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時間：2023-04-08 11:47:20
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結(jié)果
(一)各類醫(yī)務(wù)人員接受全科培訓(xùn)現(xiàn)狀:本次調(diào)查的495名CHS職工中,171人為醫(yī)生,162人為護理人員,67人為預(yù)防保健人員,其他為醫(yī)技和管理人員。171名醫(yī)生中,接受過全科培訓(xùn)的占39•8%,中心和服務(wù)站醫(yī)生的培訓(xùn)率分別為36•9%、48•8%;成都醫(yī)生的培訓(xùn)率為46•2%,沈陽為26•4%,上海為45•7%。162名護理人員中,接受過全科培訓(xùn)的占12•3%,中心和服務(wù)站培訓(xùn)率分別為10•5%、20•7%;成都護理人員的培訓(xùn)率為36•4%,沈陽為29•3%,上海為0•0%。67名預(yù)防保健人員,接受過全科培訓(xùn)的占35•8%,中心和服務(wù)站培訓(xùn)率分別為24•5%、66•7%;成都預(yù)防保健人員的培訓(xùn)率為5•0%、沈陽72•7%、上海28•0%。不同工作類型的醫(yī)務(wù)人員接受全科培訓(xùn)的程度不同(經(jīng)χ2檢驗,P<0•01),醫(yī)生和預(yù)防保健人員培訓(xùn)率較高?？傮w而言,三市對CHS人員的全科培訓(xùn)力度不夠。專題小組分析結(jié)果發(fā)現(xiàn),醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為造成培訓(xùn)力度不夠的主要原因是由于各方面條件限制而沒有機會培訓(xùn)(42人次),主要表現(xiàn)在人員不足導(dǎo)致沒時間培訓(xùn)和缺乏培訓(xùn)經(jīng)費兩個方面。接受過全科培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員,平均接受培訓(xùn)次數(shù)為1•2次,人均培訓(xùn)天數(shù)為134天,中位數(shù)為80天,不足3個月的占52•4%。其中醫(yī)生人均培訓(xùn)天數(shù)為135天,中位數(shù)為90天,不足3個月的占49•2%;護理人員培訓(xùn)天數(shù)不足3個月的占60%;預(yù)防保健人員平均培訓(xùn)天數(shù)為105天,中位數(shù)為46天,不足3個月的占66•7%。
(二)接受過全科培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員對目前培訓(xùn)效果的評價?？偟目磥?接受過全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員對培訓(xùn)效果的評價并不高。醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為目前全科培訓(xùn)中,主要存在以下問題:培訓(xùn)時間太短(53人次)、缺乏實踐(38人次)、重點不突出(29人次)、課程內(nèi)容太多(27人次)、形式化氣氛太濃(20人次)、上級部門重視程度不夠(16人次)、學(xué)非所用(16人次)、沒有書本與講義(13人次)、培訓(xùn)速度過快(10人次)及培訓(xùn)內(nèi)容缺乏新進(jìn)展(8人次)。定性訪談資料分析發(fā)現(xiàn),針對于全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中存在的問題,中心及服務(wù)站領(lǐng)導(dǎo)與醫(yī)務(wù)人員所反映的情況基本一致,主要體現(xiàn)在以下方面:①時間安排不合理,培訓(xùn)方式?jīng)]有和中心或服務(wù)站的實際工作結(jié)合起來,造成缺課人數(shù)多,培訓(xùn)達(dá)不到應(yīng)有的效果(15人次);②實習(xí)安排不合理,缺乏社區(qū)實踐(13人次);③培訓(xùn)對象不對口,多數(shù)培訓(xùn)對培訓(xùn)對象沒有要求,往往是臨床醫(yī)生、預(yù)防保健醫(yī)生還有護士都去參加,因所學(xué)專業(yè)的差異和基礎(chǔ)不同,造成聽課效果差別大,培訓(xùn)效果差(13人次);④全科醫(yī)生的培訓(xùn)時間太短,達(dá)不到培訓(xùn)效果,形式化氣氛太濃(10人次);⑤培訓(xùn)缺乏針對性(9人次);⑥培訓(xùn)費用高,中心或服務(wù)站負(fù)擔(dān)重,影響培訓(xùn)積極性(6人次)等。
(三)培訓(xùn)需求意愿及其影響因素分析:見表2。把醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)需求意愿(有較高培訓(xùn)需求意愿定義為1,無較高意愿定義為0)作為因變量,把所在城市及地區(qū)、機構(gòu)、性別、年齡、學(xué)歷、職稱、工作類型、技能勝任程度、是否接受過全科培訓(xùn)等變量作為自變量,進(jìn)行非條件逐步logistic回歸分析,其中分類變量均設(shè)為虛擬變量引入回歸方程,結(jié)果見表3。模型表明,不同城市醫(yī)務(wù)人員對全科培訓(xùn)需求意愿存在差別(各城市有較高培訓(xùn)需求意愿的醫(yī)務(wù)人員所占比例依次為:成都91•4%,沈陽87•9%,上海66•3%);年齡這一變量的偏回歸系數(shù)為負(fù)數(shù),表明隨著年齡的增長,培訓(xùn)需求意愿有降低的趨勢(各年齡段有較高培訓(xùn)需求意愿的醫(yī)務(wù)人員所占比例依次為:<30歲為84•8%,30~39歲為81•4%,40~49歲為72•5%,50~59歲為63•3%);是否接受過全科培訓(xùn)(1是,2否)這一變量的偏回歸系數(shù)為負(fù)數(shù),說明接受過全科培訓(xùn)對職工的培訓(xùn)需求意愿有正效應(yīng)。單獨對影響醫(yī)生全科培訓(xùn)需求意愿的因素進(jìn)行非條件逐步logistic回歸分析,結(jié)果表明,所在城市、年齡、是否接受過全科培訓(xùn)等是主要影響因素。
(四)醫(yī)務(wù)人員對全科培訓(xùn)知識的需求評估:通過各類醫(yī)務(wù)人員對全科醫(yī)學(xué)中部分科目(本次共調(diào)查了21項科目)熟悉程度(1~5分評分)的自我評價發(fā)現(xiàn),目前醫(yī)生對內(nèi)科和臨床基礎(chǔ)知識的熟悉程度較高;對外科、慢性病處理、診斷、急診處理和健康教育也較為熟悉;但對精神保健、衛(wèi)生統(tǒng)計及社會醫(yī)學(xué)等知識熟悉程度較低。內(nèi)科、臨床基礎(chǔ)、外科、健康教育是護理人員較熟悉的領(lǐng)域;預(yù)防保健人員對各科的熟悉程度均較低。各類醫(yī)務(wù)人員對全科醫(yī)學(xué)中部分科目培訓(xùn)的必要性(1~3分評分)評價結(jié)果發(fā)現(xiàn),醫(yī)生對內(nèi)科、外科、心理學(xué)、急診處理、診斷、臨床基礎(chǔ)、康復(fù)技能、老年保健等知識培訓(xùn)需求較高;護理人員對心理學(xué)、內(nèi)科、臨床基礎(chǔ)、急診處理、健康教育、外科、兒科、交流技能、康復(fù)技能與老年保健有較高的培訓(xùn)需求;預(yù)防保健人員對預(yù)防醫(yī)學(xué)、婦幼保健、心理學(xué)、傳染病處理等培訓(xùn)需求相對較高。
(五)醫(yī)務(wù)人員對全科培訓(xùn)的認(rèn)知和建議:1.對全科培訓(xùn)的認(rèn)知:訪談中的大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為很有必要進(jìn)行培訓(xùn),認(rèn)為:①培訓(xùn)能彌補技能的不足(36人次);②培訓(xùn)有利于提高自身素質(zhì)和醫(yī)療質(zhì)量(31人次);③培訓(xùn)有利于所掌握知識的更新(27人次);④開展CHS需要培訓(xùn)全科醫(yī)學(xué)知識(9人次)。從醫(yī)務(wù)人員對培訓(xùn)的認(rèn)知來看,主要是從知識、技能和提高自身素質(zhì)方面考慮,很少有醫(yī)務(wù)人員能提升到針對中心及服務(wù)站服務(wù)功能的轉(zhuǎn)變、服務(wù)模式的變化而引發(fā)的對知識、技能要求的變化這一高度上來認(rèn)識。2.對培訓(xùn)方式的建議:針對目前的全科培訓(xùn)現(xiàn)狀,多數(shù)中心及服務(wù)站領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)為,醫(yī)務(wù)人員的全科培訓(xùn)應(yīng)結(jié)合實際情況,以分批進(jìn)行、半脫產(chǎn)培訓(xùn)、適當(dāng)延長培訓(xùn)時間、進(jìn)行系統(tǒng)化培訓(xùn)為好,在培訓(xùn)方法中應(yīng)增加一些案例討論。
討論
(一)總體而言,三城市對CHS醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)力度不夠。三市五區(qū)所調(diào)查的醫(yī)生,接受過全科培訓(xùn)的比例均不足50%。也就是說,目前從事CHS工作的醫(yī)生尚有一半以上未接受全科培訓(xùn)。在2000年12月29日衛(wèi)生部下發(fā)的城市CHS機構(gòu)設(shè)置原則等3個文件的通知中,針對于人員配備指出,在全科醫(yī)師資格認(rèn)可制度尚未普遍實施的情況下,暫由經(jīng)過全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)合格、具有中級以上專業(yè)技術(shù)職稱的臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師承擔(dān),醫(yī)護人員在上崗前須接受全科醫(yī)學(xué)及社區(qū)護理等知識的培訓(xùn)。按照這個標(biāo)準(zhǔn),目前所調(diào)查的中心及服務(wù)站基本達(dá)不到這個要求,特別是由區(qū)級或地段醫(yī)院轉(zhuǎn)型的中心,對各類醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)比例均不高。全科知識熟悉程度與需求評價調(diào)查發(fā)現(xiàn),醫(yī)生的知識面窄,提供綜合有一定的難度,對培訓(xùn)知識的需求以臨床培訓(xùn)需求為主。預(yù)防保健人員對各科的熟悉程度較低,反映出預(yù)防保健人員知識面窄、知識掌握程度低、專業(yè)不明顯的特點。由此可見,以目前CHS醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)水平,提供高水平、高質(zhì)量、綜合性的CHS是不現(xiàn)實的。醫(yī)務(wù)人員全科醫(yī)學(xué)專業(yè)素質(zhì)不高,已成為制約CHS發(fā)展的關(guān)鍵問題。因此,要加快我國CHS的健康、持續(xù)發(fā)展,就必須突破發(fā)展過程中人員素質(zhì)較低的瓶頸問題。
(二)建立全科醫(yī)生培養(yǎng)基地,強化對CHS人員的培訓(xùn),提高人員素質(zhì)。要突破發(fā)展中的人才瓶頸問題及相關(guān)人員的觀念問題[3,4],充分利用CHS職工有較高的培訓(xùn)意愿,加大培訓(xùn)力度。對CHS全科醫(yī)學(xué)的培訓(xùn)應(yīng)從系統(tǒng)的觀點出發(fā),進(jìn)行綜合考慮。
雖說離開家上學(xué)也有3年多了，但初到，心情激動的同時還是有著些許忐忑與擔(dān)憂，擔(dān)心自己能否很好地融入新的環(huán)境，能否順利度過自己的實習(xí)生活。但從下火車的那一刻起，海淀醫(yī)院醫(yī)教科馬向濤主任和黃彥老師細(xì)致周到的安排與關(guān)懷讓我很快打消了疑慮。他們嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，輕松愉快的工作心態(tài)，求真務(wù)實的工作理念，還有獨特的人格魅力為初來乍到的我上了生動的第一課，也讓我對自己在海淀醫(yī)院未來一年的實習(xí)生活充滿了信心。
急診科固定的15名醫(yī)師既是研究對象，也是研究者。其中，男10名，女5名；副主任醫(yī)師4名，主治醫(yī)師8名，初級醫(yī)師3名；來急診科工作以前從事其它臨床專業(yè)3年～18年，到急診科工作已1年～16年。研究分工：由科主任、病歷質(zhì)控員、教學(xué)干事共3人組成“研究小組”，負(fù)責(zé)研究方案的總體設(shè)計、日常督導(dǎo)、全科性研討和匯總分析；4名二線醫(yī)師負(fù)責(zé)本班組的組織實施。
1．2研究步驟與分組
（1）利用2009年10月～12月共3個月時間，組織急診科醫(yī)師反思、歸納急診臨床工作的特點，探尋這些特點對急診臨床決策提出的客觀要求。進(jìn)而研習(xí)有關(guān)臨床決策方法的文獻(xiàn)，掌握適合急診臨床需要的決策方法。
（2）在2010年1月～12月歷時1年的日常工作中，強化急診醫(yī)學(xué)臨床決策方法的訓(xùn)練和運用。
（3）對比2009年11月～12月（訓(xùn)練前組）和2010年11月～12月（訓(xùn)練后組）急診搶救病例在決策方法上的差異。入選病歷經(jīng)APACHEII評分均≥15分、且最終有確定性診斷。
1．3急診臨床的特點和對策
急診科醫(yī)師通過對急診患者、急診科的設(shè)施條件和技術(shù)能力、急診工作的任務(wù)目標(biāo)等因素的綜合分析，在與門診和病房工作的比較中，形成了對于急診工作特點的下列認(rèn)識：
