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時間：2023-03-29 09:27:07
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2006年10月至2009年7月我院分娩產(chǎn)婦3182例,其中產(chǎn)后大出血42例,發(fā)生率1.32%。年齡20～41歲,平均27.4歲;孕周27～41年周,平均38.1周。
1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)
胎兒娩出在24h內(nèi)陰道出血量≥500mL者為產(chǎn)后出血;出血在1500mL以上即為大出血。
1.3方法
處理原則為：針對出血原因，迅速止血；補充血容量，糾正失血性休克；防止感染。產(chǎn)婦采取頭低足高位并注意保暖。如果是子宮收縮乏力引起的，應(yīng)該通過按摩子宮，應(yīng)用宮縮劑，宮腔紗條填塞法，結(jié)扎子宮動脈及髂內(nèi)動脈治療。休克的產(chǎn)婦應(yīng)積極抗休克治療。
2結(jié)果
2.1出血原因
宮縮乏力27例(64.29%),胎盤因素6例(14.29％),軟產(chǎn)道損傷4例(9.52％),凝血機制障礙3例(7.14%),宮腔感染2例(4.76%)。
2.2預(yù)后
41例治愈,1例因失血性休克搶救無效死亡。
3產(chǎn)后出血原因分析
3.1子宮收縮乏力
①全身因素，如精神過度緊張，體質(zhì)虛弱，合并慢性全身性疾病等②產(chǎn)科因素，如產(chǎn)程延長，前置胎盤、胎盤早剝、妊娠期高血壓疾病③子宮因素，如子宮肌纖維過分伸展、子宮肌壁損傷、子宮病變④藥物因素如鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑或子宮收縮抑制劑。
3.2胎盤因素
胎盤剝離不全、胎盤滯留、胎盤粘連、胎盤植入、胎盤部分殘留和胎盤嵌頓。3.3軟產(chǎn)道裂傷：產(chǎn)鉗助產(chǎn)、臀牽引術(shù)等陰道手術(shù)助產(chǎn)；巨大兒分娩、急產(chǎn)；軟產(chǎn)道組織彈性差而產(chǎn)力過強；接生保護(hù)會陰不當(dāng)。
3.4凝血功能障礙
①血液系統(tǒng)合并癥，如原發(fā)性血小板減少、再生障礙性貧血等②產(chǎn)科并發(fā)癥引起彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)而導(dǎo)致子宮大量出血。本組產(chǎn)后大出血主要原因為宮縮乏力27例(64.29%),胎盤因素6例(14.29％),軟產(chǎn)道損傷4例(9.52％),凝血機制障礙3例(7.14%),宮腔感染2例(4.76%)。
4護(hù)理
4.1一般護(hù)理及心理護(hù)理
注意監(jiān)測產(chǎn)婦的臨床癥狀和生命體征變化,觀察皮膚粘膜顏色,發(fā)現(xiàn)有器官功能損害的應(yīng)予積極有效處理。部分產(chǎn)婦對生產(chǎn)存在恐懼心理，尤其在發(fā)生出血時，所以護(hù)士應(yīng)該耐心講解有關(guān)生產(chǎn)知識，多積極開導(dǎo)關(guān)心產(chǎn)婦，予以心理安撫。
4.2患者
患者多采取頭低足高位以利于下肢靜脈回流,注意保暖并予吸氧3～6L／min，并注意觀察氧飽和度及氧分壓的變化。
4.3控制并預(yù)防感染
帶教老師均為婦產(chǎn)科學(xué)主治醫(yī)師，具備豐富的臨床教學(xué)經(jīng)驗。對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法，即入科介紹，教師以現(xiàn)有的教學(xué)授課方式依據(jù)教科書上描述的方法講解問診，查體內(nèi)容，根據(jù)教學(xué)大綱隨機完成教學(xué)內(nèi)容及出科考試；實驗組采用臨床路徑結(jié)合目標(biāo)管理教學(xué)法，即入科介紹，根據(jù)婦產(chǎn)科學(xué)目標(biāo)管理結(jié)合臨床路徑設(shè)置帶教圖，精選病例，設(shè)置問題，明確實習(xí)目標(biāo)，嚴(yán)格按照帶教圖完成實習(xí)帶教，
1.2評價內(nèi)容與方法
⑴問卷調(diào)查，設(shè)計制定《婦產(chǎn)科學(xué)臨床實習(xí)情況調(diào)查表》，以不記名調(diào)查問卷的方法進(jìn)行婦產(chǎn)科學(xué)學(xué)習(xí)情況的調(diào)查，分別涉及了學(xué)生對實習(xí)安排的滿意度、教學(xué)形式滿意度、對知識的掌握程度等方面；⑵根據(jù)婦產(chǎn)科教學(xué)大綱的要求進(jìn)行出科考試命題，以考試成績作為客觀評價的標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)主、客觀綜合評價的結(jié)果，對兩種教學(xué)方式的教學(xué)效果進(jìn)行評價。
1.3統(tǒng)計學(xué)方法
計量資料以（x±s）表示，計量資料的比較采用t檢驗，百分率的比較采用χ2檢驗，設(shè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1兩組醫(yī)學(xué)生考試成績比較
對學(xué)習(xí)效果進(jìn)行評價，實驗組臨床技能成績、理論考試成績明顯高于對照組，其中理論考試中傳統(tǒng)試題成績及知識點錯誤數(shù)，兩組比較無差異（P＞0.05），而實驗組的臨床病例分析試題成績高于對照組，其知識錯誤點數(shù)低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），
2.2兩組醫(yī)學(xué)生問卷調(diào)查結(jié)果比較
教學(xué)結(jié)束后分別對兩組進(jìn)行問卷調(diào)查，實驗組對教學(xué)方式的正面評價明顯好于對照組，學(xué)生對知識的掌握力和解決臨床實踐問題方面和對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。病區(qū)患者對兩組實習(xí)醫(yī)學(xué)生接診表現(xiàn)的滿意度實驗組明顯高于對照組，有差異（P＜0.05），
3討論
3.1傳統(tǒng)教學(xué)方法的不足
臨床實習(xí)教學(xué)是在進(jìn)行系統(tǒng)理論知識學(xué)習(xí)后，在臨床帶教老師的幫助下把理論知識應(yīng)用于臨床，復(fù)習(xí)、鞏固和進(jìn)一步理解理論課的重點知識，培養(yǎng)正確的臨床思維的綜合教學(xué)環(huán)節(jié)。其教學(xué)質(zhì)量直接影響醫(yī)學(xué)生的綜合素質(zhì)。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)臨床教育模式屬于印證模式、跟班式帶教，臨床實習(xí)的目的為印證已學(xué)過的理論知識，相當(dāng)于一種接近同一水平的重復(fù)學(xué)習(xí)，醫(yī)學(xué)生主動探究性學(xué)習(xí)不夠，升華知識的興趣不濃；臨床上遇到什么患者就學(xué)習(xí)什么知識，學(xué)習(xí)內(nèi)容隨意性大，學(xué)習(xí)內(nèi)容片面、零散；實習(xí)目標(biāo)模糊，什么都想去學(xué)，可是又不知從何學(xué)起，加上實習(xí)時間有限，致使實體質(zhì)量不高。傳統(tǒng)的教學(xué)是以帶教老師為主體的“填鴨式”教學(xué)模式，教師講解理論知識，偶有提問，受教師“一言堂”的影響，醫(yī)學(xué)生總是處于被動式接收狀態(tài)，從而缺乏獨立思考的意識。另外，教學(xué)醫(yī)院的老師除了承擔(dān)繁重教學(xué)任務(wù)的同時還需要處理有大量的醫(yī)療任務(wù)和臨床本職工作，導(dǎo)致臨床帶教老師帶教時間和精力嚴(yán)重不足，因此對教學(xué)內(nèi)容可能會出現(xiàn)遺漏或忽略現(xiàn)象。對于傳統(tǒng)教學(xué)方法的對照組醫(yī)學(xué)生來說，理論考試中傳統(tǒng)試題成績及知識點錯誤數(shù)與實驗組無明顯差異，兩組的差異在于臨床實踐技能操作和病例分析水平，說明了實驗組在學(xué)習(xí)過程中的實踐技能的提升快于對照組，臨床病例分析思維較對照組客觀、周全。因此，傳統(tǒng)教學(xué)模式下培養(yǎng)出來的醫(yī)學(xué)生屬于知識型、模仿型人才，已不能完全適應(yīng)當(dāng)今的醫(yī)學(xué)模式和復(fù)雜的醫(yī)療環(huán)境，科學(xué)的教學(xué)法是保證臨床帶教質(zhì)量的關(guān)鍵，尋求新的醫(yī)學(xué)實踐教學(xué)改革模式是臨床教學(xué)的熱點。
