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時(shí)間：2023-09-22 09:18:30
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辯證施護(hù)是通過分析四診獲得各項(xiàng)臨床信息及資料，并進(jìn)行求證，根據(jù)辯證結(jié)果，確定相應(yīng)的治療和護(hù)理措施，為患者提供最為合理的個(gè)性化治療和護(hù)理的過程[1]。而小兒在生理上臟腑嬌嫩、形體未充，發(fā)病容易且傳變迅速，易虛易實(shí)、易寒易熱。所以作為兒科新進(jìn)護(hù)理人員除應(yīng)掌握扎實(shí)的護(hù)理操作技術(shù)和良好的護(hù)患溝通技巧外，更應(yīng)根據(jù)小兒生理、病理特點(diǎn)以及疾病的發(fā)展變化提供相應(yīng)的辯證施護(hù)。
1學(xué)習(xí)中醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)，掌握小兒生理病理變化，指導(dǎo)日常護(hù)理工作
辯證是決定施護(hù)的前提和依據(jù);施護(hù)是與施治結(jié)合的解決疾病的重要手段之一，是辯證的最終目的，辯證施護(hù)是中醫(yī)理論與實(shí)踐相結(jié)合的體現(xiàn)，是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下運(yùn)用的一個(gè)護(hù)理規(guī)范，因此扎實(shí)的中醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)和掌握小兒生理病理變化是做好中醫(yī)辯證施護(hù)的根本保證，新進(jìn)護(hù)理人員應(yīng)規(guī)范化地學(xué)習(xí)中醫(yī)理論知識(shí)，學(xué)習(xí)小兒生理病理知識(shí)，掌握辯證方法、常見疾病病因病機(jī)和疾病間的發(fā)展轉(zhuǎn)歸等理論知識(shí)，以豐富的理論知識(shí)指導(dǎo)日常護(hù)理工作，做好辯證施護(hù)。
2樹立辯證施護(hù)理念，掌握中醫(yī)辯證施護(hù)方法
2.1辯證施護(hù)是中醫(yī)護(hù)理的精華和主要特色，在對(duì)患兒的護(hù)理工作中，我們要牢記辯證施護(hù)的理念，學(xué)習(xí)并掌握中醫(yī)辯證施護(hù)方法，結(jié)合患兒病情提供相應(yīng)的護(hù)理。
2.2辯證施護(hù)的一般方法
2.2.1運(yùn)用四診方法收集辯證資料 通過望、聞、問、切分析病因、病機(jī)、病位，了解臟腑的盛衰變化，為辯證提供依據(jù)。
2.2.2運(yùn)用護(hù)理程序?qū)嵤┺q證施護(hù) 采取“四診”“辯證”“實(shí)施”“評(píng)價(jià)”等步驟，對(duì)病人進(jìn)行主動(dòng)的、全面的、系統(tǒng)的、動(dòng)態(tài)的、恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理。
2.2.3在臨床護(hù)理工作中要勤于觀察、勤于思考，善于總結(jié)和發(fā)現(xiàn)問題，累積護(hù)理知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，提高護(hù)理質(zhì)量。
2.2.4要培養(yǎng)整體護(hù)理統(tǒng)一性和整體性的思維方式，科室中建立中醫(yī)護(hù)理的學(xué)習(xí)和應(yīng)用氛圍。形成科室護(hù)理前輩與新進(jìn)護(hù)理人員一對(duì)一幫扶形式，提高學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)效率，并更好地將辯證施護(hù)理論與實(shí)際相結(jié)合，應(yīng)用于日常的護(hù)理工作中。
3掌握辯證施護(hù)原則，體現(xiàn)兒科護(hù)理特色
3.1辯證施護(hù)原則
3.1.1扶正祛邪 扶正用于虛證，祛邪用于實(shí)證;扶正不留邪，祛邪不傷正。
3.1.2標(biāo)本同護(hù) “標(biāo)”與“本”是相對(duì)而言，根據(jù)病情的主次輕重，護(hù)理上遵循“急則護(hù)其標(biāo)，緩則護(hù)其本”的原則，在標(biāo)本并重的情況下，可采用“標(biāo)本同護(hù)”的方法。
3.1.3同病異護(hù)、異病同護(hù) 同一種病，在病程發(fā)展的不同階段，出現(xiàn)不同證候時(shí)所采取不同的護(hù)理措施為同病異護(hù);而不同疾病在病程某一階段出現(xiàn)相同證候時(shí)，采取相同的護(hù)理措施為異病同護(hù)。如感冒有風(fēng)熱和風(fēng)寒的區(qū)別，在護(hù)理上也有辛溫解表和辛涼解表的區(qū)別。腹瀉和肺炎是兩種疾病，但都會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱的癥狀，都可以給予發(fā)熱的對(duì)癥護(hù)理。
3.1.4辯證施護(hù)遵循因時(shí)、因地、因人制宜的原則。
3.1.5預(yù)防為主 護(hù)理中以“未病先防”和“既病防變”為原則，掌握疾病傳變途徑，防止并發(fā)癥，在疾病康復(fù)期防止病情反復(fù)。
3.1.6局部和整體護(hù)理結(jié)合 中醫(yī)護(hù)理強(qiáng)調(diào)整體觀念，認(rèn)為人體是以五臟為中心，通過經(jīng)絡(luò)的聯(lián)系，內(nèi)外上下聯(lián)絡(luò)溝通的有機(jī)整體，而構(gòu)成人體的各個(gè)組成部分之間，在結(jié)構(gòu)上不可分割功能上相互協(xié)調(diào)，病理上相互影響。小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，機(jī)體抗病力較弱，容易發(fā)病，病變的擴(kuò)散較快，易輕病轉(zhuǎn)重，重病轉(zhuǎn)危。因此，兒科病護(hù)理也應(yīng)以整體觀念為指導(dǎo)，注重局部與整體護(hù)理的結(jié)合，注重內(nèi)外環(huán)境統(tǒng)一的調(diào)節(jié)，根據(jù)兒科病證特點(diǎn)，制訂局部和整體的具體辯證施護(hù)措施，以及病情觀察、飲食宜忌、心理調(diào)護(hù)、對(duì)外界環(huán)境的調(diào)節(jié)等多方面的護(hù)理內(nèi)容，使護(hù)理更具系統(tǒng)性和整體性。
3.2在生理上小兒臟腑嬌嫩、形氣未充、腠理疏松、筋骨未堅(jiān)、對(duì)外界環(huán)境的適應(yīng)性和抗御邪氣的能力較差;小兒生長(zhǎng)發(fā)育迅速、生機(jī)蓬勃。在病理上具有發(fā)病較快，傳變迅速、變化較多、易虛易實(shí)的特點(diǎn)[2]，故兒科的辯證施護(hù)必須結(jié)合小兒病癥特點(diǎn)，突出兒科特色，及時(shí)準(zhǔn)確判斷病情，使辯證施護(hù)準(zhǔn)確無誤。
4討論
由于小兒在生理上具有“臟腑之氣軟弱”(《諸病源候論·養(yǎng)小兒候》)，“五臟六腑，成而未全……全而未壯”(《小兒藥證直訣·變蒸》)，在病理上“易虛易實(shí)，易寒易熱”(《小兒藥證直訣·原序》)等特點(diǎn)，其形體柔嫩，氣血未充，體質(zhì)和功能較脆弱，不僅發(fā)病容易，且病后寒熱虛實(shí)的變化，比成人更為迅速，所以，兒科病的辯證施護(hù)，更應(yīng)體現(xiàn)小兒生理病理的特殊性。為使兒科病的辯證準(zhǔn)確無誤，護(hù)理及時(shí)有效，應(yīng)該結(jié)合小兒獨(dú)特的生理病理及病證特點(diǎn)，堅(jiān)持兒科病辯證施護(hù)的總體原則。在臨床中，新進(jìn)兒科護(hù)士在對(duì)兒科患者進(jìn)行護(hù)理時(shí)，不僅要熟練掌握中醫(yī)理論知識(shí)，還要做到突出兒科特點(diǎn)，辯證施護(hù)及時(shí)準(zhǔn)確;護(hù)理實(shí)施與療效觀察結(jié)合，隨證辨護(hù);局部和整體護(hù)理結(jié)合，護(hù)理系統(tǒng)完整，以提高辯證施護(hù)的實(shí)效。
這就要從李教授的名氣說起了。李耀謙早年在江蘇中醫(yī)藥大學(xué)隨名中醫(yī)吳克謙學(xué)習(xí)，至今從事中醫(yī)臨床工作已經(jīng)40多年，有豐富的臨床診療經(jīng)驗(yàn)和深厚的學(xué)術(shù)造詣，擅長(zhǎng)治療疑難雜癥，對(duì)兒科、內(nèi)科、婦科常見病、多發(fā)病有較深入的研究。曾參加《現(xiàn)代內(nèi)科學(xué)》編撰，50余篇。早在1998年就被收入“中國(guó)當(dāng)代醫(yī)學(xué)名人”和“科學(xué)中國(guó)人專家人才庫(kù)”，2005年被疑難病研究會(huì)授予“中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)專家”稱號(hào)，他還是揚(yáng)州市中醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)科專業(yè)委員會(huì)名譽(yù)主任委員。由于他名聲在外，所以前來求診者絡(luò)繹不絕。
說到兒科病患，李教授指出，兒科疾病和成人疾病有明顯的區(qū)別。臟腑嬌嫩、形氣未充是兒童的特點(diǎn)，兒童的機(jī)體和各種生理功能均未成熟完善。兒科病有如下幾個(gè)病理特點(diǎn)，需要家長(zhǎng)和醫(yī)護(hù)人員注意：
一是容易發(fā)病。小兒衛(wèi)護(hù)功能薄弱，屏障能力不足。加之寒熱不能自調(diào)，容易為外邪侵襲；內(nèi)則乳食不知自節(jié)，容易為乳食所傷，因而肺脾二臟的疾病較為多見，傳染性疾病也明顯多于成人。臨床最常見感冒、咳嗽、哮喘性支氣管炎等肺系疾病和吐瀉、腹脹、腹痛、食積等脾胃疾病。另一方面病后容易出現(xiàn)高熱、驚厥、昏迷。這些癥狀尤其在傳染性疾病中多見，故醫(yī)界前賢總結(jié)歸納這個(gè)發(fā)病特點(diǎn)是“肺為嬌臟，最易受邪”、“脾常不足”、“肝常有余”，是很確切的。
二是變化迅速。小兒發(fā)病后常常變化很大很快，其寒熱虛實(shí)的變化比成人明顯迅速。如病后醫(yī)治稍緩或治療失當(dāng)。極容易輕病變重、重病變危。
易虛易實(shí)：如小兒肺炎，病初中期表現(xiàn)為邪氣閉塞、肺失宣降的實(shí)癥，如高熱、咳嗽、痰J、氣喘等，若因氣郁血滯，邪氣內(nèi)陷，心陽(yáng)不振，又會(huì)迅速出現(xiàn)肢冷、汗出、唇紫、脈數(shù)等虛癥（西醫(yī)稱肺炎、心衰）。
