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二、醫(yī)學檢驗專業(yè)繼續(xù)醫(yī)學教育中存在的問題
1．對醫(yī)學檢驗專業(yè)繼續(xù)醫(yī)學教育不夠重視不夠重視的原因來自3個方面，分別是衛(wèi)生行政機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)方和檢驗人員本身。衛(wèi)生行政機構(gòu)缺乏有力的政策支持，政策的宣傳力度不夠。2002年開展住院醫(yī)師相關(guān)培訓試點中，將檢驗技師的培訓作為子項目推進，但作為該項目的參與人員，包括檢驗科的主任和技術(shù)人員對該項目的理解僅為在取得主管技師（中級職稱）前的一個培訓內(nèi)容。2010年新出臺的《上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓實施辦法（試行）》未涉及檢驗技師方面的培養(yǎng)和培訓政策［3］。2013年后檢驗技師的技能考核陸續(xù)減少，原有對檢驗技師的培訓規(guī)定是否執(zhí)行沒有定論，出現(xiàn)了政策的脫節(jié)問題，需要盡快出臺行之有效的檢驗技師培訓制度。醫(yī)療機構(gòu)方對檢驗人員培訓重視不夠，覺得培訓不出經(jīng)濟效益，不愿花錢；考慮檢驗人員少，外出培訓耽誤工作。因此，當下部分醫(yī)院檢驗人員培訓需要檢驗人員自己出資，而美國醫(yī)學檢驗人員就業(yè)期間的繼續(xù)教育費用多由所工作的實驗室支付［4］。當然也正因為如此，部分基層醫(yī)院的檢驗技術(shù)人員技術(shù)水平差，檢驗結(jié)果不準確。同時對Ⅱ類學分給予的方式方法和取得途徑，部分醫(yī)院解釋不夠清晰，檢驗人員獲得途徑較少，內(nèi)容單一，多為內(nèi)、外科專業(yè)的內(nèi)容，專業(yè)不對口。檢驗人員本身也有部分認為，進行繼續(xù)教育指不過是“賺學分”，遲到早退不在少數(shù)，在思想上不夠重視，沒有認識到繼續(xù)醫(yī)學教育的必要性和重要性。
2．培訓班多、質(zhì)量良莠不齊近5年來，每年開設(shè)的國家級檢驗專業(yè)繼續(xù)醫(yī)學教育項目均達到100項以上。2013年開設(shè)的國家級檢驗專業(yè)繼續(xù)醫(yī)學教育項目達到251項，國家缺乏對這些繼續(xù)教育項目統(tǒng)一的評價機制，每年繼續(xù)教育內(nèi)容和繼續(xù)教育名單會以電子版方式上傳到網(wǎng)上，但是該項目是否開設(shè)、原申報項目的講課內(nèi)容是否調(diào)整、原申報項目的天數(shù)是否按計劃執(zhí)行、原申報項目的內(nèi)容是否如實履行都是待考核的內(nèi)容。各省市衛(wèi)生行政部門對這些項目缺乏良好的評審和監(jiān)督機制。
3．技能操作少，實際應用不多檢驗技術(shù)是以操作為主，但繼續(xù)教育中開展實驗操作的內(nèi)容不多。以2013年為例，以新技術(shù)掛名的檢驗醫(yī)學繼續(xù)教育項目就有27個，其中大多以邊緣學科和高新技術(shù)為多，在實際工作涉及較少。而具備實驗操作的繼續(xù)教育項目僅8項。實際技能操作無法成行的主要原因之一是實驗操作場地和設(shè)備的缺乏。
4．遠程教育少，開設(shè)內(nèi)容簡單2013年開設(shè)的遠程繼續(xù)教育項目有33項。2006年開設(shè)的8項遠程繼續(xù)教育項目中，“POCT相關(guān)技術(shù)培訓”、“臨床檢驗進展及質(zhì)量控制”到2013年尚在開設(shè)，內(nèi)容幾乎沒有調(diào)整。在課程設(shè)置下，愿意參加遠程教育的人員選擇面較少，學習流于形式。
三、進一步加強醫(yī)學檢驗專業(yè)繼續(xù)醫(yī)學教育發(fā)展的對策
1．增強政策支持力度推出一定的制度和政策支持，如開展檢驗技師的執(zhí)業(yè)能力考核，頒發(fā)執(zhí)業(yè)證書，對一些新型項目開設(shè)上崗證等內(nèi)容的要求，鼓勵技術(shù)人員進行培訓。同時在政策上給予一定支持。雖然2012～2013年和諧醫(yī)院的評價指標中有一條“能開展多種形式的學術(shù)研討或?qū)W習交流；有職工繼續(xù)教育條例；畢業(yè)后教育職工覆蓋率100％，合格率100％”的要求，但這個僅涉及參與市文明單位評選的大醫(yī)院。對于基層醫(yī)院，政策上應提出要求，要求醫(yī)院方在檢驗人員的繼續(xù)教育培訓方面給予一定的經(jīng)費和時間。
2．開設(shè)個性化課程檢驗專業(yè)繼續(xù)醫(yī)學教育的對象層次多，類型各不相同。同時對于一些問題較多的檢驗科人員可以開設(shè)相應的課程，進行個性化的教育，因材施教，提升繼續(xù)教育的針對性和有效性。對于初級人員開設(shè)以操作和基本技能為主的繼續(xù)教育項目；針對檢驗科主任開設(shè)如新晉科主任類型的培訓項目；對于從事多年室主任的人員開設(shè)交流學習相關(guān)的培訓項目，以開拓視野，增加交流；對于有經(jīng)驗的技術(shù)人員，應開設(shè)討論交流形式的培訓項目，共同探討問題，更新知識。增加對檢驗專業(yè)的二類學分開設(shè)內(nèi)容，面向基層醫(yī)院，面向基本檢測技術(shù)教育。總之，讓不同對象均有學習內(nèi)容，杜絕“買學分”的想法。
3．開放遠程課程設(shè)置鼓勵各種醫(yī)學機構(gòu)開設(shè)遠程醫(yī)學教育項目，通過不同課程設(shè)置，來提升遠程繼續(xù)教育的課程內(nèi)容和數(shù)量，進一步加強遠程醫(yī)學教育項目的評估工作，通過學員評估結(jié)果及時更新遠程醫(yī)學教育的內(nèi)容，確保遠程醫(yī)學教育項目內(nèi)容的新穎和時效性。同時遠程教育的內(nèi)容也應適當根據(jù)專業(yè)特點，選擇實用操作的課程，例如一些儀器的基礎(chǔ)操作培訓內(nèi)容，通過視頻教育完成操作培訓內(nèi)容，通過計算機來完成上機工作的參數(shù)選取，進而分析數(shù)據(jù)，匯報結(jié)果，達到培訓的目標。
2“校院融合、四個一致”教學模式改革
學生能力的培養(yǎng)是素質(zhì)教育的核心，強調(diào)培養(yǎng)學生的分析、表達、理解和動手能力[4]?！靶Ｔ喝诤?、四個一致”教學模式是為了適應當前社會需求，培養(yǎng)學生崗位勝任力而提出來的，在此種模式下教師與臨床一線醫(yī)生相一致，教學環(huán)境與臨床操作環(huán)境相一致，課程內(nèi)容與工作任務相一致，生產(chǎn)實習與就業(yè)培訓相一致。專業(yè)教師均是臨床一線的醫(yī)生，在授課的過程中不斷加入臨床人文關(guān)懷的因素，在學校就培養(yǎng)學生的人文素養(yǎng)。實訓室模擬真實臨床工作環(huán)境，感受職業(yè)氛圍，處處體現(xiàn)人文關(guān)懷。將專業(yè)課程任務化、項目化和人性化，實訓課模擬臨床接診、問診、檢查、治療等過程進行，將人文素質(zhì)融入實訓項目。實習就業(yè)單位除肩負就業(yè)培訓任務外還培養(yǎng)學生人際溝通能力和團隊協(xié)作能力，將素質(zhì)教育進行到底。
3人文素質(zhì)融入師資隊伍建設(shè)
