時間：2022-03-20 06:53:00
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眾所周知，目前我國國內(nèi)五年制臨床醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后留在三級醫(yī)院就業(yè)的形勢嚴峻，很多學(xué)生由于自身條件限制只能留在基層醫(yī)院工作，而基層醫(yī)院開展外科手術(shù)的條件并不理想。再者，有些醫(yī)學(xué)院校缺乏實驗考核制度，或雖對操作技能進行考核，但技能考核成績并不納入考核總成績或占總成績比例較低。這在一定程度上打擊了學(xué)生的學(xué)習(xí)主動性及積極性，使得學(xué)生忽視實驗教學(xué)。根據(jù)廣東醫(yī)學(xué)院五年制外科學(xué)專業(yè)課程安排中發(fā)現(xiàn)，僅有外科學(xué)總論一個學(xué)期的實驗教學(xué)，且學(xué)校不斷擴招，實驗教學(xué)面臨著學(xué)生班級多，人數(shù)多，課時少，學(xué)生動手機會少，學(xué)生難于熟練掌握到各項專業(yè)操作技術(shù)的嚴峻考驗。但學(xué)校以培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才為實驗教學(xué)理念，從人、財、物等方面加強對實驗教學(xué)工作的支持，使理論教學(xué)與實驗教學(xué)協(xié)調(diào)發(fā)展。
2根據(jù)實際情況自行編制一份適合的外科實驗指導(dǎo)
廣東醫(yī)學(xué)院東莞校區(qū)建校初期外科學(xué)只有理論教材，缺乏相適應(yīng)的實驗教材或?qū)嶒炛笇?dǎo)。實驗教材和實驗指導(dǎo)是操作技能的理論依據(jù)。缺乏實驗教材勢必影響了臨床教學(xué)質(zhì)量的提高。因此，有必要、有能力參考其它的優(yōu)秀實驗教材并根據(jù)學(xué)校的實際情況，編制一份適合于本校的外科實驗指導(dǎo)。外科實驗教材在實驗內(nèi)容的選擇及編排上既要考慮將理論和實際相結(jié)合，又要能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。這樣才有利于提高學(xué)生的實際操作能力，才能體現(xiàn)出它的系統(tǒng)性、先進性和實踐性。實驗內(nèi)容遵循由淺到深、由簡單到復(fù)雜的規(guī)律，先安排基本操作，后安排綜合動物實驗。除了驗證性實驗外，還應(yīng)增加設(shè)計性實驗。每項實驗都必須注明實驗?zāi)康?、實驗要求、實驗步驟、注意事項及實驗用物。
3結(jié)合現(xiàn)代的臨床手術(shù)室布局，完善外科實驗室建設(shè)
目前，有些醫(yī)學(xué)院校的外科實驗室沒有根據(jù)污染區(qū)－半污染區(qū)－無菌區(qū)的流程設(shè)計，僅由簡單的訓(xùn)練室、洗手室、準備室構(gòu)成，尚未健全標準的模擬手術(shù)室。外科實驗室儀器設(shè)備不足，缺乏較為直觀的多媒體教學(xué)實驗室；實驗教學(xué)以口授為主，動手機會匱乏；實驗用物缺乏，學(xué)生人數(shù)過多。有些醫(yī)學(xué)院校為了節(jié)省實驗教學(xué)開支，實驗用物經(jīng)常重復(fù)使用；實驗訓(xùn)練模型比較陳舊，模型數(shù)量不足；這些情況嚴重限制了實驗教學(xué)質(zhì)量的提高。作者所在院校外科學(xué)實驗室結(jié)合外科實驗教學(xué)的要求，參考現(xiàn)代的臨床手術(shù)室的布局，是按照污染區(qū)－半污染區(qū)－無菌區(qū)的無菌觀念設(shè)計的。另外，外科學(xué)實驗室建有3間多媒體教學(xué)實驗室，可以為學(xué)生提供直觀視頻。設(shè)備處對實驗教學(xué)比較支持，無論是購買實驗耗材還是需要申購訓(xùn)練模型等固定資產(chǎn)的經(jīng)費都給予大力支持，減少了實驗用物重復(fù)使用及訓(xùn)練模型陳舊，影響實驗教學(xué)質(zhì)量的情況發(fā)生。且外科學(xué)實驗室還充分運用了廣東醫(yī)學(xué)院第一臨床醫(yī)學(xué)院直屬附屬醫(yī)院手術(shù)室實時視頻監(jiān)控系統(tǒng)資源，進行現(xiàn)場直播教學(xué)。
4優(yōu)化實驗教學(xué)內(nèi)容及改善教學(xué)方法
4．1優(yōu)化實驗教學(xué)內(nèi)容
外科實驗教學(xué)內(nèi)容長期局限于外科總論的一些最基本的操作，主要包括器械介紹、洗手、穿無菌手術(shù)衣、戴無菌手套、消毒鋪巾、切開縫合、闌尾切除等傳統(tǒng)性驗證性實驗，缺乏設(shè)計性實驗；且改善實驗用物的真實性，例如：使用彈性海綿腸子進行切開縫合教學(xué)，由于海綿的表面不夠光滑，和人體的腸子相比，真實性不夠。學(xué)生的學(xué)習(xí)興致不高，積極性不強?，F(xiàn)在外科學(xué)實驗室到市場上購買新鮮的豬腸，洗干凈后供切開縫合教學(xué)，增加了真實性，激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。近年來，外科學(xué)實驗教學(xué)開設(shè)了“腸吻合不同術(shù)式的對比”等多個設(shè)計性實驗，鼓勵學(xué)生以常見病、多發(fā)病為基礎(chǔ)來設(shè)計實驗，學(xué)生反映很好，絕大多數(shù)學(xué)生認為設(shè)計性實驗比傳統(tǒng)實驗教學(xué)方法好、有創(chuàng)新，并且在很大程度上激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。這樣，不但能提高學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和對動物手術(shù)的重視程度，還提高了教師的帶教水平和業(yè)務(wù)能力。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，新技術(shù)、新方法不斷地應(yīng)用于臨床。這就要求教師不斷更新實驗內(nèi)容，將新技術(shù)、新方法引入外科實驗教學(xué)中。作者所在院校目前正在引入腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)教學(xué)及石膏夾板固定在骨科中的應(yīng)用等技術(shù)，讓學(xué)生與時俱進，與社會同進步。
4．2改善實驗教學(xué)方法
以前外科實驗教學(xué)都是采用傳統(tǒng)的灌輸式教學(xué)方法，先由實驗技術(shù)員提前做好用物準備，然后由實驗帶教教師進行邊示范邊講解，最后由學(xué)生分組進行模仿練習(xí)。這種方法難以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，不利于學(xué)生主觀能動性的發(fā)揮?，F(xiàn)在在外科實驗教學(xué)中運用PBL教學(xué)模式，形成“簡單理論講述和示范操作﹢綜合技能訓(xùn)練﹢問題討論﹢實驗總結(jié)分析的學(xué)習(xí)過程”，激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，增加了師生交流與溝通，拓展了學(xué)生臨床思維方法和綜合解決問題的能力。
5實行實驗教學(xué)監(jiān)督及管理制度
目前由于作者所在院校實行第一臨床醫(yī)學(xué)院和第二臨床醫(yī)學(xué)院分開管理的體制。但第二臨床醫(yī)學(xué)院在東莞校區(qū)目前尚未建立直屬的附屬醫(yī)院。教學(xué)人員不足，特別是高職稱、高資歷的資深教師緊缺，實驗教學(xué)常由較年輕的臨床經(jīng)驗相對不足的醫(yī)生來承擔。且由于學(xué)校不斷擴招，學(xué)生班級增多，學(xué)生數(shù)量大，分組過大，學(xué)生訓(xùn)練機會少。實驗教學(xué)內(nèi)容多，但承擔實驗教學(xué)的教師少。有些教師為了降低工作時長，將原本2位教師帶教1個班的課程自行調(diào)節(jié)為1位教師帶教。可見，外科實驗教學(xué)資源有限，師資力量薄弱，學(xué)生動手機會少是實驗教學(xué)中存在的一個比較嚴重的問題。這些遏制了實驗教學(xué)質(zhì)量的提高。為了解決師資問題，學(xué)校采取了外聘周圍醫(yī)院的高職稱教授授課，必要時還請第一臨床醫(yī)學(xué)院給予師資支援。對于學(xué)生操作訓(xùn)練時間不夠的問題，外科學(xué)實驗室采取了利用課余時間開放實驗室，讓學(xué)生有目的地進行各種練習(xí)，并安排教師在現(xiàn)場進行指導(dǎo)，解決了實驗課內(nèi)操作時間不足的問題，使學(xué)生的操作技能得到迅速的提高。近兩年，外科實驗室還發(fā)放外科器械到學(xué)生宿舍，讓學(xué)生在寢室也能自由練習(xí)。第二臨床醫(yī)學(xué)院每年都組織一次臨床技能操作競賽，并對獲勝者給予獎勵。從2008級開始每年都會進行一次實習(xí)前臨床技能考核，考核內(nèi)容包括洗手、穿無菌手術(shù)衣、戴無菌手套、消毒鋪巾等，考核合格者方可下點實習(xí)。技能考核是考查學(xué)生實踐能力，督促學(xué)生加強學(xué)習(xí)的手段。實踐證明，這對提高實驗教學(xué)質(zhì)量是非常有效的措施。另外，外科實驗室每學(xué)期都會發(fā)放實驗課滿意度調(diào)查表，了解實驗教學(xué)中存在的問題，以促進教學(xué)質(zhì)量的提高。第二臨床醫(yī)學(xué)院還定時安排教學(xué)督導(dǎo)組到教學(xué)現(xiàn)場進行檢查與指導(dǎo)，以促進教師教學(xué)水平的提高。實驗教師要嚴格管理學(xué)生的實驗過程，狠抓學(xué)生的出勤情況，檢查并指導(dǎo)學(xué)生的實驗操作情況。這種嚴抓外科實驗教學(xué)各環(huán)節(jié)的管理方式，有效地保證了實驗教學(xué)的質(zhì)量。
