時(shí)間：2023-12-19 10:23:13
序論：速發(fā)表網(wǎng)結(jié)合其深厚的文秘經(jīng)驗(yàn)，特別為您篩選了11篇開放呼吸道的方法范文。如果您需要更多原創(chuàng)資料，歡迎隨時(shí)與我們的客服老師聯(lián)系，希望您能從中汲取靈感和知識(shí)！
一、常用開挖方法
根據(jù)我國目前施工實(shí)際情況，將常用的五種公路隧道施工中的開挖方法簡(jiǎn)述如下：
1、全斷面法
全斷面法是指將隧道的斷面一次開挖成型，或鉆爆或掘進(jìn)，開挖后統(tǒng)一進(jìn)行支護(hù)襯砌的施工方法。
它適用Ⅰ～Ⅲ級(jí)圍巖，有時(shí)也用于IV級(jí)圍巖。前提是在開挖過程中這種圍巖能自穩(wěn)。
這種施工方法的特點(diǎn)是工序少，對(duì)施工組織和管理有利；開挖斷面大，可以采用深孔爆破，加快開挖進(jìn)度；輪廓一次成型，擾動(dòng)圍巖次數(shù)少；作業(yè)空間大，有利于大型機(jī)械作業(yè)。
2、臺(tái)階法
臺(tái)階法也叫半斷面法。將斷面一分為二進(jìn)行開挖，是全斷面法的變化方法，它使用的前提是圍巖能在短期內(nèi)自穩(wěn)，這種施工方法被國內(nèi)絕大多數(shù)隧道所采用。
臺(tái)階法包括長(zhǎng)臺(tái)階法、短臺(tái)階法和微臺(tái)階法等三種，其劃分是根據(jù)臺(tái)階長(zhǎng)度確定。采用哪種臺(tái)階法，選擇原則有兩個(gè)：初期支護(hù)從施作到基本能自穩(wěn)的時(shí)間長(zhǎng)短；上部臺(tái)階施工時(shí)所需要的空間大小。對(duì)巖性較差的圍巖，主要考慮第一個(gè)原則；對(duì)巖性較好的圍巖，主要考慮第二個(gè)條原則。
2.1長(zhǎng)臺(tái)階法。長(zhǎng)臺(tái)階法上下兩斷面相距較遠(yuǎn)，一般上臺(tái)階超前50m以上或大于5倍洞寬。在上下臺(tái)階上可同時(shí)進(jìn)行平行作業(yè)，也可以先在上斷面開挖一個(gè)進(jìn)尺，再在下斷面開挖一個(gè)進(jìn)尺，當(dāng)隧道長(zhǎng)度較短時(shí)，也可以先將上斷面全部挖通后，再進(jìn)行下斷面開挖，相對(duì)于全斷面來說，長(zhǎng)臺(tái)階法一次開挖的斷面和高度較小，只需配備中型鉆孔臺(tái)車即可，而且對(duì)于維持支撐面的穩(wěn)定也有利。它適用范圍較全斷面法廣泛，一般適用I-V級(jí)圍巖。
2.2短臺(tái)階法。短臺(tái)階法與長(zhǎng)臺(tái)階法類似，只是兩個(gè)斷面相距較近，一般上臺(tái)階長(zhǎng)度小于5倍洞寬且大于1～1.5倍洞寬，上下斷面采用平行作業(yè)，Ⅱ-Ⅴ級(jí)圍巖都能采用此種方法，是新奧法中采用的主要方法之一。
短臺(tái)階法施工中，當(dāng)初期支護(hù)變形、下沉顯著時(shí)，要提前閉合，保證在施工機(jī)械正常工作的前提下下臺(tái)階的最小長(zhǎng)度。
2.3微臺(tái)階法。 微臺(tái)階法是全斷面開挖的一種變異形式，適用于V-VI級(jí)圍巖，一般臺(tái)階長(zhǎng)度為3～5m，臺(tái)階長(zhǎng)度小于3m時(shí)，無法正常進(jìn)行鉆眼和拱部的噴錨支護(hù)作業(yè)；臺(tái)階長(zhǎng)度大于5m時(shí)，利用爆破將石碴翻至下臺(tái)階有較大的難度，必須采用人工翻碴。微臺(tái)階法上下斷面相距近，應(yīng)注意開挖工作面的穩(wěn)定，必要時(shí)進(jìn)行加固和支護(hù)。
3、保留核心土法
這種方法使用中主要指環(huán)形開挖留核心土法，它將開挖斷面分為環(huán)形拱部、上部核心和下部臺(tái)階三個(gè)部分，由短臺(tái)階法發(fā)展而來。先用人工或小型掘進(jìn)機(jī)開挖環(huán)形拱部，進(jìn)行拱部錨噴；再開挖上部核心土和下部臺(tái)階土體，進(jìn)行邊墻和底部初期支護(hù)；向前推進(jìn)繼續(xù)重復(fù)開挖上中下部土體；待圍巖和初期支護(hù)的變形基本穩(wěn)定后，施作二襯。
這種方法優(yōu)點(diǎn)是施工步驟簡(jiǎn)單，在遇到短距離圍巖變化時(shí)可優(yōu)先使用，能較快地提高施工的進(jìn)度。不足是這種方法一次開挖的進(jìn)尺較短，一般在1m左右，而且頂部空間較小，不易于拱頂部的支護(hù)實(shí)施。
4、中隔壁法
這種方法是將斷面從中間隔開，分為兩側(cè)，先沿一側(cè)自上而下分為二或三部進(jìn)行，再開挖另一側(cè)。斷面每塊開挖和支護(hù)后形成閉合單元，有利于圍巖穩(wěn)定，減小凈空位移及地表深陷。 各分塊縱向間隔距離視圍巖變形情況，參照短臺(tái)階法決定。
中隔壁法適用于斷面跨度大，地表沉陷量要求較小的軟弱圍巖中的淺埋隧道。
5、交叉中隔壁法
交叉中隔壁法也是將斷面從中間隔開，分為兩側(cè)，先開挖一側(cè)的上部，再開挖另一側(cè)的上部，左右兩側(cè)交叉進(jìn)行開挖和支護(hù)。在所有支護(hù)中，中隔壁及交叉臨時(shí)支護(hù)在灌注二次襯砌時(shí)逐段拆除。 它適用于軟弱圍巖淺埋的雙線或多線隧道。
二、支護(hù)形式分析
早期的支護(hù)主要是用鋼木構(gòu)件支撐，現(xiàn)在很少采用。鋼支撐，主要以工字型鋼，鋼筋和舊鋼軌為主，可以構(gòu)成拱形支撐，可較好適應(yīng)隧道斷面形狀的要求，且具有較大的承載能力和很好的耐久性，可作永久支護(hù)，操作較木支撐簡(jiǎn)便且安全。
新奧法主要以噴錨支護(hù)為主要手段，這種支護(hù)不像早期的剛性支護(hù)，它是一種柔性支護(hù)，允許圍巖有一定的變形。
在現(xiàn)代隧道支護(hù)理論中，也將隧道支護(hù)分為永久支護(hù)和臨時(shí)支護(hù)。這兩種支護(hù)并沒有嚴(yán)格上的區(qū)別，只是在于臨時(shí)支護(hù)一般在施作永久支護(hù)后再拆除。
結(jié)論：在食道癌患者開胸手術(shù)后的拔管期進(jìn)行綜合的臨床護(hù)理可以幫助患者更好的恢復(fù)，減少患者出現(xiàn)并發(fā)癥的情況，并且患者對(duì)于治療的滿意度高，可以進(jìn)行臨床的推廣和應(yīng)用。
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.11.409
【中圖分類號(hào)】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1671-8801（2014）11-0244-02
食道癌開胸手術(shù)室是近年來臨床上比較常見的高端手術(shù)，其手術(shù)非常復(fù)雜，出現(xiàn)的并發(fā)癥非常多，再加上患者的病情嚴(yán)重，患者情緒不穩(wěn)定等因素，對(duì)患者治療護(hù)理非常重要。患者在手術(shù)的過程中需要進(jìn)行全身麻醉，并且要采用呼吸機(jī)進(jìn)行呼吸的供應(yīng)，患者在恢復(fù)意識(shí)的時(shí)候還需要進(jìn)行器官的拔出。但是部分患者在器官拔出之后存在著很多的并發(fā)癥，會(huì)加重患者對(duì)于病情的緊張心理，因此在拔管期要進(jìn)行綜合的護(hù)理 [1]。本文研究在食道癌開胸手術(shù)后拔管期進(jìn)行了綜合的護(hù)理，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下：
1 資料和方法
1.1 一般資料。選取我院在2013年4月～9月收治的食道癌開胸手術(shù)患者120例作為本次護(hù)理的研究對(duì)象，并且隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各60例?；颊叩倪x入標(biāo)準(zhǔn)：患者均患有食道癌并且進(jìn)行了開胸手術(shù)，兩組患者的手術(shù)均非常成功，沒有嚴(yán)重的不良反應(yīng)癥狀?；颊咧心行曰颊?5例，女性患者55例，年齡在40～75歲之間，患者不患有其他嚴(yán)重的消化道疾病并且患者的家屬同意參與本次的研究，可以進(jìn)行護(hù)理的配合。患者的年齡、性別、患病時(shí)間等不納入本次研究的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)中，并且P>0.05差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
1.2 護(hù)理方法。所有的患者在手術(shù)的過程中都進(jìn)行的是全麻的處理，并且在手術(shù)之需要進(jìn)行拔管引流處理。對(duì)照組患者采用的是常規(guī)的臨床護(hù)理，比如病房衛(wèi)生、飲食、基本護(hù)理等，實(shí)驗(yàn)組患者在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)行綜合的護(hù)理 [2]，主要有手術(shù)后的基本護(hù)理，呼吸道的護(hù)理，心理的護(hù)理等。
