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時間：2022-12-13 13:50:09
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二、工作過程模式在高職內(nèi)科護(hù)理課程教學(xué)中的應(yīng)用
高職內(nèi)科護(hù)理課程工作過程模式的教學(xué)要以護(hù)理崗位任務(wù)為目標(biāo)，這樣才符合我國職業(yè)教育的根本目的和職業(yè)教育自身的實際需求，所以說工作過程模式的教學(xué)是以護(hù)理專業(yè)學(xué)生的職業(yè)需要為基礎(chǔ)而制定的一種教學(xué)模式。
1.教學(xué)目標(biāo)的制定要符合工作過程的教學(xué)模式。高職護(hù)理專業(yè)在制定教學(xué)目標(biāo)的時候，不但要保證教學(xué)目標(biāo)的詳細(xì)化，而且要保證以護(hù)理工作的實際需要為基礎(chǔ)。內(nèi)科護(hù)理課程，要根據(jù)病人入院護(hù)理、住院護(hù)理以及出院護(hù)理護(hù)士所要進(jìn)行的各項護(hù)理工作對教學(xué)目標(biāo)進(jìn)行制定。
2.要根據(jù)工作過程教學(xué)模式的需要提供教學(xué)條件。為了更好地實現(xiàn)工作過程模式教學(xué)，必須改善學(xué)生的學(xué)習(xí)條件，建立理論與實踐相結(jié)合的一體化教室。在教室中配置病床以及各類護(hù)理工作所需要的儀器設(shè)備，通過分組教學(xué)的方式方便學(xué)生之間進(jìn)行問題討論和模擬。這樣在課堂上不但能夠進(jìn)行傳統(tǒng)的理論知識的教學(xué)，還便于學(xué)生的模擬實踐學(xué)習(xí)。
3.在工作過程模擬教學(xué)的基礎(chǔ)上改進(jìn)教學(xué)方法。高職內(nèi)科護(hù)理課程中入院護(hù)理主要培養(yǎng)的是學(xué)生根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及各項檢查情況去對患者進(jìn)行評估的能力。上課時可以用典型的情景案例以及PBL教學(xué)方法等去激發(fā)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的興趣，為學(xué)生劃分討論小組，要求小組內(nèi)部討論患者的發(fā)病原因以及臨床表現(xiàn)等。通過患者入院護(hù)理階段的護(hù)理內(nèi)容以及注意事項等方面的討論，能夠使得學(xué)生構(gòu)建系統(tǒng)的護(hù)理知識，激發(fā)學(xué)生主動參與工作過程教學(xué)模式的學(xué)習(xí)。住院護(hù)理教學(xué)中要為學(xué)生設(shè)置真實的病例護(hù)理任務(wù)，通過角色扮演的方式進(jìn)行模擬教學(xué)。這樣就能夠在模擬的工作場景中對學(xué)生進(jìn)行專業(yè)訓(xùn)練，有助于學(xué)生對專業(yè)技能知識的掌握，提高學(xué)生的實際動手能力，而且對于護(hù)理專業(yè)學(xué)生與患者之間交流、溝通能力的提高也具有十分重要的意義。高職內(nèi)科護(hù)理課程中出院護(hù)理教學(xué)主要涉及的是健康教育方面的知識和能力。通過這個階段的工作過程模式的教學(xué)，能夠有效培養(yǎng)學(xué)生與患者之間的交往能力，建立良好的護(hù)患關(guān)系，對于提高患者對醫(yī)院護(hù)理工作的滿意度十分有幫助。
4.要對傳統(tǒng)的教學(xué)模式進(jìn)行改革。（1）工作過程模式教學(xué)的過程。教學(xué)過程的制定要根據(jù)護(hù)理工作的實際內(nèi)容，主要包括入院護(hù)理、住院護(hù)理以及出院護(hù)理。入院護(hù)理教學(xué)中首先要給學(xué)生一個實際的患者病歷，之后根據(jù)患者的實際情況對學(xué)生設(shè)置一些護(hù)理專業(yè)方面的問題，如為什么會發(fā)生本病，本病會有哪些臨床表現(xiàn)，需要做哪些檢查，如何治療。通過學(xué)生之間的討論制訂合理的護(hù)理工作方案，再由教師對學(xué)生入院護(hù)理中所做出的護(hù)理方案以及護(hù)理內(nèi)容等方面進(jìn)行點評，幫助學(xué)生掌握疾病的病因、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、治療要點。住院護(hù)理的教學(xué)中，根據(jù)前面的病歷資料，要求同學(xué)之間進(jìn)行住院護(hù)理的討論，寫出該病人的護(hù)理診斷，提出護(hù)理措施，之后再根據(jù)學(xué)生的討論結(jié)果進(jìn)行模擬展示或者播放護(hù)理某病人的操作視頻，最后再讓學(xué)生進(jìn)行住院情景的模擬實踐練習(xí)。出院護(hù)理的教學(xué)中主要是針對學(xué)生健康教育方面的知識和能力。由同學(xué)們分組角色扮演進(jìn)行模擬操作，一個學(xué)生扮演病人詢問，一個學(xué)生扮演護(hù)士解答。（2）對學(xué)生進(jìn)行模擬實訓(xùn)。在高職內(nèi)科護(hù)理課程中注重模擬實訓(xùn)的作用，根據(jù)入院護(hù)理、住院護(hù)理以及出院護(hù)理這三個方面的護(hù)理內(nèi)容制定模擬的護(hù)理任務(wù)，根據(jù)學(xué)生的興趣愛好去制訂任務(wù)計劃，之后再由同學(xué)之間對既定計劃進(jìn)行討論。教師要對計劃中的不足之處以及計劃方案的可執(zhí)行性進(jìn)行修正和分析，然后組織學(xué)生進(jìn)行模擬實訓(xùn)，通過學(xué)生的角色扮演來實現(xiàn)教學(xué)目的。
三、高職內(nèi)科護(hù)理課程工作過程模式教學(xué)的創(chuàng)新
1.對教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行工作過程化改革。通過對“內(nèi)科護(hù)理”課程中教學(xué)內(nèi)容的項目化，根據(jù)臨床護(hù)理實踐的過程分為入院、住院、出院三個階段的護(hù)理模塊。在模塊中要對項目進(jìn)行細(xì)化，根據(jù)不同疾病患者所需的護(hù)理工作要求，讓學(xué)生進(jìn)行模擬護(hù)理實踐，從而掌握內(nèi)科護(hù)理的專業(yè)知識和能力。
2.對課堂組織進(jìn)行工作過程化改革。課堂教學(xué)中要轉(zhuǎn)變之前傳統(tǒng)的病因與發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)等以教師講授為主的教學(xué)方式，組織學(xué)生開展不同疾病的護(hù)理工作任務(wù)，模擬病房中的實際護(hù)理工作，從而使得高職護(hù)理專業(yè)的學(xué)生通過模擬臨床護(hù)理任務(wù)來系統(tǒng)化掌握疾病護(hù)理的知識與能力。
3.對教學(xué)方式進(jìn)行工作過程化改革。在工作過程模式的教學(xué)中，要注重PBL問題式教學(xué)方法的使用，通過小組討論等方式培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，使得學(xué)生養(yǎng)成一種評判性思維。通過教學(xué)模式的改革，將臨床護(hù)理實踐中的相關(guān)問題與理論知識相結(jié)合，能夠極大提高學(xué)生對于護(hù)理專業(yè)的學(xué)習(xí)興趣。
4.對模擬實踐進(jìn)行工作過程化改革。在工作過程模式的教學(xué)中，加強(qiáng)角色扮演的模擬實踐，將護(hù)理課程傳統(tǒng)的教學(xué)方式轉(zhuǎn)變?yōu)樽o(hù)理的實際工作過程，這對于護(hù)理專業(yè)學(xué)生工作能力的提高以及團(tuán)隊意識的培養(yǎng)都有著十分重要的意義。