高等職業(yè)醫(yī)學(xué)教育中的外科學(xué)是一門重要的必修課程[1]，而外科學(xué)實驗課是外科教學(xué)中不可或缺的重要組成部分。學(xué)生對于實踐基礎(chǔ)理論和實踐技能掌握的程度，直接決定著臨床實習(xí)和教學(xué)工作的質(zhì)量，甚至影響學(xué)生臨床綜合能力的培養(yǎng)，因此，實驗課在外科教學(xué)活動所占比例和位置十分重要[2]，教學(xué)大綱明確指出學(xué)生在校期間必須掌握一定的實踐技能。但是基于多種因素的影響，近年來學(xué)生進入臨床后，發(fā)現(xiàn)其實際動手能力，適應(yīng)臨床過程緩慢。為此，如何提高外科實驗教學(xué)質(zhì)量，提高學(xué)生實踐技能能力，增強學(xué)生臨床應(yīng)用能力，是臨床實驗教學(xué)工作者面臨的重要課題，我院臨床教研室在多年外科學(xué)教學(xué)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，結(jié)合我院實際對外科學(xué)實驗教學(xué)進行了一系列的探索性改革，取得了一定的成效，在這里與大家分享。
1 外科實驗教學(xué)存在的問題
1.1 實驗設(shè)備落后和不足
由于經(jīng)費短缺或其他因素的制約，導(dǎo)致實驗室數(shù)量少、資源配置不合理、設(shè)備更新與維護不及時等現(xiàn)象的出現(xiàn)，使得短時間內(nèi)無法完成相關(guān)實驗，實驗教學(xué)的開展不能穩(wěn)步推進，無法充分發(fā)揮其效能。
1.2 師資隊伍力量薄弱、分散、不穩(wěn)定
外科實驗就是采用了理論教室與實驗教師分頭、分組帶教，而且實驗教師的配置多為年輕教師，在操作技能上處于相對薄弱狀態(tài)，教學(xué)過程中很難講理論及實驗有機的結(jié)合奇蘭，造成學(xué)生學(xué)習(xí)興趣的下降，在不同程度上制約了實驗教學(xué)的開展；而且實驗教師的流動性很大，在適應(yīng)實驗教學(xué)以后又部分希望轉(zhuǎn)入一線教學(xué)隊伍，導(dǎo)致實驗人員嚴重匱乏。
1.3 對實驗教學(xué)重視程度不夠
現(xiàn)在的臨床教學(xué)，依舊處于偏重理論教學(xué)，課程設(shè)置上以理論為主[3]，實驗教學(xué)學(xué)時僅為理論教學(xué)的三分之一，甚至不足三分之一。并且在教學(xué)質(zhì)量評價體系中，實驗教學(xué)評價基本不作為評價標準。導(dǎo)致了學(xué)生重理論、輕實驗的學(xué)習(xí)意識。而且實驗教學(xué)還存在著理論與實驗脫節(jié)的現(xiàn)象，主要體現(xiàn)為附屬實訓(xùn)基地層次較低或根本就沒有實訓(xùn)基地，學(xué)生在理論學(xué)習(xí)后的技能養(yǎng)成得不到很好的強化，導(dǎo)致了技能水平低下，而且理論知識遺忘較快。
1.4 資源浪費嚴重
學(xué)生實驗教學(xué)所用的醫(yī)療物品，如縫線、引流管都是正規(guī)廠家的、可以用于臨床工作的正規(guī)物品，但是在實驗教學(xué)中很多物品是可以多次利用的，但是在實驗教學(xué)過程中卻嚴格按照標準使用，極大的浪費了有限的教學(xué)資源。
1.5 實驗室管理不完善
外科學(xué)范圍較廣，器械、設(shè)備、備品種類繁多，要求管理者不僅要懂得管理，還要懂得外科專業(yè)知識，但是很多院校的實驗室管理人員配置上只重行政視管理而忽略了專業(yè)管理，導(dǎo)致實驗室管理混亂，極大地影響了外科實驗的開展。
2 外科實驗教學(xué)改革對策
2.1改善實驗教學(xué)條件
我院根據(jù)實際需求和實驗室結(jié)構(gòu)特點，按照基地化建設(shè)標準，對實驗室進行了必要的調(diào)整，同時統(tǒng)籌規(guī)劃制定了各項操作流程及相關(guān)注意事項，并統(tǒng)一制作墻報，便于實驗教師嚴格按照要求操作，學(xué)生可在操作過程形成綱領(lǐng)性指導(dǎo)作用。而且實驗室模擬化臨床氛圍濃厚，讓學(xué)生感受到外科工作的神圣、莊嚴，能夠真正理解該課程的重要性及其所處的臨床地位，促進了學(xué)生的自律性、
2.2 強化教師隊伍建設(shè)
教學(xué)過程的主要執(zhí)行者是教師，其工作能力、業(yè)務(wù)水平的高低決定了教育、教學(xué)水平的優(yōu)劣，因此，必須重視實驗教師隊伍建設(shè)，強化其能力，完善其機制。
我院制定了實驗系列教師崗位相關(guān)政策和機制，結(jié)合實際情況充分利用教學(xué)資源，調(diào)動實驗教師的工作熱情、提高實驗教師的津貼待遇、加強實驗教師的培訓(xùn)與培養(yǎng)，使得實驗教師得到了很大的傾向性政策，提高了實驗教師的教學(xué)能力、業(yè)務(wù)水平和教學(xué)水平，在一定程度上促進了實驗教學(xué)質(zhì)量的提高。
2.3優(yōu)化實驗教學(xué)體系
優(yōu)化實驗教學(xué)體系是從系統(tǒng)內(nèi)進行方方面的改進與規(guī)范化的過程。我院從學(xué)時規(guī)劃、內(nèi)容規(guī)范、教學(xué)手段等方面做了一些行之有效的改進措施：一是學(xué)時規(guī)劃方面，實驗學(xué)時得到了大幅度的增加，并且增加多種形式的課外補充，比如配備了專供學(xué)生業(yè)余訓(xùn)練的實訓(xùn)室，開設(shè)了多媒體輔助模擬，延長了實訓(xùn)室開放時間等。二是規(guī)范實驗教學(xué)內(nèi)容及方法。外科實驗教師來自不同科室的臨床醫(yī)師，他們在臨床工作中形成了自己獨特的操作手法和行為習(xí)慣，這樣導(dǎo)致了學(xué)生無所適從。因此，根據(jù)教學(xué)大綱管理要求，配合自編實驗實訓(xùn)教材，統(tǒng)一對實驗教師進行規(guī)范法培訓(xùn)，并進行業(yè)務(wù)考核，合格者放可上崗。三是教學(xué)手段改進。為了使學(xué)生高標準的完成實驗教學(xué)要求，采取了分步驟的教學(xué)手段。第一步著重加強實驗理論和基本技能的學(xué)習(xí)。第二步強化基本技能訓(xùn)練。第三步進行模式臨床操作訓(xùn)練，使每個學(xué)生都能在學(xué)習(xí)中轉(zhuǎn)換角色，掌握相關(guān)角色的工作要領(lǐng)。
2.3規(guī)范實驗教學(xué)考評
考核是檢驗學(xué)生掌握知識和技能的重要標準[4]。我們從醫(yī)德醫(yī)風、職業(yè)操守、技術(shù)要求、操作規(guī)范、技術(shù)要領(lǐng)、熟練程度等方面對每位參評者制定了客觀、全面、嚴格的評分標準，并在考評過程中采用第三方督考的形式對每位參評者進行單獨考核。方式上以口述結(jié)合操作的形式考評學(xué)生對于實踐技能的理解及掌握情況，并最終作為其是否能夠參加理論考試的標準之一，同時將技能考核成績按20%的比例計入外科學(xué)總成績，這樣在制度上提高了學(xué)生對于實踐技能學(xué)習(xí)的認知程度、從考評匯總督促學(xué)生提高臨床實踐技能能力。
總之，外科實驗教學(xué)是臨床技能培養(yǎng)的重要途徑，其過程的好壞決定了學(xué)生是否適應(yīng)臨床工作，因此我們既要重視學(xué)生的理論培養(yǎng)，又要加強其動手能力和臨床綜合素養(yǎng)培養(yǎng)。只有這樣才能有效的提高教學(xué)質(zhì)量，為學(xué)生的臨床實習(xí)和工作夯實基礎(chǔ)。
參考文獻：
[1] 秦立國，畢英謙.高職院校外科護理教學(xué)現(xiàn)狀及思考[J].中國社區(qū)醫(yī)師?醫(yī)學(xué)專業(yè)，2012，（14）：417.