1．3．1患者輕重混雜：多數(shù)患者認(rèn)為“發(fā)生在自己身上的傷病是最重、最急的”。如何根據(jù)傷、病的輕重緩急給予患者及時適當(dāng)?shù)闹委熌?？首先需要“獨特的急診醫(yī)學(xué)臨床決策———優(yōu)先分揀”［3］。先由分診護士參照《急診科分診標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行分診，再由急診醫(yī)師敏銳甄別、妥善處置———分揀決策的復(fù)雜性。
1．3．2急性病患者多：不少患者病情急迫，多數(shù)家屬心情急躁。如何應(yīng)對？“急診三快”———快接診、快診斷、快處置———臨床決策要積極、快捷、果斷。
1．3．3患者的信息不充足：
（1）患者突如其來，陌生面孔多，對既往病史常常全然不知；
（2）急性病患者發(fā)病突然，在疾病的早期階段就診，尚未展示出疾病的全貌；
（3）生命垂?；颉安「小睆娏一蚝献餍圆?，使問診受到很大限制；
（4）由于“時間早”和“時間短”，又限制了輔助檢查的實施和信息的獲取。凡此種種，使得患者的信息不充足。醫(yī)師的認(rèn)識過程，“直行速獲而可以永終”幾無可能，而是充滿曲折、變化和自我否定的過程———臨床決策的艱難、多變和頻繁。
1．3．4病種繁多：據(jù)統(tǒng)計，當(dāng)前已知的人類疾病達(dá)1萬種以上，臨床癥狀達(dá)10萬種以上。我科奉行“任何公眾認(rèn)為需要緊急處理的傷病狀態(tài)”來者不拒的原則———認(rèn)識對象和臨床決策內(nèi)容的多樣性。
1．3．5患者隨機性大：時有“急診風(fēng)暴”———幾個危重患者接踵而至，診室內(nèi)一片、呼救聲。應(yīng)力求做到一個醫(yī)生能夠同時處理5個～7個患者［2］———善于“注意”的分配和轉(zhuǎn)移，熟練、清晰地做出決策。
1．3．6急診科的診療活動處于開放狀態(tài)，急診醫(yī)師承受著來自患者病情和患者家屬的雙重壓力，甚至隨時有受辱被毆的危險。應(yīng)努力做到“卒然臨之而不驚，無故加之而不怒”———臨床決策在高壓下、在干擾中進(jìn)行。
1．3．7急診工作目標(biāo)的有限性：對于非急癥和急性輕癥患者，診治不求完備無缺，但求應(yīng)對確當(dāng)；對于大多數(shù)急性危重癥患者來說，急診科是首診科室而非終端科室，基本任務(wù)（目標(biāo)）是：危重癥的早期識別，初始救治（搶救生命、緩解癥狀、穩(wěn)定病情），形成初步診斷和妥善安置———臨床決策有所為、有所不為。如果說每一個患者都是一道待解的“題”，那么，門診和病房醫(yī)師通常是在“做作業(yè)”，環(huán)境較安靜，時間較從容；而急診醫(yī)師宛如在考場上“答卷”，情勢之急迫和時空之局限又如在索道上的纜車?yán)飺岆U，局促而危險，其臨床決策理應(yīng)快捷、優(yōu)化并能順勢修正。
1．4研習(xí)文獻(xiàn)，掌握急診臨床決策的常用方法
基于急診臨床的特點，集體研習(xí)有關(guān)文獻(xiàn)。其中下列3種為必讀文獻(xiàn)：（1）徐騰達(dá)、馬遂：急診醫(yī)學(xué)臨床決策［2］，藉以掌握急診臨床決策方法的概念和實施要領(lǐng)；（2）沈洪主編：《急診醫(yī)學(xué)》［4］，據(jù)以編制用于診療決策的“信息模塊”和“流程圖”；（3）李春盛主編：《急診科疾病臨床診療思維》［5］，研讀其中部分病例，分析其決策方法。工作中，我們主要強化了下列4種決策方法的訓(xùn)練和運用。
1．4．1模式識別法（patternrecognition）：醫(yī)師的記憶庫中有相關(guān)病癥的“信息包”，通過整合患者資料能即刻做出病癥識別。此法簡捷、迅速，便于急癥的快診斷、快處置，但需經(jīng)過“復(fù)查”以避免“錨定”偏倚和“確定”偏倚。為了配合此法的實施，我們參照《急診醫(yī)學(xué)》［4］，編制了10個癥狀單元的“信息模塊”：心臟驟停，急性胸痛，急性頭痛，急性腹痛，呼吸困難，消化道出血，頭昏與眩暈，急性意識障礙，抽搐，急性過敏反應(yīng)。每個“信息模塊”由若干體現(xiàn)疾病特征的“信息包”組成。例如急性心肌梗死（AMI）的“信息包”被概括為“2／3”，意指在缺血性胸痛、特征性的心電圖改變和心肌壞死標(biāo)記物升高3項中具備2項即可診斷為AMI，但須注意下列特殊情況：疼痛部位不典型者；無痛性AMI；以下列各組癥狀起病者：原因不明的胸悶、嘔吐、出汗，突發(fā)急性左心衰或嚴(yán)重心律失常，原有高血壓病者突然出現(xiàn)血壓顯著下降或休克，突然出現(xiàn)抽搐、意識障礙等。
1．4．2運用規(guī)則法（rule－usingalgorithm）：醫(yī)師對面臨的臨床問題雖不能馬上識別，但對此類問題有較深入的理解。在此基礎(chǔ)上，運用已有的規(guī)則（流程圖、臨床路徑、啟發(fā)式方法）循序進(jìn)行診療處理。適用于不典型、少見癥群的識別，尤適用于經(jīng)典病癥的處理。為了配合此法的實施，我們參照《急診醫(yī)學(xué)》［4］，編制了20組“流程圖”：心肺復(fù)蘇，急性冠狀動脈綜合癥，心房纖顫，寬QRS心動過速，心動過緩，高血壓危象，急性呼吸困難，急性肺水腫，可疑急性肺栓塞，上消化道出血，暈厥，昏迷，腦卒中，抽搐，糖尿病酮癥酸中毒，有機磷中毒，一氧化碳中毒，休克，多發(fā)傷，婦產(chǎn)科急腹痛。
1．4．3假設(shè)－演繹法（hypothetico－deductive）：根據(jù)有限的臨床資料，迅速產(chǎn)生診斷性假設(shè)進(jìn)一步搜集資料，評價假設(shè)修正假設(shè)假設(shè)得到驗證臨床處理。此法嚴(yán)謹(jǐn)，但費時過長，僅適用于病情復(fù)雜又不甚緊急的情況。我們參考《急診科疾病臨床診療思維》［5］中的部分病例資料，分析其思維過程，探求其決策路徑，習(xí)練之用。
1．4．驅(qū)動法（eventdriven）：在初步診斷建立前即給予患者的癥狀和體征針對性治療，力求盡快穩(wěn)定病情，盡快排除可能存在的最壞情況，為進(jìn)一步完善診察以明確診斷爭取時間和條件。此法最適于病情危急又一時難以明確診斷的患者。至于“排除可能存在的最壞情況”，我們主要采用“危急值”判讀、“降階梯”排查兇險性疾病（如AMI、主動脈夾層、急性肺栓塞、致命性心律失常、重度中毒、嚴(yán)重閉合性創(chuàng)傷、婦產(chǎn)科急癥）等方法。
1．5臨床決策方法的運用與評判
（1）通過經(jīng)常性復(fù)習(xí)，熟記上述四種決策方法和相關(guān)的“信息模塊”和“信息包”，達(dá)到“復(fù)現(xiàn)”水平。將“流程圖”的部分內(nèi)容“上墻”、全部內(nèi)容裝訂成冊，起碼達(dá)到“熟悉”水平。
（2）在每一份搶救病歷的小結(jié)部分，增寫分診、診斷、治療、安置諸環(huán)節(jié)使用了何種決策方法，有何新的體會。
（3）在每日的晨會上，交班醫(yī)師介紹有借鑒價值病例的決策方法并現(xiàn)場交流。
（4）在每次主任查房時，梳理決策過程，比較不同病例間在決策方法上的異同。
（5）在每周的病例討論會上，把決策方法的運用和得失作為一項重點內(nèi)容深入討論。
1．6觀察指標(biāo)
“研究小組”仔細(xì)分析進(jìn)入急診搶救室后最初2h內(nèi)的診治流程，參照主持搶救醫(yī)師當(dāng)時標(biāo)記的決策方法，明確其實際采用的主要決策方法及有無決策失誤。比較4種主要決策方法在“訓(xùn)練前組”和“訓(xùn)練后組”的應(yīng)用比例，并比較兩組決策失誤的發(fā)生情況。
1．7統(tǒng)計學(xué)處理
采用SPSS11．5統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。訓(xùn)練前、后兩組臨床決策方法總體概率分布的比較采用2×C列聯(lián)表卡方檢驗，訓(xùn)練前、后兩組失誤率比較采用四格表法。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2結(jié)果
可見，經(jīng)過1年余的臨床決策方法的強化訓(xùn)練，模式識別法和運用規(guī)則法的使用比例明顯提高，假設(shè)－演繹法的使用比例明顯降低，而事件驅(qū)動法則無明顯變化，意味著決策效率有了提高。另外，在進(jìn)入搶救室后的最初2h內(nèi)的診療中存在明顯失誤者，在“訓(xùn)練前組”為16例（6．5％），“訓(xùn)練后組”為15例（5．9％），χ2＝0．773，P＞0．05。意味著在提高決策速度的同時，決策質(zhì)量無明顯變化。
1 積極發(fā)展全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)和建立國家和省市兩級的培訓(xùn)網(wǎng)絡(luò)
2000年1月國家衛(wèi)生部在《關(guān)于發(fā)展全科醫(yī)學(xué)教育的意見》(以下簡稱《意見》)中明確指出：“衛(wèi)生部計劃用10年時間，在全國范圍內(nèi)建立起以畢業(yè)后教育為核心的全科醫(yī)學(xué)教育體系，培養(yǎng)一支高素質(zhì)的以全科醫(yī)師為骨干，包括社區(qū)護士等其他衛(wèi)技人員在內(nèi)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)隊伍，促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)持續(xù)、健康發(fā)展”。幾年來，與我國衛(wèi)生體制改革和醫(yī)療保障制度改革相配套，全科醫(yī)學(xué)教育在全國范圍內(nèi)取得了一定的發(fā)展?！兑庖姟分忻鞔_指出，我國全科醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的主要目標(biāo)為：到2000年，構(gòu)建全科醫(yī)學(xué)教育體系基本框架。在大中城市積極開展以在職人員轉(zhuǎn)型培訓(xùn)為重點的全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)工作，開展畢業(yè)后全科醫(yī)學(xué)教育試點工作。到2005年，初步建立起全科醫(yī)學(xué)教育體系，在大中城市基本完成在職人員全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)，逐步推廣畢業(yè)后全科醫(yī)學(xué)教育工作。到2010年，在全國范圍內(nèi)，建立起較為完善的全科醫(yī)學(xué)教育體系，形成一支高素質(zhì)的以全科醫(yī)師為骨干的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)隊伍，適應(yīng)衛(wèi)生改革與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的需要。到目前為止，全國各大中城市，甚至小城市，都已開展了以全科醫(yī)學(xué)崗位培訓(xùn)為主的各種類型全科醫(yī)學(xué)教育工作。
在充分利用現(xiàn)有教育資源的基礎(chǔ)上，選擇有條件的高等醫(yī)學(xué)院?；蚺嘤?xùn)中心，逐步建立起以國家級培訓(xùn)中心為龍頭，省級培訓(xùn)中心為骨干，臨床及社區(qū)培訓(xùn)基地為基礎(chǔ)的全科醫(yī)師培訓(xùn)網(wǎng)絡(luò)。國家級培訓(xùn)中心主要負(fù)責(zé)培訓(xùn)各省骨干師資和管理人員，省級培訓(xùn)中心負(fù)責(zé)全省的培訓(xùn)工作。全科醫(yī)師臨床培訓(xùn)基地主要設(shè)在一級甲等或縣級及以上的醫(yī)院，社區(qū)培訓(xùn)基地主要設(shè)在一級醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和區(qū)級預(yù)防保健機構(gòu)。制定臨床及社區(qū)培訓(xùn)基地設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)，加強基地建設(shè)，合理布局，提高效益。全國全科醫(yī)師培訓(xùn)網(wǎng)絡(luò)已建立，各省、市、自治區(qū)均已成立了全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中心，負(fù)責(zé)各地全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)管理和監(jiān)督等工作。
2 高等醫(yī)學(xué)院校的支持是全科醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的基石
目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人力資源問題已經(jīng)成為制約全科醫(yī)學(xué)發(fā)展關(guān)鍵問題。自1998年衛(wèi)生部提出要在全國范圍內(nèi)大力培養(yǎng)全科醫(yī)師的政策后，各省、市都在高等醫(yī)學(xué)院校按成人教育模式進(jìn)行全科醫(yī)師培養(yǎng)的試點工作。實踐證明，在衛(wèi)生行政需求下的成人教育往往和高等醫(yī)學(xué)院校整合培養(yǎng)有一定距離［2］。成人教育培養(yǎng)的全科醫(yī)師有時在理論知識、實踐技能密切結(jié)合方面出現(xiàn)空擋，可以看出，高等醫(yī)學(xué)院校在當(dāng)前的全科醫(yī)師培養(yǎng)中應(yīng)該充當(dāng)一個重要的角色。其原因在于：①高等醫(yī)學(xué)院校可以成立全科醫(yī)學(xué)教學(xué)機構(gòu)或研究機構(gòu)，有專門的機構(gòu)才能營造學(xué)科氛圍；②高等醫(yī)學(xué)院?？梢杂袑ｉT的全科醫(yī)學(xué)師資從事全科醫(yī)學(xué)理論和技能的教學(xué)；③高等醫(yī)學(xué)院?？梢跃帉懸幌盗械娜漆t(yī)學(xué)教學(xué)參考書，有教材才能提升品質(zhì)。
