時間：2023-03-23 15:22:31
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2統計學方法
使用SPSS20.0軟件進行統計學處理，計量資料以x±s表示，采用非配對t檢驗，計數資料采用卡方檢驗（χ2）。P<0.05為差異有顯著性。
3結果
（1）3組學生對不同教學模式教學效果的反饋見表1。通過調查，發(fā)現3種不同教學模式的學習中，以CBL、PBL模式帶教的學生學習氛圍濃厚，學生學習興趣高漲，對知識掌握能力和理解能力、臨床動手能力等方面均有較大程度提高；與PBL相比，CBL在臨床動手能力、文獻查閱及處理、分析能力等方面提高略為占優(yōu)。（2）3組學生的客觀成績測試見表2。與LBL組比較，*P＜0.05，#P＜0.01。從表2結果可見：理論考試方面，CBL、PBL均明顯優(yōu)于LBL組，P＜0.05，PBL組略優(yōu)于CBL組；在技能考核方面，CBL、PBL組均顯著優(yōu)于LBL組，P＜0.01，而CBL組又略優(yōu)于PBL組。
4討論
LBL教學法特點[1]是以教師課堂授課為主，以教材為中心，全面、系統地講解理論知識。其優(yōu)點在于系統性強，傳授信息量大；而缺點則是學習者較被動，理論與實際聯系不夠密切。以問題為基礎的教學模式（problem-basedlearning，PBL），以問題為導向，以學生為主體，以培養(yǎng)學生的能力為教學目標。PBL教學法顛覆了傳統的醫(yī)學教育方式，創(chuàng)立以問題為基礎，以醫(yī)學生為主體，以小組討論為形式的學習模式，在教師的參與下，圍繞某一醫(yī)學專題或具體病例進行問題研究。
有學者[2]認為，強調把學習設置到復雜的有意義的問題情景中，通過學習者的合作來解決真正的問題從而學習到隱含在問題背后的科學知識，培養(yǎng)了學生解決問題和自主學習的能力。PBL可促進醫(yī)學生的實用性及創(chuàng)造性思維，但由于過分強調學生在教學實際中的完全主導作用，極大弱化了教師的介入和引導功能，導致學生準備相關案例討論時靶向性不強，往往易出現在耗費大量時間后學習效果并不明顯的現象，在一定程度上限制了PBL教學法的應用及推廣?；诖?，一種在PBL基礎上改良的教學模式CBL教學法日益受到重視和應用。CBL主要核心是以案例為先導，以問題為基礎，以學生為主體，以教師為主導。通過事先準備的教學相關案例，引導學生探索、發(fā)現和解決問題，從而使學生的學習興趣不斷得到強化，獨立探索能力得到極為有效的培養(yǎng)和鍛煉。在學習過程中，教師可通過具體案例或程序設定，誘導學生進行相關的探索和學習。通常情況下，教師可以在課前提供相關的病例閱讀材料，繼而輔助學生討論病例，在課堂中解決關于病例的所有問題。有學者[3]研究發(fā)現，CBL教學模式既沿襲了PBL教育模式培養(yǎng)學生思考、解決問題的能力，又避免了其耗時多、解決問題不集中等弊端。但在醫(yī)學教學實踐中，也發(fā)現當面對大量無法通過自學完成的病例分析，學生會產生一種浮躁心理。同時，由于討論時間短，學生難以清晰表達出這類問題分析與討論的結果。
筆者在臨床帶教中體會到，以CBL教學為例，基本的教學流程主要包括：選擇病例分組進行病例分析確定學習目標新的學習發(fā)現組員之間充分交流達成學習共識與臨床實踐有機結合。例如，在運用CBL教學法講授中醫(yī)“水腫病”時，事先需要在病房選擇一個典型的腎病綜合癥案例，并帶領學生對病患者進行詳細的病史詢問和體檢驗查，同時描述此類患者具有如顏面眼瞼四肢浮腫、腹水、胸水等水腫特征，讓學生事先對該病有較為深刻的直觀印象；之后讓管床學生進行病例表述，教師對不足及錯誤之處隨時補充和糾正，并提出需要解決的核心問題，如腎病綜合征的典型臨床表現、診斷標準、常規(guī)治療，中醫(yī)“水腫病”之陰、陽水鑒別診斷、分型證治等；最后進行小組討論，各組成員對所收集的相關信息進行充分的交流和分析，并要求組長匯總，提出相應的中、西醫(yī)診治計劃。在討論過程中，帶教老師需要較好地控制課堂時間和及時糾正錯誤，對病例要進行總結性發(fā)言，其間可借助多媒體、典型圖片等現代教學手段，以利于學生對相關的知識點更好地理解和掌握，最后提出針對該案例學習的重點和難點。教師應在討論結束時，對各小組的表現、學生們分析和解決問題能力、優(yōu)點及不足等進行扼要的總結和評價，以激勵學生增強學習的積極性和主動性，以期在臨床實習中盡可能較為全面、深入地掌握腎病科相關知識和技能。
2以病例為中心的交互式教學的開展
2.1遵從臨床實踐規(guī)律,重組教學內容,實現教師與教材的交互內科護理學教學應該將教學重點放在引導學生如何將內科基礎理論和臨床護理工作相結合上。由于學生很少接觸臨床,只具備相應的醫(yī)學、護理理論知識,不容易將理論知識與具體實踐相結合,以致理論知識與護理技術操作脫節(jié)。為培養(yǎng)學生正確的臨床思維方式,樹立整體護理理念,有必要將教學內容進行重新整合。針對這一情況,我們將典型病例導入新課,圍繞病例,以發(fā)現患者健康問題—解決問題—總結評價為主線,通過角色扮演、情景模擬等教學手段,把內科護理學知識、護理人文、護理學基礎知識及護理操作技術等有機融合,按照護理程序對教學內容進行重組,傳授科學地提出問題、解決問題的護理工作方法和思想方法。這樣既加深了學生對護理工作的認識,又能充分發(fā)揮學生的主觀能動性,提高學習積極性,培養(yǎng)溝通能力,使其盡快進入護士角色,同時還使學生的理論知識和護理操作技術得到很大提高。
2.2打破“師傳生受”、“師問生答”的傳統模式,實現教師與學生的交互以病例為中心的交互式教學實現了教與學過程中師生“雙主體”的良性互動,打破了傳統的“滿堂灌”、“填鴨式”教學形式,學生不僅需要聽課或是簡單回答一些問題,還必須作為主體參與到病例討論中來,在眼、耳、手、口多種感覺器官的密切配合下,積極參與教學。而教師通過PBL和任務驅動教學設置問題、布置任務,引導學生進行討論,啟發(fā)學生的臨床思維,時刻關注學生的學習過程并提供指導。
2.3利用各種學習資源,實現學生與教材的交互新課程標準強調讓學生通過自主、合作、探究的方法實現教學的“三維目標”。課前發(fā)放學案,預設問題,布置學習任務,讓學生通過教材、網絡資源(包括文字、圖片、視頻、動畫)等獲取大量知識信息,拓寬學生的知識面,啟發(fā)學生的思維并加深學生對教材的認知,給學生提供廣闊的想像和思維空間。然后讓學生根據學案對各種學習資源進行取舍、挑選、重組,從而找到與主題相關的內容。這樣不僅實現了學生與教材的有效交互,使學生感受到了知識的魅力,還提高了學生的文獻檢索能力,使學生感受到了學習的快樂。