外科實驗教學(xué)是外科學(xué)的一個重要組成部分，是醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)外科無菌技術(shù)、手術(shù)基本知識與操作技能的重要環(huán)節(jié)。對教學(xué)方法、手段、教具的改進和完善，可以增強學(xué)生的理解和動手能力，為學(xué)生臨床實習(xí)及工作打下良好基礎(chǔ)。高等醫(yī)學(xué)院校外科專業(yè)越來越重視實驗課教學(xué)以及學(xué)生動手能力的提高，在實驗課教學(xué)中怎樣才能有效地激勵學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性顯得尤為重要。因此，筆者結(jié)合多年來的外科實驗教學(xué)經(jīng)驗，針對教學(xué)中出現(xiàn)的一些問題，談幾點看法。
一、提高對外科實驗教學(xué)重要性認識，強化學(xué)生動手能力訓(xùn)練
在外科實驗教學(xué)中，大多數(shù)學(xué)生重理論、輕實踐。在實驗準備階段，均能認真復(fù)習(xí)理論知識、注意事項等要點，但動手操作時常常出現(xiàn)不規(guī)范現(xiàn)象，甚至違反基本的無菌操作。如洗手后無意識觸摸口罩、眼鏡、帽子等有菌區(qū)，器械掉地后即下意識撿起，甚至未穿手術(shù)衣兩手撐在無菌器械臺上觀摩手術(shù)操作等。在這些看似簡單的行為中，不僅包含有無菌觀念和無菌技術(shù)，而且還涉及外科學(xué)知識，思想觀念認識，實驗基本功的訓(xùn)練，以及良好實驗習(xí)慣的培養(yǎng)。因此，在教學(xué)過程中，既要強調(diào)外科實驗教學(xué)的重要性，又要突 出動手能力訓(xùn)練，在反復(fù)操作訓(xùn)練過程中，不斷發(fā)現(xiàn)問題并及時糾正，使學(xué)生養(yǎng)成良好的職業(yè)行為習(xí)慣，為以后臨床工作打下良好的基礎(chǔ)。
二、根據(jù)專業(yè)特點，確定教學(xué)實訓(xùn)重點
由于專業(yè)的不 同，在外科實驗教學(xué)過程 中重點各有突 出和側(cè)重，如在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的外科動物實驗教學(xué)中，重點加強對手術(shù)切開 、止血、暴露、縫合、打結(jié)等手術(shù)基本技能 的訓(xùn)練。同時可安排護理專業(yè)的學(xué)生配合。重在對動物手術(shù)前 的準備，如外科基本器械，各種規(guī)格型號 的手術(shù)刀片、縫合針等的識別。讓不同專業(yè)同時進行實驗，既提高了上課效率，節(jié)省實驗資源，又模擬了外科手術(shù)的真實場景，讓學(xué)生親身體驗手術(shù)主刀、第一助手、第二助手、麻醉師及器械護士 、巡回護士等角色的工作，鍛煉協(xié)助及配合能力，培養(yǎng)團隊協(xié)作精神，為今后的臨床實習(xí)和工作奠定基礎(chǔ)。
三、更新教具、教學(xué)方法與手段
外科實驗教學(xué) 內(nèi)容豐富，是一門訓(xùn)練學(xué)生基本技能操作的學(xué)科，為了使學(xué)生在有限的學(xué)時內(nèi)盡快掌握所學(xué)知識，我們將不同內(nèi)容根據(jù)教學(xué)特點，制作成多媒體課件、視頻錄像等，使課堂教學(xué)形象化，實現(xiàn)視、聽并用，再現(xiàn)臨床手術(shù)情景，讓學(xué)生有身臨其境的感覺，對手術(shù)產(chǎn)生直觀、具體的認識，由于實驗課時有限，單純的課堂訓(xùn)練不能有效達到教學(xué)目的，因此，以多種形式作為課外補充，如開放實訓(xùn)室，讓學(xué)生利用課余時間來訓(xùn)練，并安排教師進行指導(dǎo)。根據(jù)學(xué)生的學(xué)習(xí)能力和特點，采取幫、帶相結(jié)合的教學(xué)方式，如傳統(tǒng)的外科動物實驗教學(xué)講授手術(shù)打結(jié)、器械識別及使用等 內(nèi)容時，通常采取在實驗課上講授的方法。但學(xué)時有限，部分接受能力較差的學(xué)生在規(guī)定學(xué)時內(nèi)不能有效掌握最基本的打結(jié)、縫合、器械識別及使用方法，以致影響動物實驗的進行。因此，我們提前利用課余時間把本次課的實驗操作技術(shù)教授給學(xué)生，并以班為單位，培養(yǎng)幾名骨干，協(xié)助教師搞好傳、幫、帶，提前把縫合線及常用基本器械發(fā)給學(xué)生練習(xí)。還可在模擬人上做手術(shù)切口的層次分離，為動物實驗教學(xué)順利進行做好前期準備。
四、完善實驗室建設(shè)，強化實驗室管理
根據(jù)教學(xué)要求，手術(shù)基本知識的實驗教學(xué)即無菌技術(shù)、常用手術(shù)器械和打結(jié)、手術(shù)基本技術(shù)操作等內(nèi)容，需要通過一系列的實訓(xùn)課來完成。因此，完善實訓(xùn)室建設(shè)，建立標準化的實訓(xùn)室是手術(shù)基本技能訓(xùn)練的必要條件。結(jié)合我校新實驗大樓布局，外科實驗室按如下操作程序設(shè)計：進入實驗室（緩沖區(qū)）、更換工作鞋 、更換手術(shù)衣（設(shè)男女更衣室及洗手 間）、戴帽子及口罩、修剪指甲 、整理著裝 、洗手、泡手消毒、進入實驗室操作?？臻g分隔實現(xiàn)從非隔離區(qū)、相對隔離區(qū)、隔離區(qū)，同時把各個操作的主要步驟和重點注意事項制作成簡潔明了的墻報，掛在實驗室各相關(guān)區(qū)域，起到提醒和警示作用。同時強化實驗室管理，實行實驗室主任負責制，全體工作人員實行分區(qū)崗位責任制，加強對研究人員、實驗技術(shù)人員的考核與管理，完善實驗室工作的評價、監(jiān)控、考核和激勵機制。
五、加強師資隊伍建設(shè)
在外科實驗教學(xué)中，教師不僅要講解、示教，而且要嚴于律己，以身作則。首先教師要從思想上重視，把模擬手術(shù)室當作臨床手術(shù)室對待，以嚴謹求實的科學(xué)精神開展實驗教學(xué)工作。進行動物活體手術(shù)操作時，不僅要反復(fù)巡回指導(dǎo)，還要隨時發(fā)現(xiàn)和糾正學(xué)生的不規(guī)范操作和錯誤，解決學(xué)生操作過程中遇到的各種問題，這就要求教師要有高度的敬業(yè)精神和責任感。此外，要合理配備教學(xué)人員。實驗課教學(xué)一般要求采用示教與強化訓(xùn)練相結(jié)合的方式，特別是示教環(huán)節(jié)，由于其教學(xué)的特殊性，需要將實踐上升至理論，對具體實驗操作及技術(shù)應(yīng)該怎么做、為什么要這么做都需要有一個明確的理論闡述，這就需要合理配備不同研究方向的教師，使實驗研究和理論研究方向的教師緊密配合，取得良好的教學(xué)效果。
外科手術(shù)綜合訓(xùn)練是指完成了外科手術(shù)基本實驗教學(xué)即無菌技術(shù)、認識常用手術(shù)器械和打結(jié)、掌握手術(shù)的基本操作（切開、分離、止血、結(jié)扎、縫合、拆線）后，用活體動物(犬)進行闌尾切除術(shù)、脾切除術(shù)、胃穿孔修補術(shù)、腸切除腸吻合術(shù)等。幾年來，在不增加實驗經(jīng)費的前提下增加同學(xué)的動手機會，提高教學(xué)效果，我們在手術(shù)綜合訓(xùn)練上作了一些改進，現(xiàn)介紹如下：
1 重復(fù)動物法
這是我校多年來外科手術(shù)綜合實驗課主要采用的傳統(tǒng)方法， 是一種減少動物用量的方法。每次4臺手術(shù)連續(xù)上5學(xué)時的外科實驗課，每臺一個指導(dǎo)教師，動物的準備在教師指導(dǎo)下完成。每次實驗用品均需嚴格消毒，嚴格無菌操作，術(shù)中盡量減少動物損傷，術(shù)后保留動物使其存活，約一周后動物基本恢復(fù)再做第二次手術(shù)，依次做闌尾切除術(shù)、脾切除術(shù)、胃穿孔修補術(shù)、腸切除腸吻合術(shù)等。每只犬平均可做3次以上手術(shù)，可減少1/3~1/2的動物用量，術(shù)后可觀察手術(shù)效果。但也存在一些問題：（1）多次手術(shù)后粘連重，解剖層次不清，且出血多，有的切口感染等，造成手術(shù)難度大。（2）有的犬術(shù)后死亡，使下次手術(shù)不一致，不便于術(shù)后的討論。（3）術(shù)后喂養(yǎng)成本高。
2 一次性動物法
