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[摘要]為進一步深化醫(yī)學職業(yè)教育教學改革，突出專業(yè)特色，提高人才培養(yǎng)質量，眾多高職院校臨床醫(yī)學專業(yè)開展了院校（醫(yī)院與學校）合作機制建設。本文深入總結與分析了渭南職業(yè)技術學院臨床醫(yī)學專業(yè)在醫(yī)教協(xié)同背景下進行的人才培養(yǎng)模式改革，如通過院校合作平臺進行人才培養(yǎng)方案修訂、課程體系建設、革新教學內容與教學方法、打造“雙師型”教師團隊，實現(xiàn)了基礎—臨床、理論—實踐、課堂—工作環(huán)境的一體化教學，探討了高職院校臨床醫(yī)學專業(yè)的院校深度合作機制，以期為深化與完善臨床醫(yī)學職業(yè)教育發(fā)展提供參考。
[關鍵詞]醫(yī)教協(xié)同高職臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)院校合作改革
2014年，教育部、國家衛(wèi)生計生委等六部門聯(lián)合印發(fā)了《關于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)改革的意見》，指出醫(yī)學人才培養(yǎng)改革應強化臨床實踐教學，構建標準化、規(guī)范化醫(yī)學人才培養(yǎng)體系，建立醫(yī)學院校與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的合作機制，使醫(yī)學人才培養(yǎng)成為醫(yī)教協(xié)同的系統(tǒng)工程[1]。醫(yī)教協(xié)同作為醫(yī)學教育改革與發(fā)展的基本策略對高職院校醫(yī)學人才培養(yǎng)提出了新要求。本文主要對渭南職業(yè)技術學院在“醫(yī)教協(xié)同，院校合作”背景下實行的臨床醫(yī)學專業(yè)人才培養(yǎng)模式改革進行總結與探索，以期為深化與完善臨床醫(yī)學職業(yè)教育發(fā)展提供參考。
高職臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)模式創(chuàng)新勢在必行
1.現(xiàn)階段，我國高職臨床醫(yī)學專業(yè)人才培養(yǎng)方案存在的弊端
一方面，我國為滿足城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保健需求正逐步完善初級衛(wèi)生保健體系，鼓勵農村基層訂單式定向醫(yī)學教育，這對高職醫(yī)學職業(yè)教育的發(fā)展來說是極大的機遇[2]；另一方面，如何培養(yǎng)“下得去、留得住、干得好”的基層醫(yī)療工作者，成為高職臨床醫(yī)學專業(yè)教育的重要課題。目前，高職院校臨床醫(yī)學專業(yè)的人才培養(yǎng)方案大多缺乏自身教育教學特點，類似壓縮版的本科方案：教學設置上僅有課時與學制長短的區(qū)別；教學模式多沿用從基礎到臨床“2+1”的傳統(tǒng)形式職業(yè)教育，即兩年高職在校理論學習，一年臨床實習；理論授課比例高，實踐授課比例低，導致學生學習興趣不足，理論知識與實踐操作能力不匹配。
2.“1.5+0.5+1”的高職臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)模式改革
為改變上述問題，我們實行“1.5+0.5+1”人才培養(yǎng)模式，減少學生在校學習的時間。學生僅需1.5年的校內公共基礎課與醫(yī)學基礎課學習；后續(xù)1學期進入醫(yī)院，進行臨床專業(yè)課學習；隨后再有1年臨床實習。校內教學環(huán)境還開展了床旁教學、案例分析教學，以便于學生實踐能力、分析能力、臨床思維方法及獨立工作能力的培養(yǎng)[3]。臨床學習為學生增加了臨床實踐的機會，使其更熟悉醫(yī)院的工作流程，能深入了解醫(yī)院機構設置、運行方式，縮短了臨床工作適應期，實習效果顯著提高。
醫(yī)教協(xié)同背景下高職臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)模式構建
1.醫(yī)教協(xié)同背景下高職臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)模式概況
在調研高職臨床醫(yī)學專業(yè)適應崗位核心能力需求的基礎上，學校整合了醫(yī)學教育資源與三甲醫(yī)院進行合作，以培養(yǎng)面向基層醫(yī)療衛(wèi)生和社區(qū)衛(wèi)生服務保健機構的實用型臨床醫(yī)學專業(yè)人才為目標，以開展基層醫(yī)療衛(wèi)生工作必備的基礎知識和基本技能為培養(yǎng)根本，以典型的臨床工作任務為教學重點，以疾病診斷、治療、預防內容為教學核心，注重學生的學習能力、社會能力、創(chuàng)新能力培養(yǎng)，使其成為具有良好人文素養(yǎng)、職業(yè)素養(yǎng)、團隊協(xié)作精神，致力于醫(yī)療服務行業(yè)的勞動者和技術技能人才。
2.構建校企合作的高職臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)機制
學校與醫(yī)院共建專業(yè)，共同開發(fā)課程，行業(yè)專家與專業(yè)教學骨干共同修訂、完善人才培養(yǎng)方案，建立規(guī)范的教學體系，實行臨床專業(yè)課醫(yī)院內授課與實踐的模式；共同建立行之有效的管理機構，規(guī)范師生管理；共同制定教學管理制度與教學督導制度，以規(guī)范教學，保障教學質量，提高了專業(yè)課理論教學與實踐教學的效果（見圖1）。
3.構建適應崗位需求的課程體系
根據(jù)臨床醫(yī)學專業(yè)所涵蓋的職業(yè)崗位群，對行業(yè)臨床醫(yī)學工作崗位所需的職業(yè)素質要求進行調研，由行業(yè)專家與教學骨干共同參與，研究臨床醫(yī)學專業(yè)崗位工作任務與職業(yè)能力，按照工作任務中必需的知識、能力和素質要求設置課程內容；以工作任務為驅動[4]，以三年制醫(yī)學高職教育特點為準則，嚴格遵守基礎理論必需（適度）、夠用，堅持專業(yè)課程針對性、實用性強的原則，構建以就業(yè)為導向，以任務驅動職業(yè)能力培養(yǎng)為核心，以臨床醫(yī)學職業(yè)崗位工作過程為主線的課程體系（見圖2）。
（1）理論課程教學。理論課程采用“前期校內，后期院內”的方式授課，學生前三個學期在校完成公共基礎課程與專業(yè)基礎課程的學習，第四學期進入醫(yī)院，由臨床經驗豐富、執(zhí)教能力強的醫(yī)師與教師共同授課，完成臨床專業(yè)課學習。院內教學的安排為早上理論課、下午實踐課，實現(xiàn)了理論、技能學習與崗位需求零距離。
