時間：2023-03-21 17:16:57
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2多媒體教學在臨床學院教學中的相關(guān)思考
多媒體技術(shù)為現(xiàn)代臨床教學帶來了新的方法和手段，借助多媒體形象、直觀、動態(tài)等特點突出了教學重點，激發(fā)了學生學習積極性，提高了教學質(zhì)量，切實有效地促進了臨床教學模式改革。但長期的教學過程中，多媒體教學中存在的問題也日益明顯，學生沒充分時間理解消化所學內(nèi)容，不便于學生整理與復(fù)習等；同時臨床醫(yī)學教學中所需要的實物標本、教學模型若能有效結(jié)合到多媒體教學中，會更有益于學生對知識的掌握。如何有效解決多媒體教學在臨床學院教學過程中出現(xiàn)的弊病及如何實現(xiàn)臨床教學的活動的最大優(yōu)化，本文提出如下建議：
本文作者：蔣新工作單位：安徽蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院腫瘤手術(shù)室
利用晨會時間科內(nèi)試講及操作演示,時間控制在30min以內(nèi),不影響當天手術(shù)。教學小組成員輪流擔任主講,全科成員對其授課內(nèi)容、語言表達、授課技巧、課件制作、技術(shù)操作流程、熟練程度等進行點評?？値Ы汤蠋熍c主講人針對提出的建議和意見進行修改,不斷完善授課內(nèi)容和課件質(zhì)量,為再次試講提供借鑒。試講合格的帶教老師按教學計劃給護生授課,總帶教老師定期召開護生座談會,聽取反饋意見,并在全體帶教老師會議上就存在的問題加以討論,及時修正,不斷完善臨床帶教。
促進了護理人員自主學習為了勝任講課,每位帶教老師都進行了積極的準備,查閱文獻,歸納總結(jié)、制作課件、備課,在整個過程中促使她們不斷的去學習新知識,提高自主學習能力。有效提高帶教老師素質(zhì)教學相長,準備講課的過程也是自我學習提升的過程。盡管對護生的教學重點是掌握手術(shù)室基礎(chǔ)理論及基本操作,但仍需要老師具備全面系統(tǒng)的專業(yè)理論知識和熟練規(guī)范的操作技能,并條理分明、重點突出的通過語言表達出來,對老師來說也是壓力和挑戰(zhàn),督促老師不斷學習查閱本專業(yè)和相關(guān)專業(yè)的知識,提高個人綜合素質(zhì)和教學能力。促進臨床帶教規(guī)范化,提高帶教質(zhì)量開展教學活動的目的是培養(yǎng)全體護士的教學能力,提高對護生的臨床帶教質(zhì)量。因此我們把3年以上具有護師資質(zhì)的人員納人教學小組,加強護士帶教參與意識和責任心。通過科內(nèi)試講、點評,大家互相學習借鑒,取長補短,共同提高,科室的帶教力量得到加強,彌補了過去護生在跟班實踐中因各位老師教學能力參差不齊影響實習效果。同時,通過教學活動更新補充了帶教課件,統(tǒng)一了技術(shù)操作,并落實成文字,供帶教老師參看,以保證帶教統(tǒng)一、規(guī)范。并重新編制了護生實習手冊,使護生更快適應(yīng)手術(shù)室實習。比較2010年、2011年護生的理論、操作考核及滿意度調(diào)查,2011年均優(yōu)于2010年。提高科室護理質(zhì)量教學實踐活動使科室較多的護士承擔了帶教任務(wù),多次為護生講課和操作演示,促使她們養(yǎng)成良好的工作作風,規(guī)范自己的操作行為,在工作中更加注重細節(jié),精益求精,為病人提供安全、高品質(zhì)的護理服務(wù),提升了科室護理工作質(zhì)量。
臨床帶教是教學醫(yī)院護士臨床工作的一部份,護士個人的教學能力對帶教質(zhì)量有很大的影響,提高護士的教學能力在教學醫(yī)院尤顯重要。科室多媒體小講課為護士講課提供了鍛煉和施展的平臺,提高科室?guī)Ы藤|(zhì)量,促進醫(yī)院教學人才成長。
生物醫(yī)學的無國界屬性使醫(yī)學課程雙語教學的開展具有迫切性和無法回避的必然性，我國醫(yī)學院校臨床醫(yī)學課程雙語教學是國家改革開放、與國際接軌、醫(yī)學教育改革發(fā)展及推進大學生素質(zhì)教育、培養(yǎng)卓越醫(yī)生的必然趨勢，雖然此教學模式在國內(nèi)仍處于初級階段，或者說進展比較緩慢，甚至有不少爭議，但隨著我國醫(yī)學領(lǐng)域國際化步伐的加快，英語作為全球性通用語言必然滲透于臨床醫(yī)學教學之中。這一趨勢無論人們主觀上喜歡與否，都將無法改變。21世紀的大學生如果不能用英語進行學術(shù)層面的交流，可以說與傳統(tǒng)意義上的文盲無異。
1.2雙語教學的可行性
順利開展雙語教學要求師生具備較好的英語基礎(chǔ)。通過對新鄉(xiāng)醫(yī)學院臨床醫(yī)學專業(yè)大四年級230名學生的問卷調(diào)查顯示，85%以上的學生已通過全國大學英語4級考試或6級考試，英語基礎(chǔ)相對較好;53%的學生非常愿意接受臨床部分學科的雙語教學，35%的學生愿意嘗試雙語教學，僅12%的學生不同意嘗試雙語教學模式;89%的學生認為臨床課程雙語教學對提高學生的英語應(yīng)用能力有幫助，90%的學生認為雙語教學對學生未來的發(fā)展有幫助，但也有32%的學生對開展雙語教學信心不足。從教師的角度看，目前學校師資隊伍學歷、學位結(jié)構(gòu)有很大改變，近幾年一批高學歷的優(yōu)秀青年教師在教學科研中發(fā)揮了重要作用，也成為雙語教學的骨干力量。學校的網(wǎng)絡(luò)和多媒體教室也是雙語教學的重要保障，能滿足教師雙語授課的需求。
