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時(shí)間：2023-04-06 18:49:11
序論：速發(fā)表網(wǎng)結(jié)合其深厚的文秘經(jīng)驗(yàn)，特別為您篩選了11篇護(hù)理專業(yè)畢論文范文。如果您需要更多原創(chuàng)資料，歡迎隨時(shí)與我們的客服老師聯(lián)系，希望您能從中汲取靈感和知識(shí)！
本研究最終確定模型共包括4個(gè)維度共66個(gè)條目，培訓(xùn)參與((7個(gè)條目)、培訓(xùn)管理(11個(gè)條目)、培訓(xùn)內(nèi)容(27個(gè)條目)、培訓(xùn)效果(21個(gè)條目)。運(yùn)用SPSS18.。對(duì)有效樣本調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行探索性因子分析。應(yīng)用了Bartlett's球形檢驗(yàn)和KM()測(cè)度確保因子分析的可行性，在分析各維度時(shí)，刪除與對(duì)應(yīng)因子相關(guān)度小于0. 5的條目。將分析結(jié)果中擬刪除項(xiàng)目予以專家討論，確定最終刪除條目。最后對(duì)培訓(xùn)參與、培訓(xùn)管理、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)效果4部分做了條目的刪除及歸并。再次對(duì)問卷數(shù)據(jù)進(jìn)行因子分析，構(gòu)建出了ICU護(hù)理人員對(duì)培訓(xùn)模型有效性評(píng)估的基本模型。運(yùn)用Satty九點(diǎn)量表法，就評(píng)價(jià)模型中的一級(jí)指標(biāo)、二級(jí)指標(biāo)、三級(jí)指標(biāo)中的各個(gè)指標(biāo)重要性設(shè)計(jì)兩兩比較問卷，使用yaahp 0. 5. 2軟件，對(duì)模型中指標(biāo)賦予權(quán)重。使用AHP法，分析各項(xiàng)指標(biāo)權(quán)重，使模型更具有操作性。
2 培訓(xùn)評(píng)估模型結(jié)構(gòu)分析研究
ICU護(hù)理人員培訓(xùn)的有效性有助于完善和改進(jìn)ICU培訓(xùn)課程內(nèi)容。培訓(xùn)課程的內(nèi)容，其關(guān)鍵在于培訓(xùn)教材對(duì)護(hù)理人員自身的適用性上。根據(jù)護(hù)理發(fā)展需要和完成各職能崗位實(shí)際工作任務(wù)的需要，按照適用性原則選取優(yōu)秀教材做參考。按照培訓(xùn)規(guī)律和特點(diǎn)，使教學(xué)培訓(xùn)規(guī)范化、制度化，對(duì)培訓(xùn)過程進(jìn)行全面管理，是順利開展ICU護(hù)理人員培訓(xùn)活動(dòng)的保障，有利于護(hù)理組織培訓(xùn)質(zhì)量的提高。
本研究培訓(xùn)有效性評(píng)價(jià)模型共分4個(gè)維度，對(duì)各維度權(quán)重進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)培訓(xùn)內(nèi)容(0. 299 2)、培訓(xùn)效果(0. 413 5)是占比較大的維度，說明這兩部分在培訓(xùn)中重要程度較強(qiáng)，與目前臨床培訓(xùn)實(shí)踐相符。對(duì)各培訓(xùn)內(nèi)容具體項(xiàng)目的權(quán)重進(jìn)行分析，得出專業(yè)技術(shù)課程(0. 092 9}、專業(yè)理論課程(0. 092 5}所占權(quán)重較大?；A(chǔ)性課程是指課程要重點(diǎn)突出ICU護(hù)士的基本知識(shí)和基本技能0137，進(jìn)一步證明基礎(chǔ)性課程在ICU護(hù)士培訓(xùn)中是不可或缺的項(xiàng)目。對(duì)各培訓(xùn)效果具體項(xiàng)目的權(quán)重進(jìn)行分析，得出臨床實(shí)踐能力(C0. 185 8}、專業(yè)素養(yǎng)(C0. 108 9}所占權(quán)重較大，與目前ICU培訓(xùn)所期望提高的護(hù)士能力相符合。
3 培訓(xùn)評(píng)估模型的臨床該模型的建立
對(duì)ICU專科護(hù)士培訓(xùn)課程有效性評(píng)價(jià)具有臨床實(shí)踐指導(dǎo)意義。本研究依據(jù)模糊綜合評(píng)價(jià)法，通過建立評(píng)估因素集、評(píng)語(yǔ)集、評(píng)估因素權(quán)重等步驟綜合評(píng)價(jià)46名護(hù)士所接受的ICU專用培訓(xùn)課程，得出46名ICU護(hù)理人員的滿意程度，模型總體滿意度為77.8100，其中非常滿意占39. 46 。根據(jù)培訓(xùn)前后的評(píng)測(cè)結(jié)果，可知指導(dǎo)新進(jìn)護(hù)理人員的培訓(xùn)具備可操作性Cu7。本研究綜合考慮各等級(jí)評(píng)價(jià)參數(shù)和評(píng)價(jià)結(jié)果，分類別對(duì)培訓(xùn)有效性進(jìn)行評(píng)價(jià)，使評(píng)價(jià)更加符合實(shí)際。
中圖分類號(hào)：G640 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A
Thinking of Nursing Professional Undergraduate Thesis Guidance
WEI Youlong， ZHANG Lirong
（Medical and Nursing School， Chengdu University， Chengdu， Sichuan 610106）
Abstract Purpose： To discuss the measures to improve the quality of nursing undergraduate thesis. Methods： Through the summary of school in recent years on the nursing profession thesis guidance on topics， guidance tools， reply evaluation system to explore a series of effective methods. Results： To improve students' degree of emphasis on the thesis， reasonable topic， greater degree of optimization guidance model can improve the quality of dissertation writing. Conclusion： To improve nursing quality undergraduate thesis integrated initiatives plays an active role for cultivating high quality clinical nursing practice talents， and improve the level of care and professional.
Key words undergraduate thesis； undergraduate nursing students； topic； thesis
1 提高學(xué)生的重視程度是完成畢業(yè)論文的基礎(chǔ)
本科新生進(jìn)入學(xué)校后就應(yīng)讓學(xué)生明確畢業(yè)論文是本科生在大學(xué)學(xué)習(xí)階段最重要的一門課程，是授予學(xué)位的必要條件，對(duì)其綜合能力的培養(yǎng)和素質(zhì)的提升起著重要的作用。用往屆因畢業(yè)論文不合格而未拿到學(xué)位的例子，打消學(xué)生僥幸過關(guān)的心理，端正態(tài)度。同時(shí)指導(dǎo)教師在指導(dǎo)環(huán)節(jié)也應(yīng)該以高度的責(zé)任感和事業(yè)心對(duì)待這項(xiàng)教學(xué)任務(wù)，并制定相應(yīng)的獎(jiǎng)懲制度。我校護(hù)理學(xué)本科學(xué)生有一年的實(shí)習(xí)期，在學(xué)生進(jìn)入實(shí)習(xí)前的一學(xué)期成立本科畢業(yè)論文領(lǐng)導(dǎo)小組，組織畢業(yè)論文寫作講座，確定指導(dǎo)教師指導(dǎo)的學(xué)生名單。召開開題報(bào)告會(huì)，再次強(qiáng)調(diào)畢業(yè)論文的重要性及完成每一環(huán)節(jié)的時(shí)間安排。
2 合理的選題是完成畢業(yè)論文的關(guān)鍵
選題是畢業(yè)論文的起點(diǎn)，合理的選題更是保證畢業(yè)論文質(zhì)量的關(guān)鍵。畢業(yè)論文的選題要具有一定的理論意義和現(xiàn)實(shí)應(yīng)用價(jià)值，要符合培養(yǎng)目標(biāo)的要求，體現(xiàn)專業(yè)特色，選題應(yīng)具有一定的深度、廣度，選題應(yīng)大小適宜，題目新穎。
從專業(yè)課程的學(xué)習(xí)中獲取選題的靈感。雖然畢業(yè)論文一般在最后一年進(jìn)行，但是學(xué)生在校專業(yè)課的學(xué)習(xí)中就應(yīng)有所準(zhǔn)備。專業(yè)課教師在授課時(shí)，應(yīng)提出與本課內(nèi)容相關(guān)的一些前沿知識(shí)及在護(hù)理學(xué)領(lǐng)域中對(duì)一些問題的不同觀點(diǎn)，而這些知識(shí)、觀點(diǎn)、問題都可能引起某些學(xué)生的高度關(guān)注，甚至成為他以后畢業(yè)論文的選題。
從大學(xué)生創(chuàng)新實(shí)驗(yàn)中進(jìn)行總結(jié)歸納得到選題。我校每年進(jìn)行的校級(jí)大學(xué)生創(chuàng)新性實(shí)驗(yàn)計(jì)劃是我校開展以實(shí)驗(yàn)為主要手段的大學(xué)生自主管理的科技創(chuàng)新實(shí)驗(yàn)活動(dòng)，為我?！百|(zhì)量工程”建設(shè)中一項(xiàng)以學(xué)生為主體的項(xiàng)目，其實(shí)施可激發(fā)學(xué)生的創(chuàng)新意識(shí)和創(chuàng)新思維，鍛煉學(xué)生的創(chuàng)新和實(shí)踐能力。學(xué)生積極申請(qǐng)參與項(xiàng)目過程中，可以找到適合學(xué)生自己的畢業(yè)論文的選題。
從臨床實(shí)習(xí)中發(fā)現(xiàn)問題上，提出論點(diǎn)。護(hù)理專業(yè)實(shí)習(xí)教學(xué)作為理論聯(lián)系實(shí)踐的過渡時(shí)期，是培養(yǎng)合格的護(hù)理人員必經(jīng)的途徑，我校護(hù)理學(xué)專業(yè)本科學(xué)生有一年完整的系統(tǒng)的綜合醫(yī)院的實(shí)習(xí)時(shí)間。學(xué)生在不同科室的實(shí)習(xí)中所接觸到的新觀念、新技術(shù)及發(fā)現(xiàn)的一些新問題等，學(xué)生可以把自已最感興趣的方面作為畢業(yè)論文的選題。
從教師的科研項(xiàng)目中分出一些子項(xiàng)目作為畢業(yè)論文的選題，這是一個(gè)較好的方式，最好是參與科研項(xiàng)目的同學(xué)，但能參與教師科研項(xiàng)目的本科層次學(xué)生畢竟有限。
查閱文獻(xiàn)，從中獲取選題方向。閱讀大量中英文綜述、論文，先粗讀，從中選取對(duì)論文選題及寫作有參考價(jià)值的文章；再進(jìn)行精讀，從中提取有意義的內(nèi)容。有疑惑或困難時(shí)要向指導(dǎo)教師多請(qǐng)教；同學(xué)之間要多聯(lián)系、探討，獲得同學(xué)的協(xié)助、支持。
3 優(yōu)化指導(dǎo)模式是完成畢業(yè)論文的重要手段
建立畢業(yè)論文輔導(dǎo)的QQ群，便于加強(qiáng)教師與學(xué)生之間的聯(lián)系。學(xué)生書寫畢業(yè)論文主要是在實(shí)習(xí)期間，與指導(dǎo)教師當(dāng)面交流的機(jī)會(huì)較少，建立畢業(yè)論文的專用QQ群，可以及時(shí)將學(xué)校對(duì)畢業(yè)論文的通知和要求傳到群共享中，并能與學(xué)生及時(shí)溝通，解決學(xué)生提出的各種問題。同學(xué)也可以將論文書寫中出現(xiàn)的一些問題在群里進(jìn)行討論。
標(biāo)準(zhǔn)化畢業(yè)論文格式，我們學(xué)校是一所綜合性的院校，作為醫(yī)學(xué)及護(hù)理學(xué)專業(yè)有其自身的特點(diǎn)，故此學(xué)院在大學(xué)論文格式的基礎(chǔ)上作了一些修訂，制定出更加適合護(hù)理學(xué)科的論文格式，讓學(xué)生嚴(yán)格按照格式書寫。
重視統(tǒng)計(jì)軟件的學(xué)習(xí)及輔導(dǎo)，從最近幾年護(hù)理學(xué)生在論文選題上看，有很大一部分是調(diào)查報(bào)告，這必然會(huì)涉及較多的數(shù)據(jù)分析和處理，故此應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理學(xué)生在校期間對(duì)統(tǒng)計(jì)學(xué)及統(tǒng)計(jì)軟件應(yīng)用能力的培養(yǎng)。
建立畢業(yè)論文數(shù)據(jù)庫(kù)及優(yōu)秀畢業(yè)論文展區(qū)，學(xué)生可以對(duì)歷屆優(yōu)秀畢業(yè)論文進(jìn)行學(xué)習(xí)、借鑒，推陳出新。
嚴(yán)格限定教師指導(dǎo)學(xué)生的數(shù)量才能保證論文的質(zhì)量，一般學(xué)校都將教師指導(dǎo)學(xué)生的數(shù)量計(jì)為教學(xué)工作量，有些教師為了完成更多的工作量會(huì)導(dǎo)致輔導(dǎo)的學(xué)生過多。人的精力是有限的，輔導(dǎo)學(xué)生過多必然導(dǎo)致論文質(zhì)量的下降。故此學(xué)校應(yīng)根據(jù)教師的職稱，平時(shí)的教學(xué)工作量及其指導(dǎo)的往屆學(xué)生論文的質(zhì)量等方面綜合考慮，合理地安排其指導(dǎo)學(xué)生人數(shù)。
評(píng)閱老師嚴(yán)格把關(guān)，將學(xué)院畢業(yè)論文的指導(dǎo)教師進(jìn)行分組，同組指導(dǎo)教師之間可以對(duì)其指導(dǎo)的論文進(jìn)行交叉審閱，相互提出參考意見。并讓經(jīng)驗(yàn)豐富的指導(dǎo)教師同時(shí)擔(dān)當(dāng)該組的評(píng)閱教師，對(duì)開題報(bào)告及論文進(jìn)行評(píng)閱把關(guān)，以保證畢業(yè)論文的整體質(zhì)量。
重視英文摘要的書寫，畢業(yè)論文都要求學(xué)生書寫相應(yīng)的英文摘要，有些英文底子較差的學(xué)生在英文摘要的書寫時(shí)常用些翻譯軟件，造成英文摘要錯(cuò)誤極多。指導(dǎo)教師要對(duì)此嚴(yán)格把關(guān)，不合格者不允許參與論文答辯，這樣也可以促進(jìn)學(xué)生平時(shí)加強(qiáng)對(duì)英文的學(xué)習(xí)。
重視畢業(yè)論文的答辯工作，嚴(yán)控質(zhì)量關(guān)。畢業(yè)論文答辯分組進(jìn)行，指導(dǎo)教師與其指導(dǎo)的學(xué)生應(yīng)分配在不同的答辯組，完善答辯評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。學(xué)生畢業(yè)論文的成績(jī)由三部分構(gòu)成：一是指導(dǎo)教師評(píng)分，二是評(píng)閱教師評(píng)分，三是答辯成績(jī)，三個(gè)成績(jī)分別占不同的比例，最后計(jì)算出總評(píng)成績(jī)。對(duì)不合格論文進(jìn)行整改，整改后進(jìn)行二次答辯，二次答辯不合格者緩授或不授予學(xué)位。對(duì)優(yōu)秀論文獲得的學(xué)生及指導(dǎo)教師進(jìn)行相應(yīng)表彰，并推薦一些優(yōu)秀，增強(qiáng)學(xué)生的成就感。
總之，學(xué)校、教師及學(xué)生對(duì)畢業(yè)論文高度重視，嚴(yán)格把握本科護(hù)生對(duì)論文的選題，并應(yīng)用科學(xué)的指導(dǎo)方法，規(guī)范答辯模式，合理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，行之有效的獎(jiǎng)罰制度，才能保證本科護(hù)生畢業(yè)論文的整體質(zhì)量，提高護(hù)生素質(zhì)。
*通訊作者：張莉蓉
參考文獻(xiàn)
[1] 陳振斌，張建珍.本科畢業(yè)論文（設(shè)計(jì)）選題情況調(diào)查與思考[J].海南大學(xué)學(xué)報(bào)自然科學(xué)版，2011.