如何將人文素質(zhì)融入教師隊伍建設(shè)，是醫(yī)學院校重點考慮的問題。在醫(yī)學院校人文社科類教師數(shù)量不多的情況下，師德師風建設(shè)中人文素質(zhì)顯得尤為重要。漯河醫(yī)專口腔醫(yī)學系針對此種情況組織新進教師師德師風演講比賽；教研會進行校風、教風和學風的研討；鼓勵教師跨學科進行人文素質(zhì)、德育教育研究。創(chuàng)新教育教學模式，用教師的學識和人品來影響學生的三觀，對醫(yī)學生的醫(yī)學人文素質(zhì)的提高起著言傳身教的作用。何愛華[5]認為師德建設(shè)構(gòu)成高校德育工作的重要環(huán)境，是實現(xiàn)德育目標的基本保證。注重師德建設(shè)，以生為本，就是最好的思想教育。
1.1低年級學生（大一、大二、大三年級）實行CBL教學低年級學生由于所學知識有限，且長期接受傳統(tǒng)教學，不可能很快適應新的教學模式。如果一味強調(diào)以學生為主體，只會徒增學生學業(yè)壓力，打擊部分不善言表學生的積極性，甚至由于知識的局限性造成錯誤的討論以至得出錯誤的結(jié)論。部分自我約束能力不佳的學生也較易接受CBL教學，教師給出案例的同時會對學生的討論方向做出指導，并對學生掌握內(nèi)容有一定要求，這樣學生就有了學習方向和目標；教師在討論中可以引導和鼓勵學生大膽陳述自己的觀點，提高學生自信心，及時糾正學生的錯誤。相比PBL教學，CBL教學學生更易接受且教學效果更佳，這點和UCD醫(yī)學院、UCLA醫(yī)學院的調(diào)查結(jié)果相同[3]，但并不能由此否認PBL教學模式的價值，只是在醫(yī)學基礎(chǔ)教育階段CBL教學模式更適合。
1.2高年級學生（大四、大五年級）實行PBL教學高年級學生基礎(chǔ)知識較豐富，知識面較廣，學科交叉使學生提出的問題更多，且問題質(zhì)量更高。同時，理論應用于實踐的過程中也會出現(xiàn)一系列問題，此時進行PBL教學更有現(xiàn)實意義。大多數(shù)高年級學生在醫(yī)院臨床實習，擁有第一手資料和經(jīng)驗豐富的臨床帶教教師，能較容易找到解決問題的方法；而那些難以解決的問題會更加激發(fā)其探索欲望，對其以后的職業(yè)生涯具有深遠影響。PBL教學模式在西安交通大學[4]、復旦大學[5]、汕頭大學[6]等學校附屬醫(yī)院臨床教學實踐中已經(jīng)取得了良好效果。PBL教學對學生要求較高，要求學生具有扎實的基礎(chǔ)知識，較強的思維能力以及信息檢索和綜合分析能力。長期接受傳統(tǒng)教學模式的學生，初次面對小組學習任務時不能從容應對[4]。高年級學生自我控制能力、自我學習能力較好，在CBL教學模式訓練下，其表達能力、批判和辯證思維能力得到長足發(fā)展，對PBL教學更加適應。
2建議
筆者建議，從CBL教學到PBL教學漸進式推進不僅是從低年級到高年級的推進，還要在每次CBL教學中穿行PBL教學。在完成一定的教學任務后給學生自由討論時間，圍繞案例中部分問題展開討論。這樣有利于發(fā)散學生思維，給學生更充分的自主學習空間。如果學生的探索激情長期得不到相應支持，會削弱其積極性。所以這種教學模式要有相應的支持，如每班配備一名臨床醫(yī)生，學校設(shè)立相應科研項目支持學生進一步探索，以及學校附屬醫(yī)院和部分實驗室定期向?qū)W生開放等。
2.1在CBL教學中穿插PBL教學建議在每次課最后半個小時讓學生圍繞案例中部分問題展開自由討論。
2.2支持學生進一步探索建議每班至少配備一位臨床醫(yī)生。開放部分實驗室供學生參觀或進行自主設(shè)計的實驗，開放部分附屬醫(yī)院科室并由教師帶領(lǐng)講解參觀。學?？煽紤]設(shè)立相應科研平臺和資金項目。
2.3充分發(fā)揮小組合作優(yōu)勢對于那些有想法但表達能力較差的學生，以小組方式引導其表達出自己的觀點，但要嚴格控制小組人數(shù)。
2.4明確教學要求和目的當學生拿到案例資料時，最好標出要求掌握的知識、掌握程度、學習目的、參考資料等。
2.5合理引導學生進行歸納總結(jié)及時上交歸納總結(jié)資料，定時通過提問等方式考查學生知識的掌握情況。
2.6充分利用教師引導作用教師在CBL教學中是引導者，可以通過提問的方式調(diào)動學生積極性，引導學生就問題進行討論，及時糾正學生錯誤的討論。
2采取的應對措施
吉首大學是位于湘、鄂、渝、黔邊區(qū)內(nèi)一所具有地方性、民族性特色且為湖南省唯一進入國家西部大開發(fā)的省屬綜合性大學，醫(yī)學院是其重要組成部分，因該區(qū)域經(jīng)濟欠發(fā)達，醫(yī)療資源配置嚴重不足，但醫(yī)學院又肩負著提升該區(qū)域基層衛(wèi)生人才隊伍素質(zhì)的歷史使命。因此特提出了面向西部民族地區(qū)基于成人醫(yī)學教育特點的農(nóng)村衛(wèi)生人才培養(yǎng)模式，建立以能力培養(yǎng)為核心的醫(yī)學專業(yè)應用型人才培養(yǎng)體系，通過成人高等醫(yī)學教育為在職人員提供繼續(xù)教育、知識鞏固、知識更新、知識拓展、技能強化的平臺。如何在新形勢下突破“唯學歷為本”的功利性辦學思維，拓展培養(yǎng)渠道，理順培養(yǎng)需求，順應醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的趨勢，創(chuàng)新培養(yǎng)模式和改革教學內(nèi)容成為一項十分重要的課題。因此采取了一些應對措施以期摸索出一套適應西部民族地區(qū)醫(yī)學成人高等教育的方案，以滿足地方基層衛(wèi)生人才的需求并供廣大兄弟院校參考與借鑒。
2.1量身定制人才培養(yǎng)方案合理的人才培養(yǎng)方案是保證學生獲得有效知識和技能的基礎(chǔ)。學校十分重視醫(yī)學教育，在教務處特設(shè)了專門的醫(yī)學教育管理部門———醫(yī)學教育管理辦公室（簡稱“醫(yī)管辦”），主要負責醫(yī)學教育教學的管理與協(xié)調(diào)等相關(guān)工作。由“醫(yī)管辦”牽頭，聯(lián)合本校繼續(xù)教育學院（其前身為成人教育學院）、醫(yī)學院和臨床學院組織教學委員會專家成員進行探討，由醫(yī)學院執(zhí)筆，為學校招收的臨床醫(yī)學成人教育學生量身訂制了《臨床醫(yī)學專業(yè)（成人教育———全科醫(yī)學方向）人才培養(yǎng)方案》。該方案在制訂前曾多次到兄弟院校學習取經(jīng)，同時融合了吉首大學的辦學思路和辦學特色，秉承“抓基礎(chǔ)、強能力、重實踐、突特色”的宗旨，提出了面向西部民族地區(qū)的成人高等醫(yī)學教育應用型人才培養(yǎng)模式，體現(xiàn)了學校對醫(yī)學先進教育理念的吸收，也凸顯了學?！傲⒆阆嫖?，面向湖南，輻射邊區(qū)，服務基層”的辦學定位。這種人才培養(yǎng)模式符合成人高等教育大眾化的客觀要求和內(nèi)在的發(fā)展需要，既彰顯了時代特征，又符合了地方特點。根據(jù)人才培養(yǎng)特點調(diào)整教學計劃和內(nèi)容，課程設(shè)置體現(xiàn)了醫(yī)學成人教育的針對性、職業(yè)性、實踐性和可操作性。具體如下。