2.4運用多種教法學法,實現學生與學生的交互內科護理學開設于第三學年,此時學生已經學習了文化基礎課、醫(yī)學基礎課、專業(yè)基礎課,具備了一定的基礎,對臨床專業(yè)課程有著一定的興趣和好奇心,對護理操作技能較為感興趣。因此,他們較重視專業(yè)課程,在教師的引導下能主動完成學習任務,可塑性強,對未來的職業(yè)無限憧憬。故在教學中運用角色扮演法、病例分析法、情景教學法、理實一體化教學法、任務驅動法、小組討論法、多媒體教學法等多種教學方法,學生通過分析病例,進行小組討論,分工合作,共同探究來發(fā)現患者的健康問題,然后解決問題,實施整體護理,實現了學生與學生的交互。
3討論
全球醫(yī)學教育的最基本要求包括職業(yè)態(tài)度、科學基礎、臨床技能和群體保健、溝通交流和批判性思維能力等的培養(yǎng),因此在內科護理學教學中要注重培養(yǎng)學生的綜合能力。
3.1開展以病例為中心的交互式教學有助于提高學生的自主學習能力培養(yǎng)學生的自主學習能力,促進學生自主學習是社會發(fā)展的需要,也是終身教育的需要。在教學過程中,學生知識的獲得必須通過積極思考和實踐活動,因此必須激發(fā)學生在學習過程中的積極性、主動性和獨立性。學生依據學案,通過預習,針對預設的問題、任務,主動查詢相關資料,獨立思考、自主探索,實現了與教材的交互,對課程的教學目標、教學內容、教學重難點有了初步的了解,然后學生帶著疑問參與課堂教學,在激發(fā)學生學習興趣的同時增強了自主學習能力。
3.2開展以病例為中心的交互式教學有助于培養(yǎng)學生的臨床思維能力所謂臨床思維能力,實際上指的是合理分析、處理臨床所見的各種癥狀,以便有效地實施治療的能力。針對護理專業(yè),臨床思維能力是指臨床護士根據護理程序,在護理患者的過程中利用所獲得的健康資料,包括病史、身體評估、實驗室及其他檢查結果等,結合自己的理論知識及臨床經驗,用一定的思維方法來綜合分析,提出正確的護理診斷、制訂護理目標、實施護理措施及進行效果評價的能力。內科護理學因其實踐性很強,臨床應用廣泛,故受到師生的重視。但是由于主客觀方面的一些原因,內科護理學教學仍然是以理論教學為主,學生也是以記憶知識點應付考試為主要目的,但學生總有一天要從教室走入臨床,從理論學習進入臨床實踐,因此臨床思維能力的培養(yǎng)就顯得尤為重要。以病例為中心的交互式教學,通過問題設置、任務驅動、情景模擬、角色扮演、小組討論、評判總結等方式,改變了學生死記硬背的學習方式與學習習慣,引導學生將重心轉移到提高分析問題、解決問題的能力上來,培養(yǎng)了學生求疑、實證、嚴謹和理性的臨床思維。
3.3開展以病例為中心的交互式教學有助于培養(yǎng)學生的護理人際溝通能力成功學大師戴爾?卡耐基說過:與人相處的學問在人類所有的學問中應該是排在前面的,溝通能夠帶來其他知識不能帶來的力量,它是成就一個人的“順風船”。護理學的服務對象是人,學生畢業(yè)后多數從事臨床護理工作,每天接觸最多的是患者,現代護理理念強調的是以患者為中心,良好的護患溝通技能能夠幫助他們更好地為患者服務。在以病例為中心的交互式教學中,通過設置情景,學生扮演護士、患者,體驗不同角色內心的不同感受,使學生學會了運用語言和非語言溝通技巧,同時也使學生體會了不同的言行在患者心理上引起的不同感受,體會到了患者及其家屬的心情,了解了患者的心理需求,學會了換位思考,培養(yǎng)了學生的人文關懷能力。
3.4開展以病例為中心的交互式教學有助于提高學生的創(chuàng)新能力職業(yè)素質教育的核心是創(chuàng)新意識和實踐能力的培養(yǎng)。教學實踐表明,學生如果能在輕松、活躍的環(huán)境下學習,并勇于表現自我,積極發(fā)表觀點,便會逐漸形成創(chuàng)新意識。在以病例為中心的交互式教學中,學生通過與教材的交互、與教師的交互、與同學的交互,課前查閱資料,積極思考,課中在教師的組織、指導、幫助下,通過自我探索、小組學習、相互討論,分析病例來發(fā)現問題、解決問題,最后由師生共同評價、總結,從而融會貫通新舊知識,建構新的知識體系,活躍了思維,不僅激發(fā)了學生的學習動力,還提高了他們的創(chuàng)新能力。
（1）知識目標———掌握肝硬化的病因及誘因、發(fā)病機制、臨床表現、并發(fā)癥、輔助檢查、治療及搶救配合原則、常用藥物及療效觀察、護理措施和健康指導；（2）技能目標———使護生樹立“以人的健康為中心”的整體護理觀，培養(yǎng)護生運用護理程序評估患者的健康狀況，為患者制訂完整的護理計劃及保健方案?；诖?，進而梳理出教學重點：肝硬化失代償期肝功能減退及門靜脈高壓的臨床特征，常見并發(fā)癥如上消化道出血、肝性腦病的誘因、表現，肝功能檢查結果，休息飲食護理及腹水護理，上消化道出血、肝性腦病的護理細節(jié)等；教學難點是并發(fā)癥的發(fā)病機制及搶救配合。
1.2教師備課，明確教學主線
教師備課是教學準備階段至關重要的環(huán)節(jié)。一方面，教師應緊扣教學內容和教學目標策劃和準備具有針對性、典型性、真實性和啟發(fā)性的相應課題；另一方面，還需就學生的知識儲備、心理素質、學習態(tài)度、接受能力等進行分析。在案例教學準備中，主要包括2個方面任務，即臨床案例的選擇與編譯及確定授課流程。課程組教師深入病房，根據教學要求選擇醫(yī)院典型臨床資料，適當加入干擾因素進行一定修飾，作為授課案例，并設計與本案例密切相關的問題以便課中討論之用。整個授課流程圍繞教學主線開展：溫習疾病相關知識、引入案例、病情演變的分析及處理、討論總結與效果評價。
2教學實施與評價總結
2.1溫習疾病相關知識
課前告知學生本次課的主題，并發(fā)放預先設計的相關問題，提供各種信息資源，如書籍、文字資料、音像資料、CAI及多媒體課件、Internet信息等，要求學生于課外自主閱讀、思考判斷。以課堂小結或教師提問的形式對肝硬化相關理論知識，如主要病因、臨床表現、常見并發(fā)癥的誘因及特征、一般護理及搶救配合注意事項、健康保健指導等進行簡要溫習回顧。
2.2引入案例
