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時(shí)間：2023-07-11 09:21:18
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脈回流障礙性疾病，包括兩種類型：深靜脈血栓形成和肺動(dòng)脈血栓栓塞，即靜脈血栓栓塞癥在不同部位和不同階段的兩種臨床表現(xiàn)形式。骨科大手術(shù)圍手術(shù)期的有效預(yù)防和護(hù)理是防止深靜脈血栓形成的重要措施。
1.術(shù)前護(hù)理
1.1術(shù)前準(zhǔn)備：除骨科手術(shù)常規(guī)檢查外，應(yīng)著重檢查血凝全套，輔助檢查常規(guī)行彩色多普勒超聲檢查，排除術(shù)前心臟、腹部、盆腔及其他部位靜脈血栓。
1.2心理護(hù)理：術(shù)前應(yīng)詳細(xì)了解患者疾病發(fā)生、發(fā)展過程，了解患者心、肺、肝、腎及神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)，向患者及家屬介紹手術(shù)的方式及本院開展的情況，麻醉注意事項(xiàng)，用同種實(shí)例說明手術(shù)的目的和必要性。消除思想顧慮，增強(qiáng)信心，積極配合治療和護(hù)理。
1.3術(shù)前宣教：囑病人戒煙，積極預(yù)防及治療呼吸道感染，保持室內(nèi)空氣新鮮，以避免術(shù)后咳嗽增多，保持大便通暢，以上措施防止血栓脫落。寒冷季節(jié)注意保暖，為防止室溫過低致血管痙攣，室溫應(yīng)保持在25°C左右。同時(shí)注意防止外傷。
2.術(shù)后護(hù)理
2.1的護(hù)理：術(shù)后抬高患肢高于心臟水平約20～30cm，膝關(guān)節(jié)屈曲15°可利于靜脈回流。
2.2 加強(qiáng)觀察，早期診斷：下肢深靜脈血栓的早期表現(xiàn)主要是腫脹和疼痛。其腫脹在血栓部位以下肢體均勻出現(xiàn)，可伴淤血及靜脈曲張。 當(dāng)表現(xiàn)典型時(shí)，易引起醫(yī)務(wù)人員的警惕而被診斷。但當(dāng)腫脹、疼痛輕微而癥狀不典型時(shí)，則易漏診或誤診。此時(shí)不要輕易將病人的疼痛和（或）腫脹認(rèn)為是臨床另外一些常見原因因引起，更要警惕深靜脈血栓的形成，并對其進(jìn)行鑒別分析。
2.3早期功能鍛煉：鼓勵(lì)患者術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉，促進(jìn)靜脈回流，預(yù)防DVT發(fā)生。鼓勵(lì)患者做患側(cè)趾、踝、膝等關(guān)節(jié)早期主動(dòng)、被動(dòng)屈伸活動(dòng)，抬高患肢，鼓勵(lì)患者深呼吸、咳嗽10次/h，做鍵側(cè)肢體及上肢的屈伸、抬高、肌肉收縮等運(yùn)動(dòng)，以帶動(dòng)患側(cè)及全身的血液循環(huán)，防止血流淤滯。鼓勵(lì)患者盡可能早期離床活動(dòng)。
2.4飲食護(hù)理 指導(dǎo)患者多進(jìn)低脂、高蛋白、粗纖維食物，同時(shí)保證每日水分的攝入，起到降低血液粘稠度和預(yù)防大便干燥的效果，避免便秘時(shí)腹壓增高，影響下肢靜脈回流而導(dǎo)致DVT。讓患者禁煙，并遠(yuǎn)離吸煙環(huán)境，防止煙中的尼古丁刺激血管，引起痙攣。
doi：103969/jissn1004-7484（x）201309183文章編號(hào)：1004-7484（2013）-09-5015-01
骨科住院病人中，深靜脈血栓屬于常見病和多發(fā)病，并且發(fā)病年齡主要為老年人。深靜脈血栓發(fā)生栓塞后，會(huì)有嚴(yán)重的并發(fā)癥，有可能引起猝死，治療處理困難，所以必須要進(jìn)行該病的及時(shí)預(yù)防，并且需要采取積極的對癥治療。本文以我院骨科在2010年1月至2012年1月收治的100例手術(shù)患者為對象，對該病的臨床治療與預(yù)防方法進(jìn)行分析和討論，現(xiàn)報(bào)告如下。
1資料與方法
11一般資料分析本院骨科2010年1月至2012年1月收治的100例手術(shù)患者的病例資料，其中男性60例，女40例，患者的平均年齡為605周歲。60例合并高血壓，20例合并糖尿病。
12方法綜合評估患者的骨折和其他基礎(chǔ)病變，針對性地制定預(yù)防施，采取綜合性的治療措施，包括抗基礎(chǔ)疾病控制、功能鍛煉、抗凝藥物的使用等。患者有癥狀時(shí)，醫(yī)護(hù)人員要求患者臥床休息，及時(shí)用尿激酶或鏈激酶進(jìn)行溶栓，按一天2次的頻率進(jìn)行持續(xù)的靜脈滴注，并觀察患者的癥狀。將低分子肝素通過靜脈泵持續(xù)泵入。并對患者進(jìn)行癥狀的密切觀察。
2結(jié)果
所有患者進(jìn)行及時(shí)的護(hù)理預(yù)防和治療后，沒有并發(fā)肺栓塞、心肌梗死等其他嚴(yán)重的并發(fā)癥，所有的患者均正?；謴?fù)，所有患者靜脈血栓均有不同程度的縮小，無一例死亡，均治愈出院。
3討論
31深靜脈血栓形成原因靜脈血栓的形成有復(fù)雜的機(jī)制，一般包括高凝狀態(tài)的血液、靜脈血流的淤滯和靜脈壁的損傷?；颊呒∪馓幍撵o脈叢是其深靜脈血栓的來源。骨折后，在未進(jìn)行及時(shí)的治療前，患者發(fā)生深靜脈血栓的可能性很高。其中近端靜脈是發(fā)生其他血管器官栓塞的主要來源。由于手術(shù)刺激使得將血小板數(shù)量異常增多，致使其黏附性得以加強(qiáng)；若手術(shù)致使患者脫水或失血?jiǎng)t會(huì)導(dǎo)致患者血液出現(xiàn)濃縮現(xiàn)象，從而使得血細(xì)胞數(shù)量相對增多。由于手術(shù)中出現(xiàn)全身性麻醉或聯(lián)合阻滯致使患者的肌肉呈現(xiàn)完全狀態(tài)或致使患者周圍靜脈出現(xiàn)擴(kuò)張現(xiàn)象，因而減緩了靜脈流速；患者經(jīng)受下肢骨科手術(shù)后其下肢制動(dòng)，加其長期臥床致使其下肢肌肉始終保持在一種松弛狀態(tài)，從而致使其血流滯緩。若骨科手術(shù)中由于機(jī)械性操作使用不當(dāng)需使用止血帶，但這樣不僅極易挫傷靜脈壁而且還會(huì)致使血小板出現(xiàn)黏附現(xiàn)象，從而導(dǎo)致纖維蛋白發(fā)生沉積致使血栓形成。下肢深靜脈血栓形成的原因還和患者本身身體狀況和相關(guān)合并疾病的情況有著極為密切的關(guān)系，如肥胖、高齡以及合并有高血壓、糖尿病等或患有心血管病和代謝病等。
32預(yù)防與治療為了預(yù)防下肢深靜脈血栓，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重點(diǎn)做好以下幾方面工作：要求患者食用高蛋白、多膳食纖維、多維生素的食品，以鞏固基礎(chǔ)疾患的治療效果。在手術(shù)開始前，醫(yī)護(hù)人員就應(yīng)對患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，手術(shù)結(jié)束后應(yīng)盡早下床活動(dòng)，以促進(jìn)其下肢靜脈的血液循環(huán)?？刹捎贸錃饧訅罕没驑?biāo)準(zhǔn)長腿彈力襪來減少患者的血液淤滯。若患者出現(xiàn)了深靜脈栓塞的問題，就應(yīng)做到及早治療。采用的低分子肝素持續(xù)泵入的作用是抗凝，靜脈滴注復(fù)方丹參與低分子右旋糖酐混合溶液的作用是避免血小板凝集藥物預(yù)防。藥物預(yù)防是預(yù)防DVT的重要措施。一般術(shù)后2天左右開始皮下注射低分子肝素，用藥時(shí)間一般為一周，用藥期間密切觀察全身各處以及切口部位有無出血情況，要特別注意有無顱內(nèi)出血的癥狀，同時(shí)監(jiān)測血液凝血時(shí)間。有癥狀的患者要求患者休息，勿用力排便，以防血栓脫落，及時(shí)地進(jìn)行溶栓治療和生命體征的檢測。鼓勵(lì)多飲水或增加靜脈輸液量，減輕血液黏稠度。
參考文獻(xiàn)
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1 臨床資料
2009年07月-2010年12月，我科收住人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)10例、人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)69例及髖部周圍骨折手術(shù)病人137例，共216例，男93例，女123例，平均年齡57歲，術(shù)前伴發(fā)糖尿病、哮喘、心臟病、骨質(zhì)疏松癥及神經(jīng)內(nèi)科疾病的老年病人98例。
2 護(hù)理方法
2.1 術(shù)前護(hù)理
2.1.1 心理護(hù)理:認(rèn)真術(shù)前宣教和安全告知，教會(huì)患者如何正確早期功能鍛煉及康復(fù)訓(xùn)練程序，同時(shí)把過去典型的不良事件案例進(jìn)行告知，使患者認(rèn)識(shí)到術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生是骨科大手術(shù)后常見的并發(fā)癥,該并發(fā)癥是可以預(yù)防并且可以治愈的。
2.1.2 飲食指導(dǎo):鼓勵(lì)患者進(jìn)低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白、含維生素、纖維素豐富的食物,多食新鮮蔬菜、水果和含鈣物質(zhì),多飲水， 忌辛辣刺激性食物，以保持大便通暢,避免因便秘引起腹內(nèi)壓增加而影響下肢靜脈回流。
2.1.3 積極控制原發(fā)疾病,需要在內(nèi)科醫(yī)生的協(xié)助下,將患者身體功能調(diào)節(jié)到最佳狀態(tài),有利于手術(shù)的順利完成和術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。
2.1.4 功能鍛煉：術(shù)前應(yīng)進(jìn)行簡單的肌力訓(xùn)練,以增加靜脈回流及靜脈彈性。同時(shí)也應(yīng)注意加強(qiáng)健側(cè)下肢力量及雙上肢力量,以便在術(shù)后使用拐杖及助行器不負(fù)重行走。
2.2 有創(chuàng)性操作對下肢靜脈血栓的預(yù)防
