時(shí)間：2023-05-18 15:44:35
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作者單位：136000 四平市結(jié)核病醫(yī)院 臨終時(shí)期是人生旅途的最后一站，面對(duì)即將結(jié)束的人生患者的心理反應(yīng)十分復(fù)雜。為了滿足臨終患者告別人世的最后要求，幫助其建立起新的心理平衡，使他們安然地離去，而向患者提供良好的臨終心理護(hù)理，這樣做的意義在于：首先通過心理護(hù)理對(duì)瀕死的患者是一種心理上的安慰，使死者在生前最后一刻看到自己的價(jià)值和意義，因而將激勵(lì)活著的人。其次，臨終心理護(hù)理也是對(duì)患者家屬及親友的一種精神安慰和補(bǔ)償。再者，臨終心理護(hù)理再好不過地體現(xiàn)了人道主義精神，體現(xiàn)了護(hù)理的崇高和尊嚴(yán)。因此，做好臨終患者的心理護(hù)理是我們的職責(zé)。
1 臨終患者的心理反應(yīng)
臨終患者的心理反應(yīng)可分五個(gè)階段
1.1 否認(rèn)期 患者對(duì)即將到來的死亡最初的反應(yīng)是恐懼和震驚，易產(chǎn)生猜疑和僥幸心理，并以否定的態(tài)度表達(dá)自己的心理狀態(tài)以此來尋求生存的希望。當(dāng)疾病繼續(xù)發(fā)展，死亡成為不可避免的事實(shí)的時(shí)候，大多數(shù)人不得不面對(duì)現(xiàn)實(shí)。
1.2 憤怒期 當(dāng)病情趨于嚴(yán)重，求生的愿望無法達(dá)到，一切美好的愿望無法實(shí)現(xiàn)，自然產(chǎn)生了憤怒的情緒反應(yīng)，產(chǎn)生了“為什么是我？太不公平的心理。此期患者自制力下降，對(duì)外易采取攻擊態(tài)度，暴躁易怒，甚至將憤怒轉(zhuǎn)移到醫(yī)務(wù)人員和家屬身上，經(jīng)常斥責(zé)醫(yī)務(wù)人員和家屬，充滿嫉妒和怨恨的心理，甚至拒絕治療。
1.3 協(xié)議期 患者開始接受現(xiàn)實(shí)，不再怨天尤人?；颊咴噲D用合作的態(tài)度和良好的表現(xiàn)來換取延續(xù)生命和某種愿望的實(shí)現(xiàn)。此期患者積極治療和護(hù)理，態(tài)度和善。
1.4 憂郁期 患者預(yù)見到將要失去所愛的一切和生命本身，任何努力都無濟(jì)于事。因而表現(xiàn)出明顯的憂郁和深深的悲哀。有時(shí)患者會(huì)痛哭流涕，有時(shí)卻沉悶不語，要求見親人最后一面，表達(dá)對(duì)事物的最后意見。
1.5 接受期 經(jīng)歷了強(qiáng)烈的心理痛苦和掙扎后，此時(shí)臨終患者對(duì)病情不再有僥幸心理，已經(jīng)做好接受死亡降臨的準(zhǔn)備，患者的恐懼焦慮和痛不欲生的情緒已消失，他在事實(shí)上已接受死亡，情緒平和安靜，精神和肉體極度疲勞和衰落，常處于嗜睡狀態(tài)，對(duì)外界反應(yīng)淡漠。
2 臨終患者的心理護(hù)理
2.1 要充分理解和滿腔熱情地對(duì)待臨終患者，不能因?yàn)樗麄兙鸵廊ザ訔壦麄儯踔帘梢曀麄?。于是我們將采取如下做法：①抽出一定時(shí)間陪伴患者，所有晚期患者都尋求交往，愿意親朋陪在身邊。②注意傾聽患者講話。無論患者說什么都要耐心去傾聽，這是對(duì)患者的尊重，是對(duì)他們的精神安慰。對(duì)晚期不能出聲的患者握握他們的手或撫摸他的背，同樣具有安慰患者的作用。③注意患者的情緒反應(yīng)?；颊叩恼鎸?shí)心理狀態(tài)往往是通過情緒反應(yīng)而獲得的，所以交談中，不僅要注意談話的內(nèi)容，更要重視患者的情緒。④要充分理解患者。這是對(duì)待臨終患者的一條總原則。臨終患者的心緒復(fù)雜，情緒萬變，時(shí)而憤怒，時(shí)而抑郁。要理解患者，同情他們，才能保證各項(xiàng)治療和護(hù)理活動(dòng)順利進(jìn)行。
2.2 幫助患者減輕恐懼與憂慮是臨終患者護(hù)理的一項(xiàng)重要任務(wù)。臨終患者懷有許多恐懼與憂慮的心思，允許患者宣泄，善于引導(dǎo)，使患者表達(dá)出來，應(yīng)有意識(shí)地安排家屬陪伴患者。有時(shí)間多和患者交談，關(guān)照患者，可使患者減輕孤獨(dú)感。有些患者牽掛親人利益，擔(dān)憂遺產(chǎn)的歸屬。有些患者不愿意再忍受過多的痛苦和牽扯他們的精力，主張安樂死。我們要做好家屬的工作，協(xié)同家屬安排適當(dāng)?shù)臅r(shí)間辦理遺囑法律手續(xù)，解除擔(dān)憂，滿足患者的心愿。
2.3 幫助臨終患者從悲痛中解脫出來，是臨終護(hù)理一項(xiàng)十分艱巨的任務(wù)。臨終患者的心情是痛苦的，其原因很多，如留戀人生，留戀親人，留戀事業(yè)等等。要弄清產(chǎn)生悲痛的原因是什么，可針對(duì)原因進(jìn)行引導(dǎo)，幫助他們擺脫悲痛，幫助患者正確看待生死，減少悲哀。
2.4 爭取獲得患者的信任。
在臨終患者面前，應(yīng)以自信，善于控制感情，技術(shù)嫻熟，工作熱情，果斷的角色出現(xiàn)。使患者感到親切可靠，有依托。我們要做到儀表端莊，動(dòng)作敏捷，以增強(qiáng)患者的安全感解除焦慮。
2.5 在患者臨終前后做好家屬的心理護(hù)理也很重要。
傾聽家屬的心聲，讓家屬把內(nèi)心的真實(shí)思想和痛苦說出來。其次要滿足家屬提出的對(duì)患者有利的要求，以求其心理滿足。對(duì)家屬的過激言行應(yīng)容忍和諒解。再有，盡量為患者家屬提供一個(gè)與患者共度時(shí)光的安靜環(huán)境，讓家屬與患者在一起多處些時(shí)候，使其能為患者多做些事情，使患者舒適。指導(dǎo)家屬參與一些生活護(hù)理，減輕患者孤獨(dú)無望的悲觀情緒。總之，做好臨終患者家屬的心理護(hù)理，給他們以安慰鼓勵(lì)和關(guān)懷，可使他們?cè)诨颊吲R終階段及死后保持一個(gè)正常心態(tài)，防止發(fā)生身心疾病。
參 考 文 獻(xiàn)
［1］ 韋翠英.臨終病人心理護(hù)理之我見.
1.1表情親切溫柔自然的表情能起到使患者無戒備心理容易接近的安全感。
1.2眼神安詳眼睛可傳神護(hù)理人員鎮(zhèn)定自若或憂郁驚恐都是以眼神為導(dǎo)體給予患者不同刺激,眼神驚恐會(huì)使患者慌亂,眼神凝注會(huì)使患者感受到被重視、被關(guān)懷,眼神鎮(zhèn)定會(huì)使患者放松對(duì)死亡的關(guān)注,增加面對(duì)死亡的勇氣1.3語言懇切語言是一門藝術(shù),在臨終患者的護(hù)理中對(duì)語言有更高的要求,對(duì)不同患者的不同心理狀態(tài)不同年齡、職業(yè)等層次的患者要使用不同語言,語言懇切真摯,語速穩(wěn)健和緩并配合非語言交流的方式如撫摸等,使患者在生命最后一刻處于被關(guān)懷體貼慰藉之中,瀕死者進(jìn)入死亡階段后視力模糊、語言困難但聽覺保留時(shí)間長,護(hù)理人員在床邊既不能竊竊私語以免增加患者猜疑焦慮也不能毫無顧忌,討論病情防止患者受到意外刺激。
1.4動(dòng)作輕柔對(duì)l臨終患者實(shí)施護(hù)理措施時(shí)動(dòng)作要也別輕巧敏捷、穩(wěn)當(dāng)、柔和、有序操作準(zhǔn)確盡量降低人工呼吸機(jī)等各種搶救設(shè)備噪聲,增加舒適度。
2臨終患者不同心理階段的護(hù)理
2.1否認(rèn)期的護(hù)理否認(rèn)是抵御嚴(yán)重精神創(chuàng)傷的一種自我保護(hù),其中護(hù)士應(yīng)與患者坦誠溝通既不要揭穿患者的防衛(wèi)也不要對(duì)患者撒謊,要了解患者對(duì)自己病情的認(rèn)知程度理解患者心情,耐心傾聽患者訴說維持他們的適度希望,緩解其心靈創(chuàng)痛并因勢利導(dǎo)循循善誘使其逐步面對(duì)現(xiàn)實(shí)。
2.2憤怒期的護(hù)理護(hù)士應(yīng)把憤怒看作是一個(gè)健康的適應(yīng)性反應(yīng),對(duì)患者是有益的,而千萬不能把患者的攻擊看作是針對(duì)某個(gè)人的并予以還擊,對(duì)患者不禮貌的行為應(yīng)忍讓克制同時(shí)也應(yīng)做好患者家屬工作,醫(yī)學(xué)教育|網(wǎng)搜集整理共同給予患者關(guān)愛、寬容和理解使他們能發(fā)泄自己的憤怒宣泄他們的感情,并在必要時(shí)輔以藥物穩(wěn)定他們的情緒,尤其被事業(yè)家庭、子女等困擾的中年患者,發(fā)怒時(shí)要充分理解尊重他們的人格,護(hù)理上盡量做到仔細(xì)、動(dòng)作輕柔,態(tài)度和藹可親得到患者的諒解。
病人處在疾病末期，死亡在短期內(nèi)不可避免地要發(fā)生，即為臨終階段。此期的護(hù)理目標(biāo)是盡量減輕病人生理、心理上的痛苦，滿足其需要，維護(hù)其尊嚴(yán)，使他們?cè)诎参恐衅届o地走完人生之路。如果一個(gè)臨終病人得到成功的護(hù)理，他就會(huì)感到活得有價(jià)值，從而最后體驗(yàn)人道主義的溫暖。
1 臨終病人的生理護(hù)理
要了解和協(xié)助解決病人的各種生理需要，控制癥狀，盡可能減輕病人生理上的痛苦，提高臨終病人的生命質(zhì)量。
1.1 控制疼痛
疼痛的產(chǎn)生多數(shù)是由體內(nèi)器質(zhì)性病變引起的。緊張、憂慮、恐懼等均能減輕對(duì)疼痛的耐受性，增加痛苦的程度。疼痛不僅影響病人的睡眠與飲食、活動(dòng)和情緒，還會(huì)使病人悲觀失望。因此，疼痛的控制可使病人癥狀得到緩解。
1.1.1 藥物控制常見的藥物有麻醉性鎮(zhèn)痛劑如嗎啡等，非麻醉性鎮(zhèn)痛劑如阿司匹林等。根據(jù)疼痛的程度給予不同的止痛劑，選用2~3種止痛藥交替應(yīng)用，既可避免藥物的耐藥性，又可產(chǎn)生藥物的協(xié)同作用。護(hù)理人員還應(yīng)觀察疼痛發(fā)生的時(shí)間、部位、程度以及可緩解疼痛的藥物，并做好記錄，以便醫(yī)生調(diào)整藥物的搭配及劑量的大小。發(fā)藥時(shí)，即使病人不痛，也要按時(shí)服藥，以預(yù)防為主，而不要等到疼痛發(fā)生后再控制，這樣效果更好。對(duì)那些使用后會(huì)使病情惡化的止痛劑，應(yīng)取得家屬同意后再使用。