在培養(yǎng)層面上，高等醫(yī)學(xué)院校對于在職非學(xué)歷的教育，主要包括地方上社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的衛(wèi)生人員，可以采取“缺什么補什么”的培養(yǎng)方式，具體課程包括全科醫(yī)學(xué)概論、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理、現(xiàn)代社區(qū)醫(yī)學(xué)等。對于在職學(xué)歷的教育，主要培養(yǎng)對象是具有中專學(xué)歷較年輕的在職醫(yī)生，采取結(jié)合臨床實習(xí)與社區(qū)調(diào)查研究實踐的方法，使其達(dá)到全科醫(yī)生的要求，并授予相應(yīng)的學(xué)歷。具體課程包括全科醫(yī)學(xué)概論、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)技巧、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)心理學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、現(xiàn)代社區(qū)醫(yī)學(xué)等；主要目的是使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作人員了解全科醫(yī)學(xué)的理論和思想，具有較好的全科醫(yī)學(xué)技能。
在實踐層面，總的原則是：臨床技能通科化，社區(qū)技能社會化，在職非學(xué)歷教育的方式，應(yīng)該有一定的社會實踐時間，實踐時間由各地具體制定，但目的是使受教育者有一定的社會實踐技能。在職學(xué)歷教育的方式要嚴(yán)格實踐學(xué)習(xí)的時間，一般要有1年左右的時間在社區(qū)和一定級別的醫(yī)院實踐，臨床實習(xí)要以大科室為主線，輔以小專業(yè)。在社區(qū)方面，要加大實習(xí)力度，預(yù)防機構(gòu)、科研機構(gòu)、城市社區(qū)等都要作為實習(xí)機構(gòu)，實踐內(nèi)容應(yīng)包括家庭病床、遠(yuǎn)程會診、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)院內(nèi)感染、信息管理、社區(qū)調(diào)研和婦幼保健等基本知識。高等醫(yī)學(xué)院校的學(xué)歷培養(yǎng)在實踐方面會更加重視。
3 加強全科醫(yī)學(xué)教育師資培訓(xùn)
全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)是建立我國新型衛(wèi)生服務(wù)體系的基礎(chǔ)和重要組成部分，而建立一支高素質(zhì)的師資隊伍，是培養(yǎng)全科醫(yī)學(xué)人才的重要保證。因此有關(guān)專家呼吁目前應(yīng)盡快開展對全科醫(yī)學(xué)師資的資格認(rèn)證工作，實行持證上崗制度，盡快建立師資培訓(xùn)的管理制度，明確師資培訓(xùn)的目標(biāo)，規(guī)范師資來源、培訓(xùn)內(nèi)容、繼續(xù)教育等，從而保證師資隊伍的高素質(zhì)，保證全科醫(yī)學(xué)的培訓(xùn)質(zhì)量。
從長遠(yuǎn)的觀點來看，師資的培養(yǎng)應(yīng)嚴(yán)格遵循全科醫(yī)學(xué)“三個階段”的教育規(guī)律：①學(xué)校教育；②畢業(yè)后教育；③繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育［3］。因為要想讓醫(yī)學(xué)界接受全科醫(yī)學(xué)的學(xué)術(shù)思想，必須在本科階段就向?qū)W生灌輸該學(xué)科的學(xué)術(shù)思想和理念，但全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的重點應(yīng)是畢業(yè)后教育。
建立培訓(xùn)機構(gòu)：專門的全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)機構(gòu)，是全科醫(yī)學(xué)師資成長的搖籃，也是他們發(fā)展專業(yè)技能的平臺和依托。機構(gòu)是“梧桐樹”，師資是“鳳凰”，沒有前者，就沒有后者。比較完善的培訓(xùn)機構(gòu)最好由大學(xué)的培訓(xùn)中心、大型臨床醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)三部分組成，三者環(huán)環(huán)相扣，才能為培養(yǎng)全科醫(yī)學(xué)師資提供廣袤的沃土。如果不具備建設(shè)獨立、完備的三層次機構(gòu)時，應(yīng)充分利用其他資源，本著互惠互利的原則進(jìn)行橫向聯(lián)合。
制定培訓(xùn)計劃：培訓(xùn)計劃應(yīng)分為現(xiàn)實計劃和長遠(yuǎn)計劃，或分為基本培訓(xùn)和深化培訓(xùn)兩部分?，F(xiàn)實計劃中基本概念是必需的培訓(xùn)，其他則應(yīng)本著“急用先學(xué)”和“缺什么補什么”的原則；長遠(yuǎn)計劃即深化培訓(xùn)，計劃應(yīng)該是個體化的，一個計劃不應(yīng)該適用所有的教師，計劃還應(yīng)該是循序漸進(jìn)式的，并需要不斷修改。
制定培訓(xùn)時間和安排培訓(xùn)課程：(1)理論課教師：基本培訓(xùn)應(yīng)不少于600學(xué)時，包括理論課400學(xué)時，臨床輪轉(zhuǎn)200學(xué)時。理論課的課程包括：全科醫(yī)學(xué)基本概念、臨床預(yù)防與健康促進(jìn)、人際交流與溝通、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的基本概念、衛(wèi)生改革與發(fā)展、醫(yī)學(xué)教育的基本原理與方法、教學(xué)方法、科研方法等。臨床輪轉(zhuǎn)的原則：根據(jù)個人的專業(yè)情況確定輪轉(zhuǎn)科室深化培訓(xùn)應(yīng)貫穿整個職業(yè)生涯。課程包括：臨床教學(xué)技巧、門診案例分析、臨床課程評價、接轉(zhuǎn)診的程序、臨床思維與推理、臨床教學(xué)計劃制定、醫(yī)患關(guān)系(包括倫理、法規(guī))等，臨床輪轉(zhuǎn)隨時進(jìn)行。(2)社區(qū)師資：同“雙師型”專職教師的基本培訓(xùn)，即總學(xué)時不少于600學(xué)時，理論課400學(xué)時，臨床輪轉(zhuǎn)200學(xué)時，課程內(nèi)容重點：①診治病人的基本技能；②評價家庭結(jié)構(gòu)與功能的基本技術(shù)；③社區(qū)診斷技能(包括人口學(xué)知識、社區(qū)結(jié)構(gòu)與功能等)；④干預(yù)技巧(健康咨詢、健康促進(jìn)與病人教育等)；⑤現(xiàn)場調(diào)查技術(shù)；⑥人際交流與溝通技巧。(3)臨床師資：原則上應(yīng)完成基本培訓(xùn)的理論課400學(xué)時，至少應(yīng)完成全科醫(yī)學(xué)基本概念培訓(xùn)50學(xué)時。
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4 綜合性醫(yī)院設(shè)置全科醫(yī)學(xué)專科至關(guān)重要
全科醫(yī)療的大多數(shù)臨床知識和技術(shù)是從臨床?？铺帿@得。綜合性醫(yī)院匯集了內(nèi)、外、婦、兒等眾多臨床醫(yī)學(xué)?？坪蜋z驗科、放射科等多個臨床輔助科室，是解決從常見疾病問題到疑難危重病癥的醫(yī)學(xué)中心，具有較高的臨床診療技術(shù)水平，是全科醫(yī)療的知識源泉和技術(shù)后盾。如今隨著包括基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、循證醫(yī)學(xué)等在內(nèi)的醫(yī)學(xué)科學(xué)迅速發(fā)展，臨床疾病診療的觀念和技術(shù)也隨之不斷更新，在綜合性醫(yī)院設(shè)立全科醫(yī)學(xué)?？瓶墒谷漆t(yī)師及時、全面地了解和熟悉臨床醫(yī)學(xué)的最新進(jìn)展，不斷更新自己的知識和方法，并有可能因地制宜地把這些新的觀念和方法應(yīng)用于自己的臨床實踐中，保證了全科醫(yī)學(xué)所提供的醫(yī)療保健是全面的和不斷發(fā)展的。
按照我國衛(wèi)生行政主管部門的要求，全科醫(yī)學(xué)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)包括預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育和計劃生育技術(shù)指導(dǎo)在內(nèi)的六位一體的衛(wèi)生服務(wù)，而要完成這些任務(wù)則需要一個工作團隊。全科醫(yī)師毫無疑問是這個工作團隊的主體，同時也必定需要包括?？漆t(yī)師在內(nèi)的其他醫(yī)務(wù)工作者的參與和指導(dǎo)。因此，綜合性醫(yī)院設(shè)立全科醫(yī)學(xué)科有利于?？漆t(yī)師加入這一團隊，促進(jìn)團隊的建立和工作人員的相互合作，也有助于醫(yī)學(xué)中心介入到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中，促進(jìn)全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展。
另外，綜合性醫(yī)院往往具有較高的學(xué)術(shù)水平和學(xué)術(shù)地位，在這些醫(yī)院設(shè)立全科醫(yī)學(xué)?？瓶梢晕哂辛己冕t(yī)學(xué)教育背景的醫(yī)學(xué)生和年輕醫(yī)師，他們接受過規(guī)范化的全科醫(yī)師培訓(xùn)(包括醫(yī)院內(nèi)和社區(qū)內(nèi)的培訓(xùn))，有與綜合性醫(yī)院的?？漆t(yī)師相互學(xué)習(xí)的機會，可以成為有較強的全科醫(yī)學(xué)理念和臨床醫(yī)療能力，同時又具有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)驗的高質(zhì)量的全科醫(yī)師。綜合性醫(yī)院還有強大的科研實力和濃厚的學(xué)術(shù)氛圍，一些研究所，如中山醫(yī)院的肝癌研究所、心血管研究所等設(shè)立于綜合醫(yī)院內(nèi)，使綜合性醫(yī)院具備了較強的科研能力［4］。綜合性醫(yī)院的全科醫(yī)師總體素質(zhì)較高，部分全科醫(yī)師擁有醫(yī)學(xué)碩士學(xué)位，有一定的科研能力，因此可以為全科醫(yī)學(xué)的各項科學(xué)研究，包括臨床醫(yī)療和全科醫(yī)學(xué)教育等提供硬件和軟件兩方面的支持。
5 專科助全科，加快培養(yǎng)全科醫(yī)師
全科醫(yī)師與其他臨床?？漆t(yī)師的最大的區(qū)別在于服務(wù)的連續(xù)性，全科醫(yī)師要處理人的生命歷程中不同時間段出現(xiàn)的各種健康問題(而其他?？漆t(yī)師可能只要處理其中某一類健康問題)，其專業(yè)范圍比任何?？贫家獜V泛，但其工作環(huán)境比許多?？频囊唵蔚枚啵瑳]有眾多高精尖的輔助檢查設(shè)備，依靠的是更廣泛的知識和特有的臨床思維及服務(wù)模式。從這一角度來看，培養(yǎng)全科醫(yī)師比培養(yǎng)其他專科醫(yī)師更富有挑戰(zhàn)性；既需要在大型綜合醫(yī)院形成處理健康問題的技能，又需要在基層訓(xùn)練特有的臨床思維并建立特有的服務(wù)模式。
近年來，我國大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的政策使一大批基層醫(yī)院(街道醫(yī)院、中小型廠礦企業(yè)醫(yī)院等)轉(zhuǎn)型為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)。國家有關(guān)部門已經(jīng)制訂了全科醫(yī)學(xué)職稱系列，確立了以主治醫(yī)師為起點的全科?？瀑Y格考試制度，但能夠與其他?？茖Φ?、能與國際接軌、能夠為群眾認(rèn)同的全科醫(yī)師寥寥無幾。在全科醫(yī)師專業(yè)隊伍真正建立之前，采取“?？浦啤钡慕璐龊５姆绞绞禽^好的選擇，事實證明這一策略已經(jīng)取得成效，問題就是在“借船出海打到魚”之后，應(yīng)該不失時機地培養(yǎng)自身的“造船能力”，促進(jìn)全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展［5］。
參考文獻(xiàn)
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重癥醫(yī)學(xué)科是醫(yī)院急、危、重病人集中的地方，收住的病人往往處于生死關(guān)頭，病情瞬息萬變，甚至有猝死的危險。重癥醫(yī)學(xué)科的護士參與搶救的全過程，及時準(zhǔn)確完成各項治療護理，并24小時動態(tài)監(jiān)護病人病情。護士嚴(yán)密監(jiān)護的結(jié)果和治療經(jīng)過供醫(yī)生作為診療參考，動態(tài)調(diào)整診療方案。因此，重癥醫(yī)學(xué)科護士在搶救危重病人中承擔(dān)著重要的角色，她們的素質(zhì)和護理質(zhì)量直接影響到病人搶救的成功率?，F(xiàn)把我院重癥醫(yī)學(xué)科護士規(guī)范化培訓(xùn)經(jīng)驗介紹如下。