一、目前成人護(hù)理學(xué)專業(yè)畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）指導(dǎo)存在的問題
1.畢業(yè)設(shè)計(jì)時(shí)間太短
成人護(hù)理學(xué)專業(yè)的畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）的安排，往往是在最后一學(xué)期初，時(shí)間倉(cāng)促，老師和學(xué)生接觸較晚，加之指導(dǎo)老師是由學(xué)校統(tǒng)一安排，關(guān)系不易融洽，給師生交流和設(shè)計(jì)過程管理帶來困難；學(xué)生接觸設(shè)計(jì)（論文）題目較晚，題目又是由指導(dǎo)老師選定，導(dǎo)致學(xué)生對(duì)題目不能深刻理解，更沒時(shí)間進(jìn)行充分的收集資料、查閱文獻(xiàn)；致使學(xué)生興趣與安排題目嚴(yán)重錯(cuò)位，學(xué)生態(tài)度消極，工作被動(dòng)。學(xué)生往往不能經(jīng)歷一個(gè)完整的過程，有些學(xué)生畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）已完成，對(duì)畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）理解還是模模糊糊的，從而影響畢業(yè)設(shè)計(jì)的質(zhì)量。
2.規(guī)定太死
因規(guī)定太死突出了畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）規(guī)格、標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的過分苛求與因人而異個(gè)性化發(fā)展不協(xié)調(diào)。傳統(tǒng)的畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）工作程序，都是從指導(dǎo)老師報(bào)題目、篩選匯總、公布、學(xué)生選題，到學(xué)生選題結(jié)果匯總、呈報(bào)、公布結(jié)果，再到指導(dǎo)答疑、論文撰寫、成績(jī)?cè)u(píng)定等環(huán)節(jié)都做了相應(yīng)的規(guī)定。限制了學(xué)生個(gè)性化發(fā)展。
3.沒考慮學(xué)生的感受
長(zhǎng)期以來，成人教育的服務(wù)機(jī)構(gòu)一直是以教育者的“主人”自居的，從來沒有考慮學(xué)生的感受，打擊了成人學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性。
4.沒有體現(xiàn)成人已有實(shí)踐知識(shí)的認(rèn)知主體地位
目前，成人畢業(yè)設(shè)計(jì)大部分實(shí)行約束性的選題，先由指導(dǎo)老師擬定，再由學(xué)生在此小范圍內(nèi)選題。選題的創(chuàng)新性不足，缺乏對(duì)學(xué)生的綜合訓(xùn)練，限制了學(xué)生主觀能動(dòng)性的發(fā)揮，沒有以學(xué)生為主體，忽略了對(duì)學(xué)生創(chuàng)新意識(shí)和實(shí)踐能力相結(jié)合的培養(yǎng)。有的題目太簡(jiǎn)單，學(xué)生不需要太多的努力，短時(shí)間內(nèi)就完成任務(wù)；有的題目對(duì)于學(xué)生來說太難，學(xué)生做不出來，最終應(yīng)付了事。這些情況都沒有起到培養(yǎng)學(xué)生基本技能和綜合能力的作用，同時(shí)也影響畢業(yè)設(shè)計(jì)的質(zhì)量。
二、成人護(hù)理學(xué)專業(yè)畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）模式的構(gòu)建
為保證成人護(hù)理學(xué)專業(yè)畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）質(zhì)量，針對(duì)傳統(tǒng)畢業(yè)設(shè)計(jì)中存在的問題，構(gòu)建了一套適合成人護(hù)理學(xué)專業(yè)畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）指導(dǎo)模式：“指導(dǎo)-實(shí)踐-再指導(dǎo)-再實(shí)踐”的循環(huán)指導(dǎo)模式。它貫穿到畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）完成的整過程，是動(dòng)態(tài)的、循環(huán)的、能活的。充分體現(xiàn)以學(xué)生為主體，教師指導(dǎo)為主導(dǎo)的教學(xué)理念；“學(xué)生-教師”互動(dòng)指導(dǎo)教學(xué)過程。改變的過去單一的關(guān)起門來做畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）的做法，充分利用校內(nèi)外可以利用的資源，使畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）指導(dǎo)充滿了人性化和個(gè)性化；使成人學(xué)生能擺脫對(duì)教師的依賴，拓展自己的思維、運(yùn)用現(xiàn)有知識(shí)提高自己的創(chuàng)新能力；寫出具有使用價(jià)值和社會(huì)價(jià)值的畢業(yè)論文。
1.成人護(hù)理學(xué)專業(yè)畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）模式的核心
成年人是一個(gè)成熟的人，在學(xué)習(xí)上，他們可以自己決定學(xué)習(xí)的目標(biāo)，選擇自己學(xué)習(xí)需要，更希望自己能夠在學(xué)習(xí)過程中發(fā)揮主體作用，并選定學(xué)習(xí)的方法進(jìn)行持續(xù)學(xué)習(xí)。所以，成人護(hù)理學(xué)專業(yè)畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）模式的核心應(yīng)該是教學(xué)理念上的變革與轉(zhuǎn)換。在成人護(hù)理學(xué)專業(yè)畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）的教學(xué)理念上要把“以老師為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙詫W(xué)生為中心”，充分體現(xiàn)以學(xué)生為主體，老師指導(dǎo)為主導(dǎo)的教學(xué)理念。教學(xué)理念決定著教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)組織、教學(xué)方法與教學(xué)目標(biāo)，是引導(dǎo)或左右整個(gè)教學(xué)過程的“指揮棒”。而教學(xué)理念的轉(zhuǎn)變體現(xiàn)在教學(xué)組織上以學(xué)生為中心，給學(xué)生充分自主選擇的權(quán)力，以“學(xué)生-老師雙向選擇”的方法來確定指導(dǎo)老師；在教學(xué)方法上體現(xiàn)以學(xué)生為主體，老師指導(dǎo)為主導(dǎo)，改變了傳統(tǒng)的由老師指定畢業(yè)設(shè)計(jì)方案，給學(xué)生自主選畢業(yè)設(shè)計(jì)方向的權(quán)力?！耙粋€(gè)人如果個(gè)性中具有完成某種活動(dòng)所必需的各種能力，并且能夠把這些能力很好地結(jié)合起來出色地完成這種活動(dòng)，那就說這個(gè)人具有從事這種活的能力。才能就是各種能力獨(dú)特的結(jié)合。如果完成某種活動(dòng)所必需的各種能力得到充分的發(fā)展和最完善的結(jié)合，并能創(chuàng)造性的杰出的完成相應(yīng)的活動(dòng)”。由此可見，因材施教，發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性是十分重要的。指導(dǎo)老師以討論與引導(dǎo)的指導(dǎo)方法相結(jié)合的指導(dǎo)教學(xué)為特點(diǎn)，體現(xiàn)教師與學(xué)生“主導(dǎo)與主體互動(dòng)”作用，使學(xué)生能將理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合的創(chuàng)新型教學(xué)模式。
2.成人護(hù)理學(xué)專業(yè)畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）模式的具體環(huán)節(jié)
準(zhǔn)備階段、理論指導(dǎo)階段、確定畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）方向、畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）任務(wù)書的制定、完成畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）。
（1）準(zhǔn)備階段：指導(dǎo)老師的選定。選擇既有扎實(shí)的理論知識(shí)，又有豐富的臨床實(shí)踐工作能力及有一定科研經(jīng)驗(yàn)護(hù)理學(xué)專業(yè)老師擔(dān)任指導(dǎo)老師，并對(duì)指導(dǎo)老師進(jìn)行針對(duì)性培訓(xùn)。原則上每位指導(dǎo)老師指導(dǎo)6～8位學(xué)生。
（2）理論指導(dǎo)階段。學(xué)生入學(xué)的一學(xué)期就開設(shè)理論課，由理論課主講老師采用集中授課的方式，對(duì)學(xué)生進(jìn)行畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）全面理論培訓(xùn)。培訓(xùn)的方法是指導(dǎo)學(xué)生如何確定方向，針對(duì)自己所學(xué)和興趣特點(diǎn)進(jìn)行選題。系統(tǒng)地講解如何書寫畢業(yè)論文，以及怎樣查閱資料和如何遣詞造句，畢業(yè)論文的格式要求及對(duì)論文進(jìn)行修改的策略。
（3）確定畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）方向。改變傳統(tǒng)的指定指導(dǎo)老師的教學(xué)模式，體現(xiàn)以學(xué)生為主體的理念，給學(xué)生充分自主選擇的權(quán)力，學(xué)生根據(jù)自己的需求和個(gè)人興趣選擇指導(dǎo)老師；老師根據(jù)教學(xué)時(shí)了解到的學(xué)生情況來決定是否指導(dǎo)某個(gè)學(xué)生，形成一種“學(xué)生-老師雙向選擇”的方法來選定指導(dǎo)老師。這種指導(dǎo)關(guān)系的確定不是由學(xué)校安排，也不是由學(xué)生或老師單方確定，而是在充分了解，求得互信的基礎(chǔ)下確定下來的，這樣一來，提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，同時(shí)激發(fā)了老師的積極性和責(zé)任心。指導(dǎo)關(guān)系確定后，學(xué)生提前進(jìn)入相關(guān)資料準(zhǔn)備，在指導(dǎo)老師的指導(dǎo)下，學(xué)生通過查閱資料，開展調(diào)研，結(jié)合學(xué)生所從事臨床工作中接觸較多的、體會(huì)較深的實(shí)踐知識(shí)，學(xué)生自選或在指導(dǎo)老師的啟發(fā)下初步確定畢業(yè)設(shè)計(jì)方向（或畢業(yè)論文選題）。學(xué)生帶著畢業(yè)設(shè)計(jì)方向，到臨床中實(shí)施并收集相關(guān)數(shù)據(jù)，盡量做到真題真做。
（4）畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）任務(wù)書的制訂。學(xué)生收集好臨床數(shù)據(jù)，在最后一學(xué)期與指導(dǎo)老師探討或在指導(dǎo)老師的引導(dǎo)下，確定畢業(yè)論文題目，初步確定畢業(yè)論文內(nèi)容綱要。完成畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）任務(wù)書的制訂。
（5）完成畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）學(xué)生在臨床實(shí)踐中，在指導(dǎo)老師的指導(dǎo)下，來完成畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）。在寫作中遇到問題及時(shí)和指導(dǎo)老師討論，指導(dǎo)老師根據(jù)學(xué)生提出的問題，引導(dǎo)學(xué)生隨時(shí)自問如何去寫好這篇論文，自己的這篇論文內(nèi)容是否緊扣主題、重點(diǎn)是否突出、數(shù)據(jù)是否充分、結(jié)構(gòu)是否合理。當(dāng)初稿完成后，指導(dǎo)老師要指導(dǎo)學(xué)生自己評(píng)估初稿是否達(dá)到了預(yù)想的效果，怎么去修改好論文直到定稿。在整個(gè)畢業(yè)設(shè)計(jì)過程中學(xué)生隨時(shí)和指導(dǎo)老師交流，老師引導(dǎo)學(xué)生查閱相關(guān)資料，使學(xué)生及時(shí)獲得指導(dǎo)和幫助，其內(nèi)涵就是整個(gè)畢業(yè)設(shè)計(jì)都是通過指導(dǎo)-實(shí)踐-再指導(dǎo)-再實(shí)踐的循環(huán)指導(dǎo)模式來完成畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）。
三、小結(jié)
成人護(hù)理學(xué)專業(yè)的學(xué)生來源于臨床一線，有豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，但理論水平的個(gè)體差異性較大。其中，許多學(xué)員由于缺乏平時(shí)訓(xùn)練，對(duì)畢業(yè)論文的獨(dú)立寫作感到壓力很大，難以下筆。該指導(dǎo)模式是以調(diào)查結(jié)果為基礎(chǔ)，通過分析研究而構(gòu)建的適合成人護(hù)理學(xué)專業(yè)學(xué)生特點(diǎn)的、科學(xué)、有效、可行的成人護(hù)理學(xué)專業(yè)畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）的指導(dǎo)模式；在運(yùn)用構(gòu)建的模式對(duì)學(xué)生實(shí)施指導(dǎo)后，使學(xué)生能活的將在學(xué)校所學(xué)到的理論知識(shí)運(yùn)用到實(shí)踐工作中，體現(xiàn)在畢業(yè)論文書寫中。對(duì)提高學(xué)生書寫論文的興趣，培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新精神，鍛煉學(xué)生從事科研的能力均取得了較好的效果。
參考文獻(xiàn)：
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分級(jí)護(hù)理是按照國(guó)家衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)和要求,對(duì)不同病情的病人實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理和照顧的制度,通常是在病人入院后由醫(yī)生下達(dá)、護(hù)士依據(jù)醫(yī)囑實(shí)施[1],目前已成為護(hù)理工作中一項(xiàng)重要的管理制度。分級(jí)護(hù)理在規(guī)范臨床醫(yī)療護(hù)理工作方面起了重要作用,但是在執(zhí)行中出現(xiàn)了很多問題,從而引發(fā)了護(hù)士下達(dá)分級(jí)護(hù)理的思考。
1分級(jí)護(hù)理執(zhí)行現(xiàn)狀
1.1存在問題
1.1.1分級(jí)護(hù)理醫(yī)囑的準(zhǔn)確性肖小文[2]調(diào)查發(fā)現(xiàn):一級(jí)、二級(jí)護(hù)理所占比例高,達(dá)43.2%、50.4%,比相關(guān)資料[3]高;一級(jí)護(hù)理符合率僅27.8%,二級(jí)護(hù)理符合率僅36.2%,護(hù)理級(jí)別實(shí)際評(píng)定符合率低;從入院到出院一直是一級(jí)護(hù)理者占38.5%,一直是二級(jí)護(hù)理者占40.0%,護(hù)理級(jí)別大多未能客觀反映病情變化;醫(yī)生下達(dá)的護(hù)理級(jí)別整體向一級(jí)護(hù)理偏移,而且多數(shù)護(hù)士認(rèn)為醫(yī)生確定的護(hù)理級(jí)別與病情不符,畢慧敏等[4]調(diào)查結(jié)果是52.55%,具有大專學(xué)歷或中級(jí)職稱的護(hù)士持這一觀點(diǎn)的比例更高。畢慧敏等[5]將醫(yī)囑護(hù)理分級(jí)和標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理分級(jí)作比較,發(fā)現(xiàn)兩者有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。王淑琴等[6,7]將醫(yī)囑護(hù)理分級(jí)與Barthel指數(shù)護(hù)理分級(jí)作比較,也得出同樣結(jié)論。
1.1.2護(hù)士落實(shí)分級(jí)護(hù)理的隨意性較大由于沒有明確的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)和護(hù)理級(jí)別的不確定性,使醫(yī)囑逐漸失去嚴(yán)肅性和應(yīng)有的權(quán)威性[4,8];護(hù)士淡化分級(jí)護(hù)理并形成思維定勢(shì),對(duì)不按相應(yīng)護(hù)理級(jí)別護(hù)理司空見慣,對(duì)確需按規(guī)定執(zhí)行的護(hù)理也敷衍了事,結(jié)果是分級(jí)護(hù)理對(duì)部分病人只是一種形式[2,8]。