1.1.2 非藥物性控制疼痛是一種主觀感受，不同的病人對(duì)疼痛有不同的感受，護(hù)理人員應(yīng)帶著同情心和病人進(jìn)行有效的交流，解除病人對(duì)疼痛的恐懼，是成功控制疼痛最基本的方法。封閉治療、松弛治療和治療性的按摩都可減輕疼痛。欣賞喜愛的音樂和適當(dāng)?shù)膴蕵?，如讀報(bào)紙、看電視等可以起到分散注意力和放松的作用，暫時(shí)緩解疼痛。
1.2 滿足病人其他生理需要
1.2.1 緩解呼吸困難 由于疾病的進(jìn)展和鎮(zhèn)靜劑的使用，呼吸困難是最嚴(yán)重的癥狀之一，病人表現(xiàn)為煩燥不安，此時(shí)應(yīng)低流量、低濃度給予吸氧，使其感受舒適。在生命的最后階段，病人處于衰竭狀態(tài)，無力咳嗽、吞咽、排痰，應(yīng)及時(shí)排痰，并給予助咳驅(qū)痰劑或輔助呼吸器來幫助排痰、緩解呼吸困難。
1.2.2 胃腸道及呼吸系統(tǒng)的護(hù)理進(jìn)食困難是臨終病人一個(gè)很重要的癥狀，護(hù)士應(yīng)協(xié)助家屬按病人的飲食習(xí)慣，提供可口的飯菜，少食多餐，鼓勵(lì)病人進(jìn)食。對(duì)惡心、嘔吐而無法進(jìn)食的病人，應(yīng)靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)。
臨終病人常見的排泄痛苦是便秘或腹瀉、尿潴留和尿失禁，應(yīng)盡早預(yù)防。對(duì)大小便失禁的病人要保持會(huì)清潔，每次便后用1∶1 000洗必泰沖洗及會(huì)，同時(shí)指導(dǎo)家屬掌握相關(guān)護(hù)理知識(shí)和技術(shù)，預(yù)防和早期解除病人的痛苦。
1.2.3 做好基礎(chǔ)護(hù)理臨終病人體質(zhì)衰弱，絕大多數(shù)生活不能自理，護(hù)理人員要認(rèn)真做好口腔、鼻、耳、眼部的護(hù)理，按時(shí)進(jìn)行局部清潔和治療，使病人感到舒適。對(duì)長期臥床的病人應(yīng)特別注意觀察和護(hù)理突出部位的皮膚，定時(shí)翻身，按摩受壓部位，以預(yù)防褥瘡的發(fā)生，避免增加病人的痛苦。
2 臨終病人的心理護(hù)理
2.1 了解和調(diào)解臨終病人的心理需要
護(hù)士要了解病人的心理,幫助病人從對(duì)死亡的恐懼和不安中解脫出來。臨終病人的心理較復(fù)雜，美國大學(xué)博士庫伯勒?羅斯（Kubler-Ross）所描述臨終病人的心理過程分為五個(gè)階段，即否認(rèn)期、憤怒期、企求期、憂慮期和接受期。病人經(jīng)過這五個(gè)階段后，隨著生存時(shí)間的縮短，恐懼、憂慮的情緒逐漸增長，自我克制能力削弱。這期間，護(hù)士在守護(hù)的同時(shí)與病人進(jìn)行交談，了解病人心理需要，傾聽病人的傾訴，耐心引導(dǎo)，鼓勵(lì)病人吐露恐懼、憂慮，有針對(duì)性地進(jìn)行疏導(dǎo)，從而使其擺脫痛苦。
據(jù)我們對(duì)30例診斷明確，治療無望，瀕臨死亡的住院病人，實(shí)施了臨終護(hù)理體會(huì)最深的是，對(duì)臨終病人在積極搶救的前提下，輔以心理治療，使處于瀕死階段的病人可能得到快慰和生命延長。不僅可以達(dá)到相對(duì)“安樂”的目的，而且更能體現(xiàn)人道主義精神，符合我國國情，這就是當(dāng)今提倡“臨終關(guān)懷，人文護(hù)理”的內(nèi)容。
利用語言的感染力及其誘導(dǎo)作用，提倡優(yōu)質(zhì)的生物環(huán)境與人際環(huán)境是心理護(hù)理的主要手段，如何發(fā)揮語言藝術(shù)的作用、注意觀察臨終者的心理變化和要求，以及靈活的調(diào)整周圍環(huán)境，去理解、調(diào)整病人的心理狀態(tài)，給病人以堅(jiān)強(qiáng)敏感的心理支持，是心理護(hù)理成敗的關(guān)鍵。本文著重談一下如何滿足臨終病人的心理需要并給予心理支持及護(hù)理措施。
一、 語言與非語言交流技巧的運(yùn)用
交流是一個(gè)人把他的思想觀點(diǎn)或感情傳遞給另一個(gè)人的過程。護(hù)士交流的技巧和靈敏的感覺能力，常有助于安慰病人和解決病人身體或心理方面的痛苦。只有掌握交流的技巧，對(duì)病人表示深切的同情與理解，啟發(fā)病人講出自己的思想顧慮，然后再通過交流，對(duì)有針對(duì)性地做好思想工作和醫(yī)療指導(dǎo)，在減輕病人心理負(fù)擔(dān)的基礎(chǔ)上，相應(yīng)地減輕其身體方面的痛苦。結(jié)合臨終者生理、心理的特殊規(guī)律，從生理角度，并不期望治愈其所患疾病，而是為了使患者置于較為安適狀態(tài)。從心理學(xué)角度，使預(yù)感臨近死亡，對(duì)疾病的進(jìn)展感到不安和畏懼的患者，從對(duì)死亡的恐懼和不安中解脫出來，從容地死去。我們對(duì)不治之癥的病人進(jìn)行臨終護(hù)理收到了良好的效果。
（一）我們利用語言交流的方法使臨終者，正視現(xiàn)實(shí)，擺脫困難。如：一位x線科副主任，患急性白血病，因他已感冒就診，加上幾日內(nèi)周身出現(xiàn)大片的出血點(diǎn)與瘀斑癥狀，一系列血象檢驗(yàn)，出于職業(yè)敏感引起他的懷疑和重視。當(dāng)他被確診為白血病時(shí)，他與其他患者一樣進(jìn)入否定階段，不敢面對(duì)自己的疾病，產(chǎn)生了恐懼心理，懼怕死去。此時(shí)出現(xiàn)害怕孤獨(dú)，需要有人陪，需要能多聽到他的病情，他非常希望醫(yī)護(hù)人員去探望，接近他，有更多的機(jī)會(huì)了解他的病情，是否還有其他疾病可出現(xiàn)類似癥狀，不會(huì)的，一定是化驗(yàn)結(jié)果搞錯(cuò)了，渴望醫(yī)生護(hù)士能?？赐＿@時(shí)，護(hù)士要盡量注意傾聽，表示熱心、支持和理解。使用合適的神態(tài)，維持適當(dāng)?shù)南Ｍ校粦?yīng)該采取回避或欺騙手段。我們是這樣對(duì)他講的：“您多年從事x線工作，是否有過這種癥狀？”他回答：“沒有?！薄澳俏覀兙鸵^察一下了，先好好休息，從飲食上多注意一下，如：多吃些花生皮煮水、肉皮、大棗……”在與病人交往中使用通俗、明確、易于為病人理解的語言，注意說話的語氣音調(diào)的使用，它會(huì)起到幫助表達(dá)語意的效果。尤其是對(duì)癌癥病人，隨著病情加重，甚至面臨著死亡的威脅，他們的心情沉重，情緒很壞，焦慮伴隨著僥幸，悲哀,伴隨著反抗，擔(dān)心和憂郁，平靜和絕望，在這種消極復(fù)雜的心情支配下，多數(shù)患者表現(xiàn)出煩躁易激怒，護(hù)士面對(duì)這種情況,除十分必要的提醒和制止外，最好的辦法是坐下來保持沉默,對(duì)病人各種責(zé)問，不滿等不作回答。在這種情況下保持沉默，能很快地使病人冷靜下來。
相反，對(duì)答、解釋、爭辯會(huì)進(jìn)一步激化病人的情緒。坐下來就證明我們已經(jīng)騰出時(shí)間行動(dòng)上表現(xiàn)出同情與理解，讓病人盡量傾瀉自己的情感。護(hù)士也要讓病人覺得你是在積極認(rèn)真的特別關(guān)心地去聽，不是聽聽而已，花上充分的時(shí)間去傾聽，在談話中隨時(shí)注意病人的反應(yīng)，護(hù)士善于從病人的言語特點(diǎn)，語調(diào)、聲音大小，面部表情等方面，發(fā)現(xiàn)他的內(nèi)心活動(dòng)，然后據(jù)此而因勢利導(dǎo)地引出問題，這是十分重要的。按上面的病例繼續(xù)為例，他按著護(hù)士交代的飲食去做了，可仍有新的大片瘀斑出現(xiàn)，病情不斷的惡化，他的情緒進(jìn)入了絕望，問到了我是否快死了。在表達(dá)了“是不是白血病”這一內(nèi)容的同時(shí)，話里還傾訴著痛苦和郁悶的心情。如果我們單純的告訴他：“是的，你患的是白血病。”不如我們帶著感情去安撫，關(guān)懷地答到：“你所患的病很嚴(yán)重，院里正在全力以赴地對(duì)你進(jìn)行治療，你所需的藥品，正在想盡辦法，保證用藥，你知道已有專人去外地專程為您購藥。有這么多同志在你身邊，你不會(huì)感到孤獨(dú)的，你有什么要求盡管提出，需要我們做什么，我們會(huì)隨時(shí)出現(xiàn)在你的身邊。”使臨終者在生前最后一段時(shí)間內(nèi)看到自己價(jià)值的意義。通過臨終護(hù)理，讓病人看到社會(huì)、國家、家庭在自己臨終前仍然對(duì)自己進(jìn)行無微不至地照料，將是對(duì)他的一種極大的安慰。因而可以減少恐懼。這無疑是對(duì)臨終者和活著的人的一種精神凈化。臨終護(hù)理也是對(duì)患者家人的一種精神寬慰和精神補(bǔ)償。自己的親人即將離自己而去，對(duì)誰來說都是痛苦和不安的，對(duì)誰來說都愿意為即將死去的人做些什么，滿足死者的一切要求，以減輕自己的悲痛。這位病人在臨終前說到我不在恐懼，不在憂慮，不在孤獨(dú)，也沒有被拋棄，沒有受鄙視，看到的是尊敬，關(guān)懷。愛護(hù)我。即使我馬上離別人世，也無遺憾，謝謝大家！醫(yī)護(hù)人員的語言只有引起臨終病人的心理共鳴，才能奏效。所以，只有細(xì)心觀察，靈活誘導(dǎo)，抓住病人瞬間表情，言談舉止的細(xì)微變化，以窺探其復(fù)雜多變的心理特征，敏銳地選擇恰當(dāng)?shù)恼Z言，抓住主要矛盾，巧妙地配以適當(dāng)?shù)谋砬楹褪謩?，有的放矢地進(jìn)行語言誘導(dǎo)，逐漸消除病人的憤怒、疑慮、煩躁、悲傷等有害心態(tài)，代之以鎮(zhèn)定自若、信賴、快慰的有利心態(tài)，去正視事實(shí)，配合積極的對(duì)癥治療和搶救措施，使病人真正能在臨終階段盡可能多點(diǎn)的享受人間的友善和溫馨，美好與幸福，在自然的安樂中漸漸離開人生。