易寒易熱：和易虛易實(shí)的機(jī)理相似，熱和寒之間非常容易出現(xiàn)相互轉(zhuǎn)化，如：小兒風(fēng)寒感冒，出現(xiàn)寒邪外束的表寒癥，可以迅速出現(xiàn)寒郁化火、熱極生風(fēng)等風(fēng)火相煽的熱性癥候群，由于正不勝邪，在邪正分爭(zhēng)之際，高熱、抽搐之實(shí)熱癥，也可突然轉(zhuǎn)為肢冷、汗出、脈細(xì)數(shù)欲脫之虛寒癥候。
三是易趨康復(fù)。小兒的生理特點(diǎn)是生機(jī)蓬勃，精力充沛，處于蒸蒸日上、迅速生長(zhǎng)的階段，患病后在及r治療和護(hù)理下，病狀消失快，身體康復(fù)比較迅速，即使出現(xiàn)較危重的癥候，只要搶救及時(shí)，處理得當(dāng)，預(yù)后也是很好的。
四是免疫力較低。隨著月齡的增大，小兒從母體接受的先天免疫力逐步減少，而自身免疫系統(tǒng)相對(duì)薄弱而低下，對(duì)麻疹、脊髓灰質(zhì)炎、白喉、肺炎等病抵抗能力相對(duì)不足，容易感染發(fā)病。
五是精神因素不可忽視。由于小兒心怯神弱，最多見的情志所傷是驚恐。當(dāng)小兒乍見異物或驟聞異聲時(shí)，容易導(dǎo)致夜啼、驚惕、心悸、抽風(fēng)等。長(zhǎng)時(shí)間所欲不遂，缺少關(guān)愛，容易導(dǎo)致憂思而損傷心脾，出現(xiàn)厭食、嘔吐、腹痛、孤獨(dú)不群、情緒焦躁；家長(zhǎng)對(duì)小兒過于溺愛，使兒童心理承愛能力差。學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)過重、家長(zhǎng)期望值過高都會(huì)導(dǎo)致精神行為障礙類疾病，如好動(dòng)不安，無法控制，頻頻眨眼，搖頭聳肩、嗅鼻咂嘴，穢語(yǔ)抽動(dòng)，易于激動(dòng)，不能集中精力學(xué)習(xí)等。
另外還有其他致病因素，比如先天遺傳因素、意外因素、環(huán)境及食品的污染等。此外，還有治療、護(hù)理不當(dāng)及醫(yī)院內(nèi)感染等醫(yī)源性損害因素。
那么，中醫(yī)兒科與西醫(yī)兒科有什么區(qū)別呢？
據(jù)李教授介紹，中醫(yī)兒科古稱啞科，因小兒有口不會(huì)言或言之不恰、難以盡信，故醫(yī)治小兒疾病較難。中醫(yī)兒科首重望診、觀五色。察精氣神，審苗竅、閱動(dòng)態(tài)，配合聞、問、切（包括腹診）等方法，診察了解、匯集與疾病有關(guān)的資料，以準(zhǔn)確診斷。
中醫(yī)兒科是醫(yī)生對(duì)患兒表現(xiàn)出來的癥象觀察（望診）加上問診、聞診、切診（切脈和腹胸部觸摸）等一系列傳統(tǒng)的診斷方法，觀察、分析、探求，從而測(cè)知患兒疾病屬性（陰陽(yáng)、表里、寒熱、虛實(shí)）；臟腑氣血的盛衰；其病位在衛(wèi)、氣、營(yíng)血、上焦、中焦、下焦，在何臟、何腑。匯集所有患兒的相關(guān)資料、綜合分析其病因病理（即審證求因、論治），然后，才能對(duì)癥下藥。
在宏觀上，中醫(yī)兒科需從節(jié)氣、時(shí)令、氣候、當(dāng)年的流行病及歷史流行病學(xué)，患兒的體質(zhì)強(qiáng)弱、既往病史、現(xiàn)病狀等多方面綜合歸納、分析、診斷，確定治則及用藥，這個(gè)整體觀是中醫(yī)各科辨證論治的核心所在，不僅僅是兒科。
中醫(yī)兒科治療針對(duì)小兒生理病理特點(diǎn)，急性病以祛邪為主，時(shí)時(shí)不忘顧護(hù)正氣，特別是急性病危重階段更要注意顧護(hù)陽(yáng)氣，以挽救患兒生命。慢性病以扶正為主，時(shí)時(shí)不忘扶正不礙邪。本著加速療效的目的，往往在病急時(shí)采取綜合治病，如針灸及各種外治療法，配合內(nèi)服藥物治療。
西醫(yī)兒科是醫(yī)生觀察和了解到與疾病有關(guān)的資料（望、觸、叩、聽、問）后，加上檢驗(yàn)、X光、B超、CT、核磁共振等理化檢查，明確診斷；在治療方面，采取降溫、止痙、鎮(zhèn)靜以及使用各種抗生素、激素等措施。
本次結(jié)果顯示，護(hù)理人員操作前手衛(wèi)生合格率為82．2．8%(1－17．8%=82．2%)，這和馬永紅等報(bào)道醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生情況相似。但比深圳報(bào)道的51．2%高。不合格手細(xì)菌總數(shù)均值(35．2cfu/cm2)介于深圳市中醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員洗手前和洗手后的水平，數(shù)值范圍(6．2～202．4cfu/cm2)也一樣，提示本院護(hù)理人員在操作前除了有些按規(guī)定洗手，還有些不按規(guī)定洗手或不洗手。R×C表的χ2檢驗(yàn)結(jié)果顯示三個(gè)點(diǎn)的手衛(wèi)生差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)，說明本院護(hù)理人員的手衛(wèi)生總體上無差別，而2×2表的χ2檢驗(yàn)結(jié)果和表1的結(jié)果提示，新生兒病房(Ⅱ類環(huán)境)的護(hù)理人員操作前手衛(wèi)生略好，兒科門診最差(Ⅲ類環(huán)境)，這和新疆報(bào)道的一致。這可能因?yàn)棰蝾惌h(huán)境要求高，從而引起護(hù)理人員重視有關(guān)。
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.27.054
作為易感人群，臨床上小兒常見上呼吸道感染(AURPI)。對(duì)于該病的救治，臨床早已給出規(guī)范。AURPI90%皆由病毒引起［1］。因此，臨床上應(yīng)用抗生素為主治療該病尚存爭(zhēng)議。而今，抗生素的過度應(yīng)用導(dǎo)致臨床細(xì)菌耐藥性的增加［2］，因此規(guī)范抗生素的使用為抗感染治療中的當(dāng)務(wù)之急。為指導(dǎo)臨床的合理用藥，規(guī)范對(duì)AURPI的救治，2010～2011年治療患兒過程中抗生素的應(yīng)用情況，現(xiàn)報(bào)告如下。
資料與方法
2010年12月～2011年12月收治AURPI患兒276例，男170例，女106例；年齡05～10歲，平均52歲。臨床表現(xiàn)以單純發(fā)熱為主，排除扁桃體炎、肺炎、腹瀉等，符合《兒科學(xué)》中急性上呼吸道感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。排除由其他疾病引起的高熱、感染等患兒。根據(jù)救治方式不同分為抗生素組及對(duì)照組?？股亟M105例，對(duì)照組171例，兩者在年齡，性別及體征上均無顯著性差異(P＞005)。
治療方法：抗生素組應(yīng)用青霉素類、半合成青霉素類(氨芐青霉素)、頭孢類(頭孢曲松鈉、頭孢噻肟鈉、頭孢他啶)、大環(huán)內(nèi)酯類(阿奇霉素)等靜注治療。對(duì)照組采用口服撲熱息痛僅進(jìn)行解熱鎮(zhèn)痛治療。根據(jù)小兒的病情及年齡等個(gè)人情況，調(diào)整臨床治療的給藥劑量。同時(shí)兩組應(yīng)用酒精擦拭等物理降溫及及時(shí)補(bǔ)液方式輔助治療。
療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：①顯效：72小時(shí)內(nèi)體溫降至373℃或以下，無反復(fù)，臨床癥狀消失；②有效：72～144小時(shí)內(nèi)體溫降至373℃或以下，無反復(fù)，臨床癥狀好轉(zhuǎn)；③無效：144小時(shí)內(nèi)體溫仍在373℃以上，臨床癥狀無改善。
統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：應(yīng)用t檢驗(yàn)和X2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=005。采用SAS80統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。
結(jié)果
臨床上對(duì)于小兒急性上呼吸道感染的患兒，仍然采用青霉素及半合成青霉素為基礎(chǔ)用藥。但臨床上使用二聯(lián)三聯(lián)用藥的時(shí)候，對(duì)于頭孢類的使用量過大。見表1。
各組不論在顯效率上及總有效率上相比，并無顯著區(qū)別(P＞005)。且抗生素組的并發(fā)癥發(fā)生率8%遠(yuǎn)高于對(duì)照組06%，兩者相比有顯著的區(qū)別(P＜005)?？股亟M的主要不良反應(yīng)為皮疹及腹瀉。而對(duì)照組出現(xiàn)的1例并發(fā)癥為輕微的惡心。見表2。
討論
一般而言，AURPI的病因多由病毒感染引起，很少需要用到抗生素進(jìn)行抗感染救治，僅有少數(shù)患者為細(xì)菌感染或在病毒感染基礎(chǔ)上繼發(fā)細(xì)菌感染［4］。而臨床上對(duì)抗生素的使用已經(jīng)到達(dá)驚人的地步，有文獻(xiàn)報(bào)道，急性上呼吸道感染抗菌藥物的應(yīng)用率高達(dá)963%，這和該病的發(fā)病感染源及救治標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重不符［5］。
因此，針對(duì)兒科急性上呼吸道感染治療中抗生素使用時(shí)出現(xiàn)的問題，應(yīng)注意采取如下措施：對(duì)急性上呼吸道感染的患兒進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)根據(jù)患兒細(xì)菌病原學(xué)檢查以及藥物敏感度試驗(yàn)的結(jié)果，有針對(duì)性地選用抗生素。有窄譜抗生素選擇時(shí)，盡量不用廣譜抗生素；能采用口服方式給藥時(shí)，盡量不用靜脈方式給藥；可單獨(dú)用藥時(shí)，盡量不采用聯(lián)合用藥方式；有低價(jià)藥品選擇時(shí)，盡量不選擇高價(jià)藥品。加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)師的系統(tǒng)培訓(xùn)和繼續(xù)教育以克服其工作中的不良用藥習(xí)慣，并制定出相應(yīng)的管理措施。
總之，臨床上推廣病原學(xué)檢查以用于急性上呼吸道感染的治療，提高臨床醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平；并開展廣泛的科普宣傳工作，幫助患兒家屬提高對(duì)急性上呼吸道感染和抗生素使用的認(rèn)識(shí)，熟悉并嚴(yán)格執(zhí)行急性上呼吸道感染抗生素應(yīng)用指南，保證抗生素的合理使用。
參考文獻(xiàn)
