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【中圖分類號】R47【文獻標識碼】A【文章編號】1004-4949（2013）08-119-01
顱腦損傷是神經(jīng)外科常見病，隨著交通業(yè)和建筑業(yè)高速發(fā)展，顱腦損傷發(fā)生率逐漸升高。顱腦損傷病情變化快，并發(fā)癥多，治療困難，護理復雜，死亡率和致殘率高。合理精心的護理不僅是搶救生命的關鍵，也是鞏固治療效果和促進康復降低致殘率的有效環(huán)節(jié)。
1病情觀察
1.1觀察意識：意識變化是顱腦損傷程度和病情發(fā)展情況的重要指標，對神志清醒病人，入院后出現(xiàn)頭痛、嘔吐，進行性意識障礙要高度懷疑顱內(nèi)血腫，做到及早發(fā)現(xiàn)及早手術防止腦疝，是降低死亡的關鍵。夜間每2h叫醒病人一次，以免把昏迷誤做熟睡。
1.2觀察瞳孔：觀察兩側(cè)瞳孔是否等大等圓，出現(xiàn)兩側(cè)瞳孔大小不等、對光反射遲鈍或消失，提示顱內(nèi)血腫形成。觀察生命體征定時測T、P、R、BR，15-30分鐘一次并記錄。出現(xiàn)血壓升高，呼吸和脈搏減慢提示有顱內(nèi)血腫形成。
1.3護理：急性期絕對臥床休息，抬高床頭15-30度，以減輕腦水腫，同時注意安全，防止躁動引起墜床。減少搬動，有腦脊液鼻漏耳漏者禁止堵塞耳道鼻孔?；杳曰颊邆?cè)臥位，行冰帽冷敷，以降低腦代謝和顱內(nèi)壓。
1.4保持呼吸道通暢，因顱腦損傷病人多急診入院，神志不清，多有血液、嘔吐物泥沙阻塞呼吸道引起肺通氣不足，需及時清理呼吸道，舌后墜者放置口咽通氣管，必要時行氣管切開。頭偏向一側(cè)，避免誤吸造成窒息。保證有效吸氧，改善腦供氧，氧濃度30-50%。
1.5加強營養(yǎng)和維持體液平衡，因顱腦損傷病人呈高代謝高分解狀態(tài)，早期合理有效腸內(nèi)營養(yǎng)可降低并發(fā)癥發(fā)生和病死率。嘔吐病人禁食，靜脈補充營養(yǎng)?；杳?8-72h的病人遵醫(yī)囑鼻飼給予三高飲食，每天8-10次，每次200毫升，間隔2-3h。脫水治療的護理，常用的甘露醇250毫升要在30分鐘內(nèi)快速靜脈滴注才有效，準確記錄24h出入量，注意糾正電解質(zhì)紊亂。加強基礎護理，預防并發(fā)癥?？谇蛔o理，每日2次生理鹽水擦洗口腔各面。建立翻身卡，每2h翻身一次，保持床單位清潔平整。按摩受壓肢體，促進血液循環(huán)，預防褥瘡發(fā)生。留置導尿尿管每日沖洗2次，每日更換尿袋1次。
1.6心理護理，顱腦損傷多是意外傷，病人及家屬毫無思想準備，易出現(xiàn)緊張、恐懼、煩躁心理，及時解答病人及家屬提出的有關問題，講解有關疾病知識和先進的治療技術，可以取得病人信任，增強病人信心，做到積極配合治療和護理，達到早日康復的目的。
作者單位：402260重慶市江津區(qū)中醫(yī)院
1 臨床資料
1.1 一般資料 我院2008年4月至2011年3月收治143例腦外傷患者，其中男78例，女65例；年齡8~67歲；急危重癥者89例，在搶救室死亡11例，入院后死亡28例，輕型25例。
1.2 臨床表現(xiàn) 顱腦損傷患者臨床表現(xiàn)如腦挫裂、顱骨骨折等來診時大多數(shù)處于昏迷，有意識障礙、血壓低、脈細弱、煩躁、失血性休克，也有頭痛、嘔吐等癥狀，具有突變、多變、易變的特點。此病來勢危急，死亡率高，因而如何做好急救工作，是提高治愈率、降低死亡率的關鍵。
1.3 觀察病情 做好急救工作:①觀察生命體征變化：如患者有呼吸困難或呼吸不規(guī)律，出現(xiàn)潮式呼吸或呼吸停止，有時可出現(xiàn)呼氣大于吸氣，臨床表現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，是病情惡變的重要標志。此時應積極采取急救措施，就地搶救，即患者取平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物吸入呼吸道引起窒息；迅速給氧：氧流量4～6 L/min，因為顱內(nèi)壓增高可導致腦組織缺血缺氧。為改善缺血缺氧情況，促進腦細胞功能恢復，采用持續(xù)有效的吸氧，以維持呼吸功能。重者可立即作氣管插管，必要時可行氣管切開術。②觀察血壓變化：血壓升高、脈慢而強是顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，多由顱內(nèi)血腫或顱內(nèi)水腫所致。顱內(nèi)壓增高，腦組織受壓，當血壓升高到一定程度而不能保證腦部血液供給時，可迅速下降，此時脈搏快而弱，應警惕有失血性休克或顱內(nèi)血腫已形成，應配合醫(yī)生采取急救措施，迅速處理。③觀察瞳孔變化：瞳孔變化是反映顱腦損傷程度及病情變化的重要標志。為此，護理人員必須掌握意識障礙的各期臨床表現(xiàn)，如患者有劇烈頭痛、嘔吐頻繁、躁動不安、雙側(cè)瞳孔不等大，說明顱內(nèi)繼續(xù)出血，顱內(nèi)壓增高，應警惕出現(xiàn)腦疝，應立即通知醫(yī)生進行手術處理。如患者雙側(cè)瞳孔散大，對光反射消失，眼球固定，頸項強直，多為原發(fā)性腦干損傷，為臨終先兆，應配合醫(yī)生積極進行搶救。④觀察意識狀態(tài)：意識障礙標志著有顱腦損傷，其程度是顱腦損傷病情的輕、重、緩解等情況的表現(xiàn)。為此，在觀察意識障礙的同時，也能迅速掌握病情變化?；颊咛幱诨杳誀顟B(tài)，呼之不應，說明病情很重；如患者由淺昏迷進入深昏迷狀態(tài)，意識障礙逐漸加重，提示顱內(nèi)病變加重。如患者意識逐漸恢復，由昏迷至嗜睡、至朦朧狀態(tài)，呼之能應，說明病情好轉(zhuǎn)。在搶救的同時，要觀察有無其他臟器損傷，如腹腔內(nèi)臟器及四肢等復合傷。
2 護理體會
【關鍵詞】顱腦損傷;圍手術期；護理
顱腦損傷是只頭部因遭受鈍擊、穿透傷、爆炸或下墜后簡介傷害等所造成的損傷。往往傷情危重，死亡率及傷殘率高。收集我院2008年01月至2010年8月露奶損傷患者78例臨床資料進行分析，進過積極有效的治療和精心的護理，取得滿意的效果。先將其護理體會報告如下。
1 臨床資料
78例顱腦患者中男59例，女19例，年齡最小18歲，最大62歲，平均年齡40歲； 車禍傷62例，打擊上9例，墜落傷7例。所有患者入院是均由不同程度的意識障礙、頭痛、嘔吐、視水腫、癲癇發(fā)作等癥狀。
病例？如顱內(nèi)水腫，腦內(nèi)血腫2例，腦干損傷2例
格拉斯評分情況？
按顱腦損傷格拉斯預后評分：（1）良好2 例?（2）中度致殘2例（3）重度致殘2例（4）持續(xù)植物生存狀態(tài)2例 (5)死亡2例
2 護理
2.1 術前護理
2.1.1 病情觀察及處理 :嚴密觀察患者的生命體征及意識、瞳孔、肢體活動情況等，及時判斷患者有無出現(xiàn)腦疝、休克、昏迷。同時，訊速建立靜脈通道。深昏迷者，及頻繁嘔吐者，需行氣管插管，以防呼吸道窒息。出現(xiàn)腦疝患者立即快速靜脈滴注脫水劑（20%甘露醇250ML,30分鐘滴完），以降低顱內(nèi)壓。其它藥物則要控制速度，以防短期內(nèi)輸入大量液體而加重腦水腫。
2.1.2 病人的準備:配合醫(yī)生盡快完成各項檢查：如頭顱CT掃描等；常規(guī)檢查肝腎功能、電解質(zhì)、血常規(guī)、凝血四項、交叉配血等。積極做好術前準備工作：如頭部備皮（額部手術時需剃眉毛），顱后窩手術準備頸部機肩部皮膚，用75%酒精或0.5%碘伏消毒并戴無菌帽。對開放性顱腦損傷患者，注意不要將污水流入傷口，以免加重感染。留置尿管。