1.3 臨床效果觀察指標(biāo)。護(hù)理人員在進(jìn)行護(hù)理的過程中對(duì)患者出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并且要進(jìn)行相關(guān)的應(yīng)對(duì)治療，在患者出院之前讓患者對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行評(píng)分，分為三個(gè)等級(jí)：非常滿意、滿意和不滿意。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。本次研究中采用的是統(tǒng)計(jì)學(xué)軟甲SPSS15.0進(jìn)行的數(shù)據(jù)分析和處理，其中計(jì)數(shù)資料采用的是（n，%）表示，采用的是卡方檢驗(yàn)，并且P
2 結(jié)果
從研究數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)上看，實(shí)驗(yàn)組患者出現(xiàn)的并發(fā)癥明顯少于對(duì)照組，并且治療的滿意度也要高于對(duì)照組，詳細(xì)的數(shù)據(jù)見表1和表2。
表1 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組患者并發(fā)癥情況統(tǒng)計(jì)（n，%）
注：實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，P
表2 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組患者治療滿意度統(tǒng)計(jì)（n，%）
注：實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，P
3 討論
【關(guān)鍵詞】 機(jī)械通氣 患者安全 有效吸痰 呼吸道通暢 密閉式吸痰管
在重癥監(jiān)護(hù)病房治療呼吸功能障礙時(shí)，氣管切開及機(jī)械通氣已廣泛應(yīng)用于臨床，傳統(tǒng)的吸痰方法，在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)已不太適應(yīng)機(jī)械通氣患者的需要，因此我們應(yīng)用密閉式吸痰管應(yīng)用于機(jī)械通氣患者的吸痰，收到了良好的效果，現(xiàn)將這種安全有效的吸痰方法及應(yīng)用體會(huì)報(bào)告如下。
1 臨床資料
1.1我科自2009年1月至2010年12月共應(yīng)用50例，男30例，女20例，年齡8～90歲；人工氣道開放時(shí)間3～90日；其中重型腦外傷35例，高血壓腦出血10例，嚴(yán)重復(fù)合傷5例。
1.2機(jī)械通氣患者吸痰的適應(yīng)證 （1）病人有呼吸窘迫的癥狀。（2）病人肺部有痰鳴音。（3）呼吸機(jī)高壓報(bào)警。（4）SPO2下降90%以下。
1.3吸痰時(shí)機(jī) 機(jī)械通氣患者反復(fù)脫機(jī)吸痰容易引起氧分壓下降，臨床上會(huì)根據(jù)患者的需要對(duì)其進(jìn)行適時(shí)的吸痰，從而減少對(duì)患者的機(jī)械性刺激，同時(shí)可以使相關(guān)性肺炎的發(fā)生率降低。我們要放棄傳統(tǒng)的“定時(shí)吸痰”的操作規(guī)程，以“必要時(shí)”吸痰為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)機(jī)械通氣患者實(shí)行科學(xué)合理的吸痰方法。按需吸痰比定時(shí)吸痰更有效。一方面可減少對(duì)患者的刺激，另一方面痰多者要根據(jù)患者的情況吸痰，而定時(shí)的吸痰方法就不能及時(shí)徹底清除呼吸道內(nèi)的分泌物，會(huì)延誤病情，甚至導(dǎo)致肺部并發(fā)癥的發(fā)生。
1.4密閉式吸痰管的應(yīng)用 傳統(tǒng)的開放式吸痰方法，在每次吸痰過程中都需將人工氣道與呼吸機(jī)分離，中斷機(jī)械通氣并使患者氣道與大氣相通，增加了缺氧和感染的機(jī)會(huì)。密閉式吸痰則不然。采用密閉式吸痰管裝置系統(tǒng)，該系統(tǒng)為一“三通”裝置，三通分別與氣管導(dǎo)管或氣管套管、呼吸機(jī)管道相連接，通過轉(zhuǎn)動(dòng)活塞進(jìn)行操作。
吸痰時(shí)打開吸引器鴨嘴形閥將吸引管插入氣管深部30～40厘米，至有阻力時(shí)向后退后1～2厘米，拇指按住閥門，即可形成負(fù)壓吸痰，邊吸邊螺旋式退出，每次吸痰的時(shí)間最好不超過10秒，吸痰管可在呼吸機(jī)接口內(nèi)徑來回移動(dòng)，使呼吸機(jī)氣流不會(huì)沿吸痰管壁泄露，吸痰完畢拇指松開負(fù)壓即消失，停止吸痰時(shí)將吸引管完全退回到無菌薄膜內(nèi)，同時(shí)從注液口輸入液體沖洗吸痰管，關(guān)閉吸引器。密閉式吸痰管由于吸痰管外套有透明薄膜，操作者不需要戴無菌手套，打開吸引器按下吸痰管末端的控制鈕即可在不直接接觸里面吸痰管的情況下，伸縮自如地吸痰[1]。操作安全性強(qiáng)，無創(chuàng)傷，還可減少呼吸道粘膜的損傷，能有效防范醫(yī)院感染的發(fā)生。研究表明，當(dāng)脫機(jī)吸痰時(shí)，脫機(jī)與吸引的負(fù)壓幾乎對(duì)肺容積的減少發(fā)揮了同等的作用，如果不脫機(jī)進(jìn)行吸痰可以防止肺容積減少50%。
2 臨床效果觀察
50例機(jī)械通氣患者吸痰過程均順利，操作過程完全是在密閉條件下進(jìn)行的，避免開放式吸痰操作不慎時(shí)的污染，減少了外源性感染機(jī)會(huì)，從而降低肺部感染發(fā)生率，完全有效地維護(hù)了氣道通暢。吸痰過程中病人血氧分壓和SPO2無明顯下降，為搶救提供了良好的肺通氣的保障，有效地預(yù)防了因吸痰要脫機(jī)而出現(xiàn)病人缺氧的問題。由于密閉式吸痰管有完整的密閉性，可避免由于吸痰時(shí)引起病人嗆咳，痰液四濺，污染醫(yī)護(hù)人員的手、衣服及床單位，減少交叉感染。雖然在開放式吸痰和密閉式吸痰的耗時(shí)方面各個(gè)研究有較大的差異，但大多數(shù)研究都顯示密閉式吸痰簡(jiǎn)化了吸痰過程，比開放式吸痰節(jié)省時(shí)間和人力，提高了護(hù)士的工作效率[2]。
3 討論
吸痰是機(jī)械通氣保持呼吸道通暢極其重要的措施，吸痰應(yīng)該做到既通過吸痰保持呼吸道通暢，又盡量做到避免因吸痰過程本身所致的病人暫時(shí)性的缺氧和感染。密閉式吸痰改進(jìn)了機(jī)械通氣中傳統(tǒng)的吸痰時(shí)間和吸痰方法，具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）避免因吸痰撤呼吸機(jī)病人血氧分壓和SPO2的下降。（2）可預(yù)防異物及塵埃落入氣管內(nèi)。（3）可隨時(shí)利用該通道進(jìn)行吸痰操作，不需要帶無菌手套，也不需要脫離呼吸機(jī)及停止機(jī)械通氣，打開吸引器即可吸痰，減少護(hù)理人員吸痰時(shí)的工作量。（4）停用呼吸機(jī)時(shí)還可從側(cè)口進(jìn)行吸氧。（5）避免了家屬看到撤機(jī)吸痰時(shí)病人病情暫時(shí)的加重，并減少了因此引起的不必要的醫(yī)療糾紛。（6）操作簡(jiǎn)單、方便、省時(shí)，及時(shí)滿足患者的需求。(7)使用密閉式吸痰器能降低耗材費(fèi)用。綜上所述，我們初步認(rèn)為此方法值得在臨床上推廣應(yīng)用。
doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.04.051
顱腦損傷居全身各部位損傷中的第2位，僅次于四肢損傷，但其病死率和致殘率均居首位。顱腦損傷由于傷及中樞神經(jīng)，患者昏迷時(shí)間較長(zhǎng)，機(jī)體抵抗力全面下降，易發(fā)生醫(yī)院感染，增加病死率［1］。自2007年6月起，筆者對(duì)顱腦損傷患者進(jìn)行預(yù)見性、針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)措施，預(yù)防呼吸道感染，取得了滿意的效果。現(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 2007年1~10月，本院神經(jīng)外科收治顱腦損傷患者87例。以5個(gè)月為時(shí)間段設(shè)對(duì)照組 (2007年1～5月)和干預(yù)組（2007年6～10月)，以避免組間干擾，其中5例因傷情過重在入院后24 h內(nèi)死亡，共獲有效資料82例，包括干預(yù)組40例，對(duì)照組42例。干預(yù)組中開放性顱腦損傷18例，閉合性顱腦損傷22例；對(duì)照組中開放性顱腦損傷22例，閉合性顱腦損傷20例。