2漸進式雙語教學模式
醫(yī)學院校開展雙語教學不能一蹴而就。新鄉(xiāng)醫(yī)學院是省屬地方性醫(yī)學本科院校，雖然每年生源豐盈，錄取分數(shù)居高不下，但就實際英語水平來講，學生高分低能的狀況依然存在，語言應(yīng)用能力不高，加之醫(yī)學課程專業(yè)性強，行業(yè)術(shù)語多，疾風驟雨式的全英語教學效果較差。所以，不能追求全英語的教學形式。在內(nèi)科學雙語教學中，作者因地、因人制宜，嘗試了中文和英語同時進行，學生適應(yīng)以后逐漸加大英語比例的漸進式教學模式。比如在講解某些醫(yī)學定義、概念、診斷程序時主要使用英語講解，中間插入漢語解釋;插圖和表格用雙語標注，英語講解。晦澀的醫(yī)學術(shù)語則用漢語講，顯示英語釋義。允許學生拷貝教師使用的雙語教學課件，以便課后復(fù)習。作者認為，以下基本要素和實施模式?jīng)Q定雙語教學的最終效果。
3雙語教學實施策略
3.1有的放矢，選用合適的雙語教材
作者認為在內(nèi)科學部分章節(jié)開展的英漢雙語教學，如消化道疾病，學生認知程度較高，比較易懂，可以從原版英語教科書中選擇相應(yīng)的章節(jié)和圖表，經(jīng)過教師的加工整理，制成課件，加注必要的母語來組織教學，其有利方面在于原版教材語言和內(nèi)容都有保障，關(guān)鍵在于教師有的放矢的操作和編譯能力。如果是自編或翻譯過來的英語教材，語言和描述的準確性無法保障，直接影響教學效果。
3.2提高師生的英語應(yīng)用能力
語言應(yīng)用能力指語言輸入和語言產(chǎn)出雙向能力，而不是英語應(yīng)試能力。雖然本校高年級學生的英語基礎(chǔ)較好，但醫(yī)學專業(yè)詞匯和專業(yè)術(shù)語相對不足，且英語詞匯的提高是一個系統(tǒng)工程。第8版全國醫(yī)學院校規(guī)劃教材中各門學科均附有大量的專業(yè)詞匯和術(shù)語，任課教師應(yīng)及早引導(dǎo)學生多讀多記，講解必要的構(gòu)詞規(guī)律，如希臘語和拉丁語的詞根、前綴和后綴的釋義及發(fā)音規(guī)律，如英語后綴:-itis(inflammation炎癥)，-osis(ab-normalcondition，disease不正常狀況，疾病)，-oma(tumor，mass腫瘤，腫塊)，這些后綴的倒數(shù)第2個元音字母帶重音，且發(fā)元音字母重讀開音節(jié)讀音。掌握了構(gòu)詞法和讀音規(guī)則可以使英語學習事半功倍。詞匯的大量積累能夠使學生有信心接受，有激情參與雙語教學。當然這對專業(yè)教師的英語水平有很高要求，是“一桶水和一杯水”的關(guān)系。
3.3雙語教學中教師的教學策略
教師必須懂得雙語教學絕非是全英語教學，教師使用外語的比例也不一定要達到80%以上，要因人而異，循序漸進，可以從最初的20%～30%，過渡到50%～70%，逐步達到以英語為主授課;課件以英語為主，可以有漢語注釋。教師的語速不能太快，力爭音正腔圓，繪影繪聲，聲情并茂;難讀的詞匯多讀幾遍，重點內(nèi)容可以啟發(fā)學生參與，比如翻譯或復(fù)述。雙語授課不是雙語教學競賽，只有教師的表演，缺乏學生的互動不是完美的課堂教學。授課是師生雙向交流，既要講得好，學生也要聽得懂，涉獵知識的效度高。
3.4配套的教學管理和教學評價措施
雙語教學的開展不是教師隨意的、基于愛好的個人行為，應(yīng)置于整個教學管理和教學評價之中。學校教學管理部門應(yīng)制定雙語教學的可行性措施，如教師的培訓(xùn)、教材的選用、教學條件的改善等。為鼓勵教師積極參與雙語教學應(yīng)有配套的傾斜政策，比如工作量的計算、優(yōu)先提供國外進修機會等。雙語教學也必須有教學評價的指標，不定期發(fā)放調(diào)查問卷，了解學生的真實反映，做好教學反饋。
分別納入2007級、2008級、2009級七年制醫(yī)學生。
1.2研究方法
比較首都醫(yī)科大學附屬天壇醫(yī)院腦血管病中在臨床醫(yī)學專業(yè)認證前后（即七年制醫(yī)學生第5學年）的教學查房質(zhì)量。臨床教學質(zhì)量由教研室主任、秘書、教師和帶教七年制學生對其做出評價，使用首都醫(yī)科大學下發(fā)的《首都醫(yī)科大學臨床教學查房質(zhì)量評價表》，包含計劃目標、教學準備、查體指導(dǎo)、臨床分析、啟發(fā)式教學、歸納總結(jié)、保護性治療、為人師表、外語詞匯和總體印象10條項目，每個項目下還有具體內(nèi)容要求。該評價表為百分制評價表。
1.3統(tǒng)計學分析