采用現代多媒體技術，將采編的臨床案例制作成PPT引入課堂。教學初始僅提供患者的基本病情資料，為病情的演變及深入展開討論奠定基礎。在講授“肝硬化及并發(fā)癥”時，案例選擇如下。病史：患者，男，55歲，有慢性乙型肝炎病史10余年。近1年來常感乏力，進食較油膩食物后易出現腹瀉，對自己的病情憂心忡忡。近1個月來腹部鼓脹不適并日漸加重，于2周前開始出現下肢水腫，因水腫加重而入院。查體：體溫（T）36.8℃，脈搏（P）90次/分，呼吸（R）18次/分，血壓（BP）100/70mmHg（1mmHg=0.133kPa），神志清楚，對答切題，面色灰暗，鞏膜輕度黃染，肝掌征（+），上胸及頸部各見1顆蜘蛛痣。心肺檢查無異常，腹部膨隆，質軟，腹壁靜脈曲張，肝肋下及劍突下未觸及，脾肋下4cm，質韌無壓痛，移動性濁音（+），膝關節(jié)以下凹陷性水腫。輔查：血常規(guī)：白細胞（WBC）3.6×109L-1，紅細胞（RBC）3.5×1012L-1，血紅蛋白（Hbg）95g/L，血小板計數（Plt）80×109L-1；肝功能：A/G為0.8/1。
2.3病情演變的分析及處理
情景演變的創(chuàng)設以患者病情的動態(tài)變化為線索，力求在課堂上盡量創(chuàng)造一個真實的臨床氛圍，讓護生親臨其境。此環(huán)節(jié)需將護生分成5~8人1組，教師引導組內成員就臨床疾病的發(fā)生發(fā)展進行協商、討論，通過分析辨別當前擬解決的護理問題，準確判斷患者的病情，正確總結出目前主要的醫(yī)療診斷、護理診斷，進而完善護理搶救計劃的制訂，最終將小組商討的結果填寫于《病情演變表（學生用表）》中。病情演變示例如下：情景1：患者入院當晚晚餐后約2h出現腹痛，突然嘔吐暗紅色液體，約300mL，解黑色稀大便1次，伴頭昏、心慌。查體：T37.5℃，P110次/分，R24次/分，BP80/55mmHg，表情痛苦，面色蒼白，四肢濕冷，腸鳴音活躍。急查血常規(guī)：WBC7.8×109L-1，中性粒細胞（N）70%，Hbg76g/L，Plt125×109L-1?；颊呖謶植话?，家屬倍感焦慮。情景2：經醫(yī)護人員予止血搶救后，患者頭昏心慌感好轉，面色漸轉紅潤，四肢皮溫逐漸升高，P95次/分，BP98/60mmHg。情景3：患者入院后3周內病情基本穩(wěn)定，睡眠、精神、飲食、二便尚可。情景4：患者入院第4周因進食紅燒鱔魚后出現煩躁不安、淡漠少言、晝睡夜醒，次日漸出現意識不清。查體：一般情況差，呼之不應，呼氣中有魚腥臭味，面色黝黑，腱反射亢進，Babinski征（+）。腦電圖示：腦電波節(jié)律變慢。情景5：患者眾多家屬趕至病房探望患者，情緒異常焦慮。情景6：經醫(yī)護人員搶救后，患者意識逐漸轉清，一般情況逐漸恢復。情景7：患者病情好轉，出院前護理人員進行健康指導。
2.4討論總結與效果評價
教師在情景模擬中起指導分析及總結的作用。《病情演變表（教師用表）》增設“得分”與“評價”兩列評估護生的護理行為。評判時對護生在相應進程的每一步驟給予一定分數，以此定量評估護生的護理處置能力。同時，每小組委派代表對患者病情的判斷及處理意見做演示，之后進行組間比較、討論、評價，教師認真傾聽，適時根據其展示情況對護生的處理措施、語言表達、溝通技巧、應變與解決問題等綜合表現予以總結評價，并告知相應結果，以加深護生對該疾病護理程序的印象。此外，課程組還配套設計了《課堂教學效果評價表》于教學完成后發(fā)放學生，以不記名形式就學生對教學方式的滿意度、是否提高學習本門課程的興趣、是否加深對理論知識的理解、是否培養(yǎng)了綜合能力（如團隊協作意識、評估判斷能力、解決問題能力、臨床思維、交流技巧）、是否加深了對護理程序的理解與應用等問題予以調查，綜合評判授課效果，并通過與學生的個別訪談，收集其對病情演變情景教學的感受與建議。
2研究方法
2.1實驗方案
采用“陳述問題—建立問題結構—搜集信息—討論問題—解決問題”的方案。
2.2PBL教案的編制
PBL教學成敗的關鍵就是編寫合格的教案，《內科學》中呼吸系統疾病，分為以下幾個部分：肺部感染性疾病、慢性氣道疾病、呼吸危重癥、支氣管肺癌。根據教學大綱的要求及教材內容安排，整理出本部分理論要求掌握的基本知識點，據此精心編制符合教學目標的典型案例。其中呼吸危重癥和支氣管肺癌選取兩個病例，慢性氣道疾病、肺部感染性疾病各選取一個病例進行問題設計，所設計的問題都是比較復雜、有學科交叉、需要相互協作才可能解決，這些問題的解決基本涵蓋了內科學呼吸系統疾病所涉及的知識結構。以肺癌病例為例：患者，男，65歲，刺激性咳嗽伴痰血2周。查體：淺表淋巴結未觸及，右下肺少許哮鳴音；胸部X片：右肺門塊陰影。有三十年吸煙史。問題：初步診斷是什么？診斷依據是什么？需要和那些疾病鑒別？需要補充那些病史？需要做那些輔助檢查？最后確診肺癌后，再因勢利導地提出分期和治療的問題和肺癌的最新治療問題。
2.3PBL實施步驟
（1）開課前先進行PBL培訓，介紹PBL教學法的目的和要求、學習方法、考評方式，并簡單介紹各組導師。（2）分組和角色分配，每組指定一名教師擔任指導老師，各小組分配角色，確定各自職責。（3）第一次小組討論，提供案例，進行腦力激蕩，提出學習目標。（4）根據問題結構，以學習小組為單位，組長負責組織同學合理分工，利用網絡及圖書資源尋找相關資料，對案例進行精讀和整理，寫出初步分析報告。（5）第二次小組討論，每個人做限時主題發(fā)言，全組討論，相互提問及應答。教師在討論中應發(fā)揮tutor的作用，適時引導學生，把握討論的節(jié)奏與方向，同時啟發(fā)學生思維。（6）解決問題，各小組做15min的PPT，指定一名代表發(fā)言，教師進行點評。同學們對解決問題過程學到的知識進行反思及總結，建立知識點之間的邏輯架構。
2.4結果評價
教師根據學生的課堂表現及報告情況打分，小組各成員之間及各小組之間進行互評，增加評分的客觀性，最后計算出的成績占內科學理論課總成績5％。同時同學們也對PBL教學法中案例的選取、實施過程、指導教師給出自己的評價意見，認真填寫PBL教學反饋表。調查結果顯示：91％的同學認為PBL教學法較為新穎，愿意接受這種教學方法；88％的同學認為將具體臨床案例與理論知識有機融合，可進一步激發(fā)學習興趣，進而提高學習積極性；85％的同學認為通過PBL教學可一定程度上提高臨床邏輯思維能力；大多數同學們均認為此教學法對提高文獻查閱及資料整理總結能力、語言表達能力、團隊協作能力有較大幫助。而這些能力均有助于加強學生自主學習能力，后者是作為一名合格臨床醫(yī)生在行醫(yī)生涯中一輩子都要堅持的。
服務性學習是學生利用自身的知識能力和人格魅力，通過參與精心組織的志愿服務或社會實踐活動，在真實的社會環(huán)境中既服務他人又獲得自身素質發(fā)展的學習過程[1]?！胺招詫W習”于20世紀60年代在美國興起，并在最近的十年間得到迅速發(fā)展，其三十多年的實踐證明這是一種行之有效的教學育人方法[2-3]。我校內科護理學教研室不斷學習引進國內外服務性學習的最新教學理念和有效手段，期望進一步提高內科護理學教學質量，提高學生專業(yè)知識、實踐技能及各種護理軟技能?，F將初步研究結果匯報如下。