5.對學(xué)習(xí)環(huán)境進(jìn)行工作過程化改革。在工作過程模式的教學(xué)中，將學(xué)習(xí)環(huán)境模擬成醫(yī)院病房，學(xué)生則以專業(yè)護(hù)理人員在醫(yī)院病房的工作場景進(jìn)行護(hù)理練習(xí)。通過學(xué)生學(xué)習(xí)過程中各項工作制度的制定，將學(xué)生的學(xué)習(xí)環(huán)境轉(zhuǎn)變成一個模擬的護(hù)理工作場景，有助于學(xué)生盡早適應(yīng)護(hù)理工作崗位的需求。高職內(nèi)科護(hù)理課程工作過程模式教學(xué)的改革過程中，由于我國傳統(tǒng)的護(hù)理專業(yè)教學(xué)方式根深蒂固，所以起初階段的改革難度是非常大的，單純依靠教學(xué)方式的改革是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，還要依靠教師以及學(xué)生思想觀念的轉(zhuǎn)變，通過教師與學(xué)生之間的密切配合去解決工作過程模式教學(xué)中的各類問題。在工作過程模式的教學(xué)中，教師要加強(qiáng)自身的引導(dǎo)作用，根據(jù)學(xué)生的學(xué)習(xí)情況合理地分組，指導(dǎo)學(xué)生完成模擬的工作過程模式的教學(xué)任務(wù)。由于工作過程模式的教學(xué)與我國的應(yīng)試教育存在矛盾，工作過程模式的教學(xué)更加注重培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)能力和工作態(tài)度，所以工作過程模式很容易被傳統(tǒng)的考試機(jī)制所擊垮。這就需要相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)部門對工作過程模式的教學(xué)方式進(jìn)行系統(tǒng)化評估，早日實現(xiàn)我國高職內(nèi)科護(hù)理課程工作過程模式教學(xué)。
1．2效應(yīng)指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn)（1）護(hù)理不安全事件：對患者住院期間的危重疾病監(jiān)護(hù)不周、藥品應(yīng)用錯誤、病情觀察不詳以及意外墜床和跌傷的發(fā)生情況進(jìn)行記錄。（2）護(hù)理質(zhì)量：包括護(hù)理的熟練程度、護(hù)士的責(zé)任心、溝通能力、主動服務(wù)性、應(yīng)急能力和護(hù)理書寫的規(guī)范性六個方面的內(nèi)容，均采取百分制，讓患者根據(jù)護(hù)士的表現(xiàn)進(jìn)行打分。（3）護(hù)理滿意度：采用我院自行設(shè)計的住院患者護(hù)理滿意度調(diào)查問卷進(jìn)行評價。該問卷共包括住院環(huán)境、健康教育、治療性操作、心理護(hù)理和服務(wù)態(tài)度五個方面，每個方面分為滿意和不滿意。由專業(yè)人員指導(dǎo)患者于出院前1天進(jìn)行填寫，采用無記名的方式。
1．3統(tǒng)計學(xué)處理數(shù)據(jù)的錄入與分析采用SPSS15．0軟件，計量資料用均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差（χ±S）表示，計數(shù)資料采用百分比表示，組間比較采用t或χ2檢驗，P＜0．05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。
2結(jié)果
2．1兩組患者護(hù)理不安全事件、患者認(rèn)可度比較觀察組患者的病情觀察不詳、藥物應(yīng)用錯誤、意外墜床和跌倒等護(hù)理不安全事件的發(fā)生率低于對照組，患者的認(rèn)可度高于對照組（P＜0．05）。見表1。
2．2兩組患者護(hù)理質(zhì)量比較觀察組護(hù)士的溝通能力、操作技術(shù)熟練程度、護(hù)理責(zé)任心等護(hù)理質(zhì)量評分高于對照組（P＜0．05）。見表2。
2．3兩組患者護(hù)理滿意度比較觀察組患者在健康教育、治療性操作、禮儀服務(wù)等方面的護(hù)理滿意度高于對照組（P＜0．05）。見表3。
3討論
護(hù)理是一項知識密集、技術(shù)優(yōu)良、充滿專業(yè)技術(shù)性的工作。護(hù)理質(zhì)量的優(yōu)劣直接關(guān)系著患者是否能夠康復(fù)出院和醫(yī)院的信譽(yù)。近年來，隨著患者及家屬維權(quán)意識和健康意識的逐漸增強(qiáng)，在診療活動中對護(hù)理人員的技術(shù)水平、職業(yè)道德、服務(wù)質(zhì)量提出了更高的要求。護(hù)理過程中的任何一個環(huán)節(jié)發(fā)生問題都會威脅患者的生命健康，同時也會給護(hù)理人員和醫(yī)院帶來經(jīng)濟(jì)及法律方面的風(fēng)險。臨床護(hù)理的質(zhì)量與組織管理體系有著密切的關(guān)系。管理能力在21世紀(jì)被譽(yù)為重要的功能之一，在消化內(nèi)科這樣特殊的醫(yī)療環(huán)境中，管理顯得尤為重要。有效的護(hù)理管理對于提高護(hù)理水平和效率、降低醫(yī)療成本、減少護(hù)理風(fēng)險具有積極意義。
1.2環(huán)境風(fēng)險護(hù)理工作突發(fā)事件多，壓力大，長期得不到宣泄，極易出現(xiàn)抵抗力下降，加之一些患者情緒不穩(wěn)定，容易對護(hù)理人員的言行產(chǎn)生誤解，與護(hù)理人員易引起爭端，遭到辱罵，因為人身安全受到威脅，醫(yī)護(hù)人員就會產(chǎn)生恐懼、焦慮等心理。還有的醫(yī)院由于床位間距小和醫(yī)療器械配備不足，使得護(hù)士要付出更多的時間和精力，也容易使護(hù)理人員在緊張的工作，以此醫(yī)院要完善職業(yè)風(fēng)險管理制度，努力把護(hù)理危險因素的發(fā)生率降到最低。護(hù)患之間是服務(wù)者與被服務(wù)者的關(guān)系，如病人靜脈注射時沒有“一針見血”，病人認(rèn)為護(hù)士技術(shù)差，心中不悅產(chǎn)生護(hù)患矛盾，同時也會因為患者的不配合而發(fā)生針刺事件。特別是手術(shù)后并發(fā)癥也較多，患者的病情一旦加重，家屬往往會遷怒于護(hù)士，患者投訴加劇了醫(yī)護(hù)人員的工作負(fù)荷，增強(qiáng)了他們的工作強(qiáng)度和心理壓力。
2內(nèi)科護(hù)理防護(hù)危害因素的措施
2.1防護(hù)物理性危害因素的措施做好急救物品的應(yīng)用與管理。搶救藥品要做到數(shù)量定量、根據(jù)物品的使用情況建立設(shè)備保養(yǎng)記錄。各種新設(shè)備、新儀器啟用前先對使用人員進(jìn)行培訓(xùn)，保證每位護(hù)理人員都能正確操作儀器，防止醫(yī)療護(hù)理事故的發(fā)生。充分認(rèn)識針刺傷的危害性，工作中要嚴(yán)格管理各種銳器，做到有效預(yù)防，做好標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防知識的學(xué)習(xí)，提高預(yù)防的自覺性。如果發(fā)生銳器傷應(yīng)立即盡可能擠出傷口處的血液，用流動水進(jìn)行沖洗。盡可能的回避跟中輻射，盡量減少不必要的過量輻射［3］。
2.2防護(hù)化學(xué)性危害因素的措施首先是掌握化學(xué)消毒劑的性能。掌握化學(xué)藥品的功效及濃度，取放物品時要戴口罩，眼鏡，防止與藥品避免直接接觸。若不慎將消毒液濺入眼內(nèi)或皮膚，要用清水反復(fù)沖洗，最大限度地減少損害。工作中護(hù)士應(yīng)戴手套，防止用手直接接觸汞;應(yīng)保持地面，墻壁保持光潔，醫(yī)院要對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行體內(nèi)汞蓄積量的定期測定。
2.3生物危險因素的防護(hù)操作中盡量減少與患者血液、體液的接觸，嚴(yán)格遵守并執(zhí)行消毒隔離制度，工作中養(yǎng)成操作后及時洗手的良好習(xí)慣，使用速效洗手液可減少疾病和微生物的傳播，同時還要加強(qiáng)預(yù)防接種，防患于未然。
2.4提高護(hù)理人員個人能力首先要加強(qiáng)護(hù)士基本功訓(xùn)練，靜脈穿刺要提高準(zhǔn)確率，這樣能起到減少自身感染的作用。其次是培養(yǎng)抗壓能力。提高自我護(hù)理技術(shù)，不斷學(xué)習(xí)新的護(hù)理知識、技能來提高自身業(yè)務(wù)素質(zhì)，練就良好的服務(wù)態(tài)度和恰當(dāng)運用溝通技巧，從根本上減少風(fēng)險的發(fā)生。防范護(hù)理要從提高法律意識入手，全面學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)知識，充分認(rèn)識到執(zhí)行法律、法規(guī)的重要性。積極參加各項活動加強(qiáng)護(hù)理人員的法律意識，增強(qiáng)護(hù)理人員防范護(hù)理風(fēng)險的意識和能力。
