首頁(yè) > 優(yōu)秀范文 > 臨床醫(yī)師生實(shí)習(xí)
時(shí)間：2022-10-06 10:33:08
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1 影響因素
1.1 就業(yè)對(duì)臨床實(shí)習(xí)的影響：就業(yè)對(duì)醫(yī)學(xué)生來(lái)說(shuō)是一個(gè)重要的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，是他們走向社會(huì)獨(dú)立生活的開(kāi)始。所以就業(yè)是絕大多數(shù)畢業(yè)生必須解決的主要問(wèn)題。由于近幾年高校擴(kuò)招使得畢業(yè)學(xué)生數(shù)量增加，再加上人才招聘制度的改革，人才招聘以市場(chǎng)為導(dǎo)向，各個(gè)行業(yè)就業(yè)難度增加，而醫(yī)學(xué)生就業(yè)難問(wèn)題也更加突出。另一方面大部分學(xué)生就業(yè)觀念比較陳舊，就業(yè)期望值居高不下，面對(duì)以市場(chǎng)為導(dǎo)向的雙向選擇招聘制度不能很好的適應(yīng)，人為的造成就業(yè)難的問(wèn)題。另外，每年的招聘會(huì)都是在11月份開(kāi)始到6月份這一期間，這與學(xué)生實(shí)習(xí)的時(shí)間相矛盾，使得大多數(shù)學(xué)生這段時(shí)間忙于找工作，請(qǐng)假、曠課、遲到、早退等現(xiàn)象屢見(jiàn)不鮮，學(xué)生沒(méi)心思實(shí)習(xí)，使帶教老師的積極性嚴(yán)重受挫，對(duì)學(xué)生找工作的事情又不能過(guò)度干預(yù)。不管不行，管得太嚴(yán)也不行，為此大傷腦筋。這或多或少給了學(xué)生以找工作為借口而逃避實(shí)習(xí)的機(jī)會(huì)。上述原因不同程度的給學(xué)生實(shí)習(xí)帶來(lái)了影響，使臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量下降。
1.2 考研對(duì)臨床實(shí)習(xí)的影響：近年來(lái)應(yīng)屆生考研的數(shù)量越來(lái)越大，很多學(xué)生選擇考研，影響了正常的教學(xué)秩序，已成為影響臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量的一個(gè)重要因素。主要原因是：(1)社會(huì)因素：隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，社會(huì)對(duì)高技術(shù)人才的需求增加。誰(shuí)能夠具備高學(xué)歷，知識(shí)淵博，誰(shuí)就能夠在激烈的社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)中獲得一席之地，誰(shuí)就能夠找一個(gè)比較好的工作崗位和就業(yè)環(huán)境，為自己將來(lái)的發(fā)展奠定一個(gè)良好的基礎(chǔ)。(2)醫(yī)學(xué)專業(yè)自身的特殊性：醫(yī)學(xué)專業(yè)是理論性和技術(shù)性很強(qiáng)的一門(mén)學(xué)科，醫(yī)生是職業(yè)素養(yǎng)要求相當(dāng)高的職業(yè)；而且醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后直接為病人服務(wù)，關(guān)系到病人的生命問(wèn)題，這就要求每一位合格的醫(yī)生必須具備寬而廣的基礎(chǔ)理論知識(shí)和高超精湛的臨床技能，這就使一部分基礎(chǔ)比較好的學(xué)生對(duì)自己提出更高要求而報(bào)考研究生，(3)學(xué)生自身因素：一些學(xué)生對(duì)自己的實(shí)際情況認(rèn)識(shí)不夠，盲目從眾心理，使他們也參與到考研大軍中去。還有一部分學(xué)生在實(shí)習(xí)期間以考研為幌子逃避實(shí)習(xí)。
1.3 醫(yī)療體制改革對(duì)臨床實(shí)習(xí)的影響：《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等一系列措施的實(shí)施為醫(yī)院和病人的醫(yī)療活動(dòng)提供了法律保證，但同時(shí)給臨床實(shí)習(xí)教學(xué)帶來(lái)了一定的負(fù)面影響。由于實(shí)習(xí)生沒(méi)有合法的醫(yī)療權(quán)利，患者自我保護(hù)意識(shí)增強(qiáng)，他們有權(quán)利拒絕實(shí)習(xí)生做體格檢查、腰穿、腹穿、胸穿等任何臨床技能操作，再加上醫(yī)患關(guān)系的緊張、實(shí)習(xí)生的醫(yī)患溝通能力差，帶教老師不敢放手讓他們獨(dú)立完成一些技能操作，以免造成醫(yī)療糾紛，造成了實(shí)習(xí)生動(dòng)手機(jī)會(huì)減少，只能看、聽(tīng)，而不能動(dòng)手去做。
1.4 其他：帶教老師由于擔(dān)負(fù)著臨床教學(xué)、科研和醫(yī)療工作，任務(wù)比較重，加上實(shí)習(xí)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性不夠，帶教老師的積極性受到打擊，因此就放任自流，不管不問(wèn)。另一方面，隨著臨床科室分工精細(xì)使得臨床上新技術(shù)、新理論、新業(yè)務(wù)發(fā)展很快，專業(yè)化更強(qiáng)，這使得學(xué)生在學(xué)習(xí)和實(shí)習(xí)中感到困難，學(xué)習(xí)被動(dòng)，近年來(lái)擴(kuò)招使實(shí)習(xí)生數(shù)量增加，實(shí)習(xí)醫(yī)院的師資隊(duì)伍建設(shè)沒(méi)有跟上，師生比例下降，教學(xué)設(shè)施落后，數(shù)量不夠。上述原因也影響臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量。
2 對(duì)策
2.1 加強(qiáng)臨床實(shí)習(xí)管理，提高臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量
2.1.1 建立健全管理體制加強(qiáng)管理：學(xué)校和實(shí)習(xí)醫(yī)院只有建立良好的管理體制才能保證和加強(qiáng)對(duì)實(shí)習(xí)生有效的監(jiān)督和管理，提高臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量。學(xué)校應(yīng)有專抓實(shí)習(xí)的院系領(lǐng)導(dǎo)和輔導(dǎo)員班主任，實(shí)習(xí)醫(yī)院應(yīng)設(shè)有專抓實(shí)習(xí)副院長(zhǎng)和臨床教學(xué)科研科，在實(shí)習(xí)學(xué)生里面選出實(shí)習(xí)班長(zhǎng)，要求每個(gè)實(shí)習(xí)醫(yī)院都有一名實(shí)習(xí)班長(zhǎng)，各實(shí)習(xí)醫(yī)院的學(xué)生分為若干實(shí)習(xí)小組由組長(zhǎng)負(fù)責(zé)，這樣實(shí)習(xí)醫(yī)院和學(xué)校就能很好的協(xié)調(diào)管理，通過(guò)實(shí)習(xí)班長(zhǎng)和小組組長(zhǎng)就能對(duì)每個(gè)實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)情況有一個(gè)清楚的了解。這樣的一個(gè)逐級(jí)分層管理模式能夠提高管理的有效性，對(duì)實(shí)習(xí)中存在的問(wèn)題能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和反饋，并有效解決。另一方面建立臨床實(shí)習(xí)督導(dǎo)組督導(dǎo)臨床實(shí)習(xí)。督導(dǎo)組可以隨機(jī)參加臨床實(shí)習(xí)中的教學(xué)查房、疑難病例討論、教學(xué)大查房等，達(dá)到提高臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量的目的。
2.1.2 加強(qiáng)帶教老師的管理和師資隊(duì)伍建設(shè)：實(shí)行帶教老師負(fù)責(zé)制。由教學(xué)科研科與各科室主任協(xié)商挑選出責(zé)任心強(qiáng)，技術(shù)精湛，熱心教學(xué)工作的老師出來(lái)帶教，并且實(shí)習(xí)醫(yī)院還應(yīng)該制定帶教老師在帶教中要達(dá)到《臨床實(shí)綱》中對(duì)學(xué)生的要求；帶教老師的工作要受到學(xué)校和學(xué)生的考評(píng)，學(xué)生的考評(píng)與老師的績(jī)效掛鉤?？荚u(píng)學(xué)生的方法采用教考分離，由實(shí)習(xí)醫(yī)院統(tǒng)一出題對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行考核。同時(shí)實(shí)習(xí)醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)師資隊(duì)伍建設(shè)，培養(yǎng)優(yōu)秀的老師，以應(yīng)對(duì)擴(kuò)招所帶來(lái)的師生比例嚴(yán)重下降的情況，提高師生比例，提高臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量。
2.1.3 加強(qiáng)對(duì)實(shí)習(xí)生的管理：針對(duì)學(xué)生不認(rèn)真參加實(shí)習(xí)，逃避實(shí)習(xí)的現(xiàn)象要制定一系列的規(guī)章制度對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行約束。如《畢業(yè)生實(shí)習(xí)手冊(cè)》、《臨床實(shí)習(xí)管理規(guī)定》等規(guī)章制度對(duì)學(xué)生進(jìn)行約束。實(shí)習(xí)醫(yī)院應(yīng)把實(shí)習(xí)生出科考試成績(jī)、臨床技能操作能力、實(shí)習(xí)期間的表現(xiàn)、有無(wú)違紀(jì)等與其能否順利畢業(yè)聯(lián)系起來(lái)。加大臨床實(shí)習(xí)成績(jī)?cè)诳偝煽?jī)中的權(quán)重，從而形成對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行有效的約束機(jī)制。
2.2 協(xié)調(diào)好實(shí)習(xí)與考研、就業(yè)之間關(guān)系的對(duì)策
2.2.1 實(shí)行彈性化實(shí)習(xí)制度：由于考研、就業(yè)與學(xué)生的實(shí)習(xí)相沖突，我國(guó)醫(yī)學(xué)五年制學(xué)生都是安排在大五學(xué)年實(shí)習(xí)，而考研在大五上半學(xué)期進(jìn)行，找工作在下學(xué)期，實(shí)習(xí)與考研、就業(yè)嚴(yán)重沖突。因此應(yīng)該調(diào)整實(shí)習(xí)時(shí)間，提前1年實(shí)行臨床實(shí)習(xí)，避開(kāi)實(shí)習(xí)與考研、就業(yè)的時(shí)間沖突。對(duì)于實(shí)習(xí)期間請(qǐng)假過(guò)多的要給予延遲畢業(yè)，讓其把所缺的科室實(shí)習(xí)補(bǔ)完整后再準(zhǔn)予畢業(yè)。
2.2.2 實(shí)行醫(yī)學(xué)的精英化教育：現(xiàn)在醫(yī)學(xué)五年制本科生的就業(yè)形勢(shì)嚴(yán)峻，其忙于就業(yè)和考研，不僅嚴(yán)重影響了臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量，還使畢業(yè)生質(zhì)量下降。醫(yī)學(xué)專業(yè)本身具有特殊性，目前世界各國(guó)對(duì)醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)給予高度重視，其高投入、長(zhǎng)學(xué)制、小規(guī)模、提高招生標(biāo)準(zhǔn)等是世界各國(guó)教育的統(tǒng)一特色。醫(yī)學(xué)教育的始終不承擔(dān)提高全民索質(zhì)教育的任務(wù)，而是精品觀念落實(shí)到培養(yǎng)的全過(guò)程。所以應(yīng)實(shí)行精英化醫(yī)學(xué)教育，擴(kuò)大對(duì)醫(yī)學(xué)七年制碩士和八年制博士的招生，這樣不僅能保證實(shí)習(xí)質(zhì)量，還能緩解就業(yè)壓力。
1制定留學(xué)生教學(xué)管理制度
制度建設(shè)和落實(shí)是實(shí)習(xí)教學(xué)環(huán)節(jié)管理的依據(jù)，對(duì)保障教學(xué)質(zhì)量有重要作用。本院作為大學(xué)附屬醫(yī)院其普通教學(xué)管理制度健全，管理體系完善，軟硬件具備，教學(xué)過(guò)程執(zhí)行有力。但是留學(xué)生帶教指導(dǎo)具有特殊性，具體表現(xiàn)在：帶教的語(yǔ)言交流、帶教方式方法、病例選擇、醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)、安全管理、飲食安排、業(yè)余生活、宗教信仰等。醫(yī)院針對(duì)這些特殊性出臺(tái)一系列管理制度作為留學(xué)生帶教管理的獎(jiǎng)懲依據(jù)。崗前培訓(xùn)是指留學(xué)生來(lái)院臨床實(shí)習(xí)開(kāi)始前進(jìn)行的系列培訓(xùn)，培訓(xùn)老師全部使用全英文講述，培訓(xùn)內(nèi)容包括：醫(yī)院規(guī)章制度及教學(xué)管理體系、安全管理、宿舍管理、醫(yī)院感染管理、病案書(shū)寫(xiě)等。醫(yī)院健全了教育處－科主任－教學(xué)秘書(shū)－留學(xué)生帶教老師的教學(xué)管理網(wǎng)絡(luò)，嚴(yán)格執(zhí)行留學(xué)生教學(xué)管理制度及輪轉(zhuǎn)計(jì)劃、出科考核，教育處定期考核。
2加強(qiáng)師資選拔和培養(yǎng)
師資隊(duì)伍是決定教學(xué)質(zhì)量的關(guān)鍵因素［2］，留學(xué)生實(shí)習(xí)帶教老師除了要具備理論知識(shí)及專業(yè)技能之外，還要能夠熟練應(yīng)用專業(yè)英語(yǔ)。為了保證留學(xué)生的帶教質(zhì)量，本院選拔出各教研室中級(jí)職稱以上、具有一定英語(yǔ)水平的人員擔(dān)任留學(xué)生帶教老師，并通過(guò)組織英語(yǔ)沙龍系列活動(dòng)、老師全英文講課比賽、選派老師參加短期培訓(xùn)等方法提高老師隊(duì)伍的整體素質(zhì)。英語(yǔ)沙龍活動(dòng)主要利用業(yè)余時(shí)間，邀請(qǐng)大學(xué)英語(yǔ)老師或外教老師從日?？谡Z(yǔ)交流、醫(yī)學(xué)英語(yǔ)表達(dá)、英語(yǔ)教學(xué)查房、英文醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)等方面進(jìn)行了系統(tǒng)訓(xùn)練，并強(qiáng)化老師之間英語(yǔ)交流習(xí)慣，使帶教老師能更好地勝任留學(xué)生帶教工作。全英文講課比賽從選題、教學(xué)設(shè)計(jì)、課件制作、英語(yǔ)使用等方面進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，并選派選手參加各醫(yī)科大學(xué)全英文講課比賽。