1 我院重癥醫(yī)學(xué)科概況
1.1 我院屬于縣市級三級乙等綜合醫(yī)院，編制床位500張，重癥醫(yī)學(xué)科編制床位10張。年均收治病人1287人，床位使用率達(dá)75.8%，搶救成功率87.6%。
1.2 重癥醫(yī)學(xué)科護理人力資源配備 配備正護士長1人，副護士長1人，護士24名，護理員3名，床護比為1:2.6，符合國家綜合醫(yī)院人員配備標(biāo)準(zhǔn)。
1.3 重癥醫(yī)學(xué)科護理人力結(jié)構(gòu) 配備的26名護士中，本科學(xué)歷4人，?？茖W(xué)歷8人，中專學(xué)歷14人；副主任護師3人，主管護師4人，護師4人，護士15人。
2 重癥醫(yī)學(xué)科?？谱o士培訓(xùn)
2.1 護理人員素質(zhì)
2.1.1 重癥醫(yī)學(xué)科固定在崗護士條件：①必須取得護士執(zhí)業(yè)證書；②在醫(yī)院其它科室試用3個月，經(jīng)理論、技能考試合格；③在全院內(nèi)、外大科輪轉(zhuǎn)滿3年，具有一定臨床護理經(jīng)驗；④經(jīng)過三個月的專科準(zhǔn)入培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)束后經(jīng)理論、技能考核，成績達(dá)標(biāo)，方可從事重癥醫(yī)學(xué)科的護理工作。
2.1.2 重癥醫(yī)學(xué)科收住的均為危重病人，隨機性大，病情嚴(yán)重而復(fù)雜，病情程度難以估計，往往需要緊急搶救。因此重癥醫(yī)學(xué)科護士還必需具備以下條件：①專業(yè)性強，知識面廣。認(rèn)真學(xué)習(xí)護理專業(yè)知識，掌握護理新動向，了解各種危重病的臨床表現(xiàn)、搶救程序，熟練掌握各種器械、儀器性能及使用方法，有精湛的護理技能和敏銳的觀察力；②鎮(zhèn)定自如，反應(yīng)靈敏，操作熟練，忙而不亂，爭分奪秒地配合醫(yī)生進(jìn)行及時、準(zhǔn)確、有效的搶救。③堅守崗位，嚴(yán)格遵守各項操作規(guī)程，認(rèn)真執(zhí)行“三查”、“八對”。④ 語言要有專業(yè)性、邏輯性，符合職業(yè)道德要求。具有雙向法律防護意識，既要保護病人的利益，又要有自我保護意識，以免引起不必要的醫(yī)療糾紛。
2.2 綜合培訓(xùn)
在臨床內(nèi)、外大科輪轉(zhuǎn)了三年的護士已具有一定的護理臨床經(jīng)驗和理論知識，但對危重患者的病情觀察、如何配合醫(yī)生進(jìn)行搶救及緊急情況下?lián)尵葍x器的使用等方面的知識尚有欠缺，因此，對她們進(jìn)行重癥醫(yī)學(xué)科的?？婆嘤?xùn)具有重要意義。
2.2.1 ?？茰?zhǔn)入培訓(xùn) 培訓(xùn)時間為3個月，培訓(xùn)內(nèi)容如下：第一周：①熟悉重癥醫(yī)學(xué)科的概況、環(huán)境布局；②掌握重癥醫(yī)學(xué)科的各項規(guī)章制度、各班次的工作內(nèi)容及崗位職責(zé)；③掌握特殊感染病人的隔離、護理。第二周：①介紹接、送病人的程序；②在帶教老師指導(dǎo)下看護一個病情較穩(wěn)定的病人；③講解心電監(jiān)護儀的使用、消毒及保管。第三周：①熟練掌握病人生活護理及基礎(chǔ)護理；②熟練插胃管、喂食，留取各種檢驗標(biāo)本。第四周：熟悉外科各類導(dǎo)管相關(guān)知識及護理操作規(guī)程。第五周：①掌握深靜脈置管護理；②學(xué)習(xí)動脈血氣分析的采集及血氣分析報告的閱讀。第六周：學(xué)習(xí)本科表格式護理文件書寫格式，在帶教老師指導(dǎo)下書寫護理記錄。第七周：熟悉有創(chuàng)血壓監(jiān)測相關(guān)知識，掌握有創(chuàng)血壓監(jiān)測。第八周：掌握輸液泵、微量泵的臨床應(yīng)用及護理；能獨立進(jìn)行人工氣道的護理。第九周：①掌握簡易呼吸器使用的相關(guān)知識；②學(xué)習(xí)與患者及家屬溝通的技巧；③掌握醫(yī)囑處理流程，熟悉使用電腦處理醫(yī)囑。第十周：熟悉呼吸機使用的相關(guān)知識及操作技能。
第十一周：熟悉呼吸衰竭及ARDS的診斷、臨床表現(xiàn)、治療及護理。第十二周：學(xué)習(xí)心電除顫技術(shù)，掌握心肺復(fù)蘇術(shù)。
2.2.2 專科理論知識培訓(xùn) 科內(nèi)理論培訓(xùn)：每月二次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)；每月一次護士長晨間提問及護理業(yè)務(wù)查房；每二個月一次?？啤⑷碚摽荚嚕幻考径纫淮巫o理疑難病例討論，并做好記錄。護理部理論培訓(xùn)：①五年以下護士：每月一次護理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，每月進(jìn)行一次?？啤⑷碚摽荚嚕煽冞_(dá)標(biāo)；②五年以上護士：每季度一次護理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、?？萍叭碚摽荚嚕煽冞_(dá)標(biāo)。每季度一次全院護理業(yè)務(wù)查房和疑難病例討論。 轉(zhuǎn)貼于
2.2.3 ?？撇僮髋嘤?xùn) 護理操作是一門實踐性很強的課程，我們通過示教、講解、提問、討論的方法提高護士對護理操作技能的認(rèn)識，加深對規(guī)范化操作流程的印象。最需要接受的操作培訓(xùn)項目是：簡易人工呼吸器的使用、心肺復(fù)蘇術(shù)，這也是患者突發(fā)心跳驟停后，在醫(yī)生未到搶救現(xiàn)場時護士可以獨立完成的急救操作，盡早實施此類操作能為患者獲得成功復(fù)蘇奠定良好的基礎(chǔ)[1]。其次是：監(jiān)護儀的使用、呼吸機的使用、除顫儀的使用、氣管切開護理、氣管內(nèi)吸痰、經(jīng)口鼻吸痰、接手術(shù)后患者、中心靜脈壓監(jiān)測、靜脈滴(推)注泵的使用、動脈穿刺術(shù)、軸線翻身法、心電圖機的使用等。
科內(nèi)操作培訓(xùn)：護士長定期組織全科護士進(jìn)行?？撇僮髋嘤?xùn)，每季度有計劃地進(jìn)行各項操作考核，并做好記錄。護理部?？撇僮髋嘤?xùn)：指定專人負(fù)責(zé)重癥醫(yī)學(xué)科護士進(jìn)行專科操作培訓(xùn)，每季度有計劃地進(jìn)行?？聘黜棽僮骺己?，成績達(dá)標(biāo)，與個人年終考核成績掛鉤。
2.2.4 規(guī)范交接班培訓(xùn) 采取主動流程管理模式進(jìn)行交接班，在交接班過程中，接班護士對患者病情的掌握較傳統(tǒng)的交接班模式更全面，更能發(fā)揮護士的主觀能動性，提高護士的風(fēng)險意識和對患者病情的觀察能力，避免發(fā)生護理不良事件[2]。護理部制定交接班制度，每周二次進(jìn)行跟班檢查，以強化規(guī)范化交接班。
2.2.5 專科再培訓(xùn) 重癥醫(yī)學(xué)科護士每兩年需參加各級護理學(xué)會舉辦的學(xué)習(xí)班、專題講座或?qū)W術(shù)論文交流，培訓(xùn)率達(dá)100%；每兩年接受院部?？圃倥嘤?xùn)，考核成績必需達(dá)標(biāo)，方可繼續(xù)從事重癥醫(yī)學(xué)科的護理工作。
2.2.6 選派外出培訓(xùn) 為了掌握護理學(xué)科專業(yè)發(fā)展的趨勢，在臨床實踐、管理、教學(xué)、科研等方面具有創(chuàng)新能力和解決問題能力，護理部每年選派重癥醫(yī)學(xué)科優(yōu)秀護士參加國內(nèi)各種短期培訓(xùn)班或進(jìn)修學(xué)習(xí)；為了配合醫(yī)療開展各種新業(yè)務(wù)、新項目，選派優(yōu)秀骨干與醫(yī)生同步外出進(jìn)修學(xué)習(xí)，以提高?？萍夹g(shù)水平。
2.3 科室考核與綜合鑒定
2.3.1 重癥醫(yī)學(xué)科上崗護士培訓(xùn)結(jié)束后，由科室護理質(zhì)量管理委員會成員對其進(jìn)行專科理論知識、?？撇僮骷寄?、基礎(chǔ)護理操作考試。
2.3.2 護士長組織全科醫(yī)務(wù)人員根據(jù)考試成績和平時工作表現(xiàn)進(jìn)行無計名投票，對新上崗護士進(jìn)行綜合鑒定，考核合格者方可從事重癥醫(yī)學(xué)科護理工作。對確實不能適應(yīng)重癥醫(yī)學(xué)科護理工作的護士，由護士長遞交書面報告上交護理部，嚴(yán)格把好留用關(guān)。
2.4 滿意度調(diào)查
2.4.1 護士長帶領(lǐng)科室護理質(zhì)量管理委員會成員對住院患者每月進(jìn)行一次滿意度調(diào)查，做好記錄，并與個人獎金分配掛鉤。
2.4.2 護理部每月一次對科室住院患者及全院醫(yī)生發(fā)放問卷調(diào)查表，了解病人及家屬對護理服務(wù)的滿意度和醫(yī)生對重癥醫(yī)學(xué)科護理工作質(zhì)量的評價。
2.4.3 將各種問卷調(diào)查結(jié)果與科室護理質(zhì)量考核、護士長個人考核及十佳護士考核掛鉤。
3 小結(jié)
重癥醫(yī)學(xué)科在崗護士經(jīng)過嚴(yán)格規(guī)范的?？婆嘤?xùn)后，專業(yè)理論知識、?？撇僮骷寄堋⑴浜蠐尵饶芰?、病情觀察能力及應(yīng)急處理能力均明顯提高，全面提升了護理質(zhì)量，病人及家屬對重癥醫(yī)學(xué)科的護理服務(wù)滿意度達(dá)99.2%，全院各科醫(yī)生對重癥醫(yī)學(xué)科護理工作質(zhì)量滿意度達(dá)98.7%，在確保醫(yī)療護理安全中起到重要的作用。
臨床醫(yī)學(xué)是一門以實踐為基礎(chǔ)的科學(xué)，目前我國普遍的醫(yī)學(xué)教育模式，以五年制本科為例，即在校期間，前四年教師和學(xué)生均投入大量的時間和精力，學(xué)習(xí)各種醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程和專業(yè)課程，最后一年進(jìn)入臨床實習(xí)，才真正接觸到醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)學(xué)實踐。學(xué)生從學(xué)校環(huán)境直接進(jìn)入醫(yī)院工作環(huán)境，在此之前，往往對真正的醫(yī)療工作和環(huán)境缺少清晰的概念，對于未來的職業(yè)定位及醫(yī)療服務(wù)真正的含義是倉促迷惘的，面臨形形的患者及各種緊急、復(fù)雜的狀況，往往無所適從，臨床帶教老師由于繁重的工作壓力無暇一一顧及眾多實習(xí)學(xué)生，更沒有時間系統(tǒng)統(tǒng)一進(jìn)行臨床技能的培訓(xùn)，沒有掌握扎實的臨床實踐技能的實習(xí)學(xué)生，如果直接接觸患者，甚至在患者身上進(jìn)行檢查操作，都可能存在嚴(yán)重的醫(yī)療安全隱患。而且，作為民辦醫(yī)學(xué)院校，學(xué)生有很多獨特性，例如，相對缺少自我約束力、學(xué)習(xí)主動性較差、依賴性強〔1〕等，內(nèi)在和外在的因素均要求我們針對學(xué)生的特點，進(jìn)一步加強實習(xí)前培訓(xùn)的改革。
1民辦醫(yī)學(xué)院校實習(xí)前培訓(xùn)中存在的主要問題
1.1對臨床實習(xí)和實習(xí)前培訓(xùn)的重要性缺乏足夠的理解和重視
醫(yī)學(xué)高等教育是屬于職業(yè)教育的范疇，其特殊性在于有著突出顯著的實踐性，隨著教育模式由“知識型”向“能力型”轉(zhuǎn)變，作為民辦醫(yī)學(xué)院校，尤其需要適應(yīng)經(jīng)濟社會發(fā)展的需要。注重培養(yǎng)社會需要的實用性人才。眾所周知，醫(yī)學(xué)科學(xué)艱苦、細(xì)致，高風(fēng)險，人才的培養(yǎng)周期長。1999年開始我國實行并逐步規(guī)范臨床醫(yī)師的準(zhǔn)入制度，但每年臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè)生醫(yī)師資格考試的通過率僅維持在23%-25%之間;另一方面，北京大學(xué)國家發(fā)展研究院、醫(yī)改政策研究專家透露近幾年，我國每年培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生都在60萬人以上，然而最終從事醫(yī)療工作的只有約六分之一，巨大的培養(yǎng)成本被白白浪費;探究根本原因，與重基礎(chǔ)輕臨床、重理論輕實踐的教育培養(yǎng)模式不無關(guān)聯(lián)，也與長期忽視臨床實習(xí)及培訓(xùn)有不可分割的關(guān)系。上至管理者，下至教師及學(xué)生自身對于這種重要性均沒有深刻的理解認(rèn)識。醫(yī)學(xué)既是一門科學(xué)，也是一門深奧高超的藝術(shù)，融合了正確的職業(yè)價值觀、嚴(yán)謹(jǐn)自律的態(tài)度、行為和哲學(xué)、倫理學(xué)等基礎(chǔ)理論，靈活的溝通技能、扎實的臨床技能、及開闊的群體健康、公共信息、批判性思維和研究理念等。只有做好充分的知識儲備和心理準(zhǔn)備，學(xué)生才有可能適應(yīng)并真正進(jìn)入到一種新鮮而完全陌生的狀態(tài)。臨床實習(xí)及實習(xí)前培訓(xùn)是強化上述學(xué)習(xí)領(lǐng)域、培養(yǎng)合格醫(yī)學(xué)生重要的一個階段。但是目前對于這種重要性的認(rèn)識遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有達(dá)到應(yīng)有的高度，管理者和教師學(xué)生對于實習(xí)的概念模糊和倉促，通常對于未來的職業(yè)懷有不正確的心理預(yù)期，實習(xí)期過后，很多學(xué)生不能順利完成從學(xué)生到醫(yī)生的角色轉(zhuǎn)變，沒有建立起對于醫(yī)療工作具體的理解，長期游離于職業(yè)角色之外，無法適應(yīng)醫(yī)療工作的繁瑣、細(xì)致、單一和相對封閉，無法建立職業(yè)榮譽感自豪感，從而造成大量人才流失、醫(yī)學(xué)人才隊伍培養(yǎng)的斷層和整體素質(zhì)質(zhì)量的下降。