2.2 術后護理
2.2.1 病情觀察: 病人回監(jiān)護室后應及時了解術中情況。和手術醫(yī)生及麻醉醫(yī)生進行床邊交接工作，嚴密檢測生命體征，注意顱內(nèi)壓、中心靜脈壓、肺動脈血管契壓的動態(tài)監(jiān)測；密切注意觀察瞳孔的變化：包括大小、對稱、對光反射燈情況并做好記錄。出現(xiàn)異常立即報告醫(yī)生給予處理，以排除術后遲發(fā)性顱內(nèi)血腫出現(xiàn)，并注意肢體偏癱情況。
2.2.2 術后:首先要考慮病情需要來選擇適合。清醒患者可自行翻身，但注意幅度不宜過大；患者處于全麻醉未清醒或昏迷時，可采取側(cè)臥位或仰臥位頭偏一側(cè)，以防舌后墜和誤吸；對于有意識障礙或肢體癱瘓者，應當定時翻身。為了有利控制顱內(nèi)壓和腦水腫，可太高床頭15~30°，使患者處于頭高腳低位；為防止褥瘡的發(fā)生，必須定時變換和頭位。但注意任何開顱手術均應避免手術切口直接受壓。
22.2.3 保持呼吸道通暢:經(jīng)常檢查通氣道是否通暢，及時清除氣管導管和口腔內(nèi)的分泌物。定時于吸痰，吸痰時嚴格執(zhí)行無菌操作，每次吸痰時間小于15秒，對痰液粘稠者給予持續(xù)氣管濕化，經(jīng)常叩擊背部，以防墜積性肺炎的發(fā)生。統(tǒng)計持續(xù)昏迷較深，且時間較長者，需行氣管切開術。持續(xù)低流量吸氧，以改善機體的缺氧狀態(tài)。同時做好口腔護理，3~4次每天，每次用0.9%生理鹽水棉球擦洗，保持口腔清潔，防止呼吸系統(tǒng)感染。
2.2.4 切口及引流管的護理:切口感染一般發(fā)生在術后3~5天內(nèi)，患者感切口疼痛難忍，局部出現(xiàn)明顯的紅腫、壓痛及膿性分泌物;顱內(nèi)感染表現(xiàn)為外科術后吸收熱消失后再次出現(xiàn)高熱后體溫持續(xù)升高，伴有頭痛、嘔吐、意識障礙甚至出現(xiàn)抽搐等。腰穿見紅糜渾濁液引出。枕上應墊無菌巾，隨時更換浸濕的敷料，保持清潔、干燥無污染。嚴密觀察傷口滲血、滲液等情況。注意引流液的顏色和量并及時登記。各種引流管要妥善固定，防止脫出；翻身時注意不要扭曲、打折，交接班是做好標記，不可隨意調(diào)節(jié)引流管的高度，但腦積水行行腦室外引流時，引流管的高度需高過腦室平面10~15cm，防止過度引流。
2.2.5 營養(yǎng)問題:由于手術創(chuàng)傷、失血、發(fā)熱或意識障礙、不能進食等因素的影響使機體耗能增加，應當靜脈補充水、電解質(zhì)和高營養(yǎng)液體，如脂肪乳和氨基酸等。腸鳴音恢復可經(jīng)鼻飼維持營養(yǎng)者，可給予高蛋白、高熱量、高維生素易消化的物質(zhì)，如混合奶或要素飲食等。鼻飼后切記立即搬動患者，以免引起嘔吐。
3 討論
顱腦外傷由于傷及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，其他死亡率和致殘率較高，重型患者可高達30~60%（3），及時有效的救治是搶救重型顱腦損傷的關鍵。重型顱腦損傷患者由于處于昏迷狀態(tài)，因呼吸道阻塞可導致缺氧加重腦組織損害甚至死亡，因此，在觀察呼吸情況下及時開放氣道，可以提高患者的動脈血氧分壓，減輕腦水腫，降低腦內(nèi)壓，提高生存率（1）。
4 小結(jié)
顱腦損傷的患者發(fā)病急、病情危重、變化快而復雜，通過精心的圍手術期護理，及時觀察病人的病情變化，密切配合醫(yī)生進行診治，能有效的預防并發(fā)癥的發(fā)生，減低死亡率和傷殘率，改善預后。
參考獻文
［1］ 夏煒顱腦外傷和并復合傷的早期急救及護理，2010•1（26）
［2］ 于雪梅重型顱腦損傷患者鼻飼及時間的探討，2010•2 （183~184）
［3］ 劉春華腦出血患者手術治療護理體會，2010•5（147~148）
作者單位：511340 廣州增城市新塘醫(yī)院外二科
（上接第156頁）
嚴重影響生活［2］。疼痛評級0級、Ⅰ級者認為疼痛控制有效。
1.4 統(tǒng)計學方法 對本組資料采用SPSS13.0進行統(tǒng)計學分析，并對資料采用t檢驗，檢驗水準設定為0.05，當P＜0.05說明有差異。
2 結(jié)果
2.1 觀察兩組患者的疼痛控制情況，實驗組44名患者疼痛控制有效，觀察組32名患者疼痛控制有效，實驗組與對照組差異顯著（p＜0.05）。見表1.
2.2 觀察行全胃腸外營養(yǎng)患者的生存時間，實驗組平均為121天，對照組平均為64天，實驗組與對照組相比，差異顯著（p＜0.05）。見表2.
3 討論
根據(jù)文獻報道，引起腸梗阻的病因中腫瘤占據(jù)首要地位［3］，可能的病因包括：腫塊直接引起梗阻，營養(yǎng)不良、水、電解質(zhì)紊亂、化療藥物等引起胃腸道蠕動能力減弱，胃腸道菌群失調(diào)，糞便嵌頓等。典型癥狀為陣發(fā)性的腹部絞痛、惡心、嘔吐、腹脹等［4］。胃癌合并腸梗阻給患者帶來巨大的痛苦，如何緩解痛苦，提高患者的生存治療引起護理工作者的廣泛關注。疼痛由認知、感知兩部分共同構(gòu)成，總是受到情感因素的影響，而癌癥病人更為敏感，表現(xiàn)尤甚。腫瘤患者常有孤獨、抑郁、焦慮等負面情緒，這些情緒將影響患者感知疼痛，老年患者由于迷信思想以及對該病的錯誤認識，表現(xiàn)得更為明顯。護理過程中，在贏得患者信任的基礎上，我們主動向患者講解該病的基本知識、治療方法及預后，認真解答患者提出的問題，耐心傾聽患者的傾訴，幫助患者樹立正確的認識并重建戰(zhàn)勝疾病的自信，從心理上緩解患者的疼痛。對于終末期且經(jīng)治療不能緩解的患者，我們在各項操作中盡量保持其良好形象，維護其自尊，為其營造舒適的環(huán)境，最大程度的減輕患者痛苦。胃癌合并腸梗阻患者長期處于慢性消耗狀態(tài)，由于腸梗阻以及情緒方面的原因，常不能正常進食，因此患者不同程度的存在營養(yǎng)不良，甚至惡病質(zhì)。如果不能進行有效的營養(yǎng)支持，患者將很快衰竭而死，因此，營養(yǎng)支持對終末期患者的生存至關重要。通過查閱文獻，我們發(fā)現(xiàn)在全胃腸外營養(yǎng)的治療過程中，患者的基礎營養(yǎng)狀況、血清白蛋白水平以及一般狀況與患者的生存期無相關性［5］，由于長期胃管介入，易引起靜脈及全身感染，可影響營養(yǎng)支持的效果。在護理過程中，我們嚴格執(zhí)行無菌操作，定期沖管并更換貼膜，徹底沖洗導管，密切觀察患者病情變化，做好水、電解質(zhì)監(jiān)測，及時向醫(yī)生匯報病情，及早發(fā)現(xiàn)潛在并發(fā)癥，提高治療效果，延長患者生存時間。同時，我們向患者及家屬講明該治療只對減緩體重丟失有效，對于肌肉萎縮及功能減退基本無效且無法消除患者的饑餓感；該治療可導致不良反應及并發(fā)癥。通過向患者及家屬提供完整的信息，以供他們做治療選擇，避免增加不必要的經(jīng)濟負擔。
綜上所述，護理干預可緩解胃癌合并腸梗阻患者的焦慮情緒，減輕患者痛苦，延長患者生存時間，在該病的護理過程中有重要意義。
參考文獻
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［3］ 唐•蘇雅拉圖,張連陽.腸梗阻599例臨床分析.中國實用外科雜志,2002,22(8):492.