1對象和方法
1.1研究對象
選取我校護理專業(yè)的48名內科護理學課程在學學生，隨機分為兩組，各24名。對照組采用傳統教學模式，試驗組在傳統教學模式的基礎上，引入服務性學習理念。兩組學生在性別、年齡構成和平時成績等方面差異無統計學意義（P＞0.05）。
1.2方法
1.2.1對照組
采用傳統教學模式，即課堂理論授課和實訓室技能培訓。
1.2.2試驗組
在對照組的基礎上引入服務性學習理念。利用周末及假期時間，由專職教師負責，進行32學時的服務性學習項目。主要項目包括：（1）選取合適的社區(qū)，帶領學生為社區(qū)居民進行健康評估、健康指導；（2）定期走訪多發(fā)內科疾病患者，結合所學知識為其進行相關護理和指導；（3）走訪癌癥患者，為其提供醫(yī)療護理和心理輔導；（4）開展中小學和社區(qū)急診急救技能培訓活動，學生根據被培訓人員特點，制定不同的培訓內容，自行設計調查問卷、制作健康知識宣傳展板及手冊等；（5）開展小組討論，結合課堂學習知識和服務性學習所見所聞進行小組討論和反思，形成學習-服務-學習的螺旋式有效學習方法。
1.3效果及評價
采用理論測試和實踐技能考核評估兩組學生的學習效果；采用問卷調查，比較兩組學生對教學模式的認可度和了解試驗組學生護理軟技能的提升情況。
1.4統計學方法
采用SPSS15.0軟件進行分析，計量資料的比較采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。
2結果
2.1兩組學生考試成績的比較
結果顯示：兩組學生理論考試平均成績和技能考核平均成績分別為（82.6±6.5）和（87.4±5.9），分別高于對照組的（74.6±8.3）和（70.4±7.6），組間差異均具有統計學意義（P＜0.05）。
2.2問卷調查結果
試驗組和對照組學生對本組采取的教學模式肯定率分別為88.72%和63.28%，組間差異具有統計學意義（P＜0.05）。試驗組學生在教學模式是否有助于理論知識學習興趣、實踐能力的鍛煉、醫(yī)患溝通能力的提升、專業(yè)使命感的體驗和服務意識的提高等方面的肯定率分別為89.62%、90.36%、85.42%、90.26%和88.73%，分別優(yōu)于對照組的68.09%、62.41%、58.13%、49.55%和59.67%，組間差異均有統計學意義（P＜0.05）。
3討論
傳統教育模式以課堂教授為主，長期存在“重理論，輕技能；重知識傳承，忽視學生自主學習”的弊端，不利于創(chuàng)新人才的培養(yǎng)。利用社會資源開展社會實踐教學是創(chuàng)新人才教育途徑之一[4]。護理專業(yè)的屬性要求學生除了具有扎實的理論知識外，必須具有良好的操作技能和護理軟技能（如護理人員的人文素質、人際溝通、社會經驗等），而這一系列技能的獲得都必須融入社會，進行鍛煉和開發(fā)[5]。本研究通過引進服務性學習的教學模式，將學生社區(qū)服務項目納入內科護理學課程體系，使其成為教學活動的有機組成和課堂教學的無限延伸。研究結果顯示：試驗組學生理論考試成績和技能考核成績均優(yōu)于對照組學生；試驗組學生對引入服務性學習的教學模式的認可度高于對照組，表明這一教學模式能夠吸引學生的參與和調動學生的學習興趣；引進服務性學習的教學模式有利于學生護理軟技能如人際溝通等的提升，說明引入服務性學習教學模式更有益于學生的進步和后續(xù)職業(yè)發(fā)展?？傊?，我們的研究結果顯示服務性學習引入內科護理學教學對護理專業(yè)學生的培養(yǎng)是非常有益的。
參考文獻
[1]徐燕，劉娜.服務性學習在護理專業(yè)教學中的應用研究進展[J].護理研究，2013，27（22）：2305-2307.
[3]徐慧，王紅霞，薛彩云，等.臨床護理帶教中引入服務性學習理論探索[J].護理實踐與研究，2012，9（12）：125-126.
文學審美教學是“場中之在”,必須“依場而在”。文學課堂教學審美場是文學課堂審美教學的“存在”之所,沒有文學課堂教學審美場,就沒有文學課堂審美教學。文學課堂教學審美場是指:在文學課堂教學過程中,為了實現課堂教學目標,共處于同一時空的教師、學生以及當下的師生與歷史的教學文本、教學環(huán)境之間形成的相吸相引、相聚相合、相融相匯、同構共振的最佳文學課堂教學審美時空。要建構文學課堂教學審美場,必須了解文學課堂教學審美場的內在運行機制,本文嘗試對此進行探討。
從心理學的角度看,文學課堂教學審美場的產生與形成主要有兩個必不可少的內在機制:
一、審美心理場的建構
1.審美心理場。文學課堂教學審美心理場是在文學課堂審美教學中形成的生理――心理場,這是文學教學審美場得以產生和形成的內在機制,是審美場創(chuàng)生的前提條件,它為文學課堂教學審美場的產生奠定基礎、烘托氛圍。
“心理場”是勒溫將物理學中的“場”的概念引進心理學后提出的概念。勒溫認為,任何一種行為,都產生于各種相互依存事實的整體,以及這些相互依存的事實具有一種動力場的特征。在勒溫的場論中有兩個最基本的概念,即心理緊張系統和生活空間。在生活空間中,個人與環(huán)境之間存在著一種平衡狀態(tài),但是,每當他感到某種心理需要時,就會引起一種緊張狀態(tài),導致平衡被破壞,有機體為了恢復平衡、結束緊張,就要進行一系列的移動動作。緊張――移動――平衡的連續(xù)往復,構成了人類行為的秩序,并保證了心理場的平衡。但是并非每個需要都會產生行為,凡是與一個人當前的需要有關系的,則具有正的或負的原子價,有可能滿足目前需要的對象具有正的原子價,對人有吸引力;對人有傷害危險的對象則具有負的原子價,對人有排斥力。吸引力是一種指向對象的向量,排斥力是一種背離對象的向量。向量導致產生某方向的“移動”,以保持個人心理場的平衡。袁鼎生認為:如果沒有審美客體的“吸力”和“趨力”,沒有審美主客體的相互“同化力”,沒有主客體力的對立統一生成的整體“張力”與“聚力”,審美場就無從生成。審美場聚力是指憑借審美場的各種審美力的聚合與協調統一,形成特定課堂上某種十分集中、突出的審美特征,給人強烈而深刻的審美印象。有了審美場聚力,種種美的要素就能根據審美內容與審美情感的需要,相互交替著、襯托著、呼應著、有秩序、有節(jié)拍地變化,向著總目標,形成浩浩蕩蕩的審美的洪流,從而激蕩著學生的審美情感,掀起他們心中的波濤。而只有“張力”充分外露,才能使個性、差異、變化充分顯示;只有“聚力”高度內隱,藏“有為”于“無為”中,十分灑脫自由,才會使“規(guī)范”內在,成為“張力”的固有本質,造就“張力”似乎不受拘束,卻又“隨心所欲不逾矩”,達到哲學意味的自由境界。這種寓聚力于張力之中的內在統一,一方面導致“張力”充分發(fā)揮,另一方面又促成各部分“悄然”凝聚,形成不露聚合痕跡的“化功”般的審美整體,并在這種“不經意”“不費力”的“舉重若輕”的聚合中,顯示出聚力的強大,顯示出聚力和張力的高度自由的協調和統一。