1.2實習(xí)前培訓(xùn)教育內(nèi)容的篩選與編排沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)
世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會(WFME)和國際醫(yī)學(xué)教育專門委員會(IIME)制定的本科醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量改進(jìn)全球標(biāo)準(zhǔn)(2012年修訂版)和“本科醫(yī)學(xué)教育全球最低基本要求”，包括7個宏觀的教學(xué)結(jié)果和能力領(lǐng)域:①職業(yè)價值、態(tài)度、行為和倫理;②醫(yī)學(xué)科學(xué)基礎(chǔ)知識;③溝通技能;④臨床技能;⑤群體健康和衛(wèi)生系統(tǒng);⑥信息管理;⑦批判性思維和研究。包含合格的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生應(yīng)當(dāng)具備的各方面領(lǐng)域的知識〔2〕，從我國當(dāng)前醫(yī)學(xué)院校進(jìn)行實習(xí)前培訓(xùn)的內(nèi)容看，培訓(xùn)內(nèi)容的廣度和深度沒有做嚴(yán)格統(tǒng)一的要求。多數(shù)學(xué)校由于受到現(xiàn)實條件的制約，僅把臨床技能訓(xùn)練作為實習(xí)前培訓(xùn)的內(nèi)容，缺少職業(yè)素養(yǎng)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、醫(yī)學(xué)人文教育、醫(yī)療法律法規(guī)相關(guān)的內(nèi)容，因此，容易把實習(xí)前培訓(xùn)當(dāng)做是有關(guān)臨床技能課的重復(fù)，而在臨床技能訓(xùn)練部分，只是將診斷學(xué)中的體格檢查部分作為重點，并沒有強化臨床上各個科室最常見及常用的知識技能訓(xùn)練，例如穿刺訓(xùn)練、內(nèi)科問診、病歷書寫規(guī)范、外科無菌術(shù)、縫合、心肺復(fù)蘇、兒科生長發(fā)育、婦科檢查等，內(nèi)容的局限，不利于學(xué)生更全面了解醫(yī)院的環(huán)境和各個科室的區(qū)別特點，也無法形成正確的臨床思維概念。
1.3“雙師型”教師人才缺乏“雙師型”教師的概念
最早提出是源于我國職業(yè)教育的理念，其初衷是改變教學(xué)中長期存在的偏重于理論而忽視實踐能力培養(yǎng)的狀況，旨在強化實踐教學(xué)環(huán)節(jié)，注重理論與實踐在教學(xué)中有機結(jié)合。具體到醫(yī)學(xué)教育范疇，“雙師型”教師不僅應(yīng)當(dāng)具備深厚的醫(yī)學(xué)專業(yè)理論知識和扎實的教學(xué)科研功底，還應(yīng)具有豐富的臨床實踐經(jīng)驗。既可從事專業(yè)理論課的講授和課題研究，又能勝任臨床診療工作，指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行臨床實習(xí)〔3〕。但目前的現(xiàn)狀是，我國的民辦醫(yī)學(xué)院校及高職高專學(xué)校普遍缺少“雙師型”教師，這些學(xué)校教師多數(shù)是從學(xué)校畢業(yè)后直接進(jìn)入學(xué)校任教，沒有從事臨床工作的經(jīng)歷，經(jīng)驗和實踐能力不足，在教學(xué)中也無法突出學(xué)生的能力培養(yǎng)。近年來隨著招生規(guī)模不斷擴大，專職教師數(shù)量相對不足，在教學(xué)任務(wù)繁重的情況下，加之學(xué)校管理者沒有真正認(rèn)識到“雙師型”教師的內(nèi)涵，不能為教師提供深造進(jìn)修的機會。相當(dāng)數(shù)量的民辦醫(yī)學(xué)院校和高職高專不具備附屬醫(yī)院這樣建設(shè)“雙師型”教師隊伍的平臺，構(gòu)成“雙師型”教師的發(fā)展的瓶頸。
1.4實習(xí)前培訓(xùn)的效果評價體系需要改進(jìn)和完善
由于實習(xí)前培訓(xùn)開展的時間不長，目前對于培訓(xùn)效果尚沒有統(tǒng)一的評價標(biāo)準(zhǔn)，甚至沒有進(jìn)行正式的考核評價。學(xué)校根據(jù)具體情況采用考核標(biāo)準(zhǔn)和考核方法，往往重復(fù)臨床技能課的考核方法，即由教師對學(xué)生的實際操作行為進(jìn)行考核評分，從可信度與科學(xué)性來看，這個分?jǐn)?shù)單一、簡單〔4〕，有局限性，無法全面反映出培訓(xùn)的效果。因此規(guī)范嚴(yán)謹(jǐn)?shù)木C合評價體系仍需要完善和改進(jìn)。
2應(yīng)對與思考
2.1加強對臨床實習(xí)和實習(xí)前培訓(xùn)的重要性認(rèn)識
學(xué)校的領(lǐng)導(dǎo)層管理者都應(yīng)當(dāng)認(rèn)識到實習(xí)階段對于每個學(xué)生的重要性和關(guān)鍵性，從政策上積極支持實習(xí)前培訓(xùn)工作的開展，制度上建立鼓勵教師積極開展實習(xí)前培訓(xùn)工作，在各個專業(yè)建立起規(guī)范的實習(xí)前培訓(xùn)制度，加強實習(xí)前培訓(xùn)的組織和領(lǐng)導(dǎo)。倡導(dǎo)教學(xué)的各級領(lǐng)導(dǎo)和教師積極地參與實習(xí)前培訓(xùn)的各環(huán)節(jié)和過程，在培訓(xùn)實踐中不斷地探索、提高和完善，積累經(jīng)驗，使培訓(xùn)的質(zhì)量得以不斷地提高。
2.2根據(jù)民辦高校學(xué)生的特點，制訂合理的培訓(xùn)教學(xué)計劃，編寫實習(xí)前培訓(xùn)教材
民辦高校的學(xué)生具有自身的特點，因此，在培訓(xùn)的具體內(nèi)容和方法中應(yīng)不能完全照搬公立院校，因而應(yīng)當(dāng)在選擇編排培訓(xùn)內(nèi)容和方法時，充分考慮到民辦高校學(xué)生的特點，由于這些學(xué)生普遍存在缺乏人際交往，不善與人溝通、有較強的求知欲望但學(xué)習(xí)主動性差、家庭條件良好依懶性強等特性，對真正進(jìn)入臨床實習(xí)后往往會產(chǎn)生明顯的影響，因此，在實習(xí)前的培訓(xùn)中，不僅從臨床技能上加強訓(xùn)練，更需要增加有關(guān)心理學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、醫(yī)療法律法規(guī)、醫(yī)患溝通、醫(yī)保制度及職業(yè)道德的內(nèi)容，幫助學(xué)生樹立正確的臨床觀念，理解臨床醫(yī)療工作的真正含義，做好艱苦、冗長、細(xì)致瑣碎的心理準(zhǔn)備，一方面，將科學(xué)文化和人文文化統(tǒng)一，注重學(xué)生心靈的潛移默化和人格培養(yǎng)，另一方面，對學(xué)校所學(xué)的繁雜凌亂和孤立的知識進(jìn)行梳理、整合和篩選，有所側(cè)重，并能夠?qū)局R與現(xiàn)實工作聯(lián)系在一起。民辦醫(yī)學(xué)院校及高職高?？梢砸罁?jù)自身的特點，編纂各具特色的實習(xí)前培訓(xùn)教材，使培訓(xùn)更具有實用性和針對性。
2.3加強“雙師型”師資隊伍建設(shè)
遵循吳階平教授提出的，沒有臨床實踐，就沒有臨床思維，重視臨床實踐、重視臨床思維能力培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)教育思想〔5〕，深刻理解“雙師型”教師的內(nèi)涵，制定出切實可行的培養(yǎng)計劃，充分利用學(xué)?，F(xiàn)有的條件，拓展“雙師型”教師的培養(yǎng)途徑，尤其對于新進(jìn)入教學(xué)領(lǐng)域的教師，可以通過學(xué)校自身的附屬醫(yī)院、臨床實訓(xùn)基地，或者依托國家教育部已建立的高職高專師資培訓(xùn)基地或者脫產(chǎn)到醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進(jìn)修服務(wù)、頂崗實踐，促進(jìn)新教師實踐和教育教學(xué)能力的提高。借鑒“雙師型”教師培訓(xùn)工作的先進(jìn)經(jīng)驗，例如有些高校將頂崗實踐經(jīng)歷將作為教師職稱晉升和崗位聘任的必備條件，保證學(xué)校各級職稱教師在任職期內(nèi)，實踐時間平均每年不少于2-6個月。有些高校則鼓勵臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教師考取執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證。借此提高教師的實際操作能力和理論水平。提高“雙師”資格證教師(即教師資格證和執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證)占教師總數(shù)的百分比。也可通過積極引進(jìn)既有豐富臨床經(jīng)驗、又有教學(xué)能力的高學(xué)歷人才，優(yōu)化教師隊伍的知識和能力結(jié)構(gòu)。
2.4根據(jù)民辦醫(yī)學(xué)院校特點制定具有自身特色的評價體系
評價體系應(yīng)當(dāng)能夠?qū)W(xué)生的專業(yè)技能、學(xué)業(yè)水平、綜合素質(zhì)等方面做出全面客觀的評價。在臨床技能考核部分，可以參照《國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱》，制定出標(biāo)準(zhǔn)評分細(xì)則，以小組抽簽的方法進(jìn)行單項操作、綜合操作及相關(guān)理論的考核，以百分制形式記分。除了考核學(xué)生的專業(yè)能力，同時針對民辦院校學(xué)生溝通不良、缺少人際交往、過度依賴等特點，在培訓(xùn)內(nèi)容上增加醫(yī)學(xué)生的使命、醫(yī)學(xué)生面臨的挑戰(zhàn)與機遇、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育、新頒布的醫(yī)療事故條例、醫(yī)療安全知識講座等內(nèi)容〔6〕，培養(yǎng)學(xué)生的團隊意識、協(xié)作精神;針對學(xué)生自覺性不強、學(xué)習(xí)主動性差的特點，在評價考核體系中有意識地加入出勤分?jǐn)?shù)和完成任務(wù)分?jǐn)?shù);評價體系中還應(yīng)包括學(xué)生對培訓(xùn)的反饋，可以采用問卷調(diào)查等形式，設(shè)計調(diào)查問卷，及時收集學(xué)生的意見建議，進(jìn)一步完善培訓(xùn)過程。在學(xué)生進(jìn)入臨床實習(xí)后，有目的進(jìn)行追蹤調(diào)查，對學(xué)生在實習(xí)期間從相關(guān)理論、基本技能、綜合能力方面做出綜合評價?？傊瑢嵙?xí)前培訓(xùn)教育的意義還應(yīng)該得到進(jìn)一步重視，臨床實習(xí)是介于理論與實踐之間的橋梁，是醫(yī)學(xué)生將理論知識實踐于臨床的階段，也是醫(yī)學(xué)生向醫(yī)師角色轉(zhuǎn)變的階段，更是職業(yè)觀形成的重要階段〔7〕，培訓(xùn)能夠引導(dǎo)并幫助學(xué)生順利熟悉并融入陌生的環(huán)境和工作狀態(tài)，避免因適應(yīng)不良而引起的挫敗感，對今后的職業(yè)性質(zhì)形成正確的理解認(rèn)識，并做好充分的知識儲備和心理準(zhǔn)備，養(yǎng)成良好的工作態(tài)度和工作習(xí)慣，規(guī)范的實習(xí)前培訓(xùn)將使學(xué)生能夠終身受益。
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循證醫(yī)學(xué)(Evidence一based Medicine， EBM)即遵循證據(jù)的臨床醫(yī)學(xué)。循證醫(yī)學(xué)要求醫(yī)務(wù)人員由以理論為基礎(chǔ)加經(jīng)驗的醫(yī)學(xué)模式向以科學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)的模式轉(zhuǎn)變，通過嚴(yán)格的檢索、挑選和評價文獻(xiàn)來回答臨床醫(yī)護人員提出的問題。使臨床醫(yī)療人員認(rèn)識循證醫(yī)學(xué)在臨床實踐中的重要作用，更好地幫助并指導(dǎo)臨床醫(yī)療人員檢索并利用循證醫(yī)學(xué)資源，是醫(yī)院圖書館員的職責(zé)所在。北京大學(xué)第一醫(yī)院圖書館針對臨床開展了一系列的循證醫(yī)學(xué)資源的教學(xué)與培訓(xùn)工作，取得了一定的效果。
1醫(yī)院圖書館在循證醫(yī)學(xué)資源利用的教學(xué)與培訓(xùn)工作中的重要作用