2012年3月－2014年3月入住我院心內(nèi)科危重室的240例患者入選本研究。以入院病例號為編號，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表，將研究對象隨機(jī)分成兩組，每組120例。觀察組中，男性67例，女性53例，年齡45～70歲，平均（54．4±2．4）歲，其中，慢性心力衰竭患者44例，病毒性心臟病患者26例，Ⅱ－Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯18例，心動過速或過緩者21例，以及其他心臟疾病患者11例。心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級，分別35例、47例、38例。左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）（36．4～2．4）％。對照組中，男性69例，女性51例，年齡46～70歲，平均（54．6±2．3）歲，其中，慢性心力衰竭患者42例，病毒性心臟病患者28例，Ⅱ－Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯20例，心動過速或過緩者18例，以及其他心臟疾病患者12例。心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級，分別36例、45例、39例。LVEF（35．6±2．1）％。組間資料比較結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。具有可比性。
1．2標(biāo)準(zhǔn)
1．2．1納入標(biāo)準(zhǔn)（1）研究對象年齡和性別無明顯限制。（2）患者心臟疾病診斷符合紐約心臟協(xié)會修訂標(biāo)準(zhǔn)，患者心功能介于Ⅱ～Ⅳ級，LVEF不超過40％。（3）患者意識清楚，心臟均可自動復(fù)跳。（4）取得患者本人的書面知情同意，符合倫理委員會基本要求。
1．2．2排除標(biāo)準(zhǔn)（1）心功能級別和LVEF不符合納入要求者。（2）患者意識不清楚，發(fā)生休克者以及需要除顫恢復(fù)心臟復(fù)跳患者。（3）非自愿參與本研究者。
1．3護(hù)理結(jié)果評定
1．3．1自我護(hù)理能力測定表（ESCA）主要包括4方面內(nèi)容，分別為自我護(hù)理技能、自我責(zé)任感、自我概念、健康知識水平，共43個條目，分別占12個、8個、9個、14個，共172分，根據(jù)得分分為三個水平，高等（116～172分）、中等（58～115分）、低等（0～57分）。同質(zhì)性信度為0．83，效度（CVI）為0．89。
1．3．2日常生活活動能力評估以生活自理能力量表（ADL）進(jìn)行，該量表分為兩部分共14項指標(biāo)，采用1～4分評分。1分完全可以做到，2分有些困難，3分需要幫助，4分無法做到。單項1分正常，2～4分者功能下降或有功能依賴性。此量表得分范圍1～56分。每項得分總和≤20分者生活可以自理，＞20分者生活不能完全自理。同質(zhì)性信度為0．84，CVI為0．93。
1．3．3觀察并記錄護(hù)理后患者心功能改善程度（用LVEF進(jìn)行評估）、心律失?；謴?fù)時間、房室傳導(dǎo)阻滯恢復(fù)時間以及住院天數(shù)。
1．4統(tǒng)計學(xué)方法
采用SPSS15．0軟件統(tǒng)計，患者資料的計數(shù)資料用χ2檢驗（％），觀察指標(biāo)的計量資料t檢測（x珚±s），P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。研究過程中嚴(yán)格按照設(shè)計方案以及入選標(biāo)準(zhǔn)選取研究對象，進(jìn)行嚴(yán)格審核。嚴(yán)格操控指標(biāo)檢測過程，確保指標(biāo)準(zhǔn)確性。完成數(shù)據(jù)收集后合理應(yīng)用統(tǒng)計方法，杜絕編造數(shù)據(jù)。
2結(jié)果
2．1護(hù)理前后患者ESCA評分和ADL評分情況對比觀察組護(hù)理后ESCA評分和ADL評分分別為（122．8±13．7）分和（45．7±6．6）分，優(yōu)于對照組的（105．4±12．5）分和（39．6±4．6）分，且明顯優(yōu)于護(hù)理前（P＜0．05）。
2．2患者相關(guān)癥狀恢復(fù)情況比較護(hù)理后，觀察組患者LVEF為（47．311．2）％，優(yōu)于對照組（P＜0．05）；觀察組心律失?；謴?fù)時間、房室傳導(dǎo)阻滯恢復(fù)時間以及住院天數(shù)均較對照組縮短（P＜0．05）。
3護(hù)理
3．1對照組按照心內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī)、老年患者按照老年人護(hù)理常規(guī)以及具體疾病護(hù)理程序護(hù)理。
3．2觀察組
3．2．1CCM模式參與者相互間協(xié)同護(hù)理方式
3．2．1．1護(hù)患間協(xié)同護(hù)理CCM的開展從建立良好護(hù)患關(guān)系為起點，護(hù)理工作人員通過良好溝通等方式得到患者充分信任和認(rèn)可，以便健康教育的開展以及護(hù)理信息的傳遞和接納。護(hù)理人員需樹立并保持良好個人形象，時刻注意自身言行舉止，注意與患者言語溝通方式、面部表情和態(tài)度，并給予患者自然貼心的問候和關(guān)心，使患者感受到尊重和溫暖。避免以單純完成護(hù)理任務(wù)為目的的機(jī)械模式。護(hù)理工作人員將心內(nèi)科疾病注意事項向患者做一定講解，針對群體存在的共同問題進(jìn)行統(tǒng)一介紹和處理。同時，掌握個人情況，針對個體差異，進(jìn)行教育宣傳和護(hù)理指導(dǎo)。
3．2．1．2醫(yī)患間協(xié)同護(hù)理患者對醫(yī)生依從性更高，內(nèi)心容易產(chǎn)生較強(qiáng)信賴感，一般超過對護(hù)士的信賴程度。因此，定期查房時，醫(yī)生協(xié)同護(hù)理人員共同參與教育宣傳等護(hù)理工作，將心內(nèi)科疾病發(fā)病特點以及預(yù)后進(jìn)行詳細(xì)講解和分析，解答患者心中難題和疑惑，提升患者認(rèn)知度和依從性。
3．2．1．3家屬以及患者之間協(xié)同護(hù)理對患者進(jìn)行日常生活教育以及臥床期間或者大小便方式指導(dǎo)的同時，告知家屬協(xié)助方式。并告知家屬給予患者關(guān)懷和鼓勵，提升患者信心，通過交流給予患者積極心理暗示，陪同患者共同戰(zhàn)勝疾病。鼓勵患者間進(jìn)行交流和互動，可達(dá)到取長補(bǔ)短的作用，不斷完善自我護(hù)理能力，改變不良習(xí)慣，相互間起到協(xié)同作用。
3．2．2CCM中護(hù)理教育內(nèi)容以循環(huán)進(jìn)行講解和指導(dǎo)為教育方式，內(nèi)容分為以下方面：（1）心理疏導(dǎo)：了解患者家庭背景以及文化程度，對患者情緒變化進(jìn)行評估。對于性格內(nèi)向者，多以語言交流，促進(jìn)其主動交流欲望，多表達(dá)自身想法；對于易怒、情緒波動較大者，應(yīng)通過教育指導(dǎo)，告知其對心臟疾病的不良影響，以及穩(wěn)定情緒的重要性。（2）自救知識宣傳：心臟疾病發(fā)病急，病情較重，節(jié)約救治時間可減少心肌功能的損傷。應(yīng)針對患者病變類型繼續(xù)自救知識普及，如頻發(fā)室上速患者，應(yīng)指導(dǎo)通過壓迫眼球等方法激發(fā)對迷走神經(jīng)的刺激作用，從而終止發(fā)作；心絞痛患者，告知其隨身攜帶硝酸甘油等藥物，以便自行含化再等待醫(yī)護(hù)人員干預(yù)；心力衰竭患者，告知其發(fā)作時采取端坐，從而緩解癥狀。（3）行為干預(yù)：告知患者保證足夠睡眠，正確飲食，降低心理壓力，維持良好室內(nèi)環(huán)境。養(yǎng)成規(guī)律大小便習(xí)慣，避免大便時過度用力。適當(dāng)有氧活動，避免劇烈運動致心臟負(fù)擔(dān)增加。