實驗動物由校外供給，每次術(shù)后動物由提供者自行處理?？晒?jié)約抓犬的時間，降低了受傷的風險，同時也節(jié)約了成本。實驗用品不需要消毒，整個手術(shù)過程要求學(xué)生遵守無菌原則，嚴格無菌操作。這種方法用犬新鮮，解剖層次清楚，無粘連及感染，手術(shù)難度小，手術(shù)相對較統(tǒng)一，便于學(xué)生術(shù)后討論及完成手術(shù)記錄。但術(shù)后不能觀察手術(shù)效果。
3 一次性動物重復(fù)手術(shù)法
在一次性動物法的基礎(chǔ)上，我們采用重復(fù)手術(shù)的方法，將指導(dǎo)教師分成兩組或三組，一組教師帶領(lǐng)學(xué)生仍按一次性動物法完成連續(xù)5學(xué)時的中專外科示教手術(shù)后，保留動物于手術(shù)臺，另一組教師指導(dǎo)學(xué)生完成3學(xué)時的大專另一種手術(shù)。這種方法節(jié)約了動物準備的時間，在同等條件下，每名大專同學(xué)均有2~3次綜合訓(xùn)練手術(shù)的機會，增加動手機會，提高了教學(xué)效果。
4 討論
【中圖分類號】R192.6 【文獻標識碼】B【文章編號】1005-0515(2010)004-073-02
外科實驗室是臨床教學(xué)模擬手術(shù)操作的重要場所，在實驗室工作責任大、節(jié)奏快，而且還是高危區(qū)。動物血源性傳染病的感染，銳利器械損傷，化學(xué)消毒劑和麻醉廢氣對環(huán)境的污染，放射線的危害等，使實驗室護士成為職業(yè)危害的高危群體。因此，重視并預(yù)防這些職業(yè)危害，才能避免不必要的危害發(fā)生。筆者結(jié)合我校的實際情況，現(xiàn)將外科實驗室護士的職業(yè)危害及防護措施總結(jié)如下，供同道們商榷。
1 職業(yè)危害
1.1 生物因素的危害外科實驗室護士經(jīng)常與實驗動物的血液、體液、分泌物接觸，受病毒感染的機會特別多。外科實驗室護士在手術(shù)過程中又經(jīng)常使用刀、剪、縫針等銳利器械，極易劃傷自己或他人，護理人員時刻有感染血液傳播疾病的危險。
1.2 物理性因素的危害
1.2.1 電器電離輻射隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，外科實驗室先進的儀器越來越多，如電刀、氬氣刀、電鉆、快速卡式消毒鍋等，如果在使用過程中操作不當，會引起電傷或燙傷，造成不必要的傷害。C型臂x光機在手術(shù)中的應(yīng)用越來越廣泛，它對病灶定位準確，為提高手術(shù)治療效果提供了有利的保證，但卻增加了對手術(shù)人員的危害。少量多次接觸放射線，可因積蓄作用導(dǎo)致癌癥、胎兒畸形、造血功能低下等。
1.2.2 噪音因素吸引器、麻醉機及心電監(jiān)護儀的報警聲，高頻電刀，電鉆，電鋸等是外科實驗室噪音的主要來源，長時間在緊張和高噪音的環(huán)境中工作，可影響人的內(nèi)分泌、心血管和聽覺系統(tǒng)的生理變化，導(dǎo)致精力分散，容易出現(xiàn)差錯，嚴重影響外科實驗室護士的身心健康。
1.3 化學(xué)因素的危害外科實驗室是個特殊的工作環(huán)境，其空氣中存在低濃度揮發(fā)性化學(xué)消毒劑和殘余吸人麻醉氣體，如甲醛、戊二醛、84消毒液。這些消毒劑對皮膚和黏膜、上呼吸道有刺激作用，且甲醛還具有致敏、誘變致癌作用，長期接觸低劑量甲醛溶液可引起慢性呼吸道疾病，致染色體異常。麻醉廢氣主要是氨氟醚、異氟醚等。它可從麻醉機的面罩活瓣、螺文管等銜接處漏出，污染實驗室的空氣。微量的麻醉廢氣，可對外科實驗室護士的聽力、記憶力、理解力及操作能力等產(chǎn)生影響。長期接觸微量的麻醉廢氣，可導(dǎo)致麻醉廢氣在機體組織內(nèi)逐漸蓄積，直至達到危害健康的濃度，并可能產(chǎn)生慢性的氟化物中毒和遺傳學(xué)影響。
1.4 心理因素危害由于外科實驗室工作的特殊性，手術(shù)人員精神高度緊張，心理壓力大，特別遇到高、難的手術(shù)操作時，思想始終保持高度集中，這些工作特點和性質(zhì)使人極易疲勞，長期下來極易形成職業(yè)性疾病。
2 防護措施
2.1 生物因素防護外科實驗室護士術(shù)前應(yīng)了解熟悉實驗手術(shù)全過程，術(shù)中做好必要的防護措施，避免感染。參與實驗手術(shù)者應(yīng)進行自我檢查，如手部皮膚有無破損，如有破損要求暫時不參與手術(shù)，同時穿隔離衣，戴護目鏡、手套腳套，參與實驗手術(shù)人員只能在規(guī)定的范圍內(nèi)活動，以減少對其他環(huán)境及物品的污染。對術(shù)中所用的一切物品應(yīng)嚴格按照消毒隔離原則處理，對術(shù)中所用的器械、縫針等應(yīng)分開放在固定容器浸泡、消毒、清洗，然后打包再次高壓滅菌處理。器械護士應(yīng)熟悉手術(shù)步驟，正確傳遞，注意自我保護，避免意外刺傷。一旦刺傷皮膚，應(yīng)立即脫去手套，擠出少量血液，用流水沖洗干凈，碘伏消毒，包扎傷口，同時注射破傷風抗毒血清，做到早期預(yù)防，報告感染辦公室并登記。
2.2 物理因素的防護
2.2.1 電離輻射防護外科實驗室護士應(yīng)了解一般用電常識，以防電傷，使用各種儀器應(yīng)有安全意識，儀器設(shè)備應(yīng)有專業(yè)技術(shù)人員講解，并在儀器上標明使用說明及注意事項，外科實驗室護士應(yīng)嚴格遵守使用原則。專人定期普查和檢修，以防意外發(fā)生，在使用C型臂時，情況允許可暫時回避，并備有鉛衣、妊娠期禁止接觸x射線。
2.2.2 噪音防護吸引器、麻醉機、監(jiān)護儀、電鉆、推車等定期檢查維修，添加劑，工作人員做到“四輕”。說話輕、走路輕、操作輕、關(guān)門輕。
2.3 化學(xué)因素的防護外科實驗室護士要掌握化學(xué)消毒劑的濃度、劑量、使用方法及注意事項。盡量將化學(xué)消毒劑集中放置，熏箱密閉，防止氣體逸出，注意通風，減少空氣中的濃度，在接觸這些消毒劑時，必須戴口罩、帽子、手套及防護眼罩，避免直接接觸，使其危害程度降到最低。在使用吸人性物時，要現(xiàn)配現(xiàn)用，定期檢查麻醉效果及是否密閉，檢查管道連接情況。加強室內(nèi)空氣流通，保證室內(nèi)無菌并降低空氣污染，定期進行室內(nèi)空氣采樣。添置空調(diào)設(shè)備，完善排污系統(tǒng)。
2.4 心理因素防護外科實驗室護士應(yīng)學(xué)會自我調(diào)試，矯正職業(yè)性緊張，工作之余盡快補充能量、水分和注意休息，飲食上要注意營養(yǎng)搭配，盡快恢復(fù)體力以便更好適應(yīng)工作需要。做好預(yù)防保健，加強身體鍛煉，勞逸結(jié)合，提高自身免疫力，防止疾病的侵入。同時強化如何保護自己，減少職業(yè)危害的發(fā)生。
3 小結(jié)
外科實驗室護士的職業(yè)危害和加強安全防護是十分緊迫的問題，我們應(yīng)提高認識，規(guī)范行為，樹立預(yù)防感染的意識，將護士的職業(yè)危害降到最低，促進護士的身心健康。
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【關(guān)鍵詞】：外科護理、實驗教學(xué)、臨床
隨著我國經(jīng)濟的飛速發(fā)展，人們對醫(yī)療、護理的要求越來越高，護理教育面臨著新的挑戰(zhàn)?！锻饪谱o理學(xué)》是一門實踐性很強的學(xué)科，而實驗教學(xué)是外科護理學(xué)教學(xué)的重要組成部分，通過實驗教學(xué)可以培養(yǎng)學(xué)生獨立分析問題、解決問題的能力，而這種能力的培養(yǎng)也是目前國內(nèi)外高等教育中的重點之重。如何有效結(jié)合臨床實際，培養(yǎng)護理學(xué)生的創(chuàng)新能力和職業(yè)素養(yǎng)是亟待解決的問題。筆者就目前外科護理實驗教學(xué)存在的問題，結(jié)合臨床實際情況，對如何進行外科護理實驗教學(xué)探討如下。
1外科護理學(xué)實驗教學(xué)現(xiàn)狀
1.1教學(xué)內(nèi)容與臨床嚴重脫節(jié)
外科護理實驗教材內(nèi)容的編撰普遍落后于臨床知識的更新，加上護理教師臨床經(jīng)驗不足，因此存在許多實驗教學(xué)與臨床脫節(jié)的現(xiàn)象，比如外科洗手，目前我們的教學(xué)大部分還是采用乙醇浸泡法，而這種方法臨床基本淘汰了。另外，一些教學(xué)用的錄像帶、光盤上所錄制的內(nèi)容明顯落后，有的甚至是十幾年前的方法，這些被臨床所淘汰的操作規(guī)程仍在講授。
1.2教學(xué)方法單一