3.2臨床路徑結(jié)合目標(biāo)管理教學(xué)法的優(yōu)勢
臨床路徑又稱臨床程序，是指通過制定一個嚴(yán)格的程序化、標(biāo)準(zhǔn)化的診療措施對某種常見疾病進(jìn)行有效的監(jiān)測、治療、康復(fù)和護(hù)理，期待在最大范圍內(nèi)減少康復(fù)的延遲和資源的浪費，目的是使得服務(wù)對象獲得最佳的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。早在1995年美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)年刊就報道了哈佛醫(yī)學(xué)院等將臨床路徑管理法應(yīng)用于教學(xué)上，結(jié)合其他教學(xué)方法，可大幅度提高實習(xí)醫(yī)師臨床操作動手能力，取得了良好的效果。將CP理念引入臨床教學(xué)，相關(guān)工作人員根據(jù)教學(xué)大綱結(jié)合科室特色制定臨床路徑圖，以固定的時間段為縱軸，以教學(xué)內(nèi)容、方式、目標(biāo)及教學(xué)效果為橫軸，詳細(xì)列出每個周期具體工作對臨床醫(yī)學(xué)生組織教學(xué)的方法稱為臨床路徑教學(xué)法。將規(guī)范化、程序化的CP管理法引入教學(xué)，給師生提供了一個很好的平臺。首先，規(guī)范了教學(xué)流程，帶教老師可根據(jù)臨床路徑帶教圖對實習(xí)生進(jìn)行有計劃、有目標(biāo)、有針對性的帶教，增強了教學(xué)內(nèi)容的系統(tǒng)性，避免了傳統(tǒng)教學(xué)中帶教計劃不具體、完成時間不明確、教學(xué)目標(biāo)模糊等缺點，避免了教學(xué)內(nèi)容出現(xiàn)重復(fù)和漏缺現(xiàn)象，避免不同老師授課的隨意性和不確定性，最大限度的減少因帶教老師個體能力的差異引起教學(xué)質(zhì)量的偏差；其次，轉(zhuǎn)變了教學(xué)理念，教師由“授人以魚”變?yōu)椤笆谌艘詽O”，教師根據(jù)預(yù)先安排的教材程序，稍加指導(dǎo)，有層次的逐步訓(xùn)練醫(yī)學(xué)生。醫(yī)學(xué)生便可具備獨立分析思考的能力，教師從“教醫(yī)學(xué)知識”轉(zhuǎn)變?yōu)椤敖虒W(xué)習(xí)方法”，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力；第三，提高醫(yī)學(xué)生解決問題的能力，醫(yī)學(xué)生按時間框架，主動查閱教科書及文獻(xiàn)，使用學(xué)習(xí)論壇、圖書館等多種途徑對CP文本中的各種問題進(jìn)行分析，自主探索，將既往所學(xué)的理論知識與臨床知識進(jìn)行融合貫通，理論聯(lián)系實踐，可以在較短的時間內(nèi)更加全面的掌握醫(yī)學(xué)綜合知識，提升他們綜合分析及解決問題的能力。目標(biāo)管理教學(xué)法是美國教育學(xué)家不盧姆提出的一種新穎的教學(xué)模式，其以現(xiàn)代教育管理理論為基礎(chǔ)，以層層分解，環(huán)環(huán)相扣的教學(xué)目標(biāo)為主線。在教學(xué)過程中，結(jié)合目標(biāo)管理教學(xué)法的要求，加強目標(biāo)管理，明確教學(xué)目標(biāo)，強調(diào)教師以引導(dǎo)、啟發(fā)為主，充分發(fā)揮學(xué)生“唱主角”的作用，避免“填鴨式”教學(xué)方式，突出學(xué)生的主體地位，變被動學(xué)習(xí)為主動學(xué)習(xí)，激發(fā)了學(xué)習(xí)的熱情和興趣，提高了教學(xué)效果。
2005年1月-2009年12月我院產(chǎn)科住院分娩共8316例，確診為胎盤早剝的有53例，發(fā)病率為0.64%。孕婦年齡22～36歲，孕齡25+～40+周。入院當(dāng)時無持續(xù)性腹痛腰痛、高張性宮縮、子宮壓痛者為不典型胎盤早剝31例，占58.5%。初產(chǎn)23例，第二次生產(chǎn)6例，第三次生產(chǎn)2例。
1.2診斷和分型
均經(jīng)產(chǎn)后常規(guī)檢查胎盤發(fā)現(xiàn)胎盤母體面有凝血塊及壓積而確診。輕型胎盤早剝面積不超過胎盤面積的1/3，重型胎盤早剝面積≥1/3胎盤面積。
1.3方法
從發(fā)病誘因、臨床癥狀和體征、胎兒監(jiān)護(hù)及B超檢查等方面，對31例不典胎盤型早剝患者進(jìn)行統(tǒng)計分析。
2結(jié)果
2.1發(fā)病誘因
31例不典型胎盤早剝中，13例（41.9%）無明顯誘因，胎膜早破（2例靜滴催產(chǎn)素引產(chǎn)）7例（22.6%），子癇前期4例（12.9%），臍帶纏繞2例（6.5%），子宮肌瘤、外傷、肺炎、慢性腎炎、臍帶過短各1例（3.2%），不明。
2.2首發(fā)臨床癥狀
不典型胎盤早剝首發(fā)癥狀多不典型，31例中僅6例（19.4%）為腹痛伴陰道流血的，無痛性活動性陰道流血11例（35.5%）（或多或少），其余則表現(xiàn)為臨產(chǎn)先兆及胎動異常。
2.3B超及胎兒監(jiān)護(hù)
B超通過二維超聲顯示胎盤異常增厚、胎盤內(nèi)和周邊異?；芈晠^(qū)，結(jié)合CDFI（彩色多普勒血流顯像）進(jìn)行診斷。胎心監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測：主要表現(xiàn)為基線平，變異差，胎動后無明顯加速反應(yīng)，甚至有輕度減速，或出現(xiàn)規(guī)律、頻發(fā)（間隔約1-3分鐘）中等強度的刺激性宮縮波；重型胎盤早剝均有胎心監(jiān)護(hù)異常表現(xiàn)，主要為基線＜120bpm或不規(guī)則，變異消失甚至頻發(fā)大幅度減速。31例中有26例以產(chǎn)前B超或術(shù)中所見確定胎盤位置，其余5例因入院后短期內(nèi)陰道分娩，未做B超，故胎盤位置不詳。2例因孕周小未行胎兒監(jiān)護(hù)。
2.4母兒結(jié)局
31例不典型胎盤早剝中輕型23例（74.2%），重型8例（25.8%）（2例入院觀察1天后終止妊娠）。陰道分娩8例（25.8%），剖宮產(chǎn)23例（74.2%）。產(chǎn)后出血5例（16.1%），3例子宮卒中，其中2例經(jīng)應(yīng)用縮宮劑及熱鹽水敷后子宮收縮仍差，即行Blynch術(shù)，所有不典型胎盤早剝病例中無一例行子宮切除的。胎兒生長受限9例（29.0%），死胎2例（6.5%），新生兒輕度窒息3例（9.7%），重度窒息1例（3.2%），新生兒死亡1例（3.2%）。我院31例不典型胎盤早剝患者，產(chǎn)前診斷18例，漏診誤診13例，準(zhǔn)確率為58.1%。
3討論
3.1胎盤早剝誤診漏診的原因分析
胎盤早剝是指妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎盤在胎兒娩出前部分或全部從子宮壁剝離。國內(nèi)發(fā)病率為0.46%～2.1%[1]，國外發(fā)病率為1%—2%，治愈后復(fù)發(fā)再率為8.84%[2]。根據(jù)我院5年統(tǒng)計資料顯示發(fā)病率為0.64%。因胎盤早剝的診斷還存在很大的誤區(qū)，尤其是不典型胎盤早剝的誤診及漏診率竟高達(dá)33.5%[3]，我院統(tǒng)計的產(chǎn)前診斷率僅58.1%。根據(jù)本組資料可分析研究造成這種現(xiàn)象的原因：
（1）31例不典型胎盤早剝中74.2%為輕型胎盤早剝，其中41.9%沒有明確誘因，早期多數(shù)患者無典型癥狀，根據(jù)表2中的臨床表現(xiàn)，可知25.8%的患者僅表現(xiàn)為不規(guī)則腹痛、見紅，易誤診為足月臨產(chǎn)先兆或先兆早產(chǎn)盲目安胎治療，且應(yīng)用宮縮抑制劑后可緩解高張性宮縮而延誤診斷。
（2）過分依賴B超結(jié)果由于胎盤位置、胎盤剝離的大小及胎盤早剝B超診斷經(jīng)驗等原因，單純的B超檢測存在局限性。B超檢測僅對重度胎盤剝者敏感性較高，CDFI顯示胎盤發(fā)生剝離位置處血腫區(qū)無彩色血流信號是胎盤早剝的特征性聲像。B超陰性不能完全排除不典型胎盤早剝。
（3）胎心監(jiān)護(hù)使用不足胎心監(jiān)護(hù)受妊娠周數(shù)、孕婦、飲食以及藥物的影響顯示誤差較大，所以一次異常不能作診斷標(biāo)準(zhǔn)，對孕婦應(yīng)采取動態(tài)檢測。且胎監(jiān)異常對胎盤早剝診斷缺乏特異性，故不能單純以胎監(jiān)異常作為胎盤早剝的確診依據(jù)。作者在臨床中發(fā)現(xiàn)，胎監(jiān)出現(xiàn)刺激性宮縮波對胎盤早剝有一定的臨床診斷價值。