（二）非語言交流包括眼神、面部表情、神態(tài)、體態(tài)、姿勢等。非語言的行為，往往體現(xiàn)一個(gè)人的真正動(dòng)機(jī)和內(nèi)在需求，一般患者的需要常用語言方式表達(dá)，而臨終病人隨著病情的惡化和出現(xiàn)復(fù)雜的心理，這對(duì)他們的需求多為非語言式表達(dá)。在死亡不可避免時(shí)他們更多地需要身體的舒適及心靈上的平衡和安寧。維護(hù)臨終病人的尊嚴(yán)，減輕其生理、心理上的痛苦及其家庭成員的悲痛，實(shí)行人道主義，是非語言行為護(hù)理要達(dá)到的目的，目光接觸是非語言交流的主要信息通道，人們常稱眼睛是心靈的窗口，目光可以傳遞感情，也可以影響他人的行為，可以保持雙方的思路一致。如：語言障礙的病人對(duì)某些護(hù)理人員的到來會(huì)表現(xiàn)出欣喜、歡樂、興奮的目光，說明他們歡迎護(hù)理人員的到來，目光中流露出信任的情緒。如病人用憤怒的目光或是面對(duì)墻壁，或是閉上眼睛，表示他有不信任感，或是有難言之處。這時(shí)護(hù)士不要回避，應(yīng)找出根源加以解決才是。我們?cè)o(hù)理過一位喉癌術(shù)后一年，轉(zhuǎn)移多處的患者。此患者已40歲，孩子只有7歲。他的心情明顯的憂郁，極度的悲哀和痛苦，經(jīng)常流淚，妻子怎么護(hù)理也不對(duì)，經(jīng)常摔東西，又經(jīng)常用乞求的目光看著護(hù)士。他的情緒進(jìn)入了絕望期，逐日沉默，出現(xiàn)了孤獨(dú)感。針對(duì)此情況，我們坐下來開始同樣保持沉默，用關(guān)懷的目光看著他，似乎在問他有什么要求嗎？無聲陪伴在他的身旁，這種做法也是給病人溫暖與力量的一種表現(xiàn)，等他安靜下來，我們便詢問加以手勢進(jìn)行開導(dǎo)式的發(fā)問，他的妻子才告訴我們，她把孩子寄托給親屬照管.他放心不下，加上有生之年已不多了，希望女兒也能在身邊。我們根據(jù)具體情況作出具體的處理方法，用真摯的語言，充滿同情、關(guān)切的目光告訴他，破例讓妻子和女兒一起陪伴他度過最后的時(shí)光，在病室可以擺放鮮花和他喜愛的用品。他用滿意而感激的目光微笑點(diǎn)頭向護(hù)士表示謝意。他的情緒一下就好起來了。這一實(shí)例闡述了對(duì)臨終病人非語言行為的護(hù)理，它不同于一般的護(hù)理，它通過患者的細(xì)微甚至瞬間舉止神態(tài)來窺探其心理狀況，要研究臨終者的心理，并對(duì)他們有一顆愛心，誠心和責(zé)任心。這樣，護(hù)患之間才能溝通，在臨床上才可以真正實(shí)施非語言行為護(hù)理，同時(shí)，也體現(xiàn)對(duì)其家屬的關(guān)懷，從而減輕他們的負(fù)擔(dān)，更好地配合醫(yī)護(hù)人員共同幫助垂危病人平靜地度過人生的最后時(shí)刻。
二、環(huán)境的靈活性與心理的重要性
南丁格爾曾說過：癥狀和痛苦一般認(rèn)為是不可避免的，并且發(fā)生疾病常常不是疾病本身的癥狀，而是其它的癥狀，全部或部分需要空氣、光線、溫暖、安靜、清潔……。環(huán)境對(duì)一個(gè)即將結(jié)束生命的人來說，是需要感覺溫暖和情誼的，為此要為臨終者創(chuàng)造一個(gè)優(yōu)美的周圍環(huán)境是極為重要的。臨終護(hù)理是特殊的護(hù)理，如果仍按教條的管理病室，嚴(yán)格控制探視，會(huì)使病人及家屬感到不盡情理，增加悲哀。為此我們采取了放寬正常的病房管理：1.對(duì)環(huán)境的處理。我們除提供充足的空氣，光線及溫暖、安靜、清潔的環(huán)境。對(duì)病室的空間設(shè)計(jì)采取靈活的態(tài)度，病室擺設(shè)鮮花，精美的掛畫，允許擺放病人喜愛的物品，避免產(chǎn)生死亡之屋的氣氛。2.根據(jù)臨終病人對(duì)生活的依戀和親人永別的痛苦心理，在處理人際環(huán)境中，允許最親密的人日夜陪伴，在不影響病人休息情況下，可以允許適當(dāng)?shù)奶揭?，不?guī)定時(shí)間，讓病人多享受一份人間的情誼，針對(duì)患者對(duì)死亡的否認(rèn)――回避――認(rèn)可的心理。護(hù)理人員不能采取回避的態(tài)度，主動(dòng)關(guān)心病人，象對(duì)待其他患者一樣，從他們語言或非語言的表情暗示中，了解病人的真正需要，主動(dòng)詢問，鼓勵(lì)，而不象以往對(duì)待危重病人那樣忙于處置給藥，要充分理解病人的情感，協(xié)助安排處理未了的心愿，使病人及家屬的心理盡量放松，坦然的迎接死亡的來臨。優(yōu)質(zhì)的生物環(huán)境和人際環(huán)境，會(huì)使病人在臨終前的一段特別人間的溫暖，社會(huì)的尊重。醫(yī)護(hù)人員的關(guān)懷，會(huì)使病人感到他晚期的生命與他的死亡對(duì)人們是重要的，從而使生命垂危者安靜、舒適的走完人生的旅途。
中圖分類號(hào)：R473.51 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1005-0515（2012）1-242-02
晚期臨終病人得到的優(yōu)質(zhì)護(hù)理促使病人滿足而安祥的離開人世，是我們醫(yī)護(hù)工作者的義務(wù)。本世紀(jì)護(hù)理科學(xué)的發(fā)展和人們健康需求的提高是對(duì)護(hù)士素質(zhì)提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。而護(hù)士素質(zhì)的高低取決于她的藝術(shù)表達(dá)，扮演好人際溝通和非語言溝通。
1 晚期臨終病人心理特征和護(hù)理
1.1 晚期臨終病人心理特征
大多數(shù)晚期臨終病人的心理特征可分為以下五期：
1.1.1 否認(rèn)期 腫瘤病人在被告知自已患上癌癥，即將離開人世時(shí)，不能接受現(xiàn)實(shí)，通常采用否認(rèn)機(jī)制來應(yīng)對(duì)這一信息所引起的驚恐。這時(shí)病人表現(xiàn)為焦慮和憂郁。
1.1.2 憤怒期 當(dāng)病人意識(shí)到死亡不可避免時(shí)，常常表現(xiàn)出憤怒，憤怒可指向周圍環(huán)境和所有人，包括醫(yī)護(hù)人員。
1.1.3 服從、討價(jià)還價(jià)期 處于極度痛苦中的晚期病人，為減輕疼痛、痛苦、延長生命，常表現(xiàn)為一個(gè)服從醫(yī)療的“好病人”，要求任何檢查，寄希望以此來換取痛苦暫時(shí)解除。
1.1.4 抑郁期 當(dāng)療效不滿意，病情不斷惡化，繼而情緒沮喪，對(duì)事物淡漠，心灰意冷，需要親人在身旁，以免孤獨(dú)地離開人世。病人表現(xiàn)為焦慮、恐懼、悲觀、失望、消極抵抗的心理。
1.1.5 接受期 病人從恐懼、焦慮不安中解脫出來，以積極、樂觀的態(tài)度面對(duì)現(xiàn)實(shí)。此期受病人個(gè)人修養(yǎng)，文化程度的影響，是我們醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨終病人護(hù)理的最高理想。
1.2 晚期臨終病人的護(hù)理
根據(jù)晚期臨終病人所表現(xiàn)出來不同心理和生理狀態(tài)，我們采取以下措施：
1.2.1 心理護(hù)理
心理護(hù)理是晚期和臨終病人的首要護(hù)理。關(guān)注心理護(hù)理是護(hù)理工作人文關(guān)懷的體現(xiàn)。心理護(hù)理是指護(hù)理人員通過采取護(hù)理方法和技能對(duì)存在心理問題的患者進(jìn)行心理護(hù)理及行為指導(dǎo)。其主要護(hù)理是提供心理支持、心理咨詢和心理疏導(dǎo)，幫助病人提高對(duì)疾病治療及自身情況認(rèn)知水平。這要求護(hù)理人員與臨終病人建立治療性溝通和信任至關(guān)重要，其目的是幫助病人應(yīng)對(duì)與適應(yīng)不能改變的環(huán)境和現(xiàn)狀，克服心理上的障礙，如焦慮、恐懼等，用自已美好的態(tài)度、情緒、行為、動(dòng)作去影響和改善病人的心境，幫助病人從對(duì)死亡的恐怖與不安中解脫出來，使病人正確認(rèn)識(shí)及對(duì)待疾病，建立起良好的護(hù)患關(guān)系，幫助其了解疾病的現(xiàn)狀，緩解病人的恐懼情緒，理解、寬容、善待病人的情感，坦誠地與病人溝通，以增加病人的信任感，減輕病人的心理負(fù)擔(dān)，樹立起戰(zhàn)勝疾病和面臨新的挑戰(zhàn)。
1.2.2 生活護(hù)理
護(hù)理人員要以“病人為中心”盡可能使病人處于舒適狀態(tài)，幫助解決好病人的飲食、睡眠、排泄及安全等方面的問題。臨終病人消化吸收能力大多明顯降低，應(yīng)給予高熱量,高蛋白,高維生素的流質(zhì)飲食，最好符合病人的口味，同時(shí)保持食物色、香、味俱全，以增強(qiáng)病人的食欲。多進(jìn)食蔬菜和水果，不能進(jìn)食的患者給予鼻飼或者靜脈營養(yǎng)，保證機(jī)體能量的供給。要求護(hù)理人員操作熟練，多方面滿足病人的需要，以增加戰(zhàn)勝疾病的信心。
1.2.3 非語言溝通在臨終病人艱難時(shí)間段的護(hù)理
非語言溝通是指以人的體態(tài)、儀表為載體的無聲信息傳遞的情感溝通，其中包括人際交流中的動(dòng)作、眼神、表情、姿勢等，是人內(nèi)心感情的真實(shí)流露。臨終病人常表現(xiàn)焦慮、恐懼、憂郁、絕望等一系列心理反應(yīng)，護(hù)士沒有充分時(shí)間與病人進(jìn)行更多的語言溝通，這就要求護(hù)士要善于利用非語言行為來增強(qiáng)病人的安全感和信任感。使之配合和支持治療及護(hù)理工作。如疼痛在疾病晚期病人中較常見，尤其是腫瘤病人。護(hù)士要幫助病人減少疼痛的折磨，較為輕松走完人生的最后階段。腫瘤病人、創(chuàng)傷病人遭受著疼痛的折磨，病人對(duì)疼痛的恐懼導(dǎo)致其抑郁，使其痛閾下降，即使輕微的疼痛都能使病人感到難以忍受，從而影響情緒，加重病情。護(hù)士可遵醫(yī)囑給藥，觀察疼痛的緩解情況，另外還要教會(huì)患者以熱敷、冷敷、按摩、放松等非藥物方法減輕疼痛。同時(shí)通過與病人交流，表達(dá)同情，安慰、鼓勵(lì)、穩(wěn)定病人情緒，并適當(dāng)引導(dǎo)其注意力轉(zhuǎn)移以減輕疼痛。盡可能多為病人尋求減輕及控制疼痛的方法，以降低疼痛的閾值。
1.2.4 與家屬的配合護(hù)理
臨終病人都希望有親人留在身邊，使心理上得到安慰，以消除心理的恐懼。因此，家屬配合護(hù)理給予勸說和疏導(dǎo)，使其配合治療，鼓勵(lì)他們與患者一起戰(zhàn)勝心理危機(jī)。臨終病人的死亡,使得家屬措手不及，完全無任何心理準(zhǔn)備，難以接受失去親人的現(xiàn)實(shí)，對(duì)家屬來說是悲傷的高峰。護(hù)士對(duì)待臨終病人家屬要嚴(yán)肅認(rèn)真，態(tài)度真誠，說話得體，感同身受。像掌握與病人的溝通技巧一樣，學(xué)習(xí)掌握對(duì)死者家屬的撫慰知識(shí)和技巧，非語言性溝通此時(shí)很適用，如拍拍肩以示安慰.護(hù)士主動(dòng)幫助病人家屬處理死者善后，從而盡量減輕家屬的負(fù)擔(dān)和悲痛，幫助他們?cè)缛諒氖ビH人的悲痛中解脫出來。