（2）實踐課程教學與臨床實習。實踐教學及臨床實習是理論聯(lián)系實踐的橋梁，是教學環(huán)節(jié)中重要的組成部分，實踐教學由一線醫(yī)師講解，規(guī)范性、可操作性強，學生需掌握臨床助理醫(yī)師要求的常用技能操作，如心電圖、胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、肝脾觸診等內容；典型病例分析、床旁教學為學生建立了立體化的臨床思維，使其對疾病的認知更為全面。學生的臨床實習不少于40周，包含內、外、婦、兒、急診等科室，畢業(yè)時學生應具備開展融診斷、治療、預防、保健、康復、健康管理服務為一體的醫(yī)療服務能力。
4.開展基于培養(yǎng)崗位職業(yè)能力的教學
學校以滿足基層醫(yī)療崗位需求為目的，以院內授課為契機，將教學計劃和教學活動向臨床實踐操作方面進行調整，開展了真實醫(yī)療案例結合PBL教學法的專業(yè)核心課教學。
5.培養(yǎng)“雙師型”教學隊伍
師資隊伍建設是臨床教學改革和推進的重要基礎和保障。學校以專業(yè)教研室為核心，跨專業(yè)、跨院系、跨單位整合校內外師資力量，基于醫(yī)教協(xié)同，學校和醫(yī)院共同實施教師成長計劃。院內授課教師由三甲醫(yī)院臨床經驗豐富的主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師擔任，醫(yī)師可通過校內的示范課、公開課等活動不斷提升自身教學能力；校內專職教師也要進入教學醫(yī)院頂崗實習，以保障教學緊跟專業(yè)發(fā)展不脫節(jié)，進一步提升教師實踐能力[5-7]；學校與醫(yī)院共同指導學生臨床技能比賽，密切進行醫(yī)教合作，規(guī)范專業(yè)教學與實踐，為今后合作開發(fā)課程奠定基礎。學校不斷提高教師教學能力、教學水平和教學質量，努力打造一支理念新、能力強，以專業(yè)帶頭人、課程負責人為引領，以教學骨干為主體，專兼結合、梯隊合理的高素質“雙師型”教師隊伍[8]。
6.對教學過程實施全程質量監(jiān)控
學校成立了以醫(yī)學院分管教學院長為組長的教學質量監(jiān)控小組，在學校教學質量監(jiān)控體系建設項目的框架下，建立符合臨床專業(yè)實際的教學質量監(jiān)控辦法，從制度入手，論證適用于臨床專業(yè)建設的實施細則，嚴格把握質量標準和工作規(guī)范，對專業(yè)建設和教學工作實施全過程質量監(jiān)控。教務處質量科制定了專業(yè)建設質量評估指標體系和課程建設質量評估體系，行業(yè)專家與教學骨干組成教學督導評估小組會同教務處對專業(yè)建設和課程教學的質量進行評估，以確保人才培養(yǎng)質量穩(wěn)步提高。
高職臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)模式改革的意義
1.立足行業(yè)需求，構建“醫(yī)教協(xié)同，醫(yī)教一體化”教學體系
高職臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)模式改革構建了“醫(yī)教協(xié)同，醫(yī)教一體化”的教學體系，實現(xiàn)了基礎—臨床整合、疾病—系統(tǒng)整合、案例—病歷整合，使教學效果最大化。臨床課教師將工作中用到的新方法、新藥品、新技能滲透于教學過程；專職教師將醫(yī)學的新發(fā)現(xiàn)、新理論、新機制融入臨床實踐中，不斷優(yōu)化課程設置，調整課程結構，革新課程內容。
2.改革高職臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)模式，提升專業(yè)發(fā)展內涵
《國家中長期教育改革和發(fā)展規(guī)劃綱要（2010—2020年）》明確指出，要“把職業(yè)教育納入經濟社會發(fā)展和產業(yè)發(fā)展規(guī)劃，促使職業(yè)教育規(guī)模、專業(yè)設置與經濟社會發(fā)展需求相適應。以服務為宗旨，以就業(yè)為導向，推進教育教學改革”。高職醫(yī)學“工學結合”的理念，即院校合作[9]，利用醫(yī)院和學校兩種不同的教學環(huán)境與教學資源，實現(xiàn)了理論教學與實踐教學的無縫對接[10]。高職臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)目標是培養(yǎng)適應基層醫(yī)療及社區(qū)保健工作崗位需求的高等技術應用型人才。醫(yī)教協(xié)同背景下的人才培養(yǎng)模式改革形成了工學結合、院校合作、頂崗實習的一體化人才培養(yǎng)模式。
3.構建“雙元育人，過程共管”的院校合作機制
學校應依托院校合作平臺，積極構建雙元育人機制，創(chuàng)新醫(yī)教協(xié)同合作方式，探索醫(yī)教一體化教學體系，致力于培養(yǎng)有質量、有奉獻精神的復合型人才。院校合作使專業(yè)建設和臨床服務共生發(fā)展、螺旋提升；打造了雙重身份的教學團隊，將“雙師”素質落到實處，形成了醫(yī)教協(xié)同育人的核心競爭力[11]。在現(xiàn)有基礎上，學校與教學醫(yī)院共同探索“院中?！?，雙方在人才培養(yǎng)過程中發(fā)揮各自優(yōu)勢，共同培養(yǎng)優(yōu)秀醫(yī)學人才。
結語
醫(yī)學人才的培養(yǎng)是一項長久、復雜的工程，醫(yī)學生的職業(yè)能力與職業(yè)道德直接關系到人民群眾的身體健康乃至生命安全，提升醫(yī)學人才質量，使醫(yī)學人才更好地為人民群眾服務，對推動醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)穩(wěn)定可持續(xù)發(fā)展起著積極的促進作用[12]?！搬t(yī)教協(xié)同，院校合作”人才培養(yǎng)模式下的教育教學改革對學校、醫(yī)院兩種教學環(huán)境與教學資源進行整合，有助于學生積累理論知識并兼顧職業(yè)能力培養(yǎng)，對學生建立完善的臨床素養(yǎng)大有裨益，在今后的教育教學改革中院校合作仍需不斷完善與深化。
臨床醫(yī)學畢業(yè)論文范文模板(二)：高職高專院校臨床醫(yī)學專業(yè)形態(tài)學實驗考核探討論文
摘要：文章探討了醫(yī)學高職高專院校臨床醫(yī)學專業(yè)醫(yī)學形態(tài)學課程考核方法改革，力圖從多個角度提高學生基本能力。
關鍵詞：高職高專臨床醫(yī)學形態(tài)學實驗考核
醫(yī)學形態(tài)學實驗包括解剖學、組胚學、病理學實驗等，為醫(yī)學生進一步學習疾病狀態(tài)下人體組織器官功能代謝變化、臨床表現(xiàn)打下堅實基礎。對學生的識別能力、表述能力培養(yǎng)也有重要作用。目前國內高職院校醫(yī)學形態(tài)學實驗考核多是簡單的識別，不利于學生能力培養(yǎng)。本課題將原組胚學、病理學實驗融合為一門課程-形態(tài)學實驗，采用平時考核、期末考核等多種方式進行形態(tài)學實驗考核，力圖從多個角度提高學生基本能力。