結(jié)果：實驗組患者無論是蘇醒時間還是日?；顒幽芰Φ幕謴颓闆r都明顯好于對照組患者，對比兩組患者的護理結(jié)果，差異較大，具有統(tǒng)計學意義（P
結(jié)論：早期康復護理干預有助于顱腦損傷患者昏迷時間的縮短，并且使并發(fā)癥的發(fā)生率有效降低。
關鍵詞：早期康復護理干預顱腦損傷日?；顒?/p>
【中圖分類號】R47【文獻標識碼】B【文章編號】1008-1879（2012）12-0349-01
在我國，顱腦損傷的發(fā)病率僅比四肢創(chuàng)傷的發(fā)病率低，排名第二。每年大約有60萬新增顱腦損傷的患者，在這之中，接近一半的都是30歲年齡上下的人群。在我國上世紀80年代對全國六大城市進行的神經(jīng)系統(tǒng)疾病調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，顱腦損傷的發(fā)病率達到了每10萬人中，有783.3人的概率，而重度顱腦損傷致死的概率是58%，致殘的概率是100%?；加酗B腦損傷的患者伴有運動和認知以及行為和語言等方面的障礙，配以良好的藥物治療并進行適當?shù)目祻陀柧氈?，大部分患者的病情都能有所恢復。本文主要?010年1月-2012年1月期間，我院科室所收治的80例顱腦損傷的患者采取早期康復護理干預，并獲得了較好的效果，現(xiàn)將具體報告如下：
1一般資料與方法
1.1一般資料。統(tǒng)計2010年1月-2012年1月期間，我院科室所收治的80例顱腦損傷的患者資料。在80例患者中，男性患者52例，女性患者28例。患者的年齡在23-41歲之間，平均年齡為34.65歲；患者體重為43-79kg，平均體重是52.8kg。兩組患者的文化程度：大專以及大專以上文化程度7例，高中及高中以上24例，初中及初中以上33例，初中以下16例。把80例患者隨機分成對照組和實驗組，各40例。兩組患者無論是性別、年齡和病情輕重，還是文化程度和家庭背景等方面都不存在較大差異，具有可比性，不具有統(tǒng)計學意義（P>0.05）。
1.2方法。
1.2.1護理。兩組患者都經(jīng)神經(jīng)外科的治療與護理，對照組的患者在昏迷期間的肢體應保持功能位，患者在清醒之后需進行適當活動；實驗組患者在治療后病情穩(wěn)定，顱內(nèi)無高壓以及生命體征平穩(wěn)的情況下，給予早期康復的護理干預。
1.2.2評價。兩組患者送入醫(yī)院之后，神經(jīng)外科醫(yī)生需對其進行CCS評分，以判定腦損傷的程度。早期康復的護理干預進行一個月之后，應從患者的蘇醒時間以及日常活動能力的恢復評分對實驗組和對照組患者的恢復情況進行衡量。
1.3統(tǒng)計學分析。本次實驗數(shù)據(jù)采用SPSS12.0軟件進行統(tǒng)計學分析，其中計量資料對比采用t檢驗，計數(shù)資料對比采用卡方檢驗，以P
2結(jié)果
對照組與實驗組患者的蘇醒時間以及日?；顒幽芰Φ幕謴驮u分情況詳見表1。
注：實驗組與對照組相比較，差異較大，具有統(tǒng)計學意義，P
3早期康復的護理干預
3.1基礎護理。因為患有腦外損傷的患者對自己的早期生活難以自理，因此，基礎護理工作就顯得尤為重要。護理人員應每隔1-2小時給患者翻身，并按摩1次患者的受壓部位，對壓瘡易發(fā)部位墊設海綿等，保持患者的皮膚清潔與干燥。使患者保持呼吸通暢，以預防肺炎。每日清潔患者的尿道2次，每隔2小時將尿液的引流管放松1次，使其膀胱的逼尿肌得到鍛煉。對患者給予營養(yǎng)支持，維持體內(nèi)的代謝需求，促進患者功能恢復。
3.2的擺放。顱腦傷后的早期，將患者保持功能位。在傷后的48-72小時患者病情穩(wěn)定后，將患者保持良肢位?；颊哐雠P時，需在其上肢和腋下墊置軟枕，使肩前屈，外旋上臂，伸直肘腕關節(jié)，使掌心向上，伸直手指。前挺下肢骨盆，內(nèi)旋大腿，墊設軟墊于膝關節(jié)下部，使其微屈，保持踝關節(jié)90°使足尖向上。患者健側(cè)臥位時應在胸前放置軟枕，前伸患側(cè)上肢于枕上，伸直肘腕關節(jié)，使五指稍分開?；颊叩幕紓?cè)下肢應屈膝屈髖到軟枕之上，保持踝關節(jié)90°，自然放置健側(cè)?；颊呋紓?cè)臥位時應前屈患側(cè)肩、前伸上肢、伸直肘關節(jié)，旋后前臂、使掌心朝上并分開手指，微屈患側(cè)的膝髖關節(jié)，保持踝關節(jié)90°，使健側(cè)肢體擺放到支撐枕頭之上。每隔2小時對患者進行1次翻身并更換。
3.3加強患者肢體功能的鍛煉。對患者進行每天3-4次的肢體與關節(jié)按摩，時間在20-30分鐘。關節(jié)活動由近至遠，包括諸如髖、膝等各種關節(jié)的伸直和屈曲以及內(nèi)外旋鍛煉?；颊呋謴鸵庾R之后，還應進行轉(zhuǎn)移和站立等日常的康復訓練。
4討論
早期康復護理干預有助于顱腦損傷患者昏迷時間的縮短，并且使并發(fā)癥的發(fā)生率有效降低。
參考文獻
[1]王巖.顱腦損傷患者76例觀察與護理[J].齊魯護理雜志，2009，15（4）：103—104
[2]李艷，楊鳳霞，趙學靜.重癥顱腦損傷患者恢復期心理狀態(tài)調(diào)查及護理干預[J].齊魯護理雜志，2007，13（14）：35—36
急性顱腦損傷患者的意識、瞳孔以及生命體征的變化反映病情的輕重，密切觀察患者意識障礙有無好轉(zhuǎn)、是否進行性加深，觀察雙側(cè)瞳孔是否對稱及對光反射的強弱，呼吸的深淺、快慢，脈搏的強弱、節(jié)律改變，血壓波動情況等，15～30min觀察1次，并做好記錄，為治療提供有力的依據(jù)。
1.2警惕顱內(nèi)血腫的發(fā)生
在詢問病情及觀察中，發(fā)現(xiàn)患者有如下情況，提示為顱內(nèi)血腫，及時報告醫(yī)生處理。傷后由清醒轉(zhuǎn)入昏迷，有中間清醒期或傷后昏迷逐漸加深者;傷后出現(xiàn)一側(cè)肢體偏癱，病理反射陽性，頭顱片上，顯示骨折，尤其是骨折線通過腦膜中動脈溝者。對傷后早期CT檢查無血腫者，不能單純依靠CT報告而放松警惕。
2非手術治療護理
根據(jù)病情無手術指征者，囑其臥床休息，至少1～2周，給予吸氧。按醫(yī)囑給予脫水劑，靜脈點滴，20～30min輸完。密切觀察病情，每1～2h巡視1次。給予心理護理和生活護理。做好宣教，積極與患者及家屬溝通，解決他們在治療過程中的問題。
【摘 要】目的：探討顱腦損傷的臨床護理效果。方法：選取2013 年10 月至2014 年9 月我院收治的顱腦損傷患者60 例，隨機分成觀察組和對照組，每組30 例，對照組實施常規(guī)的臨床護理，觀察組在實施常規(guī)護理的基礎上進行優(yōu)質(zhì)護理，觀察兩組的護理滿意度。結(jié)果：經(jīng)臨床護理后，觀察組患者的護理滿意度明顯高于對照組（96.7%vs80.0%），P<0.05，有統(tǒng)計學意義。結(jié)論：對顱腦損傷患者采取優(yōu)質(zhì)臨床護理干預，可減少患者并發(fā)癥的發(fā)生率，能有效提高患者對護理的滿意度，效果顯著，值得臨床推廣。
關鍵詞 顱腦損傷；護理；效果