國外臨床教學(xué)醫(yī)院的圖書館員較早認(rèn)識到了圖書館在醫(yī)院開展循證醫(yī)學(xué)資源利用的教學(xué)中所能發(fā)揮的重要作用。近年來在美國的醫(yī)院圖書館中開展了基于醫(yī)院臨床的圖書館服務(wù)。例如，在克里斯蒂安娜醫(yī)療健康系統(tǒng)中，學(xué)科館員通過參加臨床查房，開展針對臨床實踐中的循證醫(yī)學(xué)臨床研究證據(jù)的查找，指導(dǎo)臨床醫(yī)師利用循證醫(yī)學(xué)資源川;在田納西州大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的臨床教學(xué)醫(yī)院中，圖書館在指導(dǎo)臨床醫(yī)師及實習(xí)醫(yī)師學(xué)習(xí)利用循證醫(yī)學(xué)相關(guān)資源也發(fā)揮了重要作用。目前，國內(nèi)已開始認(rèn)識到了醫(yī)院圖書館在循證醫(yī)學(xué)中的作用，通過收集、檢索多種循證醫(yī)學(xué)資源，將最佳的臨床研究證據(jù)傳遞給臨床醫(yī)師等。
從國內(nèi)外對醫(yī)院圖書館在循證醫(yī)學(xué)實踐中的作用的探討可以看到，醫(yī)院圖書館員除了幫助臨床醫(yī)療專業(yè)人員查找循證醫(yī)學(xué)資源外，應(yīng)讓臨床醫(yī)療人員體會到循證醫(yī)學(xué)資源在臨床實踐中的重要作用，能自覺、主動、正確地查找與利用循證醫(yī)學(xué)資源，這就需要對臨床醫(yī)療人員開展相關(guān)循證醫(yī)學(xué)資源的教學(xué)與培訓(xùn)。因此，該院圖書館組織臨床學(xué)科館員，開展了針對臨床的循證醫(yī)學(xué)資源利用的教學(xué)與培訓(xùn)工作。
2開展循證醫(yī)學(xué)資源利用教學(xué)的特色
2.1由臨床學(xué)科館員擔(dān)任相關(guān)的教學(xué)工作學(xué)科館員制度是以學(xué)科為基礎(chǔ)的對口服務(wù)模式，是圖書館為開展深層次的學(xué)科咨詢而采取的最新服務(wù)措施。為更好地開展循證醫(yī)學(xué)資源的教學(xué)，一方面圖書館組織有醫(yī)學(xué)背景的圖書館員作為臨床學(xué)科館員深人到臨床科室開辦循證醫(yī)學(xué)資源的講座及培訓(xùn)等，根據(jù)臨床科室的時間、不同層次的需求，結(jié)合科室的相關(guān)臨床病例，講授在臨床實踐中如何有效地查找并運用循證醫(yī)學(xué)資源，開展與臨床結(jié)合的循證醫(yī)學(xué)資源的培訓(xùn)。另一方面由各個科室選出1一3名臨床醫(yī)師擔(dān)任科室兼職學(xué)科館員，對這些來自不同科室的兼職學(xué)科館員進(jìn)行包括循證醫(yī)學(xué)資源在內(nèi)的常用生物醫(yī)學(xué)資源檢索等技能培訓(xùn)，解決各自科室經(jīng)常遇到的相關(guān)問題。至今，該院圖書館的臨床學(xué)科館員先后開展了近40次循證醫(yī)學(xué)資源利用的培訓(xùn)。通過這些講座，臨床醫(yī)師進(jìn)一步體會到利用循證醫(yī)學(xué)資源的重要性，并積極與圖書館配合，查找臨床研究證據(jù)，開展循證醫(yī)學(xué)實踐。在開展循證醫(yī)學(xué)資源利用教學(xué)與培訓(xùn)中學(xué)科館員與臨床科室的聯(lián)系進(jìn)一步加強。
2.2不斷豐富循證醫(yī)學(xué)資源利用教學(xué)與培訓(xùn)內(nèi)容并進(jìn)行科學(xué)組織除了網(wǎng)絡(luò)上大量的免費循證醫(yī)學(xué)資源外，該院還購買了一系列專門的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫。循證醫(yī)學(xué)資源的不斷豐富為臨床醫(yī)療專業(yè)人員提供了便利，但也對臨床醫(yī)療人員了解和利用循證醫(yī)學(xué)資源提出了更高的要求。為此該館采取了以下措施。
2.2.1制作網(wǎng)絡(luò)循證醫(yī)學(xué)資源導(dǎo)航系統(tǒng)并指導(dǎo)臨床醫(yī)師使用。目前，因特網(wǎng)上與循證醫(yī)學(xué)有關(guān)的網(wǎng)站已有5 000多個，這些網(wǎng)站的內(nèi)容新穎，且有很多是免費。為了便于臨床醫(yī)師使用，該館將常用的幾十種循證醫(yī)學(xué)網(wǎng)絡(luò)資源進(jìn)行分類整理，并做成網(wǎng)絡(luò)循證醫(yī)學(xué)資源導(dǎo)航系統(tǒng)，放在圖書館主頁上，供臨床醫(yī)療人員檢索利用。
2.2.2指導(dǎo)臨床醫(yī)師利用循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫。該院先后購置了專門的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫，如美國臨床醫(yī)學(xué)事實型數(shù)據(jù)庫(MICROMEDEX Healthcare Series ) ，循證醫(yī)學(xué)評論數(shù)據(jù)庫(EBM Reviews )、臨床實證全文數(shù)據(jù)庫(Clinical Evidence)，MD Consult數(shù)據(jù)庫等。這些數(shù)據(jù)庫在臨床實踐中的應(yīng)用價值較高，許多臨床醫(yī)師卻未曾接觸過。圖書館臨床學(xué)科館員結(jié)合不同科室的特點，將這些數(shù)據(jù)庫介紹給臨床醫(yī)師并輔導(dǎo)他們使用。
2.2.3指導(dǎo)臨床醫(yī)師利用其他生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫查找臨床研究證據(jù)。除了專門的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫外，從常用生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫如CBMdisc ， MEDLINE ，PubMed等中也能直接查找臨床研究證據(jù)。特別是當(dāng)從專門的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫中檢索不到相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)或臨床醫(yī)師想更多了解相關(guān)臨床研究證據(jù)時，可以考慮利用這些數(shù)據(jù)庫。將利用這些常用的數(shù)據(jù)庫檢索循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的方法介紹給臨床醫(yī)師，指導(dǎo)他們查找臨床研究證據(jù)。如介紹如何從CBM-disc， MEDLINE等數(shù)據(jù)庫中檢索系統(tǒng)綜述、實踐指南、隨機對照試驗、對照臨床試驗、有關(guān)診斷、治療、病因、預(yù)后等循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。
2.3多種教學(xué)形式并重為更好地為臨床服務(wù)，指導(dǎo)臨床醫(yī)師利用循證醫(yī)學(xué)資源，該院圖書館根據(jù)需要采取了在全院范圍內(nèi)開展講座，深人臨床科室教學(xué)，舉辦臨床醫(yī)師短期培訓(xùn)班及面向臨床醫(yī)師的個性化咨詢輔導(dǎo)等多種教學(xué)與培訓(xùn)形式。
2.3.1開展全院范圍內(nèi)的循證醫(yī)學(xué)資源講座。圖書館定期舉辦全院生物醫(yī)學(xué)資源的相關(guān)講座，通過講座對全院醫(yī)師進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)資源檢索與利用的宣傳及培訓(xùn)。這種形式相對比較固定，參加人數(shù)較多。
2.3.2深人臨床科室開展循證醫(yī)學(xué)資源利用的教學(xué)。這是最為靈活，也是應(yīng)用最多的形式。目前該館已經(jīng)25次到臨床科室講課。因為不同臨床科室有各自的專業(yè)需求及時間安排，該館根據(jù)不同科室的時間科學(xué)安排講課時間和教學(xué)重點。在介紹循證醫(yī)學(xué)資源當(dāng)中，結(jié)合不同臨床科室所熟悉的病例，讓臨床醫(yī)師親身體驗通過查找循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來指導(dǎo)臨床決策的制定。這樣教學(xué)形式可以在授課過程中隨時進(jìn)行互動交流，既讓臨床醫(yī)師認(rèn)識到了循證醫(yī)學(xué)在臨床實踐中的重要作用，又調(diào)動了臨床醫(yī)師學(xué)習(xí)利用循證醫(yī)學(xué)資源的積極性。
2.3.3針對臨床醫(yī)師(含進(jìn)修醫(yī)師)舉辦短期培訓(xùn)班。該院臨床醫(yī)師較多，每年進(jìn)修的醫(yī)師也較多，他們大多對生物醫(yī)學(xué)資源非常感興趣，該館每年分別為本院醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師舉辦4期生物醫(yī)學(xué)資源檢索與利用的培訓(xùn)。針對參加短期學(xué)習(xí)班的臨床醫(yī)師，有重點地介紹循證醫(yī)學(xué)相關(guān)資源。如進(jìn)修醫(yī)師大多來自基層醫(yī)院，當(dāng)?shù)財?shù)據(jù)庫資源較少，因此以介紹網(wǎng)絡(luò)循證醫(yī)學(xué)資源導(dǎo)航系統(tǒng)中的免費循證醫(yī)學(xué)資源為主，以便進(jìn)修醫(yī)師返回基層醫(yī)院后，能利用自身的網(wǎng)絡(luò)條件查找免費循證醫(yī)學(xué)資源。
2.3.4開展面向臨床醫(yī)師的個性化咨詢輔導(dǎo)。循證醫(yī)學(xué)資源的檢索與利用要與臨床實踐緊密結(jié)合，僅靠課堂教學(xué)與培訓(xùn)是不夠的。因此該館在日常工作中根據(jù)臨床醫(yī)師提出的具體問題，開展面向臨床醫(yī)師的個性化咨詢輔導(dǎo)。如臨床醫(yī)師想查找某方面的循證臨床證據(jù)，該館會根據(jù)其要求，直接指導(dǎo)臨床醫(yī)師先利用專門的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索，如果對檢出結(jié)果不滿意，再對CBMdisc， MEDLINE，PubMed等進(jìn)行檢索，通過主題詞、自由詞檢索該主題內(nèi)容，然后結(jié)合循證醫(yī)學(xué)篩選臨床研究證據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)，制定進(jìn)一步的檢索策略進(jìn)行組配，并根據(jù)檢索出的文獻(xiàn)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，從而制定出完善的檢索策略，查找出相關(guān)的臨床研究證據(jù)，使臨床醫(yī)師在臨床實踐中進(jìn)一步學(xué)習(xí)掌握檢索和利用循證醫(yī)學(xué)資源。
口腔修復(fù)和正畸模塊包括印模及模型的制?。?、手法的正確和規(guī)范、印模和模型變形的控制），鑄造金屬全冠、烤瓷熔附金屬全冠和全瓷冠的牙體制備（牙體預(yù)備的手法正確，預(yù)備順序和預(yù)備量的合理和準(zhǔn)確），樁核冠的根管預(yù)備，牙列缺損的修復(fù)設(shè)計，常見錯HE畸形的診斷及設(shè)計等。在技能培訓(xùn)過程中，引入標(biāo)準(zhǔn)化病人（standard－izedpatients，SP））培訓(xùn)模式，請有經(jīng)驗的臨床帶教醫(yī)師設(shè)計臨床常見病例和問題，通過學(xué)生之間相互問診和檢查，完成病史采集和病歷書寫。醫(yī)師注意引導(dǎo)學(xué)生理論聯(lián)系實際，復(fù)習(xí)基本理論和基本知識，提高綜合分析問題和解決問題的能力。同時，結(jié)合臨床病例，強化學(xué)生人文關(guān)懷精神的培養(yǎng)、醫(yī)患溝通技巧的掌握及臨床思維能力的訓(xùn)練。標(biāo)準(zhǔn)化病人的應(yīng)用有助于充分模擬和再現(xiàn)臨床實際接診情況，提高培訓(xùn)的針對性和實效性。
實習(xí)結(jié)束后對所有學(xué)生進(jìn)行實踐技能操作考核，采用多站式考核方法，要求學(xué)生通過病史采集與病例分析、體格檢查、基本技能操作、治療設(shè)計等四個考站的測試，成績以百分制記，并用SPSS統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理?？己私Y(jié)束后，實驗組學(xué)生填寫調(diào)查反饋意見表，對專項技能培訓(xùn)的必要性、實用性、滿意度、對臨床實際操作有無幫助、能否熟練操作以及考核方式的合理性等進(jìn)行評價。實驗組和對照組的兩組學(xué)生在實習(xí)結(jié)束后的考核成績?？梢钥闯鰞山M學(xué)生的考核成績差異具有顯著性意義（P＜0．001），接受專項技能培訓(xùn)的學(xué)生成績明顯高于未接受培訓(xùn)的學(xué)生。，因考核內(nèi)容均為要求學(xué)生掌握的基本技能操作，所以考核合格分?jǐn)?shù)線定為75分?？梢钥闯鰧嶒灲M和對照組合格人數(shù)的差異具有顯著性意義（P＜0．001），通過臨床技能培訓(xùn)，實驗組的合格人數(shù)明顯高于對照組。