2. 2.1 減少血管內(nèi)膜損傷:盡量避免靜脈注射對血管有刺激性的藥物,避免在同一靜脈進(jìn)行多次穿刺,穿刺部位如出現(xiàn)炎癥反應(yīng)需立即重新建立靜脈通道。如必須反復(fù)穿刺抽血,可選擇一處血管采用留置套管針或作鎖骨下深靜脈置管,穿刺后用肝素鈉鹽水封管,穿刺時(shí)盡量縮短扎止血帶的時(shí)間,減輕對局部和遠(yuǎn)段血管的損害,防止各種微粒進(jìn)入靜脈通道。避免作下肢靜脈穿刺。
2. 2.2 防止血液的高凝狀態(tài):手術(shù)、燒傷、嚴(yán)重脫水可導(dǎo)致血液濃縮使血液凝固性增高,要及時(shí)補(bǔ)充血容量、糾正脫水、改善血液的粘滯性。另外還要密切觀察有無高凝狀態(tài)的發(fā)生,如抽血時(shí)注意有無血液過快凝集現(xiàn)象等。囑患者多飲水，絕對戒煙、酒,注意患肢保暖,防止冷刺激引起靜脈痙攣、血液瘀積。
2.3 術(shù)后護(hù)理
2.3.1 藥物預(yù)防措施:利伐沙班10mg，口服，術(shù)后6～10小時(shí)（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后6～10小時(shí)）開始使用,推薦藥物預(yù)防時(shí)間最短10天，可延長至11～35天,是預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓的首選物藥[4]。我科常規(guī)低分子肝素鈉（法安明）2500IU皮下注射,術(shù)后24 h開始, 10天抗凝；0.9%NS（或10%GS）加血栓通注射液450mg靜脈滴注，1-2周。對血栓通過敏者滴注川芎嗪抗凝。
2.3.2 術(shù)后早期功能鍛煉:術(shù)后抬高患肢時(shí),不在窩或小腿下單獨(dú)墊枕；麻醉消失后,即應(yīng)做踝、膝關(guān)節(jié)的早期主、被動(dòng)屈伸活動(dòng),以促進(jìn)小腿靜脈回流。術(shù)后早期活動(dòng)可以促進(jìn)下肢靜脈血液回流,減輕血流瘀滯,是預(yù)防DVT的發(fā)生。有研究證明,約有50%DVT發(fā)生于術(shù)后第1天,30%發(fā)生于術(shù)后第2天[5]。故術(shù)后即可給予人力擠壓腓腸肌:護(hù)士左手握術(shù)腿的足跟部,右手掌附貼于其小腿體表,用手指和魚際肌的力量從術(shù)肢足踝開始向窩方向均速的擠壓腓腸肌,同時(shí)評估患者疼痛情況,如感覺疼痛,即停止擠壓并報(bào)告醫(yī)生處理；麻醉消失后即鼓勵(lì)患者主動(dòng)用力做踝關(guān)節(jié)的屈、內(nèi)翻、伸、外翻組合而成的“環(huán)轉(zhuǎn)”運(yùn)動(dòng)及股四頭肌等長收縮。
2.3.3 術(shù)后早期下床活動(dòng):術(shù)后第3天根據(jù)病情在醫(yī)生護(hù)士協(xié)助下可扶拐或助行器下地行走,時(shí)間可逐漸延長,行走時(shí)避免屈髖大于90℃,以防髖關(guān)節(jié)脫位。下肢可穿逐級(jí)加壓彈力襪，可保持下肢靜脈張力,防止靜脈淤滯。
2.3.4 患肢觀察:開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)以來，我科要求床位護(hù)士8小時(shí)上班7小時(shí)責(zé)任包干制巡視分管病房，嚴(yán)密觀察患肢皮溫、腫脹、顏色、疼痛、麻木、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。每班護(hù)士認(rèn)真交接并檢查患者的功能鍛煉情況,及時(shí)給予指導(dǎo)和協(xié)助鍛煉。尤其要交接患者下肢是否有水腫、疼痛,肢端皮膚顏色及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況,若發(fā)現(xiàn)患者有下肢疼痛、小腿水腫、低熱等循環(huán)障礙現(xiàn)象,應(yīng)立即通知醫(yī)生進(jìn)行處理,嚴(yán)密觀察病情變化,必要時(shí)給予心電監(jiān)護(hù)。
2.3.5 引流管護(hù)理:保持引流管通暢，避免發(fā)生引流管的扭曲、堵塞而形成局部血腫，血腫的局部機(jī)械壓迫可加大靜脈回流阻力，誘發(fā)下肢DVT的發(fā)生[6]。
2.4 出院指導(dǎo)和跟蹤隨訪:做好出院指導(dǎo)及跟蹤隨訪預(yù)防遲發(fā)性血栓形成，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性深靜脈血栓的可能性至少持續(xù)至出院后3周。告知出院后繼續(xù)功能鍛煉的方法及重要性，出院后進(jìn)行跟蹤電話回訪和家庭訪視，了解功能鍛煉的程度和糾正、指導(dǎo)循序漸進(jìn)地功能鍛煉，囑患者定期門診復(fù)查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，防止遲發(fā)性血栓形成。
3 預(yù)防效果
2009年06月～2010年12月期間, 我們科共做髖部骨折手術(shù)、THR、TKR等大手術(shù)216例,護(hù)士長將以上各種預(yù)防措施納入重中之重的現(xiàn)場管理,科室開展“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)試點(diǎn)病房”落實(shí)床位護(hù)士整體護(hù)理責(zé)任包干制模式，切實(shí)落實(shí)好每一個(gè)病人護(hù)理服務(wù)，使得深靜脈血栓栓塞癥發(fā)生率大大下降。此期間僅1例并發(fā)，一例青年女性左股骨頸骨折在入院第二天出現(xiàn)輕度肺動(dòng)脈栓塞（PTE）癥狀，經(jīng)積極地吸氧、法安明和血栓通臨時(shí)用藥一次，次日癥狀消退。
綜上所述,對骨科大手術(shù)患者施以有效的預(yù)防方法，不僅可以降低發(fā)生靜脈血栓栓塞癥的風(fēng)險(xiǎn)，減輕患者痛苦，大量的醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)學(xué)研究證實(shí)還可降低醫(yī)療費(fèi)用[7]。積極采用基本預(yù)防、機(jī)械預(yù)防和藥物預(yù)防相結(jié)合是降低骨科大手術(shù)后VTE發(fā)生率的有效途徑，值得進(jìn)一步探討、推廣。
參考文獻(xiàn)
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[3] 邱貴興，楊慶銘，余楠生，等.低分子肝素預(yù)防髖、膝關(guān)節(jié)手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的多中心研究。中華骨科雜志，2006，26（12）：819-822
下肢深靜脈血栓形成(DVT)是骨科手術(shù)后較常見的四肢血管疾病,近年來發(fā)病率逐年增加。我科2008~2009年對38例骨科手術(shù)后下肢深靜脈血栓患者給予精心護(hù)理,效果滿意,現(xiàn)總結(jié)如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 本組38例患者,其中男23例,女15例,年齡46~85歲;其中股骨頭壞死17例,股骨頸骨折21例。DVT的診斷:局部疼痛不適,腓腸肌、大腿肌肉壓痛。嚴(yán)重患者患肢腫脹,皮膚發(fā)亮,經(jīng)彩色多普勒超聲檢查確診。
1.2 治療方法 本組病例診斷明確后即讓患者臥床休息,抬高患肢,并絕對制動(dòng)(防止深靜脈血栓脫落引起肺栓塞),同時(shí)給予低分子右旋糖酐及尿激酶靜脈滴注,口服阿司匹林和雙嘧達(dá)莫等,3~4周后逐漸加強(qiáng)功能鍛煉[1]。
2 結(jié)果
本組38例患者經(jīng)綜合治療后患肢腫脹逐漸消退,患肢功能恢復(fù)良好。未出現(xiàn)肺栓塞、下肢軟組織壞死、腦栓塞等并發(fā)癥。
3 護(hù)理
3.1 術(shù)前護(hù)理 做好入院宣教,向患者及家屬講解DVT發(fā)生的原因、常見癥狀,告知患者如有不適,及時(shí)告訴醫(yī)護(hù)人員;戒煙,給予高蛋白、低脂富含維生素、避免高膽固醇飲食,多飲水,保持大便通暢;向患者講解臥床期間活動(dòng)的重要性,指導(dǎo)患者掌握正確方法;向患者講解術(shù)前注意事項(xiàng)、鍛煉的目的、方法,使患者主動(dòng)配合治療[1]。
3.2 心理護(hù)理 患者因疼痛較重、患肢腫脹而擔(dān)心預(yù)后,且長期臥床,接觸的人少,講話的機(jī)會(huì)少,護(hù)士要主動(dòng)與患者交談,態(tài)度誠懇,運(yùn)用科學(xué)理論講解疾病有關(guān)知識(shí),與患者建立起良好的護(hù)患關(guān)系。對患者提出的問題要耐心解答,滿足患者的需要。進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作時(shí),動(dòng)作要穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、快,以增加患者的信賴,帶給患者心理安慰。
3.3 術(shù)后護(hù)理 避免患側(cè)臥位,防止患肢靜脈受壓,給予被動(dòng)活動(dòng)踝關(guān)節(jié)及肌肉擠壓運(yùn)動(dòng),促進(jìn)下肢靜脈回流;麻醉消失后,指導(dǎo)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)背伸跖屈及股四頭肌舒縮活動(dòng),護(hù)士應(yīng)耐心向患者解釋活動(dòng)的目的,深靜脈血栓的危害性,取得患者的配合;保持傷口引流管通暢,防止扭曲、打折,定時(shí)擠壓引流管,保持引流管通暢,以免血塊堵塞[2]。防止髖部出血、腫脹,減少局部壓迫。
3.4 溶栓治療的護(hù)理 配合醫(yī)生做好血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間等檢查;觀察術(shù)區(qū)刀口有無出血及滲血,引流液的色、質(zhì)、量,如果短時(shí)間引流液為鮮紅色,且速度快,則提示術(shù)區(qū)有出血可能;觀察有無黑便,咖啡樣或血性嘔吐物,注意消化道出血的發(fā)生,防止應(yīng)激性潰瘍;觀察患者的意識(shí)、瞳孔反應(yīng)、有無嘔吐,防止顱內(nèi)出血;觀察呼吸情況,防止肺栓塞的發(fā)生。