2 臨終病人與職業(yè)化護(hù)理
2.1 人性化護(hù)理
良好的醫(yī)德是實(shí)施心理生理護(hù)理的保證，了解臨終病人的心理狀況，讓臨終病人了解不良情緒對(duì)其不正常的心理因素得到更多的社會(huì)人性化支持。護(hù)士的情緒特別是面部表情，行為舉止以及思想情感在面部的集中體現(xiàn)，對(duì)晚期臨終病人及家屬有直接的感染作用。對(duì)晚期臨終病人的護(hù)理應(yīng)做到：言談話語、舉止表情一切從臨終病人的實(shí)際需要出發(fā)，了解病人臨終前的愿望，幫助解決急需解決的要求，消除不適心理，滿足生活需要以及情感需要，用親人般的服務(wù)做好臨床護(hù)理，使其在短暫的人生彌留之際得到更多的關(guān)愛，使其在有限的人生路上、在短暫的搶救中，得到更多的人性化的護(hù)理。關(guān)愛生命健康，提高護(hù)理質(zhì)量。
2.2 安靜舒適環(huán)境提供
為臨終病人提供一個(gè)舒適、安全、優(yōu)美、令人愉快的人文氛圍，不僅是提高護(hù)士本身的修養(yǎng)，也是影響病人及家屬使其改變悲觀焦慮，積極配合治療因素，有信心戰(zhàn)勝疾病。
盡管臨終病人極度垂危，且生命是短暫存在的，但仍然需要得到尊重、理解和交流，需要得到人間的溫暖。整潔安靜的環(huán)境是臨終病人精神的需要。舒適整潔的臥位、和諧優(yōu)美的環(huán)境，體現(xiàn)了對(duì)臨終病人的尊重，心靈的安慰，并減輕對(duì)死亡的恐懼。
2.3 家屬親友的陪伴和守候與護(hù)理
臨終病人多具有需要家屬陪伴的心理，渴望見到親人，希望得到親人的安慰和守候。同樣家屬也有為臨終親屬盡義務(wù)的心理需要，哪怕為他們做一點(diǎn)點(diǎn)事，哪怕說一句安慰的話、看一眼容貌，摸一摸手和頭，都可以緩解焦慮和不安，希望不留遺憾。護(hù)理人員要格外理解臨終病人的需求和家屬的心情，安排他們相見和守候，傾聽家屬內(nèi)心的憂傷，安慰家屬或親友在承受悲痛和精神打擊時(shí)，要節(jié)哀，要注意保重身體。接受家屬的詢問時(shí)，不計(jì)較語氣和態(tài)度。用優(yōu)良的專業(yè)素質(zhì)和心理素質(zhì)，對(duì)臨終病人的關(guān)懷和周到的護(hù)理服務(wù)，感動(dòng)家屬、安慰親友，支持他們克服眼前的危機(jī)，在悲痛中得到安慰。
在護(hù)理學(xué)專業(yè)素養(yǎng)不斷提高的同時(shí)，重點(diǎn)發(fā)展臨終關(guān)懷的臨床護(hù)理工作，熟悉病患親屬的心理變化和指導(dǎo)的基本理論，尊重病患對(duì)死亡的選擇也是醫(yī)護(hù)工作者需要考慮的問題。醫(yī)療人員以良好的專業(yè)素養(yǎng)能力和悉心的醫(yī)療和心理護(hù)理能夠?yàn)榛颊邷p輕生理痛苦和心理壓力。臨終關(guān)懷深刻體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的意義。
1臨終關(guān)懷的護(hù)理方法
1.1關(guān)心及指導(dǎo)臨終患者作為護(hù)理人員應(yīng)以積極的心態(tài)鼓勵(lì)患者表達(dá)出內(nèi)心的感受，能夠引導(dǎo)患者提高對(duì)余下生活的積極心態(tài)，尊重患者的信仰。
1.2給予患者更多的關(guān)愛對(duì)于患者提出的合理要求，護(hù)理人員也要盡可能給予回答，最重要的還是給予相應(yīng)的心理援助。
1.3對(duì)于患者出現(xiàn)的抑郁時(shí)期護(hù)理人員要及時(shí)進(jìn)行疏導(dǎo)，因?yàn)殡S著病人的病情日益惡化，生理上會(huì)有極大痛苦，而患者的親人也會(huì)因此感到痛苦，這也給患者帶來了很大的心理壓力。解除痛苦和心理上的恐懼。
2臨終關(guān)懷的意義
人生所追求的目標(biāo)無非是追求幸福感，在人生提高生活質(zhì)量的同時(shí)，也有很多人關(guān)注死的質(zhì)量，在考慮如何“優(yōu)死”，即是“對(duì)死亡不恐懼，不孤獨(dú)，沒有痛苦和遺憾，身體完整，清潔整齊，在濃厚的親情友愛氛圍中告別人世。”臨終護(hù)理就是實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量逝世的較好方式。
2.1舒緩末期病人的焦慮心情維持病人的舒適與自我照顧的能力；減輕病患生理上的痛苦，使得他們能夠有尊嚴(yán)地離世；病患逝世之后，還應(yīng)當(dāng)悉心照顧病人的遺屬，幫助他們接受面對(duì)失去親人的現(xiàn)實(shí)。臨終護(hù)理是針對(duì)死亡過程中多種問題做出恰當(dāng)處理，即是要為患者提供專業(yè)的醫(yī)療幫助，舒適的醫(yī)療環(huán)境，還要給他們心理上鼓勵(lì)和堅(jiān)持，已達(dá)到疏遠(yuǎn)病患痛苦心理的效果。
2.2疏導(dǎo)病患親屬悲傷心情在病患逝世之后，護(hù)理人員還要善于疏導(dǎo)病患親屬的心情，親人的離世必然會(huì)給遺屬們帶來沉痛的打擊，但畢竟有個(gè)逐漸接受病患即將離世的時(shí)間段，護(hù)理人員在照顧好病患的同事，要對(duì)親屬們給予關(guān)注，重視病患與親友之間的交流，例如，盡可能在病患身體舒適的時(shí)候安排親友見面，親人的陪伴能給雙方都帶來一定的溫暖；給予親友們一定的心理支持等。
3臨終患者主要出現(xiàn)的心理狀態(tài)
臨終患者在得知自己的病情之后必然會(huì)經(jīng)歷一個(gè)接受的階段，根據(jù)階段中的不同表現(xiàn)主要可以分為：否認(rèn)期、憤怒期、憂郁期、接受期等不同表現(xiàn)階段，護(hù)理人員根據(jù)病患的不同表現(xiàn)做出不同的護(hù)理手段。例如：否認(rèn)期的病患其心理十分痛苦，不愿意接受即將死亡的適時(shí)，是一種內(nèi)心自我保護(hù)的欺騙形式，其中護(hù)理人員應(yīng)該要根據(jù)患者的接受程度，采取措施與患者坦誠溝通，切記不能欺騙患者，以真誠的心態(tài)面對(duì)病患，通過了解患者對(duì)自己病情的認(rèn)知程度理解患者心情，耐心傾聽患者訴說維持他們的希望，緩解其心理上的痛苦。
而病患在憤怒期則是一個(gè)適應(yīng)階段，對(duì)患者粗暴的語言行為應(yīng)忍讓克制，切不可與病患爭吵，同時(shí)也應(yīng)做好患者家屬工作，穩(wěn)定親屬的情緒，最大可能理解病患，使病患感受到人間溫情，尊重他們的人格。護(hù)理人員對(duì)于護(hù)理對(duì)象的表現(xiàn)要切實(shí)關(guān)注，根據(jù)患者的表現(xiàn)作出適宜的護(hù)理手段，關(guān)鍵點(diǎn)要突出轉(zhuǎn)移他們的注意力，減輕病患的不安與焦躁情緒，使余下的時(shí)間能夠有意義地渡過。
密切關(guān)注臨終關(guān)懷患者的心態(tài)，對(duì)于將死的患者，他們的表現(xiàn)通常是絕望、在初期難以接受自己即將會(huì)離開人世的事實(shí)，并且會(huì)質(zhì)疑醫(yī)療診斷結(jié)果，這個(gè)時(shí)期便需要護(hù)理人員的心理疏導(dǎo)，消極的指引會(huì)讓患者產(chǎn)生偏激極端的想法，在經(jīng)過專業(yè)的護(hù)理關(guān)懷后，患者通常會(huì)在后期接受自己的病情后會(huì)逐漸理智看待死亡。在護(hù)理人員的指導(dǎo)下，安排好親人朋友與其溝通，通過親人朋友的安撫可使臨終患者減輕對(duì)死亡的恐懼，在關(guān)懷和愛護(hù)中能夠安詳?shù)仉x開了人世，尊重病患的尊嚴(yán)。
4臨終患者護(hù)理的基本要求
護(hù)理人員要有專業(yè)技能知識(shí)能夠基本照料病患的基礎(chǔ)上，注意一些表達(dá)的細(xì)節(jié)。
4.1表情要溫和自然病患覺得護(hù)理人員具備親切感，才能起到使患者無戒備的心理效果，才能愿意表達(dá)出自己內(nèi)心的想法，護(hù)理人員表達(dá)出深切的關(guān)懷，使病患體會(huì)到溫情。
4.2一個(gè)眼神往往能讓病患鎮(zhèn)靜下來護(hù)理人員鎮(zhèn)定自若或憂郁驚恐都是以眼神為導(dǎo)體給予患者不同刺激，眼神驚恐會(huì)使患者感到焦慮與煩躁，眼神明亮凝注會(huì)使患者感受到心情舒適，會(huì)感覺到被關(guān)懷，眼神鎮(zhèn)定也可以會(huì)使患者感覺到輕松，減輕對(duì)死亡的恐懼，增加面對(duì)死亡的勇氣。
患者瀕臨死亡時(shí)出現(xiàn)的心理反應(yīng)基本分為四個(gè)階段，即懷疑否定期；憤怒期；協(xié)議期；抑受期。憂慮、痛苦、悲傷將貫穿瀕死的全過程?；颊叩男睦碜兓饕呛ε屡R終的痛苦以及的歸屬；害怕親人對(duì)自己的離棄悲傷；舍不得人世間的生活和事實(shí)。因此特別需要人間的溫暖，社會(huì)的尊重，精神的安慰，生活的照顧，和親人的關(guān)懷。
2 臨終患者的關(guān)懷
2.1 否定期的護(hù)理 此期患者易產(chǎn)生猜疑心理和僥幸心理，特別是癌癥患者[1]，總希望通過檢查否認(rèn)疾病存在或改變疾病性質(zhì)，經(jīng)過用藥稍有好轉(zhuǎn)便猜疑是否有診斷錯(cuò)誤，到處求醫(yī)，求驗(yàn)方，不惜代價(jià)。主要表現(xiàn)為求醫(yī)心切，有強(qiáng)烈的求生欲望，對(duì)醫(yī)護(hù)人員持依賴和信任的 態(tài)度，特意查房時(shí)的一句話、一個(gè)動(dòng)作和護(hù)士治療時(shí)的一個(gè)眼神和表情對(duì)自己軀體上的細(xì)小變化也要求助于醫(yī)護(hù)人員，此時(shí)特別希望醫(yī)護(hù)人員對(duì)其尊重、熱情，進(jìn)行周到細(xì)致的治療護(hù)理。此期我們要采取因勢利導(dǎo)及回避的處理方法，充分發(fā)揮患者的潛在力量，盡可能使其心境處于最佳狀態(tài)。①避免談及患者預(yù)后：多用鼓勵(lì)性和暗示性語言，特別對(duì)具有一定文化程度或?qū)︶t(yī)學(xué)有所了解的患者，幫助他們分析疾病發(fā)生的原因和影響疾病的因素，充分調(diào)動(dòng)他們的積極性，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。②充分發(fā)揮潛在力：患者盡管處于死亡邊緣，但其心理、生理和社會(huì)關(guān)系各個(gè)方面往往存在有利因素，應(yīng)善于發(fā)揮和利用;例如親人的關(guān)懷、體貼、照顧和陪伴往往能起到藥物不能達(dá)到的效果。在與患者交談中要注意觀察其對(duì)事物的興趣，轉(zhuǎn)移注意力，使其心情處于欣慰和輕松狀態(tài)，處于醫(yī)護(hù)人員和親人的關(guān)心體貼中，盡量從疾病的心身折磨中解脫出來，讓患者體會(huì)到自己生活和存在的重要性。
