時間：2022-10-03 16:27:29
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2醫(yī)院管理年活動中，護理工作存在的問題
2.1臨床一線護理人員缺乏：在開展醫(yī)院管理年活動中，就護理工作而言，工作量不斷增大，人員不足,重醫(yī)輕護是各醫(yī)療機構普遍存在的現(xiàn)象。隨著醫(yī)療體制改革和醫(yī)院規(guī)模的發(fā)展，在縣級醫(yī)院護理人員在不斷地向醫(yī)院的一些崗位分流，如電腦記賬、病案管理、防保、新農村合作醫(yī)療賬目核算管理等，造成臨床一線護理人員嚴重缺編。
2.2護理工員整體素質偏低：隨著現(xiàn)代醫(yī)療服務市場的快速發(fā)展，醫(yī)院規(guī)范擴大，使臨床一線護理人員緊缺，為了醫(yī)院工作的正常運動，大量地聘用護校畢業(yè)的護士以緩解護理人員的不足。由于教育和衛(wèi)生體制的改革，醫(yī)院用人機制受限，護理人員儲蓄長期不足，人員結構出現(xiàn)了青黃不接的現(xiàn)象，護理人員結構沒有形成梯隊，加之護理學校招生“門坎”低而數(shù)量盲目增長，使護理教學和臨床實踐不相匹配。諸多因素的影響，造成了護理人員綜合素質不高的現(xiàn)實。
2.3護理管理人員管理水平有限：
在臨床護理工作中，科護士長要受院長、護理部、科主任的多重領導，部分護士長對職責認知缺失，工作繁忙，雜事較多，與科主任的溝通受限，有時不能很好地履行護士長的職責，使自己的管理水平受限。
3醫(yī)院管理年活動中護理管理的思考
3.1建立有效的質量控制管理體系，督促各項制度的落實：護理質量控制與管理是護理管理工作永恒的主題。護理質量的改善與提高是醫(yī)院評審、社會評價護理工作的主要指標。建立有效的質量控制管理體系不僅能提升護士的工作能力和綜合素質，同時促使了醫(yī)院對工作人員的規(guī)范管理，使人力資源得到合理的運用和管理。
一、新貿易保護主義的理論支持
為了使貿易保護措施“合理”、“合法”和更具隱蔽性，西方貿易保護論者積極尋求和提供理論依據(jù)。因此，與此相關的貿易保護理論，便成為新時代具有代表性的新貿易保護主義理論。
(一)新福利經(jīng)濟學
新貿易保護主義為什么日益具有表面的合理性?增進國民福利是其最大理由。以庇古為代表的舊福利經(jīng)濟學家認為，單靠自由競爭不能達到最大的國民收入量，需要國家干預。國家對邊際私人純產值大于邊際社會純產值的部門征稅，使經(jīng)濟福利增加，達到帕累托最優(yōu)狀態(tài)。1939年卡爾多提出了福利標準或補償性原則的問題。此后，?？怂埂⑽魍蟹蛩够热藢Ω＠麡藴屎脱a償性原則問題繼續(xù)進行探討。新福利經(jīng)濟學繼承了庇古方法論基礎和“最大社會福利”原則，但指出帕累托最優(yōu)的條件未必存在于現(xiàn)實中，因為增加一部分人的福利的同時可能意味著另一部分人的利益受損。為此。新福利經(jīng)濟學提出補償性原則，即增加社會福利允許損害一部分人的利益，只要增加的福利在補償損失之后還有剩余。政府在其中應采取適當政策使受損者得到補償，如對受益者征收特別稅、對受損者給與補償金，使受損者保持原有地位。補償原理在美國貿易政策上的實際運用便是在立法授權總統(tǒng)或貿易代表降低關稅的同時，又設立了某些“保護”條款或免責條款。
(二)地區(qū)主義新貿易保護理論
這種理論以蒂姆·朗和科林·海茲為代表。蒂姆·朗和科林·海茲認為自由政策存在著自身固有的缺陷，在當今世界環(huán)境下，自由貿易政策所帶來的問題比其期望解決的問題更多。例如，自由貿易政策本欲提高經(jīng)濟效率，增加就業(yè)，提高居民的生活水平，促進世界經(jīng)濟的增長，但帶來的卻是過度競爭，導致全球失業(yè)人數(shù)的增加，居民平均生活水準的下降和世界經(jīng)濟增長的緩慢。又如，自由貿易政策本想在市場機制的作用下，增加世界經(jīng)濟蛋糕的規(guī)模，并認為這一結果一旦產生，世界便可能有更多的東西分享，其中的一部分會流向貧窮的國家，縮小世界不平等現(xiàn)象，但帶來的卻是一些發(fā)展中國家為短期利益掠奪性開采資源，廉價出口，國家通過削減社會開支來鼓勵出口，造成相對貧困的擴大。再如，近20年來，世界環(huán)境的急劇惡化與自由貿易政策導致的全球貿易迅速擴大，以及自由市場自身沒有能力把環(huán)境損失計入貿易成本有著重要的關系。由于自由貿易政策存在著缺陷，因此要實現(xiàn)經(jīng)濟、公平和環(huán)境的持續(xù)協(xié)調發(fā)展，就必須放棄自由貿易政策，由新的貿易保護主義政策所取代。
他們認為，實行地區(qū)性貿易保護主義后，既可以利用本地資源，促進經(jīng)濟發(fā)展、增加福利，又可以改變發(fā)展中國家在國際貿易結構中的不利地位，同時也可以保護環(huán)境促進人類可持續(xù)發(fā)展。新貿易保護主義還主張為使地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展，實現(xiàn)貿易平衡和保護世界環(huán)境，一國需要根據(jù)預期的出口量控制進口量并且要使兩者嚴格平衡，并制定高標準的進出口限制規(guī)則。
(三)國際勞動力價格均等化新貿易保護論
國際勞動力價格均等化學說源于兩位瑞典經(jīng)濟學家赫克歇爾和俄林提出的要素價格均等化說。他們認為，國際貿易是因各國生產要素稟賦不同導致的生產要素價格差異所引起的，但是國際貿易反過來也會影響生產要素的價格。他們認為，國際貿易最重要的結果是各國都能更有效地利用各種生產要素，生產要素在供求關系的影響下，在世界范圍內自由流動，使各國的要素價格趨于均等。以勞動力這一要素為例，假設有甲、乙兩個國家，甲國勞動力資源豐富，資本稀缺，即在甲國勞動者的工資水平會較低，資本的價格會較高；乙國勞動力稀缺，資本豐富，即在乙國勞動者的工資會相對較高，資本價格會相對較低。如果兩國之間沒有貿易往來，處于完全隔絕狀態(tài)，則各種生產要素的使用效率將是最低的。若存在自由貿易，甲國將會集中優(yōu)勢力量生產勞動力密集型產品，并用以交換乙國的資本密集型產品，這種交換的結果會導致甲國勞動力的需求相對增加，勞動力價格上升；反之，資本密集型產品需求相對下降，資本的價格會相對下降。如此反復下去，在國際貿易的影響下，各國生產要素價格會自動趨于均等。
生產要素價格均等化學說的提出最初并未在貿易保護方面得到運用，然而在20世紀90年代，隨著一些發(fā)展中國家出口事業(yè)的迅速發(fā)展，西方各國國內主張對這些發(fā)展中國家實行貿易保護的呼聲日益高漲，該理論就成為西方工業(yè)國進行貿易保護的理論工具。法國著名經(jīng)濟學家莫里斯就是國際勞動力價格均等化新貿易保護論的倡導者，他認為，由于西方發(fā)達國家的工資水平遠遠超過發(fā)展中國家，如果西方國家不對發(fā)展中國家實行貿易限制，將會造成發(fā)達國家工人的工資水平向低收入國家的工資水平看齊，從而導致發(fā)達國家生活水平的下降，因此發(fā)達國家應該對發(fā)展中國家的勞動密集性產品實行貿易限制。歐美等發(fā)達國家也持有這種觀點，據(jù)美國經(jīng)濟政策協(xié)會機構估算，僅北美自由貿易區(qū)協(xié)議的簽訂就使美國失去50萬人的就業(yè)機會。進入20世紀80年代以來，發(fā)達國家受到低增長和高失業(yè)率的困擾，增加了大工業(yè)的保護，抵制發(fā)展中國家的進口，1993年發(fā)展中國家將近1/3的出口產品受到發(fā)達國家的配額制和其他非關稅壁壘限制。
(四)環(huán)境優(yōu)先新貿易保護論