傳統(tǒng)的教學(xué)方法是教師在課前準備好實驗物品，課堂上教師先講解演示操作，然后學(xué)生依葫蘆畫瓢練習(xí)。這種刻板機械的教學(xué)方式，嚴重制約學(xué)生的學(xué)習(xí)思維，學(xué)生往往只是消極被動的接受，這種刻板的實驗教學(xué)方法，束縛了學(xué)生科學(xué)思維能力的發(fā)展，不利于創(chuàng)新能力的培養(yǎng)，造成學(xué)生進入臨床后，當面臨具體復(fù)雜的問題時束手無策。
1.3實驗設(shè)備不足
外科護理實驗教學(xué)相比臨床外科學(xué)發(fā)展較晚，社會重視不夠，外科護理實驗室數(shù)量較少，相應(yīng)儀器、設(shè)備落后，限制了外科護理學(xué)實驗的開展。
1.4缺少科學(xué)的實驗考核體系
傳統(tǒng)實驗成績的評價，完全由任課實驗教師根據(jù)學(xué)生的操作來評價，往往只注重動作的規(guī)范，而忽視了對學(xué)生儀表態(tài)度、溝通能力和應(yīng)變能力的要求，忽視了護理的整體性。
2 改進外科護理實驗教學(xué)
2.1優(yōu)化師資隊伍，更新教育觀念
一名優(yōu)秀的護理專業(yè)教師，不僅要具有豐富的專業(yè)理論知識，還應(yīng)具有熟練的專業(yè)技能和科學(xué)的教學(xué)方法。因此，應(yīng)定期安排護理教師去臨床一線學(xué)習(xí)最新的護理技術(shù)；選派高年資的護理教師對新進入教學(xué)的年輕教師進行護理技能培訓(xùn)，經(jīng)常聘請臨床護理專家來校講學(xué)，介紹一些最新的護理技術(shù)和護理理念，擴展教師的知識層面、更新觀念，保證我們所講授的教學(xué)內(nèi)容與臨床實際接軌。
2.2緊密結(jié)合臨床，豐富實驗教學(xué)內(nèi)容
為了順應(yīng)當今外科護理教學(xué)改革的方向和目標，培養(yǎng)實用型護理人才，教師應(yīng)精心研究，經(jīng)常深入臨床實踐，了解臨床外科護理操作的改進、新方法的運用，不斷地學(xué)習(xí)新的護理理念和護理技術(shù)，淘汰教科書上一些過時的內(nèi)容，增加新的知識結(jié)構(gòu)，使課堂與臨床實際緊密結(jié)合。
2.3改進實驗教學(xué)方法，充分調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動性
傳統(tǒng)外科護理學(xué)實驗教學(xué)主要是教師示范，學(xué)生再進行操作練習(xí)，過分強調(diào)了教師的主體地位，忽略了學(xué)生在實驗中的主體作用，學(xué)生從不考慮為什么這樣做，從而嚴重制約了學(xué)生的思維，不利于學(xué)生能力的培養(yǎng)。我們采用小組教學(xué)法、角色扮演法、問題教學(xué)法、情境教學(xué)法等多種實驗教學(xué)方法，改變傳統(tǒng)教學(xué)的“傳授—接受”過程，以學(xué)生為主體，培養(yǎng)學(xué)生自己動手的能力，以及實際解決問題的能力。比如角色扮演法，我們在“外科手術(shù)基本操作”實驗中，可以讓學(xué)生自由組合，四人一組，自己準備好實驗所需物品，分別扮演病人、手術(shù)者、洗手護士和巡回護士進行試驗，然后再交換角色進行練習(xí)，這種方法能夠充分發(fā)揮學(xué)生的主觀能動性以及實際解決問題的能力，加深對實驗操作內(nèi)容的理解和記憶。
2.4改善實驗條件，適當增加實驗教學(xué)設(shè)備
近年來，由于醫(yī)院對護理人員的需求旺盛，護理院校招生人數(shù)普遍有所增加，因此，我們的實驗教學(xué)設(shè)備也要有所增加。同時，醫(yī)療設(shè)備在不斷更新，教學(xué)設(shè)備理理應(yīng)緊跟臨床實際，根據(jù)外科護理實驗教學(xué)目標和內(nèi)容，適當增加實驗設(shè)備。我院以新校園建設(shè)為契機，購置了心肺復(fù)蘇等標準化模擬人，有效解決了外科護理學(xué)實驗教學(xué)由于缺乏操作者而無法實施的難題，既滿足了實驗教學(xué)的需求，又可利用這些先進的設(shè)備進行一些綜合性、設(shè)計性實驗，有利于針對性地開展實驗教學(xué)。
2.5適應(yīng)臨床要求，改革實驗考核方法
傳統(tǒng)的考核標準主要針對學(xué)生操作動作的評定，而忽視了人文關(guān)懷、樹立整體護理的服務(wù)理念。新的考核標準由儀表態(tài)度、實驗技術(shù)操作、溝通能力、應(yīng)變能力四個部分組成，分別占10%、70%、10%和10%，這種考核標準引導(dǎo)學(xué)生在完成操作步驟的同時考慮病人的身心舒適，重視人文關(guān)懷，樹立整體護理的服務(wù)理念。
2.6 強化操作能力
我院每年在學(xué)生實習(xí)前都會安排一周時間進行強化操作訓(xùn)練，讓學(xué)生對自己所學(xué)操作進行專項訓(xùn)練，并且針對自己的薄弱環(huán)節(jié)，查漏補缺，并進行實驗技能操作考核，收到較好的效果。
總之，外科護理實驗教學(xué)不僅是書本理論知識的再現(xiàn)，關(guān)鍵重視學(xué)生動手能力和臨床素質(zhì)的培養(yǎng)，要對學(xué)生進行規(guī)范、有效的專業(yè)教育。在以后的教學(xué)中，我們要不斷完善，博采眾長，加大與臨床護理的聯(lián)系，加強護理學(xué)生臨床實踐能力的培養(yǎng)，進一步提高護理教育的水平，培養(yǎng)適合時代要求的新型護理人才。
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針對不同專業(yè)學(xué)生的特點，通過對各專業(yè)的外科學(xué)實驗教學(xué)的改進，以期更進一步提高外科學(xué)實驗教學(xué)效果[1-2]。改進以前單一的教學(xué)方法，將臨床醫(yī)學(xué)、護理、眼科等專業(yè)學(xué)生分別使用不同的教學(xué)課程設(shè)置和實驗項目的設(shè)定，配合各專業(yè)理論教學(xué)以達到更好的教學(xué)效果[3-4]。一方面實踐需要理論指導(dǎo)，另一方面理論又必須在實踐中理解鞏固和提高；這一理論與實踐相結(jié)合的過程必須通過試驗實習(xí)等環(huán)節(jié)來實現(xiàn)。外科學(xué)總論的傳統(tǒng)的實驗教學(xué)法是不論什么專業(yè)的學(xué)生，都采用相同的教學(xué)大綱，無非是包括滅菌法抗菌法進行。外科學(xué)是整個醫(yī)學(xué)科學(xué)的重要組成部分，是實踐性非常強的一門學(xué)科，是學(xué)生從基礎(chǔ)課到臨床課并成為臨床醫(yī)生的重要過渡。外科學(xué)是聯(lián)系臨床醫(yī)學(xué)和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的重要橋梁課程,是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生實際工作能力的重要環(huán)節(jié)。學(xué)生被動地接受任務(wù)，學(xué)習(xí)沒有針對性。近些年,招生規(guī)模不斷擴大,實驗材料價格上漲，學(xué)生人數(shù)逐年增加等因素,教學(xué)經(jīng)費沒有得到相應(yīng)的增加,又由于不斷壓縮實驗學(xué)時,間接減少了學(xué)生的操作機會,降低學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，影響到教學(xué)質(zhì)量。通過該方法的改進，使不同的外科學(xué)實驗教學(xué)得到相同的更加完美效果，師生反映良好，教學(xué)質(zhì)量大幅度地提高。筆者就如何改革外科學(xué)總論實驗教學(xué)進行如下探討。
1實驗項目的設(shè)定
在普通實驗教學(xué)大綱的基礎(chǔ)上，針對各個專業(yè)的特點、學(xué)科發(fā)展方向不同而制定相應(yīng)的合理的實驗項目。比如說護理專業(yè)的學(xué)生，畢業(yè)后基本上很少去手術(shù)室，在病房工作的比較多，對無菌技術(shù)要求偏重，對消毒技術(shù)手如術(shù)區(qū)消毒鋪巾，手術(shù)過程中的無菌操作原則等要求較輕。就調(diào)整內(nèi)容，著重放在無菌技術(shù)方面。而對于臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生則要相反，消毒內(nèi)容要多點、細點。
2實驗課時的設(shè)定
