèn)有1.5萬的非農(nóng)業(yè)人口，到1999年平均每個小城鎮(zhèn)的非農(nóng)業(yè)人口不到4000人。小城鎮(zhèn)非農(nóng)業(yè)人口規(guī)模的縮小主要有三個原因，一是部分人口規(guī)模大的小城鎮(zhèn)發(fā)展為小城市，二是新增加的小城鎮(zhèn)的人口規(guī)模小，三是因為戶籍制度的限制，大量在小城鎮(zhèn)從事非農(nóng)業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營活動的“農(nóng)業(yè)人口”沒有被承認是非農(nóng)業(yè)人口。
表21999年各地帶小城鎮(zhèn)人口情況人／個
地帶平均人口平均非農(nóng)業(yè)人口平均勞動力人數(shù)平均企業(yè)人員數(shù)
東部5842241531551516
中部511923782489857
西部331214601676505
全國5009216926121077
說明：①共17260個鎮(zhèn)資料，根據(jù)這些鎮(zhèn)的資料計算，下同。
②此表的人口指的是鎮(zhèn)區(qū)的人口。
資料來源：《中國農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)統(tǒng)計概要2000》，中國統(tǒng)計出版社，2000年。
前幾年大量的縣城轉(zhuǎn)變?yōu)槌鞘校瑢е率Ｏ碌男〕擎?zhèn)人口規(guī)模普遍不大，全國大約70%的小城鎮(zhèn)的人口規(guī)模不到5000人，非農(nóng)業(yè)人口規(guī)模不到2000人。小城鎮(zhèn)人口規(guī)模超過2萬，或非農(nóng)業(yè)人口規(guī)模超過1萬的小城鎮(zhèn)，占全部城鎮(zhèn)的比重在3%左右。從空間的角度看，小城鎮(zhèn)的人口規(guī)模以東部地帶為最大，中部次之，西部最低。例如東部地帶小城鎮(zhèn)平均人口規(guī)模比西部高76.4%，東部地帶小城鎮(zhèn)平均非農(nóng)業(yè)人口規(guī)模比西部高65.4%。根據(jù)17260個鎮(zhèn)的資料，在人口規(guī)模最小的2000個鎮(zhèn)中，約50%在西部地區(qū)。
由于大部分小城鎮(zhèn)人口規(guī)模小，只要增加幾千人就可以讓不少城鎮(zhèn)人口倍增，由此帶來生活環(huán)境惡化，就業(yè)機會減少等問題，因此短期內(nèi)大多數(shù)小城鎮(zhèn)人口增長的空間不大。
三、小城鎮(zhèn)人口中實際非農(nóng)業(yè)人口估算
在前面談到小城鎮(zhèn)發(fā)展過程中，大量從事非農(nóng)業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營的“農(nóng)業(yè)人口”得不到承認為合法的非農(nóng)業(yè)身份，這部分人在目前的城鎮(zhèn)人口中占相當大的一部分。同時在部分小城鎮(zhèn)中存在大量的外來勞動力，在有資料的城鎮(zhèn)中，有1226個鎮(zhèn)的企業(yè)中的就業(yè)人數(shù)超過有當?shù)貞艏膭趧恿θ藬?shù)，表明大量外來人口存在。這種情況以東部居多，數(shù)量最多的分別是廣東、江蘇和重慶。如果大量實際從事非農(nóng)業(yè)工作者的身份得到確認，對城鎮(zhèn)戶籍管理有益，這些城鎮(zhèn)將是戶籍制度改革的最大受益者。
到底小城鎮(zhèn)中有多少人口應該屬于非農(nóng)業(yè)人口，這是無法準確回答的問題，因為在小城鎮(zhèn)中，有些家庭內(nèi)部的成員可以分別從事農(nóng)業(yè)與非農(nóng)業(yè)工作，也有相當一部分人是同時兼職農(nóng)業(yè)與非農(nóng)業(yè)。不過還是可以對目前小城鎮(zhèn)中實際非農(nóng)業(yè)人口規(guī)模作一大略估計，下面是估計的公式：
期望城鎮(zhèn)非農(nóng)業(yè)人口＝1.8×（企業(yè)人員數(shù)＋勞動力人數(shù)×0.1）
這一公式的基本思路是：第一，按目前中國城鎮(zhèn)的實際情況，每個非農(nóng)業(yè)勞動力供養(yǎng)1.8人（包括勞動力本人在內(nèi)）；第二，在一個鎮(zhèn)內(nèi)部的勞動力中至少有10%的人是從事行政管理、文教衛(wèi)生、商業(yè)和服務業(yè)，應該說10%這一比重可能偏低。用這一公式計算出的城鎮(zhèn)非農(nóng)業(yè)人口規(guī)模，本文稱為期望城鎮(zhèn)非農(nóng)業(yè)人口。表6是根據(jù)公式計算的結果，從中可知全國小城鎮(zhèn)中，實際屬于非農(nóng)業(yè)的人口要比統(tǒng)計數(shù)多50%左右，其中東部地區(qū)大約多70%，中西部則在30%左右。要強調(diào)的是這些期望可在小城鎮(zhèn)增加的非農(nóng)業(yè)人口中，70%以上在東部地區(qū)。
從期望可增加的小城鎮(zhèn)非農(nóng)業(yè)人口數(shù)量上看，除了局部地區(qū)之外，小城鎮(zhèn)非農(nóng)業(yè)人口的增長并非是無限的，它受到小城鎮(zhèn)就業(yè)條件的限制。除了少數(shù)以交通、旅游、集市貿(mào)易為主要產(chǎn)業(yè)的小城鎮(zhèn)之外，大部分小城鎮(zhèn)人口增長在很大程度上受到其企業(yè)發(fā)展的制約，只要沒有一定數(shù)量和規(guī)模的企業(yè)存在，讓小城鎮(zhèn)人口大發(fā)展是空中樓閣。根據(jù)表2中的數(shù)據(jù)，全國平均每個小城鎮(zhèn)只有大約1000人的企業(yè)員工。東部地區(qū)多些，平均有1500人左右，西部平均只有500人上下。而從表7的數(shù)據(jù)中可知，全國接近40%的小城鎮(zhèn)中，企業(yè)員工數(shù)量不足250人，在西部地區(qū)這一比重是接近60%。從企業(yè)情況看，目前大部分小城鎮(zhèn)容納大量人口就業(yè)的前景并不樂觀。
注：①期望可增加非農(nóng)業(yè)人口＝A類城鎮(zhèn)的期望非農(nóng)業(yè)人口-A類城鎮(zhèn)的實際非農(nóng)業(yè)人口
A類城鎮(zhèn)指的是：期望非農(nóng)業(yè)人口＞實際非農(nóng)業(yè)人口的小城鎮(zhèn)
B類城鎮(zhèn)指的是：期望非農(nóng)業(yè)人口＜實際非農(nóng)業(yè)人口的小城鎮(zhèn)
②期望可增加非農(nóng)業(yè)人口比重＝期望可增加非農(nóng)業(yè)人口／實際非農(nóng)業(yè)人口
資料來源：《中國農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)統(tǒng)計概要2000》，中國統(tǒng)計出版社，2000年。