采用SPSS20.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料如符合正態(tài)分布采用“均數(shù)±標準差”表示，兩組間比較用獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布，采用中位數(shù)表示，組間比較采用秩和檢驗；P＜0.05為差異有顯著性。
2研究結(jié)果
2011-2012學年，2007級臨床醫(yī)學七年制學生的腦血管病臨床教學查房質(zhì)量評價平均分為97.4分；2012-2013學年，2008級臨床醫(yī)學七年制學生的內(nèi)科學臨床教學查房質(zhì)量評價平均分為97.7分；2013-2014學年，2009級臨床醫(yī)學七年制學生的內(nèi)科學臨床教學查房質(zhì)量評價平均分為99.0分。經(jīng)正態(tài)性檢驗，每學年的臨床醫(yī)學七年制學生的腦血管病專業(yè)的臨床教學查房質(zhì)量評價分數(shù)為非正態(tài)分布（P<0.05）,故采用秩和檢驗比較三組學年之間臨床教學查房質(zhì)量評價分數(shù)，2013-2014學年與2012-2013學年、2011-2012學年的教學查房質(zhì)量差異有顯著性（P<0.05）。
參照歐洲、北美的有關(guān)模式，開展“標準化病人”項目，培養(yǎng)出60余位標準化病人志愿者，廣泛應(yīng)用于診斷學、內(nèi)科學、外科學、婦產(chǎn)科學、兒科學、神經(jīng)病學、精神病學的課程與考試。由于標準化病人勝任“病史與體檢提供者”“評估者”和“反饋者”等多重教學角色，對學生臨床思維、知識掌握、臨床技能、職業(yè)化程度、人文關(guān)懷素養(yǎng)等能力的教學與評估都起到了極大的作用。
(二)醫(yī)學在線考試與輔助教學系統(tǒng)的研發(fā)與使用
在交大生命學院的幫助下，設(shè)計并形成一套利用網(wǎng)絡(luò)終端的考試與教學系統(tǒng)。學生可以利用該系統(tǒng)進行有針對性的自我測試，并得到反饋。通過對知識掌握的評估，了解自己的程度及對知識盲點的及時提醒。不同學習階段、不同程度的醫(yī)學生，均可利用該系統(tǒng)有選擇地進行反饋式學習。
(三)人文類選修課醫(yī)療溝通與職業(yè)行為等的開設(shè)與發(fā)展
2006年起，關(guān)注醫(yī)學生特定能力的人文類課程納入交大醫(yī)學院的選修課:醫(yī)療溝通與職業(yè)行為課程在職業(yè)禮儀、醫(yī)療情景中的溝通、不同醫(yī)療階段的倫理特征、發(fā)聲和語言技巧等方面給學生以輔導(dǎo);形體塑造課程則關(guān)注學生對音樂節(jié)奏的掌握與理解、日常形體姿勢等內(nèi)容。這些課程的開設(shè)，直接影響到學生的職業(yè)素養(yǎng)和職業(yè)形象，對學生的未來職業(yè)生涯發(fā)展具有積極的作用。
(四)客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試的設(shè)置與推廣
隨著標準化病人項目的建立，客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試在各模塊的出科考試和畢業(yè)考試中得到廣泛應(yīng)用。由于考試可以根據(jù)具體的能力要求設(shè)置考站內(nèi)容與規(guī)模，因此，可以對學生進行公平、全面的評估，并且考試結(jié)果對學生和教師都起到了積極的反饋作用。
(五)虛擬教學模式的開展和應(yīng)用
虛擬仿真教學(Virtualreality)近年來已逐漸成為醫(yī)學教育領(lǐng)域的新興教學模式，是今后一段時間我國高校實驗教學示范中心的重點。相較于傳統(tǒng)的模具和在線考試系統(tǒng)，虛擬仿真有其明顯優(yōu)勢，例如:高仿真可以提高操作的真實感，計算機系統(tǒng)可以記錄并統(tǒng)計操作中的所有記錄和數(shù)據(jù)等等。
(六)序貫化教學模式的架構(gòu)和形成
在原有臨床實習模式基礎(chǔ)上，增設(shè)以診斷學和影像診斷學內(nèi)容(心肺聽診、影像學讀片、心電圖閱讀、化驗單閱讀)為主的實習前培訓(xùn)，并實施實習前考核;同時，在入科培訓(xùn)后增設(shè)實習入科考核。
二、實踐教學模式構(gòu)建的效果
(一)評估模式的改變，為醫(yī)學生綜合能力培養(yǎng)提供了有效的評價和測量手段
用“結(jié)果性評價(OutcomeEvaluation)”逐漸取代“過程性評價(ProcessEvaluation)”成為醫(yī)學教育評鑒的主流，關(guān)注醫(yī)學教育“產(chǎn)出”的趨勢也進一步導(dǎo)向著對環(huán)節(jié)質(zhì)量(即醫(yī)學生基本能力)的注重。2007年，教育部“本科教育質(zhì)量與教學改革工程”的實施意見也指出，要“實現(xiàn)從注重知識傳授向更加重視能力和素質(zhì)培養(yǎng)的轉(zhuǎn)變”“高度重視實踐環(huán)節(jié)，提高學生實踐能力”，同樣突出了加強學生能力培養(yǎng)的重要性。由此，進一步強化實踐教學是臨床教學單位工作的“重中之重”。