3探索留學(xué)生實(shí)習(xí)帶教模式，重視日常教學(xué)活動(dòng)及技能培訓(xùn)的組織與實(shí)施
3．1一對(duì)一導(dǎo)師指導(dǎo)和1＋1配對(duì)學(xué)習(xí)
導(dǎo)師制是起源于14世紀(jì)牛津大學(xué)的一種教育制度，以師生關(guān)系密切為特點(diǎn)。大學(xué)導(dǎo)師制在我國(guó)得到了快速發(fā)展，已經(jīng)成為高校人才培養(yǎng)和教育管理的重要模式之一［3］。本院遴選部分醫(yī)德高尚、知識(shí)淵博、責(zé)任心強(qiáng)、樂(lè)于助人、英文基礎(chǔ)好的老師作為留學(xué)生導(dǎo)師，負(fù)責(zé)留學(xué)生思想生活學(xué)習(xí)的具體指導(dǎo)，引導(dǎo)學(xué)生更快地融入醫(yī)院文化，培養(yǎng)專業(yè)情感，同時(shí)與科室?guī)Ы汤蠋煿餐笇?dǎo)學(xué)生理論及技能的學(xué)習(xí)。經(jīng)過(guò)對(duì)留學(xué)生臨床實(shí)習(xí)過(guò)程的一對(duì)一導(dǎo)師全程指導(dǎo)，留學(xué)生的漢語(yǔ)特別是醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)的應(yīng)用能力得到鍛煉，導(dǎo)師的英語(yǔ)水平明顯提高，同時(shí)也加強(qiáng)了學(xué)生與導(dǎo)師之間的溝通交流，建立了深厚的情感。留學(xué)生和我國(guó)本科學(xué)生同時(shí)進(jìn)入醫(yī)院實(shí)習(xí)，實(shí)行1＋1配對(duì)學(xué)習(xí)，即安排一名中國(guó)學(xué)生和一名留學(xué)生結(jié)成伙伴，互相幫助完成實(shí)習(xí)。這樣可以使留學(xué)生群體盡快融入中國(guó)的實(shí)習(xí)生活，提高留學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性［4］。在這種學(xué)習(xí)模式下，中國(guó)學(xué)生能夠幫助留學(xué)生解決實(shí)習(xí)過(guò)程中與患者語(yǔ)言溝通的問(wèn)題，同時(shí)經(jīng)過(guò)1年的實(shí)習(xí)配合，中國(guó)學(xué)生和留學(xué)生之間形成了深厚的友誼，中國(guó)學(xué)生的英語(yǔ)水平和留學(xué)生的漢語(yǔ)水平都得到了明顯提高［5］。
3．2規(guī)范醫(yī)院內(nèi)英文講座和教學(xué)查房
各科室集中英文小講座或教學(xué)查房，保證實(shí)習(xí)教學(xué)規(guī)范和有效。教學(xué)查房精選典型病例，床旁查體并進(jìn)行病情分析和下一步診療計(jì)劃的點(diǎn)評(píng)。每周半天的集中學(xué)習(xí)和討論，留學(xué)生可以在最短的時(shí)間內(nèi)對(duì)病例有最全面的認(rèn)識(shí)、多角度訓(xùn)練其臨床思維，將教學(xué)效益實(shí)現(xiàn)最大化［5］。
3．3臨床技能培訓(xùn)助力實(shí)習(xí)帶教質(zhì)量
臨床技能是醫(yī)學(xué)生必須掌握的一門(mén)專業(yè)知識(shí)，是臨床醫(yī)生綜合素質(zhì)的重要組成部分，是其最重要的基本功［6］，也是評(píng)價(jià)教學(xué)質(zhì)量的重要指標(biāo)。臨床技能培訓(xùn)中心的建設(shè)是留學(xué)生技能培養(yǎng)的先決條件，本院技能中心合理配置，模擬手術(shù)間、模擬病房及客觀結(jié)構(gòu)化臨床技能考試考核站，引進(jìn)多種仿真模型，包括多媒體心肺聽(tīng)診、腹部觸診模型、心肺復(fù)蘇模擬人、胸腔穿刺、腰椎穿刺模型等。從臨床一線遴選一批技能過(guò)硬、英語(yǔ)水平好的老師承擔(dān)臨床技能培訓(xùn)任務(wù)，選擇臨床常用的技能培訓(xùn)項(xiàng)目，示教與考核相結(jié)合，保證每一個(gè)留學(xué)生技能考核過(guò)關(guān)后進(jìn)入臨床。技能培訓(xùn)過(guò)程中著重培養(yǎng)留學(xué)生操作前后與患者的充分溝通，操作過(guò)程中對(duì)患者的人文關(guān)懷、規(guī)范的操作流程及對(duì)患者隱私的保護(hù)等［7］。通過(guò)技能培訓(xùn)與考核，留學(xué)生技能普遍獲得提高。本院的留學(xué)生代表隊(duì)2017年參加天津全國(guó)留學(xué)生臨床技能大賽獲得兒科技能操作單項(xiàng)獎(jiǎng)，并獲得“優(yōu)秀組織獎(jiǎng)”和“最佳團(tuán)隊(duì)獎(jiǎng)”。
4涉外醫(yī)院優(yōu)勢(shì)與留學(xué)生教學(xué)相得益彰
本院是1959年由省衛(wèi)生廳確定為涉外醫(yī)院，是蘇北地區(qū)唯一的涉外醫(yī)院，多年來(lái)順利完成了十余萬(wàn)例患者的涉外醫(yī)療服務(wù)。涉外醫(yī)院品牌是留學(xué)生教學(xué)的一張名片，也為留學(xué)生實(shí)踐提供了最佳病例。本院在涉外病房?jī)?yōu)先安排留學(xué)生實(shí)習(xí)，在病史采集、體格檢查等診治環(huán)節(jié)中發(fā)揮其語(yǔ)言優(yōu)勢(shì)，留學(xué)生能更好地將所學(xué)的理論知識(shí)應(yīng)用于實(shí)踐。
5重視跨文化教育，實(shí)行人性化管理
作為一名合格的醫(yī)學(xué)生，除了應(yīng)具備與時(shí)俱進(jìn)的知識(shí)結(jié)構(gòu)外，還應(yīng)具備良好的職業(yè)素質(zhì)、高尚的道德情操及良好的醫(yī)患溝通技巧［8］。因此，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)留學(xué)生的人文素質(zhì)尤為重要。一方面通過(guò)組織中秋節(jié)賞月吃月餅、春節(jié)貼春聯(lián)、包餃子、年夜飯聚會(huì)、各種傳統(tǒng)美食手藝展示、師生聯(lián)歡等活動(dòng)，借助傳統(tǒng)節(jié)日讓留學(xué)生進(jìn)一步了解中國(guó)的飲食文化、民風(fēng)民俗，增加文化上的融合。通過(guò)潛移默化的人文影響，讓留學(xué)生能夠深入學(xué)習(xí)我國(guó)優(yōu)秀的傳統(tǒng)文化、了解中國(guó)社會(huì)的發(fā)展與現(xiàn)狀，進(jìn)而成為中國(guó)與世界的窗口［9］。在留學(xué)生宿舍設(shè)置了廚房和餐廳，配備電磁爐、微波爐等生活電器，學(xué)生可以自己動(dòng)手制作符合自己民族風(fēng)味的飯菜。當(dāng)然，在實(shí)施過(guò)程加強(qiáng)培養(yǎng)留學(xué)生自我管理意識(shí)和團(tuán)結(jié)協(xié)作精神，及時(shí)化解相關(guān)矛盾。另外，帶教老師在實(shí)習(xí)帶教過(guò)程中要多了解學(xué)生的文化背景、宗教信仰和學(xué)習(xí)訴求等，注重引導(dǎo)留學(xué)生運(yùn)用正確的醫(yī)患溝通技巧、道德標(biāo)準(zhǔn)、法律知識(shí)等去分析問(wèn)題、解決問(wèn)題。
6留學(xué)生實(shí)習(xí)帶教過(guò)程存在的問(wèn)題探討
6．1語(yǔ)言交流方面
盡管大多數(shù)留學(xué)生已基本能聽(tīng)懂日常漢語(yǔ)并進(jìn)行簡(jiǎn)單交流，但是要將日常用語(yǔ)和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)相結(jié)合還很困難，導(dǎo)致在面對(duì)患者的時(shí)候，采集病史、體格檢查等診治過(guò)程不能順利進(jìn)行，多數(shù)情況下只能跟帶教老師查房，許多實(shí)踐任務(wù)無(wú)法獨(dú)立完成。留學(xué)生讀寫(xiě)漢語(yǔ)能力有限，書(shū)寫(xiě)中文醫(yī)療文件有困難，不能看懂化驗(yàn)室及輔助科室的檢查回報(bào)單，只能通過(guò)老師的分析，對(duì)疾病的完整診治過(guò)程有所了解［10］，留學(xué)生難以完成教學(xué)大綱所規(guī)定的診療操作等實(shí)習(xí)任務(wù)。如何根據(jù)留學(xué)生自身漢語(yǔ)水平，進(jìn)行系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)應(yīng)用、醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)及融入漢語(yǔ)環(huán)境還有很長(zhǎng)的路要走。
6．2帶教老師師資力量方面
一、學(xué)生對(duì)臨床實(shí)習(xí)的滿意度
調(diào)查所有學(xué)生都在浙江省內(nèi)三級(jí)甲等醫(yī)院實(shí)習(xí)，其中在學(xué)校附屬醫(yī)院實(shí)習(xí)學(xué)生約占75%，不同年級(jí)之間實(shí)習(xí)醫(yī)院無(wú)顯著差異。學(xué)生對(duì)所在醫(yī)院的實(shí)習(xí)帶教質(zhì)量總體滿意率為100%，其中13級(jí)、14級(jí)學(xué)生中非常滿意率分別占3.3%、29.7%，不同年級(jí)之間有顯著差異。不同年級(jí)學(xué)生對(duì)所在醫(yī)院實(shí)習(xí)生管理的規(guī)章制度滿意度有顯著差異，其中13級(jí)、14級(jí)學(xué)生中非常滿意率分別占4.4%、29.1%。學(xué)生對(duì)各個(gè)科室?guī)Ы汤蠋熆傮w評(píng)價(jià)較高，認(rèn)為帶教老師專業(yè)水平較高、帶教態(tài)度較認(rèn)真占85%以上，其中13級(jí)、14級(jí)學(xué)生中非常滿意率分別占13.3%、40.7%。學(xué)生對(duì)各個(gè)科室?guī)Ы汤蠋熤v解及操作示范滿意率達(dá)99%，其中13級(jí)、14級(jí)學(xué)生中非常滿意率分別占6.7%、23.1%，不同年級(jí)之間有顯著差異。結(jié)論：在同等的臨床實(shí)習(xí)環(huán)境下，“3+1+1”人才模式培養(yǎng)下的學(xué)生對(duì)臨床實(shí)習(xí)滿意度明顯高于傳統(tǒng)人才培養(yǎng)模式下的學(xué)生。
二、實(shí)習(xí)過(guò)程及考核方式分析
學(xué)生平均每天實(shí)習(xí)時(shí)間為6-8小時(shí)的占大多數(shù)，13級(jí)、14級(jí)分別占48.3%、68.4%；但每天實(shí)習(xí)4-6小時(shí)的13級(jí)、14級(jí)學(xué)生分別占34.8%、10.3%，每天實(shí)習(xí)多于8小時(shí)的13級(jí)、14級(jí)學(xué)生分別占9.0%、18.8%，不同年級(jí)學(xué)生平均每天實(shí)習(xí)時(shí)間有顯著差異。實(shí)習(xí)時(shí)間低于每天6小時(shí)的主要原因居前三位的分別是為了準(zhǔn)備考研（47.1%）、帶教老師沒(méi)有布置相關(guān)任務(wù)（18.4%）、不喜歡醫(yī)院環(huán)境（13.8%），不同年級(jí)之間無(wú)顯著差異。結(jié)論：“3+1+1”人才模式培養(yǎng)下的學(xué)生臨床實(shí)習(xí)時(shí)間明顯多于傳統(tǒng)培養(yǎng)模式下的學(xué)生。在實(shí)習(xí)過(guò)程中臨床操作的機(jī)會(huì)（包括胸腔穿刺、腰椎穿刺、縫合、打結(jié)等）方面學(xué)生表示相對(duì)欠缺的13級(jí)、14級(jí)分別占49.4%、38.7%，非常欠缺的13級(jí)、14級(jí)分別占26.4%、13.5%，基本足夠的13級(jí)、14級(jí)分別占20.7%、32.4%，不同年級(jí)之間有顯著差異。13級(jí)學(xué)生認(rèn)為在實(shí)習(xí)過(guò)程中臨床操作機(jī)會(huì)少的原因居前三位的分別是醫(yī)院規(guī)定不允許實(shí)習(xí)生操作（30.1%）、操作機(jī)會(huì)都給了規(guī)培生（27.4%）、病人不同意（20.5%）；而14級(jí)學(xué)生認(rèn)為機(jī)會(huì)少的原因居前三位的分別是操作機(jī)會(huì)都給了規(guī)培生（50.0%）、自身原因（20.3%）、病人不同意（12.2%）；不同年級(jí)之間有顯著差異。結(jié)論：實(shí)習(xí)過(guò)程中臨床操作機(jī)會(huì)普遍欠缺，13級(jí)表示操作機(jī)會(huì)欠缺的明顯多于14級(jí)；不同年級(jí)學(xué)生均認(rèn)為操作機(jī)會(huì)都給了規(guī)培生和醫(yī)院規(guī)定不允許實(shí)習(xí)生操作是導(dǎo)致臨床操作機(jī)會(huì)少的主要原因。在臨床實(shí)習(xí)中是否有獨(dú)立管理床位的機(jī)會(huì)（獨(dú)立管理床位包括：給住院患者寫(xiě)病歷、病程、換藥、每天向帶教老師匯報(bào)病情等）方面，13級(jí)學(xué)生中63.3%表示部分科室有，21.1%很少科室有，8.9%幾乎沒(méi)有；14級(jí)學(xué)生中39.3%表示部分科室有，25.4%很少科室有，14.4%幾乎沒(méi)有。不同年級(jí)之間有顯著差異。分析原因?yàn)榕R床帶教老師更愿意將獨(dú)立管床機(jī)會(huì)交給規(guī)培生、或高一級(jí)的13級(jí)的實(shí)習(xí)生。結(jié)論：“3+1+1”人才模式培養(yǎng)下的學(xué)生臨床實(shí)習(xí)中獨(dú)立管理床位機(jī)會(huì)明顯少于傳統(tǒng)培養(yǎng)模式下的學(xué)生。教育部、衛(wèi)生部在《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)學(xué)教育工作，提高醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量的若干意見(jiàn)》中指出“為保障醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)質(zhì)量，畢業(yè)實(shí)習(xí)生生均實(shí)際管理病床不少于6張”。目前學(xué)院的實(shí)際情況與國(guó)家要求有一定差距。在實(shí)習(xí)科室是否有規(guī)范的教學(xué)查房方面，每月1次占39.5%，每周1次占31.7%，完全隨機(jī)、不定時(shí)占15.1%。在實(shí)習(xí)科室是否有針對(duì)實(shí)習(xí)生的小講座方面，每周1次占47.1%，每月1次占26.2%，完全隨機(jī)、不定時(shí)占16.5%。結(jié)論：實(shí)習(xí)科室的教學(xué)查房、小講座還不夠規(guī)范，不少實(shí)習(xí)科室還未達(dá)到學(xué)院關(guān)于《臨床教學(xué)查房規(guī)范》中“每2周至少安排一次”的相關(guān)要求。在實(shí)習(xí)中遇到的困難，13級(jí)學(xué)生認(rèn)為居前三位的是實(shí)習(xí)和考研在時(shí)間上沖突，無(wú)法兼顧（50.6%）、實(shí)習(xí)資源被大量規(guī)培生占據(jù)，鍛煉機(jī)會(huì)少（20.7%）、醫(yī)學(xué)知識(shí)太深?yuàn)W，無(wú)法全面掌握（16.1%）；而14級(jí)學(xué)生認(rèn)為居前三位是醫(yī)學(xué)知識(shí)太深?yuàn)W，無(wú)法全面掌握（27.4%）、實(shí)習(xí)太累了，身心疲憊（24.8%）、實(shí)習(xí)資源被大量規(guī)培生占據(jù)，鍛煉機(jī)會(huì)少（23%）；不同年級(jí)之間有顯著差異。結(jié)論：“3+1+1”人才模式培養(yǎng)下的學(xué)生在畢業(yè)實(shí)習(xí)中遇到的最大困難是醫(yī)學(xué)知識(shí)太深?yuàn)W，無(wú)法全面掌握；而傳統(tǒng)人才培養(yǎng)模式下的學(xué)生認(rèn)為最大困難是實(shí)習(xí)和考研在時(shí)間上沖突，無(wú)法兼顧；但所有學(xué)生都認(rèn)為有實(shí)習(xí)資源被大量規(guī)培生占據(jù)，臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)少這一現(xiàn)實(shí)情況。在實(shí)習(xí)中遇到一些不懂的專業(yè)問(wèn)題時(shí)，13級(jí)學(xué)生選擇認(rèn)真查閱資料或者詢問(wèn)老師解決它占46.7%、看看書(shū)，如果不會(huì)就算了占31.1%、詢問(wèn)同學(xué)，如果同學(xué)都不知道就不管它占13.3%；而14級(jí)學(xué)生選擇認(rèn)真查閱資料或者詢問(wèn)老師解決它占74.4%、看看書(shū)，如果不會(huì)就算了占15.4%、詢問(wèn)同學(xué)，如果同學(xué)都不知道就不管它占6.0%；不同年級(jí)之間有顯著差異。結(jié)論：“3+1+1”人才模式培養(yǎng)下的學(xué)生在遇到不懂的專業(yè)問(wèn)題時(shí)，會(huì)更加積極主動(dòng)地去想辦法解決，學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性更強(qiáng)。各科室對(duì)實(shí)習(xí)生的出科考核方式以理論考試和操作考試相結(jié)合為主，占57.4%；僅有理論考試占26.2%，僅有操作考試占5.4%，運(yùn)用Mini-CEX、DOPS等新型的考核方式占2.5%，沒(méi)有任何形式的出科考核占8.4%。結(jié)論：在出科考核中全面開(kāi)展理論考試和操作考試相結(jié)合方式還需進(jìn)一步規(guī)范和加強(qiáng)，運(yùn)用Mini-CEX、DOPS等新型的形成性評(píng)價(jià)考核方式太少。