資料來源：《中國農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)統(tǒng)計概要2000》，中國統(tǒng)計出版社，2000年。
從期望城鎮(zhèn)非農(nóng)業(yè)人口和小城鎮(zhèn)企業(yè)規(guī)模的分析中可以得知，通過戶籍制度改革可以讓一些實際上已經(jīng)在小城鎮(zhèn)工作的人得到戶籍，但是靠這類人口來增加小城鎮(zhèn)人口的作法在東部地區(qū)可以比較有效，在中西部地區(qū)的效果不大
四、關于小城鎮(zhèn)人口與小城鎮(zhèn)戶籍制度改革的幾點討論
在對小城鎮(zhèn)人口狀況有一定了解的基礎上，可以從人口的角度對小城鎮(zhèn)戶籍制度改革作一點討論。
首先，小城鎮(zhèn)的人口規(guī)模普遍太小，對大多數(shù)服務行業(yè)來說，根本達不到許多服務業(yè)所能生存的“門檻人口”。在這些城鎮(zhèn)中，要依靠企業(yè)中就業(yè)人口的大量增加，拉動服務業(yè)人口的增加才可能發(fā)展。其實從“自理口糧”人口對小城鎮(zhèn)發(fā)展起的作用有限這一事實，也可以看到開放小城鎮(zhèn)戶籍對大部分小城鎮(zhèn)的發(fā)展幫助有限。
其次，在市場經(jīng)濟體制下，人口的流動主要是受到勞動力市場的影響，從目前小城鎮(zhèn)的人口狀況看，大多數(shù)小城鎮(zhèn)的勞動力市場潛力有限。大部分企業(yè)規(guī)模小，容納勞動力的能力極有限。根據(jù)《中國農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)統(tǒng)計概要2000》中數(shù)據(jù)計算，在小城鎮(zhèn)中平均每個企業(yè)的規(guī)模12人，其中東部地區(qū)平均16人，中部地區(qū)平均9人，西部地區(qū)平均7人，可以說相當部分企業(yè)是處于小作坊的水平。沒有就業(yè)機會，白給農(nóng)民一個小城鎮(zhèn)戶籍對農(nóng)民沒有實質(zhì)意義。
第三，目前戶籍制度改革并不限于小城鎮(zhèn)，大多數(shù)小城市的戶籍已經(jīng)相當開放，甚至于石家莊這樣大城市的戶籍也基本上開放，與小城鎮(zhèn)相比，城市的吸引力遠大得多，而且對石家莊這樣的城市來說，戶籍開放后也沒有出現(xiàn)大量人口涌入的局面。因此只要小城鎮(zhèn)的就業(yè)機會無法超過城市，那么小城鎮(zhèn)的戶籍吸引力就有限。
第四，小城鎮(zhèn)戶籍改革的實質(zhì)是什么，目的是什么。根據(jù)目前小城鎮(zhèn)人口現(xiàn)狀，小城鎮(zhèn)戶籍改革的實質(zhì)是承認大批在小城鎮(zhèn)工作、生活的人口，他們的身份已經(jīng)不是農(nóng)民，其目的應該是方便人口管理。如果把小城鎮(zhèn)戶籍制度改革的目的定位在促進農(nóng)村城鎮(zhèn)化上，從前面的分析看，很可能要失望的。
第五，小城鎮(zhèn)戶籍改革的效果存在地區(qū)差距。在東部地區(qū)小城鎮(zhèn)的發(fā)展水平比較高，在珠江三角洲地區(qū)、長江三角洲地區(qū)、特大城市的郊區(qū)，戶籍改革對小城鎮(zhèn)規(guī)模的發(fā)展會有相當大的促進作用。相反在廣大的中西部地區(qū)，簡單通過開放小城鎮(zhèn)戶籍，甚至是開放城市戶籍，對城鎮(zhèn)化的促進作用依然有限。
收稿日期：2002-1-21；修訂日期：2002-4-3
【參考文獻】
下肢深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT)是臥床、腹部、骨科手術后常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為30%～60%，DVT繼發(fā)肺栓塞的發(fā)病率為1.5%～3.0%?；颊吲R床表現(xiàn)主要是患肢高度腫脹、疼痛以及相應的全身癥狀，大腿周徑明顯大于健側(cè)［1］。隨著新技術血栓消融術的臨床開展，由于其創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點，為患者帶來極大的方便。2003年5月起，我科開始用間歇梯度壓力治療儀對急性下肢DVT患者術后進行輔助治療，增加DVT術后溶栓效果。
1臨床資料
1.1一般資料34例均為2003年5月～2005年5月在我科住院患者，男20例，女14例；年齡21～87歲；病程3～15天，臨床診斷為急性下肢DVT，左下肢18例，右下肢16例，34例均在下腔靜脈濾器置入術后行血栓消融術，術后治療方案大致相同（抗感染、抗凝、溶栓、補液治療）。采取隨機原則分為對照組16例，治療組18例，兩組患者性別、年齡、患肢腫脹程度均具統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。
1.2方法對照組采用傳統(tǒng)護理方法，術后患肢梯度抬高15cm（避免膝下墊枕），由護士指導做足部屈伸活動鍛煉。治療組在傳統(tǒng)護理方法的基礎上，術前1天向患者及家屬講解應用間歇梯度壓力治療儀（美國泰科公司產(chǎn)，6521型）的目的、注意事項，講解并示范床上主動做足跖屈和背屈運動，足的內(nèi)、外翻運動及足踝的屈伸、內(nèi)外翻及環(huán)轉(zhuǎn)運動。不能活動者，由護理人員按摩下肢腿部比目魚肌和腓腸肌及足踝關節(jié)活動［2］。術后每3～4h活動1次，每次活動10～20min。治療組術后即開始應用間歇梯度壓力治療儀，每4h1次，壓力為80～10mmHg，連續(xù)應用6天。兩組患者在術后固定時間測量患肢大腿周徑（以髕骨上20cm為界），并與健側(cè)作對比。
1.3統(tǒng)計學方法采用t檢驗和χ2檢驗。
1.4結果術前患肢與健肢大腿周徑差值比較差異無顯著性（P＞0.05）。治療組術后2天、4天、6天的大腿周徑差值均小于對照組（P＜0.01），患肢腫脹減輕程度明顯優(yōu)于對照組見表1。
表1兩組手術前后患肢與健肢大腿周徑差值比較（略）
2護理
2.1患肢護理由于血栓的機化一般需要2周，而靜脈血栓的附壁性在1～2周最不穩(wěn)定，極易脫落，容易發(fā)生肺栓塞的危險［3］。本組病例均為急性下肢DVT患者，病程3～15天，在術前不能夠應用間歇梯度壓力治療儀，并囑患者臥床，患肢制動，本組患者術后患肢均用彈力繃帶包扎。股靜脈穿刺處置溶栓導管1根留作靜脈輸入抗凝溶栓藥物，患肢抬高20°～30°，盡量避免膝下墊枕，過度屈髖，影響靜脈回流。使用間歇梯度壓力治療儀時應檢查各接口的密閉性，捆綁時防止管道扭曲，袖帶與患肢接觸面以容下一指為宜，避開肢體關節(jié)及導管處，同時注意觀察患肢皮溫、顏色、足背動脈搏動情況。注意患肢保暖，室溫保持在25℃左右，指導患者進行肢體肌肉收縮鍛煉，鼓勵患者深呼吸、咳嗽及早期下床活動，一般術后7天拔除溶栓導管后便可穿循序減壓彈力襪下床活動，指導患者循序漸進增加活動量。