(二)序貫化實踐教學模式是有效提升教學質(zhì)量的重要方法，符合臨床醫(yī)學教學規(guī)律
根據(jù)正常的學習遺忘規(guī)律和以往教學實踐的經(jīng)驗，完成臨床課程的醫(yī)學生在進入實習階段時，許多在一年多前學習的臨床必須的基本知識已經(jīng)生疏，直接進入病區(qū)工作會因無法迅速有效進入角色，從而減少了有效實習時間，也會對臨床醫(yī)療安全形成一定的隱患。同時，對帶教老師而言，只有學生的“基本功”扎實，才能向其傳授更多更深入的知識和能力，否則只能停留在低水平的簡單重復(fù)，影響到學生對教學資源的有效利用和在臨床期間的學習效果。因此，提升實習醫(yī)師基本能力是提高實習質(zhì)量的重要途徑，進入實習前進行集中培訓(xùn)，符合教學規(guī)律中的重復(fù)原則;也使學生臨床技能明顯得到提升，以更高的初始水平開始實習，也必然會實現(xiàn)更迅速、更顯著的成長，從而達到更高的程度，實現(xiàn)提高教學質(zhì)量的目的。
第二，學生就業(yè)壓力的影響。隨著科技型社會發(fā)展進程的加快以及改革開放的不斷深入，知識經(jīng)濟帶來的社會浮躁現(xiàn)象也愈加突出，人才的競爭方式也表現(xiàn)出了日趨多元化。同時，也使社會分配的就業(yè)形勢更加嚴峻。當代的畢業(yè)生成了雙向互為的自主選擇體。醫(yī)學生也不例外，在醫(yī)學生面臨這一人生抉擇時，又要占用許許多多的實習時間，接納的實習方（醫(yī)院）也無心顧及對他們進行很重要的臨床實習幫助。另一方面用人單位對人才要求亦是追求高學歷，這又使得大部分學生把實習的時間用于考研或者參加各種輔導(dǎo)班，有的醫(yī)學生私自離開實習醫(yī)院，去尋求輔的創(chuàng)收經(jīng)濟，以報答父母的養(yǎng)育之恩與緩解家庭經(jīng)濟壓力，這些又都是現(xiàn)實中存在的現(xiàn)象。
第三，學生自身因素的影響。醫(yī)學生從單純的學校課堂到人員復(fù)雜的醫(yī)院，其學習方式、所處環(huán)境以及接觸的對象都發(fā)生了很大變化。這就導(dǎo)致了部分學生不能很好的適應(yīng)。在臨床實習中欠缺學習方法、甚至不能很好得處理好人際關(guān)系，導(dǎo)致醫(yī)學生在學習實踐和生活中受到困惑。有的醫(yī)學生基礎(chǔ)不牢，加之面對當前復(fù)雜的醫(yī)療環(huán)境，不知所措，產(chǎn)生恐懼不安的心理，這些極易犯錯，又怕犯錯的心理，最終致醫(yī)學生對臨床實踐興趣的降低。愛因斯坦說得好：“興趣是最好的老師，真正有價值的東西，并非僅僅從責任感產(chǎn)生，而是從人對客觀事物的愛與熱忱產(chǎn)生?！币虼酸t(yī)學生只有對臨床實習有濃厚興趣，才能積極主動和富有創(chuàng)造性地去完成臨床實習任務(wù)。
2思考與對策
面對上述問題，我認為應(yīng)該從以下方面來培養(yǎng)醫(yī)學生對臨床實踐的興趣與緩釋不安定的心理現(xiàn)象。1、建立良好的師生關(guān)系。教師與學生本來就是上級與下屬之間的關(guān)系，古語有“恩師如父母”之稱。我們應(yīng)該像在學校一樣尊重他們（帶教老師）。一般情況下，學生上大學即離開父母，遠在他鄉(xiāng)求學，實習亦是如此，生活上我們亦可把他們當作我們的父輩們，相信已為人父人母的他們會在生活和學習上盡力盡力的幫助我們的。建立了融洽的師生關(guān)系，師生感情產(chǎn)生共鳴，氣氛就會相對輕松，也更有利于醫(yī)學生的臨床實習。2、勤于思考善于發(fā)問古人云：“玉不琢不成器，人不學不知道”人非生而知之，知識是在辛苦付出日益月累中獲得的。在臨床實習中我們要養(yǎng)成遇到問題先獨立思考、進行綜合分析，實在不能解決時，可以向帶教的老師請教，但千萬不要覺得不好意思或者覺得問這樣的問題好像很幼稚，其實老師也曾走過我們這個時代，他也是經(jīng)歷了這些才慢慢成熟起來的。還要值得指出的一點：畢竟實習不像在學校學習，學習環(huán)境變了，相應(yīng)的學習方法也要做出相應(yīng)調(diào)整與改變。總之，有重點有目的學，把無限的理論結(jié)合有限的實踐，只有這樣效率才會提高，記憶也才會深刻。3積極構(gòu)建和諧的醫(yī)患互信體系
臨床實習是一個實踐過程，它不僅是一個認識過程，更是一個人際交往與互動的過程。對于一個實習醫(yī)學生來說，和患者的溝通能力不但影響診療效果，更影響醫(yī)學生的實習效率。作為一名醫(yī)務(wù)工作者，除了要具有較高的人文素養(yǎng)、扎實的醫(yī)學理論及實踐技能外，更重要還要具有高尚的醫(yī)德醫(yī)風。作為醫(yī)學生，應(yīng)該積極熱情的與患者溝通，精心為患者診治，設(shè)身處地的為患者著想，要尊重病人，為病人排憂解難，從而獲得病人的信任與理解，使其心甘情愿地配合臨床實踐教學。帶教的老師要千方百計的為學生創(chuàng)造接觸病人的機會與條件，經(jīng)常把醫(yī)學生帶到病床邊，讓醫(yī)學生積極與病人及家屬交談，了解病人的文化社會背景、生存狀態(tài)和心理素質(zhì)。讓醫(yī)學生充分了解病人，讓病人從心里接納學生。通過積極溝通，改善醫(yī)患關(guān)系，從而創(chuàng)造良好的實習氛圍，醫(yī)學生將有更多時間與病人接觸，心理壓力釋放了，將有利于醫(yī)學生更好的參與和投入到臨床實習中去。