3.5 DVT的觀察 DVT的臨床表現(xiàn)為下肢持續(xù)腫脹、疼痛、皮溫升高、皮膚顏色紫紺,腓腸肌壓痛;繼發(fā)肺栓塞時(shí)可出現(xiàn)突發(fā)胸悶、呼吸困難、口唇紫紺等[3]。嚴(yán)密觀察患肢的腫脹程度、溫度、膚色、動(dòng)脈搏動(dòng)及患者的感覺,如發(fā)現(xiàn)血栓形成跡象應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。護(hù)士應(yīng)多與患者溝通,多聽聽患者的主訴,當(dāng)發(fā)生DVT后,將患肢制動(dòng)并平放于床上,囑患者勿按摩、加熱,不能隨意搬動(dòng)患肢,以防栓子脫落,導(dǎo)致肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。
3.6 DVT的護(hù)理 一旦發(fā)生DVT,應(yīng)積極配合醫(yī)生進(jìn)行抗凝、溶栓等治療,嚴(yán)格臥床休息,抬高患肢,暫?；贾δ苠憻?保持大便通暢,防止因活動(dòng)過度和用力大便引起靜脈壓增高使栓子脫落并發(fā)肺栓塞;鼓勵(lì)患者深呼吸,多咳嗽;注意觀察皮膚黏膜有無自發(fā)性出血。如突發(fā)胸悶、劇烈胸痛、青紫、心跳過速,兩肺有哮喘音,動(dòng)脈血?dú)夥治鍪镜脱跹Y,則提示肺栓塞,一旦出現(xiàn)肺栓塞應(yīng)立即給氧,氣管插管或切開,大劑量抗凝、溶栓治療[4]。
3.7 功能鍛煉 術(shù)后當(dāng)天即可進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的背伸和跖屈被動(dòng)活動(dòng),同時(shí)指導(dǎo)深呼吸、上肢外展、擴(kuò)胸,增加心肺功能,增強(qiáng)體力;術(shù)后第2天,從疼痛感覺最小的患肢股四頭肌開始鍛煉,作等長收縮,3次/d,每次20 min;術(shù)后3~5 d,患肢行直腿提高練習(xí),患者收腹、收臀、直腿提高,增加靜脈回流,防止股四頭肌萎縮,逐漸增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度,持續(xù)2周;術(shù)后4~5 d即可坐起,5~7 d可用助行器下地練習(xí)站立行走,2次/d,每次20 min[5]。
總之,護(hù)理人員應(yīng)熟悉DVT的發(fā)生機(jī)制、高危因素及臨床表現(xiàn),通過對高危患者的術(shù)前評估,術(shù)后密切觀察,做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療,降低骨科術(shù)后DVT的發(fā)生。
參考文獻(xiàn)
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與其他科疾病相比，骨科大手術(shù)易誘發(fā)血栓?！吨袊强拼笫中g(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》指出：全髖關(guān)節(jié)、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)和髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)DVT發(fā)生率是43.2%。但是部分患者表現(xiàn)不典型，甚至無癥狀。因此，預(yù)防VTE是減少上述后果的最重要的措施。靜脈血栓的預(yù)防在護(hù)理工作方面尚處于探索階段。
分級(jí)護(hù)理制度是護(hù)理工作的一項(xiàng)重要管理制度，是針對不同病情的病人依據(jù)國家衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)和要求采取相應(yīng)的護(hù)理措施及照顧的制度。分級(jí)護(hù)理工作模式在我國從1956年開始一直沿用到現(xiàn)在。伴隨現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的變化，臨床實(shí)踐中也表現(xiàn)出了很多不足之處。
探討護(hù)士應(yīng)用靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別以此確定護(hù)理級(jí)別，實(shí)施分級(jí)護(hù)理措施對骨科大手術(shù)后患者在靜脈血栓健康知識(shí)掌握、術(shù)后Autar評分、護(hù)理服務(wù)滿意度等方面的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
隨機(jī)選取2013年5月―2014年7月在該院行下肢大手術(shù)治療的患者60例，隨機(jī)分為常規(guī)護(hù)理組和分級(jí)護(hù)理組。常規(guī)護(hù)理組30例，男性9例，女性21例，年齡（61.10±11.41）歲，行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)14例，人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)12例，雙膝同期置換1例；分級(jí)護(hù)理組30例，男性10例，女性20例，年齡（59.50±13.40）歲，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)13例，雙髖同期置換1例，人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)11例，雙膝同期置換1例。比較兩組患者的性別、年齡、病情等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
1.2 方法
1.2.1 對照組一般護(hù)理方法 按照骨科手術(shù)前后護(hù)理常規(guī)實(shí)施護(hù)理。術(shù)前給予患者皮膚、腸道準(zhǔn)備、疼痛管理等健康宣教；術(shù)后遵醫(yī)囑實(shí)施級(jí)別護(hù)理，給予飲食、、功能鍛練等康復(fù)指導(dǎo)。
1.2.2 Autar量表評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) Autar量表對于手術(shù)科室較適宜。主要包括年齡、活動(dòng)受限度、體重指數(shù)、手術(shù)、特殊危險(xiǎn)因素、外傷、高危疾病這7個(gè)評估項(xiàng)目[1]。其中“外傷”只是在手術(shù)前評估，“手術(shù)”是手術(shù)后評估項(xiàng)目。評估計(jì)分時(shí)取患者各個(gè)項(xiàng)目的最高分，總分不超過10分是低度危險(xiǎn)，DVT發(fā)生率為10%，總分在11～14分是中度危險(xiǎn)，DVT發(fā)生率為11%～40%，總分不低于15分是高度危險(xiǎn)，DVT發(fā)生率高于41%[2]。
1.2.3 護(hù)士培訓(xùn) 首先對全科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行深靜脈血栓相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。內(nèi)容主要有靜脈血栓栓塞（VTE）基礎(chǔ)知識(shí)，發(fā)生的原因、臨床表現(xiàn)、Autar量表應(yīng)用評估方法、深靜脈血栓預(yù)防性護(hù)理流程、圍手術(shù)期血栓風(fēng)險(xiǎn)評估表填寫等。教育培訓(xùn)能增強(qiáng)臨床護(hù)士的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、法律意識(shí)，提高護(hù)理人員風(fēng)險(xiǎn)防范能力。其次，對全體護(hù)士進(jìn)行分級(jí)護(hù)理方法的培訓(xùn)，使每一名護(hù)士了解護(hù)理級(jí)別與護(hù)士層級(jí)相對應(yīng)的劃分方法。
1.2.4 Autar量表評估方法 于術(shù)前24 h、手術(shù)結(jié)束后24 h、術(shù)后1周分別進(jìn)行評估。收集患者的基本資料、臨床癥狀、既往疾病及手術(shù)史、活動(dòng)能力，得到BMI（體質(zhì)指數(shù)），根據(jù)Autar量表逐一對項(xiàng)目評分，然后累計(jì)各項(xiàng)分?jǐn)?shù)得到首次評估結(jié)果。
1.2.5 術(shù)后分級(jí)護(hù)理方法
1.3 分級(jí)護(hù)理干預(yù)措施
1.3.1 術(shù)前護(hù)理 對所有患者進(jìn)行術(shù)前健康指導(dǎo)。利用自行設(shè)計(jì)印制的靜脈血栓防治手冊，向患者詳細(xì)講解發(fā)生DVT的病因，危險(xiǎn)因素、后果及常見癥狀，以增加患者疾病知識(shí)及提高防范意識(shí)。根據(jù)首次評估的分?jǐn)?shù)，對≥10分的中、高度危險(xiǎn)患者，囑其忌煙酒，防止攝入高膽固醇食物，進(jìn)行低脂富纖維素飲食，多飲水，保證大便通暢。告知其術(shù)后早期主動(dòng)進(jìn)行功能鍛煉的重要性，然后指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的功能鍛煉。