2.1.1優(yōu)化課程體系和教學內(nèi)容在人才培養(yǎng)方案修訂工作中將課程設(shè)置調(diào)整為通識教育、學科基礎(chǔ)、專業(yè)教育和實踐教育等4個課程平臺，平臺下面再分成若干模塊；在總學時不變的情況下增加醫(yī)學倫理學、預防醫(yī)學、心理學、社會醫(yī)學、康復醫(yī)學、老年醫(yī)學、心理醫(yī)學、衛(wèi)生管理、全科醫(yī)學等學科的教育，調(diào)整集中講授與自學的內(nèi)容和時間，將人文教育和臨床技能教育進行有機結(jié)合，在醫(yī)德醫(yī)風、工作態(tài)度和行為準則等方面給出嚴格而具體的要求，使成教學員成為能為廣大基層提供治療、健康咨詢、預防及協(xié)調(diào)個人、家庭和社區(qū)衛(wèi)生保健服務的實用型人才。
2.1.2調(diào)整必修和選修課程學時數(shù)和比例考慮到醫(yī)學成人教育學員大多有一定醫(yī)學基礎(chǔ)和自學能力，且多利用業(yè)余時間來學習充電。同時結(jié)合其自身特點即入學起點相對較低、工學矛盾突出、出勤率低等并受社會、家庭、婚姻、工作、生活、經(jīng)濟等諸多因素影響[5]，因此適當降低了必修課學時數(shù)同時增加了選修課學時數(shù)并增加自學內(nèi)容，令其充分利用業(yè)余時間自學完成相關(guān)學業(yè)。
2.1.3實行學分制和彈性學制學分制在學校全日制醫(yī)學教育開始相對較早，目前也將其納入成人醫(yī)學教育中，修滿規(guī)定學分才能畢業(yè)，同時實現(xiàn)彈性學制，將以前的3年制改成3~5年，以便緩解學生們的工學矛盾和壓力。
2.1.4增加實踐教學環(huán)節(jié)成人醫(yī)學教育學生大多服務于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，因此其解決問題能力的提高是重中之重，于是人才培養(yǎng)方案中增加了實踐教學環(huán)節(jié)比例，由原來的15%增加到22.7%，規(guī)定了學生必須在二級甲等或以上醫(yī)院及社區(qū)從事臨床實踐至少3個月，通過實踐技能考核才能過關(guān)。
2.1.5改革考核方式，嚴把考核關(guān)成人教育學生大多年紀偏大，基礎(chǔ)較差而理解能力又相對占優(yōu)勢[6]，為了盡量避免學生們通過各種途徑或方式以通過傳統(tǒng)以死記為主體的考試，因此對醫(yī)學成人教育的考核環(huán)節(jié)作了相應調(diào)整，通過降低死記硬背考點的比例、增加理解應用題型如病案分析和實踐操作比例，對于選修課或增設(shè)的人文學科嘗試小論文或以Sandwich、Micro-teaching的方式討論、匯報學習心得作為該門課程成績。這樣既避免了學生欲蒙混過關(guān)的心理又加強了學生的自主性和參與性。
2.2有效借鑒全科醫(yī)學和卓越醫(yī)師培訓平臺，充分利用有效資源吉首大學繼2009年開設(shè)湖南省全科醫(yī)師免費定向培養(yǎng)試點班（?？茖哟危┖笥钟?011年被教育部遴選為全國全科醫(yī)師免費定向培養(yǎng)點之一（本科層次，從高中應屆生錄取并簽訂合同，畢業(yè)后在基層至少服務6年），同時臨床學院又是湖南省衛(wèi)生廳指定的全科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓基地（每期必須完成50個指定計劃，目前已進行到第2期）。此外，該校于2012年獲得了衛(wèi)生部卓越醫(yī)師“5+3”培訓計劃———武陵山片區(qū)農(nóng)村訂單定向免費本科醫(yī)學教育人才培養(yǎng)模式改革，因此對于培養(yǎng)基層醫(yī)療衛(wèi)生人員已積累了較多的經(jīng)驗并搭建了相對成熟的平臺。醫(yī)學成人教育的主體也是服務于基層的醫(yī)務人員，其可充分享用現(xiàn)有資源，利用業(yè)余時間如寒、暑假等進行集中培訓，因此，在資源享用上可與全日制學生錯開從而避免使用沖突，從而保證成人教育學生的學習資源利用最大化。
日本的醫(yī)學教育有3種:在校教育，畢業(yè)后教育及繼續(xù)教育［1，2］。在校教育學制統(tǒng)一為6年。雖然，家庭醫(yī)學在日本還沒有得到廣泛認知，但早在1981年，日本就已經(jīng)在醫(yī)學院校開設(shè)了綜合/家庭醫(yī)學課程，目前全日本過半數(shù)的醫(yī)學院校都設(shè)立此課程。綜合/家庭醫(yī)學課程主要包括家庭醫(yī)學的理論課程(家庭醫(yī)學概述、醫(yī)學倫理、以家庭及社區(qū)為導向的看護、醫(yī)療決策等)及基礎(chǔ)臨床技能的教學課程(基本臨床技能、應診能力、循證醫(yī)學實踐等)。綜合/家庭醫(yī)學教育和實習在臨床醫(yī)學最后一年(第六年)開設(shè)此課程，但沒有全科醫(yī)學專業(yè)［3］。自從2006年日本家庭醫(yī)學會制定了規(guī)范化的家庭醫(yī)學后期培訓項目，在臨床醫(yī)院及社區(qū)診所開展相應的培訓計劃項目，為期3年［4］。要求培訓人員在各個科室門診及病房按照規(guī)定時間輪轉(zhuǎn)。3年培訓后，通過出診時間及次數(shù)，接診錄像等方法作為回顧學習和考核的依據(jù)?？己嗽u價方法有:培訓醫(yī)生的自我評價、指導老師的評價、以及終期的綜合考核(理論及技能考試)，考核合格后認定為家庭醫(yī)生。全科醫(yī)學繼續(xù)教育包括學會認定的繼續(xù)醫(yī)學教育(Japaneseboardofmedicalspecialties)以及進入研究生院繼續(xù)博士課程的學習。日本的全科醫(yī)學雖然起步較晚，目前也處于發(fā)展階段，但已有約半數(shù)以上的醫(yī)學院校建立了綜合/家庭醫(yī)學系，并形成了連續(xù)、系統(tǒng)的全科醫(yī)學三段式教育。
1.2日本全科醫(yī)療服務特點
日本早在20世紀60年代就建立了覆蓋全體國民的醫(yī)療保險制度，為日本國民提供了便捷、高品質(zhì)、價格便宜的醫(yī)療服務［5］。日本醫(yī)療服務的特點主要體現(xiàn)在日本社區(qū)醫(yī)療服務體系。日本社區(qū)醫(yī)療服務有以下特點:一是小而專的?？漆t(yī)院多，專科診所聚集在社區(qū)并配備齊全，基本代替全科社區(qū)醫(yī)療，提供專業(yè)水平的社區(qū)醫(yī)療服務。二是社區(qū)衛(wèi)生服務法律體系完善，國立、公立醫(yī)院參加指導社區(qū)衛(wèi)生服務，健康保險制度與社區(qū)衛(wèi)生服務有機結(jié)合。三是日本的老齡化嚴重，老年保健在社區(qū)衛(wèi)生服務中尤為重要，極其重視老年人保健設(shè)施的建設(shè)和發(fā)展。因此，家庭醫(yī)療在日本尚未得到社會普遍認同，家庭醫(yī)療的概念及范疇界定還不嚴格。不過，隨著近幾年家庭醫(yī)后期研修項目的規(guī)范化，日本家庭醫(yī)學會的會員人數(shù)逐漸增加，年輕的家庭醫(yī)人數(shù)也在不斷增加［3］。日本的家庭醫(yī)服務對象包括成人、老年人及兒童，但不包括婦產(chǎn)科的醫(yī)療服務內(nèi)容。在待遇方面，家庭醫(yī)的收入不低于甚至超過某些醫(yī)院的其他?？漆t(yī)生，但社會對其的尊重度遠低于醫(yī)院的其他?？漆t(yī)生。
2中國全科醫(yī)學的教育模式