由于近20年來全球工業(yè)化加速，致使生態(tài)平衡遭到破壞，人類的生存環(huán)境日趨惡化。國際社會對環(huán)境問題以及全球經(jīng)濟可持續(xù)發(fā)展問題的關注和重視導致諸多國際公約的產生。各國政府也相繼制定了一系列法律、法規(guī)和政策措施，希望政府通過對自由貿易政策的干預，實現(xiàn)保護自然環(huán)境、改善生態(tài)環(huán)境的目的。在此背景下產生了環(huán)境優(yōu)先新貿易保護論，它主要表現(xiàn)為借保護環(huán)境為名來限制商品的進口。其主要論點是：由于生態(tài)系統(tǒng)面臨巨大威脅，在國際貿易中應該優(yōu)先考慮保護環(huán)境，減少污染產品的生產與銷售。為了保護環(huán)境，任何國家都可以采取保護措施，限制對環(huán)境產生威脅的產品的進口。同時，企業(yè)要將保護環(huán)境所耗費的成本計入產品價格之內，這就是環(huán)境成本內在化。事實上，進口國還主要采用以技術壁壘和環(huán)境壁壘為核心的非關稅壁壘措施，以保護環(huán)境、保護人類、動植物的生命健康安全為名，行貿易保護之實。
二、新貿易保護主義理論評析
(一)新貿易保護主義理論基于人文化的貿易導向
新貿易保護主義主張人與自然和諧發(fā)展。人類通過生產實踐活動改變著自然，通過勞動過程來完成人與自然之間的物質變換。然而，在人與自然的物質變換中，既有積極的一面，也有消極的一面。人類在向自然索取物質資料的同時也在破壞著環(huán)境。因此，為了使人類和自然和諧發(fā)展，人類必須學會預見人類行為對自然界的影響。新貿易保護主義的環(huán)境優(yōu)先論就是倡導人們保護環(huán)境，當貿易的發(fā)展威脅到環(huán)境的時候，要優(yōu)先考慮環(huán)境。綠色技術壁壘就是新貿易保護主義用來貫徹其理論導向的重要手段。一些國家以保護環(huán)境為借口，憑借其經(jīng)濟和技術上的優(yōu)勢制定了一系列苛刻的環(huán)保措施和高于發(fā)展中國家技術水平的環(huán)境質量標準，以此來作為市場準入條件，限制競爭對手的產品進口。例如，2005年歐盟以保護環(huán)境為借口，頒布了《歐盟電子垃圾處理法案》，將保護環(huán)境的成本計入電子產品的價格之內，從而提高了電子產品向歐盟出口的價格。根據(jù)中國有關部門的初步調查顯示，由于該法案的實施，中國對歐盟出口約120億美元的機電產品被拒之門外。
新貿易保護主義倡導人與社會和諧發(fā)展。近年來歐盟等發(fā)達國家推出SA8000即“社會責任標準”，是全球第一個有關道德規(guī)范國際標準。其宗旨是確保生產商以及供應商所提供的產品，皆符合社會責任的要求。SA8000標準在童工、強制雇傭、健康安全、聯(lián)合的自由和集體談判權利、報酬、管理體系等領域內提出了最低要求。如在報酬方面，要求工資必須達到法定和行業(yè)規(guī)定的最低限額，并在滿足基本要求外有任意收入；在工時方面，要求企業(yè)保證工作人員的正常休假時間等。SA8000勞工標準，將貿易和社會責任標準掛鉤，一方面可能會起到促進人類與社會協(xié)調發(fā)展的積極作用，另一方面可能會對自由貿易產生極大的限制
。
在傳統(tǒng)貿易保護理論中，不論是16-17世紀的倡導貨幣、貿易差額論的重商主義。還是20世紀的凱恩斯的對外貿易乘數(shù)理論，傳統(tǒng)貿易保護理論、政策的導向均是為了維護保護本國的貿易順差地位，確保本國貿易經(jīng)濟的良好發(fā)展。而新貿易保護主義理論由貿易政策開始延伸到對方國家的社會政策，甚至政治政策。新貿易保護主義的貿易人文化傾向讓貿易平臺承載著貿易中的環(huán)境、經(jīng)濟、福利、代內與代際公平等諸多因素，追求非貿易利益使得知識產權、環(huán)境、勞工標準等問題成為焦點，并有著不斷擴大的趨勢。事實上，將貿易和社會、政治等非貿易利益掛鉤并不能很好地解決非貿易利益問題，但可能使新時期的貿易保護看起來似乎更合乎常理，從而混淆了問題的本質。
(二)新貿易保護主義理論衡量公平開展國際貿易的尺度
新貿易保護主義理論的保護環(huán)境、保護勞動者工資水平和就業(yè)、保證地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展等觀點，都一致認為無障礙的自由貿易已經(jīng)不再是一種公平的貿易。當今國際貿易要公平開展必須有一套衡量的尺度，如勞動力價格均等化理論認為，目前在勞動力市場上就存在極大的不公平性，發(fā)展中國家低勞動力成本和發(fā)達國家高勞動力成本之間的競爭導致發(fā)達國家勞動密集型產品存在大量的逆差，因此要采取貿易保護干預，制止這種不公平的開展。
那么，新貿易保護主義所推崇的公平貿易尺度是否真正合理?事實上，新貿易保護主義多是站在自己的角度上，從本國的勞動生產率、技術水平、勞動者的生活狀況出發(fā)，來確定世界范圍內開展公平國際貿易的勞工標準、環(huán)境標準、產品質量標準，這種公平貿易尺度的本身就有失公平。目前，國際標準化組織(ISO)和國際電工委員會(IZC)下轄的大部分技術委員會(TC)與分委員會(SC)的秘書一職均為西歐各國所擔任。被認為協(xié)調世界貿易秩序的第一大組織——世界貿易組織，其決策也大多受發(fā)達國家成員的左右。
可見，發(fā)達國家的公平貿易尺度最終還是以維護自身利益為標準的。目前，這種尺度只對發(fā)達國家有利，而損害發(fā)展中國家的利益，影響發(fā)展中國家經(jīng)濟發(fā)展的進程。
(三)新貿易保護主義理論的實質
1.1.1患兒準備
術前應了解患兒的一般情況,對電解質紊亂的患兒應立即糾正,同時還應了解異物的種類、大小、形狀,以估計術中可能出現(xiàn)的困難和危險?；純阂话悴捎萌砺樽?術前禁食、禁飲4~6h,以防術中嘔吐,造成誤吸,術前半小時注射阿托品,以減少呼吸道分泌物。
1.1.2器械準備
①小兒直接喉鏡(根據(jù)年齡選擇)、導光索、電源1套、異物鉗(根據(jù)異物性質、大小和深度選擇)、吸引器頭2根(根據(jù)支氣管鏡大小、長度選擇)。②小兒支氣管鏡1套,可使用上海產SLG-1型冷光源小兒支氣管鏡。其組成如下：支氣管鏡：3.5mm×240mm、4mm×260mm、5mm×260mm,冷光源電源1套；異物鉗：有孔槍式有牙1把、無孔槍式無牙1把,三爪槍式1把；吸引器頭：2.5mm×320mm；纖維導光索1根。年齡與小兒支氣管鏡選配,規(guī)格如下：器械選好后,連同導光索一同用高錳酸鉀和40%甲本醛以1:2的比例熏30min,使用前必須用外用鹽水沖洗干凈。③常規(guī)準備內鏡包、氣管切開包及合適的氣管套管。④其他：氧氣(高頻氧)、抽吸器、噴霧器、1%地卡因等。
1.1.3搶救藥物準備
在取異物過程中,可能發(fā)生異物堵塞氣管而造成窒息,因此,應準備一切急救藥品,以便及時使用。常備急救藥品如下：腎上腺素、異丙腎上腺素、去甲腎上腺素、可拉明、洛貝林、阿托品、地塞米松、硫噴妥鈉、氨茶堿、4%蘇打水、5%葡萄糖液、2:1溶液。
1.2術中配合
1.2.1氣管異物取出是一種緊張而又危險性的手術
術中有可能發(fā)生突然窒息而造成死亡。因此,要有高度責任感,應妥善安排人力,以便及時搶救臨危患兒。為了減少患兒術前及術中掙扎而發(fā)生意外,常采用基礎麻醉使患兒入睡后抱入手術間,平臥于手術臺上,肩下墊一海綿枕頭,頭后仰,使口腔、咽、喉、氣管處于同一直線上,固定四肢,立即行靜脈穿刺并保留和固定好此靜脈通路,以便隨時給藥。
1.2.2術者消毒鋪單后,巡回護士立即接通喉鏡、支氣管鏡及電源
并調節(jié)燈光的亮度,接好抽吸器并保持通暢,備好1%地卡因噴霧器,根據(jù)手術需要隨時向咽喉腔、氣管內噴藥,加強局部黏膜麻醉,減少咽喉及氣管黏膜反射。
1.2.3手術開始后,與麻醉師配合管理麻醉深度
維持呼吸道通暢,保證氧氣的充分供給(高頻給氧),密切觀察患兒呼吸、面色、脈搏和氧飽和度。一旦出現(xiàn)窒息,應協(xié)助加強給氧,準備緊急氣管切開器械,根據(jù)需要及時由靜脈通路給藥,并做好可能發(fā)生呼吸和心跳停止的一切搶救準備。在搶救過程中應與麻醉師、手術醫(yī)師緊密配合,不能慌張,當患兒恢復自主呼吸后,應配合復蘇處理。
1.2.4呼吸道異物取出術是一種爭分奪秒的緊張手術