2.2溶栓護理（1）療效觀察：每日靜脈輸液后觀察患肢色澤、皮溫、知覺和脈搏強度，每日測量患肢大、小腿周徑并與健側(cè)作對比。（2）并發(fā)癥的觀察：在抗凝、溶栓治療期間最常見為出血、根據(jù)藥物的半衰期、相互作用調(diào)控補液速度，監(jiān)測凝血酶原時間、血常規(guī)等生化指標，注意觀察有無牙齦出血、鼻出血、手術切口出血、泌尿系統(tǒng)和消化道出血及注射部位出血［4］。
2.3加強宣教靜脈淤滯、血管內(nèi)膜損傷和血液高凝狀態(tài)，是公認的DVT形成三要素［5］。有DVT病史者，其DVT的發(fā)生率顯著高于第一次發(fā)生DVT患者，了解DVT的有關知識，可幫助患者提高對DVT的警惕，采取積極的預防治療措施，減少DVT的發(fā)生。護理中全面了解患者，仔細觀察病情，配合使用間歇梯度壓力治療儀，正確指導進行術后活動鍛煉，是促進患者康復的重要保證［6］。指導患者加強預防措施，尤其是高齡、肥胖、妊娠、外傷術后等患者，應減少臥床時間，日常生活中避免久立久坐，給予低脂富含纖維素飲食，戒煙并加強活動鍛煉，對于不同人群，采用不同的預防方法，如藥物抗凝療法及主動運動、被動運動、機械壓迫等物理預防方法，以降低DVT發(fā)病危險因素，同時做好疾病的宣傳工作，增強人群對此疾病病因及危險因素的認識，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，減少DVT的發(fā)生。
3討論
近年來，DVT有增加的趨勢。血栓形成可威脅患者生命，其后遺癥嚴重影響患者的工作生活質(zhì)量，甚至致殘。因此，預防與護理工作起著重要的作用。傳統(tǒng)的術后護理方法，多數(shù)患者由于切口疼痛等，影響術后患肢的功能鍛煉。間歇梯度壓力治療儀使用方法如同袖帶式血壓計，將其袖帶纏繞于患者肢體，接通電源開始工作。通過袖帶自動定時充氣產(chǎn)生80mmHg的壓力作用于肢體，通過周期性的加壓及減壓的機械作用產(chǎn)生搏動性血流，使血流通過遠端肢體深靜脈系統(tǒng)，促進下肢血液循環(huán)，減輕組織腫脹。使用方法：一般是患者術后第一天開始使用，壓力為80～100mmHg，5～14天為一療程，本組18例急性下肢DVT患者，在應用間歇梯度壓力治療儀輔助治療的基礎上，配合積極的護理，效果明顯優(yōu)于對照組，患者下床活動時間由原來的平均術后8天減少到術后6天，隨訪1年均無復發(fā)。
間歇梯度壓力治療儀作為一種新型儀器應用于臨床，在本組患者使用過程中，除1例患者因袖帶捆綁不適而疼痛，經(jīng)調(diào)整后好轉(zhuǎn)而繼續(xù)使用，其余患者在使用期間均無不適感，有95%的患者反映使用后肢體疼痛感減輕。間歇梯度壓力治療儀使用方法簡單、方便，護理人員易掌握，且對患者無損傷，使用效果良好。間歇梯度壓力治療儀用途比較廣泛，亦適用于靜脈瓣膜關閉不全、布-加綜合征患者及骨折術后下肢腫脹及人工骼關節(jié)置換術后，減少下肢DVT的發(fā)生率［7］。更多應用尚待臨床進一步證實。
【參考文獻】
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中圖分類號：R47 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2015）018-000-02
儒家思想以孔孟學說為主要代表，其核心思想在發(fā)展過程中，已經(jīng)形成了一套獨特的管理系統(tǒng)，是我國傳統(tǒng)文化的精神源泉[1]?！叭蕫邸彼枷胧侨寮椅幕木杷?，也是護理文化的靈魂所系。通過在優(yōu)質(zhì)護理服務中應用“仁愛”“和”等儒家思想，進行人性化的護理管理，不僅能提高護理的質(zhì)量，提升患者對護理工作的滿意度，改善護患關系，還有助于培養(yǎng)護理人員的人文素養(yǎng)，構建和諧的護患關系，提高護理工作的效率和管理水平。為此，我們有必要對儒家文化和優(yōu)質(zhì)護理服務之間的傳承關系從如下兩方面展開具體討論。
一、儒家文化和護理文化的關系概述
護理人員的核心價值觀會受到護理文化的深切影響，并能夠從他們的日常護理工作中體現(xiàn)出來。護理文化可以讓護理人員產(chǎn)生無形的精神力量，有助于護理人員良好社會形象的樹立。
從這一層面來看，護理文化和儒家文化是一脈相承的，都具有“仁愛”“博愛”和“關懷”的精髓，二者在本質(zhì)上是一致的[2]。傳承儒家文化對于優(yōu)質(zhì)護理服務的開展具有非常重要的意義，不僅可以規(guī)范護理行為，還可以提高其工作能力，更有助于創(chuàng)建和諧的護患關系，培養(yǎng)其人文素養(yǎng)，樹立以“仁愛”為中心的職業(yè)信仰[3]。
二、優(yōu)質(zhì)護理服務是傳承儒家文化的具體表現(xiàn)
1.積極開展“專精”的護理工作
在傳承儒家文化的背景下開展優(yōu)質(zhì)護理服務，其內(nèi)涵就是要對患者給予仁愛精神和誠信行為的無私關懷[4]。以老年患者的護理為例，由于年齡較大，他們的生活自理能力有限，心理承受力較差，受到疾病和其他因素的影響，擔心增加子女的負擔，所以會產(chǎn)生較大的心理壓力，需要家人和護理人員給予更多的關懷和照顧。從我院住院患者的陪護方式來看，主要有三種。第一種，由配偶照顧。但是配偶自身的年齡也較大，難免有照顧不周之處。第二種，由子女照顧。但是由于現(xiàn)在很多家庭都是獨身子女，夫妻雙方要承擔4個老人的贍養(yǎng)，同時還要撫育子女，生活壓力較大，沒有多余的時間和精力來親自照顧老年患者。第三種，由護工照顧。但是從醫(yī)院的實際情況來看，很多護工并沒有經(jīng)過專業(yè)的培訓，無法保證護理質(zhì)量。因此，老年患者身邊出現(xiàn)的護理人員，一定要尊老敬老。在護理過程中，注意使用禮貌用語，行為端莊，和患者交流時盡量面帶微笑，對其用藥、飲食、運動和心理等進行全方位護理，從細節(jié)中徹底貫徹優(yōu)質(zhì)護理的服務理念。
2.貫徹落實中西醫(yī)結合中的無痛護理
在中華傳統(tǒng)文化的寶庫中，中醫(yī)護理是其中的重要組成部分。很多著名的醫(yī)藥學家都認為“醫(yī)是一種仁術”[5]。由此可見，中醫(yī)護理和儒家文化是相互滲透和相互影響的。當儒家文化在現(xiàn)代護理理念中進行傳承時，可以充分發(fā)揮品管圈的作用，加強對患者的疼痛管理。護理人員可以采用專用的疼痛量表對其疼痛的程度進行評分，對其疼痛級別進行準確劃分，在醫(yī)護合作的基礎上，幫助患者選擇合適的鎮(zhèn)痛藥物，同時充分發(fā)揮中醫(yī)的護理技術，例如按摩穴位、針灸等方式來緩解患者的疼痛和不適感，從而改善患者因為疼痛而產(chǎn)生的焦慮、抑郁、失眠等情緒不良和其他功能障礙，盡量讓患者處于一種沒有疼痛的舒適狀態(tài)中，這樣不僅可以維護患者的個人尊嚴，改善其生活質(zhì)量，還能讓患者及其家屬對護理人員產(chǎn)生信任感和認同感，提高護理滿意度，改善護患關系。