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中醫(yī)學(xué)是以實(shí)踐為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)，是一門應(yīng)用科學(xué)，醫(yī)學(xué)教學(xué)需要理論聯(lián)系實(shí)際，才能學(xué)以致用。同時(shí)中醫(yī)專業(yè)學(xué)生臨床實(shí)踐能力水平的高低，是評(píng)價(jià)中醫(yī)教學(xué)質(zhì)量的重要指標(biāo)之一。中醫(yī)教學(xué)臨床課間實(shí)習(xí)作為中醫(yī)教學(xué)的重要組成部分，對(duì)培養(yǎng)學(xué)生的實(shí)踐動(dòng)手能力、知識(shí)運(yùn)用和創(chuàng)新能力、中醫(yī)臨床思維能力、適應(yīng)社會(huì)能力[1]，具有非常重要的意義。臨床醫(yī)學(xué)院是后期臨床教學(xué)的主體，要培養(yǎng)高質(zhì)量、高素質(zhì)的中醫(yī)藥人才，臨床醫(yī)學(xué)院的臨床教學(xué)、實(shí)習(xí)是關(guān)鍵。因此，北京中醫(yī)醫(yī)院作為首都醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥臨床醫(yī)學(xué)院和附屬醫(yī)院承擔(dān)著中醫(yī)專業(yè)本科學(xué)生的臨床教學(xué)工作和實(shí)習(xí)工作。在當(dāng)前高等教育國(guó)際化趨勢(shì)日益增強(qiáng)、醫(yī)學(xué)教育迅速發(fā)展的形勢(shì)下，建立和完善中醫(yī)本科學(xué)生畢業(yè)實(shí)習(xí)質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)體系至關(guān)重要。本院兒科教研室在首都醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥臨床醫(yī)學(xué)院教育處的領(lǐng)導(dǎo)下[2]，于2007年申報(bào)了首都醫(yī)科大學(xué)校長(zhǎng)研究基金課題——中醫(yī)兒科授課與帶教相結(jié)合教學(xué)量化管理新模式，對(duì)中醫(yī)兒科教學(xué)授課與學(xué)生課間實(shí)習(xí)的有機(jī)結(jié)合進(jìn)行了探索，嘗試了學(xué)生課間實(shí)習(xí)質(zhì)量指標(biāo)體系的建立和應(yīng)用，摸索出了教學(xué)客觀評(píng)價(jià)與監(jiān)督機(jī)制的結(jié)合，以更好的保障教學(xué)實(shí)習(xí)質(zhì)量。
通過調(diào)研以往的教學(xué)實(shí)習(xí)模式，結(jié)合目前中醫(yī)醫(yī)院的現(xiàn)狀，對(duì)往屆的課間實(shí)習(xí)內(nèi)容進(jìn)行深入的分析研究，筆者認(rèn)為中醫(yī)的教學(xué)、實(shí)習(xí)長(zhǎng)期沿襲著西醫(yī)的教學(xué)模式[3]，中醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性極強(qiáng)的學(xué)科，沿用這種教學(xué)模式造成教學(xué)與實(shí)習(xí)缺乏連接，學(xué)生課間實(shí)習(xí)時(shí)由于時(shí)間短、與授課內(nèi)容不連貫、老師不固定等，使學(xué)生在實(shí)習(xí)中缺乏主動(dòng)思維過程，由于學(xué)生沒有親自參與診查患兒的機(jī)會(huì)，導(dǎo)致缺乏學(xué)習(xí)興趣。所以筆者認(rèn)為學(xué)習(xí)中醫(yī)，從院校中培養(yǎng)出高質(zhì)量的中醫(yī)人才，必須從提高實(shí)習(xí)質(zhì)量入手，提高學(xué)生的動(dòng)腦、動(dòng)手能力。通過加強(qiáng)臨床實(shí)踐與課堂教學(xué)有機(jī)結(jié)合，提高學(xué)生對(duì)中醫(yī)事業(yè)的熱愛，鍛煉學(xué)生的中醫(yī)思維能力和臨床動(dòng)手能力。為了提高學(xué)生實(shí)踐動(dòng)手能力、知識(shí)運(yùn)用和創(chuàng)新能力，以及加強(qiáng)中醫(yī)臨床教學(xué)基地建設(shè)，制定了中醫(yī)本科學(xué)生課間實(shí)習(xí)質(zhì)量控制指標(biāo)，應(yīng)用于首都醫(yī)科大學(xué)2003級(jí)、2004級(jí)、2005級(jí)中醫(yī)專業(yè)本科學(xué)生在本院兒科課間實(shí)習(xí)過程中的質(zhì)量考核。
1 制定課間實(shí)習(xí)計(jì)劃和進(jìn)程表
根據(jù)教學(xué)內(nèi)容及見習(xí)、實(shí)習(xí)的安排，每位帶教老師制定出個(gè)人所承擔(dān)的教學(xué)內(nèi)容的講課和帶教計(jì)劃。教研室組織統(tǒng)一備課，將各位帶教老師編寫出的教學(xué)帶教計(jì)劃匯總，大家集體討論后做為兒科教研室臨床帶教大綱實(shí)施。每位帶教老師在帶教過程中都要按大綱進(jìn)行統(tǒng)一帶教內(nèi)容，這與以往的帶教有“質(zhì)”的區(qū)別。
2 講課教師與帶教老師互動(dòng)
在教學(xué)集體備課會(huì)上共同商議講課與課間實(shí)習(xí)的內(nèi)容及時(shí)間上的協(xié)調(diào)統(tǒng)一同步。在帶教課間實(shí)習(xí)中，注意與課堂教學(xué)同步，及時(shí)提問講課的內(nèi)容來加深學(xué)生對(duì)課堂理論的認(rèn)識(shí)、理解;另一方面，留給學(xué)生一定的時(shí)間來提問，鼓勵(lì)學(xué)生多動(dòng)腦、多問、多思維，從而起到啟發(fā)學(xué)生主動(dòng)思維，提高他們自覺動(dòng)腦、動(dòng)手的能力。利用課間實(shí)習(xí)變被動(dòng)觀摩為主動(dòng)思維，進(jìn)一步加深對(duì)課堂內(nèi)容的認(rèn)識(shí)和理解，逐步培養(yǎng)學(xué)習(xí)中醫(yī)辨證施治的思維方法。在課間實(shí)習(xí)中著力向?qū)W生灌輸中醫(yī)兒科臨床實(shí)用的知識(shí)，比如兒科用藥特點(diǎn)、煎服法及飲食宜忌等。在課間實(shí)習(xí)期間檢查批改學(xué)生書寫的門診病歷。
3 學(xué)生老師建立相互評(píng)價(jià)機(jī)制
在課間實(shí)習(xí)中著力于培養(yǎng)學(xué)生中醫(yī)思維能力，以此做為溝通理論與臨床實(shí)踐的橋梁，確立正確的中醫(yī)辨證思路。課間實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)，帶教老師對(duì)學(xué)生形成評(píng)價(jià)表，在學(xué)生期末考試成績(jī)打分時(shí)做為參考。學(xué)生對(duì)帶教老師同樣也有評(píng)價(jià)表，采用帶教老師與課間實(shí)習(xí)學(xué)生互動(dòng)的形式，提高帶教實(shí)習(xí)的質(zhì)量，便于教學(xué)帶教監(jiān)管。
通過目前這種新的課間實(shí)習(xí)模式，能夠更大程度地使學(xué)生提高學(xué)習(xí)興趣，學(xué)習(xí)中醫(yī)臨床辨證思維方法，能夠把課堂所學(xué)知識(shí)及時(shí)應(yīng)用到臨床實(shí)踐中去，使學(xué)生覺得課堂所學(xué)內(nèi)容不再空洞或不易理解。通過這種新模式，能夠很好地將課本內(nèi)容與臨床實(shí)踐相呼應(yīng)，鞏固了所學(xué)內(nèi)容，培養(yǎng)他們?nèi)绾卧谂R床利用四診合參進(jìn)行中醫(yī)辨證?？梢愿S老師的思路，理解老師立法用意、處方用藥的辨證基礎(chǔ)，學(xué)生反映收獲較大。
通過近兩年這種新模式的臨床帶教實(shí)踐，一方面提高了老師的帶教責(zé)任感，規(guī)范了課間實(shí)習(xí)的內(nèi)容，使課間實(shí)習(xí)成為書本知識(shí)的延續(xù)和補(bǔ)充;另一方面，學(xué)生覺得這種新模式更能激發(fā)他們的學(xué)習(xí)興趣，能夠通過與帶教老師的互動(dòng)交流，提高個(gè)人的辨證思維能力。使課堂上講授的內(nèi)容變得生動(dòng)、具體、形象，達(dá)到了預(yù)期研究的目的。
目前只是對(duì)中醫(yī)兒科教學(xué)授課與學(xué)生課件實(shí)習(xí)的有機(jī)結(jié)合進(jìn)行了初步探索，建立了學(xué)生課間實(shí)習(xí)質(zhì)量指標(biāo)體系的雛形，還存在許多問題，還需要在以后的教學(xué)工作中不斷地摸索和修正。如在實(shí)施中存在由于各種原因?qū)е略缙诎才琶颗鷮W(xué)生人數(shù)較多，造成推行新模式困難;實(shí)踐時(shí)間較短，考核方法有些繁瑣;對(duì)帶教教師的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)還不夠一致等問題。今后將在這方面做進(jìn)一步工作，教學(xué)管理部門加強(qiáng)對(duì)課間實(shí)習(xí)全過程的監(jiān)督考核，修訂課間實(shí)習(xí)記錄和考核手冊(cè)，完善中醫(yī)本科學(xué)生實(shí)習(xí)質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)體系的內(nèi)容，加強(qiáng)實(shí)習(xí)帶教教師的崗前培訓(xùn)，使其評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)更趨于一致。從而達(dá)到提高中醫(yī)專業(yè)本科學(xué)生畢業(yè)實(shí)習(xí)水平的目標(biāo)，為中醫(yī)事業(yè)培養(yǎng)出更多臨床合格人才。
參考文獻(xiàn)
課堂教學(xué)是當(dāng)前國(guó)內(nèi)高等醫(yī)學(xué)院?；镜慕虒W(xué)組織形式，學(xué)生能否獲得系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)知識(shí)和深刻理解醫(yī)學(xué)理論的內(nèi)在實(shí)質(zhì)，主要靠教師的課堂講授來體現(xiàn)。但是，在西醫(yī)院校中學(xué)生學(xué)習(xí)中醫(yī)前，往往已接受了兩年正規(guī)的西醫(yī)教育，而中醫(yī)學(xué)與西醫(yī)學(xué)觀察人體的手段與角度有很大不同，所以在西醫(yī)院校進(jìn)行中醫(yī)教學(xué)不能生搬硬套中醫(yī)院校的教學(xué)方法，要因地制宜，靈活而客觀地重新調(diào)整教材，大膽取舍，不泥古，不離宗，使西醫(yī)院校的學(xué)生能在最短的時(shí)間內(nèi)掌握好中醫(yī)知識(shí)，學(xué)到中醫(yī)兒科的精華。