1.1.3臨床護(hù)理人力資源配置不合理魏暢[9]調(diào)查發(fā)現(xiàn),分級(jí)護(hù)理執(zhí)行人員中有9.01%~58.57%是由分級(jí)護(hù)理服務(wù)體系規(guī)定的最低資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)人員提供的;2.21%~87.96%是由低于規(guī)定的最低資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)人員執(zhí)行的;1.83%~41.68%是由超過最低資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)人員執(zhí)行的,這說明臨床護(hù)理人力資源配置不合理。
1.2原因分析
1.2.1醫(yī)學(xué)教育要求與分級(jí)護(hù)理制度不相符醫(yī)療與護(hù)理相輔相成,但在醫(yī)學(xué)教育中很少涉及分級(jí)護(hù)理的相關(guān)內(nèi)容,絕大多數(shù)醫(yī)學(xué)生不甚了解分級(jí)護(hù)理的相關(guān)知識(shí)[10]。王淑琴等[6]調(diào)查發(fā)現(xiàn):住院醫(yī)師在校期間僅有31.75%的人接受過分級(jí)護(hù)理的相關(guān)知識(shí),其余68.25%的人在后期工作實(shí)踐中逐漸了解;對(duì)分級(jí)護(hù)理依據(jù)即病情依據(jù)完全了解者為20.63%,部分了解者為79.37%;對(duì)各護(hù)理等級(jí)的具體要求了解者為12.70%,部分了解者為86.51%。由于臨床醫(yī)生對(duì)分級(jí)護(hù)理的知識(shí)了解有限,醫(yī)生往往根據(jù)主觀經(jīng)驗(yàn)或以慣性思維提出護(hù)理級(jí)別,造成分級(jí)護(hù)理制度執(zhí)行中的不規(guī)范[6,10]。
1.2.2醫(yī)生認(rèn)識(shí)上的偏差如有些醫(yī)生對(duì)護(hù)理級(jí)別從思想上未引起重視,下達(dá)的醫(yī)囑存在隨意性[2];有些醫(yī)生對(duì)新入院病人傾向于開出一級(jí)護(hù)理醫(yī)囑,以提醒護(hù)士注意[5];有些醫(yī)生從經(jīng)濟(jì)考慮,認(rèn)為把護(hù)理級(jí)別開高1個(gè)或2個(gè)等級(jí)可增加科室的收入[2];有些醫(yī)生為自我保護(hù),在病人病情變化時(shí)不及時(shí)更改護(hù)理級(jí)別[9]。這些原因也導(dǎo)致分級(jí)護(hù)理制度執(zhí)行的不規(guī)范。
1.2.3護(hù)理人員嚴(yán)重短缺國(guó)家衛(wèi)生部曾調(diào)查了全國(guó)210所醫(yī)院,結(jié)果顯示,護(hù)士缺編的醫(yī)院占被調(diào)查醫(yī)院的93.3%[11]。有些護(hù)士認(rèn)為人員缺編是分級(jí)護(hù)理不能落實(shí)的重要原因,而這種觀點(diǎn)在學(xué)歷、職稱高者比例更高[4]。現(xiàn)有護(hù)士很難滿足分級(jí)護(hù)理的需要。
2護(hù)士下達(dá)分級(jí)護(hù)理的可行性
2.1由護(hù)理學(xué)科的課程設(shè)置看護(hù)士下達(dá)分級(jí)護(hù)理的可行性普通高等教育“九五”國(guó)家級(jí)重點(diǎn)教材《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》及全國(guó)中等衛(wèi)生職業(yè)學(xué)校教材《護(hù)理理論》都對(duì)分級(jí)護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)和要求作了詳細(xì)的闡述,護(hù)士對(duì)特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理的適用范圍、護(hù)理內(nèi)容極為熟悉,而且能熟練掌握操作規(guī)程[12],理論上說,護(hù)士是有能力下達(dá)分級(jí)護(hù)理的。
2.2由我國(guó)高等護(hù)理教育的發(fā)展現(xiàn)狀看護(hù)士下達(dá)分級(jí)護(hù)理的可行性我國(guó)恢復(fù)高等護(hù)理教育20余年來,已形成中專、大專、本科和研究生教育的多層次護(hù)理教育體系[13,14]。高等護(hù)理教育的年招生量已經(jīng)超過護(hù)理專業(yè)年招生總量的30%。據(jù)教育部統(tǒng)計(jì),至2005年,我國(guó)已有4所學(xué)校開設(shè)了護(hù)理學(xué)博士教育,30余所學(xué)校開設(shè)了護(hù)理學(xué)碩士教育、133所學(xué)校
開設(shè)了本科護(hù)理教育,近250所學(xué)校開設(shè)了護(hù)理高職教育,400余所學(xué)校開設(shè)了護(hù)理中職教育。除學(xué)校教育以外,成人自學(xué)考試專科和本科段均開設(shè)了護(hù)理專業(yè),加上畢業(yè)后教育和繼續(xù)教育,我國(guó)已基本形成了完整的護(hù)理教育體系[14]。
完善的教育體系使護(hù)士掌握了大量護(hù)理專業(yè)知識(shí),在理論上,護(hù)士具有分析病人病情、了解病人疾病的能力;在實(shí)際工作中,護(hù)士可以根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)做出決策,對(duì)病人進(jìn)行分級(jí)護(hù)理,組織安排護(hù)理措施的有效實(shí)施[15]。
2.3由我國(guó)醫(yī)院護(hù)士的發(fā)展現(xiàn)狀看護(hù)士下達(dá)分級(jí)護(hù)理的可行性我國(guó)已經(jīng)培養(yǎng)了大批護(hù)理人才,具有中級(jí)以上職稱的護(hù)理隊(duì)伍不斷壯大[12]。至2004年底,全國(guó)護(hù)士數(shù)量為130.78萬名,其中具有大專以上學(xué)歷者達(dá)25.6%[13]。根據(jù)“中國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2005年—2010年)”的要求:到2010年,護(hù)士中有大專及以上學(xué)歷者不低于30%,三級(jí)醫(yī)院工作的護(hù)士中具有大專及以上學(xué)歷者應(yīng)不低于50%,二級(jí)醫(yī)院工作的護(hù)士中具有大專及以上學(xué)歷者應(yīng)不低于30%[13]。
高學(xué)歷護(hù)士的加入是醫(yī)院一筆寶貴的財(cái)富。但是在現(xiàn)實(shí)的工作中卻存在著高低學(xué)歷護(hù)士、不同等級(jí)護(hù)士同等使用的問題[16],這不僅大大挫傷高學(xué)歷護(hù)士的工作積極性,而且極易造成由于不能體現(xiàn)自身價(jià)值而流失的現(xiàn)象;而由護(hù)士下達(dá)分級(jí)護(hù)理就是體現(xiàn)自身價(jià)值、展示護(hù)理工作獨(dú)立性的一個(gè)嘗試。
2.4由護(hù)理專業(yè)的自主性看護(hù)士下達(dá)分級(jí)護(hù)理的可行性專業(yè)自主性是指?jìng)€(gè)人有權(quán)利自由的獨(dú)立作業(yè)且能對(duì)自己的行為有所說明,負(fù)完全責(zé)任[17]。目前,盡管護(hù)理專業(yè)在不斷發(fā)展,但護(hù)理專業(yè)作為一門獨(dú)立的學(xué)科還未被社會(huì)乃至被醫(yī)院的管理者所認(rèn)可,護(hù)理工作仍被看作是從屬于醫(yī)療工作之下,甚至有人認(rèn)為在醫(yī)院是“以醫(yī)養(yǎng)護(hù)”。在這種思想的指導(dǎo)下,醫(yī)生是醫(yī)院的主體,具有絕對(duì)的權(quán)威性和決策權(quán),護(hù)士沒有權(quán)利參與真正的決策和決定[18],護(hù)士的工作自主性在某種程度上受到一定的束縛[19],工作滿意度也受到影響。有研究[20]認(rèn)為,對(duì)工作環(huán)境缺乏支配能力、參與機(jī)構(gòu)決策機(jī)會(huì)過少是影響護(hù)士工作滿意度的因素之一。
弗萊德森在他著名的《醫(yī)療職業(yè):應(yīng)用知識(shí)的社會(huì)學(xué)研究》(Freidson,1970)一書中認(rèn)為:將職業(yè)與其他行業(yè)區(qū)分開來的唯一標(biāo)準(zhǔn)在于“自主性的事實(shí)”,即一種對(duì)工作具有合法性控制的狀態(tài),一個(gè)職業(yè)只有獲得了對(duì)于決定從事其職業(yè)工作的正確內(nèi)容和有效方法的排他性權(quán)力的時(shí)候,才具有穩(wěn)固的地位[21]。但是在臨床護(hù)理實(shí)踐中卻普遍存在著由醫(yī)生確定病人護(hù)理級(jí)別,護(hù)士被動(dòng)執(zhí)行的現(xiàn)象,如此下去護(hù)理專業(yè)自主性將如何體現(xiàn)?護(hù)士的專業(yè)知識(shí)將如何綜合應(yīng)用?
2.5從護(hù)理倫理角度看護(hù)士下達(dá)分級(jí)護(hù)理的可行性護(hù)理倫理是以醫(yī)德的基本原則和一般規(guī)范為指導(dǎo)而形成的一種意識(shí)形態(tài),它控制和調(diào)整著護(hù)理人員的思想感情和形態(tài)。護(hù)理倫理學(xué)的基本概念:支持維護(hù)、行動(dòng)負(fù)責(zé)、互助合作、關(guān)懷照顧。
分級(jí)護(hù)理執(zhí)行中存在的問題常常使護(hù)理人員陷入了“倫理困境”,出現(xiàn)專業(yè)倫理與專業(yè)角色要求的沖突[22]:一方面在護(hù)理專業(yè)的倫理規(guī)范中,護(hù)士應(yīng)該支持維護(hù)病人的利益和權(quán)利,給予其相應(yīng)的護(hù)理;另一方面,在專業(yè)角色上,護(hù)士應(yīng)配合醫(yī)囑的執(zhí)行。護(hù)理倫理學(xué)指出,護(hù)士對(duì)自己所做的行動(dòng)負(fù)有責(zé)任,即行動(dòng)負(fù)責(zé),指在護(hù)理領(lǐng)域內(nèi)有關(guān)護(hù)理決策由護(hù)士做出,可見護(hù)理業(yè)務(wù)范圍內(nèi)如分級(jí)護(hù)理的問題應(yīng)由護(hù)士自己決策并采取措施[19]。2.6由學(xué)者觀點(diǎn)看護(hù)士下達(dá)分級(jí)護(hù)理的可行性胡斌春等[8]通過了解香港地區(qū)部分醫(yī)院的分級(jí)護(hù)理情況發(fā)現(xiàn):香港地區(qū)的護(hù)理級(jí)別由護(hù)士確定,這樣既有利于保證護(hù)理質(zhì)量,又避免引起護(hù)患糾紛,值得借鑒。肖小文等[2,4,5,19]認(rèn)為,分級(jí)護(hù)理是護(hù)士為病人提供不同程度護(hù)理服務(wù)的依據(jù),應(yīng)由護(hù)理人員在對(duì)病人的健康狀況進(jìn)行充分調(diào)查的基礎(chǔ)上做出;這樣既可避免跨專業(yè)指揮帶來的問題,又可調(diào)動(dòng)護(hù)士工作的積極性,發(fā)揮各級(jí)護(hù)士主觀能動(dòng)性,體現(xiàn)責(zé)權(quán)利和專業(yè)價(jià)值[23]。
在醫(yī)療護(hù)理工作中,醫(yī)療與護(hù)理是既有合作又有分工的兩個(gè)專業(yè)。護(hù)理當(dāng)然要根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行,但不等于說護(hù)理工作沒有相對(duì)獨(dú)立性;護(hù)士與醫(yī)生是平等的分工合作關(guān)系,而不是主從關(guān)系。因而在如何護(hù)理病人問題上,應(yīng)該由護(hù)士做出決策,進(jìn)行組織安排,這樣才能充分發(fā)揮護(hù)士工作的自主性和獨(dú)立性,樹立職業(yè)責(zé)任感和自豪感[19]。護(hù)理人員若能取得下達(dá)分級(jí)護(hù)理的權(quán)力,其工作主動(dòng)性和積極性必能提高,我國(guó)護(hù)理事業(yè)必將翻開進(jìn)一步發(fā)展的新篇章。
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韓淑芳[1]、畢慧敏[2，3]、王芳[4]、肖小文[5]認(rèn)為分級(jí)護(hù)理是護(hù)士為病人提供不同程度護(hù)理服務(wù)的依據(jù)，應(yīng)由護(hù)理人員在對(duì)病人的健康狀況進(jìn)行充分調(diào)查的基礎(chǔ)上做出。通過理論研究[6]、訪談[7]、調(diào)查[8]等發(fā)現(xiàn)多數(shù)護(hù)士認(rèn)為護(hù)士應(yīng)該參與分級(jí)護(hù)理的決策，加之現(xiàn)階段分級(jí)護(hù)理存在的問題[2，3，5，9，10，11]，由此引發(fā)了對(duì)分級(jí)護(hù)理決策主體的探討，雖然王旭梅等[8]已對(duì)該問題進(jìn)行了初步探討，但是只限于在調(diào)查臨床護(hù)理人員后得出的結(jié)論，對(duì)分級(jí)護(hù)理決策主體的進(jìn)一步深入研究尚未見報(bào)道。2007年8月—2008年2月筆者用層次分析法對(duì)分級(jí)護(hù)理的最佳決策主體進(jìn)行了論證?，F(xiàn)報(bào)告如下。
1 層次分析法的概念和基本原理[12，13，14]
層次分析法(analytic hierarchy process，AHP)是美國(guó)著名運(yùn)籌學(xué)家湯姆斯·薩蒂(Thomes Saaty)于20世紀(jì)70年代提出的一種決策方法，本質(zhì)是一種思維方式的體現(xiàn)[14]，也是一種定性分析和定量分析相結(jié)合的新方法[15，16]。該方法強(qiáng)調(diào)人的思維判斷在決策過程中的客觀性，并通過特定模型將人們的思維判斷規(guī)范化[17]。
應(yīng)用AHP方法解決問題，可分為以下幾個(gè)步驟進(jìn)行:①明確問題，建立層次分析結(jié)構(gòu)模型;②建立判斷矩陣;③層次單排序及其一致性檢驗(yàn);④層次總排序。
2 運(yùn)用層次分析法確立分級(jí)護(hù)理的最佳決策主體
2.1 構(gòu)建層次結(jié)構(gòu)模型 根據(jù)分析結(jié)果構(gòu)造層次結(jié)構(gòu)模型，詳見圖1。
2.2 資料來源 根據(jù)分級(jí)護(hù)理決策主體評(píng)價(jià)指標(biāo)層次結(jié)構(gòu)，結(jié)合理論分析、專家意見，自行設(shè)計(jì)層次分析專家評(píng)分表，問卷題目是以兩兩要素間相對(duì)重要性來進(jìn)行成對(duì)比較。本研究選取山西省三級(jí)甲等醫(yī)院11名醫(yī)生和13名護(hù)士共24名專家進(jìn)行評(píng)分，護(hù)理評(píng)分專家選取山西省科研委員會(huì)和護(hù)理學(xué)會(huì)的專家，醫(yī)生評(píng)分專家選取具有高級(jí)職稱的醫(yī)師。
3 結(jié)果(見表1~表3)
4 討論
本研究顯示，護(hù)士組合成權(quán)重排名:護(hù)士獨(dú)立決策合成權(quán)重(0.618 95)>醫(yī)護(hù)共同決策合成權(quán)重(0.305 12)>醫(yī)生決策合成權(quán)重(0.075 95);醫(yī)生組合成權(quán)重排名:醫(yī)護(hù)共同決策合成權(quán)重(0.696 68)>護(hù)士獨(dú)立決策合成權(quán)重(0.207 36)>醫(yī)生決策合成權(quán)重(0.095 96);醫(yī)護(hù)組合成權(quán)重排名:醫(yī)護(hù)共同決策合成權(quán)重(0.565 45)>護(hù)士獨(dú)立決策合成權(quán)重(0.340 67)>醫(yī)生決策合成權(quán)重(0.093 89)。護(hù)士組以護(hù)士獨(dú)立決策合成權(quán)重最高，醫(yī)生組以醫(yī)護(hù)共同決策合成權(quán)重最高，醫(yī)護(hù)組以醫(yī)護(hù)共同決策合成權(quán)重最高。綜合各個(gè)結(jié)果，可以發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生決策的合成權(quán)重在三組結(jié)果中得分均最低，因而尚不能認(rèn)為醫(yī)生是分級(jí)護(hù)理的最佳決策主體;在決策分級(jí)護(hù)理的方式選擇上，護(hù)理專家認(rèn)為是護(hù)士獨(dú)立決策，醫(yī)生專家認(rèn)為是醫(yī)護(hù)共同決策。護(hù)理專家是護(hù)理領(lǐng)域的帶頭人，他們對(duì)護(hù)理專業(yè)的發(fā)展現(xiàn)狀感觸頗深，在高學(xué)歷、高資歷護(hù)理人才增多和護(hù)理專業(yè)依附于臨床、缺乏自主性形成鮮明的對(duì)比的情況下，護(hù)理專家希望可以找到解決問題的途徑，希望護(hù)理范疇內(nèi)的事情可以讓護(hù)士獨(dú)立決策[5]，這不僅使得高學(xué)歷、高資歷的護(hù)士學(xué)有所用，而且一定程度上也是提高護(hù)理專業(yè)自主性的一種途徑，這不僅是對(duì)護(hù)士決策能力的肯定，也體現(xiàn)著對(duì)護(hù)理專業(yè)實(shí)現(xiàn)自主性的期望。鑒于研究的局限性，本研究的結(jié)論需要進(jìn)行進(jìn)一步的研究進(jìn)行論證。轉(zhuǎn)貼于
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Abstract The increasing demand of international nurses sets an even higher demand on English teaching in nursing major.English teaching for undergraduates should not only give emphasis on the students’ fundamental language skills but also focus on cultivating their intercultural communicative competence in nursing context. This paper analyzes the importance and feasibility of improving nursing students’ intercultural communicative competence in English teaching and proposes some suggestions for the cultivation of nursing students’ intercultural communicative competence.