3.充分發(fā)揚“仁愛”精神，提高溝通效果
在護理工作中，護理人員如何和患者進行有效的溝通是一門博大精深的學問和藝術，具有一定的特殊性，可以展現(xiàn)出護理人員的綜合素質(zhì)。從當前護理工作的實際情況來看，患者和護理人員這兩個群體都有自身的獨特性，導致其在相處的過程中經(jīng)常發(fā)生矛盾，甚至因此而導致醫(yī)療糾紛，究其原因，最重要的就是兩者之間沒有進行溝通，或溝通無效。
“仁愛”是儒家文化的核心思想，其內(nèi)涵就是要對他人懷有仁愛之心，也就是我們常說的“仁者愛人”[6]。在我院開展優(yōu)質(zhì)護理服務的過程中，明確了提出了如下要求：護理人員在和患者和家屬進行溝通的過程中，首先，合理利用現(xiàn)代護理理論中的溝通技巧；其次，結合中國傳統(tǒng)儒家文化中“仁愛”這一思想核心，讓患者真切感受到溫暖親切的護理服務，促進疾病的康復，改善預后效果。儒家文化在優(yōu)質(zhì)護理服務的傳承中，要求懷抱一顆充滿仁愛的心來關懷和照顧患者，并主動進行換位思考，感受患者的痛苦和內(nèi)心的需求，全心全意為患者提供最優(yōu)質(zhì)的護理服務。
三、儒家文化在優(yōu)質(zhì)護理服務管理中的傳承
1.大力倡導并樹立“和諧”意識
在傳統(tǒng)的儒家文化的管理思想中，“和諧”在其中具有重要地位，是一項非常重要的價值原則，而“人和”則是儒家文化整體管理思想中的主要戰(zhàn)略之一。由此可知，儒家文化的管理突出的是“以和為貴”以及“和而不同”的理念。在儒家文化中，“和諧”所表達的意義就是，在管理的過程中要相互團結，進行團隊合作。具體到優(yōu)質(zhì)護理服務管理中，護士長就是最基層的護理管理者，除了要做好自己病區(qū)之內(nèi)的醫(yī)生、護士和患者之間的交流、溝通，獨立解決問題，對病區(qū)進行科學管理之外，還需要堅持與人為善的原則，關心每一個護理人員的身心健康，合理安排值班表，增強團隊的向心力和凝聚力。讓每一個護理人員在這個集體中有榮譽感和自豪感，樹立主人翁意識，群策群力，共同做好病區(qū)的護理質(zhì)量管理。
2.堅持“以人為本”的人文思想
堅持“以人為本”的思想就是指，在管理的過程中要從人的角度出發(fā)，將人作為管理的中心，充分調(diào)動人的積極性和主觀能動性。而強調(diào)人的價值也是儒家思想主要特征之一。儒家認為，尊重賢能，善于聽取意見，集思廣益可以為管理目標的實現(xiàn)提供保障。在護理管理中，要貫徹“以人為本”的管理思想，需要護士長具備較高的綜合素質(zhì)，以儒家思想中“己所不欲，勿施于人”的要求規(guī)范管理，和護理人員之間建立相互信任的關系，體現(xiàn)比較民主的人文管理。綜合來說，就是指護理管理者既要有仁愛之心，又要能夠嚴格要求自己，規(guī)范自己的行為，以身作則。護士長在管理過程中要轉(zhuǎn)變理念，變集權式管理為參與式管理，既能引導護士自覺形成尊老愛老的職業(yè)道德和行為標準，也有助于在護理團隊中樹立威信[7]。
3.做到以“禮”服人
儒家思想的領軍人物之一的孟子認為：“仁者愛人，有禮者敬人，愛人者人恒愛之，敬人者人恒敬之?！痹谶@一思想的指導下，護士長在進行優(yōu)質(zhì)護理服務管理的過程中，需要了解每一位護理人員的特點，學會欣賞他們，讓他們在日常的護理工作中充分發(fā)揮出自身優(yōu)勢。同時，秉持“人非圣賢，孰能無過”的思想，包容護理人員的過錯，寬容帶人。另外，對于年輕護士，努力為其創(chuàng)造更多培訓和鍛煉的機會，促進其專業(yè)素養(yǎng)的提高，快速成長起來。
儒家思想中有“學而優(yōu)則仕”的思想，我們雖然不鼓勵這種思想，但是可以結合當前的實際對其加以創(chuàng)新，促進護理人員為人之道的養(yǎng)成和提高，完善自我教育和自我修養(yǎng)。我們可以組織專業(yè)和人文知識的講座，鼓勵大家自學，揚長避短，為護士提供外出學習的機會，與同行交流，接受醫(yī)療與護理前沿的信息，不斷拓寬視野，全面促進科室形成學習型團隊，創(chuàng)造良好的工作效率。
四、小結
綜上所述，本文首先闡述了儒家文化和護理文化之間的傳承關系，然后分別從護理實踐和護理管理等兩個方面對儒家文化的傳承進行了全面分析，希望能促進優(yōu)質(zhì)護理服務活動的順利開展，提高護理質(zhì)量。
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方法。采用整群抽樣方法，以書面問卷方式進行調(diào)查，內(nèi)容主要包括一般人口統(tǒng)計學資料，家庭環(huán)境、愛好及行為因素。學習成績是大學一、二年級所有考試科目的成績，共16門。發(fā)出問卷170份，收回170份，有效問卷166份，有效率97.6％。
統(tǒng)計分析。各學期成績作為預測變量，非智力因素作為自變量，將自變量各定性變量數(shù)量化，即定義啞變量(DummyVariable)，采用SPSS14.0統(tǒng)計分析軟件，由于預測變量與自變量存在相關性，故對其進行因子分析，提取主要因子進行逐步回歸分析。
1.主成分分析
簡介：在對某一事物進行實證研究中，為了更全面、準確地反映事物的特征及其發(fā)展規(guī)律，人們?yōu)榱吮苊膺z漏重要的信息往往要考慮與其有關的多個指標，這些指標在多元統(tǒng)計中也稱為變量。這樣隨著指標的增多就增加了問題的復雜性，同時由于各指標是對同一事物的反映，不可避免地造成信息的大量重疊，有時甚至會抹殺事物的真正特征與內(nèi)在規(guī)律?；谏鲜鰡栴}，人們就希望在定量研究中涉及的變量較少，而得到的信息量又較全面。主成分分析方法正是研究如何通過原始變量的少數(shù)幾個線性組合來解釋原始變量絕大多數(shù)的信息的一種多元統(tǒng)計方法。它可以有效利用大量統(tǒng)計數(shù)據(jù)進行定量分析，提示變量之間的內(nèi)在關系，得到對事物特征及其發(fā)展規(guī)律的一些深層次的啟發(fā)，把研究工作引向深入。
結論：依據(jù)特征值大于1的原則，提取三個主要因子y1、y2、y3，累計貢獻率為95.65％，其中y1為68.43％，且成分矩陣載荷很高，意味著它們與因子y1的相關程度很高，故y1因子比較重要。
2.逐步回歸分析
并不是所有自變量都對預測變量都有顯著的影響，挑選出對預測變量有顯著影響的自變量的最常用方法是逐步回歸法。具體做法是將自變量逐個引入，對選入的變量進行逐個檢驗，當原引入的變量由于后面變量的引入而變得不再顯著時，要將其刪除。引入一個變量或從回歸方程中剔除一個變量，為逐步回歸的一步，每一步都要進行F檢驗，以確保每次引入新的變量之前回歸方程中只包含顯著的變量。這個過程反復進行，直到既無顯著的自變量選入回歸方程，也無不顯著自變量從回歸方程中剔除為止。逐步回歸目的確定哪些因素對因變量影響最大，從而獲得最佳預測模型。