二、實踐中多媒體課件的制作
在實踐的教學(xué)中怎么做好多媒體的課件呢，方法及步驟如下：
1、首先要做到按照教學(xué)大綱的要求
要求熟悉和掌握的部分要有輕重，細(xì)致做好多媒體課件是第一步制作過程是這樣的，要以《婦產(chǎn)科》教材做基礎(chǔ)，確保掌握的重點要突出，再到臨床單位實際學(xué)習(xí)把臨床和理論相結(jié)合，要以培養(yǎng)學(xué)生的素質(zhì)教育做基礎(chǔ)，更突出在職的學(xué)生的實踐能力的培養(yǎng)，這樣就需要到婦產(chǎn)科病房，手術(shù)室，實驗室等科室實際采集所需要的資料和圖像源和數(shù)據(jù)源，在制作課件時才能達(dá)到能真實可靠，把重點難點利用尖頭或突出的圖標(biāo)局部放大，加進(jìn)一些動畫效果會更好的體現(xiàn)重點，所以在制作課件過程中一定要重點突出，有科學(xué)性，還要加些藝術(shù)性，讓學(xué)生有興趣加深理解和記憶才是目的所在。所以每次我們做課件時都實現(xiàn)做好功課，本著認(rèn)真負(fù)責(zé)的提高學(xué)生吸引注意力為目的做好章節(jié)的內(nèi)容。
2、做每個課件時要生動具體
讓學(xué)生懂得作為醫(yī)學(xué)生，要有嚴(yán)格的職業(yè)道德和強烈的職業(yè)責(zé)任感要把情節(jié)加到課件中，因為是婦產(chǎn)科學(xué)，運用孕婦的生理改變和新生兒的天真可愛，可以聲情并茂的表現(xiàn)渴望平安分娩的婦女的一點一滴，充滿愛心的媽媽都想得到做母親的權(quán)利和幸福，可以動靜結(jié)合，利用動畫片式的生動具體表現(xiàn)，增加學(xué)生的興趣，提高大家的注意力。如果十月懷胎后，經(jīng)過分娩過程時，因為醫(yī)生使用催產(chǎn)術(shù)不當(dāng)，頻繁注射，沒有密切觀察胎兒的動向和生命體征會造成死胎，結(jié)果母親因為子宮破裂造成子宮全部切除，不單單失去了孩子，還失去了做母親的權(quán)利和資格，造成產(chǎn)婦終生的痛苦，通過動畫式的課件要真實性強，抓住重點，突出醫(yī)學(xué)生責(zé)任感和使命感，認(rèn)識到這個職業(yè)的職業(yè)道德是重點課程，所以在制作課件時用生動的畫面來體現(xiàn)這個部分，提升學(xué)生的全心全意為病人服務(wù)的精神。
2對婦產(chǎn)科專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)的思考和對策
2.1加強人文教育，關(guān)心愛護(hù)患者
“救死扶傷”是每一個醫(yī)生的天職。導(dǎo)師應(yīng)該結(jié)合婦產(chǎn)科專業(yè)特點，對研究生進(jìn)行人文教學(xué)。導(dǎo)師應(yīng)針對婦產(chǎn)科的特殊性指導(dǎo)學(xué)生，在做婦科檢查時，應(yīng)該告訴學(xué)生以患者為中心，多為患者考慮，注意保護(hù)患者隱私；在門診看病人時，要換位思考，作好醫(yī)患溝通，減少醫(yī)患糾紛；在產(chǎn)科學(xué)習(xí)時，告訴學(xué)生在妊娠、分娩過程存在各種各樣的風(fēng)險，要關(guān)心愛護(hù)每一位孕婦，尤其是在觀察產(chǎn)程的過程中要及時跟孕婦和家屬溝通，讓他們充分了解分娩過程中存在的風(fēng)險，積極配合醫(yī)生的處理，使患者在妊娠、分娩過程中的風(fēng)險降到最低。樹立良好的職業(yè)道德，在臨床實踐中用自己的專業(yè)知識為患者解除病痛。
2.2開展多種教學(xué)方式，鼓勵學(xué)生自主學(xué)習(xí)
隨著互聯(lián)網(wǎng)、多媒體等技術(shù)越來越多地應(yīng)用到教學(xué)中，使得復(fù)雜、抽象的醫(yī)學(xué)理論知識變得形象生動，便于學(xué)生們理解和記憶。比如在產(chǎn)科學(xué)分娩動因、分娩機制的理論課中，可以通過多媒體等技術(shù)將分娩機制、產(chǎn)程處理產(chǎn)等一系列知識形象化，使學(xué)生充分理解、印象加深，并激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，更好地掌握理論知識。觀看婦產(chǎn)科手術(shù)錄像等，將理論知識與臨床實際相結(jié)合，逐步提高自身的能力。在婦科腫瘤輪轉(zhuǎn)時，可以讓學(xué)生們通過卵巢癌患者的治療了解卵巢癌的綜合治療，以及化療耐藥的發(fā)生和相關(guān)機制。通過互聯(lián)網(wǎng)學(xué)習(xí)國內(nèi)外的相關(guān)文獻(xiàn)，了解目前化療耐藥的機理及基因靶向治療，使學(xué)生們將臨床與科研相結(jié)合，加強了學(xué)生們對臨床病例的了解，也培養(yǎng)了學(xué)生們的科研意識和自主學(xué)習(xí)。自主學(xué)習(xí)是研究生教育的主要形式，調(diào)動研究生學(xué)習(xí)的主觀能動性，培養(yǎng)學(xué)生獨立思維能力，在臨床實踐中通過對具體的病例進(jìn)行分析，不僅指導(dǎo)學(xué)生復(fù)習(xí)書本知識，更要以此為契機引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)，拓展知識。
2.3重視研究生臨床科學(xué)思維和創(chuàng)新能力的培養(yǎng)
一個好的醫(yī)生不僅僅要有好的臨床技術(shù)，還要善于從復(fù)雜的臨床現(xiàn)象中尋找科學(xué)本質(zhì)。對專業(yè)型研究生的培養(yǎng)更應(yīng)注重臨床科學(xué)思維能力的培養(yǎng)，要引導(dǎo)學(xué)生勤于思考，善于思索，從復(fù)雜的臨床表現(xiàn)中去分析問題，靈活運用基礎(chǔ)知識和專業(yè)理論，得出正確的診斷，制定合適的治療方案。婦產(chǎn)科工作需要許多相關(guān)科室的經(jīng)驗，更需要綜合能力的培養(yǎng)。在學(xué)習(xí)別人經(jīng)驗的同時，也要提醒學(xué)生不要局限于書本，要養(yǎng)成獨立思考的習(xí)慣，敢于提出新觀點、新方法，要激發(fā)他們的探索熱情，培養(yǎng)他們的創(chuàng)新意識和能力。作為導(dǎo)師在這方面要以身作則，在臨床活動中的點點滴滴中影響學(xué)生。積極開展學(xué)術(shù)交流，開闊學(xué)生視野。導(dǎo)師應(yīng)該鼓勵學(xué)生參加學(xué)術(shù)交流，讓他們親身參與融入其中，增加學(xué)生們的興趣，了解本學(xué)科的最新研究進(jìn)展和學(xué)術(shù)動態(tài)，增長他們的學(xué)術(shù)見識，激發(fā)他們的創(chuàng)新熱情。
2.4加強研究生管理，優(yōu)化考核制度
良好的管理和有效的考核是培養(yǎng)專業(yè)型研究生的關(guān)鍵之一。首先，教學(xué)部門要對即將進(jìn)入臨床的研究生進(jìn)行崗前培訓(xùn)。使學(xué)生們了解醫(yī)院的規(guī)章制度，做好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育。同時也要學(xué)生了解當(dāng)前復(fù)雜的醫(yī)療環(huán)境，以及與患者及家屬溝通的一些技巧。其次，教學(xué)辦公室、導(dǎo)師、研究生要針對婦產(chǎn)科臨床實踐性、操作性強的特點，制訂適合研究生輪轉(zhuǎn)計劃、臨床工作程序，制定量化考核標(biāo)準(zhǔn)。導(dǎo)師在研究生臨床輪轉(zhuǎn)時，應(yīng)及時了解學(xué)生完成臨床工作量。例如，在產(chǎn)科輪轉(zhuǎn)時，要從具體的病例中進(jìn)一步掌握妊娠高血壓病、前置胎盤、胎盤早剝等疾病的診斷、鑒別診斷和相應(yīng)的臨床處理。研究生們往往喜歡做手術(shù)，而忽視病歷的書寫與及時記錄，以及和患者溝通的技巧。在一個階段的學(xué)習(xí)完成后，指導(dǎo)學(xué)生總結(jié)臨床實踐中碰到的問題，優(yōu)化解決方法，做到舉一反三。有效的管理和考核可以促進(jìn)學(xué)生更好地掌握臨床知識與技能。
二、結(jié)合臨床實踐，運用典型病例