再根據(jù)不同專業(yè)的實驗課內(nèi)容要求的不同，運用靈活多樣的教學(xué)手段,設(shè)置不同的實驗課時，比如臨床醫(yī)學(xué)同學(xué)在練習(xí)清創(chuàng)術(shù)、靜脈切開術(shù)、闌尾切除術(shù)、剖腹探查術(shù)等，每次實驗時間較長。而影像專業(yè)的學(xué)生減少了課時，也減少了實驗動物的數(shù)量，因為他們進入臨床后主要接觸的是圖像處理方面的問題，對外科學(xué)無菌及消毒知識，了解就可以；圖像和影像教學(xué)最適合于他們的特點。
3教學(xué)方法的設(shè)定
外科動物實驗課學(xué)時有限，為了使不同專業(yè)學(xué)生掌握更多的本學(xué)科的實踐知識和技能，相應(yīng)改進和完善教學(xué)方法、手段、條件；配合增加了各專業(yè)示教錄像和多媒體課件等現(xiàn)代化的教學(xué)手段,讓他們了解外科涉及本專業(yè)的相關(guān)的內(nèi)容知識[5-6]。這樣一來不同的專業(yè)用不同的錄像內(nèi)容，而不是原來單一種類的音像，使學(xué)生學(xué)習(xí)興趣大幅度提高。
4實物、模型的數(shù)量和種類的設(shè)定
例如眼科專業(yè)學(xué)生實驗時，在原來的動物狗基礎(chǔ)上，采用兔和豬的眼作為模型，為以后他們到臨床上的學(xué)業(yè)同步。給學(xué)生提前提供訓(xùn)練條件和動手機會；真實性實驗動物能鍛煉學(xué)生的沉著應(yīng)變能力，培養(yǎng)良好的職業(yè)心理素質(zhì)。通過這方面努力，能提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，加快理解和掌握他們本專業(yè)外科手術(shù)基本知識。
5模擬情景的設(shè)定
在原有的實驗室的基礎(chǔ)上，逐步增加各專業(yè)綜合性實驗室布設(shè)，使學(xué)生熟悉自己的未來手術(shù)室的環(huán)境布局；進入手術(shù)室應(yīng)遵循的步驟和規(guī)章制度，以及以后常用的器械的消毒操作規(guī)程管理制度等，消除和減輕學(xué)生進入手術(shù)室所產(chǎn)生的陌生感及恐懼心理；用最短的時間和最高的效率給學(xué)生打下一個良好的外科手術(shù)學(xué)基礎(chǔ)[7-8]。
6重點和難度的設(shè)定
實驗課課堂教學(xué)是外科總論教學(xué)的重要組成部分[9-10]。在實際工作中，考慮到學(xué)生的知識水平、認知能力和接受能力（如一本和三本同學(xué)）的差別，設(shè)計不同難度的實驗項目，三本學(xué)生少用綜合性的實驗，教師的課件內(nèi)容在教學(xué)的重點和難點上都能夠?qū)W(xué)生區(qū)分要求,耐心指導(dǎo)，反復(fù)示教，對提高教學(xué)質(zhì)量能夠起到了積極的促進作用[11-12]。綜上，經(jīng)過外科學(xué)實驗改革后，學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣提高了；通過不同專業(yè)老師的共同努力，使學(xué)生更快更準確地掌握了各自專業(yè)外科手術(shù)操作。由于實驗環(huán)境比較逼真地接近臨床，學(xué)生經(jīng)過一年多實驗學(xué)習(xí)，加上進入醫(yī)院實習(xí)后，更快地適應(yīng)了醫(yī)院的工作環(huán)境，迅速掌握外科手術(shù)的操作規(guī)程，得到了醫(yī)院醫(yī)護人員的一致好評。
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1.1教師教育理念、教育思想落后 部分外科學(xué)實驗教師尤其是在年輕教師中存在著重視理論教學(xué)，輕視實踐情況，認為實驗從屬、依附于理論，在思想上對實驗教學(xué)的重要性認識不足，導(dǎo)致在教學(xué)實踐過程中，忽視學(xué)生實踐動手能力，觀察、發(fā)現(xiàn)問題能力，分析解決問題能力和綜合素質(zhì)的培養(yǎng)。
1.2部分學(xué)生對外科實驗教學(xué)課重視不夠 有相當部分的高職高專學(xué)生，對實驗缺乏基本的認識，認為外科學(xué)課程只要理論學(xué)好、保證考試過關(guān)，而實驗課只要隨意應(yīng)付、敷衍一下就行。
1.3實驗教學(xué)方式方法簡單，機械刻板，外科學(xué)實驗課教師習(xí)慣于實踐實訓(xùn)課上按操作流程規(guī)范演示，然后要求學(xué)生依樣練習(xí)操作，缺少綜合性、開放性、設(shè)計性實驗，這種機械刻板的實驗教學(xué)方式，在很大程度上限制了學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，不利于學(xué)生學(xué)習(xí)積極性、學(xué)習(xí)主觀能動性的發(fā)揮及思維能力的培養(yǎng)。教師在實驗教學(xué)指導(dǎo)過程中一味地強調(diào)操作動作的規(guī)范性、操作程序的精準性，導(dǎo)致使學(xué)生進人崗位工作后，會造成思維的禁錮，缺乏靈活性與創(chuàng)新性，分析、解決具體問題的能力不足、辦法不多。
1.4所教外科學(xué)實驗教學(xué)內(nèi)容與臨床崗位需求相脫節(jié) 醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展非?？焖?，各種新觀念、新知識、新技術(shù)、新方法、新設(shè)備不斷涌現(xiàn)并大量應(yīng)用于臨床，然而不少外科實驗所開教學(xué)內(nèi)容仍為原來各項常規(guī)的操作，實驗內(nèi)容落后于臨床知識的更新，導(dǎo)致外科實驗教學(xué)在一定程度上失去了時效性、實用性。加上不少髙職髙專實驗指導(dǎo)教師臨床經(jīng)驗不足，存在不少實驗教學(xué)內(nèi)容、操作規(guī)程與臨床崗位實踐需求脫節(jié)的現(xiàn)象。
1.5實驗室開放時間不足，管理上缺乏規(guī)范外科實驗教學(xué)是外科學(xué)極其重要的組成部分，是培養(yǎng)學(xué)生動手操作能力、分析解決問題能力、綜合運用知識能力和創(chuàng)新思維能力的有效途徑。實際上，在許多高職高專院校，卻遠沒有足夠重視。雖然對實驗室開放都明了規(guī)定，但往往管理上缺乏規(guī)范，監(jiān)管、實施不到位，開放時間較少，絕大多數(shù)只是在學(xué)生期末操作考試前或進入臨床實習(xí)前開放一段時間，平時開放時間較少，學(xué)生在課外練習(xí)的機會不多’且在課外開放時也缺乏教師的有效指導(dǎo)。
2外科實驗教學(xué)的探索與改革措施
2.1改變教育理念、更新教育思想 在外科實驗教學(xué)中，必須切實改變教育理念、更新教育思想，注重質(zhì)量提高，突出以培養(yǎng)、促進學(xué)生崗位工作能力的發(fā)展為主體；以培養(yǎng)學(xué)生的參與教學(xué)意識，自我教育、自我發(fā)展能力為主體。授之以魚，更要授之以漁，要始終堅持以促進學(xué)生實踐操作能力、分析解決問題能力和創(chuàng)新思維能力 的培養(yǎng)為實驗教學(xué)的主要目標，不斷提高實驗教學(xué)水平。
2.2精選實驗教學(xué)內(nèi)容，創(chuàng)新教學(xué)模式，優(yōu)化教學(xué)方法，實驗教學(xué)中重視對學(xué)生動手能力，發(fā)現(xiàn)、分析、解決問題能力，創(chuàng)新性思維能力以及科研意識、團隊協(xié)作精神和創(chuàng)新精神的培養(yǎng)。在整個外科學(xué)實驗課教學(xué)安排與每個教學(xué)過程中做到精心選擇、認真設(shè)計，始終貫穿對加強學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力、觀察問題能力、動手操作能力、創(chuàng)新思維能力的培養(yǎng)。在實驗過程中指導(dǎo)教師要把重點放在啟發(fā)、啟迪學(xué)生如何觀察實驗現(xiàn)象，如何分析解決遇到的問題上。要堅決轉(zhuǎn)變滿堂灌的傳統(tǒng)教學(xué)模式，始終堅持教師主導(dǎo)，學(xué)生主體的教學(xué)模式，在實驗教學(xué)中靈活、綜合用好啟發(fā)式、討論式、案例式、情境式等優(yōu)秀教學(xué)法’充分調(diào)動學(xué)生的內(nèi)在潛能、學(xué)習(xí)熱情及主觀能動性。