1.3.2 術(shù)后護(hù)理 ≤10分的低度危險(xiǎn)患者，護(hù)士應(yīng)用常規(guī)的護(hù)理方法實(shí)施基本預(yù)防護(hù)理。①術(shù)后患肢使用彈力繃帶加壓包扎。②將患肢抬高：置于心臟水平位置20～30cm，切記不要將膝下?N窩處單獨(dú)墊高，防止小腿出現(xiàn)靜脈回流，防止靜脈回流障礙。③仔細(xì)觀察：仔細(xì)觀察患者在術(shù)后血壓、脈搏、呼吸及肢體改變情況。以及對皮膚色澤、溫度及患肢腫脹程度的變化觀察。④早期鍛煉：指導(dǎo)患者術(shù)后第1天開始雙下肢踝泵鍛煉，以及做深呼吸運(yùn)動(dòng)，以利血液循環(huán)。⑤保護(hù)血管：為保護(hù)血管盡量避免患側(cè)下肢輸液選取上肢靜脈，盡量采用靜脈留置針輸液，防止重復(fù)穿刺及抽血對血管壁造成損傷。⑥疼痛護(hù)理：疼痛屬于一種應(yīng)激反應(yīng)，應(yīng)激狀態(tài)會(huì)引發(fā)免疫功能下降、凝血功能異常、血栓形成或肌張力升高，對患者的功能鍛煉造成影響。將患者疼痛減輕能夠落實(shí)護(hù)理計(jì)劃，實(shí)現(xiàn)預(yù)防血栓形成的目的。根據(jù)疼痛評分，給予相應(yīng)的護(hù)理措施。常規(guī)術(shù)后使用外周靜脈止痛泵。通過音樂、讀報(bào)、聊天將患者注意力分散。如果有劇烈疼痛者，可遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛劑。11～14分為中度危險(xiǎn)。護(hù)士除完成基本預(yù)防外，增加物理預(yù)防方法實(shí)施護(hù)理。①通過測量大腿周徑來判斷肢體腫脹程度。測量方法：由同一位護(hù)士每日同時(shí)、同部位測量患者左右兩側(cè)大腿周徑，測量位置為髕骨上方10～15 cm處結(jié)合患者的癥狀，如患者自覺患肢有腫脹、疼痛感且活動(dòng)后更甚，皮膚有發(fā)紺，潮紅、表溫上升，提示有發(fā)生DVT的可能。②遵醫(yī)囑給予A-V血液循環(huán)驅(qū)動(dòng)器治療每日1～2次。③建議改變生活習(xí)慣：戒煙、戒酒、控制血糖、控制血脂。≥15分為高度危險(xiǎn)。除基本預(yù)防、物理預(yù)防外增加藥物預(yù)防方法。研究顯示，大約50%的DVT在術(shù)后第1天出現(xiàn)，30%在術(shù)后第2天出現(xiàn)，這就提示早期預(yù)防的重要性。①嚴(yán)密觀察患者是否有突發(fā)呼吸困難、胸痛等肺栓塞情況；注意是否在注射部位皮下出血。②術(shù)后復(fù)查X光片，最好采取床頭拍片。③手術(shù)后立即給予A-V血液循環(huán)驅(qū)動(dòng)器持續(xù)治療12 h，次日改為2次/d。④對抗血栓藥物預(yù)防性使用，通常在術(shù)后12 h開始皮下注射低分子肝素鈉1/d（從手術(shù)后直到下床活動(dòng)）。并靜脈輸注低分子右旋糖酐500 mL/d。
1.4 評價(jià)指標(biāo)
本研究方案通過中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院倫理委員會(huì)論證批準(zhǔn)，并征得調(diào)查對象知情同意。對兩組患者滿意度、健康知識(shí)掌握程度、術(shù)后Autar評分進(jìn)行評價(jià)。發(fā)放調(diào)查問卷60份，收回有效問卷60份，問卷有效率為100%。
1.5 統(tǒng)計(jì)方法
采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析處理，組間計(jì)量資料比較行t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
2 結(jié)果
2.1 比較兩組患者的年齡與體重指數(shù)
兩組患者年齡、體重指數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。
2.2 兩組患者術(shù)后Autar評分比較
術(shù)后24 h、術(shù)后1周Autar評分比較分級(jí)護(hù)理組均低于常規(guī)護(hù)理組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
2.3 分級(jí)護(hù)理組術(shù)后健側(cè)與患側(cè)腿圍比較
分級(jí)護(hù)理組患者術(shù)后4～7 d患側(cè)下肢比健側(cè)腫脹，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
2.4 兩組患者滿意度及靜脈血栓健康知識(shí)評分比較
分級(jí)護(hù)理組患者的滿意度和健康知識(shí)掌握情況優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
3 討論
很長一段時(shí)間DVT的預(yù)防被認(rèn)為僅僅是臨床醫(yī)生的責(zé)任和護(hù)理人員無關(guān)，因而我國臨床護(hù)理人員缺乏對深靜脈血栓知識(shí)了解，以及其重要性的認(rèn)識(shí)[3]。術(shù)前的骨科病人由于創(chuàng)傷骨折、臥床制動(dòng)、被動(dòng)等其下肢靜脈呈現(xiàn)血流滯緩、高凝狀態(tài)[4]，發(fā)生DVT很容易。但是DVT的發(fā)生有一定隱匿性，所以對DVT的危險(xiǎn)性的評估有利于預(yù)防該病。
通過Autar量表能夠篩選出中、高危風(fēng)險(xiǎn)患者，有利于盡早采取預(yù)見性護(hù)理及治療措施。賴麗英等[5]經(jīng)Autar量表評估、干預(yù)后，顯著降低腦出血后DVT的發(fā)生率，干預(yù)組發(fā)生DVT的例數(shù)明顯低于對照組。
分級(jí)護(hù)理制度作為醫(yī)院管理的一項(xiàng)基本制度，是護(hù)理人員進(jìn)行臨床護(hù)理的重要依據(jù)。研究表明[6]，日本分級(jí)護(hù)理主要從病人的生活自由度、需要觀察程度將其分成四級(jí)三度，這兩方面合并共12級(jí)，如A1、B2……人為分級(jí)護(hù)理中病情觀察與生活護(hù)理屬于不同的兩個(gè)方面，有的患者需要完全的生活幫助，對于病情則不需要密切觀察。目前我國高等教育護(hù)士越來越多，護(hù)士也相對擁有一定下“護(hù)囑”的能力[7]。
表2顯示，術(shù)后24 h及術(shù)后1周Autar評分比較，分級(jí)護(hù)理組均低于常規(guī)護(hù)理組。
表3顯示，分級(jí)護(hù)理組患者術(shù)后4～7 d患側(cè)下肢比健側(cè)腫脹明顯。對每例下肢大手術(shù)患者靜脈血栓的個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)性進(jìn)行連續(xù)客觀評價(jià)，按照風(fēng)險(xiǎn)程度不同采取干預(yù)措施。術(shù)后48～72 h對高危風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行重點(diǎn)標(biāo)示、床邊交接、重點(diǎn)觀察。科學(xué)有效的護(hù)理干預(yù)可以提高患者的生存質(zhì)量、挽救患者的生命，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，增強(qiáng)護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)評估能力。
表4中，根據(jù)患者術(shù)后Autar評分確定護(hù)理級(jí)別包括護(hù)士的參與，相比單純由醫(yī)師下醫(yī)囑的護(hù)理級(jí)別，患者的護(hù)理服務(wù)滿意度及靜脈血栓健康知識(shí)得分都優(yōu)于對照組。次評分方法對護(hù)士評定病人護(hù)理需求更有意義，也能幫助護(hù)士長有效管理病區(qū)人力資源，為實(shí)行彈性排班奠定了基礎(chǔ)。按照DVT風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)進(jìn)行分級(jí)護(hù)理，避免了護(hù)理工作中的漏洞。它能讓相同能級(jí)的護(hù)士按照風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別的護(hù)理干預(yù)措施來管理相同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的患者，充分體現(xiàn)了護(hù)士層級(jí)管理的意義。為科室護(hù)理人員梯隊(duì)建設(shè)、專科建設(shè)、人才培養(yǎng)奠定了較好的基礎(chǔ)。
深靜脈血栓形成(DVT)是指血液在深靜脈內(nèi)不正常的凝結(jié)，阻塞管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙的一種常見病，好發(fā)于下肢。呂厚山等髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的發(fā)生率47.1%［1］。骨科大手術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生后，嚴(yán)重影響患者的手術(shù)療效，給其帶來痛苦，甚至?xí)l(fā)生致命的肺栓塞，是導(dǎo)致成人骨科手術(shù)后病情加重和死亡的主要原因之一，也是醫(yī)院內(nèi)發(fā)生非預(yù)期死亡的重要原因。對其實(shí)行有效的預(yù)防方法不僅可以降低發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)，而且可以降低醫(yī)療費(fèi)用。2010年10月～2011年12月對105例骨科大手術(shù)患者施以有效的預(yù)防措施有效地降低了下肢深靜脈血栓的形成，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。
臨床資料
本組患者105例，男58例，女47例，年齡55～87歲。全髖關(guān)節(jié)置換37例，全膝關(guān)節(jié)置換45例髖部周圍骨折23例。其中合并糖尿病27例，高血壓32例。隨訪3～6個(gè)月。本組術(shù)后24小時(shí)出現(xiàn)局部血腫脹疼3例經(jīng)四肢血管彩超診斷為發(fā)生下肢深靜脈血栓早期。經(jīng)積極治療和護(hù)理1周內(nèi)腫脹消退，未出現(xiàn)肺栓塞等全身并發(fā)癥。
預(yù)防性護(hù)理干預(yù)
術(shù)前預(yù)防：術(shù)前常規(guī)對患者進(jìn)行下肢深靜脈血栓知識(shí)宣教，使其認(rèn)識(shí)功能鍛煉的重要性。詳細(xì)講解功能鍛煉的方法和要點(diǎn)使其能獨(dú)自完成。術(shù)前注意高血壓糖尿病的治療，控制血糖和血脂，戒煙戒酒。指導(dǎo)患者深呼吸，鼓勵(lì)患者多飲水，避免脫水。多食新鮮蔬菜水果，選擇清爽低脂飲食，保持大便通暢。
術(shù)中預(yù)防：手術(shù)操作盡量輕柔、精細(xì)，避免靜脈內(nèi)膜損傷。規(guī)范使用止血帶。