通過調(diào)查反饋，共收回實驗組學(xué)生調(diào)查反饋意見表34份，回收率100％。結(jié)果顯示：32人（94．1％）認(rèn)為實習(xí)前專項技能培訓(xùn)有必要開展，29人（85．3％）認(rèn)為該技能培訓(xùn)在實用性方面效果明顯，31人（91．2％）認(rèn)為該專項技能培訓(xùn)與前期實驗課的操作有明顯不同，28人（82．4％）認(rèn)為該培訓(xùn)與臨床實際情況十分相似，25人（73．5％）對技能培訓(xùn)很滿意，28人（82．4％）通過培訓(xùn)有很大收獲，26人（76．5％）認(rèn)為該培訓(xùn)對臨床實習(xí)有很大幫助，23人（67．6％）認(rèn)為經(jīng)過培訓(xùn)，在臨床實習(xí)中短期內(nèi)既能熟練操作，21人（61．8％）認(rèn)為經(jīng)過培訓(xùn)，在臨床實習(xí)中能夠很快獨立接診，31人（91．2％）認(rèn)為專項技能培訓(xùn)在醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)中有很大的應(yīng)用價值。個別學(xué)生認(rèn)為開設(shè)專項技能培訓(xùn)實用性不大，對培訓(xùn)不滿意，可能是因為培訓(xùn)中帶教醫(yī)師對部分基礎(chǔ)較差的學(xué)生關(guān)注不夠，導(dǎo)致學(xué)生學(xué)習(xí)積極性較低。
住院醫(yī)師培訓(xùn)制度是醫(yī)學(xué)生踏上工作崗位后繼續(xù)教育的重要組成部分，歷史久遠(yuǎn)［1］。1995年我國衛(wèi)生部頒發(fā)了“臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱”，至今已有十余年的歷史，成果顯著。2007年，衛(wèi)生部下發(fā)了“全科醫(yī)學(xué)科醫(yī)師培訓(xùn)細(xì)則”，但在實施過程中仍然存在很多問題［2-3］。根據(jù)我國國情，參考發(fā)達(dá)國家全科醫(yī)師培訓(xùn)的成熟經(jīng)驗，研究適合我國的全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師培訓(xùn)的實施方案和策略，逐步提高我國全科醫(yī)師的綜合水平。本文通過對全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)生和主管人員的調(diào)查，分析全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實行的實際情況，從中分析和研究改善培養(yǎng)制度的有效方案，進(jìn)一步提高我國全科醫(yī)師的綜合水平。1 對象與方法
1.1 研究對象 2010年1月至今來自6家培訓(xùn)醫(yī)院共45名參加了全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。以及參與培訓(xùn)的主管人員。
1.2 研究方法 ①采用問卷法、文獻(xiàn)分析法了解全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的情況。②對主管培訓(xùn)的的工作人員進(jìn)行采訪，分析學(xué)員和醫(yī)院的培訓(xùn)需求。2 結(jié) 果
2.1 全科醫(yī)師在我國的現(xiàn)狀 當(dāng)前我國全科醫(yī)師數(shù)量嚴(yán)重稀缺，“根據(jù)《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)設(shè)置和編制標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)意見》提出的配置標(biāo)準(zhǔn)”，全科醫(yī)師在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)該有一定的比例，2-3名每萬名居民。城鎮(zhèn)居民按6億統(tǒng)計，城市社區(qū)約需全科醫(yī)師16萬人。按照1所社區(qū)衛(wèi)生院每年需要2名全科醫(yī)師，3年大約需要為衛(wèi)生院培訓(xùn)12萬名全科醫(yī)師。根據(jù)衛(wèi)生部對基層衛(wèi)生機構(gòu)的要求，在萬名居民中大約需要護士4名，全科醫(yī)師5名，公共衛(wèi)生醫(yī)師1名。
2.2 師資隊伍建設(shè)落后，教材質(zhì)量較差 目前我國還沒有全科醫(yī)學(xué)師資的認(rèn)證制度，我國師資隊伍總體水平較低，特別是專職全科資源稀缺。很多師資在教學(xué)過程中不重視基礎(chǔ)教學(xué)，指導(dǎo)學(xué)員無法用全科醫(yī)學(xué)的方法和思維，經(jīng)常不自覺地就會用生物醫(yī)學(xué)的模式來進(jìn)行討論，而這與全科醫(yī)學(xué)的整體觀存在很大的區(qū)別。
2.3 全科醫(yī)師培訓(xùn)需要大量經(jīng)費支持 全科醫(yī)師培訓(xùn)經(jīng)費不足，限制了全科醫(yī)師培訓(xùn)的質(zhì)量。舉辦各種知識講座，組織各種文體活動，比如邀請國內(nèi)外專家講座，參加全國學(xué)術(shù)會議，舉辦各種學(xué)術(shù)研討會，都需要大量資金投入，醫(yī)院不僅要負(fù)擔(dān)這些費用，還要對學(xué)員的住宿，飲食，水電費，確實存在很大困難。我們分析，經(jīng)費問題應(yīng)該通過多種渠道解決，比如政府資助，個人贊助，藥廠贊助，醫(yī)院節(jié)源開流等等。3 討 論
3.1 為了提高全科醫(yī)師的綜合素質(zhì)，繼續(xù)再教育非常重要 研究發(fā)現(xiàn)，“很多全科醫(yī)師平均學(xué)歷非常低，分別為大專（30%）和中專(11%)學(xué)歷”，全科醫(yī)師處理問題的能力就受到了很大的限制。全科醫(yī)學(xué)的培訓(xùn)與教育不是短期教育，而是一項長期政策。必須遵循醫(yī)學(xué)教育的規(guī)律，規(guī)范培訓(xùn)大綱、明確培訓(xùn)的目標(biāo)，課程設(shè)置要科學(xué)合理、培訓(xùn)的教材師資要合格。必須嚴(yán)格遵守這些制度，對于全科醫(yī)師培訓(xùn)的制度逐漸完善，最終才能使得培訓(xùn)取得良好的效果，為我國衛(wèi)生事業(yè)培養(yǎng)一批優(yōu)秀的全科醫(yī)師。
3.2 完善培訓(xùn)社區(qū)和醫(yī)院的硬件條件和師資力量的建設(shè) 目前我國師資隊伍建設(shè)落后，教材質(zhì)量較差，還沒有全科醫(yī)學(xué)師資的認(rèn)證制度，我國師資隊伍總體水平較低，特別是專職全科資源稀缺。目前越來越多的醫(yī)師選擇參加全科醫(yī)師的培訓(xùn)，導(dǎo)致培訓(xùn)中師資不足的問題變得越來越突出?！耙环矫嫘枰嘤?xùn)醫(yī)院加強師資建設(shè)，這方面三級醫(yī)院的培訓(xùn)師資優(yōu)勢限制，在醫(yī)學(xué)理論和實踐方面基礎(chǔ)深厚，但教師的教學(xué)意識還有待加強，為了提高培訓(xùn)積極性，社區(qū)和醫(yī)院可以通過將帶教成績與獎金，與醫(yī)師晉級等獎勵制度聯(lián)系起來，會起到良好的效果。另外，對于培訓(xùn)基地或者醫(yī)院的師資力量必須加強重視，將發(fā)展全科住院醫(yī)師的培訓(xùn)作為基地發(fā)展的重要任務(wù)，嚴(yán)格審核社區(qū)師資準(zhǔn)入制度，對于培訓(xùn)基地統(tǒng)一管理，加強監(jiān)督，定期考核，提高培訓(xùn)質(zhì)量。”
3.3 政府相關(guān)部門提供政策扶持 促進(jìn)全科醫(yī)師培訓(xùn)的發(fā)展必須嚴(yán)格規(guī)范全科醫(yī)師培訓(xùn)相關(guān)配套政策，提高全科醫(yī)師的待遇、地位，正確引導(dǎo)社會輿論，減輕工作強度，降低醫(yī)療風(fēng)險，考核標(biāo)準(zhǔn)、職稱評定標(biāo)準(zhǔn)的制定要完善，對于優(yōu)秀人才要提高福利待遇，以免人才流失，保證全可科醫(yī)師培訓(xùn)的可持續(xù)發(fā)展。對于全科醫(yī)師的任職資格制度要改良和完善，建立合理的收入分配制度。經(jīng)費不足將會導(dǎo)致全科醫(yī)師培訓(xùn)質(zhì)量不高。舉辦各種知識講座，組織各種文體活動，比如邀請國內(nèi)外專家講座，參加全國學(xué)術(shù)會議，舉辦各種學(xué)術(shù)研討會，都需要大量資金投入，醫(yī)院不僅要負(fù)擔(dān)這些費用，還要對學(xué)員的住宿，飲食，水電費，確實存在很大困難。我們分析，經(jīng)費問題應(yīng)該通過多種渠道解決，比如政府資助，個人贊助，藥廠贊助，醫(yī)院節(jié)源開流等等。對于這些問題，政府要加大扶持力度。
3.4 必須改善教育環(huán)境，逐步提高教育資源的投入 進(jìn)行臨床實踐，受訓(xùn)者需要合理的臨床設(shè)施和患者，良好的團隊，科學(xué)研究資源，保證出色完成培訓(xùn)目標(biāo)。
3.5 全科醫(yī)師培訓(xùn)的教材的質(zhì)量決定了培訓(xùn)的成敗 很多研究機構(gòu)，學(xué)校為了完善培訓(xùn)條件，組織很多相關(guān)人員積極編寫全科醫(yī)師的教材，但是我們研究分析，這些教材內(nèi)容相似，結(jié)構(gòu)單調(diào)，內(nèi)容乏善可陳，可讀性不強，水平不高。全科醫(yī)師培訓(xùn)的教材編寫成功與否事關(guān)重大，決定了全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)質(zhì)量的高低，將會對全科醫(yī)師培訓(xùn)的成敗起到?jīng)Q定性的作用。全科醫(yī)師的培訓(xùn)需要由專門人才、權(quán)威機構(gòu)組織編寫，為我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)打下堅實基礎(chǔ)。
參考文獻(xiàn)
文獻(xiàn)閱讀伴隨著科研活動的全過程，既是科研的基礎(chǔ)，也是創(chuàng)新靈感的來源。醫(yī)學(xué)生接觸科研的第一步，就是閱讀大量的文獻(xiàn)，從模仿優(yōu)秀文獻(xiàn)的研究思路開始，發(fā)展到批判性的尋找文獻(xiàn)中的不足和瑕疵，再到尋找、提煉創(chuàng)新性的科研思路，可以說，文獻(xiàn)閱讀在科研工作中起著關(guān)鍵性、決定性的重要作用。在本模塊中，嘗試引領(lǐng)學(xué)生從審稿人的角度出發(fā)，審視、判讀雜志上已經(jīng)發(fā)表的文章，分析文章的科研思路和解決臨床難點思路，實驗方法的設(shè)計，結(jié)構(gòu)邏輯，實驗結(jié)論，甚至可以去對文章的行文表達(dá)闡述自己的看法，讓學(xué)生將自己的意見以報告的形式寫出來，進(jìn)行小組討論，最后由教師進(jìn)行總結(jié)、指導(dǎo)。該模塊旨在培養(yǎng)學(xué)生閱讀、分析文獻(xiàn)和抓住關(guān)鍵問題的能力，能夠?qū)ξ墨I(xiàn)進(jìn)行有客觀的評價，而不是一味地迷信文獻(xiàn)，對其中的方法、數(shù)據(jù)、結(jié)果進(jìn)行批判性的吸收，進(jìn)而提出自己的觀點和思路。需要注意的是在訓(xùn)練中要涉及盡可能多的文獻(xiàn)類型，尤其是交叉新興學(xué)科的新技術(shù)、新觀點的文獻(xiàn)，如臨床研究、分子生物學(xué)研究、轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究等等，結(jié)合文獻(xiàn)類型，進(jìn)行有側(cè)重點的學(xué)習(xí)和訓(xùn)練。
1．2研究設(shè)計模塊
有了初步的科研思路后，需要進(jìn)一步細(xì)化，設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)、可行的研究方案并將其付諸實踐，才能夠取得理想的、科學(xué)的結(jié)果。因此，研究方案的嚴(yán)謹(jǐn)性、科學(xué)性、可行性、經(jīng)濟性等因素會直接影響研究結(jié)果。為訓(xùn)練學(xué)生們的研究設(shè)計能力，作者與其所在?；A(chǔ)部神經(jīng)生物學(xué)教研室、中科院神經(jīng)所及健康所等師生組成轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)團隊，由學(xué)生去廣泛搜索文獻(xiàn)，了解如橫斷面研究、隊列研究，對照實驗研究等研究方法在各種文獻(xiàn)中的使用，掌握其應(yīng)用條件以及存在的各種利弊，各種方法的注意事項等信息，在有了相關(guān)概念之后，再由專門的指導(dǎo)教師布置題目或現(xiàn)有臨床實踐中的難點，學(xué)生根據(jù)相應(yīng)的題目或臨床難點寫出完整的研究方案并說明理由，最后由指導(dǎo)教師進(jìn)行評價、指點和修改。研究方法設(shè)計是科研過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，甚至關(guān)系到整個過程的成敗，因此對學(xué)生進(jìn)行這方面的訓(xùn)練是十分必要的。
1．3實驗技術(shù)模塊