尤其是蠶豆等大型植物性異物或存留時間較長,患兒又有一側肺不張、體質差,其危險性更大。術前、術中應有充分的思想準備和物質、器械準備,以防意外。異物取出后退支氣管鏡前,仍需維持一定的麻醉深度,以防支氣管鏡退至聲門時刺激而發(fā)生反射性痙攣。手術結束后仍需在手術室密切觀察患兒30min以上,確認無呼吸困難后,方能與麻醉師、手術醫(yī)師一同將患兒送回病房。
本文作者：覃華鳳工作單位：桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院
電灼傷隨著外科學科的發(fā)展,各種儀器的應用,如高頻電刀、電鉆、腔鏡儀器等,低年資護士由于操作不嫻熟或未遵守操作規(guī)程,未管理好臺上電刀筆等用物,手術人員意外碰觸按鍵,造成燒傷或灼傷。應急能力差護士的應急能力是護士在臨床護理工作中,敏銳地發(fā)現(xiàn)和觀察患者的病情變化,并進行分析、判斷、用熟練的技能技巧、沉著果斷的配合和搶救和護理,其水平高低直接影響到危重患者的搶救成功率。手術室護理工作應急性極強,護士必須具備很好的應急能力。低年資的護士知識面相對較窄,遇到新問題、新情況顯得心理緊張,茫然失措,嚴重影響了護理工作質量,導致護患糾紛的發(fā)生。
加強培訓及考核,全面提高業(yè)務技術水平進行規(guī)范化崗前培訓,內容包括手術室的各項規(guī)章制度。崗前培訓結束,將低年資護士安排到各手術?？平M,由帶教老師進行一對一帶教,參加手術配合工作,帶教老師要做到放手不放眼,及時指出,糾正錯誤?？剖乙M的新儀器設備,請工程師講課,使每個護士熟練掌握儀器的性能,每月寫工作筆記和心得體會。堅持每月一次手術護理查房及業(yè)務學習,加強?？评碚摰膶W習,開展手術室?？萍夹g競賽。嚴格執(zhí)行查對制度手術室工作的應急性強,工作量大而繁重,手術室護士應具有強烈的職業(yè)責任感,在每一個環(huán)節(jié)中都必須執(zhí)行查對制度。嚴格執(zhí)行手術物品清點制度常規(guī)中明確規(guī)定手術物品的清點要由器械護士、巡回護士、手術醫(yī)生共同參與,洗手護士必須提前洗手,與巡回護士、本院醫(yī)生共同清點手術器械、紗布、縫針、縫線,并口頭誦讀數(shù)字,清點一項,記錄一項,如有懷疑必須重復清點,洗手護士與巡回護士在術前、關體腔前、關體腔后、縫皮后四次清點保證數(shù)目準確,核對無誤方可關閉,嚴把查對關。嚴格執(zhí)行消毒隔離制度無菌物品與非無菌物品分開放置,專人負責管理,使用無菌物品嚴格執(zhí)行查對制度,為了區(qū)分滅菌與非滅菌物品,建立各種滅菌指示卡滅菌前后對照表,放于各手術間醒目位置便于對照。預防手術損傷巡回護士、手術醫(yī)生在擺時,應遵循安全、舒適、術野充分暴露、不妨礙呼吸、循環(huán)功能為原則,根據(jù)手術部位正確擺放。束縛帶不可固定過緊,肢體不可過度外展、屈曲防止神經(jīng)損傷。術中注意觀察患者有無改變,肢體末梢血運是否良好,或按摩受壓肢體,每次3一5而n?！?guī)范儀器設備操作使低年資護士了解電刀、電鉆、腔鏡等儀器的性能、使用方法及注意事項,使用電刀時正確放置負極板,嚴格按照操作規(guī)程操作,檢查病人身上有無金屬物。強化與病人溝通技巧的訓練隨著人們文化水平的提高和自我保健意識增強,病人需要的不僅是藥物、手術,更需要溝通和理解,利用晨會、護理查房的機會就如何與病人進行有效溝通等問題,采取情景模擬的教學方法,模擬病人的各種心理問題,讓溝通能力強的護士進行現(xiàn)場示范,與大家分享溝通技巧,提高溝通能力。重視護士的應急能力的鍛煉組織學習護理部、科室的各種應急預案,熟悉各種突發(fā)事件的處理程序及方法,通過不定期的演練及考核提高護士應對突發(fā)事件的能力。
2不同實習期的心理問題
2.1中醫(yī)中專護士在臨床實習初期（1～3個月）的心理問題
2.1.1心理壓力過大
不同學歷年齡的實習生心理壓力不同，普遍都有焦慮、恐懼。從校園學習到醫(yī)院工作，對于醫(yī)院及不同科室的陌生環(huán)境。接觸不同的患者及帶教老師。帶教老師年齡性格各不相同帶教方法也不同，實習生在臨床護理實習工作中害怕?lián)闹兴幱洸蛔。瑩难ㄎ徽也粶剩o理操作怕出錯。擔心老師會訓斥自己，害怕與帶教老師交流。擔心與病人交流怕病人說自己是實習學生不讓自己護理學習，有很大的心理壓力。
2.1.2對中醫(yī)護理中藥好奇心心理
從理論學習中到臨床護理工作實踐，護理實習生感到中醫(yī)醫(yī)院的各項操作和綜合醫(yī)院不一樣，對中醫(yī)穴位注射操作就比較陌生，穴位注射操作難度大，因中醫(yī)穴位注射承擔的風險較大，一般老師也不會讓實習生動手。對實習生來說很好奇
2.1.3急于求成心理
中醫(yī)中藥藥名較多針灸掌握比較難，實習護士急于求成想在最短時間內掌握，想讓老師多講解，多示范。實習護士有較高的求知欲，迫不及待地希望能理論聯(lián)系實際。得到老師的認可。有時科室較忙老師講解的不是很仔細或講的太快實習生還沒有理解，實習生感到很困惑。
2.2中醫(yī)中專護士在臨床實習初期（4～7個月）的心理問題
2.2.1動手欲望心理
通過前幾個月的學習，基本學會了一些簡單的中醫(yī)操作的流程和注意事項。到了輪到新的科室，就會問老師哪項護理操作自己能動手，護理實習生會自信的告訴老師自己掌握那些中醫(yī)知識以及技能，實習生對自己能勝任護理工作的自信心大大增加。
2.2.2滿足心理
護理實習生有滿足心理，對于中醫(yī)護士來說，她們認為，臨床中醫(yī)護理工作每天基本都是一樣的，沒有她們想象的難，只看事物的表面，在實習中她們已經(jīng)基本能夠掌握一些中醫(yī)護理技術操作，有自滿的心理不需要再學習中醫(yī)新的知識想法，中醫(yī)中藥精髓博大不是在很短時間能夠掌握的，實習學生要虛心學習中醫(yī)的精神及精華。
2.3中醫(yī)中專護士在臨床實習初期（8～10個月）的心理問題
2.3.1厭煩心理
當中醫(yī)?？谱o士實習到此階段時，覺得護理工作繁重、乏味，疲憊，每天重復一樣的護理工作：打針、發(fā)藥、貼敷＋TDP、拔罐、護理健康宣教。再沒有剛實習的新鮮感。
2.3.2不穩(wěn)定及矛盾心理
此階段中醫(yī)醫(yī)院實習生面臨找工作的問題，感覺中醫(yī)護理工作與學校想象的有實際上的差距，加上社會傳統(tǒng)對護士的偏見，時常會有不想做護士想法，影響到最后階段的實習。對于醫(yī)院來說，中專護士的文憑太低，中醫(yī)學院相對較少，所以聘用的機會較少。在投完簡歷屢屢被淘汰時，她會著急，無法正常的實習。本科實習生通過一年的實習又感到自己選錯了專業(yè)有不想干護士的想法出現(xiàn)了不穩(wěn)定及矛盾心理。
3實習生在不同實習期的心理對策
3.1護士在臨床實習初期（1～3個月）的對策
對于剛剛進入臨床護理工作的實習生，首先帶教老師應該態(tài)度和藹了解實習生的需求了解實習生心理需求，帶領她們熟悉病區(qū)工作環(huán)境，尊重學生，這樣實習生才不會對帶教老師產生害怕的心理。帶教老師也要認真、自信、不厭其煩的耐心講解基本中醫(yī)中藥知識。滿足她們的求知欲望。做到放手不放眼，讓實習生做力所能及的事情。
3.2中醫(yī)中專護士在臨床實習初期（4～7個月）的對策
此階段的實習護士她們對臨床護理工作一知半解，自信心高，甚至達到自滿心理。帶教老師應該以身作則，嚴格要求實習生，將中醫(yī)中藥以及中醫(yī)穴位系統(tǒng)給她們進行講解，并要求實習生掌握的內容。對于她們出現(xiàn)的問題要及時講解，以便改掉實習生的不良習慣，養(yǎng)成良好護理操作的習慣，讓同學了解中醫(yī)護理工作不是簡單的工作，它需要不斷努力不斷學習，同時帶教老師也要積極鼓勵護生參加各類護理學習班，鼓勵實習生去提高學歷層次的學習，以提高自己的學識水平。帶教老師要培養(yǎng)實習學生對護理工作的責任心和興趣，培養(yǎng)新型高素質護理人才。并且注重實習生愛崗敬業(yè)精神的培養(yǎng)。