選取預測變量y1，自變量非智力因素進行逐步回歸。結果見表2?；貧w方程的顯著性p值均為0.000，回歸方程有統(tǒng)計意義。
二、結果分析
回歸結果：
y1=0.335-0.705(城鎮(zhèn))+0.563(體育活動少)
1.城鎮(zhèn)戶口學生比農(nóng)村戶口學生平均標準化成績低0.705分(P＜0.01)
2.很少參加體育活動的學生比經(jīng)常參加或參加體育活動的學生平均標準化成績高0.563分(P＜<0.01)
三、討論
調(diào)查結果顯示：
1.農(nóng)村戶口的學生學習成績高于城鎮(zhèn)戶口的學生的學習成績，同時通過座談了解到，由于當前大學生就業(yè)前景不樂觀，就業(yè)壓力很大，尤其是對那些農(nóng)村家庭的學生，部分學生上大學是要脫離農(nóng)村環(huán)境，到城市就業(yè)；但絕大部分農(nóng)村學生是要依靠個人努力來改變個人的命運，改變家庭現(xiàn)狀，改善家鄉(xiāng)落后面貌，這樣就會被迫努力學習。我們也認為，家庭條件好，在某種程度上給予孩子的投入的教育資源更充裕，學生在學習成績應該更好些，但也可能會削弱人的斗志，降低人的拼搏精神。
將2013年1月～2013年12月在福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院擬行麥默通旋切術的乳腺良性腫瘤患者，共242例，隨機分為觀察組和對照組，優(yōu)質(zhì)護理組128例，觀察組114例；年齡23～56歲，平均35.31±6.17；兩組患者在年齡、文化程度、腫瘤大小等方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
①對照組予乳腺外科常規(guī)護理，做好入院介紹，介紹作息時間及住院注意事項，完成術前檢查；基本的心理護理；術前告知手術時間；告知手術注意事項，并按醫(yī)囑進行積極；常規(guī)術前準備；術后予術后常規(guī)輸液、換藥及觀察護理。②實驗組給予圍手術期個性化的優(yōu)質(zhì)護理，針對乳腺良性腫瘤及特點及麥默通旋切術手術微創(chuàng)特性，制定針對性的優(yōu)質(zhì)護理方案，形成規(guī)范化、程序化的護理流程。主要分以下幾個階段進行。術前護理：麥默通旋切手術系統(tǒng)目前逐步被廣 泛應用于臨床，但仍是新技術，手術方式不同于傳統(tǒng)切除方式，由于患者和家屬不了解麥默通系統(tǒng)的手術安全性、手術療效、手術優(yōu)勢及可能的風險，思想顧慮較多，容易產(chǎn)生負面情緒和緊張心理。因此術前充分的心理護理極為重要，我們使用科室宣傳欄、手術圖片及手術錄像向患者講解麥默通系統(tǒng)的微創(chuàng)特征、優(yōu)勢及美容效果。不損傷乳腺組織，對康復后乳腺發(fā)育、乳腺外形、哺乳無影響。消除病心理負擔，增加信心，使其積極心態(tài)積極配治療和護理。但還需告知手術費用相對傳統(tǒng)手術較高，讓患者有自主選擇權利。積極完善術前相關檢查，特別是乳腺彩超檢查，了解腫物的數(shù)目、大小、位置、深度及周圍血運情況，并設計好穿刺部位和手術入路，做好標記。術前指導患者腹式呼吸訓練，當晚做好乳腺局部皮膚清潔。術中護理：根據(jù)乳腺腫瘤部位指導患者取舒適的，充分暴露手術部位；檢查儀器及管道連接正常，熟練密切配合主治醫(yī)師，密切觀察病情變化，注意積極與患者的溝通，交流非醫(yī)學話題，分散患者注意力，減輕心理緊張和陌生感，使其找到安全感和舒適感；注意了解患者對疼痛的感知情況，必要時加強局部麻醉。術畢配合醫(yī)師準確、適當?shù)木植繅浩群蛷椓噹Ъ訅喊?，減少血腫形成。術后護理：常規(guī)監(jiān)測生命體征；觀察乳腺局部敷料有滲血及滲液，及時匯報及更換敷料；觀察胸帶是否包扎過緊，主要局部血運，注意有無胸悶、壓迫感，必要時調(diào)整局部繃帶包扎的松緊度。術后患者飲食不受限制，但需以易消化為主。術后囑患者采取半坐臥位，并腹式呼吸為主。術后了解患者疼痛情況，必要時予止痛處理，減少患者輾轉(zhuǎn)反側(cè)、坐臥不安，減少肢體活動幅度，以免包扎的彈力繃帶滑脫，增加術后早期血腫形成。指導患者適當活動患側(cè)上肢，以免患肢制動過久，引起肢體麻木，如握拳、曲肘等動作，以利于血液循環(huán)。注意常見并發(fā)癥的觀察及護理。出院指導：告知患者定期換藥，避免劇烈活動，術后5天避免淋浴，避免胸部碰撞。1個月內(nèi)患側(cè)上肢不能提重物和過度外展，以免牽拉影響切口愈合。告知患者術后可能輕度皮膚凹陷，乳腺組織再生后，皮膚凹陷能夠自行恢復，不會影響美觀。建立隨訪手冊，詳細記錄隨訪內(nèi)容、隨訪時間和隨訪要點，如每次月經(jīng)后自我檢查，術后1、3、6個月還院隨訪，定期復查彩超。保持樂觀心態(tài)和健康的生活方式，減少穿緊身胸衣以減少的壓迫感。
1.3觀察指標
①觀察和記錄常見并發(fā)癥：出血、皮下血腫、皮下淤血、切口愈合不良、切口感染和皮膚過敏。②舒適度評價：采用類似VAS評分法，采用0～10數(shù)字的標尺，告知患者0分表示極不舒適，10分表示最舒適，讓患者評分。0～3為不舒適，4～7為基本舒適，8～10為舒適。③護理滿意度評定：采用自制滿意度量表評價護理滿意度。問卷調(diào)查表共20個項目，100分制，滿意、較滿意和不滿意，分別5分、3分、0分。總分達95分以上總評滿意，85~95分較滿意，85分以下為不滿意。臨出院前給患者自行評分。
1.4統(tǒng)計學分析
所有數(shù)據(jù)采用SPSS19.0軟件包進行分析。并發(fā)癥發(fā)生率的比較采用x2檢驗，舒適度及護理滿意度得分采用x±s表示，t檢驗進行比較，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。
2結果
2.1兩組患者對圍手術期舒適度的評價之間的比較
術后評價其對住院期間舒適度，兩組之間的比較結果顯示：優(yōu)質(zhì)護理組圍手術期舒適度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。
2.2兩組患者之間常見術后并發(fā)癥之間的比較
兩組患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率比較，優(yōu)質(zhì)護理組術后皮下出血及淤血、切口感染的發(fā)生率明顯低于對照組（P<0.05），但優(yōu)質(zhì)護理組大出血和切口愈合不良等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率無明顯低于對照組，比較無明顯統(tǒng)計學差異（P>0.05）。
2.3兩組患者對護理工作滿意度評價的比較結果
兩組患者對護理工作滿意度評價的比較，優(yōu)質(zhì)護理組患者對護理工作滿意度明顯高于對照組，差異有顯著的統(tǒng)計學意義（P<0.05）。