顱腦損傷屬一種腦外科較常見的損傷，顱腦損傷患者病情的發(fā)展速度相對較快，手術治療后患者出現(xiàn)的手術后并發(fā)癥相對較多，甚至會危及到患者的生命安全[1] 因此，顱腦損傷除了要進行及時診斷治療外，還需配合有效的臨床護理，減少患者的致殘率。為探討顱腦損傷的臨床護理效果，本文選取2013 年10 月至2014 年9 月我院收治的顱腦損傷患者60 例作為研究對象進行分析，結(jié)果報告如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
資料來源于2013 年10 月至2014 年9月我院收治的顱腦損傷患者60 例，將其隨機分為兩組，其中觀察組30 例，男性16 例，女性14 例，年齡11-68 歲，平均（49.5±2.3）歲，其中硬腦膜外出現(xiàn)血腫的患者有9 例，硬腦膜下出現(xiàn)血腫的患者有7 例，患者腦挫裂傷并伴有顱內(nèi)血腫的為8 例，出現(xiàn)顱骨骨折及顱內(nèi)出血的患者有6 例。對照組30 例，男性15 例，女性15 例，年齡13-67 歲，平均（51.6±2.5）歲，其中硬腦膜外出現(xiàn)血腫的患者有10 例，硬腦膜下出現(xiàn)血腫的患者有6 例，患者腦挫裂傷并伴有顱內(nèi)血腫的為9 例，出現(xiàn)顱骨骨折以及顱內(nèi)出血的患者有5 例。兩組患者在性別、年齡、疾病類型等一般資料上無顯著差異（P>0.05），具有可比性。
1.2 護理方法
對照組實施常規(guī)臨床護理，觀察組在實施常規(guī)護理的基礎上進行優(yōu)質(zhì)護理，具體護理措施如下：
1.2.1 提供優(yōu)質(zhì)的基礎護理
醫(yī)院護理人員要保持患者病房的干凈整潔和保持病房內(nèi)的溫度及濕度的適宜，定時對病房進行開窗通風。抬高床頭15-30度，利于腦靜脈回流，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。合理保持患者床鋪整潔衛(wèi)生，對臥床病人按時協(xié)助翻身變換和使用氣墊床等，避免局部受壓過久，以確保患者局部血液循環(huán)。對留置導尿患者按時進行會陰護理，及時更換尿管，指導患者進行膀胱練習訓練，盡量縮短導尿管留置的實際時間。對氣管切開的病人，要保持切口敷料干凈完整，每天按時對內(nèi)導管進行消毒處理，并加強翻身拍背和及時吸痰，防止肺部感染的發(fā)生
1.2.2 做好心理護理
患者受傷后，患者及家屬都容易出現(xiàn)焦慮、恐慌及急躁等不良心理表現(xiàn)，醫(yī)護人員應及時向患者及家屬進行耐心的心理護理，向患者及家屬詳細講解疾病相關知識使患者做到心中有數(shù)，緩解其緊張情緒，最大限度消除患者心理壓力。輕型顱腦損傷病人應囑其盡早自理生活，對有頭痛、耳鳴、記憶減退的病人應適當解釋和寬慰，對恢復期的患者要進行運動鍛煉等方面的健康教育，向患者講解增加活動量對病情恢復的重要意義，協(xié)助病人制定康復計劃盡量爭取患者及患者家屬的配合，確?；颊呖梢皂樌祻?。
1.2.3 飲食護理干預
營養(yǎng)支持是顱腦損傷病人護理的一個重要內(nèi)容，對腦組織的恢復具有重要意義，醫(yī)院護理人員必須重視患者的飲食護理干預，向患者及家屬詳細講解飲食均衡的重要性，并告知其每天攝入的營養(yǎng)成分種類及數(shù)量，若患者不能自己進食，護理人員要及早給于腸內(nèi)外營養(yǎng)支持，保證患者獲得足夠的能量，定期評定病人的營養(yǎng)狀況以便調(diào)整營養(yǎng)的供給量和配方。
1.2.4 改變排班模式
顱腦外傷病人病情變化快，在排班中要根據(jù)病人的數(shù)量和工作量，及護士的工作能力合理排班，將病情危重一些的病人集中到一個病房，安排高年資護士擔任責任護士，便于病情觀察等管理，其他病床的管床護士也固定，責任護士所管床位固定, 對病人的所有情況也就了如指掌，便于病情變化的觀察和同醫(yī)生的交流。使服務和溝通更加流暢，便于給病人提供無縫隙的、連續(xù)性的、安全的、優(yōu)質(zhì)的及滿意的護理服務。
1.3 觀察項目
護理滿意度：采用醫(yī)院自制的滿意度調(diào)查問卷，滿意（90 分以上）、基本滿意（80-90 分）、不滿意（80 分以下）。
2 結(jié)果
兩組患者的護理滿意度對比觀察組患者的護理滿意度96.7%，對照組患者的護理滿意度80.0%，觀察組的護理滿意度明顯高于對照組（P<0.05），有統(tǒng)計學意義。
3 討論
顱腦損傷患者因受到疾病折磨及手術治療帶來的痛苦，嚴重影響患者的身心健康[2]。因此，醫(yī)院護理人員對患者的臨床護理是必要的，能有效提升患者的實際生活質(zhì)量水平，還能有效減少患者并發(fā)癥的發(fā)生率[3] 醫(yī)院護理人員對患者加強基礎護理，保持患者病房的干凈衛(wèi)生，對患者進行科學的健康指導，對出現(xiàn)不良情緒患者進行適當心理護理，最大限度降低患者的消極情緒，有助于患者病情的恢復，有效提高了滿意度。
本研究中，經(jīng)過臨床護理后，觀察組患者的護理滿意度明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義，說明對顱腦損傷患者采取優(yōu)質(zhì)臨床護理干預，能減少患者并發(fā)癥的發(fā)生率，能有效提高患者對護理的滿意度，效果顯著，值得臨床推廣。
參考文獻
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作者單位：257237 山東省東營市勝利油田濱海醫(yī)院外科 顱腦損傷是一種常見的外科急癥，多由車禍導致，其死亡率、傷殘率較高。臨床上以起病急、病情復雜多變、危重、死亡率高為特點。因此，護理人員應及時實施搶救治療及科學、合理的護理，可使患者的治愈率及生存質(zhì)量提高。本次對80例患者實施科學、有針對性的護理取得了較好的效果?，F(xiàn)將護理體會總結(jié)如下。
1 資料與方法
11 一般資料 將2010年4月至2011年11月收治的80例患者為研究對象，其中男55例，女25例，年齡5~70歲。致傷原因包括交通事故傷、墜落傷等。30例為腦挫裂傷，25例為腦挫裂傷合并顱內(nèi)血腫，5例為原發(fā)性腦干損傷，7例為顱內(nèi)血腫，8例為蛛網(wǎng)膜下腔出血，5例為硬腦膜下出血。
12 護理
121 病情觀察 ①對患者受傷時的受傷程度、意識狀態(tài)進行正確的評估。常用Glasgon昏迷評分法評定睜眼、語言及運動反應，意識障礙程度用三者得分相加表示，8分以下為昏迷，15分為最高分，表示意識清醒［1］。患者在急性期每隔15~30 min觀察一次意識狀態(tài)，當病情穩(wěn)定后，每2~4 h觀察一次意識狀態(tài)，如出現(xiàn)意識障礙的話，應及時報告醫(yī)生給予處理。②注意觀察瞳孔變化，當雙側(cè)瞳孔對光反應差，變化不定，時大時小時，提示腦干損傷；傷后出現(xiàn)一側(cè)瞳孔進行性散大，意識障礙加重，對側(cè)肢體癱瘓時，常提示腦疝或顱內(nèi)高壓；分析瞳孔改變意義時，應了解患者的生命體征、意識狀態(tài)、神經(jīng)系統(tǒng)體征及瞳孔改變的發(fā)展過程，從而采取相應的措施。③監(jiān)測生命體征、SpO2與尿量，一旦發(fā)生異常應進行相應處理［2］。