一、考核方法
（一）平時成績
平時成績分為平時考勤、平時實驗報告成績、平時考試成績，分別占總成績的5%、10%、20%左右。平時考試成績主要為每單元或章節(jié)學習結束后，學生通過顯微數(shù)碼互動系統(tǒng)、虛擬切片系統(tǒng)對正常人體組織結構或病理變化進行識別，識別對象主要為計算機輔助教學圖像或虛擬圖像。
（二）期末考試
期末考試分為標本識別、標本特點描述及臨床應用分析，占總成績的65%，其中標本識別、標本特點描述為筆試，臨床應用分析為筆試加面試。
參照執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格實踐技能考試，形態(tài)學實驗期末考試分三站進行。
第一站，標本識別。識別對象為10個病理大體標本、5張組織學切片、5張病理學切片，標簽全部覆蓋或撕毀；病理標本為裝入透明標本瓶的實物標本，切片放在顯微鏡下，教師調好觀察視野，學生考試時可調粗細螺旋但不得調換視野。每組20名學生，考試開始前分別坐于20個考試標本前，考試開始后考生將標本名稱寫在答題卡的相應位置，每個標本識別時間為1分鐘，1分鐘后由監(jiān)考老師統(tǒng)一組織學生按一定方向輪轉對下一個標本進行識別，每組考試時間為20分鐘，考試結束后學生攜帶答題卡進入第二站。
第二站，標本描述?？忌孕刑暨x在上一站識別的標本（答案考生已寫在答題卡上）3～5個，對其組織或病變特點進行描述，考試時間限時10分鐘，考生答畢上交答題卡后進入第三站。要求學生挑選描述對象時必須同時挑選大體標本及組織切片，且組織切片中須同時包含正常組織切片及病理切片。
第三站，臨床應用分析?？忌槿≡囶}，按要求面向3位監(jiān)考老師口述答案，每位考生考試時間5分鐘。試題主要為某一形態(tài)組織結構在臨床中的應用，如組織學結構在臨床中的應用、病理變化引起的臨床表現(xiàn)等。
考生進行第二站、第三站考試時，采用半開卷考試。考前1～2周時間，允許學生將其本人認為重要的內容總結、抄寫于一張A4紙上并帶入考場，A4紙上明確標記班級、姓名與學號等考生信息。學生進入第二站時，學生可以參考且僅能參考自己總結抄寫的A4紙內容。
二、討論
本課題將原有組織學與胚胎學、病理學實驗內容整合成形態(tài)學實驗。學生學習時將正常組織結構與疾病時組織結構病理變化相結合，將大體病變現(xiàn)鏡下改變相結合，有利于學生系統(tǒng)性思維訓練。課程考核時，考評對象要包括正常組織結構，還要包括病理變化，體現(xiàn)課程內容的融合，提升學生臨床系統(tǒng)思維訓練效果。
考核形式多種多樣，既要平時考勤、平時作業(yè)，還要進行期末考核，線上線下相結合，而且試題形式也是多種多樣，這可以從多種方面提升學生培養(yǎng)水平。注重平時考勤與平時考核，也就是注重培養(yǎng)學生良好學習習慣、工作紀律的培養(yǎng)；線上與線下考核相結合，注重引導教師、學生在教學、學習過程中合理利用現(xiàn)代信息技術，同時也不能摒棄傳統(tǒng)的教學手段，如顯微鏡的使用，病理大體標本的觀察等；考核過程中，試題庫不斷更新，考核內容需不停更換，甚至監(jiān)考過程都需要教師不斷進行判斷，與傳統(tǒng)的單一標本識別相比，對教師也提出了更高的要求，因而多種考核方式相結合，更有利于教學相長。
醫(yī)學生臨床實習是臨床醫(yī)學教學的重點環(huán)節(jié)，是鞏固課堂知識并用之于實踐的必要手段。實習生是臨床醫(yī)學教育的主體，他們在實習中的感受、看法和建議，可為教師和附屬醫(yī)院教學管理者提高實習教學質量提供參考。為提高臨床實習質量，我們對臨床醫(yī)學專業(yè)66名學生臨床實習現(xiàn)狀進行了問卷調查，現(xiàn)將結果報告如下。
一、對象與方法
1．1調查對象。2008年8月至2009年6月在我院完成內科實習的66名醫(yī)學本科生。
1．2調查內容。結合我校臨床醫(yī)學專業(yè)的實習特點，根據(jù)影響實習效果的可能因素制定相關調查問卷，共66項內容。
1．3調查方法。以班會形式召集學生，統(tǒng)一講解填表方法和注意事項，以不記名方式現(xiàn)場填表、收集問卷。
1．4統(tǒng)計分析。每份調查表均錄人Excel2003，采用百分率進行統(tǒng)計。
二、結果與分析
回收問卷66份，其中漏填項目在5個以上或所有選擇都相同者被視為無效問卷。按實習生的學習態(tài)度、醫(yī)學人文素質、實習質量及影響因素、對臨床教學管理的看法、對出科考核的看法、對臨床技能訓練的看法6部分進行匯總。
2．1學習態(tài)度。66．7％的學生認為實習的好壞對自己將來的工作有很大影響；77．3％注重個人能力的培養(yǎng)，能主動學習；92．4％進人臨床科室實習前會預習該科的常見病、多發(fā)?。?3．9％在實習結束后會復習；68．2％實習中能虛心求教。總體說，實習生的學習態(tài)度積極端正。學習態(tài)度是導致實習生學習成績和實踐工作能力不同的重要原因之一。積極進步的學習態(tài)度能提供學習動力。
2．2醫(yī)學人文素質。90．9％的學生認為應加強對醫(yī)學生人文素質的培養(yǎng)，說明我院醫(yī)學生已意識到僅學好專業(yè)課不能適應醫(yī)學發(fā)展和社會的需要；他們希望接受的人文素質教育內容包括醫(yī)患溝通技巧、醫(yī)學心理學、醫(yī)學法律等。68．2％的學生認為與患者溝通有困難且影響到工作。引起與患者溝通困難的原因有缺乏醫(yī)患溝通技巧(69．7％)，醫(yī)患雙方不信任(60．6％)，文化、方言等差異無法理解患者的描述(53．O％)等。84．8％的學生能辨識醫(yī)德醫(yī)風行為的對錯且自覺遵守；78．8％對病人有責任感。這種責任感在醫(yī)德培養(yǎng)中若得到恰當引導、培養(yǎng)，最終將使治病救人的職業(yè)道德觀念形成道德習慣。
2．3實習質量及影響因素。78．8％的學生認為已輪轉科室相關專業(yè)的知識和能力的掌握程度基本達到實綱要求；經過輪轉實習，對于該科常見病、多發(fā)病，10．6％能獨立處理且處理較好，51．5％認為處理能力一般，37．9％尚需教師指導；影響實習質量的因素依次是教師水平(83．3％)、考研準備(57．6％)、學校和醫(yī)院的管理制度(31．8％)及醫(yī)患關系(28．8％)，還有少數(shù)學生認為是個人自律性等。53．0％的學生認為在內科實習接觸的常見病病種和大綱要求掌握的不大一致，部分疾病臨床上接觸不到。引起不一致的原因依次是科室特色醫(yī)療的影響(56．1％)、醫(yī)院對收治住院病人的限制(36．4％)及疾病譜的變化(36．4％)。影響實習質量的因素是多方面的，通過深人調查、客觀總結這些影響實習的負面因素，才能對癥下藥地制定政策、疏導矛盾。