在文學課堂教學審美場中,當受教者在教師的引導下,對審美客體產生某種審美需要時,就會出現一種緊張狀態(tài),導致平衡破壞,教師引導學生通過一系列審美活動使各種矛盾的內在要素充分展開,使整體“張力”與“聚力”得到充分釋放,最終克服緊張,達到動態(tài)平衡、對立統一。杜韶容在《論教學意境及其后現代意蘊》一文中指出:“所謂審美心理場,是指人進行審美時所必須具備的心理環(huán)境與狀態(tài)。它的建構應從外在的環(huán)境氛圍與(主體)內在的心理狀況入手,實質上外在與內在存在著緊密的因果聯系,通過這二者的聯系與作用會形成主體特定的心理環(huán)境與狀態(tài)。具體地說,就是通過審美氛圍的營造與渲染,促使主體審美情感的激發(fā)、審美意識的覺醒、審美態(tài)度的出現等。”
文學課堂教學審美心理場是由師生互主體的各個審美心理場諧構而成,組成整體的各個審美心理場在共性、同一性、穩(wěn)定性、統一性以及個性、差異性、變化性、豐富性等諸多對立面都得到了充分的、協同的發(fā)展,在質、值、量、度等方面都具備了較高的指數,都達到了較高程度的對等性匹配。也就是說,文學課堂教學審美心理場本身就是整體各種矛盾的內在要素得到充分展開后再達到和諧統一的審美心理空間,是整體的張力與聚力得到了充分釋放達到平衡統一的審美心理狀態(tài)。
2.文學課堂教學審美心理場的建構。首先,審美客體(包括作品形象、典型生活事件和各種信息)進入“審美場景”后,在審美客體在對主體產生“吸力”的同時,主體也對客體產生一種“趨力”。這時,教師引導學生運用一定的形象思維能力和抽象思維能力在特定的“審美場景”中對客體進行審美創(chuàng)造。接著,審美主客體之間由于部分的對應性以及部分的不對應性而進行“同構”與“排斥”的“信息交流運動”,產生審美的“張力”與“聚力”。最后,在“張力”與“聚力”的作用下,審美主客體間便產生了審美的“同化力”,趨向整體的對應性,達到和諧的統一。這樣,文學課堂教學審美場生成,審美主體獲得審美。
二、“完形壓強”的產生和格式塔質的完形
1.“完形壓強”的產生。格式塔心理學認為:復雜而統一的“形”最能讓人產生巨大的刺激力。即:“完形壓強”。“完形壓強”這一物理學上的類比,生動地標示出機體具有能動地自我調節(jié)的傾向,即:機體總是最大限度地追求內在平衡的傾向。審美場構“形”的多樣性統一,能產生持續(xù)、強烈的“審美壓強”,有利于使審美場永遠處于從不平衡到平衡再到不平衡的循環(huán)上升的過程中。在文學課堂審美教學中,經典的文本都是一個復雜而統一的“形”,作為“有意味的形式”,它蘊涵著緊張、變化、節(jié)奏和和諧,蘊涵著許許多多的“空白點”、“未定點”、“不確定性”,蘊涵著從不完美到完美,從不平衡到平衡的過程。此外,教學手段的多樣性統一也是一個復雜而統一的“形”,也能對學生產生巨大的刺激力。學生在教學活動中所表現的“熱血沸騰”、“心潮起伏”、“不吐不快”等內心體驗,就是“完形壓強”的心理態(tài)勢。葛啟進說:“生命力之波的律動的源頭在人自體:一是人自體的細胞及其結構。它的完形即人體生理場。人自體的物質性能量就是從這個場發(fā)出來的。它是其物質源頭。再就是人的大腦倉庫中儲存的心理――意識叢及其總和。這是人的心理場,人的所有心理――精神能量就是從這個場發(fā)出來的。它是其精神源頭。就人自體整體而言,場是生理力和心理力的合力存在的四維空間。生理的和心理的種種分力,在場內錯綜流變、波動失衡,從而產生一種內在張力,達到一定的緊張度便形成‘完形壓強’。”“完形壓強”給師生一種緊張不快的感受,但它卻正是推動著師生生命力外化的內驅力――強迫你去探索、進取、創(chuàng)新,從而實現一種完美和諧的格式塔追求,以求其心理平衡,產生由不快帶來的,最終進入一個超越自身審美體驗的美的時空中。教師藝術地利用這種“完形壓強”,運用靈活多樣的教學手段、形式和方法,多角度多層面地處理教學內容,組織多向性教學活動,各種“引力”和“排斥力”相互碰撞,促使學生穿過“藝術符號”的叢林,超越“音實難知,知實難逢”的尷尬,與作者、教師、同學“同聲相應,同氣相求”,神會作者的真性情、真自我,獲得深切、多元的美感體驗,并在信息交流中不斷進行生命對接和能量交換,感受著作為動態(tài)生成系統的審美場的生命節(jié)奏和韻律,并與之產生“諧振和同構”,從中享受著生命創(chuàng)造的自由與快樂,在“忘言忘象”“天人合一”的教學境界中,實現“視界融合”,感悟紙背所透出的一種人格、一種境界、一種內在的生命意蘊、一種大千世界的大化玄妙,我們把這個教學過程稱之為“完形”。在“完形”的過程中,學生會因“完形壓強”感到思維、情感暫時受遏而不適,但很快又會為豁然開朗的美學境界而振奮,與此同時擴充和豐富了審美體驗而感到欣悅與滿足?！吧礁F水盡疑無路,柳暗花明又一村”,學生在這樣一種“完形壓強”與“完形”交替出現的精神活動中,體驗著個體潛能的自由實現。
2.“格式塔質”的完形。文學課堂教學審美場產生的關鍵,其實在于“格式塔質”的完形。西方完形心理學的一個經典命題認為,一個“格式塔(知覺完形)就是一個心理經驗上的整體,這個整體不是部分的機械相加。整體重于部分,整體有一種既來自各部分又超越各部分的獨立的新質,這個新質就是“格式塔質”。杜韶容在《論教學意境及其后現代意蘊》一文中引用早期格式塔心理學家愛倫費斯舉過的一例:我演奏一支由六個樂音組成的熟悉曲子,但使用六個做這樣或那樣的變化(如音調,從C變成B調,或改用別的樂器演奏,或把節(jié)奏大大加快或大大放慢等等),盡管有了這種變化,你還是認識這支曲子。在這里一定有比六個樂音的總和更多的東西,第七種東西,也就是形――質,原來六個樂音的格式塔質。正是這第七個因素能使我們認識己經變了調的曲子。雖然格式塔理論創(chuàng)始人韋特墨等心理學家不同意‘第七個因素’的說法,因為這個說法還沒有脫離元素主義的理論泥潭,但他們認為這個例子極好,并同意六個樂音作為整體組織所顯示出的新的性質就是“格式塔質”。格式塔質的發(fā)現,為文學教學課堂審美場的建構提供了現代心理學的證據。