1.2 方法 對(duì)照組在住院期間給予常規(guī)的治療和護(hù)理；干預(yù)組在常規(guī)治療和護(hù)理的同時(shí)，給予預(yù)防呼吸道感染的干預(yù)措施，具體措施如下。
1.2.1 加強(qiáng)病室管理
1.2.1.1 顱腦損傷患者病情復(fù)雜多變，應(yīng)安置在單獨(dú)病室或重癥監(jiān)護(hù)室。本院所處地區(qū)以干燥氣候多見，相對(duì)濕度低，容易誘發(fā)呼吸道感染。病區(qū)配備可移動(dòng)的空氣加濕器，以保持室內(nèi)溫濕度恒定，一般要求病房溫度為22 ℃～25 ℃，濕度在60％～70％［2］。
1.2.1.2 病房取消干式掃除，一律用濕式掃除，以減少空氣中的染菌數(shù)。
1.2.1.3 病室每日用紫外線消毒兩次，每次30 min，使病室空氣中的細(xì)菌總數(shù)≤200 cfu/m2的衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)做好患者的防護(hù)。
1.2.2 嚴(yán)格患者管理
1.2.2.1 限制陪人，以減少空氣中的染菌數(shù)，減少感染機(jī)會(huì)。
1.2.2.2 向家屬宣傳預(yù)防醫(yī)院感染的知識(shí)，促進(jìn)他們主動(dòng)自覺地配合醫(yī)務(wù)人員做好消毒隔離工作。
1.2.3 做好醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)和管理
1.2.3.1 不斷對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染的教育和培訓(xùn)，使醫(yī)護(hù)人員充分認(rèn)識(shí)到醫(yī)院感染預(yù)防的重要性，杜絕醫(yī)源性的呼吸道感染及其他醫(yī)院感染的發(fā)生。
1.2.3.2 嚴(yán)格衛(wèi)生洗手，認(rèn)真做好手的消毒。醫(yī)護(hù)人員在接觸患者前后，必須進(jìn)行手部皮膚的清潔。進(jìn)行侵入性操作前后，嚴(yán)格進(jìn)行手的消毒。醫(yī)護(hù)人員手的細(xì)菌菌落數(shù)應(yīng)符合≤5 cfu/cm2的衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。
1.2.3.3 醫(yī)護(hù)人員必須戴口罩、帽子，穿工作衣或隔離衣。必要時(shí)戴手套。
1.2.4 加強(qiáng)患者呼吸道護(hù)理
1.2.4.1 保持呼吸道通暢 顱腦損傷患者大多數(shù)伴有不同程度的意識(shí)障礙，神經(jīng)反應(yīng)遲鈍，以至嘔吐物及血塊滯留口腔，又因下頜松弛、舌根后墜等，極易造成肺部感染。因此暢通呼吸道是改善通氣障礙，預(yù)防感染的根本措施［3］。筆者在干預(yù)組嘗試采取間斷濕化的方法，效果評(píng)價(jià)很好。具體方法是，在30 ml生理鹽水中加入抗生素，如慶大霉素4萬單位或氯霉素0.25 g和α-糜蛋白酶5 mg，每隔1～2 h從導(dǎo)管中注入氣管內(nèi)2～3 ml。注入后立即吸痰，吸痰后再注入0.5～1 ml濕化液。此法簡(jiǎn)單有效，但要注意及時(shí)吸痰，吸痰后在口鼻區(qū)，氣管插管及氣管切開處應(yīng)用雙層生理鹽水紗布覆蓋并更換消毒，每1 h更換一次，保持濕潤(rùn)。另外每隔4 h霧化吸入一次。叩背排痰根據(jù)痰液的多少可隨時(shí)進(jìn)行，以降低肺部感染機(jī)會(huì)［4］。
1.2.4.2 吸痰操作的注意點(diǎn) 吸痰的目的是保持呼吸道通暢，特別是氣管切開術(shù)后最初12 h，呼吸道分泌物較多，應(yīng)及時(shí)處理。要求醫(yī)護(hù)人員必須有高度的責(zé)任心，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則。操作前做好手的清潔與消毒，必要時(shí)戴手套，用無菌止血鉗持吸痰管前端插入患者氣道內(nèi)，遇阻力后回撤1 cm開始抽吸，為防止顱內(nèi)壓增高及缺氧，每次吸痰不宜超過15 s。操作后，用無菌等滲鹽水抽吸沖洗導(dǎo)管，最好使用一次性吸痰導(dǎo)管，減少感染機(jī)會(huì)［5］。
1.2.5 合理使用抗生素 (1)嚴(yán)格掌握抗生素的預(yù)防性用藥。(2)定期送檢痰標(biāo)本，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。(3)使用的抗菌藥物必須是療效肯定，使用安全、方便的品種。(4)護(hù)士必須嚴(yán)格掌握抗菌藥物使用的注意事項(xiàng)，確?？咕幬锸褂玫陌踩?。
1.2.6 加強(qiáng)營養(yǎng)支持，增強(qiáng)機(jī)體免疫力 (1)顱腦損傷急性期由于自主神經(jīng)功能紊亂，傷后72 h宜采用腸外營養(yǎng)，每日補(bǔ)液量在1500～2000 ml之間。維持尿量每天在1000 ml以上，每日供應(yīng)總熱量在2000 kcal左右［6］。(2)顱腦損傷患者意識(shí)清楚后可經(jīng)口進(jìn)食。意識(shí)障礙者給予鼻飼。氣管插管患者拔管后4 h可開始進(jìn)食，氣管切開患者如無吞咽和意識(shí)障礙，術(shù)后4 h 可以開始進(jìn)流質(zhì)飲食，不能進(jìn)食者，給予鼻飼。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用PEMS 3.1統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P
2 結(jié)果
2007年1～5月的有效資料42例，為對(duì)照組。其中開放性損傷22例，閉合性損傷20例。入院時(shí)無意識(shí)障礙者30例，有意識(shí)障礙者12例。施行氣管切開術(shù)者2例，氣管插管者3例，發(fā)生下呼吸道及肺部感染者10例。2007年6～10月的有效資料40例，為干預(yù)組，其中開放性損傷18例，閉合性損傷22例；入院時(shí)無意識(shí)障礙者32例，有意識(shí)障礙者8例，施行氣管切開術(shù)后3例，氣管插管者1例，發(fā)生下呼吸道及肺部感染者2例。見表1。
3 討論
院內(nèi)呼吸道感染是常見的醫(yī)院感染性疾病。顱腦損傷患者尤其術(shù)后患者，體質(zhì)虛弱，臥床時(shí)間長(zhǎng)，易患此病。從本研究結(jié)果來看，積極采取預(yù)防呼吸道感染的各項(xiàng)護(hù)理干預(yù)措施，可使顱腦損傷患者發(fā)生呼吸道感染率（5%）明顯降低。顱腦損傷患者呼吸道感染率增高，患者死亡率增高。通過有效的預(yù)防性干預(yù)措施，可防止顱腦損傷患者發(fā)生呼吸道感染，降低醫(yī)院感染的發(fā)生率，提高患者的治愈率。護(hù)理人員應(yīng)重視預(yù)防呼吸道感染的護(hù)理措施，學(xué)習(xí)控制醫(yī)院感染的相關(guān)知識(shí)并指導(dǎo)家屬配合，共同做好患者的護(hù)理工作，以降低呼吸道感染率，減輕患者的痛苦，提高護(hù)理質(zhì)量，協(xié)助醫(yī)生提高患者的治愈率和生存質(zhì)量［7］。護(hù)理人員必須樹立預(yù)防為主的觀念，加強(qiáng)此類患者的呼吸道護(hù)理，保持呼吸道通暢，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，增強(qiáng)患者的免疫力，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，強(qiáng)調(diào)病室消毒，患者管理，醫(yī)護(hù)人員手部的清潔與消毒，杜絕醫(yī)源性呼吸道感染和其他醫(yī)院感染的發(fā)生，降低顱腦損傷患者呼吸道感染的發(fā)生率，降低死亡率。
參 考 文 獻(xiàn)
［1］ 史玉泉.實(shí)用神經(jīng)學(xué)［M］.第2版.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1994：170.
［2］ 曹偉新，李樂之.外科護(hù)理學(xué)［M］.第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：374.
［3］ 陳哮平.外科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：161.
［4］ 李曉燕，李鳳君.開胸術(shù)后呼吸道護(hù)理進(jìn)展［J］.護(hù)理雜志，2003，20(2)：26.
［5］ 陳吟卿.腦出血患者并發(fā)癥的觀察與護(hù)理［J］.南方護(hù)理學(xué)報(bào)，2000，7(2)：29-30.