Keywords intercultural communicative competence； nursing major； undergraduates English teaching
0 引言
隨著經(jīng)濟(jì)一體化和全球化日益加深，越來越多的護(hù)理人員參加到涉外醫(yī)療活動(dòng)中。護(hù)理人員面對(duì)外籍護(hù)理對(duì)象應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)氐奈幕峁┫鄳?yīng)的護(hù)理照顧，從而實(shí)現(xiàn)良好的溝通，達(dá)到理想的護(hù)理效果。這就要求護(hù)理人員具有較高的跨文化交際能力。跨文化交際能力是指“跨文化交際語(yǔ)境中，交際者得體（符合目的文化的社會(huì)規(guī)范、行為模式和價(jià)值取向）、有效（實(shí)現(xiàn)交際目標(biāo)）的實(shí)施交際行為的能力”（彭云鵬 2012：19）。如何提高護(hù)理學(xué)生的在護(hù)理情境中的跨文化交際能力，使學(xué)生在涉外護(hù)理中能得體、有效的與病人進(jìn)行跨文化交流，是醫(yī)學(xué)院本科英語(yǔ)教學(xué)面臨的挑戰(zhàn)和機(jī)遇。
1 提高護(hù)理專業(yè)學(xué)生跨文化交際能力的必要性
（1）隨著國(guó)家的發(fā)展，持續(xù)對(duì)外開放，外國(guó)留學(xué)生不斷增加，在中國(guó)定居的外籍人士也持續(xù)增長(zhǎng)，因此在中國(guó)國(guó)內(nèi)接受醫(yī)療護(hù)理的外籍人士也大幅度增加；另外國(guó)內(nèi)醫(yī)科大學(xué)，醫(yī)學(xué)院和醫(yī)院每年也會(huì)派大量的護(hù)理學(xué)生和護(hù)士到國(guó)外進(jìn)行交流學(xué)習(xí)和提供護(hù)理幫助；國(guó)際護(hù)理人才面臨嚴(yán)重短缺。英國(guó)、美國(guó)、新西蘭等國(guó)家都建立了引進(jìn)外籍護(hù)士的計(jì)劃和項(xiàng)目。這為國(guó)內(nèi)就業(yè)情況一般的護(hù)理專業(yè)的學(xué)生提供了很好的就業(yè)機(jī)會(huì)。面對(duì)不同國(guó)籍不同文化的護(hù)理對(duì)象，具有跨文化交際能力是涉外護(hù)理人員必備的條件。
（2）在涉外護(hù)理過程中，護(hù)理人員與患者的溝通交流貫穿于整個(gè)護(hù)理過程中。但在溝通過程中存在著許多問題。外籍患者往往能夠理解和原諒護(hù)理人員語(yǔ)言和語(yǔ)法上的錯(cuò)誤，而對(duì)于一些因?yàn)椴涣私馑幕斐蓪?duì)患者的不尊重，往往無法原諒。如果護(hù)理人員只考慮語(yǔ)言的形式，而不注重不同文化中語(yǔ)言使用習(xí)慣，就會(huì)造成醫(yī)患之間的誤解甚至是沖突。不同的國(guó)家有著不同的醫(yī)療觀念，風(fēng)俗禁忌。如果護(hù)理人員對(duì)護(hù)理對(duì)象的文化背景不了解，不能正確理解護(hù)理對(duì)象的需求，就會(huì)造成交際失敗，護(hù)理不當(dāng)甚至?xí)尰颊呔芙^護(hù)理。因此護(hù)理專業(yè)本科英語(yǔ)教學(xué)不但要培養(yǎng)學(xué)生良好的信息表達(dá)能力，還要培養(yǎng)學(xué)生在不同的文化語(yǔ)境中得體的交際能力。
（3）早在20世紀(jì)60年代美國(guó)護(hù)理理論家雷林格爾（Leininger）就提出了跨文化護(hù)理理論?？缥幕o(hù)理的核心部分是“日出模式”，分為四個(gè)層次：第一層為世界觀和文化與社會(huì)結(jié)構(gòu)層；第二層為服務(wù)對(duì)象層；第三層為健康系統(tǒng)層；第四層為護(hù)理照顧決策與行動(dòng)層（蔣曉蓮2006：9）。該理論模式提出：“護(hù)理不應(yīng)是一固定的模式，只能有一個(gè)相對(duì)的框架，為不同的民族和不同文化背景的人們提供各異的護(hù)理”（施楚君2004：538）。因此跨文化護(hù)理理論對(duì)護(hù)理人員提出了更高的要求，護(hù)理人員不僅要掌握護(hù)理相關(guān)的理論知識(shí)和技能，還要具備跨文化交際能力。在涉外護(hù)理的過程中，要有跨文化意識(shí)，注重了解護(hù)理對(duì)象的文化背景，社會(huì)習(xí)俗，醫(yī)療觀等。
2 在本科英Z教學(xué)中提高護(hù)理學(xué)生跨文化交際能力的可行性
（1）語(yǔ)言和文化是相輔相，成密不可分的。“文化包括語(yǔ)言， 語(yǔ)言是文化這個(gè)大家族中的一個(gè)成員；語(yǔ)言是文化的載體，人類所有文化現(xiàn)象都可以在語(yǔ)言中得到反映?！保▌s 2009：241）畢繼萬提出第二語(yǔ)言教學(xué)應(yīng)該將培養(yǎng)學(xué)生的跨文化交際能力作為教學(xué)的主要目的。因此在英語(yǔ)教學(xué)的過程中注重學(xué)生的跨文化交際能力的培養(yǎng)是提高護(hù)理學(xué)生跨文化交際能力最直接最有效的途徑。
（2）近些年來ESP教學(xué)受到外語(yǔ)教學(xué)研究者的廣泛重視。ESP是指根據(jù)學(xué)習(xí)者的特定目的和特定需要而開設(shè)的英語(yǔ)課程?！洞髮W(xué)英語(yǔ)課程教學(xué)要求》（2004）也強(qiáng)調(diào)大學(xué)英語(yǔ)教學(xué)應(yīng)當(dāng)“滿足學(xué)生各自不同專業(yè)的發(fā)展需要”。根據(jù)護(hù)理專業(yè)學(xué)生的特定需求，將英語(yǔ)教學(xué)和護(hù)理專業(yè)緊密結(jié)合起來，提高學(xué)生在護(hù)理情境中的跨文化交際能力。
3 護(hù)理專業(yè)本科英語(yǔ)教學(xué)的現(xiàn)狀
我國(guó)大多數(shù)醫(yī)科大學(xué)和醫(yī)學(xué)院都為護(hù)理學(xué)生開設(shè)了英語(yǔ)課程，但是卻廣泛存在學(xué)生英語(yǔ)學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)不高的問題，英語(yǔ)教學(xué)達(dá)不到預(yù)期的效果。導(dǎo)致這種情況的原因包括以下幾個(gè)方面：一是課程設(shè)置和教材選擇不當(dāng)。許多學(xué)校在大一大二開設(shè)的大學(xué)英語(yǔ)課程更注重學(xué)生聽、說、讀、寫基本技能的培養(yǎng)，沒有和護(hù)理專業(yè)知識(shí)以及畢業(yè)后工作中與外籍患者交流的需要相結(jié)合。二是即使有的學(xué)校開設(shè)了護(hù)理英語(yǔ)，但基本都按照“英語(yǔ)+護(hù)理知識(shí)”的模式進(jìn)行。這種護(hù)理英語(yǔ)課程一般只是讓學(xué)生閱讀一些關(guān)于護(hù)理專業(yè)方面的英語(yǔ)文章，掌握相關(guān)的護(hù)理詞匯和進(jìn)行一些簡(jiǎn)單的對(duì)話，但忽視了跨文化交際能力的重要性。而這種能力的缺失往往會(huì)造成在涉外護(hù)理中的交際失敗，從而導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系的緊張。三是教師在課堂中占主導(dǎo)地位。課堂上以老師講學(xué)生聽為主，缺乏學(xué)生與老師，學(xué)生與學(xué)生之間的交流和互動(dòng)，更不用說跨文化交際能力的培養(yǎng)。
4 護(hù)理專業(yè)本科英語(yǔ)教學(xué)中學(xué)生跨文化交際能力培養(yǎng)的幾點(diǎn)建議
（1）優(yōu)化護(hù)理專業(yè)本科英語(yǔ)教學(xué)的課程設(shè)置?！洞髮W(xué)英語(yǔ)課程教學(xué)要求》（2004）指出“各高等學(xué)校應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況，按照《課程要求》和該校的大學(xué)英語(yǔ)教學(xué)目標(biāo)設(shè)計(jì)出各自的大學(xué)英語(yǔ)課程體系，將綜合英語(yǔ)類、語(yǔ)言技能類、語(yǔ)言應(yīng)用類、語(yǔ)言文化類和專業(yè)英語(yǔ)類等必修課程和選修課程有機(jī)結(jié)合。”因此單一的籠統(tǒng)的兩年的大學(xué)英語(yǔ)課程的設(shè)置不能滿足不同專業(yè)學(xué)生的需求。在護(hù)理英語(yǔ)本科英語(yǔ)教學(xué)的課程設(shè)置中應(yīng)該充分考慮學(xué)生的英語(yǔ)水平和專業(yè)需求從而對(duì)課程設(shè)置進(jìn)行優(yōu)化?？煽紤]第一學(xué)年設(shè)置培養(yǎng)學(xué)生聽、說、讀、寫四項(xiàng)基本技能和跨文化交際能力的綜合英語(yǔ)課程；第二學(xué)年設(shè)置護(hù)理英語(yǔ)課程和與護(hù)理專業(yè)緊密結(jié)合的跨文化交際課程。
（2）根據(jù)護(hù)理專業(yè)學(xué)生的需求選擇教材和制定教學(xué)內(nèi)容。護(hù)理情境中的跨文化交際是發(fā)生在特定職業(yè)情境中的交際，這決定了與日常生活中的跨文化交際有很大的不同。Parkinson和Brooker （2004）指出護(hù)理人員學(xué)要與病患之間的交際需要了解他們的病史，提供關(guān)于他們護(hù)理過程的信息和幫助他們?cè)鯓犹幚硭麄兊募膊?。這樣的交際具有特定的步驟，涉及到特定的詞匯和用語(yǔ)。雷林格認(rèn)為“護(hù)理是一種需要解釋的跨文化現(xiàn)象，是與文化息息相關(guān)的專業(yè)，是充滿人道性、科學(xué)性的專業(yè)與學(xué)科”（蔣小蓮 2006：10）。護(hù)理人員與病患的交際一定是建立在相應(yīng)的文化背景之上的。因此在選擇跨文化交際課程的教材和制定教學(xué)內(nèi)容時(shí)除了要包括在病患溝通時(shí)常用的一些詞匯和用語(yǔ)，還要側(cè)重于醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)組織，醫(yī)學(xué)設(shè)備，醫(yī)療制度，醫(yī)療觀，醫(yī)療風(fēng)俗和病人的就醫(yī)心理等方面的內(nèi)容。
（3）提高英語(yǔ)教師的護(hù)理語(yǔ)境中跨文化交際能力。在很多醫(yī)學(xué)院和醫(yī)科大學(xué)，尤其是中西部地區(qū)，教師自身就非常缺乏跨文化交際能力。政府和學(xué)校應(yīng)該提供更多的機(jī)會(huì)讓護(hù)理專業(yè)的英語(yǔ)教師到英語(yǔ)國(guó)家的醫(yī)院或醫(yī)學(xué)院進(jìn)修。一方面學(xué)習(xí)一些護(hù)理的專業(yè)知識(shí)，一方面了解相關(guān)的文化，將一些在護(hù)理過程中醫(yī)患溝通的真實(shí)案例放到跨文化交際課程中進(jìn)行講解和分析。
（4）運(yùn)用任務(wù)型教學(xué)法和案例教學(xué)法。任務(wù)型教學(xué)法基于交際式語(yǔ)言教學(xué)法，把真實(shí)的語(yǔ)境引入到課堂中，讓學(xué)生在完成任務(wù)的過程中學(xué)習(xí)。在課堂上，教師應(yīng)該設(shè)計(jì)一些模擬真實(shí)護(hù)理場(chǎng)景的任務(wù)，讓學(xué)生與外籍患者溝通。在設(shè)計(jì)任務(wù)時(shí)要側(cè)重于跨文化的差異，讓學(xué)生通過反思溝通解決交際中遇到的問題。教師在課堂中還可以引入護(hù)理語(yǔ)境中跨文化交際的真實(shí)案例，組織學(xué)生討論，分析出案例中體現(xiàn)出的文化差異，找出如果在今后與病患實(shí)際溝通中遇到類似情況合理的解決辦法。
參考文獻(xiàn)
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[4] 蔣小蓮.跨文化護(hù)理理論及其在護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2006.20（29）.
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分級(jí)護(hù)理，又叫等級(jí)護(hù)理，1956年由張開秀、黎秀芳前輩倡導(dǎo)提出，是按照衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)和要求，對(duì)不同病情的病人實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理和照顧的制度。分級(jí)護(hù)理在規(guī)范臨床醫(yī)療護(hù)理工作方面起了重要作用，但是在執(zhí)行中出現(xiàn)了很多問題。很多專家認(rèn)為分級(jí)護(hù)理是護(hù)士為病人提供不同程度護(hù)理服務(wù)的依據(jù)，應(yīng)由護(hù)士在對(duì)病人的健康狀況進(jìn)行充分調(diào)查的基礎(chǔ)上做出[1-4]。為了調(diào)查醫(yī)護(hù)人員對(duì)這一觀點(diǎn)的認(rèn)同情況，于2007年6月—2007年8月對(duì)山西省太原市某三級(jí)甲等醫(yī)院的醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行了訪談，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。
1 對(duì)象與方法
1.1 研究對(duì)象與方法 采用目的抽樣的方法，選取山西省太原市某三級(jí)甲等醫(yī)院住院科室10名護(hù)士長(zhǎng)和8名科主任為訪談對(duì)象。收集資料采用面對(duì)面訪談法，訪談前向受訪者詳細(xì)說明研究的內(nèi)容、目的和方法，獲得理解和同意，討論并選擇適當(dāng)?shù)脑L談時(shí)間和地點(diǎn)，并承諾用編碼替代姓名，以保護(hù)隱私;訪談時(shí)注意觀察對(duì)方的表情變化，并認(rèn)真記錄。時(shí)間在30 min左右，每例進(jìn)行l(wèi)次或2次;訪談結(jié)束后，及時(shí)整理訪談內(nèi)容，按照N1~N14和D1~D9依次給每位受訪者(護(hù)士和醫(yī)生)的訪談?dòng)涗浘幮虿⒔⒏髯元?dú)立的文檔。
1.2 訪談內(nèi)容 主要包括:一般情況(包括年齡、文化程度、職稱、職務(wù)等);您對(duì)分級(jí)護(hù)理醫(yī)囑現(xiàn)狀的認(rèn)識(shí);您認(rèn)為護(hù)士是否可以參與分級(jí)護(hù)理;您認(rèn)為護(hù)士是否有能力參與分級(jí)護(hù)理決策。訪談中視具體情況和個(gè)案的情緒適當(dāng)調(diào)整內(nèi)容和數(shù)量。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 建立Excel數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述和統(tǒng)計(jì)判斷，利用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差等指標(biāo)對(duì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述;利用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、Fisher’s確切概率法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)推斷。
2 結(jié)果與分析
2.1 訪談對(duì)象一般情況 護(hù)士長(zhǎng)年齡41.8歲±5.1歲，工作時(shí)間21.4年±5.9年，中級(jí)4名，高級(jí)6名;醫(yī)生年齡44.5歲±2.5歲，工作時(shí)間21.9年±2.8年，高級(jí)8名。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，兩組年齡、工作時(shí)間、職稱級(jí)別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.2 受訪者對(duì)分級(jí)護(hù)理醫(yī)囑的爭(zhēng)議?、?名護(hù)士長(zhǎng)不認(rèn)同醫(yī)生下達(dá)的分級(jí)護(hù)理醫(yī)囑?！坝械牟∪宋Ｖ夭幌乱患?jí)護(hù)理，有的不重反而下一級(jí)護(hù)理”;醫(yī)生認(rèn)為下的分級(jí)護(hù)理“沒有什么疑問”，只不過“有時(shí)候護(hù)士提出應(yīng)該改”“有的護(hù)士說不對(duì)，讓我們改”。②醫(yī)護(hù)對(duì)分級(jí)護(hù)理認(rèn)識(shí)的角度不同。護(hù)士認(rèn)為“醫(yī)療與護(hù)理關(guān)注的角度不一樣，比如一壓瘡病人，生活不能自理，從護(hù)士角度是一級(jí)護(hù)理，但是病人病情平穩(wěn)，沒有潛在危險(xiǎn)，醫(yī)囑下為二級(jí)護(hù)理”;有的醫(yī)生坦言“不了解分級(jí)護(hù)理，下達(dá)分級(jí)護(hù)理只是根據(jù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)”或者“從護(hù)士那里學(xué)的”，認(rèn)為“病情重的一級(jí)護(hù)理，較重的二級(jí)護(hù)理，不重的三級(jí)護(hù)理”。