文學課堂教學審美場作為文學課堂審美教學達到極致的教學境界,其產生的關鍵就在于“格式塔質”的發(fā)現與完形。文學課堂教學審美場相當于由教師、學生、教學文本、教學環(huán)境“多個樂音”構成的一支曲子,在教師的主導下,師生成功構建審美心理場,通過教學審美活動,將“多個樂音”連成一支曼妙的樂曲。教師的主導作用就如音樂和聲中的調,一首樂曲只有當它的所有元素統一在一個調中時,才能產生優(yōu)美動聽的和旋。這就要求教師首先要投入,教師的投入是導引學生投入的關鍵。學生是否投入了,是衡量“四個樂音”是否連成曲子的一個重要標志。投入,對教師來說,是情感的,也是理智的――他不能忘卻自身的引導任務,引導學生進入審美場;而學生的投入則是情感的、感性的、無意識的,在審美愉悅中不知不覺地去實現對文學形象本質內涵的掌握:豐富的意蘊、深刻的道理,分明已經掌握,自己卻還沒有意識到,直感到的是美的愉悅享受,當美感達到,師生便產生了虛實相生、主客交融同構的最佳教學境界――這就是語文課堂教學審美場的“格式塔質”。可見,文學課堂教學審美場產生的關鍵,就在于教學審美活動“格式塔質”的發(fā)現與完形。
參考文獻:
由于臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生多數為應屆畢業(yè)生,尚未參加職業(yè)醫(yī)師資格考試,沒有處方權,無法單獨管床、值班和進行操作性診治,因而他們在臨床工作中技能訓練機會大為減少,使研究生的臨床能力培養(yǎng)受到嚴重影響[3]。近年來,我國正進行醫(yī)療衛(wèi)生體制改革,由于醫(yī)療工作的實際情況,醫(yī)患關系還不夠和諧。在當前的醫(yī)療環(huán)境下,為規(guī)避醫(yī)療風險,減少醫(yī)療糾紛,同時由于臨床典型病例較少,臨床教師往往采用單一的以教師為中心的填鴨式帶教模式,影響了臨床教學效果,造成研究生培養(yǎng)質量下滑,使傳統的以患者為對象的臨床實踐教學模式面臨著嚴峻考驗[4]。
2在內科學臨床教學中應用案例教學法的必要性
由于內科學是臨床各學科的基礎,涉及到多系統、多臟器疾病,患者的病情往往比較復雜,疑難重癥較多。隨著人口老齡化,內科中各學科老年不典型病例增多,需要同時運用多學科醫(yī)學知識。如何在短時間完成研究生的臨床教學任務,達到培養(yǎng)具有較強的臨床分析和思維能力的高級臨床醫(yī)師,以滿足社會對臨床醫(yī)學高層次人才的需求,是內科學臨床教師經常要思考的問題。臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生有一定的醫(yī)學理論基礎,在臨床各科室輪轉過程中,帶教老師如何幫助研究生運用、鞏固已學過的理論知識,建立知識的橫向聯系,學會對臨床復雜病例進行分析思考,促進臨床思維模式形成,顯得尤為重要。借鑒國內外臨床例行的病案討論和疑難危重病例討論的經驗,在臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生的臨床教學中采用案例式教學法,可以使他們盡早進入臨床實戰(zhàn)狀態(tài),將所學的理論知識與臨床實踐相結合,同時也使研究生學會對真實病例進行分析,促進臨床思維模式的形成,為畢業(yè)后成為一個具有較強的臨床思維能力的高級臨床醫(yī)師做好準備[5]。
3案例式教學法的實施
3.1組建帶教教師團隊,收集教學案例
教師團隊為有多年臨床工作經驗和教學經驗的臨床醫(yī)師,主要為主治醫(yī)生以上職稱,進行短期培訓。根據各自學科常見病、多發(fā)病的臨床表現、診治特點、鑒別診斷,系統的、有規(guī)劃的收集教學案例,并有1～2個涉及多科室疾病的疑難復雜病例。案例來源于既往診治的病例、專業(yè)期刊、著作或醫(yī)學網站,并進行整理、設計,或教師結合專業(yè)實際自行設計編寫的模擬病例。
3.2制訂詳細的教學培訓計劃,確定案例教學選題
臨床教師對來本科室輪轉的專業(yè)學位研究生的基本理論、基本技能情況進行摸底考核,根據每組學生的基礎情況選擇合適的案例。遵照教學大綱的要求,有計劃、有步驟地安排每周要學習的病例,所討論的病例由簡單至復雜,隨著教學過程的進展,選擇一些臨床誤診的病例,或出現并發(fā)癥的案例,從多層面、多角度培養(yǎng)學生的臨床思維能力。教學案例的最終確定由主任醫(yī)師審核。3.3案例教學過程在案例討論前1周將案例交給學生,交代需要掌握的學習要點,布置問題,要求學生查閱資料,復習相關知識,提前熟悉相關病例的病史特點、檢查結果等。在教師引導下,組織案例討論。學生自己總結病例特點,并就診斷、鑒別診斷展開討論,提出診斷依據及診治計劃。通過集體討論、共同探討的教學方式活躍學生的思維。案例討論后,帶教老師對案例歸納總結,包括對討論情況及案例本身的總結等,并對研究生案例分析思路是否正確、方法是否恰當加以點評,還要結合病例介紹相關診治經驗及新進展。
3.4教學效果評價
對臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生的臨床能力考核分為兩部分:出科技能考核(住院病歷考核和基本技能考核)和中期理論知識考核,由臨床科室負責,技能考核小組成員(5人)由各科副高職以上人員組成,參加并評定成績。理論考試由各科主任醫(yī)師出題,包括理論知識和病例分析。同時對案例教學效果進行主觀評價:隨時聽取學生反饋意見,在研究生出科之前進行不記名問卷調查。我們的案例教學實施兩年來,學生的出科技能考核優(yōu)秀率90%以上;病歷書寫90%以上為優(yōu)秀;中期理論考試平均成績在85分以上。問卷調查結果表明,95%的學生喜歡案例式教學方法。
4案例教學法有利于提高臨床醫(yī)學專業(yè)學位
研究生的臨床實踐能力我們的臨床教學實踐表明,在研究生的內科各學科臨床教學中,通過典型或特殊案例,引導研究生運用掌握的理論知識,分析病例的臨床表現、輔助檢查結果,提出診斷和進一步診療措施,提高了對病情的綜合分析及判斷能力,培養(yǎng)了他們的臨床思維能力。教學案例來源于教師的臨床實踐中,具有知識性、趣味性、典型性和實踐性等特點,可以彌補傳統教材的局限性以及臨床典型病例的不足,充分調動研究生學習的積極性、主動性。同時案例式教學法能夠培養(yǎng)他們的臨床工作素質,鍛煉心理素質及口頭表達能力,達到獨立處理常見病、多發(fā)病的培養(yǎng)要求[5]。改革臨床教學模式,針對專業(yè)學位研究生的特點,進行綜合思維能力培訓,讓他們學會診治疾病的臨床思維方法,以應對在臨床工作中面臨的許多新問題,對他們臨床實踐能力的提高具有重要意義。建立符合臨床專業(yè)學位研究生特點的內科學案例式教學,靈活地運用于研究生的臨床實踐中,利用實際案例引導學生逐步建立起基于專業(yè)知識和專家經驗的臨床思維模式,在培養(yǎng)實用型人才的教學中,案例教學法在臨床實踐教學過程中將發(fā)揮較為重要的作用。