在臨床課程的教學(xué)過程中，將病例與授課的內(nèi)容進(jìn)行有機的融合提高教學(xué)課程的效果。例如，在講解“妊娠高血壓綜合征”這節(jié)課程時，我們先將病例進(jìn)行描述：患者30歲，初產(chǎn)婦，孕31周，產(chǎn)前檢查正常。查體：孕34周出現(xiàn)頭暈、眼花等自覺癥狀，檢查：血壓170/130mmHg，水腫（++）。實驗室檢查：尿蛋白（+++），眼底A:V=1：2，視網(wǎng)膜水腫，今晨出現(xiàn)劇烈頭痛并嘔吐一次，繼而抽搐現(xiàn)處于昏迷中，急診入院。結(jié)合病例解釋本病的發(fā)病機制、臨床特征及并發(fā)癥等。“宮外孕”是婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)中的急腹癥，一旦出現(xiàn)輸卵管破裂會嚴(yán)重危及患者生命，其傳統(tǒng)的治療方法就是手術(shù)，而近些年保守治療越來越被重視。所以在授課過程中，可以列舉保守治療和手術(shù)治療的病例做對比，從而加強學(xué)生的理解和記憶。除了講一種疾病穿插相應(yīng)病例以外，我們還可以在講完一章內(nèi)容后布置幾個病例，專門設(shè)立一堂病例分析課，讓學(xué)生對重點疾病有更加深刻的理解。例如：講完病理產(chǎn)科后為了區(qū)別學(xué)生很容易混淆的“前置胎盤”和“胎盤早剝”，可以給學(xué)生列舉兩個典型的病例讓學(xué)生進(jìn)行比較、分析，從而進(jìn)行討論。這種教學(xué)方法能夠提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，還能培養(yǎng)學(xué)生綜合分析的能力。
三、用新知識、新進(jìn)展來激發(fā)學(xué)生創(chuàng)造性思維
婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)是重要的臨床學(xué)科之一，隨著人類醫(yī)學(xué)水平的不斷進(jìn)步，婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)在許多領(lǐng)域和分支都有了跨越式發(fā)展。作為一線的臨床課教師在注重加強學(xué)生基礎(chǔ)知識穩(wěn)固的同時，更多的讓他們了解到本學(xué)科的重要性和需要了解的新知識、新進(jìn)展這樣有助于激發(fā)學(xué)生的創(chuàng)造性思維的發(fā)展。例如在講解“不孕癥”時，我們可以先向?qū)W生介紹試管嬰兒、克隆技術(shù)的新進(jìn)展進(jìn)行介紹，然后教師延伸到先天性無子宮患者將來采用子宮移植術(shù)會給她們帶來的福音。例如，今年9月世界上首例移植子宮患者孕育后成功誕下嬰兒。該名女子被診斷為MRKH綜合征(先天性無子宮無陰道)，但是她的卵巢功能完整。在寶寶32周時，由于先兆子癇和胎兒心率的問題，該女子不得不中止妊娠，并通過剖腹產(chǎn)誕下一名男嬰。該女子的子宮來源于她的母親。因此，這也將是世界上第一例胎兒和母親從同一個子宮生育的情況。這樣就激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)欲望，起到了事半功倍的效果。
在婦產(chǎn)科學(xué)教學(xué)中，首先應(yīng)該明確培養(yǎng)什么樣的學(xué)生，即婦產(chǎn)科學(xué)教學(xué)的目的是什么。講授婦產(chǎn)科學(xué)是為培養(yǎng)出合格的從事婦產(chǎn)科的臨床醫(yī)生、婦幼保健和助產(chǎn)師。其要求在婦產(chǎn)科學(xué)教學(xué)中遵循一條原則，即培養(yǎng)出具有能夠獨立學(xué)習(xí)、研究、思考和解決問題能力的臨床高素質(zhì)人才，重視培養(yǎng)學(xué)生勤奮和鉆研精神，培養(yǎng)學(xué)生對婦產(chǎn)科學(xué)濃厚的興趣、臨床思維能力和熟練的臨床技能操作，還要重視培養(yǎng)團(tuán)隊協(xié)作、與人溝通等能力，使其學(xué)會處理好醫(yī)患關(guān)系，了解醫(yī)院各科室的運作，熟悉相關(guān)衛(wèi)生法規(guī)，有崇高的品行、強烈的事業(yè)心和責(zé)任感的合格醫(yī)師。
2婦產(chǎn)科學(xué)教學(xué)改革中教師的作用
教師擔(dān)負(fù)著教育和培養(yǎng)未來學(xué)者和臨床工作者的重任。婦產(chǎn)科學(xué)教師幫助醫(yī)學(xué)生，使其逐步過渡到?jīng)]有教師的學(xué)習(xí)階段。多年來習(xí)慣于以教師為中心，以課本為中心，教師教，學(xué)生聽，記筆記、背筆記，應(yīng)付考試現(xiàn)象嚴(yán)重，在教學(xué)思想和教學(xué)方法上存在著弊病，即只強調(diào)了傳授知識，忽視培養(yǎng)能力。教師爭分多秒地滿堂灌，學(xué)生不遺漏地背，完全處于被動應(yīng)付地位，不能進(jìn)行主動地學(xué)習(xí)與獨立思考，聯(lián)系能力差。在知識爆炸的今天，婦產(chǎn)科學(xué)課程的教學(xué)時數(shù)有限，婦產(chǎn)科學(xué)知識不斷增長，教師應(yīng)該分析知識的內(nèi)容，用較少的時間把最基本知識（重點）教授給學(xué)生，使學(xué)生能有效地承受負(fù)荷，將較多的時間用來培養(yǎng)學(xué)生運用這些知識的能力上，更多地提倡學(xué)生自學(xué)。改變自學(xué)能力差，獨立思考、工作能力低，創(chuàng)新能力更低的狀況。要達(dá)到上述要求，作為教師，主要的工作是如何搞好教學(xué)。教學(xué)作為一門學(xué)術(shù)性事業(yè)，是從自己所懂的事物開始，所以教師一定要不斷地獲取新的信息，不能只沉浸在自己專業(yè)領(lǐng)域的知識中。只有廣泛涉獵各相關(guān)學(xué)科的進(jìn)展，并在智力上不斷深化，不局限于本學(xué)科的小天地，這樣其教學(xué)才能得到好評。教學(xué)也是一個能動的過程，其需要各種類推、比喻和形象來建立起學(xué)生興趣和教師理解之間的橋梁。教學(xué)上的程序應(yīng)當(dāng)認(rèn)真計劃、周密安排、不斷地檢查、修改，并同所教科目直接聯(lián)系起來。通常教師傳授學(xué)生的是須要記憶并加以回顧的信息，也改造和擴展知識。通過不斷閱讀研究新的信息，課堂討論，學(xué)生提出問題，教師自身也將被推向新的創(chuàng)造性高度，在教學(xué)、學(xué)術(shù)水平上得到升華，更上一層樓。好的教師重視培養(yǎng)學(xué)生積極的學(xué)習(xí)態(tài)度，鼓勵創(chuàng)造性思維地發(fā)揮，使其獲得畢業(yè)后繼續(xù)學(xué)習(xí)的能力。
3強調(diào)情境學(xué)習(xí)和技能的掌握
結(jié)合學(xué)習(xí)目標(biāo)，將臨床病例作為重要教學(xué)資源，充分利用圖書館、網(wǎng)絡(luò)、教材等設(shè)施，使學(xué)生主動對疾病地發(fā)生、發(fā)展、診斷和治療有一個全面的自我更新認(rèn)識，使學(xué)生的學(xué)習(xí)由被動接受變?yōu)橹鲃影l(fā)現(xiàn)和掌握的過程，這種學(xué)習(xí)方法可以貫穿到從實習(xí)到整個婦產(chǎn)科學(xué)課程[3]。在課堂上教師適當(dāng)?shù)男袨閷W(xué)生的影響較大，教學(xué)也是一種情感學(xué)習(xí)；教師展示出積極的態(tài)度，最終會使學(xué)生爭取一個積極成功的婦產(chǎn)科學(xué)學(xué)習(xí)經(jīng)驗[4]。
4提倡學(xué)科間的交叉聯(lián)系和新技術(shù)的相互應(yīng)用
應(yīng)重視婦產(chǎn)科學(xué)與其他基礎(chǔ)和臨床學(xué)科的交叉聯(lián)系，在教學(xué)中要有一定學(xué)時安排生理、生化、病理、分子生物學(xué)、CT、核磁共振成像、內(nèi)外眼兒科等講座；不斷更新知識，將新技術(shù)在醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用講授給學(xué)生，使其能夠適應(yīng)科學(xué)發(fā)展。如核磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI）無輻射傷害，軟組織分辨率高，適用于婦科腫瘤的診斷與治療。MRI所獲得的圖像清晰精細(xì)，顯著提高了醫(yī)生的診斷率，對早期腫瘤地診斷及預(yù)后評估有很大的價值，應(yīng)在基層醫(yī)院進(jìn)行推廣，作為將來在基層醫(yī)院工作的學(xué)生，應(yīng)了解和掌握這些新技術(shù)的應(yīng)用。隨著教育技術(shù)向著信息化和數(shù)字化發(fā)展，教育資源開放共享的理念已進(jìn)入到婦產(chǎn)科教學(xué)工作中，微課作為一個新興的教學(xué)資源，通過短視頻記錄，精確表述婦產(chǎn)科教學(xué)中的某一個關(guān)鍵知識點或難點，起到較好的輔助教學(xué)作用，將手術(shù)操作的重要過程進(jìn)行錄制，引入教學(xué)討論，為學(xué)生留下深刻的印象，達(dá)到事半功倍的學(xué)習(xí)效果。