全科醫(yī)學的概念從20世紀80年代末正式引入中國后，引起全社會廣泛關(guān)注。1999年衛(wèi)生部召開的全國全科醫(yī)學教育工作會議，標志著我國全科醫(yī)學教育工作正式啟動。現(xiàn)階段我國全科醫(yī)學的培養(yǎng)模式主要方式有學歷教育、畢業(yè)后教育、成人學歷教育、崗位培訓(轉(zhuǎn)型教育)和繼續(xù)教育等幾種模式。在醫(yī)學院校發(fā)展全科醫(yī)學教育，既可促使更多的醫(yī)學畢業(yè)生去從事全科醫(yī)師職業(yè)，增加社區(qū)衛(wèi)生服務人員的數(shù)量，又能提高現(xiàn)有全科醫(yī)師的質(zhì)量，是社區(qū)衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)的重要途徑。安徽醫(yī)科大學屬于全國成立全科醫(yī)學系、培養(yǎng)全科醫(yī)生較早的高校之一，省、校兩級高度重視全科醫(yī)學專業(yè)學科的建設(shè)，2011年，學校根據(jù)安徽省的實際情況和相關(guān)國家的政策，招收86名全科醫(yī)學專業(yè)學生進行免費的“訂單模式”培養(yǎng)，并合理設(shè)置課程體系。希望這種訂單模式能為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)培養(yǎng)出一批“上得來、下得去、留得住、用得上”的合格全科醫(yī)生，解決目前全科醫(yī)生緊缺的困境，早日實現(xiàn)新醫(yī)改所提出“小病進社區(qū)，大病去醫(yī)院，康復回社區(qū)”的目標。
3思考與建議
由于我國和日本日均面臨日漸嚴重的老齡化問題，在基礎(chǔ)衛(wèi)生服務改革及發(fā)展等方面，所面臨的問題有諸多相似之處。在日本和我國，全科醫(yī)學起步相比西方發(fā)達國家晚，屬于新興學科，探索和發(fā)展要結(jié)合我國實際國情，建立達到全球標準的全科醫(yī)療服務。分析我國與日本的全科醫(yī)學發(fā)展過程，可以借鑒以下幾個方面。
3.1提升全科醫(yī)學在醫(yī)學領(lǐng)域中的地位
近年，隨著日本政府的大力倡導，規(guī)范化的培訓，涌現(xiàn)越來越多的年輕的全科醫(yī)生。此外，公眾逐漸對全科醫(yī)療服務的理解，意識的轉(zhuǎn)變，全科醫(yī)療服務逐漸被更多的?？漆t(yī)生和公眾所接受［7］。因此，要切實發(fā)展全科醫(yī)學，必須提升全科醫(yī)學的地位，強調(diào)公眾對全科醫(yī)學認識的重要性，以提升醫(yī)患兩個群體對該學科的理解度為立足點。
3.2改進全科醫(yī)學教育與教學方法我國可引進
社區(qū)導向醫(yī)學教育(community－orientedmedicaled-ucation)，在醫(yī)學本科教育中促進學生早期接觸臨床、將基礎(chǔ)課程與臨床科學有機整合、安排社區(qū)見習或?qū)嵙暋Ｆ淠康牟粌H在于增加醫(yī)學生社區(qū)醫(yī)學的知識和技能，而且便于運用整體醫(yī)學的臨床思維模式解決健康問題，能更好地適應衛(wèi)生保健服務［8］。
3.3加強全科醫(yī)學師資隊伍建設(shè)師資隊伍建設(shè)
直接影響著全科醫(yī)學的教學質(zhì)量，是整個教育體系中最為關(guān)鍵的一環(huán)。日本國內(nèi)大中型醫(yī)院及大學附屬醫(yī)院均設(shè)立綜合診療科，除提供綜合的醫(yī)療服務外，還承擔當?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)療的協(xié)調(diào)工作和對全科醫(yī)生的培訓。而我國目前醫(yī)院中集醫(yī)療、教育和培訓于一體的全科醫(yī)學科仍然很少，特別是師資結(jié)構(gòu)和質(zhì)量上的缺陷、理論教師和專科專家為師資隊伍的主體、經(jīng)過長期歷練經(jīng)驗豐富的社區(qū)醫(yī)生很少的現(xiàn)象，已經(jīng)成為全科醫(yī)學和社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展中一個嚴重的瓶頸問題［9］。全科醫(yī)學師資隊伍建設(shè)是一項長期而艱巨的任務，應該推動全科醫(yī)學教育由“學院式”向“學徒式”過渡。以培養(yǎng)臨床技能為重點，提高全科受訓學員的實踐能力，以適應全科醫(yī)療服務的需求。
在已經(jīng)實施或即將實施臨床醫(yī)學專業(yè)課程改革的14所醫(yī)學院校中，有7所院校的課程改革針對五年制醫(yī)學生，有3所院校的課程改革針對七年制醫(yī)學生，有3所院校的課程改革針對八年制醫(yī)學生，還有1所院校在不同學制的臨床醫(yī)學生中挑選50名學生組成一個試點班。課程整合后的評價體系尚未建立。盡管實施課程改革的院校部分已經(jīng)嘗試采用形成性的考核評價代替終結(jié)性考核，提出新課程體系培養(yǎng)的醫(yī)學生在某些方面優(yōu)于舊課程體系，但均為階段性考核手段，缺乏對課程改革的長期效果評價。另有一半左右的醫(yī)學院校尚未進行課程改革后的效果評價。
為了應付各種緊急情況，美國要求所有的醫(yī)師都要上過急診醫(yī)療服務體系課程，同時還規(guī)定了全職型的急診醫(yī)師不僅需要大量的急診知識，還需掌握整個急診醫(yī)療服務體系的知識。為此，美國急診醫(yī)學委員會（ABEM）、美國急診內(nèi)科醫(yī)師學院（ACEP）、急診醫(yī)學住院醫(yī)師導師理事會（CORD）、急診醫(yī)學住院醫(yī)師聯(lián)合會（EMRA）、急診醫(yī)學住院醫(yī)師評議委員會（RRC-EM）、學院急診醫(yī)學協(xié)會（SAEM）聯(lián)合制訂了急診醫(yī)學臨床實踐模式。急診住院醫(yī)師培訓計劃包括內(nèi)科、外科、創(chuàng)傷、心血管病、骨科學和產(chǎn)科學，以及對藥物中毒和家庭暴力的識別和干預技能等，此外還應該加強其他非專業(yè)技術(shù)的培訓，如計算機技術(shù)、客戶服務、商業(yè)管理、咨詢技巧等。美國每年有950名住院醫(yī)師通過這項培訓。美國急診醫(yī)學會還為住院醫(yī)師提供各職業(yè)階段的培訓，以確保各地的美國民眾都可以獲得同樣高水平的急診醫(yī)療服務。而全美急診?？漆t(yī)師獲得批準的培訓項目共有467個。主要包括：醫(yī)院管理、臨床法醫(yī)學、臨床藥學、科研、重癥醫(yī)學、災難醫(yī)學、院前急救系統(tǒng)（EMS）、環(huán)境衛(wèi)生、老年急診醫(yī)學、全球急診醫(yī)學等等。絕大多數(shù)急診醫(yī)學?？婆嘤栱椖繉儆谝韵聨最悾涸呵凹本认到y(tǒng)（EMS）、超聲、兒科急診醫(yī)學、全球急診醫(yī)學、科研、毒理學、重癥醫(yī)學、醫(yī)學模擬、醫(yī)院管理、醫(yī)學教育、災難醫(yī)學和運動醫(yī)學。
1.2資金保障
專科醫(yī)師在急診培訓期間的工資大致與住院醫(yī)師相似，約為每年6萬美金，而這部分的培訓項目基金一般不來源于聯(lián)邦政府，而是由接受培訓醫(yī)師所在的急診室工作盈利部分提供，另外，大多數(shù)受訓醫(yī)師都會參與科研工作，以獲取一部分的勞務報酬。
2中國急診醫(yī)學教育培訓體系
雖然我國的急診醫(yī)學起步較晚，但我們充分認識到急診醫(yī)學是一門涉及面廣、實踐性強的臨床醫(yī)學二級學科，是臨床各學科的基礎(chǔ)學科。近10多年來，我國的急診醫(yī)學迅速發(fā)展，已形成了院前急救、醫(yī)院急診、危重病監(jiān)護三位一體的急診醫(yī)療服務體系（emergencymedicalservicesystem，EMSS）和一支由臨床、科研、教學相結(jié)合的急診專業(yè)人員隊伍。但全國現(xiàn)有專職急診醫(yī)師僅約5萬人，其中80%~90%為其他專科醫(yī)師，且學歷層次參差不齊。因此，我們必須加強急診醫(yī)學教育，尤其要做好畢業(yè)后教育工作。