【摘要】 目的 探討急危重癥患者急診呼吸階梯性治療的臨床意義。方法 隨機(jī)選取2008年1月～2010年1月來本院急診科的危重患者529例，并對(duì)其救治過程中采取的呼吸階梯性治療進(jìn)行回顧性分析，觀察其治療效果。結(jié)果 經(jīng)分析得知，在呼吸支持方式中，復(fù)蘇157例，鼻塞鼻導(dǎo)管吸氧139例，開放性氣道清除嘔吐物110例，氣管插管64例，氣管穿刺導(dǎo)入氣管套管術(shù)59例；64例氣管插管患者，手術(shù)成功55例，困難7例，失敗2例。結(jié)論 及時(shí)對(duì)急診危重患者行呼吸階梯性治療，可提高搶救的成功率，降低死亡率。
【關(guān)鍵詞】 急危重癥； 呼吸階梯性治療； 臨床分析
急危重癥患者在急診科較為多見，常并發(fā)有不同程度的低氧血癥，在臨床治療中應(yīng)及時(shí)給氧，同時(shí)采取正確的呼吸道管理措施及機(jī)械通氣，是提高搶救成功率的有效方法【sup】［1］【/sup】?，F(xiàn)將本院急危重癥患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，從而探討呼吸階梯性治療對(duì)急診患者的臨床應(yīng)用價(jià)值。報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 隨機(jī)選取2008年1月～2010年1月來本院急診科就診的危重患者529例，男398例，女131例，年齡17～85歲。所有患者在急診搶救時(shí)，根據(jù)呼吸功能不全的不同程度，均對(duì)其采取不同的支持方法。
1.2 方法
1.2.1 第一階段 復(fù)蘇：患者仰臥位于搶救床上，同時(shí)將頭、頸及軀干保持在同一軸面內(nèi)，上肢置于身體兩側(cè)。而呼吸系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)疾病患者的可選擇半臥位，在其他情況可采取側(cè)臥復(fù)蘇。開放氣道：仰頭抬頭頦法使氣道開放，將患者口中的異物及嘔吐物清除干凈。胸背按壓：對(duì)于仰臥位患者胸前按壓本身即可以產(chǎn)生一定的胸廓運(yùn)動(dòng)，產(chǎn)生一定的氣體通氣，有利于氣體交換。如發(fā)現(xiàn)患者假牙松動(dòng)，應(yīng)及時(shí)取下，以防脫落而阻塞氣道。開放氣道后有助于患者自主呼吸。
1.2.2 第二階段 鼻塞、鼻導(dǎo)管吸氧：對(duì)于通氣不足、通氣血流比例失調(diào)、彌散功能障礙等患者應(yīng)給予鼻塞、鼻導(dǎo)管吸氧。具有方便、快捷、無創(chuàng)、即時(shí)給氧等優(yōu)點(diǎn)。面罩給氧：由于面罩可緊貼于面部，具有減少氧氣的耗損量、給氧充分等優(yōu)點(diǎn)，為臨床所常用。
1.2.3 下呼吸道支持療法 氣管插管：對(duì)于心臟驟停、呼吸衰竭、呼吸抑制者臨床應(yīng)給予氣管插管。行氣管插管的優(yōu)點(diǎn)是可確保通氣順暢，給氧濃度較高，有利于患者的呼吸通暢、給藥方便，防止誤吸。其前提是患者需有自主呼吸，醫(yī)務(wù)操作人員具有熟練的技能和經(jīng)驗(yàn)。氣管穿刺導(dǎo)入氣管套管術(shù)：下呼吸道分泌物阻塞、呼吸衰竭等情況發(fā)生時(shí)應(yīng)及時(shí)行氣管穿刺導(dǎo)入氣管套管術(shù)【sup】［2］【/sup】。具有先進(jìn)、可單人操作、出血少、損傷小等優(yōu)點(diǎn)。環(huán)甲膜穿刺：臨床對(duì)診斷明確的急性喉梗阻，尤其聲門阻塞、喉痙攣等導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸困難，來不及行氣管切開、氣管插管，而又危及生命者，可作為臨時(shí)搶救措施。
1.2.4 呼吸機(jī)給氧 對(duì)于呼吸較淺、不規(guī)則、呼吸困難、意識(shí)障礙等患者應(yīng)使用呼吸機(jī)及時(shí)給氧。呼吸機(jī)有有創(chuàng)機(jī)械通氣和無創(chuàng)機(jī)械通氣方式，可檢測(cè)多項(xiàng)呼吸參數(shù)。在危急搶救過程中，往往使用于面罩或氣管插管、氣管切開等階段后。而呼吸機(jī)的應(yīng)用，取決于醫(yī)生護(hù)士對(duì)患者病情、呼吸生理、疾病病理生理的認(rèn)識(shí)，以及對(duì)呼吸機(jī)掌握的熟練程度和患者的配合。應(yīng)根據(jù)病情做出相應(yīng)調(diào)整。呼吸機(jī)在改善通氣、換氣功能及搶救呼吸衰竭上具有不可替代的治療功效。
2 結(jié)果
經(jīng)分析得知，在呼吸支持方式中，復(fù)蘇157例，鼻塞鼻導(dǎo)管吸氧139例，開放性氣道清除嘔吐物110例，氣管插管64例，氣管穿刺導(dǎo)入氣管套管術(shù)59例；64例氣管插管患者，手術(shù)成功55例，困難7例，失敗2例。進(jìn)一步分析失敗原因，可能是由于發(fā)生感染、燒傷、神經(jīng)系統(tǒng)創(chuàng)傷等原因所致。見表1。
表1 急危重癥患者呼吸支持方法（n）
3 討論
3.1 不同疾病的診斷 在發(fā)病早期，選擇合適的呼吸支持療法對(duì)患者的病情診治具有積極的作用。臨床可通過常規(guī)呼吸頻率、節(jié)律變化、血氧飽和度檢測(cè)和動(dòng)脈血?dú)夥治鰧?duì)其進(jìn)行判斷。對(duì)于內(nèi)科疾病，診斷時(shí)，原發(fā)疾病可作為選擇不同呼吸支持方法的決定性因素之一；醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)及進(jìn)行中心靜脈穿刺測(cè)壓可對(duì)早期心源性與肺源性呼吸衰竭做出正確鑒別，避免部分患者盲目使用有創(chuàng)呼吸支持而發(fā)生危險(xiǎn)。對(duì)外科患者進(jìn)行診斷時(shí)，患者的損傷部位，如嚴(yán)重顱腦傷、頸中樞脊髓損傷、胸部開放傷、嚴(yán)重肺挫傷、氣道損傷、口腔頜面嚴(yán)重?fù)p傷等可以直接行氣管切開【sup】［3］【/sup】。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷患者的頸髓損傷，以確定最佳呼吸道管理模式及符合規(guī)范的合理操作。對(duì)任何需行呼吸階梯管理的危重患者，應(yīng)在復(fù)蘇開始、呼吸支持開始即及時(shí)清除呼吸道分泌物、嘔吐物，取出義齒后依次給予鼻導(dǎo)管吸氧、氣管插管、氣管切開、呼吸機(jī)等不同階梯的治療措施。由于燒傷患者大多無呼吸道損傷，可不插管。但出現(xiàn)呼吸道燒傷、呼吸道水腫、聲門水腫，插管困難時(shí)，應(yīng)及早進(jìn)行氣管切開，以免影響搶救效果。
3.2 行呼吸階梯治療的原則 行呼吸階梯治療是由簡(jiǎn)單到復(fù)雜、由徒手到機(jī)器和機(jī)械的過程，多適用于病情由輕到重的急危重癥患者。因此，在臨床治療時(shí)，可根據(jù)患者的患病程度，盡可能采取低階梯內(nèi)的上呼吸道支持方法，同時(shí)要做好病情加重的上一階梯準(zhǔn)備措施?？筛鶕?jù)部分內(nèi)科疾病所致呼吸功能不全階梯升級(jí)原則。影響升級(jí)的因素包括原發(fā)疾病性質(zhì)、是否達(dá)到呼吸衰竭標(biāo)準(zhǔn)、疾病發(fā)展趨勢(shì)等方面；原發(fā)疾病的性質(zhì)決定了一些特殊疾病又需要進(jìn)行跨階梯組合使用方法。
綜上所述，臨床在對(duì)重癥患者的呼吸道進(jìn)行階梯性治療時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的患病情況，分段實(shí)施，對(duì)癥治療，盡量縮短重癥患者在急診室內(nèi)停留時(shí)間，以提高治療的成功率，保證患者的生命安全【sup】［4］【/sup】。
參 考 文 獻(xiàn)
［1］ 何忠杰,彭國球,張憲,等.急診呼吸支持搶救流程指南-呼吸階梯化管理.中國危重病急救醫(yī)學(xué),2005,17（8）:491-495.
［2］ 金世紅,呂傳柱,黃航,等.綜合性醫(yī)院院內(nèi)急救體系建設(shè)和運(yùn)作模式.中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2007,16（6）:663-665.