1 精心制定教學(xué)計(jì)劃，引進(jìn)科研新成就
西醫(yī)院校的學(xué)生在學(xué)習(xí)中醫(yī)前往往已具有一定的醫(yī)學(xué)知識(shí)水準(zhǔn)，而且中醫(yī)學(xué)課時(shí)較少，往往要將中醫(yī)院校幾年的課堂講授內(nèi)容在短短的一學(xué)期內(nèi)講授完畢，又要考慮學(xué)生原來所學(xué)知識(shí)的差異等，教學(xué)困難較大。故要根據(jù)西醫(yī)院校學(xué)生的特點(diǎn)精心制定教學(xué)計(jì)劃，課程的設(shè)置既要考慮中醫(yī)藥理論的系統(tǒng)性及全面性，又要考慮突出主干課程，講授時(shí)應(yīng)深入淺出，把基本的原理和概念放在中心地位，主要闡述中醫(yī)學(xué)最基本、最概括的觀點(diǎn)，著眼于學(xué)生必須掌握的基本理論和基本知識(shí)及疑點(diǎn)難點(diǎn)，不僅要注意縱的方面，還要注意橫的方面，加強(qiáng)章節(jié)之間的聯(lián)系。如在中醫(yī)基礎(chǔ)理論教學(xué)中既要闡明陰陽(yáng)、五行、氣、血、津液等基本概念，又要重點(diǎn)介紹心、肝、脾、肺、腎的生理和病理，特別要向?qū)W生說明中醫(yī)臟象學(xué)說中臟腑不單純是一個(gè)解剖學(xué)概念，更重要的則是概括了人體一系列的生理學(xué)和病理學(xué)概念。如肝主疏泄，主藏血，在體合筋，其華在爪，開竅于目，肝與膽相表里。這里，肝與膽、筋、目構(gòu)成一個(gè)肝系統(tǒng)?？梢?，中醫(yī)所說的某一臟的生理功能包括著現(xiàn)代解剖、生理學(xué)中幾個(gè)臟腑的生理功能，而現(xiàn)代解剖學(xué)、生理學(xué)中一個(gè)臟器的生理功能，又可分散在藏象學(xué)說的幾個(gè)臟腑的生理功能之中。要使學(xué)生理解中醫(yī)藏象的思維模式，并借助該模式闡述五臟之間的相互關(guān)系，為以后學(xué)習(xí)臟腑辨證及臨床工作打下基礎(chǔ)。同時(shí)要在講授中醫(yī)課程中時(shí)常融進(jìn)一些研究的新動(dòng)態(tài)，及時(shí)把新知識(shí)、新觀念介紹給學(xué)生，充實(shí)教學(xué)內(nèi)容?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究已進(jìn)入細(xì)胞、分子、基因水平，許多學(xué)者也對(duì)中醫(yī)理論進(jìn)行了深入的研究，如沈自尹等[1]重點(diǎn)進(jìn)行“腎本質(zhì)研究”，研究發(fā)現(xiàn)腎陽(yáng)虛證患兒尿17羥類固醇值低下，腎陽(yáng)虛證主要發(fā)病環(huán)節(jié)在下丘腦，有特定的物質(zhì)基礎(chǔ)，補(bǔ)腎藥能提高下丘腦與皮質(zhì)促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子mRNA表達(dá)水平。該研究結(jié)論可用于預(yù)防哮喘季節(jié)性發(fā)作，長(zhǎng)期應(yīng)用激素者撤除激素、減輕激素副反應(yīng)等。又如在講到“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”這一理論時(shí)，向?qū)W生介紹樂敏等[2]研究發(fā)現(xiàn)93.9%的肝炎患兒有不同程度的胃部炎癥及潰瘍改變，并隨著病情及組織病理學(xué)變化而加重，從而認(rèn)為胃黏膜和食管靜脈的改變是“肝病傳脾”理論的病理基礎(chǔ)之一。這樣可提高學(xué)生對(duì)學(xué)習(xí)中醫(yī)的興趣，培養(yǎng)他們關(guān)注科學(xué)新動(dòng)向的習(xí)慣。
2 注重中醫(yī)基礎(chǔ)，突出兒科特點(diǎn)
學(xué)好中醫(yī)，基礎(chǔ)是關(guān)鍵。教學(xué)中反復(fù)強(qiáng)調(diào)中醫(yī)的特點(diǎn)，讓學(xué)生在陰陽(yáng)五行、臟腑學(xué)說、病因病機(jī)、四診八綱、臟腑辨證、六經(jīng)辨證中了解中醫(yī)、學(xué)習(xí)中醫(yī)。特別強(qiáng)調(diào)中醫(yī)的辨證施治，讓學(xué)生知道中醫(yī)學(xué)中整體觀念、辨證施治十分重要。在教學(xué)中注意突出兒科重點(diǎn)，特別是中醫(yī)針對(duì)小兒生理病理特點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)小兒“稚陰稚陽(yáng)”與“純陽(yáng)之體”的特點(diǎn)，對(duì)小兒“脾常不足”“肝常有余”“易寒易熱”“稚陰未長(zhǎng)”“稚陽(yáng)未充”的理論都一一闡述清楚，并且根據(jù)西醫(yī)院校學(xué)生的特點(diǎn)，理論聯(lián)系實(shí)際[3]。如小兒具有臟腑嬌嫩，形氣未充，生機(jī)旺盛的生理特點(diǎn)，故小兒感冒發(fā)病急，傳變快。對(duì)于一些急重?zé)岵?，還常出現(xiàn)“逆?zhèn)餍陌钡默F(xiàn)象。小兒為純陽(yáng)之體，各種邪氣易從陽(yáng)化熱，故臨床上熱證多且重，引起學(xué)生對(duì)小兒高熱驚厥的重視。再如講到“脾常不足”這一理論時(shí)從中醫(yī)對(duì)脾胃的認(rèn)識(shí)談到兒童特殊的生理特點(diǎn)，大量列舉臨床病例，進(jìn)一步闡述由于小兒“脾常不足”，故臨床上小兒多見積滯、嘔吐、泄瀉、厭食等證，對(duì)小兒消化系統(tǒng)病證中醫(yī)多從脾胃治療著手，使學(xué)生能在今后的臨床中靈活運(yùn)用中醫(yī)知識(shí)，舉一反三，觸類旁通[4]。
3 創(chuàng)立“方藥結(jié)合”，融會(huì)“中西貫通”
中醫(yī)院校的教學(xué)一般均先進(jìn)行中藥的學(xué)習(xí)，然后再逐步深入地學(xué)習(xí)方劑。筆者根據(jù)西醫(yī)院校中醫(yī)課時(shí)少的學(xué)習(xí)特點(diǎn)，創(chuàng)立“方藥結(jié)合”的教學(xué)方法，把中藥學(xué)與方劑學(xué)合為一體，講藥結(jié)合講方，以藥帶方，提高學(xué)生興趣，方便記憶，有利于實(shí)踐。如在講解桂枝時(shí)，先詳細(xì)介紹其功效、適應(yīng)證與用量、配伍禁忌等，再增加一些現(xiàn)代藥理和臨床研究的內(nèi)容，再帶出以其為君藥的方劑(桂枝湯)，介紹該方的組成、功效與主治，最后再介紹由桂枝湯演變而來的小建中湯、黃芪建中湯的組成和功效等。通過實(shí)踐證明，這樣的改革學(xué)生反映較好，使得教學(xué)更加靈活。
西醫(yī)院校學(xué)生有較扎實(shí)的西醫(yī)理論基礎(chǔ)，如果提高他們學(xué)習(xí)中醫(yī)的興趣，學(xué)好更多的中醫(yī)知識(shí)，他們將是一批非常有用的中西醫(yī)結(jié)合之才。所以在講授中醫(yī)課程時(shí)適當(dāng)融進(jìn)中西醫(yī)結(jié)合研究的新動(dòng)態(tài)，如反復(fù)呼吸道感染的兒童常存在明顯的細(xì)胞免疫功能低下及免疫調(diào)節(jié)功能紊亂，中醫(yī)辨證為肺氣虛，黃芪、人參、白術(shù)等補(bǔ)氣藥既能補(bǔ)益肺氣又有增強(qiáng)免疫功能的作用，臨床上常常能獲得滿意的療效。又如講授到補(bǔ)腎藥時(shí)，從“腎主骨”這一理論展開，可使用現(xiàn)代生化、內(nèi)分泌、分子生物學(xué)等知識(shí)從微觀層次闡釋“腎”這一系統(tǒng)與“骨”的內(nèi)在聯(lián)系，從而闡述補(bǔ)腎藥不僅能補(bǔ)腎益精髓，而且能調(diào)整鈣磷代謝等。故對(duì)佝僂病、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩的兒童，臨床上運(yùn)用中藥補(bǔ)腎能獲得可喜的效果，使學(xué)生能在今后的工作中學(xué)以致用。
4 注意講課的系統(tǒng)性與實(shí)踐性
講課的系統(tǒng)性與書本的系統(tǒng)性一樣要求層次清楚、條理分明外，還特別要求重點(diǎn)突出，在系統(tǒng)講授的基礎(chǔ)上突出重點(diǎn)以及重點(diǎn)之間的內(nèi)在聯(lián)系[5]。如在講解清熱藥時(shí)，重點(diǎn)講授黃芩、黃連、黃柏三味藥，既講解它們的共性，又講清它們的區(qū)別所在。在教學(xué)中筆者提倡少而精的教學(xué)原則，精選講課內(nèi)容、詳略得當(dāng)、以點(diǎn)帶面，使學(xué)生能舉一反三、觸類旁通。如在講解兒童肺系疾病時(shí)，在辨證上有許多相似之處，講解時(shí)就系統(tǒng)、重點(diǎn)講解咳、喘、哮的中醫(yī)辨證治療。中醫(yī)學(xué)是前人從實(shí)踐中總結(jié)出來的理論知識(shí)，理論聯(lián)系實(shí)際的原則首先要從講課中得到貫徹，所以在講解到常見病證的辨證施治時(shí)常常舉一些臨床病例，和學(xué)生一起討論理、法、方、藥的運(yùn)用，培養(yǎng)學(xué)生運(yùn)用中醫(yī)理論分析問題、解決問題的能力。在講解方、藥時(shí)，根據(jù)西醫(yī)院校的學(xué)生畢業(yè)后從事西醫(yī)兒科臨床工作的特點(diǎn)，著重介紹中醫(yī)的辨證施治，講解臨床工作中中成藥的辨證應(yīng)用，如感冒，根據(jù)中醫(yī)辨證有風(fēng)寒、風(fēng)熱的不同，風(fēng)寒患兒可用川芎茶調(diào)散，風(fēng)熱患兒可用感冒退熱沖劑、板藍(lán)根顆粒等，這樣能使學(xué)生在今后的臨床工作中得心應(yīng)手地運(yùn)用中成藥，不會(huì)因辨證錯(cuò)誤而用錯(cuò)藥。
5 注意教具的多樣性與講課的藝術(shù)性
教具多樣化是提高學(xué)生聽課效率必不可少的一環(huán)，筆者在教學(xué)中十分注重教具的多姿多彩，掛圖、投影是常用的教具，不僅能幫助語(yǔ)言的表達(dá)，還可更好的體現(xiàn)講課的中心。在講到舌診時(shí)制作了大量的生理與病理舌象幻燈，放映時(shí)學(xué)生反應(yīng)活躍，大部分學(xué)生能當(dāng)場(chǎng)消化舌診的內(nèi)容;在八綱辨證與病因的教學(xué)中放映教學(xué)光盤，形象、生動(dòng)、直觀、鮮明，能啟發(fā)學(xué)生的思維，幫助學(xué)生記憶。