選擇2012年6月至2013年6月我院收治并給予細節(jié)護理管理的患者980例作為觀察對象（細節(jié)管理組），男540例，女440例，年齡16～76歲；消化系統(tǒng)疾病203例（20.7%），神經(jīng)系統(tǒng)疾病225例（23.0%），呼吸系統(tǒng)疾病189例（19.3%），循環(huán)系統(tǒng)疾病169例（17.2%），內分泌系統(tǒng)疾病194例（19.8%）。另選取2012年6月前（我院實施細節(jié)護理前）的976例作為對照組，男506例，女470例，年齡18～75歲；消化系統(tǒng)疾病231例（23.7%），神經(jīng)系統(tǒng)疾病173例（17.7%），呼吸系統(tǒng)疾病201例（20.6%），循環(huán)系統(tǒng)疾病188例（12.3%），內分泌系統(tǒng)疾病183例（18.7%）。兩組患者的性別、年齡、疾病分類等資料大體相似。
1.2方法
對照組按常規(guī)護理管理，包括生命體征的日常監(jiān)測（體溫、脈搏、呼吸、血壓）、褥瘡的預防及護理、助產護理、吸痰、注射、各類標本采集等。細節(jié)管理組在常規(guī)護理基礎上嚴格按照細節(jié)護理管理方案實施護理，具體如下：
1.2.1強化細節(jié)管理觀念
定期對護理人員進行細節(jié)護理規(guī)范化專業(yè)培訓，落實和規(guī)范各項技術操作原則和消毒隔離制度，工作中培養(yǎng)慎獨精神和嚴謹態(tài)度。護理人員定期培訓專業(yè)知識、規(guī)范消毒技術，并定期進行護理相關知識考核，全面提升全院護理人員對理論和實踐水平，讓護士自覺自愿的改進護理服務細節(jié)。
1.2.2注重環(huán)境細節(jié)管理
基層醫(yī)院是集就診、治療為一體的空間，人口流量大，病種繁多，易對空氣和物體造成污染，應每天用紫外線進行空氣消毒至少1h，物體表面、地面用含氯消毒劑清潔每天2次，保持病房空氣流通，定時清潔空氣過濾器，以降低病原微生物生存的機會。
1.2.3強化細節(jié)防范意識
嚴禁將診療無關的物品帶入診療間。護理人員應重視手污染，操作前后嚴格按照六步洗手法進行手清洗和消毒；規(guī)范護理人員正確戴口罩，防止醫(yī)院交叉感染。
1.2.4加強器械細節(jié)管理
制定醫(yī)療器械使用規(guī)范標準、器械消毒流程。根據(jù)診療器械的性質，選擇合適的消毒方法，既要確保器械不受損壞，又要保證消毒質量，所有器械必須一人一用一消毒。
1.3效果評價
對兩組護理質量和護理風險事件進行評價。①護理質量量表包括病區(qū)管理、基礎管理、藥品器材管理和護理文件質量等4方面，每個方面均采用百分制，得分越高，表明質量越好。②護理風險事件包括護理差錯和護理投訴的發(fā)生率。
1.4統(tǒng)計學分析
應用SPSS16.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料采用（x-±s）表示，數(shù)據(jù)比較用u檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05表明差異有統(tǒng)計學意義。
2結果
2.1兩組管理質量比較
細節(jié)管理組在病區(qū)管理、基礎管理、藥品器材管理和護理文件質量得分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義。
2.2兩組護理風險事件發(fā)生情況比較
細節(jié)管理組護理差錯和護理投訴發(fā)生率均低于對照組，兩組間差異均有統(tǒng)計學意義。
3討論
以往，基層醫(yī)院多注重診療技術的提高，而比較忽略診療細節(jié)護理程序的制定和完善，這可能導致患者治療成功率下降和醫(yī)源性感染發(fā)生率升高，從而影響到醫(yī)療質量，增加了醫(yī)療風險和醫(yī)療糾紛的機會。
1內瘺手術的術后護理
內瘺術后，最關鍵的護理是觀察術肢切口部有無血管雜音，如無應考慮血栓形成，要及時報告醫(yī)師采取措施;同時，傷口敷料包扎不可過松或過緊，過松則可能導致傷口滲血多，過緊則會導致內瘺封閉，筆者的體會是包扎后繃帶可勉強插入一個小指頭為度，且可聞及血管雜音;經(jīng)過精心護理后，一般10天左右可拆線，拆線后應鼓勵患者多做術肢的活動，增加血流量，促進內瘺成熟。6～8周后，內瘺靜脈擴張，管壁增厚，即可正常使用。
2內瘺的穿刺護理
2.1嚴格無菌操作，提高穿刺技術，確保一次成功進行穿刺時，操作護士必須嚴格執(zhí)行無菌操作原則，避免內瘺感染，因一旦感染，輕則進行抗感染治療而暫停使用內瘺，導致病人痛苦增加，重則內瘺閉塞甚至導致病人的菌血癥或敗血癥，危及患者生命，增加醫(yī)患糾紛;同時，操作護士要在工作中不斷總結經(jīng)驗提高穿刺技術，我們的經(jīng)驗是，持針手握緊穿刺針翼片，另一手固定內瘺血管，快速刺入內瘺后放平針頭再調整進針深度，這樣病人痛苦較少，不緊張，反應很好;新進護理人員我們一般要求其先觀摩2個月以上，再通過模擬穿刺考試合格方可在內瘺條件好的病友進行首次穿刺，如一次不能成功則更換資深人員。
一、資料與方法
1.1一般資料我科2005年10月～2006年4月采用介入治療后留置導管于旋股內、外動脈或閉孔動脈持續(xù)灌注藥物治療ANFH38例，其中男29例，女9例，年齡31～76歲。雙側8例，單側30例，病程6個月～3年。接受過激素治療18例，長期飲酒12例，外傷史3例，無明顯誘因2例。其中有3例既有長期飲酒史又接受過激素治療。其主要癥狀為跛行、髖部和下肢疼痛、麻木、不能下蹲等。
1.2治療方法采用Seldinger穿刺技術，經(jīng)患側對側股動脈穿刺插管，將4F導管或5FCobra造影導管分別超選插管至旋股內外動脈及閉孔動脈，先行數(shù)字減影血管造影(DSA)，觀察患側股動脈血供情況，造影后將導管置于病變血管，緩慢注入尿激酶50～100萬u，復方丹參注射液90ml，川芎嗪120mg，低分子右旋糖酐150ml。注藥比例：閉孔動脈為藥物總量的1/3，旋股內外動脈為藥物總量的2/3。每次注藥后再造影觀察血管數(shù)及血供改變情況。交換4F的直頭多側孔導管，將導管頭置于旋股外動脈或閉孔動脈內5～7天。術后每日遵醫(yī)囑用上述藥物經(jīng)導管做持續(xù)灌注溶通治療，最后一次灌藥后4～5h拔管，股動脈加壓包扎，患肢制動8h，臥床24h。
二、結果
本組38例患者中，經(jīng)擴張血管、溶栓介入治療后，27例股骨頭髖部疼痛明顯緩解，髖關節(jié)運動自如；10例股骨頭疼痛消失，術后血管造影：股骨頭供血小動脈增粗，細小動脈增多，顯影時間縮短，骨壞死囊壞區(qū)染色變淺，血液回流加速，1例無效。
三、護理
3.1術前護理
3.1.1心理護理由于病人對此種治療方法不了解，術前均有不同程度的顧慮和緊張情緒，手術前護士應主動向病人介紹手術的目的、方法、介入治療的優(yōu)越性及病人需要配合的有關事項，使其解除思想顧慮，保持良好的心態(tài)配合治療。
3.1.2術前準備全面了解病人的身體狀況，觀察和詢問病人有無牙齦出血、消化性潰瘍等出血性疾病病史和藥物過敏史，女病人避開月經(jīng)期。完善血常規(guī)、血小板、出凝血時間、凝血酶原時間、肝腎功能和心電圖等各項檢查。術前3天指導患者練習床上大小便，以適應術后肢體制動的需要。做碘過敏試驗，穿刺局部備皮，術前4h禁食、禁飲，術前15min肌注安定10mg。
3.2術中護理
3.2.1密切觀察病情在手術過程中，護士要隨時觀察病人的病情變化，安慰并轉移病人的注意力，消除其恐懼心理，使病人能配合術者順利完成手術。
3.2.2物品準備護士準備好一次性無菌手術包、無菌手套、注射器、生理鹽水、2%利多卡因、造影劑、穿刺針、血管鞘、Cobra導管、直頭多側孔導管、導絲、肝素帽、低分子右旋糖酐、川芎嗪注射液、復方丹參注射液、尿激酶等。配制肝素鹽水。
3.2.3導管使用方法最后一支血管注藥后，往導管內注入肝素鹽水10ml，導管尾接肝素帽。術畢協(xié)助醫(yī)師用酒精紗布將導管、鞘管表面、穿刺口周圍皮膚的血跡擦凈，用兩塊小方紗遮蓋穿刺口，然后用無菌透明膠布固定穿刺口；將導管卷曲，連同鞘管一起再用一塊無菌透明膠布固定于大腿上，導管尾露出膠布外約5cm（便于術后灌注藥物），導管尾用無菌紗布包裹，寫明標識。
3.3術后護理