氣管切開是醫(yī)院常用的搶救治療措施。隨著氣管切開管的改進(jìn),氣管切開管拔除方法也隨之更新。拔管應(yīng)在病情穩(wěn)定、呼吸肌功能恢復(fù)、咳嗽有力、能自行排痰、解除對(duì)氣管切開的依賴心理時(shí),才能進(jìn)行堵塞試驗(yàn)。堵管時(shí),一般第1天塞住1/3,第2天塞住1/2,第3天全堵塞,如堵24～48小時(shí)后無呼吸困難,能入睡、進(jìn)食、咳嗽即可拔管。拔管后的瘺口用75%酒精消毒后,用蝶形膠布拉攏2～3天即可愈合,愈合不良時(shí)可以縫合。早期拔管可降低氣管感染、潰瘍等并發(fā)癥的發(fā)生。近年來有研究發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的試行分次堵管24～48小時(shí)拔管的方法存在不足。2006年以來我們?cè)囆卸鹿茉囼?yàn)陽性后立刻拔管的方法,并與前者進(jìn)行了比較,現(xiàn)報(bào)告如下。
資料與方法
一般資料:氣管切開病人40例,原發(fā)病包括頭顱外傷10例,腦卒中8例,心肺復(fù)蘇后3例,急性有機(jī)磷中毒12例,肺部感染9例,頑固性心功能不全4例,淹溺4例。病人均使用無內(nèi)套管的一次性帶氣囊硅膠管。堵管試驗(yàn)結(jié)果為陽性后,病人隨機(jī)分為兩組,每組20例。對(duì)照組為C組,即更換較細(xì)金屬氣管切開管并進(jìn)行堵管,觀察24～48小時(shí)無異常后進(jìn)行拔管。觀察組為Ⅰ組,即病人立即拔管。
氣管切開管拔除指征:①神志清楚,或基本清楚;②營養(yǎng)狀況可;③脫離呼吸機(jī),血?dú)夥治稣?④呼吸道保護(hù)性反射恢復(fù);⑤呼吸道分泌物少;⑥肺部感染已基本控制。
方法:滿足拔管指征后,清除呼吸道分泌物,充分吸氧,并準(zhǔn)備氣道開放的應(yīng)急設(shè)備。堵管后囑病人發(fā)聲或用聽診器聽頸部氣流聲,如能發(fā)聲或有氣流從上呼吸道排出,則為堵管試驗(yàn)陽性。C組病人更換較細(xì)金屬氣管切開管并進(jìn)行堵管,至少觀察24～48小時(shí)無異常后進(jìn)行拔管。Ⅰ組病人立即拔除氣管切開管,并用蝶形膠布拉緊粘貼漏口周圍皮膚,密切觀察24小時(shí)。24小時(shí)內(nèi)未重新進(jìn)行氣道開放視為拔管成功。
結(jié) 果
兩組年齡、體重及性別比例差異無顯著意義(P>005)。
兩組成功率比較差異無顯著性(P>005),但Ⅰ組留管時(shí)間短于C組(P
討 論
氣管切開術(shù)系切開頸段氣管,放入金屬氣管套管,以解除喉源性呼吸困難、呼吸機(jī)能失?；蛳潞粑婪置谖镤罅羲潞粑щy的一種常見手術(shù)。因此臨床醫(yī)師均應(yīng)掌握這一搶救技能。
氣道開放可破壞呼吸道加溫、加濕等防御機(jī)制,抑制咳嗽反射,影響病人語言交流、吞咽或引發(fā)切口感染、出血、水腫,甚至使氣管切開管氣囊壓迫處氣管軟化、瘢痕形成等。因此氣管切開病人滿足拔管條件后,應(yīng)盡快拔管。而長(zhǎng)期氣管切開病人的氣道狹窄是拔管失敗的一個(gè)原因,可能原因包括上呼吸道梗阻或氣管切開管引發(fā)氣管軟化、瘢痕形成等。本研究中即有3例病人因鼾癥和氣管軟化而進(jìn)行了二次插管。
手術(shù)時(shí),若節(jié)開部位過高,損傷環(huán)狀軟骨,術(shù)后可引起聲門下狹窄。氣管切口太小,置入氣管套管時(shí)將管壁壓入氣管,術(shù)后感染,肉芽組織增生均可造成氣管狹窄,導(dǎo)致拔管困難。此外,插入的氣管套管型號(hào)偏大,亦不能順利拔管。有個(gè)別帶管時(shí)間較長(zhǎng)的患者,害怕拔管后出現(xiàn)呼吸困難,當(dāng)堵管時(shí)可能自覺呼吸不暢,應(yīng)逐步更換小號(hào)套管,最后堵管無呼吸困難時(shí)再行拔管。對(duì)拔管困難者,應(yīng)認(rèn)真分析原因,行X線拍片或CT檢查、直達(dá)喉鏡、氣管鏡或纖維氣管鏡檢查,根據(jù)不同原因,酌情處理。
傳統(tǒng)拔管法為試行分次堵管24～48小時(shí)后拔管。其不足主要有:①堵管后,病人僅能利用氣囊排氣后切開管與氣管間的間隙通氣,這增加了呼吸困難和拔管失敗的可能性,尤其對(duì)心肺功能較差的病人;②增加了留管時(shí)間和住院時(shí)間。在本試驗(yàn)中,傳統(tǒng)拔管法組的留管時(shí)間顯著延長(zhǎng);③增加病人痛苦。
在堵管試驗(yàn)陽性后,病人立即拔管同樣可保證病人安全。本研究中,立即拔管組的成功例數(shù)與對(duì)照組相比,并未有明顯降低。但該操作方法具有一定的盲目性,失敗后可增加開放氣道后的多種并發(fā)癥。因此拔管前需謹(jǐn)慎評(píng)估病人的全身情況,并需備好搶救措施。
綜上所述,堵管試驗(yàn)陽性后立即拔管,減少了留管時(shí)間,減輕了患者痛苦,安全性好,值得推廣。
參考文獻(xiàn)
1 劉淼,喬小平.氣管切開患者拔管方法改良研究.齊魯護(hù)理雜志,2006,12(5):960.
2 邱海波,主編.ICU主治醫(yī)師手冊(cè).江蘇:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,2007:211-237.
3 中國人民總后勤部衛(wèi)生部.手術(shù)學(xué)全集-耳鼻咽喉科卷.北京:人民衛(wèi)生出版社,1994:483-485.
在重癥監(jiān)護(hù)病房治療呼吸功能障礙時(shí)，氣管切開及機(jī)械通氣已廣泛應(yīng)用于臨床，傳統(tǒng)的吸痰方法，在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)已不太適應(yīng)機(jī)械通氣患者的需要，因此我們應(yīng)用密閉式吸痰管應(yīng)用于機(jī)械通氣患者的吸痰，收到了良好的效果，現(xiàn)將這種安全有效的吸痰方法及應(yīng)用體會(huì)報(bào)告如下。
1 臨床資料
1.1我科自2009年1月至2010年12月共應(yīng)用50例，男30例，女20例，年齡8～90歲；人工氣道開放時(shí)間3～90日；其中重型腦外傷35例，高血壓腦出血10例，嚴(yán)重復(fù)合傷5例。
1.2機(jī)械通氣患者吸痰的適應(yīng)證 （1）病人有呼吸窘迫的癥狀。（2）病人肺部有痰鳴音。（3）呼吸機(jī)高壓報(bào)警。（4）SPO2下降90%以下。
1.3吸痰時(shí)機(jī) 機(jī)械通氣患者反復(fù)脫機(jī)吸痰容易引起氧分壓下降，臨床上會(huì)根據(jù)患者的需要對(duì)其進(jìn)行適時(shí)的吸痰，從而減少對(duì)患者的機(jī)械性刺激，同時(shí)可以使相關(guān)性肺炎的發(fā)生率降低。我們要放棄傳統(tǒng)的“定時(shí)吸痰”的操作規(guī)程，以“必要時(shí)”吸痰為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)機(jī)械通氣患者實(shí)行科學(xué)合理的吸痰方法。按需吸痰比定時(shí)吸痰更有效。一方面可減少對(duì)患者的刺激，另一方面痰多者要根據(jù)患者的情況吸痰，而定時(shí)的吸痰方法就不能及時(shí)徹底清除呼吸道內(nèi)的分泌物，會(huì)延誤病情，甚至導(dǎo)致肺部并發(fā)癥的發(fā)生。
1.4密閉式吸痰管的應(yīng)用 傳統(tǒng)的開放式吸痰方法，在每次吸痰過程中都需將人工氣道與呼吸機(jī)分離，中斷機(jī)械通氣并使患者氣道與大氣相通，增加了缺氧和感染的機(jī)會(huì)。密閉式吸痰則不然。采用密閉式吸痰管裝置系統(tǒng)，該系統(tǒng)為一“三通”裝置，三通分別與氣管導(dǎo)管或氣管套管、呼吸機(jī)管道相連接，通過轉(zhuǎn)動(dòng)活塞進(jìn)行操作。
吸痰是利用機(jī)械吸引的方法，經(jīng)口鼻或人工氣道將呼吸道分泌物吸出，以保持呼吸道暢通的一種治療手段。隨著臨床需求的不斷增加，吸痰設(shè)備也在不斷的更新、發(fā)展。我科自2010年開始采用封閉式吸痰管，通過對(duì)患者使用封閉式吸痰的臨床觀察，在其管理中進(jìn)行了大量的臨床實(shí)踐，效果明顯，封閉式吸痰較傳統(tǒng)開放式吸痰已具有較高的使用性。為了尋求更好的吸痰方式，提高吸痰操作質(zhì)量，特針對(duì)兩種吸痰方法進(jìn)行比較，現(xiàn)將我們的體會(huì)報(bào)告如下：