1.2方法：對照組患者進(jìn)行常規(guī)的消化內(nèi)科藥物對癥治療和常規(guī)護(hù)理措施，護(hù)理措施主要包括：①要求患者進(jìn)行臥床休息，護(hù)理人員對患者的生命體征進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)測。②對患者的飲食結(jié)構(gòu)進(jìn)行調(diào)整，要求患者食用清淡的食物，遵循多餐少食的原則。觀察組患者在此治療和護(hù)理的基礎(chǔ)上給予細(xì)節(jié)護(hù)理，馬上為患者進(jìn)行吸氧，保持患者的呼吸道暢通，嚴(yán)格觀察患者的病情變化情況，觀察患者的生命體征變化，對于患者的出入量以及嘔血量和便血量加以記錄，在飲食方面針對嚴(yán)重出血患者實施禁食，針對少量出血患者可以給予無刺激以及清淡的流食，護(hù)理人員指導(dǎo)患者家屬在其病情好轉(zhuǎn)之后給予容易消化的食物。細(xì)節(jié)護(hù)理主要包括：①情感細(xì)節(jié)護(hù)理。護(hù)理人員在和患者交流、接觸的過程中，應(yīng)使患者感受到關(guān)懷、安慰。②動作細(xì)節(jié)護(hù)理。由于護(hù)理工作要求有較強(qiáng)的操作性，所以護(hù)理人員在進(jìn)行每項操作時應(yīng)嚴(yán)格按照操作流程進(jìn)行實施。③儀容細(xì)節(jié)護(hù)理。護(hù)理人員應(yīng)使自身每天以一個精神飽滿、干凈利索的形象出現(xiàn)在患者面前，同時，良好的儀容也將護(hù)理人員的白衣天使形象進(jìn)行了充分的展示，使醫(yī)院的整體風(fēng)貌得到了提高。④語言細(xì)節(jié)護(hù)理。由于護(hù)患關(guān)系較為短暫，因此護(hù)理人員在工作中應(yīng)使用正確、良好的語言將自己對患者的良好意愿進(jìn)行表達(dá)。
1.3療效評定：使用VAS評分表評價兩組患者在接受護(hù)理后10d、30d的疼痛程度，使用自我護(hù)理能力實施量表調(diào)查患者在接受護(hù)理后的自我護(hù)理情況。
1.4統(tǒng)計學(xué)分析：使用SPSS13.0對各項資料進(jìn)行統(tǒng)計、分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1觀察組患者在接受護(hù)理后10d和護(hù)理后30d的疼痛程度評分均低于對照組，兩組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。
2.2觀察組患者在接受護(hù)理后的自我護(hù)理技能、自我護(hù)理責(zé)任感、自我護(hù)理能力均優(yōu)于對照組，兩組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。
1.1一般資料
2013年1月至2015年1月，我院的干部內(nèi)科擁有床位45張，護(hù)士16名，其中，主管護(hù)師2名，護(hù)師5名，護(hù)士8名，助理護(hù)士1名。本次研究開展于2014年1月以后，干部內(nèi)科開始實施護(hù)理績效考核制度，并進(jìn)行為期一年的觀察與研究，因此，研究以2013年1月至2014年1月的干部內(nèi)科護(hù)理工作作為觀察組，以2014年以后至2015年1月的干部內(nèi)科護(hù)理工作作為實驗組，將兩組的護(hù)理工作進(jìn)行對比研究。
1.2方法
1.2.1明確嚴(yán)格的干部內(nèi)科護(hù)理流程。
具體的干部內(nèi)科護(hù)理流程包括:(1)護(hù)理人員要做好基礎(chǔ)護(hù)理工作，密切關(guān)注患者生命體征的變化，減少患者因疾病所帶來的疼痛感;(2)主動與患者溝通交流，對患者的不良情緒進(jìn)行及時疏導(dǎo);(3)主動為患者講解健康知識，提高患者自我保護(hù)的能力;(4)提升護(hù)理人員的文書書寫水平。
1.2.2制定科學(xué)合理的績效考核標(biāo)準(zhǔn)。
具體的績效考核標(biāo)準(zhǔn)包括:(1)護(hù)理日常工作管理方面，通過采用"分層定崗"］的方式進(jìn)行護(hù)理工作的層層管理與監(jiān)督;(2)職業(yè)技能方面，對護(hù)理人員開展定期培訓(xùn)，并對其護(hù)理技能進(jìn)行考試打分，確保工作者的護(hù)理技能合格，減少不當(dāng)?shù)淖o(hù)理操作;(3)職業(yè)道德方面，組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)護(hù)理職業(yè)道德知識的學(xué)習(xí)，使其端正工作態(tài)度，轉(zhuǎn)變護(hù)理服務(wù)理念，嚴(yán)格遵守醫(yī)院規(guī)章制度;(4)服務(wù)質(zhì)量方面，熟悉護(hù)理流程及具體的護(hù)理措施，落實人性化護(hù)理服務(wù)理念。
1.2.3成立專門的績效考核機(jī)構(gòu)。
績效考核機(jī)構(gòu)的設(shè)立，能夠提升護(hù)理工作效率?？冃Э己藱C(jī)構(gòu)的構(gòu)成:護(hù)士長1名、護(hù)理質(zhì)控員1名以及民主推舉的護(hù)理工作者1名，根據(jù)《績效考核制度》的各項標(biāo)準(zhǔn)對干部內(nèi)科每一位護(hù)理人員的日常護(hù)理工作進(jìn)行嚴(yán)格考核，并對其護(hù)理工作進(jìn)行打分，60分為及格，70～79分為中等水平，80分以上為優(yōu)秀，對于不及格或處在及格邊緣的護(hù)理人員要進(jìn)行及時督促與警醒，促使其不斷提升自身的能力。
1.2.4實施獎金的績效分配。
獎金績效分配能極大提升護(hù)理人員的工作積極性，創(chuàng)造更好的護(hù)理服務(wù)。具體的獎金績效分配包括:"固定工資+績效獎金"，固定工資是基礎(chǔ)工資與崗位工資的結(jié)合，績效獎金以考核小組與患者對護(hù)理服務(wù)滿意程度作為獎金發(fā)放依據(jù)。
1.3評估指標(biāo)
自行設(shè)計兩套問卷，包括《護(hù)士對當(dāng)前工作滿意度的問卷調(diào)查》和《干部內(nèi)科患者對當(dāng)前護(hù)理滿意度的問卷調(diào)查》，分別用來評估干部內(nèi)科護(hù)理工作者對護(hù)理績效考核的滿意度及患者對護(hù)理服務(wù)的滿意度;同時，通過分析護(hù)理不當(dāng)造成醫(yī)療事故的發(fā)生率來評估醫(yī)院的護(hù)理服務(wù)水平。
1.4統(tǒng)計學(xué)處理
所有數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以百分率(%)表示，采用x2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.結(jié)果
2.1干部內(nèi)科護(hù)理工作者對護(hù)理績效考核的滿意度分析
在實施護(hù)理績效考核后，我們發(fā)現(xiàn)護(hù)理人員在個人能力提升、工資待遇以及對工作的滿意度與認(rèn)可度方面的滿意度遠(yuǎn)高于對照組。
2.2干部內(nèi)科患者對護(hù)理服務(wù)的滿意度分析
在護(hù)理績效考核實施前，患者對護(hù)理服務(wù)的滿意度為68.33%，護(hù)理績效考核實施之后，患者對護(hù)理服務(wù)的滿意度提升到85.25%，患者對護(hù)理服務(wù)的滿意度大大提升。
2.3干部內(nèi)科護(hù)理服務(wù)水平的分析
通過對護(hù)理操作不當(dāng)造成的醫(yī)療事故的統(tǒng)計分析，我們發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療事故的發(fā)生率較護(hù)理績效考核實施前的發(fā)生率有所降低。
醫(yī)院整體工作水平的關(guān)鍵就是工作質(zhì)量，工作質(zhì)量的高低直接決定醫(yī)院的整體競爭力，相對來講，護(hù)理管理工作的關(guān)鍵內(nèi)容即為護(hù)理質(zhì)量，這是護(hù)理工作的重中之重。近年來，護(hù)理領(lǐng)域開始展開對質(zhì)量控制相關(guān)內(nèi)容的研究工作，質(zhì)量控制體系的構(gòu)建成為護(hù)理領(lǐng)域的研究熱點之一[1]。本文針對2016年1月-2016年12月期間，心內(nèi)科所收治的患者給予了基于護(hù)理質(zhì)量控制系的護(hù)理方案,并將其與護(hù)理質(zhì)量控制系統(tǒng)未實施前，2015年1月-2015年12月所收治的部分心內(nèi)科患者進(jìn)行對比，總結(jié)心內(nèi)科護(hù)理質(zhì)量控制系統(tǒng)建立的優(yōu)勢，取得了顯著的效果，現(xiàn)總結(jié)并報告如下：
1資料與方法
1.1一般資料
自2016年1月-2016年12月，我院對心內(nèi)科護(hù)理工作的實際情況進(jìn)行摸底探究，詳細(xì)了解目前我院對護(hù)理干預(yù)知識和能力情況，并構(gòu)建心內(nèi)科護(hù)理質(zhì)量控制系。與此同時，選取2015年1月-2015年12月心內(nèi)科入住患者，與未實施護(hù)理心內(nèi)科質(zhì)量控制系下的護(hù)理干預(yù)開展詳情對比，為了進(jìn)一步研究在心內(nèi)科住院患者護(hù)理質(zhì)量控制系的建立前護(hù)理干預(yù)的情況，本實驗還選取前幾年不同時間段、年齡、性別及不同病情心內(nèi)科住院患作為研究前基本統(tǒng)計資料。