2.3加強醫(yī)學(xué)生對外科實驗課認知態(tài)度的轉(zhuǎn)變及責任心的教育培養(yǎng) 在外科學(xué)實驗教學(xué)過程中要向每一位醫(yī)學(xué)生明確指出和反復(fù)強調(diào)醫(yī)學(xué)是一門實踐性非常強的學(xué)科，而外科學(xué)學(xué)科在實踐性、操作性上尤其突出。作為一名醫(yī)學(xué)生，實踐操作能力不強、操作不規(guī)范，將來是不可能很好勝任臨床醫(yī)生這一工作的。要求醫(yī)學(xué)生要把每一次外科學(xué)實驗都當做一次臨床外科手術(shù)操作來認真對待，增強責任心，務(wù)必規(guī)范操作，力戒馬虎、粗心，隨意應(yīng)付了事。對于在外科實驗操作考核中達不到優(yōu)秀或合格的，必須重修、重考，直到考核達到合格以上方能過關(guān)。通過在外科實驗教學(xué)中對每一位醫(yī)學(xué)生進行要求，以培養(yǎng)他們尊重生命、熱愛生命、健康至上的社會使命感和職業(yè)責任感。
2.4作好所開外科學(xué)實驗教學(xué)內(nèi)容與臨床內(nèi)容的有效銜接 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展非?？欤R更新周期越來越短，現(xiàn)在的外科學(xué)實驗教材內(nèi)容和操作規(guī)程比較滯后。作為外科實驗課指導(dǎo)教師要定期地深入到臨床工作崗位一線，不斷學(xué)習(xí)新思想、新理念、新方法、新技術(shù)、新進展，適時更新外科學(xué)實驗教材上過時的內(nèi)容，使外科實驗教學(xué)內(nèi)容、操作常規(guī)與臨床實際崗位工作髙度吻合。作為一名外科實驗課教師，不僅要具有廣泛、系統(tǒng)專業(yè)知識，尚必須熟練掌握必備的專業(yè)技能和科學(xué)的教學(xué)方法與教學(xué)技藝技巧。外科實驗課教師要定期參加各種專門培訓(xùn)、進修學(xué)習(xí)，注重查閱專業(yè)文獻，不斷了解本學(xué)科領(lǐng)域的新進展，不斷拓展教師自身的知識視野、更新實驗教學(xué)與人才培養(yǎng)教育觀念，保證實驗講授的教學(xué)內(nèi)容絲針對性、先進性、有效性。
1 手術(shù)學(xué)實驗教學(xué)的重要性
外科學(xué)是一門實踐性很強的學(xué)科，外科學(xué)總論是基礎(chǔ)與臨床之間的橋梁課程，外科手術(shù)學(xué)作為外科總論的重要組成部分，主要有無菌技術(shù)、外科基本操作等部分。它是所有需要手術(shù)治療疾病的專業(yè)學(xué)科的基礎(chǔ)，手術(shù)學(xué)實習(xí)的好壞直接關(guān)系到將來做醫(yī)生的成敗。
2 模擬手術(shù)室的改進
實驗室是高等醫(yī)學(xué)院校進行實驗教學(xué)、開展科研工作的重要基地，實驗室在教學(xué)和科研工作中的地位與重要性日益得到重視。外科手術(shù)學(xué)教學(xué)中環(huán)境是至關(guān)重要的，為了給學(xué)生創(chuàng)造身臨其境的感覺，我院外科學(xué)教研室投入巨資建設(shè)了模擬手術(shù)室，使實驗室的面貌煥然一新，給學(xué)生提供了一個寬敞、明亮的實驗教學(xué)環(huán)境，使實驗室真正擔當起培養(yǎng)具有創(chuàng)造性思維能力的優(yōu)秀人才的重任。它包括一間示教室、兩間更衣室、兩間洗手室、器械室和5間手術(shù)室等，設(shè)備和結(jié)構(gòu)盡量模擬實際環(huán)境。使學(xué)生剛接觸手術(shù)學(xué)開始，接受近臨床實際的正規(guī)培訓(xùn)，為將來實習(xí)打下良好的基礎(chǔ)。
3 教學(xué)體系和內(nèi)容的改革
實驗教學(xué)的目標是培養(yǎng)學(xué)生的動手能力和創(chuàng)新能力，是一個相對獨立、統(tǒng)一的教學(xué)環(huán)節(jié)，不應(yīng)該只是理論教學(xué)的輔助內(nèi)容。在教學(xué)方法和手段上，首先要擺正學(xué)生在實驗教學(xué)中的地位。傳統(tǒng)的實驗教學(xué)是由教師、實驗技術(shù)人員扶著學(xué)生開展實驗的，由指導(dǎo)教師講、學(xué)生聽的以教師為主導(dǎo)的灌輸式教學(xué)模式。隨著高新技術(shù)的發(fā)展，各種實驗方法發(fā)生變化，修改教學(xué)大綱，而學(xué)生對整個實驗自己進行操作，學(xué)生進入實習(xí)室實習(xí)，應(yīng)當同進入醫(yī)院手術(shù)室一樣，必須嚴格遵守無菌操作規(guī)則。如洗手、穿手術(shù)衣、帶口罩、戴帽子、戴手套等細節(jié)開始嚴格按照臨床實際一樣，對出現(xiàn)問題及時糾正。針對這一問題，我院的手術(shù)學(xué)實驗課教學(xué)進行了進一步的改革。
4 用新技術(shù)和新方法改造傳統(tǒng)實驗方法
外科學(xué)中無菌技術(shù)操作是最基本、最重要的一部分，必須掌握，但是原有的實驗操作方法是內(nèi)容上比較陳舊，遠遠落后于科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，不能充分滿足學(xué)生的要求，跟不上新技術(shù)的發(fā)展。所以，先改進過去的教學(xué)大綱和實際指導(dǎo)書上落后的教學(xué)模式，要適應(yīng)21世紀人才培養(yǎng)的需求，必須重視實驗教學(xué)，抓緊更新實驗教學(xué)方法和內(nèi)容，徹底改變過去落后的實驗方法，在手術(shù)學(xué)教學(xué)中尤為重要。從這幾年的教學(xué)效果來看，無論是實驗內(nèi)容還是實驗體系，以及安排順序等方面，目前還未發(fā)現(xiàn)什么問題?？偨Y(jié)授課中出現(xiàn)的問題，結(jié)合外科學(xué)發(fā)展的動向，參考其他院校的教學(xué)大綱，及時對教學(xué)大綱進行修改。引入現(xiàn)代科技知識，用新技術(shù)和新方法改造傳統(tǒng)實驗，不斷更新教學(xué)內(nèi)容。
5 加強實驗教學(xué)隊伍建設(shè)，重視人才引進
2無菌觀念不強
盡管在學(xué)習(xí)《護理學(xué)基礎(chǔ)》課程時已經(jīng)學(xué)習(xí)并考核了無菌技術(shù)，但是在實驗課上，仍然有不少學(xué)生無菌觀念差，表現(xiàn)為不會正確取用及使用無菌器械、不會合理擺放物品、不會正確消毒、跨越無菌區(qū)域等。
3應(yīng)對策略
3．1合理分組
在示教階段時，小組人員太多，學(xué)生看不清楚，不利于模仿學(xué)習(xí)，人員太少沒有充裕的教師進行示教，故每組12人～15人較為合理；而在分組練習(xí)階段時，每組5人或6人較為合理，保證每名學(xué)生都有充裕的練習(xí)時間。
3．2重視課堂理論與實驗教學(xué)相結(jié)合
操作技能的學(xué)習(xí)可以分為操作的定向、操作的模仿、操作的整合與操作的熟練4個階段［2］。操作定向是操作技能形成過程中一個重要的環(huán)節(jié)，即要求學(xué)生要掌握與動作有關(guān)的陳述性知識和程序性知識的一個環(huán)節(jié)。因此，在課堂理論教學(xué)時可觀看“外科換藥”教學(xué)錄像，以讓學(xué)生初步了解“外科換藥”是做什么，怎么做，從而可以準確而清晰的有效調(diào)節(jié)和控制實際操作活動。操作的模仿，是在定向的基礎(chǔ)上進行的，缺乏定向的模仿是機械的模仿。故任何操作技能都有理論基礎(chǔ)，只有在掌握陳述性知識或正確的護理知識指導(dǎo)下練習(xí)動作技能，才能在操作中理解并牢記理論知識，真正達到理論知識在實踐中的融會貫通。教師可通過課堂提問及課后布置作業(yè)等方式對學(xué)生實驗理論知識學(xué)習(xí)情況的了解。當然開放式課外練習(xí)也是必不可少的，它既是學(xué)生達到操作技能的高級階段即操作的熟練階段的主要途徑，又是解決學(xué)時不足的最好方法。
3．3創(chuàng)設(shè)問題情境
布魯納在《教育過程》一書中主張應(yīng)激發(fā)學(xué)生的內(nèi)在動機，用獎賞或競爭等外在動機的收效是有限的，也不能保持長久。由此他主張圍繞興趣組織學(xué)生學(xué)習(xí)，引發(fā)其學(xué)習(xí)動機［3］。怎么激發(fā)學(xué)生的內(nèi)在動機呢？可以通過創(chuàng)設(shè)問題情境實施啟發(fā)式教學(xué)，從而激發(fā)學(xué)生的內(nèi)在動機。但如果問題太易或太難，均不能構(gòu)成問題情境，教學(xué)效果不理想，所以問題的創(chuàng)設(shè)需要充分熟悉教材、了解學(xué)生認知結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)提出，并且問題情境的創(chuàng)設(shè)應(yīng)該貫穿于整個教學(xué)過程。問題的提出既可以通過教師設(shè)問的方式，也可通過實驗報告、學(xué)生日常經(jīng)驗引進。該實驗教學(xué)創(chuàng)設(shè)問題情境，筆者從“生活中你受傷會怎么處理”“不處理會怎么樣”“什么時間需要外科換藥”“外科換藥注意事項”等問題貫穿于整個實驗教學(xué)中。