2.2 抑郁期的護(hù)理 經(jīng)過一段時(shí)間治療后病情不見好轉(zhuǎn)，體質(zhì)日漸消瘦惡化，患者會(huì)出現(xiàn)悲觀厭世和絕望心理，不能正確對(duì)待和接受嚴(yán)酷的現(xiàn)實(shí)，不能接受即將結(jié)束的對(duì)于自己只有一次的生命，表現(xiàn)為一度出現(xiàn)精神錯(cuò)亂、恐懼、躁動(dòng)，特別是中年患者當(dāng)事業(yè)、家庭、父母、子女等困擾時(shí)，不能平靜下來，對(duì)周圍人和物反感，有時(shí)會(huì)發(fā)出大聲，做出求助和發(fā)泄的呼聲，并對(duì)自己以往的行為進(jìn)行回顧，希望得到他人的諒解。①充分發(fā)揮陪護(hù)人作用：此時(shí)患者最怕被人遺棄，希望別人疼愛關(guān)心她，除醫(yī)護(hù)人員外，親屬和朋友可謂最佳陪伴者，他們是患者的精神支柱，對(duì)患者的精神狀態(tài)最了解，對(duì)病情也有不同程度的認(rèn)識(shí)，在撫平心理創(chuàng)傷方面可以起到醫(yī)護(hù)人員所不能起的精神支柱作用，故盡量滿足患者的合理要求，安排親朋好友見面、相聚，并盡量讓家屬陪伴身旁。②視患者如親人：親切誠懇并具同情心，對(duì)患者出現(xiàn)的各種情緒反應(yīng)，我們應(yīng)予以充分理解和容忍，在交談中因勢利導(dǎo)、循循善誘，避免各種不文明的語言對(duì)患者刺激。該期患者易怒、敏感，細(xì)小的變化都會(huì)引起患者的不安，即使在患者發(fā)怒時(shí)，也要表示充分理解，尊重他們的人格。在護(hù)理過程中盡量做到仔細(xì)、動(dòng)作輕柔，適當(dāng)增加巡視次數(shù)，面帶微笑，延長床邊護(hù)理時(shí)間，使患者情緒趨于穩(wěn)定。③讓患者了解自己的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸：患者雖然對(duì)死亡有恐懼感，然而讓患者了解疾病的轉(zhuǎn)歸要比絕對(duì)保密有一定益處，這可使患者正視自己、不再有僥幸和猜疑心理，對(duì)出現(xiàn)的癥狀保持冷靜對(duì)待，不吵鬧和發(fā)怒，漸漸轉(zhuǎn)為平靜。
2.3 接受期護(hù)理 當(dāng)患者由絕望期進(jìn)入平靜期后對(duì)死亡不再感到恐懼，表現(xiàn)出冷漠心理，很少提出要求，感情多通過非語言行為來表達(dá)，患者在表面看來平靜，似乎在默默等待死的到來，但內(nèi)心思緒萬千，有對(duì)一生的回顧，有對(duì)親人的留戀和對(duì)事后的安排。護(hù)理人員要注意傳遞給患者的每一個(gè)信息的選擇，使其安詳平靜地離開人世。①觀察患者非語言行為：患者很少提出要求，但內(nèi)心是很矛盾的，它可能口頭上說很好，不需要?jiǎng)e人的幫助，而在非語言行為方面卻希望得到安慰和支持，當(dāng)他熟悉的護(hù)士進(jìn)入病室時(shí)，他的目光會(huì)隨著護(hù)士的身影，希望與護(hù)士的視線相接觸，從眼神中傳遞求助的心情，觀察這些非語言的行為，有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的問題。②慎重的選擇給患者的每一個(gè)信息：對(duì)患者提出的問題必須按所期待的選擇性地給予答復(fù)，并且要簡單明確，有助于患者進(jìn)行比較清晰地思考。
臨終期患者各系統(tǒng)功能都發(fā)生障礙，與患者交談時(shí)言語要少、表情要深沉嚴(yán)肅、態(tài)度要和藹，充分表示同情和理解。在進(jìn)行護(hù)理時(shí)需說明你準(zhǔn)備做什么，通過拉一會(huì)兒手、一個(gè)同情的眼神，使患者得到心理滿足和安慰。
對(duì)臨終患者的護(hù)理是一種藝術(shù)，臨終患者的心理極為敏感、復(fù)雜，對(duì)人格友誼尊嚴(yán)倍加珍視，對(duì)護(hù)士的一言一行更為注目。因此護(hù)士高尚的道德品質(zhì)，精湛嫻熟的技術(shù)，和藹可親的笑容都會(huì)贏得患者的信賴。哪怕能給患者帶來片刻的歡樂，也要自覺地竭盡全力去做。滿足患者在人世間最后的要求和心愿。即使患者到了最后時(shí)刻，護(hù)士也要以自己的行動(dòng)和保護(hù)性語言使其充滿繼續(xù)生存的信念，不使其流露出任何失望和不良情緒。對(duì)那些已熟悉自己實(shí)際病情的臨終患者，要鼓勵(lì)他們追求為時(shí)不多的歡樂，直到生命的最后一刻，讓臨終患者得到心理上的滿足和快慰。
臨終就是接近死亡。臨終患者是指各種疾病末期治療不再生效，估計(jì)只能存活2～6個(gè)月者。往往這些人的心理反應(yīng)較一般人強(qiáng)烈而復(fù)雜。且因年齡、文化程度、性格、社會(huì)、家庭、經(jīng)濟(jì)等因素不同有所差別。美國醫(yī)學(xué)博士Kiibler Ross曾提出臨終心理有五個(gè)階段：即否認(rèn)、憤怒、協(xié)議、憂郁、接受。但是根據(jù)臨床觀察，各個(gè)階段并沒有明顯的界限。大多數(shù)人常表現(xiàn)為下列特征：①回避：不愿傷及自己或家屬，佯裝不知。或掩飾痛苦，心照不宣。②否認(rèn)：不承認(rèn)客觀事實(shí)，唯恐診斷有誤，到處求醫(yī)會(huì)診，直至權(quán)威醫(yī)院和專家做出結(jié)論為止。③過敏：喜歡聯(lián)想，對(duì)機(jī)體每一細(xì)微變化都體會(huì)很深刻。痛閾降低，失眠不安。④焦慮：當(dāng)積極治療無明顯療效時(shí)，精神緊張，出現(xiàn)多種功能失調(diào)。埋怨醫(yī)生水平太低。⑤恐懼：有末日感。尤其在同類患者先故時(shí)，悲觀、絕望、惶惶不安。甚至出現(xiàn)對(duì)治療、護(hù)理的抵制行為。⑥憂郁：話少、孤獨(dú)、消沉，常自愧、自責(zé)、喪失生活勇氣，有輕生念頭。⑦失落感：認(rèn)為自己再無價(jià)值可言，對(duì)都沒興趣。⑧若即若離：害怕孤獨(dú)，希望探視和陪伴。有時(shí)又無端對(duì)陪人發(fā)脾氣，指責(zé)別人不關(guān)心、不理解、不同情。事事不順心。⑨后顧之憂：為其今后家庭的生存、發(fā)展、子女撫養(yǎng)、上學(xué)、就業(yè)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、個(gè)人后事安排擔(dān)憂，總不能放心而去。⑩渴望生存：希望找最高明的醫(yī)生，用最好的藥，千方百計(jì)治治。沉默：當(dāng)一切努力都無濟(jì)于事時(shí)，冷漠的等待結(jié)局。
臨終患者心理癥狀的起因
環(huán)境因素：從一個(gè)健康的人、社會(huì)的人一下變成頻死的人，不能再從事對(duì)社會(huì)有益的工作，不再承擔(dān)家庭角色，事事需人照料，成為社會(huì)家庭的負(fù)擔(dān)。住院也整日被病困擾。不像在家處處方便、舒適、自由。
生理因素：飽受疾病的折磨，機(jī)能衰竭，軀體和精神痛苦日漸突出。治療效果差，不良反應(yīng)出現(xiàn)，引起一系列功能紊亂，誘發(fā)和加重了心理癥狀。
醫(yī)患關(guān)系：良好的醫(yī)患關(guān)系能減輕患者心理癥狀。反之如果醫(yī)護(hù)人員表情嚴(yán)肅、言詞生硬、舉止慌張、缺乏保護(hù)性知識(shí)，或者業(yè)務(wù)水平低，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)差，使患者喪失信任感和安全感，甚至產(chǎn)生反感。
人際關(guān)系：如果單位領(lǐng)導(dǎo)和同事漠不關(guān)心，親友有厭煩情緒，對(duì)患者疏遠(yuǎn)，嫌棄，將使患者喪失支持力量。
臨終患者的護(hù)理原則
著重做好心理護(hù)理：心理護(hù)理在臨終關(guān)懷中占有重要地位。醫(yī)護(hù)人員要以高尚的情操，和善的態(tài)度，溫柔的表情，自然的神態(tài)、穩(wěn)重的舉止，良好的醫(yī)德對(duì)待患者。取得患者的信任。要和別人親切交談，了解其心理癥狀的起因，給予足夠的心理支持和關(guān)懷，盡可能解除精神負(fù)擔(dān)，滿足其心理需求。
維護(hù)臨終患者的尊嚴(yán)和生命價(jià)值：要尊重患者，愛護(hù)患者保證其基本權(quán)利。保持良好的醫(yī)患關(guān)系，給予他們誠摯的安慰和鼓勵(lì)。加深對(duì)患者的了解，尊重患者的人格和個(gè)性，幫助他們樹立開朗、豁達(dá)的生死觀。激發(fā)患者潛在的生存意識(shí)，提高機(jī)體的抗病能力。
重視家屬的安撫工作，取得配合：患者病情惡化、垂危給家屬的心理造成嚴(yán)重打擊。而家屬的言談舉止反過來又影響患者情緒。因此醫(yī)護(hù)人員與家屬默契配合是實(shí)施心理調(diào)整的基礎(chǔ)。應(yīng)盡可能的讓家屬知道病情的嚴(yán)重程度，提醒其有充分的思想準(zhǔn)備，保持沉著冷靜的態(tài)度，以良好的情緒給予無微不至的照料。對(duì)患者的一些情感渲泄行為給予同情和理解。指導(dǎo)家屬做好一些生活護(hù)理，并宣傳正確的生死觀，本著節(jié)約、合理、有效的原則，盡可能降低不必要的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)消耗。
控制疼痛：早期、充分的解除疼痛很重要。疼痛的時(shí)間越長，心理反應(yīng)就越大。疼痛可以改變?nèi)烁瘢瑒⊥瓷踔量梢砸鹦菘撕徒^望，以致出現(xiàn)各種意外。用同情、安慰、分散的方法對(duì)待患者，并可采用聯(lián)合、多種止痛藥交替應(yīng)用，提高止痛效果，提高成癮性。
【中圖分類號(hào)】R473 【文獻(xiàn)編識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2013）03-0333-02