1.2方法
心內(nèi)科護(hù)理質(zhì)量控制系統(tǒng)的建立。1.2.1成立護(hù)理質(zhì)量控制體系。建立由護(hù)士長、質(zhì)控組長、質(zhì)控成員共同組成的三級護(hù)理質(zhì)量控制體系。護(hù)士長全面負(fù)責(zé)科室護(hù)理質(zhì)量管理工作，成立4個護(hù)理質(zhì)控小組，每組均有1名組長，組長由業(yè)務(wù)素質(zhì)好、工作責(zé)任心強(qiáng)的護(hù)師或以上職稱的護(hù)理人員擔(dān)任，分別負(fù)責(zé)基礎(chǔ)護(hù)理與危重患者的護(hù)理管理，護(hù)理文書質(zhì)量及護(hù)理教學(xué)培訓(xùn)工作管理，?？萍膊∨c健康教育管理，病區(qū)管理及急救藥品、物品管理；質(zhì)控小組成員根據(jù)護(hù)士的工作性質(zhì)和個人能力進(jìn)行分配。1.2.2質(zhì)量控制內(nèi)容。嚴(yán)格按照衛(wèi)生部頒發(fā)的《等級醫(yī)院質(zhì)量評審標(biāo)準(zhǔn)》及我院護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)作為我科護(hù)理質(zhì)量控制的標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容[2]。每項質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)的滿分均為100分，得分越高說明護(hù)理質(zhì)量越好。質(zhì)量控制內(nèi)容共有4個組8個項目，包括基礎(chǔ)護(hù)理工作與危重患者的護(hù)理，護(hù)理文書質(zhì)量及護(hù)理教學(xué)培訓(xùn)工作，?？萍膊∽o(hù)理與健康教育，病區(qū)管理工作及急救藥品、物品管理。1.2.3培訓(xùn)質(zhì)控人員組織。質(zhì)控小組成員共同學(xué)習(xí)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容，掌握質(zhì)控方法、質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，明確工作職責(zé)。對分管的護(hù)理項目進(jìn)行質(zhì)量控制，做好質(zhì)量控制分析，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋，限期整改，做到持續(xù)改進(jìn)解決問題，同時發(fā)揮護(hù)士自我控制的責(zé)任心，形成人人參與質(zhì)量控制的工作氛圍。1.2.4質(zhì)量控制方法。①護(hù)士長必須監(jiān)控質(zhì)量控制工作的整個過程和各個細(xì)節(jié)，保障工作做到位；②科室質(zhì)控組長質(zhì)控：選擇一名工作能力強(qiáng)、責(zé)任心重的護(hù)理人員擔(dān)任質(zhì)量控制小組的組長，及時發(fā)現(xiàn)工作過程中存在的問題并給出針對性的有效的解決方法，對于工作結(jié)果做出客觀評價；③科室質(zhì)控成員質(zhì)控：質(zhì)量控制工作的基本組成部分即為基礎(chǔ)護(hù)理人員的本職工作，因此領(lǐng)導(dǎo)者應(yīng)對護(hù)理人員提出嚴(yán)格人性化的要求，監(jiān)督護(hù)理人員完成分內(nèi)工作，提升整體質(zhì)量控制工作的水平。1.2.5進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量控制分析?？剖覒?yīng)組織質(zhì)量控制小組各個層級的工作人員對工作情況進(jìn)行匯報，及時反饋工作過程中的問題，針對性的解決，將工作過程中的注意事項告知護(hù)理人員，增強(qiáng)護(hù)理工作人員的責(zé)任意識，改善工作條件，減少工作失誤，提高工作質(zhì)量和工作的安全系數(shù)[3]。
1.3評估標(biāo)準(zhǔn)
實驗結(jié)束后，將實施前后的實驗結(jié)果采取問卷調(diào)查的方法進(jìn)行對比，主要評估指標(biāo)有患者對護(hù)理工作的滿意度、護(hù)理人員對工作的滿意度以及護(hù)理質(zhì)量。1.4數(shù)據(jù)處理實驗結(jié)果采取SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析處理，如果P<0.05，則表明實驗結(jié)果差異明顯，在臨床上具有統(tǒng)計學(xué)意義。
2結(jié)果
實施護(hù)理質(zhì)量控制系后的護(hù)理質(zhì)量，護(hù)士對工作的滿意度以及患者的滿意度等明顯優(yōu)于未實施護(hù)理質(zhì)量控制系前，結(jié)果具有顯著差異（P<0.05），在臨床上具有統(tǒng)計學(xué)意義。詳見表1：
3討論
多種因素均會對心內(nèi)科護(hù)理質(zhì)量水平的高低產(chǎn)生直接影響，包括護(hù)理人員的專業(yè)技能、環(huán)境因素、質(zhì)量管理方法、患者因素、管理因素等，要提高心內(nèi)科護(hù)理質(zhì)量，就必須做好質(zhì)量控制，建立完善的、可操作性強(qiáng)的護(hù)理質(zhì)量控制體系，以提高患者滿意度。分析護(hù)理工作中存在的質(zhì)量問題著手，針對問題探討有效的解決策略，并在護(hù)理服務(wù)中進(jìn)行實踐，檢查實際效果，最后進(jìn)行經(jīng)驗總結(jié)，使得護(hù)理質(zhì)量管理進(jìn)入一個分析問題、解決問題、檢查效果、總結(jié)經(jīng)驗的良性循環(huán)，全面提升護(hù)理人員的質(zhì)量控制意識，提高其工作效率。由本研究可知，在心內(nèi)科實施護(hù)理質(zhì)量控制體系，可有效提高患者滿意度、提高護(hù)理質(zhì)量，因此具有較高的推廣價值。
作者:楊育霞 單位:山西晉城市人民醫(yī)院
參考文獻(xiàn)
兩組患者的基本資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可采取對比（P＞0.05）。
1.2管理方法
甲組60例均接受常規(guī)的護(hù)理管理，而乙組則均采取組長負(fù)責(zé)制的分層管理，具體步驟如下。①建立管理小組：根據(jù)科室護(hù)士的學(xué)歷、資歷以及職稱等選擇出3名組長，然后按照不同年齡階段將護(hù)士分為3組責(zé)任組，分別由3名小組長負(fù)責(zé)管理，最后由科室護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)3個小組制定分層管理方案。要求責(zé)任組長根據(jù)患者實際病情以及與護(hù)理的工作量安排當(dāng)天值班的責(zé)任護(hù)理人員實施分管患者，部分并且嚴(yán)重者有責(zé)任組長親自管理。各組責(zé)任組長在管理中要對其他責(zé)任護(hù)士的護(hù)理情況、護(hù)患互動等進(jìn)行指導(dǎo)、觀察記錄，保障本組責(zé)任護(hù)士的護(hù)理效果與質(zhì)量[3]。②實施方法：由于該院消化內(nèi)科各責(zé)任組及小組組員、患者數(shù)量比較固定，因此以雙班制進(jìn)行護(hù)理管理，由責(zé)任組長副總行政班，且8h務(wù)必在崗、24h負(fù)責(zé)制。同時其他責(zé)任組至少每天1名組員整班，責(zé)任組組員中午休息時間段則由整班的這名護(hù)士負(fù)責(zé)患者的護(hù)理管理工作，使一天中的護(hù)理管理具有連續(xù)性。此外，護(hù)士長可以根據(jù)患者實際情況對各組組員進(jìn)行合理調(diào)配，排班的時候以新老責(zé)任組員搭配，并且在護(hù)理管理高峰期增加責(zé)任組組員數(shù)量。上一責(zé)任組完成護(hù)理工作后，在第二天早晨交班時由下一組接班的責(zé)任組組長帶領(lǐng)其他組員共同完成上一組未完成的護(hù)理管理工作，以便保障患者的護(hù)理管理。最后，由3組責(zé)任組組長對本組組員進(jìn)行每月1次考核，最后由科室護(hù)士長進(jìn)行評分，并且對各層組員開展交流學(xué)習(xí)，加強(qiáng)責(zé)任組組員的綜合技能與素養(yǎng)[4]。③護(hù)理管理質(zhì)量監(jiān)控：各組責(zé)任組組長對自己組內(nèi)成員的整體護(hù)理質(zhì)量展開評估，以保障整體護(hù)理管理水平。責(zé)任組組長每周開展治療監(jiān)控并將組員存在的問題及時進(jìn)行記錄，并且及時采取整改措施。而科室護(hù)士長每天對病房加強(qiáng)查房2次，每月組織各責(zé)任組展開護(hù)士會議1次，對各層責(zé)任護(hù)士在護(hù)理中存在的問題進(jìn)行分析，同時提出改善護(hù)理質(zhì)量的措施，保障護(hù)理質(zhì)量的同時，提高消化內(nèi)科護(hù)理科室的管理水平。最后，由護(hù)士長對各組組員績效情況進(jìn)行考核，同時給予相應(yīng)的獎懲[5]。