二、在內科護理學教學中應用混合式教學法模式
內科護理學在醫(yī)學護理專業(yè)是一門最基礎的學科，它在臨床護理的范疇之內。我國的一些學者針對內科護理教學采取了很多教學模式，比如病例式教學法、情景再現教學法、理論主義教學法等，這些教學方法都是以老師為主體，傳統的傳授知識的教學模式。在教學的過程中老師占據著主導的地位。依據教學的經驗，如果過分的強調以老師為主體或者以學生為主體都有其弊端。
1.預見性骨科護理混合式教學法模式促進內科護理教學
針對內科護理學的研究本文采取了傳統的教學模式和混合式教學法模式，通過一段時期的學習以及綜合的評估結果發(fā)現，應用混合式教學法模式教學模式的學習效果以及綜合評估的成績明顯高于傳統教學模式。所以，針對此次探究的結果可將其應用在其它的護理教學中，利用混合式教學法模式指導護理教學順利開展，從而探索出適合內科護理教學的方法，整體上來提升內科護理教學的效果。
2.預見性骨科護理混合式教學法模式促進教師提高綜合素質
實現教學目標將混合式教學法模式應用于護理教學模式中，因為它有著新的教學理念、科技技術的應用以及明確的培養(yǎng)目標，對老師的也有較高的要求，這樣也有助于提高教師的綜合素質。根據調查顯示，實驗班中預見性骨科護理85%的學生認同應用混合式教學法模式應用于教學過程中，因為混合式教學法模式的教學有助于激發(fā)學生的學習興趣，提高教學質量。將混合式教學法模式應用在教學中也能增強學生和老師之間的交流，比如一對一的溝通、遠程教學、QQ預見性骨科護理等;預見性骨科護理還可以增強學生的臨床思維能力，培養(yǎng)學生自主學習的能力。73%的學生認同混合式教學法模式教學有助于提升學生學習的積極性，使得學生可以團結協作的完成學習，也加深了學生對知識的理解和記憶。78%以上的學生認同各學科知識的有效結合可以培養(yǎng)整體認知能力。所以，混合式教學法模式在護理教學過程中的使用培養(yǎng)出了有較強學習能力、創(chuàng)造思維能力、實踐能力、綜合素質強的護理人才。
三、混合式教學法的具體應用
針對2014預見性骨科護理年所要開設的內科護理課程，將其中的兩個班108預見性骨科護理名學生作為實踐的對象，分為實驗班預見性骨科護理54預見性骨科護理名學生以及普通版預見性骨科護理54預見性骨科護理名學生。普通班男生3預見性骨科護理名，女生51預見性骨科護理名，人均年齡21.預見性骨科護理4預見性骨科護理歲;預見性骨科護理實驗班男4預見性骨科護理名，女生預見性骨科護理50預見性骨科護理名，人均年齡21.預見性骨科護理2預見性骨科護理歲。根據每個班的年齡、性別以及學習成績的統計來比較，統計學上不存在差異。內科護理學學科的時間約為一年，以開設護理課程的第一學期作為研究時間(預見性骨科護理約4預見性骨科護理個月)預見性骨科護理。普通班應用傳統的教學模式，有一名教授以及兩名助教構成。其主要是通過老師向學生講解護理的基本內容、課程目標、考試的重點等;預見性骨科護理還含有課后布置的習題以及答疑;預見性骨科護理通過期末的綜合考查對學生以及老師做出評估分析。實驗班采取混合式教學法模式的教學方式，除了增加一位技術人員外，其余的都和普通班一樣，在教學的具體過程中，明確內科護理學的目標以及重點內容，采取合適的教學模式，針對各教師的特點明確分工。主講的教師主要負責在課堂中向學生傳授知識，讓學生明確自己的學習目標，傳授給學生適宜的學習方式、建立完善教學評估體系，備好各課時的教學方案。助教主要負責學生對課本的大綱要求有個基本的認識、課程的學習方法以及學習任務能全面的了解。應用網絡技術以及學習的內容，制定激勵的機制使得學生之間共同進步，及時的對學生好的表現作出表揚，對學生每次的測評成績都進行分析。建立組內監(jiān)督制度，使得每組成員可以按時完成任務。在期末的考核過程中主要包含平時表現占據預見性骨科護理10%，團結協作學習占據20%，期末成績占據70%，各種主觀考核的成績都是由小組的整體得分、個體在小組中發(fā)揮的作用、個人的獎勵來評定出平時表現分和團結協作學習分數，從而得出最終的評估結果。在整個學習護理課程完了之后，全體的學生還需要對理論知識以及臨床的實力再次可考核，對于學習的最終效果進行測評，達到查漏補缺的作用。
選取我院消化內科實習的56名臨床醫(yī)學專業(yè)學生，并隨機分為兩組，試驗組28人采用循證醫(yī)學模式教學，對照組28人采用傳統教學模式。兩組學生在性別、年齡構成和平時成績等方面無顯著差異（P＞0.05）。
1.2方法
1.2.1對照組傳統的臨床醫(yī)學實習教學模式以臨床查房、經驗傳授和技能操作為主要教學模式，并配以專題講座和病例討論。
1.2.2試驗組帶教老師嚴格遵循循證醫(yī)學的原則，實行以問題為基礎的教學方法。
（1）學生和老師針對具體病人提出臨床問題，比如“消化性潰瘍”患者發(fā)病的可能誘因，主要臨床表現，診斷與鑒別診斷，治療原則及治療方案等；
（2）查閱文獻收集解決問題的最好研究依據；
（3）嚴格評價研究依據的真實性和可行性；
（4）將研究結果用于指導具體病人的處理；
（5）經過臨床實踐后作出效果評價和總結。
1.2.3效果及評價采用理論測試和實踐技能考核進行教學效果評估。并針對循證醫(yī)學教學模式，采用問卷調查試驗組學生。
1.2.4統計學方法不同教學模式間成績比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。
2結果
2.1兩組學生測試成績比較
對照組學生理論知識、實踐技能和病案分析的成績分別為（76.2±5.7）、（75.3±6.2）和（71.8±5.3）；試驗組學生的這三項成績分別為（78.4±6.3）、（88.5±7.1）和（91.2±4.5），對照組均高于對照組，其中實踐技能和病案分析成績兩組差別具有統計學意義(P＜0.05)。
2.2問卷調查結果
試驗組學生對自己在消化內科實習期間自學能力、查閱文獻能力、臨床思維能力、醫(yī)患溝通能力及對目前教學方式滿意度等方面肯定率分別為85.71%、100%、78.57%、89.29%和96.43%，均高于對照組的57.14%、53.57%、53.57、50.0%和60.71%，差異均有統計學意義（P＜0.05）。
2研究內容與步驟