三、實(shí)習(xí)中的進(jìn)步與不足
通過(guò)1年臨床實(shí)習(xí)，13級(jí)學(xué)生認(rèn)為自己進(jìn)步最大的方面是臨床操作技能（31.5%）和臨床思維能力（23.6%），14級(jí)學(xué)生認(rèn)為自己進(jìn)步最大的方面是醫(yī)患溝通能力（40.0%）和臨床操作技能（24.3%），不同年級(jí)之間有顯著差異。13級(jí)學(xué)生認(rèn)為自身最大的不足是臨床操作技能（29.1%）、臨床思維能力（26.7%）；14級(jí)學(xué)生認(rèn)為自身最大的不足是專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)（38.3%）、臨床操作技能（26.1%）。不同年級(jí)之間有顯著差異。結(jié)論：“3+1+1”人才模式培養(yǎng)下的學(xué)生認(rèn)為自己通過(guò)1年臨床實(shí)習(xí)進(jìn)步最大的是醫(yī)患溝通能力，最大的不足是專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)；傳統(tǒng)人才模式培養(yǎng)下的學(xué)生認(rèn)為最大的進(jìn)步和不足均是臨床操作技能；二者均認(rèn)為臨床操作技能是重要的薄弱環(huán)節(jié)。
四、實(shí)習(xí)與考研的關(guān)系
學(xué)生選擇畢業(yè)后繼續(xù)攻讀碩士占59.5%，直接從事本專業(yè)的工作占34.7%，考公務(wù)員占2.9%，轉(zhuǎn)行占2.9%，不同年級(jí)之間無(wú)顯著差異。學(xué)生選擇考研的主要目的是為了找一份更好的工作（58.5%）、提高自身醫(yī)學(xué)水平（32.8%），不同年級(jí)之間無(wú)顯著差異。學(xué)生準(zhǔn)備研究生入學(xué)考試時(shí)間為6-9個(gè)月占39.1%，9-12個(gè)月占23.4%，3-6個(gè)月占20.8%，不同年級(jí)之間無(wú)顯著差異。13級(jí)學(xué)生在實(shí)習(xí)期間平均每天準(zhǔn)備考研花費(fèi)的時(shí)間1-3個(gè)小時(shí)占18.6%，3-5個(gè)小時(shí)占41.9%，5-8個(gè)小時(shí)24.4%；14級(jí)學(xué)生在實(shí)習(xí)期間平均每天準(zhǔn)備考研花費(fèi)的時(shí)間1-3個(gè)小時(shí)占40.2%，3-5個(gè)小時(shí)占19.6%，5-8個(gè)小時(shí)13.4%，不同年級(jí)之間有顯著差異。結(jié)論：“3+1+1”人才模式培養(yǎng)下的學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)期間平均每天準(zhǔn)備考研的時(shí)間明顯少于傳統(tǒng)人才培養(yǎng)模式下的學(xué)生。
五、提高實(shí)習(xí)質(zhì)量的對(duì)策措施
（一）完善實(shí)習(xí)前期準(zhǔn)備
學(xué)生臨床實(shí)習(xí)前分別組織基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程和臨床醫(yī)學(xué)課程理論綜合考試，按比例計(jì)入畢業(yè)理論知識(shí)評(píng)價(jià)；組織涵蓋病史采集、體格檢查和臨床基本操作技能等常用操作的臨床技能考核，計(jì)入畢業(yè)評(píng)價(jià)；以上2點(diǎn)依據(jù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師分階段考試改革的相關(guān)要求，在政策全面實(shí)施之前，未雨綢繆，盡早介入，搶占重要改革的先機(jī)；做好實(shí)習(xí)前動(dòng)員工作，組織學(xué)生學(xué)習(xí)實(shí)習(xí)期各項(xiàng)規(guī)章制度和注意事項(xiàng)；分學(xué)校、醫(yī)院、科室三個(gè)層面做好崗前培訓(xùn)，使學(xué)生明確實(shí)習(xí)目標(biāo)，盡快進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)生的角色；密切師生關(guān)系，為每一位學(xué)生配備一名實(shí)習(xí)生導(dǎo)師，導(dǎo)師掌握所聯(lián)系學(xué)生的基本信息和實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)安排情況，并加強(qiáng)臨床理論和實(shí)踐指導(dǎo)。學(xué)校和醫(yī)院要合理評(píng)估教學(xué)質(zhì)量體系、制定相關(guān)帶教管理制度、嚴(yán)格評(píng)定甄選帶教老師資格以促進(jìn)臨床培訓(xùn)質(zhì)量的提高[2]。
（二）加強(qiáng)實(shí)習(xí)過(guò)程監(jiān)管
完善各項(xiàng)臨床實(shí)習(xí)組織管理制度，落實(shí)相關(guān)責(zé)任。確立學(xué)校、醫(yī)院、科室三級(jí)管理模式，強(qiáng)化各個(gè)科室的實(shí)習(xí)監(jiān)督，加強(qiáng)對(duì)實(shí)習(xí)生在崗在位的監(jiān)管。規(guī)范臨床帶教老師的管理，提高實(shí)習(xí)帶教水平。加強(qiáng)“雙師雙能型”教師隊(duì)伍建設(shè)，明確工作職責(zé)，制定規(guī)范明確的臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)進(jìn)修、學(xué)術(shù)沙龍、經(jīng)驗(yàn)交流等多種形式開(kāi)展相關(guān)臨床教學(xué)培訓(xùn)，提高臨床師資教學(xué)水平。組建院校兩級(jí)教學(xué)督導(dǎo)，定期對(duì)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)環(huán)節(jié)進(jìn)行督查。學(xué)校、醫(yī)院科教科對(duì)實(shí)習(xí)帶教老師和實(shí)習(xí)生進(jìn)行隨機(jī)抽樣調(diào)查，采取雙向評(píng)價(jià)的方式及時(shí)了解教與學(xué)之間的問(wèn)題，采取相應(yīng)的改進(jìn)措施。加大實(shí)習(xí)教育經(jīng)費(fèi)投入，創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)臨床實(shí)習(xí)實(shí)訓(xùn)基地。進(jìn)一步密切學(xué)院與實(shí)習(xí)醫(yī)院的聯(lián)系，完善相關(guān)考核和獎(jiǎng)懲辦法。實(shí)行理論考試和技能考試相結(jié)合的出科考核方式，對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行形成性評(píng)價(jià)。出科考核是保障和檢驗(yàn)臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量的重要方法。加強(qiáng)學(xué)生在各輪轉(zhuǎn)科室考核的監(jiān)管，在科室實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)必須完成相應(yīng)的考核項(xiàng)目，學(xué)生的臨床操作技能評(píng)價(jià)由各臨床科室教學(xué)秘書(shū)負(fù)責(zé)。完善臨床技能培訓(xùn)中心建設(shè)，提高實(shí)習(xí)生臨床技能水平。根據(jù)近年來(lái)利益方對(duì)學(xué)院人才培養(yǎng)質(zhì)量的反饋情況看，臨床操作技能一直是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的薄弱環(huán)節(jié)。解決該問(wèn)題，首先要加強(qiáng)實(shí)習(xí)生的臨床技能培訓(xùn)，反復(fù)訓(xùn)練，給予充分的實(shí)踐操作機(jī)會(huì)，然后要從管理制度上突出臨床技能考核的嚴(yán)肅性和重要性，并充分保障技能訓(xùn)練經(jīng)費(fèi)和時(shí)間，最后要嚴(yán)格臨床技能考核過(guò)程，避免走過(guò)場(chǎng)。正確解讀“5+3”人才培養(yǎng)模式，幫助學(xué)生處理好實(shí)習(xí)與考研之間的關(guān)系。在面對(duì)學(xué)醫(yī)8年兩個(gè)結(jié)果時(shí)，絕大多數(shù)同學(xué)果斷選擇考研，導(dǎo)致更加重視醫(yī)學(xué)理論知識(shí)學(xué)習(xí)，而相對(duì)忽視了實(shí)習(xí)期間的臨床技能訓(xùn)練。其實(shí)考研與實(shí)習(xí)是相輔相成的關(guān)系，臨床實(shí)習(xí)的鍛煉有助于醫(yī)患溝通訓(xùn)練和理論知識(shí)的理解，更加有助于臨床操作技能的提高。
（三）優(yōu)化實(shí)習(xí)質(zhì)量評(píng)估
中圖分類號(hào)：R192
臨床實(shí)習(xí)是將在學(xué)校學(xué)習(xí)到的理論知識(shí)應(yīng)用到實(shí)踐中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，是醫(yī)學(xué)生由學(xué)生角色轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)生角色的一個(gè)重要橋梁。是整個(gè)醫(yī)學(xué)教育的重要部分，既是醫(yī)學(xué)生全面鞏固基礎(chǔ)理論知識(shí)的重要環(huán)節(jié)，又是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力，使其順利轉(zhuǎn)變成為一名合格臨床醫(yī)師的重要過(guò)程[1]。非臨床專業(yè)學(xué)生在臨床學(xué)習(xí)中存在內(nèi)容多課時(shí)少，課程涉及范圍廣；其次，由于學(xué)生沒(méi)有認(rèn)識(shí)到當(dāng)今作為一個(gè)醫(yī)學(xué)工作者了解臨床醫(yī)學(xué)的重要性，學(xué)生對(duì)臨床醫(yī)學(xué)沒(méi)有正確的學(xué)習(xí)態(tài)度。面對(duì)臨床基礎(chǔ)知識(shí)薄弱及臨床實(shí)習(xí)興趣不高的學(xué)生，實(shí)習(xí)時(shí)間短，給臨床實(shí)習(xí)帶教帶來(lái)諸多問(wèn)題。我們從提高自身素質(zhì)，加強(qiáng)學(xué)生醫(yī)德、人文素質(zhì)、培養(yǎng)臨床思維等方面帶教。本文對(duì)非臨床專業(yè)醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生臨床帶教體會(huì)報(bào)告如下。
1非臨床專業(yè)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)中的問(wèn)題
非臨床專業(yè)醫(yī)學(xué)生比如檢驗(yàn)學(xué)專業(yè)、影像學(xué)專業(yè)、藥學(xué)專業(yè)、康復(fù)專業(yè)等，他們主觀上沒(méi)有認(rèn)識(shí)到當(dāng)今作為一個(gè)醫(yī)學(xué)工作者了解臨床醫(yī)學(xué)的重要性，導(dǎo)致他們?cè)谇捌诨A(chǔ)和臨床課程學(xué)習(xí)中不夠重視。他們由于理論知識(shí)掌握得不夠扎實(shí)，記憶不牢固，導(dǎo)致在臨床實(shí)習(xí)中只知道按照老師的要求操作。由于他們認(rèn)為畢業(yè)后從事臨床工作的幾率不大，他們的內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)時(shí)間較短，一般是2～3 w。因此，放松對(duì)自己的要求，在短短幾周臨床實(shí)習(xí)期間興趣不高，積極主動(dòng)性不強(qiáng)。臨床實(shí)習(xí)中帶教老師由于認(rèn)識(shí)上的偏差，認(rèn)為臨床實(shí)習(xí)帶教的重點(diǎn)是臨床專業(yè)的學(xué)生，因而對(duì)非臨床專業(yè)的學(xué)生要求不高，帶教不認(rèn)真，指導(dǎo)教學(xué)不足。
2非臨床專業(yè)醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生臨床實(shí)習(xí)帶教措施
2.1提高帶教老師自身素質(zhì) 臨床實(shí)習(xí)中帶教老師起著主導(dǎo)作用，帶教老師必須有強(qiáng)烈的責(zé)任心，醫(yī)德高尚、人文素質(zhì)修養(yǎng)高，充分意識(shí)到臨床帶教的重要性；高素質(zhì)的師資隊(duì)伍是臨床教學(xué)質(zhì)量的保障。我們選擇臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，技術(shù)過(guò)硬，責(zé)任心強(qiáng)，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好的，得到學(xué)生認(rèn)可的臨床骨干擔(dān)任帶教老師。讓非臨床專業(yè)實(shí)習(xí)生在短短的內(nèi)科實(shí)習(xí)期間掌握盡可能多的臨床基本操作技能、培養(yǎng)臨床思維能力。制定全面的實(shí)習(xí)目標(biāo)，按照實(shí)習(xí)計(jì)劃具體細(xì)化實(shí)習(xí)帶教內(nèi)容，有目的性的臨床帶教，使學(xué)生也明確每天的學(xué)習(xí)內(nèi)容。無(wú)論學(xué)生今后是否從事臨床工作，均可在這個(gè)實(shí)習(xí)階段打下良好的基礎(chǔ)。