1.3觀察指標(biāo)
觀察并對比兩組患者接受不同的護(hù)理管理模式后，患者的投訴率、不良護(hù)理事件的發(fā)生率以及整體護(hù)理滿意度評分。其中，患者的整體護(hù)理滿意度評分運用本院自制的護(hù)理滿意程度調(diào)查量表進(jìn)行評分，分值是0~100分，若評分≥90分，則視為非常滿意；若評分為70~89分，可視為基本滿意；如評分低于70分，則視為不滿意。
1.4統(tǒng)計方法
該次研究所獲得的數(shù)據(jù)均采取SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析與處理，其中，計量資料采取來（x±s）表示，應(yīng)用t檢驗；計數(shù)資料采取[n（%）]來表示，應(yīng)用χ2來進(jìn)行檢驗，若P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1對比兩組消化內(nèi)科住院患者的投訴率
兩組住院患者均接受不同模式的護(hù)理管理后，甲組60例中有5例患者投訴，投訴率是8.33%；乙組60例中無任何患者投訴，投訴率是0.0%；乙組患者對本次護(hù)理管理的投訴率顯著低于甲組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.5714，P=0.0034＜0.05）。
2.2對比兩組消化內(nèi)科住院患者不良事件的發(fā)生率
兩組住院患者均接受不同模式的護(hù)理管理后，甲組60例中有4例患者發(fā)生了不良護(hù)理事件，不良事件的發(fā)生率是6.67%；乙組60例中無任何患者發(fā)生不良護(hù)理事件，發(fā)生率是0.00%；乙組患者在該次護(hù)理管理中不良事件的發(fā)生率顯著低于甲組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.4336，P=0.0064＜0.05）。
2.3比較兩組消化內(nèi)科住院患者對該次護(hù)理管理的滿意度評分
該次研究的120例住院患者均資源參與了該次護(hù)理管理的滿意程度評分，其中，甲組護(hù)理滿意度評分是（84.6±1.0）分；乙組護(hù)理滿意度評分是（98.8±1.0）分，乙組患者的護(hù)理滿意度評分顯然高于甲組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=77.7766，P=0.001＜0.05）。
3討論
在醫(yī)院護(hù)理管理中，患者的滿意度能客觀地表達(dá)護(hù)理人員的護(hù)理水平與質(zhì)量[6]。該次研究中，乙組患者的護(hù)理滿意度評分顯然高于甲組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），可見在消化內(nèi)科護(hù)理管理中運用組長負(fù)責(zé)制分層管理模式，能夠顯著提升患者的護(hù)理滿意度。此外，采取組長負(fù)責(zé)制分層管理的乙組患者，在護(hù)理投訴率、不良時間發(fā)生率方面，均顯著低于采取常規(guī)護(hù)理管理的甲組，兩組對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），可能是由于運用組長負(fù)責(zé)制分層管理能夠提高責(zé)任組組長的責(zé)任心，促使其在日常工作中積極主動對自己、對其他責(zé)任組員的護(hù)理效果、質(zhì)量進(jìn)行糾查，并且在科室護(hù)士長的帶領(lǐng)下積極開展開了護(hù)士會議，通過各責(zé)任組組員之間的互相交流學(xué)習(xí)，使某些不良事件及時得到預(yù)防，達(dá)到安全護(hù)理的效果。此外，護(hù)士長將科室的各護(hù)理人員通過資歷、職稱、年齡等進(jìn)行細(xì)化分組，并且明確了具體的護(hù)理工作內(nèi)容與流程，加強(qiáng)對病情嚴(yán)重者的護(hù)理管理，能夠顯著提升這個護(hù)理管理效率[7]。
綜上所述，將組長負(fù)責(zé)制的分層管理方式學(xué)科、合理地運用到醫(yī)院消化內(nèi)科的日常護(hù)理中，能夠顯著提升護(hù)士的護(hù)理質(zhì)量，使患者獲得較高的護(hù)理滿意度，保障了該科室的整體護(hù)理管理效率，該護(hù)理管理模式在臨床中具有較高的運用價值。
作者:李英棟 單位:重慶市江北區(qū)中醫(yī)院
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收集2006年1月—2009年12月XX醫(yī)院護(hù)理業(yè)務(wù)查房病歷65份。將65份護(hù)理查房病歷中出現(xiàn)的護(hù)理診斷進(jìn)行有針對性的統(tǒng)計,結(jié)果表明：幾乎所有病房都存在有護(hù)理風(fēng)險。
（二）影響因素
1、法律意識淡薄
護(hù)理人員對安全管理存在著不同程度的錯誤認(rèn)識,缺少法律意識,不會用法律保護(hù)自己。在資料中存在2例，占3.1%
2、環(huán)境因素
影響神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理安全的環(huán)境因素主要有地面滑、床腳移動和病房扶欄三個方面。病房地面滑是引起病人摔傷的因素之一。在資料中存在9例，占13.8%
3、用藥與設(shè)備因素
神經(jīng)科所用藥物大部分為高滲性,對血管刺激性大,臨床藥物外滲靜脈炎發(fā)生率很高。加之藥物配伍、給藥途徑、設(shè)備使用不當(dāng)?shù)确矫嬖蚪o病人造成不安全后果。在資料中存在15例，占23.1%。
4、人員與技術(shù)因素
人員方面因素主要指由于護(hù)理人員素質(zhì)或數(shù)量方面的原因不能保證滿足工作基本要求而給病人造成的不安全影響或隱患;技術(shù)因素主要指由于護(hù)理人員技術(shù)水平低、經(jīng)驗不足或協(xié)作能力不強(qiáng)等原因?qū)Σ∪税踩珮?gòu)成的威脅。在資料中存在14例，占21.5%。
5、疾病因素
疾病因素主要包括：偏癱(如：病人對病床高度不適應(yīng)時易致墜床)；感覺障礙（如：使用熱水袋不當(dāng)導(dǎo)致燙傷。病人長時間一個臥位,導(dǎo)致皮膚出現(xiàn)壓瘡等）；抽搐（如：癲癇病人抽搐發(fā)作時,常發(fā)生舌咬傷、骨折、墜床等意外）；精神異常（如：肢體忽略病人,危險性增加,病人有自傷危險,出現(xiàn)他傷、自傷等。老年癡呆病人出現(xiàn)定向力、記憶力等缺失,稍有疏忽容易走失）；呼吸困難（如：進(jìn)食嗆咳引起食物誤吸,鼻飼不當(dāng)引起誤吸,牙齒松動脫落導(dǎo)致窒息,痰液黏稠導(dǎo)致氣道受阻）；感染（如：機(jī)械通氣患者相關(guān)性呼吸道感染、氣管切開感染，醫(yī)院內(nèi)泌尿系統(tǒng)感染）。在資料中存在25例，占38.5%
二、安全策略
（一）完善搶救儀器的管理
儀器設(shè)備專人管理，做好培訓(xùn)、考核、消毒滅菌、定期檢查維修等工作。每班檢查，每周大檢查，原則上不外借。配備一定量的零配件和必要的配置替換設(shè)備，以備應(yīng)急。將儀器報警聲音調(diào)至最低，工作人員的動作輕，治療護(hù)理操作盡量集中進(jìn)行，碰到搶救或特殊情況時，拉上床位之間的布簾，減少對患者的干擾和影響。
（二）加強(qiáng)健康教育
增進(jìn)醫(yī)患溝通要取得患者及家屬的有力配合,需要通過加強(qiáng)健康教育,增進(jìn)醫(yī)患之間的溝通。為此,每月開1-2次的健康教育講座,由責(zé)任護(hù)士著重講解神經(jīng)內(nèi)科的基礎(chǔ)知識,及諸如腦中風(fēng)等病癥的預(yù)防、治療、預(yù)后、康復(fù)等知識,讓家屬明了患者的檢查治療情況、用藥情況、醫(yī)療費用情況、預(yù)后及康復(fù)情況,使之更好地配合各項治療、護(hù)理。在開展健康教育時,應(yīng)同時將一些需要注意的事項告知患者及家屬。
（三）加強(qiáng)法律、法規(guī)的教育