2.1教育過程與美國不同
我國是從2010年才開始在上海先行試點住院醫(yī)師規(guī)范化培訓項目的。完成院校醫(yī)學教育的醫(yī)學生，將以社會人的身份參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓項目［6］。根據(jù)其學歷和培訓醫(yī)院的不同，開展2~3年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓——急診科的培訓。培訓結(jié)束將統(tǒng)一參加上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓結(jié)業(yè)考試，結(jié)業(yè)綜合考核采用客觀結(jié)構(gòu)式臨床考核（OSCE）的方式?？己撕细裾邔@得住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的合格證書，當然在此之前必須先取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書。同時有部分優(yōu)秀醫(yī)師還能獲得碩士學位。完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的醫(yī)師可以選擇繼續(xù)參加?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓。2014年上海?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓新增了急診?？婆嘤柣亍Ｍㄟ^2~3年的?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓，急診科醫(yī)師將獲得更專業(yè)的亞專科教育，同時優(yōu)秀的醫(yī)師還將通過自身努力獲得額外的博士學位。
2.2培訓項目與美國眾多的培訓項目不同
我國?？埔?guī)范化培訓主要包括：院外急救（包含災害緊急救援等）、院內(nèi)急救（包含創(chuàng)傷、中毒等）和急危重病救治（ICU）三大類［7］。通過培訓，希望達到掌握急診病人的病情分級；掌握常見急癥的癥狀鑒別診斷，對常見急癥進行基本正確和獨立的急救診治；熟悉和初步掌握各種常用的急救技術(shù)和方法。另外在科研方面，能閱讀有關(guān)急診醫(yī)學的外文書刊并了解臨床科研方法，結(jié)合實踐，寫出病案報道和綜述。值得一提的是，上海?？漆t(yī)師培訓將有2個月的集中培訓，這是培訓的一大亮點與特色，主要包括：院前急救、基礎(chǔ)生命支持、高級心血管生命支持、高級創(chuàng)傷生命支持、急危重癥搶救技術(shù)（血液凈化，呼吸支持，有創(chuàng)血液動力學，急診B超，營養(yǎng)支持，監(jiān)測等）、災害醫(yī)學、急診溝通技巧等等，為培養(yǎng)動手能力強、應變能力快的合格急診科醫(yī)師做努力。
2.3資金保障與美國不同
上海是建立政府投入、基地自籌、社會支持的多元投入機制，加大對于全科以及兒科、精神科等急需緊缺專業(yè)住院醫(yī)師培訓的財政補助力度。將住院醫(yī)師規(guī)范化培訓經(jīng)費納入財政預算，探索社?；鹪黾觿潛芑蒯t(yī)院經(jīng)費的長效投入機制。另外，為保障?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓工作的順利開展，上海市多部委決定設(shè)立?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓的專項經(jīng)費，對于委派醫(yī)院、培訓醫(yī)院和市衛(wèi)生和計劃生育委員會、行政管理部門進行經(jīng)費支持，使急診醫(yī)師畢業(yè)后教育能順利貫徹進行。
3急診醫(yī)學教育培訓體系的建議
3.1加強政策導向
雖然我們的畢業(yè)后教育還處于起步階段，但這4年實踐下來，我們?yōu)楦骷夅t(yī)療機構(gòu)培養(yǎng)具有良好的職業(yè)道德、扎實的醫(yī)學理論知識和臨床技能，能獨立、規(guī)范地承擔本專業(yè)常見多發(fā)疾病診療工作的急診臨床醫(yī)師。目前，急診醫(yī)學還屬于緊缺專業(yè)學科，據(jù)統(tǒng)計，上海市二、三級醫(yī)院急診和ICU醫(yī)護人員共有6022人，醫(yī)師占29.5%，其中醫(yī)師碩博高學歷的僅占25.9%。上海市100所二、三級醫(yī)院急診年工作量達到914.27萬，實際搶救和留觀均超編制。工作強度高，人員配備不足，醫(yī)護高學歷所占比例偏低是目前的主要問題。所以更需要我們加強政策導向，加快政策扶持、加大畢業(yè)后教育培訓的力度與強度，培養(yǎng)出更多學歷高、醫(yī)術(shù)精、醫(yī)德高的優(yōu)秀急診醫(yī)師。雖然政策的推行與執(zhí)行過程中有些許障礙，但我們會貫徹始終，為培養(yǎng)適應人民群眾日益增長的衛(wèi)生服務需求的醫(yī)師、為促進臨床醫(yī)師培訓和管理法制化與規(guī)范化，為提升衛(wèi)生事業(yè)改革發(fā)展和提高醫(yī)院核心競爭而做出積極的作用。
3.2加強培訓監(jiān)督
雖然在不同的醫(yī)院進行規(guī)范化培訓，但我們希望結(jié)果是同質(zhì)化的。所以對于基地的標準、培訓的標準、考核的標準都做了統(tǒng)一的規(guī)范度量。如：急診科相對獨立的布局合理的急診區(qū)域；科室設(shè)置與人員配置；醫(yī)療設(shè)備；醫(yī)療工作量；醫(yī)療質(zhì)量以及師資條件都做了細致的規(guī)范。在培訓標準里對于相關(guān)科室輪轉(zhuǎn)計劃，要求達到的培訓目標都做了一一規(guī)范。在培訓結(jié)束后將統(tǒng)一參加上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓結(jié)業(yè)考試，結(jié)業(yè)綜合考核采用客觀結(jié)構(gòu)式臨床考核（OSCE）的方式。但好的培訓計劃還需要有力的監(jiān)督機制，以求達到從“進”到“出”都規(guī)范同質(zhì)的結(jié)果。對基地的督導、對師資的培訓、對考試過程的全程錄音……都是我們加強培訓監(jiān)督的保障。為使急診醫(yī)學教育培訓體系越來越完善，我們一定會把監(jiān)督機制落到實處，絕不走過場。
結(jié)果顯示，中職農(nóng)村醫(yī)學專業(yè)學生年齡跨度較大。年齡的大跨度勢必在人生觀、價值觀及社會閱歷上呈現(xiàn)明顯差異，部分年齡稍大學生學習目標明確，學習積極性高；而部分年齡偏小的學生學無目標，學習主動性不高，缺乏紀律性和自覺性，思想渙散，個性較強而心理脆弱，承受挫折能力較差，但思維活躍、性格外向，看問題往往能多角度。針對這樣一個綜合群體，課程教學組織上應較同年齡段的中職學生有所區(qū)別，這給教師教學帶來一定難度。
1.2工作經(jīng)驗