1 一般資料
1.1 我院為“三甲”醫(yī)院，我科為綜合ICU，主要病源來自全院各臨床科室的急危重癥及大手術(shù)、高齡手術(shù)病人，設(shè)置床位17張。篩選2013年1-8月，使用呼吸機(jī)病人共157例次。使用開放式吸痰管61例，占39%。使用封閉式吸痰管96例，占61 %。
2 操作方法：
2.1開放式吸痰：吸痰時(shí)先給予患者100%的純氧2分鐘，在患者胸前鋪治療巾，準(zhǔn)備好一次性吸痰管，脫開呼吸機(jī)，打開一次性吸痰管包裝帶手套連接負(fù)壓吸引器，進(jìn)行吸痰，吸痰之后重新連接好呼吸機(jī)，再給予患者100%的純氧2分鐘，摘掉手套丟棄一次性吸痰管，撤除治療巾。
2.2封閉式吸痰：封閉式吸痰器由透明三通、注液口、吸痰管、負(fù)壓控制閥、薄膜防護(hù)套和連接管等部件組成，透明三通分別與氣管導(dǎo)管、呼吸機(jī)管道、具有防護(hù)薄膜的吸痰管相連接，透明三通上方有注液口，吸痰管尾端的鴨嘴形閥與負(fù)壓吸引器相連。吸痰時(shí)打開吸引器鴨嘴形閥將吸引管插入氣道深部，拇指按住閥門，即可形成負(fù)壓進(jìn)行吸痰操作，痰液粘稠者可從注液口推注濕化液，吸痰完畢拇指松開負(fù)壓即消失。停止吸痰時(shí)將吸引管完全退回到無菌薄膜內(nèi)。
3結(jié)果 封閉式吸痰患者低氧血癥、肺不張、心肌缺氧、心律失常、心搏驟停 、不良心理反應(yīng)及交叉感染發(fā)生率明顯低于開發(fā)式吸痰患者。兩組數(shù)據(jù)比較具有顯著性差異P
4討論
4.1密閉式吸痰的管理更科學(xué)：①?zèng)_洗液保持無菌、標(biāo)明有效日期時(shí)間 ：吸痰前先用沖洗液沖洗吸痰管，以檢查吸引負(fù)壓，吸痰管是否通暢，同時(shí)可濕潤(rùn)吸痰管，降低吸痰管與氣管插管或氣管切開套管之間的摩擦，以利于吸痰管插入；吸痰后及時(shí)沖洗吸痰管，防止痰液黏附管腔內(nèi)壁阻塞吸痰管【1】。 ②濕化管理：濕化器需用無菌液，使用前將適量無菌蒸餾水倒入濕化器內(nèi)，并及時(shí)添加至有效范圍內(nèi)，濕化液量根據(jù)痰液性質(zhì)決定。③封閉式吸痰系統(tǒng)更換的時(shí)間 隨著研究的深入和使用封閉式吸痰系統(tǒng)對(duì)費(fèi)用的影響，眾多學(xué)者提出了新的觀點(diǎn)。WIP（荷蘭感染預(yù)防聯(lián)會(huì)）建議在考慮使用封閉式吸痰吸痰時(shí)，每48小時(shí)更換吸痰管，在機(jī)械故障或吸痰系統(tǒng)污染時(shí)，應(yīng)隨時(shí)、頻繁更換。④注意事項(xiàng)：選擇型號(hào)合適的封閉式吸痰管，正確設(shè)定吸痰機(jī)的負(fù)壓值。每次更換導(dǎo)管時(shí)，貼上標(biāo)簽，以便提示下次更換時(shí)間。薄膜護(hù)套破損時(shí)，嚴(yán)禁使用。吸痰后，充分沖洗吸痰管。沖洗完畢后，確認(rèn)負(fù)壓控制閥已處于關(guān)閉位置。吸痰過程中嚴(yán)密觀察病人的生命體征及病情變化。
4.2 密閉式吸痰能有效預(yù)防各種不良反應(yīng)：
4.2.1有效預(yù)防低氧血癥、肺不張的發(fā)生【2】。開放式吸痰停止了機(jī)械通氣，帶走了部分肺泡內(nèi)的氣體發(fā)生肺不張、低氧血癥。如果吸痰前未能有效充分給氧、使用的吸痰管太粗、負(fù)壓過高、吸痰時(shí)間太長(zhǎng)、太頻繁就更容易引起低氧血癥。封閉式吸痰管在不中斷通氣供氧的情況下，特別是對(duì)缺氧耐受力差的危重患者極大地減少了低氧血癥的發(fā)生。
4.2.2有效預(yù)防心肌缺氧、心律失常、心搏驟停的發(fā)生。開放式吸痰中斷了通氣供氧后引起低氧血癥、心率增快、血壓增高，尤其是用PEEP的患者壓力突然驟降，影響血液循環(huán)，致心肌供血減少、心肌缺氧、心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥。封閉式吸痰管可減少這方面的并發(fā)癥。
4.2.3有效預(yù)防外源性感染的發(fā)生【3】 開放式吸痰步驟繁瑣復(fù)雜，任何一步無菌操作技術(shù)不嚴(yán)、物品消毒不嚴(yán)等均可直接引起下呼吸道繼發(fā)感染，也增加了院內(nèi)感染的發(fā)病率。封閉式吸痰管操作步驟簡(jiǎn)單。阻斷了來自外界的細(xì)菌，每次吸痰負(fù)壓均勻，痰液能充分吸出，減少了感染的幾率。
4.2.4有效預(yù)防不良心理反應(yīng)的發(fā)生。開放式吸痰使患者出現(xiàn)面紅、憋氣等不適反應(yīng)，長(zhǎng)期吸痰會(huì)使患者對(duì)其產(chǎn)生恐懼心理，在吸痰前就會(huì)出現(xiàn)驚恐、緊張甚至拒絕抵抗。封閉式吸痰時(shí)由于不中斷送氣，患者憋氣、胸悶癥狀減輕，再適當(dāng)?shù)慕忉寱?huì)主動(dòng)配合護(hù)士吸痰。
4.2.5有效預(yù)防交叉感染的發(fā)生【4】 。開放式吸痰斷開呼吸機(jī)，加之患者刺激性咳嗽，可使呼吸道分泌物噴出，污染周圍環(huán)境和護(hù)士，更可造成同病室患者的交叉感染。封閉式吸痰是在密閉的情況下進(jìn)行，減少了交叉感染的幾率，保證了他人的安全。
5 結(jié)論：
綜上所述，封閉式吸痰管可以有效降低患者低氧血癥、肺不張、心肌缺氧、心律失常、心搏驟停和患者的不良心理反應(yīng)及交叉感染等的發(fā)生。同時(shí)還避免了醫(yī)護(hù)人員的感染，并使護(hù)理綜合質(zhì)量等到了不斷的提高。所以值得推廣。
1.氣道吸痰的護(hù)理
1.1吸痰時(shí)機(jī)吸痰間隔時(shí)間應(yīng)視病情需要而定。當(dāng)病人出現(xiàn)氣道內(nèi)有痰鳴音、頻繁的嗆咳、呼吸不暢或有憋氣、血氧飽和度突然降低、呼吸機(jī)氣道壓力升高或高壓報(bào)警等以上任何一種情況均需要立即吸痰。而且頻繁吸痰會(huì)增加導(dǎo)管對(duì)氣管的損傷，并可刺激氣道產(chǎn)生分泌物，增加細(xì)菌侵入呼吸道的機(jī)會(huì)。
1.2吸痰方式
1.2.1 開放式吸痰開放式吸痰是將吸痰管直接插入氣道或口鼻腔內(nèi)進(jìn)行吸引，清除分泌物比較徹底，對(duì)行機(jī)械通氣或非機(jī)械通氣的患者均可使用。但開放式氣管內(nèi)吸痰時(shí)，機(jī)械通氣暫時(shí)中斷，使得肺通氣量大幅度下降，動(dòng)脈血氧飽和度下降，反射時(shí)發(fā)生心率增快，血壓升高，導(dǎo)致心律失常。
1.2.2 密閉式吸痰整個(gè)操作均在密閉的空間內(nèi)進(jìn)行，可避免吸痰時(shí)刺激患者引起嗆咳時(shí)口沫外濺，造成人員交叉感染和環(huán)境感染，提高醫(yī)療護(hù)理工作的安全性。吸痰時(shí)不終止呼吸機(jī)送氣，氣道內(nèi)壓力不受壓力影響，患者血氧飽和度和血液動(dòng)力學(xué)保持相對(duì)穩(wěn)定，安全性更優(yōu)。但在臨床使用中發(fā)現(xiàn)，密閉式吸痰清除痰液效果劣于開放式吸痰，而且使氣道內(nèi)出血的發(fā)生率明顯增高1。
1.3氣道內(nèi)吸痰吸痰前機(jī)械通氣者予2分鐘純氧，非氣道通氣者提高氧流量。
吸痰管插入氣道時(shí)不能帶負(fù)壓，插入過程中如感有阻力，應(yīng)將吸痰管后退1-2cm，以免引起損傷氣道。插管深度以刺激病人有效咳嗽為宜。在吸痰管退出過程中間斷使用負(fù)壓吸痰，邊吸邊旋轉(zhuǎn)退出，減少粘膜損傷，而且抽吸更為有效，吸痰頻次減少。吸痰時(shí)取側(cè)臥位或肺炎患側(cè)在上2，有利于肺內(nèi)分泌物流入氣道，便于徹底吸凈痰液。動(dòng)作要輕柔迅速，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，密切觀察患者及心電監(jiān)護(hù)，一旦出現(xiàn)心律失?；蚝粑狡?，立即停止吸痰，予吸入純氧。部分病人由于氣道粘膜受插管及負(fù)壓吸引刺激產(chǎn)生劇烈咳嗽、嗆咳、憋氣、小氣道痙攣等，采用小劑量利多卡因行呼吸道粘膜表面麻醉，減輕刺激癥狀，同時(shí)利多卡因具有防治心律失常的作用。若痰液較多時(shí)可先抽吸氣管內(nèi)套管口及周圍痰液，更換吸痰管后再吸氣道內(nèi)痰液，避免吸痰時(shí)人為將氣道口痰液推向支氣管及肺內(nèi)引起肺部感染。對(duì)于深部痰痂和與氣道壁附著牢固的痰痂以及有明顯肺部感染病社，肺不張患者，采用纖維支氣管鏡開放式吸痰，可有效清除較多粘稠的分泌物，明顯提高動(dòng)脈血氧分壓，降低二氧化碳分壓。