課堂講授是一種科學(xué)性與藝術(shù)性相結(jié)合的活動(dòng)，講課的語(yǔ)言要規(guī)范、簡(jiǎn)練、準(zhǔn)確、生動(dòng)，不能照本宣讀，要注意深入淺出，通俗易懂，并注意要適當(dāng)?shù)剡\(yùn)用生動(dòng)的描述和比喻等[6]。有時(shí)在課堂中還可適當(dāng)穿插講述中醫(yī)典故，如“坐堂醫(yī)生”“杏林”，麻黃“發(fā)汗用莖，止汗用根”，大黃“不可輕用”，中藥對(duì)聯(lián)及謎語(yǔ)等，從而吸引學(xué)生的注意力，喚起學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，集中注意力，提高聽課效率。
總之，目前西醫(yī)院校的中醫(yī)兒科教學(xué)仍存較多困境。面對(duì)教育新形式和醫(yī)學(xué)發(fā)展的新趨勢(shì)，教師必須順應(yīng)潮流，“學(xué)無定法，教無定規(guī)”，不斷積極探索、學(xué)習(xí)和掌握新的教學(xué)理念，大膽改革，銳意進(jìn)取，不斷提高個(gè)人能力培養(yǎng)，促進(jìn)中醫(yī)兒科教學(xué)的改革。
參考文獻(xiàn)
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北京第三大兒童醫(yī)院
“原以為這個(gè)不起眼兒的小醫(yī)院會(huì)冷冷清清，不曾想?yún)s是門庭若市”，這是人們初次到李橋兒童醫(yī)院的第一感覺。目前，位于北京東北部順義郊區(qū)的北京首兒李橋兒童醫(yī)院，已是北京市第三大兒童?？漆t(yī)院，有效地緩解了京東及周邊地區(qū)兒童的看病難問題。
北京首兒李橋兒童醫(yī)院是首都兒科研究所中試基地興辦的一家民營(yíng)性質(zhì)的兒童醫(yī)院，始建于2001年。從一個(gè)廠辦的門診部發(fā)展成為北京市第三大兒童醫(yī)院，前后僅僅用了7年時(shí)間。截至2008年，其日最高門診量突破1000人，2012年，日最高門診量超過1800人，目前日門診量仍然處于高速增長(zhǎng)狀態(tài)。李橋兒童醫(yī)院從最初僅有兒內(nèi)科、兒外科的簡(jiǎn)單科室，發(fā)展至今有15個(gè)兒科專業(yè)科室、近200張床位。在當(dāng)前全國(guó)面臨兒科配置嚴(yán)重不足的現(xiàn)狀下，李橋兒童醫(yī)院的發(fā)展模式可以成為解決當(dāng)前兒童就醫(yī)難的一個(gè)有效方法。
作為一家民營(yíng)醫(yī)院，即使是在與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)完全不對(duì)等的條件下，李橋兒童醫(yī)院仍然能夠快速成長(zhǎng)，究其原因，一方面是由于全國(guó)性的兒童醫(yī)療資源短缺；另一方面是緣于該院一貫堅(jiān)持的“為民辦院、質(zhì)量建院、誠(chéng)信興院”的發(fā)展理念。
中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)兒科醫(yī)師分會(huì)會(huì)長(zhǎng)朱宗涵指出，2008年，全國(guó)兒童醫(yī)院僅60余家，全國(guó)共有兒科醫(yī)生6.17萬人，但0～14歲的兒童卻有2.3億人，比例約為0.2598個(gè)兒科醫(yī)生/千兒童。參照美國(guó)1.4558個(gè)兒科醫(yī)生/千兒童的比例，我國(guó)至少還缺20余萬兒科醫(yī)師。國(guó)內(nèi)專業(yè)兒童醫(yī)療資源的嚴(yán)重缺乏，是李橋兒童醫(yī)院在當(dāng)今看似競(jìng)爭(zhēng)激烈的醫(yī)療市場(chǎng)上異軍突起的主要原因。目前，縣級(jí)以下醫(yī)療單位，包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)在內(nèi)，兒科發(fā)展都嚴(yán)重滯后。適度放開兒童醫(yī)療市場(chǎng)，讓社會(huì)資本參與，可以在一定程度上緩解社會(huì)兒童醫(yī)療資源嚴(yán)重缺乏的現(xiàn)狀。
與其說是時(shí)代成就了李橋兒童醫(yī)院，不如說是創(chuàng)新思想和發(fā)展眼光造就了該院。李橋兒童醫(yī)院建立伊始，就立足于依托首都兒科研究所特有的高端醫(yī)療資源和首都兒科研究所基地生產(chǎn)的優(yōu)質(zhì)藥品，使得該院的診斷和治療水平擁有高起點(diǎn)。在發(fā)展過程中，李橋兒童醫(yī)院嚴(yán)把醫(yī)療質(zhì)量關(guān)，突出發(fā)展兒童腦癱、哮喘等特色專業(yè)治療，并不斷整合社會(huì)優(yōu)質(zhì)資源，提升各科室醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平。這是李橋兒童醫(yī)院與當(dāng)前很多追求利益最大化的民營(yíng)醫(yī)院的本質(zhì)區(qū)別，也是李橋兒童醫(yī)院能夠迅速發(fā)展壯大的不二法寶。
為中國(guó)基層兒科發(fā)展開辟了道路
據(jù)了解，美國(guó)將65%的兒科醫(yī)生安排在社區(qū)，只有小部分疑難重癥才轉(zhuǎn)診到?？漆t(yī)院，而在我國(guó)，兒科醫(yī)生絕大多數(shù)集中在少數(shù)大醫(yī)院，基層社區(qū)的兒科資源少之又少。我國(guó)的農(nóng)村城鎮(zhèn)化改造在不斷推進(jìn)，城鎮(zhèn)人口數(shù)量快速增加，區(qū)域內(nèi)兒科醫(yī)療資源與人口數(shù)量的增加完全不配套，如北京天通苑和回龍觀兩個(gè)鎮(zhèn)相連后，居民人口數(shù)量近百萬，如同一個(gè)小型城市，但卻沒有一家專業(yè)的兒科醫(yī)療機(jī)構(gòu)，兒童就醫(yī)必須到北京市區(qū)，這勢(shì)必造成市區(qū)內(nèi)兒童醫(yī)療資源的緊張。
要實(shí)現(xiàn)兒童就醫(yī)的本地化，就必須大力發(fā)展區(qū)域內(nèi)的兒科醫(yī)療——基層兒科。
建國(guó)以來，中國(guó)最基層的兒科配置在縣醫(yī)院和縣婦幼保健院，鄉(xiāng)、村級(jí)基本沒有兒科醫(yī)療資源的配置，隨著大城鎮(zhèn)的發(fā)展，基層兒科醫(yī)療資源缺乏越發(fā)顯現(xiàn)。如果各地區(qū)的患兒都能在本地完成醫(yī)療診治，大城市中還會(huì)存在就醫(yī)難的問題嗎？如果李橋兒童醫(yī)院的發(fā)展模式能夠復(fù)制到全國(guó)，這是否就是基層兒科發(fā)展的解決之道呢？
為此，首都兒科研究所北京首兒藥廠與中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)兒科醫(yī)師分會(huì)合作，提出了“尋找下一個(gè)李橋兒童醫(yī)院”的構(gòu)想。充分分析了李橋兒童醫(yī)院發(fā)展的歷史過程，以李橋兒童醫(yī)院的發(fā)展模式，復(fù)制出中國(guó)基層兒科的建設(shè)模式，以求解決中國(guó)基層兒科醫(yī)療資源短缺的問題。
首都兒科研究所基地與中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)兒科醫(yī)師分會(huì)在改變基層兒科現(xiàn)狀方面進(jìn)行了近3年的努力和探索，2010年啟動(dòng)了“基層醫(yī)師兒科診療規(guī)范培訓(xùn)公益項(xiàng)目”，截至2012年7月，共培訓(xùn)基層醫(yī)師超過6000人次。
作為一項(xiàng)公益項(xiàng)目，首都兒科研究所基地北京首兒藥廠提供資金支持，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)兒科醫(yī)師分會(huì)提供兒科專家資源，項(xiàng)目開展的兒科課程受到廣泛基層醫(yī)師的歡迎。調(diào)查顯示，大多數(shù)基層醫(yī)師認(rèn)為有必要舉辦更多類似的培訓(xùn)活動(dòng)，但項(xiàng)目總結(jié)時(shí)發(fā)現(xiàn)，單純的培訓(xùn)并不能帶來當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)兒科診療門診量的提升，很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然不能正常開展兒科工作。也就是說，基層兒科的發(fā)展是一項(xiàng)系統(tǒng)的工程，不單純是缺乏專業(yè)人員的問題，還要有具體的幫扶措施做支撐。
尋找下—個(gè)李橋兒童醫(yī)院
李橋兒童醫(yī)院的發(fā)展與成長(zhǎng)見證了鄉(xiāng)鎮(zhèn)兒科醫(yī)療發(fā)展的可行性，如果每三五個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)能尋找到一個(gè)“李橋兒童醫(yī)院”，中國(guó)廣大農(nóng)村和新興城鎮(zhèn)兒童看病難的問題就能解決了！
中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)兒科醫(yī)師分會(huì)在基層兒科醫(yī)師診療規(guī)范培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，提出了“尋找下一個(gè)李橋兒童醫(yī)院”的項(xiàng)目，目標(biāo)是在每10萬～15萬人口的區(qū)域扶持一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的兒科成長(zhǎng)，以實(shí)現(xiàn)當(dāng)?shù)貎和Ｒ娂膊∧茉诋?dāng)?shù)赝瓿舍t(yī)療就診的目標(biāo)。該項(xiàng)目可以幫助基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)識(shí)到成長(zhǎng)過程中需要提升醫(yī)療技術(shù)、服務(wù)水平和經(jīng)營(yíng)管理的理念，并可形成一整套基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)成長(zhǎng)的解決方案，幫助基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展。
中圖分類號(hào)：G646 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1674-9324（2017）06-0210-03