122 保持呼吸道通暢 顱腦損傷患者常有血液、嘔吐物，易誤吸，需進行口、鼻腔及氣管內(nèi)異物和分泌物的徹底清除，防止患者窒息。對于舌后墜患者，給予口咽通氣管。對于昏迷患者，去枕平臥，頭應偏向一側(cè)。對于痰粘稠者，應給予霧化吸入，在霧化15 min后吸痰，每次吸痰10~15 s，每吸痰均應更換吸痰管。
123 基礎護理 患者術后需長期臥床，為防止壓瘡的發(fā)生，應給予患者睡氣墊床，并保持床整、清潔干燥、無屑，每2 h定時翻身1次，并用50％紅花酒精進行受壓部位按摩?？谇蛔o理，2次/d。進行皮膚和會陰的清潔，1次/d。對于躁動的患者，加放床欄并給予適當約束，每天被動的活動四肢，避免廢用性萎縮的發(fā)生。按時翻身、拍背，如痰液粘稠時應給予霧化吸入，并準確記錄嘔吐物及痰液的顏色、量及性狀，及時發(fā)現(xiàn)因應激性潰瘍而導致的胃出血［3］。
124 恢復期的護理 對于長時間臥床或癱瘓的患者，應給予按摩、針灸和理療，并加強訓練患者的語言功能和四肢運動功能；引導家屬及患者一起參與功能性的康復訓練，以利于患者在出院后由家屬指導其功能性的康復訓練［4］，從而幫助患者早日康復。
125 防治感染和并發(fā)癥 ①應激性潰瘍出血:較常見。應激性潰瘍的先兆是呃逆，應觀察患者有無嘔血、黑便，一旦出現(xiàn)應立即通知醫(yī)生處理，同時應密切觀察治療過程中有無繼續(xù)出血的現(xiàn)象。對于鼻飼患者可通過抽吸胃液來觀察胃液有無咖啡色，并準確記錄大便和胃液的性狀及量，從而判斷出血程度。②肺部感染：對于重型顱腦損傷患者，由于吞咽反射及咳嗽減弱或消失，呼吸道及口腔嘔吐物、分泌物易導致誤吸及肺部感染。因此，為降低肺部感染應保持引流管及呼吸道通暢。③高血糖處理：高血糖可使顱腦損傷患者的腦損害增加，當發(fā)生腦缺氧、腦損傷時，可加速葡萄糖無氧酵解，導致乳酸堆積，從而加重神經(jīng)細胞損害。對顱腦損傷患者在未輸葡萄糖前應進行血糖檢查，手術期間、術后均應及時復查血糖，以便及時控制血糖。④腦疝危象：常見。術后患者應抬高頭部15~30°，從而幫助靜脈回流，使腦水腫發(fā)生率降低。有文獻報道，在急性期生命體征穩(wěn)定后48 h即可開始進行康復護理，可顯著提高肢體的運動功能和日常生活能力，從而使疾病的致殘率減輕［5］。
2 結(jié)果
經(jīng)過精心的綜合護理后，55例患者痊愈，15例患者輕度殘疾，7例患者重度殘疾，3例死亡。
3 討論
顱腦損傷死亡率及致殘率均較高，及時有效的救治和護理，不僅能夠使手術質(zhì)量提高，而且能夠有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率［6］。圍術期的護理在治療中發(fā)揮關鍵作用，術前的護理，雖是一些常規(guī)檢查工作和基礎的器械準備，但也是手術的關鍵所在。術中的配合要求護士掌握各種器械的用法及操作的相關知識，確保準確、及時的配合醫(yī)生的操作。術后護士需密切觀察患者的生命體征，如有異常立即通知醫(yī)生，及時解決，可幫助患者盡快恢復，減少并發(fā)癥的發(fā)生。
通過對本組80例患者的護理，認識到通過科學、合理的綜合護理不僅可使患者的治愈率提高，還可使患者的死亡率、致殘率降低。
參 考 文 獻
［1］ 曹偉新,李樂之.外科護理學人民衛(wèi)生出版社,2008:369.
［2］ 苗淑玲神經(jīng)外科重癥監(jiān)護患者的觀察及護理.中國醫(yī)藥導報,2008,5(4):123126.
［3］ 孟蕾蕾頸椎頸髓損傷后嚴重并發(fā)癥的觀察及護理.護士進修雜志,2009,13:1197.
關鍵詞： 重型顱腦損傷;護理
1 臨床資料
本組106例患者中男84例，女22例，年齡15～75歲，入院時GCS評分3~8分，其中原發(fā)性腦干損傷18例，多發(fā)性腦挫傷39例，腦挫裂傷伴顱內(nèi)血腫36例，腦挫裂傷合并其他部位損傷13例。本組患者有42例開顱血腫清除去骨瓣減壓術，31例去骨瓣減壓術，其余患者根據(jù)病情行保守治療，包括脫水、止血、預防感染、營養(yǎng)腦神經(jīng)藥物等。其中氣管切開28例。結(jié)果106例患者中痊愈97例，死亡9例。
2 護理
2.1 嚴密觀察病情變化 要嚴密觀察患者的意識，瞳孔，生命體征變化。意識是判斷患者病情輕重及腦功能狀態(tài)的可靠指標之一，瞳孔是判斷顱腦損傷后病情變化的一項重要指標。如患者處于昏迷狀態(tài)，腦疝是病情發(fā)展最危險的階段，出現(xiàn)兩慢一高即：脈搏慢而洪大，呼吸慢而深，血壓升高的表現(xiàn)，多提示顱內(nèi)壓升高。一側(cè)瞳孔進行性散大，對光反射消失，說明已形成腦疝，對手術來說已為時較晚。所以要求護士要有高度的責任心和對病情要有預見性，15~30min觀察一次意識瞳孔生命體征，并及時記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生，及時遵醫(yī)囑對癥處理。
2.2 保持呼吸道通暢 呼吸通暢是重型顱腦損傷患者搶救的關鍵。由于嘔吐，口鼻腔分泌物，無法吸痰，舌根后墜等均是造成呼吸不通暢的原因，易加重腦水腫導致惡性循環(huán)。因此必須保持呼吸道通暢，及時清除口鼻腔的嘔吐物、分泌物，解除舌根后墜。對深昏迷或昏迷時間較長，呼吸道不暢以及痰液粘稠不易吸出的患者應及時行氣管切開。氣管切開后應做好以下護理：(1)氣管切開48h內(nèi)要注意呼吸情況及氣管切口有無出血滲血，有無皮下氣腫及皮下血腫，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理。(2)保持氣管套管通暢，采用一次性硅膠氣管套管，每日更換氣管切開敷料2次，敷料被痰液或血液滲濕時及時更換，防止切口感染，套管口覆蓋雙層用生理鹽水滲濕的紗布，以保持吸入的空氣有一定的濕度，并防止灰塵及異物吸入。(3)隨時吸痰以保持呼吸道通暢，吸痰時操作應輕柔，每次吸痰不超過15s，連續(xù)吸痰不超過3min，嚴格執(zhí)行無菌技術操作，以防交叉感染，并準確記錄痰的顏色、性質(zhì)和量，吸痰過程中要注意觀察患者的反應。(4)每日霧化吸入2~4次，定時予氣管內(nèi)滴入濕化液。(5)病室要清潔、安靜、舒適，定時開窗和空氣消毒，室內(nèi)溫度控制在20℃~25℃，相對濕度在60%~70%。
2.3 頭部引流管的護理 有頭部引流管的患者回病房后應首先了解引流管的放置部位，引流目的及注意事項。保持引流通暢，引流管不可牽拉、扭曲、受壓，并記錄引流液的性質(zhì)和量。患者外出做檢查時應夾閉引流管，以防引流液倒流引起逆行性感染。對煩躁的患者要予約束帶適當約束(禁止強行約束，避免顱內(nèi)壓增高)，以防患者自行拔出引流管。
2.4 飲食護理 在傷后2~3天可遵醫(yī)囑給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食，保證營養(yǎng)，促進損傷的修復。必要時予鼻飼流質(zhì)，鼻飼者一般每次注入流質(zhì)200~300ml，2~4h 1次，鼻飼食物的溫度為38℃~40℃，灌注速度不宜過快，以免造成食管反流，引起吸入性肺炎。注食時應抬高床頭30°，注食前后分別予30ml溫開水沖洗鼻飼管，注意每次喂食前應抽出少許胃液，無異常時方能注食，若出現(xiàn)咖啡色樣液，則暫停進食，及時報告醫(yī)師;若抽出物為未消化食物，則應根據(jù)抽出量來調(diào)整鼻飼量及間隔時間。