2.氣道濕化
2.1霧化吸入濕化現(xiàn)代呼吸機(jī)多配有霧化器裝置，使用時(shí)在呼吸機(jī)吸氣回路中連接上霧化裝置，利用射流原理將水滴撞擊成微小顆粒懸浮在吸入氣流中輸入氣道，既可增加濕化效果，也可跟進(jìn)病人的具體情況在霧化液中加入消炎化痰、支氣管擴(kuò)張劑等，以稀釋 痰液利于排痰，從而達(dá)到防治肺部感染的作用。非機(jī)械通氣的重型顱腦損傷病人可采用24小時(shí)霧化吸入濕化氣道，濕化液可隨吸氣進(jìn)入終末支氣管及肺泡，可預(yù)防和消除由于昏迷、咳嗽反射減弱造成痰液附著管壁形成痰痂，對(duì)于支氣管痙攣的病人也最好選用霧化吸入，避免水滴刺激加重病情3。
2.2人工鼻人工鼻具有較好的防止呼吸道水、熱丟失，使氣道獲得有效、適當(dāng)?shù)臐穸葴囟?，氣道?nèi)溫度基本保持在29-30℃、絕對(duì)濕度保持29-32mg/L的較高范圍，與傳統(tǒng)濕化方法比較人工鼻有明顯優(yōu)勢(shì)。但由于人工鼻不能提供額外的熱和水分對(duì)于脫水低溫或肺部疾病引起的分泌物潴留者不宜使用。此外，當(dāng)人工鼻阻塞時(shí)，會(huì)引起氣道壓力上升，導(dǎo)致肺的順應(yīng)性減低和氣道抵抗的上升。因此，在應(yīng)用人工鼻中應(yīng)加強(qiáng)氣道管理與監(jiān)測(cè)。
2.3持續(xù)氣道內(nèi)滴注濕化持續(xù)氣道內(nèi)滴注濕化是目前臨床上最常用的非機(jī)械通氣的人工氣道濕化方法。將配好的氣道濕化液通過輸液泵或微量注射泵持續(xù)氣道內(nèi)滴注，確切濕化液的量必須視室溫、空氣濕度、通氣量大小、體溫、病人的出入量多小、痰液的量和性質(zhì)適當(dāng)調(diào)整。痰液粘膜稠度和吸引是否通暢是衡量濕化的可靠指標(biāo)，如分泌物稀薄，能順利通過吸引管，沒有痰痂或粘液塊咳出，說明濕化滿意，如果痰液過于稀薄而且咳嗽頻繁，聽診肺部和氣管內(nèi)痰鳴音多，需經(jīng)常吸痰，提示濕化過度，應(yīng)酌情減少。
2.4濕化液的選用慶大霉素對(duì)氣道粘膜纖毛會(huì)造成不同程度的損傷，易造成痰液潴留堵塞氣道，甚至導(dǎo)致氣道粘膜出血。常規(guī)氣道濕化液中慶大霉素劑量較小，不足以起到殺菌作用，甚至可引起細(xì)菌耐藥。而且，慶大霉素對(duì)腦神經(jīng)及腎功能有毒性作用。生理鹽水進(jìn)入支氣管內(nèi)水分蒸發(fā)成高滲溶液，引起支氣管水腫，氯化鈉沉積在氣管壁上影響纖毛運(yùn)動(dòng)，痰液脫水變稠不易咳出，甚至形成痰痂。糜蛋白酶具有化痰作用，但性質(zhì)不穩(wěn)定水溶液很快失效。臨床上使用0.45%氯化鈉250ml+沐舒坦60mg持續(xù)氣道濕化效果明顯。沐舒坦具有抗炎抗氧化作用，持續(xù)氣道濕化能將藥物作用于氣道，可減少氣道粘液分泌，促進(jìn)排痰作用，改善呼吸功能。
3.預(yù)防氣道感染的管理
氣管切開后失去了正常情況下呼吸道對(duì)病原體的過濾和非特異性免疫保護(hù)作用，可造成細(xì)菌沿氣管-支氣管樹移行，氣囊上滯留物下流及吸痰等氣道管理操作污染、呼吸機(jī)管道污染等引起下呼吸道感染和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。因此護(hù)理工作中要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，“待氣管如血管”降低氣道感染的機(jī)會(huì)。保持室內(nèi)空氣清新定時(shí)通風(fēng)，保持室溫20-22℃濕度60-70%。病房地面用含氯消毒劑每日擦拭3-4次，層流潔凈病房空氣，嚴(yán)格控制探視人員。接觸患者及操作前后均應(yīng)嚴(yán)格洗手。吸痰時(shí)先吸氣道更換吸痰管后再吸口鼻腔內(nèi)分泌物。使用可吸引氣管內(nèi)導(dǎo)管，定時(shí)聲門下吸引，維持合適的氣囊壓力。定期清潔呼吸機(jī)設(shè)備，避免不必要的頻繁更換呼吸機(jī)管路，及時(shí)傾倒冷凝水，積水杯保持在最低位，每日更換過濾紙、濕化液。加強(qiáng)口腔護(hù)理，根據(jù)口腔PH值選用口腔清洗液，減少口腔細(xì)菌的定值。盡量減少使用H2受體拮抗劑、制酸劑。病人病情允許時(shí)頭部抬高30°，鼻飼時(shí)頭部應(yīng)抬高30-45°并保持1小時(shí)。避免返流及誤吸。昏迷、危重癥患者抵抗力下降，咳嗽反射較弱，可結(jié)合胸片按時(shí)聽診患者雙肺確定痰液的位置和性質(zhì)，通過調(diào)整病人結(jié)合胸部理療、氣道濕化等措施，清除呼吸道分泌物，防止并發(fā)癥的發(fā)生。
綜合上述，近年來在氣管切開術(shù)后的護(hù)理研究有了很大的進(jìn)展，特別是針對(duì)有效清除呼吸道分泌物、預(yù)防肺部感染等方面進(jìn)行深入的研究，不僅有助于護(hù)理人員提高臨床護(hù)理技能，還有利于病人早日康復(fù)拔出氣管套管減少并發(fā)癥，病人的生命質(zhì)量得到提高。
參考文獻(xiàn)
1.1研究對(duì)象
選擇2002年5月至2008年5月間入住我院ICU的96例非肺部感染行長(zhǎng)期機(jī)械通氣的患者(機(jī)械通氣時(shí)間≥7d),所有患者均于入組當(dāng)天行人工氣道建立, 操作由固定團(tuán)隊(duì)完成。其中男54例,女42例;年齡24～85歲,平均55.39±19.32。
1.2 分組根據(jù)氣管切開時(shí)間分為A組
早期氣管切開組(48小時(shí)內(nèi))及B組:延期氣管切開組(14～16天);根據(jù)氣管切開方式分為a組:經(jīng)皮氣管切開組及b組:開放式氣管切開組。
1.3 實(shí)驗(yàn)方法
1.3.1 觀察指標(biāo)
動(dòng)態(tài)觀察氣管插管或氣管切開術(shù)前及術(shù)后患者的體溫、痰液、呼吸次數(shù)、胸片炎癥陰影的改變。病原菌采集均于患者發(fā)生VAP時(shí)采用一次性滅菌硅膠管或床旁纖維支氣管鏡連接無菌U形管吸取下呼吸道分泌物行細(xì)菌培養(yǎng)和體外藥敏試驗(yàn),30分鐘內(nèi)送檢。記錄所有患者入住ICU 24h內(nèi)急性生理及慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ(APACHEⅡ)、機(jī)械通氣時(shí)間、VAP發(fā)生時(shí)間、ICU住院時(shí)間及預(yù)后,氣管切開早期并發(fā)癥(包括出血、漏氣、皮下氣腫、心肺壓抑,套管脫出等)。
1.3.2 VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)
使用呼吸機(jī)≥48 h后發(fā)病。與機(jī)械通氣前胸片比較出現(xiàn)肺部浸潤(rùn)性陰影或出現(xiàn)新的浸潤(rùn)性陰影。肺實(shí)變體征和(或)濕性羅音,并伴下列條件之一:①體溫>37.5℃ ,呼吸道出現(xiàn)膿性分泌物。②外周血WBC升高< 4 000/mm或>10 000/ram,伴或不伴核左移。③起病后從支氣管分泌物中分離出新的病原菌。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
所得數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(X±s)表示,應(yīng)用Stata7.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,定量資料組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn),等級(jí)資料組間均數(shù)比較采用ranksum檢驗(yàn),多樣本均數(shù)的比較采用方差分析,P < 0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
早期氣管切開組較延期氣管切開組在VAP發(fā)生率、脫機(jī)率、ICU住院時(shí)間顯著改善;早期經(jīng)皮氣管切開組VAP發(fā)生率及脫機(jī)率均優(yōu)于早期開放式氣管切開組;經(jīng)皮氣管切開組并發(fā)癥顯著少于開放式氣管切開組。不同氣管切開方式對(duì)患者死亡率無顯著影響。