3.3.1做好飲食及生活護理術后給予患者高蛋白、高鈣質、高維生素、低脂肪飲食、禁煙酒。臥床期間保證大小便通暢。做好口腔護理、皮膚護理，保持床單整潔干燥，預防褥瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。
3.3.2妥善固定，避免導管脫出置管期間，病人要嚴格臥床，保持穿刺側肢體伸直，踝部用約束帶固定于床尾，松緊度以不影響患肢血運為原則。病人可翻身，但患肢一定保持伸直。
3.3.3保持管道通暢每次注藥前用生理鹽水20ml沖管，沖管前先回抽，檢查導管是否通暢，如無回血，切不可用力推注，否則易將血塊推入血管，形成血栓。注藥后用肝素鹽水10～20ml（肝素1支12500u加入生理鹽水500ml中配制而成）封管。
3.3.4注意觀察穿刺口有無滲血因需連續(xù)幾天用血管擴張藥、抗凝血藥等，極易引起出血。因此，術后每次灌藥前均需做出凝血時間和凝血酶原時間測定，根據(jù)檢查結果調整尿激酶的用量。如穿刺口滲血，要立即用手按壓穿刺口上方的動脈，直至止血并報告醫(yī)師。做好交接班。
3.3.5嚴格無菌操作，預防感染每天用碘伏消毒穿刺口及其周圍的皮膚，并更換敷料，如有滲血隨時更換。每次灌藥前要吸好所有的藥物至床旁，肝素帽用碘伏消毒后用7號頭皮針接注射器灌藥。灌藥時要注意無菌操作，同時嚴防氣泡進入動脈內。
3.3.6留、拔管時間一般導管留置3～5天為宜，最長不超過7天，留置時間越長，感染的機率越高，拔管時也越不易止血。最后一次灌藥后3～4h拔管，如灌藥后立即拔管，因藥物在起作用，恐怕不易止血。拔管時壓迫穿刺口的時間要長，松手后如無出血，即可用彈力繃帶加壓包扎?；贾僦苿?h，拔管后24h才能下床扶拐行走，不可負重，以免引起股骨頭塌陷，加重損傷程度。堅持扶拐行走6個月～1年。
四、討論
動脈置管中西醫(yī)結合介入治療ANFH，是一種安全、有效的治療方法。筆者通過對38例ANFH患者動脈置管中西醫(yī)結合介入治療的護理，認為在術后護理中避免導管脫出、保持導管的通暢、防止穿刺口的出血和感染，是保證介入治療成功的關鍵。
【參考文獻】
1提高眼科護理工作滿意度的重要性
隨著現(xiàn)代整體護理模式“以病人為中心”的普及和深化，隨著社會物質文化水平的提高，隨著醫(yī)療市場日益激烈的競爭，社會對醫(yī)療機構的信任危機日益顯著，我們只有改變原有老的護理模式，才能優(yōu)化護患關系，減少及避免護理糾紛_1。病人滿意度是評價醫(yī)院醫(yī)療服務態(tài)度、服務質量和效果的一項反饋性指標。它可以從另一側面反映護理工作的實際情況。許多關于病人對護理工作滿意度的調查工作表明，確實存在大量病人對眼科護理工作滿意度較低的現(xiàn)象。因此，如何通過一系列的護理策略，提升眼科患者對我們眼科護理工作的滿意度，是近年來護理專業(yè)領域在討論和努力的方向，本文在通過對抽樣病例經(jīng)驗分析的基礎上，對眼科住院病人對臨床護理工作滿意度低的原因進行微觀分析，并提出一系列提高護理工作滿意度的策略。
【病例】選取2008年7—1O月我們院眼科住院的患者100例。病人年齡為16—75歲，平均47．8歲；男44例，女56例；收入：<500元／月4O例，501～1000元／月42例，>1000元／月18例；職業(yè)：干部36例，工人15例，農民32例，自由職業(yè)者17例；文化程度：小學15例，初中3O例，高中或中專25例，大專2O例，本科或以上1O例；費用支付方式：醫(yī)保28例，公費14例，自費58例。采取深入訪談和電話回訪的方式，獲取患者的真實感受和體驗。
2引發(fā)病人對護理工作滿意度低的原因分析
2．1護士對病人的健康教育和心理指導不足：眾所周知，病人往往希望了解藥物的作用與不良反應以及手術的有關情況，希望護士能解除其擔心治療效果和害怕眼睛失明的恐懼感。正如王文蘭等所報道]，眼科患者入院時側重對疾病知識、治療、效果及主管醫(yī)生治療水平的了解，而術前則側重于滿足情感需求。但由于眼睛局部解剖結構抽象，致使病人對疾病知識難以理解。在不了解相關知識的情況下，病人擔心手術后眼睛失明甚至喪失眼球，心理壓力很大，因而對健康教育和心理指導的需求更高，這可能為成為健康教育及心理護理滿意度不高的原因之一。另外，護士往往把大量的時間與精力投入常規(guī)的治療與基礎護理，而忽略了病人的心理護理和健康指導，加之由于護士本身對角色和護理功能定位普遍存在偏差_6j，護理教育中對護士的溝通能力的培養(yǎng)、心理知識的教育不足，致使護士缺乏健康教育與心理護理的能力，造成健康教育不足。
2．2臨床護士主動服務意識不強，主動深入病房接觸病人不夠：一般來說，眼科病人以老年人居多，且多數(shù)有視力下降甚至失明，有的術后需包扎雙眼，自我照顧能力下降，進食、穿衣、入廁等日常生活都需要別人幫助，此時病人對護士的主動服務需求顯得尤為突出。而且可能由于護士只能做到病人要我做什么，而不能做到我應為病人做什么。另外，如果忽視患兒的特點也會使患兒產生相應的應激反應。另一方面，病人眼睛局部有病，但絕大部分病人全身狀況良好，致使護理人員思想上麻痹，警惕性不高，放松了對病房的主動巡視。護理人員對治療護理方面可監(jiān)督檢查的“硬指標”如注射、點眼等比較重視，因為不能完成就能被發(fā)現(xiàn)而受批評，嚴重的會引起醫(yī)療事故，而對巡視觀察無法監(jiān)測的非硬性項目則不重視，尤其是晚間無人監(jiān)督時，不能按分級護理的要求認真及時地巡視病房，主動解決問題。
2．3沒有考慮到病人的收入、學歷情況對其滿意度的影響：劉偉等研究指出具有較高的經(jīng)濟收入和文化水平的人需要更多的尊重，更重視服務態(tài)度，提示病人對護理工作滿意度的評價不僅取決于護理服務的質量，同時病人的經(jīng)濟狀況、文化也影響其對滿意度的評價”。因而在臨床護理實踐中，既要注重護理質量的全方位提高，又要針對特殊人群制定特殊的政策，以滿足不同人群的健康需求，提高護理服務的滿意度。一般地，病人收入、文化程度越高，其對醫(yī)療護理的期望值越高，病人所期望的護理服務質量不僅僅是服務態(tài)度好、技術操作好，而且對病房環(huán)境、生活服務、心理服務、健康指導等有更高的要求，因此收入與文化程度高的患者對護理工作的滿意度不高。而收入與受教育程度低的患者，其主要重視醫(yī)療護理結果，對環(huán)境、生活服務及心理護理的要求相對低，因而其對護理工作的滿意度相對較高。
3提高眼科護理工作滿意度的若干策略
現(xiàn)代“以病人為中心”整體護理模式要求要在有限的時間內與患者進行及時有效的交流溝通，并對患者要進行適當?shù)男睦碜o理，讓患者感受到手術室護士的熱情與親切，讓盡快地消除焦慮、恐懼、緊張的心理。
3．1與病人進行及時有效的溝通：溝通能力從來沒有象現(xiàn)在這樣成為個人成功的必要條件!一個人成功的因素75%靠溝通，25%靠天才和能力。建立良好的管理溝通意識，逐漸養(yǎng)成在任何溝通場合下都能夠有意識地運用管理溝通的理論和技巧進行有效溝通的習慣，達到事半功倍的效果，對于在護士與病人不斷互動的眼科護理工作顯得尤為重要。隨著整體護理工作的不斷深入開展，人們越來越意識到心理護理工作的重要性，要做好這項工作，護患之間的有效溝通是必不可少的環(huán)節(jié)，作為護士應充分認識到溝通交流的重要性，并將溝通交流落實到工作的一言一行中。
但在臨床上為什么有的護患關系和諧而有的卻總是發(fā)生沖突呢?這就有一個溝通的技巧問題。溝通可大致分語言溝通和非語言性溝通。在語言溝通護士要首先注意在語言表情及動作上表現(xiàn)出對患者的友善和同情，態(tài)度誠懇而溫和；其次，要注意在談話方式和談話的內容。在非語言性溝通過程中，要語調舒緩而溫和，使患者感到親切和信任；同時，在與病人交談時，眼神可以顯示出一個人的特征，可以表達和傳遞情感。有人說：“微笑是最美好的語言”這話頗有道理。
總之，護理工作始終與溝通相伴隨，溝通能建立相互理解、信任、支持的護患關系，特別是對那些病情較重，病程較長的病人更應該體現(xiàn)出同情、體貼和尊重，使我們的心理護理工作能夠做到病人的“心坎”上，能夠運用我們的溝通技巧更加有效的提高醫(yī)療水平和服務質量。