臨終關(guān)懷護(hù)理是對(duì)臨終患者采取的特殊性護(hù)理，其主要受眾為老年人和一些癌癥晚期患者，主要目的是提高患者臨終階段的生活質(zhì)量，并減輕患者死亡痛苦[1]。而有關(guān)資料顯示，結(jié)合人性化心理護(hù)理干預(yù)則更高顯著提高臨終關(guān)懷護(hù)理的質(zhì)量，因此本組探究選取自2010年7月至2012年8月在我院接受臨終關(guān)懷護(hù)理的老年人42例，對(duì)其采取對(duì)照護(hù)理的方法，以此評(píng)價(jià)人性化心理干預(yù)的臨床價(jià)值?；仡櫹嚓P(guān)資料，現(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料和方法
1.1 一般資料 選取42例老年臨終患者，男性26例，女性15例，年齡66-83歲，其中癌癥患者28例，其他疾病14例，其中多數(shù)患者合并高血壓、糖尿病、冠心病等病癥，其臨床癥狀主要為失眠、疼痛、嘔吐惡心、食欲不振、呼吸障礙、下肢水腫、褥瘡便秘等。事先告知所有患者本次探究的方法與目的，簽署同意書后開展本次探究，采取隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組與觀察組各21例，兩組患者臨床資料無顯著差異，具有可比性。
1.2 方法 護(hù)理方法：對(duì)照組患者采取常規(guī)臨終關(guān)懷護(hù)理，予以患者基礎(chǔ)護(hù)理、飲食護(hù)理、對(duì)癥疾病護(hù)理，觀察組患者在此基礎(chǔ)上，采取我院提出的人性化心理干預(yù)，在患者入院后，通過護(hù)理人員與患者進(jìn)行溝通，消除其恐懼心理，了解患者內(nèi)心的需求，并且在日常護(hù)理中，不時(shí)的予以患者鼓勵(lì)，促使患者克服病痛，同時(shí)增加患者與家屬的溝通時(shí)間，以家庭的溫暖，來減少病痛對(duì)患者的折磨，使其具有健康向上的精神，從容的面對(duì)死亡[2]。評(píng)價(jià)方法：兩組患者在入院后進(jìn)行1-6個(gè)月的臨終護(hù)理，首先記錄護(hù)理中出現(xiàn)的急救次數(shù)和結(jié)果，其次采取我院自制的調(diào)查問卷，來對(duì)患者的生活質(zhì)量進(jìn)行綜合測評(píng)，主要涉及其身體功能、情緒功能、社會(huì)功能以及認(rèn)知功能等，最后統(tǒng)計(jì)患者及其家屬的護(hù)理滿意度[3]。統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采取SPSS10.3統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，P
2 結(jié)果
采取對(duì)照護(hù)理后，兩組患者臨終階段的生活質(zhì)量均有所改善，其中對(duì)照組急救9例，2例搶救無效死亡，觀察組急救1例，無死亡。而且綜合評(píng)價(jià)各組患者生活質(zhì)量，觀察組患者的評(píng)分（85.8±8.6）分，顯著優(yōu)于對(duì)照組（71.2±4.3）分，P
3 討論
隨著我國醫(yī)療體制的改革，其相關(guān)服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變顯著提高了對(duì)患者的服務(wù)水平，尤其是對(duì)臨終患者采取的臨終關(guān)懷護(hù)理，更加體現(xiàn)了人性化的改革理念[4]。而且根據(jù)近些年的臨床應(yīng)用情況來看，其護(hù)理質(zhì)量具有極高的臨床價(jià)值?；谶@一理念，我院認(rèn)為應(yīng)該在臨終關(guān)懷護(hù)理中更多的融入人性化心理干預(yù)，而且根據(jù)本組探究結(jié)果顯示，它能夠完善臨終關(guān)懷護(hù)理效果，并獲得患者及其家屬的一致認(rèn)可。筆者結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)本次探究進(jìn)行如下總結(jié)。
我院所采取的臨終關(guān)懷護(hù)理，是以人性化心理干預(yù)為主要護(hù)理理念，將其貫穿到每一個(gè)護(hù)理環(huán)節(jié)中，通過循序漸進(jìn)的心理護(hù)理，來增強(qiáng)患者面對(duì)死亡的樂觀態(tài)度，并通過常規(guī)護(hù)理，來減輕病痛對(duì)患者的折磨。在患者入院后，首先會(huì)建立詳細(xì)的臨終關(guān)懷護(hù)理檔案，之后根據(jù)患者臨床資料，采取針對(duì)性的護(hù)理模式，其次會(huì)予以患者充分的尊重與心理支持，通過與患者進(jìn)行溝通，消除患者對(duì)死亡的恐懼，促使其建立正確的死亡觀，而且還可以采取心理引導(dǎo)的方法，轉(zhuǎn)移患者對(duì)病痛的注意力，再者還要多和患者家屬溝通，盡量使患者可以感受到家庭的溫暖，最后要得到患者的充分信任，并盡最大的可能完成患者的臨終愿望，使患者可以安心面對(duì)死亡。在對(duì)觀察組的護(hù)理中，筆者發(fā)現(xiàn)經(jīng)由人性化心理干預(yù)后，患者對(duì)一些常規(guī)護(hù)理的配合性顯著提高，而且可以樂觀面對(duì)自身情況，毫無畏懼的直視死亡，并且根據(jù)本組資料也可以發(fā)現(xiàn)，觀察組患者在接受人性化心理干預(yù)后，其生活質(zhì)量與護(hù)理效果都顯著優(yōu)于對(duì)照組，以此提高臨終生活效率，并且還能得到患者和家屬的認(rèn)可，進(jìn)而減少醫(yī)療糾紛發(fā)生率。
綜上，人性化心理干預(yù)可以提高老年人臨終關(guān)懷護(hù)理質(zhì)量，具有極高的臨床價(jià)值，值得推廣。
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護(hù)理程序（nursing process）是指導(dǎo)護(hù)理人員以滿足護(hù)理對(duì)象的身心需要、恢復(fù)或增進(jìn)護(hù)理對(duì)象的健康為目標(biāo)，運(yùn)用系統(tǒng)方法實(shí)施計(jì)劃性、連續(xù)性、全面整體護(hù)理的一種理論與實(shí)踐模式[1]，是護(hù)理工作者確認(rèn)問題和解決問題的工作方法。護(hù)理程序一般可分為五個(gè)步驟：即評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施和評(píng)價(jià)。心力衰竭是指在靜脈回流正常的情況下，由于原發(fā)性的心臟損害引起心排血量減少，不能滿足組織代謝需要的一種綜合征。心力衰竭按發(fā)病的緩急可分為急性和慢性，以慢性居多。所有心臟病發(fā)展的最終階段是慢性心力衰竭，其癥狀反復(fù)發(fā)作，使患者生活質(zhì)量下降，住院率和病死率增高。后期患者中約有50%以上的生活不能自理，給家庭和社會(huì)造成巨大的負(fù)擔(dān)。因此，掌握患者心力衰竭的特點(diǎn)及現(xiàn)有癥狀，運(yùn)用護(hù)理程序?qū)嵤┚淖o(hù)理，對(duì)配合醫(yī)生救治有著重要的臨床意義[2] 。現(xiàn)將本院內(nèi)科2010年3月-2012年10月收治的58例心衰患者的護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。
1 臨床資料
58例心力衰竭患者中，男43例，年齡40～87歲；女15例，年齡42～80歲。入院時(shí)根據(jù)其臨床表現(xiàn)、心臟彩色多普勒、心電圖、X線等檢查均證明符合心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。經(jīng)過及時(shí)治療和運(yùn)用護(hù)理程序精心的護(hù)理，除1例死于多臟器功能衰竭外，其余均取得了較滿意的療效。
2 護(hù)理程序 2.1 護(hù)理評(píng)估
2.1.1 心理社會(huì)評(píng)估
2.1.1.1 收集患者主觀方面的資料 關(guān)愛和尊重就診患者，使用通俗易懂的語言與患者和家屬交流，了解患者的身體不適和心理狀況。急性心力衰竭患者常表現(xiàn)出緊張、恐懼；慢性心力衰竭患者由于心衰治療效果不同會(huì)表現(xiàn)出不同的心理狀態(tài)，尤其在治療中現(xiàn)有癥狀難以控制時(shí)，患者表現(xiàn)出恐懼和焦慮等。護(hù)土應(yīng)盡可能收集相關(guān)資料，確定患者的心理問題，為提出準(zhǔn)確的護(hù)理診斷打下良好的基礎(chǔ)。
2.1.1.2 收集患者客觀方面的資料 通過詢問和了解患者的病史、癥狀、體征和對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的了解程度，注意資料收集的連續(xù)性，同時(shí)要注意患者康復(fù)過程中健康教育方法的實(shí)施，以便及時(shí)調(diào)整康復(fù)過程中健康教育的內(nèi)容。
2.1.2 健康史 因許多原因都可導(dǎo)致心力衰竭，護(hù)士在詢問患者時(shí)要仔細(xì)詢問是否有過高血壓、心絞痛、心肌梗死、風(fēng)濕性心臟病、心瓣膜疾病、心內(nèi)膜炎和心包炎等；詢問患者是否有活動(dòng)無耐力、呼吸困難、尿量減少；詢問患者對(duì)心力衰竭知識(shí)的了解程度。
2.1.3 臨床表現(xiàn) 心力衰竭根據(jù)病變的心臟和淤血部位的不同，分為左心室衰竭、右心室衰竭和全心室衰竭。以左心室衰竭開始較多見，以后因繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓而導(dǎo)致右心室衰竭。
2.1.3.1 左心衰竭 為肺循環(huán)淤血和心排血量降低的綜合征。主要表現(xiàn)：（1）疲勞；（2）呼吸困難；（3）夜間陣發(fā)性呼吸困難；（4）端坐呼吸。
2.1.3.2 右心衰竭 為體循環(huán)過度充盈，壓力增高，各臟器淤血、水腫及由此產(chǎn)生的以體循環(huán)淤血為主的綜合征。主要表現(xiàn)：（1）疲勞；（2）重力性水腫；（3）肝腫大；（4）畏食和腹脹；（5）腎臟淤血。