2.5 口腔護理 每日用生理鹽水或龍掌口含液棉球口腔護理2次，口腔護理時要注意觀察口腔黏膜是否完整，舌苔情況以及有無口臭。
2.6 預防泌尿系感染 重型顱腦損傷患者排尿功能障礙，表現(xiàn)為尿潴溜和尿失禁，應留置導尿管。長期留置導尿管易發(fā)生泌尿系感染，應每日用0.05%碘伏會陰消毒2次，每周更換導尿管一次，必要時每日行膀胱沖洗2次，盡量縮短留置導尿管的時間。
2.7 皮膚護理 給予氣墊床使用，每2h翻身1次，每日擦浴1次。大小便失禁或汗多的患者，要及時更換浸濕衣被，保持床單位干燥、整潔。用約束帶的患者要注意：約束帶松緊應適宜，以防勒傷皮膚，并班班交接，記錄皮膚情況。
3 討論
1 臨床資料
本組共38例，其中男22例，女16例；年齡8~74歲，平均年齡38.2歲。顱腦損傷合并頸椎損傷情況：開放性顱腦損傷合并頸椎骨折14例，開放性顱腦損傷合并脫位9例，開放性顱腦損傷合并合并頸髓損傷4例；閉合性顱腦損傷合并頸椎骨折6例，閉合性顱腦損傷合并脫位3例，閉合性顱腦損傷合并頸髓損傷2例。手術治療25例，非手術治療13例。預后：死亡5例，其中4例死于腦干功能嚴重受損所致的中樞性衰竭，1例死于頸椎損傷合并呼吸衰竭；痊愈18例；好轉(zhuǎn)10例；并發(fā)顱腦后遺癥4例；截癱1例。
2 護理
2.1 一般護理 患者入院后予以氣墊床，搬動病人時保持頭與軀體成為軸位，避免頸椎伸屈或扭轉(zhuǎn)[3]，平抬平放。遵醫(yī)囑予以氧氣吸入，根據(jù)呼吸和血氧飽和度，調(diào)節(jié)氧流量，必要時行氣管切開術。心電監(jiān)護，每30分鐘監(jiān)測血壓，心率，血氧飽和度，血壓偏低者（排除其他并發(fā)癥）使用升壓藥以維持血壓。每隔4小時測量體溫一次。在患者受傷后6小時內(nèi)給予大劑量甲強龍沖擊療法，第1小時前15分鐘內(nèi)推注甲強龍30mg/kg，間隔45分鐘后輸液泵持續(xù)滴注甲強龍5.4mg/kg ，23小時內(nèi)完成。同時防止應激性潰瘍。尿失禁者予以保留導尿。使用頸托固定患者頸部。
2.2 呼吸道護理 頸椎損傷極易引起頸髓損傷，由于呼吸肌麻痹、呼吸道分泌物潴留、肺不張等因素的存在，可以出現(xiàn)肺功能障礙，這是導致頸椎損傷病人早期死亡的最主要原因，同時導致加重缺氧腦損傷，且顱腦損傷癥狀的掩蓋容易導致頸椎骨折診斷及治療的延誤[4]，因此保持呼吸道通暢尤為重要，早期行氣管切開術是搶救重癥顱腦損傷的重要環(huán)節(jié),保持呼吸道通暢可明顯降低重型顱腦損傷患者的病死率,提高其治愈率及生存率[5]。意識清醒者可指導并鼓勵患者進行深呼吸及有效的咳嗽和咳痰。及時清除呼吸道分泌物，必要時給予吸痰或建立人工氣道。對痰液粘稠、不易咳出者，定時翻身拍背，每隔8小時行超聲霧化吸入，以濕潤氣道，稀釋痰液，促進痰液排出，預防呼吸道感染。在氣管切開的護理中，須注意以下幾點：（1）妥善固定氣管套管，每天2次更換內(nèi)管套；（2）保持呼吸道通暢，及時吸出呼吸道分泌物，吸痰時選擇合適的吸痰管，手法輕柔、嫻熟，痰液粘稠不易吸出時，可在氣管內(nèi)滴入3~5ml生理鹽水以稀釋痰液，再進行抽吸，抽吸時間不超過15秒，抽吸前后給予高濃度氧氣吸入；（3）保持氣道濕化，每8小時行超聲霧化吸入，氣道滴液每10分鐘滴入1~2ml，用單層鹽水敷料覆蓋管口，并及時更換；（4）給予氧氣霧化持續(xù)氣道濕化,有利于氣管切開的護理[6]。（5）做好氣管切口的護理，注意切口周圍有無滲出、出血及皮下氣腫，保持切口處的干燥，定時更換傷口敷料，按無菌操作原則進行操作，避免感染，觀察分泌物的顏色、氣味和量。
2.3 牽引護理 顱腦損傷合并頸椎損傷必須頸部制動?；颊咧胁捎妙i托固定者21例，頜枕帶牽引者10例，顱骨牽引者7例。特別是采用顱骨牽引者必須做到以下幾點：（1）協(xié)助醫(yī)生做好物品準備、剃頭、做普魯卡因皮試；（2）抬高床頭25-30cm，伸展性骨折者保持頸部中立位，屈曲型骨折者保持頸部過伸位，頭部及枕部墊以棉墊；（3）固定頭部，嚴密觀察患者的生命體征，防止在牽引過程中發(fā)生意外；（4）骨牽引針眼每日用75%酒精消毒2次，針孔兩旁的牽引針上可各繞一塊酒精紗布，防止局部感染，牽引針孔處的血痂有保護創(chuàng)口的作用，因此不能除去；（5）定時按摩枕后部，以防枕瘡，必要時枕部可墊氣墊。
2.4 皮膚護理 由于長期臥床，局部長期受壓，血液循環(huán)障礙，容易發(fā)生褥瘡?？蓧|氣墊床，并對患者每1～2 小時進行一次翻身，協(xié)助翻身時，一定要使頭部、頸椎、身體保持在一軸線上，切忌扭曲，以免損傷脊髓。側(cè)臥時墊高枕，平臥時去枕平臥。保持皮膚干燥，避免局部受刺激。保持床單位的平整、干燥、無雜屑。促進局部血液循環(huán)，按摩受壓部位。
2.5 泌尿系統(tǒng)護理 保留導尿者應妥善固定導尿管，防止逆流，受傷后前兩周持續(xù)引流，以后每2~4小時傾倒1次尿液，并記錄。每日飲水不少于4000ml，遵醫(yī)囑每日使用生理鹽水250ml進行膀胱沖洗兩次，這有利于防止尿路感染的發(fā)生，同時每日用0.05%碘伏消毒尿道口，每日更換無菌引流袋，觀察患者的尿道口黏膜、尿液的顏色、尿量及性狀并做好記錄。定期的尿常規(guī)檢查是檢測有無尿路感染最簡捷有效的手段。保持會清潔衛(wèi)生，大便后及時擦洗。
2.6 腹脹、便秘護理 腹脹、便秘是牽引后常見的并發(fā)癥。除神經(jīng)系統(tǒng)損傷外，還因長時間臥床腸蠕動減慢，不習慣床上排便所致。便秘時，用力排便增加腹內(nèi)壓，可使血壓及顱內(nèi)壓增高，因此要鼓勵患者多進食水果、蔬菜、多飲水及纖維食物，必要時使用緩瀉劑。指導患者在飯后1～2 小時進行腹部環(huán)形按摩，必要時遵醫(yī)囑使用開塞露通便，絕對禁忌大劑量高壓灌腸，以免增加腹壓，發(fā)生腦疝。
3 體會
護理顱腦損傷合并頸椎損傷的患者，特別是高位頸椎損傷的患者，是一項長期而艱巨的工作，由于患者住院時間長，病情危重，護理任務繁重，并且康復護理干預可以改善患者后期的生活質(zhì)量,提高其社會適應能力[7]。脊髓損傷可致使患者損傷部分甚至全部生活自理能力，對身心健康都有極大影響，還會繼發(fā)并發(fā)癥，因此護士應具備高度的使命感和責任心，增強顱腦損傷合并頸椎損傷護理的意識和水平，加強護理，多與患者溝通，密切觀察其生命體征，認真履行各項治療措施，通過切實有效的護理促進患者的早日康復，減少并發(fā)癥和后遺癥。還必須要多觀察病人，感受患者，才能幫助患者積極戰(zhàn)勝疾病。
參考文獻
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[2]Lida H，Tachibana S，et al. Association of head trauma with cervical spine injury spinal cord injury or both[J].J Trauma，1999，46(3)：450-452.