2．4對臨床教學管理的看法。64．5％的學生認為內科臨床輪轉實習的管理很好，14．3％和21．2％的認為一般和不夠嚴格；59．1％的學生對醫(yī)院對I臨床實習帶教教師的考核管理滿意，但37．9％的認為不夠嚴格，應加強管理。提示在強化學生管理和考核的同時更應加強針對教師的考評管理。學生對教師的建議是多與學生溝通交流、尊重關心實習生、主動講授知識介紹經驗。
2．5對出科考核的看法。63．6％的學生重視臨床實習中的階段性小出科考核；66．7％認為小出科考核的形式合理；68．2％認為小出科考核有利于促進學生臨床實踐能力的提高，幫助最大的依次是體格檢查技能(75．8％)、臨床思維能力(68．2％)、總結分析歸納病史(66．7％)、醫(yī)學理論知識(60．6％)。84．8％的學生希望實踐技能考核中引入標準化病人(SP)。
2．6對臨床技能訓練的看法。學生對在實習中病歷采集書寫能力、基本操作技能、體格檢查、醫(yī)患溝通能力、臨床思維及解決問題能力訓練的滿意度分別為54．5％、48．5％、45．5％、43．9％及42．4％；認為最需要加強的比率分別是22．7％、42．4％、53．0％、60．6％及63．6％。滿意度和加強訓練的調查結果基本一致，學生對臨床思維、醫(yī)患溝通能力、體格檢查和動手操作能力訓練的滿意度低，有待進一步加強。59．1％的學生對實習中臨床病例討論的次數(shù)及質量滿意，15．2％的不滿意，不滿意的原因是認為次數(shù)少。
三、建議與思考
3．1總結經驗，完善出科考核工作
考試是反應教學質量的客觀指標，多年來教育一貫注重理論考試，高分低能，與醫(yī)學強調實踐性不吻合。醫(yī)學生實習期間需在不同科室輪轉，出科考試方式對學生的學習目標和學習方法有著積極的指導作用。為了評價學生以臨床能力為核心的綜合能力，并對臨床教學進行反饋、改進，特對出科考試進行了改革。每結束一個科室的輪轉都進行嚴格的階段性出科考核，內容除包括理論筆試外，還涵蓋床邊問診和查體、病例答辯、病歷書寫等：教師挑選一典型病人，讓實習生模擬接診這位病人從問診到提出初步診療方案的全過程，教師根據(jù)病例提問學生；整個過程教師現(xiàn)場打分并點評。各科輪轉完后再增加胸穿、腹穿等臨床操作及綜合病例分析。這樣，既達到了臨床綜合素質考核的目的，學生又得到了教師的指導。
3．2解決問題，提高臨床實習教學水平
2治療支氣管哮喘
有人采用硫酸鎂治療12例頑固性支氣管哮喘或支氣管哮喘持續(xù)狀態(tài)患者，收到良好效果。用法：25%硫酸鎂10～20ml，加入5%葡萄糖注射液500ml中，靜滴，1日/次，20～40滴/分，同時配合應用抗生素及激素。另有人用硫酸鎂與多巴胺治療老年頑固性哮喘。用法：在抗感染、輸液、吸氧等常規(guī)治療的基礎上，用25%硫酸鎂20ml，多巴胺20mg加入5%葡萄糖或氯化鈉注射液250ml中靜滴，20滴/分，1次/日，連用1～2周。
3治療急性心肌梗死
劉氏等應用大劑量硫酸鎂治療急性心肌梗死患者21例，取得顯著療效。用法，25%硫酸鎂，40ml加入10%葡萄糖注射液500ml內，靜脈滴注，于3小時內滴完，1次/日，10次為1個療程。吳氏等報道，在休息、吸氧、止痛、抗血管、抗凝、抑制血小板聚集及溶栓治療基礎上，用含鎂極化液（10%葡萄糖溶液500ml加10%氯化鉀15ml，加25%硫酸鎂10~25ml。加普通胰島素12u）靜滴，1次/日，連用7~10天，硫酸鎂對缺血再灌注心肌損傷有明顯保護作用，可提高溶栓療效，減少并發(fā)癥，明顯降低再灌注心律失常發(fā)生率。
4治療重癥肺炎
重癥肺炎時常伴有心衰，運用硫酸鎂能擴張血管，減輕心臟負荷，改善肺炎所致心臟缺血缺氧，有利心衰的糾正。方法：取25%硫酸鎂10ml加入10%葡萄糖注射液100ml，靜滴，1次/日。在滴注過程中，必須嚴密觀察病情變化。
5治療偏頭痛
用法：用25%硫酸鎂10ml加入10%葡萄糖注射液500ml中靜滴，1次/日。曹氏等用硫酸鎂治療偏頭痛38例，其中典型偏頭痛8例，普通偏頭痛30例，病史1～20年，平均6。5年。有偏頭痛家族史者14例，用藥前均做血鎂測定，其中血鎂低于正常者4例。用藥方法：25%硫酸鎂10ml加入5%葡萄糖注射液500ml緩慢靜滴，1次/日，療效10天。結果;38例中，治愈16例，好轉18例，血鎂正常的4例無效。臨床療效的快慢與血鎂呈線性關系。
6治療膽道蛔蟲癥
用25%硫酸鎂以及枸櫞酸哌嗪治療膽道蛔蟲癥患者，一般滴注200～300ml，，疼痛可明顯緩解，排蟲率達100%。治療方法;25%硫酸鎂20ml，加入5%葡萄糖注射液500ml，2小時內靜脈滴完。在滴注硫酸鎂中。若出現(xiàn)面部潮紅、頭痛、出汗、血壓稍降等時，減慢滴速時上述癥狀可消失或好轉。同時，口服枸櫞酸哌嗪。
7治療輸尿管結石
劉氏等應用硫酸鎂靜脈滴注治療輸尿管結石患者15例效果顯著，用法：25%硫酸鎂20ml，加入5%葡萄糖注射液500ml中靜脈滴注，1天1次，因個體差異，出現(xiàn)痛劇者，另用25%硫酸鎂5ml加入50%葡萄糖20ml，靜脈注射平均用藥5.2次，其機理，鎂離子是肌肉組織的強松弛劑，高濃度的鎂離子進入血液，可使運動神經末梢乙酰膽堿釋放減少，對輸尿管平滑肌起到舒張。解痙作用。同時，鎂離子作用于丘腦下部，可阻斷病理沖動到達中樞神經，也起到鎮(zhèn)靜和止痛作用?？芍苯幼饔糜谳斈蚬芷鸬浇獐d，止痛和排石作用。8治療蕁麻疹
采用硫酸鎂治療蕁麻疹患者，可使癥狀及皮損好轉或消失。用法：25%硫酸鎂20ml，加入10%葡萄糖注射液500ml中靜脈滴注，2ml/分，1/d。連用10天。另有人用硫酸鎂治療45例蕁麻疹患者經用藥7～12天全部治愈。
9治療腎性骨痛
骨痛是慢性腎衰竭晚期的主要并發(fā)癥。吳氏等用硫酸鎂治療腎性骨病5例，療效顯著。方法：在低磷飲食，予常規(guī)量l-a-羥基維生素D3，糾正酸中毒，高血鉀的基礎上，用25%硫酸鎂注射液10ml，靜脈滴注。1次/日，連用3天。結果：用藥后2～48小時內骨痛完全消失，無抽搐、行走方便。
10注意事項
2中藥臨床藥學的特點：
從古至今，幾千年的中醫(yī)藥發(fā)展史都是人們不斷探索中藥臨床藥學的過程，人們從事中藥活動究其根本都是為了中藥的合理使用，廣義講都歸為中藥臨床藥學的范疇。由于中藥本身的特殊性導致其研究工作較為復雜，難度較大，目前真正開展中藥臨床藥學工作的廣度與深度均與實際工作的要求和人們的期望有很大的差距。2.1中藥臨床藥學，是在中醫(yī)藥理論指導下進行的，如果不遵守此原則，就會犯大錯誤。以歷史悠久，使用廣泛的人參為例。各高?！吨兴帉W》教材都把人參歸入補虛藥中的補氣藥。要正確認識和使用人參就應讀懂《神農本草經》，就應參悟仲景立方之法。本經記載，人參主補五臟，明目，開心，益智，久服輕身延年。人參主補五臟，以五臟屬陰也。仲景《傷寒論》中，用人參的小柴胡湯、炙甘草湯等15個方中，皆因汗、吐、下之后，亡其津液，取其甘寒以救陰也。而一切回陽方中絕不用人參。人參生上黨山谷，背陽向陰，其質柔潤多液，置于日中一曬便變色，證明其為陰藥無疑。栽培者也用北坡之地用棚遮陰方能成功。