術(shù)后預(yù)防和護(hù)理：術(shù)后早期活動(dòng)，促進(jìn)下肢血液循環(huán)。麻醉作用消失后主動(dòng)或被動(dòng)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)背伸趾屈活動(dòng)內(nèi)外翻及環(huán)轉(zhuǎn)練習(xí)。方法：①雙足背屈運(yùn)動(dòng)。每分20次，5分鐘1組。每天做5組。②踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。每分20次，5分鐘1組。每天做5組。③雙足環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。每分20次，5分鐘1組。每天做5組。④雙下肢按摩每分20次，5分鐘1組。每天做5組。鼓勵(lì)患者做健側(cè)下肢抬高和雙下肢肌肉收縮訓(xùn)練，定時(shí)翻身。指導(dǎo)患者鍛煉時(shí)不能操之過急，強(qiáng)度不宜過大。以不影響休息為宜。認(rèn)真聽取患者主訴，必要時(shí)測量雙下肢同一水平周徑，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。
物理預(yù)防措施：除早期活動(dòng)外，應(yīng)配合機(jī)械預(yù)防措施。足底靜脈泵間歇充氣加壓裝置，2次/日，每次30～60分鐘。雙下肢交替進(jìn)行。利用機(jī)械原理促使下肢靜脈血流加速，減少血液滯留，改善靜脈瓣功能。注意事項(xiàng)：選擇適宜尺寸的腿套，以可伸進(jìn)2個(gè)手指為宜。
藥物預(yù)防措施：在無禁忌證的情況下術(shù)后盡早用藥。遵醫(yī)囑合理使用抗血小板聚集類藥物。通常用低分子肝素04ml，皮下注射，1次/日。骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的高發(fā)期是術(shù)后24小時(shí)。凝血過程持續(xù)激活可達(dá)4周，術(shù)后靜脈血栓形成的危險(xiǎn)性可持續(xù)3個(gè)月。對實(shí)行骨科大手術(shù)的患者，推薦藥物預(yù)防時(shí)間最短10天，可延長至11～35天［2］。
討論
1856年法國科學(xué)家Virchow指出血流緩慢、血管損傷及血液成分改變即出現(xiàn)高凝狀態(tài)是深靜脈血栓形成的基本條件［3］。其中骨科大手術(shù)是靜脈血栓栓塞癥的極高危因素之一。①血管損傷：手術(shù)操作和的壓迫，關(guān)節(jié)手術(shù)骨水泥的熱效應(yīng)及大腿止血帶的應(yīng)用，都可能引起血管損傷，靜脈穿刺可直接損傷血管內(nèi)皮導(dǎo)致血小板發(fā)生黏膜和聚集反應(yīng)，形成紅色栓子。②高凝狀態(tài)：手術(shù)創(chuàng)傷出血后，機(jī)體將自動(dòng)動(dòng)員凝血機(jī)制阻止出血，手術(shù)時(shí)破壞的組織和滲出液是促凝活性很強(qiáng)的組織凝血活酶，它進(jìn)入血液可激活外源性凝血系統(tǒng)。③靜脈血流緩慢：術(shù)前長期臥床，術(shù)中長期靜止不動(dòng)，以及術(shù)后長期制動(dòng)都是靜脈血流緩慢易形成血栓。因此，在救治的過程中，要密切觀察，加強(qiáng)護(hù)理，采取有效的護(hù)理措施，分析每個(gè)患者的危險(xiǎn)因素，評估風(fēng)險(xiǎn)程度，采用早期基本預(yù)防，物理預(yù)防和藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用措施，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，及時(shí)給予預(yù)防性護(hù)理措施干預(yù)。在精細(xì)的護(hù)理工作和嚴(yán)密的護(hù)理觀察下能夠預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成，減輕患者疼痛，受到良好的效果。
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ZouXianping
Department of orthopedics hospital of Sichuan Mount EmeiSiChuanEMeishan614200
【Abstract】Objective: To investigate the orthopedic trauma surgery clinical treatment of deep vein thrombosis and prevention measures. Methods: Our hospital from May 2010 to July 2013 were treated 64 cases of orthopedic trauma surgery were randomly divided into 32 cases of observation group and control group 32 cases, the observation group to take precautions machinery, basic precautions, drug prevention etc., prevent the formation of deep vein thrombosis, the control group did not take precautions. Results: The concurrent DVT 4 patients, the total percentage of 12.5% in the control group of 18 patients with concurrent DVT, the total percentage of 56.3%, (P
【Keyword】Orthopedic trauma; deep vein thrombosis; prevention; prevention
經(jīng)骨科創(chuàng)傷手術(shù)后，易引發(fā)血流停滯、靜脈損傷、血液粘稠，術(shù)后患者制動(dòng)，易對下肢靜脈的血液流動(dòng)情況造成影響，在此期間，若不采取有效的措施進(jìn)行處理，極易引發(fā)DVT[1]。在患者已經(jīng)出現(xiàn)DVT后，必須及時(shí)采取有效的治療措施，減少對患者生命安全構(gòu)成的威脅。深靜脈血栓以引發(fā)下肢出現(xiàn)深靜脈出現(xiàn)功能障礙，表現(xiàn)為皮膚暗沉、靜脈曲張、間接性跛行等。本次研究主要探討骨科創(chuàng)傷手術(shù)后下肢深靜脈血栓臨床治療和預(yù)防措施，報(bào)告如下。
資料與方法
1.1一般資料
選擇我院2010年5月至2013年7月收治的64例骨科創(chuàng)傷手術(shù)患者為研究對象，男性67例，女性33例，年齡24~72歲，平均年齡（43.8±4.7）歲。行股骨骨折術(shù)患者18例，膝關(guān)節(jié)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)19例，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)27例。將64例患者隨機(jī)分為對照組32例，觀察組32例，兩組患者年齡、性別、手術(shù)類型無差異（P＞0.05），具有可比性。
1.2方法
1.2.1預(yù)防措施
觀察組積極采取機(jī)械預(yù)防、基本預(yù)防、藥物預(yù)防等有效的預(yù)防措施，若患者存在深靜脈血栓高危癥狀，需采取聯(lián)合使用的方式。
基本預(yù)防：手術(shù)時(shí)應(yīng)盡量減少對患者周圍組織的損傷，對四肢、盆腔等靜脈處避免出現(xiàn)靜脈內(nèi)膜損傷。術(shù)后患者盡量使下肢抬高，幫助靜脈血液回流，同時(shí)輔助做腳趾活動(dòng)，幫助下肢肌肉收縮，從而提高肌肉功能，促使靜脈回流。
藥物預(yù)防：對深靜脈血栓進(jìn)行預(yù)防，藥物預(yù)防的方案較多，術(shù)后8h開始行低分子肝素鈉注射[2]，患者有血小板減少、嚴(yán)重凝血障礙等癥狀時(shí)，應(yīng)選擇其他藥物進(jìn)行預(yù)防。
機(jī)械預(yù)防：使用加壓彈力襪與間歇充氣加壓裝置機(jī)械，利用其機(jī)械性原理，促進(jìn)靜脈血流，從而防止靜脈擴(kuò)張。
1.2.2下肢深靜脈血栓治療
術(shù)后患者出現(xiàn)下肢靜脈血栓后，先采取一般處理措施，幫助患者抬高患肢，使用彈力繃帶，將患肢包扎，對患者肌肉進(jìn)行主動(dòng)收縮。經(jīng)常規(guī)治療后，深靜脈血栓癥狀仍然不能好轉(zhuǎn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)采取取栓手術(shù)進(jìn)行治療，也可使用導(dǎo)管溶栓治療，根據(jù)患者血栓的形成不同，做靜脈穿刺，將導(dǎo)管與靜脈泵連接，將尿激酶40u/24h泵入后[3]，在此過程中，可根據(jù)凝血功能、優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間對尿激酶使用劑量做調(diào)節(jié)。將并發(fā)下肢深靜脈血栓患者，根據(jù)其分型不同，采取不同方法治療，手術(shù)取栓8例、導(dǎo)管溶栓7例、藥物抗凝7例治療。
1.3觀察指標(biāo)
對兩組患者術(shù)后出現(xiàn)下肢深靜脈血栓的情況進(jìn)行觀察，并針對患者情況采取治療措施，對不同措施的治療結(jié)果進(jìn)行分析。
1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析
將研究所得數(shù)據(jù)錄入SPSS19.0軟件中進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
[中圖分類號(hào)] R427 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2013）05（b）-0158-02
靜脈血栓栓塞指的是血液在非正常狀態(tài)下在深靜脈內(nèi)發(fā)生凝結(jié)，是臨床上常見的一種下肢回流障礙性疾病，同時(shí)也是骨科大手患者在術(shù)后常見的一種主要并發(fā)癥，包括類型包括深靜脈血栓形成和肺栓塞兩種，病情程度較輕的患者不會(huì)有明顯的癥狀，病情程度嚴(yán)重的患者會(huì)對生命造成威脅[1]。該次研究對2010年6月―2012年6月期間的94例接受大手術(shù)治療的骨科患者應(yīng)用綜合護(hù)理模式預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓形成，旨在探討其臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