[3]耿傳霞.頸椎損傷的護理體會[J].貴州醫(yī)藥，1995，19（1）：26.
[4]陳小貞，梅衛(wèi)婷.32例顱腦損傷合并頸椎骨折的早期觀察與護理[J].浙江創(chuàng)傷外科，2011（03）77.
顱腦損傷在創(chuàng)傷領域占有重要的地位，它僅次于四肢損傷，而死亡率卻居首位。顱腦損傷病人幾乎都發(fā)生在工作和生活現(xiàn)場或在交通道路上，進行有效的現(xiàn)場急救和及時合理的轉(zhuǎn)運及監(jiān)護，對顱腦損傷病人的治愈效果有著十分重要的意義。我院自2004年來成功搶救了206例顱腦損傷患者，提高了治愈率，降低了傷殘死亡率，現(xiàn)總結(jié)如下：
1 臨床資料
本組男138例，女68例，年齡2.5~89歲。頭皮損傷80例，顱骨骨折52例，腦損傷74例，繼發(fā)顱內(nèi)血腫42例，顱疝50例。有25例死亡，院前急救成功率約為88%。
2 院前現(xiàn)場急救及護理
2.1 頭皮損傷
2.1.1 閉合性頭皮損傷：以頭皮血腫為主，出血發(fā)生在皮下層，血腫局限，小的血腫不必處理，必要時可加壓包扎；對較大的血腫在嚴格消毒下經(jīng)穿刺吸出積血后加壓包扎。
2.1.2 開放性頭皮損傷：包括頭皮裂傷和頭皮撕脫傷，由于頭皮血管豐富，破裂后血管開口不能自行閉合，故小傷口出血也會較嚴重。應立即剪掉頭發(fā)，用壓迫或血管鉗止血。傷者可因大量出血及疼痛導致休克，對失血較多者，迅速建立有效的靜脈通道，分別給予擴容和急救藥物。選擇表淺較粗的血管，用20~22g留置針快速輸入液體，根據(jù)失血量和休克的程度補足液體的量。
2.2 顱骨骨折
2.2.1 顱蓋骨折：分為線性骨折和凹陷性骨折。線性骨折無特殊處理，但應觀察有無腦損傷或繼發(fā)腦出血。凹陷性骨折時骨片向顱腔內(nèi)陷，可造成局部腦壓迫或造成局部的腦膜、血管和腦組織損傷，進而引起顱內(nèi)的繼發(fā)性病變[1]。
2.2.2 顱底骨折：了解受傷經(jīng)過，迅速檢查傷員的意識狀況及腦脊液漏情況?？捎孟久耷蚧蚣啿驾p輕遮蓋住外耳道口，以避免污染，讓傷員臥向患側(cè)。如傷員有意識障礙，應注意保持氣道通暢，及時清除口腔分泌物。如傷員脈搏和血壓在正常范圍內(nèi)，即可安全轉(zhuǎn)送傷員入院進一步搶救治療。
2.3 腦損傷
2.3.1 腦震蕩：若患者的脈搏和血壓正常，現(xiàn)場一般不作處理，安全轉(zhuǎn)入醫(yī)院后再作檢查和治療。
2.3.2 腦挫裂傷：患者若存在意識障礙及通氣不暢，應托起下頜或放置口咽通氣管，必要時行氣管插管或氣管切開。如氣管內(nèi)分泌物較多，應及時吸除，以保持氣道通暢。如出現(xiàn)脈搏細弱、血壓下降，應及時輸液或輸血漿代用品，同時吸氧，并迅速安全轉(zhuǎn)送醫(yī)院搶救治療。
2.4 繼發(fā)癥的處理
2.4.1 顱內(nèi)血腫：顱內(nèi)血腫是顱腦損傷的一種嚴重繼發(fā)性病變，一旦發(fā)生顱內(nèi)血腫，常出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高和腦壓迫癥狀?；颊哂幸欢ǔ潭鹊囊庾R障礙，急救時需保持呼吸道通暢。如氣道不暢，應采取側(cè)臥位或放置口咽管，并及時吸出口腔或氣道內(nèi)分泌物。如傷員出現(xiàn)脈搏緩慢、血壓升高及意識障礙，應快速滴入20%甘露醇250~500ml以脫水降顱壓。
2.4.2 腦疝的處理：腦疝是顱內(nèi)壓急劇升高引起的一種嚴重的緊急狀態(tài)。如發(fā)現(xiàn)傷員出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐及意識障礙，一側(cè)瞳孔散大，光反射消失，瞳孔散大的對側(cè)出現(xiàn)肢體癱瘓，且脈搏緩慢和血壓升高，應立即靜脈快速滴入20%甘露醇250~500ml，地塞米松5~10mg。若病人意識障礙較深、呼吸減慢或不規(guī)則，并出現(xiàn)四肢肌張力增加，甚至發(fā)生去大腦強直，除脫水降顱壓外，應保持呼吸道通暢，必要時插管或作氣管切開，給予持續(xù)吸氧，同時向家屬講清傷情和危險，迅速送傷員到醫(yī)院搶救治療。
3 顱腦損傷病人的途中轉(zhuǎn)運和監(jiān)護
3.1 轉(zhuǎn)運工具的要求：在我們醫(yī)院由于條件有限，只能用救護車運送病人，而救護車對病人最大的威脅是途中顛簸、搖晃震動，一方面影響病人循環(huán)和呼吸功能，可引起衰竭；另一方面加重腦水腫或引起顱內(nèi)出血，出現(xiàn)急性顱內(nèi)壓增高，嚴重者發(fā)生腦疝，導致病人死亡。因此，我們加強了救護車的減震措施，如擔架上加厚被褥或鋪設厚的海棉墊等，保證了病人的安全轉(zhuǎn)運，預防并發(fā)癥的發(fā)生。
3.2 病人的：一般情況下，病人平臥位轉(zhuǎn)運，但對昏迷病人，呼吸道不暢或發(fā)生嘔吐者，宜采取平臥位頭偏向一側(cè)或側(cè)臥位，使分泌物及嘔吐物易于流出，防止誤入氣管內(nèi)發(fā)生窒息。
3.3 保持呼吸道通暢：保持呼吸道通暢對轉(zhuǎn)運途中的病人十分重要，要及時吸出病人呼吸道內(nèi)的分泌物、嘔吐物以及血液。若無電動吸引器，可用大注射器吸出。對舌后墜或口底、咽部損傷腫脹的昏迷病人，可置入咽通氣管或鼻咽導管；若舌后墜嚴重，置咽通氣管仍不理想者，可用開口器撐開口腔，用舌鉗把舌拉出，當病人發(fā)生急性呼吸道梗阻時，可作環(huán)甲膜穿刺術或氣管切開術，以保持呼吸道通暢防止發(fā)生窒息。
4 密切觀察傷員轉(zhuǎn)運途中的病性變化
4.1 意識狀態(tài)：要嚴密觀察病人意識變化，特別注意有無出現(xiàn)昏迷―清醒―再昏迷的現(xiàn)象。
4.2 生命體征：重點監(jiān)測病人脈搏、呼吸和血壓，及早發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高等病情變化。
4.3 瞳孔：傷員一旦出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大，對光反射消失，表示發(fā)生腦疝，要及時搶救。以上各項觀察內(nèi)容要及時、準確記錄，作為判斷傷員病情的重要依據(jù)。
1 臨床資料
以我院2008年1月至2010年5月收住的腦出血昏迷患者45例為對象，男26例，女19例，平均年齡41.5歲。鼻伺飲食最短7 d，最長90 d，30例行氣管切開術，鼻飼飲食期間出現(xiàn)消化道出血15例，腹泄16例，該16例腹泄患者大便培養(yǎng)無致病菌生長。