2.2加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育 醫(yī)生的職業(yè)很特殊，做為一名醫(yī)務(wù)人員，不僅要有好的技術(shù)，而且還要有良好的道德修養(yǎng)、醫(yī)德。在平時(shí)實(shí)習(xí)帶教工作中，我們科每一位帶教老師都十分注重醫(yī)德教育，把"做人、做事、做學(xué)問(wèn)"結(jié)合在一起。通過(guò)自己平時(shí)查房、和患者及家屬談話等的形象、言談舉止，以及對(duì)待患者及家屬的態(tài)度潛移默化地影響學(xué)生。在實(shí)習(xí)生入科前以專題講座、法律法規(guī)培訓(xùn)等形式進(jìn)行基礎(chǔ)道德教育，使學(xué)生從“理論上”進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)狀態(tài)[2]。因此我們把醫(yī)德教育與臨床實(shí)習(xí)教學(xué)結(jié)合起來(lái)，使學(xué)生得到良好的思想教育，幫助實(shí)習(xí)生樹(shù)立正確的價(jià)值觀和人生觀，促進(jìn)他們確立自己的職業(yè)倫理價(jià)值觀，成為醫(yī)德高尚、技術(shù)精湛的合格醫(yī)學(xué)工作者。
2.3加強(qiáng)人文素質(zhì)教育 醫(yī)學(xué)以人為研究對(duì)象，重視對(duì)人的權(quán)力、人格、尊嚴(yán)、健康需求以及未來(lái)命運(yùn)的終極關(guān)懷，它在本質(zhì)上是人學(xué)，蘊(yùn)涵著濃厚的人文意蘊(yùn)和人文本性。醫(yī)學(xué)是自然科學(xué)和人文社會(huì)科學(xué)互相結(jié)合的綜合學(xué)科[3]。醫(yī)師不僅具有專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)，而且還需要有仁愛(ài)、道德、人文關(guān)懷等。目前，由于醫(yī)療資源嚴(yán)重不足，醫(yī)療工作中缺少人文關(guān)懷，缺乏與患者進(jìn)行有效地溝通和交流等情況，是造成目前醫(yī)患關(guān)系緊張的原因之一。在臨床實(shí)習(xí)帶教中我們要時(shí)刻通過(guò)"醫(yī)患身份換位"等多種途徑對(duì)學(xué)生進(jìn)行人文素質(zhì)教育，進(jìn)一步加強(qiáng)學(xué)生醫(yī)患溝通能力和技巧的培養(yǎng)。
2.4注重培養(yǎng)臨床思維能力 臨床思維能力是指運(yùn)用理論課所學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)，融會(huì)貫通于臨床實(shí)踐中，對(duì)具體臨床現(xiàn)象進(jìn)行思路清晰，邏輯性強(qiáng)的分析和思考，最后作出符合實(shí)際的判定能力。臨床思維能力的培養(yǎng)是個(gè)循序漸進(jìn)的、持續(xù)的過(guò)程，臨床思維方法的形成和提高，通常是與臨床診療中的特殊病例相結(jié)合，是一種難度很大的臨床思維訓(xùn)練[3]?？剖颐恐芘e行疑難病例討論、學(xué)術(shù)專題講座、病例討論等。貫穿采用問(wèn)題式學(xué)習(xí)教學(xué)法（Problem-based Learning，PBL）、循證醫(yī)學(xué)（Evidence Based Medicine，EBM）、案例式教學(xué)法（Case-based Learning，CBL）等教學(xué)方法充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的主觀能動(dòng)性?？梢栽鰪?qiáng)學(xué)生獨(dú)立思考能力、自主學(xué)習(xí)能力、創(chuàng)新能力等。采用床邊教學(xué)及實(shí)踐操作教學(xué)，讓學(xué)生每天參與收治患者，通過(guò)病史詢問(wèn)、體格檢查、診斷、治療，再結(jié)合每個(gè)同學(xué)的自身專業(yè)特點(diǎn)，進(jìn)行專業(yè)學(xué)習(xí)。學(xué)生每天參加查房、處理病人等工作，教師老師盡量主動(dòng)結(jié)合病例給學(xué)生講解，讓學(xué)生初步了解臨床工作的流程、方法、特點(diǎn)以及專業(yè)基本知識(shí)和技術(shù)操作。主要結(jié)合大課講授過(guò)的病種，實(shí)習(xí)中盡量讓學(xué)生每周完成1份住院病歷；出科時(shí)帶教老師客觀評(píng)價(jià)學(xué)生主要包括學(xué)生學(xué)習(xí)態(tài)度、任務(wù)完成情況、病歷書(shū)寫(xiě)等。
總之，教師的工作態(tài)度、敬業(yè)精神、道德修養(yǎng)、人文修養(yǎng)等將直接影響到學(xué)生的價(jià)值觀。而學(xué)生作為一名未來(lái)的醫(yī)務(wù)工作者，要在臨床實(shí)習(xí)中培養(yǎng)起對(duì)患者生命至上的責(zé)任意識(shí)?？傮w上，經(jīng)過(guò)臨床實(shí)習(xí)，非臨床專業(yè)醫(yī)學(xué)生更具體得了解了臨床醫(yī)學(xué)，端正了自己的學(xué)習(xí)態(tài)度，改變了自己對(duì)臨床醫(yī)學(xué)的錯(cuò)誤看法。臨床實(shí)踐教學(xué)中，教師提高了自身素質(zhì)，早期培養(yǎng)了學(xué)生的醫(yī)德、人文素質(zhì)和分析問(wèn)題解決問(wèn)題能力、創(chuàng)新能力等綜合能力。建立"臨床教學(xué)基地培訓(xùn)、動(dòng)態(tài)評(píng)估制度"、建立科學(xué)合理的臨床教師教學(xué)能力考核評(píng)價(jià)體系，能從根本上改進(jìn)臨床帶教水平，提高臨床教學(xué)質(zhì)量[5]。
參考文獻(xiàn)：
[1]王心旺，邱瓞曾，朱可光，等.五屆臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的質(zhì)量評(píng)估[J].醫(yī)學(xué)教育，1999，（3）：7-10.
[2]郭曉華，竇忠.淺談醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)前教育[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2012，（2）：41-42.
醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)是臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)的重點(diǎn)環(huán)節(jié)，是鞏固課堂知識(shí)并用之于實(shí)踐的必要手段。實(shí)習(xí)生是臨床醫(yī)學(xué)教育的主體，他們?cè)趯?shí)習(xí)中的感受、看法和建議，可為教師和附屬醫(yī)院教學(xué)管理者提高實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量提供參考。為提高臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量，我們對(duì)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)66名學(xué)生臨床實(shí)習(xí)現(xiàn)狀進(jìn)行了問(wèn)卷調(diào)查，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。
一、對(duì)象與方法
1．1調(diào)查對(duì)象。2008年8月至2009年6月在我院完成內(nèi)科實(shí)習(xí)的66名醫(yī)學(xué)本科生。
1．2調(diào)查內(nèi)容。結(jié)合我校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的實(shí)習(xí)特點(diǎn)，根據(jù)影響實(shí)習(xí)效果的可能因素制定相關(guān)調(diào)查問(wèn)卷，共66項(xiàng)內(nèi)容。
1．3調(diào)查方法。以班會(huì)形式召集學(xué)生，統(tǒng)一講解填表方法和注意事項(xiàng)，以不記名方式現(xiàn)場(chǎng)填表、收集問(wèn)卷。
1．4統(tǒng)計(jì)分析。每份調(diào)查表均錄人Excel2003，采用百分率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。
二、結(jié)果與分析
回收問(wèn)卷66份，其中漏填項(xiàng)目在5個(gè)以上或所有選擇都相同者被視為無(wú)效問(wèn)卷。按實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)態(tài)度、醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)、實(shí)習(xí)質(zhì)量及影響因素、對(duì)臨床教學(xué)管理的看法、對(duì)出科考核的看法、對(duì)臨床技能訓(xùn)練的看法6部分進(jìn)行匯總。
2．1學(xué)習(xí)態(tài)度。66．7％的學(xué)生認(rèn)為實(shí)習(xí)的好壞對(duì)自己將來(lái)的工作有很大影響；77．3％注重個(gè)人能力的培養(yǎng)，能主動(dòng)學(xué)習(xí)；92．4％進(jìn)人臨床科室實(shí)習(xí)前會(huì)預(yù)習(xí)該科的常見(jiàn)病、多發(fā)病；93．9％在實(shí)習(xí)結(jié)束后會(huì)復(fù)習(xí)；68．2％實(shí)習(xí)中能虛心求教。總體說(shuō)，實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)態(tài)度積極端正。學(xué)習(xí)態(tài)度是導(dǎo)致實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)成績(jī)和實(shí)踐工作能力不同的重要原因之一。積極進(jìn)步的學(xué)習(xí)態(tài)度能提供學(xué)習(xí)動(dòng)力。
2．2醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)。90．9％的學(xué)生認(rèn)為應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)的培養(yǎng)，說(shuō)明我院醫(yī)學(xué)生已意識(shí)到僅學(xué)好專業(yè)課不能適應(yīng)醫(yī)學(xué)發(fā)展和社會(huì)的需要；他們希望接受的人文素質(zhì)教育內(nèi)容包括醫(yī)患溝通技巧、醫(yī)學(xué)心理學(xué)、醫(yī)學(xué)法律等。68．2％的學(xué)生認(rèn)為與患者溝通有困難且影響到工作。引起與患者溝通困難的原因有缺乏醫(yī)患溝通技巧(69．7％)，醫(yī)患雙方不信任(60．6％)，文化、方言等差異無(wú)法理解患者的描述(53．O％)等。84．8％的學(xué)生能辨識(shí)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)行為的對(duì)錯(cuò)且自覺(jué)遵守；78．8％對(duì)病人有責(zé)任感。這種責(zé)任感在醫(yī)德培養(yǎng)中若得到恰當(dāng)引導(dǎo)、培養(yǎng)，最終將使治病救人的職業(yè)道德觀念形成道德習(xí)慣。
2．3實(shí)習(xí)質(zhì)量及影響因素。78．8％的學(xué)生認(rèn)為已輪轉(zhuǎn)科室相關(guān)專業(yè)的知識(shí)和能力的掌握程度基本達(dá)到實(shí)綱要求；經(jīng)過(guò)輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)，對(duì)于該科常見(jiàn)病、多發(fā)病，10．6％能獨(dú)立處理且處理較好，51．5％認(rèn)為處理能力一般，37．9％尚需教師指導(dǎo)；影響實(shí)習(xí)質(zhì)量的因素依次是教師水平(83．3％)、考研準(zhǔn)備(57．6％)、學(xué)校和醫(yī)院的管理制度(31．8％)及醫(yī)患關(guān)系(28．8％)，還有少數(shù)學(xué)生認(rèn)為是個(gè)人自律性等。53．0％的學(xué)生認(rèn)為在內(nèi)科實(shí)習(xí)接觸的常見(jiàn)病病種和大綱要求掌握的不大一致，部分疾病臨床上接觸不到。引起不一致的原因依次是科室特色醫(yī)療的影響(56．1％)、醫(yī)院對(duì)收治住院病人的限制(36．4％)及疾病譜的變化(36．4％)。影響實(shí)習(xí)質(zhì)量的因素是多方面的，通過(guò)深人調(diào)查、客觀總結(jié)這些影響實(shí)習(xí)的負(fù)面因素，才能對(duì)癥下藥地制定政策、疏導(dǎo)矛盾。
2．4對(duì)臨床教學(xué)管理的看法。64．5％的學(xué)生認(rèn)為內(nèi)科臨床輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)的管理很好，14．3％和21．2％的認(rèn)為一般和不夠嚴(yán)格；59．1％的學(xué)生對(duì)醫(yī)院對(duì)I臨床實(shí)習(xí)帶教教師的考核管理滿意，但37．9％的認(rèn)為不夠嚴(yán)格，應(yīng)加強(qiáng)管理。提示在強(qiáng)化學(xué)生管理和考核的同時(shí)更應(yīng)加強(qiáng)針對(duì)教師的考評(píng)管理。學(xué)生對(duì)教師的建議是多與學(xué)生溝通交流、尊重關(guān)心實(shí)習(xí)生、主動(dòng)講授知識(shí)介紹經(jīng)驗(yàn)。
2．5對(duì)出科考核的看法。63．6％的學(xué)生重視臨床實(shí)習(xí)中的階段性小出科考核；66．7％認(rèn)為小出科考核的形式合理；68．2％認(rèn)為小出科考核有利于促進(jìn)學(xué)生臨床實(shí)踐能力的提高，幫助最大的依次是體格檢查技能(75．8％)、臨床思維能力(68．2％)、總結(jié)分析歸納病史(66．7％)、醫(yī)學(xué)理論知識(shí)(60．6％)。84．8％的學(xué)生希望實(shí)踐技能考核中引入標(biāo)準(zhǔn)化病人(SP)。
2．6對(duì)臨床技能訓(xùn)練的看法。學(xué)生對(duì)在實(shí)習(xí)中病歷采集書(shū)寫(xiě)能力、基本操作技能、體格檢查、醫(yī)患溝通能力、臨床思維及解決問(wèn)題能力訓(xùn)練的滿意度分別為54．5％、48．5％、45．5％、43．9％及42．4％；認(rèn)為最需要加強(qiáng)的比率分別是22．7％、42．4％、53．0％、60．6％及63．6％。滿意度和加強(qiáng)訓(xùn)練的調(diào)查結(jié)果基本一致，學(xué)生對(duì)臨床思維、醫(yī)患溝通能力、體格檢查和動(dòng)手操作能力訓(xùn)練的滿意度低，有待進(jìn)一步加強(qiáng)。59．1％的學(xué)生對(duì)實(shí)習(xí)中臨床病例討論的次數(shù)及質(zhì)量滿意，15．2％的不滿意，不滿意的原因是認(rèn)為次數(shù)少。
三、建議與思考