3．2對眼科病人進行心理護理：溫和友善的態(tài)度，熱情親切的語言，真誠備至的關懷，恰如其分的解釋宣傳指導等，會使病人盡快熟悉適應環(huán)境，感到欣慰，得到啟迪，受到鼓舞，起到其他任何治療措施包括藥物和手術等所起不到的和不能取代的心理治療作用。因為良好的心理過程，有利于機體調動自身的全部抗病防御系統(tǒng)功能，穩(wěn)定和改善內環(huán)境，提高機體對外環(huán)境的適應能力。
為此，護人員應該根據(jù)患者的性格、職業(yè)、文化程度等，恰當?shù)叵蚧颊呓忉尣∏榧笆中g的必要性和術后情況，同時，讓患者充分了解醫(yī)院的概況，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心及對醫(yī)生的信任。有條件的醫(yī)院可讓患者觀看以往手術過程的錄像，增加對手術成功的信心和安全感。具體地：
a．滿足病人的自尊心。當病人踏人科室時，護士應立即主動熱情地上前迎接病人。表現(xiàn)出主人的親切和友善，使病人有賓至如歸的感覺。
b．消除緊張不安的心理。以熱情誠懇的態(tài)度，親切柔和的語言來接待病人，使其盡快熟悉醫(yī)院環(huán)境，消除陌生感，產生安全感，增強對醫(yī)護人員的信任。
c．消除病人對疾病所產生的恐懼。病人人院后，護士應及時完成各項檢查，詳細詢問病史，了解病人的心理狀態(tài)。向病人耐心、細致地講解有關疾病的發(fā)生、發(fā)展及入科后的治療護理等。盡量使用通俗易懂的語言來回答病人所提出的有關疾病的問題，并給予鼓勵，指導病人在治療期間應注意的有關注意事項，以減輕病人對疾病的焦慮，使病人增強戰(zhàn)勝疾病的信心，使病人處于良好的治療狀態(tài)，達到醫(yī)患協(xié)同治療的目的。
d．避免和緩解焦慮悲觀心理。病人手術后急于知道手術效果，必然產生焦慮心理，甚至會出現(xiàn)悲觀絕望的心理，從而引起神經(jīng)內分泌紊亂，不利于術后機體康復。因此，在心理護理中，應根據(jù)病人的心態(tài)，分析其心理活動規(guī)律，使心理沖突得到解脫，由悲觀轉為樂觀，由失望轉為充滿希望，從而增強與疾病作斗爭的信心和毅力，把焦慮的心理轉移到積極配合治療與護理中去。
綜上所述，眼科病人特別需要高水平的心理護理。因此，應該通過努力加強心理護理工作，來不斷改進和提高眼科護理工作質量。
3．3運用馬斯洛的需要層次理論與赫茨伯格的雙因素理論：馬斯洛的需要層次論告訴我們，人的需要分為五個層次：生理需要、安全需要、歸屬與感情的需要、尊重需要和自我實現(xiàn)的需要。這也說明不同年齡、職業(yè)、工作和收入狀況的人的需求是不同的，因此，應該針對不同情況分別護理。例如，在滿足患兒及家屬的要求時，由于患兒來到陌生環(huán)境，主要表現(xiàn)是懼怕陌生人、陌生環(huán)境以及日常生活習慣的改變等。因此，可以給患兒安排了單間溫馨病房，室內掛放卡通圖片，允許擺放患兒喜愛的玩具、圖書、鮮花，但要保持整潔。配置電視、錄音機，低聲播放音樂，使病房里的氣氛輕松、活波、充滿童趣，降低患兒的應激反應，他們的滿意度就高。如從邊遠山區(qū)來的病人，家中條件非常艱苦，醫(yī)院的環(huán)境、飲食可能優(yōu)于家里的生活環(huán)境，如果視力恢復良好，他們的滿意度就高；而一個教授住院了，由于其平時生活優(yōu)越，對醫(yī)院的環(huán)境自然要求高，而且其對疾病的病因、治療方法、滴眼液的作用與不良反應、眼病與全身病的關系等知識都急于了解，如果護理人員不能對其進行這些相關知識的健康教育，病人滿意度就會相應下降。
赫茨伯格的雙因素論告訴我們，影響人們行為的因素有兩類：一類是保健因素；如果缺乏，人們對環(huán)境將產生不滿意。另一類是激勵因素，這類因素卻能提高人們的滿意度。因此，在眼科護理工作中，我們不但要注重健全保健因素，更要注重采用激勵因素。在保證患者基本要求的前提下，盡力提高服務水平和服務質量，提高病人對護理的滿意度。
3．4體現(xiàn)人文關懷精神：為了更好地適應市場經(jīng)濟體制的發(fā)展，積極應對“人世”后醫(yī)療市場形成大市場、大競爭的格局，更好地服務經(jīng)濟建設，保障人民身體健康；面對隨著人類社會的進步，醫(yī)學科學的發(fā)展，病人的診療要求也會發(fā)生相應的變化，為了滿足病人需要，提高病人的滿意率，在護理病人的過程中，人文關懷始終貫穿其中。
a．更新觀念、學習和掌握人性化服務理念。將以疾病為中心的護理轉變?yōu)橐曰颊邽橹行牡恼w護理。把方便護士轉變?yōu)榉奖慊颊呤亲o士工作的宗旨，一切從患者的利益出發(fā)，讓患者收益，不斷提高護理服務的質量。要把病人當親人。處處尊敬患者，服務細致周到。
b．轉變護理工作模式。責任護士在病人人院時，熱情接待，介紹人院須知，做好導診導檢服務，合理安排護理時段。尊重病人的知情權，實行事先告知制度。檢查前后，手術前后，護理工作做到有解釋、有指導、有效果。
C．實施人情化管理，使病人有“病房是一個舒適的家”的感覺。在抓管理過程中，護理人員把情與管有機地結合起來，在同情心愛心的驅使下，恰到好處地進行管理，讓病人在住院期間感到病區(qū)是個家，這里有溫暖、有愛心、有同情、有支持、有理解、從而有治愈的信心。
Struts作為MVC模式的一種典型實現(xiàn)，對控制器、模型和視圖提供了現(xiàn)成的實現(xiàn)組件，其實現(xiàn)方式如圖1所示[2]?？刂破髦饕蒘ervlet實現(xiàn)，是StrutsAPI中ActionServlet類的實例，其作用是接收客戶端瀏覽器的請求，然后選擇執(zhí)行相應的業(yè)務邏輯，再把結果送回客戶端。Struts的核心是ActionServlet。Action-Servlet的控制參數(shù)在配置文件Struts-config.xml中。Action對象是程序員定義的類，用于實現(xiàn)具體的業(yè)務邏輯或者調用業(yè)務邏輯模塊。模型主要由ActionFormBean來實現(xiàn)，業(yè)務邏輯通常由JavaBean或EJB組件來實現(xiàn)。視圖由包含一組可擴展的自定義標簽庫（TagLib）JSP來建立。
1.2Hibernate框架
Hibernate是一個開放源代碼的對象關系映射（ORM，ObjectRelationalMapping）框架，對JDBC進行了輕量級的對象封裝，使Java程序員可以隨心所欲地使用對象編程思維來操縱數(shù)據(jù)庫。ORM通過使用描述對象和數(shù)據(jù)庫之間映射的元數(shù)據(jù)，將Java程序中的對象自動持久化到關系數(shù)據(jù)庫中。Hibernate提供了與多種Web服務器或者應用服務器的良好集成，支持幾乎所有的流行數(shù)據(jù)庫服務器[2]。Hibernate可以在應用EJB的J2EE架構中取代CMP，完成數(shù)據(jù)的持久化。Hibernate的核心接口有六個，分別為：Session、SessionFactory、Configuration、Transaction、Query和Criteria。通過這些接口，不僅可以持久地對對象進行存取，還能夠進行事務控制。
【正文】
大遺址是人類文化遺產的重要組成部分，大遺址的保護越來越受到包括中國在內的世界各國的重視。目前世界范圍內，對大遺址的保護已經(jīng)由原來只對遺址本體的保護，擴展到了對遺址本體和遺址周邊區(qū)域的綜合保護；從對遺址的消極保護，改變?yōu)橥ㄟ^遺址展示、利用等方式實施的積極保護；立法保護的層次不斷提高。但我國國內遺址保護卻存在保護水平低下，立法不完備，觀念落后等問題。
一、大遺址與大遺址區(qū)的界定