要了解小城鎮(zhèn)對周圍農(nóng)村發(fā)展的作用，了解小城鎮(zhèn)的人口容量，就必須研究小城鎮(zhèn)的人口問題。也只有對小城鎮(zhèn)的人口問題有比較深入的了解，才可能對小城鎮(zhèn)的戶籍制度改革有清楚的認識。
一、小城鎮(zhèn)戶籍制度改革進程回顧
農(nóng)村改革后大量的農(nóng)民進城謀生。因此1984年國務院發(fā)出《國務院關于農(nóng)民進入集鎮(zhèn)落戶問題的通知》，允許農(nóng)民自理口糧到縣城以下的集鎮(zhèn)入戶居住，發(fā)給《自理口糧戶口簿》。這是對50年代以來戶口管理體制的一個重大突破。自理口糧對農(nóng)民的吸引力不大，1990年全國自理口糧人口428萬人，1993年只上升到470萬人[1]，出現(xiàn)這種情況的原因可能是小城鎮(zhèn)的經(jīng)濟缺乏活力。以1993年為例，在自理口糧就業(yè)人口中，從事工業(yè)的占26.7%、商業(yè)的占23.2%、服務業(yè)的占17.7%、建筑業(yè)的占10.7%、交通運輸業(yè)的占6.1%、其他的占15.6%，從這個結構可以看出為小城鎮(zhèn)自身經(jīng)濟服務的就業(yè)人口占半數(shù)以上。讓農(nóng)民自理口糧到城鎮(zhèn)，而小城鎮(zhèn)給農(nóng)民的機會有限，因此吸引力也有限。
1992年公安部出臺的《關于實行當?shù)赜行С擎?zhèn)居民戶口制度的通知》，決定實行當?shù)赜行С擎?zhèn)戶口制度，范圍是小城鎮(zhèn)、經(jīng)濟特區(qū)、經(jīng)濟開發(fā)區(qū)等，對象是外商親屬、投資者、被征地的農(nóng)民。在這一基礎上，1992年山東省政府出臺了“山東省地方城鎮(zhèn)戶口”政策，其他大部分地方采取的是“藍印戶口”這種更加機動的戶籍政策。藍印戶口是一種介于正式戶口與暫住戶口之間的戶籍，因使用的印章為藍色而得名。擁有藍印戶口的人基本上可以享受正式戶口的利益，但是要經(jīng)過若干年后才能夠轉(zhuǎn)變?yōu)檎綉艨凇Ｗ钤绮捎盟{印戶口的以中小城市居多，在一些地方的小城鎮(zhèn)也實行藍印戶口。藍印戶口的條件和價值與城鎮(zhèn)的地位是緊密聯(lián)系在一起的，城鎮(zhèn)地位越高，得到藍印戶口的條件也越高。
1997年在全國近400個小城鎮(zhèn)進行戶籍改革試點。從1998年開始，各地逐步開放小城鎮(zhèn)戶籍。在這方面，中西部地區(qū)開放的步伐邁得比較大。例如1998年貴州省在10個小城鎮(zhèn)進行試點，在貴州省公安廳的《小城鎮(zhèn)戶籍改革試點方案》中規(guī)定，在小城鎮(zhèn)中有合法穩(wěn)定的非農(nóng)職業(yè)或者穩(wěn)定的生活來源，有合法的固定居所后居住滿兩年，就可以辦理小城鎮(zhèn)的常住戶口，并且不允許收取城鎮(zhèn)增容費。
2000年中央和國務院出臺了《關于促進小城鎮(zhèn)健康發(fā)展的若干意見》，規(guī)定對縣級市市區(qū)及以下的城鎮(zhèn)，只要有合法固定住所、穩(wěn)定職業(yè)或生活來源的農(nóng)民，均可根據(jù)本人意愿轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)戶口。在這一政策的推動下，各地對小城鎮(zhèn)戶籍的開放速度也相應加速。2001年國務院批轉(zhuǎn)公安部《關于推進小城鎮(zhèn)戶籍管理制度改革的意見》，對小城鎮(zhèn)的戶籍改革進一步放寬，至此絕大多數(shù)小城鎮(zhèn)的戶籍基本上對農(nóng)民開放了。
在開放小城鎮(zhèn)戶籍這場改革中，對開放戶籍促進城鎮(zhèn)化寄予了太多的希望。其實從1997年開始小城鎮(zhèn)的戶籍試點改革到現(xiàn)在，小城鎮(zhèn)對農(nóng)民的吸引力并沒有明顯的增強，沒有出現(xiàn)大量農(nóng)民遷入小城鎮(zhèn)的情況。例如1999年在安徽渦陽縣竟然要把城鎮(zhèn)戶籍以每個600元的價格攤派出售[2]。河南省小城鎮(zhèn)的戶籍開放后，對農(nóng)民的吸引力不大，在一些改革試點小城鎮(zhèn)竟然沒有一個人申報[3]。為什么小城鎮(zhèn)的戶籍改革沒有引起大的反響，這從小城鎮(zhèn)人口狀況可以得到有益的啟示。
二、小城鎮(zhèn)人口狀況
關于小城鎮(zhèn)的人口統(tǒng)計比較混亂，不同的資料來源有出入。資料不一致的一個重要原因是統(tǒng)計口徑問題，按照中國的戶籍管理制度，一個鎮(zhèn)人口的身份至少有兩種類型，農(nóng)業(yè)人口與非農(nóng)業(yè)人口，在一些鎮(zhèn)中則可能還有“自理口糧人口”、“藍印戶口”、“地方城鎮(zhèn)戶口”等等。按照戶口所在地又可以劃分成本地人和外來人口，而外來人口中又可以劃分為辦理了暫住手續(xù)與沒有辦理的兩類。按行政區(qū)劃來劃分鎮(zhèn)人口，時常會產(chǎn)生誤導。因為大多數(shù)小城鎮(zhèn)的管轄范圍都比較大，包含了大量的農(nóng)村，容易夸大小城鎮(zhèn)的人口規(guī)模。目前小城鎮(zhèn)的范圍界定也有待完善，因為在一些地方，隨著小城鎮(zhèn)的發(fā)展、城鎮(zhèn)人口規(guī)模的擴大、農(nóng)村工業(yè)的發(fā)展，鎮(zhèn)與周邊農(nóng)村在地理上已經(jīng)連成一片，如果用原來的行政區(qū)域來計算小城鎮(zhèn)的人口規(guī)模則容易縮小其實際的人口數(shù)量。鑒于上述情況，在本文中對小城鎮(zhèn)人口的描述分析存在一定的局限，只能是一種概況性的介紹。
表1與表2是來自不同資料的全國性小城鎮(zhèn)人口資料，表1是歷史性的回顧，表2是時間剖面的狀況。表2的資料并不完整，缺了接近2000個鎮(zhèn)的數(shù)據(jù)，占當年全部城鎮(zhèn)數(shù)量的10%。如果比較兩張表的數(shù)據(jù)，可以看出兩者之間在平均人口規(guī)模上有比較大的差異，而在平均非農(nóng)業(yè)人口規(guī)模上的差異比較小，導致這種差異的原因是統(tǒng)計范圍的不同，前者是用鎮(zhèn)行政區(qū)劃統(tǒng)計，因此規(guī)模偏大，后者用建成區(qū)，因此規(guī)模偏小。由于農(nóng)業(yè)人口大部分居住在鎮(zhèn)的建成區(qū)外，用行政區(qū)與建成區(qū)不同口徑統(tǒng)計導致的差距比較大。又因為非農(nóng)業(yè)人口主要集中在鎮(zhèn)的建成區(qū)內(nèi)，所以用行政區(qū)與建成區(qū)不同口徑統(tǒng)計導致的差距相對比較小。上述的兩個資料都有缺陷，但是相比之下用建成區(qū)統(tǒng)計的資料更加符合實際情況。
表1部分年份小城鎮(zhèn)基本情況
附圖
資料來源：[1]《中國統(tǒng)計年鑒》（相關年份），中國統(tǒng)計出版社.