調(diào)查表明，有少數(shù)受調(diào)查學生具有農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)工作經(jīng)驗，對醫(yī)學專業(yè)知識有一定的了解；部分受調(diào)查學生家庭以從事農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作為主，自己雖對醫(yī)學無任何經(jīng)驗但具有一定的醫(yī)學家庭背景；大部分受調(diào)查學生是初中畢業(yè)后無法繼續(xù)升入高中而選擇就讀農(nóng)村醫(yī)學專業(yè)。不同的學生情況，會從學習興趣、學習態(tài)度上影響其對《藥理學》課程的學習。
2《藥理學》課程特點分析
2.1橋梁課程
《藥理學》是以基礎(chǔ)醫(yī)學為基礎(chǔ)，為臨床合理用藥提供基本理論、基本知識、基本技能，為臨床用藥提供科學依據(jù)，達到防病治病最佳效果，在醫(yī)學專業(yè)課程中的地位和作用極其重要?！端幚韺W》課程的學習，既要有扎實的醫(yī)學基礎(chǔ)知識和藥學基礎(chǔ)知識，又要和臨床醫(yī)學緊密聯(lián)系起來，才能真正理解透徹，做到融會貫通、應用自如。準確應用《藥理學》知識指導臨床合理用藥是醫(yī)學生綜合能力的重要體現(xiàn)。
2.2應用性課程
《藥理學》是一門應用性課程，以介紹各種藥物的作用、臨床應用、不良反應及藥物治療過程注意事項等為主要內(nèi)容，內(nèi)容豐富而繁雜。由于《藥理學》為醫(yī)學專業(yè)基礎(chǔ)課程，課程開設(shè)時間早于臨床醫(yī)學專業(yè)課程，使得該課程的教學與臨床脫節(jié)，其應用性的特點無法顯現(xiàn)，加大了學生學習難度，導致部分學生失去學習興趣和信心。
2.3發(fā)展性課程
隨著現(xiàn)代醫(yī)學科學技術(shù)的快速發(fā)展與藥學研究水平的不斷提高，藥理學知識理論的不斷創(chuàng)新，新藥研究步伐不斷加快，《藥理學》的發(fā)展可謂“日新月異”。據(jù)不完全統(tǒng)計，近幾年來，全球每年約10000種新藥處于研發(fā)階段，2000余種新藥進入臨床研究，批準入市的新藥也達近100種之多，加之老藥新作用、新用途的不斷發(fā)現(xiàn)，為藥物家族增添了眾多新成員。這些新發(fā)展在為疾病治療提供更多選擇的同時，也為《藥理學》課程的學習增添了不少難度。
3中職農(nóng)村醫(yī)學專業(yè)《藥理學》課程教學方法研究
本課題組依據(jù)《藥理學》課程的應用性特點，將該課程的教學分成理論教學與實踐教學兩部分，并分別進行教學方法研究。
3.1理論教學
3.1.1案例教學法[3]《藥理學》課程的教學目標是讓學生掌握藥理學基本理論、學會如何合理用藥，因此，在理論教學過程中開展案例教學法能更好地幫助學生掌握用藥知識。但由于臨床專業(yè)課程尚未開設(shè)，大部分學生不具備臨床知識，對疾病的了解非常少，教師在講解藥理知識前，應該簡單介紹臨床疾病情況，列舉相關(guān)案例配合講解。3.1.2比較法[4]《藥理學》知識存在5個“多”，即：藥類多、藥名多、作用多、用途多、不良反應多，難學難記易混淆。充分運用比較法教學，可以使復雜的內(nèi)容條理清楚、重點突出，便于理解和記憶。同類藥物進行橫向比較（如阿托品和東莨菪堿），不同類藥物進行縱向比較（如阿司匹林和氯丙嗪），讓學生編織一張完整的“藥物網(wǎng)”，有助于學生在臨床工作中合理選用藥物。3.1.3討論法[4]為了加深學生對理論知識的理解、記憶和掌握，可以通過設(shè)定特定思考題（如慢性心力衰竭伴水腫的綜合治療措施），讓學生課余時間查閱相關(guān)資料，采用課堂討論法讓學生在討論過程中全面掌握相關(guān)藥理知識。此種方法可更好地激發(fā)學生學習興趣，同時又可培養(yǎng)學生的自學能力，拉近不同年齡段學生間的距離。3.1.4抓住要領(lǐng)、舉一反三教學法《藥理學》內(nèi)容豐富，藥物種類繁多，各類藥物包含多種藥物，這給教師教學和學生學習帶來挑戰(zhàn)。因此，我們在教學方法上，通過采用詳述一類藥物中的代表藥物，以此引領(lǐng)其他藥物，做到舉一反三、觸類旁通，收到事半功倍的效果。3.1.5結(jié)合農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生實際，突出重點目前，隨著人口素質(zhì)的不斷提高，農(nóng)村群眾對醫(yī)療衛(wèi)生需求越來越高，特別是對慢性病、老年病、常見病和多發(fā)病方面的治療要求越來越多。與此同時，農(nóng)村衛(wèi)生人才匱乏、醫(yī)療設(shè)備落后、診療水平不高的現(xiàn)狀尚未扭轉(zhuǎn)，在疾病診斷、藥物合理應用、不良反應防治等諸多方面還存在很多不足，尤其是藥物應用不合理而引起的醫(yī)療事故頻繁發(fā)生。因此，如何提升農(nóng)村醫(yī)務人員用藥水平成為農(nóng)村醫(yī)學專業(yè)學生培養(yǎng)的重要任務。我們在《藥理學》課程的講授中結(jié)合農(nóng)村醫(yī)療的實際現(xiàn)狀與臨床案例，針對性地選取農(nóng)村常見的慢性病、老年病、多發(fā)病等疾病的治療藥物進行重點講述，提高農(nóng)村醫(yī)學專業(yè)學生的用藥水平，實現(xiàn)教學與臨床實踐的零對接，做到學有所用。
2 療養(yǎng)院醫(yī)學繼續(xù)教育學分管理的建議
2．1各級醫(yī)務人員分類要求和管理
療養(yǎng)院學分管理要增加對初級醫(yī)務人員的強制性規(guī)定，對中級醫(yī)務人員的針對性規(guī)定和對高級醫(yī)務人員的靈活性規(guī)定。推行基地化培訓模式，在軍醫(yī)大學建立培訓基地，推動療養(yǎng)醫(yī)學專業(yè)學歷化教育，分類培訓海勤、空勤和康復療養(yǎng)專業(yè)技術(shù)骨干，系統(tǒng)培養(yǎng)理療、推拿、心理等康復治療師;實施“云梯計劃”，通過定向培養(yǎng)、定崗送修、專家?guī)降绒k法，大力培養(yǎng)專家型拔尖人才;深化醫(yī)院與療養(yǎng)院掛鉤幫帶、雙向帶職、進修學習機制，營造人才競爭成長的良好環(huán)境。
2．2療養(yǎng)院醫(yī)學繼續(xù)教育內(nèi)容設(shè)置及學分值宜更加科學嚴謹
應根據(jù)教學規(guī)模、內(nèi)容、時間，確定受訓對象和學分值，做到培訓對象明確、層次分明，培訓內(nèi)容具體、規(guī)范，時間安排緊湊、適度，切實做到培訓內(nèi)容與教學對象的高度統(tǒng)一，使受教育者真正受益，達到學分到手、知識到位的目的。繼續(xù)醫(yī)學教育內(nèi)容豐富，方法靈活，采取各種渠道、各種形式，內(nèi)容既涵蓋療養(yǎng)醫(yī)學的新理論、新知識、新方法和新技術(shù)，也包括人文、歷史、地理，以及與醫(yī)療有關(guān)諸如法律法規(guī)培訓、醫(yī)患溝通、醫(yī)學倫理、醫(yī)療安全、醫(yī)患糾紛、病案書寫與管理、患病心理學以及突發(fā)公共衛(wèi)生事件等方方面面。學分的制定和管理要處理好眼前與長遠、整體與局部的關(guān)系，堅持現(xiàn)實性與超前性的統(tǒng)一。
2．3建立和完善教學質(zhì)量考評標準與方法
為防止學分教育流于形式，要跟蹤和遴選各學分承辦單位，建立健全教學質(zhì)量綜合考評制度，嚴格外出學習人員的選派和跟蹤管理，嚴格會務組織和教學管理，嚴肅教學秩序，用制度、規(guī)定促進學習者安心、用心，通過評估、考核。