3．1總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，完善出科考核工作
考試是反應(yīng)教學(xué)質(zhì)量的客觀指標(biāo)，多年來(lái)教育一貫注重理論考試，高分低能，與醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)實(shí)踐性不吻合。醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)期間需在不同科室輪轉(zhuǎn)，出科考試方式對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)目標(biāo)和學(xué)習(xí)方法有著積極的指導(dǎo)作用。為了評(píng)價(jià)學(xué)生以臨床能力為核心的綜合能力，并對(duì)臨床教學(xué)進(jìn)行反饋、改進(jìn)，特對(duì)出科考試進(jìn)行了改革。每結(jié)束一個(gè)科室的輪轉(zhuǎn)都進(jìn)行嚴(yán)格的階段性出科考核，內(nèi)容除包括理論筆試外，還涵蓋床邊問(wèn)診和查體、病例答辯、病歷書(shū)寫(xiě)等：教師挑選一典型病人，讓實(shí)習(xí)生模擬接診這位病人從問(wèn)診到提出初步診療方案的全過(guò)程，教師根據(jù)病例提問(wèn)學(xué)生；整個(gè)過(guò)程教師現(xiàn)場(chǎng)打分并點(diǎn)評(píng)。各科輪轉(zhuǎn)完后再增加胸穿、腹穿等臨床操作及綜合病例分析。這樣，既達(dá)到了臨床綜合素質(zhì)考核的目的，學(xué)生又得到了教師的指導(dǎo)。
3．2解決問(wèn)題，提高臨床實(shí)習(xí)教學(xué)水平
【關(guān)鍵詞】
口腔牙周病學(xué)；CAI課件；教學(xué)方法
隨著人們口腔保健和疾病治療需求越來(lái)越大，口腔專業(yè)醫(yī)師匱乏問(wèn)題特別突出，現(xiàn)代醫(yī)療模式的發(fā)展也要求現(xiàn)代醫(yī)生既要掌握臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)，又要懂得口腔醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)［1－2］。因此，掌握必要的口腔專業(yè)知識(shí)，將成為未來(lái)臨床醫(yī)生必須具備的基本素質(zhì)之一。
1牙周病學(xué)的教學(xué)特點(diǎn)
牙周病是口腔第二大常見(jiàn)病，是牙齒缺失最重要的原因。牙周病學(xué)和眾多學(xué)科關(guān)系密切，是臨床醫(yī)學(xué)本科生口腔臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的重點(diǎn)，學(xué)習(xí)中主要以門(mén)診實(shí)習(xí)為主。教學(xué)中存在以下難點(diǎn)：（1）牙周病學(xué)課程在臨床醫(yī)學(xué)系《口腔醫(yī)學(xué)》理論教學(xué)中僅有2學(xué)時(shí)，內(nèi)容多，學(xué)生很難在短時(shí)間內(nèi)對(duì)牙周病有深刻印象；（2）臨床醫(yī)學(xué)系的畢業(yè)生從事口腔?？乒ぷ髡邩O少，學(xué)生主觀重視程度不夠；（3）臨床實(shí)習(xí)時(shí)間太短、不集中，一般是以2～4人為1組，時(shí)間為1d。在短短的1d內(nèi)，學(xué)生依靠隨機(jī)分組見(jiàn)到的病種少、疾病重復(fù)率高，典型病例少；（4）牙周疾病的特點(diǎn)表現(xiàn)為病種多、臨床表現(xiàn)相似，同時(shí)受口腔環(huán)境的限制（視野小，患者張口時(shí)間有限），影響了示教效果，使學(xué)員缺乏足夠的視覺(jué)訓(xùn)練，降低了學(xué)習(xí)的興趣［3］。因此，如何調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性、充分利用1d的實(shí)習(xí)時(shí)間成為臨床牙周病教學(xué)的關(guān)鍵。對(duì)于這一系列在牙周病學(xué)教學(xué)過(guò)程中遇到的問(wèn)題，僅僅依靠機(jī)械的延長(zhǎng)教學(xué)時(shí)間往往達(dá)不到理想的學(xué)習(xí)效果，這就對(duì)口腔醫(yī)教工作者提出了更高的要求，在教學(xué)實(shí)踐過(guò)程中應(yīng)不斷探索與改進(jìn)，尋找到行之有效的教學(xué)方式［4］。
2計(jì)算機(jī)輔助教學(xué)（CAI）課件作為教學(xué)手段的應(yīng)用
2．1全面的展現(xiàn)力口腔牙周病學(xué)傳統(tǒng)的教學(xué)方法是應(yīng)用教科書(shū)、黑板板書(shū)和PPT教學(xué)，這些方法在教學(xué)實(shí)踐過(guò)程中均存在一些不足之處：如教科書(shū)的使用顯得抽象與生硬，學(xué)生難于理解；PPT受到授課時(shí)間及教師個(gè)人因素的影響；在教學(xué)過(guò)程中引入CAI課件后，使得原本抽象、繁雜的理論知識(shí)以圖像、文字、動(dòng)畫(huà)、聲音、數(shù)字等融為一體的形式，較為形象、生動(dòng)、直觀地呈現(xiàn)在學(xué)生面前［5］。CAI課件因其形象、生動(dòng)、多樣化表達(dá)及交互性強(qiáng)的特點(diǎn)，又可讓學(xué)生自由選擇學(xué)習(xí)時(shí)間，為學(xué)生傳授知識(shí)和提供技能訓(xùn)練，這樣能夠使學(xué)生對(duì)該理論與知識(shí)做到較為深入的理解，提高了學(xué)習(xí)效率，從而提高教學(xué)效果［6］。通過(guò)動(dòng)畫(huà)將口腔牙周病的概念、病因、臨床表現(xiàn)、診斷、治療進(jìn)行系統(tǒng)全面的展示，有利于學(xué)生構(gòu)建完整、合理的理論知識(shí)體系。
2．2提高教學(xué)效率本院屬于非口腔?？平虒W(xué)醫(yī)院，非口腔專業(yè)醫(yī)學(xué)生教學(xué)的整體時(shí)間以及臨床實(shí)踐時(shí)間均相對(duì)較少。如果通過(guò)傳統(tǒng)的教學(xué)模式進(jìn)行知識(shí)的傳授，將無(wú)法發(fā)揮最佳的教學(xué)效果［7］。將CAI課件引入教學(xué)過(guò)程后，授課信息增加，教學(xué)內(nèi)容更加精煉、有針對(duì)性，學(xué)習(xí)時(shí)間自由，將老師預(yù)先制作好的課件進(jìn)行播放，遇到重點(diǎn)和難點(diǎn)時(shí)，可進(jìn)行反復(fù)重點(diǎn)講解。
2．3加強(qiáng)了師生之間的互動(dòng)性在教學(xué)過(guò)程中，師生的互動(dòng)性非常關(guān)鍵。引入CAI課件作為輔助教學(xué)手段之后，學(xué)生可以積極參與其中，按照學(xué)生的興趣愛(ài)好與關(guān)注點(diǎn)，進(jìn)行針對(duì)性學(xué)習(xí)激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，甚至可以培養(yǎng)學(xué)生對(duì)于該學(xué)科的科研與創(chuàng)造的興趣。根據(jù)課后思考題的復(fù)習(xí)，可對(duì)學(xué)習(xí)內(nèi)容進(jìn)行鞏固，老師也可對(duì)學(xué)習(xí)中遇得到的問(wèn)題進(jìn)行解決［8］。
3CAI教學(xué)中需要注意的問(wèn)題
CAI課件是教學(xué)的輔助手段，因此，教師在使用過(guò)程中一定要適時(shí)、適度發(fā)揮好這個(gè)輔助工具的作用，而不能將其簡(jiǎn)單地變成電子幻燈或電子板書(shū)，教學(xué)過(guò)程中要注意與學(xué)生及時(shí)溝通互動(dòng)，在學(xué)習(xí)中幫助學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，解決問(wèn)題，引發(fā)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性，提高教學(xué)的質(zhì)量［9］。
4總結(jié)
CAI課件作為教學(xué)的輔助手段，是教學(xué)改革發(fā)展的必然趨勢(shì)，CAI課件應(yīng)用于臨床，直接為學(xué)生服務(wù)，充分發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)，為臨床教學(xué)提供一條良好的教學(xué)途徑，運(yùn)用好這個(gè)教學(xué)工具，必定對(duì)教學(xué)質(zhì)量的提升能起到積極的促進(jìn)作用。
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在新的醫(yī)學(xué)模式下，醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)帶教工作也將遇到新的挑戰(zhàn)[IJ。自2005年以來(lái)本院內(nèi)科教研室按照教學(xué)大綱及實(shí)習(xí)組織規(guī)章，較圓滿地完成實(shí)習(xí)帶教工作；但同時(shí)也遇到了一些問(wèn)題，本文就這些問(wèn)題作簡(jiǎn)要的分析，并對(duì)采取的相應(yīng)對(duì)策作探討。
1帶教工作中存在的問(wèn)題
1.1帶教老師方面的問(wèn)題
1.1.1臨床工作與帶教工作的矛盾突出由于帶教老師都是臨床科室的骨干，日常工作和科研工作壓力較大，或身兼數(shù)職，業(yè)務(wù)繁忙，臨床帶教的準(zhǔn)備工作大多要在8小時(shí)外加班完成。
1.1.2帶教方式的問(wèn)題臨床帶教中有的老師不重視"授之以漁"式的帶教方法，多以"師傅帶徒"式帶教；有的老師一對(duì)一帶教多，集中帶教少；有的老師直接灌輸?shù)亩啵M織討論的少。
1.1.3實(shí)踐的權(quán)利與醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)實(shí)習(xí)生有在帶教老師的指導(dǎo)下進(jìn)行臨床實(shí)踐的權(quán)利，其必要性和重要性
顯而易見(jiàn)。但目前嚴(yán)峻的醫(yī)療環(huán)境、緊張的醫(yī)患關(guān)系
使帶教老師不敢輕易放手讓實(shí)習(xí)生親于實(shí)踐，使學(xué)生的實(shí)踐機(jī)會(huì)減少。
1.2實(shí)習(xí)生方面的問(wèn)題
1.2.1實(shí)習(xí)態(tài)度不端正受到社會(huì)上醫(yī)療糾紛、醫(yī)患關(guān)系緊張、醫(yī)師待遇低等負(fù)面因素影響，有的學(xué)生對(duì)畢
業(yè)后的職業(yè)生涯及前途感到悲觀、茫然，認(rèn)為臨床實(shí)習(xí)的好與壞，其前途一個(gè)樣。因此，初入臨床實(shí)習(xí)時(shí)，有的學(xué)生工作不主動(dòng)，態(tài)度不積極，個(gè)別學(xué)生常找借口請(qǐng)假，有的把醫(yī)師辦公室或值班室當(dāng)做看書(shū)備考的場(chǎng)所，
實(shí)習(xí)質(zhì)量不斷下降[2-3J。
1.2.2考研復(fù)習(xí)與實(shí)習(xí)要求有沖突 臨床實(shí)習(xí)時(shí)正值準(zhǔn)備考研的關(guān)鍵階段，對(duì)于準(zhǔn)備考研者，實(shí)習(xí)與考研的矛盾突顯出來(lái)。有的學(xué)生期望通過(guò)考研來(lái)改變就業(yè)難的困境，因而學(xué)習(xí)的重點(diǎn)從臨床實(shí)習(xí)轉(zhuǎn)向復(fù)習(xí)備考，從而忽視、甚至錯(cuò)過(guò)了臨床實(shí)習(xí)這一從醫(yī)學(xué)生到住院醫(yī)師所必經(jīng)的重要階段，一旦考研失敗，可能嚴(yán)重影響到畢業(yè)后的住院醫(yī)師工作。
1.2.3醫(yī)患溝通困難風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)淡薄臨床實(shí)習(xí)開(kāi)始
時(shí)，有的學(xué)生與患者的溝通缺乏經(jīng)驗(yàn)，不懂得交流，或方式不當(dāng)，或態(tài)度生硬，或不尊重患者；有的唯恐說(shuō)錯(cuò)話，以至于逃避問(wèn)診和體格檢查，有的學(xué)生甚至?xí)霈F(xiàn)心理問(wèn)題[4]；有的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)淡薄，對(duì)規(guī)章制度的了解不全面，遵守制度不夠嚴(yán)格，有的對(duì)醫(yī)患關(guān)系的定位不準(zhǔn)，對(duì)自己是實(shí)習(xí)生并沒(méi)有獨(dú)立行醫(yī)權(quán)重視不夠，而擅自越權(quán)處置，甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛。
1.2.4重操作輕問(wèn)診體檢輕病歷書(shū)寫(xiě)臨床實(shí)習(xí)時(shí)間有限，學(xué)生們都想在有限的時(shí)間里親手體驗(yàn)臨床操作項(xiàng)目，而對(duì)問(wèn)診及體格檢查、病歷書(shū)寫(xiě)這些基本功重視不夠。因?yàn)榕禄〞r(shí)間分析、花時(shí)間錄入，或存在"病歷書(shū)寫(xiě)并不能體現(xiàn)一個(gè)醫(yī)師的水平和能力"的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，因而不重視書(shū)寫(xiě)病歷，或僅僅為了完成任務(wù)，終致病歷質(zhì)量不高。
2對(duì)策
2.1建立健全的教學(xué)管理體制內(nèi)科教研室設(shè)立由醫(yī)教科領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)科室主任為成員的領(lǐng)導(dǎo)小組，全面指導(dǎo)、監(jiān)督臨床教學(xué)工作，各臨床科室則成立以科主任為組長(zhǎng)、實(shí)習(xí)生導(dǎo)師為成員的教學(xué)領(lǐng)導(dǎo)小組，制定并實(shí)施教學(xué)計(jì)劃，強(qiáng)化基本理論、基本知識(shí)和基本操作的學(xué)習(xí)，并做到對(duì)每位學(xué)生都要進(jìn)行出科考核，認(rèn)真填寫(xiě)帶
教評(píng)語(yǔ)[510
2.2 加強(qiáng)對(duì)帶教導(dǎo)師的培養(yǎng) 提高教師隊(duì)伍的素質(zhì)各領(lǐng)導(dǎo)小組切實(shí)嚴(yán)格把關(guān)，把政治覺(jué)悟高、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好、業(yè)務(wù)水平精、表達(dá)能力強(qiáng)、主治醫(yī)師以上的骨干選定為臨床實(shí)習(xí)生導(dǎo)師，并集中進(jìn)行崗前培訓(xùn)，合格后才
正式投入教學(xué)工作，從而保證帶教隊(duì)伍的質(zhì)量。
2.3帶教方式多樣化調(diào)動(dòng)實(shí)習(xí)積極性采用教學(xué)查房、病例討論、專題講座以及子把手的操作訓(xùn)練，同時(shí)，傳授循證醫(yī)學(xué)理念和方法（如科技文獻(xiàn)檢索及利
.用），將現(xiàn)今所能獲得的最佳研究成果、醫(yī)師的個(gè)人專長(zhǎng)和患者的價(jià)值愿望結(jié)合起來(lái)間，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)積極性，既滿足學(xué)生親手操作的要求，又避免可能的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，達(dá)到了既授之以魚(yú)，又授之以撞的目的。