2.3 護(hù)士決策分級(jí)護(hù)理的可行性 5名護(hù)士長(zhǎng)認(rèn)為可行，認(rèn)為“護(hù)士最了解病人”“護(hù)士認(rèn)真，更敬業(yè)可以做得更好”“由護(hù)士下，護(hù)士長(zhǎng)更專業(yè)一些”，在決策方式上，7名護(hù)士長(zhǎng)認(rèn)為與醫(yī)生合作比較好。但是也有5名護(hù)士長(zhǎng)認(rèn)為不可行，因?yàn)椤白o(hù)士沒有能力”“病人聽醫(yī)生的”“醫(yī)療環(huán)境不好，不愿意承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)”“護(hù)士長(zhǎng)、主管護(hù)師可以下，但是晚上、周六、周日，有的小科室不可能安排有經(jīng)驗(yàn)和無經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士共同工作，就是說這個(gè)時(shí)候，沒有人下分級(jí)護(hù)理”。
所有接受訪談醫(yī)生并不反對(duì)護(hù)士決策分級(jí)護(hù)理，認(rèn)為“也行”或者“可能可行”，認(rèn)為“如果讓護(hù)士參與進(jìn)來，或許比現(xiàn)在讓醫(yī)生單獨(dú)下好一些”“有能力的也可以，省點(diǎn)事”，但是強(qiáng)調(diào)“大醫(yī)院可行，基層醫(yī)院不行”;也有醫(yī)生認(rèn)為“誰(shuí)下都無所謂。關(guān)鍵是病人沒有問題，不投訴就行”;在護(hù)士參與決策方式上，8名醫(yī)生認(rèn)為是醫(yī)護(hù)合作，但是“醫(yī)生為主”;有的醫(yī)師認(rèn)為“如果讓護(hù)士獨(dú)立做，恐怕不行，因?yàn)樽o(hù)士對(duì)疾病認(rèn)知與知識(shí)水平有限，如果排序，認(rèn)為是醫(yī)護(hù)合作>醫(yī)生>護(hù)士”。
2.4 護(hù)士決策分級(jí)護(hù)理的能力討論 6名護(hù)士長(zhǎng)認(rèn)為護(hù)士有能力決策分級(jí)護(hù)理，“護(hù)士受過正規(guī)教育”“護(hù)士比醫(yī)生更了解病人，護(hù)理上的一切可以由護(hù)士做主”，但是多數(shù)護(hù)士認(rèn)為“與知識(shí)層次、工作經(jīng)驗(yàn)有關(guān)”“需要是一定資格的”“護(hù)士長(zhǎng)一般可以，本科、研究生學(xué)歷的護(hù)士還可能有能力”;在護(hù)士沒有能力的原因上，護(hù)士認(rèn)為“大多數(shù)護(hù)士學(xué)歷低、經(jīng)驗(yàn)不足”;“聘用護(hù)士多，流動(dòng)性大，繼續(xù)學(xué)習(xí)的動(dòng)力不大”“護(hù)士常常轉(zhuǎn)科，在一個(gè)固定科室的時(shí)間短，病情改變的判斷能力較弱”;“護(hù)士有學(xué)歷而尚無承擔(dān)此任的相關(guān)能力”。7名醫(yī)生對(duì)護(hù)士下分級(jí)護(hù)理的能力表示質(zhì)疑，認(rèn)為“綜合護(hù)士素質(zhì)、學(xué)歷、待遇等問題，護(hù)士可能沒有能力，特別是聘用護(hù)士的能力差，而且護(hù)士總是輪轉(zhuǎn)，不像醫(yī)生對(duì)病人那么了解，如果護(hù)士不輪轉(zhuǎn)，由2名或3名護(hù)士照看1例病人，對(duì)病人的病情很了解，護(hù)士也有能力決策”“護(hù)士對(duì)疾病判斷程度不如醫(yī)生，主要是知識(shí)缺乏”，有的醫(yī)生認(rèn)為“需要以一整套體系完善后才能有能力，如教育”;但是有的醫(yī)師認(rèn)為“有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士也有能力，老護(hù)士觀察病情也行”。
3 討論
由結(jié)果可知，多數(shù)護(hù)士不很認(rèn)同醫(yī)生下達(dá)的分級(jí)護(hù)理醫(yī)囑，與畢慧敏等[3]、李風(fēng)蓮[5]的結(jié)論，說明護(hù)理級(jí)別決策需要進(jìn)一步完善。在護(hù)士決策分級(jí)護(hù)理的可行性問題上，由訪談結(jié)果可知，護(hù)士持肯定和否認(rèn)態(tài)度各占一半，而所有接受訪談醫(yī)生并不反對(duì)護(hù)士決策分級(jí)護(hù)理，持默認(rèn)態(tài)度，該訪談結(jié)果并不否認(rèn)護(hù)士決策分級(jí)護(hù)理的可行性，與王旭梅等[6]的結(jié)論一致，與肖小文[7]、韓淑芳[1]、畢慧敏[2，3]、王芳等[4]的觀點(diǎn)一致。在決策方式上，由結(jié)果可知醫(yī)護(hù)合作是比較理想的決策方式。
在護(hù)士決策分級(jí)護(hù)理能力的分析上，由訪談結(jié)果可知，大多數(shù)護(hù)士認(rèn)為自身已經(jīng)具備下達(dá)分級(jí)護(hù)理的能力，盡管大多數(shù)醫(yī)生對(duì)其能力表示質(zhì)疑。王旭梅等[8]從護(hù)理學(xué)科的課程設(shè)置、我國(guó)高等護(hù)理教育的發(fā)展現(xiàn)狀、我國(guó)醫(yī)院護(hù)士的發(fā)展現(xiàn)狀等各個(gè)角度分析護(hù)士決策分級(jí)護(hù)理的能力，理論上認(rèn)為，護(hù)士是有能力決策分級(jí)護(hù)理的，但是該問題需要進(jìn)一步探討。
本研究的不足之處:該結(jié)論只是在訪談的基礎(chǔ)上得出，需要進(jìn)一步的研究加以論證。
參考文獻(xiàn)
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分級(jí)護(hù)理,又叫等級(jí)護(hù)理,1956年由張開秀、黎秀芳前輩倡導(dǎo)提出,是按照衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)和要求,對(duì)不同病情的病人實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理和照顧的制度。分級(jí)護(hù)理在規(guī)范臨床醫(yī)療護(hù)理工作方面起了重要作用,但是在執(zhí)行中出現(xiàn)了很多問題。很多專家認(rèn)為分級(jí)護(hù)理是護(hù)士為病人提供不同程度護(hù)理服務(wù)的依據(jù),應(yīng)由護(hù)士在對(duì)病人的健康狀況進(jìn)行充分調(diào)查的基礎(chǔ)上做出[1-4]。為了調(diào)查醫(yī)護(hù)人員對(duì)這一觀點(diǎn)的認(rèn)同情況,于2007年6月—2007年8月對(duì)山西省太原市某三級(jí)甲等醫(yī)院的醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行了訪談,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。
1對(duì)象與方法
1.1研究對(duì)象與方法采用目的抽樣的方法,選取山西省太原市某三級(jí)甲等醫(yī)院住院科室10名護(hù)士長(zhǎng)和8名科主任為訪談對(duì)象。收集資料采用面對(duì)面訪談法,訪談前向受訪者詳細(xì)說明研究的內(nèi)容、目的和方法,獲得理解和同意,討論并選擇適當(dāng)?shù)脑L談時(shí)間和地點(diǎn),并承諾用編碼替代姓名,以保護(hù)隱私;訪談時(shí)注意觀察對(duì)方的表情變化,并認(rèn)真記錄。時(shí)間在30min左右,每例進(jìn)行l(wèi)次或2次;訪談結(jié)束后,及時(shí)整理訪談內(nèi)容,按照N1~N14和D1~D9依次給每位受訪者(護(hù)士和醫(yī)生)的訪談?dòng)涗浘幮虿⒔⒏髯元?dú)立的文檔。
1.2訪談內(nèi)容主要包括:一般情況(包括年齡、文化程度、職稱、職務(wù)等);您對(duì)分級(jí)護(hù)理醫(yī)囑現(xiàn)狀的認(rèn)識(shí);您認(rèn)為護(hù)士是否可以參與分級(jí)護(hù)理;您認(rèn)為護(hù)士是否有能力參與分級(jí)護(hù)理決策。訪談中視具體情況和個(gè)案的情緒適當(dāng)調(diào)整內(nèi)容和數(shù)量。
1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理建立Excel數(shù)據(jù)庫(kù),采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述和統(tǒng)計(jì)判斷,利用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差等指標(biāo)對(duì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述;利用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、Fisher’s確切概率法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)推斷。
2結(jié)果與分析
2.1訪談對(duì)象一般情況護(hù)士長(zhǎng)年齡41.8歲±5.1歲,工作時(shí)間21.4年±5.9年,中級(jí)4名,高級(jí)6名;醫(yī)生年齡44.5歲±2.5歲,工作時(shí)間21.9年±2.8年,高級(jí)8名。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較,兩組年齡、工作時(shí)間、職稱級(jí)別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.2受訪者對(duì)分級(jí)護(hù)理醫(yī)囑的爭(zhēng)議①8名護(hù)士長(zhǎng)不認(rèn)同醫(yī)生下達(dá)的分級(jí)護(hù)理醫(yī)囑?！坝械牟∪宋Ｖ夭幌乱患?jí)護(hù)理,有的不重反而下一級(jí)護(hù)理”;醫(yī)生認(rèn)為下的分級(jí)護(hù)理“沒有什么疑問”,只不過“有時(shí)候護(hù)士提出應(yīng)該改”“有的護(hù)士說不對(duì),讓我們改”。②醫(yī)護(hù)對(duì)分級(jí)護(hù)理認(rèn)識(shí)的角度不同。護(hù)士認(rèn)為“醫(yī)療與護(hù)理關(guān)注的角度不一樣,比如一壓瘡病人,生活不能自理,從護(hù)士角度是一級(jí)護(hù)理,但是病人病情平穩(wěn),沒有潛在危險(xiǎn),醫(yī)囑下為二級(jí)護(hù)理”;有的醫(yī)生坦言“不了解分級(jí)護(hù)理,下達(dá)分級(jí)護(hù)理只是根據(jù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)”或者“從護(hù)士那里學(xué)的”,認(rèn)為“病情重的一級(jí)護(hù)理,較重的二級(jí)護(hù)理,不重的三級(jí)護(hù)理”。
2.3護(hù)士決策分級(jí)護(hù)理的可行性5名護(hù)士長(zhǎng)認(rèn)為可行,認(rèn)為“護(hù)士最了解病人”“護(hù)士認(rèn)真,更敬業(yè)可以做得更好”“由護(hù)士下,護(hù)士長(zhǎng)更專業(yè)一些”,在決策方式上,7名護(hù)士長(zhǎng)認(rèn)為與醫(yī)生合作比較好。但是也有5名護(hù)士長(zhǎng)認(rèn)為不可行,因?yàn)椤白o(hù)士沒有能力”“病人聽醫(yī)生的”“醫(yī)療環(huán)境不好,不愿意承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)”“護(hù)士長(zhǎng)、主管護(hù)師可以下,但是晚上、周六、周日,有的小科室不可能安排有經(jīng)驗(yàn)和無經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士共同工作,就是說這個(gè)時(shí)候,沒有人下分級(jí)護(hù)理”。所有接受訪談醫(yī)生并不反對(duì)護(hù)士決策分級(jí)護(hù)理,認(rèn)為“也行”或者“可能可行”,認(rèn)為“如果讓護(hù)士參與進(jìn)來,或許比現(xiàn)在讓醫(yī)生單獨(dú)下好一些”“有能力的也可以,省點(diǎn)事”,但是強(qiáng)調(diào)“大醫(yī)院可行,基層醫(yī)院不行”;也有醫(yī)生認(rèn)為“誰(shuí)下都無所謂。關(guān)鍵是病人沒有問題,不投訴就行”;在護(hù)士參與決策方式上,8名醫(yī)生認(rèn)為是醫(yī)護(hù)合作,但是“醫(yī)生為主”;有的醫(yī)師認(rèn)為“如果讓護(hù)士獨(dú)立做,恐怕不行,因?yàn)樽o(hù)士對(duì)疾病認(rèn)知與知識(shí)水平有限,如果排序,認(rèn)為是醫(yī)護(hù)合作>醫(yī)生>護(hù)士”。
2.4護(hù)士決策分級(jí)護(hù)理的能力討論6名護(hù)士長(zhǎng)認(rèn)為護(hù)士有能力決策分級(jí)護(hù)理,“護(hù)士受過正規(guī)教育”“護(hù)士比醫(yī)生更了解病人,護(hù)理上的一切可以由護(hù)士做主”,但是多數(shù)護(hù)士認(rèn)為“與知識(shí)層次、工作經(jīng)驗(yàn)有關(guān)”“需要是一定資格的”“護(hù)士長(zhǎng)一般可以,本科、研究生學(xué)歷的護(hù)士還可能有能力”;在護(hù)士沒有能力的原因上,護(hù)士認(rèn)為“大多數(shù)護(hù)士學(xué)歷低、經(jīng)驗(yàn)不足”;“聘用護(hù)士多,流動(dòng)性大,繼續(xù)學(xué)習(xí)的動(dòng)力不大”“護(hù)士常常轉(zhuǎn)科,在一個(gè)固定科室的時(shí)間短,病情改變的判斷能力較弱”;“護(hù)士有學(xué)歷而尚無承擔(dān)此任的相關(guān)能力”。7名醫(yī)生對(duì)護(hù)士下分級(jí)護(hù)理的能力表示質(zhì)疑,認(rèn)為“綜合護(hù)士素質(zhì)、學(xué)歷、待遇等問題,護(hù)士可能沒有能力,特別是聘用護(hù)士的能力差,而且護(hù)士總是輪轉(zhuǎn),不像醫(yī)生對(duì)病人那么了解,如果護(hù)士不輪轉(zhuǎn),由2名或3名護(hù)士照看1例病人,對(duì)病人的病情很了解,護(hù)士也有能力決策”“護(hù)士對(duì)疾病判斷程度不如醫(yī)生,主要是知識(shí)缺乏”,有的醫(yī)生認(rèn)為“需要以一整套體系完善后才能有能力,如教育”;但是有的醫(yī)師認(rèn)為“有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士也有能力,老護(hù)士觀察病情也行”。
3討論
由結(jié)果可知,多數(shù)護(hù)士不很認(rèn)同醫(yī)生下達(dá)的分級(jí)護(hù)理醫(yī)囑,與畢慧敏等[3]、李風(fēng)蓮[5]的結(jié)論,說明護(hù)理級(jí)別決策需要進(jìn)一步完善。在護(hù)士決策分級(jí)護(hù)理的可行性問題上,由訪談結(jié)果可知,護(hù)士持肯定和否認(rèn)態(tài)度各占一半,而所有接受訪談醫(yī)生并不反對(duì)護(hù)士決策分級(jí)護(hù)理,持默認(rèn)態(tài)度,該訪談結(jié)果并不否認(rèn)護(hù)士決策分級(jí)護(hù)理的可行性,與王旭梅等[6]的結(jié)論一致,與肖小文[7]、韓淑芳[1]、畢慧敏[2,3]、王芳等[4]的觀點(diǎn)一致。在決策方式上,由結(jié)果可知醫(yī)護(hù)合作是比較理想的決策方式。
在護(hù)士決策分級(jí)護(hù)理能力的分析上,由訪談結(jié)果可知,大多數(shù)護(hù)士認(rèn)為自身已經(jīng)具備下達(dá)分級(jí)護(hù)理的能力,盡管大多數(shù)醫(yī)生對(duì)其能力表示質(zhì)疑。王旭梅等[8]從護(hù)理學(xué)科的課程設(shè)置、我國(guó)高等護(hù)理教育的發(fā)展現(xiàn)狀、我國(guó)醫(yī)院護(hù)士的發(fā)展現(xiàn)狀等各個(gè)角度分析護(hù)士決策分級(jí)護(hù)理的能力,理論上認(rèn)為,護(hù)士是有能力決策分級(jí)護(hù)理的,但是該問題需要進(jìn)一步探討。
本研究的不足之處:該結(jié)論只是在訪談的基礎(chǔ)上得出,需要進(jìn)一步的研究加以論證。
參考文獻(xiàn):
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【中圖分類號(hào)】R717 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 B 【文章編號(hào)】1005-0515(2010)006-126-03
【Abstract】To review and summarize the existing circumstances of midwifery specialty and midwifery education in china and other countries. We think we should do something in line with international standards, just like standardizing the certification, clearing the duty, making ‘midwife first’, constructing specialty system, improving educational level, building professional confederation and so on.