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展離不開各種新興實驗技術(shù)的迅猛發(fā)展，生物芯片技術(shù)、高通量測序技術(shù)、新遺傳學(xué)技術(shù)、免疫組化等新技術(shù)的日臻成熟，為醫(yī)學(xué)研究打開了一扇便利之門，將許多不可能變?yōu)榭赡堋Ｔ谠撃K中要求學(xué)生通過查閱書籍、網(wǎng)絡(luò)資料等初步了解常用的實驗技術(shù)，尤其是要了解各種技術(shù)的使用范圍，以及某一特定實驗方法所能解決的問題。在理論學(xué)習(xí)之后，將由基礎(chǔ)部的合作科室———神經(jīng)生物實驗室的教師帶領(lǐng)學(xué)生進(jìn)入各種實驗室參觀，由技術(shù)員為學(xué)生講解演示常用實驗技術(shù)。在這個模塊中不要求學(xué)生去熟練掌握各種實驗技術(shù)，了解每項技術(shù)的大致操作過程即可，但是對于每一種實驗技術(shù)的應(yīng)用范疇要求能夠熟練掌握，以期在將來的實驗設(shè)計中，能夠清楚的知道使用怎樣的實驗方法組合，證明預(yù)先設(shè)計的研究思路。在此基礎(chǔ)上，引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生閱讀最新的實驗技術(shù)發(fā)展，探討可行的新興技術(shù)應(yīng)用于臨床科研實踐活動中，依托我國大規(guī)模和大樣本的優(yōu)勢，搶占臨床科研的制高點。
一、當(dāng)前醫(yī)學(xué)教師培訓(xùn)存在的問題分析
1.從個人層面來看，醫(yī)學(xué)教師對培訓(xùn)的重要性認(rèn)識不足，存在功利性色彩
目前，醫(yī)學(xué)教師對學(xué)校組織的師資培訓(xùn)認(rèn)識不足，沒有將培訓(xùn)與專業(yè)發(fā)展緊密聯(lián)系起來考慮，而是被動應(yīng)付，出現(xiàn)了培訓(xùn)時缺勤、心不在焉等情況。有的教師存在功利性思想，只選擇自己感興趣或與專業(yè)提高有幫助的內(nèi)容，關(guān)于教育理論、人文素養(yǎng)等內(nèi)容不夠重視。有的重外出培訓(xùn)而輕校本培訓(xùn)，重實踐技能培訓(xùn)如醫(yī)院進(jìn)修而輕理論培訓(xùn)。
2.從學(xué)校層面來看，校本培訓(xùn)在形式和內(nèi)容上無法滿足教師個性需求
醫(yī)學(xué)院校校本培訓(xùn)存在著培訓(xùn)形式單一、內(nèi)容缺乏創(chuàng)新、效率不高等問題。一直以來醫(yī)學(xué)院校教師培訓(xùn)存在著形式趨同、結(jié)構(gòu)單一的問題，忽視了教師終身學(xué)習(xí)、在職學(xué)習(xí)的需求特點。在培訓(xùn)內(nèi)容方面，有的重視對專業(yè)知識的培訓(xùn)，而忽視教育理念和職業(yè)道德的培訓(xùn);有的忽視對教師進(jìn)行教育教學(xué)能力的培訓(xùn);有的未能體現(xiàn)不同學(xué)歷、職稱的教師的差異性，不能針對教師多樣化、個性化發(fā)展的需要;有的不考慮工作崗位和培訓(xùn)對象的差異，以致于處于一線教學(xué)崗位的教師和教學(xué)管理人員的培訓(xùn)內(nèi)容沒有區(qū)別;有的培訓(xùn)因為內(nèi)容陳舊、針對性和實效性較差，考慮到出勤率而采用行政命令等方式，引起了教師的反感等等。
3.從外出培訓(xùn)層面來看，未能達(dá)到專業(yè)發(fā)展的目的和專業(yè)能力提升的效果
醫(yī)學(xué)院校根據(jù)學(xué)校的發(fā)展和師資隊伍建設(shè)的情況，制訂了詳細(xì)的師資培訓(xùn)計劃和方案，其中包括外派教師到其他高?；蜥t(yī)院脫產(chǎn)培訓(xùn)，時間為半年到一年。但相關(guān)調(diào)查顯示，培訓(xùn)效果并不理想。首先，有些醫(yī)學(xué)教師對外出培訓(xùn)的認(rèn)識不到位，紀(jì)律觀念淡薄，由于各種原因私自離開培訓(xùn)單位，導(dǎo)致不能順利完成學(xué)習(xí)任務(wù)。有的老師對外出培訓(xùn)、進(jìn)修缺乏周密的規(guī)劃，學(xué)習(xí)和科研工作缺乏主動性、積極性，以致效果不明顯。其次，在外出培訓(xùn)或進(jìn)修期間的管理方面也存在一些問題。一般情況下，學(xué)校委托進(jìn)修單位代為管理或讓教師自我管理，學(xué)校間接管理。但有的教師沒有按學(xué)校的要求，把工作重心放在教學(xué)和科研能力的提高上，而是做自己的私事，不能保證脫產(chǎn)學(xué)習(xí)的時間，只是在開學(xué)期間和學(xué)期末參加學(xué)校學(xué)習(xí)，科研時間和學(xué)習(xí)效果得不到保障。而進(jìn)修單位管理部門也缺乏對參加進(jìn)修的教師進(jìn)行定期、及時地追蹤，了解他們的學(xué)習(xí)、生活情況，導(dǎo)致教師置身于進(jìn)修單位的管理之外。最后，對教師外出培訓(xùn)或進(jìn)修的效果缺乏有效的考核辦法。大部分學(xué)校都停留在寫學(xué)習(xí)心得、學(xué)習(xí)筆記、填寫培訓(xùn)記錄，而對學(xué)習(xí)的流程監(jiān)控和最終成果缺乏量化的標(biāo)準(zhǔn)，由此影響了考核的實效性。
二、教育生態(tài)學(xué)視野下的醫(yī)學(xué)教師專業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀分析
針對醫(yī)學(xué)教師培訓(xùn)中存在的種種問題，醫(yī)學(xué)院校一方面要創(chuàng)新培訓(xùn)機制，提升培訓(xùn)效果。另一方面要促進(jìn)“教師培訓(xùn)”向“教師專業(yè)發(fā)展”的理念轉(zhuǎn)變。下大力氣推進(jìn)教師專業(yè)發(fā)展。當(dāng)前國內(nèi)研究教師專業(yè)發(fā)展的視角很多，本文主要從教育生態(tài)學(xué)視角研究醫(yī)學(xué)教師專業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀。教育生態(tài)學(xué)是以教育為研究對象，依據(jù)生態(tài)學(xué)原理研究教育系統(tǒng)內(nèi)部各種結(jié)構(gòu)及其周邊環(huán)境的相互關(guān)系，并分析教育的生態(tài)功能及教育生態(tài)規(guī)律的理論。教育生態(tài)學(xué)的一個重要概念就是生態(tài)環(huán)境，這種環(huán)境是對教育產(chǎn)生重要影響的多元系統(tǒng)，既有自然條件、社會條件等外部環(huán)境，又有教師等個體知識結(jié)構(gòu)、教學(xué)方法等內(nèi)在因素的內(nèi)部環(huán)境。從生態(tài)學(xué)角度分析醫(yī)學(xué)教師專業(yè)發(fā)展不能忽視教育生態(tài)環(huán)境的影響。
1.醫(yī)學(xué)教師知識結(jié)構(gòu)單薄，人文素養(yǎng)有待提高
教育生態(tài)學(xué)強調(diào)平衡、協(xié)調(diào)的理念。依據(jù)這一理念，醫(yī)學(xué)教師不僅要有扎實的專業(yè)基礎(chǔ)，還要有合理的知識結(jié)構(gòu)、高尚的師德和一定的人文素養(yǎng)，這樣才能適應(yīng)醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展和高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的需要。但目前醫(yī)學(xué)院校教師隊伍中，多數(shù)醫(yī)學(xué)教師從醫(yī)學(xué)院畢業(yè)直接走進(jìn)學(xué)校，缺乏臨床醫(yī)學(xué)技能和經(jīng)驗，知識結(jié)構(gòu)不完善，人文素養(yǎng)較為欠缺，由此也影響了教師的專業(yè)成長。
2.部分醫(yī)學(xué)教師工作量繁重，教學(xué)技能和效果有待提高
教育生態(tài)學(xué)強調(diào)有序性、整體性和適應(yīng)性。我校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)進(jìn)行了教學(xué)模式改革，第二年學(xué)生在教學(xué)醫(yī)院上課，教學(xué)醫(yī)學(xué)的醫(yī)生既肩負(fù)著繁重的臨床工作，又要進(jìn)行教學(xué)工作，大部分醫(yī)學(xué)教師的工作量很重，如遇突發(fā)事件等可能會出現(xiàn)來不及備課、上課遲到等現(xiàn)象。有的教師備課不充分，授課內(nèi)容隨意性大，案例引用重臨床而輕理論等情況也會出現(xiàn)。這些情況都影響著醫(yī)學(xué)教育生態(tài)的有序性和整體性，也折射出醫(yī)學(xué)教師適應(yīng)性不足等問題，有的嚴(yán)重影響了教學(xué)效果。因此醫(yī)學(xué)教師的專業(yè)發(fā)展亟待加強。
3.醫(yī)學(xué)教師缺乏教育專業(yè)知識，教育理念有待更新
從生態(tài)學(xué)角度而言，教育生態(tài)也是個系統(tǒng)工程，需要環(huán)環(huán)相扣，醫(yī)學(xué)教育需要基礎(chǔ)知識和專業(yè)知識齊頭并進(jìn)，缺一不可。而部分醫(yī)學(xué)教師教育學(xué)相關(guān)知識較為欠缺，教育理論和教育理念有待更新，他們所獲取的教育理論相關(guān)知識主要停留在上崗培訓(xùn)時期，在之后的職業(yè)生涯發(fā)展和教育教學(xué)實踐中，無暇更新的教育理念的學(xué)習(xí)和更新。有的醫(yī)學(xué)教師認(rèn)為醫(yī)學(xué)課程比較難，傳統(tǒng)教學(xué)方式仍具有一定的優(yōu)勢，在實踐中出現(xiàn)了“滿堂灌式”授課、較少互動等問題。
4.醫(yī)學(xué)教師職業(yè)發(fā)展的特點某種程度上制約了專業(yè)發(fā)展
醫(yī)學(xué)教師不同于普通高等教育的其他教師，因為醫(yī)學(xué)教師本身兼有醫(yī)生和教師的雙重身份，既需要專業(yè)上的不斷學(xué)習(xí)，精益求精，樹立高尚的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，也需要教學(xué)上刻苦鉆研教學(xué)方法，為人師表，并完成科研任務(wù)。這種集醫(yī)療、教學(xué)和科研于一體的職業(yè)生涯發(fā)展方式，往往使醫(yī)學(xué)教師的精力與時間不足，職業(yè)生涯發(fā)展缺乏合理規(guī)劃。加之社會環(huán)境壓力較大，容易造成醫(yī)學(xué)教師的焦慮和職業(yè)倦怠。從教育生態(tài)學(xué)角度而言，外部環(huán)境對整個生態(tài)系統(tǒng)的影響也是不可忽視的，因此醫(yī)學(xué)教師需要適應(yīng)外部社會環(huán)境的變化，注重角色轉(zhuǎn)變，實現(xiàn)專業(yè)發(fā)展。
三、基于教育生態(tài)學(xué)視角，統(tǒng)籌教師培訓(xùn)與醫(yī)學(xué)教師專業(yè)發(fā)展
雖然，目前的“教師培訓(xùn)”正逐漸向“教師專業(yè)發(fā)展”演變。但我們不能否認(rèn)教師培訓(xùn)在教師職業(yè)生涯發(fā)展中的重要作用，相反，應(yīng)該創(chuàng)新教師培訓(xùn)的模式和內(nèi)容，加強教師培訓(xùn)質(zhì)量管理和考核，應(yīng)該以教育生態(tài)學(xué)視角重新審視教師培訓(xùn)，將培訓(xùn)看做教育生態(tài)系統(tǒng)中重要的構(gòu)成，以培訓(xùn)促發(fā)展，以醫(yī)學(xué)教師專業(yè)發(fā)展提升培訓(xùn)的層次。
1.發(fā)展多元化培訓(xùn)，滿足醫(yī)學(xué)教師專業(yè)發(fā)展的個性需求
多元化是教師培訓(xùn)的方向，多元化包括：培訓(xùn)途徑多元化、培訓(xùn)內(nèi)容多元化、培訓(xùn)形式多元化、考核形式多元化。針對部分醫(yī)學(xué)教師學(xué)歷高，自學(xué)能力強的情況，有些理論知識的培訓(xùn)可以采用自學(xué)與培訓(xùn)相結(jié)合，同時改革培訓(xùn)考核方式。要將終身學(xué)習(xí)的理念貫穿整個醫(yī)學(xué)教師專業(yè)發(fā)展過程，以此激發(fā)教師參加培訓(xùn)的積極性。要將學(xué)歷培訓(xùn)與非學(xué)歷培訓(xùn)、專業(yè)技能培訓(xùn)、信息技術(shù)培訓(xùn)等相結(jié)合，要加強對外交流與合作，促進(jìn)教師培訓(xùn)多元化。要根據(jù)不同的學(xué)歷、職稱、專業(yè)等對教師培訓(xùn)內(nèi)容、目標(biāo)進(jìn)行細(xì)分。有條件的院校要設(shè)立專門的教師培訓(xùn)機構(gòu)，為醫(yī)學(xué)教師培訓(xùn)提供有力支撐。要采取各種靈活方式對醫(yī)學(xué)教師進(jìn)行培訓(xùn)和培養(yǎng)提高。要采取定期與不定期、短期培訓(xùn)與長期進(jìn)修、校內(nèi)與校外等相結(jié)合的多種培訓(xùn)模式，加強實踐，注重能力培養(yǎng)。
2.要重視發(fā)展醫(yī)學(xué)教師的實踐性知識，以滿足教師專業(yè)發(fā)展的需要
以往的醫(yī)學(xué)教師培訓(xùn)過于注重系統(tǒng)的專業(yè)學(xué)科知識、技能及策略的傳授，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)教師被動地接受各種與專業(yè)有關(guān)的現(xiàn)成知識，教師專業(yè)發(fā)展被異化為簡單為獲得新知識、技能的過程，因而無法體現(xiàn)教師的主體作用和能動作用。以培訓(xùn)形式的教師專業(yè)發(fā)展雖然在一定程度上促進(jìn)了教師學(xué)術(shù)性知識和技能的提高，卻未能有效調(diào)動教師自主發(fā)展的積極性。除了學(xué)術(shù)性知識之外，醫(yī)學(xué)教師應(yīng)通過自主學(xué)習(xí)和行動研究，不斷發(fā)展實踐性知識，包括教師的教育信念、人際知識、情境知識、策略性知識及批判反思的知識。