5注重科研能力的訓(xùn)練
臨床醫(yī)學(xué)生最缺乏是科研能力的提高。訓(xùn)練醫(yī)生重視臨床科研工作，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的科學(xué)態(tài)度、科研意識和創(chuàng)新精神，有利于培養(yǎng)學(xué)生獨立分析和解決問題的能力。在授課過程中應(yīng)結(jié)合科研實例，介紹臨床科研基本知識，培養(yǎng)學(xué)生科研興趣，使其主動參加到科研課題設(shè)計、實驗資料的收集和整理、實驗結(jié)果的分析及撰寫科研論文中。重視基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)科研，通過基礎(chǔ)研究，將所獲得的新發(fā)現(xiàn)、新技術(shù)、新方法轉(zhuǎn)化為對臨床疾病的發(fā)病機制、診斷和新藥物研發(fā)的應(yīng)用性成果，促進(jìn)臨床問題的解決。
6重視臨床實訓(xùn)室的建設(shè)
婦產(chǎn)科學(xué)是一門實踐性較強的科學(xué)，實際操作訓(xùn)練是婦產(chǎn)科學(xué)的重要教學(xué)環(huán)節(jié)，必須重視實訓(xùn)室的建設(shè)，不斷添加和利用現(xiàn)代化的儀器和設(shè)備，進(jìn)行臨床實踐操作教學(xué)，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的獨立動手能力。采取學(xué)生小組討論式教學(xué)，提出要討論的問題和觀摩手術(shù)過程，然后由學(xué)生運用其學(xué)到的臨床醫(yī)學(xué)知識，通過采集病史、體格檢查，綜合臨床診療室、化驗室及CT輔助檢查的結(jié)果，對某項特殊病例的特點進(jìn)行分析，提出診斷的思路，思考診斷和鑒別診斷的依據(jù)，并提出處理和治療的方法。使學(xué)生的學(xué)習(xí)從被動到主動，從依賴到獨立，發(fā)生根本性轉(zhuǎn)變。傳統(tǒng)的教學(xué)模式以教師為中心，注重知識的傳授，學(xué)生被動地接收知識，部分學(xué)生已習(xí)慣填鴨式的教學(xué)模式，對于學(xué)習(xí)的主動性認(rèn)識不足。但傳統(tǒng)的課堂講授具有系統(tǒng)性、廣泛性、深入性的特點，與以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法相結(jié)合是婦產(chǎn)科教學(xué)改革的新方向。
7采用新的臨床教學(xué)質(zhì)量評估和考核方法
關(guān)鍵詞:七年制；婦產(chǎn)科學(xué)；實習(xí)課程
婦產(chǎn)科學(xué)是臨床二級學(xué)科，是各級醫(yī)院的四大科室之一。作為醫(yī)學(xué)科學(xué)的重要組成部分，婦產(chǎn)科學(xué)歷來是臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、影像醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)檢驗、高等護(hù)理等專業(yè)的必修課程和主干課程。近年來七年制臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)做為新興的教學(xué)模式已成為臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)新的增長點和發(fā)展趨勢。
婦產(chǎn)科教學(xué)作為重要的臨床主干課程，由理論課和實習(xí)課組成，其中實習(xí)課是其重要的組成部分，目前理論科多媒體教學(xué)已經(jīng)較成熟，并取得了良好的課堂效果。然而，作為婦產(chǎn)科教學(xué)中的重要組成部分婦產(chǎn)科實習(xí)課仍沿襲傳統(tǒng)的方法。其次，婦產(chǎn)科教學(xué)具有很強的實踐性，我們在實習(xí)課中已安排了臨床的部分，但由于婦產(chǎn)科的特點往往不能按計劃完成，尤其是給男同學(xué)的學(xué)習(xí)帶來困難。為了培養(yǎng)醫(yī)學(xué)精英的7年制學(xué)生及臨床急需的高層次人才，提高理論和臨床實踐的緊密結(jié)合，我們對七年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)婦產(chǎn)科教學(xué)中的實習(xí)課部分采取了以下改革措施。
1調(diào)整七年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)婦產(chǎn)科教學(xué)總教學(xué)時數(shù)中實習(xí)課的比例
增加婦產(chǎn)科教學(xué)中小班實習(xí)課的比例，傳統(tǒng)的本科教學(xué)中實習(xí)課往往常被忽視，部分院校盲目擴大招生規(guī)模，有的高等醫(yī)學(xué)院校甚至取消實習(xí)課，其嚴(yán)重影響了理論的提高及其與臨床實踐的結(jié)合，我校自近3年來對臨床醫(yī)學(xué)7年制學(xué)生的婦產(chǎn)科教學(xué)中將小班實習(xí)課的比例由原本科教學(xué)占理論課1/5-1/4的實習(xí)課提高到現(xiàn)有的三分之一左右。
2改革教學(xué)方法，改進(jìn)及引進(jìn)教學(xué)模型
改變傳統(tǒng)的“板書+掛圖”的教學(xué)方式，編制7年制臨床醫(yī)學(xué)婦產(chǎn)科學(xué)實綱及規(guī)范化流程，通過改善教具、多媒體課件、三維動畫等多種形式,使大班課中盆腔的解剖、生理及分娩機制等一直難示教又不可能看清楚的內(nèi)容應(yīng)用多媒體,動態(tài)顯示骨盆的結(jié)構(gòu),并同時展示軟組織、血管淋巴及神經(jīng)組織,通俗易懂學(xué)生可以很快理解并消化。
婦產(chǎn)科是高風(fēng)險科室。目前,醫(yī)療糾紛已經(jīng)成為困擾醫(yī)院正常運行的較嚴(yán)重問題。在臨床教學(xué)中,隨時開展安全教育,強化醫(yī)療風(fēng)險意識,有利于學(xué)生在今后一生的工作中形成自我保護(hù)的概念。鑒于醫(yī)療發(fā)展的新形式，我們將沿襲了幾十年在產(chǎn)房中進(jìn)行的實習(xí)課———分娩機制的內(nèi)容進(jìn)行改革，引進(jìn)國外先進(jìn)的模擬病人計算機系統(tǒng)即計算機交互式分娩及急救演示系統(tǒng)(MaternalandNeonatalBirthingSimulator)，此模型是專為模擬分娩全過程及母嬰急救訓(xùn)練而設(shè)計的計算機交互式教學(xué)模擬系統(tǒng)。應(yīng)用婦產(chǎn)科和急救醫(yī)學(xué)專家共同研發(fā)的配套教學(xué)軟件，與計算機相連，可模擬操作分娩的臨床經(jīng)過及分娩中可能發(fā)生的各種臨床狀況，并且可通過交互式教學(xué)模擬系統(tǒng)記錄，對學(xué)生進(jìn)行各種產(chǎn)科實際操作技能的考核和評分，完善的分娩和急救教學(xué)體系。很好的解決產(chǎn)房現(xiàn)場觀摩時間和條件限制的困難。為了解決這一問題，我們使用電化教學(xué)手段演示從待產(chǎn)到分娩及產(chǎn)后處理，只需10余分鐘，配以動畫示意圖，使這一內(nèi)容形象、生動易于掌握，印象深刻，大大提高了教學(xué)效率
3構(gòu)建婦產(chǎn)科常見疾病典型病歷及病歷討論庫
為加強理論聯(lián)系實際，考慮到婦產(chǎn)科病人的特殊性，在盡量多接觸病人的情況下，對常見的婦產(chǎn)科疾病準(zhǔn)備2～3份典型病歷，由學(xué)生為主體討論該疾病的發(fā)生、發(fā)展、診斷和治療，教師有目的地總結(jié)及對學(xué)生診療思維能力的培養(yǎng)。過去由于病房內(nèi)病種的限制，常常使學(xué)生喪失對一些重點病種的臨床見習(xí)機會，利用多媒體課件可以將校內(nèi)、校外甚至國外的典型病例加以制作保存并能隨時再現(xiàn)。此方法的采用對七年制臨床醫(yī)學(xué)生能力的培養(yǎng)和綜合素質(zhì)的提高具有積極的推動作用。
綜上所述，我們在緊密結(jié)合理論課教學(xué)，通過增加實習(xí)課課時、更新教具、多媒體課件、多功能臨床實驗室、小班化典型的病歷討論及引進(jìn)國外先進(jìn)的模擬病人計算機系統(tǒng)等系列改革措施，無疑會使臨床7年制的臨床醫(yī)學(xué)的學(xué)生增加對婦產(chǎn)科理論的理解和掌握，同時培養(yǎng)學(xué)生的專業(yè)興趣，為達(dá)到7年制臨床醫(yī)學(xué)婦產(chǎn)科學(xué)臨床技能的要求，為培養(yǎng)高層次的人材打下堅實的基礎(chǔ)