【Key words】midwifery specialty, midwifery education, midwife
國(guó)際理念強(qiáng)調(diào)助產(chǎn)士是孕婦孕期的主要照顧者,助產(chǎn)士要給產(chǎn)婦提供連續(xù)性照顧的專業(yè)醫(yī)療服務(wù)?，F(xiàn)實(shí)尷尬卻是我國(guó)助產(chǎn)服務(wù)仍以產(chǎn)科醫(yī)生為主導(dǎo),助產(chǎn)學(xué)仍從屬于護(hù)理專業(yè),既非獨(dú)立學(xué)科,也無專業(yè)體系,與國(guó)際水平相去甚遠(yuǎn),這一領(lǐng)域的專業(yè)化進(jìn)程亟待加強(qiáng)。
一、助產(chǎn)的發(fā)展
近代公共衛(wèi)生專家畢汝剛曾指出:“國(guó)家之強(qiáng)盛,基于民族之健康;民族之健康,則又基于婦嬰衛(wèi)生”。楊崇瑞博士是近現(xiàn)代的杰出女性,是留美醫(yī)學(xué)界的精英,同時(shí)她也是近代中國(guó)婦嬰衛(wèi)生實(shí)況的目擊者和見證者[1]。1929年1月,楊崇瑞主持創(chuàng)辦了全國(guó)第一所示范性助產(chǎn)學(xué)校──北平國(guó)立第一助產(chǎn)學(xué)校,學(xué)校附設(shè)一所產(chǎn)院,并親任校長(zhǎng)。該校是我國(guó)助產(chǎn)教育最早最高的學(xué)府。1930年楊崇瑞擬訂《助產(chǎn)士管理法》設(shè)講習(xí)所培訓(xùn)舊式接生員,呼吁新舊助產(chǎn)士一律需登記注冊(cè)。1947年時(shí),我國(guó)公、私立助產(chǎn)學(xué)校共計(jì)86所,學(xué)生約1712人,全國(guó)持助產(chǎn)士證者計(jì)5268人[2]。
郭紅花[3]等分析1949-2008年中國(guó)助產(chǎn)政策的演變過程,顯示建國(guó)后助產(chǎn)政策演變過程分三個(gè)階段:(1)1949-1957:獨(dú)立的助產(chǎn)政策;(2)1958-1977:停滯的助產(chǎn)政策;(3)1978-2008:分化的助產(chǎn)政策。分析認(rèn)為,中國(guó)沒有獨(dú)立的助產(chǎn)專業(yè)管理體制,助產(chǎn)政策制定尚落后于發(fā)達(dá)國(guó)家。
二、助產(chǎn)士
1919年創(chuàng)立的國(guó)際助產(chǎn)士聯(lián)盟(International Confederation of Midwives,ICM),是一個(gè)由75個(gè)國(guó)家88個(gè)助產(chǎn)士協(xié)會(huì)組成的組織。它在1992年宣布建立“國(guó)際助產(chǎn)士日”(5月5日)。國(guó)際助產(chǎn)士聯(lián)盟中規(guī)定助產(chǎn)士(midwife or nurse-midwife)的定義為:“在以‘婦女為中心’服務(wù)中與婦女結(jié)成伙伴并對(duì)其負(fù)責(zé),提供孕期、產(chǎn)期、產(chǎn)后期護(hù)理、支持和建議,把分娩服務(wù)作為獨(dú)立職責(zé)的人”。
建國(guó)后我國(guó)采用蘇聯(lián)教育模式,國(guó)家取消了建國(guó)前的助產(chǎn)高等教育,只保留了中專助產(chǎn)教育。因此人們逐漸認(rèn)為中專畢業(yè)的助產(chǎn)士是次于產(chǎn)科醫(yī)生的二等職業(yè)[4],這種做法在一定程度上阻礙了助產(chǎn)專業(yè)的進(jìn)一步發(fā)展。
我國(guó)的助產(chǎn)專業(yè)的建設(shè)和發(fā)展的特殊局面增加了助產(chǎn)士不穩(wěn)定工作的因素,我國(guó)助產(chǎn)專業(yè)教育開始面臨“瓶頸”。助產(chǎn)士在執(zhí)業(yè)注冊(cè)和職稱晉升方面完全與護(hù)士相一致,助產(chǎn)專業(yè)的畢業(yè)生即能夠從事助產(chǎn)工作又能從事普通護(hù)士工作,這對(duì)助產(chǎn)士流失提供了很大的空間[5]。助產(chǎn)士流失在崗助產(chǎn)士疲憊作戰(zhàn),人心不穩(wěn)定,成了新一輪人員流失的誘發(fā)因素,而造成惡性循環(huán)。
三、助產(chǎn)職責(zé)
國(guó)際助產(chǎn)士聯(lián)盟中規(guī)定助產(chǎn)護(hù)理包括:預(yù)防性評(píng)估,促進(jìn)正常分娩,監(jiān)測(cè)母嬰并發(fā)癥,醫(yī)療支持和開展急救的評(píng)估等;健康咨詢、教育也是重要工作,包括對(duì)婦女、家庭、社區(qū)的產(chǎn)前產(chǎn)后教育及心理支持,生育衛(wèi)生教育等。
Hog berg[6]認(rèn)為,瑞典助產(chǎn)士在降低孕產(chǎn)婦病死率方面扮演了重要角色。助產(chǎn)士的角色職能主要體現(xiàn)在保障生殖健康和提供公共衛(wèi)生服務(wù)兩大方面。瑞典助產(chǎn)服務(wù)理念崇尚自然分娩,認(rèn)為妊娠是一個(gè)正常的生理過程。助產(chǎn)士是低危孕產(chǎn)婦的專業(yè)護(hù)理者,為懷孕婦女提供整個(gè)孕期的產(chǎn)檢服務(wù)、分娩準(zhǔn)備教育、新父母角色適應(yīng)教育、母乳喂養(yǎng)宣教以及產(chǎn)后隨訪、照護(hù)等措施[7]。生產(chǎn)人性化過程強(qiáng)調(diào)助產(chǎn)士要給產(chǎn)婦提供連續(xù)性照顧的專業(yè)醫(yī)療服務(wù)。
四、助產(chǎn)模式
Midwife這個(gè)詞在古英語(yǔ)中的意思是“與婦女在一起的人”,這個(gè)人一般是女性,它暗示著助產(chǎn)士所起的作用是支持性的,而不是干預(yù)性的。
目前,隨著《中國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格法》的公布,我國(guó)各項(xiàng)醫(yī)療措施規(guī)定都朝向以“醫(yī)生為主”的產(chǎn)科服務(wù)政策,助產(chǎn)士在醫(yī)院必需在醫(yī)師指導(dǎo)下才能擔(dān)任接生工作,助產(chǎn)教育面臨瓶頸,加上保健制度的實(shí)施,更多的產(chǎn)婦涌向醫(yī)院所生產(chǎn),2009年世界衛(wèi)生組織(WHO)共收集了9個(gè)亞洲國(guó)家的數(shù)據(jù),對(duì)超過10萬名產(chǎn)婦進(jìn)行了調(diào)查分析,中國(guó)的剖宮產(chǎn)率超過46%,明顯高于美國(guó)家衛(wèi)生研究院或世界衛(wèi)生組織建議的理想剖腹產(chǎn)率15%以下的標(biāo)準(zhǔn)。
助產(chǎn)服務(wù)在荷蘭屬于基層衛(wèi)生系統(tǒng),產(chǎn)科服務(wù)模式提倡“以助產(chǎn)士為主導(dǎo)”的社區(qū)和住院分娩,醫(yī)生和護(hù)士只在出現(xiàn)分娩異常時(shí)提供幫助和支持。2002年荷蘭的社區(qū)家庭分娩率達(dá)34%,嬰兒死亡率為5‰,,剖宮產(chǎn)率在12% -13%[8]。以助產(chǎn)士為主導(dǎo)的服務(wù)模式強(qiáng)調(diào)減少對(duì)正常孕產(chǎn)婦的不必要的醫(yī)療干預(yù),這樣能有效控制剖宮產(chǎn)率。
五、助產(chǎn)體系
1881年,英國(guó)政府組織成立了助產(chǎn)士訓(xùn)練班(1947年改為皇家助產(chǎn)學(xué)院)。1902年,英國(guó)通過英格蘭助產(chǎn)師法,并且成立中央助產(chǎn)委員會(huì)(CMB),以協(xié)助專業(yè)助產(chǎn)師培育、執(zhí)業(yè)及考試。1949年實(shí)施全民健康保險(xiǎn),英國(guó)的非高危險(xiǎn)群孕產(chǎn)婦皆由國(guó)家認(rèn)可助產(chǎn)師(SCM)負(fù)責(zé)[9],歐洲如荷蘭、瑞士、瑞典也是。英國(guó)助產(chǎn)師接生率約75%,其職責(zé)包括產(chǎn)前檢查、在醫(yī)院或家中自然生產(chǎn)方式的接生及產(chǎn)后的照護(hù)。
我國(guó)目前雖然已經(jīng)建立了相對(duì)完善的婦幼保健體系,但助產(chǎn)士須經(jīng)過注冊(cè)護(hù)士考試才能準(zhǔn)入,注冊(cè)和職稱晉升也完全與護(hù)士相一致,助產(chǎn)士隊(duì)伍缺乏自身的專業(yè)體系,對(duì)整個(gè)助產(chǎn)隊(duì)伍的梯隊(duì)建設(shè)及專業(yè)特色建設(shè)都形成了一定的障礙[10]。
六、助產(chǎn)教育
在許多國(guó)家助產(chǎn)士教育已經(jīng)發(fā)展成為獨(dú)立的高等專門教育,助產(chǎn)士具有大學(xué)乃至更高的專業(yè)教育背景,發(fā)達(dá)的國(guó)家都實(shí)行助產(chǎn)士獨(dú)立注冊(cè)制度。但在我國(guó)高等教育專業(yè)助產(chǎn)士則十分緊缺,助產(chǎn)士專門教育僅附屬于護(hù)理專業(yè)的一般教育,醫(yī)學(xué)院校很少有獨(dú)立的助產(chǎn)士專業(yè)設(shè)置,在醫(yī)院很多助產(chǎn)士是從護(hù)士中改行的。
在歐洲如芬蘭,助產(chǎn)士大多具有大學(xué)或碩士學(xué)歷并有了專門的資格認(rèn)證,一般助產(chǎn)士本科教育是在護(hù)理普通學(xué)科制3年半之上再加1年完成。1996年芬蘭即有85%的分娩為助產(chǎn)士接生,嬰兒死亡率約5‰[11]。
我國(guó)解放后助產(chǎn)專業(yè)教育一直是單一的中專層次教育,直到20世紀(jì)末才開始了大專層次的高等助產(chǎn)專業(yè)教育, 唐玲[12]曾報(bào)道:2005年國(guó)內(nèi)開設(shè)大專助產(chǎn)專業(yè)的僅有天津高等醫(yī)專等4-5所高校,全國(guó)尚無統(tǒng)一的教材和教學(xué)計(jì)劃。目前,國(guó)內(nèi)尚無助產(chǎn)專業(yè)的碩士及碩士以上學(xué)歷的教學(xué)點(diǎn),現(xiàn)在僅有福建省的莆田學(xué)院及江蘇省的徐州醫(yī)學(xué)院兩所高校開辦獨(dú)立的助產(chǎn)本科教育[13]。
據(jù)教育部招生陽(yáng)光工程指定平臺(tái)“陽(yáng)光高考”招生計(jì)劃網(wǎng)絡(luò)查詢資料統(tǒng)計(jì),2008年全國(guó)已共有73所院校招生大專層次的助產(chǎn)專業(yè)學(xué)生,各院校平均招生約50人。目前,全國(guó)大專層次的高助人才培養(yǎng)已初具規(guī)模,但高層次助產(chǎn)專業(yè)人才培養(yǎng)起步較晚,各省市本專業(yè)人才發(fā)展不均衡,人才培養(yǎng)規(guī)?？傮w上尚不能滿足社會(huì)要求。
七、助產(chǎn)前景
世界婦女發(fā)展基金與國(guó)際助產(chǎn)士聯(lián)盟發(fā)表的聯(lián)合聲明表示,全球范圍內(nèi)需要新增70萬名助產(chǎn)士,才能滿足需要. 我國(guó)助產(chǎn)士嚴(yán)重短缺,人力資源匱乏。中國(guó)首屆“國(guó)際助產(chǎn)士日”慶?；顒?dòng),于2009年5月5日在深圳舉行。今年世界助產(chǎn)聯(lián)盟提出的主題是:“世界需要助產(chǎn)士,現(xiàn)時(shí)比以往更甚”。
WHO于2005年啟動(dòng)并于2009年推出了《專業(yè)護(hù)士及助產(chǎn)士起點(diǎn)教育全球標(biāo)準(zhǔn)》,以指導(dǎo)193個(gè)成員國(guó)按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)有計(jì)劃地規(guī)范專業(yè)護(hù)士及助產(chǎn)士起點(diǎn)教育。已有研究表明,受教育程度越高的護(hù)士越能夠更好得挽救患者生命、改善患者安全及促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量提高[14]。程瑞峰等[15]指出:我國(guó)的中專助產(chǎn)專業(yè)教育層次必須“高移”才能跟上形勢(shì)的發(fā)展。
2006年北京大學(xué)第三醫(yī)院與新西蘭懷卡托理工學(xué)院護(hù)理學(xué)院合作開發(fā)了國(guó)內(nèi)改革開放后第一個(gè)助產(chǎn)學(xué)中外合作項(xiàng)目,標(biāo)志著中國(guó)高等助產(chǎn)教育進(jìn)入一個(gè)新階段。新西蘭助產(chǎn)學(xué)的發(fā)展具有百年歷史,是世界上第一個(gè)頒發(fā)注冊(cè)護(hù)士資格證的國(guó)家,懷卡托理工學(xué)院則是新西蘭開展助產(chǎn)學(xué)教育規(guī)模最大的學(xué)院。該學(xué)院是全世界第一所授予助產(chǎn)士學(xué)科博士學(xué)位的學(xué)校。
曾連續(xù)三次代表我國(guó)出席國(guó)際助產(chǎn)士聯(lián)盟大會(huì)的王立新主任在論壇上大聲疾呼,由于專業(yè)體系缺失,中國(guó)助產(chǎn)學(xué)難以建立獨(dú)立的學(xué)術(shù)團(tuán)體和學(xué)會(huì),這也成為我國(guó)加入國(guó)際助產(chǎn)士聯(lián)盟的現(xiàn)實(shí)阻礙。在此次論壇上,來自全國(guó)27個(gè)省市的140多位婦產(chǎn)專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員和護(hù)理院校教師還在“關(guān)于成立中華助產(chǎn)協(xié)會(huì)的倡議書”上集體簽名,呼吁我國(guó)成立助產(chǎn)協(xié)會(huì),早日融入國(guó)際助產(chǎn)士的大家庭?！坝辛藢W(xué)會(huì),助產(chǎn)士才有自己的家”。
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【中圖分類號(hào)】G 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A
【文章編號(hào)】0450-9889（2016）09C-0044-03
《國(guó)家中長(zhǎng)期教育改革和發(fā)展規(guī)劃綱要（2010-2020年）》和《關(guān)于加強(qiáng)高等學(xué)校青年教師隊(duì)伍建設(shè)的意見》中強(qiáng)調(diào)“高等學(xué)校青年教師是高校教師隊(duì)伍的重要力量，關(guān)系著高校發(fā)展的未來，關(guān)系著人才培養(yǎng)的未來，關(guān)系著教育事業(yè)的未來”。為了貫徹國(guó)家教育方針與政策，國(guó)內(nèi)很多高?；I建教師發(fā)展中心，開展一系列青年教師教學(xué)能力培訓(xùn)的研究和探索。微格教學(xué)是以行為主義學(xué)習(xí)理論為基礎(chǔ)的培訓(xùn)教師教學(xué)技能的方法，其形成于20世紀(jì)60年代美國(guó)的教育改革運(yùn)動(dòng)。在20世紀(jì)70年代末開始，一些歐美國(guó)家的高等師范院校用微格教學(xué)的模式來訓(xùn)練未來的教師，取得了良好的效果。我國(guó)在20世紀(jì)80年代初開始引進(jìn)這種教學(xué)方法。本文就微格教學(xué)的概念與理論、微格教學(xué)國(guó)內(nèi)外的研究與實(shí)踐現(xiàn)狀以及在醫(yī)學(xué)院校教師尤其是青年教師的教學(xué)能力培訓(xùn)中應(yīng)用等進(jìn)行文獻(xiàn)綜述。
一、微格教學(xué)的概念和特點(diǎn)
（一）微格教學(xué)的定義。微格教學(xué)的英文名稱“Microteaching”。由于對(duì)微格教學(xué)的任務(wù)和目的有不盡相同的認(rèn)識(shí)，各國(guó)對(duì)“微格教學(xué)”目前還沒有一個(gè)嚴(yán)格統(tǒng)一的定義。微格教學(xué)創(chuàng)始人美國(guó)斯坦福大學(xué)的德瓦埃.特.愛倫（W.Allen）博士指出，微格教學(xué)是準(zhǔn)教師（師范生）集中解決某一個(gè)特定的教學(xué)行為或在有控制的條件下進(jìn)行學(xué)習(xí)。英國(guó)諾丁漢大學(xué)的布朗（G.Brown）根據(jù)微格教學(xué)的理論基礎(chǔ)，提出微格教學(xué)應(yīng)該包括準(zhǔn)備課課程、感知教學(xué)、課堂教學(xué)等三大要素。國(guó)內(nèi)研究者一般認(rèn)為微格教學(xué)能使受訓(xùn)者可以集中解決某一特定的教學(xué)行為，或在有控制的條件下進(jìn)行學(xué)習(xí)，是建立在視聽理論和教學(xué)技術(shù)基礎(chǔ)上，系統(tǒng)訓(xùn)練師范生和教師教學(xué)技能的方法。
（二）微格教學(xué)的特點(diǎn)。微格教學(xué)提出把一個(gè)綜合性非常強(qiáng)的課堂教學(xué)分為多個(gè)技能和多種方法，在微格教室中逐一地訓(xùn)練。微格教學(xué)一般具有以下特點(diǎn)：（1）規(guī)模小，訓(xùn)練時(shí)間比較短，訓(xùn)練內(nèi)容單一集中。受訓(xùn)的人數(shù)一般10人左右；每次教學(xué)時(shí)間一般是10分鐘左右；受訓(xùn)者講授一堂課內(nèi)容的一部分，對(duì)1-2個(gè)教學(xué)技能進(jìn)行訓(xùn)練。（2）反饋及時(shí)全面。微格教學(xué)利用現(xiàn)代視聽設(shè)備，真實(shí)而準(zhǔn)確地記錄教學(xué)活動(dòng)的全過程。被訓(xùn)人員可以從記錄中還原教學(xué)現(xiàn)場(chǎng)，獲得自己教學(xué)行為的直接反饋。（3）角色轉(zhuǎn)換多元。微格教學(xué)沖破了傳統(tǒng)的師范教育只是理論知識(shí)灌輸?shù)呐囵B(yǎng)模式，受訓(xùn)者不再是學(xué)習(xí)者這個(gè)唯一的角色。在微格教學(xué)過程中，受訓(xùn)者不斷地進(jìn)行著從學(xué)習(xí)者到執(zhí)教者，再到評(píng)議者三種角色的轉(zhuǎn)化。（4）心理負(fù)擔(dān)小。微格教學(xué)以小組為單位，上課的人數(shù)少，教學(xué)內(nèi)容少，可以有效地減輕受訓(xùn)者的緊張和焦慮，減輕受訓(xùn)者的心理壓力。