2.4 科室正面引導(dǎo)導(dǎo)師模范帶頭科室高度重視，對(duì)入科實(shí)習(xí)生進(jìn)行崗前教育，通過(guò)介紹科室基本情況
及模范帶教導(dǎo)師、學(xué)習(xí)相關(guān)規(guī)章、正面介紹醫(yī)患關(guān)系及
黨和國(guó)家重視下的醫(yī)改前景、提倡換位思考和懸壺濟(jì)世的人本精神；另外，科室的黨團(tuán)活動(dòng)都主動(dòng)向?qū)嵙?xí)生開(kāi)放，并充分發(fā)揮學(xué)生黨員的骨干帶頭作用[7]，使原本前途靜茫感和態(tài)度不端正的實(shí)習(xí)生發(fā)生了良好的轉(zhuǎn)變。
2.5 理解實(shí)習(xí)生考研行為 提供安靜的復(fù)習(xí)場(chǎng)地教研室（組）盡量安排各種討論、講評(píng)、講座在正課時(shí)間（尤其不在報(bào)名日安排教學(xué)內(nèi)容），并設(shè)有專門(mén)的實(shí)習(xí)生自習(xí)場(chǎng)所，給考研者盡量多的復(fù)習(xí)時(shí)間和安靜的復(fù)習(xí)場(chǎng)地。同時(shí)，教育實(shí)習(xí)生臨床實(shí)踐結(jié)合理論復(fù)習(xí)在考研中的重要性，以及實(shí)習(xí)中所掌握的基本功在日后醫(yī)療工作中的重要性，要求在正課時(shí)間必須完成教學(xué)大綱所要求的實(shí)習(xí)內(nèi)容。教與學(xué)的互動(dòng)，換來(lái)的是教與學(xué)的和諧。
實(shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)入兒科前必須掌握規(guī)范的診療技術(shù)，即實(shí)習(xí)醫(yī)生必須進(jìn)行入科前的培訓(xùn)，其內(nèi)容為兒科常用藥物及計(jì)算方法、兒科常見(jiàn)病、病歷書(shū)寫(xiě)及相關(guān)醫(yī)療制度。病歷書(shū)寫(xiě)是對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床思維能力的考核，包括：采集病史時(shí)，進(jìn)行診斷和鑒別診斷的意識(shí)；歸納病例特點(diǎn)時(shí)，概括能力；診斷分析中的診斷思路、推理層次、邏輯性判斷和文字表達(dá)等，它能夠有效反映實(shí)習(xí)醫(yī)生的臨床思維活動(dòng)[4]。因此，在臨床實(shí)習(xí)帶教中，教師應(yīng)教導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)生重視病歷書(shū)寫(xiě)，充分認(rèn)識(shí)病歷的價(jià)值，病歷既是確定診斷和制定防治措施的依據(jù)，又是臨床科研的重要資料，更是一種法律文書(shū)，即解決醫(yī)患糾紛的重要法律依據(jù)。所以，實(shí)習(xí)醫(yī)生必須以極端負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度，嚴(yán)肅、認(rèn)真書(shū)寫(xiě)病歷。帶教教師要及時(shí)糾正病歷書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤，提高實(shí)習(xí)醫(yī)生書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文書(shū)的效率和質(zhì)量，并對(duì)其進(jìn)行常用診療技術(shù)的培訓(xùn)，讓實(shí)習(xí)醫(yī)生熟練掌握換藥、腰椎穿刺、骨髓穿刺、胸腔穿刺等基本操作技術(shù)，強(qiáng)化無(wú)菌觀念。實(shí)習(xí)醫(yī)生在臨床實(shí)踐中將不可避免地與患兒接觸，患兒與其家屬的配合是實(shí)習(xí)醫(yī)生順利完成實(shí)習(xí)工作的保證。實(shí)習(xí)醫(yī)生應(yīng)具備良好的醫(yī)患溝通能力，才能掌握患兒的心理，取得患兒的信賴，讓患兒主動(dòng)配合，達(dá)到治療疾病的目的。兒科因其特殊性，要求實(shí)習(xí)醫(yī)生不僅要和家長(zhǎng)溝通，還應(yīng)掌握兒童心理，學(xué)會(huì)與患兒交流，盡可能地為患兒解決一些實(shí)際問(wèn)題，取得患兒和家長(zhǎng)的信任和配合。實(shí)習(xí)醫(yī)生在溝通中既要善于傾聽(tīng)，又要善于提問(wèn)，以營(yíng)造寬松和諧的談話氛圍。從患者直接獲得的第一手資料，是醫(yī)生進(jìn)行臨床思維的根據(jù)[5]。醫(yī)生收集病史，本質(zhì)上就是一種探索的過(guò)程。詳細(xì)掌握疾病的相關(guān)信息是形成臨床思維的關(guān)鍵。帶教教師要有足夠的耐心，運(yùn)用提示、暗示、糾正、引導(dǎo)等多種手段來(lái)幫助實(shí)習(xí)醫(yī)生學(xué)會(huì)正確的病史采集方法。充分運(yùn)用自己所學(xué)知識(shí)，調(diào)動(dòng)全部感知能力，高度集中地從患者的體型、姿態(tài)、面色、語(yǔ)調(diào)、表情等諸多方面，篩取各種可能有意義的病情資料。有時(shí)一個(gè)小發(fā)現(xiàn)，都可能是明確診斷，縮短診斷時(shí)間的關(guān)鍵。通過(guò)收集病史，醫(yī)生對(duì)病情已有初步了解，進(jìn)一步通過(guò)查體尋找陽(yáng)性或陰性體征，可使診斷更加接近實(shí)際病情。臨床帶教教師應(yīng)幫助實(shí)習(xí)醫(yī)生掌握對(duì)患者的癥狀分析方法，教會(huì)他們準(zhǔn)確地進(jìn)行體格檢查，然后就患者的特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)，理順其間的邏輯關(guān)系，從而得出初步的診斷結(jié)果和處理方案。同時(shí)，引導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)生掌握橫向思維方法，學(xué)會(huì)相關(guān)疾病的鑒別與診斷方法。
改革實(shí)習(xí)教學(xué)模式，采用多種教學(xué)方式
傳統(tǒng)的教學(xué)模式是以學(xué)科為基礎(chǔ)、教師為中心、實(shí)習(xí)醫(yī)生被動(dòng)的接受灌輸式教學(xué)，往往使實(shí)習(xí)醫(yī)生失去主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性和創(chuàng)造性。近年來(lái)，武漢市某醫(yī)院兒科學(xué)教研室在實(shí)習(xí)帶教過(guò)程中，通過(guò)不斷摸索、改進(jìn)、實(shí)踐，逐漸形成了一套較為成熟的教學(xué)方法。其中，以問(wèn)題為基礎(chǔ)（problem-basedlearning，PBL）的臨床教學(xué)方法，作為臨床教學(xué)的手段之一[6]，收到良好的效果。PBL教學(xué)法強(qiáng)調(diào)以實(shí)習(xí)醫(yī)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)為主，鼓勵(lì)實(shí)習(xí)醫(yī)生自主探究和對(duì)所學(xué)的基礎(chǔ)理論及基礎(chǔ)進(jìn)行反思，強(qiáng)調(diào)帶教老師的引導(dǎo)作用等[7-8]。在臨床實(shí)習(xí)時(shí)，教師應(yīng)選擇一些典型病例，以實(shí)習(xí)醫(yī)生為主體，帶教教師為主導(dǎo)，引導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)生圍繞教師所提出的與診斷、鑒別診斷及治療等密切相關(guān)的問(wèn)題為中心，在完成病歷作業(yè)過(guò)程中主動(dòng)思考、廣泛查閱資料、分析并判斷，從而逐步養(yǎng)成良好的臨床思維和分析能力。例如學(xué)習(xí)兒童腎病綜合征時(shí)，教師選擇好典型病例后，首先，提出水腫常見(jiàn)病因、蛋白尿常見(jiàn)原因、尿的生成等問(wèn)題。其次，提出腎病綜合征臨床特點(diǎn)、病因、常見(jiàn)并發(fā)癥、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查及診斷、鑒別診斷方法。第三，提出腎病綜合征腎活檢指征、病理分型、治療原則及影響預(yù)后的因素。實(shí)習(xí)醫(yī)生會(huì)圍繞這些問(wèn)題結(jié)合病例資料，查閱教科書(shū)及相關(guān)文獻(xiàn)。通過(guò)這3次提問(wèn)，實(shí)習(xí)醫(yī)生對(duì)腎病綜合征已熟練掌握。PBL教學(xué)法能給實(shí)習(xí)醫(yī)生更多的主動(dòng)權(quán)和發(fā)揮空間，使其對(duì)專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)的興趣和主動(dòng)性得到明顯提高。生動(dòng)、互動(dòng)的形式既充分調(diào)動(dòng)了實(shí)習(xí)醫(yī)生的學(xué)習(xí)熱情，又提高了實(shí)習(xí)醫(yī)生的臨床思維和技能。
醫(yī)科院校的學(xué)生要成為一名合格的醫(yī)務(wù)人員，就必須接受兩大類型教育:即基礎(chǔ)教學(xué)和臨床教學(xué)。臨床實(shí)習(xí)是聯(lián)系理論基礎(chǔ)知識(shí)和臨床實(shí)踐的重要環(huán)節(jié)，也是進(jìn)行臨床能力綜合訓(xùn)練的重要階段。在現(xiàn)代化信息社會(huì)中， 迫切需要高素質(zhì)創(chuàng)新型醫(yī)學(xué)人才，醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)成為評(píng)價(jià)高等醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量的重要指標(biāo)之一，重新認(rèn)識(shí)和理解實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)顯得尤為重要［1］，本文結(jié)合我院臨床教學(xué)和管理實(shí)踐，從醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)的意義、內(nèi)涵、途徑和方法等方面進(jìn)行探討。
1 實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)意義的再認(rèn)識(shí)
1．1 實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床實(shí)踐能力的重要性
醫(yī)學(xué)是一門(mén)實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，醫(yī)學(xué)生臨床工作能力的培養(yǎng)是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，貫穿整個(gè)臨床醫(yī)學(xué)教育。 實(shí)習(xí)學(xué)生要在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)階段將所學(xué)的理論與實(shí)踐結(jié)合起來(lái)，學(xué)習(xí)各種臨床操作技能，鍛煉臨床工作能力，為將來(lái)獨(dú)立工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。因此，此階段學(xué)習(xí)的成功與否直接關(guān)系到學(xué)生畢業(yè)后能否獨(dú)立行醫(yī)，成為一名合格的臨床醫(yī)生［2］。通過(guò)對(duì)醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生臨床能力的培養(yǎng)，加強(qiáng)臨床思維能力和臨床基本技能的訓(xùn)練，才能完成臨床教學(xué)的目的，順利實(shí)現(xiàn)實(shí)習(xí)生向臨床醫(yī)師的轉(zhuǎn)變。
1．2 醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力的新內(nèi)涵多年來(lái)，絕大多數(shù)教師將臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)的重點(diǎn)放在了動(dòng)手能力上，對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力和創(chuàng)新意識(shí)培養(yǎng)的重視程度不夠。按照全球醫(yī)學(xué)教育和國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的要求，臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè)生必須要達(dá)到最基本的人才培養(yǎng)目標(biāo)，即成為一名合格的醫(yī)生，這就要求對(duì)學(xué)生臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)做到以下三個(gè)方面:(1)臨床操作能力，包括病歷文書(shū)的書(shū)寫(xiě)、手術(shù)及各類臨床技能操作等；(2)臨床思維能力，主要依靠人的大腦通過(guò)觀察、思維、分析歸納等來(lái)完成，是實(shí)踐能力的深層表象；(3)人文關(guān)愛(ài)及溝通技巧。有效的醫(yī)患溝通，是轉(zhuǎn)型期的形勢(shì)使然，是構(gòu)建信任醫(yī)患關(guān)系的必然要求［3］。提高醫(yī)學(xué)生與患者溝通的能力，容易得到病人的信賴，從而建立良好的醫(yī)患關(guān)系。上述三種能力密切相關(guān)，缺一不可。
2 加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)的途徑和方法我院在強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)時(shí)，重點(diǎn)放在更新思想、更新觀念，更多地結(jié)合臨床教學(xué)的實(shí)際，多途徑、多方式地采取具體有效的手段，強(qiáng)化學(xué)生的醫(yī)學(xué)基本理論、臨床思維以及人性化的臨床技巧等方面的實(shí)戰(zhàn)能力，具體做法如下：
2．1 加強(qiáng)前期臨床實(shí)踐教學(xué)加強(qiáng)實(shí)習(xí)入科教育，請(qǐng)有豐富教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的教師傳授實(shí)習(xí)階段學(xué)習(xí)方法、注意事項(xiàng)，布置學(xué)習(xí)任務(wù)，并從臨床工作實(shí)踐的基礎(chǔ)即診斷學(xué)入手，使學(xué)生盡早接觸臨床知識(shí)。要求學(xué)生進(jìn)入各三級(jí)分科實(shí)習(xí)之前，認(rèn)真復(fù)習(xí)相關(guān)科室常見(jiàn)病、多發(fā)病、危急重癥等章節(jié)理論知識(shí)，保證做到理論指導(dǎo)實(shí)踐。組織帶教教師在理論講解的基礎(chǔ)上準(zhǔn)備典型病例，幫助實(shí)習(xí)醫(yī)師對(duì)病人的主訴及體征逐步進(jìn)行分析，由診斷聯(lián)系相關(guān)的鑒別診斷，由此及彼，逐漸深入。在實(shí)習(xí)醫(yī)師剛?cè)肱R床的好奇心及工作熱情的基礎(chǔ)上積極誘導(dǎo)，轉(zhuǎn)變實(shí)習(xí)醫(yī)生的思維模式，增強(qiáng)其臨床工作的心理素質(zhì)，以免在剛?cè)肱R床時(shí)產(chǎn)生茫然不知所措的情況。