[2]《中國人口統(tǒng)計年鑒》（2000年），中國統(tǒng)計出版社，2000年.
[3]《中國人口年鑒》(1985)，中國社會科學出版社，1985年.
根據(jù)表2中的數(shù)據(jù)，從60年代初期開始到改革開放前的20年間，全國小城鎮(zhèn)在數(shù)量和人口規(guī)模上長期處于停滯狀態(tài)。改革開放以后，小城鎮(zhèn)的數(shù)量從1980年不足3000增長到1999年接近2萬個，平均每年增長率為10.5%；人口規(guī)模從5693萬增加到37637萬，平均每年增長率也為10.5%。雖然近年來小城鎮(zhèn)有較大的發(fā)展，但是分析一下卻可以看出小城鎮(zhèn)發(fā)展有兩個問題。第一個是作為小城鎮(zhèn)主體的非農(nóng)業(yè)人口，從1980年到1999年的平均年增長率只有2.8%，扣除了人口的自然增長因素，小城鎮(zhèn)的非農(nóng)業(yè)人口遷移增長率實際上是很低的。第二個是在1980年平均每個小城鎮(zhèn)有1.5萬的非農(nóng)業(yè)人口，到1999年平均每個小城鎮(zhèn)的非農(nóng)業(yè)人口不到4000人。小城鎮(zhèn)非農(nóng)業(yè)人口規(guī)模的縮小主要有三個原因，一是部分人口規(guī)模大的小城鎮(zhèn)發(fā)展為小城市，二是新增加的小城鎮(zhèn)的人口規(guī)模小，三是因為戶籍制度的限制，大量在小城鎮(zhèn)從事非農(nóng)業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營活動的“農(nóng)業(yè)人口”沒有被承認是非農(nóng)業(yè)人口。
表21999年各地帶小城鎮(zhèn)人口情況人／個
地帶平均人口平均非農(nóng)業(yè)人口平均勞動力人數(shù)平均企業(yè)人員數(shù)
東部5842241531551516
中部511923782489857
西部331214601676505
全國5009216926121077
說明：①共17260個鎮(zhèn)資料，根據(jù)這些鎮(zhèn)的資料計算，下同。
②此表的人口指的是鎮(zhèn)區(qū)的人口。
資料來源：《中國農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)統(tǒng)計概要2000》，中國統(tǒng)計出版社，2000年。
前幾年大量的縣城轉(zhuǎn)變?yōu)槌鞘校瑢е率Ｏ碌男〕擎?zhèn)人口規(guī)模普遍不大，全國大約70%的小城鎮(zhèn)的人口規(guī)模不到5000人，非農(nóng)業(yè)人口規(guī)模不到2000人。小城鎮(zhèn)人口規(guī)模超過2萬，或非農(nóng)業(yè)人口規(guī)模超過1萬的小城鎮(zhèn)，占全部城鎮(zhèn)的比重在3%左右。從空間的角度看，小城鎮(zhèn)的人口規(guī)模以東部地帶為最大，中部次之，西部最低。例如東部地帶小城鎮(zhèn)平均人口規(guī)模比西部高76.4%，東部地帶小城鎮(zhèn)平均非農(nóng)業(yè)人口規(guī)模比西部高65.4%。根據(jù)17260個鎮(zhèn)的資料，在人口規(guī)模最小的2000個鎮(zhèn)中，約50%在西部地區(qū)。
表31999年各地帶小城鎮(zhèn)人口規(guī)模分布%
附圖
資料來源：《中國農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)統(tǒng)計概要2000》，中國統(tǒng)計出版社，2000年。
表41999年各地帶小城鎮(zhèn)非農(nóng)業(yè)人口規(guī)模分布%
附圖
資料來源：《中國農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)統(tǒng)計概要2000》，中國統(tǒng)計出版社，2000年。
由于大部分小城鎮(zhèn)人口規(guī)模小，只要增加幾千人就可以讓不少城鎮(zhèn)人口倍增，由此帶來生活環(huán)境惡化，就業(yè)機會減少等問題，因此短期內(nèi)大多數(shù)小城鎮(zhèn)人口增長的空間不大。
三、小城鎮(zhèn)人口中實際非農(nóng)業(yè)人口估算
在前面談到小城鎮(zhèn)發(fā)展過程中，大量從事非農(nóng)業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營的“農(nóng)業(yè)人口”得不到承認為合法的非農(nóng)業(yè)身份，這部分人在目前的城鎮(zhèn)人口中占相當大的一部分。同時在部分小城鎮(zhèn)中存在大量的外來勞動力，在有資料的城鎮(zhèn)中，有1226個鎮(zhèn)的企業(yè)中的就業(yè)人數(shù)超過有當?shù)貞艏膭趧恿θ藬?shù)，表明大量外來人口存在。這種情況以東部居多，數(shù)量最多的分別是廣東、江蘇和重慶。如果大量實際從事非農(nóng)業(yè)工作者的身份得到確認，對城鎮(zhèn)戶籍管理有益，這些城鎮(zhèn)將是戶籍制度改革的最大受益者。
表5企業(yè)人數(shù)超過鎮(zhèn)勞動力總數(shù)的城鎮(zhèn)分布
地區(qū)數(shù)量（個）比重(%)
東部65053.0
其中：江蘇14311.7
廣東14812.1
中部27022.0
西部30625.0
其中：重慶13511.0
全國1226100.0
資料來源：《中國農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)統(tǒng)計概要2000》，中國統(tǒng)計出版社，2000年。
到底小城鎮(zhèn)中有多少人口應該屬于非農(nóng)業(yè)人口，這是無法準確回答的問題，因為在小城鎮(zhèn)中，有些家庭內(nèi)部的成員可以分別從事農(nóng)業(yè)與非農(nóng)業(yè)工作，也有相當一部分人是同時兼職農(nóng)業(yè)與非農(nóng)業(yè)。不過還是可以對目前小城鎮(zhèn)中實際非農(nóng)業(yè)人口規(guī)模作一大略估計，下面是估計的公式：
期望城鎮(zhèn)非農(nóng)業(yè)人口＝1.8×（企業(yè)人員數(shù)＋勞動力人數(shù)×0.1）
這一公式的基本思路是：第一，按目前中國城鎮(zhèn)的實際情況，每個非農(nóng)業(yè)勞動力供養(yǎng)1.8人（包括勞動力本人在內(nèi)）；第二，在一個鎮(zhèn)內(nèi)部的勞動力中至少有10%的人是從事行政管理、文教衛(wèi)生、商業(yè)和服務業(yè)，應該說10%這一比重可能偏低。用這一公式計算出的城鎮(zhèn)非農(nóng)業(yè)人口規(guī)模，本文稱為期望城鎮(zhèn)非農(nóng)業(yè)人口。表6是根據(jù)公式計算的結果，從中可知全國小城鎮(zhèn)中，實際屬于非農(nóng)業(yè)的人口要比統(tǒng)計數(shù)多50%左右，其中東部地區(qū)大約多70%，中西部則在30%左右。要強調(diào)的是這些期望可在小城鎮(zhèn)增加的非農(nóng)業(yè)人口中，70%以上在東部地區(qū)。