（三）微格教學(xué)的教學(xué)模式。微格教學(xué)的教學(xué)模式主要是以行為主義學(xué)習(xí)理論為基礎(chǔ)。它將教學(xué)技能的培養(yǎng)視為一個(gè)個(gè)具體教學(xué)行為的訓(xùn)練與修正過程。微格教學(xué)的基本實(shí)施程序包括如下方面：（1）基礎(chǔ)理論的學(xué)習(xí)。受訓(xùn)者學(xué)習(xí)必要的微格教學(xué)理論。學(xué)習(xí)內(nèi)容包括教學(xué)設(shè)計(jì)、教學(xué)目標(biāo)分類、教材分析、教學(xué)評(píng)價(jià)、教學(xué)技能分類、課堂教學(xué)觀察方法等。（2）教學(xué)示范。為了使被培訓(xùn)者對(duì)所培訓(xùn)的教學(xué)技能準(zhǔn)確地領(lǐng)會(huì)、理解，在正式訓(xùn)練前，通常利用錄像或?qū)嶋H角色扮演來對(duì)他們提供教學(xué)技能示范，并加以具體解釋和說明，讓他們從感性上對(duì)教學(xué)技能進(jìn)行認(rèn)識(shí)。示范的內(nèi)容可以是完整的一節(jié)課，也可以是一個(gè)教學(xué)片段。（3）針對(duì)技能訓(xùn)練目標(biāo)，編寫教案。被訓(xùn)練者根據(jù)所設(shè)定的教學(xué)目標(biāo)，選擇恰當(dāng)?shù)慕虒W(xué)內(nèi)容進(jìn)行教學(xué)設(shè)計(jì)，并編寫詳細(xì)的教案。微格教案有兩個(gè)目標(biāo)：一是課堂教學(xué)目標(biāo)，二是教學(xué)技能訓(xùn)練目標(biāo)。（4）角色扮演。在微格教學(xué)過程中，受訓(xùn)者被輪流分配為教師和評(píng)議者的角色。作為教師，由一名指導(dǎo)教師負(fù)責(zé)指導(dǎo)授課10-15分鐘，并由一名攝像操作人員負(fù)責(zé)錄像。最后，以評(píng)議者身份填寫自評(píng)的評(píng)價(jià)單。（5）反饋評(píng)價(jià)。在角色扮演完成后，全體相關(guān)人員一起觀看錄像。首先是教師角色扮演者進(jìn)行自我分析，然后指導(dǎo)教師與受訓(xùn)者一起討論分析，對(duì)教學(xué)過程提出改進(jìn)的建議。（6）修改教案，再次進(jìn)行角色扮演。通過反饋，受訓(xùn)者及時(shí)發(fā)現(xiàn)自己在教學(xué)過程中的不足和問題，在指導(dǎo)老師的指導(dǎo)下，對(duì)教案進(jìn)行修改完善。教案修改完善后，被訓(xùn)者再次進(jìn)行角色扮演的循環(huán)。
二、國(guó)內(nèi)外微格教學(xué)及其研究現(xiàn)狀
微格教學(xué)誕生于20世紀(jì)60年代美國(guó)教育改革運(yùn)動(dòng)。微格教學(xué)創(chuàng)始人美國(guó)斯坦福大學(xué)的德瓦埃.特.愛倫博士（W. Allen）等在“模擬課堂”的教學(xué)模式的基礎(chǔ)上，利用最新的現(xiàn)代照相機(jī)、錄像機(jī)等視聽儀器現(xiàn)場(chǎng)記錄受訓(xùn)對(duì)象在課堂的教學(xué)行為并進(jìn)行分析和評(píng)價(jià)，從而幫助受訓(xùn)對(duì)象迅速掌握一個(gè)教學(xué)技能。微格教學(xué)誕生后，在美國(guó)各地迅速得到了推廣。20世紀(jì)70年代末以來，一些國(guó)家在培訓(xùn)教師、準(zhǔn)教師（師范生）中，使用微格教學(xué)的模式來進(jìn)行教學(xué)技能、能力的培訓(xùn)，并取得了良好的效果。英國(guó)諾丁漢大學(xué)George.Brown將微格教學(xué)的教學(xué)行為加以改進(jìn)，提出了備課、感知、執(zhí)教為微格教學(xué)的三大元素。澳大利亞的悉尼大學(xué)于20世紀(jì)70年代初開始引入微格教學(xué)，并在實(shí)踐中形成悉尼大學(xué)微格教學(xué)特色：示范―角色扮演―反饋―重教。德國(guó)的微格教學(xué)在借鑒其他國(guó)家的微格教學(xué)經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，結(jié)合本國(guó)的教學(xué)實(shí)踐，形成了三階段微格教學(xué)實(shí)施步驟：設(shè)計(jì)準(zhǔn)備―教學(xué)訓(xùn)練―評(píng)估反饋。日本對(duì)微格教學(xué)構(gòu)成要素的劃分與其他國(guó)家基本一致，共分解為6個(gè)要素：微型課堂、微型課程、反饋、示范、重教，但對(duì)某些要素的研究更為深入細(xì)致，如示范的選擇、反饋技術(shù)等。
20世紀(jì)80年代初，我國(guó)電化教育界的專家學(xué)者將微格教學(xué)引入中國(guó)，后北京師范學(xué)院（現(xiàn)在的北京師范大學(xué)）率先對(duì)微格教學(xué)開展學(xué)習(xí)和研究，并進(jìn)行了一些實(shí)踐應(yīng)用。1990年后，國(guó)內(nèi)的師范大學(xué)及其研究人員積極參與了微格教學(xué)的實(shí)踐和探索，開設(shè)微格教學(xué)課程。孟憲凱1992年編著《微格教學(xué)基本教程》，是國(guó)內(nèi)較早、較權(quán)威的微格教學(xué)課程資料，并拍攝了第一套微格教學(xué)優(yōu)秀示范錄像和開發(fā)了有關(guān)教師教學(xué)技能的評(píng)價(jià)統(tǒng)計(jì)軟件和微格教學(xué)課堂上師生相互作用的分析軟件。2000年，中國(guó)教育技術(shù)協(xié)會(huì)微格教學(xué)專業(yè)委員會(huì)成立，同時(shí)教育部將微格教學(xué)列入高等師范院校教學(xué)質(zhì)量評(píng)估指標(biāo)體系。從此，我國(guó)微格教學(xué)研究與實(shí)踐進(jìn)入了新階段，與微格教學(xué)相關(guān)的論文和專著大量發(fā)表。孟憲凱對(duì)微格教學(xué)所取得的成果進(jìn)行了肯定，指出存在的問題，展望了微格教學(xué)的未來。狄曉雨對(duì)微格教學(xué)存在的問題進(jìn)行了列舉和分析，并提出了完善的方案，使微格教學(xué)貼近實(shí)際，方便廣大師生參與和操作。劉鵬和安玉潔對(duì)微格教學(xué)的架構(gòu)進(jìn)行了探討。近年來，微格教學(xué)有從高等教育向中等教育和初等教育發(fā)展趨勢(shì)，同時(shí)，微格教學(xué)從主要應(yīng)用于師范生和新教師的授課技能培訓(xùn)也逐漸被應(yīng)用到各類技能訓(xùn)練中和新職員的技能培訓(xùn)中，體現(xiàn)出廣闊的應(yīng)用空間。
三、微格教學(xué)在國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)院校教師教學(xué)能力培訓(xùn)中應(yīng)用的現(xiàn)狀
近年來，有些研究者將微格教學(xué)方法引入醫(yī)學(xué)院校的基礎(chǔ)與臨床專業(yè)教學(xué)，取得良好效果。陳勤等選取35歲以下的青年醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課教師為訓(xùn)練觀察對(duì)象，應(yīng)用微格教學(xué)培訓(xùn)青年教師教學(xué)語(yǔ)言技能，結(jié)果表明微格教學(xué)組學(xué)員的教學(xué)語(yǔ)言技能評(píng)分的優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，認(rèn)為微格教學(xué)有助于提高青年教師的語(yǔ)言教學(xué)能力。樓丹飛等采用微格教學(xué)法聯(lián)合臨床模擬教學(xué)對(duì)急診實(shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)行中醫(yī)急診臨床教學(xué)，結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)教學(xué)方法相比，應(yīng)用微格教學(xué)法聯(lián)合臨床模擬教學(xué)能夠激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣及主動(dòng)性，提高教學(xué)質(zhì)量。王亞君等應(yīng)用微格教學(xué)法評(píng)價(jià)兒科實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床教學(xué)效果，發(fā)現(xiàn)微格教學(xué)法組的兒科實(shí)習(xí)醫(yī)生實(shí)習(xí)成績(jī)和滿意度明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)方法組。張?jiān)破嫉纫灾新氉o(hù)理專業(yè)在校生為研究對(duì)象，評(píng)價(jià)微格教學(xué)在外科護(hù)理實(shí)踐教學(xué)中的應(yīng)用效果，微格教學(xué)法組的學(xué)生對(duì)教學(xué)效果評(píng)分和教師教學(xué)技能評(píng)分均明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)法組，認(rèn)為微格教學(xué)可有效激發(fā)學(xué)生的主觀能動(dòng)性，提高教師教學(xué)技能，優(yōu)化教學(xué)調(diào)控，提高教學(xué)效果。
四、結(jié)語(yǔ)
綜上所述，微格教學(xué)是建立在視聽理論和教學(xué)技術(shù)基礎(chǔ)上，系統(tǒng)訓(xùn)練和在職教師，特別是新教師的教學(xué)技能的方法。它能使受訓(xùn)者能集中解決某一特定的教學(xué)行為，或在有控制的條件下進(jìn)行學(xué)習(xí)。國(guó)外對(duì)微格教學(xué)的研究與應(yīng)用較早并較深入，對(duì)其教學(xué)理念的理解比較深刻，實(shí)施步驟合理性較高，已形成了較為完整的培訓(xùn)模式。微格教學(xué)傳入我國(guó)后，經(jīng)過多年的探索、研究與實(shí)踐，微格教學(xué)模式逐步成熟，取得良好教學(xué)效果，得到教師和學(xué)生歡迎。但是，我國(guó)的微格教學(xué)往往站在單一的研究視角開展研究和實(shí)踐，存在著以下不足：一是將微格教學(xué)的各個(gè)環(huán)節(jié)分離出來，從單獨(dú)的理論角度進(jìn)行描述概括，缺乏整體性及可操作性；二是在追求新技術(shù)對(duì)微格教學(xué)的支持時(shí)，缺乏考慮新技術(shù)與常規(guī)微格教學(xué)課的整合問題。因此，我國(guó)微格教學(xué)的研究與實(shí)踐在深度層面還有待加強(qiáng)。
醫(yī)學(xué)院校青年教師一般非師范專業(yè)畢業(yè)，沒有系統(tǒng)地學(xué)習(xí)過教育理論，雖然學(xué)歷水平普遍較高，但由于畢業(yè)后直接任職于高校，缺乏實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。而學(xué)校大多注重強(qiáng)調(diào)教師專業(yè)知識(shí)的更新、培養(yǎng)，較少關(guān)注青年教師的教育理想、教育理念、教育態(tài)度、教學(xué)手段、教學(xué)方法和技巧的培養(yǎng)。因此，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)院校青年教師課堂教學(xué)技能，提高其教學(xué)能力有重要意義。近年來，微格教學(xué)法在醫(yī)學(xué)院校的教學(xué)實(shí)踐表明，微格教學(xué)法有利于提高教師尤其青年教師的教學(xué)水平；有利于培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、提升學(xué)生的學(xué)習(xí)效果。但是，微格教學(xué)法在醫(yī)學(xué)院校領(lǐng)域的應(yīng)用剛起步，尚未形成公認(rèn)的系統(tǒng)教學(xué)模式，有待進(jìn)一步深入研究與實(shí)踐。
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隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，護(hù)理人力資源的合理配置和科學(xué)管理越來越受到醫(yī)院管理部門的重視。我國(guó)2010年全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議指出，要探索護(hù)士分層使用，建立能級(jí)對(duì)應(yīng)管理模式[1]。但據(jù)相關(guān)研究顯示，有效實(shí)施還需要配套制度的落實(shí)[2]。2011年，中國(guó)科協(xié)對(duì)全國(guó)護(hù)士從業(yè)狀況的調(diào)查顯示，49.1%的護(hù)士認(rèn)為薪酬沒有體現(xiàn)崗位職責(zé)和績(jī)效的差別。2012年頒布的《衛(wèi)生部關(guān)于實(shí)施醫(yī)院護(hù)士崗位管理的指導(dǎo)意見》也明確指出，應(yīng)建立并實(shí)施以崗位職責(zé)為基礎(chǔ)，以日常工作和表現(xiàn)為重點(diǎn)的護(hù)士績(jī)效考核制度，并將考核結(jié)果與護(hù)士的收入分配、獎(jiǎng)勵(lì)、評(píng)先樹優(yōu)、職稱評(píng)聘和職務(wù)晉升掛鉤[3]。在現(xiàn)有的責(zé)任制整體護(hù)理模式下，以護(hù)士崗位管理、分層使用、責(zé)任護(hù)士包干患者、分級(jí)護(hù)理等實(shí)際工作為切入點(diǎn)，探討與之配套的科學(xué)的護(hù)士績(jī)效考核及績(jī)效工資二次分配方案，建立有效的激勵(lì)機(jī)制勢(shì)在必行。筆者對(duì)100余篇相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行了回顧分析，現(xiàn)將護(hù)士績(jī)效考核現(xiàn)狀做一綜述，找出存在的問題，為進(jìn)一步構(gòu)建科學(xué)合理的護(hù)士績(jī)效考核指標(biāo)體系和績(jī)效工資二次分配方案提供依據(jù)。
1 國(guó)外護(hù)士績(jī)效考核研究現(xiàn)狀及啟示
績(jī)效管理起源于19世紀(jì)初的美國(guó)，當(dāng)時(shí)用于制定軍人工資的標(biāo)準(zhǔn)，至20世紀(jì)廣泛受到企業(yè)界的重視，以績(jī)效考核作為員工工資和獎(jiǎng)勵(lì)的基礎(chǔ)。Murphy在1990年指出，所謂的績(jī)效指的是與一個(gè)人在其工作的組織或組織單元的目標(biāo)相關(guān)的一系列行為[4]。美國(guó)管理學(xué)家Harrington[5]指出，管理是不能模糊描述的，量化管理是第一步，它促使控制并最終實(shí)現(xiàn)改進(jìn)。根據(jù)美國(guó)2006年的衛(wèi)生保健績(jī)效標(biāo)準(zhǔn)，主張醫(yī)院應(yīng)該使用量化的指標(biāo)來考核護(hù)士績(jī)效，可以增加績(jī)效管理的透明度和客觀性，指出只將工作量作為績(jī)效考核的指標(biāo)太過局限，即使相同的工作量也會(huì)產(chǎn)生不同的工作質(zhì)量。美國(guó)護(hù)士協(xié)會(huì)提倡，護(hù)理績(jī)效考核系統(tǒng)應(yīng)綜合護(hù)士工作的內(nèi)容、過程和結(jié)局各個(gè)指標(biāo)，例如護(hù)士每日工作時(shí)間，護(hù)士的滿意度和患者住院期間感染發(fā)生率等[6]。傳統(tǒng)的績(jī)效管理方式靈敏度不高，且費(fèi)時(shí)。Barlett[7]于2009年提出從患者安全、團(tuán)隊(duì)合作、護(hù)士工作效率以及患者、護(hù)士和醫(yī)生對(duì)于護(hù)士工作滿意度的評(píng)價(jià)等方面來考核護(hù)士績(jī)效。此外，還提出應(yīng)及時(shí)對(duì)護(hù)士績(jī)效考核的結(jié)果進(jìn)行反饋，使其與護(hù)士的績(jī)效工資待遇相關(guān)，簡(jiǎn)化了護(hù)理績(jī)效管理過程，且起到了更好的激勵(lì)作用。英國(guó)Stone等[8]在2011年對(duì)英國(guó)一家醫(yī)院的護(hù)士和助產(chǎn)士進(jìn)行了績(jī)效考核，發(fā)現(xiàn)目前尚沒有一個(gè)合理有效的對(duì)護(hù)士進(jìn)行績(jī)效考核的工具，并認(rèn)為在進(jìn)行護(hù)士績(jī)效反饋時(shí)，應(yīng)盡量少用懲罰性的措施。在新西蘭，護(hù)士的績(jī)效評(píng)價(jià)和考核是從職業(yè)責(zé)任、護(hù)理管理、人際關(guān)系和行業(yè)間的衛(wèi)生保健和質(zhì)量提高4個(gè)方面，通過各條目的自評(píng)與他評(píng)來進(jìn)行的[9]。在澳大利亞，2004年Brown和Benson[10]提出對(duì)護(hù)士進(jìn)行績(jī)效管理雖然可以提高護(hù)士的工作積極性和自主性，激勵(lì)護(hù)士提高護(hù)理質(zhì)量，但是在無形中也增加了護(hù)士的壓力和工作量。2010年Takase[11]發(fā)現(xiàn)護(hù)理績(jī)效管理也是導(dǎo)致護(hù)士大量離職的重要因素。Feredy[12]于2006年提出，在對(duì)護(hù)士進(jìn)行績(jī)效考核時(shí)，應(yīng)該對(duì)績(jī)效考核的結(jié)果給予更多積極的反饋，讓護(hù)士能通過績(jī)效考核結(jié)果看到自己技能和護(hù)理水平的提高，從而看到自身的價(jià)值。