病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和[1]。兒科教學(xué)病歷書寫是臨床醫(yī)師的基本功，也是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維的重要途徑[2]。病歷書寫的內(nèi)容和質(zhì)量不僅直接記錄患兒的病情，同時(shí)也反映出醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平和管理水平，是醫(yī)療、教學(xué)和臨床科研工作的基礎(chǔ)[3]。由于兒科病史采集和查體方面的局限性和特殊性及小兒不同于成人的特殊性，小兒時(shí)期的死亡率遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過成人時(shí)期[4]，所以兒科一直是醫(yī)療糾紛的高發(fā)科室。自2002年4月1日我國(guó)對(duì)醫(yī)療糾紛施行舉證倒置以來，病歷成為醫(yī)療訴訟中醫(yī)師保護(hù)自己合法權(quán)益的有力武器。故寫好病歷在醫(yī)療工作尤其在兒科醫(yī)療工作中具有越來越重要的地位，如何教授醫(yī)學(xué)生寫好病歷也是臨床教學(xué)工作的重要問題。
在我校，見習(xí)期間醫(yī)學(xué)生開始接觸兒科病歷書寫，學(xué)生書寫病歷經(jīng)常存在以下問題：（1）一般項(xiàng)目填寫不全。（2）主訴描述有缺陷。（3）現(xiàn)病史描述主要癥狀不準(zhǔn)確，發(fā)病誘因、主要疾病發(fā)展變化過程及診治情況敘述不清，缺乏必要的鑒別診斷病史資料。（4）缺乏既往史、個(gè)人史、家族史或上述四史記錄過于簡(jiǎn)單。（5）體格檢查：遺漏系統(tǒng)或主要陽(yáng)性體征；缺乏有鑒別診斷意義的陰性體征；體格檢查記錄描述不規(guī)范。（6）必要的輔助檢查空缺。（7）初步診斷不確切、有缺陷；診斷主次排列顛倒，主要疾病漏診或缺乏鑒別診斷。（8）鑒別診斷及處理原則描述不全面[5]。此外，還有的學(xué)生存在態(tài)度不端正、書寫不認(rèn)真、隨意涂改、錯(cuò)別字、筆誤多等問題。
根據(jù)以上問題，我科對(duì)2012級(jí)見習(xí)學(xué)生采取多種教學(xué)方法綜合應(yīng)用以提高見習(xí)學(xué)生病歷書寫水平，并獲得了較好效果?，F(xiàn)總結(jié)歸納如下。
一、提高見習(xí)學(xué)生對(duì)病例書寫的重視程度
部分學(xué)生不重視病歷書寫，認(rèn)為“醫(yī)師只要能看好病就行，病歷書寫是無聊的煩瑣的沒有創(chuàng)造性的工作”，故病歷書寫態(tài)度隨意、馬虎，涂改、錯(cuò)別字、筆誤多，甚至出現(xiàn)“6歲兒童無改變史、雙側(cè)瞳孔直徑3cm、女孩體檢無水腫”之類的笑話。故我科教師在見習(xí)學(xué)生入科教育時(shí)就從醫(yī)教研、醫(yī)院管理及法律等方面充分強(qiáng)調(diào)病歷書寫的重要性，同時(shí)告知學(xué)生病例書寫占總見習(xí)成績(jī)的30%，這樣，學(xué)生不僅從思想上重視了病歷書寫，而且從計(jì)分比重上也能體會(huì)到寫好病例的重要性。
二、見習(xí)開始第一天講授兒科病歷書寫小課
見習(xí)學(xué)生入科第一天，我們就安排小講課講解兒科病例書寫規(guī)范，包括兒科區(qū)別于內(nèi)科的特點(diǎn)及兒科病史詢問及體格檢查的基本思路和方法，使學(xué)生在入科第一天初步形成兒科病史詢問和體格檢查的基本思路。
兒科患者表達(dá)困難，對(duì)陌生人存在戒備心理，體格檢查經(jīng)常不配合。故兒科病史詢問及體格檢查有其自身的特點(diǎn)。
在病史采集方面，從就診開始就要和患兒及家屬建立和諧的交談氣氛以消除他們的負(fù)面心理。此時(shí)，可從家屬熟悉的問題如一般情況的詢問使家屬平靜下來。對(duì)家屬耐心、細(xì)致，將醫(yī)學(xué)用語(yǔ)替換為家屬明白的生活用語(yǔ)來確保醫(yī)生和患者談?wù)摰陌Y狀為同一個(gè)癥狀，以保證病史敘述的準(zhǔn)確性。
現(xiàn)病史是病歷書寫存在問題最多的部分，故作為講述重點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)現(xiàn)病史內(nèi)容包括主要癥狀的發(fā)生、發(fā)展、演化、伴隨癥狀、具有鑒別診斷意義的陰性癥狀、診療經(jīng)過及全身情況。在這個(gè)過程中起病的具體時(shí)間、臨床癥狀出現(xiàn)的時(shí)間要與主訴一致。病史記錄要將疾病的發(fā)生、發(fā)展及演變情況按順序做好記錄。主要癥狀、伴隨癥狀、幫助鑒別診斷的陰性癥狀、病人的診治經(jīng)過及一般情況亦不能遺漏，即讓學(xué)生從以下幾個(gè)問題入手詢問：癥狀何時(shí)發(fā)生？出現(xiàn)癥狀多久？癥狀具體的表現(xiàn)怎樣？誘因有哪些？怎樣可以減輕癥狀？癥狀持續(xù)多長(zhǎng)時(shí)間？發(fā)病的周期和規(guī)律怎樣？有無伴隨癥狀？癥狀出現(xiàn)時(shí)孩子正在做什么？孩子發(fā)病時(shí)有無采取何種措施？診治經(jīng)過如何？精神、食欲、睡眠、大小便及體重怎樣改變？而既往史、個(gè)人史、家族史方面則要突出兒童是在不斷生長(zhǎng)發(fā)育變化中的特點(diǎn)，詳細(xì)詢問兒童喂養(yǎng)史及生長(zhǎng)發(fā)育史。
體格檢查方面，建立和孩子的友好關(guān)系是成功進(jìn)行體格檢查的第一步。體檢時(shí)不拘泥于臥位而是讓患兒在舒適，如母親懷中體檢以免患兒哭鬧影響結(jié)果。檢查順序亦可先做受哭鬧影響最大的項(xiàng)目，如測(cè)脈搏、呼吸，摸肝、脾，聽診心肺；然后做不受哭鬧影響的項(xiàng)目，如淋巴結(jié)、頭部等的檢查；把引起患兒不適的檢查，如角膜反射、看口腔和咽反射等放在最后做。體檢時(shí)動(dòng)作輕柔并注意手的衛(wèi)生。體格檢查內(nèi)容方面主要關(guān)注的重點(diǎn)包括：生長(zhǎng)發(fā)育與營(yíng)養(yǎng)情況，如身高、體重、頭圍等；有無遺傳性疾病導(dǎo)致的面容異常；等等。另外應(yīng)注意不同年齡患兒血壓計(jì)袖帶的選擇。
通過小講課讓學(xué)生熟悉兒科病史詢問及體格檢查不同于內(nèi)科的特點(diǎn)，初步掌握病史詢問的思路及順序，熟悉病史詢問的流程，同時(shí)初步掌握兒科體格檢查的特點(diǎn)與檢查方法。
三、提高見習(xí)學(xué)生問診水平：教師扮演標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standard Paitent，SP），讓見習(xí)學(xué)生對(duì)兒科常見癥狀進(jìn)行問診
針對(duì)學(xué)生在病歷書寫中存在的主要問題，如主訴描述有缺陷，有癥狀（或體征）而以診斷代替主訴；現(xiàn)病史描述主要癥狀不準(zhǔn)確，發(fā)病誘因不清，主要疾病發(fā)展變化過程、診治情況敘述不清，描述不準(zhǔn)確；缺乏必要的鑒別診斷病史資料；缺乏既往史、個(gè)人史、家族史或記錄過于簡(jiǎn)單；等等，我科為見習(xí)學(xué)生開設(shè)了標(biāo)準(zhǔn)化病人問診培訓(xùn)課。
標(biāo)準(zhǔn)化病人指從事非醫(yī)技工作的正常人或病人，經(jīng)培訓(xùn)后能夠扮演病人，并充當(dāng)評(píng)估者和教師，在設(shè)計(jì)好的表格中記錄及評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐技能[6]，目前被廣泛應(yīng)用于t學(xué)教學(xué)中以培訓(xùn)學(xué)生采集病史和體格檢查等能力。因兒科患者年齡小，語(yǔ)言能力有限，正常兒童較難成為SP，而且患兒的體征變化快，能夠培訓(xùn)的病種有限，而兒科許多疾病診斷相對(duì)簡(jiǎn)單，故通過詳細(xì)的病史詢問及簡(jiǎn)單的體格檢查多可得到初步診斷，我科既往研究亦證實(shí)，教師模仿家長(zhǎng)進(jìn)行SP問診培訓(xùn)具有多方優(yōu)勢(shì)：有利于針對(duì)兒科學(xué)特點(diǎn)達(dá)到問診的完整性，明確問診思路以表達(dá)出疾病的特點(diǎn)及培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生與患兒家長(zhǎng)溝通交流的能力[5]。
我科見習(xí)帶教教師根據(jù)教學(xué)大綱要求，選取臨床常見癥狀包括發(fā)熱、咳嗽、水腫、驚厥、腹瀉、黃疸、貧血等制作成標(biāo)準(zhǔn)化病例，如支氣管肺炎、腎病綜合征、秋季腹瀉、新生兒高膽紅素血癥、營(yíng)養(yǎng)不良性貧血等。見習(xí)學(xué)生進(jìn)入兒科后，安排2個(gè)單元共6小時(shí)時(shí)間進(jìn)行SP問診培訓(xùn)。每組4―6名學(xué)生，教師模擬患兒的家長(zhǎng)，接受學(xué)生病史詢問。每名學(xué)生問診15―20分鐘，其余同學(xué)補(bǔ)充問診5―10分鐘，教師總結(jié)5分鐘。教師總結(jié)主要著眼于指出學(xué)生病史詢問當(dāng)中的優(yōu)缺點(diǎn)、傳授病史詢問的技巧及如何對(duì)各種患者進(jìn)行人文關(guān)懷等。
通過教師模擬SP問診培訓(xùn)，見習(xí)學(xué)生進(jìn)一步明確了兒科常見癥狀的具體問診方法，學(xué)習(xí)到與各種家屬正確交流與溝通的技巧，為進(jìn)一步采集客觀、完整的病史打下良好的基礎(chǔ)。
四、提高見習(xí)學(xué)生體檢及生長(zhǎng)發(fā)育評(píng)價(jià)水平
學(xué)生入科第一天教師進(jìn)行體檢示教，并將學(xué)生分組，互相檢查，再帶領(lǐng)學(xué)生至幼兒園體檢正常孩子。見習(xí)學(xué)生進(jìn)入兒科后，即刻安排2小時(shí)進(jìn)行體格檢查示教，先集中由教師講述兒童體檢與成人的區(qū)別，然后將學(xué)生分成兩組，學(xué)生擔(dān)任模特，按系統(tǒng)進(jìn)行體檢，教師指出體檢不足之處。次日再帶領(lǐng)學(xué)生至幼兒園，給正常兒童體檢并進(jìn)行生長(zhǎng)發(fā)育評(píng)價(jià)。通過反復(fù)、多種形式的體檢培訓(xùn)，學(xué)生在病歷書寫過程中體檢遺漏項(xiàng)目明顯減少。
五、床邊示教典型病例，安排多次病例討論
針對(duì)見習(xí)學(xué)生缺乏初步診斷或初步診斷不確切、診斷主次排列顛倒、主要疾病漏診或缺乏鑒別診斷、鑒別診斷描述不準(zhǔn)確、不全面及處理原則不全面的問題，在見習(xí)期間，安排帶教教師至床邊示教典型病例。由學(xué)生詢問病史，教師加以補(bǔ)充，之后教師示教主要體征檢查方法，如水腫等的檢查后，學(xué)生進(jìn)行體檢。然后小結(jié)該患兒的病例特點(diǎn)、診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷要點(diǎn)并做出診療計(jì)劃。此外在見習(xí)課上就兒科常見病、多發(fā)病安排5次病例討論，師生共同討論病例特點(diǎn)，提出診斷及診斷依據(jù)，鑒別診斷要點(diǎn)并做出診療計(jì)劃。學(xué)生初步形成臨床思維并體現(xiàn)在病歷書寫上。