抽取該研究的94例接受大手術(shù)治療的骨科患者病例，將其分為常規(guī)組和干預(yù)組。常規(guī)組患者中男31例，女16例；年齡44～91歲，平均63.8歲；患者體重43～89 kg，平均61.1 kg；干預(yù)組患者中男33例，女14例；年齡43～89歲，平均63.3歲；患者體重42～91 kg，平均61.4 kg。
1.2 方法
常規(guī)組：采用常規(guī)護(hù)理模式在手術(shù)期間實(shí)施護(hù)理；干預(yù)組：采用綜合護(hù)理模式在手術(shù)期間實(shí)施護(hù)理，主要措施包括：（1）術(shù)前：① 心理：將病情的基本情況、手術(shù)方法、相關(guān)注意事項(xiàng)向患者進(jìn)行詳細(xì)的講解。同時(shí)將接受同一項(xiàng)手術(shù)治療成功的病例向患者進(jìn)行介紹，并將其修復(fù)成功的術(shù)前、術(shù)后對比照片向患者進(jìn)行展示。使患者對治療的信心顯著增強(qiáng)，使患者能夠感受到醫(yī)護(hù)人員在積極的為其進(jìn)行治療，保證患者以最佳心理狀態(tài)配合手術(shù)[2]。② 飲食：做好相關(guān)的飲食指導(dǎo)，進(jìn)食一些低鹽、低脂、富含維生素的食物，保證忌煙、酒、辣椒等刺激性相對較強(qiáng)的食物，每天水的攝入量應(yīng)該保證充足，使血液的粘稠度在最大程度上降低。③ 宣教：由責(zé)任護(hù)士將術(shù)后易出現(xiàn)深靜脈血栓的主要原因、癥狀表現(xiàn)、相應(yīng)后果向患者進(jìn)行講解，使患者能夠更加積極主動(dòng)的配合醫(yī)護(hù)人員的治療及護(hù)理。體格檢查和詢問病史工作要保證全面無誤，尤其是一些下肢深靜脈血栓的高危人群，如年齡較高、有吸煙史、體質(zhì)肥胖、合并糖尿病、心血管疾病、惡性腫瘤等疾病、長期處于臥床狀態(tài)、血液呈高凝狀態(tài)者、外傷程度嚴(yán)重的患者，預(yù)防工作要有意識(shí)的加強(qiáng)，對原發(fā)病進(jìn)行積極治療[3]。④ 適應(yīng)性訓(xùn)練：通過術(shù)前訓(xùn)練使患者充分適應(yīng)床上大、小便，防止術(shù)后由于不適應(yīng)在臥床狀態(tài)下大小便而導(dǎo)致出現(xiàn)尿潴留或便秘癥狀，或在用力排便過程中導(dǎo)致腹壓水平明顯增高，而對下肢靜脈回流造成不利影響。（2）術(shù)后：① 常規(guī)護(hù)理：對手術(shù)方式、手術(shù)操作時(shí)間、麻醉方式、術(shù)中用藥情況、術(shù)中出血量、止血帶使用情況、人工假體和骨水泥使用情況進(jìn)行了解，對患者的術(shù)后生命體征變化情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測，據(jù)實(shí)際病情及手術(shù)具體方式幫助患者安置正確舒適的，對傷口引流管進(jìn)行妥善固定，使引流保持通暢，防止出現(xiàn)由于引流不暢而導(dǎo)致的傷口出血、腫脹現(xiàn)象，形成血腫而對靜脈回流造成影響[4]。② 下肢保護(hù)：盡量避免通過下肢為患者輸液，使血管內(nèi)壁的完整性充分保持，避免患肢穿刺或在同一部位進(jìn)行反復(fù)穿刺操作，輸注過程中有可能對血管產(chǎn)生刺激的藥物在應(yīng)用前應(yīng)該先進(jìn)行適當(dāng)?shù)南♂屘幚韀5]。對兩組患者術(shù)后出血深靜脈血栓的人數(shù)、護(hù)理服務(wù)滿意度、醫(yī)療費(fèi)用、住院恢復(fù)治療時(shí)間進(jìn)行對比研究。
1.3 統(tǒng)計(jì)方法
所有資料均采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料表示采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）形式，進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料對比進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。
2 結(jié)果
2.1 深靜脈血栓發(fā)生率和護(hù)理服務(wù)滿意度
常規(guī)組患者在手術(shù)治療后有15例出現(xiàn)下肢深靜脈血栓，下肢深靜脈血栓發(fā)生率31.9%；干預(yù)組患者在手術(shù)治療后有2例出現(xiàn)下肢深靜脈血栓，下肢深靜脈血栓發(fā)生率4.3%。兩組下肢深靜脈血栓發(fā)生率組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
2.2 住院治療費(fèi)用和手術(shù)恢復(fù)治療時(shí)間
常規(guī)組和干預(yù)組患者住院治療費(fèi)用分別為（10519.47±424.51）元和（7169.16±395.42）元，兩組住院治療總費(fèi)用組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
3 討論
下肢深靜脈血栓癥狀是臨床骨科中一種最為常見的并發(fā)癥，預(yù)防接受大手術(shù)治療的骨科患者在手術(shù)后出現(xiàn)下肢深靜脈血栓癥狀，是對該類患者在手術(shù)后實(shí)施護(hù)理服務(wù)的一個(gè)重要內(nèi)容，也是保證手術(shù)治療能夠能夠達(dá)到預(yù)期效果的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。所以在骨科病房護(hù)理工作中應(yīng)該不斷提高護(hù)理人員的綜合能力，對下肢深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理的必要性給予充分的認(rèn)識(shí)，在臨床實(shí)踐活動(dòng)中能夠進(jìn)行對不同的病例進(jìn)行具體的分析和評價(jià)，對經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)進(jìn)行及時(shí)的總結(jié)，達(dá)到使護(hù)理人員的思想認(rèn)識(shí)、學(xué)術(shù)水平、護(hù)理服務(wù)質(zhì)量提高的目的，從而保證能夠?yàn)榛颊咛峁└觾?yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，有效防止骨科大手術(shù)后下肢深靜脈血栓癥狀的出現(xiàn)[6]。
[參考文獻(xiàn)]
[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì).中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志，2009，13（13）：382-383.
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1.1一般資料本科2001年4月～2002年2月下肢骨科手術(shù)后99例，男67例，女32例，最大年齡86歲，最小2歲。詳見表l。
1.2護(hù)理原則方法術(shù)前評估，做好高危人群宣傳；術(shù)后抬高患肢，促進(jìn)靜脈回流。保持引流通暢；早期積極活動(dòng)，促進(jìn)靜脈回流；下肢血液回流的觀察；預(yù)防性抗凝治療護(hù)理。采用術(shù)后給予低分子右旋糖酐500ml靜脈滴注，腸溶阿斯匹林50mg口服，老年人輸注低分子右旋糖酐應(yīng)緩慢滴注，以防發(fā)生肺水腫。
2結(jié)果
1例患者術(shù)后3d有小腿腫脹、肢體沉重感及緊張感，5例足背屈時(shí)有腓腸肌疼痛及腓腸肌壓痛伴活動(dòng)受限。因此術(shù)后應(yīng)認(rèn)真聽取患者主訴，對比觀察雙下肢膚色、溫度、腫脹程度和感覺，如有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。
3護(hù)理體會(huì)
DVT的三大因素是靜脈壁損傷、血流緩慢和高凝狀態(tài)。本組20例均屬高齡患者，術(shù)前多合并多系統(tǒng)、多器官的生理性退變，使血液處于高凝狀態(tài)。同時(shí)因?yàn)槁樽韺?dǎo)致周圍靜脈擴(kuò)張，下肢肌肉完全麻痹失去收縮功能，使下肢靜脈回流減慢，又因切口疼痛和其它原因臥床休息，使下肌肌肉處于松弛狀態(tài)，導(dǎo)致血流滯緩。此外術(shù)中長時(shí)間的被動(dòng)、止血帶的作用、下肢過度旋轉(zhuǎn)和牽拉使鄰近血管受到間接損傷的機(jī)率大大增加，針對上述發(fā)病原因，我們從以下幾個(gè)方面進(jìn)行預(yù)防。
3.1關(guān)于術(shù)前評估和高危人群宣教工作 高齡、吸煙、糖尿病、肥胖、小腿水腫、下肢靜脈曲張、惡性腫瘤、心功能不全和以往有DVT形成史的嚴(yán)重外傷史的患者術(shù)后易發(fā)生DVT。護(hù)士應(yīng)詳細(xì)詢問病史并行血常規(guī)、出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間測定。對高危人群，術(shù)前預(yù)防DVT的護(hù)理措施有：①講解術(shù)后易發(fā)生DVT的原因及后果，以引起患者重視，主動(dòng)配合治療護(hù)理。②勸導(dǎo)吸煙者戒煙，避免高膽固醇飲食，給予低脂，富含纖維素飲食、多飲水，保持大便通暢。③講解術(shù)后早期活動(dòng)的重要性，指導(dǎo)患者掌握正確的活動(dòng)方法，如用力足背伸跖屈收縮小腿肌肉，用力伸膝及收縮股四頭肌、伸屈髖、膝，被動(dòng)按摩等。
3.2關(guān)于術(shù)后促進(jìn)靜脈回流和保持引流通暢問題
利用重力原理，促進(jìn)靜脈回流。在術(shù)側(cè)肢體下方墊入適當(dāng)厚度的軟枕，使髖、膝關(guān)節(jié)稍屈曲，并保證每天2次將肢體放平。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)或股骨、脛腓骨骨折術(shù)后常放置傷口引流管，負(fù)壓引流積血積液，引流管于術(shù)后24～72h拆除。若引流不暢易致局部血腫，不僅增加了感染機(jī)會(huì)，也使血腫下血管受壓，使血流變緩。本組1例術(shù)后4小時(shí)切口滲血較多，傷口內(nèi)積血積液，局部皮膚張力增高，經(jīng)疏通引流，增加換藥次數(shù)后痊愈。引起引流不暢的主要原因有：連接引流管的延長管過長或扭曲，引流管受肢體壓迫或折疊；血塊阻塞；引流袋過滿導(dǎo)致負(fù)壓吸引效果降低；負(fù)壓引流器漏氣失去引流作用；翻身時(shí)引流管滑脫等。因此，必須定時(shí)擠壓引流管，觀察引流情況，保持有效引流。引流液過少而患者主訴局部脹痛時(shí)應(yīng)考慮引流不暢，須及時(shí)查找原因，引流液過多時(shí)應(yīng)及時(shí)更換負(fù)壓引流器以保證引流效果。延長管長度應(yīng)適宜并妥善固定，負(fù)壓引流器應(yīng)低于傷口40～60cm。