綜上所述，對(duì)護(hù)士進(jìn)行績(jī)效考核要建立量化的指標(biāo)體系，指標(biāo)要全面、代表性強(qiáng)、靈敏度高，績(jī)效管理中要關(guān)注護(hù)士的壓力和離職情況，要建立良好的績(jī)效回饋機(jī)制。
2 國(guó)內(nèi)護(hù)士績(jī)效考核研究現(xiàn)狀及主要存在的問題
2.1 績(jī)效管理發(fā)展歷程及相關(guān)概念 我國(guó)的績(jī)效管理意識(shí)開始于20世紀(jì)70年代末期到90年代初期，改革開放后，企業(yè)逐漸打破“大鍋飯”體制，以員工的業(yè)績(jī)和貢獻(xiàn)來確定報(bào)酬，也逐漸形成了績(jī)效考核系統(tǒng)和績(jī)效管理意識(shí)。近10年來，績(jī)效管理作為企業(yè)管理的一項(xiàng)有效手段被借鑒到醫(yī)療護(hù)理管理之中?？?jī)效管理是指通過績(jī)效計(jì)劃的制定、績(jī)效考核評(píng)價(jià)、績(jī)效結(jié)果應(yīng)用來提升績(jī)效目標(biāo)的持續(xù)循環(huán)過程，它是一個(gè)綜合的管理體系，是人力資源管理的核心[13]?？?jī)效考核是根據(jù)計(jì)劃和目標(biāo)，對(duì)員工工作完成情況等做出合適的評(píng)價(jià)，并以此作為員工收入、獎(jiǎng)勵(lì)的依據(jù)[14]。績(jī)效考核是績(jī)效管理的重要組成部分，績(jī)效管理不僅包括績(jī)效考核，還包含績(jī)效計(jì)劃、績(jī)效實(shí)施與改進(jìn)、績(jī)效反饋[15]。護(hù)理績(jī)效是護(hù)理人員在護(hù)理工作中所做出的成績(jī)和貢獻(xiàn)，是護(hù)理人員在護(hù)理工作中對(duì)自己所掌握的理論知識(shí)和操作技能實(shí)際應(yīng)用的體現(xiàn)，是護(hù)理人員的個(gè)體能力在工作環(huán)境中表現(xiàn)出的程度和效果，是與護(hù)理工作息息相關(guān)的行為表現(xiàn)和效果[16]。護(hù)理績(jī)效管理就是針對(duì)護(hù)士在護(hù)理工作中的行為和結(jié)果的管理。
2.2 護(hù)士績(jī)效考核研究的領(lǐng)域 目前護(hù)士績(jī)效考核研究的領(lǐng)域主要有以下幾個(gè)方面：（1）醫(yī)院層面開展的針對(duì)病房護(hù)理單元的績(jī)效考核，如樊落等[16]的“護(hù)理單元績(jī)效考核管理信息系統(tǒng)的開發(fā)與應(yīng)用”，是按照《中國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011-2015年）》的相關(guān)要求，由醫(yī)院護(hù)理部、經(jīng)濟(jì)管理處與信息處共同開發(fā)的，對(duì)醫(yī)院50多個(gè)護(hù)理單元的工作質(zhì)量、工作效率、工作效益進(jìn)行數(shù)據(jù)化、量化管理的科學(xué)探索，與醫(yī)院HIS系統(tǒng)相結(jié)合，使考核更具簡(jiǎn)便、快捷等特點(diǎn)。（2）護(hù)理部層面開展的針對(duì)護(hù)士長(zhǎng)的績(jī)效考核，如張華等[17]的“醫(yī)院護(hù)士長(zhǎng)績(jī)效考核指標(biāo)體系的構(gòu)建”等，近年來國(guó)內(nèi)同行積極探索護(hù)士長(zhǎng)管理考評(píng)辦法，在評(píng)價(jià)內(nèi)容、考評(píng)辦法、考評(píng)形式等方面進(jìn)行了探索和研究，力求構(gòu)建科學(xué)、客觀、定性與定量相結(jié)合的任期目標(biāo)績(jī)效考核評(píng)價(jià)體系。（3）護(hù)士長(zhǎng)層面開展的針對(duì)科室護(hù)理人員個(gè)體的護(hù)士績(jī)效考核指標(biāo)體系的研究，多與科室的績(jī)效工資二次分配相結(jié)合，也有與護(hù)士的基礎(chǔ)工資掛鉤，或與護(hù)士的評(píng)優(yōu)、晉升、學(xué)習(xí)、培訓(xùn)等掛鉤，以期體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬的分配理念，為開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，提高護(hù)理質(zhì)量和患者滿意度提供保障。其中醫(yī)院層面的針對(duì)護(hù)理單元及護(hù)士長(zhǎng)的績(jī)效研究，以及與基礎(chǔ)工資掛鉤的護(hù)士績(jī)效考核研究容易受當(dāng)?shù)卣耸轮贫纫约搬t(yī)院政策等的限制不容易開展，目前研究最多的，也較容易開展的是針對(duì)護(hù)士個(gè)體的與績(jī)效工資掛鉤的護(hù)士績(jī)效考核體系的研究。
2.3 護(hù)士績(jī)效考核指標(biāo)體系的構(gòu)建 指標(biāo)體系的構(gòu)建是績(jī)效管理實(shí)施的關(guān)鍵和基礎(chǔ)。從績(jī)效評(píng)價(jià)的發(fā)展過程看，績(jī)效考核指標(biāo)已從單一指標(biāo)發(fā)展到多維度指標(biāo)，構(gòu)建指標(biāo)體系的常用方法有目標(biāo)管理法、關(guān)鍵指標(biāo)法、平衡計(jì)分卡法、360度績(jī)效考評(píng)法（也稱多源考評(píng)法）、主基二元法、以“量、質(zhì)、效、技”四維綜合計(jì)量積分考核法、圖解式評(píng)估法、以護(hù)士個(gè)體的臨床護(hù)理工作量和護(hù)理服務(wù)質(zhì)量為主導(dǎo)的護(hù)士綜合績(jī)效考核評(píng)價(jià)法等[18]。多以工作內(nèi)容、服務(wù)態(tài)度、質(zhì)量等作為評(píng)價(jià)指標(biāo)。指標(biāo)體系的構(gòu)建方法和權(quán)重的確定最常采用專家訪談法、Delphi專家函詢法等，具有相應(yīng)的科學(xué)性。
楊義等[19]于2009年提出將動(dòng)態(tài)績(jī)效管理應(yīng)用于護(hù)理管理中，并且將績(jī)效考核的結(jié)果與護(hù)理人員的績(jī)效工資關(guān)聯(lián)，從而提高護(hù)士的工作積極性和各項(xiàng)護(hù)理指標(biāo)的質(zhì)量。但該管理方法是按照傳統(tǒng)的“德、能、勤、績(jī)”4個(gè)方面由護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)生和患者來實(shí)施評(píng)價(jià)，因評(píng)價(jià)者的標(biāo)準(zhǔn)不一，主觀性太強(qiáng)，需建立客觀統(tǒng)一的評(píng)價(jià)指標(biāo)。
姜紅等[20]于2012年提出科室護(hù)士的績(jī)效管理包括工作質(zhì)量、工作量、班次及加班權(quán)重及護(hù)士綜合考核，考核結(jié)果與護(hù)士績(jī)效工資直接掛鉤。該管理方法考慮到各個(gè)科室護(hù)士工作的特點(diǎn)不同，對(duì)績(jī)效考核的不同環(huán)節(jié)給予不同的權(quán)重。然而，管理方法涉及人員較多，權(quán)重標(biāo)準(zhǔn)難以統(tǒng)一，工作量較大，需采用更為客觀、簡(jiǎn)單的方法進(jìn)行績(jī)效管理。
2012年李燕峰等[21]通過對(duì)北京市4所三級(jí)甲等綜合醫(yī)院中不同層次、不同科室的18名護(hù)理管理者進(jìn)行專家咨詢，構(gòu)建了由基礎(chǔ)績(jī)效、工作量績(jī)效、工作質(zhì)量與獎(jiǎng)罰績(jī)效3個(gè)一級(jí)指標(biāo)、9個(gè)二級(jí)指標(biāo)、39個(gè)三級(jí)指標(biāo)構(gòu)成的臨床護(hù)士績(jī)效考評(píng)指標(biāo)架構(gòu)模型，可以更為細(xì)致地進(jìn)行護(hù)理績(jī)效管理。然而，工作量績(jī)效中護(hù)理項(xiàng)目的確定和各級(jí)指標(biāo)的權(quán)重、系數(shù)、分值有待進(jìn)一步研究論證，以期得到更加科學(xué)實(shí)用、操作性更強(qiáng)的臨床護(hù)士績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。
2013年盧曉紅等[22]護(hù)理工作量的研究，是將護(hù)理工作中一些主要的護(hù)理工作賦值，按工作量=操作1×權(quán)重1+操作2×權(quán)重2+操作n×權(quán)重n的計(jì)算方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，操作項(xiàng)目的統(tǒng)計(jì)依賴于護(hù)士掌中寶終端系統(tǒng)的直接提取，易受辦公軟硬件設(shè)施的限制，鑒于很大一部分醫(yī)院并無此設(shè)備，所以要進(jìn)行每名護(hù)士操作項(xiàng)目的手工統(tǒng)計(jì)將費(fèi)時(shí)費(fèi)力，操作性不強(qiáng)，不便于推廣應(yīng)用。另外，《2010年“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)方案》中明確指出了責(zé)任護(hù)士的工作職責(zé)和范圍，要求責(zé)任護(hù)士要為患者提供從入院到出院的基礎(chǔ)護(hù)理、病情觀察、保健康復(fù)、健康教育等全程的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，在現(xiàn)有護(hù)理模式下，如果僅從操作項(xiàng)目對(duì)護(hù)士進(jìn)行工作量的統(tǒng)計(jì)，將不再全面和科學(xué)。近來有研究通過計(jì)算護(hù)士包干患者數(shù)和患者護(hù)理級(jí)別系數(shù)得出個(gè)人工時(shí)累計(jì)點(diǎn)數(shù)的方法來計(jì)算護(hù)士個(gè)人工作量[23]，也有研究通過患者數(shù)和護(hù)理級(jí)別分值不同測(cè)算工作量[24]。這些考核理念在一定程度上彌補(bǔ)了僅憑操作項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)的不足。但隨著優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)活動(dòng)的不斷深入，護(hù)士崗位管理、分層使用、能級(jí)對(duì)應(yīng)，已成為衛(wèi)生部護(hù)理改革實(shí)現(xiàn)護(hù)士由身份管理向崗位管理轉(zhuǎn)變的重要理念[25]，根據(jù)這一指導(dǎo)思想，在測(cè)算護(hù)士工作量時(shí)，不同的班次所具有的難易程度和崗位風(fēng)險(xiǎn)也應(yīng)該考慮進(jìn)去。另外工作量的統(tǒng)計(jì)常因指標(biāo)復(fù)雜、數(shù)據(jù)不易采集、統(tǒng)計(jì)費(fèi)時(shí)費(fèi)力，以及易受辦公軟硬件設(shè)施限制等而成為護(hù)士績(jī)效考核中的難點(diǎn)問題，應(yīng)在此基礎(chǔ)上進(jìn)行工作量統(tǒng)計(jì)模型的研發(fā)，提高護(hù)士長(zhǎng)工作效率。
2.4 績(jī)效計(jì)算方案 護(hù)理工作是質(zhì)化與量化的統(tǒng)一，對(duì)護(hù)士的績(jī)效進(jìn)行準(zhǔn)確、全面、客觀地評(píng)估，建立合理的績(jī)效計(jì)算方案，有利于發(fā)揮績(jī)效的正向激勵(lì)機(jī)制，同時(shí)也便于建立護(hù)理人員本身不斷自我激勵(lì)的心理模式[26]。對(duì)于績(jī)效分值大部分研究均采用平衡積分卡的方法，將工作量、工作質(zhì)量等不同性質(zhì)的指標(biāo)按不同權(quán)重相加的方法來進(jìn)行計(jì)算，如方平等[27]的“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病區(qū)護(hù)士工效掛鉤的研究”個(gè)人績(jī)效=工作量×65%+工作質(zhì)量×20%+崗位系數(shù)×15%，鮑鳳香等[28]的“護(hù)理績(jī)效考核信息系統(tǒng)的研發(fā)與應(yīng)用”護(hù)士績(jī)效考核分值=（護(hù)理工作數(shù)量分值+工作質(zhì)量分值）×職稱系數(shù)×夜班系數(shù)+帶教+科研論文+業(yè)務(wù)講座及個(gè)案查房-護(hù)理缺陷-護(hù)理并發(fā)癥等。各部分權(quán)重的確定是個(gè)難點(diǎn)問題。怎樣把量化指標(biāo)和質(zhì)性指標(biāo)更合理的結(jié)合起來進(jìn)行績(jī)效分值的計(jì)算，使其更能體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬的分配理念，還有待于進(jìn)一步的研究。
2.5 護(hù)士績(jī)效反饋與考核結(jié)果的應(yīng)用 績(jī)效管理作為護(hù)理人力資源管理系統(tǒng)中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，其主要的目的就是引導(dǎo)護(hù)士提升績(jī)效水平，并進(jìn)行與績(jī)效工資等掛鉤的物質(zhì)分配，這只是績(jī)效結(jié)果應(yīng)用的一個(gè)方面，還包括表?yè)P(yáng)、學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)、晉升等其他的激勵(lì)手段，而這些手段的效果往往更持久、示范作用更強(qiáng)。國(guó)內(nèi)護(hù)士績(jī)效的應(yīng)用大多僅限于績(jī)效工資的分配，在一定程度上增加了護(hù)士的工作壓力，甚至增加離職率，導(dǎo)致人員流失，回饋機(jī)制有待進(jìn)一步的研究。
綜上所述，目前隨著公立醫(yī)院改革的不斷推進(jìn)，以及醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作的進(jìn)一步開展，各大醫(yī)院護(hù)理管理正經(jīng)歷著由定性管理向定量管理、由經(jīng)驗(yàn)型管理向科學(xué)化管理的發(fā)展歷程。國(guó)內(nèi)各大醫(yī)院均在探討護(hù)理人員績(jī)效考核規(guī)范化、體系化的道路上做了積極的探索和實(shí)踐，以期充分調(diào)動(dòng)護(hù)理人員的工作積極性，最大限度保證組織目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。
3 小結(jié)
雖然目前對(duì)于護(hù)士績(jī)效管理國(guó)內(nèi)還沒有統(tǒng)一的管理方法和考核標(biāo)準(zhǔn)，大多都是基于各個(gè)醫(yī)院的實(shí)際情況和各自對(duì)績(jī)效的認(rèn)識(shí)來對(duì)護(hù)士進(jìn)行績(jī)效考核，但都能在一定程度上對(duì)護(hù)理人員起到激勵(lì)的作用，幫助其提高工作積極性和自主性[17]。其中醫(yī)院層面的針對(duì)護(hù)理單元及護(hù)士長(zhǎng)的績(jī)效研究，以及與工資掛鉤的護(hù)士績(jī)效考核研究容易受當(dāng)?shù)卣耸轮贫纫约搬t(yī)院政策等的限制不容易開展，目前研究最多的，也較容易開展的是針對(duì)護(hù)士個(gè)體的與績(jī)效工資掛鉤的護(hù)士績(jī)效考核體系的研究。此方面的研究主要存在以下幾方面的問題：（1）考核指標(biāo)體系的設(shè)計(jì)及考核方法等與現(xiàn)行的責(zé)任制整體護(hù)理模式不匹配，關(guān)鍵指標(biāo)不能反映崗位管理、分層使用、責(zé)任護(hù)士包干患者及分級(jí)護(hù)理等諸多因素；（2）工作量的考核要么指標(biāo)太復(fù)雜統(tǒng)計(jì)難度大，違背了績(jī)效考核指標(biāo)在操作上的可行性原則，要么指標(biāo)單一或者不全面，代表性差，如不能體現(xiàn)崗位的風(fēng)險(xiǎn)及難易程度；（3）重考核，輕溝通，考核結(jié)果利用不當(dāng)，回饋機(jī)制不完善，使得護(hù)士容易產(chǎn)生挫敗感或難以發(fā)現(xiàn)自身的問題，而不利于其績(jī)效的改善和能力的提高，這些均有待于進(jìn)一步的探索和研究。在現(xiàn)有的責(zé)任制整體護(hù)理模式下，以護(hù)士崗位管理、分層使用、責(zé)任護(hù)士包干患者及分級(jí)護(hù)理等實(shí)際工作為切入點(diǎn)，探討與之配套的科學(xué)的護(hù)士績(jī)效考核及績(jī)效工資二次分配方案，建立有效的激勵(lì)機(jī)制勢(shì)在必行。
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