人參應為補陰藥，并非補虛藥中的補氣藥，應用人參產生的很多不良反應多數(shù)是由使用不當造成的，造成這種現(xiàn)象的根本原因是脫離了中醫(yī)藥理論的指導，反以人參為害。應該在中醫(yī)藥理論指導下合理使用人參，中藥臨床藥學就是在中醫(yī)藥理論指導下合理使用中藥，如果脫離中醫(yī)藥理論指導使用人參就會導致很多不良反應發(fā)生。2.2中藥臨床藥學的發(fā)展，明確提出“以患者為中心，以合理用藥為核心”的臨床藥學發(fā)展方向。中醫(yī)院的臨床藥學工作，由于認識不統(tǒng)一，方向不明確，行業(yè)和醫(yī)院領導重視程度不夠，人才缺乏，經費投入少，發(fā)展極為緩慢。解決問題的根本途徑就是廣大中醫(yī)藥工作者刻苦鉆研中醫(yī)藥理論，使用每味中藥得心應手，所有問題迎刃而解。2.3在質量保證、辨證立法準確、選藥得當、組方合理的前提下，用量的適當與否決定療效。古代醫(yī)家對于藥物用量十分謹慎，并根據(jù)在臨床用藥中的成功或失敗的經驗教訓，提出了常用中藥的起始劑量和最大用藥量，在現(xiàn)行藥典、地方標準和教科書中也規(guī)定了常用中藥的一日用量。但部分醫(yī)家總有自己的看法，認為規(guī)定用量限制了中醫(yī)用藥的靈活化裁，許多病癥不用重劑不能療重病，有用200g黃芪治重癥肌無力，用黃連100g治糖尿病者；有的認為當代人耐藥性強，強調現(xiàn)在藥品質量不好；認為現(xiàn)行的中藥常用劑量，僅從保障用藥的安全性考慮，且受傳統(tǒng)思想影響及條件所限，大多數(shù)中藥及處方量的量效關系，未經過嚴謹?shù)脑囼炑芯颗c大樣本的驗證，多以個人經驗或個案經過歸納而載于文獻中，對指導臨床用藥有局限性，故對典籍、教科書提出質疑。解決問題的根本辦法就是在沒有科學依據(jù)的前提下遵循藥典。2.4患者個體差異與用藥依從性：患者個體稟賦不同，對藥物的敏感程度和耐受性也不同。且人有男、女、老、幼不同。故用藥后的療效或副反應則不完全一樣。加之，有的患者不按醫(yī)囑用藥，或隨意加大、減少劑量，或不按療程用藥，或不按規(guī)定服用方法使用等時有發(fā)生。解決問題的根本辦法就是以處方為準。
我院自2003年1月~2007年8月共收治外傷性遲發(fā)性顱內血腫(delayecltraumaticintracerebralhematoma，DTIH)16例，現(xiàn)將其臨床特點和防治措施報告如下。
臨床資料
1一般資料
本組16例，男性11例，女性5例；年齡20～72歲，平均年齡52歲，>50歲以上6例。道路交通傷10例，墜落傷4例，其他外傷2例。入院時格拉斯哥昏迷評分(GCS)13～15分3例，9～12分7例，6～9分2例，3～6分4例。首次CT時間：傷后0.5~3小時8例，3~12小時4例，12~24小時4例。首次CT掃描正常5例，蛛網膜下腔出血5例，腦挫裂傷伴點狀出血4例，顱骨骨折5例。傷后24小時內復查CT發(fā)現(xiàn)血腫12例，72小時3例，超過3天1例。其中2例于開顱血腫清除術后24小時內對側又出現(xiàn)血腫。復查CT出現(xiàn)DTIH而病情無明顯變化3例；意識清楚，訴頭痛加重，伴惡心、嘔吐4例；GCS評分下降8例；其中一側瞳孔散大4例，雙側瞳孔散大2例。
2治療與結果
本組手術治療13例，保守治療6例。其中行開顱血腫清除術8例，清除血腫并去骨瓣減壓5例。經治療，患者恢復良好7例，中殘5例，重殘2例，死亡2例。
討論
發(fā)生機制(1)腦挫裂傷后局部腦血管痙攣、缺血、缺氧，血管壁繼發(fā)性受損破裂出血，形成DTIH[1]。本組4例首次CT僅發(fā)現(xiàn)腦挫裂傷伴點狀出血，后復查CT發(fā)現(xiàn)DTIH。(2)顱骨骨折時，由于顱內壓高及顱骨與硬腦膜黏連不易分開等原因，首次CT未發(fā)現(xiàn)血腫，但由于過早大劑量使用脫水劑甘露醇，或由于開顱手術處理欠妥，導致顱內壓迅速下降，壓力填塞效應減輕或消除，可能致已破損的血管和板障出血引起DTIH。本組2例首次CT僅見顱骨骨折，在使用甘露醇2~6小時后很快形成巨大硬膜外血腫。2例開顱術后顱壓降低明顯，24小時內對側出現(xiàn)血腫。(3)凝血功能障礙：對因凝血因子缺乏或異常而致全身凝血功能障礙者，外傷后易加重或繼發(fā)出血，形成新的血腫。本組2例凝血功能障礙患者均于傷后72小時內出現(xiàn)遲發(fā)性血腫。
注意事項(1)觀察意識狀態(tài)。意識變化是顱腦損傷患者最常見的變化之一，正確識別意識障礙的程度，對患者的治療、預后都有較大參考價值。意識障礙加重，提示顱內病變加重，本組7例意識障礙加重，復查CT發(fā)現(xiàn)遲發(fā)血腫。(2)觀察瞳孔。瞳孔散大，對光反射遲鈍或消失，意識障礙加重，提示顱內壓增高，本組4例病人瞳孔散大，復查CT均證實顱內遲發(fā)出血。(3)生命體征、四肢活動的觀察。生命體征變化，即病情變化。如血壓升高，脈搏慢，呼吸深慢，提示顱內高壓。肢體活動障礙，局灶性體征和偏癱出現(xiàn)，均示病情改變，都應及時復查CT，注意并發(fā)DTIH。為了更好地防治DTIH，在常規(guī)治療顱腦損傷患者的基礎上我們建議：(1)要詳細了解患者受傷部位及下一步出現(xiàn)的問題，做到心中有數(shù)。除腦疝征象外，對輕、中度高?；颊咝杳撍委?，在12小時內采用小劑量甘露醇脫水，避免強力脫水，同時使用止血藥物。(2)對外傷后或顱腦術后患者忌頭低位，以免增加顱內出血。(3)患者翻身時動作輕柔、緩慢，頭部轉動幅度不宜太大，以免頭造成腦組織移位，過度牽拉血管致撕裂出血。
治療體會遲發(fā)性顱內血腫的治療包括手術治療和非手術治療。對癥狀輕、血腫小的患者采取非手術治療，包括氧療、止血、降顱壓、激素、預防感染、腦保護劑的應用。對幕上血腫>30ml，中線結構移位>1cm，后顱窩血腫量>10~15ml，出現(xiàn)腦疝或腦疝的早期表現(xiàn)患者，應及早采取顱內血腫清除術和(或)去骨瓣減壓術。DTIH患者的預后差，文獻報道死亡率高達25%~55%[2]。降低遲發(fā)性顱內血腫病死率和致殘率關鍵在于及早發(fā)現(xiàn)及時治療，對占位效應明顯者應盡早手術，及時清除血腫，以解除腦受壓。
2診斷方法
由于腮腺MPT的多灶性、多病理及多時性類型特點，完善而細致的術前檢查十分關鍵。依靠病史及癥狀可以對腮腺腫瘤進行初步的良惡性的鑒別，但其局限性也是顯而易見的。就腮腺MPT而言，了解腫瘤數(shù)量、部位、邊界的情況尤為重要。因此，通過影像學手段如彩色多普勒超聲檢查、CT檢查及磁共振成像(MRI)檢查獲得更多信息以指導治療方法十分有必要。
2.1多普勒彩色超聲檢查超聲波在軟組織中傳播時，由于組織的密度和特性差異而產生不同的回聲，對軟組織腫瘤和囊性的鑒別有幫助，通過連續(xù)多切面掃查腮腺，觀測病變的大小、數(shù)量、形態(tài)、邊界、包膜、內部回聲、衰減特征，而且其能明確辨出淋巴結的皮質及髓質，區(qū)分淋巴結與腫瘤。另一方面費用低廉、安全無創(chuàng)、便于復查、動態(tài)追蹤等優(yōu)點在腮腺疾病診斷中發(fā)揮著重要作用。但B超對腫瘤還是缺乏特異性影像學表現(xiàn)，并且對深葉結構顯示不夠清晰。