2.1.3.3 全心衰竭 左、右心衰的臨床表現(xiàn)同時(shí)存在。
2.2 護(hù)理診斷 根據(jù)各階段收集的資料進(jìn)行歸納分析，找到問題，即護(hù)理診斷。常見的護(hù)理診斷如下。
2.2.1 心排出量減少：與心肌結(jié)構(gòu)改變和（或）功能降低、通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)。
2.2.2 氣體交換受損：與肺循環(huán)淤血致氣體彌散功能下降有關(guān)。
2.2.3 活動(dòng)無耐力：與機(jī)體氧需和氧供失衡、電解質(zhì)失衡有關(guān)。
2.2.4 個(gè)人應(yīng)對(duì)無效：與活動(dòng)能力下降、生活方式改變、機(jī)體功能減弱和害怕死亡有關(guān)。
2.2.5 恐懼/期望值：與機(jī)體功能減弱狀態(tài)難以改變有關(guān)。
2.3 護(hù)理計(jì)劃 任何治療和護(hù)理心力衰竭患者的目的都在于糾正血流動(dòng)力學(xué)異常，緩解癥狀；提高患者運(yùn)動(dòng)耐力，改善生活質(zhì)量；減緩心肌損傷的進(jìn)一步加??；降低死亡率。
2.3.1 除去或限制基本病因 包括藥物治療如控制高血壓、冠心病、感染性疾病、甲亢、營養(yǎng)失調(diào)等；介入和手術(shù)治療如先天性心臟病、冠心病、心律失常等。
2.3.2 控制和消除誘發(fā)因素 控制各種感染、治療心律失常、糾正電解質(zhì)紊亂與酸堿平衡失調(diào)、補(bǔ)充失血與糾正貧血、避免輸血和輸液過多、糾正或停用不恰當(dāng)用藥等。對(duì)于心力衰竭患者要控制輸液和輸血速度，補(bǔ)液速度一般不超過15滴/min，每日補(bǔ)液量不超過1000 ml，輸血每次應(yīng)在300 ml以下。
2.4 護(hù)理實(shí)施
2.4.1 心理護(hù)理 精神應(yīng)激有時(shí)可誘發(fā)心力衰竭患者肺水腫。急性心力衰竭時(shí)所致的呼吸困難常使患者感到緊張和恐懼，護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)關(guān)心、體貼患者的痛苦，給予患者足夠的心理安慰，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑以減少交感神經(jīng)興奮對(duì)心臟帶來的不利影響[4]?？煞玫匚縻?.5 mg，3次/d或睡前服；硝基安定10 mg睡前服等。對(duì)于極度煩躁或急性肺水腫患者可用鹽酸嗎啡5～10 mg皮下注射，或1～3 mg用生理鹽水10～20 ml稀釋后緩慢靜推，推注過程中要注意觀察患者是否有呼吸抑制。
2.4.2 一般護(hù)理
2.4.2.1 休息 心力衰竭患者應(yīng)臥床休息。輕度心力衰竭患者休息就可以使病情明顯減輕；中度心力衰竭患者可給予短期內(nèi)臥床休息，待癥狀緩解1周左右可逐漸增加活動(dòng)量。重度心理衰竭患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，生活應(yīng)由護(hù)士協(xié)助完全；因長期臥床易致靜脈血栓和肺栓塞、直立性低血壓、虛弱等。因此，心力衰竭患者恢復(fù)期一般可在室內(nèi)活動(dòng)（床邊散步），以減輕心臟淤血，提高心臟代償能力[5]。
2.4.2.2 根據(jù)心功能不全的程度，協(xié)助患者取不同。輕度心力衰竭患者為減輕夜間陣發(fā)性呼吸困難可采用頭高位睡眠以減輕肺部淤血癥狀；嚴(yán)重的采用半臥位或坐位；急性左心衰竭患者采用端坐臥位同時(shí)雙下肢下垂，使回心血量減少，膈肌下降，胸腔容積擴(kuò)大，肺活量增加而緩解呼吸困難。
2.4.2.3 吸氧 心力衰竭時(shí)組織缺氧，故須給患者吸入氧氣，有利于改善缺氧、呼吸困難等癥狀。一般患者可給予低流量2～5 L/min吸氧；急性肺水腫的患者給予高流量5～10 L/min，并加用30%～50%酒精濕化吸入，以減輕肺泡沫表面張力，促使通氣功能的恢復(fù)。肺心病患者則要嚴(yán)格控制氧流量，防止吸入高濃度氧對(duì)呼吸的抑制。吸氧過程中要嚴(yán)密觀察患者神志、缺氧程度的糾正和臨床癥狀的改善情況，維持呼吸道的通暢。
2.4.2.4 合理飲食及控制鈉鹽的攝入 患者飲食應(yīng)富有營養(yǎng)、清淡易消化，多食新鮮蔬菜和水果，以補(bǔ)充體內(nèi)維生素的需求，進(jìn)食速度勿過快、食量勿過飽，以免加重心臟負(fù)擔(dān)，要少食多餐，以流食或半流食為宜，避免攝入難消化及產(chǎn)氣多的食物。同時(shí)注意保持大便通暢，預(yù)防便秘。對(duì)于夜間有陣發(fā)性呼吸困難的患者，可將晚飯?zhí)崆?。重度心力衰竭的患者?yīng)限制鈉鹽在0.5～1.0 g（相當(dāng)于食鹽1～2.5 g），輕度心力衰竭患者限制鈉鹽在2～3 g（相當(dāng)于食鹽5～7 g）。如果患者已經(jīng)使用利尿劑，一般不必嚴(yán)格限制鈉鹽的攝入。
2.4.2.5 輪扎四肢降低心臟前負(fù)荷 左心衰時(shí)應(yīng)用軟橡皮管或可自動(dòng)充氣或放氣的血壓計(jì)袖帶做束脈帶，束脈部位應(yīng)在肩關(guān)節(jié)以下13 cm，腹股溝以下約20 cm，壓力要低于收縮壓，約束的遠(yuǎn)端要可摸到脈搏，每次只約束三個(gè)肢體，每15～20分鐘將一條束帶解下，扎于另一條肢體上，依次輪番進(jìn)行，直至癥狀緩解。四肢輪扎中要注意觀察輪扎周圍皮膚的淤血情況，防止組織壞死[6]。
2.4.3 藥物護(hù)理
2.4.3.1 利尿劑 通過利尿減輕心臟負(fù)擔(dān)，在用利尿劑的同時(shí)常伴有電解質(zhì)失衡，可出現(xiàn)低鉀、低鈉、低氯等癥狀，對(duì)此應(yīng)根據(jù)具體情況可通過飲食和輸液調(diào)節(jié)電解質(zhì)失衡；應(yīng)用利尿劑后患者排尿次數(shù)增多，對(duì)于能下床活動(dòng)的患者護(hù)士應(yīng)做好安全防護(hù)，防止摔傷；對(duì)于臥床患者必要時(shí)行導(dǎo)尿術(shù)，以減少體力消耗。同時(shí)應(yīng)注意尿管護(hù)理，防止泌尿系感染，嚴(yán)格記錄體重和24 h出入量。
2.4.3.2 洋地黃制劑 每次應(yīng)用洋地黃制劑前測脈率，應(yīng)不少于60次/min，并嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，勿隨意增減藥量，告知患者洋地黃中毒的癥狀，其主要表現(xiàn)有心前區(qū)不適、食欲不振、 惡心、嘔吐、嗜睡、黃視、綠視、頭暈等。用藥過程中應(yīng)密切觀察患者癥狀、體征的改善情況，并觀察有無洋地黃中毒癥狀，如有中毒表現(xiàn)應(yīng)立即停藥，并及時(shí)通知醫(yī)生作出相應(yīng)處理。
2.4.3.3 嗎啡 是治療急性肺水腫有效的藥物，嗎啡可減弱中樞交感沖動(dòng)而擴(kuò)張外周動(dòng)脈和小動(dòng)脈，其鎮(zhèn)靜作用可減輕患者的煩躁不安[7]。一般3～5 mg靜脈推注，于3 min內(nèi)推完，需要時(shí)可在首次劑量后15～20 min再重復(fù)一次。用藥后嚴(yán)密觀察病情變化，如果呼吸困難緩解、焦慮減輕說明病情緩解。以后可5～10 mg皮下注射或肌肉注射1次/3～4 h。嗎啡的副作用有呼吸抑制、低血壓、惡心、嘔吐，如出現(xiàn)呼吸抑制時(shí)用嗎啡的拮抗劑納洛酮0.4～1 mg。有腦出血、神志障礙、慢性肺部疾患的患者禁用。
2.4.3.4 血管擴(kuò)張劑 給患者按時(shí)準(zhǔn)確用藥，用藥前應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血壓、心率，如有不良反應(yīng)，及時(shí)通知醫(yī)生做好處理，靜滴過程中勿隨意調(diào)節(jié)滴速，以免發(fā)生肺水腫等意外；使用硝普鈉過程中應(yīng)嚴(yán)格掌握劑量，應(yīng)設(shè)專人監(jiān)測血壓，藥液應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配，輸液瓶及輸液器應(yīng)避光[8]。
2.4.3.5 氨茶堿 急性左心衰合并肺水腫時(shí)遵醫(yī)囑常用氨茶堿0.25 g加5%葡萄糖或0.9%生理鹽水150 ml稀釋后緩慢靜滴，然后用0.5 mg/（kg·h）維持，12 h后減至0.1 mg/（kg·h） [9]。
2.4.4 健康教育
2.4.4.1 避免誘因，防止復(fù)發(fā) 絕大多數(shù)心力衰竭患者的基本病因不易根除，而避免誘因和防止復(fù)發(fā)就十分重要。讓患者理解預(yù)防感冒的重要性，一旦感冒應(yīng)及時(shí)治療；飲食注意控制食鹽量；避免情緒激動(dòng)和煩躁，保持心情舒暢。
2.4.4.2 讓患者理解繼續(xù)服藥的重要性[10]。了解用藥的目的、作用、劑量、用法、副作用，尤其是地高辛的毒副反應(yīng)的識(shí)別。
2.4.4.3 適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，保持心臟代償功能。根據(jù)心臟病的性質(zhì)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，避免長期臥床，保證充足的睡眠。
2.5 護(hù)理評(píng)價(jià) 通過采取以上措施后，心力衰竭患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療和護(hù)理，病因、誘因得到控制或消除；心力衰竭的臨床表現(xiàn)或自覺癥狀基本緩解；活動(dòng)耐力增加；心理適應(yīng)能力加強(qiáng)；相應(yīng)的心力衰竭知識(shí)增加；能了解自己用藥的名稱、作用、用法、劑量和副作用，尤其是能夠識(shí)別地高辛、利尿劑的副作用，提高了各類心衰竭患者的生存質(zhì)量，樹立了戰(zhàn)勝疾病的信心。
3 討論