二、結(jié)果
1.實驗組與對照組學生的男、女性別比沒有差別，摸底考核顯示兩組學生對臨床技能（包括理論考試及實踐操作）的掌握程度無明顯差別，但實驗組的學生在進行了ECS教學后，無論在理論知識或臨床實踐操作較之以前都表現(xiàn)出明顯的進步，其臨床技能考核成績顯著高于本組學生之前的摸底考核成績，也顯著高于對照組的臨床技能考核成績，差異均具有統(tǒng)計學意義，而未參加ECS教學的對照組學生在臨床技能方面進步不明顯。
2.閱卷調(diào)查顯示，參加ECS教學后，絕大多數(shù)（80%以上）學生自我感覺臨床技能（包括病史采集、體格檢查、臨床操作方面）有所提高，團隊合作意識有所增強。在“愛傷意識”培養(yǎng)方面，有70%的學生認為ECS模擬人能促進其“愛傷意識”的培養(yǎng)，20%的學生則認為ECS模擬人教學不利于“愛傷意識”的培養(yǎng)，另有10%的學生表示不太確定。課后100%的學生都表示愿意接受這樣的教學形式且要求更多的開展ECS模擬人教學課程。
三、討論
1.1.1案例分析每周一下午由教學老師或護士長選取近年度的相關(guān)具有代表性的病歷，涉及常見的產(chǎn)科危重癥如子癇、急產(chǎn)、產(chǎn)后出血、新生兒窒息復(fù)蘇，每周選取其中之一，以多媒體的形式與學生進行分析并討論，引導(dǎo)學生運用整體護理的觀念評估病情，指導(dǎo)學生如何分析和判斷，教師將重點的內(nèi)容和技能訓(xùn)練的要點在常見的案例中加以概括說明，更直觀地體現(xiàn)理論知識與臨床實踐的結(jié)合。
1.1.2情景設(shè)計每周一下午在講解案例分析之后，依據(jù)案例中的情景，并由具有豐富臨床和教學經(jīng)驗的老師精心參與設(shè)計，指導(dǎo)學生在營造的搶救場景中訓(xùn)練，將理論知識融入到模擬的病例場景中，通過具體的操作演練，重點培訓(xùn)護生觀察和首次評估患者病情的能力，初步分析問題能力和協(xié)助醫(yī)生進行必要的應(yīng)急處理。教師將護生分為若干小組，指導(dǎo)護生對患者做出快速評估，準備搶救藥品、物品，動手操作常用儀器如輸液泵、氧氣裝置、簡易復(fù)蘇器、心電監(jiān)護儀等的使用以及必要急救措施。小組成員相互配合，協(xié)作分工，輪流動手操作演練。在情景模擬搶救中學習如何執(zhí)行口頭醫(yī)囑、如何給藥、如何保留和整理安瓶、如何記錄搶救經(jīng)過和書寫重癥記錄等。培訓(xùn)內(nèi)容涉及、基礎(chǔ)護理、?？谱o理、心理護理、健康教育、人文關(guān)懷、糾紛的處理等方面[3]。
1.1.3師生互動課程結(jié)束后，教師與學生共同討論本次案例，學生可輪流自由發(fā)言，提出問題，共同討論不理解的難點和重點問題，教師可最后總結(jié)答疑，補漏并點評，矯正學生共性的錯誤，進一步加深課程理解。從而，有助于加強學生理論與實踐結(jié)合的深刻理解，有助于學生對理論知識系統(tǒng)化地掌握。例如學生可根據(jù)情景演練，主動自己歸納總結(jié)搶救的流程，進而加深印象，而非死記硬背似的記憶。
1.2教學評價出科考試，包括理論知識和操作技能,分別采用百分制。理論知識考核常用藥品、疾病護理要點、搶救流程、病例分析等,占100分;操作技能考核其產(chǎn)科常用護理技術(shù)操作及儀器設(shè)備使用熟練程度，占100分，60分以上為及格。
1.3統(tǒng)計學方法運用SPSS17.0軟件進行分析。
2結(jié)果
兩組教學效果比較經(jīng)x2檢驗，試驗組教學效果優(yōu)于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義,見表1。
3討論
3.1提升了臨床護理教學質(zhì)量，增加了師生間的互動。此聯(lián)合教學法的實施，不同于傳統(tǒng)課堂教學，而是為學生創(chuàng)建了一個較為開放的學習環(huán)境，帶教教師充分發(fā)揮了引領(lǐng)的作用，促進學生思考，啟發(fā)學生大膽地提問，進而分析和解決問題，提高了學生的主動參與意識，增加了學習興趣，學生成為教學的主體，改變了以往教學中以教師授課為主的教學模式。教師將理論知識引用到常見的臨床案例中講解和分析，有助于學生理解教學中的難點，同時在情景演練中教師便于發(fā)現(xiàn)學生的共性問題，利于集中指導(dǎo)，矯正錯誤。由表1可見,試驗組理論和操作考核成績均明顯優(yōu)于對照組(P<0.01),兩組成績差異有顯著意義。說明情景與案例聯(lián)合教學法較傳統(tǒng)教學法有效。理論與實踐兩者相結(jié)合的教學方式把原來單向教學過程轉(zhuǎn)變?yōu)殡p向、互動、合作、探究的過程,把護生原來的被動接受變?yōu)橹鲃訁⑴c,由死記硬背轉(zhuǎn)變?yōu)榉治?理解-實踐-鞏固[2]。