2多媒體課件的特點
多媒體課件與傳統(tǒng)黑板板書+掛圖有著非常顯著的區(qū)別，多媒體課件可以采用的素材更加多種多樣，包括文字、圖片、圖表、動畫、聲音、影片等等，因而與傳統(tǒng)教學(xué)方式相比有不可比擬的優(yōu)點：
2.1吸引學(xué)生注意力，提高學(xué)習(xí)興趣
由于多媒體課件包含動畫、聲音、影片等，能夠非常形象生動、動態(tài)地向?qū)W生展示教學(xué)內(nèi)容，因而能夠吸引學(xué)生注意力，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣[2]。比如學(xué)習(xí)子宮肌瘤這一節(jié)內(nèi)容時，傳統(tǒng)的掛圖只能向?qū)W生展示子宮肌瘤的靜態(tài)圖片，沒有真實感，容易使學(xué)生感到厭倦，失去興趣。而采用多媒體課件教學(xué)時，就可以通過子宮肌瘤切除手術(shù)的真實視頻，讓學(xué)生親眼看到子宮肌瘤患者那凹凸不平的子宮體，看到子宮漿膜下肌瘤、肌壁間肌瘤、粘膜下肌瘤的真實影像，并且觀摩到如何將子宮漿膜下肌瘤自蒂部完整切除、如何將肌壁間肌瘤表面包膜切開后完整剝除肌瘤瘤體以及如何用宮腔鏡環(huán)形電極將子宮粘膜下肌瘤完整切除的手術(shù)全過程，就像在手術(shù)室親身觀摩手術(shù)一樣，大大提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，并且能夠使學(xué)生將注意力完全集中在教學(xué)內(nèi)容上，從而達(dá)到更好的教學(xué)效果。
2.2幫助學(xué)生加深理解，牢固掌握知識點
多媒體課件可以采用的素材是動態(tài)的，直觀的，因此能夠幫助學(xué)生更加容易理解知識點從而牢固掌握知識點。比如在學(xué)習(xí)功能失調(diào)性子宮出血這一節(jié)內(nèi)容時，傳統(tǒng)的教學(xué)方式僅能通過掛圖+講解的形式來進(jìn)行講授，非?？菰铩⒊橄?，學(xué)生普遍反映這一知識點難懂、難記，無法掌握。而應(yīng)用多媒體課件進(jìn)行教學(xué)時，就可以采用3D動畫+手術(shù)視頻的模式，讓學(xué)生親眼看到真實的卵巢排卵過程，并且觀察到栩栩如生的女性生殖內(nèi)分泌軸下丘腦-垂體-卵巢及靶器官子宮內(nèi)膜的相互作用及影響過程，觀察到每個器官分泌的激素是如何對靶器官產(chǎn)生影響，而靶器官分泌的激素又是如何產(chǎn)生負(fù)反饋作用，子宮內(nèi)膜在卵巢分泌的雌孕激素作用下是如何從月經(jīng)期變化為增生期而后又進(jìn)入分泌期的全過程，通過精美壯觀的3D動畫+手術(shù)視頻展示，學(xué)生們對原本枯燥抽象的教學(xué)內(nèi)容有了非常直觀、深刻的印象，原本難以理解的知識點也非常易于理解，再輔以老師的課堂講解及學(xué)生再次學(xué)習(xí)課本理論內(nèi)容，從而最終達(dá)到牢固掌握知識點的教學(xué)效果。
2.3指導(dǎo)學(xué)生動手操作，提高技能操作水平
在婦產(chǎn)科示教課的教學(xué)中，包含婦產(chǎn)科的?？茩z查內(nèi)容，如婦科雙合診、三合診、直腸-腹部診、四步觸診等，這些內(nèi)容是學(xué)生進(jìn)入臨床實習(xí)前必須掌握的重要內(nèi)容，如果掌握得不好，就會影響到學(xué)生進(jìn)入臨床后的學(xué)習(xí)效果。傳統(tǒng)教學(xué)方式是通過掛圖向?qū)W生展示操作的手法、步驟等，形式單一、枯燥，學(xué)生的學(xué)習(xí)效果不好。而運用多媒體課件進(jìn)行教學(xué)時，則可以通過臨床上真實的婦科雙合診、三合診、直腸-腹部診、四步觸診等的錄像視頻，使學(xué)生直觀地親眼看到以上操作的過程，再加上老師的示范及講解，學(xué)生們就可以更好地在模型上進(jìn)行練習(xí)，鍛煉動手操作的能力。即使在課后，學(xué)生們也可以通過自行反復(fù)觀看操作技能的錄像視頻來進(jìn)一步復(fù)習(xí)操作手法及步驟等，起到了延伸課堂教學(xué)內(nèi)容的效果。因此，多媒體課件在婦產(chǎn)科學(xué)示教課程中的應(yīng)用能夠起到指導(dǎo)學(xué)生動手操作，提高學(xué)生技能操作水平的作用。
3多媒體課件的制作
3.1按照教學(xué)大綱要求，制定多媒體課件目錄
我校婦產(chǎn)科學(xué)示教課的教學(xué)大綱涵蓋女性內(nèi)外生殖器解剖、女性生殖生理、流產(chǎn)、異位妊娠、婦科病史與檢查、婦科腫瘤、功能失調(diào)性子宮出血、前置胎盤、胎盤早剝及分娩機轉(zhuǎn)等內(nèi)容，多媒體課件目錄的制定是嚴(yán)格按照我校婦產(chǎn)科學(xué)示教課的教學(xué)大綱內(nèi)容來進(jìn)行的，采用人民衛(wèi)生出版社出版的第8版《婦產(chǎn)科學(xué)》為依據(jù)，進(jìn)行婦產(chǎn)科示教課多媒體課件庫的制作。
3.2多媒體課件制作過程
由具有課件制作經(jīng)驗的教師團(tuán)隊負(fù)責(zé)多媒體課件的制作，嚴(yán)格按照教學(xué)大綱的要求，突出重點及難點，采用Photoshop8.0、Flash以及Authorwar等軟件，選擇有代表性的典型病例，在婦產(chǎn)科手術(shù)視頻庫中挑選符合教學(xué)大綱要求的高清晰度的手術(shù)視頻，在婦產(chǎn)科資料庫中選擇符合要求的婦產(chǎn)科?？茩z查錄像視頻，精心制作完成適于示教課使用的多媒體課件。課件制作完成后經(jīng)過授課教師在示教課堂上使用后反饋使用感受及學(xué)生的聽課意見，根據(jù)反饋的內(nèi)容由課件制作團(tuán)隊再次修改多媒體課件，從而最終制作完成婦產(chǎn)科示教課程多媒體課件。
本研究課題領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)小組由5名組員組成，其中主任護(hù)師1名，副主任護(hù)師3名，主管護(hù)師1名。主要負(fù)責(zé)擬定研究主題，編制專家咨詢表，遴選咨詢專家，以及對專家咨詢結(jié)果進(jìn)行整理統(tǒng)計和分析。
1．2遴選專家
根據(jù)Delphi法的特點和本課題的研究目的及對象，擬訂選擇專家的條件：（1）具有高級職稱臨床產(chǎn)科醫(yī)療和護(hù)理專家，包括高級職稱助產(chǎn)士和高級職稱醫(yī)師；（2）從事?？啤⒈究频膵D產(chǎn)科護(hù)理教學(xué)15年以上，并具備副高級以上職稱的教育者；（3）具有助產(chǎn)?？谱o(hù)士培養(yǎng)與管理的理論知識和實踐經(jīng)驗；（4）熟悉婦產(chǎn)科專業(yè)教學(xué)質(zhì)量管理工作或長期從事婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)專業(yè)教育研究；（5）愿意參加本研究并回答專家函詢問卷；（6）能保證在課題研究的時間內(nèi)持續(xù)參加本研究的幾輪函詢。本研究依據(jù)遴選專家條件，共聘請了專家20名，分別來自10個地區(qū)的10個單位（4所醫(yī)學(xué)院校，6所三級甲等醫(yī)院），且分別來自婦產(chǎn)科臨床護(hù)理和醫(yī)療教學(xué)醫(yī)院、大專及本科婦產(chǎn)科護(hù)理專業(yè)教育及助產(chǎn)?？谱o(hù)士培訓(xùn)基地臨床帶教老師等領(lǐng)域。專家組成員于本課題研究內(nèi)容相關(guān)性較好。
1．3初擬指標(biāo)體系草案
根據(jù)行為主義理論、素質(zhì)教育理論、人的全面發(fā)展理論，以及婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)理論和臨床教學(xué)的情況分析，通過查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)后，研究小組成員制定了專家函詢表，包括說明信、問卷正文及專家基本信息。初步將評價體系的一級指標(biāo)分解為6項（表1），二級指標(biāo)23項。專家按照Likert5級評分進(jìn)行評價。（最重要賦值5分，最不重要賦值1分）
1．4專家咨詢
在初步構(gòu)建的評價指標(biāo)體系草案基礎(chǔ)上，課題領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)小組設(shè)計出專家咨詢表及專家基本情況調(diào)查表，采用親自發(fā)放或E－mail方式發(fā)放并回收專家咨詢表。