2 護理
昏迷患者應盡量減少誤吸的可能，減少肺部感染發(fā)生率。應將床頭抬高30°~40°，并至少保持鼻飼后1 h，并盡量減少其他護理操作。
2.1 置管留置胃管是管飼飲食的前提，但本組患者意識不清，已行氣管切開術，無吞咽運或吞咽運動減弱，胃管不易進入食管內(nèi)，而容易誤入氣管或盤曲于口腔，食管上段，導致置管失敗。因此，要成功置管，護士必須熟練掌握插管技術，充分導管，患者取仰臥位頭后仰，當胃管插入15 cm時，用手托起患者頭部使下頜靠近胸骨柄，以增大咽喉部通道的弧度，使管道沿后壁滑行插入至預定的長度，確認胃管在胃內(nèi)后固定管道。
2.2 鼻飼要素飲食 要素飲食不能用高溫蒸或煮、燒、可適當加溫35°~40°，如天氣冷，可用60°熱水袋保溫，使用時用蒸餾水冷卻后稀釋所需要的濃度，還可適當加入果汁或菜汁做調(diào)味。鼻飼時，應從小劑量開始，防止要素食物初次進入胃腸道出現(xiàn)不良反應。已經(jīng)打開的要素飲食在保鮮的冰箱內(nèi)，24 h內(nèi)用完，否則細菌極易在要素飲食內(nèi)繁殖而使其變質(zhì)。
2.3 鼻飼量 應從小劑量開始，第一天每2小時給500 ml電解質(zhì)溶液，第二天用稀釋后的要素飲食(加入等比例的水)，2小時1次，第三天可(2~3)h給要素飲食200~250 ml, 鼻飼量和濃度均應以循序漸近的原則進行，使患者胃腸道逐步適應由普食到流食的過程。由氨基酸水解蛋白組成的要素飲食均含有氨基酸的特殊怪味，適合性差，故鼻飼飲食可添加菜汁、果汁作為調(diào)味劑。
鼻飼飲食的護理原則有7點：①鼻飼飲食可用導管或硅膠管，分數(shù)次灌入；②鼻飼飲食的量開始宜少，待患者適應后，再逐漸增加；③增加維生素C的攝入量，可采用新鮮果汁，如橘子、西紅柿汁等，并注意與奶液分別灌入，以防凝塊；④如患者消化不良時，可在奶液中加適量的酵母粉和乳酸；⑤鼻飼飲食的成分可根據(jù)病情及需要量隨時調(diào)整；⑥采用無菌操作，保證飲食清潔，導管應煮沸消毒，飲食宜新鮮配制；⑦一次灌入的飲食溫度為38°~40°。
2.4 注入前后胃管的處理 灌注前必須抽吸胃管觀察胃液的顏色，檢查胃管的位置是否正確，見有胃液抽出后注入少量溫開水，然后注入食物，防止胃管移位注入的水或食物進入氣管而致患者窒息。灌注結(jié)束應注入少量溫開水清潔管腔，避免食物積存在管腔內(nèi)變質(zhì)引起胃腸炎或堵塞管腔。
2.5 用后物品的處理 盛裝食物的容器每次用后必須清潔消毒。注射器清潔消毒后備用，需每天更換。
2.6 確保食物的質(zhì)量，掌握恰當?shù)谋秋暳?注入的食物要新鮮配制，鼻飼飲食開始時，注入量宜少，灌注速度不宜過快，食物要求易消化，待患者適應后再逐漸增加。做到定時定量，避免因一次注入量太多或間隔時間太短而引起消化不良。本組16例腹泄患者均發(fā)生管飼飲食后(2~5)d，大便培養(yǎng)無致病菌生長，因此，認為與患者傷后胃腸功能紊亂有關。經(jīng)給予止瀉藥及調(diào)整胃腸功能藥物后癥狀緩解。
2.7 加強基礎護理 每天用朵貝氏液清潔口腔2次，合理安排各項操作時間，盡量避免在管飼飲食治療后進行翻身拍背及吸痰等操作，同時提高床頭30°~45°，防止胃內(nèi)食物返流，預防口腔感染和吸入性肺炎及其他并發(fā)癥。長期留置胃管者要每2周更換導管一次，并從另一側(cè)鼻孔插入，以減小對鼻黏膜的刺激。
2.8 并發(fā)消化道出血的護理干預 顱腦損傷的患者因丘腦下部及腦干受損后引起胃黏膜有刺激的藥物必須在注入流質(zhì)后方可注入，每次灌注前抽吸胃管，觀察胃液的顏色及性質(zhì)，發(fā)現(xiàn)有咖啡色或血性胃液，必須及時報告醫(yī)生，暫時停止管飼飲食，進行持續(xù)有效地胃腸減壓，遵醫(yī)囑給予冰鹽水洗胃并注入云南白藥或凝血酶，配合全身止血藥物的應用。同時密切觀察患者的面色、血壓、脈博、呼吸以及嘔吐及排便情況，必須迅速補充血容量，本組15例出血患者經(jīng)上述處理，消化道出血得到及時控制。
2.9 維持水、電解質(zhì)平衡 顱腦損傷的患者，因脫水治療而多有電解質(zhì)紊亂，因此，在管飼飲食間必須詳細記錄出入量，觀察尿量變化，尿量每天維持1500~2000 ml。觀察患者皮膚黏膜情況，定時檢查血液生化及電解質(zhì)情況，根據(jù)經(jīng)驗結(jié)果及時調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)，在兩餐鼻飼之間注入100~150 ml溫開水或果汁，以補充水分。本組3例高氯高鈉血癥患者，經(jīng)及時調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)，以及遵醫(yī)囑每2小時注入溫開水150 ml等，改善了高滲狀態(tài)，2例低鉀患者經(jīng)胃管注入10%氯化鉀口服液，使水電解質(zhì)得到及時糾正。
2.10 預防感染 昏迷患者長時間不由口進食，加上長期使用廣譜抗生素，腸道內(nèi)的菌群可能發(fā)生改變，容易導致真菌感染、腮腺炎等并發(fā)癥。應加強口腔護理3次/d或及朵貝氏液擦洗口腔，必要時做口腔分泌物細菌培養(yǎng)，對癥給藥?；杳曰颊卟荒茏詣臃恚瑧o予氣墊按摩床，增加按摩骨突部位次數(shù)，預防壓瘡的發(fā)生［2］。氣管切開者，應加強無菌觀念，保持呼吸道通暢。痰溢粘稠者，應隨時吸痰，每次吸痰需要更換吸痰管。注意觀察尿液顏色、量，如有尿液混濁，用1∶5000呋喃西林沖洗膀胱。
3 小結(jié)
胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持目前仍然是顱腦損傷重癥患者營養(yǎng)供給的首選途徑，因胃腸營養(yǎng)支持可改善和維持黏膜結(jié)構(gòu)與功能的完整性，符合人體消化功能的特點。另外，胃腸內(nèi)營養(yǎng)最經(jīng)濟。因此，護士在鼻飼飲食治療中必須熟練掌握技術及護理，嚴密觀察患者病情動態(tài)變化，檢測水、電解質(zhì)狀態(tài)，嚴格執(zhí)行鼻飼飲食的原則及操作規(guī)程，確保食物的質(zhì)量，加強基礎護理，預防各種并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者早日康復。