3.2培養(yǎng)了學生自主學習能力，提高了學生的綜合素質(zhì)。由于產(chǎn)科工作的特點，要求護士動手實踐能力及應(yīng)急處理能力較強，并具備扎實的專業(yè)知識。且一些理論知識較抽象、枯燥，情景與案例結(jié)合的教學方式避免了理論與實踐知識的脫節(jié)，能更多地提供學生動手操作的機會，允許學生犯錯誤，積累間接經(jīng)驗，尤其鍛煉了學生的綜合判斷能力。
3.3增強了護生的團隊配合意識和提升了職業(yè)自豪感。在此聯(lián)合教學法中，通過在情景中演練，學生們親身體會到，合格的護士不但要具有精湛的護理技術(shù)和敏銳的觀察力，而且在搶救中要分工合作，緊密配合，增強了團隊意識。從搶救成功的案例中，增加了自身的職業(yè)認同感和自豪感，激發(fā)了學生對專業(yè)的熱愛敬業(yè)之情。
在實施新的教學模式前，我院主要采用的模式是由科教科負責人定期檢查臨床科室的教學，有些臨床科室為了應(yīng)付檢查，會臨時下載一些教學幻燈片或抄寫幾個教學題目作為培訓(xùn)記錄，實際上卻沒有進行了培訓(xùn);有些科室雖然進行培訓(xùn)，但是形式化嚴重，沒有結(jié)合自己科室實際情況及學生的具體情況而開展實質(zhì)性的培訓(xùn)課程，臨床醫(yī)生或?qū)嵙曖t(yī)生也沒有學習的自覺性，教學培訓(xùn)是被動的，也是低效的。為改變這種被動、低效的教學管理模式，試探性地采用了自覺管理模式，具體方法是在每年年末，由科室負責人和教學秘書制訂本科室下年度教學計劃并報科教科管理處，科教科根據(jù)具體情況提出適當建議并調(diào)整后反饋回各科室，科室按照自己制定的教學計劃開始執(zhí)行，在遇到特殊情況時，可以根據(jù)實際情況進行調(diào)整，報科教科備案即可，這樣各科室就可以結(jié)合本科室臨床過程中遇到實際問題進行教學培訓(xùn)。醫(yī)院建立了教學質(zhì)量管理體系，在每個科室設(shè)立一名教學秘書，由教學秘書具體安排科室教學時間，科教科管理人員按照各科室計劃定期檢查教學培訓(xùn)情況。每次培訓(xùn)完成后，參加培訓(xùn)人員需對培訓(xùn)教師的教學情況進行及時反饋，如培訓(xùn)完成后由參加培訓(xùn)人員及時填寫培訓(xùn)效果表，科教科將根據(jù)培訓(xùn)效果表對培訓(xùn)教師打分，并收集培訓(xùn)建議和意見，對科室具體問題要求其在規(guī)定期限內(nèi)進行整改。通過多次培訓(xùn)還可以找出各科室的共性問題，共性問題可以進行統(tǒng)一培訓(xùn)教學，由科教科和臨床科室共同商討，制訂解決的具體方法并要求各科室整改。如科室對共性問題不進行整改，將上報院領(lǐng)導(dǎo)，直接與其年終獎、年度評優(yōu)秀和晉升掛鉤。按照這種新的自覺管理模式，通過各科室的主動培訓(xùn)教學，對醫(yī)生和學生的業(yè)務(wù)水平有了實質(zhì)性的幫助，通過近兩年的實施，使臨床中遇到的許多問題通過教學培訓(xùn)得到徹底的分析和解決，科室的教學質(zhì)量得到明顯提高，達到了真正的培訓(xùn)效果，培訓(xùn)計劃也得到了有序的開展。
(二)采用雙向互動式管理模式
在實施新的教學模式前，我院培訓(xùn)教學的管理模式主要是采取科教科對下屬科室下文的方式，讓科室按照下文規(guī)定進行機械式的教學培訓(xùn)，科室與科教科沒有互動性，參加培訓(xùn)的學生積極性也不高。采用雙向互動式管理模式后，醫(yī)院和科室共同參與醫(yī)院教學管理，制訂的教學計劃更加符合科室實際情況，并且與當年開展的新技術(shù)項目和科研項目有機結(jié)合，科室成員的積極被調(diào)動起來。由科室成員參與科室的培訓(xùn)教學計劃制定，輪科的學生也可以按照自己情況提出自己需要學習培訓(xùn)的內(nèi)容或想法，綜合大家的意見和建議來確定培訓(xùn)主題，設(shè)立符合實際情況的培訓(xùn)課程，并要求參加培訓(xùn)的成員在聽課前積極收集資料和問題，以便在培訓(xùn)過程中使學生和培訓(xùn)教師產(chǎn)生互動，優(yōu)化培訓(xùn)效果，讓參加培訓(xùn)的學生的臨床專業(yè)知識水平得到提高。另外，實習學生也被允許參與全院的教學計劃制定，根據(jù)學生提出的合理要求，對教學的側(cè)重點進行適當調(diào)整，開展一些學生更感興趣的培訓(xùn)課程。還有，學生在實習過程中對感興趣的科室，醫(yī)院可以根據(jù)具體情況適當延長在興趣科室的學習時間，從而調(diào)動了學生參與教學的積極性。通過上述雙向互動的管理模式，培訓(xùn)教學工作得到了大家的認可，讓管理和教學有機地融合到了一起。
二、新教學管理模式的實施效果
在實施新的教學管理模式后，我院醫(yī)學教學管理水平和能力有顯著增強，全院大多數(shù)教學人員從思想上認識到了教學的重要性，臨床教學科室積極主動參與醫(yī)院教學工作，醫(yī)院教管部門管理人員與臨床科室教學人員融為一體，醫(yī)院管理方式顯得更加人性化和科學化。實施新的教學模式后，教學工作取得了重大突破，現(xiàn)已成為廣西醫(yī)科大學、桂林醫(yī)學院、柳州醫(yī)專及桂林市衛(wèi)校等多所醫(yī)學院校的教學醫(yī)院，同時還是廣東、湖南和貴州省等多所醫(yī)學院校的實習點，我院現(xiàn)在有實習學生120余人，專業(yè)廣泛，包括臨床醫(yī)學、藥理學、護理學、影像學、口腔醫(yī)學和檢驗醫(yī)學等專業(yè)，2014年來我院教學科研取得多項突破，科研項目獲省級和市級立項比上一年度增長60%以上，多次獲得桂林市科技進步三等獎，多次得到衛(wèi)生廳和教育廳表彰和肯定，發(fā)表教學類論文多篇，年度教學評估為優(yōu)秀。