2．2 完善理論與操作并重的考核機(jī)制嚴(yán)格按照臨床教學(xué)大綱，對(duì)實(shí)習(xí)內(nèi)容盡量做到指標(biāo)量化。在各臨床科室實(shí)習(xí)時(shí)，實(shí)習(xí)學(xué)生在帶教老師的監(jiān)督指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)4-6張病床(視實(shí)習(xí)科室的具體情況而定)的診療工作。除完成病史采集、體格檢查等，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)要完成完整病歷的書(shū)寫(xiě)，并給出初步診斷和處理意見(jiàn)。對(duì)于急診病人，除進(jìn)行及時(shí)處理外，要在最短的時(shí)間內(nèi)完成病歷的書(shū)寫(xiě)；每科實(shí)習(xí)期間，必須在帶教老師的監(jiān)督下，獨(dú)立寫(xiě)出3～4份完整大病歷；嚴(yán)格規(guī)范實(shí)習(xí)學(xué)生的基本操作，并制定詳細(xì)的評(píng)分制度，科室質(zhì)控小組進(jìn)行嚴(yán)格的出科考核；培養(yǎng)學(xué)生的主動(dòng)性，讓學(xué)生多看、多做、多學(xué)、多想，爭(zhēng)取更多的臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)。激發(fā)學(xué)生的想象力， 啟發(fā)學(xué)生將所學(xué)到的知識(shí)運(yùn)用到臨床實(shí)際中，鍛煉學(xué)生獨(dú)立分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力。
2．3 結(jié)合實(shí)際，探索新的臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)模式臨床帶教老師要根據(jù)學(xué)生的不同特點(diǎn)開(kāi)展教學(xué)活動(dòng)，注重教學(xué)形式的多樣化［4］。運(yùn)用現(xiàn)代化的教學(xué)手段，多途徑地培養(yǎng)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力: 建立體格檢查實(shí)驗(yàn)室，購(gòu)置電腦心肺聽(tīng)診模擬人、腹部觸診模擬人、電腦心電圖庫(kù)和心肺聽(tīng)診錄音帶等供學(xué)生臨床實(shí)習(xí)使用；積極開(kāi)發(fā)多媒體課件， 添置體格檢查、無(wú)菌術(shù)、縫合和外傷處理、婦產(chǎn)科基本檢查、神經(jīng)系統(tǒng)基本檢查及臨床基本技術(shù)操作等多媒體課件，充分發(fā)揮數(shù)字化醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)，使學(xué)生能從網(wǎng)上查看疑難病案；應(yīng)用先進(jìn)的手術(shù)室電視監(jiān)控系統(tǒng)，現(xiàn)場(chǎng)觀察麻醉、手術(shù)全過(guò)程，以緩解醫(yī)院實(shí)習(xí)生過(guò)多帶來(lái)的壓力；運(yùn)用數(shù)字化教學(xué)，通過(guò)機(jī)上“模擬手術(shù)”，達(dá)到“多練精練”的目的?，F(xiàn)代化教學(xué)手段的廣泛運(yùn)用，可以很大程度地彌補(bǔ)醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)的不足，為他們提供了更廣闊的實(shí)踐空間。
2．4 強(qiáng)化專家指導(dǎo)作用定期組織專家進(jìn)行巡回教學(xué)，將輔導(dǎo)的方式方法引入實(shí)習(xí)過(guò)程中，讓他們了解理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相互兼容的關(guān)系，積極培養(yǎng)學(xué)生掌握正確的學(xué)習(xí)方法，引導(dǎo)學(xué)生探索醫(yī)學(xué)奧秘；指導(dǎo)他們收集信息，撰寫(xiě)綜述論文；提高他們的自學(xué)能力，培養(yǎng)學(xué)生們獨(dú)立思考、積極探索和勇于創(chuàng)新的學(xué)習(xí)精神，通過(guò)專家的手術(shù)演示，不斷開(kāi)拓實(shí)習(xí)醫(yī)師的視野?？傊鐣?huì)的快速發(fā)展要求培養(yǎng)出高層次醫(yī)學(xué)人才，對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力提出了更新更高的要求。加強(qiáng)實(shí)習(xí)醫(yī)師臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)是醫(yī)學(xué)教育事業(yè)發(fā)展的客觀要求，是培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)務(wù)人員必需的基礎(chǔ)教育，也是一項(xiàng)任重道遠(yuǎn)、不斷探索的課題。
參考文獻(xiàn)
［1］向焱彬，陳俊國(guó).學(xué)習(xí)理論、轉(zhuǎn)變觀念、培養(yǎng)跨世紀(jì)高素質(zhì)人才［J］.重慶大學(xué)學(xué)報(bào):社科版，2000，1：8-9.
【關(guān)鍵詞】 醫(yī)學(xué)生；臨床實(shí)習(xí)；抑郁；焦慮；數(shù)據(jù)收集
［ABSTRACT］ Objective To explore the changes of status of depression and anxiety in interns. Methods A survey was conducted in 328 interns by using self-rating depression scale (SDS) and self-rating anxiety scale (SAS). Results The scores of SAS and SDS were higher in interns than that of the national norm (u=15.60，17.77;P
［KEY WORDS］ Medical student; Clinical practice; Depression; Anxiety; Data collection
近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，人們對(duì)疾病的治療效果要求越來(lái)越高，在醫(yī)患關(guān)系普遍緊張的情況下，醫(yī)生面臨的壓力也越來(lái)越大。由于經(jīng)常處于疾病環(huán)境中，醫(yī)生本身已經(jīng)成為健康高危人群。有研究顯示，約15%的醫(yī)生處于亞健康狀態(tài)，而有40%左右的醫(yī)生長(zhǎng)期處于工作倦怠。因此，有關(guān)醫(yī)生心理問(wèn)題的相關(guān)研究已經(jīng)成為熱點(diǎn)［1，2］。目前在讀大學(xué)生，尤其是醫(yī)學(xué)院校的學(xué)生心理狀況較差，進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)階段后，由于環(huán)境改變或就業(yè)壓力等的影響，臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生往往出現(xiàn)不同程度的心理異常。本研究對(duì)328名臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)行了抑郁焦慮狀態(tài)的評(píng)估，現(xiàn)總結(jié)如下。
1 對(duì)象與方法
1.1 對(duì)象
研究對(duì)象均為2005～2006年在青島市海慈醫(yī)療集團(tuán)實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)生，分別來(lái)自于青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院、遼寧中醫(yī)藥大學(xué)、山東中醫(yī)藥大學(xué)等3所院校。共發(fā)放問(wèn)卷350份，回收有效問(wèn)卷328份，有效問(wèn)卷回收率為93.7%。有效樣本328名中，男158名，女170名；年齡為21~25歲，平均（22.89±0.94）歲；中醫(yī)實(shí)習(xí)醫(yī)生102名，西醫(yī)實(shí)習(xí)醫(yī)生226名。所有實(shí)習(xí)醫(yī)生均自愿接受并能夠配合調(diào)查。
1.2 方法
采用抑郁自評(píng)量表（SDS）和焦慮自評(píng)量表（SAS），先讓實(shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)行自評(píng)，然后將原始分換算成標(biāo)準(zhǔn)分，以我國(guó)常規(guī)的上限為界，SAS標(biāo)準(zhǔn)分＞50分，表明有焦慮癥狀，SDS標(biāo)準(zhǔn)分＞53分，表明有抑郁癥狀。調(diào)查數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 10.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。
2 結(jié)
果
實(shí)習(xí)醫(yī)生的 SAS、SDS總體平均評(píng)分均明顯高于全國(guó)常模，差異有顯著性（u=15.60、17.77，P
3 討
論
表1 實(shí)習(xí)醫(yī)生SAS、SDS評(píng)分結(jié)果比較與全國(guó)常模比較，*u=10.07～17.77，P
本文結(jié)果顯示，實(shí)習(xí)醫(yī)師的SAS、SDS評(píng)分均高于全國(guó)常模，提示實(shí)習(xí)醫(yī)師的心理狀況已經(jīng)存在問(wèn)題，究其原因，可能與以下因素有關(guān)。①實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生成為正式醫(yī)生之前必經(jīng)的過(guò)渡階段，醫(yī)學(xué)生開(kāi)始承擔(dān)一個(gè)醫(yī)生所需面對(duì)的責(zé)任與風(fēng)險(xiǎn)；除了角色的轉(zhuǎn)換之外，醫(yī)學(xué)生還必須適應(yīng)書(shū)本知識(shí)向?qū)嵺`知識(shí)的轉(zhuǎn)化，學(xué)會(huì)新的思維方式，有的實(shí)習(xí)醫(yī)師調(diào)整好角色之前會(huì)有學(xué)無(wú)所用之感。②目前的醫(yī)患關(guān)系較為緊張，而作為金字塔最底一層的實(shí)習(xí)醫(yī)生面對(duì)的沖突最多，病人和家屬對(duì)于實(shí)習(xí)醫(yī)師的信任度也最低，因此實(shí)習(xí)醫(yī)師的工作風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增加，工作環(huán)境也往往不能令人滿意。③社會(huì)對(duì)于人才的要求越來(lái)越高，而大型醫(yī)院往往已經(jīng)趨于飽和，這造成醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的就業(yè)形勢(shì)十分嚴(yán)峻，許多畢業(yè)生面臨畢業(yè)后找不到合適工作的風(fēng)險(xiǎn)。④畢業(yè)后立即工作還是繼續(xù)深造，這是許多學(xué)生都必須面對(duì)的艱難選擇。
女實(shí)習(xí)醫(yī)師的心理狀況較男實(shí)習(xí)醫(yī)師差，這與女性的自身心理特征有關(guān)，但也受目前的社會(huì)問(wèn)題影響。與男性相比，女性更為膽怯、多疑、缺乏自信，而且對(duì)外界感受細(xì)膩、敏感，有的女生甚至懷有性別上的自卑感，這些都造成女性情緒波動(dòng)大，心理承受能力差。目前許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇畢業(yè)生時(shí)仍存在“重男輕女”的偏見(jiàn)，這進(jìn)一步挫傷女學(xué)生的自信心。
中醫(yī)實(shí)習(xí)醫(yī)生的心理狀況較西醫(yī)實(shí)習(xí)醫(yī)生差，與中醫(yī)院校課程負(fù)擔(dān)較重及就業(yè)困難有關(guān)。目前中醫(yī)院校的學(xué)生不但要學(xué)習(xí)中醫(yī)課程，還要學(xué)習(xí)西醫(yī)基礎(chǔ)與臨床課程，加之中醫(yī)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的文字較難理解，許多學(xué)生產(chǎn)生厭倦、焦慮等反常心理。目前適合中醫(yī)學(xué)生就業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)相對(duì)較少，在激烈的就業(yè)競(jìng)爭(zhēng)中，中醫(yī)學(xué)生就業(yè)比西醫(yī)學(xué)生困難，容易對(duì)自己的知識(shí)能否得到社會(huì)承認(rèn)產(chǎn)生懷疑，心理壓力加大，容易導(dǎo)致心理障礙［3］。
總之，實(shí)習(xí)醫(yī)師存在不同程度的心理問(wèn)題，應(yīng)當(dāng)引起足夠的重視，也應(yīng)給予及時(shí)適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施，包括健康教育、心理咨詢輔導(dǎo)、就業(yè)指導(dǎo)等。
Abstract：The clinical medicine is a practical extremely strong discipline. According to our country present education system， the University undergraduate course （bachelor's degree） of technical colleges and University is 4 years， but the medical college is 5 years. It is because that the medical students will assume the responsibility of life-saving mission once graduating， and they still need clinical practice session to built the foundation for future work. The quality of the clinical practice has a direct effect on students whether they qualified to the future clinical job. In the present practical process some questions are worth discussing， this article will carry on the current situation， and according to the individual clinical teaching experience put forward the proposal to the medical students in order to improve the medical clinical practice quality.