護(hù)理風(fēng)險與法律法規(guī)有著密切的關(guān)系,因護(hù)理人員法制觀念淡薄而發(fā)生的護(hù)理缺陷或糾紛時有發(fā)生。因此,應(yīng)該經(jīng)常組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理條理》、《醫(yī)院護(hù)理管理條例》、《護(hù)理差錯的分類及評定標(biāo)準(zhǔn)》、《突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案》等與護(hù)理風(fēng)險相關(guān)的法律知識,提高法律意識,從職業(yè)道德和法律的高度規(guī)范護(hù)士的護(hù)理行為,聘請法律顧問為護(hù)士上法制課,增強(qiáng)護(hù)理人員的法律意識和法制觀念?？苾?nèi)制定相關(guān)預(yù)案流程,相關(guān)規(guī)章制度,使護(hù)士知道該做什么、不該做什么以及怎樣做。在尊重和維護(hù)病人權(quán)益的同時,懂得運用法律武器維護(hù)自身的合法權(quán)益。
（四）加強(qiáng)感染控制
選取2012年1月～2014年1月浙江省諸暨市中心醫(yī)院內(nèi)科收治的268例患者作為研究對象。按照入院時間先后將268例患者均分為觀察組和對照組，觀察組實施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，對照組實施常規(guī)護(hù)理服務(wù)。其中實驗組男性患者89例，女性患者45例，患者年齡為34～77歲，平均年齡為(53．14±4．55)歲;對照組男性患者90例，女性患者44例，患者年齡為34～79歲，平均年齡為(54．28±4．31)歲。內(nèi)科護(hù)理人員共34名，主管護(hù)師8名，護(hù)師有16名，護(hù)士8名，護(hù)理員2名。
1．2方法
(1)轉(zhuǎn)變?nèi)碌淖o(hù)理觀念。
在優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)實踐中最重要是先轉(zhuǎn)變護(hù)理觀念，成立專業(yè)的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作小組，嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理方案，加強(qiáng)各個部門之間的配合程度，定期組織各級護(hù)理人員召開會議，總結(jié)護(hù)理工作情況。同時，合理評估患者情況，從而制定個體化、針對性的護(hù)理方案。在護(hù)理實施過程中，根據(jù)實際情況，及時調(diào)整護(hù)理計劃，直到達(dá)到預(yù)期制定的效果。最后進(jìn)行宣傳部署優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作，落實內(nèi)科優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作的實施。
(2)健全規(guī)章制度。
為了完善臨床護(hù)理服務(wù)的工作制度，規(guī)范護(hù)理行為，內(nèi)科應(yīng)該不斷落實護(hù)理崗位職責(zé)，加強(qiáng)護(hù)理人員的專業(yè)技能培訓(xùn)，要求護(hù)理人員掌握專業(yè)護(hù)理常規(guī)、病情觀察以及安全管理等知識技能，同時加強(qiáng)患者與護(hù)理人員之間的交流，以構(gòu)建和諧的護(hù)患關(guān)系。在護(hù)理中，不斷完善各項規(guī)章制度，為內(nèi)科臨床護(hù)理中建立完善的護(hù)理準(zhǔn)則，實施統(tǒng)一的護(hù)理操作標(biāo)準(zhǔn)等。
(3)落實基礎(chǔ)護(hù)理職責(zé)。
為了改善內(nèi)科護(hù)理工作模式，醫(yī)院必須結(jié)合護(hù)理人員的工作情況，根據(jù)內(nèi)科疾病的特點，采取合理的分工和分層管理，每一位患者均安排一名責(zé)任護(hù)理人員。責(zé)任護(hù)理人員服務(wù)主要包括:病情觀察，加強(qiáng)心理護(hù)理、健康指導(dǎo)以及康復(fù)訓(xùn)練等，實現(xiàn)連續(xù)性優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。同時，護(hù)士指導(dǎo)護(hù)理員實施基礎(chǔ)生活護(hù)理。最后，根據(jù)內(nèi)科的特點，科學(xué)調(diào)整排班模式，確?；颊呋A(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理服務(wù)的落實。
(4)提高護(hù)理質(zhì)量管理水平。
優(yōu)質(zhì)護(hù)理在內(nèi)科護(hù)理服務(wù)中，進(jìn)行結(jié)合內(nèi)科特征，制定真實直觀的?？谱o(hù)理的記錄，以突出患者需要重點觀察的內(nèi)容，對患者病情作出全方面的監(jiān)測，如發(fā)現(xiàn)異常，及時反饋于醫(yī)生，并采取綜合解決方案。制定連續(xù)動態(tài)護(hù)理的工作流程，以減少護(hù)理記錄的書寫時間，減輕護(hù)理人員的工作負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)護(hù)理服務(wù)的規(guī)范性。在內(nèi)科中成立質(zhì)量控制小組，定期討論護(hù)理中出現(xiàn)的各種問題，從而采取綜合解決方案。在患者出院后，落實隨訪工作，制定患者調(diào)查信息報告，反饋于科室。
(5)充分調(diào)動護(hù)理人員積極性。
為了提高護(hù)理人員的工作效率，在內(nèi)科室中評選出一名優(yōu)秀護(hù)理人員，給予表彰以及經(jīng)濟(jì)上的獎勵，為表現(xiàn)優(yōu)秀的護(hù)理人員提供晉級評優(yōu)的工作機(jī)會，以充分調(diào)動護(hù)理人員的工作積極性。比如，護(hù)理部應(yīng)該統(tǒng)一分配護(hù)理人員分配機(jī)制、調(diào)配以及績效考核等，根據(jù)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)實施進(jìn)度、患者滿意程度，構(gòu)建獎罰分明的激勵制度，切實提高內(nèi)科護(hù)理服務(wù)水平。
(6)豐富護(hù)理內(nèi)涵。
在消化內(nèi)科設(shè)置服務(wù)意見反饋箱，以便收集患者及家屬的意見，從而為科室不斷提高服務(wù)理念找準(zhǔn)方向。科室及時發(fā)現(xiàn)護(hù)理服務(wù)不完善之處，不斷強(qiáng)化護(hù)理人員的基本操作溝通技能，培養(yǎng)其應(yīng)急能力。護(hù)理服務(wù)的宗旨是盡早促進(jìn)患者康復(fù)，實施護(hù)理工作的每個細(xì)節(jié)中切實落實以病人為核心，為患者提供人性化護(hù)理服務(wù)。
1．3統(tǒng)計學(xué)方法
使用SPSS19．0統(tǒng)計分析，用百分比表示計數(shù)資料，采用χ2檢驗，P＜0．05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2結(jié)果
觀察組患者護(hù)理滿意度、遵義行為均顯著優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05);觀察組患者投訴率、醫(yī)療糾紛率、再住院率顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)。
3討論
內(nèi)科治療的疾病多種多樣，護(hù)理工作非常繁重，需要不斷加強(qiáng)臨床護(hù)理工作，落實基礎(chǔ)護(hù)理，完善臨床護(hù)理服務(wù)，切實提高護(hù)理服務(wù)水平，促進(jìn)護(hù)理改革進(jìn)程。內(nèi)科護(hù)理中，基礎(chǔ)護(hù)理工作量大的現(xiàn)實情況，護(hù)士工作強(qiáng)度很大，經(jīng)常加班，傳統(tǒng)的護(hù)理模式，難以符合內(nèi)科護(hù)理要求，長此以往有可能出現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量下降，引發(fā)護(hù)患糾紛。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)是將患者滿意程度、社會滿意度、政府滿意度作為實踐目標(biāo)，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)作為一種全新的護(hù)理模式，要求護(hù)理人員堅持以人為本的護(hù)理原則，運用感情、心理、個人品質(zhì)與能等影響力進(jìn)行護(hù)理工作，增強(qiáng)護(hù)理規(guī)范性。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)具有科學(xué)性、針對性和實用性，在護(hù)理中實施責(zé)制管理模式，有效控制服務(wù)成本，簡化工作流程，為患者制定優(yōu)質(zhì)、高效、安全的護(hù)理服務(wù)。