2.我國全科醫(yī)學教育面臨的主要問題。第一，全科醫(yī)學教育在高等醫(yī)學院校中較為薄弱。目前，在我國的高等醫(yī)學院校中，僅有為數(shù)不多的院校設(shè)立了專門的全科醫(yī)學教學機構(gòu)，全科醫(yī)學教育在高等醫(yī)學院校中并未受到太大的重視，而在美國、英國、澳大利亞、法國和荷蘭的大部分醫(yī)學院校都設(shè)置了專業(yè)的全科醫(yī)學部或者家庭醫(yī)學部。我國的全科醫(yī)學教育，一般以五年制的臨床醫(yī)學教育為藍本，簡單地減少公共課的學時，單純地增加全科醫(yī)學的學時，在教學過程中，缺少專業(yè)的師資隊伍，在管理上又缺乏重視。畢業(yè)實習與臨床醫(yī)學專業(yè)的學生安排在一起，實習、考核方式和制度與專科醫(yī)學生無不同。這樣的教學計劃不能體現(xiàn)全科醫(yī)學的精髓，也不能實現(xiàn)建設(shè)全科醫(yī)學的初衷;還有一些高等醫(yī)學院校的全科醫(yī)學的師資水平不高，業(yè)務不精，多數(shù)由公共衛(wèi)生學院的老師或者是醫(yī)院中對應的?？漆t(yī)師來承擔;我國臨床醫(yī)學專業(yè)中的全科醫(yī)學課程種類和學時偏少;教學內(nèi)容安排上理論課時多于實踐課時。第二，全科醫(yī)學教育的實踐培訓基地有限。全國各大高等醫(yī)學院校在教學實踐基地的選擇上，一般都將二級以上的綜合性醫(yī)院作為醫(yī)學生培養(yǎng)基地，缺乏與社區(qū)基層衛(wèi)生服務中心的相互合作，也沒有將其建設(shè)成為學校的教學基地。由于高質(zhì)量的基層實踐培訓基地的相對短缺，使得高水平的實踐教學工作難以得到廣泛的開展。各高等醫(yī)學院校中選擇全科醫(yī)學專業(yè)的學生很少，尤其是五年制臨床醫(yī)學專業(yè)的畢業(yè)生在畢業(yè)后進入社區(qū)從事全科醫(yī)學工作的數(shù)量更少，甚至不足10%。第三，全科醫(yī)學住院醫(yī)師的培訓體系尚不完善。目前，我國已經(jīng)在大部分城市及地區(qū)開展了全科醫(yī)師培訓工作，但仍存在專職師資缺乏、政府支持力度不夠、規(guī)范化崗位培訓進展緩慢、培訓的標準和制度不夠統(tǒng)一、規(guī)范化的培訓中心發(fā)展不協(xié)調(diào)等現(xiàn)實問題。各地區(qū)全科醫(yī)生的崗位培訓與使用相脫節(jié)，崗位培訓與資格考試之間沒有明顯的關(guān)聯(lián)性，崗位培訓存在著嚴重的重理論輕技能的問題等等。第四，全科醫(yī)學教育發(fā)展的政策環(huán)境還需完善。我國全科醫(yī)師職業(yè)生涯相關(guān)的配套政策還有待進一步完善。由于未建立科學、完善的與全科醫(yī)學教育相關(guān)的配套政策及制度，使得培訓人員在職務晉升、職稱考評及工資待遇等方面出現(xiàn)了一些問題，嚴重地影響了全科醫(yī)學的可持續(xù)發(fā)展。國家和政府對高等醫(yī)學院校全科醫(yī)學學科建設(shè)的支持力度不夠，全科醫(yī)師與?？漆t(yī)師相比而言，其收入較低，能夠參加繼續(xù)教育、獲得職務及職稱上的晉升幾率要小，這導致了應屆醫(yī)學本科畢業(yè)生不愿從事全科醫(yī)學事業(yè)。然而歐美等發(fā)達國家在政策上對全科醫(yī)學教育進行補貼，加大了畢業(yè)生從事全科醫(yī)學專業(yè)工作的積極性。第五，人們的就醫(yī)觀念仍未改變。人們預防保健的意識薄弱，社區(qū)首診的觀念尚未建立。全科醫(yī)師的“守門人”作用尚未充分地發(fā)揮，進而導致社區(qū)基層衛(wèi)生服務中心的病源相對稀缺。加之，我國社區(qū)基層衛(wèi)生服務中心基本沒有穩(wěn)定的經(jīng)費來源，經(jīng)費的來源渠道也很少，這就制約了全科醫(yī)療和全科醫(yī)學教育在基層社區(qū)衛(wèi)生服務中心開展工作，導致了全科醫(yī)學人才的流失。
二、加強我國全科醫(yī)學教育的對策
1.進一步完善全科醫(yī)學教學體系的建立。全科醫(yī)學教育是一項系統(tǒng)的工程，它的發(fā)展需要政府、醫(yī)學院校、社會團體以及其他教育機構(gòu)的協(xié)同努力，這樣才能夠建立適合我國國情的全科醫(yī)學教育體系。全科醫(yī)學的教育體系包含了全科醫(yī)生培養(yǎng)的課程體系設(shè)置、培養(yǎng)教學的內(nèi)容及培養(yǎng)育人的方法等。課程體系的設(shè)置要兼顧實用性、系統(tǒng)性和理論性，要充分考慮到學生畢業(yè)后教育方面的相關(guān)問題。在教學內(nèi)容方面，指導教師要注重培養(yǎng)學生的評判性思維以及終身學習的意識與能力，重視溝通與團隊協(xié)作意識的養(yǎng)成。在培養(yǎng)育人方面，需建立一整套完善的考核評定體系和相關(guān)標準，充分對學生的各方面能力進行全面評估，評估內(nèi)容主要包括:知識掌握程度、技能應用、分析與解決問題的能力、獲取知識的能力及人際溝通交流的能力等。
2.加快臨床培訓基地和社區(qū)教學基地的建設(shè)。臨床培訓和社區(qū)教學基地的建設(shè)工作與人才的培養(yǎng)質(zhì)量是息息相關(guān)的，我國應在基地建設(shè)的標準、基地帶教醫(yī)生的業(yè)務能力水平及與社區(qū)基層的業(yè)務互動聯(lián)系等方面加強管理。充分發(fā)揮基地的教學示范作用，不斷滿足全科醫(yī)學發(fā)展的教學需求，努力建設(shè)集醫(yī)院、社區(qū)為一體的培訓教學基地。
3.加大崗位培訓進程、重視基層衛(wèi)生人員全科醫(yī)學知識的培訓。當前應把全科醫(yī)師的崗位培訓作為重點任務，根據(jù)國家關(guān)于發(fā)展建設(shè)全科醫(yī)學教育的意見和培訓大綱，努力完成好全科醫(yī)師的崗位培訓任務。這是當前最快地發(fā)展大批全科醫(yī)生的有效途徑。有數(shù)據(jù)顯示，目前我國農(nóng)村近53.5%的人到衛(wèi)生所或私人診所就醫(yī)，約25.8%的人到鄉(xiāng)鎮(zhèn)級的衛(wèi)生服務中心就醫(yī)，由此可見，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務的需求是很高的，農(nóng)村全科醫(yī)療服務的試點工作可以在一些基礎(chǔ)條件較好、經(jīng)濟較為發(fā)達的地區(qū)中進行開展。
4.全面加強全科醫(yī)學師資隊伍的建設(shè)。我國應該對從事全科醫(yī)學專業(yè)教育的師資人員設(shè)立明確的要求和嚴格的準入制度。進行全科醫(yī)學教育的指導人員必須符合以下六項基本條件的考核標準，主要有:品行、醫(yī)德、職業(yè)水準、可用于培訓的時間以及提供培訓的主觀愿望和行動。并且嚴格按照其執(zhí)行。這些舉措不僅要解決師資數(shù)量上不足的問題，更要注重提高質(zhì)量和完善結(jié)構(gòu)。同時，應該讓從事全科醫(yī)學教育的師資人員接受繼續(xù)醫(yī)學教育。有關(guān)機構(gòu)應適當增加全科醫(yī)學國家級繼續(xù)教育的項目，以便讓更多的全科醫(yī)學師資人員參加繼續(xù)醫(yī)學教育、提升自我。爭取讓100%的師資接受全科醫(yī)學培訓。此外，可以借鑒澳大利亞的學徒式全科醫(yī)師培訓，并進一步研究澳大利亞學徒式在我國應用的可行性。進而培養(yǎng)我國全科醫(yī)學師資隊伍，提高我國全科醫(yī)學的師資力量，促進我國的全科醫(yī)學事業(yè)的發(fā)展。