3.4早期積極活動(dòng)和下肢血液回流的觀察
腿部肌肉尤其是比目魚肌和腓腸肌存在許多靜脈竇，這些靜脈內(nèi)的血液幾乎只有依靠肌肉泵的作用才能向心回流，仰臥時(shí)這種情況更為突出，因此易發(fā)生DVT。術(shù)后定時(shí)更換，早期進(jìn)行患肢肌肉收縮，有利于靜脈回流。方法包括主動(dòng)肌肉關(guān)節(jié)活動(dòng)，被動(dòng)肌肉按摩和關(guān)節(jié)伸屈以及關(guān)節(jié)持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)(cpm)。護(hù)士應(yīng)因人而異制定活動(dòng)計(jì)劃，指導(dǎo)并督促實(shí)施。
3.5預(yù)防性抗凝治療護(hù)理
本科采用術(shù)后給予低分子右旋糖酐500ml靜脈滴注，腸溶阿斯匹林50mg口服，老年人輸注低分子右旋糖酐應(yīng)緩慢滴注，以防發(fā)生肺水腫。因手術(shù)創(chuàng)傷大，且應(yīng)用抗凝劑，故術(shù)后24h應(yīng)密切觀察生命體征，傷口引流情況，按醫(yī)囑進(jìn)行血常規(guī)及凝血酶時(shí)間測定。
下肢骨科手術(shù)后發(fā)生DVT的原因是比較復(fù)雜的，分析本組發(fā)生的6例，除1例術(shù)前有下肢靜脈手術(shù)史外，其余例均為高齡且伴有糖尿病史。有報(bào)道全髖轉(zhuǎn)換術(shù)后1周內(nèi)進(jìn)行雙下肢靜脈造影，DVT的發(fā)生率為16%，但臨床并沒有覺察到DVT的發(fā)生。這可能是術(shù)后病人下肢疼痛、腫脹，掩蓋了下肢DVT的癥狀。如此高的亞臨床DVT發(fā)生率，告誡我們預(yù)防DVT發(fā)生具有重要意義。
參考文獻(xiàn)
Abstract：Objective To evaluate the clinical effect of medical integration in prevent orthopaedic postoperative deep vein thrombosis. Methods Randomly divide 132 patient who will accept the big orthopedic operation into two groups. The experimental group（n=66）， who were given medical integration in the whole treatment process. Then the control group（n=66） were given conventional nursing model. The rate of deep vein thrombosis and the satisfaction of two groups were compared. Results Experimental group of deep vein thrombosis rate was 4.55%， significantly lower than the control group was 12.1%. SPSS16.0 software was applied to statistic two groups of patient satisfaction score， the experimental group satisfaction score（mean±standard deviation）=66.82±6.96， and the control group=58.36±15.28，P=0.005，statistical differences in the two groups. Conclusion Medical integration model can effectively prevent orthopaedic deep venous thrombosis after the big orthopedic operation， improve patient satisfaction， is worth promoting.
Key words：Medical integration；Major orthopedic surgery； Deep vein thrombosis
深靜脈血栓形成（DVT）是骨科手術(shù)后早期并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響患者的術(shù)后康復(fù)，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，延長住院周期，嚴(yán)重者可危及患者生命[1]。骨科大手術(shù)特指人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、髖部周圍骨折手術(shù)等[2]，因手術(shù)部位在下肢、手術(shù)時(shí)間>45min、術(shù)后活動(dòng)受限至少1d，是深靜脈血栓形成的極高危因素。
醫(yī)護(hù)治一體化工作模式是指由醫(yī)師、護(hù)士、康復(fù)治療師根據(jù)自我意愿、自我專業(yè)技能按亞專業(yè)組成一個(gè)組，以組工作模式開展臨床、教學(xué)、科研等工作[3]。2年來，我院骨科將“醫(yī)護(hù)一體化”護(hù)理模式運(yùn)用至骨科大手術(shù)患者，與普通護(hù)理組相比，大大降低了深靜脈血栓發(fā)生率，提高了患者滿意度?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1一般資料 選擇我科2013年10月～2015年3月收治的大手術(shù)患者132例，男72例，女60例，年齡45～78歲，體重44～71Kg。其中人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)70例，人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)30例，股骨轉(zhuǎn)子間骨折Gamma釘內(nèi)固定術(shù)32例。所有患者既往無血栓病史，無凝血功能障礙，無肥胖，術(shù)前行彩色多普勒超聲無雙下肢靜脈血栓形成。將患者隨機(jī)分為對照組和觀察組。對照組66例，其中男38例，女28例，年齡50～78歲，體重44～65Kg；觀察組66例，其中男32例，女32例，年齡45～72歲，體重47～71Kg。兩組患者在年齡、性別、體重、文化程度、病情和治療方法方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。
1.2方法 對照組采用常規(guī)預(yù)防血栓治療、護(hù)理模式，觀察組采用醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理模式，具體內(nèi)容包括：
1.2.1組建醫(yī)護(hù)一體化團(tuán)隊(duì)，成員包括主管醫(yī)生、康復(fù)治療師、具有五年及以上骨科工作經(jīng)驗(yàn)的責(zé)任護(hù)士，有較強(qiáng)的?？浦R(shí)及溝通協(xié)調(diào)能力，分到各治療組?？浦魅魏妥o(hù)士長擔(dān)任總負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)指導(dǎo)及協(xié)調(diào)工作。采用醫(yī)護(hù)一體化策略，醫(yī)護(hù)共同參與培訓(xùn)，學(xué)習(xí)醫(yī)護(hù)一體化的具體實(shí)施方法及要求，分工明確，密切配合，共同決策實(shí)施方法，對深靜脈血栓預(yù)防進(jìn)行管理。
1.2.2實(shí)施方法：①醫(yī)護(hù)共同交班，各治療組護(hù)士、康復(fù)治療師隨醫(yī)生查房，深入了解病情，術(shù)前參與討論，制定治療及護(hù)理方案。②患者入科2h內(nèi)、術(shù)后2h內(nèi)采用血栓危險(xiǎn)因素評估進(jìn)行深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評分，而132例患者術(shù)后均屬深靜脈血栓超高風(fēng)險(xiǎn)（R5分），觀察組在床頭懸掛“血栓高風(fēng)險(xiǎn)”紅色標(biāo)識(shí)卡，醫(yī)護(hù)共同決策藥物預(yù)防及物理預(yù)防的方法。③堅(jiān)持醫(yī)護(hù)每天共同查房兩次，動(dòng)態(tài)評估、觀察病情變化。原則上盡早康復(fù)鍛煉，包括早期下床、行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)者術(shù)后第1d行CPM機(jī)關(guān)節(jié)伸屈鍛煉、治療師手法行關(guān)節(jié)松動(dòng)療法，具體鍛煉時(shí)機(jī)和方法根據(jù)病情細(xì)化。④確保及時(shí)有效溝通，護(hù)士發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋，醫(yī)生及時(shí)調(diào)整醫(yī)囑。護(hù)士長定期督查護(hù)理評估的準(zhǔn)確性及措施的落實(shí)情況，每周由科主任組織各治療組總結(jié)當(dāng)周工作開展情況，對經(jīng)典病例解析，各組間進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)交流與分享。
2 結(jié)果
2.1術(shù)后5d，采用盲法對兩組患者進(jìn)行雙下肢彩色多普勒超聲檢查，兩組患者術(shù)后的深靜脈血栓發(fā)生率觀察組為4.55%明顯低于對照組12.1%，見表1。