1．5統(tǒng)計學(xué)方法
采用Excel2003和SPSS16．0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計分析。描述性分析用頻數(shù)、構(gòu)成比、率表示，專家積極系數(shù)用問卷回收率表示，專家意見權(quán)威程度用指標(biāo)的權(quán)威系數(shù)表示，專家意見的協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)及協(xié)調(diào)系數(shù)表示。缺失值處理：及時審核咨詢表信息，減少缺失值的出現(xiàn)；對出現(xiàn)的缺失值，賦予均值以減少數(shù)據(jù)的損失。
2結(jié)果
2．1專家一般資料
參與本研究兩輪函詢的14名專家均為副高級或以上高級職稱，職稱結(jié)構(gòu)：教授、主任護(hù)師、主任醫(yī)師共8名，占57．14％；副教授、副主任護(hù)師、副主任醫(yī)師6名，占42．85％。年齡結(jié)構(gòu)：30～39歲1名，占7．14％；40～49歲9名，占64．28％；50～59歲4名，占28．57％。學(xué)歷結(jié)構(gòu)：大專1名，占7．14％；本科10名，占71．42％；碩士2名，占14．28％，博士及以上1名，占7．14％。
2．2咨詢結(jié)果的可靠性分析
2．2．1專家的積極程度
積極系數(shù)主要反映在專家函詢表的回收率上，回收率的高低能說明專家對該項目研究的關(guān)心程度，也是進(jìn)行專家咨詢的關(guān)鍵。本研究共進(jìn)行了兩輪函詢，兩輪均發(fā)放專家函詢表20份，每輪均回收20份，回收率為100％，有效率100％。每輪函詢均認(rèn)真完成表格，部分專家還對指標(biāo)內(nèi)涵及指標(biāo)分級提出建議和意見，并通過書面或來電等方式針對一些問題給予指導(dǎo)和探討。
2．2．2專家對本研究課題的權(quán)威系數(shù)（Cr）
Cr取決于專家自評熟悉程度（Ca）及判斷依據(jù)（CS），Cr＝（Ca＋Cs）／2，一般認(rèn)為Cr大于0．70即為信度較好。本研究中Ca＝0．92，Cs＝0．84，專家平均權(quán)威系數(shù)為0．88。
2．2．3專家意見協(xié)調(diào)程度分析
協(xié)調(diào)系數(shù)反映全部專家對全部指標(biāo)評判意見的協(xié)調(diào)程度，用W表示，W越接近1，表明專家對指標(biāo)結(jié)構(gòu)認(rèn)同的一致程度越高，所有指標(biāo)的協(xié)調(diào)程度越好，結(jié)果越可靠。顯著性檢驗是專家一致程度的可信檢驗。本研究中，6項一級指標(biāo)的協(xié)調(diào)系數(shù)為0．805，23項二級指標(biāo)的協(xié)調(diào)系數(shù)為0．713。同時，全部指標(biāo)的協(xié)調(diào)系數(shù)的顯著性檢驗，P＜0．05，有統(tǒng)計學(xué)意義。
2．2．4婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)教學(xué)評價指標(biāo)體系的確定
經(jīng)過兩輪調(diào)查、整理和分析，確定了婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)教學(xué)評價指標(biāo)體系。
3討論
3．1運用Delphi法的科學(xué)性
Delphi法源于上個世紀(jì)40年代，后被各個領(lǐng)域廣泛運用，并主要作為決策分析、指標(biāo)篩選與指標(biāo)體系的構(gòu)建等。該方法的核心是通過調(diào)查征求專家意見，再通過綜合、整理、歸納后反饋給專家并提出新的論證，多輪論證后得到一個可靠性較大且比較一致的意見。本研究通過文獻(xiàn)資料法、理論分析法，初步擬訂婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)教學(xué)評價指標(biāo)體系草案，采用Delphi法搜集婦產(chǎn)科領(lǐng)域?qū)＜液蛬D產(chǎn)科專業(yè)教育者對評價體系進(jìn)行咨詢論證，依據(jù)咨詢結(jié)果構(gòu)建婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)教學(xué)評價指標(biāo)體系。本研究結(jié)果分析顯示：問卷回收率均為100％，；專家熟悉系數(shù)、專家判斷系數(shù)等均表明專家參與積極性較高；專家平均權(quán)威系數(shù)為0．88，可以認(rèn)為專家的權(quán)威程度較高，結(jié)果可信；本研究中6項一級指標(biāo)的協(xié)調(diào)系數(shù)為0．905，23項二級指標(biāo)的協(xié)調(diào)系數(shù)為0．913，說明專家意見認(rèn)可程度非常高，協(xié)調(diào)性好。
3．2婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)教學(xué)評價指標(biāo)體系內(nèi)容
本研究通過兩輪專家函詢，確定了6項一級指標(biāo)和23項二級指標(biāo)。在一級指標(biāo)中，理論學(xué)習(xí)能力賦值最高，包括了婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)理論考核、文獻(xiàn)檢索能力、英語和計算機應(yīng)用能力4個方面。在本科教學(xué)中，專家認(rèn)為要培養(yǎng)學(xué)生應(yīng)用數(shù)據(jù)庫進(jìn)行文獻(xiàn)檢索的能力，并掌握除開專業(yè)理論知識外的英語、計算機的相關(guān)知識。同樣，專家們認(rèn)為婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)除了理論知識的掌握外，臨床學(xué)習(xí)能力也十分重要，包括臨床上主動學(xué)習(xí)能力、評判性思維能力、病情和用藥觀察能力及應(yīng)急能力。這說明專家認(rèn)為婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)教學(xué)中臨床實踐教學(xué)具有重要意義，可以強化鞏固理論知識，另外在臨床實習(xí)過程中，要培養(yǎng)護(hù)生的主動學(xué)習(xí)能力及臨床思維和觀察能力。在一級指標(biāo)中專業(yè)精神和慎獨素質(zhì)被認(rèn)為僅次于理論和臨床學(xué)習(xí)，強調(diào)在婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)教學(xué)中要培養(yǎng)學(xué)生的專業(yè)慎獨性，培養(yǎng)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度和作風(fēng)。目前隨著健康定義的擴展，需要臨床將患者的生理、心理作為整體來護(hù)理，所以對即將轉(zhuǎn)型為臨床護(hù)士的護(hù)生的綜合素質(zhì)要求也更高，需要在教學(xué)中指導(dǎo)學(xué)生主動學(xué)習(xí)、更新知識、滿足患者需求。護(hù)生要學(xué)會與患者進(jìn)行溝通，并加強對患者的心理護(hù)理，同時要求護(hù)生自己學(xué)會自我調(diào)節(jié)，保證良好的精神狀態(tài)和身體狀態(tài)為患者提供護(hù)理。另外專家們認(rèn)為職業(yè)道德和法律意識的培養(yǎng)也是在婦產(chǎn)科教學(xué)中需要被關(guān)注的方面，這包括關(guān)愛婦產(chǎn)科病人，注意保護(hù)患者隱私，將護(hù)理倫理學(xué)知識運用到婦產(chǎn)科護(hù)理中，并且要學(xué)習(xí)和掌握與母嬰相關(guān)的法律知識。
當(dāng)前，醫(yī)學(xué)教育改革正在不斷的發(fā)展和推進(jìn)過程中，要對傳統(tǒng)婦產(chǎn)科護(hù)理實踐教學(xué)中存在的問題進(jìn)行分析，并采取有效的措施進(jìn)行解決，才能為社會培養(yǎng)出更多的高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才。教學(xué)改革包括改革教學(xué)觀念，加強師資隊伍力量的建設(shè)、加強技能訓(xùn)練和考核，完善實踐教學(xué)模式等。