心力衰竭患者尤其是左心衰竭患者往往病情變化迅速，成功的治療往往與正確處置及精心護(hù)理密切相關(guān)，傳統(tǒng)的護(hù)理方法是遵醫(yī)囑進(jìn)行疾病護(hù)理，缺乏健康教育意識(shí)，使護(hù)患之間缺乏溝通。而現(xiàn)代護(hù)理學(xué)理念則要求護(hù)理人員在護(hù)理各類心衰患者時(shí)通過“評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)”這一護(hù)理程序?qū)⒒颊叩闹委熥o(hù)理與心理護(hù)理調(diào)整至最佳狀態(tài)，增強(qiáng)了護(hù)患之間的溝通交流，鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與整個(gè)醫(yī)療護(hù)理過程，使患者由過去的被動(dòng)接受治療轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)在的主動(dòng)、積極參與和配合治療，這樣可合理滿足患者的健康需要，最大限度減輕患者痛苦，為早日康復(fù)奠定良好的基礎(chǔ)[11]。本組58例心力衰竭患者在住院治療中通過護(hù)理程序的運(yùn)用，重點(diǎn)進(jìn)行心理護(hù)理、一般護(hù)理、藥物護(hù)理和健康指導(dǎo)，增強(qiáng)了患者的生活信心，提高了患者生存質(zhì)量，增加了患者及家屬對(duì)護(hù)士工作的滿意度。除1例終末期心力衰竭患者的護(hù)理從積極的干預(yù)治療轉(zhuǎn)變到舒適和臨終前護(hù)理，增加了患者的舒適度及心理適應(yīng)能力，使患者平靜、安詳?shù)囟冗^了人生最后階段。
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臨終關(guān)懷是向臨終病人及其家屬提供一種全面的照料，包括生理、心理、社會(huì)等方面，使臨終病人生命得到尊重，癥狀得到控制，生存質(zhì)量得到提高，家屬的身心健康得到維護(hù)和增強(qiáng)，使病人在臨終時(shí)能夠無痛苦、安寧、舒適地走完人生的最后旅程。其宗旨是減少病人的痛苦，增加病人的舒適，提高其生存質(zhì)量，維護(hù)臨終病人的尊嚴(yán)，讓臨終病人在有限的時(shí)光內(nèi)，安詳、無憾地到達(dá)生命的終點(diǎn)[1]。終末期心衰患者病情多變、復(fù)雜、發(fā)展迅速，多數(shù)病人臨近死亡前仍然頭腦清醒，身心都非常痛苦，因此對(duì)病人提供良好的臨終護(hù)理，將其痛苦減少到最低限度，使其平靜地接受死亡，對(duì)病人及其家屬和社會(huì)都具有重要意義。
1 臨床資料
我科2006 年1 月至2008 年4 月共收住了20 例因冠心病缺血性心肌病而反復(fù)發(fā)作心衰的病人，其中男12例，女8例，年齡59-76歲，平均年齡67歲。這20例病人經(jīng)心臟超聲檢查后均證實(shí)心臟明顯擴(kuò)大。經(jīng)評(píng)估病人病情危重，不能平臥，伴有咳嗽，咳痰、浮腫，存在生活自理能力差，恐懼，焦慮等護(hù)理問題。遵醫(yī)囑給強(qiáng)心、利尿、減輕心臟負(fù)荷、吸氧、特級(jí)護(hù)理等處理。隨著病程延長以及心衰的反復(fù)發(fā)作，患者焦慮、恐懼加重，甚至出現(xiàn)拒絕治療等消極思想。
2 護(hù)理措施
2.1 一般護(hù)理：
給患者提供安置舒適的環(huán)境， 盡可能將病房布置得家庭化，保持室內(nèi)的清潔、安靜、光線充足、溫濕度適中、空氣新鮮、避免噪音。讓病人安靜舒適的休息，保護(hù)其他患者免受精神刺激。密切觀察生命體征、尿量， 保證呼吸道通暢， 給予病人足夠的營養(yǎng)及水分， 維持舒適的，保持皮膚清潔， 防止護(hù)理并發(fā)癥。
2.2 心理護(hù)理
為向終末期病人及家屬提供支持和信息，我們努力學(xué)習(xí)交流的技巧、癥狀控制及終末護(hù)理的知識(shí)和技術(shù)，與病人討論和交流經(jīng)驗(yàn)，每天與病人至少接觸1h[2]，取得患者的信任，使病人確信自己在需要時(shí)隨時(shí)能得到幫助與救治。
當(dāng)病人知道自己的生命接近死亡時(shí)，其心理反應(yīng)十分復(fù)雜。此時(shí)的心理反應(yīng)分為五個(gè)階段，即否認(rèn)期；憤怒期；協(xié)議期；抑郁期；接受期。醫(yī)護(hù)人員掌握病人的不同心理特征并結(jié)合病人不同的文化程度，職業(yè)特點(diǎn)，因人施護(hù)提供整體護(hù)理。我們向他們講述死亡是人生發(fā)展的必然結(jié)果，講述死亡本身并不痛苦，醫(yī)學(xué)研究表明，在心臟停止跳動(dòng)，大腦停止活動(dòng)的瞬間，人的意識(shí)完全喪失，感覺不到任何痛苦。幫助病人正確對(duì)待死亡，使病人保持愉快、樂觀的心境，積極配合治療，以提高生存質(zhì)量。否認(rèn)期的護(hù)理：以真誠、忠實(shí)的態(tài)度與病人溝通，耐心傾聽病人傾訴，坦誠溫和地回答病人對(duì)病情的詢問，耐心細(xì)致地解釋疾病。憤怒期的護(hù)理：憤怒是人面對(duì)突如其來的噩耗時(shí)采取的正常的健康的應(yīng)對(duì)方法。我們采用的最有效的方法就是以真誠、熱情的態(tài)度耐心疏導(dǎo)， 鼓勵(lì)病人把想法表達(dá)出來。允許病人以發(fā)怒、抱怨、不合作行為來宣泄內(nèi)心的不快，給予病人寬容和理解，使病人產(chǎn)生一種被照顧和關(guān)心的感覺。協(xié)議期的護(hù)理：此期病人對(duì)治療是積極的，我們認(rèn)真觀察病情變化，關(guān)心體帖病人，盡量滿足病人的要求，鼓勵(lì)其配合治療，以減輕痛苦、控制癥狀。憂郁期的護(hù)理：此期應(yīng)給予精神支持，主動(dòng)安撫病人，讓家屬陪伴、安排親朋好友見面，盡可能的滿足病人的需要，加強(qiáng)安全保護(hù)。接受期的護(hù)理：此期的目的是讓病人寧靜安祥地告別人世， 不應(yīng)過多地打擾病人，要尊重病人的和民族習(xí)慣，讓親屬陪伴，給予精神上的安慰和寄托。
3 評(píng)價(jià)
經(jīng)過全面實(shí)施臨終關(guān)懷的護(hù)理，有針對(duì)性的進(jìn)行健康教育及心理治療，其中17 例病人情緒逐漸好轉(zhuǎn)，焦慮、恐懼程度明顯減輕，并有傾訴和交流的愿望和行為，心理狀態(tài)明顯改善，有平靜的心態(tài)接受現(xiàn)實(shí)。但仍有3例存在中度的心理障礙，表現(xiàn)為失眠、淡漠、寡言。
4 討論
4.1 尊重生命
對(duì)于護(hù)士來說，尊重生命是我們做好這個(gè)職業(yè)的基礎(chǔ)，因?yàn)樽o(hù)士就是懷著一顆熱愛生命之心救死扶傷。但是這并不等同于尊重生命，完整的生命過程應(yīng)包括死亡過程，這是不容置疑的客觀事實(shí)。當(dāng)救治無力，回天乏術(shù)時(shí)應(yīng)重視臨終關(guān)懷和護(hù)理。由于傳統(tǒng)醫(yī)療護(hù)理觀念的影響，我們?cè)诿鎸?duì)病情危重的臨終病人而重視治療搶救過程，忽視對(duì)病人及家屬的心理護(hù)理及心理問題的解決。完整的尊敬生命應(yīng)包括尊敬死亡，可見，發(fā)展臨終關(guān)懷，對(duì)護(hù)士傳統(tǒng)的思維定式有一個(gè)強(qiáng)大的沖擊，需要我們徹底更新觀念，自覺地進(jìn)行自我死亡教育。死亡教育是實(shí)施臨終關(guān)懷的一項(xiàng)重要內(nèi)容，還包括對(duì)臨終病人及其家屬的死亡教育，其目的在于幫助瀕死病人克服對(duì)死亡的恐懼，對(duì)臨終病人家屬進(jìn)行死亡教育的目的在于幫助他們適應(yīng)病人病情的變化和死亡，幫助他們縮短悲痛過程，減輕悲痛程度。尊敬死亡是我們邁出的第一步，它屬于死亡教育的一部分。
4.2 關(guān)注護(hù)理，將護(hù)理作為支持系統(tǒng)
對(duì)于臨終關(guān)懷，護(hù)理的重點(diǎn)從生理上轉(zhuǎn)移到心理、社會(huì)、精神等方面，這是對(duì)護(hù)士理論知識(shí)的考驗(yàn)。要求我們擴(kuò)大知識(shí)面，加強(qiáng)心理學(xué)、社會(huì)學(xué)等方面的理論學(xué)習(xí)[3]。在對(duì)病病情人實(shí)施健康教育、心理護(hù)理的過程中，責(zé)任護(hù)士要樹立起一個(gè)值得信賴的支持對(duì)象，充分體現(xiàn)出護(hù)士擔(dān)任的教育者、照顧者、管理者等多角色的工作職能。這就需要護(hù)理人員加深對(duì)社會(huì)學(xué)、心理學(xué)等方面知識(shí)的學(xué)習(xí)和掌握，并能獨(dú)立有效地運(yùn)用于臨終病人的全心身護(hù)理上。
4.3 尊重死亡，同時(shí)注重悲傷護(hù)理
我們應(yīng)為臨終這一特殊階段病人增加與家人團(tuán)聚的機(jī)會(huì)，減少干擾，使病人減輕孤獨(dú)感，增加安全感，穩(wěn)定情緒，也使家屬得到心理安慰，減輕他們?cè)谟H人去世后的悲痛和遺憾。幫助病人和家屬共同面對(duì)現(xiàn)實(shí)，正確認(rèn)識(shí)疾病，了解死亡是人生命中的客觀規(guī)律。通過與病人及家屬推心置腹的交流、討論，使病人了解對(duì)疾病的現(xiàn)狀、發(fā)展和治療，增強(qiáng)病人對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任感、安全感，從而提高自身的抗病能力，在有限的時(shí)間里盡量提高生活質(zhì)量，維護(hù)病人的尊嚴(yán)。針對(duì)家屬的悲傷護(hù)理不是以消除悲傷為目的，而是幫助死者家屬一邊承擔(dān)死別難以消除的痛苦，一邊明白還要繼續(xù)生存[4]，此時(shí)護(hù)士需要靜靜地傾聽他們的傾訴或用最簡單的語言給予最大的支持和安慰。
綜上所述，面對(duì)這些因各種器質(zhì)性心臟病而反復(fù)發(fā)生心衰的終末期心衰患者時(shí)，護(hù)理工作者需樹立正確的護(hù)理觀，積極接受這門新型的學(xué)科，通過對(duì)病人的準(zhǔn)確評(píng)估，找到影響病人的主要心理問題和軀體問題，與病人和家屬多進(jìn)行有效的溝通，使病人有更多情感流露，了解病人臨終前的愿望和要求，幫助病人從復(fù)雜的心態(tài)中解脫出來。主動(dòng)地給予臨終病人以無微不至的關(guān)懷，讓其在生命的最后階段滿意地到達(dá)生命的終點(diǎn)[5]。
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