六、學(xué)生分組，獨(dú)立到床邊詢問患兒及家屬病史并進(jìn)行體格檢查
經(jīng)過密集的上述訓(xùn)練，見習(xí)學(xué)生已較為熟練地掌握了兒科病史詢問及體格檢查的特點(diǎn)。之后我科安排見習(xí)學(xué)生3―4人一組，獨(dú)立到病人床邊進(jìn)行病史詢問，體格檢查，然后書寫完整病歷。此時(shí)教師密切巡視，及時(shí)糾正學(xué)生的錯(cuò)誤。
七、制訂統(tǒng)一的病歷書寫評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，減少不同教師評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)不同所致的組間差異
不同教師修改學(xué)生病歷時(shí)因評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)不同可引起學(xué)生病歷書寫組間成績(jī)差異顯著，直接影響見習(xí)學(xué)生病歷書寫的積極性，亦難以進(jìn)行成績(jī)比較與統(tǒng)計(jì)。故我科按照《中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院病歷書寫規(guī)范》要求，制訂統(tǒng)一的病歷書寫評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：按總分100分計(jì)，其中格式5分，主訴10分，現(xiàn)病史20分，過去史、個(gè)人史及家族史15分，體格檢查20分，病歷摘要10分，診斷、鑒別診斷、診療原則15分，其他占5分。這樣減少了各教師修改病歷的組間差異。
八、病歷修改與講評(píng)
學(xué)生經(jīng)過3―5天的準(zhǔn)備后，將完成的病歷交給帶教教師，由帶教教師統(tǒng)一修改，每份病歷修改處不少于5處，并對(duì)學(xué)生書寫的病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。見習(xí)結(jié)束前組織學(xué)生統(tǒng)一講評(píng)病歷書寫存在的問題。
九、注意人文關(guān)懷
在問病史及體檢過程中時(shí)刻牢記特魯多銘言：“有時(shí)去治愈，常常去幫助，總是去安慰”。努力建立良好的醫(yī)患關(guān)系，保持儀表整潔、舉止大方，尊重病人，具有同情心，認(rèn)真傾聽家屬及患兒敘述，多鼓勵(lì)以消除患兒及家屬焦慮和緊張的心情，病史詢問耐心，適當(dāng)加以追問和引導(dǎo)，病情嚴(yán)重時(shí)更應(yīng)重點(diǎn)突出簡(jiǎn)明扼要，待病情平穩(wěn)后補(bǔ)充詢問病史。注意保護(hù)家長(zhǎng)和孩子的隱私，使學(xué)生能更好、更完整、更客觀地采集到患兒的病史。
通過上述的綜合舉措，見習(xí)學(xué)生對(duì)兒科病歷書寫好評(píng)度達(dá)95.2%，在兒科病歷書寫中取得了較好的成績(jī)，隨機(jī)抽查100名見習(xí)學(xué)生病歷書寫成績(jī)?yōu)?0.5分，較去年同期相比，平均分提高了2.5分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p
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【中圖分類號(hào)】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004―7484（2013）10―0339―01
小兒靜脈輸液是兒科常見的治療方法，也是護(hù)理操作的基本功，因其年齡原因具有血管小而細(xì)、生理心理發(fā)育尚未成熟、護(hù)患配合較差等特點(diǎn)，為患兒的治療帶來了諸多不便。如何有效取得患兒的合作，順利的完成靜脈穿刺，提高穿刺成功率，是眾多兒科護(hù)士一直關(guān)注的問題?，F(xiàn)就患兒在接受靜脈穿刺時(shí)的心理特點(diǎn)進(jìn)行分析，并依據(jù)工作中所總結(jié)的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)提出相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策。
1 靜脈輸液患兒的心理特點(diǎn)
根據(jù)與家屬的溝通了解患兒的個(gè)性特點(diǎn)及患兒在接受治療時(shí)的行為模式分析，將患兒大致分為3種類型：勇敢型、膽怯型、不合作型。
1.1勇敢型，此類患兒往往很活潑自信，對(duì)治療充滿好奇，對(duì)疼痛滿不在乎，會(huì)主動(dòng)伸出手臂和護(hù)士配合。
1.2膽怯型，此類患兒寡言少語(yǔ)、害怕、躲閃、精神緊張，表現(xiàn)為哭泣，并對(duì)家屬產(chǎn)生強(qiáng)烈的依賴性。
1.3不合作型，此類患兒性格倔強(qiáng)，在輸液前大哭大鬧，拳打腳踢，難以取得配合，甚至有對(duì)護(hù)士敵對(duì)、攻擊、以及逃跑。
2 護(hù)理心理干預(yù)在小兒靜脈輸液的應(yīng)用
2.1營(yíng)造舒適溫馨的就診環(huán)境
兒科門診輸液等候室，安靜、舒適、整潔，區(qū)別于成人診室的白色墻體，用貼有孩子喜歡的卡通畫的墻壁取代，患兒通過觀察周圍的卡通畫，以暫時(shí)消除等待輸液中的恐懼感。
2.2做好與家屬的有效溝通
由于小兒這一特殊性，家屬對(duì)靜脈輸液的期望值過高，如果穿刺失敗家屬會(huì)情緒緊張，甚至失控，某些患兒對(duì)家屬有強(qiáng)烈的依賴性，見自己的依賴對(duì)象焦躁不安，情緒會(huì)更加緊張。因此穿刺前需告知家屬小兒靜脈輸液相較于成人穿刺難度大，穿刺時(shí)只能盡力提高成功率，告知家屬的情緒會(huì)對(duì)患兒造成影響，以取得家屬的理解與配合，并可以減少護(hù)患糾紛。
2.3患兒的心理護(hù)理[1-2]
根據(jù)患兒不同的心理反應(yīng)類型對(duì)其進(jìn)行相應(yīng)的心理干預(yù)
2.3.1先讓勇敢型的患兒輸液，在穿刺的過程中詢問其他話題轉(zhuǎn)移患兒的注意力，穿刺完畢后及時(shí)獎(jiǎng)勵(lì)一個(gè)笑臉貼圖，并讓他們談?wù)勢(shì)斠旱母杏X，讓他們鼓勵(lì)內(nèi)向或膽小的孩子。
2.3.2膽怯型小兒更需要溝通，不能急于操作，采取積極的語(yǔ)言技術(shù)進(jìn)行心理干預(yù)，采取獎(jiǎng)勵(lì)式“誘導(dǎo)”，告知如果認(rèn)真配合，將會(huì)得到小玩具，笑臉貼圖等獎(jiǎng)勵(lì)，并在穿刺的過程中與患兒交談，使用表?yè)P(yáng)性語(yǔ)言，比如表?yè)P(yáng)“衣服很漂亮，辮子編得好，長(zhǎng)得漂亮，很勇敢”等，分散其注意力。
2.3.3不合作型患兒，首先與患兒認(rèn)真溝通，與其拉進(jìn)距離，采取循序善誘的方法鼓勵(lì)患兒獲得獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)個(gè)別性格倔強(qiáng)、溝通誘導(dǎo)無效的患兒，需告知家屬正確的約束方法，取得配合后強(qiáng)行輸液，在穿刺時(shí)保持心態(tài)平和，盡量保證一針見血，避免再一次給患兒造成身心痛苦。
3 體會(huì)
通過進(jìn)行表?yè)P(yáng)談，以及獎(jiǎng)勵(lì)性誘導(dǎo)的心理干預(yù)，在靜脈穿刺中各種類型的小兒配合率均有明顯提高，充分說明在患兒進(jìn)行靜脈輸液時(shí)進(jìn)行心理干預(yù)的必要性。兒童正處于生長(zhǎng)發(fā)育期，理解力和自制力差，心理因素容易受外界的影響，我們應(yīng)該運(yùn)用自己所學(xué)的心理知識(shí)對(duì)患兒進(jìn)行積極的心理干預(yù)，這不但可提高患兒輸液穿刺的成功率，也可以避免反復(fù)穿刺帶來的護(hù)患糾紛。
幼兒養(yǎng)生館亂象重重
近日，記者隨同一位幼兒家長(zhǎng)，對(duì)位于北京市朝陽(yáng)區(qū)某小區(qū)內(nèi)的一家民辦養(yǎng)生館推出的“幼兒養(yǎng)生”項(xiàng)目進(jìn)行了體驗(yàn)。
走進(jìn)養(yǎng)生館，記者看到約100平方米的兩居室房屋被分為三個(gè)部分，其中客廳安排有掛號(hào)處和問診桌，一間臥室設(shè)置成了藥房，另一間臥室為推拿按摩室。
在推拿按摩室中，一位正在給兒童做保健的按摩師介紹，通過中醫(yī)推拿、氣功點(diǎn)穴等手法，可以對(duì)兒童感冒、發(fā)燒、厭食、個(gè)矮、抵抗力弱等情況進(jìn)行“治療”，“有病也不需要打針吃藥”。且該按摩師稱，只要根據(jù)其獨(dú)創(chuàng)的養(yǎng)生調(diào)理法，服用秘方保健品，“小孩可一輩子不吃藥，大人一輩子不會(huì)有亞健康，老人不會(huì)有老年病”。
據(jù)這位按摩師介紹，他曾經(jīng)在廣州一家養(yǎng)生館從事成人保健8年，到北京來是公司需要為了拓展業(yè)務(wù)，準(zhǔn)備全面開展幼兒養(yǎng)生業(yè)務(wù)，正在招聘中醫(yī)師和護(hù)士等醫(yī)護(hù)人員。
當(dāng)被問到“招的醫(yī)護(hù)人員是否都有醫(yī)療從業(yè)資格”時(shí)，該按摩師表示，“不管有證沒證，都是經(jīng)過培訓(xùn)才上崗，對(duì)兒童絕對(duì)有保健效果。”據(jù)他透露，現(xiàn)在很多人師從“老中醫(yī)”，公司就非常喜歡這類有“行醫(yī)經(jīng)驗(yàn)”的人。
然而記者從衛(wèi)生部門了解到，目前衛(wèi)生行業(yè)尚沒有“幼兒養(yǎng)生”這一說法。
“幼兒養(yǎng)生”究竟為何物？
那么，真有“幼兒養(yǎng)生”這種療效顯著的保健服務(wù)么？連日來，記者走訪了北京市多家醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)院開設(shè)有“兒童保健”相關(guān)服務(wù)，從母嬰護(hù)理到兒童成長(zhǎng)發(fā)育各階段的保健服務(wù)均有涉及。
據(jù)了解，北京市婦產(chǎn)醫(yī)院專設(shè)兒童保健科，對(duì)兒童營(yíng)養(yǎng)健康進(jìn)行管理調(diào)配，并開設(shè)母嬰培訓(xùn)班，教導(dǎo)年輕媽媽如何照顧幼兒；北京市中醫(yī)院兒科運(yùn)用中醫(yī)外治法開展中藥灌腸退熱、中藥貼敷、中醫(yī)手法按摩退熱，針灸治療小兒遺尿、腦癱、多動(dòng)癥，穴位貼敷治療小兒咳嗽、支氣管炎、哮喘、過敏性咳、咽炎、過敏性鼻炎。
據(jù)北京市中醫(yī)院一位兒科醫(yī)生介紹，醫(yī)院的推拿、按摩項(xiàng)目?jī)H僅是作為兒童保健的一個(gè)輔助手段，并不會(huì)作為治療疾病的主要方式，這與幼兒養(yǎng)生館宣傳的推拿功效有很大區(qū)別。