1.2神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理巡視現(xiàn)狀
1.2.1分析黃玉春等關(guān)于《護(hù)理巡視記錄表的設(shè)計及應(yīng)用》、黃安桃等《分級護(hù)理巡視記錄單存在的問題及對策》、孫愛玲等《分級護(hù)理巡視單的設(shè)計與應(yīng)用》等研究成果，我們可以發(fā)現(xiàn)，專家們對護(hù)理巡視單的意義、巡視內(nèi)容、巡視記錄的方式等方面進(jìn)行積極探索，但在如何根據(jù)神經(jīng)內(nèi)科特點開展符合患者需要的護(hù)理巡視，提高護(hù)理巡視記錄效率、效用以及減少不必要的護(hù)理工作量等方面，尚缺少更明確、更具實踐意義的闡述。
1.2.2目前神經(jīng)內(nèi)科病房的臨床護(hù)理巡視工作各家醫(yī)院的要求并不一致，有的醫(yī)院側(cè)重患者剛?cè)朐簳r的入院評估記錄，加強(qiáng)了對重點人群皮膚、跌倒的安全評估及交接記錄，執(zhí)行分級護(hù)理制度，但對巡視記錄沒有明確要求；也有一些醫(yī)院圍繞患者臨床護(hù)理有關(guān)的翻身叩背、皮膚、口腔、會陰、發(fā)熱、疼痛、管道、病情觀察、心電監(jiān)護(hù)等內(nèi)容，及健康教育有關(guān)的入院宣教、飲食、、活動、術(shù)前、術(shù)后、用藥、出院指導(dǎo)等內(nèi)容制定成分級護(hù)理執(zhí)行單24h使用，要求護(hù)士簽字執(zhí)行，旨在通過護(hù)理活動結(jié)合病情觀察，以體現(xiàn)護(hù)理巡視。這些舉措一定程度上對神經(jīng)內(nèi)科患者的巡視起到強(qiáng)化推動作用，但對于一些病情復(fù)雜、變化快、有合并癥的患者，巡視的要求及記錄沒有明確，也沒有考慮到晝夜因素、持續(xù)巡視結(jié)果等必要項目的影響。
2探索
我院從2012年初開始對神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理巡視工作提出明確要求，要求根據(jù)每位患者入院的評估結(jié)果開展護(hù)理巡視工作，在巡視中運用更多的病情觀察技能，將病情觀察與日常治療護(hù)理工作結(jié)合起來安排巡視時觀察重點，根據(jù)觀察的結(jié)果，做好記錄及交接工作。各班次人員須根據(jù)前一班次患者的總體情況，安排確定本班巡視重點，動態(tài)調(diào)整實施每位患者的病情觀察。對護(hù)理人員進(jìn)行神經(jīng)內(nèi)科疾病觀察要點的培訓(xùn)，利用信息系統(tǒng)的先進(jìn)技術(shù)，設(shè)計出簡單便于護(hù)理人員操作的晝夜兩種巡視記錄單。
2.1白天的護(hù)理巡視記錄護(hù)理巡視是護(hù)理工作的一項重要內(nèi)容，白天集中更多的治療護(hù)理任務(wù)，護(hù)士如能做到及時巡視病房，不僅對患者的病情變化有所觀察，而且可對本班次的治療護(hù)理措施落實情況起到督導(dǎo)作用。安排白天巡視工作時需注意①要充分利用、合理安排巡視時間，在執(zhí)行護(hù)理操作（如交接班、發(fā)藥治療、口腔護(hù)理、輸液等）時應(yīng)根據(jù)實際情況開展巡視工作實施病情觀察，如發(fā)藥時可觀察了解患者吞咽功能；輸液時觀察患者肢體活動情況；健康教育時了解情緒狀態(tài)等。②根據(jù)病情輕重緩急，有的放矢實施規(guī)范的巡視，如患者輸液時需加強(qiáng)巡視次數(shù)，有的患者輸液時容易睡覺，經(jīng)常巡視可及時發(fā)現(xiàn)藥液量、滲漏和用藥后的不良反應(yīng)。③簡化記錄，利于操作，我們將輸液、翻身卡、吸氧卡整合于一張護(hù)理記錄單，加強(qiáng)皮膚、病情及不適主訴的巡視，利用信息技術(shù)采集日期、藥名數(shù)據(jù)，制作電子輸液巡視卡，每床1份（病危、病重患者記錄危重病護(hù)理記錄單，無需在本單記錄）。責(zé)任護(hù)士按照要求填寫護(hù)理巡視卡，臥位欄：用“√”示落實，如氧流量、滴速需具體注明；皮膚完好用“√”表示，如破損需注明部位、面積；巡視病情欄：針對神經(jīng)專科內(nèi)容，無特殊時用“√”示落實，有特殊時須注明；患者主訴則需注明有無，有需寫清具體內(nèi)容等；填寫時7：00~19：00之間用藍(lán)筆，19：00~7：00之間用紅筆；停止用氧時，只需在氧流量欄注明停止及具體時間即可；余根據(jù)患者病情選擇填寫。護(hù)理巡視卡每日收回，按床號順序裝訂并保存至患者出院后1周。
2.2夜間的護(hù)理巡視記錄夜間護(hù)理占全天護(hù)理工作的1/2，工作任務(wù)獨立性強(qiáng)，加之值班人力資源少（以年輕護(hù)理人員居多）等原因，因此加強(qiáng)規(guī)范夜間護(hù)理巡視工作是提升夜間護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。巡視時需注意①考慮夜間工作特點如夜間環(huán)境、光線、患者睡眠情況、夜間睡姿，安全護(hù)欄使用，如廁情況（神經(jīng)內(nèi)科患者如廁時容易發(fā)生意外），防盜安全等問題。②要充分利用白天的巡視觀察結(jié)果，有計劃地安排夜間巡視工作，做好輕癥患者重點情況及重點人群的巡視工作。一般來說新入院的、特殊治療的、輕微不適主訴的老年人、無法安靜睡眠的、病情變化的、有治療護(hù)理任務(wù)的、患有其他疾病及易出現(xiàn)并發(fā)癥的患者等，是夜間病情觀察的重點人群。③根據(jù)神經(jīng)內(nèi)科患者具體情況，結(jié)合白天的巡視結(jié)果，采用信息技術(shù)手段自動采集等級護(hù)理數(shù)據(jù)，將夜間病情觀察護(hù)理巡視記錄單設(shè)計為表格（電腦根據(jù)病員數(shù)量調(diào)整打印頁數(shù)）正反面使用（反面時間不同01：00~07：00，其余各項相同）。夜間使用時根據(jù)填表說明及具體情況（病危、病重患者記錄危重病護(hù)理記錄單，無需在本單記錄），執(zhí)行分級護(hù)理巡視制度，做好巡視記錄；觀察病情巡視：“√”以示落實，19：00~7：00之間用紅筆填寫；有其他情況：①表示病情變化；②晚間護(hù)理；③翻身護(hù)理；④晨間護(hù)理；⑤治療；標(biāo)入序號即可，兩點之間需注明具體時間的，執(zhí)行體溫單時間記錄規(guī)范；必要時根據(jù)患者病情和實際情況變化動態(tài)調(diào)整增加巡視次數(shù)。
3應(yīng)用實施
神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理巡視時必須結(jié)合有效的病情觀察，如運用基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)觀察患者生命體征、瞳孔、出入量、意識情況；了解掌握患者有無惡心、嘔吐（嘔吐物的性狀與量）、頭痛（缺氧及窒息情況）等癥狀；觀察血管通路[留置針、經(jīng)外周穿刺中心靜脈置管（PICC）、深靜脈管道等]、胃管、尿管、腦室引流管等管道情況；觀察患者皮膚、、用藥及電解質(zhì)等檢查結(jié)果；觀察神經(jīng)專科情況如肌力、肢體功能狀態(tài)、感覺障礙、活動步態(tài)、進(jìn)食、吞咽功能、口角歪斜、語言表達(dá)能力等；在臨床實踐中，患者主訴對病情觀察有重要意義，應(yīng)重視運用根據(jù)主訴內(nèi)容實施觀察技能。但神經(jīng)內(nèi)科部分患者會有語言表達(dá)障礙，在日?；顒又袘?yīng)更加細(xì)致入微地通過患者的神態(tài)、情緒狀態(tài)、自理活動能力情況，及通過日常護(hù)理接觸建立熟悉的溝通方式實施?？朴^察?；加衅渌膊〖耙壮霈F(xiàn)并發(fā)癥的患者也是觀察的重點人群，而對這些特殊的有合并癥的患者則需運用交叉學(xué)科的知識進(jìn)行觀察。另患者因疾病原因會出現(xiàn)心理情緒狀態(tài)異常，易引起意外事件如跳樓、走失、跌倒、病情加重等安全情況，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理重點監(jiān)護(hù)。應(yīng)將觀察的結(jié)果及時記錄于護(hù)理巡視單，特殊的、需重點觀察的內(nèi)容可用紅筆記錄。