不同氣管切開方式對(duì)患者VAP發(fā)生率、脫機(jī)率、生存率的影響
3討論
近年來,長(zhǎng)期機(jī)械通氣(1ong-term mechanical ventilation,LTMV)已成為越來越嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題,平均住院日、死亡率和醫(yī)療成本均居高不下。據(jù)估計(jì)重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)中約有5% ~10%的患者機(jī)械通氣治療超過7 d,其消耗的醫(yī)療資源及住院日占總量的35%~50%[1]。盡管目前對(duì)機(jī)械通氣提高急性呼吸衰竭生存率已有共識(shí),但是機(jī)械通氣對(duì)慢性呼吸功能障礙患者生存率的影響、LTMV治療中各種通氣方式的療效比較以及LTMV的預(yù)后影響因素等問題仍未廓清。
本研究在積極控制研究對(duì)象同質(zhì)性的基礎(chǔ)上,著重研究不同氣管切開方式對(duì)長(zhǎng)期機(jī)械通氣患者的療效及預(yù)后,重點(diǎn)觀察其對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響。結(jié)果表明早期氣管切開能夠積極改善患者的VAP發(fā)生率、脫機(jī)率及ICU住院時(shí)間,其中經(jīng)皮氣管切開術(shù)較開放式氣管切開優(yōu)勢(shì)明顯。但不同氣管切開方式對(duì)患者死亡率無顯著影響。分析原因:①經(jīng)皮氣管切開技術(shù)是一項(xiàng)先進(jìn)、低侵害技術(shù),其手術(shù)適應(yīng)證與常規(guī)氣管切開術(shù)基本一致,經(jīng)皮氣管切開對(duì)比常規(guī)氣管切開更簡(jiǎn)易、快速,創(chuàng)傷小,并發(fā)癥少,患者的依從性好。②早期氣管切開的優(yōu)點(diǎn)是降低氣道阻力、方便呼吸道管理,易于早期開展胃腸營養(yǎng),整體降低鎮(zhèn)靜治療強(qiáng)度,從而有利于長(zhǎng)期機(jī)械通氣患者撤機(jī)[2]。氣管切開可減少由誤吸導(dǎo)致的呼吸功能不全,解除咽喉部呼吸道梗阻,減少氣道阻力和呼吸道死腔,易于排痰護(hù)理,保持呼吸道通暢,有效改善通氣,糾正低氧血癥,減輕腦水腫和繼發(fā)性腦損傷,有利于腦功能的恢復(fù);可經(jīng)氣管導(dǎo)管內(nèi)給藥進(jìn)行氣道局部治療,對(duì)于防治肺部感染有明顯作用 。最近Rumbak等[3]發(fā)表的一個(gè)隨機(jī)、對(duì)照試驗(yàn)同樣表明,在ICU患者中,早期行氣管切開術(shù)(48 h內(nèi))比延遲行氣管切開術(shù)(14～16 d)可以縮短機(jī)械通氣時(shí)問(7.6d 對(duì)l7.4d)和ICU住院時(shí)間(4.8 d對(duì)l7.4d)。③選擇對(duì)急、危重病人實(shí)施早期、積極的通氣方式雖然優(yōu)勢(shì)明顯,但并不能顯著降低病人的死亡率。研究表明[4],病人的死亡原因主要是并發(fā)多器官功能衰竭,SIRS發(fā)生后,在病情發(fā)展過程中,炎性因子首先對(duì)肺造成損傷,導(dǎo)致序貫性MODS,以至發(fā)生MOSF。
參考文獻(xiàn)
[1] CRINERG J. Long-term ventilation introduction and alld perspectives[J].Respir Care Clinic Noth Am,2002,8:345-353.
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.01.177
資料與方法
2005～2008年5月收治嬰幼兒顱腦外傷病例36例,其中男24例,女12例,年齡11個(gè)月～3歲,平均1.9歲。均有明確的頭部外傷史,其中高處跌傷23例;車禍致傷8例;頭部擠壓傷5例。所有患兒入院時(shí)均行CT檢查,就診時(shí)間均
損傷類型:本組中閉合性顱腦損傷24例,開放性顱腦損傷12例。其中硬膜外血腫20例,硬膜下血腫8例,腦挫裂傷合并腦內(nèi)點(diǎn)狀出血3例,顱骨開放凹陷骨折4例,彌漫性軸索損傷1例。傷后24小時(shí)以上出現(xiàn)基底節(jié)區(qū)或半卵圓中心腦梗死23例。
臨床表現(xiàn):嬰幼兒顱腦外傷的主要臨床表現(xiàn)有傷后不同程度的意識(shí)障礙、癲癇發(fā)作、生命體征的變化、不同程度的肢體活動(dòng)障礙以及因開放性損傷失血所造成的休克表現(xiàn)。
治療方法:本組36例,其中手術(shù)治療19例,保守治療17例。手術(shù)方法包括顱內(nèi)血腫清除、挫傷壞死腦組織清除、凹陷骨折復(fù)位及開放性顱腦損傷清創(chuàng)術(shù)等。保守治療包括控制顱壓、止血、脫水、抗感染、抗癲癇、促神經(jīng)功能康復(fù)等常規(guī)治療方法。同時(shí)針對(duì)不同的情況應(yīng)用尼莫地平、腦蛋白水解物、復(fù)方丹參、低分子右旋糖酐等治療,預(yù)防腦血管痙攣、改善腦組織血液循環(huán)?；謴?fù)期予以高壓氧、針灸、專項(xiàng)肢體功能訓(xùn)練,均取得了滿意的療效。
結(jié) 果
本組經(jīng)過系統(tǒng)治療均取得了較好的療效,除1例重度彌漫性軸索損傷患兒最終因多器官功能障礙死亡外,痊愈28例,輕殘4例,中殘3例。
護(hù) 理
嬰幼兒神經(jīng)系統(tǒng)的解剖、生理、病理生理等均與成人有所不同,網(wǎng)狀上行系統(tǒng)發(fā)育尚不完善,因而其顱腦損傷也有別于成人,有著自己的特點(diǎn)[1]。
密切觀察瞳孔、意識(shí)及生命體征變化:瞳孔變化和眼球活動(dòng)情況是評(píng)價(jià)顱腦損傷程度及病情的重要指標(biāo)[2],應(yīng)隨時(shí)觀察?；純簜蠖虝r(shí)間出現(xiàn)脈搏微弱快、血壓低、呼吸深慢,多在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù),如不能及時(shí)恢復(fù),則提示有嚴(yán)重?fù)p傷。意識(shí)是顱腦外傷最要的觀察指標(biāo)之一[3],可通過對(duì)話、呼吸、角膜反射手捏皮膚等方法,觀察對(duì)深、淺刺激的反應(yīng),觀察有無自發(fā)性,咳嗽、吞咽動(dòng)作,來測(cè)定意識(shí)水平。
保持呼吸道通暢,預(yù)防肺部并發(fā)癥:患兒采取側(cè)臥位,利于呼吸道分泌物排出,有舌后墜者應(yīng)放置口咽通氣以改善呼吸道通氣情況。
維持有效血液循環(huán),嚴(yán)格控制輸液量:必須及時(shí)有效進(jìn)行擴(kuò)容治療,補(bǔ)液要嚴(yán)格按患兒年齡、體重及失液量計(jì)算,嚴(yán)格控制輸液的速度和總類,一般滴數(shù)為20～40滴/分,尤其對(duì)進(jìn)行脫水治療而又缺鈉者,應(yīng)防止急性水中毒的發(fā)生。
頭痛,嘔吐的護(hù)理:若嘔吐物呈咖啡色、有腥臭,可能并發(fā)消化道出血,是病情危重的表現(xiàn)。意識(shí)障礙不太深的患兒,可因頭痛而煩躁不安,應(yīng)注意防止墜床和意外發(fā)生。
高熱的護(hù)理:應(yīng)給予及時(shí)有效的物理降溫措施,盡量避免過多的應(yīng)用藥物,不恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療干預(yù)反而會(huì)加重自身的調(diào)節(jié)的紊亂,嚴(yán)防高熱驚厥的發(fā)生,必要時(shí)使用冬眠療法,在使用度冷丁時(shí)劑量不宜過大,防止呼吸受抑制。嚴(yán)密觀察呼吸的頻率和深度。及時(shí)有效的給氧,尤其對(duì)有抽搐的患兒應(yīng)早期給氧,同時(shí)給予鎮(zhèn)靜或抗癲癇藥物。
做好患兒心理護(hù)理,取得家屬配合。
康復(fù)期患兒要重視功能鍛煉及出院指導(dǎo),對(duì)留有后遺癥的患兒向家屬說明哪些癥狀是器質(zhì)性的、哪些是功能性的,對(duì)出院后的恢復(fù)提出可行性建議,使患兒及家屬消除恐懼和擔(dān)憂,樹立康復(fù)信心。
參考文獻(xiàn)