2師生統(tǒng)一認識是臨床實踐教學改革的關(guān)鍵
臨床教學醫(yī)院擔負著救死扶傷和教書育人兩項重要職責。所以，臨床教師與基礎(chǔ)學院教師不同，他們除了完成臨床醫(yī)療工作，還要完成規(guī)定的臨床理論教學、臨床實踐教學任務(wù)。因此，要在臨床醫(yī)療實踐活動中強化教學觀念，收集教學病例和教學資料，以有利于教學為原則，在保證患者診療不受影響的前提下，盡量實施床旁教學，親自帶教，因為典型體征很難遇到。如動脈導(dǎo)管未閉特有的胸骨左緣第3、4肋間連續(xù)性機器樣雜音，這類患者大多病情較輕，可以讓學生親自實踐體會。帶教教師在帶教過程中要以身作則，向?qū)W生示范良好醫(yī)德風范，言語溫和流暢，體現(xiàn)出臨床醫(yī)生日常工作中溫馨關(guān)愛的風范。
3加強人文教育，尊重患者
臨床實踐教學包括教學查房、病例討論、病例示教、床旁教學、病史采集以及患者體檢等，其中很多教學方法需要在醫(yī)療實踐過程中進行。這樣會造成教師和學生忽視對患者知情同意權(quán)和隱私權(quán)的尊重，甚至會加重患者心理負擔。有些患者在非知情同意情況下被示教，病情被討論分析，招致其及家屬的不滿或反感。如果提前告知患者有可能被拒絕示教，這就難以完成教學任務(wù)，教學效果亦會受到影響。所以，帶教教師應(yīng)提前做好準備，選擇性格開朗、豁達、病情穩(wěn)定、心理素質(zhì)較好的患者作為示教病例，并先與其溝通，獲得理解和配合。在示教過程中，加強學生人文教育，培養(yǎng)其關(guān)心、愛護、尊重患者意識，學會感恩，感謝患者給予的寶貴學習機會。
4加強入科前宣教，強調(diào)人文教育與醫(yī)學實踐相結(jié)合
臨床實踐教學必須適應(yīng)時展需要，以患者為中心，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。在學生入科前宣教中加強人文教育，強調(diào)人文教育與醫(yī)學實踐相結(jié)合。教育學生從接觸臨床第一天起，就樹立良好醫(yī)德醫(yī)風，不論是在床邊還是臨床技能室教學，不論是針對患者還是針對模型，師生都應(yīng)按照真實患者認真對待。目前我國醫(yī)學人文教育滯后于基礎(chǔ)理論和臨床實踐教學，畢業(yè)生在臨床學習期間缺乏人文關(guān)懷意識，法律法規(guī)意識淡薄，忽視對患者的人文關(guān)懷和理解，個別學生甚至認為只有在患者身上親自檢查、操作、治療，才能提高自己的能力，才能掌握臨床技能。我院外科在臨床帶教和實習時將患者與模型相結(jié)合，因材施教，靈活運用，臨床技能操作盡可能在模型上進行，以提高學生的動手能力；典型臨床表現(xiàn)和體征盡可能通過床旁示教或多媒體演示，增強學生感性認識，著重培養(yǎng)學生分析、思考、解決臨床實際問題能力，引導(dǎo)學生逐步實現(xiàn)由醫(yī)學生向?qū)嵙曖t(yī)生的角色轉(zhuǎn)變。通過臨床實踐鞏固醫(yī)學基礎(chǔ)理論知識，掌握一定的臨床技能與臨床思維，熟悉醫(yī)院的學習、工作、人際環(huán)境，為成為臨床醫(yī)生打下良好基礎(chǔ)。
大連市金州區(qū)第一人民醫(yī)院是二級甲等醫(yī)院，是金州區(qū)的醫(yī)療中心，是大連醫(yī)科大學的教學醫(yī)院，是金州區(qū)的高校畢業(yè)就業(yè)見習基地。醫(yī)院每年承擔大連醫(yī)科大學一個班的臨床畢業(yè)實習任務(wù)。臨床實習的教學是醫(yī)學大學學習的繼續(xù)，是醫(yī)學生走向工作崗位之前必須經(jīng)過的實踐過程，此階段是醫(yī)學生的醫(yī)學教育理論知識聯(lián)系實際的最好途徑，是培養(yǎng)學生獨立分析問題、解決問題能力的第一步，是培養(yǎng)學生運用科學思維方法，鞏固和提高所學的基本理論知識、臨床知識和基本技能操作的能力。對于從學院課堂走向臨床實習的學生．盡管心理上有準備。但對醫(yī)院的工作對象和環(huán)境，醫(yī)療流程，各項規(guī)章制度還是陌生的。如何讓學生適應(yīng)新的工作環(huán)境，熟悉醫(yī)院的流程和了解醫(yī)院的各項規(guī)章制度，為他們實習期間乃至以后走上工作崗位打下堅實的基礎(chǔ)至關(guān)重要。現(xiàn)將醫(yī)院的具體做法小結(jié)如下：
1領(lǐng)導(dǎo)重視，保障臨床教學工作的順利和實施