2.1實驗組教學過程
2.1.1體現現代護理特色和理念把突出技能型人才培養(yǎng)、優(yōu)化教學內容、提升護理崗位工作能力作為護理教育的指導思想。以社會需求為目標，以就業(yè)為導向，以能力培養(yǎng)為本位，充分發(fā)揮學生主體作用，培養(yǎng)適應現代社會發(fā)展和健康需求的高素質實用型人才。
2.1.2構建項目導向、任務驅動，教、學、做一體化教學模式
（1）以內科護理工作項目為導向，內科護理崗位工作任務和工作過程為基礎，結合護士執(zhí)業(yè)資格考試大綱要求，將內科護理學分為九大工作項目，48個學習任務。（2）實施以問題為導向教學法(problembasedlearning,PBL)，以病例為先導，以問題為基礎，以學生為主體，以教師為主導進行啟發(fā)式教育，以培養(yǎng)學生能力為教學目標。以案例教學和問題教學為主，設計典型案例與學習情境，選擇“慢性阻塞性肺疾病”“心肌梗塞”“上消化道出血”“糖尿病”等內容實施PBL教學，現以“上消化道出血”為例介紹如下。①教師準備案例及問題，學生課前以小組為單位討論準備。病例敘述了一位35歲男性病人從3年前反復發(fā)作性上腹部空腹痛到3小時前突然出現嘔血再到失血性休克而急診入院。教師根據教學目的，提出以下問題：病人所患疾病是什么？如何估計出血量？搶救治療4h后，如何判斷出血是否停止？護士應對病人進行哪些方面的病情觀察？針對病人目前情況，護士如何配合醫(yī)師進行搶救？止血措施有哪些？若是肝硬化食管胃底靜脈破裂出血，其止血措施有何不同？病人存在的護理問題有哪些？引起上消化道出血最常見的病因有哪些？食管胃底靜脈破裂出血的誘因有哪些？消化性潰瘍的發(fā)生與哪些因素有關？你建議病人如何改變生活方式？②將學生分為5組，每組5~6人。授課前一周，教師將案例及問題發(fā)給學生，學生以小組為單位進行討論。要求學生將所有問題的討論結果書寫出來，組內成員分工合作，確定好各問題的發(fā)言人或課堂上就某一問題進行小講課、情景模擬等。課堂上，學生以小組為單位發(fā)言，其他組提出質疑及補充意見，教師做好組織管理工作，鼓勵學生積極思考與發(fā)言，適當輔以板書，展示重點內容。最后，教師利用10min時間對有爭議的問題提出自己的觀點，對討論結果進行點評，總結知識點。（3）嘗試校企合作，強化能力培養(yǎng)。課程教學向社區(qū)延伸，定期組織學生以小組為單位，在社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)護人員帶領下參與高血壓、糖尿病等慢性病及肺結核等傳染病的健康教育講座和宣教，設計制作健康教育板報，實現教、學、做有機融合，增強學生預防與控制疾病的意識，提高健康教育能力和交流溝通能力，培養(yǎng)團隊合作精神。（4）優(yōu)化課程考核方式，建立形成性考核與終結性考核相結合的考核方式。形成性考核包括階段考核及制作健康教育板報（10%）、期中考試（20%）、案例作業(yè)（10%），占總成績的40%；終結性考核為期末閉卷考試，占總成績的60%?？荚囶}型以選擇題和案例分析題為主，選擇題模擬護士執(zhí)業(yè)資格考試題型，加大案例分析題比例；考試內容以臨床常見病為主，重點考查學生運用所學知識完成某一特定臨床任務的能力。
2.2對照組教學過程
進行傳統課堂教學，各章節(jié)內容由教師集中講授,按照教學大綱要求和整體護理要求完成教學內容，考核方式與實驗組相同。
將循證醫(yī)學理念有機地貫穿于臨床專業(yè)醫(yī)學生神經內科臨床實踐全過程，利用循證教學模式將既往脫節(jié)嚴重的臨床見習和實習連貫結合起來，幫助醫(yī)學生理論聯系實際，較好地掌握臨床理論與技能，重在培養(yǎng)醫(yī)學生循證醫(yī)學理念，有利于醫(yī)學生創(chuàng)造性思維與評判性思維，獨立思考問題與解決問題的能力，運用計算機與網絡資源自主學習能力的提升，對于培養(yǎng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)優(yōu)質服務人才意義重大。
二、《神經病學》實踐教學中引入循證醫(yī)學理念的實施方法
在《神經病學》實踐教學中開展循證醫(yī)學教育具體步驟如下：
1.首先開設《循證醫(yī)學》課程，對醫(yī)學生進行循證醫(yī)學理念的啟蒙教育，包括循證醫(yī)學的概念、原則及具體實施步驟，比較傳統的經驗醫(yī)學與循證醫(yī)學之間的優(yōu)缺點，逐步培養(yǎng)醫(yī)學生對循證醫(yī)學和自主學習的興趣。
2.成立《神經病學》循證醫(yī)學小組，所有成員由具有循證醫(yī)學的基本理念和知識，具備流行病學知識，計算機、英語水平較強的臨床和基礎醫(yī)學師資組成，經常主動查詢閱讀文獻，能夠指導學生根據提出的問題上網查找文獻并進行評價。
3.做好實踐循證醫(yī)學教學模式準備，師生均應具備改革傳統臨床實踐教學模式的意識，主動去學習并熟練掌握實施循證醫(yī)學的基本技能。循證醫(yī)學實施的基本技能包括以下幾個方面：怎樣準確地提出核心問題，怎樣正確使用數據庫查找資料，怎樣正確快速查找、閱讀并利用相關中英文醫(yī)學文獻，怎樣尋找評價的最佳證據等。
4.在醫(yī)學生《神經病學》臨床見習過程中，帶教老師將學生分成為不同的循證小組，步驟如下：（1）提出具體臨床問題：根據患者的病史、體格檢查、輔助檢查結果提出需要解決的臨床關鍵問題；（2）以小組為單位查閱文獻資料，收集證據；（3）評價文獻資料并咨詢臨床專家，找出最佳證據；（4）利用證據指導問題解答：結合病人的具體情況和醫(yī)學知識，找到現有的最好的應用于病人診治過程中的研究證據進行總結分析。（5）后效評價，每個小組推選學生代表匯報，最后教師進行歸納總結。
5.在醫(yī)學生《神經病學》臨床實習過程中，帶教老師進一步引導醫(yī)學生適應并熟練掌握循證醫(yī)學模式：（1）準確并恰當地提出臨床關鍵問題：根據患者的病史、體格檢查、輔助檢查結果準確提出需要解決的臨床關鍵問題；（2）根據問題查詢現在的最好臨床研究證據；（3）鑒別所尋找證據是否真實、對臨床是否重要；（4）結合患者的具體病情及所學的臨床知識，在帶教老師的指導下，使用循證醫(yī)學的原理和基本方法，尋找到最好的診療方案，并通過整理資料在國內外學術期刊上，成為全球共享的學術資源。
6.每月進行教學模式改革的調查與反饋，不斷加強和改進，形成更適合醫(yī)學生的循證教學模式，并鼓勵學生積極參與，根據臨床現象多提問題，查閱相關書籍和文獻，學會自己解決問題。