1傳統(tǒng)婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)實踐性教學(xué)中存在的主要問題
1.1教學(xué)的理念缺乏先進(jìn)性
一直以來，我國傳統(tǒng)的婦產(chǎn)科實踐性教學(xué)，都屬于婦產(chǎn)科護(hù)理理論教學(xué)的范疇，在進(jìn)行實際的教學(xué)過程中，由于受到傳統(tǒng)教學(xué)思想的影響，導(dǎo)致目前教師的教學(xué)理念缺乏先進(jìn)性，重視理論多于重視時間。這種教學(xué)模式已經(jīng)難以滿足社會發(fā)展的需要，更加不能順應(yīng)社會對于臨床型護(hù)理人才的需求。
1.2陳舊的教學(xué)方法與內(nèi)容
就針對于目前的實際情況來看，在《婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)》的實際教學(xué)過程中，其所采用的通常都是傳統(tǒng)的填鴨式教學(xué)方法，對于學(xué)生的動手能力缺乏培養(yǎng)，導(dǎo)致臨床型高素質(zhì)護(hù)理人才的理念難以實現(xiàn)。再加上近年來我國婦產(chǎn)科護(hù)理實訓(xùn)與操作的方法沒有得到及時的更新，導(dǎo)致其出現(xiàn)了技術(shù)與實踐相脫節(jié)的問題[1]。
1.3缺乏必要的實踐教學(xué)條件
由于婦產(chǎn)科疾病往往都會涉及到女性的生殖系統(tǒng)，因此，在實際的護(hù)理過程當(dāng)中，患者往往會表現(xiàn)出焦慮、害羞甚至是抗拒等情緒，因此，導(dǎo)致婦產(chǎn)科的護(hù)理實踐教學(xué)難度相對來說要大一些。而在實際的教學(xué)過程中，護(hù)理學(xué)實訓(xùn)室是一個重要的技能訓(xùn)練場所，但是，由于目前其所用到的人體模型仿真程度比較低，并且價格較為昂貴，因此難以滿足實踐教學(xué)要求。
1.4臨床實習(xí)的教學(xué)效果不高
要想成為一名合格的護(hù)士，就少不了要進(jìn)行臨床見習(xí)與實習(xí)，從某種意義上來說，對這個過程的管理和重視程度，能夠在很大程度上影響到護(hù)理實踐性教學(xué)的效果。然而，就針對于目前的實際情況來看，臨床實習(xí)的教學(xué)并沒有取得應(yīng)有的效果，導(dǎo)致教學(xué)質(zhì)量不佳。
2《婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)》實踐教學(xué)的改革措施
2.1及時轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的教學(xué)理念
現(xiàn)階段，在長期的社會發(fā)展過程中，國家也進(jìn)一步加大了對衛(wèi)生保健的投入力度，有效的釋放了群眾對于就醫(yī)的需求和能力。在這樣的社會背景下，人們對醫(yī)療衛(wèi)生水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量都有了更高的要求，因此，在進(jìn)行實際的學(xué)習(xí)過程中，要求護(hù)士不僅要具備扎實的護(hù)理專業(yè)知識，同時也要提升自身的綜合能力。要想實現(xiàn)這一目標(biāo)，就要求護(hù)理教學(xué)應(yīng)當(dāng)及時改變教學(xué)理念，注重對學(xué)生綜合能力與素質(zhì)水平的培養(yǎng)，堅持以能力培養(yǎng)為目標(biāo)，強化對學(xué)生綜合能力的重視。
2.2采用新型的教學(xué)方法
2.2.1病案討論法
通過運用病案討論法，能夠更加生動形象的將問題展現(xiàn)出來，并以此來引起學(xué)生的關(guān)注于積極性。并且，通過運用病案討論法，不僅能夠強化學(xué)生們對于知識的理解，同時也能更好的培養(yǎng)學(xué)生的問題解決能力[2]。例如，在進(jìn)行對產(chǎn)后出血患者護(hù)理方法的教學(xué)時，其重點教學(xué)內(nèi)容，在于明確產(chǎn)后出血的原因。因此，在課堂教學(xué)過程中，可以通過病例展示的方式，幫助護(hù)生掌握這一難題。例如：患者年齡27歲，足月臨產(chǎn)，因第二產(chǎn)程延長行胎吸助娩，新生兒體質(zhì)量4000g，胎兒娩出時伴陰道持續(xù)大量流血，呈鮮紅色，有凝血塊。通過這個病例，讓學(xué)生們根據(jù)診斷，來得出軟產(chǎn)道損傷及宮縮乏力性產(chǎn)后出血的特點，能夠在很大程度上提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，并且，通過對病例的分析與理解，也能夠更好的提高學(xué)生的問題分析與解決能力。
2.2.2角色扮演法
從本質(zhì)上來說，角色扮演法能夠貫徹落實以學(xué)生為主體的教學(xué)方針，并通過讓學(xué)生充當(dāng)觀眾或者演員的角色，變被動為主動，積極的參與到學(xué)習(xí)當(dāng)中，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)自主性，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。例如，在進(jìn)行“自然流產(chǎn)”的課程教學(xué)過程中，因為針對先兆流產(chǎn)患者所進(jìn)行的心理護(hù)理有著很高的地位，而學(xué)生們對這一點有比較難以掌握，因此，教師可以通過運用角色扮演的方式，由教師扮演孕婦，學(xué)生扮演護(hù)士。在實際的表演過程中，教師需要將先兆流產(chǎn)患者的常見心理問題表現(xiàn)出來，并以此來引導(dǎo)學(xué)生，借助于自己學(xué)過的知識，對其進(jìn)行心理護(hù)理工作。這樣一來，不僅能夠有效的活躍課堂氣氛，也能實現(xiàn)教學(xué)效果的改善。
2.3強化對婦產(chǎn)科護(hù)理技能的訓(xùn)練
從某種意義上來說，通過課堂練習(xí)與課后訓(xùn)練之間的充分結(jié)合，能夠幫助學(xué)生們對于課堂上所講解的各種操作技術(shù)有一個深入的掌握。例如，在進(jìn)行“會陰擦洗“操作課的講授之后，教師可以安排學(xué)生在自習(xí)時間相互操作，并且在這個過程當(dāng)中，教師也應(yīng)當(dāng)對其進(jìn)行輪流的講解指導(dǎo)。這樣一來，就能夠有效的解決課時不多問題。長期以來，在婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)的考核大綱大昂中，都會把科護(hù)理學(xué)的技能考核成績單獨的列出來，這樣一來，不僅能夠有效的提高學(xué)生的學(xué)習(xí)自覺性，同時也能引導(dǎo)其自主的參與到學(xué)習(xí)當(dāng)中。
2.4強化對臨床實習(xí)管理的重視性
從某種意義上來說，臨床實習(xí)的內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)，不僅要充分滿足教學(xué)大綱的要求，同時也要具有足夠的可操作性，確保每個環(huán)節(jié)都能夠落實到位。例如，就針對于護(hù)生的病房實習(xí)過程來說，要求其必須要對婦科手術(shù)患者的圍術(shù)期護(hù)理有一個充分的掌握，并為婦科疾病患者制定詳細(xì)的護(hù)理計劃等。為了能夠達(dá)到這一標(biāo)準(zhǔn)，就要求每位護(hù)生分管3～5張病床，在每日的查房時間，要求護(hù)生必須要在床邊進(jìn)行患者情況的匯報，并對其進(jìn)行護(hù)理體格檢查。只有通過制定詳細(xì)的實習(xí)內(nèi)容，并對其進(jìn)行嚴(yán)格的管理，才能迅速的提升護(hù)生的臨床應(yīng)用能力，確保其能夠?qū)φw護(hù)理的方法與要求有一個全面的理解與掌握。
3結(jié)論
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展過程中，對于綜合型高素質(zhì)人才的需求也越來越高。因此，在實際的婦產(chǎn)實踐教學(xué)過程中，要求我們必須要針對實際情況，對教學(xué)中存在的問題進(jìn)行認(rèn)真分析，并及時轉(zhuǎn)變教學(xué)觀念，改進(jìn)教學(xué)方法，加強婦產(chǎn)科護(hù)理基本技能訓(xùn)練和和考核，加強學(xué)生的臨床實習(xí)管理等，實現(xiàn)實踐與理論的全面結(jié)合，從而更好的促進(jìn)護(hù)理人員整體素質(zhì)的提升，并以此來推動現(xiàn)代護(hù)理教學(xué)的發(fā)展進(jìn)步。
作者:高莉 單位:黔西南民族職業(yè)技術(shù)學(xué)院