[摘要] 目的 探討中成藥物在兒科門診應(yīng)用中的監(jiān)督管理，減少中成藥安全性問題的發(fā)生。方法 選取2013年5月—2015年1月該院兒科門診開出的4 190張中成藥的處方進(jìn)行研究，分析并統(tǒng)計(jì)其中的疾病類型、藥物的用藥劑型、藥物的銷售總額、藥物的用藥頻度等資料。結(jié)果 通過統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)銷售金額較高的藥物劑型為口服液、顆粒劑和合劑；雖然膠囊劑和片劑的種類最多，但是因?yàn)榛颊咴诜脮r(shí)的不便，所以銷售額并不理想。同時(shí)，通過統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)各藥物的用藥頻度都在正常范圍內(nèi)，沒有因?yàn)樗幬锏膬r(jià)格而影響用藥頻度，同時(shí)無濫用情況。結(jié)論 中成藥在兒科門診的應(yīng)用基本合理，不存在任何危害患者健康的中成藥處方。
[
關(guān)鍵詞 ] 中成藥物；兒科門診；監(jiān)督管理
[中圖分類號(hào)] R272 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2015）03（a）-0067-02
The Application of Medicine in Supervision and Management in the Outpatient Department of Pediatrics
WANG Xing1 ZHA Xiaoli2
1.TCM Dispensary， the First People´s Hospital of Zhumadian City， Zhumadian，Henan Province，463000，China；2. Institute for Food and Drug Control， Zhumadian，Henan Province，463000，China
[Abstract] Objective To study medicine in supervision and management in the outpatient department of Pediatrics application， reduce the occurrence of security problems of Chinese patent medicines. Methods From May，2013 to January， 2015，4190 Chinese patent medicines in our hospital outpatient department of Pediatrics opened a prescription for research， analysis and statistics on the type of disease， drug medication dosage form， the total sales of drugs， drug medication frequency data. Results Statistical analysis found that the sales amount is higher pharmaceutical dosage form for oral liquid， granules and mixture； although most types of capsules and tablets， but because the patients who took the inconvenience， so sales is not ideal. At the same time， through the statistical analysis found that the drug use frequency are within the normal range， not because the drug prices and the impact of DDDs， also no abuse. Conclusion The application of Chinese patent medicine in the outpatient department of pediatrics is basically rational， there is not any harm to patients health Chinese medicine prescription.
[Key words] Chinese traditional medicine；Outpatient department of Pediatrics； Supervision and Management
[作者簡(jiǎn)介] 王幸（1974-），女，河南泌陽(yáng)人，本科，主管中藥師，研究方向：中藥的合理應(yīng)用。
最近幾年，中成藥物越來越多的應(yīng)用于兒科疾病，它不僅方便靈活適應(yīng)面廣并且便于存儲(chǔ)與運(yùn)輸，其良好的安全性使它在所有藥物中最具優(yōu)勢(shì)，大大降低了西藥不良反應(yīng)對(duì)于兒童身體的傷害[1]。為了了解和管理中成藥物在我院兒科門診的應(yīng)用，該院2013年5月—2015年1月間選取了近2年兒科門診開出的處方進(jìn)行研究，探討中成藥物在兒科門診應(yīng)用中的監(jiān)督管理，現(xiàn)報(bào)道如下。
1資料與方法
1.1一般資料
選取該院兒科門診開出的4 190張中成藥的處方進(jìn)行研究。在4 190張兒科門診開出的中成藥物處方中，男性有3 100張，占73.9%，女性有1 090張，占26%。其中年齡在0~30 d的200張，占4.7%，1~2年的1 320張，占31.5%，3~7年的1 330張，占31.7%，8~14 年的1 340張，占31.9%。
1.2分析方法
選取我院兒科門診的4 190張中成藥處方，詳細(xì)記錄每張?zhí)幏交颊吣挲g、性別、臨床診斷結(jié)果、藥物名稱、規(guī)格、數(shù)量和劑型。再統(tǒng)一用Excel軟件對(duì)記錄的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，統(tǒng)計(jì)出藥物劑型、用藥頻度（DDDS）、銷售總額、每日消費(fèi)（DDC）等。
1.3療效觀察指標(biāo)
以2010年出版的《中國(guó)藥典.臨床用藥須知》（中藥卷）、《新編藥物學(xué)》（第15版）的約定日劑量為主；如果用藥涉及兩者以外的標(biāo)準(zhǔn)則參照藥品說明書并且結(jié)合患者的臨床資料和診斷結(jié)果確定。由于該研究探討的是兒科門診，用藥的具體參照值以兒童用藥劑量值為準(zhǔn)。DDDs=藥物的消耗總量/該藥物的DDD，此值用來衡量藥物的使用頻度的高低。如果DDDs值越大，則說明該藥物的使用頻度越大。相應(yīng)的DDC越高，表明治療費(fèi)用也越高。
2結(jié)果
2.1藥物劑型及銷售金額情況
通過統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)銷售金額較高的藥物劑型為口服液、顆粒劑和合劑；雖然膠囊劑和片劑的種類最多，但是因?yàn)榛颊咴诜脮r(shí)的不便，所以銷售額并不理想。見表1。
2.2藥物用藥頻度情況
通過統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)各藥物的用藥頻度都在正常范圍內(nèi)，沒有因?yàn)樗幬锏膬r(jià)格而影響用藥頻度，同時(shí)無濫用情況。見表2。
3討論
如今，在全球范圍內(nèi)兒科用藥普遍存在品種少、針對(duì)性不強(qiáng)、藥效等不明確以及缺少專業(yè)針對(duì)兒童用藥數(shù)據(jù)等問題[2]。該研究發(fā)現(xiàn)，該院兒科門診開出的中成藥的種類有99類，其中種類最多的是膠囊劑和片劑。劑型一共有8種，其中口服液使用最多，超過了所有藥物類型的50%，其銷售總額達(dá)到13.34萬元。造成這種情況的原因可能是口服液相較與其他藥物類型更好掌握服用劑量，且服用方便快捷，口感更佳，吸收更好，特別適合嬰幼兒服用。而其他類型藥物，如膠囊劑、片劑和丸劑等劑型，由于藥物劑型的限制，不利于兒童服用，且兒童的依從性差，使其使用受到限制。
中醫(yī)上認(rèn)為，小兒是“純陽(yáng)”“稚陰”之體，其臟腑非常的嬌嫩，經(jīng)脈未盛，衛(wèi)外機(jī)能不固，在這種情況下，如果護(hù)理不適當(dāng)，就會(huì)造成體內(nèi)寒暖失調(diào)[3]。因臟腑本身嬌嫩，外邪就更容易侵入體內(nèi)，導(dǎo)致發(fā)病，所以臨床上最為常見的病癥就表現(xiàn)為感冒、肺炎、咳嗽、喘咳等。另外，由于兒童的脾胃功能還未發(fā)育完全，臨床上經(jīng)常出現(xiàn)患兒消化功能失調(diào)，以嘔吐、腹瀉、積食、營(yíng)養(yǎng)不良等[4]。該研究發(fā)現(xiàn)小兒肺熱咳嗽口服液的DDDS與銷售額都位居第一，出現(xiàn)這種情況的原因很大程度上與該藥在治療兒科患者上呼吸道感染所引發(fā)的咳嗽、發(fā)熱以及急性支氣管炎等方面的治療療效顯著且不良反應(yīng)少有關(guān)。正是因?yàn)檫@個(gè)原因，盡管該藥每日消耗費(fèi)用不低（13.42元/d），但是也沒有影響其在臨床上的應(yīng)用。
在臨床應(yīng)用中成藥時(shí)，要結(jié)合患者自身的體質(zhì)和病情準(zhǔn)確選用藥物，并且一定要嚴(yán)格掌控給藥方法、用藥劑量和服用時(shí)間，這樣可以減輕患者服用藥物后的不良反應(yīng)[5]。另外要對(duì)醫(yī)藥人員普及中成藥的使用方法和常識(shí)，促進(jìn)藥物的合理應(yīng)用。還應(yīng)該完善在兒童中成藥方面對(duì)不良反應(yīng)的報(bào)告和檢測(cè)制度，做到及時(shí)上報(bào)，分析原因，重點(diǎn)解決，為保障藥物的安全有效提供強(qiáng)有力的支持。
綜上所述，該院兒科門診在中成藥的使用方面基本合理，基本不存在診斷與用藥之間的不符，也不存在用藥劑量不明確或者濫用藥物的情況。嬰幼兒生長(zhǎng)發(fā)育期間，身體各機(jī)能發(fā)育尚不成熟，對(duì)藥物的吸收、代謝等方面與成人差異很大。且兒童的耐受性、恐懼感、認(rèn)知度、依從性也與成人有明顯區(qū)別[6-7]。因此，醫(yī)務(wù)人員在選擇中成藥時(shí)不僅要考慮藥效，還要考慮患者的生理體征、給藥方法等方面的特殊性，權(quán)衡兩者間的利弊，保證兒童中成藥的用藥安全有效，避免藥物的濫用。在該院現(xiàn)有的藥物劑型基礎(chǔ)上，可選擇如栓劑、直腸滴劑、中藥泡騰劑等更適宜兒科用藥特點(diǎn)的劑型，讓兒科疾病患者擁有更多選擇。
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