2.2CT檢查CT對頭頸部各種類型組織結構都有很好的顯示能力，可確定腫塊大小、數(shù)量、形態(tài)、邊界等，診斷困難病例可通過造影，突出血管、肌肉等與腫物的關系，判斷腫物的范圍、大小及性質，并能及時發(fā)現(xiàn)周圍動靜脈的受壓情況和腫塊存在的關系。正常腮腺組織密度較低，低于肌肉，但是卻比脂肪組織高，而腫瘤組織為實質性，密度高于腮腺。一般認為，圓形、界限清楚，多為良性;分葉狀或不規(guī)則，但分界清，多見于有局部侵蝕性良性腫瘤和生長較緩慢的低度惡性腫瘤;彌漫不規(guī)則，界限不清，多為惡性腫瘤。CT的問題主要在于單純依靠CT片不能區(qū)別炎性腫塊和腫瘤，無法直接顯示出病變與面神經的關系等。
2.3MRI檢查MRI其對軟組織的病變顯示性能優(yōu)越，能清晰顯示病變部位、范圍和與重要神經血管關系，對腫瘤的治療方案的選擇很有價值，特別適用于腮腺深葉腫瘤。MRI具有良好的軟組織分辨率及多參數(shù)的應用可獲得豐富的診斷資料，能夠提供如下信息:是否存在實體腫瘤，腫瘤的數(shù)量、位置、范圍，常見腮腺良、惡性腫瘤的各自特點，腫瘤與神經、血管的關系。
2.4細針穿刺細胞學檢查細針穿刺細胞學檢查(FNAC)，因其價廉、快速、安全、診斷準確率高而被廣泛用于頭頸部腫塊的術前診斷。何悅、呂炳建等分別對腮腺區(qū)腫塊患者進行細胞學檢查，診斷準確率超過85%.定性診斷準確率超過90%，并且均未出現(xiàn)人們所擔心的腫瘤針道種植和擴散等嚴重并發(fā)癥。因此，目前很多學者均建議FNAC列為常規(guī)檢查，確定腫瘤性質，盡可能地對腫瘤進行鑒別，指導治療方法的選擇。
3治療方法
良性MPT手術治療為首選方式。Franzen＆Koegel主張切除全部或大部腮腺，在一定程度上降低了復發(fā)率，但是其弊端在于手術創(chuàng)傷大，術后面部凹陷畸形明顯，發(fā)生面癱和Frey綜合征的概率大。俞光巖等主張腫瘤包膜外切除術或腮腺淺葉部分切除術更適合于大多數(shù)WT，因為大多數(shù)的WT定位于腮腺的尾部，同時多數(shù)淋巴結亦定位于腮腺的尾部，即腮腺腺體后緣和胸鎖乳突肌的前緣的交界處。在這些淋巴結的顯微鏡檢查中，時有發(fā)現(xiàn)微腺瘤或腫瘤細胞占據(jù)，故應切除位于腮腺尾部邊界淋巴結，以防復發(fā)。對于非WT的其他腮腺腫瘤，外科手術是目前治療腮腺腫瘤最為有效的手段，首次術式是否正確是影響手術效果的關鍵，因此臨床應根據(jù)腫瘤的大小、位置及良惡性質確定手術術式和切除范圍。對良性腮腺腫瘤，多數(shù)學者主張采用保全面神經的腮腺淺葉或全葉+腫瘤切除術，即位于淺葉則單純切除淺葉，如位于深葉則須行全腺葉切除。由于良性腮腺腫瘤多為多形性腺瘤，一般包膜不完整，手術不徹底者容易復發(fā)。故行腮腺區(qū)域性切除、腺葉切除或腮腺全切除，可避免因殘存或種植而引起的復發(fā)。目前，隨著功能保留性外科的興起，越來越多的學者傾向于對位于淺葉、直徑不超過4.0cm的良性腫瘤，且其邊界清楚者采用腫瘤+部分淺葉的區(qū)域性切除術，該術式創(chuàng)傷小，減少了面神經損傷和Frey綜合征的發(fā)生率，保留了部分腮腺功能，且其復發(fā)率與傳統(tǒng)術式相比并無明顯的差異。但對體積較大以及源于深葉的腫瘤仍以傳統(tǒng)術式為宜，以保證安全地切除邊緣，防止復發(fā)。對于惡性腮腺腫瘤，則應盡可能采取腮腺全葉切除+術后放療，如腫瘤已突破腺體被膜而出現(xiàn)局部廣泛。浸潤者則需行擴大切除術，擴大切除范圍應依據(jù)術前影像資料和術中所見來決定，常常包括全腮腺、下頜深枝、顴弓和顴骨、耳廓及部分乳突等結構，以減少復發(fā)率，提高術后生存率。
(二)方法。師資準備需要在實習前明確所采用教學法的方法及特點，實驗組帶教老師進行目標教學培訓，對照組帶教老師則采用傳統(tǒng)的跟班帶教。對照組護生入科后首先進行統(tǒng)一的入科教育，然后分配帶教老師開始由帶教老師主導教學。實驗組在入科教育時包括脊柱外科護理實習目標的學習，教學目標包括:知識認知目標，包括脊柱外科常見疾病相關基礎知識和護理原則，每周以2、3種常見疾病為基礎;操作技能目標，包括脊柱外科專業(yè)儀器運用和常見護理操作，逐漸增加護生動手機會;臨床思維目標，以常見疾病為依托，掌握患者由入院、術前、術后至出院的各類臨床醫(yī)囑、觀察、評估和處置，熟練掌握3、4種常見疾病臨床護理思維，基本掌握其他常見疾病臨床護理思維。每周設置包含以上三項內容的周目標。然后分組進行臨床帶教實踐，每周的護理實踐安排按目標計劃規(guī)定進行，以完成周目標為中心，帶教老師在以引導為主的方法傳授脊柱外科常見疾病臨床表現(xiàn)、診斷原則、?？苾x器設備使用和維護、常用藥品給藥及不良反應觀察等，每日小總結，每周進行周目標評價，未達到目標設定者將進行教學改進。出科前護生需經科室考核。
(三)教學效果評價。教學效果由科室考核及護生滿意度進行評價，考核分為理論考核為筆試、技能考核為操作、臨床思維考核為病案分析(包括分析能力、判斷能力、邏輯性、解決問題能力，各占25%)。發(fā)放教學評價問卷，護生評價對教學方法和鍛煉臨床思維的滿意度。
(四)統(tǒng)計學處理。應用SPSS16．0進行分析，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用2檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。
二、結果
對照組和實驗組科室考核成績比較。兩組理論考核和操作考核成績比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)，兩組臨床思維能力的分析能力、判斷能力、邏輯性、解決問題能力各維度評分比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)。
2結果
2.1臨床特征?；颊吲R床特征（表1），所有患者均無面癱及頸部淋巴結腫大。
2.2影像學表現(xiàn)。副腮腺良性腫瘤病例CT表現(xiàn)為面頰部中份腫塊呈橢圓形、邊界清楚、密度均勻，增強掃描后多形性腺瘤輕度強化、基底細胞腺瘤延遲強化；而惡性腫瘤患者病例CT表現(xiàn)為腫塊形狀不規(guī)則、境界不清、密度欠均勻，增強掃描后輕度或中度強化（圖2）。2.3病理診斷。多形性腺瘤5例，包膜不完整或部分區(qū)域腫瘤突破包膜；基底細胞腺瘤1例，包膜完整。多形性腺瘤惡變（高分化非特異性腺癌）1例，惡性成分低于50%，浸潤范圍超出被膜的距離≤1.5mm；高分化鱗狀細胞癌1例，腮腺內淋巴結陽性（1/2）、腮腺組織及頸部淋巴結陰性，排除口腔、鼻腔及眼瞼轉移性腫瘤。
2.4治療。8例患者均行手術治療，惡性腫瘤患者術后輔以放療。
2.5隨訪與預后。隨訪1～5年，良性腫瘤患者術后涎腺功能良好、面神經功能正常且顏面部對稱，無復發(fā)及惡變；惡性腫瘤患者治療后面神經功能良好，無復發(fā)及轉移.