從期望可增加的小城鎮(zhèn)非農(nóng)業(yè)人口數(shù)量上看，除了局部地區(qū)之外，小城鎮(zhèn)非農(nóng)業(yè)人口的增長并非是無限的，它受到小城鎮(zhèn)就業(yè)條件的限制。除了少數(shù)以交通、旅游、集市貿(mào)易為主要產(chǎn)業(yè)的小城鎮(zhèn)之外，大部分小城鎮(zhèn)人口增長在很大程度上受到其企業(yè)發(fā)展的制約，只要沒有一定數(shù)量和規(guī)模的企業(yè)存在，讓小城鎮(zhèn)人口大發(fā)展是空中樓閣。根據(jù)表2中的數(shù)據(jù)，全國平均每個小城鎮(zhèn)只有大約1000人的企業(yè)員工。東部地區(qū)多些，平均有1500人左右，西部平均只有500人上下。而從表7的數(shù)據(jù)中可知，全國接近40%的小城鎮(zhèn)中，企業(yè)員工數(shù)量不足250人，在西部地區(qū)這一比重是接近60%。從企業(yè)情況看，目前大部分小城鎮(zhèn)容納大量人口就業(yè)的前景并不樂觀。
表61999年各地帶小城鎮(zhèn)非農(nóng)業(yè)人口增長潛力萬人，%
地帶實際非農(nóng)業(yè)人口期望可增加期望可增加非
非農(nóng)業(yè)人口①農(nóng)業(yè)人口比重②
東部1935130967.6
中部118933428.9
西部62017728.5
全國3744182048.6
注：①期望可增加非農(nóng)業(yè)人口＝A類城鎮(zhèn)的期望非農(nóng)業(yè)人口-A類城鎮(zhèn)的實際非農(nóng)業(yè)人口
A類城鎮(zhèn)指的是：期望非農(nóng)業(yè)人口＞實際非農(nóng)業(yè)人口的小城鎮(zhèn)
B類城鎮(zhèn)指的是：期望非農(nóng)業(yè)人口＜實際非農(nóng)業(yè)人口的小城鎮(zhèn)
②期望可增加非農(nóng)業(yè)人口比重＝期望可增加非農(nóng)業(yè)人口／實際非農(nóng)業(yè)人口
資料來源：《中國農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)統(tǒng)計概要2000》，中國統(tǒng)計出版社，2000年。
表71999年各地帶小城鎮(zhèn)企業(yè)員工人數(shù)規(guī)模分布%
附圖
資料來源：《中國農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)統(tǒng)計概要2000》，中國統(tǒng)計出版社，2000年。
從期望城鎮(zhèn)非農(nóng)業(yè)人口和小城鎮(zhèn)企業(yè)規(guī)模的分析中可以得知，通過戶籍制度改革可以讓一些實際上已經(jīng)在小城鎮(zhèn)工作的人得到戶籍，但是靠這類人口來增加小城鎮(zhèn)人口的作法在東部地區(qū)可以比較有效，在中西部地區(qū)的效果不大
四、關于小城鎮(zhèn)人口與小城鎮(zhèn)戶籍制度改革的幾點討論
在對小城鎮(zhèn)人口狀況有一定了解的基礎上，可以從人口的角度對小城鎮(zhèn)戶籍制度改革作一點討論。
首先，小城鎮(zhèn)的人口規(guī)模普遍太小，對大多數(shù)服務行業(yè)來說，根本達不到許多服務業(yè)所能生存的“門檻人口”。在這些城鎮(zhèn)中，要依靠企業(yè)中就業(yè)人口的大量增加，拉動服務業(yè)人口的增加才可能發(fā)展。其實從“自理口糧”人口對小城鎮(zhèn)發(fā)展起的作用有限這一事實，也可以看到開放小城鎮(zhèn)戶籍對大部分小城鎮(zhèn)的發(fā)展幫助有限。
其次，在市場經(jīng)濟體制下，人口的流動主要是受到勞動力市場的影響，從目前小城鎮(zhèn)的人口狀況看，大多數(shù)小城鎮(zhèn)的勞動力市場潛力有限。大部分企業(yè)規(guī)模小，容納勞動力的能力極有限。根據(jù)《中國農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)統(tǒng)計概要2000》中數(shù)據(jù)計算，在小城鎮(zhèn)中平均每個企業(yè)的規(guī)模12人，其中東部地區(qū)平均16人，中部地區(qū)平均9人，西部地區(qū)平均7人，可以說相當部分企業(yè)是處于小作坊的水平。沒有就業(yè)機會，白給農(nóng)民一個小城鎮(zhèn)戶籍對農(nóng)民沒有實質(zhì)意義。
第三，目前戶籍制度改革并不限于小城鎮(zhèn)，大多數(shù)小城市的戶籍已經(jīng)相當開放，甚至于石家莊這樣大城市的戶籍也基本上開放，與小城鎮(zhèn)相比，城市的吸引力遠大得多，而且對石家莊這樣的城市來說，戶籍開放后也沒有出現(xiàn)大量人口涌入的局面。因此只要小城鎮(zhèn)的就業(yè)機會無法超過城市，那么小城鎮(zhèn)的戶籍吸引力就有限。
第四，小城鎮(zhèn)戶籍改革的實質(zhì)是什么，目的是什么。根據(jù)目前小城鎮(zhèn)人口現(xiàn)狀，小城鎮(zhèn)戶籍改革的實質(zhì)是承認大批在小城鎮(zhèn)工作、生活的人口，他們的身份已經(jīng)不是農(nóng)民，其目的應該是方便人口管理。如果把小城鎮(zhèn)戶籍制度改革的目的定位在促進農(nóng)村城鎮(zhèn)化上，從前面的分析看，很可能要失望的。
第五，小城鎮(zhèn)戶籍改革的效果存在地區(qū)差距。在東部地區(qū)小城鎮(zhèn)的發(fā)展水平比較高，在珠江三角洲地區(qū)、長江三角洲地區(qū)、特大城市的郊區(qū)，戶籍改革對小城鎮(zhèn)規(guī)模的發(fā)展會有相當大的促進作用。相反在廣大的中西部地區(qū)，簡單通過開放小城鎮(zhèn)戶籍，甚至是開放城市戶籍，對城鎮(zhèn)化的促進作用依然有限。
收稿日期：2002-1-21；修訂日期：2002-4-3
【參考文獻】
一、要從空白的市場著手。
往往空白的市場會更有前景，從自己熟悉的護理相關工作中選擇比人沒有解決的或者沒有提到的空白領域找起，而且隨著時間的發(fā)展，學術的不斷進步，新的學說不斷涌現(xiàn)，日常生活工作中就可以留意比較感興趣的領域,在平時多積累資料有利于以后的寫作。
二、從現(xiàn)階段中護理專業(yè)的不足中選擇主題。
護士主要是護理學的應用人士，在工作的第一線，積累了豐富的經(jīng)驗，對于新的發(fā)現(xiàn)新的問題要勤于思考，試著去研究，讓自己的觀點在實踐中得到驗證。
三、從當下人類的健康需求中選擇。
科學技術不斷進步，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)不斷變化，新的問題在不斷涌現(xiàn)，因此，需要自己在平常的工作與學習中就要注意細心觀察。