基于遺址保護理念的轉變，各國趨向于將遺址與包含遺址在內的遺址區(qū)域區(qū)別看待，并試圖整體保護發(fā)展。所謂遺址是指人類活動的遺跡，屬于考古學概念。按照《國際古遺址理事會章程》的規(guī)定，“遺址”一詞應包括一切地貌的風景和地區(qū)，人工制品或自然與人工的合制品，包括在考古、歷史、美學、人類學或人種學方面具有價值的歷史公園與園林。遺址實際上是從歷史、審美、人種學或人類學角度看，具有突出的普遍價值的人類工程或自然與人聯(lián)合工程以及考古地址等地方，該地方具有特殊價值，是人類與自然的共同產物，是人類文化傳承的一種方式，具有不可再生性和不可移動性。所謂大遺址，是指那些占地面積較大，具有較高歷史價值的文物遺址。大遺址的概念內涵應具備規(guī)模性、人類文明或地區(qū)文化現(xiàn)象的代表和重要歷史時期或重大歷史事件的標志等三個基本特點。大遺址的界定僅僅指遺址本體，而不包含遺址周邊區(qū)域在內。
遺址區(qū)是一個新名詞，目前尚未有明確概念或界定。遺址區(qū)名稱首次正式出現(xiàn)是在2007年11月西安市關于唐大明宮國家遺址公園的規(guī)劃方案中。該規(guī)劃方案將大明宮遺址區(qū)分為三個層次：以即將建設的大明宮國家遺址公園為核心區(qū)，屬于遺址本體部分；以周邊改造區(qū)域為第二層次，包括建設控制地帶在內；以北二環(huán)以外集中安置區(qū)為最外層，屬于建設開發(fā)區(qū)域。也就是說西安市關于大明宮遺址區(qū)的規(guī)劃實際上不僅包含了傳統(tǒng)意義上的遺址本體，還包括了遺址建設控制地帶和一定范圍的周邊發(fā)展環(huán)境，這突破了我國以往對遺址保護的基本思路，將其擴展到周邊區(qū)域和城市環(huán)境構建中，也給我國立法提出了新的挑戰(zhàn)。從我國現(xiàn)有的立法文件中，很難找到直接將遺址周邊區(qū)域納入到遺址保護規(guī)劃的的范例，目前也只有極少數(shù)地方立法在一定程度上略有提及，如杭州市人大常委會《杭州市良渚遺址保護管理條例》規(guī)定，將良渚遺址保護總體規(guī)劃應當納入杭州市城市總體規(guī)劃；對良渚遺址環(huán)境風貌應當進行整體保護等。
比較而言，國外立法中關于保護區(qū)劃定、保護機構設置、建設控制地帶的范圍及遺址區(qū)保護和發(fā)展問題、周邊環(huán)境與遺址本體風貌相適應等方面都有國內立法可借鑒之處。
二、關于大遺址區(qū)保護發(fā)展的國內外立法比較
通過劃定大遺址區(qū)實施遺址保護，很多國家都逐步走上了遺址保護與周邊區(qū)域保護發(fā)展同步的道路。
（一）通過劃定遺址區(qū)域的方式保護遺址本體
《保護考古遺產的歐洲公約》第二條規(guī)定：“為保證對埋藏有考古物的堆積層和遺址的保護，每一締約國承允采取可能的措施：1.劃定并保護具有考古意義的遺址和地域”?！蛾P于保護景觀和遺址的風貌與特性的建議》規(guī)定：保護不應只限于自然景觀與遺址，而應擴展到那些全部或部分由人工形成的景觀與遺址。因此，應制定特別規(guī)定確保對那些通常受威脅最大、特別是因建筑施工和土地買賣而受到威脅的某些城市中的景觀和遺址進行保護?！犊脊胚z產保護與管理》第二條規(guī)定：……土地利用必須加以控制并合理開發(fā)，以便把對考古遺產的破壞減小到最低限度?？脊胚z產的保護政策應該構成有關土地利用、開發(fā)和計劃以及文化環(huán)境和教育政策的整體組成部分?！脊疟Ｗo區(qū)的劃定亦構成此種政策的一部分。
馬耳他《開發(fā)規(guī)劃法》規(guī)定了各種類型的保護區(qū)，其中可以包括被登錄的歷史建筑和遺跡。設立保護區(qū)的原則是保護和改善城市空間及單體遺跡、建筑、遺址或景觀風貌特色。埃及《文物保護法（83版）》明確規(guī)定，凡屬國家所有及本法實施前作出的決定、命令，或根據(jù)主管文化事務的部長的建議，經(jīng)總理批準視為文物古跡區(qū)域的土地，根據(jù)本法均屬文物古跡區(qū)。該地區(qū)內的任何一塊土地，如經(jīng)文物局核實，其內沒有文物古跡或被劃在經(jīng)批準的文物古跡整修線區(qū)外，根據(jù)主管文化事務的部長的建議，經(jīng)總理批準，可劃為非文物古跡區(qū)或非文物公益區(qū)。
可見，上述立法均認為，可以通過劃定遺址保護區(qū)域的方式來對遺址本體進行保護，同時在該區(qū)域內圍繞遺址本體保護開展一系列開發(fā)或發(fā)展措施，將其作為遺址保護發(fā)展的組成部分。2005年10月《關于歷史建筑、古遺址和歷史地區(qū)周邊環(huán)境的保護西安宣言》，更是肯定性的提到，“周邊環(huán)境”被認為是體現(xiàn)真實性的一部分并需要通過建立緩沖區(qū)加以保護，這為國際古跡遺址理事會、聯(lián)合國教科文組織以及其他合作伙伴進行國際和跨學科合作提供了機會，同時也為確定遺址保護區(qū)域提供了理論基礎和法律條件。
（二）保護發(fā)展機構的設置
在保護機構的設置方面，目前國外立法主要有三類形式，即國家機關、國家成立的專門委員會及NGO（非政府組織）。其中，國家機關作為遺址等文化遺產保護機構的情況比較常見；其次就是成立專門的委員會，這種機構可能隸屬于一個或多個國家部門，具有相應的管理權限；單獨由非政府組織成立的保護機構在國外實踐中尚不存在，目前只有國際古跡遺址理事會通過的《考古遺址保護與管理》中提及，政府可在某些情況下，將遺址保護和管理工作委托給當?shù)厝嗣窕蚍钦M織。
首先，以國家機關作為文化遺產保護部門的立法例包括但不限于：
日本《文化財產保護法》明確，文部大臣有權決定文化遺產的保護和使用，遺址等考古遺產直接歸屬于文化廳長官直接管理。埃及《文物保護法（83版）》明確，埃及文物局系負責管理各博物館、文物倉庫、古遺址和歷史文物地區(qū)（包括偶然發(fā)現(xiàn)的文物考古區(qū)）的一切與文物考古有關的事務的專門機構。1975年頒布的《建筑文化遺產保護法》規(guī)定，希臘的文化部負責文化遺產的保護，公共工程部負責大型工程、城市規(guī)劃與建設。
其次，成立專門的委員會對文化遺產進行保護的立法例有（包括但不限于）：
智利1970年1月27日第17288號法律規(guī)定，國家紀念物是指地產、廢墟、建筑物及其他具有歷史、藝術特征的物品……。國家應妥善保管這些物品。這些紀念物的保護和保養(yǎng)應根據(jù)本法的規(guī)定通過國家紀念物委員會進行。
西班牙歷史遺產法規(guī)定，歷史遺產委員會應促進有關西班牙歷史遺產的具體計劃和信息的交流和交換。國家歷史遺產委員會由省長任命的各自治區(qū)的代表組成，國家有關行政當局的首長亦是該委員會的成員，同時亦是該委員會的主席。主要負責歷史遺產的保護工作。
實際上，由單一的政府部門對遺址文物進行管理，可以避免政出多門、相互扯皮，但對于需要由其他部門配合的工作，卻比較難以協(xié)調。采用專門委員會管理，委員會內部可能由多個部門派人組成，在一定程度上解決了部門之間的協(xié)調配合，但相互扯皮的現(xiàn)象卻不可避免。民間機構或非政府組織在遺產保護方面具有天生缺陷，權威性不夠，因而不宜作為持久性的保護機構。另外，就保護機構發(fā)展區(qū)域經(jīng)濟文化事業(yè)的功能而言，各國立法及國際公約雖都有不同程度的提及，但均未將其作為保護機構的核心職能。目前我國由文物行政主管部門主要負責遺址文物保護工作。
（三）建設控制地帶劃定范圍及遺址區(qū)保護和發(fā)展相協(xié)調問題
1、建設控制地帶的范圍
所謂建設控制地帶，就是為保護文物安全和環(huán)境風貌，在文物保護單位和歷史文化保護區(qū)的周圍，劃定的必須進行建設控制的一般保護區(qū)。隨著文物保護理念的更新，世界范圍內通過政府規(guī)劃手段劃定一定區(qū)域實施建設控制，保護發(fā)展遺址等周邊環(huán)境與遺址本體保護相適應已成為各國的不二選擇。
《考古遺產保護與管理》第二條明確規(guī)定，采用遺址整體保護政策，劃定一定范圍作為考古保護區(qū)，在考古區(qū)內，各國政府應當保證區(qū)域內的環(huán)境風貌與遺址本體相適應，而不得毀壞、損壞和改變。
埃及（文物保護法1983）規(guī)定，在遺址和文物古跡區(qū)內頒發(fā)進行建筑的許可證，禁止在該區(qū)域取土、沙等行為。對與該地區(qū)比鄰的非居住區(qū)內3公里或由文物局劃定的距離范圍內的區(qū)域前款適用，以保護這些文物地區(qū)的環(huán)境。