3討論
副腮腺腫瘤的臨床特征如面頰部中份腫塊質地中等或偏硬、不隨變化而改變等，可與發(fā)生于該區(qū)域的其他疾病作出初步的鑒別診斷，細針穿刺、影像學檢查等有助于進一步的區(qū)分。對于副腮腺良、惡性腫瘤的鑒別診斷，我們采用臨床檢查、術前B超和CT檢查、術中快速冰凍活檢和術后常規(guī)病理檢查相結合的模式。臨床上若面頰部中分腫塊呈無痛性、緩慢增長，近期內發(fā)展迅速，且腫塊活動欠佳甚至固定，與周邊組織粘連較緊，伴有疼痛等特點，需注意多形性腺瘤惡變的可能性，如本組病例4。當然，病史短、無痛性增長腫塊亦不能排除惡性腫瘤可能，如本組病例1。副腮腺腫瘤的CT表現(xiàn)具有一定的特征性，與同性質的腮腺腫瘤相似：良性腫瘤外有包膜、境界清晰、形狀規(guī)則，惡性腫瘤則邊界不清、密度不均、對周邊組織有侵襲。副腮腺腫瘤的常用治療方法是手術徹底切除腫瘤，術中需注意保護面神經和腮腺主導管。
1.1.1護生分組情況選擇2012年6月~2013年4月來我院我科實習護生20人，其中本科生6人，大專生10人，中專生4人，各學歷護生按均等的原則隨機分成觀察組與對照組各10人，觀察組實行人文關懷護理帶教法，對照組實行傳統(tǒng)護理帶教法。觀察比較兩組護生的護理效果。
1.1.2腫瘤患者分組情況選擇我科住院腫瘤患者90例，男61例，女29例，年齡37~78歲，中位年齡（55.6±2.5）歲。按隨機抽取法分為觀察組與對照組各45例，分別為護生相對應組的護理對象。觀察比較兩組患者被護生護理的效果。
1.2臨床護理帶教方法對照組：實行傳統(tǒng)的帶教法。即按照教學大綱要求，制定和寫成教學計劃，每周1次小講課，按班次及資質安排臨床帶教。觀察組：實行人文關懷護理帶教法。即均由心理學專家統(tǒng)一培訓相關人文關懷知識及溝通技巧，考核合格的有資質的護理帶教老師帶教。具體方法如下：
1.2.1人性化優(yōu)質護理理念的輸導當人類進入21世紀，人們更加關注身心健康，護士不再只是被動而機械地執(zhí)行醫(yī)囑，而是要融入人性化的護理，以人為本，關愛生命健康。對護生進行人性化護理服務理念的輸導。護生初到多數(shù)對帶教老師敬而遠之，這就要求帶教老師應以友好真誠的態(tài)度熱情接待學生，用親切自然的語言介紹自己，重視入科宣教，介紹科內人員及科室工作情況，要在較短的時間內消除護生的陌生感及緊張心理。護生缺乏溝通技巧，對于在實習過程中遇到的問題及困難，容易產生焦慮等心理。帶教老師應通過各方面的人文關懷，加強與護生的交流溝通，較好地解決護生剛進醫(yī)院過程中出現(xiàn)的各種負面情緒及心理需求。工作中，帶教老師要親力親為，以身作則，讓學生充分體會到自己作為一名未來的護理工作者與帶教老師在人格上是平等的，從而建立良好的師生關系，使他們在輕松和諧的氣氛中實習及工作。這樣，既消除了教師與護生間的隔閡，增加了信任感，又提升了帶教老師的形象。在老師這種人性化模式的引導下，護生會自動地接受并把人性化服務理念融入到臨床護理工作中去。
1.2.2換位思考教學理念的介入開展換位思考的教學理念，首先要求帶教老師以身作則，樹立良好形象，注重加強自我業(yè)務素質和職業(yè)道德素質的培養(yǎng)。幫助護生提高在患者心目中的威信，護生初到臨床難免會畏手畏腳，患者因此會對護生產生不信任，甚至會拒絕她們，時間一長，護生的緊張恐懼心理會越來越深。作為帶教老師要善于觀察護生的心理，努力幫助她們提高在患者心目中的威信，比如：在對患者輸液時，帶教老師可以有意選擇血管暴露明顯、容易一針見血的患者，先示教，然后鼓勵護生操作，如果一次成功，帶教老師應予以肯定，這樣會使護生的自信得到提高。重視業(yè)務講座、操作示教的效果。帶教老師進行業(yè)務講座和操作示教時，應以護生能理解和接受為目標，并為此不斷改進教學方法，以提高教學質量。提倡鼓勵式教學，切實執(zhí)行教與學雙向反饋制度。這樣，換位思考的教學理念才能自然地介入到臨床護理實踐中。
1.3調查方法分別對兩組帶教法的護生對應組護理后的腫瘤患者給予自制的調查問卷進行健康知識和護理滿意度調查，按照腫瘤患者回答的得分進行評分，分為10題，每題0~10分，80分以上認為知曉。護理滿意度分為4個等級，非常滿意、滿意、一般滿意、不滿意，滿意度＝非常滿意率+滿意率。
1.4統(tǒng)計學方法本研究數(shù)據(jù)間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。
2結果
觀察組護理后的腫瘤患者對健康知識的知曉率、護理滿意度明顯高于對照組（χ2=31.58，P<0.01；χ2=19.53，P<0.01）；腫瘤患者并發(fā)癥發(fā)生率、護患糾紛發(fā)生率明顯低于對照組（χ2=11.2，P<0.05；χ2=6.97，P<0.05），均具有統(tǒng)計學意義。
乳腺癌是一種嚴重威脅女性生命及生活幸福的惡性腫瘤。近年來。由于乳腺癌普查的推廣，越來越多的乳腺癌患者得以早期發(fā)現(xiàn)，早期治療。因此，乳腺癌已經成為預后較好的惡性腫瘤之一。然而，仍有許多患者由于種種原因無法早期發(fā)現(xiàn)，就診時已經到了晚期，無法行手術治療。對于晚期乳腺癌，全身化療是主要的治療方法之一。我院于2004年7月2006年7月使用艾易舒注射液聯(lián)合全身化療治療晚期乳腺癌共51例，同時設置49例單純化療的對照組，從而評價艾易舒注射液聯(lián)合化療在治療晚期乳腺癌中的有效性及安全性。
1．資料與方法
1．1臨床資料
總共100例患者皆經病理確診為乳腺癌，經《中國常見惡性腫瘤診治規(guī)范》診斷為乳腺癌Ⅳ期患者。患者全為女性，并按照隨機數(shù)表將患者隨機分為觀察組(艾易舒聯(lián)合化療)及對照組(單純化療)。其中觀察組共51人，年齡29-67歲，平均年齡54，3歲，其中肝轉移6例，淋巴結轉移8例，肺轉移5例；對照組共49人，年齡32～70歲，平均年齡50，1歲，其中肝轉移5例，淋巴結轉移9例，肺轉移7例。所有患者皆為初次治療病人，之前未經過任何全身化療，局部淋巴結放療等。所有患者皆無明顯骨髓抑制表現(xiàn)(白細胞＞3.5×109/L)，無化療禁忌證，治療前KPS評分都大于80分。
1．2治療方法
對照組：長春瑞濱25mg／m2，靜脈沖人，第1、8天；吡柔比星40～50mg/m2，靜脈沖人，第1天；21天為1個周期。觀察組：化療方案同對照組。同時使用艾易舒注射液50ml加入500ml生理鹽水中，靜脈滴注每天1次，從化療第1天起，持續(xù)14d。兩組病人各完成兩個周期的治療，化療使用中都在化療前后分別給與常規(guī)止吐處理?；颊哂诨熼_始前l(fā)天及化療最后1天抽血查肝腎功能，化療期間每周查1次血常規(guī)，兩個療程結束后予評價。
1．3觀察項目
①近期療效：根據(jù)WHO制定的實體瘤療效標準評定。CR(完全緩解)、PR(部分緩解)、SD(穩(wěn)定)、PD(進展)。OR總緩解率(有效率)=(CR+PR)例數(shù)，總數(shù)×100％。②生活質量：根據(jù)Karnofsky評分法進行，治療前后評分增加大于等于10分為提高，減少小于等于10分為降低，增加或減少小于10分為穩(wěn)定。③毒副反應：按WHO標準評定。
1．4統(tǒng)計學處理
獲得數(shù)據(jù)采用Epidata3.1輸入，并采用SPSS12.0進行數(shù)據(jù)分析(t檢驗和X2檢驗)。
2．結果
2．1近期療效比較
觀察組：CR5例，PR30例，SD10例，PD6倒，OR=68.63％；對照組：CR3例，PR31例，SD14例，PD1例，OR=69.39％，兩組比較無顯著性差異(P＞0.05)。
2．2生活質量
觀察組中生活質量提高共26例，占總人數(shù)的50.98％；生活質量減低4例(7.84％)，穩(wěn)定22例(41.18％)。對照組生活質量提高共19例，占總人數(shù)的38.78％；生活質量減低8例(16.33％)，穩(wěn)定21例(44.90％)。兩組比較，觀察組中患者的生活質量改善率明顯高于對照組，并且具有顯著性差異(P＜0.05)。
2．3毒副反應
骨髓抑制情況方面。觀察組51人中，O度19例，I度18例，Ⅱ度9例，Ⅲ度5例，發(fā)生率為62.75％；對照組49人中，0度8例，I度24例，Ⅱ度11例，Ⅲ度6例，發(fā)生率為83.67％。觀察組的骨髓抑制發(fā)生率明顯低于對照組，兩組比較有顯著性差異(P＜0.05)。
觀察組51人中，出現(xiàn)化療后惡心、嘔吐的共26例(50＜98％)；對照組出現(xiàn)惡心、嘔吐的共24例(48.98％)。兩組之間無顯著性差異(P＞0.051)。