Key words：Clinical medicine；Medical students；Medical practice；Doctors
隨著社會(huì)的發(fā)展，人類的進(jìn)步，人們對(duì)身體健康的要求越來(lái)越高、更希望能健康長(zhǎng)壽，這就要求培養(yǎng)出一代又一代的高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才，探索疾病的病因、發(fā)病機(jī)制，同時(shí)也需要培養(yǎng)具有高水平的臨床醫(yī)生，要能擔(dān)負(fù)起救死扶傷的重任，為人類的健康、醫(yī)療事業(yè)貢獻(xiàn)，因此對(duì)醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)是非常重要的工作。近幾年，高等院校、醫(yī)院和帶教老師普遍反映臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量不斷下降，實(shí)習(xí)醫(yī)生也覺(jué)得沒(méi)有獲得真正的訓(xùn)練機(jī)會(huì)[1]。我們認(rèn)為目前的實(shí)際教學(xué)中的確存在一些問(wèn)題，本文結(jié)合自己的臨床工作、帶教經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)分析醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)現(xiàn)狀并提出相應(yīng)的建議。
1臨床實(shí)習(xí)現(xiàn)狀
高等醫(yī)學(xué)教育中關(guān)于醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)的研究一直是備受關(guān)注而又存在諸多矛盾的問(wèn)題，臨床教學(xué)是醫(yī)學(xué)生由一名學(xué)生向醫(yī)生轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[2]。經(jīng)過(guò)四年的基礎(chǔ)及臨床理論課學(xué)習(xí)，學(xué)生就進(jìn)入了臨床實(shí)習(xí)階段，這是一個(gè)將理論知識(shí)學(xué)習(xí)向臨床實(shí)踐過(guò)度的階段，在剛剛進(jìn)入臨床的幾個(gè)月內(nèi)，可能是有一種好奇、新鮮的感覺(jué)，還是較認(rèn)真的進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)，但在對(duì)臨床工作程序有所了解的后期實(shí)習(xí)階段，由于新鮮感的消失，工作熱情、耐心有所減退，加之五年制的本科學(xué)生存在著就業(yè)壓力等各方面的原因，95%的學(xué)生在該階段要復(fù)習(xí)準(zhǔn)備考研，此時(shí)的臨床工作基本處于敷衍了事的狀態(tài)，實(shí)習(xí)生的值班制度也形同虛設(shè)，其結(jié)果是既沒(méi)有獲得應(yīng)該掌握的臨床知識(shí)和技能，也沒(méi)有達(dá)到理想的復(fù)習(xí)效果（因管理嚴(yán)的科室要點(diǎn)名考勤），因此這種實(shí)習(xí)狀態(tài)亟待盡快改善。
2對(duì)醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)階段的建議
2.1養(yǎng)成隨筆記錄的好習(xí)慣 在臨床實(shí)習(xí)期間，大量的學(xué)習(xí)是靠高年資上級(jí)醫(yī)師的言傳身教，他們有非常豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，在早查房時(shí)的床旁教學(xué)[3]中，老師們特別是那些老教授、老專家們會(huì)結(jié)合每一位患者的病情進(jìn)行詳細(xì)的分析，根據(jù)臨床表現(xiàn)、相關(guān)的檢查以及自己的經(jīng)驗(yàn)提出問(wèn)題、診斷及鑒別診斷，以及下一步的診療計(jì)劃，即使有些患者的病情復(fù)雜，還不能做出確定的診斷，老師們的分析及思維方式，也是值得學(xué)習(xí)的寶貴經(jīng)驗(yàn)。這些凝聚著老師們豐富經(jīng)驗(yàn)的知識(shí)，是單靠書(shū)本無(wú)法獲得的，而這卻常常被很多學(xué)生所忽略，大部分學(xué)生都不做床旁筆記，盡管他們很年輕，記憶力好，但這僅僅是短期記憶，可能過(guò)不了多久，大部分內(nèi)容將會(huì)因輪轉(zhuǎn)入另外一個(gè)科室實(shí)習(xí)而被遺忘。如同“猴子掰包谷”，如若能隨時(shí)記上筆記，隨后與所復(fù)習(xí)的理論知識(shí)融會(huì)貫通，則記憶深刻，學(xué)習(xí)效果倍增。另外對(duì)每一個(gè)專業(yè)的專題講座，也應(yīng)該認(rèn)真記錄筆記，因?yàn)榕R床實(shí)習(xí)期間的講座不同于單純的理論課講授，各臨床亞科的專業(yè)知識(shí)和具體的實(shí)施方案，是普通教科書(shū)上無(wú)法學(xué)到的。比如腎病綜合征的治療過(guò)程中，糖皮質(zhì)激素經(jīng)誘導(dǎo)期治療效果不佳時(shí)如何加用其他免疫抑制劑，老年人、中年人以及青少年在加用免疫抑制劑時(shí)各應(yīng)該注意什么？劑量如何掌握？什么時(shí)候糖皮質(zhì)激素該減量？怎么減？等等，這些問(wèn)題的解決都是大量循證醫(yī)學(xué)和臨床經(jīng)驗(yàn)的積累。
2.2學(xué)會(huì)掌握資源共享 因在每個(gè)專業(yè)的學(xué)習(xí)時(shí)間是有限的，在某一個(gè)專業(yè)實(shí)習(xí)期間，醫(yī)學(xué)生親自負(fù)責(zé)病例數(shù)也有限，所以不一定能將該專業(yè)的常見(jiàn)病都見(jiàn)到，建議同學(xué)全面了解本科室所有患者的情況，對(duì)自己未負(fù)責(zé)的常見(jiàn)病病例、典型病例或特殊病例，都進(jìn)行了解和學(xué)習(xí)，對(duì)該患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行關(guān)注和學(xué)習(xí)分析，甚至需要查閱相關(guān)文獻(xiàn)深入學(xué)習(xí)。對(duì)某些罕見(jiàn)病的一次接觸和深入了解，將終生不忘，裨益今后的醫(yī)學(xué)事業(yè)。比如，我們收治的一位68歲女性患者，經(jīng)過(guò)老師和學(xué)生們?cè)敿?xì)詢問(wèn)病情、仔細(xì)查體，共同查閱大量文獻(xiàn)、進(jìn)行資料分析后，診斷為巨唇-面癱-舌裂綜合征，該病為臨床罕見(jiàn)疾病，但在本科室實(shí)習(xí)的學(xué)生卻印象深刻、收獲良多，他們表示如果以后遇到類似情況，他們一定會(huì)想到這個(gè)患者的診療經(jīng)過(guò)，也會(huì)按照這樣的診療程序和思路去解決臨床問(wèn)題。又如既往在本科實(shí)習(xí)醫(yī)生聽(tīng)說(shuō)我院內(nèi)分泌科收治一位年輕女性患者，診斷為較為罕見(jiàn)的“進(jìn)行性脂肪營(yíng)養(yǎng)不良（上半身）”，在帶教老師的帶領(lǐng)下前往內(nèi)分泌科查看患者后表示，這一學(xué)習(xí)過(guò)程對(duì)其影響很大，有學(xué)生說(shuō)，僅從提供的臨床資料而不去查看患者，根本想不到她會(huì)有那樣的表現(xiàn)（即外貌體征），我會(huì)終生記住的，以后有類似的患者，我覺(jué)得會(huì)想到該種疾病。
2.3積極參加科室的醫(yī)療活動(dòng) 科室組織的疑難病例科內(nèi)或院內(nèi)討論旨在對(duì)患者的診斷、治療過(guò)程中存在的難以解決的問(wèn)題進(jìn)行多方面的分析和討論，是一個(gè)綜合多專業(yè)知識(shí)、集思廣益的過(guò)程，醫(yī)學(xué)生在此過(guò)程中應(yīng)積極參與，提早復(fù)習(xí)病例、查閱書(shū)籍和文獻(xiàn)資料，聽(tīng)取專家們的分析意見(jiàn)，提出自己的問(wèn)題和見(jiàn)解，借此難得學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)增長(zhǎng)自己分析和解決臨床問(wèn)題的能力?？剖覍?duì)每個(gè)死亡病例的討論，就是總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、尋找有無(wú)診斷及處理不當(dāng)之處的過(guò)程，以便為以后的患者更好的服務(wù)，因此從討論中能學(xué)習(xí)到很多的知識(shí)，包括教授們分析、思考的問(wèn)題的方式等各個(gè)方面。
2.4重視教學(xué)查房 在臨床實(shí)習(xí)階段，每個(gè)專業(yè)都安排有教學(xué)查房，與床旁教學(xué)及專題講座不同，教學(xué)查房的模式，是學(xué)生為主體，一般由教師選擇好病例或?qū)W生提出病例，由主管患者的學(xué)生準(zhǔn)備病例資料和PPT制作，并將要討論的病例提前告知所有參加討論的同學(xué)。討論中要求主管該患者的學(xué)生首先對(duì)該患者的病情進(jìn)行全面詳細(xì)分析，提出存在的問(wèn)題及討論的目的，其他學(xué)生根據(jù)自己掌握的知識(shí)和相關(guān)文獻(xiàn)查閱，充分發(fā)表自己的意見(jiàn)，這一學(xué)習(xí)過(guò)程需要相關(guān)知識(shí)的橫向聯(lián)系，該教學(xué)模式對(duì)臨床工作能力、臨床思維的培養(yǎng)非常重要，就現(xiàn)實(shí)工作中遇到的真真切切的病例進(jìn)行學(xué)習(xí)分析，整個(gè)過(guò)程可充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性，激發(fā)學(xué)習(xí)的興趣及熱情，教師僅僅是起到引導(dǎo)和穿針引線的作用。這種教學(xué)模式，是提高醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的很好學(xué)習(xí)方式，對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生尤為重要[4]。
2.5主動(dòng)參與各種操作 在實(shí)習(xí)期間，有些診斷性或治療操作，實(shí)習(xí)醫(yī)生是不能親自實(shí)施的，但可作為助手，如果反復(fù)觀摩、主動(dòng)配合，一定會(huì)掌握這項(xiàng)操作的基本步驟、基本方法、基本要求及禁忌證。對(duì)于實(shí)綱要求的基本操作，如沒(méi)有合適的病例，則需要通過(guò)模擬人教學(xué)工具進(jìn)行反復(fù)練習(xí)，直至手法靈巧、規(guī)范，掌握各種操作的適應(yīng)證及禁忌證[5]。
2.6做到手、腿、腦“三勤”
2.6.1手勤 如果有可動(dòng)手操作的機(jī)會(huì)，一定主動(dòng)提早將規(guī)范的操作程序默記于心，然后按照操作規(guī)程在帶教老師的指導(dǎo)下大膽細(xì)心地完成。積極練習(xí)書(shū)寫(xiě)各種醫(yī)療文件包括病例書(shū)寫(xiě)、病程記錄、操作記錄和會(huì)診記錄等書(shū)寫(xiě)，為以后的工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。將完成的各項(xiàng)醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)主動(dòng)與帶教老師交流，聽(tīng)取其修改意見(jiàn)，如此可發(fā)現(xiàn)不足之處并在以后多次的病例書(shū)寫(xiě)中加以改進(jìn)。
2.6.2腿勤 腿腳勤快的實(shí)習(xí)醫(yī)生為醫(yī)護(hù)帶教老師和患者所欣賞和接納，對(duì)病區(qū)患者的多次訪視，不但可體現(xiàn)作為醫(yī)生對(duì)患者的人文關(guān)懷，學(xué)習(xí)醫(yī)患溝通，更可通過(guò)與患者就疾病發(fā)生的交談，發(fā)現(xiàn)診斷疾病的“蛛絲馬跡”，陪同患者前往院內(nèi)其他科室（如B超室、影像科和血液凈化科等）進(jìn)行相關(guān)的檢查或治療，可學(xué)習(xí)到實(shí)習(xí)計(jì)劃安排之外的知識(shí)并學(xué)會(huì)相關(guān)疾病診療的細(xì)節(jié)處理。
2.6.3腦勤 要善于思考問(wèn)題、善于提問(wèn)題、善于問(wèn)為什么？很多疾病都有它的診療指南，但實(shí)際工作中一定應(yīng)結(jié)合每個(gè)患者的具體情況制定治療方案，如果有個(gè)患者的治療方案不是完全按照指南治療的，一定要知道是為什么？如果不知道，就應(yīng)及時(shí)問(wèn)老師，及時(shí)解決問(wèn)題。比如原發(fā)性腎病綜合征需用腎上腺糖皮質(zhì)激素（強(qiáng)的松1mg/kg?d）， 如果老師給體重60kg的患者用強(qiáng)的松30mg/d，那你一定要知道為什么？有可能是該患者存在著感染沒(méi)有完全控制或血糖高等一些具體的原因?？傊?，應(yīng)該多動(dòng)腦筋，多想為什么？對(duì)你以后的工作肯定是受益匪淺的。
2.7養(yǎng)成良好的工作作風(fēng) 在整個(gè)的臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中，除了學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)，掌握基本技能及基本操作，學(xué)習(xí)與帶教老師交流、與患者溝通的技巧外，更重要的是學(xué)會(huì)做人，做一個(gè)有職業(yè)道德的人，一個(gè)有責(zé)任擔(dān)當(dāng)?shù)娜?，學(xué)習(xí)老教授、老專家的敬業(yè)精神，和全心全意為患者服務(wù)的精神，培養(yǎng)自己為醫(yī)學(xué)事業(yè)甘于奉獻(xiàn)的精神和品質(zhì)。
參考文獻(xiàn)：
[1]李慶艷，王苗.當(dāng)前臨床實(shí)習(xí)問(wèn)題和影響因素及對(duì)策[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2011，11（27）：6553-6554.
[2]彭侃夫，吳雄飛.重視醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)之我見(jiàn)[J].重慶醫(yī)學(xué)，2009， 28（2）：227-228.