2.2出院時(shí)對患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，調(diào)查表見表2。滿分80分，統(tǒng)計(jì)兩組患者滿意度得分的總分用SPSS16.0軟件，做T檢驗(yàn)，觀察組滿意度得分（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）=66.82±6.96，對照組得分（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）=58.36±15.28，P=0.005，兩組存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
3 討論
醫(yī)護(hù)一體化模式作為近幾年被逐漸推廣的一種工作模式，醫(yī)生護(hù)士共同參與學(xué)習(xí)討論，能最大程度的提升護(hù)士的專科知識(shí)和專業(yè)技能，從一定程度上達(dá)到培養(yǎng)專科護(hù)士的效果。護(hù)士通過跟醫(yī)生溝通，參與制定治療方案，能提升職業(yè)價(jià)值感，增加工作的積極性。
骨科大手術(shù)患者是深靜脈血栓的超高風(fēng)險(xiǎn)人群，深靜脈血栓一旦發(fā)生，不僅增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響患者康復(fù)，肺栓塞更可危及生命。而骨科大手術(shù)圍手術(shù)期深靜脈血栓形成的高發(fā)期是術(shù)后24h內(nèi)[4]。因此，對深靜脈血栓的管理，防勝于治，且應(yīng)早期干預(yù)。外科以手術(shù)治療為主，醫(yī)生在病房的時(shí)間相對較少，沒有護(hù)士跟患者接觸時(shí)間多，在病情觀察方面沒有護(hù)士及時(shí)，但護(hù)士對病情的宏觀把握不如醫(yī)生。醫(yī)護(hù)一體化模式搭建了良好的平臺(tái)，醫(yī)護(hù)固定搭配，便于溝通反饋患者病情，提高醫(yī)護(hù)的合作度，同時(shí)使患者能接受到一致的醫(yī)療護(hù)理信息，提高其依從性[5]。治療師的參與，則能根據(jù)患者的不同病情指定準(zhǔn)確的康復(fù)鍛煉方法，把握好時(shí)機(jī)和角度的問題。采用醫(yī)護(hù)一體化模式的觀察組，在深靜脈血栓的預(yù)防、提高患者滿意度和康復(fù)鍛煉效果上均收效良好。
參考文獻(xiàn)：
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靜脈血栓栓塞癥（VTE）分為兩種肺栓塞（PE）和深靜脈血栓形成（DVT），其主要是癌癥的并發(fā)癥。深靜脈血栓形成與肺栓塞的發(fā)病具有一致性。據(jù)ACCP統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，院內(nèi)接近10%的患者死亡于肺動(dòng)脈栓塞，患有靜脈血栓栓塞癥的患者死亡率在住院期間為12%，死亡率在一年內(nèi)為29%～34%。筆者為了能更進(jìn)一步研究，選取了我院不同年度的同類病患者共250例形成對照組與觀察組。對兩組患者進(jìn)行觀察與研究。
1.資料與方法
1.1病例資料
選取我院2009年1月～2013年2月156例患者為對照組：其中男性患者84例，女性患者72例，平均年齡在60歲左右，對照組患者只進(jìn)行疾病常規(guī)護(hù)理；選取我院同時(shí)期患者135例為觀察組：其中男性患者70例，女性患者65例，平均年齡在58歲左右，觀察組患者進(jìn)行疾病常規(guī)護(hù)理之余術(shù)前還需進(jìn)行危險(xiǎn)評估。
1.2方法
對照組患者與觀察組患者護(hù)理方法，如下。
1.2.1干預(yù)措施
對照組只進(jìn)行疾病護(hù)理常規(guī)，常規(guī)使用低分子肝素至少7天以上。把重點(diǎn)放在恢復(fù)功能重建與全身支持上。提前對一切并發(fā)癥做好預(yù)防工作，并進(jìn)行診療與護(hù)理；可能引發(fā)的并發(fā)癥有壓瘡、關(guān)節(jié)脫位、假體松動(dòng)、術(shù)后感染和術(shù)后圍繞功能。觀察組除進(jìn)行疾病常規(guī)合理還需進(jìn)行術(shù)前危險(xiǎn)評估并實(shí)施前瞻性干預(yù)措施。具體步驟如下：1）對入院患者進(jìn)行嚴(yán)格評估，并確定有高度病危的患者；2）對剛進(jìn)行完骨科大手術(shù)的患者進(jìn)行護(hù)理，恢復(fù)期間應(yīng)多對肢體功能進(jìn)行鍛煉，從而達(dá)到血液流通的目的。3）若需要靜脈輸液，為了不產(chǎn)生機(jī)械性損傷與血栓形成，應(yīng)避免在同一條血管上多次穿刺用以減少損傷血管內(nèi)皮。4）肥胖或者心肺功能不健全的患者，為避免血栓發(fā)生應(yīng)為患者選擇適合其腿徑的加壓彈力襪，并時(shí)刻觀察其血液循環(huán)情況。5）對患者時(shí)刻觀察其病情。
1.2.2術(shù)前前瞻性VTE評估和宣教
在手術(shù)前對患者進(jìn)行排查，對高度危險(xiǎn)患者采取護(hù)理評估與護(hù)理措施。對于特殊的患者進(jìn)行靜脈血栓的知識(shí)宣教，比如老年人、肥胖患者、原有創(chuàng)傷、制動(dòng)、以往的靜脈血栓栓塞癥病史、手術(shù)預(yù)計(jì)時(shí)間大于45分鐘的患者，讓其掌握腳踝內(nèi)旋、外旋、背伸和腓腸肌、肱四頭肌等的簡易運(yùn)動(dòng)方式?；颊邞?yīng)戒煙、戒酒、控制血脂和血糖。
1.2.3 術(shù)后VTE綜合性防范
1）注意肢體的擺放，抬高患肢，為了不影響小腿的深靜脈回流不應(yīng)單獨(dú)墊枕；2）進(jìn)行早期鍛煉，麻醉復(fù)蘇后沒間隔30分鐘做足趾活動(dòng)5分鐘；手術(shù)六小時(shí)后開始做10～15組/次，2～3次/d 的踝泵運(yùn)動(dòng)；腓腸肌收縮保持10s/次，10次/組，4～5組/d；肱四頭肌等長收縮保持10s/次，10次/組，4～5組/d；肌群收縮保持 10s/次，10次/組，4～5組/d；多做咳嗽動(dòng)作，情況允許下可下床運(yùn)動(dòng)。3）物理干預(yù)；用彈力繃帶包扎，鍛煉期間，家屬可對其患肢肌肉進(jìn)行擠壓運(yùn)動(dòng)，10min/次，1次/2小時(shí) 。
1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析
本次研究的所有數(shù)據(jù)與資料均采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理分析。
2結(jié)果
對照組的靜脈血栓栓塞癥發(fā)生率明顯高于觀察組的靜脈血栓栓塞癥發(fā)生率；觀察組無1例肺栓塞發(fā)生；對照組有2例肺栓塞發(fā)生，其中無深靜脈血栓前兆的患者有1例。兩組比較靜脈血栓栓塞癥總發(fā)生率具有差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)前靜脈血栓栓塞癥危險(xiǎn)分度越高術(shù)后靜脈血栓栓塞癥發(fā)生率就越高（P
表一 兩組骨科大手術(shù)患者術(shù)后靜脈血栓栓塞癥發(fā)生與其VTE危險(xiǎn)分度相關(guān)性比較
4.討論
下肢骨科大手術(shù)其實(shí)特指骨盆和髖臼骨折手術(shù)、人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKR）、人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THR）、髖部周圍骨折手術(shù)（HFS）、膝關(guān)節(jié)骨折及韌帶重建手術(shù)等。形成深靜脈功能不全，會(huì)妨礙生活能力與工作能力，慢慢會(huì)形成靜脈血栓，甚至導(dǎo)致殘疾，而靜脈血栓的形成是因?yàn)樯铎o脈中的血液凝結(jié)，堵塞靜脈腔，使靜脈回流受到阻礙。深靜脈脫落會(huì)導(dǎo)致肺栓塞形成。術(shù)后靜脈血栓栓塞癥是非預(yù)期死亡與圍手術(shù)期死亡的主要原因。經(jīng)本次研究表明，術(shù)前進(jìn)行前瞻性靜脈血栓栓塞癥危險(xiǎn)分度評估是必要的；可根據(jù)病例進(jìn)行教育干預(yù)，做好預(yù)防措施，用以改善患者手術(shù)后血液高凝的情況和靜脈血液停滯緩慢：手術(shù)后應(yīng)開始功能鍛煉、預(yù)防性抗凝、適度補(bǔ)液、使用彈力繃帶、合理的擺放、足底動(dòng)靜脈泵等。在患者完成骨科大手術(shù)后，應(yīng)注意防范靜脈血栓栓塞癥，在防范過程中應(yīng)注意個(gè)體差異。靜脈血栓栓塞癥與患者的個(gè)體差異、原有是否帶有殘疾、年老耐受力減弱、是否有外傷史等因素具有相關(guān)性。因?yàn)榛颊呤中g(shù)后靜脈血栓栓賽癥發(fā)生率與手術(shù)前靜脈血栓栓塞癥危險(xiǎn)分度正相關(guān)，所以即使加強(qiáng)防范，也有一定的患靜脈血栓栓塞癥的風(fēng)險(xiǎn)。
筆者體會(huì)，應(yīng)對高度患者與及高度患者加強(qiáng)護(hù)理：
1）應(yīng)該做到仔細(xì)觀察盡早診斷：為了做到早發(fā)現(xiàn)早治療，應(yīng)該觀察膚色、感覺、淺靜脈充盈情況、肢體腫脹程度，如果兩側(cè)的下肢同一部位的周徑相差大于1cm，應(yīng)及早檢查。了解深靜脈血栓的表現(xiàn)，水腫、小腿疼痛不適、Homan征陽性、靜脈擴(kuò)張，也有一部分會(huì)因?yàn)橹w有創(chuàng)傷而忽略血栓的表現(xiàn)。
2）對深靜脈血栓患者加強(qiáng)護(hù)理，對于對照組中術(shù)后深靜脈血栓形成的患者繼而會(huì)引發(fā)肺栓塞癥，對其應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理。對該種患者應(yīng)正確給藥；臥床休息，把患肢抬高到肺平面20～30cm；禁止對患肢進(jìn)行按摩和對血栓形成的患肢進(jìn)行靜脈輸液；注意不可著涼；保持大便通暢，不可用力排便，以免使血栓脫落。如患者出現(xiàn)血氧飽和度下降、胸痛、呼吸困難時(shí)，應(yīng)觀察是否是肺栓塞。
3）根據(jù)文獻(xiàn)表明約有70%被確診為肺栓塞的患者存在深靜脈血栓，所以應(yīng)嚴(yán)密觀察骨科大手術(shù)患者。時(shí)刻注意患者的表現(xiàn)，備好應(yīng)急裝置，如：氣管插管、簡易呼吸皮囊等。
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