院領(lǐng)導(dǎo)對教學工作高度重視，分管領(lǐng)導(dǎo)明確，組織機構(gòu)健全。院內(nèi)成立由院長、主管副院長、科教科、護理部、醫(yī)務(wù)科和各教研室主任、教學秘書、專家組成教學領(lǐng)導(dǎo)小組及教學委員會，負責對全院教學工作的領(lǐng)導(dǎo)、管理和質(zhì)量監(jiān)控。教學領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室(科教科)，具體負責醫(yī)院教學日常事物性工作；執(zhí)行醫(yī)院教學委員會的決議和工作任務(wù)；制訂教學計劃、教學管理及各項規(guī)章制度，合理安排院內(nèi)教學活動，組織開展檢查評教工作．促進教學工作任務(wù)的落實。
醫(yī)院從主管領(lǐng)導(dǎo)到各帶教老師，都有明確的責任，各負其責。學生上崗前，主管部門科教科，組織各有關(guān)科室，分工對學生集中進行崗前培訓(xùn)，使學生盡快適應(yīng)醫(yī)院的規(guī)章制度?？平炭贫ㄆ谙蛑鞴茉洪L匯報教學工作進展情況，針對教學中出現(xiàn)的問題．主管院長有針對性地做出部署，以保證臨床教學工作的順利和實施。
2嚴格執(zhí)行教學大綱的要求，保證教學質(zhì)量
2．1臨床帶教老師是實習生專業(yè)實踐的啟蒙者，他們自身素質(zhì)的高低直接影響教學質(zhì)量
當學生在進入臨床實習后，教師的言傳身教，為人師表對于學生影響十分重要。鑒于此，醫(yī)院對帶教老師的挑選嚴格把關(guān)．高標準要求。要求帶教老師以嚴謹?shù)淖黠L帶教，以嚴格的標準要求學生，以積極向上的思想影響學生，同時以父母般的溫暖關(guān)心學生，使學生在即將走上社會、服務(wù)社會時受到好的感染。因此．醫(yī)院在帶教老師的選擇上，按照要求，經(jīng)過多年考核、考查，著重選擇工作能力強，有豐富臨床經(jīng)驗，醫(yī)德醫(yī)風好的主治醫(yī)師以上職稱人員擔任教學任務(wù)，科教科組織他們認真領(lǐng)會教學大綱的要求帶教。
2．2建立監(jiān)控機制，競爭上崗
老師的挑選不是一成不變的，帶教過程中，科教科根據(jù)教學管理辦法實施動態(tài)監(jiān)控管理考核。定期召開學生座談會，及時聽取學生對帶教老師的反應(yīng)及評價，對帶教老師進行監(jiān)督，擇優(yōu)選拔優(yōu)秀臨床醫(yī)生帶教，以保證教學質(zhì)量。
2．3理論與實踐相結(jié)合
按照教學大綱的要求，安排教學講座與教學查房。在教學講座方面，醫(yī)院以多媒體教學為主。在教學查房方面，科教科定期組織教學查房競賽，請大醫(yī)知名教授來作點評，規(guī)范了醫(yī)院的臨床教學，著重培養(yǎng)和鍛煉學生的分析問題和解決問題的實際工作能力，這對醫(yī)院臨床教學有具體的指導(dǎo)意義，同時也培養(yǎng)和鍛煉了一批臨床教學骨干，保證了臨床教學工作的順利進行。
在教學過程中，教師經(jīng)常結(jié)合患者具體情況為學生灌輸理論與實踐相結(jié)合的觀點，全面發(fā)展的觀點，對立統(tǒng)一的觀點，內(nèi)因是根據(jù)外因是條件的觀點．抓住主要矛盾分清現(xiàn)象與本質(zhì)，幫助學生形成科學的思維方法，不斷培養(yǎng)學生獨立思考問題、分析問題、解決問題的能力。
近幾年，隨著醫(yī)療制度的各種改革．醫(yī)療市場經(jīng)濟的不斷發(fā)展與完善，患者就醫(yī)有了很大的選擇性，對醫(yī)院和醫(yī)生乃至診治方案的選擇有了更多的自主性．人們法律意識和自我保護意識也在不斷增強。因此，在日常醫(yī)療和教學活動中，醫(yī)院和臨床醫(yī)生必須尊重患者的選擇權(quán)、知情權(quán)、隱私權(quán)等一些有關(guān)權(quán)利，合理處理這些不利因素，提高法律意識，正確處理好醫(yī)療與教育的關(guān)系，取得患者及家屬的配合來積極開展臨床教學，在臨床教學過程中，不斷培養(yǎng)醫(yī)學生的法律意識和自我保護意識。
2007年l0月，大連醫(yī)科大學出版了《實習醫(yī)師臨床技能與操作指導(dǎo)》一書。這本書的出版，使醫(yī)院在規(guī)范實習醫(yī)師掌握臨床基本技能操作方面有了理論指導(dǎo)，為醫(yī)院深入開展臨床實踐教學打下了堅實的基礎(chǔ)。為適應(yīng)臨床實踐教學的要求，醫(yī)院在教學硬件方面購買了教學模具：中心靜脈穿刺插管模型、胸腔穿刺引流模型、骨穿刺及股靜脈模型、心肺復(fù)蘇術(shù)模型，建立了臨床技能實驗室。
在臨床技能實驗室里，醫(yī)院主講教師充分利用情景教學法，逐漸深入開展臨床實踐教學，取得了良好的教學效果。各教研室還根據(jù)學生輪轉(zhuǎn)病房的專業(yè)，組織多形式講座，強化學生“三基”訓(xùn)練，著重做好各種基本技能操作訓(xùn)練，使學生的理論與實踐有機結(jié)合起來。
醫(yī)院還定期與大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院聯(lián)系，學習先進的教學理論與方法，及時總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)。更好更有效地做好教學工作。