在化療后出現(xiàn)的局部靜脈炎，觀察組中出現(xiàn)32例(62.75％)，對照組中出現(xiàn)29例(59.18％)，觀察組略高于對照組，但兩組無顯著性差異(P＞0.05)。
選取某軍隊三級甲等醫(yī)院11個病區(qū),包括創(chuàng)傷骨科中心、內分泌兒科、消化神經內科、神經外科、五官科、婦產科、心胸普通外科、干部科、心血管呼吸內科、腫瘤科、泌尿外科,發(fā)放調查表71份,收回有效問卷63份,其中男性46名,女性17名,年齡24~59歲,平均年齡(38.03±9.99)歲。文化程度:大專1名,本科51名,碩士11名。職稱:醫(yī)師19人,主治醫(yī)師25人,副主任及主任醫(yī)師19人。工作年限1~35年,平均(16.62±11.28)年。同時選取以上11個病區(qū)的住院患者(≤6歲的患者、ICU及特級護理的患者除外)共188例,男性118例,女性70例,年齡7~86歲,平均年齡(41.98±15.06)歲。
1.2方法
1.2.1問卷調查
采用自行設計的住院患者分級護理內容認知調查表,共17項分3個等級,對63名住院醫(yī)師知曉《常規(guī)》中分級護理制度的相關知識進行調查,問卷信度為0.79,效度為0.80。
1.2.2護理級別的評定方法
首先由1名中級職稱以上的護師和醫(yī)師共同對以上11個臨床科室當日、次日2d內按醫(yī)囑確定為一、二、三級護理的患者(包括新入、手術及病情變化改變護理等級的患者)進行逐個登記(醫(yī)囑護理等級);其次,根據(jù)《常規(guī)》中的護理分級依據(jù),評估實際需要的護理級別(標準護理等級);再根據(jù)Barthel指數(shù)分級法[2],進行3等級10大項日常生活活動能力評估,按Barthel指數(shù)進行記分。
1.3評定標準
根據(jù)《常規(guī)》中分級護理制度及Barthel指數(shù)分級法判定護理等級。一級:重癥、大手術后需嚴格臥床休息,或有意識障礙的患者,生活上依賴較明顯或完全依賴需一級護理或Barthel指數(shù)記分≤40分者;二級:病情較重或重病恢復期,有功能障礙,年老體弱,生活不能完全自理的患者,生活上稍依賴,需二級護理或Barthel指數(shù)記分41~60分者;三級:病情較輕或康復期的患者,在醫(yī)護人員指導下自理生活或Barthel指數(shù)記分>60分者。
1.4統(tǒng)計學處理
采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)處理,采用多獨立樣本的K-W檢驗。
對188例住院患者分別按3種護理級別方法判定等級后,進行各組間兩兩比較,結果顯示:醫(yī)囑護理分級與標準護理分級差異具有統(tǒng)計學意義,2=56.484,P<0.01;標準護理分級與Barthel指數(shù)分級差異無統(tǒng)計學意義,2=0.525,P>0.05;醫(yī)囑護理分級與Barthel指數(shù)分級差異具有統(tǒng)計學意義,2=83.859,P<0.01。
3討論
3.1分級護理制度是進行護理活動的重要依據(jù)
分級護理是護理工作一項重要的管理制度,是確定臨床護理人員編制、合理安排護士人力資源的重要依據(jù)[3]?！冻Ｒ?guī)》中的分級護理制度明確規(guī)定了各護理級別的病情依據(jù)與臨床護理要求,它能反映護理工作量的多少、患者病情的輕重緩急及其護理要求。隨著社會的變遷與進步,人們對享受高品質和保護其個人權益的服務要求越來越高,對于醫(yī)療機構來講,醫(yī)療服務質量的高低制約著醫(yī)院的發(fā)展和競爭力,而護理工作的獨特性使得護理服務質量的滿意率在醫(yī)院整體服務滿意率中占據(jù)很大的比重[4]。因此,落實分級護理制度是規(guī)范指導臨床護理工作和提高護理服務滿意率的有力保證。
3.2提高醫(yī)師對分級護理等級判斷的準確性,是落實分級護理質量的有力保證
以醫(yī)囑形式下達的分級護理,護士根據(jù)護理等級為患者提供不同的護理服務內容,但當護理級別與該患者病情有所差異時,護士也只能機械地去執(zhí)行醫(yī)囑。調查資料顯示:住院醫(yī)師在校期間僅有31.75%接受過分級護理的相關知識,其余68.25%在后期工作實踐中逐漸了解,提示住院醫(yī)師在校期間并未全面系統(tǒng)地學習其內容;對分級護理依據(jù)即病情依據(jù)完全了解者為20.63%,部分了解者為79.37%;對各護理等級的具體要求了解者為12.70%,部分了解者為86.51%。《常規(guī)》中規(guī)定一級護理的患者應絕對臥床,生活上完全依賴護理即完全由護士護理,但醫(yī)囑護理分級中完全依賴護理者只有3.17%,部分依賴護理者為76.19%,不依賴護理即讓一級護理患者自理生活者為20.63%。在188例患者中,被醫(yī)囑護理分級確定為三級護理者為0,被標準護理分級與Barthel指數(shù)分級確定為三級護理者分別占25.53%和26.60%;醫(yī)囑護理級別與標準護理級別和Barthel指數(shù)分級法差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。說明醫(yī)師對各護理級別的實施及要求掌握不確切,從疾病診斷及醫(yī)療的角度出發(fā),醫(yī)囑護理級別的不確定性,不但造成護士人力資源的浪費,還會出現(xiàn)護理收費的不合理,影響護士規(guī)范化的護理行為和分級護理質量落實[5],醫(yī)師多用慣性思維提出護理級別,與以患者為中心、以滿足患者的需求為目標的現(xiàn)代護理模式不相適應。因此,醫(yī)師應加強對分級護理內容的學習,提高對分級護理等級判斷的準確性。
3.3補充完善標準護理分級內容,充分體現(xiàn)以人為本的護理理念
受傳統(tǒng)觀念的影響,臨床護理工作處于從屬地位,護理人員在某些可以作出專業(yè)獨立行為的情況下,放棄自己的專業(yè)權利,未能意識到自我的能力和專業(yè)上的自[6]。調查顯示:以病情為依據(jù)的標準護理分級,雖能體現(xiàn)患者實際需要,反映護理工作量,為患者提供滿意的服務,但不能有側重地解決患者日常生活自理缺陷項目,缺乏個體針對性,浪費人力、時間等護理資源,應補充并完善其內容。Barthel指數(shù)分級法是美國康復醫(yī)療機構常用的評估方法,評定簡單,可信度及靈敏度高,主要用于監(jiān)測治療前后患者獨立生活功能的變化,體現(xiàn)需要的護理程度,但未包括醫(yī)囑所含有的大量治療工作[2]。本組資料中,標準護理分級與Barthel指數(shù)記分法無顯著性差異(P>0.05),說明以上兩組級別護理評估方法均能反映患者對護理的依賴程度。分級護理等級存在的差異性,由評估者對分級護理內容認知程度不同所致,兩者判斷方法應互為補充和完善,以充分體現(xiàn)患者的護理需求。因此,在患者入院時、手術前后或病情變化時,用Barthel指數(shù)記分法對其生活自理缺陷項目進行全面評估,確定對護理服務的依賴程度,突出個體差異與針對性,量化護理服務內容,不斷反饋信息,及時更新護理側重點,用最小的勞動強度、最少的服務時間達到最有效的護理,體現(xiàn)護理學科的獨立性,規(guī)范護理服務行為,提高患者對護理服務的滿意度。
論文關鍵詞:醫(yī)師分級護理調查
論文摘要:目的了解住院醫(yī)師對患者分級護理相關內容的掌握程度,為臨床護理提供較為客觀、準確的護理等級評定方法。方法對63名住院醫(yī)師進行問卷調查;對188例住院患者分別按醫(yī)囑護理分級、標準護理分級及Barthel指數(shù)分級法,進行一、二、三級護理登記與評分,并進行統(tǒng)計學處理。結果住院醫(yī)師對各護理級別的內容及要求掌握不確切;醫(yī)囑護理分級與標準護理分級、Barthel指數(shù)分級的差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01),住院醫(yī)師多用慣性思維提出護理級別,影響護士規(guī)范化的護理行為。結論住院醫(yī)師應加強對分級護理內容的學習,提高對分級護理等級判斷的準確性;同時應補充完善標準護理分級的內容,以人為本,確定患者對護理服務的依賴程度,突出個體差異與針對性,提高護理服務的效果及滿意度。
參考文獻:
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