3．4用物預(yù)處理的教學(xué)
醫(yī)療垃圾分類在臨床上是非常普遍又極為重要的，不會正確進行醫(yī)療垃圾分類處理常常導(dǎo)致疾病的感染和傳播，造成醫(yī)療環(huán)境的污染。因此，在實驗教學(xué)中醫(yī)療垃圾分類處理是不可缺少的部分。在“外科換藥”實驗課中模擬醫(yī)院臨床實際的情境，在這種情境下不僅學(xué)會醫(yī)療垃圾的分類，還知道正確規(guī)范的處理，從而減少了學(xué)生醫(yī)源性損傷的發(fā)生。
3．5課后評價
實驗課教學(xué)效果的評價，重點對學(xué)生的動手能力和解決實際問題的能力的考核，可以取得學(xué)生反饋信息，掌握學(xué)生的操作情況，有利于學(xué)生了解操作要點和實踐難點。評價體系可以將每個實驗操作按護理程序分為幾個部分，并將各部分分解為許多步驟，對每一步驟都給出評價標準，操作后給予評價并依據(jù)評價反饋信息及時進行講評、糾正、總結(jié)［4］。筆者課后評價方式主要是學(xué)生為主教師為輔，通過這種方式學(xué)生不僅能發(fā)現(xiàn)并糾正操作中錯誤的手法或程序，而且會主動思考“為什么這么操作”“可以這么做嗎”等問題，從而學(xué)生的主觀能動性和解決實際問題的能力提高，培養(yǎng)學(xué)生獨立操作能力，提高實驗教學(xué)效果。為了增強學(xué)生臨床運用及解決問題的能力，還應(yīng)注意結(jié)合臨床實際案例進行實驗考核，如“破傷風病人的換藥”，“甲狀腺大部分切除術(shù)術(shù)后換藥”等案例。
3．6編制《外科護理學(xué)實訓(xùn)指導(dǎo)》
任何一種動作技能都具有時間上的先后順序和一定的空間結(jié)構(gòu)，目前使用的教科書以文字形式為主，配有少量手繪黑白圖片，操作以流程形式描述，不直觀，這不利于學(xué)生對于動作技能的學(xué)習(xí)。教師示教是對一個完整的操作過程進行演示，在演示過程中學(xué)生很難看清楚關(guān)鍵動作，在練習(xí)課中，學(xué)生往往不知道該如何練習(xí)。制作關(guān)鍵技能動作圖片并配以文字說明，能幫助學(xué)生掌握動作要點；制作配有文字的操作流程圖，能讓學(xué)生在練習(xí)當中知道如何與病人進行語言交流，而不是進行機械式操作；制作適合于學(xué)生互評的操作評分表，能讓學(xué)生在練習(xí)時互相指導(dǎo)，指出操作中的不足，實現(xiàn)互教互學(xué)［5］。
近年來，由于動物保護運動的興起，保護動物權(quán)利的呼聲越來越高，動物實驗面臨嚴峻的倫理學(xué)挑戰(zhàn)[1]。醫(yī)學(xué)界在這一問題上的一貫立場是：為了人類自身的健康，動物實驗還要繼續(xù)做下去！那么，我們應(yīng)該讓學(xué)生明白實驗動物生命的奉獻是對醫(yī)學(xué)發(fā)展的貢獻，是對促進醫(yī)學(xué)生掌握醫(yī)學(xué)技術(shù)的貢獻，醫(yī)學(xué)生在進行動物實驗前，應(yīng)該保持安靜，撫慰動物，感懷尊敬之心。為此，我們要求每一次的動物實驗，每一組的醫(yī)學(xué)生在開始動物實驗時要有一個簡短的啟動儀式，全體醫(yī)學(xué)生保持安靜1min，讓心鏡安寧，保持肅穆的神態(tài)開始動物實驗。
2 奏響生命之歌，實驗的"仁醫(yī)"精神
實驗進行中，面對生命的流逝，我們要求醫(yī)學(xué)生時刻保持"仁醫(yī)"精神，不漠視，不喧嘩。并且還要求醫(yī)學(xué)生通過技能操作體現(xiàn)對實驗動物的仁愛，如備皮、游離血管、傷口縫合等技能，其每一個步驟，每一處細節(jié)都要經(jīng)歷細致的培訓(xùn)和精確地操作。在進行任何一種技能操作，都應(yīng)盡最大的可能讓動物承受最小的痛苦，絕對不容許在沒有注射麻藥的情況下進行強力控制的外科技能操作。
醫(yī)學(xué)生的動物實驗中最容易忽視對動物的關(guān)注，技能操作容易隨心所欲，違反技能操作的情況時有發(fā)生，特別是操作程序前后錯亂的現(xiàn)象都并不少見，如果一味的強調(diào)操作規(guī)程和操作練習(xí)的重要性，對改變這一局面見效甚微。如果從職業(yè)情操的培養(yǎng)方面著手，通過在實驗中強調(diào)對實驗動物的尊敬和"仁醫(yī)"精神，不但能提高醫(yī)學(xué)生關(guān)愛的情感，對技能操作的提高也有顯著的促進作用。
我們選取2010級和2011級的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生，在進行動物實驗技能操作訓(xùn)練時，隨機分成常規(guī)組和培養(yǎng)組進行對比，每組3名醫(yī)學(xué)生，常規(guī)組的醫(yī)學(xué)生按照一般的操作程序進行技能操作訓(xùn)練，而培養(yǎng)組先進行動物實驗的啟動儀式，加強"仁醫(yī)"情感，提升醫(yī)學(xué)生的關(guān)愛之心，并要求醫(yī)學(xué)生把這種仁愛貫徹到整個實驗的始終。兩個組的學(xué)生知識基礎(chǔ)，技能訓(xùn)練基礎(chǔ)及綜合素質(zhì)相似，由同一老師帶教，由另一老師進行技能操作考核，具有可比性。考核結(jié)果分為正確操作（技能操作程序和實驗動物組織分割都符合訓(xùn)練要求）、錯誤操作（技能操作程序不符合訓(xùn)練要求或技能操作程序和實驗動物組織分割都不符合訓(xùn)練要求）及不當操作（僅實驗動物組織分割不符合訓(xùn)練要求），如表1。
結(jié)果顯示，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生對實驗動物的關(guān)愛之情，在整個動物實驗過程中，操作的準確性顯著提高，每位參與的學(xué)生都能細心操作，認真負責，對每一個操作環(huán)節(jié)要求嚴格，技能訓(xùn)練取得非常理想的效果。而常規(guī)訓(xùn)練的醫(yī)學(xué)生雖然也要求嚴格訓(xùn)練，但因缺乏對動物實驗的情感要求，操作中對實驗動物的非必要損傷不重視或漠視，明顯影響學(xué)生對操作技能的嚴格要求，技能操作錯誤率和操作不當率都比較高，也不利于醫(yī)學(xué)生嚴謹?shù)膽B(tài)度。
3 實驗完結(jié)，懷敬畏生命之心
動物實驗讓我們的醫(yī)學(xué)生學(xué)到我們應(yīng)該學(xué)會的各種臨床操作技能，而我們在培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生技能的同時，要把醫(yī)生的職業(yè)情操滲透到訓(xùn)練的這個過程，做到把這些動物當成真正的患者。想著它們需要怎樣的關(guān)懷和治療，想著應(yīng)該用什么樣的方式讓這條生命發(fā)揮最大的貢獻。
實驗結(jié)束后，不管如何處置實驗后的動物-因為如果從倫理的角度而言，不論我們?nèi)绾翁幹眠@些實驗動物，都沒有可能充分地尊重動物的權(quán)利[2]-我們都應(yīng)該讓醫(yī)學(xué)生懂得尊重生命，保留生命流逝后的完整?；蛟S每一個醫(yī)生的成長之路都注定要由這些犧牲和代價鋪就。作為醫(yī)者，作為親自參與到實驗中的人，即便是很久以后，當看慣了這樣的生死，也要長懷一顆敬畏生命之心。因為每一個醫(yī)學(xué)成就的背后，都承載了太多生命的重量。
動物實驗的開展，是醫(yī)學(xué)生掌握醫(yī)學(xué)技能的重要方法，每位醫(yī)學(xué)生在接受醫(yī)學(xué)專業(yè)培養(yǎng)的同時都開始面對一個現(xiàn)實：總會有生命在自己手中流逝。我們要培養(yǎng)技能精湛的醫(yī)者，但不能讓醫(yī)者變得"冷血"[3]。從動物實驗開始，我們希望培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)生形成敬畏生命的習(xí)慣，但這種習(xí)慣不是要反對動物實驗，而是從內(nèi)心深處敬重和感謝[4]，并通過這種對生命的敬畏促進醫(yī)學(xué)生技能的掌握和提高。
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