1.1具有全科醫(yī)學行醫(yī)工作經(jīng)驗者要求候選人參加相關(guān)測試，證明他們已具備全科醫(yī)生從業(yè)者所需具備的相關(guān)經(jīng)驗(要求已有4年的工作經(jīng)驗，其中至少1年在澳大利亞完成)，或者持有相關(guān)要求的資格證書。
1.2專項醫(yī)生項目專項醫(yī)生項目旨在為來自國外的醫(yī)學畢業(yè)生建立成為RACGP會員的渠道。RACGP會對來自不同國家的候選人在全科領(lǐng)域擁有的資歷和工作經(jīng)歷進行評估，達到要求者才可通過此渠道參加評估。
1.3職業(yè)前培訓項目符合職業(yè)前培訓項目要求的候選人，必須首先完成RACGP認可的澳大利亞全科培訓項目(AGPT)或者遠程培訓計劃(RVTS);完成此項要求后，區(qū)域培訓中心(RTP)將為候選人頒發(fā)培訓完成資格證書(COT)。另外，RACGP還要求候選人完成在對創(chuàng)傷的早期控制和加強生命支持方面的培訓。具備以上資質(zhì)后候選人才可以參加RACGP評估考試。
2澳大利亞全科醫(yī)學教育考核評估體系
澳大利亞全科醫(yī)學教育考核評估體系主要分為兩大部分，即學院評估考試和實踐基礎(chǔ)評估測試。不同類別的候選人按照要求參加這兩種評估體系中的一種，通過后均可成為RACGP會員。無論參加哪種考核評估體系，均要求候選人在3年內(nèi)通過考核評估體系內(nèi)的所有考試環(huán)節(jié)，3年內(nèi)可以按照考試舉行時間補考任一門未通過的科目，但是3年過后，有任何一門或者幾門未通過的考生要求在下一個3年內(nèi)再將所有考試環(huán)節(jié)重新考核。2010年之前，RACGP的考核成績評判采取傳統(tǒng)辦法———絕對通過率，即百分制考試，60分及格。而從2010年起，RACGP逐步采用新的百分位數(shù)法，將每次考試試題難度的差異考慮在內(nèi)，運用百分位數(shù)評判成績，并在一個固定的比率上劃定分數(shù)及格線。
2.1學院評估考試除了有全科醫(yī)學行醫(yī)工作經(jīng)驗的候選人可以選擇直接參加實踐基礎(chǔ)評估測試，其他候選人均必須通過學院評估考試才能成為RACGP的會員。學院評估考試包括以下3種。
2.1.1應用知識測試(AKT)AKT目的為:測試候選人獲得獨立全科醫(yī)生資格所需具備的背景知識及對專業(yè)知識的應用。AKT試題均基于臨床，以便強調(diào)掌握相關(guān)臨床背景知識。該測試共包括150道題目，測試時間為3h，題目類型包括單項選擇題和相關(guān)的拓展型問題。
2.1.2關(guān)鍵特征問題(KFP)KFP考試目的為:測試候選人對全科醫(yī)學實踐中臨床診斷技巧的掌握程度。“關(guān)鍵特征”是在日常全科醫(yī)學背景下解決臨床問題的重要步驟。一個KFP包括了一個臨床場景，以及針對此場景的一系列聚焦于關(guān)鍵診斷步驟的問題。該測試要求考生自己寫出解決方案或者從備選的方案中選擇方案，答案必須清楚明了，測試時間通常為3.5h。
2.1.3客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(OSCE)OSCE目的為:候選人在患者咨詢、同行討論的情景下應該具備的應用知識、臨床理論、臨床技能和專業(yè)態(tài)度。這是一種基于臨床情景咨詢表現(xiàn)的評估，只有通過AKT后才能參加OSCE。OSCE實際上是針對以上各種考核目的所采用的綜合考核方法，是學院評估考試中較全面的評價環(huán)節(jié)。OSCE試題由14個臨床工作站實地考核患者組成，考試時間分為8min或19min。8min的問詢主要考核以下幾方面:問診的一兩個環(huán)節(jié)，診斷技巧和專業(yè)態(tài)度等。19min的臨床工作站實地考核則是全面模擬實際臨床情景，考察候選人全面的臨床技能。OSCE注重候選人能夠在臨床診療過程中表現(xiàn)出的“整體患者”(wholepa-tient)理念，展現(xiàn)全科醫(yī)生在醫(yī)患溝通、對患者相關(guān)病史的系統(tǒng)了解、同理心和正確引導等方面的綜合技能，考試全程約4h。
2.2實踐基礎(chǔ)評估測試實踐基礎(chǔ)評估測試是針對具有全科醫(yī)學行醫(yī)工作經(jīng)驗者的可選擇性考試，即只有符合“評估資格路徑一”要求的候選人，才可以自主選擇通過參加此項考試或者參加學院評估考試(二選一)來獲取RACGP的會員資格。實踐基礎(chǔ)評估測試包括以下3種考試:
2.2.1考官臨床考察(ECV)ECV目的為:考察候選人實地的臨床診療能力。ECV是考官直接觀察候選人現(xiàn)場操作的一種測試。這種測試方法使考官進一步觀察到候選人的臨床診斷過程和對患者的身體檢查技能。ECV還能夠考察候選人其他方面的表現(xiàn):如管理時間的能力、建立良好醫(yī)患關(guān)系的能力、解決問題的能力及可持續(xù)性控制已存在問題的能力。
2.2.2咨詢案例錄像(RC)RC考試目的為:在患者問詢背景下考察候選人平時行醫(yī)時的知識應用、臨床推理、臨床技能、交流技巧和專業(yè)態(tài)度。這是對候選人平時問診時錄像內(nèi)容的一種評估?？脊僭诤蜻x人自己錄制的90個臨床問診案例中選擇15個進行評估。評估中，問診的具體形式?jīng)]有限制，不同的問診方式均有可能取得高分?？脊僮⒅氐氖呛蜻x人對待患者的具體方式及在問診中怎樣與患者建立聯(lián)系。RC考核的重點為以下幾個方面:問診時，醫(yī)生傳遞了哪些信息;怎樣使患者能夠開誠布公的告知病情;患者在解釋病情中多少是出于自己的健康信條，以及患者愿意與醫(yī)生分享多少自己做決定時的想法。
2.2.3口述案例測試(VIVA)VIVA目的為:評估候選人應用專業(yè)知識、臨床診斷、健康促進、醫(yī)療持續(xù)性、時間管理和編寫醫(yī)學記錄的能力。VIVA將候選人自身的全科實踐概況與全科醫(yī)學咨詢的趨勢相結(jié)合，形成一個由20道題目組成的口述案例測試。每一道測試題目通常先給出一個在全科診療中可能出現(xiàn)的場景，隨后附加2個相關(guān)問題?？荚嚳倳r間為2h，候選人在準備時可以在紙上打草稿。VIVA是基于候選人的實踐概況，而非直接基于候選人對患者問診的一種考試方式，且考試還會被錄像。
3對我國全科醫(yī)學教育考核評估體系的思考借鑒
3.1以獨立行醫(yī)為導向，對考核對象分類考核評估RACGP要求其會員達到作為全科醫(yī)生在澳大利亞獨立行醫(yī)的標準，對具有不同學習經(jīng)歷和全科從業(yè)背景的候選人有著不同的考核評估方式。澳大利亞以獨立行醫(yī)為導向起到了“指揮棒”的作用，注重對成為獨立行醫(yī)的全科醫(yī)師候選人臨床綜合能力的培養(yǎng)。這種靈活的全科醫(yī)學教育考核評估體系具有較強的針對性和有效地鑒定功能。而我國全科醫(yī)學教育考核評估體系發(fā)展尚處于起步階段，目前重點發(fā)展對全科醫(yī)學專業(yè)學位研究生的培養(yǎng)和考核。但隨著步入全科醫(yī)學領(lǐng)域人才的多樣化，如具有全科從醫(yī)經(jīng)驗者、專科醫(yī)生向全科醫(yī)生的轉(zhuǎn)入者以及國外留學生等，與之相匹配的全科教育考核評估體系也需逐步建立完善。因此，澳大利亞多渠道、將考核候選人分類的考試評估方法值得我國借鑒參考。