1992年馬耳他開發(fā)規(guī)劃法也規(guī)定，不允許任何會對這些遺跡或遺址的自然環(huán)境產生負面影響的開發(fā)。在其周圍設有至少100米的緩沖區(qū)，該區(qū)不允許任何開發(fā)項目，該地區(qū)屬于最優(yōu)先保護區(qū)域。除此之外的區(qū)域內從事建設應取得當局的許可。
我國文物保護法規(guī)定，根據(jù)保護文物的實際需要，經(jīng)省、自治區(qū)、直轄市人民政府批準，可以在文物保護單位的周圍劃出一定的建設控制地帶，并予以公布。在文物保護單位的建設控制地帶內進行建設工程，不得破壞文物保護單位的歷史風貌；工程設計方案應當根據(jù)文物保護單位的級別，經(jīng)相應的文物行政部門同意后，報城鄉(xiāng)建設規(guī)劃部門批準。
可見，劃定建設控制地帶一般是基于保護遺址周邊環(huán)境風貌的需要，但從各國立法來看：第一，建設控制地帶的劃定一般都列入政府規(guī)劃中，滿足規(guī)劃權限要求；第二，建設控制地帶的劃定并沒有固定統(tǒng)一的標準，具體應根據(jù)遺址保護的實際需要來確定；第三，建設控制地帶的劃定并不意味著在該區(qū)域內不得從事任何建設，而是應經(jīng)過政府相關部門或法定機構的許可且該建設不破壞遺址周邊環(huán)境風貌。這一點，我國北京市人民政府于1987年頒布的《北京市文物保護單位保護范圍及建設控制地帶管理規(guī)定》第五條和第六條中均有較為明確的規(guī)定，只不過該規(guī)定并未涉及建設控制地帶以外保護發(fā)展的問題。
2、遺址區(qū)保護和發(fā)展問題
遺址區(qū)的保護和發(fā)展主要是對遺址本體的保護和對遺址本體及除本體之外的遺址區(qū)內其他區(qū)域的利用乃至發(fā)展問題。但這種保護與發(fā)展利用在一定程度上存在沖突和矛盾。遺址本體屬于應受法律保護的文物范疇，雖然各國文物保護立法一般都對遺址文物的保護做出明確規(guī)定，但隨著保護觀念的逐步發(fā)展，如何更好在保護基礎上合理利用遺址文物，各國立法均做了一定程度探索。目前，不外乎就是通過展覽展示、收集相關信息資料、進行考古研究等活動，進行有限的利用。例如，我國文物保護法規(guī)定可以通過舉辦展覽、科學研究等活動發(fā)揮文物的作用；還有《關于保護景觀和遺址的風貌與特性的建議》中規(guī)定，各國可以通過建立和維護自然保護區(qū)與國家公園的方式對遺址采取保護措施，這為遺址保護提供了一種新的思路。至于遺址區(qū)內除遺址本體及建設控制地帶以外的其他區(qū)域的發(fā)展問題，各國立法規(guī)定不一。澳大利亞《ICOMOS文化遺產（巴拉）》規(guī)定，在澳大利亞亞瑟港遺址保護過程中就明確亞瑟港的保護和開發(fā)項目是一個區(qū)域性開發(fā)項目，內容包括對塔斯曼半島歷史資源的保護和開發(fā)。除對亞瑟港遺址本體進行保護之外，該保護和開發(fā)項目還涉及到其他一些重要工程，包括一定范圍內的建設。在進行遺址展示的過程中，還要在歷史、地理及其他的社會環(huán)境和背景下認識遺址。在其他國家立法乃至國際公約中，對遺址區(qū)保護與發(fā)展作出原則性規(guī)定的較為普遍。
雖然我國文物保護法規(guī)定了保護單位在保護范圍和建設控制地帶內進行工程施工等活動的法律規(guī)范，但對于如何發(fā)展遺址區(qū)內其他區(qū)域，我國文物保護法并未提及。
可見，對于在遺址區(qū)內對遺址本體進行保護與對區(qū)域本身進行發(fā)展這一問題，各國很少采用消極保護文物的態(tài)度而忽視區(qū)域發(fā)展，基本的共識是在以保護為核心的理念下，適當進行利用乃至發(fā)展，以促進遺址文物更好地發(fā)揮其經(jīng)濟社會文化功能。但各國對于應當在多大的范圍或程度上發(fā)展遺址區(qū)，發(fā)展的程序和實際手段等方面存在不同認識。
（四）周邊環(huán)境與遺址本體風貌相適應問題
從目前來看，周邊環(huán)境與遺址本體風貌相適應問題是國外立法的必備內容，如埃及（文物保護法1983）規(guī)定，經(jīng)文物局同意，有關方面可獲得許可，在居住區(qū)內的與古跡區(qū)毗鄰的地方進行建筑。但應當符合規(guī)定的條件，保證建筑物的高度，照顧該區(qū)域的基本特色和特征。《保護歷史城鎮(zhèn)與城區(qū)》規(guī)定，當需要修建新建筑物或對現(xiàn)有建筑物改建時，應該尊重現(xiàn)有的空間布局，特別是在規(guī)模和地段大小方面。與周圍環(huán)境和諧的現(xiàn)代因素的引入不應受到打擊，因為，這些特征能為這一地區(qū)增添光彩。還有《關于保護景觀和遺址的風貌與特性的建議》規(guī)定，在保護景觀和遺址的風貌與特征時，也應考慮到因某些工作和現(xiàn)代生活的某些活動而引起的噪音所造成的危害。
雖然我國文物保護法也規(guī)定，“在文物保護單位的建設控制地帶內進行建設工程，不得破壞文物保護單位的歷史風貌……不得建設污染文物保護單位及其環(huán)境的設施，不得進行可能影響文物保護單位安全及其環(huán)境的活動。對已有的污染文物保護單位及其環(huán)境的設施，應當限期治理?！钡@些規(guī)定的局限性主要表現(xiàn)在環(huán)境風貌一致性的范圍比較狹窄，僅限于文物保護單位及其建設控制地帶內而不包括整個的周邊環(huán)境風貌。
另外，對于遺址等文物保護經(jīng)費的來源，從各國立法乃至國際公約的規(guī)定來看，一般通過政府撥款、鼓勵捐贈、提供低息無息貸款及接受國際援助等方式獲得。當然我國法律對此也有規(guī)定，《文物保護法》就規(guī)定通過國家財政撥款、文物保護單位事業(yè)性收入和通過捐贈等方式設立文物保護社會基金等方式來籌集保護經(jīng)費。2005年國家財政部、文物局共同頒布的《大遺址保護專項經(jīng)費管理辦法》，則更為具體的規(guī)定了政府財政專項經(jīng)費的使用管理，但該規(guī)定對專項經(jīng)費的使用范圍僅限于中央政府主導的大遺址保護示范工程，中央政府引導的大遺址保護工程及大遺址保護管理體系建設三個方面。
三、對我國大明宮遺址保護發(fā)展的啟示
針對國內大遺址保護的實踐，通過對比各國立法乃至國際公約的規(guī)定，就大明宮遺址保護實際情況，可在以下幾個方面加以借鑒和學習。
（一）更新保護觀念，實施整體保護發(fā)展戰(zhàn)略，即對遺址本體保護與對遺址本體以外周邊區(qū)域的保護發(fā)展相一致。具體來說，就是通過劃定一定的遺址保護區(qū)域或者設立一定的遺址保護特區(qū)，在該區(qū)域內按照文物保護法的規(guī)定實施遺址本體保護的同時，通過合理利用遺址文物資源及保護并發(fā)展遺址周邊區(qū)域的方式，使遺址和遺址周邊環(huán)境乃至歷史區(qū)域在社會變遷、經(jīng)濟發(fā)展及舊城改造中，達到協(xié)調一致，減小城市化進程對文化遺產真實性、整體性和多樣性的破壞，從而更好的保護遺址資源。
（二）在上述理念的指引下，在大明宮遺址區(qū)域內，可以建立遺址公園，也可以設立單獨的具有管理職能的遺址保護特區(qū)，組成相應的保護、管理機構，賦予該機構單獨的管理職權，執(zhí)行相應職能。與此同時，處理好以下幾個問題：
1、通過規(guī)劃手段確定大明宮遺址的建設控制地帶范圍，建設控制地帶實施開發(fā)建設、保護發(fā)展的具體措施范圍及程度；正確處理遺址區(qū)的保護和發(fā)展問題，即管理機構的職能方面要將保護與發(fā)展并重，以保護為核心，將發(fā)展作為保護遺址文物的積極手段，采用合理的利用、開發(fā)等措施達到發(fā)展中更好保護的目的。
2、正確處理遺址保護發(fā)展與舊城改造、城鎮(zhèn)居民房屋拆遷安置的關系，遺址文物保護工程是一項系統(tǒng)工程，但保護不是最終目的，保護是為更好的發(fā)展和滿足人民群眾生活所采取的措施。對于大明宮遺址區(qū)保護發(fā)展工程而言，遺址區(qū)被拆遷人的福祉是遺址保護工程是否完滿的重要衡量標準。
